FR 2569342 A1 19860228 FR 8508025 A 19850529 L'invention concerne les instruments chirur- gicaux utiles à une sous-spécialité du domaine de la chirurgie plastique, appelée chirurgie crânio-facialeo La chirurgie crânio-faciale traite de la reconstitution chirurgicale du squelette du visage et du crâne et de la reconstitution d'autres structures osseuses analogues. L'utilisation d'une greffe osseuse crânienne présente certains avantages dans la reconsti- tution faciale. La zone donneuse est sensiblement indo- lore en comparaison avec des sites tels qu'une côte ou la hanche. La matière pour greffe osseuse présente une meilleure qualité pour la reconstitution ou recons- truction, car elle est plus aisément mise en place dans le lit du receveur et produit moins de résorption pendant la guérison. La récolte de matière pour greffe osseuse dans cette zone demande habituellement, dans l'ensemble, une dissection chirurgicale moindre, car la même mise à nu peut être utilisée à la fois pour la reconstitution et pour la récolte de la matière osseuse à greffer. Ce dernier avantage entraîne égale- ment une diminution du temps d'intervention. On a décrit des techniques antérieures pour recueillir des matières pour greffes osseuses à partir du crâne afin de les utiliser en reconstitution chirurgicale crânio-faciale. Ces techniques ont consisté, entre autres, à utiliser un dispositif de perçage neuro- chirurgical appelé "perforateur crânien" pour recueillir de la "poussière d'os" par perçage à travers les deux couches extérieures de l'os du crâne, en des emplace- ments multiples. Certaines techniques utilisent un ostéotome normal (fondamentalement un ciseau) à lame droite ou incurvée, utilisé à main levée pour tailler tangentiellement certaines parties de la couche exté- rieure du crâne. On a utilisé des dispositifs neuro- chirurgicaux pour découper un morceau d'os du crâne sur toute son épaisseur. Cette partie entière du crâne est alors amenée dans une zone de travail séparée à l'intérieur de la salle d'opération o elle est divisée entre les tables intérieure et extérieure à l'aide de ciseaux effilés. La couche intérieure ou la couche extérieure peut ensuite être utilisée pour la recons- truction chirurgicale. La couche restante est remise en place sur le site donneur afin de boucher le trou laissé dans le crâne. Les dispositifs et procédés antérieurs pour recueillir sur le crâne de la matière pour greffe osseuse posent des problèmes. Les perforateurs crâniens ne recueillent que de l'os en poudre. Ce type de matière en poudre est difficile à utiliser car cette matière n'est pas rigide. Elle ne peut être utilisée que comme substance de "bourrage" et ne peut être utilisée pour la réalisation de formes solides. Bien que le procédé consistant à utiliser à main levée un ciseau pour tail- ler tangentiellement la couche extérieure produise des morceaux d'os pleins convenant à une plus large plage d'opérations de reconstitution, deux problèmes affectent ce procédé. Tout d'abord, le chirurgien n'a aucun moyen de voir la profondeur de la coupe qu'il exécute, de sorte que l'opération s'effectue "à l'aveu- glette". De plus, il existe le danger d'une pénétration de la lame à travers le crâne, dans le tissu sous- jacent du cerveau. En raison de ce risque, cette techni- que au "ciseau" n'a pas reçu un large accueil. Le troisième procédé consistant à diviser une plaque d'os crânien d'épaisseur maximale, recueillie par des techni- ques neurochirurgicales, présente l'avantage de produire de grands morceaux de matière pleine pour greffe osseuse pour la reconstitution chirurgicale. Il a pour inconvé- nient d'exiger une intervention neurochirurgicale éten- due pour recueillir la plaque initiale du crâne sur toute son épaisseur. En plus de demander du temps, il n'est pas également sans risque. En outre, ce procédé exige habituellement la présence d'une seconde équipe chirurgicale qui en accroit la complexité et le coût. La présente invention résout ces problèmes et inconvénients de l'art antérieur d'une manière direc- te, simple tout en étant efficace, par l'utilisation d'un ostéotome guidé. L'ostéotome guidé est un instru- ment qui recueille ou récolte la matière pour greffe osseuse en morceaux rigides d'épaisseur prédéterminée, globalement uniforme. Le dispositif comprend une lame qui est avantageusement incurvée longitudinalement de manière à s'éloigner de la courbure de la surface du crâne pour s'opposer à la tendance de la lame à "plonger" lorsqu'elle avance. L'ostéotome guidé selon l'invention comporte des guides s'étendant latéralement qui présentent des surfaces d'appui qui "suivent" la surface du crâne pendant la récolte, limitant ainsi physiquement la profondeur de la coupe et empêchant ainsi l'élément coupant de plonger au-delà d'une profon- deur connue et prédéterminée qui définit également de façon souhaitable l'épaisseur d'une couche de matière pour greffe osseuse recueillie. Les guides peuvent également dépasser en avant de l'arête de coupe, permet- tant au chirurgien de surveiller visuellement la progres- sion linéaire de l'arête de coupe le long de l'os du crâne pendant la coupe. Le dispositif peut être utilisé sans nécessiter le support de techniques neurochirurgica- les qui accompagnent la mise à nu du cerveau sous- jacent. L'invention propose donc un ostéotome guidé à la fois plus sûr et plus aisé à utiliser pour recueil- lir ou récolter des greffons osseux crâniens. L'appareil comporte une tige équipée d'une poignée supportant une lame longitudinale incurvée présentant une courbure longitudinale opposée à la courbure de la surface exté- rieure du crâne. La lame diminue donc la tendance de l'arête de coupe à plonger vers une profondeur plus importante pendant qu'elle avance. L'ostéotome guidé de la présente invention est utilisé pour recueillir de l'os à greffer pour de la chirurgie plastique crânio-faciale. L'appareil comprend un corps d'instrument allongé comportant une lame qui présente une arête de coupe transversale desti- née à réaliser une coupe à travers une couche de tissu osseux crânien choisi, convenant à une utilisation comme greffon. La lame comporte une partie aplatie adjacente à l'arête de coupe transversale. Un ou plu- sieurs guides sont placés sur la lame, avantageusement sur des bords opposés de celle-ci afin de définir la profondeur de coupe. Le guide présente une ou plusieurs surfaces d'appui qui suiyent la surface de l'os du crâne d'un patient pendant l'opération de prise d'os à greffer. Dans la forme préférée de réalisation, deux guides espacés sont disposés sensiblement sur des bords opposés de la lame. Dans la forme préférée de réalisa- tion, les guides comprennent deux guides -espacés présen- tant chacun une première surface d'appui sensiblement parallèle à l'arête de coupe et qui est destinée à parcourir la surface de l'os du crâne d'un patient pendant la prise d'os à greffer. Une seconde surface s'étend obliquement (avantageusement en angle droit) entre la première surface d'appui et l'arête de coupe transversale, formant ainsi une liaison entre la pre- mière surface d'appui et la partie aplatie de la lame. Dans la forme préférée de réalisation, les guides se présentent sous la forme d'une ou plusieurs saillies qui dépassent en amont de l'arête transversale de coupe. Chacune des saillies dépassant vers l'avant présente une section arrondie dans la forme préférée de réalisa- 2g6 842 tion. L'arête transversale de coupe peut être incurvée, sa courbure correspondant à celle du crâne du patient. Cette dernière forme de réalisation convient particuliè- rement à la réalisation de coupes plus largespour recueil- lir des parties plus larges de matière à greffer. Il est apparuque pour l'os du crâne humain, un arc de rayon de 7 cm, par exemple, s'étendant sur 22 , convient à l'arête de coupe. La lame peut ensuite s'amincir en ligne droite sur les 22 suivants. Etant donné que la surface du crâne humain est incurvée dans deux directions, il est également apparu que si la largeur de la lame est supérieure à i cm, des précau- tions doivent également Etre prises pour empêcher la partie centrale de la lame de pénétrer dans la "table intérieure" de l'os du crâne. Il est nécessaire, dans les lames larges, de donner à la forme transversale de l'arête de coupe une courbure correspondant à celle du crâne pour éviter ce problème. La courbure transver- sale la plus efficace correspond à un rayon de 7,0cm. On peut obtenir ceci en incurvant le fond de la lame lui-même, ou bien en effilant l'extrémité en courbe afin que le centre de la lame soit relevé par rapport à la courbure de la tige et soit fonctionnellement plus haut que les côtés pendant l'opération de coupe. Pour limiter la profondeur de la coupe et en particulier pour empêcher une pénétration à tra- vers le crâne, on équipe également les côtés de la lame des guides précités. Ces guides se comportent à la manière de petits patins qui se déplacent sur la surface de la table extérieure du crâne pendant que la lame coupe au-dessous de cette surface. Ces guides sont réalisés à des profondeurs pré-établies et normalisées, par exemple 1, 2 ou 3 mm, permettant au chirurgien de choisir entre plusieurs options concer- nant l'épaisseur de la matière osseuse pour greffe qu'il peut recueillir. Avant l'opération, le chirurgien vérifie l'épaisseur de l'os du crane par radiographie avant de décider de l'épaisseur de la matière à greffer. Non seulement les guides empêchent physiquement la lame de plonger dans l'os du crâne, mais ils constituent un point fixe de référence par rapport à l'arête de coupe. Le chirurgien peut donc surveiller visuellement ces deux points pendant que la coupe progresse longitudi- nalement afin que l'action de coupe ne soit pas réalisée à l'aveuglette. Les guides comprennent des saillies qui peuvent être conçues pour dépasser en avant de l'arête de coupe, sur une distance prédéterminée afin que, par exemple, l'angle formé entre la ligne de la tangente à l'extrémité longitudinale de la lame et la ligne passant entre les extrémités des guides et le bout de la lame soit de 45 . La technique d'utilisation de la présente invention est la suivante: après une radiographie pour estimer l'épaisseur de la table extérieure du crâne, on réalise deux coupes parallèles le long du trajet proposé pour l'ostéotome à travers la table extérieure du crâne. Ceci est réalisé à l'aide de tout type de scie crânienne. Les coupes' sont parallèles et écartées d'une distance égale à la largeur de l'ostéo- tome à utiliser. La profondeur des coupes exécutées à la scie ne traverse que la table extérieure. Le chirur- gien peut juger visuellement de cette profondeur car le diploé est d'une couleur différente de celle de l'os de la table extérieure. Une fois cette opération effectuée, une coupe transversale est réalisée perpendi- culairement, ou à 90 , aux coupes longitudinales et à l'une de leurs extrémités (figure 5). La coupe à angle droit est réalisée à la même profondeur et joint les deux coupes parallèles. Une fois que la table exté- rieure a été préparée, l'arête de coupe de l'ostéotome est placée dans la coupe transversale et on utilise un maillet ou un marteau pour faire avancer l'ostéotome le long du trajet des deux coupes latérales parallèles. Les deux coupes parallèles empêchent l'ostéotome de glisser latéralement au trajet prévu. Les deux guides coulissent le long de la surface de l'os du crâne, empêchant la lame de plonger dans cet os au-delà de la profondeur prédéterminée. De plus, le chirurgien surveille visuellement la progression de l'arête de coupe transversale de la lame. Une fois que la lame est passée et que l'os à -greffer est pris, de la -cire pour os est appliquée sur la surface nue de l'os (c'est- à-dire la surface supérieure de la table intérieure) pour limiter le saignenent.ALcLune reconstitution supplémen- taire de la lacune de la zone donneuse n'est nécessaire. Le corps de l'instrument pourrait être un bâti supportant un élément de coupe à commande mécani- que comportant une lame commandée, telle qu'une lame à mouvement alternatif ou une lame de scie à ruban, par exemple. Les guides pourraient ainsi être supportés par le bâti afin que l'outil de coupe recueille de la matière pour greffe osseuse à une profondeur uniforme définie. Une lame à mouvement alternatif pourrait oscil- ler pendant son déplacement le long du trajet de deux entailles parallèles réalisées dans la table extérieure de l'os du crâne et écartées d'une distance égale ou supérieure à l'amplitude de l'oscillation. L'invention sera décrite plus en détail en regard des dessins annexés à titre d'exemples nulle- ment limitatifs et sur lesquels: - la figure 1 est une vue de dessus d'une forme préférée de réalisation de l'appareil selon l'in- vention; - la figure 2 est une élévation partielle de la forme préférée de réalisation de l'appareil selon l'invention, montrant la lame de cet appareil; - la figure 3A est une coupe suivant la ligne 3A-3A de la figure 1; - la figure 3B est une vue partielle -de dessous de la forme préférée de réalisation de l'appa- reil selon l'invention, illustrant la lame et l'arête de coupe de cet appareil; - la figure 4 est une coupe suivant la ligne 4-4 de la figure 1; - la figure 5 est une coupe transversale d'une variante de la forme préférée de réalisation de l'appareil selon l'invention; - la figure 6 est une vue partielle de face de la forme préférée de réalisation de l'appareil selon l'invention; - la figure 7 est une vue schématique de la forme préférée de réalisation de l'appareil se- lon l'invention en cours de récolte d'une couche de la table extérieure crânienne; - la figure 8 est une coupe schématique de la forme préférée de réalisation de l'appareil selon l'invention, montrant la relation entre l'arête de coupe, les guides et le crâne du patient pendant une opération de récolte d'os; et - la figure 9 est une vue en perspective de la forme préférée de réalisation de l'appareil selon l'invention pendant son utilisation pour retirer une couche de matière osseuse à greffer du crâne du patient. La figure 1 représente d'une façon générale la forme préférée de réalisation de l'appareil selon l'invention désigné globalement par la référence numéri- que 10. L'ostéotome guidé 10 comprend un corps 15 de lame qui est allongé et présente, à un premier tronçon extrême, une surface 12 de prise formant une poignée et, à son autre tronçon extrême, une lame 13 qui est reliée à la poignée et qui en dépasse. Le tronçon extrê- me formant la poignée peut comporter une tête 11 de frappe de façon à pouvoir être frappée à l'aide d'un maillet ou autre en cours d'opération. La lame 13 comporte un tronçon extrême distal globalement aplati 16 qui s'effile progressive- ment jusqu'à un tronçon rétréci 17 terminé par une arête de coupe 14. Le tronçon extrême distal aplati 16 de la lame est bordé latéralement par deux guides 18 et 19 qui, comme décrit plus complètement ci-après définissent la profondeur de coupe de l'arête de coupe 14 lorsque le chirurgien la déplace à force le long de la surface du crâne d'un patient pendant une opéra- tion de récolte de matière osseuse greffée. Les guides 18 et 19 présentent des surfaces verticales intérieures respectives 20 et 21 et des surfaces verticales extérieures 24 et 25. Les surfaces 20 et 24 du guide 18 peuvent s'effiler vers l'avant et se rejoindre à l'arête 32. De même, le guide 19 est effilé vers l'avant jusqu'à ce que les surfaces 21 et 25 se rejoignent à l'arête 33 (voir figures 4 et 6). Chacun des guides 18 et 19 présente également une surface inférieure plate 22, 23, respectivement. Ces surfaces plates 22, 23 constituent des surfaces d'appui qui suivent la surface du crâne pendant une opération de récolte de matière osseuse à greffer. Les coupes des figures 4 et 5 montrent bien les surfaces d'appui 22 et 23. Celles-ci apparaissent également sur la vue de dessous de la figure 3B. Les figures 4 et 5 montrent différentes formes de réalisa- tion du tronçon plat 16 de la lame de coupe. Sur la figure 4, la lame de coupe 16 est sensiblement plate et présente une surface inférieure aplatie 28. La figure représente une autre forme de réalisation comportant une lame de coupe incurvée qui présente une arête de coupe de courbure correspondante. Sur la figure 5, la surface inférieure 28 prime du tronçon aplati 16 de la lame de coupe est incurvée. Cette courbure est avantageusement une courbure qui correspond à celle du crâne humain. Un exemple de rayon de courbure peut être de 7,0 cm. Par ailleurs, les guides 18 et 19 sont réalisés de façon correspondante aux guides montrés dans la forme de réalisation de la figure 4. Les figures 7 à 9 représentent la forme préférée de réalisation de l'appareil selon l'invention en cours d'utilisation. Sur les figures 7 et 9, on voit représenté schématiquement une partie du crâne "S" d'un patient à couches multiples connues sous le nom de table extérieure (OT), couche diploïque (DL) et table intérieure (IT). Le chirurgien réalise d'abord plusieurs coupes parallèles longitudinales 40-42. Puis il réalise une coupe transversale 43, sensiblement perpendiculaire aux coupes 40-42 et reliant une extrémi- té commune de ces coupes 40-42. Cette disposition appa- raît bien sur la figure 9. Les coupes sont toutes d'une profondeur égale à l'épaisseur de la table extérieure qui est la partie du tissu crânien devant être utilisée comme greffon. Le trait de scie transversal 43 définit un point de départ pour l'ostéotome guidé 10. Les flè- ches 44 indiquent sur la figure 9 le sens longitudinal dans lequel l'ostéotome 10 se déplace. Les saillies avant 30, 31 des guides respectifs 18, 19 reposent sur la surface du crâne S du patient comme on peut le voir sur la figure 7. Ainsi, le chirurgien peut inspecter visuellement les saillies 30, 31 pendant que l'ostéotome guidé 10 se déplace dans le sens des flèches 44. Les figures 7 et 8 illustrent schématique- ll ment la position de l'arête de coupe 14 et de la lame 16 pendant une opération de récolte de tissu osseux à greffer. La figure 7 montre la lame 14 descendant à travers la table extérieure et latéralement jusqu'à ce qu'elle atteigne les traits de scie 40, 41. Ces coupes ou traits de scie 40, 41 sont écartés de façon que la bande de matière à greffer récoltée s'ajuste entre les surfaces verticales 20 et 21. Ainsi, la dimen- sion latérale de la matière osseuse à greffer recueillie est égale à ou légèrement inférieure à la dimension T2. Cette dernière est égale à la dimension latérale (c'est-à-dire la dimension latérale de la matière gref- fée) augmentée de la dimension latérale supplémentaire due à l'épaisseur de la scie formant les coupes 40, 41. Ainsi, la dimension T2 est suffisamment grande pour convenir à la lame 16 ainsi qu'à la partie infé- rieure des guides 18, 19 entre les surfaces 24, 25. La figure 8 illustre schématiquement la position de l'ostéotome guidé 10 pendant la coupe. La figure 8 représente un guide 19 de l'ostéotome 10. Le guide 19 présente une surface inférieure d'appui 23 qui repose sur la surface S du crâne en cours d'opération et qui suit cette surface. Une surface extérieure verticale du guide 19 est positionnée intérieurement à la coupe verticale C2 formée par la scie (non représentée) qui réalise les coupes 40-42. La coupe Cl telle que montrée sur la figure 8 correspond à la surface formée par l'arête de coupe 14 du tronçon extrême aplati 17 de la lame. Dans la forme préférée de réalisation, il convient de noter que la surface 23 de l'ostéotome guidé 10 qui forme la surface d'appui de ce dernier est sensiblement parallèle à la surface 28 qui est la surface inférieure du tronçon extrême aplati 16 de la lame. La forme préférée de réalisation de l'ostéo- tome guidé, tel que représenté, peut être réalisée en toute matière convenant aux instruments chirurgicaux, par exemple en acier inoxydable. Dans la forme de réali- sation représentée, la longueur globale du dispositif est d'environ 20 cm, tandis que la dimension latérale globale T1, au niveau de l'arête de coupe 14,est par exemple de 20 mm et que la dimension T2 comprise entre les guides 18 et 19 est, par exemple, de 17 mm. Il va de soi que de nombreuses modifications peuvent être apportées à l'ostéotome décrit et représen- té sans sortir du cadre de l'invention. REVENDICATIONS 1. Ostéotome guidé à utiliser pour recueil- lir de la matière osseuse à greffer en chirurgie plasti- que crânio-faciale, caractérisé en ce qu'il comporte un corps (15) d'instrument, une lame (13) portée par le corps d'instrument et présentant une arête de coupe (14) destinée à réaliser une coupe à travers une couche de tissu osseux choisi, convenant à une greffe, la lame comportant un tronçon aplati (16) adjacent à l'arê- te de coupe, des moyens de guidage (18, 19) situés sur la lame, sur des bords opposés de l'arête de coupe afin de définir la profondeur de la coupe de l'arête, ces moyens de guidage présentant une ou plusieurs surfa- ces d'appui (22, 23) qui suivent la surface du crâne (S) d'un patient pendant une opération de récolte de tissu osseux à greffer. 2. Ostéotome selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comporte deux guides espacés (18, 19) disposés globalement sur des bords opposés de la lame. 3. Ostéotome selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens de guidage comprennent deux guides espacés (18, 19) présentant chacun une première surface (23) sensiblement parallèle à l'arête de coupe et se déplaçant sur la surface du crâne (S) d'un patient pendant la récolte de tissu osseux à gref- fer, et une seconde surface (25) s'étendant angulaire- ment entre la première surface et l'arête de coupe et formant une liaison entre elles. 4. Ostéotome selon la revendication 1, caractérisé en ce que la première surface fait saillie en avant de l'arête de coupe. 5. Ostéotome selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens de guidage comprennent une ou plusieurs saillies (30, 31) qui dépassent en avant de l'arête de coupe. 6. Ostéotome selon la revendication 5, caractérisé en ce que les saillies ont une section arrondie. 7. Ostéotome selon la revendication 1, caractérisé en ce que la lame présente une arête de coupe incurvée (28') qui correspond - globalement à la courbure du crâne d'un patient. 8. Ostéotome selon la revendication 7, caractérisé en ce que la lame présente un rayon de courbure de 7 cm. 9. Ostéotome selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens de guidage comprennent deux skis (18, 19) qui sont placés de chaque côté de l'arête de coupe et qui sont reliés à celle -ci par deux voiles globalement verticaux qui s'étendent entre les skis et la lame, à l'arête de coupe. 10. Ostéotomre guidé pour recueillir des couches uniformes de tissu osseux sur le crâne d'un patient, caractérisé en ce qu'il comporte une poignée (12) comportant une tête (11) de frappe pouvant être frappée à l'aide d'un marteau, un tige partant de la poignée, une lame (13) dépassant de la tige et compor- tant, à son extrémité libre, une arête de coupe (14), et des surfaces d'appui (22, 23) qui suivent la surface du crâne pendant la récolte de matière osseuse à greffer afin de définir une profondeur uniforme préalablement choisie de coupe pour la lame pendant que cette dernière est déplacée à force le long et à travers la table extérieure du crâne.