Brevet FR2935256A1 — publié le 20100305

IMPACTEUR POUR LA POSE D'AGRAFES CHIRURGICALES ET KIT DE POSE D'AGRAFES CHIRURGICALES La présente invention a trait à un impacteur pour la pose d'agrafes chirurgicales, en particulier d'agrafes utilisées pour le maintien en position relative de parties osseuses ou pour la fixation de ligaments. L'invention a également trait à un kit de pose d'agrafes chirurgicales et à une méthode de pose d'une agrafe chirurgicale. Une agrafe chirurgicale comprend classiquement deux branches reliées par un pont transversal, les branches étant destinées à être insérées dans un os par impaction. De manière connue, il existe plusieurs profils d'agrafes chirurgicales, qui diffèrent les uns des autres par la valeur de l'angle défini entre les branches et le pont de l'agrafe. On distingue ainsi des agrafes dites à angle droit, dont les branches sont parallèles entre elles et inclinées selon un angle de 90° par rapport au pont, et des agrafes dites obliques, dont les branches sont parallèles entre elles et inclinées selon un angle différent de 90° par rapport au pont, en particulier selon un angle de l'ordre de 60°. Au cours d'une intervention chirurgicale, le profil d'une agrafe à implanter dans un os est choisi pour s'adapter au mieux à la morphologie de l'os, dans la zone d'impaction de l'agrafe. A titre d'exemple, pour l'implantation d'une agrafe dans un métatarse au voisinage d'une articulation, une agrafe oblique peut être préférée à une agrafe à angle droit, afin d'éviter tout dépassement des branches de l'agrafe au niveau de l'articulation et tout risque de gêne ou d'endommagement de l'articulation. Pour ancrer une agrafe dans un os, il est connu d'utiliser un impacteur dont une pièce distale, fixe en position par rapport au reste de l'impacteur, est propre à saisir fermement l'agrafe au niveau de son pont. Les branches d'une agrafe à implanter, en configuration immobilisée de l'agrafe par rapport à l'impacteur, sont avantageusement orientées parallèlement à l'axe de l'impacteur, de manière à maximiser l'effort d'impaction susceptible d'être transmis par l'impacteur au cours de la pose de l'agrafe, tout en garantissant une orientation précise de l'agrafe par rapport à l'os. Il en résulte la nécessité d'utiliser des impacteurs différents pour l'implantation d'agrafes à angle droit, d'une part, et l'implantation d'agrafes obliques, d'autre part. De ce fait, les kits de pose d'agrafes chirurgicales comprennent classiquement plusieurs impacteurs, ce qui induit un coût et un poids importants de tels kits. De plus, l'immobilisation d'une agrafe par rapport à un impacteur est généralement obtenue au moyen d'un système vissé. L'étape de vissage est alors relativement longue par rapport à la durée totale de l'intervention d'implantation de l'agrafe, ce qui est pénalisant. C'est à ces inconvénients qu'entend plus particulièrement remédier l'invention en proposant un impacteur pour la pose d'agrafes chirurgicales et un kit de pose d'agrafes chirurgicales présentant un coût et un poids restreints et permettant l'implantation d'agrafes chirurgicales de profils différents, avec un temps d'implantation réduit pour tout profil d'agrafe. A cet effet, l'invention a pour objet un impacteur pour la pose d'agrafes chirurgicales comportant deux branches reliées par un pont transversal, cet impacteur comprenant un corps et une pièce distale de réception d'une agrafe, caractérisé en ce que la pièce de réception est mobile par rapport au corps. Selon d'autres caractéristiques avantageuses d'un impacteur conforme à l'invention, prises isolément ou selon toutes les combinaisons techniquement possibles : - l'impacteur comprend des moyens d'immobilisation du pont de l'agrafe par rapport à la pièce de réception alors que les branches de l'agrafe font saillie distalement par rapport à la pièce de réception ; - les moyens d'immobilisation comprennent deux portions d'extrémité distales de la pièce de réception qui sont agencées en regard l'une de l'autre, qui sont aptes à être déplacées en rapprochement mutuel et qui délimitent entre elles un espace destiné à recevoir au moins une partie du pont de l'agrafe ; - le corps est de forme allongée et l'impacteur comprend des moyens de blocage de la pièce de réception par rapport au corps dans une position dans laquelle l'agrafe, dont le pont est immobilisé par les moyens d'immobilisation et dont les branches sont sensiblement parallèles entre elles, a ses branches sensiblement parallèles à la direction longitudinale du corps ; - les moyens de blocage comprennent deux pattes de blocage distales du corps, qui sont agencées en regard l'une de l'autre, qui sont aptes à être déplacées en rapprochement mutuel et qui délimitent entre elles un espace dans lequel est logée la pièce de réception ; - l'impacteur comprend des moyens d'actionnement du déplacement en rapprochement mutuel des pattes de blocage ; - les moyens d'actionnement comprennent une poignée d'actionnement montée rotative autour d'un axe solidaire de l'une des pattes de blocage et définissant une came excentrique qui coopère avec l'autre patte de blocage ; - la pièce de réception est formée par une lame élastique en U, chaque patte de blocage étant agencée en regard d'une face externe d'une aile de la pièce de réception en U ; - les moyens d'immobilisation comprennent deux portions d'extrémité de la pièce de réception en U, distales par rapport au fond du U, qui délimitent entre elles un espace destiné à recevoir au moins une partie du pont de l'agrafe, les portions d'extrémité étant aptes à être déplacées en rapprochement mutuel sous l'effet du rapprochement mutuel des pattes de blocage ; - le corps est de forme allongée et la pièce de réception est mobile en rotation par rapport au corps autour d'un axe géométrique sensiblement perpendiculaire à la direction longitudinale du corps ; - l'impacteur comprend des moyens d'indexation angulaire du mouvement de rotation de la pièce de réception par rapport au corps ; - l'impacteur comprend des moyens de limitation de la plage angulaire de rotation de la pièce de réception par rapport au corps. L'invention a également pour objet un kit de pose d'agrafes chirurgicales, comprenant au moins une première et une deuxième agrafes chirurgicales, la première agrafe comportant deux branches parallèles entre elles, reliées par un pont transversal qui est incliné selon un premier angle non nul par rapport aux branches, alors que la deuxième agrafe comporte deux branches parallèles entre elles, reliées par un pont transversal qui est incliné selon un deuxième angle non nul, différent du premier angle, par rapport aux branches, ce kit comprenant en outre un impacteur tel que décrit ci-dessus. Enfin, l'invention a pour objet une méthode de pose, dans un os et au moyen d'un impacteur tel que décrit ci-dessus, d'une agrafe chirurgicale comportant deux branches parallèles entre elles, reliées par un pont transversal qui est incliné selon un angle non nul par rapport aux branches, le corps de l'impacteur étant de forme allongée, cette méthode comprenant des étapes dans lesquelles : - on déplace la pièce de réception par rapport au corps de l'impacteur vers une position de travail dans laquelle des moyens d'immobilisation sont aptes à immobiliser le pont de l'agrafe de telle sorte que chaque branche de l'agrafe a son axe longitudinal sensiblement parallèle à l'axe longitudinal du corps ; - on bloque la pièce de réception par rapport au corps dans la position de travail à l'aide de moyens de blocage ; - on immobilise le pont de l'agrafe par rapport à la pièce de réception à l'aide de moyens d'immobilisation ; - on impacte les branches de l'agrafe dans l'os ; - on dégage la pièce de réception par rapport à l'agrafe. L'étape précitée d'immobilisation du pont de l'agrafe par rapport à la pièce de réception peut être mise en oeuvre, de manière indifférente, préalablement ou postérieurement aux étapes précitées de déplacement et de blocage de la pièce de réception par rapport au corps. De manière avantageuse, on déplace la pièce de réception par rapport au corps vers une position de travail de la manière suivante : - on repère l'angle délimité entre le pont et les branches de l'agrafe ; - à partir d'une position initiale de la pièce de réception dans laquelle les moyens d'immobilisation sont aptes à immobiliser le pont d'une agrafe, dont les branches sont parallèles entre elles et inclinées selon un angle de 90° par rapport au pont, de telle sorte que chaque branche a son axe longitudinal sensiblement parallèle à l'axe longitudinal du corps, on déplace la pièce de réception en rotation par rapport au corps, autour de l'axe de rotation précité, selon un angle égal à l'angle complémentaire de l'angle délimité entre le pont et les branches de l'agrafe. Les caractéristiques et avantages de l'invention apparaîtront dans la description qui va suivre d'un mode de réalisation d'un impacteur et d'un kit de pose d'agrafes chirurgicales selon l'invention, donnée uniquement à titre d'exemple et faite en se référant aux dessins dans lesquels : - la figure 1 est une vue en perspective partielle d'un kit de pose conforme à l'invention ; - la figure 2 est une vue en éclaté de l'impacteur du kit de pose de la figure 1 ; - la figure 3 est une vue à plus grande échelle du détail III de la figure 2 ; - la figure 4 est une vue analogue à la figure 1, à plus petite échelle, lors de la pose d'une première agrafe du kit de pose de la figure 1 dans un os ; - la figure 5 est une coupe partielle à plus grande échelle selon le plan V de la figure 4, lors d'une première étape de la pose de la première agrafe ; - la figure 6 est une vue analogue à la figure 5, lors d'une deuxième étape de la pose de la première agrafe ; et - la figure 7 est une vue analogue à la figure 4, lors de la pose d'une deuxième agrafe du kit de pose de la figure 1 dans un os. Le kit de pose 1 représenté sur la figure 1 comprend un impacteur 2 et deux agrafes chirurgicales 6 et 7. Les agrafes 6 et 7 présentent deux profils différents. L'agrafe 6 est une agrafe de type à angle droit, qui comporte deux branches 61 parallèles entre elles, reliées par un pont transversal 65 qui est incliné selon un angle al de 90° par rapport aux branches, alors que l'agrafe 7 est une agrafe de type oblique, qui comporte deux branches 71 parallèles entre elles, reliées par un pont transversal 75 qui est incliné selon un angle a2 de 64° par rapport aux branches. Comme montré sur les figures 4 et 7, les agrafes 6 et 7 sont destinées à être implantées dans un os 10 ou 10' au moyen de l'impacteur 2, par exemple à la suite d'une fracture ou d'une ostéotomie de cet os. L'impacteur 2 comprend un corps 3 de forme allongée, dont on note X3 un axe longitudinal. Le corps 3 comporte une partie d'extrémité proximale 31, notamment visible sur la figure 2, qui forme un manche de préhension de l'impacteur, et une partie d'extrémité distale 33, qui définit deux pattes allongées 35 agencées en regard l'une de l'autre, comme bien visible sur la figure 5. Les pattes 35 délimitent entre elles un espace E et sont déplaçables en rapprochement mutuel sous l'effet d'un effort de poussée exercé sur l'une des pattes 35 alors que l'autre patte 35 est maintenue immobile. L'impacteur 2 comprend également une lame élastique 4, qui est pliée selon une forme de U et logée dans l'espace E. La lame 4 peut notamment être constituée en acier inoxydable, ou en tout autre matériau de caractéristiques mécaniques appropriées. La lame 4 définit un fond 41 du U et deux ailes latérales 43 du U, agencées en regard l'une de l'autre. La lame 4 en U est propre à recevoir et immobiliser le pont d'une agrafe chirurgicale, en particulier le pont 65 ou 75 de l'une des agrafes 6 ou 7 du kit 1, entre les portions d'extrémité 45 des ailes 43, plus précisément dans un espace e délimité entre ces portions 45. La lame 4 est reçue dans l'espace E de telle sorte que chaque patte 35 du corps 3 est agencée en regard d'une face externe 43A de l'une des ailes 43, alors que le fond 41 est orienté en direction de la partie proximale 31 du corps 3 et que les portions d'extrémité 45 des ailes 43 font saillie distalement par rapport aux pattes 35. Du fait de cet agencement, la lame 4 exerce un effort élastique sur les pattes 35, qui tend à les éloigner l'une de l'autre. De plus, les portions d'extrémité 45 des ailes 43 sont déplaçables en rapprochement mutuel sous l'effet d'un rapprochement mutuel des pattes 35, par une action exercée par chaque patte 35 sur l'aile 43 correspondante. Par un tel rapprochement mutuel, les portions d'extrémité 45 peuvent immobiliser le pont 65 ou 75 de chacune des agrafes 6 et 7 par pincement. Comme il ressort notamment des figures 4 et 7, la lame 4 est montée rotative par rapport aux pattes 35, autour d'un axe 8 dont l'axe géométrique X8 est perpendiculaire à l'axe longitudinal X3 du corps 3. De plus, chaque aile 43 de la lame 4 est percée d'une lumière 47 en arc de cercle, disposée en correspondance avec la lumière 47 de l'autre aile 43. Chaque lumière 47 s'étend sur un secteur angulaire de l'ordre de 60°. Un axe 9, qui est fixé à l'une des pattes 35, parallèlement à l'axe X8, coopère simultanément avec les deux lumières 47, de sorte que la plage angulaire de rotation de la lame 4 par rapport au corps 3 est limitée par l'étendue angulaire des lumières 47. La lame 4 peut ainsi être déplacée selon un mouvement de rotation autour de l'axe X8, comme montré par la double flèche R de la figure 1, entre deux positions extrêmes, dont une première est visible sur la figure 7 tandis que la deuxième est symétrique de la première par rapport à l'axe X3. Dans chacune de ces deux positions extrêmes, les portions d'extrémité 45 sont aptes à immobiliser le pont 75 de l'agrafe 7 de type oblique de telle sorte que chaque branche 71 a son axe longitudinal X71 sensiblement parallèle à l'axe X3. Dans une position intermédiaire de la lame 4 par rapport au corps 3 entre les deux positions extrêmes, les portions d'extrémité 45 sont également aptes à immobiliser le pont 65 de l'agrafe 6 de type à angle droit de telle sorte que chaque branche 61 a son axe longitudinal X61 sensiblement parallèle à l'axe X3, comme visible sur la figure 4. Chaque patte 35 est munie de trois encoches 39A et 39B, qui sont bien visibles sur la figure 3 et inclinées respectivement selon un angle de 90° pour l'encoche 39A, et de plus et moins 64° pour les deux encoches 39B, par rapport à l'axe longitudinal X3. Chaque encoche 39A, 39B d'une patte 35 est agencée en regard d'une encoche 39A, 39B correspondante de l'autre patte 35. En outre, chaque aile 43 de la lame 4 comporte sur sa surface externe 43A un bourrelet 49, complémentaire de chaque encoche 39A, 39B et propre à être reçu dans chacune des trois encoches 39A, 39B de la patte 35 en regard de laquelle l'aile 43 est agencée. La coopération entre les bourrelets 49 et les encoches 39A, 39B permet d'obtenir une indexation angulaire du mouvement de rotation de la lame 4 par rapport au corps 3. En particulier, la position de la lame 4 est ajustable, de manière indexée, dans trois positions, à savoir les deux positions extrêmes et la position intermédiaire précitées. La coopération entre les bourrelets 49 et les encoches 39A, 39B est automatique lorsque le bourrelet 49 arrive en regard d'une encoche 39A ou 39B, par détente élastique de la lame 4 vers une configuration de contrainte minimale entre les pattes 35, dans laquelle les ailes 43 sont plaquées contre les pattes 35. Pour l'actionnement du déplacement en rapprochement mutuel des pattes 35, et donc également des portions d'extrémité 45 de la lame 4, l'impacteur 2 comprend une poignée 5, montée rotative autour d'un axe 51 orienté perpendiculairement aux axes X3 et X8. L'axe 51 est solidaire d'une première patte 35, par l'intermédiaire de l'axe 9. De plus, la poignée 5 définit une came excentrique 53 destinée à coopérer avec la deuxième patte 35. La poignée 5 est apte à être manoeuvrée entre une position ouverte, montrée sur les figures 2 et 5, dans laquelle une surface de came 52 de faible diamètre de la came 53 coopère avec la deuxième patte 35, et une position fermée, montrée sur les figures 4, 6 et 7, dans laquelle une surface de came 54 de la came 53, de diamètre supérieur au diamètre de la surface de came 52, coopère avec la deuxième patte 35. Le diamètre de la surface périphérique de la came excentrique 53 augmente continûment entre les surfaces 52 et 54. Lors du passage de la position ouverte à la position fermée de la poignée 5, la came 53 exerce un effort de poussée P sur la deuxième patte 35, comme montré sur la figure 6, alors que la première patte 35 est immobilisée par rapport à l'axe de rotation 51 de la poignée 5 par l'intermédiaire de l'axe 9. Il en résulte un déplacement de la deuxième patte 35 en direction de la première patte 35. Du fait de l'agencement de la lame 4 dans l'espace E, ce rapprochement mutuel des pattes 35 induit un rapprochement mutuel concomitant des portions d'extrémité 45 de la lame 4, par action de chaque patte 35 sur l'aile 43 correspondante de la lame. Au cours du passage de la position ouverte à la position fermée de la poignée 5, et comme illustré sur les figures 5 et 6, l'épaisseur de l'espace E séparant les pattes 35 passe d'une première valeur El, pour laquelle la lame 4 est libre en rotation par rapport au corps 3 autour de l'axe X8, à une deuxième valeur E2, pour laquelle la lame 4 est bloquée en rotation par rapport au corps 3 entre les pattes 35. Simultanément, au cours du passage de la position ouverte à la position fermée de la poignée 5, l'épaisseur de l'espace e séparant les portions d'extrémité 45 passe d'une première valeur e,, permettant l'insertion du pont de l'une des agrafes 6 ou 7 entre les portions d'extrémité 45 de la lame 4, à une deuxième valeur e2, pour laquelle, en configuration insérée du pont 65 ou 75 de l'agrafe 6 ou 7 entre les portions d'extrémité 45, celles-ci immobilisent le pont 65 ou 75 par pincement. En particulier, les portions d'extrémité 45 sont prévues pour venir en prise sur le pont de chaque agrafe 6 ou 7 à l'écart de la face 65A ou 75A du pont qui est dirigée du côté des branches 61 ou 71. Comme bien visible sur la figure 3, les portions d'extrémité 45 de la lame 4 sont chacune munies de méplats latéraux 46. Chaque méplat 46 est destiné à coopérer avec la zone de jonction entre le pont et l'une des branches d'une agrafe 6 ou 7. Ainsi, lorsque les portions d'extrémité 45 de la lame 4 pincent le pont 65 ou 75 de l'agrafe, celui-ci est immobilisé selon tous ses degrés de liberté de déplacement par rapport à la lame 4. En particulier, les méplats 46 permettent d'immobiliser l'agrafe 6 ou 7 en rotation par rapport à la lame 4, par coopération entre chaque méplat 46 et une zone de jonction entre le pont et une branche de l'agrafe, de sorte que l'agrafe est fixée de manière fiable par rapport à la lame 4 en vue de l'impaction. Dans ce mode de réalisation, l'actionnement du blocage en rotation de la lame 4 par rapport au corps 3 et l'actionnement de l'immobilisation du pont 65 ou 75 de l'agrafe 6 ou 7 par rapport à la lame 4 sont obtenus simultanément, par manoeuvre de la poignée 5 de sa position ouverte vers sa position fermée, cette manoeuvre induisant à la fois un rapprochement mutuel des pattes 35 et un rapprochement mutuel des portions d'extrémité 45. Une méthode de pose de l'agrafe chirurgicale 6 de type à angle droit au moyen de l'impacteur 2, dans un os 10 tel qu'une phalange ou un métatarse ayant subi une fracture ou une ostéotomie dans une zone éloignée d'une articulation, est telle que décrite ci-dessous. Tout d'abord, on positionne la lame 4 par rapport au corps 3 de l'impacteur 2, dans une position de travail appropriée pour l'impaction de l'agrafe 6 dans l'os 10. Dans le cas de l'agrafe 6, cette position de travail correspond à la position intermédiaire de la lame 4 par rapport au corps 3, visible sur la figure 4, dans laquelle les portions d'extrémité 45 sont aptes à immobiliser le pont 65 de l'agrafe de telle sorte que chaque branche 61 a son axe longitudinal X61 sensiblement parallèle à l'axe X3. A cet effet, on manoeuvre la poignée 5 vers sa position ouverte, dans le sens de la flèche F1 de la figure 4, de telle sorte que la lame 4 est libre en rotation par rapport au corps 3. On opère alors un mouvement de rotation R de la lame 4 par rapport au corps 3, autour de l'axe de rotation X8, jusqu'à atteindre la position intermédiaire de la lame 4. L'obtention de la position intermédiaire de la lame 4 se manifeste par l'apparition d'un point dur dans le mouvement de rotation R. Ce point dur provient du retour élastique de la lame 4 vers une configuration moins contrainte entre les pattes 35, permise lorsque chaque bourrelet 49 de la lame 4 coopère avec l'encoche 39A correspondante, le passage de ce point dur nécessitant un rapprochement des ailes 43 de la lame 4 en U. De manière avantageuse, l'apparition de ce point dur est détectable par un opérateur actionnant la rotation R et est le signe que la lame 4 a atteint sa position intermédiaire avec une précision angulaire satisfaisante. Dans la position intermédiaire de la lame 4 par rapport au corps 3, l'axe 9 est reçu dans une portion centrale des deux lumières 47. Grâce à la coopération de chaque bourrelet 49 avec l'encoche 39A correspondante, la lame 4, en l'absence d'autre sollicitation, tend à rester dans sa position intermédiaire. On insère alors le pont 65 de l'agrafe 6 dans l'espace e délimité entre les portions d'extrémité 45 de la lame 4, tout en maintenant la poignée 5 dans sa position ouverte, de telle sorte que l'espace e a une épaisseur e, permettant l'insertion du pont 65. De manière avantageuse, l'élasticité de la lame 4 permet à la fois d'obtenir un blocage temporaire de la lame 4 par rapport au corps 3 dans la position de travail appropriée pour l'impaction de l'agrafe, avant le blocage de la lame 4 au moyen des pattes 35, et de maintenir le pont de l'agrafe en place dans l'espace e, avant l'immobilisation du pont au moyen des portions d'extrémité 45. On procède ensuite à l'immobilisation du pont 65 par rapport à lame 4 et, simultanément, au blocage en rotation de la lame 4 par rapport au corps 3 dans sa position intermédiaire, en manoeuvrant la poignée 5 de sa position ouverte vers sa position fermée, dans le sens de la flèche F2 de la figure 5. Cette manoeuvre de la poignée 5 actionne un rapprochement mutuel des pattes 35 et un rapprochement mutuel concomitant des portions d'extrémité 45. Dans la position fermée de la poignée 5, l'espace E a une épaisseur E2 pour laquelle la lame 4 est bloquée en rotation par rapport au corps 3 entre les pattes 35, alors que l'espace e a une épaisseur e2 pour laquelle le pont 65 est immobilisé par pincement entre les portions d'extrémité 45. L'agrafe 6 est ainsi immobilisée par rapport au corps 3 de l'impacteur 2, dans une position dans laquelle chaque branche 61 a son axe longitudinal X61 sensiblement parallèle à l'axe X3, comme montré sur la figure 6. A partir de cette configuration immobilisée de l'agrafe 6, visible sur la figure 4, on procède à l'impaction des branches 61 dans l'os 10. A cet effet, on exerce un effort de poussée au niveau de la partie proximale 31 du corps 3, de manière à forcer la pénétration de chaque branche 61 dans l'os 10 jusqu'à la venue en contact de la face 65A du pont 65 contre la surface de l'os. L'enfoncement maximal des branches 61 dans l'os 10 est possible en une seule étape d'impaction, grâce à la venue en prise des portions d'extrémité 45 uniquement du côté du pont 65 opposé aux branches 61, en particulier en dehors de la face 65A du pont. Une fois que les branches 61 ont été enfoncées au maximum dans l'os 10, on dégage la lame 4 par rapport à l'agrafe 6. Pour cela, on manoeuvre à nouveau la poignée 5 vers sa position ouverte, dans le sens de la flèche F1 de la figure 4, de manière à écarter les portions d'extrémité 45 l'une de l'autre. Lorsqu'une épaisseur suffisante de l'espace e a été atteinte, on éloigne l'impacteur 2 par rapport à l'agrafe 6, en dégageant les portions d'extrémité 45 par rapport au pont 65. Une méthode de pose de l'agrafe chirurgicale 7 de type oblique au moyen de l'impacteur 2, dans un os 10' tel qu'une phalange ou un métatarse ayant subi une fracture ou une ostéotomie au voisinage d'une articulation, comprend des étapes analogues à la méthode de pose de l'agrafe 6 décrite précédemment. La méthode de pose de l'agrafe 7 se distingue toutefois en ce qu'on positionne la lame 4 par rapport au corps 3 dans l'une des deux positions extrêmes précitées, et non dans la position intermédiaire. En effet, dans le cas de l'agrafe 7, la position de travail appropriée pour l'impaction correspond à une position extrême de la lame 4 par rapport au corps 3, comme montré sur la figure 7, dans laquelle les portions d'extrémité 45 sont aptes à immobiliser le pont 75 de l'agrafe de telle sorte que chaque branche 71 a son axe longitudinal X71 sensiblement parallèle à l'axe X3. Pour le positionnement de la lame 4 dans l'une de ses deux positions extrêmes, on manoeuvre la poignée 5 vers sa position ouverte, dans le sens de la flèche FI de la figure 7, et on opère un mouvement de rotation R de la lame 4 autour de l'axe de rotation X8, jusqu'à atteindre la position extrême de la lame 4. L'impacteur 2, dont la lame 4 est apte à être positionnée dans deux positions extrêmes symétriques l'une de l'autre par rapport à l'axe X3, permet à un chirurgien utilisant cet impacteur de choisir la position extrême de la lame la plus adaptée pour une intervention donnée, notamment en fonction de la nature de l'os traité et du côté opéré. De préférence, la lame 4 est positionnée dans la position extrême qui permet d'orienter la poignée 5 vers le haut. Comme précédemment, l'obtention de la position extrême de la lame 4 se manifeste par l'apparition d'un point dur dans le mouvement de rotation R, du fait de la coopération de chaque bourrelet 49 de la lame 4 avec l'encoche 39B correspondante. Dans la position extrême de la lame 4 par rapport au corps 3, l'axe 9 est reçu au voisinage d'une extrémité de chaque lumière 47. Lorsque la lame 4 est dans cette position extrême, on insère le pont 75 de l'agrafe 7 dans l'espace e délimité entre les portions d'extrémité 45 de la lame 4, tout en maintenant la poignée 5 dans sa position ouverte. On procède ensuite à l'immobilisation du pont 75 par rapport à lame 4 et, simultanément, au blocage en rotation de la lame 4 par rapport au corps 3 dans sa position intermédiaire, en manoeuvrant la poignée 5 de sa position ouverte vers sa position fermée. Comme précédemment, dans la position fermée de la poignée 5, l'agrafe 7 est immobilisée par rapport à la lame 4 par pincement de son pont 75 entre les portions d'extrémité 45, la lame 4 étant elle-même bloquée en rotation par rapport au corps 3 de l'impacteur 2. Ainsi, l'agrafe 7 est immobilisée par rapport au corps 3 de l'impacteur dans une position dans laquelle chaque branche 71 a son axe longitudinal X71 sensiblement parallèle à l'axe X3, comme montré sur la figure 7. Il est alors possible de procéder à l'impaction des branches 71 dans l'os 10', en exerçant un effort de poussée au niveau de la partie proximale 31 du corps 3. Comme pour l'agrafe 6, l'enfoncement maximal des branches 71 dans l'os 10' est possible en une seule étape d'impaction, grâce à la venue en prise des portions d'extrémité 45 en dehors de la face 75A du pont 75. La dernière étape de dégagement de la lame 4 par rapport à l'agrafe 7 est identique à celle détaillée plus haut pour l'agrafe 6. De manière plus générale, une méthode de pose d'une agrafe chirurgicale, de type à angle droit ou oblique, dans un os au moyen d'un impacteur 2 conforme à l'invention peut être généralisée de la manière suivante. Tout d'abord, on repère l'angle délimité entre le pont et les branches de l'agrafe. Ensuite, on positionne la lame 4 par rapport au corps 3 de l'impacteur dans la position intermédiaire décrite précédemment, visible sur la figure 4. A cet effet, on procède comme décrit dans la première étape de la méthode de pose de l'agrafe 6. A partir de cette position intermédiaire de la lame 4, et en maintenant la poignée 5 dans sa position ouverte, on opère un mouvement de rotation R de la lame 4 par rapport au corps 3, autour de l'axe de rotation X8, selon un angle égal à l'angle complémentaire de l'angle délimité entre le pont et les branches de l'agrafe, ce qui permet d'atteindre une position de travail appropriée pour l'impaction de l'agrafe dans l'os, c'est-à-dire une position de la lame 4 dans laquelle les portions d'extrémité 45 sont aptes à immobiliser le pont de l'agrafe de telle sorte que chaque branche de l'agrafe a son axe longitudinal sensiblement parallèle à l'axe X3. On insère alors le pont de l'agrafe dans l'espace e délimité entre les portions d'extrémité 45. On procède ensuite à l'immobilisation du pont par rapport à lame 4 et, simultanément, au blocage en rotation de la lame 4 dans sa position de travail, en manoeuvrant la poignée 5 de sa position ouverte vers sa position fermée. Les étapes ultérieures d'impaction de l'agrafe et de dégagement de la lame 4 par rapport à l'agrafe impactée sont identiques à celles décrites ci-dessus pour les agrafes 6 et 7. En variante, quel que soit le profil de l'agrafe à implanter, le pont de l'agrafe peut être inséré et/ou immobilisé entre les portions d'extrémité 45 de la lame 4 préalablement au déplacement de la lame 4 pour le réglage de sa position par rapport au corps 3. Comme il ressort du mode de réalisation décrit ci-dessus, un impacteur et un kit de pose conformes à l'invention permettent l'impaction de plusieurs types d'agrafe, à angle droit ou obliques, au moyen d'un impacteur unique. Le coût et le poids d'un kit de pose conforme à l'invention, qui comprend un unique impacteur au lieu d'un ensemble d'impacteurs adaptés chacun à un profil particulier d'agrafe, sont ainsi sensiblement réduits par rapport à ceux de kits de pose d'agrafes de l'état de la technique. En outre, la mise en oeuvre d'un impacteur selon l'invention au cours d'une intervention chirurgicale est aisée et rapide, l'immobilisation d'une agrafe à implanter par rapport à l'impacteur étant obtenue par un simple basculement de la poignée d'actionnement 5. En particulier, la manoeuvre d'une telle poignée 5 est plus rapide, et donc moins pénalisante pour la durée totale d'une intervention d'implantation d'une agrafe, que la mise en oeuvre d'un système vissé classique de solidarisation d'une agrafe par rapport à un impacteur. De manière particulièrement avantageuse, l'impacteur selon l'invention permet, grâce à ses moyens 45, d'immobiliser le pont d'une agrafe à implanter par rapport à l'impacteur en n'agissant pas du côté du pont de l'agrafe dirigé vers les branches. Ainsi, l'implantation d'une agrafe peut être réalisée en une unique étape d'impaction, ce qui contribue encore à réduire le temps d'implantation, quel que soit le profil de l'agrafe à implanter. L'invention n'est pas limitée à l'exemple décrit et représenté. En particulier, les moyens de blocage en rotation de la lame 4 peuvent être prévus pour être actionnés indépendamment des moyens d'immobilisation d'une agrafe par rapport à cette lame, et non simultanément au moyen d'une même poignée d'actionnement 5 comme dans l'exemple décrit précédemment. En outre, les moyens de blocage en rotation de la lame 4 et/ou les moyens d'immobilisation d'une agrafe par rapport à cette lame peuvent être conçus sous une autre forme que des moyens formant pince, et être actionnés par tout autre dispositif qu'une poignée d'actionnement formant came excentrique, par exemple au moyen d'un système vissé. Enfin, un kit de pose conforme à l'invention peut comprendre plus de deux profils d'agrafe différents, en particulier une ou plusieurs agrafes de type à angle droit et plusieurs agrafes de type oblique présentant différentes valeurs de l'angle délimité entre le pont et les branches de l'agrafe. Dans ce cas, les moyens d'indexation angulaire du mouvement de rotation de la lame 4 formant partie de réception, qui peuvent être constitués par un ensemble d'encoches 39 et bourrelets 49 comme dans le mode de réalisation décrit précédemment, ou par tout autre moyen approprié, sont avantageusement adaptés pour permettre un réglage indexé de la position de la lame 4 dans un nombre de positions de travail correspondant au nombre de profils d'agrafe différents disponibles dans le kit de pose. REVENDICATIONS1. Impacteur (2) pour la pose d'agrafes chirurgicales (6 ; 7) comportant deux branches (61 ; 71) reliées par un pont transversal (65 ; 75), cet impacteur comprenant un corps (3) et une pièce distale (4) de réception d'une agrafe, caractérisé en ce que la pièce de réception (4) est mobile par rapport au corps (3). 2. Impacteur selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens (45) d'immobilisation du pont (65 ; 75) de l'agrafe (6 ; 7) par rapport à la pièce de réception (4) alors que les branches (61 ; 71) de l'agrafe font saillie distalement par rapport à la pièce de réception. 3. Impacteur selon la revendication 2, caractérisé en ce que les moyens d'immobilisation comprennent deux portions d'extrémité (45) distales de la pièce de réception (4) qui sont agencées en regard l'une de l'autre, qui sont aptes à être déplacées en rapprochement mutuel et qui délimitent entre elles un espace (e) destiné à recevoir au moins une partie du pont (65 ; 75) de l'agrafe (6 ; 7). 4. Impacteur selon l'une quelconque des revendications 2 ou 3, caractérisé en ce que le corps (3) est de forme allongée, l'impacteur (2) comprenant des moyens (35) de blocage de la pièce de réception (4) par rapport au corps (3) dans une position dans laquelle l'agrafe, dont le pont (65 ; 75) est immobilisé par les moyens d'immobilisation (45) et dont les branches (61 ; 71) sont sensiblement parallèles entre elles, a ses branches sensiblement parallèles à la direction longitudinale (X3) du corps. 5. Impacteur selon la revendication 4, caractérisé en ce que les moyens de blocage comprennent deux pattes de blocage (35) distales du corps (3), qui sont agencées en regard l'une de l'autre, qui sont aptes à être déplacées en rapprochement mutuel et qui délimitent entre elles un espace (E) dans lequel est logée la pièce de réception (4). 6. Impacteur selon la revendication 5, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens (5) d'actionnement du déplacement en rapprochement mutuel des pattes de blocage (35). 7. Impacteur selon la revendication 6, caractérisé en ce que les moyens d'actionnement comprennent une poignée d'actionnement (5) montée rotative autour d'un axe (51) solidaire de l'une des pattes de blocage (35) et définissant une came excentrique (53) qui coopère avec l'autre patte de blocage (35). 8. Impacteur selon l'une quelconque des revendications 5 à 7, caractérisé en ce que la pièce de réception (4) est formée par une lame élastique en U, chaque patte de blocage (35) étant agencée en regard d'une face externe (43A) d'une aile (43) de la pièce de réception (4) en U. 9. Impacteur selon la revendication 8, caractérisé en ce que les moyens d'immobilisation comprennent deux portions d'extrémité (45) de la pièce de réception (4) en U, distales par rapport au fond (41) du U, qui délimitent entre elles un espace (e) destiné à recevoir au moins une partie du pont (65 ; 75) de l'agrafe (6 ; 7), les portions d'extrémité (45) étant aptes à être déplacées en rapprochement mutuel sous l'effet du rapprochement mutuel des pattes de blocage (35). 10. Impacteur selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que le corps (3) est de forme allongée, la pièce de réception (4) étant mobile en rotation (R) par rapport au corps (3) autour d'un axe géométrique (X8) sensiblement perpendiculaire à la direction longitudinale (X3) du corps. 11. Impacteur selon la revendication 10, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens (39, 49) d'indexation angulaire du mouvement de rotation (R) de la pièce de réception (4) par rapport au corps (3). 12. Impacteur selon l'une quelconque des revendications 10 ou 11, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens (47) de limitation de la plage angulaire de rotation (R) de la pièce de réception (4) par rapport au corps (3). 13. Kit (1) de pose d'agrafes chirurgicales, comprenant au moins une première et une deuxième agrafes chirurgicales, la première agrafe (6) comportant deux branches (61) parallèles entre elles, reliées par un pont transversal (65) qui est incliné selon un premier angle (al) non nul par rapport aux branches, alors que la deuxième agrafe (7) comporte deux branches (71) parallèles entre elles, reliées par un pont transversal (75) qui est incliné selonun deuxième angle (a2) non nul, différent du premier angle (al), par rapport aux branches, ce kit comprenant en outre un impacteur (2) selon l'une quelconque des revendications précédentes.5