Brevet FR2957512A1 — publié le 20110923

L'invention concerne les "dispositifs médicaux implantables actifs" tels que définis par la directive 90/385/CEE du 20 juin 1990 du Conseil des communautés européennes, plus précisément les implants permettant de sur-veiller en continu le rythme cardiaque et délivrer si nécessaire au coeur des impulsions électriques de stimulation, de resynchronisation, de cardioversion et/ou de défibrillation en cas de trouble du rythme détecté par le dispositif. On notera cependant que l'invention peut être mise en oeuvre non seule-ment au sein d'un implant, mais également à l'extérieur du corps du pa- tient, par exemple dans un programmateur externe utilisé par un praticien pour télécharger et analyser les signaux cardiaques recueillis et mémorisés par l'implant. L'invention peut également être mise en oeuvre dans un moniteur de home monitoring, qui est un type particulier de programmateur dont le fonctionnement est entièrement automatisé ; un tel moniteur ne nécessite pas le recours à un praticien, et permet notamment de télé-transmettre à intervalles réguliers à un site distant des données recueillies par un implant, pour analyse et suivi du patient. L'invention peut être également mise en oeuvre au niveau du serveur de données de ce site, à par-tir des données transmises telles quelles par le moniteur du patient. L'invention est tout particulièrement applicable, quoique de façon non limitative, aux appareils permettant de délivrer au coeur des thérapies antitachycardiques impliquant l'application contrôlée de chocs de défibrillation (impulsions électriques de haute énergie destinées à mettre fin à une tachyarythmie), et/ou de thérapies par stimulation à haute fréquence de type dit ATP (AntiTachycardia Pacing). En effet, ces dispositifs sont sensibles à la détection de signaux d'origine non cardiaque dus à des problèmes liés à la sonde, à des interférences électromagnétiques, à la détection de myopotentiels, etc., phénomènes ci-après désignés sous le terme générique de "bruit". Ces phénomènes sont susceptibles de générer des artefacts dont la détection par le dispositif peut avoir des conséquences très graves, par exemple en inhibant à tort des stimulations antibradycardiques ou des thérapies de resynchronisation ou bien, inversement, en permettant la délivrance de chocs de défibrillation inappropriés. En particulier, dans le cas des défibrillateurs implantables, il a été observé par Schulte B et al., Inappropriate Arrhythmia Detection in Implantable Defibrillator Therapy Due to Oversensing of Diaphragmatic Myopotentials, J Interv Card Electrophysiol, 2001. 5(4): p. 487-93, que, dans un groupe de 384 patients implantés d'un défibrillateur, 139 épisodes d'arythmie ont été identifiés à tort comme fibrillation ventriculaire du fait de détection de myopotentiels chez 33 patients (8,6 %), et 32 chocs inappropriés ont été délivrés chez 11 patients (2,9 %). De même, Occhetta E et al., Inappropriate Implantable Cardioverter-Defibrillator Discharges Unrelated to Su- praventricular Tachyarrhythmias, Europace, 2006. 8(10): p. 863-9, affirment que, de façon générale, 4 % des patients implantés d'un défibrillateur reçoivent au moins un choc inapproprié du fait de la "sur-détection" de signaux extracardiaques sans aucune relation avec des arythmies supraventriculaires. Or l'application d'un choc de défibrillation chez un patient conscient est extrêmement douloureuse et angoissante, les énergies appliquées étant en effet très au-delà du seuil de la douleur. En outre, l'application d'un choc de défibrillation n'est pas dénuée d'effets secondaires sur le rythme cardiaque (risque d'apparition de troubles secondaires), sur l'intégrité fonctionnelle du myocarde, et de façon générale sur l'équilibre physiologique du patient. Il est donc important de ne délivrer de tels chocs que de façon appropriée et seulement si une autre thérapie moins douloureuse, telle qu'une stimulation appropriée de l'oreillette, n'est pas envisageable. Les procédés les plus utilisés pour s'affranchir des phénomènes de bruit dans la détection des signaux ventriculaires comprennent des étapes de filtrage des signaux recueillis et des contrôles automatiques de différents paramètres de détection tels que période de blanking, valeur de sensibilité, etc. permettant de repérer les sur-détections et interdire dans ce cas toute action inappropriée. Le US 6 584 351 B1 propose une manière différente de procéder, en ten- tant d'éliminer le bruit a priori, avant la détection ventriculaire. À cet effet, une électrode supplémentaire, implantée hors du coeur, permet de détec- ter les signaux d'origine non cardiaque, qui seront considérés comme 35 constitutifs de bruit. Ces signaux seront soustraits des signaux détectés par les électrodes intracardiaques. Cette méthode, si elle est efficace, nécessite toutefois l'implantation d'une électrode supplémentaire, hors du coeur, par exemple sur le boîtier du défibrillateur û ce qui implique de revoir complètement la conception mécanique et électrique de celui-ci. D'autres méthodes ont été proposées pour opérer un filtrage a posteriori des signaux de bruit extracardiaque contenus dans le signal ventriculaire après recueil de celui-ci. Le US 7 567 835 B2 propose ainsi de comparer la chaîne de marqueurs ventriculaires produits par le défibrillateur à partir d'un signal bipolaire ou nearfield, avec une chaîne de marqueurs R obtenus par analyse d'un signal unipolaire ou farfield recueilli simultanément. Les marqueurs détectés par le défibrillateur à partir du signal nearfield mais qui ne sont pas détectés sur le signal farfield seront considérés comme étant du bruit, et l'origine de ce bruit sera ensuite déterminée par analyse du nombre et du mo- tif (pattern) de la chaîne de marqueurs. Cette technique présente cependant l'inconvénient que, si le signal d'origine extra-cardiaque est présent sur les deux voies (nearfield et farfield), il ne sera pas considéré comme étant du bruit, et ceci même si ce phénomène est clairement identifiable à l'oeil nu à l'examen des tracés. Une autre technique encore est proposée par le US 7 215 993 B2, qui propose de calculer une amplitude moyenne pondérée et normalisée à partir : de l'amplitude du battement analysé, de l'amplitude du battement précédent et de l'amplitude du battement suivant. Si la moyenne dépasse un seuil prédéterminé, alors le battement analysé est validé, sinon il est considéré comme étant du bruit. Cette manière de procéder reste cependant sensible à diverses anomalies du rythme survenant de manière erra-tique, qui sont susceptibles de leurrer l'algorithme et d'entraîner aussi bien des faux positifs que des faux négatifs. L'idée de base de l'invention réside dans la constatation de ce qu'il est possible d'obtenir des paramètres pertinents relatifs à l'origine du signal recueilli û onde de dépolarisation cardiaque, ou bien autre potentiel générateur d'artefact û par l'analyse de signaux d'électrogramme endocavitaire (signaux EGM) recueillis concurremment sur deux voies distinctes et pro-venant d'une même cavité, notamment du ventricule. Les deux voies EGM différentes peuvent en particulier être celle d'un signal unipolaire (signal lointain recueilli entre le boîtier et une électrode dis-tale ou bien proximale), et celle d'un signal bipolaire (signal proche recueilli entre une électrode distale et une électrode proximale). De façon caractéristique de l'invention, l'analyse de ces signaux est une analyse bidimensionnelle à partir de la "boucle cardiaque" ou "vectogramme" (VGM), qui est la représentation dans un espace à deux dimensions de l'un de ces deux signaux par rapport à l'autre. Cet espace est typiquement un espace "voie unipolaire (en ordonnée) vs. voie bipolaire (en abscisse)", chaque battement ou fraction significative de battement étant alors représenté par son vectogramme dans le plan ainsi défini û en faisant donc abstraction de la dimension temporelle. On soulignera que ce "vectogramme" (VGM), qui est obtenu à partir de signaux d'électrogramme (EGM) issus de sondes intracardiaques, ne doit pas être confondu avec le "vectocardiogramme" (VCG) qui est, lui, obtenu à partir de signaux d'électrocardiogramme (ECG) issus d'électrodes ex-ternes placées sur le thorax du patient. Une technique apparentée est décrite dans le EP 2 105 843 Al (ELA Medical), où il est proposé de construire un VGM représentatif du cycle cou- rant à analyser en zone de tachycardie, et de comparer ce VGM courant à un (ou plusieurs) VGM de référence préalablement obtenu en rythme sinusal (RS). Le résultat de cette comparaison permet de classifier le cycle courant à analyser dans l'une des catégories : tachycardie ventriculaire (TV) ou tachycardie supraventriculaire (TSV), en fonction de la proximité plus ou moins grande du VGM courant analysé avec le VGM de référence préalablement acquis et conservé en mémoire. Dans le cas de la présente invention, comme on le verra plus bas, il ne s'agit toutefois pas de comparer un VGM courant à un ou plusieurs VGM de référence, mais de décrire un vectogramme par un paramètre descrip- teur de la morphologie intrinsèque du VGM courant. L'analyse de ce descripteur morphologique devra permettre de déterminer ensuite si le batte-ment courant est d'origine cardiaque, ou s'il s'agit de bruit (le paramètre intrinsèque étant par exemple l'angle moyen que forment les vecteurs vitesse consécutifs le long du parcours de la boucle du VGM). On notera par ailleurs que l'analyse 'bidimensionnelle" ou "en deux dimensions" (2D) évoquée ici ne doit pas être entendue de manière en elle-même limitative. L'invention peut en effet s'appliquer aussi bien à une analyse dans un espace multidimensionnel d'ordre supérieur (3D ou plus), par extrapolation des enseignements de la présente description à une situation où des signaux EGM provenant d'une même cavité sont recueillis simultanément sur trois voies ou plus. Plus précisément, l'invention concerne un dispositif médical actif d'un type connu en soi, comprenant : des moyens de recueil de l'activité électrique du coeur sur une série de cycles cardiaques, comprenant des moyens pour produire au moins deux composantes temporelles distinctes à partir d'au moins deux signaux EGM d'électrogramme endocavitaire provenant d'une même cavité du coeur et recueillis concurremment sur des voies respectives distinctes ; et des moyens d'analyse et de filtrage de l'activité électrique recueillie, aptes à discriminer, pour chaque cycle cardiaque analysé, entre cycle bruité invalide et cycle non bruité valide. De façon caractéristique de l'invention, les moyens d'analyse et de filtrage de ce dispositif comprennent : des moyens pour déterminer une caractéristique 2D non-temporelle représentative du cycle cardiaque analysé, à partir des variations d'une desdites composantes temporelles en fonction d'une l'autre ; des moyens d'analyse morphologique de cette caractéristique 2D, aptes à délivrer au moins un paramètre descripteur intrinsèque de cette caractéristique ; et des moyens classifieurs, aptes à classer le cycle cardiaque analysé comme cycle bruité invalide ou bien comme cycle non bruité valide, en fonction dudit au moins un paramètre descripteur. Les signaux EGM recueillis concurremment sur des voies respectives distinctes peuvent notamment comprendre un signal de composante unipolaire recueilli entre le boîtier du dispositif et une électrode proximale ou distale, et un signal de composante bipolaire recueilli entre une électrode proximale et une électrode distale. De préférence, les moyens pour déterminer la caractéristique 2D sont des moyens aptes à déterminer cette caractéristique à partir des variations des composantes temporelles sur une fraction du cycle cardiaque analysé, considérée dans une fenêtre temporelle incluant le complexe QRS de ce cycle cardiaque. Le paramètre descripteur peut notamment être un paramètre fonction du vecteur vitesse de la caractéristique 2D, considéré en une pluralité de points. Dans une première mise en oeuvre, ce paramètre descripteur est fonction des variations de la direction du vecteur vitesse entre des points consécutifs donnés de la caractéristique 2D, notamment fonction de l'angle moyen que forment deux vecteurs vitesse consécutifs de la caractéristique 2D. Les moyens classifieurs comprennent alors des moyens pour comparer l'angle moyen à un premier seuil donné, et classer le cycle cardiaque à analyser comme cycle bruité invalide si l'angle moyen est supérieur à ce premier seuil. De préférence, si l'angle moyen est inférieur au premier seuil, les moyens classifieurs comparent l'angle moyen à un deuxième seuil donné inférieur au premier seuil, comparent l'amplitude du pic de dépolarisation du cycle cardiaque analysé à un troisième seuil, et classent le cycle cardiaque à analyser comme cycle bruité invalide si l'angle moyen est supérieur au deuxième seuil et l'amplitude du pic de dépolarisation inférieure au troisième seuil, et comme cycle non bruité dans le cas contraire. Dans une deuxième mise en oeuvre, le paramètre descripteur est fonction 20 de la variance de la norme du vecteur vitesse entre des points consécutifs donnés de la caractéristique 2D. Très avantageusement, le dispositif comprend en outre des moyens opérant en réponse aux moyens classifieurs pour, lorsque le cycle analysé est classé comme cycle bruité invalide par les moyens classifieurs : effacer 25 un marqueur lié au cycle cardiaque analysé, et/ou attribuer un marqueur spécifique au cycle cardiaque analysé, et/ou inhiber la mémorisation du cycle cardiaque analysé, et/ou modifier la sensibilité des moyens de recueil, et/ou inhiber la délivrance d'une thérapie par le dispositif. 30 0 On va maintenant décrire un exemple de mise en oeuvre du dispositif de l'invention, en référence aux dessins annexés où les mêmes références numériques désignent d'une figure à l'autre des éléments identiques ou 35 fonctionnellement semblables. La Figure 1 est une vue générale montrant une sonde bipolaire implantée au fond du ventricule. La Figure 2 illustre les signaux EGM obtenus respectivement sur les voies bipolaire ventriculaire et unipolaire ventriculaire de la configuration de la 5 Figure 1. La Figure 3 illustre la manière dont sont analysés les signaux d'EGM simultanément recueillis sur les deux voies unipolaire et bipolaire, avec fenêtrage autour de l'onde R détectée sur le signal bipolaire, pour huit battements successifs. 10 La Figure 4 illustre les vectogrammes obtenus en combinant les deux signaux de la Figure 3, pour les divers battements successifs. La Figure 5 est un organigramme décrivant les différentes étapes de l'algorithme de filtrage selon l'invention. La Figure 6 est homologue de la Figure 5, pour une version perfectionnée 15 de l'algorithme de filtrage. La Figure 7 illustre divers exemples de vectogrammes analysés par la technique de l'invention et classés comme bruit. La Figure 8 illustre divers exemples de vectogrammes analysés par la technique de l'invention et classés comme signaux valides de fibrillation 20 ventriculaire. 0 On va maintenant décrire un exemple de réalisation du dispositif de l'invention. 25 En ce qui concerne ses aspects logiciels, l'invention peut être mise en oeuvre par une programmation appropriée du logiciel de commande d'un stimulateur connu, par exemple de type stimulateur cardiaque, resynchroniseur et/ou défibrillateur, comprenant des moyens d'acquisition d'un signal fourni par des sondes endocavitaires et/ou un ou plusieurs capteurs 30 implantés. L'invention peut notamment être appliquée aux dispositifs implantables tels que ceux des familles Reply, Paradym, Ovatio, Esprit ou Rhapsody produits et commercialisés par Sorin CRM SAS, Montrouge, France. Il s'agit de dispositifs à microprocesseur programmable comportant des 35 circuits pour recevoir, mettre en forme et traiter des signaux électriques recueillis par des électrodes implantées, et délivrer des impulsions de stimulation à ces électrodes. Il est possible d'y transmettre par télémétrie des logiciels qui seront conservés en mémoire et exécutés pour mettre en oeuvre les fonctions de l'invention qui seront décrites ci-dessous. L'adap- tation de ces appareils à la mise en oeuvre des fonctions de l'invention est à la portée de l'homme du métier, et elle ne sera pas décrite en détail. La Figure 1 illustre une configuration de stimulation de type "simple chambre" dans laquelle un générateur d'impulsions 10 est associé à une sonde 12 implantée dans le ventricule droit 14. La tête de sonde comporte deux électrodes, à savoir une électrode distale 16 et une électrode proximale 18, ce qui permet de recueillir, dans cette configuration la plus simple, un premier électrogramme Vbip correspondant à la différence de potentiel mesurée entre l'électrode distale 16 et l'électrode proximale 18, et d'autre part un second électrogramme Vuni, mesuré par la différence de potentiel entre l'une des électrodes, par exemple l'électrode proximale 18, et le boîtier métallique du générateur 10. Dans le cas d'un défibrillateur, le signal bipolaire Vbip peut être également recueilli entre l'électrode distale 16 et le bobinage ou coi/ ventriculaire formant électrode de défibrillation 20, et le signal unipolaire Vuni peut être recueilli entre le boîtier métallique du générateur 10 et ce bobinage ventriculaire 20, ou encore entre l'électrode proximale 18 et le boîtier 10 lorsque le signal bipolaire Vbip est recueilli entre l'électrode distale 16 et le bobinage ventriculaire 20. On notera que l'invention peut être appliquée également au filtrage des signaux recueillis dans l'oreillette par une électrode appropriée, ou de façon générale à tout recueil de signaux par des électrodes de détection de signaux de dépolarisation cardiaque, notamment dans le cas des dispositifs multisite. De façon générale, on parlera de "cavité", ce terme pouvant s'appliquer 30 indifféremment à l'oreillette ou au ventricule, et aux cavités droites aussi bien qu'aux cavités gauches. Comme cela a été indiqué plus haut, la technique d'analyse de l'invention consiste, pour chaque battement cardiaque, à opérer une classification entre cycle non bruité valide (onde de dépolarisation d'origine cardiaque) 35 et cycle bruité invalide (artéfact d'origine extracardiaque), à partir de si- gnaux d'électrogramme EGM issus d'une même cavité, typiquement le ventricule droit, et recueillis sur deux voies distinctes et analysés en deux dimensions. La Figure 2 illustre un exemple de tracés d'électrogrammes Vbip et Vuni observés respectivement sur la voie bipolaire ventriculaire (Fig. 2a) et sur la voie unipolaire ventriculaire (Fig. 2b) de la configuration illustrée Figure 1. Il n'est toutefois pas indispensable d'analyser la totalité du cycle, l'analyse d'une fraction significative de ce cycle (typiquement, celle centrée autour du complexe QRS) étant en général suffisante pour permettre de discriminer entre cycle bruité invalide et cycle non bruité valide. Plus précisément, comme illustré Figure 3, après chaque détection d'un pic de dépolarisation sur le signal bipolaire Vbip (correspondant à une onde R détectée), le battement correspondant est isolé par une fenêtre fixe W de quelques dizaines de millisecondes centrée sur ce pic de dépolarisation, par exemple une fenêtre de largeur W = 80 ms correspondant à 80 points pour une fréquence d'échantillonnage de 1000 Hz. Les battements successifs BI ... B8 sont enregistrés simultanément sur la voie bipolaire ventriculaire (Vbip) et la voie unipolaire ventriculaire (Vuni), et la fraction de chacun de ces battements comprise à l'intérieur de la fenêtre W est alors représentée sous forme d'une caractéristique considérée dans le plan constitué de la voie bipolaire Vbip en abscisse et de la voie unipolaire Vuni en ordonnée. Cette caractéristique est dénommée "boucle cardiaque" ou "vectogramme" VGM (le vectogramme VGM devant être distingué, comme indiqué plus haut, du "vectocardiogramme" VCG, qui est obtenu à partir de signaux d'électrocardiogramme ECG externes, et non de signaux EGM qui sont des signaux intracardiaques). Cette boucle VGM constitue donc une représentation d'un battement cardiaque complet dans un espace non temporel. Les VGM correspondants VI ... V8 sont illustrés Figure 4. On notera que dans ce cas les VGM ne sont pas des boucles fermées, dans la mesure où ils ne correspondent qu'à une partie de la boucle cardiaque complète, à savoir le complexe QRS isolé à l'intérieur de la fenêtre W. On notera que les EGM de la Figure 3 et les VGM de la Figure 4 corres-35 pondent à un échantillonnage à une fréquence de 1000 Hz, représentant environ 80 points d'échantillonnage pour chaque VGM, donc pour chaque cycle analysé. L'invention se révèle toutefois efficace même avec un échantillonnage à fréquence beaucoup plus faible, par exemple à 128 Hz, donnant environ 5 10 points seulement par VGM, comme dans le cas des divers cycles re- présentés sur les Figures 5 et 6. L'invention consiste, essentiellement, pour chaque cycle donc pour chaque VGM ainsi constitué, à opérer une discrimination entre cycle bruité in-valide et cycle non bruité valide par une analyse du VGM correspondant. 10 Cette analyse est opérée de la manière illustrée par l'organigramme de la Figure 5. Les premières étapes consistent à opérer le fenêtrage expliqué plus haut en référence à la Figure 3, par détection de l'onde R sur la voie bipolaire (étape 20), recherche du pic de dépolarisation R de cette onde (étape 22) 15 et sélection de la partie du signal comprise dans une fenêtre de 80 ms centrée sur ce pic R (étape 24). L'étape suivante consiste à décrire le vectogramme par un paramètre lié à la morphologie intrinsèque du VGM courant. L'analyse de ce paramètre descripteur morphologique permettra de déterminer ensuite si le batte- 20 ment courant est d'origine cardiaque, ou s'il s'agit de bruit. Ce paramètre descripteur est par exemple l'angle moyen que forment les vecteurs vitesse consécutifs le long du parcours de la boucle du VGM. Le choix de ce descripteur est basé sur l'hypothèse que pour un complexe cardiaque non bruité (signal dont l'origine est une onde de dépolarisation 25 cardiaque), deux vecteurs vitesse consécutifs ne doivent pas trop changer de direction. En effet, dans le cas d'un battement cardiaque non bruité, il existe entre les signaux détectés sur les deux voies une corrélation qui fait que le VGM progresse de façon régulière. Inversement, dans le cas d'un cycle bruité (artefact d'origine extra-cardiaque), le VGM progresse de fa- 30 çon erratique, de sorte que deux vecteurs vitesse consécutifs peuvent être dirigés dans des directions très différentes, voire même opposées. Le choix du vecteur vitesse n'est toutefois pas limitatif, et d'autres descripteurs peuvent être utilisés û en variante ou en complément û pour opérer la discrimination entre battement d'origine cardiaque et bruit, par exemple 35 la variance de l'angle moyen entre les vecteurs vitesse consécutifs, ou plus généralement encore, tout descripteur représentatif d'une progression régulière des points consécutifs du VGM. Le vecteur vitesse v(t) est calculé (étape 26) en chaque point t à partir d'un filtre discret qui approxime les dérivées premières Vb',p(t) et Vu'. (t) (sur 4 points pour une fréquence d'échantillonnage de 1000 Hz et sur 2 points pour 128 Hz) : Vb ,(t+2)+2Vb p(t+1)ù2Vb.p(tù1)ùVb p(tù2) Vb,p(t) 6 , V ,(t+2)+2V,,,,(t+1)ù2Vä»;(tù1)ùV ;(tù2) V,,,;(t) = 6 V(t) _ (Verp (t), V ni (t)) Pour le calcul (étape 28) du descripteur 4 V correspondant à l'angle moyen entre deux vecteurs vitesse consécutifs, on peut avantageusement utiliser le cosinus de chaque angle. En effet, avec des vecteurs unitaires, le cosinus de l'angle que forment deux vecteurs (a,b) et (c,d) est égal au produit scalaire a.c+b.d de ces vecteurs, ce qui simplifie grandement les calculs. 4 V s'exprime par : mean(cos (angle(v(1), v(2))), cos (angle(v(2), v(3))),..., cos (angle(v(nù1), v(n)))) -1 et prend des valeurs comprises entre 0 (pour un angle de 0°) et 2 (pour un angle de 180°). Le descripteur 4 V ainsi calculé est ensuite comparé à un seuil donné, par exemple un seuil de 0,9 (étape 30) : - si 4V est supérieur à ce seuil, alors le VGM ne représente pas un complexe cardiaque, le cycle est considéré comme un cycle bruité invalide (étape 32) et il est effacé de la chaîne des marqueurs (étape 34) ; - si, en revanche, 4 V est inférieur ou égal au seuil, alors le cycle est considéré comme un cycle non bruité valide, d'origine cardiaque (étape 36) et le marqueur correspondant est validé (étape 38). AV = L'organigramme de la Figure 6 illustre une variante perfectionnée de l'organigramme de la Figure 5, permettant d'éviter toute sous-détection notamment dans le cas de fibrillations ventriculaires. À cet effet, après calcul du descripteur 4 V (étapes 20-28, identiques à cel- les de la figure 5) 4 V est comparé à deux seuils différents, dont l'un sera fonction de l'amplitude A du pic de dépolarisation, mémorisée (étape 40) au moment de la recherche de ce pic sur le signal de la voie bipolaire (étape 22). Comme dans le cas précédent, le descripteur 4 V sera comparé à un pre- mier seuil Seuill indépendant de l'amplitude du pic de dépolarisation, mais ce seuil sera plus élevé, par exemple supérieur à 1. Si A v est supérieur à Seuill (étape 42), alors comme dans le cas précédent le cycle est considéré comme un cycle bruité invalide (étapes 32 et 34). Dans le cas contraire, 4V est comparé à un deuxième seuil Seul/2 infé- rieur à Seuill, par exemple Seuil2 = 0,8, et ce seuil ne sera appliqué que si l'amplitude A du pic de dépolarisation est suffisamment faible (par exemple A Diverses actions peuvent être entreprises à la suite de la classification entre cycles valides et cycles invalides, notamment : effacement des marqueurs correspondant aux cycles invalides bruités ; - modification éventuelle de la sensibilité des circuits de détection ; - inhibition d'une thérapie ; - modification du label d'identification des épisodes ; - effacement de la mémoire des épisodes de bruit, notamment pour les épisodes non soutenus. Incidemment, on peut remarquer que si le défibrillateur met déjà en oeuvre un algorithme de discrimination des arythmies TV/TSV par la technique décrite dans le EP 2 105 843 Al précité, le VGM aura déjà été constitué et analysé, et les vecteurs vitesse calculés, de sorte que la technique d'élimination du bruit selon la présente invention pourra être mise en oeuvre avec un coût très réduit en termes de ressources logicielles. REVENDICATIONS1. Un dispositif médical actif (10, 12), comprenant : - des moyens de recueil de l'activité électrique du coeur sur une série de cycles cardiaques, comprenant des moyens pour produire au moins deux composantes temporelles distinctes (Vbip, Vuni) à partir d'au moins deux signaux EGM d'électrogramme endocavitaire provenant d'une même cavité du coeur et recueillis concurremment sur des voies respectives distinctes ; et des moyens d'analyse et de filtrage de l'activité électrique recueillie, aptes à discriminer, pour chaque cycle cardiaque analysé, entre cycle bruité invalide et cycle non bruité valide, dispositif caractérisé en ce que les moyens d'analyse et de filtrage comprennent : - des moyens pour déterminer une caractéristique 2D non-temporelle (VGM) représentative dudit cycle cardiaque analysé, à partir des varia- tions d'une desdites composantes temporelles (Vuni) en fonction d'une l'autre (Vbip) ; des moyens d'analyse morphologique de ladite caractéristique 2D, aptes à délivrer au moins un paramètre descripteur intrinsèque de cette caractéristique et - des moyens classifieurs, aptes à classer ledit cycle cardiaque analysé comme cycle bruité invalide ou bien comme cycle non bruité valide, en fonction dudit au moins un paramètre descripteur. 2. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel lesdits signaux EGM re- cueillis concurremment sur des voies respectives distinctes comprennent : un signal de composante unipolaire (Vuni) recueilli entre le boîtier du dispositif et une électrode proximale ou distale, et - un signal de composante bipolaire (Vbip) recueilli entre une électrode proximale et une électrode distale. 3. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens pour déterminer la caractéristique 2D sont des moyens aptes à déterminer cette caractéristique à partir des variations desdites composantes temporelles surune fraction du cycle cardiaque analysé, considérée dans une fenêtre temporelle incluant le complexe QRS de ce cycle cardiaque. 4. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel ledit paramètre descrip-5 teur est un paramètre fonction du vecteur vitesse de la caractéristique 2D, considéré en une pluralité de points (P). 5. Le dispositif de la revendication 4, dans lequel ledit paramètre descripteur est fonction des variations de la direction du vecteur vitesse entre des 10 points consécutifs donnés de la caractéristique 2D. 6. Le dispositif de la revendication 5, dans lequel ledit paramètre descripteur est fonction de l'angle moyen que forment deux vecteurs vitesse consécutifs de la caractéristique 2D. 15 7. Le dispositif de la revendication 6, dans lequel les moyens classifieurs comprennent des moyens pour : - comparer l'angle moyen à un premier seuil donné, et - classer le cycle cardiaque à analyser comme cycle bruité invalide si 20 l'angle moyen est supérieur à ce premier seuil. 8. Le dispositif de la revendication 7, dans lequel les moyens classifieurs comprennent des moyens pour, si l'angle moyen est inférieur audit premier seuil : 25 - comparer l'angle moyen à un deuxième seuil donné, inférieur au premier seuil, comparer l'amplitude du pic de dépolarisation du cycle cardiaque analysé à un troisième seuil, et classer le cycle cardiaque à analyser comme cycle bruité invalide si 30 l'angle moyen est supérieur au deuxième seuil et l'amplitude du pic de dépolarisation inférieure au troisième seuil, et comme cycle non bruité dans le cas contraire. 9. Le dispositif de la revendication 4, dans lequel ledit paramètre descripteur est fonction de la variance de la norme du vecteur vitesse entre des points consécutifs donnés de la caractéristique 2D. 10. Le dispositif de la revendication 1, comprenant en outre des moyens opérant en réponse aux moyens classifieurs et aptes à : - effacer un marqueur lié au cycle cardiaque analysé, et/ou - attribuer un marqueur spécifique au cycle cardiaque analysé, et/ou - inhiber la mémorisation du cycle cardiaque analysé, et/ou modifier la sensibilité des moyens de recueil, et/ou inhiber la délivrance d'une thérapie par le dispositif, lorsque le cycle analysé est classé comme cycle bruité invalide par les moyens classifieurs.