FR 2707476 A1 19950120 FR 9308553 A 19930712 L'invention concerne un dispositif de rapprochement des deux moitiés d'un sternum découpé en vue d'une intervention chirurgicale. Lors d'interventions chirurgicales sur le coeur, les artères mammaires, les poumons, etc..., on accède à la cavité interne du thorax par découpe longitudinale du sternum et écartement des deux parties de la cage thoracique ainsi formées. Pour cet écartement on utilise des écarteurs constitués de deux bras prenant chacun appui sur une partie de la cage thoracique et mobiles l'un par rapport à l'autre pour permettre de les écarter progressivement l'un de l'autre, les bras étant montés sur une crémaillère ou sur la table d'opération. Par contre, une fois l'opération terminée, le rapprochement des deux parties de la cage thoracique est effectué manuellement: on place une série de fils métalliques entre les côtes, chaque fil passant dans les intervalles en regard des deux parties, et par traction on forme une boucle serrée autour des deux berges sternales par torsion du fil sur lui-même. L'effort de traction à fournir est très important et exige la présence d'au moins deux personnes de bonne force physique. Ceci présente des inconvénients, notamment dans les structures légères o il serait indiqué de pratiquer les opérations avec une équipe restreinte comprenant seulement un chirurgien et une ou deux infirmières. Le problème est résolu selon l'invention qui fournit un dispositif de rapprochement des deux parties du sternum coopérant avec les fils métalliques de liaison des deux parties du sternum. Un tel dispositif comprend deux bras mobiles l'un par rapport à l'autre, les bras portant chacun au moins un organe d'appui monté librement en rotation sur lesquels viendront se placer deux boucles formées avec les fils métalliques de liaison, une boucle étant formée avec celles des extrémités de deux fils qui sont situées sur la partie droite du sternum et l'autre boucle étant formée avec celles des extrémités des deux mêmes fils qui sont situées sur la partie gauche du sternum, la boucle de droite étant placée sur le ou les organes d'appui du bras posé sur la partie gauche de la cage thoracique et la boucle de gauche étant placée sur le ou les organes d'appui du bras posé sur la partie droite de la cage thoracique. Four procéder au rapprochement des deux parties du sternum, on place plusieurs fils métalliques, de façon connue, autour des deux parties du sternum, chaque fil sortant de la cage thoracique par les intervalles entre côtes en regard; puis on forme une boucle en réunissant par torsion l'extrémité d'un premier fil située d'un côté de l'ouverture à l'extrémité d'un deuxième fil située du même côté de l'ouverture, puis une boucle en réunissant par torsion les extrémités des premier et deuxième fils situées de l'autre côté de l'ouverture et fait passer la boucle de droite à gauche et celle de gauche à droite; on place le dispositif à bras mobiles au-dessus de l'ouverture de manière que les bras soient juste situés de part et d'autre de l'ouverture, et on place chaque boucle sur le ou les organes d'appui du bras adjacent; on écarte les bras l'un de l'autre, ce qui tend les boucles en rapprochant progressivement les deux parties du sternum l'une de l'autre, et on ligature ensuite les deux parties à l'aide des fils. Du fait que les organes d'appui sont montés librement en rotation, le dispositif selon l'invention se place symétriquement à l'ouverture et la traction exercée sur les boucles de fil est symétrique et régulière. Pour éviter que les boucles ne se déplacent verticalement par rapport aux organes d'appui, ceux-ci peuvent être réalisés sous forme de roulettes à gorge (poulies) retenant la boucle de fil ou sous forme d'axes cylindriques en matériau approprié, par exemple en Teflon, tous ces organes étant montés libres en rotation sur des axes perpendiculaires au plan des bras mobiles. Un avantage complémentaire du dispositif selon la présente invention est dû au fait que les bras mobiles sont placés au-dessus du thorax, ce qui permet un rapprochement latéro-latéral des deux berges sternales comme lors d'une action manuelle, mais permet en outre un rapprochement antéro-postérieur de celles-ci lorsqu'à la suite des manipulations imposées à l'une ou l'autre des deux moitiés de la cage thoracique, elles ne sont plus à la même hauteur. Or un tel rapprochement antéro- postérieur nécessite lors d'une action manuelle classique l'utilisation de matériels divers entre les berges en compliquant l'opération de rapprochement. Les organes d'appui peuvent être montés directement sur les bras du dispositif, mais avantageusement ils sont montés sur un support amovible par rapport aux bras, ce qui permet de les monter sur les bras d'un écarteur costal ou sternal à valves amovibles. Le dispositif selon l'invention peut être simplement posé librement sur la cage thoracique à refermer s'il comporte une crémaillère ou supporté par l'intermédiaire d'un montant fixé à la table d'opération ou autre de manière à pouvoir se positionner par rapport à l'ouverture lors de l'écartement des bras. D'autres caractéristiques et avantages du présent dispositif et de son utilisation apparaîtront à la lecture de la description détaillée qui suit faite en référence aux dessins annexés dans lesquels: - la figure 1 est une vue de dessus d'un dispositif selon la présente invention, - la figure 2 est une vue de côté en perspective d'un dispositif selon la figure 1, - la figure 3 est une vue de dessus d'un dispositif selon la figure 1 en début d'utilisation, - la figure 4 est une vue de dessus d'un dispositif selon la figure 1 en fin d'utilisation, - les figures 5, 5a, 5b sont des vues en coupe de variantes d'organes d'appui et de leurs supports, et - la figure 6 illustre en perspective un autre dispositif. Sur la figure 1, est représenté un dispositif 1 selon la présente invention, du type comportant une crémaillère. Il comprend deux bras 2 et 2a mobiles l'un par rapport à l'autre montés sur une crémaillère 3 munie d'une manivelle 4 de déplacement. De préférence l'un des bras 2 est fixe par rapport à la crémaillère 3. La manivelle 4 agit sur un curseur (non visible) se déplaçant sur les dents 3a de la crémaillère 3. Avantageusement cette partie du dispositif est constituée par la partie correspondante d'un écarteur à valves amovibles, les valves étant les éléments par l'intermédiaire desquels l'écarteur prend appui sur les deux parties de la cage thoracique pour les écarter par écartement des bras 2, 2a l'un par rapport à l'autre. Il est prévu de monter sur chaque bras 2, 2a, au moins un et avantageusement deux organes d'appui 5, 5a soit directement soit par l'intermédiaire d'un support 6. Seule cette dernière variante est représentée sur les figures, car c'est elle qui permet d'utiliser comme élément de base un écarteur à valves amovibles. Les organes d'appui sont ici, à titre d'exemple, deux poulies 5, 5a qui sont espacées et montées folles sur un axe 7 (figures 5, 5a) perpendiculaire au plan du support 6 ou des bras 2, 2a. Elles sont empêchées de sortir de l'axe par une tête 8 fixe, par exemple rivetée, ou amovible, avec divers systèmes de fixation par vissage, encliquetage ou autres, dans une cavité pratiquée dans l'axe portant la poulie. L'écart entre les poulies d'un bras est choisi en fonction de la taille du patient et des dimensions normales des cages thoraciques. De manière générale, l'ouverture du sternum est faite sur une telle hauteur que l'on utilise sept fils pour sa fermeture. L'écart entre les poulies de chaque bras sera tel qu'il permet de placer les boucles obtenues avec les deux fils extérieurs ou de préférence les deux avant- derniers (deuxième et sixième). Les organes d'appui peuvent aussi être des axes cylindriques 5b montés librement en rotation sur des axes 7 (figure 5b>, par exemple en Teflon. Les organes d'appui peuvent être fixés directement sur les bras, auquel cas l'ensemble bras et crémaillère n'a pas d'autre utilité que le rapprochement. Il est par contre avantageux, et moins coûteux, de monter les organes d'appui sur un support adaptable sur un écarteur à valves amovibles. De tels écarteurs sont bien connus et disponibles dans le commerce, et permettent par changement des valves d'opérer sur des patients de corpulence variée et d'adapter les valves à l'opération chirurgicale si nécessaire. Les supports 6 peuvent être montés sur les bras 2, 2a de diverses façons. Par exemple ce peuvent être des tubes aplatis creux de dimensions intérieures légèrement supérieures à celles des bras 2, 2a, ce qui permet de les enfiler sur ces bras (figure 5), avec éventuellement un système de blocage en place. Ou bien ils peuvent avoir une section en U ouvert sur le côté interne du bras sur lequel ils viennent s'encliqueter (support 6a, figure 5a, ici pour bras côté droit du patient). L'effort de traction s'exerçant en sens inverse du sens de montage du U sur le bras, il n'y a pas de risque d'enlèvement au cours du fonctionnement du dispositif de rapprochement. La figure 3 montre la mise en place du dispositif selon l'invention. Des fils métalliques 10 (en métal biocompatible bien entendu), plutôt que des fils synthétiques susceptibles de rupture en raison des fortes tractions auxquelles ils sont soumis, sont placés de la manière habituelle en-dessous des deux parties du sternum à rapprocher et sortent de part et d'autre du sternum par les orifices en regard entre les côtes. Sept fils 1oa,...lOg sont généralement utilisés mais l'invention n'est bien entendu pas limitée à l'utilisation d'un tel nombre de fils. Le dispositif de rapprochement de l'invention est posé sur le thorax du patient, les bras étant disposés de part et d'autre de l'ouverture, la crémaillère étant comme d'habitude placée en bas de la cage thoracique. L'extrémité située côté gauche du patient (à main droite sur la figure 3) du premier 10a ou du second lob fil en partant du haut de la cage thoracique est réunie à l'extrémité située côté gauche du patient du dernier lOg ou avant-dernier lOf fil respectivement, par torsion sur elles-mêmes sur quelques centimètres pour former une boucle. On procède de la nmême manière avec les extrémités situées côté droit du patient (à main gauche sur la figure 3). Bien entendu les deux opérations que l'on vient de décrire peuvent être faites dans un ordre quelconque. On fait passer ensuite chaque boucle du côté opposé autour des organes d'appui (ici deux poulies à titre simplement illustratif) du bras initialement opposé, c'est-à-dire la boucle formée avec les extrémités côté gauche du patient sur les poulies du bras 2 placé côté droit et la boucle située côté droit du patient sur les poulies du bras 2a placé côté gauche. Par action sur la manivelle 4, on écarte progressivement les bras l'un de l'autre jusqu'à obtenir une traction sur les boucles (bien entendu, les longueurs des fils utilisés à cet égard auront été calculées en conséquence) qui rapproche les deux parties de la cage thoracique. Le dispositif étant posé sur le thorax et les poulies étant montées folles, le dispositif vient se positionner naturellement sensiblement symétriquement par rapport à l'ouverture, ce qui favorise un bon rapprochement des deux parties. Lorsque celles-ci sont en contact correct, on réunit les extrémités des fils non utilisés en ligaturant autour du sternum, de façon classique. On peut alors dégager du dispositif et des poulies les boucles et ligaturer alors chaque fil autour du sternum. La figure 4 représente l'étape o les fils non utilisés pour les boucles ont été réunis sur eux-mêmes et sectionnés et o les boucles sont toujours sur le dispositif de rapprochement. Le dispositif selon l'invention et son utilisation ne sont évidemment pas limités à des bras montés sur crémaillère mais peuvent s'adapter à tous les types d'écarteurs, ou encore à d'autres moyens permettant d'écarter les bras, comme par exemple celui représenté sur la figure 6. Dans ce dispositif, les bras 2, 2a se prolongent à leurs deux extrémités par des chaînes 20 à anneaux 21. Sur la table d'opération 22 sont fixées quatre tiges 23, par exemple par l'intermediaire de curseurs mobiles 24 maintenus en place par des vis de serrage 25. La partie supérieure de chaque tige 23 porte une boule 26. La longueur des chaînes 20 est d'au moins la distance entre les bras placés côte à côte au-dessus du sternum à 8 2707476 refermer et chaque boule 26. Chaque boule est placée dans un anneau de la chaîne et, par passage de la boule successivement dans les anneaux de la chaîne, on écarte progressivement les bras 2, 2a sur lesquels on a mis en place les boucles de fil métallique comm précédemment de sorte que lorsque les bras s'écartent, les deux parties du sternum se rapprochent. REVENDICATIONS 1.- Dispositif de rapprochement des deux moitiés d'un sternum découpé en vue d'une intervention chirurgicale, avec utilisation de plusieurs fils métalliques destinés à lier l'une à l'autre les deux moitiés, caractérisé en ce qu'il comprend deux bras (2,2a) mobiles l'un par rapport à l'autre, les bras (2,2a) portant chacun au moins un organe d'appui (5,5a,5b) monté librement en rotation sur lesquels viendront se placer deux boucles formées avec deux desdits fils métalliques (10a,... lOg) de liaison, une boucle étant formée avec celles des extrémités de deux fils qui sont situées sur la partie droite du sternum et l'autre boucle étant formée avec celles des extrémités des deux mêmes fils qui sont situées sur la partie gauche du sternum, la boucle de droite étant placée sur le ou les organes d'appui du bras posé sur la partie gauche de la cage thoracique et la boucle de gauche étant placée sur le ou les organes d'appui du bras posé sur la partie droite de la cage thoracique. 2.- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que le ou les organes d'appui (5,5a,5b) sont montés directement sur les bras (2,2a) du dispositif. 3.- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que le ou les organes d'appui (5,5a,5b) sont montés sur un support (6) amovible par rapport aux bras. 4.- Dispositif selon la revendication 3, caractérisé en ce que le support (6) amovible est enfilé longitudinalement sur le bras correspondant. 5.- Dispositif selon la revendication 3, caractérisé en ce que le support (6a) amovible est clipsé latéralement sur le bras correspondant. 6.- Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 5, caractérisé en ce que le ou les organes d'appui sont des poulies (5,5a). 7.- Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 5, caractérisé en ce que le ou les organes d'appui sont des axes cylindriques (5b). 8.- Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 7, caractérisé en ce que les bras (2,2a) sont mobiles l'un par rapport à l'autre sur une crémaillère (3) munie d'une manivelle (4) de déplacement. 9.- Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 et 3 à 8, caractérisé en ce que les bras et la crémaillère sont ceux d'un écarteur à valves amovibles. 10.Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que les bras (2,2a) sont prolongés à chaque extrémité par des chaînes (20) à anneaux (21), les anneaux (21) coopérant avec des boules (26) placées à l'extrémité de tiges (23) fixées sur une table d'opération (22).