Brevet FR2935255A1 — publié le 20100305

ENSEMBLE D'OSTEOSYNTHESE ET SYSTEME CHIRURGICAL POUR PRATIQUER L'OSTEOSYNTHESE COMPRENANT UN TEL ENSEMBLE La présente invention concerne un ensemble d'ostéosynthèse, ainsi qu'un système chirurgical pour pratiquer l'ostéosynthèse comprenant cet ensemble. L'invention vise ainsi à fournir au chirurgien des moyens pour renforcer un site osseux altéré, notamment fracturé, voire fragmenté, ou bien sectionné, en raison d'un traumatisme ou d'une pathologie. C'est par exemple le cas dans le cadre d'une ostéotomie tibiale ou fémorale, suivie de la mise en place d'une cale de valgisation ou de varisation, ou bien dans le cadre d'une réduction de fracture, accompagnée de la mise en place d'une plaque d'ostéosynthèse. L'invention concerne plus spécifiquement les corps d'ostéosynthèse, que ce soient des plaques, des cales ou tout autre élément analogue, qui sont fixés à un os par des vis d'ancrage osseux ou des organes allongés similaires : à cette fin, la tige de ces vis est enfilée dans un orifice traversant le corps de part en part, jusqu'à ce que la tête des vis soit liée mécaniquement à la paroi de l'orifice, de manière à plaquer alors la face distale du corps contre l'os. Pour éviter que la vis ne puisse à la longue se dégager du corps d'ostéosynthèse, notamment sous l'action de contraintes osseuses liées aux mouvements ou à la pathologie du patient, il est bien connu de chercher à bloquer la tête de la vis dans l'orifice. A cette fin, de nombreux systèmes de blocage ont été proposés jusqu'à maintenant. On peut ainsi citer les système incluant une contre-vis, qui est à visser dans une partie proximale taraudée de l'orifice après mise en place de la vis d'ancrage, ou bien les systèmes incluant une olive fendue, dont la liberté de mouvement dans l'orifice est neutralisée par coincement lorsque la tête de vis est reçue à l'intérieur de l'olive. Tous les systèmes existants présentent l'inconvénient d'être compliqués à mettre en place par le chirurgien. En outre, leur fiabilité et leur tenue mécanique sont généralement médiocres dès que ces systèmes intègrent la possibilité de choisir la direction d'introduction de la vis dans l'orifice du corps : l'intérêt de choisir cette direction d'implantation est réel car, plutôt que d'être forcé de placer la vis coaxialement à l'orifice, le chirurgien peut ainsi implanter la vis dans une zone osseuse spécifique plus ou moins écartée de l'axe central de l'orifice, par exemple une zone plus saine ou plus fragmentée. Le but de la présente invention est de proposer un ensemble d'ostéosynthèse, dont la fiabilité de fixation osseuse est améliorée quelle que soit la direction d'implantation de la vis d'ancrage, tout en étant facile à mettre en place par le chirurgien. A cet effet, l'invention a pour objet un ensemble d'ostéosynthèse, comportant : - un organe d'ancrage osseux qui comprend une tige distale adaptée pour s'ancrer en profondeur dans un os et une tête proximale adaptée pour être entrainée en rotation sur elle-même autour de l'axe longitudinal de la tige, - un corps d'ostéosynthèse, qui délimite un orifice traversant de réception de l'organe d'ancrage, et - des moyens de liaison entre la tête et l'orifice pour bloquer l'organe d'ancrage par rapport au corps d'ostéosynthèse après avoir introduit la tige à travers l'orifice, caractérisé en ce que les moyens de liaison comportent un jeu d'écrous de verrouillage mécanique, dont chaque écrou délimite, d'une part, une surface latérale extérieure cylindrique filetée, qui est sensiblement complémentaire d'un taraudage de l'orifice pour visser l'écrou dans une position angulaire réglable par rapport au corps d'ostéosynthèse, et, d'autre part, un trou traversant tronconique taraudé, qui est sensiblement complémentaire d'une surface latérale extérieure de la tête, à la fois tronconique convergente vers la tige et filetée pour visser cette tête dans le trou et ainsi déformer radialement vers l'extérieur la surface latérale extérieure de l'écrou, au moins deux écrous du jeu étant respectivement associés à des valeurs d'angulation propres différentes, dont l'une est éventuellement nulle, pour l'angle formé entre l'axe central de leur trou et l'axe central de leur surface latérale extérieure. L'idée à la base de l'invention est, pour chaque organe d'ancrage à bloquer par rapport au corps après avoir introduit sa tige dans l'un des orifices de ce corps, de fournir au chirurgien un jeu de plusieurs écrous de verrouillage de la tête de cet organe dans l'orifice. Ces différents écrous présentent tous la même géométrie pour ce qui concerne leur surface latérale extérieure, à savoir un cylindre muni d'un filetage afin de pouvoir visser chacun des écrous dans l'orifice, qui est prévu taraudé de façon complémentaire. En revanche, les différents écrous du jeu présentent des géométries intérieures respectives spécifiques, à savoir des trous tronconiques de même conicité, qui sont munis d'un même taraudage, mais dont les valeurs respectives de l'angle formé entre leur axe central et l'axe central de la surface latérale extérieure cylindrique de l'écrou, sont propres à chacun des écrous. En pratique, ces valeurs d'angulation propres à chaque écrou du jeu s'échelonnent sous forme d'une série : elles sont par exemple respectivement égales à 2°, 4°, 6°, 8° et 10°, ainsi que, éventuellement, 0°, ce qui revient à dire que l'un des écrous du jeu a son trou tronconique taraudé qui est centré sur l'axe central de sa surface latérale extérieure cylindrique. La tête de l'organe d'ancrage présente une surface latérale tronconique filetée, qui est complémentaire des trous respectifs des écrous de sorte que, lorsque cette tête est vissée à l'intérieur d'un de ces trous, elle tend à déformer radialement vers l'extérieur la paroi de l'écrou, eu égard à la coopération du tronc de cône que forme extérieurement la tête et du tronc de cône que forme intérieurement le trou. Cette déformation est transmise à la surface latérale extérieure de l'écrou qui, en ayant été préalablement vissé dans l'orifice complémentaire du corps, se trouve alors fermement coincé dans cet orifice dans le sens où l'écrou est dans l'impossibilité d'être dévissé ou de se dégager en raison du biaisage de son filetage extérieur, qui est en quelque sorte, grippé dans le taraudage de l'orifice. On comprend que le choix, par le chirurgien, de l'écrou à visser dans l'orifice est lié à l'angulation de la direction voulue pour implanter l'organe d'ancrage : selon que le chirurgien souhaite implanter cet organe sous un angle de 0° 2° 4° 6° 8° ou 10° par exemple, par rapport à l'axe central de l'orifice, il choisit l'écrou dont la valeur d'angulation correspond. Puis, selon la région osseuse dans laquelle l'organe d'ancrage doit être introduit sous l'angulation choisie, c'est-à-dire selon la position angulaire de cette région osseuse suivant la périphérie de l'orifice, le chirurgien règle la position angulaire de l'écrou choisi dans l'orifice, par ajustement de la profondeur de vissage de l'écrou dans l'orifice. L'introduction de l'organe d'ancrage à travers l'écrou, jusqu'au vissage de sa tête dans le trou de l'écrou, est ensuite réalisée suivant l'axe central du trou, autrement dit suivant la direction initialement voulue. Ainsi, par des gestes simples et rapides, le chirurgien fixe de manière fiable l'organe d'ancrage au corps d'ostéosynthèse, tout en ayant implanté l'organe d'ancrage suivant la direction qu'il a préalablement choisie. Suivant des caractéristiques avantageuses de l'ensemble d'ostéosynthèse conforme à l'invention, prises isolément ou selon toutes les combinaisons techniquement possibles : - chaque écrou du jeu présente, suivant l'axe central de sa surface latérale extérieure, une dimension strictement inférieure à la dimension axiale de l'orifice ; - la différence des dimensions axiales respectives de chaque écrou et de l'orifice est supérieure au pas des filets complémentaires de l'écrou et de l'orifice ; - chaque écrou du jeu est muni, sur sa surface frontale sur laquelle débouche le côté divergent du trou, d'un relief d'entrainement en rotation de l'écrou sur lui-même autour de l'axe central de sa surface latérale extérieure ; - chaque écrou du jeu est muni de fentes qui relient radialement le trou et la surface latérale extérieure de l'écrou et qui ne s'étendent que sur une partie seulement de l'écrou suivant l'axe central de sa surface latérale extérieure et qui, de préférence, sont réparties de manière sensiblement régulière selon la périphérie de l'écrou ; - chaque fente inclut, d'une part, une première partie allongée qui s'étend parallèlement à l'axe central de la surface latérale extérieure de l'écrou, depuis l'une des surfaces frontales de l'écrou, de préférence depuis l'une et l'autre de ces surfaces frontales pour respectivement deux des fentes qui se succèdent suivant la périphérie de l'écrou, et, d'autre part, une seconde partie allongée qui s'étend suivant la direction périphérique de l'écrou, depuis l'extrémité de la première partie, opposée à la surface frontale de l'écrou depuis laquelle cette première partie s'étend ; - le corps d'ostéosynthèse est muni, sur sa surface proximale et autour du débouché de l'orifice, de graduations angulaires centrées sur l'axe de l'orifice, tandis que le ou chaque écrou, associé à une valeur d'angulation non nulle, est muni, sur sa surface frontale sur laquelle débouche le côté divergent du trou, d'un repère de positionnement angulaire de l'écrou autour de l'axe central de sa surface latérale extérieure, ce repère étant situé de préférence dans le plan contenant à la fois l'axe central de la surface latérale extérieure de l'écrou et l'axe central du trou de l'écrou. L'invention a également pour objet un système chirurgical pour pratiquer l'ostéosynthèse, comprenant - un ensemble d'ostéosynthèse tel que défini ci-dessus, dans lequel la tête et la tige de l'organe d'ancrage sont traversées de part en part par un alésage centré sur l'axe longitudinal de la tige, - une broche ajustée sur l'alésage de l'organe d'ancrage appartenant à l'ensemble d'ostéosynthèse, pour pouvoir enfiler et guider cet organe autour de cette broche, et - au moins un ancillaire d'implantation osseuse de la broche à travers l'orifice du corps d'ostéosynthèse de l'ensemble d'ostéosynthèse, suivant une direction d'implantation qui, en service, forme avec l'axe de l'orifice du corps un angle dont la valeur est égale à l'une des valeurs d'angulation associées aux écrous du jeu d'écrous appartenant à l'ensemble d'ostéosynthèse, cette direction d'implantation étant soit propre à chaque ancillaire lorsque plusieurs ancillaires sont prévus de manière respectivement associée à différents écrous du jeu, soit réglable lorsque le même ancillaire est prévu pour différents écrous du jeu. Grâce au système chirurgical conforme à l'invention, le chirurgien a à sa disposition, par exemple, un jeu d'autant d'ancillaires que d'écrous appartenant au jeu d'écrous de l'ensemble d'ostéosynthèse : une fois que le chirurgien a choisi la direction d'implantation de l'organe d'ancrage à mettre en place dans un os, il utilise, parmi le jeu d'écrous et le jeu d'ancillaires à sa disposition, l'écrou et l'ancillaire associés l'un à l'autre, dont la valeur d'angulation correspond à celle de la direction d'implantation, pour successivement mettre en place la broche et l'organe d'ancrage. Un autre cas envisageable consiste à ce que le chirurgien ait la possibilité de régler la direction d'implantation définie par l'ancillaire et de faire correspondre ainsi sa valeur d'angulation avec celle de l'écrou choisi, de sorte que cet ancillaire réglable est utilisable pour plusieurs écrous du jeu. Suivant des caractéristiques avantageuses du système chirurgical conforme à l'invention : - le ou chaque ancillaire comporte une extrémité distale adaptée pour mettre l'écrou qui, parmi le jeu d'écrous appartenant à l'ensemble d'ostéosynthèse, présente une valeur d'angulation égale à celle de la direction d'implantation définie par l'ancillaire, en rotation autour de l'axe central de la surface latérale extérieure de cet écrou et ainsi visser cet écrou dans l'orifice du corps d'ostéosynthèse appartenant à l'ensemble d'ostéosynthèse ; - le ou chaque ancillaire est muni, à son extrémité distale, d'un moyen pour repérer, par rapport au corps d'ostéosynthèse appartenant à l'ensemble d'ostéosynthèse, la position angulaire de cette extrémité distale autour de l'axe de l'orifice du corps d'ostéosynthèse. L'invention sera mieux comprise à la lecture de la description qui va suivre, donnée uniquement à titre d'exemple et faite en se référant aux dessins sur lesquels : - la figure 1 est une vue en perspective d'un ensemble d'ostéosynthèse conforme à l'invention ; - la figure 2 est une vue en élévation de l'ensemble de la figure 1, observé selon la flèche II de la figure 1 et implanté à un os ; - la figure 3 est une coupe selon la ligne III-III de la figure 2 ; - la figure 4 est une vue en élévation selon la flèche IV de la figure 1 ; - les figures 5 et 6 sont des éclatées en perspective d'une partie de l'ensemble des figures 1 à 4, respectivement sous des angles de vue opposés ; - la figure 7 est une vue en perspective d'un ancillaire utilisé pour implanter l'ensemble d'ostéosynthèse des figures 1 à 4 ; - la figure 8 est une coupe selon le plan VIII de la figure 7, illustrant l'utilisation de l'ancillaire sur une partie de l'ensemble d'ostéosynthèse représentée dans le plan de coupe de la figure 3 ; et - la figure 9 est une vue analogue à la figure 7, illustrant une variante de l'ancillaire. Sur les figures 1 à 6 est représenté un ensemble d'ostéosynthèse 2 destiné à renforcer une partie altérée d'un os 1 représenté uniquement sur les figures 2 et 3, notamment pour des raisons traumatiques ou pathologiques. Cet ensemble 2 comporte un corps d'ostéosynthèse 10 fixé à l'os 1 par d'autres composants de l'ensemble, comme décrit en détail ci-après. En pratique, le corps 10 peut aussi bien être une plaque d'ostéosynthèse, utilisée dans le traitement de réduction d'une fracture d'un os, qu'une cale de valgisation ou de varisation utilisée dans le traitement de correction d'un genu varum ou d'un genu valgum par ostéotomie tibiale ou fémorale. Ainsi, selon la nature chirurgicale du corps d'ostéosynthèse 10, ce dernier présente des formes et dimensions diverses, non limitatives de l'invention envisagée ici. En particulier, les lignes de son contour tracées sur les figures n'ont pas de réalité technique. Par commodité, la description de l'ensemble 2 est orientée par rapport à l'os 1, dans le sens où les termes � proximal � et � distal � désignent des directions tournées, respectivement, à l'opposé de l'os et vers cet os, ce qui correspond notamment au point de vue du chirurgien qui met en place l'ensemble 2 sur l'os 1. Ainsi, le corps 10 présente, au moins pour ce qui concerne sa partie considérée sur les figures, une surface distale 10A plaquée contre l'os 1 et une surface proximale opposée 10B. Le corps 10 délimite des orifices traversants, qui relient chacun les surfaces distale 10A et proximale 10B l'une à l'autre. Dans l'exemple de réalisation considéré ici, ces orifices traversants sont identiques les uns aux autres et sont au nombre de trois, en étant respectivement référencés 111, 112 et 113, comme bien visible sur les figures 5 et 6. Chaque orifice 111, 112 et 113 est cylindrique à base circulaire, centré sur un axe X2-X2, X3-X3. Ici, les axes X2-X2 et X3-X3 sont parallèles les uns aux autres. Bien entendu, en variante non représentée, ces axes peuvent ne pas être parallèles, selon la forme de l'os 1 et donc du corps 10. La dimension axiale de chaque orifice correspond à l'épaisseur de la partie du corps d'ostéosynthèse 10 traversée par cet orifice, cette épaisseur étant ici identique pour les trois orifices et notée E sur la figure 3. Chaque orifice 111, 112, 113 est taraudé sur toute sa dimension axiale, le filet de taraudage correspondant étant référencé 121, 122, 123. Sur sa surface proximale 10B, le corps 10 est muni, autour du débouché de chaque orifice 111, 112 et 113, d'une série 131, 132, 133 de graduations angulaires centrée sur l'axe X2-X2, X3-X3, comme bien visible sur les figures 2 et 6. Dans l'exemple considéré ici, deux graduations successives de chaque série sont écartées de 5°. L'ensemble d'ostéosynthèse 2 comporte également des vis d'ancrage osseux, ici au nombre de trois également et respectivement référencées 201, 202 et 203. Chaque vis 201, 202 et 203 s'étend en longueur autour d'un axe central Yi-YI, Y2-Y2, Y3-Y3. Chaque vis comprend une tige filetée 211, 212, 213, à même d'être vissée dans l'os 1, et, à l'extrémité proximale de cette tige, une tête élargie 221, 222, 223. La tige et la tête de chaque vis 201, 202 et 203 sont dimensionnées pour, d'une part, que la tige 211, 212, 213 puisse être totalement enfilée au travers de l'orifice 111, 112, 113 et, d'autre part, que la tête 221, 222, 223 puisse être logée, de préférence en totalité, à l'intérieur de l'orifice 111, 112, 113 avec interposition d'un écrou de verrouillage 301, 302, 303, qui sera décrit en détail plus loin et qui lie mécaniquement la tête et l'orifice pour bloquer la vis par rapport au corps d'ostéosynthèse 10 après avoir introduit la tige à travers cet orifice préalablement muni de l'écrou. En l'absence des écrous 301, 302 et 303, on notera que chacune des vis 201, 202 et 203 peut être reçue dans l'orifice correspondant 111, 112, 113 soit de manière que les axes Y2-Y2 et Y3-Y3 soient respectivement confondus avec les axes X2-X2 et X3-X3, comme pour la vis 202 dans l'exemple de réalisation considéré sur les figures, soit de manière que l'axe Y1_Y1, Y2-Y2, Y3-Y3 s'étendent de façon inclinée par rapport à l'axe X2-X2 et X3-X3, comme c'est le cas pour les vis 201 et 203. En pratique, le chirurgien décide à l'avance de l'inclinaison de l'axe de chaque vis, c'est-à-dire de son angulation, éventuellement nulle, par rapport à l'axe de l'orifice ainsi que sa position angulaire autour de l'axe de l'orifice, en vue que la vis s'ancre dans une région osseuse visée délibérément par le chirurgien. La tête 221, 222, 223 de chaque vis 201, 202, 203 est munie d'une surface latérale extérieure 22A1, 22A2, 22A3 tronconique, centrée sur l'axe Y1_Y1, Y2-Y2, Y3-Y3 et convergente vers la tige 211, 212, 213. Chacune de ces surfaces tronconiques est filetée, comme bien visible pour la surface 22A1 sur la figure 5. Pour permettre l'entrainement en rotation de chaque tige 211, 212, 213 autour de son axe Y1_Y1, Y2-Y2, Y3-Y3, le côté proximal de la tête 221, 222, 223 délimite une empreinte creuse 231, 232, 233, comme bien visible pour la tête 221 sur la figure 6. De manière connue en soi, l'empreinte précitée est destinée à coopérer par complémentarité de formes avec l'extrémité distale d'un outil non représenté, qui est introduite dans l'empreinte. Pour des raisons spécifiées plus loin, liées au guidage des vis 201, 202 et 203 lors de leur implantation dans l'os 1, la tête 221, 222, 223 et la tige 211, 212, 213 de chacune de ces vis sont traversées de part en part par un alésage 241, 242, 243 centré sur l'axe Y1_Y1, Y2-Y2, Y3-Y3, comme bien visible sur la figure 3. Chaque écrou 301, 302, 303, présente une structure tubulaire, dont la surface latérale extérieure 30AI, 30A2, 30A3 est cylindrique à base circulaire, centrée sur un axe Z1_Z1, Z2-Z2, Z3-Z3. Ces surfaces cylindriques 30AI, 30A2 et 30A3 sont géométriquement identiques les unes aux autres et sont ainsi respectivement munies d'un filet de filetage 311, 312 et 313 complémentaire du filet de taraudage 121, 122, 123 des orifices 111, 112 et 113. Ainsi, comme représenté sur les figures 1 à 4, les écrous 301, 302 et 303 peuvent être respectivement vissés dans les orifices 111, 112 et 113 du corps d'ostéosynthèse 10. Avantageusement, la dimension de chaque écrou 301, 302, 303 selon l'axe Z1_Z1, Z2-Z2, Z3-Z3, autrement dit l'épaisseur de cet écrou notée e sur la figure 3, est strictement inférieure à l'épaisseur E du corps 10, la différence entre ces deux épaisseurs correspondant à au moins un pas du filet de taraudage 121, 122, 123. De la sorte, lorsque l'écrou est vissé dans l'orifice correspondant, il peut être logé en totalité dans cet orifice et sa position angulaire à l'intérieur de cet orifice peut être réglée sur 360° autour de l'axe X2-X2, X3-X3, sans que les extrémités axiales de l'écrou ne s'étendent en saillie des débouchés de l'orifice sur les surfaces 10A et 10B du corps 10. En pratique, la différence des épaisseurs e et E peut prendre une valeur minime en choisissant un pas fin pour les filets de filetage 311, 312, 313 et de taraudage 121, 122, 133. Sur leur surface frontale proximale 30BI, 30B2, 30B3, chaque écrou 301, 302, 303 est muni d'un relief 321, 322, 323, ici sous forme d'une paire de deux cavités borgnes diamétralement opposées par rapport à l'axe Z1_Z1, Z2-Z2, Z3-Z3. Ce relief est destiné à coopérer par complémentarité de formes avec l'extrémité distale d'un ancillaire spécifique, qui sera présenté plus loin en regard des figures 7et8. Par ailleurs, chaque écrou 301, 302, 303 délimite, à l'intérieur de sa structure tubulaire, un trou tronconique 30C1, 30C2, 30C3, centré sur un axe W1_W1, W2-W2, W3-W3 et divergent vers la surface frontale proximale 30BI, 30B2, 30B3 de l'écrou. Comme bien visible sur la figure 3, les axes W1_W1, W2-W2 et W3-W3 sont positionnés de manière différente vis-à-vis de l'axe Z1_Z1, Z2-Z2, Z3-Z3 de la surface latérale 30AI, 30A2, 30A3 de leur écrou : - les axes W1_W1 et Z1_Z1 appartiennent au plan de coupe de la figure 3 et forment entre eux un angle a, ; - les axes W2-W2 et Z2-Z2 sont confondus, ce qui revient à dire qu'ils forment entre eux un angle a2 de valeur nulle ; et - les axes W3-W3 et Z3-Z3 appartiennent à un plan perpendiculaire au plan de coupe de la figure 3 et, comme bien visible à la figure 4, forment entre eux un angle a3. On remarquera que, dans l'exemple de réalisation considéré ici, les angles a, et a3 ont la même valeur angulaire, à savoir 8°. Par conséquent, on comprend que les écrous 301 et 303 sont identiques l'un à l'autre mais que, dans leur configuration vissée dans leur orifice correspondant 111, 113, ces deux écrous occupent des positions angulaires, respectivement autour de l'axe XI-XI et de l'axe X3-X3, différentes l'une de l'autre, à savoir décalée d'un quart de tour l'une par rapport à l'autre. Afin de repérer la position angulaire, respectivement autour de l'axe XI-XI et de l'axe X3-X3, des axes W1_W1 et W3-W3 lorsque les écrous 301 et 303 sont vissés dans l'orifice correspondant 111, 113, la surface frontale proximale 30BI, 30B3 de chacun de ces écrous est munie d'un motif de repère 331, 333, ici sous forme d'un triangle, par lequel passe le plan contenant respectivement les axes Wi_Wi et Z1_Z1 et les axes W3-W3 et Z3-Z3. Avantageusement, comme représenté ici, ce motif de repère 331, 333 est situé du côté de l'axe Z1_Z1, Z3-Z3 où s'étend l'axe W1_W1, W3-W3 du côté distal de l'écrou 301, 303. Bien entendu, l'écrou 302, dont l'angle a2 est nul, est dépourvu d'un tel relief de repère, puisque inutile. Chaque trou tronconique 30C1, 30C2, 30C3 est taraudé sur toute sa dimension axiale, le filet de taraudage correspondant étant référence 351, 352, 353. Ce filet de taraudage 351, 352, 353 est complémentaire du filet de filetage de la surface latérale 22A1, 22A2, 22A3 de la tête de vis 221, 222, 223 et, dans le même temps, la conicité du tronc de cône formant le trou 30C1, 30C2, 30C3 est ajustée sur celle du tronc de cône délimitant cette surface latérale, de sorte que la tête de vis 221, 222, 223 peut être vissée de manière complémentaire dans le trou 30C1, 3002, 3003 de l'écrou correspondant 301, 302, 303, jusqu'à loger sensiblement en totalité la tête de vis à l'intérieur de l'écrou, comme représenté sur les figures 1 à 4. En outre, la structure tubulaire de chaque écrou 301, 302, 303 présente une certaine élasticité, lui permettant d'être déformée radialement à l'axe W1_W1, W2-W2, W3-W3, notamment vers l'extérieur. A cet effet, les écrous sont avantageusement réalisés en titane ou en alliage à base de titane. Egalement à cette fin, dans l'exemple de réalisation considéré ici, chaque écrou est muni de quatre fentes traversant radialement de part en part la paroi tubulaire de l'écrou. Ces quatre fentes sont identiques pour chacun des écrous 301, 302, 303 si bien que, pour des raisons de visibilité et de clarté sur les figures, seules les fentes de l'écrou 301 sont décrites ci-après en détail, en étant respectivement référencées 361.1, 361.2, 361.3 et 361.4 sur les figures. Comme bien visible sur les figures 5 et 6, les quatre fentes 361.1, 361.2, 361.3 et 361.4 sont régulièrement réparties autour de l'axe Z1_Z1. Chacune de ces fentes présente un profil en L lorsqu'on observe l'écrou 301 suivant une direction radiale à l'axe Z1_Z1 : autrement dit, chacune de ces fentes inclut une première partie allongée, qui s'étend parallèlement à l'axe Zl_ Zl, depuis l'une des surfaces frontales proximale 30BI et distale 30D1 de l'écrou 301 et jusqu'à une zone intermédiaire de l'écrou au niveau de laquelle cette première partie est prolongée, suivant la direction périphérique de l'écrou, par une seconde partie allongée. Sur les figures 5 et 6, les première et seconde parties précitées de la fente 361.1 sont respectivement référencées 371.1 et 381.1. On notera que la première partie de deux fentes successives parmi les fentes 361.1 à 361.4 ne débouchent pas sur la même surface frontale 30BI ou 30D1 de l'écrou 301. Au contraire, ces deux premières parties débouchent respectivement sur l'une et l'autre de ces surfaces frontales. Cette alternance des fentes 361.1 à 361.4 en ce qui concerne les surfaces frontales 30BI et 30D1 de l'écrou 301 depuis l'une ou l'autre desquelles la première partie de chaque fente s'étend, combinée au fait que ces quatre fentes sont régulièrement réparties suivant la périphérie de l'écrou, favorise l'homogénéisation de la déformation radiale de l'écrou suivant, à la fois, sa direction axiale et sa direction périphérique. La mise en place de l'ensemble d'ostéosynthèse 2 sur l'os 1 est la suivante. Dans un premier temps, le chirurgien positionne le corps d'ostéosynthèse 10 contre l'os 1. Il visse ensuite chacun des écrous 301, 302, 303 dans les orifices correspondants 111, 112 et 113 de ce corps 10. Pour ce faire, le chirurgien utilise avantageusement un ancillaire spécifique parmi un jeu d'ancillaires à sa disposition, un de ces ancillaires étant représenté sur les figures 7 et 8 en étant désigné sous la référence 40. En pratique, le choix par le chirurgien de l'ancillaire parmi ceux à sa disposition est fonction de l'angulation avec laquelle le chirurgien souhaite implanter chacune des vis 201, 202 et 203. En effet, comme expliqué plus haut, selon notamment l'état de la matière osseuse constituant l'os 1, le chirurgien décide s'il est souhaitable d'incliner chaque vis 201, 202, 203 par rapport à l'axe XI-XI, X2-X2, X3-X3 de l'orifice correspondant 111, 112, 113. A titre d'exemple, on considère ici que le chirurgien décide de mettre en place, d'une part, les vis 201 et 203 avec une angulation de 8° et, d'autre part, la vis 202 avec une angulation nulle. Dans ces conditions, le chirurgien sélectionne, à la fois, les écrous identiques 301 et 303, dont la valeur des angles a, et a3 vaut 8°, et l'ancillaire 40 dont l'angle R vaut également 8°, cet angle R étant formé entre, d'une part, l'axe géométrique central 41 de son extrémité distale 42 extérieurement cylindrique à base circulaire et, d'autre part, l'axe géométrique central 43 d'un alésage 44 traversant de part en part, à la fois, son extrémité distale 42 et son manche proximal 45. Le chirurgien utilise cet ancillaire 40 pour visser l'écrou 301 dans l'orifice correspondant 111. A cet effet, l'extrémité distale 42 de l'ancillaire 40 présente une surface frontale distale 42A, perpendiculaire à l'axe 41 et pourvue de deux tétons saillants 46, complémentaires des deux cavités borgnes du relief 321 de l'écrou 301 : lorsque les tétons 46 sont reçus dans le relief 321, les axes 41 et ZI-Zl sont confondus et les axes 43 et WI-Wl sont confondus, comme représenté sur la figure 8. En entrainant l'ancillaire 40 en rotation autour de son axe 41, notamment à l'aide d'une poignée 47 dont est équipé le manche 45, le chirurgien visse l'écrou 301 dans l'orifice 111, jusqu'à loger en totalité cet écrou dans cet orifice. Toujours en utilisant l'ancillaire 40, le chirurgien règle ensuite avec précision la position angulaire, autour de l'axe de l'écrou 301. Pour ce faire, l'extrémité distale 42 de l'ancillaire 40 est pourvue, en un point de sa périphérie extérieure, d'une encoche 48. Cette encoche est positionnée, par rapport aux tétons 46, de manière à occuper la même position angulaire, autour de l'axe 41, que le motif de repère 331 autour de l'axe ZI-Zl lorsque les tétons 46 sont reçus dans les cavités du relief 321. De cette façon, en réglant la position angulaire de l'encoche 48 autour de l'axe le chirurgien règle de manière correspondante la position angulaire du motif de repère 331 autour de cet axe. En pratique, ce réglage angulaire est à la discrétion du chirurgien, dans le sens où, selon le réglage choisi, les axes confondus 43 et W1_W1 vont s'étendre dans une région spécifique de l'os 1. Avantageusement, le chirurgien s'aide pour cela de l'encoche 48, en lisant la graduation parmi la série 131 en regard de cette encoche : cette information lui permet de quantifier la position angulaire de l'extrémité distale 42 par rapport au corps d'ostéosynthèse 10 et donc par rapport à l'os 1 dans l'hypothèse où la position de ce corps est fixée ou, tout au moins, repérée de manière fiable par des moyens adéquats, non détaillés ici. On comprend que le chirurgien a la possibilité d'effectuer ce réglage angulaire sur 360° autour de l'axe tout en maintenant la totalité de l'écrou 301 à l'intérieur de l'orifice 111, en raison de la différence des épaisseurs E et e, comme expliqué plus haut. Une fois ce réglage angulaire réalisé, le chirurgien utilise une broche 50 dont la section transversale est ajustée à la section transversale de l'alésage 44 : il introduit progressivement cette broche à travers successivement l'alésage 44, le trou 30C1 de l'écrou 301 et l'os 1, comme indiqué par le flèche F50 sur la figure 8. Cette broche 50 est ainsi implantée suivant les axes confondus 43 et W1_W1. Par conséquent, cette broche 50 forme avec l'axe XI-XI un angle valant 8° et est positionnée angulairement, autour de cet axe en s'étendant à travers la région de l'os 1 visée par le chirurgien. L'ancillaire 40 est ensuite dégagé, si besoin en retirant d'abord puis en remettant en place la broche 50 dans l'os 1. En pratique, la broche 50 peut être maintenue en place pendant le dégagement de l'ancillaire, en raison du fait que les jeux de coopération entre les différents éléments manipulés sont suffisants pour désengager des cavités du relief 321 les tétons 46 lorsque l'ancillaire est écarté suivant la direction des axes confondus 43 et WI-Wl. Puis le chirurgien met ensuite en place la vis 201, en s'aidant de la broche 50 : l'alésage 241 présente en effet une section intérieure ajustée sur la section transversale de la broche 50 de sorte que la vis peut être enfilée autour de la broche et ainsi guidée par cette dernière lorsque la vis est progressivement vissée dans l'os 1 suivant l'axe W1_W1. En poursuivant ainsi le vissage de la vis 201, sa tête 221 est introduite dans le trou 30C1 et vient se visser dans ce trou, par engagement du filet de taraudage 351. Avantageusement, pour assurer la mise en prise immédiate entre le filet de taraudage 351 et le filet de filetage de la surface 22A1 de la tête 221, le filet 351 est à double entrées. Ce vissage de la tête 221 contraint radialement l'écrou 301, en raison de l'interface tronconique entre la surface latérale 22A1 de la tête et le trou 3001. Une contrainte radiale, dirigée vers l'extérieur, s'exerce alors suivant toute la périphérie de l'écrou 301, ce qui déforme la paroi tubulaire de cet écrou radialement vers l'extérieur. Sa surface latérale 22A1, qui jusqu'alors était en engagement de vissage/dévissage avec le filet de taraudage 121 de l'orifice 111, se trouve déformée de manière correspondante, ce qui grippe cette surface dans le filet de taraudage 121 et empêche ainsi tout mouvement ultérieur de vissage ou de dévissage à l'intérieur de l'orifice 111. Autrement dit, l'écrou 301 se trouve bloqué fermement à l'intérieur de l'orifice 111, ce qui immobilise ainsi la vis 201 par rapport au corps d'ostéosynthèse 10, comme représenté sur les figures 1 à 4. L'implantation de l'ensemble d'ostéosynthèse 2, pour ce qui concerne la vis 201, est ensuite finalisée en retirant la broche 50. On vient de décrire ci-dessus la mise en place de l'écrou 301 et de la vis 201. On comprend que la mise en place de l'écrou 303 et de la vis 203 s'effectue de la même manière, étant rappelé que les écrous 301 et 303 sont identiques, à la différence que le même ancillaire 40 est utilisé pour positionner angulairement l'écrou 303 à l'intérieur de son orifice correspondant 113 de manière différente que l'écrou 301 dans son orifice 111, comme cela ressort bien de la figure 2, en observant les positions angulaires respectives différentes du motif de repère 331 et du motif de repère 333. La mise en place de l'écrou 302 et de la vis 202 s'effectue de façon analogue, à la différence que le chirurgien utilise un autre ancillaire que l'ancillaire 40, à savoir un ancillaire fonctionnellement analogue à l'ancillaire 40 mais dont l'angle R est nul. De manière plus générale, il ressort de ce qui précède que, selon l'invention, le chirurgien a à sa disposition, pour fixer le corps d'ostéosynthèse 10 à l'os 1, un jeu de plusieurs écrous, tels que les écrous 301, 302 et 303, ainsi qu'un jeu de plusieurs ancillaires correspondants, tels que l'ancillaire 40. Le jeu précité des écrous comprend des écrous identiques les uns aux autres, sauf en ce qui concerne la valeur de l'inclinaison de l'axe central de leur trou tronconique par rapport à l'axe central de leur surface latérale extérieure cylindrique, comme c'est le cas pour la valeur des angles a, et a3 associés aux écrous 301 et 303 et la valeur d'angulation nulle pour l'écrou 302. Typiquement, les valeurs d'angulation associées aux différents écrous du jeu précité sont respectivement égales à 0, 2°, 4°, 6°, 8° et 10°, étant entendu que plusieurs écrous d'une même valeur d'angulation peuvent être prévus dans le jeu, comme c'est d'ailleurs le cas pour les écrous 301 et 303. Le jeu précité des ancillaires comporte, quant à lui, autant d'ancillaires que de valeurs d'angulation différentes pour les écrous du jeu d'écrous, ces différents ancillaires présentant un angle R dont les valeurs respectives sont égales aux différentes valeurs d'angulation. Sur la figure 9 est représentée une variante de l'ancillaire 40, référencée 40'. L'ancillaire 40' est moins élaboré que l'ancillaire 40, dans le sens où son extrémité distale 42' n'est pas aménagée pour permettre d'entrainer en rotation les écrous 301 et 303. A la place, cette extrémité distale 42' est conformée en un cylindre lisse, sensiblement complémentaire des orifices 111 et 113. Ce cylindre peut ainsi être logé coaxialement dans chacun de ces orifices si bien que, dans cette configuration, la broche 50 est progressivement introduite dans un alésage 44' identique à l'alésage 44 de l'ancillaire 40, jusqu'à pénétrer dans l'os 1. Avant de dégager l'ancillaire 40', le chirurgien lie, en regard d'une encoche 48' identique à l'encoche 48 de l'ancillaire 40, la graduation représentative de la position angulaire de la direction d'implantation de la broche 50 autour de l'axe XI-XI ou X3-X3, parmi la série de graduations 131 ou 133. Après dégagement de l'ancillaire 40', le chirurgien visse les écrous 301 et 303, dont la valeur d'angulation a,, a3 est égale à l'angle f3' de l'ancillaire 40', dans les orifices 111 et 113 et, alors que ces écrous sont logés en totalité dans les orifices correspondants, il positionne angulairement chacun de ces écrous de manière adéquate, en alignant leur motif de repère 331, 333 sur la graduation lue précédemment à l'aide de l'encoche 48'. La broche 50 est ensuite remise en place dans l'os, à travers le trou 3001, 3003 de l'écrou, afin de guider l'implantation des vis 201 et 203, de la même façon que décrit plus haut. Divers aménagements et variantes à l'ensemble d'ostéosynthèse 2 et aux ancillaires 40 et 40' décrits ci-dessus sont par ailleurs envisageables. A titre d'exemples : - les tiges 211, 212 et 213 des vis 201, 202 et 203 peuvent présenter des filetages de formes et de dimensions diverses, selon la nature de l'os 1 dans laquelle ces vis doivent s'ancrer ; de même, une ou plusieurs de ces vis peuvent être remplacées par des pions, dans le sens où leurs tiges 211, 212, 213 présentent alors une surface extérieure lisse ; - l'utilisation de broches 50 pour guider l'implantation des vis 201, 202 et 203 est optionnelle, ces vis ne présentant alors plus d'alésage central 241, 242, 243 ; dans ce cas, après avoir choisi, parmi le jeu d'écrous à sa disposition, l'écrou dont la valeur d'angulation est satisfaisante pour ses besoins, le chirurgien visse cet écrou dans l'orifice correspondant du corps d'ostéosynthèse 10 et, une fois que cet écrou est logé en totalité dans l'orifice, il règle sa position angulaire pour que l'axe central du trou tronconique intérieur de l'écrou vise une région de l'os 1 qu'il a choisie, notamment en s'aidant du motif de repère de l'écrou et de la série de graduations entourant le débouché proximal de l'orifice ; le chirurgien introduit ensuite la vis à travers l'écrou et la visse progressivement dans l'os en prenant la précaution de centrer cette vis sur l'axe central du trou tronconique de l'écrou ; et/ou - plutôt que de prévoir autant d'ancillaires � figés � 40 ou 40' que d'écrous, un seul ancillaire peut être utilisé par le chirurgien si l'inclinaison de l'extrémité distale de cet ancillaire est réglable, par rapport à son manche, par le chirurgien en fonction de l'inclinaison qu'il a choisie pour implanter la vis d'ancrage. REVENDICATIONS1. Ensemble d'ostéosynthèse (2), comportant : - un organe d'ancrage osseux (201, 202, 203) qui comprend une tige distale (211, 212, 213) adaptée pour s'ancrer en profondeur dans un os (1), et une tête proximale (221, 222, 223) adaptée pour être entrainée en rotation sur elle-même autour de l'axe longitudinal (YI-YI, Y2-Y2, Y3-Y3) de la tige, - un corps d'ostéosynthèse (10), qui délimite un orifice traversant (111, 112, 113) de réception de l'organe d'ancrage, et - des moyens (301, 302, 303) de liaison entre la tête et l'orifice pour bloquer l'organe d'ancrage par rapport au corps d'ostéosynthèse après avoir introduit la tige à travers l'orifice, caractérisé en ce que les moyens de liaison comportent un jeu d'écrous de verrouillage mécanique (301, 302, 303), dont chaque écrou délimite, d'une part, une surface latérale extérieure (30A1, 30A2, 30A3) cylindrique filetée, qui est sensiblement complémentaire d'un taraudage de l'orifice (111, 112, 113) pour visser l'écrou dans une position angulaire réglable par rapport au corps d'ostéosynthèse (10), et, d'autre part, un trou traversant (3001, 3002, 3003) tronconique taraudé, qui est sensiblement complémentaire d'une surface latérale extérieure (22A1, 22A2, 22A3) de la tête (221, 222, 223), à la fois tronconique convergente vers la tige (211, 212, 213) et filetée pour visser cette tête dans le trou et ainsi déformer radialement vers l'extérieur la surface latérale extérieure de l'écrou, au moins deux écrous du jeu étant respectivement associés à des valeurs d'angulation propres différentes, dont l'une est éventuellement nulle, pour l'angle (a,, a2, a3) formé entre l'axe central (W1_W1, W2-W2, W3-W3) de leur trou et l'axe central (Z1_Z1, Z2-Z2, Z3-Z3) de leur surface latérale extérieure. 2. Ensemble suivant la revendication 1, caractérisé en ce que chaque écrou (301, 302, 303) du jeu présente, suivant l'axe central (Z1_Z1, Z2-Z2, Z3-Z3) de sa surface latérale extérieure (30A1, 30A2, 30A3), une dimension (e) strictement inférieure à la dimension axiale (E) de l'orifice (111, 112, 113). 3. Ensemble suivant la revendication 2, caractérisé en ce que la différence des dimensions axiales respectives (e, E) de chaque écrou (301, 302, 303) et de 2935255 18 l'orifice (111, 112, 113) est supérieure au pas des filets complémentaires (311, 312, 313, 121, 122, 123) de l'écrou et de l'orifice. 4. Ensemble suivant l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que chaque écrou (301, 302, 303) du jeu est muni, sur sa surface 5 frontale (30BI) sur laquelle débouche le côté divergent du trou (3001, 3002, 3003), d'un relief (321, 322, 323) d'entrainement en rotation de l'écrou sur lui-même autour de l'axe central (Z1_Z1, Z2-Z2, Z3-Z3) de sa surface latérale extérieure (30A1, 30A2, 30A3). 5. Ensemble suivant l'une quelconque des revendications précédentes, 10 caractérisé en ce que chaque écrou (301) du jeu est muni de fentes (361.1, 361.2, 361.3, 361.4) qui relient radialement le trou (3001) et la surface latérale extérieure (30AI) de l'écrou et qui ne s'étendent que sur une partie seulement de l'écrou suivant l'axe central (Z1_Z1) de sa surface latérale extérieure et qui, de préférence, sont réparties de manière sensiblement régulière selon la périphérie de l'écrou. 15 6. Ensemble suivant la revendication 5, caractérisé en ce que chaque fente (361.1) inclut, d'une part, une première partie allongée (371.1) qui s'étend parallèlement à l'axe central (Z1_Z1) de la surface latérale extérieure (30AI) de l'écrou (301), depuis l'une des surfaces frontales (30B1, 30D1) de l'écrou, de préférence depuis l'une et l'autre de ces surfaces frontales pour respectivement 20 deux des fentes qui se succèdent suivant la périphérie de l'écrou, et, d'autre part, une seconde partie allongée (381.1) qui s'étend suivant la direction périphérique de l'écrou, depuis l'extrémité de la première partie, opposée à la surface frontale de l'écrou depuis laquelle cette première partie s'étend. 7. Ensemble suivant l'une quelconque des revendications précédentes, 25 caractérisé en ce que le corps d'ostéosynthèse (10) est muni, sur sa surface proximale (10B) et autour du débouché de l'orifice (111, 112, 113), de graduations angulaires (131, 132, 133) centrées sur l'axe (XI-XI, X2-X2, X3-X3) de l'orifice, tandis que le ou chaque écrou (201, 203), associé à une valeur d'angulation non nulle, est muni, sur sa surface frontale (30B1, 30B3) sur laquelle débouche le côté divergent 30 du trou (3001, 3003), d'un repère (331, 333) de positionnement angulaire de l'écrou autour de l'axe central (Z1_Z1, Z3-Z3) de sa surface latérale extérieure (30A1, 30A3), ce repère étant situé de préférence dans le plan contenant à la fois l'axe centralde la surface latérale extérieure de l'écrou et l'axe central (W1_W1, W3-W3) du trou de l'écrou. 8. Système chirurgical pour pratiquer l'ostéosynthèse, comprenant : - un ensemble d'ostéosynthèse (2) conforme à l'une quelconque des revendications précédentes, dans lequel la tête (221, 222, 223) et la tige (211, 212, 213) de l'organe d'ancrage (201, 202, 203) sont traversées de part en part par un alésage (241, 242, 243) centré sur l'axe longitudinal (YI-YI, Y2-Y2, Y3-Y3) de la tige, - une broche (50) ajustée sur l'alésage de l'organe d'ancrage appartenant à l'ensemble d'ostéosynthèse, pour pouvoir enfiler et guider cet organe autour de cette broche, et - au moins un ancillaire (40 ; 40') d'implantation osseuse de la broche à travers l'orifice (111, 112, 113) du corps d'ostéosynthèse (10) de l'ensemble d'ostéosynthèse, suivant une direction d'implantation qui, en service, forme avec l'axe (XI-XI, X2-X2, X3-X3) de l'orifice du corps un angle (f3 ; f3') dont la valeur est égale à l'une des valeurs d'angulation associées aux écrous (301, 302, 303) du jeu d'écrous appartenant à l'ensemble d'ostéosynthèse, cette direction d'implantation étant soit propre à chaque ancillaire lorsque plusieurs ancillaires sont prévus de manière respectivement associée à différents écrous du jeu, soit réglable lorsque le même ancillaire est prévu pour différents écrous du jeu. 9. Système suivant la revendication 8, caractérisé en ce que le ou chaque ancillaire (40) comporte une extrémité distale (42) adaptée pour mettre l'écrou (301, 303) qui, parmi le jeu d'écrous appartenant à l'ensemble d'ostéosynthèse (2), présente une valeur d'angulation égale à celle de la direction d'implantation définie par l'ancillaire, en rotation autour de l'axe central (Z1_Z1, Z3-Z3) de la surface latérale extérieure (30A1, 30A3) de cet écrou et ainsi visser cet écrou dans l'orifice (111, 113) du corps d'ostéosynthèse (10) appartenant à l'ensemble d'ostéosynthèse. 10. Système suivant l'une des revendications 8 ou 9, caractérisé en ce que le ou chaque ancillaire (40 ; 40') est muni, à son extrémité distale (42 ; 42'), d'un moyen (47 ; 47') pour repérer, par rapport au corps d'ostéosynthèse (10) appartenant à l'ensemble d'ostéosynthèse (2), la position angulaire de cette extrémité distale autour de l'axe (XI-XI, X2-X2, X3-X3) de l'orifice (111, 112, 113) du corps d'ostéosynthèse.