Brevet FR3028173A1 — publié le 20160513

La présente invention concerne un instrument pour le montage d'un insert dans une cupule, en vue de former un cotyle appartenant à une prothèse de hanche d'un patient. L'invention concerne également un ensemble pour la mise en place d'une prothèse de hanche sur un patient, l'ensemble comprenant un tel instrument. De façon connue, une prothèse de hanche comprend d'une part un cotyle fixé dans un os iliaque d'un patient, et d'autre part une tête sphérique fixée sur le fémur correspondant du patient, la tête sphérique et le cotyle coopérant selon une liaison rotule. Une telle prothèse est mise en place dans un patient pour remplacer l'articulation naturelle de la hanche en cas de déficience de cette dernière. Dans certaines applications, le cotyle comprend une cupule fixée sur l'os iliaque dans laquelle est solidarisé un insert. La cupule, généralement en alliage métallique, peut être insérée à force dans l'os iliaque sans être endommagée et de façon à garantir un bon ancrage. Quand à l'insert, qui peut être réalisé en céramique, il possède une face intérieure hémisphérique qui reçoit la tête sphérique fixée sur le fémur ; l'insert garantit une bonne qualité de la liaison rotule et la tenue dans le temps de cette liaison de par sa résistance à l'usure. L'insert peut typiquement comporter une face extérieure tronconique complémentaire d'une face intérieure tronconique de la cupule. Le montage de l'insert dans la cupule s'effectue alors à force, par un impact exercé à l'aide d'un instrument approprié, la coopération des faces tronconiques assurant ensuite la solidarisation de l'insert et de la cupule. Il est très important que l'insert soit monté coaxialement dans la cupule. En effet, une inclinaison entre l'axe de l'insert et l'axe de la cupule, même relativement faible, induit des contraintes importantes sur l'insert lorsque l'instrument exerce un impact sur cet insert. Il s'ensuit des risques d'endommagement grave de l'insert. Même si l'insert ne devait pas être fissuré ou cassé lors de sa mise en place, il est quasiment impossible de corriger ultérieurement le positionnement de l'insert dans la cupule pour les rendre coaxiaux. Or, un mauvais positionnement se traduirait par une mauvaise qualité de la liaison rotule, ce qui n'est évidemment pas souhaitable pour le patient. Il existe des solutions visant à assurer un positionnement correct de l'insert dans la cupule, mettant en oeuvre un organe d'assemblage associé à l'insert et à l'instrument servant à monter l'insert dans la cupule. Ces solutions permettent 35 d'obtenir un positionnement coaxial de l'insert et de la cupule lorsque, au moment de l'impact, les axes de l'insert et de la cupule ne sont pas exactement confondus mais forment entre eux un certain angle. Toutefois, ces solutions connues sont inopérantes dans le cas où les axes de l'insert et de la cupule forment entre eux un angle trop important au moment de l'impact. En conséquence, le chirurgien est obligé d'exercer un impact sensiblement dans l'axe de la cupule, ce qui peut être difficile à réaliser en pratique dans les conditions opératoires. La présente invention vise à remédier aux inconvénients mentionnés ci- dessus. A cet effet, et selon un premier aspect, l'invention concerne un instrument pour le montage d'un insert dans une cupule, en vue de former un cotyle appartenant à une prothèse de hanche d'un patient, l'instrument comprenant un embout à son extrémité distale. Selon une définition générale de l'invention, l'embout présente une forme non sphérique et possède : - à sa partie proximale, une portion de liaison présentant la forme d'au moins un segment de sphère ; - à sa partie distale, une portion d'impact solidaire de la portion de liaison, la portion d'impact possédant la forme d'une calotte sphérique. L'invention prévoit ainsi de réaliser l'embout en deux parties 20 structurellement et fonctionnellement distinctes, à savoir : - une portion de liaison permettant d'assurer un premier guidage par rotule avec l'insert - par exemple, en pratique, avec une pièce intermédiaire montée sur l'insert comme on le verra plus loin - et de retenir l'insert jusqu'à son emmanchement dans la cupule ; 25 - et une portion d'impact permettant d'assurer un deuxième guidage par rotule avec l'insert et formant l'élément qui vient directement frapper l'insert pour son montage à force dans la cupule. De façon concrète, l'axe de la calotte correspond à l'axe dans lequel s'exerce l'effort d'impact imprimé par le chirurgien. Grâce à la structure de l'embout 30 selon l'invention, même si l'axe de la calotte est très incliné par rapport à l'axe de l'insert - par exemple de l'ordre de 200 - la présence des deux guidages par rotule distincts, associé au fait que l'insert et la cupule possèdent des formes en regard correspondantes telles que des faces tronconiques, conduit à un autocentrage automatique de l'insert par rapport à la cupule. 35 Il s'ensuit que, avec un instrument selon l'invention, le chirurgien peut intervenir sur un patient de façon efficace et avec un résultat de qualité : - quelle que soit la voie d'abord - à savoir la façon d'aborder la chirurgie par le praticien - c'est-à-dire que le patient soit positionné sur le côté (voie d'abord antéro-latérale), sur le ventre (voie d'abord postérieure) ou sur le dos (voie d'abord antérieure) ; - et dans une large gamme de directions dans laquelle l'instrument est approché de la cupule déjà fixée dans l'os iliaque, c'est-à-dire une large gamme d'angles entre l'axe de la calotte sphérique et l'axe de l'insert. Cette possibilité d'aborder le patient quelle que soit la voie choisie simplifie l'acte chirurgical. Il est précisé que par « l'embout présente une forme non sphérique », il faut comprendre que la calotte sphérique et le segment de sphère ne se complètent pas géométriquement pour former ensemble une sphère. Par ailleurs, par « au moins un segment de sphère », on entend que la portion de liaison peut se présenter sous la forme d'un segment de sphère ou d'une sphère entière. L'instrument peut en outre comprendre un manche présentant un axe général, l'embout étant monté à l'extrémité distale du manche de sorte que l'axe de la portion d'impact soit sensiblement confondu avec l'axe général du manche. Le manche n'est pas forcément rectiligne, mais présente un axe général, qui correspond à la direction de l'effort exercé par le chirurgien pour produire un impact et ainsi emmancher l'insert dans la cupule. De préférence, l'embout peut être monté sur le manche de façon amovible, pour que le chirurgien puisse placer sur l'instrument l'embout adapté aux dimensions de l'insert, c'est-à-dire à la morphologie du patient. Selon une réalisation possible, l'embout comporte une gorge annulaire ménagée à la jonction entre la portion de liaison et la portion d'impact, l'axe de la 25 gorge annulaire et l'axe de la portion d'impact étant sensiblement confondus Par exemple, la portion de liaison présente la forme d'un segment de sphère défini entre deux plans parallèles entre eux et orthogonaux à l'axe de la portion d'impact, les deux plans étant situés de part et d'autre d'un plan équatorial de la portion de liaison. Ces deux plans peuvent être symétriques par rapport audit plan 30 équatorial. Selon un deuxième aspect, l'invention concerne un ensemble pour la mise en place d'une prothèse de hanche sur un patient, l'ensemble comprenant : - un insert présentant un axe, destiné à être solidarisé coaxialement à une cupule pour former un cotyle appartenant à la prothèse de hanche ; 35 - un instrument tel que précédemment décrit, permettant de monter l'insert dans la cupule ; - un organe d'assemblage destiné à être monté de façon réversible sur l'insert, l'organe d'assemblage présentant une forme générale annulaire comportant un orifice central dans lequel, dans une position d'utilisation, la portion de liaison de l'embout de l'instrument est engagée selon une liaison rotule ; l'ensemble étant en outre conformé et dimensionné de sorte que, en position d'utilisation, la portion d'impact de l'embout de l'instrument coopère avec la face intérieure de l'insert selon une liaison rotule. En pratique, l'organe d'assemblage est préalablement monté sur l'insert, l'insert pourvu de l'organe d'assemblage étant conditionné dans un emballage stérile et étant prêt à l'emploi. Après ouverture de l'emballage, l'embout peut être monté à force par l'orifice central de l'organe d'assemblage dans la direction distale, jusqu'à la position d'utilisation. A cet effet, la dimension radiale de la portion d'impact peut être inférieure à la dimension radiale de la portion de liaison. L'ensemble est en position d'utilisation lorsqu'il est prêt pour l'emmanchement de l'insert dans la cupule préalablement fixée dans un os iliaque du patient : l'organe d'assemblage est monté sur l'insert ; l'embout est associé - de façon réversible - à l'insert via l'organe d'assemblage. Dans cette position d'utilisation : - la portion d'impact de l'embout est en contact et forme une rotule avec la face intérieure de l'insert ; - et, lorsque l'axe de la portion d'impact et l'axe de l'insert sont sensiblement confondus, l'organe d'assemblage est situé au voisinage du plan équatorial de la portion de liaison qui est orthogonal à l'axe de la portion d'impact. L'organe d'assemblage sert de moyen de préhension de l'insert par l'instrument, via l'embout, mais également de moyen de positionnement de l'embout lors de l'impact exercé par le chirurgien pour monter l'insert à force dans la cupule. Selon une réalisation possible, l'insert présente : - une face intérieure sensiblement hémisphérique de rayon R1_ sensiblement égal au rayon de la portion d'impact ; - et une face extérieure possédant, à sa partie proximale, une zone de 30 couplage en forme de tronc de cône agencée pour coopérer par frottement avec une portion tronconique correspondante de la face intérieure de la cupule. Ainsi, la portion d'impact qui vient en liaison rotule avec la face intérieure de l'insert se présente sous la forme d'une calotte d'une sphère de rayon sensiblement égal à RI_ 35 Selon une réalisation possible, la portion de liaison de l'embout comporte un plan équatorial qui est orthogonal à l'axe de la portion d'impact, la portion de liaison présentant la forme d'un segment de sphère défini entre deux plans situés de part et d'autre dudit plan équatorial, et l'orifice central de l'organe d'assemblage possède une face intérieure en forme de portion de sphère de rayon R2 sensiblement égal au rayon de la portion de liaison. Ainsi, l'embout est monté à force dans l'orifice de l'organe d'assemblage, selon une pression dans la direction distale, puis est maintenu en position d'utilisation dans l'organe d'assemblage. En outre, une fois l'insert emmanché dans la cupule, l'organe d'assemblage peut passer du côté proximal dudit plan équatorial. Il s'ensuit que l'insert est désolidarisé de l'organe d'assemblage et que, de plus, l'organe d'assemblage est retenu par la portion de liaison de l'embout et ne peut donc tomber selon la direction distale, c'est-à-dire en direction du patient. L'organe d'assemblage peut comprendre : - une face distale agencée pour venir en appui contre le bord proximal de l'insert en position montée sur l'insert ; - au moins une patte faisant saillie à la périphérie de l'organe d'assemblage dans la direction distale, la patte possédant une partie extrême distale apte à permettre le maintien réversible de l'organe d'assemblage en position montée sur l'insert, et configurée pour venir en appui contre un bord proximal de la cupule. En venant en appui contre le bord proximal de la cupule, l'organe 20 d'assemblage peut être désolidarisé de l'insert sur lequel il était monté. Selon une réalisation possible, la patte présente à sa partie extrême distale un retour dirigé vers l'intérieur et agencé pour exercer un appui contre la zone de couplage de la face extérieure de l'insert. Ainsi, la patte est poussée par la cupule dans la direction proximale lorsque l'insert est enfoncé dans la cupule, puisque les 25 zones tronconiques de la cupule et de l'insert se retrouvent en vis-à-vis. L'organe d'assemblage peut comprendre une unique patte de forme générale annulaire ménagée sur sensiblement toute la périphérie de l'organe d'assemblage. En variante, l'organe d'assemblage peut comprendre au moins deux pattes espacées radialement l'une de l'autre, et de préférence régulièrement 30 espacées à la périphérie de l'organe d'assemblage, et par exemple trois pattes à 1200 les unes des autres. En outre, l'organe d'assemblage peut être configuré de façon à pouvoir être élastiquement déformé pour son montage sur l'insert et pour le montage de l'embout dans l'orifice central. Cette élasticité peut être obtenue par le matériau 35 constitutif de l'organe d'assemblage, l'épaisseur réduite au niveau des pattes, et/ou l'existence d'une fente radiale débouchant dans l'orifice central et à la périphérie de l'organe d'assemblage. On décrit à présent, à titre d'exemples non limitatifs, plusieurs modes de réalisation possibles de l'invention, en référence aux figures annexées : La figure 1 est une vue en perspective d'un ensemble selon un mode de réalisation de l'invention, comprenant un instrument muni d'un embout, un organe d'assemblage et un insert ; La figure 2 est une vue latérale de l'embout ; Les figures 3a et 3b sont des vues en perspective de l'organe 10 d'assemblage selon un premier mode de réalisation, respectivement depuis le côté proximal et depuis le côté distal ; Les figures 4a et 4b sont des vues en perspective de l'organe d'assemblage selon un deuxième mode de réalisation, respectivement depuis le côté proximal et depuis le côté distal ; 15 Les figures 5a et 5b sont des vues en perspective de l'insert, respectivement depuis le côté proximal et depuis le côté distal ; La figure 6 est une vue en perspective d'une cupule dans laquelle l'insert est destiné à être monté ; Les figures 7a à 13b illustrent des étapes successives pour le montage 20 d'un insert dans une cupule, avec l'ensemble selon l'invention, lorsque l'embout est orienté sensiblement coaxialement à l'insert ; Les figures 14a à 17b illustrent des étapes successives pour le montage d'un insert dans une cupule, avec l'ensemble selon l'invention, lorsque l'axe de l'embout est incliné par rapport à l'axe de l'insert. 25 La figure 1 représente un ensemble 1 comprenant un instrument 2, un organe d'assemblage 40 et un insert 20. L'ensemble 1 est utilisé pour la mise en place d'une prothèse de hanche sur un patient, et plus spécifiquement pour monter l'insert 20 dans une cupule 30 préalablement fixée dans un os iliaque du patient, en vue de former un cotyle dans 30 lequel viendra s'insérer, selon une liaison rotule, une tête sphérique fixée sur le fémur correspondant du patient. L'instrument 2 comprend un manche 3 présentant un axe général 4, même si, dans la réalisation représentée, le manche 3 n'est pas intégralement rectiligne mais comprend une partie rectiligne 5 et une partie arquée 6. La partie 35 rectiligne 5 forme une poignée pour le praticien et est munie d'une plaque 7, orthogonale à l'axe 4, sur laquelle le praticien peut exercer un choc au moyen de la main ne tenant pas l'instrument 2. Le terme « distal » désigne la partie d'un élément qui est située le plus loin du praticien lors de l'utilisation de l'ensemble 1, par opposition au terme « proximal ». La direction distale correspond donc à la direction selon laquelle sera exercé l'effort du praticien pour le montage de l'insert 20. Ainsi, la plaque 7 est située à l'extrémité proximale de l'instrument 2. A l'extrémité distale du manche 3 est monté un embout 10. Dans la réalisation représentée, l'embout 10 est muni d'une tige 11 qui vient se monter selon 10 l'axe 4 dans un logement de réception 8 ménagé à l'extrémité distale du manche 3. Des moyens de maintien (non représentés) sont prévus pour maintenir la tige 11 dans le logement 8, par exemple par encliquetage. Un mécanisme 9 prévu sur le manche 3 permet, sous l'action du praticien, de libérer l'embout 10. L'embout 10, qui est plus spécifiquement représenté sur la figure 2, 15 présente un axe 12, qui est l'axe de la tige 11 et qui, en position montée de l'embout sur le manche 3 de l'instrument 2, est sensiblement confondu avec l'axe 4. L'embout 10 possède, à sa partie proximale, une portion de liaison 13. La portion de liaison 13 présente la forme d'un segment de sphère de centre 0, défini entre un plan d'extrémité proximal 14 lié à la tige 11 et un plan d'extrémité distal 15. 20 Lesdits plans d'extrémité 14, 15 sont parallèles entre eux et orthogonaux à l'axe 12 de l'embout 10. Ils sont situés de part et d'autre d'un plan équatorial P de la portion de liaison 13, en étant symétriques par rapport à ce plan équatorial P. La portion de liaison 13 possède un rayon R2, qui peut prendre différentes valeurs selon la dimension de l'insert 20, c'est-à-dire la morphologie du 25 patient. Par ailleurs, à titre d'exemple, comme illustré sur la figure 2, l'angle a entre le plan équatorial P et la périphérie du plan d'extrémité proximal 14 de la portion de liaison 13, dans un plan contenant l'axe 12, peut être compris entre 30 et 45°. 30 L'embout 10 possède, à sa partie distale, une portion d'impact 16 solidaire de la portion de liaison 13 et liée à celle-ci par une gorge annulaire 17 d'axe 12. Le rayon de la gorge annulaire 17 est voisin de la dimension radiale du plan d'extrémité distal 15 de la portion de liaison 13. La portion d'impact 16 possède la forme d'une calotte sphérique 35 d'axe 12 et de rayon R1 pouvant prendre une valeur comprise entre 11 et 18 mm, par exemple. La portion d'impact 16 possède un plan d'extrémité proximal 18 qui est orthogonal à l'axe 12. La portion d'impact 16 possède le même centre 0 que la portion de liaison 13, mais un rayon R1 plus important. De façon concrète, dans la réalisation 5 représentée, R2=R1-3mm. Ainsi, R2 peut varier entre 8 et 15 mm. A titre d'exemple, comme illustré sur la figure 2, l'angle p de la calotte sphérique formant la portion d'impact 16 peut être de l'ordre de 90 à 1000 . La dimension radiale de la portion d'impact 16 est inférieure à la dimension radiale de la portion de liaison 13, de sorte que l'embout 10 puisse être 10 monté dans l'insert 20 équipé de l'organe d'assemblage 40, comme on le verra plus loin. L'insert 20, illustré plus particulièrement sur les figures 5a et 5b, est destiné à venir s'emmancher dans une cupule 30 illustrée sur la figure 6, pour y être solidarisé coaxialement. Il peut par exemple être réalisé en céramique. 15 L'insert 20 présente un axe 21. Il comporte une face intérieure 22 sensiblement hémisphérique de rayon R1 sensiblement égal au rayon de la portion d'impact 16 de l'embout 10. Il comporte en outre une face extérieure 23 qui possède, à sa partie proximale, une zone de couplage 24 en forme de tronc de cône. La face extérieure 23 de l'insert 20 comprend également une portion sensiblement 20 sphérique 25 et une portion distale 26 sensiblement plane et orthogonale à l'axe 21. L'insert 20 comprend de plus un bord proximal 27 orienté sensiblement orthogonalement à l'axe 21, mais pouvant être arrondi. La cupule 30 présente globalement une forme hémisphérique d'axe 31. Elle comporte des zones de fixation sur l'os iliaque, tels que des trous 32 ménagés à sa 25 partie distale. Sa face intérieure présente, à sa partie proximale, une portion tronconique 34 correspondant à la forme de la zone de couplage 24 de l'insert 20. Suite à un impact exercé sur l'insert 20, comme on le verra plus loin, la zone de couplage 24 de l'insert 20 et la portion tronconique 34 de la cupule 30 viennent coopérer par frottement, avec une force suffisante pour assurer la solidarisation de 30 l'insert 20 et de la cupule 30. La conicité de la zone de couplage 24 et de la portion tronconique 34 sont par exemple de l'ordre de 15 à 20°. La cupule 30 présente en outre un bord proximal 35. L'organe d'assemblage 40, illustré sur les figures 3a, 3b et 4a, 4b, est destiné à être monté de façon réversible sur l'insert 20, et à recevoir l'embout 10. Il 35 peut être réalisé en matière plastique, par exemple en PMMA apte à résister à une stérilisation aux rayons y. L'organe d'assemblage 40 comprend une paroi annulaire 42 d'exe 41 définissant un orifice central 45. La paroi annulaire 42 présente une face proximale 43 et une face distale 44 globalement orthogonales à l'axe 41. L'orifice central 45 de l'organe d'assemblage 40 possède une face intérieure 46 en forme de portion de sphère de rayon R2 sensiblement égal au rayon de la portion de liaison 13 de l'embout 10. Au moins une patte 47 fait saillie à la périphérie de l'organe d'assemblage 40, dans la direction distale. Dans la réalisation des figures 3a et 3b, il est prévu une unique patte 47 de forme générale annulaire ménagée sur sensiblement toute la périphérie de l'organe d'assemblage 40. En variante, dans la réalisation des figures 4a et 4b, l'organe d'assemblage 40 comprend trois pattes 47 distinctes et régulièrement espacées l'une de l'autre à la périphérie de la paroi annulaire 42. La ou chaque patte 47 présente à sa partie extrême distale un retour 48 dirigé vers l'axe 41 de l'organe d'assemblage 40, par exemple mais non nécessairement radialement. Le retour 48 sert à retenir l'organe d'assemblage 40 sur l'insert 20, de façon réversible, en exerçant un appui contre la zone de couplage 24 de la face extérieure 23 de l'insert 20. A cet effet, il peut présenter un bord intérieur effilé, ceci n'étant toutefois pas limitatif. L'organe d'assemblage 40 présente une capacité de déformation élastique lui permettant d'une part d'être monté de façon réversible sur l'insert 20 et d'autre par de recevoir l'embout 10 dans l'orifice central 45. Pour ce faire, on peut prévoir que la paroi annulaire 42 possède une fente 49 radiale débouchant dans l'orifice central 45 et à la périphérie de l'organe d'assemblage 40, la fente 49 s'étendant également de préférence dans la patte 47 ou l'une des pattes 47. On se réfère à présent aux figures 7a à 13b qui illustrent l'utilisation de l'ensemble 1 pour le montage de,l'insert 20 dans la cupule 30. Un insert 20 sur lequel est monté un organe d'assemblage 40 est fourni au praticien dans un emballage stérile. Le praticien choisit l'insert 20 approprié, selon 30 son rayon R1, et l'embout 10 correspondant, c'est-à-dire avec les valeurs R1 et R2 correspondantes à ces valeurs sur l'insert 20 et l'organe d'assemblage 40. Une fois l'emballage ôté, l'ensemble 1 se trouve dans la position illustrée sur les figures 7a et 7b, qui représentent l'ensemble 1 dans une même position respectivement en perspective et en coupe. Comme on le voit, la face distale 44 de l'organe d'assemblage 40 est en appui contre le bord proximal 27 de l'insert 20 et les retours 48 des pattes de l'organe d'assemblage 40 sont en appui sur la zone de couplage 24 de l'insert 20. L'instrument 2 muni de son embout 10 est approché de l'insert 20, ici 5 sensiblement coaxialement (c'est-à-dire que l'axe 12 de l'embout 10 est sensiblement confondu avec les axes 21 de l'insert 20 et 41 de l'organe d'assemblage 40). L'embout 10 de l'instrument 2 est déplacé axialement selon la direction distale, comme indiqué sur la flèche de la figure 8. Dans un premier temps, la portion d'impact 16 passe par l'orifice central 45 de l'organe d'assemblage 40. Puis le praticien 10 exerce un effort axial dans la direction distal pour engager la portion de liaison 13 dans l'orifice 45 et ainsi monter à force l'embout 10 dans l'insert 20. Cette opération de montage s'effectue sans que le praticien ait à toucher l'insert 20 ni l'organe d'assemblage 40. L'ensemble 1 se trouve alors en position d'utilisation, comme illustré sur 15 la figure 9, c'est-à-dire prêt pour le montage de l'insert 20 dans la cupule 30: - la portion d'impact 16 de l'embout 10 est en contact et forme une rotule avec la face intérieure 22 de l'insert 20; - la paroi annulaire 42 de l'organe d'assemblage 40 est située au niveau d'un plan équatorial de la portion de liaison 13 de l'embout 10. Ainsi, la portion de 20 liaison 13 de l'embout 10 de l'instrument 2 et la face intérieure 46 de l'orifice central 45 de l'organe d'assemblage 40 forment une liaison rotule. Plus précisément, dans la réalisation représentée sur la figure 9, dans la mesure où les axes 12 et 41 sont sensiblement confondus, la paroi annulaire 42 de l'organe d'assemblage 40 est située au niveau du plan équatorial P prédéfini, qui est 25 orthogonal aux axes 12, 41. On comprend que la dimension axiale des portions de liaison 13 et d'impact 16 doit être adaptée au rayon intérieur R1 de l'insert 20 et à la distance entre le fond de l'insert et la paroi annulaire 42 pour obtenir les deux liaisons rotule précitées. 30 L'ensemble 1 est alors approché de la cupule 30, comme illustré sur les figures 10a et 10b qui représentent l'ensemble 1 dans une même position respectivement en perspective et en coupe. Dans la réalisation illustrée sur ces figures, l'ensemble 1 est déplacé vers la cupule 30 selon la direction distale, sensiblement coaxialement à la cupule 30, et ce 35 jusqu'à ce que la ou les pattes 47 de l'organe d'assemblage 40 viennent en appui contre le bord proximal 35 de la cupule 30, comme on le voit sur la figure 11. La poursuite du déplacement de l'ensemble 1 pour le montage de l'insert 20 dans la cupule 30 s'effectue par un impact exercé par le praticien sur l'instrument 2, typiquement sur la plaque 7, dans la direction distale. Cet impact exercé par le praticien sur l'instrument 2 se traduit par un impact exercé par la portion d'impact 16 sur l'insert 20. En conséquence, l'insert 20 est déplacé axialement vers le fond de la cupule 30, la coopération de la zone de couplage 24 tronconique de l'insert 20 et de la portion tronconique 34 de la cupule 30 assurant un très bon centrage de l'insert 20 dans la cupule 30. Puisque l'organe d'assemblage 40 est en appui sur le bord proximal 35 de la cupule 30, une autre conséquence de l'impact est que cet organe d'assemblage 40 ne peut se déplacer dans la direction distale. Ainsi, la portion de liaison 13 s'enfonce davantage dans l'orifice 45, selon la direction distale. En d'autres termes, l'organe d'assemblage 40 passe du côté proximal du plan équatorial P. L'organe d'assemblage 40 étant ainsi en regard d'une zone de la portion de liaison 13 qui possède un plus faible rayon que celui de l'orifice central 45, l'organe d'assemblage 40 n'est plus en liaison rotule avec l'embout 10 et se trouve libre de se déplacer par rapport à celui-ci dans la direction proximale. La position occupée alors par l'ensemble 1 et la cupule 30 est représentée sur la figure 12. L'insert 20 est solidarisé à la cupule 30, les bords 20 proximaux 27 de l'insert 20 et 35 de la cupule 30 étant sensiblement dans un même plan orthogonal aux axes confondus 21 de l'insert 20 et 31 de la cupule 30. Le praticien peut alors déplacer l'instrument 2 en l'éloignant de la cupule 30. L'insert 20 reste maintenu dans la cupule 30 et l'organe d'assemblage 40 est emporté avec l'embout 10. En effet, l'organe d'assemblage 40 ne peut pas se 25 déplacer naturellement par rapport à l'embout 10 selon la direction distale, car il devrait passer au-delà du plan équatorial P mais est bloqué en cela par l'élargissement de diamètre de la portion de liaison 13. De ce fait, l'organe d'assemblage 40 ne peut pas accidentellement tomber dans le patient. On se rapporte à présent aux figures 14a à 17b qui montre des étapes 30 similaires à celles qui viennent d'être décrites, mais dans le cas où l'ensemble 1, en position d'utilisation, est approché de la cupule 30 de façon non coaxiale. Sur les figures 14a et 14b, respectivement en perspective et en coupe, l'ensemble 1 en position d'utilisation - c'est-à-dire avec l'insert 20 muni de l'organe d'assemblage 40 monté sur l'embout 10 de l'instrument 2 - est approché de la 35 cupule 30. Comme on le voit sur la figure 14b, l'axe 12 de l'embout 10 est très nettement incliné par rapport à l'axe 21 de l'insert 20. A titre d'exemple, l'angle ô existant entre ces axes est ici de l'ordre de 200 . Sur la figure 15, l'ensemble 1 est représenté posé sur la cupule 30, prêt à l'impact, de façon similaire à la figure 11. Le praticien exerce alors un impact dans la direction de l'axe 12 de l'embout 10, qui est donc assez fortement incliné, d'un angle ô, par rapport aux axes 21 de l'insert, 31 de la cupule 30 et 41 de l'organe d'assemblage 40 qui sont eux sensiblement confondus, comme on le voit sur la figure 15. Malgré cet angle ô, l'invention permet d'obtenir un très bon 10 positionnement coaxial de l'insert 20 par rapport à la cupule 30. Ceci est obtenu car : - l'organe d'assemblage 40 monté sur l'insert 20 est en appui, via sa ou ses pattes 47 sur le bord proximal 35 de la cupule 30, ce qui assure que la paroi annulaire 42 de l'organe d'assemblage 40 est sensiblement orthogonale à l'axe de l'insert 20 et l'axe de la cupule 30 même si l'impact n'est pas coaxial ; 15 - la portion de liaison 13 de l'embout 10 est guidée par la liaison rotule avec l'orifice central 45 de l'organe d'assemblage 40 qui, comme expliqué ci-dessus, se trouve correctement positionné ; - la portion d'impact 16 de l'embout 10 est guidée lorsqu'elle transmet l'impact par la liaison rotule avec la face intérieure 22 de l'insert 20; 20 - la zone de couplage 24 et la portion tronconique 34 assurent un autocentrage de l'insert 20 dans la cupule 30. Ainsi, comme on le voit sur la figure 16, l'insert 20 et la cupule 30 sont solidarisés de façon coaxiale, l'embout 10 restant fortement incliné par rapport à cet axe commun. 25 Enfin, comme illustré sur les figures 17a et 17b, et comme décrit en relation avec les figures 14a et 14b, l'embout 10 portant l'organe d'assemblage 40 et le retenant du côté proximal d'un plan équatorial, peut être retiré de l'insert 20 à présent solidarisé à la cupule 30. Il va de soi que l'invention n'est pas limitée aux modes de réalisation 30 décrits ci-dessus à titre d'exemples mais qu'elle comprend tous les équivalents techniques et les variantes des moyens décrits ainsi que leurs combinaisons. REVENDICATIONS1. Instrument pour le montage d'un insert (20) dans une cupule (30), en vue de former un cotyle appartenant à une prothèse de hanche d'un patient, l'instrument (2) comprenant un embout (10) à son extrémité distale, caractérisé en ce que l'embout (10) présente une forme non sphérique et possède : - à sa partie proximale, une portion de liaison (13) présentant la forme d'au moins un segment de sphère ; - à sa partie distale, une portion d'impact (16) solidaire de la portion 10 de liaison (13), la portion d'impact (16) possédant la forme d'une calotte sphérique. 2. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend en outre un manche (3) présentant un axe général (4), l'embout (10) étant monté à l'extrémité distale du manche (3) de sorte que l'axe (12) de la portion 15 d'impact (16) soit sensiblement confondu avec l'axe général (4) du manche (3). 3. Instrument selon la revendication 1 ou 2, caractérisé en ce que l'embout (10) comporte une gorge annulaire (17) ménagée à la jonction entre la portion de liaison (13) et la portion d'impact (16), l'axe de la gorge annulaire (17) et 20 l'axe de la portion d'impact (16) étant sensiblement confondus. 4. Instrument selon l'une des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que la portion de liaison (13) présente la forme d'un segment de sphère défini entre deux plans (14, 15) parallèles entre eux et orthogonaux à l'axe (12) de la portion 25 d'impact (16), les deux plans (14, 15) étant situés de part et d'autre d'un plan équatorial (P) de la portion de liaison (13). 5. Ensemble pour la mise en place d'une prothèse de hanche sur un patient, l'ensemble (1) comprenant : 30 - un insert (20) présentant un axe (21), destiné à être solidarisé coaxialement à une cupule (30) pour former un cotyle appartenant à la prothèse de hanche ; - un instrument (2) selon l'une des revendications 1 à 4, permettant de monter l'insert (20) dans la cupule (30) ; 35 - un organe d'assemblage (40) destiné à être monté de façon réversible sur l'insert (20), l'organe d'assemblage (40) présentant une forme généraleannulaire comportant un orifice central (45) dans lequel, dans une position d'utilisation, la portion de liaison (13) de l'embout (10) de l'instrument (2) est engagée selon une liaison rotule ; l'ensemble (1) étant en outre conformé et dimensionné de sorte que, en position d'utilisation, la portion d'impact (16) de l'embout (10) de l'instrument (2) coopère avec la face intérieure (22) de l'insert (20) selon une liaison rotule. 6. Ensemble selon la revendication 5, caractérisé en ce que l'insert (20) présente : - une face intérieure (22) sensiblement hémisphérique de rayon R1 sensiblement égal au rayon de la portion d'impact (16) ; - et une face extérieure possédant, à sa partie proximale, une zone de couplage (24) en forme de tronc de cône agencée pour coopérer par frottement avec une portion tronconique (34) correspondante de la face intérieure de la cupule (30). 15 7. Ensemble selon la revendication 5 ou 6, caractérisé en ce que la portion de liaison (13) de l'embout (10) comporte un plan équatorial (P) qui est orthogonal à l'axe (12) de la portion d'impact (16), la portion de liaison (13) présentant la forme d'un segment de sphère défini entre deux plans (14, 15) situés de 20 part et d'autre dudit plan équatorial (P), et en ce que l'orifice central (45) de l'organe d'assemblage (40) possède une face intérieure (46) en forme de portion de sphère de rayon R2 sensiblement égal au rayon de la portion de liaison (13). 8. Ensemble selon l'une des revendications 5 à 7, caractérisé en ce que 25 l'organe d'assemblage (40) comprend : - une face distale (44) agencée pour venir en appui contre le bord proximal (27) de l'insert (20) en position montée sur l'insert (20); - au moins une patte (47) faisant saillie à la périphérie de l'organe d'assemblage (40) dans la direction distale, la patte (47) possédant une partie extrême 30 distale (48) apte à permettre le maintien réversible de l'organe d'assemblage (40) en position montée sur l'insert (20), et configurée pour venir en appui contre un bord proximal (35) de la cupule (30). 9. Ensemble selon la revendication 8 lorsqu'elle dépend de la 35 revendication 6, caractérisé en ce que la patte (47) présente à sa partie extrêmedistale un retour (48) dirigé vers l'intérieur et agencé pour exercer un appui contre la zone de couplage (24) de la face extérieure de l'insert (20). 10. Ensemble selon la revendication 8 ou 9, caractérisé en ce que 5 l'organe d'assemblage (40) comprend une unique patte (47) de forme générale annulaire ménagée sur sensiblement toute la périphérie de l'organe d'assemblage (40). 11. Ensemble selon la revendication 8 ou 9, caractérisé en ce que 10 l'organe d'assemblage (40) comprend au moins deux pattes (47) espacées radialement l'une de l'autre, et de préférence régulièrement espacées à la périphérie de l'organe d'assemblage (40). 12. Ensemble selon l'une des revendications 5 à 11, caractérisé en ce 15 que l'organe d'assemblage (40) est configuré de façon à pouvoir être élastiquement déformé pour son montage sur l'insert (20) et pour le montage de l'embout (10) dans l'orifice central.