FR 2694881 A1 19940225 FR 9214594 A 19921127 PROCEDE DE DÉTERMINATION DE LA POSITION D'UN ORGANE La présente invention concerne le domaine de la chirurgie et de 1 'observation médicale et plus particulièrement des procédés et dispositifs de positionnement d'un outil théra- 5 peutique ou diagnostique en fonction d'images spatiales, ces images spatiales pouvant être des images réalisées au préalable (images pré-opératoires) d'un organe d'un patient. Dans la présente demande de brevet, on entend par "outil" tout moyen d'action thérapeutique ou diagnostique sur un patient L'outil peut par exemple être un dispositif propre à insérer une vis dans un os d'un patient, un trocart destiné à réaliser une ponction ou simplement à acheminer une fibre opti- que, un appareil d'émission de rayons destinés à agir sur une tumeur, ou encore un appareil d'imagerie médicale tel qu'une15 caméra de gamma-scintigraphie, un appareil de tomographie par émission de positrons (TEP), ou un appareil de magnétoencéphalo- graphie (MEG). En d'autres termes, un objectif est de retrouver, durant un geste médico-chirurgical, les informations morpholo- giques que des examens tridimensionnels préalables avaient permis d'obtenir Cette situation est très fréquente clinique- ment Nous en donnerons ci-après deux exemples. 1 Radiothérapie La radiothérapie est l'acte consistant à projeter sur une zone donnée d'un patient ou d 'un organe d 'un patient un flux de rayonnement de façon à détruire des tumeurs existant dans cet organe De tels traitements doivent généralement être effectués de façon périodique et répétée Il faut donc à chaque interven- tion replacer la source de rayonnement par rapport au patient pour irradier la zone choisie et autant que possible de la façon la plus spécifique possible pour éviter d'irradier d'autres zones du patient sur lesquelles le flux de rayonnement aurait un effet néfaste. Le diagnostic initial a généralement été effectué par un scanner à rayons X ou par imagerie par résonance magnétique (IRM) qui permettent de visualiser la cible et les obstacles et donc de définir une stratégie thérapeutique optimale Toute la difficulté est de repositionner le patient quand on veut lui faire subir le traitement La méthode actuellement couramment utilisée consiste à simuler l'intervention en remplaçant l'accé- lérateur linéaire (la source de rayonnement) par un tube à rayons X On obtient ainsi deux radiographies (face et profil) du patient que l'on compare (visuellement) aux informations tri- dimensionnelles préalables provenant du scanner X ou de 1 'IRM. On déplace le patient et l'on refait des clichés jusqu'à ce que l'on soit satisfait de son positionnement Un trait lumineux matérialise alors une marque sur la peau du patient et l'on inscrit cette marque à même la peau du patient à l'aide d'un marqueur Lors de la séance d'irradiation, on déplacera le patient jusqu'à ce que ces marques cutanées concident avec des faisceaux lumineux identiques pour l'accélérateur linéaire et pour le système radiologique de simulation Ce procédé classique présente de nombreux inconvénients L'un deux est qu'il oblige à déplacer le patient sur la table de soin pour lui faire prendre une position souhaitée, ce qui n'est pas toujours facile et qui peut amener le patient à prendre des positions inconfortables ou à être dans un état crispé tel qu'il ne pourra pas maintenir sa position Il faut souligner que le positionnement du patient doit être aussi précis que possible Par exemple dans le cas de la phase finale de la radiothérapie de la prostate, o seul cet organe, inclus dans une sphère de 4 cm de diamètre, est visé, on est amené avec les procédés classiques à irradier avec des champs de 10 cm de diamètre pour être certain que la prostate est correctement atteinte Ceci n'est bien entendu pas sans inconvénient pour les zones environnantes. 2 Orthopédie Il s'agit ici d'aider à l'introduction de matériel (par exemple une vis) dans le corps humain (couramment dans un os) selon une trajectoire linéaire La forme de l'os est classi- quement étudiée par un moyen d'imagerie tridimensionnel (scanner X ou IRM) et la stratégie d'intervention est ensuite déterminée en fonction de cette image, notamment en ce qui concerne la direction exacte dans laquelle devra être insérée l'outil pour atteindre exactement l'emplacement souhaité sans passer par des zones o il risque d'être destructif. Classiquement, pendant la phase opératoire, on utilise des procédés radiographiques pour contrôler l'introduction de l'outil L'inconvénient majeur est que, dans les conditions habituelles, on ne peut pas réaliser simultanément des images face et profil de la cible et du matériel On ne peut donc uti- liser ce procédé que comme moyen de vérification a posteriori de la qualité du positionnement du matériel (la progression n'étant suivie en temps réel que sur une projection) D'autre part, cette vérification ne peut être réalisée de manière quantita- tive L'interprétation est laissée à l'opérateur Les études actuelles montrent qu' avec ces techniques, il existe pratique- ment 10 % des cas dans lesquels le positionnement n'est pas idéal. On a ensuite proposé pour améliorer 1 ' utilisation per-opératoire du système radiologique de mettre en oeuvre des techniques de fusion d' images tridimensionnelle et bidimension- nelle (S Lavallée et al, Matching 3 D smooth surfaces with their 2 D projections using 3 D distance maps, SPIE 1570, P 322- 336, 1991) Toutefois, ce procédé est coûteux car il nécessite d'utiliser un système radiologique de bonne qualité capable d'étudier la cible sur plusieurs incidences et dont le signal puisse être numérisé Pour éviter les inconvénients des systèmes radiologiques, plusieurs équipes médicales ont proposé de réali- ser des interventions sous scanner ou IRM Il est alors facile de réaliser la comparaison entre les images pré-opératoire et per- opératoire effectuées par le même moyen Toutefois, ces approches présentent de nombreux inconvénients du fait qu'elles imposent la présence simultanée d'outils d'imagerie sophistiqués et d'instruments opératoires Parmi ces inconvénients, on peut notamment citer: contraintes chirurgicales (asepsie), immobilisation longue (pendant toute une opération) d'un matériel coûteux (scanner X ou IRM) alors que l'on tente au contraire d'utiliser en continu ces appareils pour des tâches d'observation pour assurer leur rentabilité, nécessité de prévoir un matériel chirurgical spéci- fique (dans le cas de l'IRM, ce matériel doit être non généra- teur d'artéfacts et en particulier non-ferromagnétique); ceci amène par exemple à réaliser des outils en titane qui sont particulièrement coûteux, la géométrie même des appareils d'imagerie (tunnel de diamètre étroit) rend l'introduction de matériel chirurgical difficile. Toutefois, l'essor de ces techniques de fusion d'images tridimensionnelles malgré toutes les difficultés qui ont été résumées ci-dessus montre l'intérêt de la communauté médicale pour tout moyen susceptible d'améliorer la précision de 5 l'introduction de matériel médico-chirurgical. Un objet de la présente invention est de prévoir un procédé simple et peu coûteux pour réaliser une série d'images per-opératoires d'un organe permettant de positionner un outil d'une façon déterminée par rapport à une série d'images pré-10 opératoires tridimensionnelles. Pour atteindre cet objet, la présente invention prévoit d'utiliser, pour réaliser les images per-opératoire un dispositif fournissant une image morphologique tridimensionnelle de points de surface de l'organe ou d'une région cutanée fixe15 par rapport à l'organe Après quoi, cette image de points de surface est combinée (fusionnée) avec l'image tridimensionnelle fonctionnelle pré-opératoire qui contient aussi des informations de localisation des points de surface (de l'organe ou d'une région cutanée). Pour obtenir une image morphologique tridimensionnelle de points de surface de l'organe, la présente invention propose d'utiliser des sondes échographiques. Pour obtenir une image morphologique tridimensionnelle de points de surface d'une région cutanée fixe par rapport à l'organe (par exemple une image d'une portion de la tête qui est fixe par rapport au cerveau), la présente invention propose d'utiliser des dispositifs optiques d'acquisition d'image. En outre, la présente invention prévoit d'aligner le référentiel de l'outil par rapport au référentiel de l'organe lui-même déterminé par l'image pré-opératoire. Un deuxième objet de la présente invention est de réa- liser une fusion d'image entre l'image d'un premier dispositif fournissant comme cela a été indiqué une image morphologique tridimensionnelle de points de surface liés à un organe, et l'image d'un deuxième appareil placé dans le même site opéra- toire tel qu'une caméra de gamma-scintigraphie, un appareil de tomographie par émission de positrons (TEP) ou un appareil de magnétoencéphalographie (MEG) fournissant des informations fonc- 5 tionnelles sur des zones spécifiques de cet organe, d'o il résulte qu'il est possible de positionner ces zones spécifiques de l'organe. Pour atteindre ce deuxième objet, la présente inven- tion prévoit de repérer au préalable une position initiale du premier dispositif et du deuxième appareil en leur faisant viser une même cible visible pour chacun d'eux (par exemple en ultra- sons et en rayons gamma dans le cas d'une sonde échographique et d'une caméra de gamma-scintigraphie). L'une des originalités de l'invention réside dans l'utilisation d'un dispositif ne fournissant pas d'information fonctionnelle mais seulement des images de points de surface pour servir d'intermédiaire permettant des repérages de référen- tiels En particulier, l'idée d'utiliser une sonde échographique pour réaliser cet alignement de référentiels constitue l'un des aspects de la présente invention étant donné que, a priori, une image échographique donne une information moins riche que les procédés de type IRM ou scanner En effet, l'échographie fournit habituellement une série de coupes planes et indépendantes d'un organe, et non un volume structuré en série de coupes paral- lèles. Rappels sur l'échographie L'échographie est une modalité d'imagerie qui a pris son essor dans les années 1970 Un transducteur (cristal piézo- électrique) émet des ultrasons (à des fréquences de plusieurs mégahertz) qui se propagent dans le corps humain, mais sont susceptibles de réflexion lorsqu'ils abordent des interfaces o l'impédance acoustique du milieu subit de fortes variations (typiquement, une interface eau/graisse) Le même transducteur peut être utilisé durant une période brève comme émetteur d'ultrasons, et, pendant une période généralement plus longue, comme récepteur des ultrasons réfléchis par le corps humain Il est alors possible de mesurer à la fois l'intervalle temporel entre émission et réception (ce qui permet, moyennant des hypo- thèses sur la célérité des ultrasons dans le milieu considéré, de déterminer la localisation de la source échogène) et 1 'inten- sité de l'écho (ce qui donne des informations sur la nature du point échogène). Le mode de fonctionnement le plus simple consiste à n'émettre et à ne recueillir les ultrasons que dans une direc- tion (mode A) On obtient alors un signal, variable en fonction du temps si les structures échogènes sont mobiles Ce mode de fonctionnement a été le premier utilisé en médecine, particu- lièrement dans les applications cardio-vasculaires (o il permettait d'évaluer la mobilité des valves cardiaques, par exemple). Il est également possible d'émettre et de recueillir les ultrasons dans une portion plane (généralement trapézoidale) de l'espace (mode B) Ceci peut être réalisé par la juxtapo- sition sur une barrette linéaire d'une série de transducteurs monodimensionnels fixes, ou par la mise en rotation (mécanique ou électronique), dans un plan, autour d'un point fixe, d'un transducteur mono-dimensionnel Cette modalité d'imagerie s'est révélée très précieuse pour l'étude des "organes mous", en25 particulier dans les domaines gynécologiques et obstétricaux, ainsi qu'en gastro-entérologie. Il y a en outre de nombreuses situations cliniques o ce sont les échographies qui fournissent les informations les plus intéressantes (en particulier en gastro-entérologie, en gynéco-obstétrique et en cardiologie) Les échographes sont aus- si un moyen précieux de guidage d'interventions médicales (ils permettent par exemple de contrôler l'introduction d'aiguilles de ponction à l'intérieur du corps humain). D'autre part, à qualité d'information équivalente, l'échographie présente par rapport au scanner X et à 1 'IRM les avantages suivants: environ 10 fois moins cher l'émetteur est réalisable sous forme d'une sonde que l'on plaque contre le corps mais qui est légère et facile à porter Par contre, les appareils de type scanner X et IRM sont des appareils extrêmement encombrants qui occupent un volume important dans une salle d'examen, par rapport au scanner X, l'échographie, comme l'IRM, présente l'avantage d'une parfaite innocuité. Mais surtout, l'avantage essentiel de l'échographie est qu'il s'agit d'une modalité d'imagerie morphologique de bonne qualité simple d'emploi et peu coûteuse. En outre, les préjugés habituels écartent les méthodes d'échographie dès qu'il s'agit d'analyses orthopédiques, c'est- à-dire d'analyses concernant des os En effet, dans les condi- tions habituelles, les ultrasons ne traversent pas les os qui les réfléchissent spéculairement Il est donc impossible d'étu- dier l'intérieur des os par des ultrasons L'étude de la surface des os est cependant possible bien que rendue délicate par le caractère spéculaire de la réflexion des ultrasons La réflexion ne se faisant quasiment que dans la direction donnée par la loi de Descartes, chaque échographie d'un os donnera des images très pauvres en informations: seules seront vues des portions de contour d'os dont la normale est parallèle à la direction des ultrasons. Toutefois, pour l'application envisagée ici, il suffit comme on le montrera ci-après de recueillir une information sur un point de la surface d'un os à chaque prise de vue échographi- que pour pouvoir mettre en oeuvre le procédé selon l'invention. L'échographie s'applique donc alors également à des applications orthopédiques. Plus précisément, la présente invention prévoit un procédé de détermination de la position d'un organe d'un patient par rapport à au moins deux dispositifs de formation d'image Le premier dispositif de formation d'image est un dispositif four- nissant une image de points de la surface de l'organe ou d'une région cutanée du patient Ce procédé comprend les étapes consistant à déterminer la position du premier dispositif par rapport au référentiel du support du patient; effectuer au moins une prise de vue avec le premier dispositif, d'o il résulte que l'on obtient une première image correspondant à un nuage de points de la surface de 1 'organe ou de la région cutanée; prendre au moins une image tridimensionnelle de l'organe et de sa surface ou de la surface de la région cutanée à l'aide d'un deuxième dispositif de formation d'image; et fusionner les première et deuxième images. Selon un mode de réalisation de la présente invention, le premier dispositif de formation d'image est une sonde écho- graphique, susceptible de fournir à chaque prise de vue les distances dans un plan de visée entre cette sonde et l'interface dans ledit plan entre ledit organe et le milieu avoisinant, et en ce que 1 'étape de prise de vue consiste à déplacer la sonde et effectuer une prise de vue pour chacune de plusieurs posi- tions déterminées de cette sonde de façon à obtenir pour chaque prise de vue la position par rapport à la sonde d' au moins un point de la surface de l'organe, d'o il résulte que l'on obtient une première image correspondant à un nuage de points de la surface de l'organe. Selon un mode de réalisation de la présente invention, l'étape de détermination de la position de la sonde par rapport au référentiel du support du patient comprend les étapes consis- tant à fixer la sonde sur un bras de robot articulé codé, viser trois points d'une mire échographique, faire tourner la sonde de autour de son axe de visée et viser à nouveau les trois points de la mire, et répéter les deux étapes précédentes pour une autre position de la mire. Selon un mode de réalisation de la présente invention, la mire est constituée de trois fils parallèles tendus entre deux plans, trois autres fils en un matériau réfléchissant les ultrasons étant disposés en triangle en appui sur les trois fils 5 parallèles, l'ensemble étant noyé dans un milieu transmettant les ultrasons, tel qu'une cuve à eau. Selon un premier aspect de la présente invention, il est prévu d'utiliser ce procédé de détermination de la position de l'organe du patient dans le référentiel opératoire pour posi-10 tionner automatiquement un outil situé dans ce référentiel selon une stratégie, c'est-à-dire une orientation et une direction, déterminée par suite de l'analyse de l'organe effectuée dans un référentiel pré-opératoire. En ce cas, le premier dispositif est placé dans une enceinte opératoire associée à un premier référentiel, le deuxième dispositif de formation d'image est placé dans une enceinte pré-opératoire associée à un deuxième référentiel, et le deuxième dispositif de formation d'image est d'un type propre à fournir une image tridimensionnelle de la surface dudit organe et le cas échéant de la surface cutanée, d'o il résulte que l'étape de fusion d'image permet de repérer le deuxième réfé- rentiel par rapport au premier. Selon un mode de réalisation de ce premier aspect de la présente invention, on prévoit les étapes consistant à déter- miner un axe d'action d'un outil opératoire en relation avec l'image pré-opératoire prise dans le deuxième référentiel, iden- tifier cet axe d'action dans le premier référentiel, et posi- tionner un outil selon cet axe d'action dans le premier référen- tiel Dans le cas o l'outil est un système d'analyse monté sur un support placé dans l'enceinte opératoire mais indépendant du support du premier dispositif, l'identification de l'axe d'action de l'outil est réalisée en visant une même mire par le premier dispositif et par ledit outil Dans le cas o le premier dispositif est une sonde échographique et o l'outil est un il appareil de radiothérapie dont la sphère dl action est matéria- lisée par des faisoeaux laser, la mire commune à la sonde écho- graphique et à oet outil est une mire échographique à laquelle est adjoint un réflecteur cubique positionné, de façon déterminée par rapport à celle-ci. Selon un deuxième aspect de la présente invention, il est prévu d'utiliser ce procédé pour positionner mutuellement une image morphologique et une image fonctionnelle d'un organe, l 'image fonctionnelle provenant par exemple d' une camera gamma- scintigraphique ou d'un appareil de tomographie par émission de positrons. En ce cas, le premier dispositif est placé dans une enceinte opératoire, le deuxième dispositif de formation d' image est un appareil de type caméra ganmma-scintigraphique, TEP ou MEG placé dans la même enceinte opératoire, les positions relatives du premier dispositif et du deuxième sont déterminées en visant une même mire par le premier dispositif sonde et ledit appareil, et la fusion d'image est réalisée à partir de cette détermina- tion initiale des positions relatives du premier dispositif et dudit appareil. Selon un mode de réalisation de ce deuxième aspect de la présente invention, dans lequel le premier dispositif est une sonde échographique, la mire est constituée de tubes creux remplis d'un produit radioactif, la mire comprenant quatre tubes montés non parallèlement les uns aux autres entre deux plaques parallèles. Ces objets, caractéristiques et avantages ainsi que d 'autres de la présente invention seront exposés en détail dans la description suivante de modes de réalisation particuliers faite en relation avec les figures jointes parmi lesquelles la figure 1 illustre un exemple de mire échographique utilisée selon la présente invention; et la figure 2 représente un exemple de mire mixte écho- graphie/gamma-scintigraphie utilisée selon la présente inven- tion. Comme cela a été rappelé précédemment, dans plusieurs actes médicaux, diagnostiques ou thérapeutiques, il est néces- saire de fusionner (c'est-à-dire de faire se correspondre de façon déterminée) un premier référentiel dans lequel un examen préalable, préopératoire, a permis d'étudier une partie de l'organisme et de déterminer une stratégie opératoire, et un deuxième référentiel correspondant au système dans lequel est réalisé l'acte opératoire Les méthodes actuelles sont essentiellement des méthodes de mise en place de marqueurs visibles aussi bien lors de l'acte opératoire que lors de l'exa- men pré-opératoire et comme on l'a indiqué précédemment sont souvent imprécises et difficiles d'emploi. L'examen pré-opératoire doit permettre d'identifier des objets anatomiques (une vertèbre, une prostate, le cer- veau) dont la forme ou la forme de l'enveloppe cutanée (la peau du crâne pour le cerveau) servira de référence pour la fusion des référentiels Ainsi, on se place dans le cas o les référentiels sont "fusionnés" en fonction de l'organe lui-même ou de son enveloppe cutanée Diverses techniques de traitement d'image permettent de réaliser ces opérations en passant par une étape dite de segmentation tridimensionnelle (F Leitner, I. Marque, S Lavallée, P Cinquin, Dynamic segmentation: finding the edges with spline snakes, Proc Int Conf on Curves and Surfaces, Chamonix, Academic Press, 279-284, 1991). Utilisation d'une sonde échographipue Dans un mode de réalisation, la présente invention vise un procédé dans lequel l'image opératoire résulte d'un nuage de points obtenus par examen échographique de la zone concernée qui permet de visualiser des objets préalablement30 segmentés. La difficulté réside dans la conception d'un protocole qui permettra de relier les coordonnées des points observés en échographie au référentiel per-opératoire Pour ce faire, la position de la sonde échographique doit pouvoir être repérée dans le référentiel per-opératoire. Selon un premier mode de mise en oeuvre de 1 'inven- tion, on peut prévoir sur la sonde elle-même des points de repère détectables par un capteur adéquat (par exemple des diodes photoluminescentes, des émetteurs d'ultrasons) fixé rigi- 5 dement par rapport au référentiel opératoire. Selon un autre mode de réalisation préféré de la présente invention, la sonde est fixée rigidement à l'extrémité d'un bras articulé de robot On détermine alors d'une part la position de la sonde par rapport au bras articulé, d'autre part10 la position du référentiel du bras articulé par rapport au réfé- rentiel opératoire. a) Détermination de la position relative de la sonde par rapport au bras articulé. Pour réaliser cette détermination, la présente inven- tion propose de déterminer la position de la sonde par rapport à une mire de calibrage qui permet de visualiser en échographie des points de repère dont la distribution spatiale est fixe Ces points de repère sont étudiés en échographie et leur position spatiale réelle est comparée avec celle que fournit le changeur de coordonnées du bras du robot pour une position théorique de la sonde On peut alors par une technique des moindres carrés non-linéaires identifier des paramètres de rotation et de trans- lation qui caractérisent le passage du référentiel de la sonde à celui du bras. La sonde étant fixée rigidement à l'extrémité du bras, il s'agit de trouver la transformation qui lie le repère de la sonde au repère du bras articulé Pour cela, on étudie trois points de référence d'une mire qui doivent pouvoir être étudiés dans au moins deux positions quelconques. Un mode de réalisation d'une mire selon la présente invention est illustré en figure 1 Cette mire comprend, dans un milieu transmettant les ultrasons, par exemple une cuve à eau , trois fils 1, 2 et 3 tendus entre deux plans Trois autres fils, 4, 5 et 6 relient deux à deux les trois fils 1, 2 et 3 et forment un triangle Le triangle peut être fabriqué par un fil fin en un matériau échogène, par exemple un fil de Nylon. Ensuite, au moyen du manipulateur d'un bras articulé (non repré- senté), on dispose une sonde 11 pour que son faisceau plan 12 soit coplanaire avec le plan des trois fils 4, 5 et 6 Lorsque la sonde est dans le plan du triangle, on visualise alors parfaitement ce triangle dont on extrait le sommet en calculant l'intersection de ses arêtes A partir de cette position de la sonde 11, on fait tourner la sonde de 180 autour de l'axe Z compris dans le plan de l'image échographique Ceci permet d'identifier les paramètres de rotation. On déplace la mire de calibrage vers une autre posi- tion quelconque et on répète l'opération de saisie des points de la mire dans deux positions du bras articulé porteur de la sonde échographique tournées l'une par rapport à l'autre de 1800 On dispose alors de toutes les données nécessaires pour mettre en oeuvre une méthode de calibrage classique, telle que décrite par exemple par Y C Shiu et al, Finding the mounting position by solving a homogeneous transform equation of form AX=XB, CH 2413- 3/87/0000/1666 1987 IEEE. b) Détermination de la position du référentiel du bras articulé et de la sonde par rapport au référentiel de l'outil opératoire. L'outil opératoire, par exemple un guide d'introduc- tion d'une aiguille, peut avoir été usiné conjointement avec le bras articulé porte-sonde Dans ce cas, aucun problème de posi- tionnement particulier ne se pose. Par contre, si l'outil opératoire a été conçu indépen- damment du bras articulé porte-sonde, il faut repérer mutuel- lement leurs référentiels. Dans un premier exemple l'outil opératoire est une caméra de gammascintigraphie ou un tomographe, et on utilise pour faire le repérage une mire mixte visible à la fois en écho- graphie et en gamma-scintigraphie. La figure 2 représente un exemple d 'une telle mire constituée de quatre fils non-parallèles ( 20-23) tendus entre deux plans parallèles Ces quatre fils sont des tubes minces tendus entre deux plaques de plexiglas 24, 25 et sont remplis d'un produit radioactif La mire, une fois placée dans une cuve à eau, peut donc être vue à la fois en échographie et en scinti- graphie Sur chaque coupe scintigraphique, on détecte quatre sources radioactives et sur la sonde échographique on observe directement lesintersections des quatre tiges 20, 21, 22 et 23 tendues entre les plaques de plexiglass 24 et 25 avec le plan échographique A partir de ces données, on peut reconstituer les équations des quatre droites 20, 21, 22, 23 dans les repères d'échographie et de caméra scintigraphique. Pour chaque paire de tiges 20, 21, 22, 23, on calcule ensuite un point virtuel 30-35 définissant le milieu du segment dont la longueur est la distance minimale entre deux tiges On obtient ainsi un ensemble de six points dans le repère échogra- phique et de six points dans le repère de la caméra On peut ensuite appliquer une méthode de minimisation connue, par exemple celle décrite par K S Arun et al dans IEEE Transac- tions on Pattern Analysis and Machine Intelligence, Vol PAMI 9 No 5, pp 698-700. Dans un deuxième exemple, l'outil opératoire est un appareil de radiothérapie qui est souvent associé à des sources de faisceaux laser permettant de localiser un réflecteur en forme de coin à arêtes orthogonales On utilise comme mire mixte une mire échographique, par exemple du type de celle de la figure 1, à laquelle est fixé, de façon bien déterminée par rapport aux trois fils 4, 5, 6, un coin réflecteur que l'on positionne, pour le calibrage initial, à l'intersection des faisceaux laser. Selon le premier aspect de la présente invention, une fois la sonde échographique parfaitement positionnée par rapport au référentiel opératoire, on applique le procédé selon l'inven- tion de prise d'un nuage de points image de la surface de l'or- gane concerné pour plusieurs positions de la sonde échographique de façon à déterminer la position de la sonde par rapport au référentiel de l'organe déterminé par une image tridimension- nelle pré-opératoire On pourra alors adapter la position d'un outil repéré par rapport à la sonde à une stratégie déterminée lors de la phase pré-opératoire. Selon le deuxième aspect de la présente invention, une fois la sonde échographique repérée par rapport à une mire mixte du type de celle de la figure 2, on repère une position initiale par rapport à cette mire mixte d'une caméra de gamma-scintigra- phie ou de tomographie La sonde échographique est ensuite déplacée de façon déterminée par rapport à cette position ini- tiale, par exemple par un bras de robot codé On connaît ainsi ensuite à tout instant avec précision la position mutuelle de la caméra et de la sonde Il est donc possible de fusionner des images échographiques (morphologiques) et des images gamma-scin- tigraphiques ou tomographiques (fonctionnelles), ce qui fournit20 une aide précieuse au diagnostic Il est en outre possible, selon le premier aspect de l'invention, de fusionner les images échographiques et une image morphologique tridimensionnelle résultant d'une analyse par un scanner X ou un appareil d'IRM. La combinaison de ces deux aspects de l'invention permet, les images échographiques servant d'intermédiaire, de fusionner l'image de gamma-scintigraphie et l'image morphologique tri- dimensionnelle résultant de l'analyse par un scanner X ou un appareil d'IRM. Bien entendu, la présente invention est susceptible de nombreuses variantes qui apparaîtront à l'homme de l'art, notam- ment en ce qui concerne le choix des images échographiques à réaliser, et les modes d'obtention d'une corrélation entre l'image tridimensionnelle pré-opératoire et l'image d'un nuage de points obtenus par échographie d'un même organe. Utilisation d'une image d'une région cutanée Comme cela a été indiqué précédemment, i 'organe que l'on veut repérer peut être fixe par rapport à une région cuta- née du patient C'est par exemple le cas du cerveau par rapport 5 à la tête du patient. Selon une variante de la présente invention, on pro- pose d'utiliser alors comme "premier dispositif" un dispositif d 'acquisition sans contact d'image tridimensionnelle de surfa- ce Ce dispositif d'acquisition est de préférence un dispositif10 optique basé sur une méthode d'acquisition globale ou une méthode d'acquisition par balayage. a) Méthodes alobales C'est typiquement la méthode de Moiré On utilise une source de lumière structurée, dont le faisceau est divisé en deux sous-faisceaux qui sont projetés sur l'objet à analyser, et qui ont deux trajets optiques différents Il en résulte des franges d'interférence L'analyse de ces franges permet de déduire des informations sur la surface de l'objet. b) Méthodes par balayage C'est typiquement la méthode par balayage laser Dans la version la plus simple, on illumine point par point la sur- face avec un rayon laser, dont on connaît parfaitement la posi- tion La scène est observée par une caméra équipée d'un filtre correspondant à la longueur d'onde du laser, dont la position par rapport au laser et les paramètres caractéristiques ont été préalablement déterminés par calibrage Il est alors facile de déterminer, par une simple triangulation, la position du point intersection entre le laser et l'objet étudié (c'est en effet l'intersection de deux droites d'équation connue, la droite du30 laser, et la droite reliant le point observé au foyer optique de la caméra) Pour balayer l'objet, on utilise un miroir tournant, qui permet de déplacer très rapidement la direction du faisceau laser. Cette méthode a de nombreuses applications en milieu industriel La précision peut être très grande (on peut en effet utiliser des faisceaux laser extrêmement fins, et tenir compte du caractère gaussien du faisceau, pour obtenir des précisions de l'ordre de quelques dizaines de micromètres si nécessaire). Une variante de cette méthode consiste à faire passer le rayon laser au travers d'une lentille cylindrique, ce qui permet de rendre le faisceau émergent plan Ce faisceau plan est alors projeté sur l'objet, et son intersection avec l'objet est analysée par une caméra de position connue Là encore, il est facile de déduire du traitement de l'image ainsi obtenue la position spatiale de tous les points d'intersection du plan laser avec l'objet Il suffit alors de translater le rayon laser (ou l'objet), ou de le mettre en rotation autour d'un axe, pour "balayer" l'ensemble de l'objet, et acquérir les points de sa surface. Rappels sur la Magnétoencéphalographie (MEG) Il s'agit d'un appareil qui vise à étudier le fonc- tionnement du cerveau, en analysant le champ magnétique émis par celui- ci lors de diverses activités cérébrales Ce champ est extrêmement faible (beaucoup plus faible que le champ magnétique terrestre) On introduit donc la tête du patient dans un dispo- sitif constitué de plusieurs sondes capables de recueillir les champs à la surface du crâne Le nombre d'électrodes utilisé est relativement limité (les appareils les plus performants semblent permettre d'utiliser 128 électrodes) Pour déterminer une carte d'intensité magnétique à l'intérieur du cerveau, on est donc dans des conditions beaucoup plus défavorables que, par exemple, celles de la reconstruction d'images tomodensitométriques à partir de projections radiographiques En effet, d'une part le nombre de données disponibles est beaucoup plus faible (en tomo- densitométrie, on disposera pour chaque coupe de plusieurs centaines de points de mesure par projection, et de plusieurs centaines de projection), d'autre part, la propagation des ondes électro-magnétiques est fortement variable selon les caractéris- tiques électro- physiologiques des tissus traversés Le "problème inverse" à résoudre pour la MEG est donc beaucoup plus mal posé que celui de la tomodensitométrie Ceci explique l'intérêt de 5 l'injection dans ce problème de toute connaissance a priori disponible Or, des examens réalisables avant la MEG donnent des informations potentiellement très importantes pour la recons- truction des images MEG La tomodensitométrie permet par exemple de parfaitement identifier la boîte crânienne osseuse Or, l'os10 est le barrage le plus important dans la diffusion des ondes électro-magnétiques émises par le cerveau La quantification de son épaisseur et sa localisation précise sont donc des informa- tions précieuses pour la MEG Les structures ventriculaires, dont les caractéristiques électriques sont très particulières,15 sont d'autre part parfaitement identifiables L'imagerie par résonance magnétique, quant à elle, permet de distinguer subs- tances grise et blanche (aux caractéristiques électriques diffé- rentes), mais aussi de localiser les zones potentiellement émet- trices L'examen en MEG peut en effet consister à enregistrer20 l'activité électrique du cerveau lors de tâches sensori-motrices ou conceptuelles bien précises, dont on sait qu'elles mettent en oeuvre des zones très bien connues du cerveau, localisables en IRM. Tout ceci souligne l'intérêt d'une méthode facile et fiable pour repositionner le référentiel d'examens pré-opéra- toires tels que l'IEM ou le scanner, avant même de commencer à calculer des images de MEG Prendre en compte les informations "pré-MEG" ainsi disponibles entraîne une amélioration considé- rable de la qualité des images de MEG. REVENDICATIONS 1 Procédé de détermination de la position d'un organe d'un patient par rapport à au moins deux dispositifs de forma- tion d'image, caractérisé en ce que le premier dispositif de formation d'image est un dispositif fournissant une image de points de la surface de l'organe ou d'une région cutanée du patient, et en ce qu'il comprend les étapes suivantes: déterminer la position du premier dispositif par rap- port au référentiel du support du patient; effectuer au moins une prise de vue avec le premier dispositif, d'o il résulte que l'on obtient une première image correspondant à un nuage de points de la surface de l'organe ou de la région cutanée; prendre au moins une image tridimensionnelle de l'or- gane et de sa surface ou de la surface de la région cutanée à l'aide d'un deuxième dispositif de formation d'image; et fusionner les première et deuxième images. 2 Procédé de détermination de la position d'un organe selon la revendication 1, caractérisé en ce que le premier dis- positif de formation d'image est une sonde échographique, sus- ceptible de fournir à chaque prise de vue les distances dans un plan de visée entre cette sonde et l'interface dans ledit plan entre ledit organe et le milieu avoisinant, et en ce que l'étape de prise de vue consiste à déplacer la sonde et effectuer une prise de vue pour chacune de plusieurs positions déterminées de cette sonde de façon à obtenir pour chaque prise de vue la posi- tion par rapport à la sonde d'au moins un point de la surface de l'organe, d'o il résulte que l'on obtient une première image correspondant à un nuage de points de la surface de l'organe. 3 Procédé de détermination de la position d'un organe selon la revendication 2, caractérisé en ce que l'étape de détermination de la position de la sonde par rapport au référen- tiel du support du patient comprend les étapes consistant à: fixer la sonde sur un bras de robot articulé codé, viser trois points d'une mire échographique, faire tourner la sonde de 1800 autour de son axe de visée et viser à nouveau les trois points de la mire, et répéter les deux étapes précédentes pour une autre position de la mire. 4 Procédé de détermination de la position d'un organe selon la revendication 3, caractérisé en ce que la mire est constituée de trois fils parallèles ( 1-3) tendus entre deux plans, trois autres fils ( 4- 6) en un matériau réfléchissant les ultrasons étant disposés en triangle en appui sur les trois fils parallèles, l'ensemble étant noyé dans un milieu transmettant les ultrasons, tel qu'une cuve à eau. Procédé de détermination de la position d'un organe selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, dans lequel: le premier dispositif est placé dans une enceinte opératoire associée à un premier référentiel, le deuxième dispositif de formation d'image est placé dans une enceinte pré-opératoire associée à un deuxième référen- tiel, et le deuxième dispositif de formation d'image est d'un type propre à fournir une image tridimensionnelle de la surface dudit organe et le cas échéant de la surface cutanée, d'o il résulte que l'étape de fusion d'image permet de repérer le deuxième référentiel par rapport au premier. 6 Procédé de détermination de la position d'un organe selon la revendication 5, et d'intervention sur cet organe, caractérisé en ce qu'il consiste à: déterminer un axe d'action d'un outil opératoire en relation avec l'image pré-opératoire prise dans le deuxième référentiel, identifier cet axe d'action dans le premier référen- tiel, et positionner un outil selon cet axe d'action dans le premier référentiel. 7 Procédé selon la revendication 6, dans lequel l'identification de l'axe d'action de l'outil, dans le cas o l'outil est un système d'analyse monté sur un support placé dans 1 'enceinte opératoire mais indépendant du support du premier dispositif, est réalisée en visant une même mire par le premier dispositif et par ledit outil. 8 Procédé selon la revendication 7, dans lequel le premier dispositif est une sonde échographique, caractérisé en ce que l'outil est un appareil de radiothérapie dont la sphère d'action est matérialisée par des faisceaux laser, la mire commune à la sonde échographique et à cet outil étant constituée par la mire selon la revendication 4 à laquelle est adjoint un réflecteur cubique positionné de façon déterminée par rapport auxdits trois autres fils, et en ce que ce réflecteur cubique est placé initialement dans ladite sphère d'action en alignant les faisceaux laser sur les arêtes du cube. 9 Procédé de détermination de la position d'un organe selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, dans lequel: le premier dispositif est placé dans une enceinte opératoire, le deuxième dispositif de formation d'image est un appareil de type caméra gamma-scintigraphique, TEP ou MEG placé dans la même enceinte opératoire, les positions relatives du premier dispositif et du deuxième sont déterminées en visant une même mire par le premier dispositif et ledit appareil, et la fusion d'image est réalisée à partir de cette détermination initiale des positions relatives du premier dispo- sitif et dudit appareil. 10 Procédé selon la revendication 9, dans lequel le premier dispositif est une sonde échographique, caractérisé en ce que ladite mire est constituée de tubes creux remplis d'un produit radioactif, la mire comprenant quatre tubes montés non parallèlement les uns aux autres entre deux plaques parallèles.