Brevet FR2858545A1 — publié le 20050211

La présente invention a trait à une nouvelle prothèse totale métatarso-phalangienne, dite à coupe, notamment pour l'articulation entre le premier métatarsien et la première phalange du gros orteil, ainsi 5 qu'à des ancillaires pour la mise en place de cette prothèse. Elle a également pour objets un jeu d'implants métatarsiens et un jeu de telles prothèses de dimensions différentes permettant au chirurgien un choix per10 opératoire des dimensions des différents constituants de la prothèse. Elle a encore pour objet un procédé de mise en place de la prothèse selon l'invention. On connaît déjà des prothèses totales métatarso15 phalangiennes comprenant un implant métatarsien présentant une tige d'ancrage osseuse et un corps articulaire disposé à l'extrémité de cette tige, un implant phalangien et un plot ou plateau intermédiaire destiné à être disposé sur l'implant phalangien et 20 présentant une surface articulaire complémentaire de la surface articulaire de l'implant métatarsien. Une telle prothèse est, par exemple, décrite dans le brevet FR-B-2 787 013. La présente invention se propose, d'une façon 25 générale, d'améliorer les prothèses totales métatarsophalangiennes. Elle se propose en particulier de simplifier ces prothèses et de leur conférer de meilleures propriétés anatomiques améliorant la fonctionnalité de l'articulation métatarso-phalangienne 30 établie par une prothèse ainsi que l'adaptation de cette prothèse dans le milieu anatomique de cette articulation. L'invention se propose également de fournir des ancillaires permettant la mise en place précise des implants, dans tous les cas de figure rencontrés. L'invention a pour objet une prothèse totale métatarso-phalangienne comprenant un implant métatarsien comprenant une tige d'ancrage destinée à être disposée longitudinalement dans 5 le métatarsien, et une tête située à l'extrémité de la tige, destiné à être appliquée contre la surface de la coupe de l'extrémité du métatarsien, et présentant une surface articulaire, et un implant phalangien présentant un corps 10 destiné à être introduit axialement dans la phalange et une margelle située à l'extrémité proximale de ladite partie et susceptible de présenter une surface articulaire complémentaire de la surface articulaire présentée par le corps de l'implant métatarsien, ladite surface articulaire de l'implant phalangien pouvant, de préférence, être portée par un plot distinct susceptible d'être introduit et maintenu dans l'implant phalangien, caractérisé en ce que la tête de l'implant 20 métatarsien présente, à l'opposé de la surface articulaire, une face plane arrière inclinée, destinée à venir s'appliquer contre une surface de coupe du métatarsien, ladite face arrière formant, avec le plan perpendiculaire à l'axe de la tige d'ancrage, un angle de 25 20 5 pour s'étendre en arrière vers le haut, depuis la base inférieure du métatarsien, et en ce que la surface articulaire de ladite tête de ladite face arrière inclinée se rencontrent en un point inférieur, formant le point le plus bas de 30 l'implant métatarsien, la distance entre l'axe de la tige d'ancrage et ledit point le plus bas étant déterminée pour que la tête d'implant ne s'étende pas dans les gorges sésamoides disposées sur la base inférieure du métatarsien. Il en résulte que lorsque le pied est posé à plat sur le sol, la face arrière de la tête de l'implant métatarsien se trouve dans une position sensiblement perpendiculaire au sol. Par ailleurs, la liberté laissée 5 au niveau des gorges sésamoides permet de conserver la fonctionnalité des ligaments et de l'articulation. Dans une forme de réalisation préférée, la surface articulaire du corps de l'implant ne présente qu'un seul rayon dans le plan sagittal. En d'autres termes, une 10 section sagittale de cette surface forme un arc de cercle. Egalement de façon très avantageuse, ladite surface peut aussi ne présenter, dans le plan horizontal, qu'un seul rayon. Bien entendu la surface articulaire en regard de 15 l'implant phalangien est complémentaire. De façon particulièrement préférée, la surface articulaire complémentaire est formée par un plot intermédiaire, porté par l'implant phalangien, et libre en rotation autour de l'axe de la phalange. On obtient ainsi une parfaite congruence dans toutes les positions, le plot rotatif s'adaptant en permanence dans toutes les positions angulaires. La surface articulaire du plot peut avantageusement présenter, sur sa périphérie, et plus précisément sur une 25 partie sensible de la périphérie de la moitié inférieure et/ou de la périphérie de la moitié supérieure, une échancrure déterminant un rebord convexe pour le dégagement de l'articulation en position de flexion et/ou d'extension. Dans une forme de réalisation préférée de l'invention, et notamment dans le cas où la surface articulaire phalangienne est formée par un plot tournant librement dans l'implant phalangien, ce dernier présente un corps d'ancrage tronconique creux se poursuivant, à son extrémité proximale, par une tête en forme de margelle tronconique périphérique, le plot présentant une forme correspondante, à savoir une partie distale tronconique dont la conicité correspond à celle du corps, 5 se poursuivant par un plateau ayant une surface distale périphérique dont la conicité correspond à celle de la margelle de l'implant, ce qui permet également de donner au plot une forme particulièrement résistante. A la périphérie, la margelle peut venir au contact 10 de la corticale de la phalange, et y prendre appui. De préférence, la face proximale inclinée à 20 + 5 de la tête de l'implant métatarsien se prolonge, vers le haut, par une face supérieure formant, avec la précédente, un dièdre, de préférence d'un angle obtus de 15 145 20 , destiné à être appliqué contre un plan de coupe supérieur incliné du même angle par rapport à la coupe recevant la face proximale. L'invention a aussi pour objet un jeu d'implants métatarsiens, comprenant plusieurs implants métatarsiens 20 de tailles différentes, adaptés pour former une partie de la prothèse définie ci-dessus, la distance entre l'axe de la tige d'ancrage et le point le plus bas étant sensiblement constante pour tous les implants du jeu. Les gorges sésanoïdiennes restent ainsi dégagées, 25 quelque soit l'implant métatarsien utilisé. Dans ce jeu, les faces articulaires des têtes des implants métatarsiens sont de préférence dimensionnées pour rencontrer la face supérieure correspondante en un point supérieur à des distances respectives prédéterminées différentes de l'axe de la tige d'ancrage. Lors de pose de la prothèse, il est aussi possible de choisir un implant métatarsien dont la partie supérieure est adaptée au mieux à l'état ligamentaire du niveau supérieur de l'articulation. Ces ligaments sont en effet souvent déformés, figés ou durcis par la pathologie qui a nécessité la pose de la prothèse. L'implant métatarsien sera notamment choisi pour ne pas gêner les ligaments latéraux lors de la flexion dorsale de l'articulation. Avantageusement, le diamètre de la tige de l'implant métatarsien peut être sensiblement constant, quel que soit l'implant du jeu et l'on peut, éventuellement, faire simplement varier la longueur de 10 cette tige d'un implant à l'autre dans le jeu. L'invention a également pour objet un jeu de prothèses métatarsophalangiennes présentant tout ou partie des caractéristiques de la prothèse définie cidessus. Un jeu de prothèses selon l'invention, et qui comprend plusieurs implants métatarsiens d'un jeu tel que défini ci-dessus, plusieurs implants phalangiens de tailles différentes et plusieurs plots, de tailles également différentes, se caractérise par le fait que le 20 plot dont la surface articulaire est congruente avec la surface articulaire d'un implant métatarsien donné, peut être reçu dans, au moins, deux implants phalangiens de tailles consécutives. Ceci permet en outre de procéder à la même découpe 25 en dièdre en utilisant les mêmes ancillaires, quelle que soit la taille du métatarsien. L'implant phalangien peut présenter un corps tronconique ayant la même dimension pour tous les implants dans le jeu, ce cône étant suivi de la margelle 30 tronconique, seul le diamètre de la périphérie de cette margelle étant variable d'un implant à l'autre dans le jeu de façon, de préférence, à venir s'appliquer contre la corticale phalangienne en étant cependant en retrait par rapport à l'encombrement extérieur de la phalange au niveau de la coupe. On peut définir plusieurs plots dans le jeu, ayant tous la même partie tronconique de plot adaptée au corps tronconique de l'implant phalangien et ayant des 5 diamètres périphériques et/ou des épaisseurs de plateau différents dans le jeu. Le jeu d'implants est de préférence présenté en kits stériles. Dans une forme de réalisation particulière, du jeu 10 selon l'invention, on prévoit trois ou quatre tailles d'implants métatarsiens ayant des tiges de 5mm de diamètre. Par exemple pour un jeu comprenant trois implants métatarsiens, les rayons de courbure de la surface articulaire 10 sont respectivement de 7 + 0,5, 8 15 + 0,5 et 9 + 0,5 mm dans le plan sagittal et 14 + 1, 16 + 1 et 18 + 1 mm dans le plan horizontal, et les points les plus bas dans le plan sagittal (l'axe d'implant étant horizontal) sont situés à une distance commune comprise entre environ 2 et 6 mm de l'axe. Dans un tel jeu, on préfère avoir quatre tailles d'implants phalangiens, chaque implant ayant un corps d'implant avec un diamètre d'extrémité distale de 4,7 + 2 mm et un diamètre de périphérie de margelle de 12 + 1, 13,3 + 1, 14,6 + 1 et 16 + 1 mm. On peut prévoir alors trois ou quatre plots de tailles différentes, à savoir des plots de diamètre de 12 + 0,5, 13 + 0,5 et 14 + 0,5 mm pour un jeu de trois plots. L'invention a également pour objet un ensemble 30 d'ancillaires permettant la pose de la prothèse selon l'invention. Cet ensemble d'ancillaire comporte avantageusement les pièces suivantes: un ancillaire de repérage présentant un corps muni d'un passage interne cylindrique lui permettant de coulisser et de tourner autour d'une broche implantée axialement dans le métatarsien, et, à partir dudit corps, deux bras coudés dont les extrémités sont agencées dans 5 l'espace pour pouvoir venir sensiblement s'immobiliser dans les gorges sésamoidiennes, vers leur extrémité distale à la partie inférieure du métatarsien, de façon à maintenir le corps dans une position angulaire convenable par rapport auxdites deux gorges sésamoidiennes, ledit 10 corps présentant, en outre, un moyen de réception et de positionnement d'un ancillaire de coupe métatarsienne, ce moyen pouvant être avantageusement une tige de préférence non circulaire, s'étendant parallèlement à l'axe de l'implant et donc à la broche, et à distance du métatarsien 15 dans la direction latérale vers le plan sagittal du patient. - un ancillaire de guidage de coupe métatarsienne présentant un corps avec un passage lui permettant de coulisser sur le moyen de réception de l'ancillaire de repérage, ledit corps présentant des moyens de fixation 20 par rapport à l'os, de préférence des passages transversaux susceptibles d'être traversés par de petites broches de fixation latérales que l'on vient visser dans la corticale latérale du métatarsien, ledit corps présentant, en outre, au moins une et de préférence deux 25 fentes de coupe pour le passage d'une scie oscillante, ladite au moins une fente étant inclinée d'un angle à 70 + 20 , par rapport à l'axe de la broche lorsque l'ensemble est monté sur le métatarsien, la deuxième fente étant plus inclinée de façon que, lesdites deux 30 fentes permettant ainsi de réaliser d'une part la coupe recevant la face arrière de la tête d'implant et la deuxième coupe qui forme un angle obtus, de préférence de 145 200 avec la coupe précitée; - un ancillaire de coupe phalangienne présentant un corps lui permettant d'être fixé également par de petites broches, latéralement sur la corticale de la phalange, au moins une fente et de préférence deux fentes parallèles de coupe phalangienne, et un prolongement destiné à venir 5 s'appliquer, de préférence par emboîtement, sur une extrémité correspondante de l'ancillaire de coupe métatarsien, de façon à définir exactement les positions relatives des deux ensembles de coupe, les fentes de coupe métatarsienne et phalangienne étant, lorsque les 10 deux ancillaires de coupe sont réunis, sensiblement parallèles. L'invention a également pour objet un procédé chirurgical de pose d'une prothèse métatarso-phalangienne complète selon l'invention comprenant, après mise en 15 place de la voie d'abord métatarso-phalangienne latérale, les gestes suivants: - luxation de la phalange, - mise en place d'une broche axiale dans le métatarsien, - mise en place d'un ancillaire de repérage sur la broche par coulissement et rotation jusqu'à l'immobilisation dudit ancillaire par disposition des extrémités des coudes dans les deux gorges sésamoïdes, - mise en place de l'ancillaire de coupe métatarsienne sur l'ancillaire de repérage, - fixation dudit ancillaire de coupe par des broches vissées dans le métatarsien, - coupe à 20 de l'extrémité du métatarsien, puis 30 coupe de la seconde face du dièdre, - mise en place de l'ancillaire de coupe phalangienne, de préférence en le fixant d'abord sur l'ancillaire métatarsien puis en réduisant la luxation, - coupe phalangienne dépose des ancillaires, détermination, par exemple à l'aide d'un gabarit, du diamètre extérieur de la margelle de l'implant phalangien, - mise en place de l'implant métatarsien d'essai en position, - après nouvelle luxation de la phalange, perçage axial de la phalange à l'aide d'une fraise de 10 forme correspondant à l'implant phalangien, - mise en place de l'implant phalangien d'essai, - retrait de l'implant phalangien d'essai et impaction de l'implant phalangien, - retrait de l'implant d'essai métatarsien et 15 impaction de l'implant métatarsien, - détermination de l'épaisseur du plot portant la surface articulaire phalangienne et introduction du plot dans l'implant phalangien, - réduction puis fermeture des plans. D'autres avantages et caractéristiques de l'invention apparaîtront avec la description suivante faite à titre d'exemple non limitatif et se référant au dessin annexé dans lequel: la figure 1 représente, schématiquement une vue en 25 perspective d'un implant selon l'invention posé, la figure 2 représente, de façon schématique, en coupe sagittale de la position de trois implants métatarsiens d'un jeu par rapport à un métatarsien, la figure 3 représente, en coupe schématique, un 30 implant métatarsien avec son plot, les figures 4 à 9 représentent des vues respectives de dessus et de côté de trois implants métatarsiens de tailles différentes, les figures 10 à 12 représentent, en élévation, trois plots de tailles différentes, les figures 13 à 16 représentent, en élévation, quatre implants phalangiens de tailles différentes, la figure 17 représente une vue schématique en élévation de l'ancillaire de repérage, la figure 18 représente une vue de dessous de cet ancillaire, la figure 19 représente une vue schématique d'une extrémité de métatarsien avec des positions angulaires 10 différentes de l'ancillaire de repérage par rapport aux gorges sésamoides, la figure 20 représente une vue en élévation de l'ancillaire de coupe métatarsienne lors de sa mise en place, la figure 21 représente une vue de dessous lors de la fixation de cet ancillaire, la figure 22 représente une vue latérale de l'ancillaire de coupe phalangienne positionné sur l'ancillaire de coupe métatarsien, la figure 23 représente une vue de dessous de l'assemblage de la figure 22. En se référant à la figure 1, on voit un métatarsien M et une phalange P ayant reçu, après mise en place des coupes correspondantes, un implant métatarsien 25 1, et un implant phalangien 2 avec un plot formant surface d'articulation 3. En se référant à la figure 2, on voit en trait plein, une section schématique de l'implant métatarsien 1. Les traits pointillés et mixtes représentent 30 respectivement deux autres tailles d'implants métatarsiens disposés dans la même position sur le métatarsien M, les trois implants métatarsiens formant un exemple d'un jeu d'implants métatarsiens selon l'invention. Comme on le voit également en se référant aux figures 4 à 9, chaque implant métatarsien 1 présente une tige cylindrique 4 se terminant par une extrémité chanfreinée puis arrondie 5. Le diamètre de cette tige 5 est destiné à permettre la fixation de l'implant dans un perçage préalablement pratiqué axialement dans le métatarsien. L'implant métatarsien présente également une tête 6 présentant deux faces formant un angle diédrique. L'une 10 est la face arrière 7 qui forme avec l'axe de la tige 4 un angle de 20 environ, de façon à ce que la face arrière soit inclinée vers le haut et vers l'arrière. A peu près au niveau de l'encombrement supérieure de la tige 4, la face plane 7 se poursuit par une face 8 inclinée d'un angle d'environ 145 par rapport à la face 7. Dans l'exemple représenté la tige 4 vient se raccorder intégralement à la face 7 mais on comprend que l'axe 9 du dièdre pourrait également être plus bas ou plus haut. Du côté distal, la tête 6 présente une surface 20 articulaire 10 qui, dans le plan sagittal représenté, possède un rayon de courbure unique pour former un arc de cercle. Dans le plan perpendiculaire, c'est à dire dans le plan horizontal, la surface 10 présente également un rayon de courbure unique. La surface articulaire 10 vient 25 se raccorder à la face arrière 7, dans le plan sagittal, en un point inférieur 11 situé à une distance h de l'axe de la tige 4. De préférence, dans le cadre de l'invention, cette distance h est choisie entre 2 et 6 mm. Cette distance h 30 est identique ou sensiblement identique pour tous les implants métatarsiens d'un même jeu. La distance h est telle que lorsque l'implant est mis en position comme représenté sur la figure 2, sur les métatarsiens, la position du point 11 soit telle que la surface articulaire, dans sa partie inférieure, ne vienne pas empiéter sur le débouché des gorges sésamoides S représentées sur la figure 19. De plus, on voit que selon les dimensions des faces 5 articulaires 10 des implants métatarsiens du jeu représenté sur les figures 4 à 9, le point haut 12 de l'implant formé par la rencontre des surfaces 8 et 10 peut, grâce au choix de la dimension de l'implant, déborder ou non au-delà de l'encombrement supérieur du 10 métatarsien M et s'adapter au mieux à l'état ligamentaire local. Afin d'éviter des risques de rotation de l'implant métatarsien dans le métatarsien, la tige de l'implant peut encore comprendre des moyens d'immobilisation en 15 rotation, telles que des ailettes radiales 13 situées au niveau de la face 8. On voit encore sur la figure 2, que lorsque l'implant est mis en place à l'extrémité du métatarsien, la face arrière 7 vient s'appliquer contre la face de 20 coupe correspondante, de même inclinaison, à l'extrémité du métatarsien, alors que la face inclinée 8 vient s'appliquer contre une autre face, inclinée de façon correspondante, d'une coupe de l'extrémité du métatarsien. En se référant à la figure 3, on voit l'implant phalangien 2 qui présente un corps tronconique 14 ayant une petite base distale 15 et se poursuivant, à son extrémité proximale, par une margelle conique 16. Dans le corps 14, et dans le prolongement de la face proximale de 30 la margelle 16, est disposé un évidement tronconique 17. De façon avantageuse, le diamètre de la partie 15 est faible, par exemple de l'ordre de 4,7 mm. A ce niveau, dans le débouché de l'évidement 17, le diamètre interne est avantageusement de 6 cm, l'évidemment tronconique dans le corps 14 permettant de recevoir des plots de 6 mm par exemple. Le diamètre maximum de la margelle 16 peut également varier en fonction de la taille de l'implant phalangien. Cet implant phalangien peut recevoir le plot 3 comprenant un plateau 18 et une queue 19. La face distale du plateau 18 est congruente à la face conique interne de la margelle 16, alors que la surface externe de la queue 10 19 est congruente et de même conicité que l'évidemment 17 dans le corps d'implant 14. On comprend, que de cette façon, le plot 3 est reçu dans l'implant et présente une forme lui conférant une résistance particulière. On peut, par exemple, obtenir avec des plots en polyéthylène, des 15 résistances au cisaillement d'environ 42 daN. La queue du plot présente toujours la même dimension alors que le diamètre et/ou l'épaisseur du plateau 18 peuvent varier. La face articulaire proximale du plot, comme on le 20 voit sur la figure 1, est concave et congruente à la surface articulaire de l'implant métatarsien, c'est-àdire que cette face présente, dans des plans perpendiculaires, des rayons de courbure respectivement constants et identiques à ceux de la surface de l'implant 25 métatarsien. On voit, enfin, que l'on a pratiqué en périphérie de la face articulaire du plot deux entailles ou chanfrein, à savoir un chanfrein inférieur 20 et un chanfrein supérieur 21 qui s'étendent sur presque toute 30 la moitié de l'arc de cercle périphérique concerné, ces chanfreins permettant un dégagement supplémentaire en flexion, respectivement en extension. En se référant plus précisément aux figures 4 à 16, on a représenté un jeu complet comprenant trois implants métatarsiens 1, quatre implants phalangiens 2, et trois plots 3. Le diamètre des tiges 4 est, pour chaque implant métatarsien, de 5 mm environ, par exemple à plus ou moins 5 2 mm. Les rayons de courbure, comme cela est indiqué sur les dessins, dans le plan sagittal sont, par taille croissante, de 7 + 0,5, de 8 + 0,5 et de 9 + 0,5 mm et, dans le plan frontal, de 14, de 16 et de 18 mm. Les encombrements dans le plan horizontal sont de 16, 18 et 10 20 mm. Les quatre implants phalangiens 2 du jeu ont respectivement des diamètres extérieurs de margelle de 12 + 1, 13,3 + 1, 14,6 + 1 et 16 + 1 mm. Les logements et surfaces recevant les plots sont identiques. Le jeu comporte enfin trois plots 3 dont les diamètres maximum de plateau sont respectivement de 12 + 0,5, 13 + 0,5 et 14 + 0,5 mm. Toutes les combinaisons implant métatarsien/plot/ implant phalangien sont envisageables grâce à 20 l'adaptabilité des composants. On a représenté sur la planche comprenant les figures 4 à 16, par des flèches en traits mixtes, les correspondances médicalement préférées entre les trois constituants, à savoir les implants métatarsiens, les plots et les implants phalangiens. 25 On se réfère, maintenant aux figures 17 à 19. Pour poser une prothèse selon l'invention, après avoir luxé la phalange, on aborde l'extrémité distale du métatarsien M et on réalise un perçage axial dans le centre de la surface articulaire pathologique à l'aide 30 d'une broche filetée 30 que l'on laisse en place. On enfile ensuite sur la broche un ancillaire de repérage 31 capable de glisser et de tourner sur la broche et présentant, à cet effet, un corps 32 muni d'un passage correspondant. A son extrémité proximale, le corps 32 présente deux bras 33 et 34 coudés, d'abord latéralement puis vers le bas, puis vers l'avant, dont les extrémités sont émoussées et s'étendent de façon oblique vers le bas. L'écartement entre les deux 5 extrémités des bras 33 et 34 correspond sensiblement à la distance entre les deux gorges sésamoides S lorsqu'elles débouchent à la face antérieure articulaire du métatarsien. Du corps 31 s'étend également un autre bras coudé allongé 35, dont la plus grande partie s'étend 10 parallèlement à la broche 30 et à une certaine distance de la surface latérale du métatarsien. On enfile la pièce 31 sur la broche 30 et on la fait coulisser et tourner convenablement pour l'amener dans la position dans laquelle les deux extrémités des 15 bras 33 et 34 pénètrent dans le début des gorges sésamoides S jusqu'à ce que toute rotation soit empêchée, ce qui fixe à la fois la position axiale et la position en rotation de l'ancillaire 31. On se réfère maintenant aux figures 20 et 21. On enfile, alors dans l'autre sens, sur le bras 35, un ancillaire de coupe métatarsienne 40 qui présente un corps rectangulaire 41 muni d'un passage allongé recevant le bras 35 sur lequel l'ancillaire 40 peut coulisser mais sans pivoter. Le corps 41 présente une pluralité de trous transversaux 42 par lesquels pourront passer des petites broches 43 qui permettront de fixer l'ancillaire 40 sur le métatarsien M. Vers sa partie antérieure le corps 41 présente des élargissements dans lesquels est pratiquée 30 une première fente transversale 44, inclinée de 70 par rapport au corps 40 et au bras 35 et donc à la broche 30. Un peu au-dessous du dernier tiers supérieur de la fente 44, débute une deuxième fente 45 oblique vers le haut et formant avec la fente 44 un angle obtus. Enfin le corps 41 présente, à son extrémité distale, une surface 46 présentant un petit logement interne. On fait coulisser l'ancillaire 40 sur le bras 35 5 jusqu'à ce que la fente 44 vienne, dans son plan transversal, en alignement avec la partie supérieure de l'extrémité du bras 33, comme on le voit sur la figure 20, ce qui détermine le point 11 d'encombrement inférieur de l'implant métatarsien qui va être posé. Dans cette 10 position on visse les broches 43 et l'on fixe rigidement le corps 41 par rapport au métatarsien. Ensuite, on retire l'ancillaire 31, puis la broche 30, dont le diamètre correspond au diamètre de la tige 4 de l'implant métatarsien, qui pourra ultérieurement être impacté dans 15 le trou laissé par une broche. Enfin, on assure la coupe de l'extrémité du - métatarsien à l'aide d'une scie vibrante, d'abord par la fente 44, puis par la fente 45, ce qui crée à l'extrémité antérieure les deux plans de coupe correspondants, et 20 inclinés selon les inclinaisons des fentes. On peut ensuite introduire une prothèse métatarsienne d'essai similaire à la prothèse métatarsienne définitive, ce qui permet, dans le jeu de prothèses, de choisir la taille la plus adéquate. L'implant 1 métatarsien d'essai étant en place, on réduit la luxation et on ramène la phalange P dans la position naturelle avec sa surface articulaire contre la surface articulaire de l'implant métatarsien d'essai, comme on le voit bien notamment sur la figure 23. Comme représenté sur les figures 22 et 23, on vient alors mettre en place l'ancillaire de coupe phalangienne 50. Cet ancillaire présente un corps 51, également muni d'une pluralité de trous qui permettront le passage de petites broches de fixation sur la phalange. Vers son extrémité proximale, ce corps 51 présente un élargissement 52 dans lequel sont disposées deux fentes parallèles 53 et 54. L'extrémité proximale de cet élargissement se poursuit par une terminaison 55 qui 5 présente un court embout lui permettant de pénétrer dans le petit logement de l'extrémité 46 de l'ancillaire métatarsien 40, ce qui détermine exactement les positions respectives des deux ancillaires 40 et 50. Comme on le voit sur la figure 23, dans cette position le corps 50 10 est légèrement incliné pour reproduire la légère position naturelle en varus de la première phalange P. On peut alors, en utilisant des broches similaires aux broches 43,fixer le corps 50 sur la face latérale de la phalange P. Dans cette position on voit que les fentes 53 et 54 15 sont parallèles à la fente 44 de l'implant métatarsien. Le chirurgien utilise alors l'une des deux fentes 53 et 54 pour pratiquer une coupe droite de l'extrémité de la phalange à l'aide d'une lame oscillante ou vibrante. Ensuite, on dépose, par retrait des broches correspondantes, les deux implants de coupe 40 et 50. On effectue ensuite à une nouvelle luxation de la phalange et on procède au choix de la dimension d'implant phalangien. De façon optionnelle, on peut utiliser pour cela un gabarit formé d'un disque situé, à l'extrémité d'un manche dans le plan du disque, présentant éventuellement en son intérieur un trou central, ce disque permettant de déterminer le diamètre de la coupe phalangienne. Eventuellement, ce gabarit peut être mis en place à l'aide d'une broche que l'on fait passer à travers son trou central, de façon à être disposé dans la bonne position dans la phalange. Après retrait du gabarit, on procède ensuite au fraisage de la phalange pour pratiquer le trou qui recevra l'implant phalangien. Pour cela on utilise une fraise ayant une forme extérieure et conique à deux étages correspondant aux deux étages coniques de 5 l'implant. Le cas échéant, cette fraise peut être guidée par une broche laissée préalablement en place et ayant servi lors du positionnement du gabarit. Après fraisage, on peut mettre en place un implant phalangien d'essai, puis, après retrait de celui-ci, on 10 impacte définitivement l'implant phalangien 2 choisi. On extrait ensuite l'implant d'essai métatarsien, que l'on remplace par l'implant métatarsien définitif correspondant, que l'on impacte dans le métatarsien M. Il reste ensuite à choisir la dimension du plot et, 15 notamment, l'épaisseur du plateau du plot pour obtenir le bon écartement entre la phalange et le métatarsien. Une - fois le plot mis en place dans l'implant phalangien, on réduit la luxation et on procède à la fermeture des plans anatomiques. Divers aménagements et variantes aux ancillaires décrits ci-dessus sont en outre envisageables, notamment en ce qui concernent le nombre et la disposition des fentes de coupe. REVEND I CATIONS 1. Prothèse totale métatarso-phalangienne comprenant un implant métatarsien (1) comprenant une tige d'ancrage (4) destinée à être disposée longitudinalement dans le métatarsien (M), et une tête (6) située à l'extrémité de la tige, destinéPà être appliquée contre la surface de la coupe de l'extrémité du métatarsien, et 10 présentant une surface articulaire (10), et un implant phalangien (2) présentant un corps (14) destiné à être introduit axialement dans la phalange et une margelle (16) située à l'extrémité proximale de ladite partie et susceptible de présenter une surface 15 articulaire (18) complémentaire de la surface articulaire (10) présentée par le corps de l'implant métatarsien, caractérisée en ce que la tête (6) de l'implant métatarsien présente, à l'opposé de la surface articulaire (10), une face plane arrière inclinée (7), destinée à venir s'appliquer contre une surface de coupe du métatarsien (M), ladite face arrière (7) formant, avec le plan perpendiculaire à l'axe de la tige d'ancrage (4), un angle de 20 5 pour s'étendre en arrière vers le haut, depuis la base inférieure du métatarsien, et en ce que la surface articulaire (10) de ladite tête et ladite face arrière inclinée (7) se rencontrent en un point inférieur (11), formant le point le plus bas de l'implant métatarsien, la distance entre l'axe de la tige d'ancrage (4) et ledit point le plus bas (11) étant 30 déterminée pour que la tête d'implant (6) ne s'étende pas dans les gorges sésamoïdes disposées sur la base inférieure du métatarsien. 2. Prothèse selon la revendication 1, caractérisée en ce que ladite surface articulaire (18) de l'implant phalangien (2) est portée par un plot (3) distinct susceptible d'être introduit et maintenu dans l'implant phalangien (2). 3. Prothèse selon l'une des revendications 5 précédentes, caractérisée en ce que la surface articulaire (10) du corps de l'implant ne présente qu'un seul rayon dans le plan sagittal et un seul rayon dans le plan horizontal, la face articulaire (18) de l'implant phalangien étant congruente et portée par un plot (3) 10 susceptible de tourner autour de l'axe de l'implant phalangien. 4. Prothèse selon l'une des revendications 2 ou 3, caractérisée en ce que la surface articulaire (18) du plot (3) présente sur sa périphérie, notamment sur une 15 partie sensible de la périphérie de la moitié inférieure et/ou de la périphérie de la moitié supérieure, une échancrure (20, 21) déterminant un rebord convexe pour le dégagement de l'articulation en position de flexion et/ou d'extension. 5. Prothèse selon l'une des revendications 2 à 4, caractérisée en ce que l'implant phalangien (2) présente un corps d'ancrage tronconique creux (14) se poursuivant, à son extrémité proximale, par une tête en forme de margelle tronconique périphérique (16) , le plot (3) 25 présentant une forme correspondante, à savoir une partie distale tronconique (19) dont la conicité correspond à celle du corps, se poursuivant par un plateau (18) ayant une surface distale périphérique dont la conicité correspond à celle de la margelle (16) de l'implant, ce 30 qui permet également de donner au plot une forme particulièrement résistante. 6. Prothèse selon l'une des revendications précédentes, caractérisée en ce que la face proximale (7) inclinée à 20 5 de la tête (6) de l'implant métatarsien se prolonge, vers le haut, par une face supérieure (8) formant, avec la précédente, un dièdre, de préférence d'un angle obtus de 145 20 , destiné à être appliqué contre un plan de coupe supérieur incliné du 5 même angle par rapport à la coupe recevant la face proximale (7). 7. Jeu d'implants métatarsiens comprenant plusieurs implants métatarsiens (1) de tailles différentes, adaptés pour former une partie d'une prothèse conforme à l'une 10 quelconque des revendications 1 à 6, la distance (h) entre l'axe de la tige d'ancrage (4) et le point le plus bas (11) étant sensiblement constante pour tous les implants du jeu. 8. Jeu d'implants suivant la revendication 7, 15 caractérisé en ce que les implants métatarsiens (1) présentent les caractéristiques de la revendication 6, les faces articulaires (10) des têtes (6) de ces implants étant dimensionnées pour rencontrer la face supérieure correspondante (8) en un point supérieur (12) à des 20 distances respectives prédéterminées différentes de l'axe de la tige d'ancrage (4). 9. Jeu d'implants selon l'une des revendications 7 ou 8, caractérisé en ce que le diamètre de la tige (4) des implants métatarsiens (1) est sensiblement constant. 10. Jeu de prothèses qui comprend un jeu d'implants métatarsiens (1) conforme à l'une quelconque des revendication 7 à 9, plusieurs implants phalangiens (2) de tailles différentes et plusieurs plots (3), de tailles également différentes, caractérisé par le fait que le 30 plot (3) dont la surface articulaire (18) est congruente avec la surface articulaire (18) d'un implant métatarsien donné, peut être reçu dans, au moins, deux implants phalangiens de tailles consécutives pour former une prothèse conforme à l'une quelconque des revendications 1 à 7. 11. Jeu selon la revendication 9, caractérisé en ce que l'implant phalangien (2) présente un corps tronconique (14) ayant la même dimension pour tous les 5 implants dans le jeu, ce cône étant suivi de la margelle tronconique (16), seul le diamètre de la périphérie de cette margelle (16) étant variable d'un implant à l'autre dans le jeu de façon. 12. Jeu selon l'une des revendications 10 ou 11, 10 comprenant trois implants métatarsiens (1), caractérisé en ce que les rayons de courbure de la surface articulaire (10) sont respectivement de 7 + 0,5, 8 + 0,5 et 9 + 0,5 mm dans le plan sagittal et 14 + 1, 16 + 1 et 18 + 1 mm dans le plan horizontal, et les points les plus 15 bas (11) dans le plan sagittal sont situés à une distance commune (h) comprise entre environ 2 et 6 mm de l'axe. 13. Jeu selon la revendication 12, caractérisé par quatre tailles d'implants phalangiens (2), chaque implant ayant un corps d'implant (14) avec un diamètre 20 d'extrémité distale de 4,7 + 2 mm et un diamètre de périphérie de margelle (16) de 12 + 1, 13,3 + 1, 14,6 + 1 et 16 + 1 mm. 14. Jeu selon la revendication 13, caractérisé en ce qu'il comporte trois plots (3) de tailles différentes, 25 à savoir des plots de diamètre de 12 + 0,5, 13 + 0,5 et 14 + 0,5 mm pour un jeu de trois plots. 15. Ancillaire de repérage (31) pour la pose d'une prothèse selon l'une des revendications 1 à 6 présentant un corps (32) muni d'un passage interne cylindrique lui 30 permettant de coulisser et de tourner autour d'une broche implantée axialement dans le métatarsien, et, à partir dudit corps (32), deux bras coudés (33, 34) dont les extrémités sont agencées dans l'espace pour pouvoir venir sensiblement s'immobiliser dans les gorges sésamoidiennes, vers leur extrémité distale à la partie inférieure du métatarsien, de façon à maintenir le corps (32) dans une position axiale et angulaire convenable par rapport auxdites deux gorges sésamoidiennes, ledit corps 5 (32) présentant, en outre, un moyen (35) de réception et de positionnement d'un ancillaire de coupe métatarsienne, s'étendant parallèlement à l'axe de l'implant et donc à la broche, et à distance du métatarsien dans la direction latérale vers le plan sagittal du patient. 16. Ancillaire selon la revendication 15, caractérisé en ce que ledit moyen de réception (35) est une tige de section non circulaire. 17. Ancillaire (40) de guidage de coupe métatarsienne pour la pose d'une prothèse selon l'une des 15 revendications 1 à 6 présentant un corps (41) avec un passage lui permettant de coulisser sur le moyen de réception un ancillaire de repérage (31) selon l'une des revendications 15 et 16, ledit corps présentant des moyens (42) de fixation par rapport à l'os, ledit corps 20 (41) présentant, en outre, au moins une fente de coupe pour le passage d'une scie oscillante, ladite fente (44) étant inclinée d'un angle à 70 20 , par rapport à l'axe de la broche lorsque l'ensemble est monté sur le métatarsien. 18. Ancillaire selon la revendication 17, caractérisé en ce qu'il comporte une deuxième fente (45) plus inclinée de façon que, lesdites deux fentes (44, 45) permettent ainsi de réaliser d'une part la coupe recevant la face arrière (7) de la tête (6) d'implant et la 30 deuxième coupe qui forme un angle obtus, de préférence de 145 20 avec la coupe précitée. 19. Ancillaire (50) de coupe phalangienne pour la pose d'une prothèse selon l'une des revendications 1 à 6 présentant un corps (51) lui permettant d'être fixé, latéralement sur la corticale de la phalange, au moins une fente (53) de coupe phalangienne, et un prolongement (55) destiné à venir s'appliquer, contre une extrémité correspondante de l'ancillaire de coupe métatarsien (40) 5 selon l'une des revendications 17 et 18, de façon à définir exactement les positions relatives des deux ensembles de coupe, les fentes de coupe métatarsienne et phalangienne étant, lorsque les deux ancillaires de coupe sont réunis, sensiblement parallèles. 20. Ancillaire selon la revendication 19, caractérisé en ce qu'il comporte deux fentes de coupe parallèles (53, 54).