FR 2734145 A1 19961122 FR 9606165 A 19960517 L'invention concerne un instrument médical comportant un élément d'extrémité distal, qui est relié à un support s'étendant à travers un tube et qui, lors de l'actionnement d'un organe d'actionnement, est déplaçable depuis une position de repos, par coudage par rapport à l'axe longitudinal de l'instrument, pour être amené dans une position de travail. En chirurgie, on exécute de plus en plus des opérations à l'aide d'instruments, qui sont amenés, au moyen d'une canule mince, jusqu'à la zone devant être opérée. Ces instruments sont manoeuvrés de l'extérieur du corps au moyen d'un organe d'actionnement approprié, sous observation, par exemple, à l'aide d'un endoscope. Contrairement à la chirurgie ouverte, il est ainsi possible d'exécuter des opérations, dans lesquelles l'accès à la zone d'opération s'effectue sans incision importante, de sorte que le patient est soumis à aussi peu de contraintes que possible lors de l'opération et que la durée nécessaire de cicatrisation peut être raccourcie. Dans le cas de quelques-unes de ces techniques d'opération, on introduit les instruments dans le corps du patient à travers des canules très minces, par exemple des aiguilles Veress, qui possèdent un diamètre de seulement 2 à 3 mm. Il s'avère alors souvent nécessaire de couder l'instrument au niveau de son extrémité distale, après l'introduction. On connaît certes déjà quelques instruments pouvant être coudés au niveau de leur extrémité distale (brevets US 518 600, 2 038 394, 2 691 370 et 5 254 130), mais dans ces instruments, les articulations, au niveau desquelles le coudage s'effectue, sont équipées de rivets, d'axes ou de vis, qui ne peuvent supporter que de faibles contraintes. A partir de cet arrière-plan, l'invention a pour but de créer un instrument médical du type spécifié en introduction, qui puisse être réalisé sous des dimensions extrêmement faibles, qui puisse être guidé dans une position allongée de repos, à travers une canule mince, et, après avoir traversé la canule, puisse être amené dans une position de travail coudée, et qui possède une stabilité suffisante en position allongée et coudée et puisse être soumis à des contraintes mécaniques intenses. Ce but est atteint conformément à l'invention grâce au fait que l'élément d'extrémité et le support s'appliquent l'un contre l'autre dans un plan, qui est incliné aussi bien par rapport à l'axe longitudinal de l'instrument que par rapport à une perpendiculaire à cet axe, et que l'élément d'extrémité et le support sont réunis à l'aide d'un élément de fixation, qui définit un axe perpendiculaire au plan, autour duquel l'élément d'extrémité peut pivoter par rapport au support. Étant donné que l'élément d'extrémité pouvant pivoter et le support s'appliquent l'un contre l'autre dans un plan qui est incliné, de préférence d'un angle de 45 , aussi bien par rapport à l'axe longitudinal de l'instrument que par rapport à la perpendiculaire à cet axe, un seul élément de fixation est suffisant pour réunir ces deux parties. La dimension de l'élément de fixation peut être de l'ordre de grandeur du diamètre du tube et est, par conséquent, nettement plus grande que dans le cas des instruments, indiqués plus haut, de l'état de la technique. De cette manière, la liaison entre l'élément d'extrémité et le support peut être chargée par une contrainte mécanique suffisante, et leur position mutuelle reste stable pendant l'opération exécutée avec l'instrument. En outre, on peut travailler, avec l'instrument selon l'invention, d'une manière plus précise et plus fiable qu'avec les instruments connus. L'élément d'extrémité est, en fonction de son utilisation médicale, réalisé par exemple sous la forme d'un crochet, d'une sonde de coagulation, d'une aiguille, d'un passe-fil, d'une sonde d'exploration et d'une lame, ou sous la forme d'un support pour de tels outils. Il est avantageux que, pour des applications à hautes fréquences, l'instrument soit isolé au niveau de toutes ses parties avec lesquelles l'opérateur peut venir en contact. L'isolation peut être obtenue.par le fait que les parties concernées sont réalisées en céramique ou sont recouvertes d'un revêtement céramique. De même, l'élément d'extrémité peut être construit partiellement en céramique. L'élément de fixation peut être réalisé, par exemple, sous la forme d'une vis ou d'un boulon et être enfiché dans un perçage correspondant dans l'élément d'extrémité. Dans le cas d'une vis comme élément de fixation, cette dernière est serrée fermement dans un taraudage aménagé dans le support. Si on utilise au contraire un boulon en tant qu'élément de fixation, ce dernier est enfiché, à son extrémité, dans un perçage ménagé dans le support et y est fixé de façon appropriée, par exemple par soudage ou collage. En variante, on peut enficher une vis et un boulon également dans un perçage ménagé dans le support et le fixer à l'élément d'extrémité. Le tube, qui est traversé par le support, peut être déplacé en rotation et en translation axiale au moyen de l'organe d'actionnement, en étant guidé sur le support, la composante axiale du déplacement en translation étant prédéterminée par un guide, qui agit dans un plan y orienté dans la même direction que le plan x. En outre, le tube et l'élément d'extrémité sont reliés solidairement en rotation. La liaison d'entraînement solidaire en rotation est obtenue avantageusement au moyen d'éléments, qui sont montés sur le tube et l'élément d'extrémité et qui s'engagent l'un dans l'autre dans toute position de l'élément d'extrémité par rapport au support, c'est-à-dire aussi bien dans la position allongée de l'élément d'extrémité que dans chacune de l0 ses positions coudées. A cet effet, le tube peut par exemple s'engager, par un bec prévu sur son extrémité distale, dans un évidement de l'élément d'extrémité. On obtient la liaison d'entraînement solidaire en rotation au moyen de l'engrènement lâche, par formes complémentaires, du bec dans l'évidement, au niveau d'un bord de ce dernier ou de l'autre suivant le sens de rotation. Le bec est, de préférence, légèrement cintré vers l'intérieur au niveau de son extrémité, de manière à pouvoir s'engager dans l'évidement dans toute position, c'est-à-dire indépendamment de l'angle de l'élément d'extrémité par rapport à l'axe longitudinal de l'instrument. Le support en forme de tige peut être fixé, par son extrémité proximale, à une poignée s'engageant par-dessus la partie proximale du tube, à distance de celle-ci, et l'organe d'actionnement, relié rigidement au tube, peut être disposé à proximité de l'extrémité distale de la poignée. Cette solution présente l'avantage consistant en ce que l'on peut manoeuvrer l'instrument d'une main, c'est-à-dire manoeuvrer et faire tourner l'organe d'actionnement par exemple avec le pouce et l'index, pendant que les autres doigts de la main enserrent fermement la poignée. Le guide peut être également constitué par une fente formée dans le tube et un élément d'accrochage fixé au support et s'engageant dans la fente, la fente devant s'étendre dans la même direction que le plan incliné x entre le tube et l'élément d'extrémité. Des éléments d'accrochage appropriés sont, par exemple, des vis et des broches, ainsi que des bossages prévus sur le support. En variante, on peut prévoir une fente dans le support et l'élément d'accrochage peut être fixé sur le tube. La fente peut également être remplacée par une rainure. D'autres caractéristiques et avantages de la présente invention ressortiront de la description donnée ci-après, à titre d'exemple, en référence aux dessins annexés, sur lesquels: - la figure 1 représente une vue en élévation latérale de l'instrument selon l'invention, dont l'élément d'extrémité se trouve en position de repos; - les figures 2a à d représentent des vues en élévation latérale de l'extrémité distale de l'instrument, avec l'élément d'extrémité situé dans quatre positions différentes I à IV; - la figure 3 représente une vue en élévation latérale de l'instrument, avec l'élément d'extrémité complètement coudé, comme sur la figure 2d; - la figure 4 représente une autre vue de l'extrémité distale de l'instrument selon la figure 2c. L'instrument 1 possède essentiellement un élément d'extrémité 2, un tube 3, un support 4, un organe d'actionnement 5 et un élément de fixation se présentant sous la forme d'un boulon 12. Le tube 3 est relié rigidement à l'organe d'actionnement 5 et possède, sur le côté distal de l'organe d'actionnement 5, un diamètre plus faible que sur son côté proximal. Sur l'extrémité proximale du tube 3 est prévue une fente 6, dans laquelle s'engage une vis 7 disposée sur le support 4. Comme cela est représenté sur la figure 3, par-dessus l'extrémité proximale du tube 3 et du support 4 est emmanchée une poignée 8, qui est reliée rigidement au support 4. Un joint torique 9 est inséré, en tant que garniture d'étanchéité, entre la poignée 8 et le tube 3. Sur l'extrémité distale du tube 3 est disposé un bec 10, qui s'engage dans un évidement 11 ménagé dans l'élément d'extrémité 2. L'élément d'extrémité 2 et le support 4 s'appliquent à glissement l'un contre l'autre dans un plan x, qui est incliné sous un angle de 45 par rapport à l'axe longitudinal a de l'instrument 1. Dans un perçage 13 ménagé dans l'élément d'extrémité 2 et dans un perçage 14 ménagé dans le support 4, est guidé, perpendiculairement au plan x, un boulon 12, qui est relié rigidement au support 4, par exemple par vissage ou par soudage, et traverse par ailleurs librement le perçage 13. Lors d'une rotation du tube 3 au moyen de l'organe d'actionnement 5 par rapport au support 4 et à la poignée 8, qui sont fixes, l'élément d'extrémité 2, qui est relié au tube 3 par l'intermédiaire du bec 10, pivote autour du boulon 12 et simultanément est coudé sur le côté, en raison de son contact avec l'extrémité distale du support 4 dans le plan x. En outre, le tube 3 est également déplacé vers le côté proximal ou vers le côté distal, suivant le sens de rotation du tube, étant donné que la fente 6 est située dans un plan y incliné dans la même direction que le plan x, et que la vis 7, qui reste fixe lors de cette opération, déplacera axialement le tube 3 sous l'effet de son application contre l'un ou l'autre des côtés longitudinaux de la fente 6. Le pivotement de l'élément d'extrémité 2, qui est produit par la rotation croissante du tube 3, est reproduit sur les figures 2a à d, la position I correspondant à la position de repos et les positions II à IV correspondant à différentes positions de travail. Dans la position IV selon la figure 2d, on obtient le coudage maximum de l'élément d'extrémité 2 par rapport au tube 3. Pendant l'ensemble du processus de pivotement, l'engrènement du bec 10 dans l'évidement 11 reste nécessairement conservé. Il en va de même pour le pivotement de retour dans la position de repos. x REVENDICATIONS 1. Instrument médical comportant un élément d'extrémité distal (2), qui est relié à un support (4) s'étendant à travers un tube (3) et qui, lors de l'actionnement d'un organe d'actionnement (5), est déplaçable depuis une position de repos, par coudage par rapport à l'axe longitudinal (a) de l'instrument, pour être amené dans une position de travail, caractérisé en ce que l'élément d'extrémité (2) et le support (4) s'appliquent l'un contre l'autre dans un plan (x), qui est incliné aussi bien par rapport à l'axe longitudinal (a) de l'instrument que par rapport à une perpendiculaire à cet axe, et en ce que l'élément d'extrémité (2) et le support (4) sont réunis à l'aide d'un élément de fixation (12), qui définit un axe perpendiculaire au plan (x), autour duquel l'élément d'extrémité (2) peut pivoter par rapport au support (4). 2. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce que le tube (3) traversé par le support (4), peut être déplacé en rotation et en translation axiale, au moyen de l'organe d'actionnement (5), en étant guidé sur le support (4), en ce que la composante axiale du déplacement en translation est prédéterminée par un guide (6,7), qui agit dans un plan (y) orienté dans la même direction que le plan (x) et en ce que le tube (3) et l'élément d'extrémité (2) sont reliés de manière à être solidaires en rotation. 3. Instrument selon l'une des revendications 1 et 2, caractérisé en ce que le tube (3) s'engage, par un bec (10) prévu sur son extrémité distale, dans un évidement (11) de l'élément d'extrémité (2). 4. Instrument selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que le support (4), réalisé sous la forme d'une tige, est fixé, par son extrémité proximale, à une poignée (8) qui s'engage par-dessus la partie proximale du tube (3), à distance de celle-ci, et en ce que l'organe d'actionnement (5), relié rigidement au tube (3), est disposé à proximité de l'extrémité distale de la poignée (8). 5. Instrument selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisé en ce que le guide est constitué par une fente (6) formée dans le tube (3), et par un élément d'accrochage (7) qui est fixé sur le support (4) et s'engage dans la fente (6), et en ce que la fente (6) est orientée dans le même sens que le plan incliné (x) entre le support (4) et l'élément d'extrémité (2).