FR 2841458 A1 20040102 FR 0208106 A 20020628 L'invention concerne une instrumentation chirurgicale particulièrement utilisable comme écarteur en chirurgie périnéale et notamment par voie vaginale ou mixte abdominopérinéale pour traiter des hystérectomies, cystocèles et l'incontinence urinaire, par voie périnéale pour traiter des prostatectomies ou encore par voie anale pour réaliser des amputations rectales ou traiter des hémorrodes. On sait bien maintenant que la chirurgie par voie périnéale apporte une diminution du traumatisme pariétal et donc une diminution des douleurs postopératoires, et en outre une diminution de la durée des hospitalisations; on sait aussi que par rapport aux techniques concurrentes de coelioscopie, cette chirurgie par voie périnéale, même si elle peut être acquise plus rapidement et si elle est moins coteuse en produits consommables ou en temps opératoires, nécessite néanmoins deux aides opératoires pour la plupart des interventions ce qui naturellement la rend moins attrayante. Actuellement, il existe déjà au moins trois types d'écarteurs utilisables pour cette chirurgie: le plus ancien concerne un écarteur qui nécessite d'être fixé sur la table opératoire par un système d'étaux qui est coteux, long à monter et qui de surcroît gêne considérablement les gestes chirurgicaux; on connaît aussi un appareil à usage unique en PVC mais qui à l'usage s'avère très instable et donc difficile d'emploi et en outre d'un cot prohibitif ce qui le disqualifie, en général. On connaît enfin un troisième type d'écarteur qui a été décrit dans le brevet américain US 4.434.791: selon cette antériorité, il s'agit d'un écarteur métallique constitué de deux cadres articulés que l'on vient disposer pendant autour de la zone périnéale pour le premier cadre et posé sur l'abdomen du patient pour le deuxième cadre. Ce dispositif améliore effectivement les écarteurs précédents, mais il ne répond toujours pas au problème de stabilité. L'un des buts recherchés par la présente invention est de proposer un nouvel écarteur périnéal procurant au -2 moins les mêmes services que le brevet antérieur cité audessus, mais perfectionné pour le rendre autostatique et réutilisable quelle que soit la chirurgie envisagée par voie vaginale ou mixte, périnéale ou anale. A cet égard et conformément au premier objet de l'invention, il est proposé un écarteur autostatique pour la chirurgie par voie périnéale d'un patient en position gynécologique de la taille ou en décubitus dorsal comprenant deux cadres de dimensions égales ou différentes ayant la forme générale de deux C montés tête bêche et articulés librement l'un à l'autre par leurs extrémités, un premier cadre, dît anneau abdominal, venant se placer sur l'abdomen sous ombilical du patient, le deuxième cadre, dît anneau périnéal, venant pendre en regard de son périnée, l'angle que font alors les deux cadres étant fixés par des moyens de serrage sur une articulation au moins, lesdits cadres étant munis sur leur bord externe d'une pluralité d'encoches uniformément réparties et conformées pour positionner et maintenir des éléments de traction pariétale; cet écarteur est remarquable en ce que au moins les premiers moyens attenant à l'anneau abdominal s'étendent de part et d'autre de l'abdomen du patient abaissant le centre de gravité de l'écarteur ainsi équipé, en dessous du site opératoire, c'est-à-dire de la verge ou de la zone périnéale sur laquelle l'intervention a lieu. En outre et pour améliorer encore la stabilité de l'écarteur, on prévoit des deuxièmes moyens soit attenant à l'anneau périnéal qui s'étendent depuis le bord inférieur, sensiblement dans l'axe longitudinal de l'écarteur, soit répartis dans sa masse. Naturellement les différents moyens permettant d'assurer la stabilité de l'écarteur périnéal conforme à l'invention seront détaillés plus loin. On comprend bien tout l'intérêt de cette nouvelle instrumentation qui permet désormais de travailler avec un seul aide opératoire en routine ce qui redonne de l'intérêt à cette chirurgie par rapport à la coelioscopie. Selon un autre objet essentiel de l'écarteur conforme -3 à l'invention, l'instrument qui est prévu pour une large utilisation peut être facilement adapté pour une utilisation chez l'homme ou la femme en bénéficiant dans les deux cas d'un ancillaire optimal; à cet effet, il est prévu d'adjoindre une barre porte valve venant réunir les articulations des deux anneaux abdominal et périnéal. Cette barre porte valve permet d'utiliser des valves malléables autostatiques dans l'axe longitudinal de l'instrumentation c'est-à-dire dans l'axe sagittal du patient; bien entendu, l'utilisation en médiane peut être utilisée seule ou en triangulation ce qui procure un avantage décisif par rapport à l'art antérieur. Selon enfin des dispositions complémentaires de l'écarteur conforme à l'invention, il est possible d'utiliser avec celui-ci des crochets autostatiques peu coteux en les montant sur fils ou sur lacs caoutchouc venant se fixer dans les encoches prévues en périphérie de l'un ou l'autre des anneaux constituant l'écarteur périnéal. D'autres caractéristiques ou avantages résultats apparaîtront mieux encore avec la description qui va maintenant être donnée à titre d'exemple non limitatif d'une exécution préférée de l'écarteur périnéal autostatique conforme à l'invention, en référence aux dessins annexés sur lesquels: - la figure 1 est une représentation en vue de face de l'écarteur périnéal muni de ses accessoires et de ses moyens de stabilité, - la figure 2 est une coupe des anneaux constituant l'écarteur suivant la ligne II,II de la figure 1, - la figure 3 est une représentation en vue de gauche de l'écarteur périnéal représenté sur la figure 1, - la figure 4 est une représentation de la barre porte-valve amovible réunissant les deux articulations de l'écarteur, représentée en élévation et en coupe transversale médiane, les figures 5 représentent en perspective (5a) en vue partielle de dessous (5b) et en vue de côté (5c), une -4 valve malléable autostatique, particulièrement adaptée à l'écarteur périnéal, dans une position médiane en appui à la fois sur la barre centrale et la partie supérieure de l'anneau abdominal, - la figure 6 représente deux exemples de crochets à branche unique ou multiples montés sur fil ou lacs élastique susceptibles de s'arrimer dans les encoches périphériques de l'écarteur, - la figure 7 est une représentation schématique de l'écarteur en position autostabilisée sur une patiente en décubitus dorsal. L'écarteur autostatique 1 conforme à l'invention pour la chirurgie par voie périnéale d'un patient en position gynécologique de la taille ou également en décubitus dorsal tel que représenté sur la figure 7 comprend au moins deux cadres 2,3 comme représentés à titre préféré sur la figure 1, ayant la forme générale de deux C montés tête-bêche et articulés librement l'un à l'autre par leurs extrémités 201,302,301,302, le premier cadre dit abdominal 2 venant se poser sur l'abdomen sous ombilical du patient, le deuxième dit anneau périnéal 3 venant pendre en regard de son périnée, comme montré en figure 7. L'angle entre les deux anneaux 2,3 est variable autour de deux articulations 4,5 des extrémités des anneaux 2 et 3 permettant leur blocage angulaire par des vis latérales 41,51. Selon une configuration minimale de l'écarteur, les anneaux périnéal 3 et abdominal 2 sont obtenus dans du plat en matériau rigide métallique ou organique et sont munis sur le bord extérieur d'encoches radiales 6 régulièrement espacées sur toute la périphérie des anneaux 2,3; comme on l'a représenté à plus grande échelle sur la vue partielle sortie de la figure 1, ces encoches sont taillées en corolles, c'est-à-dire évasées vers l'extérieur pour faciliter l'engagement et le positionnement des crochets 7 des valves 8 utilisables avec l'écarteur 1 telles que représentées sur les figures 5 notamment; selon une caractéristique accessoire, les arêtes de la partie évasée -5 des encoches 6 sont adoucies au moins sur la partie supérieure des anneaux 2,3 pour éviter toute blessure du praticiens ou l'usure des matériels engagés dans les encoches 6. A leur autre extrémité, les encoches 6 s'étendant radialement dans le plat des anneaux sont à bord progressivement rapprochés permettant l'engagement et le blocage aisé de fils caoutchouc et autre lacs 10 venant procurer la traction souhaitée au moyen par exemple de crochets métalliques 9 pouvant comporter une ou plusieurs branches tels que représentés en figure 6; on notera ici que l'écarteur 1 permet avantageusement d'utiliser des crochets aisément montés sur des fils ou des lacs 10 fixés aux oeillets 91 des crochets 9 pour être utilisés tel que représentés à titre d'exemple sur la figure 7; on comprend bien ici tout l'intérêt de ce dispositif qui utilise des crochets du commerce avantageusement à usage unique, c'està-dire peu coteux, ce qui vient encore soulager le cot de cette chirurgie par voie périnéale, comme il a été dit en préambule. En référence aux figures 1 et 7 et conformément à un objet essentiel de l'invention, l'écarteur 1 est associé à des moyens de stabilité lorsqu'il est en place sur le patient (figure 7) c'est-à- dire lorsqu'il est posé en bonne place autour du périnée pour l'anneau périnéal 3 et sur l'abdomen sous ombilical pour l'anneau supérieur abdominal 2, en étant par ailleurs maintenu fermement dans cette position, sans recours à des fixations extérieures comme on le fait par des étaux et des tiges ou par des assistants dans l'attente d'une mise en place triangulée des valves qui procurent alors une autostabilité naturelle. Pour obtenir ce résultat et conformément à l'invention, il est associé à l'anneau abdominal 2 deux masses 11 pendant chacune au bout d'une chaîne 12 munie à son autre extrémité d'un crochet 13 venant se fixer par le dessous sur le bord interne de l'anneau 2 pour créer de part et d'autre de cet anneau reposant sur l'abdomen du patient, une traction latérale équilibrée vers le bas, comme représenté schématiquement sur la figure 7. On comprend bien que -6 lorsque les masses 11 sont en dessous du site opératoire, le centre de gravité de l'écarteur ainsi équipé permet alors à celui-ci d'adhérer fermement au patient sans recours à des fixations extérieures. Par expérience, il apparaît que l'utilisation de masses 11 de part et d'autre de l'anneau abdominal 2 d'une valeur d'environ 1 kg soit suffisante pour procurer le maintien souhaité de l'instrumentation. Selon une variante importante de l'invention, une troisième masse 14 du même type que les masses 11 est prévue pour maintenir vers le bas l'anneau périnéal comme représenté en situation sur la figure 7. Cette troisième masse 14 liée à l'anneau périnéal 3 par une chaîne 12 et un crochet 13 assure un maintien définitif de l'instrumentation y compris dans sa partie inférieure ce qui facilite encore l'approche du chirurgien. Suivant une autre exécution, en variante de la précédente, non représentée sur les figures, la masse 14 attachée à l'anneau périnéal 3 peut être supprimée et il est alors prévu d'alourdir l'anneau 3 lui-même, en en répartissant par exemple l'essentiel de la masse supplémentaire sur la partie inférieure de l'anneau pour retrouver un effet similaire. Selon un autre objet essentiel de l'invention, l'écarteur 1 pour une utilisation chez la femme par voie vaginale notamment, est muni d'un porte-valve amovible 15 constitué par une barre d'épaisseur et de largeur du même ordre que celle des anneaux 2 et 3 et de longueur suffisante pour pouvoir relier les deux articulations 4,5 de l'écarteur 1. Conformément aux figures 1 et 4, la barre portevalve 15 est plane et ses deux extrémités sont rabattues à angle droit vers le bas pour procurer deux jupes latérales 16 susceptibles de recevoir par exemple une encoche verticale 17 débouchante vers le bas prévue pour venir enfourcher les axes 42,52 des articulations 4,5 des deux anneaux 2,3 en bénéficiant du même serrage des articulations par les vis latérales 41,51 pour solidariser -7 l'ensemble écarteur/porte-valve central, particulièrement adapté pour la chirurgie par voie vaginale. Selon une exécution préférée de l'écarteur, l'anneau abdominal 2, tel que représenté sur les figures et notamment sur la figure 1, est dans sa partie haute, c'està-dire dans la partie opposée à son ouverture concidant avec les articulations 4,5 de l'écarteur 1, sensiblement aplati pour former un méplat 20 parallèle à une ligne passant par les extrémités 201,202 de l'anneau abdominal 2 et sensiblement de même longueur que la distance entre lesdites extrémités 201,202 de cet anneau 2. Comme représenté en situation sur la figure 7, ce méplat 20 est particulièrement intéressant en chirurgie par voie vaginale utilisant comme on l'a vu l'écarteur muni de son porte15 valve mobile 15. Ce dernier et le méplat 20 qui lui est parallèle sont à bonne distance pour recevoir une valve malléable 8 en position médiane par rapport à l'écarteur, c'est-à-dire dans l'axe sagittal du patient. La valve 8 vient ainsi écarter le vagin de la patiente en béquant en avant dans la mesure o deux crochets 7 de la valve 8 viennent s'insérer par le dessus à la fois sur la barre 15 et sur le méplat 20 créant deux zones d'ancrage pour la valve 8; on notera qu'une fois disposée, cette première valve en situation médiane, il n'y a plus de problème pour effectuer une mise en place de deux autres valves 8' et 8'' en position de triangulation, comme montré à titre d'exemple sur la figure 7; on notera à cet effet que les valves 8' et 8'' sont arrimées à l'anneau périnéal 3 par un seul crochet 7 venant coopérer avec l'une au moins des encoches périphériques 6. Selon une autre caractéristique de l'écarteur 1 conforme à l'invention, et en référence aux figures 2 et 3, la section transversale des anneaux 2 et 3 n'est plus droite mais comporte deux zones l'une plane 21 située sur la partie intérieure des anneaux pour constituer une zone d'appui -sur l'abdomen du patient pour l'anneau 2 et sur la zone périnéale pour l'anneau 3-, l'autre 22 située sur le bord extérieur des anneaux 2,3 est légèrement relevée selon une courbure a (figure 2) par rapport au plan d'appui sur le patient, suffisante pour faciliter l'entrée des fils ou lacs 10 ou encore les crochets 7 des valves 8 au moment de leur mise en place; la partie recourbée 22 des anneaux s'étend radialement sur une distance correspondant globalement à la profondeur des encoches 6. Il va de soi que l'écarteur périnéal qui vient d'être décrit pourrait comporter des anneaux de forme et de dimensions différentes sans pour autant sortir de l'invention; en outre l'écarteur périnéal autostatique que l'on vient de décrire est évidemment autoclavable lorsqu'il est réalisé en une matière métallique. KRNFR1.00A a -9 REVENDICATIONS 1 - Ecarteur (1) autostatique pour la chirurgie par voie périnéale d'un patient en position gynécologique de la taille ou en décubitus dorsal comprenant deux cadres (2,3) de dimensions égales ou différentes ayant la forme générale de deux C montés tête-bêche et articulés librement l'un à l'autre par leurs extrémités (201,202301,302), un premier cadre, dît anneau abdominal (2), venant se placer sur l'abdomen sous ombilical du patient, le deuxième cadre, dît anneau périnéal (3), venant pendre en regard de son périnée, l'angle que font alors les deux cadres (2,3) étant fixé par des moyens de serrage (41,42) sur une articulation (4,5) au moins, lesdits cadres (2,3) étant munis sur leur bord externe d'une pluralité d'encoches (6) uniformément réparties et conformées pour positionner et maintenir des éléments de traction pariétale (8,9,10), caractérisé en ce qu'il comprend au moins des premiers moyens attenant (11,12,13) à l'anneau abdominal (2) qui s'étendent de part et d'autre de l'abdomen du patient abaissant le centre de gravité de l'écarteur (1) ainsi équipé, en dessous du site opératoire. 2 - Ecarteur (1) selon la revendication précédente caractérisé en ce qu'il comprend des deuxièmes moyens (14) attenant à l'anneau périnéal (3) qui s'étendent depuis le bord inférieur, dudit anneau (3) sensiblement dans l'axe longitudinal de l'écarteur (1). 3 - Ecarteur selon l'une ou l'autre des revendications 1 ou 2 caractérisé en ce que les premiers (11,12,13) et/ou deuxièmes moyens (14) sont individuellement constitués d'une chaîne (12) supportant à l'une de ses extrémités une masse (11,14) de l'ordre de 1 kg, et à l'autre, un crochet (13) venant se clipser sur le bord interne des anneaux (2,3). 4 - Ecarteur (1) selon l'une quelconque des revendications précédentes caractérisé en ce que la partie haute de l'anneau abdominal (2), c'est-à-dire à l'opposé de son ouverture, est sensiblement aplatie pour former un méplat (20) parallèle à une ligne passant par ses KRNFR1.00A à - 10 extrémités (201,202) et sensiblement de même longueur que la distance entre ses extrémités (201,202). - Ecarteur (1) selon l'une quelconque des revendications précédentes caractérisé en ce que les anneaux périnéal (3) et abdominal (2) sont obtenus dans du plat en matériau rigide métallique ou organique et ils sont munis sur le bord extérieur d'encoches radiales (6), régulièrement espacées sur toute la périphérie des anneaux. 6 - Ecarteur (1) selon la revendication précédente caractérisé en ce que les encoches (6) sont taillées en corolles, évasées vers l'extérieur pour pouvoir recevoir des tendeurs et des crochets (7) de valve (8) et resserrées finement en fond d'encoche pour procurer un serrage aux fils, lacs et autre caoutchouc (10) de traction pariétale. 7 - Ecarteur (1) selon l'une quelconque des revendications 5 ou 6 caractérisé en ce que le bord extérieur de chaque anneau (2,3)est légèrement relevé (22) selon une courbure a par rapport au plan d'appui (21) sur le patient, sur une largeur au moins égale à la profondeur des encoches (6). 8 - Ecarteur (1) selon l'une quelconque des revendications précédentes caractérisé en ce qu'il comporte un porte valve amovible constitué par une barre (15) d'épaisseur et de largeur du même ordre que celles des anneaux (2,3) et de longueur suffisante pour relier les deux articulations (4,5). 9 - Ecarteur (1) selon la revendication précédente caractérisé en ce que la barre (15) est plane et ses deux extrémités (16) sont repliées à angle droit vers le bas et munies d'une encoche (17) verticale débouchante vers le bas pour venir enfourcher les axes (42,52) de l'articulation (4,5) des anneaux (2,3) et être ainsi bloquée par les vis de serrage (41,42).