Brevet FR2915869A1 — publié le 20081114

ELEMENT POUR LE POSITIONNEMENT ANGULAIRE D'UN PLAN DE COUPE FEMORALE DISTALE POUR L'INSTALLATION D'UNE PROTHESE DE GENOU La présente invention concerne un élément de positionnement angulaire permettant le positionnement d'un guide de coupe fémorale distale, ainsi qu'un dispositif de guidage de coupe fémorale distale comprenant un tel élément. Ces dispositifs sont utilisés pour le façonnage de l'extrémité inférieure du fémur avant l'implantation de la partie fémorale d'une prothèse de genou. Ce façonnage est réalisée par deux gestes chirurgicaux principaux : d'une part, une coupe distale, qui consiste à découper à la scie une zone de l'extrémité inférieure du fémur définie angulairement et en profondeur, et, d'autre part, quatre coupes fémorales supplémentaires qui dégagent sur le fémur la zone mâle destinée à accueillir le condyle. On connaît un élément de positionnement angulaire du type permettant le positionnement d'un guide de coupe fémorale distale avant sa fixation au fémur. Cependant cet élément ne permet pas de positionner précisément le guide de coupe de façon aisée. La présente invention vise à réaliser un positionnement permettant un positionnement précis du guide de coupe et facilitant ce positionnement. Selon l'invention, l'élément de positionnement angulaire comprend une base qui est adaptée à être angulairement solidaire du guide de coupe et qui comporte une ouverture principale adaptée à être traversée par une tige centro-médullaire logée dans le fut fémoral, un organe d'orientation qui est monté pivotant par rapport à la base entre deux positions extrêmes d'orientation et qui comprend une ouverture d'orientation adaptée à être traversée par la tige centro-médullaire et ayant un diamètre correspondant à celui de la tige centromédullaire de façon à maintenir la direction longitudinale définie par l'ouverture d'orientation le long de la tige centro-médullaire, et, d'autre part, un organe de commande manuelle qui est monté mobile par l0 rapport à la base entre deux positions extrêmes de commande et qui comprend un organe de transmission adapté à entraîner l'orientation de la base par rapport à l'organe d'orientation en fonction de la rotation de l'organe de commande manuelle par rapport à la base. 15 Ainsi, par la présente invention, il est possible de faire varier l'angle du plan de coupe de façon très simple : il suffit de déplacer l'organe de commande manuelle pour que le plan de coupe qui est angulairement solidaire de la base pivote par rapport à l'organe 20 d'orientation qui est angulairement solidaire de la tige centro-médullaire. D'autres particularités et avantages apparaîtront dans la description du mode de réalisation donné à titre d'exemple non limitatif et illustré par les dessins 25 annexés dans lesquels : La figure 1 est une vue en perspective d'un fémur avec une tige centro-médullaire insérée dans son fût ; La figure 2 est une vue en perspective éclatée d'un dispositif de guidage de coupe conforme à la présente 30 invention ; La figure 3 est une vue similaire à la figure 2, le dispositif de guidage de coupe étant assemblé et mis en place sur le fémur ; La figure 4 est une vue schématique de côté 5 illustrant la mise en place du dispositif de guidage de coupe sur le fémur ; La figure 5 est une vue similaire à la figure 4 illustrant le réglage du positionnement axial de plan de coupe distal ; l0 La figure 6 est une vue de dessous d'un fémur sur lequel est installé un dispositif de guidage de coupe, la position angulaire du plan de coupe distal n'étant pas ajustée ; La figure 7 est une vue de dessus d'un fémur sur 15 lequel est installé un dispositif de guidage de coupe, la position angulaire du plan de coupe distal étant ajustée ; La figure 8 est une vue de dessus d'un fémur ayant subit une découpe distale, le guide de coupe y étant 20 fixé ; La figure 9 est une vue en perspective éclatée d'un élément de positionnement angulaire conforme à la présente invention ; La figure 10 est une vue en coupe de l'élément de 25 positionnement angulaire selon la droite X-X des figures 2 et 9 ; La figure 11 est une vue en coupe de l'élément de positionnement angulaire selon la droite XI-XI des figures 2 et 9 ; 10 La figure 12 est une vue en perspective d'une prothèse de genou dont l'élément destiné à être reçus par le fémur est particulièrement adapté à une implantation après une coupe fémorale réalisée à l'aide du dispositif de guidage illustré à la figure 2 ; La figure 13 est une vue en perspective de dessous d'une embase tibiale de la prothèse de la figure 12 ; La figure 14 est une vue en perspective latérale de l'insert et de l'embase tibiale de la figure 12 ; La figure 15 est une vue en perspective postérieure de la prothèse de la figure 12 ; et La figure 16 est une vue en perspective antérieure de 10 la prothèse de la figure 12. La figure 2 représente un dispositif de guidage de coupe 1 permettant la coupe de l'extrémité inférieure 2 d'un fémur 3 selon un plan de coupe distal 4. Le dispositif de guidage de coupe 1 comprend un guide 15 de coupe 5 qui définit le plan de coupe distal 4, un élément de positionnement axial 6 qui permet le réglage de la position axiale du plan de coupe distal 4 le long du fémur 3 et un élément de positionnement angulaire 7 qui permet le réglage angulaire du plan de coupe 2,0 distal 4. De façon classique, comme on peut le voir aux figures 2, 3, 7 et 8, le guide de coupe 5 comprend, d'une part, une fente 8 définissant le plan de coupe distal 4 et permettant le passage d'une lame de scie, et, d'autre 2.5 part, des moyens de fixation 9 permettant sa fixation au fémur 3 (en l'occurrence, des orifices de fixation 9 permettant l'utilisation de clous). L'élément de positionnement axial 6 comprend, d'une part, une glissière 10 qui est fixée au guide de coupe 5 30 (en l'occurrence, qui fait partie de celui-ci) et qui s'étend selon la direction axiale 11 de réglage du plan de coupe distal 4, et, d'autre part, une règle 12 qui est montée coulissante dans la glissière 10 selon la direction axiale 11. Afin de permettre le positionnement du dispositif de guidage de coupe 1, le guide de coupe 5 (avec la glissière 10) est adapté, par une paroi inférieure 13, à reposer directement contre le fémur 3, sur une des faces longitudinales de ce dernier, comme on peut le voir à la figure 5. Dans le présent mode de réalisation, la glissière 10 est délimitée par une paroi de fond 14 qui est parallèle à la paroi inférieure 13 et deux parois latérales 15 qui sont sensiblement perpendiculaires à la paroi de fond 14. Chaque paroi latérale 15 porte, à son extrémité libre, un rebord 16 qui s'étend en direction de l'autre paroi latérale 15 et qui fait partiellement face à la paroi de fond 14. La règle 12, quant à elle, comprend également une paroi de fond 17 adaptée à coulisser le long de la paroi de fond 14 de la glissière 10, et deux parois latérales 18 qui sont sensiblement perpendiculaires à la paroi de fond 17 et qui sont adaptées à coulisser le long des deux parois latérales 15 de la glissière 10. De plus, la règle 12 comprend une paroi supérieure 19 qui est adaptée à coulisser entre les deux rebords 16 de la glissière 10 et deux rainures longitudinales 20 qui forment la jonction entre les deux parois latérales 18 et la paroi supérieure 19 et qui reçoivent les rebords 16 de façon à permettre l'emprisonnement de la règle 12 dans la glissière 10. Pour améliorer le confort de l'utilisateur, l'élément de positionnement axial 6 comprend un système 30 d'indexation axiale qui permet à la règle 12 de ne prendre, par rapport au guide de coupe 5, que des positions axiales prédéfinies qui, dans le présent mode de réalisation sont représentées graphiquement sur l'élément de positionnement axial 6 (en l'occurrence, sur la glissière 10). Dans le présent mode de réalisation, le système d'indexation axiale est formé, d'une part, par un organe d'indexation axiale 22 qui est porté par la glissière 10 et des organes complémentaires d'indexation axiale qui sont portés par la règle 12, et qui sont axialement répartis le long de cette dernière. Les organes complémentaires d'indexation axiale et l'organe d'indexation axiale 22 coopèrent par encliquetage. De façon plus précise, l'organe d'indexation axiale 22 est formé par un élément saillant (ici une bille) logé dans une cavité débouchant dans la paroi de fond 14 de la glissière 10, et les organes complémentaires d'indexation 1:5 axiale sont formés par des alvéoles de réception de l'élément saillant. De plus, afin de permettre l'immobilisation de la position axiale ajustée, l'élément de positionnement axial 6 comprend un moyen d'immobilisation 24. Dans le 20 présent mode de réalisation, le moyen d'immobilisation 24 est formée par une vis 24 logée dans un taraudage réalisé dans la règle 12 et permettant un blocage par une compression des rainures longitudinales 20 contre les rebords 16 suite à la mise en butée de l'extrémité libre 25 de la vis 24 contre la paroi de fond 14 de la glissière 10. Comme on peut le voir aux figures 9 à 11, l'élément de positionnement angulaire 7 comprend une base 25 qui est adaptée à être angulairement solidaire de l'élément 30 de positionnement axial 6 (du guide de coupe 5 et de la règle 12) et axialement solidaire de la règle 12, un organe d'orientation 26 qui est mobile par rapport à la base 25, et un organe de commande manuelle 27 mobile par rapport à la base 25 et à l'organe d'orientation 26. La base 25, par sa face arrière 28, est adaptée à venir en butée contre l'extrémité inférieure 2 du fémur 3, comme illustré aux figures 4 à 7. Elle comporte une ouverture principale 29 qui est adaptée à être traversée par une tige centro-médullaire 30 logée dans le fut fémoral. Afin d'adapter, selon une direction transversale 31 perpendiculaire à la direction axiale 11, la distance qui sépare la règle 12 de l'ouverture principale 29 à celle séparant la face du fémur 3 sur laquelle la règle 12 prend appui par l'intermédiaire du guide de coupe 5 (plus précisément, de la glissière 10) de la tige centro- médullaire 30 qui traverse l'ouverture principale 29, dans le présent mode de réalisation, la base 25 est montée coulissante selon cette direction transversale 31 par rapport à la règle 12 (cf. figure 4). Comme on peut le voir à la figure 2, en l'occurrence, la liaison entre la base 25 et la règle 12 est formé par deux tiges de liaison 32,33 s'étendant selon la direction transversale 31 et. deux logements de réception 34,35 de ces tiges 32,33. Ici, chaque tige de liaison 32,33 est portée par la règle 12, au niveau de son extrémité axiale 2.5 avant 36 qui est l'extrémité située à proximité de l'extrémité inférieure 2 du fémur 3 et de la fente 8 du guide de coupe 5. Chaque logement de réception 34,35 est réalisé dans la base 25 et présente une section droite correspondant à celle de la tige de liaison 32,33 30 correspondante. Pour améliorer le confort de l'utilisateur, la liaison entre la base 25 et la règle 12 comprend un système d'indexation transversale qui permet à la règle 12 (aux tiges de liaison 32,33) de ne prendre que des positions prédéfinies par rapport à la base 25 (aux logements de réception 34,35). Dans le présent mode de réalisation, le système d'indexation transversale est formé, d'une part, par un organe d'indexation transversale 38 qui est porté par la base 25 et, d'autre part, des organes complémentaires d'indexation transversale 39 qui sont portés par au moins une tige de liaison 32 (en l'occurrence, dans une seule tige 32) et qui sont transversalement répartis le long de la tige 32. L'organe d'indexation transversale 38 et les organes complémentaires d'indexation transversale 39 coopèrent par encliquetage. De façon plus précise, comme on peut le voir aux figures 8 et 11, l'organe d'indexation transversale 38 est formé par un élément saillant 38, ici une vis à bille 38 logée dans une cavité débouchant dans le logement de réception 34 associée à la tige 32 portant les organes complémentaires d'indexation transversale 39 qui sont formés par des épaulements 39 successifs (cf. figure 2). Dans le présent mode de réalisation, la base 25 est formée par une plaque 25 plane définissant une direction principale 40 qui est normale au plan de la plaque, les logements de réception 34,35 étant réalisés dans l'épaisseur de la plaque 25 et l'ouverture principale 29 traversant la plaque 25 selon la direction principale 40. Dans le présent mode de réalisation, les directions axiale 11 et principale 40 sont parallèles. L'organe d'orientation 26 est monté pivotant par rapport à la base 25, selon un axe de pivotement 41, entre deux positions extrêmes d'orientation afin de réaliser le réglage de la position angulaire du guide de coupe 5. Dans le présent mode de réalisation, l'axe de pivotement 41 est défini par deux demi arbres 41a,41b qui sont disposés au niveau de l'ouverture principale 29 de la base 25 (dans l'épaisseur de la plaque 25). Par ailleurs, l'axe de pivotement 41 est perpendiculaire à la direction principale 40 et est parallèle à la direction transversale 31. L'organe d'orientation 26 a la forme générale d'un fût cylindrique creux. Ainsi, il comprend une ouverture d'orientation 42 qui s'étendant selon sa direction longitudinale 43. L'ouverture d'orientation 42 prolonge l'ouverture principale 29 de la base 25 et est également traversée par la tige centro-médullaire 30, quelle que soit la position angulaire de l'organe d'orientation 26. Afin d'assujettir la direction longitudinale 43 le long de la tige centro-médullaire 30, la section de passage de l'ouverture d'orientation 42 correspond au celle de la tige centro-médullaire 30. Dans le présent mode de réalisation, la direction longitudinale 43 est perpendiculaire à l'axe de pivotement 41. L'organe de commande manuelle 27 est monté mobile par rapport à la base 25 entre deux positions extrêmes de commande. En l'occurrence, l'organe de commande manuelle 27 est monté en rotation par rapport à la base 25 selon un axe de rotation 44. Dans le présent mode de réalisation, l'axe de rotation 44 s'étend selon la direction principale 40 (et donc selon la direction axiale 11). Par ailleurs, l'axe de rotation 44 est perpendiculaire à l'axe de pivotement 41. La position d'orientation de référence de l'organe d'orientation 26 par rapport à la base 25 est celle dans laquelle la direction longitudinale 43 s'étend parallèlement à l'axe de rotation 44. Dans le présent mode de réalisation, chaque position extrême d'orientation forme un angle d'environ 10 par rapport à la position d'orientation de référence. L'organe de commande manuelle 27 comprend un organe de transmission 45 qui est adapté à entraîner l'orientation de la base 25 par rapport à l'organe d'orientation 26 en fonction de la rotation de l'organe de commande manuelle 27 par rapport à la base 25. En l'occurrence, cette transmission de mouvement est réalisée par un système de came, l'organe de transmission 45 étant formé par une surface inclinée 45 sur laquelle repose une surface de réception 46 de l'organe d'orientation 26. Dans le présent mode de réalisation l'organe de commande manuelle 27 est formé par une molette 27 qui comprend une surface latérale 46a (cylindrique) définissant un logement intérieur 47 dans lequel est disposé l'organe d'orientation 26. L'agencement particulier de l'organe d'orientation 26 dans la molette 27 permet d'avoir un élément de positionnement angulaire 7 de faible encombrement. Le logement intérieur 47 est délimité selon la direction de l'axe de rotation 44, vers le fémur 3, par une couronne annulaire 48. La face avant de cette couronne annulaire 48 qui est la face délimitant le logement intérieur 47 forme la surface inclinée 45. Dans le présent mode de réalisation, afin de ne pas avoir de jeu entre la surface inclinée 45 et la surface de réception 46, une rondelle 48a dont l'épaisseur est ajustée spécifiquement à élément de positionnement angulaire 7 en cause, est solidarisée à la couronne annulaire 48. L'absence de jeu permet d'avoir une relation unique entre la position de l'organe de commande manuelle 27 et celle de l'organe d'orientation 26. Dans le présent mode de réalisation, la molette 27 comprend plusieurs éléments solidarisés l'un à l'autre par un ergot 48 b : l'organe de transmission 45, une bague 48d cylindrique dont la surface extérieure est conformée de façon à faciliter sa préhension, et un cylindre 48c qui porte la surface latérale 46a et la couronne annulaire 48. La liaison de la molette 27 à la base 25 est réalisée par l'organe d'orientation 26, et plus précisément, par la pression exercée par la surface de réception 46 de ce dernier sur la surface inclinée 45 de l'organe de commande manuelle 27. L'absence de jeu entre la surface inclinée 45 et la surface de réception 46 permet également d'avoir une liaison sans jeu entre l'organe de commande manuelle 27 et la base 25. La réalisation de l'élément de positionnement angulaire 7 se fait dans un premier temps par l'assemblage de l'organe de transmission 45, la bague 48d, le cylindre 48c et la rondelle 48a par l'ergot 48 b, suivi du positionnement de cet assemblage sur la base 25. Dans un deuxième temps, l'organe d'orientation 26 est introduit dans le logement intérieur 47 et solidarisé à la base 25 par l'introduction des deux demi-arbes 41a,41b. Cette solidarisation induit également celle de l'assemblage 45,48a,48b,48c,48d. Enfin, la molette 27 est finalisée par l'ajout d'un cache 48e. Pour améliorer le confort de l'utilisateur, l'élément de positionnement angulaire 7 comprend un système d'indexation angulaire qui permet à l'organe de commande manuelle 27 de ne prendre que certaines positions qui correspondent à des positions angulaires prédéfinies de l'organe d'orientation 26. Dans le présent mode de réalisation, le système d'indexation angulaire est formé, d'une part, par un organe d'indexation angulaire 50 qui est porté par la base 25, et, d'autre part, par des organes complémentaires d'indexation angulaire 51 qui sont portés par l'organe de commande manuelle 27 et qui sont angulairement répartis par rapport à l'axe de rotation 44. L'organe d'indexation angulaire 50 et les organes complémentaires d'indexation angulaire 51 coopèrent par encliquetage. De façon plus précise, l'organe d'indexation angulaire 50 est formé par un élément saillant 50, les organes complémentaires d'indexation angulaire 51 étant formés par des alvéoles 51 adaptés à recevoir l'élément saillant 50. Ici, l'élément saillant est une bille 50 logée dans une cavité secondaire 52 qui est réalisée dans la base 25 et qui débouche à proximité de l'ouverture principale 29, et les alvéoles 51 sont réalisées sur la face arrière de la couronne annulaire 48. En utilisation, après avoir percé l'extrémité inférieure 2 du fémur 3 et introduit la tige centromédullaire 30 dans le fût fémoral, le dispositif de guidage de coupe 1 est mis en place contre le fémur 3. Cette mise en place peut être réalisé selon les étapes suivantes. Dans un premier temps, l'élément de positionnement angulaire 7 est coulissé le long de la tige centro-médullaire 30 et mis en butée contre l'extrémité inférieure 2 distale du fémur 3. Dans un deuxième temps, la position angulaire du plan de coupe distal 4 est ajustée par le pivotement de la base 25 par rapport à l'organe d'orientation 26 (qui est immobilisé par la tige centro-médullaire 30). Dans un troisième temps, l'élément de positionnement axial 6 est déplacé transversalement par rapport à l'élément de positionnement angulaire 7 de façon à venir en butée contre de fémur 3. Dans un quatrième temps, la position axiale du plan de coupe distal 4 est ajusté par le coulissement de la glissière 10 et du guide de coupe 5 par rapport à la règle 12 (qui est immobile du fait de l'utilisateur maintenant immobile la base 25 contre l'extrémité inférieure 2 distale du fémur 3). Le guide de coupe 5 est ensuite solidarisé au fémur 3 (par les moyens de fixation 9) et le reste dispositif de guidage de coupe 1 (la règle 12 et l'élément de positionnement angulaire 7) en est séparé afin de permettre le passage de la lame de coupe le long de la fente 8. Ainsi, grâce au guide de coupe 1 conforme à la présente invention ainsi qu'au viseur tibial 2 ayant un tel guide, il est possible de réaliser de façon très aisée une coupe dont les positions et orientations sont définies de façon très précises. De ce fait il est possible d'implanter de façon très aisée les composants tibiaux (embase et insert) d'une prothèse du genou. De ce fait une nouvelle prothèse du genou a pu être réalisée, comportant des composants tibiaux et fémoral demandant une grande précision d'implantation. Comme on peut le voir à la figure 12, une telle prothèse 100 comprend un condyle fémoral 101, un insert tibial 102 et une embase tibiale 103. L'embase tibiale 103 adaptée à être inséré dans le fut tibial peut être du type se fixant avec ou ciment ou du type se fixant sans ciment. Elle est de forme symétrique et présente un plateau 104 du quel font saillie une pré-quille 105 conique adaptée à se loger dans le fut médulaire tibial, et des ailettes 106 disposées de façon à venir en soutien des points d'application des charges afin de garantir une bonne tenue mécanique. De plus, dans le présent exemple, la pré-quille 105 comprend son extrémité libre fileté permettant ainsi la fixation d'une quille de prolongement, selon les besoins. L'insert tibial 102 est asymétrique et présente deux côtés. Il présente, à sa surface supérieure 107, deux zones de réception 108,109 destinées à recevoir les deux patins 110,111 du condyle fémoral 101. La congruence frontale et sagittale de l'insert tibial 102 avec le condyle fémoral 101 permet un contact surfacique entre ces deux pièces et une diminution des pressions. Cette congruence permet une translation médio-latérale faible du fémur par rapport au tibia et une translation antéro- postérieure limitée du fémur par rapport au tibia afin d'éviter les luxations. Le maximum de la congruence est réalisé sur le patin interne du condyle interne 101 du fait que c'est sur ce dernier que s'exercent habituellement les plus fortes contraintes mécaniques. Par ailleurs, l'insert tibial 102 est monté de façon rotative sur l'embase tibiale 103 selon l'axe de la pré-quille 105 par une liaison conique. En effet, l'insert tibial 102 comprend une tige conique 112 faisant saillie de sa surface inférieure 113 et adaptée à pénétrer dans l'ouverture 114 définie par la pré-quille 105. Cette rotation permet de diminuer les contraintes transmises aux interfaces malgré l'augmentation de la congruence. L'insert tibial 102 comprend également un chanfrein distal 115 réalisé en fonction notamment d'une rotation théorique par rapport à l'embase 103 (et au tibia) de 15 de part et d'autre de la position normale. Il comprend également enfin, d'une part, un chanfrein postérieur proximal 116 pour laisser un passage pour le ligament croisé postérieur et pour réduire les risques d'effets de came en hyper-flexion sur le condyle fémoral 101, et d'autre part, un chanfrein antérieur proximal 117 pour réduire les risques de contact avec le tendon rotulien. Le condyle fémoral 101 comprend donc deux patins 110,111 adaptés à être reçus par les deux zones de réception 108,109 de l'insert tibial 102, ces deux patins 110,111 étant à courbures différentes afin d'assurer. La translation antéro-postérieure du condyle fémoral 101 par rapport à l'insert tibial 102 étant assurée par la forme géométrique et la congruence de l'insert tibial 102 avec les patins 110,111. REVENDICATIONS 1. Elément de positionnement angulaire (7) adapté à permettre le positionnement d'un guide (5) de coupe fémorale distale avant sa fixation au fémur (3), caractérisé en ce qu'il comprend une base (25) qui est adaptée à être angulairement solidaire du guide de coupe (5) et qui comporte une ouverture principale (29) adaptée à être traversée par une tige centro- médullaire (30) logée dans le fut fémoral, un organe d'orientation (26) qui est monté pivotant par rapport à la base (25) entre deux positions extrêmes d'orientation et qui comprend une ouverture d'orientation (42) adaptée à être traversée par la tige centro-médullaire {30), et ayant un diamètre correspondant à celui de la tige centro-médullaire (30) de façon à maintenir la direction longitudinale (43) définie par l'ouverture d'orientation (42) le long de la tige centro-médullaire (30), et, d'autre part, un organe de commande manuelle (27) qui est monté mobile par rapport à la base (25) entre deux positions extrêmes de commande et qui comprend un organe de transmission (45) adapté à entraîner l'orientation de la base (25) par rapport à l'organe d'orientation (26) en fonction de la rotation de l'organe de commande manuelle (27) par rapport à la base (25). 2. Elément de positionnement (7) angulaire (7) selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'organe d'orientation (26) est monté pivotant par rapport à la base (25) selon un axe de pivotement (41) perpendiculaire à la direction longitudinale (43). 3. Elément de positionnement angulaire (7) selon la revendication 1 ou 2, caractérisé en ce que l'organe de commande manuelle (27) est monté en rotation par rapport à la base (25) selon un axe de rotation (44). 4. Elément de positionnement angulaire (7) selon la revendication 3, caractérisé en ce que l'axe de rotation (44) s'étend selon une direction perpendiculaire à l'axe de pivotement (41). 5. Elément de positionnement angulaire (7) selon la revendication 4 dépendante de la revendication 2, caractérisé en ce que l'axe de rotation (44) s'étend selon la direction longitudinale (43) quand l'organe d'orientation (26) est dans une position d'orientation de référence par rapport à la base (25). 6. Elément de positionnement angulaire (7) selon l'une des revendications 3 à 5, caractérisé en ce que l'organe de commande manuelle (27) est formé par une molette (27) comprenant une surface latérale (46a) définissant un logement intérieur (47) dans lequel est disposé l'organe d'orientation (26). 7. Elément de positionnement angulaire (7) selon l'une des revendications 1 à 6, caractérisé en ce que l'organe de transmission (45) est formé par une surface inclinée (45) sur laquelle repose une surface de réception (46) de l'organe d'orientation (26). 8. Elément de positionnement angulaire (7) selon la revendication 7 dépendante de la revendication 6, caractérisé en ce que le logement intérieur (47) est délimité dans la direction de l'axe de rotation (44), vers le fémur (3), par une couronne annulaire (48) dont la surface orientée vers le logement (47) est formée par la surface inclinée (45). 9. Elément de positionnement angulaire (7) selon la revendication 8, caractérisé en ce que la molette (27) est maintenue contre la base (25) par la pression exercée par la surface de réception (46) sur la surface inclinée (45). 10. Elément de positionnement angulaire (7) selon l'une des revendications 1 à 9, caractérisé en ce qu'il comprend un système d'indexation angulaire permettant à l'organe de commande manuelle (27) de ne prendre que certaines positions correspondant à des positions angulaires prédéfinies de l'organe d'orientation (26). 11. Dispositif de guidage (1) de coupe fémorale distale selon un plan de coupe distal (4), caractérisé en ce qu'il comprend un élément de positionnement angulaire (7) selon l'une des revendications 1 à 10 permettant le réglage angulaire du plan de coupe distal (4), et un élément de positionnement axial (6) qui est angulairement solidaire de la base (25) de l'élément de positionnement angulaire (7) et qui permet le réglage de la position axiale du plan de coupe distal (4) le long du fémur (3). 12. Dispositif de guidage selon la revendication 11, caractérisé en ce que l'élément de positionnement axial (6) comprend une glissière (10) fixée au guide de coupe (5) et s'étendant selon la direction axiale (11) de réglage du plan de coupe distal (4), et une règle (12) montée coulissante dans, la glissière (10) selon la direction axiale (11) et axialement solidaire de la base (25) de l'élément de positionnement angulaire (7). 13. Dispositif de guidage selon la revendication 11 ou 12, caractérisé en ce que la liaison entre la base (25) de l'élément de positionnement angulaire (7) et la règle (12) permet d'adapter, selon une direction transversale (31) perpendiculaire à la direction axiale (11), la distance séparant la règle (12) adaptée à reposer sur une face du fémur (3) et l'organe d'orientation (26) adapté à être traversé par la tige centro-médullaire (30) à celle séparant cette face de la tige (30).