Brevet FR3141054A1 — publié le 20240426

S YSTEME D’AIDE EN TEMPS REEL A LA REALISATION D’AU MOINS UN TUNNEL OSSEUX PAR ARTHROSCOPIE L’invention concerne un système d’aide en temps réel (1) à la réalisation d’au moins un tunnel osseux (10) par arthroscopie dans une articulation d’un patient, comprenant un dispositif d’imagerie (2) apte à acquérir des images bidimensionnelles de portions de l’articulation du patient, un premier dispositif de suivi (3) et un dispositif programmable (6). Figure de l’abrégé : Fig. 1 SYSTEME D’AIDE EN TEMPS REEL A LA REALISATION D’AU MOINS UN TUNNEL OSSEUX PAR ARTHROSCOPIE DOMAINE DE L’INVENTION La présente invention concerne l’assistance à la chirurgie par arthroscopie. Plus particulièrement, l’invention porte sur un système d’aide en temps réel à la réalisation d’au moins un tunnel osseux dans une articulation d’un patient lors d’une intervention. ÉTAT DE LA TECHNIQUE Les chirurgies de reconstruction ligamentaires du genou sont des interventions qui consistent à remplacer un ou plusieurs ligaments de l’articulation du genou, reliant le fémur au tibia avec une bandelette de tissu tendineux, qui constituera le néoligament, prélevée sur le patient (autogreffe), ou plus rarement, prélevée post mortem sur des donneurs (allogreffe). Le chirurgien va alors réaliser un tunnel osseux dans le fémur et un tunnel osseux dans le tibia et positionner ces tunnels dans les insertions du ligament lésé, puis faire passer la greffe dans ces tunnels avant de la fixer. On peut distinguer deux grands types de ligaments. Tout d’abord, il existe les ligaments intra-articulaires, qui relient le fémur au tibia en passant dans l’espace articulaire du genou, espace défini et limité par la capsule articulaire. L’autre catégorie de ligament concerne les ligaments extra-articulaires, situés à la périphérie du genou et qui relient le genou au tibia sans passer dans l’espace articulaire. Les ligaments intra-articulaires sont des ligaments facilement identifiables et individualisables. On peut en particulier les observer à l’aide d’un arthroscope, c’est-à-dire en introduisant à travers une mini incision (porte arthroscopique) une mini caméra dans l’espace articulaire. A contrario, les ligaments extra-articulaires sont situés à la périphérie de l’articulation, et sont « collés » à la capsule articulaire. Ces ligaments ne sont donc pas observables sous arthroscopie, ils sont difficilement identifiables et individualisables. Lors d’une chirurgie, repérer ces ligaments extra-articulaires et en particulier leurs insertions osseuses pour les reconstruire nécessite la réalisation de larges incisions et une longue étape de dissection. Certains ligaments extra-articulaires très fins et collés à la capsule articulaire, comme par exemple le ligament antérolatéral ou le ligament fémoro-patellaire médial, ne sont quasiment pas identifiables par dissection. Le placement de tunnels osseux dans l’insertion native des ligaments n’est donc pas toujours possible pour certaines structures ou dans certain cas lorsque cette insertion a été altérée lors du traumatisme (comme par exemple l’insertion fémorale du ligament croisé antérieur -LCA, qui est souvent lésée lors de la rupture de ce dernier). Par ailleurs, il est souvent nécessaire, au cours d’une même intervention, de positionner plusieurs tunnels osseux. En effet, les études d’imagerie médicale de ces dernières années ont permis de démontrer que la rupture isolée du ligament croisé antérieur (LCA) est en fait rare et s’accompagne dans la grande majorité des cas d’une lésion d’un ligament extra-articulaire bien spécifique, le ligament antéro latéral (LAL). La reconstruction du LCA et du LAL est aujourd’hui indiquée pour la majorité des patients. Aussi, dans des cas plus rares d’entorse grave du genou, plusieurs ligaments intra- et extra- articulaires sont lésés et doivent être reconstruits. Actuellement, des viseurs mécaniques aident au positionnement de tunnels osseux lors d’une intervention chirurgicale du genou pour les reconstructions des ligaments intra articulaires. Le principe repose sur la mise en place d’une broche guide sur laquelle sera ensuite percé le tunnel à l’aide d’une mèche canulée. Dans une première technique de visée dites « IN OUT », la broche fémorale est mise en place de l’intérieur ver l’extérieur de l’articulation. Dans cette technique, la sortie du tunnel sur la partie externe de l’os n’est pas maîtrisée et est susceptible d’engendrer des lésions iatrogènes. Par ailleurs, cette technique ne permet pas le positionnement des greffes pour la reconstruction des ligaments extra-articulaires tel que le ligament antérolatéral. Dans une deuxième technique de visée dite « OUT IN », la broche est mise en place de l’extérieur vers l’intérieur de l’articulation. Cette technique permet de réaliser des visées avec le genou à 90 degrés de flexion. Pour ces viseurs OUT IN, le point d’entrée sur l’extérieur de l’os est fait en percutané (i.e. à travers la peau) et la zone est choisie après palpation du relief osseux (ici, l’épicondyle latéral). Le positionnement de ce point d’entrée par palpation reste donc peu fiable et peu reproductible. Il existe par ailleurs des systèmes de visée assistés par ordinateur apportant des informations supplémentaires au chirurgien en utilisant en temps réel une technique d’imagerie, telle que la radioscopie, pendant l’intervention et en projetant des points acquis à l’aide d’un palpeur sur le genou du patient en temps réel sur cette imagerie. Cependant, la radioscopie en per opératoire est un processus irradiant. Aussi, ce système de visée ne prend en compte que le positionnement des tunnels en intra-articulaire et ne permet ni un positionnement précis de l’orifice extra-articulaire ni de réaliser le positionnement précis des greffes extra-articulaires. Il n’existe ainsi pas dans l’état de l’art de système permettant de répondre aux exigences nouvelles des reconstructions ligamentaire du genou, c’est-à-dire de système compatible et cohérent avec l’arthroscopie, n’engendrant pas de temps opératoire supplémentaire important ou de surcoût important, précis et adapté aux reconstructions dans un même temps de deux ligaments, par exemple un ligament intra-articulaire et un ligament extra-articulaire. RÉSUMÉ L’invention concerne un système d’aide en temps réel à la réalisation d’au moins un tunnel osseux par arthroscopie dans une articulation d’un patient, comprenant un dispositif d’imagerie apte à acquérir des images bidimensionnelles de portions de l’articulation du patient, un dispositif de suivi et un dispositif programmable, ledit le dispositif programmable étant adapté à : - obtenir un modèle anatomique tridimensionnel préopératoire spécifique au patient, ledit modèle comprenant une représentation d’au moins une portion d’intérêt de l’articulation du patient et une représentation de structures anatomiques d’intérêt, - acquérir, à l’aide du dispositif d’imagerie, un flux d’images bidimensionnelles peropératoires, lesdites images bidimensionnelles peropératoires comprenant une portion d’intérêt de l’articulation et acquérir des informations de suivi de la position et de l’orientation courante du dispositif d’imagerie à l’aide du dispositif de suivi ; - acquérir des informations de suivi de la position et de l’orientation courante de l’instrument chirurgical de perçage lors d’une manipulation de l’instrument chirurgical de perçage par un opérateur à l’aide du dispositif de suivi ; - déterminer un modèle anatomique tridimensionnel partiel peropératoire à partir du flux d’images bidimensionnelles peropératoires et/ou d’un nuage de points représentatif de la portion d’intérêt de l’articulation obtenu à l’aide d’un dispositif de mesure ; - recaler le modèle anatomique tridimensionnel préopératoire sur le modèle anatomique tridimensionnel partiel peropératoire ; - calculer, sur la base d’informations obtenues avec le recalage du modèle anatomique tridimensionnel préopératoire, et de la position et orientation courantes de l’instrument chirurgical de perçage : * une zone de localisation courante, dans une image bidimensionnelle peropératoire courante, d’une extrémité de perçage de l’instrument chirurgical de perçage, * une première projection comprenant une estimation courante d’une zone de localisation d’un premier orifice d’un tunnel osseux à réaliser, * une deuxième projection comprenant une estimation courante d’une zone de localisation d’un deuxième orifice du tunnel osseux à réaliser. Grâce à l’invention, un chirurgien exécutant une intervention nécessitant la réalisation d’au moins un tunnel osseux peut connaître en temps réel, en fonction de la position et l’orientation de son instrument chirurgical de perçage, les positions correspondantes de la zone d’entrée et de la zone de sortie du tunnel osseux à réaliser. Le chirurgien peut ainsi ajuster la position et l’orientation de l’instrument chirurgical de perçage afin de cibler une zone d’entrée, ou une zone de sortie, précise du tunnel osseux. Avantageusement, le dispositif programmable est en outre configuré pour calculer : - dans la première projection, des premières projections d’une première partie de la représentation des structures anatomiques d’intérêt pendant une phase d’intervention, et/ou - dans la deuxième projection, des deuxièmes projections d’une deuxième partie de la représentation des structures anatomiques d’intérêt. Ainsi, il est possible pour un chirurgien, pendant une intervention, de connaître la position en temps réel de la zone d’entrée et de la zone de sortie du tunnel osseux à réaliser par rapport aux structures anatomiques d’intérêt et d’ajuster son instrument chirurgical de perçage de sorte à positionner la zone d’entrée et de la zone de sortie du tunnel osseux par rapport à ces structures anatomiques d’intérêt de façon à ne pas endommager certaines de ces structures anatomiques d’intérêt. Par structures anatomiques d’intérêt, il est entendu des repères anatomiques permettant d’aider lors de l’intervention à positionner ses instruments de travail tel l’instrument chirurgical de perçage pour réaliser un tunnel osseux. Par exemple, les structures anatomiques d’intérêt comprennent des contours osseux du fémur, du tibia, de la patella et de la tête de la fibula, une représentation des contours cartilagineux du fémur, du tibia, une représentation complète ou partielle du ligament croisé antérieur, du ligament croisé postérieur, du ligament latéral externe, du ligament latéral interne, du ligament fémoropatellaire. Avantageusement, les structures anatomiques d’intérêt comprennent des reliefs osseux, des limites cartilagineuses, des structures tendineuses ou ligamentaires. Autrement dit, les structures anatomiques d’intérêt comprennent des repères anatomiques et toute structure dite noble à ne pas endommage lors d’une intervention. Avantageusement, le système d’aide en temps réel comprend en outre une unité de visualisation et adapté en outre à afficher sur l’unité de visualisation : * une superposition de l’image bidimensionnelle peropératoire courante et de la zone de localisation courante de l’extrémité de perçage de l’instrument chirurgical de perçage, * une première superposition de la première projection et des premières projections de la première partie de la représentation des structures anatomiques d’intérêt, * une deuxième superposition de la deuxième projection et des deuxièmes projections de la deuxième partie de la représentation des structures anatomiques d’intérêt. Ainsi, un chirurgien en cours d’intervention peut visualiser en temps réel la position de la zone d’entrée et de la zone de sortie et ajuster la position de son instrument chirurgical de perçage de sorte à éviter tout endommagement des structures anatomiques d’intérêt. Avantageusement, le système d’aide en temps réel est adapté en outre à, avant d’obtenir le modèle anatomique tridimensionnel préopératoire, obtenir et mémoriser une pluralité d’images bidimensionnelles préopératoires comprenant la portion d’intérêt de l’articulation. Les interventions sur le genou étant souvent précédées, au préalable, d’examens mettant en œuvre la technique d’imagerie par résonance magnétique, comme classiquement dans le parcours de santé d’un patient, les résultats de tels examens peuvent être avantageusement utilisés pour générer le modèle tridimensionnel. Avantageusement, le système d’aide en temps réel est adapté en outre à calculer une intersection entre l’estimation courante de la zone de localisation du premier orifice, respectivement du deuxième orifice, courante avec les premières projections de la première partie, respectivement les deuxièmes projections de la deuxième partie de la représentation des structures anatomiques d’intérêt. Ainsi, le système d’aide en temps réel permet de détecter, en fonction de la position et de l’orientation de l’instrument chirurgical de perçage, toute possibilité d’intersection du tunnel osseux correspondant avec cette position et cette orientation. Avantageusement, le système d’aide en temps réel est adapté en outre, lorsque l’intersection avec les premières, respectivement deuxièmes, projections comprend une portion des premières projections de la première partie de la représentation des structures anatomiques d’intérêt ou une portion des deuxièmes projections de la deuxième partie de la représentation des structures anatomiques d’intérêt, à afficher un message d’information sur la première, respectivement, la deuxième superposition. L’affichage d’un message d’information permet d’aider en temps réel le chirurgien à ajuster la position et l’orientation courante de son instrument chirurgical de perçage, et donc réduire le risque d’erreur pendant la chirurgie. Avantageusement, le système d’aide en temps réel est adapté en outre à, après une réalisation d’un premier tunnel osseux dans l’articulation du patient, calculer sur la première, respectivement deuxième, projection courante un premier, respectivement deuxième, motif représentatif de la localisation du premier tunnel osseux. Ainsi, la localisation du premier tunnel osseux réalisé est connue et va pouvoir servir au chirurgien pour se repérer dans son espace de travail afin de réaliser un deuxième tunnel osseux sans que ce dernier n’interfère avec le premier tunnel osseux. Avantageusement, le système d’aide en temps réel est adapté en outre à afficher, sur la première projection, le premier motif et, sur la deuxième projection, le deuxième motif. Avantageusement, le système d’aide en temps réel est adapté en outre à calculer une représentation tridimensionnelle du premier tunnel osseux réalisé. L’affichage de la représentation tridimensionnelle calculée permet ainsi de vérifier si le premier tunnel osseux réalisé est bien réalisé dans l’os sur toute sa longueur et s’il possède des parois suffisamment épaisses pour ne pas risquer de fracture du premier tunnel osseux lors de la mise en place de moyens de fixation d’une greffe intra tunnellaire (tels des vis d’interférence). La fracture d’un tunnel est connue sous le nom anglais de « cortical wall blow out ». Ainsi, si le chirurgien sait qu’il a rasé la corticale, il pourra en prévention utiliser un moyen de fixation extra tunnellaire, tel un boulon. Avantageusement, le système d’aide en temps réel est adapté en outre à calculer une intersection entre l’estimation courante de la zone de localisation du premier, respectivement du deuxième, orifice et, d’une part le premier motif, d’autre part, le deuxième motif. Ceci permet, après une réalisation d’un premier tunnel osseux dans l’articulation du patient, si le chirurgien doit réaliser un deuxième tunnel osseux, d’en connaître la position en te temps réel par rapport à la position du premier tunnel osseux déjà réalisé. Avantageusement, le système d’aide en temps réel est adapté en outre lorsque l’intersection avec le premier, respectivement deuxième motif, comprend au moins une portion du premier motif, respectivement une portion du deuxième motif, à afficher un message d’information sur la première, respectivement deuxième, superposition. L’affichage d’un message d’information permet d’aider en temps réel le chirurgien à ajuster la position et l’orientation courante de son instrument chirurgical de perçage. Un autre aspect de l’invention porte sur un produit programme d’ordinateur comportant des instructions pour mettre en œuvre les étapes suivantes d’un procédé d’aide en temps réel à la réalisation d’au moins un tunnel osseux par arthroscopie dans une articulation d’un patient lors de l'exécution du programme par un processeur d'un dispositif programmable : - obtenir un modèle anatomique tridimensionnel préopératoire spécifique au patient, ledit modèle comprenant une représentation de l’articulation du patient et une représentation de structures anatomiques d’intérêt, - acquérir, à l’aide d’un dispositif d’imagerie, un flux d’images bidimensionnelles peropératoires, lesdites images bidimensionnelles peropératoires comprenant une portion d’intérêt de l’articulation, - acquérir des informations de suivi de la position et de l’orientation d’un instrument chirurgical de perçage lors d’une manipulation de l’instrument chirurgical de perçage par un opérateur à l’aide d’un dispositif de suivi, - déterminer un modèle anatomique tridimensionnel partiel peropératoire à partir du flux d’images bidimensionnelles peropératoires et/ou d’un nuage de points représentatif de la portion d’intérêt de l’articulation obtenu à l’aide d’un dispositif de mesure, - recaler le modèle anatomique tridimensionnel préopératoire sur le modèle anatomique tridimensionnel partiel peropératoire ; - calculer, sur la base d’informations obtenues avec le recalage du modèle anatomique tridimensionnel préopératoire et de la position et orientation courante de l’instrument chirurgical de perçage : * une zone de localisation courante, dans une image bidimensionnelle peropératoire courante d’une extrémité de perçage de l’instrument chirurgical de perçage, * une première projection comprenant une estimation courante d’une zone de localisation d’un premier orifice d’un tunnel osseux à réaliser, * une deuxième projection comprenant une estimation courante d’une zone de localisation d’un deuxième orifice du tunnel osseux à réaliser. Un autre aspect de l’invention concerne un procédé d’aide en temps réel à la réalisation d’au moins un tunnel osseux par arthroscopie dans une articulation d’un patient, comprenant les étapes suivantes : - obtenir un modèle anatomique tridimensionnel préopératoire spécifique au patient, ledit modèle comprenant une représentation de l’articulation du patient et une représentation de structures anatomiques d’intérêt, - acquérir, à l’aide d’un dispositif d’imagerie, un flux d’images bidimensionnelles peropératoires, lesdites images bidimensionnelles peropératoires comprenant une portion d’intérêt de l’articulation, - acquérir, à l’aide d’un dispositif de suivi, des informations de suivi de la position et de l’orientation d’un instrument chirurgical de perçage lors d’une manipulation dudit instrument chirurgical de perçage par un opérateur, - déterminer un modèle anatomique tridimensionnel partiel peropératoire à partir du flux d’images bidimensionnelles peropératoires et/ou d’un nuage de points représentatif de la portion d’intérêt de l’articulation obtenu à l’aide d’un dispositif de mesure, - recaler le modèle anatomique tridimensionnel préopératoire sur le modèle anatomique tridimensionnel partiel préopératoire ; - calculer, sur la base d’informations obtenues avec le recalage du modèle anatomique tridimensionnel préopératoire, et de la position et orientation courantes de l’instrument chirurgical de perçage : * une zone de localisation courante, dans l’image bidimensionnelle, d’une extrémité de perçage de l’instrument chirurgical de perçage, * une première projection comprenant une estimation courante d’une zone de localisation d’un premier orifice d’un tunnel osseux à réaliser, * une deuxième projection comprenant une estimation courante d’une zone de localisation d’un deuxième orifice du tunnel osseux à réaliser. DESCRIPTION DÉTAILLÉE La présente invention concerne un système d’aide en temps réel 1 à la réalisation d’au moins un tunnel osseux par arthroscopie dans une articulation d’un patient. Dans la présente description, l’articulation est l’un des genoux du patient. Par tunnel osseux, il est entendu un tunnel pratiqué dans un os du patient, notamment le fémur et le tibia, et destiné à recevoir un néoligament. La mise en place d'un néoligament du genou implique de percer les extrémités fémorales et/ou tibiales pour le passage du néoligament, ces perçages constituant le tunnel osseux précité. DESCRIPTION DES FIGURES est une représentation d’un système d’aide en temps réel à la réalisation d’un tunnel osseux selon un ou plusieurs modes de réalisation de l’invention. représente un exemple de modèle tridimensionnel préopératoire d’une portion d’intérêt d’une articulation d’un patient. représente un ordinogramme des étapes réalisées lors d’un algorithme de reconstruction de modèle tridimensionnel selon un ou plusieurs modes de réalisation. représente un premier type de correction effectué lors de l’étape E20 de l’ordinogramme de la . représente un deuxième type de correction effectué lors de l’étape E20 de l’ordinogramme de la . représente une superposition d’un modèle tridimensionnel partiel peropératoire et d’un modèle tridimensionnel préopératoire selon un ou plusieurs modes de réalisation de l’invention. représente un partitionnement d’un genou selon un ou plusieurs modes de réalisation de l’invention. Les sous-figures de la sont différents exemples de projections bidimensionnelles de parties du genou et selon différentes directions. et sont des représentations schématiques d’une épiphyse fémorale et d’une épiphyse tibiale. représente une projection bidimensionnelle d’une portion d’intérêt d’un genou d’un patient avec plusieurs projections de structures anatomiques d’intérêt selon un ou plusieurs modes de réalisation. représente une autre projection bidimensionnelle d’une portion d’intérêt d’un genou d’un patient avec plusieurs projections de structures anatomiques d’intérêt selon un ou plusieurs modes de réalisation. représente une superposition d’une image bidimensionnelle peropératoire avec une zone de localisation courante d’une extrémité d’un instrument chirurgical de perçage selon un ou plusieurs modes de réalisation. représente une superposition d’un premier orifice d’un tunnel osseux à réaliser sur une première projection bidimensionnelle selon un ou plusieurs modes de réalisation. est un autre exemple de superposition d’une image bidimensionnelle peropératoire avec une zone de localisation courante d’une extrémité d’un instrument chirurgical de perçage selon un ou plusieurs modes de réalisation telle que la superposition de la . représente une superposition d’un deuxième orifice du tunnel osseux à réaliser de la sur une deuxième projection bidimensionnelle selon un ou plusieurs modes de réalisation. représente une superposition d’un message d’alerte sur la première projection bidimensionnelle de la . est un autre exemple de superposition d’une image bidimensionnelle peropératoire avec une zone de localisation courante d’une extrémité d’un instrument chirurgical de perçage telle que la superposition de la , selon un ou plusieurs modes de réalisation. représente une superposition d’un autre message d’alerte sur l’autre projection bidimensionnelle de la selon un ou plusieurs modes de réalisation. représente une superposition d’un message positif pour la réalisation d’un tunnel osseux selon un ou plusieurs modes de réalisation. représente une superposition d’une représentation d’un tunnel osseux réalisé sur une projection bidimensionnelle selon un ou plusieurs modes de réalisation. représente une superposition d’une représentation d’un premier tunnel osseux déjà réalisé et d’une représentation prévisionnelle d’un deuxième tunnel osseux à réaliser lors d’une même intervention selon un ou plusieurs modes de réalisation. est un ordinogramme des étapes réalisées lors d’une méthode d’aide en temps réel à la réalisation par arthroscopie d’au moins un tunnel osseux selon un ou plusieurs modes de réalisation. MODES DE RÉALISATION ILLUSTRATIFS DE L'INVENTION Le système d’aide en temps réel 1, représenté sur la , comprend un dispositif d’imagerie 2 apte à acquérir des images bidimensionnelles de portions de l’articulation du patient, un dispositif de suivi 3 et un dispositif programmable 6. Le dispositif d’imagerie 2 est par exemple un arthroscope. Un arthroscope est un fin tube équipé d’un objectif miniaturisé relié à une caméra permettant de visualiser l’intérieur d’une articulation. L’arthroscope est inséré dans l’articulation après incision de celle-ci. Le diamètre de l’arthroscope est de l’ordre de quelques millimètres. Lors d’une intervention par arthroscopie sur l’articulation du patient, le dispositif d’imagerie 2 acquiert un flux, de préférence continu, d’images bidimensionnelles de tout ou partie de l’articulation du patient. Par ailleurs, lors d’une intervention par arthroscopie pour réaliser un ou plusieurs tunnels osseux, un chirurgien utilise un instrument chirurgical de perçage 5 tel qu’un moteur chirurgical, comprenant une extrémité de perçage. L’extrémité de perçage permet de réaliser des tunnels dans les structures osseuses. Par exemple, l’extrémité de l’instrument chirurgical de perçage 5 est un foret ou une broche. Le dispositif de suivi 3 comprend par exemple une ou plusieurs caméras permettant de repérer et de suivre en temps réel la position dans l’espace des différents instruments utilisés lors de l’intervention, tels que le dispositif d’imagerie 2 et l’instrument chirurgical de perçage 5. Sur le dispositif d’imagerie 2 et l’instrument chirurgical de perçage 5 sont fixés un ou plusieurs marqueurs configurés pour émettre, recevoir, ou réfléchir un rayonnement électromagnétique, de sorte à être repérés par le dispositif de suivi 3. Avantageusement, un ou plusieurs marqueurs passifs peuvent être fixés sur le dispositif d’imagerie 2 et l’instrument chirurgical de perçage 5, de sorte à être visibles sur des images acquises par le dispositif de suivi 3. Par exemple, les marqueurs passifs sont des QR codes, des AR tags ou des marqueurs 3D. La position dans l’espace du dispositif d’imagerie 2 et de l’instrument de perçage 5 par rapport au dispositif de suivi 3 peut être alors connue par triangulation. Avantageusement, si la géométrie de chaque instrument suivi tel que le dispositif d’imagerie 2 et l’instrument de perçage 5 est connue, le dispositif de suivi 3 reconnaît directement ceux-ci sans les munir de marqueurs et leur position et orientation respectives par rapport au dispositif de suivi est connue. Par exemple, le dispositif de suivi 3 est un système de type Hololens ™ permettant de localiser, à l’aide de caméras, entre autres, le dispositif d’imagerie 2 et l’instrument chirurgical de perçage 5 dans une salle d’opération. Ainsi, dès que le dispositif d’imagerie 2 ou l’instrument chirurgical de perçage 5 sont dans le champ de vision des caméras, ce ou ces derniers sont repérés et leurs positions sont calculées et enregistrées. Le dispositif programmable 6 est un dispositif de traitement pouvant être par exemple un ordinateur, un microprocesseur, un circuit intégré, ou encore un dispositif logique programmable (PLD). Le dispositif programmable 6 peut comprendre également un ou plusieurs processeurs graphiques (GPU). Le dispositif programmable 6 est configuré pour exécuter des instructions stockées sur un support lisible par ordinateur, tel qu’un circuit intégré, un disque dur, un CD, un DVD, une mémoire RAM ou une mémoire ROM. Selon un mode de réalisation, le système d’aide en temps réel 1 est adapté pour aider à la réalisation d’un ou plusieurs tunnels osseux lors d’une intervention par arthroscopie dans un genou d’un patient nécessitant une greffe d’un ou plusieurs ligaments. Préalablement à l’intervention, lors d’une phase préopératoire, un modèle tridimensionnel préopératoire 7 d’une portion d’intérêt du genou 8 est obtenue comme décrit ci-après. Un tel modèle tridimensionnel préopératoire 7 est par exemple représenté sur la . La portion d’intérêt du genou 8 comprend les zones du genou où la greffe du ou des ligaments doit être réalisée. Des données sont obtenues par imagerie par résonance magnétique (IRM). Les données comprennent différentes coupes de la portion d’intérêt du genou 8. Par « coupe », il est entendu une image bidimensionnelle. Les différentes coupes sont des coupes dans des plans parallèles respectivement aux plans sagittal, axial et coronal tels que définis dans le domaine de l’imagerie par résonance magnétique. La technique d’IRM peut être bidimensionnelle, c’est-à-dire basée sur des triplets d’acquisition séquentiels, ou tridimensionnelle, c’est à-dire basée sur des acquisitions volumiques. Alternativement, d’autres techniques permettant d’acquérir plusieurs coupes de zones d’intérêt peuvent être utilisées comme par exemple la tomographie axiale computationnelle. Un dispositif programmable préopératoire génère, par application d’un algorithme de reconstruction sur les données, le modèle tridimensionnel préopératoire 7. La technique d’imagerie par résonance magnétique présente l’avantage de fournir des données relatives à des structures anatomiques non accessibles par des techniques telles que la radiographie. Ainsi, le modèle tridimensionnel 7 peut comprendre, par exemple, outre une représentation des contours osseux du fémur, du tibia, de la patella et de la tête de la fibula, une représentation des contours cartilagineux du fémur, du tibia, une représentation complète ou partielle du ligament croisé antérieur, du ligament croisé postérieur, du ligament latéral externe, du ligament latéral interne, du ligament fémoropatellaire. Avantageusement, l’algorithme de reconstruction comprend deux étapes successives E10 et E20. La représente un ordinogramme des différentes étapes de l’algorithme de reconstruction. Dans une première étape E10, les données acquises par IRM sont segmentées et labellisées. Selon une première option, un réseau de neurones artificiels convolutif du type RCNN comme l’architecture YOLACT++ peut être par exemple utilisé. Le fonctionnement d’un tel réseau est par exemple décrit dans l’article « YOLACT++ Better Real-Time Instance Segmentation ». Le modèle implémenté par ce type de réseaux artificiels, une fois entraîné, réalise la prédiction, autrement dit, la détection, la segmentation et la classification de structures présentes de chaque coupe. Suite aux prédictions, les coupes sont fusionnées d’abord par plan de coupe (axial, sagittal ou coronal) à l’aide d’un algorithme de « slice matching » pour générer trois premiers modèles 3D,. Puis, une fusion interplan de ces trois premiers modèles 3D est réalisée grâce à un recalage 3D/3D . Le modèle 3D final généré est ensuite obtenu par affinement avec un algorithme de filtrages et par élimination de données aberraantes (en anglais « outliers »). D’autres types de réseaux de neurones artificiels peuvent être utilisés, tels que les réseaux RCNN (Fast, Faster, Mast RCNN), Computer Vision, Unet, MeshCNN, SDU-Net. Selon une deuxième option, un réseau de neurones de types 3D CNN+ peut être utilisé. Une fois l’option 1 ou 2 réalisée, un modèle tridimensionnel préliminaire est alors reconstitué, par exemple, par l’utilisation de techniques décrites dans les brevets FR2920565B1 ou US7123255. Le modèle tridimensionnel préliminaire peut comporter des erreurs (par exemple, des structures anatomiques mal reconstruites) ou présenter des éléments incomplets (des suites par exemple du traumatisme qu’a subi le patient). La deuxième étape E20 de l’algorithme de reconstruction vise à corriger le modèle tridimensionnel préliminaire, sur la base d’enseignements tirés de la littérature en lien avec l’anatomie du genou, comme il va être expliqué ci-dessous. Un premier type de correction réalisé lors de la deuxième étape est le repositionnement d’une structure mal placée lors de la génération du modèle tridimensionnel préliminaire. La , à gauche, montre encerclée la structure d’insertion fémorale du ligament croisé antérieur. Sur cette , cette structure d’insertion fémorale est mal positionnée. Ainsi, lors de la deuxième étape E20, cette structure d’insertion fémorale est repositionnée à l’emplacement correct, noté H, comme indiqué sur la , à droite. L’emplacement correct est par exemple connu de la littérature portant sur l’anatomie du genou. Ainsi, le repositionnement depuis la position incorrecte vers la position correcte est par exemple effectué manuellement par un concepteur au vu de cette connaissance. Dans un autre exemple, à partir de modèles géométriques décrits dans la littérature mentionnée ci-dessus (tels qu’une distance quantifiée, un rayon de courbure quantifié), un algorithme de reconstruction de courbes ou de surfaces va être appliqué à l’élément mal positionné. Dans encore un autre exemple, le repositionnement est effectué en utilisant un réseau de neurones entraîné sur une base de données de modèles 3D issus de l’étape E10. A titre illustratif, un réseau tel que le réseau 3D CNN peut être utilisé. Un deuxième type de correction réalisé lors de la deuxième étape est la complétion d’éléments incomplets. La , à gauche, illustre, à l’intérieur de la forme ovale K une représentation du ligament latéral externe dans le modèle tridimensionnel préliminaire. Cette représentation est incomplète. Ainsi, lors de la deuxième étape, cette représentation va être complétée comme illustré sur la , à droite. Des méthodes similaires à celles utilisées pour implémenter le premier type de correction peuvent être utilisées pour implémenter ce deuxième type de correction. Il va être maintenant décrit comment fonctionne le système d’aide en temps réel 1 en phase peropératoire, c’est-à-dire, lors de l’intervention par arthroscopie par un chirurgien dans le genou du patient nécessitant une greffe d’un ou plusieurs ligaments. Lors de l’intervention, le chirurgien manipule un instrument chirurgical de perçage 5 de type moteur chirurgical muni d’un foret ou d’une broche. L’instrument chirurgical de perçage 5 est utilisé pour repérer dans un premier temps des zones cutanées pour réaliser des incisions aux emplacements adéquats dans le genou du patient afin de réaliser le ou les tunnels osseux. Un aspect de l’invention porte sur la capacité du système d’aide en temps réel 1 à permettre de visualiser en temps réel, lorsque le chirurgien manipule l’instrument chirurgical de perçage 5 afin de réaliser un tunnel osseux 10, un premier orifice 11a représentant l’entrée du tunnel osseux et un deuxième orifice 11b représentant la sortie du tunnel osseux. Le premier orifice 11a et le deuxième orifice 11b sont déterminés, comme il va être décrit par la suite, en fonction de la position et l’orientation, en temps réel, de l’extrémité de l’instrument chirurgical de perçage 5. Par « entrée » du tunnel osseux 10, il est entendu la zone surfacique de la structure osseuse par laquelle entre l’extrémité de l’instrument chirurgical de perçage 5. Par « sortie » du tunnel osseux, il est entendu la zone surfacique de la structure osseuse par laquelle sort l’extrémité de l’instrument chirurgical de perçage 5. Ainsi, par la visualisation en temps réel de la localisation du premier orifice 11a et du deuxième orifice 11b, le chirurgien va pouvoir ajuster la position et l’orientation dans l’espace, par rapport au genou, de l’instrument chirurgical de perçage 5, pour positionner correctement le tunnel osseux 10 par rapport à des structures anatomiques d’intérêt qui sont des repères anatomiques connus, et sans endommager de structures anatomiques « nobles », telles que des structures tendineuses ou ligamentaires, avoisinantes. Préalablement à l’intervention, le dispositif programmable 6 a reçu le modèle tridimensionnel préopératoire 7 généré par le dispositif programmable préopératoire. Le modèle tridimensionnel préopératoire 7 est par exemple stocké dans une mémoire associée au dispositif programmable 6. La position du genou du patient par rapport à l’instrument chirurgical de perçage 5 et au dispositif d’imagerie 2 doit être connue à tout instant. Pour ce faire, par exemple, des marqueurs, tels des broches, peuvent être positionnés dans le fémur ou le tibia pour créer un référentiel R. Le référentiel R sert à connaître la position du genou à opérer par rapport à l’instrument chirurgical de perçage 5. Le référentiel R permet d’effectuer le recalage du modèle tridimensionnel préopératoire sur le genou du patient. Ainsi, la position en temps réel du genou du patient dans l’espace de la salle d’opération est connue. Alternativement, étant donné que le dispositif d’imagerie 2 acquiert un flux d’images, la position du genou dans l’espace de la salle d’opération peut être connue à partir du flux d’images. En effet, il est possible d’obtenir, à partir du flux d’images un modèle tridimensionnel partiel courant et de recaler le modèle tridimensionnel préopératoire sur le modèle tridimensionnel partiel courant. En particulier, la distance entre le dispositif d’imagerie 2 et les structures dont ce dernier réalise l’image, peut être connue. Ainsi, la position du genou dans l’espace, après recalage peut être connue. Le dispositif programmable 6 du système d’aide en temps réel 1 peut être configuré pour piloter l’ensemble des équipements utilisés lors de l’intervention. Ainsi, le dispositif programmable 6 est configuré pour recevoir des signaux du dispositif de suivi 3, et calculer, sur la base de ces signaux, la position et orientation en temps réel dans l’espace de la salle d’opération des éléments d’intérêt suivis par le dispositif de suivi 2 (i.e., le fémur et le tibia du patient, le dispositif d’imagerie 2, l’instrument chirurgical de perçage 5). Un modèle tridimensionnel partiel peropératoire 9 de la portion d’intérêt du genou 8 est généré. Le terme « partiel » fait référence au fait que le modèle concerne seulement toute ou une partie de la portion d’intérêt du genou et non l’intégralité de la structure anatomique du genou. On rappelle que la portion d’intérêt du genou 8 comprend les zones du genou où la greffe du ou des ligaments doit être réalisée. Différentes méthodes peuvent être utilisées pour générer le modèle tridimensionnel partiel peropératoire 9. Dans un mode de réalisation, un opérateur (qui peut être le chirurgien ou toute autre personne qualifiée assistant à l’intervention) palpe à l’aide d’un palpeur, sur lequel est fixé un marqueur, des points à la surface du genou du patient. Le marqueur peut être repéré. Le marqueur fixé sur le palpeur permet de connaître la position dans l'espace de chaque point du nuage de points obtenus. Un algorithme génère alors au moins une surface tridimensionnelle à partir de ce nuage de points, correspondant par exemple à une partie du condyle fémoral en trois dimensions. Un algorithme de « bone morphing » peut par exemple être utilisé. L’algorithme peut être exécuté par le dispositif programmable 6 afin de générer le modèle tridimensionnel partiel peropératoire 9. Alternativement, un dispositif programmable auxiliaire peut exécuter l’algorithme et envoyer le modèle tridimensionnel partiel peropératoire 9 généré au dispositif programmable 6. Alternativement, une caméra de profondeur peut être utilisé pour acquérir un nuage de points représentative de la surface de la portion d’intérêt du genou 8. Dans un autre exemple, les images bidimensionnelles acquises par le dispositif d’imagerie 2 peuvent être utilisées pour générer le modèle tridimensionnel partiel peropératoire 9 en temps réel à l’aide de cartes de profondeur générés à partir du flux d’images enregistré par le dispositif d’imagerie 2 et d’un algorithme de SLAM exécuté par le dispositif programmable 6. Ici, le flux d’images est monoculaire. Grâce au dispositif de suivi 3, on connait en temps réel la position dans l’espace du dispositif d’imagerie 2 qui génère le flux vidéo à partir duquel le modèle tridimensionnel partiel est généré, on connait ainsi en temps réel la position tridimensionnelle du modèle tridimensionnel partiel peropératoire 9 dans l’espace et également la position dans l’espace du modèle tridimensionnel préopératoire 7. Une fois le modèle tridimensionnel partiel peropératoire 9 généré, le dispositif programmable 6 exécute, en temps réel, un algorithme de recalage 3D/3D permettant de superposer en temps réel le modèle tridimensionnel préopératoire 7 sur le modèle tridimensionnel partiel peropératoire 9. Une telle superposition est représentée sur la . Par exemple, un algorithme minimisant la distance entre des points correspondants peut être utilisé. Ainsi, une superposition S(t) peut être affichée sur un écran de visualisation visible par le chirurgien, de sorte que ce dernier puisse visualiser en temps réel, sur la base de la correspondance entre le modèle tridimensionnel préopératoire 7 et du modèle tridimensionnel partiel peropératoire 9 la position des structures anatomiques représentées dans le modèle tridimensionnel préopératoire par rapport à la position réelle des structures représentées dans le modèle tridimensionnel partiel peropératoire 9. Par exemple, la superposition S(t) peut être utilisée pour repérer des zones cutanées d’incision sur la peau. De plus, une fois le modèle tridimensionnel partiel peropératoire 9 superposé sur le modèle tridimensionnel préopératoire 7, trois parties du genou du patient sont définies sur la superposition S(t), par exemple, par implémentation d’un algorithme de division par le dispositif programmable 6. Par exemple, l’algorithme de division crée en temps réel trois volumes sur le modèle tridimensionnel partiel peropératoire 9 en : séparant le fémur et le tibia par un plan passant par l’interligne articulaire ; séparant le fémur en deux compartiments (interne et externe) au niveau d’un plan sagittal perpendiculaire au plan de l’interligne articulaire et passant par l’apex de l’échancrure. Comme représenté sur la , une première partie P G1 correspond au volume occupé par le condyle externe ; une deuxième partie P G2 correspond au volume occupé par le condyle interne ; enfin, une troisième partie P G3 correspond au volume occupé par l’épiphyse tibiale du patient. Par ailleurs, préalablement à l’opération de réalisation des tunnels osseux par le chirurgien, le dispositif programmable 6 exécute un algorithme de calcul et de génération d’une pluralité de projections bidimensionnelles du modèle tridimensionnel préopératoire 7. Par projection, il est entendu une vue du modèle tridimensionnel préopératoire 7. Par exemple, l’algorithme de calcul sépare dans un premier temps le fémur du tibia selon un plan passant par l’interligne articulaire. On obtient l’épiphyse fémorale à partir de laquelle sont déterminées la première partie P G1 et la deuxième partie P G2 après une division de cette épiphyse fémorale selon un plan sagittal passant par le centre du toit de l’échancrure. On obtient par ailleurs l’épiphyse tibiale à partir de laquelle on détermine la troisième partie P G3 . Ces projections bidimensionnelles sont stockées dans la mémoire associée au dispositif programmable 6 et seront dédiées, comme il va être décrit par la suite, à un affichage automatique déterminé en fonction de la position courante à un instant t des différents éléments du système d’aide en temps réel. En référence aux figures 8a à 8g, ces projections sont respectivement : - une projection extérieure (ou vue latérale) du condyle externe P 1 , illustrée sur la figur 8a, - une projection intérieure (ou vue médiale) du condyle externe P 2 , illustrée sur la figur 8b, - une projection extérieure (ou vue médiale) du condyle interne P 3 , illustrée sur la figur 8c, - une projection intérieure (ou vue latérale) du condyle interne P 4 , illustrée sur la figur 8d, - une projection (ou vue) axiale du tibia P 5 , illustré sur la figur 8e, - une projection du tibia externe, ou vue latérale du tibia P 6 , illustrée sur la figur 8f, - une projection du tibia interne, ou vue médiale du tibia P 7 , illustrée sur la figur 8g. Ces différentes projections contiennent les projections correspondantes des structures anatomiques d’intérêt. La est un exemple de la projection extérieure (ou vue latérale) du condyle externe P 1 . Il peut y être observé : la zone d’insertion fémorale A du tendon poplité, la zone d’insertion fémorale B du ligament latéral externe, et la zone d’insertion du ligament antérolatéral C. Ces différents éléments représentent les projections des structures correspondantes dans le modèle tridimensionnel préopératoire 7 issu de l’étape E20. La est un exemple de la projection intérieure (ou vue médiale) du condyle externe P 2 . Il peut y être observé : la surface d’insertion D du ligament croisé antérieur, la limite cartilagineuse inférieure E, la limite proximale de l’échancrure inter-condylienne et le toit de l’échancrure. Typiquement, sur la , la zone d’insertion du ligament antérolatéral n’était pas identifiable dans le modèle tridimensionnel préliminaire obtenu lors de la phase préopératoire d’acquisition de données par imagerie par résonance magnétique et de génération du modèle tridimensionnel 7. Cette zone a été typiquement reconstruite lors de la deuxième étape (E20) de l’algorithme de reconstruction visant à corriger le modèle tridimensionnel préliminaire. Pendant l’intervention, le dispositif d’imagerie 2 du système d’aide en temps réel 1 capture en temps réel un flux continu d’images bidimensionnelles. A chaque instant t, le chirurgien peut visualiser sur un dispositif de visualisation 12 tel qu’un écran une image bidimensionnelle courante I(t) de la portion d’intérêt du genou 8. Par ailleurs, toujours pendant l’intervention, le dispositif programmable 6 reçoit en temps réel un signal en provenance du dispositif de suivi 3, sur la base duquel il calcule la position et l’orientation D I (t) en temps réel du dispositif d’imagerie 2 par rapport au référentiel R. La position et l’orientation D I (t) comprennent par exemple trois coordonnées et trois angles. Aussi, toujours pendant l’intervention, le dispositif programmable 6 reçoit en temps réel un signal en provenance du dispositif de suivi 3, sur la base duquel il calcule la position et l’orientation I P (t) en temps réel de l’extrémité de perçage de l’instrument chirurgical de perçage 5. La position et l’orientation I P (t) comprennent par exemple trois coordonnées et trois angles. Ainsi, avec le système d’aide en temps réel 1, il est possible de superposer une zone de localisation courante L de l’extrémité de perçage de l’instrument chirurgical de perçage 5 sur l’image bidimensionnelle courante I(t). Une telle superposition est représentée sur la . Il va être maintenant décrit comment, dans un autre aspect de l’invention, le système d’aide en temps réel 1 permet au chirurgien de positionner et orienter de manière adéquate l’instrument chirurgical de perçage 5 afin de ne pas endommager des structures anatomiques à préserver. Une première projection P a et une deuxième projection P b parmi les projections P 1 à P 7 vont être affichées sur un premier écran auxiliaire de visualisation et un deuxième écran auxiliaire de visualisation, selon la position et l’orientation courante de l’extrémité de l’instrument chirurgical de perçage 5 et/ou du dispositif d’imagerie 2. Par « courant », il est entendu actuel, c’est-à-dire correspondant à l’instant t actuel de l’intervention. A l’instant t actuel de l’intervention, la position et l’orientation courante de l’extrémité de l’instrument chirurgical de perçage 5 et/ou du dispositif d’imagerie 2 sont connues grâce au deuxième dispositif de suivi 4 et sont recueillies et enregistrées par le dispositif programmable 6. Suivant la position et/ou l’orientation dans l’une parmi la première partie P G1 , la deuxième partie P G2 et la troisième partie P G3 , la sélection des projections P a et P b est effectuées suivant les règles suivantes. Si l’extrémité de l’instrument chirurgical de perçage 5 se trouve dans la première partie P G1 (volume occupé par le condyle externe), la première projection P a est la projection extérieure (ou vue latérale) du condyle externe P 1 , et la deuxième projection P b est la projection intérieure (ou vue médiale) du condyle externe P 2 . La position en temps réel de la première partie P G1 , de la deuxième partie P G2 , et de la troisième partie P G3 , est déterminée grâce à la connaissance en temps réel de la position du genou du patient dans l’espace de la salle d’opération. En effet, la première partie P G1 , la deuxième partie P G2 , et la troisième partie P G3 sont calculées par l’algorithme de division précédemment décrit, appliqué au modèle tridimensionnel préopératoire 7. Ce dernier est recalé en temps réel sur le modèle tridimensionnel partiel peropératoire 9, dont la position dans l’espace de la salle d’opération est connue en utilisant la position en temps réel du genou du patient. Si l’extrémité de l’instrument chirurgical de perçage 5 se trouve dans la deuxième partie P G2 (volume occupé par le condyle interne), la première projection P a est la projection extérieure (ou vue médiale) du condyle interne P 1 , et la deuxième projection P b est la projection intérieure (ou vue latérale) du condyle interne P 2 . Si l’extrémité de l’instrument chirurgical de perçage 5 se trouve dans la troisième partie P G3 (volume occupé par l’épiphyse tibiale) et est orientée de façon descendante, la première projection P a est la projection du tibia externe (ou vue latérale du tibia) P 6 , et la deuxième projection P b est la projection du tibia interne (ou vue médiale du tibia) P 7 . Si l’extrémité de l’instrument chirurgical de perçage 5 se trouve dans la troisième partie P G3 (volume occupé par l’épiphyse tibiale) et est orientée de façon ascendante, c’est-à-dire de façon à croiser le plan de l’interligne articulaire), la première projection P a est affichée et correspond à la projection axiale du tibia P 5 , et la deuxième projection P b correspondant à la projection du tibia interne (ou vue médiale du tibia) P 7 . Ces règles ont été déterminées afin de faciliter et de rendre plus intuitive la manipulation de l’instrument de perçage 5 en assurant la cohérence de la sélection de la première projection P a et de la deuxième projection P b avec la position et l’orientation courante de l’instrument chirurgical de perçage 5. D’autres règles permettant de faciliter et de rendre plus intuitive la manipulation de l’instrument de perçage 5 peuvent être déterminées par l’homme du métier. Avantageusement, lorsque le chirurgien positionne et oriente l’extrémité de l’instrument chirurgical de perçage 5 afin de réaliser un tunnel osseux 10, le dispositif programmable 6 exécute un algorithme de calcul d’une estimation courante d’une zone de localisation d’un premier orifice 11a du tunnel osseux 10 à réaliser, dans la première projection P a , et d’une estimation courante d’une zone de localisation d’un deuxième orifice 11b du tunnel osseux 10 à réaliser, dans la deuxième projection P b , pour ladite position et orientation courante I P (t) de l’extrémité de l’instrument chirurgical de perçage 5. Les calculs sont effectués sur la base de la connaissance de la position en temps réel dans l’espace de la salle d’opération du modèle tridimensionnel préopératoire (issu de l’étape E20) recalé en temps réel sur le modèle tridimensionnel peropératoire 9. Avantageusement, la zone de localisation du premier orifice 11a du tunnel osseux 10 est superposée sur la première projection P a . De même, avantageusement, la zone de localisation du deuxième orifice 11b du tunnel osseux 10 est superposée sur la deuxième projection P b . Le premier orifice 11a correspond par exemple à l’orifice d’entrée du tunnel osseux 10 et le deuxième orifice 11a correspond alors à l’orifice de sortie du tunnel osseux 10, ou vice versa. La représente la projection extérieure du condyle externe P 1 de la figur 8a, où un cercle représentatif de la zone de localisation du premier orifice 11a du tunnel osseux 10 a été superposé. Sur la , le cercle intersecte avec la zone d’insertion fémorale du tendon poplité B. Une telle position du premier orifice 11a du tunnel osseux 10 n’est ainsi pas envisageable car ce dernier endommagerait la zone d’insertion fémorale du tendon poplité B. La représente la projection intérieure du condyle externe P 2 de la figur 8b, où un cercle représentatif de la zone de localisation du deuxième orifice 11b du tunnel osseux 10 a été superposé. Sur la , le cercle intersecte avec la zone d’insertion du ligament antérolatéral E. Une telle position du deuxième orifice 11b du tunnel osseux 10 n’est ainsi pas envisageable car ce dernier endommagerait la zone d’insertion fémorale du ligament antérolatéral. Avantageusement, la superposition de l’image bidimensionnelle courante I(t) et de la zone de localisation courante L de l’extrémité de l’instrument de perçage 5 ( ) peut être affichée entre ces deux superpositions, en alignant les figures 12a, 12b et 12c. Ainsi, par visualisation en temps réel de la zone de localisation du premier orifice 11a du tunnel osseux 10 et de la zone localisation du deuxième orifice 11b du tunnel osseux 10, le chirurgien peut déplacer de manière adaptative l’instrument chirurgical de perçage 5 afin d’éviter toute intersection avec des structures anatomiques à préserver représentées dans les projections. Avantageusement, le dispositif programmable 6 exécute un premier algorithme de calcul d’intersection de la zone de localisation du premier orifice 11a du tunnel osseux 10 avec les projections des structures anatomiques présentes dans la première projection P a . Le premier algorithme de calcul d’intersection est effectué sur la base de la connaissance de la position en temps réel dans l’espace de la salle d’opération du modèle tridimensionnel préopératoire 9 (issu de l’étape E20) recalé en temps réel sur le modèle tridimensionnel peropératoire 7. De même, avantageusement, le dispositif programmable 6 exécute un deuxième algorithme de calcul d’intersection de la zone de localisation du deuxième orifice 11b du tunnel osseux 10 avec les projections des structures anatomiques présentes dans la deuxième projection P b . Le deuxième algorithme de calcul d’intersection est effectué sur la base de la connaissance de la position en temps réel dans l’espace de la salle d’opération du modèle tridimensionnel préopératoire 9 (issu de l’étape E20) recalé en temps réel sur le modèle tridimensionnel peropératoire 7. Avantageusement, lorsque le premier algorithme de calcul d’intersection aboutit à une intersection comprenant une partie des projections des structures anatomiques présentes dans la première projection P a , ou lorsque le deuxième algorithme de calcul d’intersection aboutit à une intersection comprenant une partie des projections des structures anatomiques présentes dans la deuxième projection P b , le dispositif programmable 6 peux exécuter un algorithme d’affichage, sur la première projection P a , ou respectivement, la deuxième projection P b , d’un message d’information afin d’avertir le chirurgien du danger d’endommagement par exemple. Les figures 13a et 13c montrent des exemples de telles superpositions. Sur la , le message « LLE » signifie qu’il y a intersection avec l’insertion fémorale du ligament latéral externe. Sur la , le message « cartilage » signifie qu’il y a intersection avec la limite cartilagineuse inférieure. Avantageusement, lorsque le premier algorithme de calcul d’intersection aboutit à une intersection ne comprenant pas de structure anatomique noble d’intérêt, et que le deuxième algorithme de calcul d’intersection aboutit à une intersection ne comprenant pas de structures anatomique noble d’intérêt, le dispositif programmable 6 peux exécuter un algorithme d’affichage, sur la première projection P a , ou respectivement, la deuxième projection P b , d’un message positif visant à prévenir le chirurgien que le positionnement et l’orientation de l’instrument chirurgical 5 sont fiables et qu’il peut procéder au perçage du tunnel osseux 10. La montre un exemple d’une telle superposition. Sur la , le message « Safe » signifie que la position et l’orientation de l’extrémité de l’instrument chirurgical de perçage 5 sont compatibles avec un perçage sécurisé du tunnel osseux 10. Dans un autre aspect de l’invention, le système d’aide en temps réel 1 permet également d’assister le chirurgien à la réalisation de plusieurs tunnels osseux lors de la même intervention. Il est supposé ici qu’un premier tunnel osseux 10a a été réalisé dans le genou du patient et qu’un deuxième tunnel osseux 10b doit être également réalisé dans le genou du patient. Sur la base de la position et de l’orientation D I (t 1 ) de l’extrémité de l’instrument chirurgical de perçage 5 qui ont été utilisées à l’instant t 1 pour réaliser le premier tunnel osseux, le dispositif programmable 6 exécute un algorithme de calcul visant à calculer une représentation tridimensionnelle du premier tunnel osseux 10a ainsi que la localisation de cette représentation dans la superposition S(t) comme suit. L’algorithme de calcul est exécuté sur la base de la connaissance de la position en temps réel dans l’espace de la salle d’opération du modèle tridimensionnel préopératoire 9 (issu de l’étape E20) recalé en temps réel sur le modèle tridimensionnel peropératoire 7, et sur la base de la connaissance de la position en temps réel dans l’espace de la salle d’opération de l’instrument chirurgical de perçage 5. L’algorithme permet ainsi d’enregistrer la trajectoire de l’instrument chirurgical de perçage 5 lorsque celui-ci pénètre et est déplacé à l’intérieur d’une structure osseuse. La trajectoire enregistrée peut alors être affichée en temps réel. La représentation tridimensionnelle du premier tunnel osseux 10a correspond à la trajectoire enregistrée. Par exemple, la représentation tridimensionnelle peut être affichée soit sur la superposition S(t). Dans un autre exemple, une vue bidimensionnelle de la représentation tridimensionnelle peut être calculée et affichée en superposition sur l’une parmi la première projection P a et la deuxième projection P b . On suppose qu’à l’instant actuel t, le chirurgien est en train de positionner l’extrémité de l’instrument de perçage 5 afin de réaliser le deuxième tunnel osseux 10b. Avantageusement, le dispositif programmable 6 exécute un algorithme d’affichage, sur la première projection P a courante et sur la deuxième projection P b courante, de la représentation du premier tunnel osseux 10a. La illustre un exemple d’un tel affichage, où le premier tunnel osseux 10a est représenté en grisé. Par exemple, la représentation du premier tunnel osseux est affichée sous la forme d’un hologramme numérique superposé à la première projection P a courante, respectivement la deuxième projection P b courante. Ceci permet au chirurgien d’avoir une vision en trois dimensions de son espace de travail. Par exemple, le chirurgien peut visualiser la première projection P a courante à travers des lunettes de réalité augmentée, telles que des lunettes de visualisation d’un système Hololens™. Afin d’éviter les intersections entre le premier tunnel osseux 10a déjà réalisé et le deuxième tunnel osseux 10b à réaliser, le dispositif programmable 6 exécute avantageusement, outre le premier algorithme de calcul d’intersection et le deuxième algorithme de calcul d’intersection, un troisième algorithme de calcul d’intersection entre la trajectoire du deuxième tunnel osseux 10b à réaliser qui est calculée en temps réel à partir de la position dans l’espace de la salle d’opération de l’instrument de perçage 5 et de la position dans l’espace du modèle tridimensionnel pré-opératoire 7 et la représentation du premier tunnel osseux 10a. De même, le dispositif programmable 6 exécute avantageusement un quatrième algorithme de calcul d’intersection entre la trajectoire du deuxième tunnel osseux 10b à réaliser et la représentation du premier tunnel osseux 10a. Avantageusement, lorsque le troisième algorithme de calcul d’intersection aboutit à une intersection non vide, c’est-à-dire comprenant une partie de la représentation du premier tunnel osseux 10a réalisé précédemment, ou lorsque le quatrième algorithme de calcul d’intersection aboutit à une intersection non vide, c’est-à-dire comprenant une partie de la représentation du premier tunnel osseux 10a réalisé précédemment, le dispositif programmable 6 peux exécuter un algorithme d’affichage, sur la première projection P a , ou respectivement, la deuxième projection P b , d’un message d’information afin d’avertir le chirurgien du risque d’intersection avec le premier tunnel osseux 10a déjà réalisé. Avantageusement, lorsque le troisième algorithme de calcul d’intersection aboutit à une intersection vide, et que le troisième algorithme de calcul d’intersection aboutit à une intersection vide, le dispositif programmable 6 peux exécuter un algorithme d’affichage, sur la première projection P a , ou respectivement, la deuxième projection P b , d’un message positif visant à prévenir le chirurgien que le positionnement et l’orientation de l’instrument chirurgical 5 sont fiables et qu’il peut procéder au perçage du deuxième tunnel osseux 10b. La illustre une projection parmi la première projection P a et la deuxième projection P b , sur laquelle ont été superposés une représentation du premier tunnel osseux 10a déjà réalisé (grisé) et une représentation prévisionnelle du deuxième tunnel osseux à réaliser (hachuré) correspondant à la position et à l’orientation courante de l’extrémité de l’instrument de perçage 5. Une telle superposition permet d’ajuster ces dernières afin d’éviter toute interférence entre le premier tunnel osseux 10a et le deuxième tunnel osseux 10b. S’il n’y a pas d’intersection entre le premier tunnel osseux 10a déjà réalisé et la trajectoire du deuxième tunnel osseux 10b, la représentation tridimensionnelle de ce dernier est affichée en totalité, comme sur la . S’il y a une intersection, un message d’information est affiché à la place de la trajectoire du deuxième tunnel osseux 10b. Un autre aspect de l’invention porte sur une méthode d’aide en temps réel à la réalisation d’au moins un tunnel osseux (10) par arthroscopie dans une articulation d’un patient, comprenant les étapes suivantes : - recevoir, E100, un modèle anatomique tridimensionnel préopératoire (7) spécifique au patient, ledit modèle comprenant une représentation de l’articulation du patient et une représentation de structures anatomiques d’intérêt, - acquérir, E200, à l’aide d’un dispositif d’imagerie (2), un flux d’images bidimensionnelles peropératoires, lesdites images bidimensionnelles peropératoires comprenant une portion d’intérêt de l’articulation, - acquérir, E300, à l’aide d’un dispositif de suivi (4) d’un instrument chirurgical de perçage (5), des informations de suivi de la position et de l’orientation I P (t) dudit instrument chirurgical de perçage (5) lors d’une manipulation dudit instrument chirurgical de perçage (5) par un opérateur, - déterminer, E400, un modèle anatomique tridimensionnel partiel peropératoire (9) à partir du flux d’images bidimensionnelles peropératoires et/ou d’un nuage de points représentatif de la portion d’intérêt de l’articulation obtenu à l’aide d’un dispositif de mesure, - recaler, E500, le modèle anatomique tridimensionnel partiel peropératoire (9) sur le modèle anatomique tridimensionnel préopératoire (7) ; - calculer, E600, sur la base d’une image bidimensionnelle peropératoire courante (I(t)) comprenant la portion d’intérêt de l’articulation : * une zone de localisation courante, dans l’image bidimensionnelle peropératoire courante (I(t)), d’une extrémité de perçage de l’instrument chirurgical de perçage (5), * une première projection comprenant une estimation courante d’une zone de localisation d’un premier orifice (11a) d’un tunnel osseux (10) à réaliser ; * une deuxième projection comprenant une estimation courante d’une zone de localisation d’un deuxième orifice (11b) du tunnel osseux (10) à réaliser. Les différentes étapes de cette méthode sont illustrées sur l’ordinogramme de la . Système d’aide en temps réel (1) à la réalisation d’au moins un tunnel osseux (10) par arthroscopie dans une articulation d’un patient, comprenant un dispositif d’imagerie (2) apte à acquérir des images bidimensionnelles de portions de l’articulation du patient, un premier dispositif de suivi (3) et un dispositif programmable (6), ledit le dispositif programmable (6) étant adapté à : - obtenir un modèle anatomique tridimensionnel préopératoire (7) spécifique au patient, ledit modèle comprenant une représentation d’au moins une portion d’intérêt de l’articulation du patient et une représentation de structures anatomiques d’intérêt, - acquérir, à l’aide du dispositif d’imagerie (2), un flux d’images bidimensionnelles peropératoires, lesdites images bidimensionnelles peropératoires comprenant une portion d’intérêt de l’articulation, et acquérir des informations de suivi de la position et de l’orientation courante (D I (t)) du dispositif d’imagerie (2) à l’aide du dispositif de suivi (3); - acquérir des informations de suivi de la position et de l’orientation courante de l’instrument chirurgical de perçage (I P (t)) lors d’une manipulation de l’instrument chirurgical de perçage (5) par un opérateur à l’aide du dispositif de suivi (3); - déterminer un modèle anatomique tridimensionnel partiel peropératoire (9) à partir du flux d’images bidimensionnelles peropératoires et/ou d’un nuage de points représentatif de la portion d’intérêt de l’articulation obtenu à l’aide d’un dispositif de mesure ; - recaler le modèle anatomique tridimensionnel préopératoire (7) sur le modèle anatomique tridimensionnel partiel peropératoire (9) ; - calculer, sur la base d’informations obtenues avec le recalage du modèle anatomique tridimensionnel préopératoire, et de la position et orientation courante (I P (t)) de l’instrument chirurgical de perçage (5) : * une zone de localisation courante, dans une image bidimensionnelle peropératoire courante (I(t)), d’une extrémité de perçage de l’instrument chirurgical de perçage (5), * une première projection (P A ) comprenant une estimation courante d’une zone de localisation d’un premier orifice (11a) d’un tunnel osseux (10) à réaliser, * une deuxième projection (P B ) comprenant une estimation courante d’une zone de localisation d’un deuxième orifice (11b) du tunnel osseux (10) à réaliser. Système selon la revendication 1 , dans lequel le dispositif programmable est en outre configuré pour calculer : - dans la première projection (P A ), des premières projections d’une première partie de la représentation des structures anatomiques d’intérêt pendant une phase d’intervention, et/ou - dans la deuxième projection (P B ), des deuxièmes projections d’une deuxième partie de la représentation des structures anatomiques d’intérêt. Système selon la revendication 2 , dans lequel les structures anatomiques d’intérêt comprennent des reliefs osseux, des limites cartilagineuses, des structures tendineuses ou ligamentaires. Système selon l’une des revendications précédentes, comprenant en outre une unité de visualisation et adapté en outre à afficher sur l’unité de visualisation : * une superposition de l’image bidimensionnelle peropératoire courante (I(t)) et de la zone de localisation courante de l’extrémité de perçage de l’instrument chirurgical de perçage (5), * une première superposition de la première projection et des premières projections de la première partie de la représentation des structures anatomiques d’intérêt, * une deuxième superposition de la deuxième projection et des deuxièmes projections de la deuxième partie de la représentation des structures anatomiques d’intérêt. Système selon l’une des revendications précédentes, adapté en outre à, avant d’obtenir le modèle anatomique tridimensionnel préopératoire (7), obtenir et mémoriser une pluralité d’images bidimensionnelles préopératoires comprenant la portion d’intérêt de l’articulation. Système selon l’une des revendications précédentes, adapté en outre à calculer une intersection entre l’estimation courante de la zone de localisation du premier orifice (11a), respectivement du deuxième orifice (11b), courante avec les premières projections de la première partie, respectivement les deuxièmes projections de la deuxième partie de la représentation des structures anatomiques d’intérêt. Système selon la revendication 6 et la revendication 2 , adapté en outre, lorsque l’intersection avec les premières, respectivement deuxièmes, projections, comprend une portion des premières projections de la première partie de la représentation des structures anatomiques d’intérêt ou une portion des deuxièmes projections de la deuxième partie de la représentation des structures anatomiques d’intérêt , à afficher un message d’information sur la première, respectivement, la deuxième superposition. Système selon l’une quelconque des revendications 1 à 6 , adapté en outre à, après une réalisation d’un premier tunnel osseux (10a) dans l’articulation du patient, calculer sur la première (P A ), respectivement deuxième (P B ), projection courante un premier, respectivement deuxième, motif représentatif de la localisation du premier tunnel osseux (10a). Système selon la revendication 8 et la revendication 2 , adapté en outre à afficher, sur la première projection (P A ), le premier motif et, sur la deuxième projection (P B ), le deuxième motif. Système selon la revendication 8 ou 9 , en combinaison avec la revendication 2 , à calculer une représentation tridimensionnelle du premier tunnel osseux (10a) réalisé. Système selon l’une des revendications 8 à 10 , adapté en outre à calculer une intersection entre l’estimation courante de la zone de localisation du premier (11a), respectivement du deuxième (11b), orifice et d’une part le premier motif, d’autre part, le deuxième motif. Système selon la revendication 11 et la revendication 2 , adapté en outre lorsque l’intersection avec le premier, respectivement deuxième motif, comprend au moins une portion du premier motif, respectivement une portion du deuxième motif, à afficher un message d’information sur la première, respectivement deuxième, superposition.