FR 2670670 A1 19920626 FR 9016012 A 19901220 Il existe actuellement, la disposition du chirurgien, un certain nombre d'instruments spécialisés pour procéder aux différentes découpes de la cornée qu'imposent la chirurgie réfractive ou la trépanation de la cornée. Ainsi l'un de ces kératotomes, permet de pratiquer des incisions radiaires, employées notamment pour la correction de la myopie Un autre est conçu pour pratiquer des incisions transversales à un ou plusieurs méridiens de la cornée, de préférence en forme d'arcs de cercle, pour la correction de l'astigmatisme On connait également un appareil destiné à la trépanation de la cornée pour la réalisation d'une transplantation par greffe. Bien que ces instruments soient extrèmement performants pour l'accomplissement des opérations auxquelles ils sont destinés, il existe un besoin non satisfait de matériel plus simple permettant de procéder, avec une même base, à plusieurs actes chirurgicaux et préchirurgicaux Il est nécessaire en effet, avant de procéder aux incisions, de prévoir sur la cornée des signes de repérage afin de placer correctement l'instrument chirurgical, d'une part relativement à l'axe visuel et, d'autre part, relativement aux zones à inciser qui sont dictées par la nature de l'affection à corriger. L'invention entend apporter une solution à ce problème en proposant un instrument dont le corps unique peut accueillir plusieurs "outils", chacun étant spécialisé dans la réalisation d'une opération particulière. A cet effet, elle a pour objet un instrument destiné à la chirurgie de la cornée comprenant un support extérieur tubulaire formant enveloppe autour d'un axe déterminé et comportant une partie de pied annulaire de révolution autour de l'axe gui définit une surface annulaire sensiblement sphérique d'application du support sur la cornée, un porte-outil logé à l'intérieur du support extérieur et mobile par rapport à ce dernier entre une position haute et une position basse, dans lequel le porte-outil comporte une douille lisse de maintien de l'outil dont la paroi intérieure est élastiquement déformable en direction radiale, la douille étant mobile axialement par rapport au support, un organe élastique disposé entre la douille et le support dont l'effet tend à placer le porte-outil en position haute, et une douille filetée de manoeuvre vissée dans le support au- dessus de la douille lisse pour constituer une butée supérieure réglable pour la douille lisse s'opposant à l'effet de rappel de l'organe élastique. De manière préférée, la douille lisse comporte une collerette radiale portant une graduation angulaire réglable en position autour de l'axe de l'instrument. Pour facilement orienter l'instrument sur l'oeil d'un patient, la douille filetée comporte une languette de manoeuvre s'étendant radialement au-dessus du support extérieur. En outre, le support extérieur comporte une paire de branches verticales pour sa tenue par le chirurgien, diamétralement opposées entre lesquelles peut débattre la languette de manoeuvre. Avec un porte-outil de ce type, chacun des outils qu'il peut accueillir doit comporter une section supérieure tubulaire pour son emmanchement dans le porte-outil, et une collerette inférieure extérieure de butée de l'outil sur le porte-outil Il est extrêmement aisé, grâce à ce montage, de changer l'outil au cours de l'intervention (passer par exemple du marqueur de cornée à un guide pour faire les incisions). Ainsi, l'un des outils possède à la base de sa partie tubulaire un fond pourvu d'un orifice central et comportant des nervures radiales en saillie vers le bas d'une surface concave sensiblement sphérique Il sert de marqueur pour la cornée, et selon le nombre de nervures qu'il comporte, peut servir au marquage pour correction de l'astigmatisme ou pour incisions radiaires. Un autre des outils possède, à la base de sa partie tubulaire une paroi, limitée par une surface extérieure sphérique, comportant un orifice central et au moins une paire de lumières arciformes, symétriques par rapport au centre de la paroi Ces lumières servent de guides latéraux pour un couteau manoeuvré manuellement par le chirurgien. Enfin, pour faciliter l'opération et réaliser facilement des incisions précises, cet outil comporte un masque de réglage de la longueur angulaire des ouvertures arciformes, constitué par un manchon tubulaire monté tournant à friction dans la partie tubulaire de l'outil qui comporte à sa base des portions de parois radiales recouvrant plus ou moins les ouvertures selon la position angulaire du manchon dans la partie tubulaire de l'outil, tandis que la paroi de fond de l'outil comporte des marques radiales pour aider à la détermination de la longueur angulaire des incisions à réaliser. D'autres caractéristiques et avantages ressortiront de la description d'un exemple de réalisation de l'invention donnée ci-après. Il sera fait référence aux dessins annexés dans lesquels: la figure 1 est une vue en élévation avec une demi-coupe axiale du support de l'instrument selon l'invention, la figure 2 est une vue de dessus de ce support, la figure 3 est une vue en coupe d'un marqueur de cornée adapté au support des figures précédentes, la figure 4 est une vue de dessus de ce marqueur faisant apparaître deux variantes possibles de réalisation, la figure 5 et la figure 6 sont, respectivement, une demi-vue en coupe axiale et une vue de dessus d'un gabarit pour la réalisation d'incisions arciformes dans la cornée, adapté pour être reçu dans le support des figures 1 et 2. Le corps 1 du support de l'instrument représenté aux figures l et 2 comporte une enveloppe extérieure 2 de forme générale tronconique, qui reçoit, à l'intérieur, une pièce complémentaire 3 également tronconique, les deux pièces étant coaxiales d'axe X L'ensemble de ces deux pièces définit d'une part, à la base de leur partie de petit diamètre ou partie de pied du support, une surface annulaire 4 sensiblement sphérique, formant surface d'appui de l'instrument sur la sclère de l'oeil d'un patient, et d'autre part entre elles, une chambre annulaire 5 qui débouche dans la surface 4 Cette chambre est destinée à être raccordée au moyen d'un embout A, à une source de vide dont l'aspiration permettra la fixation du support sur l'oeil du patient Dans une variante de l'instrument, le support peut n'être que d'une seule pièce et sa partie de pied comporter des griffes d'ancrage pour sa fixation sur l'oeil du patient Dans une autre variante, le support peut comprendre une combinaison des deux moyens de fixation. La pièce intérieure 3 du support est intérieurement usinée pour présenter plusieurs gradins Le premier, celui de plus grand diamètre, accueille un manchon taraudé 6 Ce dernier est solidaire du support La partie cylindrique du gradin immédiatement inférieur constitue une portée de centrage pour une entretoise 7 cylindrique, capable de coulisser axialement le long de cette portée mais immobilisée en rotation par une clavette 8 L'épaulement horizontal 9 du gradin suivant constitue la surface d'appui d'un organe élastique annulaire 10 Cet organe élastique est surmonté par la collerette extérieure il d'une douille 12 qui peut coulisser axialement le long de la partie cylindrique du gradin immédiatement inférieur Cette douille 12 est équipée d'un manchon intérieur 13, déformable radialement de manière élastique, à l'intérieur duquel on peut donc emmancher un outil spécialisé. La surface supérieure de la collerette 11 de la douille 12 comporte un anneau 14 dont la surface supérieure comporte des graduations angulaires 15 Cet anneau peut être manoeuvré angulairement grâce à des orifices 16 d'entraînement au moyen d'une pointe. Le support de l'instrument de l'invention comporte un élément de manoeuvre qui est constitué par une douille 17 équipée d'un filetage extérieur Ainsi cette douille forme- t-elle une vis coopérant avec l'écrou fixe 6 qui peut donc s'enfoncer à l'intérieur de l'enveloppe du support Cette vis, creuse pour préserver l'accès visuel à l'intérieur de l'instrument, appuie en tournant sur l'entretoise 7 qui, calée angulairement, ne transmet que le mouvement de descente à la douille lisse 12, à l'encontre de l'effet de l'organe élastique de rappel 10 tendant à la faire remonter à l'intérieur du support Ce ressort retient également la douille à l'encontre d'un couple tendant à la faire tourner dans le support. La vis 17 comporte une languette de manoeuvre 18 qui s'étend radialement au-dessus et vers l'extérieur de la partie tronconique 2, 3 du support Cette dernière est quant à elle, équipée de branches 19 et 20 de préhension de l'instrument qui s'étendent vers le haut, parallèlement à son axe. A la figure 3, on a représenté (partiellement) la partie de pied du support équipée d'un outil spécialisé, c'est-à-dire ici, d'un marqueur 21 pour placer sur la cornée, préalablement à l'opération, des repères géométriques, principalement des méridiens Ce marqueur, comme tous les outils que peut recevoir le support, comporte une partie de maintien, en forme de manchon cylindrique 22 qui est de diamètre extérieur tel que son emmanchement dans la douille 11, 13 du support est légèrement serré La partie inférieur de ce manchon comporte un épaulement 23 qui vient en butée sur la partie inférieure de la douille lisse 12, ce qui fixe parfaitement leur position axiale relative. La base de ce manchon est équipée d'une paroi de fond 24, de forme sensiblement sphérique, dont la surface inférieure concave comporte des nervures radiales 25 de marquage de la cornée, en nombre fonction de l'opération à pratiquer Ainsi on choisira un marqueur comportant huit nervures radiales si l'on doit pratiquer une kératotomie radiaire; en revanche, on choisira un marqueur à deux ou quatre nervures dans le cas d'une correction d'astigmatisme. Cette paroi 24 comporte également un orifice central 26 qui permet de la centrer par rapport à l'axe visuel du patient. On comprend qu'avec l'instrument de l'invention, on peut mettre en place le marqueur dans le support, dans une orientation angulaire déterminée correspondant à celle repérée par le praticien en fonction de l'orientation de l'appareil par rapport à l'oeil du patient, qui peut être indiquée grâce à l'anneau gradué Ce marqueur est ensuite escamoté au-dessus de la surface 4, en dévissant à fond la "vis" 17 L'appareil est placé et orienté sur l'oeil du patient, y est maintenu par le chirurgien et par aspiration ou par griffes pour éviter les glissements, et la vis est manoeuvrée dans le sens de la descente du marqueur sur l'oeil, le pas de vis et l'amplitude angulaire de son vissage dans l'écrou étant calculés pour qu'en -fin de vissage, les nervures aient franchi la surface 4 d'appui d'une valeur adéquate. Aux figures 5 et 6, on a représenté un gabarit 30 qui comporte, comme le marqueur, un manchon axial 31 avec un épaulement 32 à sa base, pour pouvoir être emmanché dans la douille lisse du support et être arrêté axialement dans ce support Ce manchon 31 comporte également une paroi de fond 33, sensiblement sphérique, pourvue d'un orifice central 34 et d'au moins une paire de lumières arciformes diamétralement opposées Dans le cas de la figure, la paroi sphérique comporte deux paires de lumières, celles 35 de la première paire étant de grand diamètre moyen (par exemple 7 ou 8 millimètres), celles 36 de la seconde paire étant d'un diamètre moyen plus petit (par exemple 5 ou 6 millimètres). Leur longueur angulaire est identique (environ 120 ) Leur largeur est égale à l'épaisseur du couteau micrométrique chirurgical qui servira à réaliser les incisions Le couteau comporte par exemple un porte-lame avec un méplat qui définit d'une part sa largeur (égale à celle des lumières arciformes) et d'autre part l'orientation de la lame. Ce gabarit comporte en outre un masque mobile 37 qui est constitué d'une partie tubulaire cylindrique 38 montée à rotation freinée dans le manchon 31 et des doigts 39 radiaux diamétralement opposés, qui sont parallèles à la courbure de la paroi 33 du gabarit et dont la longueur est suffisante pour croiser le bord intérieur des plus petites lumières En faisant tourner le masque par rapport au gabarit, on déplace les doigts 39 qui constituent une extrémité mobile réglable des lumières arciformes Le chirurgien peut ainsi délimiter la longueur des incisions qu'il entend pratiquer Des marques radiales 40 permettent de préciser la longueur angulaire choisie Le chirurgien pourra ensuite repérer le milieu de ces arcs et placer le gabarit dans le support en faisant coïncider ce milieu avec le méridien choisi Les d-mensions du gabarit, et notamment ses épaisseurs sont telles que, lorqu'il est en place dans le support, en fin de vissage de la pièce 17, ce gabarit fait légèrement saillie a en dessous de la surface 4 de sorte que la cornée est légèrement aplatie par la face inférieure du gabarit. REVENDICATIONS 1 Instrument destiné à la chirurgie de la cornée comprenant un support extérieur tubulaire ( 2,3) formant enveloppe autour d'un axe (X) déterminé et comportant une partie de pied annulaire de révolution autour de l'axe qui définit une surface annulaire ( 4) sensiblement sphérique d'application du support sur la cornée, un porte-outil ( 12, 13) logé à l'intérieur du support extérieur et mobile par rapport à ce dernier entre une position haute et une position basse, caractérisé en ce que le porte-outil comporte une douille ( 12) lisse de maintien de l'outil dont la paroi intérieure ( 13) est élastiquement déformable en direction radiale, la douille ( 12) étant mobile axialement par rapport au support ( 3), un organe élastique ( 10) disposé entre la douille et le support ( 3) dont l'effet tend à placer le porte-outil en position haute, et une douille filetée ( 17) de manoeuvre vissée dans le support ( 3) au-dessus de la douille lisse pour constituer une butée supérieure réglable pour la douille lisse s'opposant à l'effet de rappel de l'organe élastique ( 10). 2 Instument selon la revendication 1, caractérisé en ce que la douille lisse ( 12) comporte une collerette radiale ( 14) portant une graduation angulaire ( 16),règlable en position autour de l'axe (X) de l'instrument. 3 Instrument selon la revendication 1 ou la revendication 2, caractérisé en ce la douille filetée ( 17) comporte une languette ( 18) de manoeuvre s'étendant radialement au-dessus du support extérieur ( 2,3). 4 Instrument selon la revendication 3, caractérisé en ce que le support extérieur comporte une paire de branches ( 19,20) sensiblement parallèles à son axe longitudinal (X), diamétralement opposées, pour sa tenue par le chirurgien, entre lesquelles peut débattre la languette ( 18) de manoeuvre. Instrument selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que chacun des outils comporte une section supérieure tubulaire ( 22,31) pour son emmanchement dans le porte-outil, et une collerette inférieure extérieure ( 23,32) de butée de l'outil sur le porte-outil. 6 Instrument selon la revendication 5, caratérisé en ce l'un des outils possède à la base de sa partie tubulaire un fond ( 24) pourvu d'un orifice central ( 26) et comportant des nervures radiales ( 25) en saillie vers le bas d'une surface concave sensiblement sphérique. 7 Instrument selon la revendication 5, caractérisé en ce que l'un des outils possède à la base de sa partie tubulaire ( 31) une paroi ( 33), limitée par une surface extérieure sphérique, comportant un orifice central ( 34) et au moins une paire de lumières arciformes ( 35, 36), symétriques par rapport au centre de la paroi. 8 Instrument selon la revendication 7, caractérisé en ce que cet outil comporte un masque ( 37) de réglage de la longueur angulaire des ouvertures arciformes ( 35,36), constitué par un manchon ( 38) tubulaire monté tournant à friction dans la partie tubulaire ( 31) de l'outil qui comporte à sa base des portions de paroi radiales ( 39) recouvrant plus ou moins les ouvertures selon la position angulaire du manchon ( 38) dans la partie tubulaire ( 31) de l'outil. 9 Instrument selon la revendication 7 ou la revendication 8 caractérisé en ce que la paroi ( 33) comporte des marques radiales ( 40) pour la détermination de la longueur angulaire des incisions arciformes à réaliser.