Brevet FR3036026A1 — publié le 20161118

PROCEDE ET DISPOSITIF DE DETERMINATION DE PARAMETRES REPRESENTATIFS D'UNE ACTIVITE CARDIOVASCULAIRE Domaine technique de l'invention La présente invention concerne la surveillance ou le suivi médical à distance de l'état physiologique d'un individu et, plus généralement, la prévention et la détection précoce de problèmes cardio-vasculaires. Plus précisément, la présente invention concerne un dispositif d'aide au diagnostic et un procédé d'auscultation cardio-vasculaire d'un patient. Etat de la technique Pour surveiller ou assurer un suivi de l'état physiologique d'un patient, il est connu d'utiliser des enregistreurs, qui une fois mis en place sur le patient, permettent d'acquérir des signaux biologiques de type analogique ou juste une ou plusieurs de leurs caractéristiques, telles que le rythme cardiaque pour un électrocardiogramme (modalité électrique), la mesure d'une tension ou pression artérielle (modalité pression) ou l'écoute de bruits cardiaques (modalité mécanique du coeur). L'examen clinique soigneux d'un patient atteint de cardiopathie est une méthode qui apporte souvent des informations importantes quant à l'état du système cardiovasculaire au moment de l'examen. L'examen cardiovasculaire porte sur l'appréciation soigneuse des pouls artériels et des pouls veineux, la palpation systématique de la pointe du coeur et une auscultation cardiaque attentive. La compréhension des événements consécutifs du cycle cardiaque est indispensable à la conduite d'un examen cardiovasculaire précis. L'auscultation - c'est-à-dire l'écoute des sons internes du coeur - constitue la technique la plus communément employée pour l'évaluation de l'état de santé d'un individu. Le médecin se concentre d'abord sur l'écoute des bruits cardiaques en commençant par un premier bruit. Après deux bruits physiologiques à différents points d'auscultation (appelés B1 et B2), le médecin cherche d'éventuels bruits supplémentaires (B3 et B4), avant de se concentrer sur les souffles. L'auscultation d'organes tels que le coeur, les vaisseaux sanguins et/ou les poumons, ainsi que l'interprétation des sons produits par ces organes sont des outils fondamentaux dans la détection de maladies des systèmes cardio-vasculaires et pulmonaires. Les 3036026 2 médecins généralistes utilisent aujourd'hui plusieurs appareils individuellement pour détecter une anomalie cardio-vasculaire ou pulmonaire : le stéthoscope pour écouter les sons produits par le coeur, les vaisseaux sanguins et/ou les poumons, 5 - le tensiomètre pour mesurer une pression artérielle. Pour une évaluation plus approfondie de certains paramètres, il faut recourir à des méthodes d'investigation invasives ou des méthodes non invasives, telles que l'électrocardiographe, l'échocardiographie ou la radiologie. Ces dernières sont tout aussi 10 coûteuses en temps et en moyens, et sont utilisables exclusivement par un personnel spécialisé et dans des locaux spécialisés (hôpitaux et cabinets de spécialistes). Un inconvénient du stéthoscope est qu'il nécessite des années d'apprentissage pour une interprétation correcte des sons qu'il permet d'écouter. Un inconvénient de 15 l'échocardiographie est qu'il s'agit d'un matériel non ambulatoire lourd et encombrant. L'acte en lui même est long, coûteux et nécessite un opérateur expérimenté. L'électrographie douze dérivations est un appareil qui fait une analyse précise de la modalité électrique. Ces deux appareils, largement utilisés par les cardiologues, sont des appareils de diagnostic et ne sont pas adaptés au dépistage précoce et à la prévention. 20 Aujourd'hui, l'éclatement des maladies chroniques rajouté à la problématique du vieillissement de la population, avec ses pathologies associées, a entraîné un déséquilibre entre le nombre de patients à suivre et le nombre de spécialistes qui ne cesse de diminuer. Le patient d'aujourd'hui est demandeur d'autonomie, de mobilité, de 25 sorte que les notions de soins autonomes et de « n'importe où, n'importe quand » sont de plus en plus demandées. Des actes de télémédecine sont recherchés en particulier dans les zones où manquent des spécialistes, des actes médicaux sont ainsi faits par des non spécialistes et 30 l'interprétation assurée par des spécialistes distants. Les autorités de santé encouragent aussi les actes de prévention faits par des acteurs de proximité, tels que le médecin généraliste des réseaux de santé ou des centres médicaux. Le recours aux spécialistes distants permet que ceux-ci optimisent leur temps et est possible grâce aux technologies de l'information et de la communication et aux multiples outils disponibles pour la 35 transmission, la sécurisation, l'accès et le traitement des données, tels que les ordinateurs personnels (PC), les tablettes ou encore les téléphones intelligents. 3036026 3 Afin de remédier aux inconvénients listés immédiatement ci-dessus, FR-A-2 973 998 a proposé un procédé permettant au praticien de détecter une anomalie cardiaque et/ou pulmonaire de manière rapide, simple et efficace, en croisant dans le même cycle cardiaque des données synchrones ou modalités complètes et complémentaires 5 caractérisant l'activité cardio-vasculaire et/ou pulmonaire tel que le ferait l'expert, afin de fournir une aide au diagnostic au non expert. Ces données sont acquises par un seul appareil qui intègre des capteurs modernes spécifiques, adaptés aux besoins cités ci-dessus. L'appareil recueille des signaux qui sont de nature similaire à celles acquises par les différents instruments monomodaux, i.e. stéthoscope, tensiomètre, 10 électrocardiogramme ou ECG, le tensiomètre ne donnant que 2 points de la courbe hémodynamique (maximale systolique, minimale diastolique). Ce procédé prévoit une acquisition multimodale synchrone, à savoir une première acquisition d'une courbe acoustique cardiaque et d'une courbe acoustique pulmonaire, 15 une acquisition d'une courbe de pression ainsi qu'une acquisition d'une courbe électrique cardiaque. Il y a ensuite mise en correspondance de ces différentes courbes, en vue d'estimer des paramètres représentatifs de l'activité cardiaque et/ou pulmonaire. La courbe électrique, ou électrocardiogramme (ECG), constitue une référence temporelle dans le cycle cardiaque pour tous les signaux acquis simultanément. 20 La présente invention vise tout d'abord à améliorer l'enseignement de FR-A-2 973 998, en particulier en fournissant des données supplémentaires au praticien. Par ailleurs, de nombreux travaux récents ont concerné la pression sanguine sur 25 différents sites du corps humain. Des méthodes non invasives ont été développées pour acquérir des ondes dont la chronologie et la morphologie correspondent à celles des pressions intra cardiaques, indépendamment du niveau de ces pressions. Des méthodes ont été développées pour l'analyse intrinsèque de la morphologie de la courbe de la pression artérielle et pour la détermination de certains paramètres à partir de cette 30 courbe. L'artère carotide est considérée comme un bon reflet des artères centrales et en particulier de la racine de l'aorte. Cependant, la pression artérielle systolique, notamment, change de façon significative au niveau des artères périphériques. De nombreuses 35 études démontrent que les pressions centrales, systolique ou pulsée, sont davantage prédictives d'évènements cardio-vasculaires que la pression mesurée au bras. D'autres études récentes montrent que, pour un même abaissement de la pression artérielle périphérique, des stratégies thérapeutiques différentes peuvent ne pas avoir le même 3036026 4 impact sur la pression systolique centrale, et que cela peut être important sur le plan de la prévention des complications cardiovasculaires. Pour l'évaluation de la pression du pouls carotidien (ou pression centrale), on connaît tout 5 d'abord une première méthode. Cette dernière prévoit d'acquérir une onde qui reflète les déplacements de la paroi artérielle pendant le passage de l'onde par des capteurs mécaniques (de type piézoélectriques, pour le dispositif connu sous la référence commerciale « COMPLIOR »). La courbe obtenue est appelée un mécanogramme. 10 On connait aussi une autre méthode, dite tonométrie, qui est alternative à la première méthode immédiatement décrite ci-dessus. La tonométrie, qui est très sensible à la position et à l'angle du capteur, permet d'accéder à la même grandeur, soit directement sur le site carotidien, ou indirectement en appliquant à la courbe de pression radiale une analyse basée sur l'application d'une «fonction de transfert». Le dispositif connu sous la 15 référence commerciale « SYGMOCOR » opère par tonométrie. La justification de cette dernière a été mise en doute et des travaux récents, en cours, cherchent à s'affranchir de ce problème. On connait aussi une méthode électro-optique dite « photopléthysmographie », pour la 20 mesure de la pulsation artérielle. Celle-ci est très sensible aux bruits environnants: lumière ambiante et mouvements volontaires ou involontaires du sujet. La courbe de pression centrale est déduite par application de la fonction de transfert citée précédemment avec les mêmes réserves. Certains ont gardé des manchons gonflables comme pour la mesure au tensiomètre brassard, soit une méthode oscillométrique. 25 De nombreuses études ont montré un intérêt grandissant à l'utilisation de la rigidité artérielle comme nouveau facteur prédictif pour la mortalité toutes causes confondues, notamment la mortalité cardiovasculaire, la cardiopathie ischémique et les accidents vasculaires cérébraux. Les mesures de pression systolique ou pulsée, carotidienne ou 30 aortique, et de l'index d'augmentation ne sont que des estimations indirectes de la rigidité artérielle, alors que la vitesse de l'onde de pouls est une mesure directe de la rigidité artérielle. Cependant, l'utilisation en pratique clinique de la vitesse d'onde de pouls (ou VOP) reste limitée, en absence d'homogénéité des méthodes et par manque de valeurs de référence. 35 FR 3 005 256 décrit un procédé de calcul de cette vitesse d'onde de pouls, dans lequel on détermine tout d'abord les instants respectifs d'arrivée de cette onde en deux endroits distincts du corps, en l'occurrence l'orteil et le doigt. On calcule ensuite la durée de transit 3036026 5 aortique, à partir de la différence entre ces instants d'arrivée. Enfin, on accède à la vitesse d'onde de pouls proprement dite, à partir de cette durée de transit. Malgré la simplicité d'accès aux sites de mesure qu'il propose, ce procédé implique certains inconvénients, liés en particulier au choix des sites de mesure utilisés. C'est seulement la démonstration 5 d'une valeur prédictive pour la survenue des complications cardio-vasculaires qui permettra de garantir que les nouveaux appareils de mesure de rigidité artérielle sont valides. A cet égard, EP 1 338 242 a pour objet un procédé de détermination de la vitesse d'onde 10 de pouls, dans lequel on acquiert notamment une onde de pression artérielle au niveau de la carotide du patient. Cette acquisition est mise en oeuvre par une technique tonométrique, laquelle souffre de plusieurs inconvénients qui freinent son implantation en milieu hospitalier, dans le cadre d'examens en routine clinique. Bien que d'une simplicité apparente, la nécessité d'une bonne expérience de l'opérateur couplée à la qualité du 15 capteur de pression est parfois indispensable afin d'obtenir une mesure fiable et précise de la vitesse de l'onde de pouls. Un document de consensus (Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P, Giannattasio C, Hayoz D, Pannier B, Vlachopoulos C, Wilkinson I,Struijker-Boudier H; 20 European Network for Non-invasive Investigation of Large Arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J. 2006 ; 27:2588-605) a défini la vitesse de l'onde de pouls carotido-fémorale (VOPcf) comme l'étalon or de la mesure de la rigidité artérielle, car il s'agit d'une mesure non-invasive simple, robuste et répétable. Par ailleurs, un nombre important d'études 25 épidémiologiques ont démontré son caractère prédictif pour de nombreux évènements incluant la mortalité totale, la mortalité cardio-vasculaire, la survenue d'évènements coronaires et d'accidents vasculaires cérébraux (AVC), la récupération fonctionnelle après AVC, la mise en hémodialyse et la survenue d'une hypertension artérielle. Ces résultats ont été confirmés par deux méta-analyses sur données publiées et sur données 30 individuelles. La détermination de la rigidité aortique par la mesure de la (VOPcf) a été inscrite dès 2007 sur la liste des mesures qui devraient être réalisées chez l'hypertendu pour détecter une atteinte des organes cibles. Les recommandations 2013 de la Société Européenne d'Hypertension (ESH) et de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) positionnent la mesure de la VOPcf en classe lia (« poids de l'évidence/opinion en faveur 35 de l'efficacité/utilité ») avec un niveau de preuve « B ». (http://www.escardio.org/quidelines-surveys/esc-quidelines/Documents). 3036026 6 C'est la VOP carotido-fémorale qui est la plus populaire en France, et dans la majeure partie du monde. La VOP bras cheville a été développée en Asie pour éviter d'exposer la région de l'aine. La réalité anatomique du trajet parcouru par l'onde de pouls n'est toujours pas déterminée. Certains appareils plus anciens comme COMPLIOR et 5 SYGMOCOR décrits ci-dessus, ou encore « PULSEPEN », ont démontré leur valeur prédictive pour les évènements cardiovasculaires. Les cardiologues occupent l'essentiel de leur temps à poser des diagnostics, mais les tâches de suivi des malades dont le diagnostic est déjà établi, y compris celles qui 10 concernent des dispositifs invasifs posés aux patients, sont chronophages. Le médecin généraliste prend le relais pour les tâches de prévention et de suivi, mais il ne dispose pas d'outils simples et adaptés à ces tâches. Compte tenu de ce qui précède, un objectif de la présente invention est de remédier, au 15 moins partiellement, aux inconvénients de l'art antérieur évoqués ci-dessus. Un autre objectif de l'invention est de proposer un procédé permettant de déterminer, de façon simple et rapide, des paramètres représentatifs d'une activité cardiovasculaire, notamment la vitesse d'onde de pouls. 20 Un autre objectif de l'invention est de proposer un tel procédé de détermination, qui met en oeuvre l'acquisition d'une courbe de pression artérielle, de type mécanogramme, et qui s'affranchit donc des lacunes de la tonométrie. 25 Un autre objectif de l'invention est de proposer un procédé permettant de déterminer les paramètres précités, de façon fiable, en mettant simultanément en relation les paramètres cardiaques et vasculaires. Un autre objectif de l'invention est de permettre le calcul de paramètres à partir de points 30 ou repères initiaux, précis, déterminés et en tenant compte de l'origine de ces ondes (soit au niveau du coeur) et de la chronologie des événements dans le cycle cardiaque. Un autre objectif de l'invention est de proposer un procédé permettant de déterminer les paramètres précités, grâce à des moyens de traitement adaptés à l'usage des praticiens. 35 3036026 7 Objets de l'invention Selon l'invention, les objectifs ci-dessus sont atteints au moyen d'un procédé de 5 détermination d'au moins un paramètre représentatif d'une activité cardiovasculaire, comprenant les étapes suivantes : - acquisition d'une courbe représentative d'une onde acoustique cardiaque, ou courbe acoustique - acquisition d'une courbe de type mécanogramme, représentative d'une onde de 10 pression sanguine, ou courbe de pression, - acquisition d'une courbe représentative d'une onde électrique cardiaque, ou courbe électrique, - mise en correspondance de la courbe acoustique, de la courbe de pression et de la courbe électrique pour estimer au moins un paramètre représentatif d'une 15 activité cardiovasculaire, - affichage du ou des paramètre(s) déterminé(s), ledit procédé étant caractérisé en ce qu'au moins un paramètre représentatif est une durée représentative d'une activité cardiovasculaire, et en ce qu'on mesure cette durée en prenant, en tant que début de cette durée, l'un 20 parmi un point de la courbe acoustique et un point de la courbe de pression et, en tant que fin de cette durée, l'autre parmi le point de la courbe acoustique et le point de la courbe de pression. Selon d'autres caractéristiques de l'invention : 25 a) la durée représentative est la durée de transit A2-1, correspondant à la durée de transit entre l'endroit où est acquise l'onde de acoustique et l'endroit où est acquise l'onde de pression artérielle. b) on accède à la vitesse d'onde de pouls (VOP) à partir de la durée de transit, en utilisant la formule : VOP = D / A2-1, où D est la distance entre l'endroit où est 30 acquise l'onde acoustique et l'endroit où est acquise l'onde de pression artérielle (transit de l'onde aorte ascendante-carotide). c) on accède à la vitesse d'onde de pouls en localisant le pied de l'onde de pouls de la courbe de pression et en déterminant la durée entre ce pied d'onde et un repère initial matérialisant l'ouverture de la valve sigmoïdienne. 35 d) on accède à au moins une autre durée représentative d'une activité cardiaque, et on mesure cette autre durée en prenant, en tant que début de cette autre durée, l'un parmi un point de la courbe acoustique et un point de la courbe électrique et, 3036026 8 en tant que fin de cette durée, l'autre parmi le point de la courbe acoustique et le point de la courbe électrique. e) l'autre durée représentative d'une activité cardiaque est le temps de transformation, qui sépare le minimum de l'onde Q de la courbe électrique et le 5 début du bruit B1 de la courbe acoustique, ou bien la durée de systole électromécanique, qui sépare le minimum de l'onde Q de la courbe électrique et le début de la composante A2 du bruit B2 de la courbe acoustique. f) on accède à au moins une durée supplémentaire représentative d'une activité cardiaque, et on mesure cette durée supplémentaire en prenant, en tant que début 10 et fin de cette autre durée, deux points appartenant à une même courbe. g) on mesure au moins une durée complémentaire représentative d'une activité cardiaque, à partir de deux autres durées représentatives. h) on réalise une droite d'interpolation d'une première partie de la courbe de pression, on accède au point de fermeture mitrale correspondant à l'intersection entre cette 15 droite d'interpolation et une droite passant par le premier bruit de la courbe acoustique, on détermine la pente de cette droite d'interpolation, on réalise une droite d'interpolation d'une autre partie de la courbe de pression, on détermine le point d'ouverture mitrale et on accède à la durée de relaxation iso volumétrique, correspondant à la durée entre l'incisure catacrote de la courbe de pression et le 20 point de fermeture mitrale. i) on détecte l'onde T de la courbe électrique au moyen d'une méthode par morphologie mathématique multi échelles. j) on utilise, pour cette méthode par morphologie mathématique multi échelles, trois éléments structurants, à savoir un premier élément triangulaire et deux autres 25 éléments hexagonaux, ces éléments structurants présentant des tailles, des largeurs et des amplitudes prédéfinies. k) on traite la courbe acoustique en utilisant une décomposition modale empirique, on obtient différentes courbes décomposées, dites d'intérêt, à partir de cette décomposition, et on sélectionne au moins une courbe décomposée préférée 30 ayant une énergie de signal maximale. I) on sélectionne la courbe décomposée préférée ayant une valeur minimale d'un critère d'arrêt : Rj = 1 - [E(IMF2 j) / E(s2(k))], où E(IMF2 j) désigne l'énergie de chaque courbe décomposée obtenue par la décomposition modale empirique, pour j variant de 1 à n, n étant le nombre de courbes décomposées obtenues lors 35 d'une décomposition modale empirique donnée, et où E(s2(k)) désigne l'énergie globale du signal initial. 3036026 9 m) on garde uniquement les courbes décomposées d'intérêt qui appartiennent à une plage de fréquences prédéterminée. n) on calcule un signal utile de la courbe acoustique, correspondant à la somme des courbes décomposées d'intérêt. 5 o) on localise les premier et deuxième bruits B1 et B2 de la courbe acoustique en synchronisant le signal utile avec la courbe électrique. p) on localise le début du premier bruit B1 à la fin du pic R de la courbe électrique et on localise le début du deuxième bruit B2 à la fin du pic T de la courbe électrique. q) on applique la transformée de Huang Hilbert au signal utile de la courbe 10 acoustique, ce qui permet d'obtenir l'enveloppe modale de ce signal utile, on détecte les maxima de cette enveloppe modale, et on réalise une opération de seuillage, de façon à localiser les premier et deuxième bruits B1 et B2 de la courbe acoustique. 15 Selon l'invention, on met en correspondance les trois courbes de types différents. La courbe électrique cardiaque, de type électrocardiogramme, constitue une base de temps pour les deux autres ondes. A partir de ces trois courbes, on peut déduire des paramètres représentatifs de l'activité cardiaque, des paramètres caractérisant les vaisseaux sanguins. 20 Le procédé de l'invention prévoit une acquisition multimodale synchrone, à savoir une première acquisition d'une onde acoustique cardiaque et d'une onde acoustique pulmonaire, une acquisition d'une (ou plusieurs) ondes de pression intracardiaque ou vasculaire, ainsi qu'une acquisition d'une onde électrique cardiaque. Il y a ensuite mise en 25 correspondance de ces différentes ondes, en vue d'estimer des paramètres représentatifs de l'activité cardiaque et/ou pulmonaire et, simultanément, des paramètres caractérisant les vaisseaux sanguins. L'invention permet en particulier d'accéder à la vitesse de propagation de l'onde de pouls, encore dénommée Vitesse d'Onde de Pouls ou « VOP », qui permet d'apprécier la rigidité artérielle. 30 Le procédé conforme à l'invention est tout d'abord avantageux, en ce qu'il permet d'accéder à la valeur des paramètres précités, avec une meilleure précision. En effet, il est du mérite de la Demanderesse d'avoir identifié que cette précision est garantie, en prenant un point de l'onde acoustique, en tant que point de départ d'une durée 35 caractéristique de l'activité cardiovasculaire. 3036026 10 Par ailleurs, l'invention autorise l'accès à de tels paramètres avec une rapidité en «quasi temps réel», compatible avec une utilisation efficace dans le cadre d'une brève consultation médicale. Les calculs sont effectués sur la courbe électrique, puis sur la courbe acoustique et enfin sur la courbe de pression avec un recalage sur un même outil 5 de type « réglette numérique ». Des connaissances a priori sont rajoutées pour la précision des repères. Selon l'invention, ce temps de traitement et d'auscultation est réduit, de sorte que le médecin généraliste peut l'utiliser efficacement lors d'une consultation habituelle de 15 à 20 minutes de même qu'en mobilité. 10 De plus, les moyens de traitement utilisés dans le procédé conforme à l'invention demandent relativement peu de cycles de calculs. De la sorte, ils moins lourds que ceux mis en oeuvre dans l'art antérieur, ce qui les rend adaptés à une tablette ou à un téléphone intelligent. 15 Le procédé conforme à l'invention permet de faire du dépistage précoce, dans le cadre de la prévention ou du suivi. L'acte peut être fait par le médecin généraliste, mais l'interprétation et la pose du diagnostic reste du domaine du cardiologue. Le dispositif conforme à l'invention peut être donc utilisé même par un non spécialiste tel 20 que le médecin généraliste pour analyser un état cardiaque, vasculaire et/ou des poumons grâce à des courbes et des paramètres afin de prévenir et d'établir une détection précoce de certaines pathologies cardiovasculaires. Il peut alors envoyer rapidement un rapport documenté à l'expert, à distance, en quasi instantané, en cas d'anomalies. 25 Le spécialiste/cardiologue utilise ensuite des moyens plus ou moins sophistiqués dont il dispose usuellement, comme l'échographie, pour pousser ses investigations et poser un diagnostic. Ces échanges peuvent aussi se faire entre spécialistes pour un complément, une vérification ou un deuxième avis, ou encore avec un professionnel de santé tel qu'une 30 infirmière. En effet l'ergonomie de l'appareil, ainsi que le choix et le conditionnement des capteurs, sont adaptés pour le permettre. L'analyse paramétrique est particulièrement adaptée au suivi. Une maladie comme l'insuffisance cardiaque nécessite un suivi continu, nécessite de grouper plusieurs signes lesquels comparés à des seuils permettent d'éviter des hospitalisations fréquentes, non programmées, mal vécues par le patient et 35 coûteuses pour la collectivité. Selon une caractéristique avantageuse de l'invention, de nouvelles méthodes de traitement sont utilisées sur la courbe électrique, puis sur la courbe acoustique et enfin 3036026 11 sur la courbe de pression. Ceci permet de déterminer précisément la position de repères caractéristiques du cycle cardiaque, ramenés sur un seul et même axe temporel ayant comme origine temporelle le coeur (on parle de recalage temporel). Ces points initiaux permettront une évaluation simultanée de paramètres cardiaques et vasculaires dont les 5 valeurs à un instant donné et/ou la comparaison à un instant ultérieur permettront la prévention et le suivi cardiaque et vasculaire d'un patient, ainsi que la détermination du profil cardiovasculaire d'un individu. Un recalage de tous les points caractéristiques du cycle cardiaque est fait sur un axe 10 unique (au moyen d'un outil qu'on peut dénommer « réglette chronologique numérique et quantitative »), permettant de déduire des paramètres cardiaques et dont au moins un point permettra de calculer des paramètres vasculaires au niveau de sites de mesure de pression sanguine. En effet, la courbe de pouls mesurée sur des sites autres que carotidien peut montrer une morphologie avec une incisure catacrote peu marquée, le 15 calcul peut être fait aisément et simultanément sur le pied de l'onde de pouls. Pour les sites qui excluent le site coeur, la mesure peut réalisée en différé en déplaçant le capteur de pression d'un site à un autre avec un recalage sur la «réglette chronologique». L'invention a également pour objet un procédé de détermination d'au moins un paramètre 2 0 représentatif d'une activité cardiovasculaire, comprenant les étapes suivantes : - acquisition d'une courbe représentative d'une onde acoustique cardiaque, ou courbe acoustique - acquisition d'une courbe de type mécanogramme, représentative d'une onde de pression sanguine, ou courbe de pression, 25 - acquisition d'une courbe représentative d'une onde électrique cardiaque, ou courbe électrique, - mise en correspondance de la courbe acoustique, de la courbe de pression et de la courbe électrique pour estimer au moins un paramètre représentatif d'une activité cardiovasculaire, 30 - affichage du ou des paramètre(s) déterminé(s), ledit procédé étant caractérisé en ce qu'au moins un paramètre représentatif est une durée représentative d'une activité cardiovasculaire. Ce procédé de détermination peut comprendre toutes les caractéristiques a) à q) ci- 35 dessus ou toute combinaison techniquement compatible de ces caractéristiques. 3036026 12 L'invention a également pour objet un procédé de détection de l'onde T d'une courbe électrique cardiaque, de type électroencéphalogramme, au moyen d'une méthode par morphologie mathématique multi échelles. Ce procédé de détection peut comprendre toutes les caractéristiques a) à q) ci-dessus ou 5 toute combinaison techniquement compatible de ces caractéristiques. L'invention a également pour objet un procédé de traitement d'une courbe, notamment d'une courbe acoustique cardiaque, de type phonocardiogramme (PCG), dans lequel on 10 utilise une décomposition modale empirique, on obtient différentes courbes décomposées, dites d'intérêt, à partir de cette décomposition, et on sélectionne au moins une courbe décomposée préférée ayant une énergie de signal maximale. Ce procédé de traitement peut comprendre toutes les caractéristiques a) à q) ci-dessus ou toute combinaison techniquement compatible de ces caractéristiques. 15 L'invention a également pour objet un dispositif de détermination d'au moins un paramètre représentatif d'une activité cardiovasculaire, pour la mise en oeuvre d'un procédé tel que ci-dessus, comprenant: - au moins un capteur acoustique, pour l'acquisition de ladite courbe acoustique 20 - au moins un capteur de pression, pour l'acquisition de ladite courbe de pression, - au moins un capteur électrique, pour l'acquisition de ladite courbe électrique, - des moyens de traitement pour la mise en correspondance de la courbe acoustique, de la courbe de pression et de la courbe électrique, ces moyens de traitement étant en outre adaptés pour prendre, en tant que début de cette durée, 25 l'un parmi un point de la courbe acoustique et un point de la courbe de pression et, en tant que fin de cette durée, l'autre parmi le point de la courbe acoustique et le point de la courbe de pression, - des moyens d'affichage du ou des paramètre(s) estimé(s). 30 Selon une caractéristique avantageuse, ce dispositif comprend en outre une lyre propre à être connectée audit capteur acoustique, ladite lyre possédant un microphone et des moyens de traitement du son, propres à acquérir au moins un enregistrement numérique d'une dictée reçue par le microphone. 35 L'invention a également pour objet une lyre médicale propre à être connectée à un capteur acoustique, ledit capteur étant propre à l'acquisition d'une courbe représentative d'une onde acoustique cardiaque, ladite lyre possédant un microphone et des moyens de 3036026 13 traitement du son, propres à acquérir au moins un enregistrement numérique d'une dictée reçue par le microphone. Description des figures 5 L'invention va être décrite ci-après, en référence aux dessins annexés, donnés uniquement à titre d'exemples non limitatifs, dans lesquels: - La figure 1 est une vue schématique, illustrant les différents composants d'un dispositif de détermination conforme à l'invention. 10 - La figure 2 est une vue schématique, illustrant la mise en oeuvre du dispositif de détermination conforme à l'invention. - La figure 3a est un graphe illustre le profil d'éléments structurants conformes à l'invention, en vue du traitement de l'onde T de la courbe ECG. - La figure 3b est un schéma blocs qui illustre le traitement de cette onde T au 15 moyen de ces éléments structurants. - La figure 4 illustre des courbes ECG et PCG brutes, destinées à être traitées selon l'invention. - La figure 5 est une courbe, illustrant la variation de l'énergie de signal de plusieurs courbes décomposées, de type IMF, obtenues selon l'invention. 20 - Les figures 6a à 6c sont des courbes, illustrant le traitement de certaines de ces courbes décomposées. - La figure 7 est une courbe de type PCG, obtenue après un traitement conforme à une variante de réalisation de l'invention. - La figure 8 illustre des courbes ECG, CAR et PCG, mises en correspondance 25 conformément à l'invention afin de déterminer des paramètres cardiovasculaires. - La figure 9 illustre des courbes CAR et PCG, mises en correspondance conformément à l'invention afin de déterminer une valeur de relaxation iso volumétrique. - La figure 10 est une courbe de type PCG, sur laquelle apparaissent des temps 30 caractéristiques de l'activité cardiaque. - La figure 11 illustre des courbes CAR et PCG, mises en correspondance conformément à l'invention afin de déterminer une vitesse d'onde de pouls. - La figure 12 est une vue schématique de face, illustrant une lyre médicale conforme à l'invention. 35 3036026 14 Description détaillée En référence à la figure 1, on a illustré un mode de réalisation du dispositif selon 5 l'invention. Le dispositif comprend des moyens d'acquisition 1 et des moyens de traitement 2. Les moyens d'acquisition 1 permettent l'acquisition de différentes ondes pour déterminer l'état cardiaque d'un patient. Les moyens d'acquisition sont destinés à être positionnés sur le patient. Ces moyens d'acquisition peuvent être disposés sur une ceinture thoracique, et/ou une sangle ou tout autre support permettant un positionnement 10 aisé et précis des moyens d'acquisition. Les moyens d'acquisition 1 comportent : - un (ou plusieurs) capteur(s) acoustique(s) 11, ou capteur(s) PCG - un (ou plusieurs) capteur(s) de pression 12, ou capteur(s) CAR, et 15 - un (ou plusieurs) capteur électrique(s), ou capteur(s) ECG 13. Ces différents capteurs permettent l'acquisition respectivement d'une onde de pression, d'une onde électrique, ainsi que d'une onde acoustique cardiaque ou pulmonaire. Ces informations complémentaires permettent de tenir compte en même temps de l'état mécanique du coeur, de l'état hémodynamique du coeur et de l'état électrique du coeur, 20 ainsi que de l'état pulmonaire et du couplage entre ces aspects. Les moyens de traitement 2 permettent de traiter les ondes enregistrées par les moyens d'acquisition 1. Les moyens de traitement peuvent être par exemple un processeur, un ordinateur personnel distant, un téléphone portable, une tablette moyens de traitement 25 connu de l'homme du métier. Les moyens de traitement 2 peuvent être intégrés ou distants des moyens d'acquisition 1. Dans tous les cas, les moyens d'acquisition 1 et de traitement 2 sont aptes à communiquer par l'intermédiaire de moyens de communication 3 avec ou sans fil. Les 30 moyens de traitement 2 sont également aptes à communiquer avec un serveur distant 3 consultable par un praticien pour l'établissement d'un diagnostic. Le dispositif comporte également : - un convertisseur 16 analogique/numérique CAN pour numériser les ondes 35 mesurées par les moyens d'acquisition, - une horloge 17 pour l'indication de la date (jour, mois, année) et l'horaire de début (heure, minute, seconde) de chaque acquisition - une mémoire 14 pour stocker les signaux numérisés, etc. 3036026 15 - des moyens de contrôle 15 pour commander l'acquisition des ondes par les trois capteurs 11, 12, 13. Les moyens de contrôle 15 sont par exemple un microprocesseur, un microcontrôleur, ou 5 tout autre dispositif connu de l'homme du métier. Le dispositif peut comprendre des moyens d'affichage 18, tels qu'un écran, et des moyens de saisie 19, tels qu'un clavier, pour permettre à l'utilisateur de sélectionner par exemple un type d'acquisition parmi les choix suivants : - acquisition par le capteur acoustique seul, en position cardiaque 10 - acquisition par le capteur acoustique seul, en position pulmonaire - acquisition par le capteur ECG seul, - acquisition par le capteur de pression seul, - acquisition simultanée par les capteurs acoustique et ECG - acquisition par les capteurs de pression et ECG, 15 - acquisition par les capteurs de pression et acoustique, - acquisition par les capteurs de pression, acoustique, ECG. Le dispositif peut également comprendre des moyens de connexion, notamment pour la connexion d'un casque afin d'écouter les ondes durant leur acquisition, ou pour écouter les signaux numérisés traités par les moyens de traitement. 20 Avantageusement, les moyens de saisie permettent à l'utilisateur de choisir le signal numérique (i.e. de pression, ECG, acoustique), ainsi que la bande de fréquence (basse fréquence, moyenne fréquence ou haute fréquence, bande pulmonaire) qu'il souhaite écouter. L'écoute est restituée dans les mêmes conditions à distance. 25 A titre de variante, on peut utiliser un support différent d'une carte numérique, pour supporter les moyens de traitement 2, les moyens de contrôle 15 et le convertisseur 16. En particulier, on peut utiliser une carte mémoire amovible de stockage de données numériques. Dans ce cas, il s'agit typiquement d'une carte dite « SD » (sigle l'expression 30 anglaise « Secure Digital »). En termes structurels, les trois capteurs 11, 12 et 13 sont par exemple conformes à ceux, décrits dans FR-A-2 973 998. Ils sont donc représentés de façon schématique sur la figure 1 et ne seront pas décrits plus en détail dans ce qui suit. 35 Le capteur acoustique 11 est par exemple du type électret, dont la bande de fréquence couvre le domaine des vibrations sonores cardiaques. Ce capteur acoustique 11 présente 3036026 16 typiquement une sensibilité de l'ordre du mV/pascal. Il comprend par exemple une chambre microphone, une coupelle et une membrane. Le capteur de pression 12 permet l'acquisition d'une onde de pression artérielle. Ce 5 capteur de pression est destiné à être positionné au niveau de la carotide, l'apex ou tout autre endroit sur le corps du patient. Les signaux recueillis par le capteur de pression 12 sont aussi des vibrations qui découlent de l'activité cardiaques. Ils diffèrent cependant des vibrations d'origine cardio-vasculaires par leur fréquence ultra-basse, inférieure à 5 Hz, leur intensité beaucoup plus forte et leur durée plus longue. 10 Conformément à l'invention, le capteur de pression 12, qui est de type mécanique, mesure les déplacements de la paroi artérielle pendant le passage de l'onde. La courbe obtenue, à l'issue de cette mesure, est dénommée un mécanogramme. Le principe de mesure appliquée dans le cadre de l'invention est donc fondamentalement différent 15 d'autres méthodes connues, telles que par exemple la tonométrie. Le capteur ECG 13 permet l'acquisition d'une onde électrique cardiaque. Il est destiné à être positionné sur le thorax du patient ou toute autre position du corps. Le capteur ECG peut comprendre une (ou plusieurs) électrode(s) montée(s) sur un support qui épouse la 20 forme du thorax. Ces électrodes peuvent être des électrodes jetables ou des électrodes sèches. De préférence, le support est adapté pour recevoir entre une et cinq électrodes ou plus d'électrodes. Le signal ECG est de très faible niveau (mV) et présente une bande de fréquence utile comprise entre 0.05 Hz et 100 Hz. 25 On va maintenant décrire plus en détail le principe de fonctionnement du dispositif. Les moyens de contrôle 15 vérifient le niveau énergétique (par exemple piles) des moyens d'acquisition. Les moyens de contrôle peuvent également envoyer un message de test aux différents capteurs pour tester la communication entre les moyens de contrôle 30 et les capteurs. Les moyens de contrôle commandent l'acquisition simultanée des signaux par les trois capteurs (capteur ECG, capteur acoustique et capteur de pression). L'acquisition simultanée des 3 canaux facilite le repérage chronologique des évènements dans le cycle 35 cardiaque. Par ailleurs, l'acquisition simultanée permet de définir un certain nombre d'intervalles de temps entre des évènements relatifs à différentes ondes enregistrées par les capteurs afin de déterminer différentes phases de la révolution cardiaque. 3036026 17 Le signal provenant du capteur 11, encore dénommé signal d'électrocardiogramme, ou bien signal ou courbe « ECG », correspond à un cycle cardiaque. Il est composé de cinq ondes caractéristiques d'événements cardiaques, à savoir : - l'onde P qui reflète la dépolarisation des oreillettes induisant leurs contractions 5 simultanées, - le complexe formé par les ondes Q, R et S, qui est caractéristique de la dépolarisation des ventricules ; et - l'onde T, qui exprime le phénomène de repolarisation des ventricules. 10 Afin d'en faciliter l'exploitation, le signal ECG est tout d'abord avantageusement amplifié et filtré. Le complexe QRS peut par exemple être traité, conformément à l'enseignement de FR 2 983 055. Selon un mode de réalisation rapide, basé sur la méthode SFNL (Schéma de Filtrage Non Linéaire) évoquée dans FR 2 983 055, une détection de toutes les ondes peut être opérée en combinaison avec le PCG, selon un mode de fenêtrage. 15 Par ailleurs, selon un mode de réalisation avantageux de la présente invention, on traite l'onde T au moyen d'une méthode par morphologie mathématique multi échelles, ou « 3M ». Cette méthode, de type connu en soi, est déjà décrite dans P. Maragos, R. W. Schafter, and M. A. Butt,Mathematical Morphology and Its Applications to Image and 20 Signal Processing. Norwell, MA:Kluwer, 1996. Cette méthode permet une analyse quantitative de structures géométriques, permettant d'extraire des informations relatives à la forme et à la taille grâce à des éléments structurants Comme cela est connu, cette méthode fait intervenir des phases successives de dilatation, 25 d'érosion, d'ouverture et de fermeture. Chacune de ces phases est mise en oeuvre, en utilisant les éléments structurants précités. La forme de chacun de ces éléments, son amplitude et sa longueur affectent la sortie du filtre morphologique. La clé d'extraction de pics, avec une erreur moyenne minimale, est l'utilisation d'un élément de structure parfaite et adaptée. 30 On connait déjà un procédé de détection du complexe QRS de l'ECG, au moyen d'une telle méthode. Le complexe QRS a une forme très caractéristique et un pic assez différencié permettant de le détecter plus facilement que les autres ondes de l'ECG. Ce procédé est décrit notamment par P. E. Trahanias dans « An approach to QRS detection 35 using mathematical morphology » IEEE Trans Biomed Eng, vol 40, no2, pp 201-205, Feb. 1993. Ce procédé multi-échelle consiste en l'application répétitive des opérateurs morphologiques, en variant la forme et la taille des éléments structurants. Ce procédé de 3036026 18 détection du complexe QRS n'est pas applicable de façon simple à la détection de l'onde T de l'ECG, en particulier en ce qui concerne ses éléments structurants. En effet, le complexe QRS de la courbe ECG a une forme triangulaire. Par conséquent, 5 l'élément structurant est choisi triangulaire avec une amplitude similaire à l'amplitude du pic R. Après avoir fixé l'amplitude, on doit choisir la longueur et la pente d'une manière qui correspond à tous les types de pics R. Les résultats ont montré qu'un élément structurant plus long conduit à une meilleure réduction du bruit, mais une réduction aussi de l'amplitude QRS et des ondes T et U. Quand il s'agit de la pente, les pentes les plus 10 petites permettent plus de réduction de bruit, mais aussi plus la réduction d'amplitude du signal. Il est du mérite des inventeurs de la présente invention d'avoir identifié des éléments structurants qui, tout en étant adaptés au traitement de l'onde T, peuvent être mis en 15 oeuvre dans une méthode qui demande relativement peu de cycles de calculs. Ces éléments structurants sont illustrés sur la figure 3a, sur laquelle les longueurs des éléments de structure sont portées en abscisses et les amplitudes de ceux-ci sont portées en ordonnées. On retrouve un premier élément g1 qui est un triangle de petite amplitude et de grande longueur, ainsi que deux autres éléments g2 et g3, en forme d'hexagone. 20 L'élément g2 présente une plus grande amplitude que celui g3, mais aussi une longueur plus faible. Une telle méthode est rapide et précise, tout en étant moins lourde, ce qui la rend adaptée aux appareils mobiles, comme une tablette ou un Smartphone. L'algorithme est simple et la méthode ne décale pas les ondes recherchées. L'algorithme 25 en blocs est le suivant : 1-Filtrage de type « 3M » selon la figure 3b. Sur cette figure, Hat(j)= Top hat(j) + Bottom hat(j), pour j variant de 1 à 3 2-Différentiation et accumulation 3-Seuillage et décision 30 Le début et la fin de l'onde QRS sont trouvés relativement au pic R en appliquant une simple fenêtre fixée depuis la réglette numérique, décrite dans ce qui suit et/ou par la méthode modifiée SFLN. Le même processus est réalisé pour l'onde T. Le signal provenant du capteur 12, encore dénommé signal phonogramme, ou bien signal 35 ou courbe « PCG », est composé de plusieurs zones, ou bruits caractéristiques d'événements cardiaques, à savoir : 3036026 19 - le premier bruit ou son B1, qui est synchronisé après le pic R de la courbe ECG. Typiquement, sa durée totale est de 100 ms (millisecondes) et sa bande fréquentielle est de 91 Hz à 179 Hz. Il est composé de l'oscillation T1, correspondant à la fermeture des valves tricuspide, ainsi que de l'oscillation M1, 5 correspondant à la fermeture des valves mitrales ; - le deuxième bruit ou son B2, qui est synchronisé sur la fin de l'onde T de la courbe ECG. Typiquement, sa durée totale est de 300 ms à 550 ms et sa bande fréquentielle est de 145 Hz à 200 Hz. Il est composé de l'oscillation A2, correspondant à la fermeture de la valve aortique, ainsi que de l'oscillation P2, 10 correspondant à la fermeture de la valve pulmonaire. Normalement, les valves aortiques ferment avant les valves pulmonaires, de sorte qu'il y a un temps de retard, dénommé « split », entre ces composantes A2 et P2 ; - éventuellement un troisième bruit ou son, correspondant au milieu de la phase diastole, ainsi qu'un quatrième bruit, synchronisé sur la fin de l'onde P de la 15 courbe ECG. Un des aspects de la présente invention est la localisation automatique des deux bruits B1 et B2, à savoir sans intervention d'un quelconque opérateur. On doit en effet garder à l'esprit que le signal brut, non traité, n'est pas exploitable en l'état. On se référera à cet 20 égard à la figure 4, qui illustre les courbes ECG et PCG non traitées. En vue de cette localisation automatique, on décompose tout d'abord la courbe PCG selon la méthode connue en soi, dite de Décomposition Modale Empirique (ou "EMD", sigle de l'expression anglo-saxonne "Empirical Mode Decomposition"). Cette étape 25 conduit à la formation d'une succession de courbes décomposées, de niveau de décomposition incrémental, qui sont dénommées Fonctions Modes Intrinsèques (ou "IMF", sigle de l'expression anglo-saxonne "Intrinsic Mode Functions"). Ces IMF sont référencées IMF1 à IMFi, où i est en général compris entre 20 et 100, selon le niveau de décomposition. 30 Conformément à l'invention on sélectionne la ou les IMF qui, en pratique, sont les plus intéressantes en termes d'informations fournies. A cet effet, on applique le critère de sélection modale Rj, tel que défini ci-dessous : 35 R= 1 - [E(IMF2j) / E(s2(k))] E(IMF2i) désigne l'énergie de chaque IMF, pour j variant de 1 à n, où n est le nombre d'IMF obtenues lors d'une décomposition EM D donnée. E(s2(k)) désigne l'énergie globale 3036026 20 du signal initial, à savoir non décomposé. Les énergies de signal sont calculées de façon connue en soi. La figure 5 illustre la variation de la valeur du critère Rj avec le quantième des IMF 5 obtenues. Comme le montre cette figure, les IMF 2 à 9 présentent une énergie de signal significative, avec un maximum pour l'IMF7, alors que les autres IMF possèdent une énergie sensiblement nulle. On retient donc, pour la suite du traitement conforme à l'invention, les IMF précitées allant de IMF2 à IMF9. 10 A titre de variante, on peut retenir les IMF pour lesquelles la valeur du critère Rj est inférieure à un seuil prédéterminé, bien inférieur à 1, en tenant compte des contraintes fréquentielles liées à la bande fréquentielle de B1 et de B2, de manière à retenir un nombre plus faible d'IMF préférées. Dans ce cas, on pourra retenir uniquement les IMF comprises entre l'IMF4 et l'IMF7 de la figure 5. 15 Pour l'analyse des signaux, conformément à l'invention on sélectionne la ou les IMF qui, en pratique, sont les plus intéressantes en termes d'informations fournies. En variante, ce seuil peut donc être de type dynamique, à savoir par exemple Rj(seuil)=(min Rj + 1)/2 . On conserve uniquement les IMF dont le Rj est inferieur à ce seuil afin de retenir les IMF intéressantes pour l'objectif recherché. 20 Pour la détermination précise des paramètres sur un type de signal, on renforce le critère de sélection Rj, en introduisant des critères supplémentaires basés sur des informations connues a priori sur le type des signaux, notamment leur contenu fréquentiel et/ou leur durée et/ou leur position dans le temps. A titre d'exemple, dans la recherche de la position de B1 et de B2, on n'a retenu que les IMF dont le contenu fréquentiel se situe dans la 25 bande comprise entre 20 et 200 Hz. Le seuil Rj de sélection des IMF peut être fixe, par exemple égal à 90%. Ce seuil est adapté à une étape préliminaire de debruitage du signal. En effet, L'EM D peut être utilisée du fait de sa décomposition multi échelles pour le débruitage des signaux. Après décomposition du signal par l'EMD, toutes les IMF dont le Rj est inférieur à 90% sont 3 0 alors conservées dans l'étape de reconstruction du signal. Cette sélection des IMF préférées va être utilisée pour détecter automatiquement la position des bruits B1 et B2. Cette détection peut être mise en oeuvre de deux manières, conformément à l'invention. Selon une première variante, elle fait intervenir une 3036026 21 synchronisation avec la courbe ECG. Selon une variante alternative, cette détection est réalisée en utilisant la THH (ou Transformée de Huang Hilbert), indépendamment de la courbe ECG. 5 Selon la première variante, il s'agit tout d'abord de détecter les zones caractéristiques de l'ECG par toute approche appropriée. De façon avantageuse, pour le complexe QRS de l'ECG, une telle approche est par exemple de type WTMM combiné à la méthode SFNL (Schéma de Filtrage Non Linéaire), telle que décrite dans FR 2 983 505, méthode très précise même dans le cas d'ECG bruités. 10 Pour détecter l'onde T, on utilisera avantageusement la méthode, de type morphologie mathématique multi-échelles, décrite ci-dessus. Pour détecter l'onde P (et aussi les autres ondes de l'ECG) la méthode SFNL a été modifiée en l'appliquant à tout le signal puis seuillée pour trouver les pics R. Cette méthode SFNL est ensuite utilisée dans une fenêtre 15 délimitée relativement aux pics R et en utilisant les positions sur la réglette numérique de la figure 10, afin de détecter précisément l'onde P, maximum, début et fin. Puis on extrait les IMF les plus intéressantes, selon le procédé décrit ci-dessus, par utilisation du critère Rj. De façon avantageuse, chaque IMF d'intérêt est soumise à un 20 filtrage passe-bande, de façon connue en soi. On garde ainsi uniquement les IMF, qui appartiennent à une plage de fréquences prédéterminée. A titre d'exemple, pour localiser les bruits B1 et B2, cette plage est par exemple comprise entre 20 et 200 Hz. Si d'autres critères de localisation doivent être appliqués, la valeur de cette plage pourra être modifiée. 25 Puis on reconstitue un PGC, dit utile, à partir des IMF d'intérêt, appartenant à la plage de fréquence éventuellement choisie. Ce PCG utile est par exemple égal à la somme des IMF d'intérêt (par exemple IM F2 à IM F9), selon la formule suivante : 30 E j=2 à 9 (IMFj) On synchronise ensuite l'ECG et le PCG, qui ont été traités selon la procédure ci-dessus, ce qui permet de localiser les bruits B1 et B2. Le début du premier bruit B1 correspond à la fin du pic R de la courbe ECG, alors que la fin de ce premier bruit permettra la 35 localisation du pied de l'onde CAR (voir plus loin en référence à la figure 8). Le début du deuxième bruit B2 correspond à la fin du pic T de la courbe ECG, alors que la fin de ce deuxième bruit permettra la localisation de l'incisure catacrote sur la courbe CAR. 3036026 22 Les bruits B1 et B2, localisés comme expliqué ci-dessus, sont ensuite analysés, selon toute procédure appropriée, connue en soi. Par exemple, une analyse fréquentielle permet de visualiser leurs oscillations et de détecter leurs extrema. Une analyse à base 5 de spectrogramme ou avec plus de précision un scalogramme (transformée en ondelettes) permet de détecter la distance temporelle entre les pics des bruits de fermeture aortique et pulmonaire (A2 et P2) Sur les figures 6a à 6c, on a représenté l'usage du critère fréquentiel conjugué à celui du 10 critère Rj pour la détection précise des positions B1 et B2. A titre de variante, on peut choisir un PCG utile, tel que défini ci-dessus, qui est égal à la somme des IMF les plus intéressantes en termes d'énergie et d'informations fournies. 15 La deuxième variante diffère essentiellement de la première variante ci-dessus, en ce qu'elle ne fait pas intervenir d'acquisition d'une courbe ECG. Selon cette variante, on extrait tout d'abord les IMF les plus intéressantes, par utilisation du critère Rj, on garde optionnellement les IMF qui appartiennent à une plage de fréquences déterminée, puis on reconstitue un PGC utile. Ces étapes sont mises en oeuvre comme décrit ci-dessus, 2 0 pour la première variante. Ensuite on applique la transformée de Huang Hilbert sur le PCG utile, ce qui permet d'obtenir l'enveloppe modale de ce PCG utile. On détecte ensuite les maxima de l'enveloppe modale ainsi obtenue, puis on réalise une opération de seuillage, de type 25 connu en soi. Ceci permet de localiser les bruits B1 et B2. On réalise ensuite des opérations de fenêtrage et d'analyse des bruits B1 et B2, localisés comme expliqué ci-dessus. Ceci permet de localiser les maxima des oscillations et de mesurer les écarts temporels et d'amplitudes (voir figure 7). 30 L'intérêt de cette deuxième variante est double : - Les sons B1 et B2 peuvent être localisés indépendamment de la courbe ECG. - Des souffles systoliques et diastoliques peuvent être détectés, grâce aux enveloppes entre les sons B1 et B2. 35 - Le rythme cardiaque peut être calculé. 3036026 23 Le signal provenant du capteur 13, qui est représentatif de la pression artérielle carotidienne, est aussi dénommé signal ou courbe « CAR » (à savoir carotidien). Il comprend successivement: - un minimum absolu, qui correspond à la pression sanguine diastolique 5 - une portion croissante qui correspond à la contraction du coeur - un maximum absolu, qui correspond à pression sanguine systolique - une portion décroissante qui se termine en un minimum relatif, ou incisure catacrote, qui correspond à la fermeture de la valve aortique. La pression sanguine retourne à la valeur minimale absolue initiale, puis le cycle 10 recommence. Conformément à l'invention, après filtrage et débruitage des courbes ECG et PCG, on met en correspondance les trois courbes ECG, PCG et CAR acquises selon le procédé décrit ci-dessus (voir figure 8). Ce filtrage et ce débruitage peuvent être mis en oeuvre par 15 l'un ou l'autre des traitements décrits ci-dessus, ou encore par tout autre traitement mathématique approprié. Puis, on réalise tout d'abord un calage des courbes ECG et PCG. La localisation du pic de l'onde R correspond au premier bruit B1, alors que la localisation du pic de l'onde T 20 correspond au deuxième bruit B2. On détermine ensuite plusieurs paramètres représentatifs de l'activité. A cet effet, on mesure certaines durées caractéristiques, en utilisant à la fois les différentes courbes ECG, CAR et PCG. La durée A2-I a pour début le point A2 de la courbe PCG, soit la fermeture de la valve 25 sigmoïde de l'aorte. Le point I de la courbe CAR, soit la fin de cette durée, traduit le même phénomène, à savoir qu'il correspond à l'arrivée de l'onde générée par cette fermeture. En d'autres termes, cette durée A2-I correspond au temps de transit de l'onde pulsatile, depuis l'orifice aortique où elle prend sa naissance, jusqu'au point de mesure sur la carotide. 30 Cette durée A2-I permet d'accéder à la vitesse d'onde de pouls VOP, par le calcul suivant : VOP = D / A2-I, où D est la longueur du segment artériel reliant le capteur 12, positionné sur l'aorte, et le capteur 13, positionné sur le cou. En pratique, cette longueur est mesurée directement sur le patient. 35 Le temps TE, ou temps d'éjection, sépare l'ouverture sigmoïde OS et la fermeture sigmoïde FS, auxquelles on a accès à partir du signal CAR. 3036026 24 Le temps QB1, ou temps de transformation, sépare le minimum de l'onde Q de l'ECG et le début du bruit B1 du PCG. Le temps QB2, ou durée de systole électromécanique, sépare le minimum de l'onde Q de 5 l'ECG et le début de la composante A2 du bruit B2 du PCG. Le temps PPE, ou période de pré éjection, est la différence entre QB2 et TE. Le temps Cl, ou contraction isovolumique, est la différence entre PPE et QB1. 10 Le coefficient hémodynamique CH est égal au rapport (TE/PPE) entre le temps d'éjection TE et la période de pré éjection PPE. La durée RI de relaxation isovolumétrique est calculée en référence à la figure 9, laquelle 15 montre les courbes ECG, PCG et CAR disposées les unes sur les autres. On réalise tout d'abord une droite D'1 d'interpolation d'une première partie de la courbe de pression, en l'occurrence de la partie croissante de cette courbe. Cette interpolation peut être de tout type approprié, linéaire ou analogue. On trace par ailleurs une droite verticale DV, à savoir perpendiculaire à l'axe des temps, qui passe par le bruit B1 de la courbe PCG. 20 L'intersection entre cette droite verticale et la droite d'interpolation correspond au point de fermeture mitrale FM. On détermine ensuite la pente de cette droite d'interpolation, puis on réalise une deuxième droite D'2 d'interpolation d'une autre partie de la courbe de pression, en 25 l'occurrence de la partie décroissante de cette courbe. Les pentes de ces deux droites D'1 et D'2 sont avantageusement égales. Par ailleurs, on trace une droite horizontale dite auxiliaire X-AUX, à savoir parallèle à l'axe des temps, qui passe par le point FM. L'intersection entre cette droite horizontale et la deuxième droite d'extrapolation correspond au point d'ouverture mitrale OM. Ceci permet d'accéder à la durée de 30 relaxation iso volumétrique, correspondant au temps entre l'incisure catacrote de la courbe de pression et le point de fermeture mitrale. La figure 10 illustre une variante avantageuse de l'invention, selon laquelle on place le point correspondant à l'ouverture de la valve sigmoïdienne sur la courbe PCG. Cette 35 ouverture est matérialisée par le point A sur la courbe CAR de la figure 8. On connait par ailleurs le temps de transit A2-I, comme vu ci-dessus. L'ouverture sigmoïdienne, au niveau du coeur, se produit donc à un temps correspondant à ce point A, dont est retranchée la durée A2-I. Ce point OS-PCG, qui est identifié sur la courbe PCG elle- 3036026 25 même, constitue donc un repère initial matérialisant l'ouverture de la valve sigmoïdienne. Il peut servir de base de temps pour déterminer toutes les durées caractéristiques listées ci-dessus. Sur cette figure 10, on retrouve donc une sorte de « réglette numérique », qui regroupe un ensemble de points caractéristiques de la chronologie du cycle cardiaque, 5 permettant le calcul de paramètres cardiaques et/ou vasculaires. Dans ce qui précède, on a calculé la vitesse d'onde de pouls en plaçant le capteur de pression au niveau de la carotide. L'utilisation du temps de transit A2-I, faisant intervenir l'incisure catacrote, est bien adaptée dans ce cas puisque cette incisure est parfaitement 10 visible sur la courbe de pression CAR. Si on désire calculer la vitesse d'onde de pouls au niveau d'autres sites du corps humain, et que l'incisure catacrote n'est pas visible sur la courbe de pression, on prendra judicieusement le repère initial OS-PCG de l'ouverture sigmoïdienne, ou pied de l'onde, 15 sur la réglette numérique de la figure 10. En haut de la figure 11 on a représenté, de façon schématique et à plus petite échelle, la réglette numérique de la figure 10. On a placé, sur cette figure 11, les bruits B1, A2 et P2. On mesure alors la durée entre ce repère initial OS-PCG et le pied POP de l'onde de pouls de la courbe de pression CPR, afin d'accéder à la VOP. Il y a, là encore, mesure d'un temps de transit qui s'effectue 20 d'une façon différente de la figure 8. Selon une autre variante non représentée de l'invention, les deux sites de mesures peuvent ne pas inclure le coeur. Dans ce cas la mesure peut être faite en différé en déplaçant le capteur de pression du premier site au second site, avec recalage sur la 25 réglette numérique de la figure 10. Les données obtenues en sortie des moyens de traitement peuvent être transmises sur un serveur distant, par exemple en utilisant un protocole Internet sécurisé. Ceci permet au praticien de consulter des courbes correspondant aux différentes ondes acquises par les 30 moyens d'acquisition, ainsi que de consulter les paramètres calculés par les moyens de traitement afin de faciliter l'établissement d'un diagnostic. Avantageusement, ces courbes peuvent être comparées à un modèle prédéterminé ou comparées à des courbes issues d'acquisitions précédentes sur le patient. Ceci permet au praticien de vérifier l'évolution cardiaque du patient. 35 A titre de variante avantageuse de l'invention, représentée à la figure 12, on peut utiliser une lyre perfectionnée. Une lyre traditionnelle, symbole par excellence du médecin, a une 3036026 26 ergonomie qui a été étudiée de longue date, adaptée à l'exercice et au confort du médecin : souplesse, stabilité par rapport à son placement au niveau de l'oreille et autour du cou en cas de non utilisation. 5 On connait, par le brevet américain 7 346 174, une lyre pourvue d'un microphone, laquelle est reliée à un stéthoscope équipé d'un moyen d'enregistrement numérique de la dictée. Contrairement à cet art antérieur, la lyre conforme à l'invention est avantageusement autonome par rapport au stéthoscope. 10 De façon plus précise, la lyre 100 de la figure 12 comprend un corps 102 et deux écouteurs 104. Le corps 102 est équipé d'un microphone 106, de moyens de traitement électroniques 108, ainsi que d'un port 110 de type USB (Universal Serial Bus). Les moyens de traitement comprennent des moyens d'enregistrement de la dictée reçue par le microphone 106, des moyens de filtrage du son, ainsi que des moyens de connexion 15 au ou à chaque capteur acoustique. De façon préférée, ces moyens de connexion sont de type « sans fil » et font par exemple intervenir une connexion « Bluetooth ». De la sorte, la lyre est d'une légèreté satisfaisante et peut être portée autour du cou, de façon confortable. Ce mode de communication lui 20 permet de s'interfacer ou communiquer avec tout autre support numérique externe intégrant le Bluetooth (PC, Tablette ou Smartphone). Le port USB 110 permet de diriger l'enregistrement vers une clé Bluetooth, vers un dictaphone en usage déjà au cabinet médical, ou encore vers tout appareil analogue. 25 Un mode de fixation «magnétique» sur la lyre sert avantageusement à fixer le capteur de pression 12, et/ou à « supporter » ou « fixer » un microphone externe optionnel pour l'enregistrement des données de type audio. La lyre peut être utilisée pour l'écoute sélective des données d'auscultation provenant du ou de chaque capteur acoustique 11. Grâce aux moyens de filtrage précités, la lyre procure avantageusement à l'utilisateur une 30 sélection de l'écoute basse fréquence, moyenne fréquence ou haute fréquence adaptée à l'écoute et à la mesure ou à un message audio. En particulier, il peut sélectionner l'écoute des sons pulmonaires seuls, lors d'une auscultation pulmonaire, ou bien des sons cardiaques seuls en auscultation cardiaque. Le praticien peut également régler le niveau d'écoute, grâce à une fonction d'amplification. 35 Conformément aux recommandations actuelles, en particulier lorsqu'un acte médical est partagé, comme c'est le cas en télémédecine, les détails de l'auscultation et les éventuels incidents au cours de l'auscultation doivent être notés avec cette auscultation, y compris 3036026 27 la date et l'heure. Cette auscultation se visualise/s'analyse en temps réel, de même les commentaires oraux peuvent être avantageusement émis en temps réel en parallèle avec le déroulement de l'auscultation. Dans le cas de l'invention, cette dernière est de type tri modal, à savoir qu'elle est plus complexe que l'auscultation par stéthoscope uniquement. 5 La lyre conforme à l'invention permet de faire ces commentaires simultanément à l'auscultation et de les attacher au dossier numérique d'auscultation, qui est lui-même enregistré sous le dossier personnel du patient, en temps réel. Cela permet, en outre, au médecin de rester sur une auscultation moyenne de 15 à 20 minutes. Cela permet au 10 médecin d'envoyer en quasi instantané, d'un seul geste, les données de l'auscultation, les commentaires, heure, date et les autres données qui font partie de la consultation en cours (poids, sexe, âge, médicaments...). La lyre conforme à l'invention permet d'écouter les enregistrements antécédents, 15 mémorisés dans sa mémoire SD ou à partir de la base de données du logiciel. Cette lyre permet aussi d'enregistrer un rapport, puis de le lire en différé. REVENDICATIONS1. Procédé de détermination d'au moins un paramètre représentatif d'une activité cardiovasculaire, comprenant les étapes suivantes : - acquisition d'une courbe représentative d'une onde acoustique cardiaque, ou courbe acoustique (PCG), - acquisition d'une courbe de type mécanogramme, représentative d'une onde de pression sanguine, ou courbe de pression (CAR), - acquisition d'une courbe représentative d'une onde électrique cardiaque, ou courbe électrique (ECG), - mise en correspondance de la courbe acoustique, de la courbe de pression et de la courbe électrique pour estimer au moins un paramètre représentatif d'une activité cardiovasculaire, - affichage du ou des paramètre(s) déterminé(s), ledit procédé étant caractérisé en ce qu'au moins un paramètre représentatif est une durée (A2-I) représentative d'une activité cardiovasculaire, et en ce qu'on mesure cette durée en prenant, en tant que début de cette durée, l'un (A2) parmi un point de la courbe acoustique (PCG) et un point de la courbe de pression et, en tant que fin de cette durée, l'autre (I) parmi le point de la courbe acoustique et le point de la courbe de pression (CAR). 2. Procédé selon la revendication 1, dans lequel la durée représentative est la durée de transit (A2-I), correspondant à la durée de transit entre l'endroit où est acquise l'onde de acoustique et l'endroit où est acquise l'onde de pression artérielle. 3. Procédé selon la revendication 2, dans lequel on accède à la vitesse d'onde de pouls (VOP) à partir de la durée de transit, en utilisant la formule VOP = D / A2-I, où D est la distance entre l'endroit où est acquise l'onde acoustique et l'endroit où est acquise l'onde de pression artérielle. 4. Procédé selon l'une des revendications précédentes, dans lequel on réalise une extrapolation d'une première partie de la courbe de pression, on accède au point de fermeture mitrale correspondant à l'intersection entre cette droite d'extrapolation et une droite passant par le premier bruit de la courbe acoustique, on détermine la pente de cette droite d'extrapolation, on réalise une droite d'extrapolation d'une autre partie de la courbe de pression, on détermine le point d'ouverture mitrale et on accède à la durée de relaxation iso volumétrique, correspondant au temps entre l'incisure catacrote de la courbe de pression et le point de fermeture mitrale. 3036026 29 5. Procédé selon l'une des revendications précédentes, dans lequel on détecte l'onde T de la courbe électrique au moyen d'une méthode par morphologie mathématique multi échelles. 5 6. Procédé selon l'une des revendications précédentes, dans lequel on traite la courbe acoustique en utilisant une décomposition modale empirique, on obtient différentes courbes décomposées, dites d'intérêt, à partir de cette décomposition, et on sélectionne au moins une courbe décomposée préférée ayant une énergie de signal maximale. 10 7. Procédé selon la revendication précédente, dans lequel on calcule un signal utile de la courbe acoustique, correspondant à la somme des courbes décomposées d'intérêt. 8. Procédé selon la revendication 7, dans lequel on localise les premier et deuxième 15 bruits B1 et B2 de la courbe acoustique en synchronisant le signal utile avec la courbe électrique. 9. Procédé selon la revendication 7, dans lequel : - on applique la transformée de Huang Hilbert au signal utile de la courbe 20 acoustique, ce qui permet d'obtenir l'enveloppe modale de ce signal utile, - on détecte les maxima de cette enveloppe modale ; et - on réalise une opération de seuillage, de façon à localiser les premier et deuxième bruits B1 et B2 de la courbe acoustique. 25 10. Dispositif pour la mise en oeuvre d'un procédé conforme à l'une quelconque des revendications précédentes, comprenant: - au moins un capteur acoustique (11), pour l'acquisition de ladite courbe acoustique - au moins un capteur de pression (12), pour l'acquisition de ladite courbe de 30 pression, - au moins un capteur électrique (13), pour l'acquisition de ladite courbe électrique, - des moyens de traitement (15) pour la mise en correspondance de la courbe acoustique, de la courbe de pression et de la courbe électrique, ces moyens de traitement étant en outre adaptés pour prendre, en tant que début de cette durée, 35 l'un parmi un point de la courbe acoustique et un point de la courbe de pression et, en tant que fin de cette durée, l'autre parmi le point de la courbe acoustique et le point de la courbe de pression, - des moyens d'affichage (4) du ou des paramètre(s) estimé(s).