FR 2577132 A1 19860814 FR 8601110 A 19860127 "Instrument destiné à des interventions endoscopiques, notamment pour l'enlèvement percutané de calculs biliai- res ou bien pour l'ablation percutanée de la vésicule biliaire." L'objet de la présente invention est un ins- trument destiné à des interventions endoscopiques, notam- ment à l'enlèvement percutané de calculs biliaires ou bien à l'ablation percutanée de la vésicule biliaire, instrument constitué d'une douille de trocart tubulaire et d'une gar- niture de douille de trocart susceptible d'être introduite dans la douille de trocart et comportant un canal de mani- pulation. Cet instrument convient notamment pour l'en- 1 5 lèvement percutané de calculs biliaires ou bien l'ablation percutanée de la vésicule biliaire. L'enlèvement par intervention c'hirurgicale de calculs biliaires, qui sont en général dûs à une concen- tration excessive de substances formant des calculs comme par exemple la chlolestérine, la chaux, etc.. ou bien éga- lement à une infection de la vésicule biliaire, est relati- vement fréquent. Une extraction des calculs rassemblés dans la vésicule biliaire et dans tous les cas nécessaires lors- qu'ils se traduisent par de fortes coliques qui se mani- festent par des douleurs corporelles sous forme de crampes 2.- des sudations, des nausées ou bien d'une façon analogue. Jusqu'à maintenant, l'enlèvement des calculs biliaires ne pouvait être envisagé que par une intervention chirur- gicales c'est-à-dire par une opération ouverte avec tous les risques et les inconvénients qu'elle comporte. Par le document DE-OS 29 23 105, il a été décrit un instrument pour l'opération de la vésicule qui permet en principe une intervention endoscopique. Dans le cas de cet instrument, après le retrait du tro- cart et de la douille de trocart, une courte garniture de douille de trocart avec des ouvertures relativement larges, est mise en place dans l'abdomen et fixée sur la table d'opération au moyen d'une tige de support. En- suite, l'endoscope opérationnel ou bien un instrument analogue est introduit dans la cavité abdominale à tra- vers la garniture de douille de trocart. Certes une garniture de douille de trocart ainsi fixée peut faciliter une intervention endoscopique auprès d'organes tels que par exemple la vésicule biliaire, mais il n'est toutefois pas garanti que l'endoscope opéra- tionnel et le trocart soient suffisamment fixés par rap- port à l'organe à opérer. D'une part, un mouvement ou bien une modification de la position du patient se traduit par un décalage de la garniture car celle-ci est fixée sur la table d'opération. Par ailleurs, il y a le risque que la position de l'organe à traiter, par exemple la vésicule biliaire, se modifie avant ou pendant l'intervention. La présente invention a pour but de créer un instrument du type initialement mentionné, dont la position puisse être fixée de façon sûre par rapport à l'organe à traiter ou à opérer. Ce but est atteint, conformément-à l'inven- tion en ce que la douille de trocart comporte au moins un canal d'instruments s'étendant parallèlement à l'axe, avec une section transversale inférieure à celle de la section 3.- transversale de la douille de trocart permettant de loger un instrument auxiliaire flexible susceptible d'être dépla- cé axialement, à l'extrémité distale duquel il est prévu une pince de préhension, susceptible d'être actionnée du côté le plus proche, pour fixer la douille de trocart A la paroi de l'organe traité, et dont l'extrémité la plus proche est susceptible d'être fixée par un dispositif de ser- rage, la douille de trocart étant dimensionnée de façon qu'elle seétende partiellement sur la distance entre l'ab- domen et la paroi de l'organe à traiter, tandis que la gar- niture de la douille de trocart est dimensionnée de façon que dans la position oh elle est introduite, elle s'étende sur la totalité de la distance entre l'abdomen et la paroi de l'organe et que sa partie dépassant l'extrémité distale de la douille de trocart traverse la paroi de l'organe à traiter, tandis que sur cette partie de la garniture de la douille de trocart, il est prévu des lèvres d'étanchement s'appliquant de façon étanche à partir de l'extérieur ou bien de l'intérieur sur la paroi de l'organe. LDe concept de base de cette solution consis- te à fixer directement à l'organe par son extrémité dîstale, la douille de trocart s'étendant jusqueau voisinage de l'organe à traiter. Ceci est réalisé au moyen d'instru- ments auxiliaires flexibles ou pliables, qui sont suscep- tibles d'être déplacés axialement à travers des canaux d'ins- truments se trouvant à l'extérieur du fat de la douille de trocart et qui comportent à leurs extrémités distalesdes pinces de préhension qui sont susceptibles d'être action- nées par des manipulations du c8té le plus rapproché. Des pinces de préhension par exemple appropriéesà cet effet sont connues sous la forme de sondes dans le cas d'un né- phroscope selon le document DE-GM 82 04 847. Grâce à ces pinces de préhension, l'organe à traiter, par exemple la vésicule biliaire, est saisi, après quoi, du fait de la fixation des extrémités les plus proches 4.- de l'instrument auxiliaire à la garniture de la douille de trocart, un déplacement axial des instruments auxiliai- res flexibles par rapport à la garniture de la douille de trocart, d'une part, et donc une modification de la posi- tion de l'organe à traiter, d'autre part, sont empêchés. Ainsi, une garniture de douille de trocart peut être amenée à travers la douille de trocart par un emplacement déter- miné de l'organe à traiter et être introduite dans celui- ci, grâce à quoi, un carnal d'instrument est ainsi crée vers l'organe à traiter. Pour fixer l'extrémité finale de la garniture de douille de trocart sur l'organe, et pour assu- rer un étanchement entre la paroi de l'organe et la garni- ture de douille de trocart, il est prévu dans cette zone des lèvres d'étanchement, par exemple selon le type décrit dans le document DE-GM 77 36 389, ces lèvres s'appliquant de façon étanche aux liquides sur l'extérieur et l'inté- rieur de la paroi de l'organe. Selon une autre proposition de l'invention, il est recommandé pour des raisons d'encombrement, de pré- voir les canaux d'instruments sur les cStés externes du fût de la douille de trocart de façon analogue à celle selon laquelle sont disposés les tubes de guidage pour des instruments flexibles dans le cas d'un cystoscope selon le document DE-OS 28 43 151. D'autres formes de réalisation de l'instru- ment conforme à l'invention sont caractérisées en ce que le dispositif de serrage revêt la forme d'un robinet de rac- cordement à boisseaux, dans lequel l'extrémité la plus rap- prochée passant à travers ce robinet, de l'instrument auxi- liaire flexible, est susceptible d'être fixée par serrage au moyen de la douille de passage susceptible de tourner dans le bottier du robinet. Selon une autre caractéristique de l'invention, il est prévu à l'extrémité la plus rapprochée de la douille de trocart, une broche pour fixer de façon amovible l'ins- 5.- trument sur la table d'opération. Selon encore une autre caractéristique de l'invention, les extrémités les plus rapprochées de la douille de trocart et de la garniture de la douille de trocart, sont susceptibles d'être fermées respectivement au moyen d'un capot d'étanchement comportant un orifice de passage. L'extrémité la plus rapprochée de la garniture de la douille de trocart comporte un épaulement annulaire faisant saillie radialement et qui, après l'introduction complète de cette garniture, s'applique sur le capot d'étan- chement de la douille de trocart. Enfin, selon une autre caractéristique de l'invention, les lèvres d'étanchement disposées à l'extré- mité distale de la garniture de la douille de trocart à un intervalle correspondant à l'épaisseur de la paroi de l'or- gane, sont susceptibles d'être gonflées et déployées par un gaz amené par l'intermédiaire de canalisations d'alimen- tationo L'objet de l'invention est décrit ci-après en se référant à un exemple de réalisation préféré qui est représenté sur les dessins cijoints dans lesquels: - la figure 1 est une vue latérale d'une douil- le de trocart conforme à l'invention, - la figure 2 est une vue en plan de la douil- le de trocart selon la figure 1, - la figure 3 est une vue latérale d'une garni- ture de douille de trocart réalisée conformément à l'inven- tion, - la figure 4 est une représentation schéma- tique de l'instrument conforme à l'invention constitué de la douille de trocart selon les figures 1 et 2 et de la garniture de douille de trocart selon la figure 3, lors de sa mise en place dans l'abdomen d'un individu en vue d'un enlèvement percutané de calculs biliaires, l'instrument com- plet étant alors représenté en vue latérale et l'abdomen 6.- ainsi que la vésicule biliaire du corps du patient étant indiqués schématiquement. Les figures 1 à 3 représentent individuelle- ment les deux parties de l'instrument, à savoir la douille de trocart 10 et la garniture de douille de trocart 20, ces parties étant assemblées pour constituer l'instrument conforme à l'invention, comme le montre la figure 4. La douille de trocart 10 comporte, comme cela est généralement connu pour les douilles de trocart, un corps de base 11 avec un tube 12 constituant un fût. Sur le corps de base 11 il est prévu des robinets à boisseaux de raccordement susceptibles d'Utre fermés et une sou- pape de trompe 16 pour l'introduction de gaz. L'extrémité la plus proche de la douille de trocart 10 est fermée par un capot d'étanchement 17 susceptible d'être enlevé et constitué de préférence de caoutchouc, ce capot compor- tant un orifice de passage, non représenté. D'une façon nouvelle il est prévu latéralement contre le fût 12 de la douille de trocart 10, des canaux d'instruments 13 s'étendant axialement, et qui sont prévus pour recevoir des instruments auxiliaires flexibles. Ils sont ouverts à leur extrémité finale, tandis qu'à leur extrémité la plus proche, ils sont susceptibles d'être fermés à l'aide de robinets à boisseaux 14 de raccordement. Pour ménager une section transversale aussi importante que possible de l'espace interne du fût, les canaux d'instruments 13 sont disposés sur le c8té externe de ce fût. Leur diamètre interne est choisi de façon que tous les instruments auxiliaires flexibles courants, tels que par exemple des pinces de préhension ou des instruments analogues, puis- sent être introduits dans ces canaux. Le fût extérieur flexible ou pliable des instruments auxiliaires peut être fixé par la douille de passage rotative 14b dans le boitier 14A du robinet. Sur le corps de base 11 de la douille de 7.- trocart 10, il est prévu de préférence, à l'extrémité la plus proche, un moyen de fixation sous la forme d'une bro- che métallique 18 de section transversale rondes rectangu- laire ou carrée. Grâce à des moyens de fixation connus et donc non représentés, la douille de trocart peut être fixée de façon amovible par exemple sur la table d'opéra- tion. La garniture 20 de douille de trocart suscep- tible d2être introduite selon les figures 1 et 2 dans la douille de trocart, est représentée sur la figure 3. Cette garniture est constituée essentiellement d'un fût 21 qui délimite le canal de manipulation 22 et qui comporte à son extrémité la plus proche, un épaulement annulaire 27. A l'extrémité finale il est prévu à une certaine distance axiale l'une de l'autre, deux lèvres d'étanchéité gonflables 23 et 24, qui peuvent être gonflées par l'intermédiaire des canalisations d'alimentation 25 et des robinets de raccordement 26. Des formes de réalisation possibles de ces lèvres d'étanchement sont décrites en détail dans le document DE-GM 77 36 389. A son extrémité la plus proche, la garniture de douille de trocart est susceptible d'être fermée par un élément de couplage ou bien avantageusement avec un ca- pot d'étanchement 28 comportant un orifice de passage, Le canal de manipulation 22 de la garniture 20 et de la douil- le de trocart, est dimensionné de façon qu'une optique opé- rationnelle et/ou des instruments auxiliaires ou de l'ins- trument analogue puissent être introduits dans cette douil- le pour des interventions endoscopiques. - La constitution et le mode de fonctionnement de l'instrument conforme à l'invention sont expliqués en se référant à la figure 4 sur laquelle est représenté sché- matiquement un traitement percutané de la vésicule biliaire. Avec l'instrument conforme à l'invention, on peut par exemple procéder à l'enlèvement des calculs biliaires 8.- ou bien à la résection de la vésicule biliaire. Pour la préparation de l'intervention, l'abdomen 40 doit tout d'abord habituellement être percé au moyen d'une fine ai- guille d'insufflation pour pouvoir introduire par l'in- termédiaire de cette aiguille dans la cavité abdominale 43 un gaz compatible avec le corps humain, grace auquel la paroi de l'abdomen est décollée des organes non repré- sentés se trouvant au-dessous d'elle. Ensuite, à un empla- cement approprié pour l'intervention endoscopique, une pe- tite incision est pratiquée dans la paroi 40 de l'abdomen, incision à travers laquelle la douille de trocart 10 con- forme à l'invention et le trocart se trouvant dans celle- ci sont introduits dans la cavité abdominale. Le trocart est ensuite enlevé et l'extrémité finale de la douille de trocart 10 est amenée au voisinage de l'organe à trai- ter, dans ce cas la vésicule biliaire, la paroi 41 de cet- te vésicule biliaire n'étant toutefois pas encore incisée. Au préalable, une optique opérationnelle est introduite par la douille de trocart 10 dans la cavité abdominale et la vésicule biliaire est examinée par visualisation directe. Lorsque l'emplacement optimale de l'inci- sion sur la vésicule biliaire est déterminé, deux pinces de préhension 30 sont introduites par les canaux latéraux d'instruments 13, les parties finales 32 constituant les becs de ces pinces étant susceptibles d'être actionnées au moyen des poignées de ciseaux 31. Des parties de tissus 42 sur la face externe de la paroi 41 de la vésicule bi- liaire sont saisies au moyen des becs de pinées 32, après quoi les fûts 33 des pinces sont fixés par serrage- au mo- yen des robinets de raccordement 14 se trouvant à leur ex- trémité la plus proche, et ceci par rotation des douilles de passage 14B dans le bottier 14A du robinet. Au lieu de cela, les fûts des pinces peuvent aussi être fixés de façon non représentée, au moyen d'un dispositif de vissage ou de serrage prévu sur le bottier 14A du robinet. Pour maintenir 9.- le tissu dans les becs 32 sans actionner à nouveau les poignées de ciseaux, celles-ci comportent des moyens d'ar- rêt connus en soi, tels par exemple que des dispositifs d'encliquetage en dents de scie. Ainsi, la vésicule biliai- re, ou plus exactement l'extrémité finale de la douille de trocart 10 est fixée dans sa position par rapport à la paroi 40 de l'abdomen, grâce à quoi la condition pour une introduction correcte de la garniture 20 de la douille de trocart, est créée. Les conditions optimales pour l'intervention sur la vésicule biliaire sont désormais établies. Pour cette intervention, une canule d'aspiration avec une extrémité fi- nale oblique en forme de tranchant est enfoncée par l'intermédiaire de l'optique opérationnelle ou bien par l'intermédiaire de son canal d'instrument dans la vésicule biliaire 41, canule par l'intermédiaire de laquelle le li- quide de la vésicule est aspiré au moyen d'un dispositif d'aspiration. En cas de nécessité, un rinçage supplémentai- re de la vésicule biliaire peut être effectué au moyen d'un liquide de rinçage introduit dans la vésicule, Pour l'en- lèvement de calculs biliaires, l'emplacement de l'incision dans la paroi 41 de la vésicule doit ensuite être élargi au moyen d'un scalpel après quoi ce scalpel optique opéra- tionnel est enlevé et la garniture 20 de la douille de trocart est introduite dans l'ouverture ainsi élargie de la vésicule de façon que son extrémité distale pénètre à l'intérieur de la vésicule. Dans la mesure o l'incision de la paroi de la vésicule n'est pas trop importante, la tension propre de la paroi 41 de la vésicule s'appliquant sur la face externe de la garniture 20 de la douille de trocart, suffit en soi pour assurer une fermeture étanche aux liquides. Il est toutefois plus avantageux pour l'étan- chement d'utiliser les lèvres d'étanchement 23 et 24, qui après l'introduction de la garniture 20 de la douille de trocart dans la vésicule biliaire, sont remplies avec du 10.- gaz par l'intermédiaire des robinets 26 et des canalisa- tions d'alimentation 25, de sorte qu'elles s'appliquent de façon étanche sur la face externe ainsi que sur la fa- de interne de la paroi 41 de la vésicule biliaire. Avan- tageusement, c'est tout d'abord la lèvre d'étanchement 23 c8té finale qui est dépliée en l'alimentant en gaz, la garniture 20 de la douille de trocart étant ensuite dé- placée vers le c8té le plus rapproché jusqu'à ce que la lèvre d'étanchement 23 s'applique sur la face interne de la paroi 41 de la vésicule biliaire, après quoi par gonfle- ment de l'autre lèvre d'étanchement externe 24, la paroi 41 de la vésicule est serrée de façon étanche aux liqui- des dans cette zone. Après que la vésicule biliaire ait été fixée dans sa position au moyen de la douille de trocart 10 et de la garniture 20 de la douille de trocart, il est alors possible, soit d'aspirer directement à travers la douille les calculs se trouvant dans la vésicule biliaire, soit, lorsque ces calculs ont des dimensions supérieures au dia- mètre intern de la douille 20, de les fragmenter, avant aspiration, moyen d'instruments connus qui peuvent être introduits à l'intérieur de la vésicule biliaire par l'in- termédiaire de la douille 20. Après que tous les calculs aient été extraits par aspiration de la vésicule, l'opti- que opérationnelle rigide peut être remplacée par un endos- cope flexible grâce auquel le canal cholédoque aboutissant à la vésicule biliaire peut être examiné endoscopiquement en ce qui concerne la présence éventuelle de particules de calculs ou d'autres altérations pathologiques. Il y a en outre la possibilité, en dehors du canal cholédoque, de contrôler également le pancréas. Après l'extraction des calculs de la vésicule biliaire et l'achèvement des examens, les instruments uti- lisés à cet effet et ensuite la garniture 20 de la douille de trocart sont enlevés de la cavité abdominale. L'orifice 11.- pratiqué dans la paroi de la vésicule biliaire pour l'intera vention endoscopique est refermé par des procédés connus' par exemple par des pinces, des coutures ou des collages. En der- nier lieu il y a lieu de libérer les instruments au-ilaires flexibles et notamment les pinces de préhension 329 après quoi la douille de trocart 10 peut être complètement retis rée. L'avantage déterminant de l'instrument conu forme à l'invention réside en ce que lVorgane à traiter est fixé par la douille de trocart 10 en étant maintenu en po- sition, et au'il est créé en outre par la garniture 20 de la douille de trocart, un canal de manipulation débouchant dae l'extérieur dans la vésicule biliaire et étanché par rapport à la cavité abdominale et qui empêche que la bile s'échappant provoque des infections dans la cavité abdomi- nale. L'instrument conforme à l'invention permet à c8té de l'enlèvement des calculs tel qu'il vient d'etre décrit; l'enlèvement de l'organe complet par voie endosco- pique ainsi que la résection de la vésicule biliaire, Dans ce cas, un instrument connu en soi doit Atre introduit dans la cavité abdominale par l'intermédiaire de la garniture de la douille de trocart, instrument grace auquel par exemple le canal cholédoque aboutissant à la vésicule bi= liaire est fermé par pincement. De plus, en cas de néces- sité, le canal cholédoque peut être fermé par apport de chaleur qui provoque une coagulation du tissu de la vési- cule biliaire se traduisant par le dépérissement de la mu- queuse de la vésicule biliaire. A cet effet, on introduit par l'intermédiaire de la garniture de douille de trocart conforme à l'invention, un liquide de rinçage à une certaine température dans la vésicule biliaire. On peut tout aussi bien introduire avec le même effet dans la vésicule bi- liaire une thermosonde. Les procédés de traitements endoscopiques - 2577132 12.- présentent par rapport aux interventions chirurgicales l'avantage que le patient est beaucoup moins choqué et qu'on évite un séour en clinique de plusieurs semaines généralement nécessaire après des interventions opératoi- res ouvertes. REVENDICATIONS R E Y E N D I C A T I O N S 1.- Instrument destiné à des interventions endoscopiques, notamment à l'enlèvement percutané de cal- culs biliaires ou bien à l'ablation percutanée de la vési- cule biliaire, instrument constitué d'une douille de tro- cart tubulaire et d'une garniture de douille de trocart susceptible d'être introduite dans la douille de trocart et comportant un canal de manipulation, instrument caracté- risé en ce que la douille de trocart (10) comporte au moins un canal d'instruments (13) s'étendant parallèlement à l'axe, avec une section transversale inférieure à celle de la section transversale de la douille de trocart permet- tant de loger un instrument auxiliaire flexible (30) sus- ceptible d'être déplacé axialement, à l'extrémité finale duquel il est prévu une pince de préhension (32), suscep- tible d'être actionnée du côté le plus proches pour fixer la douille de trocart (10). la paroi (41) de l'organe traité, et dont l'extrémité la plus proche est suscepti- ble d'être fixée par un dispositif de serrage (14), la douille de trocart (10) étant dimensionnée de façon qutel- le s'étende partiellement sur la distance entre l'abdomen (40) et la paroi (41) de l'organe à traiter, tandis que la garniture (20) de la douille de trocart est dimension- née de façon que dans la position oh elle est introduite elle s'étende sur la totalité de la distance entre l'ab- domen (40) et la paroi (41) de l'organe et que sa partie dépassant l'extrémité distale de la douille de trocart (10) traverse la paroi (41) de l'organe à traiter, tandis que sur cette partie de la garniture (20) de la douille de trocart il est prévu des lèvres d'étanchement (23, 24) s'appliquant de façon étanche à partir de l'extérieur ou bien de l'intérieur sur la paroi (41) de l'organe. 2.- Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce que les canaux d'instruments (13) sont prévus sur le côté externe du fdt (12) de la douille de - 14.- trocart (10). 3.- Instrument selon l'une quelconque des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce que le dispositif de serrage revêt la forme d'un robinet de raccordement à boisseaux (14), dans lequel l'extrémité la plus rapprochée passant à travers ce robinet, de l'instrument auxiliaire flexible (30) est susceptible d'être fixée par serrage au moyen de la douille de passage (14B) susceptible de tourner dans le bottier (14A) du robinet. 4.- Instrument selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisé en ce qu'il est prévu à l'extrémité la plus rapprochée de la douille de trocart (10) une broche (18) pour fixer de façon amovible l'instru- ment sur la table d'opération. 5.- Instrument selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisé en ce que les extrémités les plus rapprochées de la douille de trocart (10) et de la garniture (20) de la douille de trocart, sont suscepti- bles d'être fermées respectivement au moyen d'un capot d'étan- chement (17, 28) comportant un orifice de passage. 6.- Instrument selon l'une quelconque des revendications 1 à 5, caractérisé en ce que l'extrémité la plus rapprochée de la garniture (20) de la douille de trocart comporte un épaulement annulaire (27) faisant sail- lie radialement, et qui après l'introduction complète de cette garniture s'applique sur le capot d'étanchement de la douille de trocart (10). 7.- Instrument selon l'une quelconque des revendications 1 à 6, caractérisé en ce que les lèvres d'étanchement (23, 24) disposées à l' extrémité finale de la garniture (20) de la douille de trocart à un inter- valle correspondant à l'épaisseur de la paroi de l'organe, sont susceptibles d'être gonflées et déployées par un gaz amené par l'intermédiaire de canalisations d'alimentation (25).