Brevet FR2918554A1 — publié le 20090116

La présente invention concerne une partie de l'instrumentation utilisée pour la reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) du genou et plus précisément le viseur destiné au forage de l'un des tunnels d'ancrage de ce ligament. ARRIERE PLAN DE L'INVENTION Les reconstructions du LCA ou ligamentoplastie du LCA ont beaucoup évolué au cours de ces dernières années. Ces évolutions sont à la fois fondées sur l'utilisation de nouvelles technologies et sur une meilleure compréhension de l'anatomie et du fonctionnement du LCA. Ainsi, l'une des principales évolutions de cette chirurgie est la conséquence de l'utilisation de plus en plus habituelle des techniques arthroscopiques. Au- jourd'hui, une majorité des chirurgiens réalise cette chirurgie sous contrôle arthroscopique c'est-à-dire qu'ils opèrent au travers de mini incisions en utilisant une camera et un écran video pour obtenir une image de l'intérieur de l'articulation. Et c'est à partir de cette image que le chirurgien exécute les gestes opératoires. L'arthroscopie a donné naissance au développement d'une instrumentation spécifique mise en oeuvre au travers de ces petites incisions. L'avantage de l'arthroscopie est de réduire la taille des cicatrices avec cependant des dif- ficultés tenant à la visualisation de l'articulation par le biais d'une image qui rendent plus délicats l'appréciation des distances ou l'orientation dans l'espace et le repérage des différents composants de l'articulation et des instruments présents dans le champ de l'image. Ces difficultés sont en partie surmontées par l'usage d'une instrumentation adaptée et en particulier par l'emploi de viseurs. Ceuxci permettent de placer des broches de manière précise pour la réalisation des tunnels osseux au moyen de mèches canulées déplaçables le long des guides que forment les broches. En outre, une meilleure connaissance de l'anatomie 2 fonctionnelle du ligament croisé antérieur est à l'origine d'une autre évolution de la chirurgie. En effet, le ligament croisé antérieur (LCA) comporte deux faisceaux : un faisceau dit antero-médial (AM) et un faisceau dit postera- latéral (PL). L'observation récente du comportement de ce ligament à double faisceau a permis de connaître plus fine-ment et de manière différenciée la fonction de chacun des faisceaux. Ainsi, en simplifiant, le faisceau AM a un rôle prépondérant dans le contrôle du tiroir antérieur de l'articulation, c'est-à-dire de la laxité de cette articulation vers l'avant (du tibia par rapport au fémur). Le rôle du faisceau PL est quant à lui prépondérant dans le contrôle de la rotation de l'articulation autour d'un axe sensiblement médian et perpendiculaire au plateau tibial. En conséquence, à l'heure actuelle, on tend à rem-placer la reconstruction mono-faisceau par une reconstruction double faisceau du LCA avec l'avantage d'un meilleur contrôle de la stabilité du genou et ce, du fait du caractère beaucoup plus anatomique de cette reconstruction. On espère en outre que cette reconstruction limitera de manière importante les conséquences à long terme de la reconstruction monofaisceau, à savoir la dégénérescence arthrosique comme résultat d'une cinématique anormale du genou opéré. Une reconstruction double faisceau requiert de pro-céder à la réalisation de deux insertions dans le fémur au lieu d'une seule dans une reconstruction classique. Plusieurs méthodes chirurgicales ont été proposées pour la réalisation des deux tunnels d'insertion dans le fémur. L'une d'elles consiste à réaliser les tunnels fémoraux dans le prolongement de deux tunnels tibiaux avec l'inconvénient d'une grande ouverture sur la jambe et par-fois une fragilisation inutile du sommet du tibia du fait de la consommation de l'os lors du forage des deux tunnels. Une autre consiste à réaliser un premier tunnel fémoral (correspondant à la zone d'insertion du faisceau AM et d'une manière plus classique à la zone d'insertion du ligament monofaisceau) au moyen d'un viseur qui vient s'accrocher dans l'échancrure condylienne puis à réaliser le second tunnel fémoral au moyen d'un autre viseur qui vient se référencer dans le premier tunnel fémoral au moyen d'un pion d'indexation. Des valeurs d'inclinaison et d'orientation sont prescrites pour l'utilisation de ce second viseur mais celles-ci ne permettent pas une adéquation de l'intervention au caractère particulier de chaque genou tant en ce qui concerne sa taille que sa morphologie, car cet ancillaire est dérivé d'un instrument pour une reconstitution monofaisceau est mal adapté à la réalisation aisée et précise du tunnel d'insertion du faisceau posterolatéral du ligament. Pour pallier ces inconvénients, l'invention propose deux viseurs, l'un affecté au genou droit et l'autre au genou gauche, comportant des caractéristiques de formes et visuelles qui sont d'une aide précieuse au chirurgien pilotant ses gestes chirurgicaux sous arthroscopie. OBJET DE L'INVENTION La présente invention a donc pour objet un guide de perçage réglable destiné à la réalisation du tunnel fémoral d'insertion du faisceau postérolatéral (PL) du ligament croisé antérieur (LCA), comprenant un bras pourvu à une ex- trémité libre d'un moyen pour son crochetage dans une échancrure int:ercondylienne et à son autre extrémité d'une règle en forme d'arc de cercle dont le centre est situé à proximité des moyens de crochetage, et comprenant un canon de perçage solidaire d'un coulisseau déplaçable le long de la règle courbe, dont l'axe est dirigé vers le centre sus-dit. Selon l'invention, le moyen de crochetage est cons- titué par un pion sensiblement perpendiculaire à un plateau oblong porté par l'extrémité du bras et dont le grand axe est incliné par rapport au plan général de ce bras d'un an- gle déterminé, de manière que, in situ, le pion étant logé dans le tunnel d'insertion du faisceau antéromédial (AM) préalablement réalisé, l'axe de ce plateau coïncide avec le plus grand axe de la zone d'insertion du ligament croisé antérieur (LCA) dans le condyle latéral externe du genou. Sous arthroscopie, le chirurgien peut ainsi faire grosso modo coïncider le plateau de son ancillaire avec la zone d'insertion du LCA natif dans le condyle fémoral, ce qui, le pion étant logé dans le premier tunnel, oriente de manière automatique dans une direction convenable le canon de perçage pour la réalisation du second tunnel, c'est-à-dire du tunnel du faisceau PL. Le chirurgien est ainsi certain de réaliser ce second tunnel dans une position appropriée par rapport au premier tunnel, notamment en ce qui concerne la préservation de la cloison les séparant au ni- veau de leur débouché dans l'échancrure intercondylienne. De manière avantageuse, le plateau possède la forme d'une cupule dont la concavité vient s'appliquer sur le fémur, ce qui permet à la broche de déboucher totalement dans l'espace intercondylien avant de toucher le plateau. Pour augmenter les possibilités de réglage offertes au chirurgien et notamment pour prendre en compte la morphologie et la taille du genou de chaque patient, le canon de perçage comporte un support et une chemise amovible dans ce support quai présente un orifice central de guidage d'une broche. Le fait que la chemise soit amovible permet donc de prévoir un jeu de chemises interchangeables, au moins trois, qui diffèrent les unes des autres par l'excentration de leur orifice central par rapport à l'axe du support qui les reçoit, chacune des chemises étant indexée angulaire- ment dans le support pour que le point d'intersection de l'axe de chacun des orifices avec le plan du plateau soit situé sur le grand axe de ce dernier. Ainsi, par le choix possible parmi plusieurs chemises, le chirurgien peut régler l'écartement du débouché des deux canaux. La plage de réglage peut être de l'ordre de 5 à 6 mm. De manière avantageuse, chaque point d'intersection est marqué ou repéré sur la face visible du plateau, de sorte que lorsque le chirurgien met en place le guide de perçage conforme à l'invention, il dispose d'une indication de la chemise à mettre en oeuvre pour adapter la position du 5 débouché du second tunnel d'insertion en fonction de la taille du genou, donc de la plus grande dimension de la zone d'insertion du LCA natif dans ce genou. Comme dans les autres viseurs du marché, le coulis-seau est bien entendu réglable sur la règle de sorte que le débouché du canal dans l'espace intercondylien reste fixe alors que l'orifice d'entrée du deuxième tunnel peut être réglé pour tenir compte par exemple de l'étendue de la zone d'insertion dans le fémur du ligament latéral externe. D'autres caractéristiques et avantages de l'inven- tion ressortiront de l'invention à la lecture de la description donnée ci-après d'un mode de sa réalisation et de son utilisation. BREVE DESCRIPTION DES DESSINS Il sera fait référence aux dessins annexés parmi 20 lesquels : - la figure 1 est une vue extérieure de l'articulation du fémur et du tibia d'une jambe droite en flexion, découvrant la zone d'insertion du LCA dans le condyle latéral, 25 - la figure 2 est une vue extérieure du guide selon l'invention, - la figure 3 est une vue partielle de ce guide sensiblement perpendiculaire au plateau oblong, - la figure 4 illustre un jeu de trois chemises in-30 terchangeables destinées à coopérer avec le corps du canon de perçage, la figure 5 est un schéma partiel du guide de l'invention en position dans un genou gauche. DESCRIPTION DETAILLEE DE L'INVENTION 35 La figure 1 illustre la position relative d'un fémur 1 par rapport à un tibia 2 au niveau du genou de la jambe droite d'un sujet alors que les os forment un angle de 90 environ. La ligne 3 schématise la surface corticale postérieure du fémur. L'échancrure intercondylienne 4 sépare la tête du fémur en deux condyles l'un externe la et l'autre interne lb. La zone 5 oblongue d'axe 5a représente la zone d'insertion du ligament croisé antérieur natif qu'il convient de reconstruire. C'est dans l'extrémité 6 haute de la figure qu'est inséré le faisceau antéromédial de ce LCA et à l'extrémité 7 inférieure qu'est inséré le faisceau postérolatéral. La zone 5 est sensiblement représentée parallèle au plan de la figure et dans ce plan, le grand axe 5a de cette zone forme un angle A d'environ 30 avec le prolongement 3 de la surface corticale postérieure du fémur. L'intervention chirurgicale consiste à réaliser d'abord le tunnel d'insertion du faisceau antéromédial et ce, selon une technique connue. Cette technique peut être une technique de dedans vers dehors, c'est-à-dire dans le prolongement d'un tunnel tibial ou de dehors vers dedans à partir d'une voie d'abord extérieure au condyle externe la du fémur. Dans ce dernier cas, il est d'usage d'utiliser un viseur ou un guide de perçage qui vient crocheter une partie spécifique de l'échancrure condylienne au niveau de son arête postérieure afin que le tunnel antéromédial débouche dans la zone 6 de la figure 1. Le guide ou viseur 10 représenté aux figures 2 et 3 possède un bras 11 dont une extrémité libre est équipée d'une cupule 12 oblongue avec un grand axe 13. Cette cupule 12 possède sur le grand axe 13 à son extrémité distale un pion 14 sensiblement perpendiculaire à son plan moyen. Le bras 11 possède une forme et notamment une inflexion dans sa zone médiane utile à sa manipulation dans la zone encombrée de l'articulation notamment par le condyle latéral ex-terne. A son autre extrémité le bras 11 comporte une règle en arc de cercle 15 présentant des bords en queue d'aronde pour recevoir un coulisseau 16 présentant également une glissière en queue d'aronde. Le centre de courbure de la règle 15 et du coulisseau 16 lorsqu'il est associé à la règle 15 est situé au centre de la cupule 12. Des moyens d'immobilisation relative du coulisseau 16 sur la règle 15 sont prévus de manière classique mais non représentés aux dessins. Le coulisseau 16 est équipé à son extrémité libre, c'est-à-dire celle qui ne coopère pas avec la règle 15, d'un canon de perçage 17. Ce canon de perçage comporte un corps 17a percé d'un orifice 17b dont l'axe 18 passe par le centre de courbure des règle et coulisseau 15 et 16. Cet orifice cylindrique 17b peut accueillir une chemise 19 elle-même percée d'un logement cylindrique 20 qui, dans le cas de la figure 2, est coaxial à l'axe 18 du logement 17b du support 17 du canon de perçage. Des moyens non représentés permettent d'assujettir la chemise 19 au support 17a par pincement par exemple, ces moyens permettant le démontage et l'interchangeabilité de cette chemise 19. A la figure 4 on a schématiquement représenté une chemise 19a dans laquelle l'orifice cylindrique central 20a est excentré par rapport à la surface cylindrique externe de la chemise. Dans ce cas l'excentration est située sensi-blement à l'opposé d'une rainure 21 de la chemise qui constitue un moyen de son indexation angulaire dans le support 17a du canon de perçage, en coopérant avec par exemple une clavette ou un doigt prévu dans ce support et faisant saillie à l'intérieur de l'espace cylindrique 17b. La figure 4 illustre l'extrémité d'une autre chemise qui est celle 19 mise en oeuvre dans la figure 2 parce que son orifice cylindrique central 20 est coaxial avec la surface extérieure cylindrique de la chemise. Enfin la figure 4 illustre l'extrémité d'une chemise 19b dans laquelle l'orifice cylindri-que 20b est excentré par rapport à sa surface cylindrique extérieure et ce, du côté de la rainure 21. On remarquera notamment à la figure 3, que le grand axe 13 du plateau 12 en forme de cupule forme un angle B avec la direction générale du bras 11 dans un plan qui contient sensiblement la cupule 12. La valeur de cet angle B est tel que lorsque le viseur de l'invention est mis en place in situ (voir figure 5) c'est-à-dire lorsque le pion 14 est logé dans le tunnel d'insertion du faisceau antéromédial préalablement réalisé dans le condyle, l'axe 13 se place assez naturellement en superposition du grand axe 5a de la zone oblongue 5 d'insertion du LCA natif. Selon la chemise 19, 19a ou 19b utilisée, le canon de perçage sera orienté sur l'un des points 21, 22 ou 23 du plateau ou de la cupule 12. Le chirurgien, voyant les points 21, 22 et 23 marqués au dos visible de la cupule 12 en relation avec l'étendue de la zone 5 d'insertion du LCA natif, pourra ainsi adapter par le choix de l'une de ces chemises, la distance qui sépare le débouché du tunnel d'insertion du faisceau antéromédial du LCA du débouché intercondylien du tunnel d'insertion du faisceau postérolatéral du LCA. Enfin, de manière classique, en ajustant la position relative du coulisseau 16 par rapport à la règle 15, le chirurgien peut ajuster la position de l'ouverture d'entrée dans le condyle de ce second tunnel et sa distance par rapport à l'ouverture d'entrée du tunnel d'insertion du faisceau antéromédial notamment pour prendre en compte la zone d'insertion du ligament latéral externe de l'articulation. Il peut donc faire varier la valeur de l'angle noté C à la figure 5 en fonction des dimensions anatomiques du genou opéré sans pour autant modifier les positions relatives des débouchés intercondyliens de ces deux tunnels. REVENDICATIONS 1. Guide de perçage (10) réglable destiné à la réalisation du tunnel fémoral d'insertion du faisceau postérolatéral (PL) du ligament croisé antérieur (LCA), comprenant un bras (11) pourvu à une extrémité libre d'un moyen pour son crochetage dans l'échancrure intercondylienne et à son autre extrémité d'une règle (15) en forme d'arc de cercle dont le centre est situé à proximité du moyen de crochetage, et comprenant un canon de perçage (17) solidaire 10 d'un coulisseau (16) déplaçable le long de la règle courbe (15), dont l'axe est dirigé en direction du centre susdit, caractérisé en ce que le moyen de crochetage est constitué par un pion (14) sensiblement perpendiculaire à un plateau oblong (12) porté par l'extrémité du bras (11), dont le 15 grand axe (13) est incliné par rapport au plan général du bras (11) d'un angle (B) déterminé, de manière que, in si-tu, le pion (:L4) étant logé dans le tunnel d'insertion du faisceau (AM), préalablement réalisé, le grand axe (13) de ce plateau (12) coïncide avec le plus grand axe (5a) de la 20 zone (5) d'insertion du ligament croisé antérieur natif dans le condyle latéral (la) du genou. 2. Guide selon la revendication 1, caractérisé en ce que le plateau (12) affecte la forme d'une cupule. 3. Guide selon l'une des revendications précéden- 25 tes, caractérisé en ce que le canon de perçage (17) comporta un support (17a) et une chemise (19) amovible dans ce support (17a), présentant un orifice central (20) de guidage d'une broche. 4. Guide selon la revendication 3, caractérisé en 30 ce qu'il comporte au moins trois chemises (19, 19a, 19b) différentes les unes des autres par l'excentration de leur orifice central (20, 20a, 20b) par rapport à l'axe (18) du support (17a) qui les reçoit, chacune des chemises étant indexée angulairement dans le support pour que le point 35 d'intersection (21, 22, 23) de l'axe de chacun des orifices (20, 20a, 20b) avec le plan du plateau (12) soit situé surle grand axe (13) de ce dernier. 5. Guide selon la revendication 4, caractérisé en ce que chaque point d'intersection (21, 22, 23) susdit est marqué sur la face visible du plateau (12).