Brevet FR2899091A1 — publié le 20071005

Système Universel d'Ancillaire de Pose des Prothèses Totales de Genou (PTG) à Ménisque Mobile Rotatoire avec gabarits mobiles de coupes osseuses dans le sens médio-latérale pour la voie minimale invasive chirurgie (MIC) ; avec réglage anatomique et automatique, par la reconstitution de l'axe mécanique en flexion et en extension, de l'équilibre ligamentaire et de la rotation horizontale de la pièce fémorale. Le nouveau système ancillaire universel de pose des PTG à ménisque rotatoire permettra, en modifiant la technique de pose, et les ancillaires classiques, le succès à long terme des prothèses de genou. Il permet : a-La mise en place de la prothèse par ouverture mini-invasive, en protégeant et en évitant la section du quadriceps, ou à section minimal de moins de 2cm, pour des suites plus rapides : récupération rapide et plus importante des amplitudes et quasi complète de la force musculaire, moins de douleur, de perte sanguine, et de temps d'hospitalisation ; b- La voie mini invasive facilitée par la coupe rotulienne première, rotule à 90 de rotation, et placée sur la gouttière latérale, sans éversion et luxation. c- Des coupes osseuses antéro-postérieures, mais aussi antéromédiales et médiales ; d- De diminuer au maximum les facteurs de risque d'échec des PTG : • restitution de l'interligne articulaire après la coupe osseuse tibiale ; • éviter le déséquilibre ligamentaire, en particulier des ligaments latéraux : trop distendu ou au contraire sous tension, responsable de raideur ou de descellement prothétique ; coupes osseuses fémorales identiques en flexion et en extension ; tension ligamentaire équivalente de l'extension à la flexion de la prothèse ; • éviter la malposition rotatoire de l'implant fémoral dans le plan horizontal, avec réglage automatique de la rotation de la pièce fémorale, par la restitution de l'axe mécanique en extension et en flexion du genou ; • position orthogonale à l'axe mécanique des implants tibial et fémoral ; Il se résume à un gabarit pour mise en place de la prothèse totale de genou sous courte incision Minimal Invasive Chirurgie (MIC) : "midvastus" ou "subvastus" ou "Quad Sparing"; avec position horizontale automatique de l'implant fémoral et équilibre ligamentaire automatique ; tout en évitant les Facteurs Intra-Articulaires de Malposition Prothétique. Il est composé : 10 15 20 25 -étape 1 : de patch aimantés, calés sur la peau, matérialisant les centres de la tête fémorale et de la cheville, sur lesquels vont s'appliquer les tiges d'axe vérifiant la restitution de l'axe mécanique ; -Tiges droites, d'axes mécaniques fémoral et tibial articulées en extension et en flexion ; -étape 2 : d'un tenseur uni-compartimentale d'aide au relâchement capsulo-ligamentaire : reprenant la forme d'écarteur de Méary, à crans ou mieux et plus facile, à vissage, avec un plateau tibial et un plateau légèrement courbe fémoral, avec manche courbe et reverse, pour la chirurgie minimale invasive (contourner le tendon rotulien) : il permet l'écartement fémoro-tibial du côté de la déformation varus, le relâchement dans le même temps, jusqu'à réduction de la déformation. Le relâchement en valgus se fait après la coupe tibiale et mise en place de l'espaceur. -Etape 2bis : coupe rotulienne première : voir étape 15 -étape 3 (temps tibial) : d'un gabarit de coupe tibial, fig. 2, dont la taille correspond au seul plateau tibial interne, 2-1, en face donc uniquement de celui-ci ; la tige T extra-médullaire est relié au centre de la cheville par l'intermédiaire d'anneaux entourant la cheville, 10 15 20 25 fig. 1, et au niveau des épines tibiales, par une tige à 90 , coulissante, 2-2, rejoignant directement les épines, et donc sans courbure supplémentaire, et s'y fixant par deux pointes de longueurs inégales, 2-3, soit perpendiculaires, soit obliques, plus facile à enfoncer avec un impacteur sans conflit avec la rotule par la voie mini invasive, fig. 3. Le viseur tibial s'oriente en rotation, 2-4, permettant la coupe tibiale antéro-postérieure et latérale, fig. 4. Cette rotation est possible de deux manières : par une rainure queue d'aronde, 2-5, fig. 5, permettant de plus le déplacement médio-latérale du viseur ; ou rotatoire pure à partir d'un axe de rotation fixe, 2-6, fig. 6. Un stylet de jauge de la hauteur de coupe s'encastre dans le viseur tibial, 2-7. Le gabarit a une forme courbe, 2-8 fig. 7 et 2.9 fig. 8, épousant le contour du plateau tibial médial sans l'atteindre (voie réduite). Le contrôle de la coupe en varus-valgus est possible par une tige extra-médullaire tibiale amovible et articulée (pouvant être au contact du centre de la cheville), avec corrections plus fines grâce à des orifices pour chevilles de fixation non linéaires. Le contrôle de l'inclinaison sagittale est fait par le glissement antéro-postérieur de la tige extra-médullaire. -étape 4 : D'un espaceur tibial provisoire échancré en forme de U, fig 9 et 10, épaisseur minimale 9 ou 10 mm selon modèles de prothèse, , donc vide au niveau de l'échancrure, pour permettre le passage sans conflit de l'extrémité de la tige centro-médullaire 10 15 20 fémorale avec son canon de valgus (Étape 5) et la recherche de son orientation horizontale lors du réalignement de l'axe et de la tension ligamentaire. - Il est, comme l'espaceur définitif non échancré, doté de rainures en queue d'aronde, 3-1, sur chaque plateau interne et externe ; il est biseauté en arrière, 3-2, pour faciliter l'introduction sous les condyles ; ces rainures sont médiales et latérales à la partie supérieure donc fémorale de l'espaceur -au milieu de chaque plateau- recevant des cales, 3-3, biseautées en arrière, introduites sous les condyles permettant le réalignement et la recherche de la tension ligamentaire; - les cales, 3-3, sont étroites, et glissent sous les condyles grâce à leur forme biseautée en arrière, à l'aide d'un manchon; ces cales s'engagent dans une fente en queue d'aronde ; les cales, par un agencement, peuvent pivoter par rapport à leur socle en queue d'aronde. Ce mouvement rotatoire relatif permet le passage des cales de biais ou en rotation plutôt que d'avant en arrière, intéressant pour le condyle externe difficile d'accès dans la MIC ; manchon, 3-4, porte espaceur courbe, avec orifice oblongue, 3-5, recevant la tige d'axe mécanique tibiale permettant son déplacement sagittal. -étape 5 : fig 11, 12,et 13. D'une Tige centro-médullaire fémoral, avec un canon de valgus 3 -5 -7 , 4-1, coulissant et amovible, sans liberté rotatoire avec la tige centro-médullaire ; -Ce canon de valgus s'applique, par deux pointes postérieures, 4-2, fixes ou enfilées par deux orifices latéraux/médiaux, sur l'échancrure, après avoir déterminé, décrit plus loin, sa bonne position horizontale par les tiges d'axe articulées ; -Sur ce canon de valgus est aménagé un système de clippage, sur lequel se fixe une tige de liaison, 4-3, en position donc de valgus fémoral, et pouvant s'articuler de l'extension à la flexion ; -Cette tige de liaison est échancrée à sa partie proximale, 4-4, pour laisser passer la tige centro-médullaire, et permettre sa mobilité en extension-flexion ; à sa partie distale est fixé un tube (sens nord-sud), 4-5, recevant les tiges d'axe mécanique fémoral et tibial. -étape 6 : avec l'espaceur tibial en U (étape 4) placé sur la coupe osseuse tibiale, et sur le genou en extension, fig 14 à 16, on recherche la bonne tension ligamentaire par la réaxation de la déformation, au besoin en ajoutant les cales, 5-1, sous les condyles ; une cale supplémentaire sous la déformation en varum ou valgum permet le positionnement de l'espaceur tibial en valgus fémoral naturel ; -On contrôle l'apparition d'un bon axe mécanique en extension, matérialisé par les deux tiges d'axe passant sur la tige de liaison, 25 fixée sur le canon de valgus, et alignés sur l'axe mécanique du 10 15 20 membre inférieur. Sa position horizontale peut être fixée à cette étape, 5-2, qui matérialise la bonne rotation horizontale des condyles. -On se porte ensuite en flexion, espaceur en place et après avoir retiré la tige d'axe fémoral. On sera amené peut-être à ôter la cale de la déformation û à cause de la présence fréquente de cartilage des condyles postérieurs ou de l'usure postérieure moins importante - jusqu'à faire confondre la tige d'axe tibial et le patch aimanté de la cheville, 5-3. -On obtient ainsi la véritable orientation horizontale du canon valgus, 5-4, qui est fixé par deux pointes postérieures, contre l'échancrure. Par l'intermédiaire de la tige de liaison, la tige d'axe tibial solidement fixée sur le canon valgus, lui-même solidement encastré en bonne position horizontale contre l'échancrure, est orientée vers le centre de la cheville : on déterminera ainsi la véritable rotation horizontale des condyles, et donc un réglage anatomique des coupes antéro-postérieures. -Lors de la rotation horizontale des condyles, genou en flexion 90 , la tige d'axe tibial ainsi positionnée s'oriente comme une aiguille d'une boussole, s'orientant vers le centre de la cheville. La rotation horizontale des condyles s'obtient automatiquement par la restitution de l'axe anatomique du genou en flexion, en même temps que par l'équilibre naturelle de la tension ligamentaire, induite par cette même réaxation. 10 15 20 -étape 7 : D'un espaceur tibial, fig 17 à 19, qui est aussi un guide de coupes fémorales. Après d'une part, la coupe osseuse tibiale, d'autre part, la fixation en bonne position horizontale du canon de valgus, et après avoir enlever l'espaceur tibial en U, est mis en place un espaceur tibial métallique, de forme particulière. Son côté latéral est de volume réduit adapté à la chirurgie minimale invasive, avec une partie courbe postérieure et deux parties angulées antérieures ; son côté interne est plus grand, avec une partie postérieure courbe et trois parties antéro-latérales angulées. Deux éléments s'appliquent sur la partie antérieure de l'espaceur tibial : le manche courbe se clippe sur le sillon médian, 6-2, contournant le tendon tibial, avec orifice pour tige d'axe tibial, comprenant à sa partie supérieure un élément, 6-1, agrandissant l'espace antérieure et prolongeant le sillon médian en queue d'aronde, permettant au besoin une plus grande mobilité du gabarit de coupe Obélisque; (cf fig 20-21). -Cet espaceur est de taille minimale (implant tibial : embase + insert) 9 ou 10mm selon modèles prothèse. Il est complété par un jeu de cales médiales et latérales de 2-4-6 mm, identiques à celui de l'étape 6 ; -les cales trouvées selon l'étape 6 de recherche de l'axe et de l'équilibre ligamentaire, sont mises en place par clippage simple sur la rainure à queue d'aronde médian sur la face supérieure donc 10 15 20 25 fémoral des plateaux interne et externe, et donc en avant du gabarit de coupe condyle postérieur. -Cet espaceur tibial est particulier, recevant plusieurs éléments de fixation ou de coupes: c'est un véritable guide de coupes fémorales, sur lequel vont s'encastrer plusieurs éléments indispensables de demi-largeur, pour toutes les étapes de coupes osseuses fémorales ; il comporte plusieurs fentes : -une fente large médiane à la face supérieure de l'espaceur tibial, 6-3, et, recevant dans un système queue d'aronde, le corps support de gabarits de coupes en forme d'obélisque , réalisant trois fonctions : taille et coupes antéro-postérieures, et chanfreins. Ce corps aura donc une mobilité antéro-postérieure et rotatoire, pouvant se positionner ainsi dans le canon de valgus fémoral ; -un sillon médian en queue d'aronde sur la face supérieure interne, et éventuellement externe, de l'espaceur tibial, 6-4, recevant le gabarit de coupe condyle postérieure, ce gabarit ayant ainsi un déplacement antéro-postérieur et rotatoire ; une rainure sur le côté supplémentaire peut être exploité, de direction divergente médiale, 6-5, permettant, si besoin, plus facilement la coupe médiolatérale ; -donc : à partir de l'espaceur tibial, et après avoir déterminé et réglé la rotation anatomique horizontale des condyles, on détermine la taille de l'implant fémoral avec le gabarit obélisque, où l'on y place les gabarits drapeaux , internes, de coupes antérieures et postérieures; la coupe osseuse est antérieure et latérale, par le 10 15 20 25 glissement du gabarit drapeau inférieur sur l'espaceur tibial, et par le jeu rotatoire du gabarit drapeau supérieur. -étape 8 : D' un réglage anatomique de la rotation horizontale des condyles : L'espaceur tibial 9-10 mm en place ; obtenir une correcte tension des latéraux, au besoin en ajoutant une cale médiale et latérale de 2 mm ou plus, choisies à l'étape précédente ; on met en place la tige d'axe tibial à travers le tube de la tige de liaison, elle-même fixé sur le canon valgus encastré dans le bon plan horizontal ùvérification avec l'axe bi-condylien- contre l'échancrure ; la tige d'axe se confondant avec le centre de la cheville, par le patch aimanté, signe la bonne rotation horizontale des condyles. Si varus, encastrer une cale dans la fente queue d'aronde interne de l'espaceur tibial, latéral pour le valgus, jusqu'à la rencontre tige d'axe tibial-centre cheville. On a ainsi imprimé une rotation horizontale naturelle contrôlée par le réalignement des axes mécaniques. -Etape 9 : De gabarits de coupes fémorales : On met en place sur l'espaceur, dans la fente prévue (médiane et supérieure), le gabarit Obélisque, représenté en fig 20 et fig 21. a- : le gabarit Obélisque, 7-0 : il peut se déplacer d'avant en arrière, 7-1, s'éloignant ou non de l'échancrure selon les besoins ; il peut avoir une rotation autour de son axe longitudinal, 7-2 : il doit être Il 10 15 20 placé contre les condyles, respectant le valgus fémoral, la rotation étant imprimée par le canon de valgus préalablement installé sur la tige centro-médullaire fémorale ; b- : le gabarit Obélisque : vertical et de largeur réduite, s'appliquant sur l'échancrure fémoral et moins de la moitié centrale des condyles ; il comporte une colonne, deux expansions médiale et latérale, et deux gabarits drapeaux, pouvant être liés entre eux, pour respecter l'écartement lié à la taille choisie. - la partie inférieure de la colonne, 7-3, est fixée par le système queue d'aronde sur l'espaceur tibial, recevant le gabarit `drapeau' de coupe du condyle postérieure, 7-4 ; - sa partie centrale est échancrée de forme rectangulaire, 7-5, recevant la partie rectangulaire et coulissante du canon valgus ; - de chaque côté se détachent des petites expansions médiale et latérale, 7-6, plaquées contre le quart médial des condyles : ces expansions possèdent une saillie queue d'aronde côté face articulaire recevant les cales d'épaisseur trouvées lors de la reconstitution des axes et des tensions ligamentaires ; elles peuvent donc se plaquer soit directement sur les condyles, soit par l'intermédiaire des cales ; sur l'expansion médiale, dans son épaisseur, sont aménagés deux canaux circulaires internes, 7-7, et deux autres supérieurs, 7-Ibis, recevant les tubes ou plots de positionnement du gabarit de coupe distal. -une partie supérieur avec graduation à sa partie haute, avec marquage de la taille antéro-postérieure du fémur, 7-8 , et avec deux ou trois trous pour clous de fixation. -un gabarit drapeau de coupe fémorale antérieure, 7-9, 5 fixé au point zéro - donné par le stylet posé sur la corticale antérieure - sur la partie supérieure de l'obélisque, d'orientation médiale, comportant deux orifices pour chevilles de fixation, et une fente rotatoire, 7-10, pour scie pour faciliter la coupe antérieure latérale (à partir de la position médiale) ; 10 cette fente rotatoire peut être remplacée par une extension postérieure 90 , 7-9bis ; un orifice carré, 7-11, à sa partie externe recevant le stylet, 7-12, de mesure de hauteur de coupe, de forme baïonnette, coulissant d'avant en arrière, et passant au ras de la gorge trochléenne et pouvant se faufiler sous le 15 quadriceps et par sa petite pointe inférieure, palper la corticale fémorale supérieure. -le gabarit drapeau de coupe fémorale postérieure s'étend principalement à la partie médiale du gabarit Obélisque, et posé sur l'espaceur tibial ; il se clippe sur l'obélisque et peut 20 s'en détacher ; il est lié au gabarit de coupe fémorale antérieure pour respecter la taille choisie. Il comporte une fente pour lame de scie, et deux orifices pour chevilles de fixation. Il possède une extension médiale postérieure à 90 , 7-4bis, pour permettre de continuer la coupe postérieure sur le condyle latérale, dans 25 le sens médio-latéral ; le gabarit est ici dessiné de type 10 15 20 parallélépipède ; mais il peut être de forme hexagonale comme sur le dessin fig 22, étape 11, permettant sa rotation sur lui-même de façon à incliner le plan de coupe, et, après avoir ajuster sa hauteur en fonction de la taille choisie de l'implant, de réaliser le chanfrein inférieur. -les deux gabarits inférieurs et supérieurs peuvent être liés entre eux, à une distance fonction de la taille de l'implant ; ils glissent sur la face médiale du gabarit Obélisque par l'encastrement queue d'aronde 7,13. -Étape 10 : Coupes antéro-postérieures et points de référence Détermination du choix de la taille fémorale. 1- si taille exacte indiquée : référence antéro-postérieure simultanément ; épaisseur résection osseuse identique à épaisseur de la prothèse (8mm postérieure) 2- indication de la mesure entre deux tailles: taille inférieure habituellement recommandée 3-il est possible avec ce système, si on hésite entre deux tailles, de choisir la référence : soit antérieure, soit postérieure, soit les deux à la fois : référence antérieure : Stylet fémoral supérieur en appui sur corticale antérieure ; remonter ou abaisser gabarit inférieur puis fixer ; 10 15 20 • Référence postérieure : gabarit inférieur fixé ; mobiliser gabarit supérieur ; • Deux références : possibilité de mobiliser à la fois les deux gabarits supérieur et inférieur pour répartir en antéro-postérieur les coupes, selon la taille du condyle choisi. Étape 11 : D'un bloc de coupes des chanfreins antéropostérieurs : deux possibilités : - Se fait en utilisant les mêmes gabarits drapeaux supérieur et inférieur, fig 22: on leur donne une rotation pré-définie, inférieure, 8-1, pour le chanfrein inférieur, et supérieure, 8-2, pour le chanfrein supérieur, correspondant à l'angle fixe entre la ligne de coupe antérieure ou postérieure, et la ligne de coupe chanfrein ; leur hauteur aura été préalablement ajustée selon la taille de l'implant déterminée, 8-3. - On peut également utiliser un hémi-gabarit miniaturisé, fig. 23, avec expansion médiale, 8-4, pour réaliser les chanfreins antérieur et postérieur. 10 15 20 -Étape 12 : D'un dispositif de contrôle du gap en flexion. Les coupes antéropostérieures et chanfreins réalisées, on met en place les espaceurs fémoraux positionnées sur les rainures médiolatérales tibiales, sous les coupes des condyles postérieures, d'épaisseur équivalente à la résection fémorale 8 mm, épaisseur de la prothèse. On vérifie la tension des ligaments latéraux, au besoin en encastrant des cales plus épaisses. On vérifie par la tige d'axe tibiale et la tige de liaison fixée sur le canon valgus, lui-même en bonne rotation horizontale, et avec la tige d'axe tibial, la bonne rotation des condyles, donc le bon réalignement du genou. -Étape 13 : D'un gabarit de coupe fémorale distale : on laisse l'espaceur tibial et l'espaceur fémorale en place ; l'espace en flexion est déterminé : épaisseur totale espaceurs tibial et fémoral ; l'obélisque est déjà positionné en valgus fémoral ; les gabarits drapeaux supérieur et inférieur sont enlevés. Si lors de l'essai de stabilité en extension après la coupe tibiale avec l'espaceur tibial, une cale médiale et/ou latérale était nécessaire pour réaxer le genou, une cale équivalente est placée derrière le ou les expansions de l'obélisque, qui est plaquée contre les condyles, pour diminuer d'autant l'épaisseur de la coupe distale, et éviter ainsi une instabilité en extension. Mise en place du gabarit de coupe fémorale distale description : fig. 24. Ce gabarit est positionné latéralement, contre la face et le bord interne du condyle interne, vertical, 9-1 ; ou encore sur la coupe antérieure, horizontal, côté interne uniquement, 9-2, avec réglette de mesure de la coupe. Il est fixé, par l'intermédiaire de deux plots amovibles, 9-3, sur les orifices aménagées soit sur le versant médial de l'expansion médiale de l'obélisque, soit sur son versant supérieur. Le gabarit distal est donc positionné dans le valgus fémoral, au niveau de coupe variable : soit 8 mm au maximum : expansion médiale plaquée sur les condyles, soit une coupe inférieure (7, 6, 5,.. mm) si l'expansion médiale est plaquée par l'intermédiaire de cales (1,2,3 ..mm) correspondant à celles nécessaires à la stabilité du genou en extension rajoutées sur l'espaceur tibial après la coupe tibiale, correspondant à l'épaisseur de la perte cartilagineuse fémorale distale. La coupe distale peut donc se faire à partir du gabarit bord interne du condyle médial (ou du gabarit supérieur et interne), permettant la coupe fémorale distale dans le sens antéro-postérieur et médio- latéral. -Etape 14 : d'un dispositif de coupe rotulienne première fig. 25 Cette coupe est réalisée rotule à 90 de rotation, en position `verticale', sans l'éverser. L'ancillaire est une forme de davier à cran, avec une partie plate droite et en fuseau, 10-1, placé sur la face non articulaire de la rotule, et l'autre partie arrondie et concave, ou plat et dentelé, 10-3, rejoignant, par une branche coudée, 10-2, la face articulaire rotulienne et s'y appliquant. Un gabarit pour lame de scie, 10-4, est fixé sur cette branche coudée et permettant une résection osseuse de 8 mm. REVENDICATIONS 1) Ensemble d'instruments pour la mise en place de prothèse totale de genou, selon une technique d'abord mini-invasive, sans section du quadriceps (ou de moins de 2 cm), en passant sous le vaste interne (technique "midvastus" ou "subvastus"), sans éversion de la rotule qui est latéralement déplacée, assurant l'équilibrage automatique des coupes en flexion 90 , en extension 0 , et durant la phase de 0 à 90 , et l'absence de malposition rotatoire dans les trois plans des implants, à partir de la restitution matérialisée des axes mécaniques aussi bien en extension qu'en flexion ; Caractérisé en ce qu'il comprend: • Des patchs aimantés matérialisant les centres mécaniques de la hanche et de la cheville ; • Un gabarit de coupe tibiale, (fig. 2 - 8) dont la dimension est réduite au seul plateau tibial médial, 2-1, avec un viseur de coupe à mobilité médio-latérale et rotatoire, 2-4, 2-5, 2-6 ; • Un espaceur tibial provisoire échancré en forme de U (fig. 9 - 10) et biseauté en arrière, 3-2 ; avec rainures en queue d'aronde 10 15 20 médiales et latérales, 3-1, recevant des cales, 3-3, biseautées en arrière et glissées sous les condyles pour réalignement et tension ligamentaire ; • Un espaceur tibial (fig. 17 - 19), biseauté en arrière, traversé par plusieurs rainures, 6-3, 6-4, face supérieure médian, médiale et latérale, recevant à sa partie médiane un gabarit obélisque, 7-0, complété par un jeu de cales, biseautées en arrière, médiales et latérales. Il est asymétrique : partie médiale plus développée avec un élément antérieur d'agrandissement. • Une tige centro-médullaire fémoral (fig. 11 - 14), 4-0, avec canon de valgus, 4-1, et ses deux pointes postérieures, 4-2, sur laquelle se clippe une tige de liaison, 4-3, mobile en flexion-extension, sur lequel est fixé en distal un tube, 4-5, recevant les tiges d'axe mécanique fémoral et tibial (fig. 14). L'axe mécanique peut ainsi être matérialisé en flexion, 5-3, et sa restitution grâce aux cales, 5-1, glissées sous les condyles détermine un réglage automatique de la rotation transversale (horizontale) des condyles, et de la tension ligamentaire en flexion, et donc des coupes antéro-postérieures anatomiques ; • Un davier (fig. 25), 10-1, 10-3, permettant une coupe rotulienne premier temps, rotule basculée à 90 , avec viseur, 10-4, intégré dans la branche 10-2 ; 10 15 20 • Un gabarit Obélisque (fig. 20 - 21), vertical et étroit, encastré dans le sillon médian de l'espaceur tibial, 3, avec une mobilité antéro-postérieure et rotatoire, encastré en son milieu dans le canon valgus, 4-1, par l'agencement 7-5 contre l'échancrure, avec une rotation en valgus fémoral, et partiellement contre les condyles par des expansions latérales étroites de stabilisation 7-6 ; et doté de trois fonctions : la mesure de la taille antéro-postérieure ; le guide des coupes fémorales antéro-postérieures, dans le sens antéro-médial, en utilisant des gabarits `drapeaux' 7-4 et 7-9, uniquement médiaux, inférieur et supérieur, liés entre eux, et glissant sur sa face médiale par l'encastrement queue d'aronde 7-13; le support du guide de bloc de coupe distale 7-6. 2) Ensemble d'instruments selon la revendication 1 caractérisé en ce que les gabarits drapeaux, 7-4, 7-9, s'étendent et se clippent à la partie médiane du gabarit obélisque 7-0, et comprennent : un gabarit inférieur, 7-4, permettant la coupe du condyle postérieur et du chanfrein supérieur ; un gabarit supérieur, 7-9, permettant la mesure de la taille antéro-postérieure de l'implant avec son stylet 7-12 et la graduation dans l'obélisque, ainsi que la coupe antérieure du condyle et du chanfrein inférieur, et pouvant avoir un système 10 15 20 optionnel de coupe dans le sens médio-latérale par un jeu de viseur rotatoire ou à expansion postérieure. 3) Ensemble d'instruments selon la revendication 1 caractérisé en ce qu'il comprend un stylet, 7-12, de contact de la corticale antérieure fémorale conçu pour se glisser sous le quadriceps, au ras de la corticale antérieure pour la mesure de la taille. 4) Ensemble d'instruments selon la revendication 1 caractérisé en ce que le support de bloc de coupe distale,7-6, fixe sur le gabarit obélisque, 7-0, comprend des agencements 7-7 et 7-Ibis pour recevoir un bloc de coupe distale en position médiale 9-1, ou en position antérieure 9-2. 5) Ensemble d'instruments selon la revendication 1 caractérisé en ce que le davier, fig. 25, pour la coupe rotulienne, conçu pour permettre une coupe rotulienne premier temps sur rotule basculée à 90 , déplacée latéralement et non éversée, comprend une partie droite extra-articulaire, 10-1, et une partie contre-coudée arrondie,10-2, 10-3, s'appuyant sur la face articulaire, un guide de coupe,10-4, étant placé sur la branche coudée, 10-3.