FR 2730167 A3 19960809 FR 9501319 A 19950202 DISPOSITIF COMPORTANT UN CATHETER TRANSTRACHEAL POUR UNE ALIMENTATION SUPPLEMENTAIRE EN OXYGENE D'UN PATIENT La présente invention concerne un dispositif pour fournir une alimentation supplémentaire continue en oxygène de manière à compléter la respiration spontanée d'un patient atteint d'hypoxémie chronique, comportant un cathéter transtrachéal allongé sous la forme d'un tube ayant une partie externe pourvue d'une entrée d'oxygène à son extrémité libre, une partie subcutanée pourvue de moyens de sortie d'oxygène dans une zone d'extrémité distale et agencée pour être insérée à travers une incision dans la trachée du patient, et une butée de positionnement fixée extérieurement à la jonction desdites parties et agencée pour buter extérieurement contre la peau du patient à l'incision. A la suite d'études qui remontent aux années 1930, et en particulier à des études menées dans les années 1960 et au début des années 1970, on a déterminé qu'une thérapie d'administration continue d'oxygène à long terme est bénéfique dans le traitement de patients souffrant hypoxémie dans le cadre de maladies pulmonaires obstructives chroniques (COPD). En d'autres termes, la qualité et la durée de vie d'un patient peuvent être améliorées si l'on fournit un apport supplémentaire constant d'oxygène aux poumons du patient. Cependant, avec la tendance actuelle à limiter les frais médicaux, on craint de plus en plus que le coût supplémentaire d'une thérapie d'administration continue d'oxygène pour les maladies pulmonaires chroniques produise une augmentation excessive du coût de la thérapie à l'oxygène. C'est pourquoi il est maintenant souhaitable que la thérapie à l'oxygène, quand elle est prévue, soit aussi peu coûteuse que possible. Le traitement standard des patients nécessitant un supplément d'oxygène consiste encore à délivrer de l'oxygène à partir d'une source au moyen d'une canule nasale. Toutefois un tel traitement exige une grande quantité d'oxygène, qui représente un gaspillage et qui peut causer des douleurs et des irritations dans le nez, ainsi qu'être potentiellement aggravant. D'autres effets indésirables ont aussi été rapportés. On a aussi étudié d'autres approches médicales ayant été proposées pour contribuer à réduire le coût de la thérapie par administration continue d'oxygène. Différents dispositifs et procédés ont été imaginés pour effectuer des cricothyroidotomies d'urgence et pour fournir un tube à trachéotomie afin qu'un patient dont les voies respiratoires seraient bloquées puisse continuer à respirer. Les dispositifs de ce genre sont généralement destinés uniquement à être employés sur un patient qui ne respire pas spontanément, et non pas pour une thérapie d'administration supplémentaire d'oxygène à long terme en cas de maladies pulmonaires chroniques. En général, on installe ces dispositifs en perçant la peau pour créer un trou à travers la membrane cricothyroidienne recouvrant la trachée et l'on insère dans ce trou un tube à trachéotomie incurvé et relativement gros.Comme indiqué précédemment, I'utilisation de ces tubes est limitée médicalement à des situations d'urgence où, sans cela, le patient pourrait suffoquer à cause du blocage des voies respiratoires. De tels tubes à trachéotomie d'urgence ne sont pas destinés à une thérapie d'administration supplémentaire d'oxygène à long terme une fois que le blocage des voies respiratoires est élimine. D'autres dispositifs s'avérant satisfaisants pour les urgences ou pour un contrôle de la ventilation des voies respiratoires sont décrits dans les brevets US N" 953,922 de Rogers, 2,873,742 de Shelden, 3,384,087 de Brummekamp, 3,511,243 de Toy, 3,556,103 de Calhoun, 2,991,787 de Shelden et al., 3'688,773 de Weiss, 3,817,250 de Weiss et al. et 3,916,903 de Pozi. Bien que les tubes à trachéotomie soient satisfaisants pour les buts auxquels ils sont prévus, ils ne sont pas destinés à un usage chronique par des patients ambulatoires, en tant que moyens pour délivrer un supplément d'oxygène à des patients respirant spontanément et souffrant de COPD. Ces tubes à trachéotomie sont généralement agencés de façon à fournir aux patients toute l'alimentation en air pendant une durée relativement courte. Les tubes à trachéotomie ont généralement une construction rigide ou semi-rigide et un gros calibre, avec un diamètre extérieur allant de 2,5 mm pour les enfants jusqu'à 15 mm pour les adultes.Normalement, ils sont insérés en salle d'opération dans une procédure chirurgicale, ou dans la salle des urgences dans les situations d'urgence, à travers la membrane cricothyroidienne, là où les tissus sont moins vascularisés et où la possibilité de saignement est réduite. Ces dispositifs sont destinés à permettre le passage de l'air dans les deux sens, jusqu'à ce qu'une respiration normale soit rétablie par d'autres moyens. Un autre type de tube à trachéotomie est décrit dans les brevets US NO 3'682'166 et 3'788'326 de Jacobs. Le cathéter décrit dans ces publications est placé sur une aiguille NO 14 ou 16 et est inséré à travers la membrane cricothyroidienne pour délivrer de l'air, de l'oxygène ou du vide dans un contexte d'urgence, pour rétablir la respiration d'un patient ne respirant plus. En raison de la perte de charge créée par le petit diamètre intérieur du tube, I'air ou l'oxygène est délivré à des pressions très élevées, à savoir de I'ordre de de 210 à 700 kPa pour gonfler et dégonfler les poumons du patient.Le cathéter de Jacobs, tout comme les autres tubes à trachéotomie utilisés jusqu'à maintenant, n'est pas destiné à un usage à long terme sur des patients ambulatoires et il ne pourrait pas être adapté facilement à un tel usage. En raison des limitations fonctionnelles des tubes à trachéotomie, des cathéters transtrachéaux ont été proposés et utilisés pour la thérapie par administration supplémentaire d'oxygène à long terme. Par exemple, un cathéter transtrachéal de petit diamètre (N" 16) développé par le Dr. Henry J. Heimlich (décrit dans les ANNALS OF OTOLOGY, RHINOLOGY & LARYNGOLOGY, Nov.-Dec. 1982; Respiratory Rehabilitation with Transtracheal Oxygen System) est utilisé par insertion d'une aiguille coupante relativement grosse (N" 14) dans la trachée au point milieu entre la membrane cricothyroidienne et l'échancrure sternale. Un cathéter de cette taille peut délivrer de l'oxygène à raison d'environ 0,33 à 0,5 x 10-7m3/s (2 à 3 Vmn) à des pressions basses d'environ 13,79 kPa.Cependant, ce débit peut être insuffisant pour des patients ayant besoin de plus d'oxygène. Toutefois, il ne se prête pas bien à une utilisation et un entretien en mode ambulatoire, par exemple pour son retrait et son nettoyage périodique, principalement parce que le connecteur entre le cathéter et le tuyau d'alimentation d'oxygène est adjacent et contigu à la partie antérieure de la trachée et ne peut pas être vu et manipulé facilement par le patient. En outre, le cathéter n'est pas pourvu de moyens pour l'empêcher de se nouer ou de s'aplatir, ce qui empêche son utilisation en mode ambulatoire. Une telle caractéristique n'est pas seulement souhaitable, mais nécessaire pour une utilisation ambulatoire et à domicile à long terme.En outre, du fait de la structure du cathéter et notamment de la présence d'un seul orifice de sortie, l'oxygène issu du cathéter est dirigé tout droit dans la trachée en direction de la bifurcation entre les bronches. A cause de l'anatomie normale des bronches, où la bronche de gauche forme avec la trachée un angle plus aigu que la bronche de droite, une plus grande partie de l'oxygène issu du cathéter tend à aller dans la bronche de droite au lieu d'être dirigée ou distribuée d'une manière plus égale vers les deux bronches. En outre, avec cette structure, l'oxygène peut frapper la muqueuse de la carène interbronchiale, produisant une sensation désagréable et une tendance à la toux. De plus, avec de tels dispositifs, si une partie substantielle de l'oxygène est dirigée contre la paroi arrière de la trachée, il peut en résulter une érosion de la muqueuse dans cette zone et ceci est aussi indésirable. Enfin, en raison du débit de sortie limité du dispositif, celui-ci ne peut pas assurer une alimentation suffisante en oxygène au cours de la thérapie si le patient fait des exercices ou déploie une autre activité intense, ou s'il est gravement malade. Ainsi aucun des dispositifs de l'art antérieur n'est tout à fait approprié pour un usage en mode ambulatoire à long terme. C'est pourquoi la présente invention a pour but de fournir un dispositif à insertion de cathéter capable d'assurer une thérapie efficace d'administration d'oxygène à long terme, en particulier pour des patients actifs et pour des patients gravement malades ayant un grand besoin d'oxygène au repos, tel que défini dans le préambule et caractérisé en ce que: a) le tube est un tube continu, flexible, résistant aux déformations, de diamètre constant, traversé par un conduit continu de diamètre constant; b) L'entrée d'oxygène est un raccord agencé pour être connecté de manière amovible à un tube d'alimentation en oxygène à basse pression et à un débit relativement bas; c) le raccord (24) est espacé de la butée grâce à une longueur substantielle du tube, de façon qu'il puisse être vu et manipulé par le patient quand le cathéter est en place ; et d) la partie subcutanée du tube comprend une zone intermédiaire s'étendant de la butée à sa zone d'extrémité distale et agencée pour prendre une forme incurvée dans une partie supérieure de la trachée tout en permettant un libre écoulement de l'oxygène entre l'entrée et les moyens de sortie. De préférence le diamètre extérieur du tube n'excède pas 3,3 mm, son diamètre intérieur étant d'au moins approximativement 1,7 mm. Dans la forme de réalisation préférée le tube a une dureté Shore A d'environ 80 à 90. De façon avantageuse l'extrémité distale du conduit comporte un biais ou biseau définissant un côté postérieur plus long que le côté antérieur, pour définir, dans les moyens de sortie d'oxygène, un orifice de sortie incliné vers l'avant. Les moyens de sortie d'oxygène peuvent comporter plusieurs orifices à travers la paroi latérale de la zone d'extrémité distale, ces orifices étant répartis sur le côté antérieur du tube de façon que, pendant l'utilisation, ils se trouvent tous à l'opposé de la paroi arrière de la trachée. La longueur de la partie externe du tube est d'environ 110 mm. Le raccord du dispositif selon l'invention est de préférence connecté à une alimentation en oxygène ayant une pression inférieure à 13,79 kPa, le débit d'oxygène n'excédant pas 1,33 x 10-7 m3/s m3 (8 Vmin). De façon avantageuse le cathéter comporte une armature associée au tube pour empêcher que ledit tube soit aplati ou tordu quand il est utilisé dans la trachée. La butée agencée pour supporter le tube de manière fixe dans sa position d'utilisation comporte une plaque de support montée sur ledit tube. Le dispositif selon l'invention, comporte également des moyens de maintien à porter par le patient pour supporter la plaque de support. Dans une variante de réalisation la butée de positionnement est portée par un collier de support agencé pour être installé autour du cou du patient entre le larynx et le sternum de façon que ladite butée tienne contre l'incision. Dans une autre variante comprenant un tube dit d'alimentation en oxygène et des moyens pour installer le tube d'alimentation en oxygène sur le corps du patient, le raccord étant agencé pour se dégager du tube d'alimentation quand il est soumis à une traction prédéterminée. La présente invention fournit un dispositif pour délivrer un supplément d'oxygène à un patient à partir d'une source d'oxygène portable qui est susceptible d'être transportée par ce patient, de façon qu'il puisse être distribué uniformément dans les deux poumons du patient d'une manière continue tous les jours et à long terme, en conduisant le supplément d'oxygène dans la trachée cervicale (en dessous du cricoïde et en dessus de l'échancrure sternale) à travers un cathéter disposé dans la trachée dans une position s'étendant vers le bas, une zone d'extrémité distale de ce cathéter étant agencée dans la trachée inférieure de façon à favoriser un mélange approprié de l'oxygène introduit avec l'air de la respiration normale du patient. Ce dispositif est associé un nécessaire pour installer un cathéter transtrachéal destiné à délivrer de l'oxygène essentiellement à basse pression directement aux bronches d'un patient respirant spontanément pour un traitement ambulatoire à long terme d'une maladie à obstruction pulmonaire chronique. Dans une forme préférée, le cathéter tel que décrit plus haut comporte un mince tube trachéal flexible, résistant au nouage et à l'aplatissement et comportant une extrémité proximale et une extrémité distale. De préférence, des moyens de renforcement tels qu'une spire de fil rigide ou d'un autre matériau de renforcement sont pris par moulage dans le tube. Dans une autre exécution, des moyens de renforcement peuvent se trouver autour du diamètre extérieur de la partie extérieure du cathéter. Plusieurs orifices sont aussi prévus sur la face antérieure de la zone distale du tube pour faciliter le mélange de l'oxygène avec l'air aspiré par le patient. Les orifices sont espacés latéralement par rapport à une ligne médiane qui suit le côté antérieur de la paroi du cathéter, sur un arc d'environ 1200, c'est-à-dire jusqu'à 60 de chaque côté de la ligne médiane. Un connecteur est fixé à l'extrémité proximale extérieure du tube, à une distance suffisante pour qu'il puisse être vu par le patient, de manière que celui-ci soit en mesure de raccorder le cathéter à une source d'oxygène.Des moyens de stabilisation sont prévus pour permettre au patient de restreindre les mouvements intempestifs du cathéter quand il est en place et en fonction. Avec cet agencement, la partie proximale du cathéter émerge du patient de telle façon que le connecteur de l'extrémité proximale puisse être vu par ce patient, afin de faciliter son branchement et son débranchement à la source d'oxygène et de faciliter le nettoyage du cathéter à domicile si c'est nécessaire. L'extrémité distale est en biseau, le côté postérieur étant plus long que le côté antérieur de façon à diriger l'oxygène à l'écart de la paroi postérieure contre laquelle le tube est librement appuyé. Le procédé pour insérer un cathéter transtrachéal dans la trachée d'un patient sous anesthésie locale comprend les étapes consistant à effectuer une infiltration dans les tissus mous recouvrant le côté antérieur de la trachée cervicale, faire avancer une aiguille hypodermique à travers les tissus anesthésiés jusque dans la trachée; injecter un anesthésique local dans la trachée à travers l'aiguille, insérer un fil de guidage à travers l'aiguille; retirer l'aiguille par-dessus le fil de guidage; insérer un dilatateur de tissus pardessus le fil de guidage pour élargir le passage; retirer le dilatateur; insérer un élargisseur sur le fil de guidage et à travers le passage élargi; retirer le fil de guidage, fixer l'élargisseur par des moyens appropriés et le laisser en place durant une première période de cicatrisation initiale du passage dilaté, de façon à permettre à l'air de sortir librement par le conduit de l'élargisseur pendant la toux plutôt que le laisser s'accumuler sous la peau avec le risque inhérent de traumatisme; enlever l'élargisseur; insérer un cathéter temporaire dans le passage; mettre en place le cathéter temporaire pour une seconde période plus longue, jusqu'à ce que le passage soit complètement stabilisé; retirer le cathéter temporaire; insérer un cathéter final amovible et fixer ce cathéter final de manière amovible. Ce procédé unique permet l'utilisation d'une petite aiguille pour l'insertion d'un cathéter qui est plus gros que l'aiguille et capable de délivrer suffisamment d'oxygène supplémentaire pour une thérapie à l'oxygène chez des patients actifs, mais qui n'est pas assez gros pour exiger une opération pour son insertion. L'appareil préféré utilisé pour mettre en oeuvre le procédé décrit ci-dessus peut être fourni sous la forme d'un premier ensemble et le cathéter transtrachéal décrit précédemment constitue une pièce du matériel contenu dans un second ensemble. Le premier ensemble comprend de préférence une aiguille hypodermique destinée à former le petit passage ou la fistule à travers la trachée et destinée à être utilisée avec une seringue pour injecter un anesthésique dans la trachée après que la seringue a été insérée dans la trachée pour former le passage. Le premier ensemble comprend aussi un fil de guidage destiné à être inséré à travers l'aiguille pour maintenir le passage après que l'aiguille a été enlevée. Le fil de guidage porte une marque à 11 cm pour empêcher une insertion excessive.Un dilatateur est également prévu; il est conique et comporte un passage central permettant de l'enfiler sur le fil de guidage de façon qu'il serve à étirer progressivement les tissus afin d'augmenter le diamètre du passage ou de l'ouverture. Le dilatateur porte une marque à 7 cm pour empêcher une insertion excessive. Le dilatateur est ensuite enlevé pendant qu'on maintient le fil de guidage en place. Un élargisseur ayant un passage central est également prévu dans cet ensemble et est inséré dans le passage dilaté après que le dilatateur a été enlevé, afin de maintenir la taille du passage ou de l'ouverture pour faciliter la cicatrisation initiale du passage. Le fil de guidage est ensuite enlevé. L'élargisseur est maintenu en position par suturage pendant la cicatrisation. Le second ensemble comprend un cathéter qui posséde une ouverture unique à son extrémité distale taillée en biseau et qui remplace l'élargisseur. L'extrémité en biseau du cathéter temporaire est plus longue sur son côté postérieur ou supérieur, de sorte que le flux d'oxygène est dirigé à distance de la muqueuse et vers le centre de la trachée. Le cathéter temporaire peut être raccordé à une alimentation en oxygène pendant cette période et il reste en place jusqu'à ce que la cicatrisation soit complète. Une baguette de nettoyage est aussi incluse dans le second ensemble et est utilisée périodiquement pour nettoyer des bouchons muqueux qui peuvent se former dans l'extrémité distale du cathéter temporaire.Pour faciliter le débranchement et le branchement de l'alimentation en oxygène et le nettoyage du cathéter, I'extrémité proximale du cathéter s'étend à une distance suffisante à l'extérieur par rapport à la surface du cou et au collet stabilisateur du cathéter, de façon à ce que le patient puisse voir le connecteur par-dessus son menton. Enfin, un troisième ensemble comporte un cathéter final amovible qui a les mêmes dimensions que le cathéter temporaire et qui remplace le cathéter temporaire à la fin de la période de cicatrisation du passage. Le cathéter final comporte une extrémité distale en biseau, comme le cathéter temporaire, et également une série d'orifices espacés dans sa paroi antérieure pour faciliter le mélange de l'oxygène délivré à travers le tube avec l'air inhalé par le patient.Ces orifices sont espacés sur un arc qui n excède pas 60 par rapport à la ligne médiane du côté antérieur du tube. Les ensembles qui ont été décrits ci-dessus, et qui comportent un cathéter temporaire et un cathéter final, constituent les moyens destinés à installer les cathéters par un procédé unique. Les cathéters se prêtent à une utilisation en mode ambulatoire ou extérieur pour des durées prolongées par des patients souffrant de COPD. Les cathéters peuvent être nettoyés par les patients, le cathéter final pouvant être retiré par le patient pour être nettoyé et réinséré. Grâce à l'extension de l'extrémité proximale du tube au-delà du collet de raccordement aux moyens de fixation décrits, le patient peut voir le connecteur et le manipuler facilement pour brancher et débrancher l'oxygène. La présente invention sera toutefois mieux comprise en référence à la description d'un exemple de réalisation préférée et des dessins annexés dans lesquels: La figure 1 est une vue en perspective montrant le cathéter transtrachéal selon invention monté à travers la peau et dans la trachée d'un patient et montrant le tube de raccordement à la source d'oxygène, fixé aux vêtements du patient, entre le raccordement du cathéter transtrachéal et le connecteur couplé à une alimentation en oxygène, La figure 2 est une illustration schématique de l'infiltration d'un anesthésique local dans la tranchée au moyen d'une aiguille montée sur une seringue, La figure 3 est une illustration schématique de l'insertion d'un fil de guidage à travers l'aiguille lorsque la seringue a été enlevée, La figure 4 est une illustration schématique de l'insertion d'un dilatateur de tissus sur le fil de guidage lorsque l'aiguille a été enlevée, La figure 5 est une illustration schématique de l'insertion d'un élargisseur sur le fil de guidage lorsque le dilatateur a été enlevé, La figure 6 est une illustration schématique de l'insertion d'un cathéter transtrachéal temporaire lorsque l'élargisseur a été enlevé, La figure 7 est une illustration schématique de l'insertion du cathéter final lorsque le cathéter temporaire a été enlevé, La figure 8 est une vue schématique de la trachée équipée d'un cathéter de l'art antérieur placé au ras du cou et montrant l'orientation du cathéter et l'écoulement de l'oxygène sortant du cathéter dans le patient, La figure 9 est une vue schématique de la trachée, analogue à la figure 8, mais montrant le mélange complet de l'oxygène et de l'air au moyen du cathéter selon la présente invention, La figure 10 est une vue en élévation latérale d'un fil de guidage qui constitue une pièce d'un premier ensemble du cathéter selon l'invention, La figure 11 est une vue en élévation latérale du dilatateur, qui constitue un élément du premier ensemble selon Invention et qui sert, dans le procédé, à implanter le cathéter transtrachéal selon l'invention, la figure 12 est une vue en bout de l'extrémité distale du dilatateur de la figure 11, La figure 13 est une vue en élévation latérale d'un élargisseur qui constitue un élément du premier ensemble comprenant le cathéter selon l'invention, La figure 14 est une vue en élévation latérale d'une baguette de nettoyage qui constitue un élément d'un second élément selon l'invention, La figure 15 est une vue en élévation latérale d'un cathéter temporaire qui constitue un élément du second ensemble selon l'invention, La figure 16 est une vue en élévation latérale d'un cathéter final amovible qui constitue un élément du troisième ensemble selon l'invention, La figure 17 est une vue agrandie en coupe verticale suivant la ligne 17-17 de la figure 16, montrant l'espacement angulaire des orifices, La figure 18 est une agrandie en coupe verticale suivant la ligne 18-18 de la figure 16, montrant les moyens de renforcement dans le tube, La figure 19 est une vue agrandie en coupe verticale suivant la ligne 19-19 de la figure 16, montrant un moyen de fixation du cathéter transtrachéal, La figure 20 est un graphique comparatif des thérapies à l'oxygène par analyse de l'oxygène sanguin pendant l'exercice avec le cathéter de la présente invention en comparaison avec d'autres thérapies, La figure 21 est une autre forme de réalisation d'un cathéter renforcé utilisable pour la mise en oeuvre de la présente invention, et La figure 22 est une vue en coupe partielle de la collerette utilisée avec la réalisation illustrée en figure 21. Comme le montre particulièrement la figure 1, un patient P a été équipé d'un cathéter transtrachéal C. Le cathéter comporte un tube flexible renforcé 10 ayant une série d'orifices 12 à son extrémité distale. Ces orifices ont une orientation spéciale pour faciliter le mélange de l'oxygène avec l'air respiré par le patient, comme on l'explique plus complètement ci-dessous. L'extrémité distale, qui s'étend à travers un passage dans la trachée 14, est placée au-dessus de la carène interbronchiale 15 pour délivrer l'oxygène dans une mesure égale aux bronches de droite et de gauche 16 et 17. Le cathéter est inséré dans la trachée cervicale, d'une manière décrite plus complètement ci-dessous.Après insertion, un moyen de fixation 18" est utilisé pour fixer le cathéter C au cou du patient au moyen d'une chainette 20 s'étendant autour du cou de ce patient. L'extrémité proximale du cathéter C s'étend à distance du corps du patient et comporte un connecteur 24 fixé au tube 10 et à travers lequel de l'oxygène est délivré au patient. De préférence, le tube 10 est renforcé et, de manière encore préférée, est renforcé par un élément hélicoïdal inséré à l'intérieur de son conduit. Comme on le voit sur le dessin, I'extension fournie permet au patient de voir le connecteur 24 par-dessus son menton afin de brancher et de débrancher le tube d'alimentation en oxygène et même, en tant que patient extérieur, d'enlever le cathéter à domicile pour le nettoyer et ensuite de le remettre en place et rebrancher l'alimentation en oxygène. L'alimentation en oxygène peut provenir de n'importe quelle source d'oxygène telle que des réservoirs d'oxygène sous pression, des réservoirs d'oxygène liquide ou des concentrateurs d'oxygène, présentant des variations mineures par rapport au débit prescrit. Comme le montre la figure 1, il est prévu un tube intermédiaire renforcé 26 qui est fixé au connecteur 24 et à une agrafe 30 qu'on voit sur une étroite ceinture 32 qui peut être portée sous les vêtements du patient P. Toutefois, on peut fixer l'agrafe 30 directement aux vêtements du patient au lieu d'utiliser une ceinture supplémentaire. Le connecteur 34 est ensuite raccordé à un tube 36 venant de l'alimentation en oxygène 38. Le but de cette construction est d'assurer, lorsque le patient se déplace, que celui-ci n'aille pas jusqu'à la limite des tubes et ne soumette le cathéter C à un effort qui le retirerait de la trachée et pourrait blesser ou incommoder le patient. Avec le dispositif de tube intermédiaire tel que représenté, une éventuelle tension se produirait sur le tube 36 et non pas sur le tube 26.En outre, le connecteur 24 est aussi agencé pour se débrancher quand il est soumis à une traction de 0,45 à 1,36 kg. Le dispositif selon la présente invention comprend deux cathéters. Le premier, appelé ici cathéter temporaire, est utilisé pour une période limitée pendant que le passage ou la fistule formée à travers la trachée se cicatrise. Le second cathéter appelé cathéter final, peut être utilisé par le patient à long terme, mais peut être enlevé par le patient à domicile pour être nettoyé périodiquement. Les différences entre ces deux cathéters seront expliquées plus complètement ci-dessous. Les deux cathéters sont faits de la même matière et, à part quelques différences, ont les mêmes dimensions.A cet égard, pour un patient adulte, le cathéter aura une longueur d'environ 20 cm et sera de préférence en polyuréthane ou en une autre matière élastomère ayant une dureté comprise entre environ 80 et environ 90 Shore A et un diamétre extérieur relativement petit, par exemple inférieur à 3,3 mm (No. 10 français) et compris de préférence entre environ 1,7 et environ 3,0 mm, de façon à n'occuper qu'une petite portion de la trachée sans gêner la respiration spontanée normale du patient. Le moyen de fixation 18" est placé près du point milieu du tube après sa mise en place et se trouve à environ 9 cm du connecteur 24 prévu à l'extrémité proximale du tube et à environ 1 1 cm de l'extrémité distale du tube quand celui-ci est en place dans la trachée. Pour un adulte, le diamètre préféré est un cathéter No. 8 français. Dans certains cas, il est envisagé que le diamètre intérieur puisse descendre jusqu'à 1,7 mm. Il est aussi envisagé qu'en pédiatrie, le diamètre intérieur puisse descendre jusqu'à 1,0 mm. Bien entendu, la longueur doit alors être plus faible pour prévenir les problémes décrits précédemment. Le procédé pour insérer le cathéter transtrachéal C est spécialement illustré dans les figures 2 à 7. Le procédé peut être mis en oeuvre commodément par utilisation du matériel contenu dans trois trousses. Le premier ensemble contient une aiguille hypodermique, un fil métallique de guidage, un dilatateur et un élargisseur. Le second ensemble contient le cathéter temporaire et une baguette de nettoyage. Un cathéter final et une baguette de nettoyage sont contenus dans le troisième ensemble. Dans la figure 2, un anesthésique local est injecté dans les tissus mous recouvrant la trachée cervicale au moyen d'une aiguille hypodermique 40, fixée à une seringue 41 contenant I'anesthésique. Par exemple, une seringue de 5 cm3 est remplie de I % de lidocaïne et d'épinéphrine à une dilution de 1:100 000.L'aiguille peut être un NO 27 x 31,75 mm. Une fois que l'anesthésie locale est effectuée dans la peau, un scalpel NO 15 est utilisé pour entailler le derme. Une aiguille à parois minces N" 18, qui se trouve dans le premier ensemble, est fixée à la seringue contenant le reste de la solution anesthésique et l'on avance l'aiguille à l'intérieur de la trachée. On peut repérer la position appropriée en tirant en arrière sur la seringue pour obtenir un retour de bulles d'air dans la seringue. On dépose alors le reste de l'anesthésique dans la trachée. Grâce à la petite taille de l'aiguille, la possibilité d'hémorragie est fortement réduite même si le tissu traversé est vascularisé. Un fil de guidage droit 42 de 32 cm est introduit à travers l'aiguille 40 à parois minces jusque dans la trachée comme on le voit en figure 3.Le biseau de l'aiguille et son angle d'insertion sont utilisés pour diriger le fil de guidage vers le bas dans la trachée. Pour plus de commodité, un index tel qu'une encoche est prévu sur la base de l'aiguille pour indiquer l'orientation du biseau. L'aiguille 40 est ensuite retirée par-dessus le fil de guidage. Comme le montre particulièrement la figure 10, le fil de guidage 42 possède une extrémité atraumatique 43 agencée pour ne pas griffer ou blesser d'une autre manière la muqueuse ou la trachée quand le fil est inséré. Cette extrémité atraumatique a de préférence environ 5 cm de long. Le fil comporte un fil longitudinal central formant un noyau, ainsi qu'un fil enroulé autour du noyau, ce noyau s'étendant au-delà d'une extrémité du fil en hélice de façon à former l'extrémité atraumatique flexible. Le fil de guidage porte de préférence une marque de repère, comme on l'a décrit précédemment, à environ 11 cm de l'extrémité atraumatique, afin d'aider le médecin à déterminer la profondeur d'insertion correcte. Ensuite, un dilatateur D en Téflon, de préférence un numéro 10 français ayant 15 cm de long et se trouvant dans le premier ensemble, ayant un alésage central 46 dans son corps 47, est introduit par-dessus le fil de guidage 42 jusque dans la trachée. Le petit passage initial créé par la seringue hypodermique 40 est généralement élargi par l'insertion du cône de l'extrémité distale 45 du dilatateur dans le passage. Pendant que le dilatateur est inséré convenablement par le médecin jusqu'à la marque 48 décrite précédemment, voir figure 11, le passage est étiré sans être blessé, jusqu'à ce qu'il soit légèrement élargi. L'extrémité conique 45 a de préférence environ 12 mm de long. Le dilatateur reste en place pendant environ une minute pour effectuer un étirage suffisant du tissu. Ensuite, le dilatateur est enlevé et l'élargisseur S, c'est-å-dire le dernier élément du premier ensemble, est inséré par-dessus le fil de guidage 42 et à travers le passage ménagé dans la trachée, comme on le voit particulièrement à la figure 5. La construction de l'élargisseur S, avec la collerette 18 qui lui est fixée, est représentée à la figure 13. La collerette 18 sert à stabiliser l'élargisseur au moyen de sutures placées à travers ses oeillets et s'adapte à des connecteurs coniques Luer en vue d'instillation de lidocaine pour supprimer la toux. L'élargisseur porte un corps 51 qui est fait d'un matériau suffisananent rigide pour maintenir ouvert le passage qui a été formé dans la trachée. Ce corps 51 de l'élargisseur a de préférence un diamètre numéro 9 français et une longueur d'environ 11 cm de l'extrémité distale effilée 52 à l'extrémité proximale 50. L'extrémité effilée 52 facilite l'insertion de l'élargisseur S à travers le passage ménagé dans la trachée. Un conduit 53 s'étend à travers l'élargisseur et est maintenu ouvert de façon à permettre à l'air de sortir du patient et à l'empêcher de s'accumuler sous la peau, pour minimiser le risque que le patient souffre d'emphysème subcutané durant le processus. Après environ une semaine, si une durée plus longue n'est pas indiquée, I'élargisseur S est enlevé par le médecin et un cathéter temporaire T est inséré comme le montre la figure 6. La construction de ce cathéter est mieux visible dans la figure 16. Le cathéter temporaire est plus long que l'élargisseur et a environ 20 cm de long. En fait, la longueur de l'extrémité distale 54 du cathéter temporaire T qui reste à l'intérieur de la trachée est d'environ 11 cm, ce qui est la longueur de l'extrémité distale de l'élargisseur. Le cathéter temporaire comporte un connecteur 56 à son extrémité proximale 58 pour être raccordé à une alimentation en oxygène. La longueur supplémentaire de tube correspondant à l'extrémité proximale 58 permet au patient de voir le connecteur 56, si bien qu'il peut facilement brancher et débrancher l'alimentation en oxygène et nettoyer le cathéter, comme décrit ci-dessous. Ce cathéter comporte aussi un conduit longitudinal 60 s'étendant sur toute sa longueur et il est pourvu de moyens de renforcement 61 qui peuvent se présenter sous n'importe quelle forme, mais qui sont représentés sous la forme d'un fil ou cordon hélicoïdal noyé dans le matériau du tube qui forme l'extrémité proximale 58 et l'extrémité distale 54 du cathéter temporaire T. Le but de cette armature est de réduire la possibilité que le cathéter s'aplatisse ou se noue lors d'une manipulation effectuée par le patient, pour contribuer à assurer une alimentation constante en oxygène pour le patient en maintenant une section transversale constante du conduit du cathéter. Ceci est important puisque ce dispositif sera utilisé par un patient extérieur qui ne sera pas sous surveillance médicale constante. La forme de réalisation représentée aux figures 21 et 22 illustre une autre structure destinée à renforcer des parties prédéterminées du cathéter pour éviter qu'il ne se noue ou s'aplatisse durant l'utilisation.La collerette 98 (qui est configurée et construite comme les collerettes 18, 18' et 18") est pourvue d'un épaulement 90 conformé pour recevoir un élément hélicoïdal de renforcement 91 (représenté partiellement dans la figure 22) qui entoure étroitement l'extérieur du tube 95 pour lui donner la résistance voulue au nouage et à l'aplatissement pendant l'utilisation. En se référant de nouveau à la figure 21, on voit l'extension préférée de l'élément extérieur de renforcement 91 en vue d'assurer le renforcement voulu du tube 95 du cathéter. On considère qu'une longueur d'environ 7,5 cm d'armature hélicoïdale sera suffisante pour cette application. L'armature hélicoïdale peut être en matière synthétique ou en métal, sa taille étant déterminée de façon à remplir la fonction voulue. L'extrémité distale de la partie inférieure 54 présente une zone en biseau 62 qui est plus longue sur le côté postérieur pour faciliter l'insertion et également pour dévier l'oxygène introduit par le cathéter à l'écart de la muqueuse de la paroi arrière de la trachée et pour diriger l'oxygène vers le bas et légèrement en avant. Une fois qu'il est mis dans la position appropriée, le cathéter temporaire T est branché à une source d'oxygène. Le débit d'oxygène est ensuite réglé pour donner au moins 90% de saturation du sang en oxygène, et contrôlé par oximétrie otique ou par analyse gazeuse du sang artériel. Puisque de l'oxygène est délivré maintenant au patient à travers le cathéter temporaire T, il est nécessaire de maintenir ouvert le conduit 60. Cela s'effectue par utilisation d'une baguette de nettoyage telle que la baguette R de la figure 14. La baguette de nettoyage est faite de préférence d'une matière synthétique flexible et comporte une longue tige 64 qui se termine à son extrémité supérieure en une poignée 66 formée par un prolongement à angle droit de la tige 64. La tige 64 est légèrement plus longue que la longueur totale du cathéter temporaire T. Pour nettoyer le cathéter, on débranche l'oxygène et l'on insère la tige 64 de la baguette de nettoyage R à travers le connecteur 56 et dans le conduit 60. Le dimensionnement est tel que la longueur de la tige 64 est suffisante pour chasser complétement tout mucus s'étant accumulé dans le conduit.A cet effet, le diamètre de la tige 64 est légèrement plus petit que le diamètre intérieur du conduit 58. Normalement, ce nettoyage est fait deux fois par jour, ou aussi souvent qu'il le faut. Après le nettoyage, on retire la baguette R et l'on rebranche le connecteur 56 à l'alimentation en oxygène. Le cathéter temporaire, pourvu de sa collerette 18' et renforcé comme on l'a décrit, est maintenu en place de préférence pendant six semaines ou plus longtemps pour que le passage ou la fistule ménagée à travers la trachée puisse se cicatriser complètement. Une fois que la cicatrisation complète est effectuée, le médecin retire le cathéter temporaire T et équipe le patient d'un cathéter final C qui est inséré et positionné comme le montre la figure 7. Ce cathéter est semblable au cathéter temporaire T, mais avec certaines différences que l'on va énumérer ci-dessous. La structure du cathéter transtrachéal final C, qui fait partie du troisième ensemble, est représentée aux figures 16 à 19. Le tube 10 du cathéter est aussi renforcé de préférence par des moyens tels qu'un ressort hélicoïdal 72 dont une partie est représentée schématiquement sous une forme noyée dans le tube (voir figure 18) ou sous la forme illustrée aux figures 21 et 22. Cette armature est aussi destinée à réduire la possibilité d'aplatissement ou de nouage du cathéter transtrachéal, ce qui restreindrait la fourniture d'oxygène au patient. De préférence, le ressort hélicoïdal 72 s'étend sur une distance suffisante le long du tube 10 pour présenter les caractéristiques décrites, avec la collerette ou les moyens de fixation 18" se trouvant à environ 9 cm du connecteur proximal 24 et à environ 11 cm de l'extrémité distale.Chaque côté du moyen de fixation présente une ouverture 79 (fig. 19) pour le passage d'une chaînette 20 du type chapelet ou d'un autre moyen de maintien. Le tube 10 du cathéter est pourvu d'un conduit longitudinal 76 et son extrémité distale présente un biseau 78, la paroi postérieure étant plus longue pour diriger l'oxygène à l'écart de la muqueuse de la trachée. Plusieurs orifices 12 sont répartis de manière espacée sur le côté antérieur du cathéter sur un arc d'environ 1200 et sont tous placés dans la partie de la paroi du tube opposée à la paroi arrière de la trachée, et se trouvent au-dessus de l'extrémité la plus courte du biseau 78. En d'autres termes, les orifices sont répartis dans des limites de 60 de part et d'autre d'une ligne médiane 80 du côté antérieur du tube 10, comme le montre la figure 18. L'avantage spécifique de cet agencement est évident au vu des figures 8 et 9. La figure 8 montre un cathéter K de l'art antérieur, comportant un corps tubulaire 82 pourvu d'une extrémité distale plate 84 et dépourvu d'orifices dans sa paroi latérale. Comme on peut le voir, la majorité de l'oxygène est dirigée directement vers le bas et s'écoule dans un courant principal allant à la bronche maîtresse de droite 16, puisque celle-ci a un tracé dirigé plus directement vers le bas à partir de la trachée que la bronche de gauche 17. 11 en résulte que l'air aspiré dans les poumons du patient par la respiration normale, indiqué par les fléches 86, se mélangera moins efficacement au courant d'oxygène indiqué par les fléches 88 et sortant de l'extrémité distale 84 du cathéter K. Par contre, dans la forme préférée de l'invention, illustrée par la figure 9, l'oxygène est délivré par le cathéter C à travers l'extrémité distale 78 en biseau et à travers les orifices 12 de façon à être dirigé à distance de la muqueuse de la paroi arrière de la trachée et vers le coeur de la trachée, comme le montrent les flèches 90, pour favoriser un meilleur mélange avec l'air de la respiration normale du patient, indiqué par les fléches 92. Cet effet est obtenu parce que l'oxygène est délivré sous la forme de flux multidirectionnels, de sorte que de l'air enrichi en oxygène dans une mesure sensiblement égale passe essentiellement uniformément dans les deux bronches de droite 16 et de gauche 17. Cela minimise aussi l'effet desséchant de l'oxygène sur les muqueuses. Une autre différence importante entre le cathéter K de l'art antérieur et le cathéter C est que le connecteur du cathéter K se trouve à fleur de peau contre la trachée, tandis que l'extrémité proximale ou le prolongement 68 du cathéter C s'étend à l'extérieur sur environ 9 cm. Ceci rend le cathéter C apte à une utilisation en mode ambulatoire, tandis que le cathéter K ne l'est pas. Avec le prolongement 68, le patient peut voir le connecteur 24 par-dessus son menton, si bien qu'il peut brancher et débrancher facilement l'alimentation en oxygène et qu'il peut retirer périodiquement le cathéter pour le nettoyer. L'oxygène est délivré à des pressions très basses, par exemple inférieures à 13,79 kPa (2 psi) et à de faibles débits qui représentent généralement 50% ou moins du débit nécessaire avec une canule. Bien entendu, le cathéter n'est destiné qu'à un patient respirant spontanément. Les individus qui ont besoin de plus de 0,5 x 10-7m3/s (3 Vmn) par un cathéter transtrachéal, que ce soit au repos ou durant un exercice, peuvent recevoir jusqu'à 1,0 à 1,33 x 10-7m3/s (6 à 8 Vmn) avec le cathéter selon la présente invention. On peut voir dans ce graphique qu'avec les mêmes débits en mètres cubes par seconde (ou en litres par minute) pour le cathéter de calibre 16 et le cathéter de la présente invention, l'oxygénation du sang est meilleure avec le dispositif décrit.Les canules nasales sont nettement moins efficaces que les cathéters transtrachéaux de la présente invention, même si elles fonctionnent à des débits plus élevés. On obtient ainsi des économies substantielles par réduction de la consommation d'oxygène, tout en donnant à des patients actifs de meilleures teneurs en gaz dans le sang pendant la thérapie. Sur la base d'une utilisation à long terme, cette différence d'efficacité devrait procurer encore plus d'avantages au patient aux deux points de vue de la qualité de vie et de la prolongation de la vie active. Ce qui précède met bien en évidence les avantages de la présente invention. n a été créé un cathéter transtrachéal qui est sûr et confortable pour un patient respirant spontanément et qui peut être installé dans un cabinet médical en mode ambulatoire, sans nécessiter une hospitalisation. On a fourni un procédé d'installation par lequel le cathéter transtrachéal peut être inséré sous anesthésie locale, le patient restant en mode ambulatoire. Grâce à sa petite taille, I'insertion peut s'effectuer sans risque de couper une artère. Le cathéter transtrachéal est armé de façon à minimiser la possibilité de nouage ou d'écrasement, afin d'assurer au patient une fourniture continue d'oxygène. En outre, le dispositif peut être enlevé facilement par le patient pour être nettoyé et réinséré. Le débranchement et le rebranchement de l'alimentation en oxygène sont facilités par le prolongement de l'extrémité extérieure. Le débit constant d'oxygène à basse pression dans les conduits aériens affaissés des patients souffrant d'emphysème contribue à maintenir ouverts les conduits bronchiaux pour améliorer le fonctionnement des poumons et réduire le travail de respiration. Le procédé décrit ci-dessus est mis en oeuvre par utilisation de dispositifs qui sont fournis dans un premier, un deuxième et un troisième ensemble. Le premier ensemble comprend une aiguille pour former le passage initial dans la trachée; un ffi de guidage atraumatique que l'on insére à travers l'aiguille pour maintenir le passage après retrait de l'aiguille; un dilatateur que l'on insère par-dessus le fil de guidage et qui sert à élargir le passage; et un élargisseur qui remplace le dilatateur. Un second ensemble comprend un cathéter temporaire qui remplace l'élargisseur et qui reste en place pour une période de plusieurs semaines, pendant que la cicatrisation du passage s'achève; une baguette de nettoyage pour nettoyer le cathéter temporaire.Le troisième ensemble comprend un cathéter final amovible, qui remplace le cathéter temporaire une fois que la cicatrisation est compléte, et une baguette de nettoyage. Une caractéristique importante de ce procédé est qu'il permet d'insérer un petit cathéter en utilisant une aiguille plus petite pour former un passage que l'on dilate ensuite. L'art antérieur, au contraire, nécessite soit une grosse aiguille pour un petit cathéter, soit un large passage pour un gros tube à trachéotomie en vue de ramener à la vie un patient ne respirant plus. Le premier ensemble est un plateau d'insertion qui procure toutes les fournitures (sauf les gants stériles et le masque facial) nécessaires pour créer un passage pour les cathéters transtrachéaux selon la présente invention. L'enveloppe de papier autour du plateau peut être ouverte pour servir de couverture sur un support Mayo. Le plateau d'insertion comporte deux étages. L'étage supérieur préparatoire doit être propre et fournit le matériel pour la sélection du site de l'incision, I'anesthésie locale et la préparation de la peau. Le second étage inférieur de procédure doit être stérile et fournit le matériel pour créer un passage au cathéter et stabiliser le dispositif élargisseur. L'étage supérieur contiendra de préférence un stylo de marquage chirurgical; deux longueurs de 50 cm de chaînette N" 3 en acier inoxydable avec ses connecteurs; un coupe-fil jetable; trois tampons préparatoires à l'alcool; une seringue à embout Luer de 5 em3 préremplie de lidocaïne à 2% avec de l'épinéphrine à 1:100 000; une aiguille NO 27 x 31,75 mm; une aiguille N"21 x 38 mm; un paquet de savon; une cuvette de préparation et un bâtonnet à éponge; et deux tampons éponges en gaze de 100 mm x 100 mm pour sécher la peau. L'étage inférieur contiendra de préférence une enveloppe Steri-Drape (N" 1010); deux éponges en gaze de 100 mm x 100 mm; une lame de scalpel Bard-Parker N" 15 sur une poignée jetable en plastique; une aiguille à paroi mince N" 18 x 7 cm; une seringue à embout Luer de 5 cm3 préremplie de 2 cm3 de solution saline; un fil de guidage droit de 32 cm x 0,96 mm marqué à 11 cm; un dilatateur de tissu N" 10 français x 15 cm, marqué à 8 cm; un paquet Lubafax; un élargisseur N" 9 français; un porte-aiguille jetable; des ciseaux jetables; du fil de suture en nylon 3-0 sur une aiguille FS- 1; et un bandageenH. En conséquence, le plateau d'insertion fournit tout le matériel nécessaire, sauf les gants stériles et le masque facial, pour créer un passage pour les cathéters transtrachéaux. La plupart des articles contenus par ce plateau sont disponibles dans le commerce et ils sont rassemblés dans l'ordre qui convient au médecin. Le reste du dispositif est construit comme décrit, avec des matériaux biocompatibles s'il le faut. Par exemple, le cathéter temporaire et le cathéter permanent sont construits de préférence comme décrits, en polyuréthane de qualité médicale qui est revêtu d'un polymère hydrophile dans les zones exposées aux sécrétions transtrachéales. Le polymère crée une surface glissante pour faciliter l'insertion et le retrait. Le polymère minimise aussi l'adhérence du mucus au cathéter. L'extrémité en biseau du cathéter temporaire et du cathéter permanent, ainsi que les orifices latéraux du cathéter permanent dirigent l'oxygène à distance de la muqueuse transtrachéale, vers le centre de la colonne d'air dans la trachée. Ceci favorise le confort du patient. Une orientation appropriée est facilitée par une collerette asymétrique telle que les moyens de fixation (voir figure 9). Une orientation inappropriée peut affecter le confort mais elle ne compromet pas l'efficacité. Le prolongement de 9 cm du tube à partir de la collerette jusqu'au connecteur Luer femelle éloigne du collier la masse des connecteurs. n facilite en outre la manipulation des connecteurs par le patient. De plus, le découplage à 0,91 kg - gamme de 0,45 à 1,36 kg - du connecteur Luer femelle est une caractéristique qui assure un débranchement de sécurité évitant d'arracher le cathéter en cas de traction excessive sur l'extrémité proximale du tuyau d'oxygène. La baguette de nettoyage est agencée pour chasser des débris quand on la fait passer dans le conduit du cathéter temporaire ou du cathéter permanent. Sa longueur est de préférence de 5 mm supérieure à celle du cathéter et une insertion excessive ou sa perte dans le cathéter est empêchée par la poignée de 2 cm qui forme un angle de 90" et par le petit bouchon à l'extrémité de la poignée. Le cathéter temporaire et le cathéter permanent selon la présente invention ont un diamètre extérieur inférieur au dilatateur de tissus N"10 français et ils sont faits de préférence de tubes renforcés NO 8 français en polyuréthane médical clair, renforcés par un ressort hélicoïdal en nylon long d'environ 20 cm. Le moyen de fixation et la collerette de sécurité sont de préférence en Kraton ou en polyéthylène et sont transparents. Les candidats à cette procédure doivent prouver le besoin d'une thérapie chronique à l'oxygène en présentant, par l'analyse des gaz dans le sang artériel, une valeur de PaO2 inférieure à 55 Torr et une valeur de Sa02 inférieure à 90% par rapport à l'air ambiant durant une thérapie médicale appropriée. L'administration transtrachéale d'oxygène offre au patient une plus grande mobilité et une présentation meilleure et évite l'irritation nasale par des canules. Les patients qui ne sont pas oxygénés convenablement avec des canules nasales ou avec des cathéters transtrachéaux NO 16 peuvent bénéficier d'une meilleure oxygénation avec le cathéter selon la présente invention.Les évaluations recommandées avant piqûre doivent identifier les individus pour lesquels la thérapie transtrachéale à l'oxygène est contre-indiquée et les autres individus nécessitant des examens spéciaux au cours du traitement. La technique de piqûre utilise une aiguille N" 18, un fil de guidage et un dilatateur pour étirer une ouverture dans la trachée avec un minimum d'inconfort. Environ une heure avant la piqûre, on donne au patient un antibiotique prophylactique oral avec une gorgée d'eau. S'il n'est pas contre-indiqué, un narcotique oral est également administré en vue d'une légère sédation et d'une suppression de la toux. Le patient enlève ses vêtements du haut et revêt une chemise d'hôpital. 11 s'assied sur une chaise de traitement avec appui-tête et sa tête est légèrement relevée pour reproduire la position du cou lorsqu'il se regarde dans un miroir pendant les changements de cathéter. L'oxygène est délivré en continu durant la procédure, mais les canules sont repositionnées de façon à venir de derrière la tête et à ne pas gêner devant le cou. On retire le plateau d'insertion de son enveloppe en matière plastique et on le place sur un support Mayo devant le patient, au niveau de la poitrine. L'enveloppe en papier est ouverte complétement pour servir de nappe stérile sur le support Mayo. On palpe soigneusement l'anatomie superficielle du devant du cou et l'on marque l'échancrure du cartilage thyroïde, la membrane cricothyroidienne et l'échancrure du manubrium en utilisant le stylo de marquage chirurgical. Les veines jugulaires antérieures doivent aussi être marquées.On place ensuite un collier en chaînette NO 3 en acier inoxydable autour du cou du patient et on le coupe avec les ciseaux de façon qu'il soit ajusté étroitement, mais en laissant passer un doigt. On fait rouler la chaîne vers le bas sur les muscles trapèzes et l'on marque l'intersection de la trachée cervicale et du collier pour la piqûre qui va suivre. Le point de piqûre admissible le plus haut doit se trouver dans l'intervalle transtrachéal situé immédiatement sous le cartilage cricoide (ligament cricotrachéal) et le point admissible le plus bas devrait être au niveau du manubrium. Le cas échéant, il faudra un collier moins ajusté pour atteindre un point de piqûre cricotrachéal inférieur. Une seconde longueur de chaînette est incluse pour le cas où la première serait coupée trop courte. La chaîne adaptée est ensuite enlevée et placée dans une enveloppe étiquetée pour servir plus tard. On prépare la peau sur le site à inciser à l'aide d'un tampon à l'alcool, sans effacer les marques de repérage. La seringue préremplie de 5 cm3 contenant de 2 % de lidocaïne avec de l'épiphédrine à 1:100'000 est fixée à l'aiguille N" 27 x 1,25" Dans le site choisi, on infiltre environ 2 cm3 dans la peau, sur environ 2 cm de chaque côté de la ligne médiane, et l'on dépose environ 1 cm3 d'anesthésique local dans les tissus prétrachéaux plus profonds. L'aiguille est ensuite échangée contre une aiguille NO 22 x 1,5" On donnera un masque facial en tissu au patient, qui sera informé du risque d'un début de toux, d'un mauvais goût ou d'une sensation de boule causée par l'anesthésique local. On fait passer l'aiguille dans la trachée à l'endroit de la piqûre et l'on dépose rapidement le reste de l'anesthésique local sur la muqueuse transtrachéale. 11 peut en résulter un bref paroxysme de toux. La face antérieure du cou est préparée au savon au moyen d'un bâtonnet à éponge. On séche ensuite la peau avec de la gaze de façon que le matériel utilisé puisse adhérer à la peau. L'étage supérieur préparatoire est ensuite retiré du support Mayo pour découvrir l'étage inférieur de procédure, qui doit rester stérile. On enfile des gants chirurgicaux et l'on applique le Steri-Drape sur le dessus du torse au niveaux des clavicules. Une incision verticale centrée d'un centimètre est faite à l'endroit de la piqûre au moyen d'un scalpel NO 15. On tient un tampon de gaze dans la paume de l'autre main en tenant transversalement la trachée pour maintenir son orientation. L'incision doit traverser complètement le derme jusque dans le tissu gras. 11 faut évidemment éviter les veines jugulaires antérieures. L'aiguille NO 18 fixée à la seringue contenant la solution saline est alors dirigée à travers l'incision en direction descendante dans la trachée. On palpe les cartilages trachéaux et l'on plante l'aiguille dans un intervalle. On aspire de l'air dans la seringue avant de l'enlever.On fait tourner l'encoche de la base de la seringue jusqu'à ce qu'elle se trouve au-dessous et que le bout de l'aiguille soit tourné vers le bas à 45" en direction de la carène interbronchiale. L'extrémité atraumatique du fil de guidage doit passer librement dans le conduit aérien inférieur, jusqu'à 11 cm de profondeur. Si elle ne passe pas facilement, il convient de repositionner l'aiguille. Aprés retrait de l'aiguille, on place au niveau de la peau la marque de 11 cm du fil de guidage. On pousse alors fermement en avant le dilatateur N" 10 fiançais sur le fil de guidage jusque dans la trachée, mais pas plus de 8 cm. Après une minute d'étirage, on enlève le dilatateur et on le remplace pas l'élargisseur N 9 français.On facilite l'insertion de l'élargisseur en appliquant une petite quantité de gelée soluble à l'eau sur son extrémité et en le faisant constamment osciller pendant qu'on l'avance. On enlève ensuite le fil de guidage. On utilise le porte-aiguille jetable et les ciseaux pour suturer l'élargisseur à la peau avec de la suture en nylon 3-0. On peut mettre les sutures à travers chacun des deux oeillets ménagés sur une collerette de l'élargisseur, en prenant soin de ne pas refermer l'incision médiane. La peau et le conduit de l'élargisseur doivent rester ouverts pour minimiser le risque d'emphysème subcutané. On applique ensuite la bandage en H en prenant également soin de ne pas créer une occlusion. Le patient est envoyé au département de radiologie pour faire des radiographies postéro-antérieures et latérales de la poitrine afin de montrer la position du cathéter et l'absence de pneumothorax ou d'emphysème subcutané. On continue d'administrer de l'oxygène par canule nasale pendant la semaine d'élargissement, où l'oxygène ne doit pas être administré à travers l'élargisseur. On n'a pas observé de saignement significatif car cette méthode est relativement atraumatique. Comme l'élargisseur fonctionne comme un drain, on n'a pas observé d'infection bactérienne du passage. Après une semaine d'élargissement, le médecin insére le cathéter transtrachéal temporaire par-dessus un fil de guidage et il commence la thérapie transtrachéale à l'oxygène. Le cathéter temporaire est conçu pour rester en place durant les premières semaines de la thérapie transtrachéale à l'oxygène, pendant que le passage se cicatrise. Le cathéter est nettoyé en place au moyen de la baguette de nettoyage et d'une solution saline stérile. Le tuyau d'oxygène résistant au nouage et à l'écrasement raccorde le cathéter à des sources standards d'oxygène. Une extraction par inadvertance est empêchée par l'agrafe de sécurité du type à suspension qui est fixée sur le haut de la ceinture du pantalon ou à une robe et par l'ouverture de sécurité à deux livres du connecteur conique Luer entre le tuyau et le cathéter. En résumé, les valeurs de dureté d'environ 80 à 90 Shore A qui sont choisies pour les configurations finales du cathéter temporaire et du cathéter permanent selon la présente invention sont souhaitables et sont en fait nécessaires pour une insertion correcte et pour le confort du patient à long terme. A cet égard, I'espacement entre les positions des trous de l'extrémité distale du cathéter permanent est choisi, dans les limites de l'orientation décrite, de façon à maintenir suffisamment de flexibilité et de rigidité pour permettre d'exécuter correctement l'insertion, le retrait et le nettoyage, ainsi que de donner l'orientation appropriée au cathéter mis en place, afin d'assurer les avantages décrits ici. La taille N" 8 français du cathéter temporaire et du cathéter permanent est la taille préférée parce que des essais ont montré que c'est le plus petit diamètre compatible avec les limites de la contre pression, dans une gamme présélectionnée du débit d'oxygène. La présente invention n'est pas limitées aux formes de réalisations décrites mais s'étend à toutes modifications ou variantes évidentes pour un homme de métier. En particulier les concepts inventifs décrits ici peuvent être mis en pratique de diverses autres manières. REVENDICATIONS 1. Dispositif pour fournir une alimentation supplémentaire continue en oxygène de manière à compléter la respiration spontanée d'un patient atteint d'hypoxémie chronique, comportant un cathéter transtrachéal allongé (T, C) sous la forme d'un tube (10) ayant une partie externe (58, 68) pourvue d'une entrée d'oxygène à son extrémité libre, une partie subcutanée (54) pourvue de moyens de sortie d'oxygène (12, 78) dans une zone d'extrémité distale (70) et agencée pour être insérée à travers une incision dans la trachée du patient, et une butée de positionnement (18) fixée extérieurement à la jonction desdites parties (58, 54; 68, 54) et agencée pour buter extérieurement contre la peau du patient à l'incision, caractérisé en ce que: a) le tube (10) est un tube continu, flexible, résistant aux déformations, de diamètre constant, traversé par un conduit continu (60, 76) de diamètre constant; b) L'entrée d'oxygène est un raccord (24) agencé pour être connecté de manière amovible à un tube (26) d'alimentation en oxygène à basse pression et à un débit relativement bas; c) le raccord (24) est espacé de la butée (18) grâce à une longueur substantielle du tube (10), de façon qu'il puisse être vu et manipulé par le patient quand le cathéter est en place; et d) la partie subcutanée (54) du tube comprend une zone interméldiaire s'étendant de la butée (18) à sa zone d'extrémité distale (70) et agencée pour prendre une forme incurvée dans une partie supérieure de la trachée tout en permettant un libre écoulement de l'oxygène entre l'entrée (24) et les moyens de sortie (12, 78). 2. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que le diamètre extérieur du tube (10) n'excéde pas approximativement 3.3 mm, son diamètre intérieur étant d'au moins approximativement 1.7 mm. 3. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que le tube (10) a une dureté Shore A d'environ 80 à 90. 4. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'extrémité distale (78) du conduit (76) comporte un biais ou biseau définissant un côté postérieur plus long que le côté antérieur, pour définir, dans les moyens de sortie d'oxygène, un orifice de sortie incliné vers l'avant. 5. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens de sortie d'oxygène comportent plusieurs orifices (12) à travers la paroi latérale de la zone d'extrémité distale (70), ces orifices étant répartis sur le côté antérieur du tube (10) de façon que, pendant l'utilisation, ils se trouvent tous à l'opposé de la paroi arrière de la trachée. 6. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que la longueur de la partie externe (58, 68) du tube est d'environ 110 mm. 7. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que le raccord (24) est connecté à une alimentation en oxygène (38) ayant une pression inférieure à 13,79 kPa, le débit d'oxygène n'excédant pas 1,33 x 10-7 m3/s (8 Vmin). 8. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que le cathéter comporte une armature (72) associée au tube (10) pour empêcher que le tube soit aplati ou tordu quand il est utilisé dans la trachée. 9. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que la butée (18) comporte une plaque de support (18', 18") montée sur le tube (10) et agencée pour le supporter de manière fixe dans sa position d'utilisation. 10. Dispositif selon la revendication 9, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens de maintien (20) à porter par le patient pour supporter la plaque de support (18', 18"). 11. Dispositif selon la revendication 9, caractérisé en ce que la butée de positionnement (18) est portée par un collier de support (20) agencé pour être installé autour du cou du patient entre le larynx et le sternum de façon à tenir la butée (18) contre incision. 12. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comporte un tube dit d'alimentation en oxygène (26) et des moyens (30, 32) pour installer le tube d'alimentation en oxygène (26) sur le corps du patient, le raccord (24) étant agencé pour se dégager du tube d'alimentation (26) quand il est soumis à une traction prédéterminée.