FR 2668372 A1 19920430 FR 9013199 A 19901024 PROCEDE DE DETECTION ET DE CONTROLE DES TACHYCARDIES INDUITES PAR CONDUCTION RETROGRADE, D'UN COEUR CONTROLE PAR UN STIMULATEUR CARDIAQUE La présente invention concerne d'une manière générale les stimulateurs cardiaques double chambre. De tels stimulateurs sont adaptés afin de pouvoir stimuler l'oreillette et/ou le ventricule du coeur lorsque les dépolarisations ne se produisent pas de manière physiologique. Le fonctionnement normal d'un coeur asservit une contraction du ventricule à une contraction de l'oreillette constatée par ce que les cardiologues appellent l'onde "p". Dans certains cas, le coeur présente une conduction rétrograde qui propage vers l'oreillette l'onde due à la dépolarisation du ventricule et provoque la dépolarisation de ladite oreillette Le stimulateur détecte cette dépolarisation et l'interprète comme une onde "p" habituelle. A la fin du délai auriculo-ventriculaire le stimulateur stimule alors le ventricule en réponse à cette onde La nouvelle dépolarisation du ventricule génère de nouveau une onde rétrograde qui est également mal interprétée et conduit à la stimulation du ventricule. Le démarrage d'un tel cycle de fonctionnement est extrêmement dangereux car d'une part le ventricule peut se trouver stimulé à une fréquence trop élevée, et, d'autre part ledit ventricule est contracté alors qu'il n'a pas été complètement rempli de sang ce qui conduit à un débit sanguin insuffisant. Une telle pathologie est appelée tachycardie induite par conduction rétrograde (TICR) et il est indispensable de réduire cette tachycardie. A cet effet, il est nécessaire de différencier tout d'abord si l'accélération que l'on décèle dans le rythme cardiaque est due à une tachycardie sinusale ou à une telle tachycardie induite par conduction rétrograde (TICR). Un moyen de différenciation connu par le document FR-2 544 988 consiste à réduire le délai auriculo- ventriculaire (délai AV ou DAV) s'écoulant entre la détection de l'onde "pi et la stimulation du ventricule en réponse à cette onde, puis, à mesurer le délai (appelé VP) entre ladite stimulation du ventricule et l'onde 'p" suivante. Lorsque l'on est en présence d'une tachycardie sinusale, l'accélération du rythme cardiaque est uniquement due à l'oreillette dont la fréquence augmente. L'écart entre deux ondes "p" reste toujours le même, donc si l'on réduit le délai auriculo-ventriculaire, le délai VP augmente (Fig la). Par contre, lorsque l'accélération est due à une TICR, le ventricule pilote l'oreillette et quel que soit le délai AV, le délai VP reste stable (Fig lb). Ce moyen de différenciation est déjà utilisé dans des stimulateurs cardiaques conformément au document FR-2 544 988, mais toujours dans des procédures de contrôle parfois trop longues pour le patient, car elles risquent d'entretenir la TICR trop longtemps. La présente invention concerne donc un nouveau procédé de contrôle des TICR qui permet de les détecter plus rapidement, et donc de les réduire beaucoup plus tôt. Les TICR étant dues à des dysfonctionnements ou inadéquations du programme du stimulateur à l'état du coeur, le procédé selon l'invention tend également à reprogrammer rapidement le stimulateur pour éviter leur reproduction trop fréquente. La présente invention a pour objet un procédé de détection et de contrôle des tachycardies induites par conduction rétrograde (TICR) d'un coeur muni d'un stimulateur cardiaque, dans lequel on apprécie le risque d'installation d'une TICR par le fait que le délai VP entre la stimulation du ventricule et la détection d'une onde "p" est inférieur à une valeur comprise entre 400 et 500 ms et de préférence inférieur à 450 ms, caractérisé en ce que: lorsque le délai VP est inférieur à 450 ms, on mesure ce délai VP sur un nombre de cycles cardiaques compris entre 2 et 16 et de préférence égal à 8, on calcule la différence entre la plus petite et la plus grande des valeurs du délai VP, on compare cette différence à une première valeur de seuil, le risque de TICR étant exclu si ladite différence est supérieure à ladite première valeur de seuil, dans le cas o ladite différence est inférieure à la première valeur de seuil, on la compare à une deuxième valeur de seuil inférieure à la première, dans le cas o ladite différence est inférieure à ladite deuxième valeur de seuil, on module le délai auriculo-ventriculaire (DAV) d'une première durée et on mesure le délai VP, si le délai VP a varié par rapport aux précédents d'une quantité inférieure à ladite deuxième valeur de seuil, on est en présence d'une TICR et on la réduit, si le délai VP a varié par rapport aux précédents d'une quantité comprise entre lesdites première et deuxième valeurs de seuil, on module le délai AV d'une deuxième durée supérieure à ladite première durée et on mesure le délai VP, si le délai VP a varié par rapport aux précédents d'une quantité inférieure à ladite première valeur de seuil, on est en présence d'une TICR et on la réduit, si le délai VP a varié d'une quantité supérieure à ladite première valeur de seuil, on n'est pas en présence d'une TICR, et dans le cas o ladite différence est supérieure à ladite deuxième valeur de seuil, on module le délai AV de ladite deuxième durée et on procède comme précédemment. Selon d'autres caractéristiques de l'invention la première valeur de seuil est comprise entre 25 et 40 ms et de préférence égale à 31 ms, la deuxième valeur de seuil est comprise entre 10 et 25 ms et de préférence égale à 16 ms, la première durée de modulation du délai AV est comprise entre 40 et 55 ms et de préférence égale à 47 ms, la deuxième durée de modulation du délai AV est comprise entre 55 et 70 ms et de préférence égale à 63 ms, lorsque le délai VP entre la stimulation du ventricule et la détection d'une onde "p" est inférieur à 450 ms, l'on mesure les délais VP d'un nombre de cycles cardiaques consécutifs compris entre 2 et 16 et de préférence égal à 8, et l'on calcule la différence entre le plus grand et le plus petit de ces délais, que l'on compare à une valeur de seuil égale de préférence à 31 ms, lorsque ladite différence calculée est supérieure à 31 ms, l'on détermine qu'il n'y a pas de TICR, lorsque ladite différence calculée est inférieure à 31 ms, donc lorsque VP est dit stable, l'on compare ladite différence à 16 ms, lorsque ladite différence calculée est inférieure à 16 ms, on module le délai auriculo-ventriculaire de 47 ms sur un cycle, puis, si VP est stable à 16 ms on détermine qu'il y a TICR et on la réduit, tandis que si VP n'est pas stable, on module le délai auriculo-ventriculaire à 63 ms sur un cycle cardiaque, lorsque ladite différence calculée est supérieure à 16 ms, on module le délai auriculo-ventriculaire à 63 ms sur un cycle cardiaque, après la modulation à 63 ms, si VP est stable à 31 ms, on détermine qu'il y a TICR et on la réduit, tandis que si VP n'est pas stable, on détermine qu'il y a tachycardie sinusale, lorsque l'on a déterminé qu'il y avait tachycardie sinusale, l'on met en route un compteur, afin de ne pas reprendre le procédé de contrôle avant un nombre de cycles cardiaques compris entre 50 et 150 et de préférence égal à 100. la modulation du délai auriculo-ventriculaire est négative, ou bien positive lorsque la modulation négative implique une fréquence de stimulation ventriculaire supérieure à la fréquence maximale programmée ou un délai AV trop court, 2668372 l'on comptabilise comme TICR, toute confirmation de la stabilité du délai VP, ainsi que la détection d'un bloc rétrograder la détection d'un bloc rétrograde est avérée lorsque le temps VP au cours du dixième cycle est supérieur à une valeur (VP max + Il Modll + Ds), lorsque l'on a comptabilisé un nombre prédéterminé, de l'ordre de 5, de TICR en une journée, on initialise une reprogrammation du stimulateur cardiaque. Pour permettre de mieux expliciter l'invention, on a représenté au dessin annexé: Figure la une représentation schématique des enregistrements de l'oreillette (A) et du ventricule (V) en cas de rythme cardiaque sinusal, Figure lb une représentation schématique des mêmes enregistrements en cas de conduction rétrograde, correspondant à une TICR, Figure 2 a une représentation schématique de la stimulation cardiaque en cas de rythme sinusal, Figure 2 b une représentation schématique de la stimulation cardiaque en cas de conduction rétrograde correspondant à une TICR, Figure 2 c une représentation schématique de la stimulation cardiaque en cas d'apparition d'un bloc rétrograde induit par la stimulation du ventricule, Figure 3 un schéma-bloc des différentes opérations correspondant au procédé selon l'invention, de détection et de contrôle des TICR, dans le cas d'une phase de détection de 8 cycles cardiaques. On sait qu'il ne peut pas se produire de TICR soit lorsque l'oreillette est stimulée par le stimulateur cardiaque, soit lorsque le ventricule se contracte spontanément, soit lorsque le rythme cardiaque est lent. Donc, le procédé ne sera pas initialisé lorsque l'une de ces conditions est remplie. On sait également que lorsque le délai VP est supérieur à 450 millisecondes (ms) il ne peut se produire de TICR. 6 2668372 Lorsque le délai VP devient inférieur à 400 à 500 ms et de préférence à 450 ms, on considère qu'il existe un risque d'être en présence d'une TICR. Afin de contrôler le délai VP, le procédé selon l'invention consiste à observer un nombre de cycles consécutifs compris entre 2 et 16 et de préférence égal à 8. Au cours de ces cycles, on mesure les délais VP et on calcule la différence entre le plus grand (VP max) et le plus petit (VP min) de ces délais. Dans le cas o cette différence est supérieure à 25 à 40 ms et de préférence à 31 ms on peut dire que VP n'est pas stable et donc que l'on n'a pas affaire à une TICR mais à une tachycardie sinusale, donc physiologique. Par contre, si l'on constate que VP est stable selon le critère des 31 ms, c'est-à-dire que la différence entre la plus grande et la plus petite des valeurs est inférieure ou égale à 25 à 40 ms et de préférence à 31 ms, alors il y a un risque de TICR. Le procédé selon l'invention distingue alors deux cas: la différence entre les VP est inférieure à 31 ms ainsi qu'à 10 à 25 ms et de préférence 16 ms; la différence entre les VP est comprise entre 31 et 16 ms. Dans le premier cas, on module sur un cycle cardiaque à 40 à 55 ms et de préférence à 47 ms, c'est-à-dire que l'on réduit ou augmente le DAV de 47 ms et on observe VP en comparaison avec les derniers VP mesurés La modulation est positive si la modulation négative conduit à dépasser la fréquence maximale programmée, ou conduit à un délai AV trop court " 31 ms) ou négatif. Si VP est stable, c'est-à-dire qu'il a varié de moins de 16 ms, alors on est sûr d'être en présence d'une TICR que l'on réduit de manière connue en soi (case TICR de droite, Fig 3). Si VP n'est pas stable, c'est-à-dire qu'il a varié de plus de 16 ms, alors on module un cycle (le neuvième) à à 70 ms et de préférence à 63 ms et on examine la stabilité par rapport à 31 ms. Lorsque VP n'est pas stable (case SR, Fig 3), on met en route un compteur afin de ne pas remettre en action le procédé avant un nombre de cycles cardiaques compris entre 50 et 150 et de préférence égal à 100, car la tachycardie est sinusale et les modulations mises en oeuvre par le procédé sont inutiles (Fig 2 a). Lorsque VP est stable (case TICR de gauche, Fig 3), on est en présence d'une TICR (Fig 2 b) que l'on réduit. Dans le second cas c'est-à-dire celui dans lequel la différence des VP sur huit cycles est comprise entre 31 et 16 ms, on module un cycle à 63 ms et on examine la stabilité par rapport à 31 ms. Les conclusions sont alors les mêmes que ci-dessus c'est-à-dire que la tachycardie est sinusale si VP n'est pas stable, ce qui déclenche la mise en route du compteur afin de ne pas remettre en action le procédé avant un nombre de cycles cardiaques, compris entre 50 et 150 et de préférence égal à 100, et que l'on est en présence d'une TICR si VP est stable. Lorsque le temps VP après le cycle de modulation du délai AV est mesuré stable, il faut réduire la tachycardie. Dans le cycle suivant, une période réfractaire auriculaire de 450 ms évite de faire démarrer un délai AV sur l'onde "p" rétrograde A la fin de l'intervalle d'échappement, l'oreillette est stimulée, puis le ventricule après le délai AV: la synchronisation est ainsi rétablie. Le procédé selon l'invention permet, comme on peut le constater, de déterminer après 10 cycles cardiaques s'il y a ou non TICR tandis que les procédés connus nécessitent souvent une vingtaine ou même plus de trente cycles cardiaques pour confirmer ladite TICR. Un autre avantage du procédé selon l'invention réside dans sa méthode de comptage des TICR. En effet, on comptabilise comme TICR toute confirmation de la stabilité du délai VP, ainsi que l'apparition d'un bloc de conduction rétrograde. Cela est dû à la constatation que dans certains cas, la réduction du délai auriculo-ventriculaire, en augmentant la fréquence du ventricule, bloque la conduction rétrograde et casse immédiatement la TICR (Fig 2 c), ou la ralentit. Les TICR de ce type ne sont pas identifiées par les procédés de contrôle connus, ce qui peut s'avérer dangereux pour le porteur du stimulateur. Le procédé de détection et de contrôle selon l'invention prévoit la détection des blocs rétrogrades. Lorsque, au cours du neuvième cycle, on a constaté que VP n'est pas stable par rapport à 31 ms, on le compare à la valeur (VP max + Il Modil + Ds), dans laquelle VP max est la plus grande valeur mesurée de VP au cours des huit cycles précédents r II Modll est la valeur absolue de la modulation du DAV, et Ds est une durée de sécurité comprise entre 50 et ms et de préférence égale à 100 ms. Si VP m, temps VP au cours du dixième cycle, est supérieur à cette valeur, on est en présence d'un bloc rétrograde (case RB de la Fig 3) et on le comptabilise comme une TICR, dans un compteur particulier. Chaque fois que ce compteur est arrivé à un nombre déterminé, par exemple 5, sur une journée, le procédé de contrôle selon l'invention initialise une reprogrammation du stimulateur tendant à modifier les paramètres afin d'éviter de générer une nouvelle TICR Une telle méthode de comptage permet de ne pas laisser de côté de TICR, et de reprogrammer très rapidement le stimulateur avant que la situation ne risque de devenir grave. Le procédé objet de l'invention a été décrit comme utilisant des réductions du délai auriculo-ventriculaire. On ne sortira pas du cadre de la présente invention si l'on augmente ledit délai auriculo-ventriculaire, car la détermination de la TICR par la stabilité de VP n'est alors nullement remise en cause. Il faut donc comprendre que les modulations évoquées plus haut sont des variations en plus ou en moins. 9 2668372 Les variations négatives seront préférées chaque fois qu'elles seront possibles puisqu'elles favorisent la réduction d'une TICR. Les variations positives seront quant à elles, mises en oeuvre lorsque la diminution du DAV risquerait d'amener une valeur inférieure à celle fixée dans le stimulateur, voire négative, ou lorsque la fréquence de stimulation ventriculaire risquerait de dépasser la fréquence maximale de stimulation ventriculaire autorisée (ou période minimale de stimulation ventriculaire). Sur la figure 3, les abréviations correspondent à DAV: délai auriculoventriculaire; VP: temps de conduction rétrograde; Stab 8: stabilité du temps VP durant les 8 cycles de détection; Mod: modulation du DAV; Stab 9: stabilité du temps VP durant les phases de détection et de confirmation (i e 9 cycles pour la première modulation du DAV); V Pm: temps VP dans le cycle suivant la modulation du DAV; SR: rythme sinusal; RB: bloc rétrograde induit par une réduction du DAV; VP max: temps VP maximal durant la phase de détection; Pmin: période correspondant à la fréquence maximale admissible pour le coeur; TICR: tachycardie induite par conduction rétrograde; Ds: Durée de sécurité. REVENDICATIONS 1 Procédé de détection et de contrôle des tachycardies induites par conduction rétrograde (TICR) d'un coeur contrôlé par un stimulateur cardiaque, dans lequel on apprécie le risque d'installation d'une TICR par le fait que le délai VP entre la stimulation du ventricule et la détection d'une onde 'p" est inférieur à 400 à 500 ms et de préférence à 450 ms, caractérisé en ce que lorsque le délai VP est inférieur à 450 ms, on mesure ce délai VP sur un nombre de cycles cardiaques, compris entre 2 et 16 et de préférence égal à 8, on calcule la différence entre la plus petite et la plus grande des valeurs du délai VP, on compare cette différence à une première valeur de seuil, le risque de TICR étant exclu si ladite différence est supérieure à ladite première valeur de seuil, dans le cas o ladite différence est inférieure à la première valeur de seuil, on la compare à une deuxième valeur de seuil inférieure à la première, dans le cas o ladite différence est inférieure à ladite deuxième valeur de seuil, on module le délai auriculo-ventriculaire (DAV) d'une première durée et on mesure le délai VP, si le délai VP a varié par rapport aux précédents d'une quantité inférieure à ladite deuxième valeur de seuil, on est en présence d'une TICR, si le délai VP a varié par rapport aux précédents d'une quantité comprise entre lesdites première et deuxième valeurs de seuil, on module le délai AV d'une deuxième durée supérieure à ladite première durée et on mesure le délai VP, si le délai VP a varié par rapport aux précédents d'une quantité inférieure à ladite première valeur de seuil, on est en présence d'une TICR, si le délai VP a varié d'une quantité supérieure à ladite première valeur de seuil, on n'est pas en présence d'une TICR, et dans le cas o ladite différence est supérieure à ladite deuxième valeur de seuil, on module le délai AV de ladite deuxième durée et on procède comme précédemment. 2 Procédé selon la revendication 1 caractérisé en ce que la première valeur de seuil est comprise entre 25 et ms et de préférence de 31 ms, 3 Procédé selon la revendication 1 caractérisé en ce que la deuxième valeur de seuil est comprise entre 10 et ms et de préférence de 16 ms, 4 Procédé selon la revendication 1 caractérisé en ce que la première durée de modulation du délai AV est comprise entre 40 et 55 ms et de préférence de 47 ms, 5 Procédé selon la revendication 1 caractérisé en ce que la deuxième durée de modulation du délai AV est comprise entre 55 et 70 ms et de préférence de 63 ms, 6 Procédé de détection de contrôle des tachycardies induites par conduction rétrograde d'un coeur contrôlé par un stimulateur cardiaque, caractérisé en ce que, lorsque le délai VP entre la stimulation du ventricule et la détection d'une onde 'p est inférieur à 450 ms, l'on mesure les délais VP d'un nombre de cycles cardiaques consécutifs, compris entre 2 et 16 et de préférence égal à 8, et l'on calcule la différence entre le plus grand et le plus petit de ces délais, que l'on compare à une valeur de seuil égale de préférence à 31 ms. 7 Procédé selon la revendication 6, caractérisé en ce que lorsque ladite différence calculée est supérieure à 31 ms, l'on détermine qu'il n'y a pas TICR. 8 Procédé selon la revendication 6, caractérisé en ce que lorsque ladite différence calculée est inférieure à 31 ms, donc lorsque VP est dit stable, l'on compare ladite différence à 16 ms. 9 Procédé selon la revendication 8, caractérisé en ce que lorsque ladite différence calculée est inférieure à 16 ms, on module le délai auriculo-ventriculaire de 47 us sur un cycle, puis, si VP est stable à 16 ms on détermine qu'il y a TICR, tandis que si VP n'est pas stable, on module le délai auriculo-ventriculaire à 63 ms sur un cycle cardiaque. Procédé selon la revendication 8 caractérisé en ce que lorsque ladite différence calculée est supérieure à 16 ms, on module le délai auriculo-ventriculaire à 63 ms sur un cycle cardiaque. 11 Procédé selon la revendication 9 ou la revendication 10, caractérisé en ce que, après la modulation à 63 ms, si VP est stable à 31 ms, on détermine qu'il y a TICR, tandis que si VP n'est pas stable, on détermine qu'il y a tachycardie sinusale. 12 Procédé selon la revendication 11, caractérisé en ce que, lorsque l'on a déterminé qu'il y avait tachycardie sinusale, l'on met en route un compteur, afin de ne pas reprendre le procédé de contrôle avant un nombre de cycles cardiaques compris entre 50 et 150 et de préférence égal à 100. 13 Procédé selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la modulation du délai auriculo-ventriculaire est négative, ou bien positive lorsque la modulation négative implique une fréquence de stimulation ventriculaire supérieure à la fréquence maximale programmée ou un délai AV trop court. 14 Procédé selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que l'on comptabilise comme TICR, toute confirmation de la stabilité du délai VP, ainsi que la détection d'un bloc rétrograde. Procédé selon la revendication 14, caractérisé en ce que la détection d'un bloc rétrograde est avérée lorsque le temps VP au cours du dixième cycle est supérieur à une valeur (VP max + Il Mod Il + Ds), dans laquelle Il Modll est la valeur absolue de la modulation du DAV, et Ds est une durée de sécurité comprise entre 50 et 150 ms et de préférence égale à l O Oms. 16 Procédé selon la revendication 14, caractérisé en ce que lorsque l'on a comptabilisé un nombre prédéterminé, de l'ordre de 5, de TICR en une journée, on initialise une reprogrammation du stimulateur cardiaque.