Brevet FR2938178A1 — publié le 20100514

La présente invention concerne un ancillaire pour la préparation osseuse d'un fémur destiné à recevoir un composant fémoral prothétique d'une prothèse de genou. Une prothèse de genou comprend, de façon connue, une embase tibiale destinée à être fixée à l'extrémité supérieure d'un tibia, après préparation osseuse de celui-ci, un plateau tibial destiné à prendre appui sur l'embase tibiale, et un composant fémoral prothétique destiné à prendre appui sur le plateau tibial et à être fixé à l'extrémité inférieure d'un fémur, après préparation osseuse de celui-ci. La préparation osseuse du fémur est effectuée, de façon connue, à l'aide d'un ancillaire agencé pour permettre la réalisation de différentes coupes osseuses, à savoir les coupes fémorales antérieure et postérieure, les chanfreins fémoraux antérieur et postérieur et la coupe fémorale distale. Cette préparation osseuse du fémur nécessite une mise en place précise, par rapport à des repères anatomiques visibles ou invisibles, de l'ancillaire. Après positionnement de l'ancillaire sur le fémur du patient à traiter et réalisation des différentes coupes osseuses, le chirurgien retire l'ancillaire du patient et positionne un composant fémoral prothétique d'essai sur l'extrémité distale du fému, ce composant fémoral prothétique d'essai présentant une taille correspondante à celle du composant fémoral prothétique définitif qu'il envisage d'implanter sur le patient. Ensuite, le chirurgien déplace en extension et en flexion le fémur du patient afin de vérifier d'une part si le composant fémoral prothétique d'essai est adapté à la morphologie du patient, et d'autre part si l'équilibre ligamentaire en flexion à 90° et en extension est acceptable. Parfois, le composant fémoral prothétique d'essai ne convient pas à la morphologie du patient, notamment lorsque le composant fémoral frotte contre les ligaments internes et externes au risque de les détériorer ou lorsque l'on obtient un genou serré en extension. Dans ces cas, le chirurgien doit reprendre certaines des coupes osseuses préalablement effectuées. Afin d'assurer une parfaite orientation des nouvelles coupes osseuses à réaliser par rapport à celles qu'il n'est pas nécessaire de reprendre, le repositionnement de l'ancillaire sur le fémur du patient doit être être précis, ce qui ne peut pas être obtenu avec les ancillaires de l'art antérieur. Le problème technique à la base de l'invention consiste donc à fournir un ancillaire pour la préparation osseuse d'un fémur destiné à recevoir un composant fémoral prothétique d'une prothèse de genou, qui soit de structure simple, tout en permettant d'assurer un repositionnement précis de l'ancillaire sur le fémur lorsque certaines coupes osseuses doivent être reprises. A cet effet, l'invention concerne un ancillaire pour la préparation osseuse d'un fémur destiné à recevoir un composant fémoral prothétique d'une prothèse de genou, l'ancillaire étant agencé pour être monté coulissant le long d'une barre centromédullaire engagée dans le fémur selon l'axe diaphysaire de ce dernier, l'ancillaire comportant au moins des moyens de guidage de coupe distale agencés pour guider un outil de coupe selon un plan de coupe distal, caractérisé en ce qu'il comprend une pluralité de moyens de positionnement et d'orientation de l'ancillaire par rapport au fémur, les différents moyens de positionnement et d'orientation étant conçus pour définir une pluralité de positions de l'ancillaire par rapport au fémur et pour maintenir le plan de coupe distal orienté selon un angle prédéterminé par rapport à l'axe diaphysaire fémoral quelle que soit la position de l'ancillaire, les différents moyens de positionnement et d'orientation présentant les uns par rapport aux autres des décalages prédéterminés selon une direction perpendiculaire au plan de coupe distal. Lorsque le composant fémoral prothétique sélectionné par le chirurgien ne convient pas à la morphologie du patient du fait que l'on obtient un genou serré en extension, le chirurgien peut conserver la même taille de composant fémoral prothétique mais il doit cependant effectuer une nouvelle coupe distale afin de diminuer la longueur du fémur, et par conséquent de nouveaux chanfreins antérieur et postérieur afin d'assurer un appui du composant fémoral prothétique contre l'extrémité distale du fémur. Afin de réaliser ces nouvelles coupes osseuses, le chirurgien détermine l'épaisseur d'os devant être retirée lors de la nouvelle coupe distale, et identifie sur l'ancillaire, le moyen de positionnement et d'orientation éloigné du moyen de positionnement et d'orientation utilisé lors des précédentes coupes osseuses d'une distance correspondant à l'épaisseur d'os devant être retirée. Ensuite, le cirurgien repositionne l'ancillaire sur le fémur en utilisant le moyen de positionnement et d'orientation identifié et effectue la nouvelle coupe distale et les nouveaux chanfreins antérieur et postérieur. Compte tenu de la structure des différents moyens de positionnement et d'orientation selon l'invention qui imposent une orientation donnée à l'ancillaire, les moyens de positionnement et d'orientation assurent un repositionnement précis de l'ancillaire sur le fémur et donc une orientation précise de la nouvelle coupe distale et des nouveaux chanfreins antérieur et postérieur par rapport aux précédentes coupes osseuses qui n'ont pas été reprises. Avantageusement, les différents moyens de positionnement et d'orientation comportent un moyen de positionnement et d'orientation de référence et des moyens de positionnement et d'orientation chacun décalés d'une distance prédéterminée selon une direction perpendiculaire au plan de coupe distal par rapport au moyen de positionnement et d'orientation de référence. De préférence, les différents moyens de positionnement et d'orientation sont identiques et comportent chacun deux orifices traversants d'axes parallèles au plan de coupe distal. Selon un mode de réalisation de l'invention, l'ancillaire comporte un corps comprenant des moyens de guidage de coupe osseuse agencés pour guider des outils de coupe durant la réalisation de différentes coupes osseuses, telles que les coupes fémorales antérieure et postérieure, et les chanfreins fémoraux antérieur et postérieur, et un organe de coupe distale comprenant des moyens de fixation amovible sur le corps de l'ancillaire, l'organe de coupe distale comprenant les moyens de guidage de coupe distale et la pluralité de moyens de positionnement et d'orientation de l'ancillaire. De préférence, l'ancillaire comprend au moins une cale de reprise comportant des moyens de fixation amovible sur le corps de l'ancillaire, et une portion formant entretoise destinée à être intercalée entre le corps de l'ancillaire et l'extrémité distale du fémur après réalisation d'une coupe distale, l'épaisseur de la portion formant entretoise correspondant à l'épaisseur d'os retirée lors d'une coupe distale, la portion formant entretoise comprenant des lumières de passage destinées à être situées dans le prolongement d'au moins certains des moyens de guidage de coupe osseuse ménagés sur le corps de l'ancillaire. Lorsque le composant fémorale prothétique sélectionné par le chirurgien ne convient pas à la morphologie du patient du fait qu'il frotte sur les ligaments internes et externes, le chirurgien doit remplacer le composant fémoral prothétique préalablement sélectionné par un composant fémoral prothétique présentant une taille inférieure, généralement la taille immédiatement inférieure. Ce changement de taille de composant fémoral prothétique nécessite de réaliser une nouvelle coupe fémorale qui sera de préférence une coupe antérieure afin de ne pas modifier l'espace en extension et flexion et des nouveaux chanfreins fémoraux antérieur et postérieur. Afin de réaliser ces nouvelles coupes osseuses, le chirurgien sélectionne, parmi une gamme d'ancillaires, l'ancillaire correspondant au nouveau composant fémorale prothétique sélectionné, monte la cale de reprise sur le corps de l'ancillaire, et positionne l'ancillaire sur le fémur de telle sorte que la cale de reprise vienne au contact de l'extrémité distale du fémur. La présence de la cale de reprise permet de reconstituer l'appui distal existant avant la réalisation d'une coupe fémorale distale précédente, et d'orienter de manière précise la nouvelle coupe fémorale antérieure et les nouveaux chanfreins fémoraux antérieur et postérieur par rapport aux précédentes coupes osseuses qui n'ont pas été reprises. Avantageusement, le corps de l'ancillaire comprend des première et deuxième fentes de guidage de coupe osseuse agencées respectivement pour guider un outil de coupe durant la réalisation des chanfreins antérieur et postérieur, et la cale de reprise comprend des première et deuxième lumières de passage destinées à être situées dans le prolongement des première et deuxième fentes de guidage ménagées sur le corps de l'ancillaire. Préférentiellement, le corps de l'ancillaire comprend une troisième fente de guidage de coupe osseuse agencée pour guider un outil de coupe durant la réalisation de la coupe fémorale antérieure, et la cale de reprise comprend une troisième lumière de passage destinée à être située dans le prolongement de la troisième fente de guidage ménagée sur le corps de l'ancillaire. Selon un mode de réalisation de l'invention, le corps de l'ancillaire comprend une quatrième fente de guidage de coupe osseuse agencée pour guider un outil de coupe durant la réalisation de la coupe fémorale postérieure, et la cale de reprise comprend une quatrième lumière de passage destinée à être située dans le prolongement de la quatrième fente de guidage ménagée sur le corps de l'ancillaire. De préférence, la cale de reprise comporte une portion d'appui destinée à prendre appui contre la corticale externe postérieure du fémur après 5 réalisation d'une coupe fémorale postérieure. Avantageusement, chaque lumière de passage ménagée sur la cale de reprise présente des dimensions supérieures à celles de la fente de guidage dans le prolongement de laquelle elle se situe. Préférentiellement, l'ancillaire comprend un canon de guidage 10 monté coulissant dans un logement ménagé dans le corps de l'ancillaire, le canon de guidage comprenant un alésage dans lequel est destinée à coulisser la barre centromédullaire. Selon une caractéristique de l'invention, l'alésage ménagé dans le canon de perçage est incliné d'un angle aigu, de préférence compris entre 5 et 15 9°, par rapport à la normale au plan de coupe distal. Avantageusement, le canon de perçage présente une section transversale sensiblement carrée. De préférence, l'ancillaire comprend des moyens de positionnement antérieur destinés à être montés de manière amovible sur le 20 corps de l'ancillaire, les moyens de positionnement antérieur étant agencés pour référencer la position du corps de l'ancillaire par rapport à la corticale antérieure du fémur. Préférentiellement, l'ancillaire comprend des moyens de positionnement postérieur destinés à être montés de manière amovible sur le 25 corps de l'ancillaire, les moyens de positionnement postérieur étant agencés pour référencer la position du corps de l'ancillaire par rapport aux condyles postérieurs du fémur. De toute façon l'invention sera bien comprise à l'aide de la description qui suit en référence au dessin schématique annexé représentant, 30 à titre d'exemple non limitatif, une forme d'exécution de cet ancillaire. Figure 1 est une vue en perspective du corps de l'ancillaire selon l'invention. Figure 2 est une vue en perspective du canon de guidage de l'ancillaire. 35 Figure 3 est une vue en perspective de l'organe de coupe distale de l'ancillaire. Figure 4 est une vue en perspective d'une cale de reprise de l'ancillaire. Figure 5 est une vue de face du corps de l'ancillaire. Figure 6 est une vue arrière du corps de l'ancillaire sur lequel est 5 disposé un composant fémoral prothétique. Figure 7 est une vue perspective de la cale de reprise de figure 4 montée sur le corps de l'ancillaire. Figure 8 est une vue en perspective du corps de l'ancillaire sur lequel sont montés les moyens de positionnement antérieur. 10 Figure 9 est une vue de côté de l'ancillaire montrant différents outils de coupe insérés dans les différentes fentes de guidage. Figure 10 est une vue de dessus de l'ancillaire montrant différents outils de coupe insérés dans les différentes fentes de guidage. Figure 11 est une vue schématique de l'ancillaire et des moyens de 15 positionnement antérieur en position d'utilisation sur un fémur. Figure 12 est une vue schématique montrant l'étape de montage des moyens de positionnement postérieur sur le corps de l'ancillaire. Figure 13 est une vue de dessus du corps de l'ancillaire monté coulissant le long d'une barre centromédullaire engagée dans le fémur d'un 20 patient selon l'axe diaphysaire fémoral. Figure 14 est une vue en coupe de l'ancillaire avant réalisation des différentes coupes osseuses. Figure 15 est une vue en coupe de l'ancillaire repositionné sur un fémur préalablement préparé afin de reprendre la coupe distale et les 25 chanfreins fémoraux. Figure 16 est une vue schématique d'une cale de reprise intercalée entre le corps de l'ancillaire et l'extrémité distale d'un fémur préalablement préparé. Figure 17 est une vue en perspective de l'ancillaire selon 30 l'invention. Les figures 1 à 17 représentent un ancillaire 2 pour la préparation osseuse d'un fémur destiné à recevoir un composant fémoral prothétique d'une prothèse de genou. L'ancillaire 2 comporte un corps principal 3 de forme générale 35 rectangulaire agencé pour être monté coulissant le long d'une barre centromédullaire 4 engagée dans le fémur 5 d'un patient selon l'axe diaphysaire fémoral A. Le contour du corps 3 de l'ancillaire est agencé de manière à correspondre sensiblement à l'encombrement frontal du composant fémoral prothétique. Comme montré plus particulièrement sur les figures 9 et 11, le corps 3 de l'ancillaire comprend une surface d'engagement 6 plane destinée à prendre appui contre l'extrémité distale du fémur 5 lors de la préparation osseuse de ce dernier. Le corps 3 de l'ancillaire comprend des moyens de guidage de coupe osseuse agencés pour guider des outils de coupe durant la réalisation de différentes coupes osseuses, à savoir les coupes fémorales antérieure et postérieure, et les chanfreins fémoraux antérieur et postérieur. Les moyens de guidage de coupe osseuse ménagés sur le corps 3 de l'ancillaire comprennent des première et deuxième fentes transversales 7, 8 agencées respectivement pour guider un outil de coupe durant la réalisation des chanfreins antérieur et postérieur. Les moyens de guidage de coupe osseuse ménagés sur le corps 3 de l'ancillaire comprennent en outre une troisième fente transversale 9 agencée pour guider un outil de coupe durant la réalisation de la coupe fémorale antérieure. La troisième fente transversale est ménagée au dessus des première et deuxième fentes 7, 8 et s'étend suivant un plan sensiblement perpendiculaire à la surface d'engagement 6. Les moyens de guidage de coupe osseuse ménagés sur le corps de l'ancillaire comprennent également une quatrième fente transversale 11 agencée pour guider un outil de coupe durant la réalisation de la coupe fémorale postérieure. La quatrième fente transversale 11 est ménagée à l'opposée de la fente transversale 9 par rapport aux fentes transversales 7, 8 et s'étend suivant un plan sensiblement perpendiculaire à la surface d'engagement 6. Il doit être noté que les troisième et quatrième fentes 9, 11 pourraient ne pas s'étendre selon deux plan parallèles mais s'étendre suivant deux plans inclinés l'un par rapport à l'autre d'un angle compris avantageusement entre 0 et 12°. Le corps 3 de l'ancillaire comprend des moyens de fixation osseuse. Ces moyens de fixation osseuse comportent deux pointes 12 convergentes destinées à s'ancrer dans la corticale fémorale d'un patient afin d'immobiliser l'ancillaire 2 sur le fémur 5. Les orientations des axes de ces deux broches sont déterminées de manière à éviter un risque de conflit entre les deux broches et les outils de coupe lors de la réalisation des coupes osseuses. Comme montré plus particulièrement sur la figure 2, l'ancillaire 2 comprend un canon de guidage 13 monté coulissant, selon un axe de coulissement vertical, dans un logement 14 ménagé dans le corps 3 de l'ancillaire. Le canon de perçage 13 présente une section transversale sensiblement en croix. Le canon de perçage 13 comporte de préférence deux nervures longitudinales 40 opposées destinées à coopérer respectivement avec deux rainures complémentaires ménagées sur le corps 3 de l'ancillaire de manière à immobiliser en rotation le canon de perçage 13 par rapport au corps 3 de l'ancillaire. La présence du canon de perçage 13 permet de déplacer verticalement le corps 3 de l'ancillaire par rapport à la barre centromédullaire 4. Le canon de guidage 13 comprend un alésage 15 dans lequel est destinée à coulisser la barre centromédullaire 4. L'alésage 15 ménagé dans le canon de perçage 13 s'étend dans un plan perpendiculaire à la surface d'engagement 6. L'axe B de cet alésage 15 est incliné d'un angle aigu a, de préférence compris entre 5 et 9°, par rapport à la normale N à la surface d'engagement 6. Il doit être noté que la coupe distale ne doit pas être réalisée perpendiculairement à l'axe diaphysaire A du fémur, axe selon lequel est engagé la barre centromédullaire 4, mais perpendiculairement à l'axe mécanique C du fémur, c'est-à-dire perpendiculairement à l'axe passant par le centre de la tête fémorale et le centre de l'espace intercondylien. L'angle 3 matérialisé par ces deux axes est appelé angle de valgus. L'angle d'inclinaison a de l'alésage 15 par rapport à la normale à la surface d'engagement 6 est agencé pour correspondre à l'angle (3. Ainsi, le canon de guidage 13 permet d'orienter l'ancillaire selon un axe parallèle à l'axe mécanique fémoral et donc d'assurer un positionnement du plan de coupe distal perpendiculairement à l'axe mécanique du fémur. Avantageusement, le canon de perçage 13 est monté de manière amovible dans le corps 3 de l'ancillaire et le chirurgien a sa disposition une gamme de canons de perçage présentant un angle d'inclinaison par rapport à la normale à la surface d'engagement 6 variable entre 5 et 9° par pas de 1' selon les canons de perçage. De ce fait, le chirurgien peut sélectionner le canon de perçage le mieux adapté pour permettre d'assurer un positionnement du plan de coupe distal perpendiculairement à l'axe mécanique du fémur quelle que soit la morphologie du patient. L'ancillaire 2 comporte également un organe de coupe distale 16 destiné à être monté de manière amovible sur le corps 3 de l'ancillaire. Comme montré plus particulièrement sur les figures 3 et 9, l'organe de coupe distale 16 comprend une portion de montage 17 agencée pour coulisser dans une rainure en T 18 ménagée sur la surface supérieure du corps 3 de l'ancillaire. L'organe de coupe distale 16 comprend en outre des moyens de fixation amovible sur le corps 3 de l'ancillaire. Ces moyens de fixation amovible comprennent un levier de fixation 19 montée mobile en rotation autour d'un axe perpendiculaire à la surface d'engagement 6 et solidaire de la portion de montage 17 entre une position d'immobilisation (montrée sur la figure 9) et une position de libération. Le levier de fixation 19 est solidaire d'un excentrique 20 agencé pour coopérer avec la surface supérieure du corps 3 de manière à immobiliser l'organe de coupe distale 16 par rapport au corps 3 de l'ancillaire lorsque le levier de fixation 19 est en position d'immobilisation. L'organe de coupe distale 16 comprend des moyens de guidage de coupe distale agencés pour guider un outil de coupe selon un plan de coupe distal. Les moyens de guidage de coupe distale comportent une fente transversale 21 s'étendant suivant un plan parallèle à la surface d'engagement 6 du corps 3 de l'ancillaire lorsque l'organe de coupe distale est montée sur le corps 3 de l'ancillaire. L'organe de coupe distale 16 comprend en outre une patte de positionnement 22 sur laquelle est ménagée une pluralité de moyens de positionnement et d'orientation 23 de l'ancillaire par rapport au fémur. Les différents moyens de positionnement et d'orientation sont conçus pour définir une pluralité de positions de l'ancillaire par rapport au fémur et pour maintenir le plan de coupe distal orienté selon un angle prédéterminé par rapport à l'axe diaphysaire fémoral quelle que soit la position de l'ancillaire, cet angle prédéterminé étant de préférence défini de telle sorte que le plan de coupe distal s'étende perpendiculairement à l'axe mécanique fémoral quelle que soit la position de l'ancillaire. Comme montré sur les figures 3 et 10, les différents moyens de 35 positionnement et d'orientation 23 présentent les uns par rapport aux autres des décalages prédéterminés selon une direction (représentée par la double flèche D sur les figures 3 et 10) perpendiculaire au plan de coupe distal. Avantageusement, les différents moyens de positionnement et d'orientation comportent un moyen de positionnement et d'orientation de référence (23a) et des moyens de positionnement et d'orientation (23b-23d) chacun décalés d'une distance prédéterminée selon la direction D par rapport au moyen de positionnement et d'orientation de référence (23a). Par exemple, le moyen de moyen de positionnement et d'orientation 23d est décalé de 6 mm du moyen de positionnement et d'orientation 23a selon la direction D, le moyen de moyen de positionnement et d'orientation 23c est décalé de 4 mm du moyen de positionnement et d'orientation 23a selon la direction D, le moyen de moyen de positionnement et d'orientation 23b est décalé de 2 mm du moyen de positionnement et d'orientation 23a selon la direction D. Les différents moyens de positionnement et d'orientation 23 sont identiques et comportent chacun deux orifices traversants d'axes parallèles au plan de coupe distal. Les deux orifices traversants de chaque moyen de positionnement et d'orientation sont de préférence alignés selon une direction perpendiculaire au plan de coupe distal. L'ancillaire 2 comprend en outre des moyens de positionnement antérieur destinés à être montés de manière amovible sur le corps 3 de l'ancillaire, les moyens de positionnement antérieur étant agencés pour référencer la position du corps 3 de l'ancillaire par rapport à la corticale antérieure du fémur. Comme montré plus particulièrement sur les figures 8 et 11, les moyens de positionnement antérieur comportent une portion de montage 24 agencée pour coulisser dans la rainure en T 18 ménagée sur la surface supérieure du corps 3 de l'ancillaire. Les moyens de positionnement antérieur comportent également un palpeur 25 monté mobile en translation dans un logement 26 ménagé sur la portion de montage selon un plan parallèle au plan de coupe antérieur. L'extrémité libre du palpeur 25 est agencée pour matérialiser le plan de coupe antérieur. Une graduation est ménagée sur le palpeur 25 de manière à permettre à un chirurgien de régler la longueur de palpage en fonction de la taille du composant fémoral prothétique qu'il envisage de positionner sur le fémur. L'ancillaire comprend de plus des moyens de positionnement postérieur destinés à être montés de manière amovible sur le corps 3 de l'ancillaire, les moyens de positionnement postérieur étant agencés pour référencer la position du corps de l'ancillaire par rapport aux condyles postérieurs du fémur. Bien entendu, les moyens de positionnement postérieur ne sont pas utilisés lorsque le chirurgien choisi de référencer la position du corps de l'ancillaire par rapport à la corticale antérieure du fémur. Comme montré plus particulièrement sur la figure 12, les moyens de positionnement postérieur comportent une cale de positionnement 27 destinée à être montée de manière amovible sur le corps 3 de l'ancillaire. La cale de positionnement 27 comprend une portion d'appui 28 destinée à prendre appui contre les condyles postérieurs 29 du fémur, et une portion d'insertion 29 sensiblement parallèle à la portion d'appui et reliée à cette dernière par une portion de liaison 30. La portion d'insertion 29 est agencée pour être insérée dans deux fentes de positionnement 31 coplanaires ménagées sur le corps 3 de l'ancillaire de manière à permettre un montage de la cale de positionnement 27 sur le corps de l'ancillaire. Les fentes de positionnement 31 s'étendent parallèlement à la quatrième fente transversale 11. L'ancillaire comprend une cale de reprise 32 destinée à être montée de manière amovible sur le corps 3 de l'ancillaire. Comme montré sur les figures 4 et 16, la cale de reprise 32 comprend une portion formant entretoise 33 destinée à être intercalée entre la surface d'engagement 6 du corps 3 de l'ancillaire et l'extrémité distale du fémur 5 après réalisation d'une coupe distale. L'épaisseur de la portion formant entretoise 33 correspond à l'épaisseur d'os retirée lors d'une coupe distale. La portion formant entretoise 33 comprend deux lumières de passage 34, 35 destinées respectivement à être situées dans le prolongement des première et deuxième fentes transversales 7, 8 ménagées sur le corps 3 de l'ancillaire. La cale de reprise 32 comporte une portion d'appui 37 solidaire de la portion formant entretoise 33 et perpendiculaire à cette dernière. La portion d'appui 37 est destinée à prendre appui contre la corticale externe postérieure du fémur après réalisation d'une coupe fémorale postérieure. Il doit être noté que chaque lumière de passage ménagée sur la cale de reprise 32 présente des dimensions supérieures à celles de la fente de guidage dans le prolongement de laquelle elle se situe. La cale de reprise 32 comprend des moyens de fixation amovible sur le corps 3 de l'ancillaire. Les moyens de fixation amovible de la cale de reprise 32 sur le corps 3 de l'ancillaire comportent une portion d'insertion 38 solidaire de la portion formant entretoise 33 et agencée pour être insérée dans le logement ménagé sur le corps 3 de l'ancillaire. Un procédé de préparation osseuse d'un fémur destiné à recevoir 10 un composant fémoral prothétique d'une prothèse de genou va maintenant être décrit. Un procédé de préparation osseuse d'un fémur comprend les étapes suivantes consistant à : - engager une barre centromédullaire 4 dans le fémur 5 d'un patient 15 destiné à recevoir une prothèse de genou selon l'axe diaphysaire du fémur, - déterminer la taille du composant fémoral prothétique adapté au patient, - sélectionner, parmi une gamme d'ancillaires, l'ancillaire 2 correspondant à la taille du composant fémoral prothétique déterminée, 20 - déterminer à partir d'une vue radiographique l'angle entre les axes diaphysaire et mécanique du fémur, - sélectionner, parmi une gamme de canons de guidage, le canon de perçage 13 adapté pour assurer un positionnement du plan de coupe distal perpendiculairement à l'axe mécanique du fémur, 25 - insérer le canon de perçage sélectionné 13 dans le logement correspondant 14 ménagé dans le corps 3 de l'ancillaire, - déterminer s'il est préférable de référencer la position du corps 3 de l'ancillaire par rapport à la corticale antérieure du fémur ou par rapport aux condyles postérieurs du fémur, 30 - en fonction de la détermination de la référence de la position du corps de l'ancillaire, monter les moyens de positionnement antérieur ou moyens de positionnement postérieur sur le corps 3 de l'ancillaire, - insérer la barre centromédullaire 4 dans l'alésage 15 ménagé dans le canon de perçage 13 et faire coulisser le corps 3 de l'ancillaire le long 35 de la barre centromédullaire 4 jusqu'à ce que la surface d'engagement 6 vienne au contact de l'extrémité distale du fémur 5, - déplacer verticalement le corps 3 de l'ancillaire par rapport à la barre centromédullaire 4 jusqu'à ce que le palpeur 25 (voir figure 11) ou la cale de positionnement 27 (voir figure 12) vienne respectivement au contact de la corticale antérieure du fémur ou des condyles postérieurs du fémur, - ancrer les broches 12 dans la corticale fémorale afin d'immobiliser le corps 3 de l'ancillaire 2 sur le fémur 5, - retirer les moyens de positionnement antérieur si ces derniers ont été préalablement utilisés pour référencer le positionnement du corps de l'ancillaire, - positionner l'organe de coupe distale 16 sur le corps 3 de l'ancillaire, - insérer des broches de référence 50 dans la corticale antérieur du fémur à travers les deux orifices du moyen de positionnement et d'orientation 23a, comme cela est montré sur la figure 14, - réaliser les cinq coupes osseuses à l'aide d'outils de coupe 41 insérés dans les fentes respectives, comme cela est montré sur les figures 8 et 9, - enlever les parties osseuses sectionnées, - retirer l'ancillaire 2 du fémur, - positionner un composant fémoral prothétique d'essai sur l'extrémité distale du fémur, - déplacer en extension et en flexion le fémur afin de vérifier si le composant fémoral prothétique d'essai est adapté à la morphologie du patient et si l'équilibre ligamentaire est assuré en extension et en flexionà 90°. Si le composant fémoral prothétique d'essai convient, le chirurgien remplace ce dernier par un composant fémoral prothétique définitif de la même taille. Au contraire, si le composant fémoral prothétique d'essai ne convient pas à la morphologie du patient, le chirurgien va devoir réaliser des étapes complémentaires nécessitant de nouvelles coupes osseuses. Par exemple, lorsque le composant fémoral prothétique d'essai frotte sur les ligaments internes et externes, le chirurgien doit remplacer le composant fémoral prothétique préalablement sélectionné par un composant fémoral prothétique présentant une taille inférieure, généralement la taille immédiatement inférieure. Dans ce cas, le procédé de préparation osseuse du fémur comprend en outre les étapes suivantes consistant à : - sélectionner, parmi la gamme d'ancillaires, l'ancillaire 2 correspondant au composant fémorale prothétique présentant une taille immédiatement inférieure à celle du composant fémoral prothétique précédemment déterminé, - monter la cale de reprise 32 sur le corps 3 de l'ancillaire sélectionné, comme cela est montré sur la figure 7, - positionner le corps 3 avec la cale de reprise 32 montée sur ce dernier sur le fémur 5 de telle sorte que la portion formant entretoise 33 de la cale de reprise 32 vienne au contact de l'extrémité distale du fémur 5 et que la portion d'appui 37 vienne au contact de la corticale externe postérieure du fémur (voir figure 16), la présence de la cale de reprise 32 permettant de reconstituer les appuis distal et postérieur existants avant la réalisation des coupes fémorales distale et postérieure lors des étapes précédentes, - réaliser une nouvelle coupe fémorale antérieure à travers la fente de guidage 9 ménagée dans le corps 3 et le nouveau chanfrein fémoral antérieur à travers la fente de guidage 8 ménagée dans le corps 3 de l'ancillaire et la lumière de passage correspondante ménagée dans la cale de reprise 32. Dans ce cas, si l'équilibre ligamentaire est assuré en flexion à 90° et en extension, il n'est pas nécessaire de reprendre les coupes fémorales distale et postérieure car l'épaisseur du composant fémoral prothétique est identique pour toutes les tailles. Une telle reprise de la coupe fémorale antérieure peut risquer d'entamer de manière importante la corticale antérieure fémorale. Afin d'éviter une telle entame de la corticale antérieure fémorale, le chirurgien peut répartir l'épaisseur d'os à retirée entre une coupe fémorale antérieure et une coupe fémorale postérieure. Pour cela, le chirurgien utilise une cale de reprise 32 présentant également une lumière de passage destinée à être située dans le prolongement de la quatrième fente de guidage 11 ménagée sur le corps 3 de l'ancillaire, et dispose une cale intermédiaire d'épaisseur adaptée entre la portion d'appui 37 de la cale de reprise et la corticale fémorale postérieure, l'épaisseur de la cale intermédiaire correspondant à la moitié de la différence d'encombrement entre deux tailles consécutives de la gamme de composants fémoraux. Lorsque le fonctionnement du composant fémoral prothétique d'essai ne convient pas du fait que l'on obtient un genou serré en extension, le chirurgien peut conserver la même taille de composant fémoral prothétique mais il doit cependant effectuer une nouvelle coupe distale, et par conséquent de nouveaux chanfreins antérieur et postérieur afin d'assurer un appui du composant fémoral prothétique contre l'extrémité distale du fémur. Dans ce cas, le procédé de préparation osseuse du fémur comprend en outre les étapes suivantes consistant à : - déterminer l'épaisseur de la nouvelle coupe osseuse distale 10 devant être réalisée, - identifier sur le guide de coupe distale 16, le moyen de positionnement et d'orientation éloigné du moyen de positionnement et d'orientation 23a d'une distance correspondant à l'épaisseur de la nouvelle coupe osseuse distale devant être réalisée, 15 - repositionner l'ancillaire 2 préalablement utilisé autour de la barre centromédullaire 4 et faire coulisser le corps 3 de l'ancillaire le long de la barre centromédullaire jusqu'à ce qu'il se trouve à proximité de l'extrémité distale du fémur 5, - déplacer verticalement et horizontalement le corps 3 de l'ancillaire 20 par rapport à la barre centromédullaire 4 de manière à positionner les deux broches de référence 50 insérées dans la corticale antérieur du fémur dans les deux orifices appartenant au moyen de positionnement et d'orientation identifié (voir figure 15), par exemple au moyen de positionnement et d'orientation 23d si l'épaisseur de la nouvelle coupe osseuse distale devant être réalisée est de 25 6 mm, - réaliser la nouvelle coupe fémorale distale et les nouveaux chanfreins fémoraux antérieur et postérieur. II doit être noté qu'il n'est pas nécessaire dans ce cas de reprendre les coupes fémorales antérieure et postérieure compte tenu du fait que les 30 moyens de positionnement et d'orientation sont conçus pour maintenir le plan de coupe distal perpendiculaire à l'axe mécanique fémoral quelle que soit la position de l'ancillaire. Comme il va de soi, l'invention ne se limite pas à la seule forme d'exécution de cet ancillaire, décrite ci-dessus à titre d'exemple, elle en 35 embrasse au contraire toutes les variantes de réalisation. REVENDICATIONS1. Ancillaire (2) pour la préparation osseuse d'un fémur (5) destiné à recevoir un composant fémoral prothétique d'une prothèse de genou, l'ancillaire étant agencé pour être monté coulissant le long d'une barre centromédullaire (4) engagée dans le fémur selon l'axe diaphysaire de ce dernier, l'ancillaire comportant au moins des moyens de guidage de coupe distale (21) agencés pour guider un outil de coupe selon un plan de coupe distal, caractérisé en ce qu'il comprend une pluralité de moyens de positionnement et d'orientation (23a-23d) de l'ancillaire par rapport au fémur, les différents moyens de positionnement et d'orientation étant conçus pour définir une pluralité de positions de l'ancillaire par rapport au fémur et pour maintenir le plan de coupe distal orienté selon un angle prédéterminé par rapport à l'axe diaphysaire fémoral (A) quelle que soit la position de l'ancillaire, les différents moyens de positionnement et d'orientation présentant les uns par rapport aux autres des décalages prédéterminés selon une direction (D) perpendiculaire au plan de coupe distal. 2. Ancillaire selon la revendication 1, caractérisé en ce que les différents moyens de positionnement et d'orientation (23a-23d) comportent un moyen de positionnement et d'orientation de référence (23a) et des moyens de positionnement et d'orientation (23b-23d) chacun décalés d'une distance prédéterminée selon une direction (D) perpendiculaire au plan de coupe distal par rapport au moyen de positionnement et d'orientation de référence (23a). 3. Ancillaire selon la revendication 1 ou 2, caractérisé en ce que les différents moyens de positionnement et d'orientation (23a-23d) sont identiques et comportent chacun deux orifices traversants d'axes parallèles au plan de coupe distal. 4. Ancillaire selon l'une des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que l'ancillaire comporte : - un corps (3) comprenant des moyens de guidage de coupe 35 osseuse (7-11) agencés pour guider des outils de coupe durant la réalisationde différentes coupes osseuses, telles que les coupes fémorales antérieure et postérieure, et les chanfreins fémoraux antérieur et postérieur, - un organe de coupe distale (16) comprenant des moyens de fixation amovible sur le corps de l'ancillaire, l'organe de coupe distale comprenant les moyens de guidage de coupe distale (21) et la pluralité de moyens de positionnement et d'orientation de l'ancillaire (23a-23d). 5. Ancillaire selon la revendication 4, caractérisé en ce qu'il comprend au moins une cale de reprise (32) comportant : - des moyens de fixation amovible sur le corps de l'ancillaire, - une portion formant entretoise (33) destinée à être intercalée entre le corps (3) de l'ancillaire et l'extrémité distale du fémur après réalisation d'une coupe distale, l'épaisseur de la portion formant entretoise (33) correspondant à l'épaisseur d'os retirée lors d'une coupe distale, la portion formant entretoise (33) comprenant des lumières de passage (34-36) destinées à être situées dans le prolongement d'au moins certains des moyens de guidage de coupe osseuse (7-9) ménagés sur le corps (3) de l'ancillaire. 6. Ancillaire selon la revendication 5, caractérisé en ce que le corps de l'ancillaire comprend des première et deuxième fentes de guidage de coupe osseuse (7, 8) agencées respectivement pour guider un outil de coupe durant la réalisation des chanfreins antérieur et postérieur, et en ce que la cale de reprise (32) comprend des première et deuxième lumières de passage (35, 36) destinées à être situées dans le prolongement des première et deuxième fentes de guidage ménagées sur le corps de l'ancillaire. 7. Ancillaire selon la revendication 5 ou 6, caractérisé en ce que le corps de l'ancillaire comprend une troisième fente de guidage de coupe osseuse (9) agencée pour guider un outil de coupe durant la réalisation de la coupe fémorale antérieure, et en ce que la cale de reprise (32) comprend une troisième lumière de passage (34) destinée à être située dans le prolongement de la troisième fente de guidage ménagée sur le corps de l'ancillaire. 8. Ancillaire selon l'une des revendications 5 à 7, caractérisé en ce 35 que le corps de l'ancillaire comprend une quatrième fente de guidage de coupe osseuse agencée pour guider un outil de coupe durant la réalisation de la 5 10 15 20 25 30coupe fémorale postérieure, et en ce que la cale de reprise comprend une quatrième lumière de passage destinée à être située dans le prolongement de la quatrième fente de guidage ménagée sur le corps de l'ancillaire. 9. Ancillaire selon l'une des revendications 5 à 8, caractérisé en ce que la cale de reprise (32) comporte une portion d'appui (37) destinée à prendre appui contre la corticale externe postérieure du fémur après réalisation d'une coupe fémorale postérieure. 10. Ancillaire selon l'une des revendications 6 à 9, caractérisé en ce que chaque lumière de passage (34-36) ménagée sur la cale de reprise (32) présente des dimensions supérieures à celles de la fente de guidage dans le prolongement de laquelle elle se situe. 11. Ancillaire selon l'une des revendications 4 à 10, caractérisé en ce qu'il comprend un canon de guidage (13) monté coulissant dans un logement ménagé dans le corps (3) de l'ancillaire, le canon de guidage (13) comprenant un alésage (15) dans lequel est destinée à coulisser la barre centromédullaire (4). 12. Ancillaire selon la revendication 11, caractérisé en ce que l'alésage (15) ménagé dans le canon de perçage (13) est incliné d'un angle aigu, de préférence compris entre 5 et 9°, par rapport à la normale au plan de coupe distal. 13. Ancillaire selon la revendication 11 ou 12, caractérisé en ce que le canon de perçage (13) présente une section transversale sensiblement carrée. 14. Ancillaire selon l'une des revendications 4 à 13, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens de positionnement antérieur (25) destinés à être montés de manière amovible sur le corps de l'ancillaire, les moyens de positionnement antérieur étant agencés pour référencer la position du corps (3) de l'ancillaire par rapport à la corticale antérieure du fémur. 35 15. Ancillaire selon l'une des revendications 4 à 14, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens de positionnement postérieur (27) destinés à être montés de manière amovible sur le corps de l'ancillaire, les moyens de positionnement postérieur étant agencés pour référencer la position du corps de l'ancillaire par rapport aux condyles postérieurs du fémur.