FR 2792533 A1 20001027 FR 9905230 A 19990426 L'invention concerne les "dispositifs médicaux implantables actifs" tels que définis par la directive 90/385/CEE du 20 juin 1990 du Conseil des communautés européennes, plus précisément les dispositifs stimulateurs cardiaques, dispositifs "multisite" (triple ou quadruple chambre), défibrilla- teurs et/ou cardioverteurs, permettant de délivrer au coeur des impulsions électriques de faible énergie pour le traitement des troubles du rythme cardiaque. Elle concerne plus particulièrement ceux de ces dispositifs qui compren- nent des circuits de stimulation à commutation automatique de mode de fonctionnement (CAM), comme décrit par exemple par le EP-A-0 488 904 (ELA Médical). Plus précisément ces dispositifs, qui comportent des moyens de stimula- tion et de détection à la fois sur l'oreillette et le ventricule, peuvent opérer selon deux modes, DDD ou AAI (le mode AAI étant en fait un mode DDD comprenant un délai atrio-ventriculaire allongé), avec basculement auto- matique d'un mode à l'autre. Le mode de fonctionnement de base est un mode AAI, avec une stimula- tion auriculaire simple chambre. Ce mode est maintenu tant que la con- duction atrio-ventriculaire est normale, c'est-à-dire tant que chaque évé- nement auriculaire (détection auriculaire, correspondant à une activité spontanée, ou stimulation auriculaire) est suivi d'une détection ventricu- laire associée. Dans certaines circonstances, par exemple des épisodes d'effort, peuvent cependant apparaître des blocs atrio-ventriculaires (BAV), dits "paroxysti- ques", entraînant un défaut de dépolarisation du ventricule (les BAV pa- roxystiques peuvent cependant intervenir dans d'autres circonstances que celles d'un effort). Dans ce cas, le stimulateur bascule automatiquement en mode DDD automatique, avec des paramètres optimisés pour cette si- tuation de BAV temporaire. En particulier, pour favoriser le retour d'une conduction atrio-ventriculaire spontanée, le stimulateur applique un délai atrio-ventriculaire (DAV) relativement long, susceptible de laisser s'expri- mer la conduction atrio-ventriculaire du patient. Après disparition du BAV, et donc rétablissement de la conduction AV (atrio-ventriculaire) spontanée, le stimulateur retourne automatiquement au mode AAI, dès lors qu'un certain nombre de conditions correspondan- tes sont remplies. Le point de départ de l'invention est la constatation que ce mode opéra- toire n'est pas bien adapté à tous les types de BAV. En effet, le basculement au mode DDD avec un DAV relativement long, qui cherche à favoriser la conduction AV spontanée, est bien adapté aux BAV dits "paroxystiques", c'est-à-dire déclenchés par un effort ou autre cause externe, mais de caractère temporaire. En revanche, lorsqu'un patient évolue en BAV chronique, c'est-à-dire sur une période de plusieurs jours, il se retrouvera stimulé en permanence avec un DAV long. Or cet allongement du DAV n'est pas nécessaire, car il est inutile de cher- cher à favoriser une conduction AV spontanée qui ne s'exprimera plus jamais, ou presque plus jamais bien plus, cet allongement du DAV est même néfaste car, en stimulation permanente, les DAV optimaux sont généralement plus courts que les intervalles PR spontanés des patients (intervalles compris entre une détection auriculaire P et une détection ventriculaire R). L'invention propose de remédier à cette difficulté, en apportant un perfec- tionnement aux dispositifs connus. Le type de dispositif auquel s'applique l'invention est un dispositif à com- mutation de mode DDD/AAI tel que décrit par exemple dans le EP-A- 0 488 904 précité, c'est-à-dire comprenant: des moyens de recueil des événements auriculaires et ventriculaires spontanés; des moyens de dé- tection d'un bloc atrio-ventriculaire empêchant la conduction spontanée atrio-ventriculaire; et des moyens de stimulation ventriculaire et auricu- laire, la stimulation ventriculaire étant appliquée sur détection d'un bloc atrio-ventriculaire, après écoulement d'un délai atrio-ventriculaire pro- grammé déclenché sur un événement auriculaire, spontané ou stimulé. Selon l'invention, ce dispositif comprend en outre des moyens aptes à dis- criminer le caractère paroxystique ou chronique des blocs atrio-ventricu- laires. Il comprend en outre, avantageusement, des moyens aptes, en cas de bloc atrio-ventriculaire chronique avéré, à désactiver la commutation au- tomatique de mode du dispositif, à basculer celui-ci en mode DDD et à reprogrammer le délai atrio-ventriculaire à une valeur plus courte que la valeur antérieurement programmée. Très avantageusement, les moyens de discrimination comprennent des moyens aptes, dans une première phase, à suspecter un bloc atrio-ventri- culaire chronique et des moyens aptes, dans une seconde phase, à con- firmer la présence d'un bloc atrio-ventriculaire chronique en cas de suspi- cions consécutives de bloc atrio-ventriculaire chronique pendant une du- rée prédéterminée. La première phase peut notamment être mise en oeuvre sur un intervalle journalier et la seconde phase est mise en oeuvre sur un intervalle pluri- journalier, avantageusement un intervalle de trois jours. Un critère de suspicion de bloc atrio-ventriculaire chronique peut être l'ab- sence de conduction spontanée pendant ladite durée prédéterminée, ou encore l'absence de conduction spontanée après un nombre prédétermi- né de recherches de conduction spontanée, par exemple environ 500 re- cherches sur un intervalle journalier. Un critère de suspicion de bloc atrio-ventriculaire chronique peut égale- ment être l'application, pendant ladite durée prédéterminée, d'une stimu- lation ventriculaire sur un nombre ou un pourcentage de cycles cardia- ques supérieur à une valeur prédéterminée, par exemple supérieur à 75 %, avec un délai atrio-ventriculaire de durée supérieure à une valeur prédéterminée, par exemple supérieure à 200 ms. -> On va maintenant décrire un exemple de mise en ceuvre de l'invention en référence à la figure annexée, qui est un organigramme général de l'algo- rithme permettant de mettre en oeuvre les fonctions de l'invention. L'invention est avantageusement mise en oeuvre par un logiciel intégré à l'algorithme DDD CAM d'un stimulateur cardiaque de type classique. Initialement, le stimulateur, qui a détecté des BAV, opère en mode DDD (étape 10). Les fonctions mises en ceuvre par le logiciel de l'invention opèrent d'a- bord un diagnostic de BAV chronique, ce diagnostic étant réalisé en deux étapes(un BAV chronique est défini comme un bloc de conduction de haut degré ou un BAVI). La première étape consiste à établir une "suspicion" de BAV chronique, c'est-à-dire à déterminer la présence de BAV dont les caractéristiques vont au-delà de simples BAV paroxystiques. L'algorithme suspecte l'apparition d'un BAV chronique si - le ventricule a été stimulé avec un DAV long, supérieur à 200 ms (par exemple), sur plus de 75 % (par exemple) des cycles cardia- ques durant les dernières 24 heures (étape 12) - cette situation cli- nique étant typiquement celle que l'on veut éviter de faire perdurer avec le DDD CAM, ou si - aucune conduction spontanée n'a été trouvée (étape 14), cette conduction ayant été recherchée (étape 16) au moins 500 fois (par exemple). Cette recherche est opérée par augmentation du DAV par l'algorithme DDD CAM, comme décrit dans le EP-A- 0 488 904 précité, et la valeur de 500 recherches correspond approximative- ment à une recherche opérée au moins la moitié du temps sur une journée, compte tenu des périodes sans recherche. Cette première phase de suspicion de diagnostic est opérée par analyse du fonctionnement du stimulateur sur une durée typique de 24 heures (étape 18) et réinitialisée (étape 20) si l'un des critères de suspicion n'est pas ou plus vérifié. Bien entendu, les divers paramètres précités donnés à titre d'exemple (24 heures, 75 % des cycles, 200 ms et 500 fois) sont des valeurs pro- grammables, ajustables en fonction du patient et de l'optimisation du diag- nostic sur le plan clinique. La seconde phase consiste à confirmer le diagnostic de BAV chronique, le dispositif considérant par exemple qu'il y a BAV chronique avéré en cas de suspicion de BAV chronique pendant trois jours consécutifs (étapes 22 et 24); dans la négative, l'algorithme est réinitialisé (retour à l'étape 18). L'action décidée par le dispositif en cas de BAV chronique avéré consiste (étape 26): - d'une part, à désactiver la commutation automatique de mode du stimulateur, c'est-à-dire à passer du mode DDD CAM au mode DDD simple, le DAV n'étant alors plus monitoré en fonction de la conduction spontanée - qui ne s'exprime plus - du patient, et - d'autre part, à reprogrammer le DAV (durée et hystérésis) à des valeurs optimisées pour la stimulation permanente, plus courtes, correspondant généralement à des valeurs préprogrammées du dispositif. REVENDICATIONS 1. Un dispositif médical implantable actif, notamment un stimulateur car- diaque, défibrillateur et/ou cardioverteur de type à commutation automati- que de mode DDD/AAI, comprenant: - des moyens de recueil des événements auriculaires et ventriculai- res spontanés, - des moyens de détection d'un bloc atrio- ventriculaire empêchant la conduction spontanée atrio-ventriculaire, et - des moyens de stimulation ventriculaire et auriculaire, la stimula- tion ventriculaire étant appliquée sur détection d'un bloc atrio-ven- triculaire, après écoulement d'un délai atrio-ventriculaire program- mé déclenché sur un événement auriculaire, spontané ou stimulé, dispositif caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens aptes à discriminer le caractère paroxystique ou chronique des blocs atrioventri- culaires. 2. Le dispositif de la revendication 1, comprenant en outre des moyens aptes, en cas de bloc atrio-ventriculaire chronique avéré, à désactiver la commutation automatique de mode du dispositif, à basculer celui-ci en mode DDD et à reprogrammer le délai atrio- ventriculaire à une valeur plus courte que la valeur antérieurement programmée. 3. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens de discrimi- nation comprennent: - - des moyens aptes, dans une première phase, à suspecter un bloc atrio-ventriculaire chronique et, - des moyens aptes, dans une seconde phase, à confirmer la pré- sence d'un bloc atrio-ventriculaire chronique en cas de suspicions consécutives de bloc atrio-ventriculaire chronique pendant une du- rée prédéterminée. 4. Le dispositif de la revendication 3, dans lequel la première phase est mise en oeuvre sur un intervalle journalier et la seconde phase est mise en oeuvre sur un intervalle pluri-journalier, avantageusement un intervalle de trois jours. 5. Le dispositif de la revendication 3, dans lequel l'un au moins des critè- res de suspicion de bloc atrio-ventriculaire chronique est l'absence de conduction spontanée pendant ladite durée prédéterminée. 6. Le dispositif de la revendication 3 ou 5 dans lequel l'un au moins des critères de suspicion de bloc atrio-ventriculaire chronique est l'absence de conduction spontanée après un nombre prédéterminé de recherches de conduction spontanée. 7. Le dispositif de la revendication 6 dans lequel ledit nombre prédétermi- né est d'environ 500 recherches sur un intervalle journalier. 8. Le dispositif de la revendication 3, dans lequel l'un au moins des critè- res de suspicion de bloc atrio-ventriculaire chronique est l'application, pendant ladite durée prédéterminée, d'une stimulation ventriculaire sur un nombre ou un pourcentage de cycles cardiaques supérieur à une valeur prédéterminée avec un délai atrio-ventriculaire de durée supérieure à une valeur prédéterminée. 9. Le dispositif de la revendication 8, dans lequel ladite valeur prédéter- minée est de 75 % et ladite valeur prédéterminée est 200 ms.