FR 2848861 A1 20040625 FR 0216608 A 20021224 L'invention concerne le diagnostic des troubles respiratoires du sommeil, et plus particulièrement le diagnostic des épisodes d'apnée ou d'hypopnee. L'invention vise, entre autres, à diagnostiquer des affections telles que le 5 syndrome d'apnée du sommeil (SAS), apnée obstructive ou bien centrale, qui est une pathologie susceptible d'entraîner un certain nombre de troubles tels qu'hypersomnolence diurne, trouble du rythme cardiaque, hypertension. Un SAS peut être défini par une récurrence importante d'apnées ou d'hy10 popnées associées à des signes cliniques Une "apnée" ou "pause respiratoire" est un arrêt temporaire de la fonction respiratoire de durée supérieure à 10 secondes et survenant pendant une phase de sommeil du patient; une "hypopnée" est définie comme une décroissance importante de la ventilation-minute, par exemple plus de 50 %, par rapport à une moyen15 ne de référence antérieure, mais sans arrêt de la fonction respiratoire (la ventilation-minute est le produit de l'amplitude par la fréquence des cycles respiratoires successifs). On connaît diverses techniques pour détecter ces troubles respiratoires du sommeil, techniques qui mettent en oeuvre divers types de capteurs, 20 notamment un capteur de ventilation-minute, paramètre à prépondérance physiologique obtenue par une mesure intrathoracique d'impédance opérée avec un dispositif implanté. La mesure de la ventilation-minute est réalisée par injection d'impulsions d'un courant constant de quelques centaines de microampères à une fré25 quence de quelques hertz entre deux électrodes disposés dans la cage thoracique; I'injection peut également avoir lieu entre le boîtier du dispositif médical implanté et une électrode, par exemple une électrode de stimulation si le dispositif implanté est un dispositif cardiaque Les variations d'impédance reproduisent les variations du volume thoracique, avec des 30 pics d'impédance lors de l'inspiration, lorsque les poumons sont remplis d'air, et une impédance décroissante lors de la phase expiratoire. D'autre techniques ont été proposées, toujours basées sur la mesure d'un paramètre à prépondérance physiologique tel que la saturation en oxygène dans le sang: la réduction prolongée de l'activité respiratoire produit 35 une désaturation corrélative en oxygène, qui peut être détectée par un capteur approprié, par exemple placé à l'extrémité d'un cathéter ou d'une sonde d'un stimulateur cardiaque. Il a été toutefois constaté en pratique, lors d'études cliniques, qu'un système mettant en oeuvre un capteur d'activité respiratoire enregistrant les va5 riations du volume pulmonaire au niveau thoracique peut être dans certaines circonstances leurré au cours du sommeil pour des raisons: physiologiques internes, par exemple une position corporelle ou un mouvement induisant une modification des volumes et/ou de la position des organes concernés, cliniques, par exemple du fait d'une respiration d'origine exclusivement abdominale, ou externes, par exemple du fait de perturbations électromagnétiques passageères. Dans ces situations particulières, ce dispositif détecte à tort la surve15 nue d'une apnée ou d'une hypopnée, alors qu'en réalité la respiration est normale mais n'as été diagnostiquée comme telle par le dispositif. De même, une apnée ou une hypopnée peut provoquer un micro-réveil sans pour autant affecter de façon significative la saturation en oxygène dans le sang. L'invention a pour but d'éliminer ces risques de faux positifs et de faux négatifs dans les dispositifs médicaux pourvu des moyens de détection des troubles respiratoires, notamment les dispositifs médicaux implantés. Le point de départ de départ de l'invention réside dans l'observation clinique du fait que, en réponse à l'hypoxie engendrée par les apnées ou les 25 hypopnées et en l'absence de flux respiratoire (poumons non étirés) , les chémorécepteurs carotidiens promeuvent un effet vagotonique sur le coeur de sorte que, en fonction de l'état de la balance sympathico-vagale, les apnées ou hypopnées peuvent induire une bradycardie Puis, à la fin de l'épisode apnéique ou hypopnéique, la reprise ventilatoire qui peut 30 être consécutive à un micro-réveil ou à une modification de la régulation de la pression partielle en C 02 dans le sang s'accompagne presque systématiquement d'une tachycardie sous l'effet de l'augmentation du tonus sympathique sur le coeur Cette augmentation résulte elle-même de plusieurs facteurs tels que conséquences d'un micro-réveil, détection de 35 I'hypoxie par les chémorécepteurs périphériques, ou coactivation des neurones du système sympathique cardiovasculaire par les centres de la respiration. Ainsi, la répétition des apnées ou hypopnées confère à la fréquence cardiaque un aspect cyclique avec alternance d'épisodes de bradycardie/ta5 chycardie qui peuvent être caractéristiques. Le dispositif proposé par l'invention est un dispositif médical actif, notamment un "dispositif médical implantable actif" selon la directive 90/385/ CEE du 20 juin 1990 du Conseil des communautés européennes, et plus particulièrement un dispositif tel que stimulateur cardiaque, défibrillateur, 10 cardioverteur et/ou dispositif multisite. Il comporte, de manière en elle-même connue, des moyens de recueil du rythme cardiaque dans au moins une cavité du coeur, et des moyens d'analyse du rythme aptes à évaluer une valeur de fréquence cardiaque en fonction du rythme ainsi recueilli. De façon caractéristique de l'invention, les moyens d'analyse du rythme sont des moyens aptes à discriminer dans le rythme recueilli les événements spontanés et d'origine sinusale et évaluer la fréquence cardiaque en fonction de ces seuls événements, et analyser les variations dans le temps de ladite fréquence cardiaque pour déterminer la présence d'un 20 trouble respiratoire du sommeil en fonction de ces variations. Dans une première forme de mise ne oeuvre, les moyens d'analyse du rythme sont des moyens aptes à rechercher dans lesdites variations des profils cycliques d'épisodes bradycardiques suivis d'épisodes tachycardiques. Dans une seconde forme de mise en oeuvre, les moyens d'analyse du rythme sont des moyens aptes à déterminer, et avantageusement à mémoriser, un indice de variabilité sinusale fonction desdites variations, et à comparer cet indice à un seuil prédéterminé. Par ailleurs, si le dispositif comprend un capteur physiologique apte à dé30 livrer un signal de mesure de l'activité respiratoire du patient, il est avantageusement prévu des moyens pour corréler les indications de ce capteur physiologique avec celles desdits moyens d'analyse du rythme. On va maintenant décrire de manière plus détaillée diverses manières de mettre en oeuvre l'invention. Comme on l'a indiqué plus haut, la présente invention propose d'utiliser un dispositif médical actif implantable pour caractériser des épisodes de 5 troubles respiratoires du sommeil par analyse des variations de la fréquence cardiaque ou de la variabilité sinusale, de manière à pouvoir réaliser de façon automatique et continue une détection et un diagnostic des troubles respiratoires présentés par le patient Ce diagnostic peut être opéré directement à partir de l'analyse du rythme cardiaque. En variante ou en complément, pour améliorer la spécificité globale de ce diagnostic, il est possible d'utiliser l'analyse du rythme cardiaque effectuée pour la caractérisation des troubles respiratoires du sommeil, comme information complémentaire à celle délivrée par un autre capteur, par exemple un capteur de ventilation-minute (capteur MV) Dans ce dernier cas, le 15 dispositif de l'invention peut par exemple, à partir d'une suspicion d'apnée détectée par le capteur MV, valider cet épisode ou, inversement, suspecter une apnée qui sera validée par le capteur MV. Outre la détection proprement dite des troubles respiratoires du sommeil (apnées et hypopnées), I'étude des variations du rythme cardiaque permet 20 de caractériser la réactivité du système sympathique du patient Cette information peut notamment, sur le long terme, servir à observer l'effet d'un traitement médicamenteux tel que l'administration d'un bêtabloqueur, ou l'évolution d'une pathologie telle qu'une insuffisance cardiaque. De façon générale, pour atteindre les buts précités, I'appareil surveille en 25 permanence les signaux cardiaques de manière à déterminer la fréquence sinusale Pour cela, I'appareil peut déterminer l'intervalle PP (entre deux ondes auriculaires spontanées) ou l'intervalle RR (entre deux complexes ventriculaires QRS spontanés), la variabilité cycle à cycle de l'intervalle PR étant considérée comme négligeable. Le dispositif ne retient que les signaux correspondant à une activité spontanée régulière Pour l'analyse du rythme, le dispositif détecte et élimine les extrasystoles et les salves auriculaires ou ventriculaires, qui modifient instantanément la fréquence cardiaque sans nécessairement être la conséquence de variations trouvant leur origine dans le système nerveux au35 tonome Le dispositif élimine également les cycles cardiaques stimulés, car dans ce cas le rythme est un rythme stable mais provoqué. Après avoir sélectionné de la sorte les seuls intervalles PP ou RR significatifs, le dispositif analyse les cycles ainsi mémorisés pour détecter des éventuels épisodes de trouble respiratoire du sommeil. Pour cela, deux techniques peuvent être mise en oeuvre: I'analyse du profil de variation de la fréquence cardiaque, afin d'identifier des profils cycliques d'épisodes bradycardie/tachycardie, ou I'analyse de la variabilité sinusale, ce paramètre reflétant les variations de la fréquence cardiaque sur la période donnée. 10 Caractérisation d'un épisode d'apnée ou d'hypopnée par analyse du profil de la fréquence cardiaque Si l'appareil est doté d'un ou plusieurs capteurs permettant de suspecter 15 un trouble respiratoire du sommeil, par exemple un capteur de ventilationminute opérant par mesure de l'impédance transthoracique, d'une impédance intracardiaque ou de la PEA (Peak Endocardial Acceleration), le dispositif peut évaluer le retentissement de ce trouble respiratoire sur la fréquence cardiaque, et ce à plusieurs fins, notamment: la validation de la détection d'un épisode respiratoire pathologique (apnée ou hypopnée par exemple), la caractérisation de l'impact de l'événement sur la fréquence cardiaque (existence ou non d'une alternance bradycardie/tachycardie, amplitude et durée de la bradycardie et de la tachycardie), etc, le déclenchement instantané d'une réaction de l'appareil: mémorisation d'autres informations (par exemple d'un ECG intracardiaque) ou mise en oeuvre d'une thérapie visant à prévenir d'éventuelles nouvelles phases de bradycardie/tachycardie, notamment en maintenant une fréquence de stimulation plus élevée. Ainsi, dans l'exemple o l'appareil est doté d'un capteur d'impédance transthoracique capable d'identifier une apnée de sommeil, lorsque ce capteur détecte une apnée, le dispositif analyse de la manière suivante le profil de la fréquence cardiaque. a) prise en compte des N cycles cardiaques précédant la détection de 35 l'apnée et des m cycles suivant cette détection; b) calcul de la variation cycle à cycle de l'intervalle cardiaque (PP ou RR); c) lorsque la variation atteint un seuil positif prédéterminé, détection d'un début de bradycardie; d) lorsque la variation change de signe, détection d'un début de tachycardie; e) mémorisation de la durée de la bradycardie et de la valeur minimum de la fréquence cardiaque; f) lorsque la variation se stabilise, détection de la fin de la tachycardie; 10 g) mémorisation de la durée de la tachycardie et de la valeur maximum de la fréquence cardiaque; h) si les caractéristiques détectées et mémorisées de la bradycardie et de la tachycardie remplissent des critères prédéterminés (durée, seuil de fréquence, etc), validation de la détection de l'épisode d'apnée. On notera que, pour permettre une analyse en temps réel, certaines étapes du calcul peuvent être anticipées, par exemple le précalcul de la variation cycle à cycle de l'intervalle et la détermination du sens et de l'importance de cette variation. Caractérisation du profil respiratoire du patient par analyse de la variabilité sinusale Dans ce cas, c'est la variabilité sinusale qui est analysée, seule ou en complément de tout autre paramètre, pour déterminer la présence ou l'ab25 sence d'un trouble respiratoire du sommeil. partir des données de rythme cardiaque enregistrées, un indice de variabilité sinusale est calculé, dans le domaine temporel ou dans le domaine fréquentiel. Ce calcul peut être opéré soit en interne au sein de l'appareil implanté, 30 soit par un dispositif externe qui reçoit les informations recueillies et enregistrés par l'appareil implanté. Le calcul peut être effectué pour une tranche horaire déterminée et/ou en fonction d'événements détectés par l'appareil implanté Par exemple, si l'appareil est équipé d'un moyen de détection du sommeil du patient, I'in35 dice de variabilité sinusale peut être calculé séparément pour les phases de veille et les phases de sommeil On pourra se référer à cet égard au FR-A-2 970 713 (ELA Médical), qui décrit un dispositif implanté pourvu de moyens de discrimination des phases d'éveil et de sommeil. En effet, dans le cas d'un patient sain, l'indice varie peu entre le jour et la 5 nuit, à la différence d'un patient apnéique o cet indice présente des variations significativement plus importantes. Si l'indice de variabilité sinusale de nuit atteint un seuil prédéterminé, ou bien si le rapport des indices nuit/jour atteint un seuil prédéterminé, on peut conclure que la variabilité sinusale est significativement élevée du10 rant les phases de sommeil La valeur seuil permettra de discriminer les patients sains des patients atteints de troubles respiratoires du sommeil, ou risquant de présenter de tels troubles. A plus long terme, l'évolution dans le temps de l'indice de variabilité sinusale peut être mémorisé, par exemple calculé et mémorisé toutes les 15 24 heures, seul ou en complément de l'information délivrée par d'autres capteurs, ceci afin d'évaluer l'efficacité d'un traitement (par exemple traitement d'une apnée obstructive par instauration d'une pression positive continue) ou l'évolution d'un trouble respiratoire du sommeil (par exemple lié à un prise de poids importante). Des nombreux indices, en eux-mêmes connus, peuvent être choisis pour représenter la variation sinusale. On peut utiliser les indices suivants, calculés par analyse dans le domaine temporel: PNN 5 o (Percentage Normal-to-Normal) qui est le pourcentage de cy25 dcles dont la variation cycle à cycle est supérieure à 50 ms, RMSSD, qui est la racine carrée du rapport entre, d'une part, la somme des carrés des différences de durée de deux cycles consécutifs et, d'autre part, le nombre total de cycles analysés, ou SDNN (Standard Deviation Normal-to-Normal), qui est l'écart-type des 30 intervalles des cycles cardiaques. Dans le domaine fréquentiel il est par exemple possible, après analyse spectrale des intervalles des cycles cardiaques par une transformation rapide de Fourier et détermination de bandes spectrales, de calculer le rapport des puissances entre les fréquences basses (par exemple sur la 35 plage 0,02 Hz 0,15 Hz) et les fréquences élevées (par exemple supérieures à 0,2 Hz). Pour une application en temps réel, on choisit de préférence un indice de variabilité sinusale du domaine temporel. Si l'on choisit par exemple l'indice SDNN, la caractérisation d'un épisode d'apnée peut alors être opérée de la manière suivante: périodiquement, calcul de l'indice de variabilité sinusale en l'absence de suspicion d'apnée ou hypopnée, de manière à constituer un indice de référence; si l'appareil est équipé d'un moyen de détection du sommeil du patient, I'indice de référence est avantageusement calculé 10 séparément pour les phases d'éveil et pour les phases de sommeil. On peut ainsi par exemple calculer SDNN sur 30 cycles cardiaques toutes les 10 minutes (ou tous les 150 cycles cardiaques), et mémoriser les valeurs moyennes minimum et maximum du SDNN pour servir de référence. lorsqu'une apnée ou une hypopnée est suspectée par un autre capteur (par exemple un capteur de ventilation-minute), le SDNN courant est calculé sur les cycles précédant et suivant cette détection, par exemple les 20 cycles précédant et les 10 cycles suivant la détection de suspicion d'apnée ou d'hypopnée. si la SDNN courante est significativement plus élevée que la SDNN de référence, validation de la détection de l'épisode d'apnée ou d'hypopnée par exemple, si la SDNN courante est supérieure à x fois la SDNN de référence, ou bien supérieure à x fois la valeur maximale de la SDNN de référence. REVENDICATIONS 1 Un dispositif médical actif, notamment un dispositif implantable actif du type stimulateur cardiaque, défibrillateur, cardioverteur et/ou dispositif multisite, comprenant: des moyens de recueil du rythme cardiaque dans au moins une cavité du coeur, et des moyens d'analyse du rythme, aptes à évaluer une valeur de fréquence cardiaque en fonction du rythme ainsi recueilli, dispositif caractérisé en ce que les moyens d'analyse du rythme sont des moyens aptes à: discriminer dans le rythme recueilli les événements spontanés et d'origine sinusale et évaluer la fréquence cardiaque en fonction de ces seuls événements, et analyser les variations dans le temps de ladite fréquence cardiaque pour déterminer la présence d'un trouble respiratoire du sommeil en fonction de ces variations. 2 Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens d'analyse du 20 rythme sont des moyens aptes à rechercher dans lesdites variations des profils cycliques d'épisodes bradycardiques suivis d'épisodes tachycardiques. 3 Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens d'analyse du 25 rythme sont des moyens aptes à déterminer un indice de variabilité sinusale fonction desdites variations, et à comparer cet indice à un seuil prédéterminé. 4 Le dispositif de la revendication 3, comprenant en outre des moyens de 30 mémorisation dudit indice de variabilité sinusale. Le dispositif de la revendication 1, comprenant en outre au moins un capteur physiologique apte à délivrer un signal de mesure de l'activité respiratoire du patient, et des moyens pour corréler les indications de ce cap35 teur physiologique avec celles desdits moyens d'analyse du rythme.