Brevet FR2890304A1 — publié le 20070309

Un dispositif pour mesurer la résistance à la déformation d'une cornée La présente invention concerne de manière générale le domaine de l'ophthalmologie, et plus spécifiquement un procédé et un dispositif pour mesurer la résistance à la déformation d'une cornée. Des tonomètres pour mesurer une PIO ont été, à l'origine, développés sous la forme d'instruments du type "à contact", ce qui signifie qu'une partie de l'instrument est amenée en contact avec la cornée pendant le processus de mesure. Un instrument de ce type bien connu est le tonomètre par ap1anation de Goldmann (GAT) développé à l'origine pendant les années 1950. Le GAT mesure la force requise pour aplatir. ("aplanir") une zone connue de la cornée, et est actuelle-ment utilisé en tant que standard vis-à-vis duquel d'autres types de tonomètres sont comparés pour assurer une précision de mesure. L'inconfort d'un patient provoqué par des tonomètres à contact tels que le GAT ont abouti au développement de tonomètres "sans contact" (NCT) qui agissent en dirigeant une impulsion d'air au niveau de la cornée du patient pour provoquer l'aplanation. Lorsque la cornée est déformée par l'impulsion de fluide, un système opto-électronique sur-veille la cornée en détectant la lumière réfléchie par la cornée à partir d'un faisceau venant frapper de manière oblique sur la cornée, et un signal de détecteur de pic survient au moment de l'aplanation lorsque la surface réflectrice de la cornée est plate. Dans l'état de la technique des NCT, un transducteur de pression mesure la pression de la chambre de pompe lorsque l'impulsion est produite pour fournir un signal de pression - 2 de chambre, de sorte qu'on peut déterminer la pression de chambre au moment où l'aplanation est obtenue (indiquée par un pic aigu dans le signal d'aplanation). La pression de chambre à l'aplanation est alors convertie en valeur de PIO en unités constituées de millimètres de mercure (mmHg) en utilisant une équation de régression linéaire mémorisée pendant le calibrage clinique de l'instrument par rapport à un GAT en tant que référence. Un indice principal de la fiabilité du NCT est l'écart standard des différences Sd des paires appariées des lectures cliniques du NCT et du GAT. Les NCT courants fournissent des mesures de PIO raisonnablement fiables, cependant des études récentes indiquent que des effets de la cornée peuvent avoir un impact significatif sur les lectures de NCT habituels. Ceci n'est pas surprenant, étant donné qu'on doit agir sur la cornée pendant le processus de mesure de pression et l'impulsion d'air doit dépenser une certaine quantité de son énergie pour "incurver" le tissu cornéen lui-même. Pendant une mesure de PIO sans contact, la cornée est dé-formée à partir de son état convexe d'origine à travers un premier état d'aplanation jusqu'à un état légèrement concave, et peut revenir à partir de la concavité à travers un second état d'aplanation jusqu'à une convexité lorsque l'impulsion d'air disparaît. En effet, un second pic correspondant au second état d'aplanation est connu comme sur-venant dans un signal d'aplanation. Donc, une première pression de chambre Pl coïncidant avec la première aplanation ou aplanation vers l'intérieur et une seconde pression de chambre P2 coïncidant avec la seconde aplanation ou aplanation vers l'extérieur sont disponibles à partir d'un cycle de déformation unique. Le Brevet des Etats-Unis n 6 419 631 décrit un procédé de tonométrie sans contact - 3 dans lequel à la fois P1 et P2 sont utilisées pour calculer une PIO. La paire de pressions Pl et P2 n'ont pas été utilisées uniquement pour mesurer PIO, mais ont aussi été évaluées en liaison avec la mesure de propriétés intrinsèques de la cornée qui sont indépendantes de PIO. Le Brevet des Etats-Unis n 6 817 981 décrit une "hystérésis de cornée" dans le système dynamique, où l'hystérésis de cornée (CH) est définie comme la différence de pression entre la pression d'aplanation vers l'intérieur P1 et la pression d'aplanation vers l'extérieur P2. L'hystérésis de cornée est utilisée comme second paramètre qui est évalué en association avec une PIO relevée pour établir le degré sur le-quel la PIO relevée s'écarte d'une norme attendue basée sur des données cliniques. La Publication de Demande de Brevet US n 2004-0 183 998 Al décrit un procédé pour déterminer des caractéristiques biomécaniques d'un tissu cornéen en évaluant l'hystérésis de cornée en association avec un paramètre géométrique mesurable de la cornée, par exemple l'épaisseur de la cornée au centre. Le procédé est proposé en tant qu'outil de sélection de LASIK Bien qu'une attention récente concernant l'hystérésis de cornée ait contribué à une connaissance précieuse, il apparaît qu'une hystérésis de cornée fournit une caractérisation incomplète de l'état biomécanique de la cornée. Ceci apparaît de données cliniques représentant une corrélation statistique de l'hystérésis de cornée avec une PIO relevée et a un changement d'hystérésis de cornée correspondant à un changement induit dans PIO, dont les deux démontrent que l'hystérésis de cornée n'est pas indépendante de la PIO re-levée. De plus, des données cliniques indiquent une corré- - 4 lation faible à modérée de l'hystérésis de cornée avec l'épaisseur de cornée au centre, alors qu'un indicateur plus complet des propriétés d'une cornée doit produire une corrélation plus forte avec l'épaisseur de cornée au centre. C'est donc un but de la présente invention de fournir un procédé et un dispositif pour mesurer la résistance à la déformation d'une cornée pour fournir un "facteur de résistance de cornée" ("CRF") qui est quelque peu analogue à un "module d'élasticité" de la cornée. Un but concerné de la présente invention consiste à mesurer la résistance cornéenne en évaluant une partie déjà obtenue de résultats de mesure d'une mesure de PIO utilisant une technologie de NCT existante. Ces buts, ainsi que d'autres, sont atteints par un procédé mesurant la résistance à la déformation d'une cornée comportant généralement les étapes consistant à A) diriger une impulsion de fluide sur une cornée pour provoquer une dé-formation réversible de la cornée à partir d'un état de convexité d'origine à travers un premier état d'aplanation jusqu'à un état concave, et en retour à travers un second état d'aplanation vers l'état convexe; B) acquérir une première valeur de pression (P1.) associée à l'impulsion de fluide au moment du premier état d'aplanation et une seconde valeur de pression (P2) associée à l'impulsion de fluide au moment du second état d'aplanation; et C) calculer un facteur de résistance de cornée (CRF) en utilisant une fonction prédéterminée de la première valeur de pression (P1) et de la seconde valeur de pression (P2), la fonction étant dérivée empiriquement pour minimiser la dépendance du facteur de résistance de cornée calculé (CF) vis-à-vis de la pression intraoculaire. Dans un mode de ré- - 5 -- alisation de la présente invention, la fonction dérivée empiriquement peut s'exprimer par: CRF = K1* (Pl - F * P2) + K2 où F 0,7, et K1 et K2 sont des constantes. La présente invention comporte aussi un instrument ophthalmique programmé pour mettre en oeuvre le procédé utilisant la fonction dérivée empiriquement, qui peut être mémorisée dans une mémoire d'instrument. L'invention fournit en outre un procédé de dérivation d'une fonction destinée à calculer un facteur de résistance de cornée (CRF) représentatif d'une résistance de cornée à la déformation, dans lequel le procédé comporte de manière générale les étapes consistant à A) référencer des données empiriques prises en ce qui concerne une pluralité d'yeux, les données empiriques mesurant une première valeur de pression (P1) associée à une première aplanation d'une cor-née pendant une déformation réversible de la cornée et une seconde valeur de pression (P2) associée à une seconde aplanation de la cornée pendant la déformation réversible, les première et seconde valeurs de pression (P1 et P2) étant obtenues à la fois avec et sans modification induite de la pression intraoculaire; B) choisir une forme de la fonction dans laquelle la première valeur de pression (P1) et la seconde valeur de pression (P2) sont des variables pondérées de manière indépendante; et C) déterminer des poids relatifs des première et seconde valeurs de pression (Pi et P2) de manière à maximaliser la corrélation statistique entre le facteur de résistance de cornée (CRF) et l'épaisseur de cornée au centre. La nature et le mode d'action de la présente invention vont maintenant être décrits plus complètement dans la descrip- - 6 tion détaillée qui va suivre, Faite en référence aux des-sins annexés, sur lesquels: - la figure 1 est une vue schématique d'un NCT consti- tuant un mode de réalisation de la présente invention; - les figures 2A à 2E représentent une série séquentielle montrant des stades de déformation d'une cornée pendant une mesure de PIO conformément à un procédé de la présente invention; - la figure 3 est un graphique représentant un signal d'aplanation et un signal de pression de chambre pendant une mesure de NCT conformément à la présente invention; - la figure 4 est un graphique représentant le comporte-ment d'une corrélation statistique entre l'épaisseur de cornée au centre et la quantité de résistance de cornée Pl- F*P2 lorsque le facteur de pondération F change, pour diverses populations d'yeux; - la figure 5 est un graphique de pression de chambre moyenne en fonction des valeurs de mesure d'un GAT pour une population d'yeux mesurée à l'aide d'un instrument maître; - la figure 6 est un ordinogramme représentant un processus de mesure conformément à un mode de réalisation de la présente invention; et - la figure 7 est un graphique fournissant une comparai-son entre le CRF moyen d'une population d'yeux normaux et d'une population d'yeux kératoconiques, et une comparaison entre le CRF moyen mesuré avant-LASIK et après-LASIK dans une population d'yeux. La figure 1 représente un instrument ophthalmologique, c'est-à-dire un tonomètre sans contact 10 dans une vue schématique. Une partie d'essai du NCT 10 est représentée comme comportant généralement une pièce de nez 12 dans la-quelle un tube de refoulement de fluide 14 est fixé. Le tube de refoulement de fluide 14 définit un axe d'essai TA qui est aligné avec un sommet d'une cornée C lorsqu'une me-sure est effectuée. La partie d'essai du NCT 10 comporte en outre un mécanisme de pompage 16 ayant une chambre collectrice 17 en communication avec une extrémité d'entrée du tube de refoulement de fluide 14, un piston 18 mobile pour comprimer du fluide dans la chambre collectrice 17, et un moteur d'entraînement 20 relié au piston. Comme cela est familier pour l'homme du métier de la tonométrie sans contact, le mécanisme de pompage 16 peut être actionné pour augmenter rapidement la pression de fluide dans la chambre collectrice 17, produisant ainsi une impulsion de fluide qui est évacuée à partir d'une extrémité de sortie du tube de refoulement de fluide 14 dans la direction de la cornée C pour provoquer une déformation de la cornée. Dans le mode de réalisation représenté, le moteur 20 est mis sous tension par une source de courant 22 en réponse à un signal d'instruction provenant d'une microcommande 24. Tel qu'utilisé ici, le terme "microcommande" indique tout circuit intégré qui comporte au moins une unité centrale de traitement (CPU) et une mémoire. La mémoire comporte de préférence un dispositif de mémoire non-volatile pour maintenir des informations mémorisées ou lorsque le courant est coupé. Des tonomètres sans contact adaptés pour mettre en pratique la présente invention comportent, mais ne sont pas limités à ceci, le tonomètre sans contact AT-555 et l'Analyseur de Réponse Oculaire (ORA) fabriqués par Reichert, Inc., cessionnaire de la présente demande. - 8 Les figures 2A à 2E représentent un cycle de déformation d'une cornée provoqué par l'impulsion de fluide. La figure 2A représente la cornée C dans son état convexe d'origine et naturel. La figure 23 représente la cornée C dans un premier état d'aplanation lorsque la cornée est poussée vers l'intérieur par l'impulsion de fluide, et la figure 2C représente la cornée C dans un état concave lorsque l'impulsion d'air pousse le tissu de la cornée au-delà de son état aplati de la figure 2B. L'impulsion d'air cesse en-suite et la cornée peut passer à travers un second état d'aplanation, représenté sur la figure 2D, du fait que la cornée se déforme dans une direction vers l'extérieur pour revenir dans son état convexe d'origine et naturel représenté à nouveau sur la figure 2E. Une déformation de la cornée peut être surveillée par un système de surveillance opto-électronique tel que celui re-présenté sur la figure 1, dans lequel une source de lumière 26 est située en oblique par rapport à la cornée, et un détecteur photosensible 28 est agencé du côté opposé de l'axe d'essai TA pour recevoir la lumière réfléchie par la cor-née. Comme cela sera compris, lorsque la cornée C est convexe (figures 2A, 2E) ou concave (figure 2C) un faisceau provenant de la source de lumière 26 sera mis en éventail après réflexion par la surface de cornée incurvée et le signal produit par le détecteur photosensible 28 sera relativement faible. Cependant, lorsque la cornée C est dans un état aplati (figures 2B et 2D) , le faisceau lumineux provenant de la source 26 reste bien défini après réflexion par la surface de cornée aplatie de telle sorte que plus de lumière atteint le détecteur photosensible 28 et un signal de pic est produit par le détecteur. L'information de signal produite par le détecteur photosensible 28 pendant le cycle de déformation de la cornée, appelé ici "signal d'aplanation", est traitée par un filtre 30, convertie sous forme numérique par un convertisseur analogique-numérique 32, et entrée dans la microcommande 24 où elle peut être mémorisée par la mémoire 34. Un signal d'aplanation provenant d'une mesure par NCT typique est tracé sur la figure 3, et comporte deux pics de signal bien définis Al et A2 correspondant à un premier événement d'aplanation pendant une déformation de la cornée C vers l'intérieur (voir figure 2B) et un second événement d'aplanation pendant une déformation de la cornée C vers l'extérieur (voir figure 2D), respective-ment. La pression dans la chambre collectrice 17 est également surveillée pendant le cycle de déformation de la cornée. Dans le mode de réalisation représenté, un détecteur de pression 36 est positionné dans la chambre collectrice 17 à proximité de l'extrémité d'entrée du tube de refoulement de fluide 14 pour produire une information par signal représentative de la pression de la chambre associée à l'impulsion de fluide. L'information par signal produite par le détecteur de pression 36 est traitée par un filtre 38, convertie sous une forme numérique par le convertisseur analogique-numérique 40, et entrée dans la commande 24 où elle peut être mémorisée par la mémoire 34. Un signal de pression provenant d'une mesure par NCT selon la présente invention est tracé sur la figure 3, et est caractérisé par une forme de courbe de Gauss. I1 est préférable d'ajuster les paramètres du mécanisme de pompage 16 pour fournir un signal de pression qui soit au moins approximativement symétrique autour d'un moment dans le temps et a une dispersion adaptée, de sorte qu'une première pression Pl coïncidant avec la première aplanation Al et une seconde pression P2 coïncidant avec la seconde aplanation A2 peuvent être déterminées de manière précise en évaluant l'aplanation et les signaux de pression. Par exemple, des paramètres qui peuvent être ajustés pour optimiser la forme du signal de - 10 - pression en fonction du temps incluent le poids du piston 18 et le profil temporel du courant de mise sous tension fourni par la source du courant 22 au moteur 20. L'évaluation du signal d'aplanation et du signal de pression est effectuée par la microcommande 24. Donc, pendant un cycle de déformation de la cornée unique, deux valeurs de pression numériques sont obtenues correspondant à la pression de chambre détectée au moment de l'aplanation vers l'intérieur (figure 2B) et au moment de l'aplanation vers l'extérieur (figure 2D). Dans le cadre de la présente description, la première valeur de pression ou valeur de pression intérieure est indiquée par P1 et la seconde valeur de pression ou valeur de pression extérieure est indiquée par P2. Les valeurs de pression Pl et P2 sont exprimées sous une forme brute en tant que "décompte" numérique proportionnel à l'amplitude du signal de pression produit par le détecteur de pression 36. Sur la base de l'analyse de données provenant de divers es-sais cliniques, il a été observé que les valeurs de pression P1 et P2 répondent indépendamment à divers facteurs tels que l'épaisseur de la cornée au centre, la modification chirurgicale de cornée, et des changements de PIO in-duits cliniquement. Par conséquent, conformément à la pré-sente invention, une "combinaison optimum" des deux paramètres indépendants Pl et P2 est imaginée comme aboutissant à la meilleure valeur numérique représentant la résistance de cornée dans le système de mesure, une quantité appelée ici "facteur de résistance de cornée" ou "CRF". Plus spécifiquement, une fonction pour calculer un CRF à partir de valeurs de pression P:L et P2 a été dérivée empiriquement à partir de données cliniques, la fonction étant optimisée de manière à maximaliser la corrélation de CRF - 11 - avec l'épaisseur de cornée au centre (CCT) dans diverses populations. En variante, ou en combinaison avec une maximalisation de la correction de CRF avec CCT, la fonction peut être optimisée pour minimiser le changement dans CRF associé à un changement induit dans PIO, et/ou pour maximaliser la corrélation de CRF avec PIO mesurée par GAT. La fonction doit aussi assurer que le CRF calculé est un indicateur significatif des conditions cornéennes telles qu'un kératocône et une dystrophie de Fuch, et qu'il y a un changement correspondant dans le CRF calculé selon l'altération chirurgicale de la cornée. Tel qu'utilisé ici, le terme "minimiser" et ses formes en variante sont utilisés dans un sens large pour inclure la réduction d'un paramètre. Par ailleurs, le terme "maximaliser" et ses formes en variante sont utilisés dans un sens large pour inclure l'augmentation d'un paramètre. Dans un mode de réalisation courant, des données cliniques comportant des valeurs de pression de chambre P1 et P2 et une épaisseur de cornée au centre pour diverses populations ont été évaluées pour dériver la fonction pour calculer CRF. Les données utilisées dans le développement de la pré-sente invention ont été obtenues dans une étude clinique effectuée au niveau de Wilmer Eye Institute à Johns Hopkins Hospital à Baltimore, Maryland. L'étude a été effectuée en utilisant un GAT et un NCT fabriqués par Reichert, Inc., propriétaire de la présente demande. Des données ont été recueillies sur 339 yeux situés dans une plage de lecture de PIO par GAT de 3,0 mmHg à 57,3 mmHg. Deux mesures par NCT par oeil et trois mesures par GAT par oeil ont été prises avec une sélection d'oeil droit/gauche aléatoire et une séquence GAT-NCT aléatoire. Les données résultantes sont fournies dans le Tableau I apparaissant à la fin de la Pré-sente Description Détaillée. - 12 - La fonction pour calculer PIO a été supposée être une combinaison linéaire des valeurs de pression Pl et P2. Sans perte de généralité, la fonction linéaire pour calculer CRF en unités constituées de millimètres de mercure peut être écrite sous la forme CRF = K1* (Pl --F * P2) + K2 (1) où "K1" est un facteur d'échelle convertissant des unités "de décompte" numériques arbitraires en millimètres de mer-cure, "K2" est un terme de décalage, et "F" est un facteur de pondération de P2 par rapport à P1. Comme cela sera compris, le facteur d'échelle K1 est déterminé par les propriétés de l'appareil de mesure du type NCT qui influencent le signal de pression. Donc, la tâche consistant à optimiser la fonction de CRF ci-dessus implique de trouver la valeur du facteur de pondération F qui maximalise la corrélation de CRF avec l'épaisseur de cornée au centre dans les populations cliniques. En conséquence, le terme entre parenthèses Pl-F*P2 a été relevé en fonction de l'épaisseur de cornée au centre au niveau de valeurs incrémentielles de F, et une corréla- tion statistique R2 entre les deux quantités a été déterminée pour l'ajustement linéaire correspondant pour chaque valeur différente de F. Ensuite, la corrélation statistique résultante R2 a été reportée vis-à-vis du facteur de pondération F comme représenté sur la figure 4. Trois courbes de corrélation différentes sont présentées sur la figure 4: une courbe de corrélation pour des yeux normaux, une courbe de corrélation pour des yeux glaucomateux, et une courbe de corrélation pour des yeux normaux et à hypertension oculaire (OHT). Il apparaît de la figure 4 que chacune des trois courbes de corrélation atteint un maximum à proximité de F = 0,7. En conséquence, le facteur de pondération F a été optimisé empiriquement comme étant 0,7, de telle sorte que - 13 - CRF = Ki* (Pl - 0,7* P2) + K2 (2) Il est mis en valeur qu'une erreur existe en ce qui concerne chaque mesure, et donc la valeur dérivée empiriquement du facteur de pondération F peut être exprimée à l'aide d'une plage de tolérance associée. Pour les buts présents, le facteur de pondération F = 0,7 0,05. Comme mentionné ci-dessus, les valeurs de K1 sont spécifiques à un NCT donné, et par conséquent, chaque NCT doit être calibré par rapport à un standard afin de fournir une valeur de CRF en unités standards de millimètres de mer-cure. Une première possibilité théorique de calibrage consiste à déterminer K1 pour chaque instrument spécifique en calibrant chaque instrument par rapport à un GAT. Ceci peut être fait en mesurant une pluralité d'yeux à l'aide d'un GAT et en mesurant la même pluralité d'yeux à l'aide de l'instrument à calibrer pour obtenir des valeurs de décompte brutes de Pl et P2 pour la même pluralité d'yeux. Les données peuvent alors être évaluées en effectuant une régression linéaire normale de la pression de chambre moyenne (P1 + P2)/2 par rapport à un GAT pour trouver un facteur d'échelle transformant la pression en unités "de décompte" numériques arbitraires en une pression équivalente en millimètres de mercure, de sorte des pressions en unités "de décompte" spécifiques à l'instrument peuvent être converties en millimètres de mercure. Mathématiquement, (Pi + P2) /2 = m*GAT + b (3) où "m" est une pente et "b" est un décalage (recoupement avec l'axe des y). Lors d'une conversion d'une différence de pression telle q'une hystérésis de cornée (CH), définie comme étant (Pl-P2), le terme de décalage "b" tombe et l'hystérésis de cornée en millimètres de mercure est donnée par - 14 - CH = 1/m*(Pl-P2) (4) où le terme "1/m" est le facteur d'échelle pour convertir une pression de décompte brute en millimètres de mercure. Donc, K1 = 1/m (5) En utilisant les données cliniques du Tableau 1, la régression de (P1+P2)/2 par rapport à un GAT a abouti à une pente de 6,69 comme représenté sur la figure 5. Par conséquent, K1 pour l'instrument maître utilisé dans l'étude a été trouvé comme étant 0,149. Une dérivation couramment préférée de K2 va maintenant être décrite. Comme cela sera noté, CRF en unités de décompte numériques brutes est exprimé par CRF = Pl - 0,7* P2 (6) qui peut être écrite CRF = 0,3* Pl + 0, 7* (Pl - P2) = 0,3* Pl + 0,7* CH (7) où CH est en unités de décompte brutes. Le premier terme 0,3*Pl peut être imaginé comme terme de résistance statique qui dépend seulement de la première pression ou pression vers l'intérieur P1, alors que le second terme 0,7*CH peut être imaginé comme étant un terme de résistance dynamique qui est fonction de l'hystérésis de cornée dans la mesure dynamique. En conséquence, il est utile de choisir K2 dans l'équation (2) de telle sorte que le CRF moyen pour une population d'yeux normaux soit égal à l'hystérésis de cornée moyenne CH pour une population d'yeux normaux. De cette manière, si l'instrument est programmé pour relater à la fois l'hystérésis de cornée et CRF, la différence entre CH et CRF relatés fournit une connaissance significative des contributions provenant du terme de résistance statique, par exemple lorsque la cornée est relativement rigide due à une PIO plus élevée que la normale. Dans une population d'yeux normaux, CRFavg = CHavg = 0,14 9*(Pl - 0,7* P2) + K2 (8) - 15 - Afin de trouver K2, il est nécessaire d'entrer des valeurs différentes de K2 dans l'équation (8) sur une base itérative, de calculer CRFavg (CRF moyen) pour chaque nouvelle valeur de K2, jusqu'à ce que l'équation soit satisfaite. Lorsque ceci a été fait, la valeur de K2 a été déterminée comme étant -6,12. Contrairement à K1, qui est spécifique à l'instrument, K2 est une constante universelle applicable à des instruments différents. Donc CRF = 0,14 9*(Pl - 0,7* P2) - 6,12 (9) où CRF est en millimètres de mercure. Naturellement, il est très peu pratique de calibrer de cette manière chaque NCT prévu pour une vente commerciale. A la place, afin de calibrer chaque NCT commercial, un NCT "maître" est calibré comme décrit ci-dessus, et le NCT maître calibré est utilisé en tant que standard de référence pour calibrer des NCT de production prévus pour la vente à des clients. Cette dernière étape est de préférence effectuée en utilisant un outil de calibrage de tonomètre et une méthodologie de calibrage comme décrit dans le Brevet des Etats-Unis N 6 679 842 possédé en commun. L'outil de calibrage de tonomètre est utilisé pour déterminer une valeur moyenne de P1 (décompte corrigé de ligne de base) fournie par le NCT maître pour chacun des trois réglages de pression de calibrage différents A (faible), B (moyen), et C (élevé) de l'outil de calibrage de tonomètre. Ces valeurs de calibrage de pression de chambre associées au NCT maître sont indiquées par PlÂ , Pli"; et P4, respectivement. Il est alors nécessaire de déterminer une valeur moyenne de Pl (décompte corrigé de ligne de base) fournie par un NCT de production en question pour chacun des trois réglages de pression de calibrage différents A (faible), B (moyen) et C (élevé) de l'outil de calibrage de tonomètre. Ces valeurs de calibrage de pression de chambre associées au NCT de - 16 - production sont indiquées par P1A, P1B et P1, respective- ment. Ensuite, une régression linéaire des valeurs de pression du NCT de production en fonction des valeurs de pression du NCT maître est effectuée: (PIPA, P1B, Plc) mABC* (P1A, PlB, Plc) +bABC (10) Oë mABC et bABC sont des constantes de calibrage pour le NCT de production. Les constantes de calibrage mABC et bABC sont utilisées pour convertir les valeurs de pression brutes mesurées par un NCT de production donné en valeurs de pression équivalentes du NCT maître de sorte que l'équation (9), dérivée pour calculer le CRF dans le NCT maître, est valable pour calculer le CRF dans le NCT de production. En conséquence, si les valeurs de pression de chambre brutes mesurées par un NCT de production sont Pls et P2S, alors de nouvelles pressions de chambre converties par calibrage Pis et P2s sont calculées comme suit: Pls = (1/mABC) * ( P1S - bABC) P2s = (1/mABC) * (P2S - bABC) (lib) Les valeursde pression converties Pis et P2s peuvent alors être entrées dans l'équation (6) pour calculer CRF: CRF = 0,149* (Pls - -0,7*P2- s) - 6,12 (12) Donc, les paramètres K1 et K2 dérivés pour calculer PIO dans le NCT maître sur la base de données empiriques, et les paramètres de calibrage mec et bABC utilisés pour convertir des valeurs de pression brutes, sont mémorisés dans la mémoire 34 de chaque instrument de production, ainsi qu'un code de programmation pour effectuer les calculs définis dans les équations (lla), (lib) et (12) ci-dessus. La figure 6 est un ordinogramme représentant le processus de mesure effectué par un NCT calibré et programmé confor- - 17 - mément à la présente invention. L'axe d'essai TA du NCT est aligné avec l'oeil du patient à l'étape 100, et une impulsion de fluide, par exemple une bouffée d'air, est dirigée au niveau de la cornée à l'étape 102. Les blocs 104 et 106 représentent la création d'un signal de pression et d'un signal d'aplanation comme décrit ci-dessus en ce qui concerne la figure 3. A l'étape 108, les signaux de pression et d'aplanation sont numérisés et les signaux numérisés sont traités pour déterminer les valeurs de pression P1 et P2. Les valeurs de pression Pl et P2 sont ajustées à l'étape 110 sur la base du calibrage de l'instrument comme décrit ci- dessus pour aboutir à des valeurs de pression corrigées par calibrage P1 et P2. A l'étape 112 les va- leurs des pressions corrigées par calibrage P1 et P2 sont entrées dans la fonction prédéterminée destinée à calculer CRF en millimètres de mercure, laquelle fonction peut être mémorisée dans une mémoire d'instrument, de préférence une mémoire non-volatile, pendant le calibrage de l'instrument. Enfin, le CRF calculé est relaté à l'étape 114, par exemple par affichage, impression, ou rapport de manière audible de la valeur de CRF. La figure 7 représente comment un CRF moyen pour une population d'yeux normaux se compare à un CRF moyen pour une population d'yeux kératoconiques, et aussi comment un CRF moyen pour une population d'yeux avant chirurgie LASIK se compare à un CRF moyen pour la même population d'yeux après chirurgie LASIK. La figure 7 démontre que CRF calculé conformément à la présente invention est un indicateur significatif d'un kératocône et qu'il y a un changement correspondant du CRF calculé après une modification chirurgicale de la cornée. Ces résultats correspondent aux comportements attendus pour une mesure de la résistance de cor-née. - 18 - Comme mentionné ci-dessus, la fonction utilisée pour calculer le CRF peut être optimisée pour minimiser un changement de CRF associé à un changement induit dans PIO. Par exemple, Pl et P2 peuvent être mesurées dans des populations d'yeux à la fois avec et sans agent de changement de pression administré, tel que Iopidine, et un facteur de pondération F peut être choisi de telle sorte que la différence entre CRF avec Iopidine et CRF sans Iopidine est minimisée. Tableau 1 GAT CCP - Pi - P2 - (P1+P2)/2 P1 - P2 Pl-,7*P2 IOPG (mmHg) (mm) (décompte) (décompte) (décompte) (dé- (décote) (mmHg) compte) 15,6 0,618 246,7 156, 8 201,7 89,9 137,0 15,2 19,0 0,611 272,1 175,4:223,8 96,8 149,4 18,4 26,0 0,555 333,9 259,3:296,6 74,7 152,4 29,3 21,3 0,515 280,8 217,5 249,2 63,3 128,6 22,2 21,3 0,589 267,8 175,3 221,5 92,5 145,1 18,1 17,6 0,510 277,8 223,7 250,7 54,1 121,2 22,5 27,3 0,482 282,1 245,2 263,6 36,9 110,4 24,4 6,3 0,618 182,4 97,4:139,9 85,0 114,2 5,9 6,0 0,664 190,7 140,9:165,8 49, 8 92,1 9,8 25,3 0,568 304,2 230,1 267,2 74,1 143,1 24,9 25,3 0,593 324,5 252,5 288,5 72,0 147,8 28,1 22,3 0,513 269,6 209,7 239,6 59,8 122,7 20,8 13,3 0,601 207,3 133,7:170,5 73,6 113,7 10,5 24,6 0,598 329,2 260,1 294,6 69,1 147,1 29,0 12,3 0,527 232,1 156,0:L94,0 76,1 122,9 14,0 20,3 0,585 238,0 158,3:L98,2 79,7 127,2 14,6 18,3 0,531 245,1 188,0 216,6 57,0 113,5 17,4 24,6 0,533 307,5 223,9 265,7 83,6 150,8 24,7 18,6 0,589 267,9 216,2 242,1 51,7 116,6 21,2 12,0 0,485 195,5 144,7:L70,1 50,8 94,2 10,4 19,6 0, 550 238,5 162,2 200,4 76,2 124,9 15,0 9,3 0,556 202,0 137,8:L69,9 64,2 105,5 10,4 19,3 0,619 250,6 186,6 218,6 64,0 120,0 17,7 8,3 0,578 194,6 120,1:L57,3 74,6 110,6 8,5 10,6 0,719 193,2 139,1 166,2 54,1 95,9 9,8 17, 6 0,544 277,1 203,1 240,1 74,0 134,9 20,9 15,3 0,509 217,2 176,0 196,6 41, 2 94,0 14,4 13,3 0,556 222,4 179,8 201,1 42,6 96,5 15,1 10,3 0,477 214,5 158,2 186,4 56,3 103,8 12,9 11,3 0,562 213,1 142,0 177,6 71,0 113,6 11,5 13,0 0,576 246,4 162,8 204,6 83,6 132,4 15,6 24,3 0,516 260,1 217,1 238,6 43,0 108,1 20,7 27,0 0,548 299,8 243,9 271,9 55,9 129,0 25,6 15,3 0,591 247,1 158,9 203,0 88,2 135,8 15,3 - 19 - 12, 6 18,0 9,3 0,564 0,570 0,502 28,0 18,6 10,0 0,536 335,5 301,2 236,5 272,8 254,7 214,7 295,3 238,9 186, 5 122,4 198,3 126,9 190,2 174,9 170,7 189,1 40,2 62,3 76,5 60,4 82,6 79,8 88,1 119,9 129,5 139,7 132,3 126,1 9,0 19,1 10,8 19,6 17,1 18,0 24,6 170, 5 196,8 ÉÉ É É 0,489 248,9 178,8 213,9 22,3 É É 3 18 13,3 É 176,3 É. É 236,2 163,7 19,3,564 252,4 188,1 23,6 É ,588 194,9 131,2 É É 251,4 ' 0, 612 204,3 25,3 0,619 298,9 253,2 18,0 0,541 259,3 170,9 15,6 0,527 239,6 174,0 22,0 0,563 271,4 191,0 20,3 0,602 310,3 212,9 11,6 0,581 216,3 144, 7 25,3 0,512 285,2 238,9 14,3 0,554 239,5 165,0 5,6 0,571 157,9 83,4 16,6 0,609 274,5 200,4 19,0 0,521 254,7 174,7 13,3 0,548 228,5 159,2 24,0 0, 552 291,5 263,2 277,3 0,509 201,0 148,2 174,6 É ,É É 286,6 0,565 259,2 ii i É 0,641 245,5 189,7 217,6 55,8 112,7 17,5 ii É 0,571 247,8 171,3 É É 0,607 323,2 219,7 271,4 0,543 273,1 188,2 23,7 84,9 141,4 19,5 É É É 0, 525 É É ;É 64,2 120,7 63,8 103,1 238,3 267,0 67,9 129,2 206,8 231,2 261,6 262,0 202,2 237,5 214,7 193, 8 45,7 121,7 80,4 97,4 71,6 46,4 74,5 26,3 17,1 15,9 19,6 12, 0 24,2 117,8 137,7 161,3 115,0 99,6 134,2 - 20 -20,6 0, 541 254,8 200,7 227,7 54,1 114,3 19,0 14,3 0,600 235,3 181,0 208,2 54,3 108,6 16,1 15,0 0,593 261,0 183,9 222,5 77,0 132,2 18,3 18,6 0,547 262,4 198,8 230,6 63,6 123,2 19,5 18,6 0,639 292,9 225,9 259,4 66,9 134,7 23,8 7,0 0,529 184,0 111,4 147,7 72,6 106,0 7,1 10,3 0,526 210,7 141,3 176,0 69,5 111,8 11,3 17,6 0,500 243,2 176,1 209,6 67,1 120,0 16,3 12,6 0,531 226,8 139,3 183,0 87,5 129,3 12,4 19,6 0,541 240,9 178,4 209,7 62,5 116,0 16,3 25,6 0,591 313,6 258,7 286,2 54,9 132,5 27,8 15,3 0,492 210,8 162,7 186,8 48,1 96,9 12,9 26,3 0,604 339,3 269,3 304,3 70,0 150,7 30,5 18,6 0, 508 249,9 189,4 219,7 60,5 117,3 17,8 6,3 0,493 164,5 93,7 129,1 70,8 98, 9 4,3 16,6 0,585 258,9 188,9 223,9 70,0 126,7 18,5 19,0 0,522 232,8 200,4 216,6 32,4 92,5 17,4 15,0 0,481 233,3 174,0 203,6 59,2 111,5 15,4 12,0 0, 561 228,4 155,0 191,7 73,4 119,9 13,7 22,0 0,566 276,6 217,5:247,1 59,2 124,4 21,9 24,3 0,538 261,3 191,5:226,4 69,8 127,2 18,8 16,0 0,554 236,9 175,8:206,4 61,1 113,9 15,8 17,6 0,543 282,6 217,3:249,9 65,3 130,5 22,4 18,0 0,541 237,0 179,6:208,3 57,3 111,2 16,1 15,0 0,493 242,1 175,3:208,7 66,8 119,4 16,2 17,0 0,616 263,1 186,6:224,8 76,5 132,5 18,6 28,3 0,534 294,3 247,0 270,6 47,3 121,4 25,5 18,3 0,575 265,5 196,0 230,7 69,5 128,3 19,5 21,0 0,499 269,1 217,6 243,3 51,5 116,8 21,4 21,3 0,591 266,8 206,7 236,8 60,2 122,2 20,4 17,3 0,478 250,5 178,9 214,7 71,6 125,2 17,1 10,3 0, 575 200,4 136,3 168,3 64,2 105,0 10,2 20,0 0,651 245,7 162,0 203,8 83,7 132,3 15,5 13,3 0,499 207,0 149,3 178,1 57,7 102,5 11,6 18,0 0,535 255,4 184,6:220,0 70,8 126,2 17,9 17,0 0,576 263,9 179,8:221,9 84,1 138,0 18,2 16,6 0,594 250,7 170,1:210,4 80,6 131,7 16,5 20,6 0,594 288,7 216,3 252,5 72,4 137,3 22,7 5,3 0,523 145,8 88,1 116,9 57,7 84,1 2,5 18,0 0,557 254,9 193,8 224,3 61,0 119,2 18,5 4,3 0,539 163,6 94,6 129,1 69,1 97,4 4,3 3,6 0,559 177,3 85,6 131,4 91,6 117,3 4,6 23,0 0,563 304,3 216,6 260,4 87,7 152,7 23,9 12,6 0,499 212,9 139,5:176,2 73,4 115,2 11,3 20,3 0,499 242,1 200,7:221,4 41,4 101,6 18,1 22,3 0,628 304,3 236,5:270,4 67,8 138,7 25,4 27,3 0,526 289,3 228,9 259,1 60,4 129,1 23,7 14,0 0,588 235,8 156,0:195,9 79,9 126,7 14,3 16,0 0,570 247,4 180,2 213,8 67,2 121,2 17,0 17,3 0,535 258,6 193,7 226,2 64,8 123,0 18,8 20,3 0,616 261,5 155,7 208,6 105,8 152, 5 16,2 6,3 0,570 181,8 112,5:147,1 69,3 103,0 7,0 - 21 -16,3 0,536 236,0 166,5 201,3 69,6 119,5 15,1 18,0 0,568 240,1 168,2 204,2 71,9 122,3 15,5 13,0 0,518 219,7 148,7 184,2 71,0 115,6 12,5 22,6 0,571 287,6 255,3 271,4 32,3 108,9 25,6 9,0 0,544 210,1 148,9 179,5 61,2 105,9 11,8 12,3 0,505 195,1 137,6 166,4 57,5 98,8 9,9 26,3 0,649 369,0 281,3 325,2 87,7 172,1 33,6 17,6 0,560 242,8 168,5 205,6 74,2 124,8 15,7 13,3 0,530 208,6 141,1 174,8 67,5 109,8 11,1 20,6 0,600 265,0 180,3 222,6 84,7 138,8 18,3 12,0 0, 588 220,4 131,9 176,2 88,5 128,1 11,3 20,3 0,557 244,5 180,8 212,7 63,7 118,0 16,8 10,6 0,565 200,3 118,3 159,3 82,0 117,5 8,8 16,3 0,525 237,7 177,2 207,4 60,5 113,6 16,0 57,6 0,607 518,6 495,3 507,0 23,3 171,9 60,8 25,3 0,558 290,0 209,6 249,8 80,4 143,3 22,3 21,3 0,561 271,1 189,7 230,4 81,4 138,3 19,4 15,6 0,586 241,4 165,9 203,6 75,5 125,3 15,4 17,3 0,503 237,6 178,0 207,8 59,6 113,0 16,1 16,6 0,513 203,1 124,2:163,6 78,9 116,1 9,5 21,0 0,545 283,4 215,3 249,3 68,1 132,6 22,3 15,6 0,591 245,9 165,2 205,6 80,8 130,3 15,7 20,3 0,541 261,5 203,8 232,7 57,6 118,8 19,8 17,3 0, 528 225,8 159,5:L92,7 66,3 114,2 13,8 17,0 0,553 271,0 188,9 230,0 82,0 138,7 19,4 16,0 0,477 199,6 143,7:L71,7 55,9 99,0 10,7 15,3 0,635 250,0 193,5 221,8 56,4 114,5 18,1 15,3 0,476 207,2 153,0 180,1 54,1 100,1 11,9 12,0 0,575 187,4 140,7 164,0 46,7 88,9 9,5 27,3 0,603 323,1 257,2 290,1 65,9 143,1 28,4 24,6 0,607 306,7 266,6 286,7 40,0 120,0 27,8 28,3 0,594 327,8 274,5 301,1 53,2 135,6 30,0 22,6 0,574 272,6 184,0 228,3 88,6 143,8 19,1 19,3 0,523 230,5 156,8 193,6 73,8 120,8 13,9 18,3 0,588 280,2 222,7 251,4 57,5 124,3 22,6 21,3 0,606 261,6 170,7 216,1 90,9 142,1 17,3 27,0 0, 575 289,6 234,7 262,2 54,8 125,3 24,2 22,0 0,522 290,1 225,1 257,6 65,0 132,5 23,5 21,3 0,511 269,4 208,6 239,0 60,9 123,4 20,7 25,0 0,478 292,4 245,4 268,9 47,1 120,7 25,2 3,3 0,608 151,2 64,6 107,9 86,5 105,9 1,1 21, 0 0,666 248,2 209,9 229,1 38,3 101,3 19,2 24,3 0,566 298,3 246,6 272,4 51, 7 125,6 25,7 30,0 0,601 342,6 267,7 305,1 74,9 155,2 30,6 20,0 0,517 246, 2 189,2 217,7 57,0 113,8 17,5 18,3 0,587 231,1 162,4 196,8 68,7 117,4 14, 4 21,3 0,610 280,8 201,4 241,1 79,4 139,9 21,0 14,3 0,559 257,1 204,8 231, 0 52,3 113,7 19,5 14,0 0,572 223,1 148,9 186,0 74,2 118,8 12,8 17,3 0,534 236,2 170,9 203,5 65,3 116,6 15,4 22,6 0,541 277,4 198,0 237,7 79,4 138,8 20,5 19,0 0,589 268,0 188,8 228,4 79,2 135,8 19,1 - 22 - 13, 3 0,500 209, 7 165,8 187,8 43,9 93, 7 13,1 5,6 0,582 188,6 118,2 1153,4 70,4 105,9 7,9 20,3 0,524 240,7 181,8 211,2 58,9 113,4 16,6 22,3 0,592 287,7 218,3 253,0 69,5 135,0 22,8 15,3 0,576 259,1 180,8 219,9 78,3 132,5 17,9 19,0 0,564 243,4 187,4 _ 207,9 161,8 184,8 '46,1 94,6 12,6 14,0 0,457 18,3 0,612 277,3 210,7 244,0 66,6 129,8 21,5 12,6 0,519 218,8 152,4 185,6 66,3 112,0 12,7 264,2 197,3 230,7 66,9 126,1 19,5 ^ 18,6 0,594 287,8 226,3 257,1 61,5 129,4 23,4 25,0 0,601 25,3 0,615 301,6 239,0 270,3 62,6 134,3 25,4 35,6 0,598 368,5 323,3 345,9 45,2 142,1 36,7 20,0 0,531 229,7 _ 150,5 190,1 79,3 124,4 13,4 - Revendications 1. Procédé de mesure de la résistance d'une cornée à la dé-formation, comportant les étapes consistant à : (A) diriger une impulsion de fluide vers une cornée pour provoquer une déformation réversible de la cornée à partir d'un état de convexité d'origine à travers un premier état d'aplanation jusqu'à un état de concavité, et en retour à travers un second état d'aplanation vers l'état de convexité ; (B) acquérir une première valeur de pression (P1) associée à l'impulsion de fluide au moment du premier état d'aplanation et une seconde valeur de pression (P2) associée à l'impulsion de fluide au moment du second état d'aplanation; et (C) calculer un facteur de résistance de cornée (CRF) utilisant une fonction prédéterminée de la première valeur de pression (P1) et de la seconde valeur de pression (P2), la fonction ayant été dérivée pour minimiser la dépendance du facteur de résistance de cornée (CRF) vis-àvis de la pression intraoculaire. 2. Procédé selon la revendication 1, dans lequel la fonction est optimisée, au moins en partie, pour maximaliser la corrélation statistique entre le facteur de résistance de cornée calculé (CRF) et l'épaisseur de cornée au centre. 3. Procédé selon la revendication 1 ou 2, dans lequel la fonction est optimisée, au moins en partie, pour minimiser un changement dans le facteur de résistance de cornée cal-culé (CRF) entre des mesures faites sans modification in-duite de la pression intraoculaire et des mesures faites avec modification induite de la pression intraoculaire. - 26 - 4. Procédé selon une des revendications précédentes, dans lequel la fonction est dérivée, au moins en partie, de don-nées empiriques mesurant la première valeur de pression (P1) et la seconde valeur de pression (P2) toutes deux avec et sans modification induite de la pression intraoculaire. 5. Procédé selon une des revendications précédentes, dans lequel la fonction est une fonction linéaire. 6. Procédé selon la revendication 5, dans lequel la fonction peut être exprimée par CRF = Ki* (Pl - F * P2) + K2 où F 0,7, et K1 et K2 sont des constantes. 7. Instrument ophthalmique, comportant: une pompe de fluide (16) incluant une chambre collectrice (17) ; un tube de refoulement de fluide (14) en communication avec la pompe pour diriger une impulsion de fluide vers une cor-née (C) d'un patient pour provoquer une déformation réversible de la cornée depuis un état de convexité d'origine à travers un premier état d'aplanation jusqu'à un état de concavité, et en retour à travers un second état d'aplanation jusqu'à l'état de convexité ; un détecteur d'aplanation (28) fournissant un signal d'aplanation indiquant un temps du premier état d'aplanation et un temps du second état d'aplanation; un détecteur de pression (36) agencé pour fournir un signal de pression indiquant une pression de fluide dans la chambre en fonction du temps; et un processeur relié au détecteur d'aplanation et au détecteur de pression pour évaluer le signal d'aplanation et le signal de pression pour fournir une première valeur de pression (P1) coïncidant avec le premier état d'aplanation et une seconde valeur de pression (P2) coïncidant avec le 27 - second état d'aplanation, et pour calculer un facteur de résistance de cornée (CRF) en utilisant une fonction prédéterminée de la première valeur de pression (Pi) et de la seconde valeur de pression (P2), la fonction étant dérivée empiriquement pour minimiser la dépendance du facteur de résistance de cornée calculé (CRF) vis-à-vis de la pression intraoculaire. 8. Instrument ophthalmique selon la revendication 7, comportant en outre une mémoire reliée au processeur, la mémoire mémorisant la fonction dérivée empiriquement. 9. Instrument ophthalmique selon la revendication 7 ou 8, dans lequel la fonction est optimisée, au moins en partie, pour maximaliser la corrélation statistique entre le facteur de résistance de cornée calculé (CRF) et l'épaisseur de cornée au centre. 10. Instrument ophthalmique selon une des revendications 7 - 9, dans lequel la fonction est optimisée, au moins en partie, pour minimiser un changement du facteur de résistance de cornée calculé (CRF) entre des mesures faites sans modification induite de la pression intraoculaire et des mesures faites avec modification induite de la pression intraoculaire. 11. Instrument ophthalmique selon une des revendications 7 - 10, dans lequel la fonction est dérivée, au moins en partie, à partir de données empiriques mesurant la première valeur de pression (P1) et la seconde valeur de pression (P2) toutes deux avec et sans modification induite de la pression intraoculaire. 12. Instrument ophthalmique selon une des revendications 7 - 11, dans lequel la fonction est une fonction linéaire. 2890304 - 28 - 13. Instrument ophthalmique selon une des revendication 12, dans lequel la fonction peut être exprimée par CRF = K1* (Pl -. F * P2) + K2 où F 0,7, et K1 et K2 sont des constantes. 14. Procédé de dériver une fonction pour calculer un facteur de résistance de cornée (CRF) représentatif de la résistance d'une cornée à la déformation, le procédé comportant les étapes consistant à : (A) référencer des données empiriques prises par rapport à une pluralité d'yeux, les données empiriques mesurant une première valeur de pression (Pi) associée à une première aplanation d'une cornée pendant une déformation réversible de la cornée et une seconde valeur de pression (P2) associée à une seconde aplanation de la cornée pendant la dé-formation réversible, les première et seconde valeurs de pression (P1 et P2) étant obtenues toutes deux avec et sans modification induite de la pression intraoculaire; (B) choisir une forme de la fonction dans laquelle la première valeur de pression (P1) et la seconde valeur de pression (P2) sont des variables pondérées de manière indépendante; et (C) déterminer des poids relatifs des première et seconde valeurs de pression (Pl et P2) de manière à maximaliser la corrélation statistique entre le facteur de résistance de cornée calculé (CRF) et l'épaisseur de cornée au centre.