FR 2845293 A1 20040409 FR 0212292 A 20021004 L'invention concerne les "dispositifs médicaux implantables actifs" tels que définis par la directive 90/385/CEE du 20 juin 1990 du Conseil des communautés européennes, et plus précisément les dispositifs stimulateurs cardiaques, défibrillateurs et/ou cardioverteurs permettant de délivrer au 5 coeur des impulsions électriques de faible énergie pour le traitement des troubles du rythme cardiaque. En particulier, elle peut avantageusement concerner les prothèses dites "multisite" dans lesquelles des électrodes sont placées en une pluralité de sites respectifs distincts comportant au moins un site ventriculaire et un 10 site auriculaire. Il peut s'agir d'une prothèse de type "double chambre" (stimulation atriale droite et stimulation ventriculaire droite) ou, le plus souvent, "triple chambre" (stimulation atriale droite et double stimulation ventriculaire) ou "quadruple chambre" (double stimulation atriale et double stimulation ventriculaire). L'invention concerne les conséquences que peuvent avoir les extrasystoles ventriculaires (ESV) sur le fonctionnement de ces dispositifs. Une ESV est généralement définie comme une dépolarisation spontanée du ventricule qui n'a pas été précédée, dans un intervalle de temps donné, d'un événement auriculaire associé, spontané (dépolarisation naturelle 20 de l'oreillette) ou stimulé (par une impulsion délivrée par le dispositif à l'oreillette). L'intervalle en question est typiquement un intervalle défini par une fenêtre temporelle de [31; 300 ms] précédant la détection de l'activité ventriculaire. On peut également considérer qu'il y a ESV lorsque le dispositif détecte 25 une activité ventriculaire précédée d'un événement auriculaire dans un intervalle de temps compris dans la fenêtre [31; 300 ms], mais avec un délai auriculo-ventriculaire (DAV) du cycle cardiaque examiné qui est inférieur d'une durée donnée (par exemple inférieur de plus de 31 ms) au DAV du cycle cardiaque précédent (le cycle cardiaque étant défini comme l'inter30 valle de temps entre deux événements de même nature dans la même cavité). Pour de plus amples détails sur les extrasystoles, on pourra se référer au EP-A-0 550 342 (ELA Médical) qui décrit un algorithme de détection et de traitement des ESV. En pratique, tous les patients présentent à l'état basaI un certain nombre d'ESV isolées, sans conséquence. Mais quand ces extrasystoles deviennent trop fréquentes, le phénomène peut altérer le remplissage des cavités, et donc la fonction hémodynamique du coeur, et/ou favoriser l'apparition de troubles du rythme. Sur détection d'une ESV, les algorithmes de commande des stimulateurs actuels considèrent qu'il y a présence d'un cycle cardiaque et réinitialisent le comptage des différentes périodes, en particulier de l'intervalle d'échappement ventriculaire (IEV), qui est recyclé afin d'éviter de déclencher une fibrillation ventriculaire par une stimulation à contretemps. Mais ces dispositifs connus réagissent toujours de manière systématique et indifférenciée lorsqu'ils détectent une ESV. Le point de départ de l'invention réside dans la constatation du fait que les effets des ESV peuvent être variables, d'un patient à l'autre et également pour un même patient d'une ESV à l'autre, et qu'il peut être opportun de 15 différencier la réaction du dispositif selon les effets prévisibles de l'ESV détectée. En effet, l'activité ventriculaire spontanée résultant d'une ESV donnée peut avoir des effets physiologiques très variables, allant de l'absence d'effet jusqu'au blocage d'un cycle cardiaque complet, la situation intermé20 diaire, la plus fréquente, étant une baisse notable du volume sanguin éjecté, du fait d'une contraction de mauvaise qualité ou déphasée par rapport au reste du cycle cardiaque. Ainsi, par exemple, lorsqu'une ESV survient à la fin de la phase systolique, c'est-à-dire lorsque le myocarde est déjà contracté, l'ESV va bloquer 25 temporairement cette contraction, de sorte qu'il n'y aura plus aucun afflux de sang dans l'organisme pendant la durée de ce blocage. En revanche, si l'ESV survient à un instant o le myocarde n'est pas ou peu contracté, il va provoquer une contraction mécanique de la cavité entraînant l'expulsion d'un volume sanguin. On comprendra que, s'il on veut optimiser l'hémodynamique du patient, la prochaine stimulation ventriculaire devra intervenir à un instant différent selon le cas, ce qui peut être par exemple obtenu par une adaptation appropriée de l'IEV utilisé par le stimulateur pour définir cet instant (I'IEV est défini comme l'intervalle de temps, compté après une détection ou une 35 stimulation dans le ventricule, à l'issue duquel une stimulation est délivrée à ce même ventricule si aucun événement spontané n'y a été détecté). Ainsi, l'un des buts de l'invention est, pour chaque ESV détectée, d'opérer une discrimination permettant de déterminer si cette ESV entraîne ou non une contraction mécanique du coeur, notamment pour adapter un paramè5 tre de fonctionnement du dispositif en réaction à cette ESV, par exemple une adaptation de l'intervalle d'échappement utilisé pour définir l'instant de la prochaine stimulation ventriculaire. Un autre but de l'invention, en variante ou en complément de cette réaction différenciée, est un but statistique, à finalité diagnostique, consistant à 10 comptabiliser par type les ESV détectées - en distinguant entre celles entraînant une contraction mécanique ("ESV non délétères") et les autres ("ESV délétères", avec blocage) -, puis à calculer et mémoriser par exemple la proportion d'ESV délétères par rapport au nombre total d'ESV. Ce paramètre pourra être précieux pour le praticien confronté à l'étude du 15 rythme du patient, en complément de la fréquence d'apparition des ESV ("taux d'extrasystolie"), car il pourra ainsi évaluer non seulement la fréquence des ESV, mais également leur degré global de nocivité pour le patient. Pour atteindre ce but, l'invention propose, essentiellement, d'enregistrer 20 un signal d'impédance intracardiaque en cas de détection d'ESV, et d'évaluer à partir de ce signal la présence ou non d'une activité mécanique du coeur consécutive à la survenue de l'ESV. Plus précisément, l'invention propose un dispositif d'un type connu par exemple d'après le EP-A-0 550 342 précité, c'est-à-dire comprenant des 25 moyens de recueil de l'activité cardiaque ventriculaire et auriculaire, et des moyens d'analyse, aptes à détecter dans le rythme cardiaque la survenue d'une extrasystole ventriculaire. Selon l'invention, ce dispositif comprend en outre: des moyens de mesure, aptes à délivrer un signal d'impédance intracardiaque corrélé au débit 30 sanguin instantané; et des moyens discriminateurs, aptes à déterminer, en réponse aux variations du signal d'impédance, la présence ou l'absence d'une activité mécanique significative du myocarde consécutive à l'extrasystole ventriculaire détectée par les moyens d'analyse, et pour délivrer en réponse un indicateur du caractère délétère ou non de l'extrasystole 35 ventriculaire en cas d'absence ou, respectivement, de présence de ladite activité mécanique significative du myocarde. Selon diverses caractéristiques subsidiaires avantageuses: - le dispositif comprend en outre des moyens aptes à modifier de manière différenciée un paramètre de fonctionnement du dispositif, no5 tamment l'intervalle d'échappement ventriculaire calculé, au cycle suivant la détection de l'extrasystole ventriculaire, en réponse à la détermination, par les moyens discriminateurs, du caractère délétère ou non de l'extrasystole ventriculaire détectée par les moyens d'analyse; - les moyens discriminateurs comportent des moyens aptes à évaluer 10 l'accroissement de l'impédance intracardiaque après survenue de l'extrasystole ventriculaire, à comparer cet accroissement à un seuil prédéterminé, et à déterminer la présence d'une activité mécanique significative du myocarde en cas de franchissement de ce seuil; ce seuil peut notamment être prédéterminé à partir de la valeur de l'impédance 15 mesurée au moment de la survenue de l'extrasystole ventriculaire, augmentée d'un facteur de proportionnalité prédéfini; - le dispositif comprend en outre des moyens de comptage, aptes à comptabiliser le nombre respectif d'extrasystoles délétères et non délétères détectées par les moyens d'analyse, et éventuellement à dé20 terminer également les proportions relatives entre extrasystoles délétères et non délétères. On va maintenant décrire un exemple de mise en oeuvre de l'invention, en 25 référence aux dessins annexés. La figure 1 est un chronogramme donnant, à côté des marqueurs des événements cardiaques, l'évolution de l'activité électrique du ventricule et celle de la bioimpédance intracardiaque. La figure 2 est un organigramme explicitant les différentes étapes de la 30 mise en oeuvre de l'invention. Sur la figure 1, on a illustré en E le tracé électrocardiographique correspondant à un cycle cardiaque normal (défini par le marqueur P de détec35 tion d'une activité auriculaire spontanée et le marqueur R de recueil d'une activité ventriculaire spontanée) suivi d'une ESV interrompant ce cycle à un instant qui, dans l'exemple illustré, est assez tardif. La survenue tardive de cette ESV, au cours donc de la phase diastolique, va entraîner une activité mécanique (contraction) significative du myo5 carde: il s'agit donc d'une ESV non délétère, et il suffit au dispositif de recycler l'intervalle d'échappement à sa valeur normale, programmée ou calculée. On entendra par "activité mécanique significative" une activité produisant l'éjection d'un volume sanguin suffisant pour que, du point de vue hémo10 dynamique, le cycle extrasystolique puisse être assimilé à un cycle normal, sans qu'il soit utile de modifier les valeurs des paramètres, programmés ou calculés, de fonctionnement du stimulateur. En revanche, si cette ESV était survenue beaucoup plus tôt, par exemple en fin de systole, donc au moment o le myocarde était déjà contracté, 15 elle n'aurait pas engendré d'activité mécanique significative supplémentaire et n'aurait eu pour effet que de créer une situation de blocage temporaire. Il pourrait alors être souhaitable non seulement de recycler l'intervalle d'échappement, mais également de modifier la valeur de ce dernier pour une durée plus courte afin de compenser, du point de vue physiolo20 gique, la durée de ce blocage. Pour déterminer la présence ou non d'une activité mécanique significative consécutive à une ESV détectée, le dispositif évalue les variations d'une mesure de bioimpédance intracardiaque, après l'instant de survenue de l'ESV. En effet, les variations de cette bioimpédance sont étroitement cor25 rélées à l'état de contraction du myocarde On a porté sur la figure 1 les variations de l'impédance intracardiaque Z, dans cet exemple l'impédance transvalvulaire: comme on peut le voir, la caractéristique d'impédance transvalvulaire présente un maximum correspondant à la fin de la systole ventriculaire, moment o le volume sanguin 30 est le plus faible, impliquant donc une valeur d'impédance transvalvulaire élevée. Pour la mesure de cette impédance, on pourra se référer au EP-A1 116 497 (ELA médical), qui décrit une technique de mesure de la bioimpédance transvalvulaire (entre oreillette et ventricule situés d'un même 35 côté du coeur) par une configuration tripolaire avec injection d'une impul- sion d'un courant de faible amplitude, insuffisant pour exciter les cellules cardiaques, entre deux des sites, et recueil d'un potentiel différentiel entre deux sites différents de cette même configuration. Le EP-A-1 138 346 (ELA Médical) décrit la mesure d'un autre type de bio5 impédance, qui est dans ce cas une bioimpédance transseptale, c'est-àdire une impédance mesurée entre un site placé d'un côté du coeur (ventricule droit) et un site placé de l'autre côté du coeur (ventricule gauche ou oreillette gauche). Cette technique permet également de délivrer un signal représentatif de l'activité mécanique du coeur, bien que le signal soit plus 10 faible que dans le cas de la mesure d'une bioimpédance transvalvulaire, et soit également influencé par l'impédance propre des tissus du septum. L'organigramme de la figure 2 illustre les diverses étapes de l'algorithme mis en oeuvre par le dispositif de l'invention. Tout d'abord (étape 10), le dispositif attend la survenue d'un événement 15 ventriculaire. Si cet événement ventriculaire est une ESV au sens défini au début de la présente description (étape 12), le dispositif commence alors l'acquisition, par numérisation et échantillonnage, du signal d'impédance intracardiaque Z (étape 14). La première mesure d'impédance intracardiaque, notée Z0, 20 sert de valeur de référence pour le cycle extrasystolique en cours. On définit à partir de cette valeur de référence un seuil, par exemple un seuil S = a.Z0, avec a >1, et l'on poursuit l'acquisition du signal d'impédance pendant la durée d'une fenêtre d'analyse F (étape 16), au cours de laquelle on va rechercher la présence ou non d'une activité mécanique si25 gnificative du myocarde. Cette activité mécanique se traduit par une augmentation AZ de l'impédance Z, quantité, qui est comparée au seuil S défini comme indiqué plus haut. Le dispositif considérera (étape 18) qu'il y a eu activité mécanique significative si le seuil S a été franchi par le signal Z (d'autres seuils ou 30 méthodes d'évaluation de la variation de l'impédance Z peuvent être bien entendu utilisés, l'important étant de détecter une augmentation notable de la valeur d'impédance par rapport à la mesure initiale Z0). Si le seuil est franchi, l'ESV est considérée comme non délétère et l'IEV est maintenu à sa valeur IE, précédemment programmée ou calculée 35 (étape 20), cet IEV étant simplement recyclé à partir de l'instant de surve- nue de I'ESV. L'intervalle d'échappement déterminé par le dispositif peut être, de manière en elle-même connue, un intervalle d'échappement de base (valeur préprogrammée), ou bien il peut être calculé par une fonction d'asservissement du stimulateur, ou bien encore par des fonctions de lis5 sage ou de prévention, ou une combinaison de ces fonctions. Si, à l'étape 18, le dispositif détermine que le signal d'impédance n'a pas dépassé le seuil S à la fin de la fenêtre d'analyse F, ceci signifie que le myocarde ne s'est pas ou peu contracté, ce qui sera par exemple le cas si l'ESV est survenue en fin de systole. Cette ESV sans activité mécanique 10 significative consécutive est considérée comme délétère (paramètre qui peut faire l'objet d'un comptage spécifique par le dispositif, et la valeur initiale de l'IEV est modifiée, pour la durée de ce cycle extrasystolique, à une valeur lEb adaptée à la situation de blocage créée par l'ESV. REVENDICATIONS 1. Un dispositif médical implantable actif, notamment un stimulateur cardiaque, défibrillateur et/ou cardioverteur et/ou dispositif multisite, compre5 nant: - des moyens de recueil de l'activité cardiaque ventriculaire et auriculaire; et - des moyens d'analyse, aptes à détecter dans le rythme cardiaque la survenue d'une extrasystole ventriculaire (ESV), 10 dispositif caractérisé en ce qu'il comprend en outre: - des moyens de mesure, aptes à délivrer un signal d'impédance intracardiaque (Z) corrélé au débit sanguin instantané, et - des moyens discriminateurs, aptes à déterminer, en réponse aux variations du signal d'impédance, la présence ou l'absence d'une activité 15 mécanique significative du myocarde consécutive à l'extrasystole ventriculaire détectée par les moyens d'analyse, et pour délivrer en réponse un indicateur du caractère délétère ou non de l'extrasystole ventriculaire en cas d'absence ou, respectivement, de présence de ladite activité mécanique significative du myocarde. 20 2. Le dispositif de la revendication 1, comprenant en outre: - des moyens aptes à modifier de manière différenciée un paramètre de fonctionnement du dispositif au cycle suivant la détection de l'extrasystole ventriculaire, en réponse à la détermination, par les moyens 25 discriminateurs, du caractère délétère ou non de l'extrasystole ventriculaire détectée par les moyens d'analyse. 3. Le dispositif de la revendication 2, dans lequel ledit paramètre de fonctionnement modifié de manière différenciée est l'intervalle d'échappement 30 ventriculaire (IE) calculé par le dispositif. 4. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens discriminateurs comportent des moyens aptes à évaluer l'accroissement (AZ) de l'impédance intracardiaque (Z) après survenue de l'extrasystole ventricu35 laire, à comparer cet accroissement à un seuil prédéterminé (S) , et à dé- terminer la présence d'une activité mécanique significative du myocarde en cas de franchissement de ce seuil. 5. Le dispositif de la revendication 4, dans lequel ledit seuil (S) est prédé5 terminé à partir de la valeur de l'impédance mesurée au moment de la survenue de l'extrasystole ventriculaire, augmentée d'un facteur de proportionnalité (a) prédéfini. 6. Le dispositif de la revendication 1, comprenant en outre: - des moyens de comptage, aptes à comptabiliser le nombre respectif d'extrasystoles délétères et non délétères détectées par les moyens d'analyse. 7. Le dispositif de la revendication 7, dans lequel les moyens de comp15 tage sont également aptes à déterminer les proportions relatives entre extrasystoles délétères et non délétères.