FR 2865627 A1 20050805 FR 0408218 A 20040723 OSTEOTOMIE DE TUBERCULE TIBIAL POUR ARTHROPLASTIE TOTALE DU GENOU ET INSTRUMENTS ET IMPLANTS ARRIERE-PLAN DE L'INVENTION Domaine de l'invention La présente invention concerne des méthodes et des instruments correspondants pour permettre l'accès chirurgical à la cavité du genou en réalisant une ostéotomie du tubercule tibial dans le cadre d'une arthroplastie minimalement invasive totale ou partielle du genou ou d'une autre chirurgie du genou. Technologie apparentée A cause d'un accident, d'une détérioration ou d'autres causes, il est souvent nécessaire de remplacer par chirurgie la totalité ou des parties d'une articulation du genou. On appelle le remplacement d'une articulation l'arthroplastie. L'arthroplastie totale classique du genou nécessite une incision relativement longue qui s'étend classiquement longitudinalement sur le côté latéral de la jambe, traversant l'articulation du genou. Pour permettre l'utilisation de techniques, d'instruments et d'implants classiques, l'incision s'étend classiquement proximalement du genou et dans le tissu musculaire. De manière générale, plus l'incision est longue, plus la quantité de tissu musculaire découpé est importante, plus la récupération est longue pour le patient et plus le risque d'infection est élevé. Ainsi, des procédures minimalement invasives sont nécessaires ainsi que les appareils correspondants pour accéder à l'articulation du genou pour pratiquer une arthroplastie totale ou partielle du genou. BREVE DESCRIPTION DES DESSINS Divers modes de réalisation de la présente invention vont maintenant être discutés en référence aux dessins joints. On appréciera que ces dessins ne décrivent que des modes de réalisation typiques de la présente invention et ne doivent donc pas être considérés comme en limitant la portée. La figure 1 est une vue de devant en élévation d'une jambe en position repliée; la figure 2 est une vue de devant en élévation d'un tibia de la jambe présentée sur la figure 1 avec une partie de la tubérosité tibiale retranchée; la figure 3 est une vue de côté en élévation du tibia de la figure 2; la figure 4 est une vue en perspective d'un emporte-pièce; la figure 5 est une vue en perspective de 25 l'ensemble de bras de l'emportepièce représenté sur la figure 4; la figure 6 est une vue de devant en élévation d'un guide; la figure 7 est une vue en perspective du guide 30 représenté sur la figure 6; et la figure 8 est une vue de dessus en plan du guide représenté sur la figure 6. DESCRIPTION DETAILLEE DES MODES DE REALISATION PREFERES La présente invention concerne des méthodes et des instruments correspondants pour réaliser une ostéotomie du tubercule tibial pour accéder à la cavité du genou dans le cadre d'une arthroplastie totale ou partielle du genou minimalement invasive ou de tout autre chirurgie du genou. A titre d'exemple et non de limitation, est représenté sur la figure 1 un genou 10 ayant un côté antérieur 12. Le genou 10 est replié à environ 90 degrés. Une incision transversale 14, de 10 cm de long environ, est pratiquée médio- latéralement à travers la couche de peau sur la ligne médiane du genou 10 à proximité de la tubérosité tibiale. Comme représenté sur la figure 2, le tissu est rétracté exposant en partie un ligament patellaire 18 et une tubérosité tibiale 20 d'un tibia 22. Une partie de la tubérosité tibiale 20 raccordée au ligament patellaire 18 est maintenant élevée de sorte que le ligament patellaire 18 y reste connecté. Spécifiquement, la figure 2 représente une vue latérale de l'extrémité proximale du tibia 22. Une partie distale 30 de la tubérosité tibiale 20 a été élevée alors qu'une partie proximale 32 de la tubérosité tibiale 20 reste partie intégrante du tibia 22. Le ligament patellaire 18 est excisé de la partie proximale 30 de la tubérosité tibiale 20 de sorte que l'extrémité distale du ligament patellaire 18 puisse être librement élevée en relation avec la partie distale 30 de la tubérosité tibiale 20. Dans un mode de réalisation, la partie distale 30 de la tubérosité tibiale 20 est d'une taille telle que entre environ 1/3 et environ 1/2 de la largeur centrale médio-latérale du ligament patellaire 18 et de la tubérosité tibiale 20 soit ostéotomisée depuis l'extrémité proximale du tibia 22. Ainsi environ 1/3 à environ 1/2 de la surface de contact distale du ligament patellaire 18 restent raccordés à la partie distale 30 de la tubérosité tibiale 20. Le tibia 22 a une surface antérieure découpée 34. En référence à la vue latérale de côté du tibia 22 présentée sur la figure 2, la surface découpée 34 inclut une partie creusée proximalement arquée 36 formée sur l'extrémité distale de la partie proximale 32 de la tubérosité tibiale 20. Résultant de la partie découpée 34, la partie proximale 32 de la tubérosité tibiale 20 se termine au niveau d'un bord antérieur se projetant distalement 42. La surface découpée 34 inclut aussi une partie distalement en pente 38 s'étendant depuis la partie creusée 36 vers une limite antérieure 40 du tibia 22. La surface découpée 34 relie partiellement une poche 35 et a une configuration transversale prise le long d'un plan s'étendant de direction proximale à distale qui est similaire à un dessin de coeur divisé verticalement en deux comme décrit sur des cartes à jouer classiques. Au lieu de former un dessin de coeur divisé en deux en douceur, la surface découpée 34 peut aussi former un angle aigu ou légèrement arrondi à l'intérieur qui est classiquement de 90 ou moins. Comme représenté sur la figure 3, la surface découpée 34 a aussi une configuration transversale sensiblement en coin prise le long d'un plan s'étendant de l'avant vers l'arrière. Spécifiquement, la surface découpée 34 comprend un côté latéral 24 et un côté médian opposé 26 en pente vers l'intérieur de manière à se croiser au niveau d'une ligne médiane verticale 28. Dans un mode de réalisation l'angle intérieur 0 entre le côté latéral 24 et le côté médian 26 est compris entre environ 60 et environ 120 avec environ 80 à environ 100 étant plus préférés. Dans d'autres modes de réalisation possibles, la surface découpée 34 peut être sensiblement plate, s'étendant médiolatéralement, ou elle peut former une encoche arrondie. La partie distale élevée 30 de la tubérosité tibiale 20 présente une surface découpée 46 qui est complémentaire de la surface découpée 34. Comme on le discutera ci-dessous plus en détails, l'un des avantages de la configuration des surfaces découpées 34 et 46 est le fait qu'une fois que la procédure est terminée, la partie distale 30 de la tubérosité tibiale 20 est facilement réinsérée dans la poche 35. La complémentarité avec la surface creusée 36 aide à verrouiller la partie distale 30 dans la poche 35 lorsqu'une partie distale 30 est tirée en direction proximale par le ligament patellaire 18. La partie distale 30 de la tubérosité tibiale 20 peut être élevée en appliquant plusieurs techniques différentes. A titre d'exemple et non de limitation, est représenté sur la figure 4 un mode de réalisation d'une poinçonneuse 50 incorporant les caractéristiques de la présente invention. La poinçonneuse 50 comprend un logement 52 ayant une configuration sensiblement en forme de boîte. Le logement 52 a un côté avant 56 et un côté arrière opposé 57 avec des côtés latéraux 58 et 60 s'étendant entre. Un côté de dessus 54 et un côté de fond opposé 55 s'étendent donc entre les côtés 56 et 57. Le logement 52 délimite une chambre 62. La chambre 62 communique avec l'extérieur par le biais d'une fente allongée 54 formée sur le côté avant 52 et d'une ouverture 66 formée sur chaque côté latéral 58 et 60. Une poignée 68 se projette vers l'extérieur depuis le côté de dessus 54 du logement 52. Un boulon fileté d'alignement 69 traverse la poignée 68 et un ponton de logement 52 de manière à se projeter centralement au- delà du côté avant 56 du logement 52. Le boulon d'alignement 69 s'engage par filetage avec la poignée 68 et/ou le logement 52 de sorte que la rotation sélective du boulon d'alignement 69 facilite le positionnement sélectif du boulon d'alignement 69 au-delà du côté avant 56 du logement 52. Partiellement disposée dans la chambre 62 du logement 52 se trouve une paire de bras de transmission 70 et 72. Comme représenté sur la figure 5, chaque bras de transmission 70 et 72 a une extrémité distale 74 et une extrémité proximale opposée 76. Dans un mode de réalisation de la présente invention, des moyens sont fournis pour faire avancer de manière sélective au moins l'un du premier et du second bras de transmission 70, 72 vers l'autre. A titre d'exemple et non de limitation, une tige 78 porte des filetages formés le long de chacune de ses extrémités avec les filetages étant orientés dans des directions opposées. Chaque bras de transmission 70 et 72 est fileté dans une extrémité correspondante de la tige 78. Ainsi, la rotation sélective de la tige 78 fait que les bras de transmission 70, 72 se rapprochent ou s'écartent l'un de l'autre. Un fourreau 83 est formé sur chaque côté d'extrémité de la tige 78. On fait tourner sélectivement la tige 78 en insérant un outil, comme un foret, dans l'une des ouvertures 66 (figure 4) du logement 52 et dans le fourreau 83 de la tige 78. La rotation de l'outil facilite ainsi la rotation de la tige 78. Dans d'autres modes de réalisation possibles du moyen pour faire avancer sélectivement, on appréciera que la tige 78 puisse être remplacée par une variété d'autres tiges filetées classiques ou mécanismes de boulon. En outre, la tige 78 peut être remplacée par des poignées allongées ou autres appareils classiques qui facilitent le mouvement manuel des bras de transmission 70 et 72. Dans d'autres modes de réalisation encore, on appréciera que des mécanismes hydrauliques, pneumatiques ou électriques peuvent être utilisés pour le mouvement des bras de transmission 70 et 72. Une pluralité de rails écartés 79 se projettent vers l'extérieur depuis chaque côté de chaque bras de transmission 70, 72. Les rails 79 forment un réseau complémentaire avec les rails 92 formés sur l'intérieur du logement 52. La réticulation des rails 79 et 92 aide à assurer que les bras de transmission 70, 72 soient maintenus alignés pendant leur mouvement. Un alignement correct des bras de transmission 70 et 72 est encore maintenu par une broche 75 s'étendant de manière à pouvoir glisser à travers chaque bras de transmission 70, 72. En revenant à la figure 4, l'extrémité distale 74 de chaque bras de transmission 70, 72 s'étend à l'extérieur de la chambre 62 à travers la fente 64. Montée à l'extrémité distale 74 de chaque bas de transmission 70 et 72 se trouve une plaque de tête en pente vers l'extérieur 80. Chaque plaque de tête 80 a un côté intérieur 81 avec une fente d'engagement creusé 82 formée dessus. Chaque côté intérieur 81 est disposé dans un plan correspondant. Les plans se croisent de manière à former un angle intérieur qui est sensiblement égal à l'angle 0 formé sur la surface découpée 34. Disposé de manière à pouvoir glisser dans chaque fente 82 se trouve un emporte-pièce 84. Chaque emporte-pièce 84 a une base 86 qui est raccordée à une plaque de tête 80 correspondante en étant engagé de manière à pouvoir glisser dans la fente 82. Il en résulte que les emporte-pièce 84 peuvent être facilement remplacés par de nouveaux emporte-pièce ou par des emporte-pièce ayant une autre configuration. Une lame 88 se projette vers l'extérieur depuis chaque base 86 de manière à s'étendre perpendiculairement depuis le côté intérieur 81 de la plaque de tête correspondante 80. Chaque lame 88 se termine par un bord tranchant libre 90. Chaque lame 8/8 et chaque bord tranchant correspondant 90 a un profil de même configuration que le profil de la surface découpée 34 de la tubérosité tibiale 20 précédemment discutée. Les lames 88 sont disposées de manière à se faire face de manière opposée selon un angle d'intersection. Ainsi, lorsqu'on fait tourner sélectivement la tige 78, les bras de transmission 70, 72 se déplacent ensemble, faisant se correspondre les bords tranchants 90. Pendant l'utilisation, une fois que la tubérosité tibiale 20 est exposée comme décrit plus haut, la poinçonneuse 50 est placée de telle sorte que les emporte-pièce 84 soient disposés sur le côté latéral et médian de la tubérosité tibiale 20. L'extrémité libre du boulon 69 repose contre la surface antérieure de la tubérosité tibiale 20 et aide à faciliter le positionnement correct des emporte-pièce 84. De ce point de vue, le boulon 69 fonctionne comme un écarteur. Dans d'autres modes de réalisation possible, le boulon 69 peut être remplacé par une variété d'autres mécanismes qui permettent un ajustement d'écartement sélectif. Par exemple, une configuration de tige et de clamp peut être utilisée. Une fois que la poinçonneuse 50 est correctement positionnée, la tige 78 est tournée de manière sélective, en utilisant par exemple un foret, de sorte que les bras de transmission 70 et 72 soient avancés ensemble. De la sorte, les emporte-pièce 84 pénètrent latéralement et médialement dans la tubérosité tibiale 20. Les emporte-pièce 84 continuent à être avancés jusqu'à ce que la partie distale 30 de la tubérosité tibiale 20 soit détachée de sa partie proximale 32. L'un des avantages liés à l'utilisation de ce procédé est le fait que les emporte-pièce 84 produisent des surfaces très nettement découpées 34 et 46 avec une perte osseuse minimale. Il en résulte qu'une fois la procédure chirurgicale subséquente terminée la partie distale 30 peut être replacée dans la poche 35 avec une adaptation de tolérance étroite. On appréciera le fait qu'une variété d'autres configurations possibles de poinçonneuses puisse être utilisée pour le découpage à la presse sélectif de la tubérosité tibiale 20. A l'inverse du découpage à la presse de la tubérosité distale 20, la partie distale 30 de la tubérosité tibiale 20 peut aussi être élevée en utilisant une lame de scie. Par exemple, un guide 100 est décrit dans les figures 6 à 8. Le guide 100 comprend une plaque centrale 102 ayant une face frontale 104 et une face arrière opposée 106. Chacune des faces 104 et 106 's'étend entre les faces opposées 108 et 110. S'étendant entre la face frontale 104 et la face arrière 106 se trouve une pluralité de passages 112. Formés sur les faces 108 et 110 de la plaque centrale 102 se trouve un premier logement latéral 114 et un second logement latéral 116, respectivement. Chaque logement latéral 114 et 116 est formé de manière à se projeter au-delà de la face 104 de la plaque centrale 102. Chacun des logements latéraux 114 et 116 a une face interne 118 et une face externe opposée 120. Une cavité 122 traverse chacun des logements 114 et 116 entre les faces 118 et 120. Disposée de manière amovible dans la cavité 122 du logement latéral 114 se trouve une première matrice 124. Une seconde matrice 126 est disposée dans la cavité 122 du logement latéral 116. Chaque matrice 124 et 126 a une configuration sensiblement en forme de boîte qui comprend une face interne 128 et une face externe opposée 130. Les faces internes 128 des matrices 124 et 126 sont chacune disposées dans un plan correspondant. Les plans se croisent de manière à former un angle intérieur sensiblement égal à l'angle 0 formé sur la surface découpée 34. Une fente guide 132 traverse chaque matrice 124 et 126 entre la face interne 128 et la face externe 130. Chaque fente guide 132 a une configuration complémentaire au profil d'une surface découpée 34 et traverse les matrices 124 et 126 selon une orientation perpendiculaire à la face interne 128. Pendant l'utilisation, une fois que la tubérosité tibiale 20 est exposée, la face frontale 104 de la plaque centrale 102 est biaisé contre le côté antérieur de la tubérosité tibiale 20 de sorte que les matrices 124 et 126 soient disposées sur son côté latéral et médian. Des fentes guide 132 sont alignées avec la partie distale 30 de la tubérosité tibiale 20 à élever. Une fois que le guide 100 est correctement placé, des systèmes de fixation, comme des vis, des clous ou autres similaires, sont passés dans les passages 112 et dans le tibia 22 de manière à maintenir en toute sécurité le guide 100 au tibia 22. On note que les passages 112 sont en pente de sorte que les systèmes de fixation les traversant s'étendent dans les parties du tibia 22 extérieures à la partie distale 30 qui doit être élevée. Une fois que le guide 100 est positionné en place, une lame de scie 140 est passée dans la fente guide 132 de la matrice 124 depuis la face externe 130 vers la face interne 128. La lame de scie 140 est déplacée de manière réciproque de manière à pénétrer à mi-chemin dans la tubérosité tibiale 20. Une fois que la lame de scie réciproque 140 a terminé son passage le long de la fente guide 132, la lame de scie 140 est déplacée vers la matrice 126 et passée dans sa fente guide 132. Le processus est ensuite répété. Une fois que les deux découpes ont été réalisées, la partie distale 30 de la tubérosité tibiale 20 peut être librement retirée du reste du tibia 22. Les dispositifs de fixation sont ensuite retirés avec le guide 100. Comme avec les poinçonneuses 50, on appréciera que le guide 100 puisse présenter une variété d'autres configurations possibles. Comme précédemment mentionné, une fois que la partie distale de la tubérosité tibiale 20 est élevée, le ligament patellaire 18 est rétracté en direction proximale, ce qui expose l'articulation du genou. Une fois que l'articulation du genou est exposée, un nombre quelconque de procédures chirurgicales touchant l'articulation du genou, comme une arthroplastie totale ou partielle du genou, peut être réalisé. En référence de nouveau à la figure 2, à la fin de la procédure chirurgicale, le ligament patellaire 18 est de nouveau fixé en place en insérant la partie distale 30 de la tubérosité tibiale 20 de nouveau dans la poche 35. En conséquence de la partie creusée 36, la partie distale 30 de la tubérosité tibiale 20 est autoverrouillable dans la poche 35. Si on le souhaite, cependant, divers types d'ancrages osseux classiques peuvent être utilisés pour sécuriser encore la partie distale 30 de la tubérosité tibiale 20 dans la poche 35. La présente invention peut être réalisée sous d'autres formes spécifiques sans s'écarter de son esprit ni de ses caractéristiques essentielles. Les modes de réalisation décrits sont à considérer de tout point de vue comme uniquement illustratifs et non restrictifs. La portée de la présente invention est donc indiquée par les revendications jointes plutôt que par la description ci-dessus. Toute modification de la signification et de la portée d'équivalence des revendications doit être couverte par leur portée. 1.4 REVENDICATIONS 1. Guide coupant pour réaliser une ostéotomie du tubercule tibial, le guide coupant comprenant: une plaque centrale (102) présentant une face frontale (104) et une face arrière opposée (106), chacune se prolongeant entre un premier côté (108) et un deuxième côté opposé (110) un premier logement latéral (114) disposé sur le premier côté (108) de la plaque centrale (102) et un deuxième logement latéral (116) disposé sur le deuxième côté (110) de la plaque centrale (102), le premier logement latéral {114) et le deuxième logement latéral (116) se projetant respectivement vers l'avant de la face frontale (104) de la plaque centrale (102) de façon à relier une cavité entre elles; une première matrice (124) disposée sur le premier logement latéral (114) et une deuxième matrice (126) disposée sur le deuxième logement latéral (116), la première matrice (124) et la deuxième matrice (126) ayant respectivement une face interne (128) qui fait face à la cavité et une face externe (130) qui est détournée de la cavité ; et une première fente guide (132) s'étendant au travers de la première matrice (124) entre la face interne (128) et la face externe opposée à celle-ci (130), et une deuxième fente guide (132) s'étendant au travers de la deuxième matrice (126) entre la face interne (128) et la face externe opposée à celle-ci (130). 2. Guide coupant selon la revendication 1, dans 30 lequel la première fente guide (132) et la deuxième fente guide (132) présentent toutes deux une configuration qui correspond essentiellement au contour de la surface extérieure d'un motif en coeur divisé verticalement en deux. 3. Guide coupant selon la revendication 1 ou 2, dans lequel la première fente guide (132) présente une longueur linéaire allongée se prolongeant entre la face interne (128) et la face externe (130). 4. Guide coupant selon la revendication 1, dans lequel la face interne (128) de la première matrice et la face interne (128) de la seconde matrice sont chacune disposée dans un plan correspondant, les plans se croisant pour former un angle intérieur. 5. Guide coupant selon la revendication 4, dans 15 lequel l'angle intérieur est de l'ordre d'environ 60 à environ 120 . 6. Guide coupant selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, comprenant en outre une lame scie (140) s'étendant dans l'une des fentes guides (132), à savoir la première fente guide (132) ou la deuxième fente guide (132). 7. Guide coupant selon l'une quelconque des revendications 1 à 5, dans lequel la première matrice (124) est fixée de manière amovible au premier logement latéral (114). 8. Guide coupant selon la revendication 7, dans lequel le premier logement latéral (114) présente une cavité (122) formée dans celui-ci, la première matrice (124) étant reçue de manière amovible dans la cavité (122). 9. Guide coupant selon l'une quelconque des revendications 1 à 8, comprenant en outre une pluralité de voies de passages espacées les unes des autres (112) se prolongeant dans la plaque centrale (102) entre la face frontale (104) et la face arrière (106) de celui- ci.