FR 2613929 A1 19881021 FR 8705301 A 19870414 La présente invention se rapporte à un instrument chirurgical et en particulier à un instrument pour la microchirurgie précise et la chirurgie endoscopique. Un certain nombre d'instruments chirurgicaux ont été développés pour une utilisation dans des processus de microchirurgie et d'endochirurgie o il est impossible de pratiquer une grande ouverture dans le corps bien que l'instrument doive être manipulé à divers angles, profon- dément dans le corps. En général, de tels instruments comprennent une lame fixe montée à l'extrémité distale d'une tige et une lame mobile montée à l'extrémité distale d'une barre de liaison qui est axialement coulissante par rapport à la tige. Les extrémités distales des tiges sont attachées à une poignée de ciseaux pour tenue dans une seule main. La manipulation de la poignée force la barre de liaison à forcer à son tour la lame mobile qui lui est attachée à pivoter en relation de cisaillement avec la lame fixe. De tels dispositifs sont montrés par exemple dans les brevets US 984 756; 1 754 806 et 3 585 985. Les exemples ci-dessus présentent un inconvénient qui réside dans le fait qu'afin d'ajuster la direction de l'extrémité de travail relativement à l'axe de la tige et de la barre combinées d'un angle à l'autre, il était nécessaire au chirurgien de faire matériellement tourner ou de déplacer la totalité de l'instrument ce qui nécessitait une torsion non seulement de l'instrument, mais de la main et du bras du chirurgien. Alternativement, le chirurgien peut enlever sa main de la poignée de ciseaux et transfor- mer indépendamment la position de l'instrument d'une direction à une autre et ensuite réinsérer sa main sur la poignée de ciseaux. Dans le US 4 248 716 est révélé un instrument qui a pour but d'éviter une structure o sont prévues des barres et tiges ayant un mouvement axialement alternatif. Dans ce brevet, une barre rotative est montée dans une tige creuse allongée à l'extrémité de laquelle se trouvent des organes de cisaillement, qui viennent en engagement de cisaillement lors de la rotation de la tige rotative interne. De plus, l'instrument a une poignée en forme de cylindre, un mécanisme à doigt pouvant être enfoncé et un moyen pour convertir le mouvement linéaire du mécanisme à doigt en un mouvement rotatif requis pour manipuler la barre. Avec cet instrument, on pensait que le problème concernant l'orientation de l'extrémité de coupe serait facilité. Cependant, cela n'a en fait pas été obtenu car les lames étaient toujours en position fixe relativement à l'axe de l'instrument et les chirurgiens avaient toujours l'inconvénient de devoir matériellement faire tourner l'instrument à une position angulaire particulière ainsi que l'inconvénient supplémentaire de devoir enfoncer un mécanisme à doigt contre une poignée du type cylindre. Un dispositif semblable est révélé dans le brevet US 4 433 687 dans lequel un instrument micro- chirurgical est montré o deux sections d'une poignée en cylindre sont comprimées pour faire tourner un mécanisme interne dont le mouvement rotatif est converti en un mouvement linéaire pour rassembler une paire de lames. Ce dispositif n'a eu aucun succès commercial, souffrant du même inconvénient que les autres divulgations données à titre d'exemple. La présente invention a pour objet de sur- monter les inconvénients des dispositifs de microchirurgie de l'art antérieur et de procurer un instrument qui soit efficace, facile à utiliser d'une seule main et o l'angle d'attaque des outils de travail soit facile à ajuster par une manipulation d'un seul doigt, indépendamment du mouvement provoquant l'action de cisaillement. La présente invention a pour autre objet un instrument chirurgical ayant un mécanisme simple à barre et tige à mouvement alternatif,d'un diamètre extrêmement petit,pouvant être inséré dans un champ relativement petit d'opération sans traumatisme indu ou interruption du tissu, et facile à orienter in situ. La présente invention a pour autre objet un instrument chirurgical pouvant être manoeuvré par une simple poignée de ciseaux d'une manière familière à et dans laquelle le chirurgien a beaucoup d'expérience. Ces objets et avantages ainsi que d'autres deviendront apparents à la lecture de la description qui suit. Selon la présente invention, un instrument chirurgical est prévu qui comprend une tige fixe et une tige axialement correspondante et coulissante qui lui est associée. Chacune de ces tiges a un organe formant outil à une extrémité et un mécanisme formant manette comprenant une partie d'une poignée de ciseaux à l'autre extrémité. Le mécanisme formant manette comprend un moyen pour connecter de manière articulée les tiges pour effectuer un mouvement coulissant relatif entre elles et permettre une rotation conjointe des tiges autour de leur axe commun. De préférence, le moyen d'interconnexion est tel que la rotation conjointe de la tige et de la barre s'effectue relativement à la poignée de ciseaux et s'ef- fectue par manipulation de la tige et de la barre par un doigt étendu du chirurgien, avec un moyen coopérant d'arrêt définissant la rotation conjointe des tiges à des inter- valles prédéterminés. Plus particulièrement, chacune des tiges a une section transversale circulaire et elles sont agencées de manière que la surface diamétrale plate soit en aboute- ment coulissant correspondant. Un court manchon est monté sur l'extrémité proximale des tiges et il est fixement attaché à une tige, tout en permettant à l'autre tige de s'étendre librement à travers lui pour être exposée à son extrémité proximale extrême, à l'extérieur du manchon. Une paire d'organes formant manettesdu type ciseaux fixés l'un à l'autre de manière pivotante sont prévus; une manette étant attachée directement au manchon pour un mouvement axialement conjoint et un mouvement simultané rotatif relativement libre avec lui; l'autre manette est universellement attachée à l'extrémité proximale de la tige mobile de manière qu'elle puisse tourner librement dans toute direction par rapport à la manette. L'ouverture et la fermeture des organes formant manettesproduit par conséquent un mouvement alternatif entre les tiges dans le manchon tout en permettant simultanément au manchon, à la tige qui est fixée au manchon et à la tige mobile corres- pondante de tourner autour de l'axe central des tiges. Le manchon et les manettes sont agencés de manière que le manchon puisse être manipulé par un doigt en exten- sion qui n'est pas utilisé dans la poignée du type ciseaux et est de préférence pourvu d'une roue périphérique de repérage pour la facilité de la manipulation. En combinai- son avec la roue de repérage sont prévus des moyens coopé- rants formant évidement et d'arrêt, par lesquels les intervalles de repérage sont déterminés et fixés de manière qu'une fois mis à la position, le chirurgien soit assuré que l'instrument conservera sa position. L'invention sera mieux comprise, et d'autres buts, caractéristiques, détails et avantages de celle-ci apparaîtront plus clairement au cours de la description explicative qui va suivre faite en référence aux dessins schématiques annexés donnés uniquement à titre d'exemple illustrant un mode de réalisation de l'invention et dans lesquels: - la figure 1 est une vue en élévation avant de ciseaux chirurgicaux selon l'invention; - la figure 2 est une vue en élévation latérale de l'instrument montré à la figure 1; la figure 3 est une vue en coupe de l'instrument, faite suivant la ligne 3-3 de la figure 1; - la figure 4 est une vue en coupe de l'instrument, faite suivant la ligne 4-4 de la figure 1; - la figure 5 est une vue isométrique éclatée de l'instrument des figures 1-4 montrant en détail divers éléments; et - la figure 6 est une vue en élévation latérale montrant un support de pince d'anévrisme selon l'invention. Comme le montrent les figures 1-5, les ciseaux chirurgicaux selon l'invention sont généralement représen- tés par le chiffre 10 et comprennent un organe formant manette de poignée principale 12 ayant un trou 14 pour le pouce et un organe formant manette de poignée auxiliaire de ciseaux 18 ayant des second et troisième trous 18 et 20 pour les doigts. Les deux organes formant manettes 12 et 16 sont joints pivotants autour d'un axe horizontal par un pivot 22 afin d'être angulairement mobiles l'un relativement à l'autre dans un plan perpendiculaire au pivot. L'organe principal 12 et l'organe auxiliaire 16 sont pourvus de bras en extension 24 et 26 respectivement qui s'étendent perpen- diculairement l'un à l'autre et qui ont des surfaces évidées de manière que l'un s'adapte à l'autre autour du pivot 22 pour former le plan des ciseaux. A l'extrémité du bras en extension 24 de la manette principale 12 est intégralement formé un bloc rectangulaire 28 ayant ses grandes surfaces généralement parallèles au plan dans lequel se déplacent les organes formant manettes. Le centre du bloc 28, est traversé, dans une direction parallèle à celle du bras 24 de la manette principale 12, par un perçage élargi 30 dans lequel est placé un manchon rotatif allongé 32. Le manchon 32 est maintenu dans le bloc 28 par une vis 34 qui traverse la paroi extrême étroite du bloc 28 vers une gorge annulaire 36 qui est formée à la surface externe de ce manchon 32. De cette manière, le manchon 32 est rotatif relativement au bloc 28 et en conséquence à l'organe formant manette 12 tout en étant conjointement mobile dans sa direction axiale. A l'extrémité inférieure du manchon 32 est placée une roue de repérage 38 radialement élargie par laquelle le manchon 32 peut être tourné, comme on peut le voir sur la figure 2 par le doigt de repérage normalement libre de l'utilisateur. Un mécanisme d'arrêt pour assurer la rotation échelonnée du manchon 32 est prévu et comprend une bille 40 placée dans un perçage 42 traversant le bloc 28, parallèlement au perçage central 30, du côté opposé à celui de la vis de réglage 34. Un ressort de compression de sollicitation 44 agit sur la bille 40 et une vis de réglage 46 est en aboutement contre le ressort de compression 44 et maintient ce ressort et la bille 40 dans le perçage 42. La surface supérieure de la roue 38 est, comme on peut mieux le voir sur la figure 4, pourvue d'un certain nombre d'évidements circulaires 48 qui sont agencés en un seul anneau autour du centre de la roue 38 en alignement avec la bille 40 chargée par ressort qui est adaptée à reposer dans un évidement donné 48 alors que le manchon 12 est mobile, lors de la rotation de la roue 38 d'un évidement à l'autre. Les évidements circulaires 48 formés aux surfaces de la roue de repérage 38 sont agencés à 18 degrés d'entre- axe donc 20 évidements peuvent normalement être prévus sur un disque, formant ainsi vingt intervalles individuels de repérage ou d'indexation. Si l'on trouve qu'il est nécessaire d'employer un plus grand ou un plus petit nombre d'intervalles, l'agencement des évidements peut être modifié comme cela sera évident de ceux qui sont compétents en la matière. De plus, les crêtes intermédiaires 50 entre des évidements adjacents 48 peuvent être elles-mêmes aplaties et présenter un léger plat ou plan courbé pour retenir la bille 42 chargée par ressort dans une position entre les évidements adjacents 48. Deux tiges 54 et 56 s'étendent vers l'extérieur du perçage central 52 du manchon 32, toutes deux étant de section transversale semi-circulaire et ayant un diamètre externe combiné qui n'est que légèrement plus petit que celui du perçage central 52. Les tiges 54 et 56 sont agencées en aboutement l'une avec l'autre de manière que leurs surfaces diamétrales plates soient axialement mobiles l'une sur l'autre. La première tige 54 est légère- ment plus courte que la seconde tige 56 et est attachée fixement à son extrémité proximale 58 à la surface interne du manchon 32 par soudage, brasage ou autre moyen conven- tionnel. La seconde tige 56 est pourvue d'une tête 2 6 1 3 9 2 9 E613929 cylindrique élargie 60 se conformant au diamètre du perçage interne 52 du manchon 32 afin de former un épaulement 62 s'étendant par-dessus l'extrémité proximale 58 de la tige fixe 54 de manière que le mouvement relatif de la seconde tige 56, vers l'intérieur, par rapport à la tige fixe 54,puisse ainsi être limité. Un court palier 64 s'étend vers l'extérieur de la tête cylindrique 60 de la tige mobile 56, et à son extrémité est intégralement formée une bille 66 qui s'adapte dans un trou cylindrique 68 dans le bras 26 de la manette auxiliaire 16. Le trou 68 débouche vers l'intérieur en direction axiale,à partir de l'extrémité du bras 26,et il est pourvu d'une fente 70 et ensemble ils forment un passage en logement de clavette permettant au palier 64 et à la bille 66 de glisser librement, rela- tivement à la manette 16. De cette manière, la bille 66 et le passage en logement de clavette formé par le trou 68 et la fente 70 forment un joint universel permettant à l'organe formant manette auxiliaire 16 d'être manipulé pour transporter la tige mobile 56 en mouvement alternatif dans le manchon 32 sans s'accrocher ou se fléchir dans la manette 16 ou le manchon 32. Comme on peut plus particulièrement le voir sur la figure 5, la tige 54 fixée au manchon 32 est intégrale- ment formée avec une lame fixe 72 et avec une fente étroite adjacente 74 o est reçue une lame mobile 76, maintenue par un pivot 78. La tige mobile 56 est pourvue, à son extrémité distale, d'une fente bifurquée 80 qui passe autour du bord de la lame mobile 76 en un point entre le pivot 78 et son extrémité externe 82 et est maintenue pivotante à cette position par un second pivot 84. - En fonctionnement, le chirurgien maintient l'ins- trument comme des ciseaux conventionnels, manipulant les manettes pour couper. Comme on l'a précédemment fait remarquer, la tige mobile 56 a un mouvement alternatif relativement à la tige fixe 54. Lorsque ce mouvement alternatif est effectué par manoeuvre des manettes en poignée de ciseaux, la tige mobile 56 produit une action de cisaillement entre les lames 72 et 76. Lorsque l'angle d'attaque ou la position des lames doit être changé, la tige fixe 54 et la tige mobile 56 sont conjointement rotatives autour de leur axe central commun par rotation du manchon 32 relativement au bloc 28. Comme la tige stationnaire 54 est fixée au manchon 32, sa surface plate en aboutement contre la surface plate de la tige mobile 56 force la tige mobile à tourner conjointement, que la tige mobile 56 ait un mouvement alternatif ou non. En effet, la rotation des tiges 54 et 56 peut être effectuée simulta- nément ou indépendamment du mouvement axial relatif entre les tiges. Ces mouvements indépendant et/ou conjoint sont assurés, sans aucun empêchement, par l'utilisation d'un joint universel créé par la bille 66 et le logement de clavette formé par le trou 68 et la fente 70. En conséquence, le chirurgien peut manipuler l'instrument chirurgical sans peine ou soin simplement en utilisant une seule main, dont trois doigts effectuent en toute sécurité l'action de cisaillement à l'extrémité distale tandis que le doigt normalement libre de repérage effectue la rotation de la tige et ainsi la disposition angulaire des lames de coupe dans le corps. Si le chirurgien le souhaite, l'instrument peut être pourvu d'un adaptateur 86 par lequel il peut maintenir ou guider l'instrument par sa main ne travaillant pas afin d'avoir une action totalement stable sur l'instrument sans interférer avec le fonctionnement des tiges. Comme on peut le voir sur la figure 3, l'adaptateur 86 comprend un second manchon 88 ayant un perçage interne 90 s'adaptant autour des tiges, et une tête élargie 92 ayant un perçage interne plus grand 94 s'adaptant sur la partie étendue 96 du manchon de repérage 32 en dessous de la roue 38. L'extré- mité inférieure 96 du manchon 32 est pourvue d'une gorge annulaire 98 dans laquelle passe une vis de réglage 100, permettant à l'adaptateur 86 de se déplacer en direction axiale conjointement avec le manchon 32 tout en étant librement rotatif relativement à ce manchon. La figure 6 montre les principes de la présente invention adaptés à la construction d'un porte-pince d'anévrisme. Sur cette figure,les mêmes pièces portent les mêmes chiffres de référence que sur les figures 1 à 5; les lames 72 et 76 sont cependant remplacées par une paire de portepinces 102 et 104. Le premier porte-pince 102 est intégralement formé à l'extrémité de la tige fixe 54 tandis que le second porte-pince 104 est attaché pivotant à la tige mobile 56 et à la tige fixe 54, de la même manière qu'on l'a précédemment décrit pour les lames 72 et 76. Les deux porte-pinces 102 et 104 sont de forme arquée et ont des extrémités 106 adaptées à venir en action de serrage face à face, pour qu'ainsi une pince (non représentée) puisse être maintenue et fixée en place. La figure 6 illustre également une autre modifica- tion par le fait qu'un ressort à lame 108 peut être prévu, ayant une extrémité attachée à l'organe formant manette auxiliaire 16 et son autre extrémité en aboutement contre l'organe formant manette principale 12. De cette manière, les organes formant manettes 12 et 16 sont séparés l'un de l'autre, avec pour résultat l'ouverture conséquente normalement sollicitée des porte-pinces 102 et 104. Tandis que cela n'est pas montré au mode de réalisation des figures 1 à 5, il sera évident que le ressort 108 peut y être utilisé à une égale efficacité. En plus des ciseaux et des forceps, d'autres organes formant outils peuvent être employés pour former des perforateurs, des forceps, des porte-aiguilles ou des moyens de curetage ou autres instruments, sans s'écarter autrement du concept de l'invention. R E V E N D I C A T I 0 N S 1.- Instrument chirurgical caractérisé en ce qu'il comprend une paire de tiges pouvant correspondre axialement et relativement coulissantes (54, 56), chacune ayant à son extrémité distale des outils coopérants,un manchon (32) monté adjacent à l'extrémité proximale desdites tiges, l'une desdites tiges étant fixement attachée audit manchon pour un mouvement conjoint avec lui, l'autre desdites tiges s'étendant librement à travers ledit manchon et étant exposée à son extrémité proximale, une paire d'organes formant manettes (12, 16) attachées pivotantes]'une à l'autre et agencées en ciseaux pour une manipulation d'une main, l'une desdites manettes étant attachée audit manchon pour un mouvement axial conjoint et un mouvement rotatif relativement libre, ledit manchon et ladite manette étant agencés de manière que ledit manchon puisse être manipulé par un doigt de la même main en même temps que la manipula- tion de ladite manette, une roue (38) radialement élargie sur ledit manchon, ladite roue et ladite première manette ayant un mécanisme coopérant d'arrêt (40, 42) définissant la rotation conjointe desdites tiges sur des intervalles prédéterminés, ladite autre manette étant universellement attachée à l'extrémité proximale exposée de ladite tige s'étendant librement, lesdites tiges étant forcées à avoir un mouvement alternatif l'une relativement à l'autre lors de la manipulation desdits organes formant manettes et à tourner autour de leur axe commun par manipulation dudit manchon, ainsi lesdits outils peuvent être manoeuvrés et déplacés à des positions rotatives choisies relativement à l'axe desdites tiges. 2.- Instrument chirurgical selon la revendication 1, caractérisé en ce que les outils précités comprennent des éléments de cisaillement (72, 76). 3.- Instrument chirurgical selon la revendication 1, caractérisé en ce que les outils précités comprennent des porte-pinces (102, 104) et des éléments de serrage (106). 4.- Instrument chirurgical selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend un second manchon (88) placé autour des tiges précitées en dessous du premier manchon mentionné et qui lui est attaché pour permettre un mouvement rotatif relatif et un mouvement axial conjoint.