Brevet FR2932979A1 — publié le 20100101

Dispositif introducteur s'étendant entre un point proximal et un point distal et nécessaire de traitement associé. La présente invention concerne un dispositif introducteur s'étendant entre un point proximal destiné à être placé à l'extérieur du corps d'un patient, et un point distal destiné à être placé dans un conduit de circulation du sang, du type comprenant : - un embout d'introduction présentant un canal interne débouchant au point proximal ; - un tube de guidage, destiné à faire saillie vers le point distal à partir de l'embout, le tube de guidage présentant un passage intérieur de guidage d'un dispositif de traitement du conduit de circulation du sang, le passage de guidage débouchant au point distal. Un dispositif introducteur du type précité est notamment destiné à introduire, dans le réseau sanguin d'un patient, un dispositif de traitement qui comprend un implant formé par une endoprothèse ou une endovalve, et un outil de largage de l'implant. Les endoprothèses sont utilisées par exemple pour réparer et supporter la paroi du conduit lorsque celui-ci est partiellement obstrué, ou pour ponter un anévrisme. Les endovalves sont utilisées pour remplacer une valve native malade ou défectueuse. A cet effet, le dispositif de traitement portant l'implant est de préférence introduit par voie endoluminale, afin d'éviter d'ouvrir chirurgicalement le thorax du patient et de minimiser ainsi les risques opératoires, notamment pour des patients âgés ou faibles. Dans le cas où le dispositif de traitement doit être conduit jusqu'à son lieu d'implantation à travers un vaisseau sanguin tel que l'aorte, il est connu de l'introduire dans le réseau sanguin à travers un vaisseau d'introduction tel que l'artère fémorale, en procédant à une incision au niveau de l'aine du patient. D'autres vaisseaux d'introduction tels que l'artère carotide ou la veine jugulaire, sont aussi utilisés en fonction du lieu d'implantation final. Le dispositif introducteur du type précité est utilisé dans ce cas pour guider le dispositif de traitement depuis l'extérieur du corps, à travers le vaisseau d'introduction jusqu'à un autre vaisseau sanguin de plus grand diamètre. Dans l'exemple d'un dispositif de traitement devant être introduit à travers l'aorte, le dispositif introducteur comprend généralement un embout proximal et un tube de guidage sensiblement rigide qui s'étend à travers l'artère fémorale jusqu'à l'aorte. Le tube de guidage dilate localement l'artère fémorale jusqu'à un diamètre permettant l'introduction du dispositif de traitement à travers le tube. A cet effet, pour mettre en place le dispositif introducteur, il est connu d'introduire tout d'abord dans le réseau sanguin un guide chirurgical de très faible diamètre au-delà du lieu d'implantation de l'implant, puis d'insérer partiellement l'embout introducteur dans le corps du patient autour du guide. Ensuite, pour augmenter progressivement le diamètre de l'artère fémorale, des dilatateurs de diamètres croissants sont insérés successivement dans l'artère fémorale, jusqu'à ce que l'artère présente un diamètre suffisant. Le tube de guidage monté sur un dilatateur est alors introduit dans l'artère, puis le dilatateur est retiré. Un tel dispositif introducteur ne donne pas entière satisfaction. En effet, compte tenu de la géométrie parfois tortueuse des vaisseaux sanguins ou/et de la présence de lésions sténosantes, l'introduction du tube de guidage dans l'artère peut créer des dissections locales de la paroi du vaisseau sanguin, compliquant l'intervention et pouvant nuire sérieusement à la santé du patient. Un but de l'invention est de fournir un dispositif introducteur qui soit simple à mettre en place, et qui diminue, voire évite, le risque de lésion pour le patient. A cet effet, l'invention a pour objet un dispositif introducteur du type précité, caractérisé en ce que : - le dispositif introducteur comprend une gaine flexible de protection, solidaire de l'embout d'introduction, et destinée à être interposée entre une paroi du conduit de circulation du sang et le tube de guidage, la gaine de protection étant extensible radialement entre une configuration contractée de mise en place dans le conduit de circulation du sang et une configuration dilatée, le tube de guidage étant mobile entre une position de repos à l'écart de la gaine de protection, et une position insérée à travers l'embout d'introduction et la gaine de protection, dans laquelle la gaine de protection occupe sensiblement sa configuration dilatée autour du tube de guidage. Le dispositif introducteur selon l'invention peut comprendre l'une ou plusieurs des caractéristiques suivantes, prise(s) isolément ou suivant toute(s) combinaison(s) techniquement possible(s) : - il comprend un dilatateur distinct du tube de guidage, le dilatateur étant propre à être inséré à travers l'embout et la gaine pour faire passer la gaine de sa configuration contractée à sa configuration dilatée, avant l'insertion du tube de guidage ; - le dilatateur présente une extrémité distale convergeant distalement ; - l'embout d'introduction comprend un corps tubulaire sensiblement rigide présentant une extrémité distale par lequel débouche le canal interne, la gaine de protection étant rapportée sur le corps rigide autour de l'extrémité distale pour raccorder une lumière intérieure définie dans la gaine au canal interne ; - la gaine de protection est formée à base d'une feuille plastique en forme de tube ou d'un tube en tissu ; - la gaine de protection est formée d'une tresse expansible entre la configuration contractée et la configuration dilatée ; - un fourreau de retenue de la gaine de protection dans sa configuration contractée, le fourreau étant libérable par rapport à la gaine de protection ; - l'embout d'introduction comprend au moins une valve d'étanchéité proximale apte à passer sélectivement d'une configuration d'obturation du canal interne à une configuration de libération du canal interne pour permettre l'introduction du tube de guidage à travers le canal interne ; et - la longueur de la gaine de protection, prise en saillie à partir de l'embout d'introduction, est inférieure ou sensiblement égale à 0,9 fois la longueur du tube de guidage, prise en saillie à partir de l'embout d'introduction. L'invention a également pour objet un nécessaire de traitement d'un conduit de circulation du sang, caractérisé en ce qu'il comprend : - un dispositif introducteur tel que défini ci-dessus ; et - un dispositif de traitement du conduit de circulation du sang, destiné à être introduit dans le conduit de circulation du sang à travers le passage intérieur du tube de guidage. Le nécessaire de traitement selon l'invention peut comprendre la caractéristique suivante : - au moins une endoprothèse tubulaire déployable entre une configuration rétractée et une configuration expansée, et - un outil de largage de la ou de chaque endoprothèse dans le conduit de circulation du sang, l'outil de largage étant apte à être convoyé entre le point proximal et le point distal à travers le passage intérieur du tube de guidage. L'invention sera mieux comprise à la lecture de la description qui va suivre, donnée uniquement à titre d'exemple, et faite en se référant aux dessins annexés, sur lesquels : - la Figure 1 est une vue schématique de dessus d'un premier nécessaire de traitement comprenant un dispositif introducteur selon l'invention et un dispositif de traitement ; - la Figure 2 est une vue schématique en coupe du dispositif introducteur selon l'invention lors d'une première étape de son introduction dans le réseau sanguin d'un patient ; - la Figure 3 est une vue en coupe suivant le plan transversal III-III de la Figure 2 ; - la Figure 4 est une vue analogue à la Figure 2, lors de l'ouverture de la gaine de protection du dispositif introducteur ; - la Figure 5 est une vue analogue à la Figure 4, lors de l'introduction du tube de guidage à travers la gaine de protection ; - la Figure 6 est une vue en coupe suivant le plan transversal VI-VI de la Figure 5 ; - la Figure 7 est une vue analogue à la Figure 5 lors de l'insertion du dispositif de traitement à travers le dispositif d'introduction ; - la Figure 8 est une vue partielle en perspective du fourreau de maintien de la gaine de protection dans son état contracté dans un exemple de dispositif introducteur selon l'invention ; - la Figure 9 est une vue partielle en perspective de la gaine de protection d'un deuxième dispositif introducteur selon l'invention dans sa configuration contractée ; et - la Figure 10 est une vue analogue à la Figure 9, dans la configuration dilatée de la gaine. Un premier nécessaire de traitement 10 selon l'invention est illustré sur la Figure 1. Ce nécessaire 10 comprend un dispositif 12 de traitement d'un conduit de circulation du sang, destiné à être implanté dans un patient, et un premier dispositif introducteur 14 selon l'invention pour faciliter l'introduction par voie endoluminale du dispositif de traitement 12 dans le réseau sanguin du patient. Dans cet exemple, le dispositif de traitement 12 est destiné à être introduit à travers un vaisseau sanguin 16 du patient, en étant guidé à travers un vaisseau d'introduction 18, depuis une incision réalisée dans la peau 20 du patient. Dans cet exemple, le vaisseau sanguin 16 est l'aorte et le vaisseau d'introduction 18 est l'artère fémorale. Le dispositif de traitement 12 comprend un implant 22 destiné à être mis en place dans un conduit de circulation du sang, et un outil 24 de mise en place de l'implant pour guider l'implant 22 jusqu'à son point d'implantation dans le conduit de circulation du sang. A cet effet, l'implant 22 est par exemple une endoprothèse tubulaire expansible radialement, désignée par le terme anglais � stent �, destinée à réparer et supporter la paroi du conduit lorsque celui-ci est partiellement obstrué, ou à ponter un anévrisme présent dans le conduit. Dans l'exemple représenté, l'implant 22 est une endovalve, c'est-à-dire une endoprothèse tubulaire expansible radialement portant une valve, destinée à remplacer une valve native défectueuse. L'implant 22 est ainsi déployable entre une configuration rétractée de faible diamètre pour son introduction dans le conduit, et une configuration expansée de plus grand diamètre pour son application contre une paroi du conduit. L'outil 24 de mise en place est par exemple du type décrit dans la demande française FR 2 863 160 de la Demanderesse. L'outil 24 comprend notamment un tuteur de guidage 26 creux s'étendant entre une extrémité proximale destinée à être placée hors du corps du patient, et une extrémité distale sur laquelle l'implant 22 est monté. L'outil 24 comprend en outre une gaine rétractable 28 de protection de l'implant 22 présentant un logement distal évasé de réception de l'implant, et un mécanisme (non représenté) de contrôle du déploiement de l'implant 22. Comme illustré par les Figures 1 et 2, le dispositif introducteur 14 comprend un guide chirurgical 38, un embout creux 40 d'introduction, destiné à être inséré partiellement à travers la peau 20 du patient, et un tube sensiblement rigide 42 de guidage, pour guider le dispositif de traitement 12 entre un point proximal 44 du dispositif 14 destiné à être placé à l'extérieur du corps, et un point distal 46 du dispositif 14 destiné à être placé dans l'artère fémorale 18 au voisinage de l'aorte 16. Le dispositif introducteur 14 comprend en outre, selon l'invention, une gaine flexible 48 de protection du vaisseau d'introduction 18 expansible radialement à partir de l'embout 40, un fourreau libérable 49 de maintien de la gaine 48 dans une configuration contractée radialement et un dilatateur 50 pour faire passer la gaine 48 de sa configuration contractée radialement à une configuration dilatée radialement. Le guide 38 est destiné à être implanté dans le réseau sanguin depuis le point d'introduction du dispositif introducteur 14 dans le corps du patient au-delà du lieu d'implantation de l'implant 22. Il est réalisé à base d'un fil métallique de faible diamètre, par exemple compris entre 0,1 mm et 3 mm. Il présente une flexibilité adaptée pour passer à travers les tortuosités du réseau sanguin. L'embout 40 comprend un corps tubulaire 52 rigide de manipulation et une valve d'étanchéité 54 disposée dans le corps 52. Le corps 52 s'étend entre une extrémité proximale 56 destinée à être placée hors du corps du patient, et une extrémité distale 58. La longueur du corps 52, prise entre ses extrémités 56, 58, est comprise par exemple entre 2 cm et 20 cm. Le corps 52 présente un canal axial interne 60 débouchant à l'extrémité proximale 56 et à l'extrémité distale 58. Le corps 52 délimite en outre, à son extrémité proximale 56, une collerette annulaire 62 d'appui du tube de guidage 42. La valve d'étanchéité 54 est disposée dans le canal interne 60 pour obturer le canal interne 60 de manière sélective. La valve 54 est par exemple formée à base d'un manchon annulaire gonflable, déployable radialement dans le canal 52. Le canal interne 60 présente un diamètre compris par exemple entre 5 mm et 15 mm pour permettre le passage de tubes de guidage 42 de dimensions radiales correspondantes. Le tube de guidage 42 est réalisé à base d'une matière plastique peu flexible. Il est ainsi plus flexible que l'embout 40, mais moins flexible que la gaine 48. Le tube de guidage 42 s'étend entre une extrémité proximale 64 munie d'une collerette 66 et une extrémité distale 68, destinée à être placée au point distal 46. La collerette 66 à l'extrémité proximale est destinée à être appliquée contre l'embout 40 au point proximal 44. Au repos, le tube 42 s'étend sensiblement linéairement suivant sa longueur. Il peut être déformé manuellement et de manière réversible par flexion entre ses extrémités. La longueur du tube de guidage 42, prise entre son extrémité proximale 64 et son extrémité distale 68 est supérieure à au moins deux fois la longueur de l'embout 40, par exemple supérieure à 5 cm, avantageusement supérieure à 10 cm et comprise entre 5 cm et 150 cm, avantageusement entre 10 cm et 120 cm en fonction de la morphologie du patient et du site d'introduction. Le tube 42 présente un diamètre extérieur moyen compris par exemple entre 4 mm et 15 mm, qui peut être au moins localement supérieur au diamètre local de l'artère fémorale 18. Il présente une épaisseur de paroi supérieure à l'épaisseur de paroi de la gaine 48. Le tube 42 délimite un passage intérieur 70 débouchant à son extrémité proximale 64 et à son extrémité distale 68. Le passage intérieur 70 présente un diamètre intérieur minimal supérieur au diamètre extérieur maximal du dispositif de traitement 12 en regard de l'implant 22, lorsque l'implant 22 est chargé sur l'outil de mise en place 24. Le tube de guidage 42 est raccordé, en amont de son extrémité proximale 64 à une valve d'étanchéité (non représentée) pour empêcher le reflux de sang depuis l'intérieur du réseau sanguin du patient vers l'extérieur du corps à travers le passage intérieur 70. Comme on le verra plus bas, le tube de guidage 42 est mobile entre une position de repos située à l'écart de l'embout 40 et de la gaine de protection 48, représentée sur la Figure 1, et une position insérée à travers l'embout 40 et la gaine de protection 48, représentée sur la Figure 7, dans laquelle la gaine 48 occupe sensiblement sa configuration dilatée et s'étend autour du tube de guidage 42. La gaine de protection 48 est réalisée d'un seul tenant à base d'une feuille plastique tubulaire de faible épaisseur par exemple comprise entre 0,1 mm et 3 mm, avantageusement entre 0,1 mm et 1 mm. La gaine 48 est réalisée à base d'un matériau présentant un faible coefficient de frottement, comme par exemple du PTFE ou un matériau semblable. Elle comprend une partie proximale évasée 80 rapportée autour de l'extrémité distale 58 du corps 52 de l'embout 40, et une partie distale tubulaire 82 qui fait saillie longitudinalement et de manière distale par rapport à l'embout 40. La longueur de la gaine de protection 48 est inférieure ou sensiblement égale à la longueur du tube de guidage 42, moins la longueur de l'embout 40. La partie distale tubulaire 82 de la gaine 48 présente ainsi une longueur sensiblement égale ou inférieure à la longueur de la partie du tube 42 qui fait saillie à partir de l'extrémité distale 58 de l'embout 40, lorsque le tube 42 est inséré dans l'embout 40. Avantageusement, la partie tubulaire distale 82 de la gaine 48 est de longueur égale ou inférieure à 0,9 fois la longueur du tube de guidage 42, prise en saillie à partir de l'embout d'introduction 40. La gaine 48 présente intérieurement une lumière d'insertion 84 du tube de guidage 42, expansible radialement par rapport à un axe A-A' de la gaine 48 et qui débouche à l'extrémité distale 86 de la gaine 48. La lumière intérieure 84 débouche dans le canal interne 60 et à l'extrémité proximale 86. La gaine 48 présente une flexibilité supérieure à celle du tube de guidage 42. Ainsi, la gaine 48, et notamment sa partie distale 82 est repliable radialement dans une configuration contractée radialement autour de l'axe A-A', représentée sur la Figure 3, pour sa mise en place dans l'artère fémorale 18. La gaine 48 est expansible radialement depuis sa configuration contractée de mise en place représentée sur la Figure 2, vers une configuration dilatée sensiblement cylindrique représentée sur la Figure 6. La gaine 48 lorsqu'elle est fléchie entre ses extrémités, oppose ainsi une résistance à la flexion inférieure à la résistance à la flexion opposée par le tube 42 lorsqu'il est fléchi entre ses extrémités. Dans sa configuration contractée, illustrée en coupe par la Figure 3, la partie tubulaire distale 82 de la gaine 48 a été pliée radialement vers l'intérieur le long d'au moins trois génératrices 88 pour former au moins trois plis 90 s'étendant radialement à l'écart de l'axe A-A' et repliés les uns sur les autres dans les espaces radiaux définis entre les génératrices 88. La partie distale tubulaire 82 de la gaine 48 est alors contenue dans une enveloppe cylindrique de diamètre inférieur au diamètre intérieur du canal interne 60, au diamètre extérieur maximal du dispositif de traitement 12 dans la partie supportant l'implant 22, et au diamètre extérieur maximal du tube rigide 42. Dans la configuration dilatée, les plis 90 suivant les génératrices 88 ont été déployés radialement vers l'extérieur et la partie distale 82 de la gaine 48 occupe une configuration cylindrique de diamètre supérieur au diamètre externe du tube de guidage 42 et sensiblement égal au diamètre externe du corps 52 de l'embout 42. Ce diamètre est en outre sensiblement égal ou légèrement supérieur au diamètre moyen de l'artère fémorale depuis le point d'introduction 44 vers le point distal 46. Le rapport du diamètre de l'enveloppe cylindrique contenant la partie tubulaire distale 82 dans sa configuration dilatée au diamètre de la partie tubulaire distale 82 dans sa configuration contractée est par exemple compris entre 1,3 et 4. Dans cet exemple, le dilatateur 50 comprend une tige 92 de maniement et une ogive 94 proximale de dilatation, solidaire de l'extrémité distale de la tige 92. L'ogive 94 est profilée à son extrémité distale. Elle présente un diamètre extérieur maximal sensiblement égal au diamètre intérieur de la partie distale tubulaire 82 de la gaine 48 dans sa configuration dilatée. En variante, le dilatateur 50 comprend une tige pleine 52 de diamètre sensiblement constant convergeant à son extrémité distale pour présenter une extrémité distale profilée. Le dilatateur 50 présente en outre un canal intérieur 96 axial d'insertion du guide 38 qui débouche à l'extrémité proximale de la tige 92 et à l'extrémité distale de l'ogive 94. Comme illustré par la Figure 8, le fourreau de maintien 49 est réalisé à base d'un manchon 99 propre à s'ouvrir longitudinalement depuis une extrémité distale 99A suivant au moins une génératrice 99B, et des moyens 100 d'ouverture longitudinale du manchon 99. En référence à la Figure 1, le manchon 99 présente une partie proximale 101 s'étendant autour de l'embout 40 et destinée à dépasser à l'extérieur du corps du patient pour être saisie par l'opérateur du dispositif introducteur 14. Le manchon 99 comporte en outre une partie distale 102 de faible diamètre destinée à maintenir la gaine de protection 48 dans sa configuration contractée et à s'ouvrir longitudinalement le long de la génératrice 99B pour libérer la gaine 48. La partie distale 102 est sensiblement de même longueur que la partie distale 82 de la gaine 48. Dans cet exemple, les moyens 100 d'ouverture longitudinale sont formés par un fil 103 de découpe du manchon 99 illustré par exemple par la Figure 8 et s'étendant suivant la génératrice 99B. Le fil 103 est engagé à travers une série d'ouvertures longitudinales successives 104 s'étendant le long de la génératrice 99B, à l'écart axialement l'une de l'autre. Le fil de découpe 103 comprend deux brins 105 repliés en boucle à l'extrémité distale 99A du manchon 99, chaque brin 105 étant engagé successivement à l'extérieur et à l'intérieur du manchon 99 entre deux ouvertures successives 104. Le fil 103 est déplaçable par traction longitudinale vers l'extrémité proximale 106 du fourreau pour créer l'ouverture longitudinale le long de chaque génératrice 99B en découpant le manchon 99 entre chaque paire d'ouverture 104 successives. Le fonctionnement du nécessaire de traitement 10 selon l'invention, en vue de l'implantation du dispositif de traitement 12 dans le réseau sanguin à l'aide du dispositif introducteur 14 va maintenant être décrit dans l'exemple où le vaisseau sanguin 16 est l'aorte et où le vaisseau d'introduction 18 est l'artère fémorale. Initialement, le dispositif introducteur 14 est mis en place. A cet effet, le chirurgien réalise une incision 98 dans la peau 20 du patient et introduit le guide 38 dans l'artère fémorale, puis le déplace jusqu'à l'aorte 16 et à travers le réseau sanguin du patient jusqu'au-delà du point d'implantation (non représenté) de l'implant 22. Ce point d'implantation est situé soit dans l'aorte, soit en amont de l'aorte dans le sens du flux sanguin, par exemple dans le coeur du patient. Puis, le chirurgien introduit la gaine 48 dans le corps du patient à travers l'incision 98 pour que la gaine 48 soit placée au contact de l'artère fémorale 18 et que l'embout 40 soit placé hors du corps du patient au point proximal 44. Il active en outre la valve d'étanchéité 54 autour du guide 38. Pour introduire la gaine 48, il fait coulisser la gaine 48 et l'embout 40 autour du guide 38 en introduisant le guide 38 à travers l'extrémité distale 86 de la gaine 48, puis à travers la lumière 84 et le canal interne 60. Ceci guide l'introduction de la gaine 48 dans sa configuration contractée à travers l'artère fémorale 18. La gaine 48 étant maintenue dans sa configuration contractée par le fourreau 49, son étendue radiale maximale est inférieure au diamètre minimal de l'artère 18, ce qui limite considérablement le risque de blessure ou de dissection de la paroi de l'artère 18. La gaine 48 est placée dans l'artère fémorale 18 avec son extrémité distale 86 située au point distal 46. Puis, le fourreau 49 est ouvert. A cet effet, le fil de découpe 103 est tiré proximalement pour créer une ouverture longitudinale dans le fourreau 49 et libérer la gaine 48. L'opérateur tire alors sur la partie proximale 101 du fourreau pour l'extraire totalement hors du corps du patient. Ensuite, un dilatateur 50 de diamètre adapté au diamètre extérieur du tube de guidage 42 est introduit et monté sur le guide 38 à l'extérieur du corps du patient en passant le guide 38 dans le canal 96. Le dilatateur 50 est ensuite introduit à travers la valve 54 dans le canal interne 60, puis dans la lumière intérieure 84 de la gaine 48 en se déplaçant par coulissement sur le guide 38. L'introduction progressive de l'extrémité distale profilée du dilatateur 50 provoque l'expansion radiale progressive de la gaine de protection 48 depuis l'extrémité distale de l'embout 40 jusqu'à l'extrémité distale 86 de la gaine 48. En outre, compte tenu de la nature de la feuille plastique constituant la gaine 48, l'ogive 94 se déplace à l'intérieur de la gaine 48 en glissant dans la gaine 48, de sorte qu'elle progresse sans rencontrer d'obstacle, et sans risque de déchirer le tissu délimitant l'artère 18. Lorsque la gaine 48 est totalement déployée, le tube de guidage 42 est inséré autour du guide 38, à l'extérieur du corps du patient. Il est alors introduit par son extrémité distale 68 à travers successivement, le canal interne 60 et la valve 54, puis à travers la lumière intérieure 84 de la gaine 48 pour se déplacer dans l'artère 18. Comme décrit précédemment pour l'ogive 94, le déplacement du tube de guidage 42 se produit à l'intérieur de la gaine 48, de sorte que le tube 42 n'est pas en contact avec le tissu délimitant l'artère 18. Le risque de traumatisme et de dissection du tissu est supprimé, et la progression du tube 42 dans l'artère 18 est facilitée par le glissement du tube 42 dans le matériau flexible constituant la gaine 48, qui présente un faible coefficient de frottement. Lorsque le tube de guidage 42 est totalement introduit dans l'artère 18, sa collerette d'extrémité 66 bute contre la collerette 62 de l'embout 40. L'extrémité distale 68 du tube 42 débouche dans l'artère 18 au point distal 46, sensiblement au voisinage de l'extrémité 86 de la gaine 48. La gaine 48 occupe alors sa configuration dilatée. Elle est interposée autour de la surface extérieure du tube 42, entre le tube 42 et la paroi délimitant l'artère 18. Ceci étant fait, le dispositif de traitement 12 est monté à l'extérieur du corps autour du guide 38. Il est ensuite introduit par son extrémité distale dans le passage intérieur 70 du tube de guidage 42 en coulissant sur le guide 38, jusqu'à ce qu'il sorte du tube 42, à l'extrémité distale 68 au voisinage de l'aorte 16. Le dispositif de traitement poursuit alors son déplacement le long du guide 38 dans l'aorte 16, jusqu'au point d'implantation de l'implant 22. L'implant 22 est alors déployé à son point d'implantation comme décrit par exemple dans la demande française FR 2 863 160, par retrait de la gaine de protection 28 et libération du mécanisme de maintien de l'implant 22 sur le tuteur 24. Dans une variante représentée sur les Figures 9 et 10, la gaine de protection 48 est formée par un treillis 110 de fils entrecroisés formant des mailles 111 en forme de losange. Elle comprend des liens longitudinaux 112 d'expansion radiale du treillis 110 et une bague 116 de déplacement des liens 112 pour provoquer l'expansion du treillis 110. Le treillis 110 est fixé à son extrémité proximale sur l'embout 40. Il est couvert d'un revêtement étanche réalisé à base d'un polymère expansible radialement et lubrifiant. Chaque lien 112 s'étend le long d'une génératrice de la gaine 48. Il est fixé à une extrémité distale 118 le long du bord distal de la gaine 48, et à une extrémité proximale 120 sur la bague 116. La bague 116 est déplaçable autour de l'embout 40 entre une position distale dans laquelle le treillis 110 de la gaine 48 occupe sa configuration contractée et une position proximale dans laquelle le treillis 110 de la gaine 48 occupe sa configuration dilatée radialement. Dans la configuration contractée, les mailles 111 présentent une longueur maximale, prise parallèlement à l'axe A-A' et une largeur minimale, prise perpendiculairement à l'axe A-A'. Au contraire, dans la configuration dilatée, les mailles 111 présentent une longueur minimale, prise le long de l'axe A-A', et une largeur maximale. Le fonctionnement de cette variante de dispositif introducteur 14 est analogue à celui du dispositif introducteur 14 décrit sur les Figures 1 à 7. Toutefois, à la différence de ce dispositif, pour effectuer l'expansion radiale de la gaine 48, l'opérateur déplace la bague 116 vers l'extrémité proximale de l'embout 40, depuis sa position distale vers sa position proximale. Le déplacement de la bague 116 provoque une traction sur les liens 112 et par suite, le rapprochement du bord proximal de la gaine 48 vers l'embout 40 et la réduction de la longueur de la gaine 48. Cette réduction de longueur provoque une diminution de la longueur des mailles 111, prise le long de l'axe A-A' et une expansion des mailles 111, ce qui conduit à une expansion radiale de la gaine 48. REVENDICATIONS1.- Dispositif introducteur (14), s'étendant entre un point proximal (44) destiné à être placé à l'extérieur du corps d'un patient, et un point distal (46) destiné à être placé dans un conduit (18) de circulation du sang, du type comprenant : - un embout (40) d'introduction présentant un canal interne (60) débouchant au point proximal (44) ; - un tube de guidage (42), destiné à faire saillie vers le point distal (46) à partir de l'embout (40), le tube de guidage (42) présentant un passage intérieur (70) de guidage d'un dispositif (12) de traitement du conduit de circulation du sang, le passage de guidage (70) débouchant au point distal (46) ; caractérisé en ce que le dispositif introducteur (14) comprend une gaine flexible (48) de protection, solidaire de l'embout d'introduction (40), et destinée à être interposée entre une paroi du conduit de circulation du sang (18) et le tube de guidage (42), la gaine de protection (48) étant extensible radialement entre une configuration contractée de mise en place dans le conduit de circulation du sang (18) et une configuration dilatée, le tube de guidage (42) étant mobile entre une position de repos à l'écart de la gaine de protection (48), et une position insérée à travers l'embout d'introduction et la gaine de protection (48), dans laquelle la gaine de protection (48) occupe sensiblement sa configuration dilatée autour du tube de guidage (42). 2.- Dispositif introducteur (14) selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend un dilatateur (50) distinct du tube de guidage (42), le dilatateur (50) étant propre à être inséré à travers l'embout (40) et la gaine (42) pour faire passer la gaine (42) de sa configuration contractée à sa configuration dilatée, avant l'insertion du tube de guidage (42). 3.- Dispositif introducteur (14) selon la revendication 2, caractérisé en ce que le dilatateur (50) présente une extrémité distale convergeant distalement. 4.- Dispositif introducteur (14) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que l'embout d'introduction (40) comprend un corps tubulaire (52) sensiblement rigide présentant une extrémité distale (58) par lequel débouche le canal interne (60), la gaine de protection (48) étant rapportéesur le corps rigide (52) autour de l'extrémité distale (58) pour raccorder une lumière intérieure (84) définie dans la gaine (42) au canal interne (60). 5.- Dispositif introducteur (14) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la gaine de protection (48) est formée à base d'une feuille plastique en forme de tube ou d'un tube en tissu. 6.- Dispositif introducteur (14) selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisé en ce que la gaine de protection (48) est formée d'une tresse (110) expansible entre la configuration contractée et la configuration dilatée. 7.- Dispositif introducteur (14) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comprend un fourreau (49) de retenue de la gaine de protection (48) dans sa configuration contractée, le fourreau (49) étant libérable par rapport à la gaine de protection (48). 8.- Dispositif introducteur (14) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que l'embout d'introduction (40) comprend au moins une valve d'étanchéité (54) proximale apte à passer sélectivement d'une configuration d'obturation du canal interne (60) à une configuration de libération du canal interne (60) pour permettre l'introduction du tube de guidage (42) à travers le canal interne (60). 9.- Dispositif introducteur (14) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la longueur de la gaine de protection (48), prise en saillie à partir de l'embout d'introduction (40), est inférieure ou sensiblement égale à 0,9 fois la longueur du tube de guidage (42), prise en saillie à partir de l'embout d'introduction (40). 10.- Nécessaire (10) de traitement d'un conduit de circulation du sang, caractérisé en ce qu'il comprend : - un dispositif introducteur (14) selon l'une quelconque des revendications précédentes ; et - un dispositif de traitement (12) du conduit de circulation du sang, destiné à être introduit dans le conduit de circulation du sang à travers le passage intérieur (70) du tube de guidage (42). 11.- Nécessaire (10) selon la revendication 10, caractérisé en ce que le dispositif de traitement (12) comprend :- au moins une endoprothèse tubulaire (22) déployable entre une configuration rétractée et une configuration expansée, et - un outil (24) de largage de la ou de chaque endoprothèse (22) dans le conduit de circulation du sang, l'outil de largage (24) étant apte à être convoyé entre le point proximal (44) et le point distal (46) à travers le passage intérieur (70) du tube de guidage (42).