FR 2862543 A1 20050527 FR 0313629 A 20031121 L'invention concerne les dispositifs médicaux implantables actifs tels que définis par la directive 90138510E du 20 juin 1990 du Conseil des communautés européennes, notamment les stimulateurs cardiaques, cardioverteurs et/ou défibrillateurs ou dispositifs multisite. L'invention concerne plus précisément ceux de ces dispositifs qui sont dotés d'une fonction de suivi de l'activité sympathico-vagale du patient porteur de l'appareil implanté. Le EP-A-O 565 909 (Sorin Biomedica Cardio SpA) décrit un tel dispositif, où l'activité sympathico-vagale est analysée à partir du signal cardiaque recueilli par des électrodes endocavitaires, notamment par analyse de la variabilité des intervalles RR (intervalles séparant deux dépolarisations ventriculaires spontanées consécutives). L'intérêt du suivi de l'activité sympathico-vagale réside principalement dans la possibilité de prédire la survenue imminente d'une syncope d'origine vaso-vagale et d'empêcher la survenue de cette dernière par une thérapie appropriée, typiquement (mais non exclusivement) une thérapie de stimulation antibradycardique. Essentiellement, une syncope est une perte de connaissance temporaire avec chute du tonus musculaire, résultant de la réduction momentanée de la circulation cérébrale. Parmi différents types de syncopes, la syncope vaso-vagale est celle provoquée par un déséquilibre temporaire du système de régulation de l'équilibre vaso-vagal, conduisant à une activation excessive du système vagal se traduisant par une vasodilatation et une bradycardie conduisant à la syncope. Une telle syncope pouvant être anticipée par un certain nombre de signes avant-coureurs, il peut être intéressant chez les patients porteurs d'un stimulateur cardiaque de détecter un risque de survenue imminente d'une telle syncope, pour appliquer une thérapie appropriée et éviter ainsi l'évanouissement du patient. On considère généralement que la syncope vaso-vagale provient d'un état où le système sympathique présente une réactivité particulièrement élevée qui a pour effet de déclencher une réponse antagoniste, excessive, du système parasympathique provoquant une vasodilatation induisant elle-même la réduction du remplissage des ventricules et la bradycardie. La chaîne d'événements conduisant à la syncope pouvant commencer plusieurs minutes avant la perte de connaissance, il serait intéressant de pouvoir détecter un tel état le plus tôt possible pour pouvoir prendre toutes mesures appropriées. II n'est cependant malheureusement pas possible de mesurer directement l'équilibre du système nerveux autonome. Il est seulement possible d'évaluer cet état de manière indirecte à partir de divers paramètres physiologiques tels que le rythme cardiaque, la contractilité myocardique, l'activité ventilatoire ou d'autres paramètres, ou encore une combinaison de ces di-vers paramètres. Les techniques proposées jusqu'à présent se sont cependant révélées difficiles à mettre en oeuvre, compte tenu notamment de la multiplicité des facteurs susceptibles de modifier le rythme cardiaque, facteurs qui ne sont pas nécessairement liés à un déséquilibre du système sympathicovagal. La présente invention a pour objet de proposer une autre approche de l'analyse de l'activité sympathico-vagale par un dispositif implanté, en pro-posant de mettre en oeuvre une détection basée sur l'analyse de l'accélération endocardiaque, plus précisément l'analyse des pics d'accélération endocardiaque. On sait recueillir un signal d'accélération endocardiaque, comme cela est par exemple décrit dans le EP-A-O 515 319 (Sorin Biomedica Cardio SpA) qui décrit une sonde endocavitaire pourvue d'une électrode distale de stimulation implantée au fond du ventricule, intégrant en outre un microaccéléromètre permettant de mesurer l'accélération endocardiaque. Le signal d'accélération endocardiaque ainsi mesuré au cours d'un cycle cardiaque forme, entre autres, deux pics correspondant aux deux bruits majeurs qu'il est possible de reconnaître dans chaque cycle d'un coeur sain. Le EP-A-O 655 260 (Sorin Biomedica Cardio SpA) décrit une manière de traiter le signal d'accélération endocavitaire délivré par le capteur situé en bout de sonde pour en dériver, notamment, ces deux valeurs de pic d'accélération endocardiaque, utiles notamment pour la détection de troubles cardiaques et le déclenchement ou non d'une thérapie de défibrillation. L'invention propose d'utiliser cette information à des fins différentes, pour analyser l'activité sympathico-vagale du patient. En effet, le premier pic d'accélération endocardiaque ("PEA I") correspond à la fermeture des valvules mitrale et tricuspide, au début de la phase de contraction ventriculaire isovolumique (systole). Les variations de ce premier pic sont étroitement liés aux variations de la pression dans le ventri- cule (l'amplitude du pic PEA I étant, plus précisément, corrélée au maximum positif de la variation de pression dP/dt dans le ventricule gauche) et peuvent donc constituer un paramètre représentatif de la contractilité du myocarde, elle-même liée au niveau d'activité du système sympathique. Le second pic d'accélération endocardiaque ("PEA II"), quant à lui, correspond à la fermeture des valvules aortique et pulmonaire, au moment de la phase de relaxation ventriculaire isovolumique. Ce second pic, qui est produit par la décélération brusque de la masse sanguine en mouvement dans l'aorte, constitue un paramètre représentatif de la pression sanguine périphérique au début de la diastole. Plus précisément, l'invention propose un dispositif médical implantable actif, notamment un stimulateur cardiaque, défibrillateur, cardioverteur et/ou dispositif multisite, ou même un implant actif à visée purement diagnostique, comprenant des moyens de recueil d'au moins un paramètre physiologique du patient, et des moyens d'analyse, recevant en entrée le(s)dit(s) paramètre(s) et délivrant en sortie des données représentatives de l'activité sympathico-vagale du patient. De façon caractéristique de l'invention, le paramètre physiologique est une accélération endocardiaque et lesdites données représentatives comprennent au moins une valeur fonction de l'accélération endocardiaque relevée au cours d'un cycle donné. Très avantageusement, ces données représentatives comprennent au moins une valeur fonction d'un pic de l'accélération endocardiaque, notamment des valeurs fonction de l'un et/ou de l'autre des deux pics d'accélération endocardiaque au cours d'un cycle donné, à savoir un premier pic lors de la phase de contraction ventriculaire isovolumique et un second pic lors de la phase de relaxation ventriculaire isovolumique. Lesdites données représentatives peuvent être fonction d'une moyenne des valeurs de pic(s) d'accélération endocardiaque relevées au cours d'une pluralité de cycles successifs, ou de la variation des valeurs de pic(s) d'accélération endocardiaque relevées au cours d'une pluralité de cycles consécutifs, ou encore d'une différence entre une moyenne à long terme et une moyenne à court terme des valeurs de pic(s) d'accélération endocardiaque relevées au cours d'une pluralité de cycles successifs. De préférence, le dispositif comprend en outre des moyens de détection de risque de syncope, recevant en entrée lesdites données représentati- ves et délivrant en sortie un signal d'alerte en cas de risque avéré de sur-venue imminente d'une syncope. Il est ainsi possible de commander des moyens d'application d'une thérapie préventive, opérant en réponse à la délivrance d'un signal d'alerte par modification d'un paramètre de fonctionnement et/ou déclenchement d'une fonction du dispositif. Les moyens de détection peuvent comprendre: des moyens pour comparer lesdites données représentatives à un seuil prédéterminé et produire un signal d'alerte au franchissement de ce seuil, ou une machine à états apte à comparer lesdites données représentatives à une pluralité de seuils prédéterminés, à détecter le franchisse-ment des différents seuils, à analyser la séquence de ces franchissements et produire un signal d'alerte sur détection d'une ou plusieurs séquence(s) de franchissement prédéterminées, ou des moyens pour appliquer une traitement d'autocorrélation, d'analyse morphologique, d'analyse fréquentielle et/ou d'analyse par ondelettes au paramètre physiologique d'accélération endocardiaque. Les données représentatives peuvent comprendre: une moyenne à long terme et une moyenne à court terme des valeurs des premiers et des se- conds pics d'accélération endocardiaque relevées au cours d'une pluralité de cycles successifs, et une moyenne à long terme et une moyenne à court terme des valeurs de fréquence cardiaque. Elles peuvent comprendre également une valeur fonction de la fréquence cardiaque du patient. Les moyens de détection peuvent comprendre des moyens pour produire un signal d'alerte lorsque, à un facteur de proportionnalité près: la moyenne à court terme des valeurs des seconds pics d'accélération est inférieure à la moyenne à long terme des valeurs des seconds pics d'accélération et la moyenne à court terme des valeurs de fréquence cardiaque est supérieure à la moyenne à long terme des valeurs de fréquence cardiaque, pour un pourcentage donné de cycles sur un nombre prédéterminé de cycles successifs, ou la moyenne à court ternie des valeurs des premiers pics d'accélération est inférieure à la moyenne à long terme des valeurs des premiers pics d'accélération et la moyenne à court terme des valeurs de fré- quence cardiaque est supérieure à la moyenne à long terme des va-leurs de fréquence cardiaque, pour un pourcentage donné de cycles sur un nombre prédéterminé de cycles successifs. On va maintenant décrire plus en détail l'invention, en référence à la figure unique annexée qui est un chronogramme montrant les variations de l'accélération endocavitaire ainsi que de l'électrogramme et de l'électrocardiogramme de surface correspondants, au cours de trois cycles cardia- ques successifs. Sur la figure, on a représenté (courbe du haut), les variations de l'accélération endocardiaque (EA), mesurée par un capteur tel que celui décrit dans le EP-A-O 515 319 précité, intégré à une tête de sonde endocavitaire placée au fond du ventricule. On a également illustré sur cette figure les tracés de l'électrogramme (EGM), c'est-à-dire du signal électrique recueilli par l'électrode distale de ce même capteur, et d'un électrocardiogramme de surface (ECG) correspondant, au cours de trois cycles cardiaques con- sécutifs. Comme on l'a expliqué plus haut l'accélération endocardiaque passe par deux pics successifs, dont l'amplitude peut être déterminée par un traitement approprié du signal délivré par le capteur d'accélération, comme décrit dans le EP-A-O 655 260 précité. Par "pic" on entendra la valeur maxi- male crête-à-crête du signal d'accélération séparant les deux extrema, positif et négatif, correspondant aux écarts PEA I et PEA II indiqués sur le chronogramme de la figure 1. Ces valeurs de pics PEA I et/ou PEA II sont relevées au cours de cycles successifs et analysées pour détecter une situation de risque de survenue imminente d'une syncope vaso-vagale. On notera que l'analyse peut être appliquée au signal PEA I seul, au signal PEA II seul, ou bien à une combinaison des deux signaux PEA I et PEA II. Ces paramètres (PEA I et/ou PEA Il) peuvent être traités de diverses manières. Une première technique consiste à déterminer, cycle à cycle, les valeurs absolues que prennent ces paramètres et à fixer des seuils de déclenchement d'alarme ou, de préférence, déterminer une valeur moyennée de ces paramètres sur un nombre prédéterminé de cycles, pour éviter les influences de la variabilité cycle-à-cycle (dispersion des mesures) et celles des évènements brefs non significatifs. Pour améliorer la spécificité de la détection, et notamment pour tenir compte des différences de valeur de base des paramètres PEA d'un individu à l'autre, il peut être avantageux d'analyser les variations de ces paramètres plutôt que leurs valeurs absolues. Une manière de procéder consiste à analyser la différence entre une moyenne à court terme et une moyenne à long terme du même paramètre. Si ce paramètre varie peu, la différence sera faible et les deux valeurs finiront par coïncider. En revanche, dès que le paramètre deviendra instable, la moyenne à court terme va suivre les variations du paramètre plus rapidement que la moyenne à long terme. La différence entre les deux moyennes ne sera plus nulle ou quasi-nulle, mais prendra une valeur positive (en cas d'augmentation du paramètre) ou négative (en cas de diminution), la valeur absolue de cet écart dépendant du paramètre analysé et de la vitesse de variation de celui-ci. Pour décider de la présence ou non d'un risque imminent de syncope, un ou plusieurs seuils sont fixés, et chacun des paramètres PEA I ou PEA II, (ou une combinaison de ces deux paramètres) est comparé à un seuil prédéterminé. Le résultat de la comparaison peut être combiné de diverses manières avec le résultat de comparaisons semblables d'autres para- mètres pour produire un signal de sortie à deux états, l'un des états étant associé à une situation normale et l'autre état étant associé à une alerte de risque de syncope. On donnera dans l'exemple plus bas des détails de mise en oeuvre d'une telle technique. Il est également possible d'utiliser un processus de type "machine à états", où les résultats des comparaisons aux divers seuils sont appliqués à un système à transition d'états et à mémoire, qui prend la décision de déclencher une alerte de risque de syncope en fonction d'un schéma d'évolution plus complexe. D'autres types d'analyses, plus complexes, peuvent également être mises en oeuvre pour améliorer encore la qualité du procédé de détection, par exemple des techniques de corrélation, d'analyse de morphologie du signal, d'analyse fréquentielle, d'analyse par ondelettes, etc. Le procédé de détection peut également prendre en compte non seule- ment les paramètres PEA I etlou PEA II, mais également d'autres para- mètres tels que la fréquence cardiaque, ou encore des signaux délivrés par un capteur d'activité, un capteur de ventilation-minute, etc. On peut également prévoir que le système soit auto-adaptatif, c'est-à- dire qu'il puisse s'adapter à des variations sur le long terme ou qu'il puisse dé- terminer si, après avoir produit un signal d'alerte de syncope, une syncope s'est effectivement produite ou non, afin d'améliorer ultérieurement la spécificité du système de détection. Exemple On va maintenant décrire un exemple d'algorithme de détection basé sur l'analyse combinée du premier pic d'accélération (PEA I), du second pic d'accélération (PEA Il) et de la fréquence cardiaque. Ces trois quantités sont mesurées à chaque cycle cardiaque et un algorithme calcule, pour chacune d'entre elles, deux moyennes glissantes, à long terme et à court terme, ces moyennes étant mises à jour régulièrement (à chaque cycle, tous les quatre cycles, ou tous les dix cycles, etc. ). L'algorithme détermine ainsi les six quantités suivantes: PEAI LT: moyenne glissante à long terme (par exemple sur 1000 cycles) du paramètre PEA I, PEAI cT: moyenne glissante à court terme (par exemple sur 30 cycles) du paramètre PEA I, PEA2LT: moyenne glissante à long terme (par exemple sur 1000 cycles) 35 du paramètre PEA Il, PEA2cT: moyenne glissante à court terme (par exemple sur 30 cycles) du paramètre PEA II, FCLT: moyenne glissante à long terme (par exemple sur 5000 cycles) de la fréquence cardiaque, FCcT: moyenne glissante à court terme (par exemple sur 100 cycles) de la fréquence cardiaque. Pour déterminer le risque de survenue d'une syncope, l'algorithme évalue les trois quantités booléennes suivantes. ( PEA2cT k2.FCLT) (1) (PEA1 cT k4.FCLT) (2) ( PEA2cT k6.FCLT) (3) La condition (1), si elle est vérifiée, indique que bien que la fréquence cardiaque augmente au- dessus de sa valeur de base, le paramètre PEA II diminue c'est-à-dire que la pression sanguine diastolique périphérique décroît, correspondant à une situation anormale. La condition (2), si elle est vérifiée, indique que bien que la fréquence cardiaque augmente au-dessus de la valeur de base, le paramètre PEA I décroît c'est-à-dire que la contractilité myocardique diminue, révélant une baisse d'activité du système sympathique, situation ici encore considérée comme anormale. La condition (3), qui correspond à la condition (1) mais avec des critères plus stricts, révèle si elle est vérifiée un état relativement proche de la syncope, lorsque le système nerveux autonome n'est plus en mesure de réguler la stabilité de la pression sanguine. Un exemple d'application numérique pour les facteurs ki à k6 est: (PEA2cT 1,25.FCLT) (1) (PEAI cT 1,25.FCLT) (2) ( PEA2cT FCLT) (3) Diverses mises en oeuvre peuvent être envisagées en variante ou en 35 complément du mode d'analyse donné ci-dessus en exemple. Il est no- tamment possible d'évaluer le risque de survenue d'une syncope à partir d'une analyse de l'énergie contenue dans le signal d'accélération endocardiaque au niveau du pic PEA I et/ou du pic PEA Il, ou encore par une analyse de ce même signal d'accélération endocardiaque, telle qu'une analyse temps/fréquence ou une analyse de l'aire sous la courbe de ce signal, ou encore une analyse de la largeur du pic. REVENDICATIONS 1. Un dispositif médical implantable actif, notamment un stimulateur cardiaque, défibrillateur, cardioverteur et/ou dispositif multisite ou un implant actif à visée purement diagnostique, comprenant: des moyens de recueil d'au moins un paramètre physiologique du pa- tient, et des moyens d'analyse, recevant en entrée le(s)dit(s) paramètre(s) et délivrant en sortie des données représentatives de l'activité sympathico-vagale du patient, caractérisé en ce que lesdits moyens de recueil d'au moins un paramètre physiologique sont des moyens aptes à recueillir une accélération endocardiaque, et en ce que lesdits moyens d'analyse sont des moyens aptes à recevoir en entrée ladite accélération endocardiaque recueillie et à délivrer en sortie au moins une valeur fonction de l'accélération endocardiaque relevée au cours d'un cycle donné. 2. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel lesdits moyens d'analyse sont des moyens aptes à délivrer en sortie au moins une valeur fonction d'un pic de ladite accélération endocardiaque. 3. Le dispositif de la revendication 2, dans lequel lesdits moyens d'analyse sont des moyens aptes à délivrer en sortie au moins une valeur fonction de l'un et/ou de l'autre de deux pics de ladite accélération endocardiaque au cours d'un cycle donné, ces deux pics comprenant un premier pic (PEA I) lors de la phase de contraction ventriculaire isovolumique et un second pic (PEA II) lors de la phase de relaxation ventriculaire isovolumique. 4. Le dispositif de la revendication 2 ou 3, dans lequel lesdits moyens d'analyse sont des moyens aptes à délivrer en sortie des données fonction d'une moyenne des valeurs de pic(s) d'accélération endocardiaque relevées au cours d'une pluralité de cycles successifs. 5. Le dispositif de la revendication 2 ou 3, dans lequel lesdits moyens d'analyse sont des moyens aptes à délivrer en sortie des données fonction de la variation des valeurs de pic(s) d'accélération endocardiaque relevées au cours d'une pluralité de cycles consécutifs. 6. Le dispositif de la revendication 2 ou 3, dans lequel lesdits moyens d'analyse sont des moyens aptes à délivrer en sortie des données fonction d'une différence entre une moyenne à long terme et une moyenne à court terme des valeurs de pic(s) d'accélération endocardiaque relevées au cours d'une pluralité de cycles successifs. 7. Le dispositif de la revendication 1, comprenant en outre des moyens de détection de risque de syncope, recevant en entrée lesdites données représentatives et délivrant en sortie un signal d'alerte en cas de risque avé- ré de survenue imminente d'une syncope. 8. Le dispositif de la revendication 7, comprenant en outre des moyens d'application d'une thérapie préventive, opérant en réponse à la délivrance d'un signal d'alerte par modification d'un paramètre de fonctionnement et/ou déclenchement d'une fonction du dispositif. 9. Le dispositif de la revendication 7, dans lequel les moyens de détection comprennent des moyens pour comparer lesdites données représentatives à un seuil prédéterminé et produire un signal d'alerte au franchisse- ment de ce seuil. 10. Le dispositif de la revendication 7, dans lequel les moyens de détection comprennent une machine à états apte à comparer lesdites données représentatives à une pluralité de seuils prédéterminés, à détecter le fran- chissement des différents seuils, à analyser la séquence de ces franchissements et produire un signal d'alerte sur détection d'une ou plusieurs séquence(s) de franchissement prédéterminées. 11. Le dispositif de la revendication 7, dans lequel les moyens d'analyse 35 comprennent des moyens pour appliquer une traitement d'autocorrélation, d'analyse morphologique, d'analyse fréquentielle et/ou d'analyse par ondelettes au paramètre physiologique d'accélération endocardiaque. 12. Le dispositif de la revendication 7, dans lequel lesdits moyens d'analyse sont des moyens aptes à délivrer également en sortie une valeur fonction de la fréquence cardiaque du patient. 13. Le dispositif de la revendication 7, dans lequel lesdits moyens d'analyse sont des moyens aptes à délivrer en sortie: une moyenne à long terme et une moyenne à court terme des valeurs des premiers pics d'accélération endocardiaque (PEA I) relevées lors de la phase de contraction ventriculaire isovolumique au cours d'une pluralité de cycles successifs, une moyenne à long terme et une moyenne à court terme des valeurs des seconds pics d'accélération endocardiaque (PEA II) relevées lors de la phase de relaxation ventriculaire isovolumique au cours d'une pluralité de cycles successifs, et - une moyenne à long terme et une moyenne à court terme des valeurs de fréquence cardiaque. 14. Le dispositif de la revendication 13, dans lequel les moyens de détection comprennent des moyens pour produire un signal d'alerte lorsque, à un facteur de proportionnalité près, la moyenne à court terme des valeurs des seconds pics d'accélération est inférieure à la moyenne à long terme des valeurs des seconds pics d'accélération et la moyenne à court terme des valeurs de fréquence cardiaque est supérieure à la moyenne à long terme des valeurs de fréquence cardiaque, pour un pourcentage donné de cycles sur un nombre prédéterminé de cycles successifs. 15. Le dispositif de la revendication 13, dans lequel les moyens de détection comprennent des moyens pour produire un signal d'alerte lorsque, à un facteur de proportionnalité près, la moyenne à court terme des valeurs des premiers pics d'accélération est inférieure à la moyenne à long terme des valeurs des premiers pics d'accélération et la moyenne à court terme des valeurs de fréquence cardiaque est supérieure à la moyenne à long terme des valeurs de fréquence cardiaque, pour un pourcentage donné de cycles sur un nombre prédéterminé de cycles successifs.