Brevet FR2831791A1 — publié le 20030509

L'invention concerne un dispositif pour l'introduction et la mise en place d'un lacs en vue de l'encerclement d'un élément ou d'un organe en chirurgie endoscopique. En chirurgie, on recourt très souvent à une manoeuvre consistant dans l'encerclement par un lacs, qui est une sorte de ruban, d'un élément ou d'un organe devant être exposé, attiré, récliné, disséqué, ou encore clampé. Il peut s'agir d'un viscère comme par exemple l'oesophage ou le colon, d'un vaisseau ou encore d'un pédicule comprenant des vaisseaux. En chirurgie ouverte, le lacs est classiquement maintenu sous la forme d'une boucle fermée autour de l'élément ou de l'organe par une pince enserrant ses deux extrémités ; en chirurgie endoscopique, le lacs est généralement maintenu soit par une pince, soit par un clip. L'objet essentiel de l'invention est de proposer plusieurs variantes d'applicateur de lacs selon l'invention, le lacs est associé à des moyens de maintien et d'entraînement disposés suivant son axe longitudinal, et susceptibles de coopérer avec ledit applicateur naturellement compatible avec un trocart d'introduction permettant de passer ledit lacs depuis un côté de l'élément ou de l'organe à circonscrire et en arrière de celui-ci, en lui donnant un angle suffisant par rapport à la direction d'introduction du trocart, pour l'amener en situation de reprise aisée de l'autre côté de l'élément ou de l'organe par un instrument tel que, par exemple, une pince coelioscopique introduite suivant une direction sensiblement identique à celle du trocart d'introduction. Ce dispositif conforme à l'invention est particulièrement intéressant dans ses diverses variantes qui seront détaillées plus loin, en ce que pour un coût particulièrement faible il est possible de passer rapidement, simplement et sûrement un lacs autour d'un élément ou d'un organe sans rencontrer tous les inconvénients rappelés en préambule. A cet égard, le dispositif est remarquable en ce qu'il comprend un applicateur, associé à une cartouche rigide dont le corps tubulaire a une longueur suffisante pour contourner l'organe et contient une partie au moins du lacs dont une extrémité au moins déborde à l'avant de la cartouche en quantité suffisante pour être reprise par un instrument tel qu'une pince coelioscopique. On décrira maintenant plusieurs variantes du dispositif permettant notamment la mise en place de lacs en chirurgie endoscopique, données à titre d'exemples non limitatifs de l'invention en référence aux dessins sur lesquels : - les figures 1 sont des représentations en perspective des phases de mise en place d'un lacs conforme à l'invention autour d'un oesophage en chirurgie endoscopique, - la figure 2 est une représentation en perspective d'une cartouche facilitant son transfert et sa mise en place autour de l'organe, selon une première variante où le lacs et son fil de rappel éventuel, ne sont pas entièrement contenus dans la cartouche, - la figure 3 est une représentation en perspective d'une cartouche du type de la figure précédente mais prévue pour contenir à l'intérieur la totalité du lacs sous forme plissée, l'ensemble de la cartouche étant alors introduit au moyen d'une pince coelioscopique, - la figure 4 est une représentation schématique et en perspective d'une autre variante de cartouche conforme à la figure 3 prévue pour être emmanchée en bout d'un outil généralement utilisé en chirurgie endoscopique, - les figures 5 sont une représentation schématique et en perspective d'une dernière variante d'applicateurs de tout genre de lacs permettant leur introduction par un trocart classique et destiné à faciliter la mise en place du lacs autour de l'organe que l'on veut circonscrire. Sur les figures 1, on a représenté très schématiquement les phases principales de mise en place d'un lacs 1 autour d'un oesophage 2 en chirurgie endoscopique c'est-à-dire sans ouverture de l'abdomen aux seuls moyens d'un premier trocart 3, dit trocart d'introduction, et d'un deuxième trocart 4 assurant la reprise à l'arrière de l'oesophage 2 tel que représenté sur la figure la ; on voit bien sur cette figure l'essentiel de la manipulation : grâce à une première pince coélioscopique ou à un applicateur 5 du type de ceux qui seront détaillés plus loin, on introduit le lacs 1 à l'intérieur de l'abdomen, d'un côté de l'oesophage 2 de telle manière qu'une première extrémité du lacs soit passée aisément derrière l'oesophage 2 par une simple rotation de la pince ou de l'applicateur 5 dont l'extrémité 6 est correctement recourbée, de préférence automatiquement, en sortie du trocart 3 pour positionner plus facilement le lacs 1 juste derrière l'oesophage 2. Il suffit alors d'introduire une autre pince coélioscopique 7 au travers du trocart de reprise 4 pour reprendre l'extrémité 10 du lacs 1 et procéder, comme schématiquement montré en figure 1 au rapprochement des deux extrémités 10, 11 du lacs 1 que l'on pourra serrer l'une contre l'autre pour obtenir une boucle fermée en utilisant des moyens d'accrochage spécifiques. L'un des deux trocarts 4 pourra alors être utilisé pour maintenir grâce à la pince 7 l'oesophage en position exposée, réclinée ou autre selon nécessité, le trocart 3 étant alors totalement disponible pour d'autres manipulations (figure 1). En référence aux figures 2 à 5, on décrira maintenant un lacs particulier pour circonscrire un organe 2 tel que des viscères, des vaisseaux, des pédicules vasculaires et autres organes similaires en chirurgie endoscopique, ayant la forme générale d'une bandelette 30, par exemple un ruban en tissu, qui est remarquable en ce qu'il est associé à des moyens de maintien et d'entraînement suivant son axe longitudinal pouvant coopérer avec un applicateur utilisable avec un trocart 3 permettant d'introduire ledit lacs depuis un côté de l'organe 2 à circonscrire et en arrière de celui-ci, en lui donnant un angle suffisant par rapport à la direction d'introduction du trocart 3 pour l'amener en situation de reprise aisée de l'autre côté de l'organe 2 par un instrument tel qu'une pince 7 introduite suivant une direction sensiblement identique à celle du trocart d'introduction 3, tel que globalement et schématiquement représenté en figure la. Les figures 2 à 4 représentent 3 variantes préférées d'une cartouche 31 formant les moyens de maintien, de guidage et d'entraînement axial ; selon l'invention, cette cartouche 31 est rigide, par exemple en métal inoxydable ou en plastique moulé. Le corps 32 de la cartouche 31 est globalement tubulaire pour pouvoir contenir au moins une partie de la bandelette constituant le lacs 1 dont au moins une extrémité 10 déborde vers l'extérieur, du côté avant de la cartouche 31, en quantité suffisante pour pouvoir être reprise facilement par un instrument comme une pince coélioscopique 7 ou analogue. Selon une caractéristique secondaire particulièrement avantageuse et applicable de manière préférentielle à toutes les variantes qui seront décrites ci-dessous, l'extrémité avant 33 de la cartouche 31 d'où déborde le lacs 1 a une forme aplatie dont la section de sortie coïncide globalement avec la section du lacs, sans l'écraser, mais choisie pour procurer un certain freinage relatif lorsque le lacs est progressivement extrait de la cartouche 31, comme il sera dit plus loin. De même et selon une autre caractéristique importante de l'invention, l'extrémité arrière 34 de la cartouche 31 a également une forme aplatie, de préférence dans le même plan que la partie avant 33 pour faciliter la préhension de la cartouche 31 par un instrument du type pince coélioscopique 5, telle que représentée d'ailleurs en perspective sur la figure 3. Pour faciliter la liaison entre l'instrument 5 et la cartouche 31 les parties planes avant 33 et arrière 34 de la cartouche 31 présentent une surface striée ou gravée telle que représentée sur les figures ; de cette manière, il est aisé de donner tout angle voulu à l'axe de la cartouche 31 par rapport à l'instrument de positionnement, ce qui facilite la mise en place du lacs autour de l'organe 2 comme il sera expliqué plus loin. En référence à la figure 2 et selon une première variante de la cartouche 31, celle-ci est prévue pour être disposée à l'extrémité de la bandelette constituant le lacs 1 ; de cette manière le lacs dont l'extrémité antérieure 10 dépasse à l'avant de la cartouche 31, s'étend librement à l'arrière de la même cartouche au travers de son extrémité arrière 34 aplatie et de section telle qu'elle coïncide sans l'écraser, à la section de la bandelette. De cette façon, le lacs dans sa cartouche 31 peut être facilement introduit grâce à une pince 5 au travers d'un trocart 3, jusque dans l'abdomen, puis par une manipulation de l'extrémité inclinée de la pince, le lacs est passé sous l'organe 2 que l'on veut circonscrire et amené de l'autre côté de l'organe 2 où son extrémité pourra être récupérée par une pince 7 introduite au moyen d'un autre trocart 4, comme représenté sur la figure la. On comprend bien ici tout l'intérêt de laisser le lacs libre à l'arrière de la cartouche 31 car le lacs qui a une longueur suffisante pour déborder à l'extérieur du trocart d'introduction 3, peut ainsi être maintenu aisément par le manipulateur alors même que l'autre extrémité passant sous l'organe 2 est récupérée par la pince 7 hors du trocart 4 donnant ainsi toute facilité au chirurgien pour attirer, récliner, disséquer ou encore clamper ledit organe 2. Accessoirement, un fil de rappel 35 peut être fixé à l'extrémité arrière 34 de la cartouche 31 de sorte qu'à tout moment, le manipulateur peut, de l'extérieur, récupérer la cartouche 31 si, par mégarde, celle-ci venait à s'échapper des instruments de manipulation à l'intérieur de l'abdomen. En référence à la figure 3 et selon une deuxième variante de la cartouche 31, celle-ci comporte à l'intérieur du corps tubulaire 32, l'intégralité du lacs 1 introduit sous forme plissée ; seule son extrémité 10 avant déborde de la cartouche 31 i à l'arrière et de manière préférée, le lacs est enchâssé dans l'extrémité 34'qui, dans cette exécution, est complètement aplatie puisque le lacs ne déborde plus. Ici, la cartouche 31 est amenée par une pince 5 qui la maintient en ligne au travers du trocart 3 ; à la sortie de ce dernier, et par des manipulations successives de la pince 5, on oriente la cartouche 31 suivant l'angle désiré pour contourner l'organe 2. On s'arrange en outre dans cette variante pour que l'extrémité arrière du lacs soit prisonnière dans l'écrasement de la partie 34'de façon qu'au moment de son extraction par un instrument, le lacs sorte progressivement de la cartouche 31 et puisse être plus facilement manipulé en étant tendu entre ses extrémités. Dans cette variante encore, la longueur de la cartouche 31 est choisie de telle manière que disposée en bout de l'instrument 5 elle puisse servir de guide rigide pour venir passer le lacs sous l'organe 2 et procéder à sa reprise de l'autre côté comme on l'a déjà dit. En référence à la figure 4 et selon une autre variante de la cartouche 31, celle-ci diffère de la variante précédente en ce que son extrémité arrière 36 est conformée pour venir coopérer avec l'extrémité d'un applicateur 37 qui peut être une simple tige de métal dont l'extrémité peut être encastrée dans la partie arrière 36 de la cartouche 31 présentant une forme cylindrique correspondante. L'applicateur 37 est avantageusement une tige de métal dont l'extrémité est courbée pour faciliter le passage sous l'organe 2 en étant prolongée par la cartouche 31 ; il va de soi que l'extrémité courbée de l'applicateur 37 peut être facilement alignée pour passer l'applicateur dans le trocart rectiligne 3 en utilisant un métal capable de se déformer de manière réversible, tel qu'un métal à mémoire ou une tige à ressort. En référence aux figures 5 il sera maintenant décrit une autre exécution des moyens de maintien et d'entraînement axial pour un lacs destiné à circonscrire un organe 2. Ces moyens sont ici constitués d'une cartouche 31 pouvant entièrement contenir le lacs (fig. 5a) ou bien l'enserrer seulement du côté de sa partie avant 10, la partie arrière du lacs sortant librement de l'extrémité arrière de la cartouche 31 (fig. 5b). La cartouche 31 est elle-même associée à un applicateur 38 par un élément de liaison 39 présentant une courbure au repos. Comme dans la variante précédente, cet élément 39 peut être déformé pour s'aligner avec l'axe de l'applicateur 38 lors du passage dans le trocart d'introduction 3 par exemple. On comprend bien le fonctionnement de cet ensemble cartouche/applicateur 31,38 qui présente l'avantage par rapport aux variantes précédentes d'être directement utilisable avec n'importe quel trocart 3 ; l'applicateur 38 qui peut être une simple tige de métal ou de plastique remplace aisément et très avantageusement tout instrument coélioscopique toujours coûteux en outre, cet applicateur 38 est à usage unique, ce qui évite par conséquent, toutes les opérations coûteuses de stérilisation. Il est évident que toutes les dispositions particulières qui ont été détaillées dans les premières variantes de cartouches 31 sont bien entendu applicables dans les variantes associées à l'applicateur 38 ; c'est notamment le cas des sections d'entrée et de sortie des cartouches 31, des coincements de l'extrémité arrière du lacs à l'intérieur de la cartouche 31 lorsque le lacs est entièrement contenu dans la cartouche 31 (fig. Sa). De même et selon une dernière caractéristique secondaire de l'invention, il va de soi que toutes les parties anguleuses et/ou contondantes des extrémités aplaties ou écrasées de la cartouche 31 sont abattues ou adoucies afin d'éviter toute blessure des organes à l'intérieur de l'abdomen. REVENDICATIONS 1-Dispositif particulièrement utilisable en chirurgie endoscopique pour introduire un lacs depuis un côté d'un organe (2) à circonscrire et en arrière de celuici, en lui donnant un angle suffisant par rapport à la direction d'introduction du trocart (3) pour l'amener en situation de reprise aisée de l'autre côté de l'organe (2) par un instrument tel qu'une pince (7) introduite suivant une direction sensiblement identique à celle du trocart d'introduction (3) caractérisé en ce qu'il comprend un applicateur (5,37, 38) associé avec des moyens de maintien, d'entraînement et de guidage axial constitués par une cartouche rigide (31) dont le corps tubulaire (32) a une longueur suffisante pour contourner l'organe (2) et contient une partie au moins du lacs dont une extrémité (10) au moins déborde vers l'extérieur, du côté avant de la cartouche 31, en quantité suffisante pour être reprise par un instrument tel qu'une pince coelioscopique (7). 2-Dispositif selon la revendication 1 caractérisé en ce que l'extrémité avant (33) de la cartouche (31) d'où déborde le lacs est aplatie de manière à ce que la section de sortie de la cartouche coïncide globalement, avec la section du lacs, sans l'écraser, procurant ainsi un certain freinage relatif lorsque le lacs est progressivement extrait de la cartouche (31). 3-Dispositif selon la revendication 2 caractérisé en ce que l'autre extrémité arrière (34) de la cartouche (31) est également aplatie dans le même plan que l'extrémité avant (33), lorsque le lacs déborde aussi de l'extrémité arrière (34). 4-Dispositif selon la revendication 2 caractérisé en ce que l'autre extrémité arrière (34, 341) de la cartouche (31) est écrasée jusqu'à la fermeture de la cartouche, avantageusement suivant un même plan que l'extrémité avant (33). 5-Dispositif selon l'une quelconque des revendications 2 à 4 caractérisé en ce que les plans d'extrémité (33,34, 34') aplaties ou écrasées sont striés ou gravés pour éviter tout glissement en cas de préhension entre les mors d'une pince coelioscopique (5). 6-Dispositif selon l'une quelconque des revendications 3 à 5 caractérisé en ce qu'un fil (35) attaché à la cartouche s'étend depuis son extrémité arrière pour servir de rappel vers l'extérieur de la cartouche (31) en perdition interne ou pour faciliter son retrait au travers du trocart (3). 7-Dispositif selon l'une quelconque des revendications 2 à 6 caractérisé en ce que les parties anguleuses et/ou tranchantes des extrémités aplaties (33,34, 34', 36) ou écrasées sont abattues ou adoucies. 8-Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 ou 2 caractérisé en ce que l'autre extrémité arrière (34, 34', 36) de la cartouche (31) est conformée pour s'adapter en bout d'un applicateur (5,37, 38) comportant des moyens pour passer l'ensemble cartouche/lacs dans le trocart d'introduction (3), la cartouche (31) se retrouvant ensuite et automatiquement, en position inclinée par rapport à l'applicateur (5,37, 38) pour venir placer le lacs derrière l'organe (2). 9-Dispositif selon la revendication précédente caractérisé en ce que la cartouche (31) qui est configurée pour contenir tout le lacs à l'exception de la partie débordante (10) à l'avant (33) est fermée à l'arrière (34') et solidarisée à l'extrémité d'une tige (38) de longueur adéquate pour traverser le trocart (3), par l'intermédiaire d'une pièce courbe (39) et élastique pour passer d'une position rectiligne dans le trocart (3) à une position courbe de repos à l'extérieur du trocart (3) procurant automatiquement à la cartouche l'inclinaison souhaitée. 10-Dispositif selon la revendication 8 caractérisé en ce que la cartouche (31) qui ne contient que la partie terminale (10) du lacs débordant légèrement à l'avant (33), le reste du lacs se prolongeant librement à l'arrière (34) de la cartouche qui est solidarisée à l'extrémité d'une tige (38) de longueur adéquate pour traverser le trocart (3), par l'intermédiaire d'une pièce courbe (39) et élastique pour passer d'une position rectiligne dans le trocart (3) à une position courbe de repos à l'intérieur du trocart procurant automatiquement à la cartouche l'inclinaison souhaitée. 11-Dispositif selon la revendication 9 caractérisé en ce que l'extrémité interne du lacs est bloquée ou au moins pincée à l'intérieur de la cartouche (31) pour procurer respectivement une fixation ou une retenue suffisante pour extraire progressivement le lacs et le mettre en place en assurant une prise à ses deux extrémités. 12-Dispositif selon la revendication 8 caractérisé en ce que la cartouche (31) qui est configurée pour contenir tout le lacs à l'exception de la partie (10) débordante à l'avant (33), présente à l'arrière (34) un moyen de fixation pour coopérer avec un applicateur standard par exemple une pince coelioscopique (5). 13-Dispositif selon l'une quelconque des revendications 9 à 12 caractérisé en ce que l'extrémité avant (33) de la cartouche (31) est aplatie de manière à ce que la section de sortie de la cartouche coïncide globalement avec la section du lacs, sans l'écraser, procurant un freinage relatif lorsque le lacs est progressivement extrait de la cartouche, et avantageusement striée ou gravée. 14-Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1, 2,4, 9,11, 12,13 caractérisé en ce que le lacs est enfermé plissé à l'intérieur de la cartouche. 15-Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 14 caractérisé en ce que la cartouche 31 peut être en métal de préférence inoxydable ou en une matière plastique.