Brevet FR2948275A1 — publié le 20110128

INSTRUMENTATION CHIRURGICALE DE PREPARATION DU FEMUR POUR LA MISE EN PLACE D'UN TRANSPLANT DOUBLE FAISCEAU DESTINE A RECONSTRUIRE UN LIGAMENT CROISE ANTERIEUR La présente invention concerne une instrumentation chirurgicale de préparation du fémur pour la mise en place d'un transplant double faisceau destiné à reconstruire un ligament croisé antérieur d'un genou humain. Elle concerne également une méthode chirurgicale de reconstruction d'un tel ligament croisé antérieur. Dans le domaine de la chirurgie ligamentaire du genou, la reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) est un acte chirurgical délicat dont la réussite dépend principalement du positionnement du transplant dans la zone intraarticulaire du genou et de la fixation de ce transplant vis-à-vis du tibia et du fémur. En outre, le chirurgien a le choix d'implanter des transplants provenant soit du tendon rotulien, soit de la patte-d'oie. Les transplants provenant du tendon rotulien présentent la particularité de posséder, à chacune de leurs extrémités longitudinales, de la matière osseuse qui est directement mise à profit pour fixer le transplant vis-à-vis du tibia et du fémur, après avoir mis en place ce transplant dans un tunnel réalisé dans le fémur et un tunnel réalisé dans le tibia, en l'étendant en travers de la zone intra-articulaire du genou. Les transplants prélevés sur la patte-d'oie sont, quant à eux, qualifiés généralement de transplant purement tendineux : ils sont très malléables, tout en présentant une laxité supérieure à celle d'un transplant provenant du tendon rotulien. Le prélèvement de ces transplants purement tendineux est considéré comme moins traumatisant, en entraînant moins de cicatrices. De plus, ce type de transplant permet généralement de reconstruire un LCA non pas par un transplant mono-faisceau comme évoqué ci-dessus pour les transplants provenant du tendon rotulien, mais par une structure de transplant à double faisceau : on cherche en effet alors à ce que la structure transplantée reproduise les deux faisceaux anatomiques du LCA, à savoir le faisceau antéro-médial (AM) et le faisceau postéro-latéral (PL), distincts par leur insertion fémorale et surtout par leur fonction. Ainsi, l'un ou l'autre seulement de ces deux faisceaux est significativement sollicité selon que le genou est fortement fléchi ou bien en complète extension. La mise en oeuvre la plus répandue pour réaliser une reconstruction double-faisceau à l'aide de transplants purement tendineux impose généralement de préparer deux transplants distincts, dont l'un est mis en place dans un premier tunnel tibial et dans un premier tunnel fémoral, en s'étendant en travers de la zone intra-articulaire du genou, tandis que l'autre transplant est mis en place dans un second tunnel tibial et dans un second tunnel fémoral, en s'étendant lui aussi en travers de la zone intra-articulaire. En pratique, la réalisation de ces quatre tunnels pose des problèmes de fragilisation osseuse, ainsi que des difficultés pour positionner convenablement les débouchés des quatre tunnels dans la zone intra-articulaire. Pour tenir compte de ces problèmes, il est connu d'utiliser des ancillaires de positionnement pourvus, à leur extrémité distale, d'une petite tête cylindrique à loger dans le débouché d'un premier tunnel, afin de guider les gestes du chirurgien pour réaliser le second tunnel. Toutefois, le jeu résiduel entre cette petite tête cylindrique et les parois du débouché précité s'avère être la cause de repérages trop imprécis : la trajectoire de réalisation du second tunnel se trouve éloignée de celle escomptée et le débouché du second tunnel peut se retrouver beaucoup plus près que prévu du débouché du premier tunnel, risquant alors l'effondrement de la paroi osseuse séparant ces deux débouchés. Un but de la présente invention est, dans le cas de la reconstruction d'un LCA, d'améliorer les ancillaires de positionnement évoqués ci-dessus, en renforçant leur précision et leur efficacité d'utilisation. A cet effet, l'invention a pour objet une instrumentation chirurgicale de préparation du fémur pour la mise en place d'un transplant double faisceau destiné à reconstruire un ligament croisé antérieur d'un genou humain, cette instrumentation comprenant un ancillaire de positionnement pour la réalisation à travers le fémur d'un tunnel destiné à recevoir un premier des deux faisceaux du transplant, lequel ancillaire de positionnement comporte un corps allongé dont la partie distale est munie, à son extrémité libre, d'une tête d'insertion dans un autre tunnel réalisé préalablement à travers le fémur et destiné à recevoir le second faisceau du transplant, caractérisée en ce que la tête d'insertion présente une surface extérieure sensiblement tronconique divergente vers le reste de la partie distale. L'invention a également pour objet une méthode chirurgicale de reconstruction d'un ligament croisé antérieur d'un genou humain, qui comporte des étapes selon lesquelles : - on dispose d'un transplant double faisceau, ainsi que d'un ancillaire comportant un corps allongé dont la partie distale est munie, à son extrémité libre, d'une tête présentant une surface extérieure sensiblement tronconique divergente vers le reste de la partie distale, - on réalise à travers le fémur un premier tunnel fémoral qui débouche dans la zone intra-articulaire du genou, - on réalise à travers le fémur un second tunnel fémoral qui débouche dans la zone intra-articulaire du genou et qui est positionné à l'aide de l'ancillaire, en introduisant la tête du corps de cet ancillaire dans le premier tunnel fémoral de manière que sa surface tronconique s'appuie suivant toute sa périphérie contre le débouché de ce premier tunnel dans la zone intra-articulaire du genou, et - on met en place les deux faisceaux du transplant respectivement dans le premier tunnel fémoral et dans le second tunnel fémoral. L'idée à la base de l'invention n'est pas de prévoir une petite tête d'insertion, dont le centrage sera trop imprécis dans le débouché du premier tunnel, mais, au contraire, consiste à élargir cette tête d'insertion, en évasant sa surface extérieure en direction proximale. Ainsi, selon l'invention, cette surface extérieure est tronconique divergente vers la partie courante du corps de l'ancillaire de positionnement : en service, la tête d'insertion est introduite dans le premier tunnel, jusqu'à ce que sa surface extérieure forme, avec le débouché de ce premier tunnel, une ligne de contact sensiblement circulaire, qui s'étend suivant toute la périphérie du tronc de cône que forme cette surface extérieure. Autrement dit, la tête d'insertion selon l'invention est prévue pour n'être que partiellement insérée à l'intérieur du débouché du premier tunnel, en venant prendre appui sur ce dernier sur toute sa périphérie. Il en résulte que la tête d'insertion se trouve nécessairement centrée sur le débouché du premier tunnel, sans qu'un jeu résiduel ne subsiste entre eux. Le positionnement obtenu est donc précis, tout en étant à même de s'adapter à des diamètres différents pour le premier tunnel. Le second tunnel fémoral peut alors être réalisé avec précision à l'aide de l'ancillaire de positionnement conforme à l'invention. Suivant des caractéristiques avantageuses de l'instrumentation chirurgicale conforme à l'invention, prises isolément ou selon toutes les combinaisons techniquement possibles : - la surface tronconique de la tête d'insertion présente un petit diamètre transversal inférieur à 6 mm ; - la surface tronconique de la tête d'insertion présente un grand diamètre transversal supérieur à 8 mm ; - la surface tronconique de la tête d'insertion présente un demi-angle au sommet compris entre 5° et 25° ; - la surface tronconique de la tête d'insertion est centrée sur un axe qui s'étend de manière sensiblement perpendiculaire à un axe longitudinal central d'une partie courante du corps ; - l'instrumentation comprend également : - des moyens de perçage dans le fémur du tunnel destiné à recevoir le premier faisceaudu transplant, et - des moyens de guidage des moyens de perçage, ces moyens de guidage étant adaptés pour être reliés mécaniquement au corps de l'ancillaire de positionnement et pour guider alors les moyens de perçage dans un plan géométrique à la fois fixe par rapport à ce corps et parallèle à la direction longitudinale de ce corps ; - l'axe central de la surface tronconique de la tête d'insertion est incliné par rapport audit plan géométrique, de préférence sous un angle de 30° environ ; - la zone de la partie distale, reliant la tête d'insertion au reste du corps, présente une surface de butée contre laquelle s'appuient les moyens de perçage lorsque ces derniers sont guidés par les moyens de guidage reliés à l'ancillaire de positionnement ; - la surface de butée est concave ; - les moyens de guidage comportent un arceau, qui définit ledit plan géométrique, dont la courbure est globalement centrée sur la surface de butée, et le long duquel le corps de l'ancillaire de positionnement et/ou un canon de guidage des moyens de perçage sont adaptés pour coulisser. De même, suivant des caractéristiques avantageuses de la méthode chirurgicale définie plus haut, prises isolément ou selon toutes les combinaisons techniquement possibles : - le premier tunnel fémoral est réalisé de façon borgne ; - le premier tunnel fémoral est réalisé depuis la zone intra-articulaire du genou ; - après avoir mis en place les faisceaux du transplant dans les premier et second tunnels fémoraux, on fixe ces faisceaux à l'intérieur de ces tunnels fémoraux ; - le premier et/ou le second faisceau du transplant sont fixés dans les premier et/ou second tunnels fémoraux à l'aide de vis d'interférence ; - on réalise à travers le tibia un tunnel tibial qui débouche dans la zone intra-articulaire du genou, et on met en place les deux faisceaux du transplant ; - les parties respectives des deux faisceaux, mises en place dans le tunnel tibial, sont préalablement préparées d'un seul tenant ; - le transplant double faisceau est prélevé sur un tendon rotulien. L'invention sera mieux comprise à la lecture de la description qui va suivre, donnée uniquement à titre d'exemple et faite en se référant aux dessins sur lesquels : - la figure 1 est une vue schématique en perspective d'un genou fléchi, illustrant un premier temps opératoire d'une méthode de reconstruction d'un LCA de ce genou ; - les figures 2 et 3 sont des vues analogues à la figure 1, sous des angles de vue respectifs différents, illustrant un second temps opératoire de la méthode ; - les figures 4 et 5 sont des vues en élévation d'un ancillaire de positionnement conforme à l'invention, utilisé lors du deuxième temps opératoire des figures 2 et 3 ; - la figure 6 est une vue schématique en perspective d'un transplant préparé pour les besoins de la méthode ; et - la figure 7 est une vue en perspective du genou, en extension, des figures 1 à 3, illustrant un troisième temps opératoire de la méthode. On va décrire ci-après un exemple d'intervention chirurgicale visant à reconstruire un ligament croisé antérieur (LCA) d'un genou humain G montré sur les figures 1 à 3 et 7, en utilisant une instrumentation chirurgicale 1, montrée sur les figures 2 à 5, et un transplant 2 montré seul à la figure 6. Dans un premier temps opératoire, un chirurgien réalise un tunnel T1 à travers l'épiphyse supérieure T2 du tibia T associé au genou G. Ce tunnel tibialT1, visible sur la figure 1, est réalisé au moyen d'un foret de perçage, non représenté, qui est appliqué depuis la face antérieure de l'épiphyse T2 et qui progresse à la fois vers l'arrière et vers le haut, jusqu'à déboucher dans la zone intra-articulaire G1 du genou G. En pratique, ce foret est avantageusement guidé par une broche intra-osseuse, préalablement mise en place à l'emplacement du futur tunnel T1 de manière à servir de guide pour le foret, prévu à cet effet percé en son centre. Typiquement, la broche précitée est mise en place à l'aide d'un viseur positionné de manière adéquate vis-à-vis du tibia T. A titre d'exemple, le tunnel T1 est réalisé avec un diamètre de 11 mm environ. Toujours durant le premier temps opératoire, le chirurgien réalise également un tunnel F1 à travers l'épiphyse inférieure F2 du fémur F associé au genou G. Comme précédemment, ce tunnel fémoral F1 est réalisé à l'aide d'un foret, avantageusement guidé par une broche préalablement implantée suivant l'axe central du futur tunnel F1. De manière préférée, le tunnel F1 est réalisé de façon borgne, grâce à une action de perçage que l'on peut qualifier de � dedans en dehors � : pour ce faire, après avoir fortement fléchi le genou G, par exemple d'environ 120°, la broche de guidage est introduite, depuis la zone intra-articulaire G1, à travers l'épiphyse F2 suivant une direction antéro-médiale, puis, le foret est guidé le long de cette broche pour réaliser le tunnel F1 sans que ce dernier ne débouche sur la face extérieure de l'épiphyse, typiquement avec une profondeur inférieure à 30 mm. A titre d'exemple, le tunnel fémoral F1 est positionné, suivant un cadran horaire, à 10H30 pour un genou droit et à 1H30 pour un genou gauche, le diamètre de ce tunnel étant égal à 7 mm environ. La figure 1 montre le genou G à l'issue du premier temps opératoire, avec les tunnels tibial T1 et fémoral F1. Dans un deuxième temps opératoire, illustré par les figures 2 et 3, le chirurgien va réaliser un autre tunnel F3 (visible en pointillés sur la figure 7) à travers l'épiphyse inférieure F2 du fémur F, distinct du tunnel F1. Pour ce faire, le chirurgien va utiliser l'instrumentation 1, comme expliqué en détail plus bas. Cette instrumentation 1 comprend essentiellement : - un foret de perçage osseux, non représenté, percé longitudinalement en son centre pour être appliqué par guidage autour d'une broche 10 préalablement implantée suivant l'axe central du futur tunnel fémoral F3, - un canon 20 de guidage de la broche 10, à l'intérieur duquel cette broche peut coulisser suivant sa direction longitudinale, sans jeu transversal, et qui est porté par un arceau rigide plat 21, et - un ancillaire 30 de positionnement de l'arceau 21, montré seul sur les figures 4 et 5. L'ancillaire de positionnement 30 comprend un corps allongé 31 dont la partie proximale porte rigidement une poignée de manipulation 32. Dans sa partie courante 33, le corps 31 délimite une fente 34 de réception complémentaire de l'arceau 21 : lorsque l'arceau 21 est glissé dans cette fente 34, comme sur les figures 2 et 3, l'ancillaire 30 est déplaçable en coulissement le long de cet arceau, et ce dans un plan géométrique défini par l'arceau plat 21, étant remarqué que, par construction de la fente 34, l'axe central X-X de la partie courante 33 du corps 31 s'étend de manière parallèle au plan géométrique précité. De manière similaire, le canon 20 de guidage de la broche 10 est supporté par un bloc 22 monté à coulissement le long de l'arceau 21, dans le plan géométrique défini par cet arceau. En pratique, des moyens de verrouillage réversible sont prévus respectivement sur le corps 31, au niveau de sa fente 34, et sur le bloc 22 pour permettre d'immobiliser l'ancillaire 30 et le canon 20 dans des positions coulissées respectives le long de l'arceau 21. De plus, le corps 31 comprend une partie distale 35 munie rigidement, à son extrémité libre, d'une tête 36. Cette tête 36 est conformée extérieurement en un tronc de cône à base circulaire, centré sur un axe Y-Y et divergent vers la zone 37 de la partie distale 35, qui relie la tête 36 à la partie courante 33 du corps 31. Ainsi, la tête 36 présente une surface extérieure 36A tronconique, centrée sur l'axe Y-Y et convergente vers l'extrémité distale 38 de la partie 35, cette extrémité distale étant conformée ici sensiblement en une demi-sphère centrée sur l'axe Y-Y. Cette surface tronconique 36A est dimensionnée de manière que la tête 36 puisse être partiellement introduite à l'intérieur du débouché du tunnel fémoral F1, dans la zone intra-articulaire G, du genou G, jusqu'à ce que le pourtour périphérique de ce débouché soit au contact, suivant toute sa périphérie, de la surface tronconique 36A. Ce contact s'établit alors globalement suivant un cercle correspondant à une section transversale de la surface tronconique 36A. En pratique, un dimensionnement préféré de la tête 36 consiste à prévoir que son petit diamètre transversal est inférieur à 6 mm, pour que cette tête puisse coopérer avec un tunnel fémoral F1 d'au moins 6 mm, tandis que son grand diamètre transversal est supérieur à 8 mm, pour que cette tête puisse coopérer efficacement avec un tunnel fémoral F1 d'au plus 8 mm. De plus, selon un dimensionnement angulaire approprié, le demi-angle au sommet de la surface tronconique 36A est compris entre 5° et 25°. Par ailleurs, pour des raisons anatomiques liées au besoin d'introduire la tête 36 dans le tunnel fémoral F1, l'axe Y-Y est incliné par rapport à l'axe X-X, de préférence avec un angle de 90° environ, comme bien visible sur les figures 4 et 5. De plus, dans la mesure où il est préférable que les tunnels fémoraux F1 et F3 ne s'étendent pas le long l'un de l'autre, l'axe Y-Y est avantageusement incliné par rapport au plan géométrique défini par l'arceau 21 lorsque ce dernier est reçu dans la fente 34, de préférence sous un angle de 30° environ : la figure 5 montre bien que l'axe Y-Y ne s'étend pas perpendiculairement au plan de représentation de cette figure. Ainsi, durant le deuxième temps opératoire, le chirurgien manipule l'instrumentation 1 de manière à introduire la tête 36 de l'ancillaire 30 à l'intérieur du tunnel fémoral F1, jusqu'à venir appuyer une ligne ou, plus généralement, une portion périphérique de la surface tronconique 36A de cette tête contre le débouché de ce tunnel dans la zone intra-articulaire G1 du genou G, comme montré sur les figures 2 et 3. L'arceau 21, qui est reçu dans la fente 34, est alors positionné avec précision par rapport au tunnel F1, dans le sens où l'axe central de ce tunnel coïncide avec l'axe central Y-Y de la tête tronconique 36. Ce positionnement fiable et précis du plan géométrique défini par l'arceau 21 se retrouve pour le bloc 22, étant remarqué que, dans le plan géométrique précité, l'angle formé entre l'axe X-X et l'axe central du canon de guidage 20 peut être réglé à discrétion par le chirurgien. Avantageusement, l'arceau 21 est conçu pour que, lorsqu'il est reçu dans la fente 34, sa courbure soit centrée globalement sur une surface 37A de la zone de liaison 37. De la sorte, en prévoyant que le canon 20 s'étend en longueur de manière radiale à la courbure de l'arceau 21, la broche 10 que le chirurgien introduit ensuite dans ce canon traverse l'épiphyse F2 du fémur F, depuis la face extérieure de cette épiphyse, jusque dans la zone intra-articulaire G, du genou G, en venant alors buter contre la surface 37A, comme indiqué par la flèche en pointillés 37B sur les figures 2 et 3. De plus, cette surface de butée 37A est avantageusement concave de manière à recevoir et stabiliser l'extrémité distale de la broche 10 lorsque cette extrémité vient s'appuyer contre la zone de liaison 37 de la tête 36. Dans l'exemple de réalisation considéré sur les figures 4 et 5, cette surface 37A est conformée en une portion de sphère admettant comme plan de symétrie le plan géométrique défini par l'arceau 21. On comprend que, grâce à l'ancillaire 30, la broche 10 est positionnée de manière précise par rapport à l'axe longitudinal central du tunnel fémoral F1. Le foret, appartenant à l'instrumentation 1, peut alors être guidé autour de la broche 10, afin de réaliser le tunnel fémoral F3 (visible en pointillés sur la figure 7). De plus, le fait que le tunnel F3 soit réalisé par une technique de � dehors en dedans � grâce à l'instrumentation 1 permet de rendre cette opération plus facile, plus sûre et plus reproductible. En pratique, ce tunnel F3 est positionné, dans un cadran horaire, à 2H30 pour un genou gauche et à 9H30 pour un genou droit. A titre d'exemple, le diamètre du tunnel F3 vaut 6 mm, ce qui laisse subsister une paroi osseuse de l'ordre de 1,5 mm au moins entre les débouchés respectifs, dans la zone intraarticulaire G1, des tunnels fémoraux F1 et F3. La longueur du tunnel F3 est typiquement comprise entre 30 et 40 mm. Dans un troisième temps opératoire, le chirurgien va mettre en place et fixer le transplant 2 dans les tunnels T1, F1 et F3. Préalablement à cette mise en place, le chirurgien prépare ce transplant 2. Avantageusement, on propose ici de prélever le transplant 2 sur le tendon rotulien et de le conformer comme montré sur la figure 6. Plus précisément, le chirurgien sépare, du reste du tendon rotulien du patient dont le genou G est opéré, une partie du tendon 21 à l'extrémité de laquelle est maintenu un morceau d'os 22 provenant de la rotule du patient. A titre d'exemple, ce morceau de rotule 22 est conformé globalement en un cylindre, de 20 mm de long et de 12 mm de diamètre. Dans sa partie opposée à la partie 21, le transplant 2 est divisé en deux faisceaux 23 et 24 insérés sur un même morceau du tibia T, qui est ensuite séparé du reste du tibia. Puis, en coupant en deux le morceau de tibia précité, les faisceaux 23 et 24 se retrouvent chacun porteur de morceaux d'os respectifs 25 et 26 distincts, comme représenté sur la figure 6. Ces morceaux de tibia 25 et 26 sont conformés globalement en des cylindres, dont les diamètres respectifs valent 7 et 6 mm environ. Ainsi, au cours du troisième temps opératoire, le chirurgien introduit le transplant 2 dans le tunnel tibial T1, en engageant d'abord les faisceaux 23 et 24 dans le débouché antérieur de ce tunnel. Puis, lorsque ces faisceaux atteignent la zone intra-articulaire G, du genou G, le chirurgien introduit, d'une part, le faisceau 23 dans le tunnel fémoral F1 et, d'autre part, le faisceau 24 dans le tunnel fémoral F3, comme représenté sur la figure 7 : le faisceau 23 est en effet destiné à reconstruire le faisceau antéro-médial du LCA tandis que le faisceau 24 est destiné à reconstruire le faisceau postéro-latéral du LCA. Ce faisant, la partie 21 du transplant 2 se trouve logée dans le tunnel tibial T1. A l'issue du troisième temps opératoire, le chirurgien fixe le transplant 2 à l'intérieur des tunnels T1, F1 et F3. A cette fin, le chirurgien utilise de préférence des vis d'interférence, étant entendu que d'autres moyens de fixation osseuse peuvent être envisagés. A titre d'exemple de mise en oeuvre pratique, le faisceau antéro-médial 23 est fixé en premier, à l'aide d'une vis d'interférence 3 coincée entre le morceau d'os 25 et la paroi du tunnel F1, alors que le genou est fléchi à 120°. Puis, le morceau d'os 22 est coincé dans le tunnel tibial T1 à l'aide d'une vis d'interférence 4 alors que le genou est fléchi à 30°. Enfin, le faisceau postérolatéral 24 est fixé dans le tunnel fémoral F3, en coinçant une vis d'interférence 5 entre son morceau d'os 26 et la paroi de ce tunnel F3 alors que le genou est en extension complète, comme montré sur la figure 7 où l'outil permettant de visser la vis 5 est partiellement représenté, en étant pointé par la référence 6. D'autres mises en oeuvre sont envisageables pour fixer les différentes parties du transplant dans leur tunnel associé. Ainsi, grâce au transplant 2 provenant du tendon rotulien, le LCA est reconstruit avec une structure double faisceau, dont le comportement est aussi proche que possible de celui d'un ligament anatomique. Divers aménagements et variantes à l'instrumentation 1, au transplant 2 et à la méthode chirurgicale exposés ci-dessus sont par ailleurs envisageables. A titre d'exemples : - plutôt que les faisceaux antéro-médial 23 et postéro-latéral 24 se rejoignent en un seul tenant au niveau de la partie 21 du transplant 2, ces deux faisceaux peuvent être préparés de manière totalement distincte l'un de l'autre sur toute leur longueur ; dans ce cas, un autre tunnel que le tunnel T1 peut être prévu à travers l'épiphyse T2 du tibia T ; - plutôt que de provenir du tendon rotulien, le transplant 2 peut être constitué d'une structure purement tendineuse, notamment prélevée sur la patte-d'oie, par exemple sous la forme d'un transplant DIDT ; de plus, ces différents types de transplant peuvent aussi bien être des autogreffes que des allogreffes ; - l'ancillaire de positionnement 30 peut être décliné en plusieurs tailles différentes, notamment en ce qui concerne sa tête 36 ; - plutôt que d'utiliser un foret pour percer l'un ou l'autre des tunnels T1, F1 et F3, le chirurgien peut se servir d'une tréphine ; - bien que l'ancillaire de positionnement 30 a été décrit en relation avec l'arceau de visée 21, cet ancillaire 30 peut, en variante, être manipulé seul, c'est-à-dire de manière indépendante vis-à-vis du reste de l'instrumentation 1 décrite jusqu'ici, en particulier selon les souhaits du chirurgien ; et/ou - bien entendu, pour des raisons anatomiques, on met avantageusement à disposition du chirurgien deux ancillaires de positionnement ; à savoir l'ancillaire 30 des figures lorsque le genou opéré G est un genou droit et un ancillaire � miroir � lorsque le genou opéré est un genou gauche. REVENDICATIONS1.- Instrumentation chirurgicale (1) de préparation du fémur (F) pour la mise en place d'un transplant double faisceau (2) destiné à reconstruire un ligament croisé antérieur d'un genou humain, cette instrumentation comprenant un ancillaire de positionnement (30) pour la réalisation à travers le fémur (F) d'un tunnel (F3) destiné à recevoir un premier (24) des deux faisceaux du transplant (2), lequel ancillaire de positionnement comporte un corps allongé (31) dont la partie distale (35) est munie, à son extrémité libre, d'une tête (36) d'insertion dans un autre tunnel (F1) réalisé préalablement à travers le fémur et destiné à recevoir le second faisceau (23) du transplant, caractérisée en ce que la tête d'insertion (36) présente une surface extérieure (36A) sensiblement tronconique divergente vers le reste de la partie distale (35). 2.- Instrumentation suivant la revendication 1, caractérisée en ce que la surface tronconique (36A) de la tête d'insertion (36) présente un petit diamètre transversal inférieur à 6 mm. 3.- Instrumentation suivant l'une des revendications 1 ou 2, caractérisée en ce que la surface tronconique (36A) de la tête d'insertion (36) présente un grand diamètre transversal supérieur à 8 mm. 4.- Instrumentation suivant l'une quelconques des revendications précédentes, caractérisée en ce que la surface tronconique (36A) de la tête d'insertion (36) présente un demi-angle au sommet compris entre 5°et 25°. 5.- Instrumentation suivant l'une quelconques des revendications précédentes, caractérisée en ce que la surface tronconique (36A) de la tête d'insertion (36) est centrée sur un axe (Y-Y) qui s'étend de manière sensiblement perpendiculaire à un axe longitudinal central (X-X) d'une partie courante (33) du corps (31). 6.- Instrumentation suivant l'une quelconques des revendications précédentes, caractérisée en ce qu'elle comprend également : - des moyens (10) de perçage dans le fémur (F) du tunnel (F3) destiné à recevoir le premier faisceau (24) du transplant (2), et - des moyens (20, 21, 22) de guidage des moyens de perçage, ces moyens de guidage étant adaptés pour être reliés mécaniquement au corps (31) de l'ancillaire de positionnement (30) et pour guider alors les moyens de perçagedans un plan géométrique à la fois fixe par rapport à ce corps et parallèle à la direction longitudinale de ce corps. 7.- Instrumentation suivant la revendication 6, caractérisée en ce que l'axe central (Y-Y) de la surface tronconique (36A) de la tête d'insertion (36) est incliné par rapport audit plan géométrique, de préférence sous un angle de 30° environ. 8.- Instrumentation suivant l'une des revendications 6 ou 7, caractérisée en ce que la zone (37) de la partie distale (35), reliant la tête d'insertion (36) au reste du corps (31), présente une surface de butée (37A) contre laquelle s'appuient les moyens de perçage (10) lorsque ces derniers sont guidés par les moyens de guidage (20, 21, 22) reliés à l'ancillaire de positionnement (30). 9.- Instrumentation suivant la revendication 8, caractérisée en ce que la surface de butée (37A) est concave. 10.- Instrumentation suivant l'une des revendications 8 ou 9, caractérisée en ce que les moyens de guidage (20, 21, 22) comportent un arceau (21), qui définit ledit plan géométrique, dont la courbure est globalement centrée sur la surface de butée (37A), et le long duquel le corps (31) de l'ancillaire de positionnement (30) et/ou un canon (20) de guidage des moyens de perçage (10) sont adaptés pour coulisser.