Brevet FR2854080A1 — publié le 20041029

I L'invention concerne les "dispositifs médicaux implantables actifs" tels que définis par la directive 90/385/CEE du 20 juin 1990 du Conseil des communautés européennes, plus précisément les dispositifs stimulateurs cardiaques, dispositifs "multisite" (triple ou quadruple chambre), défibrilla5 teurs et/ou cardioverteurs, permettant de délivrer au coeur des impulsions électriques de faible énergie pour le traitement des troubles du rythme cardiaque. Elle concerne plus particulièrement ceux de ces dispositifs qui comprennent des circuits de stimulation et de détection à la fois sur l'oreillette et 10 sur le ventricule et peuvent opérer selon deux modes de fonctionnement, DDD ou AAI (le mode AAI étant en fait un mode DDD comprenant un délai atrio-ventriculaire allongé). Ces dispositifs peuvent être pourvus d'un mode dénommé "DDD-CAM" assurant une commutation automatique du mode (CAM) de DDD en Ml et inversement. Toutefois, comme on le verra par la suite, l'invention n'est pas limitée à ces dispositifs à commutation automatique de mode, mais peut s'appliquer à des dispositifs opérant en mode AAI seul, dans la mesure o, dans certaines configurations, l'invention propose seulement d'aménager le fonctionnement du mode AAI, sans qu'il y ait commutation automatique de 20 mode et/ou pour éviter une commutation automatique de mode. Le mode de fonctionnement de base d'un stimulateur DDD/AAI est un mode AAI, avec une stimulation auriculaire simple chambre et une surveillance (détection) de l'activité ventriculaire. Ce mode est maintenu tant que la conduction atrio-ventriculaire est normale, c'est-à-dire tant que chaque 25 événement auriculaire (détection auriculaire, correspondant à une activité spontanée, ou stimulation auriculaire) est suivi d'une détection ventriculaire associée. Dans certaines circonstances peuvent cependant apparaître des blocs atrioventriculaires (BAV) entraînant un défaut temporaire de dépolarisa30 tion du ventricule. Dans ce cas, le stimulateur bascule automatiquement en mode DDD automatique, avec des paramètres optimisés pour cette situation de BAV temporaire. Après disparition du BAV, et donc rétablissement de la conduction atrio-ventriculaire spontanée, dès lors qu'un certain nombre de conditions sont remplies le stimulateur retourne automati35 quement au mode AAI. Cette commutation des modes DDD et MI est par exemple décrite dans le EPA-0 488 904 (ELA Médical). Le point de départ de l'invention réside dans un certain nombre d'observations effectuées lors d'un suivi clinique de patients appareillés avec des 5 dispositifs AAI ou DDD/AAI à. commutation automatique de mode, lorsque ces patients présentent des extrasystoles ventriculaires (ESV). Les ESV sont des événements ventriculaires spontanés qui ne sont pas précédés d'une dépolarisation auriculaire et qui présentent un raccourcissement significatif de l'intervalle RR (ou VR) par rapport à l'événement 10 ventriculaire précédent. Selon le couplage de ces ESV par rapport à l'événement ventriculaire précédent, l'ESV peut survenir soit simultanément avec la dépolarisation auriculaire du battement suivant, soit à un instant proche de la fin de l'intervalle d'échappement auriculaire (IEA), c'est-à-dire à l'instant o une sti15 mulation auriculaire doit être délivrée en l'absence d'événement spontané détecté dans l'oreillette. On constate ainsi que, dans un certain nombre de situations qui seront décrites plus en détail par la suite, les appareils connus présentent des limites dans leur capacité à détecter ou à gérer correctement l'activité 20 électrique cardiaque en cas de survenue d'ESV à certains instants critiques de l'onde cardiaque. Cette incapacité à gérer correctement toutes les situations susceptibles de se présenter en cas de survenue d'ESV a pour effet: - soit de délivrer au coeur des stimulations auriculaires ou ventriculaires 25 inappropriées, donc inefficaces - voire dangereuses - sur le plan hémodynamique, - soit, avec les dispositifs AAI/DDD à commutation automatique de mode, de provoquer des basculements intempestifs vers le mode DDD du fait d'un faux diagnostic de bloc auriculo-ventriculaire (le dispositif 30 croit détecter l'apparition d'un BAV, alors qu'en réalité la conduction spontanée est présente), - soit un cumul des deux actions erronées, c'est-à-dire stimulation inappropriée suivie d'un basculement inutile en mode DDD. Ces actions inappropriées peuvent créer chez certains patients vulnéra35 bles des conditions propices à l'apparition de troubles du rythme ventricu- laire, qu'il est important de pouvoir prévenir. À cet effet, le dispositif de l'invention propose un dispositif médical implantable actif tel que stimulateur cardiaque, défibrillateur et/ou cardioverteur, comprenant: - des moyens de détection d'événements auriculaires et ventriculaires spontanés, incluant des moyens aptes à détecter la survenue d'extrasystoles ventriculaires parmi les événements ventriculaires spontanés, - des moyens de stimulation auriculaire, incluant des moyens aptes à calculer un intervalle d'échappement auriculaire et déclencher le 10 comptage de cet intervalle d'échappement auriculaire sur détection d'un événement auriculaire, et à délivrer une stimulation auriculaire à la fin de l'intervalle d'échappement auriculaire si aucun événement auriculaire spontané n'a été détecté dans l'intervalle, Selon l'invention, ce dispositif comprend en outre: - des moyens aptes à définir une période critique précédant ou suivant la fin de l'intervalle d'échappement auriculaire telle qu'évaluée par les moyens de stimulation auriculaire, - des moyens aptes à déterminer, en cas de détection d'une extrasystole ventriculaire, si l'instant de survenue de cette extrasystole ventri20 culaire se situe dans ladite période critique, de manière à reconnaître ainsi l'apparition d'une condition de risque de fonctionnement inapproprié et/ou de faux diagnostic du dispositif liée à la proximité temporelle de l'extrasystole ventriculaire et de la fin de l'intervalle d'échappement auriculaire, et - des moyens aptes, dans l'affirmative, à modifier au moins un paramètre de fonctionnement du dispositif de manière à éliminer ladite condition de risque et/ou de faux diagnostic. Ladite période critique peut être: - une période définie par une fenêtre temporelle précédant la fin de l'in30 tervalle d'échappement auriculaire d'une durée prédéterminée, par exemple précédant de moins de 63 ms la fin de l'intervalle d'échappement auriculaire; - une période réfractaire auriculaire post-ventriculaire suivant la fin de l'intervalle d'échappement auriculaire et dont le comptage est déclen35 ché sur détection de l'extrasystole ventriculaire; - une période de surveillance de cross-talk auriculo-ventriculaire suivant la fin de l'intervalle d'échappement auriculaire et dont le comptage est déclenché sur délivrance d'une impulsion de stimulation auriculaire à la fin de l'intervalle d'échappement auriculaire; 5. - une période de blanking post-stimulation auriculaire suivant la fin de l'intervalle d'échappement auriculaire et dont le comptage est déclenché sur délivrance d'une impulsion de stimulation auriculaire à la fin de l'intervalle d'échappement auriculaire. Pour les premier et deuxième cas de période critique, les moyens aptes à 10 modifier au moins un paramètre de fonctionnement du dispositif peuvent notamment réinitialiser le comptage de l'intervalle d'échappement auriculaire sur détection de l'extrasystole ventriculaire (ESV). L'invention s'applique très avantageusement aux dispositifs de type "DDDCAM" précités, c'est-à-dire comprenant: des moyens de stimulation ven15 triculaire; des moyens de diagnostic de bloc atrio-ventriculaire, aptes à détecter l'apparition et la répétition d'événements auriculaires, spontanés ou stimulés, non suivis de la détection d'un événement ventriculaire spontané associé ; des moyens de commutation de mode, aptes à commander le basculement d'un mode AAI en un mode DDD en cas de diagnostic 20 avéré d'un bloc atrio-ventriculaire; dispositif caractérisé en ce que lesdits moyens aptes à modifier au moins un paramètre de fonctionnement du dispositif sont des moyens aptes à inhiber lesdits moyens de commutation de mode. Pour les deuxième et quatrième cas de période critique, les moyens aptes 25 à modifier au moins un paramètre de fonctionnement du dispositif peuvent alors notamment: en cas de survenue d'une extrasystole ventriculaire, mesurer le laps de temps séparant le dernier événement auriculaire détecté et l'instant de survenue de cette extrasystole ventriculaire; positionner un indicateur de suspicion de faux diagnostic si (i) le laps de temps 30 ainsi mesuré se situe à l'intérieur d'un intervalle de temps prédéterminé, inférieur à la durée de l'intervalle d'échappement auriculaire telle qu'évaluée par les moyens de stimulation auriculaire, et/ou si (ii) une stimulation ventriculaire est délivrée à l'intérieur d'une fenêtre de sécurité suivant la délivrance d'une stimulation auriculaire; détecter et compter les stimula35 tions auriculaires non suivies d'un événement ventriculaire spontané as- socié ; et inhiber la commutation de mode pendant un premier nombre de cycles prédéterminé, par exemple douze cycles, si (i) au moins une stimulation auriculaire non suivie d'un événement ventriculaire spontané associé a été détectée et (ii) l'indicateur de suspicion de faux diagnostic est à l'état positionné. Ledit intervalle de temps prédéterminé est par exemple un intervalle inférieur de 63 ms à la durée de l'intervalle d'échappement auriculaire. L'indicateur de suspicion de faux diagnostic peut être rétabli à son état initial si aucune stimulation auriculaire non suivie d'un événement ventricu10 laire spontané associé n'a été détectée pendant un second nombre de cycles prédéterminé, par exemple douze cycles. Pour les deuxième, troisième et quatrième cas de période critique, les moyens aptes à modifier au moins un paramètre de fonctionnement du dispositif peuvent notamment: en cas de survenue d'une extrasystole 15 ventriculaire, mesurer le laps de temps séparant le dernier événement auriculaire détecté et l'instant de survenue de cette extrasystole ventriculaire; et prolonger l'intervalle d'échappement auriculaire d'une durée prédéterminée si (i) le laps de temps ainsi mesuré se situe à l'intérieur d'un intervalle de temps prédéterminé, inférieur à la durée de l'intervalle d'é20 chappement auriculaire telle qu'initialement évaluée par les moyens de stimulation auriculaire, et/ou si (ii) une stimulation ventriculaire est délivrée à l'intérieur d'une fenêtre de sécurité suivant la délivrance d'une stimulation auriculaire. Ladite durée prédéterminée de prolongation de l'intervalle d'échappement 25 auriculaire est par exemple de 63 ms. L'intervalle d'échappement auriculaire peut être rétabli à sa valeur initiale si aucune stimulation auriculaire non suivie d'un événement ventriculaire spontané associé n'a été détectée pendant un nombre de cycles prédéterminé, par exemple douze cycles. On va maintenant décrire un exemple de mise en oeuvre du dispositif de l'invention, en référence aux dessins annexés. La figure la illustre un premier cas o la survenue d'une ESV en une période critique induit un fonctionnement inapproprié, pour un dispositif de l'art antérieur. La figure 1 b illustre la même situation que la figure la, en montrant la manière dont l'invention permet d'éviter ce fonctionnement inapproprié. Les figures 2a et 2b sont homologues des figures la et lb., pour un deuxième cas de survenue d'une ESV en période critique. La figure 3 illustre un troisième cas de survenue d'une ESV en période critique, pour un dispositif de l'art antérieur. La figure 4 illustre un quatrième cas de survenue d'une ESV en période 10 critique, pour un dispositif de l'art antérieur. La figure 5 est un organigramme illustrant un algorithme de diagnostic de BAV de type 11, adapté selon l'invention pour suspendre le traitement de ce BAV Il en cas de détection d'un faux positif résultant de la survenue d'une ESV dans une période critique. L'invention peut être mise en oeuvre par une programmation appropriée du logiciel de commande d'un stimulateur connu de type double chambre 20 intégrant un mode DDD et un mode AAI avec surveillance de l'activité ventriculaire. Toutefois, comme on l'a indiqué plus haut, et comme on le verra par la suite, par certains aspects l'invention peut également s'appliquer à des stimulateurs fonctionnant seulement en mode AAI, par aménagement des 25 conditions de mise en oeuvre de ce mode. On va tout d'abord donner un certain nombre de définitions utilisées dans la suite de la description. Détection P: recueil d'une activité spontanée ayant son origine dans l'oreillette; on considérera qu'il y a effectivement détection P si celle30 ci n'est pas suivie dans un délai donné, par exemple dans les 31 ms, par une détection ventriculaire (sinon, on se trouverait dans une situation de "far-field ventriculaire", c'est-à-dire de recueil via l'oreillette d'une dépolarisation lointaine provenant du ventricule). Détection R: recueil d'une activité spontanée ayant son origine 35 dans le ventricule. Stimulation A: stimulation délivrée à l'oreillette. Stimulation V: stimulation délivrée au ventricule. Événement auriculaire: détection P ou bien stimulation A. Événement ventriculaire: détection R ou bien stimulation V. Cycle cardiaque: intervalle de temps séparant deux événements de même nature dans la même cavité, par exemple séparant deux détection P, ou deux stimulations A. PP moyen: intervalle moyen du rythme auriculaire, calculé par exemple sur huit cycle cardiaques ne comprenant pas d'extrasystole. Intervalle d'échappement auriculaire (IEA): intervalle de temps, compté après une détection ou une stimulation dans l'oreillette, à l'issue duquel une stimulation est délivrée à cette oreillette si aucun événement spontané n'a été détecté dans cette même cavité. Extrasystole ventriculaire (ESV): une détection ventriculaire est 15 une ESV lorsqu'elle est précédée d'une détection ou d'une stimulation ventriculaire, et lorsque l'intervalle de couplage (intervalle RR ou VR) est inférieur ou égal à une valeur paramétrable, par exemple 75 % du PP moyen. Pour de plus amples détails sur la détection et le traitement des extrasys20 toles, on pourra se référer au EP-A-0 550 342 (Ela Médical). On va maintenant exposer la manière dont est mise en oeuvre l'invention. Au départ, le fonctionnement du stimulateur est un fonctionnement en mode AAI avec surveillance de l'activité ventriculaire, c'est-à-dire qu'une détection auriculaire hors période réfractaire (détection P) ou une stimula25 tion auriculaire (stimulation A) ne démarrent pas de DAV, mais démarrent un intervalle d'échappement auriculaire IEA. Le mode AAM étant pourvu d'une surveillance de l'activité ventriculaire, l'algorithme recherche par ailleurs la présence ou l'absence d'une activité ventriculaire, qui dans ce dernier cas pourrait laisser suspecter un BAV, 30 de manière à éventuellement basculer en mode DDD de stimulation double chambre avec association atrio-ventriculaire, c'est-à- dire avec calcul et application d'un DAV. Trois situations peuvent induire le passage au mode DDD 10) le bloc auriculo-ventriculaire complet, qui se manifeste par des ondes 35 auriculaires (stimulées ou spontanées) "bloquées", c'est-à-dire des dépolarisations auriculaires non suivies de dépolarisation ventriculaire. Typiquement, la commutation intervient en cas d'une succession de deux ondes bloquées, détectées ou stimulées, ou s'il s'écoule plus de trois secondes sans détection ventriculaire; 20) le bloc auriculo-ventriculaire de second degré (BAV Il), qui se manifeste par un rapport: nombre d'ondes P non extrasystoliques/nombre d'ondes R non extrasystoliques, supérieur à 1. La commutation intervient si, typiquement, l'appareil détecte un rapport supérieur ou égal à 12/9; 30) le bloc auriculo-ventriculaire du premier degré (BAV 1), qui se manifeste par un délai de conduction auriculo-ventriculaire supérieur à une valeur donnée, typiquement 350 ms après une onde P spontanée ou 450 ms après une onde P stimulée, la commutation en mode DDD intervenant après six cycles consécutifs. En présence de l'un de ces critères, le dispositif bascule du mode AAI en mode DDD. Après retour d'une activité ventriculaire spontanée sur un certain nombre de cycles, ou après un nombre prédéterminé de cycles en mode DDD, le dispositif commute alors de DDD en AAI et demeure en mode AAI tant 20 qu'aucun des trois critères précités de commutation de AAI vers DDD n'est vérifié. Les études cliniques ont révélé cependant plusieurs cas dans lesquels le fonctionnement traditionnel en mode AAI et/ou la commutation AAI/DDD n'opère de manière appropriée, du fait de la survenue d'une ESV à une 25 période critique particulière du rythme cardiaque. Le premier cas, illustré figure la, est celui o la détection auriculaire (onde P2 sur la figure la) précède de peu, typiquement de moins de 30 ms, la dépolarisation ventriculaire extrasystolique (ESV). Avec un dispositif connu, cette détection auriculaire P2 sera invalidée par l'algorithme de dé30 tection et d'analyse du rythme cardiaque, car le dispositif n'est pas capable de discriminer entre: - une véritable dépolarisation auriculaire spontanée, et - une situation de "far-field ventriculaire" dans l'oreillette, c'est-à- dire une détection auriculaire qui ne résulte pas d'une dépolarisation de 35 l'oreillette, mais qui est un signal capté dans l'oreillette provenant de la détection de l'ESV "entendue dans le lointain" avec retard. Dans le doute, le dispositif considère qu'il n'y a pas eu d'onde P et donc, conformément au mode de fonctionnement AAI, ne recycle pas l'IEA (le mode AAI pur étant un mode sans détection de l'activité ventriculaire) . A 5 la fin de l'intervalle d'échappement IEA, comme aucune détection auriculaire spontanée n'a été reconnue et validée depuis l'onde Pi, le stimulateur délivre une stimulation auriculaire à la fin de l'intervalle d'échappement IEA, induisant une dépolarisation auriculaire AI. Par rapport à la précédente dépolarisation auriculaire spontanée P2 qui a 10 été invalidée par l'algorithme d'analyse du rythme, cette dépolarisation auriculaire stimulée AI sera prématurée, avec le risque d'induire un trouble du rythme auriculaire si elle survient dans la période de vulnérabilité de l'oreillette. Enfin, même si cette stimulation induit une dépolarisation auriculaire effi15 cace, c'est-à-dire induisant elle-même une dépolarisation ventriculaire (R2 sur la figure la), cette dernière sera prématurée par rapport à l'événement ventriculaire précédent, c'est-à-dire l'événement extrasystolique ESV. De telles conditions sont connues pour générer des troubles du rythme ventriculaire. La solution proposée par l'invention, illustrée figure 1 b, consiste à recycler l'IEA sur détection d'une ESV. Le recyclage de l'IEA sur cet événement ventriculaire aura le même effet que s'il avait été généré par un événement auriculaire spontané. Le nouvel intervalle IEA* aura pour effet de retarder dans le temps la délivrance de l'impulsion de stimulation auriculaire 25 en l'absence de dépolarisation spontanée (onde Ai * sur la figure 1 b). Par rapport à l'onde P2, l'erreur maximale introduite en recyclant l'IEA sur l'événement ventriculaire ESV correspond au cas o l'événement spontané auriculaire survient en fin de période réfractaire post-ESV, ce qui physiologiquement est tout à fait acceptable (c'est-à-dire que le retard maxi30 mal de stimulation est égal à la durée de cette période réfractaire). Inversement, si l'ESV est fortement prématurée, le recyclage sur cet événement ventriculaire sera sans conséquence, car la dépolarisation auriculaire ultérieure qui surviendra après la fin de la période réfractaire postESV recyclera de nouveau l'IEA, correspondant au comportement AAI at35 tendu. Le deuxième cas, illustré figure 2a est celui o la dépolarisation auriculaire P2 intervient non plus peu avant, mais peu après la détection de l'ESV. Dans ce cas, la dépolarisation auriculaire n'est pas détectée par l'appareil, 5 car elle survient pendant la période réfractaire. auriculaire post-ventriculaire (PRAPV). Cette dépolarisation auriculaire P2 n'étant pas prise en compte, l'IEA n'est pas recyclé et une stimulation auriculaire est donc délivrée en fin d'IEA, induisant une dépolarisation auriculaire indésirable Ai. Cette stimulation auriculaire AI étant plus prématurée que la dépolarisation auriculaire cachée P2, elle peut être inefficace, c'est-àdire ne pas induire de dépolarisation ventriculaire associée par les voies naturelles de la conduction. Le stimulateur détecte donc une configuration avec stimulation auriculaire non suivie de dépolarisation ventriculaire, c'est-à-dire une 15 situation de BAV. Si cette séquence se reproduit plus de trois fois sur douze, le dispositif bascule automatiquement en mode DDD, de façon parfaitement inappropriée. Comme on le voit, ce cas est susceptible de présenter deux inconvénients, à la fois hémodynamique (comme dans le premier cas) du fait 20 d'une stimulation auriculaire intervenant à un instant inapproprié, mais également une erreur de diagnostic de BAV entraînant une commutation intempestive de mode si ce diagnostic se répète. La solution proposée par l'invention consiste, comme dans le premier cas, à recycler l'IEA sur détection de l'ESV, comme illustré sur la figure 2b: 25 l'IEA est recyclé en IEA*, provoquant une stimulation induisant une dépolarisation auriculaire Al* respectant le rythme naturel du patient (donc satisfaisante sur le plan hémodynamique) et permettant d'induire à son tour une dépolarisation ventriculaire (donc sans détection de BAV) avec une erreur temporelle sur l'instant de délivrance de cette stimulation qui reste 30 dans des limites parfaitement acceptables sur le plan physiologique. Le recyclage de l'IEA sur l'ESV aura une seconde conséquence, à savoir que la stimulation auriculaire (Al*) ne pourra plus être délivrée prématurément après l'ESV et dépolarisera le ventricule par les voies naturelles de conduction auriculo-ventriculaires, qui sont de nouveau excitables. il Le troisième cas, illustré sur la figure 3, est celui o, en l'absence de dépolarisation auriculaire spontanée, une stimulation intervient à la fin de l'intervalle d'échappement IEA avec application d'une ESV concomitante à la stimulation de sécurité VI (voir infra). La stimulation auriculaire AI en.fin d'IEA va déclencher le comptage d'une période dite de surveillance de cross-talk auriculo-ventriculaire (PSCTAV), qui est une fenêtre définie typiquement par un intervalle [50 ms, 94 ms] suivant la stimulation auriculaire AI. Or le dispositif est incapable de différencier entre une véritable dépolarisa10 tion ventriculaire (dans le cas présent l'ESV), et la détection dans le ventricule d'un signal qui proviendrait en fait du stimulus électrique auriculaire. Du fait de cette incertitude, par précaution, le dispositif délivre une stimulation ventriculaire de sécurité VI, typiquement 100 ms après la stimulation auriculaire AI. Ce cas n'induit pas de diagnostic de BAV erroné ; ce15 pendant il ne s'agit pas d'un comportement AAI correct, car un fonctionnement en mode AAI ne devrait normalement en aucune façon être influencé par l'activité ventriculaire - ce qui n'est pas le cas ici, avec donc les inconvénients corrélatifs sur le plan hémodynamique. Le quatrième cas, illustré figure 4, est celui o, comme dans le cas précé20 dent, la fin de l'IEA survient quelques millisecondes avant l'ESV, mais l'ESV survenant ici dans la période de blanking post-stimulation auriculaire (PBPSA). A la différence du cas précédent o l'ESV était détectée mais inopérante, ici l'ESV n'est même pas détectée (le blanking consiste à bloquer tempo25 rairement toute détection du signal après une stimulation, de manière à éviter de saturer les étages amplificateurs). L'ESV n'étant pas détectée par l'appareil, la stimulation auriculaire Ai déclenchée en fin d'IEA ne pourra pas induire de dépolarisation ventriculaire conduite, car l'ESV rend momentanément réfractaires les tissus de con30 duction. Dès lors, le dispositif considère que l'onde Ai est une onde auriculaire bloquée et recycle un nouvel intervalle IEA en indiquant un diagnostic de BAV; ce diagnostic est en fait un faux positif, car l'absence de dépolarisation ventriculaire conduite tient seulement au fait qu'une ESV est surve35 nue entre-temps, et non à l'apparition d'un défaut de conduction constitutif d'un BAV. Comme dans le deuxième cas précité, si cette situation se répète plus de trois fois sur douze, le dispositif bascule en mode DDD, de façon inappropriée puisque cette commutation n'est la conséquence d'aucun BAV réel. Outre le recyclage de l'IEA sur détection de l'ESV, qui permet de résoudre les problèmes liés au premier cas et au deuxième cas précités, l'invention propose deux techniques applicables pour résoudre les problèmes que l'on vient d'exposer liés au troisième cas et au quatrième cas (et accessoirement au deuxième cas précité, aussi). La première technique, illustrée par l'organigramme de la figure 5, consiste, lors d'un probable diagnostic de BAV II, à analyser les circonstances ayant conduit à ce diagnostic de BAV de manière à déterminer s'il s'agit d'un véritable BAV Il ou d'un faux diagnostic dû à une configuration correspondant à l'un des cas précités et, dans l'affirmative, à suspendre le 15 traitement du BAV Il par inhibition de tout passage indésirable en mode DDD. Outre les abréviations indiquées plus haut (StimA, DetR, etc.), on désignera Cl et C2 deux compteurs particuliers mis en oeuvre par cet organigramme. Le compteur Cl est un compteur initialisé par exemple à 12 (correspondant dans ce cas au numérateur du rapport 12/9 entre le nombre d'ondes P non extrasystoliques et le nombre d'ondes R non extrasystoliques utilisé pour le diagnostic de BAV Il comme exposé plus haut). L'initialisation de ce compteur est effectuée lors de la détection d'une ESV suspecte, sur25 venant en fin d'IEA et correspondant au cas indiqué plus haut de stimulation en fenêtre de sécurité, ou au cas d'une ESV dont le couplage est tel qu'elle survient en même temps que la fin de l'IEA. Ce compteur Cl est décrémenté d'une unité à chaque événement ventriculaire associé à un événement auriculaire ou à chaque ESV dont l'inter30 valle de couplage présente une durée notablement différente de celle de 1'IEA. Lorsque le compteur Cl atteint une valeur nulle, ceci signifie que depuis douze cycles les événements ventriculaires survenus sont soit des dépolarisations associées à un évènement auriculaire correspondant, soit des 35 ESV qui ne surviennent pas en fin d'IEA; on peut ainsi lever la suspicion de BAV sur des ESV survenant en fin d'IEA. Le compteur C2, quant à lui, est par exemple initialisé à 12 (valeur donnée à tire d'exemple, définie de la même façon que pour le compteur Cl) , cette initialisation intervenant lorsque l'algorithme détecte soit une stimula5 tion en fenêtre de sécurité, soit une ESV survenant en fin d'IEA, et qu'une stimulation auriculaire bloquée a été analysée au cours des douze derniers cycles. Ce compteur C2 est décrémenté d'une unité sur tout événement ventriculaire. Lorsque C2 > 0, le diagnostic de BAV Il est inhibé. Lorsque C2 devient égal à 0, alors le diagnostic de BAV Il est avéré. Plus précisément, lors de la détection d'une ESV, le dispositif mesure l'intervalle entre la dernière onde P et la survenue de cette ESV (intervalle [P,ESV]). Si cet intervalle est voisin de la durée de l'IEA, typiquement si 15 l'on a: IEA - 63 ms Si le compteur C2 de stimulations auriculaires bloquées est supérieur ou 20 égal à 1, et que l'indicateur de suspicion de faux diagnostic est également à '1', alors le diagnostic de BAV Il est inhibé pendant une durée donnée, par exemple typiquement pendant douze cycles. Ainsi, avec trois stimulations auriculaires bloquées sur douze, on ne déclenche pas de basculement en mode DDD - alors qu'avec un dispositif classique on provoque25 rait une telle commutation. Si le dispositif ne trouve aucune ESV de durée voisine de l'IEA (au sens indiqué plus haut) ou aucune stimulation en fenêtre de sécurité, et qu'aucune stimulation auriculaire bloquée n'est détectée pendant, par exemple, douze cycles, alors l'indicateur de suspicion de faux diagnostic est remis à 30 zéro, de même que le compteur C2. Sur toute détection d'un quelconque des trois événements décrits précédemment (c'est-à-dire d'un événement qui provoque le positionnement à '1' de l'indicateur de suspicion de faux diagnostic), alors le compteur Cl d'inhibition du diagnostic de BAV Il est réinitialisé à la valeur typique d'ori35 gine, c'est-à-dire à 12 dans l'exemple donné plus haut. Ceci a pour effet de suspendre le basculement en mode DDD, le diagnostic de BAV Il n'ayant pas été avéré. Une seconde technique consiste, lors de la détection d'une ESV proche de la fin de l'IEA (au sens indiqué ci-dessus pour la première technique), 5 ou d'une stimulation en fenêtre.de sécurité, à prolonger l'intervalle d'échappement auriculaire IEA, par exemple d'une durée de 63 ms. Le prolongement de l'intervalle d'échappement permet d'éviter tout conflit entre une détection correcte de l'ESV et un comportement AAI satisfaisant. Ce prolongement perdurera pendant un temps donné, par exemple pen10 dant douze cycles, à moins que l'un des deux événements ci-dessus ne soit à nouveau détecté par le dispositif. REVENDICATIONS 1. Un dispositif médical implantable actif tel que stimulateur cardiaque, défibrillateur et/ou cardioverteur, comprenant: - des moyens de détection d'événements auriculaires et ventriculaires spontanés, incluant des moyens aptes à détecter la survenue d'extrasystoles ventriculaires (ESV) parmi les événements ventriculaires spontanés, - des moyens de stimulation auriculaire, incluant des moyens aptes à 10 calculer un intervalle d'échappement auriculaire (IEA) et déclencher le comptage de cet intervalle d'échappement auriculaire sur détection d'un événement auriculaire, et à délivrer une stimulation auriculaire (AI) à la fin de l'intervalle d'échappement auriculaire si aucun événement auriculaire spontané n'a été détecté dans l'intervalle, 15 dispositif caractérisé en ce qu'il comprend en outre: - des moyens aptes à définir une période critique précédant ou suivant la fin de l'intervalle d'échappement auriculaire telle qu'évaluée par les moyens de stimulation auriculaire, des moyens aptes à déterminer, en cas de détection d'une extrasys20 tole ventriculaire, si l'instant de survenue de cette extrasystole ventriculaire se situe dans ladite période critique, de manière à reconnaître ainsi l'apparition d'une condition de risque de fonctionnement inapproprié et/ou de faux diagnostic du dispositif liée à la proximité temporelle de l'extrasystole ventriculaire et de la fin de l'intervalle d'échappement 25 auriculaire, et - des moyens aptes, dans l'affirmative, à modifier au moins un paramètre de fonctionnement du dispositif de manière à éliminer ladite condition de risque et/ou de faux diagnostic. 2. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel ladite période critique est une période définie par une fenêtre temporelle précédant la fin de l'intervalle d'échappement auriculaire (IEA) d'une durée prédéterminée. 3. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel ladite période critique 35 est une période définie par une fenêtre temporelle précédant de moins de 63 ms la fin de l'intervalle d'échappement auriculaire. 4. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel ladite période critique est une période réfractaire auriculaire post-ventriculaire (PRAPV) suivant 5 la fin de l'intervalle d'échappement auriculaire (IFA) et dont le comptage est déclenché sur détection de l'extrasystole ventriculaire (ESV). 5. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel ladite période critique est une période de surveillance de cross-talk auriculoventriculaire (PSC10 TAV) suivant la fin de l'intervalle d'échappement auriculaire (IEA) et dont le comptage est déclenché sur délivrance d'une impulsion de stimulation auriculaire (AI) à la fin de l'intervalle d'échappement auriculaire (IEA). 6. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel ladite période critique 15 est une période de blanking post-stimulation auriculaire (PBPSA) suivant la fin de l'intervalle d'échappement auriculaire (IEA) et dont le comptage est déclenché sur délivrance d'une impulsion de stimulation auriculaire (Ai) à la fin de l'intervalle d'échappement auriculaire (IEA). 7. Le dispositif de l'une des revendications 2 ou 4, dans lequel lesdits moyens aptes à modifier au moins un paramètre de fonctionnement du dispositif sont des moyens aptes à réinitialiser le comptage de l'intervalle d'échappement auriculaire (IEA*) sur détection de l'extrasystole ventriculaire (ESV). 8. Le dispositif de la revendication 1, du type comprenant en outre: - des moyens de stimulation ventriculaire, - des moyens de diagnostic de bloc atrio-ventriculaire, aptes à détecter l'apparition et la répétition d'événements auriculaires, spontanés ou 30 stimulés, non suivis de la détection d'un événement ventriculaire spontané associé, - des moyens de commutation de mode, aptes à commander le basculement d'un mode AAI en un mode DDD en cas de diagnostic avéré d'un bloc atrio- ventriculaire, dispositif caractérisé en ce que lesdits moyens aptes à modifier au moins un paramètre de fonctionnement du dispositif sont des moyens aptes à inhiber lesdits moyens de commutation de mode. 9. Le dispositif de l'une des revendications 4 ou 6, dans lequel lesdits 5 moyens aptes à modifier au moins un paramètre de fonctionnement du dispositif sont des moyens aptes à: - en cas de survenue d'une extrasystole ventriculaire (ESV), mesurer le laps de temps séparant le dernier événement auriculaire détecté (PI) et l'instant de survenue de cette extrasystole ventriculaire (ESV), - positionner un indicateur de suspicion de faux diagnostic si (i) le laps de temps ainsi mesuré se situe à l'intérieur d'un intervalle de temps prédéterminé, inférieur à la durée de l'intervalle d'échappement auriculaire telle qu'évaluée par les moyens de stimulation auriculaire, et/ou si (ii) une stimulation ventriculaire est délivrée à l'intérieur d'une fenêtre 15 de sécurité suivant la délivrance d'une stimulation auriculaire, - détecter et compter les stimulations auriculaires non suivies d'un événement ventriculaire spontané associé, et - inhiber la commutation de mode pendant un premier nombre de cycles prédéterminé si (i) au moins une stimulation auriculaire non suivie d'un 20 événement ventriculaire spontané associé a été détectée et (ii) l'indicateur de suspicion de faux diagnostic est à l'état positionné. 10. Le dispositif de la revendication 9, dans lequel ledit intervalle de temps prédéterminé est un intervalle inférieur de 63 ms à la durée de l'intervalle 25 d'échappement auriculaire. 11. Le dispositif de la revendication 9, dans lequel ledit premier nombre de cycles prédéterminé est de douze cycles. 12. Le dispositif de la revendication 9, dans lequel lesdits moyens aptes à modifier au moins un paramètre de fonctionnement du dispositif sont également aptes à: - rétablir l'indicateur de suspicion de faux diagnostic à son état initial si aucune stimulation auriculaire non suivie d'un événement ventriculaire 35 spontané associé n'a été détectée pendant un second nombre de cy- des prédéterminé. 13. Le dispositif de la revendication 12, dans lequel ledit second nombre de cycles prédéterminé est de douze cycles. 14. Le dispositif de l'une des revendications 4, 5 ou 6, dans lequel lesdits moyens aptes à modifier au moins un paramètre de fonctionnement du dispositif sont des moyens aptes à: - en cas de survenue d'une extrasystole ventriculaire (ESV), mesurer le 10 laps de temps séparant le dernier événement auriculaire détecté (PI) et l'instant de survenue de cette extrasystole ventriculaire (ESV), et - prolonger l'intervalle d'échappement auriculaire d'une durée prédéterminée si (i) le laps de temps ainsi mesuré se situe à l'intérieur d'un intervalle de temps prédéterminé, inférieur à la durée de l'intervalle d'é15 chappement auriculaire telle qu'initialement évaluée par les moyens de stimulation auriculaire, et/ou si (ii) une stimulation ventriculaire est délivrée à l'intérieur d'une fenêtre de sécurité suivant la délivrance d'une stimulation auriculaire. 15. Le dispositif de la revendication 9, dans lequel ladite durée prédéterminée de prolongation de l'intervalle d'échappement auriculaire est de 63 ms. 16. Le dispositif de la revendication 14, dans lequel lesdits moyens aptes 25 à modifier au moins un paramètre de fonctionnement du dispositif sont également aptes à: - rétablir l'intervalle d'échappement auriculaire à sa valeur initiale si aucune stimulation auriculaire non suivie d'un événement ventriculaire spontané associé n'a été détectée pendant un nombre de cycles pré30 déterminé. 17. Le dispositif de la revendication 16, dans lequel ledit nombre de cycles prédéterminé est de douze cycles.