FR 2845915 A1 20040423 FR 0213113 A 20021021 La présente invention concerne le traitement de maladies liées au reflux gastro-oesophagien, aux hémorragies digestives et aux dyspepsies, et plus particulièrement l'utilisation du ténatoprazole dans la fabrication d'un médicament destiné au 5 traitement de maladies liées au reflux gastrooesophagien, aux hémorragies digestives et aux dyspepsies. Le ténatoprazole, c'est-à-dire la 5-méthoxy-2-[[(4-méthoxy-3,5-diméthyl-2pyridyl)méthyl]sulfinyl]imidazo[4,5-b]pyridine, est décrit dans le brevet EP 254.588. Il fait partie des 10 médicaments considérés comme des inhibiteurs de la pompe à protons, utiles pour le traitement des ulcères gastriques et duodénaux. Parmi les autres inhibiteurs de la pompe à protons, on peut citer l'oméprazole, le rabéprazole, le pantoprazole, le lansoprazole, qui présentent tous une analogie 15 structurelle, et se rattachent au groupe des pyridinyl-méthylsulfinyl-benzimidazoles. Ces composés sont des sulfoxydes présentant une asymétrie au niveau de l'atome de soufre et sont donc généralement sous forme de mélange racémique de deux énantiomères. Le premier dérivé connu de cette série est l'oméprazole, décrit dans le brevet EP 001.529, qui possède des propriétés inhibitrices de la sécrétion acide gastrique, et est largement utilisé comme anti-ulcéreux en thérapeutique humaine. L'oméprazole a aussi été envisagé dans le traitement des 25 troubles du reflux gastro-oesophagien, mais son action dans une telle indication n'est pas totalement satisfaisante. Ainsi, des études ont montré que sa durée d'action, comme dans le cas des autres inhibiteurs de la pompe à protons, est insuffisante pour traiter efficacement le reflux nocturne. Le reflux gastro-oesophagien est considéré comme lié essentiellement à un désordre de la motilité caractérisé par un relâchement transitoire anormalement fréquent et une perte de tonus du sphincter du bas oesophage. Ces anomalies ont pour effet de permettre un reflux du contenu de l'estomac dans 3 i5'oesophage. En outre, chez les patients souffrant de reflux B 333FR gastro-oesophagien, l'élimination de l'acidité du reflux est en moyenne 50% plus lente que chez un sujet normal et la résistance de la paroi oesophagienne à l'agression acide est sensiblement diminuée. Aussi, la sécrétion acide de l'estomac 5 joue un rôle majeur dans l'apparition et la persistance des lésions de la muqueuse oesophagienne des patients souffrant de reflux gastro-oesophagien. Diverses études ont montré que la sévérité des symptômes chez les patients souffrant de reflux gastro-oesophagien est o proportionnelle à la durée d'exposition de la muqueuse oesophagienne à l'acide (Howden CW, Burget DW, Hunt RH "Appropriate acid suppression for optimal healing of duodenal ulcer and gastro-oesophageal reflux disease", Scand. J. Gastroenterol, Suppl (1994) 201:79-82). Ainsi, les sujets non 15 symptomatiques ont une exposition d'environ 1% (pourcentage de temps d'exposition à l'acidité en une journée), tandis que ceux qui sont affectés occasionnellement de reflux gastrooesophagien ont un taux d'exposition voisin de 2%, les sujets avec symptômes quotidiens un taux de 3% et les patients 20 présentant des lésions endoscopiques un taux variant de 6% à 12% selon la gravité de la lésion. Ces études ont été faites pour des expositions à une acidité de pH inférieur à 4, c'està- dire anormalement bas au niveau de l'oesophage o les valeurs normales sont généralement comprises entre 5 et 7. Ces études ont donc montré que plus l'exposition acide est longue, plus les symptômes et les lésions de la muqueuse oesophagienne sont sévères. De plus, les études ont montré que la suppression de l'acide résultant d'un traitement médical approprié est 30 corrélée avec le taux de guérison des lésions, les paramètres importants étant la durée de l'inhibition acide et son amplitude. C'est pourquoi on a souvent prescrit aux patients souffrant de reflux gastro-oesophagien, l'administration de médicaments antiacides ou d'antagonistes des récepteurs à 35 l'histamine ou encore d'inhibiteurs de la pompe à protons en vue d'obtenir un soulagement des symptômes. Cependant, la plupart des médicaments utilisés ne sont pas pleinement satisfaisants car ils ne procurent qu'un soulagement partiel des symptômes, ou ils ont une durée d'action trop courte, impliquant des prises répétées de médicament. De même, dans le traitement de la dyspepsie, les études ont montré que des inhibiteurs de la pompe à protons pouvaient apporter un certain soulagement, mais peu de traitements sont efficaces. La dyspepsie fonctionnelle est constituée par un ensemble protéiforme de symptômes liés à l'alimentation et associant, à des degrés divers, des douleurs ou une gêne au niveau de la partie haute de l'abdomen, une sensation de satiété précoce ou de digestion lente, des nausées, des vomissements, etc. La 15 physiopathologie de la dyspepsie fonctionnelle est encore aujourd'hui mal connue. Il a été montré que chez certains patients, surtout ceux souffrant de dyspepsie fonctionnelle pseudo-ulcéreuse ou mimant les symptômes d'un reflux gastro-oesophagien, un soula2c gement peut être obtenu par l'administration d'un médicament de la classe thérapeutique des inhibiteurs de la pompe à protons, tels que l'oméprazole et le lansoprazole. Le bénéfice thérapeutique, dans ces études, est surtout observé chez les sujets présentant une exposition acide oesophagienne augmen25 tée. Cependant, la demi-vie d'élimination relativement courte des inhibiteurs de la pompe à protons constitue un inconvénient pour la suppression de l'acidité gastrique, et ne permet donc pas de les prescrire efficacement dans le traitement de la dyspepsie fonctionnelle. Il subsiste donc aujourd'hui un besoin d'un médicament susceptible de traiter et soulager efficacement les patients souffrant de reflux gastro-oesophagien et de dyspepsies. Les études et expérimentations effectuées par la demanderesse ont montré de manière inattendue que le ténatoprazole 35 pouvait être utilisé efficacement dans le traitement des maladies liées au reflux gastrooesophagien et aux dyspepsies, alors que l'oméprazole et les autres inhibiteurs de la pompe à protons de structure analogue ne procurent pas une efficacité de traitement satisfaisante dans ces indications. La présente invention a donc pour objet l'utilisation du ténatoprazole dans le traitement des symptômes atypiques et oesophagiens du reflux gastro-oesophagien, des hémorragies digestives et des dyspepsies, ainsi que l'utilisation du ténatoprazole dans la fabrication d'un médicament destiné au 10 traitement des symptômes atypiques et oesophagiens du reflux gastro-oesophagien, des hémorragies digestives et des dyspepsies. Comme l'oméprazole et les autres sulfoxydes à structure analogue, le ténatoprazole comporte une structure asymétrique 15 et peut donc se présenter sous la forme du mélange racémique ou de ses énantiomères. Contrairement à tous les autres inhibiteurs de la pompe à protons tels que, par exemple, l'oméprazole ou l'esoméprazole, et de manière inattendue, le ténatoprazole possède une durée 20 d'action nettement prolongée, résultant d'une demi-vie environ 7 fois supérieure. Ainsi, les données médicales recueillies montrent que le ténatoprazole apporte un niveau de soulagement des symptômes et de cicatrisation des lésions supérieur à celui des autres médicaments appartenant à la même classe 25 thérapeutique des inhibiteurs de la pompe à protons, ce qui permet alors son utilisation efficace dans le traitement des symptômes atypiques et oesophagiens du reflux gastrooesophagien, des hémorragies digestives et des dyspepsies. La présente invention permet d'utiliser le ténatoprazole 30 pour apporter un niveau supérieur de soulagement des symptômes atypiques du reflux gastro-oesophagien, et plus particulièrement des symptômes atypiques nocturnes qui sont encore aujourd'hui souvent réfractaires aux traitements par les inhibiteurs de la pompe à protons usuels, tels que l'oméprazole. 35 De même, la présente invention apporte un avan-age sensible dans le traitement, à la demande, de symptômes atypiques du reflux gastrooesophagien o le volume de la prise médicamenteuse est conditionné à la durée de l'effet thérapeutique. Un autre avantage de la présente invention est que le 5 ténatoprazole peut aussi agir efficacement sur la maladie de l'oesophage de Barrett, ou endobrachyoesophage, qui est définie par la présence d'une muqueuse de type intestinal (cylindrique) au niveau du bas oesophage ou de la jonction gastro-oesophagienne. Cette affection est une complication de 10 l'èsophagite peptique, qui peut résulter du reflux gastrooesophagien, et elle peut dégénérer dans certains cas en adénocarcinome. Les malades souffrant de l'oesophage de Barrett ont en général un reflux gastrooesophagien plus important que la 15 moyenne, et l'importance de l'acidité du reflux peut avoir des effets néfastes sur la différentiation et la prolifération cellulaire, pouvant favoriser le développement d'une dysplasie. Il est donc important de pouvoir réduire la sécrétion acide chez les patients présentant des symptômes liés au 20 reflux gastrooesophagien avec des lésions histologiques en rapport avec un oesophage de Barrett. Le traitement doit procurer une suppression maximale de l'acidité du reflux gastro-oesophagien, dans le cas de l'oesophage de Barrett, et l'administration de ténatoprazole 25 permet précisément d'y parvenir, et plus particulièrement de prévenir les poussées acides nocturnes, ce que les médicaments actuellement disponibles ne permettent pas d'obtenir, même les inhibiteurs de la pompe à protons classiques. Comme indiqué ci-dessus, le ténatoprazole se distingue 30 des autres inhibiteurs de la pompe à protons par une demi-vie d'élimination étonnamment plus longue, et aussi par une exposition tissulaire importante, comme l'ont démontré les expérimentations effectuées par la demanderesse. L'étude de phase I chez des individus de type causasien 35 (n=8 par groupe) a permis de montrer l'influence de différen- -:' '::::::{::::.::i,:,-.:: .:.::1,:: i.: P-: ?::!::!2:: tes doses de ténatoprazole sur les paramètres pharmacocinétiques, dans le cas d'une administration par voie orale en une dose unique, et pendant une période de 7 jours. Les doses testées sont de 10, 20, 40 et 80 mg de ténatoprazole. Les résultats obtenus sont regroupés au Tableau 1 ciaprès. Tableau 1 Dose unique Dose répétée (7 jours) mg 20 mg 40 mg 80 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Cmax (gg/ml) 0,9 2,4 5,3 8,3 1,6 3 5,5 11,8 Tmax (h) 4 4 3 3 3 2 3 2 T1/2 (h) 5 6 6 7 5 8 9 9,2 AUC 0-t 8 24 43 97 13 36 75 218 Dans ce tableau, les abréviations utilisées ont les signification suivantes: Cmax concentration maximale Tmax temps pour obtenir la concentration maximale T1/2 temps de demi-vie d'élimination AUCo-t aire sous la courbe, entre le temps 0 et la dernière concentration mesurable. Les résultats exposés au Tableau 1 ci-dessus montrent que les moyennes de temps de demi-vie d'élimination sont comprises entre 5 et 6 heures après administration d'une dose unique, et 20 entre 5 et 9,5 heures après 7 jours d'administration, selon la dose. Le ténatoprazole présente aussi de fortes valeurs d'AUC (aire sous la courbe) mettant en évidence un faible taux de métabolisme et/ou une forte biodisponibilité par voie orale. De plus, quelles que soient les conditions d'administration, 25 unique ou répétée, les valeurs de Cmax, AUCo-t et AUC0c-if augmentent de manière linéaire. La valeur de AUCoinf est calculée par extrapolation. Une comparaison des valeurs d'AUC entre deux inhibiteurs de la pompe à protons, le lansoprazole et l'oméprazole, a déjà -7 été faite par Tolman et al. (J. Clin. Gastroenterol., 24(2), 65-70, 1997) mais elle ne permet pas de juger de la supériorité d'un produit par rapport à un autre. En effet, différents critères entrent en jeu, à savoir le temps de 5 régénération de la pompe, et le temps passé au-dessus de la concentration minimale nécessaire pour inhiber les pompes à protons. En ce qui concerne le temps de régénération des pompes, on observe que les pompes ont généralement une durée de demi-vie de l'ordre de 30 à 48 heures, et elles sont donc 10 renouvelées totalement toutes les 72 à 96 heures. Grâce aux propriétés pharmacocinétiques exposées cidessus, le ténatoprazole permet de s'opposer au phénomène de régénération des pompes à protons en maintenant une concentration inhibitrice sur une période de temps suffisamment 15 longue pour répondre aux deux critères précités. Ainsi, l'exposition prolongée liée à la longue demi-vie d'élimination du ténatoprazole, mise en évidence par la valeur d'AUC, lui confère une plus longue présence au niveau des sites d'action et procure donc un effet pharmacodynamique 20 prolongé dans le temps. Les expérimentations montrent ainsi que le ténatoprazole possède un rapport demi-vie plasmatique / temps de régénération des pompes notablement plus élevé que celui des autres inhibiteurs de la pompe à protons, ce qui permet de l'utiliser dans des pathologies o les médicaments 25 actuels sont peu efficaces, en particulier dans le traitement des symptômes atypiques et oesophagiens du reflux gastro-oesophagien, des dyspepsies et de l'oesophage de Barrett. Plus particulièrement, suivant la présente invention, le ténatoprazole peut être utilisés pour le traitement de 30 symptômes atypiques du reflux gastro-oesophagien tels que l'asthme et les accès dyspnéiques de type asthmatiforme, la pharyngite, la dysphonie, le pseudo-angor, la toux paroxystique et la toux nocturne. Il est aussi particulièrement efficace dans le traitement de la dyspepsie pseudo-ulcéreuse. Comme indiqué plus haut, il peut également être utilisé avec succès dans le traitement de l'oesophage de Barrett. Le ténatoprazole, dans le traitement des symptômes atypiques et oesophagiens du reflux gastro-oesophagien, des 5 hémorragies digestives, notamment d'origine ulcéreuse, et des dyspepsies, peut être administré sous les formes usuelles adaptées au mode d'administration choisi, par exemple par voie orale ou parentérale, de préférence par voie orale ou intraveineuse. On peut utiliser par exemple des formulations 10 de comprimés ou de gélules contenant le ténatoprazole comme principe actif, ou encore des solutés buvables ou des émulsions ou solutions pour administration parentérale contenant un sel de ténatoprazole avec un support pharmaceutiquement acceptable usuel. Le sel de ténatoprazole peut 15 être choisi parmi les sels de sodium, de potassium, de magnésium ou de calcium. A titre d'exemple, une formulation appropriée de comprimés contenant 20 mg de ténatoprazole associé à des supports et excipients pharmaceutiquement acceptables, est indiquée ci20 dessous: Ténatoprazole 20,0 mg lactose 32,0 mg hydroxyde d'aluminium 17,5 mg hydroxypropylcellulose 12,1 mg talc 4,5 mg dioxyde de titane 3,2 mg stéarate de magnésium 1,0 mg excipients usuels q.s.p. 160 mg La posologie est déterminée par le praticien en fonction 30 de l'état du patient et de la gravité de l'affection. Elle est généralement comprise entre 10 et 120 mg, de préférence entre 20 et 40 mg, de ténatoprazole par jour, correspondant par exemple à une prise de 1 à 2 comprimés contenant chacun 20 ou 40 mg de principe actif par jour pendant une période de temps 35 qui peut être comprise entre 4 et 12 semaines, dans le cas d'un traitement d'attaque ou d'entretien. Dans le cas d'une forme pédiatrique adaptée à des enfants en bas âge, par exemple sous forme de soluté buvable, la dose unitaire peut être plus faible, par exemple 2 ou 5 mg. Dans le cas 5 d'affections sévères, il peut être efficace d'administrer le médicament dans un premier temps par voie intraveineuse, puis par voie orale. L'invention présente en outre l'avantage de permettre un traitement séquentiel efficace par simple administration d'un seul comprimé dosé à 20 ou 40 mg par 10 semaine. Des exemples cliniques sont donnés ci-après, montrant les effets du traitement sur des patients souffrant de reflux gastro-oesophagien ou de dyspepsie, traités par administration de ténatoprazole par voie orale. Tableau 2 Traitement de patients avec symptômes de reflux gastro-oesophagien Age/Sexe Symptôme Durée de Evolution du Tolérance prédominant traitement symptôme 47/F b.n. 8 semaines ++ +++ 38/M b. 8 semaines +++ +++ /F b.n. 4 semaines ++ ++ 34/M b. 8 semaines +++ +++ /M b.n. 8 semaines +++ +++ /M b. n. 8 semaines +++ ++ 49/F r. 8 semaines ++ +++ 42/M b. 8 semaines ++ +++ 38/F b.n. 8 semaines +++ +++ /F b. 12 semaines +++ +++ 28/M b.n. 4 semaines +++ +++ 39/F b.n. 4 semaines + +++ 41/M b. 8 semaines +++ +++ 36/F r. 8 semaines +++ ++ b.: b.n.: r. brlures brlures nocturnes régurgitations Les symboles + à +++ identifient une évolution du symptôme et une tolérance de valeur moyenne à très favorable. Le traitement consiste en une administration quotidienne d'un comprimé dosé à 20 mg de ténatoprazole. Le tableau montre 5 que le traitement est parfaitement toléré dans 12 cas sur 14 et bien toléré dans les deux autres, tandis que l'évolution constatée des symptômes a été généralement très favorable. Tableau 3 Traitement de patients avec symptômes atypiques 10 de reflux gastrooesophagien Age/Sexe Symptôme liaison Durée de Evolution du Tolérance prédominant avec gerd traitement symptôme 44/M pharyngite + 4 semaines ++ +++ 36/M dysphonie ++ 5 semaines +++ +++ 34/F dysphonie ++ 4 semaines ++ + ++ /M pseudo angor ++ 8 semaines +++ + ++ 29/F toux nocturne +++ 7 semaines +++ +++ 27/M carie dentaire + 12 semaines 0 ++ 33/M asthme ++ 12 semaines ++ +++ 34/F pharyngite ++ 8 semaines ++ +++ 36/F toux nocturne ++ 8 semaines +++ ++ 26/M asthme ++ 12 semaines +++ +++ 49/M pseudo angor ++ 12 semaines+++ +++ 3-1/F pharyngite + 8 semaines +++ gerd: troubles du Les résultats du reflux gastro-oesophagien. tableau ci-dessus montrent que l'évo- luzion des symptômes est particulièrement favorable dans les 15 cas o le lien avec le reflux gastroèoesophagien est plus net. Tableau 4 Traitement de patients avec symptômes de dyspepsie fonctionnelle Age/Sexe Symptôme Durée de Evolution du Tolérance prédominant traitement symptôme 47/F n. 4 semaines ++ +++ 38/M p.g. 8 semaines +++ +++ ZZ 1 0 b.: brlures b.n.: brlures nocturnes n.: nausées p.g.: sensations de plénitude gastrique s.p.: satiété précoce d.e.: douleur épigastrique g.e. : gêne épigastrique s.b.: sensation de ballonnement Ces résultats confirment l'efficacité du ténatoprazole, administré conformément à l'invention, dans le traitement de la dyspepsie. REVENDICATIONS 1. Utilisation du ténatoprazole dans la fabrication d'un médicament pour le traitement des symptômes atypiques et oesophagiens du reflux gastrooesophagien, des hémorragies digestives et des dyspepsies. 2. Utilisation selon la revendication 1, caractérisée en ce que le ténatoprazole est administré par voie orale. 3. Utilisation selon la revendication 1, caractérisée en ce que le ténatoprazole est administré par voie parentérale. o0 4. Utilisation selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisée en ce que le ténatoprazole est présenté en dose unitaire contenant 20 à 40 mg de principe actif, associé à un ou plusieurs excipients et supports pharmaceutiquement acceptables. 5. Utilisation selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisée en ce que le médicament est destiné au traitement de l'oesophage de Barrett. 6. Utilisation selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisée en ce que le médicament est destiné 20 au traitement du reflux nocturne. 7. Utilisation selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisée en ce que le médicament est destiné au traitement de la dyspepsie pseudo-ulcéreuse. 8. Utilisation selon l'une quelconque des revendica25 tions 1 à 4, caractérisée en ce que le médicament est destiné au traitement de l'asthme et des accès dyspnéiques de type asthmatiforme, la pharyngite, la dysphonie, le pseudo-angor, la toux paroxystique et la toux nocturne. 9. Utilisation selon l'une quelconque des revendica30 tions précédentes, caractérisée en ce que le ténatoprazole est sous forme de sel de sodium, de potassium, de magnésium ou de calcium.