FR 2713094 A1 19950609 FR 9314578 A 19931206 STINULATEUR CARDIAQUE IMPLANTABLE A FREQUENC ASSERVIE, ET SON PROCEDE DE COMMNNANDE L'invention s'applique à un stimulateur cardiaque implantable. Plus spécifiquement cette invention s'applique à un stimulateur cardiaque implantable à fréquence asservie dans lequel les caractéristiques de la stimulation délivrée peuvent évoluer en fonction d'un ou plusieurs paramètres liés à l'activité physique du porteur. Il existe des stimulateurs cardiaques faisant évoluer le rythme de stimulation délivré en fonction d'un ou plusieurs paramètres liés à l'activité physique du porteur. Ces paramètres peuvent être par exemple la ventilation-minute, la température du sang, la concentration en oxygène du sang, le PH du sang, les vibrations recueillies sur le bottier du stimulateur, les accélérations basse fréquence du tronc du porteur, l'intervalle QT, ou d'autres paramètres mesurables. Parmi tous les paramètres mesurés par les capteurs adéquats, dits paramètres ou paramètres d'asservissement, certains se révèlent avoir une réaction un peu lente par rapport à celle du rythme cardiaque physiologique, c'est-à-dire naturel (par exemple la température du sang), ou trop rapide par rapport à celle-ci (par exemple les accélérations du tronc). La relation entre le paramètre et la fréquence cardiaque correspondante (fréquence de consigne qui doit être atteinte) a donné lieu à plusieurs descriptions. Le brevet US 5,074,302 développe l'utilisation d'une relation linéaire ou non en fonction du paramètre. Le document WO 92/03183 évoque des relations associées à un ou plusieurs paramètres. bans ces descriptions l'évolution temporelle de la fréquence stimulée n'est pas précisée dans le cas o la variation du paramètre est plus rapide que celle du rythme cardiaque physiologique. Il est donc nécessaire de définir temporellement comment la fréquence de stimulation cardiaque va évoluer de sa valeur courante I la valeur de consigne calculée, à partir du paramètre et d'une relation donnée. Un but de l'invention est de proposer une relation pour déterminer l'évolution de la fréquence de stimulation, dans un stimulateur à fréquence asservie, en fonction d'un paramètre dont la variation est plus rapide que la réponse physiologique du rythme cardiaque. Un autre but de l'invention est de contrôler le profil d'évolution de la fréquence de stimulation d'un stimulateur implanté à fréquence asservie à un paramètre dont la variation est plus rapide que celle du rythme cardiaque physiologique. L'invention a pour objet un procédé de commande d'un stimulateur cardiaque implantable à fréquence asservie à au moins un paramètre représentatif de l'activité physique du porteur, caractérisé en ce que la fréquence de stimulation suit une fonction mathématique dépendante du temps, non linéaire qui est une approximation de l'évolution du rythme cardiaque physiologique. Selon d'autres caractéristiques de l'invention s La fonction mathématique est du type: Fc(t)=A*(1-B*exp(-t/Tau))+C, o Fc(t) est la fréquence cardiaque délivrée par le stimulateur au cours du temps, t le paramètre de temps et A, B, C, Tau des constantes; Ladite fonction mathématique est approchée par un développement limité: La fonction mathématique est du type: Fc(t) = K - (Tau/t); Ladite fonction mathématique est du type: Fc(t)=(Fdépart-Fbut)exp(- t/Tau_mont)+Fbut, pour contrôler la croissance du rythme stimulé, - Fc(t)=(Fdépart-Fbut)exp(-t/Tau_desc)+Fbut, pour contrôler la décroissance du rythme stimulé, o - Fdépart est la fréquence cardiaque à partir de laquelle se produit l'accélération ou la décélération du rythme stimulé, - Fbut est la fréquence cardiaque de consigne qui doit être atteinte et qui est calculée à partir de la valeur du ou des paramètres d'asservissement dudit stimulateur, - Tau_mont est un paramètre de réglage de la croissance du rythme stimulé depuis Fdépart jusqu'à Fbut, - Tau_desc est un paramètre de réglage de la décroissance du rythme stimulé depuis Fdépart jusqu'à Fbut; Ladite fonction mathématique est transformée pour s'appliquer à des intervalles d'échappement cardiaque et autoriser le calcul de l'intervalle d'échappement suivant en ajoutant à l'intervalle d'échappement courant la variation: dTc(t)=Tc3(t)*[Fc(t)-Fbut]/Tau, o - Tc(t)=l/Fc(t) - Tau=Tau_mont, pour la croissance du rythme, - Tau=Tau_desc, pour la décroissance du rythme; La variation dTc(t) n'est pas systématiquement ajoutée à chaque intervalle d'échappement mais à un intervalle d'échappement sur un nombre variable (MULT) d'intervalles d'échappement; Pour appliquer ladite variation dTc(t) sur un nombre variable d'intervalles d'échappement, ladite variation est calculée de la façon suivante: dTc(t)=Arrondi(MULT*Tc3(t)*[Fc(t)-Fbut]/Tau, o le facteur MULT est obtenu par un algorithme; Le facteur MULT: - est incrémenté quand ladite variation appliquée à l'intervalle d'échappement précédent est nulle, est remis à 1 dès que ladite variation est non nulle, - est remis à i si Fc=Fbut; La variation autorisée de la fréquence cardiaque d'un cycle au suivant est limitée à une valeur maximale, de préférence égale à 6mn-1. L'invention a également pour objet un stimulateur cardiaque implantable à fréquence asservie à au moins un paramètre représentatif de l'activité physique du porteur, caractérisé en ce que, l'évolution de la fréquence de stimulation suit, de façon à reproduire l'évolution du rythme cardiaque physiologique, une fonction mathématique du type: Fc(t)=A*(l-B*exp(-t/TauY)+C, o Fc(t) est la fréquence cardiaque délivrée par le stimulateur au cours du temps, t le paramètre de temps et A, B, C, Tau des constantes. Sur le dessin annexé: - La Figure la représente l'évolution d'un paramètre représentatif de l'activité d'un sujet au cours de diverses phases de repos, d'activité moyenne (marche), et d'activité intense (course); - La Figure lb représente l'évolution de la fréquence de stimulation cardiaque déterminée en application de l'invention, et correspondant aux mêmes périodes de repos, d'activité moyenne, et d'activité intense, que dans le cas de la Figure la; - La figure lc représente l'évolution de la fréquence cardiaque naturelle d'un sujet sans pathologie cardiaque, mesurée par un électrocardiogramme externe, et correspondant aux mêmes périodes de repos, d'activité physique et d'activité intense que dans le cas de la Figure la; - La Figure 2 représente un organigramme de contrôle du profil de la fréquence de stimulation cardiaque, applicable à la détermination de la fréquence de stimulation de la Figure lb. L'invention s'applique à un stimulateur cardiaque à fréquence asservie à l'information d'un ou de plusieurs capteurs, représentative de l'activité physique du porteur. Le stimulateur est simple ou double chambre et possède toutes les fonctionnalités courantes d'un stimulateur cardiaque à fréquence asservie. L'étude clinique ayant conduit à l'invention a montré que lors des efforts de la vie quotidienne (marche, marche rapide, course, etc), les sujets doivent fournir un niveau de puissance constant pendant l'effort, dont l'amplitude correspond au type d'effort effectué. D'autre part, pour chacun de ces efforts, la fréquence cardiaque croît suivant un profil bien défini jusqu'à atteindre un niveau représentatif de la puissance de l'effort. L'invention est particulièrement efficace pour contrôler le profil d'évolution du rythme cardiaque d'un stimulateur à fréquence asservie à un paramètre dont la réaction est plus rapide que l'évolution physiologique du rythme cardiaque. Les Figures la et lc montrent un exemple d'évolution comparée du paramètre d'activité physique et de la fréquence cardiaque. Le but de l'invention est de fournir une stimulation cardiaque dont le profil d'évolution à l'accélération ou à la décélération (Figure lb) soit similaire au profil d'évolution physiologique (Figure lc). Le signal brut délivré par le(s) capteur(s) est traité par une chaîne électronique et/ou un logiciel pour fournir le(s) paramètre(s) d'asservissement. La valeur du ou des paramètres d'asservissement permet de calculer la valeur de la fréquence (Fcapt) qui est la fréquence cardiaque qui doit être atteinte après le régime transitoire. La fonction de transfert, utilisée dans l'application décrite, entre la valeur du paramètre et celle de la fréquence cardiaque correspondante, est une relation linéaire du type: FCAPT=a*paramètre+b, o a et b sont programmés par le médecin et/ou déterminés de façon automatique en fonction de l'activité quotidienne du porteur. Cette relation entre Fcapt et le paramètre pourrait être tout autre. Le paramètre utilisé dans l'application est l'intégrale calculée sur 1,56s de la valeur absolue du signal d'accélération mesuré dans l'axe antéro-postérieur par un accéléromètre à variation de capacité. Ce paramètre d'asservissement fournit un niveau représentatif du niveau de puissance développé par le sujet pour l'effort donné et a une réponse plus rapide que la réponse cardiaque physiologique. L'invention permet de pallier ce problème en déterminant un profil de variation physiologique. La mise en oeuvre de l'invention est faite par un logiciel, exécuté par le micro- processeur du stimulateur cardiaque, mais pourrait aussi être réalisée par une électronique adaptée. D'après la Figure lc ainsi que la littérature médicale, l'évolution de la fréquence cardiaque d'un sujet soumis à un effort de niveau de puissance constant (comme une marche) est très bien corrélée avec une formulation mathématique de la forme Fc(t) = A {1-B.exp(-t/Tau)} + C dans laquelle F(c)t est la fréquence de stimulation, t est le temps, A, B, C et Tau sont des constantes, susceptibles d'être réglables ou programmables. Selon l'invention, cette formule est choisie telle que: Fc(t)=(FdépartFbut)*exp(-t/Tau_mont)+Fbut à la croissance Fc(t)=(Fdépart-Fbut)*exp(t/Tau_desc)+Fbut à la décroissance o Fbut est la fréquence qui doit être atteinte et qui est donnée par le paramètre: Fbut=Fcapt; Fdépart peut être la fréquence de repos ou la fréquence maximale de stimulation ou la fréquence courante; Tau_mont est un paramètre qui permet de contrôler la rapidité de la montée et Tau_desc un paramètre qui permet de contrôler la rapidité de la descente: ces deux paramètres sont déterminés en fonction du choix du médecin pour son patient. Ces deux équations sont identiques, ce qui permet un traitement homogène des profils de croissance et de décroissance de la fréquence cardiaque stimulée. En pratique le stimulateur contrôle des intervalles d'échappement et travaille donc en période (Tc=l/Fc). A chaque temps de calcul on s'intéresse à la variation dTc qu'il faut appliquer à l'intervalle d'échappement cardiaque en cours pour calculer la durée de l'intervalle suivant. On ne s'intéresse donc qu'aux différentielles de ces équations (calculées en période): * pour la croissance de la fréquence cardiaque: dTc(t) -F'c(t) ------=-------= Tc2(t)*[-1/Tau_mont'(Fdépart-Fbut)exp(-t/Taumont)] dt Fc2(t) : 1/Taumont'*Tc2(t)'[Fc(t)-Fbut] O (2) Les intervalles de temps dt o ces calculs sont réalisés représentent au minimum un intervalle d'échappement cardiaque: dt=Tc(t). Les relations (1) et (2) deviennent dans ce cas: dTc(t) = 1/Tau_mont*Tc3(t)*[Fc(t)-Fbut] 0 (4) Il est plus simple d'avoir toujours dTc>O et de l'ôter 3 l'intervalle d'échappement courant pour la croissance du rythme, et de l'ajouter pour la décroissance les relations (3) et (4) deviennent: dTc(t) = 1/Taumont*Tc3(t)*[Fbut-Fc(t)] > 0 (5) dTc(t) = 1/Taudesc*Tc3(t)*[Fc(t)-Fbut] > 0 (6) avec dTc, Tau, Tc exprimés en secondes et Fbut, Fc en Hertz. Pour l'application décrite, les intervalles d'échappement sont exprimés en unités de 15.625ms et les fréquences en mn-1; les relations (5) et (6) deviennent s dTc(t) = Arrondi{1/Tau_mont*Tc3(t)*[Fbut-Fc(t)]/3840} > 0 (7) dTc(t) = Arrondi{l/Tau_desc*Tc3(t)*[Fc(t)-Fbut]/3840} > 0 (8) Dans l'application décrite la plus petite valeur possible pour dTc est 15.625ms (1 unité); entre deux cycles cardiaques consécutifs la bonne description du profil, 3 l'approche de la consigne Fbut, nécessite l'application de valeurs inférieures à 15.625ms. Ce problème est résolu en n'appliquant pas dTc à chaque cycle cardiaque mais un cycle sur 2 ou sur 3, ou sur 4, etc, en fonction d'un coefficient multiplicateur MULT qui s'incrémente chaque fois que dTc vaut 0 (0 unité). L'introduction de ce coefficient doit être comprise comme une multiplication de l'intervalle de calcul dt des équations (1) et (2). Dès lors le passage aux équations (3) et (4) se fait en prenant dt=MULT*Tc(t). Tant que le calcul de dTc(t) donne des valeurs non nulles, MULT=1; et dès que dTc(t) vaut zéro le multiplicateur MULT est incrémenté à chaque intervalle d'échappement jusqu'à obtenir une valeur non nulle de dTc; dès lors le multiplicateur MULT est remis à 1 pour les cycles suivants. Dès que la consigne Fbut est atteinte, le multiplicateur MULT est remis à 1. Les relations (7) et (8) deviennent s dTc(t) = Arrondi{MULT/Tau_mont*Tc3(t)*[Fbut-Fc(t)]/3840} > 0 (9) dTc(t) = Arrondi{MULT/Taudesc*Tc3(t)*[Fc(t)-Fbut]/3840} > O (10) Afin de prévenir un écart trop important de la fréquence cardiaque entre deux cycles consécutifs, la variation autorisée de la fréquence cardiaque d'un cycle au suivant est limitée à une valeur maximale (valeur butée). Le multiplicateur MULT est remis à i si la limitation est appliquée. Cette valeur butée est de préférence égale à 6 mn-2. La figure 2 présente un organigramme de contrôle du profil de fréquence cardiaque exploitant les équations (9) et 10). Cet organigramme gère la croissance et la décroissance du rythme et calcule l'intervalle d'échappement suivant en fonction de celui du cycle en cours par: * en croissance: Tc(t+l)=Tc(t)-dTc(t) avec dTc(t) donné par (9) * en décroissance: Tc(t+l)=Tc(t)+dTc(t) avec dTc(t) donné par (10). Le symbole Tcc désigne la période cardiaque calculée. Dans l'application, la consigne Fbut est calculée tous les 1.56s indépendamment du calcul des intervalles d'échappement. Elle est utilisée 1ors du calcul de l'intervalle d'échappement à venir. Cette consigne peut varier d'un intervalle d'échappement à l'autre sans provoquer de discontinuité dans le calcul de la fréquence cardiaque asservie car le deux équations homogènes de la croissance et de la décroissance assurent la continuité mathématique. Ce principe de contrôle de la fréquence cardiaque a permis d'obtenir des profils de fréquence cardiaque calculée (Figure lb) similaires aux profils physiologiques relevés lors d'efforts de marche ou de course chez des sujets sans pathologie cardiaque (Figure lc). Selon l'invention, la fonction mathématique utilisée a pour objet de faire suivre à la fréquence de stimulation l'évolution du rythme cardiaque physiologique. Dans l'exemple décrit ci-dessus, la fonction mathématique est du type Fc(t) = A* (1 - B* exp. (-t/Tau)) + C Cette fonction peut Otre remplacée par d'autres fonctions qui représentent une approximation de l'évolution du rythme cardiaque physiologique. A titre d'exemples, sont à retenir dans le cadre de l'invention des fonctions mathématiques telles que: Fc(t) = K + K' * t/Tau * [1 - t/ (2 Tau)] ou Fc(t) = K - (Tau/t), qui sont des fonctions non- linéaires, et qui dépendent du temps et non du paramètre d'activité. REVENDICATIONS 1. Procédé de commande d'un stimulateur cardiaque implantable à fréquence asservie à au moins un paramètre représentatif de l'activité physique du porteur, caractérisé en ce que la fréquence de stimulation suit une fonction mathématique dépendante du temps, qui est une approximation de l'évolution du rythme cardiaque physiologique. 2. Procédé selon la revendication 1, caractérisé en ce que la fonction mathématique est du type: Fc(t)=A*(1- B*exp(-t/Tau))+C, o Fc(t) est la fréquence cardiaque délivrée par te stimulateur au cours du temps, t le paramètre de temps et A, B, C, Tau des constantes. 3. Procédé selon la revendication 2, caractérisé en ce que ladite fonction mathématique est approchée par un développement limité. 4. Procédé selon la revendication 1, caractérisé en ce que la fonction mathématique est du type: Fc(t) = K - (Tau/t). 5. Procédé selon la revendication 2, caractérisé en ce que ladite fonction mathématique est du type: - Fc(t)=(Fdépart-Fbut)exp(- t/Tau_mont)+Fbut, pour contrôler la croissance du rythme stimulé, Fc(t)=(Fdépart-Fbut)exp(-t/Tau_desc)+Fbut, pour contrôler la décroissance du rythme stimulé, o - Fdépart est la fréquence cardiaque 3 partir de laquelle se produit l'accélération ou la décélération du rythme stimulé, Fbut est la fréquence cardiaque de consigne qui doit être atteinte et qui est calculée à partir de la valeur du ou des paramètres d'asservissement dudit stimulateur, - Tau_mont est un paramètre de réglage de la croissance du rythme stimulé depuis Fdépart jusqu'à Fbut, 1l - Tau_desc est un paramètre de réglage de la décroissance du rythme stimulé depuis Fdépart jusqu'à Fbut. 6. Procédé selon la revendication 5, caractérisé en ce que ladite fonction mathématique est transformée pour s'appliquer à des intervalles d'échappement cardiaque et autoriser le calcul de l'intervalle d'échappement suivant en ajoutant à l'intervalle d'échappement courant la variation: - dTc(t)=Tc3(t)*[Fc(t)-Fbut]/Tau, o - Tc(t)=l/Fc(t) Tau=Tau_mont, pour ta croissance du rythme, - Tau=Taudesc, pour la décroissance du rythme. 7. Procédé selon la revendication 6, caractérisé en ce que la variation dTc(t) n'est pas systématiquement ajoutée à chaque intervalle d'échappement mais à un intervalle d'échappement sur un nombre variable (MULT) d'intervalles d'échappement. 8. Procédé selon la revendication 7, caractérisé en ce que pour appliquer ladite variation dTc(t) sur un nombre variable d'intervalles d'échappement, ladite variation est calculée de la façon suivante: dTc(t)=Arrondi(MULT*Tc3(t)* [Fc(t)-Fbut]/Tau, o le facteur MULT est obtenu par un algorithme. 9. Procédé selon la revendication 8, caractérisé en ce que le facteur MULT: - est incrémenté quand ladite variation appliquée à l'intervalle d'échappement précédent est nulle, - est remis à 1 dès que la ladite variation est non nulle, - est remis à 1 si Fc=Fbut. 10. Procédé selon la revendication 9, caractérisé en ce que: la variation autorisée de la fréquence cardiaque d'un cycle au suivant est limitée à une valeur maximale, de préférence égale à 6mn-1. 11. Stimulateur cardiaque implantable à fréquence asservie à au moins un paramètre représentatif de l'activité physique du porteur, caractérisé en ce que, l'évolution de la fréquence de stimulation suit, de façon à reproduire l'évolution du rythme cardiaque physiologique, une fonction mathématique du type: Fc(t)=A*(I-B*exp(- t/Tau))+C, o Fc(t) est la fréquence cardiaque délivrée par le stimulateur au cours du temps, t le paramètre de temps et A, B, C, Tau des constantes. 12. Stimulateur selon la revendication 11, caractérisé en ce que ladite fonction mathématique est du type: - Fc(t)=(Fdépart-Fbut)exp(-t/Tau_mont)+Fbut, pour contrôler la croissance du rythme stimulé, Fc(t)=(Fdépart-Fbut)exp(-t/Tau_desc)+Fbut, pour contrôler la décroissance du rythme stimulé, o - Fdépart est la fréquence cardiaque à partir de laquelle se produit l'accélération ou la décélération du rythme stimulé, Fbut est la fréquence cardiaque qui doit être atteinte et qui est calculée à partir de la valeur du ou des paramètres d'asservissement dudit stimulateur, - Taumont est un paramètre de réglage de la croissance du rythme stimulé depuis Fdépart jusqu'à Fbut, - Taudesc est un paramètre de réglage de la décroissance du rythme stimulé depuis Fdépart jusqu'à Fbut. 13. Stimulateur selon la revendication 12, caractérisé en ce que ladite fonction mathématique est transformée pour s'appliquer à des intervalles d'échappement cardiaque et autoriser le calcul de l'intervalle d'échappement suivant en ajoutant à l'intervalle d'échappement courant la variation: - dTc(t)=Tc3(t)*EFc(t)-Fbut]/Tau, o - Tc(t)=l/Fc(t) Tau=Tau_mont, pour la croissance du rythme, - Tau=Tau_desc, pour la décroissance du rythme. 14. Stimulateur selon la revendication 13, caractérisé en ce que la variation dTc(t) n'est pas systématiquement ajoutée à chaque intervalle d'échappement mais à un intervalle d'échappement sur un nombre variable (MULT) d'intervalles d'échappement. 15. Stimulateur selon la revendication 14, caractérisé en ce que pour appliquer ladite variation dTc(t) sur un nombre variable d'intervalles d'échappement, ladite variation est calculée de la façon suivante: dTc(t)=Arrondi(MULT*Tc3(t)*EFc(t)-Fbut]/Tau, o le facteur MULT est obtenu par un algorithme. 16. Stimulateur selon la revendication 15, caractérisé en ce que le facteur MULI: - est incrémenté quand ladite variation appliquée à l'intervalle d'échappement précédent est nulle, - est remis à 1 dès que ladite variation est non nulle, - est remis à 1 si Fc=Fbut. 17. Stimulateur selon la revendication 16, caractérisé en ce que la variation autorisée de la fréquence cardiaque d'un cycle au suivant est limitée à une valeur maximale, de préférence égale à 6mn-1.