Brevet FR2986158A1 — publié le 20130802

L'invention concerne les "dispositifs médicaux implantables actifs" tels que définis par la directive 90/385/CEE du 20 juin 1990 du Conseil des Communautés Européennes, plus particulièrement les dispositifs de stimulation cardiaque, resynchronisation et/ou défibrillation destinés aux diagnos- tics et au traitement des troubles du rythme cardiaque, y compris les im- plants actifs à visée purement diagnostique. Elle concerne en particulier le diagnostic préventif du risque de décompensation cardiaque au moyen d'algorithmes d'analyse de signaux recueillis par le dispositif implanté, diagnostic qui peut être particulièrement utile avec les implants mettant en oeuvre des fonctions de resynchronisa- tion Ces signaux peuvent être de nature très variée, qu'il s'agisse de signaux délivrés par des électrodes de recueil de l'onde de dépolarisation du myocarde, de mesures reflétant des paramètres hémodynamiques, ou encore de signaux issus de capteurs physiques donnant une indication du niveau d'activité du patient. Il a été proposé divers algorithmes d'analyse de ces signaux, le plus souvent avec recoupement entre les informations issues de différents capteurs. Ainsi, les EP 1 767 244 Al et EP 1 790 382 Al (ELA Medical) décrivent une technique consistant à analyser parallèlement les signaux délivrés par un capteur d'activité (capteur G, accélérométrique) et un capteur physiologique (capteur MV, de ventilation-minute), le cas échéant avec analyse dissociée activité/repos, de manière à créer un certain nombre d'index spécifiques susceptibles de révéler une aggravation de l'état clinique du patient. Si besoin, une alerte préventive d'insuffisance cardiaque est déclenché lorsqu'un certain nombre de ces index répondent à une batterie de critères prédéfinis. Le EP 1 867 360 A2 (ELA Medical) propose, outre l'analyse de l'état cli- nique du patient à partir d'informations issues de capteurs MV et G, d'éva- luer également la contractilité cardiaque à partir d'un signal d'accélération endocardiaque (EA) ou de bioimpédance cardiaque. Les algorithmes d'analyse respectifs produisent chacun un signal d'alerte de décompensation cardiaque, et des moyens d'analyse croisée délivrent un signal com- posite d'alerte préventive, sur différents niveaux, en fonction de l'apparition des signaux d'alarme produits par ces deux algorithmes. Les WO 2011/005376 Al et US 2011/0166472 Al décrivent encore d'autres techniques de diagnostic préventif de décompensation cardiaque, basées sur l'évolution de tendances à long et moyen terme de fréquences respiratoires et d'impédances thoraciques, respectivement. Tous ces dispositifs peuvent être utilisés notamment pour des techniques de suivi à distance ou remote monitoring, où le patient se connecte quotidiennement par une liaison sans fil à un dispositif relié à un site distant, qui transmet les signaux recueillis et produits par l'implant depuis la der- nière connexion. Concrètement, les algorithmes de prévention de décompensation cardiaque utilisés jusqu'à présent génèrent un nombre assez élevé de fausses alertes, généralement des faux positifs, qui sont sans intérêt pour le médecin mais qui risquent d'inquiéter inutilement le patient. En effet, le paramétrage des différents critères de déclenchement de l'alerte est généralement choisi de manière à privilégier la sensibilité de déclenchement de l'alerte, par ajustement de divers paramètres fixes (seuils), incrémentaux (pourcentages d'augmentation minima ou maxima), ou encore de métarègles analysant l'évolution des index et de leur combi- naison sur plusieurs jours. En effet, la sensibilité et la spécificité (c'est-à-dire la sélectivité de l'analyse) sont généralement considérées comme deux notions antagonistes, dans la mesure où avec les algorithmes connus une augmentation de sensibilité s'accompagne généralement d'une moindre spécificité - avec corrélativement une augmentation des risques de fausses alertes. Inversement, si l'on rend les critères d'alerte plus stricts, on réduit les cas de faux positifs, mais avec le risque de ne pas déclencher d'alerte dans des cas critiques. Les conséquences des fausses alertes risquent d'être encore plus impor- tantes lorsque le dispositif non seulement délivre une alerte (fonction de diagnostic), mais en outre modifie son fonctionnement pour s'adapter à l'amélioration ou à l'aggravation supposée de la situation du patient, notamment par reprogrammation de certaines de ses fonctions. 2 986 158 3 Le EP 0 966 987 Al (ELA Medical) décrit un tel dispositif auto-adaptable en fonction de l'évolution de la situation du patient. On conçoit aisément dans ce cas les conséquences potentiellement graves des fausses détections, qu'il s'agisse aussi bien de faux positifs que de faux négatifs. 5 Le but de l'invention est de mettre à disposition une technique de diagnos- tic préventif de la décompensation cardiaque qui augmente la spécificité des algorithmes de détection (c'est-à-dire génère beaucoup moins de fausses alertes), mais sans altérer leur sensibilité. Le but de l'invention est également de mettre à disposition un tel algo- 10 rithme qui pour sa mise en oeuvre soit peu exigeant en termes de res- sources matérielles (processeur, mémoire) et logicielles (complexité, temps de calcul), de manière à pouvoir être utilisé au sein d'un implant, avec les moyens matériels et logiciels actuellement disponibles et sans incidence notable sur le bilan énergétique, notamment sur l'activité du 15 processeur, qui a une incidence directe sur la consommation électrique et par voie de conséquence sur la durée de vie de l'implant. Le point de départ de l'invention réside dans la constatation de ce que l'information contenue dans les signaux EGM, dans les bruits du coeur (traduits par l'accélération endocardiaque EA) ou dans les épisodes d'ef- 20 fort/récupération n'est pas suffisamment exploitée pour le diagnostic pré- ventif de la décompensation cardiaque, principalement du fait que l'analyse de cette information requiert des ressources de calcul et de mémoire relativement importantes. L'idée de base de l'invention consiste à mettre en oeuvre des algorithmes 25 connus, relativement simples et peu exigeants en termes de ressources de calcul, pour opérer une discrimination entre une situation qui sera qualifiée de situation "en-suspicion" (réponse positive de l'algorithme de diagnostic) et une situation "hors-suspicion" (dans le cas contraire), mais sans déclenchement d'alerte à ce stade, car le résultat serait trop peu 30 fiable. Le marqueur "en-suspicion" ou "hors-suspicion" est seulement utilisé pour qualifier et mémoriser un template ou "cycle-modèle" constitué d'au moins une information de nature relativement complexe du type évoqué ci-dessus, par exemple un battement cardiaque EGM ou EA complet, éven- tuellement moyenné, donc une forme d'onde complète, mémorisée en tant que telle. Le dispositif mémorise (ou met à jour) un tel cycle-modèle "en-suspicion" ainsi qu'un cycle-modèle "hors-suspicion". Le dispositif compare ensuite ces deux cycles-modèles de manière à caractériser leurs différences et en dériver un ou plusieurs indicateurs représentatifs de ces différences. C'est à partir de cet(ces) indicateur(s), reflétant la différence entre les deux cycles-modèles en-suspicion/hors-suspicion que l'alerte préventive de décompensation cardiaque sera déclenchée (ou non). Concrètement, la spécificité de cette alerte s'avère bien meilleure que celle qui pouvait être obtenue avec les techniques mises en oeuvre jusqu'à présent. Par ailleurs, on notera que l'analyse opérée consiste seulement à comparer deux cycles-modèles qui ont été mémorisés, ce qui en soi peut être fait de façon relativement simple et efficace, et surtout sans avoir à analy- ser en continu la donnée d'origine (EGM, EA ...) ayant servi à constituer le cycle-modèle, analyse qui aurait nécessité des ressources de calcul beaucoup plus importantes. En particulier, la consommation d'espace mémoire sera très réduite, car il suffira d'enregistrer, pour comparaison ultérieure : - un battement EGM "hors-suspicion" et un battement EGM "en-suspicion", et/ou - un battement EA "hors-suspicion" et un battement EA "en-suspicion", et/ou - des paramètres recueillis lors d'un épisode d'effort/récupération "hors- suspicion" et lors d'un épisode comparable d'effort/récupération "en-suspicion", par exemple l'enregistrement d'un cycle décrivant la ventilation-minute en fonction du rythme cardiaque dans chacune de ces deux situations. Un autre avantage encore de l'invention est la possibilité d'utiliser des in- dicateurs morphologiques pour comparer les cycles-modèles, par exemple des mesures d'intercorrélation, qui en ce qui concerne le diagnostic de l'insuffisance cardiaque sont des indicateurs beaucoup plus puissants que les indicateurs standard (indicateurs résultant simplement de la comparaison de données ponctuelles telles que amplitude de l'onde R, niveau du pic d'accélération endocardiaque, etc.). Ceci permet d'augmenter encore la spécificité de l'algorithme de détection. Plus précisément, l'invention propose un dispositif de type connu, comprenant : des moyens de recueil de données d'activité cardiaque ; des moyens d'analyse aptes à produire périodiquement au moins un indice d'état clinique du patient ; et des moyens générateurs d'une alerte préventive de décompensation cardiaque en fonction dudit au moins un indice d'état clinique du patient. De façon caractéristique le dispositif comprend en outre : des moyens de recueil d'épisodes de référence, ces épisodes comprenant des signaux d'activité électrique du myocarde, des signaux d'activité hémodynamique du myocarde, et/ou des indicateurs reflétant la variation de paramètres physiques, d'activité et/ou hémodynamiques entre des phases d'effort et des phases de récupération ; des moyens discriminateurs, aptes à analy- ser lesdits épisodes en fonction de critères prédéfinis pour attribuer à chacun de ces épisodes un marqueur en-suspicion ou hors-suspicion de décompensation cardiaque ; des moyens d'élaboration et de mémorisation de cycles-modèles, aptes à produire à partir desdits épisodes au moins deux cycles-modèles à partir d'épisodes recueillis dans des situa- tions respectives en-suspicion et hors-suspicion de décompensation car- diaque telles que déterminées par les moyens discriminateurs ; et des moyens de caractérisation de la différence entre un cycle-modèle en-suspicion et un cycle-modèle hors-suspicion, pour produire en réponse ledit au moins un indice d'état clinique du patient. Le cycle-modèle comprend notamment : au moins un battement d'électro- gramme endocavitaire enregistré au cours d'un épisode répondant à des conditions prédéterminées de rythme cardiaque et d'activité du patient ; et/ou au moins un battement de signal d'accélération endocardiaque enregistré au cours d'un épisode répondant à des conditions prédéterminées de rythme cardiaque et d'activité du patient ; et/ou au moins un tracé ca- ractéristique ventilation-minute vs. rythme cardiaque enregistré au cours d'un épisode comprenant une phase d'effort suivie d'une phase de récupération du patient. Le dispositif comprend en outre des moyens de mise à jour des cycles- modèles produits par les moyens d'élaboration et de mémorisation de cycles-modèles, chaque cycle-modèle étant notamment défini par lesdits moyens d'élaboration et de mémorisation de cycles-modèles est une combinaison du dernier cycle-modèle produit avec au moins un cycle-modèle produit antérieurement. Les moyens d'analyse peuvent avantageusement être des moyens aptes à calculer un indice d'état clinique à partir d'une pluralité de cycles-modèles antérieurs moyennés. 0 On va maintenant décrire un exemple de mise en oeuvre du dispositif de l'invention, en référence aux dessins annexés où les mêmes références numériques désignent d'une figure à l'autre des éléments identiques ou fonctionnellement semblables. La Figure 1 illustre sous forme de schéma par blocs le principe général de l'invention, avec les divers modules fonctionnels concernés. La Figure 2 est un exemple de cycle-modèle de signal constitué par un battement EGM, dans une situation hors-suspicion et dans une situation en-suspicion. La Figure 3 est un exemple de cycle-modèle de signal constitué par une onde EA, dans une situation hors-suspicion et dans une situation en-suspicion. La Figure 4 est un exemple de cycle-modèle de signal constitué par un cycle correspondant au tracé de la ventilation-minute MV en fonction du rythme cardiaque HR lors d'une phase de récupération succédant à une phase d'effort. La Figure 5 est un organigramme décrivant les actions successives effectuées lorsque de nouvelles données valides peuvent être exploitées pour mettre à jour les cycles-modèles et produire une alerte plus fiable que l'alerte initiale. La Figure 6 est un algorithme illustrant l'analyse des données d'entrée et leur classification par attribution d'un marqueur en/hors-suspicion. La Figure 7 est un exemple d'algorithme de détection de décompensation cardiaque, permettant de discriminer les états hors-suspicion et en- suspicion. Les Figures 8a et 8b illustrent deux techniques possibles de mise à jour des cycles-modèles mémorisés pour permettre la mise en oeuvre de l'invention. La Figure 9 illustre de façon schématique la manière dont sont sélection- nés les battements EGM ou EA qui seront utilisés pour créer le cycle- modèle moyenné selon l'une ou l'autre des techniques représentées Figures 8a et 8b. La Figure 10 illustre deux exemples d'indicateurs permettant de qualifier la différence en/hors suspicion entre un cycle-modèle correspondant au tra- cé de la ventilation-minute MV en fonction du rythme cardiaque HR lors d'une phase de récupération succédant à une phase d'effort. La Figure 11 est un exemple d'exécution temporelle de l'invention, montrant la succession des différents marqueurs et indices au cours du temps, sur une période de plusieurs jours. 0 La Figure 1 illustre sous forme de schéma par blocs le principe général de l'invention, avec l'imbrication des différents modules de traitement permet- tant de conduire à la délivrance (ou non) d'une alerte préventive de dé- compensation cardiaque (HF, Heart Failure). Un algorithme 10 d'un type en lui-même connu et que l'on qualifiera d'"algorithme initial" analyse des données standard d'activité cardiaque 12 telles que niveau d'activité, rythme respiratoire, fréquence cardiaque, etc., enregistrées au jour le jour. Dans la technique antérieure, cet algorithme 10 est utilisé pour délivrer, ou non, une alerte de décompensation cardiaque (HF). En revanche, dans l'invention, le résultat de l'analyse ne sera pas un indicateur d'alerte, mais simplement un marqueur intermédiaire permettant de discriminer entre une situation qui sera considérée comme "en suspicion de décompensa- tion cardiaque" (ES) ou, dans le cas contraire, "hors suspicion de décompensation cardiaque" (HS). L'attribution de ce marqueur HS ou ES est schématisé par le bloc "Commutateur Hors suspicion/En suspicion". Un certain nombre de données, en elles-mêmes relativement complexes et riches en information, sont par ailleurs recueillies par le dispositif (bloc 14). Ces données peuvent être notamment : - des signaux d'activité électrique du myocarde, notamment un électro- gramme endocavitaire (EGM) ; - des signaux d'activité hémodynamique, tels qu'un signal d'accélération endocardiaque (EA) ou de bioimpédance cardiaque ; - des signaux reflétant les variations de divers paramètres (fréquence cardiaque, fréquence et amplitude ventilatoires, activité, etc.) lors d'une alternance de phase d'effort et de récupération. Ces données vont être mémorisées sous forme d'un "cycle-modèle", éventuellement après moyennage journalier ou autre traitement préalable de mise à jour, et mémorisées sous forme soit d'un cycle-modèle "en-suspicion" (bloc 16), soit d'un cycle-modèle "hors-suspicion" (bloc 18) se- Ion la situation du marqueur de suspicion (commutateur "Hors suspi- cion/En suspicion") au moment où les données d'entrée sont recueillies. Les deux cycles-modèles mémorisés 16 et 18 seront ultérieurement comparés (bloc 20) de manière à caractériser la différence entre ces deux cycles-modèles (en-suspicion vs. hors-suspicion). Cette comparaison sera avantageusement effectuée, comme on le décrira plus bas en référence à la Figure 11, lorsque le cycle-modèle "en-suspicion" est mis à jour, car c'est à ce moment là que peut, potentiellement, être déclenchée une alerte. Un ou plusieurs indices d'état clinique du patient sont produits en fonction de critères prédéterminés, et ce ou ces indices sont ensuite analysés (bloc 22) pour détecter une situation de décompensation cardiaque potentielle (bloc 22) et délivrer (ou non) une alerte correspondante. La Figure 2 donne un premier exemple de données d'entrée recueillies par le bloc 14, en l'espèce un signal EGM recueilli sur la durée d'un bat- terrent cardiaque 24, par exemple un signal unipolaire enregistré dans des conditions prédéterminées : au repos, pendant la nuit, à fréquence cardiaque constante, etc. Le dispositif enregistre un tel cycle-modèle 24 dans une situation hors-suspicion et un autre cycle-modèle 24 dans une situation en-suspicion. 2 986 15 8 9 La Figure 3 donne un deuxième exemple de données d'entrée recueillies par le bloc 14, en l'espèce un signal EA recueilli dans des conditions prédéterminées sur la durée d'un battement cardiaque 26. Le dispositif enregistre un tel cycle-modèle 26 dans une situation hors-suspicion et un autre 5 cycle-modèle 26 dans une situation en-suspicion. La Figure 4 donne un troisième exemple de données d'entrée recueillies par le bloc 14, en l'espèce un cycle 28 donnant la variation de la ventilation-minute MV en fonction de la fréquence cardiaque HR. Ce cycle est enregistré lors d'une phase d'effort suivie d'une phase de récupération. La 10 boucle décrite comprend ainsi une partie 32 correspondant au démarrage de la phase d'effort, suivie d'une partie 32 correspondant à la récupération après l'arrêt de cet effort. La boucle comprend également une partie 34 non enregistrée, pour laquelle les indicateurs de déclenchement d'enregistrement (durée minimale d'effort, niveau minimal d'activité, de ventila- 15 tion, etc.) ne sont pas encore atteints, à la différence des parties 30 et 32 qui, en revanche, correspondent à une situation où ces indicateurs de déclenchement ont été atteints, confirmant qu'il y a bien lieu d'enregistrer le cycle effort/récupération. On va maintenant décrire plus en détail la manière dont sont exécutées 20 par l'algorithme de l'invention les différentes étapes que l'on vient d'évo- quer. La Figure 5 illustre une chronologie générale du procédé mis en oeuvre par l'invention. La première phase (bloc 36), exécutée par le Module n° 1 de recueil des 25 données (bloc 14 sur la Figure 1), consiste à attendre un épisode qui sera reconnu comme valide, c'est-à-dire correspondant à un certain nombre de conditions prédéterminées : fréquence cardiaque stable, état de repos du patient, absence de trouble du rythme, etc. Si l'épisode est considéré comme valide (bloc 38), une classification est opérée en fonction du mar- 30 queur de suspicion en/hors-suspicion (bloc 40) délivré par le Module n° 2 d'analyse des données (bloc 10 sur la Figure 1) par application de l'algorithme initial, connu mais peu spécifique. Le cycle-modèle correspondant "en-suspicion" (bloc 42) ou "hors-suspicion" (bloc 44) est mémorisé (ou mis à jour), cette étape correspon- dant au Module n°3 de la Figure 1 (blocs 16, 18). 2 986 158 10 L'étape suivante (bloc 46) consiste à comparer les deux cycles-modèles hors-suspicion et en-suspicion de manière à caractériser leurs différences et extraire ainsi un ou plusieurs indicateurs basés sur cette comparaison (Module n°4, bloc 20 de la Figure 1). 5 Ces différents indicateurs sont ensuite traités (bloc 48) par un second al- gorithme de diagnostic de décompensation cardiaque, de manière à délivrer le cas échéant une alerte finale, spécifique, de risque de décompensation cardiaque à court terme (Module n°5, bloc 22 de la Figure 1). La Figure 6 illustre les étapes du Module n° 2 ayant pour objet d'analyser 10 les données standard d'activité cardiaque 12 enregistrées au jour le jour, afin d'établir le caractère "hors-suspicion" ou "en-suspicion" de la période au cours de laquelle sont recueillies les données destinées à constituer les cycles-modèles. Les données en question (niveau d'activité, rythme respiratoire, fréquence 15 cardiaque, etc.) sont recueillies par exemple sur une période de 24 heures (bloc 50), puis sont évaluées (bloc 52) par l'algorithme initial, d'un type en lui-même connu. Si le résultat de cette analyse est du type "déclenchement d'une alerte", alors on se contentera de positionner un marqueur "en-suspicion" (bloc 54) ; dans le cas contraire ce marqueur sera position- 20 né à "hors-suspicion" (bloc 56). La Figure 7 illustre un exemple d'algorithme 52. Cet algorithme peut être n'importe quel algorithme connu générant des alertes de prédiction de décompensation cardiaque basé notamment sur des données journalières, tel que par exemple l'algorithme décrit dans les EP 1 867 360 A2 ou 25 WO 2011/005373 Al précités. Un certain nombre de variables d'entrée sont recueillies (bloc 58) telles que : - impédance transthoracique, - durée de la période respiratoire, 30 - fréquence cardiaque, - temps d'activité, - taux d'extrasystoles ventriculaires, etc. Ces différentes variables sont transformées et pondérées (bloc 60), avec une sensibilité et une spécificité propres à chacune de ces variables ou à 35 une de leurs combinaisons (par exemple le nombre de cycles respiratoires pour lesquels l'impédance mesurée est au-dessous d'un seuil donné, etc.) Des seuils sont appliqués (bloc 62), conduisant à des alertes propres à chaque variable (bloc 64). Ces alertes sont ensuite combinées entre elles (bloc 66) pour produire une alerte globale qui, dans le cas de la présente invention, sera considérée comme un marqueur de situation en-suspicion (bloc 68) ou, dans le cas contraire, comme un marqueur de situation hors-suspicion. Les Figures 8a et 8b illustrent deux exemples de gestion de la mise à jour des cycles-modèles (en-suspicion ou bien hors-suspicion) exécutée par le Module n°3 de la Figure 1. On peut utiliser par exemple, comme illustré Figure 8a, une technique de "mise à jour avec oubli" qui nécessite de conserver n enregistrements temporaires de la donnée, le nouvel enregistrement recueilli remplaçant le plus ancien enregistrement temporaire et le cycle-modèle finalement mé- morisé étant la moyenne des n enregistrements temporaires. Si l'on recueille un épisode bruité, l'incidence de celui-ci sera réduite du fait du moyennage, et à la longue il disparaîtra des enregistrements mémorisés et n'affectera plus le cycle-modèle moyen. La Figure 8b illustre une autre technique, de type "enregistrement expo- nentiel", qui nécessite seulement l'enregistrement de la dernière donnée recueillie, en lui donnant une pondération (par exemple de 10 %) par rapport à la moyenne des n enregistrements précédemment recueillis et moyennés, affectée quant à elle d'une pondération de 90 %. Un bruit im- portant ou une erreur de mesure auront une répercussion sur le cycle- modèle utile pendant un délai plus long, mais en revanche la quantité de mémoire nécessaire sera beaucoup plus faible que dans le cas précédent. Les données qui servent à constituer les cycles-modèles moyennés doi- vent être aussi fiables que possible, et enregistrées dans des conditions comparables ; ceci sous-entend qu'il faudra vérifier l'absence de bruits parasites et que les conditions lors de l'enregistrement de ces données seront constantes dans le temps. Pour détecter un risque de décompensation cardiaque, il faut analyser les données en période "hors-suspicion" sur une durée assez longue, par exemple établir un cycle-modèle qui représente les dix derniers jours, avec un cycle par jour. Il faut en effet s'assurer que ce cycle-modèle représente bien un état "hors décompensation". Or, si une décompensation commence à apparaître, elle risque de "polluer" les quelques derniers jours de cette période (le temps que l'algorithme initial commence à avé- rer la suspicion). En revanche, pour un cycle-modèle en suspicion une résolution plus courte, typiquement de 3 à 6 heures, est nécessaire pour disposer en un minimum de temps d'un nombre de cycles enregistrés suffisant pour fournir rapidement un cycle-modèle "en-suspicion", afin de pouvoir faire rapidement la comparaison avec le cycle modèle "hors- suspicion" déjà mémorisé et moyenné. Cette résolution de 3 à 6 heures est un compromis entre une résolution plus courte qui impliquerait un temps de calcul élevé, et inversement une résolution trop faible qui limiterait la précocité de la détection du risque de décompensation. Toutefois, si l'on souhaite que les mises à jour des cycles-modèles soient réalisées dans des conditions vraiment identiques, on pourra éventuellement attendre une période de sommeil (pour les données constituées d'un battement EGM ou EA). Si la donnée d'entrée est un cycle effort/récupération et non un battement EGM ou EA, un "effort" sera défini comme un épisode caractérisé par le franchissement de seuils d'activité, de ventilation et/ou de fréquence cardiaque, et de durée minimale, par exemple une durée d'effort supérieure ou égale à 2 minutes. Un épisode d'effort/récupération peut être pris en compte s'il survient par exemple au moins une heure après le précédent épisode validé. Ce laps de temps est plus faible que le temps de latence prévu pour l'enregistrement des battements EGM ou EA (3 heures), car les épisodes d'effort/récupération peuvent être très variables, et si l'on veut un cycle-modèle fiable il faudra sans doute un plus grand nombre d'épisodes. La Figure 9 illustre de façon schématique la manière dont sont sélection- nés les battements EGM ou EA qui seront utilisés pour créer le cycle-modèle moyenné selon l'une ou l'autre des techniques représentées Figures 8a et 8b. Sur la Figure 9, on a schématisé en 70, 72, 74 ... une succession de bat- tements, pour lesquels on attendra en tout état de cause l'écoulement d'un délai d'au moins 3 heures depuis le précédent enregistrement d'un battement (si l'on veut un battement en condition nocturne, on attendra une période de 24 heures). Une fois ce délai écoulé, on prendra en compte le premier battement vérifiant par exemple les conditions sui- vantes : - fréquence cardiaque comprise entre la fréquence de base et la fréquence de base + 10 bpm (ainsi le battement 72, trop rapide, ne sera pas considéré) ; - battement correspondant à une dépolarisation spontanée ventriculaire ; - absence d'effort (si les capteurs d'activité sont disponibles) ; - rapport signal/bruit par exemple supérieur à 40 dB, afin d'éliminer les épisodes trop bruités. Si ces conditions sont vérifiées, par exemple pour le battement 74, celui-ci est enregistré (comme en 76), éventuellement après recalage temporel par rapport aux battements antérieurement mémorisés (comme en 78). Le nouveau cycle-modèle 80 mis à jour est alors calculé par l'une des méthodes décrites plus haut à propos des figures 8a et 8b, c'est-à-dire un moyennage avec oubli ou un moyennage exponentiel. L'extraction des indicateurs basés sur la comparaison des deux cycles- modèles en-suspicion et hors-suspicion (opérée par le Module n° 4, bloc 20 de la Figure 1) peut être exécutée de diverses manières, selon le type de données constituant le cycle-modèle. Pour un cycle-modèle constitué d'un battement EGM, on peut extraire les indicateurs suivants : - différence d'amplitude de l'onde R entre le battement hors-suspicion et le battement en-suspicion, - différence de la durée du QRS, - différence d'intervalle PR, - apparition d'une désynchronisation VV, - indicateur morphologique permettant de comparer deux battements EGM, tels que : distance euclidienne, Dynamic Time Warping (DTW), calcul d'un taux d'intercorrélation, descripteur géométrique tel que la norme du vecteur tangent (ces deux techniques étant par exemple explicitées dans le EP 2 324 885 Al (SORIN CRM) dans le cadre d'un test de capture). Lorsque le cycle-modèle est constitué d'une onde EA : - différence d'amplitude entre le premier pic d'accélération endocardiaque PEA1 et/ou le second pic PEA2, - indicateur morphologique tel que distance euclidienne après recalage temporel des deux ondes, Dynamic Time Warping, intercorrélation, etc. Dans le cas où le cycle-modèle est une courbe ventilation-minute vs. rythme cardiaque : - comparaison des aires sous les courbes, - comparaison des maxima des rapports MV/HR, - comparaison directe des nombres d'échantillons totaux dans les histo- grammes hors-suspicion et en-suspicion, etc. La Figure 10 illustre en particulier ces paramètres, où l'on voit que dans la situation "en-suspicion" l'aire A est plus importante, ainsi que le maximum de MV/HR, paramètre représenté par la pente de la droite D. L'aire peut en particulier être évaluée très simplement après numérisation des échan- tillons, par une simple sommation qui peut être exécutée avec des ressources de calcul extrêmement réduites et de façon très rapide. L'alerte finale est le résultat de l'analyse opérée par l'algorithme de détection du Module n° 5. Cet algorithme pondère les différents indicateurs résultant de la compa- raison des deux cycles-modèles en-suspicion et hors-suspicion (indicateurs produits par le Module n° 4), éventuellement et avantageusement combinés à des indicateurs délivrés par ailleurs par l'algorithme de détection initial (celui du Module n° 2). Les indicateurs résultant de la comparaison des deux cycles-modèles en/hors-suspicion sont par exemple : - alerte si le taux de corrélation des battements EGM en/hors-suspicion est inférieur à 0,8 ; - alerte si le taux de corrélation entre les battements EA en/hors- suspicion est inférieur à 0,6 ; - alerte si la différence moyenne entre les deux histogrammes des courbes effort/récupération en/hors-suspicion est supérieure à 10 %, etc. Les indicateurs donnés par l'algorithme initial sont par exemple : - alerte si l'impédance mesurée décroît de 200 ohms sur 20 jours ; - alerte si la période respiratoire mesurée décroît de 1,5 seconde sur 10 jours , - alerte si le nombre de cycles respiratoires perturbés augmente de 1000 sur 20 jours ; - alerte si la fréquence cardiaque mesurée augmente de 15 bpm sur 20 jours ; - alerte si le temps en activité diminue d'au moins 1 heure sur 20 jours ; - alerte si le nombre d'extrasystoles augmente de 1000 sur 20 jours, etc. Ces différentes alertes sont combinées et pondérées chacune par un fac- teur propre, permettant de délivrer une alerte unique, globale. Les pondé- rations respectives sont choisies en fonction de la sensibilité et de la spécificité de chaque alerte, évaluées sur une base de données cliniques de référence. La Figure 11 est un exemple de chronologie des résultats de mise en oeuvre de la technique de l'invention, sur une période de plusieurs jours. L'axe des temps 82 indique, jour après jour, les mises à jour des cycles-modèles, schématisées par les flèches 84, chaque mise à jour correspondant à un nouvel épisode validé. Ces mises à jour (MAJ) peuvent se situer dans un état hors-suspicion (HS) ou en-suspicion (ES), indiqué sur la ligne temporelle 86. L'étape de comparaison des cycles-modèles, schématisée par les doubles flèches 88, est exécutée dès que l'on a pu mémoriser au moins un cycle-modèle hors-suspicion et au moins un cycle-modèle en-suspicion. La comparaison est effectuée à chaque mise à jour d'un cycle-modèle "en- suspicion", car c'est à ce moment là que peut, potentiellement, être dé- clenchée une alerte. Cette comparaison est réitérée à chaque mise à jour d'un cycle-modèle en-suspicion (nouvel épisode validé). Lorsque les différences entre cycles-modèles hors-suspicion/en-suspicion sont trop importantes, alors une alerte peut être délivrée, comme en 90. Lorsque la situation revient à un état "hors-suspicion", alors le cycle-modèle hors-suspicion est réinitialisé (comme en 92), jusqu'au prochain épisode valide hors-suspicion, où ce cycle-modèle sera à nouveau mémorisé pour utilisation ultérieure. REVENDICATIONS1. Un dispositif médical implantable actif, notamment un dispositif de stimulation, resynchronisation et/ou défibrillation, ou un implant à visée diagnostique, comprenant des moyens de diagnostic de l'insuffisance cardiaque, avec : - des moyens (12) de recueil de données d'activité cardiaque ; - des moyens d'analyse aptes à produire périodiquement au moins un indice d'état clinique du patient ; et - des moyens (22) générateurs d'une alerte préventive de décompensation cardiaque en fonction dudit au moins un indice d'état clinique du patient, dispositif caractérisé en ce qu'il comprend en outre : - des moyens (14) de recueil d'épisodes de référence, ces épisodes comprenant : des signaux d'activité électrique du myocarde ; des signaux d'activité hémodynamique du myocarde ; et/ou des indicateurs reflétant la variation de paramètres physiques, d'activité et/ou hémody- namiques entre des phases d'effort et des phases de récupération ; - des moyens discriminateurs (10), aptes à analyser lesdits épisodes en fonction de critères prédéfinis pour attribuer à chacun de ces épisodes un marqueur en-suspicion ou hors-suspicion de décompensation car- diaque ; - des moyens (16, 18) d'élaboration et de mémorisation de cycles-modèles, aptes à produire à partir desdits épisodes au moins deux cycles-modèles à partir d'épisodes recueillis dans des situations respectives en-suspicion et hors-suspicion de décompensation cardiaque telles que déterminées par les moyens discriminateurs (10, 12) ; et - des moyens (20) de caractérisation de la différence entre un cycle-modèle en-suspicion et un cycle-modèle hors-suspicion, pour produire en réponse ledit au moins un indice d'état clinique du patient. 2. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel ledit cycle-modèle com- prend au moins un battement d'électrogramme endocavitaire enregistré au cours d'un épisode répondant à des conditions prédéterminées de rythme cardiaque et d'activité du patient. 3. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel ledit cycle-modèle comprend au moins un battement de signal d'accélération endocardiaque enregistré au cours d'un épisode répondant à des conditions prédéterminées de rythme cardiaque et d'activité du patient. 4. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel ledit cycle-modèle comprend au moins un tracé caractéristique ventilation-minute vs. rythme cardiaque enregistré au cours d'un épisode comprenant une phase d'effort suivie d'une phase de récupération du patient. 5. Le dispositif de la revendication 1, comprenant en outre des moyens de mise à jour des cycles-modèles produits par lesdits moyens d'élaboration et de mémorisation de cycles-modèles. 6. Le dispositif de la revendication 5, dans lequel chaque cycle-modèle défini par lesdits moyens d'élaboration et de mémorisation de cycles-modèles est une combinaison du dernier cycle-modèle produit avec au moins un cycle-modèle produit antérieurement. 7. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens d'analyse sont des moyens aptes à calculer un indice d'état clinique à partir d'une pluralité de cycles-modèles antérieurs moyennés. 20