Brevet FR3005564A1 — publié le 20141121

Arrière-plan de l'invention La présente invention concerne le domaine de la chirurgie bariatrique, et plus précisément les opérations visant à modifier le volume de l'estomac d'un patient souffrant d'obésité. L'invention concerne plus spécifiquement un instrument destiné à être utilisé pour modifier le volume de l'estomac d'un patient. Cet instrument est donc conçu pour réaliser une opération de gastroplastie par plicature gastrique et par voie laparoscopique. La plicature gastrique est une technique qui consiste à réaliser une restriction de l'estomac sans résection de ce dernier. Elle est généralement réalisée en laparoscopie par pliage puis suture de la paroi gastrique à l'aide d'instruments chirurgicaux. Les procédures chirurgicales existantes qui permettent de réduire la taille de l'estomac sont nombreuses et diverses. Une des techniques connues consiste à réaliser une gastrectomie par agrafage vertical des parois antérieure et postérieure de l'estomac puis de réséquer la partie de l'estomac que l'on a isolée du flux gastrique. Cette technique dite de gastrectomie longitudinale en manchon est réalisée avec une agrafeuse linéaire qui réalise ensuite une découpe entre les deux lignes d'agrafes. Si cette technique permet d'enlever définitivement les deux tiers du volume gastrique en laissant un estomac modifié en forme de tube grâce à un agrafage vertical sur toute la hauteur de la grande courbure gastrique, elle présente l'inconvénient de faire apparaitre des fistules qui peuvent provoquer des complications graves. Une autre technique chirurgicale consiste à réaliser une gastroplastie dite verticale et calibrée par la pose d'une bande. Cette technique, décrite dans WO 2002/064041, consiste à agrafer l'estomac dans le prolongement de l'oesophage sur une longueur définie puis de poser une bande autour du prolongement réalisé pour éviter sa dilatation. Cette technique nécessite la mise en place d'un dispositif médical formé de deux plaques articulées par une charnière qui est implanté à long terme dans le corps du patient. US 5 549 621 décrit un dispositif similaire. Ces deux dispositifs sont très compressifs et tendent à nécroser les tissus, en raison de quoi peuvent apparaître des fistules. Ces techniques chirurgicales sont dites irréversibles dans la mesure où elles ne permettent pas un retour à une anatomie normale du système digestif si le patient ou le chirurgien le souhaitent. Pour résoudre ces problèmes liés à l'apparition de fistules et à l'irréversibilité de l'opération, une autre technique de gastroplastie est apparue et permet d'invaginer l'estomac de façon réversible et sans risque d'apparition de fistules postopératoires. US 2012/0330329 décrit une méthode de plicature laparoscopique de la grande courbure de l'estomac, réalisée par deux lignes d'agrafes. Cette technique opératoire a pour avantage de ne pas engendrer de fistules puisqu'il n'y a pas de résection partielle de l'estomac. Elle n'est cependant pas réversible car il serait très difficile, voire impossible, de retirer par laparoscopie la multitude d'agrafes parfois enfouies profondément dans les tissus gastriques. US 2008/0319455 décrit une méthode et une instrumentation médicale qui permet la réalisation de l'invagination de l'estomac et la pose d'une rangée d'agrafes. Ce dispositif permet de s'affranchir du problème de l'apparition des fistules mais il n'est pas réversible du fait de la fixation du pli par des agrafes enfouies dans les tissus. Objet et résumé de l'invention Un premier objet de la présente invention est de proposer un instrument destiné à être utilisé pour modifier le volume de l'estomac d'un patient qui permet de réaliser une plicature de l'estomac limitant sensiblement l'apparition de fistules tout en étant réversible. L'invention atteint son but par le fait que l'instrument, présentant une extrémité proximale, comprend : un corps ayant une extrémité distale; un dispositif de serrage comportant des premier et second bras montés pivotants à l'extrémité distale du corps tout en étant pivotants l'un par rapport à l'autre, chacun des premier et second bras comportant une pluralité de guides pour le passage d'une aiguille à suture ; un dispositif d'ouverture pour écarter les premier et second bras l'un de l'autre en les faisant pivoter l'un par rapport à l'autre; et un dispositif de fermeture pour rapprocher les premier et second bras l'un de l'autre en les faisant pivoter l'un par rapport à l'autre. Le corps présente une forme longiligne permettant une utilisation en laparoscopie. Le corps présente une direction longitudinale. Les premier et seconds bras forment une pince qui permet de rapprocher l'un de l'autre deux bourrelets de la paroi stomacale lorsque l'instrument est amené en position fermée. Les guides ménagés sur les bras ont pour fonction de guider l'aiguille de suture, ce qui permet de suturer aisément les bourrelets, par exemple par un surjet. Les guides sont avantageusement disposés à des intervalles réguliers afin d'assurer la pérennité de l'invagination et la reproductibilité d'un patient à l'autre. Avantageusement, l'instrument présente une position ouverte dans laquelle les premier et second bras sont écartés l'un de l'autre grâce au dispositif d'ouverture, et une position fermée dans laquelle les premier et second bras sont amenés l'un vers l'autre grâce au dispositif de fermeture, et le dispositif de fermeture présente une position verrouillée dans laquelle l'instrument est maintenu en position fermée, et une position déverrouillée dans laquelle l'instrument est libre d'être amené en position ouverte par le dispositif d'ouverture. De préférence, le dispositif de fermeture présente plusieurs positions verrouillées. En position verrouillée, le dispositif d'ouverture ne peut pas écarter les premier et second bras l'un de l'autre, tandis qu'en position déverrouillée, le dispositif d'ouverture est libre d'écarter les premier et second bras l'un de l'autre. En d'autres termes, en position verrouillée, l'instrument est maintenu en position fermée, tandis qu'en position déverrouillée, l'instrument peut être amené en position ouverte grâce au dispositif d'ouverture. Un intérêt est d'améliorer la sécurité de l'instrument en empêchant une ouverture intempestive des bras pendant la réalisation de la suture. L'instrument présente donc une position ouverte dans laquelle les premier et second bras sont écartés l'un de l'autre, et une position fermée dans laquelle les bras sont amenés l'un vers l'autre pour pincer les tissus à suturer. De préférence, lorsque l'instrument est utilisé à vide, les premier et second bras sont agencés pour s'étendre parallèlement à la direction longitudinale du corps lorsque l'instrument est en position fermée. Bien évidemment, lors de l'utilisation, les bras gardent un certain écartement entre eux en raison de l'épaisseur des tissus se trouvant pincés entre les deux bras. On comprend que le dispositif de fermeture permet d'amener l'instrument en position fermée, tandis que le dispositif d'ouverture permet d'amener l'instrument en position ouverte. En fonctionnement, pour amener l'instrument en position fermée, le chirurgien tient le corps de l'instrument tout en actionnant le dispositif de fermeture dans un premier sens, par exemple en le poussant vers l'extrémité distale de l'instrument. Pour amener l'instrument en position ouverte, le chirurgien actionne le dispositif de fermeture dans un second sens, opposé au première sens, à la suite de quoi le dispositif d'ouverture écarte les premier et second bras l'un de l'autre. De préférence, le dispositif de fermeture est actionné par le chirurgien, tandis que le dispositif d'ouverture agit de manière automatique. En d'autres termes, sans action du chirurgien, l'instrument tend à revenir en position ouverte lorsque le dispositif de fermeture est en position déverrouillée. Selon un mode de réalisation préférentiel, le dispositif d'ouverture comporte un organe ressort reliant les premier et second bras et tendant à les maintenir écartés l'un de l'autre. L'organe de ressort peut être un ressort cylindrique, une lame ressort ou tout autre dispositif élastique. Avantageusement, chacun des premier et second bras présente une extrémité reliée de manière pivotante à l'extrémité distale du corps. De préférence, les extrémités des premier et second bras reliées de manière pivotante à l'extrémité distale du corps sont montées pivotantes autour d'un même axe de rotation. L'instrument selon l'invention est donc simple et robuste dès lors qu'il existe une unique liaison pivot entre les premier bras, second bras et le corps. Avantageusement, le dispositif de fermeture comporte un organe de fermeture actionnable coopérant avec les premier et second bras de sorte que l'actionnement de l'organe de fermeture par le chirurgien 35 entraine le rapprochement des premier et second bras l'un de l'autre. De préférence, l'instrument est amené en position fermée par un déplacement de l'organe de fermeture vers l'extrémité distale de l'instrument. Encore de préférence, le corps présente une direction longitudinale, 5 et l'organe de fermeture est monté sur le corps de manière coulissante parallèlement à ladite direction longitudinale. Le corps présente à son extrémité proximale une portion de préhension permettant au chirurgien de maintenir fermement l'instrument pendant le déplacement de l'organe de fermeture vers l'extrémité distale 10 de l'instrument. Selon un mode de réalisation préférentiel, le dispositif de fermeture comporte un bras d'actionnement qui coopère avec un dispositif de guidage monté sur le corps permettant au bras d'actionnement de coulisser selon la direction longitudinale du corps ; l'organe de fermeture 15 est disposé à une extrémité distale du bras d'actionnement et flanque les premier et second bras de telle sorte que le déplacement du bras d'actionnement vers l'extrémité distale de l'instrument entraîne le rapprochement des premier et second bras l'un de l'autre. Le bras d'actionnement présente par exemple la forme d'une tige 20 dont l'extrémité distale est fixée solidairement à l'organe de fermeture. Selon une variante, le dispositif de guidage forme une glissière. Elle peut être simplement constituée d'une pièce comprenant deux nervures longitudinales parallèles à la direction longitudinale du corps. Dans ce cas, l'organe de fermeture enserre les deux bras de manière à 25 assurer le maintien du bras d'actionnement par rapport au corps. De préférence, l'extrémité proximale du bras d'actionnement est pourvue d'un organe de préhension pour faciliter la saisie et la manipulation dudit bras d'actionnement. Il pourra par exemple s'agir d'un retour lorsque le bras d'actionnement est une tige. 30 Lorsque l'instrument est en position ouverte, les premier et deuxième bras forment un « V » dont la pointe se trouve sensiblement à l'extrémité distale du corps. On comprend que l'organe de fermeture, flanquant les deux bras, coopère avec les faces latérales extérieures desdits bras. Aussi, un déplacement de l'organe de fermeture vers les 35 extrémités distales des bras tend à refermer le « V » formé par les bras et, par voie de conséquence, a pour effet d'amener l'instrument en position fermée. L'organe de fermeture comprend de préférence une pièce en forme de U présentant deux ailes en vis-à-vis qui sont disposées de part et 5 d'autre de l'ensemble constitué des premier et second bras, grâce à quoi l'organe de fermeture flanque les deux bras. De préférence, la distance entre les deux ailes est sensiblement égale ou légèrement supérieure à la distance entre les faces latérales extérieures des deux bras. 10 Pour limiter le déplacement de l'organe de fermeture vers l'extrémité distale de l'instrument, ce dernier comporte en outre au moins un organe de butée. Lorsque l'organe de fermeture est au contact de l'organe de butée, le dispositif de fermeture est en position verrouillée. Dans cette position 15 verrouillée, l'organe de fermeture, qui flanque les deux bras, permet d'empêcher leur écartement et, par voie de conséquence, assure le verrouillage. Bien évidemment, en utilisation, il est possible que l'organe de fermeture ne puisse pas être amené au contact des organes de butée en raison de la présence de tissu entre les bras. Pour autant le dispositif 20 de fermeture sera en position verrouillée car il s'oppose à l'écartement des bras par l'organe ressort. De surcroît, cet organe de butée permet d'empêcher l'organe de fermeture de se déplacer le long des portions des bras qui contiennent les 25 guides. Avantageusement, l'organe de butée fait saillie depuis l'un des premier et second bras. De préférence, l'organe de butée est disposé entre l'extrémité proximale du bras reliée au corps et les guides. De préférence, chacun des premier et second bras porte un organe 30 de butée. Pour faciliter la prise des portions de parois, de l'estomac ou de bourrelets résultant des plicatures, au moins le premier bras comporte avantageusement une portion d'accroche s'étendant selon une face latérale intérieure du premier bras disposée en vis-à-vis d'une face latérale 35 intérieure du second bras. Cette portion d'accroche peut présenter une forme crénelée. Selon une variante préférentielle, la portion d'accroche comprend une pluralité de picots s'étendant le long de la face latérale intérieure du premier bras. De préférence, au moins le second bras comporte des orifices s'étendant selon la face latérale intérieure du second bras en vis-à-vis de la face latérale intérieure du premier bras, lesdits orifices étant destinés à recevoir les picots du premier bras lorsque les premier et second bras sont amenés l'un contre l'autre. Un intérêt de cette configuration de la portion d'accroche est que les bras peuvent être amenés en contact l'un contre l'autre, ou à tout le moins à proximité directe. Encore de préférence, chacune des faces latérales intérieures des premier et second bras comporte une pluralité de picots et une pluralité d'orifices agencées pour coopérer avec les orifices et picots formés dans l'autre face latérale intérieure. Selon un mode de réalisation avantageux, les guides débouchent transversalement de part et d'autre de chacun des premier et second bras. En outre, les guides sont agencés de sorte que, en position fermée, les guides du premier bras sont disposés en vis-à-vis des guides du second bras de manière à former une succession de passages 20 transversaux continus qui débouchent de part et d'autre des faces latérales extérieures des premier et second bras. Ce passage permet de guider le déplacement de l'aiguille selon toute la largeur de l'instrument. Selon une mode de réalisation préférentiel, les premier et second bras présentent des faces supérieures, et dans lequel les guides sont des 25 encoches débouchant dans les faces supérieures des premier et second bras. Avantageusement, la section transversale des encoches présente une forme divergente s'ouvrant vers les faces supérieures. Un intérêt est de permettre le retrait aisé de l'instrument sans que le fil de suture, 30 notamment mis en place par surjet, n'entrave le retrait de l'instrument. Cette forme divergente est préférentiellement convexe de manière à ne pas s'opposer au retrait du fil hors de l'encoche. L'invention porte en outre sur un système destiné à être utilisé pour modifier le volume de l'estomac d'un patient, comportant un instrument 35 selon l'invention, une aiguille à suture, et au moins un fil de suture cranté dont les crans forment des harpons. Un intérêt de ce fil est de faciliter la réalisation du surjet en évitant que le fil ne se desserre pendant la suture. En pratique, une extrémité du fil comporte une boucle dans laquelle est introduite l'autre extrémité du fil. Les harpons ont pour fonction de n'autoriser le déplacement du fil dans la boucle que dans un seul sens. Selon les inventeurs, un tel fil n'a jamais été utilisé pour réaliser un surjet dans le cadre d'une opération de modification du volume de l'estomac. De préférence, mais non exclusivement, le fil de suture cranté est du type V-Loc PBT Non-absorbable (marque déposée). Un deuxième objet de l'invention porte sur un procédé de modification du volume de l'estomac d'un patient, dans lequel : - on saisit une portion du fundus de l'estomac ; et - on réalise une plicature en amenant ladite portion du fundus vers le fond de l'estomac de manière à former deux bourrelets s'étendant sensiblement selon la grande courbure de l'estomac. De manière avantageuse : - on fournit un instrument selon l'invention ; - on amène les deux bourrelets l'un contre l'autre à l'aide de l'instrument, en plaçant d'abord les premier et second bras de part et d'autre des bourrelets puis en actionnant l'instrument afin de rapprocher les premier et second bras l'un de l'autre ; puis - on réalise un surjet à l'aide d'une aiguille à suture et d'un fil de suture afin de suturer ensemble les deux bourrelets, les guides de l'instrument permettant de guider le passage de l'aiguille à suture lors de la réalisation du surjet. De préférence, la plicature est réalisée avec une pince de coelioscopie en tirant sur le fundus ou la grande tubérosité de l'estomac, à la suite de quoi l'invagination de l'estomac se forme de manière naturelle. Tout en maintenant l'estomac dans cette position grâce à la pince de coelioscopie, on pince les deux bourrelets l'un contre l'autre à l'aide de l'instrument et on réalise le surjet. De préférence, on réalise trois surjets pour ligaturer la plicature sur toute la longueur des bourrelets.35 Brève description des dessins L'invention sera mieux comprise à la lecture de la description qui suit d'un mode de réalisation de l'invention donné à titre d'exemple non limitatif, en référence au dessin annexé, sur lequel : - la figure 1 est une vue en perspective de l'instrument en position ouverte ; - la figure 2 est une vue de détail de l'extrémité distale de l'instrument en position fermée ; - la figure 3 est une vue éclatée de l'instrument selon l'invention ; - la figure 3A est une vue en coupe longitudinale d'une des encoches de l'un des bras ; - la figure 4 illustre de manière schématique l'estomac d'un patient ; - la figure 5 représente l'étape de plicature lors de laquelle se forment deux bourrelets; - la figure 6 représente le début de l'étape de suture réalisée après que les bourrelets ont été amenés l'un contre l'autre grâce à l'instrument de la figure 1 ; - la figure 7 illustre la fin de l'étape de suture ; et - les figures 8 et 9 illustrent en détail le système selon l'invention et la réalisation du surjet à l'aide du fil cranté. Description détaillée de l'invention A l'aide des figures 1 à 3, on va tout d'abord décrire un instrument chirurgical 10 conforme à la présente invention. Cet instrument 10 est destiné à être utilisé pour modifier le volume de l'estomac d'un patient dans le cadre d'une opération de chirurgie bariatrique. Comme on le constate sur la figure 1, l'instrument 10 présente une forme longiligne et présente une extrémité distale 10a et une extrémité proximale 10b. Les expressions « distale » et « proximale » sont définies en référence à l'opérateur qui manipule l'instrument 10 selon l'invention. L'instrument 10 comporte un corps 12 qui présente une extrémité distale 12a et une extrémité proximale 12b. On constate que l'extrémité 35 proximale 10b de l'instrument 10 correspond à l'extrémité proximale 12b du corps. En outre, le corps est muni, à son extrémité proximale 12b, d'un dispositif de préhension 14 présentant la forme d'une poignée permettant au chirurgien de saisir fermement l'instrument 10. Dans cet exemple, le corps 12 présente la forme d'une tige 5 s'étendant selon une direction longitudinale A. L'instrument est dimensionné de manière à pouvoir être introduit dans le corps du patient par voie laparoscopique. Lorsque ledit instrument est destiné à être réutilisé pour plusieurs interventions chirurgicales, l'instrument est préférentiellement, mais pas 10 exclusivement, réalisé dans un alliage métallique. Il peut s'agir par exemple, d'un alliage ASI 302 , un ASI 303, un ASI 304, un ASI 410, un ASI 416, un ASI 420, ou l'ASI 440, où ASI correspond à la classification de l'American Iron and Steel Institute (A.S.I.). Lorsque l'instrument doit être jeté après son utilisation, il peut être 15 réalisé dans une matière plastique très rigide comme par exemple le polymère renforcé de référence IXEF1032 (marque déposée) de la société Solvay. Le IXEF1032 (marque déposée) est un polyarylamide renforcé de 60% de fibre de verre qui a un module de flexion élevé de l'ordre de 21GPa (réalisé selon l'ISO 178). Il peut aussi être réalisé avec le IXEF3008 20 (marque déposée) qui est un polyarylamide renforcé de 30% de fibre de carbone et qui possède un module de flexion de l'ordre de 23 GPa (réalisé selon l'ISO 178). A l'extrémité opposée du dispositif de préhension 14, l'instrument 10 comporte un dispositif de serrage 16 qui comporte un premier bras 18 25 et un second bras 20 montés pivotants l'un par rapport à l'autre à l'extrémité distale 12a du corps 12. Comme on le constate sur la figure 3, chacun des premier et second bras 18, 20 présente une extrémité proximale 18b, 20b reliée de manière pivotante à l'extrémité distale 12a du corps 12. Plus précisément 30 les extrémités 18b, 20b des premier et second bras 18, 20 qui sont reliées de manière pivotante à l'extrémité distale du corps 12 sont montées pivotantes autour d'un même axe de rotation B. Le dispositif de serrage 16, comportant les premier et second bras 18, 20, forme donc une pince. 35 Pour réaliser la liaison pivot (autour de l'axe de rotation B) des premier et second bras 18, 20 par rapport au corps 12, l'instrument 10 comporte dans cet exemple une pièce de liaison 22 qui est fixée solidairement à l'extrémité distale 12a du corps 12. Dans l'exemple de la figure 3, la pièce de liaison 22 est constituée de deux pièces 22a, 22b fixées l'une à l'autre tout en enserrant l'extrémité distale 12a du corps 12. Les extrémités proximales 18b, 20b des premier et second bras 18, 20 comportent des oeillets 24, 26 qui sont coaxiaux et qui coopèrent avec un axe de pivot 26 appartenant à la pièce de liaison 22. L'instrument 10 comporte en outre un dispositif d'ouverture 30 qui a pour fonction d'écarter les premier et second bras 18, 20 l'un de l'autre en les faisant pivoter l'un par rapport à l'autre autour de l'axe B. Dans cet exemple, le dispositif d'ouverture 30 comporte un organe ressort 32 qui relie les premier et second bras 18, 20 en tendant à les maintenir écartés l'un de l'autre. Comme on le voit sur la figure 3, l'organe ressort 32 est, dans cet exemple, un ressort cylindrique qui s'étend entre les deux bras tout en étant logé dans des cavités 34 qui sont ménagées dans les faces latérales intérieures 18e, 20e des bras 18, 20. L'instrument 10 comporte en outre un dispositif de fermeture 40 qui a pour fonction de rapprocher les premier et second bras 18, 20 l'un de l'autre en les faisant pivoter l'un par rapport à l'autre autour de l'axe B. Dans cet exemple, le dispositif de fermeture 40 comporte un bras d'actionnement 42 présentant une extrémité distale 42a et une extrémité proximale 42b. Le bras d'actionnement 42 se présente sous la forme d'une tige dont l'extrémité proximale 42b comprend un organe de préhension 44 sous forme d'un renvoi orthogonal. La tige 42 s'étend selon la direction longitudinale A du corps 12. Le dispositif de fermeture comprend un organe de fermeture 44 fixé à l'extrémité distale 42a du bras d'actionnement 42. Cet organe de fermeture 44 se présente sous la forme d'un manchon. Comme on le constate sur les figures 1 et 2, l'organe de fermeture 44 en forme de manchon est configuré pour enserrer l'ensemble constitué des premier et second bras 18, 20, tout en permettant le coulissement des bras dans le manchon. Ainsi, l'actionnement de l'organe de fermeture par le chirurgien entraîne le rapprochement des premier et second bras l'un de l'autre. Plus spécifiquement, l'organe de fermeture 44 en forme de manchon flanque les premier et second bras 18, 20 de telle sorte que le déplacement du bras d'actionnement 42 vers l'extrémité distale 10a de l'instrument 10 entraîne le rapprochement des premier et second bras 18, 20 l'un de l'autre. En d'autres termes, comme cela est illustré sur la figure 2, l'actionnement du dispositif de fermeture, par un déplacement du bras d'actionnement vers l'extrémité distale 10a de l'instrument conduit à amener l'instrument 10 vers sa position fermée. On comprend donc que l'organe de fermeture 44 est monté coulissant le long des portions 18c, 20c des premier et second bras 18, 20, qui sont disposées à proximité de l'extrémité distale 12a du corps 12. Pour ce faire, l'organe de fermeture 44 est monté sur le corps 12 de manière coulissante parallèlement à la direction longitudinale A dudit corps. Ce montage coulissant est obtenu grâce au fait que le bras d'actionnement 42 coopère avec un dispositif de guidage 50 qui est monté sur le corps afin de permettre au bras d'actionnement de pouvoir coulisser selon la direction longitudinale A du corps. Dans cet exemple, le dispositif de guidage 50 est constitué de deux nervures 52, 54 s'étendant parallèlement à la direction longitudinale du corps tout en faisant saillie depuis la portion supérieure 22a de la pièce de liaison 22. Le dispositif de guidage 50 forme ainsi une glissière dans laquelle coulisse le bras d'actionnement 42. En se référant à la figure 3, on constate que chacun des premier et second bras 18, 20 comporte en outre un organe de butée 56, 58 configuré pour limiter le déplacement de l'organe de fermeture 44 vers l'extrémité distale 10a de l'instrument 10. Ces organes de butée 56, 58 font saillie depuis les faces latérales supérieures 18d, 20d des premier et second bras 18, 20. En se référant à nouveau aux figures 1 et 2, on conçoit que l'amplitude de déplacement du bras d'actionnement 42 est comprise entre la pièce de liaison 22 et les organes de butée 56, 58. Compte-tenu de ce qui précède, on comprend que l'instrument 10 présente une position ouverte, illustrée sur la figure 1, dans laquelle les premier et second bras 18, 20 sont écartés l'un de l'autre grâce à l'organe ressort 32, et une position fermée, illustrée sur la figure 2, dans laquelle les premier et second bras 18, 20 sont positionnés l'un contre l'autre grâce à l'organe de fermeture 44. Lors de l'avancée de l'organe de fermeture vers l'extrémité distale 10a de l'instrument 10, les bras sont rapprochés l'un de l'autre en allant à l'encontre de la force exercée par l'organe ressort 32. En se référant à la figure 2, on constate par ailleurs que le dispositif de fermeture 40 présente une position verrouillée dans laquelle l'instrument 10 est maintenu en position fermée. Dans cette position verrouillée, les bras ne peuvent pas s'écarter l'un de l'autre. Lorsque l'organe de fermeture 44 est déplacé vers l'extrémité proximale 10b de l'instrument 10 de manière à venir au contact de la pièce de liaison 22, l'organe de fermeture 44 libère le pivotement des premier et second bras 18, 20, en sorte que l'organe ressort écarte les bras l'un de l'autre. En d'autres termes, dans cette position déverrouillée du dispositif de fermeture, l'instrument est libre d'être amené en position ouverte grâce au dispositif d'ouverture 30. En se référant de nouveau à la figure 3, on constate que chacun des premier et second bras 18, 20 comporte une pluralité de guides 60. Pour chacun des bras, ces guides présentent la forme d'encoches qui débouchent dans la face supérieure 18d, 20d des bras ainsi que dans les faces latérales intérieures 18e, 20e et extérieures 18f, 20f des bras. Ces encoches 60 sont disposées à intervalles réguliers entre les organes de butée et les extrémités distales des bras. Dans cet exemple, chacun des bras comporte six encoches. Comme on le verra ci-dessous, ces guides en forme d'encoches sont agencés pour permettre le passage d'une aiguille à suture. En se référant à la figure 2, on constate que les encoches 60 des premier et second bras 18, 20 sont disposées en vis-à-vis de manière à former un passage transversal continu pour l'aiguille. Dans cet exemple la longueur des encoches correspond sensiblement à la largeur des bras, tandis que la profondeur P de l'encoche est de l'ordre de 5 millimètres, la largeur I de l'encoche étant de l'ordre de 3 millimètres. En se référant à la figure 3A, on constate que la section transversale des encoches présente une forme divergente s'ouvrant vers les faces supérieures 18d, 20d des bras. L'intérêt de cette forme, en l'espèce convexe permet un retrait aisé des fils hors des encoches lors du retrait de l'instrument. Selon un autre aspect de l'invention, chacun des premier et second bras comporte une portion d'accroche 70 s'étendant selon la face latérale intérieure 18e, 20e des bras. Dans cet exemple, la portion d'accroche 70 comprend une pluralité de picots 72 qui s'étendent le long des faces latérales intérieures des premier et second bras. Ces picots 72 font saillie depuis les faces latérales intérieures 18e, 20e des bras, de manière à venir s'accrocher avec les tissus. Les bras comportent par ailleurs des orifices 74 qui s'étendent également selon des faces latérales intérieures des bras, ces orifices 74 étant destinés à recevoir les picots 72 lorsque les premier et second bras sont amenés l'un contre l'autre en position fermée de l'instrument 10. A l'aide des figures 4 à 7, on va maintenant décrire un exemple de mise en oeuvre d'un procédé de modification du volume de l'estomac E d'un patient. De manière classique l'estomac E comporte une partie supérieure El généralement appelée fundus. La partie inférieure de l'estomac E2 est appelée fond de l'estomac E. L'estomac E présente par ailleurs une grande courbure E3 ainsi qu'une petite courbure E4, les petites et grandes courbures E4, E3 étant disposées entre le fundus et le fond de l'estomac. Selon une première étape de l'invention, on saisit une portion du fundus El de l'estomac, par exemple à l'aide d'une pince de célioscopie 100. La portion du fundus qui a été saisie est amenée, à l'aide de la pince 100, vers le fond de l'estomac ce qui a pour effet de former deux bourrelets 200, 202 qui s'étendent sensiblement selon la grande courbure E3 de l'estomac E. La réalisation de cette plicature est illustrée sur la figure 5. Ensuite, tout en maintenant la plicature à l'aide de la pince de célioscopie 100, on rapproche les deux bourrelets 200, 202 l'un de l'autre à l'aide de l'instrument 10 selon l'invention. Pour ce faire, on commence par approcher les parties supérieures 200a, 200b des bourrelets 200, 202 qui sont disposés à proximité du fundus de l'estomac. L'instrument 10 est amené en position ouverte à proximité du fond de l'estomac, les premier et second bras 18, 20 étant disposés de part et d'autre des bourrelets 200 et 202. Puis on actionne le dispositif de fermeture de manière à rapprocher les premier et second bras l'un de l'autre, ce qui a pour effet d'amener l'instrument en position fermée. Puis on réalise un premier surjet S1 à l'aide d'une aiguille à suture 300 et un fil de suture 302. Le surjet est réalisé en faisant passer successivement l'aiguille 300 dans les encoches 60 des premier et second bras de manière à traverser les deux bourrelets ; ainsi que dans une boucle d'extrémité 404 du fil 400 jusqu'à former le premier surjet Si, comme illustré sur la figure 9. Le fil 400 est cranté. Il comprend sur sa surface extérieure des harpons 402 qui permettent avantageusement de maintenir le fil de suture serré. Après que le premier surjet Si a été réalisé, l'instrument 10 est déplacé vers le fond de l'estomac puis actionné de manière à rapprocher les parties médianes des deux bourrelets 200, 202 l'une de l'autre. On réalise ensuite un deuxième surjet S2. Puis l'instrument 10 est à nouveau déplacé et actionné de manière à rapprocher les parties supérieures des bourrelets 200, 202 à la suite de quoi on réalise un troisième surjet S3. Bien évidemment, sans sortir du cadre de la présente invention on pourrait réaliser un nombre de surjet supérieur à trois. Après que les bourrelets ont été suturés grâce aux trois surjets, l'instrument 10 et la pince coelioscopie sont retirés. La mise en oeuvre de ce procédé de modification du volume de l'estomac peut être réalisée très rapidement, en moins d'une heure par un chirurgien expérimenté. Par ailleurs, les figures 8 à 9 illustrent un système S destiné à être utilisé pour modifier le volume de l'estomac E d'un patient, comportant un instrument 10 selon l'invention, une aiguille à suture 300 et au moins un fil de suture cranté 400 dont les crans forment des harpons.25 REVENDICATIONS1. Instrument (10) destiné à être utilisé pour modifier le volume de l'estomac d'un patient, ledit instrument présentant une extrémité distale (10a) et étant caractérisé en ce qu'il comprend : un corps (12) ayant une extrémité distale (12a); un dispositif de serrage (16) comportant des premier (18) et second (20) bras montés pivotants à l'extrémité distale (12a) du corps (12) tout en étant pivotants l'un par rapport à l'autre, chacun des premier et second bras (18,20) comportant une pluralité de guides pour le passage d'une aiguille à suture ; un dispositif d'ouverture (30) pour écarter les premier et second bras (18,20) l'un de l'autre en les faisant pivoter l'un par rapport à l'autre; et un dispositif de fermeture (40) pour rapprocher les premier et second bras (18,20) l'un de l'autre en les faisant pivoter l'un par rapport à l'autre. 2. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il présente une position ouverte dans laquelle les premier et second bras (18,20) sont écartés l'un de l'autre grâce au dispositif d'ouverture (30), et une position fermée dans laquelle les premier et second bras (18,20) sont amenés l'un vers l'autre grâce au dispositif de fermeture (40), et en ce que le dispositif de fermeture (40) présente une position verrouillée dans laquelle l'instrument (10) est maintenu en position fermée, et une position déverrouillée dans laquelle l'instrument est libre d'être amené en position ouverte par le dispositif d'ouverture (30). 3. Instrument selon la revendication 1 ou 2, dans lequel le dispositif d'ouverture (30) comporte un orgàne ressort (32) reliant les premier et second bras (18,20) entendant à les maintenir écartés l'un de l'autre.35 4. Instrument selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, dans lequel chacun des premier (18) et second (20) bras présente une extrémité (18b,20b) reliée de manière pivotante à l'extrémité distale du corps. 5. Instrument selon la revendication 4, dans lequel les extrémités (18b,20b) des premier et second bras (18,20) reliées de manière pivotante à l'extrémité distale (12a) du corps (12) sont montées pivotantes autour d'un même axe de rotation (13). 6. Instrument selon l'une quelconque des revendications 1 à 5, caractérisé en ce que le dispositif de fermeture (40) comporte un organe de fermeture (44) actionnable coopérant avec les premier et second bras (18,20) de sorte que l'actionnement de l'organe de fermeture par le chirurgien entraine le rapprochement des premier et second bras l'un de l'autre. 7. Instrument selon la revendication 6, dans lequel le corps (12) présente une direction longitudinale (A), et dans lequel l'organe de fermeture (44) est monté sur le corps (12) de manière coulissante parallèlement à ladite direction longitudinale. 8. Instrument selon la revendication 7, dans lequel le dispositif de fermeture comporte un bras d'actionnement (42) qui coopère avec un dispositif de guidage (56) monté sur le corps permettant au bras d'actionnement de coulisser selon la direction longitudinale (A) du corps, dans lequel l'organe de fermeture (44) est disposé à une extrémité distale (42a) du bras d'actionnement (42) et flanque les premier et second bras (18,20) de telle sorte que le déplacement du bras d'actionnement (42) vers l'extrémité distale (10a) de l'instrument (10) entraîne le rapprochement des premier et second bras l'un de l'autre. 9. Instrument selon la revendication 7 ou 8, comportant en outre au Moins un organe de butée (56, 58) configuré pour limiter ledéplacement de l'organe de fermeture (44) vers l'extrémité distale (10a) de l'instrument (10). 10.Instrument selon la revendication 9, dans lequel l'organe de butée (56,58) fait saillie depuis l'un des premier et second bras (18,20). 11.Instrument selon l'une quelconque des revendications 1 à 10, dans lequel au moins le premier bras (18) comporte une portion d'accroche (70) s'étendant selon une face latérale intérieure (18e) du premier bras disposée en vis-à-vis d'une face latérale intérieure (20e) du second bras (20). 12.Instrument selon la revendication 11, dans lequel la portion d'accroche comprend une pluralité de picots (72) s'étendant le long de la face latérale intérieure du premier bras. 13.Instrument selon la revendication 12, dans lequel au moins le second bras (20) comporte des orifices (74) s'étendant selon la face latérale intérieure du second bras en vis-à-vis de la face latérale intérieure du premier bras, lesdits orifices (74) étant destinés à recevoir les picots (72) du premier bras lorsque les premier et second bras sont amenés l'un contre l'autre. 14.Instrument selon l'une quelconque des revendications 1 à 13, dans lequel les guides (60) débouchent transversalement de part et d'autre de chacun des premier et second bras. 15.Instrument selon la revendication 14, dans lequel les premier et second bras (18,20) présentent des faces supérieures (18d,20d), et dans lequel les guides sont des encoches débouchant dans les faces supérieures des premier et second bras. 16.Instrument selon la revendication 15, dans lequel la section transversale des encoches (60) présente une forme divergente s'ouvrant vers les faces supérieures (18d,20d). 17.Système (S) destiné à être utilisé pour modifier le volume de l'estomac (E) d'un patient, comportant un instrument (10) selon l'une quelconque des revendications 1 à 16, une aiguille à suture (300), et au moins un fil de suture cranté (400) dont les crans forment des harpons.