Brevet FR2854788A1 — publié le 20041119

La présente invention concerne un dispositif pour la mise en place d'une prothèse de suspension utérine pour le traitement des prolapsus utérins. Quel que soit son poids au cours de la vie génitale ou de la 5 grossesse l'utérus ne peut normalement pas tomber dans le vagin et est constamment maintenu dans une position haute par un ensemble de fibres conjonctives situées en arrière du péritoine et qui assurent le positionnement de l'utérus dans l'enceinte manométrique de l'abdomen. Ces fibres conjonctives forment deux faisceaux ligamentai10 res à savoir un faisceau de ligaments allant du pubis au sacrum dit ligaments sacraux génitaux pubiens, et un faisceau de ligaments obliques dirigés d'arrière en avant dit tente de l'hypogastrique. Du fait de la géométrie particulière de la cavité péritonéale dans la zone de sa partie inférieure ou col, l'utérus est situé dans sa posi15 tion haute normale au-dessus d'une pince de pression définie par la partie postérieure du péritoine (cul-de-sac de Douglas) et la partie antérieure du péritoine (cul-de-sac vésico-utérin) située entre l'utérus et la vessie. En présence d'efforts abdominaux, ces deux culs-de-sac se referment sur l'entonnoir conique du col de l'utérus, de sorte que ce der20 nier soit refoulé vers le haut et ne puisse pas tomber dans le vagin. Il est cependant relativement fréquent que les ligaments qui soutiennent l'utérus en particulier les fibres conjonctives latérales de la tente de l'hypogastrique se distendent et s'altèrent avec les grossesses ou l'âge; une telle altération peut entraîner une descente de l'utérus hors de 25 l'enceinte manométrique de l'abdomen; il est alors expulsé à chaque pression dans le vagin. Le prolapsus utérin provoque une gêne fonctionnelle pouvant ne se manifester que lors d'efforts intenses, ou être permanente, et donc avoir un caractère fortement invalidant. Les spécialistes proposent divers moyens de traitement des 30 prolapsus utérins consistant notamment à fixer l'utérus à la colonne vertébrale à fermer le cul-de-sac de Douglas, voire à enlever l'utérus, Aucun de ces moyens n'est toutefois de nature à donner entière satisfaction comme l'a montré la multiplicité des techniques prônées depuis longtemps. L'idée à la base de l'invention a consisté à mettre en place entre le péritoine et la paroi abdominale une prothèse constituée par une bandelette en treillis synthétique et à fixer cette bandelette, sans tension, d'une part au col de l'utérus par sa partie inférieure, et d'autre part aux aponévroses abdominales par sa partie supérieure, en remplacement des fibres conjonctives défaillantes. Une telle prothèse permet de corriger de façon satisfaisante le prolapsus utérin si elle replace l'utérus au-dessus de la pince de pres5 sion du cul de sacs de Douglas qu'il importe de respecter et donc dans l'enceinte manométrique de l'abdomen. De plus, même si elle doit être effectuée sous anesthésie générale sa mise en place correspond à une opération nettement moins lourde que les opérations classiquement effectuées pour corriger les proo10 lapsus utérins. L'invention a pour objet de proposer un dispositif permettant la mise en place d'une telle prothèse de suspension utérine. Selon l'invention, ce dispositif est caractérisé en ce qu'il est constitué d'une part par un trocart tubulaire notamment métallique et 15 d'autre part par un mandrin en une matière plastique souple introduit à la partie interne du trocart tubulaire et faisant saillie à la partie inférieure de celui-ci. Le trocart tubulaire est muni à une première de ses extrémités ou extrémité proximale d'un raccord latéral de type luer susceptible 20 d'être branché sur des organes de perfusion, et à sa seconde extrémité ou extrémité distale, d'un ensemble de perforations de type crépine s'étendant sur une longueur d'environ 1 cm et permettant l'évacuation vers l'extérieur d'un liquide de perfusion, en particulier de sérum physiologique. Le mandrin est quant à lui muni à son extrémité proximale d'un chas permettant de glisser la prothèse et à son extrémité distale d'un bout arrondi en ogive de préférence mousse, constituant un organe de guidage. Selon une caractéristique particulièrement avantageuse de 30 l'invention, le mandrin a une section correspondant à la section interne du trocart tubulaire et est équipé sur sa périphérie d'au moins une rainure longitudinale constituant une gouttière d'irrigation permettant le transfert du liquide de perfusion, en particulier du sérum physiologique de haut en bas vers l'extrémité distale du trocart de façon à permettre son évacuation 35 vers l'extérieur. Il est à noter que, sans pour cela sortir du cadre de l'invention le diamètre du mandrin peut également être nettement infé- rieur à la section interne du trocart de façon à permettre le passage du liquide d'irrigation. La mise en place de la prothèse exige la perforation de l'abdomen de la patiente, en partie haute et l'introduction de l'extrémité dis5 tale en ogive du mandrin par l'orifice ainsi créé. Le praticien doit ensuite déplacer l'ensemble trocart/mandrin entre le péritoine et la paroi abdominale, en le faisant progresser vers le bas et vers l'avant de l'abdomen, ce jusqu'au niveau du col de l'utérus, en passant en arrière de la vessie. Pour faciliter cette progression de l'ensemble trocart/mandrin à la partie interne de la cavité péritonéale, le trocart présente de préférence une double concavité dans l'espace entre son extrémité proximale et son extrémité distale, de sorte qu'il soit tout d'abord concave en dedans et en même temps légèrement concave vers 15 l'avant. La longueur du dispositif conforme à l'invention dépend quant à elle largement de la taille et de la corpulence des patientes. Au cours de la progression du dispositif dans la cavité péritonéale, le raccord du trocart est constamment branché sur une poche 20 de perfusion renfermant du sérum physiologique. Par suite, du sérum physiologique est constamment évacué vers l'extérieur au voisinage immédiat de l'extrémité distale équipée d'une crépine. Ce sérum a pour fonction de permettre d'ouvrir les espaces 25 en décollant le péritoine de la paroi abdominale ainsi que des vaisseaux iliaques, de l'uretère et de la vessie, de façon à permettre d'accéder, en arrière de cette dernière, au col de l'utérus à maintenir. Plus précisément, au cours de sa progression, l'extrémité du mandrin est repérée par coelioscopie ou par échographie sous le péri30 toine qui s'écarte de la paroi abdominale et des viscères (vaisseaux, utérus, vessie) du fait de la distension provoquée par le passage à faible pression (un mètre d'eau) du sérum physiologique. Le mandrin est ainsi guidé sous contrôle visuel sous le ligament rond puis entre l'utérus et la vessie en avant de l'isthme utérin. Préalablement à l'introduction du dispositif, le chirurgien aura préparé par les voies naturelles une incision péricervicale et faiblement décollé la partie basse de l'accolement entre la vessie et l'isthme utérin. En fin de progression l'extrémité du mandrin est ainsi proche du doigt du chirurgien introduit dans le vagin, qui guide son passage afin qu'il se retrouve libre dans le vagin. Pour mettre en place la prothèse qui est insérée dans le 5 chas prévu à l'extrémité proximale du mandrin il suffit alors d'exercer une traction vers le bas sur l'extrémité en ogive du mandrin en saillie à l'extrémité proximale du trocart métallique. Il ne reste ensuite plus au praticien qu'à fixer la prothèse d'une part au col de l'utérus par sa partie inférieure et d'autre part aux 10 aponévroses abdominales par sa partie supérieure. Selon une autre caractéristique de l'invention, le trocart tubulaire peut être muni d'une poignée de maintien à son extrémité proximale, au voisinage du raccord latéral. Il est à noter qu'il est indispensable de prévoir pour chaque 15 intervention deux dispositifs symétriques dont l'un est adapté au côté droit tandis que l'autre est adapté au côté gauche. Les caractéristiques du dispositif qui fait l'objet de l'invention seront décrites plus en détail en se référant aux dessins non limitatifs annexés dans lesquels: - la figure 1 est une coupe schématique représentant les organes génitaux féminins; - la figure 2 est une vue en perspective du dispositif; - la figure 2a est une coupe transversale du mandrin; - les figures 3 et 4 sont respectivement des vues schématiques de face et 25 de côté d'une patiente montrant l'implantation du dispositif. Selon la figure 1, l'utérus U ne peut normalement pas tomber dans le vagin Va quel que soit son poids, même au cours de la grossesse et est maintenu en position haute par la pression abdominale. En présence d'un effort abdominal, la partie postérieure du 30 péritoine Pi formant le cul-de-sac de Douglas et la partie antérieure du péritoine P2 formant le cul-de-sac vésico-utérin se rapprochent de part et d'autre du col de l'utérus C de façon à refouler l'utérus U vers le haut. Cependant, les faisceaux ligamentaires non représentés qui maintiennent l'utérus en position haute peuvent s'altérer, de sorte que 35 l'utérus U tombe dans le vagin Va, pouvant ainsi provoquer une gêne considérable. Il s'agit là du prolapsus utérin. Le dispositif représenté sur les figures 2 à 4 a pour fonction de permettre de traiter ce prolapsus en maintenant sans traction l'utérus dans l'abdomen. Selon la figure 2, ce dispositif est constitué par un trocart 5 métallique tubulaire 1 de section circulaire ayant une longueur de l'ordre de 20 cm dans lequel est introduit un mandrin en une matière plastique souple 2 de section circulaire correspondante et faisant saillie de part et d'autre du trocart 1. Le mandrin 2 est muni à son extrémité distale d'un bout ar10 rondi en ogive 3 en mousse qui constitue un organe de guidage. Le mandrin 2 est en outre muni à son extrémité proximale d'un chas 4 destiné à recevoir une prothèse non représentée constituée par une bandelette en treillis synthétique. Le trocart 1 est quant à lui muni à son extrémité proximale 5 d'un raccord latéral de type luer 5 destiné à être branché sur une poche de perfusion de façon à permettre d'introduire à la partie interne du trocart un flux de sérum physiologique schématisé par la flèche A, ainsi que le cas échéant d'une poignée de maintien 8. Selon les figures 2 et 2a deux rainures longitudinales 6, 6' 20 constituant deux gouttières d'irrigation sont prévues sur la périphérie externe du mandrin 2. Le sérum physiologique provenant des organes de perfusion peut ainsi s'écouler à la partie interne du trocart 1 le long de ces deux rainures longitudinales 6, 6' jusqu'à l'extrémité distale du dispositif. Selon la figure 2 le trocart 1 est muni à ce niveau d'un ensemble de perforations de type crépine 7 s'étendant sur une longueur e d'environ 1 cm et par lequel le sérum physiologique peut être évacué vers l'extérieur selon les flèches B. Selon les figures 1, 3 et 4, pour mettre en place la prothèse 30 non représentée le praticien doit perforer la partie supérieure de l'abdomen de la patiente, introduire le dispositif 1, 2 dans l'orifice ainsi créé selon la flèche X (figure 1) et le déplacer du haut vers le bas entre le péritoine et la paroi abdominale en passant en arrière de la vessie Ve jusqu'au col de l'utérus C. Pour permettre cette progression, et comme représenté plus précisément sur les figures 3 et 4, le trocart 1 présente une double concavité dans l'espace, en dedans (figure 3) et vers l'avant (figure 4). Lorsque l'extrémité distale en ogive 3 du mandrin 2 a atteint le col de l'utérus, le praticien qui a préalablement pratiqué une perforation et le clivage entre l'isthme utérin et la vessie saisit manuellement le dispositif 1,2 pour l'introduire dans le vagin avant d'exercer sur celuici une traction de façon à permettre de tirer vers le bas la prothèse (treillis) engagée dans le chas supérieur du mandrin souple. Il ne lui reste alors plus qu'à fixer le treillis d'une part au col de l'utérus par sa partie inférieure et d'autre part au aponévroses abdominales par sa partie supérieure. REVE N D I CATI O NS 1 ) Dispositif pour la mise en place d'une prothèse de suspension utérine pour le traitement des prolapsus utérins, cette prothèse étant constituée par une bandelette en treillis synthétique destinée à être mise en place 5 entre le péritoine et la paroi abdominale et à être fixée d'une part au col de l'utérus par sa partie inférieure et d'autre part aux aponévroses abdominales par sa partie supérieure, en remplacement des fibres conjonctives défaillantes, caractérisé en ce qu'il est constitué - d'une part d'un trocart tubulaire (1) notamment métallique muni à une première de ses extrémités ou extrémité proximale d'un raccord latéral de type luer (5) susceptible d'être branché sur des organes de perfusion, et à sa seconde extrémité ou extrémité distale d'un ensemble de perforations de type crépine (7) s'étendant sur une longueur d'environ 15 1 cm permettant l'évacuation vers l'extérieur d'un liquide de perfusion, en particulier de sérum physiologique, et - d'autre part d'un mandrin (2) en une matière plastique souple introduit à la partie interne du trocart tubulaire (1) et faisant saillie de part et d'autre de celui-ci, ce mandrin (2) étant muni à son extrémité proxi20 male d'un chas (4) permettant de glisser la prothèse, et à son extrémité distale d'un bout de préférence mousse arrondi en ogive (3), constituant un organe de guidage. 2 ) Dispositif selon la revendication 1, 25 caractérisé en ce que le mandrin (2) a une section correspondant à la section interne du trocart tubulaire (1) et est équipé sur sa périphérie d'au moins une rainure longitudinale (6, 6') constituant une gouttière d'irrigation permettant le transfert du liquide de perfusion, en particulier du sérum physiologique de 30 haut en bas vers l'extrémité distale du trocart (1) de façon à permettre son évacuation vers l'extérieur. 3 ) Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que le diamètre du mandrin est nettement inférieur à la section interne du trocart de façon à permettre le passage du liquide de perfusion, en particulier du sérum physiologique. 4 ) Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que le trocart tubulaire (1) présente une double concavité dans l'espace entre son extrémité proximale et son extrémité distale de façon à permettre de le diriger vers le bas et vers l'avant de l'abdomen. 5 ) Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisé en ce que le trocart tubulaire (1) est muni d'une poignée de maintien (8) à son ex10 trémité proximale, au voisinage du raccord latéral (5).