Brevet FR2885514A1 — publié le 20061117

La présente invention concerne un matériel d'ostéosynthèse vertébrale. La réalisation d'une ostéosynthèse vertébrale, notamment cervicale, implique de repositionner les vertèbres de manière adéquate l'une rapport à l'autre puis d'immobiliser complètement ces vertèbres. Cette immobilisation est obtenue en insérant un implant intervertébral entre les deux vertèbres et en immobilisant ces vertèbres le temps que s'opère une croissance des cellules osseuses. Cet implant intervertébral peut être uniquement un greffon osseux ou peut-être formé par une cage rigide contenant un tel greffon ou contenant des fragments d'os spongieux. Pour prévenir le risque d'expulsion de l'implant intervertébral, il est courant de mettre en place, sur la face antérieure des vertèbres, une plaque d'ostéosynthèse fixée à chacune des deux vertèbres au moyen de vis. La mise en place d'une telle plaque et de ces vis peut être relativement longue et complexe, compte tenu des dimensions réduites du site d'implantation, et peut être dangereuse. La rigidité de la plaque n'est pas particulièrement favorable à l'accomplissement de la fusion des vertèbres, et il existe un risque important de dévissage des vis sous l'effet des contraintes répétées exercées par les mouvements du patient. La présente invention a pour objectif de remédier à ces in:-; onvénients. Par ailleurs, pour que la fusion des deux vertèbres puisse s'opérer, il est nécessaire que les vertèbres viennent étroitement en application contre l'implant intervertébral. Certaines plaques d'ostéosynthèse vertébrale existantes ont pour inconvénient important de ne pas permettre de réaliser de manière certaine cette application étroite, de sorte que la fusic n vertébrale ne peut pas s'opérer ou s'opère de manière imparfaite. La présente invention a également pour objectif de remédier à cet inconvénient. Un objectif de l'invention est donc de fournir un matériel relativement simple et rapide de mettre en place, et ayant une légère souplesse favorable à 30 l'accomplissement de la fusion des vertèbres. Un autre objectif de l'invention est de fournir un matériel permettant de réaliser de manière certaine une application étroite des deux vertèbres contre un implant inséré entre ces vertèbres. Un objectif supplémentaire de l'invention est de fournir un matériel comprenant un instrument à même de faciliter notablement la réalisation d'une ostéosynthèse vertébrale. Pour atteindre au moins un de ces objectifs, le matériel concerné comprend, selon l'invention, au moins une agrafe en forme de U, dont les branches latérales ont des sections et des largeurs telles qu'elles peuvent être insérées dans les corps vertébraux de deux vertèbres à traiter, par impaction sur la branche intermédiaire de l'agrafe, et dont la branche intermédiaire est déformable de manière à permettre une réduction de la distance entre lesdites branches latérales; la branche intermédiaire, avant implantation, a une longueur telle que l'une des branches latérales peut ê.:re positionnée légèrement au-dessus de la corticale formant le plateau de la vertèbre sus-jacente tandis que l'autre branche latérale peut être positionnée légèrement au-dessous de la corticale formant le plateau de la vertèbre sous-jacente, et a, après déformation, une longueur telle que les deux branches latérales, et par conséquent les deux vertèbres dans lesquelles ces branches latérales sont implantées, peuvent être rapprochées l'une de l'autre afin de positionner les deux vertèbres traitées de façon adéquate l'une par rapport à l'autre. Ainsi, l'agrafe est impactée de manière à faire pénétrer ses branches latérales dans les corps des deux vertèbres concernées, puis la branche intermédiaire est déformée de manière à amener ces vertèbres en position adéquate. Les branches latérales de l'agrafe ont une section leur permettant de supporter cette impaction et une largeur leur permettant de prendre un appui stable contre les corticales définissant les plateaux vertébraux, nonobstant les contraintes résultant de la déformation de la branche intermédiaire de l'agrafe. L'agrafe du matériel selon l'invention est ainsi particulièrement simple et rapide à mettre en place et élimine toute insertion de vis dans les vertèbres, donc tout risque lié à un éventuel dévissage. En outre, cette agrafe présente une légère souplesse que ne présentent pas les plaques d'ostéosynthèse vertébrales, favorable à la stimulation de la croissance des cellules osseuses en vue de la réalisation de la fusion des vertèbres. Le matériel selon l'invention comprend avantageusement au moins un implant intervertébral destiné à être inséré entre les vertèbre:; avant mise en place de l'agrafe. La déformation de la branche intermédiaire de l'agrafe permet, par rapprochement des deux vertèbres l'une de l'autre, une application étroite des vertèbres contre cet implant intervertébral, laquelle permet l'accomplissement de la fusion osseuse dans les meilleures conditions. Le matériel comprend de préférence une pluralité d'agrafes ayant des branches intermédiaires et/ou latérales de différentes longueurs. L'agrafe la plus adaptée au patient traité peut ainsi être sélectionnée parmi la série d'agrafes que comprend le matériel. De préférence, la branche intermédiaire de chaque agrafe est formée par deux branches déformables s'étendant l'une le long de l'autre, coudées au niveau de leurs zones médianes. Des pressions antagonistes peuvent être exercées au niveau des zones coudées de ces branches de manière à déformer ces dernières afin d'augmenter l'angulation des portions desdites branches s'étendant de part et d'autre desdites zones coudées, et donc de réduire la longueur des branches. L'agrafe ainsi conformée peut être réalisée à partir d'une bande unique de matériau, en particulier de titane, la zone médiane de ce.:te bande étant fendue pour permettre d'aménager lesdites branches déformables, et ladite bande étant repliée pour former lesdites branches latérales el ladite branche intermédiaire. De préférence, l'ouverture séparant lesdites branches coudées déformables se prolonge au-delà des zones de raccordement des branches latérales à la branche intermédiaire, de sorte que chaque branche latérale présente ellemême une fente médiane, ou une amorce de fente médiane, au niveau de sa base. Cette fente ou amorce de fente favorise la déformatior des branches déformables aux niveau desdites zones de raccordement. De glus, il apparaît que cette fente ou amorce de fente permet, lorsque la déformation intervient, de réaliser un léger basculement des branches latérales de manière telle que ces branches latérales convergent l'une vers l'autre du côté de leurs extrémités libres. Cette convergence est très favorable du point de vue de la résistance de l'agrafe à l'expulsion. Les branches latérales d'au moins une agrafe comprennent avantageusement des dents d'ancrage osseux aménagée: sur elles, de 5 préférence au niveau de leurs côtés en regard. Le matériel selon l'invention peut comprendre un instrument permettant à la fois la préhension d'une agrafe, l'impaction de cette agrafe puis la déformation de ladite branche intermédiaire de l'agrafe. Selor l'invention, cet instrument comprend deux branches reliées de manière pivotante l'une à l'autre, dont chacune présente, à son extrémité de travail, u i plot propre à venir prendre appui contre la portion coudée d'une branche déformable coudée de l'agrafe, et une surface d'appui située au niveau de la base du plot; les deux branches de l'instrument peuvent être amenées dans un premier temps dans une position "d'engagement", dans laquelle les deux plots sont situés à proximité desdites portions coudées tandis que lesdites surfaces d'appui sont amenées en appui contre ladite branche intermédiaire de l'agrafe; les deux branches de l'instrument peuvent être ensuite légèrement pivotées vers une position "de préhension et d'impaction", dans laquelle les deux plots sont amenés en engagement avec lesdites portions coudées et permettent de maintenir ladite branche intermédiaire de l'agrafe contre lesdites surfaces d'appui au cours de l'opération d'impaction; les veux branches peuvent ensuite être pivotées de manière supplémentaire l'une par rapport de manière à exercer des pressions antagonistes contre lesdites portions coudées desdites branches déformables et à réaliser ainsi la déformation de ces branches déformables. L'instrument est avantageusement pourvu de moyens permettant d'immobiliser ses branches dans ladite position "de préhension et d'impaction". L'impaction peut alors être réalisée sans qu'il soit nécessaire, 30 simultanément, de maintenir manuellement les branches de l'instrument dans ladite position "de préhension et d'impaction". Le matériel selon l'invention peut également comprendre un support de présentation d'au moins une agrafe, permettant de maintenir cette agrafe de telle sorte qu'un instrument de préhension de l'agrafe puisse facilement saisir cette agrafe. Ce support de présentation peut notamment être sous forme d'un plateau pourvu de trous de réception des branches latérales d'au moins une agrafe, et de préférence d'une série d'agrafe disposées de manière ordonnée selon leurs dimensions. Le support de présentation peut être pourvu de moyens de guidage d'un instrument permettant la préhension d'une agrafe, afin d'assurer un positionnement adéquat de cet instrument par rapport à cette agrafe. L'invention sera bien comprise, et d'autres caractéristiques et avantages de celle-ci apparaîtront, en référence au dessin schématique annexé, représentant, à titre d'exemple non limitatif, une forme de réal sation préférée d'éléments du matériel qu'elle concerne. La figure 1 est une vue en perspective d'une agrafe qu'il comprend; la figure 2 est une vue en perspective de cette agrafe sous un autre angle, ainsi que de l'extrémité d'un instrument que comprend le matériel, permettant une préhension, une impaction et une déformation cle l'agrafe; la figure 3 est une vue de l'agrafe de côté ; les figures 4 et 5 sont des vues de l'agrafe en perspective sous deux 20 angles différents, après déformation; la figure 6 est une vue de l'instrument avant préhension d' ane agrafe; la figure 7 est une vue partielle de l'instrument au moment de la préhension d'une agrafe; la figure 8 est une vue de l'instrument similaire à la 11gure 6, après 25 préhension d'une agrafe; la figure 9 est une vue de l'instrument similaire à la figure 6, après déformation d'une agrafe; la figure 10 est une vue de l'agrafe en bout, après impaction sur deux vertèbres et avant déformation; la figure 11 est une vue de l'agrafe similaire à la figure 9, après déformation; et la figure 12 est une vue de l'agrafe de côté après déformation. Les figures 1 à 5 représentent une agrafe 1 utilisée pour réaliser une ostéosynthèse de deux vertèbres, notamment cervicales. Cette agrafe 1 fait partie d'un matériel d'ostéosynthèse vertébrale, qui inclut également d'autres agrafes 1 de différentes tailles, un instrument 2 montré sur les figures 6 à 9, permettant la préhension, l'impaction et la déformation de chaque agrafe 1, et au moins un implant intervertébral 3, plus particulièrement visible sur les figures 10 à 12. L'agrafe 1 a une forme de U vue de côté et, dans l'exemple représenté, est obtenue par double pliage d'une bande de titane. Ses branches latérales 10 sont destinées à être insérées dans les corps vertébraux 100 de deux vertèbres à traiter, ainsi que le montrent les figures 10 à 12, par impaction sur la branche intermédiaire 11 de l'agrafe, et sont destinées à prendre appui contre les corticales osseuses définissant les plateaux de ces corps vertébraux 100. Les branches latérales 10 ont des sections et des largeurs prévues en conséquence, notamment des largeurs de 3 mm et des épaisseurs de 1,5 mm. Les différentes agrafes 1 de la série d'agrafes que comprend le matériel ont des branches latérales 10 de différentes longueurs, pouvant notamment aller de 14 à 17 mm, afin que l'agrafe la plus adaptée au patiEnt traité puisse être sélectionnée parmi la série d'agrafes que comprend le matériel. Comme le montrent les figures 1 à 5, les extrémités libres des branches latérales 10 sont taillées en pointe pour faciliter l'insertion de ces branches dans les corps vertébraux 100. Les faces de ces branches 10 tournées l'une vers l'autre comportent chacune une série de dents d'ancrage osseux destinées à venir prendre appui contre lesdites corticales osseuses et à s'opposer au retrait des branches 10 hors des corps vertébraux 100. La branche intermédiaire 11 de chaque agrafe 1 est formée par deux branches déformables 12 s'étendant l'une le long de l'autre, qui sont coudées au niveau de leurs zones médianes de sorte que cette branche intermédiaire 11 a la forme d'un losange. Pour l'aménagement de ces branches déformables 12, la bande de titane à partir de laquelle est formée une agrafe '1 est fendue longitudinalement. Chaque bande 12 peut donc notamment avoir une largeur et une épaisseur de l'ordre de 1,5 mm. Les différentes agrafes 1 de la série d'agrafes que comprend le matériel ont des branches intermédiaires 11 de différentes longueurs, pouvant 5 notamment aller de 15 à 20 mm, afin que, ici également, l'agrafe la plus adaptée au patient traité puisse être sélectionnée parmi la sér e d'agrafes que comprend le matériel. La branche intermédiaire 11 de chaque agrafe 1 est déformable entre un état non déformé, représenté sur les figures 1 à 3, et un état déformé, représenté sur les figures 4 et 5. À l'état non déformé, la branche intermédiaire 11 a une longueur telle que l'une des branches latérales 10 peut être positionnée légèrement au-dessus de la corticale formant le plateau du corps vertébral 100 sus-jacent tandis que l'autre branche latérale 10 peut être positionnée légèrement au-dessous de la corticale formant le plateau du corps vertébralsous jacent; à l'état déformé, les portions coudées des branches déformables 12 sont éloignées l'une de l'autre, et la branche iltermédiaire 11 a une longueur telle que les deux branches latérales 10, et par conséquent les deux vertèbres dans lesquelles ces branches sont implantées, sont être rapprochées l'une de l'autre afin d'appliquer étroitement les plateaux vertébraux de ces vertèbres contre l'implant intervertébral 3, ainsi que cela apparaît par comparaison des figures 10 et 11. En référence aux figures 1 à 5, il apparaît égalemert que la fente permettant d'individualiser les branches 12 se prolonge au-delà des zones coudées de l'agrafe 1 par laquelle les branches latérales 10 sont raccordées à la branche intermédiaire 11. Chaque branche latérale 10 présente par conséquent elle-même une fente 13 médiane au niveau de sa base. L'instrument 2 comprend deux branches 20 reliées de manière pivotante l'une à l'autre par un axe 21, deux lames élastiques courtes 22, et une traverse 23 reliée de manière pivotante à l'une des branches 20. Chaque branche 20 comprend une partie arrondie de préhension 20a et une partie rectiligne 20b se terminant, du côté opposé à la partie arrondie 20a par une extrémité de travail. Les parties rectiligne 20b forment des faces internes planes leur permettant, dans la position normale des branches 20 imposée par le rappel élastique des lames 22 (cf. figure 6), de venir à proximité imrrédiate l'une de l'autre. Comme le montre plus particulièrement la figure 2, chaque extrémité de travail comprend une tête élargie 24 se prolongeant par un ploc de préhension 25 et délimitant, à la base du plot 25, une surface d'appui 26. Chaque plot 25 présente deux flancs extérieurs angulés, dont l'angulation correspond à l'angulation du bord interne de chagJe branche 12, de part et d'autre de la zone coudée de cette branche 12. Les deux plots 25 sont par ailleurs dimensionnés de manière à pouvoir, lorsqu'ils sont rapprochés l'un de l'autre, être engagés dans l'ouverture séparant les deux branches 12 et à prendre appui contre ces branches 12 au niveau desdites zones coudées. Chaque plot 25 peut comprendre un léger rebord saillant au niveau desdits flancs angulés, du côté de l'extrémité libre du plut, qui permet d'assurer la préhension de la branche coudée 12. Les surfaces d'appui 26 des têtes 24 forment, lorsque les extrémités de travail sont rapprochées l'une de l'autre, une zone plane de surface suffisante pour recevoir l'ensemble de la branche intermédiaire 11 contre elles, lorsque les plots 25 sont engagés entre les branches 12 et qu'ils viennent en appui contre ces dernières de manière à assurer la préhension de l'agrafe 1. Au niveau de leurs extrémités opposées auxdites extrémités de travail, l'une des branches 20 présente un plot 27 tandis que l'autre branche 20 présente une portion recourbée 28 à laquelle est reliée la traverse 23. Les deux lames élastiques 22 sont reliés aux branches 20 par une de leurs extrémités et sont en appui l'une contre l'autre par leurs autres extrémités. Elles maintiennent normalement les branches 20 clans la position représentée sur la figure 6, dans laquelle les deux extrémités cle travail sont à proximité immédiate l'une de l'autre. La traverse 23 est reliée de manière pivotante à la portion recourbée 28, par un axe 29, et a une longueur telle qu'elle s'étend au-delà dis la branche 20 comportant le plot 27. Elle comprend une cavité 30 propre à recevoir ce plot 27, une butée 31 et une enclume 32. La cavité 30 est aménagée de manière à se trouver légèrement décalée par rapport au plot 27, du côté de l'axe 29, dans la position normale des 5 branches 20, ainsi que cela apparaît sur la figure 6. La butée 31 se trouve immédiatement adjacente à la cavité 30, sur le côté de cette dernière tournée vers l'axe 29. L'enclume 32 est située sensiblement sur l'axe médian ce l'instrument 2 et est destinée à être frappée pour permettre l'impaction d'une agrafe 1. Comme le rnontrent les figures 6 et 7, une série d'agrafes 1 est portée par un plateau de présentation 35, comprenant des trous pour le passage des branches latérales 10 des agrafes de telle sorte que les branches intermédiaires 11 se trouvent contre la face supérieure de ce plateau 35. De part et d'autre de chaque série d'agrafes 1, le plateau 35 comprend des cloisons de centrage 36, situées à une distance l'une de l'autre légèrement supérieur à la largeur des têtes 24 et des agrafes 1. Ces cloisons 36 permettent ainsi d'assurer le centrage de l'instrument 2 par rapport à une agrafe 1, et donc le positionnement des plots 25 aux niveau desdites zones coudées des branches 12. L'implant intervertébral 3 peut être de tous types connus: il peut s'agir uniquement d'un greffon osseux ou d'une cage rigide contenant un tel greffon ou des fragments d'os spongieux. Dans l'exemple représenté, l'implant 3 est formé par une cage rigide, par exemple sensiblement en forme de D et comprenant une paroi médiane. Le bord supérieur de cette paroi médiane est arrondi et fait sail ie au-delà des bords supérieurs des parois délimitant latéralement la cage. Ce bord supérieur de la paroi médiane et ces bords supérieurs des parois délimitant la cage comprennent des dents assurant le maintien de l'implant 3 en position entre les vertèbres. En outre, la cage présente des plots infériez, rs pyramidaux propres à pénétrer dans la vertèbre sous-jacente. En pratique, l'implant 3 est mis en place entre les vertèbres et des trous sont aménagés dans les corps vertébraux 100 pour la réception des branches latérales 10 de l'agrafe 1 sélectionnée. Alors que le plot 27 n'est pas engagé dans la cavité 30, l'instrument 2 est présenté entre les cloisons 36 du plateau 35 puis les plots 25 sont engagés entre les branches 12 de l'agrafe 1 sélectionnée. Une pression manuelle est alors exercée sur les parties 20a des branches 20 de manière à amener les plots 25 en prise avec les branches 12 et à assurer ainsi une préhension ferme de l'agrafe 1 par l'instrument 2 (figure 7). Simultanément, le plot 27 est amené en regard de la cavité 30; la traverse 23 est alors pivotée de manière à réaliser l'engagement du plot 27 dans la cavité 30 (figure 8), ce qui verrouille l'instrument 2 dans cette position de préhension. La butée 31 permet de trouver facilement cette position d'engagement et prévient tout pivotement excessif des branches 20 au-delà de la position suffisante pour assurer la préhension de l'agrafe 1. Le rappel élastique des lames 22 assure le maintien de l'instrument dans cette position, ce maintien pouvant être assuré par l'aménagement d'une saillie sur le plot 27, venant en engagement dans un renfoncement correspondant de la cavité 30. L'agrafe 1 peut alors être présentée en regard des vertèbres au moyen de l'instrument 2 et l'impaction de celle-ci peut être réalisée par frappe sur l'enclume 32. Une fois l'impaction réalisée, la traverse 23 est dégagée c u plot 27 et est 20 pivotée pour effacer la butée 31 afin d'autoriser le pivotement des branches 20 dans le sens de la déformation de l'agrafe 1 (figure 9). Ainsi que le montrent les figures 10 et 11, la déformation de la branche intermédiaire 11 permet, par rapprochement l'une de l'autre des branches latérales 10 et donc des deux vertèbres, une application étroite des vertèbres contre l'implant intervertébral 3. Cette application étroite permet l'accomplissement de la fusion osseuse dans les meilleures conditions. En outre, comme cela apparaît sur les figures 5 et 12, la déformation des branches 12 a pour effet de réaliser un léger basculement des branches latérales 10 de manière telle que ces branches 10 convergent l'une vers l'autre du côté de leurs extrémités libres. Ce basculement résulte du pivotement des branches 12 au niveau des zones de raccordement des branches latérales 10 et de la branche intermédiaire 11 ainsi que de la présence des fentes 13. Cette convergence des branches 10 est très favorable du point de vue de la résistance de l'agrafe 1 à l'expulsion. Comme cela apparaît de ce qui précède, l'invention fournit un matériel d'ostéosynthèse vertébrale présentant les avantages détermine nts: d'être particulièrement simple et rapide à mettre en place; -d'éliminer toute insertion de vis dans les vertèbres, donc tout risque lié à un éventuel dévissage; - d'utiliser une agrafe présentant une légère souplesse, favorable à la stimulation de la croissance des cellules osseuses en vue de la réalisation de la fusion des vertèbres; -de permettre une application étroite des vertèbres contre l'implant intervertébral. Il va de soi que l'invention n'est pas limitée à la forme de réalisation décrite ci-dessus à titre d'exemple mais qu'elle s'étend à toutes les formes de réalisations couvertes par les revendications ci-annexées. REVENDICATIONS 1 Matériel d'ostéosynthèse vertébrale, caractérisé en ce qu'il comprend au moins une agrafe (1) en forme de U, dont les branches latérales (10) ont des sections et des largeurs telles qu'elles peuvent être in:;érées dans les corps vertébraux (100) de deux vertèbres à traiter, par irnpaction sur la branche intermédiaire (11) de l'agrafe (1), et dont la branche intermédiaire (11) est déformable de manière à permettre une réduction de la distance entre lesdites branches latérales (10) ; la branche intermédiaire (11), avant implantation, a une longueur telle que l'une des branches latérales (10) peut être positionnée légèrement audessus de la corticale formant le plateau de la vertèbre sus-jacente tandis que l'autre branche latérale peut étre positionnée légèrement audessous de la corticale formant le plateau de la vertèbre sous-jacente, et a, après déformation, une longueur telle que les deux branches latérales (10), et par conséquent les deux vertèbres dans lesquelles ces branches latérales (10) sont implantées, peuvent être rapprochées l'une de l'autre afin de positionner les deux vertèbres traitées de façon adéquate l'une par rapport à l'autre. 2 Matériel selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend au moins un implant intervertébral (3) destiné à être inséré entre les vertèbres 20 avant mise en place de l'agrafe (1). 3 Matériel selon la revendication 1 ou la revendication 2, caractérisé en ce qu'il comprend une pluralité d'agrafes (1) ayant des branches intermédiaires (11) et/ou latérales (10) de différentes longueurs. 4 Matériel selon l'une des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que la branche intermédiaire (11) de chaque agrafe (1) est formée par deux branches déformables (12) s'étendant l'une le long de l'autre, coudées au niveau de leurs zones médianes. Matériel selon la revendication 4, caractérisé en ce que chaque agrafe (1) est réalisée à partir d'une bande unique de matériau, en particulier de titane, la zone médiane de cette bande étant fendue pour permettre d'aménager lesdites branches déformables (12), et ladite banc e étant repliée pour former lesdites branches latérales (10) et ladite branche intermédiaire (11). 6 Matériel selon la revendication 4 ou la revendication 5, caractérisé en ce que l'ouverture séparant lesdites branches déformables (12) se prolonge au-delà des zones de raccordement des branches latérales (10) à la branche intermédiaire (11), de sorte que chaque branche latérale (10) présente elle-même une fente médiane, ou une amorce de fente médiane, au niveau de sa base. 7 Matériel selon l'une des revendications 1 à 6, caractérisé en ce que les branches latérales (10) d'au moins une agrafe (1) comprennent des dents d'ancrage osseux aménagées sur elles, de préférence au niveau de leurs côtés en regard. 8 Matériel selon l'une des revendications 4 à 7, caractérisé en ce qu'il inclut un instrument (2) comprenant deux branches (20) reliées de manière pivotante l'une à l'autre, dont chacune présente, à son extrémité de travail, un plot (25) propre à venir prendre appui contre la portion coudée d'une branche déformable (12) de l'agrafe (1), et une surface d'appui (26) située au niveau de la base du plot (25) ; les deux branches (20) de l'instrument (2) peuvent être amenées dans un premier temps dans une position "d'engagement", dans laquelle les deux plots (25) sont situés à proximité desdites portions coudées tandis que lesdites surfaces d'appui (26) sont amenées en appui contre ladite branche intermédiaire (11) de l'agrafe (1) ; les deux branches (20) de l'instrument (2) peuvent être ensuite légèrement pivotées vers une position "de préhension et d'impaction", dans laquelle les deux plots (25) sont amenés en engagement avec lesdites portions coudées et permettent de maintenir ladite branche intermédiaire (11) de l'agrafe (1) contre lesdites surfaces d'appui (26) au cours de l'opération d'impaction; les deux branches (20) peuvent ensuite être pivotées de manière supplémentaire l'une par rapport de manière à exercer des pressions antagonistes contre lesdites portions coudées desdites branches déformables (12) et à réaliser ainsi la déformation de ces branches déformables (12). 9 Matériel selon la revendication 8, caractérisé en ce que l'instrument (2) est pourvu de moyens (23, 27, 30) permettant d'immobiliser ses branches (20) dans ladite position "de préhension et d'impaction". Matériel selon l'une des revendications 1 à 9, caractérisé en ce qu'il comprend un support (35) de présentation d'au moins une agrafe (1), permettant de maintenir cette agrafe (1) de telle sorte qu'un instrument (2) de préhension de l'agrafe (1) puisse facilement saisir cette agrafe (1) 11 Matériel selon la revendication 10, caractérisé en ce que le support de présentation (35) est sous forme d'un plateau pourvu de trous de réception des branches latérales (10) d'au moins une agrafe (1), et de préférence d'une série d'agrafe (1) disposées de manière ordonnée selon leurs dimensions. 12 Matériel selon la revendication 10 ou la revendication 11, caractérisé en ce le support de présentation (35) est pourvu de moyens de guidage (36) d'un instrument (2) permettant la préhension d'une agrafe (1) , afin d'assurer un positionnement adéquat de cet instrument (2) par rapport à cette agrafe (1).