Brevet FR3050924A1 — publié le 20171110

POUSSOIR DE NOEUD ET DISPOSITIF DE COUPE DE SUTURE POUR ARTHROSCOPIE Domaine La présente invention concerne des techniques, des dispositifs et des procédés de suture et en particulier des appareils de poussoir de noeud et de coupe de suture et un procédé pour les utiliser pendant une chirurgie, telle que l'arthroscopie. Contexte La suture d'un tissu pendant les procédures chirurgicales est chronophage et peut être particulièrement problématique pour avoir accès aux régions du corps et aux régions qui ont un espace limité, telles que les régions partiellement entourées ou couvertes par un os. Pour de nombreuses procédures chirurgicales, il est nécessaire de pratiquer une grande ouverture dans le corps humain pour exposer la zone nécessitant la réparation chirurgicale. Cependant, dans de nombreux cas, l'accès au tissu de cette manière est indésirable, augmentant le temps de récupération et exposant le patient à un risque plus élevé d'infection. On a développé des instruments de suture pour aider à avoir accès aux régions internes du corps et à les traiter, et pour aider généralement un médecin à réparer le tissu. Bien que bon nombre de ces dispositifs sont disponibles pour l'usage endoscopique, arthroscopique et/ou percutané, ces dispositifs souffrent de toute une variété de problèmes, comprenant la capacité limitée à naviguer et à être actionnés dans les confins étroits du corps, le risque de blessure pour les structures adjacentes, les problèmes à contrôler la position et/ou l'état du tissu avant, pendant et après avoir passé la suture, ainsi que les problèmes liés au fonctionnement fiable du dispositif de passage de suture. En outre, lors de la réalisation de la chirurgie, telle qu'une arthroscopie, la mise en place du noeud de suture peut être une étape importante mais difficile. De plus, après avoir noué les noeuds dans les sutures, les chirurgiens coupent généralement les bouts de suture en excès de sorte qu'il ne reste que la quantité nécessaire de suture sur le site de réparation. Cependant, une telle mise en place des noeuds et de découpe des noeuds nécessite typiquement l'utilisation de deux outils séparés, compliquant davantage le processus chirurgical. Même lorsqu'un dispositif peut comprendre la fonction consistant à couper et pousser la suture/le noeud, il serait utife qu'un dispositif soit actionné avec une seule main ou un seul doigt (par exemple, un pouce) pour mettre en prise la suture et ensuite couper la suture. Finalement, il serait bénéfique qu'un dispositif de poussoir de 3050924 2 noeud/coupe de suture comprenne une sécurité (par exemple, un verrou de sécurité) pour empêcher l'activation par inadvertance du dispositif de coupe, qui peut couper prématurément une suture. On décrit ici des appareils pour pousser un noeud de suture et couper la suture qui 5 peuvent traiter les problèmes et les besoins identifiés ci-dessus. Résumé de la description En général, on décrit ici des appareils chirurgicaux de poussoir de suture et de coupe de suture et des procédés pour les utiliser afin de positionner un noeud et couper la 10 suture. Ces appareils (qui comprennent des dispositifs pour pousser le noeud/couper la suture, et un système comprenant de tels dispositifs) comprennent typiquement une commande qui est configurée pour ouvrir une partie de l'extrémité distale de l'appareil pour charger une suture latéralement au niveau de la région de pointe distale ; cette même commande (ou une commande différente) peut être configurée pour entraîner un 15 dispositif de coupe pour couper une longueur prédéterminée de suture par rapport à un noeud poussé. L'un quelconque des dispositifs décrits ici peut comprendre une sécurité (par exemple, une libération de sécurité, une libération de dispositif de coupe, une sécurité de dispositif de coupe, etc.) qui peut être normalement mise en prise pour empêcher le dispositif de coupe de couper une suture dans l'extrémité distale du 20 dispositif, mais peut être sélectivement dégagée pour permettre au dispositif de coupe de couper une suture. La sécurité peut être positionnée avec la commande sur la poignée du dispositif, de sorte qu'un utilisateur peut actionner la commande pour ouvrir/charger le dispositif et pour couper la suture avec un seul doigt (par exemple, le pouce) et peut mettre en prise/dégager la sécurité avec un autre doigt (d'autres doigts). La sécurité peut 25 être dégagée, permettant la coupe par le dispositif de coupe, en appuyant sur la sécurité et en activant simultanément la commande pour entraîner le dispositif de coupe à couper la suture. L'un quelconque de ces dispositifs peut également comprendre un verrou, une butée ou une autre caractéristique (telle qu'une languette de verrouillage) qui empêche la suture de tomber de l'extrémité distale du dispositif, même lorsque la force est appliquée 30 contre la partie de chargement du dispositif (par exemple, un mandrin interne ou un élément interne qui peut être déplacé pour permettre le chargement de la suture) par un noeud ou une autre structure. L'un quelconque de ces dispositifs, et particulièrement ceux avec un verrou ou une autre caractéristique qui empêche la chute de la suture même lors de l'application d'une force contre la région de chargement de suture, peut également 35 comprendre une bague de pouce au niveau de l'extrémité proximale qui peut être utilisée par un chirurgien pour manipuler et positionner le dispositif. 3050924 3 Par exemple, l'un quelconque des appareils chirurgicaux de poussoir de noeud et de coupe de suture décrits ici peut comprendre : une poignée ; un tube de maintien allongé fixé à la poignée, un tube de maintien allongé comprenant une ouverture de fente latérale à partir d'une extrémité distale du tube de maintien et configurée pour permettre 5 le passage de la suture ; un élément interne (également désigné ici sous le terme de mandrin interne) à l'intérieur du tube de maintien, dans lequel l'élément interne est axialement mobile par rapport au tube de maintien et configuré, lorsqu'il est positionné de manière distale, pour capturer la suture entre l'élément interne et le tube de maintien ; un dispositif de coupe tubulaire autour du tube de maintien, le dispositif de coupe étant 10 configuré pour être axialement mobile par rapport au tube de maintien afin de couper une extrémité de la suture lorsqu'elle est étendue de manière distale ; une commande sur la poignée configurée pour commander le mouvement axial de l'élément interne et le mouvement axial du dispositif de coupe ; et une libération de dispositif de coupe configurée pour empêcher le mouvement axial du dispositif de coupe à moins que la 15 libération du dispositif de coupe ne soit dégagée. Le tube de maintien allongé est généralement une canule qui comprend une ouverture (région découpée, fente, etc.) positionnée latéralement dans la surface du corps de canule qui est continue avec la pointe distale du dispositif pour permettre l'accès d'au moins une partie de la suture dans le corps de canule. L'un quelconque des appareils 20 peut par conséquent comprendre un tube de maintien allongé ayant une fente latérale ouverte formant une ouverture généralement en forme de J à travers l'extrémité distale du tube de maintien et configurée pour permettre le passage d'une suture. Dans certaines variantes, la fente ou ouverture latérale est en forme de L plutôt qu'en forme de J ou certaines autres formes ayant une région d'encoche s'étendant de manière axiale (distale 25 à proximale) et une extension radiale (par exemple, la base du « L » ou du « J ») ; cette région peut également être raccordée à une région proximale à distale plus courte qui ne s'étend pas complètement vers la pointe distale. La fente peut avoir n'importe quelle largeur et longueur appropriée. En général, la fente est assez large pour accueillir une suture même de grand diamètre. En outre, la fente s'étend complètement à travers le tube 30 de maintien allongé. Les parois de la fente peuvent être arrondies ou lissées pour empêcher de couper accidentellement la suture. La paroi de la fente peut être sélectivement lissée dans certaines régions mais pas dans d'autres (par exemple, permettant de couper dans certaines régions). La longueur axiale de la région de la fente ouverte jusqu'à l'extrémité distale du tube de maintien allongé peut déterminer la longueur 35 de la suture résiduelle après qu'elle a été coupée (par exemple, la distance du noeud à l'extrémité coupée de la suture). Cette distance peut être généralement minimale (par 3050924 4 exemple inférieure à 5 mm), mais de longueur suffisante pour empêcher le noeud de sortir de la suture ou de se dénouer. Par exemple, dans certaines variantes, la distance (par exemple la hauteur du J ou du L formant la fente en forme de J ou en forme de L) est comprise entre environ 5 mm et 0,2 mm, entre environ 5 mm et environ 0,5 mm, entre 5 environ 3 mm et environ 1 mm, environ 1,5 mm, environ 2 mm, environ 2,5 mm, etc. L'un quelconque des appareils décrits ici peut comprendre un élément interne qui comprend une région évidée à l'extrémité distale s'étendant longitudinalement pour former une ouverture entre l'élément interne et une paroi interne du tube de maintien allongé. Cet élément interne est configuré pour être sollicité afin d'être maintenu à l'état 10 « de repos » de manière distale. En général, l'élément interne peut correspondre au diamètre interne du tube de maintien allongé, cependant au moins la région distale peut comprendre une région qui a un plus petit diamètre externe et est par conséquent espacée (formant une cavité, une encoche, une ouverture, un espacement, etc.) par rapport au tube de maintien allongé lorsque l'appareil est au repos ; lorsqu'une suture est 15 chargée dans le tube de maintien allongé et que l'élément interne est au repos, étendu de manière distale, la suture peut être retenue à l'intérieur de la pointe de l'appareil dans la cavité/canal/ouverture formé(e) par la paroi interne du tube de maintien allongé et la région entaillée de l'élément interne et spécifiquement la partie de l'élément interne qui a le plus petit diamètre externe (OD), telle qu'une région entaillée. 20 Dans certaines variantes, comme représenté sur les figures 1A à 2D, l'élément interne peut être maintenu fixe en rotation par rapport au tube de maintien allongé. Par exemple, l'élément interne peut être positionné de sorte que la région formant l'encoche avec le tube de maintien allongé est radialement décalée de la partie longue (distale à proximale) de l'ouverture latérale à travers le tube de maintien allongé, mais aligné avec 25 la patte courte de l'ouverture, par exemple, l'extension radiale (par exemple, la base du « L » ou du « J » dans la fente) et/ou cette région peut également être raccordée à une région proximale à distale plus courte de la fente. La partie proximale de la suture peut dépasser du poussoir de noeud/dispositif de coupe de suture, alors que la partie distale de la suture sort de l'ouverture orientée de manière distale dans l'appareil. A l'usage, un 30 utilisateur peut maintenir ou tirer l'extrémité proximale de la suture tendue de sorte que la suture peut être placée dans l'ouverture longitudinale (par exemple, la fente en forme de « J ») dans le tube de maintien allongé à l'aide d'un appareil maintenu entièrement dans l'autre main de l'utilisateur, une fois couplé à la suture, le dispositif peut être avancé de manière distale (ou tiré de manière proximale) pour pousser une suture ; la même main 35 peut être utilisée pour dégager la sécurité et couper la suture maintenue dans l'extrémité distale du dispositif en actionnant la seule commande du dispositif. 3050924 5 Dans l'une quelconque des variantes des appareils décrits, la commande peut être un curseur qui est configuré pour être actionné avec un seul doigt pour commander le mouvement de l'élément interne (par exemple le coulissement et/ou la rotation) et pour commander le mouvement axial du dispositif de coupe. Par exemple, le coulissement de 5 la commande (curseur) de manière proximale (à nouveau vers la main de l'utilisateur) contre une force de rappel ou de sollicitation peut « ouvrir » la fente latérale de sorte qu'une suture peut y être capturée. La libération du curseur ou le déplacement du curseur vers l'arrière de manière distale, peut rétablir l'élément interne (l'élément de piston plongeur interne, etc.) fermant une partie de la fente latérale et peut verrouiller une suture 10 à l'intérieur de la cavité formée par l'élément interne et le diamètre interne d'une partie du tube de maintien allongé. La commande comprend, peut être un bouton, une molette, un cadran ou un curseur. En généralement, le curseur peut être configuré pour être actionné avec un seul doigt et pour commander le mouvement axial de l'élément interne lorsque le curseur est 15 actionné dans une première direction et pour commander le mouvement axial du dispositif de coupe lorsque le curseur est actionné dans une seconde direction. Comme mentionné, l'élément interne peut être sollicité contre le coulissement proximal et le dispositif de coupe peut être sollicité contre le coulissement distal. Dans l'un quelconque des appareils décrits ici, la position neutre pour le dispositif peut être 20 configurée avec l'ouverture latérale au moins partiellement fermée par l'élément interne étendu de manière distale, alors que le dispositif de coupe est rétracté de manière proximale. L'une quelconque des variantes d'appareil décrites ici peut comprendre une sécurité, telle qu'une libération de dispositif de coupe. La sécurité peut être désignée 25 comme étant une sécurité, une libération de sécurité de dispositif de coupe, une libération de dispositif de coupe ou similaire. La libération de dispositif de coupe peut généralement comprendre un bouton, un curseur, une molette, un verrou ou n'importe quelle autre commande manuelle qui peut être activée par la main d'un utilisateur. La libération de dispositif de coupe peut être, par exemple, un bouton. La libération de dispositif de coupe 30 peut être positionnée sur la poignée. Par exemple, la libération de dispositif de coupe peut être positionnée sur une surface opposée à la commande. En général, la libération de dispositif de coupe peut être configurée de sorte qu'elle met en prise le dispositif de coupe (« dispositif de coupe tubulaire ») et/ou la commande (par exemple, le curseur) sur la poignée pour empêcher de faire avancer de manière distale, le dispositif de coupe pour 35 couper une suture maintenue dans l'extrémité distale du dispositif. Dans certaines variantes, la libération de dispositif de coupe peut se trouver dans un rail ou trajectoire du 3050924 6 curseur et/ou empêcher la commande et/ou le dispositif de coupe d'avancer de manière distale jusqu'à ce que la libération de dispositif de coupe soit dégagée en activant manuellement, par exemple en poussant, en faisant coulisser, en commutant, etc. la libération de dispositif de coupe. Par exemple, la libération de dispositif de coupe peut 5 être sollicitée pour se mettre en prise avec la commande pour empêcher le dispositif de coupe d'avancer de manière distale jusqu'à ce que la libération de dispositif de coupe soit mise en prise. On peut utiliser n'importe quel dispositif de coupe approprié, comprenant le dispositif de coupe tubulaire qui est positionné sur ou au moins partiellement sur le tube 10 de maintien allongé (et/ou l'élément interne). Le dispositif de coupe peut comprendre une face de coupe orientée de manière distale pour couper à travers la région de la suture s'étendant hors de l'ouverture à partir de l'appareil, telle que la région de la dernière fente à travers le tube de maintien allongé qui chevauche la région de plus petit diamètre de l'élément interne. Par exemple, le dispositif de coupe tubulaire peut comprendre un bord 15 progressivement rétréci orienté de manière distale qui est configuré pour couper la suture. Un bord progressivement rétréci qui se rétrécit progressivement vers le bas dans une bague de coupe annulaire peut être préféré parce qu'il permet à la suture d'être coupée à n'importe quel angle ou orientation de la suture par rapport au corps allongé de l'appareil (par exemple, l'extrémité distale du dispositif). 20 Par exemple, l'un quelconque des appareils de poussoir de noeud et de coupe de suture peut Comprendre: une poignée ; un tube de maintien allongé fixé à la poignée, le tube de maintien allongé comprenant une fente latérale ouverte formant une ouverture généralement en forme de J à travers l'extrémité distale du tube de maintien et configurée pour permettre le passage de la suture ; un élément interne à l'intérieur du tube de 25 maintien et axialement mobile par rapport au tube de maintien, l'élément interne étant configuré, lorsqu'il est positionné de manière distale, pour capturer la suture entre l'élément interne et le tube de maintien ; un dispositif de coupe tubulaire s'étendant autour du tube de maintien, le dispositif de coupe étant configuré pour être axialement mobile par rapport au tube de maintien pour couper une extrémité de la suture ; un curseur sur la 30 poignée et configuré pour être actionné avec un seul doigt et pour commander le mouvement axial de l'élément interne lorsque le curseur est actionné dans une première direction et pour commander le mouvement axial du dispositif de coupe lorsque le curseur est actionné dans une seconde direction ; et une libération de dispositif de coupe configurée pour empêcher le mouvement axial du dispositif de coupe à moins que la 35 libération de dispositif de coupe ne soit mise en prise ; dans lequel l'élément interne est 3050924 7 sollicité contre le coulissement proximal et le dispositif de coupe est sollicité contre le coulissement distal. L'un quelconque des appareils chirurgicaux de poussoir de noeud et de coupe de suture peut comprendre : une poignée ; un tube de maintien allongé fixé à la poignée, le 5 tube de maintien allongé comprenant une fente latérale ouverte formant une ouverture généralement en forme de J à travers l'extrémité distale du tube de maintien et configuré pour permettre le passage d'une suture ; un élément interne à l'intérieur du tube de maintien et axialement mobile par rapport au tube de maintien, l'élément interne étant configuré, lorsqu'il est positionné de manière distale, pour capturer la suture entre 10 l'élément interne et le tube de maintien, dans lequel l'élément interne comprend une région évidée au niveau de l'extrémité distale s'étendant longitudinalement afin de former une ouverture entre l'élément interne et une paroi interne du tube de maintien allongé ; un dispositif de coupe tubulaire s'étendant autour du tube de maintien, le dispositif de coupe étant configuré pour être axialement mobile par rapport au tube de maintien pour couper 15 une extrémité de la suture, dans lequel le dispositif de coupe tubulaire comprend un bord progressivement rétréci orienté de manière distale ; un curseur sur la poignée et configuré pour être actionné avec un seul doigt et pour commander le mouvement axial de l'élément interne lorsque le curseur est actionné dans une première direction et pour commander le mouvement axial du dispositif de coupe lorsque le curseur est actionné dans une seconde 20 direction ; et un bouton de libération de dispositif de coupe sur la poignée opposée au curseur, et configuré pour empêcher le mouvement axial du dispositif de coupe à moins que la libération de dispositif de coupe ne soit mise en prise, dans lequel l'élément interne est sollicité contre le coulissement proximal et le dispositif de coupe est sollicité contre le coulissement distal. 25 On décrit également ici des procédés pour utiliser un appareil pour pousser un noeud et couper une suture, tel que décrit ici. En général, ces procédés comprennent les étapes consistant à coupler la suture à l'extrémité distale de l'appareil, pousser le noeud de manière distale, et dégager la libération de dispositif de coupe (sécurité) et couper la suture. Dans certaines variantes, toutes ces étapes peuvent être réalisées d'une seule 30 main, en n'utilisant que deux doigts (ou deux commandes digitales) ; une première commande, par exemple au pouce, pour charger la suture dans l'extrémité distale du dispositif en ouvrant et en fermant une fente latérale, et pour activer le dispositif de coupe pour couper une suture chargée dans l'extrémité distale ; une seconde commande, par exemple à l'index, pour dégager la sécurité de dispositif de coupe (libération de dispositif 35 de coupe). 3050924 8 Par exemple, un procédé pour pousser un noeud de suture avec un appareil chirurgical de poussoir de noeud et de coupe de suture peut comprendre les étapes suivantes : faire coulisser une commande sur une poignée de l'appareil de manière proximale afin de rétracter un élément interne de manière proximale ; placer une suture 5 dans une ouverture latérale du tube de maintien allongé de l'appareil de sorte que la suture s'étend à partir de l'extrémité distale de l'appareil et également à partir de l'ouverture latérale ; faire avancer l'élément interne de manière distale à l'intérieur du tube de maintien allongé pour fixer la suture entre l'élément interne et le tube de maintien allongé ; pousser un noeud sur la suture en faisant avancer l'appareil de manière distale 10 sur la suture ; mettre en prise une libération de dispositif de coupe sur la poignée pour permettre au dispositif de coupe tubulaire à l'extérieur du tube de maintien allongé d'être avancé de manière distale ; faire coulisser la commande sur la poignée de l'appareil de manière distale pour faire avancer le dispositif de coupe tubulaire après la mise en prise de la libération de dispositif de coupe ; et couper la suture en utilisant un bord biseauté 15 orienté de manière distale du dispositif de coupe tubulaire. Certaines de ces étapes peuvent être omises, et des étapes supplémentaires ajoutées. Dans l'un quelconque des dispositifs décrits, l'étape consistant à faire coulisser la commande sur la poignée de l'appareil de manière proximale pour rétracter l'élément interne de manière proximale peut comprendre le coulissement de la commande de 20 manière proximale avec un seul doigt, dans lequel la commande comprend un curseur. Le coulissement de la commande sur la poignée de l'appareil de manière proximale pour rétracter l'élément interne de manière proximale peut comprendre le coulissement de la commande de manière proximale contre une force de sollicitation fonctionnant pour maintenir l'élément interne positionné de manière distale. 25 L'étape de mise en place peut comprendre l'accrochage de la suture dans une ouverture généralement en forme de J ou en forme de L (fente latérale) à travers l'extrémité distale du tube de maintien. L'avancement de l'élément interne de manière distale peut comprendre la libération de la commande pour permettre à l'élément interne d'avancer de manière distale. L'avancement de l'élément interne de manière distale peut 30 comprendre le coulissement de la commande de manière distale pour faire avancer l'élément interne de manière distale. En général, la mise en prise de la libération de dispositif de coupe peut comprendre la poussée sur la libération de dispositif de coupe avec un index d'une main alors qu'un pouce de la main actionne la commande sur la poignée. Le coulissement de la commande sur la poignée de l'appareil de manière distale 35 peut comprendre le coulissement d'un curseur avec un pouce tout en poussant simultanément sur la libération de dispositif de coupe avec un doigt. 3050924 9 L'un quelconque des procédés décrits ici peut comprendre le chargement d'une longueur de suture dans l'extrémité distale du dispositif (par exemple, la fente latérale en forme de L ou en forme de J) de sorte que la longueur de suture s'étend au niveau d'une extrémité, de manière distale par rapport au dispositif (par exemple, à l'endroit où le noeud 5 à pousser peut être positionné) et au niveau de l'extrémité extrémité, de manière latérale par rapport à la fente ; la sortie latérale permet au dispositif d'être coupé par le dispositif de coupe coulissant. L'un quelconque de ces procédés peut comprendre le chargement de la longueur de suture dans le dispositif en déplaçant tout d'abord l'élément interne (mandrin interne) pour exposer une ouverture continue par rapport à l'extrémité distale et 10 le long de la fente latérale et ensuite le chargement de la longueur de suture dans la fente latérale ouverte de sorte qu'une extrémité de la suture s'étend de manière distale et qu'une seconde extrémité s'étend de manière latérale. Dans certaines variantes, l'élément interne (mandrin) est déplacé en faisant coulisser axialement l'élément/mandrin interne de manière proximale ou de manière distale. Dans certaines variantes, l'élément interne 15 (mandrin) est déplacé en faisant tourner l'élément/mandrin interne de sorte qu'une encoche sur le côté de l'élément/mandrin interne est alignée avec la fente latérale au niveau de l'extrémité distale du dispositif. Dans l'une quelconque de ces variantes, le procédé peut également comprendre le verrouillage ou la fixation de l'élément interne (mandrin) en position après chargement, de sorte qu'il ne peut pas être accidentellement 20 déplacé (axialement coulissé et/ou entraîné en rotation) et permet à la suture de s'échapper par l'extrémité distale du dispositif. Par exemple, l'appareil peut comprendre un verrou (par exemple, languette de verrouillage, comme décrit ci-dessous) qui met en prise le mandrin interne et l'empêche de coulisser de manière axiale lorsqu'il est mis en prise ; le verrou (languette de verrouillage) peut être libéré/outrepassé par l'utilisateur (par 25 exemple, le chirurgien) en manipulant une commande, telle qu'une libération de verrou ou la commande pour actionner l'élément/mandrin interne, permettant à l'élément/mandrin interne d'être déplacé de manière axiale et/ou entraîné en rotation. En outre, l'un quelconque de ces procédés peut comprendre une ou plusieurs étapes pour mettre en prise le dispositif par le biais d'une bague de pouce proximale. Par exemple, un médecin 30 peut mettre en prise le dispositif en plaçant son pouce dans la bague de pouce et en manipulant le dispositif pour pousser un noeud le long de la suture. D'autres doigts, tels que mentionnés ci-dessus, peuvent être utilisés pour manipuler le chargement/déchargement (par exemple, l'élément interne) et couper. Dans certains exemples déehts ici, on trouve des appareils chirurgicaux de 35 poussoir de noeud et de coupe de suture comprenant : une poignée ; un tube de maintien allongé fixé à la poignée, le tube de maintien allongé comprenant une ouverture de fente 3050924 10 latérale à partir d'une extrémité distale du tube de maintien et configurée pour permettre le passage d'une suture ; un mandrin interne à l'intérieur du tube de maintien, le mandrin interne ayant une encoche s'étendant de manière proximale à partir d'une extrémité distale du mandrin interne le long d'une région latérale du mandrin interne, dans lequel le 5 mandrin interne est axialement mobile par rapport au tube de maintien et est configuré pour capturer la suture entre le mandrin interne et le tube de maintien lorsque le mandrin interne est étendu de manière distale ; un dispositif de coupe tubulaire autour du tube de maintien, le dispositif de coupe étant configuré pour être axialement mobile par rapport au tube de maintien pour couper une extrémité de la suture lorsque le dispositif de coupe 10 tubulaire est étendu de manière distale ; une commande sur la poignée configurée pour commander le mouvement axial du mandrin interne et le mouvement axial du dispositif de coupe ; une languette de verrouillage couplée au mandrin interne et configurée pour empêcher le mouvement axial du mandrin interne jusqu'à ce que la languette de verrouillage soit libérée ; et une libération de dispositif de coupe configurée pour 15 empêcher le mouvement axial du dispositif de coupe à moins que la libération de dispositif de coupe ne soit dégagée. L'un quelconque de ces appareils peut également comprendre une bague de pouce au niveau de l'extrémité proximale du dispositif, comme décrit ci-dessus. Le tube de maintien allongé peut comprendre une fente latérale ouverte formant une ouverture 20 généralement en forme de L ou en forme de J à travers l'extrémité distale du tube de maintien qui est configurée pour permettre le passage d'une suture. L'encoche du mandrin interne (élément interne) peut comprendre une région évidée au niveau de l'extrémité distale s'étendant longitudinalement pour former une ouverture entre le mandrin interne et une paroi interne du tube de maintien allongé. Un 25 mandrin peut être n'importe quel élément allongé (par exemple, une tige, un tube, un arbre, une colonne, etc.) qui peut être déplacé pour permettre le chargement de la longueur de suture. L'extrémité distale du mandrin (ou dans certaines variantes, l'extrémité distale du tube de maintien) est typiquement configurée pour fournir une surface contre laquelle un noeud peut être poussé. 30 Comme mentionné ci-dessus, et représenté de manière plus détaillée ci-dessous, la commande pour déplacer le dispositif de coupe et/ou l'élément/mandrin interne peut être un curseur qui est configuré pour être actionné avec un seul doigt. Par exemple, le curseur peut commander le mouvement axial du mandrin interne et commander le mouvement axial du dispositif de coupe. Dans certaines -variantes, la commande peut 35 comprendre un curseur configuré pour être actionné avec un seul doigt et commander le mouvement axial du mandrin interne lorsque le curseur est actionné dans une première 3050924 11 direction et pour commander le mouvement axial du dispositif de coupe lorsque le curseur est actionné dans une seconde direction. En général, le dispositif de coupe peut être sollicité (par exemple en comprenant un élément de sollicitation ou de ressort) qui fournit une force pour pousser le dispositif de 5 coupe de manière proximale ; pour actionner le dispositif de coupe, l'utilisateur peut pousser contre la sollicitation afin de couper une suture s'étendant latéralement à partir de l'appareil. De manière similaire, dans certaines variantes, l'élément/mandrin interne peut être sollicité (par exemple en comprenant un élément de sollicitation ou de ressort) qui pousse et maintient l'élément interne de manière distale ; lors du chargement du dispositif 10 avec une suture, l'élément interne peut être coulissé de manière proximale en appliquant la force contre cette sollicitation. Par exemple, un appareil peut comprendre une première force d'application de sollicitation opposée à un mouvement proximal du mandrin interne dans le tube de maintien et une seconde force d'application de sollicitation pour s'opposer à un mouvement distal du dispositif de coupe tubulaire par rapport au tube de maintien. 15 En plus de (ou dans certaines variantes, au lieu de) la sollicitation, un ou plusieurs verrous peuvent être compris pour empêcher le dispositif de coupe et/ou l'élément/mandrin interne de se déplacer jusqu'à ce que le verrou soit libéré. Par exemple, l'une quelconque de ces variantes peut comprendre une libération de dispositif de coupe qui dégage un élément de verrouillage maintenant le dispositif de 20 coupe en place de manière proximale par rapport à l'extrémité distale du tube de maintien allongé. La libération de dispositif de coupe peut être un bouton. La libération de dispositif de coupe peut amener le verrou (qui peut être un verrou, un crochet, une pince ou similaire, par exemple maintenant le dispositif de coupe de manière proximale) à se dégager lorsqu'il est activé, permettant au dispositif de coupe d'être déplacé de manière 25 distale. Dans certaines variantes, la libération de dispositif de coupe est positionnée sur la poignée sur une surface opposée à la commande. La libération de dispositif de coupe peut être sollicitée pour se mettre en prise avec la commande pour empêcher l'avancement distal du dispositif de coupe jusqu'à ce que la libération de dispositif de coupe soit dégagée. 30 Dans les variantes dans lesquelles l'élément/mandrin interne est axialement mobile (pouvant être coulissé) pour ouvrir la fente latérale sur l'extrémité distale du tube de maintien allongé, une languette de verrouillage peut être configurée pour être libérée par le fonctionnement de la commande. Dans certaines variantes, la languette de verrouillage est une bande de matériau (par exemple un matériau rigide) qui se raccorde 35 à l'élément interne et à une autre partie du dispositif (par exemple la poignée) pour la maintenir par rapport au tube de maintien allongé. Ceci peut empêcher l'élément interne 3050924 12 de coulisser de manière proximale lorsque le noeud est poussé ou tiré contre l'extrémité distale de l'élément/mandrin interne, qui peut sinon dégager l'élément interne et permettre à la suture de tomber de l'appareil. Par exemple, une languette de verrouillage peut être configurée pour être libérée en déviant la languette de verrouillage à distance du mandrin 5 interne avec l'application d'une force de seuil. Dans certains exemples, un appareil chirurgical de poussoir de noeud et de coupe de suture comprend : une poignée ; un tube de maintien allongé fixé à la poignée, le tube de maintien allongé comprenant une fente latérale ouverte formant une ouverture généralement en forme de L ou de J à travers l'extrémité distale du tube de maintien et 10 configurée pour permettre le passage d'une suture ; un mandrin interne à l'intérieur du tube de maintien dans lequel le mandrin interne est axialement mobile par rapport au tube de maintien, le mandrin interne étant configuré pour capturer la suture entre le mandrin interne et le tube de maintien lorsque le mandrin interne est positionné de manière distale ; un dispositif de coupe tubulaire autour du tube de maintien, le dispositif de coupe 15 étant configuré pour être axialement mobile par rapport au tube de maintien pour couper une extrémité de la suture ; un curseur sur la poignée et configuré pour être actionné avec un seul doigt et pour commander le mouvement axial du mandrin interne lorsque le curseur est actionné dans une première direction et pour commander le mouvement axial du dispositif de coupe lorsque le curseur est actionné dans une seconde direction ; une 20 languette de verrouillage couplée au mandrin interne et configurée pour empêcher le mouvement axial du mandrin interne jusqu'à ce que la languette de verrouillage soit libérée ; et une libération de dispositif de coupe configurée pour empêcher le mouvement axial du dispositif de coupe à moins que la libération de dispositif de coupe ne soit dégagée ; dans lequel le mandrin interne est sollicité contre le coulissement proximal et le 25 dispositif de coupe est sollicité contre le coulissement distal. On décrit également des appareils dans lesquels l'élément interne (par exemple un mandrin) est un élément rotatif qui comprend une encoche ou une autre région découpée s'étendant le long d'une partie latérale de l'extrémité distale de l'élément interne. En faisant tourner cet élément interne, la fente latérale dans le boîtier allongé 30 peut être alignée avec l'encoche dans l'élément interne de sorte qu'une suture peut être changée dans la fente latérale et s'étendre de manière distale à partir de l'extrémité distale de l'appareil et de manière latérale à partir de l'extrémité proximale de l'appareil. Par exemple, on décrit ici des appareils chirurgicaux de poussoir de noeud et de coupe de suture qui comprennent : une poignée ; un tube de maintien allongé fixé à la 35 poignée, le tube de maintien allongé comprenant une ouverture de fente latérale à partir d'une extrémité distale du tube de maintien et configurée pour permettre le passage d'une 3050924 13 suture ; un mandrin interne à l'intérieur du tube de maintien, le mandrin interne ayant une encoche s'étendant de manière proximale à partir d'une extrémité distale du mandrin interne le long d'une région latérale du mandrin interne, dans lequel le mandrin interne est mobile en rotation par rapport au tube de maintien et est configure pour capturer la suture 5 entre le mandrin interne et le tube de maintien lorsque l'encoche tourne à distance de l'ouverture de fente latérale ; un dispositif de coupe tubulaire autour du tube de maintien, le dispositif de coupe tubulaire étant configuré pour être axialement mobile par rapport au tube de maintien pour couper une extrémité de la suture lorsqu'elle est étendue de manière distale ; une première commande sur la poignée configurée pour commander le 10 mouvement axial du dispositif de coupe ; et une commande de mandrin interne sur la poignée configurée pour faire tourner le mandrin interne par rapport au tube de maintien. Ces appareils peuvent également comprendre une butée configurée pour empêcher le mouvement axial du mandrin interne à l'intérieur du tube de maintien. Par exemple, l'extrémité proximale de l'appareil peut comprendre un collier ou une autre région qui met 15 en prise une lèvre l'empêchant d'être déplacée axialement (de manière distale et proximale) dans le tube de maintien allongé ; la lèvre et la région de collier forment une variante d'une butée. Comme mentionné ci-dessus, l'une quelconque de ces variantes peut comprendre une bague de pouce au niveau de l'extrémité proximale du dispositif qui peut être utilisée 20 par un chirurgien ou un autre personnel médical (utilisateur) utilisant le dispositif pour manipuler/maintenir le dispositif. La commande peut comprendre un curseur configure pour être actionné avec un seul doigt pour commander le mouvement axial du dispositif de coupe. L'un quelconque de ces appareils peut comprendre également une force d'application de sollicitation pour s'opposer à un mouvement distal du dispositif de coupe 25 tubulaire par rapport au tube de maintien. L'un quelconque de ces appareils peut également comprendre une libération de dispositif de coupe configurée pour empêcher le mouvement axial du dispositif de coupe à moins que la libération de dispositif de coupe ne soit dégagée. Dans certaines variantes de l'appareil, le mandrin interne est sollicité en rotation 30 de sorte que l'encoche est entraînée en rotation à distance à partir de l'ouverture de fente latérale. Par exemple, la commande de chargement (en faisant tourner l'élément/mandrin interne) peut être actionnée contre la position sollicitée dans laquelle l'extrémité distale est « fermée ». La sollicitation peut être un élément de sollicitation mécanique et peut automatiquement ramener l'élément interne dans- une position prédéterminée avec 35 l'encoche qui tourne à distance de la fente latérale. Dans certaines variantes, l'élément 3050924 14 interne peut être sollicité de sorte que l'encoche est alignée avec la fente latérale (dans une configuration « ouverte »). Par exemple, un appareil chirurgical de poussoir de noeud et de coupe de suture peut comprendre : une poignée ; un tube de maintien allongé fixé à la poignée, le tube de 5 maintien allongé comprenant une ouverture de fente latérale à partir d'une extrémité distale du tube de maintien et configurée pour permettre le passage d'une suture ; un mandrin interne à l'intérieur du tube de maintien, le mandrin interne ayant une région d'encoche s'étendant de manière proximale à partir d'une extrémité distale du mandrin interne le long d'une région latérale du mandrin interne, dans lequel le mandrin interne est 10 mobile en rotation par rapport au tube de maintien mais est axialement fixe par rapport au tube de maintien, dans lequel le mandrin interne est configuré pour capturer la suture entre le mandrin interne et le tube de maintien lorsque l'encoche tourne à distance de l'ouverture de fente latérale ; un dispositif de coupe tubulaire autour du tube de maintien, le dispositif de coupe tubulaire étant configuré pour être axialement mobile par rapport au 15 tube de maintien pour couper une extrémité de la suture lorsqu'elle est étendue de manière distale ; une première commande sur la poignée configurée pour commander le mouvement axial du dispositif de coupe ; une commande de mandrin interne sur la poignée configurée pour faire tourner le mandrin interne par rapport au tube de maintien ; et une bague de pouce au niveau de l'extrémité proximale du dispositif. 20 Brève description des dessins Les figures 1A à 1C représentent un appareil de poussoir de noeud et de coupe de suture sur des vues en perspective de face, en perspective de dessous et latérale, respectivement. 25 Les figures 2A et 2B représentent des gros plans de l'extrémité distale de l'appareil des figures 1A à C. Les figures 2C et 2D représentent des variations en variante de l'extrémité distale (comprenant le tube de dispositif de coupe) d'un appareil tel que celui représenté sur les figures 1A à C. 30 La figure 3A représente un gros plan de l'extrémité distale de l'appareil des figures 1A à 1C où l'élément interne a été rétracté de manière proximale. La figure 3B représente le mouvement de l'actionneur sur la poignée pour rétracter l'élément interne. La figure 4 représente le chargement d'une suture dans l'appareil des figures 1A à 35 1C. 3050924 15 Les figures 5A et 5B représentent la mise en place de l'appareil des figures 1A à 1C contre un noeud de suture. La figure 6A représente le mouvement de l'actionneur de l'appareil des figures 1A à 1C de manière distale pour activer le dispositif de coupe. 5 La figure 6B représente un gros plan de l'extrémité distale lorsque le dispositif de coupe est déplacé de manière proximale pour retirer la queue de la suture. Les figures 7A et 7B représentent des vues en perspective de dessus et latérale, respectivement d'une autre variante d'un appareil de poussoir de noeud et de coupe similaire à la variante représentée sur la figure 6A ci-dessus. 10 Les figures 8A à 8E illustrent le fonctionnement de l'extrémité distale de l'appareil des figures 7A à 7B. Sur la figure 8A, l'élément interne (mandrin) est dans la configuration de repos, sollicité avec l'élément interne étendu de manière distale. Sur la figure 8B, l'élément interne est rétracté de manière proximale contre la force de sollicitation, de sorte que l'extrémité distale est dans une position de chargement. Sur la figure 8C, une suture 15 est chargée dans l'extrémité distale dans laquelle l'élément interne est rétracté de manière proximale. Sur la figure 8D, l'élément interne est libéré et étendu de manière distale, fixant la suture à l'intérieur de la pointe distale de l'appareil. Sur la figure 8E, le dispositif de coupe est étendu de manière distale de sorte que l'extrémité distale pointue (biseautée) coupe la suture maintenue dans la fente latérale (en forme de L ou en forme 20 de J). La figure 9A représente le dispositif des figures 7A à 8D avec le couvercle inférieur retiré de sorte que la languette de verrouillage peut être représentée. La figure 9B représente une vue agrandie de la région encadrée B sur la figure 9A. La figure 9C est une vue agrandie de la région encadrée de la languette de 25 verrouillage représentée sur la figure 9B. Les figures 10A à 10D représente des vues en perspective latérale, supérieure, latérale et inférieure respectivement d'une autre variante d'un appareil de poussoir de noeud/coupe dans lequel l'élément interne (mandrin) tourne et peut être verrouillé axialement dans une position fixe par rapport au tube de maintien. 30 Les figures 11A à 11F illustrent le fonctionnement de l'appareil représenté sur les figures 10A à 10D. Sur la figure 11A, l'appareil est représenté dans une position neutre avec l'élément interne ayant une encoche (une région d'extrémité distale en sifflet dans cet exemple) qui est entraînée en rotation à distance de la fente latérale formée dans le tube de maintien allongé. L'appareil peut être verrouillé dans cette position. La figure 11B 35 illustre la rotation de l'élément/mandrin interne, par exemple par l'activation d'une commande de rotation, de sorte que la région d'encoche est ouverte vers la fente latérale 3050924 16 dans le tube de maintien allongé, comme représenté sur la figure 11C. La figure 11D illustre le chargement d'une longueur de suture, à proximité d'un noeud, dans la fente latérale une fois que l'élément/mandrin interne tourne pour s'aligner avec la fente latérale. Les figures 11E et 11F illustrent le retour de l'élément/mandrin interne dans la position 5 fermée et verrouillée. Les figures 12A à 12C représentent des variantes d'extrémités distales des éléments internes qui peuvent être utilisées avec l'un quelconque des appareils décrits ici. La figure 12A représente un mandrin interne ayant une région d'encoche formée dans un côté latéral de l'élément (représenté comme étant une région en sifflet) ; cet élément 10 interne est représenté dans le dispositif des figures 7A à 8E. Sur la figure 12B, l'extrémité distale de l'élément interne est similaire à l'élément interne rotatif représenté sur les figures 10A à 11F. La figure 12B représente un élément interne similaire à la variante représentée sur la figure 12, mais avec la région découpée (encoche) qui s'étend le long de la majeure partie de la longueur de l'élément interne, plutôt que juste la région 15 d'extrémité distale. Les figures 13A à 13D illustrent le fonctionnement d'un autre exemple d'appareil ayant un élément interne rotatif. Sur la figure 13A, l'élément interne est représenté dans une configuration fermée de sorte que l'encoche, sur le côté de l'élément interne, n'est pas alignée avec la fente latérale dans le tube de maintien allongé. Sur la figure 13a, 20 l'élément interne (qui dans cet exemple, est un tube ayant une région découpée latérale ou fente) tourne pour s'aligner avec la fente dans le tube de maintien allongé. La figure 13C illustre le chargement d'une longueur de suture dans l'extrémité distale de l'appareil. La figure 13D illustre le verrouillage de la longueur de suture dans l'extrémité distale du dispositif en faisant tourner l'élément interne à nouveau (ou permettant à la membrane 25 interne de tourner en sens inverse) dans la position fermée. La figure 14A représente un exemple d'un appareil tel que celui représenté sur les figures 10A à 11F, comprenant une commande pour faire tourner l'élément interne. Les figures 14B et 14C illustrent le fonctionnement de l'appareil représenté sur la figure 14A. 30 Les figures 15A et 15B illustrent des bagues de pouce qui peuvent être incluses en tant qu'extrémité proximale de l'un quelconque des dispositifs décrits ici. La figure 16A représente une autre variante d'un appareil de poussoir de noeud et de coupe de suture (similaire à celui représenté sur la figure 1A) sur une vue de face en perspective, avec le mandrin interne dans une (configuration) détendue. 3050924 17 La figure 16B représente l'appareil de la figure 16A avec le mandrin interne entraîné en rotation par l'actionnement d'une commande sur la poignée du dispositif de sorte qu'une suture peut être chargée dans l'extrémité distale. La figure 16C représente l'appareil de la figure 16A actionné en poussant une 5 commande de dispositif de coupe sur la poignée pour actionner la coupe de la suture maintenue dans l'extrémité distale du dispositif. La figure 17A représente une vue de dessus de l'appareil de poussoir de noeud et de coupe de suture de la figure 16A. Les figures 17B et 17C représentent des vues latérales gauche et droite, 10 respectivement, de l'appareil de poussoir de noeud et de coupe de suture de la figure 17A. Les figures 18A et 18B représentent des vues supérieure et en perspective de dessus respectivement de l'extrémité distale d'un poussoir de noeud tel que celui représenté sur la figure 17A avec le mandrin entraîné en rotation pour permettre le 15 chargement et le déchargement d'une suture (par exemple une suture nouée) dans l'extrémité distale. Les figures 18C et 18D représentent des vues latérale et en perspective latérale, respectivement de l'extrémité distale du poussoir de noeud et du dispositif de coupe de suture représentés sur les figures 18A et 18B. 20 Les figures 18E et 18F représentent des vues de dessous et latérale de dessous, respectivement de l'extrémité distale du poussoir de noeud et du dispositif de coupe de suture représentés sur les figures 18A et 18B. Les figures 19A et 19B représentent des vues de dessus et en perspective de dessus, respectivement, de l'extrémité distale d'un poussoir de noeud tel que celui 25 représenté sur la figure 17A avec le mandrin entraîné en rotation pour empêcher le chargement et le déchargement d'une suture (par exemple la suture nouée) dans l'extrémité distale. Les figures 19C et 19D représentent des vues latérale et en perspective latérale, respectivement de l'extrémité distale du poussoir de noeud et du dispositif de coupe de 30 suture représentés sur les figures 19A et 19B. Les figures 19E et 19F représentent des vues de dessous et latérale de dessous, respectivement, du poussoir de noeud d'extrémité distale et du dispositif de coupe de suture représentés sur les figures 19A et 19B. L'appareil peut être configuré de sorte que le mandrin est sollicité pour rester dans cette position à moins qu'il ne soit déplacé par 35 une commande sur la poignée pour tourner à l'écart d'une suture au niveau de l'extrémité distale, comme représenté. 3050924 18 Les figures 20A et 20B illustrent le fonctionnement d'un appareil de poussoir de noeud et de coupe, tel que décrit ici. Dans cet exemple, une suture a été chargée dans la région d'extrémité distale, telle que décrite ci-dessus, en référence aux figures 18A à 18F en faisant tourner le mandrin (par exemple la commande de mandrin sur la poignée) pour 5 former une ouverture et libérer le mandrin et/ou le faire tourner en arrière pour verrouiller la suture à l'intérieur de l'extrémité distale, comme représenté sur la figure 20A. après quoi, la commande de coupe/de dispositif de coupe sur la poignée proximale peut être actionnée pour entraîner la canule externe de coupe de manière distale et couper la suture nouée, comme représenté sur la figure 20B. 10 Description détaillée On décrit ici des appareils de poussoir de noeud et de coupe de suture en combinaison pour manipuler (par exemple pousser) un noeud pré-noué dans une suture à un emplacement souhaité et ensuite pour couper la suture en excès à proximité du noeud. 15 Les appareils décrits ici peuvent comprendre une poignée fixée à un tube de maintien externe (ou élément de poussée). La poignée peut comprendre une bague de pouce au niveau de l'extrémité proximale pour maintenir le dispositif. Le tube de maintien externe s'étend typiquement autour d'une tige interne (également désignée comme étant un élément interne ou mandrin interne). Les extrémités distales du tube de maintien externe 20 et de l'élément interne peuvent généralement être configurées pour mettre en prise une suture dans une région s'étendant de manière latérale (proximale à distale) de l'élément interne et du tube de maintien externe, de sorte que l'extrémité distale du dispositif peut être utilisée pour pousser un noeud pré-noué, qui a typiquement un diamètre supérieur au diamètre d'une ouverture orientée de manière distale entre le tube de maintien et 25 l'élément interne, le long du brin de suture en faisant avancer l'appareil de manière distale. Un dispositif de coupe (élément de coupe) peut s'étendre autour du tube externe et peut être déplacé de manière axiale pour couper l'extrémité proximale de la suture qui s'étend à partir d'une ouverture latérale dans l'appareil. Le dispositif de coupe peut être désigné sous le terme de dispositif de coupe tubulaire. Une commande ou actionneur sur 30 la poignée (par exemple un curseur, une molette, etc.) peut être actionné(e) pour déplacer l'élément interne (par exemple un mandrin interne) par rapport au tube de maintien externe, exposant une fente latérale dans le tube de maintien externe et une encoche dans l'élément interne, et permettant l'accès à une région entre l'élément interne et le tube de maintien externe pour charger la suture à travers la fente latérale. Une fois 35 chargée, la fente externe peut être fermée en déplaçant l'élément interne. Par exemple, l'élément interne peut être déplacé en coulissant axialement (par exemple en le tirant de 3050924 19 manière proximale) par rapport au tube de maintien externe et/ou en tournant à l'intérieur du tube de maintien externe. Une seconde commande (par exemple, une gâchette, un curseur, etc.) qui est raccordée à l'actionneur peut fournir une libération de sécurité (libération de dispositif de 5 coupe) pour empêcher un mouvement distal indésiré de l'actionneur et/ou du dispositif de coupe et ainsi empêcher la coupe indésirée de la suture. Dans l'une quelconque de ces variantes, l'élément interne peut être verrouillé en position lorsqu'il n'est pas actionné, pour empêcher la suture de se dégager de l'extrémité distale de l'appareil. Par exemple, dans les variantes de rotation, l'élément interne peut 10 être configuré pour tourner dans l'axe allongé, mais ne pas coulisser de manière proximale, et peut comprendre un verrou pour empêcher le coulissement axial. Dans certaines variantes, le mouvement de rotation peut également être empêché par un verrou (par exemple une broche, une pince, etc.) qui maintient l'élément interne en rotation fixe par rapport au tube de maintien externe. Le verrou de l'élément interne 15 (mandrin interne) peut être libéré par la même commande pour permettre à l'utilisateur de faire tourner l'élément interne afin de charger le dispositif. De manière similaire, les appareils dans lesquels l'élément interne est configuré pour coulisser de manière axiale et permettre l'accès de la suture pour le chargement dans le tube de maintien externe à travers la fente latérale peuvent comprendre un verrou qui empêche l'élément interne de 20 coulisser excepté lorsque le verrou est libéré. Par exemple, la commande pour actionner le mouvement de l'élément interne peut dégager le verrou, qui peut également être désigné comme étant un verrou d'élément interne ou un élément de verrouillage, et peut être configuré comme une broche, une languette de verrouillage, une pince, etc. L'un quelconque des appareils décrits ici peut être dimensionné pour être utilisé 25 avec des sutures chirurgicales placées dans un genou, et peut en outre être dimensionné pour une utilisation arthroscopique. Par exemple, le diamètre externe de l'élément interne (excepté la région d'encoche latérale, par exemple dans certaines variantes, une région plus étroite formant l'espace s'étendant latéralement, pour maintenir la suture conjointement avec la paroi interne du tube de maintien externe), peut être compris entre 30 environ 0,5 et 4 mm (par exemple environ 2 mm). Le diamètre interne du dispositif de coupe peut être compris entre environ 1 mm et environ 5 mm (par exemple 2,75 mm). La longueur allongée du tube de maintien peut être comprise entre environ 6 et environ 20 cm, par exemple entre environ 10 cm et environ 11 cm. Les figures lA à 1C illustrent une variante d'un appareil décrit ici. Dans cet 35 exemple, la suture est chargée dans l'extrémité distale, de sorte qu'un noeud sur la suture est distal par rapport à l'extrémité distale et une région proximale de la suture s'étend 3050924 20 latéralement à partir de la fente latérale dans le tube de maintien externe. Dans cet exemple, l'élément interne est un mandrin interne qui peut coulisser axialement et comprend une région d'encoche sur un côté latéral de l'élément interne ; lorsqu'elle est chargée, une longueur de la suture peut être maintenue dans ce canal entre l'élément 5 interne et le tube de maintien externe. Par exemple, en référence aux figures 1A à 2D, un appareil chirurgical de poussoir de noeud et de coupe de suture 100 comprend une poignée 101 et un mécanisme chirurgical allongé 103 s'étendant à partir de ce dernier. Le mécanisme chirurgical 103 comprend un élément interne 109 à l'intérieur d'un élément de poussée (élément de 10 maintien allongé) 107 qui est disposé à l'intérieur d'un élément de coupe 105. L'élément de maintien (poussée) allongé 107 peut être fixé de manière fixe sur la poignée 101 alors que l'élément interne 109 et l'élément de coupe 105 peuvent être indépendamment mobiles axialement par rapport à l'élément de maintien/poussée 107 et la poignée 101. Dans l'une quelconque de ces variantes décrites ici, l'élément de coupe 105 et l'élément 15 de maintien allongé 107 peuvent être creux alors que l'élément interne 109 est plein ; dans certaines variantes (représentées ci-dessous), l'élément interne peut être creux ou partiellement creux (par exemple à proximité de l'extrémité distale). En outre, l'élément de coupe 105, 105' peut s'étendre de manière coaxiale au moins partiellement autour de l'élément de maintien (élément de poussée) 107 qui s'étend de manière coaxiale autour 20 de l'élément interne 109. L'élément de maintien 107 peut également être désigné comme étant un élément de poussée (ou un élément de poussée/maintien ou de maintien/poussée) parce qu'il peut maintenir la suture et pousser le noeud de suture. L'élément de maintien/poussée 107 peut comprendre une partie découpée allongée 113 (s'étendant de manière latérale) dans 25 sa paroi configurée pour former, conjointement avec le diamètre interne de la paroi de tube de maintien allongé, un passage ou canal 155 s'étendant de manière longitudinale pour le passage d'une suture. Par exemple, comme représenté sur les figures 2A et 2B, la partie découpée allongée peut comprendre une partie s'étendant de manière circonférentielle approximativement autour de la moitié de la circonférence de l'élément 30 de poussée 107 raccordé à une partie s'étendant de manière axiale, s'étendant vers l'extrémité distale 117 du dispositif 100. En outre, l'élément interne 109 peut comprendre une encoche 115 s'étendant sensiblement le long de la longueur de la partie découpée 113, 113' lorsque les bords distaux de l'élément interne 109 et de l'élément de poussée 107 sont alignés. La-partie découpée 113, 113' peut être en forme de L ou de J, comme 35 mentionné ci-dessus. La partie de patte de l'encoche (par exemple formant la base du L ou du J) peut être de n'importe quelle longueur appropriée, et peut s'étendre 3050924 21 transversalement par rapport à la partie latérale de l'encoche (par exemple à un angle compris entre environ +45 et -45 degrés). L'élément de coupe 105, 105' peut comprendre un bord de coupe autour de la totalité ou d'une partie du bord distal du dispositif de coupe. Par exemple, le bord distal 5 121 du dispositif de coupe 105 (comme représenté sur les figures 2A-2B) peut être progressivement rétréci jusqu'à un point (formant un bord de coupe circonférentiel) en coupe. Comme mentionné ci-dessus, l'élément de coupe 105 peut être positionné autour de l'élément de poussée 109 et de l'élément interne 107. En outre, la poignée 101 peut comprendre une commande (par exemple un 10 curseur, un actionneur, etc.) 111 configurée pour rétracter l'élément interne 109 et/ou actionner l'élément de coupe (dispositif de coupe) 105. La poignée 101 peut également comprendre une commande (par exemple une gâchette, un curseur, un bouton, etc.) 110 comme faisant partie de la sécurité ou de la libération de dispositif de coupe, qui est configurée pour empêcher le mouvement distal de l'actionneur 111 et/ou du dispositif de 15 coupe 105 jusqu'à ce que la gâchette soit comprimée. La sécurité (libération de dispositif de coupe) peut être fixée sur l'actionneur 111 et/ou le dispositif de coupe 105. En utilisant un seul actionneur 111 pour déplacer l'élément interne pour le chargement de suture et pour actionner le dispositif de coupe pour couper la suture, la poignée 101 peut avantageusement être toujours maintenue et/ou maintenue en position pendant toute la 20 chirurgie sans nécessiter de rotation ou de repositionnement de la main du chirurgien par rapport à la poignée. De manière similaire, la sécurité peut être actionnée par la même main. Le chirurgien peut ainsi actionner les deux mécanismes et maintenir la poignée avec une seule main. En outre, la sécurité 110 peut avantageusement empêcher l'actionnement du mécanisme de coupe jusqu'à ce qu'il soit souhaité, empêchant ainsi la 25 coupe accidentelle de la suture pendant l'utilisation. Dans la position au repos du dispositif 100 représenté sur les figures 1A à 1C, 2A à 2B, l'élément de coupe 105, 105' peut être positionné de manière proximale par rapport à la partie découpée 113, 113' et l'encoche 115 alors que les extrémités distales de l'élément de poussée 107 et de l'élément interne 117 peuvent être sensiblement alignées. 30 Dans certaines variantes, pour empêcher le déchargement accidentel d'une suture lorsqu'elle est maintenue à l'intérieur de la région de chargement. Les figures 2A à 2B et 2C à 20 illustrent des variations en variante de l'élément de coupe (dispositif de coupe tubulaire) 105, 105'. Sur les figures 2A à 2B, l'élément de coupe s'étend autour du tube de maintienépoussée 107 et l'élément interne 109 et a un 35 bord de coupe progressivement rétréci 121 tout autour de l'extrémité distale de l'élément de coupe. Sur les figures 2C à 2D, l'élément de coupe est biseauté sur la région 3050924 22 chevauchant sur la fenêtre de la région découpée dans laquelle la queue de la suture réside, mais pas sur la partie de la région découpée 113' qui s'étend latéralement (dans la direction distale à proximale). Sur les figures 2A à 2B, la région découpée 113 est approximativement en forme de L et comprend une ouverture de fente latérale à partir de 5 l'extrémité distale 117 du tube de maintien/poussée 107 et est configurée pour permettre de charger une suture dans la partie distale à proximale allongée qui se raccorde à l'extrémité distale 117. La section de la région découpée 113 qui est transversale par rapport à l'axe distal à proximal de l'appareil (la « base » de la forme de L ou de J) forme une fenêtre à partir de laquelle la queue d'une suture, une fois maintenue dans l'appareil 10 s'étend, comme illustré ci-dessous. Cette fenêtre est formée par la partie entaillée (partie de plus petit diamètre) de l'élément interne 109 et la partie découpée de l'élément de maintien/poussée 107. Sur les figures 2C à 2D, la partie transversale de la région découpée 113', formant une fenêtre à partir de laquelle la queue de suture peut s'étendre, revient dans la direction distale de l'appareil. 15 En référence aux figures 3A et 3B, pour utiliser le dispositif 100, la commande/actionneur 111 peut être tiré(e) de manière proximale par un chirurgien pour rétracter l'élément interne 109. En rétractant l'élément interne, la fente latérale (partie découpée) 113' peut être exposée, ouvrant ainsi la lumière du tube de maintien externe 119 à l'intérieur de l'élément de poussée (tube de maintien externe) 107. En référence à 20 la figure 4, une suture 221 ayant un noeud coulissant pré-noué 222 sur cette dernière peut ensuite être chargée ou enfilée de manière centrale dans le canal d'accès formé en éloignant l'élément interne de la fente latérale 113' dans le tube de maintien externe. Comme représenté sur les figures 5A et 5B, l'élément interne 109 peut ensuite être déplacé de manière distale (c'est-à-dire via la libération de l'actionneur 111) pour 25 verrouiller la suture à l'intérieur de la fente d'accès 119. Tout en maintenant l'extrémité proximale de la suture (par exemple à l'aide d'une bague de pouce, non représentée sur les figures 5A et 5B), le dispositif 100 peut ensuite être coulissé de manière distale sur la suture 221 jusqu'à ce que l'extrémité distale du dispositif heurte un noeud pré-noué 222. Après avoir atteint le noeud 222, le dispositif 100 peut être en outre poussé de manière 30 distale lorsque l'extrémité proximale de la suture 221 est maintenue, poussant ainsi le noeud 222 de manière distale jusqu'à ce que le noeud atteigne l'emplacement souhaité, tel qu'un site de réparation, et peut être fixé (par exemple sanglé). Comme représenté sur les figures 5B et 6A à 6B, lorsque le noeud 222 a été complètement avancé vers le site de réparation, la gâchette 110-peut être comprimée par 35 le chirurgien pour dégager la sécurité (et/ou mettre en prise la libération de sécurité), permettant ainsi à l'actionneur de curseur 111 d'être déplacé de manière distale par le 3050924 23 chirurgien. Ce mouvement distal déplace l'élément de coupe 109 de manière distale, qui peut être coupé de l'extrémité de la queue de la suture 221. Après utilisation, la longueur résiduelle de la queue de la suture 221 peut être très petite, par exemple entre environ 0,5 mm et environ 3 mm, entre environ 1 mm et environ 2 mm, environ 1,5 mm etc. la 5 longueur de la queue peut être déterminée par l'emplacement dans la fente latérale dans laquelle la suture sort, telle qu'une région de fourche ou de cul-de-sac de la fente latérale en forme de J ou de L. Ainsi, la distance par rapport à la région de sortie (à la région la plus distale qui est décalée de la patte longue de l'encoche) peut être choisie pour déterminer la longueur de la queue (par exemple, inférieure à 4 mm, inférieure à 3 mm, 10 inférieure à 2 mm, inférieure à 1,5 mm, inférieure à 1 mm, inférieure à 0,5 mm, etc.) De manière avantageuse, le dispositif décrit ici peut fournir un seul instrument arthroscopique qui permet à un chirurgien, après avoir formé un noeud pré-noué à l'extérieur du corps, de pousser le noeud pré-noué à travers le portail arthroscopique vers le bas du site de réparation et de couper la queue de suture excédentaire après avoir 15 poussé le noeud pré-noué. Le poussoir de noeud et le dispositif de coupe de suture peuvent être utilisés avec n'importe quel type approprié de suture ou matériau, comprenant n'importe quelle taille, longueur et/ou diamètre approprié(e) de suture. Des exemples de matériaux de suture peuvent comprendre : les sutures de qualité chirurgicale tel que le catgut (ordinaire, 20 chromique), la soie, l'acide polyglycolique, l'acide polylactique, le polydioxanone, le nylon, le polypropylène, etc. Un noeud pré-noué peut faire référence à un ou plusieurs noeuds formés dans une longueur de suture. Le noeud pré-noué peut être formé exclusivement avec un matériau de suture, ou il peut comprendre un ou plusieurs matériaux supplémentaires, et/ou il peut 25 modifier le matériau de suture, ou il peut être formé avec des matériaux non prévus pour les sutures (tels que les métaux, les alliages, etc.). Le noeud pré-noué peut être lâche ou tendu et peut être mobile le long d'une partie de la longueur d'une suture. Le corps de noeud du noeud pré-noué peut être formé avec le même matériau que la suture sur laquelle le noeud pré-noué est positionné, ou il peut être formé avec un matériau différent. 30 Le corps de noeud peut également pouvoir être serré. Dans certaines variantes, le corps de noeud est formé à l'extrémité de la longueur de la suture à partir de l'extrémité du matériau de suture. Dans certains modes de réalisation, le corps de noeud de la suture pré-nouée peut comprendre une ou plusieurs boucles qui peuvent être sanglées, serrées et/ou fermées pour terminer le noeud. 35 Un autre exemple d'un appareil de poussoir de noeud et de coupe de suture est représenté sur les figures 7A à 9C. Cet exemple comprend également un élément interne 3050924 24 pouvant coulisser comme décrit ci-dessus pour les figures 1A à 6B. De plus, la variante représentée sur les figures 7A à 9C comprend un mécanisme de verrouillage qui empêche le déplacement de l'élément interne lors de la poussée du noeud, empêchant la libération par inadvertance de la suture du dispositif. 5 Certaines variantes des dispositifs de poussoir de noeud et de coupe de suture (KPSC) peuvent permettre le déchargement non intentionnel de la suture du dispositif tout en faisant avancer les noeuds dans le tissu (par exemple dans une articulation de genou). Par exemple, un appareil tel que celui représenté sur les figures 1A à 1B peut comprendre une sollicitation pour pousser le mandrin interne en place de manière distale, 10 tel qu'un ressort de compression. Cependant, ce ressort de compression peut encore permettre une force de compression sur l'extrémité orientée de manière distale de l'élément interne (par exemple comme appliquée par le noeud de la suture) de sorte que le mandrin interne est déplacé légèrement de manière proximale, et la suture coulisse à travers la fente latérale (rainure) dans le tube de maintien externe. Le vecteur de force 15 appliqué sur le KPSC contre la suture peut comprendre une composante dans la direction proximale de l'axe long du dispositif. Ainsi, dans la variante représentée sur les figures 7A à 7B, l'appareil 900 comprend un élément interne (mandrin interne) qui peut coulisser dans l'axe long (de manière distale et proximale) et a une région entaillée latérale. Le dispositif comprend 20 également un tube de maintien externe qui comprend une fente latérale (qui peut être en forme de J, en forme de L ou similaire). Comme décrit ci-dessus, l'extrémité distale du dispositif peut être chargée avec une longueur de suture en faisant coulisser l'élément interne de manière proximale (par exemple à l'aide de la commande 711 sur la poignée 901). L'élément interne peut être sollicité (par exemple par un ressort) de sorte qu'il est au 25 repos dans une position distale. En outre, l'élément interne peut être verrouillé par l'élément de verrouillage (non visible sur les figures 7A à 7B) pour l'empêcher de coulisser de manière distale contre la sollicitation et libérer potentiellement une suture maintenue à l'intérieur du canal formé entre la région entaillée de l'élément interne et le diamètre interne du tube de maintien externe. Le verrou peut être configuré de sorte qu'il peut être 30 dégagé en activant une commande de dégagement ou en appliquant une force suffisamment importante (supérieure à une force de verrouillage de seuil) sur la commande 911 coulissante de l'élément interne ou les deux. Les figures 9A à 9C illustrent un exemple d'un élément de verrouillage qui peut être utilisé pour empêcher le coulissement par inadvertance de l'élément interne et la 35 chute de la suture. Sur la figure 9A, par exemple, le fond de l'appareil représenté sur les 3050924 25 figures 7A et 7B est retiré, représentant le mécanisme de verrouillage (configuré comme une languette de verrouillage) 909. La languette de verrouillage 909 dans cet exemple, est une partie métallique en feuille qui est fixée (par exemple vissée 922) sur le boîtier supérieur de la poignée. 5 L'extrémité proximale de la languette de verrouillage comprend un trou 925 qui entoure une caractéristique de bossage 930 sur le support d'élément interne. Le support d'élément interne est rigidement fixé sur le mandrin interne (élément interne). La sollicitation 933 pour l'élément interne (ressort de compression) est positionnée à proximité de l'élément de verrouillage, et pousse l'élément interne de manière distale. Si 10 une force de compression est appliquée sur le mandrin, par exemple, par un noeud au niveau de l'extrémité distale du mandrin, le mandrin et le support de mandrin fixé se déplacent de manière proximale jusqu'à ce que la caractéristique de bossage 930 sur le support de mandrin atteigne l'extrémité de la fente 925 de la languette de verrouillage dans laquelle elle se trouve, limitant le mouvement axial de l'élément interne. Le fait de 15 limiter le mouvement axial du mandrin de cette manière empêche la suture de se décharger prématurément de l'extrémité distale de l'appareil. En fonctionnement, la languette de verrouillage peut arrêter le mouvement proximal du mandrin à moins qu'elle ne soit intentionnellement dégagée. Par exemple, l'élément de verrouillage peut être dégagé lorsque l'utilisateur actionne le curseur. Sur la 20 figure 9C, une caractéristique de coin pointu 935 sur le curseur peut pousser contre un coude dans la languette de verrouillage. Lorsque l'utilisateur rétracte la commande (par exemple le curseur 711) en préparation pour le chargement de la suture dans le dispositif, l'élément de verrouillage peut se plier (par exemple en déviant ou en s'articulant) vers le haut, jusqu'à ce que la fente d'arrêt 925 ne se trouve plus autour de la caractéristique de 25 bossage 930 sur le support de mandrin. Le curseur est maintenant libre de pousser le support de mandrin, et le mandrin de manière proximale et comprimer le ressort de compression 933, en tirant le mandrin interne de manière proximale et en ouvrant le canal dans l'extrémité distale pour permettre de charger la suture. Sur les figures 9A à 9C, d'autres éléments de l'appareil sont également visibles, y 30 compris le verrou de dispositif de coupe 910 et la sollicitation (ressort de compression 944). Les figures 8A à 8F illustrent le fonctionnement de l'appareil représenté sur les figures 7 à 7B et 9A à 9C. Dans cet exemple, l'extrémité distale de l'appareil est représentée, comprenant le tube de maintien externe 907 et l'élément interne (mandrin 35 interne 909). Sur la figure 8A, l'élément interne 909 est représenté au repos, sollicité de manière distale par le ressort de compression de sorte que l'extrémité distale de la 3050924 26 membrane interne est de niveau (ou approximativement de niveau) avec l'extrémité distale du tube de maintien externe 907. L'élément interne peut être verrouillé par le mécanisme de verrouillage (languette de verrouillage, non visible sur la figure 8A). Pour charger une suture, l'élément interne peut tout d'abord coulisser axialement de manière 5 proximale, comme représenté sur la figure 8B. Dans cet exemple, la commande sur la poignée peut tout d'abord être déplacée pour dégager dans un premier temps la languette de verrouillage, et après qu'elle a été dégagée, pour faire coulisser l'élément interne de manière proximale. En variante, une commande séparée peut être utilisée pour dégager le mécanisme de verrouillage, par exemple un bouton qui dévie le mécanisme de 10 verrouillage de sorte qu'il ne se fixe pas sur l'élément interne (par exemple en libérant un bossage, comme décrit sur les figures 9A à 9C, ci-dessus). Comme représenté sur les figures 8C et 8D, la suture 921 peut ensuite être chargée à travers la fente latérale dans la chambre interne du tube de maintien externe, et l'élément interne libéré (par exemple en libérant la commande) afin qu'il revienne dans 15 une position distale, avec la suture piégée dans un canal 955, entre la chambre interne et le tube de maintien externe, comme représenté sur la figure 80. Le dispositif peut ensuite être utilisé pour pousser le noeud 922 de manière distale ; une fois positionné, le dispositif de coupe externe 905 peut être actionné (par exemple en libérant le verrou et en actionnant la commande pour couper la suture) pour couper la longueur proximale 928 de 20 la suture à partir de la région immédiatement adjacente au noeud 922, comme illustré sur les figures 8D et 8E. Une autre variante d'un appareil de poussoir de noeud et de coupe de suture est représentée sur les figures 10A à 11F. Dans cet exemple, l'élément interne (mandrin) tourne par rapport à l'élément de maintien externe, permettant la chargement d'une 25 longueur de suture dans l'extrémité distale du dispositif. Dans cette variante, la poignée 1001 comprend une commande 1051 d'élément interne qui fait tourner l'élément interne et une commande séparée 1011 qui commande le dispositif de coupe ; un verrou séparé pour le dispositif de coupe (non représenté) peut également être inclus, comme décrit ci-dessus. Dans certaines variantes, la commande d'élément interne et la commande de 30 dispositif de coupe peuvent faire partie de la même commande, comme décrit ci-dessus (où le coulissement dans une direction fait tourner l'élément interne pour le chargement, et le coulissement dans l'autre direction entraîne le dispositif de coupe pour la coupe). Dans la variante représentée sur les figures 10A à 10D, l'extrémité proximale du dispositif comprend également une bague de pouce 1080 qui peut être utilisée pour maintenir et 35 manipuler l'appareil. 3050924 27 Cette variante peut fournir un autre mécanisme qui empêche la libération par inadvertance de la suture de l'extrémité distale du dispositif. Dans cet exemple, le mandrin peut être entraîné en rotation tout en étant maintenu dans la position distale. Une région entaillée sur l'élément interne (mandrin) fournit la place suffisante pour charger une 5 suture, comme illustré sur les figures 11A à 11F. Dans cet exemple, la région entaillée du mandrin est plate sur le mandrin, ce qui crée assez d'espace pour une suture entre la paroi interne du tube de maintien externe, mais pas assez pour que le noeud puisse passer à travers ce canal, comme représenté sur la figure 11E. Si le mandrin tourne à 180 degrés, l'espace pour loger la suture est adjacent à la fente sur le guide de dispositif de 10 coupe, comme représenté. Par exemple, sur la figure 11A, la position de repos représente l'élément interne 1009 entraîné en rotation avec la région entaillée (découpée) 1013 opposée à la fente latérale à travers le tube de logement externe 1007. L'élément interne peut tourner 1090 (par exemple en actionnant la commande 1051 sur la poignée du dispositif), comme 15 représenté sur la figure 11B, jusqu'à ce que l'encoche soit alignée avec la fente latérale, comme représenté sur la figure 11C. Après quoi, une longueur de suture 1121 peut être insérée dans l'encoche, et l'élément interne libéré revient dans la position fermée (ou se ferme activement), de sorte qu'il s'éloigne en tournant de la fente latérale dans le tube de logement externe, comme représenté sur les figures 11E et 11F. Comme mentionné ci- 20 dessus, l'élément interne rotatif peut également être sollicité dans la position « fermée » (par exemple entraîné en rotation à distance de la fente latérale et/ou peut être verrouillé dans cette position fermée, empêchant la rotation accidentelle, par exemple en utilisant un mécanisme de verrouillage tel qu'une broche, une pince, un élément de verrouillage ou similaire. 25 Une autre variante d'un appareil de poussoir de noeud et de coupe de suture est représentée sur les figures 14A à 14C. Cet exemple, similaire à celui représenté sur les figures 10A à 11F comprend également un élément interne rotatif. Les figures 14B et 14C illustrent le fonctionnement de la commande de rotation 1455 de l'élément interne. Cette variante d'une commande est représentée comme un curseur, et le coulissement du 30 curseur provoque la rotation de l'élément interne. Dans cet exemple, une commande séparée (curseur 1411) peut être raccordée au tube de dispositif de coupe pour faciliter le déplacement du tube de dispositif de coupe de manière distale le long de l'axe des dispositifs. La commande 1455 de l'élément interne peut entraîner la rotation de l'élément interne lorsqu'il se déplace côte à côte, comme représenté. Le mouvement côte à côte 35 peut être translaté par un engrenage de crémaillère à l'intérieur de la poignée. La crémaillère peut interagir avec un engrenage de pignon fixé sur le mandrin. En déplaçant 3050924 28 la commande de l'élément interne côte à côte, l'utilisateur peut basculer l'orientation angulaire du mandrin entre une configuration pouvant être chargée (voir la figure 13B) et une configuration chargée (voir la figure 130). Le dispositif peut également comprendre des caractéristiques (par exemple sur la poignée) pour déterminer la position axiale du 5 mandrin, qui réduit en outre les possibilités de déchargement prématuré, et permettre de modifier la position angulaire. Les figures 13A à 13D illustrent le chargement de l'appareil des figures 14A à 14C avec une suture, en commençant par une configuration initiale au repos comme représenté sur la figure 13A, en faisant tourner l'élément interne pour exposer le canal à l'intérieur du tube de logement externe et l'élément interne (figure 10 13B), en plaçant la suture à l'intérieur du canal par la fente latérale (figure 13C) et en verrouillant la longueur de suture à l'intérieur de l'extrémité distale en faisant tourner l'élément interne à distance de la fente latérale (figure 13D). L'élément interne des figures 14A à 130 est un tube ayant une extrémité distale entaillée retirant une partie de la paroi de tube, comme il ressort sur les figures 13B et 13C, dans lequel l'encoche d'élément 15 interne est visible à travers la fente latérale. Dans l'une quelconque des variantes des dispositifs décrits ci-dessus, l'appareil peut comprendre un élément interne qui est allongé et se monte à l'intérieur du tube de logement externe. Dans certaines variantes, l'élément interne/mandrin interne est un élément cylindrique allongé. Le cylindre peut être plein ou creux, et peut avoir une section 20 transversale généralement circulaire, ovale, rectangulaire, triangulaire ou autre. Au moins l'extrémité distale de l'élément interne peut comprendre une région découpée ou d'encoche ; dans certaines variantes, la majeure partie de la longueur de l'élément interne peut comprendre une région d'encoche. Par exemple, l'élément interne peut être un cylindre fendu. Dans certaines variantes, la région d'encoche peut être une encoche 25 composée, dans laquelle la première région d'encoche s'étend à partir de l'extrémité distale vers l'extrémité proximale, et une seconde région d'encoche coupant à un angle la première région d'encoche, commence à proximité de l'extrémité distale. Une encoche composée peut permettre à un guide ou une surface pour la suture qui peut aider à diriger la suture, de sortir de la fente latérale dans un emplacement particulier. 30 Par exemple, les figures 12A à 12C illustrent des variantes des éléments internes qui peuvent être utilisées dans l'une quelconque des variantes décrites ici. Sur la figure 12A, l'élément interne est un cylindre ayant un profil généralement rond avec l'extrémité distale entaillée pour fournir une région découpée 1205. Cette variante de l'élément interne es 4- représentée sur les figures 7A à 9C. La figure 12B est un autre exemple d'un 35 élément interne/mandrin interne dans lequel une encoche composée distale est utilisée ; la région découpée forme une première région d'encoche 1205' et une seconde région 3050924 29 d'encoche 1209. Cette variante est utilisée sur les figures 10A à 11F. La figure 12C est une autre variante d'un élément interne dans lequel le mandrin est entaillé sur la majeure partie de la longueur de l'élément interne, de sorte que l'élément interne comprend un côté 1211 sensiblement plat. 5 Comme mentionné ci-dessus, l'un quelconque des appareils décrits ici peut comprendre une bague de pouce proximale, comme représenté sur les figures 10A à 10D. Les figures 15A et 15B illustrent d'autres variantes de bagues de pouce. Lorsqu'un chirurgien utilise une bague de pouce, elle tourne souvent entre plusieurs orientations angulaires. Etant donné que les appareils décrits ci-dessus sont configurés pour 10 empêcher le déchargement prématuré de la suture de l'extrémité distale du dispositif, même à des orientations angulaires dans lesquelles la suture est alignée avec la fente de guidage de dispositif de coupe et que la force est appliquée par le noeud pour entraîner l'élément interne à distance de la fente latérale, une bague de pouce peut être utilisée. Ainsi, une bague de pouce peut être ajoutée à l'appareil, parce qu'il y a peu de risque de 15 déchargement prématuré de la suture. Les bagues de pouce exemplaires sur les figures 15A et 15B ne représentent pas d'autres caractéristiques de poignée qui peuvent être comprises, y compris l'une quelconque de celles représentées ci-dessus sur les figures 1A à 1B, 7A à 7B et 10A à 10D. Les figures 16A à 16C et 17A à 17C illustrent une autre variante d'un appareil de 20 poussoir de noeud et de coupe, comme décrit ci-dessus. Dans cet exemple, la poignée comprend une première commande 1601 (par exemple une commande de dispositif de coupe) et une seconde commande 1603 (par exemple une commande de mandrin ou une commande de mandrin interne). Ces commandes peuvent être du même côté (par exemple le côté supérieur) de la poignée. Dans cet exemple, les deux commandes sont 25 des curseurs ; elles peuvent en variante ou en plus, être des cadrans, des boutons, des roulettes, des molettes ou similaires. La figure 16B illustre l'actionnement de la commande de mandrin (représentée par la flèche) pour entraîner la rotation du mandrin interne (représenté par la flèche incurvée) ; en variante ou en plus, la commande peut déplacer le mandrin interne de manière proximale. 30 Comme mentionné, dans l'une quelconque des variantes décrites ici, l'appareil peut être configuré de sorte que la rotation et/ou le mouvement axial du mandrin interne est sollicité(e) de sorte que le mandrin est maintenu dans une configuration empêchant une suture d'entrer ou de sortir de l'extrémité distale du dispositif. Une sollicitation peut être un ressort ou un autre élément de sollicitation. De plus, le dispositif de coupe peut 35 être sollicité par un second ressort ou un autre élément de sollicitation pour le maintenir de manière proximale jusqu'à ce que la force soit appliquée par la commande de dispositif 3050924 30 de coupe pour le pousser de manière distale afin de couper la suture, comme illustré ci-dessus. Les figures 18A à 18F illustrent une autre variante d'une région d'extrémité distale d'un appareil de poussoir de noeud et de coupe de suture, similaire à celui illustré ci- 5 dessus. Dans cet exemple, le tube de maintien allongé 1805 est fixé à la poignée (non représenté), et le tube de maintien allongé 1805 comprend une ouverture de fente latérale 1810 à partir d'une extrémité distale du tube de maintien s'étendant de manière proximale. La fente latérale s'étend dans une ouverture quelque peu en forme de P contrairement aux ouvertures en forme de J et de L, décrites ci-dessus. L'ouverture 10 d'extrémité distale de la région de fente latérale est radialement décalée (par exemple entre 30 et 90 degrés) à partir de la pointe la plus proximale de l'ouverture, qui peut aider à positionner la suture lors du chargement et de la coupe. La région de fente latérale est configurée pour permettre le passage d'une suture lorsque le mandrin interne 1807 s'en écarte, comme représenté sur les figures 18A à 18F. L'ouverture (fente) latérale s'incurve 15 autour d'un axe allongé central du tube de maintien allongé formant l'ouverture 1810. Les figures 19A à 19F illustrent les mêmes vues que les figures 18A à 18F mais avec le mandrin interne 1907 entraîné en rotation de sorte qu'au moins une partie du mandrin interne 1907 recouvre l'ouverture latérale 1810. Cette configuration peut être la configuration sollicitée (prédéterminée) du mandrin interne, et peut maintenir la longueur 20 de suture dans l'extrémité distale du dispositif, comme décrit ci-dessus. Les figures 20A et 208 illustrent le fonctionnement de la configuration d'extrémité distale représentée sur les figures 18A à 19F, similaire aux appareils déjà décrits ci-dessus, dans lesquels la commande de dispositif de coupe sur la poignée (non visible sur la figure 20A) est actionnée contre une force de sollicitation (par exemple un ressort) pour 25 entraîner le dispositif de coupe de manière distale pour couper la suture, comme représenté sur la figure 20B. Ainsi, par exemple un appareil de poussoir de noeud et de coupe de suture peut comprendre : une poignée ; un tube de maintien allongé fixé à la poignée, le tube de maintien allongé comprenant une ouverture de fente latérale à partir d'une extrémité 30 distale du tube de maintien et configurée pour permettre le passage d'une suture, l'ouverture latérale s'incurvant autour d'un axe allongé central du tube de maintien allongé ; un mandrin interne à l'intérieur du tube de maintien, le mandrin interne ayant une encoche latérale s'étendant de manière proximale à partir d'une extrémité distale du mandrin interne, dans lequel le mandrin interne est mobile de manière axiale ou rotative 35 par rapport au tube de maintien et est configuré pour capturer la suture entre l'encoche du mandrin interne et le tube de maintien ; un dispositif de coupe tubulaire autour du tube de 3050924 31 maintien, le dispositif de coupe étant configuré pour être axialement mobile par rapport au tube de maintien pour couper une extrémité de la suture lorsque le dispositif de coupe tubulaire est étendu de manière distale ; une commande de dispositif de coupe sur la poignée configurée pour commander le mouvement axial du dispositif de coupe ; et une 5 commande de mandrin sur la poignée, configurée pour commander la position de rotation du mandrin interne à l'intérieur du tube de maintien allongé, dans lequel la commande de mandrin est sollicitée de sorte que le mandrin interne bloque au moins une partie de la fente latérale jusqu'à ce que la commande de mandrin soit actionnée. Un appareil chirurgical de poussoir de noeud et de coupe de suture peut 10 comprendre : une poignée ; un tube de maintien allongé fixé à la poignée, le tube de maintien allongé comprenant une fente latérale ouverte à travers l'extrémité distale du tube de maintien et configurée pour permettre le passage d'une suture, la fente latérale s'étendant à partir d'une extrémité distale du tube allongé et s'incurvant autour d'un axe allongé central du tube de maintien allongé lorsqu'il s'étend de manière proximale vers le 15 bas du tube de maintien allongé ; un mandrin interne à l'intérieur du tube de maintien, le mandrin interne ayant une encoche latérale s'étendant de manière proximale à partir d'une extrémité distale du mandrin interne, dans lequel le mandrin interne est mobile en rotation par rapport au tube de maintien, le mandrin interne étant configuré pour capturer la suture entre le mandrin interne et le tube de maintien lorsque le mandrin interne est 20 maintenu dans une première position de rotation ; un dispositif de coupe tubulaire s'étendant autour du tube de maintien, le dispositif de coupe étant configuré pour être axialement mobile par rapport au tube de maintien pour couper une extrémité de la suture ; une commande de mandrin étant configurée comme un curseur sur la poignée et configurée pour être actionnée avec un seul doigt et pour commander la rotation du 25 mandrin interne ; une commande de dispositif de coupe sur la poignée configurée pour commander le mouvement axial du dispositif de coupe ; une première sollicitation configurée pour maintenir le mandrin interne dans la première position de rotation jusqu'à l'actionnement de la commande de mandrin contre la sollicitation pour faire tourner la commande de mandrin ; une seconde sollicitation configurée pour s'opposer au 30 mouvement distal jusqu'à ce que la force soit appliquée sur la commande de dispositif de coupe pour faire coulisser le dispositif de coupe de manière distale. En variante ou en plus, un appareil chirurgical de poussoir de noeud et de coupe de suture peut Comprendre: une poignée ; un tube de maintien allongé fixé à la poignée, le tube de maintien allongé comprenant une ouverture de fente latérale à- partir d'une 35 extrémité distale du tube de maintien et configurée pour permettre le passage d'une suture ; un mandrin interne à l'intérieur du tube de maintien, le mandrin interne ayant une 3050924 32 encoche s'étendant de manière proximale à partir d'une extrémité distale du mandrin interne le long d'une région latérale du mandrin interne, dans lequel le mandrin interne est mobile de manière axiale ou rotative par rapport au tube de maintien, dans lequel le mandrin interne est configuré pour capturer la suture entre le mandrin interne et le tube de 5 maintien lorsque l'encoche est entraînée en rotation à distance de l'ouverture de fente latérale ; un dispositif de coupe tubulaire autour du tube de maintien, le dispositif de coupe tubulaire étant configuré pour être axialement mobile par rapport au tube de maintien pour couper une extrémité de la suture lorsqu'il est étendu de manière distale ; une première commande sur la poignée configurée pour commander le mouvement axial 10 du dispositif de coupe ; une commande de mandrin sur la poignée configurée pour faire tourner le mandrin interne par rapport au tube de maintien ou pour faire coulisser de manière axiale le mandrin interne de manière proximale par rapport au tube de maintien ; et une bague de pouce au niveau de l'extrémité proximale du dispositif. Lorsqu'une caractéristique ou élément est désigné(e) ici comme étant « sur » une 15 autre caractéristique ou élément, elle (il) peut être directement sur l'autre caractéristique ou élément ou des caractéristiques et/ou éléments intermédiaires peuvent également être présents. En contraste, lorsqu'une caractéristique ou élément est désigné(e) comme étant « directement sur » une autre caractéristique ou élément, il n'y a pas de caractéristiques ou d'éléments intermédiaires présents. Il faut comprendre que, lorsqu'une caractéristique 20 ou élément est désigné(e) comme étant « raccordé(e) », « fixé(e) » ou « couplé(e) » à une autre caractéristique ou élément, elle (il) peut être directement raccordé(e), fixé(e) ou couplé(e) à l'autre caractéristiques ou élément ou des caractéristiques ou éléments intermédiaires peuvent être présents. En contraste, lorsqu'une caractéristique ou élément est désigné(e) comme étant « directement raccordé(e) », « directement fixé(e) » ou 25 directement couplé(e) » à une autre caractéristique ou élément, il n'y a pas de caractéristiques ni d'éléments intermédiaires présents. Bien que décrits ou représentés par rapport à un mode de réalisation, les caractéristiques et les éléments ainsi décrits ou représentés peuvent s'appliquer aux autres modes de réalisation. L'homme du métier notera également que les références à une structure ou caractéristique qui est disposée 30 de manière « adjacente » à une autre caractéristique peut avoir des parties qui recouvrent ou sont au-dessous de la caractéristique adjacente. La terminologie utilisée ici est prévue pour décrire des modes de réalisation particuliers et n'est pas prévue pour limiter l'invention. Par exemple, telles qu'utilisées ici, les formes au singulier « un », « une » et « le », « la » sont prévues pour comprendre 35 également les formes au pluriel, sauf indication contraire clairement indiquée dans le contexte. Il faut en outre comprendre que les termes « comprend » et/ou « comprenant », 3050924 33 lorsqu'ils sont utilisés dans cette description, spécifient la présence des caractéristiques, étapes, opérations, éléments et/ou composants mentionnés, mais n'écartent pas la présence ni l'ajout d'un ou plusieurs autres caractéristiques, étapes, opérations, éléments, composants et/ou leurs groupes. Tel qu'utilisé ici, le terme « et/ou » comprend l'une 5 quelconque et toutes les combinaisons des une ou plusieurs rubriques listées associées et peut être abrégé par « / ». Les termes relatifs à l'espace, tels que « sous », « au-dessous », « inférieur », « au-dessus », « supérieur » et similaires, peuvent être utilisés ici pour faciliter la description afin de décrire une relation d'un élément ou d'une caractéristique par rapport à 10 un autre (d'autres) élément(s) ou une autre (d'autres) caractéristique(s), comme illustré sur les figures. Il faut comprendre que les termes relatifs à l'espace sont prévus pour englober différentes orientations du dispositif à l'usage ou en fonctionnement en plus de l'orientation illustrée sur les figures. Par exemple, si un dispositif sur les figures est inversé, les éléments décrits comme étant « sous » ou « au-dessous » des autres 15 éléments ou caractéristiques pourraient être orientés « au-dessus » des autres éléments ou caractéristiques. Ainsi, le terme exemplaire « sous » peut englober à la fois une orientation au-dessus de et sous. Le dispositif peut être sinon orienté (pivoté à 90 degrés ou dans d'autres orientations) et les descriptions relatives à l'espace utilisées ici interprétées en conséquence. De manière similaire, les termes « vers le haut », « vers le 20 bas », « vertical », « horizontal » et similaires sont utilisés ici à des fins d'explication uniquement, sauf indication contraire. Bien que les termes « premier » et « second » peuvent être utilisés ici pour décrire différentes caractéristiques/éléments (y compris des étapes), ces caractéristiques/éléments ne doivent pas être limités par ces termes, sauf indication 25 contraire. Ces ternies peuvent être utilisés pour distinguer une caractéristique/élément d'une autre caractéristique/élément. Ainsi, un(e) premier(ière) caractéristique/élément abordé(e) ci-dessous peut être appelé(e) second(e) caractéristique/élément, et de manière similaire, un(e) second(e) caractéristique/élément abordé(e) ci-dessous peut être appelé(e) un(e) premier(ière) caractéristique/élément sans pour autant s'éloigner des 30 enseignements de la présente invention. Tout au long de la présente description et des revendications suivantes, sauf indication contraire, le terme « comprendre » et des variantes telles que « comprend » et « comprenant » signifie que différents composants peuvent être utilisés conjointement dans les procédés et les articles (par exemple des compositions et des appareils 35 comprenant le dispositif et les procédés). Par exemple, le terme « comprenant » doit être 3050924 34 compris comme insinuant l'inclusion de n'importe quel élément ou étape mentionné mais pas l'exclusion de tout autre élément ou étape. Tels qu'utilisés ici dans la description et les revendications, comprenant, comme utilisé dans les exemples, sauf indication contraire, tous les nombres peuvent être lus 5 comme s'ils étaient précédés du terme « environ » ou « approximativement », même si le terme n'apparaît pas expressément. L'expression « environ » ou « approximativement » peut être utilisée lors de la description de la grandeur et/ou de la position pour indiquer que la valeur et/ou la position décrite est dans une plage raisonnable attendue de valeurs et/ou de positions. Par exemple, une valeur numérique peut avoir une valeur qui est +/- 10 0,1% de la valeur (ou plage de valeurs) mentionnée, +/- 1% de la valeur (ou plage de valeurs) mentionnée, +/- 2% de la valeur (ou plage de valeurs) mentionnée, +/- 5% de la valeur (ou plage de valeurs) mentionnée, +/- 10% de la valeur (ou plage de valeurs) mentionnée, etc. L'une quelconque des valeurs numériques données ici doit également être comprise comme comprenant environ ou approximativement la valeur, sauf indication 15 contraire. Par exemple, si la valeur « 10 » est divulguée, alors « environ 10 » est également divulguée. L'une quelconque des plages numériques présentées ici est prévue pour comprendre toutes les sous-plages incluses ici. Il faut également comprendre que lorsqu'une valeur est divulguée, « inférieur ou égal » à la valeur, « supérieur ou égal » à la valeur et les plages possibles entre les valeurs sont également divulgués, comme le 20 comprendra l'homme du métier. Par exemple, si la valeur « X » est divulguée, « inférieur ou égal à X » ainsi que « supérieur ou égal à X » (par exemple, lorsque X est une valeur numérique) sont également divulgués. Il faut comprendre que tout le long de la demande, les données sont transmises dans un certain nombre de différents formats, et que ces données représentent les bornes de fin et de début, et les plages pour l'une quelconque 25 des combinaisons de bornes de données. Par exemple, si une borne de données particulière « 10 » et qu'une borne de données particulière « 15 » sont divulguées, il faut comprendre que supérieur à, supérieur ou égal à, inférieur à, inférieur ou égal à, et égal à 10 et 15 sont considérés comme étant entre 10 et 15. Il faut comprendre que chaque unité entre deux unités particulières est également divulguée. Par exemple, si 10 et 15 30 sont divulgués, alors 11, 12, 13 et 14 sont également divulgués. Bien que différents modes de réalisation illustratifs soient décrits ci-dessus, l'un quelconque d'un certain nombre de changements peut être apporté à différents modes de réalisation sans pour autant s'éloigner de la portée de l'invention, telle que décrite par les revendications. Par exemple, l'ordre dans lequel les différentes étapes de procédé 35 décrites sont réalisées, peut être souvent modifié dans des modes de réalisation en variante, et dans d'autres modes de réalisation en variante, une ou plusieurs étapes de 3050924 35 procédé peuvent être tout à fait être sautées. Des caractéristiques facultatives des différents modes de réalisation de dispositif et système peuvent être incluses dans certains modes de réalisation et pas dans d'autres. Par conséquent, la description précédente est proposée principalement à titre exemplaire et ne doit pas être interprétée 5 comme limitant la portée de l'invention telle qu'elle est présentée dans les revendications. Les exemples et les illustrations compris ici représentent, à titre illustratif et pas limitatif, des modes de réalisation spécifiques dans lesquels le sujet peut être réalisé. comme mentionné, d'autres modes de réalisation peuvent être utilisés et dérivés de ces derniers, de sorte que des remplacements et changements structurels et logiques 10 peuvent être réalisés sans s'éloigner de la portée de la présente description. De tels modes de réalisation du sujet de l'invention peuvent être désignés individuellement ou collectivement par le terme « invention », simplement par commodité et sans vouloir limiter volontairement la portée de la présente demande à une seule invention ou concept inventif, si l'on en divulgue plus d'un. Ainsi, bien que des modes de réalisation spécifiques 15 aient été illustrés et décrits ici, n'importe quel agencement calculé pour obtenir le même but peut être remplacé par les modes de réalisation spécifiques représentés. La présente description est prévue pour couvrir l'une quelconque et toutes les adaptations ou variantes des différents modes de réalisation. Les combinaisons des modes de réalisation ci-dessus et d'autres modes de réalisation qui ne sont pas spécifiquement décrits ici, 20 ressortiront plus clairement pour l'homme du métier suite à l'examen de la description ci- dessus. REVENDICATIONS1. Appareil de poussoir de noeud et de coupe de suture, l'appareil comprenant : une poignée ; un tube de maintien allongé fixé à la poignée, le tube de maintien allongé comprenant une ouverture de fente latérale à travers le tube de maintien allongé et s'étendant de manière proximale à partir d'une extrémité distale du tube de maintien, dans lequel l'ouverture latérale s'incurve autour d'un axe allongé central du tube de maintien allongé de sorte que l'extrémité la plus proximale de l'ouverture de fente latérale est radialement décalée selon une valeur comprise entre 30 et 90 degrés à partir de l'ouverture de fente latérale au niveau de l'extrémité distale du tube de maintien, en outre dans lequel l'ouverture de fente latérale est configurée pour permettre le passage d'une suture ; un mandrin interne à l'intérieur du tube de maintien, le mandrin interne ayant une encoche latérale s'étendant de manière proximale à partir d'une extrémité distale du mandrin interne, dans lequel le mandrin interne est mobile de manière axiale ou rotative par rapport au tube de maintien, et est configuré pour capturer la suture entre l'encoche du mandrin interne et le tube de maintien ; un dispositif de coupe tubulaire autour du tube de maintien, le dispositif de coupe étant configuré pour être axialement mobile par rapport au tube de maintien afin de couper une extrémité de la suture lorsque le dispositif de coupe tubulaire est étendu de manière distale ; une commande de dispositif de coupe sur la poignée configurée pour commander le mouvement axial du dispositif de coupe ; et une commande de mandrin sur la poignée, configurée pour commander la position de rotation du mandrin interne à l'intérieur du tube de maintien allongé, dans lequel la commande de mandrin est sollicitée de sorte que le mandrin interne bloque l'ouverture de fente latérale au niveau de l'extrémité distale du tube de maintien jusqu'à ce que la commande de mandrin soit actionnée. 2. Appareil selon la revendication 1, comprenant en outre une bague de pouce au niveau de l'extrémité proximale du dispositif. 3. Appareil selon la revendication 1, dans lequel le mandrin interne comprend une encoche. 4. Appareil selon la revendication 3, dans lequel l'encoche comprend une région s'étendant longitudinalement à partir de l'extrémité distale du mandrin interne afin de 3050924 37 former une ouverture entre le mandrin interne et une paroi interne du tube de maintien allongé. 5. Appareil selon la revendication 1, dans lequel la commande de dispositif de coupe comprend un curseur configure pour être actionné avec un seul doigt pour 5 commander le mouvement axial du dispositif de coupe. 6. Appareil selon la revendication 1, dans lequel la commande de mandrin comprend un curseur configure pour être actionné avec un seul doigt et pour commander la position de rotation du mandrin interne. 7. Appareil selon la revendication 1, comprenant en outre un ressort de sollicitation 10 appliquant la force de sollicitation opposée à un mouvement de rotation du mandrin interne à l'intérieur du tube de maintien pour maintenir le mandrin interne de sorte que le mandrin interne bloque l'ouverture de fente latérale au niveau de l'extrémité distale du tube de maintien. 8. Appareil selon la revendication 1, comprenant en outre un bouton de libération 15 de dispositif de coupe. 9. Appareil selon la revendication 8, dans lequel la libération de dispositif de coupe est sollicitée pour se mettre en prise avec la commande afin d'empêcher l'avancement distal du dispositif de coupe jusqu'à ce que la libération de dispositif de coupe soit dégagée. 20 10. Appareil selon la revendication 1, dans lequel le dispositif de coupe tubulaire comprend un bord progressivement rétréci orienté de manière distale. 11. Appareil selon la revendication 1, comprenant en outre une languette de verrouillage. 12. Appareil selon la revendication 1, comprenant en outre une butée configurée 25 pour empêcher le mouvement axial du mandrin interne à l'intérieur du tube de maintien.