FR 2855401 A1 20041203 FR 0306465 A 20030528 Instrument de chirurgie ophtalmique. L'invention concerne un instrument de chirurgie pour une opération de l'oeil, en particulier pour l'opération de la cataracte. La cataracte est caractérisée par une opacification 5 du cristallin de l'oeil. Actuellement, pour remédier à cette maladie, on procède au remplacement du cristallin par un implant intraoculaire qui comporte une lentille pour reconstituer la fonction de focalisation. Une technique connue de retrait du cristallin est connue sous 10 le nom de phacoémulsification. Le cristallin est contenu dans un sac capsulaire comportant une face antérieure et une face postérieure réunies par un équateur. La face antérieure et l'équateur du sac capsulaire comportent une couche de cellules 15 appelée épithélium, qui génère le cristallin. Une complication de l'opération est la cataracte secondaire. Celle-ci est due à la prolifération de cellules résiduelles de l'épithélium, avec pour conséquence une opacification des faces antérieure ou 20 postérieure de la capsule. Il est donc important d'éliminer ces cellules lors de l'intervention avant la pose de l'implant. On connaît par le document EP 283 929 un instrument à main comportant un premier tube creux terminé par un 25 bout arrondi, et un deuxième tube entourant le premier tube de manière coaxiale, terminé par un rétrécissement joint au premier tube avant l'extrémité au bout arrondi du premier tube. Le premier tube délimite ainsi un canal d'aspiration, auquel une pompe d'aspiration sera 30 connectée, tandis qu'un canal d'irrigation est créé entre les deux tubes. Le premier tube comporte un orifice d'aspiration pratiqué sur la paroi cylindrique à proximité du bout arrondi. Le deuxième tube comporte deux orifices d'irrigation pratiqués sur la paroi cylindrique à proximité du rétrécissement. Ces deux orifices d'irrigation sont disposés de manière symétrique par rapport à un plan axial de l'instrument contenant l'axe 5 de l'orifice d'aspiration. L'instrument comporte en outre un dépôt abrasif sur la surface extérieure du premier tube, à l'opposé de l'orifice d'aspiration. Cet instrument est utilisé après le retrait du cristallin, pour éliminer les cellules de l'épithélium 10 contenues dans le sac capsulaire. Pour cela, l'extrémité de l'instrument est introduite dans le sac en passant par une incision dans le sac capsulaire. Un liquide est amené par le canal d'irrigation dans le sac capsulaire à travers les deux orifices d'irrigation. Ce liquide est 15 aspiré à travers l'orifice d'aspiration et le canal d'aspiration. Les cellules emmenées par le courant ainsi créé sont évacuées du sac capsulaire. Au besoin, l'opérateur peut gratter les faces antérieure ou postérieure du sac capsulaire avec la surface dotée du 20 dépôt abrasif afin de décoller les cellules de l'épithélium. Cette opération est conduite sous observation par microscope, au travers de l'espace visuel laisser libre par la pupille. Cependant, l'iris masque l'équateur du 25 sac capsulaire. Pour des raisons de sécurité de l'intervention, l'opérateur ne peut donc pas accéder à cette zone masquée. Des cellules de l'épithélium subsistent donc à l'intérieur du sac, et les risques de cataracte secondaire ne sont pas éliminés, du fait de la 30 migration des cellules et de leur métaplasie fibroblastique. Par ailleurs, le rayon d'action de l'instrument étant relativement faible, l'opérateur est conduit à placer l'orifice d'aspiration très près des faces à 35 nettoyer. Il existe alors un risque d'aspiration de ladite face, pouvant conduire à son percement ou à son déchirement, ce qui doit être éviter. C'est donc un objectif de l'invention de fournir un instrument permettant de réaliser une intervention éliminant les cellules de l'épithélium, y compris dans la zone périphérique du sac capsulaire. Avec ces objectifs en vue, l'invention a pour objet un instrument de chirurgie comportant un premier tube, le premier tube ayant une extrémité avant terminée par un bout arrondi. Selon l'invention, le premier tube est un 10 tube d'alimentation, et l'instrument comporte au moins un orifice de jet dans le bout arrondi débouchant à la fois radialement et vers l'avant du premier tube. Grâce à cet instrument, on peut créer un petit jet de liquide dans le sac capsulaire et l'orienter contre 15 l'une des faces internes du sac. Ce petit jet permet d'emporter les cellules encore accrochées aux faces internes. De plus, comme le jet est dirigé vers l'avant du premier tube, son rayon d'action dépasse l'extrémité de celui-ci. Ainsi, il est possible de nettoyer le sac 20 capsulaire dans la zone équatoriale, même si l'extrémité de l'instrument reste dans une zone non masquée par l'iris. Tout l'intérieur du sac capsulaire peut donc être nettoyé des cellules de l'épithélium. De préférence, l'axe de l'orifice de jet est 25 incliné d'un angle de jet compris entre 20 et 70 , et plus particulièrement de 45 , par rapport à l'axe du premier tube et dans un plan longitudinal. Ainsi, l'action de l'instrument est possible vers l'avant et sur les surfaces du sac placées latéralement par rapport à 30 l'axe du premier tube. Selon une autre caractéristique, le diamètre de l'orifice de jet est compris entre 25 et 100 pm, et de préférence de 50 pm. Ainsi, le jet généré est suffisamment large pour contrer les effets de la 35 viscosité du liquide et les forces capillaires et avoir un rayon d'action suffisant, et suffisamment étroit pour s'insinuer entre les amas cellulaires pour les détacher. Par ailleurs, le débit de liquide passant par cet orifice est relativement faible et n'a pas d'influence notable sur la pression à l'intérieur du sac capsulaire pendant l'intervention. Selon une autre caractéristique, le diamètre intérieur du tube d'alimentation est compris entre 800 et 1200 pm. Ainsi, le tube est suffisamment grand pour que les pertes de charge de l'écoulement d'un liquide soient 10 faibles, mais suffisamment petit pour que l'extrémité de l'instrument soit introduite dans le sac capsulaire avec une taille d'incision cornéenne faible. En comparant la section de passage du liquide dans le tube d'alimentation et celle de l'orifice, on constate un rapport de 64 à 15 plus de 2000. Ceci garantit que les pertes de charge dans le tube d'alimentation sont faibles, et qu'on retrouve pratiquement la même pression à la source du liquide et en amont de l'orifice. Dans un mode de réalisation particulier, le tube 20 d'alimentation est coudé à proximité de son extrémité avant. Ainsi, il est possible d'accéder plus facilement à des parties au voisinage de l'incision par laquelle l'extrémité de l'instrument est introduite. Selon un mode de réalisation particulier, 25 l'instrument comporte un tube d'aspiration coaxial au tube d'alimentation, le tube d'aspiration comportant à son extrémité un rétrécissement joint au tube d'alimentation en amont de l'extrémité avant du tube d'alimentation. De préférence, l'instrument est réalisé en matériau choisi parmi un matériau organique polymère, un acier inoxydable, du titane ou du tungstène. De manière particulière, l'instrument comporte des moyens d'obturation du tube d'alimentation. Ainsi, 35 l'opérateur utilisant l'instrument pourra commander l'arrivée d'un jet par l'orifice de jet. En particulier, l'arrivée de liquide sera interrompue lors de l'introduction de l'instrument dans le sac capsulaire, pour éviter d'endommager les tissus au bord de l'incision. De manière avantageuse, l'instrument comporte des moyens de connexion d'arrivée pour relier le tube d'alimentation à des moyens de fourniture d'un liquide. Ces moyens de connexion sont par exemple des connecteurs standardisés de raccordement à un réservoir tels qu'un 10 dispositif pour perfusion. De manière particulière, le tube d'alimentation comporte des repères visuels externes répartis selon l'axe du tube d'alimentation. Ainsi, l'opérateur peut estimer la position de l'extrémité masquée de 15 l'instrument en identifiant le repère le plus proche du rhexis, par exemple. L'invention sera mieux comprise et d'autres particularités et avantages apparaîtront à la lecture de la description qui va suivre, la description faisant 20 référence aux dessins annexés parmi lesquels: - la figure 1 est une vue d'un instrument conforme à l'invention; - la figure 2 est une vue en coupe du détail II de la figure 1; - les figures 3, 4 et 5 sont des vues de bout de l'instrument de la figure 1 selon trois variantes; - la figure 6 est une vue similaire à la figure 2 d'un deuxième mode de réalisation de l'invention; - la figure 7 est une vue de l'extrémité d'un instrument 30 selon un troisième mode de réalisation de l'invention. L'instrument 1 des figures 1 à 3 comporte un tube d'alimentation 2 porté par une poignée 3 et prolongé par un embout 4. Le tube d'alimentation 2 est fermé à une extrémité avant par un bout arrondi 5. Le tube 35 d'alimentation 2 est destiné à être introduit dans le sac capsulaire de l'oeil opéré. Sa paroi a une épaisseur de l'ordre de 100 pm. L'embout 4 est destiné à recevoir un conduit amenant un liquide à l'instrument. Un canal d'alimentation s'étend depuis l'embout 4 jusqu'à l'extrémité avant à l'intérieur du tube d'alimentation 2. 5 Comme on peut le voir en particulier sur les figures 2 et 3, le bout arrondi 5 du tube d'alimentation 2 comporte un orifice 6. Dans un plan longitudinal tel que le plan de coupe de la figure 2, l'axe de l'orifice 6 forme un angle de jet a avec l'axe A de l'instrument. L'angle de jet a a 10 une valeur de l'ordre de 45 , de telle sorte que l'orifice 6 débouche latéralement et vers l'avant du tube d'alimentation 2. Dans une variante de l'instrument 1, qui est montrée sur la figure 4, le bout arrondi 5 comporte deux 15 orifices 61 placés de manière symétrique par rapport à un plan longitudinal B de l'instrument 1, et selon un angle Pl entre les plans longitudinaux contenant les axes des orifices 61 et le plan B. L'angle Pl vaut par exemple 15 . Dans une autre variante représentée sur la figure 20 5, le bout arrondi 5 comporte trois orifices 62. Les axes des orifices sont placés respectivement dans trois plans longitudinaux C, décalés entre eux d'un angle P2. L'angle 32 vaut par exemple 30 o. Dans un deuxième mode de réalisation, représenté 25 sur la figure 6, le tube d'alimentation 2 est entouré d'un tube d'aspiration 7, et qui se termine par un rétrécissement 9. Le rétrécissement 9 rejoint le tube d'alimentation 2 à proximité de l'extrémité avant du tube d'alimentation 2. Le tube d'aspiration 7 comporte au 30 moins un orifice d'aspiration 8 situé sur la partie cylindrique du tube d'aspiration 7 et à proximité du rétrécissement 9. Dans un troisième mode de réalisation, montré sur la figure 7, l'extrémité de l'instrument est coudée d'un 35 angle à 90 . L'axe de l'orifice est situé dans le même plan que le coude. Cependant, des variantes peuvent être envisagées dans lesquelles le coude est moins prononcé, ou dans lesquelles l'axe de l'orifice n'est pas dans le plan du coude. Cet instrument 1 est utilisé lors des opérations de 5 la cataracte après la phase de suppression du cristallin, pour éliminer au maximum les cellules de l'épithélium contenues dans le sac capsulaire. Lors de l'utilisation, l'embout 4 est connecté à un conduit qui amène à l'instrument 1 un liquide qui peut être une solution 10 saline équilibrée. Le liquide est par exemple contenu dans un réservoir d'un dispositif de perfusion placé en hauteur par rapport au champ opératoire. La pression d'arrivée du liquide sera comprise entre 1000 et 3000 Pa, idéalement 2000 Pa. Une pression supérieure à 3000 Pa 15 risquerait d'endommager le sac capsulaire. Il est envisageable de fournir le liquide par une pompe ou une seringue électrique dont le débit est calibré en fonction de l'instrument pour obtenir la pression souhaitée en amont de l'orifice de jet. Une fois que le cristallin a été évacué à travers une incision dans l'oeil et le rhexis, l'extrémité avant de l'instrument est introduite dans le sac capsulaire. Le liquide est amené et sort de l'extrémité avant de l'instrument par l'orifice 6. Ainsi, un petit jet est 25 formé qui est orienté latéralement et vers l'avant de l'extrémité avant de l'instrument. Les cellules encore accrochées au sac capsulaire sont soumises au petit jet et sont détachées par la pression du jet de liquide. Le liquide amené par l'instrument peut ressortir du 30 sac par le rhexis pratiqué dans le sac et par lequel passe l'instrument 1. Dans une autre méthode, on peut utiliser une sonde d'aspiration qui est introduite également dans le sac capsulaire, par exemple par une autre incision, et qui aspire le liquide amené dans le 35 sac capsulaire par l'instrument. Le liquide évacué emporte avec lui les cellules détachées. Dans le deuxième mode de réalisation de l'invention, l'instrument de la figure 6 comporte en plus un tube d'aspiration 7. Dans ce cas, le liquide amené par le conduit d'alimentation et qui sort par l'orifice 6 est 5 aspiré par l'orifice d'aspiration 8 pour être évacué, grâce à une pompe à vide, non représentée, connectée au conduit d'aspiration. Dans les variantes des figures 4 et 5, l'instrument comporte plusieurs orifices de jet. Ceux-ci permettent 10 d'agir sur une zone plus importante et d'accélérer l'opération de nettoyage du sac capsulaire. Dans le mode de réalisation de la figure 7, la partie coudée permet d'accéder à des zones du sac capsulaire de part et d'autre de l'incision par laquelle 15 l'instrument est introduit. Selon un perfectionnement, l'extrémité avant de l'instrument peut comporter une zone dépolie sur une partie cylindrique du tube d'alimentation 2 ainsi que sur une partie du bout arrondi 5. Cette zone dépolie permet 20 d'effectuer un grattage local pour détacher les cellules encore accrochées au sac capsulaire. Selon un autre perfectionnement, le tube d'alimentation 2 comporte sur sa surface extérieure des marquages en forme d'anneau, qui graduent l'extrémité 25 avant du tube, par exemple en millimètres. Ces anneaux peuvent avoir des couleurs différentes ou un marquage différencié permettant d'évaluer la distance entre l'anneau et l'extrémité avant du tube. Ainsi, l'opérateur peut connaître la longueur de l'instrument qui a pénétré 30 dans le sac capsulaire sans contrôle visuel, sous le plan irien. REVENDICATIONS 1. Instrument de chirurgie comportant un premier tube (2), le premier tube (2) ayant une extrémité avant terminée par un bout arrondi (5), caractérisé en ce que le premier tube est un tube d'alimentation, l'instrument 5 (1) comportant au moins un orifice de jet (6) dans le bout arrondi (5) débouchant à la fois radialement et vers l'avant du premier tube (2). 2. Instrument selon la revendication 1, dans lequel l'axe de l'orifice de jet (6) est incliné d'un angle de 10 jet (a) compris entre 20 et 70 , par rapport à l'axe du premier tube (2) et dans un plan longitudinal. 3. Instrument selon la revendication 2, dans lequel l'angle de jet (a) est de 45 . 4. Instrument selon la revendication 1, dans lequel 15 le diamètre de l'orifice de jet est compris entre 25 et Pm. 5. Instrument selon la revendication 4, dans lequel le diamètre de l'orifice de jet est sensiblement de 50 pm. 6. Instrument selon la revendication 1, dans lequel le diamètre intérieur du tube d'alimentation est compris entre 800 et 1200 pm. 7. Instrument selon la revendication 1, dans lequel le tube d'alimentation est coudé à proximité de son 25 extrémité avant. 8. Instrument selon la revendication 1, comportant un tube d'aspiration (7) coaxial au tube d'alimentation (2), le tube d'aspiration (7) comportant à son extrémité un rétrécissement (9) joint au tube d'alimentation (2) 30 avant l'extrémité avant du tube d'alimentation (2). 9. Instrument selon la revendication 1, réalisé en matériau choisi parmi un matériau organique polymère, un acier inoxydable, du titane ou du tungstène. 10. Instrument selon la revendication 1, comportant des moyens d'obturation du tube d'alimentation (2). 11. Instrument selon la revendication 1, comportant des moyens de connexion d'arrivée (4) pour relier le tube d'alimentation (2) à des moyens de fourniture d'un liquide. 12. Instrument selon la revendication 1, dans lequel le tube d'alimentation (2) comporte des repères visuels externes répartis selon l'axe A du tube d'alimentation (2).