Brevet FR2948011A1 — publié le 20110121

Dispositif destiné au traitement des hernies et en particulier des hernies ombilicales et éventrations sur trous de trocarts La présente invention a pour objet un kit permettant le traitement des hernies de la 5 paroi abdominale comprenant une prothèse souple avec son support déployable et un ancillaire de pose. Le principe consiste à introduire par un orifice de petite taille une prothèse textile plus grande que l'orifice, maintenue et tendue sur des supports déployables. 10 Les supports déployables, appelés � bras � par commodité, sont disposés autour d'un support central de forme géométrique cylindrique. Un poussée centrale permet de repousser suffisamment ces bras en les faisant pivoter et permet de déployer la prothèse auxquels elle est fixée. Une collerette coulissant sur le support central permet de serrer l'épaisseur de la paroi abdominale et de maintenir solidement 15 amarré l'ensemble de la prothèse et son support sans le recours à des moyens d'attaches. Le but de cette invention est de simplifier le traitement chirurgical d'une hernie ou éventration de la paroi abdominale pour que l'étape de l'insertion et celle de la fixation soient réalisées préférentiellement en un seul temps. Les cas typiques 20 pouvant bénéficier de ce dispositif sont le traitement d'une hernie de la région ombilicale ou d'une éventration sur trou de trocart, par voie classique ouverte. La paroi abdominale est constituée de plusieurs plans concentriques formés de dehors en dedans par la peau et le tissu graisseux, des muscles et de leurs lames tendineuses et enfin par un fin tissu péritonéal. La paroi délimite la cavité péritonéale 25 qui contient les viscères. Les hernies de la paroi abdominale sont des zones de faiblesse de ses constituants aponévrotiques et musculaires. Il en résulte un orifice laissant passer un sac formé de péritoine, son constituant le plus interne. Le péritoine se distend sous la poussée de la pression intra-abdominale, une anse intestin se glisse généralement dans le 30 sac. Le risque de compression de l'anse jusqu'à l'étranglement est le problème majeur de toute hernie. Les hernies se développent sur des zones de faiblesse telles que la région ombilicale ou sur des orifices existants tels les anneaux inguinaux qui laissent passer le cordon contenant déférent et les vaisseaux spermatiques. 35 Elles peuvent survenir sur les cicatrices des zones opérées, on parle alors d'éventration (incisional hernia) pour distinguer le fait qu'elles sont acquises et non pas spontanées. Elles surviennent sur des trajets d'incisions chirurgicales mais également sur les sites où ont été introduits les trocarts pour la chirurgie ccelioscopique. 40 Le traitement des hernies consiste essentiellement à refermer l'orifice de la paroi abdominale ou d'en réduire le diamètre s'il s'agit d'une hernie de la région inguinale car l'orifice inguinal contient des éléments anatomiques que l'on ne peut pas sectionner ou léser. Le rapprochement des berges des orifices herniaires a longtemps été la seule 45 solution. Mais outre les douleurs postopératoires importantes, le rapprochement à force des berges par des fils de suture entraine des déchirures des tissus conduisant à une récidive de la hernie. Les techniques sans tension ("tension free" selon l'expression anglo-saxonne) utilisent des tissus prothétiques amarrés à la périphérie de l'orifice herniaire sans essayer d'en rapprocher les berges. La régénération fibreuse comblant peu à peu le defect. La pose et la suture du tissu prothétique à l'arrière de la paroi est difficile dans la technique ouverte classique. En effet le passage des aiguillées de fil à la périphérie de la prothèse et la traversée des muscles et aponévroses n'est pas aisée malgré l'utilisation d'écarteurs. Dans la technique classique d'une cure d'une hernie ombilicale, par exemple, la résection du sac herniaire laisse un orifice à l'arrière du quel une prothèse souple va être appliquée. La prothèse est temporairement posée sur la peau du patient, recouverte d'un drap stérile de protection pour éviter toute contamination. Puis des fils sont passés dans l'ordre, de dehors en dedans à distance de l'orifice herniaire jusque dans la cavité péritonéale puis ressortis par cet orifice, passés à la périphérie de la prothèse, puis à nouveau à travers la paroi de dedans en dehors. Les quatre ou six aiguillées étant passées, on introduit la prothèse à l'intérieur de l'abdomen. Une traction sur chaque aiguillée permet de tendre la surface de la prothèse et de s'assurer qu'il n'existe pas un espace trop important entre chaque aiguillée qui pourrait laisser se faufiler une anse intestinale ou une frange épiploïque pouvant entrainer à terme une récidive. Il importe donc que ce temps opératoire soit mené à bien car la pression intra-abdominale va mettre les points de fixation sous tension dans les suites opératoires immédiates. Les points risquent rarement de se rompre par contre les plans à travers lesquels passent les fils peuvent se déchirer sur leur trajet. Pour éviter que les fils ne coupent la paroi il faut que la prothèse prenne largement appui au-delà des berges de l'orifice herniaire de telle sorte que dans les semaines qui suivent l'opération le tissu de la prothèse s'accroche largement sur le péritoine et les plans musculoaponévrotique grâce à la réaction inflammatoire que ses composants déclenchent. Le débord forme une couronne dont la largeur est estimée approximativement à 20 ou 30 mm au-delà du pourtour de l'orifice herniaire mais doit être plus large si la prothèse n'est pas cousue. Ensuite après que les fils aient été noués sur le plan musculo-aponévrotique on ferme les plans sous-cutané et cutané. Cette technique est minutieuse. Elle doit absolument éviter de léser l'intestin avec la pointe des aiguilles, elle est sure quant à la solidité de fixation de la prothèse mais elle est fastidieuse. Plusieurs sortes de prothèses ont été proposées pour traiter ce type de hernies et éviter les inconvénients précités: à l'inverse des préconisations de fixation, les prothèses à fixation centrale ont obtenu un certain succès car elles évitent la fixation périphérique des prothèses simples et trop souples. La technique est d'autant simplifiée mais la suture des attaches centrales sur les berges de l'orifice, bien que plus facile, n'est pas aisée non plus, notamment sur un patient obèse. Et de plus ces prothèses nécessitent un support ferme pour les maintenir déployées puisqu'elles ne sont plus tenues par les fils de fixation périphériques. On connait des systèmes de déploiement de prothèses tel celui décrit dans le brevet US 5 405360 où plusieurs fils de métal élastique peuvent s'écarter pour étaler et présenter une prothèse souple fixée à leurs quatre extrémités en vue de son positionnement devant l'orifice herniaire interne et sa fixation par des agrafes ou autre moyen. Il peut essentiellement être utile pour les actes réalisés sous coelioscopie. Dans le même sens, le brevet EP 0706778 montre un système de pose composé d'un tube qui peut être introduit depuis l'extérieur dans la cavité abdominale et d'un 50 mandrin coulissant dans le tube se terminant par plusieurs bras en ressort se déployant en croix pour étaler la prothèse. Ce support étant enlevé en fin d'intervention. L'inconvénient des introducteurs et déployeurs est de ne résoudre qu'une étape de la procédure chirurgicale et de n'être utile que pour la voie ccelioscopique sinon, par voie ouverte on ne dispose d'aucun moyen pour retenir et fixer les prothèses. Leur emploi n'est donc pas adapté à la cure des hernies de la paroi de l'abdomen par voie ouverte. On connait également des prothèses ayant un système de rigidification temporaire ou définitif. Le brevet US 5 258 000 montre un système de soutien en spirale rigidifiant la périphérie d'une prothèse circulaire et une autre configuration avec une disposition radiaire du support. L'implantation de fils métalliques même en alliage à mémoire de forme n'est pas souhaitable pour des gestes qui doivent rester simples et ne pas comporter de risques de rupture à long terme. Néanmoins les prothèses décrites dans le brevet US 6 224 616 montre la présence d'un cadre en boucle ovalaire non-résorbable pris entre deux feuillets de prothèse. De même le brevet US7 101 381 montre dans une disposition semblable un anneau de matière plastique semi-rigide inclus entre plusieurs couches de la prothèse l'une étant anti-adhérente. Un ruban situé au centre de cette prothèse permet de la plaquer sous la face inferieure de la paroi abdominale et de la coudre à l'épaisseur de la paroi. Il convient néanmoins, selon le diamètre de l'orifice herniaire de choisir la taille de la prothèse qui a un débord suffisant en arrière de la paroi abdominale pour qu'elle puisse s'y attacher solidement et résister à l'expulsion par la pression intraabdominale. On connait également au travers du document US 6 425 924 une prothèse formée de deux parties en forme d'ombrelles dont la base est renforcée rattachées l'une à l'autre par leur base par l'intermédiaire d'un fil de liaison. Après introduction de la première partie, le fil est tendu pour ouvrir les ombrelles qui s'étalent de chaque coté de l'orifice à traiter. Mais cette prothèse ne résout en rien les problèmes de pose gênée par le renfort, ni les problèmes de fixation. Enfin la demande de brevet US 2006/0189918 décrit un type de système qui comporte un tube applicateur dans lequel est poussée une prothèse en forme, également d'ombrelle, dont l'armature formée de 4 bras semi-rigides pouvant présenté des pliures selon la configuration est retenue par un fil central. Outre les problèmes de fixation, la stabilité de la prothèse et son contact contre la paroi ne paraissent pas pouvoir demeurer longtemps assurés. Le but de notre invention est de proposer une prothèse et un instrument chirurgical permettant de traiter facilement une hernie ombilicale ou une éventration sur orifice de trocart sans utilisation de sutures et permettant de remédier aux inconvénients évoqués plus haut. Pour ce faire le dispositif délimite l'orifice à traiter et maintient ses berges. Il comprend un anneau de blocage contre lequel la paroi abdominale est maintenue tandis que la prothèse est étalée et maintenue en arrière de l'orifice herniaire par le déploiement de son support. Le dispositif comprend deux parties distinctes. Une partie souple : un tissu souple aisément pliable, tendu et maintenu par des points de suture sur une armature rigide 45 et pliable rattachée à la deuxième partie rigide. La partie rigide du dispositif est formée d'un anneau central surmonté d'une collerette prenant appui sur la partie externe de la paroi à traiter, pouvant coulisser sur l'anneau central et permettant de coincer suffisamment la paroi avec des bras relevables. L'ancillaire maintient l'ensemble jusqu'à la fin de la pose. Il est ensuite enlevé. Restent en place la prothèse et son support. La prothèse est en principe non résorbable pour assurer une bonne solidité de la réparation au long cours .Le support en matériau résorbable disparaît progressivement dès lors que la prothèse est intégrée dans le processus fibreux de cicatrisation. On entend par prothèse différentes entités susceptibles de remplir le rôle de barrière souple mais solide, pouvant résister à la poussée intra-abdominale, pouvant servir de matrice au développement des fibroblastes et capable d'induire une réaction inflammatoire connue d'un coté et de prévenir de l'autre coté la création d'adhérences sur l'intestin. Celles-ci constituent en effet des cicatrices résiduelles d'une inflammation qui a dépassé les limites habituelles ou qui n'a pas été suffisamment endiguée. Elles se présentent habituellement sous formes de filaments ou de brides de tailles variables allant de quelques millimètres à plusieurs centimètres de large et/ou de long autour desquelles l'intestin peut s'entortiller conduisant à une occlusion dont les conséquences peuvent être graves même si les interventions pour cette complication sont bien codifiées. Il importe donc que les tissus des prothèses répondent à des critères choisis. Préférentiellement, dans une forme de réalisation, deux surfaces de tissus distincts sont cousues ou soudées à leur périphérie formant une poche circulaire ayant un orifice central assez large pour introduire les supports de déploiement. La face supérieure qui sera au contact de la paroi abdominale doit être réactive pour déclencher l'inflammation suffisante à sa bonne fixation par contre la face inférieure qui sera au contact des parois intestinales doit être anti-adhérente pour éviter la formation de brides. Le tissu est une étoffe obtenue par l'assemblage de fils entrelacés, tricotés et non pas tissés pour éviter qu'ils s'effilochent. Une étoffe non-tissée obtenue par le calandrage de fibres thermoplastiques à chaud peut aussi constituer une membrane qui peut convenir bien que son usage ne soit pas unanimement accepté. La matière du tissu est primordiale. Jusqu'à présent il est reconnu que le tissu oblitérant un orifice herniaire doit être non-résorbable. Les essais faits avec des tissus résorbables ont dans leur majorité conduit à des récidives dues à l'extrême distension du tissu fibreux de remplacement. Les fils non résorbables sont inclus dans la fibrose qu'ils stabilisent assurant un bon résultat à long terme. Dans une forme de réalisation, le tissu de la face inferieure de la prothèse portant l'enduction biodégradable peut être constitué d'une étoffe formée de deux surfaces reliées par des fils de liaison permettant de limiter l'épaisseur de l'enduction et permettant à l'autre surface de participer activement à l'adhérence sus-jacente. Les supports de la prothèse comprenant les bras de maintien, le tube central et la collerette coulissante sont constitués d'un matériau biodégradable, permettant à terme sa disparition complète, ne laissant que les fils non-biorésorbables de la prothèse inclus dans la fibrose. La durée de résistance du matériau devra dépasser les 3 à 4 semaines pour laisser à la prothèse le temps de se fixer solidement alors que la persistance pourra s'étaler sur plusieurs mois. La technique de pose est simplifiée. Les temps d'incision, de résection et de résection du sac herniaire sont semblables à ceux de la technique classique. Lorsque les berges ont été correctement délimitées, on introduit le dispositif replié dans la cavité péritonéale jusqu'au contact avec la bague de blocage. L'ancillaire permet l'ouverture et le verrouillage des supports de la prothèse. Celle-ci est maintenue déployée. On peut alors dégoupiller l'ancillaire. La description détaillée qui va suivre de la prothèse, du module de déploiement, de l'ancillaire, des divers modes de réalisation donnés à titre d'exemples non limitatifs et les dessins annexés permettront une meilleure compréhension de l'invention. La Figure N°1 représente le dispositif de support en coupe longitudinale. La disposition des bras servant de support à la prothèse sont montrés en position ouverte et fermée selon deux modes de réalisation. La Figure N°2 est une représentation, vu par le haut du dispositif de support de la prothèse La Figure N°3 est la représentation du module de support de la prothèse selon deux modes de réalisation. Les Figures N°4 A et 4B montrent le détail des supports de la prothèse selon deux modes de réalisation. Les Figures N°5 A et B montrent une coupe longitudinale centrée sur l'extrémité du dispositif selon deux modes de réalisation La Figure N°6A représente l'ensemble du support et de la prothèse, la figure 6B est la représentation schématique en coupe longitudinale de l'ensemble du dispositif selon un mode de réalisation en position repliée et en position déployée. La Figure N°7 montre l'ensemble du dispositif comprenant l'ancillaire de pose, le support et la prothèse selon un autre mode de réalisation. Les figures 8 et 9 montrent deux modes de réalisation de deux dispositifs complets. La Figure N°10 montre une représentation schématique des différents temps opératoires avec le dispositif selon un de ses modes de réalisation. Le module de support (20) de la prothèse, qui sera dénommé � le module �, va être décrit selon plusieurs modes de réalisation en référence aux figures 1 à 5. Comme illustré sur la figure 1 le module de support (20) comporte une structure cylindrique centrale (51) ayant une partie supérieure (201) et une partie inférieure (202), structure autour de laquelle vont pouvoir se déplier les bras (4) formés de rectangles longitudinaux de même matériau que le cylindre (51). Dans un premier mode de réalisation chaque bras (4) est rattaché à la face interne et inferieure (202) du tube (51) par l'intermédiaire de zones de pliage (2) ou de diminution d'épaisseur de matière et une pièce (3) qui est intimement fixée au bras (4) perpendiculairement à lui de façon dissymétrique laissant persister à sa partie haute un volet (5). Avantageusement ce module pourra être moulé d'une seule pièce dans la disposition montrée à la figure 1A de telle sorte que la pièce (3) soit à la fois perpendiculaire à la direction du tube (51) ayant un axe central X-X' et au bras (4) ce dernier étant également dans l'alignement du tube (51). La longueur de la pièce (3) est suffisante pour maintenir le bras dans la position parallèle à l'axe du tube (51) et pour pouvoir par rotation sur la charnière (2) venir butter à la partie inferieure (202) du tube (51) et maintenir le bras (4) perpendiculaire à la paroi du tube. La pièce(3) reste coincée comme illustré figure 1C, dans certains modes de réalisation, entre la terminaison résorbable du mandrin (491) ou le cylindre (473). Ceci ayant pour effet d'éviter les mouvements répétés sollicitant les charnières (2) dont la matière peu abondante aurait une usure prématurée. Les charnières (2) résultent d'un amincissement linéaire de la matière, perpendiculaire à la direction du tube (51) au niveau de l'insertion de la pièce (3) sur une distance correspondant à sa largeur sur la face interne (202) du tube (51). La rotation des bras autour des charnière est obtenue par la poussée d'un mandrin (49) dont le diamètre est légèrement inferieur à celui du cylindre (51), en prenant appui sur la pièce (3) et se bloquant pour limiter sa course sur le volet (5). Le rôle du module de soutien est de maintenir la prothèse (50) et de la déplier lors de sa pose. Plusieurs bras sont nécessaires. Leur nombre sera au minimum de 1 ou 3 s'il est impair ou de 2 à 4 s'il est pair. Les limites à un trop grand nombre de bras étant la place disponible pour que les volets (5) puissent pivoter dans la lumière du tube (51) sans se chevaucher , la largeur des bras qui doivent garder suffisamment de résistance et la largeur des charnières (2) qui doivent avoir suffisamment de prise sur la face interne de (202). Pouvant relier la partie distale des bras dans une autre configuration des fils (6) peuvent être prévus pour se tendre lors de leur déploiement pour soutenir la prothèse à sa périphérie. La figure 4 B montre la forme triangulaire des volets (5) dont la base est située contre le bord interne de la pièce (3). Pour maintenir les bras (4) dans leur position dépliée un moyen de blocage (32) peut s'accrocher à la face externe de l'extrémité (202). Dans un deuxième mode de réalisation du module (20) illustrée par la figure 4 A, les bras (4), les charnières (2) , les pièces (3) et les volets (5) résulte d'une découpe prévue au moulage ,du périmètre du tube (51) qui laisse persister des parties fixes (9). Au lieu de buter contre la face interne et inferieure (202) comme décrit plus haut, la pièce (3) peut légèrement dépasser les parties fixes (9) de part et d'autre du bras (4) de telle sorte que les parties (8) du bras formant ergot se bloquent sur elles et empêchent les bras de se replier. Bien que le module (20) soit conçu pour se résorber lentement il parait plus avantageux de consolider le blocage des bras. Dans une troisième configuration illustrée à la figure 5 A la partie terminale (491) du mandrin (49) est indépendante, faite du même matériau résorbable que le module. Lorsque le mandrin (49) est poussé pour déployer les bras par action sur les volets (3), la partie distale (491) se bloque grâce aux ergots (492) qui sont retenus par les sillons (512) de la face interne du tube (51).La partie du mandrin (491) reste à demeure. Le but du dispositif est de déployer une prothèse à la face interne de la paroi abdominale de l'orifice à traiter et de pouvoir rester en place dans cette position jusqu'à ce que la fibrose retienne définitivement la prothèse. Pour ce faire une collerette (47) coulisse sur le tube (51) pour doser le serrage des berges de la paroi. Le dispositif se comportant comme une sorte de rivet dont la partie la plus large est à l'intérieur de l'abdomen. La collerette (47) comporte une structure formant un anneau dont l'orifice central de diamètre dl a le même axe X-X' que le tube (51) autour duquel elle peut coulisser et se maintenir grâce à une partie cylindrique (473) surmontée d'un épaulement (474) dont le diamètre externe est plus large et porteur de 2 ou plus orifices transfixiants (65). Ce dispositif est manoeuvré au moyen d'une commande (90) permettant de régler la distance d'écartement séparément, par poussée sur la pièce (47). Dans un mode de réalisation l'élément (473) est muni d'une fente verticale F parallèle à l'axe X-X' d'une largeur suffisante pour laisser passer et manoeuvrer les crochets (66). Dans une autre réalisation illustrée à la figure 5 B, la collerette (47) guidée par l'anneau cranté (473) peut avantageusement remplir deux rôles : pincer la paroi en se déplaçant à l'intérieur du tube (51) en diminuant l'espace R, noté à la figure 1 et 6B, où des crans (515) coopèrent avec les crans (475) pour la bloquer et repousser les bras(4) en agissant sur les pièces (3). Des crans (471) sont situés sur la face interne de la collerette (47,473) qui coopèrent avec des crans (511) situés sur la face externe du tube (51) pour bloquer les éléments (47) et (51) à une distance optimale mesurée entre le plan (474) de la collerette et la partie supérieure du plan des bras (4) déployés. Dans une réalisation différente l'anneau (473) en lieu et place des crans, est muni d'un pas de vis (non représenté) correspondant à un autre pas sur la face interne du tube (51) permettant un ajustement plus progressif des deux éléments (47) et (51). L'orifice (600) serait adapté à un vissage par une forme carrée ou rectangulaire ou autre permettant au mandrin (49) de s'y emboiter comme un tournevis. La mise en oeuvre du module (20) nécessite un ancillaire pour pouvoir disposer du mandrin (49) mais également pour pouvoir être retenu fermement pendant la pose de la prothèse. Des moyens de fixation (64,66) traversent la collerette (47) par les orifices (65) et assurent le maintien du module (20) en s'arrimant sur le tube (51) au niveau de sa face externe dans les encoches (524). La collerette (47), dont le plan (474) peut avoir un diamètre variable, différent en fonction de la taille de la hernie à traiter , doit permettre de maintenir le module largué pour que celui-ci ne migre pas dans la cavité abdominale au cours des jours suivant l'intervention, aussi les orifices (65) laissés vacants après retrait de l'ancillaire peuvent être avantageusement utilisés pour passer des points de sutures pour assurer encore une meilleure fixation. Des orifices supplémentaires traversants pourront être prévus dans une autre réalisation. La longueur des bras (4) doit dépasser d'environ 2 centimètres les bords de l'orifice herniaire. Une proportion minimale sera adaptée entre le débord de l'anneau (474) et la longueur des bras de telle sorte que le dispositif une fois implanté ne puisse plus migrer spontanément. Les extrémités distales des bras (4) sont reliées par des éléments souples linéaires et pliables (6). Le module (20) est adapté pour des hernies de tailles relativement faibles de 1 à 4 centimètres .Pour des hernies ou des éventrations de plus grandes tailles le tube (51) et la collerette (47) devront être d'un diamètre plus large, et /ou des formes ovalaires ou rectangulaires et des volets (5) possédant un système spécifique de blocage manuel l'accès chirurgical étant alors assez large pour faire un verrouillage manuel. La description de l'ancillaire se réfère aux figures 5 à 9. L'ancillaire de pose (100) se présente sous forme d'un cylindre suffisamment long (15 à 25 cm) pour pouvoir traverser l'épaisseur d'une paroi abdominale notamment chez l'obèse et d'un diamètre suffisamment fin pour reprendre la place d'un trocart usuel de coelioscopie ,dont le diamètre habituel se situe ente 10 et 15 millimètres tout en gardant l'espace nécessaire à la prothèse tissulaire et à son système de déploiement. Le tube (1) est constitué de matière plastique pour un usage unique au contact d'un patient opéré pour hernie, éventration ou ayant une paroi fragile et nécessitant d'emblée un renfort au décours d'une coelioscopie. Les diamètres possibles du tube (1) seront adaptés au diamètre du module correspondant à la taille de l'orifice herniaire à traiter. La partie distale du tube (1) s'adapte selon la réalisation à l'orifice de la collerette (47) comme illustré sur la figure 9. Sur une autre réalisation montrée figure 8 c'est le mandrin (49) qui prend appui sur la collerette. La prothèse à implanter (50) représentée schématiquement à la figure 6 se compose 50 de 2 disques de tissu cousus par moulage, soudure ou suture à leur périphérie : l'un étant le feuillet circulaire distal (401) formé d'un tissu continu et l'autre étant le feuillet proximal (402) de diamètre égal au premier et ayant un orifice central dont les limites de son périmètre (403) sont à une distance M de la périphérie (404) des 2 disques assemblés. Le feuillet (401) est constitué d'un tissu à double parois jointives pouvant être relié par soudure ou couture à la périphérie du feuillet (402). La prothèse est en forme de poche dans laquelle les bras du module peuvent se déployer. Elle est fixée aux bras par des points (52). Tout autre prothèse peut être utilisée sans limitation de forme ou de substance, la surface du feuillet (402) devant être la grande possible pour assurer une meilleure adhésion à la paroi abdominale interne et être retenue par des fixations sur les bras. Dans une autre réalisation la prothèse pourra être un disque en tissu à simple ou double paroi revêtu ou non d'un enduit anti-adhérant synthétique ou d'origine biologique sur sa face viscérale mais solidement amarrée à la face inferieure des bras (4).Cet amarrage pourra se faire par tous moyens non limitatifs de colle, de soudure, de suture ou par la confection de gaines radiales adaptées à la forme et à la taille des bras. Avantageusement une gaine de protection pelable (500), représentée à la figure 6 C, peut entourer et maintenir serrée la prothèse et ses supports pendant son introduction et être enlevée de l'extérieur juste avant le déploiement de la prothèse. Une poche de matière plastique mince assurant une glisse en milieu humide pourra être fixée au montage en laboratoire et comporter une à deux brides (531) sous forme de rubans ainsi qu'un ou deux fils (532) inclus verticalement dans la gaine. De telle sorte que le dispositif entouré de sa poche ayant été introduit dans la cavité péritonéale on puisse, en tirant sur le ou les fils, ouvrir verticalement la poche et puis l'extraire en agissant sur les rubans. Cette poche a pour avantages de faciliter l'introduction du dispositif en servant d'introducteur et d'éviter tout contact éventuel de la prothèse avec la peau du patient réputée porteuse de germes en évitant tout risque septique. Dans un mode réalisation plus élaboré, montré figure 7, pour que le chirurgien dispose d'un ensemble formant un kit complet de pose, l'ancillaire comprend un tube (1) sur lequel une barre (11) permet d'empoigner le dispositif et de pousser le mandrin (49) avec la paume de la main. Les bras (4) s'étant déployés, le module (20) est largué en tirant la bague (60) qui actionne par l'intermédiaire de la tige (61) l'anneau (62) apte à écarter les moyens de fixation (64) libérant les crochets (66) qui arriment le module. L'ancillaire(100) peut alors être retiré, les moyens de fixation (64,66) passant à travers les orifices (65) de la collerette (47). Dans une autre configuration illustrée aux figures 8 l'ancillaire comporte une poignée (95) sur laquelle est fixée une commande (94) actionnant la demi-roue crantée (93) agissant sur le mandrin (49).Ce dernier pousse la collerette (47) et son élément cranté (475,473) sous jacent provoquant l'ouverture des bras (4) et rapprochant la collerette (47) de ceux-ci. La commande (60) tirée en arrière de l'instrument libère les moyens de fixation (64,66). A la figure 9 les commandes de l'ancillaire se compose d'un levier supplémentaire (91) qui permet de dissocier l'ouverture des bras par la commande (94) du pincement. La commande de libération des moyens de fixation (64,66) n'a pas été représentée. Les deux fonctions principales de notre dispositif sont le déploiement de la prothèse et la diminution de l'espace R. En se référant aux figures correspondantes on peut résumer les fonctions de chaque type de module : les modules type 5B possèdent les deux fonctions avec une seule commande alors que les modules type 5A nécessitent deux commandes séparées. Les ancillaires correspondants peuvent être rectilignes type figure 7 ou posséder une poignée. L'indication chirurgicale de pose de ce dispositif concerne les hernies et éventrations en général plus particulièrement lorsque la voie d'abord est étroite ou peu accessible comme c'est le cas chez les personnes obèses. Les illustrations schématiques de la figure 10 A à E permettent de suivre les étapes de la technique chirurgicale de pose et la mise en oeuvre du dispositif. Une courte incision ayant été faite à l'aplomb de la voussure herniaire et le sac réséqué, on introduit, en le tenant par le système ancillaire(1) ou (95), le dispositif en position repliée à travers l'incision (73) jusque dans la cavité péritonéale (74) dont on s'est assuré de la liberté, jusqu'au contact de la collerette (47) qui prend appui sur le plan musculo-aponévrotique. On retire l'éventuelle gaine pelable qui entoure la prothèse depuis l'extérieur. On pousse alors le mandrin (49) jusqu'au déploiement de la prothèse. L'extrémité du mandrin repousse les éléments (5) des volets provoquant leur bascule vers l'extérieur sur les gonds(2). Les bras (3) solidaires des éléments (5) et (4) provoquent le déploiement et la mise sous tension de la prothèse (50).Les volets se bloquent grâce aux ergots(8) ou (32). Si la paroi abdominale est de faible épaisseur on ajuste la collerette (47) en la poussant sur le module (20). La prothèse et son support étant solidement bloqués dans la paroi on enlève l'ancillaire en agissant sur l'élément (64) qui tient le module (20) par les crochets (66) à travers les orifices (65). Le plan sous-cutané est refermé par des points de sutures de même que la peau. Revendications1. dispositif comportant une partie prothétique implantable destinée au traitement chirurgical des hernies et éventrations caractérisé en ce qu'il comprend : 5 - un module de support (20) formé d'un tube cylindrique (51) ayant une partie supérieure (201) et une partie inferieure (202), la partie supérieure (201) étant entourée sur sa partie externe par une collerette (47) dont le support cylindrique (473) peut coulisser, selon la configuration, à l'extérieur ou à l'intérieur du tube (51), 10 la partie inférieure (202) portant sur sa face interne au moins deux bras (4) formés de rectangles longitudinaux de même matériau que le cylindre (51) et étant rattachés au tube (51) par des charnières (2) et des pièces (3), une partie (5) formant volet étant située au-dessus de l'insertion de la pièce (3) sur les bras (4), l'ensemble des bras pouvant passer d'un état replié dans lequel les bras (4) sont dans une position 15 longitudinale dans l'axe X-X' de (51) à un état déplié dans lequel les bras (4) sont perpendiculaires à l'axe de (51) sous l'action d'une poussée sur la partie (5) des volets faisant pivoter ceux-ci sur les charnières (2) et - une prothèse de tissu (50) fixée aux bras (4) du support (20) par des points (52) 20 pouvant suivre le déplacement des bras (4) lors de leur passage de l'état replié où la surface de tissu est contenue dans l'espace (7) délimité par les bras (4) à l'état déplié où la surface de la prothèse (50) est tendue à la face inferieure des bras (4) déployés. 25 2. un dispositif selon la revendication 1 caractérisé en ce qu'il comporte un système de pose assurant le maintien et la mise en place du module de support (20) et de la prothèse (50), formé d'un tube (1) dans lequel peut coulisser un mandrin cylindrique (49) dont l'extrémité inférieure permet de pousser les parties (5) des bras (4) du support (51) pour les faire pivoter sur leurs gonds (2), l'extrémité inférieure du 30 tube (1) étant maintenue dans l'alignement du tube (51) par des moyens de fixation (64) et des crochets (66) passant dans des orifices (65) de la collerette (47), les moyens de fixation et les crochets (64,66) pouvant être manoeuvrés par l'action d'une bague (62) pour libérer l'ensemble du support en fin de pose. 35 3. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 2 caractérisé en ce que le tube cylindrique (51) et ses éléments formant le module de support (20) sont composés de matériau résorbable. 4. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 3 caractérisé en ce qu'il 40 comprend des crans (471) situés sur la face interne de la collerette (47,473) qui coopèrent avec des crans (511) situés sur la face externe du tube (51) pour bloquer les éléments (47) et (51) à une distance optimale mesurée entre le plan (474) de la collerette et la partie supérieure du plan des bras (4) déployés. 45 5. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 3 caractérisé en ce que le support (473) de la collerette (47) coulisse à l'intérieur du tube (51) et comprend des crans (475) situés sur sa face externe pouvant coopérer avec des crans (515) situés sur la face interne du tube (51), jusqu'à ce que l'extrémité inférieure du support (473) déploie les bras (4) en agissant sur les éléments (3) et/ou (5). Feuille de remplacement 6. Dispositif selon rune des revendications 1 à 3 caractérisé en ce que l'anneau (473) de la collerette (47) est muni d'un pas de vis, en lieu et place des crans (475), correspondant à un autre pas de vis, en lieu et place des crans (515) situés sur la face interne du tube (51), permettant un ajustement progressif par rotation de l'élément (47, 473) à l'intérieur du tube (51). 7. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 6 caractérisé en ce que les extrémités distales des bras (4) sont reliées par des éléments souples linéaires et pliables (6). 8. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 7 caractérisé en ce que les charnières (2) résultent d'un amincissement linéaire de la matière, perpendiculaire à la direction du tube (51) au niveau de l'insertion de la pièce (3) sur une distance correspondant à sa largeur sur la face interne (202) du tube (51). 15 9. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 7 caractérisé en ce que les charnières (2) résultent d'une découpe longitudinale parallèle à cet axe d'une largeur inferieure ou égale à la largeur des bras (4) créant une pièce (3) solidaire du bras (4), pouvant passer d'une position repliée à une position dépliée selon qu'elle se trouve 20 perpendiculaire ou dans la direction de l'axe. 10. Dispositif selon la revendication 9 caractérisé en ce que la partie proximale de chaque bras (4) présente deux ergots (8) pouvant se bloquer en positon dépliée sur les rebords (9) du cylindre (51) lorsque la pièce (3) est alignée dans l'axe du tube 25 (51). 11. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 9 caractérisé en ce que l'extrémité distale du mandrin (49) est indépendante et amovible formant l'élément (491), constitué du même matériau résorbable que l'élément (51) et présentant des 30 crans (492) pouvant la bloquer lorsqu'elle est poussée dans l'élément (51) jusqu'à ce que les crans (492) s'enclenchent dans les logements (512) et qu'elle repousse les pièces (3) déployant les bras (4). 12. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 11 caractérisé en ce qu'il 35 comprend une commande (90) agissant par poussée sur la collerette (47) et permettant de régler la distance d'écartement de cette collerette (47) avec le plan des bras(4) dépliés. 40 13. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 12 caractérisé en ce que l'élément (473) est porteur d'une fente longitudinale dans la direction de l'axe du tube (51) laissant un passage pour les moyens de maintien du tube par les crochets (64,66). 45 14. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 13 caractérisé en ce que la prothèse (50) est constituée de matériel non tissé tricoté et non résorbable. 15. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 14 caractérisé en ce que la prothèse (50) est constituée de 2 feuillets (401) et (402) en continuité à leur 50 périphérie (404) par moulage, soudure ou suture, le feuillet (402) ayant un orifice 10dont la périphérie est constamment située à une distance de la périphérie (404) laissant entre eux un espace suffisant pour introduire et déployer les bras (4) du dispositif. 16. Dispositif selon la revendication précédente caractérisé en ce que le feuillet (401) est revêtu sur sa face inferieure d'un enduit ou d'une couche anti-adhérente synthétique ou d'origine biologique. 17. Dispositif selon l'une des revendications 15 ou 16 caractérisé en ce que le feuillet (401) est constitué d'un tissu à double parois jointives pouvant être relié par soudure ou couture à la périphérie du feuillet (402). 18. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 17 caractérisé en ce que la prothèse (50) est arrimée aux bras (4) par des moyens de fixations (52) tels que colle, soudure, suture prenant les feuillets (401) et /ou (402) ou par des gaines indépendantes d'orientation radiale. 19. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 18 caractérisé en ce qu'il comprend - un ancillaire (100) composé d'un tube (1) muni à sa partie proximale d'un élément de préhension (11), et - un mandrin (49) coulissant dans la lumière du tube (1) pouvant être mobilisé vers l'extrémité distale du dispositif pour activer le module (20) dont l'emboitement des 2 éléments (47) dans le tube cylindrique (51) provoque le déploiement des bras (4) et - une commande (60) dont la mobilisation vers le haut en coopération avec l'élément (11) écarte les crochets d'arrimage (66) pour libérer le module (20) par l'intermédiaire d'une bague (62) relié à la commande (60) par une tige (61). 20. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 18 caractérisé en ce qu'il 30 comprend - un ancillaire (100) composé d'une poignée de préhension (95) dans laquelle un levier (94) provoque, par l'intermédiaire d'un engrenage (93), le déplacement du mandrin (49), et - un mandrin (49) dont le déplacement vers l'extrémité distale du dispositif active le 35 module (20) dont l'emboîtement des 2 éléments (47) dans le tube cylindrique (51) appuie sur les volets (5) pour déployer les bras (4) en faisant concomitamment diminuer la distance R, et - un levier (60) dont le déplacement vers la partie proximale de la poignée (95), écarte les crochets d'arrimage (66) pour libérer le module (20) par l'intermédiaire de 40 la bague (62) relié à la bague (60) par la tige (61). 21. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 20 caractérisé en ce que les bras (4) et la prothèse (50) sont entourés d'une gaine (500) formant une poche (530) dont le ou les fils (532) inclus dans sa paroi permettent de l'ouvrir depuis l'extérieur 45 de la cavité péritonéale et dont le ou les rubans (531) permettent de l'extraire.