FR 2783698 A1 20000331 FR 9812243 A 19980930 La présente invention a pour objet un dispositif d'ostéosynthèse rachidienne à crochet médian et appuis d'ancrage vertébral, du type décrit dans le brevet français n" 95 00 732 (N0 2 729 556) du 23 janvier 1995, lequel est incorporé par référence à la présente description. Un tel dispositif d'ostéosynthèse comprend deux tiges longitudinales adaptées pour pouvoir être fixées sur le rachis et pour s'étendre respectivement de part et d'autre d'un tronçon de ce dernier; pour une même vertèbre, il comporte un crochet et deux moyens d'appui vertébraux associés audit crochet, lequel est adapté pour pouvoir prendre In appui sur la partie médiane de l'arc postérieur vertébral entre deux tiges longitudinales, ce crochet étant équipé de moyens transversaux de liaison entre ledit crochet et les tiges longitudinales. Si un tel crochet médian donne satisfaction, il oblige le chirurgien, pour permettre sa mise en place, soit en position sus-lamaire soit en position sous-lamaire par rapport à l'épineuse et à l'arc vertébral, à sectionner au préalable les ligaments sus-épineux et inter-épineux ainsi que l'une des épineuses contiguës pour y loger le corps du crochet (les ligaments étant la masse fibreuse longitudinale qui relie les apophyses épineuses). En fin d'intervention, le chirurgien doit remettre en place les ligaments et la partie sectionnée de l'épineuse puis suturer l'ensemble. Or, la section des ligaments sus et inter-épineux a pour conséquence de déstabiliser le rachis sus-jacent au segment instrumenté, et en outre accroît le caractère invasif de l'intervention. L'invention a pour but de permettre la mise en place du crochet sans procéder à une découpe préalable de l'épineuse et des ligaments sus et inter-épineux. A cet effet conformément à l'invention le crochet est formé en au moins deux parties pouvant être assemblées pour constituer le crochet, à savoir: 3() - une première partie comportant un corps dans lequel est formé un alésage transversal, - une seconde partie formant connecteur avec la première partie, comportant un corps solidaire d'une tige transversale adaptée pour pouvoir être introduite dans l'alésage transversal du corps de la première partie, des moyens étant prévus pour fixer cette tige au corps de ladite première partie, - et une lame solidaire de l'un des corps précités, profilée et adaptée pour pouvoir s'appuyer sur une zone centrale de l'arc vertébral postérieur. Comme dans le crochet monobloc du brevet précité, des logements sont agencés dans les corps des deux parties du crochet pour recevoir chacun une patte ou barrette coudée de connexion avec la tige longitudinale, chaque corps pouvant complémentairement recevoir une vis de blocage de sa patte de connexion. La lame s'étend avec un décalage latéral par rapport au corps. I()W Suivant une particularité de l'invention, dans l'extrémité de la tige du connecteur est ménagée une portée d'appui d'une patte transversale de liaison entre le crochet et la tige longitudinale associés, et l'alésage de réception de l'extrémité de ladite tige du connecteur débouche dans un logement de ladite patte réalisé dans ledit corps; un second logement pour la 1. seconde patte de liaison est réalisé dans le corps de la seconde partie du crochet. L'extrémité de la patte de liaison de la première partie du crochet prenant appui sur la portée de l'embout terminal de la tige du connecteur constituant la seconde partie, I'élément de blocage (vis) introduit dans le ) corps de la première partie permet lors de son serrage, de fixer le connecteur à la première partie du crochet ainsi que la patte de connexion, en constituant ainsi le crochet complet, mais dont les deux parties restent séparables. Grâce à cet agencement du crochet en deux parties, il suffit au chirurgien de dégager dans les ligaments sus et inter-épineux, un petit passage pour la tige de connexion entre les deux corps du crochet sans porter atteinte au reste des ligaments ni à une épineuse. Ainsi lors de la mise en place, la lésion causée aux ligaments sus-épineux et inter-épineux est réduite au minimum et en fin d'intervention le chirurgien n'a plus l'obligation de suturer ces ligaments. -3 0 D'autres particularités et avantages de l'invention apparaîtront au cours de la description qui va suivre, faite en référence aux dessins annexés qui en illustrent une forme de réalisation à titre d'exemple non limitatif. La figure 1 est une vue en élévation schématique d'une instrumentation d'ostéosynthése rachidienne mise en place sur un segment du rachis, une extrémité de cette instrumentation étant équipée du système d'ancrage vertébral et de liaison transversale selon l'invention. La figure 2 est une vue en perspective partielle à échelle agrandie du système d'ancrage et de liaison transversale de la figure 1 pourvu du crochet constitutif de l'invention, ainsi que de la vertèbre correspondante sur laquelle le crochet de ce système doit être ancré. La figure 3 est une vue en élévation frontale à échelle agrandie, d'une forme de réalisation du crochet médian du dispositif d'ostéosynthèse des figures 1 et 2 avant assemblage de ses deux parties constitutives. La figure 4 est une vue en élévation latérale de la première partie du crochet suivant la flèche K de la figure 3. 1() La figure 5 est une vue en élévation schématique à échelle agrandie de la vertèbre de la figure 2 ainsi que de la partie du crochet comportant la lame d'accrochage, représentée en position sus- lamaire dans la partie centrale de l'arc postérieur vertébral. La figure 6 est une vue en élévation postérieure d'un segment 1-5 rachidien constitué de deux vertèbres au début de l'intervention chirurgicale de pose du dispositif d'ancrage vertébral selon l'invention. La figure 7 est une vue en élévation dans un plan sagittal correspondant à la figure 6. La figure 8 est une vue en élévation dans le plan frontal illustrant ) la pose du crochet selon l'invention entre les épineuses de deux vertèbres consécutives en position sus-lamaire. La figure 9 est une vue analogue à la figure 8 illustrant l'étape suivante d'insertion d'une tige ou barrette de connexion avec une tige vertébrale. 2 5 La figure 10 est une vue en élévation dans un plan sagittal correspondant à la figure 9. La figure 11 est une vue d'un segment rachidien lombaire, à échelle réduite, équipé d'un dispositif d'ostéosynthèse à deux tiges longitudinales réunies par une paire de systèmes d'ancrage à crochets 3) médians constitutifs de l'invention. L'instrumentation d'ostéosynthèse schématiquement représentée à la figure 1 présente une structure générale similaire à celle décrite dans le brevet français précité. Cette instrumentation s'étend sur un segment vertébral constitué de trois vertèbres 1, 2, 3 reliées par des disques vertébraux 4, 5, 6, et comprend deux tiges longitudinales 7 ancrées dans les corps vertébraux à intervalles réguliers, de façon connue en soi, au moyen de vis pédiculaires 8 schématiquement représentées. L'instrumentation peut être complétée par un ou plusieurs dispositifs de liaison transversale (DLT) d'un type connu en soi, tels que le dispositif 9 reliant les tiges 7. Ces DLT peuvent être par exemple du genre décrit par les brevets français 2.645.427 du 11 avril 1989 et 2. 659.225 du 8 mars 1990. L'instrumentation est également équipée d'un système d'ancrage vertébral 11 et de liaison transversale entre les tiges 7, monté sur l'une des vertèbres d'extrémité du segment rachidien instrumenté, par exemple la vertèbre 3. Ce système d'ancrage va être décrit ci-après en détail en se l/ reportant plus particulièrement aux figures 2 à 5. Il comprend un crochet médian 12 et deux moyens d'appui vertébraux associés au crochet 12 pour une même vertèbre telle que 3, à savoir des vis 8 pédiculaires dans l'exemple décrit. Le crochet 12 est formé en deux parties 13 et 14 pouvant être assemblées pour reconstituer un crochet monobloc à savoir: - une première partie 13 comportant un corps 15 prolongé par une lame 16 se terminant par un bec recourbé 17 d'ancrage osseux, cette lame 16, 17 s'étendant avec un décalage latéral par rapport au corps 15; la lame 16 est profilée et adaptée pour que son bec d'ancrage 17 puisse venir s'appuyer sur une zone centrale 20 de l'arc vertébral postérieur de la vertèbre 3, pour venir s'insérer dans la partie la plus large du canal médullaire du rachis (comme représenté à la figure 3 du brevet français précité) et à la figure 5 annexée. - une seconde partie 14 formant connecteur avec la première partie 13, comportant un corps 19 solidaire d'une tige 21 transversale adaptée pour pouvoir être introduite dans un alésage transversal 22 formé dans le corps 15 de la première partie 13. L'alésage 22 traverse le corps 15 de part en part et la tige 21 est introduite dans l'alésage 22 du côté de la lame profilée 16, afin que lorsque deux parties 13, 14 sont assemblées comme représenté en trait mixte 14a (figure 3) le bec d'ancrage 17 se situe sensiblement dans la zone centrale entre les corps 15, 19. Dans ces derniers sont ménagés des logements respectifs 23, 24 traversant les corps de part en part dans une direction perpendiculaire à l'axe longitudinal de la tige 21 (la première partie 1 étant assemblée à la seconde partie 14) et à peu près parallèlement aux tiges longitudinales 7 lorsque l'instrumentation est mise en place. Ces logements 23, 24 ont une section transversale adaptée pour recevoir les extrémités correspondantes 25, 26 de deux tiges ou barrettes coudées 27, 28 de connexion du crochet 12 avec les tiges longitudinales 7. Les tiges coudées 27, 28 sont similaires à celles décrites dans le brevet français précité et comportent donc, dans l'exemple représenté, des extrémités cylindriques 25, 26 reliées sensiblement à angle droit à une barrette respective 29, 31 de section sensiblement rectangulaire adaptées pour venir s'introduire dans un canal intérieur d'un crochet 32, 33 respectif de fixation aux tiges 7. On voit à la figure 2 que les extrémités telles que 28a des barrettes 27, 28 peuvent faire saillie à l'extérieur des crochets 32, 33, lesquels W) sont équipés de vis 34, 35 de blocage des barrettes 29, 31 sur les tiges 7. La tige 21 du connecteur 14 est avantageusement constituée en deux tronçons de sections transversales différentes, à savoir dans l'exemple représenté un premier tronçon 21a attenant au corps 19 et un second tronçon terminal 21b formant embout. La section transversale du premier tronçon 21a est supérieure à la section transversale de l'embout 21b afin de limiter entre eux un épaulement 36. Le tronçon 21a peut être cylindrique tandis que le tronçon terminal 21b peut être avantageusement de section non circulaire, par exemple elliptique, et peut être introduit dans l'alésage 22 dont le contour est complémentaire, par exemple elliptique (figures 4 et 5). En outre la longueur I du tronçon terminal 21b est ajustée pour être pratiquement égale à la largeur I du corps 15 c'est à dire à la longueur de son alésage débouchant 22. Par ailleurs dans le tronçon terminal de la tige 21 est ménagée une portée 37 d'appui d'une extrémité 25 (26) d'une patte 28 (27), cylindrique dans l'exemple représenté. La portée 37 est ainsi constituée par une surface cylindrique complémentaire de celle de l'extrémité 25 (26) qui vient y prendre appui lors de l'assemblage du système d'ancrage 11. L'alésage transversal 22 s'étend de part et d'autre du logement 23 du corps 15 dans lequel il débouche. Dans chaque corps 15, 19 est en outre percé un trou taraudé 38, 39 débouchant dans le logement respectif 23, 3( 24 et adapté pour recevoir un bouchon fileté 41, 42 (figure 2) de verrouillage des tiges de connexion 27, 28 sur le crochet assemblé 12. La lame 16 et son bec terminal 17 sont profilés pour pouvoir s'adapter à l'anatomie de la zone centrale de l'arc vertébral 20, soit en position sus-lamaire, représentée en trait continu à la figure 5, soit en position sous-lamaire ou infra-lamaire, représentée en traits mixtes 16a, 17a à la figure 5. Les barrettes de liaison 27, 28 sont bien entendu orientées en conséquence pour s'adapter à l'une ou l'autre des deux positions. Si la lame 16 doit être placée en position sous-lamaire, sa géométrie est sensiblement modifiée par rapport à celle qu'elle présente pour un appui sus-lamaire, (figure 5) afin de s'adapter à l'anatomie de la partie sous-lamaire de l'arc postérieur vertébral. ) La méthode chirurgicale de mise en place d'un crochet médian 12 dans une instrumentation d'ostéosynthèse rachidienne, par exemple sur le rachis lombaire (figure 11), est illustrée aux figures 6 à 11. - Figures 6 et 7: Le chirurgien découpe dans les ligaments sus et interépineux 43, entre les épineuses 44, 45, une petite fenêtre 46 dont la In section est réduite à celle nécessaire à l'introduction de la tige de connexion 21. - Figure 8: A l'aide de pinces appropriées 47, 48 connues en soi, le chirurgien positionne les deux parties 13, 14 de part et d'autre de la fenêtre 46, en introduisant par celle-ci la tige 21 dont l'embout 21b vient I. s'insérer à l'intérieur de l'alésage 22 du corps 15, jusqu'à ce que l'épaulement annulaire 36 vienne en butée contre celui-ci. La portée 37 vient alors se placer exactement dans le prolongement de la surface intérieure cylindrique du logement 23, afin de permettre l'insertion de l'extrémité 25 de la barrette de liaison transversale 28. La seconde barrette coudée 27 est également ) introduite par son extrémité 26 dans le logement 24, et la position longitudinale et angulaire des tiges 27, 28 est correctement ajustée. Après quoi le chirurgien verrouille ensemble les deux parties 13, 14 du crochet médian 12 et les tiges 27, 28 sur celui-ci par serrage des vis 41 et 42, ces différentes opérations étant illustrées aux figures 9 et 10. Les tiges de liaison transversales 27, 28 sont enfin verrouillées sur les tiges longitudinales 7 au moyen des crochets 32, 33. L'instrumentation illustrée à la figure 11 à titre d'exemple s'étend sur les quatre premières vertèbres lombaires, L5 à L2 et elle est équipée de deux systèmes d'ancrage vertébral comportant un crochet médian 12 3() respectif. Un premier crochet 12a est monté sur la vertèbre supérieure L2 en position. sus-lamaire, et un second crochet médian 12b est monté sur la vertèbre L4 en position sous-lamaire, ces deux crochets étant reliés aux tiges 7 par les tiges transversales 27, 28 correspondantes. La réalisation du crochet 12 en deux parties 13, 14 pouvant être l) verrouillées l'une sur l'autre présente l'avantage d'éviter de causer une lésion importante aux ligaments sus-épineux et inter-épineux 43 lors de l'implantation du crochet médian. En effet la découpe de ces ligaments nécessaire antérieurement avait pour conséquence une déstabilisation du rachis sus-jacent au segment instrumenté. Seule la petite fenêtre 46 devant être découpée dans le ligament 43 avec le crochet et la méthode chirurgicale selon l'invention, cette chirurgie devient donc nettement moins invasive et ne déstabilise plus le segment sus-jacent. Le crochet selon l'invention présente également les avantages suivants: Du fait que le crochet 12 est " emprisonné " dans sa fenêtre ligamentaire 46, il est largement plus stable que le crochet antérieur. I( - La technique chirurgicale étant simplifiée, le temps de pose est réduit par rapport aux crochets antérieurs. L'invention n'est pas limitée aux modes de réalisation décrits et peut comporter des variantes d'exécution. Ainsi la section transversale de l'alésage 22 et de l'embout 21b peut être de manière générale non circulaire, donc autre qu'elliptique. L'avantage de cette disposition est d'empêcher toute rotation intempestive du connecteur 14 par rapport à la première partie 13 du crochet après introduction de l'embout 21b dans l'alésage 22. De même, la lame 16 avec son bec d'ancrage 17 peut être solidaire du corps 19 de la seconde partie 14 du crochet. Dans ce cas la 2() première partie 13 se réduit au corps 15 percé de l'alésage 22 et du logement 23. La tige 21 de connexion des deux parties 13, 14 peut être, soit monobloc avec le corps 19, soit réalisée de manière distincte et fixée ensuite au corps 19 par tout moyen approprié connu en soi. Dans ce cas le crochet est en fait constitué de trois parties. Le cas échéant aussi, la tige transversale 21 pourrait être formée en deux parties distinctes (21a, 21b) fixées ensemble et au corps 19. Enfin les pattes de connexion 27, 28 peuvent être fixées aux corps 15, 19 par d'autres moyens que les vis 34, 35. Par exemple les extrémités 25 des pattes peuvent être des tiges filetées, et équipées d'écrous de blocage venant prendre appui _ REVENDICATIONS 1. Dispositif d'ostéosynthèse rachidienne, comprenant deux tiges longitudinales (7) adaptées pour pouvoir être fixées sur le rachis et, pour une même vertèbre (3), un crochet (12) et deux moyens (8) d'appui vertébraux associés audit crochet, lequel est adapté pour pouvoir prendre appui sur la partie médiane de l'arc postérieur vertébral (20) entre deux tiges longitudinale, ce crochet étant équipé de moyens transversaux (27, 28) de liaison entre ledit crochet et les tiges longitudinales, caractérisé en ce que le crochet (12) est formé en au moins deux parties (13, 14) pouvant être I() assemblées pour constituer le crochet, à savoir: - une première partie (13) comportant un corps (15) dans lequel est formé un alésage transversal (22), - une seconde partie (14) formant connecteur avec la première partie, comportant un corps (19) solidaire d'une tige (21) transversale adaptée pour pouvoir être introduite dans l'alésage transversal (22) du corps (15) de la première partie (13), des moyens (37, 41) étant prévus pour fixer cette tige au corps de ladite première partie (13), - et une lame (16) solidaire de l'un des corps précités (15, 19), profilée et adaptée pour pouvoir s'appuyer sur une zone centrale de l'arc 2() vertébral postérieur (20). 2. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que dans l'extrémité (21b) de la tige (21) est ménagée une portée (37) d'appui d'une patte transversale (28) de liaison entre le crochet (12) et la tige longitudinale associée (7), un logement (23) de réception d'une extrémité (25) de ladite patte étant agencé dans le corps (15) de la première partie (13) et débouchant dans ledit alésage transversal (22), et en ce qu'un second logement pour la seconde patte (27) est réalisé dans le corps (19) de la seconde partie (14) du crochet (12). 3. Dispositif selon la revendication 2, caractérisé en ce que 3() ladite extrémité (25) de la patte de liaison (28) est cylindrique et la portée d'appui associée (37) forme une encoche semi-cylindrique. 4. Dispositif selon la revendication 2, caractérisé en ce que l'alésage transversal (22) du corps (15) de la première partie (13) s'étend de part et d'autre du logement (23) de la patte (28) dans lequel il débouche, et il 3.5 présente une section (22) non circulaire, conjuguée d'un profil correspondant de l'extrémité (21b) de ladite tige transversale (21). 5. Dispositif selon la revendication 4, caractérisé en ce que ladite section non circulaire (22) et le profil (21b) de la tige (21) sont elliptiques. 6. Dispositif selon la revendication 2, caractérisé en ce que la tige (21) est constituée d'un premier tronçon (21a) attenant au corps (18) et d'un second tronçon terminal (21b) formant embout, et le premier tronçon a une section transversale supérieure à celle du second tronçon afin de délimiter un épaulement (36) pouvant venir en butée contre le corps (15) de la première partie (13) du crochet (12), et la longueur (1) du second tronçon I( (21b) est corrélativement ajustée pour être sensiblement égale à la longueur de l'alésage transversal (22). 7. Dispositif selon la revendication 2, caractérisé en ce que la lame (16) du crochet (12) est profilée pour s'adapter à l'anatomie de la zone centrale de l'arc postérieur vertébral (20) en appui sus-lamaire. 8. Dispositif selon la revendication 2, caractérisé en ce que la lame (16a) du crochet est profilée pour s'adapter à l'anatomie de la zone centrale de l'arc vertébral postérieur (20) en appui sous-lamaire. 9. Dispositif selon la revendication 2, caractérisé en ce que dans chaque corps (15, 19) sont agencés des trous (38, 39) débouchant dans les 2() logements (23, 24) des pattes (27, 28) de liaison et dans lesquels peuvent être vissés des bouchons filetés (41, 42) de blocage desdites pattes et de la tige (21) du connecteur (14) dans le corps (15) de la première partie (13) du crochet (12). 10. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que la lame (16) solidaire de l'un des corps (15, 19) s'étend avec un décalage latéral par rapport au corps. 11. Crochet médian (12) associé à des moyens (8) d'appui vertébral et à des moyens (27, 28) de liaison entre ledit crochet et lesdits moyens d'appui vertébral, ce crochet et les moyens d'appui étant destinés à 1() une même vertèbre et à une instrumentation d'ostéosynthèse rachidienne comportant deux tiges (7) longitudinales adaptées pour pouvoir être fixées sur le rachis, caractérisé en ce que ledit crochet (12) est formé en deux parties (13, 14) pouvant être assemblées pour constituer le crochet, à savoir: - une première partie (13) comportant un corps (15)dans lequel est formé un alésage transversal (22), - une seconde partie (14) formant connecteur avec la première partie, comportant un corps (19) solidaire d'une tige (21) transversale adaptée pour pouvoir être introduite dans l'alésage transversal (22) du corps (15) de la première partie (13), des moyens (37, 41) étant prévus pour fixer cette tige au corps de ladite première partie (13), - et une lame (16) solidaire de l'un des corps précités (15,19), profilée et adaptée pour pouvoir s'appuyer sur une zone centrale de l'arc vertébral postérieur (20). 12. Crochet selon la revendication 11, caractérisé en ce que la lame (16) s'étend avec un décalage latéral par rapport au corps (15, 19).