FR 2653322 A1 19910426 FR 9013346 A 19901024 -:2 L'invention concerne un instrument pour la réduction et la contention des fractures pertrochantériennes et sous- trochantériennes, comprenant au moins un clou en matière élastique qui est recourbé, du moins dans la région de son extrémité proximale, qui peut être introduit dans le canal médullaire de l'os par un trou d'enfoncement ménagé dans l'os du coté proximal de la région de l'articulation du genou, qui, du fait de son élasticité, repose sous contrainte par le sommet de sa courbure sur la paroi du canal médullaire opposée au trou d'enfoncement, et qui est muni à son extrémité distale d'une pièce d'accouplement permettant une liaison fixe en rotation de tous les cotés avec un appareil d'enfoncement, et comprenant un insert qui peut être introduit dans le trou d'enfoncement, qui comporte un canal de guidage pour le clou à enfoncer et pour recevoir, au moins partiellement, la pièce d'accouplement du clou, qui est muni en outre d'un dispositif de fixation pour empêcher son déplacement dans le trou d'enfoncement et qui comporte une pièce de fermeture destinée à fermer le canal- de guidage. Il est déjà connu de réduire et de contenir les fractures pertrochantèriennes et sous-trochantériennes en ouvrant le canal médullaire de l'os par un trou d'enfonce- ment et en introduisant dans ce dernier au moins un clou, et avantageusement plusieurs, ces clous étant en une matière élastique et étant recourbés, du moins dans leur région proximale. Si l'on introduit ces clous dans le canal médullaire, et du fait de leur élasticité, ils reposent sous contrainte par le sommet de leur courbure sur la paroi du canal médullaire qui est opposée au trou d'enfoncement, et, lorsque la pointe proximale de chaque clou arrive dans la région de la fracture, le clou pénètre dans la tête de l'os au-dessus de la fracture, et il contient cette dernidre. En faisant tourner les divers clous, on peut remettre en position les parties de l'os, de sorte qu'elles prennent leur position correcte l'une par rapport à l'autre à l'endroit de la fracture. A cette fin, l'extrémité distale de chaque clou est munie d'une pièce d'accouplement qui permet une liaison fixe en rotation de tous les côtés avec un appareil d'enfoncement. Il est déjà connu de réaliser cette pièce d'accouplement sous la forme d'un aplatissement en plaquette, mais d'autres conformations de la pièce d'accouplement. sont également possibles. Lorsque les clous connus se trouvent dans leur position correcte dans le canal médullaire, leurs extrémités font saillie hors du trou d'enfoncement, et la pièce d'accouplement repose souh contrainte sur la face extérieure de l'os qui est distale par rapport au trou d'enfoncement, ce qui, non seulement crée un risque de voir l'os s'affaisser à l'endroit de l'appui, en particulier chez les personnes très âgées dont les os sont poreux, mais encore entraîne une irritation des tendons et des muscles situés au-dessus du trou d'enfonce- ment à cause des extrémités distales des clous qui sont en saillie. Le trou d'enfoncement est habituellement réalisé en ouvrant tout d'abord l'os de manière ponctuelle, en alésant le petit trou ainsi formé au moyen d'une alène courbe à trois ou à quatre arêtes, en l'agrandissant au burin ou en le perçant au moyen d'une perceuse. Dans tous ces cas, il peut se produire des esquilles sur l'os, et donc un agrandissement indésirable du trou d'enfoncement. Même lors de l'enfoncement du clou, il se produit aussi parfois un arrachement d'une esquille du cortex du fait de la sollici- tation tangentielle en cisaillement du cortex proximal, ce qui conduit à un agrandissement indésirable du trou d'enfon- cement, le bord de celui-ci pouvant aussi s'affaisser sur le coté antérieur. Il en résulte dans les deux cas une distance incontrôlable des extrémités des clous et, lorsque la fracture se prolonge à l'intérieur de l'os, il peut même se produire une fracture de torsion du fémur causée par le praticien. Il peut même arriver aussi que les clous soient enfoncés trop profondément dans le trou d'enfoncement, de sorte que la pièce d'accouplement ne repose plus sur le côté extérieur de l'os, ou que la pièce d'accouplement reposant sur le côté extérieur de l'os se déplace vers le canal médullaire parce qu'une partie du bord du trou s'est ébréchée. Si la pièce d'accouplement arrive à l'intérieur du canal médullaire en disparaissant ainsi dans l'os, il se produit en tout cas l'inconvénient que la tension élastique qui est nécessaire au clou se détend, et que l'effet souhai- té n'est donc plus assuré. Si le clou se trouve entièrement dans le canal médullaire, il peut arriver en outre qu'il s'accroche dans le tissu spongieux qui se trouve dans le canal médullaire, et qu'il soit ainsi empêché de glisser vers le côté distal. Si l'on applique une charge à l'os dans un tel cas, de sorte que les parties de l'os se rapprochent l'une de l'autre à l'endroit de la fracture, il peut arriver que la pointe du clou perfore la tête d'articulation de l'os et pénètre dans la cavité cotyloïde de la hanche. Si les clous situés entièrement dans le canal médullaire ne sont pas retenus par le tissu spongieux, ils glissent vers le côté distal et il est alors extrêmement difficile de les enlever à nouveau. Pour enlever de tels clous, il est en tout cas nécessaire d'agrandir le trou d'enfoncement de telle sorte que l'on puisse saisir leur extrémité distale qui se trouve dans le canal médullaire. Pour éviter ces inconvénients, on a déjà proposé de prévoir un insert qui peut être introduit dans le trou d'enfoncement, qui présente un canal de guidage pour le clou à enfoncer et pour recevoir, au moins partiellement, la pièce d'accouplement du clou, et qui est fixé à l'os au moyen d'un dispositif de fixation qui est par exemple une vis. Après l'introduction du clou ou des clous, respective- ment, on ferme l'insert au moyen d'une pièce de fermeture en forme de couvercle qui empêche les extrémités distales des clous de sortir de l'insert (brevet autrichien n 366.254). Un inconvénient de cette forme de réalisation connue est que les clous se déplacent dans le canal médullaire jusqu'à ce que leurs extrémités distales reposent sur le coté de la pièce de fermeture qui est tourné vers le canal de guidage, après quoi la position des clous est fixée. Lorsqu'une charge est appliquée à l'os, il se produit toutefois un rapprochement des fragments d'os à l'endroit de la fracture, et il est avantageux que les clous se déplacent alors vers le coté distal pour empacher que les pointes des clous ne perforent la tète d'articulation. Toutefois, ce déplacement ne doit pas être assez important pour gêner le fonctionne- ment des clous. Le but de l'invention est donc de perfectionner un instrument du genre évoqué au début en assurant un déplacement limité et défini des clous qui sont introduits dans le canal médullaire, en particulier lorsqu'une charge est appliquée à l'os. Pour atteindre ce but, l'invention propose qu'en partant d'un instrument du genre décrit au début, la pièce de fermeture soit munie, sur son coté tourné vers le canal de guidage, de moyens qui, en s'appuyant sur l'extrémité distale du c]ou lorsqu'une charge est appliquée à l'os, permettent un déplacement limité et réversible dans la direction longitudinale du ou des clous, respectivement, que l'on introduit dans le canal médullaire. Lorsque l'extrémité distale d'un clou se trouve être très éloignée du coté de la pièce de fermeture qui est tourné vetrs le canal de guidage, ces moyens permettent à ce clou de se déplacer relativement sans obstacle dans sa direction longitudinale, mais ils opposent une résistance de plus en plus importante à ce déplacement au fur et à mesure que l'extrémité distale s'approche du coté de la pièce do fermeture qui est tourné vers le canal de guidage, jusqu'à ce que ce déplacement soit finalement empêché. C'est donc finalement un équilibre qui prend naissance entre la force produisant le déplacement du clou et la force exercée sur le clou par les moyens précités. Dans une forme de réalisation de l'instrument selon l'invention, la pièce de fermeture est reliée par des moyens élastiques, et par exemple par un ressort, A un corps, d'appui qui coopère avec les extrémités distales des clous. Lors d'un déplacement des clous dans la direction de la pièce de fermeture, le ressort ou similaire est comprimé par les extrémités distales des clous qui reposent sur le corps d'appui, de sorte que la force du ressort augmente et qu'elle oppose au déplacement une résistance plus importan- te, en fonction de la position des extrémités distales dans l'insert. Dans une autre forme de réalisation de l'instrument selon l'invention, la pièce de fermeture est munie, sur son côté tourné vers le canal de guidage, d'au moins une surface oblique qui coopère avec les extrémités distales des clous. Cette surface oblique est constituée de telle manière que les extrémités distales des clous glissent le long de celle- ci lors d'un déplacement dans la direction de la pièce de fermeture, ce qui modifie la courbure des clous élastiques et augmente donc le frottement qui s'oppose aux déplace- ments. Selon une forme de réalisation préférée, la pièce de fermeture est ici munie, sur son côté tourné vers le canal de guidage, d'un prolongement dont la section transversale, prise perpendiculairement à l'axe du canal de guidage, dimi- nue dans la direction du canal médullaire de l'os. Avanta- geusement, le prolongement présente ici une symétrie de révolution par rapport à l'axe du canal de guidage. Une telle forme de réalisation présente l'avantage que la même résistance est constamment opposée au déplacement des clous dans la direction de la pièce de fermeture, indépendamment de la position des extrémités distales des clous dans le canal de guidage. Pour que la pièce de fermeture ne soit pas poussée hors de l'insert lors d'un déplacement des clous, il faut que cette pièce de fermeture soit fixée. Plusieurs proposi- tions ont déjà été faites à cette fin, à savoir l'assemblage de la pièce de fermeture et de l'insert au moyen d'une fermeture à baïonnette, d'un filetage ménagé sur l'insert ou d'un montage à force. Dans le cas de la conformation de l'instrument selon l'invention, il s'est avéré avantageux que la pièce de fermeture soit munie d'une ouverture pour i0 le passage d'une vis, ou similaire, qui peut être ancrée dans l'os. Une telle vis est normalement nécessaire de toute façon pour la fixation de l'insert, de sorte qu'aussi bien cet insert que la pièce de fermeture peuvent être ainsi fixds à l'os au moyen d'une seule vis. Il est ici avantageux que l'ouverture ménagée dans la pièce de fermeture G'étende pour l'essentiel perpendiculairement à l'axe du canal de guidage, et qu'elle soit alignée sur une ouverture ménagée dans la paroi de l'insert, ce qui produit ainsi également un alignement de la position de la pièce de fermeture par rapport à la position de l'insert. Le dessin illustre l'invention de manière schémati- que à l'aide d'exemples de réalisation. La figure 1 montre un instrument selon l'invention qui est disposé dans un os présentant une fracture. Les figures 2 à 5 montrent en vue en coupe longitudinale diverses formes de réalisation de l'insert selon l'invention qui est muni d'une pièce de fermeture. La figure 1 montre un os! qui présente une fracture 2. Pour réduire et contenir la fracture 2, on introduit dans le canal médullaire 3 de l'os 1 trois clous 4 qui sont constitués par une matière élastique et qui sont recourbés dans la région de leur extrémité proximale. A cette fin, on ouvre tout d'abord le canal médullaire de manière ponctuelle dans la région de l'os située à l'articulation du genou, et on fraise ou on perce ensuite un trou d'enfoncement au moyen d'une fraiseuse ou d'une perceuse, l'axe du trou étant y7 choisi de telle manière que l'enfoncement des clous 4 puisse avoir lieu dans la direction qui est nécessaire. On pose ensuite un insert 5 dans le trou d'enfoncement, après quoi on enfonce et on fait tourner les clous 4 afin de réduire la fracture. A cette fin, les clous sont munis à leur extrémité distale d'une pièce d'accouplement non représentée, laquelle permet une liaison avec l'appareil d'enfoncement qui est fixe en rotation de tous les côtés. L'insert 5 comporte un canal de guidage 6 (voir les figures 2 à 5) qui est disposé de telle façon que les clous entrent de la manière voulue dans le canal médullaire 3 lors de l'enfoncement. On enfonce les clous 4 jusqu'à ce que leur extrémité distale munie de la pièce d'accouplement soit reçue par le canal de guidage et qu'elle ne soit donc pas en saillie vers l'extérieur afin de ne pas irriter les tendons et les muscles situés au- dessus du trou d'enfoncement. L'insert 5 est fermé par une pièce de fermeture 7. Aussi bien l'insert 5 que la pièce de fermeture 7 sont fixés par une vis 8 qui est vissée dans l'os, qui s'étend pour l'essentiel perpendiculairement à l'axe du canal de guidage 6 et qui traverse une ouverture 9 ménagée dans la pièce de fermeture 7, ainsi qu'une ouverture 10 ménagée dans l'ali- gnement de celle-ci dans l'insert. Le côté 11 de la pièce de fermeture 7 qui est tourné vers le canal de guidage est muni de moyens pour limiter le déplacement dans leur direction longitudinale des clous 4 qui se trouvent dans le canal médullaire 3, en fonction de la position de l'extrémité distale de ceux- ci dans l'insert 5. Dans la forme de réalisation selon la figure 2, il est prévu un corps d'appui 12 qui est relié à la pièce de fermeture 7 par un ressort hélicoïdal 13 et sur lequel s'appuient les extrémités distalos des clous. Si les clous 4 se déplacent dans la direction de la pièce de fermeture 7, le ressort hélicoïdal 13 est comprimé, ce qui oppose au déplacement une résistance plus importante. Dans la forme de réalisation selon la figure 3, la pièce de fermeture 7 est munie, sur son côté 11 tourné vers le canal de guidage, d'une surface oblique 14 qui est dirigée vers le haut et sur laquelle s'appuient les S extrémités distales des clous. Si ces dernières glissent le long de cette surface oblique 14 à la suite d'un déplacement des clous, ceci modifie la courbure des clous 4 qui sont constitués par une matière élastique, et donc aussi la contrainte sous laquelle les clous reposent sur la paroi du canal médullaire 3, de sorte que, de ce fait, une résistance plus importante est opposée au déplacement. La forme de réalisation selon la figure 4 diffère de la forme de réalisation selon la figure 3 par le fait que la surface oblique 14 est dirigée vers le bas. Dans la forme de réalisation selon la figure 5, le côté de la pièce'de fermeture 7 qui est tourné vers le canal de guidage 6 est muni d'un prolongement en saillie 15 qui présente une symétrie de révolution par rapport à l'axe du canal de guidage et qui comporte de tous les côtés des surfaces obliques 16 le long desquelles les extrémités distales des clous glissent lors de leur déplacement dans la direction de la pièce de fermeture 7, cependant qu'indépen- damment de la position dans laquelle ces extrémités distales des clous se trouvent dans le canal de guidage 6, ceci modi- fie à nouveau la courbure des clous en matière élastique, et donc la résistance au déplacement. - REVENDICATIQTS - l. Instrument pour réduire et contenir les fractures pertrochantêriennes et sous-trochantêriennes, comprenant au moins un clou (4) en matière élastique qui est recourbé, du moins dans la région de son extrémité proximale, qui peut être introduit dans le canal médullaire (3) de l'os (1) par un trou d'enfoncement ménagé dans l'os du coté proximal de la région de l'articulation du genou, qui, du fait de son élasticité, repose sous contrainte par le sommet de sa cour- bure sur la paroi du canal médullaire C3) opposée au trou 2o d'enfoncement, et qui est muni à son extrémité distale d'une pièce d'accouplement permettant une liaison fixe en rotation de tous les côtés avec un appareil d'enfoncement, et comprex. nant un insert (5) qui peut être introduit dans le trou d'enfoncement, qui comporte un canal de guidage C6) pour le clou (4) à enfoncer et pour recevoir, au moins partielle- ment, la pièce d'accouplement du clou (4), qui est muni en outre d'un dispositif de fixation (8) pour empacher son déplacement dans le trou d'enfoncement et qui comporte une pièce de fermeture (7) destinée à fermer le canal de guidage sa (C), caractérisé par le fait que la pièce de fermeture (7) est munie, sur son coté (i1) tourné vers le canal de guidage (6), de moyens (12, 13; 14; 15, 16) qui, en s'appuyant sur l'extrémité distale du clou (4> lorsqu'une charge est appli- quée à l'os, permettent un déplacement limité et réversible dans la direction longitudinale du ou des clous (4), respec- tivement, que l'on introduit dans le canal médullaire (3). 2. Instrument selon la revendication 1, caractérisé par le fait que la pièce de fermeture (7) est reliée par des moyens élastiques, et par exemple par un ressort (13), à un corps d'appui (12) qui coopère avec les extrémités distales des clous. 3. Instrument selon la revendication 1, caractérisé par le fait que la pièce de fermeture (7) est munie, sur son côté (11) qui est tourné vers Le canal de guidage (6>, d'au moins une surface oblique (14, 16) qui coopère avec les extrémités distales des clous. 4. Instrument selon l'une quelconque des revendications 1 et 3, caractérisé par le fait que la pièce de fermeture C(7) est munie, sur son côté (1-) qui est tourné vers le canal de guidage (6), d'un prolongement (15) dont la section transversale, prise perpendiculairement à l'axe du canal de guidage (6), diminue dans la direction du canal médullaire (3) de l'os (1). 5. Instrument selon la revendication 4, caractérisé par le fait que le prolongement (15) présente une symétrie de révolution par rapport à l'axe du canal de guidage (6). 6. Instrument selon l'une quelconque des revendications 1 à 5, caractérisé par le fait que la pièce de fermeture (7) est munie d'une ouverture (9) pour le passage d'une vis (8) ou similaire qui peut être ancrée dans l'os (1). 7. Instrument selon la revendication 6, caractérisé par le fait que l'ouverture (9) ménagée dans la pièce de fermeture (7) s'étend pour l'essentiel perpendiculairement à l'axe du canal de guidage (6), et qu'elle est alignée sur une ouverture (10) ménagée dans la paroi de l'insert C5). 8. Insert muni d'une pièce de fermeture et destiné à un instrument selon l'une quelconque des revendications 1 à 7.