Brevet FR2980683A1 — publié le 20130405

L'invention concerne un dispositif de guidage d'un instrument médical inséré dans une voie naturelle ou une voie artificielle d'un patient afin d'amener au moins une extrémité distale de l'instrument à proximité d'un organe interne. ARRIERE PLAN TECHNOLOGIQUE DE L'INVENTION Les opérations dites « ouvertes » s'avèrent très lourdes pour un patient. Ainsi, de plus en plus, les praticiens ont recours à des opérations mini-invasives lors desquelles des instruments médicaux sont insérés dans une voie naturelle du patient (vagin, rectum, conduit auditif...) ou dans une voie artificielle rapportée sur le corps du patient (canule, veine artificielle, trocart_). En urologie, afin de dépister un éventuel cancer de la 15 prostate, il est connu de réaliser une biopsie prostatique. Il s'agit de prélever des échantillons de tissus au sein même de la prostate, lesdits échantillons étant ensuite analysés en laboratoire afin de détecter la présence d'éventuelles cellules cancéreuses. A cet effet, le patient 20 est couché sur le flanc. Un instrument, comportant une sonde échographique et un porte-aiguille portant une aiguille à biopsie, est alors inséré dans la voie naturelle qu'est le rectum. Grâce à l'instrument, le chirurgien perce la paroi du colon pour atteindre la prostate et prélever 25 ainsi des échantillons de tissus. Pour réaliser la biopsie, le chirurgien peut seulement s'aider des images en deux dimensions prises en temps réel par la sonde échographique. Le chirurgien doit ainsi estimer de tête une représentation en trois dimensions de 30 la prostate pour réaliser les prélèvements d'échantillons, sachant que la prostate à tendance à se déplacer voir à se déformer du fait des mouvements de l'instrument. Il s'avère donc extrêmement difficile pour un chirurgien de connaître précisément en quels endroits 35 l'aiguille va venir prélever des échantillons de tissus prostatique. Il convient pourtant de réaliser des ponctions de la prostate de façon uniforme sur toute la prostate, les cellules cancéreuses n'étant pas directement détectables par la sonde. Récemment, des dispositifs sont apparus afin d'aider le chirurgien à réaliser très précisément les différentes ponctions. En effet, ces nouveaux dispositifs comportent des sondes permettant de fournir des images en trois dimensions de la prostate. Le principe de fonctionnement desdites sondes est de réaliser un planning de positions de ponctions théoriques et d'étudier au cours de la biopsie la déformation de la prostate. Le planning de ponctions théoriques est alors modifié en fonction de l'étude de la déformé de la prostate afin de réaliser les ponctions aux bons endroits. Toutefois, les sondes doivent scanner la prostate pour fournir des images en trois dimensions et fournissent ainsi des images non pas en temps réel mais avec décalage de quelques secondes. Il convient donc de limiter au maximum tout mouvement de la sonde lorsque celle-ci scanne la prostate. De la même façon, il convient de limiter au maximum tout mouvement parasite de l'instrument lorsque l'aiguille à biopsie est injectée dans la prostate afin de réaliser la ponction au bon endroit. Or il se peut que le patient ne soit pas sous anesthésie locale et/ou qu'il ne soit pas immobilisé. Ainsi, lors de l'intervention, le patient peut bouger et avec lui tous les tissus de la voie naturelle ou artificielle avec lesquels l'instrument peut entrer en contact. En outre, il s'avère difficile pour un chirurgien de maintenir constamment l'instrument dans une position donnée pour permettre à la sonde de scanner la prostate et réaliser les ponctions aux endroits voulus. Afin d'aider le chirurgien, il est connu des 35 dispositifs de guidage d'instrument comportant un bras articulé pour déplacer une extrémité proximale de l'instrument. Le chirurgien peut alors commander le bras articulé pour que celui-ci bloque l'instrument dans une position donnée. Le chirurgien peut ainsi effectuer aisément une opération sur le patient comme par exemple le prélèvement d'un échantillon de tissu ou bien l'acquisition d'images par la sonde. Toutefois, l'instrument ainsi bloqué dans une position donné s'oppose aux mouvements du patient ce qui peut 10 incommoder le patient voir endommager une partie de ses tissus. Il est ainsi connu des dispositifs de guidage d'instrument comportant un bras articulé pour déplacer une extrémité proximale 15 lié à l'extrémité cardan ou à rotule. Ainsi, même si pour que celui-ci donnée, la liaison de l'instrument, le bras articulé étant proximale par une liaison de type à le chirurgien commande le bras articulé bloque l'instrument dans une position rotule ou cardan autorise malgré tout 20 des mouvements du patient. Mais à chaque mouvement du patient, l'instrument se trouve déplacé et le chirurgien doit alors replacer correctement l'instrument. OBJET DE L'INVENTION Un but de l'invention est de proposer un dispositif de 25 guidage d'un instrument médical inséré dans une voie naturelle ou une voie artificielle d'un patient obviant aux problèmes précités. BREVE DESCRIPTION DE L'INVENTION En vue de la réalisation de ce but, on propose un 30 dispositif de guidage d'un instrument médical inséré dans une voie naturelle ou une voie artificielle d'un patient afin d'amener au moins une extrémité distale de l'instrument à proximité d'un organe interne, le dispositif comportant un bras articulé comportant une pluralité de 35 degrés de liberté pour déplacer une extrémité proximale de l'instrument et des moyens de blocage commandés des degrés de liberté du bras articulé. Selon l'invention, les moyens de blocage sont agencés de sorte que, pour au moins l'un des degrés de liberté, un blocage imposé audit degré de liberté puisse être forcé lorsqu'un effort externe exercé sur l'instrument dépasse un seuil prédéterminé. Ainsi, l'instrument est immobilisé dans une position donnée afin de permettre au chirurgien de pratiquer aisément une opération sur le patient (scanner de l'organe, biopsie de l'organe...) mais le blocage peut être forcé de sorte que si l'effort externe est dû à un mouvement brusque du patient, l'anatomie du patient est bien protégée. En revanche, de petits mouvements du patient ne viennent pas perturber le travail du chirurgien. Par 'forcer le blocage', on entend ici que lorsqu'un effort externe dépasse un seuil prédéterminé, les moyens de blocage sont agencés pour rendre de nouveau mobile le bras articulé selon le degré de liberté qui était initialement bloqué, l'instrument pouvant alors se déplacer en réponse à l'effort externe s'exerçant sur lui. BREVE DESCRIPTION DES DESSINS L'invention sera mieux comprise à la lumière de la description qui suit de modes de réalisation non limitatifs 25 de l'invention en référence aux figures ci-jointes parmi lesquelles : - la figure 1 est une vue schématique d'un dispositif de guidage selon l'invention, une partie dudit dispositif de guidage étant représentée insérée dans une voie du 30 patient; - la figure 2 est une vue schématique d'un dispositif de guidage selon un mode de réalisation particulier de l'invention, une partie dudit dispositif de guidage étant représentée inséré dans le rectum d'un patient. 35 DESCRIPTION DETAILLEE DE L'INVENTION En référence à la figure 1, le dispositif de guidage selon l'invention est destiné à amener au moins une extrémité distale 1 d'un instrument médical 2 à proximité d'un organe interne 100 d'un patient. L'instrument médical 2 est par exemple une sonde échographique, un porte-aiguille... L'instrument médical 2 est inséré dans une voie 101 du patient, qui peut être naturelle (rectum, vagin, conduit auditif _) ou artificielle (canule, trocart, veine artificielle _), à travers un orifice 102 du patient, qui peut être naturel (anus ....) ou artificiel (incision _). Le dispositif de guidage comporte un bras articulé 3 comportant une pluralité de degrés de liberté pour déplacer une extrémité proximale 4 de l'instrument. Par extrémité proximale, on entend bien entendu l'extrémité opposée à 15 celle introduite dans le corps du patient. Le bras articulé 3 est ici relié à l'une de ses extrémités à une base 5 et porte à l'autre de ses extrémités l'instrument médical 2. Le dispositif de guidage comporte en outre des moyens de blocage commandés des degrés de liberté du bras articulé 20 3 afin de bloquer le bras articulé 3 dans une position donnée. Les moyens de blocage facilitent ainsi le positionnement de l'instrument médical 2 et son maintien dans une position particulière. Les moyens de blocage comportent par exemple au moins un moteur monté sur une 25 articulation du bras articulé 3, au moins un organe de freinage agencé sur une articulation du bras articulé 3 tel qu'un frein électromagnétique, un frein à friction au moins un embrayage à dent ou à crabot monté sur une articulation du bras articulé 3... 30 Selon l'invention, les moyens de blocage sont agencés de sorte que, pour au moins l'un des degrés de liberté du bras articulé 3, un blocage imposé audit degré de liberté puisse être forcé lorsqu'un effort externe exercé sur l'instrument médical 2 dépasse un seuil prédéterminé. 35 L'effort externe est par exemple un mouvement du patient ou un mouvement d'un chirurgien agissant sur l'organe du patient. Le bras articulé est alors de nouveau déplaçable au niveau du degré de liberté non bloqué de sorte que l'instrument puisse se déplacer en réponse à l'effort externe s'exerçant sur lui. De façon avantageuse, le mouvement imposé à l'instrument par l'effort externe est autorisé mais demeure freiné par les moyens de blocage. Selon un mode de réalisation privilégié, les moyens de blocage sont agencés de sorte que plus l'effort externe est important moins les moyens de blocage freinent le mouvement imposé à l'instrument par l'effort externe. De préférence, le dispositif de guidage est agencé de sorte que lorsque le blocage est forcé, aucune action ne puisse être effectuée sur l'organe 100 par l'instrument 2. Les moyens de blocage sont par exemple agencés de sorte que le seuil prédéterminé soit défini directement par le chirurgien avant le début d'un examen ou au cours de l'examen. Selon une variante, les moyens de blocage sont agencés de sorte que le seuil prédéterminé soit déterminé en fonction des efforts externes déjà exercés sur l'instrument 2 lorsque les moyens de blocage viennent imposer un blocage des degrés de liberté du bras articulé 3. Ainsi, si l'instrument 2 est bloqué dans une position pour laquelle des efforts externes sont déjà exercés sur l'instrument 2, le blocage ne sera pas forcé au moindre effort externe supplémentaire, le seuil prédéterminé étant défini relativement aux efforts externes initialement exercés sur l'instrument 2. Les moyens de blocage comportent par exemple un 30 embrayage afin que le blocage puisse être forcé mécaniquement lorsqu'un effort externe appliqué sur l'instrument médical 2 dépasse un seuil prédéterminé. Dans une variante, les moyens de blocage sont commandés par un organe de calcul 6 du dispositif de guidage. Par exemple, 35 lorsque les moyens de blocage comportent au moins un moteur monté sur une articulation du bras articulé 3, l'organe de calcul 6 module un courant électrique traversant le moteur pour venir forcer électroniquement le blocage des moyens de blocage. Pour commander les moyens de blocage, l'organe de calcul 6 détermine par exemple la valeur de l'effort externe appliqué sur l'instrument 2 à l'aide de capteurs d'effort. Selon une variante, un capteur, par exemple un capteur angulaire 7, est agencé sur chaque articulation 8 du bras articulé 3 pour transmettre à l'organe de calcul 6 un signal représentatif de la position relative de deux éléments du bras articulé 3 formant l'articulation 8 associé. De façon avantageuse, grâce aux signaux des capteurs angulaires 7, l'organe de calcul 6 peut estimer la position de l'instrument 2 dans un référentiel du dispositif de guidage. Cette estimation peut par exemple être transmise au chirurgien pour l'aider à visualiser la position de l'instrument 2 vis-à-vis de l'organe 100. Si l'instrument médical 2 comporte des moyens d'acquisition d'images 10 de l'organe 100, les images 20 prises par lesdits moyens d'acquisition d'images sont ainsi représentatives de la position desdits moyens vis-à-vis de l'organe 100 dans le référentiel du dispositif de guidage. Les images sont par exemple exploitées pour détecter des mouvements de l'instrument 2 par rapport à l'organe 100. 25 Préférentiellement, pour commander les moyens de blocage, l'organe de calcul 6 estime les efforts externes exercés sur l'instrument 2 à partir desdites images par exemple en estimant la position de l'instrument 2 par rapport à l'organe 100. En effet, si le patient bouge, la 30 position de l'instrument 2 par rapport à l'organe 100 va être modifiée. Plus le mouvement est important, plus l'instrument 2 est déplacé vis-à-vis de l'organe 100. De façon privilégiée, le dispositif de guidage comporte différents modes d'utilisation. Selon un premier 35 mode d'utilisation du dispositif de guidage, les moyens de blocage sont désactivés de sorte qu'aucun degré de liberté du bras articulé 3 n'est bloqué. Le bras articulé 3 peut donc être librement déplacé de façon automatique et/ou de façon manuelle par le chirurgien. Dans un deuxième mode d'utilisation, les moyens de blocage sont activés de sorte que les degrés de liberté du bras articulé 3 soient bloqués. L'extrémité proximale 1 de l'instrument 2 est donc bloquée dans une position donnée. Lors d'une intervention, le chirurgien peut ainsi basculer autant de fois que nécessaire entre les deux modes d'utilisation du dispositif de guidage. Par exemple, le chirurgien peut sélectionner dans un premier temps le premier mode d'utilisation pour placer librement l'extrémité distale 1 de l'instrument 2 dans la voie naturelle 101 du patient. Puis, dans un deuxième temps, le chirurgien sélectionne le deuxième mode d'utilisation pour maintenir l'instrument dans une position donnée. De préférence, le dispositif de guidage comporte des moyens de sélection des modes d'utilisation du dispositif 20 de guidage. Les moyens de sélection comporte par exemple un ou des interrupteurs agencés par exemple sur l'organe de calcul 6 et/ou sur le bras articulé 3. En variante, les moyens de sélection comportent une ou des pédales agencées au pied du dispositif de guidage, un système de commande 25 vocale ... De préférence, les moyens de sélection sont agencés de sorte que le chirurgien puisse basculer d'un mode d'utilisation à un autre de façon instantanée et à tout moment de l'intervention. De préférence, et de façon connue en soi, le 30 dispositif de guidage comporte des compensateurs de poids 9 pour équilibrer le bras articulé 3 de sorte que l'extrémité proximale 4 de l'instrument 2 soit maintenue dans une position particulière, préférentiellement au centre de la voie 101. Ainsi, lors du passage du deuxième mode d'utilisation au premier mode d'utilisation, l'instrument 2 reste sensiblement au centre de l'orifice 102. De préférence, le dispositif de guidage comporte des moyens de communication avec le chirurgien pour, par 5 exemple, indiquer la position de l'instrument 2 par rapport à l'organe 100 afin d'aider le chirurgien dans une planification et/ou une réalisation d'un geste chirurgical, avertir que le blocage imposé a été forcé, indiquer une valeur des efforts externes appliqués à l'instrument 2 .. 10 De façon avantageuse, lorsque les moyens de communication indiquent que le blocage imposé a été forcé, le chirurgien est averti que le patient s'est potentiellement déplacé selon un mouvement de grande amplitude et peut ainsi en tenir compte avant de réaliser 15 un geste chirurgical. Dans le cas d'une ponction par exemple, le chirurgien pourra vérifier que l'instrument est bien correctement positionné vis-à-vis de l'organe. Les moyens de communication comprennent par exemple un écran de visualisation 11. 20 Un mode de réalisation particulier va à présent être décrit. Ce mode de réalisation n'est bien sûr pas limitatif. En référence à la figure 2, le dispositif de guidage selon l'invention est ici destiné à approcher un instrument 25 médical 21 à proximité d'une prostate 200 d'un patient. L'instrument médical 21 comporte ici un porte-aiguille 22 qui porte une aiguille à biopsie 23 dont une extrémité est destinée à venir réaliser des ponctions sur la prostate 200. L'instrument 21 comporte en outre des moyens 30 d'actionnement du porte-aiguille 24 pour insérer et retirer l'aiguille 23 de la prostate 200. L'instrument 21 comporte également des moyens d'acquisition d'images de la prostate 200 pour positionner l'aiguille à biopsie 23 relativement à la prostate 200. A cet effet, les moyens d'acquisition 35 d'images comportent une sonde 25. De préférence, la sonde 25 est une sonde échographique permettant d'acquérir des images en trois dimensions de la prostate 200. Le dispositif de guidage selon l'invention comporte un bras articulé 27 qui comprend une pluralité de degrés de 5 liberté pour déplacer une extrémité proximale de l'instrument 21, c'est-à-dire pour déplacer la sonde 25 et l'aiguille à biopsie 23, dans la voie naturelle qu'est le rectum 201. Ici le bras articulé 27 est conformé pour permettre de déplacer l'extrémité proximale de l'instrument 10 21 selon au moins un déplacement de l'extrémité proximale de l'instrument 21 selon un axe sensiblement colinéaire à une entrée du rectum 201 lorsque le patient est allongé. Le bras articulé 27 est par exemple un robot Virtuose 3D de la société Haption modifié de sorte que le bras articulé 27 15 soit lié à l'extrémité proximale de l'instrument 21 par une liaison de type à rotule 28. Bien entendu, le bras articulé 27 est agencé de sorte que la liaison rotule 28 ne puisse influencer un fonctionnement de la sonde 25 ou de l'aiguille_à biopsie 23. 20 De façon privilégiée, le bras articulé 27 est agencé de sorte que la liaison rotule 28 ne puisse empêcher un chirurgien de saisir correctement l'extrémité proximale de l'instrument 21. Selon l'invention, le dispositif de guidage comporte 25 en outre des moyens de blocage commandés des degrés de liberté du bras articulé 27. Ici, les moyens de blocage sont agencés pour bloquer chaque degré de liberté de la liaison rotule 28 de sorte qu'un blocage imposé à la liaison rotule 28 puisse être forcé lorsqu'un effort 30 externe exercé sur l'instrument 21 dépasse un seuil prédéterminé. A cet effet, les moyens de blocage comportent des freins 30, par exemple des freins à friction, agencés au niveau de chacun des degrés de liberté de la liaison rotule 28. De préférence, le dispositif de guidage est 35 agencé de sorte que lorsque le blocage est forcé, aucune action ne puisse être effectuée sur la prostate 200 par l'aiguille à biopsie 23. De préférence, le dispositif de guidage comporte un organe de calcul 29 pour commander ledit bras articulé 27. 5 Ici, le dispositif de guidage comporte en outre des capteurs agencés sur les différentes articulations du bras articulés 27 de sorte que grâce aux signaux des capteurs, l'organe de calcul 29 peut estimer la position de l'instrument 21 dans un référentiel du dispositif de 10 guidage. L'organe de calcul 29 communique ici avec la sonde 25 pour recevoir et analyser des données transmises par la sonde 25. Des images prises par la sonde 25 sont représentatives de la position de la sonde 25 vis-à-vis de 15 la prostate 200 dans le référentiel du dispositif de guidage. Comme la sonde 25 est à distance et orientation fixes relativement à l'aiguille à biopsie 23 lorsque l'aiguille à biopsie 23 est en position escamotée, ces images sont également représentatives d'une position de 20 l'aiguille à biopsie 23 vis-à-vis de la prostate 200. Il est donc ainsi possible de corréler le référentiel du dispositif de guidage aux images prises par la sonde 25. L'organe de calcul 29 peut ainsi superposer à une image de la prostate 200 prise par la sonde 25, une cible de 25 ponction définie préalablement dans le référentiel du dispositif de guidage. L'organe de calcul 29 peut également superposer une trajectoire courante de l'aiguille à biopsie 23 déduite des images prises par la sonde 25 sur une image liée au référentiel du dispositif de guidage qui illustre 30 les précédentes trajectoires de ponction. Pour commander les moyens de blocage, l'organe de calcul 29 estime les efforts externes exercés sur l'instrument 21 à partir des images prises par la sonde 25. De préférence, l'organe de calcul 29 estime sur différentes 35 images successives si la prostate 200 s'est déplacée ou déformée et en déduit les efforts externes exercés sur l'instrument 21 qui est au contact de ladite prostate 200. Le dispositif de guidage comporte ici un écran de visualisation 26 des images prises par la sonde 25 de sorte 5 que le chirurgien puisse avoir un retour visuel et estimer la position de l'aiguille à biopsie 23 relativement à la prostate 200. De façon privilégiée, le dispositif de guidage comporte différents modes d'utilisation. Selon un premier 10 mode d'utilisation du dispositif de guidage, aucun degré de liberté du bras articulé 27 n'est bloqué. Le bras articulé 27 peut être librement déplacé de façon automatique et/ou de façon manuelle par le chirurgien. Dans un deuxième mode d'utilisation, les degrés de liberté du bras articulé 27 15 sont bloqués. Le dispositif de guidage comporte en outre des moyens de sélection 32 des modes d'utilisation du dispositif de guidage. Ici, l'organe de calcul 29 contrôle également les moyens de blocage du bras articulé 27, et en particulier 20 des freins 30, de sorte qu'il autorise ou non le blocage des degrés de liberté du bras articulé 27 selon le mode d'utilisation du dispositif de guidage sélectionné. L'acquisition des images avec la sonde 25 et l'analyse de ces images par l'organe de calcul 29 ne peuvent 25 actuellement être réalisées en temps réel. Grâce au dispositif de guidage selon l'invention, il est possible de maintenir l'instrument 2 dans une position fixe le temps pour la sonde 25 d'acquérir des images de la prostate 200 sans que lesdites images soient déformées du fait d'un 30 mouvement de l'instrument 21 et le temps pour l'organe de calcul 29 d'analyser ces images pour en déduire une position de l'aiguille à biopsie vis-à-vis de la prostate 200. Ainsi, le chirurgien peut s'assurer que l'aiguille à biopsie est correctement positionnée. En outre, il faut 35 beaucoup de dextérité au chirurgien pour introduire une aiguille à biopsie dans la prostate 200 sans bouger l'instrument. Grâce au dispositif de guidage selon l'invention, il est possible de maintenir l'instrument 2 dans une position fixe durant toute la durée de la 5 ponction. Ces différentes caractéristiques du dispositif font que l'aiguille 22 est introduite à l'endroit souhaité de la prostate 200 et cela en respectant l'anatomie du patient. Par ailleurs, le dispositif de guidage selon l'invention facilite le travail du chirurgien qui n'a plus 10 à maintenir l'instrument immobile durant toute la durée de la ponction. Bien entendu l'invention n'est pas limitée au mode de réalisation décrit et on peut y apporter des variantes de réalisation sans sortir du cadre de l'invention tel que 15 défini par les revendications. REVENDICATIONS1. Dispositif de guidage d'un instrument médical (2; 21) inséré dans une voie naturelle (101 ;201) ou une voie artificielle d'un patient afin d'amener au moins une 5 extrémité distale (1) de l'instrument à proximité d'un organe interne (100 ;200), le dispositif comportant un bras articulé (3 ;27) comportant une pluralité de degrés de liberté pour déplacer une extrémité proximale (4) de l'instrument et des moyens de blocage (7 ;30) commandés des 10 degrés de liberté du bras articulé, le dispositif de guidage étant caractérisé en ce que les moyens de blocage sont agencés de sorte que, pour au moins l'un des degrés de liberté, un blocage imposé audit degré de liberté puisse être forcé lorsqu'un effort externe exercé sur l'instrument 15 (2 ;21) dépasse un seuil prédéterminé. 2. Dispositif de guidage selon la revendication 1, comportant un organe de calcul (6 ;29) pour commander les moyens de blocage (7 ;30). 3. Dispositif de guidage selon la revendication 2, 20 dans lequel les moyens de blocage comportent au moins un moteur (7) agencé sur une articulation du bras articulé (3), l'organe de calcul (6) commandant les moyens de blocage en modulant un courant électrique traversant le moteur. 25 4. Dispositif de guidage selon la revendication 2, dans lequel les moyens de blocage comportent au moins un frein (30) agencé sur une articulation du bras articulé (27). 5. Dispositif de guidage selon la revendication 2, 30 dans lequel l'instrument (2 ;21) comporte des moyens d'acquisition d'images (10 ; 25) de l'organe (100 ;200), l'organe de calcul (6 ; 29) se basant sur lesdites images pour commander les moyens de blocage (7 ;30). 6. Dispositif de guidage selon la revendication 1, 35 dans lequel les moyens de blocage sont agencés de sorte quele seuil prédéterminé soit déterminé en fonction des efforts externes déjà exercés sur l'instrument (2 ;21) lorsque les moyens de blocage (7 ;30) viennent imposer un blocage des degrés de liberté du bras articulé (3 ; 27). 7. Dispositif de guidage selon la revendication 1, comportant des moyens de communication (11 ; 26) pour avertir que le blocage imposé a été forcé. 8. Dispositif de guidage selon la revendication 7, dans lequel les moyens de communication comportent un écran de visualisation (11 ; 26). 9. Dispositif de guidage selon la revendication 1, comportant des moyens de sélection (32) d'un premier mode d'utilisation dans lequel les moyens de blocage sont désactivés de sorte qu'aucun degré de liberté du bras articulé (3 ;27) ne soit bloqué ou d'un deuxième mode d'utilisation dans lequel les moyens de blocage sont activés de sorte que les degrés de liberté du bras articulé (3 ;27) soient bloqués. 10. Dispositif de guidage selon la revendication 1, 20 dans lequel le bras articulé (27) est lié à l'extrémité proximale de l'instrument (21) par une liaison de type à rotule (28). 11. Dispositif de guidage selon la revendication 1, comportant des compensateurs de poids (9) pour équilibrer 25 le bras articulé (3) de sorte que l'extrémité proximale (4) de l'instrument soit maintenue sensiblement au centre de la voie dans laquelle l'extrémité distale (1) de l'instrument (2) est insérée.