Brevet FR2824253A1 — publié le 20021108

comporte un moyen de detection de la temperature d'au mains une de ses zones. La prdeLe invention concerne u inGLumenL permeLLanL de fermer par suLure sous-cuLane un orifice ralisA dans la aroi aLdominale d'un paLienL. Elle vise galemenL un procd de fermeLure par suLure sous-cuLande d'un Lel orifice. Lorsqu'une inLervenLion chicurgicale eGL effecLue ar laparoscopie, l'aLdomen du paLienL esL gonfld par un ga eL le chicurgien op@re par l'inLermdiaire de LocarLs. Un LocarL esL un disposiLif cylindrique gui Lraverse la paroi aLdominale du paLienL eL au Lavers duquel sonL inLoduiLG le ou les inGLumenLs permeLLanL d'effecLuer l'inLervenLion chiurgicale. Pour meLLre en place ceG LocarLs cylindriques, qui peuvenL avoir un diam@Lre de 5 15 mm, il eGL ncessaire d'effecLuer un incision cuLande eL le LocarL esL inLoduiL danG 1'aLdomen par son exLrmiLd munie d'une poinLe eL de moyens de proLecLion. En fin d'inLervenLion chirurgicale, le LrocarL eGL reLird eL l'orifice par lequel il a AL inLoduiL, ayanL une longueur d'environ 12 mm, doiL aLre reterm pour une bonne cicaLrisaLion. Pour des orifices de paGGage de LrocarLs d'une longueur Guprieure 10 mm, il eGL ncessaire d'effecLuer leur fermeLure par suLure du plan souscuLand, c'eGL--dire de 1'aponvrose eL du muscle qui eGL la parLie rigide rAGisLanLe. Jusqu'A pr cicatrisation de cet orifice. A cet effet, l' instrument de l 'invention, permettant de fermer par suture sous-cutance un orifice réalisé dans la paroi abdominale d'un patient pour le passage d'un trocart ayant servi à une intervention chirurgicale par laparoscopie, est caractérisé en ce qu'il comprend une canule rigide cylindrique dont une partie d'extrémité peut être introduite dans l' orifice; un piston s'étendant coaxialement dans la canule et actionnable de l'extérieur par un opérateur; deux aiguilles amoviblement fixces aux extrémités diamétralement opposées d'un organe de support lui-même supporté dans la partie d'extrémité de la canule et pouvant occuper, sous l 'action du piston, une position ployée à laquelle les aiguilles sont rentrées dans la partie d'extrémité de la canule et une position déployée après introduction de la canule dans l 'orifice et à laquelle les aiguilles font complètement saillie de la canule en dessous de la paroi abdominale au travers respectivement de deux fenêtres longitudinales de la paroi latérale de la canule en étant inclinées relativement à l'axe longitudinal de la canule de part et d'autre de celui-ci et dirigées l'une vers l'autre; un moyen d'extraction des aiguilles monté coulissant dans la canule concentriquement au piston et manoeuvrable par l'opraLeur pour le dplacer d'une posiLion Lasse daos la arLie d'eLrmitd de la canule une posiLion hauLe dans la parLie d'eLrmiLd supArieure de celle-ci de fagon saisir simulLanmenL, 1OG de ce d6placemenL, les deux aigUilles pralablemenL inLroduiLes dans la paroi aLdominale en pnALanL obliquemenL l'une vers l'auLre dans l'orifice eL le carule au Lavers des fen6Lres longiLudinales, eL les exLaire de 1lorgane de supporL pour le acheminer dans la canule avec paGGage concomiLanL dlun fil de suLure dans la paroi aLdominale et la canule, le fil ayanL ses exLrmiL@s solidaires resecLivemenL des deux aiguilles eL dfinissanL une boucle siLue l'exLrieur de la canule en LaverGanL l'orifice 1lexLArieur de la paroi aLdominale, les exLrdmiLs du fil pouvanL aLre ensuiLe Gaisies eL secLionneG par 1'op4raLeur, apr@s reLaiL compleL de la cacule de llorifice, pour fermer ce dernier par la confecLion d'un neud avec les deux brins du fil. De prAfrence, le pisLon eGL une Lige rigide cenLale coulissemenL guid dans le moyen d'exLacLion eL donL l'exLrmiLA infrieure esL relide l'organe de supporL des aiguilles eL la parLie d'exLrdmiLd Gup6rieure Laverse une paroi LanGversale sup6rieure de fermeLure de la canule, la Lige pouvanL ALre axialemenL reLenue danG la caoule par un moyen du verrouillae manuellemenL dAverrouillable de fagon exercer sur 1lorgane de GupporL une force axiale de r6LacLion deG aiguilles dans la cacule pour permeLLre l'inLoducLion de celle-ci dans l'orifice, l'op6raLeur pouvanL enGuiLe dverrouiller le moyen de verrouillage pour dplacer la Lige danG un Gens provoquanL le dAploiemenL de l'organe de GupporL eL la sorLie des aiguilles de la canule. Le moyen d'exLacLion comprend une parLie supArieure cylindrique de couliGsemenL dans la canule, une parLie d'exLrmiLA inf4rieure cylindrique de plus peLiL diam@Lre dans laquelle eGL monL4e couliGGemenL la parLie d'exLrdmiLd infrieure de la Lige eL une parLie intermdiaire de liaison consLitude nota _ent de deux parois obliques convergeanL vers la partie d'extrdmit inf6rieure et coprenant chacune une fenatre longitudinale permettant, en position Lasse du moyen d'extracLion, le passage de l'aiguille correspondante sa position sortie en saillie de la canule, chague fenCtre se terminant au-deGGus de la partie inf@rieure du moyen d' extraction par deux bords en forme de V dans lequel peut G'accrocher l'extrdmiLd en forme de crochet de l'aiguille 10ÉG du d6placement du moyen d' extraction vers la partie Gup@rieure de la canule. Le moyen d' extraction comprend en outre deux paLLes exLernes de prhension diamAtralement oppoG6es solidaires de la partie suprieure de ce moyen en faisanL radialement saillie au Lravers respecLivement de deux fentres longitudinales de la paroi latraIe de la cacule siLudes au-deGGus des fenatres de passage deG aiguilles eL un ressorL est monL prcontraint entre le moyen d' extraction et la canule pour rappeler le moyen d' extraction sa position basse. eG aiguilles Gont courbes et situdeG respect ivement danG deux planG paral ll es au pl an mAdian longitudial de la canule, dispoG6s de part et d'autre de ce plan mAdian gale diGtance de celui-ci de fagon permettre aux aiguilles d'occuper leur position rentre en se croisanL dans la partie d'extrAmit de la canule. Les aiguilles sont montes amoviblement par 1eurG exLrdmits oppoG4es celles en forme de crochet respectivement danG deux embases section transerGale ciculaire, triangulaire, ou autre, et solidaires des extrAmits de 1'organe de support, 1'axe de chaque embase LanL inclind relativement ao plan de sopport d'extrdmitd correspondante de l'organe de supporL pour faciliter l'extractio des aiguilles lors de la remonte du moyen lE d'extraction dans la canule. Les aiguilles sont introduites dans la paroi aLdominale, une fois occupant leur position sortie de la canule en dessous de cette paroi, par traction sur la canule pour les faire pénétrer dans la paroi et ensuite en exerçant sur le piston un effort dans un sens pour rétracter les aiguilles vers la canule et faire pénétrer les extrémités de celle-ci dans l 'orifice et dans la canule au travers des deux fenêtres diamétralement opposées de celle-ci. Les deux plans contenant respectivement les deux aiguilles sont situés de part et d'autre de la tige du piston. Selon un mode de réalisation, l'organe de support est constitué par une lame flexible portant à ses extrémités les deux aiguilles et maintenue dans la partie inférieure de la canule perpendiculairement au plan médian longitudinal de cette dernière par deux paires d'axes de support parallèles à la lame, disposées de part et d'autre du plan médian tranevereal de la lame symétriquement à celui-ci et solidaires du corps de la canule perpendiculairement à son plan médian longitudinal, les deux axes de chaque paire étant situés de chaque côté de la lame à proximité immédiate de celle- ci pour modifier par flexion le rayon de courture de la lame par glissement de celle-ci entre les axes de support sous l 'action de la tige du piston, dont l'extrémité inférieure est solidaire du centre géométrique de la lame, et déplacer vers ce centre vers le bas ou vers le haut de la canule pour sortir ou rentrer, et ultérieurement rentrer partiellement, les aiguilles de ou dans la canule. Selon un autre mode de réalisation, l'organe de support est constitué par deux bras montés pivotants sur un axe central commun solidaire du corps de la canule en partie inférieure de celle-ci et s'étendant perpendiculairement au plan médian longitudinal de la canule, les extrémités opposées des deux bras portant les aiguilles, et le piston commande le pivotement simultané des deux bras en le déplaçant vers le bas ou vers le haut pour sortir ou rentrer les aiguilles de ou dans la canule par l'intermédiaire de deux bras de traction reliés d'une part l'un à l'autre à l'extrémité inférieure de la tige du piston par un axe d' articulation solidaire du piston parallèlement à l'axe de pivotement des bras de support des aiguilles et d'autre part à leurs extrémités opposces de fac,on articulée respectivement aux deux bras de support, au voisinage des aiguilles. Le moyen de verrouillage de la tige à sa position de ploiement de l'organe de support comprend deux ergots diamétralement opposés sol idaires de la part ie supérieure de la tige en faisant radialement saillie de celle-ci et venant en appui sous ou sur la paroi traneversale de fermeture de la canule suivant que l'organe de support est constitué par la lame flexible ou les deux bras pivotants, cette paroi comportant un trou oblong défini de part et d'autre de l 'orifice central de passage de la tige et permettant le passage des deux ergots à travers celui-ci par rotation de la partie supérieure de la tige relativement à sa partie inférieure pour déverrouiller la tige et la déplacer axialement dans la canule. L' invention propose également un procédé de fermeture par suture souscutanée d'un orifice réalisé dans la paroi abdominale d'un patient pour le passage d'un trocart ayant servi à une intervention chirurgicale par laparoscopie, utilisant l' instrument tel que défini précédemment, et qui est caractérisé en ce qu'il consiste à introduire la canule dans l 'orifice immédiatement après l' extraction du trocart avec l' abdomen encore gonflé par un gaz; déplacer le piston relativement à la canule dans un sens permettant d'agir sur l'organe de support des aiguilles de fac,on à sortir les aiguilles au travers des fenêtres de la paroi latérale de la canule en dessous de la paroi aUdominale; exercer un mouvement de traction sur la canule pour introduire les aiguilles dans une partie d'épaisseur de la paroi abdominale; déplacer à nouveau le piston dans la canule en sens inverse pour amener les aiguilles à traverser toute la partie d'épaisseur de la paroi abdominale et l 'orifice et à rentrer dans la canule au travers des fenêtres de cette dernière et du moyen d' extraction; déplacer le moyen dextraction relativement à la canule en partie supérieure de celle-ci de facon que les bords inférieurs en V des fenêtres de ce moyen sai s i s sent respect ivement les extrémités en crochet des aiguilles pour les retirer de l'organe de support et les introduire dans la canule; enfoncer légèrement la canule dans l' orifice; actionner à nouveau le piston dans le sens permettant de rétracter l'organe de support sans les aiguilles dans la canule; et retirer la canule de l 'orifice pour saisir et sectionner les deux extrémités du fil de suture et procéder à la fermeture de l 'orifice. Le procédé consiste également, lorsque l'organe de support est constitué par la lame flexible, à déplacer le piston vers le haut par rapport à la canule pour sortir les aiguilles de la canule et vers le bas de celle-ci pour rentrer partiellement les aiguilles dans la canule et, ultérieurement, rentrer complètement la lame dans la canule avant son retrait de l 'orifice. En variante, le procédé consiste également, lorsque l'organe de support est constitué par les deux bras articulés, à déplacer le piston vers le bas par rapport à la canule pour sortir les aiguilles de la canule et vers le haut de celle-ci pour rentrer partiellement les aiguilles dans la canule et, ultérieurement, rentrer complètement les bras dans la canule avant son retrait de l 'orifice. Le procédé consiste enfin, après retrait de la canule de l'orifice, à tirer sur les extrémités libres du fil de suture pour tendre sa boucle sous la paroi abdominale et permettre ensuite de fermer l' orifice en nouant les extrémités sectionnces du fil. L' invention sera mieux comprise, et d'autres buts, caractéristiques, détails et avantages de celle-ci apparaiLonL plus clairemeL dans la descripLion explicaLive qui va suivre faiLe en rf6rence aux dessins schmaLiques annexAs donnds uniquemenL LiLre d'exemple illuLanL deux modes de rdalisaLion de l'invenLion eL dans lesquels: - la figure 1 esL une vue en perspecLive AclaL6e de l'insLumenL de l'invenLion inLoduiL au Lavers d'une paroi adominale d'un paLienL; - les figures 2 8 reprAsentent l' instrument de la figure 1 diffrenLes phases de foncLionnemenL pour fermer par suLure sous-cuLande un orifice rdalis dans la aroi aLdominale du patienL; - la figure 9 reprsenLe un auLre mode de rdalisaLion de l'organe de supporL de aiguilles faisanL parLie de l'insLrumenL de fermeLure de l 'orifice eL occupanL sa posiLion dploye; - la figure 1Q eGL une vue de l'organe de supporL de la figure 9 en posiLion ploye; eL - la figure 11 eGL une vue de dessus suivanL la 2Q flAche KI de la figure 9. En se reporLanL aux figureG 1 8, l'insLrumenL de l'invenLion esL desLin permeLLre la fermeLure par suLure sous-cuLane d'un orifice 1 ralis Lravers une paroi aLdominale 2 d'un paLienL pour le passage d'un LrocarL ayanL auparavanL servi une inLervenLion .. chlrurglcale par laparoscople. ElinsLrumenL comprend une canule rigide cylindrique 3, par exeple en m6Lal, pouvanL ALre parLiellemenL inLroduiLe dans l' orifice 1 immdiaLemenL aprAs reLraiL 3Q du LrocarL une fois l' intervention chicurgicale termine, c'esL--dire un momenL o l'aLdomen du paLienL esL touj ours gonfld par un gaz appropriA. La figure 1 reprdenLe l'insLrumenL sa posiLion iniLiale d'inLroducLion Lravers l 'orifice 1 de la paroi aLdominale 2 eL laquelle la parLie d'extrmILd infArieure 4 de l'insLrumenL esL siLue dans l'aLdomen en dessous de la paroi 2. L''nstrument comprend en outre un piston central 5 en forme de tige rigide cylindrique s'étendant coaxialement dans la canule 3 et pouvant être actionné manuellement de l'extérieur de la canule 3 par l'intermédiaire d'une poignée externe de préhension 6 pour coulisser axialement de fa,con guidée relativement à la canule 3 comme on le verra ultérieurement. L' instrument comprend en outre deux aiguilles 7 amoviblement fixées aux extrémités diamétralement opposces d'un organe de support 8 constitué par une lame flexible supportée dans la partie d'extrémité inférieure 4 de la canule 3. A cet effet, la lame flexible 8 est maintenue dans la partie 4 perpendiculairement au plan médian longitudinal de la canule 3 par deux paires d' axes de support 9 parallèles à la lame 8 et disposces de part et d'autre du plan médian transversal de cette lame symétriquement à ce plan. Les axes de support 9 sont solidaires du corps de la partie inférieure 4 de la canule 3 perpendiculairement au plan médian longitudinal de la canule et les deux axes 9 de chaque paire sont situés de chaque côté de la lame 8 à proximité immédiate de celle-ci en étant décalés l'un par rapport à l'autre le long de la lame 8. L'extrémité inférieure de la tige de piston 5 est solidaire, par tout moyen approprié, tel qu'une vis de fixation, du centre géométrique de la lame de support 8 de fa,con qu'un déplacement vers le haut de la canule 3 de la tige 5 provoque une déformation élastique de la lame 8 par glissement de celle-ci entre les paires d'axes de support 9 pour sortir les parties d'extrémité opposées de la lame 8 au travers respectivement de deux fenêtres rectangulaires longitudinales 10 diamétralement opposées réalisées à travers la paroi latérale du corps de la partie d'extrémité inférieure 4 de la canule 3, de fac,on que les deux aiguilles 7 fassent complètement saillie en dehors de la partie d'extrémité 4 comme représenté en figure 2. Un déplacement vers le bas de la tige de piston parLir de sa posiLio reprdeL6e en tigure 2 provoque une dformaLion par flexion de la lame 8 verG l'exLrdmiL infrieure de la canule eL le coulissemenL de la lame 8 enLre leG deux paires d'axes de supporL 9 qui dformenL la lame 8 de fagon que ses parLies d'exLrdmiLd puissenL nouveau enLrer daG la parLie d'exLrdmiLd 4 de la canule 3 au Lavers des deux fen6Lres comme repcsenLd en figure 7. La Lige de pisLon 5 esL verrouille sa posiLion iniLiale reprAsenLe en figure 1 par un moyen de verrouillage dverrouillable manuellemenL eL consLiLu de deux ergoLG 11 solidaires de la Lige 5 en parLie supArieure Sa de celle-ci en faisant saillie de celle-ci eL diam@LalemenL OppOss. Les deux ergoLs 11 peuvenL occuper une posiLion LanGverGale une lumi@re 12 rdalise au Lavers de la paroi ciculaire 13 de fermeture de l'extrdmitd sup@rieure de la cacule 3 et sOus laquelle sot en appui les deux ergoLs 11 souG l'acLion de la force laGLique de rdacLion exerce par la lame 8 Gur la Lige 5. La parLie Gup6rieure Sa de la Lige peuL Lre Lournde l' aide de la poignde 6 relaLivemenL la parLie infArieure Sb de celle-ci d' environ 90 pour amener les deux ergoLs 11 en aplomb de la lumiAre 12 pour dverrouiller la Lige 5 de la canule 3 eL permeLLre d'exercer une LacLion Gur la Lige 5 provoquanL le dplacemenL de la lame 8 dans un sens amenanL les aiguilles 7 sorLir de la parLie d'exLrmiL 4 au Lavers des deux fenALres 10. Comme cela resGorL noLammenL de la figure 4, la parLie suprieure Sa de la Lige 5 comporLe son exLrdmiLA une L@Le ciculaire Sal de plus peLiL diamAtre engage dans un lamage de forme conjugue Sbl rdaliG l'exLrmiL de la parLie infrieure 5b de la Lige 5 1' OppOG de la lame 8, de fagon permeLLre une rotation de la partie sup4rieure Sa relativemenL la parLie infArieure Sb de la Lige 5. La L@Le Sal peuL ALre conGLiLude par une L6Le de vis donL la parLie fileL4e est bloqude par vissage danG l'extrdmitd inférieure de la partie 5a de la tige 5 coaxialement à celleci. Les aiguilles 7 sont montées chacune à l'extrémité correspondante de la lame 8 dans une embase 14 solidaire de l'extrémité de la lame 8 et ayant une section traneversale qui peut être circulaire, triangulaire, ou autres. L'axe de chaque embase 14 est incliné relativement au plan de support d'extrémité correspondante de la lame 8 pour faciliter l' extraction de l'aiguille 7 comme on le verra ultérieurement. En variante, touj ours pour faciliter l 'extraction de chaque aiguille 7, chaque embase 14 peut avoir son axe perpendiculaire au plan d'extrémité correspondante de la lame 8, mais posséder une face d'extrémité libre inclinée relativement à ce plan d'extrémité de fa,con que l'extrémité de l'aiguille 7 s'engageant dans l'embase 14 ait une partie d'épaulement venant en appui sur cette face inclinée. Les aiguilles 7 sont identiques, courbées et dirigées l'une vers l'autre en étant situéss respect ivement dans deux plans paral l èl es au plan médian longitudinal de la canule 3, disposés de part et d'autre de ce plan sensiblement à égale distance de celui-ci, ces deux plans parallèles étant en outre situés de part et d'autre de la tige de piston 5, de facon à permettre aux aiguilles 7 d'occuper leur position initiale rentrée en se croisant dans la partie d'extrémité 4 de la canule 3. Les aiguilles 7 sont situées au-dessus de la lame 8 en considérant la figure 2. Chaque aiguille 7 se termine par une partie pointue en forme de crochet 7a. L' instrument comprend également un moyen 15 d'extraction des aiguilles 7 monté coulissant dans la canule 3 concentriquement à la tige 5 et pouvant être manoeuvré de l'extérieur pour le déplacer d'une position basse dans la partie d'extrémité 4 de la canule 3, comme représenté aux figures 1 à 4, à une position haute en partie supérieure de la canule 3 représentée en figure 8 de fagon saisir GimoltanmenL, 1OG de ce dAplacement, les deux aiguilles 7 prdalablemenL inLroduiLeG danG la paroi aLdominale 2 en pnALanL obliquemenL l'une vers l'auLre dans l'oritice 1 eL la canule 3 au Lavers des fen@Lres longiLudinales 10 eL eLaire les aiguilles 7 de la lame flexible 8 pour leG acheminer verG le haoL dans la canole 3. Le moyen d'eLacLion 15 comprend ainsi one parLie upArieure clindrique 16 pouvanL couliGGer le long de la suface laL4rale inLerne correGpondanLe de la canule 3, une parLie d'exLrdmiLd inf@rieure cylindrigue 17 de plus peLiL diam@Lre dans laquelle esL monLe couliGGemenL la parLie inf6rieure Sb de la Lige 5, eL une parLie inLermdiaire de 1iaiGon consLiLode de deux parois opposes 18 siLodes de parL eL d'auLre de la Lige 5, chague paroi 18 comporLanL one parLie droiLe 18a parallle la Lige 5 eL une parLie obligue 18b convergeanL vers la parLie d'exLrmiL infricore 17. Chaque paroi 18 comporLe une fen6Lre longiLudinale 19 permeLLanL le pasGage de l'aiguille correGpondanLe 7 eL se LerminanL, au-deGGuG de la parLie infrieure 17 du moyen d'exLacLion 15, par deux bords 19a en forme de V au fond duquel peuL G ' accrocher l'exLrdmiLd en forme de crocheL 7a de l'aiguille 7 lors du dplacemenL du moyen d'exLacLion 15 vers le hauL de la canule 3. Du faiL que leG aiguilles 7 sonL dcales do plan mAdian longiLudinal de la canule 3, leG fen6Lres 19 le sonL galemenL. Pour permeLLre une roLaLion de la parLie sop@ricore Sa de la Lige 5 relaLivemenL sa parLie infAricore Sb lorG de l'opraLion de dverrouillage de la Lige 5 de la canule 3 parLir de sa posiLion iniLiale reprAsenL6e en figure 1, la parLie infrieure Sb peoL aLre cannele en s'engageanL couliGGemenL danG l'alsage canneld correspondanL de la parLie infrieore 17 do moyen d'exLracLion 15. CependanL ceLLe disposiLion n'eL pas obligaLoire, car l' ensemble consLiLod par l'exLrdmiL de la Lige 5, la lame 8 eL les axes 9 mainLienL en roLaLion la partie inférieure 5b de la tige 5 relativement à la canule. Le moyen d' extraction 15 comporte en outre deux pattes externes de préhension 20 diamétralement opposées solidaires de la partie supérieure cylindrique 16 en faisant radialement saillie au travers respectivement de deux fenêtres longitudinales 21 de la paroi latérale de la canule 3 et qui sont situées au-dessus des fenêtres 10 de passaye des aiguilles 7. Le moyen d' extraction 15 est rappelé vers sa position basse dans la canule 3 par un ressort hélicoïdal de compression 22 monté précontraint entre la paroi supérieure de fermeture 13 de la canule 3 et une paroi transvereale interne 23 du moyen d' extraction 15 située dans la partie supérieure cylindrique 16 de celui-ci. La paroi 23 comporte un orifice central circulaire 24 à travers lequel passe la tige 5. Un fil de suture 25 a ses deux extrémités libres solidaires respectivement des deux aiguilles 7 à l'opposé de leurs extrémités en forme de crochet 7a et a une longueur suffisante pour constituer une boucle 25a située, dès l' introduction de l' instrument dans la paroi abdominale 2, à l'extérieur de celle-ci et maintenue à l'extérieur jusqu' au retrait de l' instrument de la paroi 2. Chaque extrémité du fil 25 peut être fixée à l'aiguille métallique correspondante 7 par sertissage. La partie inférieure 4 de la canule 3 présente une extrémité renflée dans laquelle se trouvent les axes 9 de support de la lame 8 de façon à être atraumatique. Le fonctionnement de l' instrument ressort déjà de la description qui en a été faite ci-dessus et va être maintenant expliqué. Dans les conditions initiales d'utilisation de l' instrument, le moyen d' extraction 15 occupe sa position basse dans la canule 3 par le ressort de rappel 22 et les deux pattes 20 en appui respectivement sur les deux bords inférieurs des deux fenêtres 21 de la canule 3, et la tige 15 est verrouillée à sa position la plus basse dans la canule 3 de façon à exercer sur la lame 8 une pression de maintien des extrémités de la lame 8 et des deux aiguilles 7 à l'intérieur de la partie d'extrémité 4 de la canule 3 comme représenté en figure 1. L' instrument est ensuite introduit dans l' orifice 1 au travers de la paroi 2 jusqu'à ce que la partie d'extrémité inférieure 4 soit situce dans l' abdomen en dessous de la paroi 2. Cette manoeuvre est effectuée immédiatement après l 'extraction du trocart utilisé auparavant pour l' intervention chirurgicale par laparoscopie avec l'aLdomen maintenu gonflé par le gaz pour éviter une lésion des organes internes. Lors de l' introduction de l' instrument au travers de la paroi abdominale 2, le chirurgien aura pris soin de maintenir la boucle 25a du fil 25 à l'extérieur du corps du patient avec les parties d'extrémité du fil passant dans l 'orifice 1 et traversant respectivement les deux fenêtres 10 de la partie d'extrémité 4. Ensuite, la tige 5 est déverrouillée de la canule 3 en tournant la partie supérieure 5a à l 'aide de la poignée 6 jusqu'à ce que les deux ergots 11 arrivent en aplomb de la lumière 12 et le chirurgien exerce alors une traction sur la tige 5 pour déplacer vers le haut de la canule 3 le centre géométrique de la lame 8 et, par glissement de celle-ci entre les deux paires d'axes de support 9, faire basculer les deux extrémités de la lame 8 et les deux aiguilles 7 en les éloignant les unes des autres jusqu'à la position représentée en figure 2 à laquelle les deux aiguilles 7 se trouvent juste en dessous de la face interne de la paroi abdominale 2. Ainsi, les deux aiguilles 7 se sont déplacées dans leurs plans parallèles respectifs de leur position croisée de part et d'autre de la tige 5 représentée en figure 1 à leur position représentée en figure 2 en passant à travers les fenêtres 19 du moyen d'extraction 15 et les fenêtres 10 de la partie d'extrémité 4 de la canule 3. A parLir de la posiLion repr6senL6e e figure 2, le chicurgien exerce sur l'inLumenL un efforL de LacLion vers le hauL pour inLroduire les aiguilles 7 dans une parLie d'6paisseur de la 1'apanAvrose de la paroi aLdominale 2 comme reprdsenL en figure 3. Puis, le chicurgien enfonce nouveau la Lige 5 dans la cacule 3 de fagon que l'exLrdmiLd infrieure de la Lige 5 plie par flexion la lame 8 qui gliGGe enLre les deux paires d'axes 9 eL leG aiguilles 7 LraversenL compltemenL la partie d'@paisseur de la paroi aLdominale 2 our s'engager danG la canule 3 au Lavers des fentreG de la parLie d'exLrdmiLd 4 de la canule 3 eL des fen6Lres 19 du moyen d'exLacLion 15 comme rer6senLd en figure 4. Le chicurgien dAplace alors vers le hauL de la canule 3 le moyen d'exLacLion 15 l 'aide des deux paLLeG exLerneG 20 jusqu'A ce que lespaLLes 20 viennenL en buL6e sur les bords sup@rieurs respecLifs des deux fen8Lres 21 de la canule 3 comme repr6senLd en figure 5. CeLLe figure monLre que pendanL le d@placemenL vers le hauL du moyen d'exLracLion 15, les bcds infrieurs en forme de V des deux fen8Lres 19 onL saisi les exLrdmiL6s en forme de crocheL 7a des aiguilles 7 pour les dsengager de 1eurs embases respecLives 14 avec les parLies d'exLrdmiLd du fil 25 ALanL Lires par les aiguilles danG la canule 3 au Lavers des deux fen6Lres 10. La figure S monLre galemenL que les deux embases 14 se LouvenL praLiquemenL juGLe en deGGous de la paroi aLdominale 2. EnsuiLe, le chirurgien pouGGe l'inGLrumenL pour amener la parLie d'exLrAmiLd inf6rieure 4 de la canule une cerLaine disLance de la paroi aLdominale 2 (figure 6) eL permeLLre, par pouGse exerce sur la Lige de pisLon , le repliemenL de la lame flexible 8 jusqu'A ce que les parLies d'exLrAmiLA de celle-ci renLrenL nouveau, sans 1eG aiguilles, danG la parLie d'exLrdmiLd comme reprsenLd en figure 7. Le chiurgien manceuvre la poignée 6 pour faire tourner la partie supérieure 5a de la tige 5 relativement à sa partie inférieure 5b et amener les deux ergots 11 en position de verrouillage de la tige 5 en dessous de la paroi supérieure de fermeture de la canule 3. Enfin, l' instrument est complètement retiré de l' orifice 1 comme représenté en figure 8 et le fil 25 solidaire des aiguilles 7 est tiré de façon à continuer de passer à travers l'épaisseur de la paroi abdominale 2 suivant le même trajet que les aiguilles 7 jusqu'à ce que la bouale 25a soit située sensiblement au fond de l 'orifice 1 au niveau de la face interne de la paroi abdominale 2. Le chirurgien n'a plus qu'alors à sectionner les deux parties d'extrémité du fil 25 et effectuer manuellement un noeud avec les deux brins du fil pour rapprocher et fermer les parois en vis-à-vis de l 'orifice 1 comprenant l'apanévrose et le plan musculaire profond, avec tension de la partie de la boucle du fil sous la paroi 2. Les figures 9 a 11 représentent un autre mode de réalisation de l'organe de support des aiguilles 7 pouvant être utilisé à la place de celui constitué par la lame flexible 8 du premier mode de réalisation. Selon ce second mode de réalisation, l'organe de support est constitué par deux bras 26 montés pivotants sur un axe central commun 27 solidaire du corps de la canule en partie inférieure 4 de celle-ci et s'étendant perpendiculairement au plan médian longitudinal de la canule. L'axe 27 peut être fixé par ses extrémités emmanchées à force respectivement dans deux percages coaxiaux opposés réalisés dans la paroi latérale de la partie d'extrémité 4 de la canule 3 et les deux bras 26 sont montés pivotants sur l'axe 27 à la manière d'une charnière d' articulation 28. Les deux bras 26 comportent, solidaires de leurs extrémités opposées, les deux embases 14 dans lesquelles sont amoviblement montées les deux aiguilles 7. Pour permettre aux deux embases 14 d'être situées dans deux plans écartés l'un de l'autre et parallèles au plan médian longitudinal de la canule 3, les deux bras 26 ont, vus de dessus, une configuration en forme de S allongé dont les branches incurvées sont situées de part et d'autre de l'axe 27 avec les deux embases situées sur une diagonale passant par le centre géométrique de l'axe 27. La tige de piston 5, identique à la tige 5 du premier mode de réalisation, commande le pivotement simultané des deux bras 26 par l'intermédiaire de deux bras de traction 29 reliés d'une part l'un à l'autre à l'extrémité inférieure de la tige 5 par un axe d' articulation 30 solidaire de la tige parallèlement à l'axe de pivotement 27 et d'autre part à leurs extrémités 1 5 opposées de façon art iculée respect ivement aux deux bras de support 26, au voisinage des embases 14 de support des aiguilles 7. Lorsque l' instrument est introduit au travers de la paroi aLdominale 2, les deux bras 26 occupent leur position représentée à la figure 10 à laquelle les deux bras sont relevés au-dessus de l'axe d'articulation 27 en définissant un angle aigu pour loger les parties d'extrémité des bras 26 et leurs aiguilles associées 7 dans la partie d'extrémité inférieure 4 de la canule 3. Pour déployer les deux bras 26 à leur position d'ouverture en saillie au travers des fenêtres 10 de la partie inférieure 4 de la canule 3, le chirurgien exerce une poussée vers le bas de la canule de la tige de piston de façon que les deux bras de traction 29 fassent pivoter les deux bras 26 autour de l'axe 27 en les écartant l'un de l'autre jusqu'à la position à laquelle les aiguilles 7 se trouvent en dessous de la paroi 2 comme représenté en figure 2. Autrement, le principe de fonctionnement de l' instrument muni de l'organe de support selon le second mode de réalisation est identique à celui décrit précédemment en référence au premier mode de réalisation, mis part qu'il fauL exercer un efforL de pousse sur la Lige de pisLon 5 pour d6ployer les aiguilles leur posiLion en saillie en dahors de la canule 3 eL Lirer sur la Lige 5 pour replier nouveau en les rapprochanL l'un de l'auLre les deux bras 26 eL les loger, sans les aiguilles, dans la parLie d'exLrdmiLd 4 de la canule 3 avant exLracLion compl@Le de 1'inGLrumenL de 1'orifice 1. 'auLre diffrence exisLanL relaLivemenL au premier mode de rdalisaLion esL que le verrouillage de la Lige 5 noLammeL la posiLion de logemenL des bras 26 eL des aiguilles 7 dans la parLie d'exLrdmiLA 4 avanL inLroducLion de la canule dans la paroi 2 s'effecLue en amenanL les deux ergoLs de verrouillage 11 sur la paroi suprieure de fermeLure de la canule 3 LansersalemenL la lumi@re 12 eL, pour faciliLer le dploiemeL des deux bras 26 leur posiLion reprAsenL@e e figure 9, il esL possible de pr6voir un ressorL de Lorsion enroul sur l'axe de pivoLemenL 27 eL exerganL sur les deux bras 26 un efforL lasLique LendanL les {carLer l'un de l'auLre eL les mainLenir leur posiLio dAploye. L'insLrumenL conforme l'invenLion permeL de fermer efficacemenL l 'orifice de pasGage du LrocarL eL de suLurer le muscle eL 1'apondrose de la paroi aLdominale d'un paLienL. A LiLre d' indication, l'inGLrumenL peuL avoir ue longueur d'enviro 20 cm avec un diamALre maximal exLerne de 12 mm au niveau de sa parLie renfle, le diam@Lre de la canule sur ses deux LierG de sa longueur pouvanL ALre de 10 mm. En posiLion en Gaillie de la lame flexible 8 ou des braG 26 de supporL des aiguilles 7, 1eurG exLrdmiL6s peuvenL dborder de la parLie d'exLrAmiL infArieure 4 de la canule 3 de 5 mm 7 mm de parL eL d'auLre de celle ci. Bien enLendu, ceG dimenGios sonL donndes LiLre d'exemple non limiLaLif. REVENDICATIONS 1. InstrumenL permeLLanL de fermer par suLure sous cuLande un orifice (1) rdalis das la paroi aLdominale (2) d'un paLienL pour le passage d'un LrocarL ayanL servi une inLervenLion chiurgicale par laparocopie, caracL6ris en ce qu'il comprend une canule rigide cylindrique (3) donL une parLie d'exLrdmiLd (4) peut atre inLoduiLe dans l' orifice (1); un pisLon (5) s'6LendanL coaxialemenL dans la canule (3) eL acLionnable de l'exLArieur par un op@raLeur; deux aiguilles (7) amoviblemenL fixes aux exLrAmiL6s diam6Lalement opposes d'un organe de support (8; 26) lui-mme supportd dans la partie d'extrdmitd (4) de la canule (1) et pouvanL occuper, sous l' action du piston (5), une position pleye laquelle les aiguilles (7) sont renLres dans la partie d'extrdmitd (4) de la canule et une position dploye aprAs introduction de la canule (3) dans l'orifice (1) et laquelle les aiguilles (7) font complAtement sail l ie de la canule endes sous de la paroi aLdominale (2) au travers respectivement de deux fen6Lres longiLudinales (10) de la paroi laLrale de la canule (3) en ALanL inclindes relaLivemenL l'axe longiLudinal de la canule (3) de parL eL d'auLre de celui-ci eL diriges l'une vers l'auLre; un moyen (15) d'exLracLion des aiguilles (7) monLd coulissanL dans la carule (3) concenLiquemenL au pisLon (5) eL manceuvrable par l'op@raLeur pour le dplacer d'une posiLion baGGe dans la parLie d'exLrAmiLd (4) de la canule (3) une poGiLion hauLe dans la parLie d'exLrAmiLd sup@rieure de celle-ci de faon GaiGir GimulLanmenL, 1O[G de ce dplacemenL, leG deux aiguilles (7) pralablemenL inLoduites dans la paroi aLdominale (2) en pntrant obliquement l'une vers l'autre dans l'orifice (1) et la canule (3) au travers des fen8Lres longiLudinaleG (10), eL les exLaire de l'organe de supporL (8; 26) pour les acheminer dans la canule (3) avec passage concomiLanL d'un fil de suLure (25) dans la aroi aLdominale (2) et la canule (3), le til (25) ayaL ses eLrdmiLAs solidaireG respecLivemenL des deux aiguilles (7) eL dfinissant une boucle (25a) siLue l' extArieur de la canule e traversat l' orifice (1) l'extrieur de la paroi aLdominale (2) , les extrAmits du fil (25) pouvant Atre esuite saisies et sectionnes par 1'op@rateur, aprAs retrait complet de la canule (3) de l'orifice (1), our fermer l' orifice par la confectio d'un eud avec les deux brins de fil (25). 2. Intrument selon la revendication 1, caract4risA en ce que le iston est une tige rigide centrale (5) coulissement guid dans le moyen d' extraction (15) et dont l' extrAmitd inf6rieure est relie l' organe de suort (8; 26) des aiguilles (7) et la partie d'extrdmitd suprieure (Sa) traverse une paroi transverale suprieure (13) de fermeture de la canule (3), la tige (5) pouvant atre axialemenL retenue dans la canule (3) par un moyen de verrouillage (11) manuellement dverrouillable de fagon exercer sur l'organe de support (8; 26) une force axiale de rdtraction des aiguilles (7) dans la canule (3) pour permettre l' introduction de celle-ci dans l' orifice (1), l'opArateur pouvant ensuite dverrouiller le moyen de verrouillage (11) pour dplacer la tige (5) das un sens provoquant le ddloiement de l'organe de support (8;26) et la sorLie des aiguilles (7) de la canule (3). 3. Instrument selon la revendication 2, caractdrisA en ce que le moyen d' extraction (15) comprend une partie suprieure cylindrique de coulissement (16) dans la canule (3), une partie d'extrAmitd infrieure cylindrique (17) de plus petit diamAtre dans laquelle est monte coulissement la partie d'extrmit infrieure (Sb) de la tige (5) et une partie intermdiaire de 1iaison constitue notamment de deux parois obliques (18b) convergeant vers la partie d'extrdmitd infrieure (17) et comprenant chacune une fenAtre longitudinale (19) permettant, en position basGe du moyen d'extraction (15), le passage de l'aiguille correspondanLe (7) sa posiLion sortie en saillie de la canule (3), chague fenALre (19) se LerminanL au-dessus de la arLie inf@rieure (17) du moyen d'exLacLion (15) ar deux bords (19a) en forme de V dans lequel peuL s'accrocher l'exLrmiLA en forme de crocheL (7a) de l'aiguille (7) lors du d6lacemenL du moyen d'exLracLion (15) vers la parLie sup6rieure de la canule ( 3). 4. InsLumenL selon la revendicaLion 3, caracL6ri en ce que le moyen d'exLacLion (15) comprend deux paLLes exLernes de dhension (20) diam6LalemenL opposes solidaires de la parLie Gup6rieure 16) de ce moyen en faisanL radialemenL Gaillie au LaverG respecLivemenL de deux fen6Lres logiLudinales (21) de la paroi laL@rale de la canule (3) siLudes audessus des fe@LreG de paGGage (10) des aiguilles (7) eL en ce qu'un reGsorL (22) eGL monL prconLainL enLre le moyen d'exLacLion (15) eL la carule (3) pour rappeler le moyen d'exLacLion (15) Ga posiLion baGGe. 5. InGLumenL selon l'une deG revendicaLionG prcAdenLes, caracLdris en ce que les aiguilles (7) sonL courbes eL siLueG respecLivemenL dans deux plans parallleG au plan mAdian longiLudinal de la canule (3), dispoG@s de parL eL d'auLre de ce plan mAdian gale disLance de celui-ci de fagon permeLLre aux aiguilles (7) d'occuper leur posiLion renLrde en se croisanL dans la parLie d'exLrdmiLd (4) de la caoule (3). 6. InGLumenL Gelon l'une des revendicaLions prcdenLes, caracLdris en ce que les aiguilles (7) sonL monLes amoviblemenL par leurs exLrAmiLG opposes celles en forme de crocheL (7a) respecLivemenL dans deux embases (14) secLion LanGverGale ciculaire, Liangulaire, ou auLre, eL Golidaires des exLrdmiLAs de l'organe de supporL (8; 26), l'axe de chaque embase (14) LanL inclin relaLivement au plan de support d'extrmit correspondante de l'organe de support pour faciliter l' extraction des aiguilles (7) lors de la remontée du moyen d'extraction (15) dans la canule (3). 7. Instrument selon la revendication 5, caractérisé en ce que les deux plans contenant respectivement les deux aiguilles (7) sont situés de part et d'autre de la tige (5) du piston. 8. Instrument selon l'une des revendications 2 à 7, caractérisé en ce que l'organe de support est constitué par une lame flexible (8) portant à ses extrémités les deux aiguilles (7) et maintenue dans la partie inférieure (4) de la canule (3) perpendiculairement au plan médian longitudinal de cette dernière par deux paires d' axes de support (9) parallèles à la lame (8), disposées de part et d'autre du plan médian transversal de la lame (8) symétriquement à celui-ci et solidaires du corps de la canule (3) perpendiculairement à son plan médian longitudinal, les deux axes (9) de chaque paire étant situés de chaque côté de la lame (8) à proximité immédiate de celle-ci pour modifier par flexion le rayon de courbure de la lame (8) par glissement de celle-ci entre les axes de support (9) sous l' action de la tige de piston (5), dont l'extrémité inférieure est solidaire du centre géométrique de la lame (8), et déplacer ce centre vers le bas ou vers le haut de la canule (3) pour sortir ou rentrer, et ultérieurement rentrer partiellement, les aiguilles (7) de ou dans la canule (3). 9. Instrument selon l'une des revendications 2 à 7, caractérisé en ce que l'organe de support est constitué par deux bras (26) montés pivotant sur un axe central commun (27) solidaire du corps de la canule (3) en partie inférieure (4) de celle-ci et s'étendant perpendiculairement au plan médian longitudinal de la canule, les extrémités opposées des deux bras (26) portant les aiguilles (7), et en ce que le piston (5) commande le pivotement simultané des deux bras (26) en le déplacant vers le bas ou vers le haut pour sortir ou rentrer les aiguilles (7) de ou dans la canule (3) par l'inLermdiaire de deUx Las de tracLion (29) relis d'une parL l'un l'auLre l'exLrmiLA inf@rieure de la Lige du piLon () par un ae d'arLiculaLion (30) solidaire du pisLon paralllemenL l'axe de pioLemenL (27) des bras de supporL (26) des aiquilles (7) eL d'auLre parL leurs exLrAmiLs opposes de fagon arLicule respecLivemenL aux deux bras de supporL (26), au voisinage des aiguilles (7). 10. InGLumenL selon la revendicaLion 8 ou 9, caracL@ris en ce que le moyen de verrouillage de la Lige (5) sa poGiLion de ploiemenL de l'organe de supporL (8; 26) comprend deux ergoLs diam4LalemenL opposs (11) solidaires de la parLie sup@rieure (Sa) de la Lige (5) en faiGanL radialemenL Gaillie de celle-ci eL venanL en appui Gous ou sur la paroi Lransersale de termeLure ( 13) de la canule (3) suivanL que l'organe de supporL eGL conGLiLu par la lame flexible (8) ou les deux bras pioLanLs (26), ceLLe paroi (13) comporLanL un Lrou oblong (12) dtini de parL eL d'auLre de l' orifice cenLral de paGsage de la Lige (5) eL permeLLanL le pasGage des deux ergoLs (11) Lravers celui-ci ar roLaLion de la parLie sup6rieure (Sa) de la Lige (5) relaLivemenL sa parLie infrieure (Sb) pour dAverrouiller la Lige (5) eL la dplacer axialemenL dans