FR 2779634 A1 19991217 FR 9807527 A 19980615 L'invention concerne un ensemble médical utilisable pour le traitement d'une dégénérescence de la paroi d'un conduit anatomique, tel en particulier qu'un anévrisme vasculaire. L'invention concerne également un collier appartenant à cet ensemble médical, ce collier étant à disposer autour du conduit concerné atteint de la dégénérescence, tout particulièrement pour assurer une étanchéité entre la paroi de ce conduit et l'implant (également appelé prothèse) pour anévrisme qui y a été préalablement disposé, tout en favorisant la réalisation de la fixation de cet implant au conduit, ceci en autorisant une mise en place peu invasive et une adaptation des moyens d'étanchéité en fonction des caractéristiques particulières du conduit considéré (diamètre, forme,...). On notera que des exemples d'implant pour anévrisme sont présentés dans US-A-5 330 500 ou EP-A-0 696 447. Dans ce contexte, un premier problème que vise à résoudre l'invention concerne la définition des moyens à utiliser pour favoriser la mise en place du collier précité autour du conduit anatomique à traiter, une attention particulière ayant été portée à la synergie entre ces moyens en vue d'assurer une intervention peu invasive et sûre pour le patient, tout en facilitant les conditions d'intervention pour le chirurgien. Pour tendre vers ce but, une première caractéristique de l'invention concerne ainsi un ensemble médical comprenant: - un collier à disposer autour du conduit anatomique atteint d'une dégénérescence de sa paroi, le collier comprenant une partie annulaire fendue, élastiquement déformable et naturellement courbée, cette partie annulaire se prolongeant par au moins un tronçon souple sécable, - une gaine, ou un trocart, pour une coelioscopie (également appelée endoscopie ou laparoscopie), permettant l'introduction du collier à travers cette gaine ou ce trocart, vers l'intérieur du corps du patient, jusqu'aux environs de la paroi extérieure du conduit, - et une pince de manoeuvre du collier, cette pince étant adaptée pour être glissée dans la gaine (ou le trocart), aux côtés du collier, dont la partie annulaire fendue est alors ouverte dans une position déformée sous contrainte, sensiblement à plat. Avec un tel ensemble, l'introduction du collier dans le corps du patient, puis sa manoeuvre aux environs du conduit à traiter, seront pratiques et sûres. A cet égard, on notera dès à présent qu'un aspect de l'invention concerne l'utilisation de ce collier en tant que lacet de manoeuvre du conduit considéré, en particulier si ce conduit est un vaisseau. Dans ce dernier cas, le chirurgien aura, au cours de son intervention, à étancher un ou plusieurs écoulement(s) sanguin(s) hors du vaisseau. Aussi, une autre caractéristique de l'invention conseille que le collier précité présente une structure, une couche ou un revêtement, hémostatique, pour réduire un tel écoulement sanguin, lorsque le collier est appliqué contre le vaisseau considéré. Une description plus détaillée de l'invention va maintenant être fournie en relation avec les dessins annexés dans lesquels: - la figure 1 est une vue schématique en perspective d'un vaisseau atteint d'anévrisme et renfermant une prothèse anévrismale ainsi que deux anneaux (ou colliers) d'étanchéité schématiquement représentés, - la figure 2 est une vue en coupe du collier selon II - II (figure 5), - la figure 3 représente schématiquement, en coupe partielle, un trocart de coelioscopie ainsi qu'une pince de coelioscopie utilisés pour l'introduction d'un collier conforme à l'invention, - la figure 4 montre l'utilisation du collier comme un "lac", alors manoeuvré par deux pinces de coelioscopie, - et la figure 5 montre le "lac" de la figure 4 en fin d'intervention, fixé étroitement de façon étanche autour du vaisseau, en l'espèce à l'endroit du collet supérieur de l'anévrisme. On notera dès à présent qu'on appelle "lac", un lacet ou une bande allongée utilisée en chirurgie pour agir sur un organe ou un conduit (tel qu'un vaisseau) en l'entourant, le praticien agissant sur l'un et/ou l'autre bout du lacet pour cette manoeuvre. Dans ce qui suit, on ne considérera en outre que le cas du traitement d'un anévrisme de vaisseau, même si d'autres conduits anatomiques pourraient recevoir la prothèse et l'anneau d'étanchéité présentés ci-après. Sur la figure 1 tout d'abord, est représentée une prothèse "traditionnelle" pour anévrisme, 1, disposée en regard de la poche anévrismale 27. Cet implant comprend une gaine 3 flexible "usuelle", typiquement en tissu et adaptée pour canaliser le sang à travers elle. Une armature constituée d'une structure en stent(s) et repérée dans son ensemble 5 assure une tenue mécanique à la gaine 3, en étant liée à elle par un ou plusieurs fils de suture chirurgicale 7. La structure 5 peut occuper deux états: - un premier état de diamètre restreint (non représenté), pour l'introduction de l'implant à l'intérieur du vaisseau récepteur (en utilisant typiquement la méthode de "SELDINGER"), - ou un second état de plus fort diamètre (voir figure 1) dans lequel l'implant est au moins localement sensiblement appliqué contre la paroi interne du vaisseau. La structure en stent(s) 5 peut être constituée de stent(s) autoexpansible(s), typiquement en métal tel de l'acier inoxydable, ou encore être expansible(s) par l'intermédiaire d'un ballon gonflable (non représenté). Une réalisation en matériau à mémoire de forme, en particulier à base d'un alliage nickel/titane (Nitinol, marque déposée) est aussi envisageable. Dans l'exemple de la figure 1, la structure en stents 5 est échelonnée sur plusieurs étages, en l'espèce 5a, 5b, 5c, 5d. Chaque étage est constitué d'un fil métallique ondulé (tel qu'un zigzag) refermé sur lui- même pour former un anneau cylindrique de diamètre variable. Les étages 5a et 5d sont situés respectivement vers les extrémités libres amont (par rapport au flux sanguin), la, et aval, lb, de l'implant. La structure 5 peut être disposée à l'intérieur ou à l'extérieur du manchon 3 qui est lui-même resserré ou radialement déployé (par rapport à l'axe 9 de l'implant), en fonction de l'état radial de la structure 5. A noter qu'une forme autre qu'en fil(s) ondulé(s) pourrait être retenue pour la structure 5. Pour sa fixation au vaisseau 10 après avoir été positionné à l'intérieur, limplant I peut comprendre des crochets d'ancrage tels que 11, présentant une pointe adaptée pour pénétrer dans la paroi du vaisseau. Typiquement, ces crochets sont métalliques et soudés ou formés avec la structure en stent. Sur la figure 1, ils dépassent de l'extrémité amont la et sont liés à l'étage 5a. En complément ou en substitution à de tels crochets, on conseille toutefois l'utilisation d'autres moyens de fixation associés à des moyens complémentaires d'étanchéité. Comme décrit dans FR 97 16625, déposé le 29 Décembre 1997, il s'agit de moyens de fixation qui vont traverser toute la paroi du vaisseau 10, et/ou qui vont s'y fixer depuis la paroi extérieure du vaisseau (au contraire des crochets 11 qui ne sont pas censés traverser cette paroi et qui s'accrochent depuis l'intérieur du vaisseau), tels que des rivets. Une autre technique efficace de fixation peut consister à suturer (par un ou plusieurs fil(s) de suture chirurgicale connus) l'implant au vaisseau, a priori à partir de l'extérieur du vaisseau, en utilisant alors une technique de coelioscopie, ou laparoscopie, extra-vasculaire. Quels que soient ces moyens de fixation transvasculaire, ceux-ci seront présents de préférence tant à l'extrémité amont 23a qu'à l'extrémité aval 23b de l'anévrisme schématisé 23 sur la figure 1. Les moyens d'étanchéité représentés consistent en deux colliers élastiques 29. Comme illustré figure 2, chaque collier peut comprendre une âme 31 constituée en l'espèce par deux lames métalliques 310, 311, écartées l'une de l'autre et chacune de forme courbée, de telle sorte que l'âme a la forme d'un anneau fendu (non totalement fermé sur lui-même), arqué et présente un effet ressort. L'armature annulaire 31 est revêtue d'une couche de protection en matière auto-obturante 33, telle qu'une silicone biocompatible. L'ensemble armature 31/couche de protection 33 est doublé par une lanière 35 qui s'étend au-delà du périmètre de l'âme, comme on le voit notamment sur les figures 3 et 5. La lanière 35 peut être réalisée en tissu (tel que du Dacron, marque déposée), voire en feutre biocompatible ou en une autre matière plastique très souple, de manière à pouvoir occuper la forme souhaitée par le praticien et être sécable par une pince de chirurgie (coelioscopique en particulier), y compris si la découpe de la lanière doit s'effectuer dans le corps du patient. Sur la figure 2, une couche supplémentaire 52 double également l'ensemble du collier 29. Il s'agit d'une couche à caractéristique hémostatique, par exemple en feutre ou en moussse de Téflon (marque déposée), ou encore d'un tressage composite. Dans la technique, on dénomme couramment "pledget" une telle bande hémostatique destinée à réduire un écoulement sanguin lorsque cette bande est appliquée contre la fuite. Bien entendu, on aura compris que la couche hémostatique 52 sera disposée sur la face intérieure (INT) du collier 29, pour être appliquée directement sur la paroi extérieure 10a du vaisseau 10 (figure 5). Pour l'introduction du (de chaque) collier 29, on peut utiliser une gaine 40, couramment appelée "trocart" dans les domaines de l'endoscopie ou de la coelioscopie. C'est d'ailleurs avec cette technique d'intervention peu invasive que l'on va introduire, utiliser et fixer le (chaque) collier 29. Ainsi, sur la figure 3, le trocart 40 renferme-t-il le collier 29 et une pince de coelioscopie 54 dont les mâchoires 56 tiennent entre elles une extrémité de la lanière 35 pour tirer vers l'intérieur du corps du patient (flèche 58) le collier représenté qui est alors dans une position déformée sensiblement à plat, avec sa partie annulaire fendue 31 complètement ouverte, sous contrainte élastique. La coelioscopie étant une technique d'intervention connue, on ne la décrira pas ici, étant simplement noté que plusieurs voies d'abord corporel transcutané (ou avec dénudation) peuvent être réalisées, d'une part pour l'introduction du (des) collier(s) et d'autre part, pour la mise en place des outils chirurgicaux coelioscopiques nécessaires, comme par exemple une seconde pince repérée 60 sur la figure 4. Sur la figure 4, le collier 29 est déjà en place autour du vaisseau 10 à traiter. Sous la traction de la pince 54, il a tout d'abord été extrait du trocart (à l'intérieur du corps du patient) o une seconde pince (telle que la pince ) l'attendait déjà pour engager le collier si possible autour du vaisseau (étant précisé que cette manoeuvre de passage du collier autour du vaisseau peut être délicate, voire impossible, en particulier dans le cas de l'aorte, compte tenu de la présence des tissus d'attache à la colonne vertébrale, ici schématisée en 44). Quoi qu'il en soit, s'il est possible de passer le collier 29 autour du conduit anatomique à traiter (voire d'un organe annexe), ce collier pourra être utilisé comme un "lac", dans le but de faciliter le travail du chirurgien. Pour cela, ce dernier pourra en particulier utiliser les pinces 54, 60 (figure 4), voire d'autres outils de coelioscopie, afin d'agir sur le conduit ou organe concerné, par l'intermédiaire des brins du collier dont la souplesse, associée éventuellement à la rigidité relative de l'armature 31, faciliteront le mouvement recherché du conduit ou de l'organe. Une fois terminée cette fonction de "moyen de manoeuvre du conduit ou de l'organe" assurée par le collier, ce dernier sera mis en place à l'endroit du collet supérieur (ou du collet inférieur) du vaisseau 10, puisqu'il s'agit ici de traiter un anévrisme. Sur la figure 5, le collier est d'ailleurs déjà en place, son armature annulaire s'étant d'elle-même refermée autour de la paroi extérieure 10a du vaisseau, après qu'on l'ait libérée de toute contrainte d'ouverture imposée par les pinces 54, 60. Ensuite, le praticien est venu, si nécessaire, couper à longueur les lanières 35, puis a fixé ce collier 29 au vaisseau, aux endroits appropriés. En l'espèce, on a figuré en 62, 64 et 66 trois emplacements prévus pour la mise en place des moyens de fixation transvasculaires entre le collier 29 et l'implant 1 (sutures ou rivet, en particulier). A titre de variante, on notera que la couche à caractère hémostatique 52 pourrait être remplacée par un traitement de surface (enduction en particulier) avec un produit coagulant, voire un produit dispersé, ou noyé, dans le revêtement 33 et/ou la lanière 35. REVENDICATIONS 1. Ensemble médical comprenant: - un collier (29) à disposer autour d'un conduit anatomique (10) atteint d'une dégénérescence de sa paroi, le collier comprenant une partie annulaire fendue (33), élastiquement déformable et naturellement courbée, cette partie annulaire se prolongeant par au moins un tronçon souple (35) sécable, - une gaine, ou un trocart, (40), pour une endoscopie ou une coelioscopie, permettant l'introduction du collier dans cette gaine ou ce trocart, vers l'intérieur du corps du patient, jusqu'aux environs de la paroi extérieure (10a) du conduit, - et une pince de manoeuvre (54) du collier, cette pince étant adaptée pour être glissée dans la gaine ou le trocart, aux côtés du collier dont la partie annulaire fendue est alors ouverte dans une position déformée, sensiblement à plat. 2. Collier appartenant à l'ensemble selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il présente une structure, une couche ou un revêtement hémostatique (52), pour réduire un écoulement sanguin, lorsque ledit conduit est un vaisseau contre lequel le collier (29) est appliqué. 3. Utilisation du collier appartenant à l'ensemble selon la revendication 1, en tant que lacet de manoeuvre dudit conduit.