FR 2723305 A1 19960209 FR 9409704 A 19940804 La présente invention a pour objet une pièce à main pour dispositif de chirurgie du nez par laser. Le traitement de la rhinite chronique hypertrophique (nez bouché chronique) nécessite habituellement une chirurgie lourde de turbinectomie sous anesthésie générale et donc une hospitalisation, avec des risques hémorragiques et des douleurs post-opératoires. Depuis plusieurs années, ont été programmés des traitements ambulatoires par chirurgie laser avec des sondes nasales comportant des fibres optiques recourbées pour épouser la forme de la narine, et mettant en oeuvre soit un laser à néodyme (Nd: YAG), qui nécessite plusieurs séances répétées à plusieurs semaines d'intervalle en raison des risques encourus si l'on utilise une puissance trop élevée, ou d'autre part des lasers à C02, moins risqués car présentant une absorption tissulaire plus superficielle, mais qui ne pouvaient être que difficilement utilisés dans cette application en raison d'obstacles techniques. En effet, le rayon laser fourni par les lasers à dioxyde de carbone présente une longueur d'onde de 10,6 microns, longueur d'onde pour laquelle il est difficile de transmettre de la puissance à l'aide d'une fibre optique. Une telle fibre optique, par exemple celle décrite dans le Brevet des Etats-Unis US 4 930 863 délivré le 5 juin 1990 (Rauiot University - Tel Aviv), présente en particulier une mauvaise adaptation à la réalisation de sondes nasales étant donné que son diamètre, qui est de l'ordre du millimètre, est trop faible, et surtout en raison du fait que, même en limitant la puissance utile du laser, la fibre interne de matériel plastique conductrice de rayons, entourée d'une gaine métallique, ne peut guère être utilisée qu'une dizaine de fois au grand maximum. Cependant, l'article du Docteur Michaël Sladkine paru à la page 6 de la Revue "Medical Laser Report de juin 1994 montre que, suite à des traitements effectués par le Docteur Joseph Krespi à l'Hâpital Saint Luke de New York et par le Docteur Yves-Victor Kamami qui est l'inventeur de la pièce à main objet de la présente Demande de Brevet, la technique de chirurgie laser C02 est séduisante notamment en raison du faible temps de récupération par le patient, qui permet d'éviter l'inconvénient majeur tel que les douleurs et les saignements. La présente invention a pour objet une pièce à main permettant la chirurgie nasale par laser améliorant notablement l'efficacité de l'opération, et qui peut même être susceptible de permettre l'opération de la rhinite chronique hypertrophique en une seule séance par fosse nasale ou une polypose nasale. Un autre objet de l'invention est de fournir une pièce à main pour chirurgie nasale par laser qui résolve les problèmes d'usure précités, en évitant la mise en oeuvre d'une fibre optique. Un autre objet de l'invention est enfin de fournir une pièce à main pour chirurgie nasale par laser qui permette d'utiliser facilement le laser à C02 avec un maximum d'efficacité. La pièce à main selon l'invention comportant une poignée ayant une extrémité proximale comportant un moyen permettant de la connecter à une source de rayon laser, une extrémité distale à laquelle le rayon laser est fourni à une zone de travail, une région de passage de rayon laser entre l'extrémité proximale et l'extrémité distale est dans ce but caractérisée en ce que la région de passage présente un axe principal, et en ce que la pièce à main comporte une région distale formant un canal ouvert ayant un diamètre extérieur permettant son introduction dans une narine d'un patient. La région distale a une longueur suffisante pour que ladite extrémité distale atteigne au moins un cornet inférieur d'un nez à traiter, alors qu'une partie de la région distale formant canal ouvert reste disposée à l'extérieur du nez. Ceci permet au praticien d'observer facilement l'ablation à réaliser. La région distale peut avantageusement comporter une première partie amont se rétrécissant progressivement en direction d'une partie aval qui la prolonge et qui se termine par ladite extrémité distale. La partie aval peut ainsi être introduite facilement jusqu'à la zone opératoire alors que la partie amont, plus large, permet de servir d'écarteur pour les narines. Selon une première variante, ledit canal ouvert peut présenter une section sensiblement constante et être essentiellement co-axial audit axe principal. Selon une variante préférée, la région distale comporte une deuxième partie amont essentiellement co- axiale à l'axe principal, une deuxième partie aval qui la prolonge qui se termine par l'extrémité distale, la deuxième partie aval ayant un axe incliné par rapport audit axe principal, cette inclinaison étant dirigée plus particulièrement à l'opposé de l'ouverture du canal ouvert. Cette disposition permet d'améliorer la fonctionnalité de la pièce à main et plus particulièrement de dégager pour le praticien de manière plus visible la zone à traiter. Ladite région distale peut être réalisée sous forme d'une pièce distale pouvant être montée sur le reste de la pièce à main. Cette disposition permet avantageusement d'utiliser la pièce à main pour d'autres types de chirurgies laser en lui adaptant d'autres pièces distales spécifiques. La pièce à main peut alors comporter une pièce centrale sur laquelle est montée la pièce distale, la pièce centrale pouvant comporter une ouverture de succion d'air. Cette ouverture de succion d'air permet l'aspiration des fumées provoquées lors de l'ablation et par conséquent de dégager la visibilité pour le praticien, le canal ouvert servant de guide d'aspiration dans la région distale. La pièce à main peut comporter avantageusement une pièce proximale comportant un dispositif optique et un moyen pour focaliser ou défocaliser le rayon laser, la pièce centrale comportant également une entrée de gaz adjacente à la pièce proximale de manière à produire un flux de gaz protégeant le dispositif optique. Selon un mode de réalisation préféré, la pièce à main est connectée à une source de rayon laser comportant un moyen pour faire varier périodiquement son axe optique, notamment selon une hélice par exemple selon le procédé "SWIFTLASE" de la Société SHARPLAN LASERS (ALLENDALE - New Jersey Etats-Unis). Cette suggestion est particulièrement avantageuse en ce sens qu'elle permet d'utiliser la chirurgie laser C02 à son efficacité maximale, ceci étant rendu possible par le fait que la pièce à main présente un canal de quelques millimètres de diamètre (en particulier 5 mm de diamètre) tout à fait compatible avec ce type de dispositif qui permet d'opérer à des puissances laser de l'ordre de 10 watts, et pouvant atteindre 20 à 30 watts, sans provoquer de carbonisation ni de saignement. D'autres caractéristiques qui avantagent l'invention apparaîtront mieux à la lecture de la description qui va suivre, données à titre d'exemple non limitatif, en liaison avec les dessins ci-annexés, dans lequels: - la figure 1 représente une coupe longitudinale d'un premier mode de réalisation de la pièce à main selon l'invention, - la figure 2 représente une vue éclatée des éléments constitutifs de la pièce à main selon la figure 1, - et la figure 3 représente un mode de réalisation préféré de la pièce distale la pièce à main selon l'invention. La pièce à main représentée à titre d'exemple aux figures 1 et 2 comporte une partie centrale 3 représentant une région de canal 31 ayant un axe principal 32. Une pièce proximale 2 est vissée par son extrémité distale filetée 25 dans l'extrémité proximale complémentaire 36 de la pièce centrale 3. La pièce proximale 2 comporte un système optique à deux lentilles 21 monté dans un support cylindrique 22. Un manchon cylindrique 23 qui peut être manoeuvré par le praticien permet d'entraîner en translation le système optique 21 de manière à focaliser ou défocaliser le rayonnement laser dans la région de travail, c'est-à-dire au voisinage de l'extrémité distale 44. La pièce centrale 3 comporte dans une région proximale de section élargie 37 d'une part, une sortie de succion 35 raccordée à un tube 35' de manière à permettre une aspiration à travers le canal 32 des "fumées" provoquées par l'exérèse des tissus, et d'autre part, une entrée de gaz 34 raccordée à un tube d'alimentation en gaz 34' disposée entre la sortie 35 et la région proximale 36. Elle permet l'introduction de gaz à faible débit permettant d'éviter la pollution du système optique 21 par les fumées lors de l'opération chirurgicale. L'extrémité distale 33 de la pièce centrale 3 présente un filetage en creux permettant le vissage par son extrémité proximale filetée 41 d'une pièce distale 4 qui permet selon l'invention d'amener le rayon laser jusqu'à la zone de traitement. Cette pièce d'extrémité 4 comporte tout d'abord une région 40 tubulaire définissant un canal 51 dont l'axe est le même que celui du canal 31 et qui prolonge celui-ci dans la direction distale, puis une région de canal semi-ouvert qui défini un canal 52 s'étendant sur une longueur L5 de l'ordre de 65 mm et dont le diamètre extérieur, qui est de l'ordre de 5 mm à son extrémité distale 44, permet son introduction dans une narine d'un patient. Cette région de canal 52 présente une première partie 42 s'étendant depuis l'extrémité distale échancrée de la région 40 jusqu'à environ la moitié de la longueur L5 du canal ouvert 52, et ce avec un contour extérieur 46 de diamètre décroissant régulièrement depuis une valeur de l'ordre de 10 mm au voisinage de l'extrémité 55 jusqu'à la valeur précitée de l'ordre de 5 mm. Cette disposition permet d'une part une introduction facile dans la narine du patient par l'extrémité 43 dont le contour extérieur 48 présente une section plus faible alors qu'en fin de course, la région 42 permet d'écarter la narine du patient et de dégager le champ visuel pour le praticien. En effet, la région de canal ouvert 52 qui, dans l'exemple de réalisation représenté, est ouverte sur un peu moins de son demi périmètre, présente une triple fonction à savoir: - permettre au praticien de visualiser la région d'intervention - permettre le passage du rayon laser, par exemple fourni par un laser à C02, sans créer d'échauffement notable de manière à éviter de brûler les narines du patient - et enfin éventuellement prolonger la région de canal 31 de manière à permettre de canaliser l'aspiration de gaz par la sortie 35. Pour éviter de blesser le nez du patient, l'extrémité distale 44 de la pièce 4 comporte une extrémité arrondie 45. Dans la variante de réalisation préférée représentée à la figure 3, la région de canal ouvert de la pièce d'extrémité, maintenant référencée 4', comporte deux parties, une première partie 53 située coumme précédemment dans la région de rétrécissement limitée par un contour extérieur 46 se rétrécissant progressivement jusqu'à environ le milieu de la région de canal. Cette région définit une région de canal 53 dont l'axe est l'axe principal 32 de la pièce à main. L'extrémité distale 431 de la pièce 4' comporte une région de canal 54 dont l'axe est incliné de quelques degrés (par exemple 10') à l'opposé de l'ouverture du canal ouvert 54, c'est-à-dire vers le bas sur la figure 3. Cette inclinaison permet d'améliorer la vision par le praticien du champ opératoire. Ainsi qu'il a été dit ci-dessus, les sondes nasales de l'Art antérieur, mettant en oeuvre des fibres optiques, ne permettaient pas de réaliser des opérations satisfaisantes car de trop faible diamètre, d'utilisation limitée dans le temps du fait de leur usure rapide et en outre par le fait que, vu leur diamètre réduit, la puissance utilisée ne pouvait être que faible en raison du risque encouru de brûler la fibre interne de matière plastique conductrice du rayon qui est entourée d'une gaine métallique. Ces sondes nasales présentent également le désavantage d'un rayon laser focalisé qui présente en pratique des risques hémorragiques secondaires. La pièce à main selon l'invention, grâce à son embout 4, ou 4' permet au rayon laser de passer avec une puissance notable par exemple de l'ordre de 10 à 20 watts permettant ainsi une ablation tissulaire rapide des cornets inférieur et moyen des fosses nasales. Selon un mode de réalisation préféré, la pièce à main met en oeuvre une source de rayon laser comportant un dispositif permettant de faire varier périodiquement son axe optique, notamment de manière hélicoïdale autour de l'axe principal 32 de la pièce à main qui est le même que celui du système optique 21, par exemple grâce au dispositif commercialisé sous la marque SWIFTLASE de la Société SHARPLAN LASERS (ALLENDALE, New Jersey - Etats- Unis). Un tel rayon laser dit "hélicoïdal" permet une ablation tissulaire à puissance élevée (de l'ordre de 10 watts et pouvant atteindre 20 à 30 watts) sans carbonisation, ce qui permet une ablation de plus grande importance étant donné que la carbonisation des tissus empêche l'ablation des tissus sous-jacents aux tissus carbonisés. La mise en oeuvre de la bague 23 permet de défocaliser le rayon laser avec moins de risques hémorragiques car la coagulation se fait alors quasi- spontanément. L'embout nasal 4 qui est fixé sur la pièce 3 peut être interchangeable, réutilisable et stérilisable permettant un moindre coût du matériel utilisé puisqu'il est en pratique réutilisable indéfiniment. La sonde, réalisée en métal noirci et mat pour ne pas réfléchir le rayon laser, est assez fine pour être introduite dans le nez presque jusqu'au fond de la fosse nasale, ce qui lui permet de traiter de plus grandes zones de tissus sous contrôle direct de la vue ou éventuellement d'un endoscope nasal. En outre, la pièce à main à laquelle on fixe l'embout nasal 4, 4' peut être utilisée pour le traitement d'autres pathologies avec d'autres embouts dans le pharynx par exemple, ce qui constitue également un autre avantage économique. A titre d'exemple, la pièce à main comporte trois pièces métalliques en aluminium noirci, la pièce 2 présente deux lentilles avec focalisation/défocalisation, sa longueur L2 étant de 70 mm; la pièce centrale 3 avec aspiration de fumée et insuflation d'air présente une longueur L3 de l'ordre de 95 mm alors que l'embout terminal L4 spécifique du geste de turbinectomie nasale présente une longueur L4 de 118 mm. Les modalités opératoires peuvent être décrites de la manière suivante: Un patient est placé en position assise, et porte des lunettes protectrices. Après une anesthésie locale réalisée avec projection de "Lidocaïne" à 15 % et après mise en place dans la fosse nasale de cotons imbibés de Lidocaïne à 5 % de naphtazoline, une pièce à main selon l'invention est utilisée à une puissance de 20 à 30 watts fournis par un laser à C02 en continu avec un déplacement hélicoïdal (procédé SWIFTLASE). Ceci doit permettre une ablation tissulaire importante, sans carbonisation au niveau de la muqueuse de la tête et du corps du cornet, en une seule séance par fosse nasale en évitant tout contact osseux. Le praticien peut s'aider d'un spéculum de Killian noirci pour mieux exposer la zone cible et protéger le pourtour narinaire. Une fois la partie entéro- latérale du cornet resséquée, on peut utiliser si besoin est une fine tige métallique guidant le rayon laser jusqu'à la queue du cornet permettant de compléter l'exérèse au niveau de la portion postéro- latérale du cornet. L'ensemble de l'intervention ne doit durer qu'environ cinq minutes, sans anesthésie générale, ni hospitalisation, et en chirurgie ambulatoire. Le laser C02 ne doit présenter que peu d'effets secondaires indirects, et surtout peu de risques d'une absorption tissulaire mal contrôlée. REVENDICATIONS 1. Pièce à main pour dispositif de chirurgie du nez par laser comportant une poignée ayant une extrémité proximale comportant un moyen permettant de la connecter à une source de rayon laser, une extrémité distale à laquelle le rayon laser est fourni à une zone de travail, et une région de passage pour le rayon laser entre l'extrémité proximale et l'extrémité distale caractérisée en ce que la région de passage (31) présente un axe principal (32), et en ce que la pièce à main comporte une région distale (4) formant un canal ouvert (52) et ayant un diamètre extérieur (46, 48) permettant son introduction dans une narine d'un patient. 2. Pièce à main selon la revendication 1 caractérisée en ce que la région distale (4) a une longueur (L5) suffisante pour que ladite extrémité distale atteigne au moins un cornet inférieur d'un nez à traiter, alors qu'une partie de la région distale formant cornet ouvert (52) reste disposée à l'extérieur du nez. 3. Pièce à main selon une des revendications 1 ou 2 avec ce que la région distale (4) comporte une première partie amont (42) se rétrécissant progressivement en direction d'une partie aval (43) qui la prolonge et qui se termine par ladite extrémité distale (44). 4. Pièce à main selon la revendication 3 caractérisée en ce que ledit canal ouvert (52) présente une section sensiblement constante et est essentiellement coaxiale audit axe principal (32). 5. Pièce à main selon une des revendications 1 ou 2 caractérisée en ce que la région distale (4) comporte une deuxième partie amont (421) essentiellement coaxiale à l'axe principal (32) et une deuxième partie aval ayant un axe (431) qui la prolonge et se termine par ladite extrémité distale (44), la deuxième partie aval ayant un axe (54) incliné par rapport audit axe principal (32). 6. Pièce à main selon la revendication 5 caractérisée en ce que l'axe (54) de la deuxième partie aval (432) est incliné à l'opposé de l'ouverture du canal ouvert (52). 7. Pièce à main selon une des revendication 5 ou 6 caractérisée en ce que la deuxième partie amont (421) se rétrécit progressivement en direction de la deuxième partie aval. 8. Pièce à main selon une des revendications précédentes caractérisée en ce que la région distale est réalisée sous forme d'une pièce distale (4, 4') pouvant être montée sur le reste de la pièce à main. 9. Pièce à main selon la revendication 8 caractérisée en ce qu'elle comporte une pièce centrale (3) sur laquelle est montée la pièce distale (4, 4'). 10. Pièce à main selon la revendication 9 caractérisée en ce qu'elle comporte une pièce proximale (2) comportant un dispositif optique (21) et un moyen (23) pour focaliser ou défocaliser le rayon laser. 11. Pièce à main selon une des revendications 8 ou 9 caractérisée en ce que la pièce centrale (3) comporte une sortie de succion (35), et/ou une entrée de gaz (34) qui est adjacente à la pièce principale (2). 12. Pièce à main selon une des revendications caractérisée en ce qu'elle est connectée à une source de rayon laser comportant un dispositif pour faire varier périodiquement son axe optique, notamment selon une hélice.