FR 2874815 A1 20060310 FR 0409560 A 20040909 L'invention concerne les orthèses compressives des membres inférieurs, généralement connues sous la dénomination "bas de contention", et indiquées dans les diverses symptomatologies d'insuffisance veineuse des membres inférieurs. L'invention n'est cependant pas limitée à ce type particulier d'article, mais s'applique aussi bien aux articles analogues tels que bas-jarret, chaussettes, chevillières, bas mi-cuisse, bas-cuisse, collants, monocollants, etc. ou tout autre format d'orthèse de contention permettant de produire une compression forte d'une étendue plus ou moins grande du membre inférieur, couvrant au moins la région du mollet. Cette compression du membre inférieur présente en outre habituellement à partir de la cheville un profil de compression dégressif vers le haut. Ces orthèses sont réalisées en un matériau élastique, typiquement une maille tricotée de texture très serrée, avec un dimensionnement très précis du bas par rapport à la jambe du patient, pour obtenir par élasticité le degré et le profil de pression recherché. Le choix de la maille et des fils, ainsi que le dimensionnement des différentes rangées de maille, sont ainsi définis de manière à appliquer à différentes altitudes de la jambe des pressions prédéterminées, par exemple à la hauteur de la cheville, au départ du mollet, au niveau du mollet, au poplité, etc. jusqu'en haut de cuisse dans le cas d'un bas-cuisse ou d'un collant.Pour une altitude donnée, la structure de la rangée de mailles assure une répartition homogène des forces de rappel élastique sur la circonférence du bas (c'est-à-dire le long d'un contour correspondant à une section horizontale du membre). Dans le cas d'un contour circulaire, ce qui est le cas des modèles de jambes en bois utilisés en métrologie, par exemple le "modèle Hohenstein", l'application de ces forces de rappel élastique sur le périmètre du contour circulaire correspondant engendre en un point donné, selon la loi de Laplace, une pression locale inversement proportionnelle au rayon de courbure du contour en ce point. En d'autres termes, le matériau et la structure du bas présentent, pour une altitude donnée, une élasticité uniforme sur tout le contour, c'est-àdire en pratique sur une même rangée de mailles donnée. Il convient de préciser que, ici et dans la suite, le terme d"'élasticité" est entendu comme la capacité du matériau textile tendu, sous l'effet de l'enfilage sur le mem- bre (membre du modèle de jambe en bois ou membre réel du patient), à exercer une force de rappel élastique (force de compression) résultant de la force de rappel des fibres élastiques qui composent le matériau.On considérera qu'un matériau présente une "élasticité supérieure" ou "élasticité renforcée" lorsque, pour une même dimension de l'article à l'état non tendu, c'est-à-dire une même section circulaire, l'enfilage sur le membre produit une force de rappel plus élevée, donc une compression plus importante se manifestant localement par une composante normale de pression plus élevée exercée à la surface du membre. Lorsqu'un tel bas est enfilé non plus sur un modèle de jambe en bois mais sur le membre d'un patient, compte tenu des contours non circulaires, la pression n'est plus exercée de manière aussi uniforme. Des études récentes consistant à analyser la répartition des pressions sur une population de patients montrent en particulier que les bas de contention actuels exercent une compression toujours plus marquée sur la loge antéro-exteme de la jambe qu'au niveau du mollet. Or, du point de vue physiologique et thérapeutique, il est sans intérêt au plan veineux de comprimer le membre dans la région de la loge antéroexterne. En effet, ce compartiment est étroit, et la loge est aux deux-tiers inextensible - du fait de la présence du tibia, du péroné et d'une puissante membrane interosseuse - et pour le reste peu extensible - du fait de la présence de l'aponévrose jambière intérieure. Le compartiment comprend essentiellement des muscles dans sa moitié proximale, et des tendons dans sa moitié distale. Les veines tibiales antérieures sont négligeables au plan veineux (petit calibre, veines très valvulées, aucune pathologie propre connue) ; elles ne sont que très modestement actionnées par l'écrasement de la semelle plantaire, et n'interviennent pratiquement pas dans la physiologie du retour veineux, comme en témoigne d'ailleurs le fait que la loge antéro-externe est le siège d'élection des syndromes de loge post-ischémie. En revanche, le mollet est l'élément-clef de l'hémodynamique veineuse des membres inférieurs et de la pathologie veineuse chronique. On a décrit notamment l'importance de l'effet de la "pompe musculaire" ou "pompe musculo-aponévrotique du mollet" en termes de flux sanguin veineux de retour, où les contractions musculaires physiologiques du mollet provoquent une chasse veineuse centripète sur le réseau veineux musculaire et profond, l'insuffisance veineuse chronique étant caractérisée par une défaillance de cet effet de pompe musculaire. Lorsque cette l'insuffisance veineuse chronique est sévère, la cheville est également impliquée, du fait des reflux profonds ou par les perforantes de Cockett, qui jouent un rôle majeur dans la genèse des troubles trophiques et des ulcères. Le point de départ de l'invention est la recherche d'un moyen permettant d'améliorer le rendement de la pompe musculo-aponévrotique du mollet, voire de la suppléer, grâce à une orthèse compressive mieux adaptée à ce rôle que les orthèses qui ont pu être proposées jusqu'à présent. En effet, il n'est pas démontré que l'on ait besoin d'exercer à la cheville une pression extérieure, dans le cas d'une insuffisance veineuse chronique mineure voire modérée sans troubles trophiques, si ce n'est pour respecter le principe de la dégressivité. Ce préjugé, selon lequel le bas devrait exercer une pression maximale à la cheville puis dégressive de la cheville au mollet ou à la cuisse, repose sur l'idée que l'insuffisance veineuse chronique passe d'abord par la réduction du calibre des veines superficielles ou profondes sous l'effet de la contention élastique exercée par le bas. L'étude de la physiologie veineuse, notamment par les outils récents de modélisation et de simulation de contention, montre cependant que l'efficacité de la contention et/ou de la compression réside plutôt dans l'amélioration du rendement de la pompe musculo-aponévrotique du mollet. A la suite de ces considérations, l'idée de base de l'invention consiste à proposer une orthèse de contention permettant d'exercer la compression principalement au niveau où elle est efficace, c'est-à-dire au niveau du mollet en face postérieure, et non de façon dégressive avec une pression maximale à la cheville, ni avec une élasticité uniforme, la même dans toutes les directions dans un plan horizontal. Le but de l'invention est de proposer une telle orthèse qui permette d'accroître la compliance du mollet et ainsi améliorer le rendement de la pompe musculo-aponévrotique : l'orthèse enveloppant la face postérieure du mollet emmagasinera par son élasticité de l'énergie cinétique pendant la phase de systole musculaire, énergie qui sera restituée en phase de proto-diastole musculaire, renforçant ainsi la chasse veineuse et donc le flux sanguin veineux de retour. Lorsque la déformation de l'orthèse est maximale, l'effet de compression se transforme progressivement en effet de contention, comparable à celui de l'aponévrose jambière, ayant également pour effet d'améliorer la chasse veineuse liée à la systole musculaire. À cet effet, l'orthèse de l'invention, qui est une orthèse en forme d'article tricoté comprenant au moins une partie compressive apte à venir en contact avec la région du membre inférieur comprise entre le genou et la cheville et à délivrer à cette région une contention thérapeutique, est caractérisée en ce que ladite partie compressive inclut au moins une zone présentant une élasticité relative non uniforme le long d'un contour situé à une altitude donnée de l'orthèse, de manière à exercer sur le membre inférieur une pression non uniforme le long dudit contour. Plus précisément, cette partie compressive inclut une zone à élasticité relative localement renforcée dans la région du mollet en face postérieure, apte à exercer sur le membre inférieur un surcroît de pression de contention dans cette région. Ceci permet d'envelopper le membre sur tout le galbe du mollet en doublant l'aponévrose jambière sur un mode non plus inerte mais actif, adapté au volume du muscle présent sous l'orthèse, en accroissant la compliance du réseau veineux dans cette région critique. De préférence, la partie compressive inclut par ailleurs dans la région de la loge antéro-externe une zone à déformabilité relative localement réduite, qui peut être essentiellement inextensible. En effet, il n'est pas nécessaire d'exercer une compression au niveau de la loge antéro-externe, comme cela a été expliqué plus haut ; dans cette région l'orthèse a simplement besoin de tenir en place en constituant un point d'appui pour son action de rappel élastique dans la région diamétralement opposée. L'orthèse que l'on vient d'exposer est parfaitement adaptée à une indication d'insuffisance veineuse chronique mineure ou modérée, sans trouble trophique. Pour une indication d'insuffisance veineuse chronique sévère, avec troubles trophiques, l'amélioration du rendement de la pompe musculo-aponé- vrotique du mollet grâce au surcroît de compliance procuré par l'orthèse reste déterminante, mais il est en supplément nécessaire de contrer au niveau de la cheville le reflux quasi-constant par les perforantes de Cockett ou par reflux profond. Pour ce faire, la partie compressive de l'orthèse peut inclure en outre une zone à élasticité localement renforcée sur la hauteur de la région du tiers distal de jambe, apte à exercer sur le membre inférieur un surcroît de pression de contention sur la hauteur de la région de la cheville. Cette zone présente de préférence une élasticité relative non uniforme le long d'un contour situé à une altitude donnée de l'orthèse, avec une élasticité localement renforcée dans la région de la face interne de la cheville située entre le bord interne du tibia et le tendon rotulien, et dans la région rétromalléolaire. Une pression ainsi exercée à la cheville, au pourtour de celle-ci et surtout dans les régions sus-malléolaires et rétro-malléolaires internes, est conforme à la physiologie veineuse. Mais ce souci ne s'inscrit pas dans la logique du préjugé de contention dégressive ; il s'inscrit dans la logique consistant à contrer la pression de reflux à la cheville en exerçant une contre-pression locale dans des régions précisément définies de la cheville. Selon diverses modalités de mise en u̇vre pratique : - la zone à élasticité relative localement renforcée est une zone comprenant une pièce rapportée à forte élasticité ; - la zone à élasticité relative localement renforcée est une zone tricotée avec un maillage différencié ; - la zone à élasticité relative localement renforcée est une zone à élasticité bi-sens ; - l'orthèse comprend en outre, en face interne, une pelote d'application d'une pression dans une zone concave du membre inférieur. 0 On va maintenant décrire un exemple de mise en oeuvre du dispositif de l'invention, en référence aux dessins annexés où les mêmes références numériques désignent d'une figure à l'autre des éléments identiques ou fonctionnellement semblables. La figure 1 illustre la structure de maille d'un article de contention. La figure 2 est une vue latérale interne d'une orthèse selon l'invention, enfilée sur la jambe d'un patient. La figure 3 est une vue arrière, pied en extension, de l'orthèse de la figure 2. La figure 4 est une vue latérale externe de l'orthèse de la figure 2. La figure 5 est une vue latérale interne de l'orthèse de l'invention, illustrant la manière d'ajuster la compression dans la région de la cheville. La figure 6 est une vue arrière, pied en extension, de l'orthèse de la figure 5. 0 Comme on l'a exposé plus haut, le principe de base de l'invention consiste à prévoir une orthèse qui, par une rigidité et une élasticité contrôlées, non uniformes, permette d'appliquer des pressions localisées en des lieux précis sur la jambe du patient. L'orthèse de l'invention est à la base une orthèse tricotée comprenant, comme illustré figure 1, des rangées successives de fils de maille 10, 12, 14 avec inclusion d'un fil de trame élastique 16, 18, 20. Pour exercer une pression accrue sur certaines parties convexes de la jambe, essentiellement sur la face postérieure du mollet, comme illustré figures 2, 3 et 4 il est prévu sur l'orthèse 22 une partie à élasticité renforcée 24 permettant d'exercer en cette région un surcroît de pression de contention. Une première réalisation consiste à coller ou confectionner une pièce rapportée, tricotée ou tissée, présentant des caractéristiques de rigidité et d'élasticité connues qui viennent se combiner aux caractéristiques propres de l'orthèse dans la région où cette pièce est disposée, en fonction des besoins thérapeutiques recherchés. Avantageusement, il est possible de croiser les directions d'élasticité de l'orthèse 22 et de la pièce rapportée 24, de manière à obtenir une élasticité de type "bi-sens", c'est-à-dire présentant deux directions principales d'allongement élastique, permettant de bien épouser la forme convexe de la partie arrière du mollet en y exerçant une pression de contention uni- forme. Sur l'exemple illustré figures 2, 3 et 4, la référence 26 illustre la direction principale d'allongement de l'orthèse 22, qui correspond à la direction (horizontale) du fil de trame élastique 20, tandis que la référence 28 désigne la direction principale d'allongement de la pièce rapportée 24, ici inclinée à 45[deg] par rapport à la direction 26. D'autres formes de réalisation sont envisageables, notamment pour éviter le recours à une pièce rapportée devant être collée ou confectionnée. Il est en particulier possible de prévoir lors du tricotage un maillage différencié dans la zone 24. Une première possibilité consiste à tramer deux fils de trame ensemble dans la zone 24 (et seulement dans cette zone) pour renforcer localement l'orthèse en élasticité et en rigidité. En variante ou en complément, il possible de modifier les propriétés d'élasticité et de rigidité de la zone 24 en y tricotant un fil textile supplémentaire (polyamide, coton, polyester, élasthanne, voire métallique) élastique ou non de grosseur judicieusement sélectionnée. Il est également possible de modifier le tricotage sur une même circonférence de l'orthèse 22, de manière à définir des caractéristiques particulières dans le secteur de tricotage correspondant à la zone 24 : modification de la hauteur des mailles (une hauteur plus grande procurant une rigidité moindre, et inversement), tricotage d'une portion avec des mailles gardées dans les aiguilles pour les reprendre après plusieurs rangées (ce qui a pour effet la création de bourrelets de tricot plus rigides), etc. En complément de la contention accrue sur la région convexe du mollet en face postérieure, il peut être souhaitable, notamment dans les cas d'insuffisance veineuse sévère, d'appliquer aussi une pression de contention localement au niveau de la cheville, pour les raisons qui ont été exposées plus haut. Cette région comportant un certain nombre de concavités qui ne reçoivent aucune pression de contention dans un emploi habituel des orthèses, l'invention propose d'incorporer à l'orthèse une pelote permettant d'appliquer une pression convenable dans la partie concave. Pour ce faire, comme illustré sur les figures 5 et 6, après la réalisation de l'orthèse 22, une incision 30 est pratiquée sur le fil de tricot entre deux fils de trame. En outre, il est possible de confectionner ou coller une poche 30 dans cette région pour permettre l'insertion de la pelote ; cette poche peut être soit en matériau textile ou en matériau de toute autre nature, dès lors qu'elle ne bloque pas l'élasticité du bas de contention. Il est également possible de tricoter une bande à positionner à l'avant ou à l'arrière de l'orthèse, selon les besoins, pour permettre l'insertion d'une pelote dans cette région. Cette bande reste ouverte, ou est confectionnée, collée ou soudée latéralement pour réaliser une poche suffisamment grande pour accepter une pelote permettant d'appliquer une pression convenable dans la partie concave. REVENDICATIONS 1. Une orthèse compressive (22) du membre inférieur en forme d'article tricoté de type bas, chaussette ou collant comprenant au moins une partie compressive apte à venir en contact avec la région du membre inférieur comprise entre le genou et la cheville et à délivrer à cette région une contention thérapeutique, orthèse caractérisée en ce que ladite partie compressive inclut au moins une zone présentant une élasticité relative non uniforme le long d'un contour situé à une altitude donnée de l'orthèse, de manière à exercer sur le membre inférieur une pression non uniforme le long dudit contour. 2. L'orthèse de la revendication 1, où ladite partie compressive inclut une zone (24) à élasticité relative localement renforcée dans la région du mollet en face postérieure, apte à exercer sur le membre inférieur un surcroît de pression de contention dans cette région. 3. L'orthèse de la revendication 1, où ladite partie compressive inclut une zone à déformabilité relative localement réduite dans la région de la loge antéro-externe. 4. L'orthèse de la revendication 3, où ladite zone à déformabilité relative localement réduite est une zone essentiellement inextensible. 5. L'orthèse de la revendication 1, où ladite partie compressive inclut en outre une zone à élasticité localement renforcée sur la hauteur de la région du tiers distal de jambe, apte à exercer sur le membre inférieur un surcroît de pression de contention sur la hauteur de la région de la cheville. 6. L'orthèse de la revendication 5, où ladite zone à élasticité localement renforcée sur la hauteur de la région du tiers distal de jambe présente en outre une élasticité relative non uniforme le long d'un contour situé à une altitude donnée de l'orthèse, avec une élasticité localement renforcée dans la région de la face interne de la cheville située entre le bord interne du tibia et le tendon rotulien. 7. L'orthèse de la revendication 5, où ladite zone présente également une élasticité relative non uniforme localement renforcée dans la région rétromalléolaire. 8. L'orthèse de la revendication 2, dans laquelle la zone à élasticité relative localement renforcée est une zone comprenant une pièce rapportée à forte élasticité. 9. L'orthèse de la revendication 2, dans laquelle la zone à élasticité relative localement renforcée est une zone tricotée avec un maillage différencié. 10. L'orthèse de la revendication 2, dans laquelle la zone à élasticité relative localement renforcée est une zone à élasticité bi-sens (26, 28). 11. L'orthèse de la revendication 2, comprenant en outre, en face interne, une pelote d'application d'une pression dans une zone concave du membre inférieur.