FR 2640131 A1 19900615 FR 8816311 A 19881212 La présente invention concerne un ensemble & ligaturer pour chirurgie endoscopique. La chirurgie endoscopique est un mode d'intervention, typiquement utilisé en chirurgie intra-abdominale, dans lequel le chirurgien opère sans inciser la paroi abdominale, en passant des instruments à l'intérieur de trocarts traversant cette paroi abdominale. Le contrôle des manipulations est réalisé par un endoscope inséré dans l'un des trocarts, la cavité abdominale ayant été préalablement distendue par insufflation d'un gaz tel que le C02 pour permettre l'observation et les manipulations à l'intérieur de la cavité abdominale. On peut ainsi réaliser des ligatures de façon intra-abdominale. Cette manipulation consiste à passer un lien autour d'un organe ou de tissus, puis à nouer et serrer ce lien; on place ainsi des ligatures pour fermer des plaies internes, autour d'adhérences avant ou après leur résection, etc. En l'état de l'art, on réalise ces ligatures de plusieurs manières. La technique la plus élémentaire consiste à réaliser le nouage de façon entièrement intracorporelle, par manipulation du fil à l'intérieur même de la cavité abdominale. Selon une deuxième technique, on prépare à l'avance une boucle avec un noeud coulant que l'on enfile dans le trocart, puis l'on passe cette boucle autour de la partie à ligaturer, on la rétrécit par tirage du noeud coulant, puis on coupe l'extrémité de fil subsistante. Bien entendu, cette technique ne peut être appliquée que lorsque l'on peut passer la boucle autour de la partie à ligaturer, c'est-à-dire en fait lorsque celle-ci constitue une partie proéminente d'un organe ou de tissus (cas typique d'une adhérence que l'on vient de réséquer, et dont on souhaite ligaturer la partie subsistante pour éviter tout épanchement de sang). La troisième technique, dite "ligature à nouage extra-corporel", consiste à introduire un fil dans le trocart, passer l'extrémité libre de ce fil autour de la partie à ligaturer, réintroduire cette extrémité libre dans le trocart pour la faire ressortir à l'autre extrémité hors de la cavité abdominale, former un noeud coulant de cette extrémité libre autour de la partie de fil pénétrant dans le t.rocart, introduire la boucle ainsi formée dans le trocart de manière à la faire ressortir à l'autre extrémité, dans la cavité abdominale au voisinage de la partie à ligaturer, réaliser le serrage final du noeud et enfin recouper l'extrémité de fil subsistante. Cette dernière technique est bien entendu longue et délicate à mettre en oeuvre, mais elle est la seule qui se prête bien à la ligature de parties sur lesquelles il n'est pas possible de passer un noeud coulant préconstitué, typiquement les ligatures que l'on réalise, avant résection, & l'endroit du pied des adhérences afin d'éviter toute hémorragie ultérieure à cet endroit, ou encore les ligatures de vaisseaux ou de conduits. L'un des buts de l'invention est de proposer un ensemble à ligaturer qui soit rapide et simple à mettre en oeuvre, et qui soit utilisable quelle que soit la forme de la partie à ligaturer, évitant ainsi les difficultés liées à la technique du nouage extra-corporel. A cet effet, l'invention propose un ensemble & ligaturer comportant un trocart et un élément monobloc constitué d'un corps, emboitable A l'extrémité de ce trocart, et d'un fil attenant à ce corps et formant lien, le corps comportant un canal d'enfilage recevant l'extrémité libre du fil à l'une de ses extrémités et débouchant A l'intérieur du trocart à l'autre de ses extrémités, le fil et le canal étant pourvus de moyens de serrage retenant le fil en place une fois celui-ci au moins partiellement introduit dans le canal. De la sorte, essentiellement, on remplace l'opération de nouage (nouage préalable d'un noeud coulant ou nouage 3 - extra-corporel) par une opération d'enfilage et serrage, toujours beaucoup plus simple à mettre en oeuvre. De préférence, les moyens de serrage comprennent des régions crantées coopérantes formées sur la surface extérieure du fil et sur la surface intérieure du- canal d'enfilage. Dans un mode de réalisation avantageux, l'ensemble à ligaturer comprend en outre des moyens, insérables dans le trocart, de saisie et de tirage de l'extrémité libre du fil passée dans le canal d'enfilage et débouchant hors de celui-ci dans le trocart, de manière à réaliser le rétrécissement de la ligature par tirage de cette extrémité libre. De la sorte, une fois l'extrémité- libre du fil suffisamment introduite dans le canal d'enfilage, le chirurgien n'aura pas besoin, pour serrer le lien, de continuer à pousser cette extrémité libre dans le canal d'enfilage; il lui suffira d'actionner d'un simple mouvement ces moyens de saisie et de tirage pour assurer le serrage complet de la ligature. Avantageusement, ces moyens de saisie et de tirage comprennent par exemple deux élements télescopiques mobiles axialement l'un par rapport à l'autre, l'un des éléments étant pourvu de mors de préhension et de serrage de l'extrémité libre du fil, et tels que le mouvement relatif axial des deux éléments provoque le rapprochement des mors et le pincement entre ceux-ci de l'extrémité libre du fil, le mouvement axial simultané des deux éléments provoquant ensuite le tirage de cette extrémité libre et le rétrécissement concomitant de la ligature. L'ensemble à ligaturer peut également comprendre des moyens, insérables dans le trocart, de sectionnement de l'extrémité libre du fil après tirage de celle-ci; ces moyens de sectionnement comprennent par exemple, avantageusement, une guillotine mobile à l'intérieur du trocart, des moyens de guidage transversal de cette guillotine et des moyens d'actionnement entrainant la guillotine dans son mouvement transversal après que l'extrémité libre du fil ait été entièrement tirée. On réalise ainsi rapidement et en toute sécurité, outre la mise en place et le serrage de la ligature, le sectionnement de l'extrémité libre de celle-ci qui dépasse du corps de l'élément monobloc; le sectionnement est réalisé depuis l'intérieur du trocart ce qui évite, comme c'était toujours le cas jusqu'à présent, d'utiliser un instrument de découpe distinct introduit dans un autre trocart et dont le placement et l'actionnement devaient être contrôlés par endoscopie. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention apparaîtront à la lecture de la description détaillée ci-dessous, faite en référence aux dessins annexés sur lesquels: - la figure 1 est une vue, partiellement en coupe, de l'ensemble à ligaturer selon l'invention, - les figures 2 et 3 montrent deux variantes possibles de formes de ligature, - la figure 4 illustre les moyens de saisie et de tirage de l'extrémité libre du fil, - la figure 5 illustre les moyens de sectionnement de l'extrémité libre du fil, - les figures 6 et 7 sont des coupes, respectivement selon les lignes VI-VI et VII-VII, de l'ensemble de la figure 5. La figure 1 montre la ligature 10, insérée à l'extrémité d'un trocart 20 introduit dans le corps du patient, par exemple dans sa cavité abdominale. La ligature 10 comporte un corps 1l pourvu d'un épaulement 12 venant en butée contre l'extrémité du trocart , de telle sorte qu'une partie 13 pénètre avec frottement à l'intérieur de celui-ci. De cette manière, et à la différence des systèmes actuels de nouage (noeud coulant ou nouage extra-corporel), le chirurgien n'a pas besoin d'un instrument séparé pour amener la ligature au voisinage de la partie à ligaturer, puisqu'il lui suffit de guider le trocart 20 portant la ligature 10 immobilisée à son extrémité. A l'extrémité opposée à celle introduite dans le trocart, la ligature 10 comporte un fil 14, souple, attenant à ce corps et formant le lien proprement dit. Comme on peut le voir sur les figures 2 et 3, ce fil 14 peut s'étendre par rapport au corps 11 dans une direction sensiblement parallèle à l'axe du trocart 20 (cas de la figure 2) ou bien dans une direction perpendiculaire à cet axe (cas dé la figure 3); le choix de l'une ou l'autre configuration de ligature dépendra essentiellement de la forme et des dimensions de la partie à ligaturer. L'extrémité libre 15 du fil 14 est prévue pour être introduite dans un canal d'enfilage 16 traversant de part en part le corps 11 suivant une direction sensiblement axiale; cette extrémité libre 15, introduite dans le canal 16, pourra ressortir de l'autre côté, à l'intérieur du trocart 20. En poursuivant ce mouvement d'insertion du fil dans le canal 16 on réalisera le rétrécissement de la boucle. Pour empêcher que, une fois resserrée, la ligature ne se défasse, on prévoit sur le fil 14 une première région crantée 18 et à l'intérieur du canal d'enfilage 16 une seconde région crantée 17, qui vont coopérer de manière à empêcher tout mouvement de retrait du fil hors du canal d'enfilage (les dimensions et la forme des parties crantées 17,18 étant choisies de manière à réaliser de façon appropriée cet effet anti-recul). De préférence, la partie du fil proche de l'extrémité libre 15 n'est pas pourvue de ces crans 18, mais de simples reliefs 19, moins accentués, qui auront pour fonction de maintenir le fil à l'intérieur du canal 16 en l'empêchant de glisser (les reliefs 19 coopérant avec les crans 17), mais sans l'empêcher de revenir en arrière sous l'effet d'une traction exercée sur le fil. Ainsi le chirurgien pourra, après avoir passé le fil autour de la partie à ligaturer, introduire partiellement celui-ci dans le canal d'enfilage avec possibilité, si nécessaire, d'élargissement de la boucle, par exemple pour permettre un déplacement de celle-ci. Une fois la boucle exactement positionnée, son rétrécissement complet, irréversible, pourra alors être réalisé. La ligature 10 est réalisée en un matériau (généralement une matière plastique) biologiquement inerte ou même, le cas échéant, bioabsorbable. Dans la forme la plus simple de mise en oeuvre de cette ligature, l'extrémité libre 15 peut être saisie par un instrument manipulé par le chirurgien, introduite dans le canal 16 et poussé dans celui-ci jusqu'à rétrécissement et serrage complet de la boucle. On peut cependant simplifier cette opération en prévoyant des moyens spécifiques de serrage. La figure 4 illustre ces moyens 30, qui sont formés d'un instrument constitué de deux parties 31,32 emboîtées télescopiquement l'une dans l'autre et insérées. dans le trocart 20. L'élément 31 est un tube cylindrique droit et l'élément 32 est formé d'un tube de plus petit diamètre, placé à l'intérieur du tube extérieur 31, et évasé en 33 à la partie débouchant hors du tube 31. L'extrémité de ce tube intérieur 32 est configurée en forme de mors 34,34 pourvus intérieurement chacun de crans 35 ayant une forme semblable à celle des crans 18 du fil 14. Ces mors viennent se placer au droit du canal 16, de manière à pouvoir saisir l'extrémité libre 15 préalablement insérée dans ce canal et débouchant à l'intérieur des mâchoires des mors 34. En faisant coulisser l'un par rapport à l'autre les deux tubes 31,32, l'extrémité du tube 31 va venir appuyer contre la partie évasée 33 du tube 32, refermant ainsi les mors 34 autour de l'extrémité libre du fil. Cette extrémité libre ainsi pincée entre les mors pourra être tirée en reculant simultanément les deux tubes 31,32 jusqu'à serrage complet de la ligature. Les mors pourront alors être réouverts et la ligature 10 dissociée du trocart 20. Le chirurgien peut alors sectionner la partie du fil dépassant du canal d'enfilage, du côté opposé de la boucle. Il peut effectuer cette opération manuellement, de manière classique, grâce à un instrument de découpe manipulé sous contrôle endoscopique. Cette opération peut cependant être simplifiée grâce à des moyens de découpe spécifiques situés à l'intérieur du trocart 20. La figure 5 (avec les coupes des figures 6 et 7), illustre de tels moyens de sectionnement. Ces moyens 40 comportent essentiellement une guillotine 41, c'est-à-dire un élément coulissant dans une direction transversale par rapport à l'axe du trocart, cette guillotine 41 étant pourvue d'un bord tranchant 42 réalisant le sectionnement proprement dit et étant guidée dans son mouvement transversal par des gorges 43. Cette guillotine 41 est manoeuvrée par un coulisseau 44 pourvu d'une partie en forme de rampe 45 initialement logée dans une cavité 46 formée dans le corps 11 de l'élément monobloc. Une fois l'extrémité libre 15 passée dans le canal d'enfilage 16 sur une longueur ayant permis d'assurer le rétrécissement de la boucle à la dimension voulue, cette extrémité libre immobilisée par les régions crantées coopérantes (non représentées sur la figure 5) va être sectionnée en tirant vers l'arrière le coulisseau 44, ce qui aura pour effet de déplacer, grâce à l'effet de rampe, la guillotine 41 dans le sens transversal, sectionnant ainsi l'extrémité libre 15 au ras du débouché du canal 16. On notera que la partie sectionnée reste à l'intérieur du trocart et qu'il n'y a donc pas de risque qu'elle se perde et qu'il faille la récupérer par une manipulation supplémentaire. Bien que les moyens de sectionnement de la figure 5 aient été représentés isolément, ils peuvent être combinés aux moyens de saisie et de tirage de la figure 4 en un instrument unique permettant ainsi d'assurer la totalité des opérations nécessaires à la mise en place de la ligature. REVENDICATIONS 1. Un ensemble à ligaturer pour chirurgie endoscopique, caractérisé en ce qu'il comporte: - un trocart (20), et - un élément monobloc (10) constitué d'un corps (11), emboltable à l'extrémité de ce trocart, et d'un fil (14) attenant à ce coxps.et formant lien, le corps comportant un canal d'enfilage (16) recevant l'extrémité libre (15) du fil à l'une de ses extrémités et débouchant à l'intérieur du trocart à l'autre de ses extrémités, le fil et le canal étant pourvus de moyens de serrage retenant le fil en place une fois celui-ci au moins partiellement introduit dans le canal. 2. L'ensemble à ligaturer de la revendication 1, dans laquelle les moyens de serrage comprennent des régions crantées coopérantes (17,18) formées sur la surface- extérieure du fil et sur la surface intérieure du canal d'enfilage. 3. L'ensemble à ligaturer de l'une des revendications 1 ou 2, comprenant en outre: - des moyens (30), insérables dans le trocart, de saisie et de tirage de l'extrémité libre du fil passée dans le canal d'enfilage et débouchant hors de celui-ci dans le trocart, de manière à réaliser le rétrécissement de la ligature par tirage de cette extrémité libre. 4. L'ensemble à ligaturer de la revendication 3, dans lequel les moyens (30) de saisie et de tirage de l'extrémité libre du fil comprennent deux élements télescopiques (31,32) mobiles axialement l'un par rapport à l'autre, l'un (32) des éléments étant pourvu de mors (34) de préhension et de serrage de l'extrémité libre du fil, et tels que le mouvement relatif axial des deux éléments provoque le rapprochement des mors et le pincement entre ceux-ci de l'extrémité libre du fil, le mouvement axial simultané des Z640131 9 ' deux éléments provoquant ensuite le tirage de cette extrémité libre et le rétrécissement concomitant de la ligature. 5. L'ensemble à ligaturer de l'une des revendications 3 ou 4, comprenant en outre: - des moyens (40), insérables dans le trocart, de sectionnement de l'extrémité libre du fil après tirage de celle-ci. 6. L'ensemble à ligaturer de la revendication 5, dans lequel les moyens (40) de sectionnement comportent une guillotine (41) mobile à l'intérieur du trocart, des moyens (43) de guidage transversal de cette guillotine et des moyens d'actionnement (44) entraînant la guillotine dans son mouvement transversal après que l'extrémité libre (15) du fil ait été entièrement tirée. 7. Une ligature pour un ensemble à ligaturer selon l'une des revendications 1 à 7, caractérisée par un élément monobloc (10) constitué d'un corps (11), emboitable à l'extrémité d'un trocart (20), et d'un fil (14) attenant à ce corps et formant lien, le corps comportant un canal d'enfilage (16) recevant l'extrémité libre (15) du fil à l'une de ses extrémités et débouchant à l'intérieur du trocart à l'autre de ses extrémités, le fil et le canal étant pourvus de moyens (17, 18) de serrage retenant le fil en place une fois celui-ci au moins partiellement introduit dans le canal. 8. Un instrument de manipulation de ligature pour un ensemble à ligaturer selon l'une des revendications 1 à 7, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens (30), insérables dans le trocart, de saisie et de tirage de l'extrémité libre du fil passée dans le canal d'enfilage et débouchant hors de celui-ci dans le trocart, de manière à réaliser le rétrécissement de la ligature par tirage de cette extrémité libre. 9. Un instrument de manipulation de ligature pour un ensemble à ligaturer selon l'une des revendications 1 à 7, caractérisé en ce qutil-comprend des moyens (40), insérables dans le trocart, de sectionnement de l'extrémité libre du fil après tirage de celle-ci.