Brevet FR2924595A1 — publié le 20090612

ANCILLAIRE DESTINE AU PRELEVEMENT DU LIGAMENT PATELLAIRE Le domaine de l'invention est celui de la reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA). Plusieurs techniques de reconstruction ont été proposées à ce jour. L'une d'entre-elles consiste à utiliser comme greffon, le ligament patellaire. L'invention se rapporte plus particulièrement à un nouvel ancillaire destiné au prélèvement dudit ligament. Elle a également pour objet la technique chirurgicale de prélèvement mettant en oeuvre ledit ancillaire. Le ligament patellaire est un ligament qui s'étend de la pointe de la patella à la tubérosité tibiale. Il s'agit d'un cordon fibreux aplati épais de 5 à 7 mm, large de 3 cm et long de 5 cm. Le ligament solidarise la patella au tibia permettant ainsi de transmettre les forces du quadriceps à la jambe lors des mouvements de flexion-extension. La vascularisation du ligament patellaire est issue des artères supérieure et inférieure médiale et latérale du genou, de l'artère moyenne du genou et de l'artère récurrente tibiale antérieure. La vascularisation antérieure du ligament est assurée par anastomose, d'une part des artères supéro-médiale et supéro-latérale au niveau de la face antérieure de la patella, et d'autre part des artères inférieures du genou avec l'artère récurrente tibiale antérieure, au niveau de la tubérosité tibiale, les deux réseaux anastomotiques formant un réseau superficiel dans l'épaisseur du péritendon. La vascularisation postérieure est quant à elle assurée par l'artère moyenne du genou. Enfin, le nerf infrapatellaire dont est dépendante la face antérieure infrapatellaire du genou, assure l'innervation sensitive de celui-ci. La reconstruction du LCA par ligamentoplastie mettant en oeuvre le ligament patellaire a été rapportée pour la première fois en 1932 par Verth. Ce concept a été progressivement développé, en particulier par Kenneth Jones, considéré dans les années 70 comme le père de la technique de reconstruction du LCA par prélèvement os-ligament patellaire-os. Pour l'essentiel, la technique chirurgicale consiste à effectuer une incision verticale en regard du bord médial du ligament patellaire. L'incision débute au tiers inférieur de la patella pour descendre au niveau de la moitié supérieure de la tubérosité tibiale. Le vélum péridentineux est ensuite ouvert pour ne prélever que le ligament. Après repérage des bords médial et latéral du ligament, on mesure 10 mm de largeur de ligament médian que l'on incise au bistouri. On poursuit la section en amont et en aval de façon à prélever les chevilles osseuses (patellaire et tibiale) de 20 mm de long. Un à deux orifices permettant le passage des fils de traction sont réalisés à la mèche dans les chevilles osseuses, puis lesdites chevilles sont prélevées à la scie oscillante. Enfin, la dernière étape consiste à détacher au ciseau le tissu adipeux, souvent acollé à la portion proximale du ligament. Cette technique présente plusieurs inconvénients. Tout d'abord, elle entraîne un préjudice esthétique du fait de la taille importante de la cicatrice. En outre et surtout, l'opération peut entraîner des séquelles nerveuses dans la mesure où le nerf infrapatellaire est quasiment toujours sectionné lors du prélèvement. Il s'ensuit des dysesthésies antérolatérales qui compromettent le résultat fonctionnel final. Enfin, il n'est pas rare de sectionner également le péritendon, lequel est essentiel à la vascularisation du ligament patellaire. A la connaissance du Demandeur, aucun instrument n'a été développé pour le prélèvement spécifique du ligament patellaire permettant de résoudre les problèmes 15 précédemment évoqués. L'objectif de l'invention est donc de mettre au point un ancillaire destiné au prélèvement du ligament patellaire dont la mise en oeuvre permette de limiter au maximum la taille de la cicatrice, de diminuer toute atteinte nerveuse, de même que d'éviter tout risque de 20 section du péritendon. Pour ce faire, le Demandeur a mis au point une technique permettant de prélever l'une des deux baguettes osseuses, patellaire ou tibiale, avantageusement patellaire selon les dimensions requises puis, par l'intermédiaire d'un ancillaire développé spécifiquement à 25 cet effet, de stripper la partie du tendon correspondante et la baguette osseuse opposée s'y rattachant, avantageusement la baguette tibiale. L'invention porte plus particulièrement sur un ancillaire destiné au prélèvement du ligament patellaire qui se caractérise en ce qu'il se présente sous la forme générale d'un T 30 constitué : - d'une partie horizontale formant moyen de préhension, - d'une partie verticale tubulaire débouchante au moins à son extrémité proximale, l'extrémité proximale présentant sur tout ou partie de sa circonférence, un bord tranchant. 3 Selon une caractéristique, pour éviter que l'instrument ne pénètre dans l'épaisseur du ligament, la partie tranchante de l'extrémité proximale est agencée sur partie seulement de ladite extrémité, en continu, et représente, de préférence, environ 2/3 de la circonférence. Pour favoriser le guidage du ligament patellaire au cours de son prélèvement, l'extrémité proximale est munie avantageusement de deux encoches diamétralement opposées, les deux encoches étant réalisées sur le bord tranchant de l'extrémité proximale de l'ancillaire, de préférence à égale distance des deux extrémités du bord non tranchant. Dans un mode de réalisation particulier, le bord tranchant de l'extrémité proximale est positionné en retrait par rapport au bord non tranchant, ce qui peut permettre de renforcer encore l'effet de guidage. Autrement dit, les deux zones tranchantes et non tranchantes ne sont pas situées dans le même plan. En pratique, la partie verticale de l'ancillaire présente deux zones, respectivement : - une première zone adjacente à l'extrémité proximale, dite "chambre de prélèvement", dont le diamètre interne, avantageusement constant et la longueur correspondent sensiblement aux dimensions du ligament patellaire à prélever, - une seconde zone adjacente à l'extrémité distale, dite "chambre d'extraction" de diamètre interne supérieur à celui de la chambre de prélèvement. Pour permettre la visualisation du ligament patellaire en cours de prélèvement, la chambre de prélèvement est munie, latéralement, d'au moins une fenêtre, avantageusement de deux fenêtres, de préférence trois fenêtres, réparties régulièrement sur la longueur de la chambre. De même, la chambre de prélèvement présente idéalement sur sa paroi, une graduation permettant de connaître la longueur du ligament au fur et à mesure de son prélèvement. La chambre d'extraction peut présenter au moins deux conformations en fonction de l'endroit de l'instrument au niveau duquel est retiré le greffon. Dans un premier mode de réalisation, la chambre est munie d'au moins une ouverture latérale, de forme avantageusement oblongue. Dans ce cas, le greffon est retiré, en biais, au travers de ladite ouverture. Dans un second mode de réalisation, l'extrémité distale de la chambre d'extraction est débouchante et la paroi de la chambre d'extraction est pleine, le greffon étant retiré de l'instrument au niveau de l'ouverture ménagée à l'extrémité distale, selon un axe vertical. Dans un troisième mode de réalisation, la chambre d'extraction est débouchante au niveau de son extrémité distale et présente une ouverture latérale. Dans ce cas, le retrait de la greffe peut être effectué soit par la fenêtre latérale, soit pas l'ouverture distale. Dans tous les cas où l'extrémité distale de la chambre d'extraction est débouchante, ladite extrémité distale est avantageusement munie d'une encoche servant de guide au fil de traction, ce qui permet par ailleurs d'éviter la section dudit fil dans la dernière phase du prélèvement qui sera décrite par la suite. Par ailleurs, en fonction de la taille de la rotule, il peut être avantageux de prévoir un 15 méplat agencé sur toute la longueur de la chambre d'extraction, dans le prolongement de la zone délimitée par le bord tranchant. Enfin, à l'instar de la chambre de prélèvement, la chambre d'extraction est avantageusement graduée. Bien entendu, il est possible de prévoir des ancillaires monoblocs, dont le diamètre interne de la chambre de prélèvement sera fonction du diamètre souhaité du greffon. Dans un mode de réalisation avantageux, la chambre de prélèvement est amovible et 25 réalisée avantageusement en un matériau jetable. Dès lors, le chirurgien aura la possibilité, à partir d'une poignée unique, intégrant la chambre d'extraction, de choisir une chambre de prélèvement adéquate en fonction du diamètre souhaitée du prélèvement. Dans cette hypothèse, l'ancillaire peut être vendu sous forme de kit, d'une part la chambre d'extraction munie du moyen de préhension, et d'autre part, une série de 30 chambres tubulaires de prélèvement. Les matériaux utilisés pour la réalisation des éléments de l'ancillaire doivent être suffisamment résistants et rigides pour mener à bien le prélèvement. Ils sont en pratique réalisés en acier. Dans l'hypothèse où un matériau transparent serait mis en oeuvre, les 35 fenêtres de la chambre de prélèvement n'auraient plus lieu d'être. 20 L'invention a également pour objet une méthode de prélèvement du ligament patellaire mettant en oeuvre l'ancillaire tel que précédemment décrit. Selon cette méthode : 5 - on incise la peau verticalement ou horizontalement au-dessus de la pointe de la patella, - on ouvre alors la bourse pré-patellaire et le péritendon que l'on décolle du ligament patellaire, - on prélève ensuite la baguette patellaire au travers de laquelle on passe un ou plusieurs fils de traction, - on positionne l'ancillaire à proximité de la baguette patellaire, puis on passe les fils de traction dans la lumière de la partie verticale de l'ancillaire pour le faire ressortir au niveau de son extrémité distale ou de la fenêtre agencée latéralement dans la chambre d'extraction, - on fait ensuite descendre l'ancillaire dans l'axe du ligament patellaire, genou fléchi à 90° ou plus, tout en exerçant une traction continue sur les fils, - lorsque l'ancillaire arrive en butée sur la tubérosité tibiale antérieure, on enfonce l'ancillaire en force, - on libère la baguette tibiale en inclinant l'ancillaire vers l'avant, idéalement accompagnée d'une extension de la jambe, - on sectionne enfin les fibres du ligament patellaire qui se prolongent avec le périoste par rotation de l'ancillaire, puis on retire l'ancillaire du genou, et on extrait l'ensemble baguette patellaire-ligament-baguette tibiale de l'ancillaire par son extrémité distale ou par l'ouverture ménagée latéralement dans la chambre d'extraction. En pratique, le prélèvement de la baguette patellaire est effectué par tout moyen connu, en particulier au moyen d'un ostéotome ou d'une scie oscillante. L'invention et les avantages qui en découlent ressortiront bien des exemples de réalisation suivants à l'appui des figures annexées. La figure 1 est une vue de face en perspective de l'ancillaire de l'invention. La figure 2 est une vue de face de la figure 1. 6 La figure 3 est une vue latérale de l'extrémité proximale de l'ancillaire en légère perspective. La figure 4 est une vue de dessus de l'ancillaire de l'invention. Les figures 5 à 10 sont des photographies des différentes phases de l'opération 5 chirurgicale de prélèvement. Les figures 11 et 13 sont des photographies du genou après prélèvement. Comme représenté sur la figure 1, l'ancillaire de l'invention, identifié par la référence générale (1), se présente sous la forme d'un T constitué d'une barre d'acier (2, 2') 10 horizontale formant moyen de préhension, les deux barres (2, 2') étant rapportées par soudure notamment, sur la partie (3) verticale de l'instrument. La partie verticale est de forme générale tubulaire débouchante aux extrémités distale (5) et proximale (6) et présentent deux zones, respectivement une zone supérieure (7) formant chambre d'extraction de diamètre interne supérieur au diamètre interne de la zone inférieure (8), 15 désignée chambre de prélèvement. La chambre d'extraction (7) présente dans un mode de réalisation particulier des parois pleines bien que lesdites parois puissent être munies d'une ouverture (non représentée) permettant la visualisation et éventuellement le retrait du greffon en fin de prélèvement. 20 Comme déjà mentionné (figure 2), le diamètre interne (4) de la chambre d'extraction est avantageusement constant et systématiquement supérieur au diamètre interne (4') de la chambre de prélèvement de manière faciliter le retrait du greffon une fois désolidarisé de l'extrémité supérieure du tibia. En effet, le greffon passe ainsi d'un état compressé dans la chambre de prélèvement à un état décompressé dans la chambre d'extraction. 25 Dans un mode de réalisation avantageux non représenté, les parties supérieure (7) et inférieure (8) sont amovibles l'une par rapport à l'autre, permettant ainsi d'adapter sur la chambre d'extraction, une chambre de prélèvement de diamètre variable en fonction du diamètre du ligament patellaire souhaité. Dans ce cas, le diamètre interne de la chambre 30 d'extraction est supérieur au diamètre interne de la chambre de prélèvement permettant le prélèvement d'un greffon de diamètre le plus élevé qui puisse être envisagé, à la fois techniquement et fonctionnellement. En pratique, dans la mesure où le diamètre du ligament prélevé n'excède jamais 12 mm, le diamètre de la chambre d'extraction est choisi aux environs de 13 mm. 35 Par ailleurs, bien que non représenté, la chambre d'extraction présente avantageusement un méplat réalisé sur toute la longueur, dans le prolongement de la zone de l'extrémité proximale tranchante. La présence de ce méplat évite d'être confronté au cas dans lequel, du fait de la taille du patient, l'extrémité inferieure de la chambre d'extraction vient buter sur la rotule. La chambre de prélèvement (8) est visible sur les figures 1 et 2. Comme le montre ces figures, la chambre présente trois fenêtres (14, 15, 16) réparties à égale distance sur toute la longueur de ladite chambre et permettant de visualiser l'avancement du ligament au fur et à mesure de son prélèvement. En pratique, la longueur de la chambre de prélèvement est de 80 mm minimum. Comme déjà dit, le diamètre interne de la chambre de prélèvement est tel qu'il assure une certaine compression du ligament, le ligament étant décompressé dans la chambre d'extraction (7) de diamètre interne supérieur, facilitant ainsi le retrait du prélèvement depuis l'instrument. Selon une caractéristique essentielle, l'extrémité proximale (6) de l'instrument présente, sur les 2/3 de sa périphérie, un bord tranchant (9), le tiers restant (10) ayant un bord non coupant. Comme le montre la figure 3, l'extrémité proximale est munie de deux encoches (11, 12) diamétralement opposées et réalisées chacune à égale distance des deux extrémités de la zone non tranchante (10). Il est à noter que dans le mode de réalisation illustré, le plan contenant la zone (13) de la partie tranchante (9) est en retrait par rapport au plan contenant la zone (10) non tranchante de l'extrémité proximale. Comme représenté sur les figures, la chambre de prélèvement (8) et celle d'extraction (7) 25 est munie de graduations (18) permettant au chirurgien de connaitre au fur et à mesure de l'intervention, la taille du greffon. La figure 4 est une représentation de l'extrémité distale de l'instrument. Comme le montre cette figure, l'extrémité distale (5) de la chambre de prélèvement (7) est 30 débouchante. Cette extrémité distale présente avantageusement une fente (17) permettant le passage du fil de traction en cours de prélèvement. La méthode de prélèvement va maintenant être décrite dans le détail. Dans cet exemple, la chambre d'extraction de l'ancillaire utilisé présente deux ouvertures latérales au travers 35 de l'une desquelles le greffon est retiré de l'instrument. 8 Tout d'abord, on incise la peau verticalement ou horizontalement au choix du chirurgien au-dessus de la pointe de la patella sur une longueur d'environ 30 mm (figure 5). On ouvre alors la bourse pré-patellaire et le péritendon que l'on décolle du ligament patellaire au ciseau à disséquer (figure 6). On réalise ensuite le prélèvement de la baguette patellaire au moyen d'une scie oscillante ou d'un ostéotome, et ce après y avoir percé un à deux trous centraux qui servent au passage du fil de traction (figure 7). La baguette patellaire est calibrée au moyen d'une pince gouge à la dimension du diamètre interne de la chambre de prélèvement. Après avoir passé les fils de traction dans la lumière de la chambre de prélèvement, puis de la chambre d'extraction, le chirurgien fait descendre l'instrument dans l'axe du ligament patellaire, genou fléchi à 90° ou plus, après avoir pris soin de protéger le péritendon (figure 8). Au cours de cette descente, il exerce une traction continue sur les fils en s'assurant que la pastille patellaire ne descend pas. Lorsque l'instrument arrive en butée sur la tubérosité tibiale antérieure, le chirurgien l'enfonce ensuite sur au moins deux centimètres, tel un clou, au moyen d'un marteau en prenant la direction de la corticale antérieure du tibia. L'impact du marteau sur l'ancillaire a lieu sur la zone distale, au niveau de l'ouverture (5). Le fil de traction étant positionné dans la gorge (17), il n'y a pas de risque de le rompre sous l'effet de la force exercée par le marteau. La baguette tibiale peut alors être libérée moyennant extension de la jambe et inclinaison du manche de l'instrument vers l'avant (figure 9). Les fibres du ligament patellaire qui se prolongent avec le périoste sont sectionnées moyennant rotation de l'instrument. Une fois l'instrument retiré (figure 10), il ne reste plus qu'à extraire le prélèvement en le retirant de l'instrument par les fils de traction. L'invention et les avantages qui en découlent ressortent bien de la description qui précède. On note en particulier la mise au point d'un ancillaire qui permet d'éviter l'atteinte du nerf infra-patellaire (figure 11) et de ne pas léser le péri-tendon (figure 12). Par ailleurs, outre le fait que l'incision est de taille réduite, la technique chirurgicale permet de centrer le prélèvement (figure 13). REVENDICATIONS 1/ Ancillaire (1) destiné au prélèvement du ligament patellaire qui se caractérise en ce qu'il se présente sous la forme générale d'un T constitué : - d'une partie horizontale formant moyen de préhension (2, 2'), - d'une partie verticale tubulaire (3) débouchante au moins à son extrémité proximale, l'extrémité proximale (6) présentant sur tout ou partie de sa circonférence, un bord tranchant (9). 2/ Ancillaire (1) selon la revendication 1, caractérisé en ce que le bord tranchant (9) de l'extrémité proximale (6) est agencé sur partie seulement de ladite extrémité, en continu, et représente, environ 2/3 de la circonférence. 3/ Ancillaire (1) selon l'une des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce que l'extrémité proximale (6) est munie de deux encoches (11, 12) diamétralement opposées, les deux encoches étant réalisées sur le bord tranchant (9) de l'extrémité proximale (6), à égale distance des deux extrémités du bord non tranchant (10). 4/ Ancillaire (1) selon l'une des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que la partie verticale (3) présente deux zones, respectivement : - une première zone adjacente à l'extrémité proximale, dite "chambre de prélèvement" (8), dont le diamètre interne et la longueur correspondent sensiblement aux dimensions du ligament patellaire à prélever, - une seconde zone adjacente à l'extrémité distale, dite "chambre d'extraction" (7) de diamètre interne supérieur à celui de la chambre de prélèvement. 5/ Ancillaire (1) selon la revendication 4, caractérisé en ce que la chambre de prélèvement (8) est munie d'au moins une fenêtre (14, 15, 16), avantageusement de deux fenêtres, de préférence trois fenêtres, réparties régulièrement sur la longueur de la chambre. 6/ Ancillaire (1) selon l'une des revendications 1 à 6, caractérisée en ce que l'extrémité distale (5) de la partie verticale est débouchante et munie d'une encoche (17).30 10 7/ Ancillaire (1) selon l'une des revendications 4 à 6, caractérisé en ce que la chambre d'extraction (7) présente un méplat agencé sur toute sa longueur, dans le prolongement de la zone délimitée par le bord tranchant (9). 8/ Ancillaire (1) selon l'une des revendications 4 à 7, caractérisé en ce que la chambre de prélèvement est amovible. 9/ Ancillaire (1) selon l'une des revendications 4 à 8, caractérisé en ce que les chambres de prélèvement et d'extraction sont graduées (18).10