Brevet FR2945217A1 — publié le 20101112

Dispositif d'assistance à la phonation pour un patient trachéotomisé La présente invention concerne un dispositif d'assistance à la phonation pour un patient trachéotomisé, du type comprenant : - un circuit d'expiration relié à une canule de trachéotomie insérée dans la trachée du patient, le circuit d'expiration comportant un orifice de sortie permettant le passage d'air expiré par le patient ; et - une valve d'ouverture/fermeture de l'orifice de sortie adaptée pour prendre normalement, lorsque le patient inspire, une position de fermeture de l'orifice de sortie et, lorsque le patient expire, une position d'ouverture de l'orifice de sortie. Dans certaines situations médicales où un patient rencontre des difficultés pour respirer, il est nécessaire de réaliser une trachéotomie, qui est une opération dans laquelle une incision est pratiquée au niveau du cou du patient afin d'établir une communication avec l'intérieur de la trachée. Une canule, appelée canule de trachéotomie et par laquelle l'air extérieur peut pénétrer, est alors insérée à travers l'incision dans la trachée, permettant ainsi d'assurer une ventilation pulmonaire, spontanée ou mécanique, du patient sans passer par les voies respiratoires supérieures. Cependant, l'implantation d'une canule de trachéotomie dans la trachée d'un patient ne permet généralement pas le passage de l'air expiré en direction des voies respiratoires supérieures qui sont chargées d'assurer le fonctionnement des cordes vocales pour permettre au patient de produire des phonèmes. On connaît des dispositifs du type précité permettant de ventiler mécaniquement le patient à l'aide d'un ventilateur tout en lui permettant de conserver la possibilité de produire des phonèmes. Dans de tels dispositifs, un clapet anti-retour est disposé sur la canule de trachéotomie, permettant au flux d'air inspiré de pénétrer dans la trachée à travers ce clapet, alors que l'air expiré ne peut que sortir vers les cordes vocales du patient s'il existe un espace suffisant entre la canule et la trachée, lui permettant ainsi de conserver l'usage de la parole. Cependant, tant que le clapet anti-retour est présent sur la canule de trachéotomie, le patient est obligé d'expirer par la bouche, conduisant à une déshydratation des voies respiratoires. De plus, dans la plupart des cas, le clapet ne peut pas être enlevé par le patient seul, et retirer le clapet nécessite de débrancher puis rebrancher le ventilateur, ce qui peut être dangereux pour le patient, notamment lorsque celui-ci se trouve à domicile et donc en milieu non médicalisé. En outre, si l'expiration par la bouche n'est pas complète du fait d'une résistance trop importante entre la canule et la trachée et/ou d'un temps expiratoire imposé par le ventilateur trop court, il y a un risque d'hyperinflation pulmonaire. L'invention a pour but de proposer un dispositif simple qui permette de faciliter la respiration et la parole d'un patient ayant subi une trachéotomie, tout en empêchant ou, du moins, en réduisant à la fois la déshydratation des voies respiratoires du patient et le risque d'hyperinflation pulmonaire. A cet effet, l'invention a pour objet un dispositif du type précité, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens de commande positive prioritaire de la valve, adaptés pour amener sélectivement la valve dans la position de fermeture lorsque le patient expire. Le dispositif selon l'invention peut comporter une ou plusieurs des caractéristiques suivantes : - les moyens de commande positive prioritaire comprennent une première électrovanne de commande de la valve, et un interrupteur de commande de la première électrovanne ; - la valve comprend un boîtier dans lequel débouche le circuit d'expiration et comportant une ouverture de sortie d'air, et un organe piloté par la pression logé dans le boîtier et adapté pour prendre une position de fermeture dans laquelle il ferme l'orifice de sortie, et une position d'ouverture dans laquelle il ouvre l'orifice de sortie ; - les moyens de commande positive prioritaire comprennent un générateur de pression relié sélectivement, par l'intermédiaire de la première électrovanne, à l'organe piloté par la pression ; - le générateur de pression est une turbine de soufflante à fonctionnement continu ; - le dispositif comprend un circuit d'inspiration relié en permanence à la canule et comportant un orifice d'entrée permettant le passage d'air inspiré par le patient ; - le dispositif comprend un ventilateur dont le refoulement est relié au circuit d'inspiration ; - le ventilateur comprend une deuxième électrovanne et est relié sélectivement à la valve par l'intermédiaire de la deuxième électrovanne ; - la première électrovanne est commandée sélectivement par l'interrupteur et par le ventilateur ; et - le dispositif comprend une canule de trachéotomie destinée à être insérée dans la trachée du patient et reliée au circuit d'expiration. L'invention sera mieux comprise à la lecture de la description qui va suivre, donnée uniquement à titre d'exemple et faite en se référant aux dessins annexés, sur lesquels : - la Figure 1 est une vue en coupe de profil des voies respiratoires supérieures d'un être humain ; - la Figure 2 est une vue schématique illustrant le principe de fonctionnement d'un dispositif selon un premier mode de réalisation de l'invention pendant une phase d'inspiration ; - les Figures 3 et 4 sont des vues analogues à celle de la Figure 2 pendant respectivement une première et une deuxième phases d'expiration ; - la Figure 5 est une vue représentant de façon schématique le dispositif de la Figure 2 pendant une première phase d'inspiration ; - la Figure 6 est une vue en perspective de la valve du dispositif de la Figure 5 ; - les Figures 7, 8 et 9 sont des vues analogues à celle de la Figure 5 pendant respectivement une première phase d'expiration, une deuxième phase d'inspiration et une deuxième phase d'expiration ; et - les Figures 10, 11, 12 et 13 sont des vues représentant de façon schématique un dispositif selon respectivement un deuxième, un troisième, un quatrième et un cinquième modes de réalisation de l'invention. Afin de mieux comprendre la description qui va suivre, quelques rappels d'anatomie humaine sont donnés en référence à la Figure 1, sur laquelle sont représentées les voies respiratoires supérieures 10 d'un être humain 12. Les voies respiratoires, également appelées voies aériennes, sont des canalisations qui permettent le passage de l'air depuis le nez 14 et la bouche 16 vers les poumons et les alvéoles pulmonaires au cours de la ventilation, également appelée respiration. On parle de voies respiratoires supérieures 10 pour désigner la partie des voies respiratoires situées au-dessus du larynx 18, et de voies respiratoires inférieures pour désigner la partie des voies respiratoires situées au-dessous du larynx 18. Le larynx 18 est un organe situé au niveau de la gorge et abritant les cordes vocales 20 dont la mise en vibration permet la phonation, c'est-à-dire la production de sons vocaux. Le larynx 18 est prolongé vers les voies respiratoires inférieures par la trachée 22. La trachée 22 est une zone de conduction permettant lors de l'inspiration de conduire l'air depuis le larynx 18 dans les bronches, et de faire sortir l'air riche en dioxyde de carbone lors de l'expiration. Lorsqu'un patient a besoin en permanence d'une ventilation mécanique, qui permet de suppléer à une ventilation spontanée à l'aide d'un appareil appelé ventilateur ou respirateur, se pose l'indication d'une trachéotomie pour assurer une interface la plus fiable et la plus efficace possible entre le ventilateur et le patient. La Figure 2 illustre, de façon schématique, le principe de fonctionnement d'un dispositif 24 conforme à un premier mode de réalisation de l'invention, et qui est un dispositif d'assistance à la phonation pour un patient 12 ayant subi une trachéotomie. Le dispositif 24 comprend une canule 26 de trachéotomie insérée dans la trachée 22 du patient 12, un circuit d'inspiration 28 et un circuit d'expiration 30 reliés à la canule 26. Le circuit d'inspiration 28 est formé par un tube 32 relié en permanence à la canule 26 et comportant un orifice d'entrée 34 permettant le passage d'air inspiré par le patient 12. Le dispositif 24 comprend également un ventilateur 36 dont le refoulement est relié à l'orifice d'entrée 34 du circuit d'inspiration 28. Le ventilateur 36 fonctionne de façon discontinue, de manière à générer un flux d'air uniquement pendant les phases d'inspiration. Le circuit d'inspiration 28 est ainsi délimité d'un côté par le ventilateur 36, et de l'autre côté par la canule 26. Le circuit d'expiration 30 est formé par un tronçon distal 37 du tube 32 et comporte un orifice de sortie tubulaire 38 piqué sur le tube 32, permettant le passage d'air expiré par le patient 12, et une valve 40 d'ouverture/fermeture de l'orifice de sortie 38. Le circuit d'expiration 30 est ainsi délimité d'un côté par le piquage de l'orifice de sortie 38 sur le tube 32, et de l'autre côté par la canule 26. Le circuit d'inspiration 28 est donc formé par la totalité du tube 32 tandis que le circuit d'expiration 30 est formé par une partie du tube 32. Comme cela sera détaillé plus loin, la valve 40 est propre à être déplacée sous l'effet de la respiration du patient, entre une position de fermeture de l'orifice de sortie 38 lorsque le patient 12 inspire, et une position d'ouverture de l'orifice de sortie 38 lorsque le patient 12 expire. Comme illustré sur la Figure 2, pendant la phase d'inspiration, la valve 40 est dans la position de fermeture de l'orifice de sortie 38. Le ventilateur 36 délivre alors un flux d'air, représenté par les flèches F1, qui pénètre à travers l'orifice d'entrée 34 et à l'intérieur du circuit d'inspiration 28, jusque dans la canule 26 pour déboucher dans la trachée 22 du patient 12 en direction des poumons de ce dernier. En référence à la Figure 3, pendant la phase d'expiration, la valve 40 est dans la position d'ouverture de l'orifice de sortie 38. L'air précédemment inspiré est alors expiré (flèches F2) et remonte dans la trachée 22 en direction de la canule 26. Le flux d'air expiré F2 pénètre ensuite à l'intérieur de la canule 26 jusque dans le circuit d'expiration 30 pour déboucher à l'extérieur du dispositif 24 par l'orifice de sortie 38. Pendant cette phase d'expiration, le flux d'air expiré F2 passant dans la canule 26, le patient 12 n'a pas la possibilité de parler. Afin de lui permettre de s'exprimer lorsqu'il le souhaite, le dispositif 24 comprend des moyens M de commande de la valve 40 actionnables par le patient 12, comme cela sera expliqué plus en détail ultérieurement, pour amener sélectivement la valve 40 dans la position de fermeture de l'orifice de sortie 38 lorsqu'il expire. Comme représenté sur la Figure 4, lorsque le patient 12 actionne les moyens de commande M, la valve 40 est fermée et bloque l'air expiré. Tout l'air expiré s'évacue alors par les voies respiratoires supérieures 10. Le patient 12 peut ainsi utiliser ce flux d'air F3 afin de faire vibrer ses cordes vocales 20 et de produire des phonèmes. La Figure 5 illustre, de façon schématique, le premier mode de réalisation du dispositif 24. En référence à la Figure 6, la valve 40 comprend un boîtier 42 dans lequel débouche le circuit d'expiration 30 par l'orifice de sortie 38. Le boîtier 42 est monté sur l'extrémité 44 du circuit d'expiration 30, formant un bouchon d'obturation de cette extrémité 44, et comporte une ouverture latérale 46 de sortie d'air. La valve 40 comprend également un diaphragme 48 logé dans le boîtier 42 et positionné sur l'orifice de sortie 38, et un embout 50 logé dans le boîtier 42 et disposé sur le diaphragme 48. Le diaphragme 48 est réalisé à partir d'une matière plastique souple de manière à prendre, sous l'effet d'une surpression extérieure, une position de fermeture de l'orifice de sortie 38, et sans pression ou avec une surpression intérieure, une position d'ouverture de l'orifice de sortie 38. L'embout 50 comporte un organe de raccordement 52 faisant saillie vers l'extérieur du boîtier 42 à travers un trou 54 ménagé dans une paroi de fond 55 du boîtier 42. L'organe de raccordement 52 est relié à une source de pression comme cela sera expliqué plus en détail par la suite. Comme illustré sur la Figure 5, les moyens M de commande de la valve 40 comprennent une première électrovanne 56 de commande de la valve 40, un interrupteur 58 de commande de la première électrovanne 56, et un générateur de pression 60. Le générateur de pression 60 est relié sélectivement, par l'intermédiaire de la première électrovanne 56, à la face extérieure du diaphragme 48 de la valve 40 par un tube 62 raccordé à l'organe 52 (Figure 6) de l'embout 50. Dans l'exemple considéré, le générateur de pression 60 est formé par une turbine de soufflante à fonctionnement continu, délivrant une surpression de 4 à 20 mbar. Le ventilateur 36 comprend un soufflet 64 commandé par un moteur 67 et un conduit 65 d'admission d'air relié au soufflet 64 et débouchant sur l'extérieur du ventilateur 36. Le refoulement du soufflet 64 est relié à l'orifice d'entrée 34 du circuit d'inspiration 28. Le ventilateur 36 comporte également deux clapets anti-retour 66, un premier clapet 66A étant disposé dans le conduit 65, permettant l'entrée d'air extérieur dans le soufflet 64 et empêchant l'air confiné dans le soufflet 64 de ressortir à l'extérieur du ventilateur 36. Le deuxième clapet 66B est disposé dans le refoulement du soufflet 64, permettant à l'air confiné dans le soufflet 64 de pénétrer dans le circuit d'inspiration 28 et empêchant cet air de pénétrer à nouveau dans le soufflet 64. Le ventilateur 36 comprend en outre une deuxième électrovanne 68 et des moyens M' de commande de la deuxième électrovanne 68. Les moyens de commande M' permettent, par l'intermédiaire de la deuxième électrovanne 68, de relier sélectivement le soufflet 64 à la face extérieure du diaphragme 48 de la valve 40 par un tube 70 raccordé au tube 62 et donc à l'organe 52 (Figure 6) de l'embout 50. Les tubes 62 et 70 se rejoignent ainsi pour former une seule branche 72 raccordée à l'embout 50. Les moyens de commande M' sont également reliés au moteur 67 du soufflet 64 de manière à synchroniser l'insufflation avec l'ouverture de la deuxième électrovanne 68 sur le tube 70 et donc avec la fermeture de la valve 40. Lors d'une première phase d'inspiration représentée sur la Figure 5, l'interrupteur 58 n'est pas actionné de sorte que le générateur de pression 60 n'est pas relié à la valve 40, tandis que les moyens M' commandent de manière automatique la deuxième électrovanne 68 afin de relier le soufflet 64 à la valve 40, le soufflet 64 contenant initialement un volume d'air. Pour générer une insufflation au cours de l'inspiration, le soufflet 64 délivre alors un flux d'air F1 dont une partie passe par les tubes 70, 72 pour pénétrer à l'intérieur du boîtier 42 de la valve 40 par l'embout 50. Ce flux d'air F1 génère une pression qui plaque le diaphragme 48 contre l'orifice de sortie 38, obturant ce dernier de manière étanche. L'autre partie du flux d'air F1 transite le long du circuit d'inspiration 28 jusqu'à la canule de trachéotomie 26 pour déboucher dans la trachée 22 du patient 12 jusque dans ses voies respiratoires inférieures. A la fin de cette première phase d'inspiration, le soufflet 64 est vidé de tout ou partie de son air, et son volume s'est réduit. Lors d'une première phase d'expiration illustrée sur la Figure 7, l'interrupteur 58 n'est toujours pas actionné, de sorte que le générateur de pression 60 n'est toujours pas relié à la valve 40, tandis que les moyens M' commandent automatiquement la deuxième électrovanne 68 afin de ne plus relier le soufflet 64 à la valve 40. Plus aucune pression n'est alors appliquée sur le diaphragme 48, qui ouvre ainsi l'orifice de sortie 38. Le flux d'air F2 expiré par le patient 12 remonte par la trachée 22, pénètre dans la canule 26 et débouche vers l'extérieur par l'orifice de sortie 38 et l'ouverture de sortie 46 du boîtier 42. Des fenêtres 74 (Figure 6) sont ménagées à l'extrémité 44 du circuit d'expiration 30, autour de l'orifice de sortie 38, afin de permettre la sortie du flux d'air expiré F2. Pendant cette première phase d'expiration, l'air extérieur est � aspiré � dans le conduit d'admission d'air 65 en direction du soufflet 64, qui se � gonfle � à nouveau à l'aide du moteur 67. Lors de cette première phase d'expiration, le patient 12 ne peut pas parler. Lorsque le patient 12 souhaite s'exprimer, il actionne l'interrupteur 58, ce qui permet à la première électrovanne 56 de relier le générateur de pression 60 à la valve 40. Ainsi, lors d'une deuxième phase d'inspiration représentée sur la Figure 8, le générateur de pression 60 délivre un flux d'air F1' qui s'ajoute au flux d'air F1 délivré par le ventilateur 36 de manière à obturer l'orifice de sortie 38 tout en laissant circuler le flux d'air F1 par le circuit d'inspiration 28 jusque dans la trachée 22 du patient 12. Lors d'une deuxième phase d'expiration illustrée sur la Figure 9, l'interrupteur 58 est toujours actionné afin d'obturer l'orifice de sortie 38 par le flux d'air F1', formant ainsi un obstacle au passage du flux d'air F3 expiré par le patient 12 à travers le circuit d'expiration 30. Le patient 12 peut ainsi utiliser le flux d'air expiré F3, qui s'échappe exclusivement entre la trachée 22 et la canule de trachéotomie 26, de manière à faire vibrer ses cordes vocales 20 et donc à parler. En fermant le circuit expiratoire 30, l'expiration ne peut s'effectuer que par les voies respiratoires supérieures, et le patient peut retrouver une phonation expiratoire normale. Si le patient 12 ne désire plus parler ou s'il ressent une hyperinflation pulmonaire, il lui suffit de relâcher l'interrupteur 58. Selon un deuxième mode de réalisation de l'invention représenté sur la Figure 10, les circuits d'inspiration 28 et d'expiration 30 sont distincts l'un de l'autre et formés chacun par un tube respectif 76, 78. Les tubes 76, 78 se rejoignent pour former un seul tube 79 raccordé à la canule de trachéotomie 26. La partie d'extrémité du circuit d'expiration 30 comprenant la valve 40 ainsi que le générateur de pression 60 sont intégrés à l'intérieur du ventilateur 36. Une électrovanne unique 80 reliée à la valve 40 est incorporée au ventilateur 36 de manière à être sous le double contrôle du ventilateur 36 par les moyens de commande M', et du patient 12 par l'interrupteur 58. Pour cela, l'électrovanne 80 est reliée de façon sélective au soufflet 64 par les moyens de commande M' et au générateur de pression 60 par l'interrupteur 58, par exemple à l'aide d'une prise jack 82. Un troisième mode de réalisation de l'invention est illustré sur la Figure 11 et diffère du deuxième mode de réalisation de la Figure 10 en ce que l'électrovanne 80 est sous le contrôle du ventilateur 36 par les moyens de commande M' qui sont eux-mêmes sous le contrôle du patient 12 par l'interrupteur 58. Les moyens de commande M' comprennent généralement une carte CPU (unité centrale de traitement, en anglais � Central Processing Unit �), des capteurs de débit et de pression, ainsi qu'une carte de commande du moteur 67. L'interrupteur 58 peut prendre une forme quelconque adaptée au patient 12, par exemple un bouton-poussoir ou encore un contacteur manuel adapté pour des patients ayant un handicap moteur. La valve 40 décrite précédemment comporte un diaphragme 48, mais il est tout à fait possible de remplacer le diaphragme par un ballonnet adapté pour se gonfler/dégonfler sous l'effet d'une pression de manière à obturer/libérer l'orifice de sortie 38. En variante, la valve 40 est formée par un système électromécanique non pneumatique adapté pour obturer/libérer l'orifice de sortie 38. Dans ce cas, l'électrovanne 80 est supprimée et le système électromécanique est directement relié aux moyens de commande M'. Le ventilateur 36 peut être de type quelconque, par exemple d'un type fonctionnant avec une turbine à la place du soufflet 64 et du moteur 67, comme représenté sur les Figures 12 et 13. La Figure 12 illustre un quatrième mode de réalisation de l'invention qui diffère du troisième mode de réalisation de la Figure 11 en ce que le soufflet 64 et le moteur 67 sont remplacés par une turbine 84 à fonctionnement continu. Dans ce cas, le clapet 66A est également supprimé. Lors de la phase d'inspiration, la turbine 84 délivre un flux d'air au patient 12 avec une pression Pi à la sortie de la turbine 84, tandis que les moyens M' commandent automatiquement l'électrovanne 80 afin de relier la turbine 84 à la valve 40 et d'obturer ainsi l'orifice de sortie 38 avec une pression correspondant à Pi. Lors de la phase d'expiration, la turbine 84 délivre toujours un flux d'air mais ce flux d'air est dévié par rapport au circuit d'inspiration 28 par des moyens de déviation (non représentés) de la turbine 84. Le circuit d'inspiration 28 n'est donc plus alimenté. Toujours lors de la phase d'expiration, l'électrovanne 80, sous le contrôle des moyens de commande M', permet au générateur de pression 60 d'alimenter la valve 40 à une pression préréglée Pe qui peut varier de 0 à une valeur égale voire supérieure à pi. Ainsi, la valve 40 ne peut s'ouvrir et libérer l'orifice de sortie 38 que lorsque le patient 12 crée une surpression dans le circuit d'expiration 30 supérieure à Pe. Tant que la pression générée par le patient 12 dans le circuit d'expiration 30 est inférieure à Pe, l'air expiré par le patient 12 ne peut déboucher vers l'extérieur par l'orifice de sortie 38 et le patient 12 peut utiliser tout l'air expiré pour parler. Lorsque la pression générée par le patient 12 dans le circuit d'expiration 30 est supérieure ou égale à Pe, l'air expiré par le patient 12 peut déboucher en partie vers l'extérieur par l'orifice de sortie 38, et ainsi, une partie de l'air expiré par le patient 12 n'est pas utilisable pour la phonation. Lorsque Pe est nulle, la phonation n'est pas possible car la valve 40 est ouverte et quasiment la totalité du flux d'air expiré par le patient 12 débouche vers l'extérieur par l'orifice de sortie 38. Ce réglage à Pe nulle est généralement utilisé dans le cas où le patient 12 souffre de pathologies neuromusculaires car il permet, à ventilation mécanique constante, de délivrer au patient 12 un flux d'air avec une pression Pi relativement basse et donc mieux tolérée par le patient 12. Lorsque le patient 12 souhaite s'exprimer, il actionne l'interrupteur 58, ce qui permet aux moyens de commande M' de régler automatiquement la pression fournie par le générateur de pression 60 à une valeur Pe' supérieure à Pe. La valeur de Pe' est préréglée de manière optimale afin de maintenir hermétique l'orifice de sortie 38 lors de la phase d'expiration et d'assurer ainsi la meilleure phonation possible. Si Pe est nulle, la phonation qui n'était pas possible lors de la phase d'expiration devient possible. Ainsi, lors de la phase d'expiration et lorsqu'il actionne l'interrupteur 58, le patient 12 peut générer un flux d'air expiré avec une pression expiratoire plus élevée que lorsqu'il n'actionne pas l'interrupteur 58, avec un seuil maximum correspondant à la pression Pe' fournie par le générateur de pression 60, sans créer de fuites vers l'orifice de sortie 38. Le patient 12 peut alors parler avec une plus forte intensité. Un cinquième mode de réalisation de l'invention est représenté sur la Figure 13 et diffère du quatrième mode de réalisation de la Figure 12 en ce que le générateur de pression 60 et les moyens de déviation de la turbine 84 sont supprimés. Lors de la phase d'inspiration, la turbine 84 délivre un flux d'air au patient 12 avec une pression Pi à la sortie de la turbine 84, tandis que les moyens M' commandent automatiquement l'électrovanne 80 afin de relier la turbine 84 à la valve 40 et d'obturer ainsi l'orifice de sortie 38 avec une pression correspondant à Pi. Lors de la phase d'expiration, la turbine 84 est toujours reliée à la valve 40 et délivre, à la fois au patient 12 et à la valve 40, une pression Pe inférieure ou égale à la pression Pi. En effet, contrairement au mode de réalisation de la Figure 12, le circuit d'inspiration 28 est alimenté en continu et la turbine 84 peut maintenir une pression minimum dans les circuits d'inspiration 28 et d'expiration 30 à une valeur correspondant à la pression Pe dans la valve 40, aux pertes de charge dans les circuits d'inspiration et d'expiration 28, 30 près. Si au cours de la phase d'expiration le patient 12 ne rajoute pas de surpression à la pression générée par la turbine 84, surpression qui permettrait d'avoir une pression expiratoire supérieure à la pression Pe dans la valve 40, alors l'air produit à la fois par la turbine 84 et le patient 12 au cours de la phase d'expiration s'échappe exclusivement entre la trachée 22 et la canule 26 et peut donc être totalement utilisé pour la phonation. Si le patient 12 en expirant permet d'avoir une pression expiratoire supérieure à Pe, une partie de l'air expiré par le patient 12 débouche alors vers l'extérieur par l'orifice de sortie 38 et n'est pas utilisée pour la phonation. Si la pression Pe réglée par un prescripteur sur la turbine 84 est nulle, la phonation n'est pas possible car la valve 40 est ouverte et quasiment la totalité du flux d'air expiré le patient 12 débouche vers l'extérieur par l'orifice de sortie 38. Ce réglage à Pe nulle est généralement utilisé dans le cas où le patient 12 souffre de pathologies neuromusculaires car il permet, à ventilation mécanique constante, de délivrer au patient 12 un flux d'air avec une pression Pi relativement basse et donc mieux tolérée par le patient 12. Lorsque le patient 12 souhaite s'exprimer, il actionne l'interrupteur 58, ce qui permet aux moyens de commande M' de régler la pression appliquée par la turbine 84 à la valve 40 à une valeur Pe' supérieure à Pe. La valeur de Pe' est préréglée de manière optimale, au maximum égale à pi, afin de maintenir hermétique l'orifice de sortie 38 lors de la phase d'expiration et d'assurer ainsi la meilleure phonation possible. Ainsi le patient 12 peut parler. L'invention propose donc un dispositif simple qui permet de faciliter la respiration et la parole à l'expiration d'un patient trachéotomisé et ventilé en élevant le niveau de pression nécessaire à l'ouverture du circuit expiratoire de manière sélective à l'aide d'un interrupteur, permettant ainsi d'augmenter l'intensité de la voix. En effet, le dispositif forme à la fois un circuit d'inspiration/expiration lorsque le patient ne désire pas parler, et uniquement un circuit d'inspiration pour restituer la phonation, empêchant ou du moins réduisant ainsi la déshydratation de ses voies respiratoires. Le patient peut donc passer simplement et facilement, sans l'aide d'une tierce personne, d'une situation d'expiration par les voies respiratoires supérieures lorsqu'il désire parler à une situation d'expiration par la canule de trachéotomie lorsqu'il ne désire pas parler. Le dispositif selon l'invention confère ainsi plus d'autonomie au patient, ce qui constitue un avantage notamment pour les patients trachéotomisés et ventilés à domicile. REVENDICATIONS1.- Dispositif (24) d'assistance à la phonation pour un patient trachéotomisé (12), du type comprenant : - un circuit d'expiration (30) relié à une canule de trachéotomie (26) insérée dans la trachée (22) du patient (12), le circuit d'expiration (30) comportant un orifice de sortie (38) permettant le passage d'air expiré par le patient (12) ; et - une valve (40) d'ouverture/fermeture de l'orifice de sortie (38) adaptée pour prendre normalement, lorsque le patient (12) inspire, une position de fermeture de l'orifice de sortie (38) et, lorsque le patient (12) expire, une position d'ouverture de l'orifice de sortie (38), caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens (M) de commande positive prioritaire de la valve (40), adaptés pour amener sélectivement la valve (40) dans la position de fermeture lorsque le patient (12) expire. 2.- Dispositif (24) selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens de commande positive prioritaire (M) comprennent une première électrovanne (56, 80) de commande de la valve (40), et un interrupteur (58) de commande de la première électrovanne (56, 80). 3.- Dispositif (24) selon la revendication 1 ou 2, caractérisé en ce que la valve (40) comprend un boîtier (42) dans lequel débouche le circuit d'expiration (30) et comportant une ouverture de sortie d'air (46), et un organe (48) piloté par la pression logé dans le boîtier (42) et adapté pour prendre une position de fermeture dans laquelle il ferme l'orifice de sortie (38), et une position d'ouverture dans laquelle il ouvre l'orifice de sortie (38). 4.- Dispositif (24) selon les revendications 2 et 3 prises en combinaison, caractérisé en ce que les moyens de commande positive prioritaire (M) comprennent un générateur de pression (60) relié sélectivement, par l'intermédiaire de la première électrovanne (56, 80), à l'organe (48) piloté par la pression. 5.- Dispositif (24) selon la revendication 4, caractérisé en ce que le générateur de pression (60) est une turbine de soufflante à fonctionnement continu. 6.- Dispositif (24) selon l'une quelconque des revendications 1 à 5, caractérisé en ce qu'il comprend un circuit d'inspiration (28) relié en permanence àla canule (26) et comportant un orifice d'entrée (34) permettant le passage d'air inspiré par le patient (12). 7.- Dispositif (24) selon la revendication 6, caractérisé en ce qu'il comprend un ventilateur (36) dont le refoulement est relié au circuit d'inspiration (28). 8.- Dispositif (24) selon la revendication 7, caractérisé en ce que le ventilateur (36) comprend une deuxième électrovanne (68) et est relié sélectivement à la valve (40) par l'intermédiaire de la deuxième électrovanne (68). 9.- Dispositif (24) selon les revendications 2 et 7 prises en combinaison, caractérisé en ce que la première électrovanne (80) est commandée sélectivement par l'interrupteur (58) et par le ventilateur (36). 10.- Dispositif (24) selon l'une quelconque des revendications 1 à 9, caractérisé en ce qu'il comprend une canule de trachéotomie (26) destinée à être insérée dans la trachée (22) du patient (12) et reliée au circuit d'expiration (30).15