Brevet FR2964031A1 — publié le 20120302

La présente invention concerne un ensemble d'ostéosynthèse vertébrale formé par un matériel d'ostéosynthèse vertébrale et par des instruments de pose de ce matériel. Elle concerne également une méthode chirurgicale d'ostéosynthèse vertébrale par voie percutanée. Il est bien connu d'immobiliser deux vertèbres ou plus de deux vertèbres au moyen d'un matériel d'ostéosynthèse vertébrale comprenant (i) des organes d'ancrage aux vertèbres, notamment sous forme de vis pédiculaires polyaxiales, (ii) au moins une barre de liaison destinée à relier plusieurs organes d'ancrage consécutifs, (iii) des pièces de connexion permettant de connecter cette barre de liaison à ces organes d'ancrage, et (iv) des écrous d'immobilisation des pièces de connexion sur les organes d'ancrage. Le document N° WO 98/55038, par exemple, décrit un tel matériel. Une technique classique de mise en place d'un tel matériel consiste à opérer une large incision en regard des vertèbres à traiter, à opérer des dissections des tissus environnant ces vertèbres afin d'exposer ces dernières, à mettre en place les organes d'ancrage sur les vertèbres par un abord direct, à engager les pièces de connexion sur la barre de liaison puis à descendre cet ensemble vers les organes d'ancrage, de manière à engager les pièces de connexion sur des pions proximaux que comprennent les organes d'ancrage, à mettre les écrous en place, et enfin à refermer ladite incision. Cette technique a pour inconvénients de générer des traumatismes notables sur les tissus environnant les vertèbres, sources de douleurs postopératoires, et de laisser une large cicatrice sur le dos du patient. Pour remédier à ces inconvénients, il a été conçu des techniques dites "percutanées", dont le principe consiste à opérer uniquement de petites incisions en regard de chaque zone d'implantation d'un organe d'ancrage, à mettre en place des organes d'ancrage sous forme de vis dites "tulipes" ou "top loading", c'est-à-dire définissant des canaux transversaux proximaux d'engagement d'une barre de liaison, croisant l'axe de la vis, à engager la barre de liaison par voie percutanée dans les différentes canaux transversaux de ces vis, puis à immobiliser cette barre de liaison dans ces canaux par la mise en place de bouchons filetés sur les parties proximales des vis. Selon une première de ces techniques "percutanées", la barre de liaison est introduite en oblique dans le canal d'une vis située à une extrémité du montage puis est poussée vers les canaux successifs des autres vis, l'extrémité antérieure de la barre réalisant la dissection des tissus d'une vis à l'autre. Cette technique a pour inconvénients important d'induire des difficultés notables pour amener, en aveugle, la barre de liaison en engagement avec les canaux des vis successives, et de causer ainsi des traumatismes non négligeables aux tissus environnant la zone d'introduction et environnant les vertèbres. De plus, les instruments de mise en place des vis ont des diamètres importants et sont également la cause de dissections importantes des tissus et de traumatismes notables exercés sur ceux-ci. Selon une deuxième de ces techniques "percutanées", la barre de liaison est introduite plus ou moins verticalement au niveau d'une vis située à une extrémité du montage puis est pivotée de manière à permettre l'engagement de son extrémité antérieure dans le canal de cette première vis et est ensuite coulissée vers les canaux successifs des autres vis. Cette technique présente substantiellement les mêmes inconvénients que la première technique citée. La présente invention a pour objectif de remédier à ces inconvénients, en fournissant un matériel et des instruments permettant l'implantation du matériel par une technique "percutanée", avec une connexion facile d'une barre de liaison avec les organes d'ancrage correspondants, et en générant des lésions ou des traumatismes aussi réduits que possibles aux tissus environnant les vertèbres. L'ensemble concerné comprend, de manière connue en soi, un matériel comprenant des organes d'ancrage aux vertèbres, notamment sous forme de vis pédiculaires polyaxiales, au moins une barre de liaison destinée à relier plusieurs organes d'ancrage consécutifs, et des pièces de connexion permettant de connecter cette barre de liaison à ces organes d'ancrage, chaque pièce de connexion comprenant un conduit d'engagement d'une barre de liaison et un conduit d'engagement sur un organe d'ancrage. Selon l'invention, - chaque pièce de connexion comprend des moyens de prise situés en dehors dudit conduit d'engagement d'une barre de liaison et en dehors dudit conduit d'engagement sur un organe d'ancrage, permettant la saisie de cette pièce de connexion par un instrument de manipulation, cette saisie réalisant une immobilisation de la pièce de connexion par rapport à l'instrument de manipulation et ne faisant pas obstacle, une fois réalisée, à l'engagement de la barre de liaison dans ledit conduit d'engagement ni à l'engagement de la pièce de connexion sur l'organe d'ancrage correspondant ; - l'ensemble comprend au moins un instrument de manipulation tel que précité, 35 comprenant des moyens de prise complémentaires de ceux que comprend chaque pièce de connexion, pour réaliser ladite saisie, et des moyens de verrouillage permettant sélectivement la venue en prise de cet instrument de manipulation avec une pièce de connexion et sa venue hors de prise d'avec cette pièce de connexion, de manière à permettre de réaliser sélectivement la saisie de la pièce de connexion et la séparation de cette pièce de connexion d'avec l'instrument. L'ensemble selon l'invention permet la mise en oeuvre d'une méthode originale d'ostéosynthèse vertébrale par voie percutanée, consistant à : - opérer uniquement de petites incisions en regard de chaque zone d'implantation d'un organe d'ancrage sur une vertèbre ; - mettre en place les organes d'ancrage sur les vertèbres à traiter ; - au moyen dudit au moins un instrument de manipulation, engager au moins une pièce de connexion, saisie par cet instrument, au travers d'une incision et positionner cette pièce juste sous la peau du patient ; - introduire la barre de liaison dans ledit conduit d'engagement que comprend 15 chaque pièce de connexion ; - répéter le cas échéant les deux opérations ci-dessus autant de fois que nécessaire pour engager le nombre de pièces de connexion requises sur la barre de liaison ; - déplacer l'ensemble formé par la barre de liaison et plusieurs pièces de 20 connexion vers lesdits organes d'ancrage de manière à réaliser l'engagement des pièces de connexion sur les organes d'ancrage correspondants ; - réaliser l'immobilisation des pièces de connexion par rapport aux organes d'ancrage au moyen d'organes d'immobilisation que comprend le matériel ; - refermer lesdites incisions. 25 L'invention consiste ainsi à utiliser non pas des vis "tulipes" mais des vis recevant des pièces de connexion pour réaliser leur connexion à une barre de liaison, et à utiliser au moins un instrument de manipulation permettant de saisir au moins une pièce de connexion afin de réaliser l'engagement d'une barre de liaison avec une ou plusieurs de ces pièces de connexion immédiatement sous la peau du patient, puis à 30 déplacer l'ensemble ainsi constitué vers les organes d'ancrage afin de réaliser l'engagement des pièces de connexion avec les organes d'ancrage. L'engagement de la barre de liaison avec les pièces de connexion est réalisé facilement du fait que les pièces de connexion se trouvent immédiatement sous la peau du patient : la barre de liaison a ainsi une inclinaison faible par rapport aux pièces de connexion lors de cette 35 introduction, ce qui facilite grandement cette introduction, à la différence des techniques existantes, dans lesquelles, étant donné que les vis "tulipe" sont en place sur les vertèbres, il existe une différence de niveau importante entre les canaux que comprennent ces vis et la zone cutanée d'introduction de la barre de liaison. De plus, avec l'ensemble selon l'invention, les instruments permettent de parfaitement positionner les pièces de connexion par rapport à la barre de liaison. Cette facilité d'introduction de la barre de liaison réduit fortement, en comparaison des techniques existantes précitées, les lésions ou traumatismes causés aux tissus environnant les vertèbres, tant entre les organes d'ancrage qu'au niveau de la zone d'introduction de la barre de liaison, et réduit également la durée de l'intervention. Avec la technique selon l'invention, la dissection des tissus est réalisée soit préalablement à l'introduction des pièces de connexion et de la barre de liaison, soit par déplacement de la barre de liaison et des pièces de connexion vers les organes d'ancrage, donc dans le sens longitudinal des fibres musculaires. Une telle dissection conduit à des traumatismes réduits sur les tissus environnant les vertèbres. En outre, l'utilisation de pièces de connexion de type "side loading", c'est-à-dire dans chacune desquelles le conduit d'engagement de la barre de liaison est décalé latéralement par rapport au conduit d'engagement sur l'organe d'ancrage, permet avantageusement d'aménager lesdits moyens de prise que comprend une pièce de connexion en marge du conduit d'engagement sur l'organe d'ancrage, et donc d'avoir un instrument de manipulation dont la section transversale ne dépasse pas de la périphérie de la pièce de connexion. Cet instrument peut donc avoir une section réduite, non traumatisante pour les tissus, en particulier avoir une forme cylindrique de diamètre inférieur ou égal à 8 mm. Selon une forme de réalisation possible desdits moyens de prise, chaque pièce de connexion comprend deux cavités aménagées dans sa paroi s'étendant entre ledit conduit d'engagement de la barre de liaison et ledit conduit d'engagement sur l'organe d'ancrage, latéralement par rapport à ce conduit d'engagement sur l'organe d'ancrage, et l'instrument de manipulation comprend deux saillies destinées à prendre place de manière ajustée dans ces cavités. Selon une forme de réalisation possible de l'instrument de manipulation dans ce cas, cet instrument comprend une première pièce allongée comportant lesdites saillies, et lesdits moyens de verrouillage que comprend cet instrument sont formés par une deuxième pièce allongée, mobile axialement par rapport à la première pièce allongée ; cette deuxième pièce allongée est déplaçable par rapport à la première pièce allongée entre une position reculée, dans laquelle elle permet la venue en engagement et hors d'engagement desdites saillies et desdites cavités, et une position avancée, dans laquelle elle occupe ledit conduit d'engagement et maintient ces saillies et cavités en engagement mutuel. Selon une autre forme de réalisation possible de l'instrument de manipulation dans ce même cas, cet instrument de manipulation comprend une première pièce allongée comportant lesdites saillies, et lesdits moyens de verrouillage que comprend cet instrument sont formés par une deuxième pièce allongée, reliée de manière pivotante à ladite première pièce allongée ; ces pièces allongées sont aptes à pivoter l'une par rapport à l'autre entre une position d'éloignement mutuel, dans laquelle lesdites saillies et lesdites cavités sont aptes à venir en engagement et hors d'engagement, et une position de rapprochement mutuel, dans laquelle ces saillies et cavités sont maintenues en engagement mutuel. De préférence, - chaque organe d'ancrage est équipé d'une tige proximale dont la longueur est 15 telle qu'elle dépasse au-delà de la peau du patient après implantation de cet organe d'ancrage sur une vertèbre ; et - chaque instrument de manipulation est apte à venir en prise de coulissement avec cette tige proximale, soit directement soit par l'intermédiaire d'un instrument de prise que comprend le matériel, apte à venir en prise de coulissement avec la tige 20 proximale, d'une part, et en prise avec l'instrument de manipulation, d'autre part. Un parfait guidage des pièces de connexion vers les organes d'ancrage est ainsi réalisé. Avantageusement, dans ce cas, chaque instrument de manipulation, et le cas échéant chaque instrument de prise, est tubulaire et est apte à être engagé sur cette 25 tige proximale. De préférence, - chaque tige proximale comprend sur sa longueur des moyens d'avance contrôlée de l'instrument de manipulation, et le cas échéant de chaque instrument de prise, le long d'elle-même, et 30 - l'ensemble selon l'invention comprend des moyens d'avance contrôlée complémentaires de ceux de cette tige. Ces moyens d'avance contrôlée permettent une descente contrôlée, notamment pas à pas, de chaque pièce de connexion le long d'une tige proximale, rendant ainsi possible une dissection progressive et contrôlée des tissus. Selon une forme de réalisation de l'invention dans ce cas, les moyens d'avance contrôlée comprennent : - une piste hélicoïdale aménagée dans une dite tige proximale, et - des ergots solidaires dudit instrument de prise, aptes à glisser dans cette piste. De préférence, - chaque tige proximale comprend sur sa longueur des moyens d'immobilisation de l'instrument de manipulation, et le cas échéant dudit instrument de prise, en une position donnée le long d'elle-même, et - l'instrument de manipulation, ou le cas échéant ledit instrument de prise, comprend des moyens d'immobilisation complémentaires de ceux de cette tige. Ces moyens d'immobilisation permettent une immobilisation d'une pièce de connexion en une position donnée, rendant ainsi possible une mise en place progressive de la barre de liaison et des pièces de connexion, et permettant de ce fait de réaliser une correction de la position des vertèbres. Selon une forme de réalisation préférée de l'invention dans ce cas, lesdits moyens d'avance contrôlée et lesdits moyens d'immobilisation que comprend une tige proximale comprennent des gorges étagées aménagées dans cette tige proximale et des crochets aménagées sur ledit instrument de prise, aptes à venir en prise ou hors de prise avec ces gorges. L'invention sera bien comprise, et d'autres caractéristiques et avantages de celle-ci apparaîtront, en référence au dessin schématique annexé, représentant, à titre d'exemples non limitatifs, deux formes de réalisation de l'ensemble d'ostéosynthèse vertébrale concerné. Les figures 1 et 2 sont des vues de côté respectivement d'un instrument de manipulation et d'un instrument de prise que comprend ce matériel, selon une première forme de réalisation ; les figures 3 à 6 sont des vues de côté de différentes pièces formant un matériel d'ostéosynthèse vertébrale, selon une première forme de réalisation, à savoir : figure 3 : une vis destinée à être implantée dans une vertèbre ; figures 4 et 5 : deux types de pièces de connexion permettant de connecter une barre de liaison à une pluralité de vis selon la figure 3 ; figure 6 : une barre de liaison destinée à relier plusieurs vis selon la figure 3 au moyen de pièces de connexion selon la figure 4 ou la figure 5 ; les figures 7 et 8 sont des vues en perspective éclatée respectivement dudit instrument de manipulation et dudit instrument de prise ; la figure 9 est une vue en coupe longitudinale, à l'état monté, dudit instrument de manipulation et dudit instrument de prise, l'instrument de prise étant engagé dans l'instrument de manipulation ; la figure 10 est une vue partielle, similaire à la figure 9, de ces mêmes instruments, à échelle agrandie ; les figures 11 à 13 sont des vues respectivement de côté et en perspective de l'extrémité distale de l'instrument de manipulation et d'une pièce de connexion ; les figures 14 à 16 sont des vues de côté de l'extrémité distale de l'instrument de manipulation et d'une pièce de connexion, au cours de trois étapes successives de la saisie de cette pièce de connexion par l'instrument de manipulation ; les figures 17 à 20 sont des vues de côté de quatre étapes successives de l'implantation du matériel d'ostéosynthèse vertébrale sur des vertèbres d'un patient ; la figure 21 est une vue de côté, similaire à la figure 3, d'une vis selon une deuxième forme de réalisation ; la figure 22 est une vue en perspective éclatée de l'instrument de manipulation et de l'instrument de prise selon une deuxième forme de réalisation ; les figures 23 et 24 sont des vues similaires respectivement aux figures 15 et 16, montrant deux étapes successives de la saisie de la pièce de connexion par l'instrument de manipulation selon la deuxième forme de réalisation ; et la figure 25 est une vue en coupe longitudinale, à l'état monté, de l'instrument de manipulation et de l'instrument de prise selon cette deuxième forme de réalisation, l'instrument de prise étant engagé dans l'instrument de manipulation. Par simplification, les parties ou éléments d'une forme de réalisation, qui se retrouvent de manière identique ou similaire dans l'autre forme de réalisation, seront désignés par les mêmes références numériques et ne seront pas à nouveau décrits. Les figures 1 à 6 représentent différents éléments faisant partie d'un ensemble d'ostéosynthèse vertébrale. Cet ensemble d'ostéosynthèse vertébrale comprend une pluralité d'instruments de manipulation 1 tels que celui montré sur la figure 1, une pluralité d'instruments de prise 2 tels que celui montré sur la figure 2, une pluralité de vis 3 telles que celle montrée sur la figure 3, une pluralité de pièces de connexion 4, 5 telles que celles montrées sur la figure 4 ou la figure 5, et une ou deux tiges de liaison 6 telles que celle montrée sur la figure 6. En référence aux figures 1 et 7, il apparaît que chaque instrument de manipulation 1 comprend essentiellement une première pièce allongée 10, une 35 deuxième pièce allongée 11 et une bague 12. La première pièce allongée 10 présente sur l'ensemble de sa longueur une forme générale hémi-tubulaire, c'est-à-dire présente une paroi courbe définissant une cavité interne longitudinale. Elle comprend une partie proximale élargie comprenant deux collerettes d'arrêt 15, 16, une branche de saisie 17, perpendiculaire à elle, deux parties longitudinales 18 formant conjointement une glissière, et deux saillies distales 19. Ces dernières, plus particulièrement visibles sur les figures 12 et 13, s'étendent dans des plans perpendiculaires à l'axe longitudinal de la pièce 10, latéralement par rapport à celle-ci et sont arrondies, formant ainsi une "paire d'oreilles". La deuxième pièce allongée 11 présente sur l'ensemble de sa longueur une forme générale hémi-tubulaire similaire à celle de la pièce 10, apte à former un tube avec à cette dernière lorsqu'elle lui est assemblée. Elle comprend une partie proximale élargie comprenant une collerette d'arrêt 20 identique à la collerette 15, une portion filetée 21 distante de cette collerette 20, une branche de saisie 22, perpendiculaire à elle, deux parties longitudinales 23 formant des patins aptes à coulisser dans la glissière formée par les parties 18 de la pièce 10 et une partie distale 24 lisse. Comme le montrent les figures 7 et 10, la bague 12 est moletée extérieurement et comprend intérieurement une partie proximale lisse et une partie distale filetée. Au niveau de sa partie proximale, elle comprend quatre trous radiaux 25 dans lesquels peuvent être chassés des pions 26. Il se comprend en référence aux figures 7, 9 et 10 que les pièces 10 et 11 sont assemblées par engagement des parties longitudinales 23 formant des patins dans la glissière formée par les parties 18 puis par engagement de la bague 12 sur les parties proximales de ces pièces 10, 11. La bague 12 est engagée sur la pièce 10 jusqu'à venir buter contre la collerette 16 et cette bague 12 est vissée sur la portion filetée 21 de la pièce 11. Dans cette position de butée de la bague 12 contre la collerette 16 et de vissage sur la portion filetée 21, les trous 25 se trouvent au-delà, dans le sens distal, des collerettes 15 et 20 ; les pions 26 sont alors chassés au travers de ces trous 25, ce qui réalise l'immobilisation axiale de la bague 12 sur la pièce 10 et rend impossible l'échappement de la pièce 11 même en cas de complet dévissage de la bague 12 par rapport à la portion filetée 21, les pions 26 venant buter contre la collerette 20 dans ce cas. Il se comprend que la rotation de la bague 12 permet de faire coulisser longitudinalement la pièce 11 par rapport à la pièce de 10, entre une position reculée visible sur la figure 14 et une position avancée visible sur la figure 16. En référence aux figures 2 et 8 à 10, il apparaît que l'instrument de prise 2 comprend essentiellement une pièce allongée tubulaire 30 et une poignée 31. La pièce 30 comprend une partie tubulaire 32, une molette proximale 33 solidaire de cette partie tubulaire 32, une collerette proximale 34 séparée de la molette 33 par une gorge et deux ergots distaux 35 aptes à coulisser dans une piste hélicoïdale 43 que comprend une tige proximale 42 solidaire de la vis 3. La poignée 31 comprend un logement distal de réception de la collerette 34 et des trous radiaux destiné à recevoir des pions 36 chassés en eux. Ces pions 36 permettent le montage pivotant de la poignée 31 sur l'extrémité proximale de la pièce 30. Ainsi que le montrent les figures 9 et 10, l'instrument 3 est destiné à être engagé dans l'instrument 2 jusqu'à venue de la molette 33 en appui contre l'extrémité proximale de la pièce 10 et de la bague 12. En ce qui concerne le matériel d'ostéosynthèse, chaque vis 3 comprend un corps de vis 40 destiné à être implanté dans le pédicule d'une vertèbre, un pion proximal fileté 41 et une tige proximale 42 solidaire de ce pion 41 et coaxiale à celui-ci. Le corps de vis 40 forme une tête proximale 45 de réception d'une pièce de connexion 4 ou 5. La vis 3 est notamment du type dit "polyaxial", c'est-à-dire avec le pion proximal 41 articulé par rapport au corps de vis 40. La tige proximale 42 comprend, sur l'ensemble de sa longueur, la piste hélicoïdale 43 précitée. Chaque pièce de connexion 4, 5 comprend un conduit 47 permettant l'engagement ajusté de la tige 6 et un conduit 48 permettant la mise en place de cette pièce de connexion 4, 5 sur la tête 45 du corps de vis 40. En référence aux figures 14 à 16, il apparaît que le conduit 48 présente une partie proximale élargie, une partie médiane rétrécie et une partie distale élargie. La partie proximale élargie est dimensionnée de manière à permettre l'engagement en elle de l'extrémité distale de l'instrument 2, et en particulier l'introduction des saillies 19, et comprend deux cavités 49 aménagées dans la paroi qui la délimite, aptes à recevoir ces saillies 19 de manière ajustée. La partie médiane rétrécie est dimensionnée de manière à recevoir de manière ajustée la partie distale 24 de la pièce 11 lorsque les saillies 19 sont engagées dans les cavités 49 et que cette pièce 11 est amenée dans ladite position avancée, comme cela est visible sur la figure 16. Il est visible que cette partie distale 24 présente une forme légèrement conique, à section allant en augmentant dans la direction proximale, permettant de réaliser un engagement de la partie distale 24 dans le conduit 48 avec coincement progressif. Dans la position de coincement, l'instrument de manipulation 1 permet de saisir la pièce de connexion 4, 5 sans jeu de cette pièce de connexion 4, 5 par rapport à cet instrument 2, tant axialement qu'en rotation. La partie distale élargie du conduit 48 permet, quant à elle, l'engagement de la pièce de connexion 4, 5 sur la tête 45 du corps de vis 40. Une ou plusieurs pièces de connexion 4 que comprend le matériel d'ostéosynthèse peuvent être monobloc, comme montré sur les figures 4 et 11 à 16, ou une ou plusieurs pièces de connexion 5 que comprend ce matériel peut présenter une fente médiane 50 traversant sa partie qui délimite le conduit 48 jusqu'à déboucher dans le conduit 47, comme visible sur la figure 5. Une telle pièce 5 permet de réaliser un serrage de la barre de liaison 6 dans le conduit 47 lorsque, une fois la pièce 5 en place sur la tête 45 du corps de vis 40, un écrou d'immobilisation est vissé sur le pion 41. La tige 6 comprend quant à elle une extrémité antérieure effilée 51, favorisant la dissection des tissus lors de son insertion, et une extrémité postérieure 52 permettant sa saisie afin de sa manipulation. Elle peut être pré-cintrée comme montré sur la figure 6 ou non cintrée comme montré sur les figures 18 à 20. En pratique, l'ensemble selon l'invention permet la mise en oeuvre d'une méthode d'ostéosynthèse vertébrale par voie percutanée, dont quatre étapes sont montrées par les figures 17 à 20. Cette méthode consiste à : - opérer uniquement de petites incisions en regard de chaque zone d'implantation d'une vis 3 sur une vertèbre ; - mettre en place les vis 3 sur les vertèbres à traiter (non représentées sur figures 17 à 20) ; dans cette position d'implantation des vis 3, les tiges proximales 42 dépassent au-delà de la peau P du patient, comme visible en traits interrompus sur la figure 17 ; - les pièces de connexion 4 ou 5 à implanter étant saisies de la manière précitée par des instruments de manipulation 1, engager chaque pièce 4, 5 et l'instrument 1 sur la tige proximale 42 d'une vis 3 et au travers d'une incision, jusqu'à positionner cette pièce juste sous la peau P du patient, cf. figure 17 ; - introduire la barre de liaison 6 dans ledit conduit d'engagement 47 que comprend chaque pièce de connexion 4, 5, cf. figure 18 ; - engager les parties 30 des instruments de prise 2 dans les instruments de manipulation 1 de manière à amener les ergots 35 en engagement dans les pistes hélicoïdales 43 des tiges proximales 42 et agir soit sur les mollettes 33 en rotation, soit sur la poignée 31 en poussée de manière à déplacer l'ensemble formé par la barre de liaison 6 et les pièces de connexion 4 ou 5 vers les têtes 45 des corps de vis 40, jusqu'à réaliser l'engagement des pièces de connexion 4, 5 sur ces têtes 45, comme visible sur la figure 19 ; - retirer les instruments de prise 2 puis séparer les instruments de manipulation 1 d'avec les pièces de connexion 4, 5 et retirer ces instruments 1, cf. figure 20 ; - réaliser l'immobilisation des pièces de connexion 4, 5 par rapport aux vis 3 au moyen d'écrous (non représentés) ; - sectionner les pions 41 au niveau de zones de plus faible section que ceux-ci 10 comprennent ; et - refermer les incisions. Il se comprend que l'engagement de la barre de liaison 6 dans les conduits 47 des pièces de connexion 4, 5 est réalisé facilement du fait que ces pièces de connexion se trouvent immédiatement sous la peau P du patient. La barre de liaison 6 15 a en effet une inclinaison faible par rapport aux pièces de connexion 4, 5 lors de cette introduction, et les pièces de connexion 4, 5 peuvent être précisément manipulées et positionnées au moyen des instruments 1. Cette facilité d'introduction de la barre de liaison 6 réduit fortement les lésions ou traumatismes causés aux tissus environnant les vertèbres, tant entre les vis 3 qu'au niveau de la zone d'introduction de la barre de 20 liaison 6, et réduit également la durée de l'intervention. La dissection des tissus est réalisée soit préalablement à l'introduction des pièces de connexion 4, 5 et de la barre de liaison 6, soit par déplacement de cette barre de liaison 6 et de ces pièces de connexion 4, 5 vers les têtes 45 des corps de vis 40, donc dans le sens longitudinal des fibres musculaires. Une telle dissection 25 conduit à des traumatismes réduits sur les tissus environnant les vertèbres. En outre, l'utilisation de pièces de connexion 4, 5 de type "side loading" permet d'avoir des instruments 1 dont la section transversale ne dépasse pas 8 mm de diamètre, et est donc faiblement traumatisante pour les tissus. Les instruments 2 permettent un parfait guidage des pièces de connexion 4, 5 30 vers les têtes 45 des corps de vis 40, et forment, avec les pistes hélicoïdales 43, des moyens d'avance contrôlée des pièces de connexion 4, 5. Cette avance contrôlée permet de réaliser une dissection progressive et contrôlée des tissus situés entre les incisions. La figure 21 montre une vis 3 très similaire à celle décrite précédemment, sinon qu'elle comprend, en lieu et place de la piste hélicoïdale 43, une série de gorges étagées 53. En référence à la figure 22, il apparaît que l'instrument 1 utilisable avec cette vis 3 comprend des pièces 10 et 11 similaires à celles précédemment décrites mais, dans ce cas, reliées de manière pivotante l'une à l'autre au niveau distal. À cet effet, la pièce 11 présente des oeillets 54 au travers desquels peuvent être engagés des tétons 55 solidaires de la pièce 10. Comme cela apparaît sur les figures 23 et 24, la pièce 10 peut pivoter par rapport à la pièce 11 entre une position d'éloignement de cette pièce 11 (figure 23), dans laquelle les saillies 19 et les cavités 49 sont aptes à venir en engagement et hors d'engagement, et une position de rapprochement mutuel (figure 24), dans laquelle ces saillies 19 et cavités 49 sont maintenues en engagement. Du côté proximal, l'instrument 1 comprend une bague moletée 12 lisse intérieurement et ouverte latéralement, apte à être engagée, avec légère déformation élastique, et à être pivotée, sur des portions proximales lisses 56 et 57 formées respectivement par les pièces 10 et 11, ces portions proximales 56 et 57 formant conjointement une partie cylindrique proximale de l'instrument 1 lorsque les pièces 10 et 11 sont en position de rapprochement. La distance séparant les deux extrémités de la bague 12 qui délimitent ladite ouverture latérale est légèrement inférieure au diamètre de la portion 56, permettant la rétention de la bague 12 sur cette portion 56, et cette même distance est légèrement supérieure à la largeur de la portion 57. Il se comprend que cette bague 12 permet, lorsque son ouverture latérale n'est pas en face de la portion 57, de maintenir les pièces 10 et 11 en position de rapprochement, et, lorsque son ouverture latérale est en face de la portion 57, de libérer le pivotement de la pièce 10 par rapport à la pièce 11. La pièce 11 comprend également, du côté distal, une portion élargie 60 dans laquelle sont aménagés extérieurement deux logements 61 diamétralement opposés, les fonds de ces logements 61 étant, au niveau de leurs extrémités distales, percés de fenêtres débouchant dans la face interne de la pièce 11. Ces logements 61 sont destinés à recevoir des crochets de verrouillage 62 dont les extrémités recourbées sont aptes à être engagées au travers desdites fenêtres et à venir en prise avec une quelconque des gorges 53 de la vis 3. La rétention de ces crochets 62 dans ces logements 61 est assurée au moyen d'une bague 63 ouverte latéralement, pouvant être engagée, avec déformation élastique, sur la partie proximale de la portion élargie 60. Cette bague 63 est suffisamment rigide pour maintenir normalement les crochets 62 dans une position radialement interne, dans laquelle ils sont aptes à venir en prise avec l'une ou l'autre des gorges 53, mais a une légère souplesse ne faisant pas obstacle à la venue des crochets 62 dans une position radialement externe, dans laquelle ils sont hors de prise d'avec cette gorge 53. L'instrument de manipulation 1 comprend en outre un oeillet proximal 65 pour l'engagement à coulissement et le guidage de l'instrument de prise 2. Ce dernier comprend, quant à lui, une tige tubulaire 30 et une poignée proximale 31 destinées à être reliées l'une à l'autre par une tige 31a, au moyen d'une broche transversale 36. La tige 30 a un diamètre interne tel qu'elle peut être engagée sur la tige proximale 42 de la vis 3, et présente une extrémité distale conique apte à venir porter contre les parties recourbées des crochets 62 et à amener ainsi ces derniers dans ladite position radialement externe. L'instrument 2 comprend de plus un ressort 38 pouvant être engagé dans la poignée 31, autour de la tige 31a. Comme le montre la figure 25, ce ressort 38 vient, lorsque l'instrument de prise 2 est engagé dans l'instrument de manipulation 1, porter contre l'oeillet 65. En référence à cette figure 25, il apparaît qu'une pression sur la poignée 31 à l'encontre de la force élastique du ressort 38 permet de faire coulisser la tige 30 dans l'instrument 1 jusqu'à actionnement, par l'extrémité distale conique de celle-ci, des parties recourbées des crochets 62 vers la position radialement externe de ces crochet. 62. Les gorges 53 et les crochets 62 constituent ainsi, avec les instruments 1 et 2, des moyens d'avance contrôlée d'une pièce de connexion 4 ou 5 le long d'une tige proximale 42 et d'immobilisation d'une pièce de connexion 4 ou 5 en une position donnée le long de cette tige 42, rendant ainsi possible une mise en place progressive de la barre de liaison 6 et des pièces de connexion 4, 5, et permettant de ce fait de réaliser une correction de la position des vertèbres. Ainsi que cela apparaît de ce qui précède, l'invention fournit un ensemble d'ostéosynthèse vertébrale formé par un matériel d'ostéosynthèse vertébrale et par des instruments 1 et 2 de pose de ce matériel, ayant pour avantage déterminant de permettre l'implantation du matériel par une technique "percutanée", avec une connexion facile d'une barre de liaison 6 avec les vis 3 correspondantes, et en générant des lésions ou des traumatismes aussi réduits que possibles aux tissus environnant les vertèbres. L'invention a été décrite ci-dessus en référence à des formes de réalisation fournies à titre d'exemples. Il va de soi qu'elle n'est pas limitée à ces formes de réalisation et qu'elle s'étend à toutes les autres formes de réalisation couvertes par les revendications annexées. Notamment la tige proximale 42 peut être filetée, ayant notament un filetage prolongeant celui du pion 41 ; l'instrument de manipulation 1 et chaque pièce de connexion 4, 5 peuvent être conformés de telle sorte qu'une pièce de connexion puisse être saisie au niveau de l'extérieur de cette pièce, l'instrument 1 comprenant dans ce cas une extrémité distale propre à entourer la pièce 4, 5, et cette dernière comprenant des moyens de prise au niveau de sa paroi extérieure. REVENDICATIONS1. Ensemble formé par un matériel d'ostéosynthèse vertébrale (3 à 6) et par des instruments (1, 2) de pose de ce matériel, le matériel comprenant des organes d'ancrage aux vertèbres, notamment sous forme de vis pédiculaires polyaxiales (3), au moins une barre de liaison (6) destinée à relier plusieurs organes d'ancrage consécutifs, et des pièces de connexion (4, 5) permettant de connecter cette barre de liaison (6) à ces organes d'ancrage, chaque pièce de connexion (4, 5) comprenant un conduit (47) d'engagement d'une barre de liaison (6) et un conduit (48) d'engagement sur un organe d'ancrage ; caractérisé en ce que : - chaque pièce de connexion (4, 5) comprend des moyens de prise (49) situés en dehors dudit conduit (47) d'engagement d'une barre de liaison (6) et en dehors dudit conduit (48) d'engagement sur un organe d'ancrage, permettant la saisie de cette pièce de connexion (4, 5) par un instrument de manipulation (1), cette saisie réalisant une immobilisation de la pièce de connexion (4, 5) par rapport à l'instrument de manipulation (1) et ne faisant pas obstacle, une fois réalisée, à l'engagement de la barre de liaison (6) dans ledit conduit d'engagement (47) ni à l'engagement de la pièce de connexion (4, 5) sur l'organe d'ancrage correspondant ; - l'ensemble comprend au moins un instrument de manipulation (1) tel que précité, comprenant des moyens de prise (19) complémentaires de ceux que comprend chaque pièce de connexion (4, 5), pour réaliser ladite saisie, et des moyens de verrouillage (11) permettant sélectivement la venue en prise de cet instrument de manipulation (1) avec une pièce de connexion (4, 5) et sa venue hors de prise d'avec cette pièce de connexion (4, 5), de manière à permettre de réaliser sélectivement la saisie de la pièce de connexion (4, 5) et la séparation de cette pièce de connexion (4, 5) d'avec l'instrument (1). 2. Ensemble selon la revendication 1, caractérisé en ce que : - lesdits moyens de prise (49) sont aménagés en marge du conduit d'engagement (48) de la pièce de connexion (4, 5) sur l'organe d'ancrage, et - ledit instrument de manipulation (1) a une section transversale ne dépassant pas de la périphérie de la pièce de connexion (4, 5). 3. Ensemble selon la revendication 1 ou la revendication 2, caractérisé en ce que l'instrument de manipulation (1) a une forme cylindrique de diamètre inférieur ou égal à 8 mm. 4. Ensemble selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que: - chaque pièce de connexion (4, 5) comprend deux cavités (49) aménagées dans sa paroi s'étendant entre ledit conduit (47) d'engagement de la barre de liaison (6) et ledit conduit (48) d'engagement sur l'organe d'ancrage, latéralement par rapport à ce conduit (48) d'engagement sur l'organe d'ancrage, et - l'instrument de manipulation (1) comprend deux saillies (19) destinées à prendre place de manière ajustée dans ces cavités (49). 5. Ensemble selon la revendication 3, caractérisé en ce que l'instrument de manipulation (1) comprend une première pièce allongée (10) comportant lesdites saillies (19), et en ce que lesdits moyens de verrouillage que comprend cet instrument sont formés par une deuxième pièce allongée (11), mobile axialement par rapport à la première pièce allongée (10) ; cette deuxième pièce allongée (11) est déplaçable par rapport à la première pièce allongée (10) entre une position reculée, dans laquelle elle permet la venue en engagement et hors d'engagement desdites saillies (19) et desdites cavités (49), et une position avancée, dans laquelle elle occupe ledit conduit d'engagement (48) et maintient ces saillies (19) et cavités (49) en engagement mutuel. 6. Ensemble selon la revendication 3, caractérisé en ce que l'instrument de manipulation (1) comprend une première pièce allongée (10) comportant lesdites saillies (19), et en ce que lesdits moyens de verrouillage que comprend cet instrument sont formés par une deuxième pièce allongée (11), reliée de manière pivotante à ladite première pièce allongée (10) ; ces pièces allongées (10, 11) sont aptes à pivoter l'une par rapport à l'autre entre une position d'éloignement mutuel, dans laquelle lesdites saillies (19) et lesdites cavités (49) sont aptes à venir en engagement et hors d'engagement, et une position de rapprochement mutuel, dans laquelle ces saillies (19) et cavités (49) sont maintenues en engagement mutuel. 7. Ensemble selon l'une quelconque des revendications 1 à 6, caractérisé en ce que: - chaque organe d'ancrage est équipé d'une tige proximale (42) dont la longueur est telle qu'elle dépasse au-delà de la peau (P) du patient après implantation de cet organe d'ancrage sur une vertèbre ; et - chaque instrument de manipulation (1) est apte à venir en prise de coulissement avec cette tige proximale (42), soit directement soit par l'intermédiaire d'un instrument de prise (2) que comprend le matériel, apte à venir en prise decoulissement avec la tige proximale (42), d'une part, et en prise avec l'instrument de manipulation (1), d'autre part. 8. Ensemble selon la revendication 7, caractérisé en ce que chaque instrument de manipulation (1), et le cas échéant chaque instrument de prise (2), est tubulaire et est apte à être engagé sur cette tige proximale (42). 9. Ensemble selon la revendication 7 ou la revendication 8, caractérisé en ce que: - chaque tige proximale (42) comprend sur sa longueur des moyens (43, 53) d'avance contrôlée de l'instrument de manipulation (1), et le cas échéant de chaque instrument de prise (2), le long d'elle-même, et - ledit ensemble comprend des moyens d'avance contrôlée (35, 62) complémentaires de ceux de cette tige (42). 10. Ensemble selon la revendication 9, caractérisé en ce que les moyens d'avance contrôlée comprennent : - une piste hélicoïdale (43) aménagée dans une dite tige proximale (42), et - des ergots (35) solidaires dudit instrument de prise (2), aptes à glisser dans cette piste (43). 11. Ensemble selon l'une des revendications 7 à 9, caractérisé en ce que : - chaque tige proximale (42) comprend sur sa longueur des moyens (53) d'immobilisation de l'instrument de manipulation (1), et le cas échéant dudit instrument de prise (2), en une position donnée le long d'elle-même, et - l'instrument de manipulation (1), ou le cas échéant ledit instrument de prise (2), comprend des moyens d'immobilisation (62) complémentaires de ceux de cette tige (42). 12. Ensemble selon la revendication 11, caractérisé en ce que lesdits moyens d'avance contrôlée et lesdits moyens d'immobilisation que comprend une tige proximale (42) comprennent des gorges étagées (53) aménagées dans cette tige proximale (42) et des crochets (62) aménagées sur ledit instrument de prise (2), aptes à venir en prise ou hors de prise avec ces gorges (53).