FR 2491074 A1 19820402 FR 8109187 A 19810508 Dans les brevets US 3 895 106 et 3 895 107, on décrit un procédé de traitement pour inhiber le développement des lésions d'athérosclérose chez les animaux de l'espèce mammi- fère, favoriser le développement de la circulation colatérale dans les régions du coeur irriguées par les branches des ar- tères coronaires et inhiber l'apparition de troubles cardia- ques épisodiques tels que l'infarctus du myocarde, l'insuf- fisance coronarienne aig"e avec une ischémie aigae du myocar- de chez les sujets humains, atteints de maladie cardiaque avec ischémie, ce procédé consistant en une administration orale essentiellement régulière et prolongée par les mammifè- res, d'une quantité efficace d'un sulfate de chondroitine A, (en abrégé CSA), d'un sulfate de chondroitine C (en abrégé CSC) ou de mélanges de ces deux sulfates, biologiquement et physiologiquement "actifs", l'activité se manifestant par au moins une prolongation de 80 % du temps de formation d'un thrombus plasmique 6 à 12 heures après l'administration chez des lapins, tel que décrit dans la méthode de la boucle de Chandler (Chandler loop method"). Dans une étude récemment complétée, comparant le sulfa- te de chondroitine administré par voie orale avec un placébo dans la prévention d'une thrombose post-opératoire des veines profondes, on a conclu que le CSA administré par voie orale diminue l'apparition de thrombose post-opératoire des veines profondes (DVT), tel qu'on peut le détecter par le test au fi- brinogène radioactif chez des patients ayant subi des opéra- tions chirurgicales quelconques et chez des patients ressor- tissant du domaine gynécologique. De plus, cette étude a montré qu'il n'existe aucune complication évidente du fait de l'administration du médicament. Selon ces brevets, les CSA et CSC "actifs" sont obtenus par digestion et solubilisation du matériau de la source broyé et dégraissé, tel que la trachée de bovin et le carti- lage de requin, par exposition prolongée à de la papa5ne ac- tivée par le chlorhydrate de cystéine et le versénate disodi- que. A la solution contenant différents matériaux étrangers avec le CSA et/ou le CSC actif(s) désiré(s), on ajoute alors deux volumes d'acétone qui précipite le CSA et/ou le CSC dé- siré(s). Ce procédé antérieur présente plusieurs inconvénients dans la pratique. La précipitation est incomplète A moins d'utiliser de grands volumes d'acétone. Mais l'utilisation de grands volumes d'acétone est incommode, dangereuse et gê- nante, et même au mieux, au moins une partie du CAS et/ou du CSC actif(s) désiré(s) n'est pas précipitée et se trouve per- due. La perte est d'autant plus importante que le volume d'a- cétone est réduit pour faciliter la manipulation. La Demanderesse a découvert que ces problèmes et diffi- cultés peuvent être presqu'entièrement supprimés en utilisant certains agents complexants au lieu de l'acétone. Plus préci- sément, la Demanderesse a trouvé que des agents complexants tels que des composés d'ammonium quaternaire forment sélecti- vement des complexes insolubles dans l'eau avec le CSA et le CSC "actifs", entraînant une précipitation essentiellement quantitative du CSA et du CSC, et en même temps laissant la totalité des autres substances indésirées dans le liquide sur- nageant. Conformément à l'invention, il n'est plus nécessaire -de manipuler de grands volumes d'acétone et de matériaux sembla- bles. De plus, il est tout à fait surprenant que ces comple- xes se forment, et qu'ils se forment sélectivement, avec le CSA et/ou le CSC "actif(s)". Bien que n'étant aucunement lié par la théorie, on pense que les agents complexants et le CSA et/ou le CSC "actif(s)" ont des charges opposées et sont donc attirés l'un vers l'autre pour former un certain type de liai- son. En tout cas, la liaison a pour effet d'entrainer une pré- cipitation totale. La liaison peut ensuite être facilement rompue par une base telle que l'hydroxyde de sodium et/ou une solution saline hypertonique pour donner le(s) CSA et/ou CSC "actif(s)" libre(s). La Demanderesse pense que ce procédé per- fectionné représente un progrès significatif dans la prépa- ration de ce médicament important. En résumé, l'invention concerne un procédé perfectionné pour la préparation d'un sulfate de chondroitine biologique- ment et physiologiquement "actif", de qualité pharmaceutique, notamment le sulfate de chondroitine A, le sulfate de chon- droitine C et des mélanges de ces deux sulfates à partir d'un matériau de départ, ce procédé consistant à former une solu- tion du matériau de départ contenant le matériau "actif", à y ajouter un agent complexant pour former un précipité qui est un complexe insoluble dans l'eau, du matériau actif et de l'agent complexant et à scinder le complexe pour recueillir le matériau "actif" de qualité pharmaceutique. L'invention a pour but de fournir un procédé petfection- né pour la préparation de CSA et/ou de CSC "actif(s)". L'invention a encore pour but de fournir un moyen plus sûr et plus commode pour recueillir et isoler le CSA et/ou le CSC actif(s). L'invention a encore pour objet de fournir un procédé pour isoler le CSA et/ou le CSC "actif(s)" d'une manière vir- tuellement quantitative. Dans un autre aspect, l'invention a pour but de prépa- rer un nouveau complexe de CSA et/ou de CSC qui est obtenu sous forme d'un précipité dans une solution aqueuse et peut être facilement scindé après récupération du précipité pour donner le CSA et/ou le CSC "actif(s)" libre(s). D'autres buts et avantages de l'invention apparaîtront à la lecture de la description ci-après. L'invention est applicable au CSA et/ou au CSC "actif(s)" provenant de toutes les sources usuelles telles que la tra- chée de bovin, la trachée des baleines et requins, la tra- chée de porc, et en fait, de façon générale à tous les tissus de mammifères. Le traitement initial du matériau brut prove- nant d'un animal ou d'un poisson, tel que livré par des con- serveries et autres, consiste à éliminer la graisse et à ha- 249.1074 cher ou broyer le tissu tracheal et/ou d'autres tissus. Le matériau de départ finement divisé est alors digéré en utilisant de la pepsine, de la papaine ou d'autres enzy- mes protéolytiques pour éliminer les protéines. Simultanément ou ultérieurement, l'élimination des protéines et la solubi- lisation du CSA et du CSC peuvent avoir lieu au moyen de ba- ses fortes telles que l'hydroxyde de sodium et l'hydroxyde de potassium. L'acide chlorhydrique concentré est également uti- lisable a cet effet. Dans tous les cas, on obtient une solution aqueuse du - CSA et/ou du CSC. Cette solution contient d'autres consti- tuants indésirables ou bien souvent nuisibles, provenant de la scission chimique du matériau de départ et le but de l'in- vention consiste à séparer et extraire le CSA et/ou le SCS "actif(s)" de ces constituants indésirables ou nuisibles. Conformément à l'invention, un complexe insoluble, nou- veau et particulier, de CSA et/ou de CSC et d'agents comple- xants est formé A partir de la solution aqueuse. Les agents complexants sont, par exemple, le chlorure de cétyl pyridi- nium commercialisé sous la marque déposée "Barquat" par Hex- cel Specialty Chemicals ou un chlorure de n-alkyl diméthyl benzyl ammonium qui répond à la formule: + CH3- n-alkyl-N-CH3 Cl CH2 dans laquelle le groupe alkyle est surtout un groupe en C12 a C18. Ces matériaux sont commercialisés sous la marque déposée "Marquai" par Mason Chemical Company. Comme autres agents complexants, également utilisables, pour le CSA et/ou le CSC "actif(s)", on peut citer diverses résines échangeuses d'anions telles que "Dowex 1-X" de Dow Chemical Company. Ces matériaux sont décrits dans les brevets US 2 591 573 et 2 591 574. De façon générale, ces résines sont des copolymères de benzène et de divinylbenzène réticulés con- tenant des groupes alkyl amine quaternaire ou le substituant alkyle est un alkyle inférieur. Après la précipitation et la récupération du complexe, ce dernier peut être scindé par contact avec une base douce et/ou une solution saline hypertonique pour donner le CSA et/ou le CSC "actif(s)" libre(s). Ce matériau est directement utilisable dans une gélule, un comprimé, etc. pour une admi- nistration orale aux êtres humains, en particulier comme agent anti-thrombose. La posologie est celle décrite dans les bre- vets cités ci-dessus. Si on désire obtenir le médicament sous une forme administrable par voie parentérale, le CSA et le CSC "actifs" libres peuvent être ensuite traités par des a- gents oxydants tels que le permanganate de potassium pour éli- miner toute trace de constituants étrangers oxydables. L'exemple non-limitatif suivant est donné à titre d'il- lustration de l'invention. Dans cet exemple, les indications de parties et de pourcentages s'entendent en poids, sauf men- tion contraire. EXEMPLE On hache 45,3 kg de trachée de boeuf préparée en frag- ments de 6,45 cm et on les charge dans une cuve contenant en- viron 189 1 d'eau désionisée. On ajuste le pH vers 4,5 en ajoutant environ 400 ml d'acide acétique glacial. On agite la suspension résultante en élevant le contenu de la cuve jus- qu'à une température voisine de 50 OC. On ajoute 566 g de pep- sine et on poursuit l'agitation pendant 30 minutes. On ajoute encore dans la cuve 189 1 d'eau désionisée et on poursuit l'agitation de façon modérée pendant 12 heures à 50 0C jus- qu'à ce que le cartilage trachéal soit exempt de tissu con- jonctif. On élève alors la température de la suspension à 0C et une couche de graisse se forme sur le dessus du li- quide. On sépare la liqueur de digestion au moyen d'une cen- trifugeuse à panier et on la jette. On lave deux fois les solides restants avec 189 1 d'eau chaude (60-80 OC). On prépare une solution d'hydroxyde de so- dium en ajoutant 679 g de NaOH à 18,9 1 d'eau désionisée dans une cuve. On ajoute les solides lavés deux fois à la solution d'hydroxyde de sodium et on ajuste le volume à 45,4 1 avec de l'eau désionisée et on ajuste le pH vers 9-10. On agite le contenu de la cuve pendant 12 heures à 37 OC. On ajuste alors le pH à 6,5 avec de l'acide acétique glacial. On chauffe le liquide à l'ébullition, puis on le laisse refroidir. On filtre le liquide au moyen d'une centrifugeuse à panier et on re- cueille le filtrat. Au filtrat recueilli, on ajoute 679 g de chlorure de cétyl pyridinium, puis on agite pendant 30 minu- tes. On laisse le liquide au repos pendant 16 heures. Il se forme un précipité. On décante le liquide surnageant et on collecte le précipité par centrifugation continue dans une centrifuge Sharples. On verse le précipité collecté dans 18,9 1 d'hydroxyde de sodium 0,5 N. On ajoute alors 37,8 1 de métha- nol et on laisse reposer pendant 12 heures à la température ambiante. On collecte de nouveau le précipité formé par cen- trifugation continue et on lave avec 18,9 1 de méthanol. On dissout le précipité dans 7,57 1 d'eau distillée, on ajuste le pH à 7,0 avec de l'acide acétique glacial et on ajoute 113g de chlorure de sodium avant d'agiter. On ajoute 15,1 1 de me- thanol et on poursuit l'agitation pendant 15 minutes. Après un repos de 12 heures à la température ambiante, il se forme un précipité qu'on collecte par centrifugation. On sèche le précipité sous vide. L'analyse démontre que le précipité est essentiellement du CSA. Le matériau manifeste une prolongation du temps de formation d'un thrombus plasmique 6 à 12 heures après l'administration à des lapins, selon le procédé de la boucle de Chandler, de plus de 80 %. Dans l'étude suivante, tous les sujets présentaient une maladie vasculaire périphérique d'occlusion artérielle, déce- lée par des moyens cliniques, avec une claudication intermit- tente et des signes d'altération de la circulation sanguine artérielle dans l'un des deux ou dans les deux membres. Chez tous les sujets admis, l'état clinique et l'activité de la ma- ladie étaient restés relativement stables pendant les six mois précédents. Aucun des sujets n'avait reçu d'anticoagulant ou de traitement thrombolytique pendant les six mois précédents. De plus, les sujets qui avaient reçu des médicaments vasodila- tateurs, les avaient reçus & une dose constante pendant les 6 à 8 mois précédents. Les sujets qui souffraient d'autres troubles restrei- gnant leur activité tels qu'une maladie cardiaque, étaient exclus, ainsi que les sujets atteints de diabète sucré et les sujets ayant subi une chirurgie vasculaire conce-rnant-l'aor- te abdominale, les artères iliaques, les artères fémorales superficielles et profondes et les branches terminales de ces artères dans les membres inférieurs. On a d'abord rassemblé les données cliniques suivantes: âge, poids, taille, habitudes de fumer, présence de veines va- riqueuses, sévérité de la douleur du mollet au repos et à la marche. On a divisé les patients selon l'âge, le sexe et l'ha- bitude de fumer des cigarettes et on les a répartis dans un groupe témoin (placebo) ou dans un groupe de traitement actif (le CSA "actif" préparé selon l'exemple précédent). La substance d'essai active était sous la forme de com- primés contenant 500 mg de CSA "actif". Les comprimés de pla- cebo avaient les mêmes forme, couleur et consistance que les comprimés de substance active. Après l'établissement des grou- pes, les patients recevaient soit la substance active, soit le placebo selon le régime suivant: Pendant les 5 premiers jours du traitement: 12 compri- més par jour en quatre doses égales de 3 comprimés. Du sixième jour au dixième jour du traitement: 8 com- primés par jour en quatre doses égales de 2 comprimés. A partir du onzième jour du traitement pendant une pé- riode de 13 semaines: 4 comprimés par jour en quatre doses égales. La durée du traitement était de 14 semaines, les pa- tients étant examinés toutes les deux semaines pendant les six premières semaines, puis chaque mois ensuite jusqu'à la fin du traitement. Mais avant de commencer le traitement, les patients étaient examinés selon le programme suivant Un premier examen, avant traitement, était effectué 6 semaines avant le début du traitement et les sujets étaient ensuite examinés toutes les 2 semaines jusqu'au début du trai- tement. Au cours de tous-ces examens, on notait l'état général du patient. La sévérité clinique de la claudication et l'état de la peau étaient classés en faibles, modérés ou sévères. La distance maximale individuelle de marche, que chaque patient pouvait parcourir, était soigneusement enregistrée en mètres et tout sympt8me associé était noté. Chaque examen comportait en outre les mesures cliniques et de laboratoire suivantes: 1. Pléthysmographie segmentée de l'un ou des deux mem- bres inférieurs. 2. Mesure micromanométrique de la tension du sang arté- riel dans le pied. 3. Temps de l'apparition de la douleur du mollet lors d'une marche à vitesse normale. 4. Les mesures subjectives suivantes, quant à une ré- ponse clinique: Nombre d'attaques de la douleur du mollet à la marche pendant le jour précédent l'examen. Sévérité de la douleur du mollet mesurée sur une échel- le analogique visuelle. Nombre d'apparitions de la douleur du mollet au repos pendant la semaine précédant l'examen. 2 4 9 1 0 7 4 Evaluation des changements d'après une échelle analo- gique visuelle. Type et fréquence des effets secondaires mentionnés 5. Mesures de laboratoire: (a) Hématologie: concentration en hémoglobine, va- leur de l'hématocrite, concentration globulaire moyenne en hémoglobine, numération des globules blancs et numération différentielle, numération des plaquettes, numération des réticulocytes, et ESR. (b) Taux plasmatiques de fibrinogène (à jeun). (c) Taux sériques de cholestérol, de lipoprotéines et de triglycérides (à jeun). (d) Mécanismes de coagulation du sang: temps de coa- gulation du plasma par la thrombine; temps de lyse de l'eu- globuline et temps d'agrégation des plaquettes. L'étude a été faite sur 41 patients dont 22 dans-le groupe CSA actif et 19 dans le groupe témoin placébo. Tous les patients souffraient d'une maladie bilatérale. Les données cliniques, de laboratoire et de coagulation concernant les 41 patients choisis pour les essais sont ras- semblées dans le tableau 1. TABLEAU 1 Données cliniques et de laboratoire concernant les deux groupes de patients choisis pour les essais: moyenne * erreur standard moyenne. Groupe "CSA" Groupe placebo Nombre de cas 22 19 Age (années) 62 + 1,09 61 + 0,94 Fumeurs de cigarettes (% du groupe) 77,3 73,7 % de surcharge pondérale par rap- port à la taille 31,8 36,8 Distance de marche (mètres) 55,4 3,9 55,9+4, 7 Douleur du mollet au repos (nombre par semaine) 11,8 + 1,9 11,4+2,0 1 (suite) Groupe ItCSA"I Groupe placebo Douleur du mollet (analogue visuel/mm) Fibrinogène (g/l) Temps de coagulation du plasma par la thrombine (% du temps normal) Temps de lyse de l'euglobuline lf ,6 3,49 t 4,5 0,16 101 * 1,52 (mn 27 5,23 Temps d'agrégation des pla- quettes (s) Temps de céphaline (s) 4C Cholestérol (mg/dl) 295 Particules "S" (mg/dl) 535 Débit sanguin maximal au mollet (ml/100 ml de tissu/mn) 2C ),1 ,1 ,7 + 3,2 * 0,34 i 2,8 f 6,1 ),8 + 1,91 ,1 3,37 5,7 0,13 103 1,88 330 4,24 41,3 297,3 539,4 4,2 * 0,41 3,48 * 5,6 19,4 + 1,8 Les différences entre les groupes ne sontpas significa- tives au niveau de 0,05. Les deux groupes étaient comparables quant à la répar- tition des âges, au rapport des sexes, au nombre de fumeurs et à la quantité de cigarettes fumées et aux résultats des mesures subjectives et objectives des réponses cliniques. L'amélioration de la distance de marche montrée par chacun des groupes est indiquée dans le tableau 2. TABLEAU Thérapie Nombre de patients CSA, 22 TABLEAU 2 s AMELIORATI(N DE LA DISTANCE DE MARCHE Distance de marche en mètres (moyenne t erreur standard moyenne) Avant essai Semaine Deuxième Quatrième Sixième zéro semaine semaine semaine ,4 +39 52,6*4,1 53,1*3,8 78,0*5,7* 81s2*4,9* Dixième Quatorzième semaine semaine 86,7*5,1 89,3*6,2 ,9*4,7 53,8*4,3 54,5*4,9 49,3*4,5* 49,6*5,0* 50,3*4,9 48,7*5,1 * Amélioration significative dans les groupes "CSA"; tind = 3,98; p NOMBRE DE PATIENTS DONT LA DISTANCE DE MARCHE S'EST AMELIOREE Thérapie Cas totaux Semaine Deuxième Quatrième Sixième Dixième Quatorzième zéro semaine semaine semaine semaine semaine Fa H 2(9,1%) 6(27,3%) 11(50,0%) 14(63,6%) 15(68,2%) 14(63,6%) 2(10,5%) 3(15,8%) 2(10,5%) 4(21,1%) 3(15,8%) 4(21,1%) * Placebo "CSA" Placebo lo -4 0b A la quatrième semaine de traitement on a observé une amélioration significative de la distance de marche montrée par le groupe traité au sulfate sodique de chondroitine (tind = 3,98; P dant les dix autres semaines de létude. On n'a enregistré aucune amélioration significative de la distance de marche dans le groupe traité au placebo. Dans le tableau 2, on a également indiqué le nombre de patients dont la distance de marche stétait améliorée. Par définition arbitraire, un patient "dont l'état ne s'est pas amélioré" ne montre aucune augmentation de la distance de marche ou seulement une amélioration minimale (par exemple une claudication à une distance initiale de 50 mètres reculant à 65 mètres). Les patients "dont l'état s'est amélioré" mon- trent une nette augmentation de la distance de marche ( par exemple une distance initiale de 50 mètres portée à 80-90 mètres). Dtaprès les données du tableau 2, il semblerait que les patients "dont l'état s'est amélioré" montrent une aug- mentation intermédiaire de la distance de marche aux quatriè- me, sixième et dixième semaines de la période de traitement, indiquant une amélioration progressive. Dans le tableau 3, on a rapporté les changements du dé- bit sanguin (réponse du débit maximal dans le mollet) dans les deux groupes de patients. TABLEAU 3 Changements du débit sanguin (réponse du débit maximal dans le mollet) dans les deux groupes de patients Thérapie Avant essai ,8-1,91 19,4*1,82 Débit maximal du sang dans le mollet (ml/100 ml de tissu/mn) Semaine Quatrième Dixième Q zéro semaine semaine sq 19,3*1,76 27,4*1,56* 35,6 1,81* 3, ,41,90 18,6*1,73 21,3*1,52 21 Qatorzième emaine 49*1,90* O,1 1,87 * Augmentation significative du débit moyen dans le groupe "CSA"; P 0,01 "CSA" Placebo Fi w NO -4 1a> On peut voir qu'à la quatrième semaine du traitement, le débit sanguin moyen a considérablement augmenté dans le gsoupe traité au sulfate sodique de chondroitine, augmenta- tion qu'on a constaté également au dixième et quatorzième semaines de l'étude. Les évaluations des sujets quant aux changements con- cernant la sévérité de la douleur du mollet, mesurée par une échelle analogique visuelle sont rapportées dans le Ta- bleau 4. TABLEAU 4 Evaluations des sujets quant aux changements concernant la sévérité de la douleur du mollet en adoptant une échelle analogique visuelle sur 10 cm Nombre de suiets Sévérité de la douleur du mollet, moyenne + écart-type (cm) Semaine Deuxième Quatrième Sixième Dixième Quatorzième zéro semaine semaine semaine semaine semaine 3,83*1,68 3,76 1,57 4,01*1,77 4,1651,80 6,44*1,71 5,63 2,44 4,27*2,14 4,38*1,52 4,16*2,03 3,94 1,97 6,10 2,18 3,18 1,88 Valeur de tind: Groupe "CSA": Réponse par rapport à la semaine zéro -0,34 -0,63 -5,10** -2,84* -3,86** Ln Amélioration significative dans le groupe "CSA,, seulement * P to cO --4 Thérapie "CSA" Placebo On note une amélioration importante uniquement dans le groupe "ICSA", qui devient évidente après la 6ème semaine de traitement. Les données de laboratoire et de coagulation, ob- tenues dans l'étude, dans les deux groupes de traitement, sont données dans le tableau 5. TABLEAU 5 Données de laboratoire et de coagulation dans les deux groupes de traitement pendant l'étude (moyenne + écart-type) GROUPE "CSA" (N=22) GROUPE PLACEBO (Nl19) Quatrième qMcbmsa 4 no Dixième euma4 no Quatorzième semaine Quatrième semaine Dixième semai n Quatorzième semaine Fibrinogène (g/l) Temps de coagulation par la thrombine (% de la normale) Temps de Lyse de l'eu- globuline (s) Temps d'agrégation des plaquettes (s) Temps de céphaline (s) Cholestérol (mg/dl) Particules "S" (mg/dl) 3,97 O,71 3,71 O,50 3,48 O,47* 99,7-5,32 102,8-9,80 104,5-10,76 326,8 14,03 331,1 16,07 329,2 13,64 631,5 7,63 ,5 4,8 293,1 13,6 532,6 18,6 638,5 11,46 ,5 2,6 290,8+14,4 538,9t20,9 640,1 10,84 ,1-2,9 277,5 17,7** 536,5 19,7 3,50 0,50 3,52 0,55 97,2+7,19 102 11,10 334,4 7,52 327,6 8,15 646 13,33638,9 12,34 39,5+3,7 40,5 3,0 291,0+21,3 297,7 11,9 533,0 17,1 537 14,4 3,34 0,57 99,3+8,9 328,5 15,24 637,5+13,69 s 41,1*2,6 288,3 18,9 538,0*16,1 Diminution importante par rapport aux valeurs de la ligne de base: * 0,01 (P ** P/0,01 N On a constaté des réductions significatives des concen- trations moyennes en cholestérol sérique et des taux moyens de fibrinogène dans le groupe "'CSA" à la 14ème semaine, par rapport à la valeur de la ligne de base. Aucun-autre change- ment important n'a été enregistré pour les autres mesures en- treprises dans cette étude. Les comprimés de CSA "actif" ont donné des résultats bien meilleurs que le pladebo, quant aux statistiques chez des patients souffrant de claudication intermittente, avec une amélioration considérable de la distance de marche chez les patients ayant reçu du CSA "actif". Le CSA "actif" administré par voie orale était bien toléré et n'a provoqué aucun effet secondaire important. Dans cette étude, l'administration orale de CSA "actif" n'a été associée à aucun changement significatif.du temps de coagulation du plasma par la thrombine et du temps d'agréga- tion des plaquettes. De nouveau, on ne peut pas définir les modes possibles d'action du CSA "actif", mais la réduction importante des taux de fibrinogène plasmatique et des taux de cholestérol sérique peut être considérée comme très importante. On a donc décidé d'entreprendre un essai vérifié pour évaluer l'efficacité du CSA "actif" préparé tel que décrit ci-dessus, dans la prévention de la thrombose postopératoire des veines profondes. L'étude a porté sur 140 patients subissant soit une chirurgie gynécologique majeure, soit des opérations chirurgi- cales générales choisies. Les patients qui ont subi une chirur- gie de la jambe ou de la hanche étaient exclus de l'étude. On a déterminé les données cliniques suivantes: âge, poids, taille, durée du séjour à l'h8pital (stage) avant l'o- pération, taux pré-opératoires d'hémoglobine, habitudes de fumer, présence de veines variqueuses à l'examen clinique, historique de la maladie thrombo-embolique veineuse, nature de l'opération, et indication si la chirurgie se rapporte & 2491C74 une maladie bénigne ou maligne. Les patients étaient classés selon l'âge, le sexe et les habitudes de fumer la cigarette et répartis dans un groupe témoin placebo ou dans un groupe de traitement actif. Tous les patients ont reçu une physiothé- rapie hospitalière de routine et étaient encouragés à se remet- tre sur pied dès que possible après l'opération. Le groupe de traitement recevait par voie orale 10 g de CSA "actif" pendant les deux jours précédant l'opération, puis g de CSA "actif" (en dose divisée) par jour pendant 7 jours après l'opération ou jusqu'à ce que le patient quitte l'hopi- tal. Les plaquettes étaient mesurées dans un thrombocompteur de Colter. La libération du facteur plaquettaire III était me- surée par la méthode de Spaet et Cintron, le fibrinogène dé- terminé par la méthode de Ratnoff et Menzie et par électro- immunodiffusion, l'anti-thrombine III par la méthode de Howie et al., le facteur VIII par une méthode en un stade de Brecken et Ratnoff, le temps de lyse de l'euglobuline par la méthode de Nilsson et Olow, l'antigène de la fibrine sérique (antigè- ne FR) par la méthode de Merskey et al., le temps de prothrom- bine par la méthode de Merskey et al., le temps de thrombine par la méthode de Aylward et al., et l'agrégation des plaquet- tes à l'adénosine diphosphate, au collagène et à l'adrénaline était mesurée par la méthode de l'agrégomètre de Bourne et Cross. Tous les patients ont subi une exploration isotopique pré-opératoire des jambes au moyen de la technique au fibri- nogène marqué par le 125I de Kakkar. Une exploration post-opé- ratoire de routine était effectuée les premier, troisième et sixième jours, à moins d'avoir obtenu un comptage particuliè- rement élevé en débutant l'exploration journalière. Le compta- ge radioactif en différentes positions sur les jambes était exprimé en pourcentage direct du comptage cardiaque. On a con- sidéré que les patients étaient atteints d'une thrombose des veines profondes lorsqu'une augmentation de 20 % était consta- tée a la même place sur deux jours différents, ou entre deux sites adjacents, à condition que cette augmentation persiste plus de 24 heures. Il y avait 70 patients dans le groupe placebo et 70 dans le groupe de traitement actif. Les données cliniques et de coagulation sur les 140 patients avant l'opération sont rassemblées dans le Tableau 6. Dans les deux groupes, les ré- partitions des âges, le rapport des sexes, et les types d'o- pérations effectuées étaient comparables. L 'incidence dans les deux groupes des divers facteurs qui prédisposent au dé- veloppement d'une thrombose des veines profondes était compa- rable. TABLEAU 6 Données pré-opératoires cliniques et de coagulation dans les groupes de patients étudiés. Cas gynécologiques Groupe actif Groupe placebo Nombre de cas 32 32 Age (années) Fumeurs de cigarettes (o du groupe Stage pré-opératoire (jours) % de surcharge pondérale par rapport à la taille Présence de veines variqueuses (% du groupe) Maladie maligne (% du groupe) Fibrinogène (g/l) Facteur VII (% de la normale) Temps de lyse de l'euglobuline (mn) Antigène FR sérique (/g/l) Temps de coagulation du plasma par la thrombine (% de la normale) Cas chirurgicaux généraux Nombre de cas Age (années) 52 3 51+2 37,5 4*1 4*1 12,5 6,25 3,03*0,11 116 6 312+21 7 1 106 4 42+6 ,6 18,8 6,25 2,9900,10 114 7 326*23 8 1 104+5 44-3 Cas femelles Fumeurs de cigarettes (cas) Stage préopératoire (jours) % de surcharge pondérale par rapport à la hauteur Présence de veines variqueuses Fibrinogène (g/1) Facteur VII (% de la normale) Temps de lyse de 1'euglobuline (mn) Antigène FR sérique (pg/1) Temps de coagulation du plasma par la thrombine (% de la normale) Groupe actif 2 0,5 2,94*0,08 123*8 298*15 8*1 8 + 1 103-4 Groupe placébo 2+0,5 12,5 2,96*0,09 ;7 296$13 7 t 1 102-3 Le tableau 7 montre l'incidence globale d'une thrombose des veines profondes dans les groupes placebo et de traitement. des 25 patients atteints d'une thrombose des veines profon- des dans le groupe placebo et 6 des 11 patients atteints d'une thrombose des veines profondes dans le groupe de traitement avaient des explorations bilatérales des jambes positives. Il y a là une différence significative (P /-0,02). La considé- ration du type d'opération dans les deux groupes de patients a indiqué une réduction significative de l'incidence d'une thrombose des veines profondes dans le groupe traité, en par- ticulier chez les patients subissant une oophorectomie. L'in- cidence d'une thrombose des veines profondes dans les deux groupes selon le type d'opération est montrée dans le Tableau 8. TABLEAU 7 Incidence d'une thrombose des veines profondes dans les deux groupes de patients. Groupes Gynécologie: Chirurgie générale: témoin traitement témoin traitement Nombre total de patients Nombre Nombre de de cas patients avec une thrombose des veines profondes 32 12 (37,5 %) 32 5 (15,6 %) 38 13 (34,2 %) 38 6 (15,8 %) 36 (25,7 %) Nc Pt al t} bi TABLEAU 8 Incidence d'une thrombose des veines profondes dans les deux groupes de patients, en fonction de l'opération pratiquée Opération Groupe placebo Groupe ti Nombre de Nombre de Nombre de N patients patients patients pi (%) avec une (%) ax thrombose ti des veines dE profondes (%) p ombre de atients vec une hrombose ilatérale raite ombre de atients vec une hrombose es veines rofondes(%) Gynécologie Hysterectomie abdominale 15(50%) - Hysterectomie abdominale et oophorectomie 9(28,1%) Oophorectomie bilatérale 5(15,6%) Réfection de la base pelvienne 2(6,3%) base pelvienne 2(6,3%) (15,6%) 4(12,5%) 2(6,3%) 1(3,1%) 16(50o) 2(6,3%) (31,2%) 2(6,3%) 4(12,5%) 1(3,1%) 2(6,3%) 0(0) Chirurgie générale Laparotomie 16(42,1%) 8(21,1%) 14(36,8%) 2(5,3%) Mastectomie 9(23,7%).4(10,5%) 10(26,3%) 2(5,3%) Surrénalectomie 10(26,3%) 1(2,6%) 9(23,7%) 1(2,6%) Divers 3(7,9%) 0(0) 5(13,2%) 1(2,6%) Une perte de sang excessive pendant ou après l'opéra- tion n'était un problème chez aucun des patients dans le groupe traité ou le groupe témoin. Le temps d'agrégation des plaquettes était nettement augmenté chez les patients traités au CSA "actif". On n'a ob- servé aucune différence dans la numération des plaquettes dans les deux groupes, ni aucun changement significatif dans l'hé- matocrite. L'introduction de l'essai au fibrogène radioactif a montré l'importance du problème posé par les thromboses post- opératoires des veines profondes et la corrélation avec la phlébographie a confirmé que ce test constituait une méthode précise et rapide pour évaluer l'incidence et le site des thrombus chez les patients venant d'être opérés. Chez les patients ayant subi une opération chirurgicale générale, les thrombus débutent normalement dans les sinus profonds du mollet et si la thrombose est limitée à ces veines et aux veines tibiales profondes, le risque d'embolie pulmo- naire est faible. Cependant, une extension du thrombus dans les veines poplitées et fémorales inférieures augmente le ris- que d'une embolie pulmonaire. Il est donc particulièrement important de prévenir si possible une thrombose post-opératoi- re des veines profondes et limiter la propagation si un throm- bus du mollet se développe. Ces résultats indiquent que le CSA "actif" diminue l'incidence d'une thrombose post-opératoire des veines pro- fondes, tel que mis en évidence par le test au fibrinogène radioactif chez les patients ayant subi des interventions chi- rurgicales d'ordre général et chez les patients ayant subi des interventions gynécologiques. On ne constate aucune complica- 249 1C74 tion provenant de l'administration du médicament. La vérifi- cation de la fonction des plaquettes et des effets des diffé- rents médicaments in vitro peut ne pas refléter la situation in vivo. Néanmoins, ces tests sont utilisés à titre d'indica- teurs et confirment que les patients ont reçu un traitement actif. Il est impossible de définir ici, d'après les résultats obtenus, les modes d'action possibles du CSA "actif" bien que l'inhibition de l'agrégation des plaquettes et la prolongation du temps de coagulation du plasma par la thrombine soient in- voqués. Cependant, il faut noter que le CSA "actif" s'est avé- ré réduire également les taux élevés de fibrinogène dans le plasma et cette observation peut être importante quant à l'ef- fet bénéfique du CSA "actif". REVENDICATION Complexe insoluble dans l'eau, de sulfate de chondroitine A et/ou de sulfate de chondroitine C et d'un agent complexant.