Brevet FR3034642A1 — publié le 20161014

INTRODUCTEUR POUR ENSEMBLE DE REMPLACEMENT D'UNE VALVE CARDIAQUE OU POUR ENSEMBLE D'ANGIOPLASTIE CORONAIRE Domaine technique La présente invention concerne un dispositif d'introduction, couramment appelé « introducteur » pour ensemble de remplacement d'une valve cardiaque par voie percutanée ou pour ensemble d'angioplastie coronaire. La présente invention a trait plus particulièrement à l'amélioration de l'assistance au remplacement par sidération cardiaque au moyen d'un stimulateur cardiaque. Bien que décrit en référence au remplacement d'une valve aortique, l'introducteur selon l'invention peut être utilisé pour un ensemble d'angioplastie coronaire nécessitant ou non la pose d'une prothèse couramment appelée « stent », en particulier en situation d'urgence ou même encore dans des procédures d'intervention complexe. De même, bien que décrit en référence au remplacement d'une valve aortique, l'introducteur selon l'invention peut tout aussi bien s'appliquer pour le remplacement d'une autre valve du coeur, telle que la valve triscupide ou la valve mitrale. De manière générale, l'introducteur selon l'invention peut être implanté par voie percutanée au sein d'un patient, et plus précisément, par voie trans-fémorale, par voie trans-aortique, par voie carotidienne ou par voie dite sous-clavière. Etat de la technique Une maladie cardiaque largement connue est celle liée au rétrécissement par calcification de la valve triscupide ou de la valve aortique cardiaque, cette dernière étant la valve qui sépare une cavité cardiaque, à savoir le ventricule gauche de l'aorte et qui permet en position ouverte de laisser passer le sang du coeur vers le reste de l'organisme d'un être humain. Un rétrécissement serré ou très serré empêche la valve aortique de s'ouvrir normalement et donc génère la maladie aussi appelée sténose aortique calcifiée. Le traitement de cette maladie consiste à remplacer la valve aortique cardiaque défectueuse. Le remplacement d'une valve aortique cardiaque défectueuse est le plus fréquemment, réalisé par ouverture du thorax, mise du patient sous circulation 3034642 2 extracorporelle, arrêt cardiaque temporaire, et ouverture du coeur, en vue de l'exérèse et du remplacement de la valve native par une valve artificielle ou de prothèse. Ces étapes successives de l'opération ont pour inconvénients majeurs d'impliquer une hospitalisation relativement longue du patient, d'être complexe et coûteuse 5 et de n'être réservée qu'à une partie des patients atteints, car dans bon nombre de cas, le(s) médecin(s) et/ou chirurgien(s) considèrent que l'intervention chirurgicale dite «à coeur ouvert » ne peut être pratiquée car trop risquée compte tenu de l'état général du patient, notamment du fait de l'arrêt du coeur nécessaire et de la circulation extracorporelle afférente. 10 Pour remédier à cet inconvénient, il a été envisagé de remplacer une valve cardiaque par voie peu invasive mais toujours sous circulation extracorporelle. On peut citer ici les demandes de brevet internationales WO 93/01768 et WO 97/28807, ainsi que les brevets américains US 5814097, US 5370685 ou US 5545214 qui illustrent des techniques peu invasives connues ainsi que des instruments de mise en oeuvre de ces 15 techniques. Les techniques existantes ont toutefois été considérées comme n'étant pas parfaitement satisfaisantes et comme susceptibles d'être améliorées. En particulier, ces techniques ont comme inconvénients majeurs : - d'imposer en tout état de cause la mise du patient sous circulation 20 extracorporelle; elles sont difficiles à mettre en pratique; - de ne pas permettre un contrôle précis du diamètre selon lequel la valve native est coupée, en vue du calibrage ultérieur de la valve prothétique; - d'entraîner des risques de diffusion de fragments de valve native, souvent calcifiée, dans l'organisme, qui peuvent conduire à une embolie, 25 - des risques de perforation de la paroi aortique ou cardiaque ; - des risques de reflux aigus du sang lors de l'ablation de la valve native. Pour pallier les insuffisances de ces techniques, une approche a été la mise en place de valves aortiques artificielles, dites percutanées qui s'inspire des techniques de traitemement endovasculaire par introduction d'un cathéter à l'intérieur d'un vaisseau 30 sanguin, tel que l'aorte. 3034642 3 Ainsi, la valve aortique cardiaque native qui est déficiente par calcification est remplacée par une valve artificielle en évitant l'intervention habituelle de chirurgie cardiaque lourde comme évoqué ci-avant. La mise en place d'une valve artificielle peut être actuellement réalisée par 5 différentes voies percutanées : par voie trans-fémorale, c'est-à-dire par introduction depuis l'artère fémorale jusqu'au coeur ou par voie trans-apicale, ou par voie trans-aortique, ou par voie carotidienne ou encore par voie sous-clavière, c'est-à-dire toute voie ne nécessitant ni opération à coeur ouvert par l'intermédiaire d'une ouverture du thorax ni circulation extracorporelle. 10 L'opération en elle-même consiste à déposer une valve artificielle (prothèse), qui reproduit la forme générale d'une valve aortique native normale, au niveau de la valve aortique native calcifiée (malade), cette dernière étant laissée en place et écrasée par la prothèse. Pour ce faire, la valve artificielle faite en péricarde, membrane fine entourant 15 le coeur, d'origine porcine ou bovine, est fixée préalablement à l'intérieur d'un grillage métallique tubulaire extensible radialement (« stent » en anglais) et constitué par assemblage de fils en matériau à mémoire de forme, par exemple en alliage nickel-titane ou en cobalt-chrome, acier inoxydable 316L pour les stents coronaires. Puis l'ensemble valve-grillage est comprimé à l'extrémité d'une gaine 20 tubulaire, appelé cathéter, qui est introduit à l'intérieur d'un introducteur permettant d'accéder à une artère tout en maintenant une hémostase. Un médecin interventionniste fait alors coulisser le cathéter supportant l'ensemble valve-grillage dans l'introducteur, jusqu'à ce que ledit ensemble parvienne à la valve aortique malade. L'ensemble valve-grillage est ensuite déposé au niveau de la valve 25 malade par dilatation d'un ballon avant la mise en place. On pourra se reporter pour plus de précisions aux brevets américains US 7018406, US 7892281, U58652202 et US 8747459. Lors de la pose à proprement parler il est nécessaire d'effectuer pendant une courte période, un arrêt du coeur temporaire par stimulation ventriculaire rapide pour 30 minimiser le flux transvalvulaire, i.e. entre valvules, et pour éviter à tout le moins réduire l'embolisation potentielle. 3034642 4 Cet arrêt du coeur temporaire aussi appelé couramment « sidération cardiaque » consiste ainsi à faire battre le coeur volontairement à 150 à 200 battements par minute de sorte qu'il n'y ait plus de contraction efficace, ce qui provoque une chute des pressions et simule une tachycardie ou fibrillation ventriculaire et donc une stabilisation 5 du coeur. Cette stabilisation du coeur permet la stabilisation du ballon et donc d'augmenter la précision de la mise en place de la valve artificielle en quelques secondes. Il existe des cathéters de stimulation bipolaire, à deux électrodes, dits sondes d'entrainement ou de stimulation électro-systolique, pour la stimulation endocardiaque 10 temporaire du ventricule droit. Ces sondes de stimulation électro-systolique présentent un certain nombre d'inconvénients détaillés comme suit. Tout d'abord, une telle sonde constitue un abord veineux central avec un risque de complication vasculaire surajouté pour la population de patients visée qui est 15 fragile. Le registre français désigne « France 2» qui répertorie les interventions de remplacement de valve aortique, couramment désignées sous l'acronyme anglais TAVI pour «Transcatheter Aortic Valve Implantation », a indiqué comme résultat un taux de risque de complications vasculaires importantes égal à 4,7%. Ce résultat est reporté en page 1709 de la publication [1]. 20 Ensuite, cette sonde est relativement rigide, et de ce fait sa mise en place dans le ventricule droit qui est fragile et dont la paroi est plus fine que celle du ventricule gauche, induit un risque conséquent du phénomène bien connu des médecins interventionnistes sous le terme « tamponnade », qui traduit une insuffisance circulatoire importante pouvant aller jusqu'à la mortalité du patient. 25 Il est à noter d'ailleurs que ce risque existe aussi bien pendant l'intervention, c'est-à-dire lors de la mise en place de la sonde électro-systolique mais aussi en postopératoire du fait de la mobilisation des patients dans leur lit et donc de la sonde encore présente qui peut alors transpercer la paroi du ventricule droit. De plus, il y a un risque de déplacement de la sonde de stimulation électro- 30 systolique pendant le moment crucial de la mise en place de la valve. En effet, une sonde de stimulation n'est pas fixée dans une paroi du coeur et peut donc se déplacer et ainsi engendrer une perte de capture du signal électrique de stimulation. 3034642 5 Le coeur n'est alors plus stimulé et donc a des mouvements importants qui gênent le placement de la valve ou du ballon. Un autre risque lié à l'utilisation de telles sondes est le risque d'infection au site de ponction. Le registre France 2 a indiqué un taux inférieur à 1% : voir publication 5 [1]. Enfin, un médecin interventionniste considère comme non négligeable le temps opératoire supplémentaire lié à la mise en place d'une sonde de stimulation temporaire, qui est une opération pas toujours simple à réaliser. La publication [2] met en avant les avantages de réaliser cette stimulation 10 ventriculaire sur le ventricule gauche et non pas sur le ventricule droit et de le faire non pas au moyen d'un cathéter de stimulation spécifique par voie transveineuse, mais en mettant en oeuvre un stimulateur cardiaque externe avec le guide-fil utilisé pour les interventions de ce type. Ainsi, la mise en oeuvre préconisée que l'on retrouve décrite dans cette 15 publication [2] consiste à se servir du guide-fil supportant le ballon d'expansion du stent et introduit dans le ventricule gauche, en tant que partie reliée à la cathode d'un stimulateur cardiaque et d'une électrode cutanée ou aiguille plantée dans le tissu sous cutané, en tant que support de l'anode du stimulateur cardiaque. Les publications [3] et [4] valident dans le cas d'une intervention par 20 angioplastie coronaire sur une population porcine, l'efficacité d'une stimulation cardiaque temporaire avec une tension électrique de stimulation moindre, par la mise en oeuvre du guide-fil supportant le ballon d'expansion du stent, en tant que partie reliée à la cathode d'un stimulateur cardiaque et d'une électrode cutanée ou aiguille plantée dans le tissu sous cutané, en tant que support de l'anode du stimulateur cardiaque. 25 Ainsi, ces mises en oeuvre préconisées ont pour avantages d'éviter d'avoir à implanter un cathéter supplémentaire dédié, d'éviter un accès supplémentaire au coeur, de réduire le temps et le coût de l'opération, mais aussi de diminuer le taux de complications liées à l'implantation du cathéter dédié, et ce tout en permettant une stimulation aussi efficace que par le biais d'une stimulation par voie transveineuse. 30 En outre, comparativement aux sondes de stimulation électro-systolique du ventricule droit qui induisent le risque de tamponnade comme explicité ci-avant, le guide-fil utilisé pour cette technique est très stable et vient en appui permanent contre la paroi du 3034642 6 ventricule gauche relativement épaisse puisqu'il sert de rail pour avancer l'ensemble stentballon-valve au travers de la valve. Cela étant, cette technique nécessite tout de même la mise en place d'une électrode ou d'une aiguille sous-cutanée supplémentaire qui doit être précise, la mise en 5 place et le maintien de pinces de connexion, de type crocodile sur deux supports éloignés. Ainsi, il existe encore un besoin d'améliorer l'opération de remplacement d'une valve cardiaque nécessitant une sidération du coeur temporaire lors de la pose de la valve artificielle, notamment afin de rendre plus aisée et plus rapide la mise en place et la manipulation des électrodes de stimulateur cardiaque pour le(s) chirurgien(s) en charge de 10 I ' opération. Le but de l'invention est de répondre au moins en partie à ce besoin. Exposé de l'invention Pour ce faire, l'invention a pour objet un dispositif formant un introducteur comprenant au moins une gaine tubulaire d'introduction, destinée à être introduite dans 15 une artère d'un corps humain et à laisser passer un dispositif d'intervention chirurgicale, et au moins un fil ou une bande métallique logé(e) au moins en partie dans l'épaisseur de la gaine et dont une portion distale est apparente sur la périphérie extérieure de la gaine de sorte à être en contact avec le tissu sous-cutané du corps ou avec l'artère et dont une portion proximale est accessible depuis l'extérieur du corps de sorte à servir de connexion 20 à une électrode d'un stimulateur cardiaque. Ainsi, l'invention consiste essentiellement en l'intégration du support métallique d'une électrode du stimulateur cardiaque directement dans la gaine d'introduction dans l'artère d'un patient. Autrement dit, on ajoute une fonction de support de stimulation cardiaque à un 25 introducteur dont la fonction de base est de pénétrer à l'intérieur d'une artère d'un patient pour laisser passer un dispositif d'intervention cardiaque tel qu'un ensemble valve-stentballon pour le remplacement d'une valve aortique déficiente. Grâce à l'invention, il n'est plus nécessaire de planter une aiguille dans les tissus sous-cutanés ou une électrode cutanée pour servir de support à l'électrode, 30 typiquement l'anode d'un stimulateur cardiaque. Il n'est pas non plus nécessaire d'utiliser et de mettre en place une sonde électro-systolique comme selon l'état de l'art, appelée couramment sonde temporaire. 3034642 7 De plus, grâce à l'invention, l'intensité de stimulation nécessaire à la sidération cardiaque est plus faible que dans les solutions selon l'état de l'art, du fait d'une impédance plus faible du système vasculaire par rapport au tissu sous-cutané. Le(s) chirurgien(s) en charge de l'opération peu(ven)t ainsi relier l'électrode, 5 typiquement l'anode du stimulateur cardiaque à une portion proximale de fil ou bande métallique en périphérie de l'introducteur facilement puis relier comme usuellement l'autre électrode, typiquement la cathode au guide-fil de l'ensemble valve-stent-ballon. Dans le dispositif de l'invention, on prévoit qu'une autre portion de fil ou bande métallique, distale de celle sur laquelle se fait la connexion électrique, à l'extérieur 10 du corps de l'être humain opéré, soit apparente, c'est-à-dire non recouverte par la gaine tubulaire d'introduction, pour être directement en contact avec les tissus sous-cutanés du corps ou avec l'espace vasculaire. Ainsi, l'étape de préparation à l'arrêt du coeur est plus simple et plus rapide à réaliser. 15 En plus, l'inventeur pense que l'introducteur selon l'invention peut diminuer les risques de complications liées aux sondes de stimulation électro-systolique selon l'état de l'art qui sont placées dans le ventricule droit. L'introducteur selon l'invention peut être introduit par voie transapicale ou par voie transfémorale, qui est privilégiée pour son caractère moins invasif pour des patients 20 plus fragiles. L'introducteur selon l'invention peut intégrer un système de perfusion périphérique, usuellement appelé « Flush », qui peut être mis en place pour nettoyer l'introducteur de tout caillot de sang susceptible d'être présent. L'introducteur selon l'invention peut tout à fait être réalisé sur la base d'un 25 introducteur déjà existant, seule une étape de fabrication supplémentaire qui consiste à loger le fil ou bande métallique à l'intérieur de la gaine d'introduction et à laisser apparentes les portions proximale et distale du fil (bande) métallique, doit être prévue. Ainsi, avantageusement, pour un ensemble de remplacement de valve aortique cardiaque, l'introducteur peut être réalisé sur la base des mêmes dimensions, formes et 30 matériaux qu'un introducteur connu, par exemple celui sous la dénomination commerciale « ensemble de gaine d'introduction eSheath d'Edwards » commercialisé par la société Edwards Lifesciences. 3034642 8 La valve artificielle peut être introduite et positionnée dans l'artère au moyen d'un cathéter distinct, dit cathéter de valve, lui-même introduit dans l'introducteur. Dans ce cathéter distinct, la valve artificielle occupe alors une position repliée et ne fait pas obstacle à l'introduction et coulissement du cathéter de valve dans l'introducteur puis dans 5 l'artère. Puis, en position déployée, la valve artificielle vient prendre appui contre la paroi extérieure de la valve cardiaque native en lieu et place de cette dernière en 1 ' écrasant. Un cathéter de valve permet ainsi d'introduire et de positionner la valve 10 artificielle à l'endroit adéquat, par le même geste d'opération que celui permettant d'ouvrir et d'écraser la valve native. Après ouverture et écrasement de cette dernière, le cathéter de valve est coulissé axialement dans la direction distale afin d'amener la valve artificielle au niveau adéquat dans l'ouverture de la valve native. Le(s) chirurgien(s) intervenant sur le patient applique(nt) pendant l'ouverture 15 et l'écrasement de la valve native puis après, une stimulation cardiaque au moyen du stimulateur cardiaque extérieur, le courant électrique circulant entre la cathode et l'anode du stimulateur, la cathode étant reliée au guide-fil de la valve artificielle et l'anode étant reliée au fil ou à la bande métallique intégrée dans la gaine tubulaire extérieure de l'introducteur selon l'invention. 20 Simultanément à la stimulation ventriculaire, la valve artificielle est déployée. Le cathéter de valve est ensuite retiré. En résumé, les avantages d'un dispositif formant introducteur selon l'invention comparativement à ceux selon l'état de l'art, tels que présentés en préambule, sont nombreux, parmi lesquels on peut citer : 25 une mise en place plus simple et plus rapide d'une électrode, typiquement l'anode de stimulation ventriculaire lors de l'opération de remplacement d'une valve aortique déficiente ; - la suppression de la nécessité de planter une aiguille sous-cutanée supplémentaire en tant que support d'électrode, typiquement d'anode de stimulateur 30 cardiaque ; - un temps et coût moindres de l'opération de remplacement d'une valve cardiaque déficiente ; 3034642 9 - une efficacité accrue de la stimulation temporaire en vue de réaliser la sidération cardiaque souhaitée du fait de la moindre impédance du système vasculaire rencontré par le courant électrique de stimulation puisque le fil ou la bande métallique intégré à l'introducteur est directement en contact avec ledit système, au contraire des 5 aiguilles selon l'état de l'art qui viennent en contact avec le tissu cutané d'un patient qui présente nécessairement une impédance plus élevée; - une efficacité accrue de la stimulation temporaire en vue de réaliser la sidération cardiaque souhaitée du fait de la stabilité du guide rigide (diamètre de l'ordre de 1,455mm) dans le ventricule gauche, au lieu de l'instabilité de la sonde électro-systolique 10 selon l'état de l'art mise en place dans le ventricule droit ; - la possibilité de réaliser la stimulation temporaire cardiaque avec un courant électrique moins élevé du fait de l'impédance moindre du système vasculaire rencontré entre les deux électrodes du stimulateur extérieur ; - la suppression des risques de complication liés aux sondes de stimulation 15 temporaires selon l'état de l'art qui sont placées dans le ventricule droit ; - l'utilisation possible de l'introducteur pour plusieurs types d'interventions TAVI différentes, telles qu'un remplacement de valve aortique, pulmonaire, tricuspide ou mitrale. En particulier, pour le remplacement d'une valve tricuspide dégénérée, seule la technique d'introduction d'une sonde de stimulation dans le ventricule droit au moyen du 20 guide-rail (diamètre 0,89 mm) est envisageable car il n'est pas envisageable de mettre à la fois le guide-rail et une sonde électro-systolique puisque l'expansion du ballon ou de la prothèse valvulaire viendrait comprimer la sonde avec le risque inhérent d'interruption de la stimulation ou de coincer la sonde de stimulation; - l'utilisation possible dans la population pédiatrique lors des procédures 25 valvulaires ou cardiaques sur des coeurs plus tachycardes, plus mobiles que dans la population adulte. De plus, il s'agit d'une population chez laquelle la ponction veineuse fémorale peut être très difficile ainsi que la mise en place d'une sonde de stimulation ventriculaire droite. Enfin, les parois ventriculaires droites infantiles sont fines et fragiles majorant ainsi le risque de complication grave telle que la tamponnade. Il s'agit d'ailleurs 30 de la population décrite dans la publication [2] ; - l'utilisation possible dans le domaine d'angioplastie coronaire dans l'urgence et dans les procédures complexes, dans lequel une stimulation cardiaque 3034642 10 temporaire doit être réalisée de manière efficace et très rapidement. A cet effet, un introducteur selon l'invention évite le temps de mise en place d'une électrode ou d'une aiguille sous-cutanée supplémentaire comme selon l'état de l'art, ce qui peut être déterminant lors de ces interventions. 5 Selon un mode de réalisation avantageux, l'introducteur selon l'invention comprend : - une échancrure distale réalisée dans l'épaisseur de la gaine tubulaire et laissant apparente la portion distale de fil ou de bande métallique de sorte à réaliser le contact avec une paroi du système vasculaire du corps ; 10 - une échancrure proximale, réalisée dans une zone proximale de l'introducteur destinée à être à l'extérieur du corps, et laissant apparente la portion proximale de fil ou de bande métallique de sorte à réaliser la connexion avec l'électrode du stimulateur cardiaque. Selon une variante de réalisation avantageuse selon laquelle l'introducteur 15 comprend un dispositif de rinçage à robinets, dit « flush », pour rincer l'intérieur de l'introducteur au moyen d'un liquide de rinçage approprié, la portion proximale du fil ou de la bande métallique est apparente au niveau du flush. Cette variante est avantageuse car elle simplifie encore la mise en place de la stimulation temporaire puisque le flush est directement orienté du côté du stimulateur cardiaque extérieur. Et donc, la mise en place et 20 le maintien de la pince de connexion peuvent se faire du côté du stimulateur extérieur. Il est donc plus aisé pour médecin interventionniste de contrôler à la fois le maintien de la pince de connexion et le stimulateur cardiaque extérieur. La portion proximale du fil au niveau du flush peut être conformé en un connecteur électrique sur lequel il est possible de venir directement un connecteur complémentaire relié directement au stimulateur 25 cardiaque externe. De préférence, la échancrure proximale et la portion proximale de fil ou bande métallique sont conformées pour permettre le pincement d'une pince de type crocodile sur ladite portion. On peut ainsi utiliser ces pinces conventionnelles sans avoir à utiliser des pinces spécialement conçues pour l'introducteur selon l'invention. 30 De préférence encore, la portion distale du fil ou bande métallique est agencée à une distance D mesurée depuis l'extrémité proximale de l'introducteur, comprise entre la 3034642 11 moitié et les trois quart de la hauteur de la portion tubulaire de la gaine définissant la zone proximale de l'introducteur. La section du fil ou de la bande métallique est avantageusement comprise entre 0,25 et 5 mm2. 5 L'invention a également pour objet un ensemble de remplacement d'une valve cardiaque par voie percutanée, comprenant : - un introducteur décrit précédemment, - au moins un guide-fil métallique, destiné à être introduit dans la gaine tubulaire de l'introducteur pour l'avancement d'une valve artificielle destinée à remplacer 10 la valve cardiaque, le guide-fil métallique servant en outre de connexion à l'autre électrode du stimulateur cardiaque. Selon un mode de réalisation, l'électrode du stimulateur cardiaque connectée au fil ou bande métallique de l'introducteur est l'anode tandis que celle connectée au guide-fil métallique est la cathode. 15 L'invention a encore pour objet l'utilisation de décrit précédemment pour le remplacement d'une valve aortique, pulmonaire, tricuspide ou mitrale. L'invention a enfin pour objet l'utilisation de l'introducteur décrit précédemment pour une intervention en angioplastie coronaire, en particulier en situation d'urgence. 20 Cette utilisation est avantageuse particulièrement dans trois situations d'interventions que l'on peut rencontrer en angioplastie coronaire. La première est le traitement d'un infarctus aigu qui entrainerait des troubles de conduction de type bradycardie extrême ou bloc auriculo-ventriculaire de haut degré. Utiliser un introducteur selon l'invention permet d'éviter l'emploi d'une sonde électro- 25 systolique selon l'état de l'art bien plus invasive et nécessitant un temps d'implantation surajouté non négligeable. La deuxième concerne le traitement des lésions coronaires calcifiées par fraisage réalisé à l'intérieur des coronaires en question, usuellement avec un appareil de fraisage connu sous la dénomination commerciale « Rotablatore ». Utiliser un 30 introducteur selon l'invention permet alors de s'affranchir également de l'utilisation d'une sonde de stimulation cardiaque électro-systolique comme selon l'état de l'art. 3034642 12 La troisième concerne la pose d'un stent, dans certaines parties des coronaires à proximité de leurs origines (ostia), ces zones sont très mobiles par rapport au cathéter d'intervention alors que ces zones anatomiques nécessitent une très grande précision dans l'implantation du stent. Utiliser un introducteur selon l'invention permet de stabiliser le 5 stent avant et pendant sa pose. Description détaillée D'autres avantages et caractéristiques de l'invention ressortiront mieux à la lecture de la description détaillée de l'invention faite à titre illustratif et non limitatif en référence aux figures suivantes parmi lesquelles : 10 - la figure 1 est une vue en perspective d'un introducteur selon l'état de l'art, destiné à être introduit dans une artère fémorale au niveau de l'aine d'un patient ; - les figures 2A à 2B montrent en vue de coupe longitudinale partielle différentes étapes de coulissement d'un cathéter de valve dans l'introducteur selon la figure 1, afin de réaliser le placement d'une valve artificielle en lieu et place d'une valve 15 aortique native déficient ; - la figure 3 montre en vue schématique en perspective depuis l'extérieur d'un patient à la fois l'étape de mise en place d'un cathéter de valve et des électrodes de stimulation cardiaque selon l'état de l'art ; - la figure 4 est une vue en perspective d'un dispositif formant introducteur 20 selon l'invention ; - la figure 5 est une vue de coupe longitudinale partielle de la gaine tubulaire de l'introducteur selon la figure 4, montrant l'intégration d'une bande métallique dans la gaine conformément à l'invention. Dans la description qui va suivre ainsi que dans l'ensemble de la présente 25 demande, les termes « distal » et « proximal » sont utilisés par référence avec le corps d'un patient dont la valve aortique native déficiente est remplacée par une valve aortique artificielle. Ainsi, l'extrémité distale d'un introducteur est l'extrémité située le plus à l'intérieur du patient lors de l'opération de remplacement. Par souci de simplification, les mêmes éléments dans le dispositif selon 30 l'invention et dans celui selon l'état de l'art sont désignés par les mêmes références. On précise que les différents éléments ne sont pas nécessairement représentés à l'échelle. 3034642 13 La figure 1 représente un introducteur 1 de remplacement d'une valve cardiaque par voie transfémorale. Cet introducteur 1 de forme générale tubulaire comprend entre son extrémité proximale 10 et son extrémité distale 11, un embout 12 prolongé par au moins une gaine 5 tubulaire 13 extérieure formée de deux portions tubulaires 14, 15 du côté proximal vers le côté distal, considérés par rapport à l'introduction dans une artère fémorale d'un patient à opérer, c'est-à-dire de haut en bas sur la figure 1. L'embout 12 intègre en général un ensemble de vannes étanches pour réaliser une hémostase, c'est-à-dire pour assurer le maintien du sang à l'intérieur des vaisseaux 10 sanguins du patient lors de l'intervention. La gaine tubulaire 13 peut être extensible ou non pour pouvoir laisser passer un dispositif d'intervention chirurgicale tel qu'un cathéter de valve comme expliqué par la suite. Le matériau constitutif de la gaine 13 est un matériau biocompatible, tel qu'en silicone. Elle peut tout aussi bien être réalisée en Teflon- ou en polyuréthane. La gaine 15 peut être avantageusement recouverte à l'extérieur d'une couche hydrophile et à l'intérieur d'une couche à matériau à faible coefficient de frottement pour faciliter le coulissement d'un dispositif d'intervention. L'introducteur 1 illustré en figure 1 comprend également un dispositif de rinçage 16 à robinets, couramment appelé « flush », intégré pour rincer l'intérieur de 20 l'introducteur 1 au moyen d'un liquide de rinçage approprié. Tous les éléments de l'introducteur 1 présents dans la zone proximale ou extérieure ZE sont destinés à rester à l'extérieur du corps du patient, toute la portion distale 15 de la gaine 13 définissant la zone distale Z1 est destinée à être introduite dans une artère fémorale d'un patient. 25 L'introducteur 1 illustré est par exemple celui commercialisé sous la dénomination commerciale « ensemble de gaine d'introduction eSheath d'Edwards » commercialisé par la société Edwards Lifesciences. On a représenté aux figures 2A à 2C l'avancement d'un cathéter de valve 2 constitué d'un guide-fil 20 et d'un ensemble 21 constitué d'une valve artificielle fixée à un 30 stent à expansion radiale et d'un ballon gonflable pour réaliser cette expansion, a l'intérieur de la portion distale 14 de la gaine tubulaire de l'introducteur 1 déjà introduit dans une artère fémorale A. 3034642 14 La pointe de l'ensemble 21 permet de pénétrer aisément la valve aortique native déficiente. On voit sur ces figures qu'au fur et à mesure du coulissement du cathéter de valve 2, la portion 15 de la gaine tubulaire se déforme temporairement radialement en 5 formant une légère excroissance 150. Lorsque la gaine tubulaire n'est pas extensible, elle ne se déforme pas radialement. En figure 3, on peut voir que la main M d'un chirurgien réalise l'introduction du cathéter de valve 2 dans l'introducteur 1 déjà introduit dans l'artère fémorale d'un patient, l'embout 12 faisant saillie à l'extérieur du corps C. 10 Cette introduction du cathéter de valve 2 permet d'amener l'ensemble 21 au niveau de la valve aortique calcifiée déficiente qu'il faut remplacer. Usuellement, comme visible également sur cette figure 3, une pince 3 connue sous l'appellation pince-crocodile est fixée par pincement sur le guide-fil 20 du cathéter de valve 2. Cette pince 3 est reliée à la cathode d'un stimulateur cardiaque non représenté, 15 situé à l'extérieur du corps C. Une aiguille non montrée est également plantée dans les tissus sous-cutanés du corps C du patient à opérer. Sur cette aiguille est fixé un fil métallique 4. Une pince 5 de type crocodile est fixée également par pincement sur le fil métallique 4. 20 Cette pince 5 est reliée à l'anode du stimulateur cardiaque extérieur au corps. Ainsi, lorsque la valve artificielle est au niveau de la valve aortique native à remplacer, le chirurgien réalise préalablement à la mise en place proprement dite de la valve artificielle, c'est-à-dire au gonflement du ballon et donc l'expansion du stent auquel est fixée la valve, une stimulation ventriculaire rapide du ventricule gauche. 25 Pour cela, un signal électrique est délivré entre la cathode et l'anode par le biais des pinces 3, 5, le ballon jouant le rôle d'isolant électrique entre ces deux électrodes. Confronté à de nombreuses opérations de remplacement de valve aortique par voie fémorale telle qu'elle vient d'être brièvement décrite, et en particulier à la mise en place précise et délicate de l'aiguille sous-cutanée supplémentaire, ainsi que la mise en 30 place et le maintien des pinces de connexion, de type crocodile sur deux supports éloignés, l'inventeur de la présente invention a pensé intégré le fil métallique 4 directement dans l'introducteur 1. 3034642 15 Plus précisément, comme montré aux figures 4 et 5, le fil ou la bande métallique 4 qui sert de connexion à l'anode du stimulateur cardiaque est noyé(e) au moins partiellement dans le matériau isolant électrique et biocompatible de la gaine tubulaire 13. 5 Le fil ou bande métallique 4 peut être réalisé sous la forme d'une tresse métallique afin de lui conférer des caractéristiques de souplesse nécessaires pour accommoder les déformations de la gaine extensible lors de l'introduction d'un cathéter de valve. Le matériau métallique du fil ou bande 4 est choisi pour être également 10 biocompatible, tel que le titane, ou un acier inoxydable recouvert le cas échéant d'une couche à la fois anti-adhésive pour permettre le glissement à l'intérieur de l'artère et conductrice pour assurer la continuité électrique entre le coeur du fil ou de la bande avec le tissu cutané ou la paroi de l'artère en contact. Une échancrure distale 17 pratiquée dans la portion 15 de la gaine tubulaire 15 laisse apparente une portion distale 4a du fil ou de la bande métallique 4. Cette portion distale 4a vient ainsi directement en contact avec le tissu sous-cutané du corps ou la paroi de l'artère fémorale du patient opéré. Il va de soi que l'on veille à ce que la portion apparente 4a, 4b du fil ou de la bande métallique ne fasse saillie à l'extérieur de la gaine tubulaire pour ne pas risquer de 20 créer des lésions lors de l'introduction du cathéter 1. On positionne cette échancrure distale 17 à une distance D de l'extrémité distale 11 telle qu'on s'assure qu'il y ait bien un contact de la portion distale 4a du fil ou bande métallique 4 avec le tissu cutané ou la paroi de l'artère. De préférence encore, la distance D est telle que la portion distale 4a soit apparente dans une zone correspondant à 25 environ la moitié de la longueur de la portion tubulaire 14. On s'assure ainsi qu'il y a un contact avec l'espace vasculaire, ce qui peut contribuer à améliorer l'efficacité de la stimulation cardiaque. A l'autre extrémité, une échancrure proximale est pratiquée dans une portion de la zone proximale ZE pour rendre apparente une portion proximale 4b du fil ou bande 30 métallique 4 afin que celui-ci soit accessible depuis l'extérieur du corps C. 3034642 16 Au niveau de l'échancrure proximale, le fil ou la bande métallique 4 ainsi que l'échancrure 17 sont conformées de sorte à ce qu'une pince de connexion telle qu'une pince 5 de type crocodile vienne se fixer par pincement sur la portion proximale 4b. Selon une variante de réalisation avantageuse, illustrée en figure 4, la portion 5 proximale 4b est apparente au niveau du dispositif flush16. Cette variante est avantageuse car la mise en place de la pince de connexion 5 est directement faite du côté où se trouve usuellement le stimulateur cardiaque extérieur, ce qui facilite encore l'opération pour un médecin interventionniste. L'invention fournit ainsi un introducteur utilisable plus particulièrement lors 10 d'un remplacement d'une valve cardiaque par voie percutanée, permettant de remédier aux inconvénients des techniques antérieures et d'améliorer encore l'efficacité de la stimulation cardiaque temporaire pour réaliser la sidération cardiaque souhaitée. En effet, le dispositif selon l'invention permet d'éviter la mise en place précise et délicate d'une aiguille sous-cutanée pour la connexion à l'anode d'un stimulateur 15 cardiaque. Le dispositif selon l'invention permet ainsi un gain de temps pour l'opération de remplacement. En outre, le dispositif selon l'invention permet d'améliorer l'efficacité intrinsèque de la stimulation temporaire pour atteindre la sidération cardiaque recherchée 20 car l'impédance entre les deux électrodes du stimulateur cardiaque est celle de l'espace vasculaire puisque le fil ou bande métallique vient en contact avec ce dernier lors de l'introduction de la gaine. Du fait de cette impédance moindre que celle des tissus cutanés rencontrée par les sondes de stimulation temporaires selon l'état de l'art, il est possible de faire délivrer un courant électrique de stimulation par le stimulateur extérieur moins 25 important que selon l'état de l'art pour une efficacité au moins aussi bonne. D'autres variantes et améliorations peuvent être prévues sans pour autant sortir du cadre de l'invention. L'invention n'est pas limitée aux exemples qui viennent d'être décrits ; on peut notamment combiner entre elles des caractéristiques des exemples illustrés au sein de 30 variantes non illustrées. 3034642 17 Références citées [1]: « Registry of Transcatheter Aortic-Valve Implantation in High-Risk Patients », Gilard et al ; the New England Journal of Medicine : pp 1705-1715 [2]: « Left Ventricular Guidewire Pacing to Simplfy Aortic Balloon Valvuloplasty », 5 Susanne Navarini et al; Catheterization and Cardiovascular Interventions 73: pp 426-427 (2009) [3]: «A novel Approach for Transcoronary Pacing un a Porcine Model », Roland Prodzinsky et al ; Journal of Invasive Cardiology 24(9) : pp 451-455 (2012) [4]: « Optimizing of Transcoronary Pacing in a Porcine Model », Konstantin M. Heinroth, 10 et al, Journal of Invasive Cardiology 21, pp 634-638 (2009) REVENDICATIONS1. Dispositif formant un introducteur (1) comprenant au moins une gaine tubulaire (13) d'introduction, destinée à être introduite dans une artère d'un corps humain et à laisser passer un dispositif d'intervention chirurgicale, et au moins un fil ou une bande métallique (4) logé(e) au moins en partie dans l'épaisseur de la gaine et dont une portion distale (4a) est apparente sur la périphérie extérieure de la gaine de sorte à être en contact avec le tissu sous-cutané du corps ou avec l'artère et dont une portion proximale (4b) est accessible depuis l'extérieur du corps (C) de sorte à servir de connexion à une électrode d'un stimulateur cardiaque. 2. Introducteur (1) selon la revendication 1, comprenant : - une échancrure distale (17) réalisée dans l'épaisseur de la gaine tubulaire (13) et laissant apparente la portion distale (4a) de fil ou de bande métallique de sorte à réaliser le contact avec une paroi du système vasculaire du corps ; - une échancrure proximale, réalisée dans une zone proximale (ZE-) de l'introducteur destinée à être à l'extérieur du corps, et laissant apparente la portion proximale (4b) de fil ou de bande métallique de sorte à réaliser la connexion avec l'électrode du stimulateur cardiaque. 3. Introducteur (1) selon la revendication 2, comprenant un dispositif de rinçage (16) à robinets, dit « flush », pour rincer l'intérieur de l'introducteur (1) au moyen 20 d'un liquide de rinçage approprié, la portion proximale (4b) du fil ou de la bande métallique (4) étant apparente au niveau du flush (16). 4. Introducteur (1) selon la revendication 2 ou 3, la échancrure proximale et la portion proximale (4b) de fil ou bande métallique étant conformés pour permettre le pincement d'une pince de type crocodile sur ladite portion. 25 5. Introducteur (1) selon l'une des revendications précédentes, la portion distale (4a) du fil ou bande métallique est agencée à une distance D, mesurée depuis l'extrémité proximale de l'introducteur, comprise entre la moitié et les trois quart de la hauteur de la portion tubulaire (15) de la gaine définissant la zone proximale (ZE) de l'introducteur. 30 6. Introducteur (1) selon l'une des revendications précédentes, la section du fil ou de la bande métallique étant comprise entre 0,25 et 5 mm- 3034642 7. Ensemble de remplacement d'une valve cardiaque par voie percutanée, comprenant : un introducteur (1) selon l'une des revendications précédentes, - au moins un guide-fil métallique (20) destiné à être introduit dans la gaine 5 tubulaire (13) de l'introducteur pour l'avancement d'une valve artificielle destinée à remplacer la valve cardiaque, le guidé-fil métallique (20) servant en outre de connexion à l'autre électrode du stimulateur cardiaque. 8. Ensemble selon la revendication 7, l'électrode du stimulateur cardiaque connectée au fil ou bande métallique (4) de l'introducteur (1) étant l'anode tandis que celle 10 connectée au guide-fil métallique (20) est la cathode.