Brevet FR2997624A1 — publié le 20140509

L'invention concerne de manière générale des implants ou lentilles intraoculaires pseudophakes qui remplacent, après extraction, le cristallin naturel atteint de la cataracte et plus particulièrement des implants intraoculaires pseudophakes de rhexis. On connaît des implants intraoculaires pseudophake de chambre postérieure intra-saculaires qui sont constitués d'une partie optique maintenue au centre du sac capsulaire par une partie haptique comportant un ou plusieurs éléments haptiques qui s'appuient à l'équateur du sac. L'optique elle-même est réfractive et destinée à remplacer le cristallin naturel. L'optique la plus courante est monofocale. Il existe également des optiques qui comportent, outre une correction réfractive, notamment une correction de l'astigmatisme (implants toriques), une correction de la presbytie (implants multifocaux), à la fois une correction de l'astigmatisme et de la presbytie (implants multifocaux toriques). Ces implants à correction multiple, également appelés implants "premiums", nécessitent un excellent centrage, une très bonne stabilité antéro-postérieure et une correction réfractive réelle correspondant à la correction réfractive calculée, ainsi qu'une stabilité anti-rotationnelle ou rotatoire. Pour cela, il faut des éléments haptiques qui puissent s'adapter aux différentes tailles et configurations de sacs capsulaires afin d'assurer un bon centrage sans tension excessive, ce qui pourrait induire des variations de positionnement antéro-postérieures de l'optique et donc une correction réfractive non-conforme à ce qui a été programmé. L'angulation par rapport au sens axial de l'optique des éléments haptiques joue également un rôle puisqu'une angulation nulle donne une bonne stabilité réfractive mais moins de contact rapide post-opératoire avec la capsule postérieure, ce qui peut être la cause de cataracte secondaire, alors qu'une forte angulation postérieure des éléments haptiques assure un contact plus rapide post-opératoire, intéressant pour bloquer le passage ou migration des cellules épithéliales au niveau du bord de la partie optique, mais une source de variation du positionnement antéro-postérieur de l'implant et donc de nature à produire une correction réfractive non-conforme. Le capsulorhexis, c'est-à-dire l'incision plus ou moins circulaire pratiquée dans la capsule antérieure joue également un rôle important dans le centrage et la stabilité réfractive de l'implant: un rhexis de diamètre sensiblement inférieur au diamètre de l'optique donnera les résultats réfractifs non-conformes à la correction visée. Un rhexis partiellement plus grand que le diamètre de la partie optique provoquera une symphyse capsulaire asymétrique et pourra induire une inclinaison (dite également "tilting") de l'implant et donc un astigmatisme dit "interne" (en opposition aux astigmatismes cornéens que l'on cherche à corriger). Un rhexis trop large tout autour de la partie optique induira un positionnement de l'optique trop vers l'antérieur et donc une puissance trop forte de l'implant par rapport à la correction programmée. Il faut un capsulorhexis bien centré et de diamètre légèrement inférieur à celui de la partie optique pour obtenir une symphyse capsulaire régulière tout autour des bords de la partie optique permettant un blocage de la migration des cellules épithéliales pour empêcher ou tout au moins retarder la cataracte secondaire. Actuellement, dans la chirurgie de la cataracte et du cristallin clair, les implants intraoculaires pseudophake de chambre postérieure sont habituellement positionnés à l'intérieur du sac capsulaire et appelés de ce fait intra-saculaires. Le sac capsulaire (SC) est constitué, de l'avant vers l'arrière, d'une 25 capsule antérieure (CA), une zone équatoriale (ZE), et une capsule postérieure (CP). Le sac capsulaire est maintenu en place par la zonule (Z) et les fibres radiaires de la zonule s'insèrent sur la zone équatoriale du sac. Lors de la chirurgie du cristallin, le chirurgien découpe la partie centrale de la capsule antérieure (CA) avec une aiguille recourbée et/ou une 30 pince pour former une ouverture circulaire ou capsulorhexis. Il doit alors enlever le cristallin du sac capsulaire. La technique de référence actuelle pour l'ablation du cristallin qui s'appelle la phaco- émulsification se fait à l'aide d'une sonde émettant des ultrasons, que l'on introduit dans le cristallin à travers l'ouverture du capsulorhexis, d'abord pour découper et ensuite pour émulsifier le noyau, le cristallin ainsi émulsifié est aspiré par un tube d'aspiration qui fait partie ou non de la sonde. Le sac capsulaire ainsi vidé est ensuite nettoyé pour enlever tout résidu. Une fois le sac capsulaire vidé et nettoyé, on introduit l'implant ou lentille intraoculaire "pseudophake" (qui remplace le cristallin naturel), en le positionnant à l'intérieur du sac capsulaire si celui-ci est encore intègre. On parle alors de l'implant ou lentille intraoculaire de chambre postérieure intra- 1 0 saculaire. Si le sac capsulaire est endommagé (désinsertion, déchirure), on peut positionner l'implant en avant du rhexis dans le sulcus ciliaire (SUC), il s'agit de l'implant de chambre postérieure de sulcus. Ou on peut suturer l'implant intraoculaire à la sclère (SCL), il s'agit alors de l'implant de chambre 15 postérieure suturé. Ou encore on peut loger l'implant intraoculaire en avant de l'iris (IR), c'est-à-dire dans la chambre antérieure, il s'agit alors de l'implant de chambre antérieure angulaire. Ou enfin on peut fixer par suture ou clipsage l'implant intraoculaire à l'iris. Il va de soi que la configuration et les dimensions de la partie haptique et la puissance focale de l'optique doivent correspondre au 20 lieu de l'implantation de la lentille intraoculaire. Outre ces implants intraoculaires classiques, il existe un implant intraoculaire récent d'un type tout à fait particulier destiné principalement aux enfants et appelé "bag in the lens" (ou "sac dans la lentille") qui implique la formation d'un capsulorhexis également dans la capsule postérieure. L'implant 25 est alors fixé ou clipsé au niveau du bord de la partie optique au rhexis des capsules antérieure et postérieure de sorte que le feuillet annulaire restant de chacune des capsules est serré l'une contre l'autre et le sac capsulaire résiduel est totalement aplati et fermé sur lui-même. On comprend que grâce à cet aplatissement ou cette fermeture du sac cristallin sur lui-même selon la 30 technique "sac dans la lentille" on élimine le risque de l'opacification de la capsule postérieure (PCO) c'est-à-dire la cataracte secondaire associée avec la migration de cellules épithéliales et donc la nécessité d'effectuer par la suite une ouverture de la partie centrale de la capsule postérieure par laser YAG pour l'éliminer. La face antérieure de la partie optique donne sur la chambre antérieure et la face postérieure donnant directement sur l'espace de Berger qui à son tour est limité par la hyaloïde antérieure qui le sépare de la chambre vitrée. Cette technique nécessite une grande virtuosité de la part du chirurgien d'autant plus qu'il doit effectuer un capsulorhexis postérieur manuellement une fois le sac vidé et nettoyé. Le document EP 0 916 320 décrit la technique "sac dans la lentille" ainsi qu'un implant intraoculaire destiné à sa mise en oeuvre. La partie haptique de l'implant est caractérisée par des lèvres antérieure et postérieure qui forment entre elles une gorge à la périphérie de la partie optique pour recevoir le rhexis des capsules antérieure et postérieure. Ces lèvres sont de forme ovale et décalées à 900 l'une de l'autre pour empêcher la luxation de l'implant en 15 chambre antérieure ou dans l'espace de Berger pendant ou après la chirurgie. En pratique l'optique de cet implant est relativement encombrante, avec une épaisseur périphérique de l'ordre de 0 ,55 mm contre 0,30 mm pour un implant de chambre postérieure classique en raison d'une large gouttière à sa partie périphérique. L'encombrement de l'implant nécessite une large 20 incision peu compatible avec une chirurgie moderne. L'orientation orthogonale de ces lèvres complique la pose d'un tel implant. En outre les ouvertures dans la lèvre antérieure prévues pour la manipulation angulaire de l'implant in situ ne permettent pas l'accès à l'espace de Berger après la pose de l'implant sur le rhexis des capsules. 25 On connaît également le document EP 2 422 746 qui décrit une variante de la technique «sac dans la lentille» où l'implant comporte deux gorges à la périphérie de l'optique pour recevoir individuellement des rhexis respectifs, ce qui complique la pose et s'oppose à la symphyse des capsule dont les rhexis sont maintenus à distance l'une de l'autre et de ce fait nuit à 30 l'efficacité anti-PCO qui est l'objectif de la technique "sac dans la lentille". Ce document enseigne une autre forme de réalisation où la périphérie de la partie optique comporte une seule gorge pour recevoir le seul rhexis de la capsule antérieure qui ne permet pas l'accès à l'intérieur du sac capsulaire après sa pose sur le rhexis. Etant donné qu'après la pose de l'implant, le sac reste dans une configuration "gonflé", sans symphyse capsulaire précoce, le taux de PCO risque également d'être élevé, et la solidité de son maintien sur la capsule antérieure compromise. De manière générale, la réalisation du capsulorhexis antérieur dans le cas d'implants intraoculaires classiques ou capsulorhexis antérieur et postérieur dans le cas d'un implant de type "sac dans la lentille" étant manuel, le centrage, le contour ainsi que le diamètre du rhexis ne peuvent être parfaitement déterminés d'avance ni reproductibles. Depuis la fin de l'année 2011, une nouvelle technologie dite "phacolaser" a fait son apparition dans la chirurgie du cristallin. Cette technique consiste à utiliser un laser pour effectuer plusieurs étapes de la chirurgie de la cataracte, notamment des incisions dans le noyau du cristallin pour le diviser et le fragmenter, le capsulorhexis antérieur, enfin les incisions de cornée utilisées pour passer les instruments et l'implant ou bien pour corriger un astigmatisme associé. Jusqu'ici on n'a pas effectué le capsulorhexis de la capsule postérieure par le phaco-laser puisque les étapes suivantes ne peuvent être réalisées si la capsule postérieure n'est plus intègre. Un avantage de la technique phaco-laser est la possibilité d'effectuer un capsulorhexis centré au lieu désiré, de forme parfaitement circulaire et de diamètre déterminé par avance par le chirurgien. En tous cas le phaco-laser doit être complété par une phacoémulsification traditionnelle avec ses différentes étapes : émulsification du 25 noyau, lavage des masses corticales avant de pouvoir procéder à l'implantation intra-saculaire. Le phaco-laser en est à ses débuts et n'élimine pas la nécessité d'effectuer une phaco-émulsification, même si celle-ci demande moins d'ultrasons que dans la chirurgie de la cataracte classique. 30 A l'avenir on devrait pouvoir effectuer le phaco-laser et phaco- émulsification tout à la fois, dans une unité de lieu. Cela permettrait en fin de phaco-émulsification un second « docking » et donc un capsulorhexis postérieur à l'aide du phaco-laser, sans déplacer le patient. Un premier objet de l'invention est un nouveau type de lentille intraoculaire permettant d'améliorer le centrage, le positionnement antéro- postérieur prédéterminé et/ou l'orientation normale (sensiblement perpendiculaire à l'axe optique de l'oeil) par rapport aux lentilles intraoculaires de types classiques tels que décrits ci-dessus et permettant après la pose de l'implant l'accès de l'intérieur du sac capsulaire, voire de l'espace de Berger au niveau de la périphérie de la partie optique. Selon un second objet de l'invention, l'implant intraoculaire pseudophake de rhexis comprend une partie centrale optique pour une correction au moins réfractive, une partie de transition ou de jonction disposée à la périphérie de la partie optique comprenant au moins un orifice pour le passage d'un instrument chirurgical en arrière du plan de l'implant, et une partie haptique disposée à la périphérie de zone de transition ou de jonction pour le support intraoculaire de l'implant et comprenant une gouttière conformée pour recevoir le rhexis d'au moins la capsule antérieure, voire le rhexis des capsules antérieure et postérieure. La zone de transition ou de jonction est de préférence non réfractive et est dirigée obliquement vers l'avant et vers l'extérieur. Grâce à cette orientation, on obtient une position de la partie optique décalée postérieurement. Toutefois selon une variante cette zone de transition ou de jonction pourrait être dirigée perpendiculairement à l'axe d'optique 20 en cas de dysphotopsie. La zone de transition ou de jonction entre la partie optique et la partie haptique peut être évasée radialement de sorte que la largeur axiale de la zone de transition ou de jonction à sa jonction avec la partie haptique est plus importante que celle en jonction avec la partie optique. La gouttière ou gorge à la périphérie de la zone de transition peut 30 être continue sur 3600 afin d'obtenir une étanchéité au niveau du ou des rhexis sans empêcher l'accès à l'arrière de l'implant à l'intérieur du sac capsulaire voire de l'espace de Berger. En effet, l'accès à l'intérieur du sac ou l'espace de Berger peut être obtenu par un ou plusieurs orifices antéro-postérieurs traversant la zone de transition en faisant communiquer sa surface antérieure avec le fond de la gouttière et, en faisant rabattre ou «récliner» une partie correspondante de la jupe postérieure radialement vers l'intérieur et ce sans affecter l'étanchéité du ou des rhexis avec la gouttière. Le ou les orifices d'environ 0,2 à d'environ 0,3 mm peuvent être disposés globalement radialement à l'intérieur de la gouttière ou gorge. De préférence le ou les orifices peuvent avoir une orientation oblique avec une inclinaison radialement vers l'extérieur dans le sens antéro-postérieur. Comme indiqué ci-dessus, cette partie annulaire de transition ou de jonction, comportant au moins un orifice pour l'accès d'un instrument derrière l'implant, est en pratique non réfractive pour éviter ou réduire d'éventuelles aberrations optiques. Un tel implant peut comporter en outre une ou plusieurs des caractéristiques suivantes, prises individuellement ou en combinaison. Le côté antérieur de la gouttière peut être formé par un rebord antérieur suffisamment rigide pour le maintien de l'implant dans le sens antérieur. Le côté postérieur de la gouttière peut être délimité par une jupe postérieure relativement souple par rapport au rebord antérieur et d'une étendue radiale plus grande que celle du rebord antérieur. La jupe postérieure peut comporter une partie supérieure et une partie inférieure et une zone latérale entre elles. Les parties supérieure et inférieure de la jupe postérieure peuvent comporter une partie distale fenêtrée, dont la ou les fenêtres sont allongées circonférentiellement pour favoriser une symphyse capsulaire. La largeur axiale de la gouttière peut être d'environ 0,1 mm à 0,2 mm, par exemple 0,15 mm. L'épaisseur du rebord antérieur peut être d'environ 0,1 mm à d'environ 0,2 mm, par exemple 0,15 mm et sa longueur radiale est d'environ 0,25 mm à d'environ 0,75 mm, par exemple 0,50 mm de forme circulaire sur 3600 . L'épaisseur de la jupe postérieure peut être d'environ 0,1 mm à d'environ 0,2 mm, par exemple 0,20 mm à sa racine et d'environ 0,1 mm à son bord périphérique. En variante l'épaisseur de la jupe postérieure à sa racine peut varier en fonction de la zone angulaire de celle-ci. Elle peut être plus épaisse, par exemple 0,20 mm aux extrémités supérieures et inférieures, avec une décroissance progressive atteignant 0,15 mm dans les zones latérales en regard des orifices pour faciliter le passage du rhexis dans cette zone. En tout cas, la forme de cette jupe est de préférence ovale. De préférence la longueur ou hauteur radiale peut être d'environ le double par rapport à la longueur ou hauteur radiale du rebord antérieur alors que la longueur radiale de la jupe postérieure et du rebord antérieur dans la direction latérale peut être la même, voire légèrement moins pour la jupe postérieure si l'on veut faciliter son passage sous le rhexis. Par exemple sa longueur radiale peut être d'environ 0,50 latéralement et d'environ 1,10 mm en hauteur. La partie optique peut avoir un diamètre d'environ 5,0 à d'environ 6,0.mm, par exemple 5 mm. Selon un autre aspect de l'invention, lorsque l'implant intraoculaire de rhexis est destiné à être posé au rhexis de la seule capsule antérieure un anneau de tension capsulaire équatoriale peut être associé à l'implant intraoculaire, le diamètre hors tout de l'implant intraoculaire étant sensiblement inférieur au diamètre intérieur de l'anneau de tension capsulaire de sorte qu'ils ne sont pas en contact après implantation. Lorsqu'on associe un anneau de tension avec l'implant intraoculaire selon l'invention posé sur le rhexis de la seule capsule antérieure on peut 25 obtenir une symphyse rapide post-opératoire à travers des fenêtres formées dans la partie distale de la jupe postérieure. Un rapprochement précoce des deux capsules peut être obtenu même en l'absence d'un anneau de tension en vidant le sac capsulaire après implantation au moyen d'une canule d'aspiration passant par l'un des orifices 30 de la zone de transition ou de jonction en périphérie de la partie optique en rabattant une zone correspondante de la jupe postérieure. L'implant intraoculaire selon l'invention a d'autres avantages. D'abord grâce à ses petites dimensions, en particulier son épaisseur limitée, il peut être plié ou enroulé pour injection à travers une incision scléro- cornéenne de taille inférieure à 2 mm, voire 1,5 mm lorsque il est réalisé en matériau hydrophile et ainsi réduire le risque d'un astigmatisme induit par l'intervention chirurgicale de la cataracte. La fixation de l'implant au rhexis offre une sécurité élevée à court et à long terme. La fixation de l'implant au rhexis suite à un capsulorhexis par laser dans une intervention phaco-laser, permet l'obtention d'un centrage et positionnement antéro-postérieur quasiment parfait de sorte que le résultat, en terme de correction, est conforme à la programmation. Le décalage postérieur de la partie optique du fait de la direction antéro-postérieure de la zone de transition et la position plus antérieure de la gouttière, permet un contact plus rapide avec la capsule postérieure lorsque l'implant est posé sur le rhexis de la seule capsule antérieure, limitant ainsi la migration cellulaire en arrière de l'optique. La présente invention sera décrite plus en détail en référence aux dessins dans lesquels : - Figure 1 est une vue de face avant de l'implant intraoculaire pour implantation au rhexis des capsules antérieure et postérieure ou de la seule capsule antérieure ; - Figure 2 est une vue de coté de l'implant intraoculaire de la Figure 1 ; - Figure 3 est une vue de détail en section radiale de l'implant intraoculaire pour illustrer la zone de transition ou de jonction ; - Figure 4 est une vue analogue à celle de la Figure 2 une fois implanté au rhexis de la seule capsule antérieure ; et - Figure 5 est une vue analogue à celle de la Figure 2 une fois implanté au rhexis des capsules antérieure et postérieure selon la technique «sac dans la lentille»; L'implant intraoculaire 10 de la forme de réalisation illustrée selon la présente invention est conçu et destiné à l'implantation au rhexis de la seule capsule antérieure ou au rhexis des capsules antérieure et postérieure. L'implant intraoculaire 10 comprend une partie centrale optique réfractive 11 pour une correction au moins réfractive, une partie haptique 12 disposée à la périphérie de la partie optique pour le support intraoculaire de l'implant et une zone annulaire de transition ou de jonction 13 entre la partie centrale optique 11 et la partie haptique 12, cette zone annulaire de transition ou de jonction étant en pratique non réfractive afin de réduire ou éliminer d'éventuelles aberrations. La zone annulaire de transition ou de jonction comporte au moins un orifice 19 antéro-postérieure traversant là cette zone de transition 13 ou de 10 jonction. Le ou les orifices peuvent être disposés globalement radialement à l'intérieure de la gouttière ou gorge. De préférence le ou les orifices 19 ont une orientation oblique avec une inclinaison radialement vers l'extérieur dans le sens antéro-postérieure. Ainsi l'extrémité antérieure du ou des orifices s'ouvre sur la surface antérieure de la zone de transition ou de jonction alors que 15 l'extrémité postérieure du ou des orifices s'ouvre sur la surface postérieure de la zone de transition ou de jonction au niveau de la racine de la jupe postérieure. La jupe postérieure peut ainsi être « réclinée » ou rabattue par un instrument chirurgical passant par le ou les orifices en dedans du rhexis et donnant accès à l'intérieur du sac capsulaire ou l'espace de Berger selon le 20 type d'implantation, sans affecter l'étanchéité du rhexis de la capsule antérieure ou des capsules antérieures et postérieure et de l'implant au niveau de la gouttière décrite ci-après. La partie optique 11 peut être susceptible à la fois de replacer la caractéristique réfractive du cristallin naturel excisé et de fournir au moins un 25 autre type de correction oculaire par exemple de l'astigmatisme, ou de la presbytie, deux ou plusieurs corrections supplémentaires. La partie optique 11 peut avoir un diamètre et un contour classique circulaire ou ronde. Le diamètre minimum de la partie optique doit être de 5 mm, ce qui correspond à une optique traditionnelle de 6 mm recouverte par un rhexis idéal de 5 mm. Le 30 diamètre de la partie optique avec sa zone de transition ou de jonction peut être d'environ 5,00 à environ 6,0 mm, en pratique d'environ 5,40mm, et de préférence légèrement (0,25 à 0,50 mm) supérieur à celui du ou des capsulorhexis qui doit donc être dans ce cas d'environ 5,00 ou 5,25 mm. Une optique plus large, de 5,50 mm par exemple, aurait un diamètre total de 5,90 mm (avec sa zone de jonction) et nécessiterait un rhexis plus grand, de 5,50 à 5,75 mm. La face antérieure 11A de la partie optique peut être convexe de même que la face postérieure 11B de la partie optique 11 avec une épaisseur au bord de l'optique d'environ 0,30 mm alors qu'elle atteint environ 0,45 ou 0,50 mm à la zone de jonction avec les haptiques. De préférence, il y a un angle vif ou bord carré 17 tout autour (360°) de la périphérie de cette face postérieure. La distance axiale entre le bord carré et la racine de la jupe postérieure et très réduite, de l'ordre de quelques centièmes de millimètre, par exemple d'environ 0,02 mm. La partie haptique 12 est conçue et destinée pour supporter l'implant pseudophake au rhexis de la capsule antérieure, voire au rhexis des capsules antérieure et postérieure. A cette fin, de préférence elle comprend une gouttière ou gorge annulaire14 au bord de la zone de transition ou de jonction conformée pour recevoir le rhexis de la seule capsule antérieure ou le rhexis des deux capsules et plus particulièrement pour loger le bord du rhexis. Il va de soi qu'en complément d'une gouttière d'autres moyens de fixation au niveau du rhexis de la capsule antérieure peuvent être adoptés, par exemple une suture ou des agrafes ou d'autres attaches. L'implant intraoculaire selon cette forme de réalisation peut être réalisé en tout matériau utilisé pour la fabrication de lentilles intraoculaires dont il y a deux catégories générales, à savoir les matériaux dits hydrophobes et les matériaux dits hydrophiles. En cas d'implantation sur le seul rhexis antérieur, le présent implant intraoculaire peut être réalisé en un matériau hydrophobe qui confère une adhésivité élevée avec le tissu de la capsule postérieure et de ce fait une meilleure barrière à la migration de cellules épithéliales sous la partie optique après implantation. En variante, l'implant peut comporter uniquement un revêtement hydrophobe pour obtenir cette caractéristique avantageuse. L'utilisation de ce matériau comporte le risque d'accolement du rebord antérieur avec la jupe postérieure rendant plus difficile le passage du rhexis dans la gouttière. En revanche un matériau hydrophile peut être avantageux pour faciliter l'introduction du rhexis de la ou les capsules dans la gouttière entre le rebord antérieur et la jupe postérieure, ceux-ci ne risquant pas de se coller l'un à l'autre. De plus la meilleure compressibilité du matériau hydrophile permet de passer l'implant par une plus petite incision. C'est pourquoi, un matériau hydrophile est compatible avec la présente invention, en particulier dans le cadre d'une implantation en «sac dans la lentille» où le problème de PCO ne se pose plus voire même lorsque l'implant est destiné à être posé sur le rhexis de la seule capsule antérieure notamment lorsqu'il est associé avec un anneau de tension. La partie haptique 12 comporte une gouttière 14, celle-ci est définie d'une part par un rebord antérieur 15 de préférence globalement circulaire et d'autre part par une jupe postérieure 16 de préférence globalement ovalaire. Le fond de la gouttière 14 est défini par la surface postérieure de la zone de transition ou de jonction 13. La jupe postérieure 16 peut être plus souple que le rebord antérieur 15. Selon une forme de réalisation son épaisseur à la jonction avec la partie optique est sensiblement la même que l'épaisseur du bord avant, c'est-à-dire d'environ 0,1 à 0,2 mm, par exemple 0,20 mm, mais cette épaisseur se décroit en allant radialement vers l'extérieur ce qui lui permet de passer plus facilement sous le ou les rhexis. La jupe postérieure 16 comprend de préférence une partie dite supérieure 16A et une partie dite inférieure 16B symétriques autour d'un axe de référence horizontal. Chacune des parties 16A, 16B de la jupe postérieure a une forme semi-ovalaire ou semi-lenticulaire, avec une plus grande hauteur que celle du rebord antérieur, dans ses portions supérieure et inférieure et une longueur axiale identique ou légèrement moindre au rebord antérieur dans les portions latérales. De même, de préférence, chacune des parties 16A, 16B de la jupe postérieure comporte au moins une ouverture ou fenêtre et telle qu'illustré une fenêtre ou zones fenêtrées 17A, 17B s'étendant sur la portion la plus distale de la partie 16A, 16B de la jupe postérieure 16 correspondante. Ces fenêtres s'étendant circonferentiellement ont de préférence une forme généralement triangulaire avec une longueur d'environ 2 mm et une largeur radialement maximale au centre d'environ 0,5 mm, permettant aux capsules antérieure et postérieure de se rejoindre, c'est-à-dire la symphyse capsulaire, ce qui assure avec l'insertion du bord du rhexis dans la gouttière la stabilisation, fixation et maintien en position droite (c'est-à-dire sensiblement sans inclinaison) sur le long terme de l'implant au niveau du rhexis antérieur. Dans les deux types d'utilisation, c'est-à-dire fixation au rhexis antérieur ou aux deux rhexis, les fenêtres contribuent à la souplesse de la jupe postérieure, essentiellement dans sa partie distale, ce qui facilite son passage sous le ou les rhexis. Elles pourraient par ailleurs servir de point de passage d'une suture sclérale dans l'hypothèse d'une désinsertion zonulaire, afin de maintenir l'implant bien centré. Avec un tel implant intraoculaire de rhexis, le diamètre et le centrage peuvent être déterminés à l'avance et assurés grâce à la technique phaco-laser pour effectuer le capsulorhexis. Un dispositif de phaco-laser susceptible d'être mis en oeuvre à cette fin est par exemple l'appareil laser Victus de Technolas Perfect Vision GmbH et Bausch + Lomb. Ainsi l'implant intraoculaire de rhexis peut être positionné au centre géométrique du rhexis pratiqué dans la capsule antérieure. Enfin, avec un tel implant de rhexis selon l'invention, on obtient la puissance réfractive et la position angulaire ou rotatoire conformes au programme préopératoire. En outre, avec l'implant intraoculaire de rhexis selon l'invention, on peut obtenir un positionnement à la fois au centre du rhexis et perpendiculairement à l'axe optique de l'oeil c'est-à-dire quasiment sans angulation ou inclinaison (antéro-postérieure) produite systématiquement et nécessairement avec l'implantation intra-saculaire classique et ce sans variation de la position antéro-postérieure préprogrammée. De ce fait, l'implant intraoculaire de rhexis élimine l'astigmatisme dû à une inclinaison trop forte, des erreurs de positionnement antéro-postérieur et donc des puissances réfractives non-conformes. Par ailleurs, l'implant intraoculaire de rhexis selon l'invention a une bonne stabilité rotatoire grâce au fait qu'il n'est pas en appui dans la zone équatoriale du sac capsulaire et dont la stabilité rotatoire résulte de la fixation initiale à la capsule antérieure et dans les jours qui suivent l'implantation par la fusion ou symphyse des capsules à travers les zones fenêtrées 17A, 17B de la jupe postérieure 16. Cet implant pseudophake de rhexis peut être injecté avec un injecteur d'implant souple connu en soi et largement commercialisé. La fixation du rhexis à la gouttière en périphérie de l'optique libère la totalité de la surface optique disponible, sans risque de capsulophimosis. C'est pourquoi un diamètre de 5 mm est compatible avec une qualité visuelle équivalente à celle des optiques classiques de 6 mm ; ce petit diamètre s'accompagne d'une épaisseur en périphérie d'optique limitée puisque c'est la zone de jonction en s'élargissant vers la périphérie qui permet d'obtenir une épaisseur d'haptique suffisante pour le clipsage de l'implant. Ainsi la faible épaisseur de la partie optique grâce à son petit diamètre et à la finesse de sa périphérie, permet d'envisager une insertion à travers une incision cornéenne ou scléro-cornéenne d'environ 1,5 mm, voire moins lorsque l'implant est réalisé en matériau hydrophile. Lors de l'implantation, c'est la partie distale de l'implant (par exemple celle comportant la partie supérieure de la jupe postérieure) qui pénètre d'abord dans l'oeil puis est présentée au niveau du rhexis, ensuite la jupe postérieure est glissée sous la capsule antérieure. Alors le rhexis vient buter contre la zone supérieure de la gouttière et reste bloqué par la partie supérieure du rebord antérieur relativement peu déformable. Pour introduire la partie proximale de l'implant (par exemple celle comportant la partie inférieure de la jupe postérieure), le chirurgien utilise l'injecteur ou un micromanipulateur (non illustrés) en appuyant directement sur le bord de la partie optique dans la région proximale. La partie inférieure de la jupe postérieure très souple à sa périphérie va passer sous le rhexis de proche en proche jusqu'à la zone latérale de la jupe postérieure. A ce niveau, des zones d'accès à la périphérie de la partie optique facilitent le passage de la jupe postérieure sous le rhexis à l'aide par exemple d'un micro manipulateur, d'autant plus que l'épaisseur de la jupe postérieure y est plus faible. La base plus épaisse de la jupe postérieur, en particulier dans les régions supérieures et inférieures, permet d'empêcher l'optique de se déclipser vers la chambre antérieure en cas de poussée vitréenne. Les zones d'accès permettent également le passage d'instruments comme une canule de fluide visco-élastique ou, le cas échéant, l'ouverture du sac capsulaire afin d'effectuer une rotation de l'implant, voire même la séparation de l'implant des capsules pour le remplacer. Selon un autre aspect de l'invention, l'implant intraoculaire à fixation au rhexis de la seule capsule antérieure peut être associé avec un anneau capsulaire de tension de type connu en soi. L'anneau de tension 20 est implanté dans la zone équatoriale du sac capsulaire et après son implantation il n'est plus en contact avec l'implant intraoculaire assurant la ou les corrections optiques recherchées. L'implantation de l'anneau de tension dans le sac capsulaire est un facteur de stabilité de l'implant intraoculaire de rhexis lorsque l'implant est posé dans le rhexis de la seule capsule antérieure d'une part et d'une puissance réfractive conforme d'autre part. L'anneau capsulaire renforce ou rigidifie le sac capsulaire à l'équateur et assure le rapprochement des capsules antérieure et postérieure. Cela diminue le risque de variation des résultats réfractifs de l'implant intraoculaire qui est supporté exclusivement par la capsule antérieure. C'est la raison pour laquelle l'utilisation de l'anneau de tension capsulaire est particulièrement indiquée avec l'implant de rhexis posé dans le rhexis de la seule capsule antérieure. En effet certaines capsules sont plus lâches ou relâchées que d'autres en raison d'une zonule déficiente ou d'un excès de surface capsulaire résultant d'un noyau volumineux. Grâce à l'association de l'implant de rhexis selon cette forme de réalisation posé au rhexis de la seule capsule antérieure et un anneau de tension on peut obtenir une symphyse précoce des deux capsules et un retard 30 dans la cataracte secondaire équivalent aux meilleurs résultats des implants intra-saculaires connus. En effet cette association de l'implant de rhexis selon cette forme de réalisation et un anneau de tension permet l'obtention d'un contact particulièrement rapide entre la capsule postérieure et la face postérieure de la partie optique jusqu'au bord carré ou vif. L'efficacité de ce contact est accrue lorsque l'implant est réalisé en un matériau hydrophobe ou tout au moins avec un revêtement hydrophobe compte tenu de la grande bio adhésivité du matériau hydrophobe. Une autre façon d'obtenir une symphyse précoce des deux capsules serait de vider le sac capsulaire une fois l'implant clipsé dans le rhexis antérieur, en aspirant le contenu du sac par l'intermédiaire d'une canule passée par l'un des orifices en périphérie de l'optique. Cette technique rendue réalisable de par l'étanchéité du sac et la possibilité d'utiliser la jupe postérieure comme une soupape ou volet que l'on ouvre à volonté, permettrait de se passer d'anneau de tension. Comme indiqué ci-dessus l'implant selon cette forme de réalisation a l'avantage de pouvoir être posé, selon notamment la condition du sac capsulaire, soit au rhexis de la seule capsule antérieure soit au rhexis des capsules antérieure et postérieure lors de l'intervention. En effet, s'il s'avère que le sac capsulaire est particulièrement fragile, la pose sur le rhexis de la seule capsule antérieure avec ou sans anneau de tension pourrait s'imposer. L'anneau de tension augmentera également l'étanchéité du sac. Si en revanche le sac capsulaire est de bonne tenue, l'implantation "sac dans la lentille" pourrait être préférée parce qu'elle éliminera le risque d'une cataracte secondaire et la nécessité de l'ouverture ultérieure de la capsule postérieure par laser YAG. Il va de soi que d'autres modifications et variantes peuvent être adoptées sans sortir de la portée de l'invention telle que définie par les revendications. REVENDICATIONS1. Implant intraoculaire pseudophake de rhexis comprenant une partie central optique (11) pour une correction au moins réfractive' et une partie haptique (12) pour le support intraoculaire de l'implant comprenant une gouttière (14) conformée pour recevoir le rhexis de la capsule antérieure ou des capsules antérieures et postérieures, caractérisé en ce qu'il comprend en outre une partie de transition ou de jonction (13) disposée entre la partie optique et la partie haptique comprenant au moins un orifice (19) pour le passage d'un instrument chirurgical en arrière du plan de l'implant. 2. Implant intraoculaire selon la revendication 1, caractérisé en ce que ladite zone de transition ou de jonction (13) est dirigée obliquement vers l'avant et vers l'extérieur. 3. Implant intraoculaire selon la revendication 1, caractérisé en ce que ladite zone de transition ou de jonction (13) est radialement évasée de sorte que sa largeur axiale de la zone de transition ou de jonction à sa jonction avec la partie haptique (12) est plus importante que sa largeur axiale à sa jonction avec la partie optique (10). 4. Implant intraoculaire selon une quelconques des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que le côté antérieur de la gouttière (14) est formé par un rebord antérieur (15) qui est relativement rigide pour le maintien de l'implant dans le sens antérieure et le côté postérieur de la gouttière est délimité par une jupe postérieure (16) relativement souple en périphérie par rapport au rebord antérieur (15) et d'une étendue radiale plus grande que celle du rebord antérieur. 5. Implant intraoculaire selon la revendication 4, caractérisé en ce que la jupe postérieure (16) de la partie haptique (12) est de forme générale ovale avec une hauteur plus grande que sa largeur latérale. 6. Implant intraoculaire selon une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisé en ce que la gouttière (14) s'étend sensiblement tout autour de la partie optique (11) pour assurer l'étanchéité entre le bord du ou des rhexis et la gouttière. 7. Implant intraoculaire selon une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que le ou les orifices (19) s'étend obliquement de sorte que son ouverture postérieure se trouve en face et à la base ou la racine de la jupe postérieure (16), 8. Implant intraoculaire selon la revendication 7, caractérisé en ce que la zone de transition est au moins en partie non réfractive. 9. Implant intraoculaire selon une quelconque des revendications 4 à 8, caractérisé en ce que les parties supérieure et inférieure de la jupe postérieure (16) comprennent une partie distale fenêtrée dont les fenêtres (17A, 17B) sont allongées circonférentiellement pour permettre ou augmenter une symphyse capsulaire. 10. Implant intraoculaire selon une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la largeur axiale de la gouttière est de 0,1 à 0,2 mm. 11. Implant intraoculaire selon une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que l'épaisseur du rebord antérieur est d'environ 0,1 mm à environ 0,2 mm et sa longueur radiale est d'environ 0,25 mm à environ 0,75 mm. 12. Implant intraoculaire selon une quelconque des revendications 4 à 11, caractérisé en ce que la jupe postérieure (16) est plus épaisse à ses extrémités supérieures et inférieures, avec une décroissance progressive de l'épaisseur jusqu'aux zones latérales en regard du ou des orifices. 13. Implant intraoculaire selon une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la partie centrale optique a un diamètre d'environ 5,0 à d'environ 6,0 mm. 14. Ensemble intraoculaire comprenant un implant intraoculaire selon une quelconque des revendications 1 à 13, l'implant intraoculaire étant destiné à être posé au rhexis de la seule capsule antérieure, et caractérisé en ce que l'ensemble comprend un anneau de tension capsulaire (20), le diamètre hors tout de l'implant intraoculaire étant sensiblement inférieur au diamètre intérieur de l'anneau de tension capsulaire de sorte qu'ils ne sont pas en contact après implantation.