Brevet FR2880791A1 — publié le 20060721

PROCEDE ET DISPOSITIF D'ASSISTANCE PAR ORDINATEUR POUR LA REDUCTION D'UNE FRACTURE La présente invention concerne un procédé et un dispositif d'assistance par ordinateur pour la préparation d'une opération chirurgicale de réduction d'une fracture entraînant la séparation d'un os en deux portions osseuses. De façon générale, la réduction d'une fracture d'un os consiste à repositionner correctement les deux portions de l'os fracturé l'une par rapport à l'autre et à relier les deux portions osseuses repositionnées. L'étape de repositionnement est généralement la plus délicate car il est difficile pour le chirurgien d'apprécier comment orienter précisément les portions de l'os fracturé. Dans le cas d'un os long, les deux portions osseuses sont généralement reliées l'une à l'autre au moyen d'un clou traversant le canal médullaire de l'os. Le clou est alors fixé aux extrémités distale et proximale de l'os par des vis. Dans le cas particulier du fémur, le clou est introduit dans le canal médullaire par l'extrémité proximale. Il est d'abord fixé à l'extrémité proximale de l'os et ensuite à l'extrémité distale. Un procédé d'assistance au chirurgien avant et pendant la réduction d'une fracture consiste par exemple à réaliser régulièrement des jeux d'images à deux dimensions de l'os fracturé, notamment par fluoroscopie. Le chirurgien apprécie, à partir des images obtenues, tout au long de la réduction, les gestes à réaliser pour replacer correctement les portions de l'os fracturé. Une fois les portions osseuses convenablement positionnées et le clou introduit, de nouveaux jeux d'images par fluoroscopie sont par exemple réalisées pour aider le chirurgien à déterminer les positions où doivent être montées les vis de fixation du clou. L'article intitulé "FRACAS: A System for Computer- Aided Image-Guided Long Bone Fracture Surgery" de Joskowicz et al. décrit un procédé d'assistance par ordinateur pour la réduction de fracture d'un os long comprenant les étapes suivantes: réalisation d'un modèle tridimensionnel, par exemple par tomographie, de la surface externe d'un os de fémur sain pour assister le chirurgien dans le choix de la longueur et du diamètre du clou à utiliser pour relier les portions de l'os fracturé ; réalisation de modèles tridimensionnels, également par 20 tomographie, des surfaces externes des portions proximale et distale de l'os fracturé ; suivi des positions des portions proximale et distale par un système de localisation; recalage des modèles des portions proximale et distale avec les positions des portions proximale et distale au moyen d'images à deux dimensions obtenues par fluoroscopie; suivi en temps réel sur un écran d'images représentatives des portions proximale et distale manipulées par le chirurgien pour l'assister lors du repositionnement des portions proximale et distale; et réalisation d'un nouveau jeu d'images à deux dimensions par fluoroscopie pour vérifier les positions relatives entre les portions proximale et distale afin d'insérer un clou de fixation. Le procédé décrit dans l'article "FRACAS" présente l'avantage de réduire le nombre d'images à acquérir par fluoroscopie puisque le suivi des déplacements des portions osseuses est effectué à partir des modèles à trois dimensions déterminés au préalable. Toutefois, un tel procédé nécessite une étude préopératoire pour la réalisation des modèles tridimensionnels par tomographie. En outre, l'acquisition d'images par fluoroscopie n'est pas complètement supprimée. De plus, le procédé précédemment décrit ne donne pas d'indication au chirurgien quant à la nature des gestes à effectuer pour placer correctement l'une par rapport à l'autre les portions de l'os fracturé. La présente invention vise à obtenir un procédé et un dispositif d'assistance pour la réduction de fracture fournissant au chirurgien des informations quant aux gestes à effectuer pour la réduction de l'os fracturé. Un autre objet de la présente invention est d'obtenir un procédé ou un dispositif d'assistance permettant de supprimer l'acquisition d'images par des techniques entraînant l'irradiation du patient ou du chirurgien. Pour atteindre ces objets, la présente invention prévoit un procédé d'assistance par ordinateur à la préparation d'une réduction d'une fracture telle qu'un élément osseux d'un patient est séparé en des première et seconde portions osseuses, ledit élément osseux étant symétrique, en l'absence de fracture, d'un élément osseux supplémentaire non fracturé. Le procédé comprend les étapes consistant à déterminer une première image tridimensionnelle représentative de la surface de la première portion osseuse de l'élément osseux fracturé, une deuxième image tridimensionnelle, à une position initiale, représentative de la surface de la seconde portion osseuse de l'élément osseux fracturé et une troisième image tridimensionnelle représentative de la surface des régions de l'élément osseux supplémentaire correspondant aux première et seconde portions de l'élément osseux fracturé ; à déterminer par symétrie, à partir de la troisième image tridimensionnelle, une quatrième image tridimensionnelle représentative de la surface des première et seconde portions de l'élément osseux fracturé en l'absence de fracture, la quatrième image tridimensionnelle étant mise en correspondance avec la première image tridimensionnelle; à mettre en correspondance la deuxième image tridimensionnelle avec la quatrième image tridimensionnelle à une position finale; et à fournir, au moyen d'un élément d'interface, une information représentative de la différence entre la position initiale et la position finale. Selon un mode de réalisation, l'étape de détermination de la quatrième image tridimensionnelle comprend les étapes consistant à déterminer par symétrie, à partir de la troisième image tridimensionnelle, une image tridimensionnelle théorique représentative de la surface des première et seconde portions de l'élément osseux fracturé en l'absence de fracture; et à mettre en correspondance l'image tridimensionnelle théorique avec la première image tridimensionnelle. Selon un mode de réalisation, au moins l'une des première, deuxième et troisième images tridimensionnelles est déterminée à partir d'au moins une image obtenue par écho-graphie. Selon un mode de réalisation, au moins l'une des pre- mière, deuxième et troisième images tridimensionnelles est déterminée à partir d'images à deux dimensions obtenues par échographie. Selon un mode de réalisation, l'étape de détermination de la première image tridimensionnelle et/ou de la deuxième image tridimensionnelle comprend Les étapes consistant à déterminer des points caractéristiques de la première portion osseuse et/ou de la seconde portion osseuse; et à déformer un modèle de la première portion osseuse et/ou un modèle de la seconde portion osseuse pour le faire correspondre auxdits points. Selon un mode de réalisation, l'étape de détermination de la troisième image tridimensionnelle comprend les étapes consistant à déterminer des points caractéristiques de l'élément osseux supplémentaire; et à déformer un modèle de l'élément osseux supplémentaire pour le faire correspondre auxdits points. La présente invention prévoit également un dispositif d'assistance par ordinateur à la préparation d'une réduction d'une fracture telle qu'un élément osseux d'un patient est séparé en des première et seconde portions osseuses, ledit élément osseux étant symétrique, en l'absence de fracture, d'un élément osseux supplémentaire non fracturé, le dispositif comprenant un moyen pour déterminer une première image tridimensionnelle représentative de la première portion osseuse de l'élément osseux fracturé, une deuxième image tridimen- sionnelle, à une position initiale, représentative de la seconde portion osseuse de l'élément osseux fracturé et une troisième image tridimensionnelle représentative des régions de l'élément osseux supplémentaire correspondant aux première et seconde portions de l'élément osseux fracturé ; un moyen pour déterminer par symétrie, à partir de la troisième image tridimensionnelle, une quatrième image tridimensionnelle représentative des première et seconde portions de l'élément osseux fracturé en l'absence de fracture, la quatrième image tridimensionnelle étant en mise en correspondance avec la première image tridi- mensionnelle; un moyen pour mettre en correspondance la deuxième image tridimensionnelle avec la quatrième image tridimensionnelle à une position finale; un élément d'interface; et un moyen pour fournir, au moyen de l'élément d'interface, une information représentative de la différence entre la position initiale et la position finale. Selon un mode de réalisation, le moyen pour déterminer les première, deuxième et troisième images tridimensionnelles comprend une sonde échographique. Selon un mode de réalisation, le dispositif comprend 35 en outre un moyen pour déterminer la position de chaque portion de l'élément osseux fracturé par rapport à un système de référence. Selon un mode de réalisation, l'interface comprend un écran d'affichage, le dispositif comprenant un moyen pour afficher sur l'écran d'affichage au moins une image représentative de chaque portion de l'élément osseux fracturé à partir de la position de chaque portion de l'élément osseux fracturé. Ces objets, caractéristiques et avantages, ainsi que d'autres de la présente invention seront exposés en détail dans la description suivante de modes de réalisation particuliers faite à titre non-limitatif en relation avec les figures jointes parmi lesquelles les figures 1 et 2 représentent respectivement des 15 vues antérieure et postérieure d'un fémur sain; et la figure 3 représente, de façon schématique, des portions proximale et distale d'un fémur fracturé et des moyens détectables pour la localisation des portions proximale et distale. La présente invention se base sur la propriété de symétrie de pratiquement la totalité des os des vertébrés. On entend par os symétrique un os tel qu'un individu comporte deux exemplaire symétriques l'un de l'autre dudit os, ou bien un os comportant des parties pouvant être considérées comme symé- triques l'une de l'autre. Des exemples de la première catégorie concerne des os longs tels que le fémur, le tibia, le péroné, le radius, le cubitus, les côtes, les os du métacarpe ou du métatarse, etc. ou d'os, qui ne sont pas des os longs, tels que les omoplates, les os du carpe ou du tarse. Des exemples de la seconde catégorie concernent des cs qui se trouvent dans le plan médian des vertébrés tels que le crâne, le bassin, chaque vertèbre, etc. La propriété de symétrie d'un os permet, à partir de la détermination de la valeur d'une caractéristique de l'un des os, ou de l'une des parties osseuses, d'en déduire direc- tement la valeur de la même caractéristique pour l'os symétrique ou la partie osseuse symétrique. La présente invention va être décrite dans le cadre de la réduction d'une fracture du fémur, sachant toutefois qu'elle peut s'appliquer à n'importe quelle réduction d'os symétrique, dès qu'il est nécessaire de repositionner deux portions osseuses de l'os fracturé l'une par rapport à l'autre avant de les relier. Selon la présente invention, on utilise certaines caractéristiques du fémur sain, c'est-à-dire non fracturé, d'un patient pour assister le chirurgien lors de la réduction du fémur fracturé du patient. Dans le cas du fémur, et plus généralement d'un os long, une réduction de fracture est généralement nécessaire lorsque la fracture se produit au niveau de la diaphyse, sépa- rant l'os en deux portions appelées portions proximale et distale, la portion proximale comprenant l'extrémité proximale et la portion distale comprenant l'extrémité distale. Les figures 1 et 2 représentent respectivement une vue antérieure et postérieure d'un os de fémur 10 sain comprenant une extrémité proximale 12 et une extrémité distale 14. La présente invention consiste, tout d'abord, à définir une image tridimensionnelle représentative de la surface du fémur 10. Selon une variante, on détermine deux images tridimensionnelles représentatives respectivement de la surface de l'extrémité proximale 12 et de la surface de l'extrémité distale 14 du fémur sain 10. Dans ce dernier cas, la position relative entre les deux images tridimensionnelles est mémorisée. Selon un exemple de réalisation du procédé selon l'invention, l'image tridimensionnelle de la surface du fémur sain 10 du patient est déterminée à partir d'images à deux dimensions du fémur 10 obtenues par échographie. L'image tridimensionnelle peut être déterminée automatiquement par ordinateur à partir des images à deux dimensions en extrayant le contour du fémur 10 sur les images à deux dimensions. La détermination du contour du fémur sur des images obtenues par une sonde échogra- phique peut être réalisée selon les techniques décrites dans les documents suivants: -"A Fully Automated Method for the Delineation of Osseous Interface in Ultrasound Images" de Vincent Daanen, Jérôme Tonetti et Jocelyne Troccaz (MICCAI (1) 2004: 549-557) ; -"Automatic Delineation of Osseous Interface in Ultrasound Images by Data Fusion" de Vincent Daanen, Jérôme Tonetti et Jocelyne Troccaz (CARS 2004: 1245) ; - "Ultrasound Registration of the Bone Surface for Surgical Navigation" de D. Amin, T. Kanade, A.M. DiGioa III et B. Jamaraz (Computer Aided Surgery Vol. 8, No. 1, January, 2003, pp. 1 - 16; et - "Computer Understanding Bone Responses in B-Mode Ultrasound Images and Automatic Bone Surface Extraction Using a Bayesian Probabilistic Framework" de Ameet K. Jain et Russell H. Taylor, Medical Imaging 2004: Ultrasonic Imaging and Signal Processing édité par Walker, William F.; Emelianov, Stanislav Y. Proceedings of the SPIE, Volume 5373, pp. 131-142 (2004). Selon une variante, on peut utiliser un modèle tridimensionnel de la surface du fémur sain 10 que l'on modifie en fonction des images à deux dimensions obtenues par échographie. Un exemple de procédé de déformation d'un modèle tridimensionnel de la surface d'un os est décrit dans le document "Incorporating a Statistically Based Shape Model into a System for Computer-Assisted Anterior Cruciate Ligament Surgery" de M. Fleute, S. Lavallee, R. Julliard (Medical Image Analysis. 1999 Sep; 3(3) : 209-222). A titre d'exemple, on détermine, pour chaque image à deux dimensions, le contour du fémur 10 et on déforme le modèle tridimensionnel du fémur pour le faire correspondre aux contours ainsi extraits des images à deux dimensions. Une telle opération peut être réalisée automatiquement par ordinateur. Le modèle tridimensionnel peut être utilisé pour aider à l'identification du contour du fémur 10 sur les images à deux dimensions en prenant le modèle tridi- mensionnel comme point de départ pour la recherche du contour du fémur sur les images à deux dimensions. Selon une variante, au lieu d'adapter le modèle tridimensionnel aux contours de l'os déterminés à partir des images à deux dimensions obtenues par échographie, on déforme le modèle tridimensionnel pour le faire correspondre à des points anatomiques caractéristiques déterminés à partir des images à deux dimensions. Selon une autre variante, on peut utiliser des points anatomiques caractéristiques pour, dans une étape initiale, orienter correctement le modèle tridimensionnel et réaliser un agrandissement ou une réduction du modèle tridimensionnel pour le mettre à la bonne échelle. On déforme alors le modèle tridimensionnel pour 1Le faire correspondre à des contours, à des points caractéristiques, ou à des points caractéristiques et à des contours. Des points caractéristiques de la surface de l'os 10 adaptés à la détermination de l'image tridimensionnelle de l'os 10 sont mis en évidence sur les figures 1 et 2. Des exemples de points caractéristiques remarquables au niveau de l'extrémité proximale 12 sont: point le plus extrême de la tête du fémur 16; point le plus proximal du col du fémur 18; point milieu du grand trochanter 20; point extrême du petit trochanter 22; point milieu de la ligne intertrochantérique 24 25 point central de la fovea capitis 26; point milieu de la crête intertrochantérique 28 point milieu de la fossette digitale 30; et point milieu de la crête du pectine 32. Des exemples de points caractéristiques remarquables 30 au niveau de l'extrémité distale 14 sont: point le plus distal du condyle médial 34; point extrême de l'épicondyle médial 36; point le plus distal du condyle latéral 38; point extrême de l'épicondyle latéral 40; point le plus distal de la trochlée fémorale 42 point extrême de la tubercule de l'adducteur 44; et point milieu de la fosse intercondylienne 45; point du condyle médial en contact avec un plan sur lequel le fémur 10 serait posé du côté postérieur 46; et point du condyle latéral en contact avec un plan sur lequel le fémur 10 serait posé du côté postérieur 47. Plus précisément, le procédé de détermination des points caractéristiques de la surface de l'os 10 à partir d'images à deux dimensions obtenues par échographie peut être un procédé automatique consistant en une analyse par ordinateur de chaque image sur la base de critères prédéfinis. De tels critères correspondent, par exemple à des propriétés géométriques particulières associées aux points caractéristiques. A titre d'exemple, pour chaque image, l'ordinateur détermine auto- matiquement le contour de l'os puis recherche des points caractéristiques du contour en fonction des critères prédéfinis. Par exemple, pour le point extrême de l'épicondyle médial 36 et le point extrême de l'épicondyle latéral 40, l'ordinateur peut rechercher les points du contour pour lesquels la tangente au contour varie brusquement. Le procédé de détermination des points caracté- ristiques peut également être un procédé semi-automatique, dans lequel l'image à deux dimensions fournie par la sonde échogra- phique est affichée en permanence sur un écran et réactualisée au fur et à mesure que le chirurgien déplace la sonde par rapport au patient. Plus précisément, l'image fournie par la sonde échographique est affichée de façon à représenter l'axe de la sonde par un axe de repérage, par exemple vertical, sur l'écran, superposé à l'image fournie par la sonde échographique. Le chirurgien peut alors déplacer la sonde échographique jusqu'à ce que l'axe de repérage coupe l'image échographique au niveau d'une région qui, pour le chirurgien, correspond à un point anatomique caractéristique. Le chirurgien indique alors à l'ordinateur que l'axe de repérage se trouve au niveau du point caractéristique, l'ordinateur pouvant alors affiner la recherche du point caractéristique autour de la position indiquée par l'axe de repérage. Selon une variante de l'invention, le modèle tridimensionnel est obtenu par palpation du fémur 10 au moyen d'un outil de palpation (non représenté) dont la position peut être déterminée par un système de localisation. L'outil de palpation permet alors de déterminer la position de points anatomiques caractéristiques du fémur 10. La détermination de l'image tridimensionnelle du fémur 10 est alors obtenue en déformant un modèle tridimensionnel du fémur 10 pour l'adapter aux points anatomiques déterminés par palpation. Selon une autre variante, une image tridimensionnelle du fémur 10 est obtenue en combinant une analyse d'images à deux dimensions du fémur 10, obtenues par exemple par échographie et la palpation du fémur 10. On utilise alors à la fois les points anatomiques caractéristiques déterminés par palpation et les contours de l'os extraits des images à deux dimensions pour déformer le modèle tridimensionnel de l'os 10 et obtenir une image tridimensionnelle de l'os. La figure 3 représente un fémur fracturé 48 divisé en une portion proximale 50 et une portion distale 52. La fracture entraîne un déplacement de la portion distale 52 par rapport à une position théorique qu'elle doit normalement occuper. On détermine, pour l'os fracturé 48, une image tridimensionnelle associée à la portion proximale 50 de l'os fracturé 48 et une image tridimensionnelle associée à la portion distale 52 de l'os fracturé 48. Les images tridimensionnelles sont déterminées, comme cela a été expliqué précédemment, par analyse d'images échographiques ou à partir de la palpation de l'os fracturé 48 ou par une combinaison de ces deux techniques. Par ailleurs, on détermine une matrice M représentative de la position relative entre l'image tridimensionnelle associée à la portion proximale 50 et l'image tridimensionnelle associée à la portion distale 52. Généralement, la réduction de la fracture nécessite seulement le déplacement de la portion distale 52, la portion proximale 50 se trouvant déjà dans une position convenable. Le chirurgien peut toutefois être amené à déplacer la portion proximale 50 de l'os fracturé 48 jusqu'à une position convenable. Les images tridimensionnelles associées aux portions proximale et distale et la matrice M sont alors de préférence déterminées après le déplacement de la portion proximale 50. En utilisant la propriété de symétrie des os du fémur du patient, on peut déterminer, à partir de l'image tridimensionnelle du fémur sain 10, une image tridimensionnelle de fémur fracturé 48, appelée par la suite image symétrique, qui correspondrait à l'image tridimensionnelle qui serait obtenue pour le fémur 48 en l'absence de fracture. A titre d'exemple, l'image tridimensionnelle représentative de la surface du fémur 10 peut correspondre à un ensemble de points de l'espace, les coordonnées de chaque point étant définies par rapport à un repère de référence dont un axe s'étend plus ou moins perpendiculairement au plan médian du patient. Dans ce cas, l'image symétrique est obtenue en prenant, pour chaque point de l'image tridimensionnelle représentative de la surface du fémur 10, le point dont la coordonnée selon ledit axe est opposée. On met alors en correspondance la partie de l'image symétrique correspondant à la portion proximale avec l'image tridimensionnelle de la portion proximale 50. Une telle étape (appelée en anglais "surface matching") de mise en correspondance peut être automatiquement réalisée par ordinateur en mettant en oeuvre un algorithme du type ICP (acronyme anglais pour Iterative Closest Point). La mise en oeuvre d'un tel algorithme est, par exemple, décrite dans le document "A Method for Registration of 3D Shapes" de P. Besl et N. McKay (IEEE Transactions on Pattern Analysais and Machine Intelligence 14(2) : 239-256, 1992). Une fois l'image symétrique mise en correspondance avec l'image tridimensionnelle de la portion proximale 50 du fémur fracturé 48, on déplace l'image tridi- mensionnelle de la portion distale 52 par rapport à l'image tridimensionnelle de la portion proximale 50 du fémur fracturé 48 jusqu'à la mettre en correspondance avec la partie de l'image symétrique correspondant à la portion distale. A chaque dépla- cernent de l'image tridimensionnelle de la portion distale 52 de l'os fracturé, on calcule une matrice M' représentative de la position relative entre les images tridimensionnelles des portions proximale et distale. Lorsque l'image tridimensionnelle de la portion distale 52 est mise en correspondance avec l'image symétrique, la valeur de la matrice M' est représentative de la position relative souhaitée entre les portions proximale 50 et distale 52 après réduction de la fracture. A partir des matrices M et M', on peut déterminer une matrice M" représentative du décalage entre la position réel- lement occupée par la portion distale 52, avant réduction, et la position théorique que devrait occuper la portion distale 52, après réduction. L'ordinateur peut afficher des données représentatives de la matrice M" sous la forme d'un ou plusieurs vecteurs de translation et d'un ou de plusieurs angles de rotation. Dans le cas où le patient est parfaitement immobile, la détermination des images tridimensionnelles peut être réalisée seulement à partir de la palpation de points caractéristiques de l'os fracturé 48 ou de l'analyse d'images obtenues par une sonde échographique. Dans ce cas, la détermination de la matrice M" peut être obtenue avec un minimum d'interventions au niveau du patient. En particulier, dans le cas où les images tridimensionnelles sont obtenues à partir de l'analyse d'images obtenues par une sonde échographique, la matrice M", représen- tative du décalage entre la position réellement occupée par la portion distale 52, avant réduction, et la position théorique que devrait occuper la portion distale 52, après réduction, peut être obtenue sans pratiquer d'incision sur le patient. Pour assister le chirurgien au cours de la réduction de l'os fracturé 48 proprement dite, un corps rigide 54 est fixé à la portion proximale 50 et un corps rigide 56 est fixé à la portion distale 52. Chaque corps rigide 54, 56 comporte des pastilles rétroréfléchissantes 58 adaptées à réfléchir les rayons infrarouges. Un système de localisation (non représenté), comprenant un ou plusieurs émetteurs de rayons infrarouges et plusieurs capteurs de rayons infrarouges, est adapté à déterminer les positions des corps rigides 54, 56 à partir des signaux infrarouges réfléchis par les pastilles 58. A titre de variante, les corps rigides peuvent comprendre des diodes électroluminescentes émettant des rayons infrarouges, le système de localisation étant adapté à détecter les rayons infrarouges émis par les diodes pour déterminer la position des corps rigides. Le système de localisation peut également être du type mayaétique ou à ultrasons. L'ordinateur est relié au système de localisation et est adapté à afficher en temps réel sur un écran d'affichage les images tridimensionnelles représentatives des portions proximale 50 et distale 52 selon des positions relatives correspondant aux positions relatives réelles des portions proximale 50 et distale 52. Le chirurgien peut alors suivre les déplacements des portions proximale 50 et distale 52 sur l'écran d'affichage. L'ordinateur peut en outre afficher des images représentatives d'outils utilisés par le chirurgien. Selon une variante de réalisation, pour tenir compte d'éventuels mouvements du patient lors de la détermination des images tridimensionnelles, l'ordinateur est adapté à corriger les positions de l'outil de palpation ou de la sonde échographique en fonction des positions des corps rigides 54, 56. Le chirurgien peut alors déplacer la portion distale 52 de l'os fracturé selon les indications affichées pour réduire la fracture tout en suivant en temps réel le déplacement appliqué à la portion distale 52. L'ordinateur peut déterminer régulièrement de nouvelles valeurs de la matrice Mn, à partir de la position de la portion distale 52 fournie par le système de localisation, tout au long de la réduction de la fracture et informer en conséquence le chirurgien. Lors des étapes ultérieures d'insertion et de fixation du clou par le chirurgien, le clou peut être équipé d'un corps rigide dont la position est déterminée par le système de localisation. L'ordinateur peut afficher en temps réel une image représentative du clou, en plus des images représentatives des portions proximale et distale, pour assister le chirurgien. De plus, les positions des orifices du clou destinés à recevoir les vis de fixation du clou peuvent être représentées. Lespositions des orifices peuvent être obtenues à partir d'un modèle du clou mémorisé au niveau de l'ordinateur, ou, avant insertion du clou, au moyen d'un palpeur adapté dont la position est déterminée par le système de localisation. Le chirurgien utilise un outil de perçage pour percer dans l'os des ouvertures en vis-à-vis des orifices du clou. Afin d'aider le chirurgien, la position de l'outil de perçage est déterminée et une image représentative de l'outil de perçage, par exemple l'axe de perçage, est représentée avec l'image représentative du clou et des orifices. Le chirurgien peut alors facilement placer l'outil de perçage par rapport aux orifices du clou avant de percer l'os. Selon une variante, le clou est inséré et fixé au niveau de la portion proximale du fémur fracturé avant la réalisation de la réduction. Dans ce cas, on peut utiliser le corps rigide fixé au clou pour déterminer la position de la portion proximale du fémur fracturé. Il n'est plus nécessaire de prévoir de corps rigide directement fixé à la portion proximale de l'os fracturé. Dans le cas où l'os fracturé correspond à un os unique comportant des parties pouvant être considérées comme symé- triques l'une de l'autre, par exemple une vertèbre, on peut considérer que l'os comprend deux parties symétriques, une partie non fracturée et une partie fracturée, cette dernière étant elle-même constituée de deux portions distinctes. Le procédé selon l'invention peut être identique à ce qui a été précédemment décrit avec la détermination d'une image tridimensionnelle représentative de la surface de la partie non fracturée et la détermination de deux images tridimensionnelles représentatives des surfaces des deux portions de la partie fracturée. Toutefois, dans ce cas, une portion de la partie fracturée est solidaire du corps de l'os. Il est alors possible de ne déterminer qu'une seule image tridimensionnelle qui comprend à la fois l'image tridimensionnelle représentative de la surface de la partie non fracturée et l'image tridi- mensionnelle représentative de la surface de la portion solidaire de l'os de la partie fracturée. En outre, on peut déterminer l'image symétrique de l'image tridimensionnelle représentative de la surface de la partie non fracturée par rapport au plan de symétrie de l'os. Dans ce cas, l'image symétrique obtenue est directement dans la bonne position par rapport à la portion solidaire de l'os de la partie fracturée. Il n'est alors plus nécessaire de prévoir une étape de mise en correspondance de l'image symétrique avec l'image tridimensionnelle représentative de la surface de la portion solidaire de l'os de la partie fracturée puisqu'une telle correspondance est déjà obtenue. Il suffit alors de mettre en correspondance l'image tridimensionnelle représentative de la portion de la partie fracturée non solidaire de l'os avec l'image symétrique pour déterminer la matrice M". La présente invention comporte de nombreux avantages: premièrement, elle permet d'assister par ordinateur un chirurgien en préparation de la réduction d'une fracture en lui indiquant les gestes à effectuer pour positionner correctement l'une des portions de l'os fracturé par rapport à l'autre; deuxièmement, elle n'entraîne pas l'irradiation du patient ou du chirurgien par la mise en oeuvre de techniques de réalisation d'images par fluoroscopie ou par des techniques analogues, puisque la présente invention peut ne mettre en oeuvre que des techniques d'échographies et/ou de palpation; et troisièmement, elle réduit les complications chirurgicales associées à des erreurs lors de l'alignement ou du positionnement des portions osseuses, de l'insertion du clou et du vissage des vis distales. Bien entendu, la présente invention est susceptible de diverses variantes et modifications qui apparaîtront à l'houunie de l'art. En particulier, dans le cas où la portion proximale 50 doit être déplacée par le chirurgien, la détermination de la position relative des images tridimensionnelles associées aux portions proximale et distale peut être corrigée après le déplacement de la portion proximale et avant la réduction de la fracture à partir de la position de la portion proximale 50 fournie par le système de localisation. En outre, bien qu'on a décrit l'utilisation d'images à deux dimensions obtenues par échographie pour la détermination des images tridimensionnelles associées au fémur sain et aux portions proximale et distale du fémur fracturé, on peut utiliser, pour la détermination de telles images tridimensionnelles, les images fournies par une sonde échographique à trois dimensions adaptée à fournir directement une représentation à trois dimensions de l'objet échographié. REVENDICATIONS 1. Procédé d'assistance par ordinateur à la préparation d'une réduction d'une fracture telle qu'un élément osseux (48) d'un patient est séparé en des première et seconde portions osseuses (50, 52), ledit élément osseux étant symétrique, en l'absence de fracture, d'un élément osseux supplémentaire (10) non fracturé, caractérisé en ce qu'il comprend les étapes suivantes: déterminer une première image tridimensionnelle représentative de la surface de la première portion osseuse de l'élément osseux fracturé, une deuxième image tridimensionnelle, à une position initiale, représentative de la surface de la seconde portion osseuse de l'élément osseux fracturé et une troisième image tridimensionnelle représentative de la surface des régions (12, 14) de l'élément osseux supplémentaire correspon- dant aux première et seconde portions de l'élément osseux fracturé ; déterminer par symétrie, à partir de la troisième image tridimensionnelle, une quatrième image tridimensionnelle représentative de la surface des première et seconde portions de l'élément osseux fracturé en l'absence de fracture, la quatrième image tridimensionnelle étant en mise en correspondance avec la première image tridimensionnelle; mettre en correspondance la deuxième image tridimensionnelle avec la quatrième image tridimensionnelle à une 25 position finale; et fournir, au moyen d'un élément d'interface, une information représentative de la différence entre la position initiale et la position finale. 2. Procédé selon la revendication 1, dans lequel 30 l'étape de détermination de la quatrième image tridimensionnelle comprend les étapes suivantes: déterminer par symétrie, à partir de la troisième image tridimensionnelle, une image tridimensionnelle théorique 2880791 19 représentative de la surface des première et seconde portions de l'élément osseux fracturé en l'absence de fracture; et mettre en correspondance l'image tridimensionnelle théorique avec la première image tridimensionnelle. 3. Procédé selon la revendication 1, dans lequel au moins l'une des première, deuxième et troisième images tridimensionnelles est déterminée à partir d'au moins une image obtenue par échographie. 4. Procédé selon la revendication 3, dans lequel au moins l'une des première, deuxième et troisième images tridimensionnelles est déterminée à partir d'images à deux dimensions obtenues par échographie. 5. Procédé selon la revendication 1, dans lequel l'étape de détermination de la première image tridimensionnelle et/ou de la deuxième image tridimensionnelle comprend les étapes suivantes: déterminer des points caractéristiques de la première portion osseuse (50) et/ou de la seconde portion osseuse (52) ; et déformer un modèle de la première portion osseuse et/ou un modèle de la seconde portion osseuse pour le faire correspondre auxdits points. 6. Procédé selon la revendication 1, dans lequel l'étape de détermination de la troisième image tridimensionnelle 25 comprend les étapes suivantes: déterminer des points caractéristiques de l'élément osseux supplémentaire (10) ; et déformer un modèle de l'élément osseux supplémentaire pour le faire correspondre auxdits points. 7. Dispositif d'assistance par ordinateur à la préparation d'une réduction d'une fracture telle qu'un élément osseux (48) d'un patient est séparé en des première et seconde portions osseuses (50, 52), ledit élément osseux étant symétrique, en l'absence de fracture, d'un élément osseux supplémentaire (10) non fracturé, le dispositif comprenant: un moyen pour déterminer une première image tridimensionnelle représentative de la première portion osseuse de l'élément osseux fracturé, une deuxième image tridimensionnelle, à une position initiale, représentative de la seconde portion osseuse de l'élément osseux fracturé et une troisième image tridimensionnelle représentative des régions (12, 14) de l'élément osseux supplémentaire correspondant aux première et seconde portions de l'élément osseux fracturé ; un moyen pour déterminer par symétrie, à partir de la troisième image tridimensionnelle, une quatrième image tridimensionnelle représentative des première et seconde portions de l'élément osseux fracturé en l'absence de fracture, la quatrième image tridimensionnelle étant mise en correspondance avec la première image tridimensionnelle; un moyen pour mettre en correspondance la deuxième image tridimensionnelle avec la quatrième image tridimensionnelle à une position finale; un élément d'interface; et un moyen pour fournir, au moyen de l'élément d'inter-20 face, une information représentative de la différence entre la position initiale et la position finale. 8. Dispositif selon la revendication 7, dans lequel le moyen pour déterminer les première, deuxième et troisième images tridimensionnelles comprend une sonde échographique. 9. Dispositif selon la revendication 7, comprenant en outre un moyen pour déterminer la position de chaque portion (50, 52) de l'élément osseux fracturé (48) par rapport à un système de référence. 10. Dispositif selon la revendication 9, dans lequel l'interface comprend un écran d'affichage, le dispositif comprenant un moyen pour afficher sur l'écran d'affichage au moins une image représentative de chaque portion (50, 52) de l'élément osseux fracturé (48) à partir de la position de chaque portion de l'élément osseux fracturé (48).