Brevet FR2982763A1 — publié le 20130524

Implant destiné à être placé dans un passage de circulation du sang et dispositif de traitement associé La présente invention concerne un implant destiné à être placé dans un passage de circulation du sang, l'implant étant déployable entre une configuration contractée et une configuration déployée, comprenant : - une armature tubulaire d'axe central définissant un conduit interne de circulation du sang, l'armature tubulaire s'étendant entre une extrémité proximale et une extrémité distale ; - une pluralité de bras distaux s'étendant perpendiculairement à l'axe central dans la configuration déployée pour s'appuyer sur une première face du tissu ; - une pluralité de bras proximaux présentant une extrémité liée à l'armature et une extrémité libre destinée à s'appuyer sur une deuxième face du tissu pour pincer le tissu ; Un tel implant est destiné au remplacement d'une valve cardiaque native en particulier d'une valve mitrale, par une endovalve. Dans le cas de la valve mitrale, l'implant est destiné à être placé dans un passage sanguin auriculo-ventriculaire d'un coeur humain ou d'animal. Lors de la systole, le passage sanguin entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche du coeur est interrompu par la fermeture d'une valve cardiaque native présente dans un appareil mitral. Cette valve assure une circulation univoque du flux sanguin, évitant un reflux à l'issue de la contraction ventriculaire. L'appareil mitral comprend un anneau mitral, deux feuillets valvulaires reliés à cet anneau, et un appareil sous-valvulaire comprenant des cordages et des piliers. Les feuillets valvulaires comportent un feuillet antérieur ou « grande valve mitrale » et un feuillet postérieur ou « petite valve mitrale ». La partie de liaison de l'anneau avec la grande valve est fibreuse alors que la partie de liaison de l'anneau avec la petite valve est musculaire. Les petites et grandes valves sont reliées à la partie ventriculaire par des cordages, eux-mêmes reliés aux piliers. En diastole, les deux feuillets s'ouvrent pour libérer le passage entre l'oreillette et le ventricule gauche. En systole, la contraction ventriculaire engendre une brusque élévation de la pression intra-ventriculaire gauche, provoquant l'éjection du sang à travers la valve aortique. Simultanément, la contraction des piliers et la mise en tension des cordages provoquent la jonction des feuillets entre eux, de façon à isoler de manière étanche les cavités atriale et ventriculaire gauches. Toutefois, des maladies affectent les valves et les cordages. En particulier, celles- ci peuvent souffrir d'une dégénérescence autorisant ainsi un reflux ou une régurgitation. De plus, en cas de régurgitation mitrale sévère et chronique, le ventricule gauche sous-jacent se dilate et sa contractilité diminue, ce qui peut conduire à la nécessité d'une intervention chirurgicale cardiaque, même en l'absence de tous symptômes. Pour pallier ces problèmes, il est connu d'implanter une endovalve entre les feuillets délimitant la valve malade. L'endovalve est par exemple constituée d'une endoprothèse tubulaire déployable et d'un obturateur souple réalisé dans un tissu d'origine animale. L'obturateur souple est fixé à demeure dans l'endo-prothèse. De telles endovalves sont généralement implantables de manière moins invasive qu'un remplacement valvulaire chirurgical, ce qui limite les risques associés à l'implantation de la valve, notamment en termes de mortalité. On connaît par exemple de WO 2010/121076 un implant mitral disposé dans un passage sanguin auriculo-ventriculaire en remplacement de la valve native. Un tel implant comporte une pluralité de bras atriaux et une pluralité de bras ventriculaires disposés en regard des bras atriaux pour pincer l'anneau mitral, en prenant appui sur la face atriale des feuillets de la valve native en la plicaturant . Les bras ventriculaires sont formés par des crochets disposés à l'extrémité ventriculaire de l'armature et repliés vers l'extrémité atriale. Les bras atriaux sont formés par des boucles en forme de V s'étendant en regard des bras ventriculaires, au voisinage de ceux-ci, mais s'écartant de l'armature et des bras atriaux. Les extrémités libres des bras ventriculaires et des bras atriaux sont disposées à l'écart l'une de l'autre et sont enfoncées respectivement dans une face atriale et dans une face ventriculaire de l'anneau mitral. Un tel implant ne donne pas entière satisfaction. En effet, la partie de liaison de l'anneau avec la grande valve étant fibreuse, les bras annulaires et ventriculaires se plantent dans un tissu peu robuste. La fixation axiale de l'implant s'en trouve donc affaiblie, et son positionnement dans le temps peut évoluer, notamment sous l'effet de la pression du sang s'appliquant sur la valve, à l'origine d'un déplacement secondaire de l'implant. De plus, la fixation de l'implant sur la totalité de l'anneau mitral expose en regard de sa zone antérieure un risque de gène à l'écoulement sanguin en regard de la voie d'éjection ventriculaire gauche délimitée par cette zone antérieure. Un but de l'invention est donc d'offrir un implant, destiné à être implanté en remplacement d'une valve native défectueuse, notamment d'une valve mitrale, qui présente une structure simple, tout en offrant une fixation robuste sur un tissu de la valve native. En particulier, dans le cas de la valve mitrale, un but de l'invention est d'offrir une fixation plus large sur la surface des deux feuillets et ses deux faces atriale ou distale, et ventriculaire ou proximale, avec une position excentrée de l'implant mitral s'éloignant de la zone antérieure de l'anneau mitral et prenant appui avantageusement sur sa zone postérieure. A cet effet, l'invention a pour objet un implant du type précité, caractérisé en ce que dans la configuration déployée, en l'absence de sollicitation extérieure, l'extrémité libre d'au moins un bras proximal est disposée au contact d'un bras distal et/ou de l'armature, le bras proximal comportant au moins une région intermédiaire s'étendant le long et à l'écart radialement de l'armature pour définir une loge longitudinale de réception du tissu. L'implant selon l'invention peut comprendre l'une ou plusieurs des caractéristiques suivantes, prise(s) isolément ou suivant toute combinaison techniquement possible : - chaque bras proximal est déplaçable radialement à l'écart de l'axe central depuis une position de repos au contact d'un bras distal et/ou de l'armature vers une position écartée radialement pour l'introduction du tissu dans la loge, le bras proximal étant sollicité élastiquement vers la position de repos. - la longueur du ou de chaque bras proximal, prise entre son extrémité liée à l'armature et son extrémité libre le long de l'axe A-A' est supérieure à 50%, avantageusement supérieure à 70%, de la longueur de l'armature 16, prise entre l'extrémité proximale et l'extrémité distale. - la région intermédiaire du ou de chaque bras proximal présente une forme bombée, de convexité dirigée radialement à l'écart de l'axe A-A', la région intermédiaire comprenant au moins un tronçon proximal divergeant radialement à l'écart de l'extrémité liée et au moins un tronçon distal convergeant radialement vers l'extrémité libre. - au moins un bras proximal définit, au niveau de son extrémité libre, une région distale faisant saillie radialement à l'écart de l'axe central par rapport à la région intermédiaire, la région distale étant appliquée sous un bras distal. - la rigidité en flexion de la région intermédiaire est supérieure à la rigidité en flexion de la région distale. - chaque bras proximal comporte deux branches convergeant distalement l'une vers l'autre pour présenter sensiblement une forme de V retourné en configuration déployée. - chaque bras distal forme une boucle faisant saillie transversalement par rapport à l'axe central A-A'. - les bras distaux sont adjacents les uns aux autres pour former une collerette transversale perpendiculaire à l'axe A-A' dans la configuration déployée, la collerette étant avantageusement couverte d'une jupe en tissu propre à guider le sang à travers l'armature. - l'étendue radiale d'un premier bras distal dans un premier secteur angulaire autour de l'axe A-A' est supérieure à l'étendue radiale d'un deuxième bras distal situé dans un deuxième secteur angulaire, avantageusement supérieure à 50% de l'étendue radiale d'un deuxième bras distal. - au moins un premier bras proximal présente une première région distale appliquée en regard d'un premier bras distal, un deuxième bras proximal présentant une deuxième région distale appliquée en regard d'un deuxième bras distal, l'étendue radiale de la première région distale étant supérieure à l'étendue radiale de la deuxième région distale. - il comporte un obturateur souple monté dans le conduit interne pour obturer sélectivement le passage du sang. - l'implant comprend un premier ensemble d'un seul tenant comportant une première partie de l'armature et les bras proximaux, et un deuxième ensemble d'un seul tenant comportant une deuxième partie de l'armature et les bras distaux, le premier ensemble et le deuxième ensemble étant rapportés l'un sur l'autre ; - l'implant est monobloc en étant venu de matière ; - la région intermédiaire définissant la loge longitudinale est située entre l'extrémité liée et le point de contact de l'extrémité libre avec l'armature et/ou le bras distal ; - la région distale est située axialement à l'opposé de la région intermédiaire par rapport au point de contact de l'extrémité libre avec l'armature et/ou le bras distal. L'invention a également pour objet un dispositif de traitement d'un passage de circulation du sang, caractérisé en ce qu'il comporte : - un implant tel que défini plus haut ; - un outil de largage de l'implant, l'implant étant monté dans sa configuration contractée dans l'outil de largage. Le dispositif de traitement selon l'invention peut comprendre l'une ou plusieurs des caractéristiques suivantes, prise(s) isolément ou suivant toute combinaison techniquement possible : - il comporte une tête de blocage délimitant au moins un logement de réception de l'armature, un tuteur engagé dans l'armature, une gaine interne de retenue de chaque bras distal dans une configuration axiale disposée autour de l'armature et une gaine externe de plaquage de chaque bras proximal contre la gaine externe, la gaine interne étant disposée autour de l'armature et de chaque bras distal pour maintenir le bras distal dans une configuration axiale. - il comporte une tête de blocage délimitant au moins un logement de réception de l'armature et de retenue de chaque bras distal dans une configuration axiale, un tuteur engagé à travers l'armature, une gaine externe de placage de chaque bras proximal contre l'armature l'armature et les bras distaux étant sensiblement immobiles par rapport au tuteur lors du déplacement de la gaine externe, le dispositif comportant en outre une paroi intermédiaire faisant saillie à partir de la tête dans la gaine externe pour maintenir en position les bras proximaux et les séparer des bras distaux. L'invention sera mieux comprise à la lecture de la description qui va suivre, donnée uniquement à titre d'exemple, et faite en se référant aux dessins annexés, sur lesquels : - la Figure 1 est une vue de côté d'un premier implant selon l'invention, dans une configuration déployée ; - la Figure 2 est une vue schématique, prise en coupe partielle suivant un plan axial médian de l'implant de la Figure 1 ; - la Figure 3 est une vue en développée d'une partie inférieure de l'implant de la Figure 1 dans la configuration déployée de l'implant ; - la Figure 4 est une vue analogue à la Figure 3 d'une partie supérieure de l'implant dans la configuration contractée de l'implant ; - la Figure 5 est une vue de côté illustrant le profil latéral des bras proximaux latéraux ; - la Figure 6 est une vue de dessus de l'implant représenté sur la Figure 1, illustrant la collerette distale ; - la Figure 7 est une vue d'un dispositif de traitement, dans lequel l'implant de la Figure 1 est chargé dans une configuration contractée ; - les Figures 8 à 11 illustrent différentes phases de largage de l'implant de la Figure 1 dans un passage auriculo-ventriculaire, et - la Figure 12 est une vue analogue à la Figure 7 d'une variante de dispositif de traitement selon l'invention ; - les Figures 13 à 15 sont des vues schématiques analogues aux Figures 8 à 11 illustrant différentes phases de largage à l'aide du dispositif de la Figure 12. Un premier dispositif de traitement 10 selon l'invention est illustré par la Figure 7. Le dispositif 10 comporte un implant 12, visible en détail sur les Figures 1 à 6, et un outil 14 de largage de l'implant 12 destiné à positionner et à déployer l'implant 12 dans un passage de circulation du sang, par exemple dans un passage situé dans le coeur d'un patient. L'implant 12 est avantageusement une endovalve, notamment une valve cardiaque destinée à remplacer une valve native défectueuse. L'endovalve est avantageusement une valve auriculo-ventriculaire, destinée à remplacer une valve mitrale native située entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche, de façon à permettre une circulation univoque du flux sanguin entre la cavité atriale et le volume ventriculaire gauche. En variante, l'endovalve est une valve atrio-ventriculaire destinée à remplacer la valve cardiaque en position tricuspide.. Comme illustré par la Figure 1 et 2, l'implant 12 comporte une armature tubulaire 16, une pluralité de bras distaux 18 destinés à former un appui distal sur sur une face distale d'un feuillet de valve, et une pluralité de bras proximaux 20 destinés à recevoir une face proximale des feuillets de la valve native pour s'accrocher sur cette valve. Dans le cas où la valve native est la valve mitrale, la face distale constitue la face atriale et la face proximale constitue la face ventriculaire. L'implant 12 comporte en outre avantageusement un obturateur 24 à base de tissu, notamment de tissu synthétique ou naturel, tel que bovin, équin et/ou de péricarde porcin. L'obturateur 24 est représenté schématiquement en pointillés sur la Figure 2. Il est destiné à assurer la circulation univoque du sang à travers l'implant 12. L'implant 12 s'étend généralement suivant un axe central A-A'. Il est déployable entre une configuration contractée, qu'il occupe lorsqu'il est disposé dans l'outil de largage 14, et une configuration déployée, qu'il occupe lorsqu'il est situé hors de l'outil de largage 14. Dans une variante avantageuse, l'implant 12 est auto-expansible, c'est-à-dire que sa configuration déployée constitue sa position de repos, l'implant 12 dans sa configuration contractée étant sollicité vers sa configuration déployée. L'armature 16, les bras 18, et les bras 20 sont formés par exemple d'un acier inoxydable ayant des propriétés élastiques. En variante, ces éléments sont formés à base de métal à mémoire de forme tel que du Nitinol ou d'une fibre souple polymère. L'armature tubulaire 16 est formée par un bâti tubulaire 30 définissant intérieurement un conduit de circulation du sang 32. Le bâti 30 est avantageusement réalisé à base d'une pluralité d'éléments filiformes 34 ou monobloc formant une paroi périphérique d'axe A-A' et délimitant entre eux des ouvertures de passage 36. Dans l'exemple représenté sur les Figures 3 et 4, le bâti 30 comporte un manchon proximal 38 formé d'éléments filiformes 34 ondulés, un manchon distal 40 formé d'éléments filiformes 34 ondulés et une pluralité de membrures 42 longitudinales raccordant le manchon proximal 38 au manchon distal 40. Chaque manchon 38, 40 comprend une pluralité de rangées d'éléments filiformes 34 ondulés raccordés entre eux par des pattes longitudinales. En variante, l'armature 16 est formée par un treillis de fils entrelacés délimitant par exemple des mailles polygonales. Dans cet exemple, le manchon proximal 38 et les bras proximaux 20 forment un premier ensemble d'un seul tenant, visible sur la Figure 3. Cet ensemble est rapporté sur un deuxième ensemble d'un seul tenant visible sur la Figure 4, et formé par les membrures 42, le manchon distal 40 et les bras distaux 18. Le premier ensemble et le deuxième ensemble sont rapportés l'un sur l'autre par des sutures, ou autre moyen de liaison. En variante, l'armature tubulaire 16, les bras distaux 18, et les bras proximaux 20 sont réalisés d'un seul tenant en étant venus de matière. La section transversale de l'armature tubulaire 16 et celle du conduit 32 est avantageusement sensiblement constante. Le conduit 32 s'étend à travers l'armature 16 le long de l'axe A-A'. Il débouche axialement à une extrémité proximale 44 de l'armature 16 et à une extrémité distale 46 de l'armature 16. Dans la configuration contractée, la section du conduit 32 est minimale. La longueur L1 de l'armature tubulaire 16, prise le long de l'axe A-A' entre ses extrémités 44, 46, est alors maximale. Au contraire, dans la configuration déployée, la longueur L1 de l'armature tubulaire 16 est minimale et la section transversale du conduit 32 est maximale. Dans la configuration déployée, la longueur L1 de l'armature 16, prise entre ses extrémités 44, 46 le long de l'axe A-A', est supérieure à 10 mm et est notamment comprise entre 5 mm et 45 mm pour s'adapter à une variété de conformations anatomiques. Comme illustré par les Figures 1, 2 et 4, les bras distaux 18 s'étendent radialement à partir de l'armature tubulaire 16 au voisinage de l'extrémité distale 46, par exemple à une distance inférieure à 10% de la longueur L1 de l'armature par rapport à l'extrémité distale 46. Les bras distaux 18 sont répartis à la périphérie de l'armature 16. Le nombre de bras distaux est supérieur à 2, et est notamment compris entre 5 et 20.. Dans l'exemple représenté sur la Figure 4, les bras 18 s'étendent continûment sur toute la périphérie de l'armature tubulaire 16 autour de l'axe A-A' en étant adjacents les uns aux autres. Chaque bras distal 18 est formé par une boucle 50A, 50B présentant deux tronçons 52 intérieurs communs avec un bras distal 18 adjacent, et un tronçon extérieur propre 54 replié en boucle. Comme illustré par les Figures 1 et 4, les bras distaux 18 sont mobiles entre une position axiale, représentée sur la Figure 4, lorsque l'implant 12 occupe sa configuration contractée, et une position transversale, représentée sur la Figure 1, lorsque l'implant 12 occupe sa configuration déployée. Dans la position transversale, au repos, en l'absence de sollicitation extérieure, chaque bras distal 18 s'étend perpendiculairement à l'axe A-A'. Dans cette position, l'étendue el de chaque bras distal 18, prise entre l'armature 16 et l'extrémité libre du bras 18, perpendiculairement à l'axe A-A', est inférieure à 50% de la longueur L1. En variante, l'étendue el des bras distaux 18 peut être encore plus grande, notamment supérieure à 50% du diamètre de l'armature tubulaire 16. Une telle étendue permet de déborder au-delà de l'anneau mitral et de prendre appui sur les parois de l'oreillette gauche. Avantageusement, chacun des bras distaux 18 peut comporter une région distale, plus souple qu'une région proximale formant une patte légèrement concave. La concavité est alors orientée vers l'oreillette gauche et la patte est appliquée au-delà de l'anneau mitral sur les parois de l'oreillette gauche. Dans cette configuration, chaque bras distal 18 présente avantageusement une étendue radiale supérieure à 80% de la longueur Ll de l'armature 16. Comme illustré par la Figure 6, l'étendue radiale el des bras 18 dans un premier secteur angulaire S1 est par ailleurs supérieure à l'étendue radiale el des bras 18 situés dans un deuxième secteur angulaire S2. Ceci permet de s'adapter à la conformation anatomique du siège de la valve native, notamment lorsque la valve native est la valve mitrale. En configuration déployée, les bras distaux 18 forment ainsi une collerette 60 annulaire continue destinée à prendre appui sur le versant distal de la valve native, sur le versant atrial, sur l'anneau et sur la paroi de l'oreillette lorsque la valve native est la valve mitrale. Avantageusement, une jupe en tissu, notamment en Dacron ou en un autre tissu synthétique ou biologique recouvre la collerette 60. Cette jupe assure ainsi une étanchéité entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche au pourtour de l'armature tubulaire 16. La jupe est avantageusement cousue sur les bras distaux 18 et peut éventuellement déborder radialement au-delà de la collerette 60 pour s'appuyer sur la face atriale de l'anneau mitral et sur les faces internes des parois de l'oreillette gauche. La jupe peut également couvrir la surface interne de l'armature 16 jusqu'à l'obturateur 24 pour garantir le passage du sang à travers l'obturateur 24 sans risque de fuite à travers la paroi de l'armature 16. Dans l'exemple représenté sur les Figures, l'implant 12 comporte une pluralité de bras proximaux 20 espacés angulairement les uns des autres autour de l'axe A-A'. Le nombre de bras proximaux 20 est inférieur ou égal au nombre de bras distaux 18. Dans cet exemple, le nombre de bras proximaux 10 est supérieur à 2, et est notamment compris entre 4 et 10. Selon l'invention, chaque bras proximal 20 s'étend axialement entre une extrémité 62 liée à l'armature 16, située au voisinage de l'extrémité proximale 44 et une extrémité libre 64 destinée à venir en appui contre un bras distal 16 ou contre l'armature 16 lorsque l'implant 12 occupe sa configuration déployée. La distance séparant le long de l'axe A-A' l'extrémité proximale 44 de l'armature 16 de l'extrémité liée 62 est inférieure à 20% de la longueur L1 de l'armature 16. Chaque bras proximal 20 présente ainsi une longueur, prise parallèlement à l'axe A-A' le long de l'armature 16 supérieure à 50%, avantageusement supérieure à 70% de la longueur L1 de l'armature tubulaire 16, prise entre l'extrémité proximale et l'extrémité distale. Comme illustré par la Figure 5, chaque bras proximal 20 comporte, entre son extrémité liée 62 et son extrémité libre 64, au moins une région intermédiaire 66 s'étendant le long et à l'écart radialement de l'armature 16 pour définir une loge 68 longitudinale de réception d'un feuillet de valves. Avantageusement, au moins un bras proximal 20 comporte en outre une région distale 70 formant une patte extérieure appliquée sous un bras distal 18, ou sur l'armature 16. Comme illustré par les Figures 1 et 5, au moins un bras 20 présente ainsi un profil en forme de S avec une région intermédiaire 66 bombée extérieurement par rapport à l'axe A-A' et une région distale 70 faisant saillie radialement à l'écart de l'axe A-A' par rapport à la région intermédiaire 66. Comme illustré par les Figures 1 et 5, la région intermédiaire 66 comprend un tronçon proximal 72 divergent radialement à l'écart de l'axe A-A' s'étendant à partir de l'extrémité liée 62, et un tronçon distal 74 convergent vers l'axe A-A' en se déplaçant le long de l'axe A-A' depuis l'extrémité liée 62 vers l'extrémité libre 64. La distance maximale dl séparant radialement la région intermédiaire 66 de l'enveloppe extérieure de l'armature tubulaire 16 est supérieure à 10 % du diamètre de l'armature tubulaire. Cette distance est avantageusement inférieure à 40 % du diamètre de l'armature tubulaire 16. La région distale 70 forme une patte qui diverge radialement vers l'extérieur à partir du tronçon convergent 74. Dans la configuration déployée de l'implant 12, chaque région distale 70 fait saillie radialement sous un bras distal 18. La région distale 70 présente une souplesse en flexion supérieure à celle de la région intermédiaire 66. L'élément filiforme formant la région distale 70 présente par exemple une épaisseur maximale inférieure à l'épaisseur maximale de l'élément filiforme formant la région intermédiaire 66. L'étendue radiale maximale de la région distale 70, prise entre l'extrémité du tronçon distal 74 et l'extrémité libre 64 de la région distale 70 est supérieure à l'étendue radiale de la région intermédiaire 66. En outre, les bras proximaux 20 situés dans le premier secteur angulaire S1 comportent une région distale 70 d'étendue radiale supérieure à l'étendue radiale des régions distales 70 des bras proximaux 20 situés dans le deuxième secteur angulaire S2, en correspondance avec la longueur des bras distaux 18. Selon l'invention, dans la configuration déployée de l'implant 12, chaque bras proximal 20 est déformable radialement, entre une position de repos radialement contractée et une position écartée radialement de la position de repos, en vue de l'insertion des feuillets de la valve native dans la loge 68. Dans la position de repos, chaque bras proximal 20 est appliqué contre l'armature 16 ou/et contre un bras distal 18 en l'absence de sollicitation extérieure. Dans la position déployée, chaque bras 20 est rappelé élastiquement vers sa position de repos, la position de repos constituant sa position stable. La longueur du tronçon convergent 74, prise le long de l'axe A-A' est supérieure à la longueur du tronçon divergent 72. La longueur de la région distale 70 est inférieure à la longueur du tronçon convergent 74 et à la longueur du tronçon divergent 72. Dans l'exemple représenté sur les Figures 1 et 3, chaque bras 20 est formé par des branches linéaires 78 formant un V retourné convergent distalement. Un tronçon transversal d'extrémité 80 raccorde les branches 78 entre elles. La région distale 70, lorsqu'elle est présente, fait saillie à partir du tronçon d'extrémité 80. Les branches 78 de deux bras proximaux 20 adjacents sont en contact l'une avec l'autre au niveau de leurs extrémités liées 62. L'angle maximal formé par les branches 78 est par exemple inférieur à 45°, et est notamment inférieur à 30°. Dans l'exemple représenté sur les Figures, chaque bras proximal 20 est en outre muni d'éléments d'ancrage 82 dans un feuillet de valve formés chacun par une pointe faisant saillie vers l'extrémité proximale 44. De manière classique, l'obturateur 24 est formé par des volets souples (non représentées) fixées sur l'armature 16 dans le conduit 32. Chaque volet est par exemple formé d'un film de polymère ou d'une couche de film organique tel que du péricarde d'un animal, notamment du péricarde de veau. Les volets sont déformables dans une position d'obturation, dans laquelle le flux sanguin depuis l'extrémité proximale vers l'extrémité distale est empêché, et une position de passage du flux sanguin, dans laquelle les volets s'écartent les unes des autres. Les volets sont fixés partiellement sur l'armature 16 suivant une ligne de suture. Le bord distal des volets est situé à distance axialement du bord distal de l'armature. La distance séparant axialement le bord distal de l'armature 16 de l'extrémité distale des volets est par exemple supérieure à 10%, notamment sensiblement égale à 20% de la longueur L1. Comme illustré par la Figure 7, l'outil de largage 14 du premier dispositif 10 comporte une tige interne 90 munie d'une tête 92 de maintien d'une extrémité de l'implant 12, un tuteur 93 monté coulissant coaxialement sur la tige 90, une gaine intérieure 94 montée coulissante par rapport au tuteur 93 et une gaine extérieure 96 montée coulissante autour de la gaine intérieure 94, le long d'un axe B-B' d'introduction. Le tuteur 93 et les gaines 94, 96 sont déplaçables à coulissement le long de l'axe B-B', indépendamment l'une de l'autre, et par rapport à la tige 90. Des organes de verrouillage (non représentés) sont prévus entre la tige et le tuteur 93, entre le tuteur 93 et les gaines 94, 96 pour éviter le coulissement spontané du tuteur 93, des gaines externes 96 et internes 94. Ceci permet de procéder par étapes successives aux retraits de la gaine externe 96, de la gaine interne 94, et à la libération de l'extrémité proximale 44.Le tuteur interne 93 comporte une butée 98 de blocage axial s'étendant en regard de la tête 92. La butée 98 est destinée à bloquer l'extrémité distale 46 de l'implant 12. La tête 92 délimite un logement 100 de réception de l'extrémité proximale 44 de l'implant 12, dans lequel l'extrémité proximale 44 est maintenue comprimée radialement. Cette extrémité 44 est par ailleurs fixée axialement par rapport au tuteur 93. Le tuteur 93 et la gaine interne 94 délimitent un espace annulaire interne 102 destiné à recevoir l'armature 16 et les bras distaux 18. La gaine externe 96 délimite un espace annulaire externe 104 destiné à recevoir les bras proximaux 20. Le tuteur 93 est muni d'au moins une butée 105A, 105B d'indexation angulaire de l'implant 12 pour fixer angulairement l'implant 12 par rapport au tuteur 90 dans la gaine interne 94 autour de l'axe du tuteur 90. La ou chaque butée d'indexation 105A, 105B est avantageusement radio opaque pour repérer la disposition des bras atriaux 20 de tailles inégales. Ainsi, dans l'exemple représenté sur la Figure 7, le tuteur 93 comporte deux butées 105A, 105B diamétralement opposés décalées axialement le long de l'axe B-B'. La butée 105A située la plus éloignée de la tête 92 est destinée à recevoir les bras proximaux 18 de plus grande étendue el alors que la butée 105B située la plus proche de la tête est destinée à recevoir les bras proximaux 18 de plus faible étendue e1. L'opérateur du dispositif peut ainsi orienter l'implant lors de sa mise en place dans le passage de circulation du sang. Il peut ainsi placer les bras distaux 18 les plus longs dans la zone postérieure de l'anneau mitral lorsque l'implant 12 est destiné à remplacer la valve mitrale. Dans la configuration contractée, lorsque l'implant 12 est reçu dans l'outil de largage 14, la longueur de l'armature 16 est maximale, et son diamètre extérieur est minimal. Les bras distaux 18 occupent alors leur position axiale, sensiblement parallèle à l'axe A-A'. Les bras proximaux 20 sont plaqués axialement le long de l'axe A-A'. Le diamètre externe de l'implant 12 est alors minimal. Dans cette configuration, l'armature 16 est reçue dans l'espace annulaire interne 102 séparant le tuteur 93 de la gaine interne 94. Elle est maintenue en position par la gaine 94. Les bras distaux 18 sont placés au contact de la butée 98, ou au voisinage de celle-ci en position axiale. Les bras proximaux 20 sont plaqués contre la gaine interne 94 dans l'espace annulaire extérieur 104. L'extrémité proximale 44 de l'armature 16 fait saillie dans le logement 100 de la tête 92 et est fixée axialement par rapport au tuteur 93. La tête 92 et la tige 50 sont bloquées axialement par rapport au tuteur 93, la tête 92 étant proche de la butée 98. Lorsque l'implant 12 doit être positionné, notamment en remplacement d'une valve native, il est introduit entre les feuillets 110 de la valve native autour du siège 112 de la valve, comme représenté sur la Figure 8. Cette introduction peut être effectuée, à l'aide du dispositif de la Figure 7 par voie transatriale, en passant à travers l'oreillette gauche. La tête 92 et la partie aval de l'outil 14 est introduite dans le ventricule gauche, au- delà des feuillets 110, pour que toute la longueur des bras proximaux 20 soit disposée dans le ventricule gauche au-delà des feuillets 110 de la valve. Puis, la gaine externe 96 est rétractée axialement à l'écart de la tête 92 par rapport à la gaine interne 94 et par rapport au tuteur 93 pour découvrir progressivement les bras proximaux 20. Lorsque les bras 20 sont totalement découverts, la gaine externe 96 est alors redéplacée vers la tête 92 pour que son bord libre 114 s'intercale entre les bras 20 et l'armature 16, afin d'écarter les bras 20 de leur position contractée de repos. Les bras 20 passent alors dans la position déployée représentée sur la Figure 8. Dans cette position, les feuillets 110 de la valve native s'intercalent entre la gaine externe 96, l'armature tubulaire 16 et les bras proximaux 20 pour être reçus dans les loges 68. Ensuite, l'outil 14 est déplacé vers l'oreillette gauche pour plaquer les bras ventriculaires 20 contre la face ventriculaire des feuillets 110 et ancrer les pointes 82 dans les feuillets 110. Ceci étant fait, la gaine 96 est à nouveau retirée, comme visible sur la Figure 9. Sous l'effet de la force de rappel élastique de chaque bras proximal 20 vers sa position de repos, les bras proximaux 20 se rétractent vers l'armature 16 et pincent ainsi les feuillets 110 de manière robuste. La longueur des bras proximaux 20 étant supérieure à 50% de la longueur de l'armature 16, les feuillets 110 sont maintenus sur une grande longueur contre l'armature 16. Ils adoptent une conformation sensiblement axiale, parallèle à l'axe de l'armature 16. Puis, la gaine interne 94 est rétractée par rapport au tuteur 93 pour découvrir progressivement l'armature 16, puis les bras distaux 18. Comme illustré par la Figure 10, ceci provoque le déploiement radial partiel de l'armature 16 et le déploiement radial des bras distaux 18 vers leur position transversale pour prendre appui sur la face atriale des feuillets 110. Ceci étant fait, la fixation axiale entre le tuteur 93 et l'extrémité proximale 44 est libérée par déplacement axial de la tige 90 et de la tête 92 à l'écart de la butée 98. L'armature 16 se déploie totalement. Le tuteur 93 et la tête 92 et la tige 91 sont alors retirés hors du patient à travers le conduit interne 32. Dans la configuration déployée représentée sur la Figure 11, les bras distaux 18 forment ainsi une collerette annulaire 60 transversale prenant un appui robuste sur la face atriale des feuillets 110, et sur la face atriale de l'anneau mitral en zone postérieure et éventuellement sur la paroi auriculaire. Les bras proximaux 20 sont alors sollicités vers leur position de repos. La région intermédiaire 66 bombée s'étendant sensiblement à l'écart et en regard de l'armature 16, sur une longueur substantielle de l'armature 16, est parfaitement conformée pour accueillir le feuillet 110 de valve native et le plaquer contre l'armature 16. La force de sollicitation élastique de chaque bras proximal 20 vers sa position de repos applique un pincement robuste sur chaque feuillet 110, assurant une réception efficace et robuste de l'implant 10 dans la valve native. Ceci est le cas, même si la valve native présente une structure fibreuse et un tissu peu robuste. La conformation axiale particulière des bras proximaux 20, définissant chacun une loge 68 de réception du feuillet de valve sur une longueur significative par rapport à la longueur de l'implant 12, et l'obturation distale de la loge 68 par une collerette distale annulaire 60 transversale par rapport à l'axe A-A' contribuent à assurer une fixation robuste des feuillets 110. L'implant 10 est en outre simple à implanter et sûr. Avantageusement, la fixation robuste de l'implant 12 est obtenue en l'absence de force radiale sur la totalité de l'anneau mitral, ce qui évite une dilatation de l'anneau mitral et donc l'aggravation de la régurgitation compte tenu de l'étendue radiale dissymétrique des bras proximaux distaux 18, l'armature tubulaire 16 s'implante de manière excentrée pour avantageusement prendre appui sur l'anneau mitral en zone postérieure, ce qui l'éloigne de la zone antérieure et évite le risque d'obstruction de la voie d'éjection ventriculaire gauche. Chacun des deux feuillets natifs 110 est pincé avantageusement sur ces deux faces atriales et ventriculaires par respectivement les bras distaux 18 et les bras proximaux 20. De plus, l'anneau mitral est avantageusement pincé en zone postérieure par les bras distaux 18 et les bras proximaux 20. Ceci permet de décaler transversalement l'axe de l'armature 16 par rapport au centre de l'anneau mitral et d'éviter que la partie proximale de l'armature ne perturbe l'écoulement sanguin de la voie d'éjection ventriculaire gauche. L'implant 12 étant fixé essentiellement sur les feuillets natifs, des bras distaux 18 et des bras proximaux 20, il n'est pas nécessaire de disposer d'un appui total sur l'anneau mitral, ce qui permet de s'affranchir de la taille de cet anneau pour l'implantation de l'implant 12. L'implant 12 forme alors un réducteur qui présente un diamètre d'armature avantageusement inférieur au diamètre de l'anneau mitral dans lequel il est importé. Ceci équivaut à la formation d'un entonnoir mitral, ou la ligne de section distale correspond au pourtour de l'anneau mitral natif et la ligne de section proximale correspond au diamètre de l'armature tubulaire. Le sang est alors guidé à travers l'obturateur 24 par l'intermédiaire de la jupe. Un deuxième dispositif de traitement 210 recevant un implant 12 est illustré par la Figure 12. A la différence du dispositif 10 représenté sur la Figure 7, ce dispositif 210 est destiné à être implanté à travers le ventricule gauche, puis à travers l'oreillette gauche par la pointe du coeur, dans sa forme déployée. Dans ce dispositif, les bras distaux 18 sont reçus dans le logement 100 de la tête 92 et sont fixés axialement par rapport au tuteur 93. Le dispositif est dépourvu de gaine intermédiaire 94. Une paroi intermédiaire 220 s'étend à partir de la tête 92 pour maintenir en position les bras proximaux 20 et les séparer des bras distaux 18. Le largage de l'implant 12 contenu dans le dispositif 210 s'effectue depuis le ventricule gauche vers l'oreillette gauche à travers la valve native. Puis, la gaine externe 96 est rétractée pour découvrir les bras proximaux 20 comme décrit précédemment. Si l'implant 12 n'est pas correctement positionné, la gaine externe 96 peut être redéplacée vers la tête 98, afin de couvrir à nouveau les bras proximaux 20 et replacer ces bras 20 dans la gaine externe 96. Le positionnement angulaire de l'implant 12 est obtenu grâce aux butées radio- opaques 105A, 105B visibles sur la Figure 13. La tête 98 est ensuite rétractée par rapport au tuteur 93 pour que la paroi intermédiaire 220 coopère avec les bras proximaux 20 et les écarte de leur position de repos. Comme illustré par la Figure 13, les bras proximaux 20 sont alors déplacés pour insérer les feuillets 110 dans les loges 68. Comme précisé précédemment, l'axe de l'armature 16 est décalé par rapport au centre de la valve mitrale, grâce à la différence de taille entre les bras distaux 18. Une fois les bras proximaux 20 logés contre la face ventriculaire des feuillets 110 de la valve (Figure 14), la tête 92 est à nouveau déplacée conjointement avec la tige 90 par rapport au tuteur 93 vers l'oreillette pour permettre le déploiement des bras distaux 18 comme illustré par la Figure 15. REVENDICATIONS1.- Implant (12) destiné à être placé dans un passage de circulation du sang, et à être fixé sur un tissu, l'implant (12) étant déployable entre une configuration contractée et une configuration déployée, l'implant (12) comprenant : - une armature tubulaire (16) d'axe central (A-A') définissant un conduit interne (32) de circulation du sang, l'armature tubulaire (16) s'étendant entre une extrémité proximale (44) et une extrémité distale (46) ; - une pluralité de bras distaux (18) s'étendant perpendiculairement à l'axe central (A-A') dans la configuration déployée pour s'appuyer sur une première face du tissu ; - une pluralité de bras proximaux (20) présentant une extrémité (62) liée à l'armature et une extrémité libre (64) destinée à s'appuyer sur une deuxième face du tissu pour pincer le tissu ; caractérisé en ce que, dans la configuration déployée, en l'absence de sollicitation extérieure, l'extrémité libre (64) d'au moins un bras proximal (20) est disposée au contact d'un bras distal (18) et/ou de l'armature (16), le bras proximal (20) comportant au moins une région intermédiaire (66) s'étendant le long et à l'écart radialement de l'armature (16) pour définir une loge longitudinale (68) de réception du tissu. 2.- Implant (12) selon la revendication 1, caractérisé en ce que chaque bras proximal (20) est déplaçable radialement à l'écart de l'axe central (A-A') depuis une position de repos au contact d'un bras distal (18) et/ou de l'armature (16) vers une position écartée radialement pour l'introduction du tissu dans la loge (68), le bras proximal étant sollicité élastiquement vers la position de repos. 3.- Implant (12) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la longueur du ou de chaque bras proximal (20), prise entre son extrémité liée (62) à l'armature (16) et son extrémité libre (64) le long de l'axe A-A' est supérieure à 50%, avantageusement supérieure à 70%, de la longueur de l'armature 16, prise entre l'extrémité proximale (44) et l'extrémité distale (46). 4.- Implant (12) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la région intermédiaire (66) du ou de chaque bras proximal (20) présente une forme bombée, de convexité dirigée radialement à l'écart de l'axe A-A', la région intermédiaire (66) comprenant au moins un tronçon proximal (72) divergeant radialement à l'écart de l'extrémité liée (62) et au moins un tronçon distal (74) convergeant radialement vers l'extrémité libre (64). 5.- Implant (12) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'au moins un bras proximal (20) définit, au niveau de son extrémitélibre (64), une région distale (70) faisant saillie radialement à l'écart de l'axe central (A-A') par rapport à la région intermédiaire (66), la région distale (70) étant appliquée sous un bras distal (18). 6.- Implant (12) selon la revendication 5, caractérisé en ce que la rigidité en flexion de la région intermédiaire (66) est supérieure à la rigidité en flexion de la région distale (70). 7.- Implant (12) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que chaque bras proximal (20) comporte deux branches (78) convergeant distalement l'une vers l'autre pour présenter sensiblement une forme de V retourné en configuration déployée. 8.- Implant (12) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que chaque bras distal (18) forme une boucle (50A, 50B) faisant saillie transversalement par rapport à l'axe central A-A'. 9.- Implant (12) selon la revendication 8, caractérisé en ce que les bras distaux (18) sont adjacents les uns aux autres pour former une collerette (60) transversale perpendiculaire à l'axe A-A' dans la configuration déployée, la collerette (60) étant avantageusement couverte d'une jupe en tissu propre à guider le sang à travers l'armature. 10.- Implant (12) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que l'étendue radiale d'un premier bras distal (18) dans un premier secteur angulaire (S1) autour de l'axe A-A' est supérieure à l'étendue radiale d'un deuxième bras distal (18) situé dans un deuxième secteur angulaire (S2), avantageusement supérieure à 50% de l'étendue radiale d'un deuxième bras distal (18).. 11.- Implant (12) selon la revendication 10, prise en combinaison avec la revendication 5, caractérisé en ce qu'au moins un premier bras proximal (20) présente une première région distale (70) appliquée en regard d'un premier bras distal (18), un deuxième bras proximal (20) présentant une deuxième région distale (70) appliquée en regard d'un deuxième bras distal (18), l'étendue radiale de la première région distale (70) étant supérieure à l'étendue radiale de la deuxième région distale (70). 12.- Implant (12) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comporte un obturateur souple (24) monté dans le conduit interne (32) pour obturer sélectivement le passage du sang. 13.- Dispositif (10 ; 210) de traitement d'un passage de circulation du sang, caractérisé en ce qu'il comporte : - un implant (12) selon l'une quelconque des revendications précédentes ;- un outil (14) de largage de l'implant (12), l'implant (12) étant monté dans sa configuration contractée dans l'outil de largage (14). 14.- Dispositif (10) selon la revendication 13, caractérisé en ce qu'il comporte une tête (92) de blocage délimitant au moins un logement (100) de réception de l'armature (16), un tuteur (93) engagé dans l'armature (16), une gaine interne (94) de retenue de chaque bras distal (18) dans une configuration axiale disposée autour de l'armature (16) et une gaine externe (96) de plaquage de chaque bras proximal (20) contre la gaine externe (96), la gaine interne (92) étant disposée autour de l'armature (16) et de chaque bras distal (18) pour maintenir le bras distal dans une configuration axiale. 15.- Dispositif (210) selon la revendication 13, caractérisé en ce qu'il comporte une tête (92) de blocage délimitant au moins un logement (100) de réception de l'armature (16) et de retenue de chaque bras distal (18) dans une configuration axiale, un tuteur (93) engagé à travers l'armature (16), une gaine externe (96) de placage de chaque bras proximal (20) contre l'armature (16) l'armature (16) et les bras distaux (18) étant sensiblement immobiles par rapport au tuteur (93) lors du déplacement de la gaine externe (96), le dispositif (210) comportant en outre une paroi intermédiaire (220) faisant saillie à partir de la tête (92) dans la gaine externe (96) pour maintenir en position les bras proximaux (20) et les séparer des bras distaux (18).