Brevet FR3074029A1 — publié le 20190531

Procédé d'évaluation de la résistance maximale à l'arrachement d'une vis d'ancrage implantée dans une vertèbre Le domaine de l'invention est celui de l'évaluation de paramètres de la planification d'une intervention chirurgicale rachidienne pour l'implantation d'un système de vis d'ancrage dans une ou plusieurs vertèbres, de manière spécifique au patient. Plus précisément, l'invention est relative à l'estimation de la force maximale de résistance à l'arrachement d'une ou plusieurs vis d'ancrage implantées dans une vertèbre. De manière classique, des vis d'ancrage peuvent être implantées dans des sites d'ancrage des vertèbres d'un patient lors de la réalisation d'un acte chirurgical. Par exemple la correction des courbures d'une scoliose chez un adulte peut nécessiter un traitement chirurgical par fusion postérieure du rachis au moyen d'une instrumentation pour obtenir la dérotation des courbures pathologiques et la stabilisation permanente du rachis. Cette instrumentation peut comprendre, entre autres, des vis d'ancrage dites « vis pédiculaires », ainsi que des tiges destinées à relier les vis d'ancrage par leurs têtes, les tiges étant dimensionnées et cintrées pour exercer lors de leur solidarisation avec des vis une action mécanique sur la colonne du patient afin de corriger la ou des courbures rachidiennes pathologiques du patient. Afin de procéder à la dérotation, les vis d'ancrage sont implantées dans les sites d'ancrage des vertèbres du patient, puis les tiges sont couplées aux vis de chaque côté des vertèbres, les tiges étant éventuellement couplées entre-elles par la suite pour mieux rigidifier le système. Pendant la dérotation et en post-opératoire, d'importantes contraintes mécaniques s'exercent entre les vertèbres du patient et l'instrumentation. En effet, les forces nécessaires à la correction de la scoliose et à la stabilité de la correction peuvent être relativement élevées. L'importance des forces s'exerçant sur les vertèbres et sur l'instrumentation est telle qu'il existe un risque d'instabilité du montage. Plus précisément, il existe un risque de perte de tenue importante voire complète des vis d'ancrage implantées dans les vertèbres. Il est essentiel d'éviter la survenue de telles pertes de tenue qui peuvent compromettre la correction désirée en per-opératoire, mais aussi mener à plus long terme à une pseudarthrose ou à un débricolage postopératoire pouvant nécessiter une reprise chirurgicale du patient. 2 Pour planifier une intervention chirurgicale, les opérateurs se basent sur leur expérience de praticien, un examen clinique rigoureux, et des examens complémentaires d'imagerie médicale statiques et posturaux. A cet effet, les chirurgiens évaluent également la résistance globale du 5 montage en se référant aux recommandations et aux valeurs moyennes de forces de résistance à l'arrachement de vis d'ancrage dans des vertèbres publiées dans la presse médicale scientifique. Suite à ces évaluations et à l'ampleur des corrections qu'ils veulent appliquer, les chirurgiens planifient les vertèbres à implanter. Les chirurgiens 10 planifient également, les déformations qu'ils comptent appliquer aux tiges pour modifier la position de chaque étage vertébral pathologique. Ils peuvent éventuellement avoir recours à des corrections d'angle par ostéotomie vertébrale. Ce type d'évaluation ne fournit néanmoins qu'une valeur indicative de la force maximale de résistance à l'arrachement que la vis d'ancrage peut supporter 15 sans risquer une perte de tenue significative, force obtenue sauf exception en traction continue dans l'axe d'insertion des vis. De plus ces valeurs indicatives risquent de ne pas refléter l'influence locale sur l'ancrage des vis, de la distribution de la dégradation des propriétés mécaniques des vertèbres qui présentent une qualité osseuse globale diminuée ou pathologique. 20 Des études scientifiques récentes attestent qu'un nombre important de perte de tenue ou d'arrachement de vis d'ancrage a été observé chez les patients âgés. De plus l'incidence des pathologies rachidiennes susceptibles d'être traitées à l'aide des systèmes à base de vis croit avec l'augmentation de la survie des patients, et facteur de gravité conjugué, l'âge est également un facteur connu de dégradation des 25 propriétés mécaniques des vertèbres. Le besoin d'augmenter la tenue des vis utilisées dans ces procédures chirurgicales est abondement documenté par la littérature médicale scientifique. Plusieurs solutions complémentaires et supplémentaires sont disponibles pour augmenter cet ancrage, et notamment : 30 - l'extension du montage à d'autres étages vertébraux, - l'extension du montage à des vis ilio-sacrées ; - l'utilisation de trajectoires d'implantation différentes pour les vis pédiculaires ; - l'utilisation de nouvelles conceptions de vis, telles que : o des vis expansives, 3 o des implantations à double-vis, o des alliages métalliques différents, o des profils de filetage différents, des vis à plusieurs types de filetage ou encore des doubles filetages, 5 o la polyaxialité des têtes, o des designs nouveaux du couplage des vis avec les tiges, o des vis coniques, o des vis recouvertes d'hydroxyapatite, de calcium-phosphate ou présentant avec une surface à rugosité micrométrique, 10 - des techniques d'augmentation : o des vis canulées et perforées qui permettent l'injection de produit augmentant la densité osseuse dans la vertèbre, o l'injection de produit augmentant la densité osseuse dans la trajectoire de la vis après taraudage, 15 o la vertébroplastie percutanée préopératoire, - les traitements médicamenteux de l'ostéoporose. La tenue suffisante du montage ne peut cependant être conditionnée, ni même être garantie en raison de leurs risques intrinsèques, à un recours systématique à toutes ou partie de ces solutions ; ceci d'autant plus que certaines 20 d'entre-elles comportent des effets secondaires indésirables potentiellement graves voire mortels, qui doivent être évalués spécifiquement pour un patient au titre de la balance bénéfices/risques par rapport à un traitement chirurgical de première intention, appelé ici « traitement standard ». Ce traitement standard comporte notamment un nombre de vis en rapport direct avec le nombre de vertèbres inclues 25 entre les niveaux vertébraux supérieurs et inférieurs sains bordant les déformations pathologiques, ceci sans présumer d'une tenue possiblement moindre des ancrages vertébraux. En premier lieu, il est essentiel d'évaluer la faisabilité du traitement standard spécifiquement à un patient pour valider ce montage avec des marges d'erreur plus 30 réduites, ou alors le cas échéant, pour justifier le risque supplémentaire entraîné par le recours à certains des techniques et des traitements médicaux ou chirurgicaux supplémentaires ou complémentaires visant à améliorer la tenue du montage. En conséquence, il existe un besoin pour évaluer plus spécifiquement pour un patient et avec une marge d'erreur réduite, la force à laquelle pourra être soumise chacune des vis implantées dans le cadre du traitement standard. 4 L'invention a notamment pour objectif de pallier à ce besoin de l'art antérieur. Plus précisément, l'invention a pour objectif de proposer un procédé permettant d'évaluer la résistance maximale à l'arrachement sans déplacement irréductible que chaque vis d'ancrage est capable de supporter, lorsqu'elle serait 5 implantée dans le cadre d'un traitement standard dans un site d'ancrage particulier d'une vertèbre déterminée d'un patient, selon les principes d'une technique chirurgicale de référence. Cet objectif, ainsi que d'autres qui apparaîtront par la suite, sont atteints grâce à l'invention qui a pour objet un procédé d'évaluation de forces maximales de 10 résistance à l'arrachement (FA) d'une vis d'ancrage pour une vertèbre déterminée (VD) dans laquelle la vis d'ancrage est susceptible d'être implantée selon les principes d'une technique chirurgicale d'insertion donnée, comprenant successivement : a. acquisition d'un référentiel d'imagerie incluant des données unitaires de 15 densité (du) ainsi que leurs coordonnées spatiales pour au moins une vertèbre témoin par au moins une technique d'imagerie médicale non-invasive (Tl) ; b. au moins un test mécanique de résistance à l'arrachement de la vis d'ancrage implantée dans la ou les vertèbres témoins (VT) en vue de 20 déterminer la force maximale de résistance à l'arrachement expérimentale (FAEx) ; C. définition d'au moins un volume d'intérêt (VI) dans chaque vertèbre témoin (VT) grâce au référentiel d'imagerie acquis à l'étape (a) ; d. calcul pour chaque volume d'intérêt (VI) de chaque vertèbre témoin (VT) 25 d'une densité moyenne d'intérêt (DM) ; e. définition d'au moins une fonction de conversion (Fconv) comprenant au moins une variable de densité moyenne d'intérêt (DM) calculée pour chaque vertèbre témoin (VT), f. corrélation des valeurs de chaque fonction de conversion avec des 30 valeurs du ou des tests mécaniques en vue d'établir une fonction de régression ; g. acquisition pour une vertèbre déterminée (VD) d'un patient, d'un référentiel d'imagerie de façon similaire à l'étape (a) ; h. transposition de l'étape (c) à la vertèbre déterminée (VD) ; i. transposition de l'étape (d) aux résultats de l'étape (h) ; 5 j. application d'une fonction de conversion définie à l'étape (e) aux densités moyennes (DM) issues de l'étape (i) pour obtenir un score ; k. obtention d'une estimation d'une force maximale d'arrachement (FA) par application au score obtenu à l'étape (j) de la fonction de régression 5 associée la fonction de conversion de l'étape (j). Le procédé selon l'invention permet d'obtenir au moins une estimation de force maximale de résistance à l'arrachement (FA) et ses indicateurs statistiques de marge d'erreur. Cette force estimée (FA) correspond à la valeur limite au-delà de laquelle la vis d'ancrage risquerait de commencer à se déplacer de manière 10 irréversible hors de son site d'insertion dans une vertèbre dans laquelle elle serait implantée. A l'étape (b), il s'agit préférentiellement d'une force maximale de résistance à l'arrachement expérimentale dans l'axe d'insertion de la vis (FAEx), déterminée sur la courbe Force/Déplacement enregistrée lors de chaque test, dans la limite 15 supérieure de déformation élastique, donc sans déplacement irréversible de la vis dans cet axe. La vis d'ancrage répond aux paramètres précis définis par un industriel (matériaux, longueur, diamètre, filetage, ...). Le procédé peut être répété pour des vis d'ancrages de conception différente. 20 Les caractéristiques de la vis d'ancrage et les principes de la technique d'insertion chirurgicale sont les mêmes pour les vertèbres témoins (VT) et la vertèbre déterminée (VD). Pour une vertèbre témoin (VT), un ou plusieurs sites d'implantation peuvent être testés (par exemple une visée pédiculaire à droite et à gauche de la vertèbre). 25 Grâce au procédé selon l'invention, il est possible d'évaluer, avec une marge d'erreur moindre, la tenue, estimée sous la forme de la force maximale de résistance à l'arrachement (FA) d'une vis d'ancrage qui doit être implantée dans un site d'insertion d'une vertèbre (VD), par rapport à la méthode d'évaluation selon l'art antérieur. 30 Des densités unitaires (du), permettant d'estimer les propriétés mécaniques des sites d'insertion de la vertèbre déterminée chez le patient (VD), sont acquises par ou moins une modalité d'imagerie médicale (Tl). Puis grâce au positionnement des volumes d'intérêt (VI) et à la détermination de leur densité moyenne d'intérêt (DM), et éventuellement d'autres variables comme des paramètres morphologiques ou d'indice de texture de trame osseuse acquises aux étapes (a) et (g ). 6 L'expression « densité » évoquée sans adjectif désigne la densité osseuse vertébrale. En conséquence, si la vertèbre déterminée (VD) présente, globalement et localement pour des volumes spécifiques (VI), des densités (DM) en deçà d'un seuil 5 de densité normale pour une vertèbre saine, alors le procédé selon l'invention permet de prendre en compte ces déficits en densité globaux ou localisés (DM) à un volume d'intérêt particulier (VI), un volume anatomique par exemple. L'utilisation des densités des volumes d'intérêt (VI), et éventuellement d'autres variables comme des paramètres morphologiques ou d'indice de texture de 10 trame osseuse, diminuent la marge d'erreur de l'estimation des forces maximales de résistance à l'arrachement (FA) par le procédé selon l'invention. Le ou les volumes d'intérêt (VI) déterminés pour une vertèbre témoin ou une vertèbre déterminée peuvent être anatomiques, géométriques, ou déduits de la trajectoire théorique des vis dans la vertèbre selon la technique chirurgicale retenue, 15 ou encore déduits de paramètres morphologiques de la vertèbre, ou encore être une combinaison de ces paramètres. Par exemple, pour un pédicule vertébral, on peut distinguer l'os cortical de l'os spongieux (appelé aussi os trabéculaire). La zone corticale peut aussi être subdivisée par exemple en quadrants (latéral, médial, supérieur, inférieur). 20 Un volume d'intérêt (VI) anatomique correspond, par exemple, au corps vertébral antérieur ou aux pédicules vertébraux. On définit les volumes d'intérêt (VI) par les coordonnées spatiales de leurs contours pour chaque vertèbre témoin ou chaque vertèbre déterminée. Éventuellement, tel qu'évoqué précédemment, d'autres variables morphologiques 25 (par exemple longueur et diamètre du pédicule) peuvent être mesurées ou déduites des données acquises à l'étape (a) comme à l'étape (g). Les paramètres biomécaniques de résistance à une contrainte d'une vertèbre dépendent de plusieurs facteurs (géométriques, densité globale, densité corticale ou son approximation par la densité cortico-sous-corticale, densité 30 spongieuse, épaisseur des travées et densité du réseau trabéculaire de l'os spongieux). Le procédé selon l'invention a ainsi pour avantage de prendre en compte les paramètres principaux pour la résistance biomécanique : la densité moyenne d'intérêt (DM) de la zone corticale et/ou de l'os spongieux d'un ou plusieurs volumes d'intérêt 7 (VI), et éventuellement d'autres variables comme des paramètres morphologiques ou d'indice de texture de trame osseuse de la vertèbre. Les vertèbres témoins (VT) proviennent de donneurs décédés (spécimens) choisis pour que leurs caractéristiques cliniques soient représentatives de la 5 population des patients pour lesquels on planifie l'implantation de vis d'ancrage. Par exemple les rachis témoins peuvent être prélevés sur des spécimens présentant des facteurs de risque non modifiables d'ostéoporose. Des substituts synthétiques peuvent également être utilisés, ceci d'autant mieux s'ils arrivent à reproduire les paramètres pertinents de vertèbres d'origine 10 biologique de la population ciblée (morphologie d'une vertèbre type, densités moyennes des zones reproduisant l'os cortical et l'os spongieux, reproduction d'une structure trabéculaire dans l'os spongieux...). Bien entendu, plus le nombre de mesures (FAEx) sur des vertèbres témoins (VT) pour un même niveau vertébral est élevé, et plus les résultats obtenus lors de 15 l'étape (f) sont statistiquement représentatifs pour le même niveau de la vertèbre déterminée (VD) et pour la même population de patients visée. De même, pour des vertèbres synthétiques, les tests arrachements mécaniques doivent respecter les seuils de validité d'un protocole de répétabilité. Lors de l'étape (f), on définit au moins une fonction mathématique appelée 20 fonction de conversion (Fconv) ayant comme variable une ou plusieurs densités osseuses moyennes (DM) attribuées aux volumes d'intérêt (VI) de chaque vertèbre témoin (VT), et éventuellement d'autres variables comme des paramètres morphologiques ou d'indice de texture de trame osseuse disponibles grâce aux données acquises à l'étape (a). Il est désormais possible de calculer une corrélation 25 entre les images mathématiques (I) de ces fonctions de conversion (Fconv) pour chaque vertèbre témoin (VT) et les forces maximales de résistance à l'arrachement expérimentales (FAEx) déterminées lors de l'étape (b). Les caractéristiques de la ou des droites de régression déduites de ces corrélations permettent de définir autant de fonctions de régression (Frég) qui pourront être utilisées pour l'estimation des 30 forces maximales de résistance à l'arrachement (FA) pour une vertèbre déterminée (VD). Il est bien entendu que des méthodes invasives, comme celle utilisée à l'étape (b), sont soit impensables pour un patient, soit ne sont pas recommandées pour évaluer les tenues des vis dans la vertèbre déterminée (VD), par exemple des biopsies osseuses. 8 Le procédé selon l'invention a pour avantage de contribuer aux processus décisionnel de l'opérateur en lui fournissant des éléments d'information chiffrés, factuels, pertinents et spécifiques au patient, dérivées des propriétés biomécaniques localisées pour chacune des vertèbres du patient (VD), afin de mieux estimer le risque 5 de la mise en oeuvre d'une chirurgie standard en termes de complications mécaniques peropératoires, voire d'échec. En effet, une vis d'ancrage implantée dans une vertèbre avec une densité osseuse normale peut supporter des contraintes plus importantes qu'une vis d'ancrage implantée dans une vertèbre qui présente une densité osseuse diminuée 10 ou pathologique. En conséquence, spécifiquement au patient, et selon l'application classique d'une technique chirurgicale donnée, les estimations chiffrées fournies (FA) par le procédé permettent à l'opérateur de mieux évaluer si le nombre standard d'étages vertébraux à implanter suffit à garantir la stabilité du montage, ou s'il est probable qu'il 15 faille recourir à des solutions de contournement du déficit de densité osseuse qui pourraient comporter un sur-risque de morbi-mortalité pour ce patient pour le même objectif de traitement. Le procédé offre au praticien des informations pour mieux sécuriser la planification des actes chirurgicaux en cernant avec une marge d'erreur moindre les 20 risques de complications mécaniques peropératoires pour un patient donné, et en ne faisant appel à d'autres traitements que si le traitement standard seul parait trop risqué pour le succès de l'intervention. Préférentiellement, la ou les données d'imagerie sont obtenues par l'une des techniques suivantes : 25 - tomodensitométrie à rayons X; - stéréo-radiographie et absorptiométrie bi-planaire en double énergie à rayons X; - absorptiométrie bi-photonique planaire à rayons X; - absorptiométrie bi-photonique volumétrique à rayons X. 30 Ces techniques d'imageries, avec chacune leurs spécificités (disponibilité, dose d'irradiation délivrée, résolution spatiale...), permettent d'obtenir des données de densité unitaires (du) pour les vertèbres. Les techniques de tomodensitométrie à rayons X, de stéréo-radiographie et absorptiométrie bi-planaire en double énergie à rayons X et d'absorptiométrie biphotonique volumétrique à rayons X permettent à elles seules d'obtenir les densités 9 unitaires (du) ainsi que leurs coordonnées spatiales dans le volume des vertèbres (3D). De manière complémentaire à une technique d'imagerie destinée à obtenir seulement une donnée de densité planaire (2D), il est possible de coupler une 5 technique d'imagerie permettant d'obtenir une donnée de géométrie 3D. Par exemple, il est possible de conjuguer une technique de stéréo-radiographie à rayons X et une technique d'absorptiométrie bi-photonique planaire à rayons X pour certaines zones du rachis et pour les vertèbres lombaires de L1 à L4. Avantageusement, pour compléter les données de densité osseuses (du), 10 on peut également utiliser une technologie permettant d'obtenir des indices de texture de trame osseuse. Selon un mode de réalisation préférentiel, l'étape (c) et/ou l'étape (h) comportent une sous-étape de segmentation par détourage des limites osseuses de la ou des vertèbres sur des images acquises par la ou des techniques d'imagerie (Tl). 15 En d'autres termes, l'étape de positionnement de volumes d'intérêt (VI) dans les images des vertèbres (VT) à l'étape (c) (comme à l'étape (g), VD) comporte une sous-étape de segmentation vertébrale (extraction des données spécifiques (du) à une vertèbre de la totalité des données acquises pour le rachis) par définition des contours osseux (détourage) de chacune des vertèbres témoins (VT) sur des images 20 acquises par la ou des modalités d'imagerie 3D (Tl). Plus précisément, la ou les segmentations vertébrales sont réalisées sur des plans de coupe acquises par la technique d'imagerie 3D (Tl). La sous-étape de segmentation permet de définir l'enveloppe externe osseuse de chaque vertèbre témoin (VT) par recomposition à partir des détourages 25 sur les coupes. La sous-étape de segmentation permet également de détourer directement des zones particulières qui, assemblées sur toutes ou partie des coupes, forment un ou des volumes spécifiques (VI). Cette segmentation peut être manuelle, automatique avec un logiciel adapté, 30 semi-automatique en intégrant une correction humaine. Cette segmentation peut aussi consister en l'enregistrement de coordonnées spatiales de points, droites, plans ou de volumes remarquables permettant de reconstituer les volumes d'intérêt (VI) grâce à un algorithme. Par exemple, pour obtenir la segmentation des volumes (VI), des repères morphologiques ou géométriques remarquables simplifiant la constitution ultérieure 10 d'un volume d'intérêt (VI) peuvent être déclarés dans un modèle numérique générique 5 (figure 3) de vertèbre type aux étapes (c) et (g). Le repérage de ces coordonnées remarquables dans les vertèbres témoins permet de simplifier l'identification du ou des volumes d'intérêt et donc le calcul aux 5 étapes (d) et (h) de la densité moyenne d'intérêt (DM) de chaque volume d'intérêt de ces vertèbres. Avantageusement, l'étape (c) et/ou (g) comportent une sous-étape d'exclusion des tissus non osseux ou des reconstructions osseuses pathologiques. Cette sous-étape d'exclusion peut avantageusement être réalisée lors la 10 segmentation de la vertèbre (VT ou VD) ou directement des volumes (VI) que l'on veut constituer. Un détourage rigoureux lors de la segmentation permet d'éliminer les reconstructions osseuses pathologiques. Par exemple, les zones d'ostéophytose sont exclues. Il s'agit de critères de qualité définis pour l'ostéodensitométrie par 15 absorptiométrie bi-photonique. De manière avantageuse, l'étape (c) et/ou l'étape (h) sont réalisées en adaptant la forme d'un modèle numérique générique (5), comprenant des volumes d'intérêt (VI) prédéfinis, à la forme ou des vertèbres obtenues lors de la sous-étape de segmentation ou en fonction de repères enregistrés directement lors de la sous- 20 étape de segmentation des vertèbres témoins ou des vertèbres déterminées. En d'autres termes, la définition d'au moins un volume d'intérêt (VI), et éventuellement de prise de mesures morphologiques, est réalisée en adaptant, éventuellement grâce à un algorithme, un modèle numérique générique contenant des volumes d'intérêt (VI) types dans le repère de coordonnés de ce modèle 25 numérique. Ce modèle peut être adapté en conformant ces volumes d'intérêt (VI) aux enveloppes externes des vertèbres (VT ou VD) obtenues lors de la sous-étape de segmentation ou en fonction de repères enregistrés lors de cette même sous-étape. Avantageusement, l'étape (e) pour déterminer au moins une fonction de régression comporte : 30 - une sous-étape de définition d'au moins une fonction de conversion (Fconv) comprenant comme variable au moins une densité moyenne d'intérêt (DM) pour chaque vertèbre témoin (VI); - une sous-étape de calcul d'images mathématiques (I) à l'aide de la fonction de conversion (Fconv) appliquée aux valeurs des densités 11 moyennes d'intérêt (DM) calculées en (d) pour chaque vertèbre témoin (VI), - une sous-étape de corrélation desdites images mathématiques (I) de chaque fonction de conversion (Fconv) avec les forces maximales de 5 résistance à l'arrachement expérimentales (FAEx) mesurées à l'étape (b) ; - une sous-étape de définition littérale d'une fonction de régression (Frég) associée à la corrélation ; - une sous-étape de calcul de marges d'erreur statistique et de significativité statistique pour chaque corrélation. 10 La fonction de conversion (Fconv) peut correspondre à une combinaison linéaire d'une ou plusieurs variables de densités moyennes d'intérêt (DM). A cette même sous-étape, les densités des volumes d'intérêt (DM) peuvent subir des transformées pour les linéariser (fonction logarithmique, exponentielle, polynomiale, ...) dans la fonction de conversion (Fconv). 15 Éventuellement, d'autres variables comme des paramètres morphologiques ou d'indice de texture de trame osseuse peuvent être intégrées à la fonction de conversion (Fconv). Plus précisément, la fonction de conversion (Fconv) peut comprendre des paramètres morphologiques comme la longueur du corps vertébral antérieur ou des pédicules vertébraux, afin de prendre en compte les effets théoriques 20 d'une vis du plus gros diamètre et la de plus grande longueur possibles ; l'estimation de ces paramètres sur les forces (FA) est obtenue par une analyse statistique complémentaire des données obtenues aux étapes (a) à (d). En intégrant d'autres paramètres que la densité (DM), la sous-étape de définition de la fonction de régression (Frég) peut aussi être obtenue par l'emploi d'une corrélation multilinéaire. 25 La fonction de régression linéaire peut prendre la forme «y=a.x+b », où : - « y » correspond à l'évaluation la force maximale de résistance à l'arrachement (FA) de la vis d'ancrage dans une vertèbre déterminée (VD) que l'on souhaite estimer ; - « x » correspond à l'image mathématique (I) de la fonction de conversion 30 (Fconv) pour les paramètres de la vertèbre déterminée (VD) ; - « a » correspond à la pente de la droite régression linéaire ; - « b » correspond à la valeur à l'origine de droite de la régression linéaire, tels que : - FA = Frég[VD] = a. Fconv[VD] + b, 12 - avec Fconv[VD] = ai . DM[VD][1] + a2 DM[VD][2] + + a. DM[VD][w]. Bien entendu, dans le cadre d'une régression multilinéaire, la fonction de régression (Frég) correspond à un polynôme plus complexe que celui de l'exemple 5 précédent. Préférentiellement, l'étape (e) de détermination d'au moins une fonction de conversion (Fconv) comporte une sous-étape finale de pré-sélection d'une ou plusieurs fonctions de conversion (Fconv). Selon une solution préférentielle, l'étape (e) de détermination d'une ou 10 plusieurs fonctions de conversion (Fconv) utilisables en routine clinique nécessite une sous-étape de sélection de fonctions de conversion (Fconv) qui mènent à des résultats statistiquement acceptables. Ceci peut réduire aussi la liste des volumes d'intérêts explorés (VI) aux seuls volumes (VI) nécessaires et suffisants pour obtenir les fonctions de conversion pré-sélectionnées (Fconv). 15 Cette sous-étape de sélection de fonctions de conversions (Fconv) pertinentes, est avantageusement réalisée en fonction de critères statistiques : la sous-étape finale de sélection est réalisée en fonction de critères de sélection qui comportent, pour chaque fonction de régression, un coefficient de détermination (R2), et une valeur d'erreur type d'estimation (SEE) de la corrélation linéaire de chaque 20 score avec les forces maximales de résistance à l'arrachement expérimentales (FAEx) sur les vertèbres témoins (VT). En statistique, le coefficient de détermination (R2) permet de mesurer la performance de la prédiction permise par l'ajustement linéaire et l'erreur type d'estimation (SEE) est une mesure de la variabilité des points de données de part et 25 d'autre de la droite de régression. Les critères de sélection peuvent également intégrer d'autres calculs de la performance de la prédiction permise par l'ajustement. Enfin, lors de l'application à un patient susceptible de bénéficier du traitement chirurgical avec un procédé selon l'invention, les critères d'application peuvent aussi 30 intégrer des contraintes de mise en oeuvre cliniques, pratiques, financières, dues au temps passé nécessaire à la réalisation du procédé (VI), dues aux limites techniques des systèmes d'imagerie médicale utilisés (Tl). Ces critères devront aussi tenir compte du cas où des zones particulières d'une vertèbre déterminée (VD) pourraient être inexploitables. Par exemple si un des pédicules présente des dégradations telles qu'il n'est pas implantable, les fonctions de conversion (Fconv) ayant comme variable 13 la densité des deux pédicules (DM) n'ont plus de sens pour cette vertèbre déterminée (VD). Il faudra alors retenir uniquement les fonctions de conversion (Fconv) comportant comme variable la densité d'un seul des pédicules (DM). D'autres caractéristiques et avantages de l'invention apparaîtront plus 5 clairement à la lecture de la description ci-après d'un mode de réalisation préférentiel de l'invention donné à titre d'exemple illustratif et non limitatif, ainsi que des dessins annexés parmi lesquels : - la figure 1 est une représentation schématique du procédé d'évaluation selon l'invention ; 10 - la figure 2 est une illustration selon une vue en coupe axiale d'une vertèbre avec une vis pédiculaire insérée à gauche dans le pédicule et le corps antérieur, et une délimitation sur la coupe d'un volume d'intérêt (VI) dans le pédicule à droite ; - la figure 3 est une illustration d'un modèle numérique générique de 15 vertèbre. Tel qu'illustré par la figure 1, l'invention a pour objet un procédé d'estimation de forces maximales de résistance à l'arrachement (FA) d'un modèle de vis d'ancrage particulier dans une site d'implantation choisi pour une vertèbre déterminée (VD) selon les principes d'une technique chirurgicale d'insertion donnée. 20 La vis d'ancrage est notamment une vis pédiculaire. La figure 2 représente l'implantation d'une vis d'ancrage 3 dans une vertèbre 1 par une trajectoire passant par le milieu des sections verticales et horizontales du pédicule vertébral gauche 4 pour aboutir dans le corps antérieur de la vertèbre 2. La trajectoire est oblique. Si deux vis sont implantées, leurs axes longitudinaux respectifs convergent en direction 25 des pointes des vis. Le procédé selon l'invention comprend une succession d'étapes, dont une première partie est réalisée sur des vertèbres témoins (VT), et une deuxième partie est réalisée pour au moins une vertèbre déterminée d'un patient (VD) pour au moins un site d'insertion donné selon les principes d'une technique chirurgicale donnée. 30 Ces vertèbres témoins (VT) sont préférentiellement cadavériques, tel que détaillé par la suite, ou synthétiques. Dans cet exemple deux volumes (VI) seront décrits dans vertèbres témoins (VT) d'un nombre suffisant pour que la vertèbre déterminée (VD) bénéficie de calculs statistiquement significatifs et représentatifs pour la catégorie clinique de la population à laquelle appartient le patient et les donneurs (en pratique au moins 6 14 vertèbres témoins par niveau vertébral). Le niveau vertébral (VD) à implanter est L4. Cette significativité est établie par une valeur de p-value REVENDICATIONS1. Procédé d'évaluation de forces maximales de résistance à l'arrachement (FA) d'une vis d'ancrage pour une vertèbre déterminée (VD) dans laquelle la vis d'ancrage est susceptible d'être implantée selon les principes d'une technique chirurgicale d'insertion donnée, comprenant successivement : a. acquisition d'un référentiel d'imagerie incluant des données unitaires de densité (du) ainsi que leurs coordonnées spatiales pour au moins une vertèbre témoin par au moins une technique d'imagerie médicale non-invasive (II) ; b. au moins un test mécanique de résistance à l'arrachement de la vis d'ancrage implantée dans la ou les vertèbres témoins (VT) en vue de déterminer la force maximale de résistance à l'arrachement expérimentale (FAEx) ; c. définition d'au moins un volume d'intérêt (VI) dans chaque vertèbre témoin (VT) grâce au référentiel d'imagerie acquis à l'étape (a) ; d. calcul pour chaque volume d'intérêt (VI) de chaque vertèbre témoin (VT) d'une densité moyenne d'intérêt (DM) ; e. définition d'au moins une fonction de conversion (Fconv) comprenant au moins une variable de densité moyenne d'intérêt (DM) calculée pour chaque vertèbre témoin (VT), f. corrélation des valeurs de chaque fonction de conversion avec des valeurs du ou des tests mécaniques en vue d'établir une fonction de régression ; g. acquisition pour une vertèbre déterminée (VD) d'un patient, d'un référentiel d'imagerie de façon similaire à l'étape (a) ; h. transposition de l'étape (c) à la vertèbre déterminée (VD) ; i. transposition de l'étape (d) aux résultats de l'étape (h) ; j. application d'une fonction de conversion définie à l'étape (e) aux densités moyennes (DM) issues de l'étape (i) pour obtenir un score ; k. obtention d'une estimation d'une force maximale d'arrachement (FA) par application au score obtenu à l'étape (j) de la fonction de régression associée la fonction de conversion de l'étape (j). 30 2. Procédé d'évaluation selon la revendication (1), caractérisé en ce que la ou les données d'imagerie (du) sont obtenues par au moins une des techniques d'imagerie suivantes (Tl): - tomodensitométrie à rayons X; 5 - stéréo-radiographie et absorptiométrie bi-planaire en double énergie à rayons X; - stéréo-radiographie bi-planaire à rayons X; - absorptiométrie bi-photonique planaire à rayons X; - absorptiométrie bi-photonique volumétrique à rayons X; 10 - indice de texture de trame osseuse vertébrale. 3. Procédé d'évaluation selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que l'étape (c) et/ou l'étape (h) comportent une sous-étape de segmentation par détourage des limites osseuses de la ou des vertèbres 15 sur des images acquises par la ou des techniques d'imagerie (Tl). 4. Procédé d'évaluation selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que l'étape (c) et/ou l'étape (h) comportent une sous-étape d'exclusion des zones non osseuses ou de reconstructions osseuses 20 pathologiques. 5. Procédé d'évaluation selon l'une quelconque des revendications (3) et (4), caractérisé en ce que l'étape (c) et/ou l'étape (h) sont réalisées en adaptant la forme d'un modèle numérique générique (2), comprenant des volumes 25 d'intérêt (VI) prédéfinis, à la forme ou des vertèbres obtenues lors de la sous- étape de segmentation ou en fonction de repères enregistrés directement lors de la sous-étape de segmentation des vertèbres témoins ou des vertèbres déterminées. 30 6. Procédé d'évaluation selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que l'étape (e) pour déterminer au moins une fonction de régression comporte : - une sous-étape de définition d'au moins une fonction de conversion (Fconv) comprenant comme variable au moins une densité moyenne d'intérêt (DM) pour chaque vertèbre témoin (VI); 31 - une sous-étape de calcul d'images mathématiques (I) à l'aide de la fonction de conversion (Fconv) appliquée aux valeurs des densités moyennes d'intérêt (DM) calculées en (d) pour chaque vertèbre témoin (VI); 5 - une sous-étape de corrélation desdites images mathématiques (I) de chaque fonction de conversion (Fconv) avec les forces maximales de résistance à l'arrachement expérimentales (FAEx) mesurées à l'étape (b) ; - une sous-étape de définition littérale d'une fonction de régression (Frég) associée à la corrélation ; 10 - une sous-étape de calcul de marges d'erreur statistique et de significativité statistique pour chaque corrélation. 7. Procédé d'évaluation selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que l'étape (e) de détermination d'au moins une fonction de 15 conversion (Fconv) comporte une sous-étape finale de pré-sélection de fonctions de conversion (Fconv) . 8. Procédé d'évaluation selon la revendication (7), caractérisé en ce que la sous- 20 étape finale de pré-sélection est réalisée en fonction de critères de sélection qui comportent, pour chaque fonction de régression, un coefficient de détermination (R2), et une valeur d'erreur type d'estimation (SEE) de la corrélation de chacun des ensembles d'images (I) obtenus par l'application de chacune des fonctions de conversion (Fconv) avec les forces maximales de 25 résistance à l'arrachement expérimentales (FAEx) obtenues sur les vertèbres témoins (VT). 30