FR 2685642 A1 19930702 FR 9116368 A 19911231 STIMULATEUR CARDIAQUE A FREQUENCE ASSERVIE A L'EFFORT DU PATIENT L'invention concerne un stimulateur cardiaque à fréquence asservie à l'effort du patient. Pour apprécier l'effort du patient, il est possible de mesurer l'accélération selon un axe, par exemple vertical, ou antéropostérieur Un accéléromètre placé sur le tronc du patient permet d'obtenir une bonne approximation de la dépense énergétique pour les efforts dynamiques Il existe une bonne corrélation entre l'intégrale de la valeur absolue du signal d'accélération selon l'axe vertical, par exemple, et la dépense énergétique du patient Le calcul de cette intégrale sur des périodes de temps fixes donne une image de la puissance fournie par le patient dans ses efforts dynamiques, qui peut être choisie comme paramètre d'asservissement de la fréquence cardiaque. Le document US-4 926 863 décrit un stimulateur cardiaque à fréquence asservie à la mesure de l'accélération selon un axe antéro-postérieur. Un but de l'invention est de proposer un stimulateur cardiaque possédant un algorithme d'asservissement de la fréquence de stimulation à l'effort du patient, le paramètre d'asservissement étant représentatif de la puissance métabolique. Un autre but de l'invention est de proposer un stimulateur de ce type, fournissant une information toujours cohérente, même si le bottier du stimulateur tourne après implantation, et un paramètre d'asservissement particulièrement fiable. L'invention a pour objet un stimulateur cardiaque à fréquence asservie à l'effort du patient, sur un paramètre calculé à partir de la mesure de l'accélération au niveau du tronc du patient, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens de mesure de l'accélération suivant deux axes perpendiculaires entre eux. Selon d'autres caractéristiques de l'invention le stimulateur comporte des moyens de mesure de l'accélération suivant un troisième axe perpendiculaire aux deux précédents; les deux axes perpendiculaires entre eux sont parallèles à la surface plane du bottier du stimulateur. le paramètre d'asservissement est une fonction des valeurs des signaux représentatifs de l'accélération suivant lesdits axes, en relation avec la puissance métabolique dépensée par le patient au cours de son effort; le paramètre d'asservissement est l'intégrale, calculée sur un temps déterminé, de la somme des valeurs absolues des signaux représentatifs de l'accélération suivant lesdits axes; le paramètre d'asservissement est l'intégrale, calculée sur un temps déterminé, de la racine carrée de la somme des carrés des signaux représentatifs de l'accélération suivant lesdits axes; les moyens de mesure de l'accélération sont constitués, pour chacun desdits axes, par un accéléromètre sensible dans une direction; ledit accéléromètre est à variation de capacité; ledit accéléromètre est constitué avec un substrat plat, l'accéléromètre étant sensible dans une direction contenue dans le plan du substrat; deux accéléromètres sont montés sur le même substrat et orientés de façon à être sensibles dans deux directions perpendiculaires; un troisième accéléromètre est prévu, sensible dans une direction perpendiculaire au plan dudit substrat; le troisième accéléromètre est monté dans le plan dudit substrat; le troisième accéléromètre est monté sur ledit substrat; le stimulateur comporte un ensemble intégrateur à grande constante de temps dont le signal de sortie est délivré sous forme numérique; l'ensemble intégrateur comporte un intégrateur qui génère une rampe rapide avec une constante de temps de quelques millisecondes, un comparateur à tension de référence, un monostable délivrant une impulsion à chaque basculement du comparateur, et un compteur délivrant sous forme numérique un signal de sortie; un microprocesseur détermine, à partir du signal numérique de sortie du compteur, la fréquence cardiaque asservie. D'autres caractéristiques ressortent de la description qui suit faite avec référence au dessin annexé sur lequel on peut voir: Figure 1 Un schéma symbolique de la chaîne électronique de mesure de la puissance métabolique à partir de capteurs d'accélération selon trois axes orthogonaux, et d'élaboration des impulsions de stimulation à fréquence asservie, le paramètre d'asservissement étant l'intégrale de la somme des valeurs absolues des signaux représentatifs de l'accélération suivant lesdits axes. Figure 2 Un schéma analogue à celui de la Fig 1 dans lequel le paramètre d'asservissement est l'intégrale de la racine carrée de la somme des carrés desdits signaux. Sur la figure 1, trois axes orthogonaux sont prévus pour la mesure de l'accélération: un axe horizontal antéro-postérieur, un axe vertical et un axe latéral Pour chacun de ces axes, une série de modules électroniques est prévue, respectivement 16, 17, 18 Chaque série comporte cinq modules: un capteur accélérométrique 1, de type capacitif, à variation de capacité, micro-usiné sur substrat de silicium par exemple, et présentant un axe sensible; un amplificateur 2 donnant une variation de tension pour une variation de capacité dans le capteur 1; sa sortie donne typiquement 270 m V/g, o g est l'accélération de la pesanteur; un filtre passe-bas 3 pour éliminer les composantes parasites du signal d'accélération recueilli par le capteur; sa fréquence de coupure est de quelques Hz, typiquement 6 Hz; un filtre passe-haut 4, à fréquence de coupure inférieure à 1 Hz, de préférence égale à 0,7 Hz par exemple, pour éliminer la composante statique du champ gravifique terrestre; et un redresseur doublealternance 5 donnant la valeur absolue du signal d'accélération. Pour chacun des trois axes, la valeur absolue du signal d'accélération est appliquée à un sommateur 6 Un intégrateur 7 reçoit le résultat de la sommation par le sommateur 6 et génère une rampe rapide, avec une constante de temps de quelques ms, typiquement 3,9 ms La sortie de l'intégrateur 7 est appliquée à une entrée d'un comparateur 8, dont l'entrée de référence reçoit une tension de référence en provenance du circuit 9 générateur de tension de référence réglable. La sortie du comparateur 8 est reliée à un monostable 10 qui fournit une impulsion à chaque basculement du comparateur 8 La sortie du monostable 10 est reliée à l'entrée de remise à zéro de l'intégrateur 7 et à l'entrée d'un compteur 11. L'ensemble des modules 7 à 11 constitue un intégrateur à grande constante de temps dont le signal de sortie est directement obtenu sous forme numérique Le fonctionnement en est le suivant: L'intégrateur 7 génère une rampe rapide en un temps relativement court Lorsque la sortie de l'intégrateur dépasse la tension de référence en provenance du circuit 9, le comparateur 8 bascule, déclenchant le monostable 10 qui fournit une impulsion au compteur 11 Cette impulsion incrémente le compteur 11 et remet à zéro l'intégrateur 7. le processus recommence alors de façon identique. L'ajustage de la tension de référence permet de régler le gain de la chaîne électronique pour adapter la chaîne à des capteurs de sensibilités différentes. L'horloge 12 définit le temps de calcul de la puissance métabolique, par exemple 1,5 S: toutes les 1,5 s, le résultat du compteur 11 est mémorisé dans des bascules, puis ce compteur est remis à zéro pour un nouveau cycle de mesure. 2685642 Le micro-processeur 13 acquiert la mesure de la puissance métabolique Pmet et réalise le calcul de la fréquence cardiaque Fe par une relation linéaire Fe = A Pmet + Fc base Le paramètre Fc base correspondant à la fréquence cardiaque de base, est fixé par le médecin La pente A de l'asservissement est fixée par le médecin, mais elle peut être recalculée automatiquement pour s'ajuster au mieux au patient. Pour la détermination de la fréquence de stimulation cardiaque, la fréquence Fe calculée n'est prise en compte que si elle diffère de la fréquence de base de plus de 6 %. Le circuit 14 est un circuit intégré spécifique Il reçoit du microprocesseur 13 les caractéristiques de largeur, d'amplitude et de rythme, des impulsions de stimulation à appliquer et il génère ces impulsions qui sont appliquées à l'électrode 15 d'une sonde de stimulation. Le paramètre d'asservissement est fonction de la puissance métabolique Pmet dépensée par le patient lors de l'effort Le calcul de cette puissance est réalisé en évaluant la dépense énergétique du patient sur une période de temps fixe égale à 1,5 S dans l'exemple décrit Cette période est fixée par l'horloge 12 La dépense énergétique est obtenue en intégrant la somme des valeurs absolues des signaux d'accélération mesurés suivant les axes des capteurs accélérométriques. Sur la figure 2, les mêmes éléments que sur la Fig. 1 sont désignés par les mêmes références Les modifications par rapport à la Fig 1 sont les suivantes: le redresseur double-alternance 5 donnant la valeur absolue du signal d'accélération selon un axe, est remplacé par un quadrateur 19 donnant le carré du signal d'accélérations selon cet axe. Chacune des séries de modules électroniques 16, 17, 18 donne le carré du signal d'accélération selon son axe. le sommateur 6 donnant la somme des valeurs absolues des signaux selon chacun des trois axes, est remplacé par un module électronique 20 donnant la racine carrée de la somme des carrés des signaux d'accélération selon chacun des trois axes. Dans le cas de la Fig 2, la mesure de l'accélération est mathématiquement précise Dans le cas de la Fig 1, cette mesure est approchée, et en cas de rotation du boîtier, il peut en résulter une erreur de mesure pouvant aller jusqu'à 25 % environ, compensée par un algorithme de calibration automatique de la relation entre Fc et Pmet, par exemple. Selon l'invention, les capteurs accélérométriques se présentent sous forme de puces, disposées sur le circuit électronique du stimulateur cardiaque, à l'intérieur du boîtier du stimulateur L'ensemble des capteurs constitue un accéléromètre multidimensionnel pour améliorer l'estimation de la puissance fournie par le patient dans son effort dynamique. Un exemple de capteur accélérométrique susceptible d'être utilisé dans le cadre de l'invention est décrit dans le document EP O 149 572. Dans un substrat, en silicium par exemple, est prévu un évidement traversant le substrat et définissant dans le substrat une tige flexible, orientée suivant une direction parallèle à la surface du substrat, et susceptible de se déformer suivant une direction perpendiculaire à sa direction d'orientation, et parallèle à la surface du substrat Cette tige est donc capable de mesurer, par variation capacité, la composante de l'accélération selon ladite direction perpendiculaire à sa direction d'orientation. Avec deux capteurs de ce type sensibles dans les directions perpendiculaires X et Y d'un plan, et un capteur sensible dans la direction Z perpendiculaire à ce plan, les trois capteurs étant disposés dans ledit plan, ou avec des capteurs équivalents pour mesurer les accélérations dans trois directions perpendiculaires, les composantes de l'accélération sont toutes connues. Les avantages de cette disposition sont notamment: une information complète sur les mouvements du tronc, et en conséquence, une meilleur approximation de la dépense énergétique par unité de temps, c'est-à-dire un paramètre d'asservissement plus fiable; une insensibilité à la position du boîtier et à la position du patient, car le repère de mesure est orthonormé; un bon rapport signal/bruit. Les accéléromètres à variation de capacité, présentent en outre les caractéristiques suivantes: une excellente stabilité dans le temps, une très faible dérive en température, une très grande sensibilité, un encombrement minimal car leur masse active est très petite. Un capteur accélérométrique du type décrit est sensiblement plat; la direction d'orientation de la tige et la direction de détection des accélérations sont parallèles à la surface du substrat et perpendiculaires entre elles Sur un même substrat plat, on peut disposer deux capteurs sensibles dans deux directions perpendiculaires Le troisième capteur doit être disposé dans le même plan mais être sensible selon une direction perpendiculaire à ce plan L'accéléromètre selon l'invention est constitué sous forme de puce. Il arrive que l'utilisation de deux capteurs soit estimée suffisante Dans ce cas, les deux capteurs détectent de préférence les accélérations selon l'axe vertical et l'axe latéral (séries de modules électroniques 17 et 18 de la Fig 1) L'information fournie est sensiblement constante même si le boîtier du stimulateur tourne après implantation, avec les mêmes restrictions que précédemment relatives au traitement des signaux. Le cas de deux capteurs est considéré comme entrant dans le cadre de l'invention. REVENDICATIONS 1 Stimulateur cardiaque à fréquence asservie à l'effort du patient, sur un paramètre calculé à partir de la mesure de l'accélération au niveau du tronc du patient, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens de mesure de l'accélération suivant deux axes perpendiculaires entre eux. 2 Stimulateur selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens de mesure de l'accélération suivant un troisième axe perpendiculaire aux deux précédents. 3 Stimulateur selon la revendication 1, caractérisé en ce que les deux axes perpendiculaires entre eux sont parallèles à la surface plane du boîtier du stimulateur. 4 Stimulateur selon l'une quelconque des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce que le paramètre d'asservissement est une fonction des valeurs des signaux représentatifs de l'accélération suivant lesdits axes, en relation avec la puissance métabolique dépensée par le patient au cours de son effort. Stimulateur selon la revendication 4, caractérisé en ce que le paramètre d'asservissement est l'intégrale, calculée sur un temps déterminé, de la somme des valeurs absolues des signaux représentatifs de l'accélération suivant lesdits axes. 6 Stimulateur selon la revendication 4, caractérisé en ce que le paramètre d'asservissement est l'intégrale, calculée sur un temps déterminé, de la racine carrée de la somme des carrés des signaux représentatifs de l'accélération suivant lesdits axes. 7 Stimulateur selon l'une des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce que les moyens de mesure de l'accélération sont constitués, pour chacun desdits axes, par un accéléromètre sensible dans une direction. 8 Stimulateur selon la revendication 7, caractérisé en ce que ledit accéléromètre est à variation de capacité. 9 Stimulateur selon la revendication 7, caractérisé en ce que ledit accéléromètre est constitué avec un substrat plat, l'accéléromètre étant sensible dans une direction contenue dans le plan du substrat. 10 Stimulateur selon la revendication 9, caractérisé en ce que deux accéléromètres sont montés sur le même substrat et orientés de façon à être sensibles dans deux directions perpendiculaires. 11 Stimulateur selon la revendication 10, caractérisé en ce que: un troisième accéléromètre est prévu, sensible dans une direction perpendiculaire au plan dudit substrat. 12 Stimulateur selon la revendication 11, caractérisé en ce que le troisième accéléromètre est monté dans le plan dudit substrat. 13 Stimulateur selon la revendication 11, caractérisé en ce que le troisième accéléromètre est monté sur ledit substrat. 14 Stimulateur selon la revendication 5, caractérisé en ce qu'il comporte un ensemble intégrateur ( 7-11) à grande constante de temps dont le signal de sortie est délivré sous forme numérique. Stimulateur selon la revendication 14, caractérisé en ce que l'ensemble intégrateur ( 7-11) comporte un intégrateur ( 7) qui génère une rampe rapide avec une constante de temps de quelques millisecondes, un comparateur ( 8) à tension de référence, un monostable ( 10) délivrant une impulsion à chaque basculement du comparateur ( 8), et un compteur ( 11) délivrant sous forme numérique un signal de sortie. 16 Stimulateur selon la revendication 15, caractérisé en ce que un micro-processeur ( 13) détermine, à partir du signal numérique de sortie du compteur ( 11), la fréquence cardiaque asservie.