FR 2764197 A1 19981211 FR 9707115 A 19970609 - I - L'invention concerne un dispositif médical implantable actif. en particulier un dispositif de la famille des stimulateurs, des détibrillateurs et des cardioverteurs chargés de délivrer au coeur des impulsions électriqules, approprié à la détermination d'un critère de présence fréquente ou de graite d'extra-systoles (auriculaire ou ventriculaire) ainsi qu'un procédé dc détermination d'un critère de présence fréquente ou de gravité d'extra-s)stoles pour la commande d'un tel dispositif. De tels dispositifs sont définis. par exemple, dans la directi\e 9'3 85/CEE du 20 juin 1990 du Conseil des Communautés Européeinne. On trou\ e parmi ces dispositifs des appareils dits "double chambre" dans la mnesure oi ils recueillent et délivrent des signaux dans les cavités haute (l'oreillette) et basse (le ventricule) du coeur. Ces dispositifs sont conçus pour suivre le rythme cardiaque du patient et effectuer certaines fonctions, de diagnostic et/ou de thérapie des arvthmies auriculaires (AA) et'ou ventriculaires A\'). Ces fonctions sont exécutées de façon attendue tant que les ar' tlhmie, (AA ou AV) présentent une forme prédéfinie (extra-systoles isolées, en salves. troubles du rythme) mais elles peuvent être prises en défaut par uni alternance entre ces différentes formes. La conséquence peut être un diagnostic inapproprié. avec éventuc!lemieint l'application d'une thérapie inadaptée voire dangereuse. Généralement, on définit deux types d'extra-systoles ventriculaires (ES'). Une extra-systole ventriculaire du premier type correspond à tuie détectionl ou stimulation ventriculaire non précédée d'un événement auriculaire (détection ou stimulation délivrée par le dispositif dans l'oreillettc} d-anws ui intervalle de temps considéré comme physiologique, par excmpll)L compri entre 31 et 300 ms. Une extra- systole ventriculaire du de xl.,nc t, pe correspond à une détection ventriculaire précédée cd'un éénement aurllcul!ul-erc dans un intervalle de temps compris entre 31 et 300 mns, dians le cas o.i le délai auriculo- ventriculaire (AR), du cycle examiné est inférieur de plus de 31 mrs au délai auriculo-ventriculaire (DAV) du cycle cardiaque précédent (DAV-AR> 31l ms), le cycle cardiaque étant défini commne l'intervalle dle temps entre deux événements de même nattire dans la mêème ca ité. PouLIr de plus amples détails sur le traitement des extra-systoles ventrici',trc, or; pourra se rét'érer au documlent EP 0 550 34.2 décrivant un:. lOritlIlEC d'actions spécifiques à la suite de la détection d'une extra-sstolc ventriculaire. Une onde ou un événement P (le recueil d'unile activité spontanre ',vant, on origine dans l'oreillette) est définie comline unile extra-systole auitcl.'ir (ESA) si l'intervalle de temps séparant cette onde P clu précédent C,,enemllent auriculaire est in'férieur à une fraction de l'intervalle moyen de la tréquenc, auriculaire calculée stur huit cycles cardiaques ne conmprenant pas d'extra- systoles (PP moyen). De plus, dans la littérature. on trouve définis des doublets ouL triplets d'extra-systoles qui sont. respectivement, une suite de deux extr,î-ssto[es (ESA ou ESV) sans événement non extra-systolique intermédiairc oul unile suite de trois extra-systoles sans événement non extra-systoliqule interm!iaire. Ces doublets ou triplets d'extra-systoles surviennent par séqulence de quelque, répétitions. On connaît aussi des salves d'extra-systoles qui sont des répétitions très, rapprochées d'extra-systoles (auriculaires ou venitriculaircs) x l)xx at l)rselnter 3,' de multiples événements sans événement non extra-sstoliquI.e intrilldiair. -3 - Ces salves d'extra-systoles sont des événements cardiaques à caractLre inquiétant et leur présence est un signe de gravité du pronostrc cardWLljc dL patient. Les salves d'extra-systoles peuvent nécessiter la délivrance dI'L cinc de défibrillation si elles dégénèrent dans le ventricule en une tFibrillatioln. On définit aussi les troubles du rythme soutenus, cormme étant des sale,. dont la durée est supérieure à un temps prédétfini (typiquement 3U s). Le but de la présente invention est de proposer un procédé et Lai dispo:, i:- pour déterminer un critère de présence fréquente ou de grayité d'extra- systoles (auriculaires ou ventriculaires) isolées ou en salve en rLue soit d'arrêter une fonction en cours. soit d'inhiber le déclenchement d'Li altrc type de fonction. soit au contraire, d'autoriser le déclenchement dic f'onctions spéclifiques. A cet effet le dispositif médical implantable actif selon l'in, ention colmprl d des moyens de détection des signaux d'activité cardiaque dans au Mllnis nlle cavité cardiaque, des moyens de détection de la survenue d'ex:rasystoles. un compteur d'extra-systoles, des moyens d'incrémentation d.U cCuOn)itcu _, d'extra-systoles à la détection de chaque extra-systole et des:o\e:l, dc: décrémentation à chaque cycle cardiaque du compteur dextra-s,, toles e> l'absence d'extra-systole. Afin de déterminer un critère de présence fréquente ou de gra, ité d'extra- 2_. systole, on observe selon le procédé de l'invention les valeurs Ldu comp)teur d'extra-systoles du dispositif médical implantable actif au cours des cycles cardiaques consécutifs. D'une façon avantageuse le procédé de 1'iu\nxcltlu comprend les étapes suivantes: - 4 - - on détecte les signaux d'activité cardiaque dalus au moUin c l, C,'[e cardiaque, on détecte la survenue d'extra-systoles, - on incrémente un compteur à la détection de chaque extra-systole. et - on décrémente à chaque cycle cardiaque le coI1ptleLur en l'ah.se:lc d'extra- systole. Très avantageusement. on prévoit des moyens (ou. dans [c pluccde. uLac étape) pour attribuer une première pondération à chaque délection d' Lllc l) extra-systole. Dans ce cas, I 'incrmientation du compteur d' xtra-s\ toies est avantageusement mise en oeuvre avec application à la dltection dc c]Itqu extra-systole de la pondération qui lui est associée, et la décrémcnlîvatîoii dc ce compteur à chaque cycle en l'absence d'extra-systole est a;antactcuseelt mise en oeuvre avec application d'une seconde pondération also:. En outre. dans un mode préférentiel de mise en oeuvre de l'ie\nitil. c compteur d'extra-systoles ayant au moins un seuil de comptage. le Lispoitif (et de même pour le procédé) selon l'invention petit comprendre dcs movcns (une étape) d'inhibition et de déclenchement de fonctions péci tiqu,, dl dispositif médical implantable actif si l'un des seuils (d'évecil dactixiaon e: de désactivation) déterminés du compteur d'extra-systole est fraiincLhi. De plt.. d'une façon avantageuse, on détermine la position de chlatuc exint-, vstolc dans une salve par des moyens appropriés. 2: De préférence, la pondération a une valeur propre pour clhaquLe exILs\- stulc eni fonction de sa position dans la salve et de sa fréquence d'aplparition. Une extra-systole est dite fréquente si elle est séparée de lat dernière ctrt- systole par un minimum de cycles (typiquement 8) sans exra-s>stol. 3,1 -5 - Le dispositif décrit permet également d'établir un critère dc plrsen.ce tfréquente d'extra-systole. Dans ce cas, une extra-systole est ditc t'réiytolt si le Nombre d'Extra-systoles Successives est supérieur ou ê.alc à un. i.1le est dite non fréquente dans le cas contraire. Dans un mode de réalisation avantageux la pondération est réalisée par iune progression de type arithmétique ou géométrique avec unile lmodtlation prédéfinie. La modulation peut dépendre de l'arvthmie partic. lière reclerc pour chaque fonction à inhiber ou déclencher. De pr.ftrcr:cc,. les pondérations sont des multiples entiers. De préférence. le compteur d'extra-svstoles est remis à zéro par des miloyens d'initialisation. De plus. dans un mode préféré, l'initialisation du Comnpteur- d'extra-svstoles peut être déclenchée par une programmation externe d.- dispositif médical implantable actif et d'une façon avantageuse le 1 oinp'ctir d'extra-svstoles est limité à zéro en valeur inférieure. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention apparaitront a it la ectuLr- de la description détaillée ci-dessous en référence aux dessins anncxes. La figure I est un diagramme schématique de réalisation préférentielle du compteur d'extra-systoles selon l'in'cntion La figure 2 est unile représentation des valeuLIrs duI coiI)ptCLr d'extr,- _5 systoles en fonction des événements apparaissanit al coul-s des différents cycles cardiaques selon tuln premier excmple de réalisation préféré. La figure 3 est une représentation des valeuirs du comlpteur d'xi rt,- 3i, svstoles en t'onction des événements applari,,Li t eal,O i' des différents cycles cardiaques selon un dcux'CL, _ exemple de réalisation préféré. La figure 1 montre le principe de fonctionnement du comptLr dextru systoles selon l'invention. A l'initialisation du système le comipteLr d extru- systoles est remis à zéro. D'une façon connue en soi palr I lhommie du métier. on surveille et détecte par le dispositif médical impl!antable lC, événements survenant dans la chambre auriculaire A ou xcntrclil. V d' û coeur et on détecte l'apparition d'extra-systoles. Si lne ex:r,-',, ,t,,lu L.S isolée est déterminée, le compteur d'extra-systoles est inc- émte nule pondération typique de 8 si l'extra-systole est consid- érée cowiCe 1n011 fréquente et de 1 dans le cas contraire. Sur les extra- sstoles en Al\xe. le compteur d'extra-systoles est incrémenté typiquement par une pro.gressioln arithmétique avec une pondération déterminée, par exemple tLie un. îl!tipl;e par le numéro de l'extra- systole détectée. En l'absence d'extru-s, tole, ou décrémente à chaque cycle le compteur avec la ponderanoi,noci0. typiquement de un. Dans les figures. le Taux d'Extra-s\stoles corr,,ptod, la valeur du compteur d'extra-systoles. Un deuxième com1pteC:,:uiptc le Nombre d'Extra-systoles Successives indiquant ainsi le "InuILIérol" ce I c\tr- _,, systole en cours à l'intérieur d'une salve. Sur unll doublet d'extra-systoles le compteur d'exrrn-s\,tolcs le second. De préférence, les pondérations sont des multiples entiers. Nlai1s d'nlle t'açon générale ils peuvent avoir des valeurs quelconques. -7 - Par exemple sur une salve d'extra-systoles, le compteur est incrnmente d'imc valeur qui est un multiple du numéro de l'extra-systole a l'intérieur de la salve. Dans un exemple préféré la pondération cst un multiple le 1. Le compteur d'extra-systoles est donc incrémenté dle 1 sur le premienr,', eneMeint et de 2 sur le deuxième. Pour une pondération corresponlant i un nul:;,lc de 5, le compteur sera incrémenté de 5 sur le premier cx\elhl[,el. 10 sLIur le second. 15 sur le troisième et ainsi de suite. La modulation peut suivre une progression géomiétriquLle la déîe l.it chaque extra-systole. ou encore chaque extra-systole danrs,,c,,,lx e pcu avoir une pondération spécifique. Sur tout autre cycle (spontané ou stinimulé sans extra-s, stole) cor:'c:oldant au recueil d'une onde P (auriculaire) ou R (ventriculairc) ot il nc stimulation, le compteur d'extra-systole est typiqluemllelnt cdeérC'nte I'un unité. De préférence le compteur d'extra- systole est limité zero ci Z vaelur inférieure. La pondération qui est appliquée à chaquLe détection Id'une extrL-I,,stle d.\une part et à chaquLe cycle sans extra-systole d'autre part. ilinsi quie l. modulation, permettent de mettre en valeur certain troublles d1L ryt linm cardiaque. désignés SOlIS le terme de "motifs". Si on recherche, par exemple, un bigéminisille (une répétitio]n.'cIIlc ',\tl'a- systole sur deux cycles cardiaques) il conviendl-lra d'associ' un po[)Mis (Ou multiple) important au motif recherché comme cela est montré d.lan, la 'igurc 2. o la pondération correspond à un multiple de cinq. L'invention permet donc de différencier la gravité de certains, éeniieIle;u,. Dans l'exemple d'une valeur typique de I pour les cycles ae,: c x::XL-, xtol. 8-- et sans extra-systole, 10 extra-systoles isolées en 60 cvcles cardaîiucs son moins graves qu'une salve de 10 extra-systoles cons0cuties. Danls c deuxième cas, le compteur d'extra-systole calculer. a, par excniple. i le alcur,, 1+2+3+4+5+6±7-r8-9+10 = 55. D'une façon plus générale, si un motif ou une répétition particulière est recherché on pondèrera de façon particulière chaque élément de ce motif atfin de le faire ressortir facilement au moment du comptage. De même. lt notionl de fréquence d'apparition des extra-systoles pourra être ré,élée par Lun chloix adéquat de la pondération et de la décrémentation du coIptculi-r. Par exemple, comme cela est illustré sur la figure 3, on peut attribulLCr unlc pondération de 8 à une extra-systole isolée ou à la premièrc extra-ss st'u d'une salve si elle est non fréquente et une pondération dc 1,i elle et tréquente Ensuite, on incrémente le compteur d'extra-sdstoles dc 2. 3, etc. a la survenue de la deuxièlme. troisième, etc. extra-systole resiec:, c. d'LIc salve. Par contre, à chaque cycle cardiaque sans survenue d'exttra-sx,,tole. 011 décrémente le compteur d'extra-systole de uln. Suivant les fonctions nises en oeuvre dans le dispositif. on pourra leur associer une valeur de seuil du compteur d'extra-systoles, scuil au tfranchissement duquel la fonction sera activée ou désactivée. selon le cas. Elle pourra être réactivée si le seuil est franchi danls l'autrc sens ouL attcInI une autre valeur, différente du seuil précédent (efftet d'h, str-sis, La tonction de mise en éveil des fonctions de défibrillation (ddlix rance d'unI choc à haute énergie) pourra être activée pour des valeurs importaite, IL compteur d'extra-systoles. Si le compteur franchit unIe secOidc \ alcuI supérieure à ce premier seuil, la fonction en question poulrra aors ettr déclenchée. Tant que le compteur d'extra-systoles est e dessouLs de ce scuil. la fonctionl n'est pas mise en service, si bien qu'unle econI(iInc sur.. 9 - courant de la source d'énergie peut être réalisée. Aussi. pour chaque fonction, on peut mettre en oeu', re plu,,ieur- seuil l'activant ou la désactivant. Par exemple, dans le mode préférentiel de mise cn oeu' r d. IiTw cas, la fonction enclenchée a échoué. - 10 - REVENDICATIONS 1. Dispositif médical implantable actif comprenant a) des moyens de détection des signaux d'activité cardiaque dans au moins une cavité cardiaque. b) des moyens de détection de la survenue d'extra-systoles. c) un compteur d'extra-systoles, d) des moyens d'incrémentation du compteur d'extra-ssstoles a la détection de chaque extra-systole, e) des moyens de décrémentation à chaque cycle cardiaque du compteur d'extra-systoles en l'absence d'extra-sysrole. 2. Dispositif selon la revendication 1. caractérisé en ce quLil comprLllndL en :n] outre des moyens d'attribution d'une pondération à cilaqLle détection d'une extra-systole. 3. Dispositif selon la revendication 2. caractérisé en ce que les mtoyens d'incréientation du compteur d'extra-systoles appliquent à la détection -_. de cthaque extra-systole la pondération qui lui est associée. 4. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que les mLovens de décrémentation à chaque cycle cardiaque du compteur d'extra- systoles en l'absence d'extra-systole appliquent une pondération associée. -I1- 5. Dispositif selon la revendication 2, caractérisé en ce qu'il comprcnd en outre des moyens pour déterminer la position d'une extrasystole dans une salve. 6. Dispositif selon l'une des revendications précédentes. caractérisé en ce que, le compteur d'extra-systoles ayant au moins un seuil de comptage. il comprend en outre des movens d'inhibition et de déclenchement de fonctions spécifiques du dispositif médical implantable actif si l'un des seuils déterminés du compteur d'extra-systoles est franchi. 7. Dispositif selon l'une des revendications 2 à 5, caractérissé en ce que la pondération a unile valeur propre pour chaque extra-systole en tfonction de sa position dans la salve et de la fréquence dl'apparition des extra- systoles. 8. Dispositif selon la revendication 7, caractérisé en ce que la polndération est réalisée par une progression de type arithmétique ou géonmétrique avec unile modulation prédétfinie. 2,2 9. Dispositif selon l'une des revendications 2 à 6, caractérisé,. ce qiue les pondérations sont des multiples entiers. 10. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que des moyens d'initialisation du compteur d'extra-systoles sont prés'us pour initialiser à zéro le compteur d'extra-systoles. 11. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérise en ce que des moyens sont prévus pour déclencher l'initialisation du compteur d'extra-systoles par une programmation externe du dispositif miédical 3,> implantable actif. - 12 - 12. Dispositif selon l'une des revendications précédentes. caractérise en cC que le compteur d'extra-systoles est limité à zéro en valeur int'ricure. 13. Procédé de détermination d'un critère de présence fréquelnte ou de gravité d'extra-systole pour la commande d'un dislp>itif liitcal implantable actif comprenant les étapes suivantes a) on détecte les signaux d'activité cardiaque dans aiu mo1110 une cavité cardiaque, b) on détecte la survenue d'extra-systoles, c) on incrémente un compteur d'extra-systoles à la détee.;î0 de chILquc extra-systole, d) on décrémente à chaque cycle cardiaque le compteur d'extra-systoles en l'absence d'extra-systole. 14. Procédé selon la revendication 13, caractérisé en ce que l'on anribue une pondération à chaque détection d'une extra-systole. 15. Procédé selon la revendication 14, caractérisé en ce que i'étape d'incrénentation du compteur d'extra-systoles est opérée avec application à la détection de chaque extra-systole de la pondération qui lui est associée. 16. Procédé selon la revendication 13, caractérisé en ce qlue l'étapl de décrémentation à chaque cycle cardiaque du compteur d'extra-swstoles en l'absence d'extra-systole est opérée avec application d'une pondération associée. - 13 - 17. Procédé selon la revendication 14, caractérisé en ce qu'il comprend en outre l'étape suivante: t) on détermine la position de chaque extra-systole dans une salve. 18. Procédé selon l'une des revendications 13 à 17, caractérisé en ce que, le compteur d'extra-systoles ayant au moins un seuil de comptage, il comprend en outre l'étape suivante Il e) on inhibe ou on déclenche des fonctions spécifiques du dispositif médical implantable actif si l'un des seuils déterminés du compteur d'extra-systole est franchi.