Brevet FR2940760A1 — publié le 20100709

IMPLANT ORTHOPEDIQUE POUR ARTHROPLASTIE DIGITALE La présente Invention concerne un implant orthopédique utilisé en arthroplastie digitale comprenant un premier élément pour phalange proximale et un second élément pour phalange adjacente distale. Par phalange proximale on entend une phalange située du côté du corps ou du membre (main ou pied) concerné, et par phalange distale une phalange située vers l'extérieur de ce membre, selon les conventions d'orientation adoptée classiquement en anatomie, et qui seront par ailleurs utilisées ci-après. Elle concerne également un procédé de mise en place d'un tel implant. Elle trouve une application particulièrement importante bien que non exclusive dans le domaine médical des prothèses de l'articulation Inter-Phalangienne Proximale de la main (connue dans le domaine par ses initiales IPP). Mais elle peut également et notamment être avantageusement utilisée pour des prothèses articulaires digitales Inter-Phalangiennes du pouce (IP pouce)ou pour des prothèses Inter-Phalangiennes Distales (IPD), pour la main ou pour le pied, et ce 25 par simple adaptation géométrique aux sites osseux concernés. On connaît déjà des prothèses d'articulation inter-phalangiennes comprenant des premiers et des seconds éléments comportant chacun respectivement une 30 tige d'implantation dans l'os et une tête d'articulation inter-phalangienne complémentaire. Par exemple il est connu (EP 1 339 362) un implant comportant un premier élément muni d'une tête présentant une surface convexe d'articulation bicondylienne comportant une vallée centrale et un second élément muni d'une tête complémentaire présentant une surface biconcave d'articulation agencée pour coopérer avec la surface convexe de sorte qu'il y ait une congruence entre ces deux surfaces dans le plan sagittal. Par congruence, on entend le fait de coïncider, de s'ajuster parfaitement dans le plan sagittal. La congruence dans le plan sagittal signifie donc que le point de contact entre les deux surfaces articulaires dans ce plan parcourt toujours la même ligne de contact surfacique lors du mouvement. Rappelons qu'un plan sagittal ou para-sagittal est un plan parallèle au plan médian lorsque le corps humain est dans la position de Poirier. Une telle disposition, si elle permet un bon guidage de l'articulation, se révèle à force préjudiciable à la pérennité de la prothèse. Elle 20 peut en effet entraîner des blocages et donc un échec de la prothèse jusqu'à dans 20% des cas, en fonction du chirurgien qui opère ; elle génère de plus une usure importante des surfaces articulaires de la prothèse nécessitant de réopérer. 25 On connaît également (EP 0 572 339), des prothèses comportant des surfaces bi-condyliennes à rayons de courbure distincts, en forme de tonneau. Ici encore ce type d'implant, surtout utilisé dans le cadre de prothèse d'épaule, pose des problèmes 30 d'usure et se révèle par ailleurs mal adapté aux articulations de petites dimensions comme celles des doigts. Pour tenter de palier ces inconvénients, il a été envisagé (DE 198 20748) des prothèses en bio céramique, pour doigt de main ou doigt de pied. Si de telles prothèses résistent mieux à l'usure, elles présentent cependant des risques d'éclatement et sont de plus complexes à mettre en place. La présente invention vise à fournir un implant orthopédique et un procédé répondant mieux que ceux antérieurement connus aux exigences de la pratique i0 notamment en ce qu'elle engendre une usure très faible malgré de nombreux mouvements d'articulation, et en ce qu'elle présente une grande facilité de montage en s'adaptant aux contraintes liées aux fonctionnements ultérieurs des articulations arthroplastiques. Elle présente de plus un coût faible et permet une grande modularité, c'est à dire une grande diversité dans les tailles. Dans ce but la présente invention propose un 20 implant orthopédique utilisé en arthroplastie digitale comprenant un premier élément pour phalange proximale et un second élément pour phalange adjacente distale, chaque élément comportant respectivement une tige d'implantation dans l'os et 25 une tête d'articulation inter-phalangienne, la tête du premier élément présentant une surface d'articulation condylienne, bi-convexe, comportant une vallée centrale, et la tête du second élément présentant une surface d'articulation bi-concave agencée pour coopérer avec ladite surface bi-convexe et comportant une crête centrale, caractérisé en ce que les surfaces au repos sont congruentes dans le 3,0 plan frontal de l'articulation au niveau des condyles et non congruentes dans le plan sagittal. Par au repos il faut entendre une absence de pression externe sur les surfaces de l'articulation. La congruence dans le plan frontal au niveau des condyles signifie que la zone de contact entre les deux surfaces articulaires est matérialisée par deux lignes horizontales qui balayent verticalement la surface lors du mouvement. De façon étonnante cette congruence dans le plan frontal associée à une non congruence dans le plan sagittal, assure en présence de liquide articulaire, une excellente lubrification de l'articulation pendant le mouvement et limite ainsi considérablement 15 l'usure des surfaces articulaires, et 1'enraidissemnt. Dans des modes de réalisation avantageux, on a de plus recours à l'une et/ou à l'autre des dispositions suivantes . Su - les rayons de courbure (R1, R'1) des condyles de la surface bi-convexe du premier élément sont respectivement identiques aux rayons de courbure (R2, R'2) de la surface bi-concave correspondante du second élément dans le plan frontal, le rayon de 25 courbure (R3) de la surface proximale du premier élément étant inférieur au rayon de courbure (R4) de la surface distale correspondante du second élément dans le plan sagittal. Par rayon de courbure dans le plan frontal on 30 entend le rayon de la courbe formée par l'intersection de la surface d'articulation avec le plan transversal orthogonal à ladite surface de la tête ; - les rayons de courbures sont tels que Rl = R'l = R2 = R'2 ; - la matière des têtes est agencée pour permettre aux dites têtes de coopérer à frottement sur une ligne de frottement dans le plan frontal en l'absence de pression longitudinale et sur une surface d'écrasement dans ledit plan frontal en cas de pression longitudinale. Par pression longitudinale on entend une pression exercée dans le sens longitudinal d'une ou des deux phalanges concernées. Autrement dit, cette disposition permet notamment d'obtenir une congruence maximale sous charge, transformant les deux lignes de contact précédemment évoquées en une bande de contact qui répartit ainsi les efforts et diminue encore de façon surprenante l'usure des surfaces articulaires ; - la matière de la surface bi-convexe de la tête du premier élément est un matériau polymère souple, dont le module d'Young E R5 ; 0 - les tiges d'implantation ont une forme de pieu polygonal proportionné pour être reçu à l'intérieur de la cavité médullaire d'une phalange et sont munies d'une butée d'extrémité anti-enfoncement. Avantageusement le matériau et la forme de la tige présentent un module d'élasticité ou module d'Young effectif E Le fait de prevoir une base d'épaisseur déterminée, permet ainsi plusieurs épaisseurs déterminées, que le chirurgien va pouvoir choisir et adapter à la coupe effectuée lors de l'opération ; - les moyens de connexion entre les parties d'un élément formées par la tige et la tête correspondante comprennent de plus un évidemment ou une rainure formé dans l'une des parties propre à recevoir une plaquette de forme complémentaire solidaire de l'autre partie ; - la surface bi-convexe d'articulation bicondylienne et la surface bi-concave correspondante présentent des rayons de courbure uniformes dans le plan frontal et des rayons de courbure variables dans le plan sagittal ; 20 - les moyens de connexion sont identiques entre d'une part, plusieurs têtes de tailles différentes et d'autre part, des tiges identiques ou différentes de premier éléments et/ou de second éléments. Une telle disposition autorise une grande 25 modularité. L'invention propose également un procédé de mise en place d'un implant orthopédique pour arthroplastie digitale du type décrit ci-dessus. L'invention sera mieux comprise à la lecture de la 30 description qui suit de modes de réalisation donnés ci-après à titre d'exemples non limitatifs. La description se réfère aux dessins qui l'accompagnent dans lesquels : La figure 1 est une vue schématique de dessus, d'un squelette de main dans lequel un implant selon l'invention a été mis en place. La figure 2 montre en perspective la tête bi-5 convexe d'un premier élément selon un mode de réalisation de l'invention. La figure 3 est une vue en perspective d'un second élément comprenant une tête bi-concave agencée pour coopérer avec la tête du premier élément de la figure 10 2. La figure 4 est une vue schématique de dessus ou dorsale montrant un implant selon l'invention, articulation allongée. La figure 5 est une vue latérale en coupe de 15 l'implant, côté palmaire en haut, de la figure 4. Les figures 6 et 7 sont respectivement des vues en coupes selon VI-VI et selon VII-VII, des figures 4 et 5, montrant les rayons de courbure respectivement dans les plans sagittal et frontal, des surfaces 20 d'articulation selon le mode de réalisation de l'invention plus particulièrement décrit ici. La figure 8 montre la tête de la figure 2 sous contrainte longitudinale, faisant apparaître une surface d'écrasement dans le cas de l'utilisation 25 d'un matériau de tête plus souple selon un mode de réalisation de l'invention. Les figures 8A et 8B sont des schémas en coupe de l'articulation respectivement en position doigt fléchi, et doigt droit, montrant la zone de contact 30 d'écrasement entre les surfaces. La figure 9 montre une tige d'implant utilisable avec la tête de la figure 8, selon un mode de réalisation de l'invention. lo La figure 10 est une vue en coupe latérale d'un élément d'implant comprenant une tige et une tête selon un mode de réalisation de l'invention. La figure 11 montre schématiquement, en vue 5 latérale trois modes de réalisation de tête pour second élément selon l'invention, avec des bases d'épaisseurs différentes. Les figures 12 à 16 montrent en perspective arrière, cinq modes de réalisation de tige pour 10 implantation selon l'invention. La figure 1 est une vue schématique de dessus d'une main 1 de squelette, comportant un implant orthopédique 2 selon l'invention. Cet implant comprend un premier élément 3 pour phalange proximale 4 et un second élément 5 pour phalange distale 6. Chaque élément comporte respectivement une tige d'implantation dans l'os 7, 8 et une tête d'articulation 9, 10 inter-phalangienne. 20 On utilisera par la suite les mêmes numéros de référence pour désigner des éléments semblables ou identiques. La figure 2 montre la tête 9 du premier élément 3. Elle présente une surface 11 d'articulation 25 condylienne bi-convexe comportant une vallée centrale 12. La figure montre quant-à-elle le second élément comprenant une tige d'implantation 8 et la tête "_0. Celle-ci présente une surface bi-concave 13 32 agencée pour coopérer avec la surface bi-convexe 11 de la tête du premier élément. Cette surface bi-concave 13 comporte une crête centrale 14. Il Les surfaces 11 et 13 sont agencées pour être congruentes au niveau des deux condyles 15 et 16 et des surfaces concaves correspondantes 17 et 18 dans le plan frontal de l'articulation et non congruentes dans le plan sagittal. Plus précisément on a représenté sur les figures 4, 5, 6 et 7 le mode de réalisation plus particulièrement décrit ici de cette congruence ou de cette non congruence. Pour ce faire les surfaces des condyles et les surfaces en vis à vis comportent des rayons de courbure tels que en référence à la figure 7 dans le plan frontal F, les rayons de courbure Rl, R'l des condyles de surface convexe sont identiques ou sensiblement identiques aux rayons de courbure R2, R'2 des surfaces correspondantes concaves du second élément. Par sensiblement identique on entend une valeur égale à + 5%. Par contre, le rayon de courbure R3 de la surface proximale du premier élément (cf. figure 6) est inférieur au rayon de courbure R4 de la surface distale correspondante du second élément dans le plan sagittal S, par exemple compris entre 1,1 et 1,5 fois, par exemple 1,2 fois inférieur. Ceci permet d'obtenir des congruences et des non congruences telles que mentionnées ci-dessus. Par exemple R3 est compris entre 3,4 mm (taille S), 3,75 mm (taille M) et 4,5 mm (taille L) pour un rayon R4 = 5 mm. Avantageusement, les rayons R1, R'l, R2, R'2 sont tous égaux par exemple à une valeur comprise entre 4mm et 6mm, par exemple 5mm. On a représenté sur la figure 8 la surface de contact 20 obtenue avec une tête de premier élément constituée en matériau élastique lorsqu'une pression longitudinale (flèche H de la figure 8) est exercée. La ligne de frottement dans le plan frontal se transforme en effet et alors en une surface 20, ce qui permet de mieux répartir les efforts de friction, et de minimiser ainsi de façon inattendue l'usure à terme de la tête. En d'autres termes, et grâce à la combinaison du matériau de cette tête, qui peut par exemple être un polymère type UHMWPE, et des rayons de courbure respectifs mentionnés ci-dessus, on obtient ainsi un excellent amortissement et une usure minimisée. 13 Toujours en référence aux figures 6 et 7, il est prévu un espace inter-condylien 21, de volume non nul sur toute la longueur de la vallée centrale 12 en vis à vis de la crête 14, espace qui facilite la lubrification pour le liquide, par exemple un volume 20 théorique qui va dépendre de la pression sur la prothèse de l'ordre de 20 mm3, par exemple 24 mm'. Pour ce faire, le rayon de courbure R5 de la vallée et le rayon de courbure R6 de la crête sont tels que R6 est supérieur à R5, par exemple pour l'un de 4,5 mm et pour l'autre de 2,5 mm. Selon l'invention plus particulièrement décrite ici, l'implant comporte deux éléments 3 et 5, chacun muni d'une tête 9, 10 et d'une tige correspondante amovible 7, 8 désolidarisable de la tête, de fixation 30 dans l'os. On a représenté sur les figures 8A et 8B l'évolution de ~a zone de contact 20 au cours du mouvement, doigt fléchi (figure 8A) et doigt droit (figure 8B). On constate que la zone de contact 20 balaye la moitié du condyle mais reste à peu près au même endroit sur la partie distale. La surface la plus fragile et ainsi choisie coté condyle selon le mode de réalisation de l'invention plus particulièrement décrit ici. On a représenté sur la figure 9 un exemple de 1 telle tige d'implantation 22 en titane. La tige 22 comporte une partie allongée sensiblement autour d'un axe 23, légèrement courbe, par exemple avec un rayon de courbure p de 100 mm pour une tige pour élément proximal de grande taille 15 et de 90 mm pour élément proximal de moyenne ou petite taille ou encore compris entre 50 mm (grande taille), 40 mm (taille moyenne) et 10 mm (petite taille) pour les éléments distals. La tige est munie d'une partie agencée pour être introduite dans le trou central de la moelle épinière de la phalange, à savoir la partie 24 de forme sensiblement polygonale, par exemple hexagonale avec une partie légèrement tronconique d'extrémité 25 permettant une bonne introduction et un blocage 25 latéral en indexation dans la cavité modulaire de la phalange. La tige d'implantation est montée de façon amovible par rapport à la tête et comporte des moyens 26 de connexion avec ladite tête. 30 Ces moyens de connexion comportent un orifice (cf. également figure 10) conique 27 dans lequel vient s'emmancher un pion conique 28 solidaire de la tête 29, par exemple présentant un angle de conicité de 2 à 3 degré. La tige comporte de plus une plaquette 30 antienfoncement qui vient coopérer avec un évidemment complémentaire en forme de rainure 31 (voir figure 8) ce qui permet lors de l'enfoncement du pion 28 dans l'évidemment 28' et blocage de la plaquette 30 dans l'évidemment 31, une bonne solidarisation et une bonne indexation de la tête 29 avec la tige 24. 10 Du côté du second élément, avantageusement la tête 10 comporte une base (cf. figure 11) 32, 33, 34 d'épaisseur variable ce qui permet d'ajuster au moment du montage de l'implant les épaisseurs pour optimiser le fonctionnement de l'articulation lors de 55 l'opération chirurgicale. Cette base peut par exemple être d'une épaisseur de 1, 2 ; 1,7 ou 2,2 mm. Avantageusement la surface convexe d'articulation bi-condylienne et la surface bi-concave présente des 25 rayons de courbure uniformes dans le plan frontal et différents dans le plan sagittal. Le fait d'uniformiser et de standardiser __es dimensions des pions 28 et des orifices 27 permet par ailleurs d'adapter indifféremment une tête d'une 25 certaine dimension avec une tige de taille différente ce qui autorise une grande modularité. D'autres moyens d'assemblage mécanique de la tête sur la tige sont bien-entendu possibles. Les différences d'épaisseur entre les différentes 30 bases peuvent aller de 0,5 mm à 1,5 mm par taille. Les figures 12 à 16 montrent des tiges pour élément distal ou proximal de formes et de longueurs différentes selon des modes de réalisation de l'invention. La tige 33 de la figure 12 présente d'un côté une plaque 34 anti-enfoncement du type décrit en 5 référence de la figure 9, percée d'un orifice de réception du pion de la tête. La partie pleine 35 est prolongée dans la direction opposée à la plaque d'une portion 36 en biseau plat munie d'une fente débouchante 37 sur toute sa longueur de faible épaisseur, par exemple 2 mm dans le plan dorsal palmaire, ce qui lui confére une forme normale de bec de canard. La figure 13 montre un autre mode de réalisation de la tige 38 représentant une partie 39 propre à 15 être enfoncée dans l'os, sensiblement pyramidale ou tronconique de section transversale en forme de H, libérant ainsi de part et d'autre du plan dorsopalmaire 40 des évidements sensiblement parallélépipédiques, de l'extrémité 41 en forme de 20 bec à la plaque 42 anti-enfoncement. La figure 14 montre une autre tige 43 comprenant une partie 44 de forme tronconique munie sur sa surface inférieure d'une goulotte 45 donnant à la tige une forme évidée. 25 La figure 15 montre quant à elle en coupe une demi-tige 46 en forme de tube 47 sensiblement cylindrique comprenant une portion d'extrémité 48 munie de la plaque 49, percée d'un évident 50 pcur coopérer avec le pion de la tête comme décrit 30 précédemment, l'évidement 50 étant prolongé d'un alésage 51 sur toute la longueur du tube 47. La figure 16 montre quant à elle une tige 52 en forme de tôle pliée, présentant une partie d'extrémité 53 de section transversale en forme de U. Dans les modes de réalisation de l'invention plus particulièrement décrits ici, les tiges sont rugueuses. Cette rugosité est par exemple obtenue par sablage ou corindonage, ou par des cannelures transversales (non représentées), permettant d'augmenter ïo l'adhérence dans l'os. Afin d'améliorer encore l'ancrage un revêtement ostéo-intégrateur est avantageusement prévu par exemple du type Hydroxyapatite (initiales HAP) ou formé en titane micro-poreux par dépôt plasma. 1u On va maintenant décrire la mise en place d'une prothèse selon l'invention lors d'une opération d'implantation. Après ouverture du doigt et section des parties osseuses endommagées de façon à mettre en place la 20 prothèse, de façon connue en elle-même, (première étape de résection osseuse) on prépare les logements des tiges (introduction de râpes), puis on introduit dans le canal médullaire la tige de fixation. On vérifie alors l'espace disponible pour la mise en place des têtes puis condylienne 9 qui vient bloquée par le biais du On effectue alors un l'autre tête distale. 30 Puis, après le choix de l'épaisseur en fonction de la résection préalable de l'os, on met en place de l'autre côté, la tige 8 dans la phalange distale et on emboîte la tête proximale se fixer de façon précise et cône morse sur ladite tige. test avec un fantôme de l'articulation est finalisée par mise en place de la tête 10. Le fait que la tête 10 puisse être choisie avec plusieurs épaisseurs différentes pour sa base, permet donc un ajustage pendant l'opération. L'ensemble de ces opérations s'effectue de façon connue en elle-même à l'aide d'ancillaires dédiés. Comme il va de soi et comme il résulte également de ce qui précède, la présente invention n'est pas 1Q limitée aux modes de réalisation plus particulièrement décrits. Elle en embrasse au contraire toutes les variantes et notamment celles où les deux têtes 9 et 10 sont en matériau souple, celle où les tiges sont en polyéthylène bio-compatible ou 15 en autre métal que le titane, celles où la prothèse est une prothèse IP pouce ou gros orteil, ou une prothèse IPD, ce qui implique des dimensions différentes et un dessin des surfaces articulaires différent de façon à autoriser une mobilité latérale adéquate. REVENDICATIONS1. Implant orthopédique (2) utilisé en arthroplastie digitale comprenant un premier élément (3) pour phalange proximale (4) et un second élément (5) pour phalange adjacente distale (6), chaque élément comportant respectivement une tige d'implantation (7, 8) dans l'os et une tête d'articulation interphalangienne (9, 10), la tête (9) du premier élément présentant une surface(1l) d'articulation condylienne, bi-convexe, comportant une vallée centrale (12), et la tête (10) du second élément présentant une surface (13) d'articulation bi-concave agencée pour coopérer avec ladite surface 15 bi-convexe et comportant une crête centrale (14), caractérisé en ce que les surfaces (11, 13) au repos sont congruentes dans le plan frontal de l'articulation au niveau des condyles et non congruentes dans le plan sagittal. 28 2. Implant orthopédique selon la revendication 1, caractérisé en ce que les rayons de courbure (R1, R'l) des condyles (15, 16) de la surface bi-convexe du premier élément sont respectivement identiques aux rayons de courbure (R2, R'2) de la surface bi-concave 20 (17,18) correspondante du second élément dans le plan frontal, et en ce que le rayon de courbure (R3) de la surface proximale du premier élément est inférieur au rayon de courbure (R4) de la surface distale correspondante 30 du second élément dans le plan sagittal. 3. Implant selon la revendication 2, caractérisé en ce que les rayons de courbures sont tels que R1 = R'l = R2 == R'2 . 4. Implant selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que les surfaces et la matière des têtes sont agencées pour coopérer à frottement sur une ligne de frottement dans le plan frontal en l'absence de pression longitudinale et sur une surface d'écrasement dans ledit plan frontal en cas de pression longitudinale. 5. Implant selon la revendication 4, caractérisée en ce que la matière de la surface condylienne (11) bi-convexe de la tête (10) du premier élément (9) est un matériaux polymère souple de module d'élasticité E 6. Implant selon la revendication 5 en ce que le module d'élasticité de la surface bi-convexe bi-15 condylienne est telle que E 2 Gpa. 7. Implant selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que les surfaces respectives des têtes des deux éléments placées en contact en vis à vis, définissent un espace inter-condylien (21) de volume non nul sur toute la longueur de la vallée centrale (12), permettant une lubrification améliorée de l'articulation entre les têtes. 8. Implant selon la revendication 7, caractérisé en 25 ce que, dans le plan frontal, la vallée (12) de la tête bi-condylienne du premier élément présentant un rayon de courbure R5, et la crête (14) de la surface bi-concave du second élément présente un rayon de courbure R6 R5. 3o 9. Implant selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que, les tiges d'implantation (8, 9) ont une forme de pieu polygonal proportionné pour être reçu à l'intérieurde la cavité médullaire d'une phalange et muni d'une butée anti-enfoncement. 10. Implant selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que au 5 moins une tige d'implantation (33, 38, 43, 46, 52) présente une forme au moins en partie ajourée dans le plan dorso-palmaire (49). 11. Implant selon la revendication 10, caractérise en ce que au moins une tige d'implantation (38, 52) 10 présente une section transversale en H, en U ou en V. 12. Implant selon la revendication 10, caractérise en ce que au moins une tige d'implantation (33, 43, 46) présente une fente (37) en bec de canard, ou une forme évidée (44) en demi-cylindre côté palmaire ou 15 en demi-tube (47). 13. Implant selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que les tiges d'implantation des éléments étant amovibles par rapport aux têtes correspondantes, elles comportent 2 des moyens (26) de connexion avec lesdites têtes. 14. Implant selon la revendication 13, caractérisé en ce que les moyens de connexion sont formés par un emmanchement conique (27) d'un pion (28) solidaire de la tête dans un évidemment (28') ménagé dans la tige 25 correspondante. 15. Implant selon la revendication 14, caractérisé en ce que l'emmanchement conique (27) est un cône Morse. 16. Implant selon l'une quelconque des 30 revendications 13 et 14, caractérisé en ce que la surface bi-concave comporte une base (32, 33, 34) munie du pion de connexion, d'épaisseur déterminée. 17. Implant selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisée en ce que les moyens (26) de connexion entre une tige et la tête correspondante comprennent de plus un évidemment ou une rainure (31) formé dans l'une des parties propre à recevoir une plaquette (30) de forme complémentaire solidaire de l'autre partie. 18. Implant selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la surface bi-convexe d'articulation bi-condylienne et la surface bi-concave correspondante présentent des rayons de courbure uniformes dans le plan frontal et des rayons de courbure variables dans le plan sagittal. 15 19. Ensemble d'implants selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que les moyens de connexion sont identiques entre d'une part, plusieurs têtes de tailles différentes et d'autre part, des tiges identiques ou différentes de premier 2c éléments et/ou de second éléments.