FR 2843698 A1 20040227 FR 0210458 A 20020821 I L'invention concerne les "dispositifs médicaux implantables actifs" tels que définis par la directive 90/385/CEE du 20 juin 1990 du Conseil des communautés européennes, plus précisément les dispositifs stimulateurs cardiaques, dispositifs "multisite" (triple ou quadruple chambre), défibrilla5 teurs et/ou cardioverteurs, permettant de délivrer au coeur des impulsions électriques de faible énergie pour le traitement des troubles du rythme cardiaque. Elle concerne plus particulièrement ceux de ces dispositifs qui comprennent des circuits de stimulation double chambre. Ces dispositifs, qui peuvent éventuellement être capables d'une commutation automatique de mode de fonctionnement (CAM), sont par exemple décrits par les EP-A-0 488 904 (ELA Médical) et EP-A-1 048 322 (ELA Médical). La qualité de la détection des signaux cardiaques et la qualité de la cap15 ture sont un pré-requis indispensable à l'efficacité des différents algorithmes d'analyse et de pilotage intégrés au dispositif. Des paramètres sont disponibles à cet effet pour permettre au médecin d'ajuster au mieux la sensibilité de détection et l'énergie de stimulation. Néanmoins, les valeurs optimales sont susceptibles d'évoluer en fonction de circonstances clini20 ques ou mécaniques (microdéplacement de sonde ou effet de médicaments par exemple), ces variations pouvant être paroxystiques ou permanentes. L'invention propose de remédier à ces difficultés en apportant un perfectionnement aux dispositifs connus. Plus précisément, l'un des buts de l'invention est de proposer des moyens perfectionnés d'auto-ajustage des valeurs de sensibilité et d'énergie de stimulation, propres à éviter des déréglages intempestifs et inutiles de ces paramètres. Essentiellement, I'invention propose de détecter les situations de sous30 détection auriculaire ou de perte de capture auriculaire, pour pouvoir garantir le bon fonctionnement des différents algorithmes équipant le dispositif. Par exemple, dans le cas particulier d'un dispositif équipé d'une commutation automatique de mode de fonctionnement, la détection et la correction 35 des défauts de capture ou de sous-détection auriculaires permet d'éviter un basculement inappropriée en mode DDD, évitant de stimuler le ventricule inutilement et palliant ainsi les possibles effets délétères, du point de vue hémodynamique, d'une telle situation inappropriée. Le type de dispositif auquel s'applique l'invention est un dispositif double chambre tel que décrit par exemple dans le EP-A-0 488 904 précité, c'està-dire comprenant des moyens de détection d'événements auriculaires et ventriculaires spontanés, des moyens de stimulation ventriculaire et auriculaire, et des moyens de suspicion de perte de détection et/ou de cap10 ture auriculaire, opérant par analyse de la séquence des stimulations et détections ventriculaire et auriculaire. De façon caractéristique de l'invention, les moyens de suspicion de perte de détection et/ou de capture auriculaire sont aptes à détecter: I'absence d'activité ventriculaire post-stimulation auriculaire, et/ou I'allongement, au-delà d'une limite donnée, du délai de conduction atrioventriculaire sur un nombre prédéterminé de cycles cardiaques successifs, et/ou - la survenue d'une détection auriculaire consécutive à une stimulation auriculaire sur un nombre prédéterminé de cycles cardiaques succes20 sifs, et/ou - la détection d'une extrasystole ventriculaire, et/ou - la diminution, en deçà d'une limite donnée, du délai entre stimulation auriculaire et détection ventriculaire, et/ou - le passage d'une détection auriculaire à une stimulation auriculaire 25 avec diminution concomitante, en deçà d'une limite donnée, du délai entre événement auriculaire et détection ventriculaire. Avantageusement, les moyens de suspicion sont aptes à commander une contre-stimulation auriculaire d'énergie accrue en cas d'absence d'activité ventriculaire post-stimulation auriculaire. De préférence, les moyens de suspicion peuvent commander une augmentation de l'énergie de stimulation auriculaire sur les cycles suivants en cas d'absence d'activité ventriculaire post-stimulation auriculaire, et restaurer l'énergie de stimulation à sa valeur antérieure en cas de persistance de l'allongement du délai de conduction atrio-ventriculaire. Dans ce cas, les moyens de suspicion peuvent avantageusement opérer à intervalles périodiques un réajustement, à une valeur inférieure, du niveau de l'énergie de stimulation en cas de disparition de l'allongement du délai de conduction atrio-ventriculaire, et inhiber ce réajustement en cas d'augmentation de l'énergie de stimulation sur un nombre prédéterminé des intervalles périodiques consécutifs. De préférence, les moyens de suspicion peuvent également commander une augmentation de l'énergie de stimulation auriculaire sur les cycles suivants en cas de détection auriculaire consécutive à une stimulation auriculaire sur un nombre prédéterminé de cycles cardiaques successifs, et 10 restaurer l'énergie de stimulation à sa valeur antérieure en cas de persistance de cette détection. Dans ce cas, les moyens de suspicion peuvent avantageusement opérer à intervalles périodiques un réajustement, à une valeur inférieure, du niveau de l'énergie de stimulation en cas de disparition de la détection auri15 culaire consécutive à une stimulation auriculaire sur un nombre prédéterminé de cycles cardiaques successifs, et inhiber ce réajustement en cas d'augmentation de l'énergie de stimulation sur un nombre prédéterminé des intervalles périodiques consécutifs. Par ailleurs, les moyens de suspicion sont avantageusement aptes à com20 mander une augmentation de la sensibilité des moyens de détection auriculaire, et restaurer la sensibilité auriculaire à sa valeur antérieure en cas de retour à une stimulation auriculaire induisant un délai non pathologique entre stimulation auriculaire et détection ventriculaire. On va maintenant décrire un exemple de mise en oeuvre de l'invention, en référence aux dessins annexés. Les figures I à 5 sont des chronogrammes correspondant aux dives modes de fonctionnement du dispositif de l'invention L'invention peut être mise en oeuvre par une programmation appropriée du logiciel de commande d'un stimulateur connu, ce logiciel intégrant éventuellement un algorithme du type DDD-CAM tel que celui décrit par les EP-A-0 488 904 et EP-A-1 048 322 précités. On va tout d'abord donner un certain nombre de définitions utilisées dans 35 la suite de la description. Détection P: recueil d'une activité spontanée ayant son origine dans l'oreillette; on considérera qu'il y a effectivement détection P si celleci n'est pas suivie dans un délai donné, par exemple dans les 31 ms, par une détection ventriculaire (sinon, on se trouverait dans une situation de 5 "far-field ventriculaire", c'est-à-dire de recueil via l'oreillette d'une dépolarisation lointaine provenant du ventricule). Détection R recueil d'une activité spontanée ayant son origine dans le ventricule. Stimulation A stimulation délivrée à l'oreillette. 10 Stimulation V: stimulation délivrée au ventricule. vénement auriculaire: détection P ou bien stimulation A; vénement ventriculaire: détection R ou bien stimulation V; Cycle cardiaque: intervalle de temps séparant deux événements de même nature dans la même cavité, par exemple séparant deux détec15 tions P, ou deux stimulations A. PP moyen: intervalle moyen du rythme auriculaire, calculé par exemple sur huit cycles cardiaques ne comprenant pas d'extrasystole. Intervalle d'échappement (IE): intervalle de temps, compté après une détection ou une stimulation dans une cavité donnée, à l'issue duquel 20 une stimulation est délivrée à cette cavité si aucun événement spontané n'a été détecté dans cette même cavité. Pour l'oreillette, il s'agit de l'intervalle d'échappement auriculaire (IEA). Extrasystole auriculaire (ESA): détection auriculaire survenant à l'intérieur de la période réfractaire auriculaire post-auriculaire (PRAPA) , le 25 calcul de cette PRAPA étant celui d'un stimulateur de type DDD standard. Extrasystole ventriculaire (ESV): détection ventriculaire précédée d'une détection ou d'une stimulation ventriculaire, avec un intervalle de couplage (intervalle R-R ou intervalle V-R) inférieur ou égal à une valeur paramétrable du PP moyen, par exemple inférieur ou égal à 75 % du PP 30 moyen. Pour de plus amples détails sur la détection et le traitement des extrasystoles, on pourra se référer au EP-A-0 550 342 (Ela Médical), qui décrit un algorithme de détection et de traitement des ESV par une stimulation asynchrone de l'oreillette et une stimulation contrôlée du ventricule. Pour la mise en oeuvre de l'invention, un certain nombre de fonctions, si elles sont présentes, sont maintenues telles quelles: ainsi, les algorithmes de stimulation, de repli (fal(back) et de prévention des tachycardies réentrantes électroniques (TRE ou PMT, Pacemaker-Mediated Tachycardia) sont maintenus, de même que ceux permettant de calculer et d'appli5 quer des périodes PRAPA et de protection contre une conduction rétrograde en cas de suspicion d'ESV. On va maintenant exposer la manière dont, de façon caractéristique de l'invention, le dispositif gère les pertes de capture auriculaire (ou les blocs atrio-ventriculaires (BAV)), ainsi que celles dont il gère les pertes de dé10 tection auriculaire. On va tout d'abord décrire la gestion de la perte de capture, correspondant aux situations illustrées figures 1 à 3. Le premier cas de gestion de perte de capture auriculaire correspond à la situation illustrée sur le chronogramme de la figure 1. Ce cas est celui d'une absence d'activité ventriculaire après stimulation auriculaire (ce cas étant particulier à un dispositif équipé d'un dispositif à commutation automatique de mode). Le dispositif suspecte alors une perte de capture auriculaire, et prend les actions suivantes: - il applique une contre-stimulation auriculaire, si cette fonction a été activée par le praticien (le délai séparant la contre-stimulation de la précédente stimulation auriculaire est paramétrable). - l'énergie de la stimulation auriculaire suivante, ou de la contrestimulation, est augmentée. La valeur de l'énergie appliquée est paramétra25 ble et peut être soit l'énergie maximale permise par le dispositif, soit une énergie correspondant à un pas au dessus de l'énergie courante. Deux possibilités se présentent alors: si l'activité ventriculaire est restaurée (branche inférieure du chronogramme de la figure 1), alors le dispositif retrouve un comporte30 ment normal, sans DAV, mais avec une énergie de stimulation augmentée pour compenser le risque de perte de capture. * dans le cas contraire (branche supérieure du chronogramme de la figure 1), si le nombre N1 autorisé de cycles sans activité ventriculaire est atteint, alors tout événement auriculaire non extrasystoli35 que démarre un DAV, et ce pendant N2 cycles, ou bien jusqu'à la survenue d'une détection R non extrasystolique. Le deuxième cas de gestion de perte de capture auriculaire correspond à la situation illustrée sur le chronogramme de la figure 2. Ce cas est celui de l'allongement du délai de conduction atrioventriculaire 5 sur un nombre donné N3 de cycles, ce nombre étant programmable, par exemple N3 = 3 cycles: - si l'activité auriculaire est systématiquement une activité stimulée, le dispositif suspecte d'abord une perte de capture auriculaire. Dans ce cas, I'énergie de la stimulation suivante est augmentée, à la valeur pa10 ramétrée (énergie maximale ou bien une énergie correspondant à un pas au dessus de l'énergie courante), puis: * si le délai de conduction atrio- ventriculaire normal est restauré (branche supérieure du chronogramme de la figure 2), le dispositif retrouve le fonctionnement initial AAMl, sans DAV, avec une énergie 15 de stimulation augmentée. * dans le cas contraire (branche inférieure du chronogramme de la figure 5), l'énergie de stimulation auriculaire initiale est restaurée et l'événement auriculaire non extrasystolique suivant démarre un DAV, et ceci pendant N2 cycles successifs, ou bien jusque la sur20 venue d'une détection R non extrasystolique. - dans le cas o l'allongement du délai de conduction atrio-ventriculaire était également observé après détection auriculaire, le dispositif peut suspecter d'emblée un BAV et, au terme de N4 cycles, démarrer un DAV, et ceci pendant N2 cycles successifs ou jusque la survenue 25 d'une détection R non extrasystolique. Le troisième cas de gestion de perte de capture auriculaire correspond à la situation illustrée sur le chronogramme de la figure 3. Ce cas est celui d'une séquence dans laquelle une stimulation A est suivie de la détection d'une onde P, elle-même suivie de la détection d'une 30 onde R spontanée, cette même séquence se répétant sur un nombre programmable donné N4 de cycles, par exemple N4 = 3 cycles. Cette onde P, décalée, recueillie par le dispositif est considérée par ce dernier comme une ESA. Le dispositif suspecte alors une perte de capture auriculaire et augmente 35 l'énergie de la stimulation suivante à la valeur paramétrée (énergie maxi- maie ou bien énergie correspondant à un pas au-dessus de l'énergie courante). Le dispositif dispose également d'une fonctionnalité qui lui permet de restaurer l'énergie de stimulation initiale en cas d'augmentation temporaire. Toutes les 24 heures, l'énergie de stimulation est abaissée d'un pas. Néanmoins, si une augmentation de l'énergie se produit pendant 3 jours consécutifs, cette "réversibilité" est inhibée. On va maintenant décrire la manière dont le dispositif de l'invention gère une perte de détection auriculaire. Cette perte de détection auriculaire correspond aux situations illustrées figures 4 et 5. Le premier cas de gestion de perte de détection auriculaire, illustré figure 4, est celui de la détection d'un événement ventriculaire de type ESV, qui peut laisser supposer une perte de détection auriculaire si son intervalle 15 de couplage est supérieur à une valeur de seuil programmée. Dans ce cas, la sensibilité auriculaire est augmentée (par exemple diminuée d'un pas) jusqu'à retour d'une détection auriculaire normale, ou retour à une stimulation auriculaire avec un délai normal (c'est-à-dire en l'absence d'accélération du rythme ventriculaire entre détections R suc20 cessives) entre stimulation auriculaire et détection ventriculaire. Le deuxième cas de gestion de perte de détection auriculaire correspond à la situation illustrée sur le chronogramme de la figure 5. Si le délai entre stimulation auriculaire et détection ventriculaire diminue d'une quantité supérieure à une durée paramétrable, par exemple de 25 47 ms cycle à cycle, ou par rapport à un délai défini comme normal, le dispositif suspecte une perte de détection auriculaire et augmente la sensibilité auriculaire au cycle suivant (par exemple en diminuant d'un pas la sensibilité) jusqu'au retour d'un délai normal entre stimulation auriculaire et détection ventriculaire. Un troisième cas de gestion de perte de détection auriculaire est celui du passage d'une détection P à une stimulation A si le délai A-R est inférieur au délai P-R d'une durée paramétrable (par exemple 63 ms); le dispositif suspecte alors également une perte de détection, et augmente la sensibilité au cycle suivant. De la même manière que pour l'énergie de stimulation, toutes les 24 heu- res, le dispositif diminue la sensibilité pour permettre un retour à la valeur initiale. Néanmoins, si une augmentation de la sensibilité se produit pendant 3 jours consécutifs, cette réversibilité est inhibée. REVENDICATIONS 1. Un dispositif médical implantable actif, notamment un stimulateur cardiaque, défibrillateur et/ou cardioverteur du type double chambre, com5 prenant: - des moyens de détection d'événements auriculaires et ventriculaires spontanés, - des moyens de stimulation ventriculaire et auriculaire, et - des moyens de suspicion de perte de détection et/ou de capture auri10 culaire, opérant par analyse de la séquence des stimulations et détections ventriculaire et auriculaire, dispositif caractérisé en ce que lesdits moyens de suspicion de perte de détection et/ou de capture auriculaire sont des moyens aptes à détecter: - I'absence d'activité ventriculaire post-stimulation auriculaire, et/ou l'allongement, au-delà d'une limite donnée, du délai de conduction atrioventriculaire sur un nombre prédéterminé de cycles cardiaques successifs, et/ou - la survenue d'une détection auriculaire consécutive à une stimulation auriculaire sur un nombre prédéterminé de cycles cardiaques succes20 sifs, et/ou - la détection d'une extrasystole ventriculaire, et/ou - la diminution, en deçà d'une limite donnée, du délai entre stimulation auriculaire et détection ventriculaire, et/ou - le passage d'une détection auriculaire à une stimulation auriculaire 25 avec diminution concomitante, en deçà d'une limite donnée, du délai entre événement auriculaire et détection ventriculaire. 2. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel lesdits moyens de suspicion de perte de détection et/ou de capture auriculaire sont aptes à com30 mander une contre-stimulation auriculaire d'énergie accrue dans le cas de ladite absence d'activité ventriculaire post-stimulation auriculaire. 3. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel lesdits moyens de suspicion de perte de détection et/ou de capture auriculaire sont aptes à com35 mander une augmentation de l'énergie de stimulation auriculaire sur les cycles suivants dans le cas de ladite absence d'activité ventriculaire poststimulation auriculaire. 4. Le dispositif de la revendication 3, dans lequel lesdits moyens de suspi5 cion de perte de détection et/ou de capture auriculaire sont également aptes à restaurer l'énergie de stimulation auriculaire à sa valeur antérieure en cas de persistance dudit allongement du délai de conduction atrio-ventriculaire. 5. Le dispositif de la revendications 3, dans lequel lesdits moyens de suspicion de perte de détection et/ou de capture auriculaire sont également aptes à opérer à intervalles périodiques un réajustement, à une valeur inférieure, du niveau de l'énergie de stimulation en cas de disparition dudit allongement du délai de conduction atrio-ventriculaire. 15 6. Le dispositif de la revendications 5, dans lequel lesdits moyens de suspicion de perte de détection et/ou de capture auriculaire sont également aptes à inhiber ledit réajustement en cas de détection d'une augmentation de ladite énergie de stimulation sur un nombre prédéterminé desdits inter20 valles périodiques consécutifs. 7. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel lesdits moyens de suspicion de perte de détection et/ou de capture auriculaire sont aptes à commander une augmentation de l'énergie de stimulation auriculaire sur les 25 cycles suivants dans le cas de ladite survenue de détection auriculaire consécutive à une stimulation auriculaire sur un nombre prédéterminé de cycles cardiaques successifs. 8. Le dispositif de la revendication 7, dans lequel lesdits moyens de suspi30 cion de perte de détection et/ou de capture auriculaire sont également aptes à restaurer l'énergie de stimulation auriculaire à sa valeur antérieure en cas de persistance de ladite survenue de détection auriculaire consécutive à une stimulation auriculaire. 9. Le dispositif de la revendications 8, dans lequel lesdits moyens de sus- i picion de perte de détection et/ou de capture auriculaire sont également aptes à opérer à intervalles périodiques un réajustement, à une valeur inférieure, du niveau de l'énergie de stimulation en cas de disparition de ladite survenue de détection auriculaire consécutive à une stimulation au5 riculaire sur un nombre prédéterminé de cycles cardiaques successifs. 10. Le dispositif de la revendications 9, dans lequel lesdits moyens de suspicion de perte de détection et/ou de capture auriculaire sont également aptes à inhiber ledit réajustement en cas de détection d'une aug10 mentation de ladite énergie de stimulation sur un nombre prédéterminé desdits intervalles périodiques consécutifs. 11. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel lesdits moyens de suspicion de perte de détection et/ou de capture auriculaire sont aptes à com15 mander une augmentation de la sensibilité des moyens de détection auriculaire. 12. Le dispositif de la revendication 11, dans lequel lesdits moyens de suspicion de perte de détection et/ou de capture auriculaire sont égale20 ment aptes à restaurer la sensibilité auriculaire à sa valeur antérieure en cas de retour à une stimulation auriculaire induisant un délai non pathologique entre stimulation auriculaire et détection ventriculaire.