Brevet FR2986149A1 — publié le 20130802

DISPOSITIF DE REMPLACEMENT D'AU MOINS UN CORDAGE DE LA VALVE MITRALE ET KIT COMPRENANT AU MOINS DEUX DISPOSITIFS L'invention concerne un dispositif de remplacement d'au moins un cordage de la valve mitrale ainsi qu'un kit comprenant au moins deux dispositifs. La valve mitrale est une valve cardiaque qui sépare l'oreillette gauche du ventricule gauche. Cette valve comprend trois éléments : - deux feuillets valvulaires composés d'un feuillet antérieur ou grande valve mitrale et d'un feuillet postérieur ou petite valve mitrale. Les feuillets sont fixés sur un côté d'un anneau fibreux dénommé anneau mitral. - Deux piliers musculaires issus de la paroi du ventricule gauche et orientés en direction des feuillets. - Des bandelettes de tissus fibreux, élastiques, ou cordages reliant l'extrémité libre ou tête des piliers aux bords des feuillets antérieur et postérieur. On distingue des cordages primaires ou secondaires selon la zone d'accrochage des cordages sur les feuillets. Un anneau mitral est disposé entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche et définit le passage entre ces deux organes. Les deux feuillets, selon leur position respective, autorisent ou non le passage du sang entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche. Les feuillets sont mis en mouvement par la circulation sanguine, les mouvements des feuillets étant limités par des cordages reliant les feuillets aux piliers formés par des reliefs musculaires sur la paroi cardiaque. Lorsque l'on constate une insuffisance mitrale, c'est-à-dire, généralement, lorsqu'il est constaté un défaut de coaptation des deux feuillets lors de la systole ventriculaire, ceci induit, du fait que les deux feuillets ne sont pas en contact étanche, un reflux plus ou moins important du sang du ventricule gauche vers l'oreillette gauche. Le sang ainsi refoulé fait le chemin inverse du sens physiologique. Lorsque cette insuffisance mitrale est sévère, elle entraîne des complications telles que, par exemple, endocardite infectieuse, dilatation des cavités cardiaques, troubles du rythme atrial ou ventriculaire, manifestations thromboemboliques et autres. Le traitement préconisé est un traitement chirurgical. Actuellement on préfère effectuer une reconstruction de la valve plutôt que son remplacement total par une prothèse. En effet, les données disponibles montrent que non seulement ce traitement conservateur, également dénommé plastie mitrale, permet la conservation de la géométrie ventriculaire ainsi qu'une restauration complète de la fonction de la valve mitrale mais que la mortalité postopératoire est deux à trois fois plus faible qu'en cas de remplacement par une prothèse. Cette technique de reconstruction est basée sur le fait que le dysfonctionnement de la valve est généralement dû à une déficience au niveau des cordages. A savoir que ceux-ci sont soit rompus soit détendus. La plastie mitrale consiste à remplacer les cordages défectueux par des fils ou cordages en un matériau neutre, biocompatible, résistant dans le temps et ne présentant pas de variation de son comportement mécanique notamment de l'élasticité. Ces cordages sont en général réalisés en polytétrafluoroéthylène ou PTFE. La mise en place de ces fils s'effectue, par exemple, par des techniques mini- invasives permettant un accès à l'oreillette gauche et à la valve mitrale en évitant une sternotomie et une incision importantes de la cage thoracique. Lors de la mise en oeuvre de ces nouveaux cordages ceux-ci sont fixés, par exemple par nouage ou par ligature, d'une part, dans les feuillets et, d'autre part, dans les piliers. L'un des points importants lors de la mise en place des cordages est la longueur du cordage de remplacement. Cette longueur doit correspondre à la longueur du cordage initial. En effet un cordage trop court ne permet pas l'ouverture optimale de la valve et un cordage trop long, à l'inverse, n'autorise pas une coaptation efficace. Ces cordages étant posés un par un, il convient de déterminer la longueur utile du cordage, par référence à l'espace disponible entre les feuillets et les piliers et par rapport au cordage naturel initial. Cette détermination est effectuée avant la mise en place de chaque cordage de remplacement, étant entendu que, par sécurité, on utilise préférentiellement deux cordages en PTFE pour remplacer un cordage naturel. En d'autres termes, la mise en place des cordages n'est pas aisée puisqu'elle implique une mesure ponctuelle et répétitive pour déterminer la longueur de chaque cordage ce qui implique une opération relativement longue. Or l'arrêt cardiaque sous circulation extracorporelle réalisé lors de cette opération doit être le plus court possible. C'est à ces inconvénients qu'entend plus particulièrement remédier l'invention en proposant un dispositif de remplacement des cordages de la valve mitrale dont la longueur utile est aisée à déterminer et d'une mise en place rapide permettant de diminuer le temps de clampage, c'est-à-dire de diminuer la durée de l'arrêt cardiaque sous circulation extracorporelle. A cet effet, l'invention a pour objet un dispositif de remplacement d'au moins un cordage naturel constitutif de la valve mitrale, ce cordage naturel étant relié par une extrémité à un pilier formé par un relief musculaire sur la paroi cardiaque et, par une autre extrémité, à un feuillet constitutif de la valve, caractérisé en ce que ce dispositif de remplacement comprend une base propre à être fixée sur un pilier et sur laquelle est montée au moins une paire de cordages de longueur prédéfinie et adaptés pour, par leurs extrémités libres, être fixés sur un feuillet de la valve. La fixation d'un tel dispositif est rapide puisque les cordages sont appareillés deux par deux et qu'il suffit de fixer la base du dispositif sur le pilier, et non plus chaque cordage. Selon des aspects avantageux mais non obligatoires de l'invention, un tel dispositif peut incorporer une ou plusieurs des caractéristiques suivantes : - La base et les cordages sont monoblocs, réalisés en un même matériau. - La base est pourvue d'au moins un orifice traversant permettant sa fixation sur un pilier. - Chaque paire de cordages est formée par un cordage configuré en boucle. - Au moins une paire de cordages est pourvue aux extrémités libres des cordages d'un support de fixation similaire à la base de fixation sur le pilier. - Le dispositif comprend trois paires de cordages. - Les différents cordages fixés sur une même base ont la même longueur. - Les différents cordages fixés sur une même base ont des longueurs différentes. - Les cordages sont en polytétrafluoroéthyléne. - Les cordages ont des longueurs allant de 5 à 35 mm. - La base est configurée en carrée ou en rectangle. L'invention concerne également un kit de remplacement d'au moins un cordage de la valve mitrale, caractérisé en ce qu'il comprend au moins deux dispositifs de remplacement conformes à au moins une des caractéristiques précédentes. Selon des aspects avantageux mais non obligatoires, de tels kits peuvent incorporer au moins une des caractéristiques suivantes : - Chaque dispositif est adapté à une longueur définie des cordages naturels à remplacer. - Chaque longueur de cordage est repérée par un signe distinctif, par exemple une couleur, un pictogramme ou un numéro. - Le kit est stérile. - Le kit est à usage unique. - Le kit comprend un outil de mesure adapté pour mesurer la longueur des cordages naturels, par exemple une tige coudée et graduée telle qu'utilisée actuellement. L'invention concerne également une méthode de chirurgie mitrale à l'aide d'un dispositif conforme une des caractéristiques précédentes, caractérisée en ce qu'elle comprend au moins des étapes consistant à : -a) définir la longueur du cordage à remplacer à l'aide d'un outil de mesure adapté, - b) choisir le dispositif dont la longueur correspond à la longueur définie à l'étape a), - c) fixer la base du dispositif sur un pilier par exemple par nouage ou ligature, - d) fixer l'extrémité opposée du dispositif sur un des feuillets. L'invention sera mieux comprise et d'autres avantages de celle-ci apparaîtront plus clairement à la lecture de la description qui va suivre d'un dispositif de remplacement des cordages de la valve mitrale conforme à plusieurs modes de réalisation de l'invention et d'un kit de remplacement, donnée uniquement à titre d'exemple et faite en se référant aux dessins annexés dans lesquels : - la figure 1 est une coupe partielle d'un coeur, les oreillettes gauche et droite, les ventricules gauche et droit, les artères, les veines et les différentes valves étant schématiquement représentés, - la figure 2 est une vue de dessus, simplifiée, à plus grande échelle, de la seule valve mitrale en configuration fermée, - la figure 3 est une vue de côté, simplifié, à plus grande échelle, des piliers, des cordages et des deux feuillets constitutifs d'une valve mitrale en configuration dépliée, c'est-à-dire après section de l'anneau mitral, - les figures 4 et 5 sont des schémas de fonctionnement de la valve mitrale représentant une partie du ventricule gauche, de l'atrium de l'oreillette gauche et de l'aorte en systole ventriculaire à la figure 4 et en diastole ventriculaire à la figure 5, un seul cordage fixé sur un pilier étant illustré par feuillet, - les figures 6 à 8 sont des vues de face, simplifiées, à une autre échelle, illustrant trois modes de réalisation du dispositif conforme à l'invention et - la figure 9 est une vue de face simplifiée, à une autre échelle, d'un dispositif conforme au mode de réalisation représenté à la figure 6, équipant partiellement une valve mitrale. La figure 1 représente un coeur 1 schématisé, étant entendu qu'il peut s'agir du coeur d'un être humain ou d'un animal, par exemple un mammifère. En d'autres termes, l'invention qui sera décrite par la suite s'applique tant en médecine humaine et qu'en médecine vétérinaire, quel que soit l'âge du patient. Le sang pauvre en oxygène entre dans l'oreillette droite 2 par les veines caves inférieure 3 et supérieure 4. Il passe dans le ventricule droit 5 lors d'une alternance systole/diastole de l'oreillette 2 et du ventricule 5 droits selon la flèche F. Une valve anti- retour, la valve tricuspide 6 évite le reflux du sang depuis le ventricule droit 5 jusqu'à l'oreillette droite 2. Lors d'une systole, c'est-à-dire d'une contraction du ventricule droit 5, le sang est envoyé via l'artère pulmonaire 7, selon la flèche F1, dans les poumons pour être régénéré. La valve pulmonaire 8 empêche le reflux du sang dans le ventricule droit 5. Un fonctionnement similaire est observé dans la partie gauche du coeur. Le sang oxygéné provenant des poumons par les veines pulmonaires 9 entre dans l'oreillette gauche 10 qui, lors de sa systole, envoie le sang dans le ventricule gauche 11 selon la flèche F2. Lors de la systole ventriculaire, la valve mitrale 12 forme, comme les valves tricuspide 6 et pulmonaire 8, une valve anti-retour évitant que le sang oxygéné qui est renvoyé dans l'organisme via l'aorte 13 reflue dans l'oreillette gauche 10. Comme cela est schématiquement représenté aux figures 1, 2, 4 et 5 la valve mitrale 12 comprend deux feuillets 14, 15 adaptés pour, soit s'écarter l'un de l'autre et autoriser le passage entre l'oreillette 10 et le ventricule 11 gauches, soit, comme illustré à la figure 2, être en coaptation, c'est-à-dire en contact mutuel étanche et ainsi obturer le passage entre l'oreillette 10 et le ventricule 11 gauches. La figure 2 illustre une valve mitrale 12 avec le feuillet antérieur 14 situé vers le haut, en regardant la figure 2, et le feuillet postérieur 15 situé vers le bas. Ces feuillets 14 et 15 sont de configuration et de dimensions différentes. Le feuillet postérieur 15, par sa longueur, s'étend globalement sur un peu plus de la moitié de la circonférence de l'anneau 16 définissant le passage utile de la valve mitrale 12. Cet anneau 16 a sensiblement une forme circulaire. Le feuillet 15 a une largeur plus faible que la largeur du feuillet antérieur 14. Le feuillet antérieur 14 est également plus souple et son déplacement, en fonctionnement, est plus important que le feuillet postérieur 15. En d'autres termes, le feuillet postérieur 15 forme un appui flexible au feuillet antérieur 14 lors des mouvements de ce dernier. Si l'on effectue une incision I de l'anneau 16 jusqu'au feuillet postérieur 15, au niveau d'une extrémité de la zone de coaptation, on peut déplier la valve pour obtenir une vue similaire à celle représentée à la figure 3. Le feuillet antérieur 14 se trouve en partie gauche en regardant la figure 3. La partie 17 du feuillet antérieur 14 adaptée pour venir en appui étanche contre la partie 18 du feuillet postérieur 15 est orientée vers le bas, à gauche de la figure 3. On note que les bords des parties 17 et 18 tant du feuillet postérieur 15 qu'antérieur 14 sont pourvus de cordages 19. Ces derniers sont formés par des éléments allongés reliant, de manière arborescente, l'extrémité des feuillets 14, 15 à des zones situées sur la paroi intérieure du ventricule 11. Ces zones, dénommées piliers 20, sont des reliefs musculaires situés sur la face interne de la paroi du coeur, en l'espèce de la paroi ventriculaire. En d'autres termes, les cordages 19 relient une partie mobile, à savoir les feuillets antérieur 14 et postérieur 15, à une partie fixe les piliers 20, cela à la manière des haubans d'un parachute. Lors d'une insuffisance mitrale, un ou plusieurs cordage(s) 19 est (sont) endommagé(s), voir sectionné(s), ce qui remet en cause l'étanchéité de la coaptation des feuillets 14 et 15. En effet, l'absence totale de cordage 19 n'influe pas sur le passage du sang de l'oreillette 10 au ventricule 11 puisque celui-ci s'effectue en écartant les feuillets 14 et 15. En revanche, un défaut dans l'intégrité d'au moins un cordage 19 induit une modification de la force de rappel de ce cordage qui n'assure pas une traction optimale sur le feuillet auquel il est fixé. Or pour réaliser une coaptation efficace, il doit y avoir un appui homogène, sur une surface donnée, des parties 17 et 18 l'une sur l'autre. En d'autres termes, le maintien en appui des extrémités 17, 18 des feuillets 14, 15 n'est pas suffisant pour empêcher leur écartement par la pression du sang présent dans le ventricule 11 et donc induire un reflux sanguin dans l'oreillette 10. Le remplacement du ou des cordage(s) 19 nécessite, dans un premier temps, l'identification du ou des cordages rompus ou défectueux. L'enlèvement du ou des cordages à remplacer est à la discrétion du chirurgien, dans certains cas, on les laisse en place. L'étape suivante est la mise en place d'un dispositif de remplacement. Dans la mesure où il s'agit d'une opération chirurgicale relativement lourde avec une circulation cardiaque extra corporelle, il faut s'assurer que le dispositif de remplacement, non seulement préservera son intégrité, mais qu'il conservera ses caractéristiques mécaniques, notamment son élasticité, au fil du temps étant donné que l'alternance systole/diastole se fait en moyenne 80 fois par minute. En d'autres termes, il faut que le dispositif de remplacement ne se contracte pas et ne s'étire pas au fil du temps, ses propriétés élastiques, et donc sa force de rappel, restant constantes. Le dispositif de remplacement, illustré selon différents modes de réalisation aux figures 6 à 9, est réalisé en un matériau neutre, biocompatible, aux propriétés mécaniques stables dans le temps et résistant. Avantageusement, il est en polytétrafluoroéthyléne ou PTFE. Le dispositif comprend une base 21, 22, 23 comme illustrée aux figures 6 à 9. Cette base est configurée en plaque carrée 21 ou rectangulaire 22, 23. Cette plaque 21, 22, 23 a des dimensions adaptées pour être montées sur un pilier 20. Par exemple, une base carrée 21 fait de 1 à 10 mm de coté et une base rectangulaire 22, 23 fait de 2 à 10 mm par 2 à 10 mm. Cette plaque 21, 22, 23 a des propriétés mécaniques, notamment une rigidité donnée. Avantageusement, la plaque 21, 22, 23 des différents modes de réalisation est pourvue d'au moins un orifice, non illustré. Sur cette base, des cordages 24, 25, 26 artificiels sont fixés. Afin d'assurer une sécurité optimale et de pallier à tout défaut du dispositif, il y a redondance des cordages 24, 25, 26 sur la base 21, 22, 23. Il est donc choisi de doubler le cordage de remplacement voire d'en certains cas, si nécessaire, de le tripler cela en fonction de la longueur du cordage et /ou du patient. Dans l'invention, on dispose au moins une paire de cordages 24, 25, 26 sur une base 21, 22, 23. De manière préférée, comme illustré aux figures 6 à 8, on utilise soit trois paires P, soit une paire P1, P2 de cordages respectivement 24, 25, 26. Dans les différents modes de réalisation illustrés, les cordages 24, 25, 26 ont une extrémité fixée sur leur base respectivement 21, 22, 23. La figure 6 illustre un premier mode de réalisation dans lequel le dispositif comprend trois paires P de cordages 24 où chaque paire P est formée par un cordage 24 replié en boucle. Une extrémité de chaque cordage 24 est fixée, par des techniques connues, sur la base 21. Les trois paires P ont la même longueur. La figure 7 illustre un autre mode de réalisation où une base 22 de plus grandes dimensions comprend une paire P1 de cordages 25 et un cordage 25 seul. L'extrémité supérieure, libre, de chaque cordage 25 est configurée en boucle 27. Un tel mode de réalisation est adapté à des cas où l'on doit utiliser des cordages 25 de fort diamètre. La figure 8 illustre un autre mode de réalisation, similaire à la figure 7, c'est-à-dire avec une paire P2 de cordages 26 et un cordage 26 seul. L'extrémité libre de chaque cordage 26 n'est plus configurée en boucle mais pourvue d'une plaque de fixation 28 semblable à la base 23. Ici, on utilise un dispositif avec des cordages 26 de fort diamètre, dont la fixation sur les feuillets 14, 15 est effectuée de façon similaire à la fixation de la base 23 sur le pilier 20. En variante non illustrée, chaque extrémité 28 est pourvue d'un orifice traversant. Aux figures 6 à 8, les cordages 24, 25, 26 fixés sur une même base 21, 22, 23 ont la même longueur. En variante, ils sont de longueurs différentes. Les cordages 24, 25, 26 sont fixés par des techniques connues aux bases 21, 22, 23 à savoir par collage à l'aide de colle biocompatible, par soudage à hautes fréquences, par ligature ou, de manière préférée, sont monoblocs avec la base. Ils sont alors réalisés dans le même matériau que la base, par exemple en PTFE, lors de la fabrication du dispositif, par exemple par injection ou moulage. La longueur d'un cordage naturel 19 varie, non seulement d'un cordage à l'autre, sur une même valve mitrale, étant entendu que cette variation est fonction du pilier sur lequel le cordage 19 est attaché, mais également d'un individu à l'autre. En général, chez un être humain adulte, on estime que la longueur utile d'un cordage 19 est comprise entre 10 et 25 mm. Le fonctionnement de la valve est illustré aux figures 4 et 5. Ici, un seul cordage 24, tel qu'illustré dans le dispositif conforme au mode de réalisation de la figure 6, est représenté étant entendu que ce fonctionnement est identique avec un cordage naturel 19 ou avec un cordage d'un dispositif conforme à un autre mode de réalisation de l'invention. A la figure 4, une systole ventriculaire est représentée. Dans ce cas, la pression du sang dans le ventricule 11 est suffisante pour s'opposer à la traction T des cordages 24 et maintenir ces derniers en tension. Cette pression sanguine permet de repousser le feuillet antérieur 14 et le feuillet supérieur 15 en direction de l'oreillette gauche 10 en rapprochant les extrémités 17 et 18 respectivement des feuillets 14 et 15. Les feuillets sont ainsi en contact mutuel étanche ou coaptation au niveau des parties 17 et 18 des feuillets 14 et 15. Dans cette configuration fermée, la valve mitrale 12 a une section transversale en aile d'hirondelle. Dans ce cas, les cordages 24 ne s'opposent pas au mouvement de coaptation des feuillets 14 et 15, leurs forces de rappel étant inférieures à la pression sanguine. Les cordages 24, de par leur longueur sélectionnée par le chirurgien et leur élasticité adaptée, participent à l'étanchéité de la coaptation en maintenant en position tendue les parties 17, 18 des feuillets 14, 15 ce qui permet d'avoir une surface de coaptation importante. Ici, par élasticité des cordages 24, 25, 26 on désigne une rigidité des cordages adaptée pour, lors des mouvements de diastole et de systole, ne pas provoquer de lésions ni sur le pilier 20 auquel ils sont reliés ni sur le feuillet 14 ou 15, cela tout en assurant une tension suffisante pour maintenir en contact étanche les feuillets 14, 15 au niveau des zones 17, 18 lorsque le ventricule 11 se remplit de sang. Dans cette configuration, le sang est envoyé dans l'aorte 13, la valve aortique 29 étant ouverte. Une fois le sang passé du ventricule 11 dans l'aorte 13, la pression sanguine diminue dans le ventricule 11. L'oreillette 10 s'étant, pendant l'évacuation du sang dans l'aorte 13, remplie de sang provenant des poumons par l'intermédiaire des veines pulmonaires 9. La pression sanguine augmente dans l'oreillette 10, significativement, par rapport à la pression sanguine dans le ventricule 11. Cette différence de pression permet d'écarter les deux feuillets 14 et 15 l'un de l'autre. Ceci est favorisé par le rappel exercé par les cordages 24 et par une relative flexibilité des piliers 20 qui « accompagnent » ce mouvement en s'éloignant les uns des autres pour favoriser la séparation des feuillets postérieur 15 et antérieur 14 et définir un passage utile pour le sang de dimensions optimales entre l'oreillette 10 et le ventricule 11. Lors de ce mouvement, le sang afflue dans le ventricule 11, selon la flèche F2, n'étant pas gêné dans son trajet ni par les feuillets 14 et 15 qui libèrent le passage ni par les cordages 24 ceux-ci étant de faibles dimensions. Lors du remplissage du ventricule 11, la valve aortique 29 est fermée. Le bon fonctionnement de la valve mitrale implique donc d'utiliser des cordages de longueur adaptée et contrôlée. Pour fixer par une technique connue en soi, par exemple par ligature ou nouage, d'une part, l'extrémité libre d'un cordage 24, 25, 26 dans le feuillet antérieur 14 ou postérieur 15 et, d'autre part, la base 21, 22, 23 sur un pilier, il convient auparavant de déterminer la longueur adéquate du cordage 24, 25, 26 en fonction du cordage naturel 19 à remplacer. La mise en place d'un tel dispositif est illustrée à la figure 9 à l'aide d'un dispositif tel que représenté à la figure 6, étant entendu que la mise en place est identique pour les autres modes de réalisation, par exemple ceux représentés aux figures 7 et 8. Seule la manière de fixer l'extrémité libre des cordages sur les feuillets 14, 15 varie. Cette mise en place consiste, lors d'une première étape, à mesurer la longueur utile du ou des cordage(s) 19 à remplacer à l'aide d'un outil connu, formé par exemple par une tige graduée et coudée. Dans une deuxième étape, après avoir identifié le ou les cordage(s) 19 défectueux à remplacer, on sélectionne le dispositif dont la longueur et le nombre de cordages 24 sont adaptés à la longueur et au nombre de cordage(s) 19 à remplacer. On assure, lors d'une étape suivante, la fixation de la base 21 sur un pilier 20, par des techniques connues, par exemple par ligature à l'aide d'un lien passant par l'orifice ménagé dans la base. La ligature est effectuée dans l'épaisseur de la partie terminale du pilier 20. Si l'on ne remplace qu'un seul cordage 19, on peut avantageusement, comme illustré à la figure 9, n'utiliser que deux paires P de cordages 24 sur les trois paires P disponibles sur le dispositif de la figure 6. Dans ce cas, la paire P non utilisée est ôtée, de préférence une fois réalisée la fixation des deux paires P de cordages 24 sur le feuillet 14 ou 15. La fixation des extrémités libres des cordages 24 est également effectuée par ligature à l'aide d'un lien, de manière connue. La ligature est réalisée dans l'épaisseur de la partie 17, 18 des feuillets 14, 15. Ainsi, comme illustré à la figure 9, une paire P de cordages 24, sans être d'un encombrement supérieur à celui d'un cordage 19 naturel, offre une résistance et un élasticité optimales. Le choix de la longueur des cordages 24, 25, 26, donc du dispositif, est facilité par la réalisation d'un kit comprenant un jeu de plusieurs dispositifs conformes à l'invention et de différentes longueurs de cordages afin de couvrir la majeure partie des longueurs de cordages naturels 19 couramment rencontrées chez un être humain ou chez un animal dans le cas d'un kit à usage vétérinaire. Le kit est avantageusement stérile. Il est à usage unique. Le kit comprend ainsi au moins deux dispositifs, avantageusement cinq dispositifs, chacun pouvant être en plusieurs exemplaires, dont les cordages 24, 25, 26 ont, par exemple, des longueurs allant de 5 à 35 mm par pas variable ou constant. Notamment les longueurs varient de 9 à 30 mm et, préférentiellement, de 9 à 25 mm avec, avantageusement, un pas constant de 2 mm. En d'autres termes, dans un kit, chaque dispositif est adapté à une longueur définie de cordages naturels 19 à remplacer. Avantageusement, le kit comprend un outil de mesure adapté à mesurer les longueurs des cordages naturels 19, par exemple une tige coudée et graduée telle qu'employée actuellement. Le kit peut également comprendre, pour chaque longueur définie, des dispositifs présentant des cordages en nombre différent et/ou des cordages équipés à leurs extrémités libres de moyens de fixation particuliers, par exemple ceux illustrés aux figures 7 et 8. Le repérage des différents dispositifs dans un kit ou des différents kits est facilité par un signe de reconnaissance, par exemple un pictogramme, un numéro, une forme particulière de la base et/ou une couleur soit du cordage soit de l'emballage de ce dernier. Ainsi, un praticien peut aisément choisir dans le kit le dispositif le mieux adapté à la plastie mitrale à réaliser et effectuer sa mise en place, cela de manière rapide puisqu'il n'est pas nécessaire de mesurer à chaque fois la longueur de chacun des cordages de remplacement, ceux-ci étant prédimensionnés. On peut envisager, avantageusement, des dispositifs avec des cordages de longueurs légèrement supérieures aux longueurs des cordages 19 naturels, afin d'avoir une partie du cordage en supplément, servant à assurer la ligature de l'extrémité libre sur les feuillets. Dans ce cas, la longueur utile du cordage 24, 25, 26, une fois en place, est effectivement celle correspondant à la longueur définie précédemment, c'est-à-dire comprise entre 5 et 35 mm, la longueur brute des cordages 24, 25, 26 avant leur pose étant supérieure. On peut avoir, dans un autre mode de réalisation, des longueurs allant jusqu'à 50 mm, par exemple en chirurgie vétérinaire. Avec un tel dispositif, outre un gain de temps lors de la mise en place des cordages de remplacement, le risque d'erreur est diminué puisqu'il n'est plus nécessaire d'effectuer, de manière répétitive, une mesure de la longueur du cordage 19 à remplacer. Ce gain de temps permet également de diminuer la durée d'arrêt cardiaque sur circulation extracorporelle du patient, donc de diminuer les risques postopératoires. Dans une variante non représentée, la base est formée non pas par une plaque en un même matériau que les cordages mais par exemple par une ligature réalisée à l'extrémité des cordages assemblés en bouquet ou par un nouage des extrémités des cordages. Dans un autre mode de réalisation non illustré, une plaque de renfort est disposée en face de la base 21, 22, 23 du dispositif. Le pilier est alors pris en sandwich entre la base et la plaque de renfort lors de la fixation du dispositif sur le pilier. Dans ce cas, la fixation sur le pilier est réalisée par nouage de fils d'insertion traversant la base, le pilier et la plaque de renfort. Cette dernière est avantageusement similaire à la base 21, 22, 23. Dans un autre mode de réalisation non illustré, l'extrémité libre des cordages est renforcée, par exemple par une surépaisseur du cordage ou un élément de renfort, pour faciliter la fixation des cordages sur les feuillets. Un tel dispositif de remplacement est utilisable pour réparer d'autres valves que la valve mitrale, notamment pour réparer les cordages de la valve tricuspide. REVENDICATIONS1.- Dispositif de remplacement d'au moins un cordage naturel (19) constitutif de la valve mitrale (12), ce cordage étant relié par une extrémité à un pilier (20) formé par un relief musculaire sur la paroi cardiaque et, par une autre extrémité, à un feuillet (14, 15) constitutif de la valve, caractérisé en ce que ce dispositif de remplacement comprend une base (21, 22, 23) propre à être fixée sur un pilier (20) et sur laquelle est montée au moins une paire (P, P1, P2) de cordages (24, 25, 26) de longueur prédéfinie et adaptés pour, par leurs extrémités libres (27, 28), être fixés sur un feuillet (14, 15) de la valve (12). 2.- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que la base (21, 22, 23) et les cordages (24, 25, 26) sont monoblocs, réalisés en un même matériau. 3.- Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que la base (21, 22, 23) est pourvue d'au moins un orifice traversant permettant sa fixation sur un pilier (20). 4.- Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que chaque paire (P) de cordages (24) est formée par un cordage (24) configuré en boucle. 5.- Dispositif selon l'une des revendications 1 à 3, caractérisé en ce qu'au moins une paire (P2) de cordages (26) est pourvue aux extrémités libres des cordages (26) d'un support (28) de fixation similaire à la base (23) de fixation sur le pilier (20). 6.-Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que le dispositif comprend trois paires (P) de cordages (24). 7.- Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que les différents cordages (24, 25, 26) fixés sur une même base (21, 22, 23) ont la même longueur. 8.- Dispositif selon l'une des revendications 1 à 6, caractérisé en ce que les différents cordages (24, 25, 26) fixés sur une même base (21, 22, 23) ont des longueurs différentes. 9.- Kit de remplacement d'au moins un cordage de la valve mitrale, caractérisé en ce qu'il comprend au moins deux dispositifs de remplacement conformes à au moins une des revendications précédentes. 10.- Kit selon la revendication 9, caractérisé en ce que chaque dispositif est adapté à une longueur définie des cordages naturels (19) à remplacer. 11.- Kit selon la revendication 10, caractérisé en ce que chaque longueur de cordages (24, 25, 26) est repérée par un signe distinctif, par exemple une couleur, un pictogramme ou un numéro.