Brevet FR2949315A1 — publié le 20110304

La présente invention concerne un instrument chirurgical qui est plus particulièrement prévu dans le cadre de mise en place d'une prothèse d'un genou. Lors d'une opération orthopédique du genou, la mise en place d'une prothèse totale du genou nécessite le réglage de plusieurs paramètres indépendants. Une telle prothèse comporte classiquement une embase tibiale qui est scellée dans le tibia, un composant fémoral qui est scellé dans le fémur, un insert tibial qui est fixé sur l'embase tibiale, et un composant rotulien. Une telle opération orthopédique est complexe, en particulier lorsque les ligaments restent en place durant l'opération. En particulier, il est souvent nécessaire de réaliser un équilibrage des ligaments et des coupes du tibia et du fémur qui doivent être parfaitement réalisées pour permettre une mise en place correcte de la prothèse. Parmi les différentes coupes réalisées, il y a notamment la coupe fémorale distale, la coupe tibiale, la coupe antérieure fémorale, la coupe fémorale postérieure... Parmi les différents paramètres devant être pris en compte, il y a notamment la rotation prothétique fémorale, le choix de la taille antéro postérieure fémorale, l'équilibrage des ligaments péri-articulaires en flexion et en extension, l'adéquation entre les espaces fémoro-tibiaux en flexion et en extension, la profondeur de la coupe fémorale ... La réalisation d'une telle opération nécessite l'utilisation de plusieurs instruments chirurgicaux complexes qui sont chacun dédiés à un seul paramètre. Ainsi au cours d'une opération, un chirurgien doit utiliser plusieurs instruments chirurgicaux ce qui entraîne une perte de temps et un allongement de la durée de l'opération ce qui peut entraîner un risque d'infection du genou. Un objet de la présente invention est de proposer un instrument chirurgical qui ne présente pas les inconvénients de l'art antérieur et qui en particulier soit facile à manipuler et permet une optimisation du temps de l'opération. A cet effet, est proposé un instrument chirurgical particulièrement adapté à être mis en oeuvre dans le cadre d'une opération de mise en place d'une prothèse du genou et comportant : - un dispositif de distraction portant des premiers moyens d'interfaçage et une palette inférieure, - un premier ensemble comportant une palette supérieure et des deuxièmes moyens d'interfaçage destinés à coopérer avec lesdits premiers moyens d'interfaçage de manière à créer une première liaison amovible, et - un deuxième ensemble comportant une tige centro-médullaire et des 5 deuxièmes moyens d'interfaçage destinés à coopérer avec lesdits premiers moyens d'interfaçage de manière à créer une deuxième liaison amovible. Avantageusement, le dispositif de distraction comporte des moyens d'entraînement destinés à permettre l'écartement de ladite palette inférieure et, d'une part, de ladite palette supérieure et, d'autre part, de ladite tige centro-médullaire, des 10 moyens de blocage débrayables destinés à maintenir l'écartement, et une échelle graduée représentative de l'épaisseur de l'insert tibial de la prothèse. Avantageusement, la deuxième liaison amovible est une liaison pivot dont l'axe est perpendiculaire au plan de la palette inférieure. Avantageusement, les premiers moyens d'interfaçage sont constitués d'un bloc 15 percé d'un orifice cylindrique dont l'axe est perpendiculaire au plan de la palette inférieure et qui est fendu sur sa longueur, et les deuxièmes moyens d'interfaçage sont constitués d'un cylindre et d'un moyen d'arrêt en translation. Avantageusement, le deuxième ensemble comporte un bloc de liaison présentant un profil cylindrique dont l'axe est perpendiculaire à la surface de ladite palette 20 inférieure, l'instrument chirurgical comporte un guide de coupe antérieure fémorale en forme de U inversé destiné à chevaucher ledit bloc de liaison et dont les deux faces intérieures du U qui se font face sont parallèles et sont à une distance, l'une de l'autre, égale à la largeur du bloc de liaison. Avantageusement, le guide de coupe antérieure fémorale comporte une fente de 25 découpe prévue pour permettre le passage d'une scie. Selon un mode de réalisation particulier, le guide de coupe antérieure fémorale comporte un rail d'assemblage qui s'étend dans une direction sensiblement perpendiculaire à la tige centro médullaire, l'instrument chirurgical comporte un ensemble palpeur comportant lui-même un pied destiné à coopérer avec ledit un rail 30 d'assemblage, un moyen d'arrêt en translation destiné à bloquer le déplacement dudit pied, et un élément palpeur destiné à venir en appui sur la corticale antérieure fémorale du fémur. Selon un autre mode de réalisation particulier, le guide de coupe antérieure fémorale comporte un rail d'assemblage qui s'étend dans une direction sensiblement perpendiculaire à la tige centro médullaire, l'instrument chirurgical comporte un ensemble palpeur comportant lui-même un pied destiné à coopérer avec ledit un rail d'assemblage, un moyen d'arrêt en translation destiné à bloquer le déplacement dudit pied, et un élément palpeur destiné à venir en appui sur la gouttière trochléenne. Avantageusement, le guide de coupe antérieure comporte une échelle de graduation représentative de la taille du composant fémoral de la prothèse et, l'instrument chirurgical comporte un gabarit comportant une surface d'appui destinée à venir en appui sur la palette inférieure, et des repères d'indexation représentatifs des épaisseurs des inserts tibiaux et destinés à venir en regard de ladite échelle de graduation. Les caractéristiques de l'invention mentionnées ci-dessus, ainsi que d'autres, apparaîtront plus clairement à la lecture de la description suivante d'un exemple de réalisation, ladite description étant faite en relation avec les dessins joints, parmi lesquels : la Fig. 1 montre un instrument chirurgical selon l'invention avec une palette supérieure, la Fig. 2 montre l'instrument chirurgical de la Fig. 1 avec une tige centromédullaire, la Fig. 3 montre l'instrument chirurgical de la Fig. 1 avec un guide de coupe antérieure fémorale, la Fig. 4 montre l'instrument chirurgical de la Fig. 1 avec un palpeur selon un premier mode de réalisation, et la Fig. 5 montre un palpeur selon un deuxième mode de réalisation. La Fig. 1 montre un instrument chirurgical 100 dans une première configuration. L'instrument chirurgical 100 est particulièrement adapté à être mis en oeuvre dans le cadre d'une opération de mise en place d'une prothèse du genou. L'instrument chirurgical 100 comprend un dispositif de distraction 102 et un premier ensemble 103 portant une palette supérieure 104 monté de manière amovible sur le dispositif de distraction 102 qui, à cette fin, comporte des premiers moyens d'interfaçage 118. Le premier ensemble 103 comporte ainsi la palette supérieure 104, des deuxièmes moyens d'interfaçage 120, 122 qui sont destinés à coopérer avec les premiers moyens d'interfaçage 118, et un bloc de liaison 105 qui relie la palette supérieure 104 aux deuxièmes moyens d'interfaçage 120, 122. Les deuxièmes moyens d'interfaçage 120 et 122 coopèrent avec les premiers moyens d'interfaçage 118 de manière à créer une première liaison amovible. Le dispositif de distraction 102 comprend: - une base 106, - une palette inférieure 108, - des moyens d'entraînement 110 destinés à permettre l'écartement de la palette inférieure 108 et de la palette supérieure 104, et - des moyens de blocage 112 qui sont débrayables et destinés à maintenir l'écartement. La palette inférieure 108 est montée ici de manière coulissante sur la base 106 et elle se déplace parallèlement à un axe de translation perpendiculaire à sa surface. L'écartement est ainsi réalisé par translation de la palette inférieure 108. Le dispositif de distraction 102 est destiné à faire passer les palettes 104 et 108 d'une position serrée à une position écartée. La base 106 se présente ici sous la forme d'une poignée 114 qui se prolonge par un socle 116 qui porte les premiers moyens d'interfaçage 118 qui permettent la mise en place et le maintien de la palette supérieure 104. Les premiers moyens d'interfaçage 118 sont constitués d'un bloc percé d'un orifice cylindrique dont l'axe est perpendiculaire au plan de la palette inférieure 108 et qui est fendu sur sa longueur, ici sur la face qui est destinée à être en vis-à-vis du genou à opérer. Les deuxièmes moyens d'interfaçage 120, 122 prennent ici la forme d'un cylindre 120 et d'un ergot 122 solidaire du cylindre 120 destiné à venir en butée contre le socle 116 afin de constituer un moyen d'arrêt en translation pour la palette supérieure 104 lors de sa mise en place. Bien sûr l'ergot 122 peut être remplacé par un fond qui vient obturer l'orifice cylindrique 118. Le cylindre 120 se prolonge à travers la fente du bloc percé de l'orifice cylindrique 118 par le bloc de liaison 105, sur lequel est fixée la palette supérieure 104. La mise en place de la palette supérieure 104 s'effectue de la manière suivante: - le cylindre 120 est inséré dans l'orifice cylindrique 118, et - la palette supérieure 104 est abaissée en direction de la palette inférieure 108 jusqu'à ce que l'ergot 122 vienne en butée contre le socle 116. Lorsque la palette supérieure 104 est en place, sa surface est parallèle à la surface de la palette inférieure 108. Les moyens d'entraînement 110 comportent deux colonnes de guidage 124 parallèles à la direction de translation et solidaires de la base 106, une gâchette 130, et un corps 126 solidaire de la palette inférieure 108 et percé de deux trous 128, chacun étant destiné à coopérer avec l'une des colonnes de guidage 124. La gâchette 130 est montée mobile en rotation sur la poignée 114 et comporte un bras de levier 132 qui vient en appui au-dessus de l'ensemble constitué du corps 126 et de la palette inférieure 108. L'actionnement de la gâchette 130 entraîne la rotation de cette dernière, qui appuie sur ledit ensemble 108, 126 et entraîne en translation la palette inférieure 108 le long des deux colonnes de guidage 124. Les moyens de blocage 112 comportent une colonne crantée 134 parallèle à la direction de translation et solidaire de la base 106, un cliquet débrayable et un bouton 136. Le bouton 136 et le cliquet sont montés sur le corps 126. Ainsi, lors de la descente du corps 126, le cliquet vient engrener avec les crans de la colonne crantée 134 pour assurer le blocage en translation lorsque la position écartée est atteinte. Pour revenir à la position serrée, le bouton 136 est poussé, ce qui entraîne le désengrènement du cliquet et des crans et la remontée du corps 126. Le dispositif de distraction 102 comporte également une échelle graduée 138 qui est ici gravée sur l'une des colonnes de guidage 124 et qui permet de mesurer l'écart de distraction par correspondance d'un repère de la palette inférieure 108 avec l'un des échelons de l'échelle graduée 138. Lors de l'opération orthopédique, une coupe fémorale distale et une coupe tibiale sont réalisées. Les deux plans ainsi réalisés se font face et l'instrument chirurgical 100 peut être inséré entre eux. Lorsque la jambe est en extension, la palette supérieure 104 vient alors en appui contre le plan de la coupe fémorale et la palette inférieure 108 vient, après écartement par activation de la gâchette 130, en appui contre le plan de coupe tibiale. Lorsque l'écartement maximal du fémur et du tibia est atteint, le système ligamentaire péri-articulaire et notamment les ligaments latéraux du genou est mis en tension, et la lecture de l'échelon en vis-à-vis du repère de la palette inférieure 108 permet de déterminer l'écart de distraction en extension entre le tibia et le fémur. L'instrument chirurgical 100 permet ainsi la mesure de l'espace articulaire en extension entre la coupe fémorale distale et la coupe tibiale. Cet espace doit être rectangulaire quand les articulations de la hanche, du genou et de la cheville sont alignées sur un même axe (membre normo axé). Si ce n'est pas le cas (espace triangulaire), le chirurgien procède à des relâchements ligamentaires pour parvenir à un espace articulaire rectangulaire. L'espace articulaire ainsi mesuré doit correspondre à l'encombrement prothétique global (fémur, assise tibiale, insert tibial). Dans la mesure où, d'une part, les épaisseurs des composants prothétiques fémoraux et distaux sont généralement les mêmes quelles que soient les tailles et où, d'autre part, seule l'épaisseur de l'insert change, l'échelle graduée 138 de l'instrument chirurgical 100 est directement graduée en épaisseur d'insert tibial (par exemple 10; 12,5; 15 et 17,5mm). La lecture de l'échelle graduée 138 permet de déterminer l'épaisseur de l'insert tibial qui sera ultérieurement mis en place. Pour assurer une répétabilité de la mesure, un capteur de force avec indicateur peut être mis en place sur le dispositif de distraction 102. Le capteur de force permet de visualiser la valeur de l'effort exercé par le chirurgien pour distracter le genou, et permet par la suite la reproduction du même effort lors de la distraction en flexion. La Fig. 2 montre l'instrument chirurgical 100 dans une deuxième configuration. Dans cette deuxième configuration, l'instrument chirurgical 100 comporte un deuxième ensemble 203 portant une tige centro-médullaire 204. Le premier ensemble 103 a été retiré et remplacé par le deuxième ensemble 203. Le deuxième ensemble 203 est lui-même monté de manière amovible sur le dispositif de distraction 102 par l'intermédiaire des premiers moyens d'interfaçage 118. L'amovibilité de la palette supérieure 104 et de la tige centro-médullaire 204 permet de garder le même instrument chirurgical 100 pour plusieurs étapes de l'opération orthopédique. Le deuxième ensemble 203 comporte la tige centro-médullaire 204, des deuxièmes moyens d'interfaçage 220, 222 qui sont destinés à coopérer avec les premiers moyens d'interfaçage 118 et un bloc de liaison 205 qui relie la tige centromédullaire 204 aux deuxièmes moyens d'interfaçage 220, 222 à travers la fente de l'orifice cylindrique 118. Les deuxièmes moyens d'interfaçage 220 et 222 sont destinés à coopérer avec lesdits premiers moyens d'interfaçage 118 de manière à créer une deuxième liaison amovible. Le dispositif de distraction 102 est alors destiné à faire passer la tige centro- médullaire 203 et la palette inférieure 108 d'une position serrée à une position écartée. Les deuxièmes moyens d'interfaçage 220, 222 liés à la tige centro-médullaire 204 prennent la même forme que ceux qui sont liés à la palette supérieure 104, c'est-à-dire un cylindre 220 et un ergot 222. La forme cylindrique des moyens d'interfaçage 118, 220 et 222 permet de libérer la rotation de la tige centro-médullaire 204 autour de l'axe de l'orifice cylindrique 118. La rotation, dont l'angle de débattement est de l'ordre de 20°, est représentée par la double flèche 224. La deuxième liaison amovible est une liaison pivot dont l'axe est perpendiculaire au plan de la palette inférieure 108. La liberté de rotation de la tige centro-médullaire 204 permet à l'instrument chirurgical 100 de s'adapter aux différents valgus fémoraux pouvant être rencontrés. Lorsque la tige centro-médullaire 204 est en place, son axe est parallèle à la surface de la palette inférieure 108. Lors de l'opération orthopédique, le canal médullaire du fémur est dégagé et la jambe est mise en flexion, c'est-à-dire que la jambe est pliée sensiblement à 90°. La tige centro-médullaire 204 est alors insérée dans le canal médullaire du fémur et la palette inférieure 108 vient, après écartement par activation de la gâchette 130, en appui contre le plan de coupe du tibia. En flexion, le fémur et le tibia sont alors distractés ce qui entraîne la mise en extension des ligaments latéraux du genou. Sous l'effet de cette tension ligamentaire, le fémur tourne autour de la tige centro médullaire 204 pour se positionner dans un degré de rotation correspondant à l'équilibre des tensions ligamentaires interne et externe. Comme cela est explicité ci-après, cette rotation permet une mise en place correcte d'un guide de coupe antérieure permettant ainsi la réalisation d'une coupe fémorale antérieure dans un plan parallèle au plan de la coupe tibiale, de manière à respecter l'espace rectangulaire, et ceci dans une position rotatoire du fémur correspondant à l'équilibre de tensions entre les ligaments latéraux externes et internes. L'instrument chirurgical 100 selon l'invention comporte ainsi : - le dispositif de distraction 102 qui porte les premiers moyens d'interfaçage 118 et la palette inférieure 108, - le premier ensemble 103 qui comporte la palette supérieure 104 et les deuxième moyens d'interfaçage 120 et 122 qui sont destinés à coopérer avec lesdits premiers moyens d'interfaçage 118 de manière à créer la première liaison amovible, et - le deuxième ensemble 203 qui comporte la tige centro-médullaire 204 et les deuxième moyens d'interfaçage 220 et 222 qui sont destinés à coopérer avec lesdits premiers moyens d'interfaçage 118 de manière à créer la deuxième liaison amovible. La Fig. 3 montre l'instrument chirurgical 100 dans une troisième configuration. Dans cette troisième configuration, l'instrument chirurgical 100 comporte un guide de coupe antérieure fémorale 300 qui a été mis en place sur le bloc de liaison 205 du deuxième ensemble 203. Le guide de coupe antérieure 300 permet, après positionnement, la réalisation de la coupe antérieure du fémur. Le guide de coupe antérieure 300 comprend un corps principal 302 en forme de U inversé qui est, ici, traversé d'une pluralité de trous débouchants 306 qui permettent la mise en place de clous de fixation qui viennent s'implanter dans le fémur. Les deux faces intérieures 308 du U 302 qui se font face sont parallèles et sont à une distance, l'une de l'autre, égale à la largeur du bloc de liaison 205. Le corps principal 302 est traversé par une fente de découpe 312 qui est perpendiculaire au plan du U et qui sert de guide à une scie lors de la découpe du fémur. Le guide de coupe antérieure 300 vient chevaucher le bloc de liaison 205 qui présente un profil cylindrique dont l'axe est perpendiculaire à la surface de ladite palette inférieure 108, c'est-à-dire que les faces 208 du bloc de liaison 205 qui viennent en contact avec les faces intérieures 308 du U 302 présentent une courbure vers l'extérieur. Ainsi, lorsque le guide de coupe antérieure 300 est placé sur le bloc de liaison 205, il est guidé orthogonalement à la palette inférieure 108 qui est en appui contre le plan de la coupe tibiale. En effet, grâce à ce guidage, le guide de coupe antérieure 300 est libre de coulisser de haut en bas, d'avant en arrière, de basculer d'avant en arrière autour d'un axe horizontal et de pivoter autour de l'axe du profil cylindrique, puisque les contacts entre le guide de coupe antérieure 300 et le bloc de liaison 205 sont constitués de deux liaisons plan-cylindre. Au cours de ces déplacements, le guide de coupe antérieure 300 reste perpendiculaire à la palette inférieure 108 tout en permettant le plaquage du guide de coupe antérieure 300 contre le plan de la coupe distale du fémur. La Fig. 4 montre l'instrument chirurgical 100 dans une quatrième configuration. 5 Dans cette configuration, l'instrument chirurgical 100 comporte un ensemble palpeur 400 qui est monté sur le guide de coupe antérieure 300. A cette fin, le guide de coupe antérieure 300 comporte un rail d'assemblage 304 en T et qui s'étend au-dessus du corps principal 302. L'ensemble palpeur 400 comprend un pied 402, un moyen d'arrêt en translation 10 404 et un élément palpeur 406. Le pied 402 est destiné à coopérer avec le rail d'assemblage 304 pour permettre le coulissement de l'ensemble palpeur 400 le long du rail d'assemblage 304 dans une direction sensiblement perpendiculaire à la tige centro médullaire 204. Le moyen d'arrêt en translation 404 est ici une vis moletée qui se visse dans le 15 pied 402 et vient en appui dans le fond du rail d'assemblage 304, et permet par vissage le blocage en translation du pied 402. L'élément palpeur 406 prend la forme d'une tige dont l'une des extrémités est solidaire du pied 402 et dont l'autre est coudée à environ 90°. L'extrémité coudée de l'élément palpeur 406 vient en appui sur la corticale 20 antérieure fémorale et permet de régler la profondeur de coupe antérieure tout en maintenant le guide de coupe antérieure 300 plaqué contre le plan de la coupe fémorale distale. L'étendue du rail d'assemblage 304 permet de régler la position médio latérale de l'élément palpeur 406. 25 Cet ensemble palpeur 400 qui est donc également amovible permet d'aligner la fente de découpe 312 avec le plan tangent de la corticale antérieure fémorale. Cet alignement tangent permet d'éviter une entaille de la corticale ou, à l'inverse, un surplomb du composant fémoral. Lorsque le guide de coupe antérieure 300 est correctement positionné, la 30 découpe antérieure fémorale peut être effectuée à l'aide d'une scie à travers la fente de découpe 312. Au cours de cette découpe, le guide de coupe antérieure 300 peut être maintenu par des clous si le dispositif de distraction 102 est retiré ou par le dispositif de distraction 102 lui-même si celui-ci est maintenu en place. La Fig. 3 montre également que l'instrument chirurgical 100 comporte un gabarit 350 qui est destiné à mesurer la taille du composant fémoral qui devra être mis en place. Le gabarit 350 comporte une poignée de manipulation 356, une surface d'appui 352 et des repères d'indexation 354. La surface d'appui 352 est destinée à venir en appui sur la palette inférieure 108 et les repères d'indexation 354 sont destinés à venir en regard d'une échelle de graduation 310 réalisée sur le corps principal 302 du guide de coupe antérieure 300. L'instrument chirurgical 100 permet de mesurer la taille idéale que le composant fémoral doit avoir au regard de la dimension de l'espace entre le tibia et le fémur lorsque la jambe est en flexion. En effet, en cas de résection du ligament croisé postérieur, l'espace en flexion peut s'ouvrir de façon significative de sorte qu'un composant prothétique choisi uniquement pour reproduire la taille du fémur opéré ne suffise pas à tendre correctement les structures ligamentaires en flexion. Dans le cadre de l'invention, le genou est maintenu en flexion et distracté et le gabarit 350 est présenté sur la palette inférieure 108. Le gabarit 350 permet de reproduire l'encombrement prothétique en flexion d'un ensemble prothétique constitué d'une embase tibiale et d'un insert tibial dont l'épaisseur a été préalablement mesurée. En effet, les repères d'indexation 354 représentent les épaisseurs des inserts tibiaux qui peuvent être mis en place, c'est-à-dire que ces repères d'indexation 354 correspondent aux valeurs de l'échelle graduée 138. Les repères d'indexation 354 se présentent ici sous la forme d'un escalier, où chaque marche est représentative de l'épaisseur d'un insert tibial. Ainsi, si préalablement l'épaisseur de l'insert tibial qui a été mesurée est de '10', le gabarit 350 est placé de manière à ce que l'index '10' se positionne en vis-à-vis de l'échelle de graduation 310. La lecture de l'échelle de graduation 310 permet d'en déduire la taille du composant fémoral le plus adapté. Un composant fémoral de cette taille permettra, une fois implanté, de mettre, de manière optimale, les ligaments latéraux sous tension et d'assurer ainsi une bonne stabilité en flexion de l'articulation opérée. Comme cela a été montré ci-dessus, l'instrument chirurgical 100 permet à lui seul en fonction de la configuration dans laquelle il se trouve de mesurer les différents paramètres nécessaires à l'opération. Lorsque les différentes mesures ont été prises, l'instrument chirurgical 100 est retiré. Une boîte de coupe fémorale de finition qui permet de réaliser la coupe fémorale postérieure, la coupe des chanfreins et la coupe de l'échancrure est alors mise en place. Après la réalisation de ces coupes, les différents éléments de la prothèse sont mis en place. L'utilisation de l'instrument chirurgical 100 permet ainsi un bon alignement des trois articulations (cheville, genou, hanche) du membre inférieur, une extension complète et une bonne stabilité en extension du membre inférieur, une bonne flexion et une bonne stabilité en flexion du membre inférieur, et une bonne course et stabilité rotulienne. La Fig. 5 montre un ensemble palpeur 500 selon un autre mode de réalisation de l'invention. L'ensemble palpeur 500 comporte un élément palpeur 506 qui est coudé vers le bas et vers l'arrière de l'instrument chirurgical 100, c'est-à-dire vers la base du fémur L'élément palpeur 506 est coudé selon un angle a compris globalement entre 30° et 40°. L'extrémité libre de l'élément palpeur 506 est ainsi destinée à reposer dans la gouttière trochléenne. Ainsi, les éléments de la prothèse seront mieux placés. En effet, pour que la prothèse fonctionne le mieux possible, il est préférable de restaurer la hauteur de l'interligne fémoro-patellaire. C'est-à-dire la hauteur du plan de contact entre le fond de la gouttière trochléenne (gouttière de coulissement de la rotule dans le fémur) et la rotule, dans des plages de flexion du genou de l'ordre de 30 à 45 degrés qui correspondent aux moments où les efforts sur la rotule (appareil extenseur du genou) sont les plus importants. L'appui de l'extrémité libre de l'élément palpeur 506 dans la gouttière trochléenne permet ainsi de régler une hauteur de coupe fémorale antérieure correspondant à l'épaisseur antérieure de la prothèse, et ainsi obtenir un meilleur résultat du positionnement de l'interligne fémoro-patellaire. Bien entendu, la présente invention n'est pas limitée aux exemples et modes de réalisation décrits et représentés, mais elle est susceptible de nombreuses variantes accessibles à l'homme de l'art. Par exemple, l'invention a été plus particulièrement présentée dans le cas où la palette inférieure est mobile en translation tandis que la palette supérieure et la tige centro-médullaire sont fixes, mais le dispositif de distraction peut être prévu pour que la palette supérieure et la tige centro-médullaire soient mobiles tandis que la palette inférieure reste fixe. REVENDICATIONS1) Instrument chirurgical (100) particulièrement adapté à être mis en oeuvre dans le cadre d'une opération de mise en place d'une prothèse du genou et comportant : - un dispositif de distraction (102) portant des premiers moyens d'interfaçage (118) et une palette inférieure (108), - un premier ensemble (103) comportant une palette supérieure (104) et des deuxièmes moyens d'interfaçage (120, 122) destinés à coopérer avec lesdits premiers moyens d'interfaçage (118) de manière à créer une première liaison amovible, et - un deuxième ensemble (203) comportant une tige centro-médullaire (204) et des deuxièmes moyens d'interfaçage (220, 222) destinés à coopérer avec lesdits premiers moyens d'interfaçage (118) de manière à créer une deuxième liaison amovible. 2) Instrument chirurgical (100) selon la revendication 1, caractérisé en ce que le dispositif de distraction (102) comporte des moyens d'entraînement (110) destinés à permettre l'écartement de ladite palette inférieure (108) et, d'une part, de ladite palette supérieure (104) et, d'autre part, de ladite tige centro-médullaire (204), des moyens de blocage (112) débrayables destinés à maintenir l'écartement, et une échelle graduée (138) représentative de l'épaisseur de l'insert tibial de la prothèse. 3) Instrument chirurgical (100) selon l'une des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce que la deuxième liaison amovible est une liaison pivot dont l'axe est perpendiculaire au plan de la palette inférieure (108). 4) Instrument chirurgical (100) selon la revendication 3, caractérisé en ce que les premiers moyens d'interfaçage (118) sont constitués d'un bloc percé d'un orifice cylindrique dont l'axe est perpendiculaire au plan de la palette inférieure (108) et qui est fendu sur sa longueur, et en ce que les deuxièmes moyens d'interfaçage (120, 122, 220, 222) sont constitués d'un cylindre (120, 220) et d'un moyen d'arrêt en translation (122, 222). 5) Instrument chirurgical (100) selon l'une des revendications 1 à 4, caractérisé en 30 ce que le deuxième ensemble (203) comporte un bloc de liaison (205) présentant unprofil cylindrique dont l'axe est perpendiculaire à la surface de ladite palette inférieure (108), en ce que l'instrument chirurgical (100) comporte un guide de coupe antérieure fémorale (300) en forme de U inversé destiné à chevaucher ledit bloc de liaison (205) et dont les deux faces intérieures (308) du U qui se font face sont parallèles et sont à une distance, l'une de l'autre, égale à la largeur du bloc de liaison (205). 6) Instrument chirurgical (100) selon la revendication 5, caractérisé en ce que le guide de coupe antérieure fémorale (300) comporte une fente de découpe (312) prévue pour permettre le passage d'une scie. 7) Instrument chirurgical (100) selon l'une des revendications 5 ou 6, caractérisé en ce que le guide de coupe antérieure fémorale (300) comporte un rail d'assemblage (304) qui s'étend dans une direction sensiblement perpendiculaire à la tige centro médullaire (204), en ce que l'instrument chirurgical (100) comporte un ensemble palpeur (400) comportant lui-même un pied (402) destiné à coopérer avec ledit un rail d'assemblage (304), un moyen d'arrêt en translation (404) destiné à bloquer le déplacement dudit pied (402), et un élément palpeur (406) destiné à venir en appui sur la corticale antérieure fémorale du fémur. 8) Instrument chirurgical (100) selon l'une des revendications 5 ou 6, caractérisé en ce que le guide de coupe antérieure fémorale (300) comporte un rail d'assemblage (304) qui s'étend dans une direction sensiblement perpendiculaire à la tige centro médullaire (204), en ce que l'instrument chirurgical (100) comporte un ensemble palpeur (500) comportant lui-même un pied (402) destiné à coopérer avec ledit un rail d'assemblage (304), un moyen d'arrêt en translation (404) destiné à bloquer le déplacement dudit pied (402), et un élément palpeur (506) destiné à venir en appui sur la gouttière trochléenne. 9) Instrument chirurgical (100) selon l'une des revendications 5 à 8, caractérisé en ce que le guide de coupe antérieure (300) comporte une échelle de graduation (310) représentative de la taille du composant fémoral de la prothèse et, en ce que l'instrument chirurgical (100) comporte un gabarit (350) comportant une surface d'appui (352) destinée à venir en appui sur la palette inférieure (108), et des repèresd'indexation (354) représentatifs des épaisseurs des inserts tibiaux et destinés à venir en regard de ladite échelle de graduation (310).