Brevet FR2923158A1 — publié le 20090508

La présente invention concerne un implant intervertébral permettant d'immobiliser une vertèbre par rapport à une autre et un instrument de pose de cet implant. Il est bien connu d'immobiliser deux vertèbres l'une par rapport à l'autre au moyen d'un implant intervertébral en matériau rigide, formant une cage qui délimite un logement, ce logement étant destiné à recevoir un ou plusieurs greffons osseux et/ou des copeaux d'os spongieux. Dans certains cas les greffons osseux et/ou copeaux d'os spongieux peuvent également être placés autour de l'implant. L'implant permet de rétablir un espacement adéquat des vertèbres et d'empêcher un écrasement du ou des greffons par ces dernières. L'immobilisation des vertèbres par rapport à l'implant est réalisée par croissance des cellules osseuses d'une part au travers du ou des greffons et/ou copeaux, mais également de part et d'autre de l'implant, conduisant à ce qu'il est convenu d'appeler une "fusion" des deux vertèbres. Certains implants intervertébraux présentent une largeur réduite, permettant leur mise en place par voie postérieure, de part et d'autre de la moelle épinière. Il est alors généralement nécessaire de mettre en place deux implants, un du côté gauche de la moelle épinière et l'autre du côté droit. Cette technique a pour inconvénients d'être relativement risquée à mettre en oeuvre, impliquant de réaliser une adaptation des vertèbres par résection osseuse à proximité de la moelle épinière, et d'obliger à l'utilisation d'implants creux de largeur réduite, ne permettant qu'une faible surface de contact des greffons avec les vertèbres. Pour remédier à ces inconvénients, il est possible de mettre en place un implant intervertébral par voie antérieure. L'abord étant plus large que par voie postérieure, un tel implant peut avoir une forme telle qu'il s'étend sur une majeure partie de la surface d'un plateau vertébral, et peut donc contenir un ou plusieurs greffons ayant une surface de contact importante avec les plateaux vertébraux, ce qui est une condition essentielle pour la réussite de la fusion vertébrale. Un abord par voie antérieure a cependant pour inconvénient de mettre à nu certaines structures anatomiques (notamment des veines et des artères) que le chirurgien orthopédiste ou neurochirurgien n'a pas coutume de mobiliser. Cet abord ne sera donc possible pour un chirurgien de la colonne vertébrale que s'il est assisté par un confrère dont la spécialité est la chirurgie vasculaire par exemple. 2 Une alternative permettant palier aux inconvénients des deux précédentes techniques consiste en la mise en place d'une cage unique par voie postérieure, positionnée en avant de la vertèbre dans le plan frontal. Du greffon est positionné dans la cage mais également postérieurement ou antérieurement à celle-ci. Cette technique a cependant pour inconvénients que la cage ne propose qu'un espace limité de contact entre le ou les greffons ou copeaux et l'os, que ces greffons ou copeaux positionnés postérieurement à la cage ne sont pas sécurisés dans l'espace intersomatique, que les greffons ou copeaux positionnés antérieurement à la cage obligent le chirurgien à placer la cage dans une position relativement postérieure, réduisant ainsi son pouvoir stabilisant, et qu'une cage unique positionnée dans le plan frontal ne permet pas en toutes circonstances de récupérer une hauteur discale suffisante et symétrique. En outre, les implants existant sont relativement difficiles à positionner entre des plateaux de deux vertèbres. La présente invention a pour objectif de remédier aux inconvénients des implants existants et des voies d'abord existantes, en fournissant un implant intervertébral à la fois facile à mettre en place, notamment dans une position des plateaux vertébraux la plus antérieure possible, et par une voie d'abord peu invasive, et permettant d'obtenir une parfaite "fusion" des vertèbres traitées. L'implant concerné comprend une première pièce intervertébrale destinée à être insérée entre deux vertèbres à immobiliser. Selon l'invention, l'implant comprend deux brins souples reliés à ladite première pièce intervertébrale, dont la longueur est telle que ces brins dépassent hors du patient lorsque ladite première pièce intervertébrale est mise en place entre les vertèbres. La première pièce intervertébrale est ainsi introduite dans l'espace intervertébral et entraîne avec elle les deux brins ; ces brins peuvent être utilisés, seuls ou en combinaison avec l'instrument décrit plus loin, pour diriger et positionner cette première pièce dans l'espace intervertébral, ou pour retirer cette pièce hors de cet espace dans le cas où celle-ci ne serait pas dans la position désirée, ce qui constitue un avantage décisif. Les brins sont de plus aptes à recevoir entre eux, dans l'espace intervertébral, un ou plusieurs greffons et/ou des copaux d'os spongieux et à maintenir ce ou ces greffons et/ou copaux entre les vertèbres. 3 Une fois la première pièce intervertébrale mise en place, les brins servent plus ou moins de guide pour l'introduction du ou des greffons et/ou des copeaux d'os spongieux, et permettent, au niveau de l'espace intervertébral, de délimiter une zone de réception de ce ou ces greffons et/ou copeaux d'os. Lorsque cette introduction est terminée, les deux brins permettent d'entourer ce ou ces greffons et/ou copeaux d'os afin d'éviter qu'ils ne ressortent de l'espace intervertébral et de les compacter afin qu'ils soient bien au contact des plateaux vertébraux. La première pièce intervertébrale n'a donc pas pour objectif de contenir du greffon osseux ni de réaliser par elle-même la fusion vertébrale mais de prendre position dans l'espace intervertébral en entraînant les brins souples avec elle. Elle a également pour fonction de maintenir ce ou ces brins en position le temps qu'un ou plusieurs greffons et/ou copeaux d'os soient mis en place. Cette première pièce intervertébrale permet en outre de maintenir une hauteur définie entre les deux vertèbres et donc d'éviter tout écrasement du ou des greffons et/ou copeaux d'os le temps que s'opère ladite croissance des cellules osseuses. Les deux brins souples ont, quant à eux pour fonction de permettre de positionner ou, le cas échéant, de retirer ladite première pièce intervertébrale. Lorsqu'un ou plusieurs greffons et/ou copeaux d'os sont placés dans l'espace intervertébral, ils servent à guider ce ou ces greffons et/ou copeaux d'os dans cet espace et à les maintenir et compacter entre eux. Ils peuvent définir un large espace entre eux, permettant l'introduction d'une quantité importante de greffon et/ou de copeaux dans ledit espace, laquelle permet d'assurer une parfaite fusion vertébrale. La première pièce intervertébrale a de préférence une largeur telle qu'elle est apte à être introduite dans l'espace intervertébral à traiter par voie postérieure, par voie latérale ou par voie intermédiaire entre la voie postérieure et la voie latérale. L'implant peut ainsi être mis en place par une voie d'abord peu invasive et la première pièce intervertébrale n'occupe qu'une surface marginale de l'espace intervertébral, libérant une surface importante pour la mise en place du ou greffons et/ou copeaux d'os. Avantageusement, ladite première pièce intervertébrale présente une forme courbe correspondant sensiblement à la courbure que présente la face antérieure d'un corps vertébral. 4 Cette première pièce intervertébrale peut ainsi être positionnée dans la zone la plus antérieure des plateaux vertébraux. La première pièce intervertébrale peut être dépourvue d'un ou plusieurs logements de réception d'un ou plusieurs greffons et/ou des copeaux d'os spongieux ; de préférence, toutefois, elle comprend un ou plusieurs de ces logements et reçoit un ou plusieurs greffons et/ou des copeaux d'os spongieux avant son introduction dans l'espace intervertébral. Cette pièce peut ainsi être immobilisée par rapport aux plateaux vertébraux par croissance des cellules osseuses au travers du ou des greffons et/ou copeaux qu'elle contient. Ladite première pièce intervertébrale peut également comprendre des reliefs faisant saillie d'au moins une de ses faces destinées à venir en contact avec les plateaux vertébraux. Ces reliefs permettent de favoriser l'immobilisation de la première pièce intervertébrale par rapport aux vertèbres une fois cette pièce mise en place dans l'espace intervertébral. La première pièce intervertébrale peut être en tout matériau rigide approprié, notamment en matériau dit "PEEK" (polyetheretherkétone). Les brins souples présentent avantageusement chacun une largeur correspondant sensiblement à la hauteur de l'espace intervertébral à restaurer, ou légèrement inférieure à cette hauteur, de sorte qu'ils assurent une parfaite contention du ou des greffons et/ou copeaux d'os, sans risque d'échappement ou de fuite de ce ou ces greffons et/ou copeaux au-delà d'eux. Ces brins peuvent avoir une section transversale circulaire ou aplatie. Ils 25 peuvent notamment être constitués par une tresse de matériau fibreux, notamment de PEEK ou de polyester. La première pièce intervertébrale comprend de préférence un brin relié à elle au niveau de l'une de ses extrémités longitudinales et l'autre brin relié à elle au niveau de l'autre de ses extrémités longitudinales. 30 Lorsque la première pièce intervertébrale est mise en place dans la zone antérieure des plateaux vertébraux, les deux brins peuvent ainsi être facilement écartés l'un de l'autre et peuvent définir entre eux un large espace de réception du ou des greffons et/ou copeaux d'os. De plus, lors du positionnement de ladite première pièce intervertébrale entre les vertèbres, ces deux brins peuvent être 35 mis à profit pour orienter et positionner cette pièce de la meilleure manière possible, étant utilisés à la manière des brides d'un cerf-volant, notamment en combinaison avec un instrument d'introduction et de positionnement de ladite première pièce intervertébrale. Les deux brins peuvent être réunis l'un à l'autre de manière à maintenir le 5 ou les greffons et/ou copaux entre les vertèbres le temps que s'opère la croissance des cellules osseuses réalisant l'immobilisation définitive des vertèbres ; ils peuvent également être retirés après mise en place du ou des greffons et/ou copaux. Dans ce deuxième cas, les deux brins souples peuvent être formés par deux parties d'un même lien souple relié à ladite première pièce intervertébrale avec possibilité de coulissement. Le retrait des brins est ainsi facile à réaliser, par coulissement du lien souple par rapport à ladite première pièce intervertébrale. Selon une forme de réalisation préférée, dans ce cas, la première pièce intervertébrale comprend, au niveau de l'une de ces extrémités longitudinales, un premier conduit de passage du lien souple au travers d'elle, et, au niveau de son autre extrémité longitudinale, un deuxième conduit de passage du lien souple au travers d'elle ; le lien souple passe au travers dudit premier conduit, puis chemine le long de la première pièce intervertébrale, puis passe au travers dudit deuxième conduit. Les deux brins précités sont ainsi constitués par les parties de ce lien souple dépassant dudit premier conduit et dudit deuxième conduit. La réunion des deux brins peut être réalisée par tous moyens appropriés, notamment par simple nouage. Elle peut également être réalisée au moyen d'une pièce de réunion pouvant coulisser le long des brins en direction de ladite première pièce intervertébrale et équipée de moyens anti-retours interdisant le coulissement de cette pièce de réunion dans la direction opposée. Ces moyens anti-retours pourraient être constitués par des dents ou des griffes propres à prendre appui dans le matériau constituant les brins. Ladite pièce de réunion peut notamment être en matériau biorésorbable. L'implant selon l'invention peut comprendre au moins une deuxième pièce intervertébrale apte à être insérée entre deux vertèbres à immobiliser, destinée à être engagée à coulissement sur au moins l'un des deux brins et à être placée à proximité de la première pièce intervertébrale, dans la continuité de cette dernière. Cette deuxième pièce intervertébrale permet une restauration plus 35 complète de la hauteur intervertébrale et permet d'augmenter la surface d'appui 6 des vertèbres contre l'implant. De plus, venant dans la continuité de ladite première pièce intervertébrale, elle permet de sécuriser le maintien du ou des greffons et/ou copeaux d'os dans l'espace intervertébral en obstruant le point d'entrée de l'implant entre les vertèbres. Cette sécurisation est particulièrement utile lorsque lesdits brins ne sont pas laissés en place. Lorsqu'elle est engagée sur un seul des deux brins, ladite deuxième pièce intervertébrale peut être insérée dans l'espace intervertébral en même temps que la première pièce. Lorsqu'elle est engagée sur les deux brins, cette deuxième pièce intervertébrale est mise en place dans l'espace intervertébral par coulissement sur les deux brins, après introduction du ou des greffons et/ou copeaux d'os. Elle permet ainsi de refermer ces brins autour de ce ou ces greffons et/ou copeaux d'os afin de réaliser le maintien et le compactage de ces derniers. Cette deuxième pièce intervertébrale peut alors constituer ladite pièce de réunion. Ladite première pièce intervertébrale et ladite deuxième pièce intervertébrale peuvent comprendre des moyens d'inter-engagement réciproques permettant un positionnement déterminé de la deuxième pièce par rapport à la première pièce et une venue de cette deuxième pièce à proximité immédiate de la première pièce. Ces moyens d'inter-engagement peuvent notamment comprendre une saillie, notamment arrondie, aménagée sur l'une desdites première et deuxième pièces et une cavité correspondante aménagée sur l'autre desdites première et deuxième pièces, propre à recevoir cette saillie en elle. L'invention concerne également un instrument de pose de l'implant décrit ci-25 dessus, comprenant : - une tige rigide permettant l'introduction de ladite première pièce intervertébrale entre les vertèbres à traiter, par voie postérieure, latérale et/ou intermédiaire entre la voie postérieure et la voie latérale ; et - des moyens de liaison amovible entre cette tige rigide et ladite première 30 pièce intervertébrale, cette liaison étant apte à être supprimée lorsque ladite première pièce intervertébrale est mise en place entre les vertèbres. De préférence, l'instrument comprend des moyens de pivotement permettant de faire pivoter la première pièce intervertébrale entre une première position, dans laquelle cette première pièce intervertébrale se trouve 35 sensiblement dans le prolongement de ladite tige rigide, et une deuxième 7 position, dans laquelle cette première pièce intervertébrale est angulée par rapport à cette tige rigide, notamment est sensiblement à angle droit par rapport à cette tige. Ladite première position constitue une position d'introduction de ladite première pièce intervertébrale entre les vertèbres, et ladite deuxième position constitue une position de mise en place de cette première pièce intervertébrale entre les vertèbres. Le changement d'orientation de la première pièce intervertébrale par rapport à ladite tige rigide peut notamment être réalisé au moyen de l'un et l'autre des brins précités, lorsque ces brins sont reliés à la première pièce intervertébrale au niveau des extrémités longitudinales de celle-ci. De préférence, l'instrument comprend des moyens de blocage/déblocage du pivotement permis par lesdits moyens de pivotement. Le blocage de ce pivotement permet de faciliter notablement l'introduction de la pièce intermédiaire entre les vertèbres. Selon une forme de réalisation possible de l'invention, l'instrument comprend : - un tube formant ladite tige rigide ; - une tige interne engagée dans ce tube ; - une tête montée pivotante sur l'extrémité distale de ladite tige interne, comprenant un pion fileté apte à être vissé dans un trou taraudé aménagé dans ladite première pièce intervertébrale, et - des moyens serrables de déplacement de l'ensemble tige interne/tête par rapport audit tube, entre une position de déplacement distal de la tige interne par rapport au tube, dans laquelle ladite tête ne porte pas contre ledit tube et est donc mobile par rapport à la tige interne, et une position de déplacement proximal de la tige interne par rapport au tube, dans laquelle ladite tête porte contre ledit tube de telle sorte qu'elle est immobilisée par rapport à ce tube et à la tige interne. Ladite position de déplacement distal permet ainsi le pivotement de la tête par rapport à la tige interne et au tube, et correspond par conséquent à la position de déblocage du pivotement de la première pièce intervertébrale par rapport à ladite tige rigide de l'instrument, tandis que ladite position de déplacement proximal permet de réaliser un blocage du pivotement de la tête par rapport à la tige interne et au tube, et correspond par conséquent à la position de 8 blocage du pivotement de la première pièce intervertébrale par rapport à ladite tige rigide de l'instrument. Lesdits moyens serrables peuvent être des moyens à vis/taraudage aménagés sur ladite tige interne d'une part et sur ledit tube d'autre part, dont le vissage et le dévissage permettent de déplacer ladite tige interne par rapport audit tube. L'invention sera bien comprise, et d'autres caractéristiques et avantages de celle-ci apparaîtront, en référence au dessin schématique annexé, représentant, à titre d'exemples non limitatifs, deux formes de réalisation possibles de l'implant intervertébral et d'un instrument, qu'elle concerne. La figure 1 est une vue de dessus, partiellement en coupe, d'une première pièce intervertébrale que comprend l'implant selon une première forme de réalisation ; la figure 2 est une vue en perspective de l'instrument ; la figure 3 est une vue de l'instrument de dessus, à l'état démonté, partiellement en coupe ; la figure 4 est une vue de l'instrument similaire à la figure 3, à l'état monté ; la figure 5 est une vue en perspective de la portion distale de l'instrument ; la figure 6 est une vue de cette portion distale de côté, dans une position de déblocage d'un pivotement que permet cette portion distale ; la figure 7 est une vue de la portion distale similaire à la figure 3, dans une position de blocage du pivotement ; les figures 8 à 14 sont des vues de dessus de l'implant et de l'instrument au cours de différentes étapes successives de la mise en place de l'implant entre les plateaux de deux vertèbres ; la figure 15 est une vue de dessus, partiellement en coupe, d'une première et d'une deuxième pièces intervertébrales que comprend l'implant selon une deuxième forme de réalisation ; et la figure 16 est une vue de cet implant au cours de sa mise en place entre 30 les plateaux de deux vertèbres. Les figures 8 à 14 représentent un implant intervertébral 1 permettant d'immobiliser une vertèbre 100 par rapport à la vertèbre 100 sus-jacente et un instrument 2 de mise en place de cet implant 1 entre les plateaux 101 des deux vertèbres. 9 L'implant 1 comprend une première pièce intervertébrale 5 destinée à être insérée entre les plateaux 101 des deux vertèbres 100 à immobiliser et un lien ou ligament souple 6 formant deux brins 6a, 6b dépassant de cette pièce 5. La pièce 5 a une forme courbe correspondant sensiblement à la courbure que présente la face antérieure du corps d'une vertèbre et une longueur telle qu'elle occupe, une fois mise en place entre les plateaux 101, la majeure partie de la zone de ces plateaux bordant cette face antérieure (cf. figures 11 à 14). Elle a par ailleurs une largeur telle qu'elle peut être introduite dans l'espace intervertébral à traiter par voie postérieure, par voie latérale ou par voie intermédiaire entre la voie postérieure et la voie latérale (cf. figures 8 et 9). Comme le montre plus particulièrement la figure 1, la pièce 5 présente des faces 10 destinées à venir en contact avec les plateaux 101, pourvues de séries de nervures 11 à section triangulaire. Ces nervures 11 permettent une prise d'appui sans glissement de la pièce 5 contre les plateaux 101. La pièce 5 comprend également un logement intérieur 12 débouchant dans les faces 10. Ce logement 12 est destiné à recevoir un ou plusieurs greffons et/ou des copeaux d'os spongieux 102 avant son introduction dans l'espace intervertébral. Elle comprend également une paroi circulaire 15 faisant saillie de l'une de ses extrémités, selon un angle de l'ordre de 120 à 130 degrés par rapport à son axe longitudinal. Cette paroi 15 entoure une cavité arrondie 16, de forme plus ou moins hémisphérique, dans le fond de laquelle débouche un alésage taraudé 17, coaxial à la cavité 16. La pièce 5 comprend par ailleurs des conduits internes 18, 19 permettant l'engagement coulissant du ligament 6 au niveau de l'une de ses extrémités longitudinales, le passage de ce ligament le long de sa face convexe puis l'engagement coulissant du ligament 6 au niveau de l'autre de ses extrémités longitudinales. Le ligament 6 peut notamment être constitué d'une tresse de matériau fibreux implantable, par exemple du polyester. Il est de préférence aplati et a une largeur correspondant sensiblement à la hauteur de l'espace intervertébral à restaurer, ou légèrement inférieure à cette hauteur. En référence aux figures 2 à 7, il apparaît que l'instrument 2 comprend un corps 20 en deux parties 21, 22 et une tête articulée 23. 10 La partie 21 comprend une portion 25 formant une poignée de préhension, une portion filetée 26 et une portion 27 formant une tige. A son extrémité distale, cette tige 27 est percée d'un conduit transversal 28. La partie 22 est tubulaire ; elle comprend une portion taraudée 30 propre à être engagée sur la portion 26 de la partie 21 par vissage et une portion 31 propre à recevoir à coulissement la tige 27. Comme le montrent les figures 3 et 4, le conduit 28 reçoit en lui une broche 32 de montage de la tête 23 sur l'extrémité de la tige 27. Cette broche 32 peut notamment être retenue dans le conduit 28 par engagement en force dans ce dernier. En référence aux figures 5 à 7, il apparaît que la tête 23 comprend une partie de base 35 raccordée à la tige 27 et un pion fileté 36 faisant saillie de cette partie de base 35 du côté opposé à celui par lequel cette partie 35 est reliée à la tige 27. La partie de base 35 est de forme générale partiellement sphérique. Elle est creuse intérieurement afin de pouvoir être engagée sur l'extrémité de la tige 27 et comprend deux lumières transversales 37 diamétralement opposés, de réception des extrémités de la broche 32. Ces lumières 37 ont leurs longueurs dirigées parallèlement à l'axe du pion 36. La partie de base 35 comprend également deux échancrures 38 diamétralement opposées, aménagées selon un axe perpendiculaire à celui selon lequel sont aménagées les lumières 37. Ces échancrures 38 permettent la mobilité de la tête 23 par rapport au reste de l'instrument 2, en pivotement autour des extrémités de la broche 32. La portion 31 a une longueur telle que, lorsque la portion 30 est complètement vissée sur la portion 26 et que la partie 22 est en contact de la poignée 25 (cf. figures 4 et 6), l'extrémité distale de cette portion 31 soit en retrait de la partie de base 35 de la tête 23 et ne fasse pas obstacle au pivotement de la tête 23 par rapport au reste de l'instrument 2. Cette longueur de la portion 31 est cependant telle que, lorsque la partie 22 est éloignée de la portion 25 par dévissage partiel de la portion 30 par rapport à la portion 26, l'extrémité distale de la portion 31 puisse être serrée contre la partie de base 35 de manière à fixer la tête 23 dans une position angulaire déterminée (cf. figure 7). Les lumières 37 ont une longueur de l'ordre du double du diamètre de la broche 32. Dans la position dans laquelle le pivotement de la tête 23 est possible 11 (cf. figure 6), elles permettent à cette tête 23 de jouer par rapport à la broche 32 de telle sorte que l'ensemble forme un cardan autorisant le dévissage du pion 36 par rotation du corps 20 selon son axe, nonobstant l'angulation de ce pion 36 par rapport à ce corps 20. Le pion 36 est, quant à lui, conformé de manière à pouvoir être vissé dans l'alésage 17 de la pièce 5. En pratique, la pièce 5 est reliée au ligament 6 par engagement de ce ligament dans les conduits 18 et 19 et est garnie d'un ou plusieurs greffons et/ou copeaux d'os 102 dans son logement 12 ; elle est ensuite reliée à l'instrument 2 par vissage du pion 36 dans l'alésage 17. Les parties 21 et 22 sont alors actionnées de manière à bloquer la tête 23 dans la position dans laquelle la pièce 5 est dans le prolongement du corps 20. L'implant 1 est ensuite introduit dans l'espace intervertébral au moyen de l'instrument 2, par voie postérieure, latérale ou intermédiaire, la pièce 5 entraînant avec elle les deux brins 6a, 6b du ligament 6 (cf. figures 8 et 9). Les parties 21 et 22 sont alors actionnées de manière à débloquer le pivotement de la tête 23, de telle sorte que la pièce 5 puisse être amenée dans une position d'angulation par rapport au corps 20 (cf. figure 10), jusqu'à prendre place au niveau de la zone antérieure des plateaux vertébraux 101, le long de la face antérieure de ces plateaux (cf. figure 11). Les brins 6a, 6b peuvent être utilisés pour diriger et positionner la pièce 5 dans l'espace intervertébral à la manière des brides d'un cerf-volant. L'instrument 2 est ensuite séparé de la pièce 5, par dévissage du pion 36, puis est retiré (cf. figure 12). S'il s'avérait que la pièce 5 n'est pas parfaitement positionnée, les brins 6a, 6b pourraient être utilisés pour retirer cette pièce 5 hors de l'espace intervertébral et recommencer l'introduction. Une fois la pièce 5 mise en place, les brins 6a, 6b servent plus ou moins de guide pour l'introduction dans l'espace intervertébral d'un ou plusieurs greffons et/ou des copeaux d'os spongieux 103, et permettent, au niveau de cet espace intervertébral, de délimiter une zone de réception de ce ou ces greffons et/ou copeaux d'os 103 (cf. figure 13). Lorsque cette introduction est terminée, les deux brins 6a, 6b permettent d'entourer ce ou ces greffons et/ou copeaux d'os 103 afin d'éviter qu'ils ne ressortent de l'espace intervertébral et de les compacter afin qu'ils soient bien amenés au contact des plateaux vertébraux 101. 12 Le ligament 6 peut être laissé en place comme montré sur la figure 14 ; les brins 6a, 6b sont dans ce cas réunis l'un à l'autre par nouage, comme représenté ; ils peuvent également être réunis au moyen d'une pièce de réunion engagée à coulissement sur eux et comprenant des moyens anti-retour, ces moyens interdisant le coulissement de cette pièce de réunion dans la direction opposée à sa direction d'engagement. Le praticien peut aussi choisir de retirer le ligament 6, ce qui se réalise aisément par traction sur un brin 6a ou 6b de ce dernier et coulissement par rapport à la pièce 5. Dans cette position d'implantation, la pièce 5 permet de rétablir la hauteur de l'espace intervertébral et d'empêcher l'écrasement des greffons ou copeaux 103, en n'occupant qu'une surface marginale de l'espace intervertébral et donc en libérant une surface importante pour la mise en place du ou des greffons et/ou copeaux d'os 103. Le ligament 6 permet d'introduire une quantité importante de ces greffons et/ou copeaux 103 et de les maintenir en permettant de les compacter. Dans la forme de réalisation montrée sur la figure 15, l'implant 1 comprend une pièce 5 et un ligament 6 (non représenté) en tous points identiques à ceux décrits plus haut. Il comprend en outre une deuxième pièce intervertébrale 40, destinée à être engagée à coulissement sur les deux brins 6a, 6b jusqu'à être placée à proximité de la pièce 5, dans la continuité de cette dernière (cf. figure 16). A cette effet, cette pièce 40 comprend sur un de ses côtés un conduit longitudinal 41 et, sur son côté opposé, un conduit 42, le conduit 41 étant destiné à recevoir le brin 6a débouchant du conduit 18 de la pièce 5 tandis que le conduit 42 est destiné à recevoir le brin 6b débouchant du conduit 19 de cette pièce 5. Le conduit 41 est sensiblement rectiligne et s'étend sur la majeure partie de la longueur de la pièce 40 tandis que le conduit 42 est courbe et s'étend uniquement au niveau de la portion proximale de cette pièce 40. Ces conduits 41 et 42 sont ainsi conformés pour s'adapter au parcours des brins 6a et 6b après mise en place du ou des greffons et/ou copeaux d'os 103, comme visible sur la figure 16. En outre, la pièce 40 comprend une saillie distale arrondie 43, propre, en position d'implantation, à être engagée dans la cavité 16 de la pièce 5. Cet 13 engagement permet un positionnement déterminé de la pièce 40 par rapport à la pièce 5 et une venue de cette pièce 40 à proximité immédiate de cette pièce 5. Ainsi que cela apparaît, ladite deuxième pièce intervertébrale 40 permet une restauration plus complète de la hauteur intervertébrale et permet d'augmenter la surface d'appui des vertèbres 100 contre l'implant 1. De plus, venant dans la continuité de la pièce 5, elle permet de sécuriser le maintien du ou des greffons et/ou copeaux d'os 103 dans l'espace intervertébral en obstruant le point d'entrée de l'implant 1 entre les vertèbres 100. Cette sécurisation est particulièrement utile lorsque le ligament 6 n'est pas laissé en place. La pièce 40 peut, en alternative, comprendre des moyens anti-retour au niveau de ses conduits 41 et 42, notamment sous forme de dents ou de griffes propres à prendre appui dans le matériau constituant les brins 6a, 6b, et constituer ainsi ladite pièce de réunion. Il apparaît de ce qui précède que l'invention fournit un implant intervertébral 1 permettant d'immobiliser une vertèbre par rapport à une autre, qui présente, par rapport aux implants homologues de la technique antérieure, les avantages déterminants d'être facile à mettre en place, notamment dans une position des plateaux vertébraux la plus antérieure possible, par une voie d'abord peu invasive, et de permettre d'obtenir une parfaite "fusion" des vertèbres traitées. L'invention a été décrite ci-dessus en référence à des formes de réalisation données uniquement à titre d'exemples. Il va de soi qu'elle s'étend à toutes les autres formes de réalisations couvertes par les revendications ci-annexées. REVENDICATIONS 1 ù Implant intervertébral (1) permettant d'immobiliser une vertèbre (100) par rapport à une autre, comprenant une première pièce intervertébrale (5) destinée à être insérée entre deux vertèbres (100) à immobiliser, caractérisé en ce qu'il comprend deux brins souples (6a, 6b) reliés à ladite première pièce intervertébrale (5), dont la longueur est telle que ces brins (6a, 6b) dépassent hors du patient lorsque ladite première pièce intervertébrale (5) est mise en place entre les vertèbres (100). 2 ù Implant intervertébral (1) selon la revendication 1, caractérisé en ce que la première pièce intervertébrale (5) a une largeur telle qu'elle est apte à être introduite dans l'espace intervertébral à traiter par voie postérieure, par voie latérale ou par voie intermédiaire entre la voie postérieure et la voie latérale. 3 ù Implant intervertébral (1) selon la revendication 1 ou la revendication 2, caractérisé en ce que ladite première pièce intervertébrale (5) présente une forme courbe correspondant sensiblement à la courbure que présente la face antérieure d'un corps vertébral. 4 ù Implant intervertébral (1) selon l'une des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que la première pièce intervertébrale (5) comprend un ou plusieurs logements (12) de réception d'un ou plusieurs greffons et/ou des copeaux d'os spongieux (102). 5 ù Implant intervertébral (1) selon l'une des revendications 1 à 4, caractérisé en ce que la première pièce intervertébrale (5) comprend des reliefs (11) faisant saillie d'au moins une de ses faces (10) destinées à venir en contact avec les plateaux vertébraux (101). 6 ù Implant intervertébral (1) selon l'une des revendications 1 à 5, caractérisé en ce que les brins souples (6a, 6b) présentent chacun une largeur correspondant sensiblement à la hauteur de l'espace intervertébral à restaurer, ou légèrement inférieure à cette hauteur. 7 ù Implant intervertébral (1) selon l'une des revendications 1 à 6, caractérisé en ce que la première pièce intervertébrale (5) comprend un brin (6a) relié à elle au niveau de l'une de ses extrémités longitudinales et l'autre brin (6b) relié à elle au niveau de l'autre de ses extrémités longitudinales. 8 ù Implant intervertébral (1) selon l'une des revendications 1 à 7, caractérisé en ce que les deux brins souples (6a, 6b) sont formés par deux parties d'un même lien souple (6). 15 9 û Implant intervertébral (1) selon la revendication 8, caractérisé en ce que la première pièce intervertébrale (5) comprend, au niveau de l'une de ces extrémités longitudinales, un premier conduit (18) de passage du lien souple (6) au travers d'elle, et, au niveau de son autre extrémité longitudinale, un deuxième conduit (19) de passage du lien souple (6) au travers d'elle ; le lien souple (6) passe au travers de dudit premier conduit (18), puis chemine le long de ladite première pièce intervertébrale (5), puis passe au travers dudit deuxième conduit (19), les deux brins (6a, 6b) précités étant constitués par les parties de ce lien souple (6) dépassant dudit premier conduit (18) et dudit deuxième conduit (19). 10 û Implant intervertébral (1) selon l'une des revendications 1 à 9, caractérisé en ce qu'il comprend au moins une deuxième pièce intervertébrale (40) apte à être insérée entre deux vertèbres (100) à immobiliser, destinée à être engagée à coulissement sur au moins l'un des deux brins (6a, 6b) et à être placée à proximité de la première pièce intervertébrale (5), dans la continuité de cette dernière. 11 û Implant intervertébral (1) selon la revendication 10, caractérisé en ce que ladite première pièce intervertébrale (5) et ladite deuxième pièce intervertébrale (40) comprennent des moyens (16, 43) d'inter-engagement réciproques permettant un positionnement déterminé de ladite deuxième pièce intervertébrale (40) par rapport à ladite première pièce intervertébrale (5) et une venue de cette deuxième pièce (40) à proximité immédiate de la première pièce (5). 12 û Ensemble comprenant l'implant selon l'une des revendications 1 à 11 et un instrument (2) de pose de cet implant (1), caractérisé en ce que l'instrument (2) comprend : - une tige rigide (31) permettant l'introduction de ladite première pièce intervertébrale (5) entre les vertèbres (100) à traiter, par voie postérieure, latérale et/ou intermédiaire entre la voie postérieure et la voie latérale ; et - des moyens (17, 36) de liaison amovible entre cette tige rigide (31) et ladite première pièce intervertébrale (5), cette liaison étant apte à être supprimée lorsque la première pièce intervertébrale (5) est mise en place entre les vertèbres (100). 13 û Ensemble selon la revendication 12, caractérisé en ce que 35 l'instrument (2) comprend des moyens de pivotement (32, 37, 38) permettant de 16 faire pivoter la première pièce intervertébrale (5) entre une première position, dans laquelle cette première pièce intervertébrale (5) se trouve sensiblement dans le prolongement de ladite tige rigide (31), et une deuxième position, dans laquelle cette première pièce intervertébrale (5) est angulée par rapport à cette tige rigide (31), notamment est sensiblement à angle droit par rapport à cette tige (31). 14 û Ensemble selon la revendication 13, caractérisé en ce que l'instrument (2) comprend des moyens (21, 22) de blocage/déblocage du pivotement permis par lesdits moyens de pivotement (32, 37, 38). 15 û Ensemble selon la revendication 14, caractérisé en ce que l'instrument (2) comprend : - un tube formant ladite tige rigide (31) ; - une tige interne (27) engagée dans ce tube (31) ; - une tête (23) montée pivotante sur l'extrémité distale de ladite tige interne (27), comprenant un pion fileté (36) apte à être vissé dans un trou taraudé (17) aménagé dans ladite première pièce intervertébrale (5), et - des moyens serrables (26, 30) de déplacement de l'ensemble tige interne (27)/tête (23) par rapport audit tube (31), entre une position de déplacement distal de la tige interne (27) par rapport au tube (31), dans laquelle ladite tête (23) ne porte pas contre ledit tube (31) et est donc mobile par rapport à la tige interne (27), et une position de déplacement proximal de la tige interne (27) par rapport au tube (31), dans laquelle ladite tête (23) porte contre ledit tube (31) de telle sorte qu'elle est immobilisée par rapport à ce tube (31) et à la tige interne (27).25