FR 2803760 A1 20010720 FR 0000632 A 20000119 i L'invention concerne les "dispositifs médicaux implantables actifs" tels que définis par la directive 90/385/CEE du 20 juin 1990 du Conseil des communautés européennes. Elle concerne plus particulièrement la famille des appareils chargés de délivrer au coeur des impulsions électriques de haute énergie (c'est-àdire dépassant notablement l'énergie fournie pour la simple stimulation) pour tenter de mettre fin à une tachyarythmie. Ces dispositifs sont appelés "dé- fibrillateurs implantables" ou "cardioverteurs implantables", étant entendu que l'invention couvre aussi bien les défibrillateurs/cardioverteurs/stimula- teurs ou les défibrillateurs/stimulateurs implantables. Ces dispositifs sont constitués de deux ensembles, à savoir un généra- teur d'impulsions et une sonde ou un système de sondes. Le générateur d'impulsions est chargé de surveiller l'activité cardiaque et de générer des impulsions de haute énergie quand le coeur présente une arythmie ventriculaire susceptible d'être traitée. Quand cette énergie est comprise entre 0,1 et 10 J environ, on désigne cette thérapie sous le nom de "cardioversion" et le choc électrique est appelé "choc de cardiover- sion". Quand cette énergie est supérieure à 10 J environ, le choc électri- que est alors appelé "choc de défibrillation". À ce générateur sont connectées une ou plusieurs sondes munie(s) d'é- lectrodes dont le rôle est de distribuer au coeur cette énergie de façon ap- propriée. Le EP-A-0 773 039 (ELA Médical) décrit un tel ensemble géné- rateur/sondes avec des moyens permettant de choisir la configuration op- timale d'application du choc de cardioversion ou de défibrillation. L'invention concerne le cas particulier o le générateur est relié à une sonde dite "monocorps", qui est une sonde unique portant les différentes électrodes permettant de délivrer le choc de défibrillation ou de cardio- version. Le DE-A-198 00 697 (Biotronik) décrit une telle sonde monocorps com- prenant deux électrodes ventriculaires de recueil d'un signal cardiaque, une électrode ventriculaire de choc, une électrode auriculaire de recueil d'un signal cardiaque et une électrode auriculaire de choc. Les deux élec- trodes auriculaires (détection et choc) sont reliées électriquement ensem- ble, ce qui permet de faire l'économie d'un conducteur dans la sonde (quatre conducteurs au lieu de cinq) et également d'une borne de con- nexion du défibrillateur. En réalité, l'électrode de choc "auriculaire" est une électrode positionnée principalement dans la veine cave supérieure et, de ce fait, elle ne permet pas le recueil convenable d'un signal cardia- que; c'est pour cette raison qu'il est prévu une électrode auriculaire de détection, placée effectivement dans l'oreillette, pour pouvoir recueillir l'activité électrique présente au sein du myocarde en cet endroit. Mais la mesure de l'activité auriculaire est opérée entre cette électrode auriculaire de recueil et la masse (mesure en mode monopolaire), ce qui conduit à une dégradation notable du rapport signal/bruit, la sonde étant une sonde flottante. L'un des buts de l'invention est de remédier à cet inconvénient, en propo- sant une structure de sonde perfectionnée qui, sans augmenter le nombre de conducteurs et de bornes de connexion au générateur, procure une mesure de meilleure qualité de l'activité électrique dans l'oreillette. À cet effet, la sonde de l'invention comprend un corps de sonde portant une première et une seconde électrodes auriculaires de recueil d'un si- gnal cardiaque auriculaire, une première et une seconde électrodes ven- triculaires de recueil d'un signal cardiaque, I'une de ces électrodes ventri- culaires étant en outre une électrode d'application d'une énergie de défi- brillation ou de cardioversion, et une électrode supraventriculaire d'application de ladite énergie de défibrillation ou de cardioversion; une liaison électrique, de préférence interne, réunit l'une des électrodes auri- culaires et l'électrode supraventriculaire, ledit signal cardiaque auriculaire étant recueilli par la sonde entre, d'une part, I'ensemble constitué par l'électrode supraventriculaire et l'électrode auriculaire qui lui est reliée et, d'autre part, I'autre électrode auriculaire. L'électrode auriculaire reliée à l'électrode supraventriculaire peut notam- ment être une électrode proximale, I'autre électrode auriculaire étant une électrode distale. 0 On va maintenant décrire un exemple de mise en oeuvre de l'invention en référence à la figure unique annexée, qui est une représentation schéma- tique du muscle cardiaque avec une sonde monocorps implantée. Sur la figure 1, on a représenté schématiquement le muscle cardiaque avec ses quatre cavités: oreillette droite AD, ventricule droit VD, oreillette gauche AG et ventricule gauche VG. Une sonde monocorps 10 a été introduite par le réseau veineux dans les deux cavités auriculaire et ventriculaire, de manière à y détecter l'activité cardiaque et appliquer en tant que de besoin un choc de défibrillation ou de cardioversion. Cette sonde monocorps 10 comporte, dans le sens proximal vers distal: une première électrode de choc 12, constituant par exemple la borne positive d'application du potentiel de défibrillation ou de cardioversion. Cette électrode est une électrode dite "supraventriculaire", typique- ment une électrode bobinée positionnée principalement dans la veine cave supérieure, - une électrode auriculaire proximale 14, - une électrode auriculaire distale 16, - une deuxième électrode de choc 18 située dans le ventricule, consti- tuant par exemple la borne négative d'application du potentiel de défi- brillation ou de cardioversion, et, - une électrode ventriculaire d'extrémité 20. De façon caractéristique de l'invention, I'activité auriculaire est détectée en mode bipolaire par une mesure différentielle opérée entre les électro- des 14 et 16 (mesure différentielle schématisée par l'amplificateur opéra- tionnel 22). Par ailleurs, la sonde comporte une liaison interne, schématisée en 24, entre l'électrode supraventriculaire 12 et l'électrode auriculaire proximale 14. Cette liaison réalise sur l'entrée correspondante de l'amplificateur 22 la sommation des signaux présents sur les deux électrodes; du fait de sa position extérieure à l'oreillette, l'électrode supraventriculaire 12 ne re- cueille pas de signal cardiaque. Les électrodes 12 et 14 sont électrique- ment reliées et les signaux présents en 14 et 16 sont appliqués aux en- trées de l'amplificateur différentiel 22. Celui-ci doit avoir un très bon taux de réjection ce qui permet la programmation d'une forte sensibilité, par exemple de 0,15 mV: une telle valeur est nécessaire pour détecter les si- gnaux auriculaires à partir d'un montage flottant. En effet, aucune des é- lectrodes n'est en contact avec le tissu cardiaque. En variante, au lieu d'une liaison interne, la liaison 24 peut être réalisée par le connecteur du défibrillateur, mais cette variante implique la pré- sence d'un conducteur supplémentaire dans la sonde. En variante également, l'électrode supraventriculaire 12 est reliée à l'élec- trode auriculaire distale 16 au lieu de l'être à l'électrode auriculaire proxi- male 14, pour une meilleure réjection du mode commun par effet de blin- dage autour de l'électode 14. Les électrodes ventriculaires 18 et 20 peuvent également servir au recueil d'un signal ventriculaire: le défibrillateur opère ainsi en mode double chambre pour la détection (détection à la fois dans l'oreillette et dans le ventricule), avec application du choc de défibrillation et de cardioversion dans le ventricule seul, entre l'électrode ventriculaire 18 et l'électrode su- praventriculaire 12. Un tel fonctionnement s'apparente, mutatis mutandis, à celui d'un dispositif VDD pour un stimulateur cardiaque. REVENDICATIONS 1. Une sonde monocorps pour dispositif médical implantable actif de type défibrillateur/cardioverteur implantable, caractérisé en ce qu'il comprend un corps de sonde (10) portant: - une première (14) et une seconde (16) électrodes auriculaires de re- cueil d'un signal cardiaque auriculaire, - une première (18) et une seconde (20) électrodes ventriculaires de recueil d'un signal cardiaque, I'une (18) de ces électrodes ventriculai- res étant en outre une électrode d'application d'une énergie de défibril- lation ou de cardioversion, et - une électrode supraventriculaire (12) d'application de ladite énergie de défibrillation ou de cardioversion, et en ce qu'il est prévu une liaison électrique (24) entre l'une (14 16) des électrodes auriculaires et l'électrode supraventriculaire (12), ledit signal cardiaque auriculaire étant recueilli par la sonde entre, d'une part, I'en- semble constitué par l'électrode supraventriculaire (12) et l'électrode auri- culaire (14; 16) qui lui est reliée et, d'autre part, l'autre électrode auricu- laire (16 14). 2. La sonde monocorps de la revendication 1, dans laquelle la liaison é- lectrique (24) entre l'une des électrodes auriculaires et l'électrode supra- ventriculaire (12) est une liaison interne à la sonde. 3. La sonde monocorps de la revendication 1, dans laquelle l'électrode auriculaire (14) reliée à l'électrode supraventriculaire est une électrode proximale et l'autre électrode auriculaire (16) est une électrode distale.