FR 2790966 A1 20000922 FR 9903321 A 19990317 L'invention concerne les sondes de stimulation cardiaque, notamment celles destinées à être implantées dans le réseau coronarien du coeur pour permet- tre la stimulation de l'oreillette gauche par un "dispositif médical implantable actif" tel que défini par la directive 90/385/CEE du 20 juin 1990 du Conseil des communautés européennes, et plus précisément un dispositif tel qu'un stimulateur cardiaque, défibrillateur et/ou cardioverteur, notamment un stimulateur de type "multisite". À la différence de l'oreillette droite ou du ventricule droit pour lesquels il suffit d'implanter des sondes endocavitaires via le réseau veineux péri- phérique droit, la mise en place de sondes permanentes dans une cavité du coeur gauche impliquerait des risques opératoires importants, par exemple le risque de passage de bulles vers le réseau vasculaire céré- bral situé en aval du coeur gauche. C'est pour cette raison que l'on choisit dans ce cas une sonde introduite dans le réseau coronarien, I'accès à l'entrée du sinus coronaire se faisant via l'oreillette droite. Cette sonde est généralement pourvue à son extré- mité distale d'une électrode disposée face au ventricule gauche; en com- plément ou en variante, elle peut également être pourvue d'une électrode disposée face à l'oreillette gauche. L'invention a pour objet la réalisation d'une telle sonde, pourvue d'une électrode de stimulation de l'oreillette gauche. La stimulation de l'oreillette gauche depuis le réseau coronarien soulève un certain nombre de difficultés. Tout d'abord, l'amplitude du signal auriculaire est beaucoup plus faible que celle du signal ventriculaire, et il est nécessaire, lors de la détection de ce signal, de réduire au minimum les parasites, bruits ou autres brouil- lages qui pourraient se superposer au signal utile. Par ailleurs, du point de vue mécanique, le diamètre extérieur de la sonde doit être le plus uniforme possible, de manière à limiter les difficultés d'ex- traction si la sonde doit être retirée - l'extraction d'une sonde hors du ré- seau coronarien est en effet beaucoup plus délicate que celle d'une son- de endocavitaire introduite par le réseau veineux périphérique. D'autre part, I'introduction d'une sonde dans le réseau coronarien, opérée par des voies endocavitaires, est une intervention particulièrement déli- cate, compte tenu notamment du fait que la position des points de stimu- lation est très importante. Dans le cas d'un stimulateur de type "multisite", les points de stimulation des cavités droites et des cavités gauches doi- vent être les plus éloignés possible pour optimiser la resynchronisation de l'ensemble des cavités cardiaques. Ce type particulier de sonde doit pour cette raison répondre à un certain de critères précis: - présence d'un canal interne axial pour l'enfilage d'un mandrin dans la sonde au moment de l'implantation, notamment pour la recherche de l'entrée du sinus coronaire, - minimisation des éléments rigides qui pourraient gêner la progression de la sonde dans le réseau coronarien après que le chirurgien ait trouvé l'entrée du sinus coronaire et introduit l'extrémité de la sonde dans celui-ci, - de façon générale, une nouvelle sonde doit être suffisamment proche dans son maniement des sondes existantes (mise en place par man- drin, préformé ou non, sous amplificateur de brillance, etc.) afin qu'elle soit acceptée sans difficulté par les chirurgiens qui auront à l'implan- ter. D'autre part, du point de vue industriel, il est souhaitable de rationaliser la fabrication d'une telle sonde afin d'en réduire le coût final, ce qui implique de: - limiter la complexité de l'électrode de stimulation en carbone, car il s'agit d'un matériau difficile à usiner, concevoir la sonde de manière qu'elle puisse être réalisée à partir de matériaux classiques et assemblée par des techniques connues et éprouvées, - assurer la fiabilité de l'assemblage, tant en ce qui concerne l'étan- chéité de la sonde que sa tenue mécanique à long terme. Essentiellement, la présente invention propose de réaliser la sonde coro- naire auriculaire gauche en utilisant la technique des sondes tripolaires (une électrode de stimulation annulaire entourée de deux électrodes de référence, également annulaires, reliées au même potentiel) afin de pal- lier la difficulté mentionnée en premier lieu, à savoir le risque de détection de signaux parasites importants compte tenu de l'amplitude du signal au- riculaire beaucoup plus faible que celle du signal ventriculaire. L'intérêt des sondes tripolaires est en particulier exposé dans l'article de Callaghan F. et colil., Spatial Discrimination of Cardiac Signals, REM, Vol. 6, n 3, p.223, qui montre l'intérêt de la détection tripolaire appliquée à la détection d'un électrogramme endocavitaire auriculaire, cette technique procurant un rapport signal/bruit très supérieur à ce qu'il est possible d'obtenir avec une détection unipolaire ou bipolaire. Cette configuration est également décrite dans le EP-A-0 159 753, appli- quée à des électrodes endocavitaires ou épicardiques. La présente invention, quant à elle, propose de réaliser une sonde coro- narienne de stimulation de l'oreillette gauche qui soit une sonde tripolaire, comprenant un corps cylindrique pourvu, dans une région située axiale- ment à distance de son extrémité distale, d'une électrode de stimulation annulaire ou sectorielle reliée électriquement à un premier conducteur de la sonde, et de deux électrodes de référence annulaires, distale et proxi- male, reliées électriquement entre elles et à un second conducteur de la sonde, I'électrode de stimulation étant disposée axialement entre les deux électrodes de référence; de plus la sonde comporte un premier organe de liaison électrique, reliant les deux électrodes de référence à un seg- ment conducteur interne disposé dans la région de l'électrode de stimula- tion mais électriquement isolé de cette dernière. Le premier conducteur et le second conducteur de la sonde peuvent être des conducteurs coaxiaux, le conducteur de petit diamètre étant ledit premier conducteur relié à l'électrode de stimulation et le conducteur de grand diamètre étant ledit second conducteur relié aux deux électrodes de référence. Selon un certain nombre de caractéristiques subsidiaires avantageuses ap- pliquées à cette dernière configuration: - ledit premier organe de liaison électrique comporte une liaison électri- que entre une région radialement en périphérie, reliée au conducteur de grand diamètre, et une région radialement plus proche de l'axe de la sonde, reliée audit segment conducteur interne; il peut notamment comporter une première pièce avec un corps tubulaire portant l'une des deux électrodes de référence, ce corps tubulaire étant prolongé en direction axiale par deux branches diamétralement opposées por- tant entre elles un noyau central auquel elles sont mécaniquement et électriquement reliées, ce noyau étant lui-même relié à l'autre des deux électrodes de référence par ledit segment conducteur interne disposé dans la région de l'électrode de stimulation; - la sonde comporte un second organe de liaison électrique, comportant une liaison électrique entre une région radialement en périphérie, re- liée à l'électrode de stimulation, et une région radialement plus proche de l'axe de la sonde, reliée au conducteur de petit diamètre; il peut notamment comporter une seconde pièce avec un corps tubulaire por- tant l'électrode de stimulation, ce corps tubulaire étant prolongé en di- rection axiale par deux branches diamétralement opposées mécani- quement et électriquement reliées entre elles et au conducteur de petit diamètre de la sonde - les branches respectives des deux pièces avec un corps tubulaire vi- sées ci-dessus s'étendent axialement dans des sens opposés et sont décalées angulairement d'environ 90 de manière à permettre une in- terpénétration sans contact des deux pièces; les zones en vis-à-vis des branches dans la région d'interpénétration peuvent notamment être maintenues à distance et électriquement isolées par un joint mou- lé en place, avec éventuellement une entretoise en matériau électri- quement isolant apte à assurer le maintien à distance des zones en vis-à-vis des branches dans la région d'interpénétration. Très avantageusement, le diamètre extérieur de la sonde est essentielle- ment constant, sans surépaisseur dans la région des électrodes. Très avantageusement aussi, la sonde comporte un canal interne axial s'étendant de façon continue depuis l'extrémité proximale jusqu'à un point situé au-delà de ladite région des électrodes. Le segment conducteur est de préférence un segment déformable au moins sur une partie de sa longueur. Enfin, la sonde peut comporter en outre un collier porteur d'un agent sté- rodide, monté dans une région située à proximité, en direction distale, de la région des électrodes. On va maintenant décrire un exemple de mise en oeuvre de l'invention, en référence aux dessins annexés. La figure 1 est une vue d'ensemble de l'extrémité de la sonde selon l'in- vention. La figure 2 est une vue partiellement coupée de la sonde de la figure 1 dans la région des électrodes. La figure 3 est une vue éclatée montant les différents éléments représen- tés assemblés sur la figure 2. La figure 4 est une vue montrant, isolément, le joint de silicone et sa posi- tion par rapport à l'électrode de stimulation. La figure 5 est une vue éclatée coupée reprenant les différents éléments présentés sur la vue de la figure 3. Sur les figures, o les mêmes références numériques désignent des élé- ments identiques, la référence 10 désigne de façon générale la partie distale de la sonde, destinée à être introduite par voie endocavitaire dans le réseau coronaire veineux. L'extrémité distale 12 de cette partie porte éventuellement (mais tel n'est pas l'objet de l'invention) une électrode de stimulation du ventricule gauche, non représentée. Entre cette extrémité distale 12 et une région plus proximale 14 se situe une région 16 portant un ensemble d'électrodes destinées à la stimulation (et au recueil) de l'o- reillette gauche. Cette configuration d'électrodes est une configuration, en elle-même con- nue, de type tripolaire, avec une électrode dite de stimulation 18 (cette électrode servant également, bien évidemment, au recueil des signaux auriculaires) encadrée par deux électrodes de référence 20, 22 équipo- tentielles. La sonde comporte, de manière en elle-même également classique, deux conducteurs 24, 26, qui sont des conducteurs coaxiaux spiralés, afin de laisser le maximum de souplesse à la sonde. Le schéma de connexion est avantageusement celui correspondant à la norme française et européenne NF EN 50077 "Connecteur a bas profil pour stimulateurs cardiaques implantables", qui définit un système de con- nexion normalisé dit "IS-1" permettant de garantir l'interchangeabilité des sondes et des générateurs d'impulsions produits par différents fabricants (l'invention n'est toutefois pas limitée au cas particulier des systèmes se- Ion cette norme). L'électrode de stimulation 18 est réalisée en carbone, et elle présente une surface de l'ordre de 2 à 4 mm2. Chacune des électrodes de référence 20, 22 est constituée d'une bague en platine iridié d'une surface d'environ mm2 et située à environ 10 mm de part et d'autre de l'électrode de sti- mulation 18. Les conducteurs 24 et 26 sont, de manière classique, réali- sés en acier inoxydable ou un autre alliage, notamment un MP35N, et ils sont isolés entre eux par une gaine 28 constituée d'un tube de silicone, le tout étant isolé de l'extérieur par une gaine externe 30, également en sili- cone, d'un diamètre de 2,5 mm environ. Les figures 2, 3 et 5 montrent la structure interne de la sonde dans la ré- gion 16 des électrodes, notamment la manière dont est réalisée la liaison électrique entre les électrodes 18, 20 et 22 et les conducteurs 24 et 26. La structure que l'on va décrire, qui n'est cependant donnée qu'à titre d'exemple non limitatif, permet, comme on le comprendra, d'offrir un cer- tain nombre d'avantages tout à fait déterminants dans le cas d'une sonde destinée à être introduite dans le réseau coronaire, notamment: - sonde monodiamètre, c'est-à-dire qui ne présente pas de surépais- seur dans la région des électrodes: en effet, en cas de développe- ment de fibroses, il est important que le diamètre de la sonde soit le plus uniforme, le plus fin et le plus lisse possible; - présence d'un canal interne axial autorisant l'enfilage d'un mandrin pour l'implantation: ce canal interne, dont le diamètre est typiquement de l'ordre de 0,6 mm, s'étend sur toute la partie proximale de la sonde et se prolonge sur toute la région des électrodes et au-delà jusqu'à l'extrémité distale 12; - une fois le mandrin retiré, la sonde doit rester la plus souple possible pour ne pas gêner sa progression dans le sinus coronaire, notamment en réduisant au minimum la longueur des éléments rigides; tenue mécanique à long terme, étanchéité et tenue au claquage, en particulier en cas d'application de chocs de défibrillation; - simplicité de montage, en évitant d'avoir à mettre au point de nouvel- les technologies d'assemblage: on verra que le montage des diverses pièces de la sonde se fait par des techniques classiques de collage si- licone, sertissage, coincement, soudure, etc. Les figures 2, 3 et 5 montrent les différentes pièces constituant la sonde de l'invention dans la région 16 des électrodes. Il s'agit essentiellement de réaliser une bifurcation mécanique et électri- que permettant d'opérer la liaison électrique entre les deux électrodes de référence 20 et 22 et au conducteur externe 26, d'une part, et celle de l'électrode de stimulation 18 au conducteur interne 24. À cet effet, on prévoit une pièce métallique 32 dont une surface externe annulaire constitue l'électrode de référence proximale 22. Cette pièce est prolongée en direction proximale par une partie tubulaire 34 permettant de réaliser la liaison électrique au conducteur externe spiralé 26, par une technique classique de coincement après élargissement local de ce con- ducteur. En ce qui concerne l'électrode de référence distale 20, elle est reliée à un tube métallique creux 36 sur lequel est vissé un conducteur spirale 38 de diamètre sensiblement inférieur au conducteur externe 26; ce conducteur 38 est lui-même relié dans sa région distale à une pièce métallique 40 par vissage/sertissage dans une partie tubulaire creuse 42, une surface ex- terne de la pièce 40 constituant l'électrode de référence distale 20. On dispose ainsi de deux sous-ensembles, I'un 26, 32 portant l'électrode de référence proximale 22 et l'autre 36, 38, 40 portant l'électrode de réfé- rence distale 20. Ces deux sous-ensembles seront réunis dans une étape ultérieure que l'on décrira plus bas. L'électrode de stimulation 18 est portée par une pièce creuse métallique 44, l'électrode 18 en carbone étant par exemple sertie à l'intérieur de cet- te pièce 44 selon une technique en elle-même connue et déjà appliquée par exemple aux sondes à vis rétractable telles que la sonde UR45 d'ELA Médical. La pièce 44 est prolongée en direction proximale par un tube cylindrique creux 46 sur lequel est monté par vissage/sertissage le conducteur inter- ne 24. Le tube 46 se prolonge en direction distale par deux branches 48, 48 diamétralement opposées se rejoignant sur un cylindre 50 sensible- ment plus grand et dans lequel est sertie l'électrode annulaire, ou partiel- ment annulaire (c'est-à-dire sectorielle), de stimulation 18. Le sous-ensemble constitué par la pièce 44 et le conducteur interne 24 revêtu de sa gaine isolante.28 est monté dans le sous-ensemble, précé- demment décrit, constitué de la pièce 32 et du conducteur externe 26. Le sous-ensemble constitué par la pièce 40, du conducteur 38 et du cy- lindre 36, est alors monté sur ces deux sous-ensembles de la manière suivante. La pièce 32 est prolongée en direction distale par deux branches 52, 52 diamétralement opposées et décalées angulairement d'environ 90 par rapport aux branches 48, 48 de la pièce 44, de manière à permettre une interpénétration sans contact de ces pièces 32 et 44. Un noyau métallique 54, usiné avec le tube 36, est alors placé entre les deux branches 52, 52 de la pièce 32, et lié mécaniquement et électriquement à celle-ci par exemple par soudure laser en 56. On prévoit par ailleurs d'insérer une entretoise 60 en matériau isolant pour maintenir et caler les différents éléments des sous-ensembles ainsi assemblés avant injection de colle ou surmoulage. Avant cet assemblage, on aura enfilé sur le cylindre 36 un manchon d'iso- lement 58 en matériau silicone assurant le positionnement en direction axiale et l'isolement électrique entre l'électrode de référence distale 20 et l'électrode de stimulation 18; ce manchon 58 présente une partie épaulée de plus petit diamètre pénétrant à l'intérieur du tube 50 jusqu'à venir en butée contre le noyau 54. La surface externe de la pièce 44 et les deux branches 52, 52 de la pièce 32 sont isolées électriquement entre elles par un joint 62 (figure 4) en matériau silicone, par exemple de type parylène, moulé en place selon une technique en elle-même connue, déjà utilisée pour la fabrication des sondes à vis rétractable. Ce joint de colle 62 résultant assure alors l'iso- lement, l'étanchéité et la tenue mécanique des diverses pièces dans la région des électrodes. L'ensemble est ensuite pourvu d'un tube silicone 64 constituant l'extrémité distale de la sonde, qui est avantageusement un tube à double courbure renforcé par la partie 66 du conducteur 38 prolongé en direction distale. Enfin, on peut placer un collier 68 chargé d'un agent stéroide, en position distale par rapport aux trois électrodes 18, 20 et 22. Dans la mesure o la sonde est implantée dans le réseau coronarien veineux, le flux sanguin est orienté, comme illustré par la flèche 70, dans le sens proximal par rapport à la sonde, de sorte que ce flux se chargera de drainer le principe actif diffusé par le collier 68 vers les tissus cibles situés en aval. REVENDICATIONS 1. Une sonde destinée à être implantée dans le réseau veineux corona- rien pour permettre la stimulation de l'oreillette gauche par un dispositif médical implantable actif, notamment un stimulateur cardiaque, défibrilla- teur et/ou cardioverteur implantable, sonde (10) caractérisée en ce qu'elle est une sonde tripolaire comprenant un corps cylindrique pourvu, dans une région (16) située axialement à distance de son extrémité distale (12), d'une électrode de stimulation an- nulaire ou sectorielle (18) reliée électriquement à un premier conducteur (24) de la sonde, et de deux électrodes de référence annulaires (20, 22), distale (20) et proximale (22), reliées électriquement entre elles et à un second conducteur (26) de la sonde, l'électrode de stimulation étant dis- posée axialement entre les deux électrodes de référence, et en ce qu'elle comporte un premier organe de liaison électrique, reliant les deux électrodes de référence (20, 22) à un segment conducteur in- terne (36, 38) disposé dans la région de l'électrode de stimulation mais électriquement isolé de cette dernière. 2. La sonde de la revendication 1, dans laquelle le premier conducteur et le second conducteur de la sonde sont des conducteurs coaxiaux, le con- ducteur de petit diamètre (24) étant ledit premier conducteur relié à l'électrode de stimulation et le conducteur de grand diamètre (26) étant ledit second conducteur relié aux deux électrodes de référence. 3. La sonde de la revendication 2, dans laquelle ledit premier organe de liaison électrique (32) comporte une liaison électrique entre une région (34) radialement en périphérie, reliée au conducteur de grand diamètre (26), et une région (54) radialement plus proche de l'axe de la sonde, re- liée audit segment conducteur interne (36, 38). 4. La sonde de la revendication 3, dans laquelle ledit premier organe de liaison électrique (32) comporte une première pièce avec un corps tubu- laire portant l'une (22) des deux électrodes de référence, ce corps tubu- laire étant prolongé en direction axiale par deux branches (52) diamétra- lement opposées portant entre elles un noyau (54) central auquel elles sont mécaniquement et électriquement reliées, ce noyau étant lui-même relié à l'autre (20) des deux électrodes de référence par ledit segment conducteur interne (36, 38) disposé dans la région de l'électrode de sti- mulation. 5. La sonde de la revendication 2, comportant un second organe de liai- son électrique (44), comportant une liaison électrique entre une région (50) radialement en périphérie, reliée à l'électrode de stimulation (18), et une région (46) radialement plus proche de l'axe de la sonde, reliée au conducteur de petit diamètre (24). 6. La sonde de la revendication 5, dans laquelle ledit second organe de liaison électrique (44) comporte une seconde pièce avec un corps tubu- laire portant l'électrode de stimulation (18), ce corps tubulaire étant pro- longé en direction axiale par deux branches (48) diamétralement oppo- sées, mécaniquement et électriquement reliées entre elles et au conduc- teur de petit diamètre (24) de la sonde. 7. La sonde des revendications 4 et 6 prises en combinaison, dans laquelle les branches respectives (48; 52) des deux pièces avec un corps tubulaire s'étendent axialement dans des sens opposés et sont décalées angulairement d'environ 90 de manière à permettre une interpénétration sans contact des deux pièces. 8. La sonde de la revendication 7, dans laquelle les zones en vis-à-vis des branches dans la région d'interpénétration sont maintenues à dis- tance et électriquement isolées par un joint (62) moulé en place. 9. La sonde de la revendication 7, comprenant une entretoise (60) en matériau électriquement isolant apte à assurer le maintien à distance des zones en vis-à-vis des branches dans la région d'interpénétration. 10. La sonde de la revendication 1, dans laquelle le diamètre extérieur de la sonde est essentiellement constant, sans surépaisseur dans la région des électrodes. 11. La sonde de la revendication 1, comportant un canal interne axial (72) s'étendant de façon continue depuis l'extrémité proximale jusqu'à un point situé au-delà de ladite région des électrodes. 12. La sonde de la revendication 1, dans laquelle le segment conducteur (36, 38) est un segment déformable au moins sur une partie de sa lon- gueur. 13. La sonde de la revendication 1, comportant en outre un collier (68) porteur d'un agent stéroïde, monté dans une région située à proximité, en direction distale, de la région des électrodes.