Brevet FR3019983A1 — publié le 20151023

La présente invention se rapporte aux dispositifs utilisés en chirurgie robotisée. La chirurgie robotisée ne concerne encore qu'une gamme réduite d'opérations, par exemple les interventions via le péritoine, ou les opérations des cancers de la prostate. Les autres chirurgies n'utilisent pas ou encore très peu de robot. Le besoin d'utiliser plus largement les robots chirurgicaux se heurte à plusieurs problèmes. Le frein principal est que la morphologie des robots généralement utilisés n'est pas adaptée pour travailler en microchirurgie. Les équipements robotisés utilisés actuellement en chirurgie sont encombrants, lourds, coûteux, compliqués à installer et à maintenir. Leur utilisation requiert en outre un 10 apprentissage de la part du chirurgien et de son équipe. De façon classique, la chirurgie robotisée utilise une ouverture dans le corps du patient par laquelle passent les différents instruments. Un des besoins est de rendre la chirurgie la moins invasive possible pour limiter le traumatisme dû à l'opération et raccourcir le temps de cicatrisation. 15 Dans les robots utilisés actuellement en chirurgie, il est en particulier difficile de focaliser tous les ins ents sur un même point et il n'est pas rare qu'en cours d'opération le point de focalisation se dérègle et que le chirurgien perde du temps à le retrouver et à ajuster de nouveau le positionnement des différents instruments. En neurologie, il est connu d'utiliser un dispositif de Leksell fixé sur la tête 20 d'un patient. Par exemple la demande WO 2009/047494 décrit un guide pour instrument de neurochirurgie compo t un support arqué attaché à une base positionnée sur le crâne d'un patient. De tels systèmes stéréo igues sont également connus en radiothérapie pour positionner précisément un instrument radio-chirurgical non invasif vers la zone à traiter. Ces dispositifs ne sont pas adaptés à l'utilisation de plusieurs instruments focalisés sur une 25 même zone. Il existe un besoin pour rendre les équipements de chirurgie robotisée plus petits, plus faciles à utiliser et moins onéreux et adaptés à des interventions chirurgicales de précision. n'existe encore un intérêt pour faciliter et augmenter la rapidité du réglage en 30 position des différents instruments lors d'une intervention chirurgicale robotisée. L'invention a pour but de répondre à tout ou partie de ces besoins. Selon un premier aspect, l'invention a pour objet dispositif chirurgical comportant au moins un arceau mobile en rotation autour d'un axe et réglable en position autour de cet axe et au moins un porte-instrument mobile le long dudit au moins un arceau et réglable en position sur celui-ci. Le dispositif peut comporter un arceau unique ou un ensemble d'au moins deux arceaux reliés entre eux, notamment traversés par un pivot d'axe correspondant à l'axe de rotation. Le porte-instrument peut être amovible. Lors de l'utilisation du dispositif pour une intervention chirurgicale les porte- instruments peuvent porter directement un ins s ent chirurgical. Dans le cadre de P invention, le terme « instrument » doit être compris au sens large, pouvant signifier un élément comme un instrument chirurgical, une caméra, un système d'éclairage ou bien un trocart pour introduire un tel élément. Par exemple au moins un porte-instrument porte un trocart par lequel des ins s ents chirurgicaux ou une caméra sont introduits dans le corps patient, en 'culier tous les porte-instruments portent un trocart. L'invention permet le positionnement et le maintien en position des instruments tout au long d'une opération. Grâce à l'invention tous les ins s ents peuvent converger vers un point central du champ opératoire visé par le chirurgien. Au moins un porte-instrument peut comporter des moyens d'actionnement en position de Pins ent qu'il porte, en p culier d'actionnement en hauteur par rapport au point d'intervention visé par le chirurgien. L'actionnement en hauteur peut correspondre à un mouvement de translation selon un axe du porte-instrument. Chaque porte-instrument peut ainsi comporter des moyens de positionnement de l'ins ent axialement selon un axe propre. Les axes de déplacement axial des porte-instruments peuvent se couper en un point fixe par rapport à le ou les arceaux, les axes pivotant autour dudit point en fonction des déplacements des arceaux et des porte-ins ents. Dans le cadre de la présente demande, on qualifie d'« exocentrique » un tel dispositif. Un dispositif exocentrique est p. culièrement avantageux pour que le chirurgien lors d'une opération ne perde pas durablement '1 focalisation des instruments. Si le chirurgien souhaite quitter le point central de focalisation afin de travailler momentanément I. s sa périphérie, l'invention peut lui permettre, comme expliqué plus loin, de revenir ensuite facilement à la position initiale. Ainsi, grâce à l'invention, tous les instruments peuvent facilement converger vers un point central correspondant au point de travail visé par le chirurgien. Par ailleurs, alors que d'autres dispositifs de microchirurgie privilégient un accès global et relativement large au site opératoire pour permettre le passage des différents instruments, l'invention privilégie plusieurs incisions plus petites donc moins traumatisantes, plus rapides à. cicatriser et moins sujettes à des infections. Des variantes de réalisation peuvent présenter des dimensions variées. L'invention facilite en p 'culier les interventions au niveau des membres inférieurs ou supérieurs, par exemple une opération de la main ou du bras. Des dispositifs de plus grandes dimensions sont adaptés à des opérations de la tête et des dimensions plus importantes d'un dispositif selon l'invention peuvent permettre des interventions sur d'autres parties du corps, par exemple le thorax. Châssis du dispositif Le dispositif peut comporter un châssis solidaire de l'arceau ou des arceaux. Celui-ci est, respectivement ceux-ci sont par exemple mobile(s) par rapport audit châssis, en p. 'cuiller en translation le long d'un axe. Le châssis comporte par exemple deux glissières parallèles portées par un bâti et le long desquelles se déplacent le ou les arceaux. Le châssis peut être configuré pour pouvoir reposer, en particulier être fixé fermement, sur une table d'opération de façon à choisir l'orientation de l'axe de rotation des arceaux, en p 'culier horizontale ou verticale. Le châssis peut être configuré pour pouvoir reposer et être fixé sur une table d'opération de telle sorte que l'axe de déplacement du ou des arceaux soit orienté horizontalement ou verticalement. Le bâti peut comprendre deux pieds, en p 'culier de forme allongée, reliés par 30 les deux glissières parallèles. La forme allongée des pieds permet avantageusement une plus grande variation angulaire s s le positionnement des arceaux. Les pieds peuvent être configurés pour offrir plusieurs positions possibles du dispositif sur la table d'opération. Le dispositif peut par exemple reposer sur des grands côtés des pieds, ou des petits côtés ou sur une face externe d'un des pieds. Le châssis peut en outre comporter au moins un moyen de fixation mobile selon deuxième axe, notamment perpendiculaire à l'axe de déplacement du ou des arceaux, le moyen de fixation étant configuré pour recevoir, de façon amovible ou non, une tablette agencée pour porter un support pour la p. e à opérer d'un patient. Le moyen de fixation de la tablette comporte par exemple deux coulisseaux mobiles le long de glissières du châssis allongées selon le deuxième axe. Déplacement et focalisation des instruments chirur'icaux Un porte-instrument est configuré pour être monté sur arceau, conférant aux instruments correspondant plusieurs degrés de liberté. Un porte-instrument peut comporter des premiers moyens de positionnement sur un arceau. Un porte instrument peut être fixé dans une position particulière sur l'arceau par encliquetage, serrage autour de l'arceau...cette liste étant non limitative. Les premiers moyens de positionnement utilisés peuvent être de type connu de l'homme du métier et comporter par exemple une mâchoire à serrer sur l'arceau ou une vis de pression. Au moins un arceau pivote autour de l'axe de rotation, selon un premier mouvement de rotation. Un arceau, voire tous les arceaux, peuvent présenter une forme incurvée comprise dans un plan. Le déplacement de chaque porte instrument peut être compris dans un plan défini par l'arceau correspondant. De préférence, chaque porte-instrument est mobile le long de l'arceau qui le 25 supporte selon un second mouvement de rotation. Au moins un des arceaux a par exemple la forme d'un arc de cercle, en particulier d'un demi-cercle. Dans une variante un arceau forme un anneau complet. De préférence, tous les arceaux ont la forme d'un arc de cercle, en particulier d'un demi-cercle. 30 L'arceau peut être configuré pour faciliter le déplacement du porte-instrument le long de l'arceau et empêcher le porte-instrument de pivoter autour de l'arceau. La section arceau, voire de tous les arceaux, est par exemple aplatie, ayant notamment une forme rectangulaire ou carrée. Dans une variante un arceau est composé de plusieurs tubes, par exemple deux tubes circulaires de section identique différente, formant une structure géométrique s'apparentant à des rails. Un porte-instrument peut comporter des deuxièmes moyens de positionnement configurés pour régler la position de l'instrument par rapport au porte instrument correspondant. Les deuxièmes moyens de positionnement peuvent comporter un système de serrage par mâchoires ou vis de pression permet t un réglage axial du trocart. Le mouvement de translation de l'instrument est par exemple parallèle au plan de déplacement du porte-instrument sur l'arceau. De façon alternative ou complémentaire, l'axe du mouvement de translation du porte-instrument peut passer par le centre du mouvement de rotation du porte-ins ent sur l'arceau correspondant. Dans ... mode de réalisation, de façon alternative ou complémentaire, l'instrument peut avoir un mouvement de rotation par rapport au porte instrument qui le 15 porte ce qui ajoute un axe de mouvement supplémentaire. L'instrument peut ainsi avoir la possibilité de rotation sur lui-même. Le dispositif chirurgical selon l'invention peut ainsi offrir au moins trois degrés de liberté pour le positionnement des instruments chirurgicaux sans bouger le point central de travail. 20 Dans un mode de réalisation particulier, un léger déplacement du porte- instrument permet de quitter le point central de focalisation afin de travailler dans sa périphérie. Le porte-instrument peut par exemple offrir deux degrés de liberté supplémentaire au trocart ou à l'instrument qu'il porte. Le porte-instrument peut ainsi permettre une légère rotation et/ou translation du trocart ou de l'instrument. Le porte- 25 ins s ent peut ainsi définir deux axes de rotation supplémentaires. Lorsque l'ensemble d'arceaux est mobile relativement à la partie opérée du corps du patient comme décrit précédemment, le dispositif chirurgical peut offrir encore un ou deux degrés de libertés supplémentaires pour le positionnement relatif du ou des arceaux et du site opératoire. 30 Déplacement Le déplacement des différents éléments du dispositif afin de régler leurs positions relatives respectives ainsi que leur position par rapport au champ opératoire peut être effectué manuellement. En particulier pour déplacer et maintenir en position au moins l'un des arceaux et/ou des porte-instrument par rapport à un arceau, le dispositif peut comporter un système d'actionnement. Ce dernier peut commander des déplacements un trocart ou un instrument logé dans un porte-instrument. Dans une variante, le système d'actionnement commande des déplacements d'une tablette pour support d'un membre à opérer. Le système d'actionnement peut comporter un actionneur mécanique ou électromécanique permettant un déplacement avec un réglage submillimétrique des positions des différents éléments du dispositif (arceaux, porte-instruments et/ou 15 ins4 ents). Le système d'actionnement peut être motorisé et comporter par exemple des moteurs pas à pas pour permettre d'effectuer, au moins en partie, les rotations et les translations nécessaires aux mouvements des instruments. Le système d'actionnement peut comporter des motoréducteurs. 20 Les arceaux peuvent être crantés formant ainsi une crémaillère sur laquelle peut se déplacer un porte instrument équipé d'un engrenage notamment motorisé. Le système d'actionnement peut être configuré pour déplacer et maintenir en position tous les instruments portés par un porte-instrument et chaque porte-instrument sur l'arceau correspondant. Dans une variante, le système d'actionnement commande les 25 mouvements des arceaux les uns par rapport aux autres ainsi que ceux de l'ensemble des arceaux par rapport au membre à opérer. De préférence système d'actionnement est configuré pour commander les déplacements par rapport au châssis d'une éventuelle tablette pour support d'un membre à opérer. 30 Le système d'actionnement peut être piloté à distance par un système télécommandé, notamment via une liaison sans fil. Le dispositif peut comporter un système de sécurité, notamment un système de freins, qui permet de verrouiller au moins un degré de liberté, voire tous. Par un système de sécurité, on entend tout moyen pour empêcher déplacement relatif involontaire et/ou incontrôlé des différents éléments du dispositif. Le système de sécurité fonctionne par exemple par friction des composants mobiles entre eux. Dans une variante, le système de sécurité comporte simplement l'asservissement des moteurs pour lesquels on programme un courant de maintien Le dispositif peut être gradué afin de faciliter le positionnement de chaque composant. En particulier, le dispositif peut présenter une échelle de graduation pour 10 chaque degré de liberté. Par exemple, un arceau, voire chaque arceau comporte une échelle graduée et/ou est cranté. Chaque porte-instrument peut être gradué et/ou cranté. Le châssis peut comporter une échelle graduée selon chaque axe de déplacement du ou des arceaux ou du moyen de fixation pour tablette. Cette graduation 15 peut être visuelle et/ou électronique grâce à un codeur connu de l'homme du métier, par exemple une roue codeuse ou un pied à coulisse électronique. Arceaux Un arceau peut porter simultanément plusieurs porte-instruments. Le nombre d'arceaux et le nombre de porte-instruments ne sont pas limités, 20 seul l'encombrement des porte-instruments et des instruments chirurgicaux fixés sur le dispositif peut être une restriction car selon les besoins, le raticien doit pouvoir modifier la position relative des instruments en cours d'intervention. Le dispositif comporte par exemple entre un et six arceaux, notamment deux, trois ou quatre arceaux. 25 L'arceau est par exemple fixé à un au moins t moyeu mobile autour de l'axe de rotation, voire à deux moyeux diamétralement opposés par rapport à l'arceau. Chaque arceau du dispositif peut comporter deux extrémités, au moins une, voire chacune é t par exemple terminée par le moyeu mobile autour de l'axe de rotation des arceaux. 30 Dans une variante le dispositif comporte un seul arceau, notamment formant un cercle complet, par exemple solidaire d'un moyeu mobile autour de l'axe de rotation. Au moins un arceau, voire chaque arceau, peut présenter une forme incluse dans un plan, c'est-à-dire que le porte-instrument correspondant se déplace dans un plan. Le plan de déplacement du porte instrument peut être parallèle à l'axe de déplacement de l'instrument à l'intérieur du porte-instrument et/ou passer par l'axe de rotation de l'arceau. Dans une première variante de réalisation le plan de déplacement du porte- instrument est parallèle à l'axe de rotation de l'arceau correspondant dont il est distant d'une distance non nulle. En particulier le plan de déplacement du porte-instrument peut être tangent au moyeu, la distance entre l'axe de rotation de l'arceau et ledit plan étant égale au rayon moyeu. L'axe de déplacement de l'instrument sur le porte-instrument est alors par exemple parallèle à ce plan et distant du plan d'une distance égale au rayon du moyeu, l'instrument et le centre du moyeu se trouvant du même côté du plan de déplacement du porte- ins ent. Dans une deuxième variante de réalisation le plan de déplacement du porte- instrument contient l'axe de rotation des arceaux. L'axe de déplacement de l'instrument sur le porte-instrument est alors par exemple incliné par rapport à ce plan et, de préférence, pivote autour d'un point central fixe du dispositif lorsque le porte-instrument est déplacé le long de l'arceau le supportant. Les arceaux peuvent être solidaires, étant notamment reliés entre eux au niveau 20 de leur moyeu. Les moyeux d'une même extrémité des arceaux sont par exemple traversés par un axe sous forme de pivot, par exemple un pivot central. Les moyeux peuvent présenter des formes qui se correspondent ou non. Au moins un arceau peut être totalement libre autour de l'axe de rotation, au 25 moins lorsqu'il ne porte aucun porte-ins ent, c'est-à-dire qu'il peut tourner de 360° sur lui-même, indépene ent de l'orientation des autres arceaux. L'encombrement d'un ou de plusieurs instruments peut gêner une telle rotation dans une configuration particulière. Porte-ineyunu t et orte caméra Le porte-ins ent peut porter, directement ou non, e caméra et/ou 30 système d'écartement des chairs pour dégager un espace opératoire sous-cutané. Lorsqu'un porte-instrument porte un système d'écartement, le chirurgien règle l'orientation de l'axe du porte-instrument et la hauteur du système d'écartement pour l'espace sous-cutané dégagé soit suffisant. Dans une variante le dispositif chirurgical comporte une caméra fixée directement sur un arceau et non sur un porte-instrument. Le chirurgien règle la position de la caméra par rapport au site opératoire en fixant la position de la caméra sur l'arceau correspondant. Dans une variante préférentielle la caméra et les instruments sont portés par un arceau. Plus généralement, le chirurgien règle la position de l'instrument par rapport au site opératoire en fixant la position du porte-instrument sur l'arceau correspondante et celle de l'ins ent par rapport au porte-instrument. Chaque porte-instrument peut être amovible. 1:r-4;ion avec piÈnteur laser Le dispositif chirurgical peut comporter un pointeur laser pour faciliter le réglage en position des différents composants du dispositif par rapport à la partie à opérer du patient. Le praticien ou son assistant peut fixer un ou des marqueurs, notamment radio-opaques, sur le membre à opérer. De préférence les marqueurs sont au moins au nombre de trois. Dans une variante il utilise de façon alternative ou complémentaire des repères 20 morphologiques. On réalise ensuite au moins une image par imagerie médicale, en p. 'culier de type scanner ou/et I' afin de déterminer le point de focalisation de la chirurgie puis et de choisir les vecteurs de pénétration des instruments. Le dispositif peut être agencé pour calculer, à partir de ce point sélectionné, par 25 un algori e la position de chaque composant du dispositif (arceau, porte-instruments, support) afin d'orienter les instruments vers le point à traiter. Le chirurgien règle en position le dispositif et positionne le membre sur le support. En se repérant des points radio-opaques du membre et du pointeur laser, le chirurgien effectue ensuite les différents réglages manuellement. 30 Dans une variante les coordonnées cartésiennes obtenues par l'imagerie médicale sont traduites en coordonnées polaires suivant un protocole du dispositif et les réglages se font ensuite automatiquement. Chaque axe de porte-instrument est positionné pour viser une zone correspondante à inciser 1-eu- entrer le trocart, l'instrument ou la caméra dans la zone à opérer. Selon encore un autre aspect, l'invention a pour objet un procédé de calcul et/ou de réglage de la position des instruments chirurgicaux, notamment lors d'une intervention laparoscopique, de diagnostic ou de chirurgie, par exemple des membres inférieurs ou supérieurs ..., utilisant un dispositif chirurgical selon l'invention. En cours d'opération il est souvent nécessaire, pour obtenir de façon constante une bonne position, à la fois des instruments chirurgicaux, de l'éclairage et de la caméra, d'ajuster plusieurs fois les positions respectives des composants du dispositif. Le procédé à l'aide d'un dispositif tel que décrit permet un réglage plus rapide et plus fiable. L'invention pourra être mieux comprise à la lecture de la description détaillée va suivre, d'exemples de mise en oeuvre non limitatifs de celle-ci, et à l'examen du dessin annexé, sur lequel : - les figures 1 et 2 illustrent en perspective et de côté exemple de réalisation de dispositif chirurgical selon l'invention, - les figures 3 à 5 représentent divers orientations et positionnements de dispositifs chirurgicaux selon l'invention, - les figures 6 et 7 illustrent de façon isolée et en perspective des variantes de porte-instrument, - la figure 8 illustre un dispositif chirurgical selon l'invention lors d'une opération du poignet, - la figure 9 représente en perspective un autre exemple de réalisation de dispositif chirurgical selon l'invention, et - les figures 10A à 10E illustrent en coupe différents arceaux. La figure 1 représente un dispositif 100 selon l'invention compo t ensemble 10 de trois arceaux 1, chacun terminé à ses deux extrémités par un moyeu 2 mobile autour du même axe de rotation R. Les arceaux 1 sont solidaires au niveau des moyeux 2 qui sont dans l'exemple illustré traversés par un pivot central 20. Au moins un arceau 1 est totalement libre en rotation autour de l'axe R, c'est- à-dire qu'il peut pivoter de 360°, dans l'exemple illustré, l'arceau 1 portant le trocart 150 de caméra 140. Dans l'exemple illustré, chaque arceau 1 a la forme d'un demi-cercle et définit un plan PA tangent aux moyeux 2 et distant de l'axe R d'une distance D. Chaque arceau 1 porte un porte-instrument 30 configuré pour se déplacer dans le plan PA par un mouvement circulaire d'un angle 3 mesuré à partir de l'axe R le long de l'arceau 1 correspondante. Les porte-instruments du dispositif illustré portent ainsi un trocart 150 pour le passage d'un instrument chirurgical 135 ou d'une caméra 140. Dans une variante non illustrée, un des porte-instruments 30 porte un système d'écartement des chairs. Chaque porte-instrument définit un axe Z de déplacement du trocart 150, les 10 axes Z se coupent en un point O. Pour chaque porte-instrument, l'axe Z est parallèle à PA, situé à une distance d et du même côté de PA que le moyeu 2 de l'arceau 1 correspondant. Les dis . ces D et d se compensent pour que le point O reste fixe par rapport à l'ensemble 10 indépendamment de la position des arceaux 1 et des porte-instruments 30 sur les arceaux. Le dispositif illustré 15 est exocentrique au sens de l'invention, Dans une autre variante non représentée d'un dispositif exocentrique, les plans PA des différents arceaux sont sécants en l'axe de rotation R et les axes Z forment un angle non nul par rapport au plan PA. Le dispositif 100 comporte en outre un système d'actionnement motorisé 80 20 comprenant des motoréducteurs 85, no. ent pas à pas ou à courant continu, fixés au niveau des moyeux 2 afin de contrôler le déplacement de l'ensemble 10 fixé sur les coulisseaux 15 selon l'axe X et la rotation autour de l'axe R de chaque arceau 1, respectivement sur chaque porte instrument 30 pour contrôler le déplacement du porte-instrument le long de l'arceau 1 qui le porte ainsi que les déplacements de l'instrument à 25 l'intérieur du porte-instrument 30. Les motoréducteurs 85 sont commandés à distance via une liaison filaire ou sans fil par un système d'actionnement non représenté. Le système d'actionnement comporte également un système de freins non illustré afin de sécuriser la position de l'ensemble 10, des arceaux 1, des porte-instruments 30 30 et des trocarts. Lors d'une opération, le chirurgien peut commencer par prédéfinir, en fonction de l'opération concernée, l'orientation des arceaux 1 par rotation d'angle a autour de l'axe R, chaque arceau 1 pivotant autour de l'axe R selon la double flèche A illustrée figure 2. Ensuite, le praticien déplace les porte-instruments 30 le long des arceaux 1 d'une façon circulaire suivant la double flèche B de la figure 1. Les porte-instruments sont ainsi pré-positionnés de façon à limiter l'encombrement global lorsque les instruments et la caméra sont mis en place pour que des mouvements ultérieurs des arceaux ou des porte-instruments soient possibles en cours d'opération sans que les porte-instruments ou les instruments se gênent les uns les autres. Les angles a et 0 peuvent être déterminés par un algori e et les rotations correspons . tes effectuées grâce au système d'actionnement motorisé Les préréglages des angles a et 13 sont par exemple calculés par l'algorithme à parr- d'images du membre par imagerie médicale. Le praticien utilise par exemple un ou plusieurs marqueurs radio-opaque positionnés sur le membre à opérer ou des repères morphologiques. Le chirurgien règle également la hauteur des trocarts, instruments ou caméra 15 dans chaque porte-instruments 30 le long de l'axe Z par un mouvement rectiligne selon la double flèche C de la figure 2. Les mouvements selon A, B et C permettent de mouvoir chaque instrument 135 sans bouger le point central de focalisation O. Tous les degrés de liberté sont verrouillables par un système de frein, par 20 exemple de frein hydraulique, pneumatique ou électromécanique Le dispositif pré-positionné repose sur la table d'opération par l'intermédiaire de deux pieds 5 allongés et parallèles d'un châssis 50. Dans l'exemple illustré, le dispositif chirurgical comporte optionnellement une tablette 60 destinée à recevoir le membre à opérer, par exemple une main. La tablette 60 25 est notamment munie d'un support 62. Suivant le type d'intervention chirurgicale, le support 62, voire la tablette 60, peuvent s'avérer nécessaires ou non. Le chirurgien règle également le positionnement de l'ensemble 10 des arceaux 1 selon l'axe X par déplacement des coulisseaux 15 sur des glissières 16 ainsi que le 30 positionnement selon l'axe Y d'une tablette 60 fixée de façon amovible sur le châssis 50 à l'aide des coulisseaux 65 mobiles le long des glissières 66. Dans l'exemple non limitatif illustré les coulisseaux de fixation 15 et 65 coulissent sur glissières 16 et 66 en forme de barres. Dans ur, exemple non illustré les coulisseaux se déplacent le long de rails. Le dispositif 100 illustré figure 3 ne comporte que deux arceaux 1 et un seul porte-instrument 30. Alors qt dispositif chirurgical illustré aux figures 1 et 2 est positionné sur la table d'opération de façon à reposer sur les plus grands côtés des pieds 5 du châssis 50, l'ensemble 10 des arceaux 1 étant mobile par rapport au châssis 50 selon l'axe X qui est horizontal, dans la configuration de la figure 4, l'axe X est vertical. Les arceaux 1 sont par exemple positionnés au-dessus de la zone prévue pour introduire le membre à opérer. Indépendamment, le dispositif illustré figure 4 ne comporte pas de tablette 60 fixée sur les coulisseaux 15 mobiles selon l'axe Y qui coulissent le long des glissières 66. La figure 5 montre une autre variante de positionnement d'un dispositif 100 sans tablette et reposant sur les plus grands côtés des pieds 5 du châssis 50 placé sur une table d'opération. Les arceaux 1 sont réglés au dessus et respectivement au dessous du site opératoire de façon à entourer le membre à opérer non représenté. Comme le montrent les figures 4 et 5, l'absence de tablette 60 permet une plus grande variation angulaire dans le positionnement des arceaux 1. La figure 6 illustre une variante de porte-instrument 30 compo t une partie 20 de fixation 33 creuse comportant une fente de forme et de section correspondant à l'arceau 1 de façon à coulisser le long de celui-ci et un corps 32 traversé par un logement ouvert dans lequel peut être inséré et/ou coulisser un trocart 150. Le porte instrument 30 est maintenu par friction dans la position voulue le long de l'arceau 1 Le trocart est maintenu dans le porte instrument par des moyens connus de 25 l'homme du métier, en particulier par mâchoire et/ou pincement. Cette variante est notamment adaptée à un trocart de caméra correspondant. La figure 7 illustre un autre exemple de porte-instrument 30 comportant une partie de fixation 34 munie de deux patins 33, ici sous forme de disques, pouvant coulisser le long de l'arceau 1 qu'il prend en sandwich. Le porte- instrument comporte un système 30 de freins permettant à la partie de fixation 34 de rester en position par serrage le long de l'arceau 1 Le porte-instrument 30 comporte corps 32 avec un logement apte à recevoir un trocart pour le passage d'un instrument chirurgical. Optionnellement, le corps 32 du porte-instrument 30 peut être réglable en translation et en rotation par rapport à un axe W distinct de l'axe Z, en particulier perpendiculaire à l'axe Z. On a illustré figure 8 le positionnement d'un membre M à opérer sur le support 62 d'un dispositif selon l'invention. Le dispositif 100 est similaire à celui des figures 1 et 2. Il comporte châssis 50 ayant la forme d'un carré de 40 cm de côté. L'invention n'est pas limitée à une forme de châssis particulière. Celui-ci peut être rec - gulaire de dimensions par exemple comprises entre 30 cm et 100 cm. Les arceaux sont des arcs de cercle dont le rayon est compris entre 25cm et 50cm Le dispositif pré-positionné repose sur la table d'opération par l'intermédiaire des deux pieds 5 allongés et parallèles. Dans l'exemple illustré, le dispositif chirurgical 100 comporte optionnellement une tablette 60 munie d'un support 62 destinée à recevoir le membre à opérer, par exemple une main. Le support 62 et la tablette 60 forment ici une pièce unique, étant par exemple réalisés conjointement par moulage ou par assemblage. Après avoir marqué à l'aide d'un marqueur radio opaque un ou plusieurs points f sur le membre M, par exemple trois points comme illustré, on obtient par imagerie 20 médicale au moins une image du membre et de la zone à opérer. Le système d'imagerie calcule par exemple le positionnement du membre M, des arceaux, et des instruments. Le chirurgien positionne le membre M sur le support 62 selon les indications données par le système d'imagerie. Il vérifie la position à l'aide du pointeur laser 300 25 comme illustré. Le système vérifie et éventuellement corrige la position de chaque arceaux 1 et de chaque porte-instrument 30 afin d'orienter les instruments vers le point à traiter situé sous la peau, au niveau de l'intersection des axes Z. Le système motorisé règle également la position des trocarts dans les porte-instruments. 30 Chaque élément du dispositif 100, arceau, châssis, peut être réalisé en métal notamment titane, inox, aluminium, ou dans une matière plastique rigide. Le dispositif peut être stérilisé, notamment plusieurs fois. Le dispositif 100 représenté partiellement figure 9 comporte un unique arceau 1 ayant une forme circulaire d'anneau complet. L'arceau 1 est fixé à un moyeu 2, mobile en rotation autour de l'axe R. L'arceau 1 peut tourner de 360° sur lui-même autour de l'axe de rotation R, 5 même lorsqu'il porte deux porte-instruments 30 comme illustré. Les arceaux des dispositifs chirurgicaux illustrés ci-dessus présentent une section de forme aplatie, notamment rectangulaire comme illustrée en coupe à la figure 10A. Dans des variantes de réalisations un arceau peut présenter une section de forme différente, carrée comme illustrée figure 10B. 10 Un arceau 1 peut être composé de plusieurs tubes, par exemple deux tubes circulaires de section identique comme illustré aux figures 10C et 10D ou différentes comme sur la figure 10E, formant une structure géométrique s'apparentant à des rails. Les tubes sont par exemple adjacents comme à la figure 10C ou non. Les arceaux illustrés sont pleins, on ne sort pas de l'invention avec des arceaux 15 creux. Lors de l'intervention, aussi bien les porte-ins ents portant la caméra que ceux portant les instruments chirurgicaux et les arceaux correspondant peuvent être manipulés par l'intermédiaire d'un système d' actionnement motorisé. L'invention n'est pas limitée aux exemples illustrés. Par exemple, le nombre d'arceaux peut être différent ainsi que le nombre de porte-instruments sur chaque arceau. 20 Les arceaux peuvent être autres que des demi-cercles et présenter entre leurs extrémités un écart angulaire supérieur à 180°. Tous les degrés de liberté peuvent être verrouillés par un système de freins. L'expression « comportant un » est synonyme de « comportant au moins un ». REVENDICATIONS1. Dispositif chirurgical (100) comportant au moins un arceau (1) mobile en rotation autour d'un axe (R) et réglable en position autour de cet axe et au moins un porte- instrument (30) mobile le long dudit au moins un arceau (1) et réglable en position sur celui-ci. 2. Dispositif selon la revendication 1, comportant un arceau (1) unique ou un ensemble (10) d'au moins deux arceaux (1) reliés entre eux, notamment traversés par un pivot d'axe (R). 3. Dispositif selon la revendication 1 ou 2, chaque porte-instrument (30) comportant des moyens de positionnement de l'instrument axialement selon un axe propre (Z). 4. Dispositif selon la revendication précédente, les axes (Z) de déplacement axial des porte-instruments se coupant en un point (0) fixe par rapport à le ou les arceaux et les axes (Z) pivotant autour du point (0) en fonction des déplacements des arceaux et des porte-instruments (30). 5. Dispositif selon l'une quelconque des revendications précédentes, au moins un des arceaux (1) ayant la forme d'un demi-cercle. 6. Dispositif selon l'une quelconque des revendications précédentes, 20 comportant un châssis (50) solidaire de l'arceau ou des arceaux, celui-ci respectivement ceux-ci étant mobile par rapport audit châssis, en particulier en translation le long d'un axe (X). 7. Dispositif selon la revendication précédente, le chà.'ssis (50) comportant au moins un moyen de fixation (65) mobile selon un deuxième axe (Y), notamment 25 perpendiculaire à l'axe (X), le moyen de fixation (65) étant configuré pour recevoir, de façon amovible ou non, une tablette (60) pour recevoir la partie à opérer d'un patient. 8. Dispositif selon l'une quelconque des revendications précédentes, comportant au moins un système d'actionnement motorisé (80), notamment pilotable par une liaison sans fil, agencé pour déplacer et maintenir en position au moins l'un des 30 arceaux (1), l'un des porte-instruments (30), un moyen de fixation (15, 65), et/ou un trocart (150) ou un instrument (135) logé dans un porte-instrument (30). 9. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 2 à. 8, l'ensemble (10) comportant trois arceaux. 10. Dispositif selon l'une quelconque des revendications précédentes, comportant un pointeur laser (300). 11. Porte-instrument (30) pour un dispositif chirurgical (100) selon l'une quelconque des revendications précédentes comportant un système, notamment motorisé, pour déplacer et maintenir en position un trocart (150) ou un instrument (135) logé dans le porte-instrument (30) et/ou le porte-instrument (30) sur un arceau (1) du dispositif (100). 12. Procédé de calcul de la position des instruments chirurgicaux, notamment 10 lors d'une intervention laparoscopique, de diagnostic ou de chirurgie, à l'aide d'un dispositif chirurgical (100) selon la revendication 10, comportant la détermination du point de focalisation de la chirurgie par réalisation d'une image par imagerie médicale et le calcul, à partir de ce point, de la position de chaque composant du dispositif afin d'orienter les instruments vers le point à traiter. 15