Brevet FR2857262A1 — publié le 20050114

UTILISATION DE LA CITRULLINE DANS LE CADRE DE L'INSUFFISANCE INTESTINALE La présente invention a pour objet l'utilisation de citrulline pour la préparation d'un médicament destiné au traitement de pathologies liées à l'insuffisance intestinale. L'insuffisance intestinale est définie comme étant une diminution de la masse intestinale fonctionnelle en deçà de la quantité nécessaire à l'absorption des nutriments (Fleming et Remington, 1981). Elle se caractérise notamment par un défaut d'absorption digestive des graisses, des protéines, des glucides, ou des vitamines ; on parle alors de malabsorption, dont les répercussions peuvent être une dénutrition et un amaigrissement. Une des conséquences de la malabsorption est en particulier de limiter les apports azotés et notamment d'arginine. Il a ainsi été montré chez le rat qu'en cas de résection massive de l'intestin grêle (80%), l'arginine devenait un acide aminé essentiel (Wakabayashi et al., 1994). L'arginine est un acide aminé impliqué dans de nombreuses fonctions de l'organisme. Elle intervient en particulier dans la synthèse des protéines, du monoxyde d'azote, des polyamines, de la créatine et de la proline, de plus elle possède des effets de stimulation de la sécrétion des hormones, telles que l'insuline, la prolactine, le glucagon et l'hormone de croissance. Il est donc crucial en cas d'insuffisance intestinale de rétablir un apport suffisant en arginine, tant les carences en arginine liées à une insuffisance intestinale ont des répercussions importantes sur l'organisme. Un des buts de la présente invention est de fournir un moyen de traiter les pathologies liées à l'insuffisance intestinale. Un autre but de l'invention est de fournir un moyen de rétablir la concentration plasmatique en arginine chez les patients atteints de pathologies liées à une insuffisance intestinale. La présente invention découle notamment de la mise en évidence par les Inventeurs que l'administration par voie entérale de L-citrulline à des rats ayant subi une résection sévère de l'intestin grêle permettait d'augmenter le gain de poids, d'augmenter la concentration plasmatique en L-arginine et d'améliorer le bilan azoté, par rapport à des rats ayant subi une résection semblable mais n'ayant pas reçu de Lcitrulline. De manière inattendue, l'administration de L-citrulline est plus efficace pour augmenter le gain de poids, augmenter la concentration plasmatique en L-arginine et améliorer le bilan azoté, que l'administration de L-arginine elle-même. La présente invention concerne l'utilisation de L-citrulline (I) pour la préparation d'un médicament destiné au traitement de pathologies liées à une insuffisance intestinale. On désigne par insuffisance intestinale un état pathologique de l'intestin, notamment de l'intestin grêle, dans lequel l'absorption des nutriments est réduite par rapport à la normale. Une des conséquences fréquentes de l'insuffisance intestinale est d'entraîner un état de dénutrition. L'utilisation de L-citrulline permet notamment d'améliorer l'état nutritionnel et pondéral d'individus souffrant d'insuffisance intestinale. La présente invention concerne en particulier l'utilisation susmentionnée de Lcitrulline pour la préparation d'un médicament destiné à augmenter la concentration plasmatique en L-arginine anormalement faible chez les patients atteints de pathologies liées à une insuffisance intestinale. La présente invention concerne plus particulièrement l'utilisation susmentionnée de L-citrulline, pour la préparation d'un médicament destiné au traitement des pathologies suivantes : - le syndrome du grêle court faisant suite à une résection intestinale, notamment dans les cas d'ischémie mésentérique aiguë, de thrombose de la veine mésentérique supérieure, de volvulus du grêle et de hernies étranglées, de pseudo-obstruction intestinale chronique, de grêle radique, de maladie de Crohn, de jéjuno-iléite ulcéreuse non granulomateuse, de traumatisme abdominal ; le syndrome du grêle court fait notamment suite à des résections de l'intestin grêle laissant au maximum 1 mètre d'intestin grêle en plus du duodénum ; ces résections entraînent en période postopératoire immédiate une insuffisance intestinale caractérisée par une malabsorption constante et majeure, parfois aggravée par une hypersécrétion gastrique, qui conduit à la mise en place d'une nutrition parentérale totale, rapidement associée à une nutrition entérale continue, puis à une alimentation orale ; l'adaptation de l'intestin restant est possible entre 2 et 6 mois après l'intervention, mais l'amélioration des capacités d'absorption de l'intestin grêle reste le plus souvent insuffisante (Rambaud et Bouhnik, 2001 ; Colombel et Dupas, 1997) ; - la maladie coeliaque ; la maladie coeliaque est une entéropathie chronique caractérisée par une intolérance alimentaire au gluten, et plus particulièrement à des protéines contenues dans certaines céréales, telles que la gliadine, l'hordéine ou la sécaline ; cette maladie survient chez des sujets génétiquement prédisposés ; la muqueuse intestinale d'un patient atteint de maladie coeliaque est le siège d'un processus inflammatoire, de nature en partie immunitaire, qui provoque notamment une atrophie des villosités ; l'insuffisance intestinale résultante est caractérisée par une malabsorption intestinale, qui se manifeste par une diarrhée avec stéatorrhée, un amaigrissement et une dénutrition ; les conséquences biologiques de la malabsorption sont notamment une anémie associée à une carence en fer, en folate ou en vitamine B12, un déficit en facteurs de la coagulation dépendant de la vitamine K, une hypoprotidémie, une hypoalbuminémie, une hypocalcémie, une hypomagnésémie et un déficit en zinc (Cellier et Grosdidier, 2001 ; Jadoulle,2002) ; - les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, telles que la maladie de Crohn et la recto-colite ulcéreuse, aussi nommée recto-colite hémorragique ; ces maladies sont des maladies chroniques évoluant par poussées, elles sont souvent accompagnées, notamment dans le cas de la maladie de Crohn, d'une insuffisance intestinale chronique ayant pour cause des fistules, des obstacles mécaniques sur l'intestin grêle, ou une entéropathie non sténosante ; la réduction de la masse intestinale fonctionnelle qui s'ensuit ne permet pas le maintien de l'état nutritionnel ; il en résulte en effet une malnutrition protéino-énergétique, qui s'accompagne d'une malabsorption et d'une augmentation des pertes hydro-électrolytiques et d'éléments minéraux, tels que le calcium, le magnésium ou le zinc, ce qui conduit fréquemment à une dénutrition (Rambaud et Bouhnik, 2001 ; Crenn et al., 2001) ; -l'insuffisance intestinale liée au vieillissement ; la malnutrition protéino- énergétique est fréquente chez les personnes âgées ; en effet environ 40% des personnes âgées de plus de 70 ans sont concernées ; en situation de dénutrition le vieillissement est caractérisé par des modifications morphologiques et fonctionnelles de l'intestin grêle ; ces altérations peuvent conduire à une malabsorption et aggraver la dénutrition préexistante ; de plus cette dénutrition aggrave les altérations de l'appareil digestif liées à l'âge ; par ailleurs, la dégradation de l'état nutritionnel favorise les risques d'infections ; enfin, il est décrit que le sujet âgé dénutri présente un défaut de réponse à la réalimentation standard par rapport à ce qui est observé chez l'adulte ; - l'insuffisance intestinale liée à une irradiation, aussi nommée grêle radique ; dans ce cas l'insuffisance intestinale est provoquée par l'irradiation de l'intestin grêle, en particulier dans le cas de radiothérapies, et plus particulièrement dans le cadre du traitement de cancers se développant dans la cavité abdomino-pelvienne. Selon un autre mode de réalisation, la présente invention concerne l'utilisation susmentionnée de L-citrulline, pour la préparation d'une composition pharmaceutique comprenant, à titre de principe actif, de la L-citrulline, ou un sel pharmaceutiquement acceptable de celle-ci, en association avec un véhicule pharmaceutiquement acceptable. On désigne notamment par sel pharmaceutiquement acceptable des sels de citrulline tels que le malate de citrulline. Les véhicules pharmaceutiquement acceptables apparaîtront de manière évidente à l'homme de l'art. L'invention concerne notamment l'utilisation susmentionnée de L-citrulline, pour la préparation d'une composition pharmaceutique caractérisée en ce que la dose unitaire en L-citrulline est d'environ 1 g à environ 10 g, notamment environ 5 g, pour une posologie d'environ 0,05 g/kg/jour à environ 0,50 g/kg/jour, notamment environ 0,25 g/kg/jour. L'invention concerne plus particulièrement l'utilisation susmentionnée de Lcitrulline, pour la préparation d'une composition pharmaceutique se présentant sous forme sèche ou sous forme de solution aqueuse. L'invention concerne plus particulièrement l'utilisation susmentionnée de Lcitrulline, pour la préparation d'une composition pharmaceutique se présentant sous une forme administrable par voie orale, entérale ou parentérale. L'administration par voie entérale correspond notamment à une administration par sonde gastrique ou intestinale, l'administration par voie parentérale correspond notamment à une administration par perfusion intraveineuse centrale, périphérique ou sous-cutanée. L'invention concerne plus particulièrement l'utilisation susmentionnée de Lcitrulline, pour la préparation d'une composition pharmaceutique comprenant également un ou plusieurs autres composés destinés au traitement de l'insuffisance intestinale, tels que la glutamine, l'omithine, l'hormone de croissance, ou la somatomédine C. L'hormone de croissance, aussi nommée somatotrophine, est avantageusement sous forme recombinante, la somatomédine C, aussi nommée IGF-1 pour insulin-like growth factor, est également avantageusement sous forme recombinante. Selon un autre mode de réalisation la présente invention concerne une composition pharmaceutique caractérisée en ce qu'elle comprend, à titre de principe actif, de la L-citrulline, ou un sel pharmaceutiquement acceptable de celle-ci, en association avec au moins un autre composé destiné au traitement de l'insuffisance intestinale, tels que les composés définis ci-dessus, et avec un véhicule pharmaceutiquement acceptable. Selon un autre mode de réalisation l'invention concerne des produits comprenant : - de la L-citrulline, - et au moins un autre composé destiné au traitement de l'insuffisance intestinale, tels que les composés définis ci-dessus, comme produits de combinaison pour une utilisation simultanée, séparée, ou étalée dans le temps, dans le cadre du traitement de l'insuffisance intestinale. Description des figures Figure 1 La Figure 1 représente le gain pondéral en grammes (en ordonnée) de rats ayant subi une résection intestinale et recevant une nutrition entérale standard (AANE), une nutrition entérale standard supplémentée en arginine (ARG), une nutrition entérale standard supplémentée en citrulline (CIT) ou n'ayant pas subi de résection (SHAM) après 10 jours de traitement. Chaque barre est surmontée de la représentation de l'estimation de l'erreur de mesure. Figure 2 La Figure 2 représente la concentration plasmatique en arginine en mol/L (en ordonnée) de rats ayant subi une résection intestinale et recevant un nutrition entérale standard (AANE), une nutrition entérale standard supplémentée en arginine (ARG), une nutrition entérale standard supplémentée en citrulline (CIT) ou n'ayant pas subi de résection (SHAM) après 10 jours de traitement. Chaque barre est surmontée de la représentation de l'estimation de l'erreur de mesure. Figure 3 La Figure 3 représente le bilan azoté cumulé en grammes (en ordonnée) de rats ayant subi une résection intestinale et recevant un nutrition entérale standard (AANE, barre noire), une nutrition entérale standard supplémentée en arginine (ARG, barre hachurée verticalement), une nutrition entérale standard supplémentée en citrulline (CIT, barre hachurée obliquement) ou n'ayant pas subi de résection (SHAM, barre blanche), pour chacun des 10 jours du traitement, de 1 à 10 (en abscisse). Chaque barre est surmontée de la représentation de l'estimation de l'erreur de mesure. Exemple 1 Mise en évidence de l'effet d'une alimentation supplémentée en citrulline dans le cadre de l'insuffisance intestinale Le rat a été choisi comme modèle pour évaluer l'effet d'une supplémentation en citrulline dans le cadre d'une insuffisance intestinale et notamment dans le cadre du syndrome du grêle court. 24 rats Wistar d'environ 220-230 g ont été utilisés. Ils ont été acclimatés en cages métaboliques pendant 5 jours avant d'être opérés ; durant cette période ils avaient un accès libre à l'eau et à de la nourriture de laboratoire standard. Les animaux ont ensuite été opérés: 18 d'entre eux ont subi une résection intestinale d'environ 80% de la longueur totale de l'intestin grêle, les 6 derniers rats ont été opérés mais n'ont pas subi de résection. 4 groupes d'animaux ont été constitués : - un groupe AANE, formé de 6 animaux ayant subi une résection et recevant une nutrition entérale standard (Sondalis, Nestlé Clinical Nutrition), - un groupe ARG, formé de 6 animaux ayant subi une résection et recevant une nutrition entérale standard supplémentée par une dose de L-arginine (Sigma- Aldrich) de 0,994 g/kg/jour ; - un groupe CIT, formé de 6 animaux ayant subi une résection et recevant une nutrition entérale standard supplémentée par une dose de L-citrulline (Laboratoires Biocodex) de 1 g/kg/jour (i.e. en quantité équimolaire à l' arginine), - un groupe SHAM témoin, formé de 6 animaux opérés mais n'ayant pas subi de résection, recevant une nutrition entérale standard. Les apports en L-arginine et en L-citrulline correspondent à ceux utilisés chez l'homme en tenant compte de la différence de vitesse métabolique entre les deux espèces (vitesse environ 10 fois plus élevée chez le rat). La nutrition entérale a été réalisée durant 10 jours en mode continu par la pose d'une sonde gastrique. L'apport azoté était de 2 g/kg/jour et l'apport calorique de 290 kcal/kg/jour. Les rations alimentaires ont été rendues iso-azotées par apport d'un mélange d'acides aminés non-essentiels (Gly, Ala, Ser, His, Pro, Asn) (Sigma-Aldrich). Trois types de mesures ont notamment été réalisées : une mesure quotidienne du poids des animaux, une mesure de la concentration plasmatique en arginine au terme de l'expérience par chromatographie d'échange d'ions à l'aide d'un appareil JEOL et un suivi quotidien du bilan azoté cumulé en sommant les différences journalières entre la quantité d'azote absorbée et la quantité d'azote évacuée dans les urines par pyroluminescence à l'aide d'un appareil ANTEK. Les résultats présentés dans la Figure 1 indiquent que le gain de poids du groupe AANE au bout de 10 jours (environ 15 g) est inférieur à celui du groupe témoin SHAM (environ 21 g) ; en revanche le gain de poids du groupe ARG (environ 17 g) est supérieur à celui du groupe AANE mais inférieur à celui du groupe témoin SHAM, et le gain de poids du groupe CIT (environ 21 g) est équivalent à celui du groupe témoin SHAM. La supplémentation en citrulline permet donc de compenser la diminution de prise de poids due à la résection, ce qui indique qu'en cas d'insuffisance intestinale, l'administration de citrulline permet de maintenir l'état nutritionnel des animaux. Les résultats présentés dans la Figure 2 indiquent que la concentration plasmatique en arginine est abaissée pour le groupe AANE par rapport au groupe témoin SHAM, ce qui confirme les données de l'art antérieur concernant la carence en arginine consécutive à une résection intestinale sévère. En revanche une supplémentation en arginine (groupe ARG) permet de compenser cet effet, et même d'augmenter la concentration plasmatique en arginine par rapport au témoin. Cet effet est encore plus marqué dans le cas de la citrulline (groupe CIT). Cependant, les résultats présentés dans la Figure 3 indiquent que seule la supplémentation en citrulline (groupe CIT) permet de rétablir un bilan azoté des animaux ayant subi une résection, au même niveau que celui du groupe témoin (SHAM), alors que ce n'est pas le cas d'une supplémentation en arginine (groupe ARG). Globalement ces résultats indiquent qu'en cas d'insuffisance intestinale, la citrulline peut (i) permettre de maintenir l'état nutritionnel, (ii) compenser les effets d'une dénutrition en arginine en restaurant un bilan azoté normal et (iii) être absorbée par l'intestin dans des quantités suffisantes pour pouvoir exercer ses effets. REFERENCES Cellier C et Grosdidier E. Maladie Coeliaque de l'Adulte. Rev. Prat. (2001) 51 : 963. Colombel JF et Dupas JL. Pathologie du Grêle. In : Progrès en Hépatogastroentérologie. Paris, Doin, Ed. (1997) 219-220. Crenn P et al. Insuffisance Intestinale. Rev. Prat. (2001) 51 : Fleming CR et Remington M. Intestinal Failure. In : Nutrition and the Surgical Patient : Clinical Surgery International. Hill GI, Ed. Edimbourg : Churchill Livingstone, (1981) 219-235. Jadoulle J. Interactions Somato-Psychiques dans la Maladie Coeliaque. Gastroentérol. Clin. Biol. (2002) 26 : 1134-1139. Wakabayashi Y et al. Arginine Becomes an Essential Amino Acid after Massive Resection of Rat Small Intestine. J. Biol. Chem. (1994) 269 : 32667-32671. Rambaud JC et Bouhnik Y. Intestin Grêle. In: Le Livre de l'Interne en Gastroentérologie. Paris : 2ème édition, Flamarion, Ed. (2001) 286-298,533-536. REVENDICATIONS 1. Utilisation de L-citrulline (I) pour la préparation d'un médicament destiné au traitement de pathologies liées à une insuffisance intestinale. 2. Utilisation de L-citrulline selon la revendication 1, pour la préparation d'un médicament destiné à augmenter la concentration plasmatique en L-arginine anormalement faible chez les patients atteints de pathologies liées à une insuffisance intestinale. 3. Utilisation de L-citrulline selon la revendication 1 ou 2, pour la préparation d'un médicament destiné au traitement des pathologies suivantes : - le syndrome du grêle court faisant suite à une résection intestinale, notamment dans les cas d'ischémie mésentérique aiguë, de thrombose de la veine mésentérique supérieure, de volvulus du grêle et de hernies étranglées, de pseudo-obstruction intestinale chronique, de grêle radique, de maladie de Crohn, de jéjuno-iléite ulcéreuse non granulomateuse, de traumatisme abdominal, - la maladie coeliaque, - les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, telles que la maladie de Crohn et la recto-colite ulcéreuse, -l'insuffisance intestinale liée au vieillissement, ou - l'insuffisance intestinale liée à une irradiation. 4. Utilisation de L-citrulline selon l'une des revendications 1 à 3, pour la préparation d'une composition pharmaceutique comprenant, à titre de principe actif, de la L-citrulline, ou un sel pharmaceutiquement acceptable de celle-ci, en association avec un véhicule pharmaceutiquement acceptable. 5. Utilisation de L-citrulline selon l'une des revendications 1 à 4, pour la préparation d'une composition pharmaceutique caractérisée en ce que la dose unitaire en L-citrulline est d'environ 1 g à environ 10 g, notamment environ 5 g, pour une posologie d'environ 0,05 g/kg/jour à environ 0,50 g/kg/jour, notamment environ 0,25 g/kg/jour. 6. Utilisation de L-citrulline selon l'une des revendications 1 à 5, pour la préparation d'une composition pharmaceutique se présentant sous forme sèche ou sous forme de solution aqueuse. 7. Utilisation de L-citrulline selon l'une des revendications 1 à 6, pour la préparation d'une composition pharmaceutique se présentant sous une forme administrable par voie orale, entérale ou parentérale. 8. Utilisation de L-citrulline selon l'une des revendications 1 à 7 pour la préparation d'une composition pharmaceutique comprenant également un ou plusieurs autres composés destinés au traitement de l'insuffisance intestinale, tels que la glutamine, l'omithine, l'hormone de croissance, ou la somatomédine C. 9. Composition pharmaceutique caractérisée en ce qu'elle comprend, à titre de principe actif, de la L-citrulline, ou un sel pharmaceutiquement acceptable de celle-ci, en association avec au moins un autre composé destiné au traitement de l'insuffisance intestinale, tels que les composés définis dans la revendication 8, et avec un véhicule pharmaceutiquement acceptable. 10. Produits comprenant : - de la L-citrulline, - et au moins un autre composé destiné au traitement de l'insuffisance intestinale, tels que les composés définis dans la revendication 8, comme produits de combinaison pour une utilisation simultanée, séparée, ou étalée dans le temps, dans le cadre du traitement de l'insuffisance intestinale.