FR 2534802 A1 19840427 FR 8310256 A 19830621 L'invention concerne un instrument de ligature pour appliquer des agrafes de serrage à des veines, des artères, des vaisseaux sanguins et autres tissus corpo- rels, et elle a trait plus particulièrement à un instru- ment de ligature caractérisé par un fonctionnement doux et aisé nécessitant moins d'effort de la part du chirur- gien, et pourvu d'un dispositif d'avancement d'agrafe, essentiellement résistant au coincement, extrêmement fia- ble - Depuis peu, un nombre croissant de chirurgiens utilisent des agrafes, au lieu des attaches de suture classiques, pour boucher des vaisseaux sanguins et autres canaux analogues Dans un procédé chirurgical classique, il est nécessaire de ligaturer beaucoup de veines, d'ar- tères et de vaisseaux sanguins, avant de-les couper, de manière à atteindre l'emplacement d'intervention chirur- gicale C'est un procédé souvent difficile et qui prend du temps, puisque beaucoup de vaisseaux sont situés dans des zones o il y a peu de place pour opérer Il est im- portant que l'occlusion-soit sure pour réduire au minimum le saignement et, en raison du fait qu'une fois coupés, les vaisseaux sanguins ont tendance à s'écarter dans le tissu environnant, ils sont difficiles à réparer. Des techniciens ont imaginé dans l'art antérieur de nombreux types d'instruments de ligature chirurgicaux conçus pour serrer des vaisseaux sanguins Dans la des- cription et dans les revendications en annexe, le terme "vaisseau sanguin" ou-'vaisseaux sanguins" est utilisé dans le sens large incluant les veines, les artères et autres tissus analogues auxquels des attaches de ligature sont normalement appliquées On peut diviser les instru- ments de ligature de l'art antérieur en plusieurs groupes ou catégories généraux. Tout d'abord, on-a développé des instruments de ligature réutilisables de type permanent qui ressemblent à un instrument hémostatique Ces instruments de ligature sont pourvus de mâchoires structurées pour recevoir, re- tirer et tenir une seule agrafe en forme de "v" ou de "U" provenant d'une cartouche distributrice complètement sé- parée Les brevets US 3 631 707 et 4 187 712 définissent des applicateurs d'agrafes hémostatiques ty- piques faisant partie de cette catégorie générale Ces instruments sont caractériséspar certains inconvénients. Par exemple, ils nécessitent un entretien constant et doivent être nettoyés après chaque utilisation et stéri- lisés avant chaque opération Ces instruments sont norma- lement coûteux et délicats Quand on utilise ces instru- ments, on en utilise normalement deux ou plus de manière à ce que l'infirmière puisse en charger un pendant que le chirurgien en utilise un autre Les yeux du chirurgien doivent s'accommoder à nouveau sur le vaisseau à l'empla- cement de ligature chaque fois qu'il change d'instrument. En outre, une agrafe peut facilement tomber hors des mâ- choires de l'instrument, si l'infirmière ou le chirurgien appuie légèrement sur le manche et le relâche ensuite avant un agrafage Dans beaucoup de ces instruments, il est souvent possible de mettre en forme des agrafes d'une manière trop serrée. Une deuxième catégorie d'instrument de ligature est constituée par des instruments de ligature réutilisa- bles permanents qui ressemblent à un pistolet Ces instru- ments sont porteurs de cartouches préstérilisées contenant une multiplicité d'agrafes Les agrafes sont avancées suc- cessivement quand l'agrafe la plus en avant est mise en forme pour boucher un vaisseau Ce type d'instrument éli- mine certains inconvénients des dispositifs à une seule agrafe décrits plus haut, mais il crée de nouveaux pro- blèmes qui lui sont propres Par exemple, ces instruments de ligature sont extrêmement coûteux et ils sont compli- qués, lourds et volumineux L'instrument doit être démonté et nettoyé après chaque utilisation et être stérilisé : avant t-haque utilisationet il nécessite par conséquent I u O tretien constant Dans ce cas aussi, il est possible =t t e= cosat D de mettre en forme des agrafes d'une manière trop serrée. Des instruments de ligature typiques faisant partie de cette deuxième catégorie sont décrits dans les brevets US 2 968 041 et 4 246 903. La troisième catégorie concerne des instruments de ligature destinés à être des instruments à avancements multiples,jetables et à usage unique A titre d'exem- ple, des instruments jetables ont été réalisés confor- mément aux définitions données dans le brevet US 4 299 224 et dans la demande de brevet européen pu- bliée N O O 000 875 Ces dispositifs sont aussi caractéri- sés par certains problèmes inhérents Le chargement en agrafes est limité et le mécanisme d'avancement d'agrafe est compliqué et un peu incommode Dans certains cas, il faut écarter les manches de l'instrument de ligature l'un de l'autre pour placer une agrafe dans les mâchoires de l'instrument, et il faut ensuite presser l'un vers l'au- tre les manches pour serrer l'agrafe la plus en avant. Dans d'autres cas, le mécanisme d'avancement d'agrafe exige une manipulation extérieure entre chaque opération de serrage d'agrafe Il en résulte que ces instruments doivent être souvent retirés de certains emplacements d'intervention chirurgicale limités pour accomplir les manipulations d'avancement d'agrafe nécessaires et, dans certains cas, il est possible de mettre en forme les a- grafes d'une manière trop lâche. L'instrument de la présente invention supprime l'ensemble des inconvénients notés plus haut L'instrument peut être préstérilisé et il constitue un instrument jetable à usage unique Il est pourvu d'un dispositif d'a- vancement d'agrafe automatique, essentiellement résistant au coincement, extrêmement simple et fiable qui n'exige ni effort ni manipulation extérieure de la part'du chirur- gien L'instrument serre une agrafe et présente-l'agrafe suivante pour l'utiliser en un seul mouvement de la main. L'instrument de ligature de la présente invention est léger, offre un maximum de visibilité de l'agrafe pendant son utilisation et comporte un ergot d'arrêt soli- daire pour empêcher le tissu et l'agrafe de glisser vers l'arrière des bouts des mâchoires de l'instrument, en permettant de saisir la quantité maximale de tissu Une force uniforme et pouvant être répétée convenable est exercée sur chaque agrafe pendant l'opération de serrage d'agrafe de manière à ce que l'agrafe serrée procure un maximum de sécurité sans endommager le vaisseau par une pression excessive L'instrument de ligature a une grande contenance en agrafes et peut être réalisé dans différen- tes dimensions Il peut être utilisé avec autant de faci- lité par des chirurgiens gauchers et droitiers Une agra- fe peut être partiellement mise en forme sans interrompre l'opération d'avancement de l'agrafe suivante Enfin, on peut prévoir une caractéristique de blocage automatique pour rendre l'instrument inopérant quand il est vide. La fiabilité du dispositif d'avancement d'agrafe estd'une extrême importance Dans les instruments de ce type utilisant une cartouche d'agrafes remplaçable, quand il se produit un coincement, il faut retirer la cartouche et les agrafes restantes à l'intérieur de celle-ci et la remplacer par une nouvelle cartouche Dans ces instru- ments jetables dans lesquels le magasin à agrafes cons- titue une partie permanente non-amovible de l'instrument, il faut mettre au rebut tout l'instrument et le remplacer quand un coincement se produit. Les techniciens del'art antérieur ont imaginé beaucoup de types de dispositifs d'avancement d'agrafe d'instrument de ligature Par exemple, les brevets US 4 166 466 et 4 316 468 décrivent des instru- ments de ligature utilisant des magasins ou cartouches d'agrafes contenant des piles d'agrafes L'agrafe la plus basse dans la pile est enlevée de celle-ci par un organe de poussée pendant l'opération d'application d'agrafe. Les magasins de cette sorte sont limités en ce qui concer- ne leur contenance en agrafes et, comme ils s'étendent latéralement dans l'instrument, ils ont tendance à limiter la visibilité et à augmenter le volume de l'instrument. Le brevet US 4 316,468 décrit aussi un magasin dans lequel les agrafes se trouvent dans le même plan et sont situées les unes derrière les autres. Les agrafes sont avancées mécaniquement dans le magasin par l'interaction d'une série de ressorts-lames s'é- tendant vers l'intérieur du carter du magasin et d'une série de ressorts-lames couplés à une lame de char- gement d'agrafe La lame de chargement d'agrafe est ac- tionnée par une tige de déplacement à vide La demande de brevet européen n O 000 875 mentionnée plus haut dé- crit un magasin dans lequel les agrafes se trouvent enco- re les unes derrière les autres dans le même plan Dans ce cas, les agrafes sont avancées mécaniquement par l'ac- tion coopérante d'une lame d'avancement et d'une lame à cliquet Le brevet US 4 296 751 décrit un dis- positif d'avancement d'agrafe dans lequel les agrafes se trouvent les unes derrière les autres dans le même plan à l'intérieur d'un magasin et sont constamment poussées vers l'avant par un palpeur dévié par ressort Une fois que l'agrafe la plus en avant de la rangée est placée en- tre les mâchoires de mise en forme de l'instrument, le reste des agrafes de la rangée sont rétractées contre la poussée du palpeur, pour laisser un espace libre aux ma- choires d'instrument leur permettant de se fermer et de serrer l'agrafe la plus en avant Tous ces instruments typiques sont relativement compliqués, la plupart d'entre eux nécessitant l'interaction de nombreux organes. Comme on l'a indiqué plus haut, l'instrument de ligature de la présente invention permet de disposer d'un dispositif d'avancement d'agrafe extrêmement simple qui est essentiellement résistant au coincement et extrêmement fiable Les agrafes se trouvent les unes derrière les au- tres dans le même plan, sont placées dans un tube d'agra- fes et sont constamment poussées vers l'avant par un sa- bot d'avancement dévié par ressort L'agrafe la plus en avant de la rangée est tranférée jusqu'à une piste d'or- gane de poussée parallèle par une simple structure en ram- pe ne nécessitant pas de parties mobiles L'organe de poussée, monté d'une manière coulissante dans la piste d'organe de poussée, place les agrafes une-à-une dans leur position correcte entre les mâchoires d'instrument pour leur serrage L'entrée de chaque agrafe du tube d'a- grafes dans la piste d'organe de poussée est convenable- ment minutée car elle est commandée par l'organe de pous- sée proprement dit, comme on le décrira dans la suite. Selon l'invention, un instrument de ligature jetable pour appliquer des agrafes de serrage à des vei- nes, des artères, des vaisseaux sanguins et autre tissu approprié, comprend un premier manche se terminant à son extrémité avant dans une première mâchoire Une seconde mâchoire est montée de façon pivotante sur le premier man- che de manière à coopérer avec la première mâchoire Un second manche est monté de façon pivotante à son extrémi- té avant sur le premier manche et il est pourvu d'une sail- lie pour actionner la seconde-mâchoire Les manches peuvent être déplacés entre des posi- tions ouverte et fermée, et déplacer les première et se- conde mâchoires entre des positions ouverte et fermée de serrage d'agrafe. Un tube d'agrafes contenant un ensemble d'agrafes, se trouvant les unes derrière les autres dans le même plan, est monté dans le premier manche Un sabot d'avancement est monté dans leïtube d'agrafes et pousse constamment la rangée d'agrafes vers l'avant à l'intérieur de celui-ci par l'action d'un ressort en spirale exerçant une force constante Un organe de poussée est monté, au voisinage et dans l'alignement du tube d'agrafes, à l'intérieur d'une piste d'organe de poussée située dans le premier manche, cette piste conduisant jusqu'aux extrémités avant des mâchoires L'organe de poussée peut être déplacé par les premier et second manches entre une position rétrac- tée quand les manches sont en position fermée et une po- sition étendue pour placer une agrafe dans la piste d'or- gane de poussée entre les extrémités avant des mâchoires quand les manches sont en position ouverte Le premier manche comporte une structure en rampe conduisant jusqu'à la piste d'organe de poussée à l'extrémité avant du tube d'agrafes La structure en rampe est couverte par l'orga- ne de poussée quand il est dans sa position étendue La rampe est exposée par l'organe de poussée quand il est dans sa position rétractée, ce qui permet à l'agrafe la plus en avant de la rangée d'être transférée par 19 inter- médiaire de la rampe du tube d'agrafes jusqu'à la piste d'organe de poussée en face de l'organe de poussée, en raison de la poussée vers l'avant des agrafes par le sa- bot d'avancement. Quand les premier et second manches sont déplacés de leur position fermée jusqu'à leur position ouverte les première et seconde mâchoires sont aussi déplacées de leur position fermée jusqu'à leur position ouverte et l'organe de poussée place une agrafe dans la piste d'organe de poussée jusqu'à une position entre les extrémités avant des mâchoires, o elle est prête à être serrée Quand les premier et second manches sont pressés l'un vers l'autre> l'organe de poussée se déplace jusqu'à sa position rétrac- tée, ce qui permet à l'agrafe suivante la plus en avant de la rangée de suivre la rampe jusque dans la piste d'or- gane de poussée Immédiatement après, les première et se- conde mâchoires sont mises dans leur position fermée, en serrant entre elles l'agrafe autour du vaisseau à boucher. Cette suite d'opérations est répétée avec chaque opération d'ouverture et de fermeture des manches, le dispositif d'avancement d'agrafe ne nécessitant aucun effort de la part du chirurgien pour accomplir son acte La première mâchoire peut être pourvue d'unetige d'arrêt solidaire qui empêche un vaisseau et une agrafe placée entre les bouts des mâchoires d'être poussés vers l'arrière des bouts des mâchoires. D'autres caractéristiques et avantages de la pré- sente invention seront mis en évidence dans la description suivante, donnée à titre d'exemple non limitatif, en ré- férence aux dessins annexés dans lesquels: Figure 1 est une vue en perspective de l'instru- ment de ligature de la présente invention représentant les manches et les mâchoires dans leur position normale ouverte; Figure 2 est une vue en perspective éclatée de l'instrument de ligature de la Figure 1, représentant l'ensemble de ses parties; Figure 3 est une vue en plan du premier manche sans son couvercle; Figure 4 est une vue en plan de 1 'instrument, par- tiellement en coupe transversale, représentant le tube d'agrafes, le sabot d'avancement et le ressort en spirale à force constante; Figure 5 est une vue en perspective éclatée frag- mentaire représentant le tube d'agrafes, le sabot d'a- vancement, le ressort en spirale à force constante et plusieurs agrafes; Figure 6 est une vue en plan fragmentaire, partiel- lement en coupe transversale, représentant la rampe d'a- grafe du premier manche; Figure 7 est une vue en élévation de section trans- versale fragmentaire de la structure en rampe de la Figu- re 6; Figure 8 est une vue en perspective fragmentaire de la structure en rampe des Figures 6 et 7; Figure 9 est une vue en plan semi-schématique sim- plifiée de l'instrument de ligature de la présente inven- tion avec ses manches et mâchoires dans leur position normale ouverte; Figure 10 est une vue en plan semi-schématique sim- plifiée représentant l'instrument de la Figure 9 avec ses manches au quart de leur position fermée; Figure 11 est une vue en plan semi-schématique sim- plifiée de l'instrument de la Figure 9 avec ses manches et mâchoires dans leur position complètement fermée; et Figures 12 à 14 sont des vues en perspective fragmentaires représentant l'application et le serrage d'une agrafe sur un vaisseau - On va se référer d'abord à la Figure 1 qui repré- sente l'instrument de ligature de la présente invention avec ses manches et mâchoires dans leur position normale ouverte L'instrument de ligature est indiqué dans son ensemble par 1 et comporte un premier manche 2 se termi- nant dans une première mâchoire 3 à son extrémité avant. L'instrument de ligature comporte un second manche 4 et une seconde mâchoire 5 Comme on le décrira plus loin, la mâchoire 5 et l'extrémité avant du second manche 4 sont fixées de façon pivotante au premier manche 2 de tel- le manière que la seconde mâchoire 5 est actionnée par le second manche 4 On notera que le-second manche 2 est pourvu d'une anse pour doigt 2 a et que le manche 4 est pareillement pourvu d'une anse pour doigt 4 a Le bord du manche 2 au voisinage de l'anse pour doigt 2 a est pourvu d'une surface d'empoignement en dents de scie 2 b qui s'é- tend en partie jusque sur l'anse pour doigt 2 a De maniè- re identique, le manche 4 est pourvu d'une surface d'em- poignement 4 b le long de son bord voisin de l'anse pour doigt 4 a et qui s'étend en partie jusque sur l'anse pour doigt 4 a. On va se référer maintenant à la Figure 2 Cette figure est une vue éclatée de l'instrument de ligature de la Figure 1, qui représente l'ensemble de ses parties. A cette fin, le premier manche 2 est représenté comme se terminant dans la première mâchoire 3 Le second manche 4 est également représenté, ainsi que la seconde mâchoire 5. Le premier manche 2 est complété par un couvercle 6 Pareillement, le second manche 4 est complété par un couvercle 7 L'instrument de ligature est pourvu d'un ma- gasin ou tube d'agrafes 8, d'un sabot d'avancement d'agra- fe 9, d'un ensemble d'agrafes dont quatre d'entre elles sont représentées en 10, d'un ressort en spirale exerçant une force constante 11 et d'un couvercle 12 pour le res- sort en spirale à force constante L'instrument de liga- ture comprend en outre un organe de poussée 13, un res- sort en spirale d'organe de poussée 14 et une tige de fil Pour compléter la structure, il est prévu un ressort de déviation de manche 16, un ressort de déviation de mâ- choire 17 et une vis de couvercle 18 Tous ces éléments seront décrits en détail dans la suite. Bien que l'instrument de ligature de la présente invention pourrait être fabriqué comme un instrument chi- rurgical permanent réutilisable, il se prête bien à une fabrication comme instrument disponible à usage unique. A cette fin, toutes les parties de l'instrument peuvent être facilement réalisées en plastique moulé à l'excep- tion du couvercle 6, du tube d'agrafes 8, des ressorts 11, 14, 16 et 17, de la tige de fil 15 et de la vis 18 Ces derniers éléments mentionnés sont de préférence réalisés en métal La mâchoire 5 est de préférence réalisée en plastique plein pour plus de résistance Les matériaux plastiques et métalliques à partir desquels les éléments sont fabriqués doivent être choisis parmi leurs groupes bien connus qui sont compatibles avec un environnement chirurgical et qui peuvent être stérilisés par une mise en autoclave, par action d'oxyde d'éthylène, par irra- diation, ou par d'autres procédés classiques. On va se référer maintenant à la Figure 3 qui re- présente, sous forme d'une vue en plan, la surface inté- rieure du premier manche 2 Le manche 2 constitue un or- gane moulé d'une seule pièce intégral allongé A son ex- trémité arrière, le manche se termine dans l'anse pour doigt 2 a A son extrémité avant, il se termine dans la première mâchoire 3 Le manche 2 est essentiellement en- touré par des parties de paroi périphériques 19, 20 et 21. La paroi 21 s'étend jusqu'à la première mâchoire 3 et se termine dans une extrémité arrondie 21 a contenant un alé- sage 22 agencé pour recevoir la vis de couvercle de pre- mier manche 18 (voir Figure 2), comme on le décrira dans la suite. Une paroi longitudinale intérieure 23 se situe à l'écart et parallèlement à la plus grande partie de la paroi 21, et celles-ci définissent ensemble un canal lon- gitudinal 24 Le canal 24 s'étend de l'extrémité avant du manche 2 et se termine en 24 a Près de son extrémité avant, le canal 24 comporte deux alvéoles 25 et 26. Le manche 2 est pourvu d'une deuxième paroi inté- rieure s'étendant longitudinalement 27 qui coopère avec la paroi 23 pour renfermer le ressort en spirale d'orga- ne de poussée 14 (voir Figure 2), comme on le décrira dans la suite Une borne solidaire 28 sert de support pour une extrémité du ressort en spirale d'organe de pous- sée 14 Un prolongement légèrement rentrant 27 a de la pa- roi 27 coopère avec une paroi intérieure voisine 29 pour renfermer la tige de fil 15, comme on le décrira aussi dans la suite Le manche 2 est pourvu, entre la paroi pé- riphérique 21 et la paroi intérieure 29, d'une ouverture ou fente allongée 30 dont la fonction sera mise en évi- dence dans la suite. L'extrémité avant du manche 2 est entaillée en 31 et elle est pourvue d'une structure en rampe indiquée dans son ensemble en 32 dans le canal 24 L'entaille 31 et la structure en rampe 32 seront complètement décrites dans la suite Pour compléter le manche 2, on a prévu un alésage de pivot 33 destiné à recevoir un pivot au moyen duquel la seconde mâchoire 5 et le second manche 4 sont fixés de façon pivotante au manche 20 Un canal ou fente allongée 34 est également formé dans le manche 2 pour recevoir la partie inférieure 16 a du ressort de déviation de manche 16 (voir Figure 2) au moyen duquel les manches sont déviés jusqu'à leur position ouverte, comme on le décrira dans la suite. On va se référer maintenant aux Figures 2 et 5. Comme il ressort de ces figures, le tube d'agrafes 8 com- prend un élément métallique ayant une coupe transversale en forme de C et dont les bords longitudinaux définissent une fente longitudinale allongée 35 s'étendant sur la *longueur du tube d'agrafes 8. Bien que les agrafes d'instrument de ligature puissent avoir n'importe quelle structure appropriée bien connue, chacune d'elles est représentée comme comprenant une couronne en forme de V l Oa qui se termine par des branches s'étendant vers l'avant l Ob et loc L'extrémité avant du tube d'agrafes 8 est entaillée de la façon-re- présentée en 36 de manière à ce qu'elle soit conforme à la forme de la couronne l Oa des agrafes d'instrument de ligature. Le sabot d'avancement 9 est constitué d'un élé- ment allongé en plastique ayant des dimensions telles qu'il s'engage dans le tube d'agrafes 8 par un ajustage de coulissement A son extrémité avant, le sabot d'avan- cement 9 comporte des embranchements 9 a et 9 b agencés pour venir contre chaque côté de la partie couronne l Oa de l'agrafe d'instrument de ligature la plus en arriè- re de la rangée A son extrémité arrière, le sabot d'avan- cement comporte un, ergot debout 9 c dont les dimensions lui permettent de s'étendre dansune fente de tube d'agra- fes 35 par un ajustage de coulissement. Le ressort à force constante 11 (voir Figure 2) constitue un ressort en forme de ruban en U comportant une base l Ia et des branches se terminant par des spirales llb et lic Le ressort 11 est du type bien connu qui exer- ce une force essentiellement constante quelle que soit son extension De tels ressorts sont vendus sous le nom commer- cial "Neg-A-Tor" Ainsi que la Figure 5 le suggère, la ba- se lla du ressort 11 est agencée pour être montée autour de l( ergot debout 9 c du sabot d'avancement 9. On va se référer à nouveau à la Figure 3 o l'on voit que le manche 2 est pourvu d'un rebord ou structure en plateau 37 s'étendant le long de la paroi intérieure debout 23 située à l'intérieur du canal 24 Le rebord 37 entoure aussi les alvéoles 25 et 26 De l'autre côté du canal allongé 24, la partie de paroi périphérique 21 est pourvue d'un ensemble de bossages s'étendant vers l'inté- rieur 38 La surface supérieure de ces bossages 38 et la surface supérieure du rebord 37 (comme la Figure 3 l'indi- que) sont coplanaires et sont écartées vers le haut à partir du fond du canal 24 Les bossages 38 et le rebord 37 sont agencés pour recevoir et supporter le tube d'agra- fes 8, la fente 35 du tube d'agrafes 8 étant tournée vers le fond du canal 24 du manche 2 On remarquera que lors- que le tube d'agrafes 8 est monté dans le manche 2, son extrémité avant (comportant l'entaille 36) se trouve au voisinage de la structure en rampe 32 (voir Figure 3). La Figure 4 est une vue en plan de 1 'instrument de ligature de la Figure 1, représentant le côté opposé du premier manche 2 à partir de ce qui est représenté sur la Figure 3 Le premier manche 2, le second manche 4 et la seconde mâchoire 5 sont partiellement arrachés pour repré- senter le tube d'agrafes 8 monté à l'intérieur du manche 2 Il est évident pour l'homme de l'art que le tube d'a- grafes 8 contient une rangée d'agrafes d'instrument de li- gature 10 et le sabot d'avancement 9 Quand le sabot d'a- vancement 9 est placé à l'intérieur du tube d'agrafes 8 et que le tube d'agrafes 8 est monté-dans le premier man- che 2, 1 ' ergot debout 9 c du sabot d'avancement 9 s'é- tend jusque dans le canal allongé 24 du manche 2 Le res- sort en spirale à force constante Il est monté à l'inté- rieur du canal allongé 24 avec sa base lla s'étendant au- tour de l'ergot de sabot d'avancement 9 c et ses parties en spirale llb et llc étant placées respectivement dans les alvéoles 25 et 26 ainsi que la Figure 4 le suggère Les parties en spirale llb et lic sont maintenues dans les al- véoles 25 et 26 par le couvercle 12 (voir Figure 2) En conséquence de cette structure, le tube d'agrafes 8 sert de magasin pour les agrafes d'instrument de ligature 10 et ces agrafes 10 sont contamment poussées vers l'avant (c'est-à-dire vers les mâchoires de l'instrument) à l'in- térieur du tube d'agrafes 8 par l'action du ressort à for- ce constante 11 sur le sabot d'avancement 9. Si l'on se réfère à nouveau à la Figure 2, on voit que l'organe de poussée 13 est constitué par un élé- ment en plastique allongé et souple comportant une entail- le 13 a à son extrémité avant L'entaille 13 a correspond à la couronne en forme de V l Oa de chaque agrafe d'ins- trument de ligature 10 A son extrémité arrière, l'or- gane de poussé 13 est pourvu d'un manchon cylindrique s'étendant transversalement et solidaire 13 b Le manchon 13 b comporte à une extrémité une petite fente 13 d formée à l'intérieur dont la fonction sera mise en évidence dans la suite. L'organe de poussée 13 est agencé pour recouvrir le tube d'agrafes 8,à l'intérieur du canal 24 du manche 2. Le manchon cylindrique 13 b de l'organe de poussée 13 s'é- tend dans la fente allongée 30 du manche 2 (voir Figure 3)" Les parois 21 et 23 du manche 2 coopèrent avec le tube d'agrafes 8 pour former une piste d'organe de poussée 13 c pour l'organe de poussée 13. Comme le montrent plus clairement les Figures 1 et 2, la première mâchoire 3 et la seconde mâchoire 5 sont légèrement incurvées, ainsi qu'il est typique pour beaucoup d'instruments de ligature, pour faciliter l'uti- lisation de l'instrument et augmenter la visibilité de l'agrafe pendant l'opération de serrage d'agrafe Comme le montre la Figure 3, la première mâchoire 3 comporte une rainure 39 formée à l'intérieur et s'étendant au voi- sinage de l'extrémité de la mâchoire La Figure 2 repré- sente une rainurecor Despondante 40 dans la seconde mâ- choire 5 Les rainures 39 et 40 constituent des prolonge- ments de la piste d'organe de poussée 13 c Il en résulte que l'organe de poussée est toujours enfermé à l'intérieur de l'instrument d'un bout à l'autre de son chemin de dé- placement. L'organe de poussée 13 peut être déplacé à l'inté- rieur de la piste d'organe de poussée 13 c entre une posi- tion rétractée et une position étendue La position rétra 13 se trouve, quand l'organe de poussée est dans sa posi- tion rétractée, juste derrière l'extrémité avant entail- lée 36 du tube d'agrafes 8 La position la plus en avant de l'organe de poussée 13 est représentée sur la Figure 9. Dans sa position la plus en avant, l'extrémité avant en- taillée 13 a de l'organe de poussée est placée auprès des extrémités avant des rainures de mâchoire 39 et 40 de tel- le sorte qu'il peut placer une agrafe d'instrument de li- gature 10 aux extrémités les plus en avant de ces rainu- res Le moyen par lequel l'organe de poussée 13 est dépla- cé entre ses positions rétractée et étendue sera décrit dans la suite. Si l'on se réfère à nouveau à la Figure 2, on voit que le ressort d'organe de poussée 14, constitué par un ressort en spirale, a une structure en forme de crochet 14 a à son extrémité avant et une structure en forme de crochet semblable 14 b à son extrémité arrière La tige de fil 15 comporte une extrémité avant en forme de crochet a et une courte partie s'étendant vers l'avant 15 b à son extrémité arrière Comme le montre plus clairement la Fi- gure 9, l'extrémité avant 14 a du ressort 14 est montée sur la borne 28 du manche 2 L'extrémité arrière 14 b du ressort 14 vient au contact de l'extrémité avant en forme de cro- chet 15 a de la tige de fil 15 L'extrémité arrière s'éten- dant vers l'avant 15 b de la tige de fil 15 est placée dans -25 la fente 13 d du manchon 13 b à l'extrémité arrière de l'or- gane de poussée 13 Il en résulte que le ressort en spira- le 14 pousse constamment l'organe de poussée 13 vers l'a- vant, pour des raisons qui seront mises en évidence dans la suite. On va maintenant porter son attention sur les Fi- gures 2, 3 et 9 Le ressort de déviation de manche 16 est sous la forme d'un ressort-lame comportant une par- tie inférieure 16 a La partie inférieure 16 a est placée dans la fente 34 formée dans le manche 2 Le reste du res- sort de déviation de manche 16 est agencé pour venir con- tre le second manche 4 et son couvercle 7 pour pousser le second manche jusqu'à sa position la plus ouverte comme la Figure 9 l'indique. Le tube d'agrafes 8 et son sabot d'avancement 9 et la rangée d'agrafes d'instrument de ligature 10, l'or- gane de poussée 13 et son ressort 14 et la tige de fil , et le ressort de déviation de manche 16 sont montés avec le ressort à force constante 11 et son couvercle 12 à l'intérieur du manche 2, le couvercle de premier man- che 6 pouvant être appliqué sur le manche 2 pour complé- ter cette structure et pour maintenir l'ensemble des élé- ments mentionnés ci-dessus en place à l'intérieur de ce- lui-ci Comme le montre clairement la Figure 2, le cou- vercle de premier manche 6 comporte un rebord 41 avec un bord tourné en dedans 42 Le rebord 41 est agencé pour re- couvrir une partie de la paroi périphérique 21 du manche 2 La paroi périphérique 21 est pourvue d'une fente étroi- te 43 Le bord tourné en dedans 42 du rebord 41 est agen- cé pour sengager dans la fente 43 par un ajustage ins- tantané. Le couvercle 6 comporte un second rebord 44 avec un bord tourné en dedans 45 Le rebord 44 est agencé pour recouvrir une partie de la paroi périphérique 19 du man- che 2 La paroi périphérique 19 est pourvue d'une fente longitudinale (non représentée) semblable à la fente 43 de la paroi périphérique 21 et agencée pour y engager le bord tourné en dedans 45 du rebord 44 par un ajustage ins- tantané Le couvercle 6 comporte un troisième rebord 46. Ce rebord recouvre la partie périphérique du manche 2 dane laquelle se trouve la fente 34 o la partie inférieure 16 E du ressort de déviation de manche 16 est montée Il en ré- sulte que la partie inférieure-16 a du ressort de dévia- tion de manche 16 est montée en étant enfermée à l'inté- rieur du premier manche 2 Enfin, le couvercle 6 est pour- vu d'un quatrième rebord 47 agencé pour entourer la par- tie la plus en avant du-manche 2 et la partie supérieure de la première mâchoire 3 Il est évident que l'extrémité avant du couvercle 6 et du rebord 47 sont incurvées de manière appropriée pour correspondre à la courbure de la première mâchoire 3 Pour s'assurer que le couvercle s'ajuste bien contre le premier manche 2 au niveau de la mâchoire, on a prévu un trou 48 dans le couvercle à tra- vers lequel s'étend la vis 18 qui est engagée par son fi- letage dans l'alésage 22 du premier manche 2 (voir Figu- re 3) Enfin, le couvercle 6 comporte une entaille 49. L'entaille 49 sert à mettre-à découvert l'alésage de pi- vot 33 dans le premier manche 2. Comme le montre plus clairement la Figure 2, la mâchoire en plastique moulé 5 comporte une partie avant de mâchoire incluant la rainure de piste d'organe de poussée 40 La partie arrière de la mâchoire est creuse et comporte une paroi latérale 5 a, une paroi latérale 5 b, une paroi inférieure 5 c et une paroi d'extrémité basse d Ces parois définissent une chambre agencée pour rece- voir le ressort de déviation de mâchoire 17 (voir égale- ment la Figure 9). La seconde mâchoire 5 est montée sur le premier manche 2 de telle sorte que la partie avant du premier manche 2 est montée entre les parois de seconde mâchoire 5 a et 5 b et la partie avant de la seconde mâchoire 5 au voisinage de la première mâchoire 3 La paroi 5 b de la seconde mâchoire 5 comporte un trou 50 formé dedans qui est agencé pour être placé coaxialement avec l'alésage de pivot 33 du premier manche 2 On notera d'après la Figure 9 que, lorsque la seconde mâchoire 5 est en position sur le premier manche 2, la partie entaillée 31 du premier manche 2 ferme la chambre formée par les parois 5 a à 5 d de la seconde mâchoire 5 Le ressort de déviation de mâ- choire 17 agit sur la surface de l'entaille 31 du premier manche 2 et la paroi 5 c de la seconde mâchoire 5 pour pous- ser la seconde mâchoire 5 vers sa position ouverte comme on l'a représenté sur la Figure 9. On va se référer à nouveau à la Figure 2 o la paroi 5 b de la seconde mâchoire 5 comporte une entaille 51 formée à l'intérieur Cette entaille coopère avec une saillie solidaire (non représentée) sur le premier manche 2 pour déterminer la position la plus ouverte de la se- conde mâchoire 5 La paroi 5 b de la seconde mâchoire 5 comporte également sur le dessus une surface d'excentri- que 52 dont la fonction sera évidente dans la suite. Avec la seconde mâchoire 5 et son ressort de dé- viation de mâchoire associé 17 monté sur le premier man- che 2, l'instrument de ligature 1 peut être maintenant complété par l'addition du second manche 4 et de son cou- vercle 7 Le second manche 4 comporte un rebord s'éten- dant transversalement 53 contenant une partie de la sur- face d'empoignement 4 b et s'étendant autour de l'extrémi- té avant de l'anse pour doigt 4 a, comme la Figure 2 le représente Le couvercle de second manche 7 comporte un rebord s'étendant transversalement complémentaire 54, con- tenant également une partie de la surface d'empoignement 4 b A son extrémité avant, le second manche 4 comporte un second rebord s'étendant transversalement 55 Le couver- cle de second manche 7 comporte un rebord correspondant 56 Les bords en correspondance du rebord de second man- che 53 et du rebord de couvercle de second manche 54 sont destinés à être rassemblés par un moyen approprié tel que par collage, soudage ou un procédé analogue Il en est de même pour les bords en correspondance du rebord de second manche 55 et le rebord de couvercle de second manche 56. Grâce à cette jonction, le second manche 4 et son couver- cle 7 sont espacés l'un de l'autre d'une distance suffi- sante pour recevoir très exactement le premier manche 2 et ses parties associées. Le second manche 4 comporte, à son extrémité avant, un manchon cylindrique s'étendant latéralement 57 dans le- quel est formé un alésage 58 A une position correspondan- te, le couvercle de second manche 7 comporte un manchon cylindrique 59 se terminant par un téton 60 Les manchons 57 et 59 sont destinés à être rassemblés, le téton 60 é- tant alors engagé dans l'alésage 58 Les manchons cylin- driques 57 et 59 s'étendent dans le trou 50 formé dans la paroi 5 b de la première mâchoire 5 et dans l'alésage de pivot 33 du second manche 2, en servant ainsi de pivot pour les manches 2 et 4,et la seconde mâchoire 5. -2534802 Le second manche 4 comporte une saillie 61 près de son extrémité avant La saillie 61 est placée de ma- nière à être en contact avec la surface d'excentrique 52 de la seconde mâchoire 5 pour fermer la mâchoire, quand le premier manche 2 et le second manche 4 sont fermés. Le second manche 4 est pourvu, comme le montre la Figure 2, d'une rainure en forme de L 62 sur sa surface intérieure et près de son extrémité arrière La rainure en forme de L 62 comporte une première branche 62 a et une seconde branche 62 b Comme le montre la Figure 2 par des lignes interrompues, le couvercle de second manche 7 com- porte une rainure en forme de L 63 correspondante avec des branches 63 a et 63 b Les rainures 62 et 63 sont en relation de symétrie par rapport à un plan. On va se référer maintenant à la Figure 9 La Fi- gure 9 qui est un dessin un peu simplifié représente le premier manche 2 sans son couvercle 6 et le second manche 4 sans son couvercle 7 De plus, la seconde mâchoire 5 est partiellement détachée On notera que le manchon cy- lindrique transversal 13 b de l'organe de poussée 13 s'é- tend vers le bas par la fente rectiligne 30 du premier manche 2 et s'engage dans la rainure 62 du second manche 4 Il est évident que l'autre extrémité du manchon cylin- drique transversal 13 b est placée pareillement dans la rai- nure 63 du couvercle de second manche 7, en occupant la même position relative à l'intérieur de celui-ci. Sur la Figure 9, le premier manche 2 et le second manche 4 sont représentés dans leur' position ouverte, comme elles sont déterminées par le manchon cylindrique transversal 13 b de l'organe de poussée 13 quand il est placé à l'extrémité libre de la branche de rainure de se- cond manche 62 a Quand le premier manche 2 et le second manche 4 sont pressés ensemble, la fente 30 du premier manche 2 et la branche de rainure 62 a du second manche 4 coopèrent pour décaler le manchon d'organe de poussée transversal 13 b vers l'arrière, ce qui décale l'organe de poussée 13 vers sa position rétractée Quand les man- ches 2 et 4 sont déplacés ensemble de manière à ce qu'ils soient à peu près au quart fermés (comme la Figure 10 le représente), le manchon d'organe de poussée transversal 13 b a presque atteint le point de jonction des branches de rainure de second manche 62 a et 62 b Il résulte de ce- la que l'extrémité avant 13 a de l'organe de poussée 13 a été déplacée de la position entre les mâchoires 3 et 5 et que l'organe de poussée 13 a presque atteint sa position complètement rétractée o l'extrémité avant 13 a de l'or- gane de poussée 13 est placée juste derrière l'extrémité avant ou entaillée 36 du tube d'agrafes 8 C'est à ce point que la saillie 61 du second manche 4 est en contact avec la surface d'excentrique 52 de la seconde mâchoire 5 pour commencer à fermer la seconde mâchoire vers la pre- mière mâchoire 3 (voir également la Figure 2). La Figure 11 représente le premier manche 2 et le second manche 4 dans leur position complètement fermée. Une fois que le manchon d'organe de poussée transversal 13 b a pénétré dans la branche de rainure de second manche 62 b, il est maintenu dans sa position rétracté,mais il ne se déplace plus vers l'arrière de l'instrument Avec les manches 2 et 4 dans leur position fermée, le manchon d'organe de poussée cylindrique et transversal 13 b s'ap- proche de l'extrémité libre de la branche de rainure de second manche 62 b. Quand le premier manche 2 et le second manche 4 sont déplacés vers leur position ouverte, le manchon d'organe de poussée transversal 13 b passe initialement dans la branche 62 b de la rainure de second manche 62 sans mouvement vers l'avant de l'organe de poussée 13 Cepen- dant, en même temps, les mâchoires 3 et 5 se sont ouver- tes, comme le montre la Figure 10 Quand le premier man- che 2 et le second manche 4 sont déplacés sur le reste du chemin vers leurs positions ouvertes, le manchon d'or- gane de poussée transversal 13 b pénètre et passe dans la branche de rainure de second manche 62 a, ce qui entra ne que l'organe de poussée 13 pénètre dans les mâchoires 3 et 5 et termine son déplacement jusqu'à sa position éten- due, comme le montre la Figure 9 On remarquera que le manchon cylindrique 13 b de l'organe de poussée 13 coopère avec la rainure de couvercle de second manche 63 de la meme manière qu'avec la rainure de second manche 62. De la description qui vient d'être faite,il res- sort que pour que l'organe de poussée 13 place une agrafe d'instrument de ligature aux extrémités les plus en avant des mâchoires 3 et 5, il est nécessaire de déplacer cha- cune des agrafes dans le tube d'agrafes 8, les unes après les autres, du tube d'agrafes 8 jusque dans la piste d'or- gane de poussée 13 c de manière à ce qu'elle puisse être mise en contact avec l'extrémité avant entaillée 13 a de l'organe de poussée 13 Pour que chaque agrafe 10 se dé- place du tube d'agrafes 8 jusqu'à la piste d'organe de poussée, elle utilise la rampe indiquée dans son ensemble par 32 sur la Figure 3 La rampe 32 constitue une part-iin- tégrante du premier manche 2. La rampe 32 est mieux représentée sur les Figures 6- 8 On va d'abord se référer à la Figure 8 o est représen- tée une surface 64, juste à l'arrière de la rampe 32 La surface 64 se trouve dans le même plan que le rebord 37 et les bossages 38 qui supportent le tube d'agrafes 8 La surface 64 est agencée pour supporter l'extrémité la plus en avant du tube d'agrafes 8 A l'extrémité avant de la surface 64 sont prévus des épaulements 65 et 66 ainsi que des épaulements verticaux essentiellement coplanaires 67 et 68 Les épaulements 65-68 cons tituent des surfaces de butée pour l'extrémité avant du tube d'agrafes 8 et ces surfaces de butée sont d'une dimension légèrement infé- rieure à l'épaisseur du métal dans lequel le tube d'agra- fes 8 est fabriqué. La rampe 32 comprend des surfaces de rampe espa- cées et parallèles-69 et 70 qui sont inclinées graduelle- ment vers le haut et vers l'avant Les surfaces de rampe 69 et 70 se terminent respectivement par des surfaces de rampe 71 et 72 qui sont inclinées vers l'avant et vers le haut d'un angle plus en pente Les surfaces 69 et 71 sont séparées des surfaces 70 et 72 par une paroi ou sail- lie 73 qui a une forme en V, à son extrémité arrière, en se terminant par des surfaces en pente vers le haut et sers l'avant 74 et 75 Les surfaces en pente vers le haut et vers l'avant 71 et 72 et les surfaces en pente vers le haut et vers l'avant 74 et 75 se terminent par une sur- face plane supérieure 76 de la rampe 32 qui est essentiel- lement coplanaire avec la surface supérieure du tube d'a- grafes 8 et qui constitue une partie de la piste d'organe de poussée 13 c pour l'organe de poussée 13 Les surfaces 69 et 71 coopèrent avec une branche d'une agrafe la plus en avant de la rangée qui est sur la rampe et les surfa- ces 70 et 72 coopèrent avec son autre branche Les surfa- ces 74 et 75 coopèrent avec la partie de couronne lia de l'agrafe la plus en avant pour que l'agrafe se déplace du tube d'agrafes 8 jusqu'à la piste d'organe de poussée 13 c tout en restant toujours dans un plan essentiellement parallèle à celui du tube d'agrafes 8 et à celui de la piste d'organe de poussée 13 c Cela est mis en évidence sur les Figures 6 et 7. On se rappellera que la rangée d'agrafes 10 dans le tube d'agrafes 8 sont constamment poussées vers l'avant par l'action du sabot d'avancement 9 et du ressort à force constante 11 On se rappellera également que, lorsque le premier manche 2 et le second manche 4 sont dans leurs positions normales ouvertes, l'organe de poussée 13 est dans sa position étendue avec son extrémité avant entre les mâchoires 3 et 5 Ainsi, dans sa position étendue, l'organe de poussée 13 recouvre la surface supérieure 76 * de la rampe 32 en fermant le passage entre le tube d'agra- fes 8 et la piste d'organe de poussée 13 c Dans ces condi- tions, l'agrafe la plus en avant dans le tube d'agrafes 8 peut sortir partiellement de l'extrémité avant du tube d'agrafes, mais quand elle se déplace le -long des surfaces 69 et 70 et commence à s'élever, elle vient buter contre l'organe de poussée 13 qui empêche un mouvement supplé- mentaire vers l'avant de l'agrafe la plus en avant. Quand l'organe de poussée 13 est dans sa position rétractée, son extrémité avant entaillée 13 a est placée juste derrière l'extrémité avant entaillée 36 du tube d'agrafes 8 Ainsi, l'organe de poussée 13 ne recouvre plus la surface supérieure 76 de la rampe 32 L'agrafe la plus en avant représentée en l Od sur les Figures 6 et 7 se déplace, sous la poussée de l'agrafe suivante 10 e dans la série, le long des surfaces 69 et 70 jusqu'à ce que les extrémités avant de ses branches viennent au con- tact des surfaces 71 et 72 de la rampe 32 En même temps, la partie de couronne de l'agrafe la plus en avant 10 d vient au contact des surfaces arrière 74 et 75 de la pa- roi 73, Une poussée supplémentaire vers -l'avant de l'agra- fe l Od la fait monter jusque dans la piste d'organe de poussée 13 c Les extrémités avant de la seconde agrafe 10 e perdent finalement le contact avec la partie de couronne de la première agrafe l Od et commencent à glisser sous la première agrafe l Od qui termine son déplacement dans la piste d'organe de poussée 13 c et vient buter contre le couvercle 6 Quand l'organe de poussée 13 est à nouveau déplacé jusqu'à sa position étendue, il place l'agrafe la plus en avant l Od entre les mâchoires 3 et 5, les ex- trémités avant des branches de l'agrafe l Od venant alors buter contre les extrémités des rainures de mâchoire 39 et 40 qui constituent une partie de la piste d'organe de poussée 13 c -Pendant ce temps, l'organe de poussée 13 re- couvre à nouveau la surface supérieure 76 de la rampe 32 en empêchant un mouvement supplémentaire vers l'avant de la seconde agrafe 10 e sous la poussée d'une troisième a- grafe 10 f De cette manière, chaque agrafe est déplacée à son tour du tube d'agrafes 8 jusqu'à la piste d'organe de poussée 13 c par la structure en rampe 32 qui agit d'une manière simple et efficace sans parties mobiles. L'instrument de ligature 1 de la présente inven- tion dont la structure a été décrite en détail a un fonc- tionnement qui peut être établi comme suit L'instrument de ligature est monté, chargé d'agrafes, empaqueté et stérilisé par n'importe lequel des procédés mentionnés plus haut. Au moment de l'utilisation, l'instrument de liga- ture est retiré de son empaquetage et mis en main du chi- rurgien avec ses premier et second manches 2 et 4 dans leur position normale ouverte L'instrument de liga- ture peut être empaqueté avec une première agrafe placée entre les mâchoires 3 et 5 Si ce n'est pas le cas, le chirurgien doit alors manipuler une fois l'instrument de ligature pour amener une première agrafe dans sa position de serrage entre les mâchoires 3 et 5 L'instrument, prêt pour son utilisation, est représenté sur les Figures 1 et 9. Le chirurgien place l'agrafe la plus en avant (entre les mâchoires 3 et 5) autour du vaisseau à serrer et presse ensuite les manches 2 et 4 l'un vers l'autre. Comme on l'a indiqué plus haut, quand les manches sont pressés ensemble d'environ un quart de la distance jus- qu'à leur position complètement fermée (voir Figure 10), l'interaction des rainures 62 et 63 du second manche 4 et de son couvercle 7 avec la fente 30 du manche 2 et du man- chon cylindrique transversal 13 b de l'organe de poussée 13 fait déplacer l'organe de poussée vers l'arrière jusqu'à sa position rétractée, en dégageant l'organe de poussée de sa position entre les mâchoires 3 et 5 Quand les man- ches 2 et 4 sont déplacés jusqu'à leur position complè- tement fermée (Figure 11), la saillie 61 du second manche 4 vient au contact de la surface d'excentrique 52 de la seconde mâchoire 5, ce qui entraîne la fermeture des ma- choires 3 et 5 et le serrage de l'agrafe autour du vais- seau. Pendant ce temps, une fois que l'organe de pous- sée 13 termine son déplacement jusqu'à sa position rétrac- tée (Figure 10), il met à nu la rampe 32 La rangée d'a- grafes à l'intérieur du tube d'agrafes 8 est alors libre de se déplacer vers l'avant sous l'influence du sabot d'avancement 9 et du ressort à force constante 11 Sous l'action de la rampe 32, l'agrafe suivante la plus en a- vant de la rangée est déplacée sur la rampe jusque dans la piste d'organe de poussée Ainsi, l'agrafe suivante de la rangée est placée dans la piste d'organe de poussée 13 c alors que le chirurgien termine l'opération de serra- ge d'agrafe Cette action est automatique et ne nécessite pas d'effort à exercer par le chirurgien ni de manipula- tion supplémentaire de sa part. On notera par comparaison des Figures 10 et Il que, pendant l'opération de serrage d'agrafe, une fois que l'organe de poussée 13 a terminé son déplacement jus- qu'à sa position rétractée, il reste dans sa position ré- tractée alors que les manches sont complètement fermés, comme sur la Figure 11, car le manchon cylindrique 13 b de l'organe de poussée 13 se déplace dans les branches 62 b et 63 b des rainures 62 et 63 du second manche 4 et de son couvercle 7. Après avoir terminé l'opération de serrage d'agra- fe, le chirurgien relâche simplement sa prise sur l'ins- trument de ligature 1, ce qui permet au premier manche 2 et au second manche 4 de se déplacer jusqu'à leur position complètement ouverte sous l'influence du ressort de dévia- tion de manche 16 Si l'on considère à nouveau les Figu- res 11 et 10, on voit que,lorsque les manches 2 et 4 se déplacent de leur position complètement fermée (Figure 11) jusqu'à leur position au troisquart ouverte (Figure 10), l'organe de poussée 13 reste dans sa position rétractée, car le manchon 13 b de l'organe de poussée 13 se déplace dans les branches de rainure 62 b et 63 b du second manche 4 et de t son couvercle 7 Simultanément, la saillie 61 du second manche 4 coopère avec la surface d'excentrique 52 de la seconde mâchoire 5 de telle manière qu'elle per- met au ressort de déviation de mâchoire 17 de replacer la seconde mâchoire 5 dans sa position ouverte. Quand les manches atteignent leur position au trois-quart ouverte, comme représenté sur la Figure 10, le manchon transversal 13 b de l'organe de poussée 13 pénètre dans les branches de rainure 62 a et 63 a du second manche 4 et de son couvercle 7 Il en résulte un dé- placement de l'organe de poussée 13 jusqu'à sa position étendue quand les manches 2 et 4 se déplacent de leur po- sition au trois-quart ouverte (Figure 10) jusqu'à leur position complètement ouverte (Figure 9) Quand l'organe de poussée 13 se déplace jusqu'à sa position étendue, il prend l'agrafe ayant suivi auparavant la rampe, placée sur la piste d'organe de poussée 13 c, et la déplace vers l'avant jusqu'aux extrémités les plus en avant des rainu- res de mâchoire 39 et 40, c'est-à-dire jusqu'à la posi- tion pour l'opération de serrage suivante d'agrafe A ce point, le cycle de fonctionnement de l'instrument de li- gature 1 est terminé On peut exécuter le cycle autant de fois qu'il y a d'agrafes dans le tube d'agrafes 8 Le tu- be d'agrafes 8 peut contenir 35 agrafes ou plus Quand l'instrument de ligature est vide, on s'en débarrasse sim- plement et on prépare un nouvel instrument de ligature pour son utilisation. Bien que cela ne soit pas nécessaire pour le fonc- tionnement de l'instrument de ligature 1, il est préféra- ble que la première mâchoire 3 soit pourvue d'une tige so- lidaire Cette tige est représentée en 77 sur la Figure 2. L'extrémité libre de la tige 77 est agencée pour être en- gagée dans un trou 78 de la seconde mâchoire 5 (voir Figu- re 2) La tige 77 a une longueur telle que son extrémité libre s'étend dans le trou 78 de la seconde mâchoire 5, même quand les mâchoires 3 et 5 sont dans leur position ouverte Quand les mâchoires 3 et 5 sont déplacées jus- qu'à leur position fermée, la tige 77 est totalement en- gagée dans le trou 78. La tige 77 est située sur la mâchoire 3 de manière à ce qu'elle s'étende jusqu'au côté et au voisinage du sommet de la partie de couronne de l'agrafe la plus en a- vant quand celle-ci est dans sa position de serrage à l"ex trémité avant des mâchoires 3 et 5 Cette disposition est représentée sur les Figures 12 et 14. On va se référer maintenant à la Figure 12 qui représente une agrafe 10 placée autour d'un vaisseau 79 à serrer Le vaisseau est inséré entre les branches de l'agrafe 10 et l'instrument de ligature l'est déplacé vers l'avant jusqu'à ce que le vaisseau 79 soit en con- tact avec la tige 77 La tige 77 empêche de placer le vais- seau 79 trop profondément entre les mâchoires 3 et 5, en poussant par inadvertance l'agrafe 10 et l'organe de pous- sée 13 vers l'arrière La tige 77 assure ainsi un posi- tionnement correct du vaisseau 79 et permet de s'assurer que l'agrafe 10 restera dans sa position correcte par rap- port aux mâchoires 3 et 5 pour être serrée. Pendant l'opération de serrage, l'organe de pous- sée 13 se déplace vers l'arrière et les mâchoires 3 et 5 commencent ensuite à se fermer Quand l'agrafe est ini- tialement pressée, grâce à sa forme, les extrémités li- bres de ses branches se réunissent comme sur la Figure 13, ce qui permet de s'assurer que l'âgrafe 10 entoure le vais- seau 79 Une fermeture complémentaire des mâchoires apla-. tit l'agrafe 10 en serrant complètement le vaisseau 79. La structure de l'instrument de ligature et des rainures 62 et 63 est telle qu'on ne peut appliquer une pression de serrage trop grande sur l'agrafe et que l'agrafe ne peut être trop serrée. Quand les manches sont remis dans leur position normale ouverte, l'agrafe est libérée des mâchoires 3 et- et une nouvelle agrafe 10 est mise en place pour l'opé- ration de serrage suivante, comme le montre la Figure 14. Des modifications peuvent être apportées à la pré- sente invention sans sortir de son cadre Par exemple, l'instrument de ligature peut être pourvu d'un moyen in- dicateur (non représenté) ou d'une fenêtre (non représen- tée) donnant au chirurgien une indication visuelle du nom- bre d'agrafes restant dans l'instrument. Il est également dans le cadre de l'invention de prévoir pour l'instrument un moyen de sécurité destiné à bloquer le premier manche et le-second manche 4 (et ainsi les mâchoires 3 et 5) dans leur position ouverte après que la dernière agrafe d'instrument de ligature a été serrée Cela peut être réalisé d'un certain nombre de ma- nières Une manière très simple est représentée sur la Figure 2. Pour réaliser le blocage de sécurité, il suffit d'étendre les extrémités libres de la branche de rainure 62 a du second manche 4 et la branche de rainure 63 a du couvercle de second manche 7 Ces extensions sont repré- sentées par des lignes interrompues en 62 c et 63 c de la Figure 2 Les extensions 62 c et 63 c sont placées de ma- nière à être parallèles à la fente 30 du premier manche 2 quand les manches sont dans leu position ouverte comme la Figure 9 le représente Quand une agrafe est placée aux extrémités des rainures de mâchoire 39 et 40 des mâchoires 3 et 5, cette agrafe détermine la position étendue de l'or- gane de poussée 13 Dans ces conditions, le manchon cylin- drique transversal 13 b de l'organe de poussée ne peut pé- nétrer dans les extensions 62 c et 63 c Cependant, quand la dernière agrafe d'instrument de ligature est serrée, et que les manches 2 et 4 sont déplacés jusqu'à leur posi- tion normale ouverte, il n'y a pas d'agrafe aux extrémités avant des fentes de mâchoire 39 et 40 de telle sorte que l'organe de poussée 13 se déplace vers l'avant jusqu'à ce que son extrémité avant vienne buter contre les extrémi- tés avant des fentes de mâchoire 39 et 40 Ce léger mouve- ment vers l'avant supplémentaire de l'organe de poussée 13 est suffisant pour que le manchon transversal d'organe de poussée 13 b pénètre dans les extensions de rainure 62 c et 63 c Puisque les extensions de rainure sont parallèles à la fente allongée 30 du manche 2, une tentative de pres- sion sur les manches 2 et 4 ne provoque pas de mouvement de l'organe de poussée 13 et l'instrument de ligature est essentiellement bloqué dans sa position normale ouverte immobile Avec ce type de blocage de sécurité, il est né- cessaire d'empaqueter l'instrument de ligature avec une première agrafe placée entre les mâchoires 3 et 5. REVENDICATIONS 1 Instrument de ligature pour appliquer des agra- fes de serrage à des vaisseaux sanguins, caractérisé en ce qu'il comprend un premier manche ( 2) se terminant à son extrémité avant dans une première mâchoire ( 3), un second manche ( 4) et une seconde mâchoire ( 5) montés tous les deux d'une manière pivotante sur ledit premier man- che au voisinage de son extrémité avant, les premier et second manches pouvant être déplacés manuellement entre des positions ouverte et fermée, la première mâchoire pouvant être déplacée par le premier manche et la seconde mâchoire pouvant être déplacée par le second manche entre des positions ouverte et fermée de serrage d'agrafe, un magasin allongé ( 8) situé à l'intérieur du premier man- che et s'étendant longitudinalement à l'intérieur de ce- lui-ci, une rangée d'agrafes ( 10) placées à l'intérieur du magasin ainsi que des moyens ( 9,11) pour pousser cons- tamment ladite rangée d'agrafes vers l'extrémité avant du- dit magasin, un organe de poussée ( 13) monté à l'intérieur du second manche parallèlement à et au voisinage dudit ma- gasin dans une piste d'organe de poussée ( 13 c) qui s'é- tend jusqu'aux extrémités avant des première et seconde mâchoires, l'organe de poussée pouvant être déplacé par les premier et second manches entre une position rétractée o il est enlevé des mâchoires quand les manches sont dans leur position fermée et une position étendue de position- nement d'agrafe entre les mâchoires quand les manches sont dans leur position ouverte, une rampe ( 32) située dans le premier manche à l'extrémité avant du magasin et condui- sant jusqu'à la piste d'organe de poussée, ladite rampe étant couverte par l'organe de poussée quand il est dans sa position étendue et étant mise à nu par l'organe de poussée quand il est dans sa position rétractée pour per- mettre à l'agrafe la plus en avant de la rangée d'être transférée du magasin jusqu'à la piste d'organe de poussée sous l'influence des moyens à force constante ( 9,11). 2 Instrument de ligature selon la revendication 1, caractérisé en ce que lesdites agrafes comportent une partie en couronne ( 10 a) se terminant par des branches (l Ob, c), ces agrafes se trouvant les unes derrière les autres avec les branches les plus en avant dans le même plan à l'intérieur du magasin ( 8), ladite rampe ( 32) comportant des premières et secondes surfaces de rampe ( 69,70,71,72) pour chaque branche d'agrafe destinées à élever les branches de chaque agrafe jusque dans ladite piste d'organe de poussée, les premières surfaces de rampe ( 69,70) étant inclinées vers l'avant et vers la piste d'organe de poussée d'un petit angle et se terminant dans lesdites secondes surfaces de rampe ( 71,72) inclinées vers l'avant et vers la piste d'organe de poussée d'un angle à plus forte pente et se terminant à la piste d'organe de poussée, les première et seconde surfaces de rampe ( 69,71) pour une branche d'agrafe étant séparées des première et seconde surfaces de rampe ( 70,72) pour l'autre branche d'agrafe par une partie de paroi ( 73), ladite partie de paroi ( 73) comportant une extrémité arrière au voisinage de l'extrémité avant du magasin, ladite extrémité arrière de la partie de paroi se terminant dans au moins une surface de rampe ( 74,75) s'étendant vers l'avant et jusqu'à la piste d'organe de poussée pour élever la couronne de chaque agrafe jusque dans la piste d'organe de poussée. 3 Instrument de ligature selon l'une des revendica- tions 1 ou 2, caractérisé en ce qu'il comprend un moyen à ressort ( 16) pour dévier lesdits manches jusqu'à leur posi- tion ouverte. 4 Instrument de ligature selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisé en ce qu'il comprend un moyen à ressort ( 17) pour dévier la seconde mâchoire jusqu'à sa position ouverte. Instrument de ligature selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisé en ce qu'il comprend une fente rectiligne ( 30) dans le premier manche ( 2) placée à l'arrière de ladite piste d'organe de poussée ( 13 c) et s'étendant parallèlement à celle-ci, le premier manche compor- tant un couvercle ( 6) destiné à enfermer ladite piste d'organe de poussée et à mettre à nu ladite fente, le second manche comportant un couvercle ( 7) fixé à celui-ci et parallèle à celui-ci, ledit couvercle de second manche étant espacé du second manche d'une distance telle qu'elle permet de recevoir très exactement une partie du premier manche entre ceux-ci, le second manche et le couvercle de second manche comportant des rainures ( 62,63) opposées et symétriques entre elles par rapport à un plan, ces rainures ayant une forme de L avec des premières et secondes branches correspondantes ( 62 a, 62 b et 63 a, 63 b), l'organe de poussée ayant une extrémité arrière se terminant par un manchon cylindrique ( 13 b) qui s'étend transversalement par rapport à l'organe de poussée à travers ladite fente du premier manche et a ses extrémité situées dans les rainures de second manche et de couvercle de second manche ( 62,63) respectivement, les premières branches de rainure ( 62 a, 63 a) étant structurées de manière à coopérer avec la fente et les extrémités du manchon d'organe de poussée ( 13 b) pour déplacer l'organe de poussée jusqu'à sa position rétractée quand les manches parcourent environ les premiers pour cent de la distance en allant de leur position ouverte à leur position fermée et pour déplacer l'organe de poussée jusqu'à sa position étendue quand les manches parcourent environ les derniers 25 pour cent de la distance en allant de leur position fermée à leur position ouverte, les secondes branches de rainures étant structurées de manière à coopérer avec la fente et le manchon d'organe de poussée pour maintenir cet organe de poussée dans la position rétractée quand les manches parcourent environ les derniers 75 pour cent de la distance en allant de leur position ouverte à leur position fermée et les premiers 75 pour cent de la distance en allant de leur position fermée à leur position ouverte. 6 Instrument de ligature selon, l'une quelconque des revendications 1 à 5, caractérisé en ce que le second manche ( 4) comporte une saillie ( 61) près de son extrémité avant, la secondemâchoire ( 5) comportant une surface d'excen- trique ( 52), la saillie de second manche et la surface d'excentrique de seconde mâchoire étant placées et structu- rées de manière à ce que, lorsque les premier et second manches sont déplacés de leur position ouverte jusqu'à leur position fermée, ladite saillie de second manche vienne au contact de la surface d'excentrique de seconde mâchoire pour déplacer la seconde mâchoire jusqu'à sa position fermée après que l'organe de poussée a été déplacé jusqu'à sa position rétractée, et de manière à ce que, lorsque les premier et second manches sont déplacés de leur position fermée jusqu'à leur position ouverte, ladite saillie se dégage de la surface d'excentrique pour permettre à la seconde mâchoire de se déplacer jusqu'à sa position ouverte avant que l'organe de poussée soit déplacé jusqu'à sa position étendue. 7 Instrument de ligature selon l'une quelconque des revendications 1 à 6, caractérisé en ce que le magasin est constitué d'un élément tubulaire allongé ( 8) ayant une coupe transversale en forme de C, lesdites agrafes étant placées d'une manière coulissante à l'intérieur de l'élément tubulaire, chacune des agrafes comportant une partie en couronne (l Oa) se terminant par des branches (l Ob, l Oc), les agrafes se trouvant les unes derrière les autres avec les branches les plus en avant dans le même plan à l'inté- rieur de l'élément tubulaire. 8 Instrument de ligature selon l'une quelconque des revendications 1 à 7, caractérisé en ce qu'il comprend une tige ( 77) sur la première mâchoire ( 3) qui s'étend vers la seconde mâchoire ( 5), la seconde mâchoire comportant un trou ( 78), la tige ayant une extrémité libre placée à l'inté- rieur du trou de seconde mâchoire qảnd les mâchoires sont dans leur position ouverte, la tige étant engagée à l'inté- rieur du trou de seconde mâchoire quand les mâchoire sont dans leur position fermée, chacune des agrafes comportant une partie en couronne ( 10 a) se terminant par des branches (l Ob,l Oc), la tige étant placée sur la première mâchoire de manière à ce qu'elle soit au voisinage de la partie en couronne d'une agrafe en position de serrage entre les mâchoires pour empêcher un mouvement vers l'arrière de l'agrafe quand elle est en train d'être placée autour d'un vaisseau sanguin ( 79) à serrer. 9 Instrument de ligature selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens ( 62 c,63 c) pour bloquer les manches dans leur position ouverte après que la dernière des agrafes a été serrée. Instrument de ligature selon la revendication 1, caractérisé en ce que ledit instrument ( 1) est un instru- ment jetable à un seul usage. 11 Instrument de ligature selon la revendication 2, caractérisé en ce que ladite rampe ( 32) est formée d'une seule pièce faisant partie intégrante du premier manche. 12 Instrument de ligature selon l'une quelconque des revendications 1 à 8, caractérisé en ce qu'il comprend des extensions ( 62 c,63 c) des extrémités libres des premières branches de rainure ( 62 a,63 a),ces extensions de rainure étant parallèles à la fente ( 30) de premier manche ( 2) quand les premier et second manches ( 2,4) sont dans leur position ou- verte, les extrémités du manchon d'organe de poussée ( 13 b) pénétrant dans les extensions de rainure, quand les manches sont déplacés de leur position fermée jusqu'à leur position ouverte après le serrage de la dernière des agrafes, pour bloquer les manches dans leur position ouverte. 13 Instrument de ligature selon la revendication 7, caractérisé en ce que lesdits moyens ( 9,11) pour pousser constamment ladite rangée d'agrafes vers l'extrémité avant du magasin ( 8) comprennent un sabot d'avancement ( 9) monté de façon coulissante à l'intérieur de l'élément tubulaire derrière la rangée d'agrafes dans celui-ci et un ressort exerçant ue force constante ( 11) qui vient au contact dudit sabot et pousse constamment ce sabot et les agrafes vers l'extrémité avant de l'élément tubulaire. 14 Instrument de ligature pour appliquer des agra- fes à des vaisseaux sanguins, caractérisé en ce qu'il comprend un premier manche ( 2) se terminant à son extrémité avant dans une-première mâchoire ( 3), un second manche ( 4) et une seconde mâchoire ( 5) reliés tous les deux au premier manche, les premier et second manches pouvant être déplacés manuellement entre des positions ouverte et fermée, la première mâchoire pouvant être déplacée par le premier manche et la seconde mâchoire pouvant être déplacée par le second manche entre des positions ouverte et fermée de serrage d'agrafe, un magasin allongé ( 8) relié au premier manche, une rangée d'agrafes ( 10) placées à l'intérieur du magasin, un moyen d'avancement d'agrafe ( 13) placé à l'intérieur d'une piste d'avancement d'agrafe ( 13 c), ladite piste d'avancement d'agrafe étant parallèle à et au voisinage du magasin et s'étendant jusqu'aux extrémités avant des première et seconde mâchoires, le moyen d'avancement d'agrafe pouvant être déplacé par les premier et second manches entre une position rétractée o il est enlevé des mâchoires quand les manches sont dans leur position fermée et une position étendue de positionnement d'agrafe entre les mâchoires quand les manches sont dans leur position ouverte, des moyens de passage ( 9,11) reliant le magasin à la piste d'avancement d'agrafe, et un moyen ( 32) pour transférer chaque agrafe de l'extrémité avant du magasin jusqu'à la piste d'avancement d'agrafe par les moyens de passage, le moyen de transfert étant bouché quand le moyen d'avancement d'agrafe est dans sa position étendue et étant accessible quand le moyen d'avancement d'agrafe est dans sa position rétractée pour faire en sorte que l'agrafe la plus en avant de la rangée soit transférée à partir du magasin jusqu'à la piste d'avancement d'agrafe. Instrument de ligature selon la revendication 14, caractérisé en ce que le magasin est constitué d'un élément tubulaire allongé ( 8), les agrafes ( 10) étant placées de manière coulissante à l'intérieur de l'élément tubulaire, chacune des agrafes comportant une partie en couronne ( 10 a) se terminant par des branches (l Ob,l Oc), les agrafes se trouvant les unes derrière les autres avec les branches les plus en avant dans le même plan à l'intérieur de l'élément tubulaire. 16 Instrument de ligature selon la revendication 14, caractérisé en ce que ledit moyen d'avancement d'agrafe ( 13) est essentiellement enlevé des mâchoires ( 3,5) quand le premier et second manche ( 2,4) se sont déplacés d'au moins un quart de la distance de leur position ouverte jusqu'à leur position fermée. 17 Instrument de ligature selon la revendication 14, caractérisé en ce que les moyens de passage sont acces- sibles avant que les premier et second manches ( 2,4) se soient déplacés tout à fait jusqu'à leur position fermée. 18 Instrument de ligature selon la revendication 14, caractérisé en ce que ledit moyen de transfert ( 32) est constitué par une rampe comportant au moins une surface inclinée vers l'avant d'un certain angle jusqu'à la piste d'avancement d'agrafe. 19 Instrument de ligature selon la revendication 18, caractérisé en ce que la rampe ( 32) comprend, en outre, au moins une première surface de rampe ( 69,70) inclinée vers l'avant et vers la piste d'avancement d'agrafe d'un petit angle et se terminant dans au moins une seconde surface de rampe ( 71,72) inclinée vers l'avant et vers la piste d'avance- ment d'agrafe d'un angle à plus forte pente se terminant à la piste d'avancement d'agrafe, les première et seconde surfaces de rampe ( 69,71) pour une branche d'agrafe étant espacées l'une de l'autre par une partie de séparation ( 73). 20 Instrument de ligature selon la revendication 19, caractérisé en ce que ladite partie de séparation est constituée par une partie de paroi ( 73) ayant une extrémité arrière voisine de l'extrémité avant du magasin, l'extrémité arrière de partie de paroi se terminant dans au moins une surface de rampe ( 74,75) s'étendant vers l'avant et jusqu'à la piste d'avancement d'agrafe pour élever la couronne (l Oa) de chaque agrafe jusque dans la piste d'avancement d'agrafe.