FR 2817154 A1 20020531 FR 0015293 A 20001127 La présente invention concerne les dispositifs médicaux implantables ac- tifs (au sens de la directive 90/385/CEE du 20 juin 1990 du Conseil des communautés européennes), et plus particulièrement la famille des appa- reils chargés de délivrer au coeur des impulsions électriques de haute énergie (c'est-à-dire dépassant notablement l'énergie fournie pour la simple stimulation) en vue de mettre fin à une tachyarythmie. Ces modes de thérapie incluent également un mode de stimulation programmée à haute fréquence ou "ATP" (AntiTachycardia Pacing). Ces dispositifs sont communément appelés "défibrillateurs implantables" ou "appareils de cardioversion" (étant entendu que l'invention couvre aus- si bien les défibrillateurs/cardioverteurs/stimulateurs implantables que les défibri I lateurs/stimulateurs implantables). Ces dispositifs comprennent un générateur d'impulsions chargé de sur- veiller l'activité cardiaque et de générer des impulsions de stimulation ou de haute énergie quand le coeur présente une arythmie ventriculaire sus- ceptible d'être traitée (quand cette énergie est comprise entre 0,1 et 10 J environ, on désigne cette thérapie sous le nom de "cardioversion" et le choc électrique est appelé "choc de cardioversion". Quand cette énergie est supérieure à 10 J environ, le choc électrique est alors appelé "choc de défibrillation"). Ce choc doit être délivré lorsque l'on détecte une tachycardie ventriculaire (TV), mais à condition qu'il s'agisse bien d'une véritable TV, et non d'une tachycardie supraventriculaire (TSV); en effet, dans ce dernier cas, la ta- chycardie est d'origine auriculaire et le choc qui serait délivré serait sans effet puisque l'électrode de défibrillation ou, le cas échéant, de stimula- tion, ne se trouve pas dans cette région. En réalité, ces situations recouvrent diverses formes de trouble du rythme cardiaque: lorsque l'on se trouve en présence d'un rythme cardiaque ra- pide anormal (tachyarythmie), celui-ci peut avoir pour cause une fibrilla- tion ventriculaire (FV), une tachycardie ventriculaire (TV), une tachycardie sinusale (TS) ou une tachycardie supraventriculaire (TSV). La tachycardie supraventriculaire recouvre elle-même la tachycardie auriculaire, le flutter auriculaire et la fibrillation auriculaire (FA). Ces troubles peuvent d'ailleurs s'ajouter, et l'on parle alors de "bitachy- cardie", notamment en présence d'une fibrillation auriculaire combinée à une tachycardie ventriculaire. Le diagnostic des tachycardies peut être opéré, de manière en elle-même connue, à partir de critères tels que la fréquence ventriculaire, la stabilité des intervalles ventriculaires (intervalles RR), I'analyse de l'association auriculo-ventriculaire (révélée par la stabilité de l'intervalle PR) et le mode de démarrage des tachycardies (présence d'une accélération brusque et cavité d'origine, ventriculaire ou auriculaire). On pourra notamment se référer au EP-A-0 626 182 (Ela Médical), qui dé- crit un algorithme de détection et de classification des tachyarythmies mis en oeuvre en particulier dans le modèle Defender 9001 d'Ela Médical. Les EP-A-0 838 235 et EP-A-0 813 888 (Ela Médical) décrivent divers perfectionnements à cet algorithme, permettant d'améliorer encore la dis- crimination entre TV et TSV, notamment pour éviter des faux diagnostics positifs (indication d'une TV alors qu'il s'agissait d'une TSV) ou négatifs (indication d'une TSV alors qu'il s'agissait d'une TV). Le point de départ de la présente invention réside dans l'observation de certaines situations cliniques o l'algorithme continue néanmoins à être leurré, conduisant à un faux diagnostic de TV et donc à un risque d'appli- cation d'une thérapie inappropriée. Le but de l'invention est de remédier à cette situation, en réduisant encore les risques associés à ces situations. L'analyse clinique a montré le besoin de traiter spécifiquement, dans l'al- gorithme de détection des tachycardies, le cas o une fibrillation auricu- laire (FA) est présente en même temps qu'une réponse ventriculaire ra- pide et stable. En effet, l'arbre de décision de l'algorithme connu est tel que, si le rythme ventriculaire est à la fois rapide (c'est-à-dire supérieur à la fréquence de seuil de détection d'une TV) et stable, et que l'intervalle PR n'est pas sta- ble, c'est-à-dire en l'absence d'association auriculo-ventriculaire, alors le dispositif considère que le patient est en TV. Or, dans un type d'arythmie avec FA et réponse ventriculaire rapide, la fréquence élevée du rythme accroît la stabilité, et la FA induit une instabilité de l'intervalle PR. Mais une FA, qui est une forme de TSV, n'est pas justiciable d'une thérapie de choc ventriculaire, à la différence d'une véritable TV. Il convient donc de perfectionner l'algorithme de manière à apporter une discrimination supplémentaire permettant de reconnaître et traiter spécifi- quement cette situation. L'invention propose à cet effet un dispositif du type décrit par le EP-A0 626 182 précité, c'est-à-dire comprenant: des moyens de délivrance d'une thérapie de défibrillation et/ou de cardioversion et/ou de stimulation antitachycardique ventriculaire et/ou auriculaire; des moyens de recueil de l'activité ventriculaire et auriculaire; et des moyens pour suspecter et confirmer la présence d'épisodes de tachycardie dans l'activité ainsi re- cueillie, ces moyens comprenant des moyens pour analyser la stabilité des intervalles RR et la stabilité des intervalles PR associés. Selon l'invention, il est en outre prévu des moyens discriminateurs mis en oeuvre en cas de détection d'intervalles RR stables et d'intervalles PR ins- tables, ces moyens étant aptes à discriminer entre fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide et tachycardie ventriculaire, et à commander une thérapie différenciée selon l'un ou l'autre cas. Ces moyens discriminateurs peuvent notamment comporter: - des moyens de mesure de l'amplitude des ondes P et d'analyse de la stabilité de ces amplitudes, pour déterminer la présence d'une défi- brillation auriculaire en cas d'instabilité supérieure à un seuil donné, et/ou - des moyens d'inhibition temporaire des moyens de recueil de l'activité ventriculaire, et d'analyse de la fréquence auriculaire, pour déterminer la présence d'une fibrillation auriculaire en cas de fréquence auricu- laire supérieure à la fréquence ventriculaire, et/ou - des moyens d'inhibition temporaire des moyens de recueil de l'activité ventriculaire, et de mesure du seuil de capture auriculaire, pour dé- terminer la présence d'une fibrillation auriculaire en cas d'absence de capture auriculaire, et/ou - des moyens d'évaluation du délai de conduction entre oreillette droite et oreillette gauche, et d'analyse de la stabilité de ce délai, pour dé- terminer la présence d'une fibrillation auriculaire en cas d'instabilité supérieure à un seuil donné. Très avantageusement, le dispositif comporte également des moyens de détection de bitachycardie et de commande d'une thérapie adaptée, ces moyens étant mis en oeuvre lorsque les moyens discriminateurs détectent la présence d'une fibrillation auriculaire. Il peut s'agir: - de moyens d'analyse de la durée des intervalles RR, pour déterminer la présence d'une bitachycardie en cas de détection d'au moins un cy- cle de durée supérieure à un seuil donné au cours d'une série de cy- dcles cardiaques successifs, et/ou - de moyens d'application d'une thérapie de choc auriculaire à basse énergie et d'évaluation de l'efficacité de cette thérapie, pour détermi- ner la présence d'une bitachycardie en cas de persistance de la fi- brillation auriculaire après thérapie, et/ou - de moyens de temporisation, pour déterminer la présence d'une bita- chycardie en cas de persistance de la fibrillation auriculaire en fin de temporisation. On va maintenant décrire plus en détails différents modes de mise en oeuvre des enseignements de l'invention. Le dispositif de l'invention utilise un algorithme de détection et de classifi- cation des tachyarythmies d'un défibrillateur tel que le modèle Defen- der9001 d'Ela Médical, algorithme que l'on a perfectionné de la manière que l'on va indiquer plus bas. La première étape de l'analyse consiste à isoler le cas particulier dans lequel: - le rythme ventriculaire est rapide, c'est-à-dire supérieur à la fréquence seuil de diagnostic de 1V, - le rythme ventriculaire est stable, critère évalué à partir des intervalles RR, et - il n'y a pas d'association auriculo-ventriculaire, critère évalué à partir de la stabilité des intervalles PR. Plus précisément, I'appareil décrit dans le EP-A-0 626 182 précité définit qu'il y a stabilité des intervalles RR lorsque le pic d'autocorrélation, divisé par le total d'autocorrélation, excède un rapport déterminé (le pic d'au- tocorrélation est le nombre maximal d'intervalles récents dans le ventri- cule qui satisfont à un critère de stabilité prédéterminé). Il définit qu'il y a stabilité de conduction lorsque la valeur du pic d'intercor- rélation, divisée soit par la valeur du pic d'autocorrélation, soit, en varian- te, par le total d'intercorrélation, excède un rapport déterminé (le pic d'in- tercorrélation est le nombre maximal d'intervalles de conduction en prove- nance de l'oreillette qui satisfont un critère de stabilité prédéterminé). En d'autres termes, dans le premier cas précité on compare la stabilité de la conduction entre les deux chambres à celles des intervalles dans le ven- tricule, tandis que dans le second cas on exprime la stabilité de la con- duction entre les deux chambres en fonction de la totalité des conductions présumées. Si l'on se trouve ainsi dans le cas d'un rythme ventriculaire rapide et sta- ble et d'une conduction instable, on procède alors, de façon caractéristi- que de l'invention, à une analyse complémentaire de manière à détermi- ner si l'on se trouve en présence d'une TV ou d'une FA à réponse rapide. Cette analyse peut être opérée de plusieurs manières différentes. Une première technique consiste à mesurer l'amplitude des ondes P et à évaluer les variations cycle à cycle de celles-ci. Si cette variabilité est élevée, alors l'algorithme considère qu'il y a pré- sence d'une FA. Le critère de variabilité de l'amplitude peut être par exemple considéré comme vérifié lorsque l'on mesure une variation du niveau d'amplitude supérieure à 20 % sur au moins deux cycles parmi quatre cycles succes- sifs. Une deuxième technique consiste à analyser la fréquence auriculaire, et à considérer que l'on est en présence d'une FA si la fréquence auriculaire est supérieure à la fréquence ventriculaire. Plus précisément, pour permettre cette évaluation, le dispositif est com- muté de mode double chambre (DDD) en mode simple chambre (AAI) pour améliorer l'écoute auriculaire en évitant que celle-ci ne soit pertur- bée par la détection du ventricule. En effet, I'analyse de la FA peut être perturbée par la présence des périodes réfractaires auriculaires absolues, qui limitent la détection de certaines ondes P. Une fois effectué le diagnostic du rythme ventriculaire rapide et stable (qui donne donc une valeur de référence de fréquence ventriculaire), I'ap- pareil recueille et analyse la fréquence auriculaire, par exemple sur une durée de quatre à cinq secondes, dans un mode de détection auriculaire uniquement (mode AAI). Une fréquence auriculaire supérieure à la fré- quence ventriculaire de référence révèle alors la présence d'une FA. Cette technique de détection des FA est plus particulièrement adaptée au cas o le patient est appareillé avec une sonde de détection auriculaire à dipôle court, qui réduit notablement le risque de détection des dépolarisa- tions ventriculaires. Une troisième technique consiste à effectuer un test de capture auriculai- re après stimulation, c'est-à-dire du seuil de tension de l'amplitude de l'im- pulsion de stimulation nécessaire pour provoquer une dépolarisation de la cavité à laquelle est appliquée cette impulsion. La détection du seuil de capture ou "seuil d'entraînement" est par exemple opérée de la manière décrite dans le EP-A-0 935 279 (Ela Médical). Le dispositif (ici encore de préférence commuté temporairement en mode AAI pour améliorer l'écoute ventriculaire) délivre une stimulation auricu- laire (maximum: 5 V et 1 ms) avec un couplage supérieur à 200 ms par rapport à la dernière détection, puis mesure le potentiel évoqué. Si le dis- positif de mesure du seuil d'entraînement confirme l'existence d'une cap- ture auriculaire, alors l'appareil considère qu'il est en présence d'une vé- ritable TV; dans le cas contraire il considère qu'il s'agit d'une FA, car une stimulation de l'oreillette en présence d'une FA ne produit qu'exception- nellement une capture auriculaire. Une quatrième technique repose sur l'une des caractéristiques de la FA, qui est la variabilité de la dépolarisation des oreillettes, caractérisable par un délai de conduction oreillette droite/oreillette gauche très variable. Cette technique est avantageusement mise en oeuvre avec un dispositif multisite, o le patient est appareillé avec une sonde de détection dans l'oreillette droite et une sonde de détection dans l'oreillette gauche. Avan- tageusement, ces sondes sont des sondes à dipôle court pour limiter les risques de détection des dépolarisations ventriculaires. Les deux sondes auriculaires sont reliées chacune à un amplificateur de détection distinct, et la mesure de l'intervalle droit/gauche est effectuée sur plusieurs cycles consécutifs. De préférence, le dispositif est commuté temporairement en mode AAI pour améliorer l'écoute auriculaire. Si les variations des inter- valles mesurés s'étendent sur une plage large, par exemple de plus de 50 ms, alors le dispositif considère qu'il est en présence d'une FA. Un perfectionnement aux techniques décrites ci-dessus consiste, lorsque l'appareil détermine la présence d'une FA, à opérer une discrimination supplémentaire pour déterminer s'il s'agit d'une FA simple ou d'une "bita- chycardie", c'est-à-dire de la combinaison d'une FA et d'une TV, ces deux cas étant justiciables de thérapies différentes. Cette discrimination supplémentaire peut être opérée de plusieurs maniè- res différentes. Une première technique consiste à appliquer au patient une thérapie avec un choc auriculaire basse énergie (choc léger) et à analyser à nouveau le rythme cardiaque. Si le choc a mis fin au trouble, il s'agissait probable- ment d'une FA simple; en revanche, I'échec du choc auriculaire peut con- firmer la TV, et il est donc nécessaire d'appliquer une thérapie ventriculai- re (ATP éventuellement) ou un un choc choc fort. Un deuxième technique consiste, avant toute action, à laisser passer un certain délai et à analyser à nouveau le rythme cardiaque pour voir si le trouble a disparu. En effet, on sait que la FA conduite est un trouble qui agit par salves. Si le trouble a disparu spontanément en fin de temporisa- tion, on peut conclure qu'il s'agit vraisemblablement d'une FA simple. En revanche, si le trouble persiste, on se trouve vraisemblablement en pré- sence d'une TV combinée à la FA, et le dispositif délivre alors la thérapie ventriculaire. Une troisième technique repose sur la constatation du fait que les salves de FA conduite sont entrecoupées d'un ou plusieurs cycles longs. La dis- crimination des bitachycardies peut ainsi être opérée par recherche d'un cycle long, par exemple recherche d'un cycle de couplage de durée supé- rieure à la moyenne des quatre dernières durées RR mesurées pendant une période de tachycardie augmentée de 63 ms. Si un tel cycle est trou- vé dans les 24 derniers cycles analysés, le dispositif considérera qu'il y a présence d'une FA; dans le cas contraire, il considérera qu'il y a TV, donc bitachycardie. Le EP-A-0 813 888 (Ela Médical) décrit un tel procé- dé de recherche d'un cycle long, pour modifier temporairement les para- mètres et/ou les critères de classification d'un algorithme d'analyse des tachycardies. REVENDICATIONS 1. Dispositif médical actif du type défibrillateur/cardioverteur implantable, comprenant: - des moyens de délivrance d'une thérapie de défibrillation et/ou de car- dioversion et/ou de stimulation antitachycardique ventriculaire et/ou auriculaire, - des moyens de recueil de l'activité ventriculaire et auriculaire, et - des moyens pour suspecter et confirmer la présence d'épisodes de ta- chycardie dans l'activité ainsi recueillie, ces moyens comprenant des moyens pour analyser la stabilité des intervalles RR et la stabilité des intervalles PR associés, dispositif caractérisé en ce qu'il comporte en outre: - des moyens discriminateurs mis en oeuvre en cas de détection d'inter- valles RR stables et d'intervalles PR instables, ces moyens étant aptes à discriminer entre fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide et tachycardie ventriculaire, et à commander une thérapie différenciée selon l'un ou l'autre cas. 2. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens discrimina- teurs comportent des moyens de mesure de l'amplitude des ondes P et d'analyse de la stabilité de ces amplitudes, pour déterminer la présence d'une défibrillation auriculaire en cas d'instabilité supérieure à un seuil donné. 3. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens discrimina- teurs comportent des moyens d'inhibition temporaire des moyens de re- cueil de l'activité ventriculaire, et d'analyse de la fréquence auriculaire, pour déterminer la présence d'une fibrillation auriculaire en cas de fré- quence auriculaire supérieure à la fréquence ventriculaire. 4. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens discrimina- teurs comprennent des moyens d'inhibition temporaire des moyens de re- cueil de l'activité ventriculaire, et de mesure du seuil de capture auriculai- re, pour déterminer la présence d'une fibrillation auriculaire en cas d'ab- sence de capture auriculaire. 5. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens de discrimi- nation comportent des moyens d'évaluation du délai de conduction entre oreillette droite et oreillette gauche, et d'analyse de la stabilité de ce dé- lai, pour déterminer la présence d'une fibrillation auriculaire en cas d'in- stabilité supérieure à un seuil donné. 6. Le dispositif de la revendication 1, comprenant en outre des moyens de détection de bitachycardie et de commande d'une thérapie adaptée, ces moyens étant mis en oeuvre lorsque les moyens discriminateurs détectent la présence d'une fibrillation auriculaire. 7. Le dispositif de la revendication 6, dans lequel les moyens de détection de bitachycardie comportent des moyens d'analyse de la durée des inter- valles RR, pour déterminer la présence d'une bitachycardie en cas de dé- tection d'au moins un cycle de durée supérieure à un seuil donné au cours d'une série de cycles cardiaques successifs. 8. Le dispositif de la revendication 6, dans lequel les moyens de détection de bitachycardie comportent des moyens d'application d'une thérapie de choc auriculaire à basse énergie et d'évaluation de l'efficacité de cette thérapie, pour déterminer la présence d'une bitachycardie en cas de per- sistance de la fibrillation auriculaire après thérapie. 9. Le dispositif de la revendication 6, dans lequel les moyens de détection de bitachycardie comportent des moyens de temporisation, pour détermi- ner la présence d'une bitachycardie en cas de persistance de la fibrilla- tion auriculaire en fin de temporisation.