FR 2714610 A1 19950707 FR 9315939 A 19931231 L'invention concerne le domaine des dispositifs implantables actifs, et plus particulièrement celui des stimulateurs cardiaques dont la fréquence de stimulation est asservie à un paramètre physiologique. Les stimulateurs cardiaques de la famille dite "double chambre" ont pour fonction, entre autres, de suivre le rythme spontané détecté au niveau de l'oreillette et de stimuler en synchronisme le ventricule. Toutefois, cette synchronisation présente une limite supérieure appelée "fréquence maximale de stimulation ventriculaire". En effet, si le pa- tient développe une crise de tachycardie auriculaire (également appelée "tachycardie supra-ventriculaire' ou TSV), il est nécessaire de limiter la synchronisation à une plage donnée, afin d'éviter une stimulation trop rapide du ventricule au-delà d'une fréquence maximale supporta- ble par l'individu. Plusieurs solutions ont été mises en oeuvre pour commander la stimulation ventriculaire dans le cas d'une telle accélération excessive de la fréquence auriculaire. Tous ces dispositifs ont pour point commun d'essayer de garder une certaine synchronisation au-delà de la fréquen- ce maximale et, si la fréquence auriculaire continue à dépasser la fré- quence maximale de synchronisation, ils déclenchent un mode de sti- mulation asynchrone, tendant vers une fréquence ventriculaire plus basse. Dès que la fréquence auriculaire repasse au-dessous de la limite maximale de synchronisation, une phase de resynchronisation progres- sive est entamée. Le FR-A-2 544 989 décrit un procédé de synchronisation au-delà de la fréquence maximale de synchronisation par allongement du délai auriculo-ventriculaire (délai AV) pour une première plage de fréquen- ces auriculaires, puis la non-écoute d'un signal auriculaire parmi quel- ques-uns, dans une plage de fréquences supérieures. Si ces conditions persistent, la stimulation ventriculaire se désynchronise de la fréquen- ce auriculaire et diminue jusqu'à une fréquence de base. Ce mode de fonctionnement est appelé "repli" (fallback). Le US-A-4 932 046 reprend, pour l'essentiel, la même idée. Toute- fois, la désynchronisation y est immédiate dès le franchissement par l'oreillette de la fréquence maximale de synchronisation, et la fréquen- ce ventriculaire tend alors vers la fréquence de consigne indiquée par un capteur physiologique. Le EP-A-0 448 193 présente une approche différente du problème. L'information délivrée par le capteur physiologique sert à déterminer la fréquence maximale de synchronisation du ventricule et la désyn- chronisation de la stimulation ventriculaire par rapport à celle de l'oreillette s'effectue à une fréquence correspondant à celle indiquée par le capteur, cette désynchronisation suivant des phases semblables à celles décrites dans les cas précédents. Dans toutes ces propositions de l'art antérieur, l'information du capteur n'est cependant utilisée qu'après désynchronisation, pour le ré- glage de la fréquence ventriculaire, en complément de la phase de repli. Dans aucun cas, l'information fournie par le capteur n'est utilisée pour établir et confirmer la survenance d'une accélération pathologique de l'oreillette. Un premier but de la présente invention est, précisément, d'utiliser l'information du capteur pour détecter et confirmer la présence d'une tachycardie supra-ventriculaire afin de déclencher en réponse une pha- se de désynchronisation, suivie si nécessaire d'une phase de repli. Un autre but de l'invention est de combler les absences de détec- tion en cas de fibrillation auriculaire, de façon à bien confirmer la nécessité d'une désynchronisation et éventuellement d'un repli. A cet effet, l'invention propose un procédé de commande d'un sti- mulateur cardiaque comprenant un asservissement à au moins un pa- ramètre physiologique et possédant un mode de désynchronisation de la stimulation ventriculaire lorsque le rythme auriculaire est trop ra- pide, caractérisé en ce que l'on déclenche le mode de désynchronisation en réponse à une comparaison de l'intervalle de couplage détecté avec l'intervalle d'échappement de consigne calculé par l'asservissement. Dans une forme de mise en oeuvre préférentielle, les termes de ladite comparaison comprennent, d'une part, l'intervalle de couplage détecté et, d'autre part, l'intervalle d'échappement de consigne diminué d'un facteur de prématurité, ce facteur pouvant notamment être expri- mé sous forme d'un pourcentage programmable de l'intervalle d'échap- pement de consigne (par exemple compris entre 0 et 50 %, de préfé- rence environ 37,5 %) ou, en variante, sous forme d'une durée program- mable (par exemple comprise entre 50 et 300 ms, de préférence environ ms). De façon également préférentielle, après avoir comparé l'intervalle de couplage détecté avec l'intervalle d'échappement de consigne, on compte le nombre de cycles cardiaques pour lesquels l'intervalle de cou- plage détecté est inférieur à cet intervalle d'échappement de consigne et on déclenche le mode de désynchronisation lorsque la valeur de compte correspondante dépasse un seuil donné, ce seuil pouvant no- tamment être exprimé sous forme d'un pourcentage programmable du nombre total de cycles cardiaques analysés (par exemple compris entre et 75 %, de préférence environ 75 %) ou, en variante, sous forme d'un nombre programmable de cycles (par exemple compris entre 10 et 255, de préférence environ 100). L'invention vise également un stimulateur cardiaque mettant en oeuvre le procédé ci-dessus. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention apparaîtront à la lecture de la description détaillée ci-dessous d'un exemple de mise en oeuvre, en référence à la figure unique annexée, qui est un organi- gramme illustrant le déroulement du procédé selon l'invention. Tout d'abord, on notera que l'algorithme illustré, et donc le procédé de l'invention, peuvent être avantageusement mis en oeuvre par pro- grammation d'un microprocesseur du dispositif implantable, ou à l'aide de circuits dédiés équivalents; une telle réalisation est à la portée du spécialiste de cette technique et ne sera pas décrite plus en détail pour cette raison. Par ailleurs, cet algorithme n'est mis en oeuvre que lorsque le cap- teur physiologique (ou au moins l'un des capteurs physiologiques) est en activité et que la fonction de repli a été préalablement activée par programmation. On surveille alors le rythme auriculaire, qu'il soit spontané ou stimulé. L'intervalle de temps (cycle cardiaque) entre deux événements auriculaires consécutifs, spontanés ou stimulés, sera appelé "intervalle de couplage" ou "intervalle PP'. L'acquisition de cette donnée est effec- tuée à chaque battement auriculaire, et la donnée correspondante est mise à jour de façon concomitante dans une mémoire ou un compteur du dispositif implanté. Le dispositif comporte par ailleurs un circuit d'asservissement opérant en réponse à un capteur physiologique (ou à divers capteurs physiologiques). Ce circuit calcule et délivre un signal de consigne que l'on appellera "intervalle d'échappement d'asservissement" et que l'on notera IEASSERV, qui servira à déterminer la fréquence de stimulation en mode asservi. Le dispositif comporte en outre un premier compteur indiquant le nombre total de cycles cardiaques analysés (noté ci-dessous Ccc). Il est également prévu un second compteur qui compte un nombre de cycles (noté ci-dessous CSTSV) que l'on appellera "cycles en suspicion de TSV", définis comme étant des cycles pour lesquels l'intervalle de couplage PP est plus court qu'une valeur égale à l'intervalle d'échap- pement d'asservissement (valeur de consigne) diminué d'une quantité ou proportion donnée que l'on appellera "facteur de prématurité'. Dans l'exemple décrit, on définit ce "facteur de prématurité' comme étant un pourcentage x donné de l'intervalle d'échappement d'asservissement, mais ce choix n'est pas limitatif, et l'on pourrait également exprimer le facteur de prématurité sous forme absolue, par une durée program- mable. Essentiellement, le procédé de l'invention consiste à examiner une séquence de N cycles cardiaques et, si sur ces N cycles le nombre de cycles en suspicion de TSV atteint un pourcentage programmable du nombre total de cycles de la séquence, considérer qu'il y a présence effective d'une TSV et engager de repli. L'algorithme correspondant est illustré sur la figure unique. Cet algorithme débute à l'étape 100, lorsque l'on détecte un événe- ment auriculaire (qu'il soit spontané ou stimulé). À l'étape 200, on compare l'intervalle de couplage PP de cet événe- ment à l'intervalle d'échappement d'asservissement IEAsSERV déter- miné par le capteur, diminué du facteur de prématurité x. Si l'intervalle de couplage PP est inférieur à ce terme, ce qui signifie que la fréquence de l'oreillette est nettement supérieure à la fréquence de consigne délivrée par le capteur, on incrémente (étape 300) le compteur CSTSV de cycles en suspicion de TSV. Dans le cas con- traire, on passe directement à l'étape 400. À cette étape 400, on détermine si le compte de cycles cardiaques Ccc a atteint une limite N prédéterminée, correspondant à l'étendue de la séquence d'analyse. Si cette limite n'est pas atteinte, le compteur Ccc est incrémenté (étape 410), et le dispositif se place en attente du prochain événement auriculaire, en 100. Dans le cas contraire, on exa- mine, à l'étape 500, la proportion du nombre de cycles en suspicion de TSV par rapport au nombre total de cycles N. Si ce rapport est inférieur à une valeur y programmable, on considère qu'il n'y a pas de TSV avérée et l'on réinitialise (étape 510) les deux compteurs CSTSV et Ccc puis l'on se met en attente d'un nouvel événement auriculaire, en 100. En revanche, si le rapport est supérieur ou égal à y, c'est-à-dire si l'on a trouvé un grand nombre de cycles suspects parmi les N cycles, on considère qu'il y a eu survenance effective d'une TSV et l'on déclenche en conséquence le mode de repli (étape 600). Ce mode de repli est en lui même connu et on ne le décrira pas en détail; on pourra par exemple se référer aux publications citées au début de la présente description. Lorsque le repli prend fin (test de l'étape 610), on réinitialise à l'étape 700 les compteurs CSTSV et Ccc et l'on se met en attente d'un nouvel événement auriculaire. Comme on peut le voir, l'information d'intervalle d'échappement de consigne IEASsERv, qui est dérivée d'un ou plusieurs paramètres phy- siologiques mesurés par le ou les capteur(s), sert à déterminer s'il y a ou non lieu de déclencher le mode de repli. Elle est donc, de façon caractéristique de l'invention, exploitée avant tout repli. Bien évidem- ment elle peut également servir, de manière en elle-même connue, à contrôler le déroulement du repli subséquent par action sur le système d'asservissement opérant sous contrôle du ou des capteur(s). On notera que, bien que l'exemple ci-dessus fasse appel à des com- paraisons utilisant des valeurs en pourcentage (telles que x et y), on pourrait sans sortir du cadre de l'invention utiliser des valeurs abso- lues (durée ou nombre de cycles, respectivement) en lieu et place des valeurs de pourcentage. De même, certaines valeurs programmables pourraient être déterminées et fixées à l'avance. Le tableau ci-dessous donne des exemples de valeurs programma- bles envisageables pour la mise en oeuvre de l'invention. étendue nominal x (facteur de prématurité) 0 à 50 % 37,5 % N (nombre de cycles analysés) 10 à 256 256 y (seuil de suspicion de TSV) 50 à 75 % 75 % REVENDICATIONS 1. Un procédé de commande d'un stimulateur cardiaque compre- nant un asservissement à au moins un paramètre physiologique et pos- sédant un mode de désynchronisation de la stimulation ventriculaire lorsque le rythme auriculaire est trop rapide, caractérisé en ce que l'on déclenche le mode de désynchronisation (REPLI) en réponse à une com- paraison de l'intervalle de couplage détecté (PP) avec l'intervalle d'é- chappement de consigne (IEASSERv) calculé par l'asservissement. 2. Le procédé de la revendication 1, dans lequel les termes de ladite comparaison comprennent, d'une part, l'intervalle de couplage détecté et, d'autre part, l'intervalle d'échappement de consigne diminué d'un facteur de prématurité. 3. Le procédé de la revendication 2, dans lequel le facteur de pré- maturité est exprimé sous forme d'un pourcentage programmable (x) de l'intervalle d'échappement de consigne. 4. Le procédé de la revendication 3, dans lequel le pourcentage pro- grammable de l'intervalle d'échappement de consigne est compris entre 0 et 50 %, de préférence environ 37,5 %. 5. Le procédé de la revendication 2, dans lequel le facteur de pré- maturité est exprimé sous forme d'une durée programmable. 6. Le procédé de la revendication 5, dans lequel la durée program- mable est comprise entre 50 et 300 ms, de préférence environ 150 ms. 7. Le procédé de la revendication 1, dans lequel, après avoir com- paré l'intervalle de couplage détecté avec l'intervalle d'échappement de consigne, on compte le nombre de cycles cardiaques pour lesquels l'in- tervalle de couplage détecté est inférieur à cet intervalle d'échappe- ment de consigne et on déclenche le mode de désynchronisation lorsque la valeur de compte correspondante (CsTsv) dépasse un seuil donné. 8. Le procédé de la revendication 7, dans lequel le seuil donné est exprimé sous forme d'un pourcentage programmable (y) du nombre total (N) de cycles cardiaques analysés. 9. Le procédé de la revendication 8, dans lequel le pourcentage pro- grammable du nombre total de cycles cardiaques analysés est compris entre 50 et 75 %, de préférence environ 75 %. 10. Le procédé de la revendication 7, dans lequel le seuil donné est exprimé sous forme d'un nombre programmable de cycles. 11. Le procédé de la revendication 10, dans lequel le nombre pro- grammable de cycles est compris entre 10 et 255, de préférence environ 100. 12. Un stimulateur cardiaque comprenant un asservissement à au moins un paramètre physiologique et des moyens (REPLI) pour désyn- chroniser la stimulation ventriculaire lorsque le rythme auriculaire est trop rapide, caractérisé par des moyens pour comparer l'intervalle de couplage détecté (PP) avec l'intervalle d'échappement de consigne (IE ASSERV) calculé par l'asservissement et pour déclencher les moyens de désynchronisation en réponse à cette comparaison. 13. Le stimulateur cardiaque de la revendication 12, comprenant en outre des moyens pour compter le nombre de cycles cardiaques pour lesquels l'intervalle de couplage détecté est inférieur à cet intervalle d'échappement de consigne et pour déclencher les moyens de désyn- chronisation lorsque la valeur de compte correspondante dépasse un seuil prédéterminé.