FR 2711055 A1 19950421 FR 9312389 A 19931012 La présente invention concerne un instrument chirurgical pour écarter le sternum, et néanmoins il peut être utilisé pour tout acte chirurgical concernant la cage thoracique. Lors des interventions pulmonaires et cardiaques, on est obligé dans ces s dernières de scier le sternum et d'écarter les deux parties sternales pour mieux exposer la cavité cardiaque. Le maintien de l'écarteur dans ces cas reste ouvert jusqu'à la fin de l'intervention chirurgicale. Les écarteurs classiques utilisés actuellement, présentent les désavantages non négligeables de l'existence d'une barre perpendiculaire. Parmi les caractéristiques des écarteurs utilisés jusqu'à présent, ceux-ci comportaient un cadre en forme de U, constitué par un support portant deux branches parallèles. Une de ces branches est fixe, l'autre est mobile. Les lames qui épousent la forme naturelle du sternum coulissent sur les deux branches citées ci- dessus. Lors des interventions sur le poumon ou le médiastin antérieur, on écarte avec ces rétracteurs que l'on introduitentre les deux parties sternales ou costales après l'avoir scié ou incisé. En éloignant progressivement les deux bras qui portent des lames s'amorçant sur les deux parties du sternum à l'aide d'une crémaillère- qui s'ouvre parallèlement au corps du patient, cette dernière reste fixe jusqu'à la fin de l'intervention. Chez les enfants et les nourrissons, la mise à jour du coeur ou du poumon est déjà très limité. Malgré la miniaturisation de ces écarteurs, la crémaillère qui reste toujours fixe, gêne d'antant plus que le champ opératoire est rétréci. En effet, on prendra en compte la tuyauterie lors de la canulation pour la circulation extra- corporelle lorsqu'il s'agit d'une intervention à coeur ouvert. Le champ opératoire se rétrécit davantage et l'acte chirurgical lui- même prend plus de temps d'autant plus, les fils qui peuvent être accrochés ou cossés à la dentelure de la crémaillère. Comme d'habitude et à la fin de chaque intervention à coeur ouvert, on est amené à mettre en place un drain intra-péricardique, un autre en rétro-sternal, et des électrodes de stimulation. L'orificede sortie de ces drains et de ces électrodes se situe juste au-dessous de la crémaillère. Parfois, et pour une meilleure assistance cardio-circulatoire, certains chirurgiens préconisent de mettre en place les électrodes et les deux drains sans enlever l'écarteur. Cependant leur fixation à la peau est gênée par le support de la crémaillère. On a été amené à mettre au point un rétracteur sternal beaucoup plus développé. Le système de la crémaillère est utilisé, mais lorsqu'on a atteint l'écartement désiré, celui-ci pourra être enlevé, ainsi grâce à un système d'articulation standard dentée situé au haut du manubrium sternal gardant l'écartement voulu, fixe, donc nous aurons un champ opératoire plus grand, et l'acte chirurgical en sera facilité. En effet, le problème d'accrochage, de cassure de fils, ou de la fixation des drains et des électrodes n'existera plus, sans négliger le gain de temps dans ce type d'intervention délicate. Cet écarteur selon une première caractéristique comporte deux pièces: - la première pièce (qui reste fixe au sternum lorsque l'écartement est achevé) est composé de deux barres qui se rejoignent en formant un dispositif articulé. Celui-ci garde toujours un angle égal ou inférieur à 900. Cette articulation qui prendra place au haut du manubrium sternal joue le rôle d'une crémaillière circulaire avec une dentelure située à la partie antéro- supérieure de la branche fixée. La deuxième branche coulisse sur cette dernière. Dans la partie articulée de la deuxième branche, se trouve un crochet solide et pivotant, accomodé par une petite goupille qui se situe sur la partie supérieure de cette deuxième branche, permettant soit un lachage du crochet qui va bloquer le retour de la deuxième branche à son stade initial, soit sa surélévation pour pouvoir retourner à l'état initialdroit. Nous le considérons comme un système de sécurité très important. Sur chacune des deux branches, est incluse à mi-distance une articulation (ayant la possibilité de flexion interne seulement sur un axe parallèle au corps du patient de droite à gauche), partageant ainsi chaque branche en deux moitiés, une moitié supérieure et une moitié inférieure. Une coudure de 1200 dans le sens antéro-postérieur prend place quelques centimètres avant cette articulation, ainsi les deux branches supérieures vont épouser extérieurement la forme thoracique. Les deux moitiés inférieures des deux branches coulissent les deux valves qui à leur tour épousent la forme naturelle du sternum pour permettre l'écartement. Ce dernier ainsi obtenu, les deux branches restent parallèles. Selon un autre aspect de l'invention, dans chacune des deux valves, et dans leur partie supérieure et parralèle à son axe, se longe un orifice qui permet l'encastrement des deux branches supérieures et entre l'orifice déjà décrit et la partie supérieure de la valve, se creuse une gouttière qui permet la mise en place des deux branches du support de la crémaillère décrit ci-dessous. À1 ' 2711055 Z - La deuxième pièce est amovible, composée d'un support portant deux branches essentiellement parallèles, une de ces branches est fixée près d'une extrémité du support. L'autre coulisse sur le support par un système de dentelure. Cette partie ne faitpas partie de l'inventionet ne sera pas décrite plus en détail, car cette pièce permet l'encastrement de la première pièce, et lorsque la première pièce aura atteint l'écartement désiré, cette deuxième pièce pourra être enlevée par un simple retour en arrière de la branche coulissante. Une autre caractéristique en plus, la pièce numéro 1 peut être faite entièrement d'une matière synthétique permettant la prise de clichés radiologiques en cas de besoin sans avoir recours à la suppression de l'écarteur. Le premier but de l'invention est d'avoir un tracteur qui permet d'écarter le sternum ou les côtes, lors des interventions sur le coeur ou le poumon, mais qui reste. ouvert jusqu'à la fin de l'intervention sans le support de la crémniaillère utilisée jusqu'à présent, car elle gênait beaucoup le chirurgien tout en diminuant la mise à jour du champ opératoire. Un autre but de l'invention: la miniaturisation de cet écarteur pour une utilité pédiatrique. En effet, il prendra moins de place et l'acte chirurgical est facilité. Autres caractéristiques et avantages de l'invention apparaitront à la lecture détaillée de l'invention. Les dessins ci-dessous avec leurs références permettent une meilleure description. - La fig 1 est une vue en perspective au cours d'une interventionsur le coeur montrant l'écarteur sternal avec le support de la crémaillère au niveau du bas de la sternotomie et l'articulation dentée au haut de la sternotomie. - La fig 2 est une vue en perspective au cours d'une intervention sur le coeur montrant l'écarteur sternal avec l'articulation toujours située à la partie haute de la sternotomie, mais sans le support de la crémaillère. - La fig 3 montre l'aspect classique du support de la crémaillère avec les deux branches 12 - 13. - La fig4,représente l'écarteur selon l'invention. - Les fig5 et 6 représentent une variante de l'instrument qui montre la gouttière 19 et sa situation entre l'orifice 17 et la partie plate de la valve 10. - La fig 6 montre davantage la coudure de la branche supérieure 1 avant l'articulation 6. L'écarteur selon l'invention comporte deux cadres, un cadre en forme de U (fig3) et l'autre en forme de V inversé (fig4). Le cadre en U (fig3) comporte un support 14 de branches 12 - 13. une branche iLxe 12 à une extrémités du support 14, I'aulre branche 13 esl mobile el cela gi*ce à un curseur 16. Celle parlie du curscur ne fait pas paIlie de l'ivention, pour cela elle tic sera pas détaillée. Le cadre en V inversé comporte deux batres I - 2 qui se rcioignenli dans l'articulalion 3 par leur partic supérieurc. Ia barre 2 traîne sur la barrc I qui restlc lixc par un systèmc de dcnlelures 5. L'articulalion 3 qui prend la forme circulaire. cst composée par l'extrémité supérieure de la baste I sur laquelle se situe une dentelure Au milieu l de cette lorme circulaire, s'axe 4 la barre 2 qui pivote autour de cetle axe. La barre 2 a sot niveau supérieur qui croise la denctelure 5 le non retour lors de l'écariemcit. les deux bancs I - 2 se coudclt I R (lig 6) de haul en bas pour épouser la forme naturelle du thorax (lorsque le palient est allongé) à quelques centimètres avant l'articulation 6. Les deux liranchles 8 - 9 pivoictil sur un axe dcmi-circulaire possélanl unc dentelure de sécurité. Les deux branches 8 - 9 avec Icur forme plale permettenl le coulissemenl des valves 10 - I I, qui à leur tour épousenl la lorme nalurelle du slernum lors de l'écartemenl. i 5 - La valve (lig 5. 6 etl 7) comporle sur la partie supérieure de la valve (10) et parallèle i son axe lorsqu'elle épouse la lotme naturelle dlu stemnum. un orilice 17, qui permet le coulissement de la branche R 9. une goutltière 19 délimilée en haul par l'orifice 17, et en bas par la face supérieure librc el plate de la valvc 10) - i I. ("elle goullière 19 permet la mise en place des deux banes 12 - 13 du cadre en forme UL pour permelttre l'écartement. Pour uliliser l'écarteur la présente invcnlion: après l'incision du sternum, on met en place ci parallèlemenl au corps du patientl, le cadre en formc de V renversé, l'articulalion étant en haut de la slermolomic les valves 1 écarteurs sternaux actuellemenl utilisés. Les deux branches 12 - 13 doivent prendre place au niveau de la gouttière 19 entre la partie entre la partie plate et la valve 10 - 1l1 et I'oritice o passe la moitié inférieure des deux ban-es R - 9. On commence à éloigner la branchc 13 de la bratnche 12. el cela grâce au curseur 16. Les deux moiliés inférieures 8 - 9 des deux blarres qui porlent les deux valves 10 vont se fléchir intérieuremenl jusqu'à ce qu'elles deviennenl parallèles. Lorsque l'écartlement désiré esl achevé, on remet Ic cadre en U à son état inilial rapprochant la branche 13 vers la branche 12 qui esl silué à droitelc du patient, à r'aide du curscur 16. Alors les branches 12 et 13 sont libérées des gouttières 19 et le cadre en U peut être supprimé pendant toute la durée de l'inlervenlion. Pour la fermeture de l'ércarteur en V inversé, il suffit d'appuyer sur la goupille qui commande le crochet situé au niveau de l'articulation haute. ó REVENDICATIONS 1 - Ecarteur sternal caractérisé en ce qu'il est constitué d'une première pièce articulée 3 en forme de V inversé 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11 destinée à être postionnée au haut du manibrium sternat formant un angle pourra être enlevée. 2 - Ecarteur selon la revendication 1, caractérisée en ce que les deux valves comportent une gouttière 19 creusée parallèlement entre la partie supérieure de chaque valve et l'orifice 17 o s'encastre une des deux barres inférieures 8- 9 pour permettre le positionnement des deux barres 12-13 de la deuxième pièce. 3 - Ecarteur sternal selon la revendication 1 est caractérisée en ce que les deux barres supérieures 1-2 de la première pièce sont plates de manière à épouser la forme naturelle du thorax. 4 - Ecarteur sternal selon la revendication 3, est caractérisé en ce que les deux barres 1-2 qui constituent cette articulation 3-4-5 dans leur partie supérieure sont reliées aux deux barres inférieures 8-9 par une deuxième articulation dentelée jouant le rôle d'une crémaillère circulaire 6-7. - Ecarteur selon la revendication 1-4 est caractérisée en ce que l'articulation 6-7 se déplace dans le plan du corps du patient, avec la possibilité de flexion interne seulement. 6 - Ecarteur sternal selon la revendication 1 caractérisée d'une matière non radio-opaque (synthétique).