FR 2805469 A1 20010831 FR 0002526 A 20000229 L'invention concerne les "dispositifs médicaux implantables actifs" tels que définis par la directive 90/385/CEE du 20 juin 1990 du Conseil des communautés européennes, et plus particulièrement la famille des appa- reils chargés de délivrer au coeur des impulsions électriques de haute é- nergie (c'est-à-dire dépassant notablement l'énergie fournie pour la simple stimulation) pour tenter de mettre fin à une tachyarythmie. Ces modes de thérapie incluent également un mode de stimulation programmé à haute fréquence ou "ATP" (AntiTachycardic Pacing). Ces dispositifs sont appelés "défibrillateurs implantables" ou "cardiover- teurs implantables", étant entendu que l'invention couvre aussi bien les défibrillateurs/cardioverteurs/stimulateurs ou les défibrillateurs/stimula- teurs implantables. Ces dispositifs comportent un générateur d'impulsions chargé de sur- veiller l'activité cardiaque et de générer des impulsions de haute énergie quand le coeur présente une arythmie ventriculaire susceptible d'être traitée. Quand cette énergie est comprise entre 0,1 et 10 J environ, on désigne cette thérapie sous le nom de "cardioversion" et le choc électri- que est appelé "choc de cardioversion". Quand cette énergie est supé- rieure à 10 J environ, le choc électrique est alors appelé "choc de défi- brillation". Les EP-A-0 626 182 (ELA Médical) et EP-A-0 838 235 (ELA Médical) dé- crivent de tels dispositifs. La tachyarythmie recouvre en fait plusieurs situations très différentes, à savoir la fibrillation ventriculaire (FV), la tachycardie ventriculaire (TV), la tachycardie sinusale (TS) et la tachycardie supraventriculaire (TSV, qui est en fait une tachycardie d'origine auriculaire). Dès qu'un trouble du rythme ventriculaire est reconnu et avéré (tachycar- die ventriculaire ou fibrillation ventriculaire), les défibrillateurs actuelle- ment disponibles appliquent généralement une thérapie différenciée: - en cas de tachycardie ventriculaire organisée, application d'une stimu- lation antitachycardique (ATP), puis application d'un choc si cette sti- mulation ATP est inefficace; et, - en cas de fibrillation ventriculaire, application immédiate d'un choc, qui est la seule thérapie envisageable car le pronostic vital du patient est alors en jeu. Dans le premier cas (TV organisée), hormis quelques épisodes synco- paux, l'urgence d'une thérapie par choc est moindre que dans le cas d'une FV, surtout lorsque la tachycardie est de fréquence relativement lente. Certaines études suggèrent en fait que deux populations, I'une trai- tée d'abord avec ATP, I'autre immédiatement par un choc, présentent en fait durant le suivi un nombre de chocs sensiblement identique. Ceci semblerait suggérer que l'ATP, même si elle est efficace, n'empêche pas la survenue rapide d'un événement plus grave nécessitant un traitement par choc. L'inconvénient d'un traitement par choc immédiat et cependant la douleur ressentie par le patient, et la situation d'inconfort vécue au quotidien dans la crainte d'un futur choc. Il est également suggéré par certaines études que de nombreuses TV pourraient se terminer spontanément, s'il était possible d'attendre. Mal- heureusement il est en général nécessaire d'intervenir rapidement car ces TV peuvent être mal supportées. Il apparaît donc souhaitable de disposer d'un dispositif permettant, en cas de tachycardie ventriculaire organisée d'appliquer au moins provisoire- ment une thérapie autre qu'une thérapie de choc, mais plus efficace que la stimulation antitachycardique ATP jusqu'à présent utilisée. Pour cela, I'invention propose un dispositif médical du type connu d'après le EP-A-0 838 235, c'est-à-dire comprenant: des moyens de délivrance d'une thérapie de défibrillation et/ou de cardioversion et/ou de stimulation antitachycardique ventriculaire; et des moyens de recueil de l'activité cardiaque; et des moyens de détection dans l'activité ainsi recueillie d'un trouble du rythme ventriculaire distinct d'une fibrillation ventriculaire. Selon l'invention, ce dispositif comprend en outre des moyens de stimula- tion biventriculaire, reliés à au moins deux sites ventriculaires, droit et gauche, et déclenchés à détection dudit trouble du rythme ventriculaire. Selon diverses caractéristiques subsidiaires avantageuses: - les moyens de détection d'un trouble du rythme ventriculaire sont des moyens de détection du dépassement d'un seuil de fréquence du rythme ventriculaire et/ou de détection d'épisodes de tachycardie ven- triculaire; - le dispositif comprend en outre un capteur d'activité et des moyens de resynchronisation de la stimulation du ventricule gauche sur l'activité ventriculaire droite détectée, ces moyens étant déclenchés lorsque le capteur indique une absence d'activité et que le rythme ventriculaire est supérieur à un seuil de fréquence prédéterminé; lorsqu'ils sont déclenchés, les moyens de stimulation biventriculaire opèrent avec réduction de l'intervalle d'échappement ventriculaire; - les moyens de détection d'un trouble du rythme ventriculaire sont ap- tes, en cas de détection persistante, à déclencher les moyens de déli- vrance de la thérapie de défibrillation et/ou de cardioversion et/ou de stimulation antitachycardique ventriculaire, notamment après écoule- ment d'un délai prédéterminé de détection continue d'un trouble du rythme ventriculaire. O On va maintenant exposer plus en détail, à titre d'exemple, la manière dont l'invention peut être mise en oeuvre. Le dispositif médical de l'invention est un défibrillateur ou cardioverteur d'un type en lui-même connu et du type dit "multisite", c'est-à-dire dans lesquelles des électrodes sont placées en une pluralité de sites respectifs distincts, avec au moins deux sites ventriculaires. Il peut s'agir d'un dis- positif de type "double chambre" (double stimulation ventriculaire), "triple chambre" (stimulation atriale droite et double stimulation ventriculaire) ou même "quadruple chambre" (double stimulation atriale et double stimula- tion ventriculaire). Essentiellement, I'invention propose d'améliorer la tolérance hémodyna- mique de certaines tachycardies par une stimulation synchrone des ven- tricules droit et gauche, soit sur un mode déclenché par la détection dans une chambre, soit par un léger "overdriving" (stimulation conjointe des deux ventricules). De plus, la resynchronisation des ventricules peut dans certaines circons- tances participer au processus d'arrêt spontané de la tachycardie, par in- terruption d'un foyer de ré-entrée ou par un ré-homogénéisation des pé- riodes réfractaires ventriculaires. Plus précisément, selon l'invention, le dispositif va prendre une action: - soit dès que le rythme ventriculaire atteint une fréquence seuil, par exemple 120 cpm; - soit dès qu'une tachycardie ventriculaire est détectée (par exemple de la manière décrite par les EP-A-0 626 182 et EP-A-0 838 235 préci- tés); - soit, optionnellement, si un ou plusieurs capteurs d'activité indiquent l'absence d'activité et si le rythme ventriculaire demeure supérieur à une fréquence de seuil. Alors, le dispositif va délivrer une stimulation ventriculaire gauche, syn- chrone de la détection ventriculaire droite (resynchronisation). Avantageusement, on peut prévoir une stimulation avec raccourcissement de l'intervalle d'échappement ventriculaire par rapport à une stimulation simple, tout en maintenant la stimulation biventriculaire. Si la TV ne s'est pas arrêtée spontanément dans un délai acceptable, par exemple après un délai programmable (de 10 à 10 000 cycles ventriculai- res par exemple), la thérapie classique d'arrêt de la TV est délivrée par l'appareil, qu'il s'agisse d'une stimulation ATP ou de l'application d'un choc de défibrillation ou de cardioversion. Dans le cas o une stimulation ATP est délivrée, celle-ci peut être déli- vrée en monosite ou en multisite. REVENDICATIONS 1. Un dispositif médical implantable actif de type défibrillateur/cardiover- teur implantable, comprenant: - des moyens de délivrance d'une thérapie de défibrillation et/ou de car- dioversion et/ou de stimulation antitachycardique ventriculaire, - des moyens de recueil de l'activité cardiaque, et - des moyens de détection dans l'activité ainsi recueillie d'un trouble du rythme ventriculaire distinct d'une fibrillation ventriculaire, dispositif caractérisé en ce qu'il comprend en outre: - des moyens de stimulation biventriculaire, reliés à au moins deux sites ventriculaires, droit et gauche, et déclenchés à détection dudit trouble du rythme ventriculaire. 2. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens de détection d'un trouble du rythme ventriculaire sont des moyens de détection du dé- passement d'un seuil de fréquence du rythme ventriculaire. 3. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens de détection d'un trouble du rythme ventriculaire sont des moyens de détection d'épi- sodes de tachycardie ventriculaire. 4. Le dispositif de la revendication 1, comprenant en outre: - un capteur d'activité, et - des moyens de resynchronisation de la stimulation du ventricule gau- che sur l'activité ventriculaire droite détectée, ces moyens étant dé- clenchés lorsque le capteur indique une absence d'activité et que le rythme ventriculaire est supérieur à un seuil de fréquence prédétermi- né. 5. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel, lorsqu'ils sont déclen- chés, les moyens de stimulation biventriculaire opèrent avec réduction de l'intervalle d'échappement ventriculaire. 6. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens de détection d'un trouble du rythme ventriculaire sont aptes, en cas de détection per- sistante, à déclencher les moyens de délivrance de la thérapie de défibril- lation et/ou de cardioversion et/ou de stimulation antitachycardique ven- triculaire. 7. Le dispositif de la revendication 6, dans lequel les moyens de délivran- ce de la thérapie de défibrillation et/ou de cardioversion et/ou de stimula- tion antitachycardique ventriculaire sont déclenchés après écoulement d'un délai prédéterminé de détection continue d'un trouble du rythme ventriculaire.