Brevet FR3062050A1 — publié le 20180727

ANCILLAIRE ET PROCEDE DE DETERMINATION D'UN ANCILLAIRE La présente invention concerne le domaine de la chirurgie orthopédique, et plus particulièrement un ancillaire de guidage et son procédé de fabrication. La présente invention a trait également à un ancillaire de guidage pour son utilisation en chirurgie. La chirurgie orthopédique traite les maladies, les traumatismes (fracture, rupture, hématome), et les déformations de l'appareil locomoteur : os, articulations, ligaments, tendons et muscles. Autrefois limitée au seul traitement des fractures, elle se développe désormais dans d'autres domaines : prothèses articulaires ou chirurgie endoscopique. Ce domaine est soumis à de nombreuses avancées technologiques du fait de la quantité importante d'instruments nécessaires à sa réalisation, et notamment concernant les ancillaires, se définissant comme un instrument destiné à guider les outils nécessaires aux actes chirurgicaux. Le développement des technologies de communication, des outils informatiques et des robots a énormément progressé, et notamment en chirurgie orthopédique. Toute la difficulté est de reproduire dans un environnement en trois dimensions une planification faite en deux dimensions. La chirurgie robotique a ainsi été introduite et se présente comme un outil dont le geste est fait en tout ou partie par robot. Les contraintes liées à l'usage de robots actifs ou semi-actifs au bloc opératoire peuvent être associées à la réticence des chirurgiens à laisser faire un geste chirurgical à une machine, mais également à des coûts d'investissement et problématiques d'entretien importants. Un système passif s'est développé plus largement dans les années suivantes. La navigation consiste en un système d'orientation dans l'espace 1 3062050 mis en rapport avec l'anatomie du patient. Ce système de navigation correspond à un outil de mesure dont les valeurs sont retranscrites dans une unité centrale avec une interface pour le chirurgien. La navigation permet une augmentation de la précision et de la reproductibilité du geste 5 chirurgical. En préopératoire, il est possible de planifier l'intervention dans l'ordinateur du système de navigation avec une imagerie chargée dans l'ordinateur. L'interface montre une représentation de l'anatomie du site opératoire avec la possibilité de combiner les planches d'imagerie chargées, des graphiques ou les mesures effectuées en temps réel et avec une grande 10 précision. Pendant l'intervention, elle permet la représentation des parties anatomiques non visibles et le suivi des instruments ou de l'alignement des implants en temps réel. La navigation a permis une amélioration de la précision dans l'implantation de prothèses et dans d'autres domaines en orthopédie (chirurgie de la 15 scoliose, ostéotomies correctrices, traumatologie). Néanmoins, la durée d'intervention est rallongée par l'utilisation de la navigation. L'encombrement du bloc opératoire est également important. Enfin, le coût d'investissement initial et d'entretien n'est pas négligeable pour des structures de petites et moyennes tailles. 20 Malgré l'amélioration de la précision obtenue grâce aux robots et à la navigation à distance, l'augmentation de la quantité d'instruments et du nombre d'étapes chirurgicales, responsable d'un allongement de la durée de la procédure ne sont pas en faveur d'une rentabilité économique. Les guides personnalisés sont apparus au milieu des années 90. A partir 25 d'une imagerie préopératoire volumétrique, un logiciel spécifique définit des points de repères pour positionner sur le patient un guide dit guide personnalisé qui permettra de réaliser la planification enregistrée sur l'ordinateur sans modifications ni ajustement pendant l'intervention. 2 3062050 Initialement un bloc en plastique était découpé sur mesure afin de suivre les reliefs exacts des os du patient modélisé en 3D. Lesdits blocs peuvent être utilisés comme interface entre l'os et l'ancillaire standard ou comme guide pour le positionnement d'une mèche, d'une broche ou d'une scie. 5 Par la suite, la technologie a pris son essor grâce aux améliorations techniques du prototypage rapide permettant les impressions en 3D rapides avec une précision accrue, une plus grande variété de matériaux disponibles et une diminution des coûts. En 2006, Hafez et al. décrivaient la procédure moderne de réalisation d'une 10 chirurgie avec instrumentation personnalisée pour la prothèse totale de genou : Réalisation d'une imagerie par tomodensitométrie (TDM) ou Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) du membre inférieur ciblée sur le genou, la hanche et la cheville. 15 Les données sont transférées de façon sécurisée vers un centre spécialisé pour reconstruction en 3D après segmentation des coupes. Une planification préopératoire en 3D (taille des implants, positionnement des implants, coupes osseuse nécessaires, repères osseux pour l'assise du guide) est réalisée par un ingénieur grâce à la 20 superposition des implants sur l'os et avec l'alignement du membre inférieur comme référence. Le contrôle final revient au chirurgien qui peut modifier l'ensemble des données paramétrées sur l'alignement et le positionnement des implants. Il valide la planification ainsi que les repères adaptés à la 25 voie d'abord chirurgicale pour le positionnement du guide. Le guide de coupe est fabriqué selon un procédé de prototypage rapide. Les guides personnalisés ont ainsi été développés en orthopédie pour améliorer la précision des coupes osseuses et réduire le temps lié à ce 3 3062050 geste. Ils permettent d'appliquer durant l'intervention une planification réalisée sur des images reconstruites en 3D. C'est dans la chirurgie du genou et notamment dans l'arthroplastie totale du genou qu'ils ont été le plus développés. Il existe d'autres applications au genou, à la hanche, à l'épaule 5 OU à la cheville principalement dans le cadre des arthroplasties mais aussi au rachis pour le positionnement des vis pédiculaires, dans le cadre des résections tumorales pour guider les coupes osseuses sans pénétrer la lésion et pour les ostéotomies correctrices de membres. Les guides sont prévus pour le positionnement des broches ou pour diriger la 10 coupe. Les guides positionneurs de broche permettent d'introduire les broches qui vont guider le positionnement du guide de coupe standard. Le retrait du guide personnalisé pour disposer le guide de coupe standard augmente le risque d'imprécision lié à la fragilité de l'os et à la modification de la position des broches durant la manipulation. 15 Les guides de coupes sont les plus représentés chez les fabricants, positionnés sur l'os grâce aux repères d'appui osseux spécifiques, fixés par 2 ou 3 broches pour augmenter leur stabilité, ils sont pourvus d'une fente par laquelle passe exactement la scie qui sert à découper l'os. Le guide fémoral est fixé à la partie distale du fémur, il permet la réalisation de la coupe distale 20 ainsi que le marquage de repères pour le positionnement du guide dit « 4 en 1 », permettant de réaliser les coupes antérieures, postérieures ainsi que les chanfreins antérieurs et postérieurs. Le guide tibial est fixé à la partie antérieure et proximale du tibia, il permet de réaliser la coupe proximale du tibia (Thèse pour le diplôme d'état de docteur en médecine : ancillaire de 25 coupe sur mesure : application en orthopédie et résultats dans la prothèse du genou). Enfin, les ancillaires de coupe par sciage connus de l'état de la technique sont étudiés et conçus de manière à implanter des prothèses standards. 4 3062050 La technique chirurgicale de pose d'une prothèse totale de genou est une technique invasive et entraine un traumatisme de la structure anatomique. Les voies d'abord de l'articulation du genou nécessitent la luxation de l'articulation. Par ailleurs, il peut être nécessaire de sacrifier le ligament 5 croisé antérieur et/ou ligament croisé postérieur. De plus les guides de coupe personnalisée sont conçus de sorte à s'adapter à chaque surface osseuse afin de pratiquer une coupe de l'os, pouvant entrainer un décalage ainsi qu'un déséquilibre de l'articulation lors de la coupe osseuse. 10 Il existe ainsi un besoin d'un ancillaire apte à coopérer avec plusieurs surfaces osseuses, permettant une meilleure stabilité et un meilleur ancrage de l'ancillaire. Il existe également un besoin pour un ancillaire n'imposant pas une luxation des articulations, ni de sacrifice des ligaments y afférents, et respectant les structures anatomiques. Enfin, il existe un besoin pour un 15 ancillaire sur-mesure, permettant l'implantation d'une prothèse sur mesure. OBJET DE L'INVENTION La présente invention vise à pallier les inconvénients de l'art antérieur et à répondre aux contraintes ci-dessus énoncées en proposant un ancillaire de guidage destiné à coopérer avec au moins deux surfaces osseuses. zo La présente invention a également pour objet un procédé de fabrication d'un ancillaire de guidage. Elle concerne également un ancillaire de guidage pour son utilisation en chirurgie orthopédique. Elle concerne encore un ensemble comprenant un ancillaire de guidage 25 selon la présente invention et au moins un dispositif médical. BREVE DESCRIPTION DE L'INVENTION 5 3062050 L'invention concerne ainsi un ancillaire de guidage destiné à coopérer avec au moins deux surfaces osseuses caractérisé en ce qu'il comprend : - Pour chaque surface osseuse, une surface d'appui destinée à épouser au moins en partie une portion de la surface osseuse 5 correspondante, et délimitant en outre au moins une zone de travail sur ladite surface osseuse ; - lesdites surfaces d'appui permettant de maintenir en position ledit ancillaire sur les surfaces osseuses correspondantes, et - Au moins un moyen de guidage apte à recevoir au moins un 10 dispositif médical, ledit au moins un moyen de guidage guidant le dispositif médical vers ladite ou au moins une desdites zones de travail. On entend par surface osseuse au sens de l'invention, l'extrémité d'un os ou la surface externe d'une partie d'un os. 15 On entend par surface d'appui au sens de l'invention, la partie de l'ancillaire destinée à venir en contact avec au moins une partie de la surface osseuse correspondante. L'ancillaire de guidage au sens de la présente invention est défini et réalisé après notamment acquisition d'une ou plusieurs images par imagerie par 20 tomodensitométrie (Scanner) et/ou Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) de au moins deux surfaces osseuses et représentation en 3D des images ainsi obtenues, et détermination des modifications à apporter sur au moins l'une des surfaces osseuses. Ainsi, l'ancillaire, au travers de chacune de ses surfaces d'appui, épouse au moins en partie une portion de la surface 25 osseuse correspondante et permet donc un référencement précis de la surface de au moins une partie de la surface osseuse. L'ancillaire sera déterminé par notamment et au moins la détermination d'au moins une modification à apporter sur au moins une des surfaces osseuses. Ainsi, et contrairement à un ancillaire personnalisé, permettant la mise en place 6 3062050 d'implant standard, l'ancillaire selon la présente invention est un ancillaire sur-mesure s'adaptant non seulement aux caractéristiques telles que la forme, les dimensions, des surfaces osseuses avec lesquelles il est destiné à être mis en oeuvre mais surtout aux modifications et/ou interventions à 5 apporter sur au moins l'une des surfaces osseuses de chaque patient. Cet ancillaire sur-mesure est donc adapté et personnalisé pour chaque intervention sur chaque patient et ne saurait donc être réutilisable. Avantageusement, les surfaces d'appuis de l'ancillaire permettent de maintenir et sécuriser en position celui-ci et ainsi réduire son risque de 10 déplacement. L'ancillaire selon la présente invention permet ainsi un meilleur alignement dudit ancillaire avec au moins deux surfaces osseuses durant l'acte chirurgical. Outre cette fonction d'appui améliorée, chaque surface d'appui dudit ancillaire de guidage permet de définir une zone de travail. On entend par zone de travail au sens de la présente invention, la zone de la 15 surface osseuse délimitée par la surface d'appui de l'ancillaire de guidage selon la présente invention. On entend par dispositif médical au sens de la présente invention, tout instrument, appareil, équipement, matière utilisé seul ou en association pour son utilisation dans le diagnostic, la prévention et/ou le traitement d'une 20 maladie, l'étude, le remplacement ou la modification de l'anatomie ou d'un processus physiologique. On citera à titre purement illustratif, un instrument de visée, un instrument de fraisage, un instrument de perçage, un instrument de cimentoplastie, un instrument de vissage, un instrument de destruction cellulaire, un instrument d'excitation cellulaire, un instrument de biopsie, un 25 instrument de sciage, une sonde, un cathéter, un ballonnet, un stent, et tout instrument prenant référence sur l'os pour une intervention ou mesure ou positionnement. On entend par moyen de guidage au sens de la présente invention, tout moyen permettant de guider le déplacement d'un dispositif médical vers au 7 3062050 moins une zone de travail prédéfinie. On citera pour exemple un élément tubulaire, des fentes orientées, un chemin de déplacement ou des combinaisons de ces éléments. En outre, l'ancillaire de guidage au sens de la présente invention permet de 5 positionner l'ancillaire sur au moins deux surfaces osseuses afin de guider au moins un dispositif médical. Les structures anatomiques sont ainsi avantageusement préservées. De manière avantageuse, cet ancillaire n'implique donc pas de luxation de l'articulation durant sa mise en place et d'éventuels sacrifices de ligaments. 10 Dans différents modes de réalisation particuliers de l'ancillaire de guidage, chacun ayant ses avantages particuliers et susceptibles de nombreuses combinaisons techniques possibles : - L'ancillaire de guidage est d'un seul tenant. L'ancillaire de guidage d'un seul tenant selon la présente invention permet 15 donc un contact intime et stable avec au moins deux surfaces osseuses, imposant ainsi une orientation unique et offrant une stabilité maximale à l'ancillaire selon la présente invention. - L'ancillaire de guidage comporte au moins deux parties, chacune des parties étant destinée à coopérer avec au moins une surface 20 osseuse distincte. Typiquement, et dans ce mode de réalisation, l'ancillaire comprend un moyen d'assemblage permettant de lier lesdites au moins deux parties. A titre purement illustratif, et dans le cas où l'ancillaire est constitué de deux parties d'ancillaire, une première partie d'ancillaire comporte à son extrémité 25 opposée à celle destinée à prendre appui sur la surface osseuse correspondante, une portion d'assemblage mâle, laquelle est destinée à coopérer avec une portion d'assemblage femelle placée à une extrémité 8 3062050 correspondante de la seconde partie d'ancillaire afin d'assurer un assemblage stable desdites première et seconde parties d'ancillaire. Bien entendu, et de manière avantageuse, ces portions d'assemblage autorisent leur séparation après assemblage de sorte que celui-ci peut être temporaire. 5 L'assemblage peut ainsi être du type à clipsage, par emboitement, ... - L'ancillaire de guidage est configuré pour coopérer avec deux surfaces osseuses. Typiquement, et à titre purement illustratif, ces surfaces osseuses peuvent être choisies parmi la surface osseuse du tibia et la surface osseuse du 10 fémur, la surface osseuse des vertèbres lombaires et cervicales, la surface osseuse de l'acromion de l'omoplate et la surface osseuse de la tête de l'humérus, la surface osseuse du fémur. De manière très avantageuse, lorsque l'ancillaire selon la présente invention est configuré pour coopérer avec deux surfaces osseuses, par exemple la 15 surface osseuse du tibia et la surface osseuse du fémur, l'ancillaire n'impose pas de luxation de l'articulation lors de sa mise en place sur les deux surfaces osseuses, ni de sacrifier l'un quelconque des ligaments de l'articulation. Cet ancillaire sur-mesure s'adapte à la morphologie du patient et permet d'implanter une prothèse sur mesure en fonction de la pathologie 20 et/ou du dysfonctionnement. Dans un autre mode de réalisation, l'ancillaire de guidage est configuré pour coopérer avec trois surfaces osseuses. - Le au moins un moyen de guidage est choisi parmi un élément tubulaire, des fentes orientées, un chemin de déplacement, un élément allongé creux ou des combinaisons de ces éléments. 25 Au sens de la présente invention, un chemin de déplacement s'entend d'un objet présentant une surface en relief, continue ou discontinue, permettant de guider le déplacement d'au moins un dispositif médical vers au moins une zone de travail. 9 3062050 A titre purement illustratif, cet objet peut présenter des rainures, débouchant à chacune de leurs extrémités, pour permettre le guidage et le passage au travers de chacune d'entre elles d'au moins un dispositif médical. Ces rainures peuvent présenter des formes différentes pour guider différemment 5 ledit au moins un dispositif médical correspondant en fonction de la nature de la modification locale à apporter à la surface osseuse correspondante. On entend par fente orientée, un élément présentant une ouverture permettant de laisser passer un dispositif médical, et ce afin de guider ledit dispositif médical vers la zone de travail à la surface de l'extrémité osseuse. 10 On entend par élément tubulaire, un élément rectiligne, percé en son centre d'une lumière également rectiligne parallèle à la dimension principale de l'élément tubulaire. Dans un autre mode de réalisation, l'ancillaire de guidage comprend plusieurs moyens de guidage, lesdits moyens de guidage étant une 15 combinaison d'au moins deux moyens de guidage choisis parmi un élément tubulaire, un chemin de guidage, une fente orientée. On entend par élément allongé creux un élément comprenant un canal intérieur ou canal de guidage, apte à recevoir un dispositif médical, la surface intérieure dudit canal intérieur étant un élément de guidage permettant de 20 guider et de déplacer l'outil vers la zone de travail à la surface de l'extrémité osseuse. - chaque élément allongé creux comporte un canal pour le passage d'au moins un dispositif médical au travers dudit élément allongé creux correspondant, la paroi intérieure dudit élément allongé 25 creux délimitant ledit canal définissant une surface de déplacement dudit dispositif médical contre au moins une partie de laquelle est destinée à être déplacé ledit dispositif médical afin de délimiter 10 3062050 l'excursion dudit dispositif médical dans ladite zone de travail de ladite surface osseuse correspondante. Avantageusement, la surface de déplacement du dispositif médical est 5 configurée de sorte à ce que le déplacement de l'outil sur cette surface détermine le pourtour de la modification locale à apporter sur la surface osseuse. - l'élément allongé creux comprend une extrémité libre, la paroi 10 intérieure d'au moins ladite extrémité libre est évasée ou de forme oblongue, ou de forme tubulaire aplatie, de section droite de forme elliptique, polygonale telle que rectangulaire, carrée. On entend par extrémité libre de l'élément allongé creux, la partie la plus 15 proche de la surface osseuse. A titre illustratif, lorsque la paroi intérieure de ladite extrémité libre est oblongue, la surface intérieure dudit canal intérieur permet de guider le dispositif médical vers la zone de travail à la surface de l'extrémité osseuse ainsi que le déplacement latéral du dispositif médical sur la zone de travail à zo la surface de l'extrémité osseuse. Le moyen de guidage et la forme du canal intérieur seront ainsi déterminés en fonction de l'action à réaliser dans la zone de travail à la surface de l'extrémité osseuse. Selon ce mode de réalisation, le diamètre d'ouverture du canal intérieur sera 25 déterminé en fonction de l'action à réaliser. Dans un autre mode de réalisation, lorsque l'ancillaire selon la présente invention comprend au moins deux moyens de guidage comprenant un canal intérieur, les moyens de guidage pourront être soit identiques, soit différents, 11 3062050 le diamètre et/ou la forme du canal intérieur de chacun des éléments de guidage pourra/pourront être distinct(s), en fonction de l'action à réaliser. Dans un mode de réalisation préféré, tous les éléments de guidage sont des éléments tubulaires. 5 - chaque élément tubulaire est fonction de la surface osseuse correspondante du patient pour recevoir un dispositif médical dont au moins le diamètre est lié aux dimensions de ladite surface osseuse. 10 - l'élément tubulaire comporte une lumière définissant un axe longitudinal pour le déplacement d'au moins un dispositif médical le long dudit axe. Les dimensions de l'élément tubulaire sont telles que ledit élément tubulaire 15 est apte et destiné à recevoir un dispositif médical et à guider ledit dispositif médical vers la zone de travail à la surface de la surface osseuse, ledit dispositif médical étant inséré dans la lumière dudit élément tubulaire. Dans un mode de réalisation, les éléments tubulaires sont identiques. Dans un autre mode de réalisation, le diamètre de la lumière des éléments 20 tubulaire peut être différent en fonction du dispositif médical devant être inséré dans la lumière dudit élément tubulaire. - L'ancillaire de guidage comprend au moins deux moyens de guidage. Dans un mode de réalisation tout particulièrement préféré, l'ancillaire de 25 guidage comprend huit moyens de guidage, lesdits huit moyens de guidage étant des éléments tubulaires. 12 3062050 - Le moyen de guidage définit au moins un axe de travail pour guider un dispositif médical sur ladite au moins une zone de travail sur la surface osseuse afin de modifier localement au moins une portion de ladite surface osseuse correspondante dans ladite au 5 moins une zone de travail. - L'élément tubulaire comprend un axe principal, cet axe principal est confondu avec l'axe de travail, l'axe de travail dudit élément de guidage étant dirigé selon un axe tangent ou sensiblement tangent 10 en un point de la zone de travail. - Le moyen de guidage est configuré de sorte à diriger le dispositif médical dans une partie d'au moins une des zones de travail, ladite partie étant séparée d'une zone sensible. 15 On entend par zone sensible au sens de la présente invention, notamment une zone innervée, une zone vascularisée, une zone médullaire. Ainsi, on entend par zone sensible, le paquet vasculo-nerveux et la moelle, ladite zone sensible étant distincte d'une zone osseuse. Avantageusement, l'ancillaire selon la présente invention permet d'appuyer 20 le geste chirurgical et le guider afin d'éviter l'une quelconque des zones sensibles. - L'ancillaire de guidage est constitué d'un matériau thermofusible et biocompatible. On entend par matériau thermofusible au sens de la présente invention un 25 matériau devenant fluide sous l'effet de la chaleur. De manière avantageuse, le matériau de l'ancillaire au sens de la présente invention est biocompatible, c'est-à-dire qu'il a la capacité de ne pas interférer et de ne pas dégrader le milieu biologique dans lequel il est utilisé. On citera par exemple les métaux et alliages métalliques tels que les aciers inoxydables, l'inox, et plus 13 3062050 particulièrement l'inox 316L ou l'inox 17-4PH, le titane et les alliages de titane tels que le Titane de grade 1, de grade 2, de grade 4, de grade 5, de grade 23, les céramiques telles que l'alumine et la zircone, des polymères tels que des copolymères d'acide lactique et glycolique, les polyanhydrides, 5 des polyaminoacides, des polyamides, des matériaux d'origine naturelle tels que la chitine, les fucanes, la cellulose, le corail, le collagène. Préférentiellement, le matériau de l'ancillaire est le polyamide 12 ou le titane. Un autre aspect de l'invention est un procédé de fabrication d'un ancillaire de guidage. 10 Ainsi et selon l'invention, le procédé de fabrication de l'ancillaire de guidage comprend les étapes suivantes : i. Acquisition d'une ou plusieurs images par tomodensitométrie (Scanner, Rayon X) et/ou Imagerie par Résonnance Magnétique, de au moins deux surfaces osseuses ; 15 ii. Représentation en 3D de l'imagerie des au moins deux surfaces osseuses acquises à l'étape i. ; iii. Détermination d'au moins un axe de travail pour modifier localement au moins une portion d'au moins une desdites surfaces osseuses ; 20 iv. Détermination d'au moins une surface d'appui sur lesdites surfaces osseuses pour le maintien en position de l'ancillaire, au moins une desdites surfaces d'appui délimitant au moins une zone de travail dans laquelle on cherche à modifier localement ladite au moins une portion d'au moins une surface 25 osseuse ; v. Positionnement d'au moins un moyen de guidage, ledit au moins un moyen de guidage étant configuré de manière à guider au moins un dispositif médical le long dudit au moins un axe de travail obtenu à l'étape iii ; 14 3062050 vi. Détermination de la forme et des dimensions de l'ancillaire à partir des axes de travail, de au moins une surface d'appui et du au moins un moyen de guidage ; vii. Réalisation de l'ancillaire. 5 De manière très avantageuse, le procédé selon l'invention permet de réaliser un ancillaire, cet ancillaire étant un ancillaire sur-mesure. De la qualité des images obtenues dépendra le bon positionnement de l'ancillaire et ainsi sa précision. L'acquisition d'images peut être effectuée par tomodensitométrie (TDM) ou par Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) ou par la 10 combinaison des CAO des tomodensitométrie/ Imagerie par Résonance Magnétique. La Tomodensitométrie possède une meilleure résolution spatiale et l'acquisition des images des parties osseuses est plus précise. Dans un mode de réalisation préféré, l'Imagerie par Résonance Magnétique serait 15 utilisée, l'IRM permettant de visualiser le cartilage avec précision. Dans un mode de réalisation encore plus préféré, l'acquisition des images se fait par la combinaison des CAO des tomodensitométrie/Imagerie par Résonance Magnétique. Lesdites images ainsi acquises seront par la suite segmentées et modélisées 20 en 3D sur ordinateur. La transmission desdites images se fait par encodage. A titre purement illustratif, le format utilisé est le STL (Surface Tesselation Language). La modélisation en 3D desdites au moins deux surfaces osseuses va permettre de déterminer au moins une surface d'appui sur lesdites surfaces 25 osseuses pour le maintien en position de l'ancillaire, au moins une desdites surface d'appui délimitant au moins une zone de travail dans laquelle on vient modifier localement ladite au moins une portion d'au moins une surface osseuse. 15 3062050 Grâce à la modélisation 3D, il sera par la suite possible de déterminer au moins un axe de travail pour modifier localement au moins une portion d'au moins une desdites surfaces osseuses, et de positionner au moins un moyen de guidage, ledit moyen de guidage étant configuré de manière à guider au 5 moins un dispositif médical le long dudit axe de travail. Ainsi, et avantageusement, le au moins un moyen de guidage sera dans le prolongement de l'axe de travail déterminé en fonction de l'acte chirurgical, afin de guider le dispositif médical vers la zone de travail, via l'axe de travail. La modification locale de au moins une des extrémités osseuses peut être 10 choisie parmi l'ostéosynthèse, l'arthrodèse, l'arthroplastie, la cimentoplastie, l'ostéotomie et la kyphoplastie. On entend par ostéosynthèse, l'ensemble des procédés qui permettent de traiter des fractures ou des problèmes d'ordre mécanique. On citera à titre d'exemple, la pose de broches, de vis, de plaques, de tiges, de clous. 15 On entend par arthrodèse, l'intervention destinée à fixer une articulation par fusion osseuse et bloquée par ostéosynthèse. On entend par arthroplastie, l'intervention chirurgicale consistant à rétablir la mobilité d'une articulation en créant un nouvel espace articulaire. On entend par cimentoplastie, l'intervention chirurgicale consistant à injecter zo un ciment dans un corps vertébral pathologique. On entend par kyphoplastie, l'intervention chirurgicale consistant à introduire par voie transcutanée un ballonnet, pouvant être gonflé à plusieurs atmosphères, dans le corps vertébral fracturé. On entend par ostéotomie, l'acte chirurgical consistant en une coupe 25 diaphysaire d'un os long destiné à réorienter au mieux un axe voir plusieurs axes dudit os afin de repositionner au mieux les articulations sus et sous-jacentes. 16 3062050 Un exemple d'arthroplastie est la réalisation d'un évidement sur au moins une surface osseuse. Dans le cadre de la réalisation d'un évidement, celui-ci sera déterminé par l'homme du métier sur la représentation 3D de au moins une des surfaces osseuses. Dans un mode de réalisation, l'évidement sera 5 être réalisé afin d'être apte et destiné à accueillir un implant ou prothèse. Dans un mode de réalisation encore plus préféré, l'évidemment sera réalisé sur au moins deux surfaces osseuses, de manière à être apte et destiné à accueillir un implant ou une prothèse. Dans un mode de réalisation, l'implant ou prothèse possède une forme 10 choisie parmi une forme en U, une forme en V, une forme en W et sera un implant personnalisé en fonction de la pathologie et/ou morphologie du patient.. Ainsi, l'extrémité de au moins l'une des surfaces osseuses devra être modifiée localement de manière à être apte et destinée à accueillir un 15 implant ou prothèse, ledit implant ou prothèse ayant une forme choisie parmi une forme en U, en V ou en W. A partir de la forme dudit implant ou prothèse identifiée et ainsi de la projection de la modification locale de l'extrémité de au moins l'une des surfaces osseuses le praticien pourra déterminer au moins un axe de travail de manière à modifier au moins une portion d'au zo moins une des extrémités osseuses. - ledit ou au moins un desdits moyens de guidage étant un élément allongé creux, chaque élément allongé creux comportant un canal délimité par une paroi intérieure dudit élément allongé pour le passage d'au moins un dispositif médical au travers dudit élément 25 allongé creux correspondant, à l'étape v), on configure au moins la forme de ladite paroi intérieure de chaque élément allongé creux pour délimiter l' excursion dudit dispositif médical dans la zone de travail correspondante en fonction de la modification locale à apporter dans ladite surface osseuse correspondante. 17 3062050 Le moyen de guidage et la forme du canal intérieur seront ainsi déterminés en fonction de l'action à réaliser dans la zone de travail à la surface de l'extrémité osseuse. Dans un mode de réalisation, la paroi intérieure de l'extrémité libre, i.e., 5 l'extrémité la plus proche de la surface osseuse, de l'élément allongé creux est évasée ou de forme oblongue, ou de forme tubulaire aplatie, de section droite de forme elliptique, polygonale telle que rectangulaire, carrée. Ainsi et avantageusement, la surface de déplacement du dispositif médical est configurée de sorte à ce que le déplacement de l'outil sur cette surface 10 détermine le pourtour de la modification locale à apporter sur la surface osseuse. - Le procédé de fabrication de l'ancillaire comprend en outre une étape supplémentaire de fabrication additive des au moins deux surfaces osseuses acquises à l'étape ii. 15 Avantageusement, la fabrication additive des au moins deux surfaces osseuse permet de vérifier l'adéquation de l'ancillaire de guidage au sens de la présente invention, avec les au moins deux surfaces osseuses. - L'ancillaire est réalisé par fabrication additive. La fabrication additive est choisie parmi les techniques de stéréolithographie, 20 frittage laser de poudre (Selective Laser Sintering, SLS), dépôt de fils fondus (Fused Deposition Modeling, FDM), le frittage Laser de métal (Selective Laser Melting, SLM), ou tout procédé de fabrication additive tel que l'EBM (Electron Beam Melting). L'invention concerne également un ancillaire au sens de la présente 25 invention pour son utilisation dans l'ostéosynthèse, l'arthrodèse, l'arthroplastie, la cimentoplastie, une ostéotomie, une biopsie et la kyphoplastie. 18 3062050 - L'ancillaire est utilisé pour la réalisation d'un évidement sur au moins une surface osseuse. - Dans un mode préféré de réalisation les deux surfaces osseuses 5 correspondent à la zone de juxtaposition définissant une articulation. A titre purement illustratif, on citera, les articulations intervertébrales, l'articulation lombo sacrée, l'articulation sacro-coccygienne, les articulations inter coccygiennes, les articulations sacro-iliaques, la symphyse pubienne, 10 l'articulation gléno-humérale, l'articulation acromio-claviculaire, l'articulation huméro-ulnaire, l'articulation huméro-radiale, l'articulation radio-ulnaire proximale, l'articulation radio-carpienne, l'articulation radio-ulnaire distale, les articulations entre les os du carpe, les articulations carpo-métacarpiennes, les articulations inter métacarpiennes, les articulations métacarpo- 15 phalangiennes, les articulations inter phalangiennes, l'articulation coxo- fémorale, l'articulation tibio-fémorale, l'articulation patello-fémorale, l'articulation tibiofibulaire proximale, l'articulation talo-crurale, l'articulation tibiofibulaire distale, les articulations entres les os du tarse, les articulations tarsométatarsiennes, les articulations inter-métatarsiennes, les articulations 20 métatarso-phalangiennes, les articulations interphalangiennes. Dans un mode de réalisation préféré, l'ancillaire est destiné à coopérer avec l'articulation tibio-fémorale. Dans un autre mode de réalisation, l'ancillaire est destiné à coopérer avec l'articulation coxo-fémorale. 25 Dans un autre mode de réalisation, les articulations concernées sont celles du rachis lombaire et cervical. Dans un autre mode de réalisation, l'articulation est l'articulation de l'épaule. 19 3062050 Enfin, dans un autre mode de réalisation, l'ancillaire est utilisé pour coopérer avec au moins l'une des vertèbres du rachis cervical. Dans un mode de réalisation encore plus préféré l'ancillaire de guidage est utilisé dans la réalisation d'un évidement, préférentiellement pour la 5 réalisation d'un évidement apte à recevoir un implant, ledit implant étant une prothèse totale de genou (PTG), plus préférentiellement une prothèse totale de genou de resurfaçage personnalisée. L'invention concerne également un ensemble comprenant un ancillaire de guidage au sens de la présente invention et au moins un dispositif médical 10 BREVE DESCRIPTION DES DESSINS D'autres avantages, buts et caractéristiques particulières de la présente invention ressortiront de la description qui va suivre, faite, dans un but explicatif et nullement limitatif, en regard des dessins annexés, dans lesquels : 15 La Figure 1 est une vue en perspective de l'extrémité proximale du tibia et de l'extrémité distale du fémur, ainsi que de l'ancillaire selon un premier mode de réalisation, ledit ancillaire étant d'un seul tenant et coopérant avec ladite extrémité proximale du tibia et ladite extrémité distale du fémur. La Figure 2 est une photographie prise en vue de face et montrant la surface zo d'appui tibiale La Figure 3 est une photographie prise en vue de dessous de l'ancillaire selon un premier mode de réalisation, montrant la surface d'appui fémorale DESCRIPTION DETAILLEE DE L'INVENTION Tout d'abord, on note que les figures ne sont pas à l'échelle. 25 PREMIER MODE DE REALISATION : ANCILLAIRE POUR POSE D'UN IMPLANT DE RESURFACAGE DU GENOU 20 3062050 La figure 1 est une vue en perspective d'un ancillaire 10 de guidage selon un premier mode de réalisation destiné à coopérer avec au moins deux surfaces osseuses, lesdites deux surfaces osseuses correspondant à l'extrémité proximale 30 du tibia et l'extrémité distale 40 du fémur. 5 L'ancillaire 10 de guidage comprend huit moyens de guidage, lesdits moyens de guidage étant des éléments tubulaires 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20. Les éléments tubulaires 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20 de l'ancillaire 10 de guidage sont aptes à recevoir au moins un dispositif médical. De manière avantageuse, l'ancillaire de guidage d'un seul tenant selon ce 10 premier mode de réalisation épouse parfaitement l'extrémité proximale du tibia et l'extrémité distale du fémur et permet de maintenir l'ancillaire 10 de guidage en position. De manière encore plus avantageuse, son positionnement en préopératoire ne nécessite pas la luxation de l'articulation tibio-fémorale, ni de sacrifice ligamentaire. 15 L'ancillaire 10 de guidage selon ce premier mode de réalisation, ainsi que les huit éléments tubulaires 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20 de l'ancillaire 10 de guidage sont réalisés en polyamide 12 biocompatible ou en titane selon la nécessité de résistance de l'ancillaire. La Figure 2 est une photographie prise en vue de face et montrant la surface 20 d'appui tibiale. La Figure 3 est une photographie prise en vue de dessous de l'ancillaire selon un premier mode de réalisation, montrant la surface d'appui fémorale Les éléments représentés sur la Figure 2 et portant les mêmes références que ceux de la Figure 1 représentent les mêmes objets, lesquels ne sont pas 25 décrits de nouveau ci-dessous. L'ancillaire 10 de guidage comprend pour l'extrémité proximale du tibia une surface d'appui tibiale 11 destinée à épouser une partie de l'extrémité proximale du tibia et pour l'extrémité distale du fémur, une surface d'appui 21 3062050 fémorale 12 destinée à épouser l'extrémité distale fémorale, lesdites surfaces d'appui tibiale 11 et fémorale 12 permettent avantageusement de maintenir en position l'ancillaire 10 sur respectivement l'extrémité proximale du tibia et l'extrémité distale du fémur. La surface d'appui tibiale 11 et la surface d'appui 5 fémorale 12 délimitent chacune une zone de travail à la surface de chacune des extrémités osseuses, respectivement l'extrémité distale du fémur pour la surface d'appui fémorale 12 et l'extrémité proximale du tibia pour la surface d'appui tibiale 11. Ainsi, selon ce premier mode de réalisation, l'ancillaire 10 de guidage 10 comprend huit éléments tubulaires 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, chacun des éléments tubulaires présente une lumière 131, 141, 151, 161, 171, 181, 191, 201, la lumière de chacun des éléments tubulaires 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20 permet le déplacement rectiligne d'au moins un dispositif médical selon un axe longitudinal. 15 Selon ce premier mode de réalisation, l'ancillaire 10 de guidage permet de procéder à des évidements à l'extrémité de la surface osseuse proximale tibiale et à l'extrémité de la surface osseuse distale fémorale. Selon ce mode de réalisation, les évidements à l'extrémité de la surface osseuse proximale tibiale et à l'extrémité de la surface osseuse distale 20 fémorale sont aptes et destinés à accueillir une prothèse totale de genou (PTG). Ainsi, l'ancillaire 10 de guidage selon le premier mode de réalisation comprenant huit éléments tubulaires 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, chacun des éléments tubulaires correspond à un axe de travail pour guider un 25 dispositif médical sur chacune des deux zones de travail, respectivement la surface d'appui 11 tibiale et la surface d'appui 12 fémorale afin de modifier localement au moins une portion de chacune des extrémités osseuses dans chacune desdites zone de travail afin de pratiquer un évidement. 22 3062050 Chacun des axes de travail est confondu avec l'axe principal de la lumière 131, 141, 151, 161, 171, 181, 191, 201de chacun des éléments tubulaires 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20 de l'ancillaire 10 de guidage, l'axe de travail de chacun des éléments tubulaires 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, étant dirigé 5 selon un axe tangent ou sensiblement tangent en un point de la surface osseuse proximale fémorale et de la surface osseuse distale tibiale. Un axe de travail XX' est représenté sur la figure 3. Selon ce premier mode de réalisation, l'ancillaire de guidage est utilisé pour la réalisation d'un évidement, ledit évidement étant apte et destiné à 10 accueillir une prothèse totale de genou. Ainsi, l'ancillaire selon ce premier mode de réalisation est utilisé pour guider au moins un dispositif médical permettant de réaliser au moins un évidement à l'extrémité distale tibiale et au moins un évidement à l'extrémité proximale fémorale. L'imagerie est réalisée par Imagerie par Résonnance Magnétique de 15 l'articulation tibio-fémorale, et plus précisément de l'extrémité proximale tibiale et de l'extrémité distale fémorale. Les images des surfaces osseuses ainsi acquises par Imagerie par Résonnance Magnétique seront par la suite segmentées et modélisées en 3D sur un ordinateur, la transmission desdites images étant réalisée sous 20 format STL. Une imagerie 3D de l'articulation tibio-fémorale, i.e. de l'extrémité proximale tibiale et de l'extrémité distale fémorale est ainsi acquise. Sur la base de cette imagerie 3D de l'articulation tibio-fémorale, le praticien va déterminer les évidements nécessaires pour accueillir une prothèse totale 25 de genou, et donc pour modifier localement les extrémités osseuses proximale fémorale et distale tibiale. On entend par praticien au sens de la présente invention un ingénieur / prothésiste. 23 3062050 Selon ce mode de réalisation, la prothèse totale de genou correspond à un implant fémoral sous forme de U ainsi qu'à un implant tibial sous forme de U. L'évidement envisagé est l'empreinte de chacun des implants, de sorte que la surface externe de chacun des implants soit affleurante ou sensiblement 5 affleurante à la surface osseuse des extrémités tibiale et fémorale. L'implant dans ce mode de réalisation est un implant sur-mesure adaptée à la morphologie / pathologie du patient. A partir dudit évidement projeté sur l'imagerie 3D de l'articulation tibiofémorale, huit axes de travail vont être déterminés pour la réalisation de 10 l'évidement à la surface respectivement des extrémités osseuses distale fémorale et proximale tibiale. Deux axes vont être dirigés vers les condyles fémoraux, respectivement le condyle médial et le condyle latéral. Un axe va être dirigé vers la surface patellaire de l'extrémité distale fémorale. Deux axes vont avoir pour direction et respectivement, la zone de juxtaposition 15 entre le condyle médial de l'extrémité distale du fémur et le plateau tibial de l'extrémité proximale du fémur et la zone de juxtaposition entre le condyle latéral de l'extrémité distale du fémur et le plateau latéral de l'extrémité proximale du tibia. Deux axes auront pour direction respectivement le plateau tibial médial et le plateau tibial latéral de l'extrémité proximale du tibia. Un 20 axe passera par la zone de juxtaposition du plateau tibial médial et du condyle fémorale médiale ainsi que par la zone de juxtaposition entre le plateau tibial latéral et le condyle latéral fémoral. Cet axe est représenté sur la Figure 3, comme étant l'axe XX'. A partir des axes de travail modifiant la surface de l'extrémité proximale 25 fémorale, la surface de travail de l'extrémité proximale fémorale va être déterminée et à partir des axes de travail modifiant l'extrémité distale tibiale, la surface de travail de l'extrémité distale tibiale va être déterminée. La surface de travail de l'extrémité distale tibiale et la surface de travail de l'extrémité proximale fémorale correspondent ainsi respectivement à la 24 3062050 surface d'appui tibiale 11 et à la surface d'appui fémorale 12 de l'ancillaire 10 de guidage. Les huit éléments tubulaires 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20 vont être positionnés de sorte à ce que l'axe longitudinal de la lumière 131, 141, 151, 5 161, 171, 181, 191, 201 de chacun des éléments tubulaires coïncident avec les huit axes de travail déterminés par le praticien. La Figure 1 est une représentation de l'articulation tibio fémorale droite d'un patient, lorsque l'articulation est à 90°. Aussi, l'axe longitudinal de la lumière 131 de l'élément tubulaire 13 10 correspondra sensiblement à l'axe de de travail passant par le condyle latéral de l'extrémité distale fémorale. L'axe longitudinal de la lumière 141 de l'élément tubulaire 14de l'ancillaire correspondra sensiblement à l'axe de travail passant par le condyle médial de l'extrémité distale fémorale. 15 L'axe longitudinal de la lumière 171 de l'élément tubulaire 17 correspondra sensiblement à l'axe de travail dirigé vers la surface patellaire de l'extrémité distale fémorale. L'axe longitudinal de la lumière 201 de l'élément tubulaire 20 correspondra à l'axe de travail XX' dirigé et traversant respectivement la zone de 20 juxtaposition du plateau tibial médial et du condyle fémorale médiale ainsi que par la zone de juxtaposition entre le plateau tibial latéral et le condyle latéral fémoral et ce afin de réaliser un évidemment affleurant la surface glénoïde du plateau tibial et la surface du condyle fémoral. L'axe longitudinal de la lumière 151 de l'élément tubulaire 15 correspondra 25 sensiblement à l'axe de travail dirigé vers la zone de juxtaposition entre le condyle latéral de l'extrémité distale du fémur et le plateau latéral de 25 3062050 l'extrémité proximale du tibia et ce afin de réaliser un évidemment affleurant la surface glénoïde du plateau tibial et la surface du condyle fémoral. L'axe longitudinal a lumière 191 de l'élément tubulaire 19 correspondra sensiblement à l'axe de travail de la zone de juxtaposition entre le condyle 5 médial de l'extrémité distale du fémur et le plateau tibial de l'extrémité proximale du fémur. L'axe longitudinal de la lumière 161 de l'élément tubulaire 16 correspondra sensiblement à l'axe de travail dirigé vers le plateau tibial latéral de l'extrémité proximale du tibia. 10 Enfin, l'axe longitudinal de la lumière 181 de l'élément tubulaire 18 correspondra sensiblement à l'axe de travail dirigé vers le plateau tibial médial de l'extrémité proximale du tibia. Le dispositif médical selon le premier mode de réalisation est un dispositif de fraisage. 15 Les huit éléments tubulaires 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, comprenant chacun une lumière 131, 141, 151, 161, 171, 181, 191, 201 comportant un axe longitudinal correspondant à chacun des huit axes de travail préalablement déterminés à la surface de la surface osseuse, ainsi que la surface d'appui tibiale 11 et la surface d'appui fémorale 12 de l'ancillaire 10 20 de guidage, correspondant aux surfaces de travail de l'extrémité distale tibiale et de l'extrémité proximale fémorale vont ainsi être déterminées afin de réaliser l'ancillaire 10 de guidage par impression 3D, selon la technique soit de stéréolithographie si l'ancillaire doit être réalisé en titane ou en inox 316L, soit par frittage de poudre si l'ancillaire doit être réalisé en polyamide 25 12.. Ainsi, l'ancillaire selon ce premier mode de réalisation est utilisé dans la réalisation d'un évidement pour la pose d'une prothèse totale du genou. 26 3062050 L'ancillaire 10 de guidage est donc destiné à coopérer avec l'extrémité proximale 40 fémorale et l'extrémité distale 30 tibiale, et comprend : - pour l'extrémité distale 40 du fémur, une surface d'appui fémorale 12 destinée à épouser l'extrémité distale 40 fémorale, pour 5 l'extrémité proximale 30 du tibia une surface d'appui tibiale 11 destinée à épouser une partie de l'extrémité proximale 30 du tibia, lesdites surfaces d'appui 11 et 12 délimitant chacune une zone de travail à l'extrémité distale du fémur pour la surface d'appui fémorale 12 et l'extrémité proximale du tibia pour la surface d'appui 10 tibiale 11 ; - huit éléments tubulaires 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20 aptes à recevoir un dispositif de fraisage, lesdits huit éléments tubulaires guidant le dispositif de fraisage vers les deux zones de travail, l'une à l'extrémité distale du fémur délimitée par la surface d'appui 15 fémorale 12 et l'une à l'extrémité proximale du tibia pour la surface d'appui tibiale 11. 27 REVENDICATIONS1. Ancillaire de guidage destiné à coopérer avec au moins deux surfaces osseuses caractérisé en ce qu'il comprend : - Pour chaque surface osseuse, une surface d'appui destinée à épouser au moins en partie une portion de la surface osseuse correspondante et délimitant en outre au moins une zone de travail sur ladite surface osseuse ; lesdites surfaces d'appui permettant de maintenir en position ledit ancillaire sur les surfaces osseuses correspondantes, et - Au moins un moyen de guidage apte à recevoir au moins un dispositif médical, ledit au moins un moyen de guidage guidant le dispositif médical vers ladite ou au moins une desdites zones de travail. 2. Ancillaire de guidage selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'ancillaire de guidage est d'un seul tenant. 3. Ancillaire de guidage selon la revendication 1 caractérisé en ce que l'ancillaire comporte au moins deux parties, chacune des parties étant destinée à coopérer avec au moins une surface osseuse distincte. 4. Ancillaire de guidage selon la revendication 3, caractérisé en ce que l'ancillaire comprend un moyen d'assemblage permettant de lier lesdites au moins deux parties. 5. Ancillaire de guidage selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il est configuré pour coopérer avec deux surfaces osseuses. 6. Ancillaire selon l'une quelconque des revendications précédentes caractérisé en ce que le au moins un moyen de guidage est choisi parmi un élément allongé creux, un élément tubulaire, des fentes orientées, un chemin de déplacement, et des combinaisons de ces éléments. 28 3062050 7. Ancillaire selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que chaque moyen de guidage est un élément tubulaire, l'élément tubulaire comporte une lumière définissant un axe longitudinal pour le déplacement d'au moins un dispositif médical le long dudit axe. 8. Ancillaire selon la revendication 6 ou 7, caractérisé en ce que au moins certains desdits éléments allongés creux ou desdits éléments tubulaires sont non identiques. 9. Ancillaire selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que chaque élément allongé creux comporte un canal pour le passage d'au moins un dispositif médical au travers dudit élément allongé creux correspondant, la paroi intérieure dudit élément allongé creux délimitant ledit canal définissant une surface de déplacement dudit dispositif médical contre au moins une partie de laquelle est destinée à être déplacé ledit dispositif médical afin de délimiter l'excursion dudit dispositif médical dans ladite zone de travail de ladite surface osseuse correspondante. 10.Ancillaire selon la revendication 9, caractérisé en ce qu'au moins la paroi intérieure dudit élément allongé creux présente une forme tronconique. 11 .Ancillaire selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que l'ancillaire comprend au moins deux moyens de guidage. 12.Ancillaire selon les revendications 6 à 8 caractérisé en ce que l'élément tubulaire comprend un axe longitudinal, cet axe longitudinal est confondu avec l'axe de travail, l'axe de travail dudit élément tubulaire étant dirigé selon un axe tangent ou sensiblement tangent en un point de la zone de travail. 13.Ancillaire de guidage selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comprend en outre au moins un moyen de fixation pour fixer ledit ancillaire sur au moins une surface osseuse. 29 3062050 14. Ancillaire de guidage selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que au moins l'un des moyens de guidage est configuré de sorte à diriger le dispositif médical dans une partie d'au moins une des zones de travail séparée d'une zone sensible. 15. Ancillaire de guidage selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que ledit ancillaire est constitué d'un matériau thermofusible et biocompatible. 16. Procédé de fabrication d'un ancillaire de guidage selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comprend les étapes suivantes : I. Acquisition d'une ou plusieurs images par tomodensitométrie et/ou Imagerie par Résonnance Magnétique, de au moins deux surfaces osseuses ; Représentation en 3D de l'imagerie des au moins deux surfaces osseuses acquises à l'étape i. ; Détermination d'au moins un axe de travail pour modifier localement au moins une portion d'au moins une desdites surfaces osseuses; iv. Détermination d'au moins une surface d'appui sur lesdites surfaces osseuses pour le maintien en position de l'ancillaire, au moins une desdites surfaces d'appui délimitant au moins une zone de travail dans laquelle on cherche à modifier localement ladite au moins une portion d'au moins une surface osseuse ; v. Positionnement d'au moins un moyen de guidage, ledit au moins un moyen de guidage étant configuré de manière à guider au moins un dispositif médical le long dudit au moins un axe de travail obtenu à l'étape iii ; vi. Détermination de la forme et des dimensions de l'ancillaire à partir des axes de travail, de au moins une surface d'appui et du au moins un moyen de guidage ; vii. Réalisation de l'ancillaire. 30 3062050 17. Procédé selon la revendication 16, caractérisé en ce que ledit ou au moins un desdits moyens de guidage étant un élément allongé creux, chaque élément allongé creux comportant un canal délimité par une paroi intérieure dudit élément allongé pour le passage d'au moins un dispositif médical au travers dudit élément allongé creux correspondant, à l'étape v), on configure au moins la forme de ladite paroi intérieure de chaque élément allongé creux pour délimiter l'excursion dudit dispositif médical dans la zone de travail correspondante en fonction de la modification locale à apporter dans ladite surface osseuse correspondante. 18. Procédé de fabrication d'un ancillaire selon les revendications 16 ou 17, caractérisé en ce qu'il comprend une étape supplémentaire de fabrication additive des au moins deux extrémités osseuses acquises à l'étape ii. 19. Procédé de fabrication d'un ancillaire de guidage selon les revendications 16 ou 17, caractérisé en ce que l'ancillaire est réalisé par fabrication additive. 20. Ensemble comprenant un ancillaire de guidage selon les revendications 1 à 15 et au moins un dispositif médical. 31