Brevet FR2945439A1 — publié le 20101119

Nécessaire de traitement d'un conduit de circulation du sanci comprenant un introducteur La présente invention concerne un nécessaire de traitement d'un conduit de circulation de sang d'un patient, du type comprenant : - un dispositif de traitement comportant : • au moins un implant déployable entre un état contracté et un état dilaté ; • un fourreau de protection de l'implant comprenant une partie proximale et une capsule distale délimitant un logement de réception de l'implant dans son état contracté, • un tuteur de maintien axial de l'implant par rapport au fourreau de protection, le tuteur étant disposé dans le fourreau de protection, le fourreau de protection étant déplaçable autour du tuteur entre une position d'introduction de l'implant dans le conduit, dans laquelle la capsule couvre l'implant, et une position de libération de l'implant dans laquelle l'implant est découvert ; et - un introducteur creux présentant une surface extérieure destinée à être placée en regard du conduit, l'introducteur creux délimitant un passage de circulation du dispositif de traitement s'étendant entre une extrémité proximale destinée à être placée hors du patient et une extrémité distale destinée à être introduite dans le patient ; le dispositif de traitement étant mobile par rapport à l'introducteur creux entre une position rétractée dans laquelle la capsule est disposée relativement au voisinage de l'extrémité distale de l'introducteur et une position déployée dans laquelle la capsule est disposée relativement à l'écart de l'extrémité distale de l'introducteur. Un tel nécessaire est destiné notamment à l'introduction, dans un conduit de circulation du sang, d'un implant médical déployable formé par une endoprothèse tubulaire, ou d'une endovalve qui est une endoprothèse tubulaire portant une valve. Les endoprothèses sont utilisées par exemple pour réparer et supporter la paroi du conduit lorsque celui-ci est partiellement obstrué, ou pour ponter un anévrisme. Les endovalves sont utilisées pour remplacer une valve native malade ou défectueuse. Le nécessaire précité comprend par exemple un dispositif de traitement tel que décrit dans FR 2 863 160 qui comporte un tuteur de maintien axial de l'endoprothèse dans un état contracté et un fourreau extérieur de protection. Le fourreau comprend une capsule qui reçoit intérieurement l'endoprothèse dans son état contracté en vue de son introduction dans le conduit de circulation du sang. Le dispositif de traitement portant l'implant est de préférence introduit par voie endoluminale, afin d'éviter d'ouvrir chirurgicalement le thorax du patient et afin de minimiser ainsi les risques opératoires, notamment pour les patients âgés ou faibles. Dans le cas où le dispositif de traitement doit être conduit jusqu'à son lieu d'implantation à travers un vaisseau sanguin tel que l'aorte, il est connu de l'introduire à travers un vaisseau d'introduction tel que l'artère fémorale en procédant à une incision au niveau de l'aine du patient. En variante, d'autres vaisseaux d'introduction tels que l'artère carotide ou la veine jugulaire sont aussi utilisés, en fonction du lieu d'implantation finale. L'introducteur présent dans le nécessaire est utilisé pour guider le dispositif de traitement depuis l'extérieur du corps, à travers le vaisseau d'introduction, jusqu'à un autre vaisseau sanguin de plus grand diamètre. Dans l'exemple d'un dispositif de traitement devant être introduit à travers l'aorte, l'introducteur comprend généralement un embout proximal placé hors du corps du patient et un tube de guidage sensiblement rigide qui s'étend à travers l'artère fémorale jusqu'à l'aorte. Le tube de guidage dilate localement l'artère fémorale jusqu'à un diamètre permettant l'introduction du dispositif de traitement à travers un passage de circulation délimité par le tube. A cet effet, pour mettre en place l'introducteur, il est connu d'insérer tout d'abord dans le réseau sanguin un guide chirurgical de très faible diamètre, au-delà du lieu d'implantation de l'implant, puis d'insérer partiellement l'embout introducteur dans le corps du patient autour du guide. Ensuite, pour augmenter progressivement le diamètre de l'artère fémorale, des dilatateurs de diamètre croissant sont insérés successivement dans l'artère fémorale jusqu'à ce que l'artère présente un diamètre suffisant. Le tube de guidage monté sur un dilatateur est alors introduit dans l'artère, puis le dilatateur est retiré. Un tel introducteur ne donne pas entière satisfaction. En effet, pour pouvoir accommoder le passage du dispositif de traitement, il doit présenter un passage de circulation interne de diamètre supérieur au diamètre maximal du dispositif de traitement. De ce fait, l'introducteur présente un diamètre extérieur relativement important, ce qui peut être gênant voire traumatique pour l'introduire dans le réseau sanguin. Un but de l'invention est de fournir un nécessaire de traitement permettant l'implantation fiable et précise d'un implant par la voie endoluminale, tout en limitant le risque traumatique pour un patient. A cet effet, l'invention a pour objet un nécessaire du type précité, caractérisé en ce que le passage de circulation présente une dimension transversale maximale strictement inférieure à la dimension transversale maximale extérieure de la capsule, la partie proximale étant destinée à être reçue dans le passage de circulation, la capsule étant disposée en permanence hors du passage de circulation. Le nécessaire selon l'invention peut comprendre l'une ou plusieurs des caractéristique(s) suivante(s), prise(s) isolément ou suivant toute(s) combinaison(s) techniquement possible(s) : - la capsule fait saillie radialement par rapport à la partie proximale et définit avec la partie proximale un épaulement d'appui sur l'extrémité distale de l'introducteur creux ; - la dimension transversale maximale de la capsule est supérieure ou égale à la dimension transversale maximale extérieure de l'introducteur creux ; - dans la position rétractée, la capsule affleure l'introducteur creux au niveau de l'extrémité distale de l'introducteur creux ; - la partie proximale du fourreau et la région du tuteur située en regard de la partie proximale sont plus flexibles que l'introducteur creux ; - le tuteur s'étend à travers le logement de réception de l'implant, en regard axialement de l'implant dans son état contracté, le dispositif de traitement comprenant des moyens libérables de retenue de l'implant dans son état contracté sur le tuteur ; - le tuteur présente un nez distal, le nez distal obturant distalement le logement de réception lorsque le fourreau de protection occupe la position d'introduction de l'implant ; - l'introducteur creux comprend, au voisinage de son extrémité proximale, un moyen d'étanchéité propre à empêcher le passage du sang autour de la partie proximale du fourreau ; et - le nécessaire comprend un guide chirurgical filiforme, le dispositif de traitement étant destiné à être introduit autour du guide chirurgical pour être déplacé axialement le long du guide chirurgical. L'invention a également pour objet une méthode de traitement d'un conduit de circulation du sang à l'aide d'un nécessaire tel que défini ci-dessus, caractérisée en ce que la méthode comprend les étapes suivantes : - introduction simultanée du dispositif de traitement et de l'introducteur dans le conduit de circulation du sang, la capsule étant disposée hors de l'introducteur dans sa position proximale rétractée ; - déplacement conjoint de l'introducteur et du dispositif de traitement jusqu'à un premier point dans le réseau sanguin ; - immobilisation de l'introducteur et déplacement distal du dispositif de traitement par rapport à l'introducteur vers la position déployée de la capsule jusqu'à un deuxième point d'implantation de l'implant ; - retrait de la capsule par rapport au tuteur pour la passer de sa position d'introduction à sa position de libération ; - déploiement de l'implant et application contre une paroi du conduit de circulation ; - retrait du tuteur, du tube de protection et de l'introducteur. L'invention sera mieux comprise à la lecture de la description qui va suivre, donnée uniquement à titre d'exemple, et faite en se référant aux dessins annexés, sur lesquels : - la Figure 1 est une vue de dessus des éléments constitutifs d'un premier nécessaire de traitement selon l'invention, les éléments étant isolés les uns des autres ; - la Figure 2 est une vue en coupe partielle du nécessaire de la Figure 1, les éléments constitutifs étant assemblés ; - la Figure 3 est une vue en coupe partielle schématique du réseau sanguin d'un patient lors d'une première étape de l'implantation du nécessaire dans le réseau sanguin ; - la Figure 4 est une vue analogue à la Figure 3 lors d'une deuxième étape de l'implantation ; - la Figure 5 est une vue analogue à la Figure 3 lors d'une troisième étape de l'implantation ; et - la Figure 6 est une vue schématique d'une quatrième étape de l'implantation du nécessaire selon l'invention. Dans tout ce qui suit, les termes � proximal � et � distal � s'entendent respectivement comme plus près de l'opérateur et comme plus éloigné de l'opérateur. Les Figures 1 et 2 illustrent les éléments constitutifs d'un premier nécessaire 10 de traitement selon l'invention, avant son implantation dans le réseau sanguin d'un patient. Ce nécessaire 10 comprend un dispositif 12 de traitement d'un conduit 14 de circulation du sang représenté sur la Figure 6, et un introducteur 16 destiné à faciliter l'introduction par voie endoluminale du dispositif de traitement 12 dans le réseau sanguin du patient. Le nécessaire 10 comprend en outre un guide chirurgical 18 pour guider l'introducteur et le dispositif de traitement 12 à travers le réseau sanguin jusqu'au conduit 14. En référence aux Figures 3 à 5, le dispositif de traitement 12 est destiné à être introduit à travers un vaisseau sanguin d'introduction 20, puis à travers un vaisseau sanguin de liaison 22 qui définit le conduit 14 ou débouche dans le conduit 14. Le dispositif de traitement 12 est guidé depuis une incision 24 réalisée dans la peau du patient. Dans cet exemple, le vaisseau sanguin 20 d'introduction est l'artère fémorale et le vaisseau sanguin 22 de liaison est l'aorte. Le conduit 14 est par exemple situé dans le coeur du patient, au niveau du siège des valves natives. Comme illustré par la Figure 1, le dispositif de traitement 12 comprend un implant 30 destiné à être convoyé, puis posé dans le conduit 14, un outil 32 de mise en place de l'implant 30, et un fourreau extérieur 34 de protection monté coaxialement sur l'outil de mise en place 32 pour recouvrir l'implant 30 lors de son déplacement. Dans cet exemple, l'implant 30 est une endoprothèse tubulaire 36 formée par une armature tubulaire 38 ajourée comprenant un treillis de fils qui possède des propriétés de ressort radial. L'armature tubulaire 38 est obtenue par exemple par tressage d'au moins un fil d'acier inoxydable d'un alliage à mémoire de forme ou d'un polymère. En variante, l'armature tubulaire 38 est obtenue par découpe laser d'un tube. L'endoprothèse 36 délimite un passage intérieur 40 de circulation du sang qui s'étend entre un bord proximal et un bord distal, par lesquels le passage 40 débouche. Dans une variante, l'armature tubulaire 38 de l'endoprothèse 36 est noyée dans un film étanche. L'endoprothèse 36 est déployable entre un état contracté, représenté sur la Figure 1, dans laquelle elle présente un petit diamètre, en vue de son introduction dans le conduit 14, et un état dilaté, représenté sur la Figure 6, constituant son état de repos, dans laquelle elle présente un grand diamètre. Dans l'exemple représenté sur les Figures, l'endoprothèse 36 est déployable spontanément entre son état contracté et son état dilaté. Dans une variante, l'implant 30 est une endovalve. L'endoprothèse 36 porte alors intérieurement une valve souple déplaçable sous l'effet de la pression sanguine entre une position d'obturation du passage intérieur 40 et une position de circulation de sang à travers le passage intérieur 40. L'outil de mise en place 32 comprend un tuteur creux 42 de maintien axial de l'implant 30, et des moyens libérables 44 de retenue axiale de l'endoprothèse 36 dans son état contracté contre le tuteur 42. L'outil de mise en place 32 est par exemple du type décrit dans la demande française FR 2 863 160 de la Demanderesse. Le tuteur creux 42 comprend un tube flexible creux 46 d'axe A-A' qui s'étend entre une extrémité proximale 48 destinée à être placée hors du patient pour être manoeuvrée par le chirurgien, et une extrémité distale 50 qui comporte un nez 52. Le tuteur 42 délimite ainsi une lumière centrale 54 qui débouche axialement à l'extrémité proximale 48 et au niveau d'au moins un embranchement de manoeuvre 56, situé au voisinage de l'extrémité proximale 48. Le tuteur 42 délimite, au voisinage de l'extrémité distale 50, deux ouvertures transversales de retenue 58A, 58B espacées axialement le long de l'axe A-A' débouchant transversalement dans la lumière 54. En variante, le tuteur délimite une seule ouverture de retenue 58A située avantageusement en regard d'une partie médiane de l'implant 30. Le nez 52 obture axialement la lumière 54 à l'extrémité distale 50 du tuteur 42. Il est percé axialement pour permettre le passage du guide 18. Le nez 52 présente une section, prise dans un plan axial, convergeant distalement de manière profilée. Dans l'exemple représenté sur la Figure 1, le nez 52 présente une étendue transversale maximale, prise perpendiculairement à l'axe du tuteur 42, inférieure à l'étendue transversale minimale du passage intérieur 40 de l'endoprothèse 36 dans son état dilaté. Les moyens de retenue libérables 40 comprennent une tige centrale 62 de retenue commune, et pour chaque ouverture de retenue 58A, 58B, un fil de retenue 60 libérable. Chaque fil de retenue 60 comporte un passant d'extrémité (non représenté) engagé autour de la tige 62, une boucle de serrage 64 ceinturant l'endoprothèse 36 et un tronçon de commande 66 qui s'étend dans la lumière centrale 54 jusqu'à l'embranchement de commande 56 au niveau de l'extrémité proximale 48. La boucle de serrage 64 est formée par un tronçon du fil engagé de manière coulissante autour de l'armature ou à travers l'armature, suivant une circonférence de celle-ci. La boucle de serrage 64 est raccordée au passant d'extrémité à travers l'ouverture de retenue 58A, 58B. Le tronçon de commande 66 est raccordé à la boucle de serrage 64 à travers l'ouverture de retenue 58A, 58B. Il présente une partie distale s'étendant dans la lumière centrale 54 jusqu'à l'embranchement 56 et une partie proximale qui fait saillie hors de la lumière centrale 54 jusqu'à une extrémité proximale de commande 68 manoeuvrable par le chirurgien depuis l'extérieur du tuteur 42. Ainsi, lorsque l'extrémité de commande 68 se rapproche du tuteur 42, la longueur de la partie proximale en saillie du tronçon de commande 66 diminue, ce qui augmente de manière correspondante la longueur de la boucle de serrage 64 et par suite, permet le passage de l'endoprothèse 36 de son état contracté à son état dilaté. Au contraire, lorsque l'extrémité de commande 68 s'éloigne du tuteur 42, la longueur de la partie proximale en saillie du tronçon de commande 66 augmente, la longueur de la boucle de serrage 64 diminue de manière correspondante, ce qui provoque le passage de l'endoprothèse 36 dans son état contracté contre le tuteur 42. La tige de retenue 62 est mobile axialement dans le tuteur 42 entre une position distale dans laquelle elle s'étend en regard de chaque ouverture de retenue 58A, 58B, pour retenir les passants des fils 60, une position intermédiaire de retenue dans laquelle elle s'étend en regard de l'ouverture de retenue proximale 58A et à l'écart de l'ouverture de retenue distale 58B, pour retenir le passant du fil proximal 60 et libérer le passant du fil distal 60 et une position de libération des fils 60, dans laquelle elle a été déplacée axialement de manière proximale par rapport à l'extrémité proximale de retenue 58A. Le fourreau 34 comprend une partie proximale de manoeuvre 80 destinée à être montée coulissante autour du tuteur 42 et une capsule d'extrémité 82 destinée à recevoir l'endoprothèse 36 lors de son déplacement dans le réseau sanguin. Le fourreau 34 comprend en outre des saillies radiales 84 de manoeuvre disposées au voisinage de l'extrémité proximale 86 du fourreau 34. Comme illustré par la Figure 2, le fourreau 34 est monté coaxialement autour du tuteur 42, de sorte que son extrémité proximale 86 est située en permanence hors du corps du patient. La partie proximale 80 coulisse entre l'extrémité proximale de l'endoprothèse 36 et l'embranchement 56. La partie proximale 80 présente une étendue transversale légèrement supérieure à celle du tuteur 42 pour pouvoir coulisser en étant guidée le long de l'axe A-A' sur la surface extérieure du tuteur 42. La capsule d'extrémité 82 présente une étendue transversale supérieure à au moins 10% de celle de la partie proximale 80. Elle définit ainsi, avec la partie proximale 80, un épaulement extérieur 88 propre à recevoir en appui l'extrémité distale de l'introducteur 16, comme on le verra plus bas. La capsule 82 délimite intérieurement un logement de réception 90 de l'endoprothèse 36 qui débouche axialement à l'extrémité proximale 92 du fourreau 34. Le logement 90 est propre à recevoir l'endoprothèse 36 dans son état contracté. Il présente ainsi un diamètre légèrement supérieur au diamètre de l'endoprothèse 36 dans son état contracté et inférieur au diamètre de l'endoprothèse 36 dans son état dilaté. La capsule 82 présente dans cet exemple une forme cylindrique et un diamètre extérieur d1 sensiblement constant. Sa surface extérieure présente un contour transversal sensiblement analogue au contour transversal du bord proximal du nez 52. Ainsi, lorsque l'extrémité distale 92 de la capsule 82 est placée au contact du nez 52, la capsule 82 affleure extérieurement le nez 52 et le nez 52 obture le logement 90. Le fourreau 34 est déplaçable par coulissement le long du tuteur 42 entre entre une position distale d'introduction de l'implant 30 dans le conduit 14, dans laquelle la capsule 82 couvre l'implant 30, et une position proximale de libération de l'implant 30, dans laquelle l'implant 30 est découvert. Dans la position d'introduction, visible sur la Figure 2, l'extrémité proximale 86 du fourreau 34 est relativement éloignée de l'extrémité proximale 48 du tuteur 42. L'extrémité distale 92 du fourreau 34 est appliquée contre le nez 52 ou est disposée au voisinage du nez 52. L'endoprothèse 36 est totalement reçue dans le logement de réception 90 et la capsule 82 couvre totalement l'endoprothèse 36 à sa périphérie autour de l'axe A-A' du tuteur 42. Dans la position de libération, visible par exemple sur la Figure 6, le fourreau 34 a été déplacé vers l'extrémité proximale 48 du tuteur 42 par exemple par manipulation des saillies 86. L'extrémité distale 92 du fourreau 34 est alors située de manière proximale par rapport à l'extrémité proximale de l'endoprothèse 36. L'endoprothèse 36 est totalement découverte comme illustré par la Figure 6. L'introducteur 16 comprend un tube introducteur 100 prolongé transversalement par un embout proximal 102 de préhension. Il comporte un organe annulaire d'étanchéité 103 avec le fourreau 34. Le tube introducteur 100 s'étend entre une extrémité proximale 104 et une extrémité distale 106. Il délimite intérieurement un passage 108 d'introduction et de circulation de la partie proximale 80 du fourreau 34, ce passage 108 débouchant axialement à l'extrémité proximale 104 et à l'extrémité distale 106. Le tube 100 est de forme cylindrique et de section sensiblement constante. Il présente un diamètre extérieur d2 sensiblement égal ou légèrement inférieur au diamètre d1 de la capsule 82. La surface extérieure du tube 100 est lisse pour permettre un glissement aisé à travers les vaisseaux sanguins. Le tube 100 est avantageusement réalisé à base d'une matière plastique moins flexible que le tuteur 42. La flexibilité maximale du tuteur 42 et de la partie proximale 80 du fourreau 34 lorsque le fourreau 34 est monté sur le tuteur 42 est ainsi supérieure à la flexibilité maximale du tube introducteur 100. Ainsi, lorsque le tuteur 42 et la partie proximale 80 sont situés hors de la lumière 108, leur rayon de courbure minimal peut être diminué par rapport au rayon de courbure minimal qu'ils occupent lorsqu'ils sont placés dans la lumière 108. La longueur du tube 100, prise entre son extrémité proximale 104 et son extrémité distale 106 est avantageusement supérieure à 5 cm et par exemple comprise entre 5 cm et 100 cm, en fonction de la morphologie du patient et du site d'introduction. Le diamètre extérieur du tube 100 est en outre relativement faible puisqu'il est par exemple compris entre 3 mm et 10 mm. Le tube 100 est destiné à être placé directement en regard de la paroi des vaisseaux sanguins dans lesquels il circule, sans interposition d'éléments périphériques extérieurs autour de lui. Il est donc situé le plus à l'extérieur radialement dans le nécessaire 10 par rapport aux autres éléments du nécessaire 10. Le passage intérieur 108 présente une dimension transversale maximale d3 inférieure à la dimension transversale extérieure minimale dl de la capsule 82 et supérieure à la dimension transversale extérieure maximale d4 de la partie proximale 80. Ainsi, comme illustré par la Figure 2, la partie proximale 80 est montée à coulissement le long de l'axe A-A' dans le passage de circulation 108. Le dispositif de traitement 12 est ainsi mobile axialement par rapport à l'introducteur 16 entre une position rétractée, représentée sur la Figure 2, lors de l'introduction initiale du nécessaire 10 dans le réseau sanguin du patient et une position déployée, représentée par exemple sur la Figure 5, pour amener l'implant 30 jusqu'à son point d'implantation dans le conduit 14. Dans la position rétractée, la capsule 82 est située relativement au voisinage de l'extrémité distale 106 de l'introducteur 16. Dans l'exemple représenté sur la Figure 2, l'épaulement 88 est ainsi appliqué contre l'extrémité distale 106 du tube 100. La longueur du dispositif 12 faisant saillie distalement à l'écart de l'introducteur 16 est alors minimale. Dans la position déployée, la capsule 82 a été écartée de manière distale par rapport à l'extrémité distale 106 du tube 100. La longueur du dispositif 12 faisant saillie distalement à l'écart de l'introducteur 16 est alors maximale. L'organe d'étanchéité 103 est interposé dans l'espace annulaire défini entre le tube 100 et la partie proximale 80 du fourreau 34. Il est déployable radialement dans le passage de circulation 108 pour assurer une étanchéité axiale entre le fourreau 34 et le tube 100. Le guide chirurgical 18 est destiné à être implanté dans le réseau sanguin depuis le point d'introduction de l'introducteur 16 dans le corps du patient jusqu'à au-delà du lieu d'implantation de l'implant 30. Il est réalisé à base d'un fil métallique de faible diamètre, par exemple compris entre 0,1 mm et 1 mm. Il est plein et présente une flexibilité adaptée pour passer à travers les tortuosités du réseau sanguin. Le guide 18 est propre à être introduit à travers le nez 52, la lumière centrale 54 jusqu'à l'embout proximal du tuteur 42 pour permettre la circulation et le guidage du nécessaire 10 dans le réseau sanguin du patient par coulissement sur le guide 18 jusqu'au point d'implantation dans le conduit 14. Le fonctionnement du nécessaire de traitement 10 selon l'invention, en vue de l'implantation du dispositif de traitement 12 dans le réseau sanguin à l'aide de l'introducteur 16 va maintenant être décrit. Initialement, le nécessaire 10 est préparé en vue de son introduction. A cet effet, l'endoprothèse 36 est placée dans son état rétracté par manipulation des extrémités de commande 68 des fils de retenue 60 pour réduire la longueur active des boucles de serrage 64 autour de l'endoprothèse 36. L'endoprothèse 36 occupe alors son état contracté avec une étendue transversale minimale. Elle est introduite dans le logement 90 de la capsule 82 par déplacement axial du fourreau 34 vers sa position d'introduction. Puis, le tube 100 de l'introducteur 16, préalablement monté autour du fourreau 34 est déplacé par rapport au fourreau 34 et au tuteur 42 pour placer le dispositif de traitement 12 dans la position rétractée. L'organe d'étanchéité 103 du tube introducteur 100 est activé pour occuper l'espace annulaire défini par le tube 100 et le fourreau 34 dans le passage de circulation 108. Puis, le chirurgien réalise une incision 24 dans la peau 120 du patient et introduit le guide chirurgical 18 dans le vaisseau d'introduction 20, puis dans le vaisseau de liaison 22 jusqu'au-delà du point d'implantation 122 de l'implant 30 dans le conduit 14, visible sur la Figure 6. Ce point d'implantation 122 est situé soit dans l'aorte, soit en amont de l'aorte dans le sens du flux sanguin, par exemple dans le coeur du patient. Ensuite, le chirurgien monte le nécessaire 10 autour du guide 18 en introduisant l'extrémité proximale du guide 18 dans le nez 52, puis successivement dans la lumière centrale 54 du tuteur 42 jusqu'à l'extrémité proximale 48 de ce tuteur 42. Puis, il introduit successivement la capsule 82, et l'introducteur 16 dans le corps du patient à travers l'incision 24 en se déplaçant le long du guide 18 et en maintenant le fourreau 34 dans sa position rétractée. Lorsque l'extrémité distale 106 de l'introducteur 16 atteint un point intermédiaire 124 situé dans le vaisseau de liaison 22, hors du vaisseau d'introduction 20, il stoppe la progression de l'introducteur 16. L'extrémité proximale 104 de l'introducteur 16, l'extrémité proximale 86 du fourreau 36 et l'extrémité proximale 48 du tuteur 42 sont toujours disposées hors du corps du patient. Ensuite, le chirurgien déplace distalement le dispositif de traitement 12 depuis sa position rétractée vers sa position déployée à l'écart de l'introducteur 16, par manipulation conjointe des extrémités proximales 86 et 48 vers l'extrémité proximale 104 de l'introducteur. La partie proximale 80 et le tube 42 étant plus flexibles que l'introducteur 16, ils peuvent être déplacés plus facilement dans le réseau sanguin, notamment lorsque celui-ci comprend des coudes 126 comme représenté sur la Figure 5. Toutefois, le diamètre extérieur total du nécessaire 10 reste très modeste, ce qui limite le risque de traumatisme pour le patient. Puis, lorsque la capsule 86 atteint une position en regard du point d'implantation 122, le tuteur 42 est maintenu axialement par le chirurgien depuis l'extrémité proximale 48. Le chirurgien saisit alors les saillies 86 et déplace de manière proximale le fourreau 34 vers l'extrémité proximale 48. Lors de ce déplacement, il découvre progressivement l'endoprothèse 36 pour décaler axialement la capsule 82 par rapport à l'endoprothèse 36 et extraire l'endoprothèse 36 hors du logement 90. Lorsque le fourreau 34 occupe sa position de libération, comme représenté sur la Figure 6, le chirurgien actionne chaque fil de commande 60 de manière sélective en déplaçant l'extrémité proximale 68 du tronçon de commande vers le tuteur 42 pour provoquer l'expansion radiale des boucles de serrage 60 et l'augmentation de leur longueur active. Cette augmentation provoque sélectivement l'expansion radiale de l'endoprothèse 36 autour de l'ouverture respective 58A, 58B et finalement le passage de l'endoprothèse 36 de son état contracté à son état dilaté, dans lequel elle est appliquée contre la paroi intérieure définissant le conduit 14. Lorsque le positionnement de l'endoprothèse 36 est jugé satisfaisant par le chirurgien, il retire la tige de retenue 62 en la faisant passer dans sa position de libération, ce qui libère les passants d'extrémité des fils de retenue 60. Puis, il tire sur l'extrémité proximale 68 de chaque fil de retenue 60 pour extraire chaque fil 60 à travers successivement, l'ouverture de retenue 58A, 58B, la lumière centrale 54 et l'embout 56. Ensuite, il fait passer le nez 52 à travers le passage intérieur 40 et retire ainsi l'introducteur 16, le fourreau 34 et le tuteur 42. Grâce à l'invention qui vient d'être décrite, il est donc possible de disposer d'un nécessaire 10 de traitement du sang qui permet une introduction très peu invasive de l'outil 32 de déploiement de l'endoprothèse 36. Cette introduction permet néanmoins d'assurer une flexibilité adéquate au dispositif 12 portant l'implant 30, cette flexibilité étant relativement faible au début de l'implantation puis étant augmentée lorsque l'implant 30 doit être convoyé à travers des conduits sinueux.15 REVENDICATIONS1.- Nécessaire (10) de traitement d'un conduit (14) de circulation de sang d'un patient, du type comprenant : - un dispositif de traitement (12) comportant : • au moins un implant (30) déployable entre un état contracté et un état dilaté ; • un fourreau (34) de protection de l'implant (30) comprenant une partie proximale (80) et une capsule distale (82) délimitant un logement (90) de réception de l'implant (30) dans son état contracté, • un tuteur (42) de maintien axial de l'implant (30) par rapport au fourreau de protection (34), le tuteur (42) étant disposé dans le fourreau de protection (34), le fourreau de protection (34) étant déplaçable autour du tuteur (42) entre une position d'introduction de l'implant (30) dans le conduit (14), dans laquelle la capsule (82) couvre l'implant (30), et une position de libération de l'implant (30) dans laquelle l'implant (30) est découvert ; et - un introducteur creux (16) présentant une surface extérieure destinée à être placée en regard du conduit (14), l'introducteur creux (16) délimitant un passage (108) de circulation du dispositif de traitement (12) s'étendant entre une extrémité proximale (104) destinée à être placée hors du patient et une extrémité distale (106) destinée à être introduite dans le patient ; le dispositif de traitement (12) étant mobile par rapport à l'introducteur creux (16) entre une position rétractée dans laquelle la capsule (82) est disposée relativement au voisinage de l'extrémité distale (106) de l'introducteur (16) et une position déployée dans laquelle la capsule (82) est disposée relativement à l'écart de l'extrémité distale (106) de l'introducteur (16), caractérisé en ce que le passage de circulation (108) présente une dimension transversale maximale strictement inférieure à la dimension transversale maximale extérieure de la capsule (82), la partie proximale (80) étant destinée à être reçue dans le passage de circulation (108), la capsule (82) étant disposée en permanence hors du passage de circulation (108). 2.- Nécessaire (10) selon la revendication 1, caractérisé en ce que la capsule (82) fait saillie radialement par rapport à la partie proximale (80) et définitavec la partie proximale (80) un épaulement d'appui (88) sur l'extrémité distale (106) de l'introducteur creux (16). 3.- Nécessaire (10) selon l'une des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce que la dimension transversale maximale de la capsule (82) est supérieure ou égale à la dimension transversale maximale extérieure de l'introducteur creux (16). 4.- Nécessaire (10) selon la revendication 3, caractérisé en ce que dans la position rétractée, la capsule (82) affleure l'introducteur creux (16) au niveau de l'extrémité distale (106) de l'introducteur creux (16). 5.- Nécessaire (10) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la partie proximale (80) du fourreau (34) et la région du tuteur (42) située en regard de la partie proximale (80) sont plus flexibles que l'introducteur creux (16). 6.- Nécessaire (10) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que le tuteur (42) s'étend à travers le logement de réception (90) de l'implant (30), en regard axialement de l'implant (30) dans son état contracté, le dispositif de traitement (12) comprenant des moyens libérables (44) de retenue de l'implant (30) dans son état contracté sur le tuteur (42). 7.- Nécessaire (10) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que le tuteur (42) présente un nez distal (52), le nez distal (52) obturant distalement le logement de réception (90) lorsque le fourreau de protection (36) occupe la position d'introduction de l'implant (30). 8.- Nécessaire (10) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que l'introducteur creux (16) comprend, au voisinage de son extrémité proximale (104), un moyen d'étanchéité (103) propre à empêcher le passage du sang autour de la partie proximale (80) du fourreau (34). 9.- Nécessaire (10) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comprend un guide chirurgical (18) filiforme, le dispositif de traitement (12) étant destiné à être introduit autour du guide chirurgical (18) pour être déplacé axialement le long du guide chirurgical (18).