FR 2493153 A1 19820507 FR 8120390 A 19811030 La présente invention concerne de façon générale les dispositifs medicaux et elle porte plus particulièrement sur des électrodes implantables par voie chirurgicale. Les premiers stimulateurs cardiaques effectuaient une stimulation électrique portant sur une seule cavité (c'est-à- dire le ventricule droit) du coeur. Cette technique est en fait toujours la plus employée. Cependant, un certain nombre de cas médicaux sont traités plus efficacement par une stimulation de deux chambres (c'est-à-dire l'oreillette droite et le ventricule droit), ou en utilisant une combinaison de détection dans une chambre et de stimulation dans une autre. La stimulation désirée portant sur deux chambres (c'est-à-dire par une électrode dans l'oreillette diite e une électrode dans le ventricule droit) est effectuée le plus courammnnent en utilisant deux conducteurs séparés. Ceci est relativement commode pour les applications épicardiaques, mais peut soulever un problème pour l'insertion transveineuse d'électrodes. Certaines techniques utilisent deux veines tandis que d'autres font appel à l'insertion de deux conductelurs dans une seule veine. Il serait cependant souhaitable de disposer d'un conducteur combiné pour la stimulation de deux cavités. Le brevet US 3 865 118 décrit un type ancien de conducteur combiné pour l'oreillette et le ventricule. Du fait que la configuration décrite dans ce brevet nécessite que le conducteur du ventricule soit monté de façon coaxiale à l'intérieur de la gaine externe, on ne peut exercer qu'une commande minimale sur la mise en place des électrodes de l'oreilletteo Pour compenser cette absence de commandes le brevet précité propose d'utiliser des électrodes en regard (c'est-à-dire séparées de 1800) sollicitées par un ressort. On a montré qu'une telle technique de mise en place est susceptible d'entraîner un délogement et présente une mauvaise efficacité du point de vue électrique du fait de l'aire relativement grande de la surface de l'électrode et de la difficulté qu'il y a à. commander la 33 proportion de cette aire qui est effectivement en contact avec la paroi de l'oreillette. De plus, l'utilisation du cathéter externe pour commander la flexion des électrodes de l'oreillette a conduit à des problèmes d'étanchéité, L'autre mode de réalisation représenté sur la figure 5 du brevet précité résout uncertain nombre de ces problèmes par la fixation directe des électrodes de l'oreillette sur le cathéter externe. Malheureusement, cette configuration a une très mauvaise efficacité au point de vue électrique du fait qu'on ne peut pas assurer de façon permanente le contact entre les électrodes de l'oreillette et l'endocarde. Le brevet US 4 057 067 résout un grand nombre des problèmes de commande qu'on rencontre avec le conducteur décrit dans le brevet US 3 865 118, par l'utilisation d'un conducteur d'oreillette en forme de "J", avec commande par un stylet. Cependant, du fait que les conducteurs de l'oreillette et du ventricule sont séparés d'une distance fixe, le conducteur du brevet US 4 057 067 ne s'adapte pas a des coeurs ayant diverses distances entre la pointe du ventricule droit et l'annexe de l'oreillette droite, qui sont les emplacements les plus souhaitables pour la mise en place des électrodes. Un autre problème que soulève le conducteur du brevet US 4 057 067 réside dans l'établissement d'une étanchéité effective au niveau du trou situé à l'extrémité distale de l'électrode de l'oreillette. Pendant l'insertion, ce trou est obturé par le stylet. Cependant, l'enlèvement du stylet entraîne un suintement de sang dans le conducteur. Le brevet US 3 949 757 décrit une troisième configuration de conducteur combiné. Ce brevet utilise la mise en place d'une électrode d'oreillette en forme de "J"', comme l'indique le brevet US 4 057 067, mais en faisant coulisser le cathéter de l'oreillette à l'intérieur de la gaine externe du cathéter du ventricule. Ceci tend à résoudre l'un des problèmes de la configuration du brevet US 4 057 067, en supprimant la nécessité d'une ouverture à l'extrémité distale de l'électrode de l'oreillette, pour le redressement de la forme en "J" au moyen du stylet. Cependant, le problème de différentes tailles de coeur n'est pas complètement résolu. La distance entre l'extrémité distale du cathéter de l'oreillette et l'extrémité distale de la gaine extérieure 28 est essentiellement fixée par des facteurs pratiques, bien que le cathéter de l'oreillette soit monté de façon coulissante à l'intérieur de la gaine externe 28, du fait que le coulissement du cathéter de l'oreillette change également la forme du "J". Ceci peut être vu sur la figure 7. On peut faire descendre dans l'oreillette l'électrode relative à cette cavité en déplacant le cathéter de l'oreillette dans la direction proximale ou distale par rapport à la gaine externe. Cependant, on ne peut pas faire monter l'électrode de l'oreillette à l'intérieur de l'oreillette. Cette distance est effectivement établie par l'implantation préalable de l'électrode du ventricule. L'établissement d'une distance supérieure entre l'électrode du ventricule et l'extrémité distale de la gaine externe 28 tendrait à déformer la forme en "JI" du cathéter de l'oreillette. Linvention offre un conducteur combiné qui résout les problèmes indiqués dans les structures de l'art antérieur. On assure une commande maximale grâce à un conducteur qui est essentiellement un conducteur d'oreillette ayant une forme en "J" et à une commande par stylet, avec un conducteur de ventricule monté de façon coulissante. Le conducteur de ventricule comporte également une commande par stylet. La structure permet de positionner en premier l'électrode de l'oreillette. Ceci est important du fait que ce peut 9tre l'opération la plus difficile, en particulier pour la détection daml'oreillette. La mise en place de l'électrode de ventricule a lieu ensuite de la manière normale. L'électrode de ventricule comme l'électrode d'oreillette comporte des pointes ou d'autres dispositifs assurant une fixation effective pour assurer la stabilité à court terme et à long terme. L'étanchéité du conducteur d'oreillette comme du conducteur de ventricule est établieindépendamment au moyen d'une gaine isolante. On utilise un fil externe enroulé en hélice pour assurer un support mécanique d'ensemble. La gaine extérieure est également fermée de façon étanche. Un connecteur bifurqué assure le couplage à un générateur d'impulsions. L'invention sera mieux comprise à la lecture de la description qui va suivre d'un mode de réalisation et en se référant aux dessins annexés sur lesquels: La figure t est une vue en plan d'un conducteur combiné correspondant à l'invention. La figure 2 montre la structure I2a jonction. la figure 3 montre le connecteur bifurqué, la figure 4 montre l'insertion transveineuse du conducteur combiné dans l'oreillette droite. la figure 5 montre l'extraction du stylet de l'oreillette0 la figure 6 montre la mise en place de l'électrode de ventricule. - On décrit l'invention en considérant son mode de réalisation préféré comportant des électrodes de ventricule et d'oreillette unipolaires. On notera cependant que des configurations employant des électrodes bipolaires et d'autres variantes similaires entrent dans le cadre de la description qui suit. La figure 1 est une vue en plan d'un conducteur correspondant à l'invention. L'électrode de ventricule 16 est située à l'extrémité distale du conducteur de ventricule 14. Des pointes 18 ont pour fonction de fixer de façon sdre l'électrode de ventricule 16. L'électrode d'oreillette 20 est placée à l'extrémité distale du conducteur d'oreillette 12. L'électrode d'oreillette 20 fait un angle par rapport à l'axe du conducteur d'oreillette 12, pour assurer la stabilité à long terme. Cette technique est décrite de façon plus détaillée dans le brevet US 3 939 843. Le conducteur d'oreillette 12 comporte un fil enroulé en hélice, dit à "mémoire" qui prend une forme en "J" après l'enlèvement du stylet 36. Comme indiqué ci-après, le conducteur d'oreillette 12 est un prolongement du corps principal du conducteur. De façon similaire, la gaine externe 10, qui couvre le corps principal du conducteur, s'étend à partir de la jonction de façon à couvrir le conducteur d'oreillette 12 jusqu'à l'électrode d'oreillette 20 Les détails de la jonction 30 sont décrits ciaprès. Des pointes 22 assurent la stabilité pour l'électrode d'oreillette 20. On utilise un connecteur bifurqué 24 pour établir le couplage électrique des électrodes d'oreillette et de ventricule avec un générateur d'impulsions (non représenté). Une broche de connecteur 28 est connectée à l'électrode d'oreillette 20 par l'intermédiaire d'un fil enroulé en héliceo L'isolant 26 établit l'étanchéité entre le générateur d'impulsions et le connecteur bifurqué 24, au moyen de bagues d'étanchéité 31. Le stylet 36 est introduit dans une ouverture formée dans la broche de connecteur 28 et il chemine dans le conducteur enroulé en hélice jusqu'à l'extrémité distale du conducteur d'oreillette 12, près de l'électrode d'oreillette 20. L'électrode de ventricule 16 est couplée à un autre fil enroulé en hélice qui passe par le conducteur de ventricule 14, la gaine exterieure 10, le connecteur bifurqué 24 et l'isolant 32, et qui émerge sous la forme de la partie proximale 34 du conducteur de ventricule. Du fait qu'on peut faire coulisser le conducteur de ventricule, on coupe la partie proximale 34 à la longueur appropriée après la mise en place des électrodes décrites cidessous, et on ajoute une broche de connecteur (non représentée). Un stylet facultatif 38 est introduit dans la partie proximale 34 et il chemine jusqu'à proximité de l'électrode de ventricule 16. Deux bagues d'étanchéité 31 sont moulées dans l'isolant 32. Une fois qu'on a coupé la partie proximale 34 et qu'on a ajouté la broche de connecteur, on introduit un joint torique (non représenté) dans la gorge 33, ce qui forme la troisième bague d'étanchéité. La préparation de l'extrémité proximale du conducteur de ventricule coulissant est décrite de façon plus détaillée dans la demande de brevet US 119 049 appartenant a la Demanderesse. La figure 2 est une vue détaillée de la jonction 30 avec la gaine externe 10 partiellement enlevée. On voit que le conducteur de ventricule comprend une gaine isolante 15 et un fil conducteur enroulé en hélice, 70. Comme indiqué ci-dessus, l'extrémité distale de l'hélice 70 est couplée à l'électrode de ventricule 16. La partie proximale 34 du conducteur de ventricule 14 s'étend à partir du connecteur bifurqué (voir également la figure 1). L'hélice 72 est une hélice quadrifilaire qui n'est pas utilisée en tant que conducteur électrique, mais confère simplement la stabilité mécanique. L'hélice 72 est formée par des fils séparés 74, 76, 78 et 80, comme représenté. L'hélice 72 est enroulée autour du conducteur de ventricule 14, du c8té proximal par rapport à la jonction 30. Du c8té distal par rapport à la jonction 30, le conducteur de ventricule 14 émerge de l'hélice 72, comme représenté. L'hélice 72 établit la forme en "J" aui moyen de techniques connues. On voit que le conducteur d'oreillette 12 contient un fil enroulé en hélice, 84, qui établit un couplage électrique entre la broche de connecteur 28 et l'électrode d'oreillette 20 (voir également la figure 1). L'hélice 84 est isolée sur toute sa longueur parune gaine 82. Du côté distal par rapport à la jonction 30,1'hélice 72 est enroulée autour de l'hélice 84 et de la gaine 82. La gaine externe 10 entoure l'hélice 72 sur toute sa longueur. L'hélice 84 et la gaine 82 sont également entourées par la gaine externe 10, comme il est représenté. Le conducteur de ventricule 14 sort de l'hélice 72 et de la gaine externe 10 à la jonction 300 Pour procurer la commande désirée, le conducteur de ventricule 14 doit coulisser par rapport à l'ouverture 29 de la gaine externe 10, à la jonction 30. L'ouverture 29 est obturée à l'aide de graisse auxsilicones, pour empêcher la pénétration de fluides du corps, La figure 3 est une vue détaillée du connecteur bifurqué 24, avec l'isolation partiellement enlevée. La gaine externe 10 est fixée de manière étanche au connecteur bifurqué 24. L'hélice 84 est connectée électriquement à la broche de connecteur 28 par ntimporte quelle technique appropriée. La gaine 82 est fixée de façon étanche au connecteur bifurqué 24. On voit que le styAet 36 comporte un fil de stylet 37 introduit dans une ouverture (non représentée) formée dans la broche de connecteur 28. Le fil de stylet 37 s'étend vers l'électrode d'oreillette 20, à l'intérieur de l'hélice 84. L'hélice 72 est fixée au connecteur bifurqué 24. L'hélice 70, isolée par la gaine 15, fait saillie de façon coulissante à partir de l'extrémité proximale de l'hélice 72 et du connecteur bifurqué 24, comme représenté. Cette partie en saillie constitue la partie proximale 34 dans laquelle est introduit le fil de stylet 39. Comme expliqué ci-dessus, on coupe la partie proximale 34 après avoir positionné l'électrode de ventricule 16. On introduit une broche de connecteur dans l'isolant 32 pour assurer le couplage électrique avec un générateur d'impulsions. On positionne un joint torique sur la gorge 33 pour compléter l'étanchéité. On va maintenant considérer le fonctionnement en se référant aux figures 4, 5 et 6 qui représentent la technique d'implantation de base qui est envisagée à l'heure actuelle. La figure 4 montre le conducteur combiné pendant la phase initiale d'insertion. En préparation, on tire la partie proximale 32 jusqu'à ce que l'électrode de ventricule 16 se trouve à la jonction 30. Dans ces conditions, le conducteur combiné se comporte comme si une seule électrode (c'est-à- dire l'électrode d'oreillette 20) se trouvait à l'extrémité distale. Le stylet 36 est nécessaire. Le stylet 38 est représenté introduit, mais est facultatif. On introduit l'électrode d'oreillette 20 dans la veine 58 par une incision 60, en utilisant les procédures normales. L'électrode d'oreillette 20 est guidée vers l'oreillette droite 54 du coeur 52, pour donner la situation représentée sur la figure 4. Lorsqu'on retire le stylet 36, l'hélice à mémoire du conducteur d'oreillette 12 prend la forme en "J" représentée. L'hélice à mémoire constitue en fait la partie distale de l'hélice 72 (voir également la figure 2). On prend soin de positionner correctement l'électrode d'oreillette 20 dans la région désirée 62 de l'oreillette droite 54. On effectue des mesures de seuil et on repositionne l'électrode d'oreillette si nécessaire. Après avoir fixé l'électrode d'oreillette 20 de façon satisfaisante, on fait avancer le conducteur de ventricule 14 de façon qu'il traverse la valvule tricuspide 64, en exerçant sur la partie proximale 34 une force dirigée vers l'extrémité distale. De la manière normale, on fixe l'électrode de ventricule 16 à la pointe 66 du ventricule droit 56, On effectue des mesures de seuil et on repositionne l'électrode de ventricule 16 si nécessaire. Une fois que les deux électrodes (c'est-à- dire l'électrode d'oreillette 20 et l'électrode de ventricule 16) ont été positionnées de façon satisfaisante, on retire le stylet facultatif 38. On fixe la gaine externe 10 au niveau de l'incision 60 et on ferme l'incision. On coupe la partie proximale 34 à la longueur appropriée. On positionne un joint torique sur l'isolant 32 (voir également les figures 1 et 3). On introduit une broche de connecteur (non représentée) et on branche le connecteur bifurqué 24 à un générateur d'impulsions (non représenté). On se référera à la demande de brevet US 111 049 précitée pour avoir des détails supplémentaires sur la façon de couper la partie proximale 34 et sur les opérations ultérieures. Il va de soi que de nombreuses modifications peuvent itre apportées au dispositif décrit et représenté, sans sortir du cadre de l'invention. 2 493153 REVENDICATIONS 1. Conducteur combiné de stimulation dans deux cavités, caractérisé en ce qu'il comprend: un connecteur (24); une gaine externe (10) comportant une extrémité proximale fixée au connecteur et une extrémité distale, et comportant une jonction(30) entre l'extrémité proximale et l'extrémité distale; un premier conducteur (84) situé à l'intérieur de la gaine externe et comportant une extrémité proximale reliée au connecteur et une extrémité distale; une électrode d'oreillette (20) reliée à l'extrémité distale du premier conducteur; un premier stylet (36) permettant de commander la mise en place de l'électrode d'oreillette; une électrode de ventricule (16); et un second conducteur (70) qui est logé de façon coulissante à l'intérieur de la gaine externe, entre l'extrémité proximale et la jonction de la gaine externe, et comportant une extrémité distale qui est fixée à l'électrode de ventriculeo 2. Conducteur de stimulation combiné pour deux cavités selon la revendication 1, caractérisé en ce que le premier conducteur (84) et le second conducteur (70) consistent en des hélices mutuellement isoléeso 3. Conducteur de stimulation combiné pour deux cavités selon la revendication 2, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des premiers moyens (18) destinés à fixer de façon permanente l'électrode de ventricule (16) au tissu du corps. 4. Conducteur de stimulation combiné pour deux cavités selon la revendication 3, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des seconds moyens (22) destinés à fixer de façon permanente l'électrode d'oreillette (20) au tissu du corps. 5. Conducteur de stimulation combiné pour deux cavités selon la revendication 4, caractérisé en ce qu'il comprend en outre un second stylet (38) au moyen duquel on commande la mise en place de l'électrode de ventricule (16). 6. Conducteur de stimulation combiné pour deux cavités selon l'une quelconque des revendications 1 à 5, caractérisé en ce qu'il comprend en outre un fil enroulé en hélice (72) qui est situé à l'intérieur de la gaine externe (10) qui comporte une extrémité proximale fixée au connecteur (24) et une extrémité distale fixée à l'électrode d'oreillette (20) et qui est placé de façon coaxiale autour du prermier conducteur (84) entre la jonction (30) et l'électrode d'oreillette, et de façon coaxiale autour du second conducteur (70) entre la jonction et le connecteur.