Brevet FR2938424A1 — publié le 20100521

SYSTEME DE FIXATION TIBIALE D'UN TRANSPLANT PUREMENT TENDINEUX, NOTAMMENT D'UN TRANSPLANT DIDT, POUR RECONSTRUIRE UN LIGAMENT CROISE ANTERIEUR DE GENOU, AINSI QU'ENSEMBLE D'INSTRUMENTATION CHIRURGICALE POUR METTRE EN PLACE UN TEL SYSTEME La présente invention concerne un système de fixation tibiale d'un transplant purement tendineux, notamment d'un transplant DIDT, pour reconstruire un ligament croisé antérieur (LCA) d'un genou humain. Elle concerne également un ensemble d'instrumentation chirurgicale pour mettre en place dans un tibia un tel système de fixation, ainsi qu'un ensemble de reconstruction d'un LCA d'un genou humain comportant un tel système. Elle a aussi trait à une méthode chirurgicale de reconstruction d'un LCA. Dans le domaine de la chirurgie ligamentaire du genou, la reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) est un acte chirurgical délicat dont la réussite dépend principalement du positionnement du transplant dans la zone intraarticulaire du genou et de la fixation de ce transplant vis-à-vis du tibia et du fémur. En outre, le chirurgien a le choix d'implanter soit un transplant provenant du tendon rotulien, soit une structure purement tendineuse prélevée sur la patte-d'oie. Le transplant provenant du tendon rotulien présente la particularité de posséder, à chacune de ses deux extrémités longitudinales, de la matière osseuse qui est directement mise à profit pour fixer le transplant vis-à-vis du tibia et du fémur, après avoir mis en place ce transplant dans un tunnel réalisé dans le fémur et dans un tunnel réalisé dans le tibia, en l'étendant en travers de la zone infra- articulaire du genou. Pour ce faire, le chirurgien utilise classiquement des vis d'interférence, qui sont introduites entre la paroi du tunnel et l'extrémité osseuse du transplant que la vis peut ainsi coincer. Dans le cas de la chirurgie ligamentaire utilisant des transplants purement tendineux, le prélèvement d'un tel transplant sur la patte-d'oie est considéré comme moins traumatisant, en entraînant moins de cicatrices. Ce prélèvement permet de disposer d'un transplant très malléable, tout en présentant une laxité supérieure à celle d'un transplant provenant du tendon rotulien. Ce type de transplant présente cependant la particularité d'être bien plus long qu'un transplant provenant du tendon rotulien car les tendons des muscles qui constituent la patte-d'oie, c'est-à-dire les muscles ischio-jambiers que sont le muscle Droit-Interne (DI), le muscle Demi-Tendineux (DT) et le muscle couturier, s'étendent depuis la partie interne de la cuisse jusqu'à la face interne du tibia après avoir croisé le genou. En pratique, ces transplants tendineux doivent être repliés sur eux-mêmes une ou plusieurs fois pour être utilisés de manière satisfaisante afin de reconstruire un LCA. Ainsi, une technique répandue consiste à prélever simultanément deux brins tendineux, à savoir un brin du Droit-Interne et un brin du Demi-Tendineux, pour disposer d'un transplant DIDT, puis de plier conjointement ces deux brins en deux pour que le transplant présente ainsi quatre filaments tendineux : une des extrémités de ce transplant est formée par la boucle des deux brins pliés, tandis que l'autre extrémité est constituée des quatre bouts libres de ces deux brins. Classiquement, la boucle précitée est retenue dans un tunnel réalisé dans le fémur, tandis que l'autre extrémité du transplant est fermement fixée dans un tunnel réalisé à travers le tibia, à l'aide de vis d'interférence et/ou d'agrafes. Ceci étant rappelé, l'invention s'intéresse plus particulièrement à la fixation tibiale d'un transplant purement tendineux, notamment d'un transplant DIDT. Cette fixation tibiale est en effet critique dans le sens où elle doit supporter des contraintes importantes lorsque l'articulation du genou est fortement fléchie : en cas d'insuffisance de cette fixation, le genou souffre d'un effet de tiroir antérieur, particulièrement gênant pour le patient. Ce problème d'effet tiroir s'est trouvé en partie contourné lorsqu'on a proposé de reconstruire un LCA non pas par un transplant monofaisceau comme évoqué ci-dessus, mais par une structure de transplant à double faisceau. On cherche en effet alors à ce que la structure transplantée reproduise les deux faisceaux anatomiques du LCA, à savoir le faisceau Antéro-Médial (AM) et le faisceau Postéro-Latéral (PL), distincts par leur insertion fémorale et surtout par leur fonction. Ainsi, l'un ou l'autre seulement de ces deux faisceaux est significativement sollicité selon que le genou est fortement fléchi ou bien en complète extension. La mise en oeuvre d'une technique de reconstruction double faisceau à l'aide de transplants purement tendineux impose actuellement de préparer deux transplants distincts, dont l'un est mis en place dans un premier tunnel tibial et dans un premier tunnel fémoral, en s'étendant en travers de la zone intra-articulaire du genou, tandis que l'autre transplant est mis en place dans un second tunnel tibial et dans un second tunnel fémoral, en s'étendant lui aussi en travers de la zone intra-articulaire. La réalisation de ces quatre tunnels pose cependant des problèmes de fragilisation osseuse, en particulier dans le tibia en raison des fortes contraintes mécaniques que doit ensuite supporter cet os lors de la sollicitation en flexion/extension du genou, ainsi que des difficultés pour positionner convenablement les débouchés des quatre tunnels dans la zone intraarticulaire. Le but de la présente invention est, dans le cas de la reconstruction d'un LCA, de fournir une fixation tibiale d'un transplant purement tendineux, qui soit à la fois particulièrement résistante tout en étant simple à mettre en place, notamment dans le cas d'une reconstruction double faisceau. A cet effet, l'invention a pour objet un système de fixation tibiale d'un transplant purement tendineux, notamment d'un transplant DIDT, pour reconstruire un LCA d'un genou humain, comportant : - un implant allongé, qui est adapté pour être mis en place dans un tunnel réalisé à travers le tibia et qui comprend, successivement suivant sa direction longitudinale, une partie distale munie d'un oeillet de réception d'une boucle formée par le transplant, et une partie proximale munie d'un trou traversant qui s'étend transversalement à la direction longitudinale de l'implant, et - un élément transfixiant d'ancrage osseux, adapté pour être en partie inséré dans le trou traversant. L'idée à la base de l'invention est de mettre à profit la malléabilité et la laxité d'un transplant purement tendineux, en recevant ce transplant dans un oeillet dédié, plus précisément en conformant le transplant au niveau de cet oeillet en une boucle. Pour garantir une immobilisation résistante de cet oeillet vis-à-vis du tunnel tibial dans lequel le transplant est logé partiellement, l'invention propose d'agencer cet oeillet dans une partie distale d'un implant tandis que la partie proximale de cet implant permet un ancrage transfixiant vis-à-vis du tibia. De la sorte, la mise en place du système de fixation conforme à l'invention s'avère particulièrement simple pour le chirurgien, tout en assurant une résistance d'ancrage osseux remarquable. Le système de fixation conforme à l'invention présente en outre un intérêt notable dans le cas d'une reconstruction double faisceau du LCA. En effet, le chirurgien a la possibilité immédiate d'utiliser les deux parties du transplant, reliées par la boucle, pour respectivement reconstruire le faisceau AM et le faisceau PL du LCA. Ainsi, en n'utilisant qu'un seul transplant tendineux, en particulier un transplant DIDT, conformé en boucle à l'aide de l'oeillet, le chirurgien n'a besoin de réaliser qu'un seul tunnel à travers le tibia. La fragilisation osseuse du tibia est ainsi limitée, tandis que la précision de positionnement de cet unique tunnel tibial est améliorée. Selon des caractéristiques avantageuses du système de fixation tibiale conforme à l'invention, prises isolement ou suivant toutes les combinaisons techniquement possibles : - l'axe central du trou traversant et l'axe central de l'oeillet sont sensiblement parallèles ; - l'axe central du trou traversant est perpendiculaire à la direction longitudinale de l'implant ; - la dimension longitudinale entre l'extrémité proximale de la partie proximale de l'implant, incluse, et l'oeillet, non inclus, est supérieure à 15 mm ; - l'extrémité proximale de la partie proximale est munie d'une empreinte d'indexation angulaire de l'implant autour d'un axe longitudinal central de cet implant ; - la partie proximale présente une face extérieure conformée pour se coincer dans le débouché antérieur du tunnel tibial ; - la partie distale est munie de deux gorges extérieures de réception de parties respectives du transplant, reliées par la boucle reçue dans l'oeillet, ces deux gorges étant situées de part et d'autre de l'implant et s'étendant chacune de manière sensiblement rectiligne depuis l'extrémité distale de la partie distale jusqu'à l'oeillet. L'invention a également pour objet un ensemble d'instrumentation chirurgicale pour mettre en place dans un tibia un système de fixation tel que défini ci-dessus, cet ensemble comportant un ancillaire de guidage de l'élément transfixiant jusque dans le trou traversant de l'implant, lequel ancillaire de guidage comprend : - un bloc de visé du trou traversant, adapté pour guider l'élément transfixiant suivant une direction d'insertion, et - un corps de support du bloc de visée, adapté pour coopérer, notamment par complémentarité de formes, avec l'extrémité proximale de la partie proximale de l'implant de manière à aligner la direction d'insertion avec l'axe central du trou traversant. Avantageusement, cet ensemble d'instrumentation comporte en outre un ancillaire d'impaction de l'implant, qui comprend un corps de transmission d'effort d'impaction, adapté pour coopérer, notamment par complémentarité de formes, avec l'extrémité proximale de la partie proximale de l'implant de manière à repérer la position angulaire de l'implant autour d'un axe longitudinal central de cet implant. L'invention a en outre pour objet un ensemble de reconstruction d'un ligament croisé antérieur d'un genou humain, comportant : - un système de fixation tel que défini ci-dessus, - un transplant purement tendineux, notamment un transplant DIDT, plié sur lui-même en formant ainsi une boucle reçue dans l'oeillet de l'implant du système, et - des moyens de suture l'une à l'autre de parties respectives du transplant, reliées par la boucle. L'invention a par ailleurs pour objet une méthode chirurgicale de reconstruction d'un ligament croisé antérieur d'un genou humain, qui comporte des étapes selon lesquelles : - on dispose d'un implant allongé qui comprend, successivement suivant sa direction longitudinale, une partie distale munie d'un oeillet et une partie proximale munie d'un trou traversant qui s'étend transversalement à la direction longitudinale de l'implant, - on dispose d'un transplant purement tendineux, notamment en prélevant deux brins tendineux sur respectivement les muscles Droit-Interne et Demi-Tendineux de la patte-d'oie, puis on introduit ce transplant dans l'oeillet et on plie sur lui-même le transplant de manière à former une boucle à l'intérieur de l'oeillet, avant de suturer l'une à l'autre les deux parties respectives de transplant, reliées par cette boucle, au niveau de la région de l'extrémité distale de la partie distale de l'implant, - on réalise un tunnel à travers le tibia, depuis la face antérieure de ce dernier jusqu'à déboucher dans la zone intra-articulaire du genou, et - on introduit successivement le transplant et l'implant dans le tunnel tibial, depuis la face antérieure du tibia, notamment à l'aide d'au moins un fil de traction lié à l'extrémité du transplant opposée à sa boucle, jusqu'à loger la partie proximale de l'implant à l'intérieur du débouché antérieur du tunnel, le cas échéant en impactant cette partie proximale pour l'insérer en force dans ce débouché à l'aide d'un ancillaire d'impaction, puis on insère un élément transfixiant dans le trou traversant de cette partie proximale de manière à ancrer l'implant vis-à-vis du tibia, notamment à l'aide d'un ancillaire de guidage de cet élément transfixiant. Cette méthode est avantageusement mise en oeuvre en utilisant l'ensemble d'instrumentation tel que défini plus haut. Cette méthode permet de mettre en place facilement et efficacement un ensemble de reconstruction du LCA, tel que défini plus haut. Avantageusement, la méthode définie ci-dessus comporte des étapes additionnelles selon lesquelles : - on réalise deux tunnels distincts à travers le fémur, entre la face antérieure du fémur, sans nécessairement être débouchants sur cette face, et la zone intra-articulaire du genou, en débouchant dans cette zone, - après avoir introduit le transplant dans le tunnel tibial, on introduit, depuis la zone intra-articulaire, l'extrémité libre d'une desdites deux parties du transplant dans l'un des tunnels fémoraux, tandis qu'on introduit, également depuis la zone intra-articulaire, l'extrémité libre de l'autre desdites deux parties du transplant dans l'autre tunnel fémoral, et - on fixe lesdites deux parties du transplant vis-à-vis du fémur, après avoir ajusté leur tension respective de manière que ces deux parties du transplant reconstituent respectivement les faisceaux antéro-médial et postéro-latéral du ligament croisé antérieur. L'invention sera mieux comprise à la lecture de la description qui va suivre, donnée uniquement à titre d'exemple et faite en se référant aux dessins sur lesquels : - la figure 1 est une vue en perspective d'un ensemble de reconstruction du LCA conforme à l'invention ; - la figure 2 est une vue en élévation selon la flèche II de la figure 1, illustrant uniquement l'implant du système de fixation appartenant à l'ensemble de reconstruction de la figure 1 ; - la figure 3 est une coupe selon la ligne III-III de la figure 2 ; - la figure 4 est une vue schématique en perspective d'une articulation d'un genou fléchi, illustrant un premier temps opératoire d'une méthode de reconstruction d'un LCA de ce genou ; - la figure 5 est une vue en perspective d'un premier ancillaire, considéré seul, d'un ensemble d'instrumentation conforme à l'invention ; - la figure 6 est une vue en élévation de l'ancillaire de la figure 5, qui illustre un deuxième temps opératoire de la méthode, visant à mettre en place l'ensemble de reconstruction de la figure 1 ; - la figure 7 est une vue en perspective d'un second ancillaire, considéré seul, de l'ensemble d'instrumentation ; - la figure 8 est une vue en élévation de l'ancillaire de la figure 7, qui montre un troisième temps opératoire de la méthode, visant à finaliser la mise en place de l'ensemble de reconstruction de la figure 1 ; et - la figure 9 est une vue analogue à la figure 4, illustrant un quatrième temps opératoire de la méthode. Sur la figure 1 est représenté un système 1 de fixation tibiale d'un transplant purement tendineux 2. De manière préférée, le transplant 2 est un transplant DIDT, c'est-à-dire un transplant constitué de deux brins tendineux prélevés respectivement sur le muscle Droit-Interne et le muscle Demi-Tendineux appartenant à la patte-d'oie d'un patient dont le ligament croisé antérieur (LCA) d'un de ses genoux est à reconstruire. Sur les figures, le transplant DIDT 2 n'est que schématisé dans le sens où les deux brins tendineux le constituant ne sont pas dessinés de manière distincte. Ainsi, sur la figure 1, le transplant DIDT est montré alors que ses deux brins tendineux, qui s'étendent l'un à côté de l'autre sur toute la longueur du transplant, sont pliés sur eux-mêmes : la zone de pliure correspondante est située globalement au milieu du transplant et est conformée en une boucle 2A par coopération avec des aménagements dédiés du système de fixation 1, qui seront décrits en détail ci-après. La boucle 2A relie de la sorte deux parties longitudinales opposées 2B et 2C du transplant 2, qui incluent chacune les deux brins tendineux précités. Le système de fixation 1 comporte un implant 10, représenté seul sur les figures 2 et 3. Cet implant comprend un corps principal allongé 12, qui s'étend autour d'un axe central X-X. Le corps 12 est constitué d'un matériau � synthétique � par opposition à la matière biologique constituant le transplant 2 : ce corps 12 peut être de nature métallique, en particulier en étant constitué de titane, ou de nature plastique, en particulier en étant constitué de matériaux bio- résorbables, tels que les matériaux commercialisés sous la marque Phusiline (marque déposée), ou de matériaux PEEK ou OSTAPEEK, ou bien encore de nature composite, en particulier en étant constitué d'un polymère résorbable, associé à de l'hydroxyapatite ou de la céramique ou du carbonate de calcium ou du tricalcium phosphate, etc. Suivant la longueur du corps 12, on distingue deux parties successives, à savoir une partie proximale 14 et une partie distale 16. La partie proximale 14 présente une face extérieure 18 essentiellement cylindrique à base circulaire, centrée sur l'axe X-X, en se prolongeant, à l'extrémité proximale de la partie 14, par une surface tronconique 20, centrée elle aussi sur l'axe X-X et divergente en direction opposée à la partie d'implant 16. La partie d'implant 14 est traversée de part en part par un trou 22 à section circulaire et centré sur un axe géométrique 24 perpendiculaire à l'axe X-X. La partie distale 16 du corps 12 de l'implant 10 présente, quant à elle, une face extérieure 26 essentiellement tronconique, centrée sur l'axe X-X et divergente en direction opposée à la partie d'implant 14. Cette face tronconique 26 se prolonge, au niveau de l'extrémité distale de la partie 16, par une surface essentiellement cylindrique, à base circulaire et centrée sur l'axe X-X. La partie d'implant 16 présente, elle aussi, un jour la traversant transversalement de part en part, sous la forme d'un oeillet 28, qui est centré sur un axe géométrique 30 parallèle à l'axe 24 et qui présente une section transversale oblongue dont la dimension la plus longue s'étend suivant l'axe X-X, comme bien visible sur la figure 2. La partie d'implant 16 est également munie de deux gorges extérieures 32 et 34 (figure 3) qui s'étendent de manière rectiligne parallèlement à l'axe X-X, en étant respectivement situées de part et d'autre de cet axe, ici de façon symétrique par rapport à cet axe. Chaque gorge 32, 34 s'étend en longueur entre l'extrémité distale de la partie d'implant 16 et l'oeillet 28 : chaque gorge 32, 34 débouche ainsi, suivant la direction de l'axe X-X, à la fois sur le chant d'extrémité distale de la partie d'implant 16 et dans l'oeillet 28. Le corps 12 de l'implant 10 est traversé sur toute la longueur de sa partie proximale 14 et sur l'extrémité proximale de sa partie distale 16 par un orifice 36 centré sur l'axe X-X. Dans sa partie intermédiaire, cet orifice 36 intersecte le trou 22, comme bien visible sur la figure 3. L'extrémité distale de l'orifice 36 débouche dans l'oeillet 28 tandis que son extrémité proximale débouche sur le chant d'extrémité proximale de la partie d'implant 14, comme bien visible sur la figure 1. La section transversale de l'orifice 36 est globalement rectangulaire, avec sa dimension la plus longue orientée dans une direction perpendiculaire à celle de l'axe X-X. Il en résulte que l'extrémité proximale de cet orifice 36 forme une empreinte 38 d'indexation angulaire du corps d'implant 12 autour de l'axe X-X. En effet, en fonction de la position angulaire de cette empreinte 38 autour de l'axe X-X, on peut déduire la position angulaire de l'implant 10, en particulier celle de l'axe 24 du trou 22. Comme représenté sur la figure 1, le système de fixation 1 comporte également une tige rectiligne 40 présentant une section transversale circulaire complémentaire de celle du trou 22. La tige 40 présente une dimension longitudinale strictement supérieure à la dimension axiale du trou 22 de sorte que cette tige 40 est conformée pour être partiellement insérée dans le trou 22, avec la partie courante 42 de la tige logée de manière ajustée dans le trou tandis qu'une ou les deux extrémités 44 et 46 de la tige sont situées à l'extérieur de ce trou, en s'étendant radialement en saillie vers l'extérieur de la face 18 de la partie d'implant 14. On va décrire ci-après un exemple d'intervention chirurgicale visant à reconstruire un ligament croisé antérieur (LCA) du genou humain G montré à la figure 4, en utilisant le système de fixation 1 et le transplant 2 de la figure 1. Dans un premier temps opératoire, un chirurgien réalise un tunnel TI à travers l'épiphyse supérieure T2 du tibia T associé au genou G, au moyen d'un foret de perçage, non représenté, dont le diamètre extérieur est choisi légèrement inférieur au diamètre extérieur de la face 18 de la partie proximale 14 du corps 12 de l'implant 10. Pour ce faire, le foret précité est appliqué depuis la face antérieure de l'épiphyse T2 et progresse à la fois vers l'arrière et vers le haut suivant un axe rectiligne T3, comme indiqué sur la figure 4, jusqu'à déboucher dans la zone intraarticulaire Gl du genou G. En pratique, ce foret est avantageusement guidé par une broche intra-osseuse, préalablement mise en place à l'emplacement du futur tunnel TI de manière à servir de guide pour le foret prévu canulé à cet effet. Typiquement, la broche précitée est mise en place à l'aide d'un viseur positionné de manière adéquate vis-à-vis du tibia T. Toujours durant le premier temps opératoire, le chirurgien réalise également deux tunnels distincts FI et F2 à travers l'épiphyse inférieure F3 du fémur F associé au genou G. Comme précédemment, chacun de ces tunnels est réalisé à l'aide d'un foret de perçage, avantageusement guidé par une broche préalablement implantée suivant l'axe central du futur tunnel fémoral. Pour ce faire, le foret est par exemple appliqué depuis la face antérieure de l'épiphyse fémorale F3 et progresse à la fois vers l'arrière et vers le bas, jusqu'à déboucher dans la zone intra-articulaire G1. Avant de passer au second temps opératoire, autrement dit parallèlement aux opérations du premier temps opératoire décrites ci-dessus, le chirurgien prépare le système de fixation 1 et le transplant 2 dans la configuration illustrée sur la figure 1. Plus précisément, après avoir prélevé le transplant 2 sur le patient, comme indiqué plus haut, il introduit l'une des extrémités de ce transplant à travers l'oeillet 28, puis il plie sur lui-même le transplant de manière que la boucle de pliure 2A occupe le volume intérieur de l'oeillet, tandis que les deux parties de transplant 2B et 2C sont respectivement reçues dans les gorges 32 et 34, en s'étendant en longueur à l'intérieur de ces dernières suivant globalement la direction de l'axe X-X. Les parties d'implant 2B et 2C sont alors suturées l'une à l'autre à l'aide d'un fil de suture 3 ou de tout moyen de suture approprié, au niveau de la région de l'extrémité distale de la partie d'implant 16, comme bien visible sur la figure 1. Dans un second temps opératoire, le chirurgien utilise l'ancillaire 50 représenté seul sur la figure 5. L'ancillaire 50 comporte un corps principal allongé 52 rigide, en particulier métallique, dont la partie tournée vers le chirurgien est extérieurement munie d'un manche proximal 54 de manipulation manuelle. A son extrémité distale, le corps 52 présente un chant plan 56 au centre duquel est prévu un téton distalement saillant 58. Ce téton 58 présente une section transversale complémentaire de celle de l'empreinte 38 prévue à l'extrémité proximale du corps 12 de l'implant 10, de sorte que, comme montré à la figure 6, ce téton 58 est conformé pour être introduit de manière ajustée à l'intérieur du débouché proximal de l'orifice 36, jusqu'à plaquer le chant 56 contre le chant d'extrémité proximale de la partie d'implant 14. De plus, la partie distale du corps 52 présente, sur sa face extérieure, un méplat 60 inscrit dans un plan parallèle à la direction dans laquelle s'étend la dimension la plus importante de la section transversale du téton 58 : de cette façon, lorsque le téton 58 est reçu dans l'empreinte 38 de l'implant 10, le chirurgien dispose, par le biais du méplat 60, d'une indication visuelle lui permettant de repérer la position angulaire de l'implant 10 autour de son axe X-X, quand bien même cet implant ne serait plus directement observable. Ainsi, comme montré sur la figure 6, le chirurgien introduit à l'intérieur du tunnel TI du tibia T successivement le transplant 2 et l'implant 10, comme indiqué par la flèche 62, étant remarqué que, pour faciliter la progression du transplant dans le tunnel, les extrémités libres de ses parties 2B et 2C sont avantageusement tractées vers le haut à l'aide de fils de traction 4 et 5. La progression de l'implant 10 dans le tunnel TI est poursuivie sans forcer jusqu'à ce que la partie d'implant 14 commence à pénétrer dans le débouché antérieur du tunnel : le diamètre intérieur de ce tunnel étant légèrement inférieur au diamètre extérieur de la face 18, le chirurgien doit appliquer à une ou plusieurs reprises des efforts d'impaction sur l'implant 10 pour qu'il poursuive en force sa progression dans le tunnel, en s'y coinçant. Pour ce faire, le chirurgien frappe l'extrémité proximale du corps 52, suivant la direction longitudinale de ce corps, comme indiqué par la flèche 64 sur la figure 6. Les efforts d'impaction sont transmis par le corps 52 jusqu'à l'implant 10, via le chant d'extrémité distale 56 du corps 52. Pendant l'impaction de l'implant 10, le chirurgien veille à ce que l'axe 24 du trou 22 soit positionné dans un plan sensiblement vertical : à cette fin, le chirurgien s'assure visuellement que le méplat 60 est toujours dirigé vers le haut, comme sur la figure 6. L'impaction de l'implant 10 est ainsi poursuivie jusqu'à ce que l'extrémité proximale de la partie d'implant 14 soit reçue dans le débouché antérieur du tunnel TI. Le coincement de la face 18 à l'intérieur de ce débouché antérieur se trouve alors renforcé par le coincement de type cône Morse de la surface tronconique 20 dans la paroi osseuse délimitant ce débouché. Dans un troisième temps opératoire, le chirurgien utilise un ancillaire 70 représenté seul sur la figure 7. Cet ancillaire 70 comporte un manche proximal 72 de manipulation manuelle, prolongé à l'opposé du chirurgien par un corps allongé distal 74. L'extrémité distale du corps 74 est conformée de manière analogue à celle du corps 52 de l'ancillaire 50 : le corps 74 présente ainsi un téton distalement saillant 76, structurellement analogue au téton 58. Par ailleurs, l'ancillaire 70 comporte un bloc de visée 78 rapporté fixement sur le corps 74 par tout montage approprié. Ce bloc 78 délimite un trou traversant 80, qui présente une section transversale complémentaire de celle de la tige 40 et qui est centré sur un axe géométrique 82 qui, lorsque le téton 76 est reçu dans l'empreinte 38, est aligné avec l'axe géométrique 84 du trou 22. Ainsi, au cours du troisième temps opératoire, le chirurgien positionne l'ancillaire 70 par rapport au tibia T, en engageant le téton 76 à l'intérieur de l'empreinte 38 de l'implant 10, puis il introduit la tige 40 à travers le trou 80, en direction du tibia, de manière à guider cette tige suivant l'axe 82, comme indiqué par la flèche 84 sur la figure 8. Avantageusement, l'extrémité 44 de la tige 40 introduite en premier dans le trou 80 est pointue pour faciliter la perforation de la matière osseuse constituant l'épiphyse tibiale T2. La tige 40 est ainsi guidée par le bloc 78, jusqu'à ce qu'au moins sa partie courante 42 occupe le volume interne du trou 22, comme indiqué en pointillés sur la figure 8. En raison de son passage transfixiant à travers la partie d'implant 14, la tige 40 ancre fermement l'implant 10 vis-à-vis du tibia T. A ce propos, la dimension longitudinale, notée L sur la figure 2, du corps 12 de l'implant 10 entre son extrémité proximale, incluse, et l'oeillet 28, non inclus, est avantageusement supérieure à 15 mm, de préférence égale à 20 mm environ : de la sorte, la partie d'implant 14 présente une structure massive de matière pour coopérer efficacement avec la partie courante 42 de la tige 40 afin de supporter sans rupture des contraintes mécaniques importantes lorsque la fixation entre le système 1 et le tibia T est sollicitée. Dans un quatrième temps opératoire, le chirurgien introduit progressivement les parties de transplant 2B et 2C respectivement dans les tunnels fémoraux FI et F2, en tirant sur les fils de traction 4 et 5, comme indiqué par les flèches 90 et 92 sur la figure 9. Le chirurgien met ensuite en tension chacune de ces parties de transplant 2B et 2C alors que le genou G est soit fléchi, soit en extension, avant de fixer les extrémités libres de ces parties de transplant à l'épiphyse fémorale F3 par tout moyen approprié. De cette façon, les parties de transplant 2B et 2C reconstituent respectivement les faisceaux antéro-médial (AM) et postéro-latéral (PL) d'un ligament croisé antérieur. En pratique, l'implant 10 est avantageusement mis à la disposition du chirurgien en plusieurs tailles, pour permettre au chirurgien de choisir la taille d'implant la plus appropriée au patient et/ou au transplant 2 utilisé. Les ancillaires 50 et 70 peuvent alors, eux aussi, être fournis avec différentes tailles, respectivement associées aux différentes tailles de l'implant. Divers aménagements et variantes au système de fixation 1, aux ancillaires 50 et 70 et à la méthode de reconstruction du LCA, tels que décrits ci-dessus sont par ailleurs envisageables. A titre d'exemples : - l'axe géométrique 24 du trou traversant 22 peut être incliné par rapport à l'axe X-X sous un autre angle que 90°; - l'un et/ou l'autre des tunnels fémoraux FI et F2 peuvent ne pas déboucher sur la face antérieure de l'épiphyse fémorale F3; on parle alors de tunnels borgnes, qui sont réalisés par forage depuis la zone intra-articulaire Gl ; - plutôt que d'utiliser le système de fixation 1 dans le cadre d'une reconstruction double faisceau du LCA comme montré à la figure 9, ce système 1 peut être utilisé dans le cadre d'une reconstruction monofaisceau du LCA, les deux parties de transplant 2B et 2C étant alors introduites conjointement dans un même tunnel fémoral, avant d'être fixées vis-à-vis du fémur F ; - pour faciliter la mise en place de l'implant dans le tunnel tibial TI, l'ensemble d'instrumentation comporte, en option, un ancillaire adapté pour, entre les premier et deuxième temps opératoires décrits plus haut, conformer la paroi osseuse délimitant le débouché antérieur du tunnel TI de manière à l'ajuster au plus près de la face extérieure 18 de la partie d'implant 14 ; en pratique, cet ancillaire de conformation comprend une partie distale, dont la face extérieure, qui correspond en quelque sorte à un fantôme de l'implant 10, est adaptée, à la façon d'une fraise manuelle, pour couper la matière osseuse et qui est avantageusement munie d'un téton d'extrémité distale, dimensionné pour constituer un repère visuel indiquant une longueur du tunnel TI suffisante pour recevoir l'implant ; et/ou - la méthode chirurgicale décrite ici peut être avantageusement assistée par ordinateur de manière à naviguer dans l'espace les ancillaires utilisés, en particulier pour positionner et réaliser les tunnels dans le tibia et le fémur. REVENDICATIONS1.- Système (1) de fixation tibiale d'un transplant purement tendineux (2), notamment d'un transplant DIDT, pour reconstruire un ligament croisé antérieur d'un genou humain (G), comportant : - un implant allongé (10), qui est adapté pour être mis en place dans un tunnel (TI) réalisé à travers le tibia (T) et qui comprend, successivement suivant sa direction longitudinale (X-X), une partie distale (16) munie d'un oeillet (28) de réception d'une boucle (2A) formée par le transplant (2), et une partie proximale (14) munie d'un trou traversant (22) qui s'étend transversalement à la direction longitudinale de l'implant, et - un élément transfixiant d'ancrage osseux (40), adapté pour être en partie inséré dans le trou traversant (22). 2.- Système suivant la revendication 1, caractérisé en ce que l'axe central (24) du trou traversant (22) et l'axe central (30) de l'oeillet (28) sont sensiblement parallèles. 3.- Système suivant l'une des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce que l'axe central (24) du trou traversant (22) est perpendiculaire à la direction longitudinale (X-X) de l'implant (10). 4.- Système suivant l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la dimension longitudinale (L) entre l'extrémité proximale de la partie proximale (14) de l'implant (10), incluse, et l'oeillet (28), non inclus, est supérieure à 15 mm. 5.- Système suivant l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que l'extrémité proximale de la partie proximale (14) est munie d'une empreinte (38) d'indexation angulaire de l'implant (10) autour d'un axe longitudinal central (X-X) de cet implant. 6.- Système suivant l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la partie proximale (14) présente une face extérieure (18) conformée pour se coincer dans le débouché antérieur du tunnel tibial (TI). 7.- Système suivant l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la partie distale (16) est munie de deux gorges extérieures (32, 34) de réception de parties respectives (2B, 2C) du transplant (2), reliées parla boucle (2A) reçue dans l'oeillet (28), ces deux gorges étant situées de part et d'autre de l'implant (10) et s'étendant chacune de manière sensiblement rectiligne depuis l'extrémité distale de la partie distale jusqu'à l'oeillet. 8.- Ensemble d'instrumentation chirurgicale pour mettre en place dans un tibia (T) un système de fixation (1) conforme à l'une quelconque des revendications précédentes, cet ensemble comportant un ancillaire (70) de guidage de l'élément transfixiant (40) jusque dans le trou traversant (22) de l'implant (10), lequel ancillaire de guidage comprend : - un bloc (78) de visé du trou traversant, adapté pour guider l'élément transfixiant suivant une direction d'insertion (82), et - un corps (74) de support du bloc de visée, adapté pour coopérer, notamment par complémentarité de formes, avec l'extrémité proximale de la partie proximale (14) de l'implant (10) de manière à aligner la direction d'insertion (82) avec l'axe central (24) du trou traversant. 9.- Ensemble suivant la revendication 8, caractérisé en ce qu'il comporte en outre un ancillaire (50) d'impaction de l'implant (10), qui comprend un corps (52) de transmission d'effort d'impaction, adapté pour coopérer, notamment par complémentarité de formes, avec l'extrémité proximale de la partie proximale (14) de l'implant de manière à repérer la position angulaire de l'implant autour d'un axe longitudinal central (X-X) de cet implant. 10.- Ensemble de reconstruction d'un ligament croisé antérieur d'un genou humain, comportant : - un système de fixation (1) conforme à l'une quelconque des revendications 1 à 7, - un transplant purement tendineux (2), notamment un transplant DIDT, plié sur lui-même en formant ainsi une boucle (2A) reçue dans l'oeillet (28) de l'implant (10) du système (1), et - des moyens (3) de suture l'une à l'autre de parties respectives (2B, 2C) du transplant (2), reliées par la boucle (2A).