FR 2851728 A1 20040903 FR 0302413 A 20030227 DISTRACTEUlR DU GNOU La présente invention concerne un distracteur de genou, utilisé lors d'une opération d'implantation d'une prothèse du genou. Lors d'une opération d'implantation, le chirurgien 5 doit choisir la prothèse la plus adaptée de façon que le patient récupère la plus grande mobilité possible. Le choix de la prothèse est en partie déterminé par l'état du système capsuloligamentaire du genou. Pour obtenir une répartition optimale des efforts sur la prothèse, celle-ci doit être implantée parfai10 tement dans l'alignement de la jambe en extension et l'espace articulaire, c'est-à-dire la région séparant le fémur du tibia après réalisation des coupes osseuses, doit avoir une hauteur, correspondant à la plus petite distance séparant le fémur du tibia, identique en extension et pour une flexion à 900 de la 15 jambe. L'égalité de hauteurs de l'espace articulaire assure une répartition acceptable des efforts sur les ligaments au cours d'un mouvement de flexion de la jambe. Par ailleurs, étant donné la détérioration du genou, certains ligaments peuvent s'être rétractés par rapport à un 20 état normal. Le chirurgien doit donc estimer au préalable le comportement du système ligamentaire avant l'implantation de la prothèse. En particulier, le chirurgien peut être amené à "relâcher" certains ligaments avant l'implantation, c'est-à-dire à inciser des ligaments pour leur permettre d'atteindre une plus grande longueur. Pour évaluer la hauteur de l'espace articulaire et 5 l'état du système ligamentaire, le chirurgien utilise un instrument médical appelé distracteur qui permet d'écarter les parties osseuses de l'articulation du genou afin de mesurer la hauteur de l'espace articulaire tout en mettant en tension le système ligamentaire. La figure 1 représente, de façon schématique, un exemple de distracteur classique 10. Le distracteur 10 comprend une embase 11 de laquelle s'étendent deux bras inférieurs llA, llB destinés à reposer sur l'extrémité découpée du tibia. Le distracteur 10 comprend un corps 12 adapté à coulisser par 15 rapport à l'embase 11 selon une direction sensiblement perpendifficultéculaire au plan médian des bras inférieurs llA, 11B. Le corps 12 comprend deux bras supérieurs 12A, 12B sensiblement parallèles aux bras inférieurs llA, llB. Chaque bras supérieur 12A, 12B est destiné à venir en contact avec un condyle du 20 fémur. Un moyen de réglage 14, comportant une vis de réglage 15, est adapté faire coulisser le corps 12 par rapport à l'embase 11 de façon à régler la position des bras supérieurs 12A, 12B par rapport aux bras inférieurs llA, llB. Pour mettre en place le distracteur 10, le genou est 25 maintenu en extension et le chirurgien réalise une incision. La rotule est mise en réversion, c'est-à-dire qu'elle est déplacée latéralement par rapport à sa position normale et retournée, afin de libérer une place suffisante pour réaliser la coupe de l'extrémité supérieure du tibia et mettre en place le 30 distracteur 10. Les bras inférieurs llA, llB et supérieurs 12A, 12B sont introduits dans l'espace articulaire ainsi libéré par l'avant de l'articulation, les bras inférieurs llA, llB étant placés en contact avec l'extrémité découpée du tibia. Le corps 12 du distracteur 10 est déplacé par rapport à l'embase 11 35 jusqu'à ce que les bras supérieurs 12A, 12B viennent en contact avec les condyles du fémur. On mesure alors la hauteur de l'espace articulaire. Pendant l'utilisation du distracteur 10, une partie du corps 12 et de l'enmbase il est en saillie à l'extérieur de 5 l'espace articulaire par l'avant de l'articulation du genou. Un inconvénient est qu'il est par conséquent nécessaire de maintenir la rotule en éversion pendant toute l'utilisation du distracteur. On peut donc obtenir une mesure de l'espace articu10 laire et une appréciation indirecte et qualitative des efforts exercés sur le système ligamentaire seulement lorsque le genou est en extension. Pour obtenir une estimation de l'espace articulaire pour une autre position de flexion de la jambe, généralement 900, le chirurgien doit retirer le distracteur 10 15 de l'espace articulaire, remettre la rotule en position normale, et enfin fléchir la jambe à la position souhaitée. Le chirurgien relâche les ligaments si cela est nécessaire jusqu'à insérer à nouveau dans l'espace articulaire le distracteur dont l'épaisseur correspond à l'épaisseur de l'espace articulaire mesurée 20 par le distracteur pour la jambe en extension. Un tel distracteur ne permet donc pas de suivre l'évolution de l'espace articulaire et des efforts exercés sur les différents éléments de l'articulation en fonction de la flexion de la jambe. Le choix de la prothèse est donc habituellement 25 réalisé de façon empirique à partir d'une seule mesure directe de la géométrie de l'espace articulaire. De plus, dans le cas o un relâchement des ligaments est nécessaire, celuici est réalisé en prenant en compte uniquement les efforts exercés sur le système ligamentaire pour une flexion déterminée, généralement à 30 900 ce qui peut s'avérer être insatisfaisant. La présente invention vise un distracteur permettant l'écartement de parties osseuses d'une articulation du genou préalablement à une implantation de prothèse pour la réalisation de mesures de distances et d'efforts caractéristiques de 35 l'articulation à différentes positions de flexion de la jambe. Pour atteindre cet objet, la présente invention prévoit un instrument médical comprenant un plateau inférieur; au moins un plateau supérieur en vis-à-vis du plateau inférieur; entre le plateau supérieur et le plateau inférieur, un 5 moyen d'espacement pour maintenir en permanence le plateau supérieur sensiblement parallèle au plateau inférieur et pour écarter le plateau supérieur du plateau inférieur, ledit moyen étant contenu en totalité entre le plateau supérieur et le plateau inférieur, l'espacement minimal entre les faces externes du 10 plateau supérieur et du plateau inférieur étant inférieur à 10 millimètres; et des moyens de commande souples reliés au moyen d'espacement. Selon un exemple de réalisation de l'invention, l'instrument médical comporte deux plateaux supérieurs disposés 15 côte à côte et en vis-à-vis du plateau inférieur, chaque plateau supérieur étant associé à un moyen d'espacement. Selon un exemple de réalisation de l'invention, l'instrument médical comporte un moyen pour mesurer la distance entre le plateau supérieur et le plateau inférieur. Selon un exemple de réalisation de l'invention, l'instrument médical comporte un moyen pour mesurer les efforts exercés sur le plateau supérieur. Selon un exemple de réalisation de l'invention, le moyen d'espacement comprend un système de liaison constitué de 25 quatre plaques, deux plaques inférieures reliées au plateau inférieur par des liaisons à pivot adjacentes, et deux plaques supérieures reliées au plateau supérieur par des liaisons à pivot adjacentes, chaque plaque inférieure étant reliée à une plaque supérieure par une liaison à pivot, le système de liaison 30 comprenant en outre un moyen pour maintenir les plaques inférieures sensiblement symétriques par rapport au plan médian perpendiculaire au plateau inférieur. Selon un exemple de réalisation de l'invention, le moyen d'espacement comprend un moyen d'actionnement par câble et/ou un actionneur à fluide relié au plateau inférieur et au plateau supérieur. Selon un exemple de réalisation de l'invention, la face externe du plateau supérieur est plane. Selon un exemple de réalisation de l'invention, l'instrument médical est destiné à écarter des parties osseuses d'une articulation du genou, la rotule étant en position normale, le plateau inférieur étant destiné à être maintenu à une extrémité découpée du tibia, chaque plateau supérieur étant 10 destiné à être en contact avec un condyle du fémur. Selon un exemple de réalisation de l'invention, chaque moyen d'espacement est destiné à être commandé pour différentes positions de flexion de la jambe. Selon un exemple de réalisation de l'invention, le 15 plateau inférieur et les plateaux supérieurs comportent un enfoncement du côté opposé au côté destiné à être le plus proche de la rotule. Cet objet, ces caractéristiques et avantages, ainsi que d'autres de la présente invention seront exposés en détail 20 dans la description suivante d'exemples de réalisation particuliers faite à titre nonlimitatif en relation avec les figures jointes parmi lesquelles: la figure 1, précédemment décrite, représente de façon schématique une vue en perspective d'un distracteur classique; 25 la figure 2 représente de façon schématique une vue partielle en perspective d'un exemple de réalisation d'un distracteur selon l'invention; la figure 3 représente, de façon schématique, une vue de face d'un distracteur mis en place au niveau d'une arti30 culation de genou; et la figure 4 représente, de façon schématique, une vue de dessus du distracteur de la figure 3. Comme cela est représenté en figure 2, le distracteur selon l'invention comprend un plateau inférieur 22 ayant des 35 première et seconde faces 23A, 23B sensiblement planes et paral- lèles. La seconde face 23B du plateau inférieur 22 est destinée à être maintenue à l'extrémité découpée du tibia par des moyens d'ancrage non représentés. Le distracteur 20 comprend deux plateaux supérieurs 24A, 24B, sensiblement plans. Chaque plateau 5 supérieur 24A, 24B est relié à la première face 23A du plateau inférieur 22 par un système d'espacement 26 (un seul système d'espacement étant visible en figure 2). Le système d'espacement 26 permet le déplacement du plateau supérieur 24A, 24B associé par rapport au plateau inférieur 22 tout en maintenant en 10 permanence le plan moyen du plateau supérieur 24A, 24B sensiblement parallèle à la première face 23A du plateau inférieur 22. Selon le présent exemple de réalisation, le système d'espacement 26 reliant une plaque supérieure 24A, 24B au 15 plateau inférieur 22 comprend quatre plaques 28A à 28D disposées en forme de parallélépipède, deux plaques inférieures 28A, 28B reliées chacune au plateau inférieur 22 par une liaison à pivot inférieure 29A, 29B, et deux plaques supérieures reliées chacune au plateau supérieur 22A, 22B par une liaison à pivot (non 20 visible en figure 2). Chaque plaque inférieure 28A, 28B est reliée à une plaque supérieure 28C, 28D par une liaison à pivot supérieure 30A, 30B. Les liaisons à pivot inférieures 29A, 29B sont adjacentes et sont associées à des roues dentées 32A, 32B pour assurer un débattement symétrique des deux plaques 25 inférieures 28A, 28B par rapport à un plan médian perpendiculaire au plateau inférieur 22. De façon analogue, les liaison à pivot supérieures sont adjacentes et sont associées à des roues dentées (non visibles en figure 2) pour assurer un débattement symétrique des deux plaques supérieures 28C, 28D par 30 rapport à un plan médian perpendiculaire au plateau supérieur 24A, 24B. La structure du système d'espacement 26 est telle qu'il est contenu en totalité entre le plateau supérieur 24A, 24B et le plateau inférieur 22. A titre d'exemple, le plateau supérieur 24A, repré35 senté en figure 2 sur la gauche, est dans la position la plus proche du plateau inférieur 22. Le plateau supérieur 24B représenté en figure 2 sur la droite, est dans une position à une distance du plateau inférieur 22 intermédiaire entre la distance minimale et la distance maximale pouvant être atteinte. A titre 5 d'exemple, lorsque les deux plateaux supérieurs 24A, 24B sont à une distance maximale du plateau inférieur 22, l'épaisseur totale du distracteur 20 selon l'invention est d'environ 20 millimètres, et lorsque les deux plateaux supérieurs 24A, 24B sont à une distance minimale du plateau inférieur 22, l'épais10 seur totale du distracteur 20 selon l'invention est sensiblement inférieure à 10 millimètres, et de façon avantageuse inférieure à 5 millimètres. Le système d'espacement 26 comprend également pour chaque plateau supérieur 24A, 24B un moyen d'actionnement (non 15 représenté) adapté à écarter le plateau supérieur 24A, 24B du plateau inférieur 22. Les moyens d'actionnement associés aux plateaux supérieurs 24A, 24B peuvent être actionnés indépendamment l'un de l'autre de façon à déplacer les plateaux supérieurs 24A, 24B par rapport au plateau inférieur 22 indépen20 damment l'un de l'autre. Selon un exemple de réalisation, le moyen d'actionnement est un système à câbles. Selon un autre exemple de réalisation, le moyen d'actionnement comprend un actionneur à fluide, par exemple un piston pneumatique, placé entre le plateau supérieur associé 24A, 24B et le plateau infé25 rieur 22. L'injection d'un fluide, par exemple de l'air comprimé, au niveau de l'actionneur assure l'éloignement du plateau supérieur 24A, 24B par rapport au plateau inférieur 22. Un capteur de distance (non représenté), agencé au niveau de chaque plateau supérieur 24A, 24B, est adapté à 30 mesurer la distance séparant le plateau supérieur 24A, 24B du plateau inférieur 22. Il s'agit par exemple d'un capteur à effet Hall associé à un aimant permanent disposé au niveau du plateau inférieur 22. Un capteur d'effort (non représenté), également agencé au niveau de chaque plateau supérieur 24A, 24B, est 35 adapté à mesurer les efforts exercés sur le plateau supérieur 24A, 24B par le système d'espacement 26. Les capteurs de distance et d'effort sont, par exemple, directement intégrés au plateau ou sont rapportés sur ceux-ci. La figure 3 représente de façon schématique le 5 distracteur 20 selon l'invention mis en place dans l'espace articulaire du genou entre le tibia 34 et le fémur 35, une fois la coupe tibiale réalisée. A titre d'illustration, le péroné 36 est également représenté. Comme cela est représenté, le plateau inférieur 22 du distracteur 20 est fixé à l'extrémité découpée 10 du tibia 34 et les plateaux supérieurs 24A, 24B du plateau inférieur 22 sont en contact avec les condyles 37A, 37B du fémur 35. Etant donné les formes différentes des condyles 37A, 37B, les plateaux supérieurs 24A, 24B ne sont généralement pas écartés d'une même distance du plateau inférieur 22. La figure 4 représente une vue de dessus du distracteur 20 de la figure 3. On a représenté en traits pointillés l'emplacement de la rotule 38. Des câbles et/ou des conduites 39 relient le distracteur 20 à un module de traitement et de commande. Les câbles ou conduites 39 transmettent au module de 20 traitement et de commande les données fournies par les capteurs d'effort ou de distance et fournissent au distracteur 20 la commande des systèmes d'espacement 26. A titre d'exemple, lorsque le système d'espacement 26 comprend un actionneur à fluide, une conduite 39 est une conduite d'apport en fluide. Le 25 distracteur 20 selon l'invention est tel qu'aucun élément ne se projette en saillie depuis la région située entre les plateaux supérieurs 24A, 24B et le plateau inférieur 22 quelles que soient les positions des plateaux supérieurs 24A, 24B, à l'exception des câbles et des conduites 39. Le distracteur 20 30 selon l'invention occupe donc une place minimale. De plus, les câbles et les conduites 39 sont suffisamment souples pour être plaqués le long du distracteur 20. Le distracteur 20 selon l'invention peut donc être utilisé tout en maintenant la rotule 38 dans sa position normale. En outre, le plateau inférieur 22 et les plateaux supérieurs 24A, 25B comprennent un enfoncement 40 du côté opposé à la rotule 38 de façon à ne pas gêner le passage des veines, d'artères, de nerfs, de ligaments, etc., dans cette partie de l'articulation du genou. Le distracteur 20 selon l'invention est mis en place au niveau de l'articulation du genou de la façon suivante. Une incision permettant l'accès à l'articulation est réalisée. La rotule 38 est alors mise en éversion et la coupe 10 tibiale est effectuée. Ceci libère l'espace articulaire entre l'extrémité découpée du tibia 34 et les condyles 37A, 37B du fémur 35 qui a une hauteur généralement comprise entre 5 et 10 millimètres. Lors de la coupe tibiale, les éléments qui seront remplacés par la prothèse sont également supprimés, à savoir le 15 ménisque, et selon leur état, certains ligaments, par exemple les ligaments croisés antérieurs et postérieurs. Le distracteur 20 selon l'invention est alors inséré dans l'espace ainsi libéré. L'insertion du distracteur 20 selon l'invention est facilitée par le fait que chaque plateau supérieur 24A, 24B est 20 dans la position la plus proche du plateau inférieur 22. Le distracteur 20 a donc une épaisseur totale faible. Le plateau inférieur 22 du distracteur 20 est fixé à l'extrémité découpée du tibia 34. La rotule 38 est ensuite remise en position normale. On écarte alors, par l'intermédiaire des systèmes 25 d'espacement 26, les plateaux supérieurs 24A, 24B du plateau inférieur 22 jusqu'à ce qu'ils soient en contact avec les condyles 37A, 37B du fémur 35. L'ensemble des éléments de l'articulation est alors mis plus ou moins en tension. Deux modes de mise en tension sont envisageables. 30 Premièrement, il est possible d'imposer les valeurs des efforts appliqués au niveau des plateaux supérieurs 24A, 24B, c'est-àdire globalement appliqués au système ligamentaire, au moyen des capteurs d'effort. On mesure alors la distance séparant chaque plateau supérieur 24A, 24B du plateau inférieur 22 par 35 l'intermédiaire du capteur de distance. Deuxièmement, il est possible d'imposer les distances séparant les plateaux supérieurs 24A, 24B du plateau inférieur 22. On mesure alors les efforts qui sont alors supportés par les plateaux supérieurs 24A, 24B et qui sont exercés sur les efforts globalement exercés 5 sur le système ligamentaire. Les plateaux supérieurs 24A, 24B peuvent être actionnés indépendamment l'un de l'autre. On peut donc imposer des distances séparant les plateaux supérieurs 24A, 24B du plateau inférieur 22 qui sont différentes pour les deux plateaux supérieurs. De façon analogue, on peut imposer des 10 efforts appliqués au niveau des plateaux supérieurs 24A, 24B qui sont différents pour les deux plateaux supérieurs. Les mesures d'efforts et de distances sont effectuées pour différentes positions de flexion de la jambe. Les deux modes de mise en tension de l'articulation permettent notamment 15 de contrôler une mesure en imposant alternativement la distance ou l'effort. Les différentes mesures obtenues pour différentes positions de flexion de la jambe permettent au chirurgien d'apprécier l'évolution de l'espace articulaire et des efforts exercés sur le système ligamentaire pour l'ensemble du mouvement 20 de flexion de la jambe et aident donc le chirurgien dans son choix de la prothèse la plus adaptée. De plus, le distracteur selon la présente invention permet au chirurgien de pratiquer, à une ou à différentes positions de flexion de la jambe, un relâchement ligamentaire tout en contrôlant l'effet du relâche25 ment à l'aide des informations fournies par le distracteur. Le distracteur selon l'invention comporte une forme compacte puisque les systèmes d'espacement sont contenus en totalité entre les plateaux supérieurs et le plateau inférieur. En outre, les câbles et les conduites reliés au distracteur sont 30 souples pour être facilement déplacés et ne pas gêner les mouvements de parties osseuses de l'articulation du genou. Un avantage de la présente invention est de pouvoir utiliser le distracteur en maintenant la rotule de l'articulation du genou en position normale. Le distracteur peut donc être utilisé pour 35 différentes positions de flexion de la jambe. En outre, le distracteur selon la présente invention permet de tenir compte de l'espace femoro-patellaire lors de la détermination d'un emplacement idéal pour l'implantation de la prothèse tibiale puisque les mesures de mise en tension sont 5 réalisées lorsque la rotule est en place. Il peut donc être réalisé parallèlement des mesures pour déterminer le déplacement de la rotule et mesurer sa forme de façon à implanter une prothèse patellaire ayant la même trajectoire que la rotule. Selon une variante de l'invention, le distracteur ne 10 comprend pas de capteurs de distance. La mesure des distances entre les plateaux supérieurs et le plateau inférieur, si elle est désirée, peut se déduire des positions du tibia et du fémur. En effet, lors de certaines opérations chirurgicales, les positions du fémur et du tibia sont déterminées par ailleurs, par 15 exemple par l'intermédiaire de corps rigides fixés au fémur et au tibia, notamment pour la détermination de plans de coupe. La présente invention a été décrite dans le cadre d'un distracteur comportant deux plateaux supérieurs disposés côte à côte et en vis-à-vis du plateau inférieur et destinés à venir 20 chacun en contact avec un condyle du fémur. Il est clair que le distracteur pourrait ne comprendre qu'un unique plateau supérieur disposé en vis-à-vis du plateau inférieur. Un tel distracteur est adapté pour la réalisation d'une prothèse du type unicompartimentale. Il s'agit par exemple d'une prothèse de du 25 genou dans laquelle seule une portion de l'extrémité du tibia est découpée. Le plateau inférieur est alors destiné à être fixé au niveau de la portion découpée du tibia et l'unique plateau supérieur est destiné à venir en contact avec le condyle du fémur en vis-à-vis de la portion découpée du tibia. Bien entendu, la présente invention est susceptible de diverses variantes et modifications qui apparaîtront à l'homme de l'art. En particulier, les plateaux supérieurs peuvent être maintenus sensiblement parallèles au plateau inférieur par un mécanisme à câbles. REVENDICATIONS 1. Instrument médical (20) comprenant - un plateau inférieur (22) ; - au moins un plateau supérieur (24A, 24B) en vis-àvis du plateau inférieur; entre le plateau supérieur et le plateau inférieur, un moyen d'espacement (26) pour maintenir en permanence le plateau supérieur sensiblement parallèle au plateau inférieur et pour écarter le plateau supérieur du plateau inférieur, ledit moyen étant contenu en totalité entre le plateau supérieur et le 10 plateau inférieur, l'espacement minimal entre les faces externes du plateau supérieur et du plateau inférieur étant inférieur à millimètres; et - des moyens de commande souples reliés au moyen d'espacement. 2. Instrument médical selon la revendication 1, comportant deux plateaux supérieurs (24A, 24B) disposés côte à côte et en vis-à-vis du plateau inférieur (22), chaque plateau supérieur étant associé à un moyen d'espacement (26). 3. Instrument médical selon la revendication 1, 20 comportant un moyen pour mesurer la distance entre le plateau supérieur (24A, 24B) et le plateau inférieur (22). 4. Instrument médical selon la revendication 1, comportant un moyen pour mesurer les efforts exercés sur le plateau supérieur (24A, 24B). 5. Instrument médical selon la revendication 1, dans lequel le moyen d'espacement (26) comprend un système de liaison constitué de quatre plaques (28A, 28B, 28C, 28D), deux plaques inférieures reliées au plateau inférieur (22) par des liaisons à pivot (29A, 29B) adjacentes, et deux plaques supérieures reliées 30 au plateau supérieur par des liaisons à pivot adjacentes, chaque plaque inférieure étant reliée à une plaque supérieure par une liaison à pivot (30A, 30B), le système de liaison comprenant en outre un moyen pour maintenir les plaques inférieures sensiblement symétriques par rapport au plan médian perpendiculaire au plateau inférieur. 6. Instrument médical selon la revendication 1, dans lequel le moyen d'espacement (26) comprend un moyen d'action5 nement par câble et/ou un actionneur à fluide relié au plateau inférieur (22) et au plateau supérieur. 7. Instrument médical selon la revendication 1, dans lequel la face externe du plateau supérieur (24A, 24B) est plane. 8. Instrument médical selon la revendication 2, dans lequel le plateau inférieur (22) et les plateaux supérieurs (24A, 24B) comportent un enfoncement (40) du côté opposé au côté destiné à être le plus proche de la rotule (38).