Brevet FR2985172A1 — publié le 20130705

-1- DOMAINE TECHNIQUE : La présente invention concerne le domaine de la chirurgie orthopédique et plus particulièrement celui des prothèses d'épaule sur fracture de l'humérus. ETAT DE LA TECHNIQUE ANTERIEURE : Les fractures complexes de l'extrémité proximale de l'humérus sont caractérisées par la présence de quatre fragments osseux déplacés, comme illustré dans la figure n° 9 : la calotte humérale (101), totalement désolidarisée des tissus environnants, les deux fragments tubérositaires, c'est-à-dire le tubercule majeur ou trochiter (102) sur lequel s'insert la partie postérieure de la coiffe des rotateurs (105) et le tubercule mineur ou trochin (103) sur lequel s'insert la partie antérieure de la coiffe des rotateurs, et la diaphyse humérale (104). Chez les personnes âgées, les fractures à 4 fragments, sont directement liées à la présence d'ostéoporose. Le traitement des fractures à 4 fragments est généralement chirurgical. La préservation de la calotte humérale n'est que rarement possible (patients jeunes, sans ostéoporose) en raison du risque élevé d'une ostéonécrose secondaire de cette calotte humérale (aplatissement progressif de la calotte avec enraidissement de l'épaule et douleurs). Ainsi, la fracture à 4 fragments est une indication fréquente pour la mise en place d'une prothèse d'épaule, c'est-à-dire le remplacement de la calotte humérale par une tête humérale prothétique (prothèse d'épaule dite « anatomique »). La tête humérale prothétique est alors assemblée sur une tige prothétique, préalablement insérée dans la diaphyse humérale. La difficulté de l'intervention étant de rattacher les fragments osseux tubérositaires à la partie proximale de la tige, sous la tête prothétique, c'est-à-dire « l'ostéosynthèse tubérositaire ». En effet, sur les fragments osseux tubérositaires sont attachés les tendons des muscles de la coiffe des rotateurs. C'est la coiffe des rotateurs qui est le véritable « moteur » de l'épaule puisque, sans les muscles de la coiffe, le patient est incapable de faire bouger son épaule (état dit « pseudo-paralytique »). Une mauvaise consolidation des fragments tubérositaires compromet également le bon fonctionnement des muscles de la coiffe des rotateurs. Or, l'ostéosynthèse tubérositaire, c'est à dire la réduction et la stabilisation des fragments osseux tubérositaires, est difficile en raison de l'importance des forces de - 2 - traction exercées par les muscles de la coiffe des rotateurs. En outre, les fragments osseux sont souvent fragiles (comme des « coquilles d'oeuf ») en raison de la présence d'ostéoporose, ce qui explique le taux élevé de déplacements secondaires des fragments tubérositaires et les mauvais résultats fonctionnels. Globalement, les résultats fonctionnels des prothèses d'épaule (anatomiques) sur fracture sont si décevants que la majorité des chirurgiens préfèrent actuellement mettre en place des prothèses d'épaule dites « inversées », au moins chez les patients de plus de 70 ans. En effet, la prothèse d'épaule inversée est conçue pour fonctionner en l'absence de la coiffe des rotateurs. Toutefois, la mise en place d'une prothèse d'épaule inversée est une intervention chirurgicale plus lourde, avec un taux de complications plus élevé. Ainsi, il serait souhaitable que les résultats fonctionnels des prothèses anatomiques sur fracture soient encore améliorés par des innovations techniques, pour que le recours à la prothèse inversée redevienne l'exception. En ce qui concerne l'ostéosynthèse tubérositaire sur prothèse, il n'y a eu que très peu de progrès, puisque la technique de référence reste l'ostéosynthèse au fils de suture tandis que, pour l'ensemble des autres fractures dans le corps humain, l'évolution s'est faite vers une ostéosynthèse rigide et stable par des vis. La problématique technique liée au placement de vis d'ostéosynthèse sur une tige humérale prothétique est discutée dans le brevet W02011048486. Toutefois, il est évident que la fixation d'une « coquille d'oeuf » par une vis ne garantit pas le résultat dans la mesure où il est probable que le fragile fragment osseux se brise, d'autant plus que les muscles de la coiffe exercent des forces de traction importantes. Le simple ajout d'une rondelle ne saurait être suffisant. Or, l'expérience de la chirurgie orthopédique apprend que la meilleure façon de stabiliser un fragment osseux fragile qui subit en outre des forces de traction importantes est l'ostéosynthèse selon le principe de l'haubanage, comme par exemple la technique de l'haubanage pour la fracture de l'olécrâne (coude), ou pour la fracture de la rotule. L'haubanage chirurgical associe un (double) embrochage axial (à l'intérieur de l'os) et un cerclage au fil « en chiffre de huit », à l'extérieur de l'os, le cerclage venant s'appuyer sur l'extrémité (ou les deux extrémités) des broches. Ainsi le cerclage exerce non seulement une force de compression au niveau du foyer de fracture, favorisant la consolidation, mais encore, il évite la migration des broches. Réciproquement ce sont les - 3 - broches qui garantissent un point d'appui solide au cerclage et empêchent au fil de couper l'os (comme un fil à couper le beurre). Ainsi un montage en haubanage est nettement plus résistant aux forces en traction qu'un vissage ou une plaque vissée, surtout en présence d'ostéoporose. Toutefois, le terme d'haubanage, en matière d'ostéosynthèse tubérositaire sur prothèse, désigne, au jour d'aujourd'hui, des sutures au fil allant des tendons de la coiffe jusqu'à des trous dans l'os au niveau du bord proximal de la diaphyse, passant effectivement à la surface extérieure des tubérosités. La solidité d'une telle suture dépend, à l'évidence, de la solidité du maillon faible, c'est-à-dire l'os (porotique). Pour s'en convaincre il suffirait de tirer sur le fil qui ne manquerait pas de couper l'os porotique comme du beurre. Ainsi le terme d'ostéosynthèse par haubanage devrait plutôt être réservé à un montage avec un fil qui passe à la surface d'un fragment osseux, tout en s'appuyant, de part et d'autre (aux deux extrémités), sur un point de fixation solide et fiable. La solution technique du brevet FR 2939639 répond à cette définition avec des fils de suture (haubans) attachés, d'une part, à la périphérie d'une plateforme fixée autour de l'extrémité proximale de la tige prothétique (sous la tête prothétique) et, d'autre part, à un ruban fixé autour de l'extrémité proximale de la diaphyse. Le brevet W02004024029 prévoit des haubans fixés à des oeillets sur la périphérie de la tête prothétique pour converger vers une tête de vis d'ostéosynthèse, la vis étant solidement ancrée dans la tige prothétique (clou médullaire). Des trous de fixation pour fils de suture à la périphérie de la tête prothétique sont également prévus dans les brevets US3979778 et US2003014119 mais sont destinés à la suture directe des tendons de la coiffe sur la tête prothétique. Ainsi, la solution la plus satisfaisante pour l'ostéosynthèse tubérositaire est l'haubanage entre le rebord de la tête prothétique et une vis d'ostéosynthèse, la vis étant ancrée dans la tige prothétique. En multipliant les haubans (6 à 8) et en les répartissant régulièrement autour de la périphérie de la tête prothétique, avec convergence des haubans sur une seule vis latérale (appelée : « vis de convergence »), on obtiendrait un véritable montage « en filet » dont l'aspect rappelle celui d'un parachute (cf. figure n°10). Ainsi ce montage sera désigné par l'appellation « haubanage parachute ». - 4 - En attachant les fils à la périphérie de la tête prothétique ou à une plateforme située sous la tête prothétique, les fils traversent les tendons de la coiffe pour ensuite s'appliquer sur la surface extérieure des fragments tubérositaires. Ainsi, lors des contractions des muscles de la coiffe, les fils d'haubanage cisaillent l'os au niveau de la jonction tendino-osseuse, c'est-à-dire justement à l'endroit ou l'os est inaltéré et le plus résistant (Brevet FR2880793). La fixation de points de sutures ou de haubans, directement sur la périphérie de la tête prothétique, impose cependant un moyen de fixation rétentif entre la tête prothétique et la tige prothétique, pour éviter le risque de désolidarisation (décoaptation) de la tête prothétique sous l'effet des forces de traction exercées par les muscles (tendons) de la coiffe des rotateurs. En effet, les tendons de la coiffe tirent sur les haubans (qui traversent l'insertion tendineuse). En outre, les fragments tubérositaires sont maintenus sous le rebord de la tête prothétique, par les haubans. En l'absence de moyens de fixation directs entre les fragments tubérositaires et la tige prothétique (cerclages ou vis d'ostéosynthèse), c'est uniquement la tête prothétique qui retient les fragments tubérositaires et évite leur ascension, à condition que la tête prothétique ne puisse se désolidariser de la tige prothétique. Ce phénomène de la décoaptation est représenté schématiquement dans les figures n°11 et n°12. Or, le moyen de fixation par cône Morse (représenté dans les figures n°13, n°14 et n°15), utilisé dans la quasi-totalité des prothèses actuellement disponibles, n'est pas un moyen de fixation rétentif. C'est-à-dire, le système de fixation par cône Morse ne supporte pas les contraintes en décoaptation (traction axiale). L'ajout d'une vis de sécurité pour le verrouillage axial du cône Morse, n'est pas réalisable en pratique, puisque le trou d'accès à cette vis se trouverait en plein milieu de convexité de la tête humérale prothétique, difficilement accessible (en cas d'ablation) et surtout nuisible, puisque au contact avec le cartilage glénoïdien de l'omoplate. A ce sujet il est notable de constater que la solution technique du brevet FR 2939639 évite justement le problème de la possible décoaptation de la tête prothétique en fixant la plateforme à la tige et non pas a la face inférieure de la tête prothétique. Le brevet US2003014119 prévoit effectivement une vis de verrouillage du cône Morse permettant d'éviter la décoaptation, mais le mécanisme proposé est difficilement compatible avec la présence d'une vis de convergence (vis d'ostéosynthèse) sur la tige. En - 5 - outre, le fait que la tête humérale prothétique soit monobloc avec la partie proximale de la tige rend quasi impossible une éventuelle ablation secondaire de la prothèse. En effet, pour déposer une prothèse (sans fracturer l'os), il faut obligatoirement accéder à l'extrémité supérieure de la tige, ce qui est impossible dans ledit brevet puisqu'il est impossible de désolidariser la tête prothétique de la (partie proximale de la) tige prothétique. Le problème d'une éventuelle ablation de prothèse doit toujours être pris en considération pour tous les implants en général mais plus particulièrement pour la prothèse d'épaule sur fracture. En effet, en cas de mauvais résultat fonctionnel de la prothèse (anatomique) avec défaut de récupération de la mobilité active (état pseudo- paralytique), il reste la solution de réopérer le patient pour réaliser le remplacement de la prothèse par une prothèse d'épaule inversée. Dans ce cas de figure, il est particulièrement avantageux que la tête prothétique puisse être retirée et être remplacée par un implant huméral en cupule (Fig.15, Fig.16), sans nécessité de changement de la tige prothétique déjà implantée précédemment. En effet l'ablation d'une tige prothétique (cimentée) est une intervention difficile et délabrante, d'autant plus qu'il s'agit de patients âgés avec des os fragiles. Une prothèse d'épaule disposant d'un moyen d'assemblage permettant la mise en place d'un implant en cupule humérale à la place d'une tête prothétique, sans changement de la tige, est désignée par l'appellation « prothèse d'épaule universelle ». Ainsi il est indispensable qu'une prothèse d'épaule destinée au traitement des fractures dispose effectivement d'un mécanisme de fixation universel entre la tête prothétique et la tige prothétique. Or le système de fixation par cône Morse standard, illustrée dans la figure n°13, est incompatible avec la fixation d'une pièce articulaire en cupule humérale. Le seul moyen de fixation universel actuellement utilisé est le cône Morse inversé (Fig. n°14, Fig. n° 15). Le système de fixation par cône Morse inversé est caractérisé en ce que le cône (partie mâle) est solidaire de la surface inférieure de l'implant articulaire, contrairement au système de cône Morse standard ou le cône est solidaire de la tige prothétique. Le brevet W02011048486 propose un insert axial pour le verrouillage des vis d'ostéosynthèse tubérositaire et montre, dans les figures annexes, plusieurs moyens - 6 - différents de fixation entre la tête prothétique et la tige prothétique. Toutefois, aucun des systèmes de fixation illustrés n'est rétentif, à l'exception du système illustré dans la figure n°5 dudit brevet, grâce à la présence d'une vis de couplage transversal (référence n° 9), ce moyen de fixation (par vis transversale) faisant d'ailleurs l'objet du brevet W02004024029. Ce moyen de fixation rétentif par vis transversale n'est toutefois pas de type universel, puisque incompatible avec la fixation d'un implant en cupule pour prothèse inversée. Accessoirement, le brevet W02011048486 présente une solution d'implant en cupule monobloc avec l'insert axial (figure n° 7 dudit brevet), l'ensemble étant rétentif uniquement grâce à une « vis de sécurité » appuyant sur la face latérale de l'insert axial (référence n°5), ou par l'insertion des vis d'ostéosynthèse (référence n°4). L'accès (chirurgical) à la « vis de sécurité » est compliqué en cas de changement de prothèse, puisqu'elle est noyée sous la surface osseuse. Il est vrai que les vis d'ostéosynthèse, verrouillées à l'intérieur des trous transversaux de l'insert axial, pourraient jouer un rôle rétentif également mais, dans ce cas, il y aurait risque de fracture (de fatigue) des vis, à long terme. En résumé : pour pouvoir réaliser une ostéosynthèse tubérositaire de type « haubanage parachute » il faudrait un moyen (simple) de fixation, à la fois rétentif et de type universel, permettant d'éviter la décoaptation possible entre la tête prothétique et la tige prothétique et compatible avec la présence d'une vis de convergence fixée sur la tige; ce moyen de fixation n'existe pas pour l'instant et fait l'objet de la présente invention. EXPOSE DE L'INVENTION : Le moyen de fixation selon l'invention comprend un élément articulaire (tête humérale prothétique (1) ou cupule humérale prothétique (26) muni, sur sa surface inférieure, d'une protubérance appelée quille (3), la quille étant équipée d'un ergot latéral (4). La quille (3) est destinée à être introduite dans un large évidement, appelé cavité centrale (6), au niveau de la surface supérieure de la tige (2). La cavité centrale (6) est plus large que la quille (3), ce qui permet la pénétration de l'ergot latéral (4) dans un petit évidement, appelé « encoche » (5), situé au niveau de la paroi intérieure de la tige prothétique (2). Un insert axial (7) est ensuite introduit verticalement, à côté de la quille (3), pour empêcher le recul horizontal de la quille (3). - 7 - L'insert axial (7), à son tour, peut être verrouillé par une vis transversale (8), traversant la paroi de la tige (2). Ainsi la vis de verrouillage (8) de l'insert axial (7) sert en même temps comme vis de convergence pour l'haubanage (23). C'est l'ergot latéral (4) qui est l'élément rétentif déterminant, en s'opposant à la décoaptation. En dehors des avantages déjà mentionnés, ce mode de fixation a également l'avantage, par rapport au cône Morse (14,15), de permettre une fixation solide par simple emboitement sans nécessité d'impaction. En effet, il peut être nuisible de réaliser une impaction de cône Morse (plusieurs coups de marteau) sur une tige prothétique qui vient d'être cimentée au niveau de la diaphyse. La fixation par emboitement permet également l'assemblage de la prothèse à l'intérieur du corps, à travers une incision plus petite. En outre, l'insert axial (7) peut également servir pour le verrouillage de vis d'ostéosynthèse tubérositaire comme déjà proposé dans le brevet W02011048486. Il est important de noter que, contrairement au brevet W02011048486, l'implant axial (7) de la présente invention n'est pas équipé de moyen rétentif pour la vis de convergence (8). En effet la vis de convergence (8) est maintenue par le filetage du trou de passage (9) dans la paroi de la tige (2). Selon des modes particuliers de réalisation : -la tige prothétique (2) est équipée, sur sa surface latérale, d'au moins un trou transversal fileté (9) pour la vis de verrouillage (8), la vis étant destinée à bloquer le coulissement vertical de l'insert axial (7). - l'élément articulaire (1, 26) est équipé d'un trou vertical (13), destiné à permettre le passage de l'insert axial (7) pour venir au contact de la quille (3). - la quille (3) est monobloc avec l'élément articulaire (1,26). - la quille (3) est équipée d'un moyen de fixation réversible avec l'élément articulaire (1,26). - la quille (3) est équipée, à son extrémité proximale, d'une plateforme (17), destinée à couvrir la surface inférieure de la tête prothétique (1). - la quille (3) est équipée, sur sa surface supérieure, d'une tige filetée (16), destinée à la fixation d'un écrou cylindrique ou conique (21), permettant l'interposition et le verrouillage d'une plateforme amovible (17). Dans ce mode de réalisation la tête - 8 - humérale prothétique (1) est fixée réversiblement à la quille par emboîtement de l'écrou (21). L'écrou est équipé d'une empreinte pour tournevis (22). -la plateforme amovible (17) est équipée, sur sa surface inférieure, d'un ergot (20) destiné à venir s'appuyer contre la surface extérieure de la tige prothétique (2), afin de bloquer le déplacement transversal ou horizontal de la quille (3), en l'absence de l'insert axial (7). -l'insert axial (7) est équipé, à son extrémité distale d'une encoche ou d'un aplatissement (10), destiné à venir au contact d'un ergot ou d'une proéminence (25) au niveau de la quille (3) dans le but de bloquer l'orientation rotatoire de l'insert axial (7). -l'insert axial (7) est équipé, à son extrémité proximale, d'un moyen de fixation (11) pour bras de visée, le bras de visée étant destiné à permettre l'insertion de la vis transversale (8), à travers l'os (tubercule majeur). PRESENTATION DES FIGURES : Les dessins annexés représentent des exemples volontairement simplifiés de modes de réalisation possibles dans le but de permettre une compréhension aisée du principe de la présente invention et des avantages qui en découlent. Pour cette raison, il est évident que les dessins annexés et l'exposé détaillé y rattaché sont totalement dépourvus de caractère limitatif par rapport aux autres modes de réalisation équivalents, couverts par le champ d'application de la présente invention: Figure n°1 : coupe longitudinale du mécanisme de fixation rétentif et universel, étape d'assemblage n°1. Figure n°2 : coupe longitudinale du mécanisme de fixation rétentif et universel, étape d'assemblage n°2. Figure n°3 : coupe, longitudinale du mécanisme de fixation rétentif et universel, étape d'assemblage n°3. Figure n°4 : coupe longitudinale du mécanisme de fixation rétentif et universel, étape d'assemblage n°4. Figure n°5 : coupe longitudinale du mécanisme de fixation rétentif et universel, étape d'assemblage n°5. Figure n°6 : coupe transversale, horizontale, du mécanisme de fixation rétentif et universel, étape d'assemblage n°5. - 9 - Figure n°7 et figure n°8 : coupes longitudinales du mécanisme de fixation rétentif et universel, assemblage d'une plateforme amovible avec écrou cylindrique. Figure n°9 : représentation schématique, en perspective, d'une fracture à 4 fragments de l'extrémité proximale de l'humérus droit, vue de face. En cas de mise en place d'une prothèse d'épaule, la calotte humérale (101) est retirée pour être remplacée par une tête prothétique. Les deux fragments osseux tubérositaires (102,103) sont restés pédiculés sur les tendons de la coiffe des rotateurs (105). Figure n°10 : représentation schématique, en perspective, d'une ostéosynthèse tubérositaire par « haubanage parachute ». Les fils de suture (23), appelés haubans s'insèrent à la périphérie de la face inférieure de la tête humérale prothétique (1) ou il existe des trous ou des oeillets de fixation (24). Puis, les haubans traversent les tendons de la coiffe (105) à hauteur de leur insertion (sur les fragments osseux tubérositaires), pour contourner la surface extérieure des fragments tubérositaires. Les multiples haubans (23) convergent pour être fixés sur une tête de vis (8). La vis (vis de convergence) traverse le fragment osseux tubérositaire et est solidement vissée sur la tige prothétique. Ainsi les haubans (23) sont appuyés, à leurs deux extrémités, sur des points de fixation stables. Figure n°11 : coupe transversale (horizontale) schématique d'une prothèse à cône Morse standard avec ostéosynthèse tubérositaire par haubanage parachute, subissant des tractions musculaires. Les fragments osseux tubérositaires (102 et 103) sont retenus sous la face inférieure de la tête prothétique (1) par les haubans (23). Chaque hauban est fixé à un orifice (24) à la périphérie de la surface inférieure de la tête prothétique (1) et converge vers la tête de la vis de convergence (8). La vis de convergence (8) est vissée dans la tige prothétique (2). Les muscles de la coiffe des rotateurs (105) tirent sur les fragments osseux tubérositaires (102,103). Ainsi, les fragments osseux tubérositaires poussent contre la surface inférieure de la tête prothétique, pouvant provoquer la désolidarisation (décoaptation) du cône Morse (14). Ainsi le mécanisme de fixation par cône Morse n'est pas rétentif. Il en est de même pour le système par cône Morse inversé. Figure n°12: Coupe transversale d'un mécanisme de fixation par cône Morse standard, illustrant la décoaptation entre la tête prothétique et la tige prothétique. Figure n°13 : coupe longitudinale d'un mécanisme de fixation par cône Morse standard, caractérisé en ce que le cône Morse (partie mâle) est solidaire de la surface - 10 - supérieure de la tige (2). Ainsi le cône (14) regarde vers le haut et rentre dans un évidement au niveau de la tête humérale prothétique (1). Le système de fixation par cône Morse standard n'est pas de type universel puisque incompatible avec la fixation d'une pièce en « cupule humérale » (Fig. n°15). Le système de fixation par cône Morse (standard) n'est pas un système rétentif (Fig. n°12) Figure n°14 : coupe longitudinale d'un mécanisme de fixation par cône Morse inversé, caractérisé en ce que le cône inversé (15) est solidaire de la surface inférieure de la tête humérale prothétique (1). Ainsi le cône inversé regarde vers le bas et rentre dans un évidement au niveau de la surface supérieure de la tige prothétique (2). Le système de fixation par cône Morse inversé est de type universel puisque compatible avec la fixation d'une pièce humérale en cupule (Fig. n°15). Le système de fixation par cône Morse inversé n'est pas un système rétentif. Figures n°15 : coupe longitudinale d'un implant en cupule humérale (26) pour prothèse d'épaule inversée, avec un mécanisme de fixation par cône Morse inversé (15). En fait l'implant en cupule est le plus souvent bipartite avec une embase métallique (26a) et un insert en polyéthylène (26b). L'insert (26b) est muni d'un évidement concave (en cupule), destiné à s'articuler avec un implant hémisphérique fixé à l'omoplate. La présence de la concavité rend impossible le système de fixation par cône morse standard. Figure n°16 : coupe longitudinale d'un implant (bipartite) en cupule humérale (26) pour prothèse d'épaule inversée avec un mécanisme de fixation rétentif et universel. La quille (3) est équipée d'un ergot latéral (4). Le recul de la quille (3) est empêché par l'insert axial (7) qui est introduit verticalement par le trou transfixiant coaxial (13) au niveau de l'embase métallique (26a) de l'implant en cupule. En effet, l'insert en polyéthylène (26b) est encliqueté sur l'embase (26a), après la mise en place de l'insert axial (7). EXPOSE DETAILLE DU MODE DE REALISATION PREFERE : La figure n°1 montre une tête humérale prothétique (1) dont la partie centrale de la surface inférieure est équipée avec une protubérance de forme allongée, appelée quille (3). La section transversale de la quille peut être arrondie ou rectangulaire. La quille (3) est caractérisée par la présence, sur au moins l'une de ses surfaces latérales, d'une excroissance sous la forme d'un petit ergot (4). La quille (3) est introduite dans un large évidement (6) à la surface supérieure de l'extrémité proximale de la tige prothétique (2), appelé « cavité centrale ». La cavité centrale (6) est plus large que la quille (3), ce qui permet d'introduire verticalement la quille (3) dans la cavité centrale (6) et, ensuite, de pousser la quille (et la tête prothétique) obliquement vers le bas pour que l'ergot latéral (4) puisse s'emboiter dans un petit évidement, appelé « encoche » (5) au niveau de la paroi intérieure de la cavité centrale (6). La figure n°2 montre l'ergot latéral (4) emboité dans l'encoche (5). Dans cette position le trou transfixiant (13) au niveau de la partie latérale de la tête prothétique est coaxial avec la partie latérale de la cavité centrale (6), permettant l'introduction verticale de l'insert axial (7), à travers la tête prothétique (1). La figure n°3 montre le coulissement vertical de l'insert axial (7), à travers le trou transfixiant (13). La figure n°4 montre l'insert axial (7) à l'intérieur de la cavité centrale (6) à côté de la quille (3), empêchant le recul de la quille (3). Ainsi, l'ergot (4) est maintenu dans l'encoche (5) et la tête prothétique ne peut plus se désolidariser de la tige sans l'ablation de l'insert axial. Il s'agit d'une fixation dite « rétentive » puisque résistant aux forces de décoaptation. La figure n°5 montre que le système de fixation peut être complété par une vis latérale (8), appelée vis de convergence, puisque l'utilité de cette vis est surtout de servir comme point d'attache pour les haubans (23), à l'extérieur de l'os. Idéalement, la vis de convergence (8) est vissée dans un trou fileté (9) au niveau de la face externe de la tige prothétique (2). Ainsi le serrage de la vis (8) exerce un appui sur l'insert axial (7), verrouillant ainsi l'insert axial (7) à l'intérieur de la cavité centrale (6) et poussant l'insert axial contre la quille (3), permettant ainsi d'annuler les (petits) mouvements résiduels entre l'insert axial (7) et la quille (3). L'extrémité proximale de l'insert axial (7) peut être équipée d'un emplacement pour fixation (11) d'un bras de visée, pour faciliter le placement de la vis de convergence (8) ou d'éventuels vis d'ostéosynthèse. Dans le cas d'un insert axial à section arrondie (7) il est possible d'orienter la rotation de l'insert axial par la présence d'un aplatissement ou d'une encoche (10) au niveau de la partie distale de l'insert axial (7), s'emboitant avec une saillie au niveau de la quille (25). Il est possible de prévoir une encoche borgne (12) ou un trou transfixiant (non fileté) au niveau de - 12 - l'insert axial (7), permettant une pénétration plus ou moins profonde de la vis de convergence (8). La figure n°6 représente une coupe transversale (horizontale) du mécanisme de fixation rétentif et universel. L'ergot (4) est emboité dans l'encoche (5) dans la paroi de l'extrémité proximale de la tige (2). L'insert axial (7) empêche le recul de la quille (3). La vis de convergence (8) est vissée dans un trou fileté (9) dans la paroi latérale de la tige prothétique (2) et verrouille l'insert axial (7), par appui direct. Les figures n°7 et n°8 montrent une quille (3), dont la surface supérieure est équipée avec une tige filetée (16), servant à la fixation d'un volumineux écrou (21). Idéalement l'écrou est conique, sous forme d'un cône Morse. L'écrou est équipé d'une empreinte (22) pour un tournevis. L'écrou (21) sert à fixer la quille à une plateforme circulaire (17) amovible. Idéalement, la face inférieure de la plateforme (17) est équipée avec un petit ergot (20), destiné à venir s'appuyer contre la surface extérieure du rebord proximal de la tige prothétique (2). La plateforme (17) présente deux larges orifices, dont l'un (19) sert au passage vertical de l'insert axial (7), en alignement avec le trou axial (13) de la tête prothétique (1), et l'autre (18) au passage de la tige filetée (16) de la quille (3). En réalisant l'assemblage de la plateforme (17) sur la quille (3), l'ergot (20) de la plateforme (17) empêche le recul de la quille (3), même en l'absence de l'insert axial (7). Dans ce mode de réalisation c'est la plateforme qui sert à la fixation des haubans, ce qui autorise une fixation par cône Morse (non rétentive) de la tête prothétique (1) sur l'écrou conique (22). Ainsi la fixation rétentive de la tête prothétique (1) est remplacée par une fixation rétentive de la plateforme (17). APPLICATION INDUSTRIELLE : Le moyen de fixation selon l'invention est destiné à l'assemblage des prothèses d'épaule dans le traitement des fractures complexes de l'extrémité proximale de l'humérus.