Brevet FR2879937A1 — publié le 20060630

La présente invention concerne le domaine médical et plus particulièrement la réanimation cardiaque d'urgence en cas d'arrêt cardio- circulatoire par suite de fibrillation ventriculaire ou de tachycardie ventriculaire, et a pour objet un défibrillateur cardiaque externe. La défibrillation cardiaque d'urgence a connu ces dernières années un essor ainsi qu'un développement considérables. La défibrillation cardiaque est le seul moyen de réduire des accès cardiaques dus à une fibrillation ou à une tachycardie ventriculaire qui conduisent irrémédiablement à la mort s'ils ne sont pas traités par un choc de défibrillation en l'espace de quelques minutes. A l'origine, jusqu'à il y a environ une dizaine d'années, l'utilisation d'un défibrillateur était limitée aux seuls médecins d'urgence, qui étaient seuls habilités à utiliser de tels appareils et qui étaient seuls à en disposer. Cette situation étant largement insuffisante étant donnée la faible chance qu'un médecin urgentiste puisse être sur les lieux de l'incident dans un temps suffisamment court pour sauver le sujet, il a été mis en place, dans un premier temps, une utilisation de défibrillateurs par des secouristes professionnels tels que les sapeurs- pompiers professionnels, qui sont plus nombreux et ont une couverture beaucoup plus large que les médecins d'urgence. Les appareils à présent largement utilisés par ce personnel sont de type Défibrillateur Semi- Automatique (DSA). Le principe de ce type d'appareil consiste en ce que l'appareil détecte automatiquement un trouble du rythme nécessitant une défibrillation et recommande au secouriste l'application d'un choc. Dans un deuxième temps, ces défibrillateurs semi-automatiques ont commencé à être étendus à une population d'utilisateurs encore beaucoup plus large allant jusqu'au public: ces DSA sont alors couramment appelés PAD ( Public Access Defibrillator ), c'est-à-dire des défibrillateurs pouvant être utilisés par un public ayant reçu une formation minimale de secourisme. Ces derniers types d'appareils: DSA ou PAD supposent bien entendu toujours la présence d'un tiers justement présent à proximité de la victime de l'arrêt cardio-circulatoire et disposant d'un tel appareil. Cette condition n'étant pas acceptable dans le cas de patients connus comme étant sujets à des accès de fibrillation pouvant se produire à tout moment, il a été prévu l'implantation d'un défibrillateur implantable automatique qui applique le choc en cas de nécessité. L'implantation d'un tel appareil étant cependant lourde et invasive pour le malade, il a été développé une alternative pour de tels patients sujets à des fibrillations récidivantes, le cas échéant en attente de l'implantation d'un défibrillateur implantable, qui consiste en un appareil externe automatique porté par le patient. Un tel appareil est par exemple décrit dans le document EP 1 064 963: l'appareil porté par le patient surveille en permanence le rythme du sujet, et en cas de fibrillation ventriculaire déclenche automatiquement un choc de défibrillation par l'intermédiaire d'électrodes appliquées sur le thorax. Le champ d'application du présent brevet concerne ces différents types de défibrillateurs, qu'ils soient externes et utilisés par des tiers médecins ou secouristes, à l'intérieur de l'hôpital où à l'extérieur, ou qu'ils soient externes et portés par le patient, ou qu'ils soient implantables, ainsi que des défibrillateurs avec une fonction de stimulation que l'on range fréquemment dans la catégorie générale des défibrillateurs et que l'on dénomme uniquement ainsi. L'invention consiste en un défibrillateur cardiaque destiné à traiter un patient en arrêt cardiocirculatoire par suite de fibrillation ou de tachycardie ventriculaire au moyen d'au moins un choc de défibrillation biphasique constitué par une onde à au moins deux phases de polarités opposées, choc obtenu au moyen d'un pont en H comprenant deux couples de commutateurs haute tension caractérisé en ce que chacune des phases opposées de l'onde biphasique est commandée en deux temps de telle sorte que, pour chaque couple de commutateurs haute tension respectivement concerné pour une phase donnée, l'un des commutateurs de ce couple est dans un premier temps rendu passant et reste passant pendant toute la phase et que le deuxième commutateur haute tension de ce couple qui se trouve en série dans le circuit incluant le patient, se ferme dans un deuxième temps pour établir durant cette phase le courant à travers le patient. L'invention sera mieux comprise grâce à la description ci-après, qui se rapporte à des modes de réalisation préférés, donnés à titre d'exemples non limitatifs, et expliqués en référence aux dessins schématiques annexés, dans lesquels: La figure 1 est un schéma de principe du pont en H destiné à générer une impulsion de défibrillation biphasique à travers un patient du défibrillateur selon l'invention, la figure 2 est un schéma électrique plus détaillé du circuit utilisant un pont en H destiné à générer une impulsion de défibrillation biphasique à travers un patient, du défibrillateur selon l'invention, la figure 3 est un chronogramme de la commande des quatre commutateurs du pont en H dans le cas particulier où les deux phases à obtenir sont découpées ou hachées, la figure 4 est un schéma d'un exemple de réalisation qui comporte un cinquième commutateur, consistant en un IGBT, dont le but est de couper la haute tension arrivant sur le pont en H, avant et après le choc, la figure 5 est un schéma simplifié limité à la partie centrale du circuit sans résistances d'équilibrage et présentant une branche de réduction des parasites électriques provenant de la charge du condensateur haute tension ainsi qu'un pont diviseur permettant le contrôle des IGBT, la figure 6 est une représentation chronographique de l'image du courant traversant le patient lors d'un choc de défibrillation avec des impulsions hachées. Le schéma de principe de base de l'invention est illustré par la figure 1. Cette figure montre un condensateur haute-tension CET qui alimente un pont en H constitué de quatre commutateurs A, B, C et D pouvant être commandés par quatre lignes de commande respectives. La haute-tension provenant du condensateur CHT est appliquée au point supérieur Z du pont en H, par rapport à la masse reliée au point W au bas du pont en H. Le point intermédiaire entre les commutateurs A et C est appelé X, le point intermédiaire entre les commutateurs B et D est appelé Y. X et Y constituent la diagonale du pont en H qui va vers le patient. Dans le schéma électrique plus détaillé de la figure 2 donné à titre d'exemple, les quatre commutateurs du pont en H à savoir A, B, C, et D, consistent en quatre composants semi-conducteurs haute tension de commutation à commande ou à déclenchement par un signal, par exemple des transistors bipolaires à grille isolée connus dans la technique sous le terme IGBT que l'on utilisera pour la suite de la description. Des résistances haute-tension de forte valeur RA, RB, RC et RD (par exemple 40 MOhm) sont par exemple branchées en parallèle entre collecteur et émetteur de chaque IGBT, respectivement A, B, C, et D, afin d'avoir des potentiels bien définis entre les IGBT à l'état ouvert. Ceci permet, d'une part un fonctionnement plus fiable et plus sûr, et d'autre part, en mesurant les tensions apparaissant aux points des jonctions, de détecter d'éventuels défauts des IGBT, notamment un éventuel court- circuit. Ces résistances sont représentées schématiquement non connectées sur la figure 4 car elles s'avèrent optionnelles. L'utilisation de la résistance de fuite (résistance interne à l'état: bloqué) propre à chaque transistor IGBT en remplacement des résistances RA, RB, RC, RD utilisées pour l'équilibrage du pont a été envisagée. Le principe de fonctionnement reste le même. Il suffit de tenir compte de la dispersion des valeurs des résistances de fuite des IGBT lors des mesures. Cette variante est représentée sur la figure 5. Toutefois, cette résistance de fuite est difficile à maîtriser par les fabricants de semiconducteurs, et peut varier en fonction de la température et de la tension appliquée sur le transistor. Pour cette raison, il a été prévu dans le montage des figures 4 et 5 en remplacement des résistances RA, RB, RC et RD,, un pont diviseur externe RM-RN qui constitue une autre solution avantageuse permettant de détecter un défaut sur les IGBT. Le processus selon l'invention pour délivrer un choc biphasique est le suivant en référence à la figure 1. Une commande arrivant sur la commande du commutateur A met ce dernier en conduction. Après un intervalle de temps, par exemple d'environ 0,5 ms, arrive la commande du commutateur D qui devient à son tour passant. Le courant en provenance du condensateur haute-tension CHT s'établit à travers le patient à travers les commutateurs A et D vers la masse pendant la durée commandée, par exemple d'environ 4 ms, ce qui constitue la première phase du choc. Une fois le courant coupé par A et D, débute la deuxième phase par le fait que le commutateur B est rendu passant par une commande correspondante arrivant à son entrée. De façon analogue à la première phase, le commutateur C est commandé avec un retard pair rapport à B. Soit par exemple environ 0,5 ms après la mise en conduction de B, arrive la commande de mise en conduction du commutateur C qui devient à son tour passant. Le courant en provenance du condensateur CHT s'établit alors à nouveau à travers le patient par les commutateurs B et C vers la masse pendant la durée commandée soit environ 4 rns, ce qui constitue la deuxième phase du choc biphasique. Tous les types de commandes et de modulation de commande des commutateurs D et C sont possibles depuis la conduction totale et continue jusqu'à la commande par découpage avec variation du facteur de forme qui permet de doser l'énergie appliquée selon une loi prédéterminée ou avec modulation d'impulsion ou toute autre forme de modulation. Un mode préférentiel de ce processus consiste à découper ou à hacher les deux phases à une fréquence plus élevée que la fréquence desdites phases successives, fréquence par exemple de 5 kHz. Le processus est le même que celui qui vient d'être décrit, sauf que les commandes de mise en conduction des commutateurs D (pour la première phase) et C (pour la deuxième phase) ne sont pas continues, c'est-à-dire ne sont pas appliquées pendant ces phases par exemple à un niveau haut permanent comme dans l'exemple décrit ci-dessus, mais reçoivent un signal découpé ou haché voire modulé entre le niveau haut et 0 Volt. Ce mode de fonctionnement, similaire au précédent mais plus général, est illustré par la figure 3 qui montre le chronogramme des signaux de commande des quatre commutateurs: Tl correspond à la mise en conduction de A - T2 correspond à la mise en conduction de D de façon hachée - T3 correspond à la fin de conduction de D - T4 correspond à la fin de conduction de A -T5 correspond à la mise en conduction de B - T6 correspond à la mise en conduction de C de façon hachée - T7 correspond à la fin de conduction de C - T8 correspond à la fin de conduction de B. Comme on peut le voir à l'allure des courbes de la figure 6, obtenues à partir de signaux de commande analogues à ceux décrits et représentés sur la figure 3, le choc ainsi délivré au patient est une impulsion biphasique découpée ou hachée. Si les commandes de mise en conduction de C et de D n'étaient pas hachées mais continues, l'impulsion biphasique obtenue comporterait une phase positive et une phase négative à décroissance continue, ce qui correspond à l'impulsion biphasique classique à exponentielles tronquées à décroissance continue pour chacune des phases. Ce mode de commutation par mise en conduction en deux temps des commutateurs tels que des transistors à grille isolée IGBT (figure 2) pour chacune des deux phases, procure une excellente fiabilité. Un transistor utilisé en commutation fonctionne principalement dans deux états, soit ouvert, soit fermé. Le passage de l'état ouvert à l'état fermé s'effectue par une transition qui doit habituellement être la plus courte possible pour éviter d'endommager le transistor. En effet, à l'état ouvert, aucun courant (hors courants de fuite) ne traverse le transistor mais la tension à ses bornes (points Z et X pour le transistor A ou Z et Y pour le transistor B) est maximale. A l'état fermé, le courant qui traverse le transistor est maximal, mais la tension à ses bornes est proche de zéro. La puissance et donc l'énergie dissipée par le transistor est alors faible aussi bien dans l'état ouvert que dans l'état fermé. Pendant la phase de commutation (passage de l'état ouvert à l'état fermé ou inversement), le transistor passe par une période transitoire au cours de laquelle le courant augmente progressivement de zéro jusqu'au maximum tandis que la tension passe du maximum à une valeur quasi nulle. En d'autres termes, le transistor passe par une phase où la puissance et donc l'énergie dissipée peut être très importante. Si cette phase transitoire dure trop longtemps, le transistor peut être détruit pour cause d'échauffement excessif. Pour garantir un bon fonctionnement, une fiabilité et une longévité optimales du transistor, il faut donc limiter la puissance et donc l'énergie dissipée de ce dernier. Cette limitation peut être obtenue de différentes façons. La première consiste à minimiser la durée de cette phase de transition. La deuxième consiste à faire commuter le transistor en l'absence de courant. Dans ce dernier cas, la durée de commutation n'est plus aussi critique. L'utilisation d'une commande isolée galvaniquement pour commander les transistors A et B, dans la mesure où celle-ci doit rester simple pour minimiser le nombre de composants et réduire la consommation électrique du circuit, ne permet habituellement pas d'obtenir une commutation rapide des transistors A ou B. La fermeture des transistors A ou B avant le passage du courant, qui ne circule qu'à la fermeture de D ou de C permet donc d'éviter la dissipation dangereuse d'énergie dans les transistors A et B et assure donc un fonctionnement fiable. Ce mode de commutation et de disposition permet d'autre part de ne pas être obligé d'isoler en haute tension la commande des IGBT C et D. Ceux-ci sont commandés par rapport à la masse, ce qui permet de les faire commuter aisément soit en continu pour obtenir deux phases consistant en des exponentielles tronquées continues classiques comme dans la première variante de l'invention, soit en deux phases découpées selon une loi de découpage, un facteur de forme ou une modulation d'impulsion quelconques comme dans la deuxième variante de l'invention ou toute autre forme de modulation. La commande de C et: D par rapport à la masse permet aussi l'utilisation d'un circuit de commande simple procurant une commutation rapide assurant un minimum de dissipation et une excellente fiabilité pour ces transistors qui commutent un fort courant, contrairement à A et B. Une considération particulière pour ce genre de circuit de défibrillation à IGBT concerne la sécurité du patient. En effet, en cas de destruction d'un des IGBT, un courant risque d'atteindre le patient avant l'application du choc. Ce courant serait dangereux. L'état de la technique pour assurer une sécurité suffisante par rapport au patient lorsqu'on utilise des circuits à semi-conducteurs pour générer un choc de défibrillation à travers un patient est donné par exemple par le document US 5,824,017. Dans ce document, qui décrit également l'utilisation d'un pont en H à semi-conducteurs, on voit que le patient est séparé du pont en H par un relais électromécanique à deux contacts. Les contacts de ce relais sont en permanence ouverts et ne se ferment qu'au moment précis où le choc doit être donné. De cette manière, on dispose de la garantie selon laquelle aucun courant dangereux ne peut arriver au patient en-dehors du moment où le choc est appliqué. Or, un tel relais électromécanique étant relativement encombrant et. consommant un courant appréciable, les inventeurs ont essayé de mettre au point des dispositifs de sécurité suffisamment sûrs pour pouvoir éviter l'utilisation de relais électromécaniques moins fiables que la solution retenue. Les dispositifs de sécurité particulièrement avantageux ainsi prévus dans le cadre de cette invention sont les suivants: - un cinquième IGBT référencé E est prévu en série entre le condensateur haute-tension CHT et le pont en H (figure 4). Ce cinquième IGBT référencé E est en permanence ouvert tant que le choc n'est pas donné, et n'est fermé que durant le choc. De cette manière, le pont en H est totalement coupé du condensateur avant le choc, ce qui évite tout risque de courant à travers le patient avant ou après le choc. Cet IGBT référencé E est également pourvu d'une résistance parallèle RS de forte valeur (par exemple 40 MOhm) entre le collecteur et l'émetteur, afin de faire passer un faible courant permettant de vérifier le bon fonctionnement du pont en H. - Le cinquième IGBT référencé E est commandé également par un circuit arrivant sur la grille de E à travers un montage à isolation galvanique, ce montage étant alimenté par une alimentation flottante comme représenté sur la figure 4. - Afin de contrôler en permanence si les IGBT du pont en H sont en bon état avant l'application du choc et de détecter tout défaut de l'un d'eux comme par exemple un court-circuit, un circuit de sécurité prévu par l'invention consiste à mesurer à tout moment la tension au point Z entre l'IGBT référencé E et le pont en H. Cette tension doit avoir une valeur comprise dans des limites bien définies. Elle dépend des résistances des branches du pont à l'état non passant et se mesure à l'aide du pont diviseur représenté par les résistances RM et RN sur la partie droite de la figure 5 définissant entre elles une sortie de mesure nommée CTRL sur les figures 4 et 5. Elle dépend aussi des valeurs des résistances RA, RB, RC, et RD lorsqu'elles existent par exemple choisies égales et élevées (par exemple 40 MOhm) placées en parallèle sur chacun des cinq IGBT. Si pour une raison quelconque, un des IGBT était en court- circuit alors qu'il devrait être ouvert, cette tension baisserait de façon conséquente, ce qui serait détecté par le système et inhiberait le fonctionnement de l'appareil et empêcherait son utilisation afin d'éliminer tout risque pour le patient. - Un autre procédé pouvant être utilisé alternativement ou en plus, consiste (si l'on considère l'exemple de la figure 2) à mesurer et à surveiller en permanence, en-dehors du choc, la différence de potentiel entre les points de la diagonale X et Y du pont en H. Normalement cette différence de potentiel est pratiquement nulle, étant donné la symétrie du circuit et la présence éventuelle des résistances de fortes valeurs égales, montées en parallèle aux IGBT. Si par contre, un des IGBT devait être par exemple en court-circuit, le pont serait fortement déséquilibré, ce qui se traduirait par une forte différence de tension entre X et Y. Cette mesure peut se faire soit par une mesure différentielle directement entre les points X et Y, soit en intercalant entre les résistances de forte valeur (par exemple 40 Mohm) RC et RD et la masse, des résistances de plus faible valeur (par exemple 10 Kohm) et créer ainsi deux diviseurs de tension dont les sorties par rapport à la masse traduiront, en cas d'apparition d'une forte tension, la déficience d'un IGBT. Un mode de réalisation avantageux en ce qui concerne les IGBT devant être isolés de la masse (A, B et E) consiste en ce que leur commande est réalisée à travers un montage à isolation galvanique ISOGA selon divers moyens, par exemple optoélectronique à coupleur photoélectrique et photovoltaïque, à transformateur haute fréquence commandé en impulsions de haute fréquence ou tout autre montage approprié d'isolation. Chacun de ceux-ci est représenté par un rectangle référencé ISOGA. Une autre variante du circuit est représentée sur la figure 5. Elle présente une branche supplémentaire de réduction des parasites et perturbations électriques provenant de la charge du condensateur de haute tension CHT. Cette branche s'étend du point Z à la masse. Elle comporte une diode DP, une résistance RP et un transistor F à grille isolée par exemple du type I:GBT qui est rendu passant lors de la charge du condensateur CHT. Le pont diviseur de tension formé par la résistance RS et cette branche reliée à la masse permet grâce à la valeur de RP (par exemple 5 Kohm) de réduire notablement l'amplitude des parasites électriques au point Z provenant de la charge du condensateur CHT à travers un multiplicateur de tension représenté par le circuit de charge de la figure 5. Les parasites arrivant sur le pont en H sont ainsi suffisamment faibles. Cette branche RP Éh DP présente une fonction supplémentaire. Elle permet, pour des raisons de sécurité, en rendant simultanément passants les transistors E et F, de décharger le condensateur CHT. Le rôle de la diode DP consiste à maintenir la ligne Z à un potentiel bas, mais non nul, afin de diminuer les courants de fuite dans les IGBT tout en permettant un fonctionnement correct de l'amplificateur ECG et la mesure de l'impédance du patient comme indiqué par ampli. ECG et mesure Z sur la figure 5. Ceci permet de garantir des valeurs moindres pour les éventuelles fuites vers le patient. REVENDICATIONS 1. Défibrillateur cardiaque destiné à traiter un patient en arrêt cardio-circulatoire par suite de fibrillation ou de tachycardie ventriculaire au moyen d'au moins un choc de défibrillation biphasique constitué par une onde à deux phases de polarités opposées, choc obtenu à partir de la décharge d'un condensateur CHT au moyen d'un pont en H comportant quatre commutateurs A, B, C, D caractérisé en ce qu'il comporte un circuit de commande à deux couples de commutateurs pour la commande en deux temps de telle sorte que pour chaque couple de commutateurs respectivement concerné pour une phase donnée à savoir A+D pour la gère phase et B+C pour la 2ème phase, dans un premier temps le premier des commutateurs de ce couple A pour la gère phase et B pour la 2ème phase est commandé pour être rendu passant et reste passant pendant toute la phase et en ce que dans un deuxième temps le deuxième commutateur de ce couple D pour la 1èTe phase et C pour la 2me phase qui se trouve en série dans le circuit, est commandé en fermeture pendant une durée variable. 2. Défibrillateur selon la revendication 1 caractérisé en ce que le circuit de commande comporte des moyens tels que la phase 1 le commutateur D se ferme plus tard que la fermeture du commutateur A et tels que pour la phase 2 le commutateur C se ferme plus tard que la fermeture du commutateur B. 3. Défibrillateur selon la revendication précédente caractérisé en ce les moyens du circuit de commande sont tels que les commutateurs A et B restent fermés pendant toute la durée des phases respectives. 4. Défibrillateur selon l'une quelconque des revendication précédentes caractérisé en ce que les moyens du circuit de commande sont tels que les commutateurs D et C restent fermés respectivement durant les phases 1 et 2, ce qui crée la génération d'une impulsion de défibrillation de type exponentielle tronquée biphasique classique. 5. Défibrillateur cardiaque selon la revendication 1, caractérisé en ce que les deux phases successives de polarités opposées sont découpées ou hachées à une fréquence plus élevée que la fréquence desdites phases successives et que ce découpage est obtenu au moyen du pont en H par le fait que chacune des phases est commandée de telle sorte que *pour chaque couple de commutateurs respectivement concerné pour une phase donnée (A+D pour la 1ère phase et B+C pour la 2eme phase) le premier des commutateurs de ce couple (A pour la làre phase et B pour la 2ème phase) est dans un premier temps rendu passant et reste passant pendant toute la phase et que le deuxième commutateur de ce couple (D pour la là- phase et C pour la 2ème phase) qui se trouve en série dans le circuit qui inclut le patient, commute dans un deuxième temps en se fermant et en s'ouvrant durant tout le restant de la phase pour établir à travers le patient le courant découpé ou haché. 6. Défibrillateur selon la revendication précédente caractérisé en ce que le circuit de commande comporte des moyens tels que les commutateurs D et C sont commandés respectivement pour les premières et deuxièmes phases 1 et 2 par un signal découpé ou haché, pendant que les commutateurs A et B sont respectivement fermés pour les phases respectives 1 et 2 ce qui crée la génération d'une impulsion de défibrillation de type découpé ou haché constituée pour chaque phase par un train d'impulsions séparées par des pauses et présentant un facteur de forme quelconque ou une modulation quelconque d'impulsion. 7. Défibrillateur selon l'une quelconque des revendications précédentes caractérisé en ce qu'un cinquième commutateur E de sécurité est intercalé dans 2879937 15 la liaison venant du condensateur haute- tension afin de couper toute tension arrivant sur le pont en H avant et après le choc. 8. Défibrillateur selon l'une quelconque des revendications précédentes caractérisé en ce que les cinq commutateurs sont des IGBT et qu'ils comportent chacun une résistance de forte valeur entre leur collecteur et leur émetteur respectifs. 9. Défibrillateur selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens de mesure et de surveillance pendant la charge du condensateur CHT et avant la délivrance du choc, de la tension présente aux bornes du commutateur de sécurité E au point Z qui est le haut du pont en H afin de détecter si cette tension baisse en-dessous d'une certaine valeur, ce qui traduirait la présence d'un éventuel composant défectueux parmi les commutateurs du pont en H. 10. Défibrillateur selon la revendication précédente caractérisé en ce qu'il comporte des moyens de détection de l'éventuelle baisse de tension en Z en mesurant la tension par un pont diviseur c'est-à-dire entre deux résistances en série qui relient le point Z à la masse. 11. Défibrillateur selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que chacun des trois commutateurs A, B, et E branchés sur la haute tension est commandé sur sa grille isolée au moyen d'un montage à isolation galvanique. 12. Défibrillateur selon la revendication précédente caractérisé en ce que le montage à isolation galvanique est un système à optocoupleur assurant l'isolement. 13. Défibrillateur selon la revendication 11 caractérisé en ce que le montage à isolation galvanique est un système à transformateur haute fréquence assurant l'isolement. 14. Défibrillateur selon l'une quelconque des revendications précédentes caractérisé en ce qu'il comporte entre le point Z et la masse une branche qui se compose en série d'une diode DP, d'une résistance RP et d'un transistor F à grille isolée par exemple du type IGBT qui est rendu passant lors de la charge du condensateur CHT et en ce que le pont diviseur de tension par cette branche entre le point Z et la masse permet grâce à la valeur des résistances, celle aux bornes de E et RP de réduire notablement l'amplitude des parasites électriques au point Z provenant de la charge du condensateur CHT à travers un multiplicateur de tension et en ce que cette branche permet en rendant passant les transistors E et F, de décharger le condensateur CHT de son énergie électrique. 15. Défibrillateur selon la revendication précédente caractérisé par une diode DP qui est destinée à maintenir un potentiel bas en Z. 16. Défibrillateur selon l'une quelconque des revendications précédentes de formation d'une onde de défibrillation biphasique comportant deux phases de polarité opposées au moyen d'un condensateur CHT et d'un pont en H comprenant quatre commutateurs de haute tension A, B, C, D, un commutateur dans chacune de ses branches verticales caractérisé en ce qu'il comprend un circuit de commande de chacune des phases de défibrillation biphasique en deux temps, rendant passant pendant toute la phase pour chaque couple de commutateurs A-D et B-C, l'un des commutateurs, l'autre commutateur de ce couple qui se trouve en série dans le circuit incluant le patient, se fermant après un retard pour être commandé de la façon souhaitée pendant toute la phase concernée. 17. Défibrillateur selon la revendication précédente caractérisé en ce que le circuit de commande de l'autre commutateur consiste en une commande en découpage selon un certain facteur de forme. 2879937 17 18. Défibrillateur selon la revendication 16 caractérisé en ce que le circuit de commande de l'autre commutateur consiste en une commande de modulation d'impulsion.