Brevet FR3048603A1 — publié le 20170915

La présente invention concerne un ensemble incluant une ancre à usage médical et un instrument de mise en place de cette ancre dans une paroi osseuse. L'ancre en question permet de fixer un ou plusieurs fils de suture à un os pour, notamment réinsérer un tendon ou un ligament sur un os ; elle est particulièrement 5 destinée à permettre de réinsérer, sur un humérus, un ou plusieurs des tendons de la coiffe des rotateurs de l'articulation de l'épaule. Par simplification de la présente description, il sera fait mention ci-après uniquement de "plusieurs fils de suture" et de la réinsertion d'un "tendon", étant bien compris que ces mentions ne sont pas limitatives. 10 Il est bien connu, dans diverses indications, de refixer un tendon sur un os au moyen d'une ancre insérée dans la paroi de cet os, cette ancre étant reliée à des fils de suture qui permettent de maintenir le tendon sur l'os. Une telle ancre est insérée dans la paroi de l'os au moyen d'un instrument présentant, d'une manière générale, la forme d'un tournevis, c'est-à-dire 15 comprenant une barre reliée à un manche de préhension ; l'ancre est apte à être montée sur l'extrémité libre de la barre, et le manche est apte à être saisi ou frappé au niveau de son extrémité proximale pour insérer l'ancre dans un trou pré-aménagé dans l'os pour recevoir cette ancre. Pour relier le fil de suture à une ancre, il est connu de prévoir un passage 20 transversal aménagé au travers de l'ancre, au travers duquel les fils de suture sont engagés. Ce type d'assemblage a pour inconvénient de générer des détériorations aux fils lors de la mise en place de l'ancre, dues aux frottements entre l'ancre et la paroi osseuse. Ces détériorations peuvent conduire à une rupture de ces fils. Il est également connu de prévoir un anneau proximal sur une ancre, auquel 25 le ou les fils de suture sont noués. Ce type d'ancre présente un risque notable de rupture du ou des fils au niveau du noeud. Pour remédier à cet inconvénient, il a été conçu des ancres dites "knotless", dans lesquelles chaque fil est retenu sur l'ancre par pincement ou coincement. Les ancres existantes n'excluent cependant pas tout risque de détérioration du ou des 30 fils lors de la mise en place de l'ancre, particulièrement lorsque cette dernière est 3048603 2 vissée, ou des risques de sectionnement du ou des fils au niveau de leurs points de liaison à l'ancre. La présente invention vise à remédier à cet inconvénient essentiel. Par ailleurs, un certain nombre des ancres existantes présente une résistance à l'arrachement relativement incertaine. Ce problème se pose en particulier pour des ancres destinées à la réinsertion des tendons de la coiffe des rotateurs d'une articulation de l'épaule, compte tenu de la tension notable exercée sur le ou les fils de suture, et donc sur la ou les ancres, par ces tendons lors du mouvement de l'articulation. La présente invention vise également à remédier à cet inconvénient. L'instrument connu présente quant à lui l'inconvénient d'obliger le praticien à employer ses deux mains pour réaliser l'engagement des fils de suture au travers de l'ancre et de l'instrument, et pour réaliser l'insertion de l'ancre et la mise en tension précise de ces fils de suture, afin d'obtenir la réinsertion adéquate du tendon. Le praticien est donc fréquemment conduit à faire intervenir un assistant pour tenir l'arthroscope utilisé pendant ces opérations, ce qui complexifie notablement cette phase de l'intervention chirurgicale. Il serait donc utile à ce praticien de pouvoir disposer d'un instrument permettant lesdites opérations avec une seule main, et permettant à ce praticien de tenir lui-même l'arthroscope avec son autre main, facilitant ainsi grandement ladite phase de l'intervention chirurgicale. Il est par ailleurs connu de prévoir une molette sur l'instrument, permettant, une fois les fils de suture engagés au travers du tendon à réinsérer et une fois l'ancre mise en place dans l'os, de mettre en tension ces fils de suture afin d'amener progressivement le tendon dans sa position de réinsertion. L'instrument connu ne permet pas un ressenti très précis de la tension exercée sur les fils de suture et ne permet donc pas de s'assurer du positionnement idéal du tendon par rapport à l'os. Pour l'indication spécifique de la réinsertion de la coiffe des rotateurs, ce problème peut se traduire par un risque de surtension dans cette coiffe, néfaste à une bonne réparation de l'articulation de l'épaule. La présente invention a aussi pour objectif de remédier à ces inconvénients. 3048603 3 L'ensemble concerné comprend, de manière connue en soi : - une ancre à usage médical, et - un instrument de mise en place de cette ancre dans une paroi osseuse, cet instrument comprenant une barre reliée à un manche de préhension, l'ancre étant 5 apte à être montée sur l'extrémité libre de la barre et le manche étant apte à être saisi, ou frappé au niveau de son extrémité proximale, pour insérer l'ancre dans un trou pré-aménagé dans l'os pour recevoir cette ancre. Selon l'invention, - l'ancre comprend deux pièces destinées à être assemblées l'une à l'autre, à 10 savoir une pièce extérieure, destinée à être fixée à l'os, qui forme une cavité longitudinale interne à travers elle, et une pièce intérieure située dans ladite cavité de la pièce extérieure, qui forme un conduit transversal la traversant de part en part ; la pièce extérieure et la pièce intérieure forment des surfaces de coincement respectives ; 15 au moins un fil de suture est destiné à être engagé dans ladite cavité par le côté proximal de la pièce extérieure, puis à être engagé au travers dudit conduit transversal et à ressortir de ladite pièce extérieure, par ledit côté proximal, ce fil s'étendant, au cours de ce trajet au travers de l'ancre, entre lesdites surfaces de coincement ; 20 la pièce intérieure est mobile par rapport à la pièce extérieure entre une position distale de non blocage du fil de suture, dans laquelle lesdites surfaces de coincement sont écartées l'une de l'autre et ne réalisent aucun coincement de ce fil, et une position proximale de blocage du fil de suture, dans laquelle ces surfaces de coincement sont rapprochées l'une de l'autre et réalisent un coincement de ce fil ; 25 - l'instrument comprend : - une tige engagée de façon coulissante dans un conduit longitudinal aménagé dans ladite barre ; cette tige est mobile entre une position distale et une position proximale et est apte à être bloquée dans cette position distale ; dans la position distale, la tige vient en appui contre 30 ladite pièce intérieure alors que l'ancre est montée sur l'extrémité de ladite barre, et maintient ainsi cette pièce intérieure dans ladite position 3048603 4 distale de non blocage ; lorsqu'elle est débloquée, la tige peut être déplacée vers ladite position proximale et ne fait alors pas obstacle au déplacement de ladite pièce intérieure vers ladite position proximale de blocage ; 5 - des moyens de blocage/déblocage situés sur le manche de préhension, permettant sélectivement de bloquer la tige vis-à-vis de la barre dans ladite position distale de cette tige et de débloquer cette tige ; et - une molette, également située sur le manche de préhension, solidaire en rotation d'une bobine d'enroulement du ou des fils de suture, la rotation 10 de cette molette permettant d'enrouler le ou les fils de suture sur cette bobine et d'exercer ainsi sur ce ou ces fils la traction permettant d'amener le tendon dans sa position de réinsertion. Il sera compris que les termes "proximal" et "distal" utilisés plus haut et dans l'ensemble de la présente description sont à considérer, de façon classique, par 15 rapport au sens d'insertion de l'ancre dans une paroi osseuse, le terme "proximal" désignant un emplacement plus proche d'un praticien par rapport à ce sens d'insertion et "distal" désignant un emplacement plus éloigné de ce praticien par rapport à ce même sens d'insertion. L'invention fournit une ancre dans laquelle les brins du ou des fils de suture se 20 trouvent à l'intérieur de l'ancre lors de la mise en place de l'ancre et sont donc préservés de détériorations qui, autrement, leur seraient générées par les parois de l'ancre et de l'os lors de cette mise en place. La pièce extérieure peut alors comprendre extérieurement une structure permettant un ancrage renforcé à l'os ; il peut s'agir de nervures d'ancrage ayant une hauteur importante, et/ou d'une section 25 transversale non circulaire de la pièce extérieure, notamment oblongue, faisant que la pièce extérieure est apte, dans une première position angulaire, à être engagée dans un trou de réception aménagé dans l'os, puis à être pivotée en force dans ce trou, jusqu'à une autre position angulaire, décalée de l'ordre de quatre-vingt-dix degrés par rapport à ladite première position angulaire, de façon à coincer l'ancre 30 dans le trou. 3048603 5 Lors de l'insertion de l'ancre dans l'os, ladite tige que comprend l'instrument est bloquée dans sa position distale et appuie donc sur la pièce intérieure de l'ancre, dont elle empêche la venue en position proximale de blocage ; une fois l'insertion de l'ancre réalisée, la tige est toujours bloquée dans cette position distale 5 de façon laisser subsister la possibilité de coulissement des fils de suture au travers de l'ancre et autoriser ainsi le déplacement du tendon vers sa position de réinsertion, par traction sur ces fils ; la molette est utilisée pour exercer une traction sur les fils de suture de façon à amener le tendon dans cette position de réinsertion. Lorsque ce tendon a atteint cette position de réinsertion, ladite tige est débloquée 10 de sorte que ladite pièce intérieure, sous l'effet de la tension des fils de suture, se déplace vers sa position proximale de coincement, amenant ainsi ladite tige vers sa position proximale. Les moyens de blocage/déblocage et ladite molette, du fait qu'ils sont situés sur le manche de préhension de l'instrument, permettent au praticien de réaliser les 15 opérations d'insertion de l'ancre, de mise en tension des fils et de liaison des fils à l'ancre par une seule main. L'ensemble selon l'invention permet de faciliter grandement ces différentes opérations, et le praticien peut maintenir l'arthroscope par son autre main. De préférence, l'instrument comprend des moyens à cliquet permettant de 20 bloquer la rotation de la molette dans le sens inverse de celui permettant la mise en tension du ou des fils de suture. Cette mise en tension peut ainsi être parfaitement contrôlée. De préférence, l'instrument comprend un passe-fil engagé au travers de l'ancre et dont une extrémité ressort de l'ancre après son passage au travers de 25 cette ancre, cette extrémité comprenant une boucle d'accrochage du ou des fils de suture. L'engagement du ou des fils de suture au travers de l'ancre est ainsi réalisé aisément, en accrochant ce ou ces fils de suture à la boucle d'accrochage du passe-fil puis en actionnant la molette de façon à enrouler le passe-fil autour de la 30 bobine. 3048603 6 Avantageusement, l'instrument comprend des moyens de débrayage/embrayage desdits moyens à cliquet. Ces moyens de débrayage/embrayage sont aptes à être débrayés pour permettre un enroulement rapide, au moyen de la molette, des fils de suture, et, 5 auparavant, du passe-fil, si l'instrument comprend un tel passe-fil ; ils sont ensuite aptes à être embrayés pour permettre le contrôle de la rotation de la molette et donc le réglage de la tension exercée sur les fils. L'invention, telle qu'exposée ci-dessus, sera bien comprise, et d'autres caractéristiques et avantages de celle-ci apparaîtront, en référence au dessin 10 schématique annexé, qui représente, à titre d'exemple non limitatif, une forme de réalisation préférée de l'ensemble concerné. La figure 1 en est une vue en perspective éclatée ; la figure 2 est une vue en perspective, avant assemblage, de deux pièces que comprend une ancre faisant partie de cet ensemble ; 15 la figure 3 est une vue de l'ancre de côté, en coupe longitudinale, dans une position de non blocage d'un fil de suture engagé au travers de cette ancre ; la figure 4 est une vue de l'ancre similaire à la figure 2, dans une position de blocage du fil de suture ; la figure 5 est une vue en coupe axiale longitudinale d'un manche de 20 préhension que comprend un instrument faisant partie dudit ensemble ; la figure 6 est une vue de ce manche à échelle légèrement réduite, en coupe longitudinale partielle, passant selon un plan perpendiculaire au plan de coupe selon la figure 5 ; la figure 7 est une vue à échelle agrandie de l'extrémité d'une barre que 25 comprend ledit instrument, l'ancre étant montée sur cette extrémité ; la figure 8 est une vue du manche de préhension que comprend l'instrument, similaire à la figure 5, dans des positions différentes de moyens de blocage/déblocage et de moyens d'embrayage/débrayage que comprend ce manche ; et 3048603 7 les figures 9 à 14 sont des vues de la tête d'un humérus et de tendons de la coiffe des rotateurs, au cours de différentes étapes successives de la réinsertion de ces tendons sur cette tête de l'humérus. La figure 1 représente un ensemble 1 incluant une ancre 2 à usage médical et 5 un instrument 3 de mise en place de cette ancre dans une paroi osseuse. Comme le montrent les figures 9 à 14, l'ancre 2 est particulièrement destinée à permettre de réinsérer, sur un humérus 100, un ou plusieurs des tendons 101 de la coiffe des rotateurs de l'articulation de l'épaule. Il apparaît sur les figures 2 à 4 que l'ancre 2 comprend une pièce extérieure 5 10 et une pièce intérieure 6 destinées à être assemblées l'une à l'autre. La pièce extérieure 5 est destinée à être fixée à l'humérus 100. À part une portion distale conique, elle a une section transversale en forme d'anneau aplati, faisant qu'elle présente deux méplats 7 sur deux côtés opposés et deux faces courbes entre ces méplats 7. Dans ces faces courbes, sont aménagées des séries 15 de cannelures profondes, délimitant des séries de nervures 8 entre elles. La pièce 5 est apte, dans une première position angulaire d'insertion dans un trou 102 (figure 10) aménagé dans la paroi osseuse, à être engagée dans ce trou, puis à être pivotée en force dans ce trou, jusqu'à une autre position angulaire, décalée de l'ordre de quatre-vingt-dix degrés par rapport à ladite première position angulaire, 20 de façon à coincer l'ancre 2 dans le trou 102, comme visible sur la figure 14. La pièce extérieure 5 forme une cavité longitudinale interne la traversant de part en part, délimitant une cavité proximale 10, une portion intermédiaire 11 et une cavité distale 12. Comme cela est particulièrement visible sur la figure 2, la cavité proximale 10 25 forme, le long des méplats 7, deux logements latéraux 13 destinés à recevoir les fils de suture et une cavité de montage centrale incluant deux rainures latérales 14, destinée à recevoir de façon ajustée l'extrémité distale d'une barre 30 que comprend l'instrument 3, de section correspondante. La portion intermédiaire 11 délimite une cavité conique femelle ayant une 30 pente faible, de l'ordre de 5 à 10 degrés, cette cavité étant apte à recevoir en elle, avec coincement, une portion tronconique mâle 20 que comprend la pièce 3048603 8 intérieure 6, décrite plus loin. Elle forme deux conduits diamétralement opposés, situés en dessous des méplats 7 et situés dans le prolongement des deux logements latéraux 13 que forme la cavité 10. Ces conduits communiquent avec ces logements latéraux 13 et avec la cavité distale 12, comme visible sur la figure 3, 5 et permettent ainsi le passage au travers d'eux des brins des fils de suture 00. Les parois 15 délimitant les fonds de ces conduits sont parallèles à l'axe longitudinal de la pièce extérieure 5. La cavité distale 12 communique avec l'extérieur de la pièce 2 par deux lumières, s'étendant au travers des méplats 7. 10 La pièce intérieure 6 est destinée à être insérée et retenue dans la cavité distale 12 et dans la cavité femelle formée par la portion 11 de la pièce extérieure 5. Du côté proximal au côté distal, elle présente la portion tronconique mâle 20 précitée, une portion traversée par un conduit transversal 21, une portion d'encliquetage et une portion distale conique. 15 La portion tronconique mâle 20 a une pente correspondant à celle de ladite cavité femelle, de façon à être apte à être reçue avec coincement dans cette cavité. Elle forme une face proximale perpendiculaire à son axe longitudinal, contre laquelle une tige 32 coulissant dans la barre 30 est apte à venir en appui, comme décrit plus loin. Elle présente également deux bossages 25 diamétralement 20 opposés, aménagés sur un diamètre de la portion 20 parallèle à l'axe du conduit transversal 21 ; ces bossages 25 sont destinés à s'engager dans lesdits conduits aménagés par la portion 11 lors du passage de la pièce intérieure 6 d'une position distale de non blocage montrée sur la figure 3 à une position proximale de blocage montrée sur la figure 4, venant ainsi coincer les brins des fils de suture 200 entre 25 eux et les parois 15 formant les fonds desdits conduits. Le conduit transversal 21 traverse la pièce intérieure 6 de part en part et est destiné à être traversé par les fils de suture 200, comme visible sur les figures 3 et 4. La portion d'encliquetage présente deux saillies d'encliquetage aptes à venir 30 s'encliqueter derrière les bords de la pièce extérieure 5 délimitant les extrémités distales des lumières précitées, comme visible sur les figures 3 et 4. 3048603 9 La portion distale conique de la pièce 6 est pointue et sa paroi périphérique vient, dans la position distale de non blocage montrée sur la figure 3, dans le prolongement d'une paroi conique de la portion distale de la pièce extérieure 5. En outre, la pièce intérieure 6 forme, sur sa portion délimitant le conduit 21 et 5 sur sa portion d'encliquetage, deux nervures allongées 26 diamétralement opposées, dont une est visible sur la figure 2, qui sont situées dans un plan perpendiculaire au plan dans lequel s'étend l'axe du conduit 21 ; ces nervures 26 forment des patins destinés à être reçus dans une glissière formée par des rainures 27 aménagée dans la pièce 5, dont une est visible sur la figure 4. 10 En référence aux figures 11 à 13, il apparaît que l'instrument 3 comprend une barre 30 dont une extrémité est reliée à un manche de préhension 31, et que l'ancre 2 est apte à être montée sur l'extrémité libre de la barre 30. Le manche 31 est apte à être saisi, ou frappé au niveau de son extrémité proximale, pour insérer l'ancre 2 dans le trou 102 pré-aménagé dans l'os 100 pour recevoir l'ancre 2. 15 La barre 30 présente une section transversale carrée et, au niveau de sa portion d'extrémité distale, comprend deux nervures latérales. Comme le montre particulièrement la figure 7, cette portion d'extrémité distale de la barre 30 est adaptée à être engagée dans la cavité de montage précitée que forme la cavité proximale 10 de l'ancre, les nervures de la barre 30 étant reçues dans les deux 20 rainures latérales 14 précitées de cette cavité. La barre 30 est percée longitudinalement d'un alésage dans lequel la tige 32 précitée est engagée de façon coulissante. Cette tige 32 est mobile dans cet alésage entre une position distale, dans laquelle elle est apte à être bloquée, comme décrit plus loin, et une position proximale. Dans sa position distale, montrée 25 sur la figure 7, la tige 32 elle vient en appui contre la face proximale de la pièce intérieure 6 et maintient la pièce intérieure 6 dans la position distale de non blocage montrée sur les figures 7 et 3, alors que la barre 30 est insérée dans ladite cavité de montage 10. Lorsqu'elle est débloquée, la tige 32 est apte à coulisser par rapport à la barre 30 jusqu'à la position proximale précitée, et ne fait pas obstacle 30 au déplacement de la pièce intérieure 6 vers la position proximale de blocage visible sur la figure 4. 3048603 10 En outre, comme visible sur la figure 7, la barre 30 présente une encoche distale permettant à une boucle distale que forme un passe-fil 201 traversant l'ancre 2 de sortir sur le côté de cette barre 30. En référence aux figures 1, 5 et 8, il apparaît que le manche 31 est formé de 5 deux coques longitudinales distales 35 et d'une molette proximale 36, et que, entre ces coques et cette molette, sont contenues un coulisseau transversal 37, un ensemble bobine-arbre 38 et un ensemble 39 formant un palier et formant un système de commande d'embrayage/débrayage. Les coques 35 comprennent intérieurement un ensemble de plots 40 formant, 10 comme le montre la figure 6, un parcours pour le passe-fil 201 et pour les fils de suture 200, ce parcours permettant d'amener ce passe-fil 201 et ces fils 200 en position d'être enroulés sur une bobine 41 que comprend l'ensemble 38. Les coques 35 comprennent également intérieurement, comme visible sur la figure 5, des parois internes permettant le montage de la barre 30 et des 15 ensembles 38 et 39, et des surfaces circulaires formant des paliers de guidage en pivotement de la molette 36 et de l'ensemble 38. Ces coques 35 comprennent également des pointes 42 et trous s'interpénétrant pour assurer l'assemblage des coques, visibles sur la figure 1. En outre, les coques 35 présentent des lumières 43 permettant de recevoir 20 avec frottements le coulisseau 37 et une lumière 44 permettant de recevoir à travers elle un doigt de commande 45 que comprend l'ensemble 39, ce doigt 45 faisant saillie au-delà de la face extérieure de la coque 35 correspondante, comme visible sur la figure 5. Il apparaît également sur cette figure que la molette 36 présente, sur la face 25 interne de son fond, un plot axial 46 recevant l'extrémité de l'arbre 47 que comprend l'ensemble 38, cet arbre 47 étant calé en rotation par rapport à ce plot 46, et donc par rapport à la molette 36. La molette 36 comprend en outre une couronne 48 de crans, coaxiale à elle, apte à coopérer avec une couronne des dents 50 que comprend l'ensemble 39, 30 comme cela sera décrit plus loin. 3048603 11 Le coulisseau transversal 37 est engagé dans les lumières 43 avec frottements, de sorte qu'il peut être déplacé, par pression manuelle sur lui, de la position qu'il occupe sur la figure 5 à la position qu'il occupe sur la figure 8. Ce coulisseau 37 présente, sur sa face distale, une rainure de faible profondeur, et est 5 traversé par un trou ; dans la position montrée sur la figure 5, le fond de cette rainure se trouve en regard de l'extrémité de la tige 32, faisant que le coulisseau 37 interdit un recul substantiel de cette tige 32 ; cette dernière maintient donc la pièce intérieure 6 de l'ancre 2 dans la position distale de cette pièce 6, comme visible sur la figure 7 ; la rainure permet l'existence d'un léger jeu fonctionnel de cette tige 32, 10 permettant de rattraper d'éventuelles tolérances de fabrication ; lorsque le coulisseau 37 est déplacé dans la position visible sur la figure 8, le trou que présente ce coulisseau 37 se trouve alors en face de la tige 32 et permet un déplacement de cette dernière jusqu'à la position proximale montrée sur cette même figure 8, permettant que ladite pièce intérieure 6 vienne dans la position 15 proximale de blocage montrée sur la figure 4. L'ensemble 38 comprend la bobine 41 et l'arbre 47 précités. L'ensemble 39 comprend, outre le doigt de commande 45 et la couronne de dents 50 précités, un corps tubulaire 51 formant un palier pour l'arbre 47. Le doigt 45 est solidaire d'une extrémité distale de ce corps 51, et fait saillie 20 radialement de cette extrémité, et les dents 50 sont solidaires de l'extrémité proximale de ce corps 51, en faisant saillie radialement de celle-ci. Comme cela se comprend par comparaison des figures 1, 5 et 8, l'ensemble 39 est mobile entre une position distale de débrayage montrée sur la figure 5 et la position proximale d'embrayage montrée sur la figure 8 ; dans la 25 position distale de débrayage, les dents 50 ne sont pas en prise avec les crans de la couronne 48, faisant que la rotation de la molette 36 est libre ; dans la position proximale d'embrayage, les dents 50 sont interpénétrées avec les crans de la couronne 48, faisant que les crans de cette couronne 48 constituent avec les dents 50, un système à cliquet permettant le pivotement de la molette 36 dans un 30 sens correspondant à l'enroulement du passe-fil 201 puis des fils 200 sur la bobine 48 mais faisant obstacle au pivotement de cette molette dans le sens inverse. Pour 3048603 12 réaliser ce système à cliquet, les dents 50 sont reliées au corps tubulaire 51 par des zones légèrement souples, faisant que ces dents 50 sont flexibles au niveau de ces zones, et les crans sont aménagés en dents de loup, c'est-à-dire avec des flancs antérieurs (dans le sens de l'enroulement) qui sont inclinés et avec des flancs 5 postérieurs qui sont radiaux. Les figures 6 et 7 montrent l'ancre 2 en position de montage sur l'extrémité de la barre 30, avant insertion dans l'humérus 100. Une extrémité du passe-fil 201 est enroulée sur la bobine 41 puis le passe-fil 201 s'étend le long de la barre 30 est engagé au travers de l'ancre 2, en passant successivement entre la première paire 10 de surfaces de coincement respectives puis au travers du conduit transversal 21 puis entre la deuxième paire de surfaces de coincement respectives, et ressortant du côté proximal de l'ancre 2, sur l'extérieur de la barre 30. Les fils de suture 200 peuvent être engagés dans la boucle que forme le passe-fils 201. En pratique, comme le montrent les figures 9 et 10, une déchirure 105 au 15 niveau des tendons 101 de la coiffe des rotateurs est réparée par une suture appropriée 106 des fils 200, et le pré-trou 102 est aménagé dans la tête de l'humérus 100, à l'emplacement adéquat. Les portions libres des fils de suture 200, qui font plusieurs dizaines de centimètres (ces fils sont représentés en étant coupés sur les figures 10 et 11) sont alors engagés dans la boucle précitée que forme le 20 passe-fil 201 ; la molette 36 est utilisée pour enrouler le passe-fil 201 puis les fils 200 sur la bobine 41, par rotation de cette molette 36 ; cette rotation est de préférence rendue libre pour que l'enroulement puisse être fait rapidement, les crans de la molette 36 et les dents 50 de l'ensemble 39 étant, pour ce faire, débrayés. 25 Lorsque les fils 200 sont suffisamment enroulés pour qu'il reste une portion relativement réduite de ces fils en dehors de l'instrument 3, les crans de la molette 36 et les dents 50 de l'ensemble 39 sont embrayés puis l'instrument 3 est utilisé pour présenter l'ancre 2 en regard du trou 102 (figure 11) et pour insérer cette ancre dans ce trou. Lors de cette insertion, le coulisseau 37 est en position de 30 blocage de la tige 32, comme visible sur la figure 11 ; une fois l'insertion faite, les dents 50 et les crans de la molette 36 peuvent être débrayés, par action sur le 3048603 13 pion 45, comme visible sur la figure 12, pour permettre d'opérer une tension sur les fils 200 par rotation de la molette 36, puis à nouveau embrayés pour permettre de conserver la mise en tension de ces fils (figure 13). Une fois l'insertion réalisée, l'instrument 3 est pivoté sur un quart de tour (voir 5 les figures 12 et 13 en comparaison) de manière à faire pivoter l'ancre 2 sur un quart de tour dans le trou 102 et à réaliser un parfait ancrage de celle-ci dans ce trou, grâce à la forme oblongue que présente cette ancre en section transversale. Une traction progressive sur les fils 200 est ensuite exercée par rotation de la molette 36, afin de tirer les tendons 101 jusqu'à la position adéquate de réinsertion. 10 Dans le cas où une traction excessive serait opérée, la molette 36 pourra être débrayée pour relâcher partiellement les fils 200, puis ré-embrayée, par des actions correspondantes sur le doigt 45. Lorsque les tendons 101 sont amenés dans la position adéquate, une pression est exercée sur le coulisseau 37 de manière à amener le trou que 15 comprend ce coulisseau en regard de l'extrémité de la tige 32 et permettre ainsi de débloquer le coulissement de cette tige ; le déplacement de la pièce intérieure 6 par rapport à la pièce extérieure 5 est ainsi libéré, réalisant, de cette façon, le coincement des fils 200 entre les paires de surfaces de coincement respectives formées par ces pièces 5, 6. 20 La molette 36 peut alors être débrayée de façon à permettre de séparer l'instrument 3 et l'ancre 2, puis les fils 200 sont coupés, aboutissant à la configuration visible sur la figure 14. L'invention fournit ainsi un ensemble 1 dans lequel l'ancre 2 permet de préserver les fils de suture 200 des détériorations résultant de la mise en place de 25 l'ancre, du fait que ces fils sont placés à l'intérieur de l'ancre 2. L'ancre 2 comprend extérieurement une structure permettant son parfait ancrage dans l'os, et elle conserve une mise en place relativement facile du ou des fils de suture en elle, du fait de sa structure en deux pièces 2, 3. En outre l'ancre permet d'exercer une pression sur une portion relativement importante du ou des fils de suture 200, 30 assurant un parfait coincement de ce ou ces fils, sans risque de cisaillement. 3048603 14 Dans ce même ensemble 1, l'instrument 3 permet au praticien de réaliser les opérations d'insertion de l'ancre 2, de mise en tension des fils 200 et de liaison de ces fils à l'ancre 2 par une seule main, facilitant grandement ces différentes opérations. 5 L'ensemble 1 a été décrit ci-dessus en référence à une forme de réalisation préférée ; il va de soi que cette description n'est en rien limitative. REVENDICATIONS1. Ensemble (1) incluant une ancre (2) à usage médical et un instrument (3) de mise en place de cette ancre dans une paroi osseuse, dans lequel l'instrument (3) comprend une barre (30) reliée à un manche de préhension (31), l'ancre (2) étant apte à être montée sur l'extrémité libre de la barre (30) et le manche (31) étant apte à être saisi, ou frappé au niveau de son extrémité proximale, pour insérer l'ancre (2) dans un trou (102) pré-aménagé dans l'os (100) pour recevoir cette ancre (2) ; caractérisé en ce que : Zo - l'ancre (2) comprend deux pièces (5, 6) destinées à être assemblées l'une à l'autre, à savoir une pièce extérieure (5), destinée à être fixée à l'os (100), qui forme une cavité longitudinale interne à travers elle, et une pièce intérieure (6) située dans ladite cavité de la pièce extérieure (5), qui forme un conduit transversal (21) la traversant de part en part ; la pièce extérieure (5) et la pièce intérieure (6) forment 15 des surfaces de coincement respectives ; au moins un fil de suture (200) est destiné à être engagé dans ladite cavité par le côté proximal de la pièce extérieure (5), puis à être engagé au travers dudit conduit transversal (21) et à ressortir de ladite pièce extérieure (5), par ledit côté proximal, ce fil (200) s'étendant, au cours de ce trajet au travers de l'ancre (2), entre 20 lesdites surfaces de coincement ; la pièce intérieure (6) est mobile par rapport à la pièce extérieure (5) entre une position distale de non blocage du fil de suture (200), dans laquelle lesdites surfaces de coincement sont écartées l'une de l'autre et ne réalisent aucun coincement de ce fil, et une position proximale de blocage du fil de suture (200), 25 dans laquelle ces surfaces de coincement sont rapprochées l'une de l'autre et réalisent un coincement de ce fil ; - l'instrument (3) comprend : - une tige (32) engagée de façon coulissante dans un conduit longitudinal aménagé dans ladite barre (30) ; cette tige (32) est mobile entre une 30 position distale et une position proximale et est apte à être bloquée dans 3048603 16 cette position distale ; dans la position distale, la tige (32) vient en appui contre ladite pièce intérieure (6) alors que l'ancre (2) est montée sur l'extrémité de ladite barre (30), et maintient ainsi cette pièce intérieure (6) dans ladite position distale de non blocage ; lorsqu'elle est débloquée, la 5 tige (32) peut être déplacée vers ladite position proximale et ne fait alors pas obstacle au déplacement de ladite pièce intérieure (6) vers ladite position proximale de blocage ; - des moyens (37) de blocage/déblocage situés sur le manche de préhension (31), permettant sélectivement de bloquer la tige (32) vis-à- vis de la barre (30) dans ladite position distale de cette tige (32) et de débloquer cette tige (32) ; et - une molette (36), également située sur le manche de préhension (31), solidaire en rotation d'une bobine (41) d'enroulement du ou des fils de suture (200), la rotation de cette molette (36) permettant d'enrouler le ou les fils de suture (200) sur cette bobine (41) et d'exercer ainsi sur ce ou ces fils la traction permettant d'amener le tendon (101) dans sa position de réinsertion. 2. Ensemble (1) selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'instrument (3) comprend des moyens à cliquet (48, 50) permettant de bloquer la rotation de la molette (36) dans le sens inverse de celui permettant la mise en tension du ou des fils de suture (200). 3. Ensemble (1) selon la revendication 1 ou la revendication 2, caractérisé en ce que l'instrument (3) comprend un passe-fil (201) engagé au travers de l'ancre (2) et dont une extrémité ressort de l'ancre (2) après son passage au travers de cette ancre (2), cette extrémité comprenant une boucle d'accrochage du ou des fils de suture (200). 4. Ensemble (1) selon la revendication 2 ou la revendication 3, caractérisé en ce que l'instrument (3) comprend des moyens (38, 39) de débrayage/embrayage desdits moyens à cliquet (48, 50).