Brevet FR3034306A1 — publié le 20161007

La présente invention concerne le domaine de la chirurgie des déformations crâniennes, en particulier celle des sutures antérieures crâniennes encore appelée chirurgie des craniosténoses antérieures. Les craniosténoses sont des malformations crânio-faciales fréquentes. Elles sont isolées ou intégrées dans un syndrome poly-malformatif et concernent une ou plusieurs sutures. L'atteinte des sutures antérieures est responsable de déformations orbitofrontales. Le traitement des crâniosténoses est chirurgical et son but est principalement fonctionnel, mais aussi esthétique pour la correction des déformations orbito-frontales. La chirurgie actuelle des crâniosténoses antérieures se base sur la correction des deux parties du front : le front supérieur et le rebord sus-orbitaire, afin de restituer une forme anatomique normale au front. Un bandeau orbito-naso-frontal, selon la terminologie de Marchac et Rénier, d'environ 15 mm de haut, est réalisé pour séparer le rebord sus-orbitaire du front supérieur. Le bandeau orbito-naso-frontal est ensuite modelé de façon spécifique, en fonction de la pathologie, pour corriger les déformations sus-orbitaires. Puis le front supérieur est lui aussi remodelé. Cette chirurgie a lieu dans la première année de vie de l'enfant, le plus souvent entre six et douze mois en l'absence de retentissement fonctionnel, afin d'utiliser la malléabilité de l'os, de permettre une réossification des pertes de substances osseuses et de corriger les déformations morphologiques. Différentes techniques basées sur ces principes de correction du front en deux parties, avec des gestes de remodelage de la partie supérieure du front et du bandeau orbito-naso-frontal, ont été décrites et sont actuellement utilisées par plusieurs équipes. Dans ces techniques chirurgicales, le remodelage du bandeau orbito-naso-frontal est difficile à adapter de manière personnalisée à chaque enfant et difficile à apprécier en per opératoire. Il existe ainsi un besoin pour permettre au chirurgien d'apprécier le remodelage du bandeau orbito-naso-frontal à effectuer en per opératoire. Il existe également un besoin pour permettre de personnaliser le remodelage du bandeau orbito-naso-frontal pour chaque enfant opéré. La présente invention répond à tout ou partie de ces besoins en proposant un gabarit chirurgical de remodelage de bandeau orbito-naso-frontal, comportant : - un support, et 3034306 2 - au moins trois surfaces d'appui destinées à être mises en contact avec un bandeau orbito-naso-frontal réalisé sur un patient de manière à en remodeler la forme en per opératoire, le positionnement des surfaces d'appui relativement au support étant fonction de la taille du crâne, définie de 5 préférence par la distance entre les sutures fronto-zygomatiques DFZ dudit patient, mesurée dans un plan scannographique donné, en reconstruction coronale dans le plan du sommet de la crista galli, selon une mesure reproductible. Par «DFZ », Distance entre les sutures Front-Zygomatiques, on entend la distance 10 mesurée entre les sutures fronto-zygomatiques dans le plan coronal scannographique où est visualisé le sommet de la crista galli. La mesure de la distance entre les sutures frontozygomatiques est reproductible. On pourra utiliser d'autres mesures de la taille du crâne sans sortir du cadre de l'invention, par exemple en prenant la distance entre les faces internes des parois latérales des orbites 15 Au moins trois surfaces d'appui sont nécessaires de manière à définir un angle. Grâce à l'invention, on dispose d'un outil permettant au chirurgien en per opératoire de remodeler le bandeau orbito-naso-frontal de manière adaptée, personnalisée au patient. En effet, la distance entre les sutures fronto-zygomatiques est aisément mesurable en préopératoire, à l'aide d'un scanner. De plus, cette distance est mesurée sous 20 le bandeau orbito-naso-frontal et est donc accessible lors de l'opération chirurgicale. Avantageusement, les surfaces d'appui sont définies par des éléments en saillie relativement au support. Au moins un élément en saillie peut être rapporté sur le support. Les surfaces d'appui sont avantageusement en saillie de manière à ce que les parties du bandeau orbito-naso-frontal entre les appuis ne perturbent pas ces derniers. 25 Au moins un élément rapporté peut être configure de telle sorte que le positionnement de la surface d'appui qu'il définit peut être modulé entre au moins une première position et au moins une deuxième position, différente de la première position. En particulier, au moins un élément rapporté peut présenter une longueur ajustable de manière à permettre à la surface d'appui qu'il définit d'occuper lesdites au moins deux 30 positions. Ledit au moins un élément rapporté présente de préférence une longueur ajustable entre deux longueurs extrémales, à savoir une longueur maximale et une longueur minimale, correspondant à des positions extrémales de la surface d'appui correspondante, 3034306 3 et une pluralité de longueurs intermédiaires, correspondant à autant de positions intermédiaires de la surface d'appui correspondante. Grâce à cette modulation, le même gabarit peut être ajusté pour convenir pour des patients différents, notamment des patients présentant des distances entre les sutures 5 fronto-zygomatiques différentes. La première position de la surface d'appui est par exemple déterminée à partir d'une reconstitution en trois dimensions d'un bandeau orbito-naso-frontal de forme idéale ayant une distance entre les sutures fronto-zygomatiques qui est prédéterminée, notamment comprise entre 60 et 90 mm. 10 Au moins une deuxième position de la surface d'appui est par exemple déterminée à partir d'une reconstitution en trois dimensions d'un bandeau orbito-naso-frontal de forme idéale ayant une distance entre les sutures fronto-zygomatiques qui est prédéterminée, étant notamment comprise entre 60 et 90 mm. Les surfaces d'appui du gabarit peuvent être planes. 15 Lesdits au moins trois éléments rapportés peuvent comporter un élément rapporté central définissant une surface d'appui centrale et au moins deux éléments rapportés latéraux, de part et d'autre de l'élément rapporté central, définissant des surfaces d'appui latérales. L'élément rapporté central peut être situé sur le support de manière à ce que la 20 surface d'appui centrale se trouve sensiblement au niveau de la suture fronto-nasale du bandeau orbito-naso-frontal lorsqu'en contact avec celui-ci. Les éléments rapportés latéraux peuvent être situés sur le support de manière à ce que les deux surfaces d'appui latérales se trouvent sensiblement au niveau des régions latérales du bandeau orbito-nasofrontal, lorsque en contact avec celui-ci. 25 Au moins un élément rapporté peut porter au moins une entretoise intercalée amovible permettant de modifier la longueur dudit élément rapporté. La taille totale d'entretoise(s) intercalée(s) sur ledit au moins un élément rapporté peut être corrélée de manière prédéterminée à la distance entre les sutures fronto-zygomatiques du patient. Le gabarit peut présenter une symétrie autour d'un plan perpendiculaire au support, 30 notamment l'élément rapporté central. Dans ce cas, la longueur d'au moins deux éléments rapportés, notamment latéraux, en particulier la taille totale d'entretoises intercalées sur ces éléments, peut être identique. 3034306 4 Il est à noter que le gabarit peut ne pas présenter de symétrie autour d'un plan horizontal traversant longitudinalement le support, l'appui central étant par exemple incliné d'un angle non nul, par exemple d'un angle d'environ 100 par rapport à un axe vertical. 5 Au moins un élément rapporté, notamment central, peut être de longueur fixe, non ajustable, étant par exemple dépourvu d'entretoise. En variante, deux éléments latéraux, disposés de part et d'autre d'un élément central, peuvent être de longueur fixe, l'élément central étant de longueur ajustable. Selon un autre mode de réalisation, les éléments latéraux et l'élément central 10 peuvent être de longueur fixe, la distance entre les éléments latéraux et centraux pouvant être modifiée, par exemple par l'intermédiaire d'entretoises. Dans ce dernier cas, on ajuste la longueur du support. Dans un autre cas particulier, on peut ajuster la longueur d'un ou de plusieurs éléments rapportés et la longueur du support, c'est-à-dire la distance entre au moins deux éléments en saillie, rapportés ou non, par exemple à l'aide d'entretoises. Le 15 nombre de surfaces d'appui du gabarit peut être supérieur à trois, étant par exemple égal à cinq, ce qui peut permettre d'ajuster la courbure du bandeau orbito-naso-frontal, en plus de son angle d'ouverture. Le gabarit selon l'invention peut comporter au moins un élément de guidage adapté pour replacer le bandeau orbito-naso-frontal sur le patient en respectant un angle naso- 20 frontal physiologique. Ledit au moins un élément de guidage peut être choisi dans la liste constituée par : au moins deux éléments de guidage latéraux, notamment solidaires des éléments rapportés latéraux, et au moins un élément de guidage nasal, notamment solidaire d'un élément rapporté central. Dans ce cas, le gabarit remplit en outre la fonction de guider le chirurgien dans le 25 repositionnement du bandeau sur le patient, après remodelage. Le gabarit peut comporter au moins un logement permettant au moins partiellement la mise en place d'un système de fixation du bandeau orbito-naso-frontal, le système de fixation pouvant consister en un fil, notamment métallique, par exemple en acier, et le logement étant choisi dans le groupe constitué par une échancrure, une encoche et un trou, 30 notamment un trou oblong. L'invention porte également, en combinaison avec ce qui précède, sur un ensemble de remodelage d'un bandeau orbito-naso-frontal d'un patient, comportant au moins un 3034306 5 gabarit tel que défini plus haut et au moins une entretoise, de préférence un jeu d'entretoises, et des broches ou vis, pour permettre de modifier le positionnement de surfaces d'appui en fonction de la distance entre les sutures fronto-zygomatiques du patient. L'ensemble selon l'invention peut encore comporter un emballage contenant le 5 gabarit et ladite au moins une entretoise et des vis et/ou broches, des clés hexagonales et/ou des tournevis, notamment dans des conditions stériles. L'invention concerne également un procédé de fabrication d'un gabarit selon l'invention, comprenant les étapes suivantes : modéliser la forme d'un bandeau orbito-naso-frontal en se basant sur une 10 distance entre les sutures fronto-zygomatiques prédéterminée, de préférence correspondant à un angle d'ouverture optimal de bandeau orbito-nasofrontal, déterminer le positionnement d'au moins trois surfaces d'appui à partir de cette modélisation, 15 réaliser un gabarit avec un support et des éléments en saillie ou rapportés définissant lesdites surfaces d'appui. Le procédé de fabrication peut encore comporter l'étape consistant à prévoir des vis, des broches, des clés hexagonales et/ou des tournevis pour maintenir les pièces ensemble. 20 L'invention concerne également, en combinaison avec ce qui précède, un procédé d'ajustement à un patient d'un gabarit selon l'invention, avec aucune ou au moins une entretoise, comportant les étapes suivantes : mesurer la distance entre les sutures fronto-zygomatiques du patient, de préférence en préopératoire, 25 se rapporter à une droite de corrélation prédéfinie entre la taille totale d'entretoise et la distance entre les sutures fronto-zygomatiques, pour déterminer, à l'aide de cette droite, la taille totale d'entretoise à intercaler, pour ledit patient, sur le ou les éléments rapportés, notamment sur les éléments rapportés latéraux, respectivement entre les éléments rapportés, 30 notamment entre l'élément central et un ou chaque élément latéral, intercaler et fixer aucune ou au moins une entretoise sur au moins un, notamment sur au moins deux éléments rapportés, respectivement entre des 3034306 6 ou les éléments rapportés, pour obtenir la taille totale d'entretoise ainsi déterminée, qui peut être de 0 mm. L'invention porte encore, en combinaison avec ce qui précède, sur un procédé de remodelage d'un bandeau orbito-naso-frontal d'un patient comportant les étapes suivantes : 5 découper le bandeau orbito-naso-frontal déformé d'un patient, remodeler le bandeau orbito-naso-frontal en appuyant sur celui-ci un gabarit tel que défini plus haut, de manière à faire coïncider les surfaces d'appui aux zones correspondantes du bandeau orbito-naso-frontal, - replacer le bandeau orbito-naso-frontal ainsi remodelé sur le patient. 10 Le procédé peut encore comporter l'étape consistant à ajuster la longueur d'au moins un élément rapporté pour correspondre à la distance mesurée sur le patient entre les sutures fronto-zygomatiques. Grâce à l'invention, le chirurgien dispose d'un gabarit permettant de le guider vers un remodelage idéal du bandeau orbito-naso-frontal chez les patients atteints d'une 15 craniosténose touchant une ou des sutures antérieures. Le gabarit est personnalisable à chaque patient, étant adaptable à la distance entre les sutures fronto-zygomatiques mesurée en scanner préopératoire chez chaque patient. L'invention pourra être mieux comprise à la lecture de la description détaillée 20 qui va suivre, d'exemples de mise en oeuvre non limitatifs de celle-ci et à l'examen du dessin annexé, sur lequel : - la figure 1 est une vue schématique et en perspective d'un exemple de gabarit conforme à l'invention, - la figure 2 est une vue schématique et en perspective d'un ensemble 25 comportant le gabarit de la figure 1 et deux entretoises, - la figure 3 est une photographie illustrant l'utilisation du gabarit des figures 1 et 2 pour remodeler un bandeau orbito-naso-frontal d'un patient, - la figure 4 représente de manière schématique et en perspective un autre exemple de gabarit conforme à l'invention, 30 - la figure 5 est une coupe scannographique, en reconstruction coronale d'un crâne d'un patient afin de mesurer la distance entre les sutures fronto-zygomatiques, 3034306 7 - la figure 6 est une vue schématique en perspective d'un crâne vu de face sur lequel on a positionné un repère, - la figure 7 est une vue schématique en perspective d'un crâne vu de côté, sur lequel on a positionné le repère de la figure 6, 5 - la figure 8 illustre une droite de corrélation entre la taille de l'entretoise totale et la distance entre les sutures fronto-zygomatiques, - la figure 9 illustre un exemple de table de réglage illustrant la corrélation entre la taille de l'entretoise totale et la distance entre les sutures fronto-zygomatiques, - la figure 10 illustre de manière schématique et en perspective la 10 modélisation d'un bandeau orbito-naso-frontal pour la réalisation du gabarit selon l'invention, - la figure 11 est une vue schématique et en perspective d'un autre exemple de réalisation du gabarit selon l'invention, et - la figure 12 est une vue schématique et en perspective d'un autre exemple 15 de réalisation du gabarit selon l'invention. On a représenté sur la figure 1 un gabarit 1 chirurgical de remodelage du bandeau orbito-naso-frontal d'un patient souffrant de craniosténose antérieure. Comme visible, le gabarit 1 comporte un support 2 sous forme d'une barre 3, et des éléments en saillie, dans cet exemple des éléments rapportés 6 sous forme de branches 4. Les 20 extrémités libres des éléments rapportés 6 ou branches 4 définissent des surfaces d'appui 5, planes dans cet exemple, destinées à être mises en contact avec le bandeau orbito-nasofrontal BONF prélevé sur le patient de manière à en remodeler la forme en per opératoire, comme visible sur la figure 3. Le positionnement relatif des surfaces d'appui 5 est réalisé, selon l'invention, en fonction de la taille du crâne définie par exemple par la DFZ, distance 25 entre les sutures fronto-zygomatiques du patient concerné par l'opération. Comme visible sur la figure 1, la barre 3 est rectiligne et les branches 4, également rectilignes, disposées perpendiculairement à la barre 3, sont sensiblement parallèles entre elles. Le gabarit 1 présente une symétrie autour d'un plan vertical passant par un axe P, horizontal. Le nombre de branches 4 est égal à trois dans cet exemple, à 30 savoir deux branches latérales 4a et une branche centrale 4b, définissant trois surfaces d'appui 5, à savoir des surfaces d'appui 5a latérales et une surface d'appui 5 centrale 51). La surface d'appui centrale 51), traversée en son milieu par l'axe P, forme, dans l'exemple 3034306 8 illustré, un angle non nul avec un plan vertical, tandis que les surfaces d'appui latérales 5a forment des angles non nuls avec l'axe P, dans un plan horizontal, comme visible et avec la verticale. La surface d'appui centrale 5b est, dans cet exemple, traversée par une ouverture 8 dont le rôle est de former un logement pour permettre de passer un système de 5 fixation du bandeau BONF, tel qu'un fil métallique, notamment un fil d'acier. Le gabarit 1 comporte également dans cet exemple un logement formé par une encoche 12 réalisée sur le support 2 au niveau de la branche centrale 4b, l'encoche 12 étant prévue pour pouvoir mettre en place le système de fixation du bandeau BONF pour garder sa forme. L'angle entre la surface d'appui centrale 5b et chacune des surfaces d'appui 5a 10 latérales, différent de 90°, est déterminé par la forme d'un bandeau idéal, comme cela sera expliqué ci-après. Dans cet exemple, les branches latérales 4a ont une longueur ajustable, dans cet exemple au moyen d'entretoises 10 que l'on peut intercaler, de manière amovible, et qui permettent de modifier la longueur de la branche latérale 4a concernée. Pour remodeler de manière symétrique le bandeau orbito-naso-frontal, la 15 longueur des branches latérales 4 est avantageusement identique. Ainsi, on dispose des entretoises 10 de manière à obtenir une taille totale d'entretoise qui soit identique entre les deux branches latérales 4a. Par « taille totale d'entretoise », on entend la largeur totale de la ou des entretoises 10 intercalées dans la branche, les largeurs de deux entretoises adjacentes 20 s'additionnant. Le gabarit 1 peut être entièrement ou partiellement réalisé, notamment par usinage, en métal, notamment en acier tel que l'Inox 316L passive. Le ou les matériau(x) utilisé(s) pour réaliser le gabarit doi(ven)t être stérilisable(s). On a représenté sur la figure 2 un ensemble 30 de remodelage d'un bandeau 25 BONF, comprenant le gabarit de la figure 1, représenté avec une taille totale d'entretoise d supérieure à celle de la figure 1. L'ensemble 30 comporte en outre au moins une entretoise 10, dont la longueur peut être nulle, notamment un jeu d'entretoises, au nombre de deux dans cet exemple, à disposer ou non sur le gabarit 1, en fonction de la distance DFZ du patient. L'ensemble 30 comporte également un emballage 31 représenté en pointillés sur la 30 figure, pour contenir, notamment dans des conditions stériles, gabarit, entretoise(s), vis et/ou broches, clés hexagonales et tournevis. 3034306 9 Dans l'exemple illustré, pour obtenir la taille totale d'entretoise d souhaitée, on dispose une pluralité d'entretoises 10 de largeurs différentes. Les entretoises 10 sont percées de trous 9, au nombre de deux dans cet exemple, permettant le passage de broches présentes dans les branches latérales 4a, non visibles sur les figures dans un souci de clarté 5 du dessin, afin de solidariser l'entretoise 10 à la branche 4. Les broches peuvent par exemple consister en deux vis cylindriques hexagonales creuses, par exemple en acier inoxydable. On ne sort pas du cadre de l'invention si un autre système de fixation de l'entretoise 10 est prévu. On ne sort pas non plus du cadre de l'invention si aucune ou une seule entretoise de largeur d est introduite dans la branche 4 concernée. 10 Dans l'exemple illustré, la branche centrale 4b présente une longueur fixe, non ajustable et est ainsi dépourvue d'entretoise. Il peut bien entendu en être différemment sans sortir du cadre de l'invention. La taille totale d d'entretoise sur les branches latérales 4a est corrélée de manière prédéterminée à la distance entre les sutures fronto-zygomatiques DFZ du patient, 15 selon la droite illustrée sur la figure 8 correspondant à la table de réglage illustrée sur la figure 9, réalisée par l'inventeur à partir d'une étude réalisée sur 123 patients ne présentant pas de craniosténose. La droite de la figure 8 et le tableau de la figure 9 sont liés à la taille de l'élément 6. On peut modifier ces données et la taille de l'élément 6 sans sortir du cadre de l'invention. La taille d=0 mm (pas d'entretoises) reste dans le cadre de l'invention. 20 Lors d'une opération chirurgicale, le chirurgien découpe le bandeau orbito- naso-frontal BONF déformé d'un patient, puis, comme illustré sur la figure 3, il remodèle le bandeau en appuyant sur celui-ci le gabarit 1 de manière à faire coïncider les surfaces d'appui aux zones correspondantes du bandeau BONF. En particulier, la surface d'appui centrale 5b, ou médiane, vient sensiblement au niveau de la suture fronto-nasale du 25 bandeau et les deux surfaces d'appui latérales 5a, symétriques, sont positionnées sensiblement au niveau des régions latérales du bandeau. A l'issue du remodelage, le bandeau BONF remodelé prend facilement appui sur les trois surfaces d'appui S. Enfin, selon ce procédé, on replace le bandeau ainsi remodelé sur le patient. 30 Dans un autre exemple illustré sur la figure 4, le gabarit 1 comporte cinq branches 4 définissant cinq surfaces d'appui 5, comme visible, deux branches 4c et surfaces d'appui Sc intermédiaires étant prévues entre les surfaces d'appui latérales 5a et la surface 3034306 10 d'appui centrale 5b, permettant ainsi d'ajuster la courbure du bandeau BONF en plus de l'angle d'ouverture de celui-ci. Egalement sur cette figure 4, le gabarit 1 comporte au moins un élément de guidage 20 adapté pour guider le chirurgien dans le repositionnement du bandeau BONF 5 sur le patient, après remodelage, en respectant un angle naso-frontal physiologique. Les éléments de guidage 20 sont au nombre de trois dans cet exemple. Ils comprennent deux éléments de guidage latéraux 21, solidaires des branches latérales 4a, disposés latéralement à l'extérieur de celles-ci. Sur cette figure, ils se présentent sous forme d'équerres venant en contrebas et en avancée, latéralement, autour du gabarit 1, de manière à pouvoir se 10 positionner latéralement autour du massif facial du patient. Par ailleurs, un élément de guidage 20 consistant en un élément de guidage nasal 22, solidaire du support 2, notamment de la branche centrale 4b, est rapporté sous celle-ci et forme un angle avec un axe vertical de manière à venir épouser sensiblement l'orientation du nez du patient lors du repositionnement. 15 Comme évoqué plus haut, l'invention se base sur le constat, fait par l'inventeur lors de l'étude, qu'il existe une corrélation entre la distance entre les sutures frontozygomatiques DFZ et la forme du bandeau, notamment l'angle d'ouverture de celui-ci. Ainsi, à chaque distance entre les sutures fronto-zygomatiques DFZ correspond un groupe de valeurs statistiquement significatives permettant de caractériser le bandeau orbito-naso- 20 frontal « idéal ». On a illustré sur la figure 5 la distance entre les sutures fronto-zygomatiques DFZ telle qu'on peut la mesurer, notamment en préopératoire, sur scanner. On a représenté sur les figures 6 et 7 le repère utilisé pour les mesures et pour l'étude consistant en un axe X horizontal traversant d'avant en arrière le crâne, et passant 25 par le point N, appelé le nasion. Un axe Y, également horizontal, perpendiculaire à l'axe X, traverse le crâne latéralement et permet la mesure sur cet axe ou parallèlement à cet axe, de la distance DFZ. Enfin, un axe Z, vertical, passe par le point 0 centre du repère OXYZ correspondant au plan du sommet de la Crista Galli. A l'aide de ce repère, de mesures effectuées sur de nombreux patients et de 30 l'hypothèse que le bandeau BONF idéal est symétrique par rapport à un plan vertical centré, l'inventeur a pu modéliser la forme d'un bandeau BONF idéal, comme illustré sur la figure 10. Ce bandeau, d'une hauteur de 10 mm dans cet exemple, avec la coordonnée 3034306 11 en Z comprise entre 10 et 20 mm, permet de modéliser également les trois surfaces d'appui 5, également visibles sur cette figure, notamment leur écartement, l'angle a fixe qu'elles forment avec l'axe P. Il est à noter que l'axe P est parallèle à l'axe X et que l'angle a est dans un plan horizontal contenant l'axe P. 5 Sur les figures 6 et 7, on a également représenté schématiquement le bandeau BONF, incluant le toit des orbites et une partie de l'os nasal. La modélisation des surfaces d'appui 5 permet alors de construire le gabarit 1. Pour la construction des différentes positions des surfaces d'appui latérales, on utilise la table de réglage de la figure 9 et/ou la droite de corrélation de la figure 8. En effet, la taille 10 totale d'entretoise nécessaire y est visible en fonction de la distance DFZ mesurée, par exemple par scanner en préopératoire, sur le patient à opérer. Il est à noter que plus la DFZ est grande, plus la taille totale d'entretoise à intercaler est faible, c'est-à-dire plus la longueur des branches latérales est courte mais l'angle d'ouverture du bandeau BONF reste sensiblement constant car le point de contact 15 sur le bandeau BONF se déplace. La possibilité de modifier les longueurs des éléments rapportés latéraux revient à la possibilité de modifier l'angle d'ouverture du bandeau à remodeler pour s'adapter à la DFZ d'un patient en particulier. Les tailles d'entretoises indiquées dans la table de réglage de la figure 9 permettent d'obtenir un angle d'ouverture optimal du bandeau BONF quelle que soit la valeur de la DFZ. Il est encore possible de ne 20 pas avoir à intercaler d'entretoises pour obtenir la bonne longueur d'élément rapporté. Lorsqu'un patient va être opéré, on mesure sur un scanner préopératoire la DFZ sur ce patient. On détermine alors, à l'aide de la table de réglage de la figure 9 ou la droite de corrélation de la figure 8, la taille totale d'entretoise nécessaire, et on ajuste la longueur des branches latérales 4 du gabarit 1 de manière à obtenir sur chacune d'elles la 25 taille totale d'entretoise. Le gabarit 1 est alors prêt, après stérilisation, pour remodeler le bandeau orbito-naso-frontal qui sera prélevé sur le patient. Lors de l'opération chirurgicale, une fois le bandeau réalisé, on le remodèle à l'aide du gabarit puis on le replace sur le patient. Le gabarit est réutilisable pour une opération ultérieure, après stérilisation. 30 L'invention n'est pas limitée aux exemples qui viennent d'être décrits. En particulier, l'ajustement de la longueur des éléments rapportés 6 ou branches 4 peut être réalisé non pas à l'aide d'entretoises mais à l'aide d'autres techniques 3034306 12 d'ajustement incluant des tiges télescopiques, des tiges à crans traversant le support ou autres. On a représenté sur la figure 11 un autre exemple de gabarit 1. Dans cet exemple, le nombre de surfaces d'appui est de trois, dont le positionnement change en 5 fonction de la DFZ mesurée sur le patient, selon l'axe X ou Y. Ce gabarit 1 présente une symétrie par rapport à un plan vertical. La surface d'appui centrale 513 forme une surface plane présentant un angle g non nul avec un axe vertical V, angle pouvant par exemple être égal à 100. Les surfaces latérales Sa présentent des angles non nuls avec la verticale et le plan de symétrie vertical. 10 On a représenté sur la figure 12 un autre exemple de gabarit 1. Dans cet exemple, l'entretoise 10, en l'espèce les entretoises 10, sont disposées sur la barre 3, à proximité des branches latérales 4a, afin d'augmenter la longueur de la barre 3, c'est-à-dire la distance relative ente les branches 4, notamment entre la branche centrale 4b et chacune des branches latérales 4a. Dans cet exemple, les longueurs des branches 4a et 4b sont fixes, 15 étant non ajustables en longueur. On obtient ainsi un déplacement latéral des surfaces d'appui 5. Un système de broches 15, notamment de vis, au nombre de deux par côté, visible sur la figure 12, est prévu pour la mise en place ou retrait des entretoises 10. Les surfaces d'appui du gabarit peuvent présenter une forme incurvée, concave ou convexe et/ou un relief en surface. La forme et/ou la surface des surfaces d'appui peut 20 être modifiée sans sortir du cadre de l'invention. Au moins un ou les éléments en saillie formant les branches 4 peuvent être réalisés d'une seule pièce avec le support, par exemple par impression en trois dimensions ou par fraisage dans la masse. La taille du crâne peut être mesurée par une autre valeur que la distance entre 25 les sutures zygomatiques PFZ, sans sortir du cadre de l'invention. REVENDICATIONS1. Gabarit (1) chirurgical de remodelage de bandeau orbito-naso-frontal, comportant : - un support (2), et - au moins trois surfaces d'appui (5) destinées à être mises en contact avec un bandeau orbito-naso-frontal (BONF) réalisé sur un patient de manière à en remodeler la forme en per opératoire, le positionnement des surfaces d'appui (5) relativement au support étant fonction de la taille du crâne. 2. Gabarit (1) selon la revendication 1, dans lequel le positionnement des surfaces d'appui (5) relativement au support est fonction de la taille du crâne mesurée par la distance entre les sutures fronto-zygomatiques (DFZ) dudit patient, mesurée dans un plan scannographique donné, en reconstruction coronale dans le plan du sommet de la crista galli, selon une mesure reproductible. 3. Gabarit (1) selon la revendication 1 ou 2, dans lequel les surfaces d'appui sont définies par des éléments en saillie relativement au support (2). 4. Gabarit selon la revendication 3, dans lequel au moins un élément en saillie est un élément rapporté (6) sur le support. 5. Gabarit (1) selon la revendication 4, dans lequel au moins un élément rapporté (6) est configure de telle sorte que le positionnement de la surface d'appui (5) qu'il définit peut être modulé entre au moins une première position et au moins une deuxième position différente de la première position. 6. Gabarit (1) selon la revendication 5, dans lequel au moins un élément rapporté (6) présente une longueur ajustable de manière à permettre à la surface d'appui (5) qu'il définit d'occuper lesdites au moins deux positions. 7. Gabarit (1) selon la revendication 5 ou 6, dans lequel la première position de la surface d'appui (5) est déterminée à partir d'une reconstitution en trois dimensions d'un bandeau orbito-naso-frontal de forme idéale ayant une distance entre les sutures fronto-zygomatiques (DFZ) qui est prédéterminée, notamment comprise entre 60 et 90 mm. 8. Gabarit (1) selon l'une quelconque des revendications 5 à 7, dans lequel au moins une deuxième position de la surface d'appui (5) est déterminée à partir d'une 3034306 14 reconstitution en trois dimensions d'un bandeau orbito-naso-frontal de forme idéale ayant une distance entre les sutures fronto-zygomatiques qui est prédéterminée, comprise entre 60 et 90 mm. 9. Gabarit (1) selon l'une quelconque des revendications précédentes, dans lequel au 5 moins une surface d'appui (5) est plane. 10. Gabarit (1) selon l'une quelconque des revendications 4 à 9, dans lequel les éléments rapportés (6) comportent un élément rapporté central (4b) définissant une surface d'appui centrale (5b) et au moins deux éléments rapportés latéraux (4a), de part et d'autre de l'élément rapporté central (4b), définissant au moins deux 10 surfaces d'appui latérales (5a). 11. Gabarit (1) selon l'une quelconque des revendications 4 à 10, dans lequel au moins un élément rapporté (6) porte au moins une entretoise (10) intercalée amovible permettant de modifier la longueur dudit élément rapporté (6). 12. Gabarit (1) selon la revendication précédente, dans lequel la taille totale (d) 15 d'entretoise (10) intercalée sur ledit au moins un élément rapporté (6) est corrélée de manière prédéterminée à la distance entre les sutures fronto-zygomatiques (DFZ) du patient. 13. Gabarit (1) selon l'une quelconque des revendications 4 à 12, présentant une symétrie autour d'un plan, vertical, perpendiculaire au support (2), la longueur d'au 20 moins deux éléments rapportés (6), notamment latéraux, étant identique. 14. Gabarit (1) selon l'une quelconque des revendications 4 à 13, dans lequel au moins un élément rapporté (6) est de longueur fixe, non ajustable. 15. Gabarit selon l'une quelconque des revendications 3 à 5, dans lequel la distance entre les éléments en saillie ou rapportés (6) est modifiable, notamment par 25 l'intermédiaire d'entretoises (10). 16. Gabarit (1) selon l'une quelconque des revendications 1 à 15, dans lequel le nombre de surfaces d'appui (5) est supérieur à trois, étant par exemple égal à cinq. 17. Gabarit (1) selon l'une quelconque des revendications 1 à 16, comportant au moins un élément de guidage (20) adapté pour replacer le bandeau orbito-naso-frontal sur 30 le patient en respectant un angle naso-frontal physiologique. 18. Gabarit (1) selon la revendication 17, dans lequel ledit au moins un élément de guidage (20) est choisi dans la liste constituée par : au moins deux éléments de 3034306 15 guidage latéraux (21), notamment solidaires d'éléments rapportés latéraux, et au moins un élément de guidage nasal (22), notamment solidaire d'un élément rapporté central. 19. Gabarit (1) selon l'une quelconque des revendications 1 à 18, comportant au moins 5 un logement permettant au moins partiellement la mise en place d'un système de fixation du bandeau orbito-naso-frontal, le système de fixation consistant notamment en un fil métallique, et le logement étant choisi dans le groupe constitué par une échancrure, une encoche et un trou. 20. Ensemble (30) de remodelage d'un bandeau orbito-naso-frontal d'un patient, 10 comportant au moins un gabarit (1) selon l'une quelconque des revendications 1 à 19 et au moins une entretoise (10), de préférence un jeu d'entretoises et de broches ou vis, pour permettre de modifier le positionnement de surfaces d'appui (5) du gabarit (1) en fonction de la distance entre les sutures fronto-zygomatiques (DFZ) du patient. 15 21. Ensemble (30) selon la revendication précédente, comportant un emballage (31) contenant le gabarit (1) et ladite au moins une entretoise (10) et des vis et/ou broches, des clés hexagonales et/ou des tournevis, notamment dans des conditions stériles. 22. Procédé de fabrication d'un gabarit (1) selon l'une quelconque des revendications 3 20 à 19, comprenant les étapes suivantes : modéliser la forme d'un bandeau orbito-naso-frontal (BONF) en se basant sur une distance entre les sutures fronto-zygomatiques (DFZ) prédéterminée, de préférence correspondant à un angle d'ouverture optimal de bandeau orbito-naso-frontal, 25 déterminer le positionnement de surfaces d'appui (5) à partir de cette modélisation, réaliser un gabarit (1) avec un support (2) et des éléments en saillie ou rapportés (6) définissant lesdites surfaces d'appui (5). 23. Procédé d'ajustement à un patient d'un gabarit (1) selon la revendication 10 et 30 éventuellement l'une quelconque des revendications 4 à 19, avec au moins une entretoise (10), comportant les étapes suivantes : 3034306 16 mesurer la distance entre les sutures fronto-zygomatiques (DFZ) du patient, de préférence en préopératoire, se rapporter à une droite de corrélation entre la taille totale d'entretoise et la distance entre les sutures fronto-zygomatiques (DFZ), pour déterminer, a 5 l'aide de cette droite, la taille totale d'entretoise (cl) à intercaler, pour ledit patient, sur le ou les éléments rapportés (6), notamment sur les éléments rapportés latéraux, respectivement entre les éléments rapportés, intercaler et fixer au moins une entretoise (10) sur au moins un, notamment au moins deux éléments rapportés (6), respectivement entre des ou les 10 éléments rapportés, pour obtenir la taille totale d'entretoise (cl) ainsi déterminée.