FR 2845294 A1 20040409 FR 0212290 A 20021004 L'invention concerne les "dispositifs médicaux implantables actifs" tels que définis par la directive 90/385/CEE du 20 juin 1990 du Conseil des communautés européennes, plus précisément les dispositifs stimulateurs cardiaques, défibrillateurs et/ou cardioverteurs permettant de délivrer au 5 coeur des impulsions électriques de faible énergie pour le traitement des troubles du rythme cardiaque. Elle peut avantageusement concerner, plus particulièrement, les prothèses dites "multisite" dans lesquelles des électrodes sont placées en une pluralité de sites respectifs distincts comportant au moins un site ventricu10 laire et un site auriculaire. Il peut s'agir d'une prothèse de type "double chambre" (stimulation atriale droite et stimulation ventriculaire droite) ou, le plus souvent, "triple chambre" (stimulation atriale droite et double stimulation ventriculaire) ou "quadruple chambre" (double stimulation atriale et double stimulation ventriculaire). Le pilotage de la stimulation implique l'ajustement permanent de divers paramètres tels que fréquence de stimulation, délai atrioventriculaire (DAV), ou encore délai interventriculaire dans le cas d'une stimulation biventriculaire. Ces divers paramètres sont ajustés en fonction de signaux délivrés par des capteurs, par exemple de la ventilation-minute (MV), qui 20 est un facteur représentatif des besoins métaboliques instantanés du patient. Un autre facteur qu'il peut être souhaitable de connaître est le débit cardiaque car il est possible, tout particulièrement avec un stimulateur multisite, d'obtenir une indication de ce débit et donc de la fraction d'éjection, 25 qui est le paramètre hémodynamique de référence pour optimiser la stimulation sur les différents sites. Le EP-A-1 116 497 (ELA Médical) décrit une manière d'effectuer une mesure dynamique de bioimpédance permettant d'évaluer les volumes diastolique et systolique, et d'obtenir ainsi une indication du débit cardiaque et 30 donc de la fraction d'éjection. Le signal obtenu peut être utilisé pour piloter la fréquence cardiaque et/ou le délai atrioventriculaire dans le sens de la maximisation du débit. Il est également possible d'utiliser le paramètre ainsi mesuré pour piloter le délai interventriculaire, dans le cas d'une stimulation biventriculaire. Ce document décrit plus précisément une technique de mesure de la bio- impédance transvalvulaire (entre oreillette et ventricule situés d'un même côté du coeur) par une configuration tripolaire, avec injection d'une impulsion de courant entre un site atrial et un site ventriculaire, et recueil d'un potentiel différentiel entre un site atrial et un site ventriculaire, avec l'un 5 des sites commun à l'injection et au recueil, un site propre d'injection et un site propre de recueil. Le courant injecté est un courant de faible amplitude, insuffisant pour exciter les cellules cardiaques. Le EP-A-1 138 346 (ELA Médical) décrit un autre type de mesure de bioimpédance, qui est une bioimpédance transseptale, c'est-à-dire entre un 10 site situé d'un côté du coeur et un site situé de l'autre côté du coeur. Cette technique permet encore de délivrer une valeur représentative de la fraction d'éjection, bien que le signal soit plus faible que dans le cas de la mesure d'une bioimpédance transvalvulaire, et soit également influencé par l'impédance propre des tissus du septum. L'un des buts de la présente invention est d'utiliser cette mesure d'impédance intracardiaque pour déterminer, dans des conditions standardisées préétablies, un indice représentatif de l'évolution du débit cardiaque du patient sur le long terme. Cet indice (ci-après "indice hémodynamique moyen"), déterminé à inter20 valles réguliers par exemple quotidiennement, pourra être mémorisé dans le dispositif pour utilisation ultérieure par un praticien à des fins diagnostiques. Il est en effet apparu aux inventeurs que, sous des conditions strictes de temps, de rythme cardiaque et d'état du capteur d'asservissement dont 25 peut être pourvu le dispositif, les variations quotidiennes de l'indice hémodynamique moyen qui seront obtenues par la mesure de bioimpédance intracardiaque sont représentatives de l'évolution de l'état du coeur droit du patient. Ces variations reflètent également, de manière indirecte, ce qui se passe sur les poumons, le coeur gauche et les tissus oxygénés du 30 patient, du fait du retentissement général sur l'organisme du débit sanguin dans le coeur droit. Ainsi, dans le cas d'un stimulateur double chambre, si l'évolution de l'indice moyen révèle une détérioration de l'état hémodynamique du patient, mais que l'activité cardiaque reste satisfaisante, le praticien pourra soup35 çonner une insuffisance pulmonaire. L'invention permet également d'établir un diagnostic plus précoce de l'insuffisance cardiaque et/ou d'effectuer des comparaisons de l'état hémodynamique du patient dans des conditions récurrentes et bien déterminées avec modification du mode de fonctionnement du dispositif: on peut ainsi 5 envisager, si le patient ne présente pas de trouble cardiaque important, de réaliser des mesures de bioimpédance quotidiennes pendant une semaine en mode stimulé, puis pendant une semaine en mode non stimulé (en laissant s'exprimer le rythme naturel spontané), pour comparer ensuite les deux séries de mesure afin d'évaluer la pertinence et l'efficacité d'une sti10 mulation permanente. A cet effet, la présente invention propose un dispositif du type général connu d'après le EP-A-1 116 497 précité, comprenant au moins un site ventriculaire et un site auriculaire, et des moyens pour délivrer un signal d'impédance intracardiaque corrélé au débit sanguin instantané, ces 15 moyens opérant par injection d'un courant et recueil d'un potentiel différentiel à des bornes respectives d'une configuration desdits sites. Selon l'invention, ce dispositif est caractérisé par des moyens pour déterminer périodiquement, à partir du signal d'impédance, un indice hémodynamique moyen évalué sur plusieurs cycles dans des conditions de me20 sure prédéfinies, ces moyens comprenant: des moyens de contrôle, pour vérifier que l'état du patient et du dispositif répond à une batterie de critères définissant des conditions de mesure prédéterminées, et inhiber la détermination dudit indice si ces critères ne sont pas remplis;des moyens de mesure, pour recueillir une pluralité d'échantillons du signal d'impé25 dance pendant la durée de la systole d'un cycle cardiaque; des moyens intégrateurs, pour déterminer, à partir desdits échantillons, une grandeur représentative du volume sanguin éjecté pendant la durée de cette systole; et des moyens de calcul, pour établir ledit indice hémodynamique moyen à partir d'une pluralité desdites grandeurs successivement déter30 minées par les moyens intégrateurs sur une pluralité de cycles cardiaques. Avantageusement, les moyens de mesure comprennent des moyens pour déterminer l'instant de début d'une systole par détection d'un événement cardiaque ventriculaire prédéterminé, et pour déterminer la fin de cette 35 systole lorsque le signal d'impédance atteint un maximum au cours du même cycle cardiaque, les moyens intégrateurs pouvant en particulier comprendre des moyens pour déterminer la grandeur représentative du volume sanguin éjecté par évaluation de l'augmentation de l'aire du signal d'impédance entre l'instant de début et l'instant de fin de la systole. Les moyens de calcul peuvent notamment comprendre de moyens pour déterminer l'indice hémodynamique par moyennage des valeurs successives des grandeurs représentatives pondérées par la durée des systoles associées à ces grandeurs. De préférence, les moyens pour délivrer le signal d'impédance intracar10 diaque sont des moyens pour délivrer un signal d'impédance transvalvulaire, ces moyens opérant par injection d'un courant entre un site atrial et un site ventriculaire situés du même côté du coeur et recueil d'un potentiel différentiel entre un site atrial et un site ventriculaire également situés de ce même côté du coeur. Les moyens de contrôle peuvent notamment comprendre des moyens pour vérifier: - que l'heure courante est située à l'intérieur d'une fenêtre temporelle prédéterminée; - que l'événement ventriculaire et l'événement auriculaire associés au 20 cycle cardiaque courant forment un couple d'événements d'un type attendu prédéterminé; - que la fréquence cardiaque associée au cycle courant est comprise entre deux bornes prédéterminées; qu'un capteur d'asservissement du dispositif indique un état prédéter25 miné du patient; et/ou - que se sont succédés un nombre prédéterminé de cycles cardiaques antérieurs pour lesquels l'état du patient et du dispositif ont répondu à la batterie de critères. On va maintenant décrire un exemple de mise en oeuvre de l'invention, en référence aux dessins annexés. La figure 1 est un chronogramme donnant l'évolution, au cours de deux cycles cardiaques successifs, de la pression cardiaque intraventriculaire 35 et de la bioimpédance transvalvulaire. La figure 2 est un chronogramme montrant la manière dont évolue la bioimpédance au cours d'un cycle cardiaque, et dont on opère les divers échantillonnages et mesures nécessaires à la mise en oeuvre de l'invention. La figure 3 est un organigramme explicitant les différentes étapes de la mise en oeuvre de l'invention. Sur la figure 1, la caractéristique référencée P illustre l'évolution dans le 10 temps de la pression cardiaque dans le ventricule droit, avec la succession des phases systolique et diastolique du cycle cardiaque. Pendant la systole, la pression augmente rapidement puis se stabilise aux alentours de sa valeur maximale, ce plateau de la caractéristique correspondant au début de l'ouverture des valvules. Les cavités se vident en15 suite pendant la durée de la diastole, jusqu'à l'événement ventriculaire suivant, spontané (événement R) ou stimulé (événement V). La durée d'un cycle cardiaque sera définie comme l'intervalle de temps séparant deux événements ventriculaires successifs spontanés ou stimulés. On a porté sur ce même chronogramme les variations de l'impédance in20 tracardiaque Z, dans cet exemple l'impédance transvalvulaire (choisie de préférence à une impédance transseptale, pour les raisons indiquées plus haut), et l'on voit que les variations de cette impédance transvalvulaire Z sont étroitement corrélées aux variations de la pression cardiaque. En particulier, la caractéristique d'impédance transvalvulaire présente un ma25 ximum correspondant précisément à la fin de la systole ventriculaire, que l'on pourra ainsi aisément détecté par ce biais (la fin de la systole ventriculaire correspond à l'état de contraction maximale, donc à la situation o le volume sanguin est le plus faible, avec par voie de conséquence une valeur d'impédance transvalvulaire élevée). En référence à la figure 2, qui illustre la variation de l'impédance transvalvulaire Z au cours d'un cycle cardiaque de durée Ti (durée définie, comme indiqué plus haut, comme étant l'intervalle de temps séparant deux événements ventriculaires R ou V), l'invention propose d'évaluer le volume éjecté au cours de la phase systolique de ce 1ième cycle à partir de la varia35 tion de l'impédance Z. Ce volume est proportionnel (à un facteur constant près, dont on fera abstraction) à l'aire Vi hachurée sur la figure 2, c'est-à-dire à l'accroissement de l'aire située sous la courbe d'impédance Z, cet accroissement étant compté entre, d'une part, le début du cycle cardiaque (lorsque le dispositif 5 détecte la survenue de l'événement ventriculaire R ou V) et, d'autre part, la fin de la systole, détectée par le changement du sens de variation de la courbe d'impédance Z (maximum M). Cette aire V; pourra être évaluée par intégration du signal Z à partir d'échantillons successifs Zi, recueillis entre l'instant de début du cycle car10 diaque (échantillon Zio) et le point o la courbe d'impédance atteint son maximum (échantillon ZJ). Le volume V; et la durée T, du cycle associé permettront ainsi de calculer, de la manière que l'on indiquera plus bas, un indice hémodynamique Di associé à ce ièbme cycle. Ce processus, répété sur un nombre prédéterminé 15 de cycles, permettra d'obtenir un indice hémodynamique moyen Dmoy qui sera ensuite mémorisé dans l'appareil pour utilisation ultérieure par le praticien ou par un logiciel d'analyse approprié. L'organigramme de la figure 3 illustre les diverses étapes de la mise en oeuvre de l'invention. Comme on l'a indiqué, on cherche à déterminer un indice hémodynamique sous des conditions récurrentes et bien déterminées, et ceci à intervalles réguliers (par exemple quotidiennement), de manière à pouvoir en évaluer ensuite l'évolution sur le long terme. Il est donc nécessaire, avant toute mesure, de vérifier que ces conditions 25 particulières sont bien toutes remplies, et maintenues tout au long de la mesure. Après initialisation des divers paramètres de l'algorithme (étape 10), celuici détermine tout d'abord si l'heure courante correspond ou non à la fenêtre horaire prédéterminée au cours de laquelle la mesure doit être effec30 tuée (étape 12). On peut par exemple programmer le dispositif pour que cette mesure soit réalisée dans une phase o l'on est à peu près certain que le patient sera au repos et dans un état physiologique comparable d'un jour à l'autre, en définissant par exemple une fenêtre horaire comprise entre minuit et trois heures du matin. Si ce premier critère est vérifié, l'algorithme examine ensuite si, lorsqu'un événement ventriculaire est détecté, celui-ci correspond bien au type d'événement attendu (étape 14). En effet, dans la mesure o la stimulation modifie l'hémodynamique du patient, le rythme doit être de la même nature pour tous les cycles sur les5 quels est opérée la mesure. Ce paramètre peut être choisi parmi quatre rythmes possibles: P-R, P-V, A-R ou A-V (P et A désignant des événements auriculaires respectivement spontanés et stimulés, et R et V désignant des événements ventriculaires respectivement spontanés et stimulés). L'algorithme examine ensuite si la fréquence f du rythme cardiaque est comprise entre deux bornes fmn et fmax prédéterminées entre lesquelles le cycle courant peut être considéré comme exploitable aux fins du calcul de l'indice hémodynamique (étape 16). Par exemple, on définit que la fréquence f doit être comprise entre 60 et 65 cpm, ou entre 60 et 70 cpm, ou 15 tout autre plage de valeurs relativement étroite, fonction de la physiologie propre du patient. L'étape suivante (étape 18) consiste à vérifier que, dans le cas o le dispositif est pourvu d'un ou plusieurs capteurs d'asservissement, celuici se trouve dans un état prédéterminé, par exemple un état définissant une 20 phase de repos. L'algorithme vérifie ensuite (étape 20) que les divers critères que l'on vient d'exposer ont tous été cumulativement vérifiés au cours d'un nombre N1 de cycles cardiaques successifs, par exemple N1 = 10 cycles successifs. Dans le cas contraire, un compteur de cycles est incrémenté (étape 22) et 25 les tests des étapes 12 à 18 sont réitérés. Sinon, c'est-à-dire si l'on a vérifié les critères de stabilité sur au moins N1 cycles successifs, le dispositif est prêt à commencer l'enregistrement de l'impédance et le traitement des valeurs qui vont être enregistrées. La première étape consiste à recueillir les échantillons d'impédance Zi, et 30 à intégrer la valeur, variable, de la courbe d'impédance de manière à déterminer l'aire V; définie plus haut en référence à la figure 2 (étape 24), jusqu'à détection du maximum M. L'algorithme attend alors l'événement cardiaque suivant, en vérifiant (étape 26) que celui-ci correspond bien au type de rythme prédéfini (P-R, P-V, 35 A-R ou A-V). Dans la négative, la mesure n'est pas conservée, elle est recommencée au cycle suivant. Dans l'affirmative, l'algorithme détermine la durée Ti du cycle cardiaque qui vient de se terminer, et en déduit l'indice hémodynamique Di corres5 pondant à ce cycle (étape 28). Cet indice Di est déterminé comme étant le quotient Di=Vi/F1 du volume éjecté V, par la durée du cycle T1; il est en effet nécessaire, pour connaître l'état hémodynamique réel du patient, de pondérer le volume éjecté au cours d'un cycle par la durée de ce cycle, l'état hémodynamique le meilleur correspondant à un volume important 10 éjecté lors d'un cycle de courte durée. L'indice hémodynamique Di est ainsi déterminé sur une pluralité d'un nombre N2 de cycles successifs, par exemple sur N2 = 10 cycles successifs (étape 30). Une fois cette série de mesures achevée, l'algorithme calcule alors (étape 15 32) la valeur de l'indice hémodynamique moyen Dmoy, qui est la moyenne arithmétique des indices D des N2 cycles considérés. Cette indice hémodynamique moyen journalier est alors mémorisé, ce qui met fin au processus jusqu'au jour suivant. REVENDICATIONS 1. Un dispositif médical implantable actif, notamment un stimulateur cardiaque, défibrillateur et/ou cardioverteur et/ou dispositif multisite dans lequel 5 des électrodes sont placées en une pluralité de sites respectifs distincts comportant au moins un site ventriculaire et un site auriculaire, ce dispositif comportant des moyens pour délivrer un signal d'impédance intracardiaque corrélé au débit sanguin instantané, ces moyens opérant par injection d'un courant et recueil d'un potentiel différentiel à des bornes 10 respectives d'une configuration desdits sites, dispositif caractérisé par des moyens pour déterminer périodiquement, à partir du signal d'impédance (Z), un indice hémodynamique moyen (Dmoy) évalué sur plusieurs cycles dans des conditions de mesure prédéfinies, ces moyens comprenant: - des moyens de contrôle, pour vérifier que l'état du patient et du dispositif répond à une batterie de critères (12-20) définissant des conditions de mesure prédéterminées, et inhiber la détermination dudit indice si ces critères ne sont pas remplis; - des moyens de mesure, pour recueillir une pluralité d'échantillons (Zi) 20 du signal d'impédance pendant la durée (T1) de la systole (SYST.) d'un cycle cardiaque; - des moyens intégrateurs, pour déterminer, à partir desdits échantillons, une grandeur (D1) représentative du volume sanguin éjecté pendant la durée de cette systole; et - des moyens de calcul, pour établir ledit indice hémodynamique moyen (Dmoy) à partir d'une pluralité desdites grandeurs successivement déterminées par les moyens intégrateurs sur une pluralité (N2) de cycles cardiaques. 2. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens de mesure comprennent des moyens pour déterminer l'instant de début d'une systole par détection d'un événement cardiaque ventriculaire prédéterminé (R, V), et pour déterminer la fin de cette systole lorsque le signal d'impédance atteint un maximum (Zin) au cours du même cycle cardiaque. 35 3. Le dispositif de la revendication 2, dans lequel les moyens intégrateurs comprennent des moyens pour déterminer ladite grandeur représentative du volume sanguin éjecté par évaluation de l'augmentation de l'aire (Vi) du signal d'impédance entre l'instant de début et l'instant de fin de la systole. 4. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens de calcul comprennent de moyens pour déterminer ledit indice hémodynamique par moyennage des valeurs successives des grandeurs représentatives (Di) pondérées par la durée (T,) des systoles associées à ces grandeurs. 10 5. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens pour délivrer le signal d'impédance intracardiaque sont des moyens pour délivrer un signal d'impédance transvalvulaire, ces moyens opérant par injection d'un courant entre un site atrial et un site ventriculaire situés du même côté du 15 coeur et recueil d'un potentiel différentiel entre un site atrial et un site ventriculaire également situés de ce même côté du coeur. 6. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens de contrôle comprennent des moyens pour vérifier (12) que l'heure courante est si20 tuée à l'intérieur d'une fenêtre temporelle prédéterminée. 7. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens de contrôle comprennent des moyens pour vérifier (14, 26) que l'événement ventriculaire et l'événement auriculaire associés au cycle cardiaque courant for25 ment un couple d'événements d'un type attendu prédéterminé. 8. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens de contrôle comprennent des moyens pour vérifier (16) que la fréquence cardiaque (t) associée au cycle courant est comprise entre deux bornes (fmin, fmax) pré30 déterminées. 9. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens de contrôle comprennent des moyens pour vérifier (18) qu'un capteur d'asservissement du dispositif indique un état prédéterminé du patient. 35 il 10. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens de contrôle comprennent des moyens pour vérifier (20) que se sont succédés un nombre (N.) prédéterminé de cycles cardiaques antérieurs pour lesquels l'état du patient et du dispositif ont répondu à ladite batterie de critères.