Brevet FR3083438A1 — publié le 20200110

[0001] L'invention concerne le domaine technique des dispositifs de guide pour l'insertion d'un instrument à travers une paroi, par exemple une paroi osseuse, pour atteindre une zone d'intérêt située à l'intérieur ou derrière cette paroi. [0002] Pour réaliser des biopsies intracrâniennes, on utilise souvent des cadres de 5 stéréotaxie. De tels cadres sont fixés autour de la zone d'intérêt et permettent de guider avec précision un instrument pour le perçage d'un os ou le prélèvement d'un tissu. Néanmoins, de tels cadres sont peu pratiques d'utilisation car ils sont lourds, et de surcroît ils nécessitent une procédure d'installation complexe. Dans d'autres cas où il est nécessaire d'insérer un instrument dans le corps d'un sujet, tels que l'intervention sur 10 des colonnes vertébrales de chevaux, ou des ponctions de moêlle dans des os longs de mammifères, la procédure de positionnement de l'instrument à insérer nécessite d'effectuer plusieurs images successives, ces images étant souvent des radiographies, ce qui implique un temps de préparation préalablement l'insertion de l'instrument dans le corps d'un sujet très long. 15 [0003] Il a déjà été proposé, dans la demande US 2013/274778 A, un casque de guidage chirurgical, réalisé sur mesure pour un sujet. Ce casque comprend une portion courbe disposée sur la tête du sujet, la portion courbe étant munie d'un tube de guidage. Ce tube de guidage reçoit un élément de contrôle de la profondeur, qui est rapporté de façon coulissante dans le tube de guidage, et dont la position par rapport au tube de 20 guidage est réglable afin de faire varier la profondeur d'entrée d'une aiguille de biopsie ou d'un outil chirurgical. Ce casque de guidage ne nécessite donc pas l'utilisation de cadres de stéréotaxie habituels, peu pratiques, ni la réalisation d'une multitude d'images du corps du sujet avant insertion de l'instrument. [0004] Cependant, avec un tel casque de guidage chirurgical, lorsqu'il doit procéder 25 à une insertion d'un instrument dans le corps du sujet, un utilisateur du casque doit régler la position axiale de l'élément de contrôle de la profondeur par rapport au tube de guidage, par exemple grâce à des marques visuelles. Ce contrôle de profondeur prend du temps à l'utilisateur et peut constituer un risque d'imprécision. [0005] L'invention a notamment pour but de fournir un dispositif de guide pour 30 l'insertion d'un instrument à travers une paroi, permettant d'être installé de façon rapide et précise sur la zone d'application. [0006] A cet effet, l'invention a notamment pour objet un dispositif de guide pour l'insertion d'un instrument à travers une paroi, configure pour être appliqué sur une zone d'application et pour guider l'instrument selon une position prédéterminée par rapport à 35 la paroi, comportant - 2 - - au moins un bras de fixation, configuré pour être fixé sur la zone d'application par des moyens de fixation amovibles, et - un guide tubulaire définissant un axe d'insertion, configuré pour permettre l'insertion et le guidage, dans le guide tubulaire, de l'instrument, le guidage étant exercé selon l'axe d'insertion, depuis une extrémité amont du guide tubulaire vers la zone d'application, le guide tubulaire formant une butée axiale configurée pour coopérer directement avec l'instrument et imposer une profondeur prédéterminée d'insertion de l'instrument, et le guide tubulaire étant venu de matière avec le bras de fixation. [0007] Ainsi, on propose d'utiliser un guide tubulaire qui, à la fois, est venu de matière avec les bras de fixation du dispositif et assure directement le positionnement axial de l'instrument. Cet instrument est, par exemple, un trocart utilisé pour biopsier une zone d'intérêt, ou un foret utilisé pour percer un os d'un sujet, tel que le crâne, un os du bassin ou un os long. Il en résulte que l'on dispose d'une unique pièce directement prête pour assurer le positionnement de l'instrument, et qu'il n'est donc pas nécessaire de régler une partie ou rapporter de pièce intermédiaire, telle qu'un élément de contrôle de profondeur de l'instrument, source d'imprécision ou de temps à passer à régler une profondeur, en consultation médicale ou en bloc opératoire. Par ailleurs, outre la facilité d'utilisation apportée par l'installation rapide du dispositif sur la zone d'application sur le corps du sujet, et l'utilisation plus sûre apportée par le positionnement direct de l'instrument dans le guide tubulaire, on évite des risques d'erreur de réglage à ce stade. [0008] On entend par « guide tubulaire » un corps creux allongé, dont la section peut être de forme quelconque et ayant pour fonction de guider l'instrument. Par exemple, le guide tubulaire est de section polygonale ou circulaire, il pourrait également être de section carrée ou prendre d'autres formes encore. [0009] On comprend que la butée axiale est configurée pour coopérer directement avec l'instrument, c'est-à-dire sans pièce intermédiaire de positionnement. [00010] On comprend par ailleurs que le dispositif est réalisé de préférence sur mesure, et notamment réalisable par fabrication additive, ce qui est particulièrement confortable pour l'utilisateur qui doit insérer l'instrument à travers la paroi, car aucun 30 réglage n'est nécessaire au moment de la fixation. [00011] On entend généralement par « sujet », un être vivant comme par exemple un animal vertébré, tel qu'un mammifère, et notamment un être humain. [00012] On entend par ailleurs généralement par « zone d'application » une partie du corps du sujet contre laquelle le dispositif de guide est configuré pour être appliqué, par - 3 - exemple une partie du cuir chevelu. On entend en outre généralement par « zone d'intérêt » une zone disposée à l'intérieur du corps du sujet, dans laquelle une intervention nécessitant l'insertion d'un instrument dans le corps du sujet doit être réalisée, par exemple un prélèvement ou une ablation, ou encore l'injection d'une 5 substance. La zone d'intérêt est généralement distincte de la zone d'application et se trouve à une certaine profondeur par rapport à cette zone d'application. D'autre part, la paroi à travers laquelle l'instrument est inséré est généralement une paroi rigide, c'est-à-dire peu ou pas déformable, qui se distingue d'un tissu souple et dont la rigidité est comparable à la rigidité d'une paroi osseuse. En d'autres termes, la paroi dite rigide est 10 à entendre comme une paroi peu déformable en comparaison avec un tissu déformable La paroi est de préférence une paroi osseuse. [00013] On comprend par ailleurs que le dispositif de guide est de préférence appliqué sur la zone d'application de manière temporaire, et que l'insertion de l'instrument est également temporaire. En d'autres termes, les moyens de fixation sont 15 amovibles, le dispositif de guide et l'instrument étant par la suite retirés de la paroi. [00014] Le dispositif de guide pour l'insertion d'un instrument à travers une paroi peut en outre comporter l'une ou plusieurs des caractéristiques suivantes, prises seules ou en combinaison. [00015] - Le dispositif de guide comprend un seul, deux, ou encore trois, bras de 20 fixation configurés pour être fixés sur la zone d'application par des moyens de fixation amovibles et étant chacun venu de matière avec le guide tubulaire, de préférence deux bras de fixation, de préférence encore un seul bras de fixation. Le nombre de bras de fixation utilisés est particulièrement intéressant car il correspond au nombre d'incisions nécessaires dans la zone d'application. Pouvoir limiter le nombre d'incisions est un 25 aspect particulièrement avantageux. Si le matériau du dispositif de guide est particulièrement rigide, ne présentant pas de déformation plastique ou élastique dans les niveaux de force pouvant être développés par un utilisateur du guide, présentant par exemple une rigidité proche de celle du titane, il est envisageable de réaliser un dispositif de guide ne possédant qu'un unique bras de fixation._La présence de deux ou trois bras de fixation assure un positionnement particulièrement stable et précis du dispositif de guide sur la zone d'application. Le fait d'en prévoir deux au lieu de trois est particulièrement intéressant. [00016] - Le au moins un bras de fixation comprend des moyens détrompeurs configurés pour imposer une position angulaire prédéterminée du bras de fixation par 35 rapport au moyen de fixation amovible. Ainsi, un bras de fixation unique pourrait être - 4 - suffisant pour assurer le positionnement correct et précis du dispositif de guide sur la zone d'application, évitant de placer inutilement des moyens de fixation amovibles supplémentaires. Par exemple, des moyens détrompeurs comprennent une forme asymétrique d'un orifice du bras de fixation, de sorte qu'une unique position angulaire du 5 bras de fixation par rapport au moyen de fixation est possible. [00017] - Les moyens de fixation amovibles sont des moyens de fixation intra-osseux, par exemple des vis auto-foreuses. Ainsi, le guide est positionné sur une structure rigide, permettant de servir de support fixe et limitant toute déformation du support, donc des risques de déplacement non souhaité lors de l'utilisation. 10 [00018] - Le dispositif de guide comprend en outre au moins un bras de positionnement, configuré pour être en appui sur la zone d'application. Ainsi, le dispositif de guide est fixé sur au moins un point, qui est un bras de fixation, et s'appuie en outre sur un deuxième, voire un troisième point qui sont des bras de positionnement, assurant une bonne stabilité, sans avoir à placer inutilement des moyens de fixation amovibles 15 supplémentaires, c'est-à-dire dans certains cas sans avoir à percer inutilement un trou supplémentaire dans la zone d'application. [00019] - Le guide tubulaire présente une forme tubulaire ayant une surface supérieure s'étendant sensiblement radialement et la butée axiale est formée par cette surface supérieure. Ainsi la butée axiale présente une surface d'appui adaptée pour un 20 appui stable et précis de l'instrument lorsqu'il est inséré dans sa position finale d'utilisation. [00020] - La butée axiale est configurée pour coopérer directement avec un foret de perçage dans la paroi, permettant d'atteindre la profondeur de perçage souhaitée. [00021] - La butée axiale est configurée pour coopérer directement avec un trocart, 25 permettant à l'utilisateur de positionner précisément le trocart dans la zone d'intérêt à biopsier. [00022] - La butée axiale est configurée pour coopérer directement avec une seringue, une électrode ou encore une sonde. [00023] - Le guide tubulaire est configuré pour recevoir un guide tubulaire additionnel, 30 ce guide tubulaire étant configuré pour guider un autre instrument destiné à être inséré à travers la paroi. Ainsi, non seulement le guide tubulaire est configuré pour recevoir directement un instrument destiné à être inséré dans le crâne, présentant un certain diamètre, mais en outre il peut recevoir un guide tubulaire additionnel capable de former un chemisage autour d'un autre instrument ayant un diamètre plus petit, de façon à - 5 - pouvoir guider, également, cet autre instrument. Par exemple, le guide tubulaire est configuré pour recevoir directement un foret de perçage, permettant de percer le crâne pour accéder à l'intérieur, et également pour recevoir un guide tubulaire additionnel, capable de recevoir un trocart pour réaliser la biopsie, le trocart ayant dans ce cas un 5 diamètre plus petit que le foret de perçage. [00024] - Le dispositif de guide peut comprendre en outre une nervure de rigidification du guide tubulaire, portée de préférence par le au moins un bras de fixation. Ainsi, le dispositif possède une grande rigidité, permettant qu'il soit fabriqué en un matériau relativement souple, tout en étant léger et en assurant un guidage optimal.. 10 [00025] - Le dispositif de guide pour l'insertion d'un instrument dans le corps d'un sujet est un dispositif de guide pour biopsie intracrânienne. [00026] L'invention a également pour objet un ensemble d'un dispositif de guide tel que présenté ci-dessus et d'un instrument reçu directement dans le guide tubulaire pour être inséré à travers la paroi, tel qu'un foret de perçage ou un trocart. On comprend que 15 le dispositif de guide peut également être un dispositif de guide pour l'insertion d'une seringue, d'une électrode ou encore d'une sonde à travers la paroi. [00027] Un autre objet de l'invention est un procédé de fabrication d'un dispositif de guide tel que décrit ci-dessus, comprenant les étapes suivantes : a) affichage d'une image tridimensionnelle illustrant la zone d'application et au moins 20 un point de fixation sur la zone d'application, b) définition d'un modèle numérique du dispositif de guide, comprenant le au moins un bras de fixation et le guide tubulaire, et éventuellement définition d'un modèle numérique du guide additionnel, et c) fabrication assistée par ordinateur du dispositif de guide, en utilisant le modèle 25 numérique, de préférence par fabrication additive. [00028] Ainsi, on propose ici de fabriquer un dispositif de guide sur mesure, en définissant un modèle numérique directement à partir de l'image tridimensionnelle illustrant la zone d'application munie d'au moins un point de fixation. [00029] L'étape b) du procédé ci-dessus peut comprendre, notamment, la 30 détermination par calcul numérique: - d'une dimension du au moins un bras de fixation et éventuellement d'un bras de positionnement, - de l'orientation du guide tubulaire, dont l'axe est de préférence confondu avec une droite passant par une zone à biopsier et un point central du dispositif de guide, - d'une dimension du guide tubulaire, et éventuellement d'une dimension du guide - 6 - tubulaire additionnel. [00030] On comprend que le calcul d'une dimension du guide tubulaire, ou encore du guide tubulaire additionnel, peut comprendre le calcul de sa longueur, de son diamètre intérieur et/ou de son diamètre extérieur. De tels paramètres peuvent en effet être 5 fonction du sujet, de la zone d'intérêt visée et de l'équipement du chirurgien. On comprend par ailleurs que l'étape b) du procédé ci-dessus peut comprendre avantageusement la détermination par calcul numérique d'autres paramètres. Par exemple, on peut également déterminer si besoin la hauteur du dispositif de guide, en tenant compte avantageusement d'une épaisseur d'un tissu disposé entre la zone 10 d'application et la paroi rigide, telle que l'épaisseur du scalp du sujet. [00031] Par ailleurs, le procédé de fabrication du dispositif de guide peut comprendre, en parallèle de l'étape b), ou avant ou après l'étape b), la définition d'un modèle numérique d'un guide tubulaire additionnel configuré pour être reçu par le dispositif de guide et pour guider un autre instrument destiné à être inséré à travers la paroi. Dans ce 15 cas, l'étape de définition du modèle numérique du guide tubulaire additionnel peut comprendre notamment, la détermination par calcul numérique du diamètre extérieur, du diamètre intérieur et/ou de la longueur du guide tubulaire additionnel. [00032] Nous allons maintenant présenter un mode de réalisation de l'invention donné à titre d'exemple non limitatif et à l'appui des figures annexées dans lesquelles : 20 la figure 1 est une vue en perspective latérale d'un dispositif de guide pour l'insertion d'un instrument à travers une paroi. La paroi est ici le crâne d'un sujet. La figure 2 est une vue de dessus en perspective du dispositif de guide de la figure 1 La figure 3 est une vue de dessous en perspective du dispositif de de la figure 1. 25 La figure 4 est une vue d'un guide tubulaire additionnel pouvant être rapporté sur le dispositif de guide de la figure 1. Les figures 5a, 5b, 5c sont des vues en perspective respectivement latérale assemblée, avant assemblage et latérale démontée d'un moyen de fixation amovible utilisable avec le dispositif de guide de la figure 1. 30 La figure 6 est une représentation du dispositif de guide de la figure 1 en position sur le crâne d'un sujet et muni d'un guide tubulaire additionnel selon une variante de réalisation de celui illustré sur la figure 4. La figure 7 est une représentation du dispositif de guide de la figure 6 en position sur le crâne d'un sujet, avec l'instrument inséré et positionné dans la zone d'intérêt. - 7 - La figure 8 est une vue en perspective latérale d'un dispositif de guide comportant un seul bras de fixation, avec un moyen détrompeur, La figure 9 est une vue en perspective latérale d'un moyen de fixation amovible avec détrompeur, destiné à coopérer avec le dispositif de guide de la figure 8. 5 La figure 10 est une représentation du dispositif de guide de la figure 8 en position sur une paroi dans laquelle est fixé le moyen de fixation amovible de la figure 9, avec l'instrument inséré. [00033] Comme illustré sur les figures 1 à 3, le dispositif de guide 1 pour l'insertion d'un instrument à travers une paroi comprend un guide tubulaire 2 définissant un axe 10 d'insertion X, et configuré pour permettre l'insertion et le guidage de l'instrument destiné à être inséré à travers la paroi. Le guidage est exercé selon l'axe d'insertion X, depuis une extrémité amont du guide tubulaire 2 vers la zone d'application. Le dispositif de guide comprend également, dans cet exemple particulier, trois bras de fixation 3, configurés pour être fixés sur la zone d'application par des moyens de fixation amovibles, reliés au 15 guide tubulaire 2. Le guide tubulaire 2 est venu de matière avec les bras de fixation 3. [00034] Dans le cas illustré ici par les figures, le dispositif de guide 1 est configuré pour être fixé sur le corps d'un sujet, et plus particulièrement sur son crâne, et l'instrument est en particulier un forêt de perçage destiné à être inséré dans le corps du sujet. Ainsi dans l'exemple, la zone d'application est le cuir chevelu du sujet et la zone d'intérêt est 20 une partie du cerveau. Pour pouvoir agir sur cette zone d'intérêt, on perce le crâne grâce au foret de perçage. [00035] Le guide tubulaire 2 forme dans sa partie amont une butée axiale 4, représentée sur les figures 1 et 2, configurée pour coopérer directement avec l'instrument à insérer et imposer une profondeur prédéterminée d'insertion de l'instrument. La butée 25 axiale 4 est formée par la surface supérieure du guide tubulaire 2, de forme ici annulaire, qui s'étend sensiblement radialement. Ainsi, le dispositif de guide ne nécessite pas l'utilisation de moyens de réglage de profondeur de l'instrument à insérer. [00036] Le dispositif de guide 1 est fabriqué de préférence par fabrication additive. Il peut être fabriqué en matériau polymère ou en métal. Les matériaux polymères sont par 30 exemple de la résine photo-polymérisable telle que la résine fabriquée sous la marque Formlabs et sous la référence Resine Dental LT Le métal est, par exemple, du titane. [00037] Des nervures de rigidification ou de renfort 5, portées par les bras de fixation 3 et visibles sur la figure 1, peuvent être prévues pour donner une rigidité suffisante au dispositif de guide 1, afin que l'instrument soit inséré précisément à l'endroit voulu d'une - 8 - zone d'intérêt identifiée. Ces nervures 5 sont plus particulièrement utiles lorsque le guide est fabriqué en un matériau relativement souple, car elles confèrent une rigidité améliorée au guide tubulaire 2 permettant un guidage précis. [00038] Les bras de fixation 3 comportent, à leurs extrémités externes, i.e. opposées 5 au guide tubulaire 2, des parties d'extrémité 6 destinées à coopérer avec les moyens de fixation amovibles. [00039] De manière non limitative, les moyens de fixation amovibles peuvent être un assemblage de vis 40, représenté à la figure 5, comprenant une première vis 41 pourvue d'un filetage auto-taraudant 42, et d'une tête taraudée 43 prévue pour recevoir une 10 seconde vis 44. Les parties d'extrémité 6 des bras de fixation 3 comprennent un orifice 8 dans lequel passe la tige de la vis 44. Ainsi, les parties d'extrémité 6 des bras de fixation 3 comprennent une surface 7 « inférieure » destinée à être positionnée sur la tête 43 de la vis auto-foreuse 41, et une surface 9 « supérieures » destinée à recevoir la vis 44, la fixation du dispositif de guide 1 sur le moyen de fixation étant ainsi obtenue par serrage 15 de la vis 44 dans la tête de la vis 43. [00040] Dans un autre mode de réalisation, représenté à la figure 8, le dispositif de guide 1 comporte un seul bras de fixation 3. Dans ce mode de réalisation en particulier, mais également dans celui de la figure 1, la partie d'extrémité 6 du bras de fixation 2 et le moyen de fixation amovible 40 peuvent être pourvus de moyens détrompeurs 20 respectifs 60, 45, coopérant entre eux de manière à assurer que le dispositif de guide 1 est positionné sur la zone d'application du corps du sujet par rapport au moyen de fixation amovible 40 selon un angle permettant l'insertion de l'instrument à l'endroit souhaité de la zone d'intérêt. Le moyen détrompeur 45 du moyen de fixation amovible 40 est représenté à la figure 9. Il est bien entendu que la forme des moyens détrompeurs 25 respectifs n'est pas limitée à ce qui est représenté sur les figures 8 et 9. [00041] Dans encore un autre mode de réalisation, le dispositif de guide 2 comprend en outre un bras de positionnement, configuré pour être en appui sur la zone d'application du sujet. Ce bras de positionnement étant seulement appuyé sur le corps du sujet, il n'est pas nécessaire qu'il coopère avec un moyen de fixation amovible. 30 [00042] Le guide tubulaire 2 du dispositif de guide 1 peut en outre être prévu pour recevoir un guide tubulaire additionnel 10 représenté sur la figure 4. Le guide tubulaire additionnel 10 a une dimension extérieure, plus précisément ici un diamètre extérieur, sensiblement égal ou légèrement inférieur à la dimension intérieure, ou diamètre intérieur, du guide tubulaire 2 dans lequel il est destiné à être inséré. Le guide tubulaire 35 additionnel 10 a par ailleurs un diamètre intérieur de dimension adaptée à l'insertion d'un - 9 - autre instrument, notamment d'un trocart. [00043] Le guide additionnel 10 est configuré de manière à ce que sa position d'assemblage par rapport au dispositif de guide soit prédéterminée, de préférence fixe non réglable. Cela est réalisé, par exemple, grâce à une partie supérieure ayant une 5 collerette, de diamètre extérieur plus large que la partie inférieure insérée dans le guide tubulaire 2, et possédant un extrémité inférieure 12 formant butée apte à coopérer avec la butée 4 du guide tubulaire 2. D'autre part, la surface supérieure du guide tubulaire additionnel 10, de forme annulaire ici, s'étend également sensiblement radialement et forme une butée axiale 11 configurée pour coopérer directement avec l'instrument à 10 insérer et imposer une profondeur prédéterminée d'insertion de l'autre instrument. Le guide additionnel 10 présente par conséquent les mêmes avantages que ceux décrit pour le guide tubulaire 2, à savoir une grande facilité et une grande sûreté d'utilisation. [00044] La figure 6 illustre un dispositif de guide 1 pour biopsie intracrânienne, en place sur un mannequin simulant un crâne 20 d'un sujet. Un guide tubulaire additionnel 15 10 est en position d'insertion dans le guide tubulaire 2 du dispositif de guide. Les moyens de fixation amovibles 40 sont en place dans le crâne du sujet, et les parties d'extrémité 6 sont en position sur les moyens de fixation amovibles 40. [00045] La figure 7 illustre un ensemble d'un dispositif de guide 1 tel que décrit à la figure 6, et d'un instrument 50, l'ensemble étant en position sur le crâne 20 d'un sujet. 20 L'instrument 50 est ici un trocart, dont l'extrémité est positionnée dans la zone d'intérêt 21 [00046] La figure 10 illustre un ensemble d'un dispositif de guide 1 tel que décrit à la figure 8, et d'un instrument 50, l'ensemble étant en position sur la paroi rigide 20. Le dispositif de guide 1 comprend un unique bras de fixation 3, dont l'extrémité 6 est fixé au 25 moyen de fixation amovible 40 par coopération des moyens détrompeurs respectifs 60 et 45. [00047] Nous allons à présent décrire un exemple non limitatif de procédé de fabrication du dispositif de guide 1. [00048] Préalablement à la fabrication du guide 1, des vis ou autres moyens de 30 fixation amovibles 40 sont mis en place sur la zone d'application envisagée sur le corps du sujet. Ensuite, une image tridimensionnelle sur laquelle sont visibles les moyens de fixation amovibles 40 en place, ainsi que la zone d'intérêt 21 (par exemple une zone à biopsier) est réalisée. Cette image tridimensionnelle peut être obtenue par exemple par un scanner tridimensionnel. -10- [00049] Dans une première étape du procédé de réalisation du dispositif de guide 1, on procède à l'affichage de l'image tridimensionnelle obtenue ci-dessus, l'image illustrant, comme indiqué ci-dessus, une partie du corps du sujet 20 et comprenant au moins un point de fixation du dispositif de guide 1 sur la zone d'application 22, le point 5 de fixation étant représenté par le moyen de fixation amovible 40 en place, l'image illustre également la zone d'intérêt 21. [00050] Dans une seconde étape du procédé, l'image tridimensionnelle sert de base à la création d'un modèle numérique du dispositif de guide 1, comprenant le au moins un bras de fixation 3 et le guide tubulaire 2. Le modèle est créé sur mesure pour chaque 10 dispositif de guide 1, en fonction, en particulier mais de manière non limitative, - du type des moyens de fixation amovibles, comme par exemple des vis auto- foreuses à tête taraudée, de leur nombre, et de leur position sur la zone d'application, de la position de la zone d'intérêt 21 par rapport aux moyens de fixation amovibles 15 40, cette position pouvant être définie par une distance et une position angulaire, - des dimensions du ou des instruments à insérer 50. [00051] Ainsi, de manière non limitative, dans un mode de réalisation, cette seconde étape peut comprendre la détermination par calcul numérique des dimensions des bras de fixation 3 et, éventuellement, d'un bras de positionnement, de l'orientation du guide 20 tubulaire 2, dont l'axe X est de préférence confondu avec une droite passant par une zone d'intérêt 21 et un point central du dispositif de guide 1, et des dimensions du guide tubulaire 2. Cette seconde étape comprend également, le cas échéant, la détermination par calcul de la forme et de la dimension du second guide tubulaire 10. [00052] Les dimensions du guide tubulaire 2, c'est-à-dire sa longueur, son diamètre 25 intérieur, son diamètre extérieur sont fonction du sujet, de la zone d'intérêt visée et de l'équipement du chirurgien. D'autres caractéristiques du dispositif de guide sont également déterminées si besoin, telles que la taille de jeu entre la boite crânienne et le haut du guide tubulaire, qui dépend de l'épaisseur du scalp du sujet. [00053] Dans une troisième étape du procédé, on fabrique le dispositif de guide 1 par 30 fabrication assistée par ordinateur en utilisant le modèle numérique défini à la deuxième étape ci-dessus. De préférence, on utilise la fabrication additive pour fabriquer le dispositif de guide 1. [00054] Ainsi, la fabrication du dispositif de guide 1 est simple et rapide. Elle ne nécessite pas l'emploi de machines onéreuses et d'utilisation complexe, et peut être 35 facilement automatisée, au moins en partie, ce qui la rend accessible à de nombreux utilisateurs. [00055] On comprend que l'étape du procédé ci-dessus peut comprendre la détermination par calcul numérique d'autres paramètres, tels que le diamètre intérieur du guide tubulaire 2. Par ailleurs, le procédé de fabrication du dispositif de guide 1 peut 5 comprendre, en parallèle de la seconde étape, ou avant ou après cette seconde étape, la définition d'un modèle numérique du guide tubulaire additionnel 10 configuré pour être reçu par le dispositif de guide 1. Dans ce cas, l'étape de définition du modèle numérique du guide tubulaire additionnel 10 comprend notamment, la détermination par calcul numérique du diamètre extérieur, du diamètre intérieur et/ou de la longueur du guide 10 tubulaire additionnel 10. [00056] Dans l'exemple illustratif ci-dessus, le dispositif de guide 1 a été décrit essentiellement en référence à une biopsie intracrânienne d'un sujet, qui peut être un mammifère, y compris un être humain. Dans ce cas, les instruments 50 utilisés sont généralement un foret pour le perçage du crâne, et un trocart pour la biopsie de la zone 15 d'intérêt 21. Après mise en place du dispositif de guide 1 sur la zone d'application du corps du sujet, qui est ici une partie du crâne, le foret est inséré dans le guide tubulaire 2, et le crâne est percé, le foret atteignant la profondeur voulue grâce à la butée 4 du guide tubulaire 2. Le foret est ensuite retiré, et le guide tubulaire additionnel 10 est mis en place dans le guide tubulaire 2. Le trocart est ensuite inséré dans le guide additionnel 20 10 pour réaliser la biopsie de la zone à biopsier, et atteint précisément la zone à biopsier 21 en coopérant avec la butée 11. [00057] Il est entendu que le dispositif de guide pour l'insertion d'un instrument à travers une paroi peut être utilisé pour être appliqué sur un sujet vivant, sur un sujet mort par exemple pour des autopsies, ou encore sur un objet inanimé, par exemple un 25 mannequin pour l'enseignement de manipulations à des étudiants. [00058] Il est également entendu que le dispositif de guide pour l'insertion d'un instrument à travers une paroi est également utilisable sur d'autres parties du corps d'un sujet qu'un crâne, telles que les os longs, les os du bassin ou la colonne vertébrale, en association avec des instruments tels que des aiguilles d'injection, ou des instruments 30 chirurgicaux. Le dispositif de guide peut être utilisé sur des êtres humains ou des animaux, en particulier sur des chevaux pour des interventions dans la région dorsale, ou sur des sujets pour des prélèvements de moêlle osseuse. On peut encore, selon un autre exemple, envisager d'utiliser REVENDICATIONS1. Dispositif de guide (1) pour l'insertion d'un instrument (50) à travers une paroi, configuré pour être appliqué sur une zone d'application et pour guider l'instrument (50) selon une position prédéterminée par rapport à la paroi, caractérisé en ce qu'il comporte : - au moins un bras de fixation (3), configuré pour être fixé sur la zone d'application par des moyens de fixation amovibles (40), - un guide tubulaire (2) définissant un axe d'insertion (X), configuré pour permettre l'insertion et le guidage, dans le guide tubulaire (2), de l'instrument (50), le guidage étant exercé selon l'axe d'insertion (X), depuis une extrémité amont du guide tubulaire (2) vers la zone d'application, . le guide tubulaire (2) formant une butée axiale configurée pour coopérer directement avec l'instrument et imposer une profondeur prédéterminée d'insertion de l'instrument (50), . et le guide tubulaire (2) étant venu de matière avec le bras de fixation (3). 2. Dispositif de guide (1) selon la revendication précédente, comprenant un seul, deux, ou encore trois, bras de fixation (3) configurés pour être fixés sur la zone d'application par des moyens de fixation amovibles (40) et étant chacun venu de matière avec le guide tubulaire (2), de préférence deux bras de fixation, de préférence encore un seul bras de fixation. 3. Dispositif de guide (1) selon l'une quelconque des revendications précédentes, dans lequel le au moins un bras de fixation (3) comprend des moyens détrompeurs (60) configurés pour imposer une position angulaire prédéterminée du bras de fixation (3) par rapport aux moyens de fixation amovibles (40). 4. Dispositif de guide (1) selon l'une quelconque des revendications précédentes, dans lequel les moyens de fixation amovibles (40) sont des moyens de fixation intra-osseux, par exemple une vis auto-foreuse. 5. Dispositif de guide (1) selon l'une quelconque des revendications précédentes, comprenant en outre au moins un bras de positionnement, configuré pour être en appui sur la zone d'application. 6. Dispositif de guide (1) selon l'une quelconque des revendications précédentes, -13- dans lequel le guide tubulaire (2) présente une forme tubulaire ayant une surface supérieure s'étendant sensiblement radialement et la butée axiale (4) est formée par cette surface supérieure. 5 7. Dispositif de guide (1) selon l'une quelconque des revendications précédentes, dans lequel la butée axiale (4) est configurée pour coopérer directement avec un foret de perçage de la paroi. 8. Dispositif de guide (1) selon l'une quelconque des revendications précédentes, 10 dans lequel la butée axiale (4) est configurée pour coopérer directement avec un trocart. 9. Dispositif de guide selon l'une quelconque des revendications précédentes dans lequel le guide tubulaire (2) est configuré pour recevoir un guide tubulaire 15 additionnel (10), configuré pour guider un autre instrument destiné à être inséré à travers la paroi. 10. Dispositif de guide (1) selon l'une quelconque des revendications précédentes, comprenant une nervure de rigidification (5) du guide tubulaire (2), portée de 20 préférence par le au moins un bras de fixation (3). 11. Dispositif de guide (1) selon l'une quelconque des revendications précédentes pour l'insertion d'un instrument (50) à travers une paroi osseuse, en particulier dispositif de guide pour biopsie intracrânienne. 25 12. Ensemble d'un dispositif de guide (1) selon l'une des revendications précédentes et d'un instrument (50) reçu directement dans le guide tubulaire (2) pour être inséré à travers la paroi, tel qu'un foret de perçage ou un trocart. 30 13. Procédé de fabrication d'un dispositif de guide (1) selon l'une quelconque des revendications 1 à 11 comprenant les étapes suivantes : a) affichage d'une image tridimensionnelle illustrant la zone d'application et au moins un point de fixation sur la zone d'application, b) définition d'un modèle numérique du dispositif de guide (1), comprenant le au 35 moins un bras de fixation (3) et le guide tubulaire (2), et éventuellement un guide additionnel (10), et c) fabrication assistée par ordinateur du dispositif de guide, en utilisant le -14- modèle numérique, de préférence par fabrication additive. 14. Procédé selon la revendication précédente dans lequel l'étape b) comprend la détermination par calcul numérique de : 5 d'une dimension du au moins un bras de fixation (3) et éventuellement d'un bras de positionnement, l'orientation du guide tubulaire (2), dont l'axe (X) est de préférence confondu avec une droite passant par une zone d'intérêt et un point central du dispositif de guide (1), 10 d'une dimension du guide tubulaire (2), et éventuellement d'une dimension du guide additionnel (10).