Brevet FR2893834A1 — publié le 20070601

La présente invention concerne le domaine des interventions chirurgicales destinées à remplacer un ligament dans une articulation et concerne en particulier un implant chirurgical 5 du type à broches à appui endo cortical. Les articulations entre deux os comportent généralement un ou plusieurs ligaments reliant les deux os de part et d'autre de l'articulation. Les efforts importants auxquels sont soumis ces ligaments peuvent malheureusement provoquer leur rupture. Ceci 10 est le cas de ligaments croisés du genou très sollicités dans les sports intensifs comme le football. Lorsqu'un ligament tel qu'un ligament croisé antérieur du genou s'est rompu, il est possible de le remplacer en pratiquant une intervention chirurgicale appelée ligamentoplastie qui 15 consiste à fixer un nouveau ligament appelé transplant aux extrémités d'un tunnel s'étendant de part et d'autre de l'articulation. Le tunnel d'une longueur d'environ 10cm et d'un diamètre compris entre 7mm et l2mm est percé à partir d'un des deux os et s'étend dans l'autre os sur une profondeur 20 suffisante. Le ligament de remplacement peut être un ligament artificiel ou une partie de ligament prélevée sur un ligament d'une autre partie du corps ou sur un cadavre. La fixation du transplant aux extrémités du tunnel doit être solide du fait qu'elle constitue le point faible de la 25 reconstruction du ligament dans les premières semaines post opératoires. Ensuite, la repousse osseuse autour du transplant maintiendra celui-ci de façon solide et définitive (phase d'ostéo-intégration). La résistance de la fixation initiale dépend donc du moyen 30 de fixation. Celui-ci doit être capable de résister à la rupture en traction ainsi qu'au glissement de la greffe ligamentaire par rapport à la fixation. En outre, le système de fixation doit permettre de réduire au maximum la longueur du transplant de façon à éviter une distension élastique du transplant qui se 35 produirait si sa longueur était très importante. 2 2893834 Le moyen de fixation le plus courant consiste à utiliser une vis d'interférence à chaque extrémité du tunnel. La vis introduite dans le tunnel en même temps que le transplant est de forme conique et vient comprimer le transplant à l'intérieur du tunnel. Malheureusement, les vis s'appuient sur l'os spongieux de moindre résistance. En outre, la vis d'interférence peut, par son filet agressif, abîmer le transplant lors de la mise en place. I1 existe également des systèmes de fixation cortico-spongieux qui sont des systèmes introduits transversalement à l'axe du tunnel et venant prendre appui sur le transplant par une boucle réalisée dans celui-ci ou en le faisant pénétrer à l'intérieur de ses fibres. L'inconvénient de ces systèmes est que les tiges ou broches composant l'implant sont soumises à une force de traction vers le bas due au transplant et risquent donc de glisser vers le bas en traversant la partie spongieuse de l'os. C'est pourquoi le but de l'invention est d'utiliser comme moyen de fixation de la partie supérieure d'un transplant, des broches dont l'une est en appui sur la surface intérieure de la partie corticale de l'os. L'objet de l'invention est donc un implant chirurgical utilisé pour fixer un transplant ligamentaire destiné à remplacer un ligament reliant deux os de part et d'autre d'une articulation. Le transplant ligamentaire est fixé dans un tunnel formé par une première portion percée à partir de la paroi extérieure corticale du premier os et se prolongeant par une deuxième portion sur une profondeur déterminée du deuxième os. L'implant comprend deux broches transversales fixées au transplant par pénétration dans ce dernier après qu'il a été introduit dans la deuxième portion de tunnel, les deux broches étant non parallèles et situées dans deux plans différents, la broche inférieure étant en appui sur la surface intérieure de la partie corticale du deuxième os. Les buts, objets et caractéristiques de l'invention apparaîtront plus clairement à la lecture de la description qui suit faite en référence aux dessins dans lesquels : la figure 1 représente une coupe de l'extrémité inférieure du fémur et de l'extrémité supérieure du tibia montrant le tunnel dans lequel a été fixé le transplant ligamentaire en utilisant un implant à appui extra cortical ; la figure 2 représente une vue de face de l'extrémité inférieure du fémur et de l'extrémité supérieure du tibia en place montrant une coupe partielle du transplant illustré sur la figure 1 ; les figure 3A, 3B et 3C représentent les étapes de mise en place d'un transplant ligamentaire et sa fixation à l'aide d'un implant à appui endo cortical ; la figure 4 représente une coupe de l'extrémité inférieure du fémur et de l'extrémité supérieure du tibia montrant le tunnel dans lequel a été fixé le transplant ligamentaire en utilisant un implant à appui endo cortical ; la figure 5 représente une coupe de l'extrémité inférieure du fémur et de l'extrémité supérieure du tibia montrant le tunnel dans lequel a été fixé le transplant ligamentaire en utilisant deux broches non parallèles qui traversent le transplant ; la figure 6 représente le dispositif ancillaire utilisé 25 pour percer les tunnels destinés à recevoir les deux broches non parallèles ; la figure 7 est une coupe sur deux plans du dispositif ancillaire montrant les deux mèches utilisées pour percer les tunnels destinés à recevoir les deux broches ; et 30 la figure 8 est une coupe sur deux plans de l'os et de la première branche du dispositif ancillaire montrant les implants en forme de broches placés dans les tunnels percés à l'aide des mèches. La description qui suit concerne une intervention chirurgicale ayant trait à une ligamentoplastie destinée à remplacer un des ligaments croisés antérieurs du genou reliant le fémur et le tibia. Mais il va de soi que cette intervention pourrait également être destinée à remplacer un ligament se trouvant dans une autre articulation que le genou. Comme illustré sur les figure 1 et 2, un tunnel 10 d'un diamètre compris entre 7mm et 12mm a été percé à partir de la paroi corticale du tibia 12 et traverse l'extrémité supérieure du tibia. Le tunnel 10 se prolonge dans le fémur 14 par la portion de tunnel 16 sur une longueur déterminée. Un transplant 18 qui peut être un ligament artificiel ou une portion de ligament prélevée sur une autre partie du corps du patient ou sur un cadavre, est introduite dans le tunnel 10 et son prolongement 16. Une vis d'interférence 20 a été introduite après le transplant dans le prolongement de tunnel 16 de façon à venir bloquer l'extrémité supérieure du transplant. Comme on le voit sur la figure 1, la vis d'interférence 20 compresse le transplant ligamentaire contre la paroi du tunnel et déborde du tunnel du fait que la partie de l'os dans laquelle a été percé le tunnel est sa partie spongieuse. A noter que tout autre moyen de fixation pourrait être utilisé à la place de la vis d'interférence et en particulier les moyens de fixation décrits par la suite. A l'extrémité inférieure du tunnel, le transplant ligamentaire 18 comporte un implant rigide monobloc 22 dont la partie supérieure 24 est en forme de boucle dans laquelle on a fait passer le transplant généralement replié sur lui-même avant de l'introduire dans le tunnel. La portion inférieure 26 de l'implant 22 est recourbée pour former une sorte de crochet. Lorsque le transplant 18 est introduit et enfoncé dans le tunnel, le crochet 26 vient en butée sur le pourtour extérieur 28 de l'entrée du tunnel 10. Ce pourtour extérieur étant constitué de la paroi corticale de l'os, il est rigide et retient fermement l'implant 22 lorsqu'une force de traction est exercée par le transplant ligamentaire tiré vers le haut avant d'être fixé définitivement par la vis d'interférence 20. A noter que le crochet 26 comporte de préférence deux oreilles 30 et 32 situées de part et d'autre de l'entrée du tunnel 28. De la sorte, l'appui du crochet 26 se fait sur des parties pleines de l'os et non pas sur la partie d'épaisseur réduite à l'endroit du tunnel sous-jacent comme ce serait le cas si le crochet était étroit. Comme mentionné précédemment, le moyen de fixation bloquant la partie supérieure du transplant peut être réalisée différemment comme illustré sur les figures 3A, 3B et 3C. Dans ce cas, une tige 34 est fixée par son milieu à la partie supérieure du transplant ligamentaire 18. Cette tige a une longueur supérieure au diamètre du tunnel, par exemple l6mm si le diamètre est de 10mm. Trois fils souples sont fixés à la tige 34. Un premier fil 36 est fixé au point milieu de la tige (lui-même fixé au transplant) et deux autres fils 38 et 40 sont fixés aux deux extrémités de la tige. Lorsque le tunnel 16 a été percé dans le fémur, on a percé également un mini tunnel 42 jusqu'à la paroi corticale de l'os. Les trois fils 36, 38 et 40 sont introduits dans le mini tunnel 42 jusqu'à sortir à l'extrémité de ce dernier. Il est alors facile de tirer sur le fil 36 pour amener le transplant ligamentaire jusqu'à l'extrémité du tunnel 16 tout en maintenant la tige sensiblement dans l'axe du tunnel grâce au fil 40 de manière à ce qu'elle reste entièrement entre les parois du tunnel. Lorsque le transplant 18 a été entièrement introduit dans le tunnel, on exerce une force de traction sur le fil 38. Comme le montre la figure 3B, cette force tend à faire pivoter la tige 34 autour de son point de fixation au transplant jusqu'à ce qu'elle occupe une position perpendiculaire à l'axe du tunnel. Ceci est relativement aisé puisque les deux extrémités de la tige pénètrent facilement dans la partie spongieuse de l'os 44 représentée de façon schématique sur les figures. Puis une force de traction vers le bas est exercée sur le transplant 18 comme illustré sur la figure 3C de manière à ce que la tige 34 toujours dans sa position transversale, descende vers le bas du tunnel 16 en s'enfonçant dans la partie spongieuse de l'os jusqu'à atteindre la surface intérieure de la paroi corticale rigide et dure 46 de la base du fémur 14. Comme on le voit sur la figure 4, la tige 34 est retenue en butée sur la paroi corticale 46 du fémur et retient de ce fait le transplant 18 solidement fixé. Après cette opération, la partie inférieure du transplant 18 est fixée dans le tunnel à l'aide d'une vis d'interférence 48 introduite par l'entrée du tunnel 28. A noter que d'autres moyens de fixation que la vis d'interférence, pourraient être utilisés. Une autre technique de fixation de la partie supérieure du transplant dans son tunnel est maintenant décrite en référence aux figures 5, 6, 7 et 8. Comme illustré sur la figure 5, le transplant est fixé dans sa partie supérieure à l'aide d'implants ayant la forme de broches 50 et 52 qui traversent le transplant 18 et qui sont introduites dans la partie corticale 54 du fémur 14 comme on va le voir ci-dessous. La particularité de ces broches est qu'elles ne sont pas parallèles mais forment un angle aigu entre elles et que la broche la plus basse prend appui sur la surface intérieure de la paroi corticale rigide 46 de la base du fémur 14. Comme précédemment, la partie inférieure du transplant est fixée par une vis d'interférence 48 ou tout autre moyen de fixation tel que l'implant illustré sur la figure 1. A noter que cette technique de fixation par broches pourrait être utilisée pour la fixation de la partie inférieure du transplant, par exemple lorsque la partie supérieure du transplant est fixée par une tige transversale comme illustré sur la figure 4. Le perçage des tunnels destinés à recevoir les broches 50 et 52 se fait à l'aide d'un dispositif ancillaire illustré sur la figure 6. Ce dispositif a une forme en U et comprend une première branche 56 introduite dans la portion de tunnel 16 située dans le fémur 14. Cette branche est percée de deux tunnels traversants situés à deux hauteurs différentes et destinés à être traversés par deux mèches de perceuse 58 et 60. La deuxième branche du dispositif 62 est surmontée d'une platine 64 percée de deux tunnels traversants situés à des hauteurs différentes et formant un angle aigu entre eux comme le montre la figure 7. Les deux mèches 58 et 60 introduites dans les deux tunnels de la platine 64 servent à percer deux tunnels dans le fémur dans le but d'y introduire les deux implants en forme de broches 50 et 52. Lorsque les deux mèches 58 et 60 arrivent en fin de perçage, elles traversent la branche 56 et sont bloquées par deux butées 66 et 68 contre la platine 64. La branche 56 est filetée et comporte un écrou 70 fileté également qui peut être descendu ou monté le long de la branche 56 de manière à ce que la mèche 60 perce un tunnel dans le fémur se trouvant juste au dessus de la surface interne de paroi corticale rigide 46 de l'os lorsque l'écrou est en butée contre la surface externe de la paroi corticale rigide 46. Les deux mèches sont ensuite retirées et les implants en forme de broches 50 et 52 sont introduits dans les tunnels qui viennent d'être percés comme l'illustre la figure 8. Les deux broches forment donc un angle aigu entre elles et la broche 52 située juste au dessus de la paroi corticale est donc bloquée. En supposant que le tunnel soit plus haut que la paroi corticale, les broches qui se trouvent principalement dans la partie spongieuse de l'os vont descendre sous l'effet de la traction exercée par le transplant jusqu'à ce que la broche 52 atteigne la paroi corticale, mais avec difficulté dans la mesure où, les broches n'étant pas parallèles, elles sont situées dans des plans verticaux différents. Revendications 1. Implant chirurgical utilisé pour fixer un transplant ligamentaire (18) destiné à remplacer un ligament reliant deux os de part et d'autre d'une articulation, ledit transplant ligamentaire étant fixé dans un tunnel formé par une première portion (10) percée à partir de la paroi extérieure corticale du premier os (12) et se prolongeant par une deuxième portion (16) sur une profondeur déterminée du deuxième os (14); ledit implant étant caractérisé en ce qu'il comprend deux broches (50, 52) destinées à être fixées transversalement audit transplant par pénétration dans ledit transplant après que ce dernier a été introduit dans ledit tunnel, les deux broches étant non parallèles et situées dans deux plans différents, la broche inférieure étant en appui sur la surface intérieure (46) de la partie corticale du deuxième os. 2. Dispositif ancillaire pour l'installation des deux broches (50, 52) de l'implant chirurgical selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il est en forme de U comprenant deux branches dont la première branche (56) est introduite dans ladite deuxième portion (16) de tunnel et est percée de deux tunnels traversants situés à deux hauteurs différentes, ladite première branche étant filetée et comportant un écrou également fileté (70) ; et en ce que la position des tunnels destinés à recevoir lesdites broches est déterminée en faisant monter ou descendre ledit écrou le long de ladite première branche jusqu'à ce que ledit écrou arrive en butée contre la surface externe de la paroi corticale rigide (46). 3. Dispositif ancillaire selon la revendication 2, dans lequel la deuxième branche (62) dudit dispositif ancillaire est surmontée d'une platine (64) percée de deux tunnels traversants situés à des hauteurs différentes et formant un angle aigu entre eux dans lesquels sont introduites deuxmèches (58, 60) pour percer deux tunnels dans le deuxième os (14) dans le but d'y introduire lesdites broches (50, 52), lesdites mèches traversant les deux tunnels de ladite première branche (56) en fin de perçage. 4. Ensemble de fixation chirurgical utilisé pour fixer un transplant ligamentaire (18) destiné à remplacer un ligament reliant deux os de part et d'autre d'une articulation comprenant un implant selon l'une des revendications 1 à 3 fixé à une extrémité dudit transplant, ledit ensemble étant caractérisé en ce qu'il comprend en outre un moyen de fixation de l'autre extrémité dudit transplant choisi parmi - un implant monobloc rigide (22) dont l'extrémité est en forme de crochet (26) s'appuyant sur le pourtour extérieur (28) de la partie corticale de l'os, et - une tige (34) de longueur légèrement supérieure au diamètre dudit tunnel fixée en son milieu audit transplant et en appui sur la surface intérieure (46) de la partie corticale de l'os.