FR 2580922 A1 19861031 FR 8605971 A 19860424 La présente invention concerne l'utilisation d'un faisceau laser transmis par l'intermédiaire d'une fibre - - optique pour le broyage d'un calcul, d'une pierre ou d'un tissu calcifié ou d'un autre matériau destiné à être retiré de l'intérieur du corps humain. Souvent, de tels calculs, des pierres ou des tissus calcifiés sont dans des positions qui ne peuvent être atteintes qu'avec des endoscopes de petit diamètre et la fibre optique doit être suffisamment petite pour passer à l'intérieur de l'endoscope. Les pierres sont par exemple très proches de tissus sains. La caractéristique générale de l'invention est la transmission, par l'intermédiaire de la fibre optique, d'im- pulsions laser ayant une longueur d'onde, une énergie, une intensité et une durée d'impulsions qui provoquent un broyage du calcul, de la pierre, du tissu calcifié ou d'un autre matériau en plus petites particules, sans que l'énergie fournie soit suffisante pour pouvoir provoquer une détério- ration d'autres tissus placés au voisinage. Le matériau à retirer du corps est éclairé par un laser pulsé dans une région localisée. Une onde de choc peut être créée à partir de la région localisée par dis- position d'un liquide autour du matériau et par éclairement de la région localisée par de la lumière au-delà d'un niveau d'intensité de seuil. On considère que l'onde de choc frag- mente les matériaux au-delà de la région localisée bien que le chauffage soit limité à la région localisée. Ainsi, la pierre est broyée d'une manière sûre et relativement rapide sous forme de particules analogues à du sable qui sont facilement retirées et sans fusion. La détérioration thermique du tissu environnant est limitée. La pierre et les particules ne sont pas projetées dans le tissu environnant. La dégradation de la fibre optique par le faisceau laser est limitée. La fibre peut avoir un diamètre suffisamment faible pour être utile avec des endos- copes de petit diamètre. Les modes de réalisation préférés comprennent les caractéristiques suivantes. Les impulsions ont des longueurs d'onde correspondant à celles pour lesquelles l'objet a _ _ une profondeur de pénétration relativement faible. De préfé- rence, les longueurs d'onde comprises entre 350 et 550 n sont utilisées dans le cas des calculs urinaires (et très avantageusement des longueurs d'onde de 251, 504 à 450 nm). Le laser est de préférence de type pulsé à colorant, donnant des durées d'impulsions relativement grandes, mais il peut être d'autres types. Les impulsions ont des durées d'au moins 10 nm (de préférence comprises entre 0,05 et 5 as), et l'énergie de l'impulsion ne dépasse pas 0,200 J et de préférence elle est comprise entre 0,005 et 0,200 J. La fibre est souple et a un diamètre d'âme qui ne dépasse pas 1000 Nm et qui est de préférencecompris entre 60 et 600 gm et plus précisément de 200 Nm. L'extrémité externe de la fibre est au contact de l'objet (une pierre) et leur inter- face est entourée par du fluide. Les impulsions du laser sont appliquées en courtes salves, de préférence ayant une fréquence supérieure à 10 Hz, et les fragments restants sont broyés par des impulsions uniques. D'autres caractéristiques et avantages de l'inven- tion ressortiront mieux de la description qui va suivre, faite en référence aux dessins annexés sur lesquels: la figure 1 est un schéma d'une installation des- tinée à broyer des tissus ou objets indésirables; la figure 2 est un graphique représentant une famille de courbes indiquant les seuils de fragmentation en fonction d'énergie des impulsions pour diverses durées d'impulsions; la figure 3 est un graphique représentant une famille de courbes représentatives de l'énergie des impul- sions aux seuils de fragmentation en fonction de la longueur d'onde pour différents types de pierres; la-figure 4 est un graphique représentant une famille de courbes représentatives de l'énergie des impul- sions aux seuils de fragmentation en fonction de la section de la fibre pour différents types de pierres; la figure 5 est une courbe représentative de l'éner- gie des impulsions au seuil de fragmentation en fonction de la fréquence de répétition des impulsions; et la figure 6 est un schéma représentant la synchro- nisation des impulsions. On se réfère à la figure 1; un calcul urinaire (pierre) destiné à être retiré de l'intérieur d'un corps humain est mis au contact de la face externe clivée d'une fibre optique souple 12 de quartz fondu (série "Superguide" disponible auprès de Fiberguide Industries) ayant un diamètre d'âme compris entre 60 et 400 jim. La fibre 12 passe dans un urétéroscope 14 et rejoint une source laser 15 au niveau de laquelle la face interne de la fibre 12 est maintenue dans un dispositif 16 de montage (du type FP2, disponible aupres de Newport Corporation). La face interne de la fibre 12 est exposée afin qu'elle reçoive, par l'intermédiaire d'une lentile convergente 18 (de distance focale convenant à la fibre), un faisceau 20 d'un laser 22 à colorant de type pulsé, dont le pompage est assuré par une lampe recti- ligne à éclairs. Le laser 22 est connecté à une source 24 d'un colorant ayant une caractéristique choisie de longueur d'onde. Le laser 22 est aussi connecté à un organe 26 de commande qui comprend un panneau de commande destiné à permettre à l'utilisateur d'exciter et de désexciter le laser et de faire varier l'énergie des impulsions et la fréquence de répétition des impulsions du faisceau laser. Le laser 22 et l'organe 26 de commande sont disponibles auprès de CandeLa Corporation, Natick, Massachusetts. L'urétéroscope 14 comporte un oculaire 30 par lequel l'utilisateur peut observer la pierre et l'extrémité externe de la fibre, ainsi qu'une source lumineuse (non représentée) destinée à éclairer l'extrémité externe lors de l'observation et une lumière d'irrigation destinée à transmettre une matière d'irrigation à l'extrémité externe. La longueur d'onde à laquelle le laser fonctionne (et en conséquence le colorant qui doit être utilisé) sont choisis en partie d'après les caractéristiques de transmission de la matière de la pierre, exprimée en pourcentage. Par exemple, le pourcentage de transmission de lumière des _ matériaux de pierre à base de phosphate de calcium et d'oxa- late de calcium, pour différentes longueurs d'onde, a été mesuré expérimentalement (par spectroscopie classique) sur des morceaux de pierres sèches qui ont été sablés afin que des tranches de plus en plus minces soient formées. Le graphique résultant représentant la variation du logarithme du pourcentage de transmission en fonction de l'épaisseur était linéaire, indiquant les profondeurs suivantes de pénétration 1/e pour différentes longueurs d'onde. Profondeur de pénétration.1/e (mm) Longueur d'onde Phosphate de calcium Oxalate de calcium (nm) _ 1064 2,16 + 0,8 3,58 + 0,85 577 0,81 + 0,2 0,50 + 0,1 504 0,54 + 0,05 0,30 + 0,2 450 0,42 + 0,05 0,24 + 0,05 308 0,25 + 0,03 0,18 + 0,1 La profondeur de pénétration diminue lorsque la longueur d'onde diminue. La plus faible profondeur de pénétration est la plus souhaitable afin qu'un seuil d'énergie faible puisse être utilisé pour la fragmentation avec formation de fragments de petite taille et limitation de la propul- sion des fragments dans le tissu environnant. Les très courtes longueurs d'onde (inférieures à 350 nm) dans le domaine ultraviolet (par exemple à 308 nm) sont cependant connues comme étant mutagènes. et sont difficiles à trans- mettre par une fibre optique et on les évite donc. Les longueurs d'onde comprises entre 450 et 550 nm sont préfé- rables. Des colorants disponibles travaillent à des longueurs d'onde de 450 nm (bleu) et 504 nm (vert). Le colorant tra- vaillant à 450 nm se dégrade très rapidement. Lorsque le coat du colorant est important, le meilleur choix est un colorant permettant de travailler à 50)4 nm. La durée de chaque impulsion fournie par le laser est choisie afin que l'énergie transmise à la pierre soit minimale avec cependant réalisation de la fragmentation (c'est-à-dire le broyage de la pierre en plus petites par-- ticules). Comme l'indique la figure 2, le seuil d'énergie exprimé en millijoules par impulsion nécessaire au déclen- chement de la fragmentation d'une pierre d'okalate pour une durée déterminée d'impulsions à 575 nm à l'aide d'une fibre optique de 600 gm, a été déterminé expérimentalement par mesure d'un signal acoustique créé dans la pierre à la suite de l'impulsion. Le signal acoustique a été mesuré électroniquement en millivolts. Le trait interrompu 32 représente le niveau acoustique (nominalement 400 mV) qui correspond au début de la fragmentation d'une pierre. Chacune des courbes représente, pour une durée déterminée d'impul- sions, la variation du signal acoustique avec l'énergie par impulsion. Le point auquel chacune des courbes recoupe la courbe 32 est le niveau d'énergie de seuil pour l'impul- sion à laquelle la fragmentation apparaIt. Le niveau de seuil de l'énergie diminue lorsque la durée de l'impulsion diminue. Comme les impulsions d'énergie réduite risquent peu de provoquer des détériorations thermiques ou de pro- jeter la pierre ou les particules broyées dans le tissu environnant, des durées d'impulsions inférieures à 10 Es et de préférence comprises entre 0,05 et 2,0 gs, sont uti- lisées. On se réfère à la figure 3; le seuil d'énergie des impulsions destiné à former un signal acoustique de niveau déterminé (25 mV) a été déterminé pour trois types différents de pierres à trois longueurs d'onde différentes, ce fait confirmant que les courtes longueurs d'onde sont très souhaitables indépendamment du matériau de la pierre. On se réfère maintenant à la figure 4 qui repré- sente la relation entre la section de la fibre 12 et le seuil d'énergie de l'impulsion nécessaire pour qu'un signal acoustique du niveau 25 mV a été déterminé pour trois ma- -35 tériaux différents de pierres. Dans tous les cas, le seuil d'énergie de l'impulsion diminue linéairement avec la section de la fibre. Différentes dimensions de fibre ont été utilisées 1000, 600, 400, 200, 100 et 60 Am. La fréquence de répétition des impulsions peut _ aussi être choisie afin que le seuil d'énergie des impul- sions pour laquelle la fragmentation doit se produire soit réduit. Comme l'indique la figure 5, l'énergie nécessaire à la production du signal acoustique de 25 mV diminue lors- que la fréquence de répétition des impulsions augmente. En outre, aux fréquences élevées de répétition, la fragmen- tation est très rapide. Cependant, pour les fréquences de répétition très élevées, le colorant s'épuise très rapi- dement et la fibre optique a plus de difficultés à trans- mettre l'énergie viers la pierre. Une fréquence maximale en pratique ne dépasse pas beaucoup 100 Hz et la fréquence optimale est de l'ordre de 20 Hz. - On peut montrer expérimentalemen:t que, au-delà du seuil d'énergie des impulsions, la masse moyenne des fragments formée par impulsions augmente nettement et que les pierres stratifiées d'oxalate ont un seuil de fragmen- tation nettement inférieur à celui des pierres homogènes d'oxalate. Ainsi, l'énergie des impulsions peut être modi- fiée en fonction du broyage de pierres différentes. Lors du fonctionnement, lorsque l'urét4roscope 14 a été introduit à l'emplacement de la pierre 10, l'extré- mité externe de la fibre 12 est introduite dans l'urétéros- cope et orientée par observation de manière que la face externe de la fibre soit au contact de la pierre 10. L'em- placement est irrigué par la lumière formée dans l'urétéros- cope afin que la pierre soit entourée de liquide. Le laser est réglé à une longueur d'onde comprise entre 450 et 550 nm par sélection d'un colorant convenable. L'organe 22 de commande du laser pulsé à colorant est réglé afin qu'il règle l'énergie des impulsions et leur fréquence de répéti- tion. L'énergie des impulsions du laser est réglée initia- lement à une valeur inférieure au niveau de seuil de frag- mentation et il est ensuite accru jusqu'à ce que l'effet voulu de fragmentation soit obtenu. De préférence, le laser pulsé à colorant fonctionne à 30 millijoules/impulsion 258U0922 environ dans le cas d'une fibre de 200 Nm et à 100-500 milli- joules/impulsion environ dans le cas d'une fibre de 600 m,_ et la valeur ne dépasse jamais 200 mJ environ. La fréquence de répétition des impulsions est réglée entre 10 et 50 Hz. On se réfère à la figure 6; le laser 22 est excité pendant une courte salve, par exemple pendant une période d'une seconde ou d'une fraction de seconde (identifiée par la référence 40 sur la figure 6). La durée 42 de l'impul- sion laser est par exemple comprise entre 0,1 et 2,0 As. La période de répétLtion des impulsions est repérée par la référence 44 sur la figure 6. Pendant la période d'excitation , une partie da la pierre est broyée et forme une combinai- son de vapeur et de particules sableuses suffisamment petites pour pouvoir être extraites. La face externe de la fibre est alors réorientée (pendant une période répérée par la référence 45 sur la figure 6) afin qu'elle soit à nouveau au contact de la pierre. Le laser est à nouveau excité rapidement pendant une période de salve 46 afin qu'une autre partie de la pierre soit broyée. L'opération est répétée jusqu'au broyage de la totalité de la pierre. Les fragments qui doivent être broyés de manière plus importante peuvent alors être broyés par mise au contact de l'extrémité externe de la fibre et application d'une seule impulsion laser. La pierre est broyée en toute sécurité et d'une manière relativement rapide sous forme de particules ana- logues à du sable et faciles à retirer, sans aucune fusion. La détérioratior thermique du tissu environnant est limitée. La pierre et les particules ne sont pas projetées dans le tissu environnant. La dégradation de la fibre optique par le faisceau laser est limitée. La fibre peut avoir un diamètre suffisamment faible pour qu'elle soit utile avec des endoscopes de petit diamètre. D'autres modes de réalisation entrent dans le cadre de l'invention. Par exemple, bien que cela soit moins souhaitable, le laser 22 peut être un laser à excimère accordé à une lorgueur d'onde particulière par un mélange gazeux choisi. La longueur d'onde est sélectionnée afin qu'elle soit aussi courte que possible tout en permettant. la transmission des impulsions par la fibre optique. De préférence, le mélange gazeux est un mélange de xénon et d'un fluorure donnant une longueur d'onde de 351 nm. Les impulsions résultantes ont une profondeur de pénétration très faible dans la pierre et assurent la rupture de la pierre en particules extrêmement fines et en vapeur. La progression dans la pierre est plus lente, par impulsions, que dans le cas d'un laser pulsé à colorant, mais cet incon- vénient est compensé par les fréquences plus élevées de répétition d'impulsions qui sont possibles avec un laser à excimère. Les d.rées des impulsions dans le cas des lasers à excimère sont de 10 ns environ mais peuvent être prolon- gées par diverses techniques, jusqu'à 80 ns ou plus. De telles durées d'impulsions rendent plus difficile dans une certaine mesure la transmission des impulsions par la fibre optique par rapport aux impulsions d'un laser pulsé à colorant. L'utilisation du laser à excimère sur un calcul d'oxalate, avec une fibre de 1000 hm et une longueur d'onde de 351 nm, pour une fréquence de répétition de 200 Hz et une énergie d'irppulsions de 30 mJ (densité d'énergie de 1,6 J/cm2) ont donné un rendement moyen de fragments par impulsion de 10 gg. A titre comparatif, l'utilisation d'un laser pulsé à colorant à 450 nm avec une énergie d'impulsions de 20 J/cm2 et pour une fibre de 600 dmi a donné 100 gg de fragments par impulsion. L'utilisation du laser pulsé à colorant à 504 nm pour une énergie d'impulsion de 25 J/cm2 transmise par une fibre de 600 Fm, a donné ? mg par impul- sion. Le produit du broyage de la pierre correspond à % environ à l'état vapeur dans le cas du laser à excimère et 10 % dans le cas du laser pulsé à qolorant. Dans d'autres modes de réalisation, des calculs biliaire et des plaques artérielles peuvent être broyés par un laser pulsé à colorant travail:an:it à 450 nm, et toute technique convenable pour que l'extrémité externe de la fibre ait accès à la pierre, peut être utilisée. La description qui suit porte sur des observations effectuées au cours du broyage de calculs, De pierres et de tissus calcifiés à l'aide d'un laser. 1. Le rayonnement du laser est absorbé par le matériau visé à des longueurs d'onde caractéristiques de son spectre d'absorption. La lumière de plus courte longueur d'onde est préférable dans le cas d'un matériau blanc ou translucide. 2. L'Lntensité du laser doit être supérieure à un certain niveau avant observation d'un effet notable. L'inten- sité est proportionnelle à l'énergie foarnie et inversement proportionnelle à la durée des impulsions du laser, et l'extrémité exuerne de la fibre doit toucher l'objet visé ou être très p:oche de celui-ci afin que l'effet soit maximal. Cependant, une fibre n'est pas nécessaire dans la mesure o le même effet peut être obtenu par focal.isation du faisceau laser sur la cible afin que le seuil d'intensité soit atteint. 3. Lorsque le seuil de broyage est atteint, un signal acoustique grave peut être entendu. Le matériau cible doit être totalement immergé dans un liquide afin que le broyage soit maximal. Une cible mouillée ou une cible se trouvant légèrement au-dessous de la surface du liquide (2 ou 3 mm) donne un signal accoustique grave et émet de la lumière sur une large bande, mais ne brise pas facilement la cible. 2580922 On considère que le processus de fragmentation est le suivant. 1. Le rayonnement du laser est d'abord absorbé- - par la cible. Dans le cas d'un matériau blanc ou translucide, il est préférable que les longueurs d'onde soient courtes. 2. Une intensité minimale de seuil du laser (énergie par unité de surface) est nécessaire à la vaporisation, au chauffage et à l'ionisation de la cible. 3. L'énergie du laser est confinée dns un faible volume par le liquide qui l'entoure. L'augmentation de densité d'énergie, lorsqu'une plus grande quantité de lumière est absorbée, augmente la pression dans le volume à plusieurs kilobars. A ces pressions, des ondes de choc ayant des vitesses moyennes supérieures à 0,5 nm/gs peuvent être formées comme décrit dans les articles "Laser Induced High Pressure Shock Waves in Water" de C.E. Bell et J.A. Landt, Applied Physics Letters 10, 46 (1966) et "Intense Ruby Laser Induced Acoustic Impuls.as", de E.F. Carame, C.E. Moeller et N.A. Clark, Jrn of Acoustical Soc of America 40, 1463 (1966). 4. L'onde de choc sphérique se propage dans le calcul, la pierre ou le tissu calcifié et provoque son broyage. Le liquide est nécessaire au confinement du volume d'interaction afin qu'un choc à haute pression soit formé. Le liquide facilite aussi le couplage de l'onde de choc à la cible. Lorsque celle-ci est seulement mouillée ou légèrement immergée, le volume d'interaction se dilatefsi bien qu'une onde de choc faible à modérée seulement est'!formée et ne broie pas le matériau cible. I Plusi!eurs considérations portent sur l'optimisation de l'utilisation des lasers pour le broyage1 d'objets destinés à être retirés de l'intérieur d'un corps. Elles portent sur l'énergie jar impulsion l'intensité (densité d'énergie), il la durée des impulsions, leur fréquence de répétition, la couleur, la taille de la fibre, et le niveau de dété-_. rioration de la fibre. Ces considérations ne sont pas indé- pendantes les unes des autres. En outre, le temps de trai- tement doit être raccourci dans la mesure du possible et les risques de détérioration des tissus viva*ts à l'inté- rieur du corps doivent être réduits au minimum. 1. Energie par impulsion. L'énergie par impulsion doit être lussi grande que possible afin que la quantité de matériau à broyer puisse être augmentée au maximum pen- dant la plus courte période. 2. Dimension de la fibre. Les petites fibres sont préférables car elles sont plus souples et parce que les endoscopes ou cathéters des systèmes de distribution peuvent être formés avec une plus petite dimension. Les fibres dont le diamètre dépasse 600 gm sont trop grosses alors que les fibres de diamètre inférieur à 60 Ijm ne permettent pas la transmission d'une énergie ou puissLance totale importante, si bien que le temps de traitement est alors accru. On considère que les fibres de 100 à 200 lm sont optimales. 3. Intensité. L'intensité du rayonnement du laser à la sortie de la fibre doit être suffisamment élevée pour qu'une onde de choc se formeau niveau de la cible. Cet effet a un seuil qui a été déterminé comme étant ce 5 MW/cm2. Une intensité d'au moins 10 MW/cm est préférable. La sur- face de la tache est déterminée par la sect:on de la fibre. L'intensité est la plus élevée lorsque la fibre touche la cible et l'intensité diminue rapidement lorsque la fibre est écartée du contact. Un système optique c.estiné à foca- liser la lumière provenant de la fibre sur:La cible pour l'obtention de L'intensité voulue est zoncevable, mais difficile à réaLiser en pratique. En catre, le choc créé provoque une érosion de l'extrémité de la fibre. Cette érosion n'est pas trop importante dans le cas de la surface externe de l'extrémité clivée de la fibre, mais elle cons- titue un effet serieux dans le cas d'ine lentille à moins que celle-ci ne soit très éloignée du foyer. 4. Durée d'impulsions. La puissance totale, pour une énergie donnée, peut être accrue par réduction de la_ - durée de l'impulsion. Les lasers à azote ou à excimàre de type déclenché ont des-durées d'impulsions de l'ordre de I à 20 ns. L'intensité de détérioration d'une fibre de quartz est d'environ 300 à 400 MW/cm2. Une fibre de 400 Nm transmet environ 10 mJ dans une impulsion de 20 ns, au niveau de détérioration pourvu que le laser éclaire uni- formément la fibreu. Cependant, le faisceau lèser doit être focalisé dans la 'ibre et les emplacements akant une inten- sité maximale lim.itent l'énergie totale à quelques milli- joules. Un débit énergétique plus élevé est Louhaitable afin que le trai.tement soit rapide. Les impulsions plus longues, d'au +ins 0,05 As et de préférence de plus de 0,1 As disponib s avec les lasers à colorant, permettent la transmission d'une plus grande quantité d'énergie pour une dimension donnée de fibre. Cependant, une impulsion trop longue permet une dissipation du choc lorsque le volume augmente. Compte tenu des effets du choc à haute pression dans les liquides, une durée d'im- pulsions de 2 jis ou moins est souhaitable. 5. Fréquence de répétition. Plus le réglage de la fréquence de répétition est élevé et plus le traitement est rapide. Cependant, les impulsions uniques doivent aussi pouvoir fragmenter de petites particules broyées. Le tableau I indique les plages optimales de tra- vail pour divers traitements. Un laser à colorant excité par une lampe à éclairs peut être réalisé afin qu'il tra- vaille dans les conditions optimales pDur chacun des trai- tements énumérés. Un mode de réalisation moins souhaitable est l'uti- lisation d'un laser à azote ou d'un laser YAG déclenché de façon répétée, à doublage de fréquence, un laser à exci- mère ou un laser à vapeur d'or ou de cuivre, comme laser 22. Ces lasers ont des puissances accrues de crête et de plus courtes durées d'impulsions qu'un laser à colorant excité par une lampe C éclairs et le seuil de détérioration de la fibre de 400 MW/cm2 est atteint pour une énergie relativement faible. l'intensité plus élevée nécessite l'utilisation _ d'une fibre de plus grand diamètre afin que la fibre ne soit pas détériorée et permet l'utilisation 4e fibres de diamètre encore plus grand tout en donnant lintensité de seuil. Le matériau n'est pas fragmenté notablement au- delà de la région éclairée. Les fragments qui sont créés sont bien plus fins que ceux qui sont obtenus avec un laser à impulsions longues. La quantité du m&tériau retiré par impulsions pour une dimension déterminée de fibre est bien inférieure dans le cas d'un laser à puissance élevée de crête, par rapport à un laser pulsé à colorant, si bien que des fréquences élevées de répétition doivent être uti- lisées. Le tableau II indiquant les pL.ages Dptimisées de fonctionnemert a été réalisé pour les lasers ayant une puissance maximale élevée. TABLEAU I Plage optimisée de travail pour un laser pulsé Calculs Calculs Tissu urinaires biliaires calcifié Diamètre de fibre (faible) 60 microns 60 microns 60 microns Diamètre de fibre (élevé) 600 microns 600 microns 600 microns Diamètre de fibre (optimal) 200 microns 200 microns 200 microns Energie/impulsion (faible) 5 mnJ 5 mJ 5 mJ Energie/impulsion (élevée) 100 mJ 100 mJ 200 mJ Durée d'impulsion 0,05 à 2 Es 0,05 à 2 Es 0,05 à 2 Es Fréquence de répétition souhaitable souhaitable souhaitable (une seule impulsion) Fréquence de répétition (optimale) 20 Hz 20 Hz 20 Hz Intensité (faible) 5 MW/cm2 5 MW/cm2 5 MW/cm2 Intensité (élevée) 400 MW/cm 400 MW/cm2 400 MW/cm2 o ro TABLEAU II Plage de travail pour un laser pulsé de 'faible énergie mais de puissance maximale élevée Calculs Calculs Tissu urinaires biliaires calcifié Diamètre de fibre (faible) 200 microns 200 microns 200 microns Diamètre de fibre (élevé) 1000 microns 1000 microns 1000 microns Diamètre de fibre (optimal) 600 microns 600 microns 600 microns Puissance de crête pour 1 MW 1 MW 1 MW fibre de 600 gm (élevée) Durée d'impulsion de préférence de préférence de préférence -100 ns 50-100 ns 50-100 ns Fréquence de répétition 100 Hz 100 Hz 100 Hz Intensité (faible) 5 MW/cm2 5 MW/cm2 5 MW/cm2 Intensité (élevée) 400 MW/cm2 400 MWc2 400 MW/cm2 4 0 0 M4, cm 400MW/cm..40MWc co No rla O% REVENDICATIONS 1. Appareil destiné à broyer un matériau destiné à être retiré de l'intérieur d'un corps, caractérisé en ce qu'il comprend: un dispositif destiné à entourer le!matériau d'un liquide, et un dispositif (15) destiné à éclairer une région localisée du matériau avec un laser pulsé à des longueurs d'onde choisies et avec suffisamment d'énergie et d'intensité pour que, pendant le fonctionnement de l'appareil, le maté- riau se fragmente, sans que l'énergie fournie soit suffisante pour qu'elle provoque une détérioration notable d'autres tissus places au voisinage du matériau. 2. Appareil selon la revendication 1, caractérisé en ce que le dispositif d'éclairement (15) permet la création d'une onde de choc à partir de la région localisée de ma- nière qu'il provoque la fragmentation du matériau nettement au-delà de la région localisée. 3. Appareil selon la revendication 1, caractérisé en ce que le dispositif d'éclairement (15) comporte une fibre optique (12) par l'intermédiaire de laquelle la région loca- lisée est éclairée lors du fonctionnement de l'appareil. 4. Appareil selon la revendication 3, caractérisé en ce que l'extrémité externe de la fibre optique (12) est destinée à être placée au contact de la région localisée du matériau ou très près de celle-ci. 5. Appareil selon la revendication 1, caractérisé en ce que le laser pulsé (22) est un laser à colorant. 6. Appareil selon l'une quelconque des revendica- tions 1, 2, 3, 4 et 5, caractérisé en ce que le laser pulsé (22) donne des impulsions dont la durée est comprise entre 0,05 et 2 Es. 7. Appareil selon la revendication 6, caractérisé en ce que le lEser pulsé (22) est réalisé de manière qu'il donne une durée d'impulsion supérieure à 0;1 As. 8. Appareil selon la revendication 6, caractérisé en ce que le dLspositif d'éclairement (15) permet la trans- mission de lumière, dans la région localisée, avec une inten- sité atteignant une valeur d'au moins 5 MW/cm2. _ 9. Appareil selon la revendication 6, caractérisé en ce que le laser pulsé (22) est capable de fournir de 5 à 200 mJ par impulsion. 10. Appareil selon la revendication 6, caractérisé en ce que la fibre optique (12) a un diamètre compris entre et 600 microns. 11. Appareil selon la revendication 6, caractérisé en ce que le laser pulsé (22) est destiné à appliquer des salves d'impulsions au matériau afin que celui-ci soit frag- menté, puis des impulsions séparées aux:fragments individuels afin que le matériau soit broyé de manièr:e plus importante. 12. Appareil selon la revendication 11, caractérisé en ce que le laser pulsé (22) peut travailler avec une fré- quence de répétition de salves d'impulsions supérieure.à Hz. 13. Appareil selon la revendication 6, caractérisé en ce que la lumière du laser a une longueur d'onde comprise entre 350 et 550 nm. 14. Appareil destiné au broyage d'un matériau des- tiné lui-même à être retiré de l'intérieur d'un corps, carac- térisé en ce qu'il comprend: un dispositif destiné à entourer le matériau d'un liquide, un dispositif (14) de positionnement de l'extrémité externe d'une fibre optique (12) contre un.e région localisée d'un matériau ou très près d'une telle récion, et un dispositif (15) d'éclairement de la région loca- lisée du matériau avec un laser pulsé par l'intermédiaire de la fibre optique (12) à une longueur d'onde choisie et avec suffisamment d'énergie et d'intensité pour que, pendant le fonctionnement de l'appareil, une onde de choc soit formée et pour que le matériau soit fragmenté au-delà de la région loca- lisée. 15. Appareil selon la revendication 14, caractérisé en ce que le laser pulsé (22) est réalisé afin qu'il donne une durée d'impulsion comprise entre 0,05 et 2 As. 16. Appareil selon la revendication 15, caractérisé en ce que le dispositif d'éclairement (15) peut donner une intensité lumière dans la région localisée atteignant une valeur d'au moins 5 MW/cm. 17. Appareil selon la revendication 15, caractérisé en ce que le laser pulsé (22) peut fournir des impulsions ayant une énergie de 5 à 200 mJ chacune. 18. Appareil selon l'une quelconque des revendica- tions 14 à 17, caractérisé en ce que le laser pulsé (22) est un laser à colorant.