Brevet FR2968535A1 — publié le 20120615

La présente invention concerne le domaine des instruments chirurgicaux employés dans les techniques d'ostéosynthèse. Cette invention porte, plus précisément, sur un instrument utile dans le cadre des opérations de fixation de fragments d'os au moyen d'une vis canulée dont la pose est guidée par une broche. Dans les techniques d'ostéosynthèse, il est courant d'utiliser des vis pour assurer la solidarisation et la compression de deux fragments d'os. Cette méthode a l'intérêt de réaliser une ostéosynthèse rapide, avec formation d'un cal osseux. Pour la solidarisation de petits fragments d'os, tels que ceux des phalanges d'orteils ou de doigts, on utilise très souvent une vis canulée dont l'implantation est guidée au moyen d'une broche. A ce jour, la pose de cette vis canulée nécessite l'emploi d'une pluralité d'instruments chirurgicaux, couramment appelés « ancillaires », qui permettent chacun une opération particulière dans le processus chirurgical. En pratique, la broche de guidage, avantageusement auto-forante, est tout d'abord mise en place au travers des deux fragments d'os à solidariser. Sa profondeur d'enfoncement est alors mesurée au moyen d'un premier instrument chirurgical appelé « jauge », de manière à déterminer la longueur de la vis canulée à utiliser. Après cette mesure, la jauge est retirée de la broche pour laisser la place à un alésoir canulé. Ce deuxième ancillaire est engagé sur la broche pour réaliser, dans l'os, un alésage proximal de réception pour une tête de vis. Suite au retrait de l'alésoir, une vis canulée est engagée sur la broche et est actionnée en rotation au moyen d'un troisième instrument chirurgical consistant en un tournevis canulé. Cette vis réalise simultanément un forage et un taraudage dans les fragments d'os, autour de la broche, de sorte à permettre sa progression jusqu'à engager complètement sa tête dans l'os, et en particulier dans l'alésage précité. L'implantation de la vis canulée génère alors la solidarisation et la mise en compression des fragments d'os. Une fois la vis canulée en place, la broche peut être retirée des fragments d'os. L'ensemble chirurgical ou kit de pose, fourni au praticien, comporte ainsi très généralement trois ancillaires canulées, destinés chacun à coopérer avec la broche de guidage, à savoir une jauge, un alésoir et un tournevis. Ce nombre d'ancillaires à employer présente l'inconvénient d'allonger la durée de l'intervention et d'augmenter le coût du kit de pose. De plus, lorsque le kit de pose comprend des vis présentant différents diamètres, le praticien est susceptible de se tromper dans le choix d'un des membres de l'ensemble jauge-alésoir-tournevis adapté à la vis choisie. Dans ce contexte, la demanderesse a développé un nouvel instrument chirurgical qui permet d'assurer les trois fonctions précitées liées à la pose de la vis canulée, à savoir (i) jauger la profondeur d'enfoncement de la broche de guidage dans les fragments d'os, (ii) le forage de l'un au moins des fragments d'os pour ménager un alésage proximal de réception de la tête de la vis canulée et (iii) le vissage de la vis canulée engagée sur la broche de guidage. L'emploi d'un tel instrument chirurgical présente notamment les avantages suivants : gain de temps pour le praticien, simplification du kit de pose et limitation du risque d'erreur dans le choix de l'instrument ad hoc. A cet effet, l'instrument chirurgical selon l'invention comporte un corps allongé canulé comprenant : (i) un canal central définissant un axe longitudinal, permettant l'engagement en coulissement et en rotation dudit instrument sur la broche de guidage, (ii) des moyens pour jauger la profondeur d'enfoncement de ladite broche de guidage dans lesdits fragments d'os, (iii) une structure d'emboîtement, adaptée pour venir s'insérer dans un logement ménagé dans la tête de ladite vis canulée et pour assurer leur verrouillage en rotation, et (iv) des arêtes de coupe, aptes à forer l'un au moins desdits fragments d'os par rotation dudit instrument chirurgical autour de son axe longitudinal ; cet instrument, convenablement engagé sur la broche de guidage et manoeuvré en rotation, assurant soit le forage de l'un au moins desdits fragments d'os par l'action desdites arêtes de coupe, soit le vissage de ladite vis canulée, engagée sur ladite broche de guidage, par la coopération avec ladite structure d'emboîtement. Selon une forme de réalisation préférée, une partie terminale du corps allongé comporte la structure d'emboîtement ; et certaines au moins des arêtes de coupe sont ménagées directement sur cette structure d'emboîtement. Selon cette forme de réalisation préférée, la partie terminale comporte avantageusement au moins deux tronçons : (i) un tronçon distal, juxtaposé à l'extrémité avant, qui constitue la structure d'emboîtement, s'inscrivant dans un volume cylindrique de diamètre constant ou au moins approximativement constant, et (ii) un tronçon proximal, situé à distance de ladite extrémité avant, qui se compose, dans le sens distal vers proximal, d'une partie tronconique divergente et d'une partie cylindrique dont le diamètre est constant, est supérieur au diamètre du tronçon distal ; les arêtes de coupe s'étendent sur chacun de ces deux tronçons distal et proximal. Dans ce cas, le tronçon distal comporte avantageusement une surface extérieure constituée de plusieurs pans, définissant ensemble une section transversale polygonale ; et les arêtes de coupe sont constituées par des empreintes ménagées dans certains au moins desdits pans. Les empreintes correspondantes se composent avantageusement chacune de deux faces : (i) une face transversale, s'étendant dans un plan parallèle à l'axe longitudinal et dont la bordure extérieure constitue une arête de coupe, (ii) une face inclinée, comportant - une extrémité distale, située au niveau de l'extrémité avant du corps allongé, et - une extrémité proximale, raccordée à ladite face transversale et située à distance de ladite extrémité avant. Les empreintes du tronçon distal sont avantageusement ménagées chacune au sein d'au moins deux pans juxtaposés, de préférence au sein de deux ou trois pans juxtaposés. De préférence encore, ces empreintes du tronçon distal s'ouvrent au niveau de l'extrémité avant, traversent ledit tronçon distal jusqu'au canal central et s'étendent sur une partie seulement de la longueur de ce dernier. De plus, les pans du tronçon distal sont avantageusement divergeant dans le sens distal vers proximal, pour assurer une fonction de serrage préhenseur dans le logement de la tête de vis. Selon encore une caractéristique de réalisation, les arêtes de coupe du tronçon proximal s'étendent avantageusement, au moins, sur au moins une partie de la longueur de la partie tronconique et sur au moins une partie de la longueur de la partie cylindrique. Les arêtes de coupe du tronçon proximal en question consistent avantageusement en des empreintes comportant chacune deux faces 1 o planes, à l'équerre l'une par rapport à l'autre, et s'étendant chacune dans un plan parallèle à l'axe longitudinal. Dans ce cas, le tronçon distal comporte avantageusement une extrémité distale et une extrémité proximale ; et les deux faces des empreintes du tronçon proximal sont reliées par une arête ménagée dans un 15 plan radial par rapport à l'axe longitudinal et s'étendant à une distance dudit axe longitudinal dont la valeur est inférieure ou égale au diamètre de ladite extrémité proximale du tronçon distal. Plus généralement, les empreintes au niveau du tronçon proximal et du tronçon distal sont avantageusement au nombre de 2 à 4, de préférence 20 au nombre de 3, espacées les unes des autres par un secteur angulaire constant. Dans ce cas, le tronçon distal comporte avantageusement une surface extérieure constituée de six pans, dans laquelle sont ménagées trois empreintes s'étendant sur au moins deux pans juxtaposés (de préférence sur 25 deux ou trois pans juxtaposés) et décalées l'une par rapport à l'autre d'un angle de 120°. D'autre part, le tronçon distal et le tronçon proximal sont avantageusement reliés par un tronçon intercalaire comportant une surface cylindrique lisse, dont le diamètre correspond au diamètre du tronçon distal. 30 Par ailleurs, le corps de l'instrument comporte, à l'opposé de la structure d'emboîtement, une structure pour la fixation amovible d'un organe pour la manoeuvre en rotation (manuelle ou motorisée) dudit instrument engagé sur la broche de guidage. La présente invention concerne encore un ensemble chirurgical ou kit, pour une technique de fixation de fragments d'os au moyen d'une vis canulée dont l'implantation est guidée par une broche. Cet ensemble chirurgical comprend au moins un instrument chirurgical tel que défini ci-dessus, associé avantageusement à une gamme de vis canulées, et au moins une broche de guidage. L'invention sera encore illustrée, sans être aucunement limitée, par la description suivante d'une forme de réalisation particulière, en relation avec les dessins annexés dans lesquels : - la figure 1 est une vue générale et en perspective de l'instrument chirurgical selon l'invention ; - la figure 2 est une vue partielle et agrandie de l'instrument chirurgical selon la figure 1, illustrant sa partie terminale avant au niveau de laquelle sont ménagées la structure d'emboîtement et les arêtes de coupe ; - la figure 3 est une vue agrandie de la figure 2, montrant en détails la structure du tronçon distal de la partie terminale avant ; - la figure 4 est représentation agrandie de l'instrument chirurgical des figures 1 à 3, vu axialement au niveau de son extrémité avant ; - les figures 5 à 10 représentent les principales étapes mises en oeuvre au cours de la pose de la vis canulée sur les deux fragments d'os à relier, au moyen de l'instrument chirurgical selon les figures 1 à 4. Tel que décrit plus en détails ci-après en relation avec les figures 5 à 10, l'instrument chirurgical 1 selon l'invention est destiné à être utilisé dans le cadre d'une technique de fixation de fragments d'os Ep et Fd (désignés de manière générale par le repère F), au moyen d'une vis canulée V dont l'implantation est guidée par une broche B. La vis canulée V est avantageusement du genre auto-compressive, auto-forante et auto-taraudante. Elle comporte notamment une tête proximale V1 comportant un logement (non visible) apte à recevoir l'embout d'un tournevis, pour assurer sa manoeuvre en rotation. Cette technique chirurgicale est en particulier utile pour la solidarisation de petits fragments d'os, tels que ceux des phalanges d'orteils ou de doigts, suite à une fracture, ou ceux issus d'une ostéotomie de correction (notamment pour le traitement d'un hallux valgus). L'instrument chirurgical 1, encore désigné sous l'appellation d'« ancillaire », est destiné à être engagé en coulissement et en rotation sur la broche de guidage B implantée sur les fragments d'os F, pour remplir trois fonctions : (i) la mesure de la profondeur d'enfoncement de la broche B dans les fragments d'os F, (ii) le forage de l'un au moins des fragments d'os F (en particulier un fragment d'os proximal), pour la réception de la tête V1 de la vis canulée V, et (iii) le vissage dans l'os de la vis canulée V qui a été préalablement engagée sur la broche de guidage B. Tel que représenté sur la figure 1, cet instrument chirurgical 1 comporte un corps allongé 2, en forme générale de tige, délimité par deux extrémités, à savoir une extrémité avant 3 et une extrémité arrière 4. De manière générale, le terme « avant » ou « distal » renvoie à une partie de l'instrument 1, de la vis canulée V ou de la broche B, qui entre en premier en contact avec l'os. Le terme « arrière » ou « proximal » correspond quant à lui à une partie de ce même instrument 1, de la vis canulée V ou de la broche B, qui se situe à l'opposé par rapport à ladite partie avant/distale. Le corps allongé 2 comprend un canal central 5, de forme générale cylindrique, qui débouche par un orifice distal 5' situé au niveau de l'extrémité avant 3. Le canal central 5 s'étend le long d'un axe longitudinal 6, passant par les deux extrémités 3 et 4 du corps allongé canulé 2. Ce canal central 5 est dimensionné pour recevoir coaxialement une broche de guidage B, de sorte à permettre le guidage en translation et en rotation de l'instrument 1 sur cette broche B. Dans ce cadre, le diamètre de ce canal central 5 correspond avantageusement, au jeu près, au diamètre extérieur de la broche de guidage B. Pour assurer les différentes fonctionnalités recherchées, le corps allongé canulé 2 est divisé en trois parties, réparties successivement depuis son extrémité avant 3 jusqu'à son extrémité arrière 4, à savoir : (i) une partie terminale avant 10, pour forer les fragments d'os F et pour coopérer avec la tête V1 de la vis canulée V, (ii) une partie intermédiaire 11, pour jauger la profondeur d'enfoncement de la broche de guidage B dans les fragments d'os F, et (iii) une partie terminale arrière 12, adaptée de sorte à recevoir de manière amovible un organe (P) pour la manoeuvre en rotation dudit instrument 1 engagé sur la broche de guidage B (figure 7) La partie terminale avant 10 est illustrée plus en détails sur la figure 2. Cette partie terminale avant 10 comporte ici trois tronçons coaxiaux, à 1 o savoir depuis l'extrémité avant 3 : (i) un tronçon distal 15, du côté de ladite extrémité avant 3, qui constitue, simultanément, - une structure de forage dans le matériau osseux et - une structure d'emboîtement apte à venir s'insérer dans un logement ménagé dans la tête V1 de la vis canulée V et apte à assurer leur 15 verrouillage en rotation, (ii) un tronçon intercalaire 16, optionnel, présentant une surface cylindrique circulaire, et (iii) un tronçon proximal 17, situé à distance de l'extrémité avant 3, qui se compose, dans le sens distal vers proximal, d'une partie tronconique 20 divergente 18 et d'une partie cylindrique circulaire 19. La partie terminale avant 10 comporte encore une pluralité d'arêtes de coupe 20 et 21, ménagées respectivement sur le tronçon distal 15 et sur les tronçons intercalaire 16 / proximal 17. Ces arêtes de coupe 20 et 21 sont conformées pour assurer le forage des 25 fragments d'os F lors de la rotation de l'instrument chirurgical 1 autour de son axe longitudinal 6. Les figures 3 et 4 représentent plus en détails le tronçon distal 15. Ce tronçon distal 15 est délimité - par une extrémité distale 15a, située du côté de l'extrémité avant 3 du corps allongé 2, et - par une extrémité 30 proximale 15b, à distance de ladite extrémité avant 3. Ce tronçon distal 15 comporte une surface extérieure 22 constituée de plusieurs pans 23 définissant ensemble une section transversale polygonale. Ces pans 23, ici au nombre de six, définissent ainsi une surface extérieure 22 de section hexagonale. Le tronçon distal 15 s'inscrit dans un volume cylindrique, approximativement constant en diamètre sur sa longueur. Plus précisément, les pans 23 de ce tronçon distal 15 sont légèrement divergents depuis l'extrémité distale 15a jusqu'à l'extrémité proximale 15b. Cette forme particulière permet d'assurer une fonction de serrage préhenseur dans le logement de la tête V1 de la vis canulée V. A titre indicatif, la divergence de ces pans 23 du tronçon distal 15 est avantageusement comprise entre 1 °et 3 °. Les arêtes de coupe 20, en position distale, sont constituées par des 1 o empreintes 25 ménagées dans l'épaisseur du tronçon distal 15. Les empreintes 25 sont ici au nombre de trois, décalées les unes par rapport aux autres d'un angle de 120°. Ces empreintes 25 s'ouvrent au niveau de l'extrémité avant 3 du corps allongé 2, elles traversent le tronçon distal 15 jusqu'au canal central 5 et 15 s'étendent sur une partie seulement de la hauteur de ce tronçon distal 15. Plus précisément, chaque empreinte 25 se compose de deux faces agencées de manière diédrique et ménagées au sein de deux pans 23 juxtaposés, à savoir : (i) une face transversale 26, approximativement radiale, s'étendant 20 dans un plan parallèle à l'axe longitudinal 6 et ménagée dans un premier pan 23 du tronçon distal 15, et (ii) une face inclinée 27, orientée vers l'extrémité avant 3, s'étendant dans un plan perpendiculaire à ladite face transversale 26 et qui est incliné par rapport à un plan perpendiculaire à l'axe 6, pour générer la dépouille 25 nécessaire à l'obtention d'un effet coupant. La face transversale 26 est ménagée dans un premier pan 23 du tronçon distal 15. La face inclinée 27 est quant à elle ménagée au sein dudit premier pan 23 et elle s'étend aussi dans le pan 23 juxtaposé. La face transversale 26 d'une empreinte 25 et la face inclinée 27 30 d'une empreinte 25 juxtaposée sont reliées par deux faces, à savoir: - une face intérieure biseautée 28, en regard de l'axe longitudinal 6, qui diverge vers l'extérieur dans le sens proximal vers distal, et - une face extérieure 29, correspondant à une partie distale d'un pan 23 du tronçon distal 15. Les faces intérieures biseautées 28 délimitent ensemble un volume tronconique, divergeant dans le sens proximal vers distal, pour faciliter l'initiation de l'insertion de la broche B au sein du canal central 5 de l'instrument 1 et l'insertion de l'ancillaire dans l'os lors de l'opération d'alésage. Sur la figure 4, on remarque que la face transversale 26 de chaque empreinte 25 forme un angle positif a par rapport à un plan radiant passant par son arête de coupe 20. A titre indicatif, cet angle a est avantageusement compris entre 3 ° et 10 °. 1 o Cette face transversale 26 présente une forme générale trapézoïdale, qui est délimitée : - par une bordure extérieure rectiligne 26a reliée à l'une des faces extérieures 29, agencée parallèle à l'axe longitudinal 6 et formant l'arête de coupe 20 de l'empreinte 25, 15 - par une bordure intérieure 26b rectiligne, agencée parallèle à l'axe longitudinal 6, - par une bordure distale 26c, comportant une partie divergente vers l'extérieur dans le sens proximal vers distal, et - par une bordure proximale 26d, divergeant vers l'extérieur dans le 20 sens distal vers proximal, formant l'arête de liaison avec la face inclinée 27 de la même empreinte 25. Cette face transversale 26 constitue ainsi une face de coupe ; et la face extérieure 29 associée constitue une face de dépouille. La face inclinée 27 comporte - une extrémité libre distale 27', située au 25 niveau de l'extrémité avant 3 du corps allongé 2, et - une extrémité proximale 27", raccordée à ladite face plane 26 et située à distance de ladite extrémité avant 3. La face inclinée 27 s'étend ici dans un plan formant un angle compris entre 45° et 60°, par rapport à l'axe longitudinal 6. 30 Cette surface inclinée 27 est délimitée : - par une bordure extérieure 27a, rectiligne, s'éloignant progressivement de l'extrémité avant 3 du corps allongé 2, partant de l'extrémité distale 27', - par une bordure intérieure 27b, dont une portion 27b' est confondue avec la bordure proximale 26d de la face transversale 26, pour former l'arête de liaison, - par une bordure proximale 27c, s'étendant à l'équerre par rapport à l'axe longitudinal 6 et à distance de l'extrémité avant 3 du corps allongé 2, et - par une bordure distale 27d, s'étendant à l'équerre par rapport à l'axe longitudinal 6 et située au niveau de l'extrémité avant 3 du corps allongé 2. La bordure extérieure 26a de la face transversale 26 et la bordure proximale 27c de la face inclinée 27 définissent ensemble un angle à l'équerre, ou au moins approximativement à l'équerre. Une telle structure d'empreinte est en particulier adaptée aux contraintes d'usinage. Le tronçon intercalaire 16 prolonge l'extrémité proximale 15b du tronçon distal 15. Ce tronçon intercalaire 16 présente une forme générale cylindrique dont le diamètre extérieur est constant sur sa longueur et correspond au diamètre de l'extrémité proximale 15b du tronçon distal 15. Ce tronçon intercalaire 16 est utile en particulier pour les opérations de fabrication du corps allongé 2, de manière à tenir compte des contraintes d'usinage. Le tronçon proximal 17 est quant à lui illustré en particulier sur la figure 2. La partie tronconique divergente 18 de ce tronçon proximal 17 présente avantageusement une pente de l'ordre de 13° à 17°, et de préférence de l'ordre de 15°. La partie cylindrique 19 présente quant à elle un diamètre qui est supérieur au diamètre général du tronçon distal 15 et du tronçon intercalaire 16. Le diamètre de cette partie cylindrique 19 est adapté à celui de la tête de vis à poser. Les arêtes de coupe 21 de ce tronçon proximal 17 sont formées par des empreintes 30 ménagées dans son épaisseur ; ces empreintes 30 se prolongent ici sur une partie de la longueur du tronçon intercalaire 16. Les arêtes de coupe 21, en position proximale, s'étendent ainsi chacune sur la partie cylindrique 19, sur la partie tronconique 18 et sur le tronçon intercalaire 16. Les arêtes de coupe 21 de ce tronçon proximal 17 sont également au nombre de trois ; les empreintes correspondantes 30 sont ainsi décalées les unes des autres d'un angle de l'ordre de 120°. Les arêtes de coupe 21 du tronçon proximal 17 sont décalées, ou alignées, par rapport aux arêtes de coupe 20 du tronçon distal 15. Les empreintes 30 se présentent sous une forme générale de dièdre, 1 o et se composent chacune de deux faces planes 31 et 32 qui sont reliées par une arête de liaison 33. Les faces planes 31 et 32 de chaque empreinte 30 s'étendent à l'équerre l'une par rapport à l'autre, et chacune dans un plan parallèle à l'axe longitudinal 6. 15 Plus précisément, une première face 31 de l'empreinte 30 s'étend dans un plan passant par l'axe longitudinal 6 (figure 4). Cette première face plane 31 est délimitée - par une bordure longitudinale extérieure correspondant à l'arête de coupe 21, et - par une bordure longitudinale intérieure correspondant à l'arête de liaison 33. 20 Cette première face plane 31 constitue une face de coupe. La seconde face 32 de l'empreinte 30 est quant à elle délimitée - par une bordure extérieure 32a et - par une bordure longitudinale intérieure correspondant à l'arête de liaison 33. L'arête de liaison 33 est quant à elle ménagée parallèlement à l'axe 25 longitudinal 6. Le rayon défini par les arêtes de liaison 33 est inférieur par rapport au rayon extérieur défini par les tronçons distal 15 et intercalaire 16. D'autre part, la seconde face 32 se termine par deux portions courbes concaves, à savoir une portion courbe distale 34 et une portion courbe 30 proximale 35, au niveau respectivement de son extrémité distale et de son extrémité proximale. Ces portions courbes 34 et 35 divergent vers l'extérieur, dans le sens proximal vers distal pour la portion courbe distale 34, et dans le sens distal vers proximal pour la portion courbe proximale 35. Par ailleurs, tel que représenté sur la figure 1, la partie jauge de profondeur 11 consiste ici en une entaille 39 ménagée dans l'épaisseur du corps allongé canulé 2 pour former une fenêtre 40 au travers de laquelle le canal central 5 est directement accessible visuellement par le praticien. De part et d'autre de cette fenêtre 40, l'entaille 39 est munie d'un ensemble de granulations de type repères de longueur, qui sont convenablement réparties pour déterminer la profondeur d'enfoncement de la broche de guidage B dans les fragments d'os F. Plus précisément, ces graduations sont décroissantes dans le sens distal vers proximal. La longueur de la vis à utiliser est lue directement au travers de la fenêtre 40, et correspond à la graduation juxtaposée à l'extrémité proximale libre de la broche de guidage B. Le canal central 5 est borgne, en ce sens qu'il se termine au niveau de la partie jauge 11 et ne se prolonge pas au sein de la partie terminale arrière 12. Tel que représenté encore sur la figure 1, la partie terminale arrière 12 est quant à elle de forme générale cylindrique, équipée d'un méplat 12a et d'une gorge annulaire 12b ménagée au niveau dudit méplat 12a. Cette forme particulière de la partie terminale arrière 12 est en particulier adaptée pour recevoir, de manière amovible, un organe de manoeuvre manuel de type poignée de tournevis P tel que représenté sur la figure 7. La mise en oeuvre de cet instrument chirurgical 1 est décrite plus en détails ci-après en relation avec les figures 5 à 10. Tout d'abord, tel qu'illustré sur la figure 5, la broche de guidage B est mise en place au travers des deux fragments d'os à solidariser, à savoir un fragment d'os proximal et du fragment d'os distal Fd. Cette broche de guidage B est par exemple insérée à l'aide d'un dispositif de type moteur chirurgical. Pour mesurer la longueur de la vis V à utiliser, le praticien engage ensuite en coulissement l'instrument chirurgical 1 sur la longueur de la broche de guidage B, par l'introduction de cette broche B au sein de son canal central 5. L'instrument chirurgical 1 est manoeuvré par translation sur la broche de guidage B jusqu'à ce que son extrémité avant 3 vienne en butée sur le fragment d'os proximal Fj (figure 6). Le chirurgien peut alors lire la profondeur d'enfoncement de la broche B au niveau de la partie jauge de profondeur 11 de l'instrument 1, et en déduire la longueur de la vis qu'il doit poser. Suite à cette lecture, le chirurgien manoeuvre en rotation l'instrument chirurgical 1 sur la broche de guidage B, tout en exerçant une poussée en direction des fragments d'os F (figure 7). Cette manoeuvre de l'instrument chirurgical 1 permet le forage des fragments d'os F, et en particulier du fragment d'os proximal n, par l'action des arêtes de coupe 20 et 21 prévues au niveau de la partie terminale avant 10. En pratique, les arêtes de coupe distales 20 génèrent un premier alésage de petit diamètre dans le matériau osseux ; et les arêtes de coupe proximales 21 élargissent ensuite cet alésage, de sorte que ses dimensions soient adaptées à la tête V1 de la vis V à rapporter. Pour faciliter cette manoeuvre, l'instrument chirurgical 1 est avantageusement équipé de la poignée de préhension P au niveau de la partie terminale arrière 12. Ce forage permet ainsi de ménager un alésage proximal destiné à recevoir la tête V1 de la vis canulée V. Une fois l'os convenablement foré, l'instrument 1 est extrait de la broche de guidage B, par une translation vers l'arrière. Le praticien peut alors rapporter successivement la vis canulée V et à nouveau l'instrument chirurgical 1, sur la broche de guidage B (figure 8). La vis canulée V consiste ici en une vis auto-compressive, présentant des fonctionnalités d'auto-forage et d'auto-taraudage. Cette vis V est choisie avec une longueur conforme à celle obtenue lors de l'étape précédente de mesure avec les moyens dédiés 11. Le tronçon distal 15 de l'instrument chirurgical 1 vient s'emboiter dans le logement de la tête V1 de la vis canulée V. Lors de cette coopération les six pans 23 de ce tronçon distal 15 assurent le verrouillage en rotation de l'instrument 1 et de la vis canulée V. La manoeuvre en rotation et en poussée vers l'avant de l'instrument chirurgical 1 permet alors à la vis canulée V, actionnée également en rotation et en translation, de réaliser simultanément un forage et un taraudage dans l'os autour de la broche de guidage B, et de permettre sa mise en place dans les deux fragments d'os F (figure 9). Lors de cette manoeuvre, l'instrument chirurgical 1 et la vis V sont guidés en translation et en rotation par la broche B. Cette opération de vissage est poursuivie jusqu'à noyer complètement la tête V1 de la vis V dans l'os (figure 9). Elle est avantageusement réalisée 1 o au moyen de la poignée P, même si cette dernière n'est pas représentée sur les figures 8 et 9. Cet engagement terminé, la broche de guidage B peut être retirée des deux fragments d'os p et Fd, par une traction axiale adaptée (figure 10). L'emploi d'un tel instrument chirurgical permet des gains de temps 15 pour le praticien, qui peut employer un ancillaire unique tout au long de la pose de la vis. De plus, le kit de pose est simplifié grâce à cet ancillaire de type 3 en 1. Lorsque plusieurs types de vis sont disponibles dans ce kit de pose, l'ancillaire selon l'invention permet en plus de limiter les erreurs de choix de 20 familles d'instruments. REVENDICATIONS- 1.- Instrument chirurgical pour une technique de fixation de fragments d'os au moyen d'une vis canulée (V) dont l'implantation est guidée par une broche (B), lequel instrument (1) est caractérisé en ce qu'il comporte un corps allongé canulé (2) comprenant : (i) un canal central (5) définissant un axe longitudinal (6), permettant l'engagement en coulissement et en rotation dudit instrument (1) sur ladite broche de guidage (B), (ii) des moyens (11) pour jauger la profondeur d'enfoncement de ladite broche de guidage (B) dans lesdits fragments d'os (F), (iii) une structure d'emboîtement (15), adaptée pour venir s'insérer dans un logement ménagé dans la tête (V1) de ladite vis canulée (V) et pour assurer leur verrouillage en rotation, et (iv) des arêtes de coupe (20, 21), aptes à forer l'un au moins desdits fragments d'os (F) par rotation dudit instrument chirurgical (1) autour dudit axe longitudinal (6), ledit instrument (1), convenablement engagé sur ladite broche de guidage (B) et manoeuvré en rotation, assurant soit le forage de l'un au moins desdits fragments d'os (F) par l'action desdites arêtes de coupe (20, 21), soit le vissage de ladite vis canulée (V), engagée sur ladite broche de guidage (B), par la coopération avec ladite structure d'emboîtement (15). 2.- Instrument chirurgical selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'une partie terminale (10) du corps allongée comporte la structure d'emboîtement (15), et en ce que certaines au moins des arêtes de coupe (20) sont ménagées directement sur ladite structure d'emboîtement (15). 3.- Instrument chirurgical selon la revendication 2, caractérisé en ce que le corps allongé (2) comporte une extrémité avant (3) et une extrémité arrière (4), et en ce que sa partie terminale (10) comporte au moins deux tronçons : (i) un tronçon distal (15), juxtaposé à ladite extrémité avant (3), qui constitue la structure d'emboîtement (15), s'inscrivant dans un volume cylindrique de diamètre constant ou au moins approximativement constant, et (ii) un tronçon proximal (17), situé à distance de ladite extrémité avant (3), qui se compose, dans le sens distal vers proximal, d'une partietronconique divergente (18) et d'une partie cylindrique (19) dont le diamètre est constant, ou au moins approximativement constant, et est supérieur au diamètre du tronçon distal (15), et en ce que les arêtes de coupe (20, 21) s'étendent sur chacun desdits tronçons distal (15) et proximal (17). 4.- Instrument chirurgical selon la revendication 3, caractérisé en ce que le tronçon distal (15) comporte une surface extérieure (22) constituée de plusieurs pans (23), définissant ensemble une section transversale polygonale, et en ce que les arêtes de coupe (20) sont constituées par des 1 o empreintes (25) ménagées dans certains au moins desdits pans (23). 5.- Instrument chirurgical selon la revendication 4, caractérisé en ce que les empreintes (25) se composent chacune de deux faces : (i) une face transversale (26), s'étendant dans un plan parallèle à l'axe longitudinal (6) et dont la bordure extérieure (26a) constitue une arête de 15 coupe (20), et (ii) une face inclinée (27), comportant - une extrémité distale (27'), située au niveau de l'extrémité avant (3) du corps allongée (2), et - une extrémité proximale (27"), raccordée à ladite face transversale (26) et située à distance de ladite extrémité avant (3). 20 6.- Instrument chirurgical selon l'une quelconque des revendications 3 à 5, caractérisé en ce que les arêtes de coupe (21) du tronçon proximal (17) s'étendent au moins sur la partie tronconique (18) et sur au moins une partie de la longueur de la partie cylindrique (19). 7.- Instrument chirurgical selon l'une quelconque des revendications 3 25 à 6, caractérisé en ce que les arêtes de coupe (21) du tronçon proximal (17) consistent en des empreintes (30) comportant chacune deux faces planes (31, 32), à l'équerre l'une par rapport à l'autre et s'étendant chacune dans un plan parallèle à l'axe longitudinal (6). 8.- Instrument chirurgical selon la revendication 7, caractérisé en ce 30 que le tronçon distal (15) comporte une extrémité distale (15a) et une extrémité proximale (15b), et en ce que les deux faces (31, 32) des empreintes (30) du tronçon proximal (17) sont reliées par une arête (33) ménagée dans un plan radial par rapport à l'axe longitudinal (6) et s'étendant à une distance dudit axe longitudinal (6) dont la valeur est inférieure ou égale 35 au diamètre de ladite extrémité proximale (15b) du tronçon distal (15). 9.- Instrument chirurgical selon l'une quelconque des revendications 3 à 8, caractérisé en ce que les empreintes (25, 30) au niveau du tronçon proximal (17) et du tronçon distal (15) sont au nombre de 2 à 4, espacées les unes des autres par un secteur angulaire constant. 10.- Instrument chirurgical selon l'une quelconque des revendications 1 à 9, caractérisé en ce que son corps allongé (2) comporte, à l'opposé de la structure d'emboîtement (15), une structure (12) pour la fixation amovible d'un organe (P) pour la manoeuvre en rotation, manuelle ou motorisé, dudit instrument (1) engagé sur la broche de guidage (B). 11.- Ensemble chirurgical pour une technique de fixation de fragments d'os au moyen d'une vis canulée dont l'implantation est guidée par une broche, lequel ensemble chirurgical comprend un instrument chirurgical 1 selon l'une quelconque des revendications 1 à 10.