Brevet FR2983059A1 — publié le 20130531

La présente invention entre dans le domaine médical, en particulier dans la méthodologie opératoire lors de la préparation et la réalisation d'interventions chirurgicales. L'invention concerne spécifiquement l'imagerie médicale 5 anatomique, dans le but d'effectuer des interventions chirurgicales assistées par la robotique. La présente invention trouvera une application préférentielle, mais aucunement limitative, pour des interventions chirurgicales de la zone anatomique du rachis. 10 Pour ce faire, l'invention concerne un procédé de positionnement d'instrument chirurgical par rapport au corps d'un patient. On notera que l'invention sera décrite selon un exemple particulier d'intervention au niveau du rachis lombaire ou 15 lombal, au niveau de la courbure antérieure lordose de la colonne vertébrale. Toutefois, l'invention pourra être utilisée par une intervention au niveau des rachis cervicaux supérieur et inférieur, du rachis dorsal ou thoracique, ainsi que du rachis sacré et du coccyx. 20 Dans cette zone anatomique, les actes chirurgicaux sont des opérations délicates, minutieuses et à risques, qui nécessitent de percer, casser ou fraiser une vertèbre, de disséquer des muscles, des ligaments, des disques vertébraux avec précision, tout en évitant d'endommager la moelle 25 épinière, les racines nerveuses, les veines et les nerfs. A titre d'exemple, les actes couramment pratiqués comprennent la laminectomie, la libération radiculaire, dans les cas d'un canal lombaire étroit, ou d'une hernie discale ; l'arthrodèse consistant à fusionner des vertèbres par vissages 30 pédiculaires, la kyphoplastie et la vertébroplastie consistant à injecter un ciment au sein du corps vertébral. De telles opérations sont mises en oeuvre via un canal opératoire le plus étroit possible, afin de diminuer l'hospitalisation et faciliter la récupération du patient, plus 35 encore au travers d'une intervention mini-invasive ou percutanée. L'étroitesse de ce canal opératoire rend difficile la précision de l'intervention du praticien, la visibilité diminuant d'autant en raison des saignements. En l'état, il en résulte un taux de mauvais placement de vis pédiculaires jusqu'à 25 %, sachant que les mauvais placements agressifs représentent 3 à 5%. Afin d'améliorer la précision de son intervention, le chirurgien a désormais recours à des systèmes d'imagerie médicale anatomique, en particulier la fluoroscopie et la navigation. Tout d'abord, la fluoroscopie génère des rayons X sur une période permettant d'acquérir des images en continue et ainsi d'obtenir une vision directe où le chirurgien peut suivre en temps réel la progression de son outil au sein de la structure anatomique. Toutefois, l'exposition prolongée ou répétitive à ces radiations ionisantes étant nocive pour le personnel médical comme pour le patient, l'utilisation de cette technique est donc volontairement limitée. D'autre part, la navigation permet de visualiser un outil virtuel sur une imagerie pré ou per opératoire, sur laquelle le chirurgien constate en temps réel la progression de son outil, encore davantage dans le cas d'une navigation en trois dimensions (3D). Toutefois, un premier inconvénient provient de la complexité des calculs de positionnement des outils chirurgicaux, amenant à des approximations et entraînant de mauvais positionnement. De plus, les techniques existantes nécessitent le positionnement d'un marqueur fixe sur le corps du patient, actuellement vissé de manière invasive dans l'épine dorsale par exemple et sur lequel est dirigée l'optique d'acquisition d'images du système de navigation. En outre, ces techniques ne permettent pas de s'affranchir des erreurs liées à la pratique manuelle de l'acte chirurgical par le praticien, en particulier dans le cas d'une étape contraignante de perçage, puis de vissage dans un pédicule. C'est pour cette raison que se sont développés des systèmes robotiques d'aide à la chirurgie, qui permettent d'assister le chirurgien et d'assurer une précision et une répétitivité du geste opératoire de façon mécanique. Dans ce cadre, un problème supplémentaire lors d'une opération réside dans la gestion des mouvements anatomiques du 5 patient consécutifs à sa propre respiration, ainsi qu'aux battements de son coeur. En particulier, la respiration dépend de l'activité du diaphragme générant les mouvements thoraciques et pulmonaires contributifs aux échanges gazeux. Cette activité musculaire entraine une déformation des parties anatomiques 10 collatérales, comme l'abdomen et le rachis. L'amplitude de cette déformation dépend de la ventilation minute (VM), en fonction de son volume et de sa fréquence, mais aussi de la position du patient, à savoir débout, assis ou bien allongé sur le ventre, sur le dos ou encore de côté. 15 Dans le cas d'une intervention sur le rachis, ce dernier se déplace d'une façon plus conséquente pour les vertèbres thoraciques et dans une moindre mesure pour les vertèbres lombaires. De plus, les mouvements d'une vertèbre spécifique peuvent être modifiés par l'action du chirurgien dans le cadre 20 de son intervention, notamment lorsqu'il perce ou casse la structure osseuse, ou bien coupe des muscles et ligaments qui soutiennent également la structure vertébrale. Afin de limiter ces mouvements lors d'une intervention lombaire, quand la voie d'accès le permet, le patient est 25 allongé sur le ventre, en prenant la précaution de laisser libre les mouvements du ventre sous le niveau du bassin pectoral. Le patient est alors immobilisé dans cette position par des mécanismes et accessoires de la table d'opération. Ce décubitus ventral particulier permet de diminuer 30 considérablement l'amplitude des mouvements du rachis lombaire. Néanmoins, la respiration et surtout les efforts extérieurs provenant de l'intervention génèrent des mouvements réciproquement périodiques et impromptus du rachis lombaire de plusieurs millimètres, que le chirurgien est alors obligé de 35 compenser par sa dextérité et son acuité visuelle. Dans le cas d'une opération assistée par la robotique, il est alors primordial de mesurer ces mouvements pour que le bras robotisé s'adapte automatiquement à ces mouvements, afin de conserver l'amélioration de la précision robotique par rapport à celle du chirurgien, tout en accompagnant lesdits mouvements avec une rapidité d'exécution correspondant la vélocité de la cible. Pour ce faire, pour être en phase avec la planification préopératoire sur l'imagerie 3D, les mouvements de la cible anatomique, à savoir la vertèbre lombaire, doivent être mesurés et compensés en temps réel pour conserver la précision millimétrique du dispositif d'aide au repérage. A l'heure actuelle, la solution du marqueur vissé dans l'épine dorsale se pratique, notamment en navigation. Un algorithme calcule alors les compensations dans le repère de l'image qui est visualisée et qui sont transmises en temps réel au bras robotisé. Toutefois, cette solution présente toujours l'inconvénient d'être invasive. De plus, la reconnaissance optique du marqueur présente des risques d'être masqué par le praticien qui, répercutés audit calcul, génère des différences de déplacement du bras robotisé par rapport aux mouvements anatomiques ainsi captés. L'invention a pour but de pallier les inconvénients de l'état de la technique en proposant un procédé de positionnement d'instrument chirurgical par rapport au corps d'un patient faisant intervenir au moins un premier bras robotisé supportant au moins un instrument chirurgical et un second bras, qui peut être robotisé, à savoir motorisé, ou bien passif, pour détecter en temps réel avec précision les mouvements dudit corps et les communiquer audit premier bras afin qu'il compense son positionnement en conséquence. Pour ce faire, ledit procédé consiste à : - rendre solidaire au moins un instrument chirurgical de l'extrémité d'au moins un premier bras robotisé, de manière à maintenir, déplacer, positionner et guider ledit instrument 35 chirurgical ; - positionner par rapport audit corps ledit premier bras par recalage anatomique, ledit recalage s'effectuant par recalage d'une image d'une zone de l'anatomie dudit patient acquise en per-opératoire par rapport à une imagerie acquise préalablement ; - capter les mouvements de ladite zone anatomique en temps réel et on compense les déplacements dudit premier bras en fonction des mouvements captés. Il se caractérise en ce qu'il consiste à : - positionner au contact ou à proximité de ladite zone anatomique des capteurs de détection desdits mouvements de la zone anatomique, lesdits capteurs étant solidaires de l'extrémité d'au moins un second bras; - détecter lesdits mouvements au moyen desdits capteurs et 15 asservir le positionnement dudit premier bras auxdits mouvements captés. Ainsi, l'invention met en oeuvre une solution robotique d'assistance au guidage d'instruments chirurgicaux, de recalages anatomiques et de planification des gestes 20 opératoires pour des chirurgies à ciel ouvert, mini-invasives et percutanées, offrant une mesure en temps réel des mouvements de la zone visée par l'opération, notamment une vertèbre lombaire, et compensant avec précision lesdits mouvements mesurés et positionner le bras robotisé en conséquence, afin de 25 corriger les trajectoires robotiques et conserver l'exactitude du guidage et le bon positionnement des instruments. Selon des caractéristiques additionnelles, l'acquisition en per-opératoire s'effectue par registration percutanée par ultrasons. 30 Selon un autre mode de réalisation, l'acquisition en per- opératoire s'effectue par repérage de la structure interne de ladite zone anatomique par fluoroscopie. Préférentiellement, ledit procédé consiste à mesurer les efforts d'au moins un desdits bras lors du contact avec ladite 35 zone anatomique. En particulier, la détection desdits mouvements s'effectue en temps réel par mesure percutanée au moyen de capteurs à ultrasons. Selon un mode de réalisation, la détection s'effectue par mesure des déplacements dans l'espace d'au moins un marqueur 5 rendu solidaire de ladite zone anatomique. De préférence, la mesure des déplacements s'effectue par émission par ledit marqueur d'un signal optique, ultrason, électromagnétique et/ou mécanique, puis réception dudit signal par lesdits capteurs réciproquement optique, ultrason, 10 électromagnétique et/ou mécanique. L'invention concerne aussi le dispositif robotique de positionnement d'instrument chirurgical par rapport au corps d'un patient pour la mise en oeuvre du procédé selon l'invention. 15 Un tel dispositif comprend - un premier bras robotisé équipé à une extrémité de moyens de solidarisation avec au moins un instrument chirurgical ; - des moyens de recalage anatomique dudit premier bras par 20 rapport audit corps, ledit recalage s'effectuant par recalage d'une image d'une zone de l'anatomie dudit patient acquise en per-opératoire par rapport à une imagerie acquise préalablement ; - des moyens de détection des mouvements en temps réel de 25 ladite zone anatomique et des moyens de compensation des déplacements dudit premier bras en fonction desdits mouvements détectés. Ledit dispositif se caractérise en ce qu'il comprend : - au moins un second bras équipé à une extrémité de 30 capteurs de détection desdits mouvements de la zone anatomique ; - des moyens d'asservissement du positionnement dudit premier bras par rapport auxdits mouvements captés par ledit second bras. 35 Selon une caractéristique additionnelle, ledit second bras est robotisé ou passif. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention ressortiront de la description détaillée qui va suivre des modes de réalisation non limitatifs de l'invention, en référence à l'unique figure annexée représentant schématiquement le dispositif robotisé en vue d'une intervention sur un patient allongé sur une table d'opération en décubitus ventral. La présente invention concerne le positionnement d'outil chirurgical assisté par robotique par rapport au corps 1 d'un 10 patient et la correction d'un tel positionnement par rapport aux mouvements dudit corps 1. L'invention sera décrite à titre d'exemple en référence à une zone anatomique dudit corps 1, notamment le rachis et plus particulièrement l'intervention sur une vertèbre lombaire. 15 Ainsi, l'invention concerne un procédé et son dispositif 2 de mise en oeuvre en vue d'assurer un positionnement avec précision d'au moins un instrument chirurgical par rapport au corps 1 d'un patient, en particulier d'une zone anatomique déterminée. 20 Tout d'abord, dans le procédé selon l'invention on rend solidaire au moins un instrument chirurgical de l'extrémité 30 d'au moins un premier bras robotisé 3, de manière à maintenir, déplacer, positionner et guider ledit instrument chirurgical. Plusieurs bras peuvent chacun soutenir un ou plusieurs 25 instruments. En particulier, ledit premier bras 3 robotisé comprend plusieurs sections motorisées et articulées entre elles de manière à se déplacer dans l'espace. Ledit premier bras 3 robotisé présente une extrémité fixe 31, servant de base et 30 définissant le repère tridimensionnel au sein duquel il évolue. L'extrémité distale opposée 30 présente des moyens adaptés pour recevoir en fixation amovible un ou plusieurs instruments chirurgicaux. Cette extrémité distale 30 peut aussi comprendre des moyens de réception de capteurs ou d'appareils de mesure. 35 Ainsi, le premier bras robotisé 3 remplace ou guide la main du praticien et maintient les outils chirurgicaux. Avantageusement, on positionne par rapport audit corps 1 ledit premier bras 3 par recalage anatomique. Ce dernier s'effectue par recalage d'une image d'une zone de l'anatomie dudit patient acquise en per-opératoire par rapport à une imagerie acquise préalablement. A ce titre, plusieurs techniques de recalage peuvent être utilisées. Elles consistent à collecter au moment ou lors de l'intervention des images de la zone anatomique du patient afin de les situer avec exactitude dans l'espace et le repère des instruments chirurgicaux portés par le premier bras 3. Pour ce faire, les images acquises sont comparées et mises en correspondance avec des images acquises au préalable, en mode préopératoire. C'est à partir de ces images préopératoires que le positionnement et le déplacement du premier bras robotisé 3 est configuré, afin de réaliser les gestes chirurgicaux se déroulant pendant l'intervention. On notera que le recalage peut être effectué sur des images en deux ou trois dimensions, au moyen d'un logiciel informatique. Un exemple de méthodologie de recalage anatomique est décrit en détail dans le document FR 2 917 598 et permet de capter au sein d'un espace tridimensionnel la forme d'une surface anatomique d'une zone d'intérêt du corps d'un patient. Par la suite, la forme mesurée en per-opératoire par le robot sera recalée sur l'image d'un scanner réalisé préalablement en préopératoire, notamment par un scanner de type Imagerie à Résonance Magnétique (« IRM »). L'opération d'enregistrement surfacique est effectuée soit par un palpeur mécanique porté par le bras robotisé, venant au contact de ladite zone anatomique, pour enregistrer dans le repère tridimensionnel du robot les positions des points palpés, soit par un télémètre laser sans contact, porté par le bras du robot, et qui scanne la région d'intérêt, pour enregistrer dans un repère tridimensionnel du robot les positions des points réfléchis. Cette méthode de registration ou d'enregistrement de points est superficielle dans les deux cas. En somme, elle s'applique sur la surface externe de la peau du patient ou d'un organe préalablement préparé, notamment disséqué. A partir de cette méthodologie, il est possible d'adapter le bras robotisé pour porter une sonde à ultrasons à son extrémité distale. En somme, l'acquisition en per-opératoire ou temps réel s'effectue par registration percutanée par ultrasons. Il est alors possible d'effectuer des trajectoires au contact de la peau du patient et d'acquérir en percutané un nuage de points dans le repère tridimensionnel dudit bras robotisé, de manière à obtenir par exemple la forme extérieure d'un os. En somme, la sonde à ultrasons et son système associé de traitement des données ainsi acquises sont utilisés à la manière d'un télémètre pour connaître la position des points où les ultrasons seront réfléchis, du fait d'une rupture franche de la composition des constituants biologiques, notamment la différence de densité os - muscle induisant un fort coefficient de réflexion entre les deux, tandis que ce coefficient est faible pour une combinaison de couches de peau, de muscle, de gras et d'eau. Il est ainsi possible de mesurer en percutané la position d'une surface osseuse à travers une couche de muscle et de la peau. Selon le type d'intervention et la zone anatomique visée, 25 ladite sonde peut émettre des ultrasons selon des fréquences d'approximativement 5 à 8 MHz (Mégahertz). Par la suite, la forme tridimensionnelle mesurée en per-opératoire par le bras robotisée sera recalée sur la forme issue de l'image tridimensionnelle du scanner réalisé 30 préalablement en préopératoire. A savoir que des outils de segmentation permettront préalablement d'isoler la région anatomique d'intérêt sur l'image préopératoire, notamment un os, tel une vertèbre dans l'exemple présent. On dispose ainsi d'un recalage initial servant de référence pour le suivi des 35 mouvements. Dans ce cas précis, ledit bras robotisé portera plusieurs émetteurs récepteurs ultrasons placés au contact de la peau, en regard de surfaces remarquables de la vertèbre, accessibles depuis une position en décubitus ventral du patient (voie postérieure). Les formes discriminantes des lames, de l'épine 5 et des apophyses transverses de ladite vertèbre sont à même de fournir suffisamment d'informations, pour reconstruire en temps réel l'image tridimensionnelle de la vertèbre. Puis, par une mise en correspondance, de l'image tridimensionnelle ou des points remarquables, les images de la vertèbre acquises en per-10 opératoire sont superposées avec les images préopératoires, de manière à la situer dans le repère dudit bras robotisé. Ainsi, un tel recalage est non invasif. En somme, le système est capable de repérer la structure anatomique interne, par exemple une vertèbre lombaire, sans dissection préalable. 15 Une autre solution de recalage peut utiliser une méthode bi- ou tridimensionnelle par fluoroscopie. En somme, l'acquisition en per-opératoire s'effectue par repérage de la structure interne de ladite zone anatomique par fluoroscopie. Toutefois, l'utilisation d'ultrasons présente l'avantage de 20 s'affranchir du rayonnement nocif de la fluoroscopie. On notera que la fluoroscopie pourra être utilisée de façon complémentaire aux ultrasons par exemple, afin d'obtenir un recalage anatomique de référence ou à des instants donnés durant l'opération, limitant ainsi le rayonnement. Ces 25 recalages de référence et complémentaires permettront notamment de reconduire les autres recalages anatomiques effectués, pour les contrôler, mais aussi d'aider à rassembler les différents bras robotisés au sein d'un même repère tridimensionnel grâce à une mire de repérage portée par l'un des bras robotisés. 30 Dès lors, le système d'émission du rayonnement fluoroscopique peut équiper la table d'opération sur laquelle le patient est installé en vue de l'opération, tandis que la mire de repérage est portée par le bras robotisé. Selon une caractéristique essentielle de la présente 35 invention, on capte par la suite les mouvements de ladite zone anatomique et on compense les déplacements dudit premier bras 3 en fonction des mouvements captés. En somme, l'invention prévoit de mesurer en temps réel l'amplitude, la direction et le sens des mouvements du corps du patient, en particulier de la zone anatomique, au sein du repère dudit premier bras robotisé 3, afin de modifier ses trajectoires en conséquences, voire d'anticiper lesdits mouvements et de corriger les trajectoires à l'avance. Avantageusement, le procédé consiste à positionner au contact ou à proximité de ladite zone anatomique des capteurs de détection desdits mouvements de la zone anatomique, lesdits capteurs étant solidaires de l'extrémité d'au moins un second bras 4. Selon le mode de réalisation, un tel second bras peut être motorisé dans une version robotisée ou non dans une version passif, le bras passif donnant toutefois un retour d'information de position, notamment par l'intermédiaire de capteurs adaptés. De plus, l'invention consiste à détecter lesdits mouvements au moyen desdits capteurs et à asservir le positionnement dudit premier bras 3 auxdits mouvements captés. Ainsi, l'invention fait intervenir un ou plusieurs bras secondaires 4, afin de mesurer avec exactitude les mouvements du corps 1 du patient, en vue de rectifier le positionnement dudit premier bras et conserver le guidage de l'intervention prévu dans la planification préopératoire. En somme, ledit second bras 4, du fait de sa précision, offre au premier bras 3 une compensation exacte et répétable desdits mouvements. Pour ce faire, lesdits premier 3 et second 4 bras travaillent de façon distincte ou indépendante : l'un 3 positionne l'instrument chirurgical tandis que l'autre 4 lui 30 fournit les informations pour conserver un bon positionnement. Dans l'exemple d'application à une vertèbre, le second bras 4 suit les mouvements de cette dernière et transmet ces changements audit premier bras 3. Selon une caractéristique spécifique, lesdits premier bras 35 robotisé 3 et le second 4 bras robotisé peuvent comprendre un même repère tridimensionnel au sein duquel ils évoluent. En d'autres termes, ledit second bras robotisé 4 est constitué de façon similaire au premier bras 3 et présente une base 40 située dans un même repère que la base dudit premier bras robotisé 3. De la même manière, lesdits premier bras robotisé 3 et second 4 bras passif peuvent comprendre un même repère tridimensionnel au sein duquel ils évoluent. Ledit second bras passif 4 présente une base 40 située dans un même repère que la base dudit premier bras robotisé 3. Dans une autre configuration, ledit second bras 4 peut évoluer au sein d'un repère distinct, mais définit par rapport au repère dudit premier bras 3, permettant au travers d'une étape de calcul une transposition des coordonnées de l'un vers l'autre. Le second bras 4 permet donc de modifier son repère et le repère de mesure des mouvements au cours de l'opération, tout en calculant sa liaison avec le repère du premier bras 3. De plus, selon un mode préférentiel de réalisation, ledit procédé consiste à mesurer les efforts d'au moins un desdits bras 3,4 lors du contact avec ladite zone anatomique. En particulier, chacun des premier 3 et second 4 bras est équipé d'au moins un capteur d'effort au niveau de son extrémité distale respective 30 et 41. Cette mesure de l'effort permet de vérifier et de configurer la force appliquée aux instruments chirurgicaux, ainsi qu'aux différents capteurs et appareils de mesure. De plus, elle permet d'offrir un mode coopératif dans lequel le praticien pourra manipuler l'extrémité 30 dudit premier bras 3 en vue d'être guidé lors de l'intervention. Dans le cas du second bras 4, le capteur d'effort permet de maintenir une pression adaptée, assurant un bon contact des 30 capteurs avec la zone anatomique, notamment la peau. A ce titre, selon un premier mode de réalisation, la détection des mouvements de la zone anatomique peut s'effectuer par mesure percutanée au moyen de capteurs à ultrasons. Cette technique est similaire à celle évoquée précédemment pour le 35 recalage anatomique de référence. Dans ce cas précis et dans l'exemple préférentiel décrit, ledit bras robotisé portera plusieurs émetteurs récepteurs ultrasons placés au contact de la peau, en regard de surfaces remarquables de la vertèbre, accessibles depuis une position en décubitus ventral du patient (voie postérieure). Les formes discriminantes des lames, de l'épine et des apophyses transverses de ladite vertèbre sont à même de fournir suffisamment d'informations, pour reconstruire, en temps réel, le déplacement tridimensionnel de la vertèbre. Il est toutefois possible de recourir à des recalages locaux de points remarquables avec les images de la vertèbre acquises en préopératoire, pour optimiser la recherche de la position exacte de la vertèbre en mouvement. Puis, par un calcul de changement de coordonnées, le recalage de référence est mis à jour afin de l'utiliser dans le repère de travail des bras robotisés 3,4. Cette solution présente toujours l'avantage d'être non invasive. De plus, le système est capable de repérer les mouvements de la structure interne, par exemple une vertèbre lombaire, sans dissection préalable. Selon un autre mode de réalisation, la détection des mouvements s'effectue par mesure des déplacements dans l'espace d'au moins un marqueur rendu solidaire de ladite zone anatomique. En particulier, dans l'exemple d'une vertèbre, ledit marqueur est vissé de façon invasive dans l'épine dorsale ou toutes autres zones osseuses préférentielles, en per-opératoire. Ainsi, le marqueur et la vertèbre deviennent solidaires l'un de l'autre. De plus, la position d'implantation dudit marqueur par rapport à la vertèbre pourra être déterminée avec exactitude, sachant que la position de la vertèbre dans le repère des bras peut déjà être connue préalablement par le recalage anatomique de référence ; cela par acquisition d'images, notamment par fluoroscopie ou ultrasons. Une fois la position de référence déterminée, la position 35 du marqueur dans le repère des bras 3,4 est mesurée, puis remise à jour de façon régulière ou en continu. A ce titre, selon différents modes de réalisation, la mesure des déplacements s'effectue par émission par ledit marqueur d'un signal optique, ultrason, électromagnétique et/ou mécanique, puis réception dudit signal par lesdits capteurs réciproquement optique, ultrason, électromagnétique et/ou mécanique. Plus particulièrement, ledit marqueur peut être directement relié auxdits capteurs sous la forme d'une liaison mécanique avec l'extrémité distale 41 du second bras 4. Dans ce cas, ledit second bras 4 pourra être motorisé sous forme robotisée, mais préférentiellement passif. En somme, dans le premier cas, le bras robotisé est motorisé au niveau de ses articulations, de manière à se mouvoir et se positionner dans l'espace selon des instructions préalablement transmises auxdites motorisations. Dans le cas d'un bras passif, il peut être constitué d'un unique élément ou bien de plusieurs articulés entre eux, mais dont les articulations ne sont aucunement motorisées. Elle peuvent alors être prévues réglables, de manière à modifier l'orientation d'un élément par rapport à un autre adjacent, et présentent chacune des moyens de verrouillages en une position, assurant le blocage total ou partiel de chaque articulation une fois l'orientation déterminée. Ainsi, un tel bras passif est positionné et réglé initialement par le praticien et permettra ensuite, par l'intermédiaire de capteurs adaptés, de mesurer les modifications de positionnement de l'un ou l'autre des éléments le constituant, en particulier l'élément distal. Dès lors, dans ce dernier cas, ladite liaison peut être prévue articulée, notamment sous forme d'un treillis géométrique. Un tel treillis offre l'avantage de démultiplier l'amplitude des mouvements mesurés, afin d'obtenir une plus grande précision de correction de la position du premier bras robotisé 3. On notera que les corrections de cette position peuvent 35 être opérées par rapport à l'origine du repère dudit premier bras 3, par rapport à une position initiale, ou bien par rapport à la position actuelle de son extrémité distale 30. De plus, ledit capteur d'effort peut être réglé de manière à optimiser la mesure des mouvements perçus par cette liaison mécanique. Ainsi, la mesure des mouvements enregistrée par le second bras 4 est fournie audit premier bras 3, qui l'utilise pour repositionner correctement l'instrument chirurgical qu'il supporte sur la cible anatomique, en fonction de la trajectoire préalablement planifiée. De plus, cette mesure permet de corriger en temps réel et de mettre à jour automatiquement le recalage anatomique effectué, même au cours du déplacement de l'instrument chirurgical. Selon une caractéristique additionnelle, les mouvements anatomiques détectés peuvent être anticipés, en particulier par des simulations de mouvements réguliers de la zone anatomique. Dans l'exemple du rachis lombaire, les mouvements respiratoires peuvent être connus, notamment leur période et l'amplitude, pour être pris en compte dans la modification de la trajectoire Comme évoqué précédemment, l'invention concerne aussi un dispositif 2 robotique de positionnement d'instrument chirurgical par rapport au corps 1 d'un patient pour la mise en oeuvre dudit procédé. Un tel dispositif 2 s'apparente à une plateforme 5 robotisée et comprend de ce fait un premier bras robotisé 3 équipé à une extrémité 30 de moyens de solidarisation avec au moins un instrument chirurgical ; des moyens de recalage anatomique dudit premier bras 3 par rapport audit corps 1, ledit recalage s'effectuant par recalage d'une image d'une zone de l'anatomie dudit patient acquise en per-opératoire par rapport à une imagerie acquise préalablement ; des moyens de détection des mouvements de ladite zone anatomique et des moyens de compensation en temps réel des déplacements dudit premier bras 3 en fonction desdits mouvements détectés. Avantageusement, il se caractérise en ce qu'il comprend au moins un second bras robotisé ou passif 4 équipé à une extrémité 41 de capteurs de détection desdits mouvements de la zone anatomique. De plus, il comprend des moyens d'asservissement du positionnement dudit premier bras 3 par rapport auxdits mouvements captés par ledit second bras 4. Ainsi, la présente invention permet d'assurer la précision robotisée lors du positionnement d'un instrument chirurgical au niveau d'une zone anatomique, tout en s'adaptant aux mouvements du corps du patient. REVENDICATIONS1. Dispositif robotique (2) de positionnement d'instrument chirurgical par rapport au corps (1) d'un patient, comprenant : - un premier bras robotisé (3) équipé à une extrémité de moyens de solidarisation avec au moins un instrument 5 chirurgical, de manière à maintenir, déplacer, positionner et guider ledit instrument chirurgical ; - des moyens de recalage anatomique dudit premier bras par rapport audit corps (1), ledit recalage s'effectuant par recalage d'une image d'une zone de l'anatomie dudit patient 10 acquise en per-opératoire par rapport à une imagerie acquise préalablement ; - des moyens de détection en temps réel des mouvements de ladite zone anatomique et des moyens de compensation des déplacements dudit premier bras en fonction desdits mouvements 15 détectés ; caractérisé en ce qu'il comprend : - au moins un second bras (4) équipé à une extrémité de capteurs de détection desdits mouvements de la zone anatomique ; 20 - des moyens d'asservissement du positionnement dudit premier bras (3) par rapport auxdits mouvements captés par ledit second bras (4). 2. Dispositif robotique (2) selon la revendication 1, caractérisé par le fait que ledit second bras (4) est robotisé 25 ou passif. 3. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que lesdits moyens de recalage comprennent des moyens d'acquisition par registration percutanée par ultrasons ou par repérage de la structure interne de ladite zone anatomique par 30 fluoroscopie. 4. Dispositif selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens demesure des efforts d'au moins un desdits bras (3,4) lors du contact avec ladite zone anatomique. 5. Dispositif selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que lesdits moyens de détection 5 comprennent des capteurs à ultrasons pour détecter lesdits mouvements en temps réel par mesure percutanée. 6. Dispositif selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que les moyens de détection comprennent au moins un marqueur rendu solidaire de ladite zone 10 anatomique, de manière à mesurer ses déplacements dans l'espace. 7. Dispositif selon la revendication 6, caractérisé en ce que ledit marqueur est un marqueur émettant un signal optique, ultrason, électromagnétique et/ou mécanique, tandis que les 15 moyens de détection comprennent une réception dudit signal par ledit capteur réciproquement optique, ultrason, électromagnétique et/ou mécanique.