Brevet FR2867056A1 — publié le 20050909

L'invention concerne un dispositif de mise en place d'une prothèse du genou. L'invention se propose de résoudre: l'équilibrage des coupes fémorales en référence à la coupe tibiale; les coupes postérieures et distales fémorales de façon continue et non incrémentale quelle que soit l'orientation de la coupe tibiale (respect du varus constitutionnel) ; restituer l'interligne constitutionnelle avec prise en compte du valgus fémoral et de la rotation externe de la trochlée; équilibrage par combinaison du valgus fémoral et du varus tibial. Différentes solutions techniques ont été proposées pour obtenir ce résultat. On peut citer, par exemple, l'enseignement du brevet US 1517734 qui propose, pour obtenir cet équilibrage, d'utiliser une fourche d'alignement adaptée au valgus fémoral mesuré en préopératoire, cette fourche recevant un guide tenseur et de coupe distale. Selon ces dispositions, le viseur de coupe distale fémorale est directement lié à la coupe tibiale avec une possibilité de réglage du valgus à tout instant et avec la possibilité d'intégrer les valeurs mesurées en per opératoire. Une autre solution ressort de l'enseignement du brevet BE 97 01035 qui met en oeuvre une plaque supportant des instruments ou des cales et prédisposée à un choix de valgus fémoral prédéterminé en faisant référence à la coupe tibiale uniquement pour l'équilibrage en extension. La tension ligamentaire est corrigée par allongement et non par une adaptation personnalisée. Il ressort de l'enseignement de ces deux brevets, que la correction du parallélisme des coupes distales et postérieures par rapport à la coupe proximale tibiale, est discontinue. En effet, d'une part, le concept décrit dans l'un ou l'autre de ces brevets est prévu pour faire des coupes à 90 , c'est-à-dire parallèles au sol et, d'autre part, le concept utilise des incréments de plaque référence de 2 sans se préoccuper d'une nécessité biomécanique de coupe tibiale en varus. Le brevet FR 93.15661 propose un dispositif dans lequel l'équilibrage est assuré par un tenseur mécanique assujetti à un ressort. La rotation externe du condyle est difficile à obtenir du fait de la présence de deux guides latéraux. Le valgus fémoral n'est pas décrit, de sorte que les réglages s'effectuent par goniométrie et non par mesure per opératoire. La demande de brevet FR 02 07585 prend en compte les paramètres du valgus fémoral mais est conçu strictement pour une prothèse unicompartimentale du genou. L'invention s'est fixée pour but d'intégrer tous les composants biomécaniques précités et de remédier à ces inconvénients, de manière simple, sûre, efficace et rationnelle. Le problème que se propose de résoudre l'invention est de réaliser les coupes postérieure et distale d'une façon continue et non incrémentale, quelle que soit l'orientation de la coupe tibiale par rapport au sol, pour avoir un espace rectangulaire identique respectivement en flexion et en extension en ayant pour objectif de pouvoir régler l'écart en extension de la coupe distale par rapport à l'écart en flexion initialement mesuré (coupe postérieure) même avec une coupe tibiale en varus pour des besoins biomécaniques. Un autre problème que se propose de résoudre l'invention est de restituer l'interligne constitutionnel en prenant en compte le valgus fémoral et la rotation externe de la trochlée, d'une part, et les écarts de flexion et d'extension, d'autre part, afin de ne pas serrer l'articulation pour optimiser la flexion. Pour résoudre de tels problèmes et atteindre ces objectifs, il a été conçu et mis au point un dispositif de coupes liées entre le tibia et le fémur pour la mise en place d'une prothèse qui comprend: - des moyens aptes à réaliser une coupe orthogonale (ou non) à l'axe mécanique du tibia; - des moyens aptes à assurer une distraction entre le tibia et le fémur en position d'extension et à mesurer l'inclinaison de l'interligne articulaire par rapport à l'axe mécanique du tibia; des moyens de mise en rotation externe de l'implant condylien en position de flexion pour respecter l'équilibre du genou; des moyens aptes à réaliser une coupe distale du fémur en fonction de la valeur angulaire de l'interligne articulaire; - des moyens pour assurer les coupes antérieure et postérieure du fémur. Compte tenu des caractéristiques à la base de l'invention, il est donc possible de respecter l'interligne articulaire qui correspond très sensiblement à 3 de varus sur un tibia, ce qui peut s'avérer important. En effet, à défaut de respecter cet interligne, le poids du corps qui passe par le centre de la tête du fémur et le centre du genou, n'est pas réparti de la même façon en interne et en externe en phase d'appui monopodal. Pour résoudre le problème posé de réaliser une coupe proximale tibiale, les moyens comprennent une tige extra-médullaire ou intramédullaire recevant, avec capacité de réglage angulaire postérieur, varus et valgus, un guide de coupe tibiale pour respecter l'interligne anatomique. Pour résoudre le problème posé important de la distraction en position d'extension du genou, les moyens aptes à assurer une telle distraction entre le tibia et le fémur sont constitués par un bloc d'appui coopérant avec la coupe tibiale et recevant, avec capacité de réglage en écartement et angulaire, une semelle d'appui coopérant avec les condyles et assujettie à une tige centro-médullaire fémorale, ladite semelle d'appui recevant un rapporteur d'angles pour mesurer l'inclinaison de l'interligne articulaire par rapport à la coupe tibiale précédemment réalisée après mise en tension des ligaments latéraux interne et externe. Cette valeur angulaire, qui dépend de la mise en tension des ligaments, correspond en fait à la combinaison de l'angle de valgus fémoral et de l'angle de varus tibial. Il est à noter que si la coupe tibiale est orthogonale, la valeur angulaire, mesurée suite à la distraction, est proche du valgus fémoral mesuré sur un grand axe. L'opérateur a donc le choix: - soit, à partir d'un valgus de valeur donné, de trouver une valeur angulaire purement liée au valgus fémoral; soit, de trouver une valeur angulaire qui est égale au valgus fémoral augmenté de la coupe inclinée de l'interligne tibial. On a procédé à une distraction entre le tibia et le fémur pour déterminer notamment l'inclinaison de l'interligne articulaire, afin de procéder aux différentes coupes fémorales. Dans ce but, dans une première forme de réalisation, on réalise d'abord une coupe fémorale postérieure avec une mise en rotation externe du fémur en flexion à 90 , puis la coupe distale et enfin les différentes coupes fémorales antérieure et de chanfreins. Dans cette première forme de réalisation, les moyens aptes à réaliser une coupe distale du fémur sont constitués par un guide de coupe fémorale distale monté sur un support conformé pour être accouplé à un mesureur de valgus fémoral, l'ensemble ainsi constitué étant monté sur une tige centromédullaire préalablement mise en place. Les moyens de mise en rotation externe du fémur en flexion à 90 , sont constitués par un bloc apte à prendre appui sur la partie distale du fémur, ledit bloc présentant un organe palpeur réglable coopérant avec la corticale antérieure et est conformé pour permettre la fixation démontable et réglable d'une semelle d'appui coopérant avec le plateau tibial, ladite semelle présentant des agencements pour le montage d'espaceurs de différentes hauteurs aptes à coopérer avec les condyles postérieures interne et/ou externe. Les agencements de la semelle sont constitués par des rainures en queue d'aronde, les espaceurs présentant un profil transversal de section complémentaire. Les moyens pour assurer les coupes fémorales antérieure, postérieure et de chanfreins sont constitués par une plaque présentant, dans son épaisseur, des fentes correspondant aux différentes coupes, ladite plaque étant fixée en appui contre la coupe distale. Dans une seconde forme de réalisation, on procède simultanément à une mise en rotation du fémur en flexion à 90 et on procède aux différentes coupes fémorales distales, antérieure, postérieure et de chanfreins. Selon cette seconde forme de réalisation, les moyens de mise en rotation externe du fémur en flexion à 90 sont constitués par un bloc de référence apte à être positionné au niveau de la corticale antérieure, ledit bloc présentant des agencements pour recevoir, avec capacité de réglage et de démontage, dans un premier temps, un ensemble espaceur orienteur apte à coopérer avec les condyles postérieurs interne et/ou externe en étant agencé pour le montage d'espaceurs de différentes hauteurs, puis, dans un deuxième temps, un ensemble apte à réaliser les différentes coupes fémorales distale, antérieure, postérieure et de chanfreins antérieur et postérieur. L'ensemble espaceur orienteur comprend une semelle d'appui coopérant avec le plateau tibial et présentant des agencements pour le montage des espaceurs, ladite semelle étant assujettie à des moyens de réglage et de mesure, fonction de la valeur du valgus fémoral pour permettre, après réglage du bloc de référence, d'intégrer le réglage de l'écart en extension par rapport à l'écart en flexion. L'ensemble apte à réaliser les différentes coupes fémorales est accouplé au bloc de référence par des agencements d'accouplement démontables orthogonaux pour le positionner sensiblement perpendiculaire à l'axe fémoral, ledit ensemble étant constitué par une plaque présentant dans son épaisseur des fentes pour les différentes coupes fémorales. L'invention est exposée ci-après plus en détail à l'aide des figures des dessins annexés dans lesquels: - les figures 1 et 2 montrent respectivement par une vue de profil et de face, les moyens pour assurer la coupe tibiale, orthogonale ou non à l'axe mécanique; - la figure 3 montre la distraction en position d'extension, pour la mesure de l'inclinaison de l'interligne choisi; - la figure 4 est une vue de dessus de l'appareil pour assurer la distraction; - la figure 5 est une vue de dessous correspondant à la figure 4; - la figure 6 est une vue en perspective de l'appareil de distraction, le rapporteur n'étant pas représenté ; - la figure 7 montre un moyen apte à réaliser une coupe distale du fémur; - la figure 8 montre par une vue de profil les moyens de mise en rotation automatique du fémur en position de flexion; - la figure 9 est une vue de face correspondant à la figure 8; - la figure 10 est une vue en perspective des moyens de mise en rotation du fémur en flexion à 90 selon une première forme de réalisation; - la figure 11 montre une autre vue en perspective de l'appareil illustré figure 10, montrant l'interchangeabilité de la semelle et des espaceurs; - la figure 12 montre les moyens pour la réalisation des coupes fémorales antérieure, postérieure et de chanfreins dans le cadre de la forme de réalisation de moyens de mise en rotation illustrés figures 8, 9, 10 et 11; - la figure 13 est une vue en perspective de la mise en rotation externe du fémur en flexion, selon une deuxième forme de réalisation, et pour la réalisation également de coupes fémorales distale, antérieure, postérieure et de chanfreins; - la figure 14 est une vue de côté correspondant à la figure 13; - la figure 15 montre l'utilisation de l'appareil illustré aux figures 13 et 14 pour la réalisation des coupes fémorales antérieure, postérieure et de chanfrein; - la figure 16 est une vue en perspective correspondant à la figure 15; - la figure 17 montre un exemple de fémur et de tibia considéré du côté droit, mettant en évidence les axes mécaniques et anatomiques du valgus fémoral et l'inclinaison de l'interligne articulaire. On désigne dans la suite de la description par (F) le fémur, (T) le tibia, (A) l'axe anatomique, (Al) l'axe mécanique, ( ) la valeur angulaire de l'interligne articulaire, ( ) le valgus fémoral. On réalise une goniométrie du tibia pour noter le valgus fémoral et le varus tibial. Pour réaliser la coupe orthogonale ou non à l'axe mécanique du tibia, l'invention met en oeuvre un ensemble de coupe et de visée semblable à celui illustré aux figures 1 et 2. Pour l'essentiel, cet ensemble de coupe tibiale comprend une tige extramédullaire (1) et intramédullaire si besoin, dont l'extrémité inférieure est équipée d'un système (2) apte à coopérer avec une partie du tibia pour assurer le positionnement de l'ensemble de l'appareil de coupe. La partie supérieure de la tige (1) reçoit, avec capacité de réglage, un ensemble comprenant notamment un guide de coupe tibiale (3) monté avec capacité de pivotement et de blocage en position (3a) pour respecter l'interligne anatomique. Selon une caractéristique importante de l'invention, on réalise ensuite une distraction entre le tibia et le fémur en position d'extension pour correspondre à la mesure de l'inclinaison de l'interligne choisi. On renvoie aux figures 3, 4, 5 et 6. Ce moyen de mise en extension peut être constitué par un bloc d'appui (4) coopérant avec la coupe tibiale préalablement réalisée (figure 3). Ce bloc (4) reçoit avec capacité de réglage en orientation, une semelle d'appui (5) coopérant avec les condyles en position d'extension. La semelle (5) est assujettie à une tige centro-médullaire fémorale (6) amovible dans une rainure (5a) et reçoit un rapporteur d'angle (7) pour mesurer l'inclinaison de l'interligne articulaire après mise en tension des ligaments latéraux interne (LLI) et externe (LLE). Compte tenu de ces dispositions, à partir du moment où les ligaments latéraux (LLI) et (LLE) sont mis en tension, on trouve une valeur angulaire () qui correspond à la combinaison de l'angle de valgus fémoral et de l'angle de varus tibial. Cette valeur ( ), généralement supérieure au valgus fémoral mesuré par goniométrie est fonction de la courbure anatomique que présente normalement le fémur. Si la coupe tibiale est légèrement inclinée, la valeur ( ) sera généralement supérieure. Dans ces conditions, si la valeur () déterminée est purement liée au valgus fémoral, augmentée de l'interligne tibiale, l'opérateur peut continuer sa construction avec la valeur du valgus fémoral. Si cette valeur ( ) est égale au valgus fémoral, augmentée de la coupe inclinée sur l'interligne tibiale, plus quelque chose, c'est cette valeur que l'opérateur aura lorsqu'il orientera sa coupe distale distincte, afin de respecter parfaitement ou non l'interligne articulaire tibiale. Il convient ensuite de réaliser les coupes fémorales. A partir du concept à la base de l'invention, plusieurs solutions techniques peuvent être envisagées pour réaliser les coupes fémorales. IO Selon une première solution (figures 7, 8, 9, 10, 11, 12), on réalise une coupe distale, puis une rotation externe du fémur en position de flexion, et enfin les coupes fémorales antérieure, postérieure et de chanfreins. Pour réaliser cette coupe distale (figure 7), les moyens peuvent être constitués par un guide de coupe fémoral distal (8) présentant classiquement une fente (8a) pour le passage d'une lame de scie par exemple. Ce guide peut être déplacé sur un vernier (8b) pour ajuster l'écart mesuré entre l'écart en flexion et l'écart en extension. Le bloc de coupe distal (8) est assujetti à un support (9) conformé pour être accouplé à un mesureur de valgus fémoral (10). L'ensemble est monté sur une tige centro-médullaire préalablement mise en place. On procède ensuite à une mise en rotation externe du fémur en flexion à 90 . Comme le montrent les figures 8, 9, 10 et 11, ces moyens de mise en rotation externe du fémur, sont constitués par un bloc (11) apte à prendre appui sur la coupe fémorale distale précédemment effectuée. Ce bloc présente un organe palpeur réglable (12) qui coopère avec la corticale antérieure du fémur (F). Le bloc (11) est par ailleurs agencé pour permettre la fixation démontable et réglable d'une semelle d'appui (13) coopérant avec le plateau tibial. Cette semelle (13) présente des agencements pour le montage d'espaceurs (14) de différentes hauteurs aptes à coopérer avec les condyles postérieurs interne et/ou externe (figures 8 et 9). Par exemple, le bloc (11) peut recevoir avec capacité de réglage en hauteur, une plaque (15) présentant, à son extrémité libre, des agencements d'accouplement démontables (16) avec la semelle (13). La semelle (13) présente une partie de forme générale très sensiblement correspondante à celle du plateau tibial. Cette partie d'appui (13a) présente latéralement et d'une manière symétrique, des profils en queue d'aronde (13b) aptes à recevoir des formes complémentaires (14a) que présente la base des différents espaceurs (14) qui sont de hauteurs différentes en fonction des réglages à effectuer. L'épaisseur des espaceurs (14) dépend de la mesure effectuée lors de la mise en extension des ligaments latéraux interne et externe. Autrement dit, ces espaceurs permettent de compenser l'écart entre une coupe orthogonale vraie et l'inclinaison de l'interligne articulaire. La mise en place de l'espaceur a pour effet de remonter le condyle externe par rapport au condyle interne qui est avantageusement fixe, et par conséquent d'assurer la rotation externe de la trochlée par rapport au fémur. Cette rotation externe dépend de l'écart de coupe résultant de l'interligne. Autrement dit, si l'opérateur a fait une coupe d'une valeur correspondant à celle mesurée dans le plan de la coupe tibiale, l'espaceur n'est pas nécessaire. Par contre, si la coupe tibiale est inférieure à la valeur d'inclinaison de l'interligne, l'espaceur permet de compenser l'écart. On observe que la mise en place de l'espaceur permet de réaliser une rotation externe non pas par rapport à l'axe centro-médullaire mais par rapport au condyle interne, de sorte que l'épaisseur coupée correspond à celle de l'implant que l'on va mettre, sans sacrifier d'os supplémentaire. Après avoir enlevé l'ensemble du bloc de la mise en rotation interne, il suffit d'effectuer les coupes fémorales en utilisant par exemple une plaque (16). Cette dernière est appliquée sur la coupe distale et maintenue en position référence après engagement de tiges ou de pions (16e), dans deux trous (A) et (B) précédemment déterminés dans le mode opératoire correspondant à la mise en rotation externe du fémur en flexion à 90 . D'une manière parfaitement connue, le bloc-plaque (16) présente différentes fentes pour réaliser les coupes antérieure (16a) , postérieure (16b) et de chanfreins (16c) et (16d) (figure 12). Dans une deuxième forme de réalisation (figures 13, 14, 15 et 16), on peut procéder à une coupe distale avec des moyens de mise en rotation et de positionnement pour ajuster l'écart en extension par rapport à l'écart en flexion, puis enfin à la réalisation des quatre coupes antérieure, postérieure et de chanfreins. L'invention met en oeuvre un bloc de référence (17) à partir duquel il est possible de réaliser la mise en rotation externe du fémur en flexion à 90 pour la réalisation des différentes coupes fémorales. Dans ce but, ce bloc de référence (17) est conformé pour être positionné au niveau de la corticale antérieure par le palpeur (17e). Ce bloc (17) présente des agencements pour recevoir, avec capacité de réglage et de montage, dans un premier temps, un ensemble espaceur orienteur (18) apte à coopérer avec les condyles postérieurs internes et/ou externes et agencé pour le montage d'espaceurs (19) de différentes hauteurs, puis, dans un deuxième temps, un ensemble (20) apte à réaliser les différentes coupes fémorales. L'ensemble espaceur orienteur (18) est assujetti, avec capacité de réglage en hauteur, à un organe d'accouplement (21) monté en bout du bloc de référence (17). La base de l'ensemble espaceur orienteur (18) est équipée d'une semelle d'appui (22), apte à coopérer avec le plateau tibial, et présentant un profil de forme complémentaire. Cette semelle d'appui (22) présente symétriquement, de part et d'autre, des rainures en queue d'aronde (22a) par exemple, pour le montage des espaceurs de différentes épaisseurs (19). L'ensemble espaceur orienteur (18) et semelle (22) est assujetti à un système de mesure (23), (24) pour assurer le réglage du valgus fémoral. Après avoir obtenu un réglage du valgus fémoral à la bonne valeur relevée (a), on positionne et on règle le bloc de référence (17) au niveau de la corticale antérieure en (17e) afin d'intégrer en (17d) l'écart en flexion et l'écart en extension. Par exemple, cette valeur de réglage (exprimée en mm) peut être égale à 8 mm diminuée de l'écart en flexion par rapport à l'écart en extension, 8 mm correspondant à l'épaisseur de l'implant déterminé à la conception. Si l'écart en extension est égal à l'écart en flexion, on mettra simplement 8 mm. L'espaceur (19) permet d'obtenir automatiquement 8 mm de coupe postérieure si l'opérateur ne souhaite pas corriger. Le réglage se fait à l'aide d'un vernier coulissant (17d). Après réglage du bloc de référence (17) sur la corticale antérieur en (17e) (figure 13), le bloc (17) est donc pré-positionné en rotation autour de l'axe centro-médullaire du fémur. Après fixation du bloc de référence (17), par des broches passant à l'intérieur des orifices (17a), qui est orienté par rapport à l'axe centromédullaire, les ensembles espaceur orienteur (18), (21), (22) sont enlevés, seul reste l'ensemble (17) apte à réaliser les différentes coupes fémorales antérieure, postérieure et de chanfreins par une plaque (20). Cette plaque (20) (figures 15 et 16) présente une rainure compatible avec des agencements d'accouplement (17b) à l'extrémité du bloc de référence (17) d'une manière sensiblement perpendiculaire à l'axe fémoral. Par exemple, la plaque (20) présente une rainure en T (20a) coopérant avec la partie complémentaire (17b) du bloc de référence (17). La plaque (20) présente, dans son épaisseur, différentes fentes pour réaliser des coupes fémorales antérieure (20a), postérieure (20b) et de chanfreins (20c). La coupe distale est réalisée au-travers d'une fente (17c) que présente le bloc de référence (17). Compte tenu des caractéristiques à la base de l'invention, le dispositif permet d'orienter la coupe distale d'une façon continue et non incrémentale quelle que soit l'orientation de la coupe tibiale par rapport au sol pour avoir toujours un espace rectangulaire, grâce aux moyens aptes à assurer la distraction entre le tibia et le fémur en position d'extension et faisant office d'égaliseur de coupe pour équilibrer les espaces en extension et en flexion quelle que soit l'orientation de la coupe tibiale. Il est par conséquent possible d'ajuster l'écart en extension de l'espace rectangulaire par rapport à l'écart en flexion initialement mesuré, y compris dans le cas d'une coupe en varus pour les besoins mécaniques, grâce au bloc de référence pouvant recevoir indifféremment l'ensemble espaceur orienteur et un ensemble apte à réaliser les différentes coupes fémorales distale antérieure, postérieure et de chanfreins. Les avantages ressortent bien de la description. On rappelle, notamment, la possibilité d'équilibrer les espaces en extension et en flexion quelle que soit l'orientation de la coupe tibiale. REVENDICATIONS -1- Dispositif de coupes liées entre le tibia et le fémur pour la mise en place d'une prothèse, caractérisé en qu'il comprend: des moyens (1), (2) et (3) aptes à réaliser une coupe orthogonale (ou non) à l'axe mécanique du tibia; des moyens (4), (5) et (7) aptes à assurer une distraction entre le tibia et le fémur en position d'extension et à mesurer, d'une façon continue, l'inclinaison de l'interligne articulaire par rapport à l'axe mécanique du tibia; des moyens (8), (9), (13) et (11), (15), (17) et (18), pour assurer l'égalité des espaces en flexion et en extension dans l'inclinaison de la coupe tibiale respectant le varus constitutionnel; des moyens (13), (14) (19) et (22) de mise en rotation externe de l'implant condylien en position de flexion pour respecter l'équilibre du genou; des moyens (8) et (17) aptes à réaliser une coupe distale du fémur prenant en compte la valeur angulaire de l'interligne articulaire mesurée en per opératoire; - des moyens (16) et (20) pour assurer les coupes antérieure, postérieure, chanfreins du fémur. -2- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens aptes à réaliser une coupe orthogonale comprenant une tige exramédullaire (1) recevant, avec capacité de réglage angulaire, un guide de coupe tibiale (3) pour respecter l'interligne anatomique. -3- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens aptes à assurer une distraction entre le tibia et le fémur sont constitués par un bloc d'appui (4) coopérant avec la coupe tibiale et recevant, avec capacité de réglage en écartement et angulaire, une semelle d'appui (5) coopérant avec les condyles et assujettie à une tige centro-médullaire fémorale amovible (6), ladite semelle d'appui recevant un rapporteur d'angles (7) pour mesurer l'inclinaison de l'interligne articulaire en per opératoire, après mise en tension des ligaments latéraux interne et externe. -4- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens aptes à réaliser une coupe distale du fémur sont constitués par un guide de coupe fémorale distale (8) monté sur un support (9) conformé pour être accouplé à un mesureur de valgus fémoral (10) et disposant d'un vernier pour ajuster l'écart mesuré (8b), l'ensemble ainsi constitué étant monté sur une tige centro-médullaire préalablement mise en place. -5- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens de mise en rotation externe du fémur en flexion à 90 , sont constitués par un bloc (11) apte à prendre appui sur la coupe fémorale distale, ledit bloc (11) présentant un organe palpeur (12) réglable coopérant avec la corticale antérieure et est conformé pour permettre la fixation démontable et réglable d'une semelle d'appui (13) coopérant avec le plateau tibial, ladite semelle présentant des agencements pour le montage d'espaceurs (14) de différentes hauteurs aptes à coopérer avec les condyles postérieures interne et/ou externe. -6- Dispositif selon la revendication 5, caractérisé en ce que les agencements de la semelle (13) sont constitués de rainures (13a) (13b) en queue d'aronde, les espaceurs (14) présentant un profil transversal de section complémentaire. -7- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens de mise en rotation externe du fémur en flexion à 90 sont constitués par un bloc de référence (17) apte à être positionné au niveau de la corticale antérieure par broches (17a), ledit bloc présentant des agencements pour recevoir, avec capacité de réglage et de démontage, dans un premier temps, un ensemble espaceur orienteur (18) apte à coopérer avec les condyles postérieurs interne et/ou externe en étant agencé pour le montage d'espaceurs (19) de différentes hauteurs, puis, dans un deuxième temps, un ensemble (20) apte à réaliser la coupe postérieure puis la coupe antérieure et les chanfreins antérieur et postérieur. -8- Dispositif selon la revendication 7, caractérisé en ce que l'ensemble espaceur orienteur comprend une semelle d'appui (22) coopérant avec le plateau tibial et présentant des agencements pour le montage des espaceurs (19), ladite semelle étant assujettie à des moyens de réglage (23) et de mesure (17d), fonction de la valeur du valgus fémoral pour permettre, un réglage du bloc de référence qui permet d'ajuster l'écart (17d) en extension par rapport à l'écart en flexion mesuré à l'aide des espaceurs (19). -9- Dispositif selon la revendication 7, caractérisé en ce que l'ensemble (20) apte à réaliser les différentes coupes fémorales est accouplé au bloc de référence par des agencements d'accouplement démontables orthogonaux (17b) pour le positionner sensiblement perpendiculaire à l'axe fémoral, ledit ensemble étant constitué par une plaque (20) présentant dans son épaisseur des fentes (20a), (20b), (20c) pour les différentes coupes fémorales. -10- Dispositif selon les revendications 1 et 5, caractérisé en ce que les moyens pour assurer les coupes fémorales antérieure et postérieure des chanfreins sont constitués par une plaque (16) présentant, dans son épaisseur, des fentes correspondant aux différentes coupes, ladite plaque étant fixée en appui contre la coupe distale et positionnée par deux tiges ou pions (16e) dans les trous réalisés à travers les orifices (A) et (B).