FR 2865924 A1 20050812 FR 0401219 A 20040209 La présente invention concerne un écarteur chirurgical destiné notamment à la chirurgie abdominale mini-invasive. Lors de la réalisation d'une opération, notamment de chirurgie aortique abdominale, il est nécessaire de pratiquer une incision pariétale puis de ménager un espace de travail pour le chirurgien s'étendant en profondeur jusqu'à la zone à opérer. Il faut en particulier écarter les tissus environnants, ce qui est réalisé de façon connue en utilisant des valves ou spatules tenues par un opérateur ou fixées sur un support. Dans ce type d'opération, pour permettre un rétablissement plus rapide du patient, il est important de limiter autant que possible la dimension de l'incision pariétale à réaliser, tout en conservant un espace de travail suffisant. En conséquence, des techniques de chirurgie mini-invasive ont été développées, qui ont pour but de limiter la taille de cette incision. En particulier, il est connu de pratiquer une première incision principale, puis deux incisions de taille réduite permettant de faire passer des instruments complémentaires, limitant l'encombrement dans l'incision principale et permettant ainsi de réduire sa taille. D'autre part, des solutions ont été recherchées pour permettre de 20 ménager un espace de travail suffisant en minimisant la taille de l'incision par l'utilisation d'équipements spécifiques. En particulier, le document EP 0 246 086 décrit un dispositif comportant un support pouvant être disposé à proximité d'une incision de taille réduite et des éléments dépliables montés sur le support et pouvant être introduits et déployés dans l'incision pour écarter les tissus, de façon à ménager un espace de travail. Toutefois, ce document décrit une solution dans laquelle un mécanisme complexe de déploiement des organes est présent sur le support, à proximité de l'incision, gênant les manipulations. D'autre part, les éléments dépliables présentent une forme complexe, comprenant des articulations, et sont de ce fait susceptibles d'endommager les tissus environnants. De plus, leur forme complexe complique la stérilisation d'un tel dispositif. Les éléments dépliables présentent en outre une multiplicité d'ouvertures par lesquelles les tissus peuvent s'introduire et gêner les manipulations, ou dans lesquels les tissus peuvent se coincer. En conséquence, le but de la présente invention est de fournir un écarteur destiné à la chirurgie mini-invasive, permettant de ménager un espace de travail suffisant tout en limitant la taille de l'incision pariétale, cet écarteur permettant une retenue efficace des tissus sans les endommager, une stérilisation aisée et un encombrement restreint à la surface de l'incision. A cet effet, la présente invention a pour objet un écarteur chirurgical destiné notamment à la chirurgie abdominale mini-invasive comportant un support destiné à être positionné à proximité du bord d'une incision dans une paroi notamment de l'abdomen, caractérisé en ce qu'au moins deux spatules peuvent être montées sur le support, au moins une de ces spatule comportant une portion de fixation destinée à être fixée sur le support et une portion destinée à être disposée à l'intérieur de l'incision, comprenant une plaque au moins partiellement pleine, dont la largeur augmente en s'éloignant du bord de l'incision, cette plaque étant inclinée par rapport à un axe perpendiculaire au plan du support de façon à ce que les spatules permettent d'écarter les tissus environnants et dégagent un espace de travail dont la section la plus importante est située en profondeur, à proximité de l'extrémité des spatules la plus éloignée de l'incision. Cet écarteur, qui peut être monté à l'intérieur de l'incision au fur et à mesure de l'introduction des spatules, permet de ménager un espace de travail suffisant dont la section la plus grande est située à proximité de l'extrémité des spatules, tout en nécessitant une incision de taille restreinte. La forme simple des spatules est conforme aux contraintes de stérilisation et permet un écartement efficace des tissus, sans endommagement de ceux-ci. Le montage progressif de cet écarteur permet d'autre part de ne pas nécessiter de mécanisme de déploiement au niveau du support, limitant ainsi l'encombrement en surface et facilitant les manipulations. Avantageusement, le support forme au moins une portion de polygone convexe ou d'ovale vu en coupe dans un plan sensiblement parallèle à l'incision. Selon une possibilité, le support comporte trois segments reliés, les 30 segments d'extrémité étant reliés au segment central en formant un angle obtu avec celui-ci. Cette disposition est particulièrement adaptée à des opérations du type rétro péritonéales dans lesquelles les tissus à écarter sont principalement présents sur un coté de l'incision. Selon une autre possibilité, le support forme un polygone convexe ou un ovale complet. Cette disposition est particulièrement adaptée à des opérations du type intra péritonéales dans lesquelles les tissus à écarter sont situés sur toute la périphérie de l'incision. Avantageusement, le support comporte un organe de fixation 5 destiné à être relié à un point fixe et permettant de maintenir le support en position. Selon un mode de réalisation, le support comporte une spatule solidaire de celui ci, comprenant une plaque au moins partiellement pleine, dont la largeur augmente en s'éloignant du bord de l'incision, cette plaque étant inclinée par rapport à un axe perpendiculaire au plan du support. Cette disposition permet d'accélérer la mise en place de l'écarteur, la mise en place du support coïncidant avec la mise en place de la première spatule. Avantageusement, au moins une spatule est munie d'un manche 15 permettant de faciliter son positionnement, ce manche formant un angle aigu avec le plan du support, et dirigé vers l'extérieur de l'incision. Cette disposition facilite la mise en place des spatules, l'inclinaison du manche permettant de ne pas encombrer les abords de l'incision. Avantageusement, l'écarteur comporte de plus un point de fixation 20 pour un crochet d'écartement du bord de l'incision. Selon un mode de réalisation, au moins une spatule en position forme un angle par rapport à un axe perpendiculaire au plan du support, compris entrel5 et 60 . Avantageusement, plus grande largeur des spatules est inférieure 25 à 6 cm. Selon un mode de réalisation, des moyens d'éclairage sont fixés sur le support. Avantageusement, des moyens de visualisation sont fixés sur le support. De toute façon, l'invention sera bien comprise à l'aide de la description qui suit, en référence au dessin schématique annexé, représentant à titre d'exemple non limitatif, trois formes de réalisation d'un écarteur selon l'invention. La figure 1 en est une vue en perspective selon un premier mode 35 de réalisation. La figure 2 est une vue de dessus de l'écarteur de figure 1, une des spatules ayant été retirée. La figure 3 est une vue en coupe selon III-III de figure 2. La figure 4 est une vue en coupe selon IV-IV de figure 2. La figure 5 est une vue de dessus d'un second mode de réalisation d'un écarteur selon l'invention. La figure 6 est une vue de dessus d'un troisième mode de réalisation d'un écarteur selon l'invention. La figure 7 est une vue de dessus de l'écarteur de figure 6. Selon un premier mode de réalisation représenté sur les figures 1 à 4, un écarteur 2 chirurgical destiné notamment à la chirurgie abdominale miniinvasive comporte un support 3 destiné à être positionné à proximité du bord d'une incision dans une paroi notamment de l'abdomen. Sur ce support 3 peuvent être montées deux spatules 4 présentant chacune une portion de fixation 5 destinée à être fixée sur le support et une portion destinée à être disposée à l'intérieur de l'incision, comprenant une plaque 6 au moins partiellement pleine, dont la largeur augmente en s'éloignant du bord de l'incision. La plaque 6 est inclinée d'un angle B par rapport à un axe perpendiculaire A au plan de la paroi dans laquelle est pratiquée l'incision, ce plan correspondant sensiblement au plan P du support 3 de façon à ce que les spatules 4 permettent d'écarter les tissus environnants et dégagent un espace de travail dont la section la plus importante est située en profondeur, à proximité de l'extrémité 7 des spatules 6 la plus éloignée de l'incision. Dans ce mode de réalisation, le support 3 forme une portion ouverte de polygone convexe et comporte en particulier trois segments 8, 9, 10 reliés, les segments d'extrémité 8, 9 étant relié au segment central 10 en formant un angle obtu C par rapport au segment central. Les segments d'extrémité 8 et 9 comportent chacun des moyens de fixation sous la forme d'une tige filetée 12, les spatules 4 comportant dans leur portion de fixation 5 une lumière 13 permettant de loger la tige filetée 12, la fixation étant complétée par un écrou 14 maintenant la spatule au contact du segment. Le segment central est solidaire d'une spatule 15 directement ménagée dans le support 3. Cette spatule comporte, de la même façon que les spatules 4 une plaque 6 inclinée. A partir du segment central 10 s'étend un organe 16 de fixation du 5 support destiné à être relié à un point fixe et permettant de maintenir le support en position. Cet organe 16 de forme allongée est représenté de façon partielle. Les spatules 4 sont munies d'un manche 17 s'étendant à partir de la portion de fixation 5 permettant de faciliter leur positionnement, ce manche 17 formant un angle aigu D avec le plan P du support, et dirigé vers l'extérieur du support. Dans ce mode de réalisation, l'angle B formé par la plaque 6 des spatules 4 et 15, lorsqu'elle sont en position sur le support 3 par rapport à l'axe A perpendiculaire au plan du support P, est de l'ordre de 30 . La plus grande largeur de la plaque 6 des spatules 4, 15 est de l'ordre de 5 cm. La longueur des segments 8, 9, 10 du support, mesurée sur leur face tournée vers l'incision est de 2, 5 cm. La distance verticale entre l'extrémité 7 des plaques 6 et le plan du 20 support est de l'ordre de 10 cm. Dans ces conditions, le retrait r mesuré entre l'extrémité 7 de la plaque 6 et la projection du bord du support est de l'ordre de 4 cm. L'assemblage de l'écarteur 2 est réalisé de la façon suivante: - le support 3 est amené au dessus d'une incision pratiquée dans une paroi, la spatule solidaire 15 étant orienté vers l'incision. Le support est descendu vers l'incision, la spatule solidaire 15 pénétrant dans celle-ci, et constituant une première portion d'écartement des tissus. - Le support 3 est fixé par l'organe de fixation 16 lorsque sa position est jugée satisfaisante. - Une spatule 4 est ensuite entrée dans l'incision pour sa portion constitué d'une plaque 6, puis approchée d'un segment 8, 9 pour y être fixée par sa portion de fixation, constituant une seconde portion d'écartement des tissus. - Une seconde spatule 4 est ensuite entrée dans l'incision pour sa portion constitué d'une plaque, puis approchée d'un segment 8, 9 pour y être fixée par sa portion de fixation, constituant une troisième portion d'écartement des tissus. Grâce à ce mode de montage de l'écarteur, une incision de la taille de l'extrémité des plaques est suffisante pour permettre le passage de celles-ci. La forme de l'espace de travail obtenu est sensiblement celle d'un demi tronc de cône dont la grande base, au niveau de l'extrémité 7 des spatules 4, 15 est de taille supérieure à la petite base, au niveau de l'incision. Le premier mode de réalisation exposé ci-dessus est particulièrement adapté à des opérations du type rétro péritonéales dans lesquelles les tissus à écarter sont principalement présents sur un coté de l'incision. Selon un second mode de réalisation, représenté sur la figures 5, les même éléments portant les mêmes références, l'écarteur comporte l'ensemble des éléments décrits dans le premier mode de réalisation. Toutefois, dans ce mode de réalisation, l'écarteur comporte de plus un point de fixation 18 présentant un bras de maintien articulé pour une crochet d'écartement 19 de la paroi au niveau du bord de l'incision schématisé par le trait discontinu 20. Cette disposition constitue un perfectionnement par rapport au 25 mode de réalisation précédent qui permet de maintenir ouvert l'incision sans nécessiter la présence d'un opérateur supplémentaire. D'autre part, en variante, des moyens d'éclairage, non représentés peuvent être fixés sur le support afin d'éclairer l'espace de travail. De la même façon, des moyens de visualisation, non représentés peuvent être fixés sur le support, en utilisant une technique de fibre optique connue par ailleurs. Ces moyens de visualisation permettent, par exemple, de transmettre à un dispositif comprenant un écran des images de l'espace de travail. Selon un troisième mode de réalisation représenté sur les figures 6 et 7, un écarteur comporte un support 22 formant une couronne. Le bord intérieur de cette couronne présente une paroi cylindrique 23. Dans ce mode de réalisation, six points de fixation 24 sont disposés sur la partie supérieure de la couronne sous la forme de trous présentant un filetage, répartis régulièrement sur la périphérie de la couronne formant le support 22. Dans ce mode de réalisation, les spatules 25 présentent chacune: - une portion de fixation 26 horizontale destinée à être fixée sur le 10 support dans laquelle est ménagée une ouverture 27 débouchant sur un bord de la plaque constituant la portion de fixation 26. - une portion 28 destinée à être disposée à l'intérieur de l'incision, comprenant une portion verticale 29 destinée à être disposée en regard de la paroi cylindrique 23 du support, et une plaque 30 au moins partiellement pleine, dont la largeur augmente en s'éloignant du bord de l'incision. Comme dans les modes de réalisation précédents, la plaque 30 est inclinée d'un angle B par rapport à un axe perpendiculaire A au plan P du support 3. La fixation de chaque spatule 30 sur le support 22 est réalisée en 20 plaçant en regard l'ouverture 27 d'une spatule 30 et un trou de fixation 24 du support, et en utilisant une vis de serrage 32. D'autre part, dans ce mode de réalisation comme dans les deux premiers, le support 22 est muni d'un organe de fixation 33 permettant de relier le support à un point fixe et de le maintenir en position. Ce troisième mode de réalisation est particulièrement adapté à des opérations du type intra péritonéales dans lesquelles les tissus à écarter sont situés sur toute la périphérie de l'incision. La forme de l'espace de travail obtenu est sensiblement celle d'un tronc de cône dont la grande base, au niveau de l'extrémité des spatules 25 est 30 de taille supérieure à la petite base, au niveau de l'incision. Comme il va se soi, l'invention ne se limite pas aux formes de réalisation préférentielle décrite ci-dessus, à titre d'exemple non limitatif; elle en embrasse au contraire toutes les variantes de réalisation dans le cadre des revendications ci-après. REVENDICATIONS 1. Ecarteur (2) chirurgical destiné notamment à la chirurgie abdominale mini-invasive comportant un support (3,22) destiné à être positionné à proximité du bord (20) d'une incision dans une paroi notamment de l'abdomen, caractérisé en ce qu'au moins deux spatules (4, 25) peuvent être montées sur le support, au moins une de ces spatule comportant une portion de fixation (5, 26) destinée à être fixée sur le support (3,22) et une portion destinée à être disposée à l'intérieur de l'incision, comprenant une plaque (6, 30) au moins partiellement pleine, dont la largeur augmente en s'éloignant du bord de l'incision, cette plaque (6, 30) étant inclinée par rapport à un axe perpendiculaire au plan du support (3, 22) de façon à ce que les spatules (4, 25) permettent d'écarter les tissus environnants et dégagent un espace de travail dont la section la plus importante est située en profondeur, à proximité de l'extrémité (7) des spatules (4, 25) la plus éloignée de l'incision. 2. Ecarteur (2) selon la revendication 1, caractérisé en ce que le support (3, 22) forme au moins une portion de polygone convexe ou d'ovale vu en coupe dans un plan (P) sensiblement parallèle à l'incision. 3. Ecarteur (2) selon la revendication 2, caractérisé en ce que le support (3) comporte trois segments (8, 9, 10) reliés, les segments d'extrémité (8, 9) étant reliés au segment central (10) en formant un angle obtu (C) avec celui-ci. 4. Ecarteur (2) selon la revendication 2, caractérisé en ce que le support (22) forme un polygone convexe ou un ovale complet. 5. Ecarteur (2) selon l'une des revendications 1 à 4, caractérisé en ce que le support (3, 22) comporte un organe de fixation (16, 33) destiné à être relié à un point fixe et permettant de maintenir le support en position. 6. Ecarteur (2) selon l'une des revendications 1 à 5, caractérisé en ce que le support comporte une spatule (15) solidaire de celui ci, comprenant une plaque (6) au moins partiellement pleine, dont la largeur augmente en s'éloignant du bord de l'incision, cette plaque (6, 30) étant inclinée par rapport à un axe perpendiculaire au plan du support (3). 7. Ecarteur (2) selon l'une des revendications 1 à 6, caractérisée en ce qu'au moins une spatule (4) est munie d'un manche (17) permettant de faciliter son positionnement, ce manche (17) formant un angle (D) aigu avec le plan (P) du support (3), et dirigé vers l'extérieur de l'incision. 8. Ecarteur (2) selon l'une des revendications 1 à 3 et 5 à 7, caractérisé en ce qu'il comporte de plus un point de fixation (24) pour un crochet (25) d'écartement du bord (20) de l'incision. 9. Ecarteur (2) selon l'une des revendications 1 à 8, caractérisé en ce qu'au moins une spatule (4, 15, 25) en position forme un angle (B) par rapport à un axe (A) perpendiculaire au plan du support (P), compris entrel5 et 60 . 10. Ecarteur (2) selon l'une des revendications 1 à 9, caractérisé en ce que la plus grande largeur des spatules (4, 15, 25) est inférieure à 6 cm. 11. Ecarteur (2) selon l'une des revendications 1 à 10, caractérisé en ce que des moyens d'éclairage sont fixés sur le support (3). 12. Ecarteur (2) selon l'une des revendications 1 à 11, caractérisé en ce que des moyens de visualisation sont fixés sur le support (3).