FR 2669523 A1 19920529 FR 9014643 A 19901123 Dispositif de prévention des défaillances cardiaques. L'invention a trait à un dispositif de prévention d'une part, des troubles du rythme cardiaques, notamment -tachycardies ou tachyarythmies ventriculaires, et fibrillations ventriculaires, causes de mort subite, et d'autre part insuffisances cardiovasculaires mécaniques. Le traitement automatique des troubles cardiaques à l'aide de dispositifs implantés présente essentiellement un aspect curatif ou palliatif momentané, sans prévenir les rechutes ou soigner la cause Les premiers stimulateurs cardiaques ont été conçus pour suppléer aux insuffisances de l'électrogénèse cardiaque, notamment en cas de bradycardie par bloc auriculo-ventriculaire Le traitement automatique des tachycardies ou des tachyarythmies, notamment ventriculaire, s'est avéré difficile et il a fallu attendre l'invention du stimulateur orthorythmique (brevet US-A-3 857 399 et US-A-4 052 991 -2- Paris 1970) par le déposant, pour parvenir à réduire automatiquement, avec de grandes chances de succès, les tachycardies ou tachyarythmies L'action curative de ce dispositif, qui intervient en cas de détection d'une tachycardie ou tachyarythmie naissante, présente aussi, dans une certaine mesure, un aspect préventif, car elle empêche, souvent, une tachycardie détectée de durer suffisamment pour devenir dangereuse Néanmoins, il reste souhaitable de pouvoir prévenir toute naissance de tachycardie C'est pour cette raison que ces dernières années ont vu le développement d'un grand nombre de défibrillateurs implantés reprenant le principe de la défibrillation automatique inventée par le déposant (FR-A-1237702 du 11 07 1953) et destinés à détecter sélectivement la survenue d'une fibrillation ventriculaire et à générer un choc électrique de défibrillation Ces défibrillateurs sont des appareils complexes actuellemement très chers et leur implantation progressive chez tous les sujets à risques sérieux de mort subite entraînerait un coût qui serait très important En outre, dans la plupart des cas, et notamment lorsqu'il s'agit de coeurs présentant déjà des lésions, ces dispositifs n'autorisent qu'une survie limitée, l'expérience montrant maintenant qu'un coeur qui est déjà dans un état pathologique avancé ne peut pas supporter longtemps un nombre important de fibrillations suivies de chocs de défibrillation même efficaces. Le déposant a déjà cherché à mettre au point des dispositifs de prévention des accidents cardiaques L'un de ces dispositifs décrit dans le brevet US-A-4 552 150 ( 1983), teste périodiquement l'excitabilité du myocarde par l'envoi d'impulsions infraliminaires, normalement suivies d'aucune réponse, afin de procéder à une régulation du myocarde par stimulation électrique lorsque le seuil d'excitabilité baisse trop. Un autre dispositif conçu par le déposant dans la demande de brevet EP-A-0 348 271 (Paris 1988) permet de détecter les risques de thrombose ou d'ischémie immédiates, par exemple des artères coronaires qui sont la cause des infarctus au myocarde et des lésions postischémiques, pour déclencher une action médicamenteuse et/ou électrique prévenant l'installation de l'ischémie. Ces dispositifs présentent un grand intérêt mais leur développement industriel est encore coûteux et ils ne pourront pas être disponibles en grande quantité dans un avenir immédiat. La présente invention se propose de remédier à ces inconvénients et de fournir un dispositif de prévention des défaillances cardiaques brusques et de l'insuffisance cardiaque mécanique et qui permette de prévenir, dans un nombre élevé de cas, la survenue d'extrasystoles ventriculaires, de tachyarythmies ou tachycardies ventriculaires, et de fibrillations ventriculaires ainsi que la défaillance par insuffisance cardiaque. Un autre objectif de l'invention est de fournir un tel dispositif qui reste efficace dans une très grande diversité de situations cliniques. Un autre objectif de l'invention est de fournir un tel dispositif qui puisse être réalisé à partir de constituants électroniques usuels utilisés depuis longtemps dans les appareils implantés. Un autre objectif, encore, de l'invention est de fournir un tel dispositif qui perfectionne le stimulateur orthorythmique déjà connu. Un autre objectif, encore, de l'invention est de fournir un tel dispositif facilement susceptible d'être associé, en combinaison, avec des dispositifs déjà connus et notamment stimulateurs cardiaques, défibrillateurs, dispositifs implantés d'assistance hémodynamique, dispositifs anti-ischémie, etc. La présente invention a pour objet un dispositif de prévention des défaillances brusques et -4- insuffisances cardiaques, caractérisé en ce qu'il comporte: des moyens de détection de paramètres cardiaques, des moyens d'intervention cardiaque et/ou d'alerte, des moyens de mémorisation sensibles auxdits moyens de détection et susceptibles de garder, au moins temporairement, en mémoire, la suite des valeurs de paramètres correspondant à un séquence active de cycles cardiaques, et des moyens de comparaison, permettant de comparer ladite suite de valeurs de paramètre de ladite séquence active à des informations préalablement mémorisées de valeurs de paramètres, et, en cas de comparaison positive, de déclencher la mise en oeuvre desdits moyens d'intervention et/ou d'alerte. Par séquence active de cycles cardiaques, dans le sens de l'invention, on entend une séquence de cycles cardiaques, de préférence directement consécutifs qui vient de se terminer, ou qui précède de peu l'instant de ladite comparaison. Ainsi, de préférence, la séquence active de cycles cardiaques est la séquence constituée par les n derniers cycles cardiaques qui viennent de se produire au moment considéré, le nombre N étant de préférence compris entre 6 ou 8 et quelques centaines ou milliers Ainsi, par exemple, dans une forme de réalisation préférée, la séquence active est la séquence des 72 derniers cycles qui viennent de se produire Dans une telle réalisation, chaque fois qu'un nouveau cycle cardiaque est détecté, ce nouveau cycle fait partie de la séquence active et le cycle le plus ancien en est éliminé de façon que N reste constant. Cependant, quoique cela ne soit pas préféré, la séquence active pourrait également être constituée d'un nombre non constant de cycles, par exemple tous les cycles qui se sont produits pendant une durée déterminée, par -5exemple 30 secondes à 120 minutes, avant l'instant de la comparaison. En variante encore, la séquence active peut être constituée d'une séquence de cycles qui ne se termine pas immédiatement par le cycle en cours mais qui se termine antérieurement au cycle en cours à l'instant déterminé. Les moyens électroniques miniaturisés actuels permettent parfaitement de conserver en mémoire les informations relatives aux paramètres pendant toute la séquence active. Conformément à l'invention, lesdits moyens de mémorisation gardent en mémoire l'ensemble de valeurs ordonnées correspondant au(x) paramètre(s) mesuré(s) pendant la séquence active. Par paramètre cardiaque, dans le sens de l'invention, on entend tout paramètre détectable, mesurable ou calculable donnant une information sur l'état cardiovasculaire. Ces paramètres peuvent être de type électrique, c'est-à-dire dont l'acquisition est susceptible d'être faite par des moyens tels que des électrodes notamment cutanées, sous-cutanées, juxtacardiaques, intra- cavitaires, intra-myocardiques ou péricardiques Parmi ces paramètres, on préfère notamment les suivants: période et fréquence cardiaques, cycle par cycle, par exemple intervalle RR, forme de l'électro-cardiogramme, vectocardiogramme complexes QRS notamment amplitude, morphologie, intervalle de l'onde T (par exemple valeur de QT), forme et/ou propagation de l'onde T, gradient de l'onde T, vectocardiogramme, détection de potentiel QRS retardé, impédances endocavitaires, ventriculaires -6- ou auriculaires, impédances transparié- tales, intra-veines caves, intra-canal thoracique. Les valeurs mémorisées de ces paramètres, à chaque cycle, peuvent être les valeurs effectivement mesurées ou détectées d'un paramètre Cependant, on comprend que l'on peut également, à partir des valeurs mesurées, créer des valeurs calculées en fonction de plusieurs paramètres ou de l'analyse d'un paramètre complexe En particulier, lorsque l'on utilise l'un des paramètres relatifs à l'onde T, on peut utiliser le rapport de l'intervalle QT du cycle en cours à la valeur du cycle RR, par exemple immédiatement précédent. Lesdits paramètres dits électriques peuvent, dans une réalisation extrêmement simple, être détectés entre deux points électriques, par exemple entre une électrode intracavitaire et une électrode portée à la surface du boîtier d'un dispositif implanté selon l'invention. Cependant on préfère, dans l'invention, détecter les paramètres, par exemple l'électrovectocardiogramme, par mesure entre au moins trois points de référence, d'une façon en soi connue, et ceci notamment dans le cas o l'on utilise comme paramètre la durée, la forme ou l'amplitude des complexes ou ondes QRS, ou T, ou le décalage, l'orientation et la dispersion de ces ondes suivant les différentes directions géométriques du système de référence de mesure. La détection peut être effectuée d'une façon originale qui ne trace pas la simple résultante des vecteurs électriques des ventricules gauches et droits mais au contraire respecte séparément les parcours vectoriels de ou dans chaque ventricule à chaque cycle afin de pouvoir détecter les propagations et intervalles critiques de chaque ventricule A cette fin, on utilise au moins une électrode endocavitaire dans le ventricule droit et de préférence également dans le ventricule gauche de préférence en situation pariétale De cette façon, les électrodes 7 - endocardiques menues branchées en monopolaire par rapport à des électrodes épicardiques, juxtacardiaques ou sous- cutanées ou cutanées permettent l'enregistrement des potentiels endocardiques A l'inverse ce dispositif, selon une variante de l'invention, permet de commuter simultanément ou successivement, les électrodes endocardiques en position de continuité électrique entre elles et avec le milieu sanguin (par réunion électrique avec le boîtier métallique du stimulateur cardiaque et une électroque auriculaire par exemple) et de commuter simultanément les électrodes épi-ou juxtacardiaques ou cutanées en position monopolaire De cette dernière façon, on obtient les potentiels épicardiques L'acquisition simultanée ou successives alternées des potentiels épicardique et endocardiques sur les mêmes axes ou vecteurs permet une mesure très précise des gradients transpariétaux AQRS et AT; ceci ouvre le domaine de la détection e c g. très précoce des ischémies ou autres lésions myocardiques même légères et silencieuses avec leur localisation, nécessaire pour la prévention automatique des défaillances cardiaques par polygraphies internes analysées et intervention sélective instantanée. Le dispositif peut aussi mettre en oeuvre des tests électrophysiologique utilisés jusqu' à présent pour provoquer tachycardies ventriculaires après extrastimulis programmés, et ceci par des extrastimuli avec des intervalles de couplages orthorythmiques (en pourcentage ou en millisecondes et) pour analyser les réactions polygraphiques cardio-vasculaires (notamment e c g, durées, gradients, et dispersions QT et AT, QRS, mécanogrammes cardiovasculaires et autres paramètres) Le dispositif peut comporter, en mémoire, des informations programmées ou, en variante, acquises pendant le fonctionnement sur les modifications normales des paramètres à l'effort, à l'émotion et au retour au repos, ces modifications ne devant pas être confondues avec des -8- modifications pathologiques Cette identification s'effectue par des moyens de détection multiples de l'effort déjà connus dans les stimulateurs cardiaques de type VVIR et mémorisés dans un registre spécial.5 D'autres paramètres électriques mesurés ou calculés peuvent être: nombre ou pourcentage, et morphologie des extrasystoles ventriculaires, ainsi que leur intervalle de couplage RR', surface, obtenue par intégration, des complexes QRS et/ou des ondes T, durée ou forme des ondes T. On -préfére, surtout dans le cas o l'on effectue des détections sur plusieurs axes géométriques de façon à pouvoir utiliser comme paramètre, non seulement les valeurs absolues électriques mesurées mais également les décalages temporaires qui peuvent se produire sur les différents axes, déterminer par un moyen en soi connu la direction de l'axe électrique du coeur au moment de la mesure On sait en effet que l'axe électrique du coeur, qui peut varier de façon pathologique en cas d'atteinte cardiaque, varie également temporairement en fonction du cycle respiratoire ou de la situation posturale de la personne connectée au dispositif selon l'invention. L'acquisition instantanée de la direction de l'axe électrique du coeur peut être obtenue, par exemple, par comparaison des signaux obtenus sur différentes dérivations, par exemple Dl, D 2 ou Dl, D 3 du coeur. On comprend cependant que d'autres paramètres cardiaques, sanguins ou cardiovasculaires peuvent être détectés et utilisés dans l'invention, par exemple des paramètres chimiques tels que saturation en oxygène ou en CO 2, p H, acide lactique, myosine alpha ou bêta, catécholamines, endothélime, concentration en ions tels que K+, Ca++, teneur en certains facteurs de la coagulation, teneur du myocarde en glutathion ou autres anti-oxydants en 9 - radicaux libres toxiques ou des paramètres mécaniques tels que durée ou rapports de la contraction isovolumétrique (PEP), diagramme-pression ou pression- volume, volume du coeur, valeur de la pression d'éjection, durée d P/dt de la pression, intégrale de la pression (pression temps) par cycle, etc. De façon avantageuse, le dispositif peut comporter un capteur optique implanté, tel qu'une micro- caméra éclairante, orientable et nettoyable, actuellement10 disponible, en position intracardiaque et capable de visualiser une partie du coeur à l'échelle cellulaire et infra-cellulaire. Afin de mesurer avec précision les mouvements et dimensions des parois et cavités cardiaques, le dispositif peut également comprendre une sonde intracardiaque miniature orientable d'émission et réception ultrasonore dont les signaux sont traités par le microcontrôleur implanté. Un autre paramètre intéressant peut être la valeur de la pression artérielle, qui peut être mesurée, par exemple par amplification des vibrations spontanées sonores ou infrasonores à la fréquence de résonance de l'arbre artériel Le cas échéant, ces vibrations peuvent être provoquées par émission sonore endocavitaire à basse25 fréquence ou impulsion sonore dont les déformations et l'amortissement sont proportionnels à la pression dans l'arbre artériel. Dans une variante, l'analyse de la fréqence de résonance notamment du 1 bruit systolique détecté sur ou près d'une paroi ventriculaire permet la surveillance de sa fonction contractile. La détection des fréquences de résonance des prothèses cardiaques valvulaires, myocardiques ou artérielles ou aortiques permet la surveillance de ces35 prothèses Les valeurs de paramètre peuvent être acquises à chaque cycle de la séquence active, ou seulement -10- à certains cycles, par exemple 1 cycle sur 10 ou selon une autre sélection, par exemple 1 cycle sur 500, ces sélections pouvant d'ailleurs être différentes d'un paramètre à l'autre à l'intérieur d'une même séquence. Bien entendu, le dispositif peut être agencé pour procéder à des tests d'exploration ou de diagnostic en provoquant des variations des paramètres, par exemple par stimulation électrique à intervalle programmé (par exemple recherche d'inhibition d'extrasystoles ventriculaires par accélération légère du rythme de stimulation), ou par action de produits pharmacologiques, chimiques ou biologiques. Par moyen d'intervention cardiaque dans le sens de l'invention, on entend tout moyen permettant de prévenir l'apparition d'extrasystoles, de tachycardies ou tachyarythmies ventriculaires, ou de défaillances brusques ou d'une insuffisance mécanique Ces moyens peuvent comprendre des moyens implantés tels que des micropompes, permettant de délivrer une drogue, par exemple dans le sang ou dans le myocarde ou une assitance hémodynamique partielle ou totale, par exemple, prévue dans la demande de brevet EP-A-0 348 271 Cependant dans la forme de réalisation la plus simple, ces moyens peuvent être des moyens de stimulation électriques d'un type classique permettant l'envoi d'une ou de plusieurs impulsions de stimulation avec un potentiel éventuellement élevé, suffisant pour resynchroniser les cellules du myocarde. A titre d'exemple les moyens d'intervention peuvent comprendre des électrodes périphériques, par exemple sous-cutanées, en deux points opposés du thorax pour générer des impulsions de stimulation électrique, infraliminaires pour le muscle cardiaque, mais suffisantes pour stimuler le système neurovégétatif, notamment en cas de stabilité excessive de la période RR dans la séquence active, éventuellement associée à une diminution des réactions mécaniques à l'effort. Les moyens de comparaison dans le sens de -11- l'invention sont des moyens de comparaison de type logique et de préférence implantables, articulés par exemple autour d'un microprocesseur. Dans une première forme de réalisation de l'invention, le dispositif selon l'invention conserve en mémoire les valeurs des paramètres d'au moins une séquence ancienne dont on sait qu'elle a été suivie d'un incident cardiaque, par exemple bradycardie, tachycardie ventriculaire ou tachyarythmie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, arrêt cardiaque, ou bien dont le médecin pense qu'elle est associée à un risque de défaillance mécanique Ces valeurs peuvent avoir été introduites une fois pour toutes dans l'appareil et mémorisées dans celui-ci mais, dans un mode de mise en oeuvre perfectionné, ces valeurs peuvent avoir été et continuent à être acquises automatiquement par le dispositif selon l'invention qui est alors agencé pour conserver à demeure en mémoire la suite des valeurs des paramètres de la séquence de N (par exemple 72) cycles qui ont été suivies, immédiatement ou, de préférence, à distance par l'incident, par exemple la tachycardie ou la fibrillation ou défaillance purement mécanique du myocarde Dans un tel mode de mise en oeuvre, l'appareil est agencé pour non seulement mémoriser la séquence active mais également conserver indéfiniment l'ancienne séquence active qui a précédé directement ou non l'incident. Des moyens sont prévus pour annuler des séquences critiques anciennes par exemple après traitement pharmacologique, génétique ou chirurgical. Conformément à l'invention, lesdits moyens de comparaison comparent la suite des valeurs de paramètres de la séquence active dont ils viennent de faire l'acquisition, à la ou aux suites de valeurs des anciennes séquences dangereuses mémorisées automatiquement ou programmées En cas de similitude entre ces suites comparées, l'appareil déclenche l'activation des moyens -12- d'intervention, par exemple stimulation électrique, et/ou une alarme reçue sur un récepteur extracorporel. Par similitude, dans le sens de la présente invention, on entend un certain degré de ressemblance entre les paramètres des deux séquences et on peut se référer ici à des techniques voisines des techniques connues d'analyse d'images permettant de décider qu'une image ressemble à une autre à partir d'un certain degré de similitude sans qu'une coïncidence parfaite soit indispensable Ainsi, à titre d'exemple, si le paramètre est constitué simplement par la mesure du rythme cardiaque, on peut concevoir que le dispositif sera agencé pour qu'il considère qu'il y a similitude non seulement en cas de similitude à un pourcentage prédéterminé près, par exemple 4 %, des valeurs absolues des différents cycles mais également en cas de ressemblance de type analogique ou homothétique des deux séquences, ou encore de parties significatives de ces séquences. Conformément à l'invention, et notamment dans le cas o l'appareil est agencé de façon à détecter et mémoriser lui-même les séquences dangereuses qui ont effectivement précédé un incident, on préférera ne pas déclencher l'intervention au tout dernier moment mais au contraire avant Ceci peut être fait, par exemple, dans le cas o N égale 36, en conservant en mémoire par exemple une séquence de 72 cycles immédiatement antérieurs à la survenue de l'incident et en comparant la séquence active aux 36 premiers cycles de la séquence dangereuse mémorisée. Dans une deuxième forme de réalisation de l'invention, applicable notamment, mais non exclusivement, au cas o l'un des paramètres principaux est relatif à l'onde T, on compare la suite de valeurs du paramètre de la séquence active, non pas à une suite de valeurs d'une séquence ayant précédé un événement dangereux, mais au contraire à des informations relatives à des valeurs ou des évolutions considérées comme normales chez le patient et -13- l'on décide que la comparaison est positive, c'est-à-dire déclenche l'alerte ou l'intervention des moyens, par exemple de stimulation, lorsque les valeurs de paramètres de la séquence active diffèrent significativement de ladite information Ainsi, par exemple, si la suite de valeurs de paramètre est constituée par le rapport QT/RR (RR pouvant être la durée d'un cycle de l'intervalle QT en question, ou bien en variante, la durée d'un cycle précédent), on détermine, soit avant la mise en place de l'appareil, soit directement par l'appareil lui-même, la fonction, normale chez le patient, des variations dudit rapport QT/RR et on procède à la stimulation si, lors de la séquence active, la courbe mesurée de cette fonction diffère d'au moins une certaine grandeur ou pourcentage prédéterminé, de la courbe habituelle chez le patient. Bien entendu, les première et deuxième formes de réalisation de l'invention peuvent être combinées dans le même dispositif. Quelle que soit la forme de réalisation, l'appareil peut encore comporter des moyens de comparaison sensibles instantanément à une variation brusque, c'est-à- dire pratiquement instantanée, d'un paramètre pour déclencher une intervention immédiate Par exemple, l'appareil peut incorporer tout ou partie des moyens du dispositif orthorythmique précédemment décrit dans les brevets US-A précités. D'une manière générale le dispositif est agencé pour discriminer sur des mémoires séparées les valeurs de paramètres selon qu'ils proviennent d'un rythme spontané, électrostimulé ou fusionné. Par exemple, une diminution importante et instantanée de la longueur du cycle RR sera considérée comme une extrasystole et une intervention de stimulation se produira immédiatement après un intervalle programmé Ou bien encore, par exemple, une modification rapide du décalage QT dans l'une des dérivations électriques de -14- détection de l'électrocardiogramme par rapport à une autre dérivation (par exemple Vl, V 5) pourra provoquer une réponse immédiate du dispositif durant le même cycle ou non. Le dispositif selon l'invention est de préférence du type implantable et, dans ce cas, on préfère qu'il comprenne, outre les moyens de détection et d'acquisition des valeurs de paramètres, lesquelles peuvent éventuellement être d'un type classique, et les moyens d'intervention de stimulation, qui peuvent également éventuellement être de type classique, des moyens de mémorisation d'un type quelconque et une unité centrale effectuant les calculs et comparaisons et gérant le fonctionnement de l'ensemble par exemple adaptation aux changements physiologiques du type repos-effort, tel que par exemple un microprocesseur Le dispositif, s'il est implanté, comporte encore une source d'énergie, par exemple une pile électrique. Le dispositif selon l'invention, lorsqu'il est implanté, peut comporter avantageusement des moyens de télétransmission depuis et vers le dispositif implanté Ces moyens sont déjà actuellement utilisés, dans les stimulateurs implantés et n'ont pas à être détaillés Ils sont agencés pour permettre la télécommande ou téléprogrammation, la télé-alarme et/ou la télésurveillance, avec de préférence télé-affichage sur un moniteur, notamment pour surveiller le bon fonctionnement des capteurs de paramètres et du microprocesseur, procéder à des tests automatiques d'efficacité diagnostique et thérapeutique, reprogrammer de nouvelles définitions de séquence active, de critères de comparaison, et de tendances évolutives Ils peuvent également être utilisés pour transmettre les réactions à des tests surveillant l'effet de médications chimiques ou aiguës. Ainsi, par exemple, le médecin pourra procéder à la mesure classique de la tension artérielle par brassard et obtenir les valeurs, à cet instant de paramètres -15- multiples correspondant à cette tension, notamment dp/dt, PEP, intégrale QRS, intégrale du segment ST, volume systolique, volume diastolique, impédance transpariétale du myocarde, etc En mesurant des tensions de valeur5 différentes, éventuellement provoquées, à des instants différents, on peut ainsi réaliser une abaque de tension artérielle, qui, mémorisée dans le dispositif, permettra à chaque instant un calcul automatique de cette tension qui formera l'un des paramètres utilisés dans l'appareil.10 Dans une variante de la mesure d'une pression artérielle, on peut également utiliser l'analyse fine de la forme de la courbe de pression intra- ventriculaire qui est également un reflet de la pression. Le dispositif peut également être externe et, dans ce cas là, il peut comprendre un ordinateur d'un type quelconque avec éventuellement des périphériques tels que clavier, écran et imprimante, ainsi que les moyens de détection, et de stimulation avec les interfaces analogiques/numériques requises, des moyens de couplage opto-électroniques pouvant être interposés, pour la sécurité électrique du sujet entre les parties connectées à l'organisme telles que capteur, électrodes et moyens de stimulation et le reste du dispositif. L'invention a également pour objet le procédé de traitement du coeur consistant à détecter des paramètres cardiaques, à mémoriser, au moins temporairement, la suite des valeurs de paramètres correspondant à une séquence active de cycles cardiaques, à comparer ladite suite de valeurs de paramètres à une information préalablement mémorisée de valeurs de paramètres, et, en cas de comparaison positive, à déclencher la mise en oeuvre de moyens d'alerte ou d'intervention cardiaque. La prévention efficace des défaillances cardiovasculaires exige une adaptation constante à l'évolution des possibilités thérapeutiques nouvelles. Celles-ci comportent A les greffes tissulaires cardiaques -16- partielles ou totales et B les coeurs artificiels partiels ou totaux et C traitement des substrats pathologiques. A Greffes tissulaires: 1 Greffes tissulaires de tissus cardiaques prélevés du patient et réparés génétiquement ensuite multipliés in vitro et contrôlés avant réimplantation sélective dans le coeur du patient ou sescellules rénovées par leur croissance assurent progressivement la réparation du coeur Dans certains cas, la réparation génétique pourra être réalisée par simple injection de gènes exogènes capables d'obtenir leur expression par transfère de gène, par exemple gène de la myosine cardiaque. B Greffe intracardiaque de tissus cardiaque naturel étranger, par exemple embryonnaire naturel ou transgénique; dans ce dernier cas, des chromosomes ou groupes de gènes des cellules embryonnaires sont enlevés et remplacés, par exemple par des éléments génétiques correspondants du sujet et par exemple renforcés par des gènes anti- infection afin d'améliorer la tolérance et le fonctionnement, après multiplication in vitro, du tissu greffé qui se multipliera et remplacera progressivement in situ les cellules cardiaques anciennes malades ou vieillies. C La reconstitution in vitro d'un coeur complet ventriculaire sur mesure à partir de tissus autologues ou homologues génétiquement réparés, améliorés et contrôlés, éventuellement associés à une armature ou des structures mécaniques. Ces greffes ou reconstitutions tissulaires partiels ou complets utilisant des cellules génétiquement réparées remplaceront vraisemblablement progressivement les greffes cardiaques classiques dont la survie est souvent remarquable mais limitée dans le temps ne serait- ce que par l'athérosclérose intracardiaque et les traitements immunosuppresseurs. L'invention, dans une variante, s'applique à ces coeurs soumis à la reconstitution par cellules réparées -17- qui pourront avoir des troubles du rythme graves ou des défaillances par insuffisances mécaniques ou excès de leur hémodynamique Dans ces cas, l'invention utilisera les détections multiples cardio-vasculaires analysées dont le5 logiciel sera programmé et se programmera lui-même en tenant compte du fonctionnement et de l'évolution normale du coeur réparé. L'utilisation de coeurs artificiels implantés partiels ou totaux (dont la première expérimentation avec survie de l'animal a été publiée par l'auteur avec Coraboeuf et Monod et al C R Soc Biol. janvier 1956, T:150, pages 48-51) sollicitera une variante de la présente invention car un coeur artificiel qu'il soit réglé à un rythme, volume ou pression systolique constant15 ou, adaptant à l'effort provoquera au moins une réaction variable de l'arbre artériel et veineux et du système neuro- végétatif Dans ces conditions, afin d'éviter un "collapsus ou désamorçage" du coeur artificiel par dilatation trop forte des capillaires et des veines ou des spasmes artériels20 dangereux pouvant compromettre des fonctions vitales (par exemple cerveaux, reins, intestins, M I, etc) la surveillance et la régulation d'un coeur artificiel devient une nouvelle application de l'invention Les paramètres mesurés seront préférentiellement les pressions veineuses25 centrales et, en cas de détection de baisse de pression, le dispositif adresse une instruction de commande au coeur artificiel, par exemple pour réduire le débit et éviter le collapsus ou administrer une drogue telle que l'adrénaline. Une variante de l'invention s'applique aux coeurs dont l'état général est encore satisfaisant mais dont une partie seulement constitue un substrat très pathologique, par exemple une ischémie, nécrose ou dégénérescence fibroblastique localisée produisant ralentissement et déviation de l'activation et35 repolarisation myocardique, source de tachycardies ventriculaires Dans ce cas, le dispositif de l'invention -18- détectera et localisera le substrat malade dans le myocarde sain Cette détection peut être avantageusement effectuée par détection des modifications électrocardiographiques, par modification de l'aspect régional des ondes T et de la durée QT et du gradient AT, ainsi que d'une anomalie mécanique (augmentation du PEP et diminution de dp/dt, du volume systolique et de la fraction d'éjection FE) Le dispositif pourra déclencher soit une alarme sur télémoniteur avec indication des paramètres détectés du substrat malade en affichant, par exemple ischémie locale gauche antérieure, besoin d'intervention, soit procéder lui-même, à l'aide d'une mini-pompe implantée à la perfusion sanguine, par exemple de certains facteurs de croissance fibroblastiques (FGB) capables de déclencher une revascularisation et une réimplantation de cellules myocardiques normales dans la zone ischémiée ou nécrosée. On peut aussi injecter dans le substrat malade par cathétérisme des cellules génétiquement capables de revasculariser et de recoloniser le myocarde. L'invention s'applique aussi, de façon avantageuse, aux coeurs portant des prothèses valvulaires ainsi qu'aux coeurs transplantés. D'autres avantages et caractéristiques de l'invention apparaîtront à la lecture de la description suivante, faite à titre d'exemple non limitatif, et se référant aux dessins annexés dans lequel: la figure 1 représente une vue sous forme de bloc schéma fonctionnel d'un dispositif implantable selon l'invention. Les figures 2 et 3 représentent des courbes de valeurs de paramètres utilisés dans le dispositif. Le dispositif implantable selon l'invention, représenté sur la figure 1, comporte une unité centrale 1 telle qu'un microprocesseur, auquel sont adjoints une source de courant électrique 2 et des mémoires telles qu'une mémoire 3, de préférence de type RAM, destinée à mémoriser -19- la séquence active en cours, une mémoire 4, de préférence de type RAM, destinée à mémoriser les suites de paramètres de plusieurs séquences, par exemple une séquence entrée par programmation, et une ou plusieurs séquences qui peuvent se produire et qui sont suivies d'un incident cardiaque détecté par le dispositif, ainsi qu'une mémoire 5, de préférence de type ROM comprenant des instructions pour le fonctionnement général du microprocesseur 1 D'autres mémoires additionnelles peuvent comprendre éventuellement d'autres informations telles que par exemple des informations relatives au patient, à sa maladie et son évolution, aux modifications phydiologiques ainsi que des informations relatives au type d'intervention, par exemple intensité puissance, et localisation et orientation des stimulations électriques, etc Le microprocesseur 1 est d'autre part relié à une unité de conversion analogique/numérique 6 à laquelle aboutissent, par des conducteurs implantés convenables, les informations de différents capteurs 7, 8, 9 tels que électrodes de détection, capteurs de pression, etc. Enfin, l'unité centrale 1 est reliée à une logique de stimulation 10, par exemple d'un type connu, capable de procéder au traitement du coeur, par l'envoi d'impulsions de stimulation, actionnant des effecteurs tels que 11, 12, par exemple des électrodes de stimulation L'ensemble des composants 1-6, 10 est contenu dans un bottier étanche du type de ceux utilisés dans les stimulateurs cardiaques implantés qui peut lui-même porter, par exemple, une électrode aboutissant au convertisseur 6. Exemple 1 On a représenté sur la figure 2, pour un patient déterminé, la courbe de valeurs de paramètres d'une séquence que le médecin a estimé dangereuse pour le patient à la suite d'une étude sur enregistrement HOLTER. Le paramètre est la période RR du cycle cardiaque La courbe a sur la figure 2 représente l'évolution de la période des cycles cardiaques pendant 72 -20- cycles consécutifs Comme on le voit, cette évolution se caractérise d'une part par une grande constance du rapport RR dans laquelle l'intervalle RR de deux cycles consécutifs diffèrent de moins de 5 %, ainsi que par une tendance générale à une diminution' très progressive de la durée de l'intervalle RR La courbe ainsi constituée est mémorisée dans la mémoire 4. 12 cycles après la fin de la séquence représentée, le patient avait fait une tachycardie ventriculaire détectée sur HOLTER. Le microprocesseur maintient constamment dans la mémoire 3, la courbe analogue b constituée par les valeurs des intervalles RR des 72 derniers cycles détectés, c'est-à-dire de la séquence active. A chaque cycle, le microprocesseur 1 compare la courbe b de la séquence active qui vient d'être remise à jour dans la mémoire 3 à la courbe a enregistrée dans la mémoire 4. Ainsi, par exemple la courbe active b, représentée sur la figure 2, diffère de la courbe a par des variations de rythme parfois supérieures à 5 %, ainsi que par des fluctuations d'accroissement et de diminution Cette séquence n'est pas considérée comme dangereuse. En c, on a représenté une séquence considérée comme dangereuse et qui se caractérise à la fois par une tendance à l'accélération et par de très faibles écarts, inférieurs à 5 % entre deux intervalles RR consécutifs. Dans le cas o cette séquence active de 72 cycles survient, la comparaison avec la séquence a est positive et le microprocesseur 1 commande alors l'envoi d'une série d'impulsions de stimulation par le dispositif , à un rythme légèrement supérieure au rythme spontané et avec une puissance de quatre fois le seuil. Exemple 2 La séquence active comporte cette fois 1152 -21- cycles. Le dispositif utilisé dans cet exemple comporte une pluralité d'électrodes endocavitaires et sous- cutanées agencées, d'une façon en soi connue, de façon à5 obtenir l'électrocardiogramme sur plusieurs dérivations géométriques Le microprocesseur est programmé pour déterminer, à partir des signaux reçus sur les différentes électrodes, les paramètres suivants: intervalle RR (ai), détection et comptage des extrasystoles ventriculaires identifiées par leur morphologie, durée et propagation, intervalle de couplage RR' des extrasystoles, c'est-à-dire intervalle entre une extrasystole et le complexe QRS antérieur (a 3),15 pourcentage (a 2) des extrasystoles ventriculaires, ce pourcentage, détection de l'onde T et durée de l'intervalle QT (a 4), dispersion (a 5) de l'intervalle QT, c'est-à-dire différence, dans un même cycle, entre les durées des intervalles de QT dans une dérivation ventriculaire gauche par exemple antérieure par rapport à la pariétale et la postérieure. Le dispositif comporte encore un capteur de pression intra-ventriculaire droit permettant d'obtenir la valeur du PEP (a 6) et également, par le microprocesseur, de calculer la variation de la pression dp/dt (a 7). Il comporte également des moyens logiques calculant la surface du mécanogramme de pression (a 8), un détecteur de pression partielle d'oxygène (a 9), et un30 capteur endocavitaire de pression artérielle (al O). Conformément à l'invention, le dispositif mesure et calcule ces différents paramètres à chaque cycle qui se produit et conserve les valeurs des 1152 derniers cycles, c'està-dire de la séquence active, dans la mémoire35 3. En fait, dans l'exemple représenté, le -22- dispositif conserve dans la mémoire 3 la séquence des valeurs de paramètres des 9216 derniers cycles, ce qui inclut bien entendu les 1152 derniers cycles. Par ailleurs, le microprocesseur est programmé de façon à pouvoir constater la survenue d'une défaillance cardiaque Par exemple, le dispositif considère qu'un taux d'au moins 15 % d'extrasystoles ventriculaires identifiées signe une défaillance, de même que la détection d'une fibrillation ventriculaire L'association de moyens de détection électronique et de pression du coeur est déjà décrite dans la littérature par exemple brevet français FR-A-1 237 702. Lorsque le dispositif selon l'invention, qui est de préférence combiné à un défibrillateur automatique et à un dispositif anti-tachycardie tel que décrit dans le brevet US-A-4 052 991, détecte la survenue d'une défaillance cardiaque, il extrait de la mémoire 3 les valeurs des paramètres correspondants aux 9216 cycles qui ont précédés la survenue de la défaillance et les introduit dans la mémoire 4. On a représenté, sur la figure 3, les courbes 1 à 10 des différents paramètres au cours d'une séquence de 1152 cycles consécutifs constitués par les cycles 1252 à 100 qui ont précédé la survenue de la défaillance. Le dispositif selon l'invention compare en permanence les valeurs des différents paramètres précités pendant la séquence active en cours aux valeurs mémorisées et représentées sur les courbes(al al O) de la figure 3. Pour la courbe ai (RR), la comparaison s'effectue comme dans l'exemple 1. Pour la courbe a 2 (pourcentage d'extrasystoles), le dispositif estime qu'il y a ressemblance dans la comparaison dès lors qu'un nombre voisin d'extrasystoles a été compté pendant la séquence. Il estime pour la courbe a 3 (RR' des -23- extrasystoles ventriculaires) que les courbes se ressemblent si plusieurs extrasystoles ayant un intervalle de couplage RR' inférieur à 350 ms ont été détectés. En ce qui concerne la courbe a 4 (intervalle QT), il estime que les courbes se ressemblent si elles présentent les mêmes amplitudes et vitesses d'accroissement. En ce qui concerne la courbe a 5 (dispersion de l'intervalle QT), il estime que les courbes se ressemblent si les variations de la dispersion, dans les10 deux courbes, sont supérieures à 50 ms et le rapport dispersion QT/durée minimale QT varie significativement. Des critères de comparaison sont éventuellement retenus pour les courbes a 6 à al O. Le microprocesseur est programmé de la façon suivante: la comparaison positive des courbes ai ne provoque l'intervention du dispositif que si la comparaison de l'une au moins des a 2, a 3, a 6, a 7 est positive. Par contre une coïncidence des courbes a 2 et/ou a 3 entraînera la mise en oeuvre des moyens d'intervention du dispositif sans exiger que l'une au moins des autres courbes coïncide avec la courbe correspondante de la séquence active. Dans l'exemple qui vient d'être décrit, la séquence active est comparée à la séquence représentée sur la figure 3 qui a été mémorisée et qui correspond aux cycles 1252 à 100 avant la défaillance qui a été enregistrée. En fait, on peut, en variante, comparer la séquence active à un grand nombre de séquences mémorisées antérieures et, on pourrait par exemple, comparer la séquence active à l'une quelconque des séquences formées par 1152 cycles consécutifs dont le dernier est pris d'une façon arbitraire dans les cycles mémorisés dans la mémoire 4. En variante, encore, le dispositif peut être agencé par programmation du microprocesseur de façon à retenir comme séquence mémorisée de comparaison, l'une des -24- séquences de 1152 cycles consécutifs survenues avant la défaillance enregistrée et présentant une allure particulièrement caractéristique, par exemple un nombre élevé d'extrasystoles ventriculaires, un allongement du QT et un décalage important des intervalles QT sur deux dérivations différentes donnant une dispersion QT anormale. En ce qui concerne les extrasystoles ventriculaires, le dispositif est, comme cela a été dit, de préférence combiné avec les moyens de réduction de tacchycardie décrits dans la demande de brevet US précité. Ce procédé détecte la survenue d'un certain nombre d'extrasystoles ou une tachycardie naissante et provoque automatiquement une stimulation isolée, ou de préférence une séquence de stimulations électriques, à une fréquence supérieure à celle des extrasystoles qui viennent d'être détectées A la fin de la stimulation, le dispositif selon l'invention détecte si les extrasystoles persistent ou non. Si les extrasystoles ne persistent pas, le dispositif peut être agencé pour ne pas entraîner la mise en oeuvre des moyens d'intervention. Si au contraire, les extrasystoles persistent, les moyens d'alerte et/ou d'intervention sont alors automatiquement mis en oeuvre. -25- REVENDICATIONS 1) Dispositif de prévention des défaillances cardiaques, caractérisé en ce qu'il comporte: des moyens de détection de paramètres cardiaques ( 6, 7, 8, 9), des moyens d'intervention cardiaque ( 10, 11, 12) et/ou d'alerte, des moyens de mémorisation ( 3) sensibles auxdits moyens de détection et susceptibles de garder, au moins temporairement, en mémoire, la suite des valeurs de paramètres correspondant à une séquence active de cycles cardiaque, et des moyens de comparaison ( 1), permettant de comparer ladite suite de valeurs de paramètres de ladite séquence active à des informations préalablement mémorisées de valeurs de paramètres, et, en cas de comparaison positive, de déclencher la mise en oeuvre desdits moyens d'intervention et/ou d'alerte. 2 Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il est agencé pour conserver en mémoire une séquence active comprise entre 6 ou 8 cycles et quelques centaines ou milliers de cycles. 3 Dispositif selon l'une des revendications 1 et 2, caractérisé en ce qu'il est agencé pour conserver dans une mémoire ( 4) les valeurs de paramètres d-'au moins une séquence ancienne qui a été suivie d'un incident cardiaque. 4 Dispositif selon la revendication 3, caractérisé en ce que le dispositif est agencé pour conserver automatiquement en mémoire ladite séquence ancienne au moment o il a détecté la défaillance. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisé en ce que les moyens de comparaison sont agencés pour constater une similitude entre -26- la suite des valeurs de paramètres de la séquence active et de ladite séquence enregistrée ayant précédé une défaillance pour actionner lesdits moyens d'intervention en cas de constatation de similitude. 6 Dispositif selon l'une quelconque des revendication 1 à 5, caractérisé en ce qu'il est agencé pour conserver dans une mémoire ( 4) des valeurs de paramètres considérées comme normales chez le patient connecté au dispositif, les moyens de comparaison étant agencés pour comparer la suite des valeurs de paramètres de la séquence active auxdites informations et procéder au déclenchement des moyens d'intervention et/ou d'alerte en cas de différence significative. 7 Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 6, caractérisé en ce qu'il comporte des électrodes pour détecter des paramètres de type électrique, notamment choisis parmi les suivants: période et féquence cardiaques (RR), amplitude, morphologie et forme de l'électrocardiogramme, vectocardiogramme, complexe QRS, intervalle de l'onde T (QT), forme et/ou propagation de l'onde T, gradient de l'onde T, vectocardiogramme de l'onde T, détection de potentiel QRS retardé, impédances, nombre ou pourcentage ou morphologie des extrasystoles ventriculaires, intervalles de couplage RR' des extrasystoles ventriculaires, intervalle des complexes QRS et/ou des ondes T. 8 Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 5, caractérisé en ce qu'il comporte des capteurs susceptibles de détecter des paramètres de type chimique, et notamment saturation en oxygène ou C 02 p H, acide lactique, concentration en ions, facteur de la coagulation, glutathion ou autres anti-oxydants, myosine, catécholamines, endotélime, radicaux libres. 9 Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 8, caractérisé en ce qu'il comporte des capteurs permettant de détecter des paramètres mécaniques, -27 2669523 notamment PEP, d P/dt, diagramme pression, diagramme pression/ volume, volume du coeur, valeur de la pression d'éjection, intégrale de la pression, pression artérielle. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 9, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens de détection intra-cardiaque.