Brevet FR2948277A1 — publié le 20110128

La présente invention concerne un ensemble comprenant un implant intervertébral permettant d'immobiliser une vertèbre par rapport à une autre et un instrument de pose de cet implant. Il est bien connu d'immobiliser deux vertèbres l'une par rapport à l'autre au moyen d'un implant intervertébral en matériau rigide, formant une cage qui délimite un logement, ce logement étant destiné à recevoir un ou plusieurs greffons osseux et/ou des copeaux d'os spongieux. Dans certains cas les greffons osseux et/ou copeaux d'os spongieux peuvent également être placés autour de l'implant. L'implant permet de rétablir un espacement adéquat des vertèbres et d'empêcher un écrasement du ou des greffons par ces dernières. L'immobilisation des vertèbres par rapport à l'implant est réalisée par croissance des cellules osseuses d'une part au travers du ou des greffons et/ou copeaux, mais également de part et d'autre de l'implant, conduisant à ce qu'il est convenu d'appeler une "fusion" des deux vertèbres. Certains implants intervertébraux présentent une largeur réduite, permettant leur mise en place par voie postérieure, de part et d'autre de la moelle épinière. Il est alors généralement nécessaire de mettre en place deux implants, un du côté gauche de la moelle épinière et l'autre du côté droit. Cette technique a pour inconvénients d'être relativement risquée à mettre en oeuvre, impliquant de réaliser une résection osseuse des vertèbres à proximité de la moelle épinière, et d'obliger à l'utilisation d'implants de largeur réduite, ne permettant qu'une faible surface de contact des greffons avec les vertèbres. Pour remédier à ces inconvénients, il est possible de mettre en place un implant intervertébral par voie antérieure. L'abord étant plus large que par voie postérieure, un tel implant peut avoir une forme telle qu'il s'étend sur une majeure partie de la surface d'un plateau vertébral, et peut donc contenir un ou plusieurs greffons ayant une surface de contact importante avec les plateaux vertébraux, ce qui est une condition essentielle pour la réussite de la fusion vertébrale. Un abord par voie antérieure a cependant pour inconvénient de mettre à nu certaines structures anatomiques (notamment des veines et des artères) que le chirurgien orthopédiste ou neurochirurgien n'a pas coutume de mobiliser. Cet abord ne sera donc possible pour un chirurgien de la colonne vertébrale que s'il est assisté par un confrère dont la spécialité est la chirurgie vasculaire par exemple. Une alternative permettant palier aux inconvénients des deux précédentes techniques consiste en la mise en place d'un implant intervertébral unique positionné sur le côté antérieur de la vertèbre, n'occupant qu'une surface marginale de l'espace intervertébral et libérant de ce fait une surface importante pour la mise en place d'un ou plusieurs greffons et/ou copeaux d'os. Cet implant est mis en place par voie postérieure, latérale ou intermédiaire entre latérale et postérieure, donc peu invasive. Un instrument permettant l'introduction et la mise en place de cet implant comprend une tige dont l'extrémité distale est munie de moyens de préhension de l'implant, cet instrument permettant (i) de maintenir l'implant dans le prolongement de la tige pour réaliser l'introduction de l'implant dans l'espace intervertébral, avec éventuelle impaction, (ii) d'opérer, une fois l'introduction réalisée, un pivotement latéral de l'implant par rapport à la tige, afin de placer l'implant dans la position antérieure de l'espace intervertébral, et (iii) de libérer l'implant une fois ce dernier dans sa position de mise en place afin de permettre le retrait de l'instrument. Les instruments connus permettant ces fonctions ne donnent pas parfaitement satisfaction. En effet, la libération de l'implant peut être difficile à réaliser et conduire à une modification de la position de l'implant lors du retrait de l'instrument. Le pivotement latéral de l'implant par rapport à la tige peut être difficile à réaliser ou à contrôler précisément, ce qui peut conduire à un positionnement non optimal de l'implant dans l'espace intervertébral. Il existe également un risque de pivotement longitudinal de l'implant sur lui-même lors de l'opération d'introduction de cet implant, conduisant à un positionnement défectueux de l'implant ; ce positionnement défectueux est difficilement rattrapable une fois l'implant pivoté latéralement ou libéré. La présente invention a pour but de remédier à ces inconvénients. Son objectif principal est donc de fournir un ensemble permettant une libération facile de l'implant, sans modification substantielle de la position de l'implant lors du retrait de l'instrument. Un autre objectif de l'invention est de fournir un ensemble permettant de réaliser facilement le pivotement latéral de l'implant par rapport à l'instrument et de contrôler précisément ce pivotement. Un autre objectif encore de l'invention est de fournir un ensemble éliminant ou réduisant fortement le risque de pivotement longitudinal de l'implant sur lui- même lors de l'opération d'introduction de cet implant. Un objectif supplémentaire de l'invention est de fournir un ensemble permettant de corriger facilement la position de l'implant si cette position s'avère défectueuse. L'ensemble concerné comprend un implant dont une extrémité longitudinale est destinée à être reliée à l'instrument, et un instrument comprenant une tige à extrémité distale libre, sur laquelle l'implant est destiné à être monté de manière amovible. Selon l'invention, - l'extrémité longitudinale de l'implant destinée à être reliée à l'instrument présente une cavité, et l'implant est relié à deux brins souples s'étendant chacun depuis l'une de ses extrémités longitudinales ; - l'extrémité distale de la tige de l'instrument est destinée à être engagée dans ladite cavité de l'implant, avec possibilité de pivotement de l'implant par rapport à l'instrument, et l'instrument comprend, des moyens libérables de maintien des brins en tension, propres à libérer complètement ces brins ; le maintien des brins en tension permet de réaliser le montage de l'implant sur ladite extrémité distale de la tige, par maintien de cette extrémité distale dans la cavité de l'implant ; la libération de la tension des brins rend possible l'exercice d'une traction sur l'un ou l'autre de ces brins afin de permettre un pivotement latéral de l'implant par rapport à l'extrémité distale de la tige ; la libération complète des brins permet de libérer l'implant par rapport à l'instrument. Le maintien des brins de part et d'autre de la tige, selon des tensions équivalentes, permet ainsi de positionner l'implant sur l'extrémité distale de la tige, dans le prolongement de cette tige, et donc de rendre possible l'introduction de l'implant dans l'espace intervertébral au moyen de l'instrument. Lors de cette introduction, les brins s'étendent le long de la tige et ne gênent pas cette introduction de l'implant ; une fois l'implant introduit, les moyens de maintien des brins en tension sont libérés, rendant possible l'exercice d'une traction sur l'un ou l'autre de ces brins afin de permettre de réaliser un pivotement latéral précis et contrôlé de l'implant autour de l'extrémité distale de la tige, les formes arrondies de cette extrémité distale et de la cavité de l'implant permettant de guider ce pivotement latéral ; une fois ce pivotement réalisé, l'instrument est facilement séparé de l'implant et peut donc retiré sans risque de modification substantielle de la position de l'implant. Les brins peuvent également être utilisés pour retirer l'implant hors de l'espace intervertébral dans le cas où cet implant ne serait pas dans la position désirée. Les brins peuvent aussi être mis à profit pour guider un ou plusieurs greffons et/ou des copeaux d'os spongieux dans l'espace intervertébral et pour entourer ce ou ces greffons et/ou copeaux, en étant reliés l'un à l'autre, par exemple par nouage, de manière à assurer le maintien de ce ou ces greffons et/ou copeaux entre les vertèbres. De préférence, l'implant et l'instrument comprennent des moyens de liaison permettant de lier l'implant en pivotement par rapport à l'instrument selon l'axe longitudinal de ladite tige de l'instrument, ces moyens de liaison étant en prise lorsque l'implant est monté sur ladite tige dans le prolongement longitudinal de cette dernière. Ces moyens de liaison permettent ainsi d'éliminer le risque de pivotement 15 longitudinal de l'implant sur lui-même lors de l'opération d'introduction de cet implant. De préférence, lesdits moyens de liaison sont agencés sous forme d'une rainure ou nervure aménagée au niveau de la cavité de l'implant, s'étendant dans le plan de pivotement latéral de l'implant par rapport à ladite tige, et sous forme 20 d'une nervure ou rainure aménagée au niveau de l'extrémité distale de l'instrument, s'étendant également dans le plan de pivotement de l'implant par rapport à ladite tige, la nervure étant destinée à être engagée dans la rainure avec possibilité de coulissement. Pour assurer la parfaite immobilisation de l'implant dans le prolongement de 25 ladite tige de l'instrument lors de l'opération d'introduction de l'implant, l'implant et cette tige peuvent comprendre deux trous respectifs venant en alignement lorsque l'implant est en position d'introduction par rapport à ladite tige, l'instrument comprenant en outre une broche propre, dans cette position d'introduction, à être engagée amoviblement dans ces trous respectifs de 30 l'instrument et de l'implant. Selon une forme de réalisation de l'invention, dans ce cas, le trou de l'implant débouche dans ladite cavité et la tige de l'instrument est tubulaire et le trou qu'elle comprend débouche axialement dans son extrémité distale. La broche est ainsi engagée dans la tige et ne gêne pas l'introduction de 35 l'implant. Avantageusement, le trou de l'implant ou le trou de ladite tige est taraudé, et l'extrémité distale de la broche est filetée, cette broche pouvant ainsi être vissée dans l'un ou l'autre de ces trous. Le maintien de l'implant en position d'introduction est ainsi parfaitement 5 assuré par ce vissage. De préférence, ladite tige de l'instrument comprend au moins un passant de guidage d'un brin souple relié à l'implant. Ce ou ces passants permettent de maintenir les brins le long de la tige de l'instrument. 10 Avantageusement, dans ce cas, cette tige comprend un passant sur le côté sur lequel l'implant est destiné à être pivoté latéralement, situé légèrement en retrait de l'extrémité distale de cette tige, c'est-à-dire à une distance de l'ordre de un à deux centimètres de cette extrémité. Ce passant permet de maintenir contre la tige le brin situé sur ce même 15 côté, de telle sorte qu'il n'interfère pas avec des éléments anatomiques lors de l'exercice sur lui de la traction permettant de réaliser le pivotement latéral de l'implant. Selon une forme de réalisation possible de l'invention, lesdits moyens libérables de maintien des brins en tension comprennent au moins un organe 20 monté pivotant sur l'instrument, mobile entre une position de maintien de la tension, dans laquelle il est rabattu contre l'instrument et serre un brin entre lui et l'instrument, et une position de libération de la tension, dans laquelle il est éloigné de l'instrument et permet le coulissement du brin entre lui et l'instrument. Avantageusement, dans ce cas, ledit organe comprend une lumière le 25 traversant de part en part, s'étendant entre une zone médiane de cet organe et une zone d'extrémité de cet organe ; une broche de l'instrument, formant l'axe de pivotement de cet organe, est engagée dans ladite lumière avec possibilité de pivotement et de coulissement dans celle-ci ; ledit organe est ainsi apte à être coulissé par rapport à l'instrument de telle sorte que la broche formant axe soit 30 placée au niveau de l'extrémité de la lumière située vers la zone médiane de l'organe, ce qui immobilise cet organe en pivotement par rapport à l'instrument ; ce même organe est également apte à être coulissé par rapport à l'instrument de telle sorte que ladite broche formant axe soit placée au niveau de l'extrémité de la lumière située vers la zone d'extrémité de l'organe, ce qui permet le pivotement de cet organe par rapport à l'instrument et correspond à ladite position de libération de la tension. Un actionnement facile de l'instrument est ainsi obtenu, de même qu'une structure simple et facile à stériliser. Selon une autre forme de réalisation possible de l'invention, l'instrument comprend une bague axialement mobile montée sur lui, mobile entre une première position axiale, de maintien de la tension, dans laquelle elle serre un brin ou les deux brins entre elle et l'instrument, et une deuxième position axiale, de libération de la tension, dans laquelle elle permet le coulissement du ou des brins entre elle et l'instrument. Cette bague peut notamment être vissable et dévissable sur un manche que comprend l'instrument, ce vissage/dévissage lui permettant de passer de ladite première position axiale à ladite deuxième position axiale et inversement. L'invention sera bien comprise, et d'autres caractéristiques et avantages de celle-ci apparaîtront, en référence au dessin schématique annexé, représentant, à titre d'exemples non limitatifs, une forme de réalisation de l'implant intervertébral qu'elle concerne, et deux formes de réalisation de l'instrument qu'elle concerne. La figure 1 est une vue en perspective de l'implant ; la figure 2 en est une vue similaire à la figure 1 avec coupe longitudinale médiane dans le sens de son épaisseur ; la figure 3 est une vue de l'instrument de dessus, à l'état démonté, selon une première forme de réalisation ; la figure 4 est une vue de l'instrument similaire à la figure 3, à l'état monté et partiellement en coupe, avec montage de l'implant sur l'extrémité distale d'une tige que comprend cet instrument ; l'implant est placé dans une position d'introduction dans un espace intervertébral, et des organes de maintien en tension de brins souples reliés à cet implant sont dans une position de libération de la tension de ces brins ; la figure 5 est une vue de l'instrument et de l'implant similaire à la figure 4, sinon que lesdits brins sont en tension et que lesdits organes de maintien en tension sont en une position rabattue contre le manche de l'instrument mais ne sont pas immobilisés par rapport à ce manche ; la figure 5A est une vue partielle de l'instrument similaire à la figure 5, à échelle agrandie ; la figure 5B est une vue partielle de l'instrument similaire à la figure 5, avec lesdits organes de maintien en tension en position d'immobilisation par rapport au manche de l'instrument ; la figure 6 est une vue de l'implant et de la partie distale de la tige de l'instrument, similaire à la figure 5, à échelle agrandie ; la figure 7 est une vue de l'instrument et de l'implant similaire à la figure 4 mais avec l'implant placé dans une position de pivotement latéral par rapport à la tige de l'instrument, et les organes de maintien en tension dans une position de libération de la tension des brins ; la figure 8 est une vue de l'implant et de la partie distale de la tige de l'instrument, similaire à la figure 7, à échelle agrandie, l'implant étant dans une position de complet pivotement latéral par rapport à la tige de l'instrument ; les figures 9 à 11 sont des vues de dessus de l'implant et de l'instrument au cours de différentes étapes successives de la mise en place de l'implant entre les plateaux de deux vertèbres ; et la figure 12 est une vue de l'instrument de dessus, en coupe, selon une deuxième forme de réalisation. Les figures 9 à 11 représentent un ensemble 1 comprenant un implant intervertébral 2 permettant d'immobiliser une vertèbre 100 par rapport à la vertèbre 100 sus-jacente et un instrument 3 de mise en place de cet implant 2 entre les plateaux 101 des deux vertèbres. Comme le montrent plus particulièrement les figures 1 et 2, l'implant 2 est destiné à être inséré entre les plateaux 101 des deux vertèbres 100 à immobiliser et est relié à un lien ou ligament souple 6 formant deux brins 6a, 6b dépassant de cet implant. L'implant 2 a une forme courbe correspondant sensiblement à la courbure que présente la face antérieure du corps d'une vertèbre 100 et une longueur telle qu'il occupe, une fois mis en place entre les plateaux 101, une partie de la zone de ces plateaux bordant cette face antérieure (cf. figures 9 à 11). Il a par ailleurs une largeur telle qu'il peut être introduit dans l'espace intervertébral à traiter par voie postérieure, comme représenté, par voie latérale ou par voie intermédiaire entre la voie postérieure et la voie latérale. Comme le montre plus particulièrement la figure 1, l'implant 2 présente des faces 10 destinées à venir en contact avec les plateaux 101, pourvues de séries de nervures 11 à section triangulaire. Ces nervures 11 permettent une prise d'appui sans glissement de l'implant 2 contre les plateaux 101. L'implant 2 comprend également un logement intérieur 12 débouchant dans les faces 10. Ce logement 12 est destiné à recevoir un ou plusieurs greffons et/ou des copeaux d'os spongieux avant son introduction dans l'espace intervertébral. Il comprend également une cavité 15 de forme hémisphérique, aménagée dans son extrémité longitudinale destinée à être reliée à l'instrument 3, un alésage taraudé 16 débouchant dans le fond de la cavité 15, sensiblement coaxialement à celle-ci, et une rainure courbe 17. Comme cela est visible sur les figures 1 et 2, cette rainure 17 s'étend perpendiculairement à l'épaisseur de l'implant 2, sensiblement à mi-hauteur de celui-ci, depuis le bord latéral antérieur de la cavité 15 jusqu'au-delà de l'alésage 16, et sa courbure est centrée sur le centre de la cavité 15. L'implant 2 comprend par ailleurs des conduits internes 18, 19 aménagés au niveau de sa face convexe, permettant l'engagement coulissant du ligament 6, l'un de ces conduits 18 étant situé au niveau de ladite extrémité longitudinale de l'implant 2 destinée à être reliée à l'instrument 3 et l'autre conduit 19 étant situé du côté de l'autre extrémité de l'implant 2. Le ligament 6 s'étend ainsi le long de la face convexe de l'implant 2 et forme le brin 6a au niveau de l'extrémité longitudinale de l'implant 2 destinée à être raccordée à l'instrument 3 et le brin 6b au niveau de l'extrémité opposée, comme cela est visible sur les figures 6 ou 8. Le ligament 6 peut notamment être constitué d'une tresse de matériau fibreux implantable, par exemple du polyester. Il est de préférence aplati et a une largeur correspondant sensiblement à la hauteur de l'espace intervertébral à restaurer, ou légèrement inférieure à cette hauteur. En référence aux figures 3 à 6, il apparaît que l'instrument 3 comprend un corps 20, une broche 21 et deux organes libérables 22 de maintien des brins 6a, 30 6b en tension. Le corps 20 est tubulaire. Il comprend une poignée de préhension 25 et une tige rigide 26. La poignée 25 forme deux rainures 27 diamétralement opposées, s'étendant dans le plan du pivotement latéral de l'implant 2 par rapport à l'instrument 3 (qui est le plan des coupes montrées par les figures 4 à 8) et au niveau desquelles les organes 22 sont montés pivotants. La tige 26 comprend une extrémité distale arrondie 28, sensiblement sphérique, percée axialement d'un alésage 29 et comprenant une nervure courbe saillante 30, s'étendant latéralement dans ledit plan, comme visible sur les figures 6 ou 8. L'extrémité distale 28 est destinée à être engagée dans la cavité 15 et la nervure 30 est destinée à être reçue dans la rainure 17 avec possibilité de coulissement. Le trou 16 vient en regard de l'alésage 29 dans ladite position d'introduction de l'implant 2 montrée sur les figures 5 et 6. La tige 26 comprend également deux passants 31, 32 sur deux côtés diamétralement opposés, situés également dans ledit plan. L'un de ces passants 31 est placé sur le côté sur lequel l'implant 2 est destiné à être pivoté latéralement, légèrement en retrait de l'extrémité distale 28, c'est-à-dire à une distance de l'ordre de un à deux centimètres de cette extrémité ; l'autre passant 32 est placé plus en retrait de cette extrémité 28. La broche 21 est filetée à une extrémité et comprend une tête de préhension 34 à son autre extrémité. Elle est destinée à être engagée dans le corps 20 par son extrémité filetée, jusqu'au travers de l'alésage 29, et à être vissée dans le trou taraudé 16 de l'implant 2. Dans la position de complet vissage montrée sur les figures 4 à 6, la tête 34 vient porter contre la poignée 25 du corps 20, assurant l'immobilisation de l'implant 2 par rapport à l'instrument 3 dans ladite position d'introduction. Comme le montre plus particulièrement la figure 5A, chaque organe libérable 22 comprend une lumière 35 le traversant de part en part, s'étendant entre une zone médiane de cet organe 22 et une zone d'extrémité de cet organe ; une broche 36 de l'instrument 3, formant l'axe de pivotement de cet organe 22, est engagée dans la lumière 35 avec possibilité de pivotement et de coulissement dans celle-ci ; ledit organe 22 est ainsi apte à être coulissé par rapport à l'instrument de telle sorte que la broche 36 soit placée au niveau de l'extrémité de la lumière 35 située vers la zone médiane de l'organe 22, ce qui immobilise cet organe 22 en pivotement par rapport à l'instrument 3 (cf. figure 5B) ; ce même organe 22 est également apte à être coulissé par rapport à l'instrument 3 de telle sorte que ladite broche 36 soit placée au niveau de l'extrémité de la lumière 35 située vers la zone d'extrémité de l'organe 22, ce qui permet le pivotement de cet organe par rapport à l'instrument 3 (cf. figures 5 et 5a). Chaque organe 22 est ainsi mobile entre une position de maintien de la tension montrée sur la figure 5 (position non verrouillée) ou 5B (position verrouillée), dans laquelle il est rabattu contre l'instrument et serre un brin 6a, 6b entre lui et la poignée 25, et une position de libération de la tension montrée sur la figure 4, dans laquelle il est éloigné de la poignée 25 et permet le coulissement du brin 6a, 6b entre lui et cette poignée 25. En pratique, comme cela apparaît sur la figure 9, le logement 12 est garni d'un ou plusieurs greffons et/ou copeaux d'os puis l'implant 2, dans l'état de montage montré sur les figures 5 et 6, avec tension des brins 6a, 6b, est introduit dans l'espace intervertébral au moyen de l'instrument 3, par voie postérieure, latérale ou intermédiaire, avec éventuelle impaction. Au cours de cette introduction, la nervure 30 est engagée dans la rainure 17, ce qui prévient tout risque de pivotement longitudinal de l'implant 2 par rapport à l'instrument 3, risquant de conduire à un positionnement défectueux de cet implant 2. Une fois ce dernier introduit, la broche 21 est dévissée et la tension des brins 6a, 6b est légèrement relâchée par manoeuvre des organes 22, afin de permettre le pivotement latéral de l'implant 2 par rapport à l'instrument 3, comme montré sur la figure 10. La tension des brins 6a, 6b est ensuite libérée, rendant possible l'exercice d'une traction sur l'un ou l'autre de ces brins afin de permettre un pivotement latéral précis et contrôlé de l'implant 2 par rapport à l'extrémité distale 28 de la tige 26. Une fois l'implant 2 en place sur le côté antérieur des plateaux vertébraux 101 (figure 10), les brins 6a, 6b sont dégagés de l'instrument 3 et ce dernier est retiré (figure 11). Dans le cas où l'implant 2 ne serait pas dans la position désirée, les brins 6a, 6b peuvent être utilisés pour retirer l'implant 2 hors de l'espace intervertébral et recommencer les opérations d'introduction et de positionnement. Ces brins 6a, 6b peuvent être mis à profit pour guider un ou plusieurs greffons et/ou des copeaux d'os spongieux dans l'espace intervertébral et pour entourer ce ou ces greffons et/ou copeaux, en étant reliés l'un à l'autre, par exemple par nouage, de manière à assurer le maintien de ce ou ces greffons et/ou copeaux entre les vertèbres. La figure 12 représente un ensemble 1 identique à celui décrit plus haut, sinon que, dans cet ensemble, les organes 22 sont remplacés par une bague 40 axialement mobile sur une zone conique de l'instrument 3, cette bague 40 étant mobile entre une première position axiale, de maintien de la tension des brins 6a, 6b, dans laquelle elle serre les deux brins entre elle et l'instrument 3, et une deuxième position axiale, de libération de la tension, dans laquelle elle permet le coulissement des brins 6a, 6b entre elle et l'instrument 3. Il apparaît de ce qui précède que l'invention fournit un ensemble 1 présentant les avantages déterminants de (i) permettre une libération facile de l'implant 2, sans modification substantielle de la position de cet implant lors du retrait de l'instrument 3, (ii) réaliser facilement le pivotement latéral de l'implant 2 par rapport à l'instrument 3 et de contrôler précisément ce pivotement, (iii) éliminer ou de réduire fortement le risque de pivotement longitudinal de l'implant 2 sur lui-même lors de l'opération d'introduction de cet implant, et (iv) permettre de corriger facilement la position de l'implant 2 si cette position s'avérait défectueuse. L'invention a été décrite ci-dessus en référence à des formes de réalisation 20 données uniquement à titre d'exemples. Il va de soi qu'elle s'étend à toutes les autres formes de réalisations couvertes par les revendications ci-annexées. REVENDICATIONS1 ù Ensemble (1) comprenant un implant intervertébral (2) permettant d'immobiliser une vertèbre (100) par rapport à une autre et un instrument (3) de pose de cet implant, l'implant (2) comprenant une extrémité longitudinale destinée à être reliée à l'instrument (3), et l'instrument (3) comprenant une tige (26) à extrémité distale (28) libre, sur laquelle l'implant (2) est destiné à être monté de manière amovible ; caractérisé en ce que : - l'extrémité longitudinale de l'implant (2) destinée à être reliée à l'instrument (3) présente une cavité (15), et l'implant (2) est relié à deux brins souples (6a, 6b) s'étendant chacun depuis l'une de ses extrémités longitudinales ; - l'extrémité distale (28) de la tige (26) de l'instrument (3) est destinée à être engagée dans ladite cavité (15) de l'implant (2), avec possibilité de pivotement de l'implant (2) par rapport à l'instrument (3), et l'instrument (3) comprend, des moyens libérables (22) de maintien des brins (6a, 6b) en tension, propres à libérer complètement ces brins (6a, 6b) ; le maintien des brins (6a, 6b) en tension permet de réaliser le montage de l'implant (2) sur ladite extrémité distale (28) de la tige (26), par maintien de cette extrémité distale (28) dans la cavité (15) de l'implant (2) ; la libération de la tension des brins (6a, 6b) rend possible l'exercice d'une traction sur l'un ou l'autre de ces brins (6a, 6b) afin de permettre un pivotement latéral de l'implant (2) par rapport à l'extrémité distale (28) de la tige (26) ; la libération complète des brins (6a, 6b) permet de libérer l'implant (2) par rapport à l'instrument (3). 2 ù Ensemble (1) selon la revendication 1, caractérisé en ce q u e l'implant (2) et l'instrument (3) comprennent des moyens de liaison (17, 30) permettant de lier l'implant (2) en pivotement par rapport à l'instrument (3) selon l'axe longitudinal de ladite tige (26) de l'instrument (3), ces moyens de liaison (17, 30) étant en prise lorsque l'implant (2) est monté sur ladite tige (26) dans le prolongement longitudinal de cette dernière. 3 ù Ensemble (1) selon la revendication 2, caractérisé en ce que lesdits moyens de liaison sont agencés sous forme d'une rainure (17) ou nervure aménagée au niveau de la cavité (15) de l'implant (2), s'étendant dans le plan de pivotement latéral de l'implant (2) par rapport à ladite tige (26), et sous formed'une nervure (30) ou rainure aménagée au niveau de l'extrémité distale (28) de la tige (26) de l'instrument (3), s'étendant également dans le plan de pivotement de l'implant (2) par rapport à cette tige (26), la nervure (30) étant destinée à être engagée dans la rainure (17) avec possibilité de coulissement. 4 ù Ensemble (1) selon l'une des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que l'implant (2) et ladite tige (26) comprennent deux trous respectifs (16, 29) venant en alignement lorsque l'implant (2) est en position d'introduction par rapport à ladite tige (26), l'instrument (3) comprenant en outre une broche (21) propre, dans cette position d'introduction, à être engagée amoviblement dans ces trous respectifs (16, 29) de l'instrument (3) et de l'implant (2). 5 û Ensemble (1) selon la revendication 4, caractérisé en ce que le trou (16) de l'implant (2) débouche dans ladite cavité (15) et en ce que la tige (26) de l'instrument (3) est tubulaire et le trou (29) qu'elle comprend débouche axialement dans son extrémité distale (28). 6 ù Ensemble (1) selon la revendication 5, caractérisé en ce que le trou (16) de l'implant (2) ou le trou de ladite tige (26) est taraudé, et en ce que l'extrémité distale de la broche (21) est filetée, cette broche (21) étant ainsi apte à être vissée dans l'un ou l'autre de ces trous (16). 7 ù Ensemble (1) selon l'une des revendications 1 à 6, caractérisé en ce 20 que ladite tige (26) de l'instrument (3) comprend au moins un passant (31, 32) de guidage d'un brin souple (6a, 6b) relié à l'implant (2). 8 ù Ensemble (1) selon la revendication 7, caractérisé en ce que ladite tige (26) comprend un passant (31) sur le côté sur lequel l'implant (2) est destiné à être pivoté latéralement, situé légèrement en retrait de l'extrémité distale (28) 25 de cette tige (26), c'est-à-dire à une distance de l'ordre de un à deux centimètres de celle-ci. 9 û Ensemble (1) selon l'une des revendications 1 à 8, caractérisé en ce que lesdits moyens libérables de maintien des brins (6a, 6b) en tension comprennent au moins un organe (22) monté pivotant sur l'instrument (3), mobile 30 entre une position de maintien de la tension, dans laquelle il est rabattu contre l'instrument (3) et serre un brin (6a, 6b) entre lui et l'instrument (3), et une position de libération de la tension, dans laquelle il est éloigné de l'instrument (3) et permet le coulissement du brin (6a, 6b) entre lui et l'instrument (3). 10 ù Ensemble (1) selon la revendication 9, caractérisé en ce que ledit 35 organe (22) comprend une lumière (35) le traversant de part en part, s'étendantentre une zone médiane de cet organe (22) et une zone d'extrémité de cet organe (22) ; une broche (36) de l'instrument (3), formant l'axe de pivotement de cet organe (22), est engagée dans ladite lumière (35) avec possibilité de pivotement et de coulissement dans celle-ci ; ledit organe (22) est ainsi apte à être coulissé par rapport à l'instrument (3) de telle sorte que la broche formant axe (36) soit placée au niveau de l'extrémité de la lumière (35) située vers la zone médiane de l'organe (22), ce qui immobilise cet organe (22) en pivotement par rapport à l'instrument (3) ; ce même organe (22) est également apte à être coulissé par rapport à l'instrument (3) de telle sorte que ladite broche (36) formant axe soit placée au niveau de l'extrémité de la lumière (35) située vers la zone d'extrémité de l'organe (22), ce qui permet le pivotement de cet organe (22) par rapport à l'instrument (3) et correspond à ladite position de libération de la tension. 11 û Ensemble (1) selon l'une des revendications 1 à 8, caractérisé en ce que l'instrument (3) comprend une bague (40) axialement mobile montée sur lui, mobile entre une première position axiale, de maintien de la tension, dans laquelle elle serre un brin (6a, 6b) ou les deux brins (6a, 6b) entre elle et l'instrument (3), et une deuxième position axiale, de libération de la tension, dans laquelle elle permet le coulissement du ou des brins (6a, 6b) entre elle et l'instrument (3). 12 û Ensemble (1) comprenant l'implant (2) selon la revendication 11, caractérisé en ce que ladite bague est vissable et dévissable sur un manche que comprend l'instrument, ce vissage/dévissage lui permettant de passer de ladite première position axiale à ladite deuxième position axiale et inversement.25