FR 2874331 A1 20060224 FR 0408955 A 20040818 2874331 1 L'invention concerne les "dispositifs médicaux implantables actifs" tels que définis par la directive 90/385/CEE du 20 juin 1990 du Conseil des communautés européennes, plus précisément les dispositifs stimulateurs cardiaques, défibrillateurs et/ou cardioverteurs permettant de délivrer au coeur des impulsions électriques de faible énergie pour le traitement des troubles du rythme cardiaque. Elle concerne en particulier les dispositifs comprenant des moyens de mesure d'une bioimpédance intracardiaque, typiquement de mesure d'une bioimpédance transvalvulaire, transseptale ou intraventriculaire, techniques en elles-mêmes connues. La bioimpédance intracardiaque est un paramètre étroitement corrélé au débit cardiaque et donc à la fraction d'éjection, paramètres qui peuvent être utiles notamment pour piloter certains paramètres de stimulation tels que la fréquence cardiaque et/ou le délai atrioventriculaire dans un sens permettant de maximiser le débit, ou encore pour piloter le délai interventriculaire dans le cas d'une stimulation biventriculaire (resynchronisation des ventricules). Le EP-A-1116497 (ELA Medical) décrit ainsi une mesure dynamique de bioimpédance intracardiaque transvalvulaire entre oreillette et ventricule situés d'un même côté du coeur, et le EP-A-1138346 (ELA Medical) décrit une mesure de bioimpédance transseptale, c'est-à-dire entre un site situé d'un côté du coeur et un site situé de l'autre côté du coeur, la configuration pouvant être transseptale oblique (entre un ventricule et l'oreillette situés du côté opposé) ou transseptale interventriculaire (entre les deux ventricu- les). Concrètement, la bioimpédance intracardiaque est mesurée par injection d'un courant et recueil d'un potentiel différentiel à des pôles respectifs, différents, d'une configuration tripolaire ou quadripolaire d'électrodes placées à l'intérieur du myocarde (électrode auriculaire, électrode ventricu- taire proximale, électrode ventriculaire distale, etc.). La bioimpédance, quelle que soit la façon dont elle est mesurée, est un paramètre dynamique (c'est-à-dire variant de façon continue au cours d'un même cycle cardiaque) donnant une indication du débit cardiaque instantané. Plus précisément, les variations de la bioimpédance intracardiaque dépendent principalement de celles du volume des cavités cardia2874331 2 ques, une impédance faible correspondant à un volume élevé, et réciproquement. L'impédance varie donc entre un minimum, atteint à la fin de la phase diastolique, et un maximum, atteint à la fin de la phase systolique. La différence entre l'impédance systolique et l'impédance diastolique don- ne une valeur corrélée au volume d'éjection, valeur à partir de laquelle on peut évaluer le débit cardiaque, qui est le produit du volume d'éjection par la fréquence cardiaque. Les indications fournies par ces mesures sont cependant des indications relatives des volumes systolique et diastolique, c'est-à-dire que l'on détermine la différence entre ces volumes, ce qui, avec la connaissance du rythme, est suffisant si l'on souhaite seulement évaluer le débit cardiaque. En revanche, ces dispositifs ne donnent pas accès à une mesure absolue du volume intracardiaque. Le point de départ de l'invention est la constatation que, dans certaines circonstances, il serait intéressant de disposer d'un signal représentatif de la mesure absolue du volume intracardiaque, notamment à des fins dia-gnostiques. Jusqu'à présent, la valeur absolue du volume intracardiaque est estimée à partir de signaux échographiques, qui permet d'évaluer le volume diastolique et le volume systolique, c'est-à-dire les deux valeurs extrêmes du volume intracardiaque, et donne une indication sur la manière dont varie le volume entre ces deux extrêmes au cours d'un même cycle. Mais: bien évidemment, cette technique n'est applicable que lorsque le pa- tient subit un examen, donc d'une manière ponctuelle qui ne permet pas un suivi permanent, sur le long terme, les valeurs obtenues sont des valeurs calculées, qui sont affichées ou imprimées par l'appareil échographique mais ne constituent pas des signaux qui pourraient par exemple permettre le pilotage d'une fonction d'un stimulateur ou le diagnostic de certaines pathologies par ana- lyse de l'évolution de ce signal. L'invention a pour objet de proposer un dispositif médical implantable actif permettant d'évaluer la valeur absolue, instantanée, du volume intracardiaque, pour remédier aux inconvénients ci-dessus et accroître les possibilités de pilotage et de diagnostic automatique des dispositifs implantés. A cet effet, l'invention propose un dispositif du type décrit notamment 2874331 3 dans les EP-A-1116497 et EP-A-1138346 précités, c'est-à-dire comprenant: une pluralité de bornes de liaison aptes à être reliées à des électrodes placées en au moins trois sites respectifs distincts d'un myocarde, et des moyens de mesure d'une bioimpédance intracardiaque, comprenant des moyens d'injection d'un courant et de recueil d'un potentiel différentiel à des pôles respectifs d'une configuration desdites bornes, et des moyens aptes à délivrer en sortie un signal dynamique d'impédance fonction du courant injecté et du potentiel différentiel correspondant recueilli. De façon caractéristique de l'invention, le dispositif comprend en outre des moyens évaluateurs de volume intracardiaque, recevant en entrée le signal d'impédance et délivrant en sortie une valeur dynamique de volume, représentative de la valeur absolue instantanée d'un volume intracardiaque. Dans une première forme de mise en oeuvre de l'invention, les moyens évaluateurs sont des moyens aptes à opérer la conversion du signal d'impédance en volume selon un caractéristique linéaire de la forme Vol = a.Z + b, Vol étant la valeur de volume délivrée par les moyens évaluateurs, Z étant la valeur du signal d'impédance reçue en entrée et a et b étant des constantes. Dans une seconde forme, préférentielle, de mise en oeuvre de l'invention, les moyens évaluateurs sont des moyens aptes à opérer la conversion du signal d'impédance en volume selon un caractéristique hyperbolique de la forme Vol = al(Z + b), Vol étant la valeur de volume délivrée par les moyens évaluateurs, Z étant la valeur du signal d'impédance reçue en entrée et a et b étant des constantes. Dans l'un ou l'autre cas, des moyens de calibrage peuvent déterminer préalablement lesdites constantes a et b à partir d'au moins deux couples de valeurs de volume relevées et de valeurs d'impédance mesurées correspondantes. 0 On va maintenant décrire un exemple de réalisation de l'invention, en référence aux dessins annexés. La figure 1 illustre de façon schématique un exemple de technique de mesure d'une bioimpédance intracardiaque. 2874331 4 La figure 2 est un diagramme impédance/volume montrant les résultats obtenus avec la technique de l'invention, respectivement pour une con-version linéaire et pour une conversion hyperbolique, par rapport à des valeurs effectivement mesurées dans le cas d'une essai clinique réel. La figure 3 est une caractéristique du même type que celle de la figure 2, montrant en outre, à titre de comparaison, les résultats d'une simulation numérique par la méthode des éléments finis. On va maintenant décrire un exemple de réalisation du dispositif de l'invention, qui peut être mise en oeuvre par une programmation appropriée du logiciel de commande d'un appareil tel que les dispositifs implantés commercialisés par ELA Médical, Montrouge, France. II s'agit de dispositifs programmables à microprocesseur comportant des circuits pour recevoir, mettre en forme et traiter des signaux électriques recueillis par des électrodes implantées. Il est possible d'y transmettre par télémétrie des logiciels qui seront implantés en mémoire et exécutés pour mettre en oeuvre les fonctions de l'invention décrites ci-dessous. L'adaptation de ces appa- reils à la mise en oeuvre des fonctions de l'invention est à la portée de l'homme du métier, et elle ne sera pas décrite en détail. Sur la figure 1, la référence 10 désigne, de façon générale, un circuit de mesure de bioimpédance intracardiaque, en pratique incorporé au circuit du générateur d'un stimulateur implanté. La référence 12 désigne une sonde endocavitaire implantée dans le myocarde 14 et comportant, dans l'exemple illustré, une électrode auriculaire 16, une électrode ventriculaire proximale 18 et une électrode ventriculaire distale 20. Pour mesure l'impédance intracardiaque (dans cet exemple une impédan- ce transvalvulaire), le dispositif injecte au moyen d'un générateur 22 un courant lins entre l'électrode auriculaire 16 et l'électrode ventriculaire distale 20. Un potentiel différentiel correspondant W est alors recueilli entre l'électrode auriculaire 16 (qui est donc une électrode commune à l'injection et au recueil) et l'électrode ventriculaire proximale 18. Cette tension est amplifiée par un amplificateur 24 et numérisée par un convertisseur ana- 2874331 5 logique/numérique 26, pour donner une valeur codée représentative de la tension Vin. Cette technique de mesure est en elle-même connue et ne sera pas décrite plus en détail. On notera seulement qu'il ne s'agit là que d'un exem- ple de configuration de mesure de bioimpédance intracardiaque, sans caractère limitatif. La première étape (en elle-même connue) du traitement des signaux consiste à évaluer l'impédance à partir des valeurs du courant injecté lin] et de la tension différentielle Vin recueille. Cette impédance est donnée par la relation: Z=K1.(Vin -K3) - K2, l inj K1 étant le facteur de proportionnalité entre la tension d'entrée et un pas du convertisseur 26 (exprimé en pV par pas de code), K2 étant l'impédance interne de l'implant, illustrée symboliquement en 28 par la résistance r (exprimée en ohms) et K3 étant la valeur de décalage, c'est-à-dire la valeur délivrée par le convertisseur 26 pour une tension d'entrée Vin nulle (exprimée en pas de code). Pour déterminer les trois constantes K1, K2 et K3, il est nécessaire d'opérer préalablement trois mesures avec des valeurs différentes linjl et linj2 du courant d'injection et des valeurs différentes de l'impédance entre les bornes. Ce calibrage peut être effectué par exemple en substituant à la son- de 12 une résistance 30 de valeur fixe Ro ou R1 connue, l'une des deux valeurs pouvant être par exemple Ro = 0 (mise en court-circuit de l'entrée). Le calibrage peut être effectué pour chaque implant, lors d'un test automatisé sur chaîne de fabrication, les valeurs spécifiques des constantes K1, K2 et K3 étant mémorisées dans l'implant après avoir été déterminées, K1 étant la dérive de la tension d'entrée pour 1 pas du convertisseur, ex-primée en pV par pas de code: K1 = linj2 * R1 I (Vin (R1, Inj2) - Vin (Ro, linj2)), K2 étant l'impédance interne de l'implant, exprimée en ohms: K2 = (Vin (Ro, linj2) - Vin (Ro, linjl))* K1 / (linj2 linj1), 2874331 6 et K3 étant la valeur de sortie du convertisseur pour une tension d'entrée nulle (exprimée en pas de code) : K3 = Vin (RI, linj2) - (R1 + K2) * linp / K. En variante, il est possible d'effectuer un calibrage seulement pour quel- ques échantillons représentatifs d'implants, déterminer une valeur moyen- ne pour les constantes KI, K2 et K3, et appliquer ces constantes à tous les implants; cette dernière manière de procéder est moins précise, mais se révèle en pratique suffisante pour la majorité des besoins courants, à l'exception de quelques protocoles de recherche nécessitant une précision accrue. L'étape suivante, caractéristique de l'invention, consiste à déterminer à partir du signal d'impédance ainsi obtenu la valeur absolue, dynamique, du volume endocavitaire. Dans une première forme de mise en oeuvre, le volume (Vol) est détermi- né à partir d'une caractéristique volume/impédance qui est linéaire, c'est-à-dire une relation de la forme générale Vol = a.Z + b. Pour déterminer les deux constantes a et b, un calibrage est effectué à partir de deux points initiaux, connus par ailleurs, déterminés pour chaque patient, par exemple le volume systolique Voli et le volume diastolique Vole, déterminés par échographie. A ces deux valeurs de volume Volt et VoI2 correspondent des valeurs d'impédance Zi et Z2, d'où la relation suivante: Vol = Voli + (Z - Zi).(Voli - V012) . Zi - Z2 Dans une seconde forme de mise en oeuvre, préférentielle, le volume est déterminé à partir d'une caractéristique volume/impédance qui est hyperbolique, c'est-à-dire une relation de la forme générale Vol = a/(Z + b) ou, en d'autres termes: Vol = K4 Z - K5 Les deux constantes K4 et K5 sont, ici encore, déterminées à partir de me- sures initiales obtenues pour chaque patient, K4 étant la constante de proportionnalité du volume, exprimée en millilitres 2874331 7 par ohm: K4 = (Z1 - Z2) * Volt / (1 - (Vol-1 I Vol2)) et K5 représentant le niveau de l'asymptote pour un volume tendant vers l'infini, exprimé en ohms: K5=Z1- K4/Vol1. La figure 2 montre les résultats d'une estimation du volume effectuée de la manière indiquée ci-dessus, soit par une conversion linéaire (caractéristique en tiretés), soit par une conversion hyperbolique (caractéristique en trait plein). Les carrés représentent des points de mesure d'un essai réali- sé in vitro sur un coeur de chien, documenté dans l'article de Raul Chirife "Intracardiac Impedance for Hemodynamic Assessment" publié dans le cadre du congrès Cardiac Pacing, Rome, 2004. Comme on peut le voir, la valeur du volume estimée en utilisant une conversion hyperbolique est extrêmement proche de la réalité physique, quoiqu'une conversion linéaire, plus simple à mettre en oeuvre, puisse donner également des résultats satisfaisants lorsqu'une précision moindre est requise, ou sur une plage de variation de volume plus faible. La figure 3 illustre, comme pour la figure 2, les résultats d'une estimation du volume effectuée de la manière indiquée ci-dessus, par une conver- sion hyperbolique, pour deux valeurs d = 22 mm et d = 44 mm du diamètre d'une chambre de test en silicone remplie de solution saline, par rapportà: d'une part des valeurs effectivement mesurées in vitro (carrés et étoiles) et, d'autre part des valeurs issues d'une simulation numérique par la méthode des éléments finis (losanges et triangles). Les valeurs comparatives mesurées et estimées sont documentées dans l'article de K. Hoekstein et G.F. Inbar "Cardiac Stroke Volume Estimation", EE Pub. No. 974, Février 1994, Technion, Israël. Ici encore, l'analyse de cette figure montre la pertinence d'une conversion volumelimpédance réalisée selon les enseignements de l'invention, particulièrement d'une conversion de type hyperbolique. 8 REVENDICATIONS 1. Un dispositif médical implantable actif, notamment un stimulateur cardiaque, défibrillateurlcardioverteur et/ou dispositif multisite, comprenant: une pluralité de bornes de liaison aptes à être reliées à des électrodes (16, 18, 20) placées en au moins trois sites respectifs distincts d'un myocarde (14), et - des moyens de mesure d'une bioimpédance intracardiaque, comprenant des moyens (22, 24) d'injection d'un courant (Iinj) et de recueil d'un potentiel différentiel (Vin) à des pôles respectifs d'une configuration desdites bornes, et des moyens aptes à délivrer en sortie un si- gnal dynamique d'impédance (Z) fonction du courant injecté et du po- tentiel différentiel correspondant recueilli, caractérisé en ce qu'il comprend en outre: des moyens évaluateurs de volume intracardiaque, recevant en entrée le signal d'impédance (Z) et délivrant en sortie une valeur dynamique de volume (Vol), représentative de la valeur absolue instantanée d'un volume intracardiaque. 2. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens évaluateurs sont des moyens aptes à opérer la conversion du signal d'impédance en volume selon un caractéristique linéaire de la forme Vol = a.Z + b, Vol étant la valeur de volume délivrée par les moyens évaluateurs, Z étant la valeur du signal d'impédance reçue en entrée et a et b étant des constantes. 3. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens évaluateurs sont des moyens aptes à opérer la conversion du signal d'impédance en volume selon un caractéristique hyperbolique de la forme Vol = a/(Z + b), Vol étant la valeur de volume délivrée par les moyens évaluateurs, Z étant la valeur du signal d'impédance reçue en entrée et a et b étant des constantes. 4. Le dispositif de la revendication 2 ou 3, comprenant en outre des moyens de calibrage, aptes à déterminer préalablement lesdites constan2874331 9 tes a et b à partir d'au moins deux couples de valeurs de volume (Vole; Vole) relevées et de valeurs d'impédance (Zi; Z2) mesurées correspondantes.