Brevet FR2929836A1 — publié le 20091016

La présente invention a pour objet un instrument chirurgical perrnettant la pose d'une prothèse destinée, en particulier à l'obturation des hernies, ainsi qu'un kit comprenant cet instrument chirurgical et cette prothèse. La paroi abdominale chez l'être humain est constituée de graisses et de muscles reliés entre eux par des aponévroses, Il arrive qu'au niveau des aponévroses se forme une rupture de continuité laissant passer une partie du péritoine qui constitue alors un sac, ou encore une hernie, contenant soit de la graisse soit une partie des intestins. Les hernies ou éventrations (hernie survenant sur une cicatrice pariétale chirurgicale) se manifestent par une excroissance à la surface de la peau et sont qualifiées de hernies ou éventrations, par exemple, ombilicales ou inguinales en fonction de leurs localisations. La méthode la plus classique pour réparer un défaut herniaire fait intervenir la pose de fils de sutures sous tension. Cependant, ce type de réparations est source de douleurs pour le patient et, du fait des tensions importantes, présente un risque non négligeable de déchirure des muscles et aponévroses par les sutures et/ou de récidive de la hernie. Afin de minimiser les risques de récidive, les chirurgiens ont fréquemment recours à la mise en place d'une prothèse en treillis synthétique qui remplace ou renforce les tissus anatomiques affaiblis sans nécessiter le rapprochement des bords des tissus lésés. Toutefois, une telle prothèse est soumise à une pression abdominale qui tend à l'expulser vers l'extérieur. Or, l'efficacité de la prothèse, et donc la minimisation des risques de rechute, dépendent en grande partie de la fixation de celle-ci. Tout d'abord, l'étalement des prothèses, qui sont souvent souples, s'avère difficile de sorte qu'elles ont tendance à former des plis sur la paroi abdominale. L'absence d'étalement parfait entraîne un risque d'engagement du sac péritonéal et augmente les possibilités de récidive. Il est donc essentiel pour le chirurgien de s'assurer, qu'aucune partie de la prothèse n'est repliée et qu'aucun viscère ou qu'aucune partie des intestins ne s'interpose entre la prothèse et la paroi abdominale. Ensuite, un mauvais positionnement des sutures ou une mauvaise fixation de la prothèse risque de distordre celle-ci et de créer des tensions. Pour essayer de pallier à ces inconvénients, différents types de prothèses ont été proposés : On connaît, par exemple par le document WO-A-00/07520, un type de prothèse constituée d'un treillis souple maintenu tendu par un cerclage d'une flexibilité lui permettant de se déformer puis de reprendre sa forme initiale. Cependant, on constate que ce type de prothèses comporte plusieurs épaisseurs, ce qui entraîne une augmentation des risques d'intolérances par l'organisme. De plus ces prothèses planes et rigides ne s'adaptent pas toujours correctement à la convexité du sac péritonéal et des viscères. En outre, le cerclage non résorbable peut se rompre et occasionner des perforations. Une variante décrite par la demande de brevet US 2006/0282105 consiste en une prothèse contenant un bâtonnet résilient susceptible de maintenir la prothèse déployée. La fixation de la prothèse est obtenue par une languette résorbable passée au travers de la paroi abdominale. Le maintien de la prothèse n'est alors assuré que par la pression abdominale et un risque d'engagement du sac péritonéal n'est donc pas à exclure. On connaît également au travers du document US 2005/0159777 un appareil comportant un dispositif destiné à faciliter l'étalement de la prothèse dans l'espace péritonéal au moyen d'un ballonnet gonflable. Cependant, le positionnement correct de la prothèse est difficile à maintenir entre le retrait du ballonnet et l'introduction du dispositif d'agrafage. De plus, la mise en oeuvre de ce dispositif nécessite un décollement préalable du sac péritonéal au risque de le déchirer. Enfin le positionnement des agrafes s'effectue sans contrôle visuel direct, au moyen d'une agrafeuse complexe qui ne permet pas de s'assurer qu'aucune anse grêle ou qu'aucun repli graisseux ne vient s'interposer entre la prothèse et la face postérieure de l'abdomen. Des prothèses composées de feuilles souples associées à des dispositifs structurels auto dépliants destinés à faciliter l'étalement lors de la mise en place ont été décrites, notamment dans le document FR 2 810 536, mais ces prothèses ne résolvent en rien les problèmes de fixation, d'intolérances et/ou les risques de perforations. Enfin, la demande de brevet US 2006/0253203 décrit un type de prothèses constituées de deux couches solidarisées à leurs périphéries et définissant un espace interne ouvert sur un manchon central. Cette demande de brevet enseigne que l'étalement de la prothèse est effectué par l'introduction d'un doigt dans l'espace interne puis la fixation est assurée à l'aide d'une agrafeuse. Le centrage de la prothèse est quant à lui assuré par le manchon central qui est coupé en fin d'intervention. Outre les problèmes de fixations déjà évoqués, l'introduction du doigt du chirurgien implique une incision et une prothèse de grande taille. Ce type de prothèses et la méthode décrite dans ce document sont donc difficilement applicables aux petites prothèses. De plus, entre le retrait du doigt du chirurgien et l'introduction de l'agrafeuse, l'étalement correct de la prothèse n'est pas garanti. La présente invention a pour but de proposer un instrument chirurgical permettant de faciliter l'étalement et la fixation d'une prothèse utilisable pour le traitement chirurgical des hernies et permettant de remédier aux inconvénients précités, en particulier, mais pas seulement, pour le traitement chirurgical des hernies de petites tailles. La présente invention concerne également un kit chirurgical pour le 10 traitement d'un défaut herniaire de la paroi abdominale. Dans la présente demande, on entend par prothèse un dispositif médical biocompatible implantable dans le corps humain, ou animal. Selon la présente invention, l'instrument chirurgical pour la mise en 15 place d'une prothèse destinée à combler un défaut herniaire de la paroi abdominale, ladite prothèse comprenant au moins une première couche en matériau souple biocompatible destinée à être placée en regard de la paroi abdominale et au moins une deuxième couche en matériau souple biocompatible destinée à être placée en regard de la cavité abdominale, 20 lesdites première et deuxième couches étant assemblées entre elles de façon à définir un espace interne accessible audit instrument chirurgical au moyen d'un orifice ménagé dans la dite première couche, ledit instrument chirurgical comprenant au moins une zone de préhension, proximale, et au moins un corps distal propre à pénétrer dans ledit espace interne de la prothèse, et 25 présentant une forme sensiblement allongée traversée par un axe longitudinal A, ledit corps distal étant muni de moyens d'écartement aptes à séparer la première couche de la deuxième couche au moins au voisinage dudit orifice et à plaquer ladite première couche sur ladite paroi abdominale, est caractérisé en ce que lesdits moyens d'écartement comprennent au moins deux portions 30 de paroi s'étendant selon des plans distincts et dont au moins une desdites portions de paroi s'étend à partir dudit corps distal. Dans une forme de réalisation de l'invention, au moins un desdits plans distincts s'étend essentiellement selon la direction longitudinale du corps 35 distal. Dans une forme de réalisation de l'instrument chirurgical, ledit corps distal comprend en outre des moyens de guidage de l'extrémité distale d'un outil de fixation apte à délivrer au moins un moyen d'attache destiné à fixer au moins une partie de ladite première couche à la paroi abdominale. Préférentiellement alors, les moyens de guidage comprennent au moins une zone d'appui destinée à recevoir l'extrémité distale dudit outil de fixation, ladite zone d'appui comprenant au moins une surface d'appui s'étendant sensiblement perpendiculairement auxdits moyens d'écartement. De façon avantageuse, ladite surface d'appui est munie de repères perpendiculaires à l'axe longitudinal de ladite surface d'appui qui permettent d'indiquer au chirurgien le degré d'enfoncement de ladite extrémité distale dans ladite prothèse. De façon préférentielle également, ladite surface d'appui est sensiblement lisse et pourvue d'au moins un rebord latéral, ledit au moins un rebord latéral formant lesdits moyens d'écartement. De façon préférentielle également, ladite surface d'appui est sensiblement lisse et pourvue d'un rebord latéral, ledit rebord latéral se prolongeant, au moins en partie, en une paroi supérieure s'étendant selon un plan sensiblement parallèle à ladite zone d'appui. Encore plus préférentiellement alors, l'instrument chirurgical comporte en outre un bourrelet opposé audit rebord latéral. Dans un mode de réalisation, une glissière est ménagée dans la surface d'appui, destinée à permettre la translation dudit outil de fixation, par exernple d'une aiguille. Dans un mode de réalisation, une ornière est ménagée dans la 25 surface d'appui, destinée à permettre la rotation ou le pivotement dudit outil de fixation, par exemple d'une aiguille. Dans un autre mode de réalisation préférentiel, ladite ornière est ménagée dans ladite surface d'appui, distalement à ladite glissière. 30 Dans une forme de réalisation de l'instrument chirurgical, ladite zone de préhension a une forme globalement allongée, traversée par un axe longitudinal B, lequel axe longitudinal B forme un angle non nul avec ledit axe longitudinal A. De façon préférentielle, l'angle formé par les axes longitudinaux A et B est inférieur ou égal à 120". De façon plus préférentielle, l'angle formé 35 par les axes longitudinaux A et B est compris entre 10° et 90°, et de façon encore plus préférentielle entre 20° et 60°. Dans une forme de réalisation de l'instrument chirurgical, celui-ci comporte un matériau permettant d'acheminer la lumière de la zone de préhension jusqu'au corps distal. Un tel matériau peut être choisi parmi le 5 PMMA, le polycarbonate, le polystyrène et leurs combinaisons. Dans une forme de réalisation de l'instrument chirurgical, un alésage transversal est ménagé dans le corps distal dudit instrument chirurgical, ledit alésage transversal recevant un fil élastique formant un anneau élastique. 10 La présente invention a également pour objet un kit chirurgical pour le traitement d'un défaut herniaire de la paroi abdominale comprenant : un instrument chirurgical tel que décrit ci-dessus ; 15 et une prothèse destinée à combler ledit défaut, ladite prothèse comprenant au moins une première couche en matériau souple biocompatible destinée à être placée en regard de la paroi abdominale et au moins une deuxième couche en matériau souple biocompatible destinée à être placée en regard de la cavité abdominale, lesdites première et deuxième couches étant 20 assemblées entre elles de façon à définir un espace interne ouvert au moyen d'un orifice ménagé dans ladite première couche. Dans une forme de réalisation, le kit chirurgical selon l'invention comporte une pluralité de fils de centrage destinés à être liés à ladite prothèse 25 sur le pourtour dudit orifice ménagé. Il est entendu que les fils de centrage peuvent être préalablement fixés à ladite prothèse ou encore que lesdits fils de centrage pourront être fixés ultérieurement par le chirurgien et/ou enlevés en fin d'intervention. 30 Dans une forme de réalisation du kit chirurgical, au moins une des couches de ladite prothèse est constituée d'un arrangement de fils. De façon préférentielle, les deux couches sont constituées d'un arrangement de fils. Dans la présente demande, l'arrangement de fils ou de portions de fils peut résulter d'un tissage ou encore d'un tricotage. Un tricot convenant à la 35 prothèse du kit selon l'invention peut être ce qu'on appelle un tricot tridimensionnel, par exemple comrne décrit dans la demande WO99/06080. Par � tricot tridimensionnel �, on entend au sens de la présente demande, un assemblage ou arrangement de fils, monofilament ou multifilaments, obtenu par tricotage et présentant deux faces opposées séparées l'une de l'autre par une épaisseur significative, par exemple d'au moins 0,5 mm. Un tel tricot peut par exemple être tricoté sur un métier Chaîne ou Rachel à l'aide de quatre ou six barres à passettes, quatre barres à passette réalisant deux nappes de fils, chaque nappe de fils formant une face du textile, et les deux autres barres à passette réalisant une entretoise ou nappe de fils de liaison reliant les deux faces opposées du tricot. Dans la présente demande, on entend, par � entretoise �, la ou les nappes de fils qui relie(nt) les deux faces d'un tricot tridimensionnel l'une à l'autre, constituant ainsi l'épaisseur d'un tel tricot. Dans une forme de réalisation de l'invention, la prothèse dudit kit chirurgical peut comporter un ou plusieurs tricots bidimensionnels. Par tricot bidimensionnel, on entend au sens de la présente demande, un tricot présentant deux faces opposées, exempt de nappe de fils de liaison entre ces deux faces. De préférence alors, ladite première couche de ladite prothèse peut comporter un tricot bidimensionnel et la deuxième couche un tricot 20 tridimensionnel. Dans une autre forme de réalisation de l'invention, les première et deuxième couches de ladite prothèse sont assemblées, au niveau des bords de ladite prothèse, par une couture interne. Ainsi, les bords de ladite prothèse sont atraumatiques. 25 Dans une forme de réalisation, les première et deuxième couches de ladite prothèse comportent un tricot bidimensionnel et sont assemblées, au niveau des bords de ladite prothèse, par un tricot tridimensionnel. Lorsque des fils ou des portions de fils sont employés pour constituer ladite prothèse du kit chirurgical selon la présente invention, ceux-ci 30 peuvent être choisis parmi des fils ou portions de fils résorbables et/ou non résorbables ou un mélanges. Dans la présente demande, on entend par � biorésorbable � la caractéristique selon laquelle un matériau est absorbé par les tissus biologiques et disparaît in vivo au bout d'une période donnée, pouvant varier 35 par exemple de un jour à plusieurs mois, selon la nature chimique du matériau. Ainsi, on peut citer, comme matériaux biorésorbables convenant aux fils et/ou portions de fils selon la présente invention, l'acide polylactique (PLA), les polycaprolactones (PCL), les polydioxanones (PDO), les triméthylène carbonates (TMC), le polyvinyle alcool (PVA), les polyhydroxyalkanoates (PHA), la cellulose oxydée, l'acide polyglycolique (PGA), les copolymères de ces matériaux et leurs mélanges. On peut citer, comme matériaux non biorésorbables convenant à la réalisation de la présente invention, les polypropylènes, les polyesters comme les polyéthylènes téréphtalates, les polyamides et leurs mélanges. Les fils et/ou portions de fils peuvent, par exemple, être choisis parmi les fils monofilament, les fils multifilaments et leur combinaison. Dans une autre forme de réalisation du kit chirurgical, ladite prothèse est imprégnée de collagène purifié. L'utilisation de collagène purifié 15 permet ainsi de favoriser la colonisation de la prothèse par les tissus cicatriciels. Dans une forme de réalisation de l'invention, la deuxième couche de ladite prothèse du kit est recouverte d'un revêtement anti-adhérent sur sa 20 face destinée à être mise en regard de la cavité abdominale. Par � anti-adhérent �, on entend au sens de la présente demande un matériau ou un revêtement biocompatible lisse et non poreux n'offrant pas d'espace à une recolonisation cellulaire. Le matériau ou revêtement anti-adhérent est choisi parmi les 25 matériaux biorésorbables, les matériaux non biorésorbables et leurs mélanges. Les matériaux anti-adhérents non biorésorbables peuvent être choisis parmi le polytétrafluoroéthylène, les polyéthylènes glycol, les polysiloxanes, les polyuréthanes, les aciers inoxydables, les dérivés des métaux précieux et leurs mélanges. 30 Préférentiellement ledit matériau ou revêtement anti-adhérent est biorésorbable : les matériaux biorésorbables convenant pour ledit revêtement anti--adhérent peuvent être choisis parmi les collagènes, les celluloses oxydées, les polyacrylates, les carbonates triméthylène, les caprolactones, les dioxanones, l'acide glycolique, l'acide lactique, les glycolides, les lactides, les 35 polysaccharides par exemple les chitosanes, les acides polyglucuroniques, les acides hyaluroniques, les dextranes et leurs mélanges. De façon encore plus préférentielle, le matériau constituant le revêtement anti-adhérent est un matériau biorésorbable hydrophile, de préférence choisi dans le groupe constitué par les collagènes, les polysaccharides et leurs mélanges. Parmi les collagènes utilisables selon l'invention, on peut citer : - du collagène dont la structure hélicoïdale est au moins partiellement thermo-dénaturée, sans dégradation hydrolytique, dont la méthode de préparation est décrite dans W099/06080, - du collagène natif, non chauffé, filmé, avec ou sans glycérine, réticulé par irradiation gamma ou par d'autres moyens chimiques ou physiques, et/ou leurs mélanges. Parmi les polysaccharides utilisables comme matériau hydrophile résorbable selon l'invention, on peut citer la cellulose oxydée, l'acide hyaluronique, l'amidon, le chitosane, les dextranes réticulés et/ou leurs mélanges. Tous ces matériaux sont bien connus de l'homme de l'art. Comme cellulose oxydée convenant à la présente invention, on peut citer le produit vendu sous la dénomination commerciale � Interceed� � par la société Ethicon. Comme acide hyaluronique convenant à la présente invention, on peut citer le produit vendu sous la dénomination commerciale � Hyalobarrier� � par la société Fidia Advanced Biopolymers, ou le produit vendu sous la dénomination commerciale � Seprafilm� � par la société Genzyme. Le revêtement anti-adhérent selon la présente invention, permet de protéger au moins pendant la phase initiale de cicatrisation la seconde couche de ladite prothèse, à savoir qu'elle n'est pas exposée aux cellules inflammatoires, comme les granulocytes, les monocytes, les macrophages ou encore les cellules géantes multinucléées généralement activées par le geste chirurgical. En effet, au moins durant la phase initiale de cicatrisation, dont la durée peut varier de 5 à 10 jours environ, seul le revêtement anti-adhérent est accessible par les différents facteurs tels que les protéines, les enzymes, les cytokines ou les cellules de la lignée inflammatoire, au niveau de la première partie de textile. Dans le cas où le revêtement anti-adhérent est constitué de matériaux non résorbables, il protège ainsi la couche de prothèse enduite 35 avant et après implantation, sur toute la durée d'implantation de la prothèse. Par ailleurs, grâce au revêtement anti-adhérent, les tissus fragiles environnants tels que les viscères creux, par exemple, sont protégés, en particulier de la formation d'adhérences fibreuses sévères post-chirurgicales non souhaitées. Dans le cas où le matériau anti-adhérent comprend un matériau biorésorbable, il est préférable de choisir un matériau biorésorbable qui ne se résorbe pas avant plusieurs jours afin que le revêtement anti-adhérent puisse assurer sa fonction de protection de l'intestin et des organes creux durant les jours suivant l'opération, et, jusqu'à ce que la réhabilitation cellulaire de la prothèse protège à son tour les organes fragiles. Selon un mode de réalisation de la présente invention, le kit chirurgical est caractérisé en ce que au moins une couche de la prothèse est non biorésorbable. Ainsi, la fonction de renfort de la prothèse est permanente. Enfin, quelque soit le mode de réalisation de la présente invention, et afin de faciliter l'introduction de la prothèse dans la cavité abdominal tout en évitant le souillage par des micro-organismes pathogènes des couches internes des tissus anatomiques, le kit chirurgical selon la présente invention, peut comporter en outre un système d'introduction de la prothèse dans la cavité abdominale. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention apparaîtront au cours de la description qui va suivre d'un mode particulier de réalisation, 25 donné uniquement à titre d'exemple non limitatif, en regards des dessins qui représentent : - la Figure 1 est une représentation en coupe d'une hernie ou éventration médiane abdominale ; - la Figure 2 est une représentation en perspective d'une 30 prothèse contenue dans le kit selon la présente invention ; - la Figure 3 est une représentation en coupe de la prothèse de la Figure 2 ; - la Figure 4 est une représentation en perspective d'un première forme de réalisation d'un instrument selon l'invention ; 35 - la Figure 5 est une représentation en perspective d'une deuxième forme de réalisation d'un instrument selon l'invention, introduit dans l'espace interne d'une prothèse contenue dans le kit selon l'invention ; - la Figure 6 est une représentation partielle en perspective d'une troisième forme de réalisation d'un instrument selon l'invention correspondant à la partie distale dudit instrument ; la Figure 7 est une représentation en perspective et en coupe dans un plan médian suivant l'axe A' de la zone de guidage d'un instrument chirurgical selon la Figure 6 ; - la Figure 8 est une représentation schématique d'un système d'introduction et d'une prothèse contenus dans un kit selon l'invention la Figure 9 est une représentation schématique en coupe montrant la fixation d'une prothèse à l'aide de l'instrument chirurgical selon la figure 4 ; - la Figure 10 est une représentation schématique montrant l'intérêt de l'instrument chirurgical selon la figure 6 utilisé avec une aiguille comme outil de fixation ; la Figure 11 est une représentation schématique en coupe de la paroi abdominale montrant une réparation d'un défaut herniaire qui a été effectuée à l'aide d'un kit chirurgical selon la présente invention. La figure 1 représente un défaut herniaire 100 de la paroi abdominale 101 qui se caractérise par une rupture de continuité de l'aponévrose 102 entourant les muscles droits 103 et un passage du péritoine 104 formant un sac, le sac herniaire 105, qui contient soit de la graisse (épiploon) soit une partie des viscères 106, et qui fait alors pression sur les tissus graisseux 107 et affleure la peau 108. Un traitement d'un défaut herniaire 100 consiste à replacer et maintenir les viscères 106 dans la cavité abdominale 109. La Figure 2 représente une prothèse 200 apte à combler un défaut herniaire 100 de la paroi abdominale 101, ladite prothèse 200 comprenant au moins une première couche 201 en matériau souple biocompatible destinée à être placée en regard de la paroi abdominale 101 et au moins une deuxième couche 202 en matériau biocompatible destinée à être placée en regard de la cavité abdominale 109. Lesdites première et deuxième couches 201, 202 sont assemblées entre elles de façon à définir un espace interne 203 ouvert par un orifice 204 ménagé dans ladite première couche 201. Avantageusement, des fils de centrage 205 sont fixés sur le pourtour de l'orifice 204. La vue en coupe de la Figure 3 montre la constitution de la prothèse 200 représentée à la figure 2. En particulier, l'on voit comment la première couche 201 constituée d'un arrangement de fils 301 bidimensionnel et la deuxième couche 202, constituée d'un arrangement de fils 302 bidirnensionnel sont assemblées sur leur périphérie par une couture interne 303. Une telle couture interne permet d'obtenir une prothèse 200 dont les bords sont atraurnatiques. Dans une autre forme de réalisation non montrée, les première et deuxième couches, 201, 202 sont assemblées par le biais d'un tricot tridimensionnel. Les fils constituants les arrangements de fils 301, 302 peuvent être choisis parmi des fils résorbables et/ou non résorbables. Un revêtement anti-adhérent 305, de préférence biorésorbable, recouvre avantageusement l'arrangement de fils 302 de la deuxième couche 202 afin d'éviter en particulier la formation d'adhérences fibreuses sévères post-chirurgicales non souhaitées. La Figure 4 représente un instrument chirurgical 400 selon un premier mode de réalisation de l'invention comprenant une zone de préhension 401 proximale, traversée par un axe longitudinal B, et un corps distal 402 propre à pénétrer dans l'espace interne 203 d'une prothèse 200, par exemple la prothèse des Figures 2 et 3, présentant une forme sensiblement allongée, traversé par un axe longitudinal A. Ledit corps distal 402 est muni de moyens d'écartement 403 aptes à séparer la première couche 201 de la deuxième couche 202 au moins au voisinage dudit orifice 204 et à plaquer ladite première couche 201 sur ladite paroi abdominale 101. Sur l'exemple représenté, lesdits moyens d'écartement 403 comprennent au moins deux portions de paroi 404 s'étendant à partir du corps distal 402, selon des plans distincts, essentiellement selon la direction longitudinale du corps distal 402. Le corps distal 402 comprend en outre des moyens de guidage 405 de l'extrémité distale 901 d'un outil de fixation 902, représenté à la Figure 9 et apte à délivrer au moins un moyen d'attache 903. Sur l'exemple représenté, lesdits moyens de guidage 405 comprennent une zone d'appui 406 constituée d'une surface d'appui 407 munie de repères 408 perpendiculaires à l'axe longitudinal A de ladite surface 407. Les moyens d'écartement 403 peuvent être formés, comme le montre la Figure 4, par des rebords latéraux de ladite surface d'appui 407 formés par les portions de parois 404. Dans l'exemple représenté, les axes longitudinaux A et B de l'instrument chirurgical 400 forment entre eux un angle a non nul, de préférence inférieur ou égal à 120°, et plus particulièrement d'environ 50°. Un tel angle a non nul permet au chirurgien, en exerçant une action sur la zone de préhension 401, d'induire une pression des moyens d'écartement 403 sur la prothèse 200 et ainsi de bloquer ladite prothèse contre la paroi abdominale 101 et également de dégager un axe de vision pour le chirurgien vers l'espace interne 203 et d'éventuels viscères 106 ou parties des intestins interposées entre la prothèse 200 et la paroi abdominale 101. Avantageusement, l'emploi d'un matériau permettant d'acheminer la lumière de la zone de préhension 401 vers le corps distal 402 permet d'améliorer la vision du chirurgien sur le site opératoire. Selon un deuxième mode réalisation de l'instrument selon l'invention, un alésage transversal 501 est ménagé dans le corps distal 402 de l'instrument chirurgical 400, ledit alésage 501 recevant un fil élastique formant un anneau élastique 502, comme le montre la figure 5. Le diamètre de l'anneau élastique 502 est adapté au diamètre d'une prothèse 200 destinée à être introduite dans le défaut herniaire 100 de telle façon que le diamètre de l'anneau élastique 502 soit au moins supérieur au diamètre de l'orifice 204 mais inférieur au diamètre dudit espace interne 203. Le corps distal 402 et l'anneau élastique 502 sont introduits dans l'orifice 204 de ladite prothèse 200. Une déformation élastique de l'anneau élastique 502 permet son introduction par l'orifice 204 dans l'espace interne 203 de la prothèse 200. Au repos, l'anneau élastique 502, introduit: dans l'espace interne 203, assure un déploiement complet de ladite prothèse 200. Lorsque l'anneau élastique 502 est positionné comme décrit précédemment dans l'espace interne 203 de la prothèse 200, l'ensemble défini par la prothèse 200 et l'instrument chirurgical 400 peut être introduit dans le défaut herniaire 100. La flexibilité de l'anneau élastique 502 permet à l'ensemble de se déformer pour pénétrer dans l'incision effectuée par le chirurgien. Une fois le corps distal 402 et la prothèse 200 dans la cavité abdominale 109, l'anneau élastique 502 retrouve sa forme initiale assurant ainsi un déploiement de la prothèse 200. Un tel anneau élastique 502 permet de maintenir la prothèse 200 fixée sur l'instrument chirurgical 400 et de s'affranchir des fils de centrage 205.Un tel anneau élastique est, par exemple, formé de polyamide, polyoxyméthylène (POM) ou de métal. La Figure 6 représente un instrument chirurgical 600 selon un troisième mode de réalisation de l'invention, constitué d'une zone de préhension 601 proximale, partiellement représentée, traversée par un axe longitudinal B', et d'un corps distal 602 propre à pénétrer dans l'espace interne 203 d'une prothèse 200, par exemple la prothèse des Figures 2 et 3, présentant une forme sensiblement allongée, traversé par un axe longitudinal A'. Ledit corps distal 602 est muni de moyens d'écartement 603 aptes à séparer la première couche 201 de la deuxième couche 202 au moins au voisinage dudit orifice 204 et à plaquer ladite première couche 201 sur ladite paroi abdominale 101. Le corps distal 602 comprend en outre des moyens de guidage 604 de l'extrémité distale 901 d'un outil de fixation 902, représenté aux Figures 7 et 9 et apte à délivrer au moins un moyen d'attache 903. Sur l'exemple représenté, lesdits moyens de guidage 604 comprennent une zone d'appui 605 constituée d'une surface d'appui 606 munie de repères 607 perpendiculaires à l'axe longitudinal A de ladite surface 606, permettant au chirurgien de positionner correctement l'instrument 600 dans l'espace interne 203 d'une prothèse 200. Sur l'exemple représenté, lesdits moyens d'écartement 603 comprennent une rebord latéral 608, s'étendant à partir du corps distal 602 essentiellement selon la direction longitudinale du corps distal 602 et un bourrelet 609 opposé au rebord latéral 608. Le rebord latéral 608 se prolonge, au moins en partie, en une paroi supérieure 610 s'étendant selon un plan sensiblement parallèle à la surface d'appui 606. Dans l'exemple représenté, les axes longitudinaux A' et B' de l'instrument chirurgical 600 forment entre eux un angle 3 non nul, de préférence inférieur ou égal à 120", et plus particulièrement d'environ 50°. Un tel angle R non nul permet au chirurgien, en exerçant une action sur la zone de préhension 601, d'induire une pression des moyens d'écartement 603 sur la prothèse 200 et ainsi de bloquer ladite prothèse contre la paroi abdominale 101 et également de dégager un axe de vision pour le chirurgien vers l'espace interne 203 et d'éventuels viscères 106 ou parties des intestins interposées entre la prothèse 200 et la paroi abdominale 101. Avantageusement, l'emploi d'un matériau permettant d'acheminer la lumière de la zone de préhension 601 vers le corps distal 602 permet d'améliorer la vision du chirurgien sur le site opératoire. L'importance de l'espace de dégagement 611 défini entre le bourrelet 609 et la paroi supérieure 610 apparaitra clairement lors de la description de la Figure 10. Dans la forme de réalisation représentée de l'instrument chirurgical 600, un alésage 612 transversal est ménagé dans le corps distal 602 dudit instrument chirurgical 600, ledit alésage 612 recevant un fil élastique formant un anneau élastique 613. Un tel anneau élastique 613 permet de maintenir la prothèse 200 fixée sur l'instrument chirurgical 600 en position déployée lorsqu'il est introduit dans l'espace interne 204 de ladite prothèse 200. La figure 7 montre une représentation en coupe dans un plan médian suivant l'axe A' de la zone de guidage 604 de l'instrument chirurgical 600 représenté à la Figure 6, lorsque ledit instrument chirurgical est utilisé avec une aiguille 701 incurvée destinée à délivrer un point de suture. La zone de guidage 604 comprend une glissière 702 constituée par une partie de la surface d'appui 606 et une ornière 703 de rotation ou de pivotement de l'aiguille 701, ladite ornière étant située distalement par rapport à ladite glissière. Ladite ornière 703 est constituée d'une surface concave présentant un rayon de courbure R. Lorsque le chirurgien utilise une aiguille 701 afin de fixer ladite prothèse 200 à l'aide d'au moins un point de suture, il positionne ladite aiguille 701 à l'aide des moyens de guidage 604. La glissière 702 permet au chirurgien d'amener par translation selon l'axe A' dans ladite ornière de rotation 703 ladite aiguille 701 dont le rayon de courbure est sensiblement égal au rayon de courbure R de ladite ornière 703. Une fois positionnée dans ladite ornière 703, la translation de l'aiguille 701 selon l'axe A' n'est plus possible et seule une rotation de l'aiguille 701 est permise, permettant au chirurgien d'effectuer une suture à proximité du contour périphérique de la dite prothèse 200. Ces moyens de guidage 604 permettent également de minimiser les risques de perforation des viscères 106 avec ladite aiguille 701. Ces moyens de guidage 604 permettent de faciliter le travail du chirurgien qui n'a pas la possibilité de contrôler visuellement la position de l'aiguille 701 dans les conditions opératoires. De façon avantageuse, comme le montre la Figure 8, un système d'introduction 801 peut être utilisé pour permettre l'introduction d'une prothèse 200 représentée à la Figure 2 en évitant que celle-ci ne vienne en contact avec les couches externes de la paroi abdominale 802. Le kit chirurgical selon la présente invention peut donc comprendre, outre un instrument chirurgical 400, une prothèse 200 et des fils de centrages 205, un système d'introduction 801. Un tel système d'introduction 801 peut être formé d'un matériau tel que du polyéthylène, du polyuréthane, du polypropylène ou de l'inox. Afin de réparer un défaut herniaire 100 à l'aide d'une prothèse 200 selon la présente invention, le chirurgien pratique une incision arciforme sur une moitié de circonférence inférieure ou latérale dudit défaut herniaire 100 puis dissèque le sac herniaire 105 qui est généralement adhérant à la partie inférieure des téguments cutanés. Le chirurgien peut s'aider pour cette dissection en introduisant un doigt dans la dépression de l'ombilic. Le sac herniaire 105 est alors totalement libéré et ouvert pour supprimer les adhérences. Les fils de centrage 205 serviront à centrer ladite prothèse 200 une fois celle-ci introduite dans l'orifice herniaire par une légère traction sur lesdits fils de centrage 205. Ainsi qu'il apparaît clairement à la Figure 9, l'instrument chirurgical 600 de l'invention, représenté à la Figure 6, permet une fixation sure et aisée d'une prothèse 200 représentée à la Figure 2. Lorsque ladite prothèse 200 a été introduite et centrée, par exemple à l'aide des fils de centrage 205, la partie distale 402 dudit instrument chirurgical 400, par exemple de la Figure 4, est introduite dans l'orifice herniaire puis dans l'espace interne 203 par l'orifice 204 de ladite prothèse 200. Le chirurgien s'assure, à l'aide des repères 408, que l'extrémité de la partie distale 402 de l'instrument chirurgical 400 est en contact avec la périphérie externe 303 des couches 201, 202 de ladite prothèse 200. Les parois 404 des moyens d'écartement 403 dudit instrument chirurgical 400 assurent la séparation correcte de la première couche 201 avec la deuxième couche 202. Après avoir écarté les tissus graisseux 107 et la peau 108, l'extrémité distale 901 d'un outil de fixation 902 est guidée à une position proche de la périphérie externe 303 des couches 201, 202 à l'aide des moyens de guidage 405. Un moyen de fixation 903, comme par exemple une attache, est alors délivré par l'outil de fixation 902 de manière à fixer la première couche 201 de ladite prothèse 200 au péritoine 104 et à l'aponévrose 102. L'outil de fixation 902 peut être une agrafeuse telle que celles décrites dans les documents WO 2006/037893 et 1NO 00/67644. Dans un tel cas, l'extrémité distale 901 de l'agrafeuse est guidée par les moyens de guidage 405 de l'instrument chirurgical 400 selon l'invention et il est ainsi possible de délivrer une agrafe pour fixer la première couche 201 de la prothèse 200 à la paroi abdominale 101 de façon efficace et aisée, d'autant plus que l'agrafe doit être délivrée de l'intérieur de la cavité abdominale 109 dans la paroi abdominale 101. Avantageusement, la surface d'appui 407 dudit instrument chirurgical 400 est en contact avec la paroi abdominale 101 de façon à ce que, compte tenu dudit angle a non nul, une action exercée par le chirurgien sur l'instrument chirurgical 400 au niveau de la zone de préhension 401 induise une pression des moyens d'écartement 403 sur la prothèse 200 afin de bloquer celle-ci contre la paroi abdominale 101 et éviter qu'un viscère 106 ne vienne s'interposer entre ladite prothèse 200 et le péritoine 104. Il apparaît de cette description que les moyens de guidage 405 et les rebords latéraux dudit instrument chirurgical 400 permettent de protéger la deuxième couche 202 de ladite prothèse 200 d'une mauvaise manipulation de l'outil de fixation 902. L'instrument chirurgical 600 représenté à la Figure 6 est particulièrement adapté à la fixation d'une prothèse 200 à l'aide de point de suture. Cela apparaît clairement sur la Figure 10 où, dans cet exemple, l'outil de fixation 902 est une aiguille 1001 permettant de délivrer un fil de suture 1002 utilisé comme moyen de fixation 903 de ladite prothèse 200. Ladite aiguille 1001 est canalisée par la surface d'appui 606, le rebord latéral 608 et le bourrelet 609. La paroi supérieure 610 permet de s'assurer que l'aiguille 1001 est guidée jusqu'à l'extrémité du corps distal 602 assurant ainsi une fixation de ladite prothèse 200 par une suture effectuée au plus près de son contour périphérique, en limitant les risques de perforer la première ou la deuxième couche 201, 202 de ladite prothèse 200 ou un viscère 106. Avantageusement, ledit rebord latéral 608 et ledit bourrelet 609 ont une extension longitudinale limitée pour permettre la manipulation de l'aiguille 1001 à l'aide d'un porte-aiguille 1003. L'espace 611 défini entre le bourrelet 609 et la paroi supérieure 610 permet de dégager le fil de suture 1002 de l'instrument chirurgical 600. Enfin, la Figure 11 montre une réparation d'un défaut herniaire qui a été effectuée à l'aide d'une prothèse 200 contenue dans le kit chirurgical selon la présente invention : la prothèse 200 a, par exemple, été introduite par l'instrument chirurgical 600 de la Figure 6 selon la méthode décrite ci-dessus. La prothèse 200 a été, par exemple, fixée au moyen de fils de suture 903 délivrés par une aiguille 1001 ou 701 incurvée telle que décrite aux Figures 7 et 10. La présente invention porte encore sur une méthode de traitement ou de prévention d'un défaut herniaire dans la région ombilicale, en disposant d'une prothèse et d'un instrument chirurgical tels que décrits ci-dessus et comprenant les étapes suivantes : - On pratique une incision de la paroi abdominale au niveau du défaut herniaire ; - Après traitement du défaut herniaire, on introduit ladite prothèse dans l'incision de la façon décrite ci-dessus ; On utilise ledit instrument chirurgical pour positionner ladite prothèse contre la paroi abdominale, l'utilisation dudit instrument chirurgical permettant ainsi d'éviter que des viscères ne s'interposent entre ladite prothèse et la paroi abdominale et d'assurer d'un étalement correct de ladite prothèse ; - C)n fixe la prothèse contre la paroi abdominale grâce à des moyens d'attache délivrés par un outil de fixation comme décrit ci-dessus et dont la partie distale est guidée par ledit instrument chirurgical objet de la présente invention. Dans un mode de réalisation, ladite prothèse est introduite dans l'incision au moyen d'un système d'introduction comme décrit ci-dessus. REVENDICATIONS1. Instrument chirurgical (400, 600) pour la mise en place d'une prothèse (200) destinée à combler un défaut herniaire (100) de la paroi abdominale (101), ladite prothèse (200) comprenant au moins une première couche (201) en matériau souple biocompatible destinée à être placée en regard de la paroi abdominale (101) et au moins une deuxième couche (202) en matériau souple biocompatible destinée à être placée en regard de la cavité abdominale (109), lesdites première et deuxième couches (201, 202) étant assemblées entre elles de façon à définir un espace interne (203) accessible audit instrument chirurgical (400) au moyen d'un orifice (204) ménagé dans la dite première couche (201), ledit instrument chirurgical (400, 600) comprenant au moins une zone de préhension (401, 601), proximale, et au moins un corps distal (402, 602) propre à pénétrer dans ledit espace interne (203) de la prothèse (200), et présentant une forme sensiblement allongée traversée par un axe longitudinal A, ledit corps distal (402, 602) étant muni de moyens d'écartement (403, 603) aptes à séparer la première couche (201) de la deuxième couche (202) au moins au voisinage dudit orifice (204) et à plaquer ladite première couche (201) sur ladite paroi abdominale (101), caractérisé en ce que lesdits moyens d'écartement (403, 603) comprennent au moins deux portions de paroi (404, 604, 605) s'étendant selon des plans distincts et dont au moins une desdites portions de paroi (404, 604) s'étend à partir dudit corps distal (402, 602). 2. Instrument chirurgical (400, 600) selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'au moins un desdits plans distincts s'étend essentiellement selon la direction longitudinale du corps distal (402, 602). 3. Instrument chirurgical (400, 600) selon la revendication 1 ou 2, caractérisé en ce que ledit corps distal (402, 602) comprend en outre des moyens de guidage (405, 604) de l'extrémité distale (901) d'unoutil de fixation (902) apte à délivrer au moins un moyen d'attache (903) destiné à fixer au moins une partie de ladite première couche (201) à la paroi abdominale (101). 4. Instrument chirurgical (400, 600) selon la revendication 3, caractérisé en ce que les moyens de guidage (405, 604) comprennent au moins une zone d'appui (406, 605) destinée à recevoir l'extrémité distale (801) dudit outil de fixation (802), ladite zone d'appui (406, 605) comprenant au moins une surface d'appui (407, 606) s'étendant sensiblement perpendiculairement auxdits moyens d'écartement (403, 603). 5. Instrument chirurgical (400, 600) selon la revendication 4, caractérisé en ce que ladite surface d'appui (407, 606) est munie de repères (408, 607) perpendiculaires à l'axe longitudinal A de ladite surface (407, 606). 6. Instrument chirurgical (400, 600) selon la revendication 4 ou 5, caractérisé en ce que ladite surface d'appui (407, 606) est sensiblement lisse et pourvue d'au moins un rebord latéral (404, 608), ledit au moins un rebord latéral (404, 608) formant lesdits moyens d'écartement (403, 603). 7 Instrument chirurgical (600) selon l'une quelconque des revendications 4 à 6, caractérisé en ce que ladite surface d'appui (601) est sensiblement lisse et pourvue d'un rebord latéral (608), ledit rebord latéral (608) se prolongeant, au moins en partie, en une paroi supérieure (610) s'étendant selon un plan sensiblement parallèle à ladite zone d'appui (605). 8. Instrument chirurgical (600) selon la revendication 7, caractérisé en ce qu'il comporte en outre un bourrelet (609) opposé audit rebord latéral (608). 9. Instrument chirurgical (600) selon l'une quelconque des revendications 4 à 8, caractérisé en ce qu'une glissière (702) est ménagée dans lasurface d'appui (601), destinée à permettre la translation dudit outil de fixation, par exemple d'une aiguille (1001). 10. Instrument chirurgical (600) selon l'une quelconque des revendications 4 à 9, caractérisé en ce qu'une ornière (703) est ménagée dans la surface d'appui (601), destinée à permettre la rotation ou le pivotement dudit outil de fixation, par exemple d'une aiguille (1001). 11. Instrument chirurgical selon les revendications 9 et 10, caractérisé en ce que ladite ornière (703) est ménagée dans ladite surface d'appui (601), distalement à ladite glissière (702). 12. Instrument chirurgical (400, 600) selon la revendication 1 à 11, caractérisé en ce que zone de préhension (401, 601) a une forme globalement allongée, traversée par un axe longitudinal B, lequel axe longitudinal B forme un angle a non nul avec ledit axe longitudinal A. 13. Instrument chirurgical (400, 600) selon la revendication 12, caractérisé en ce que l'angle a formé par les axes longitudinaux A et B est inférieur ou égal à 120°, de préférence est compris entre 10° et 90°, de préférence est compris 20° et 60°. 14. Instrument chirurgical (400, 600) selon la revendication 1 à 13, caractérisé en ce qu'un alésage transversal (501, 612) est ménagé dans le corps distal (402, 602) dudit instrument chirurgical (400, 600),ledit alésage transversal (501, 612) recevant un fil élastique formant un anneau élastique (503, 613). 15. Instrument chirurgical (400, 600) selon la revendication 1 à 14, caractérisé en ce qu'il comporte un matériau permettant d'acheminer la lumière de la zone de préhension (401, 601) jusqu'au corps distal (402, 602). 16. Kit chirurgical (803) pour le traitement d'un défaut herniaire (100) de la paroi abdominale (101) comprenant : - un instrument chirurgical (400, 600) selon la revendication 1 à 15 ;- et une prothèse (200) destinée à combler ledit défaut (100), ladite prothèse (200) comprenant au moins une première couche (201) en matériau souple biocompatible destinée à être placée en regard de la paroi abdominale (101) et au moins une deuxième couche (202) en matériau souple biocompatible destinée à être placée en regard de la cavité abdominale (109), lesdites première et deuxième couches (201, 202) étant assemblées entre elles de façon à définir un espace interne (203) ouvert au moyen d'un orifice (204) ménagé dans la dite première couche (201). 17. Kit chirurgical selon la revendication 16, caractérisé en ce qu'il comprend une pluralité de fils de centrage (205) destinés à être liés à ladite prothèse (200) sur le pourtour dudit orifice ménagé (204). 18. Kit chirurgical selon la revendication 16 ou 17, caractérisé en ce qu'au moins une des couches (201, 202) de la prothèse (200) est constituée d'un arrangement de fils (301, 302). 19. Kit chirurgical selon la revendication 18, caractérisé en ce que les fils sont choisis parmi des fils résorbables et/ou des fils non résorbables. 20. Kit chirurgical selon l'une quelconque des revendications 16 à 19, caractérisé en ce que la prothèse (200) est imprégnée de collagène purifié. 21. Kit chirurgical selon l'une quelconque des revendications 16 à 20, caractérisé en ce que la deuxième couche (202) de la prothèse (200) est recouverte d'un revêtement anti-adhérent (305) sur sa face destinée à être mise en regard de la cavité abdominale (109). 22. Kit chirurgical selon la revendication 21, caractérisée en ce que le revêtement anti-adhérent (305) est biorésorbable. 23. Kit chirurgical selon l'une quelconque des revendications 16 à 22, 35 caractérisé en ce que qu'au moins une couche (201, 202) de la prothèse (200) est non biorésorbable. 3024. Kit chirurgical selon l'une quelconque des revendications 16 à 23, comportant en outre un système d'introduction (801) de la prothèse (200) dans la cavité abdominale (109).