Brevet FR2896697A1 — publié le 20070803

La présente invention concerne un dispositif de délivrance d'une quantité d'oxygène respiratoire d'appoint. L'invention concerne plus particulièrement un dispositif de délivrance d'une quantité d'oxygène respiratoire d'appoint comprenant une source d'oxygène, un circuit destiné à acheminer l'oxygène d'appoint depuis la source jusqu'à un patient, et des moyens de génération d'une quantité variable d'oxygène à partir de la source dans le circuit pour permettre de délivrer au patient une quantité d'oxygène déterminée. La prise en charge d'un certain nombre de pathologies respiratoires, comme notamment la broncho-pneumopathie chronique obstructive se fait à l'aide d'oxygénothérapie. Pour cela le patient est relié à un dispositif de délivrance d'une quantité d'oxygène respiratoire d'appoint. Les dispositifs de délivrance d'une quantité d'oxygène connus comportent une source d'oxygène, telle que, par exemple : un concentrateur, une bouteille d'oxygène gazeux sous pression, ou un réservoir fixe ou portatif d'oxygène liquide. La source d'oxygène possède en général un système de réglage du débit d'oxygène compris typiquement entre 0,25 et 6 L/min. Ce débit est délivré au patient par le dispositif à l'aide d'une lunette, qui permet au patient de respirer un mélange d'air ambiant et d'oxygène additionnel. Classiquement, le débit et/ou le volume d'oxygène d'appoint délivré au patient peut être continu ou pulsé. Dans le cas d'un débit continu, l'oxygène délivré pendant la phase expiratoire du patient est en grande partie perdu, ce qui entraîne une consommation d'oxygène plus importante que nécessaire. Le débit pulsé permet de remédier à cet inconvénient, à l'aide d'une valve à la demande, qui utilise une mesure de pression au niveau des narines pour détecter les phases inspiratoire et expiratoire du patient. Ainsi, l'appareil ne délivre de l'oxygène que pendant la phase inspiratoire (et éventuellement pendant une partie de la phase inspiratoire). Dans le cas d'un débit continu, la prescription du médecin comporte habituellement deux chiffres de débit, l'un pour le repos, l'autre pour l'effort. Le patient intervient manuellement sur son dispositif d'oxygénothérapie pour ajuster le débit en fonction des ses besoins. Ces dispositifs connus de délivrance d'une quantité d'oxygène respiratoire d'appoint présentent cependant de nombreux inconvénients. Ainsi, l'adaptation du débit d'appoint par le patient ne permet pas d'anticiper le besoin ni même de répondre suffisamment rapidement au besoin. En effet, en général, le patient intervient pour réguler le débit qu'à partir du moment où un inconfort respiratoire est ressenti. Par ailleurs, les dispositifs connus manquent d'ergonomie, le réglage manuel étant une manipulation supplémentaire mal ressentie par les patients. De plus, le réglage de débit opéré par le patient augmente le risque d'erreur ou d'imprécision. Une erreur peut provoquer la délivrance d'un débit d'oxygène inadapté au patient. Un autre inconvénient est l'impossibilité de régler le débit pendant le sommeil du patient ce qui peut entraîner des désaturations nocturnes. Enfin, les dispositifs connus ne permettent pas une progressivité dans l'adaptation du débit. Dans le cas où le dispositif délivre un débit d'oxygène pulsé au moyen d'une valve à la demande, il y a d'autres inconvénients. Ainsi, un des problèmes posé par les valves à la demande est le risque de non-détection de l'appel inspiratoire du patient, qui peut dans certain cas devenir très faible, notamment au cours du sommeil. Ceci a pour conséquence de provoquer l'arrêt de l'administration d'oxygène. Pour résoudre cet inconvénient une solution consiste à prévoir que le dispositif commute d'un mode de fonctionnement pulsé à un mode de fonctionnement continu dès que la saturation en oxygène du patient détectée est inférieure à un seuil donné. Cette solution a également des inconvénients et notamment son manque de progressivité (seuls deux modes de fonctionnement sont proposés). En outre, ces dispositifs nécessitent un capteur supplémentaire pour mesurer la saturation en oxygène (SaO2) du patient. De plus, ces dispositifs s'adaptent avec un certain retard, en effet, la chute de SaO2 est un des derniers signe de manque d'oxygène à apparaître chez un patient. Un but de la présente invention est de pallier tout ou partie des inconvénients de l'art antérieur relevés ci-dessus. A cette fin, le dispositif de délivrance d'une quantité d'oxygène respiratoire d'appoint selon l'invention, par ailleurs conforme à la définition générique qu'en donne le préambule ci-dessus, est essentiellement caractérisé en ce qu'il comporte des moyens de détermination de la pression dans le circuit couplés à un dispositif de commande, le dispositif de commande déterminant la fréquence respiratoire du patient en fonction de la pression dans le circuit et pilotant les moyens de génération pour réguler la quantité d'oxygène d'appoint délivrée au patient (par exemple débit et/ou volume délivré) en fonction de la fréquence respiratoire déterminée. Par ailleurs, l'invention peut comporter l'une ou plusieurs des caractéristiques suivantes : - le dispositif de commande détermine le rapport entre les durées des phases inspiratoires et expiratoires du patient en fonction de la pression dans le circuit, le dispositif pilote les moyens de génération pour réguler la quantité d'oxygène d'appoint délivrée au patient en fonction de ce rapport entre les durées des phases inspiratoires et expiratoires du patient, - le dispositif de commande élabore un signal de commande représentatif d'une variation de rapport entre les durées des phases inspiratoires et expiratoires du patient par rapport à un rapport prédéterminé, pour réguler et adapter la quantité d'oxygène d'appoint aux besoins du patient, - le dispositif de commande élabore un signal de commande représentatif d'une variation de fréquence respiratoire déterminée par rapport à une fréquence respiratoire prédéterminée, pour réguler et adapter la quantité d'oxygène d'appoint aux besoins du patient, - lorsque la fréquence respiratoire déterminée devient supérieure à une fréquence respiratoire de référence prédéterminée, le dispositif de commande pilote les moyens de génération de façon à délivrer au moins une première quantité d'oxygène d'appoint dite haute , - lorsque la fréquence respiratoire déterminée devient inférieure à une fréquence respiratoire de référence prédéterminée, le dispositif de commande pilote les moyens de génération de façon à délivrer au moins une seconde quantité d'oxygène d'appoint dite basse , - les moyens de génération d'une quantité variable sont aptes à délivrer un débit et/ou un volume d'appoint d'oxygène sous la forme d'un signal pulsé ou continu et en ce que la régulation de la quantité d'oxygène est réalisée par la modulation de l'amplitude d'au moins une partie du signal pulsé ou continu, - le circuit comprend une lunette destinée à être reliée à au moins un orifice nasal d'un patient et en ce que les moyens de détermination de la pression comportent un capteur de pression sensible à la pression des gaz expirés par le patient, - le dispositif comporte des moyens de détermination de la concentration de dioxyde de carbone dans les gaz expirés par le patient, le dispositif de commande pilotant les moyens de génération pour réguler la quantité d'oxygène d'appoint délivrée au patient en fonction de la concentration de dioxyde de carbone déterminée, - le dispositif comporte des moyens de détermination de la concentration ou saturation d'oxygène dans le sang du patient tels qu'un oxymètre de pouls, le dispositif de commande pilotant les moyens de génération pour réguler la quantité d'oxygène d'appoint délivrée au patient en fonction de la concentration d'oxygène déterminée, - le dispositif comporte des moyens de détermination de la concentration de dioxyde de carbone transcutanée du patient, le dispositif de commande pilotant les moyens de génération pour réguler la quantité d'oxygène d'appoint délivrée au patient en fonction de la concentration de dioxyde de carbone transcutanée déterminée, - les moyens de détermination de la pression dans le circuit comportent un capteur de pression sensible à la pression dans le circuit, - les moyens de génération sont aptes à délivrer un débit d'appoint variable dans une plage de débits autorisés et délimités par une valeur de débit minimum et une valeur de débit maximum, - le dispositif de commande pilote les moyens de génération pour réguler automatiquement la quantité d'oxygène d'appoint délivrée au patient (par exemple régulation du volume et/ou du débit d'oxygène délivré) en fonction des paramètres du patient, - les quantités dites haute et basse sont des valeurs de débit constantes respectives dans le cas d'un mode de délivrance d'un débit d'oxygène d'appoint continu, les quantités dites haute et basse sont des courbes de débit respectivement minimum et maximum dans le cas d'un mode de délivrance d'un débit d'oxygène d'appoint pulsé, - le dispositif comporte des moyens de détermination de la fréquence cardiaque du patient, le dispositif de commande pilotant les moyens de génération pour réguler la quantité d'oxygène d'appoint délivrée au patient en fonction de la fréquence cardiaque déterminée. L'invention concerne également une méthode de traitement thérapeutique utilisant tout ou partie des caractéristiques décrites dans le présent texte. D'autres particularités et avantages apparaîtront à la lecture de la description ci-après, faite en référence à la figure unique qui représente une vue schématique illustrant la structure et le fonctionnement d'un dispositif de délivrance d'une quantité d'oxygène respiratoire d'appoint selon l'invention. Le dispositif de délivrance d'une quantité d'oxygène respiratoire d'appoint comprend une source d'oxygène haute et/ou basse pression 1, par exemple un concentrateur ou une bouteille d'oxygène gazeux sous pression, ou un réservoir fixe ou portatif d'oxygène liquide ou toute autre source analogue. Le dispositif comporte également un système 2 de génération d'une quantité d'oxygène variable et pilotable à partir de la source 1. Le système 2 de génération d'une quantité d'oxygène variable comprend par exemple des moyens permettant de faire varier le débit et/ou le volume d'oxygène d'appoint délivré au patient à partir de la source. C'est-à-dire qu'une entrée du système 2 de génération de débit est raccordée à une sortie de la source 1 de façon à permettre la délivrance d'un débit et/ou volume variable d'oxygène vers un circuit 6 situé en aval. Classiquement, un tel système 2 de génération d'un débit et/ou volume variable comprend par exemple une vanne commandée mécaniquement ou électriquement. Par exemple le système 2 de génération de débit délivre un débit et/ou volume variable en fonction d'une commande analogique (continue ou avec modulation de la largeur d'impulsion : PWM "Pulse Width Modulation") ou d'une commande numérique. Le signal de commande pouvant être par exemple : - une commande simple de type ON/OFF, auquel cas la valeur du débit d'appoint délivré dans la phase ON est fixe et réglée par la source 2 d'oxygène, - une commande de type ON/OFF indiquant en plus la valeur du débit d'appoint (constant) à appliquer à chaque cycle, - une commande élaborée indiquant à chaque instant la valeur de débit d'appoint à appliquer, chaque instant signifiant que le signal de commande est échantillonné avec une période comprise, par exemple, entre 1 ms et 100 ms. La sortie du système 2 de génération de débit et/ou volume est reliée à un circuit 6 destinée acheminer le débit d'oxygène à un patient. Le circuit 6 peut comprendre classiquement un tuyau dont l'extrémité est pourvue d'une lunette destinée à être insérée dans les narines du patient. Le dispositif comporte des moyens de détection de la pression dans le circuit 6, de préférence au niveau de la lunette. Par exemple, un tuyau 14 forme une prise de pression au niveau de la lunette pour relier les gaz expirés avec un ensemble 4 de capteurs de pression. De manière avantageuse, les capteurs 4 de pression sont associés à des capteurs de CO2 expirés par le patient. L'analyse du signal de pression instantanée détectée au niveau de la lunette permet de détecter les phases inspiratoires et expiratoires du patient. La détermination des phases inspiratoires et expiratoires du patient est réalisée par l'ensemble des capteurs de pression et/ou par un calculateur 3 qui reçoit les informations des capteurs 4 de pression et de CO2. La détermination des phases inspiratoires et expiratoires du patient permet de déduire la fréquence respiratoire du patient, ainsi que le rapport I/E (rapport entre la durée des phases inspiratoires et expiratoires du patient). Dans le cas où le dispositif comprend des moyens 4 de mesure de CO2 expiré par le patient, il peut être nécessaire d'aspirer du gaz expiré. Dans ce cas, une pompe (non représentée) peut être disposée à l'intérieur de l'ensemble 4 de capteurs. Pendant les périodes où cette pompe est active, la mesure de pression des capteurs 4 peut être perturbée (la mise en route de la pompe peut inhibe le trigger ou déclenchement inspiratoire). Pour y remédier, la période d'activation de la pompe est choisi par rapport au cycle respiratoire du patient de façon à rendre sans conséquence l'inhibition temporaire du déclenchement ("trigger") inspiratoire. Comme représenté, le dispositif peut comporter un oxymètre de pouls 5 (facultatif) permettant d'obtenir une estimation de la valeur de saturation d'oxygène dans le sang (SaO2) ainsi que la fréquence cardiaque du patient. Comme représenté sur la figure, ce capteur 5 peut être relié à l'oreille du patient, mais il peut être relié à une autre partie de son corps, comme par exemple un doigt. Le dispositif peut comporter également et un capteur 8 de CO2 transcutané (facultatif) destiné à mesurer le taux de CO2 transcutané du patient. Le dispositif comporte un calculateur 3 ou analogue qui reçoit en entrée les 10 signaux en provenance des capteurs 4, 5 8 de pression, de CO2 expiré, de saturation d'oxygène dans le sang (SaO2) et de CO2 transcutané. Une sortie du calculateur 3 est reliée au système 2 de génération de débit et/ou volume. Le calculateur 3 fournit ainsi en sortie un signal de commande pour le générateur 2 de débit et/ou volume. 15 Le dispositif comprend avantageusement une Interface Homme-Machine 9 (IHM) reliée au calculateur 3 et comportant, par exemple, des moyens de saisie, un écran tactile ou non, permettant d'entrer des réglages de paramètre et de visualiser l'état du dispositif. Le calculateur 3 reçoit ainsi également en entrée des réglages R de la part d'un utilisateur par l'intermédiaire de l'interface 9. 20 Selon l'invention, le débit et/ou volume d'oxygène d'appoint délivré au patient par les moyens 2 de génération en fonction de la fréquence respiratoire déterminée à partir de la mesure 4 de pression dans le circuit 6. De façon avantageuse, le dispositif peut éventuellement utiliser un ou plusieurs des autres paramètres détectés (rapport I/E, CO2 expiré, de saturation 25 d'oxygène dans le sang (SaO2) et CO2 transcutané), pour adapter automatiquement le débit et/u le volume d'oxygène délivré. Un exemple d'utilisation du dispositif va à présent être décrit en référence à la figure unique. Le dispositif possède de préférence deux modes d'utilisation un premier 30 mode dit valve à la demande (débit d'oxygène pulsé en cas d'appel inspiratoire détecté) et un second mode dit continu (oxygène délivrée de façon continue). Le choix du mode de fonctionnement peut être effectué par l'utilisateur, via l'Interface Homme-Machine 9. Par mesure de sécurité, en cas d'apnée du patient notamment, lorsque le mode valve à la demande est sélectionné, et qu'aucun appel patient n'est détecté au bout d'un temps réglable, par exemple entre 10 s et 60 s, le dispositif peut commuter automatiquement en mode continu. Ce mode continu peut être maintenu jusqu'à ce qu'une activité respiratoire du patient soit à nouveau détectée. Par ailleurs, par sécurité en cas d'apnée également, en mode continu la mesure du CO2 est inhibée tandis que la mesure de SaO2 continue. Lorsque le dispositif est en mode valve à la demande , l'administration de l'oxygène commence dès qu'un appel inspiratoire du patient est détecté. Cette détection est basée sur la mesure 4 de pression. L'arrêt du débit du débit d'oxygène en mode valve à la demande a lieu (au choix de l'utilisateur) - après une temporisation fixe, ou - après une temporisation dont la durée est proportionnelle à la fréquence respiratoire et/o rapport I/E du patient, ou - dès la détection d'une expiration du patient. La fréquence respiratoire du patient et la détection de l'expiration du patient est déduite du signal des moyens 4 de mesure de la pression au niveau de la lunette. De préférence, le dispositif permet un réglage des caractéristiques du débit et/ou du volume d'oxygène d'appoint délivré. Par exemple, l'utilisateur peut régler via l'Interface 9 les deux valeurs de débit, l'une minimum et l'autre maximum entre lesquelles le débit d'oxygène pourra être autorisé à varier automatiquement en fonction des paramètres du patient (fréquence respiratoire au moins). En mode valve à la demande , le dispositif permet de préférence le choix de la forme de la courbe de débit administré, par exemple: un débit constant, ou un pulse initial d'amplitude importante suivi d'une valeur constante plus faible ou tout autre signal connu. Selon l'invention, le dispositif fait varier automatiquement le débit d'oxygène 30 à l'aide des moyens 2 de génération entre les débits minimum et maximum réglés par l'utilisateur. La valeur instantanée du débit d'oxygène administré est déterminée par le calculateur 3 en fonction au moins de la fréquence respiratoire instantanée du patient obtenue via les moyens 4 de mesure de la pression. La valeur instantanée du débit d'oxygène calculé et délivré au patient en temps réel peut également tenir compte du rapport I/E entre les durées des phases inspiratoire (I) et expiratoires (E) du patient. De même, la valeur instantanée du débit d'oxygène calculé et délivré au patient peut tenir compte des mesures de SaO2, et/ou de la fréquence cardiaque détectée, et/ou de la concentration de CO2 dans le gaz expiré. Ainsi, lorsque la fréquence respiratoire instantanée du patient détectée augmente, le calculateur 3 commande l'augmentation du débit d'oxygène d'appoint délivré au patient (par exemple une augmentation proportionnelle bornée). Inversement, lorsque la fréquence respiratoire instantanée du patient diminue, le calculateur 3 commande la diminution du débit d'oxygène d'appoint délivré au patient. De même, lorsque le rapport I/E entre les durées des phases inspiratoire (I) et expiratoires (E) du patient augmente le calculateur 3 peut commander l'augmentation du débit d'oxygène d'appoint délivré au patient (et inversement). L'augmentation du débit d'oxygène peut par exemple être sensiblement proportionnelle au rapport I/E entre les durées des phases inspiratoire (I) et expiratoires (E). De la même façon, lorsque la saturation d'oxygène dans le sang (SaO2) diminue, que la fréquence cardiaque augmente ou que la concentration de CO2 dans le gaz expiré augmente, le calculateur 3 peut commander l'augmentation du débit d'oxygène d'appoint délivré au patient (et inversement). Ainsi selon l'invention, le dispositif peut utiliser un ou plusieurs paramètres pour réguler automatiquement le débit et/ou le volume d'appoint délivré au patient. Bien entendu, la corrélation de plusieurs paramètres permet une régulation optimale du débit et/ou du volume d'oxygène. Bien entendu, le dispositif selon l'invention peut réguler un débit et/ou volume d'oxygène d'appoint délivré en mode continu ou un débit d'appoint délivré de façon pulsée. En mode pulsé, la mesure de pression 4 sert à la fois à déclencher la valve à la demande (c'est-à-dire la détection des appels inspiratoires du patient) et à mesurer la fréquence respiratoire. Le dispositif décrit comprend deux moyens de mesure du taux de CO2 du patient (CO2 expiré et CO2 transcutané). Bien entendu, bien que ces deux mesures CO2 soient utilisées de préférence simultanément, il est possible d'utiliser une seule des ces mesures seulement. On conçoit donc que l'invention, tout en étant de structure simple et peu coûteuse, permet de délivrer à un patient un débit et/ou volume d'oxygène d'appoint variable automatiquement, avec une grande ergonomie d'utilisation. En effet, le dispositif selon l'invention permet de faire varier la quantité d'oxygène d'appoint délivré au patient en fonction d'un ou plusieurs paramètres du patient. Le dispositif peut faire varier le débit d'oxygène délivré et/ou peut augmenter ou diminuer la durée de délivrance de l'oxygène d'appoint (à débit constant ou non). En faisant varier la durée de délivrance d'oxygène d'appoint, le volume et donc la quantité d'oxygène d'appoint peut être modifiée. L'invention permet également une meilleure progressivité et anticipation dans l'administration d'un débit d'oxygène au patient en ajustant cette quantité d'oxygène (débit et/ou volume) aux besoins réels du patient. L'invention est particulièrement adaptée aux appareils portables. REVENDICATIONS 1. Dispositif de délivrance d'une quantité d'oxygène respiratoire d'appoint comprenant une source (1) d'oxygène, un circuit (6) destiné à acheminer l'oxygène d'appoint depuis la source (1) jusqu'à un patient, des moyens (2) de génération d'une quantité variable d'oxygène à partir de la source (1) dans le circuit (6) pour permettre de délivrer au patient une quantité d'oxygène déterminée, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens (4) de détermination de la pression (P) dans le circuit (6) couplés à un dispositif de commande (3), le dispositif de commande (3) déterminant la fréquence respiratoire du patient en fonction de la pression (P) dans le circuit (6) et pilotant les moyens (2) de génération pour réguler la quantité d'oxygène d'appoint délivrée au patient en fonction de la fréquence respiratoire déterminée. 2. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que le dispositif de commande (3) comprend un calculateur qui reçoit les informations des moyens (4) de détermination de pression et qui est conformé pour déterminer le rapport (I/E) entre les durées des phases inspiratoires (I) et expiratoires (E) du patient en fonction de la pression (P) dans le circuit (6) et en ce que le dispositif pilote les moyens (2) de génération pour réguler la quantité d'oxygène d'appoint délivrée au patient en fonction de ce rapport (I/E) entre les durées des phases inspiratoires (I) et expiratoires (E) du patient. 3. Dispositif selon la revendication 2, caractérisé en ce que le calculateur du dispositif de commande (3) est conformé pour élaborer un signal de commande représentatif d'une variation de rapport (I/E) entre les durées des phases inspiratoires (I) et expiratoires (E) du patient par rapport à un rapport (I/E) prédéterminé, pour réguler et adapter la quantité d'oxygène d'appoint aux besoins du patient. 4. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que le dispositif de commande (3) est conformé pour élaborer un signal de commande représentatif d'une variation de fréquence respiratoire déterminée par rapport à une fréquencerespiratoire prédéterminée, pour réguler et adapter la quantité d'oxygène d'appoint aux besoins du patient. 5. Dispositif selon la revendication 4, caractérisé en ce que le dispositif de commande (3) est conformé pour piloter les moyens (2) de génération de façon à délivrer au moins une première quantité d'oxygène d'appoint dite haute , lorsque la fréquence respiratoire qu'il détermine devient supérieure à une fréquence respiratoire de référence prédéterminée. 6. Dispositif selon la revendication 4 ou 5, caractérisé en ce que le dispositif de commande (3) est conformé pour piloter les moyens (2) de génération de façon à délivrer au moins une seconde quantité d'oxygène d'appoint dite basse , lorsque la fréquence respiratoire qu'il détermine devient inférieure à une fréquence respiratoire de référence prédéterminée. 7. Dispositif selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que les moyens (2) de génération sont conformés pour pouvoir délivrer un débit et/ou un volume d'appoint d'oxygène sous la forme d'un signal pulsé ou continu et en ce que la régulation de la quantité d'oxygène est réalisée par la modulation de l'amplitude d'au moins une partie du signal pulsé ou continu. 8. Dispositif selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que le circuit (6) comprend une lunette destinée à être reliée à au moins un orifice nasal d'un patient et en ce que les moyens (4) de détermination de la pression (P) comportent un capteur de pression sensible à la pression des gaz expirés et/ou inspirés par le patient. 9. Dispositif selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens (4) de détermination de la concentration de dioxyde de carbone (CO2) dans les gaz expirés par le patient et en ce que le dispositif de commande (3) pilote les moyens (2) de génération pour réguler la quantité d'oxygène d'appoint délivrée au patient en fonction de la concentration de dioxyde de carbone (CO2) déterminée. 10. Dispositif selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens de détermination de la concentration ou saturation d'oxygène dans le sang (SaO2) du patient tels qu'un oxymètre de pouls et en ce que le dispositif de commande (3) pilote les moyens (2) de génération pour réguler la quantité d'oxygène d'appoint délivrée au patient en fonction de la concentration d'oxygène déterminée. 11. Dispositif selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens de détermination de la concentration de dioxyde de carbone transcutanée du patient et en ce que le dispositif de commande (3) pilote les moyens (2) de génération pour réguler la quantité d'oxygène d'appoint délivrée au patient en fonction de la concentration de dioxygène de carbone transcutanée déterminée.15