FR 2769496 A1 19990416 FR 9712768 A 19971013 La présente invention concerne un appareil buccal destiné a fortement réduire ou même supprimer le phénomène de ronflement et le phénomène d'apnée obstructive du sommeil. On sait que le phénomène d'apnée obstructive du sommeil peut avoir des conséquences très graves pour le patient, tant du fait de la somnolence diume qu'il provoque que des troubles cardiaques qui peuvent en résulter. On sait également que ce phénomène est provoqué par le retrait de la langue qui se produit pendant le sommeil du fait de la perte du tonus musculaire chez certains patient présentant une certaine configuration anatomique, et qui vient obstruer les voies respiratoires. Le traitement habituel de ce phénomène consiste en l'application aux voies respiratoires d'une pression continue qui s'ajoute à la dépression causée par la dilatation de la cage thoracique et maintient les dites voies respiratoires ouvertes, et l'on obtient avec ce procédé de bons résultats cliniques. Cependant, une telle pression continue est appliquée par un appareil comportant un masque destiné à être appliqué sur le visage, une pompe à air de grand débit et un tuyau souple de connexion, et cet ensemble est souvent mal supporté par les patients du fait de l'inconfort du masque et du tuyau, et du bruit produit par la pompe. En outre un tel appareil est cher, lourd et encombrant, et nécessite pour être utilisé un branchement électrique qui peut ne pas être toujours disponible. D'autres solutions ont été proposées pour remédier à ces phénomènes, et on a déjà notamment proposé des appareils intrabuccaux d'avancement mandibulaire dont le principe est de maintenir le maxillaire inférieur en position prognathe pendant le sommeil. En effet, I'embase de la langue étant liée audit maxillaire inférieur, on éloigne alors ladite embase de la paroi postérieure du pharynx, augmentant ainsi la section de passage de l'air vers les poumons. De tels appareils intrabuccaux d'avancement mandibulaire ont été décrits notamment dans les demandes de brevets EU 0 312 368 (Hays & Meade), WO 92111827 (Shapiro & Feldman) et 92/05752 (Truffer) et F 94 14016 (Adda et Filderman). De tels appareils d'avancement mandibulaires ont une efficacité certaine pour réduire notablement à la fois les ronflements et la fréquence d'apparition des phénomènes d'apnée obstructive et réduisent donc très notablement les phénomènes de somnolence diume dus aux réveils qui se produisent à l'occasion de chaque occurrence d'apnée. Cependant, de tels appareils ne permettent pas de supprimer totalement lesdites occurrences d'apnées car la langue conserve la possibilité de se rétracter pendant le sommeil et les risques d'induire des troubles au niveau cardiaque persistent On a aussi proposé des appareils de traction de la langue, par des moyens mécaniques ou par aspiration. Un tel procédé est décrit par exemple dans la demande de brevet PCT WO 95/19156 (Alvarez) qui comporte un étui dans lequel s'engage la langue du patient. Comme cet étui est fermé à une extrémité, il se produit un effet de ventouse tel que la langue se trouve mécaniquement liée à l'étui. Ledit étui comporte également des encoches qui engagent une plaque qui, en prenant appui sur les lèvres du patient permettent de maintenir la langue en position avancée. Cependant un tel appareil, pour être efficace, doit produire un fort avancement de la langue et donc un effort de traction élevé, ce qui conduit à des sensations douloureuses tant au niveau de la langue qu'au niveau de l'appui sur les lèvres du patient et est par conséquent d'une utilisation inconfortable. De plus cet appareil, qui ne prend pas appui sur des tissus rigides, risque de se déplacer pendant le sommeil en perdant son efficacité. C'est un objet de l'invention de proposer un appareil qui permette d'obtenir une excellente efficacité dans la suppression des apnées obstructives du sommeil par la combinaison des deux méthodes décrites cidessus, c'est-à-dire l'avancement de l'embase de la langue par avancement mandibulaire et le maintien positif de la langue en position avancée, tout en limitant les inconforts ou sensations douloureuses et en éliminant les conséquences potentiellement dangereuses de chacune des deux dites méthodes. C'est un autre objet de l'invention de proposer un appareil destiné à combattre le phénomène d'apnée obstructive du sommeil qui soit de bon confort, peu onéreux, totalement insonore, facilement transportable et ne nécessitant pas de connexion électrique. C'est un autre objet de l'invention de proposer un appareil destiné à combattre le phénomène d'apnée obstructive du sommeil utilisant la combinaison d'un avancement mandibulaire et d'une traction sur la langue par effet de ventouse. Un appareil selon l'invention comporte une première partie d'avancement mandibulaire qui peut être de tout type connu destiné à imposer un avancement mandibulaire pendant le sommeil en étant porté par tout ou partie de la denture du patient et, de préférence, conforme à l'appareil décrit dans le certificat d'utilité n" F 94 14016 cité ci-dessus. Un tel appareil est constitué de deux formes moulées sur et enserrant au moins une partie de chacun des deux arcs dentaires supérieur et inférieur, du type habituellement dénommé "gouttière" par les praticiens de l'art dentaire. Lesdites gouttières sont assemblées lune à l'autre par des volumes d'assemblage en résine de synthèse. De préférence, lesdits volumes d'assemblage sont constitués d'une résine de synthèse autopolymérisable ou photopolymérisable à une température ne dépassant pas une valeur qui permette le contact avec les muqueuses et de préférence en un temps inférieur à une dizaine de minutes. Avantageusement ledit appareil intrabuccal impose un écartement des maxillaires au moins égal à 8mm et de préférence compris entre 10 et 20mm mesuré entre les incisives. De préférence, les volumes d'assemblage cidessus laissent libre une ouverture frontale d'une largeur proche de la largeur de l'arc dentaire du patient. En outre, les deux gouttières sont fabriquées dans un premier temps séparément par moulage à la forme exacte des arcs dentaires du patient, puis préassemblées l'une à l'autre par adhésion avant polymérisation à des volumes d'assemblage en résine de synthèse autopolymérisable ou photopolymérisable. Elles sont alors mises en place sur les arcs dentaires du patient et la polymérisation s'effectue ensuite sur les arcs dentaires en bouche, alors que le patient a porté son maxillaire inférieur en position prognathe. Devant l'appareil d'avancement mandibulaire ainsi réalisé, on dispose selon l'invention un corps creux de forme générale analogue à la forme de l'extrémité d'une langue humaine et largement ouvert à une extrémité, L'autre extrémité n'étant percée que d'une ouverture de diamètre réduit et adaptée à être fermée de manière totalement étanche par un dispositif obturateur d'une technologie connue. L'extrémité ouverte est adaptée à être fixée devant l'ouverture frontale de l'appareil d'avancement mandibulaire décrite ci-dessus, de manière que la langue du patient puisse pénétrer dans le corps creux en traversant ladite ouverture frontale. Le corps creux de l'appareil suivant l'invention peut-être fabriqué par toute technique connue de l'homme de l'art, et de préférence par l'une ou l'autre des techniques décrites ci-dessous. L'une de ces techniques consiste à mouler le corps creux en résine polymérisable sur un noyau reproduisant la forme intérieure du corps creux souhaitée, noyau que l'on aura au préalable assemblé à l'appareil d'avancement mandibulaire décrit ci-dessus après polymérisation des volumes d'assemblage des gouttières. Une autre technique consiste à partir d'un corps creux moulé préalablement, puis à assembler ledit corps creux à l'appareil d'avancement mandibulaire décrit ci-dessus, après polymérisation des volumes d'assemblage des gouttières, à l'aide de volumes de résine polymérisable. Une variante avantageuse de cette technique consiste à munir le corps creux au préalable d'extensions qui pourront prendre appui sur les surfaces occlusives des gouttières dès avant la mise en bouche du patient. Ledit corps creux peut alors servir d'intercalaire qui détermine l'écartement exact des gouttières et par voie de conséquence l'écartement des maxillaires. On comprendra mieux l'invention à la lecture de la description ci-dessous et en référence aux dessins annexés dans lesquels: - la figure 1, est une vue en coupe de l'appareil suivant l'invention suivant la ligne 111-111 - la figure 2 est une vue en coupe de l'appareil suivant l'invention suivant la ligne IV-IV - la figure 3 représente une vue en perspective de l'appareil suivant l'invention. Un appareil intrabuccal utilisé pour la mise en oeuvre de la présente invention peut être tout appareil de type connu destiné à imposer un avancement mandibulaire pendant le sommeil en étant porté par tout ou partie de la denture du patient, et de préférence l'appareil décrit dans le certificat d'utilité n" F 94 14016. Un tel appareil d'avancement mandibulaire est constitué essentiellement de deux parties 1, 2 du type connu en soi habituellement dénommé gouttière par les praticiens de l'art dentaire et réalisées en résine synthétique durcissable d'un type habituellement utilisé en prothèse dentaire, tel que par exemple le produit connu sous la dénomination commerciale MEGATRAY vendu par la société MEGADENTA . De telles gouttières 1, 2 sont des pièces de section générale en U au droit des molaires et se rapprochant d'un V au droit des canines et des incisives. Les gouttières 1, 2 comportent chacune deux parois 5, 6 pour la gouttière 1 et 15, 16 pour la gouttière 2 respectivement, d'une épaisseur voisine de 1 à 2mm, destinées à s'appuyer sur les faces des dents palatines ou linguales d'une part, vestibulaires d'autre part, et réunies par des parois s'appuyant sur la face triturante des dents. Comme on peut le voir à la figure 1, de telles gouttières sont adaptées à entourer quasiment totalement les arcs dentaires. Les gouttières supérieure 1 et inférieure 2 sont fabriquées par une des techniques habituelles de l'art dentaire. Les gouttières sont ensuite mises en position relative comme visible à la figure 1 telle que, une fois en place sur les arcs dentaires supérieur et inférieur du patient, le maxillaire inférieur présente une position avancée ou prognathe par rapport à sa position à l'état non contraint comme figuré sous la référence 9 à la figure 1 et que les deux maxillaires soient écartés d'une distance référencée 10 sur cette même figure. Un mode d'assemblage des gouttières préféré selon l'invention consiste à utiliser des volumes d'assemblage 3, 4 réalisés à l'aide d'une matière autopolymérisable ou photopolymérisable à une température ne dépassant pas une valeur qui permette le contact avec les muqueuses, telle par exemple que la matière connue sous la dénomination commerciale SR 3-60 vendue par la société IVOCLAR , ainsi que décrit dans le certificat d'utilité n" F 94 14016. En outre, les volumes d'assemblage 3, 4 sont disposés en sorte qu'une large ouverture 13 soit ménagée à l'avant de l'appareil intrabuccal. Comme on peut le voire aux figures 1, 2 et 3, on assemble de manière étanche, par exemple par collage ou par copolymérisation, un corps creux 18 devant l'ouverture 13. Ce corps creux a un forme générale adaptée à envelopper l'extrémité d'une langue humaine et est largement ouvert à une extrémité 19, adaptée à venir dans le prolongement de l'ouverture 13. L'autre extrémité 20 du corps creux est de forme générale apte à épouser la forme générale de la pointe de la langue et est substantiellement fermée. Cependant, cette extrémité est percée d'un orifice 21 dont le diamètre est faible, et par exemple de l'ordre de 2 à 4mm. Cet orifice est adapté à être obturé de manière totalement étanche par un moyen connu en soi, qui peut être un bouchon fileté 22 tel que représenté à la figure 2, ou de préférence un clapet anti-retour 23 tel que représenté à la figure 1, ou un bouchon à frottement. Le fonctionnement du dispositif de suppression des apnées obstructives du sommeil sera alors le suivant: Le patient met l'appareil en bouche en commençant par mettre en place les gouttières 1 et 2 dont il est constitué sur les deux arcs dentaires. II introduit ensuite sa langue dans le corps creux 18, le bouchon 22 étant ouvert, et la fait pénétrer aussi loin que possible. Il ferme alors le bouchon 22 et, par effet de ventouse, la langue est alors fermement retenue à l'intérieur du corps creux 18. Si le bouchon 22 est remplacé par un clapet anti-retour 23, le patient n'aura plus qu'à faire pénétrer sa langue dans le corps creux. Le clapet anti-retour s'ouvrira de lui-même pour laisser sortir l'air chassé par la langue, puis se refermera également de lui-même lorsque la langue aura atteint sa position extrême à l'intérieur du corps creux 18. S'il apparaît que pour une raison quelconque le patient n'est pas capable de faire pénétrer sa langue à l'intérieur du corps creux suffisamment loin pour que l'appareil soit efficace en ce qui conceme la suppression des apnées obstructives du sommeil, on pourra alors mettre l'extrémité du corps creux 18 sous dépression à l'aide d'une pompe aspirante de tout type connu, et par exemple manuelle, par l'intermédiaire de l'orifice 21, ce qui permettra d'aspirer la langue jusqu'à la position convenable au fond du corps creux. Afin d'éviter qu'une contraction involontaire des muscles de la langue pendant le sommeil ne conduise à la création d'un passage d'air vers le fond du corps creux 18 qui annulerait l'effet de ventouse, on pourra avec avantage gamir l'intérieur dudit corps creux, avant la mise en bouche, d'une crème adhérente du type des produits qui sont utilisés couramment pour améliorer l'adhérence des prothèses dentaires amovibles, telle que par exemple le produit vendu sous l'appellation commerciale "COREGA". De plus, afin de pouvoir vérifier commodément la bonne répartition dudit produit sur la surface intérieure de la paroi dudit corps creux et d'obtenir ainsi une très bonne efficacité, il sera avantageux de réaliser celui-ci en matière transparente ou au moins translucide. On appréciera que la combinaison d'un appareil d'avancement mandibulaire avec un dispositif de retenue de la langue procure les avantages suivants: par rapport à un dispositif de pression continue, un bien meilleur confort d'utilisation à la fois du fait que l'appareil, qui est porté par une structure rigide formée par la denture du patient et non par des parties molles, reste parfaitement en place quels que soient les mouvements dudit patient, mais aussi du fait qu'il n'est pas relié à un tuyau de relativement gros diamètre et donc peu souple, et du fait que ledit appareil est purement statique et donc ne produit aucun bruit. On appréciera que le tuyau que l'on serait amené à prévoir pour relier l'appareil à une éventuelle capacité à dépression n'aurait à laisser passer qu'un débit d'air infime et pourrait par conséquent être de très faible diamètre et de grande longueur et donc beaucoup moins gênant pour le patient. o par rapport à un système d'avancement mandibulaire seul, on est dans le cas présent assuré que la langue ne pourra pas se rétracter pendant le sommeil du fait de la perte de tonus musculaire puisqu'elle est maintenue fermement en place par l'effet de ventouse et, en outre, qu'on pourra tout en conservant une très bonne efficacité limiter ledit avancement mandibulaire à une valeur ne risquant en aucun cas de produire des phénomènes douloureux au niveau des articulations mandibulaires. o par rapport à un système d'avancement de la langue seul, la traction sur la langue pourra être d'une valeur plus faible et donc plus confortable pour le patient. par rapport à un système de traction de la langue obtenu par un dispositif à pincement, le dispositif à effet de ventouse n'a pas d'effet de constriction des vaisseaux sanguins et ne risque donc pas de provoquer une nécrose des tissus. REVENDICATIONS 1) Appareil buccal destiné à combattre le phénomène d'apnée obstructive du sommeil caractérisé par la combinaison d'un appareil intrabuccal d'avancement mandibulaire d'un type connu en soi, par exemple comportant deux gouttières (1, 2) enserrant au moins une partie des deux arcs dentaires et déterminant un écartement entre les deux maxillaires qui autorise le passage de la langue vers l'extérieur de la cavité buccale par une ouverture frontale 13, avec un dispositif à effet de ventouse adapté à maintenir la langue en position avancée. 2) Appareil buccal suivant la revendication 1, caractérisé en ce que le dispositif à effet de ventouse est constitué d'un corps creux 18 de forme générale adaptée à celle de l'extrémité de la langue, dont la section a une forme intérieure reproduisant la forme de l'ouverture 13, et qui comporte une extrémité ouverte 19, destinée à s'adapter à l'ouverture 13, et une autre extrémité substantiellement fermée, de forme intérieure générale apte à épouser la forme de la pointe de la langue. 3) Appareil buccal suivant la revendication 2, caractérisé en ce que l'extrémité substantiellement fermée du corps creux 18 est percée d'un orifice 21 dont le diamètre est faible, et par exemple de l'ordre de 2 à 4mm, et en ce que cet orifice peut être obturé de manière totalement étanche par un moyen connu en soi, par exemple un bouchon fileté 22 ou un bouchon à frottement. 4) Appareil buccal suivant la revendication 2, caractérisé en ce que l'extrémité substantiellement fermée du corps creux 18 est percée d'un orifice 21 dont le diamètre est faible, et par exemple de l'ordre de 2 à 4mm, et en ce que cet orifice peut être obturé de manière totalement étanche par un clapet anti-retour 23 de type connu en soi. 5) Appareil buccal suivant la revendication 2, caractérisé en ce que l'extrémité substantiellement fermée du corps creux 18 est percée d'un orifice 21 dont le diamètre est faible, et par exemple de l'ordre de 2 à 4mm, et en ce que cet orifice peut être relié à une capacité apte à être mise sous dépression. 6) Appareil buccal suivant les revendications 1 et 2 caractérisé en ce que l'intérieur dudit corps creux est destiné à être garni à l'utilisation d'une crème adhérente du type des produits qui sont utilisés couramment pour améliorer l'adhérence des prothèses dentaires amovibles, telle que par exemple le produit vendu sous l'appellation commerciale "COREGA". 7) Appareil buccal suivant les revendications 2 à 5 caractérisé en ce que ledit corps creux est réalisé en matière translucide ou transparente. 8) Procédé de fabrication d'un appareil buccal suivant les revendications 1 à 5 caractérisé en ce que le corps creux est préassemblé aux gouttières par la résine de liaison desdites gouttières avant polymérisation et avant la première mise en bouche du patient de façon à servir d'intercalaire qui détermine l'écartement final des gouttières et par voie de conséquence l'écartement des maxillaires et à être définitivement assemblé auxdites gouttières une fois la polymérisation des volumes d'assemblage effectuée.