FR 2716363 A1 19950825 FR 9501789 A 19950216 1 2716363 L'invention se rapporte à un instrument de thérapie endoscopique, comportant une sonde à fente longitudinale, reliée à une partie de guidage pour une optique, qui s'étend de manière axialement mobile à travers la partie de guidage jusque dans la sonde et dont la ligne de visée est orientée en direction de la fente longitudinale de la sonde. Un tel instrument est, par exemple, divulgué par la demande de brevet internationale WO 93/10 704. Cet instrument sert à la thérapie du syndrome du canal carpien, et est utilisé dans le cadre du procédé dit à deux orifices, selon lequel deux ouvertures sont réalisées dans la main, ces ouvertures servant respectivement d'orifice d'entrée et d'orifice de sortie pour l'instrument. Pour l'essentiel l'instrument est constitué d'une sonde pourvue d'une fente longitudinale, qui, conformément au procédé, est introduite dans l'orifice d'entrée et ressort par l'orifice de sortie. Dans l'extrémité distale de la sonde, faisant saillie hors de l'orifice de sortie, il est possible d'insérer un vidéo-arthroscope pour observer la région de l'opération. L'observation peut alors se faire pendant l'opération, qui est exécutée à partir du côté proximal de la sonde, au moyen d'instruments adaptés, du genre scalpel, introduits de ce côté, un opérateur assurant en règle générale l'opération, et un second opérateur assurant le guidage du vidéo-arthroscope. Un instrument destiné à être utilisé dans le cadre d'un procédé dit à un orifice, est divulgué par la demande de brevet européen EP-A-0 552 980. Cet instrument comprend une sonde creuse fermée à son extrémité distale et pourvue d'un évidement longitudinal. Dans cette sonde, peut être introduite, à partir de l'extrémité proximale de cette dernière, une 2 2716363 optique pour l'observation de la région de l'opération. Pour la thérapie du syndrome du canal carpien, un instrument chirurgical approprie, par exemple un scalpel, peut être introduit dans l'évidement longitudinal de la sonde, et le travail à l'aide de cet instrument peut être observé par l'intermédiaire de l'optique d'endoscope. Cet instrument également, ne permet de travailler de façon optimale que lorsque deux opérateurs interviennent conjointement. Concernant les données anatomiques et les exigences imposées par la thérapie du syndrome du canal carpien, on notera également le brevet américain US-A-5 029 573, qui montre en outre, un autre instrument pour le procédé à deux orifices, ainsi que les brevets américains US-A-962 770 et US-A-4 963 147, qui divulguent chacun des instruments pour le procédé à un orifice. Un inconvénient général, avec les instruments selon cet état de la technique, réside dans le fait qu'il est toujours nécessaire que l'opération soit effectuée par deux opérateurs. Par ailleurs, en ce qui concerne le procédé à deux orifices, la nécessité de pratiquer deux incisions constitue également un inconvénient, celles-ci entrainant une lésion traumatique supplémentaire du patient. Les mêmes problèmes apparaissent quand on fait usage d'instruments de ce type, par exemple, pour la thérapie d'une paralysie radiale. Aussi, le but de l'invention consiste-t-il à fournir un instrument de diagnostic et de thérapie, qui puisse être manié de manière simple et par un seul opérateur. L'instrument doit par ailleurs pouvoir être manipulé de la même manière par les gauchers et les 3 2716363 droitiers. En outre, l'instrument doit être relativement robuste, et aisément démontable dans l'optique d'un nettoyage et d'une désinfection optimum. Conformément à l'invention, ce but est atteint, pour un instrument du type décrit en introduction, grâce au fait que l'optique peut être réglée axialement en position au moyen d'un mécanisme d'entraînement associé à la partie de guidage et pouvant être actionné a la main. La partie de guidage peut alors comprendre un corps-tige de forme tubulaire et un fourreau de guidage mobile axialement dans le corps-tige et traversé par l'optique, le corps-tige étant relié de manière amovible à la sonde et le fourreau de guidage, à l'optique. On obtient une possibilité de réglage de position de l'optique, particulièrement fin et d'une commande aisée, lorsque le fourreau de guidage est pourvu, sur sa périphérie extérieure, d'un filetage, et que le mécanisme d'entraînement comprend un écrou moleté engrenant avec ce filetage. Un instrument construit de la sorte peut être tenu, de manière sûre, d'une seule main par un opérateur, celui-ci étant également en mesure, par exemple à l'aide du pouce et de l'index de la même main, de régler axialement la position de l'optique. Il peut ainsi, à l'aide de l'optique, suivre, par exemple, la zone d'incision du scalpel guidé, par son extrémité libre, dans la fente de la sonde, et sur lequel l'opérateur peut agir simultanément à l'aide de l'autre main. Cette manipulation de l'instrument est possible de la même manière pour les gauchers et les droitiers, grâce au fait que l'écrou moleté est guidé dans un carter relié au corps-tige de la partie de guidage, et fait saillie hors de ce carter par sa périphérie, sur plusieurs côtés. 4 2716363 La réalisation de l'instrument à partir de pièces pouvant être assemblées entre elles de manière séparable, permet de le démonter de façon simple en pièces individuelles, qui peuvent alors être aisément nettoyées et stérilisées. Selon une autre caractéristique avantageuse de la présente invention, le mécanisme d'entraînement est associé à la zone d'extrémité proximale du corps-tige de la partie de guidage, et la sonde est reliée à l'extrémité distale du corps-tige. Par ailleurs, le carter est, de préférence, pourvu d'une poignée. Selon une autre caractéristique avantageuse de l'invention, le fourreau de guidage est pourvu, sur sa périphérie extérieure, d'une rainure longitudinale, qui s'étend de l'extrémité proximale du fourreau de guidage jusqu'à proximité de l'extrémité distale du fourreau de guidage, et le carter comprend un dispositif de verrouillage comportant une broche qui s'engage, sous l'effet d'un ressort, dans la rainure longitudinale, et qui peut être amenee hors de la rainure longitudinale, à la main, à l'encontre de la force du ressort. De préférence, la sonde présente, à l'extrémité distale, une ouverture située sur l'axe de la sonde, et la partie de guidage, l'optique et le fourreau de guidage peuvent être tournés dans le même sens par rapport à la poignée. L'invention va être décrite dans la suite, en regard d'un instrument pour la thérapie du syndrome du canal carpien, donné à titre d'exemple non limitatif de l'invention et représenté sur les dessins annexes, sur lesquels: La figure 1 est une vue de l'instrument complet, l'optique étant en position distale extrême, 2716363 la figure 2 est une vue de l'instrument selon la figure 1, l'optique ayant été déplacée en direction proximale, la figure 3 montre une partie de la sonde de l'instrument selon la figure 2, représentée en coupe longitudinale partielle, la figure 4 est une vue de l'instrument selon la figure 1, représenté dans une position tournée de 90' par rapport a la figure 1, la figure 5 est une représentation en coupe partielle, agrandie, de l'instrument, dans la zone du mécanisme d'entraînement, la figure 6 est une vue en coupe transversale du corps- tige de l'instrument, le long de la ligne de coupe V-V de la figure 5, la figure 7 est une vue en coupe transversale de l'instrument, selon la figure 6, modifié pour une manipulation par la main gauche et la main droite, la figure 8 est une vue en coupe transversale de l'instrument, selon la figure 6, dans une version permettant une rotation commune de la partie de guidage et du fourreau de guidage, la figure 9 est une vue en coupe transversale du mécanisme de couplage, le long de la ligne de coupe IV- IV de la figure 4, la figure 10 est une vue de la sonde séparee de l'instrument selon la figure 1, et comportant un obturateur qui lui est relié, 6 2716363 la figure 11 est une vue du mode de réalisation de la figure 10, représenté dans une position tournée de 90 par rapport à cette dernière, et la figure 12 une représentation en coupe partielle, agrandie, de la zone d'extrémité distale de l'instrument selon la figure 11. L'instrument conforme à l'invention est constitué essentiellement d'une sonde 1, d'une partie de guidage 2 comportant un mécanisme d'entrainement 3, d'une poignée 4, ainsi que d'une optique 5 et d'un fourreau de guidage 6 relié à l'optique. La sonde 1 est constituée d'un tube d'introduction 1.1, qui comporte une fente longitudinale 1.2, et dont l'extrémité distale 1.3 présente une ouverture axiale 1.4 et est d'une configuration arrondie. La fente longitudinale 1.2 se termine avant l'extrémité distale 1.3 du tube d'introduction 1.1. A l'extrémité proximale 1.5 de la sonde 1, se trouve un mécanisme de couplage 1.6 comportant une bague de serrage 1.7, pour réaliser un raccordement amovible de la sonde 1 à l'extrémité distale de la partie de guidage 2. Une configuration appropriée et connue en soi des éléments de raccordement, permet dans ce cas à la sonde 1 et à la partie de guidage 2 d'être assemblées l'une à l'autre, solidaires en rotation et selon une disposition radiale relative prédéterminée. La partie de guidage 2 possède un corps-tige 2.1 de forme tubulaire, dont la zone d'extrémité proximale est pourvue d'un carter 2.2, qui d'une part sert de base à la poignée 4, et d'autre part reçoit le mécanisme d'entraînement 3 (figure 5). Le mécanisme d'entraînement 3 est formé par un système de 7 2716363 transmission à vis comprenant un écrou moleté 3.1, qui est guidé dans un évidement 2.3 du carter 2.2, s'étendant perpendiculairement à l'axe du corps-tige 2.1 de forme tubulaire. Les axes de l'écrou moleté 3.1 et du corps-tige sont ainsi alignés. A l'intérieur de la partie de guidage 2, est guidé longitudinalement un fourreau de guidage 6, qui est pourvu, sur sa périphérie extérieure, d'un filetage 6.1 avec lequel l'écrou moleté 3.1 engrène par son filetage. Le fourreau de guidage 6 comporte, par ailleurs, une rainure longitudinale 6.2, qui s'étend de l'extrémité proximale du fourreau de guidage 6 jusqu'à proximité de l'extrémité distale de celui-ci, en interrompant les spires du filetage 6.1. Un dispositif de verrouillage 2.4, qui est agencé dans le carter 2.2, vient en prise avec la rainure longitudinale 6.2. Le dispositif de verrouillage 2.4 comprend, conformément à la figure 5, une broche 6.3 orientée radialement par rapport au fourreau de guidage 6, et s'engageant dans la rainure longitudinale 6.2 sous l'effet d'un ressort 6.4. La broche 6.3 est munie d'un élément d'actionnement 6.5 permettant un déplacement manuel de la broche 6.3 à l'encontre de la force du ressort 6.4, en vue d'amener la broche 6. 3 hors de la rainure longitudinale 6.2. Le fourreau de guidage 6 est pourvu, à son extrémité proximale, d'un mécanisme de couplage 6.6, qui peut correspondre au mécanisme de couplage 1.6 situé à l'extrémité proximale 1.5 de la sonde 1. Au mcyen du mécanisme de couplage 6.6, le fourreau de guidage 6 est assemblé de manière amovible à l'optique 5. L'optique 5 est pourvue d'une partie en forme de corps-tige 5.1, à 8 2716363 l'extrémité distale de laquelle est prévue une fenêtre d'objectif 5.2. Lorsque l'instrument est complètement monté, l'optique 5 s'étend, par son corps-tige 5.1, à travers le fourreau de guidage 6 et le corps-tige 2.1, jusque dans la sonde 1, dans le tube d'introduction 1.1 de laquelle le corps-tige 5.1 est guidé. La ligne de visée de l'optique est ici orientée en direction de la fente longitudinale 1.2 du tube d'introduction 1.1. Pour préparer l'intervention, on relie tout d'abord la sonde 1 à l'obturateur 7 (figures 10 et 11), au moyen du mécanisme de couplage 1.6, pour permettre une introduction de la sonde, la moins traumatisante possible, à travers une ouverture réalisée par opération. L'obturateur 7 est constitué d'une poignée 7.1 comportant une tige 7.2 pouvant être insérée à l'intérieur du tube d'introduction 1.1, et est arrondi à l'extrémité distale 7.3. Les dimensions en longueur de la tige 7.2 et de la sonde 1 sont adaptées entre elles de telle manière que l'extrémité distale 7.3 fasse tout juste saillie au-delà de l'ouverture axiale 1.4 du tube d'introduction 1.1, lorsque la position extrême est atteinte. Apres l'introduction de la sonde 1 ainsi préparée, l'obturateur 7 est retiré de la sonde 1, et peut être remplacé par une optique 5 à visée droite au travers de l'ouverture 1.4 et à visée latérale au travers de la fente longitudinale 1.2 de la sonde 1 (figures 1 à 3). A cet effet, on relie la Fartie de guidage 2 pré-montee comportant le corps-tige 2.1, le mécanisme d'entraînement 3, le fourreau de guidage 6 et l'optique 5, à la sonde 1, au moyen du mécanisme de couplage 1.6. 9 2716363 L'optique 5, par rotation de l'écrou moleté 3.1 du mécanisme d'entraînement 3, peut être déplacée longitudinalement, pour ainsi faire varier le champ visuel de l'optique. La position proximale extrême est alors prédéterminée par le fait que la broche 6.3 du dispositif de verrouillage 2.4, vient en butée sur l'extrémité distale de la rainure longitudinale 6.2, ce qui permet également d'empêcher la désolidarisation du fourreau de guidage 6 et du corps-tige 2.1. L'opérateur peut effectuer le réglage de position de l'optique 5, avec sa main tenant l'instrument, de sorte que l'autre main est libre pour, par exemple dans le but du traitement du syndrome du canal carpien, introduire un instrument d'incision chirurgical dans la fente longitudinale 1.2 de la sonde 1, le travail à L'aide de cet instrument pouvant être observé en faisant suivre l'optique 5 au moyen du mécanisme d'entraînement 3, et l'instrument de coupe étant guidé dans la fente longitudinale durant l'opération, sans risque de déviation latérale. Pour le reste, la méthode opératoire est connue (demande de brevet européen EP- A-0 552 980) et n'a donc pas besoin d'être davantage décrite. Aux fins de nettoyage et de stérilisation, l'instrument peut être aisément démonté, le desserrage des mécanismes de couplage 1.6 et 6.6 permettant d'enlever la sonde 1, la partie de guidage 2 et l'optique 5. La séparation de la partie de guidage 2 et du fourreau de guidage 6, ainsi que du mécanisme d'entraînement 3, peut être effectuée par retrait de la broche 6.3 du dispositif de verrouillage 2.4, au moyen de l'élément d'actionnement 6.5, ce qui fait disparaître de la limitation de la course de déplacement imposée par l'extrémité de la rainure longitudinale, le fourreau de guidage 6 pouvant alors être retiré hors de la partie de guidage 2, par rotation de l'écrou moleté 3.1. 2716363 Pour que l'instrument puisse être manipulé de la même façon par des gauchers et des droitiers, l'écrou moleté 3.1 est dimensionné de manière à faire saillie hors de l'évidement 2.3. La figure 4 montre l'instrument selon un montage adapté a un droitier. Si l'instrument doit être utilisé par un gaucher, l'instrument selon la figure 4 sera tourné de 180 . La position souhaitée de la fenêtre d'objectif 5.2 par rapport à la fente longitudinale 1.2 de la sonde 1, est obtenue par une rotation de 180' du fourreau de guidage 6 et de la sonde 1. La position de la sonde 1 est fixée par la bague de serrage 1.7. La figure 9 montre une coupe du mécanisme de couplage 1.6. Comme cela est visible, l'extrémité proximale 1.5 de la sonde 1 et le corps-tige 2.1, par sa zone d'extrémité distale 1.8, sont en prise mutuelle par complémentarité de formes, d'une façon telle qu'il soit possible de tourner la sonde 1 de 180, la sonde 1 et la partie de guidage 2 étant assemblées l'une à l'autre en étant solidaires en rotation, dans chaque disposition relative prédéterminée. Le fourreau de guidage 6 présente, à cet effet, deux rainures longitudinales 6.2 qui sont décalées de 180' (figure 7). L'optique, après retrait de la broche 6.3 du dispositif de verrouillage 2.4 au moyen de l'élément d'actionnement 6.5, peut être tcurnée de 180', la broche 6.3 venant alors s'encliqueter a nouveau dans une rainure longitudinale 6.2. Il est egalement possible d'envisager que le mécanisme de couplage 6.6 entre l'optique 5 et le fourreau de guidage 6, autorise une rotation. il 2716363 La figure 8 montre une autre modification de l'instrument, qui permet une rotation commune de même sens de l'optique 5, du fourreau de guidage 6 et de la sonde 1, par rapport à la poignée 4. La disposition de la fente longitudinale 1.2 par rapport à la fenêtre d'objectif 5.2 correspond à celle de la figure 3. La direction radiale peut être modifiée sans changement au niveau des lieux de couplage. Dans ce cas, le corps-tige 2.1 doit être monté, de façon & pouvoir tourner, dans le carter 2.2, cette possibilité étant donnée par un blocage en rotation libérable au moyen d'une vis de serrage 2.5, à l'aide de laquelle le corps- tige 2.1 peut être immobilisé dans le carter 2.2 (figure 5). Pour que la rotation de la partie de guidage 2 et du fourreau de guidage 6 s'effectue dans le même sens, le corps-tige 2.1 de forme tubulaire présente, côté proximal, une goupille ou un tenon non représenté. Cette goupille ou ce tenon s'engage dans l'une des rainures longitudinales 6.2 du fourreau de guidage 6, qui subdivisent le filetage de part en part. Apres desserrage de la vis de serrage 2.5, la rotation de la sonde 1 peut s'effectuer simultanément avec celle de l'optique, par l'intermédiaire de la partie de guidage 2 et du fourreau 6. En raison de la possibilité de rotation de la sonde 1 et de l'optique 5, l'instrument peut être utilisé pour d'autres indications, par exemple pour la thérapie de la paralysie radiale. D'une part, cela permet une flexibilité plus importante pour le positionnement du fourreau de guidage et, d'autre part, le connecteur optique peut être amené dans une position dans laquelle le câble de transmission de la lumière n'occasionne aucune gêne pour l'opérateur. 12 2716363 REVENDICATIONS. 1. Instrument de thérapie endoscopique, comportant une sonde (1) à fente longitudinale, reliée à une partie de guidage (2) pour une optique (5), qui s'étend de manière axialement mobile à travers la partie de guidage (2) jusque dans la sonde (1) et dont la ligne de visée est orientée en direction de la fente longitudinale (1.2) de la sonde (1), caractérisé en ce que l'optique (5) peut être réglée axialement en position au moyen d'un mécanisme d'entraînement (3) associé à la partie de guidage (2) et pouvant être actionné à la main. 2. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce que la partie de guidage (2) comprend un corps-tige (2.1) de forme tubulaire et un fourreau de guidage (6) mobile axialement dans le corps-tige et traversé par l'optique (5), le corps-tige (2.1) étant relié de manière amovible à la sonde (1) et le fourreau de guidage (6), à l'optique (5). 3. Instrument selon la revendication 1 ou 2, caractérisé en ce que le mécanisme d'entraînement (3) est associé à la zone d'extrémité proximale du corps- tige (2.1) de la partie de guidage (2), et la sonde (1) est reliée à l'extrémité distale du corps-tige (2.1). 4. Instrument selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que le fourreau de guidage (6) est pourvu, sur sa périphérie extérieure, d'un filetage (6.1), et le mécanisme d'entraînement (3) comprend un écrou moleté (3.1) engrenant avec le filetage (6.1). 13 2716363 5. Instrument selon la revendication 4, caractérisé en ce que l'écrou moleté (3.1) est guidé dans un carter (2.2) relié au corps-tige (2.1) de la partie de guidage (2), et fait saillie hors de ce carter (2.2) par sa périphérie. 6. Instrument selon la revendication 5, caractérisé en ce que le carter (2.2) est pourvu d'une poignée (4). 7. Instrument selon l'une quelconque des revendications 2 à 6, caractérisé en ce que le fourreau de guidage (6) est pourvu, sur sa périphérie extérieure, d'une rainure longitudinale (6.2), qui s'étend de l'extrémité proximale du fourreau de guidage (6) jusqu'a proximité de l'extrémité distale du fourreau de guidage (6), et en ce que le carter (2.2) comprend un dispositif de verrouillage (2.4) comportant une broche (6.3) qui s'engage, sous l'effet d'un ressort (6.4), dans la rainure longitudinale (6.2), et qui peut être amenée hors de la rainure longitudinale (6.2), à la main, à l'encontre de la force du ressort (6.4). 8. Instrument selon l'une quelconque des revendications 1 à 7, caractérisé en ce que la sonde (1) présente, à l'extrémité distale, une ouverture (1.4) située sur l'axe de la sonde. 9. Instrument selon l'une quelconque des revendications 2 à 8, caractérisé en ce que la partie de guidage (2), l'optique (5) et le fourreau de guidage (6) peuvent être tournés dans le même sens par rapport à la poignée (4).