FR 2571254 A1 19860411 FR 8514432 A 19850930 l 2571254 L'invention concerne une association synergique contraceptive, faite d'un benzamide hyperprolactinémiant, tel que le SULPIRIDE, ou N L(1- éthyl-2-pyrrolidinyl) méthyl] 2-méthoxy 5-sulfamoylbenzamide, et d'un progestatif de synthèse. Le Sulpiride est essentiellement connu pour ses propriétés psychotropes. L'on a observé qu'à des doses usuelles en psychiatrie (100 à 1000 mg par jour), un effet contraceptif apparaissait. Toutefois, son usage à des fins de contr8le de la fertilité n'a pas été répandu en raison de la posologie relativement élevée nécessaire à une protection satisfaisante et des résultats d'essais cliniques concluant à une période de carence d'environ deux mois avant d'obtenir une contraception parfaite (D. BUVAT et al, Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 71 (1) 53-61). L'utilisation de psychotropes à des fins contraceptives n'a été à ce jour, préconisée que sous la forme d'application locales. Citons par exemple les demandes internationales de brevet de CORMIER (publications PCT 81/03421 et 83/00086) qui décrivent des préparations à usage intra- vaginal ou intra-uterin, comprenant un dérivé psychotrope, du type phénothiazine ou benzodiazépine par exemple, associé à une mousse, gelée ou autre véhicule pharmaceutique usuel à usage externe. Le principe consiste à remplacer le composé spermicide usuel (ou à le compléter) par un psychotrope susceptible de pénétrer la membrane du spermatozoïde, et à empêcher ainsi son action de fécondation, en inhibant son activation par l-a calmoduline. Il est connu d'utiliser des progestatifs de synthèse, à des fins contraceptives. On distingue trois types d'usage de ceux-ci: 1) utilisation quotidienne à très faibles doses: A faibles doses, ce procédé a pour effet de modifier la glaire cervicale et d'empêcher ainsi l'accessibilité des spermatozoïdes. A ces doses, il perturbe également la sécretion des gonadotrophines (FSH et LH) de façon variable suivant les sujets, entraînant les inconvénients suivants: - efficacité non totale, surtout en début d'utilisation - saignements - suppression de l'hémorragie de privation (pseudo cycles menstruels normalement obtenus par un traitement intermittent), constituant un confort psychologique. Citons le Norgestrel (L raison de 30 pg par jour) ou la Norethindrone (à raison de 300 pg par jour), comme exemples d'une telle utilisation. 2) utilisation pendant 21 jours par cycle, à des doses fortes: L'effet contraceptif obtenu par l'administration de progestatifs selon ce procédé, relève du blocage de la secrétion des gonadotrophines, par exemple, par 2 mg (par jour) de diacétate d'éthynodiol pendant 21 jours. Il entraîne les inconvénients suivants: - atrophie profonde et effets imprévisibles sur l'endomètre, conduisant à des métrorragies persistantes ou une absence de menstruations entre chaque cure - la tolérance clinique de la méthode est jugée très aléatoire et est mal acceptée par une proportion élevée de patientes 3) utilisation sous forme "dépôt" Ce procédé consiste en une injection mensuelle d'acétate de médroxyprogestérone (connu par exemple sous le nom de DEPO- R PROVERA), qui présente les inconvénients suivants, non réversibles tant que l'effet de l'injection se poursuit: - disparition du cycle menstruel saignements irréguliers ou prolongés - incertitude du moment de retour de la fertilité, après cessation du traitement. Il est également bien connu, que nombre de préparations contraceptives associent un progestatif et un oestrogène (généralement l'éthinyl- oestradiol). Cependant, la partie oestrogénique de ces associations, est tenue pour responsable de certaines perturbations des métabolismes, et peut causer des accidents thrombo-emboliques. En conséquence on ne peut donc avoir recours dans tous les cas, à ce type de contraception, la fraction oestrogénique étant fortement contre-indiquée chez certaines patientes. Il est donc proposé selon la présente invention une association synergique assurant dès le début une contraception efficace, à des doses faibles, ce qui permet de diminuer considérablement les effets secondaires, comprenant: 3 5 2571254 - Un benzamide, sélectionné en fonction de ses effets atténués sur le système nerveux central, et en fonction de puissants effets périphériques, notamment endocriniens; ces benzamides choisis parmi ceux qui ne sont pas cataleptigènes présentent la caractéristique d'être très actifs à faibles doses, sur le blocage de l'oestrus ce qui traduit un impact important sur l'axe hypothalamo- hypophysaire. Citons par exemple le Sulpiride (1) qui à la dose de 1 mg/kg détermine un accroissement supérieur à 200 % du nombre de jours de l'oestrus chez la ratte. D'autres benzamides sont illustrés dans le tableau I: (2) le N-(1-allyl 2pyrrolidylméthyl) 2,3-diméthoxy 5-sulfamoyl benzamide (3) le N-(1-éthyl 2pyrrolidylméthyl) 2-méthoxy 4-amino 5-éthylsulfonyl benzamide (4) le N-(1-allyl 2-pyrrolidylméthyl) 2-méthoxy 4-amino 5-méthyl- sulfamoyl benzamide (5) le N-(1-méthyl 2-pyrrolidylméthyl) 2-méthoxy 4amino 5-éthylsulfonyl benzamide - Un progestatif, choisi de préférence parmi le Norgestrel, le diacétate d'Ethynodiol, la Médroxyprogestérone, la Norethindrone. - Chez les mères allaitantes, la lactation détermine une période d'infertilité d'abord très marquée, due à la complète inactivité ovarienne, dans la phase initiale du post-partum. Puis comme conséquence d'une diminution du nombre de tétées (et donc de stimulus du à la succion) , une période d'infertilité relative, avec reprise d'une activité ovarienne, mais avec une phase lutéale anormale. Le mécanisme de cette infertilité fait encore l'objet d'investigations, mais on invoque l'élévation de la prolactine, consécutive à la têtée, comme cause possible. La prolactine pourrait agir, sur l'hypothalamus en supprimant la rétroaction positive des oestrogènes responsables de l'ovulation, et en promouvant la rétroaction négative des stéroldes gonadiques sur la sécrétion des gonadotrophines. D'autre part, la prolactine pourrait agir au niveau ovarien, en inhibant l'action des gonadotrophines sur la croissance folliculaire, les phases lutéales consécutives étant anormales du fait d'un mauvais développement folliculaire (Mc Neilly et al. J. Reprod. Fert. (1982) 65 - 559-569). 4 -2571254 L'hypofertilité provoquée par certains benzamides, relève sans doute en partie de leur effet hyperprolactinémiant. Cependant, il se peut que leur effet de blocage de l'oestrus ne dépende pas seulement du taux de prolactine dans le serum, mais aussi de l'inhibition de la sécrétion LHRH. Un tel mécanisme est évoqué par Hermand et Coll. ("L'Encéphale" 1975 - I - 375-382). Compte tenu de ces observations et de l'effet inhibiteur connu des progestatifs sur la sécrétion des gonadotrophines, l'idée d'y associer un benzamide hyperprolactinémiant à faible dose est née. Les résultats cliniques ont montré qu'il se produisait alors un effet de synergie, permettant d'utiliser des doses moindres de chacun des composants. La posologie quotidienne de 5 à 25 mg de Sulpiride (en moyenne 10 mg) associée à 5 à 250 pg de Norethisterone prise comme exemple de progestatif, c'est-à-dire au maximum la moitié des doses usuelles, offre une contraception complète, avec une marge de sécurité accrue. L'intérêt d'une telle association est de proposer une "pilule starter", utilisable pendant un à trois mois en début de contraception, permettant de prévenir les inconvénients des contraceptifs précédemment décrits (en particulier assurant une immédiate sécurité et évitant les saignements fréquents), une contraception classique purement progestative prenant la suite, lorsque l'ovulation est bloquée de façon certaine. Un autre intérêt présenté par l'invention réside dans la possibilité de l'utiliser parmi les populations allaitant pendant de longues durées, comme c'est le cas dans les pays en développement. En effet, la contraception oestro-progestative généralement prescrite aux mères allaitantes dans ces pays, tarit peu à peu la lactation. Cette inhibition de la lactation, combinée à une mauvaise utilisation fréquente de la contraception oestro-progestative peut causer une restauration prématurée de la fertilité et paradoxalement accrottre le nombre des naissances. Dans ce contexte, une association permettant à la fois une contraception sure, et un maintien de la lactation, serait à considérer, d'autant que l'espacement des naissances et l'allaitement naturel sont des facteurs de lutte contre la mortalité infantile dans ces pays en développement. Un troisième développement de l'invention présente un intérêt. En effet l'adjonction d'une très petite quantité d'oestrogène à l'association selon l'invention, permet d'obtenir une "pilule physiologique", c'est- a-dire d'établir un cycle mimant le cycle menstruel normal, avec quelques jours de saignement régulier lors de l'arrêt du traitement après trois semaines de prise. Outre une protection contraceptive complète, avec des doses très diminuées des substances en jeu (au maximum 15 pg d'éthinyloestradiol tandis que le contraceptif commercialisé le plus faiblement dosé en contient 30 pg), on obtient un confort psychologique du à des "menstruations" normales garantissant une prise régulière. Alternativement, on peut utiliser un progestatif de synthèse tel que le Lynestrol ayant une action oestrogénique intrinsèque éliminant ainsi la nécessité d'un oestrogène. Afin d'illustrer l'invention, de façon non limitative, les exemples suivants sont proposes: Exemple 1: utilisation d'un progestatif Dans une gélule, ou un comprimé inerte dont la fabrication est connue en soi, on introduit: Norethisterone 150 pg Sulpiride 10 mg excipient qs 500 mg Exemple 2: utilisation d'un progestatif à activité oestrogénique Lynestrol 250 pg Sulpiride 10 mg excipient qs 500 mg Exemple 3: utilisation d'un progestatif et d'un oestrogène Norgestrel 15 pg Sulpiride 10 mg Ethinyloestradiol 15 pg excipient qs 500 mg Toutes les formes galéniques usuelles, telles que par exemple comprimés, gélules, susceptibles de contenir les éléments de l'invention peuvent être utilisées pour son application. La durée d'utilisation dépendra de l'appréciation du médecin, mais en général, un maximum de trois mois est recomandé, lorsqu'il s'agit d'utiliser l'invention comme précurseur de contraception progestative pure, classique, qu'elle soit sous forme d'absorption quotidienne (gélules, comprimés) ou sous forme d'administration "longue durée" (injection mensuelle par exemple). TABLEAU I Composé à 1 mg/kg augmentation du nombre de jours de dioestrus 1 + 231% 2 + 168 % 3 +251% 4 + 164 % + 157 % REVENDICATIONS 1- Une nouvelle association contraceptive à effet synergique, comprenant un benzamide hyperprolactinémiant et un progestatif faiblement dosés, éventuellement associés à un oestrogène. 2- Une association contraceptive selon la revendication 1, caractérisée en ce que le benzamide est le sulpiride. 3- Une association contraceptive selon la revendication 2, caractérisée en ce qu'elle comprend 5 à 25mg de sulpiride par unité galénique. 4- Une association contraceptive selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisée en ce qu'elle contient à 250 ug de norethisterone. - Une association contraceptive selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisée en ce que l'oestrogène est l'éthinyl-oestradiol. 6- Une association contraceptive selon l'une quelconque des revendiations 1 à 5, caractérisée en ce qu'elle contient un oestrogène dosé à moins de 30 ug par unité galénique. 7- Une association contraceptive selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisée en ce que le progestatif est le Lynestrol. 8- A titre de médicament nouveau, une association contraceptive selon l'une quelconque des revendications 1 à 7, utilisable comme précurseur temporaire de contraception progestative pure classique. 9- A titre de médicament nouveau, une association contraceptive selon l'une quelconque des revendications 1 à 7, utilisable pendant la lactation sans nuire à son maintien.