FR 2582930 A1 19861212 FR 8608135 A 19860605 L'invention concerne un instrument pour inciser des parties rétrécies atteintes de sténose présentes dans des conduits du corps humain, notamient pour l'urétérotomie, et dans lequel un fil de traction, qui doit être manipulé sur le côté proxi- mal et sert à faire basculer latéralement un bistouri monté sur le côté distal d'un tube, s'étend à travers ce tube. Il est connu de réaliser des incisions dans des parties rétrécies ou zones de sténose dans l'urètre, de fa- çon unique ou multiple et à une profondeur variable, avec un bistouri situé sur le côté distal et pouvant être amené par basculement hors du tube d'un instrument, afin de ré- tablir à nouveau le passage à travers l'urètre (voir par exemple le brevet US n 518 600 et le modèle d'utilité al- lemand n 7 725 487). Ces instruments rigides connus pos- sèdent une longueur limitée et conviennent par conséquent également, en raison de leur diamètre, uniquement pour des sténoses de l'urètre. On connaît également un instrument d'urétéroto- mie (demande de brevet allemand publiée sous le n 3 231 127) et comportant un tube flexible à travers lequel s'étend un conduit pour un cathéter de guidage souple permettant de rapprocher à l'aveuglette le tube muni de son bistouri dis- tal, d'une partie atteinte de sténose située dans l'uretère et au ni- veau de laquelle une incision doit être réalisée. Lors de son pas- sage à travers un uretère, ce bistouri doit être fermé par un capuchon qui augmente le diamètre du tube, de sorte que le passage du tube à travers l'uretère étroit s'en trouve au moins rendu plus difficile. En raison de la position fixe du bistouri, une modification de la profondeur de coupe fré- quemment nécessaire, au niveau de la partie rétré- cie atteinte de sténose à inciser, n'est également pas possi- ble. L'invention a pour but de pouvoir effectuer des incisions au niveau de sténoses ou de rétrécissements an- nulaires dans l'uretère,indépendamment de sa forme cintrée, et sans endommagement de l'uretère, afin de garantir l'évacuation de l'urine depuis les reins dans la vessie. Ce problème est résolu conformément à l'inven- tion grace au fait que pour réaliser l'incision des parties rétrécies atteintes de sténose présentes dans l'uretère, le bistouri d'un ins- troeent d'urétérotncmie fait saillie axialement, dans la posi- tion de repos, par son extrémité distale coupante arron- die, hors de l'extrémité distale du tube devant être gui- dé à l'intérieur de l'uretère, et pouvant sortir par basculement à travers une fente longitudinale du tube, ouverte sur le côté distal, au moyen d'une poignée proxi- male et d'un fil de traction, et que latéralement à côté du bistouri s'étend, à travers le tube, un conduit permet- tant au choix de faire pénétrer dans l'uretère ou de faire sortir de ce dernier un fil de guidage, un instrument auxi- liaire, un système optique flexible formé par un conduc- teur constitué par une fibre guidant la lumière et trans- mettant des images, d'introduire un agent de con- traste ou d'introduire et d'évacuer un liquide de lavage. Grâce à cette solution, il est possible de rapprocher un ins- trument d'urétérotmanie conforme à l'invention, au moyen de son gui- dage à l'aide d'un fil de guidage s'étendant à travers le conduit, par son extrémité distale reliée au bistouri à travers l'urètre et la vessie, dans l'uretère jusqu'au ni- veau de la partie rétrécie atteinte de sténose, auquel cas on peut éga- lement réaliser préalabhlemnent un contrôle visuel à l'aide d'un système optique flexible pouvant être introduit à tra- vers le conduit de l'instrument d'urétérotomie. Le fil de guidage, qui remplace alors le système optique, permet d'éviter que le bistouri., qui fait saillie suivant la direc- tion axiale, sur le côté distal, hors du tube, provoque des endommagements de l'uretère, dont la forme diffère et peut également s'écarter fortement d'une droite. De même il est possible de rapprocher l'instrument d'urétérotomie de la partie rétrécie atteinte de sténose, à l'aide d'un néphioscope. Dès que la partie rétrécie est atteinte et dans le cas o son diamètre est trop étroit pour le passage du tube, le bistouri, qui fait saillie sur le côté distal, réa- lise une incision de la partie rétrécie, sur le diamètre minimum nécessaire, lors de la poursuite du mouvement d'avance de l'instrument d'urétérotomie, de sorte qu'alors le tube peut être introduit à travers la partie rétrécie. Ensuite on fait basculer le bistouri au moyen de l'action- nement de la poignée et on le rétracte ensuite ainsi que le tube, auquel cas la partie rétrécie est incisée salon l'angle de basculement du bistouri et sur la pro- fondeur désirée. Ce processus peut être répété plusieurs fois. Il est également possible d'introduire un agent de contraste par l'intermédiaire du conduit du tube afin de permettre un contrôle radiologique. D'autres caractéristiques et avantages de la pré- sente invention ressortiront de la description donnée ci- après prise en référence aux dessins annexés, sur lesquels: - la figure 1 est une vue en élévation latérale d'un instrument d'urétérotomie servant à réaliser l'inci- sion de parties rétrécies de l'uretèred'un patient; - la figure 2 représente, à plus grande échelle, l'extrémité distale du tube de l'instrument d'urétérotomie, dans une direction perpendiculaire à la vue en élévation latérale de la figure 1; - la figure 3 représente une coupe transversale prise suivant la ligne III-III sur la figure 2; - la figure 4 représente une coupe axiale longi- tudinale de l'instrument d'urétérotomie de la figure 1; et - la figure 5 représente l'extrémité distale du dispositif de la figure 4, muni d'un ensemble de deux - bistouris. L'instrument d'urétérotomie conforme à l'inven- tion, qui a pour objet de réaliser l'incision rétrograde d'une partie rétrécie, est constitué par un tube compor- tant un élément distal rigide 1 servant à recevoir un bis- touri 2, monté de façon à pouvoir basculer, et un élément fle- xible 3, qui est fixé sur le côté proximal par l'inter- médiaire d'un élément 3a dans un élément de poignée 4a. Un conduit 5, sortant de l'élément de tube 3 sur le côté proximal et nuni d'un robinet d'ar- rêt 6, traverse le tube 1, 3, 3a. Le bistouri 2 fait saillie axialement, par une arête distale de cou- pe arrondie,hors de l'extrémité distale de l'élément de tube rigide 1 et l'élément de tube I comporte, sur la lon- gueur du bistouri, une fente longitudinale ouverte sur le côté distal. Pour son basculement latéral, le bistouri 2 est relié, par l'intermédiaire de la fente longitudinale de l'élément de tube 1, à un fil de traction 7 qui se prolon- ge, sur le côté proximal, par une tige de traction 8 qui est aplatie en 8a sur le côté distal et traverse, en étant bloquée en rotation, un élément de guidage 9. La tige 8 com- porte une gorge annulaire 10 sur son élément d'extrémité proximal et est entouréepar un élémentrotatif 11 à tra- vers lequel s'étend un téton radial 12 qui s'engage dans la gorge annulaire 10 de telle sorte que l'élément rota- tif 11 est monté de façon à pouvoir tourner sur la tige de traction 8. D'autre part l'élément rotatif 11 peut être relié de façon fixe et détachable à l'élément de poignée 4b au moyen d'une vis radiale 13 s'étendant depuis l'exté- rieur à travers l'élément de poignée rotatif 4b. L'élément de poignée 4b peut être vissé sur l'extrémité proximale de l'élément de poignée 4a, auquel cas la position angulaire du bistouri 2 peut être lue sur une échelle 14. Le déplace- ment longitudinal de l'élément 4b, qui résulte du mouve- ment de rotation hélicoidale, dans la direction proximale conduit à une traction proximale du fil de traction 7, 8 et par conséquent à un basculement latéral du bistouri 2 hors de l'élément de tube 1. L'angle réglable de bascule- ment fixe la profondeur de coupe du bistouri 2 dans la par- tie rétrécie annulaire. Pour utiliser l'instrument d'urétérotomie, on introduit un fil de guidage à l'intérieur du conduit 5 et on introduit ensuite l'instrument d'urétérotomie dans l'ure- tère, en traversant l'urètre et la vessie, jusqu'à ce que l'extrémité distale ait atteint la partie rétrécie présen- te dans l'uretère. Dans le cas o le passage de la partie rétrécie est trop étroit, on repousse vers le côté distal l'instrument d'urétérotomie en exerçant une pression cor- respondante et la partiedu bistouri, qui fait saillie sur le côté distal, réalise une incision dans la partie rétré- cie, au moins sur une hauteur correspondant au diamètre de l'élément de tube 1. Dès que le couteau est situé, sur le côté distal, en arrière de la partie rétrécie, on le fait ressortir par basculement hors de l'extrémité du tube au moyen d'une rotation de l'élément de poignée 4b et on ré- tracte l'instrument d'urétérotomie de sorte que la partie rétrécie se trouve incisée dans le sens rétrograde, et ce sur la profondeur respectivement désirée, à l'aide du bis- touri dont l'angle est réglé. Ce processus peut être répété à plusieurs reprises. Avant et après avoir pratiqué l'incision de la partie rétrécie, on desserre la vis 13 qui est une vis moletée dans le cas d'un tube qui est au moins partiel- lement souple, afin de fixer le bistouri 2 sur le fil de gui- dage 7, 8 dans sa position de repos au moyen d'un ressort de compression 15 monté dans l'élément de poignée 4b, de sorte que l'instrument d'urétérotomie peut être guidé sans risque dans l'uretère.La liaison détachable réalisée au mo- yen de la vis moletée 13 et du système à ressort 15 est né- cessaire dans le cas d'un tube comportant une partie fle- xible étant donné que, sous l'effet de flexion lors de l'introduction dans l'uretère, il apparaît des variations axiales de longueur de l'extrémité du fil de traction, qui doivent être compensées afin d'empêcher un pivotement du bistouri vers l'extérieur. Dans le cas de la réalisation représentée, il est également possible, conformément à la figure 5, de mon- ter côte-à-côte, dans des positions parallèles, plusieurs bistouris 2,par exemple deux bistouris de manière qu'on puis- se les faire pivoter vers l'extérieur et les faire bascu- ler d!une manière symétrique. Dans le cas o, pour réaliser l'incision d'une partie rétrécie,on utilise ou il arrive qu'on utilise un instrument rigide d'urétérotomie, le système à ressort 15 mentionné a seulement pour rôle d'amener le bistouri 2 dans sa position de repos, lorsqu'il est refermé au moyen du fil de traction 7, 8. A cet effet il faut serrer la vis 13, qui peut alors être également une vis sans tête ou analogue, uniquement dans la position de fixation pour le fil de traction, une fois que la position de repos du bistouri est réglée au moyen du ressort 13. REVENDICATIONS 1. Instrument pour inciser des parties retrécies atteintes de sténose présentes dans des conduits du corps humain, notamment pour l'urétérotomie, et dans lequel un fil de traction (7, 8), qui doit être manipulé sur le côté proximal et sert à faire basculer latéralement un bistouri (2) monté sur le côté dis- tal d'un tube (1), s'étend à travers ce tube, caractérisé en ce que pour réaliser l'incision de parties rétrécies pré- sentes dans l'uretère, le bistouri (2) d'un instrument d'uré- térotomie fait saillie axialement, dans la position de re- pos, par son extrémité distale coupante arrondie, hors de l'extrémité distale du tube devant être guidé à l'intérieur de l'uretère, et pouvant ressortir Dar basculement à travers une fente longitudinale du tube (1), ouverte sur le côté distal, au moyen d'une poignée proximale (4) et d'un fil de traction (7, 8), et que latéralement à côté du bistouri s'étend, à travers le tube, un conduit (5) per- mettant au choix de faire pénétrer dans l'uretère ou de faire sortir de ce dernier un fil de guidage, un instru- ment auxiliaire, un système optique flexible formé par un conducteur constitué par une fibre guidant la lumière et transmettant des images, d'introduire un agent de contras- te ou d'introduire et d'évacuer un liquide de lavage. 2. Instrument d'urétérotomie selon la revendi- cation 1, caractérisé en ce que le fil de traction (7) se termine, sur le côté proximal, par une tige de traction blo- quée en rotation dans le tube (1, 3, 3a) et qui est reliée à un prolongement cylindrique (11) pouvant tourner par rap- port à la tige de traction (8, 8a) et qui est relié à un élément de poignée (4b) pouvant être vissé sur le tube. 3. Instrument d'urétérotomie selon la revendi- cation 2, caractérisé en ce que dans le cas o l'élément de tube (1, 3, 3a) est rigide, le prolongement rotatif (11) de la tige de traction (8) est relié rigidement à l'élé- ment de poignée vissable (4b). 4. Instrument d'urétérotomie selon l'une des re- vendications 1 ou 2, caractérisé en ce que, dans le cas o le tube est réalisé avec un élément distal rigide (1),logeant le bistouri, et o l'élément de tube (3) disposé en aval est flexible, le prolongement (11) de la tige de traction (8) est relié de façon détachable à l'élément de poignée vissable et est monté élastiquement sur le côté distal. 5. Instrument d'urétérotomie selon l'une quel- conque des revendications 1 à 4, caractérisé en ce qu'à l'élément de poignée vissable (4b) se trouve associée une échelle (14) d'un élément de poignée (4a) relié rigidement au tubeetsurlaquelle on peut lire la-rotation et par consé- quent le déplacement axial du fil de traction et le pivo- tement du bistouri (2). 6. Instrument d'urétérotomie selon l'une quel- conque des revendications 1 à 5, caractérisé en ce que dans l'extrémité distale du tube (1) se trouvent disposés au moins deux bistouris (2), que l'on peut faire basculer ra- dialement vers l'extérieur, autour de coussinets rotatifs correspondants, au moyen d'un; fil de traction commun ou de plusieurs fils de traction.