Brevet FR2959410A1 — publié le 20111104

PROTHESE DE GENOU POSTEROSTABILISEE La présente invention appartient au domaine des prothèses articulaires, et plus particulièrement des prothèses totales de genoux. Elle a pour objet une prothèse totale du genou de type à glissement, formée d'un élément tibial, d'un élément fémoral et d'un élément intermédiaire, et comprenant un dispositif de postérostabilisation mettant en oeuvre un double système de cames. 10 La conformation du genou est très complexe, car les mouvements de la jambe s'effectuent dans plusieurs directions, lorsque le pied se déplace d'avant en arrière, et de gauche à droite latéralement ou en pivotement. Pour le confort des patients, les prothèses doivent reproduire le plus fidèlement possible les conditions de mobilité anatomiques de l'articulation, en remplaçant au mieux les éléments osseux endommagés, mais aussi 15 souvent en compensant une perte ligamentaire totale ou partielle. De nombreux modèles de prothèses totales de genou sont connus. Ce sont des prothèses tricompartimentaires qui associent un élément fémoral et un élément tibial, entre lesquels est interposé un élément intermédiaire appelé insert. De manière générale, 20 l'élément tibial comporte une quille axiale destinée à être insérée à l'intérieur d'un logement préalablement préparé dans le tibia par retrait de matière osseuse, et un plateau, celui-ci étant conçu pour supporter l'insert lorsque la prothèse sera installée. L'élément fémoral, destiné à être ancré sur l'extrémité du fémur préalablement préparée, comporte deux condyles qui coopéreront avec l'insert après la pose de la prothèse. 25 L'insert comporte quant à lui un logement conformé avec un couple de glènes dans lesquels les condyles prennent appui et glissent durant les mouvements du genou. Une organisation générale inadéquate de la prothèse peut induire des efforts inopportuns pour le patient, notamment pour compenser une prise d'appui inadaptée de l'élément 30 fémoral sur l'élément intermédiaire lors du passage entre une position d'extension et les différentes positions successives de flexion du genou. Outre l'inconfort du patient, des problèmes mécaniques peuvent apparaître entraînant une usure prématurée et des risques de rupture.5 II est donc nécessaire d'assurer une cinématique parfaite, ce qui implique de répondre à plusieurs conditions en même temps. En premier lieu, les conditions de mobilité doivent être obtenues sans perte de congruence, en optimisant l'importance et la constance des surfaces d'appui de l'élément fémoral sur l'élément intermédiaire. La mobilité doit être obtenue en préservant au mieux le capital osseux et en limitant les résections osseuses nécessaires à l'implantation de la prothèse. Cet objectif est d'autant plus délicat à atteindre, que les prothèses sont élaborées pour être implantées sur de quelconques patients présentant une conformation de l'articulation du genou qui leur est propre. Le chirurgien doit choisir la prothèse particulière à poser parmi un jeu de prothèses de différentes tailles mis à sa disposition. La conformation des prothèses doit donc concilier les contraintes dimensionnelles, d'une taille à l'autre, et celles liées à la mobilité et à la stabilité du dispositif. La prothèse décrite dans WO 2005/122967 par les demandeurs répond à ces exigences. Dans cette prothèse, l'élément fémoral comporte deux condyles séparés par une échancrure, qui coopèrent avec l'insert en prenant appui sur un logement comportant un couple de glènes à portée globalement sphérique. Les glènes de l'insert sont séparées par un bossage médian, complémentaire de l'échancrure de séparation des condyles et favorisant l'appui de l'élément fémoral. L'insert et les condyles sont totalement congruents dans le plan sagittal grâce à un rayon de courbure unique supérieur au rayon anatomique, appelé "rayon supra-anatomique", maintenant le centre de rotation sur l'axe biépicondylien. Grâce à l'optimisation de la congruence et des surfaces d'appui de l'élément fémoral sur l'insert, la mobilité offerte par cette prothèse permet un mouvement en flexion et en extension se rapprochant des conditions anatomiques normales, y compris pour des positions de la prothèse dans lesquelles les charges d'appui qu'exerce le patient sont les plus importantes. Cette prothèse a apporté une amélioration significative et trouve une application idéale pour les interventions les plus communes. Toutefois, dans le cas d'interventions complexes, notamment sur des genoux dont les ligaments ont subi de grandes déformations, il est vivement souhaité que la prothèse aient une certaine stabilité, afin de ne pas les endommager davantage en les sollicitant inutilement. Ce point est particulièrement sensible quand les ligaments sont totalement défaillants. En effet, si les tensions ligamentaires doivent être maintenues pour autoriser en permanence le mouvement, celles-ci ne doivent néanmoins pas induire un surcroît inadéquat de ces tensions, qui sont susceptibles de provoquer une fatigue et des douleurs pour le patient. Une stabilisation renforcée est alors nécessaire, qui doit être assurée en grande partie, voire en totalité, par la prothèse, et ce, aussi bien dans le plan médiolatéral pour compenser l'action des ligaments collatéraux, que dans le plan sagittal pour compenser la suppression des ligaments croisés. Pour le genou naturel, la cinématique est imposée par le jeu des deux ligaments croisés. Elle associe un mouvement de roulement et de glissement, ces deux mouvements se combinant de façon variable selon le degré de flexion et selon le condyle considéré. Le mouvement de roulement prédomine au début de la flexion et est responsable du déplacement global de recul du fémur sur le tibia. Or, pour le genou artificiel, on observe au contraire un déplacement vers l'avant, la seule façon de réduire ce phénomène étant l'utilisation d'un système mécanique de postérostabilisation. II répond à la nécessité d'un centrage postérieur en flexion pour obtenir une bonne flexion et une bonne puissance d'extension du quadriceps. C'est pour y répondre, qu'a été développé le centrage permanent sur l'arrière du genou, appelé postérostabilisation. On connaît les prothèses postérostabilisées par un système central depuis plus de trente ans. Le système de postérostabilisation consiste en une came tibiale répondant à une butée fémorale située dans la zone intercondylienne. Le roulement est ainsi possible en flexion avec recul du tibia permettant une flexion supérieure à 120°. Les forces transmises à l'embase tibiale par le système de postérostabilisation nécessitent l'emploi d'un quille tibiale. Différentes formes de prothèses postérostabilisées ont été proposées. Si elles apportent effectivement une stabilité postérieure accrue de l'articulation, elles présentent toutefois l'inconvénient d'une usure prématurée, principalement due à des contraintes mécaniques trop importantes, en particulier du fait de l'effet de levier qui s'exerce sur la came. Ces contraintes sont d'autant plus importantes sur le système de postérostabilisation (came û butée) que des instabilités persistent qui ne sont pas prises en charge par l'action d'autres éléments de la prothèse et concourent aussi à l'usure de la prothèse. Ces contraintes peuvent aller jusqu'au descellement de la prothèse. La présente invention a pour but de surmonter les inconvénients des prothèses de l'art antérieur en s'inscrivant dans le cadre des contraintes qui ont été exposées ci-dessus. Elle propose une prothèse totale du genou offrant une stabilisation antéropostérieure renforcée, efficace et durable tout en apportant un confort satisfaisant pour le patient. L'objectif de la présente invention est donc d'offrir une prothèse compensant une défaillance des ligaments croisés, détendus ou rompus. Un autre objectif de l'invention est d'assurer aussi une bonne stabilité lorsque les ligaments collatéraux ou latéraux sont endommagés. Un autre objectif est d'assurer une mobilité maximale, et notamment qui autorise une hyperflexion en fin de mouvement. On recherche en outre une stabilisation souple, afin de ne pas traumatiser les ligaments restants, mais aussi pour obtenir un amorti dans la stabilisation, ce qui permet une meilleure longévité des scellements. II est alors possible de recourir à des prothèses dotées d'une quille d'extension centromédullaire moins longue que celle des prothèses à charnière rotatoire ou des prothèses à stabilisation frontale plus rigide. Les interventions de reprise de l'implant sont alors facilitées. Plus précisément, l'invention se rapporte à une prothèse totale de genou de type à glissement, comprenant un élément tibial, un élément fémoral et un insert, dans laquelle : a) l'élément tibial est pourvu de moyens de fixation à l'extrémité d'un tibia et d'une embase dotée de moyens de réception de l'insert, b) l'élément fémoral est pourvu de moyens de fixation à l'extrémité d'un fémur, et comporte un couple de condyles séparés par une dépression intercondylienne, le profil de ces condyles, pris dans le plan sagittal latéralisé relatif à l'un et/ou l'autre des condyles, s'étendant suivant un rayon de courbure RI constant définissant un axe de rotation horizontal Al, sur une plage P1 de surface angulaire correspondante de l'ordre de 130° au moins, et c) l'insert, interposé entre l'élément tibial et l'élément fémoral pour autoriser leur mobilité relative, comporte à sa partie inférieure des moyens d'emboîtement de l'insert dans l'élément tibial selon le mode dit à plateau tournant avec un axe At de pivotement, et à sa partie supérieure deux glènes séparées par un relief médian, pour la réception des condyles et de la dépression intercondylienne de l'élément fémoral, ladite prothèse étant caractérisée en ce que : - la dépression intercondylienne de l'élément fémoral est constituée dans sa partie postérieure d'une cage de stabilisation qui est fermée à l'arrière par une barrette intercondylienne comportant un renflement à sa partie terminale, et - le relief médian de l'insert comporte un plot de stabilisation apte à s'emboîter dans la cage de stabilisation de l'élément fémoral, ledit plot comportant une partie distale qui s'étend en arrière de l'axe At de pivotement de l'insert sur l'élément tibial, et une paroi postérieure qui présente une cambrure apte à recevoir l'extrémité renflée de la barrette intercondylienne lors de la flexion du genou. II est précisé que la prothèse selon l'invention sera décrite ici dans l'orientation qu'elle adopte lorsque le patient se tient en position verticale, le genou en extension, c'est-à-dire debout. En particulier, les adjectifs supérieur, inférieur, antérieur et postérieur seront compris dans ce contexte. La prothèse de la présente invention est donc une prothèse totale du genou composée d'un élément tibial à plateau, d'un élément fémoral et d'un élément intermédiaire (insert) interposé entre les précédents. L'élément tibial est pourvu de moyens de fixation à l'extrémité d'un tibia qui permettent à la fois l'ancrage et le centrage à ladite extrémité du tibia. Il s'agit en général d'une quille, qui peut être percée à son extrémité pour autoriser son verrouillage selon un moyen connu. L'élément tibial est également pourvu de moyens de réception de l'insert. Par exemple, de manière connue, l'insert est doté d'une quille qui s'emboîte dans la quille de l'élément tibial. L'embase de l'élément tibial offre une surface plane apte recevoir le plateau de l'insert pour constituer le système de plateau tournant, centré sur l'axe des quilles emboîtées, cet axe constituant l'axe At de pivotement de l'insert par rapport à l'élément tibial. L'élément fémoral est pourvu à sa partie supérieure de moyens de fixation à l'extrémité d'un fémur, par exemple des taraudages permettant le vissage de cales fémorales, avec possibilité d'ajout de quilles d'extension si nécessaire. A sa partie inférieure, il est conformé de manière à coopérer avec l'insert, comme il sera exposé en détail dans la description ci-après. D'une part, l'élément fémoral comporte deux condyles auxquels répondent les deux glènes de l'insert. Le profil de ces condyles adopte un rayon de courbure constant R1 sur une plage angulaire P1 d'au moins 130°. Le profil des glènes adopte le même rayon de courbure de sorte que lors de la flexion du genou, les condyles ont une congruence maximum avec les glènes. Les condyles se déplacent ainsi sur les glènes par glissement des surfaces en contact autour d'un axe de rotation Al, dans toute la plage P1. Le rayon de courbure R1 peut avantageusement être supra-anatomique, c'est-à-dire, en considérant le plan sagittal latéralisé relatif à l'un et/ou l'autre des condyles de l'élément fémoral, le profil de ces condyles s'étend suivant un rayon R1 constant de rotation plus important que le rayon anatomique correspondant des condyles d'un fémur. Ces dispositions visent notamment à optimiser les surfaces de contact en préservant le capital osseux du fémur. D'autre part, les condyles sont séparés par une dépression intercondylienne, à laquelle répond le relief médian séparant les deux glènes de l'insert. Selon l'invention, la partie postérieure de la dépression intercondylienne comporte une cage de postérostabilisation, fermée par une cloison transversale, appelée barrette intercondylienne. En vis-à-vis, le relief médian de l'insert comporte un plot de stabilisation apte à s'emboîter dans la cage de stabilisation, de manière à stabiliser l'articulation lors de la flexion en compensant la déficience ou l'absence des ligaments. Selon l'invention, la partie distale du plot de stabilisation s'étend en arrière de l'axe At de pivotement de l'insert sur l'élément tibial de sorte que le moment d'action en extension de la prothèse est important ce qui offre une meilleure stabilisation et permet de compenser les laxités des ligaments collatéraux dans le plan médiolatéral. Le plot de stabilisation peut de ce fait également avoir une hauteur importante, ce qui permet de compenser les grandes laxités ligamentaires. On notera qu'un tel décalage est notamment rendu possible grâce à la dimension du rayon R1 constant de rotation plus important que le rayon anatomique correspondant des condyles d'un fémur. Enfin, le plot de stabilisation est doté d'une paroi postérieure qui présente une cambrure apte à recevoir l'extrémité renflée de la barrette intercondylienne lors d'une flexion prononcée du genou. Ainsi, lorsque la flexion du genou est assez importante, la barrette intercondylienne prend contact avec la paroi postérieure du plot et s'y appuie. En fin de mouvement, c'est l'appui de la barrette sur le plot qui va guider le déplacement de l'élément fémoral par rapport à l'insert, autorisant une hyperflexion, sans perte de stabilité. Selon l'invention, de manière avantageuse, la cage et le plot de stabilisation ont des conformations complémentaires telles que le déplacement de l'élément fémoral par rapport à l'insert se fait, sur une plage P1' de surface angulaire correspondant à une flexion du genou de l'ordre de 15° jusqu'à 100°, selon l'axe de rotation fixe Al, par appui glissant simultané des condyles dans les glènes de l'insert, et de la partie distale du plot sur le fond de la cage de stabilisation. Comme déjà indiqué, les condyles fonctionnent avec les glènes pour assurer un mouvement glissant de l'articulation. Selon l'invention, la cage et le plot de stabilisation sont dimensionnés de sorte que dans une plage de flexion intermédiaire comprise entre 15° et 100° environ, la partie distale du plot soit également en appui. Cet appui est réalisé sur le fond de la cage de stabilisation, de sorte que la cage et le plot de stabilisation offrent un système de came agissant en synergie avec le système condyles-glènes. Selon un mode de réalisation préféré, dans la prothèse totale du genou selon l'invention, l'axe Al de rotation des condyles sur l'insert est décalé dans le plan sagittal vers l'arrière par rapport à l'axe At de pivotement de l'insert sur l'élément tibial, de sorte que le moment d'action en extension de la prothèse est important, et que l'amplitude de flexion sur la plage P1' est augmentée avant contact entre la barrette intercondylienne postérieure de l'élément fémoral et le plot de stabilisation de l'élément tibial. La phase de flexion par glissement des condyles dans les glènes dans un mouvement de rotation selon l'axe Al en est ainsi étendue. Dans un mode de réalisation particulier de la prothèse selon l'invention, la partie distale du plot de stabilisation comprend l'axe de rotation Al. Ceci a pour corollaire, en combinaison avec un rayon RI supra-anatomique, que le plot de stabilisation peut adopter une dimension plus importante, pour une stabilisation renforcée. Cette variante avec un plot de stabilisation plus haut permet de répondre a des indications de laxité ligamentaire plus importante. Dans un mode de réalisation préféré de la prothèse selon l'invention, la surface de partie distale du plot et la surface du fond de la cage sont coaxiales par rapport à l'axe Al. Ces deux surfaces ont donc le même rayon de courbure, et sont toutes deux centrées sur l'axe Al. On optimise ainsi de manière particulièrement avantageuse les surfaces de contact.35 Le mode de déplacement par rotation autour d'un axe fixe décrit ci-dessus convient parfaitement pour une plage de flexion intermédiaire, mais il atteint une limite mécanique et n'est pas adapté à une flexion importante, dite hyperflexion. C'est pourquoi, selon l'invention, au-delà de 100° environ d'angle de flexion, un autre mécanisme va entrer en jeu. Ainsi, de manière avantageuse, la cage et le plot de stabilisation adoptent des conformations complémentaires telles que le déplacement de l'élément fémoral par rapport à l'insert se fait, sur une plage P1" de surface angulaire correspondant à une flexion du genou supérieure à environ 100°, par appui glissant de la barrette intercondylienne sur la paroi postérieure du plot de stabilisation, avec recul de l'axe Al. Lors d'une hyperflexion du genou, soit au-delà d'environ 100° d'angle, la cage et le plot de stabilisation adoptent des conformations complémentaires telles que le déplacement de l'élément fémoral par rapport à l'insert se fait, sur une plage P1" de surface angulaire correspondant à une flexion du genou supérieure à environ 100°, par appui glissant de la barrette intercondylienne sur la paroi postérieure du plot de stabilisation, avec recul de l'axe Al. Cet appui va provoquer un recul de l'axe de rotation Al et empêcher la poursuite de la rotation de l'élément fémoral selon l'axe Al. Les surfaces d'appui de la barrette intercondylienne et de la paroi postérieure du plot de stabilisation constituent alors un second système de came qui va diriger la fin du mouvement autour d'un axe A2. Dans un mode de réalisation préféré de la prothèse selon la présente invention, la surface de la partie terminale de la barrette intercondylienne et la surface de la cambrure de la paroi postérieure du plot en contact sont coaxiales autour d'un axe de rotation A2. Les deux surfaces vont ainsi glisser l'une sur l'autre selon un mouvement de rotation, avec optimisation des surfaces de contact. Selon une variante d'exécution de l'invention, la barrette intercondylienne et la paroi postérieure du plot de stabilisation adoptent une conformation telle que la partie terminale renflée de ladite barrette prend contact avec ladite paroi au-dessous du creux de la cambrure et glisse vers le haut pour se placer au creux de la cambrure de la paroi postérieure, en provoquant une décoaptation des condyles vis-à-vis des glènes de l'insert. Cette décoaptation des condyles sur l'insert est nécessaire à l'hyperflexion en fin de mouvement qui n'est permise que si le centre de rotation de l'implant fémoral reste le plus postérieur possible. Ainsi, en entraînant les condyles dans un mouvement en deux étapes, le premier en rotation selon l'axe fixe Al, puis le second en rotation selon l'axe fixe A2 avec déplacement de l'axe Al vers l'arrière, le double système de cames offre une excellente stabilité dans le plan antéropostérieur en même temps qu'une amplitude de flexion accrue, qui améliore la mobilité de l'articulation et la sensation de confort pour le patient. Dans le plan frontal, la stabilité est assurée par les parois latérales planes du plot venant s'appliquer sur les parois latérales planes de la cage qui contribuent à compenser une défaillance des ligaments latéraux. On cherche à obtenir une stabilisation souple, sans nuire à la robustesse de la prothèse, et notamment celle de l'élément saillant que constitue le plot de stabilisation, et sans perte de confort pour le patient. Dans ce but, de manière avantageuse, un mouvement de décoaptation dans le plan frontal est autorisé. Pour ce faire, dans la prothèse objet de la présente invention, les parois latérales de la cage de stabilisation sont sensiblement verticales et les parois latérales du plot présentent une dépouille autorisant une inclinaison dans le plan frontal de l'élément fémoral par rapport à l'insert, comprise entre 2° et 4° d'angle, de préférence d'environ 3°. Ce mouvement permet de transmettre les contraintes aux ligaments collatéraux lorsque ces ligaments sont défaillants (et s'ils existent), sans entraîner une laxité latérale importante. Lors de ces décoaptations, on conserve un appui surfacique entre un des condyles et la glène correspondante. Les parois latérales de la cage de stabilisation et celles du plot de stabilisation sont chacune bordées d'un biseau ou chanfrein (ou sont arrondies) afin d'adoucir les arêtes en contact avec la surface en dépouille. L'efficacité de la stabilisation frontale repose sur le jeu ménagé entre les parois latérales du plot et les parois latérales de la cage et mais aussi sur les dimensions importantes données au plot de stabilisation et plus généralement à l'insert qui est réalisé en polyéthylène. Selon l'invention, la hauteur du plot de stabilisation peut par exemple être comprise entre 25 mm et 35 mm, avec une hauteur globale de l'insert pouvant être comprise entre 62 mm et 70 mm (environ suivant la morphologie du patient) du sommet du plot à l'extrémité de la quille de fixation. De telles dimensions sont notamment rendues possibles à la dimension supra-anatomique du rayon de rotation R1.35 II s'est avéré suite aux tests réalisés, que la souplesse du polyéthylène permet compenser une tension supérieure à 1000 N, ce qui est supérieur à la résistance d'un ligament collatéral. Pour les dimensions d'insert proposées selon l'invention, des forces équivalentes à une entorse bénigne sont absorbées par déformation élastique du polyéthylène. Dans le cas de forces équivalentes à une entorse grave, on observe une déformation plastique, mais sans risque de rupture du polyéthylène. Comme on vient de l'expliquer, le double système de cames est conçu pour entrer en jeu à partir de 15° de flexion et jusqu'à l'hyperflexion. Par contre, pour une flexion moindre du genou, c'est-à-dire en extension ou en tout début de flexion (de 0° à 15°), un autre dispositif est mis en oeuvre, qui est conçu pour se rapprocher de la structure anatomique du genou. Ainsi, selon une caractéristique préférée de la prothèse objet de l'invention, la partie antérieure de l'élément fémoral offrant une plage PO de surface angulaire correspondant à une flexion du genou inférieure à environ 15°, présente un large rayon de courbure, lui conférant un profil sensiblement droit, qui est ensuite fortement recourbé. Dans ce cas, la prothèse selon l'invention peut être réalisée de sorte que, sur la partie antérieure de l'élément fémoral, la dépression intercondylienne séparant les condyles adopte la forme d'une échancrure en V se prolongeant vers l'arrière par la cage de stabilisation, avec une discontinuité de la surface d'appui selon le plan médiolatéral. On a donc un enclenchement du plot dans la gage de stabilisation après 15° de flexion, avec changement brusque du plan d'appui, au niveau de la discontinuité des surfaces de contact entre l'insert et l'élément fémoral selon le plan médiolatéral. En regard de l'échancrure de l'élément fémoral, l'insert présente un relief. De préférence, dans la prothèse totale du genou selon l'invention, sur la partie antérieure de l'insert, le relief médian séparant les deux glènes adopte la forme d'un bossage apte à coopérer avec l'échancrure de l'élément fémoral, se prolongeant vers l'arrière par le plot de stabilisation, sans discontinuité de la surface d'appui selon le plan médiolatéral. Selon une caractéristique intéressante de la prothèse objet de l'invention, le bord antérieur de l'insert est rehaussé d'une lèvre ménagée en prolongement du relief médian et de l'une et l'autre des glènes. Cette lèvre joue un rôle notable car elle permet le maintien des condyles en partie postérieure tout au long de la flexion du genou. La partie centrale de cette lèvre présente avantageusement une bosse qui épouse la forme de l'échancrure de l'élément fémoral, contribuant ainsi à la stabilisation en extension. De part et d'autre de cette bosse, la lèvre peut également présenter une proéminence pour augmenter les surfaces portantes lors de l'extension du genou. Son élévation par rapport à la surface de portée des condyles sur les glènes est susceptible d'être réduite pour éviter une gêne pour le patient. En outre, de préférence, une concavité est ménagée sur la partie antérieure de chacun des condyles pour offrir un dégagement à la forme proéminente de la lèvre et permettre ainsi une hyper extension du genou. Finalement, grâce aux dispositions qui viennent décrites, la prothèse selon l'invention offre trois secteurs de mobilité mis en oeuvre successivement durant la flexion du genou. Le premier secteur correspond au glissement de la plage PO des condyles sur la partie antérieure de l'insert (et la face interne des lèvres) depuis l'hyper-extension jusqu'à l'enclenchement du plot de stabilisation vers 15°. Cette première phase permet de mettre en oeuvre de bonnes surfaces de contact antérieures en extension et pendant les 15 premiers degrés de flexion. Le deuxième secteur correspond au glissement de la plage P1' des condyles autour du centre de rotation Al avec des surfaces d'appuis à la fois : - entre les condyles et les glènes (ayant de préférence le même rayon centré sur l'axe A1) - entre le fond de la cage et le sommet du plot (ayant de préférence le même rayon entre eux, et également concentriques sur l'axe Al). Cette deuxième phase correspond à la plus grande partie du mouvement de flexion pouvant aller de 15° jusqu'à un intervalle de 90° - 100°. Le troisième secteur correspond à la position où la barrette intercondylienne prend contact avec la cambrure postérieure du plot à partir de 90° -100° de flexion. Le deuxième système de came intervient en enclenchant un recul du premier centre de rotation permettant l'hyperflexion. Comme indiqué à plusieurs reprise dans la description des caractéristiques de la prothèse objet de l'invention, celle-ci est conçue pour apporter une stabilisation souple, qui permettra une meilleure longévité des scellements. De ce fait il sera possible de recourir à des quilles d'extension centromédullaires moins longues que celles nécessaires aux prothèses à charnière rotatoire ou aux prothèses à stabilisation frontales plus rigides, ce qui offre l'avantage de préserver le capital osseux et faciliter l'ablation ou la reprise de l'implant si besoin. La présente invention sera mieux comprise, et des détails en relevant apparaîtront, grâce à la description qui va en être faite en relation avec les figures annexées, dans lesquelles : Les figures 1, 2, 3a et 3b se rapportent à une prothèse selon l'invention, dotée d'un plot de stabilisation long ; La figure 1 est une vue de face éclatée, la figure 2 est une vue de trois quart éclatée de la même prothèse ; Les figures 3a et 3b représentent la même prothèse vue en coupe, la première en position d'extension, la seconde en position de flexion. Les figures 4, 5, 6a et 6b se rapportent à une prothèse selon l'invention, dotée d'un plot de stabilisation court ; La figure 4 est une vue de face éclatée, la figure 5 est une vue de trois quart éclatée de la même prothèse ; Les figures 6a et 6b représentent la même prothèse vue en coupe, la première en position d'extension, la seconde en position de flexion. EXEMPLE 1 : Prothèse postéro-stabilisée à grande came Cet exemple décrit une prothèse totale du genou dite "à grande came", conçue pour la réparation des genoux ayant de fortes laxités ligamentaires. Elle est essentiellement destinée aux interventions complexes telles que les réinterventions et les interventions sur genoux avec grandes déformations ou avec défaillances ligamentaires lourdes. Comme présenté aux figures 1 et 2, la prothèse est composée de l'élément tibial 1, de l'élément fémoral 2 et de l'élément intermédiaire 3 interposé entre les précédents. L'élément tibial 1 est formé de la quille 22 et de l'embase 4. La quille 22 est percée à son extrémité inférieure pour autoriser son verrouillage selon un moyen connu à l'extrémité du tibia du patient. Cette quille 22 est évidée pour permettre la réception de l'insert 3. L'insert 3 comporte à sa partie inférieure la quille 23 qui s'emboîte dans la quille 22 de 35 l'élément tibial 1, et le plateau 24 qui vient en appui sur l'embase 4 de l'élément tibial 1. L'embase 4 de l'élément tibial 1 offre une surface plane apte recevoir le plateau 24 de l'insert 3 pour constituer le système de plateau tournant, centré sur l'axe des quilles 22 et 23 emboîtées, cet axe constituant l'axe At de pivotement de l'insert 3 par rapport à l'élément tibial 1. A sa partie supérieure, l'insert 3 comporte les deux glènes 7', 7" séparées par un relief médian, pour la réception des condyles 5' et 5" et de la dépression intercondylienne 6 de l'élément fémoral 2. L'élément fémoral 2 est pourvu à sa partie supérieure de moyens de fixation à l'extrémité du fémur du patient, tels que des taraudages permettant le vissage de cales fémorales, avec possibilité d'ajout de quilles d'extension si nécessaire. A sa partie inférieure, il est conformé de manière à coopérer avec l'insert 3. Pour ce faire, il comporte les deux condyles 5' et 5", auxquels répondent les deux glènes 7' et 7" de l'insert 3. Le profil de ces condyles pris dans le plan sagittal latéralisé relatif à l'un et/ou l'autre des condyles, adopte un rayon de courbure supra-anatomique constant RI sur une plage angulaire P1 de 130°. Le rayon de courbure R1 constant définit l'axe de rotation horizontal Al, sur la plage P1. Le profil des glènes 7' et 7" adopte le même rayon de courbure de sorte que lors de la flexion du genou, les condyles 5', 5" ont une congruence maximum avec les glènes et se déplacent ainsi sur les glènes par glissement des surfaces en contact autour de l'axe de rotation Al, dans toute la plage P1. L'axe Al de rotation des condyles 5', 5" sur l'insert 3 est décalé dans le plan sagittal vers l'arrière par rapport à l'axe At de pivotement de l'insert 3 sur l'élément tibial 1. Les condyles 5', 5" sont séparés par la dépression intercondylienne 6, à laquelle répond le relief médian 8 séparant les deux glènes 7', 7" de l'insert 3. Selon l'exemple, la partie postérieure de la dépression intercondylienne 6 comporte la cage de postérostabilisation 9, fermée par une cloison transversale, appelée barrette intercondylienne 10. En vis-à-vis, le relief médian 8 de l'insert 3 comporte le plot de stabilisation 12 apte à s'emboîter dans la cage de stabilisation 9, à partir d'un certain angle de flexion de l'articulation, de manière à la stabiliser lors de la flexion. La partie distale 13 du plot de stabilisation 12 s'étend en arrière de l'axe At de pivotement de l'insert 3 sur l'élément tibial 1. Le plot de stabilisation 12 est doté de la paroi postérieure 14 qui présente la cambrure 15 apte à recevoir l'extrémité renflée 11 de la barrette intercondylienne 10 lors d'une flexion prononcée du genou. Comme illustré sur les figures 3a et 3b, la cage 9 et le plot 12 de stabilisation ont des conformations complémentaires telles que le déplacement de l'élément fémoral 2 par rapport à l'insert 3 se fait, sur la plage P1' de surface angulaire correspondant à une flexion du genou de l'ordre de 15° jusqu'à 100°, selon l'axe de rotation fixe Al, par appui glissant simultané des condyles 5', 5" dans les glènes 7', 7" de l'insert 3, et en même temps de la partie distale 13 du plot 12 sur le fond 16 de la cage de stabilisation 9. Autrement dit, dans cette plage de flexion intermédiaire, la partie distale 13 du plot 12 est en appui sur le fond 16 de la cage de stabilisation 9, de sorte que la cage 9 et le plot de stabilisation 12 offrent un système de came agissant en synergie avec le système condyles-glènes. Selon le mode de réalisation de la prothèse présenté dans cet exemple, la partie distale 13 du plot de stabilisation 12 comprend l'axe de rotation Al, de sorte que le plot de stabilisation 12 peut adopter une dimension importante, pour une stabilisation renforcée. En outre, la surface de partie distale 13 du plot 12 et la surface du fond 16 de la cage 9 sont coaxiales par rapport à l'axe Al. Ces deux surfaces ont donc le même rayon de courbure, et sont toutes deux centrées sur l'axe Al. Sur la plage P1" de surface angulaire correspondant à une flexion du genou supérieure à environ 100°, le déplacement de l'élément fémoral 2 par rapport à l'insert 3 se fait par appui glissant de la barrette intercondylienne 10 sur la paroi postérieure 14 du plot de stabilisation 12, avec recul de l'axe Al. En effet, la cage de stabilisation 9 et le plot de stabilisation 12 adoptent des conformations complémentaires telles que la surface de la partie terminale 11 de la barrette intercondylienne 10 et la surface de la cambrure 15 de la paroi postérieure 14 du plot 12 viennent en appui l'une sur l'autre à partir de 100° de flexion. Ces surfaces d'appui, qui sont coaxiales autour de l'axe de rotation A2, constituent alors un second système de came qui va diriger la fin du mouvement autour de l'axe A2. Comme on le voit sur les figures 3a et 3b, la partie terminale 11 renflée de la barrette 10 prend contact avec la paroi 14 au-dessous du creux de la cambrure 15 et glisse vers le haut pour se placer au creux de la cambrure, en provoquant une décoaptation des condyles 5', 5" vis-à-vis des glènes 7', 7" de l'insert 3. Ainsi lors de la flexion, la force F1 est exercée par la barrette intercondylienne 10 sur le plot de stabilisation 12, et la force F2 est exercée par les condyles 5', 5" sur le bord antérieur des glènes 7', 7" de l'insert 3. Durant la flexion, les parois latérales 17', 17" du plot 12 sont guidées par les parois latérales 16', 16" de la cage de stabilisation 9. Les parois latérales 16', 16" de la cage 9 sont planes et sensiblement verticales alors que les parois latérales 17', 17" du plot 12, sont planes également, mais présentent une dépouille autorisant une inclinaison d'environ 3° dans le plan frontal de l'élément fémoral 2 par rapport à l'insert 3. Les parois latérales 16', 16" de la cage de stabilisation 9 et celles 17', 17" du plot de stabilisation 12 sont chacune bordées d'un chanfrein afin d'adoucir les arêtes en contact avec la surface en dépouille. Un mouvement de décoaptation dans le plan frontal est ainsi autorisé. Lors de la décoaptation, on conserve un appui surfacique entre l'un des condyles 5' ou 5" et la glène 7' ou 7" de l'insert 3 correspondante. Ce mouvement se traduit donc par le décollement de la surface condylienne 5' de la surface de la glène 7', ou bien par le décollement de la surface condylienne 5" de la surface de la glène 7". Sur une plage PO de surface angulaire correspondant à une flexion du genou inférieure à environ 15°, l'élément fémoral 2 offre une partie antérieure 18 qui présente un large rayon de courbure, lui conférant un profil sensiblement droit, qui est ensuite fortement recourbé. La conformation de cette partie de la prothèse se différencie de la partie intermédiaire et postérieure qui vient d'être décrite. En particulier, la dépression intercondylienne 6 séparant les condyles 5', 5" adopte la forme d'une échancrure 19 en V. Cette échancrure 19 se prolonge vers l'arrière par la cage de stabilisation 9, avec une discontinuité de la surface d'appui selon le plan médiolatéral. En regard de l'échancrure 19 de l'élément fémoral 2, sur la partie antérieure de l'insert 3, le relief médian 8 séparant les deux glènes 7', 7" adopte la forme d'un bossage 20 apte à coopérer avec l'échancrure 19 de l'élément fémoral 2. Ce bossage se prolonge vers l'arrière par le plot de stabilisation 12, sans discontinuité de la surface d'appui selon le plan médiolatéral. Le bord antérieur de l'insert 3 est rehaussé d'une lèvre 21 ménagée en prolongement du relief médian 8 et de l'une et l'autre des glènes 7', 7". Cette lèvre 21 contribue à augmenter les surfaces portantes pendant le ter secteur de mobilité de l'articulation ( de 0° à 15°). La partie centrale de cette lèvre 21 présente une bosse qui épouse la forme de l'échancrure 19 de l'élément fémoral 2, contribuant ainsi à la stabilisation en extension. De part et d'autre de cette bosse, la lèvre 21 présente une proéminence pour augmenter les surfaces portantes lors de l'extension du genou. Une concavité 25', 25" est ménagée sur la partie antérieure de chacun des condyles 5', 5" pour offrir un dégagement à la forme proéminente de la lèvre 21 et permettre ainsi une hyper extension du genou. Dans cet exemple qui est une version avec grande came de postérostabilisation, l'élément fémoral et l'élément tibial peuvent être munis de quilles d'extension, d'un connecteur décalé verrouillé par cône morse et vissage, et de cales vissées, ceci permettant de compenser les pertes osseuses et de compenser les contraintes supplémentaires transmises aux scellements par la prise en charge de la stabilité par l'implant. EXEMPLE 2 : Prothèse postéro-stabilisée à petite came Cet exemple décrit une prothèse dite "à petite came", conçue pour la réparation des genoux présentant des laxités ligamentaire faibles. Elle est essentiellement destinée aux interventions sur genoux ayant des déformations modérées ou avec défaillances ligamentaires légères. La prothèse présentée aux figures 4 et 5, a la même structure générale que celle de l'exemple 1. Elle est composée de l'élément tibial 1, de l'élément fémoral 2 et de l'élément intermédiaire 3 interposé entre les précédents. L'élément fémoral 2 est pourvu à sa partie supérieure de moyens de fixation à l'extrémité du fémur du patient. A sa partie inférieure, il est conformé de manière à coopérer avec l'insert 3 grâce aux deux condyles 5' et 5", auxquels répondent les deux glènes 7' et 7" de l'insert 3. Le profil de ces condyles pris dans le plan sagittal latéralisé relatif à l'un et/ou l'autre des condyles, adopte un rayon de courbure supra-anatomique constant RI sur une plage angulaire P1 de 130°. Le profil des glènes 7' et 7" adopte le même rayon de courbure RI constant, qui définit l'axe de rotation horizontal Al, sur la plage P1. L'axe Al de rotation des condyles 5', 5" sur l'insert 3 est décalé dans le plan sagittal vers l'arrière par rapport à l'axe At de pivotement de l'insert 3 sur l'élément tibial 1. Comme précédemment, les condyles 5', 5" sont séparés par la dépression intercondylienne 6, à laquelle répond le relief médian 8 séparant les deux glènes 7', 7" de l'insert 3. La partie postérieure de la dépression intercondylienne 6 comporte la cage de postérostabilisation 9, fermée par la barrette intercondylienne 10 dont l'extrémité 11 est renflée. En vis-à-vis, le relief médian 8 de l'insert 3 comporte le plot de stabilisation 12 apte à s'emboîter dans la cage de stabilisation 9. La partie distale 13 du plot de stabilisation 12 s'étend en arrière de l'axe At de pivotement de l'insert 3 sur l'élément tibial 1. Le plot de stabilisation 12 est doté de la paroi postérieure 14 qui présente la cambrure 15 apte à recevoir de la barrette intercondylienne 10 lors d'une flexion prononcée du genou. Comme illustré sur les figures 6a et 6b, la cage 9 et le plot 12 de stabilisation ont des conformations complémentaires telles que le déplacement de l'élément fémoral 2 par 10 rapport à l'insert 3 se fait, sur la plage P1' de surface angulaire correspondant à une flexion du genou de l'ordre de 15° jusqu'à 100°, selon l'axe de rotation fixe Al, par appui glissant des condyles 5', 5" dans les glènes 7', 7" de l'insert 3. En même temps, la partie distale 13 du plot 12 est en appui sur le fond 16 de la cage de stabilisation 9, offrant un système de came qui agit en synergie avec le système condyles-glènes. Selon le mode 15 de réalisation présenté dans cet exemple, le plot de stabilisation 12 adopte une dimension réduite, de sorte que l'axe de rotation Al ne passe pas par la partie distale 13 du plot de stabilisation 12, mais est situé au-dessus de celui-ci. Sur la plage P1" de surface angulaire correspondant à une flexion du genou supérieure à 20 environ 100°, le déplacement de l'élément fémoral 2 par rapport à l'insert 3 se fait par appui glissant de la barrette intercondylienne 10 sur la paroi postérieure 14 du plot de stabilisation 12, avec recul de l'axe Al. Les surfaces d'appui (la surface de la partie terminale 11 de la barrette intercondylienne 10 et la surface de la cambrure 15 de la paroi postérieure 14), qui sont coaxiales autour de l'axe de rotation A2, constituent alors un 25 second système de came qui va diriger la fin du mouvement autour de l'axe A2. Comme on le voit sur les figures 6a et 6b, la partie terminale 1l renflée de la barrette 10 vient se placer au creux de la cambrure 15, en provoquant une décoaptation des condyles 5', 5" vis-à-vis des glènes 7', 7" de l'insert 3. Ainsi, lors de la flexion, la force FI est 30 exercée par la barrette intercondylienne 10 sur le plot de stabilisation 12, et la force F2 est exercée par les condyles 5', 5" sur le bord antérieur des glènes 7', 7" de l'insert 3. Durant la flexion, un mouvement de décoaptation dans le plan frontal est ainsi autorisé, grâce à la conformation des parois latérales 17', 17" du plot 12 et des parois latérales 16', 35 16" de la cage de stabilisation 9, comme expliqué à l'exemple 1. Cette particularité de la prothèse qui est de concilier robustesse et stabilisation souple, apportera une meilleure longévité des scellements et permettra donc de recourir à des quilles d'extension centromédullaires moins longues que celles nécessaires aux prothèses à charnière rotatoire ou aux prothèses à stabilisation frontale plus rigides. Le tableau 1 fournit des exemples des dimensions utilisables pour un modèle de prothèse selon l'invention. Le modèle illustré est présenté pour trois tailles de l'insert. Pour chaque taille, la hauteur 10 de plot (came) 12 est fixée, mais la hauteur totale de l'insert 3 peut être différente. Cette variation est obtenue en déclinant l'épaisseur du plateau 24 de l'insert 3 : la distance qui varie est celle qui est comprise entre le fond des glènes 7', 7" de l'insert 3 en contact avec les condyles, et la surface de contact entre le plateau 24 et l'embase 4 de l'élément tibial 1. Par contre, la hauteur de plot reste constante pour une taille donnée. Dans le tableau 1, 15 est mentionnée uniquement la plus petite des hauteurs totales pour la taille correspondante. La hauteur totale de l'insert correspond à la distance séparant l'extrémité distale 13 du plot 12 et la pointe de la quille 23. Elle inclut la hauteur propre de la quille, qui a une 20 valeur constante pour toutes les tailles. La hauteur du plot correspond à la distance séparant l'extrémité distale 13 du plot 12 et le fond des glènes 7' et 7". La hauteur de coupe antéropostérieure est la distance séparant les deux faces internes parallèles de l'élément fémoral qui viennent coiffer l'extrémité du fémur. Elle correspond donc à la taille de la tête du fémur préparé pour recevoir la prothèse. 25 TABLEAU 1 Taille A Taille B Taille C Hauteur totale de l'insert (mm) 62,51 66,37 69,18 Hauteur de came (mm) 26,51 30,37 33,18 Hauteur de coupe antéropostérieure (mm) 39,03 47,92 54,38 Ratio coupe antéropost./ hauteur came 0,679 0,633 0,6105 REVENDICATIONS1.- Prothèse totale de genou de type à glissement, comprenant un élément tibial (1), un élément fémoral (2) et un insert (3), dans laquelle : a) l'élément tibial (1) est pourvu de moyens de fixation à l'extrémité d'un tibia et d'une embase (4) dotée de moyens de réception de l'insert (3), b) l'élément fémoral (2) est pourvu de moyens de fixation à l'extrémité d'un fémur, et comporte un couple de condyles (5', 5") séparés par une dépression intercondylienne (6), le profil de ces condyles, pris dans le plan sagittal latéralisé relatif à l'un et/ou l'autre des condyles, s'étendant suivant un rayon de courbure R1 constant définissant un axe de rotation horizontal Al, sur une plage P1 de surface angulaire correspondante de l'ordre de 130° au moins, et c) l'insert (3), interposé entre l'élément tibial (1) et l'élément fémoral (2) pour autoriser leur mobilité relative, comporte à sa partie inférieure des moyens d'emboîtement de l'insert dans l'élément tibial (1) selon le mode dit à plateau tournant avec un axe At de pivotement, et à sa partie supérieure deux glènes (7', 7") séparées par un relief médian (8), pour la réception des condyles (5', 5") et de la dépression intercondylienne (6) de l'élément fémoral (2), caractérisée en ce que - la dépression intercondylienne (6) de l'élément fémoral (2) est constituée dans sa partie postérieure d'une cage de stabilisation (9) qui est fermée à l'arrière par une barrette intercondylienne (10) comportant un renflement (11) à sa partie terminale, et - le relief médian (8) de l'insert (3) comporte un plot de stabilisation (12) apte à s'emboîter dans la cage de stabilisation (9) de l'élément fémoral (2), ledit plot comportant une partie distale (13) qui s'étend en arrière de l'axe At de pivotement de l'insert (3) sur l'élément tibial (1), et une paroi postérieure (14) qui présente une cambrure (15) apte à recevoir l'extrémité renflée (11) de la barrette intercondylienne (10) lors de la flexion du genou. 2.- Prothèse selon la revendication 1, caractérisée en ce que la cage (9) et le plot (12) de stabilisation ont des conformations complémentaires telles que le déplacement de l'élément fémoral (2) par rapport à l'insert (3) se fait, sur une plage P1' de surface angulaire correspondant à une flexion du genou de l'ordre de 15° jusqu'à 100°, selon l'axe de rotation fixe Al, par appui glissant simultané des condyles (5', 5") dans les glènes (7', 7") de l'insert (3), et de la partie distale (13) du plot (12) sur le fond de la cage de stabilisation (9). 3.- Prothèse totale du genou selon l'une des revendications 1 ou 2, caractérisée en ce que l'axe Al de rotation des condyles sur l'insert est décalé dans le plan sagittal vers l'arrière par rapport à l'axe At de pivotement de l'insert sur l'élément tibial, de sorte que le moment d'action en extension de la prothèse est important, et que l'amplitude de flexion sur la plage P1' est augmentée avant contact entre la barrette intercondylienne postérieure de l'élément fémoral et le plot de stabilisation de l'élément tibial. 4.- Prothèse selon l'une des revendications précédentes, caractérisée en ce que la partie distale (13) du plot de stabilisation (12) comprend l'axe de rotation Al. 5.- Prothèse selon l'une des revendications précédentes, caractérisée en ce que la surface de partie distale (13) du plot (12) et la surface du fond (16) de la cage (9) sont coaxiales par rapport à l'axe Al. 6.- Prothèse selon l'une des revendications précédentes, caractérisée en ce que la cage (9) et le plot (12) de stabilisation adoptent des conformations complémentaires telles que le déplacement de l'élément fémoral (2) par rapport à l'insert (3) se fait, sur une plage P1" de surface angulaire correspondant à une flexion du genou supérieure à environ 100°, par appui glissant de la barrette intercondylienne (10) sur la paroi postérieure (14) du plot (12) de stabilisation, avec recul de l'axe Al. 7.- Prothèse selon l'une des revendications précédentes, caractérisée en ce que la surface de la partie terminale (11) de la barrette intercondylienne (10) et la surface de la cambrure (15) de la paroi postérieure (14) du plot (12) en contact sont coaxiales autour d'un axe de rotation A2. 8.- Prothèse selon l'une des revendications précédentes, caractérisée en ce que la barrette intercondylienne (10) et la paroi postérieure (14) du plot de stabilisation (12) adoptent une conformation telle que la partie terminale renflée (11) de ladite barrette prend contact avec ladite paroi au-dessous du creux de la cambrure (15) de la paroi postérieure (14), et glisse vers le haut pour se placer au creux de ladite cambrure en provoquant une décoaptation des condyles (5', 5") vis-à-vis des glènes (7', 7") de l'insert (3).35 9.- Prothèse selon l'une des revendications précédentes, caractérisée en ce que les parois latérales (16', 16") de la cage de stabilisation (9) sont sensiblement verticales et les parois latérales (17', 17") du plot (12) présentent une dépouille autorisant une inclinaison dans le plan frontal de l'élément fémoral (2) par rapport à l'insert (3), comprise entre 2° et 4° d'angle, de préférence d'environ 3°. 10.- Prothèse selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisée en ce que la partie antérieure (18) de l'élément fémoral (2) offrant une plage PO de surface angulaire correspondant à une flexion du genou inférieure à environ 15°, présente un large rayon de courbure, lui conférant un profil sensiblement droit, qui est ensuite fortement recourbé. 11.- Prothèse selon la revendication précédente, caractérisée en ce que sur la partie antérieure (18) de l'élément fémoral (2), la dépression intercondylienne (6) séparant les condyles (5', 5") adopte la forme d'une échancrure en V (19) se prolongeant vers l'arrière par la cage de stabilisation (9), avec une discontinuité de la surface d'appui selon le plan médiolatéral. 12.- Prothèse totale du genou selon la revendication précédente, caractérisée en ce que, sur la partie antérieure de l'insert (3), le relief médian (8) séparant les deux glènes (7', 7") adopte la forme d'un bossage (20) apte à coopérer avec l'échancrure (19) de l'élément fémoral (2), se prolongeant vers l'arrière par le plot de stabilisation (12), sans discontinuité de la surface d'appui selon le plan médiolatéral. 13.- Prothèse totale du genou selon l'une quelconques des revendications précédentes, caractérisée en ce que le bord antérieur de l'insert (3) est rehaussé d'une lèvre (21) ménagée en prolongement du relief médian (8) et de l'une et l'autre des glènes (7' 7").