Brevet FR2948010A1 — publié le 20110121

Dispositif chirurgical pour déployer et positionner un tissu thérapeutique notamment une prothèse herniaire par voie c lidsddpique La présente invention a pour objet un dispositif permettant d'introduire dans la cavité abdominale une prothèse sur un support apte à la déployer et à permettre son positionnement devant l'orifice herniaire à traiter. Le principe consiste à introduire par un orifice de petite taille, généralement par un trocart de coelioscopie, une prothèse textile sans que celle-ci ne change d'orientation de telle sorte que le chirurgien puisse savoir en permanence la position de la prothèse et son plan de déploiement pour pouvoir l'amener sur le lieu exact d'implantation. En chirurgie ouverte ce problème est facilement résolu par une manipulation aisée de la prothèse et une vision globale mais en chirurgie miniinvasive les difficultés sont très importantes dès lors qu'il s'agit de manipuler, avec des instruments dont le corps cylindrique mesure plusieurs dizaines de centimètres, des prothèses en tissu fin, souple, prompt à faire des plis, ayant une surface relativement importante et pouvant se gorger de sérosités ou adhérer inopinément à la surface des organes. Le but de cette invention est donc de simplifier au maximum les manoeuvres d'introduction et de présentation des prothèses textiles. Les indications d'utilisation de cet instrument sont les cures de hernies par voie coelioscopique quelque soit le siège de la hernie, de préférence les hernies et éventrations de la paroi abdominale et les hernies de la région inguino-crurale. La paroi abdominale est constituée de plusieurs plans concentriques formés de dehors en dedans par la peau et le tissu graisseux, des muscles et de leurs lames tendineuses et enfin par un fin tissu péritonéal. La paroi délimite la cavité péritonéale qui contient les viscères. Les hernies de la paroi abdominale sont des zones de faiblesse de ses constituants aponévrotiques et musculaires. Il en résulte un orifice laissant passer un sac formé de péritoine, son constituant le plus interne. Le péritoine se distend sous la poussée de la pression intra-abdominale, une anse intestin se glisse généralement dans le sac. Le risque de compression de l'anse jusqu'à l'étranglement est le problème majeur de toute hernie. Les hernies se développent sur des zones de faiblesse telles que la région ombilicale ou sur des orifices existants tels les anneaux inguinaux qui laissent passer chez l'homme le cordon contenant lui-même le déférent et les vaisseaux spermatiques. Elles peuvent survenir sur les cicatrices des zones opérées, on parle alors d'éventration ("incisional hernia" dans le vocabulaire médical anglais) pour distinguer le fait qu'elles sont acquises et non pas spontanées. Elles surviennent sur des trajets d'incisions chirurgicales mais également sur les sites où ont été introduits les trocarts pour la chirurgie coelioscopigue. Le traitement des hernies consiste essentiellement à refermer l'orifice de la paroi abdominale ou d'en réduire le diamètre s'il s'agit d'une hernie de la région inguinale car l'orifice inguinal contient des éléments anatomiques que l'on ne peut pas sectionner ou léser. Le rapprochement des berges des orifices herniaires a longtemps été la seule solution. Mais outre les douleurs postopératoires importantes, le rapprochement à force des berges par des fils de suture entraine des déchirures des tissus conduisant à une récidive de la hernie. Les techniques sans tension (tension free) utilisent des tissus prothétiques amarrés à la périphérie de l'orifice herniaire sans essayer d'en rapprocher les berges. La régénération fibreuse comblant peu à peu le defect. Le dispositif peut aider à réaliser cette technique. L'utilisation de la coelioscopie ou laparoscopie consiste à opérer par les petits orifices ou lumières des trocarts, mesurant de 5 à 12 millimètres en moyenne, introduits à travers la paroi abdominale. Cette technique a amélioré les suites opératoires des patients car les muscles ne sont pas incisés ni coupés mais elle présente certaines difficultés. Après avoir mis un trocart pour l'optique principale munie d'une camera il est nécessaire d'avoir au moins un à deux trocarts supplémentaires, de préférence de part et d'autre de l'optique pour garder l'impression gestuelle ordinaire. La pose et la suture du tissu prothétique à l'arrière de la paroi est difficile par voie coelioscopique car les manipulations de la prothèse ne peuvent se faire qu'avec des instruments spécifiques à longs manches dans un espace abdominal très restreint avec une vision relativement limitée. En effet la vision intra abdominale ne peut se faire que par l'intermédiaire d'une camera associée à un éclairage contenu dans l'optique portant la camera. Les images sont vues sur un écran de moniteur de télévision en deux dimensions compliquant la vision tridimensionnelle dans l'espace. Il est également nécessaire d'insuffler la cavité péritonéale avec du gaz carbonique pour distendre la paroi de l'abdomen pour donner un peu plus d'espace et une meilleure vision. On entend par prothèse différentes entités susceptibles de remplir le rôle de barrière souple mais solide, pouvant résister à la poussée intra-abdominale, pouvant servir de matrice au développement des fibroblastes et capable d'induire une réaction inflammatoire connue d'un coté et de prévenir de l'autre coté la création d'adhérences sur l'intestin. Celles-ci constituent en effet des cicatrices résiduelles d'une inflammation qui a dépassé les limites habituelles ou qui n'a pas été suffisamment endiguée. Elles se présentent habituellement sous formes de filaments ou de brides de tailles variables allant de quelques millimètres à plusieurs centimètres de large et/ou de long autour desquelles l'intestin peut s'entortiller conduisant à une occlusion dont les conséquences peuvent être graves même si les interventions pour cette complication sont bien codifiées. Les prothèses sont faites de tissus tissés ou non-tissés, en polyester, polypropylène ou autre matière non résorbable. Le dispositif décrit ci-après peut porter et déployer tout tissu à usage médical qu'il soit résorbable ou non, destiné à traiter des hernies ou non. On connait des systèmes de déploiement de prothèses tel celui décrit dans le brevet US 5 4050360 où plusieurs fils de métal élastique peuvent s'écarter pour étaler et présenter une prothèse souple fixée à leurs quatre extrémités en vue de son positionnement devant l'orifice herniaire interne et sa fixation par des agrafes ou autre moyen. Il peut essentiellement être utile pour les hernies inguinales mais l'instrument tient une place importante et gêne la vision puisque le corps de l'instrument est dans l'axe de la zone de vision. Pour palier à cet inconvénient plusieurs brevets montrent des mécanismes présentant le tissu de la prothèse à la manière d'une hampe de drapeau tel le brevet US 5 957 939 où la prothèse est enroulée sur une longue tige qui peut être poussée dans la lumière d'un trocart. La prothèse est solidaire d'une plaque de plastique souple capable de se dérouler comme un ressort et par là même de dérouler la prothèse. La prothèse et la plaque sont bloqués dans une fente de la hampe .La prothèse peut être larguée seule en rétractant la hampe. Le brevet US 6 193 731 montre une hampe dont la partie distale a une fente 50 longitudinale dans laquelle une prothèse peut être glissée obliquement sur l'axe de sa diagonale. Elle peut être enroulée dans cette position pour être introduite dans un trocart. La demande de brevet US 2008/0195121 montre une hampe dont la partie terminale où peut s'enrouler une prothèse peut être coudée par un mécanisme manipulable de 5 l'extérieur de la cavité abdominale. Les supports décrits par ces brevets permettent d'amener une prothèse sur le site d'une hernie inguinale par exemple mais oblige l'operateur à la dérouler complètement pour pouvoir l'accrocher à sa partie supérieure, la seule à garder une direction constante à la façon d'un drapeau, le reste de la prothèse n'étant pas 10 soutenu pend vers le bas .En effet en technique opératoire de coelioscopie le patient est allongé sur le dos, l'operateur est situé sur un des cotés et les trocarts introduits sur la paroi antérieure et latérale pour une hernie inguinale mais obligatoirement latérale pour une hernie de la paroi antérieure sous peine de ne pas pouvoir y accéder. Ainsi la prothèse pend vers le bas même si la hampe est orientable ce qui 15 rend difficile la présentation sur la paroi antérieure La présente invention a pour but de proposer un instrument formé de plusieurs axes rigides pouvant s'aligner dans l'axe de l'instrument en position repliée et s'écarter de l'axe en position déployée de telle sorte que la prothèse fixée sur ces membres rigides puisse passer également d'une position pliée ou froissée à une position 20 déployée prête à être fixée devant l'orifice herniaire. Le dispositif doit permettre de maintenir la plus grande partie de la prothèse de telle sorte que sa présentation devant l'orifice puisse être précise pour éviter les erreurs d'appréciation dues aux raccourcis occasionnés par l'optique de la camera. Il doit également maintenir la prothèse pendant le temps de sa fixation et pouvoir être 25 enlevé et retiré de l'abdomen facilement. Deux types différents en résultent en partant de 2 axes rigides ou semi-rigides: soit ils sont parallèles et peuvent devenir perpendiculaires soit ils peuvent s'écarter d'un axe longitudinal pour former des triangles ou des losanges. La figure N°1 montre un premier mode de réalisation. 30 La figure N°2 illustre un deuxième mode de réalisation avec un support en forme de losange. La figure N°3 montre un troisième mode de réalisation comprenant deux losanges. Les figures N°4 A et B montrent les détails des zones de pliage des bras d'un losange, la figure 4 C celles d'une figure polygonale. 35 La figure 4 D est une représentation de la disposition des bras en losange. La figure N°5 A montre le détail d'une charnière La figure 5B montre une coupe transversale du dispositif notamment au niveau de la zone d'écartement de ses bras. La figure N°6 montre une coupe transversale d'un trocart contenant le dispositif. 40 La figure N°7 montre le déploiement de la prothèse encore attachée sur le dispositif. La figure N°8 montre un exemple d'application du dispositif pour le traitement d'une hernie ombilicale. La figure N°9 illustre le mode de fixation de la prothèse et le retrait du dispositif. La figure N°10 montre un exemple de traitement d'une hernie inguinale utilisant le 45 dispositif dont l'axe (1) décrit une courbe au contact de la paroi abdominale La figure N°11 montre une réalisation complète du dispositif. La figure N°12 représente un autre mode de réalisation du dispositif sans axe(1) Dans un premier mode de réalisation, le dispositif, représenté à la figure N°1, est constitué de 2 supports. Le support (1) est l'axe principal sur lequel est fixé un bras 50 (56) par un rivet (57) situé à la partie centrale du bras (56) qui peut pivoter sur l'axe principal. L'axe (1) présente en coupe à sa partie articulée avec le bras (56) une zone de jonc serai-cylindrique correspondant au même aspect opposé pour la coupe du bras (56). Des fils (32) maintiennent une prothèse (33) fixée sur le bras (56). La figure 1A montre le dispositif replié pour pouvoir être introduit dans un trocart, le bras (56) étant dans l'alignement de l'axe (1) .Le dispositif peut être tiré hors d'un trocart par traction sur le fil (321) passé dans la partie du bras (56) située en avant de l'extrémité de l'axe (1) puis la prothèse peut être dépliée comme indiqué à la figure 1 B en tirant sur le fil (322) fixé dans la partie la plus distale du bras (56). Ce mode de réalisation peut convenir pour des prothèses très fines coulissant aisément, sans frottement dans le trocart. La fixation en premier du bord antérieur de la prothèse permet de sectionner les fils (32) qui tiennent la prothèse pour pouvoir coudre ou agrafer le reste de la prothèse. Le dispositif comprend un élément circulaire de matériau souple coulissant (111) sur le tube (4) qui peut s'adapter à la lumière d'un trocart de coelioscopie pour assurer 15 l'étanchéité au gaz de gonflage. Dans un deuxième mode de réalisation illustré figure N°2 le dispositif est formé d'un axe central (1) ayant une extrémité proximale(106) et une extrémité distale(2), sur lequel peut coulisser un tube souple (4) ayant une extrémité proximale (112) et une extrémité distale (2'). Les deux éléments (1) et (4) sont solidement fixés 20 conjointement sur une courte distance de leurs extrémités distales (2) et (2'). Le tube (4) est fendu sagittalement sur plusieurs centimètres par la fente (49) immédiatement en arrière de son extrémité distale. Vu de profil (figure 5 B) la circonférence du tube (4) étant séparée en deux par son diamètre vertical elle se divise donc en deux hémi-circonférences lesquelles, en vue tridimensionnelle (figure4B), forment des 25 hémi-cylindres ou hémi-tubes. Chaque hémi-tube (il convient définir les hémi-tubes (5) et (6)) présente à sa partie moyenne une charnière (9) le divisant en deux parties égales (5 et 6). Par charnière on entend une zone préférentielle de pliage sur un secteur où une partie de la matière de l'hémi-tube a été enlevée Chaque partie (5 et 6) s'articule avec le tube principal par une charnière (10) à la partie proximale de la 30 partie (5) et une charnière (12) à la partie distale de la partie (6). On comprend qu'une translation du tube (4) sur l'axe (1) entraine une mise en oeuvre des différentes charnières et une mobilisation des bras. En maintenant fixement l'axe (1), une poussée sur la partie proximale (112) tube (4) met en oeuvre les charnières (10) et (12) provoquant un écartement des bras les éloignant de part et 35 d'autre de l'axe central tandis que les charnières (9) se referment, les bras s'articulant pour former un losange. Cela implique que les bras (5) et (6) sont égaux dans la définition même d'un losange qui possède quatre bras égaux et des diagonales perpendiculaires. Les éléments (5 et 6) peuvent se plier et faire entre eux un angle alpha (charnière (9)) pouvant varier de 180° lorsqu'ils sont alignés à un 40 environ 0° lorsqu'ils se rejoignent. Les éléments (5 et 6) forment chacun aux charnières (10) et (12) un angle béta avec l'axe du tube (4) opposé au précédent pouvant également varier dans les mêmes conditions de 180 à 90°. La partie proximale (112) du tube (4) recouvre la plus grande partie de l'axe (1). Ces deux éléments étant suffisamment longs pour servir d'instrument de coelioscopie. 45 A noter que la longueur de la fente (49) est égale à la longueur de deux bras, eux-mêmes étant égaux entre eux. Lorsque les bras sont déployés au maximum l'écartement correspondant à la diagonale (d), montrée à la figure 4 D, a une longueur égale à environ deux bras. Ainsi on peut dire que la longueur de la fente (49) correspond approximativement à la largeur du tissu qui doit être déployé. Cette 50 longueur pourra donc être adaptée à la taille du tissu à poser. La mise en oeuvre du dispositif se fait en appliquant une force (8) sur la partie proximale du tube (4) pour le faire coulisser sur l'axe(1) qui reste fixe. Les charnières correspondant aux angles alpha et béta sont sollicitées lors du déplacement du tube (4) de telle sorte que le coulissement du tube (4) sur l'axe(l) vers la partie distale provoque une diminution d'ouverture des angles alpha et béta, les bras (5 et 6) disposés en symétrie formant un losange et inversement le coulissement du tube (4) sur l'axe (1) vers la partie proximale provoquant l'ouverture des deux angles alpha et béta et la fermeture. du losange. D'autres charnières peuvent être ajoutées sur les bras (5) et (6) pour obtenir plusieurs figures polygonales, telle celle représentée à la figure 4 C où l'ajout des charnières (14) et (15) délimite un segment de bras (Il). L'ajout de charnières supplémentaires diminue cependant la longueur de la diagonale (d) perpendiculaire à l'axe(l ). Un autre mode de réalisation illustré à la figure N°3 répète la disposition losangique dans le même plan de l'espace. Les deux losanges sont séparés par un segment de tube (4) non fendu de longueur variable (21).Les deux losanges peuvent avoir des tailles et des amplitudes d'écartement différentes. La figure 4 A montre la disposition d'une prothèse (33) fixée au niveau des charnières (9) par des points de fils résorbable ou non. La figure 4 B révèle que les hémi-tubes (5 et 6) peuvent être porteurs en leur centre d'un canal (30) qui se poursuit sur toute l'étendue du tube (4) comme montré sur la figure 5 où les coupes transversales étagées de l'instrument indiquent la présence de deux canaux (30) sur toute son étendue. Dans chaque canal (30) chemine un câble souple mais résistant (31). Au niveau des charnières (9) le câble (31) est visible, il peut être rendu plus accessible en modelant la charnière (9) de telle sorte qu'il persiste un espace sur les bouts des bras (5 et 6) en laissant libre une courte distance de la paroi interne (506) de l'hémi-tube. La prothèse (33) peut ainsi être fixée par des points (32) directement autour de la partie libre du câble (31) dans les charnières (9). Les points (32) sont maintenus dans la charnière (9) aussi bien quand elle est fermée que quand elle est ouverte. Des zones d'abord du câble (31) peuvent être prévues sur les bras comme montré à la figure 5, sans que cela implique la formation d'une charnière : les ouvertures faites dans ces zones permettant de passer des fils de fixations (32) pour maintenir une prothèse plus solidement. A noter que la figure 4 représente une prothèse (33) attachée au dispositif. La prothèse destinée à être fixée contre la paroi péritonéale doit avoir impérativement un coté anti-adhérant ou au moins être recouvert d'un enduit anti-adhérant. La représentation de la figure 4 suggère que les fixations par les points (32) sont faites sur la partie adhérente de la prothèse. Avantageusement une prothèse à double paroi pourra être utilisée de telle sorte que chaque épaisseur de la prothèse joue un rôle différent, adhérant du coté du dispositif où les points ne prennent que l'épaisseur de ce coté et anti-adhérant du coté viscéral. La figure 5 montre en détail le passage du câble (31) et la portion de paroi libre (506) de l'hémi-tube. La partie droite de la figure 5 montre l'écartement des hémi-tubes de part et d'autre de l'axe principal et les orifices des cavités (30). La figure 6 représente un autre mode de réalisation de l'invention, en coupe transversale, dans lequel la prothèse est glissée dans un tube (51) de trocart. Les bras (5 et 6) sont rapprochés de l'axe principal (1) tandis que la prothèse est pliée pour occuper le moins d'espace possible en fonction du diamètre du trocart. A la figure 7 le dispositif et la prothèse sont montrés à l'extérieur du tube après avoir été introduits dans la cavité péritonéale l'ouverture progressive du losange formé par les bras (5 et 6) permet le déploiement de la prothèse (33). Le dispositif peut être introduit dans la cavité abdominale en poussant sur la partie 5 proximale de l'axe (1) ou en tirant l'extrémité distale (2) avec un instrument de coelioscopie à mâchoires mousses. La mise en oeuvre du dispositif par exemple pour le traitement coelioscopique d'une hernie ombilicale est montrée figure 8. Le dispositif a été introduit dans la cavité abdominale à travers le trocart (51). L'ensemble dispositif-prothèse est orienté vers 10 le haut pour que les bras du losange soient amenés contre la paroi abdominale dans le cas d'une prothèse ayant un revêtement inferieur anti-adhérant. L'instrument permet le positionnement et le centrage de la prothèse sous le sac herniaire (62) au besoin aidé par un instrument opératoire habituel (61). L'instrument (61) peut être une agrafeuse autorisant la fixation première de la partie de la prothèse la plus 15 éloignée de l'opérateur puis de proche en proche de bords antérieur et postérieur et enfin du bord le plus proche. La façon d'agrafer la prothèse sur la surface interne de la paroi abdominale est schématiquement exposée à la figure 8. Des agrafes (70) ou autres moyens de fixations tels que vis ou fils peuvent être utilisés, fixant le pourtour de la prothèse. 20 Lorsque la prothèse a suffisamment été fixée on retire le dispositif. POUr ce faire on tire depuis l'extérieur de l'abdomen sur la pièce (63) qui peut avoir à titre d'exemple une forme de boule ou d'anneau réunissant les deux câbles (31) qui glissent alors dans les points (32) comme on le voit à la figure (9). Les points (32), préférentiellement résorbables, restent en place mais n'étant plus tenus par les 25 câbles (31) les bras (5 et 6) se trouvent désolidarisés de la prothèse et le dispositif peut commencer à être replié puis enfin totalement retiré. La figure 10 montre un autre exemple d'utilisation du dispositif pour le traitement d'une hernie inguinale gauche. L'optique (92) et la camera (93) permettent d'avoir une vision suffisante sur la région inguinale contre laquelle a été poussée une 30 prothèse soutenue par un dispositif selon le deuxième mode de réalisation. La souplesse de l'instrument autorise l'axe (1) à prendre une courbure adaptée en appuyant au besoin l'extrémité distale (2) du dispositif contre le versant interne du pubis. Dans un autre mode de réalisation une ou plusieurs parties de l'axe (1) peuvent avoir été amincies pour le rendre plus compliant ou comporter une ou 35 plusieurs zones courbables (80) telle qu'un ressort cylindrique de même diamètre que l'axe laissant coulisser le tube (4). La résilience de l'axe (1) et des ses composants est importante puisque l'axe doit pouvoir se courber sans se rompre, ni se plier et doit reprendre sa forme quand il n'est plus sollicité. Des segments souples (80) de l'axe (1) pourront alterner avec des 40 segments rigides pour parfaire cette qualité. Pour rendre le dispositif facilement utilisable en per-opératoire il est nécessaire de pouvoir manoeuvrer le coulissement des axe (1) et tube (4) préférentiellement d'une seule main que l'opérateur soit droitier ou gaucher. Le manche (100) comporte une structure solide et résistante ayant une partie proximale (106) et une partie distale 45 (107), les deux étant réunies par au moins une entretoise résistante(101). L'axe (1) est solidement fixé dans la partie proximale (106) tandis que le tube (4) peut coulisser sur lui et se déplacer en restant concentrique (1) à travers l'orifice (108) de l'extrémité distale (107). La partie proximale et supérieure du tube (4) présente une surface plane sur une dizaine de centimètres, cette surface portant des crans (105) 50 parallèles et réguliers perpendiculaires à l'axe de l'instrument et pouvant coopérer avec les crans(104) de la molette (102) tournant autour de l'axe (103) fixé sur les bords d'une ouverture traversante de la partie distale de l'entretoise (101). Les axe (1) et tube (4) étant solidaires de la poignée (100) on peut mobiliser l'ensemble de l'instrument en le tenant par le manche et en prenant appui pour l'orienter sur les rebords (109) qui servent également de points de repères de positionnement du ou des plans des losanges. En tenant la poignée dans la main on peut agir, par exemple avec le pouce, sur la mollette (102) qui permet par la crémaillère (105) de faire avancer ou reculer le tube (104) qui, bloqué au niveau de son extrémité distale (2) provoque l'ouverture ou la fermeture du ou des losanges. L'ouverture d'un ou de deux losanges résulte de la distance du dispositif qui a été sortie du trocart. En effet les hémi-tubes du deuxième losange resté à l'intérieur du trocart ne peuvent pas s'ouvrir dans cet espace restreint. Il suffira alors de pousser l'instrument plus avant dans la cavité abdominale pour pouvoir ouvrir le deuxième losange. Les câbles (31) permettant de libérer la prothèse sont réunis après leurs sorties des canaux (30) au niveau de la boule (63). Cette sortie est située en aval de la pièce (107) et de la crémaillère (105) de telle sorte qu'elle ne gêne pas les manoeuvres faites au niveau de la poignée mais elle peut dans un autre mode de réalisation se trouver à la partie proximale du tube (4). Par ailleurs les câbles (31) peuvent être soit deux fils indépendants s'étendant de la partie distale (2) du dispositif où leur extrémité est laissée libre, la résistance du fil étant suffisante à maintenir les fils (32) dans les charnières (9) qui retiennent la prothèse soit n'être qu'un seul fil remontant un canal (30) traversant la partie (2) et redescendant dans le second canal (30), les deux extrémités étant réunies sur l'élément (63). Au moment de l'ablation des câbles (31) on peut simplement tirer sur l'élément (63) dans la première réalisation soit couper un des fils (31) au contact de l'élément (63) dans la seconde réalisation puis tirer sur l'élément (63). Un bouchon d'étanchéité (111) peut être nécessaire autour de la partie proximale du tube (4) pour éviter les fuites du gaz de gonflage de l'abdomen lorsque l'ensemble du corps de la prothèse est poussée dans la cavité abdominale et qu'il ne reste que l'axe(l) et le tube (4) dans la lumière du trocart. En effet tant que la prothèse est dans le tube du trocart elle forme un bouchon hermétique mais dès son passage dans l'abdomen elle libère le tube du trocart laissant alors une large voie de sortie du gaz. Il est primordial, pour pouvoir continuer l'intervention, que la pression de gaz reste permanente et constante, un bouchon souple est donc nécessaire. Celui-ci peut être formé d'un cylindre centré sur l'axe (1) et ayant le même diamètre que le tube du trocart. Dans un dernier mode de réalisation, représenté à la figure 12, il n'existe pas d'axe (1) mais seulement la structure des bras (5) et (6) et un soutien (4) et (2'). Le câble (31) qui était destiné, dans les réalisations précédentes, à servir uniquement de soutien au tissu transporté, trouve une fonction de déploiement des bras en losange. Pour ce faire le câble (31) est passé par les trous (30) qui perforent la structure des bras (5) et (6) à leur partie proximale et distale, et la structure de (2') à sa partie proximale. Le câble (31) se referme sur lui-même au point (63) après avoir formé une boucle allongée qui, à la traction sur le point (63) provoque un rapprochement des bras (5) et (6).Le sommet de la boucle du câble passant à travers l'élément (2') ,une traction sur le point (63) abaisse les bras (6) contre les bras (5), aidé par la disposition du câble passant par les trous situés de part et d'autre à l'intérieur de l'angle des charnières (9). La boucle du câble peut être maintenue tendue en la bloquant, par exemple, sur l'encoche (64). Les moyens de fixation (32) à la prothèse ou au tissu (33) sont passés autour du câble (31). Le câble (31) est enlevé en fin d'utilisation en coupant une de ses extrémités près du point (63) et en tirant sur l'autre extrémité. Revendications1-- Dispositif chirurgical destiné à transporter et à déployer un tissu sur un site opératoire dans un but thérapeutique caractérisé en ce que : • Le dispositif est formé d'un axe central (1) ayant une extrémité proximale(106) et une extrémité distale (2), sur lequel peut coulisser • un tube souple (4) ayant une extrémité proximale(112) et une extrémité distale (2'), séparé verticalement et longitudinalement en deux parties égales ,formant deux hémi-tubes, sur une portion de son étendue par une fente (49) laissant persister aux deux extrémités de celle-ci l'intégrité du tube , chaque hémi-tube possédant à son milieu une zone de pliage(9) le divisant en deux bras égaux (5), et (6), les deux éléments (1) et (4) étant par ailleurs fixés l'un à l'autre par leurs extrémités distales (2) et (2'), le coulissement de la partie distale du tube (4) sur l'axe (1) provoque sur les bras (5) et (6) deux états différents : un état déployé en losange lorsque l' extrémité proximale (112)du tube s'éloigne de l'extrémité proximale (106) de l'axe (1) et inversement un état replié lorsque les deux points (106) et (112) sont rapprochés, ces états agissant sur le déploiement ou le repli d' • un tissu fixé aux bras (5) et (6) par des moyens (32). 2---Dispositif selon la revendication 1 caractérisé en ce que le tube simple (4) présente deux fentes (49) séparées par une partie de tube (21) et étagées sur le tube (4), pour former deux losanges. 3--- Dispositif selon l'une des revendications 1 à 2 caractérisé en ce qu'il comporte une ou plusieurs charnières articulant les bras (5) et (6) entre eux. 4---Dispositif selon l'une des revendications 1 à 3 dans lequel le tube (4) et 30 ses bras (5 et 6) sont porteurs de deux canaux longitudinaux (30) disposés symétriquement de part et d'autre de l'axe de symétrie de l'axe principal(1) et dans lesquels passent un câble (31) retirable, accessible principalement au niveau des charnières (9) autour duquel peuvent être attachés les moyens de fixation (32) du tissu à transporter et au niveau de son émergence à la partie proximale du tube (4) 35 où il rejoint son homologue dans un élément (63) qui est une pièce facilement préhensible solidarisant les sorties des deux câbles (31) et permettant par traction vers la partie distale du dispositif de libérer les moyens de fixation (32) du tissu transporté. 40 5---Dispositif selon la revendication 4 dans lequel les câbles (31) réunis au niveau de l'élément (63) sont composés de deux fils libres à leurs extrémités distales ou d'un fil unique continu au niveau de la partie distale du dispositif dans un canal rejoignant les deux canaux (30) et nécessitant pour leur retrait la section d'une sortie du fil (31) au contact de l'élément (63). 45 6--- Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 5 caractérisé en ce qu'il comprend une poignée (100) qui permet le coulissement du tube(4) sur l'axe(1) et qui comprend une extrémité proximale (106) et une extrémité distale (107) réunies par au moins une entretoise (101). 50 7---Dispositif selon la revendication 6 caractérisé en ce qu'il comprend une molette dentée (102) tournant sur un axe (103) fixée sur l'entretoise (102) engrenant des crans réalisés sur la surface (105) du tube (4) pour permettre le déplacement du tube (4) sur l'axe (1) fixée solidement dans la partie proximale (106) de la poignée (100). 8---Dispositif selon l'une des revendications précédentes caractérisé en ce qu'il comprend des éléments (109), disposés diamétralement sur les bords de l'extrémité proximale du dispositif, qui sont situés dans le plan ou parallèle au plan 10 de déploiement du ou des losanges. 9--- Dispositif selon l'une des revendications précédentes caractérisé en ce qu'il comprend un élément circulaire de matériau souple(111) coulissant sur le tube (4) qui peut s'adapter à la lumière d'un trocart de coelioscopie pour assurer 15 l'étanchéité au gaz de gonflage.