FR 2615740 A1 19881202 FR 8807119 A 19880527 SYSTEME IMPLANTABLE DE CARDIOVERSION/DEFIBRILLATION AUTOMATIQUE, SYSTEME ASSOCIE DE GENERATION AUTOMATIQUE D'IMPULSIONS ET PROCEDE DE CARDIOVERSION/DEFIBRILLATION POUR LA MISE EN OEUVRE DE CES SYSTEMES. La présente invention se rapporte à un agencement d'électrodes et à un procédé nouveaux, pour effectuer une cardioversion à l'aide d'un dispositif implantable automa- tique. L'agencement d'électrodes présente une électrode- cathéter implantée par voie intraveineuse dans le coeur d'un patient, l'une des zones de l'électrode étant située à l'in- térieur du ventricule gauche et une seconde zone de cette électrode se trouvant à l'intérieur de la veine cave supé- rieure, ou bien dans l'atrium droit. Une troisième électrode, revêtant la forme d'une pastille souple essentiellement pla- ne, est implantée par voie sous-cutanée à l'extérieur de la cavité thoracique, dans la région du ventricule gauche. Les deux zones d'électrode situées sur le cathéter sont connec- tées électriquement l'une à l'autre au cours d'une décharge, et sont d'une polarité inverse de celle de la pastille- électrode. Environ 250 000 Américains d'un âge avoisinant 65 ans décèdent annuellement suite à un phénomène qualifié de "mort cardiaque soudaine". Dans la plus grande majorité des cas, la cause de la mort est une tachycardie ventriculaire et/ou une fibrillation ventriculaire. Un dispositif implan- table automatique de cardioversion/défibrillation a été mis au point pour prévenir efficacement la mort cardiaque sou- daine résultant de ces causes (ce dispositif étant illustré, par exemple, dans le brevet US-A-4 407 288). Le terme de "cardioversion" employé dans la présente demande peut êtredéfini, d'une manière générale, comme la correction soit d'une tachycardie ventriculaire, soit d'une fibrillation ventriculaire, en déchargeant une énergie élec- trique dans le coeur (de 0,1 J à 40 J lorsque cette décharge a lieu par l'intermédiaire d'électrodes internes). La tachy- cardie ventriculaire est un rythme cardiaque anormalement rapide (de 120 à 180 battements par minute), qui trouve son origine dans les chambres de pompage principales (ventricu- les) du coeur, est d'une périodicité régulière -et met fré- quemment en péril la vie du patient. La fibrillation ventri- * culaire est généralement un-désordre plus rapide des batte- ments cardiaques, désorganisé et irrégulier ou non périodi- que, et son issue est fatale s'il n'est pas corrigé, en l'espace de quelques minutes,par une décharge d'énergie électrique à travers le coeur. Une terminologie médicale plus spécifique emploie souvent le terme de "cardioversion" pour désigner la délivrance synchronisée d'un choc électri- que au coeur, en vue de corriger la tachycardie ventriculaf- re. La "défibrillation" fait alors souvent référence à la délivrance non synchronisée d'une énergie électrique au coeur, afin de corriger la fibrillation ventriculaire. La cardioversion interne est habituellement efficace lorsque de 0,1 J à 3 J d'énergie électrique sont délivrés en synchre- nisme avec le battement cardiaque électrique. La défibril- lation interne réclame de 5 J à 30 J d'énergie électrique, ou plus, d'une manière largement dépendante du système d'électrode utilisé. Au fil des années, de nombreux types différents de systèmes d'électrodes ont été proposés en vue d'une utilisa- tion avec le dispositif implantable automatique de cardio- version/défibrillation. Par exemple, le brevet redél1ivré US 27 757 décrit un agencement d'électrodes dans lequel l'une des électrodes est formée sur l'extrémité distale d'un cathê- ter intravasculaire qui est implanté dans le ventricule droit, tandis que la seconde électrode est placée sur la surface du thorax, ou bien suturée sous la peau de la paroi thoracique, voire directement implantée sur le myocarde ventriculaire. Le brevet US-A-3 942 536 traite d'un système à électrode- cathéter, dans lequel les deux électrodes se trouvent sur un seul et unique cathéter intravasculaire. L'électrode dis- tale est coincée dans l'apex du ventricule droit et l'élec- trode proximale surplombe directement l'atrium droit. Un système perfectionné à électrode-cathéter intra- vasculaire est décrit dans le brevet US-A-4 603 705. Dans ce cas, l'électrode proximale se trouve dans la veine cave su- périeure et l'électrode distale est située dans le ventri- cule droit. Une électrode détectrice et stimulatrice est également prévue sur la pointe distale du cathéter. Les deux premières électrodes constituent l'anode et la cathode de la paire d'électrodes de cardioversion/défibrillation; la pointe d'électrode est utilisée pour détecter le rythme car- diaque et pour stimuler le coeur. Lorsqu'on emploie ce sys- tème à cathéter unique, il s'est avéré que l'énergie requise pour la défibrillation du coeur humain varie entre 5 J et 40 J; cependant, pour une part comprise entre 40 % et 50 % des patients, même l'énergie plus intense peut se révéler insuffisante pour la défibrillation cardiaque. Ainsi, bien que ce système perfectionné à électrode-cathéter présente de nombreux avantages tels que sa faculté d'implantation sans invasion chirurgicale de la cavité thoracique, il s'est révé- lé d'une efficacité quelque peu limitée pour mettre un terme aux arythmies ventriculaires. Divers autres agencements d'électrodes ont également été employés. Par exemple, dans le brevet US-A-4 030 509, le système d'électrodes implantables comporte, entre autres, une électrode souple d'apex destinée à entourer l'apex car- diaque, et diverses électrodes souples de base conçues pour entourer la base du coeur. Un agencement d'électrodes et un procédé de décharge d'un autre type ressortent du brevet US-A-4 548 203. Dans ce cas, trois pastillesélectrodes ou plus sont connectées et utilisées pour produire une allure de décharge consistant à délivrer séquentiellement de multiples chocs à travers lè coeur, de tels chocs séquentiels s'opérant dans des direc- tions transversales les uns par rapport aux autres. Les dé- tenteurs du brevet expliquent que la délivrance de chocs séquentiels à travers des paires d'électrodes opposées permet d'obtenir une allure de décharge plus uniforme, ce qui se traduit par une cardioversion plus efficace et, de ce fait, par de plus faibles énergies de décharge. Des électrodes typiques, actuellement utilisées en association avec le dispositif implantable automatique de cardioversion/défibrillation disponible dans le commerce, se composent d'une électrode-cathéter de défibrillation conçue pour être placée dans la région de la veine cave supé- rieure/de l'atrium droit, ainsi que d'une seconde pastille- électrode souple défibrillatrice, de forme concordante, destinée à être implantée à l'extérieur du coeur, typique- ment sur- la paroi latérale du ventricule gauche (voir les brevets US-A-4 161 952 et US-A-4 270 549). La mise en place de la première électrode montée sur le cathéter peut être effectuée par insertion dans l'une des veines, à l'exté- rieur du thorax, puis en glissant l'électrode-cathéter dans le système veineux jusqu'à ce que la zone d'électrode se trouve à l'intérieur du thorax, à la jonction entre la veine cave supérieure et l'atrium droit. Par conséquent, l'implan- tation de cette électrode ne réclame aucune intervention chirurgicale dans le thorax. Concernant néanmoins la secon- de électrode, il est nécessaire de pratiquer une ou plusieurs incisions chirurgicales pour ouvrir la cavité thoracique, de manière à placer cette électrode au-dessus du ventricule gauche du coeur. Chacune de ces approches chirurgicales présente des inconvénients. Deux approches de ce type impli- quent une opération chirurgicale majeure et une longue durée de guérison du patient, pour un coût couramment compris entre 8000 $ et 12000 $. Ces approches consistent à fragmen- ter le sternum (os sternal) ou biei, en variante, à se frayer un chemin entre les cotes, afin d'avoir accès à la surface du coeur. Une troisième approche consiste à pratiquer une incision plus petite au-dessous de l'appendice xiphoide, ce qui est plus simple du point de vue chirurgical, mais continue d'impliquer une pénétration dans la cavité thora- cique. De surcroit, cette approche n'autorise quelquefois pas un positionnement adéquat de l'électrode destinée.au ventricule gauche. Dans de nombreux cas par ailleurs, l'on utilise deux pastilles-électrodes plutôt qu'une seule pastille- électrode et une seule électrode-cathéter. Sur la base de cet arrière-plan technolo.gique, il a été élaboré un agencement d'électrodes et un procédé de mise en oeuvre n'ipliquant pas l'ouverture chirurgicale de la cavité thoracique. Plus particulièrement, la demande de bre- vet US-795 781 déposée le 7 novembre 1985, ayant trait au domaine considéré et citée à titre de référence dans le présent mémoire, expose un système d'électrodes consistant en un cathéter intravasculaire qui peut être inséré dans le coeur d'un patient, et comprend une première électrode adjacente à son extrémité distale, ainsi qu'une seconde élec- trode placée à son extrémité proximale; cette électrode- cathéter peut être du type décrit dans le brevet US-A- 4 603 705, cité à titre de référence dans la présente demande. Une troisième électrode, associée à cette électrode-cathéter bipolaire et revêtant la forme d'une pastille-électrode sou- ple, est implantée par voie sous-cutanée à J'extérieur de la cavité thoracique, mais à proximité de l'apex du ventricule gauche. La pastilleélectrode est raccordée électriquement à la seconde électrode du cathéter, laquelle est placée dans la région de la veine cave supérieure/de l'atrium droit. La première électrode (ou électrode distale) du cathéter paraché- ve le circuit de cardioversion/défibrillation. Une impulsion d'énergie électrique est déchargée entre la première électrode et la combinaison de la deuxième électrode et de la pastille- électrode. Par conséquent, il a été élaboré une théorie selon laquelle, étant donné que les implantations et connexions d'électrodes telles que décrites immédiatement ci-dessus ré- duisent effectivement l'énergie nécessaire à une cardioversion/ défibrillation efficace, il peut être possible de réduire davantage encore l'énergie de décharge nécessaire. Plus spécialement, en modifiant la polarité de décharge de telle sorte que cette décharge parcoure plus efficacement et plus uniformément le myocarde, il peut être possible d'effectuer 2 6 1 5 7 4 0 une cardioversion moyennant des énergies encore plus fai- bles, avec un seul et unique choc. La présente invention a trait à un ensemble comprenant un cathéter transveineux et une pastille-électrode, qui puisse être implanté sans nécessiter une pénétration dans la cavité thoracique et puisse, assurément, se traduire efficacement par une décharge parcourant uniformément une majeure partie du myocarde, de manière que la cardioversion/ défibrillation puisse être effectuée à des niveaux d'énergie moindres. Plus particulièrement, il est prévu d'implanter une électrode-cathèter bipolaire, par voie intravasculaire, de telle sorte que l'une de ses deux zones soit placée en profondeur dans le ventricule droit, et que l'autre de ses zones se trouve dans la veine cave supérieure ou dans l'atrium droit. Une troisième électrode, revêtant la forme d'une pastille-électrode, peut être implantée par voie sous-cutanée afin de séjourner dans la région do ventricule gauche. Un système implantable de cardioversion/défibrillation, du type actuellement bien connu, est associé aux trois électrodes susdécrites et délivre au coeur des impulsions de cardio- version, par l'intermédiaire de ces électrodes, de telle sorte que les deux pôles de l'électrode-cathéter soient raccordés électriquement en commun. et agissent à l'opposé de la pastille-électrode, qui est maintenue à la-polarité inverse. En appliquant le même potentiel aux deux zones de l'électrode-cathéter, la décharge agissant contre la pas- tille est assurément propagée sur un plus grand volume du myocarde, sans impliquer toutefois une quelconque dérivation, due à la présence du sang, entre les zones précitées de l'électrode qui sont relativement rapprochées. A cet égard, l'on fera observer que la résistivité du sang est inférieu- re à celle du tissu du myocarde. Bien que cet effet soit davantage accentué en présence de' courants modestes, il de- meure notable avec les, décharges de haute intensité provoquées en cardioversion, par l'intermédiaire d'électrodes implantées. Ainsi, l'agencement d'électrodes conforme à la présente inven- tion permet d'accroître l'efficacité de la décharge électrique Sur des chiens, avec des électrodes et implantations d'élec- trodes identiques, il s'est révélé que la connexion décrite dans la demande précitée US-795 781 réclamait, dans 80 % des cas, de l'ordre de 23 J pour une cardioversion efficace, tandis que la connexion de la présente invention exigeait seulement environ 16 J pour le même pourcentage de 80 % de cardioversions efficaces. Une telle diminution du niveau d'énergie est extrêmement importante, tout particulièrement pour un dispositif implantable, du fait qu'elle pourrait se traduire par une plus grande longévité et/ou par une plus petite dimension de l'implant, et qu'elle pourrait également impliquer un moins grand traumatisme du tissu cardiaque et un moins grand inconfort imposé au patient, si ce dernier est conscient lors de la délivrance d'une décharge. Un objet de la présente invention consiste, par consé- quent, à fournir un agencement d'électrodes nouveau et per- fectionné pour système implantable automatique de, cardio- version/défibrillation, qui n'exige aucune ouverture chirur- gicale de la cavité thoracique. Un autre objet de la présente invention consiste à fournir un système d'électrodes nouveau et perfectionné, qui réclame des niveaux d'énergie moindres pour assurer la cardio- version ou la défibrillation efficace d'un coeur déficient. La présente invention vise, en outre, à fournir un système de cardioversion/défibrillation automatique qui puisse être implanté moyennant une invasion minimale et qui, au cours de la décharge, fasse circuler la plupart de son courant à travers le ventricule gauche. Cela est obtenu au moyen d'un agencement d'électrodes implantables, constitué d'une électrode-cathéter intravasculaire qui comprend une première zone adjacente à l'extrémité distale du cathéter, en vue d'une implantation dans le ventricule droit, et une seconde zone espacée de cette première zone, en vue d'une implantation dans la région de la veine cave supérieure. Cette électrode-cathéter est employee en combinaison avec une pastilleélectrode sous-cutanée, placée à l'extérieur de la cavité thoracique dans la région du ventricule gauche. Les deux zones de l'électrode-cathéter sont raccordées élec- triquement l'une à l'autre et sont déchargées à l'opposé de la pastilleélectrode. Ainsi, ces première et seconde zones sont connectées selon une polarité à un générateur d'imput-, sions implantable, tandis que la pastille-électrode est connectée à ce générateur d'impulsions selon la polarité inverse. Un objet de la présente invention consiste également à fournir un procédé de cardioversiontdéfibrillation autonMa- tique du coeur d'un patient, en détectant une condition arythmique et en appliquant automatiquement une impulsion de tension dont l'ampleur est suffisante pour rétablir un rythme cardiaque normal, l'impulsion étant appliquée entre, d'une part, des première et seconde zones d'électrode respec- tivement situées à l'intérieur du ventricule droit du coeur et dans la région de la veine cave supérieure et, d'autre part, une troisième électrode placée dans la région du ven- tricule gauche, à l'extérieur de la cavité thoracique. Par ailleurs, la présente invention a pour objet de - fournir un procédé d'implantation et d'utilisation d'élec- trodes dans un système implantable automatique de cardio- version/défibrillation, sans ouvrir chirurgicalement la ca- vité thoracique. Ce procédé comprend les étapes consistant à insérer, par voie intraveineuse, une électrode-cathéter comprenant des première et seconde zones, de façon que la première zone se trouve à l'intérieur du ventricule droit et que la seconde se trouve dans la région de la veine cave supérieure; à implanter une pastille-électrode, par voie souscutanée, à l'extérieur de la cavité thoracique; et àa raccorder électriquement l'une à l'autre les deux zones de l'électrode-cathéter au cours de la décharge. L'invention va à présent être décrite plus en détail à titre d'exemple nullement limitatif, en regard du dessin annexé dont la figure unique illustre l'agencement d'élec- trodes nouveau selon la présente invention, associé à un système implantable automatique de cardioversion/défibrilla- tion. Comme le révèle la figure unique du dessin, un systè- me implantable automatique 2 de'cardioversion/défibrillation, du type décrit dans le brevet US-A-4 407 298, est implanté dans la région abdominale du patient et est raccordé à des électrodes associées au coeur de ce patient. Le système 2 renferme un circuit de repérage et de détection ainsi qu'un circuit générateur d'impulsions, raccordés aux électrodes implantables. Ce système 2 détecte une condition arythmique du coeur, en réaction à laquelle il délivre ou émet à l'adresse de ce coeur, par l'intermédiaire des électrodes implantables, des impulsions de cardioversion ou de défi- brillation. Ledit système comprend cinq bornes 4, 4a, 5, 6 et 7 assurant la connexion des différentes électrodes, de manière à assurer à la fois des fonctions de détection et de décharge, comme décrit en détail ci-après. Un ensemble à électrode-cathéter est raccordé au sys- tème 2 de cardioversion/défibrillation. L'électrode-cathéter 8 peut être du type décrit dans le brevet US-A-4 603 705. Spécifiquement, cette électrode-cathéter 8 est une électro- de souple comprenant une zone distale 10, formée d'une élec- trode élastique conductrice délimitée par le périmètre du cathéter, ainsi qu'une zone proximale 12 formée, similaire- ment, d'une électrode élastique conductrice délimitée par le cathéter. Les électrodes élastiques sur les zones distale 10 et proximale 12 sont des fils électriquement conducteurs à enroulement serré, enroulées de préférence, à raison d'appro- ximativement de 20 spires par unité de 25,4 mm. Cela confère une surface continue électriquement conductrice, qui con- serve sa flexibilité tout en continuant de diminuer l'impé- dance des électrodes et en permettant, de la sorte, la déli- vrance d'une plus grande quantité de courant pour une déchar- ge donnée. D'autres configurations d'électrodes peuvent être employées, par exemple des électrodes de type annulaire. À L'électrode-cathéter 8 est insérée, par voie intravei- neuse, jusqu'à un emplacement tel que la zone distale 10 se trouve dans l'apex ventriculaire droit 14 du coeur, et que la zone proximale 12 soit située dans la région de la veine cave supérieure 16 de ce coeur. Il convient de noter que l'expression "région de la veine cave supérieure 16", employée dans la présente demande, englobe des régions de l'atrium droit 18. Cela signifie que la zone proximale 12 peut être implantée partiellement ou intégralement à l'intérieur de l'atrium droit 18 plutôt qu'intégralement-à l'intérieur de la veine cave supérieure 16, en fonction des dimensions du coeur du patient et de l'allure de décharge maximale recher- chée. La zone distale 10 est raccordée électriquement, par l'intermédiaire de deux conducteurs 20 et 20a s'étendant sur la longueur de l'électrode-cathéter 8, à des. première et deuxième bornes respectives 4 et 4a du système de cardioversior défibrillation. La zone proximale 12 est similairement rac- cordée, par un conducteur 22, à une troisième borne 5 de ce système. De préférence, les zones distale et proximale sont isolées électriquement l'une de l'autre, mais peuvent tou- tefois être raccordées mutuellement au moyen d'un circuit de commutation logé à l'intérieur du système 2, ou bien au moyen d'un connecteur externe en Y, ce qui élimine la nécessité d'une partie supplémentaire dans la tête du dispositif. Comme décrit dans le brevet précité US-A-4 603 705, la superficie de la surface électrique de la zone distale 10 se situe approximativement dans la plage de 300 mm2 à 500 mm2. L'on pourrait choisir d'autres superficies. En outre, la distance comprise entre la région postérieure extrême de la zone distale 10 et la région antérieure extrême de la zone proximale 12 est, approximativement, de 8 cm à 14 cm. Une telle distance est choisie de manière que, pour la plupart des dimensions de coeurs humains, la zone distale 10 se trouve à l'intérieur de l'apex ventriculaire droit, et que la zone proximale 12 se situe dans la région de la veine cave supé- rieure/de l'atrium droit. Comme décrit également dans ce brevet, une pointe d'électrode distale 11 détectrice et stimulatrice peut-être présente sur l'électrode-cathéter. Cette pointe distale 11, associée à la zone distale 10 et au conducteur 20a, remplit aussi bien des fonctions de détection du rythme cardiaque que des fonctions stimulatrices (bien que cette pointe puisse être activée à l'opposé de l'une quelconque des autres élec- trodes, pour une stimulation "unipolaire"). Cette pointe 11 est isolée électriquement de la zone distale 10 et est raccordée, par l'entremise d'un conducteur 21, à une qua- trième borne 6 du système 2 de cardioversion/defibrillation. De plus, la zone distale 10 et la zone proximale 12 peuvent être utilisées, à l'intérieur de ce système 2, sous la forme d'une entrée desservant un circuit détecteur à fonction de densité de probabilité (PDF) , par l'intermédiaire duquel peut être détecté un signal PDF indicatif d'une condition arythmique. Par conséquent, le système 2 détecte le rythme cardiaque par l'intermédiaire des zones d'électrode 10, 11, détecte des signaux PDF par l'intermédiaire des zones 10, 12 (ou 10 et 12, 24), et délivre des impulsions de cardio- version/defibrillation par l'intermédiaire des zones 10, 12 et d'une électrode 24 (de la manière décrite ci-après),lors- que les signaux détectés PDF/rythme cardiaque satisfont à certains critères prédétermines. Une pastille-électrode souple 24 est raccordée élec- triquement, par l'intermédiaire d'un conducteur 32, à la cinquième borne 7 du système 2 de cardioversion/defibrillation, et elle est implantée à l'extérieur de la cavité thoracique, par voie sous-cutanée. En d'autres termes, cette pastille- électrode 24 se trouve entre la peau 26 et la cage thoraci- que 28. Cette implantation sous-cutanée ne réclame aucune ouverture de la cage ou cavité thoracique 28. De préférence, la pastille-électrode est située davan- tage vers l'arrière qu'à proximité directe de l'apex ventri- culaire gauche 30 du coeur. L'emplacement précis de cette pastilleélectrode peut varier d'un patient à l'autre, mais il est choisi de manière à atteindre une décharge maximale à travers les deux ventricules, en fonction de l'anatomie et/ou de la pathophysiologie du patient. La pastille-électrode 24 peut être similaire à celle décritedansIebrevet de dessin US-273 514. Cette pastille-électrode est une électrode flexible, à souplesse de forme et globa- lement plane, qui présente un tressage métallique sur sa surface tournée vers le coeur, et un matériau isolant flexi- ble sur sa face postérieure. La superficie de la pastille- électrode peut être de 13,5 cm2, bien que d'autres super- ficies puissent concrètement être utilisées, en fonction des niveaux d'énergie nécessaires. En service, après avoir détecté un rythme cardiaque anormal mettant la vie en péril, le système implantable au- tomatique 2 de cardioversion/défibrillation active un circuit de commutation interne, afin de raccorder électriquement l'une à l'autre les deux zones de l'électrode-cathéter bipo- laire 8, puis il délivre une impulsion de cardioversion ou de défibrillation par l'intermédiaire de son circuit géné- rateur d'impulsions. Au moins une impulsion ou un choc de haute énergie est délivré aux électrodes implantables, en appliquant une impulsion de tension'à travers la pastille- électrode 24 et à travers la combinaison des zones distale et proximale 12 de l'électrode-cathéter 8. L'impulsion de haute énergie peut être une tension tronquée à décrois- sance exponentielle, telle que repérée par 34 sur le dessin. De préférence, les zones combinées de l'électrode-cathéter sont raccordées, comme illustré, au potentiel cathode,-tan- dis que la pastille-électrode est raccordée au potentiel anode. De la sorte, un champ électrique uniforme largement dispersé est de façon s re engendré à travers le coeur, la majeure partie du courant électrique circulant à travers les deux ventricules, ce qui dépolarise plus efficacement le myocarde déficient en utilisant des énergies électriques moindres que celles employées dans d'autres circonstances. En cas d'insuccès, l'on peut délivrer des impulsions supplé- mentaires pouvant présenter des niveaux d'énergie accrus. Comme exposé ci-avant, il est préférable d'utiliser une électrodecathéter bipolaire et une pastille-électrode sous-cutanée. Cependant, l'efficacité électrique de la pré- sente invention pourrait également, à coup sur, être obtenue en utilisant une ou deux pastilles-électrodes appliquées, à l'extérieur du coeur, pour remplacer 1 'une des zones de l'électrode-cathéter bipolaire, ou les deux. De même, la pastille-électrode sous-cutanée pourrait être placée à l'intérieur de la poche péricardique, ou bien directement sur le coeur. Bien que de telles variantes d'électrodes et d'implantations soient, assurément, équivalentes du point de vue électrique à la forme de réalisation préférentielle décrite ci-dessus, c'est-à-dire aptes à délivrer une éner- gie électrique uniforme à allure amplement dispersée, le mode d'implantation chirurgical serait, bien entendu, nettement plus complexe. De surcroît, à la place d'une pastille sous-cutanée, il peut être possibled'utiliser un disque relativement petit ou une électrode longiligne à grande superficie de surface. De plus, lorsqu'on emploie l'expression "région du ventricule gauche", celle-ci est réputée englober des implantations d'électrodes proches de l'apex du ventricule gauche, o la décharge de courant électrique à travers les deux ventricules est maximalisée.- I1 va de soi que de nombreuses modifications peuvent être apportées à l'invention telle que décrite et repré- sentée, sans sortir de son cadre. REVENDICATIONS 1. Système implantable (2).de cardiov.ersion/défibril- lation automatique pour délivrer des décharges électriques au coeur d'un patient,en vue de rétablir un rythme cardia- que normal, ce système présentant un générateur d'impulsions pour délivrer un choc électrique à des électrodes implanta- bles, système caractérisé pa'r le fait qu'il comprend une électrode-cathéter intravasculaire (8) cui peut être insérée dans le coeur d'un patient et comporte 'une première zone distale (10) destinée à être placée dans le ventricule droit (14), ainsi qu'une seconde zone proximale (12), espacée'de la première zone et conçue pour être implantée dans la région de la veine cave supérieure (16); une pastille-électrode sous-cutanée (24) devant être placée à l'extérieur de la cavi- té thoracique (28), dans la région du ventricule gauche (30) desmoyens (20, 20a) de conduction électrique, pour raccorder électriquement l'une à l'autre lesdites première et seconde zones (10, 12); et un moyen de décharge, logé dans ledit générateur d'impulsions, pour délivrer une énergie électri- que entre ladite pastille-électrode sous-cutanée (24) et les première et seconde zones (10, 12) de ladite électrode- cathéter (8) raccordées ensemble. 2. Système selon la revendication 1, caractérisé par le fait que le générateur d'impulsions délivre au moins un choc de haute énergie aux électrodes implantables, de manière à faire circuler, à travers le coeur, un champ électrique entre les première et seconde zones combinées (10, 12) et la pastille-électrode sous-cutanée (24). 3. Système selon la revendication 1, caractérisé par le fait que les première et seconde zones (10, 12) sont délimitées par des fils électriquement conducteurs à enrou- lement serré autour du périmètre de l'électrode-cathéter (8). 4. Système selon la revendication 1, caractérisé par le fait que la pastille-électrode (24) est constituée d'une pastille flexible essentiellement plane., dont l'une des surfaces est formée par un tressage métallique tourné vers le ventricule gauche (30), et la surface opposée est formée par un matériau électriquement isolant. 5. Système selon la revendication 1, caractérisé par le fait que l'électrode-cathéter (8) présente, en outre, une électrode supplémentaire à sa pointe distale (11), la première zone (10) et ladite électrode supplémentaire (il) pouvant matérialiser une entrée de détection du système de- cardioversion/défibrillation, et une sortie pour appliquer au coeur des impulsions stimulatrices. 6. Système implantable de génération automatique d'impulsions, pour délivrer des chocs électriques au coeur d'un patient de manière à rétablir un rythme cardiaque normal, système caractérisé par le fait qu'il comprend des moyens pour détecter le rythme du coeur et pour repérer des rythmes anormaux nécessitant l'application d'un choc électrique pour rétablir un rythme normal; une première électrode (10) si- tuee dans la région du ventricule droit (14); une deuxième électrode (12) situee dans la région de la veine cave supé- rieure (16); une troisième électrode (24) située dans la région du ventricule gauche (30); des moyens (20, 20a) pour raccorder l'une à l'autre lesdites première (10) et deuxième (12) électrodes; et un moyen (32) pour délivrer des chocs électriques de cardioversion entre ladite troisième électro- de (24) et lesdites première (10) et deuxième (12) électro- des raccordées en commun, lorsque lesdits rythmes anormaux sont repérés. 7. Système selon la revendication 6, caractérisé par le fait que les première (10) et deuxième (12) électro- des se trouvent sur un cathéter intravasculaire (8). 8. Système selon la revendication 7, caractérisé par le fait qu'il présente, en outre, une quatrième élec- trode (11) situee sur le cathéter intravasculaire (8); et des moyens pour délivrer au coeur des choçs électriques stimulateurs, par l'intermédiaire de ladite quatrième élec- trode (11). 9. Système selon la revendication6, caractérisé par le fait que les première (10) et deuxième (12) électrodes sont raccordées à la cathode du générateur d'impulsions lors de la délivrance de chocs électriques, et la troisième électrode (24) est raccordée à l'anode de-ce générateur d'impulsions lors de la délivrance de chocs électriques. 10. Système selon la revendication 6', caractérisé par le fait que la troisième électrode se présente sous la forme d'une pastille-électrode (24) munie d'une surface conductrice destinée à être tornée vers le coeur, et d'une surface iso- lante destinée à être tournée à l'opposé de ce coeur.