Brevet FR2831048A1 — publié le 20030425

Dispositif d'ostéosynthèse à approche progressive et procédé de prémontage La présente invention concerne un dispositif d'ostéosynthèse, en particulier pour l'étaiement ou le redressement du rachis, permettant une mise en place facilitée et de faible encombrement, utilisable en particulier dans le cas d'une pose par voie antérieure, ainsi qu'un procédé de prémontage d'un tel dispositif. Pour le maintien ou le redressement du rachis, il est utilisé un dispositif comprenant une ou plusieurs barres ou plaques de maintien positionnées le long de la colonne vertébrale, et fixées à certaines vertèbres par des implants. Ces implants sont fixés d'une part à la plaque, et d'autre part aux vertèbres par un moyen d'ancrage osseux, par exemple une partie filetée vissée à l'intérieur même de la vertèbre. Il est connu dans de tels dispositifs de mettre en oeuvre une plaque comportant plusieurs trous, pour relier les implants fixés sur plusieurs vertèbres, comme décrit par exemple dans le brevet FR2726171. Ces barres viennent alors entourer ou traverser la tête de la vis et sont bloquées par un écrou vissé sur cette même tête. Un tel dispositif impose toutefois de fixer et serrer complètement les implants avant de mettre la plaque en place. Lorsque les conditions d'interventions sont délicates, il est donc difficile de réussir à positionner la plaque de façon très proche du rachis. Cette difficulté se présente par exemple dès que la forme du rachis comporte trop d'irrégularités, par déplacement ou déformation du rachis ou en cas de présence d'excroissances comme des ostéophytes. Des difficultés similaires existent dans le cas où l'on souhaite effectuer une pose par voie antérieure, c'est-à-dire par l'avant du corps ou sur la face avant du rachis. En effet, les conditions anatomiques dans ce cas ne laissent souvent la place que pour un encombrement réduit. De plus, il est souvent nécessaire de travailler par endoscopie dans ce cas, ce qui rend la manipulation difficile et donne une moins bonne vision de la profondeur d'insertion des implants. Un dispositif selon l'art antérieur impose également de ne monter l'écrou de serrage sur la vis qu'après avoir mis en place les vis et la plaque. Cet écrou ne peut donc être engagé sur la tête de la vis qu'en cours d'opération, avec toutes les difficultés et risques de perte que peuvent occasionner la manipulation et le montage d'une petite pièce à l'intérieur d'un corps humain. Cette opération est d'autant plus problématique lorsque cette opération se fait sous endoscopie, par exemple lorsque l'on souhaite effectuer une pose par voie antérieure, c'est-à-dire en passant par l'avant du corps ou sur la face avant du rachis. Dans certains cas, pour permettre une consolidation ultérieure de la fixation entre implant et vertèbre, on utilise un implant constitué d'une vis dite réhabitable , c'est-à-dire une vis creuse dont l'intérieur communique avec l'extérieur par des ouvertures traversant la paroi filetée. Lors du vissage dans la vertèbre, une partie de la matière osseuse pénètre alors à l'intérieur de la vis. Avec le temps, la matière osseuse va fusionner entre l'intérieur et l'extérieur de la vis à travers ces ouvertures, formant ainsi une consolidation avec le temps. Le brevet FR 2726171 décrit ainsi une vis creuse dont les ouvertures sont réalisées en taillant sur les surfaces internes de cette vis des gorges longitudinales qui entament le fond du filetage externe. Lors de la mise en place ou par la suite, une telle vis peut pourtant parfois constituer un ancrage qui n'est pas assez solide et risque d'être délogé ou arraché de la vertèbre où elle est implantée. Un des objectifs de l'invention est de proposer un dispositif d'ostéosynthèse de faible encombrement et pouvant être posé et ajusté dans une position très proche du rachis. Ce but est atteint par un dispositif d'ostéosynthèse en particulier du rachis comportant une pluralité d'implants aptes à être vissés dans une ou plusieurs vertèbres et à assurer une liaison rigide entre ces vertèbres et au moins une plaque ou barre servant au maintien ou au déplacement du rachis, caractérisé en ce que la plaque est reliée à au moins un implant par des moyens de fixation aptes à maintenir cette plaque sans empêcher la rotation de l'implant sur son axe de vissage, ou sans empêcher un débattement déterminé de la plaque par rapport à l'implant, ou les deux ; permettant ainsi de continuer à visser l'implant, ou d'ajuster la position de la plaque, ou les deux, après assemblage de la plaque à l'implant. Selon une particularité, au moins un implant présente une forme allongée autour d'un axe, dit axe de l'implant, et comporte une première extrémité d'ancrage osseux portant au moins un filetage et une deuxième extrémité présentant une partie allongée traversant un support de plaque, ce support de plaque étant libre en rotation autour de cette partie allongée, cette même partie allongée portant des moyens de serrage aptes à maintenir ou serrer la plaque contre ce support de plaque. Un autre objectif de l'invention est de proposer un dispositif d'ostéosynthèse pouvant être vissé ou serré lorsque l'utilisation d'un outil n'est pas possible dans l'axe même de l'implant. Cet objectif est atteint par un dispositif tel que décrit plus haut, caractérisé en ce que la partie allongée, dite support de serrage, de l'implant est mobile par rapport au reste de l'implant, selon une liaison de type liaison cardan entre une partie de l'implant dite tête de vis et une partie du support de serrage dite tête de support, permettant ainsi de continuer à visser l'implant après assemblage de la plaque à l'implant, par rotation du support de serrage autour d'un axe de support de serrage, lorsque cet axe forme un angle non nul avec l'axe de l'implant. Selon une particularité, la plaque entoure au moins en partie le support de serrage ou la deuxième extrémité de l'implant et repose sur une surface du support de plaque qui lui est complémentaire, lequel support de plaque présente du côté de l'implant une surface concave en portion de sphère qui s'appuie de façon complémentaire sur la surface extérieure de la tête de vis de l'implant. Selon une particularité, le support de serrage présente une première extrémité allongée selon l'axe de support et une deuxième extrémité portant la tête de support, cette tête de support présentant une section transversale non circulaire présentant au moins une partie concave et comportant au moins une dimension plus importante qu'au moins une section transversale de la première extrémité du support de serrage ; cette même tête de support présentant d'une part une section sensiblement en partie de cercle selon un plan incluant l'axe de support, et étant d'autre part disposée dans la tête de vis à l'intérieur d'un logement dont la surface intérieure présente au moins une partie saillante coopérant avec la partie concave de la tête de support pour empêcher une rotation du support de serrage autour de son axe. Selon une particularité, la surface intérieure du logement de tête de vis présente une forme sensiblement complémentaire à la surface extérieure de la tête de support. Selon une particularité, le logement recevant la tête de support présente du côté de ce même support de serrage une dimension déterminée pour permettre au support de serrage un débattement selon un angle déterminé, entre l'axe du support de serrage et l'axe de l'implant, sans que ce support de serrage puisse s'échapper hors de ce logement. Selon une particularité, la tête de support de serrage présente une section en forme d'étoile aux pointes arrondies, selon un plan perpendiculaire à l'axe de support. Selon une particularité, les moyens de serrage du support de serrage comprennent un filetage coopérant avec un écrou pour maintenir ou serrer la plaque contre le support de plaque. Selon une particularité, le support de serrage comporte à son extrémité opposée à l'implant une empreinte interne ou externe apte à recevoir un outil d'entraînement en rotation et ainsi permettre le vissage ou le serrage de l'implant dans la vertèbre. Un autre objectif de l'invention est de proposer un dispositif d'ostéosynthèse pouvant être en partie prémonté avant l'intervention pour permettre une pose plus facile. Un autre objectif de l'invention est de proposer une plaque pouvant être mise en place sur des implants prémontés déjà vissés dans le rachis. L'invention propose ainsi un dispositif tel que décrit plus haut, caractérisé en ce que la plaque présente une forme allongée et comporte à au moins une de ses extrémités au moins une ouverture allongée longitudinalement, cette ouverture présentant d'une part au moins une partie débouchant sur un bord de la plaque, ou une partie de dimension suffisamment grande pour pouvoir être insérée sans démontage dans les moyens de fixation d'un implant déjà vissé dans le rachis lorsque ces moyens de fixations sont déjà assemblés, et d'autre part une partie de largeur sensiblement constante et apte à coulisser longitudinalement dans les moyens de fixation de ce même implant après y avoir été insérée, puis à y être fixée ; une telle plaque pouvant ainsi être assemblée par une extrémité à un implant déjà posé, puis coulisser dans les moyens de fixation de cet implant pour insérer l'autre extrémité dans un autre implant déjà posé, puis coulisser à nouveau pour amener les deux extrémités en position de fixation, alors que les moyens de fixation de ces deux implants ont été assemblés avant d'être posés sur le rachis. Selon une particularité, la plaque comporte deux parties de longueurs identiques ou non, ces deux parties étant reliées entre elles par un élément de liaison, cet élément de liaison étant situé dans une partie interne de la plaque, c'est-à-dire suffisamment éloignée des extrémités pour permettre la fixation de la plaque sur deux implants, à raison d'un implant de chaque côté de cet élément de liaison. Selon une particularité, l'élément de liaison est situé dans une position décalée par rapport au milieu de la longueur de la plaque. Selon une particularité, la plaque présente une forme en H ou en h . Selon une particularité, la plaque présente au moins une ouverture allongée longitudinalement, dont une première région est de largeur constante et une deuxième région présente une dimension plus importante que la première région, cette ouverture pouvant laisser passer les moyens de fixation d'un implant avant de coulisser pour amener ces moyens de fixation dans la première région. Un des objectifs de l'invention est de proposer un dispositif d'ostéosynthèse permettant une meilleure solidité de l'implantation des vis, lors de la pose, pendant la période précédant la fusion osseuse ou après consolidation. Ce but est atteint par un dispositif tel que décrit plus haut, caractérisé en ce que la première extrémité d'ancrage osseux d'au moins un implant présente un perçage longitudinal concentrique à sa surface extérieure, ce perçage communiquant avec l'extérieur par au moins une ouverture de fusion osseuse réalisée dans la paroi entre ce perçage intérieur et cette surface extérieure, permettant ainsi une fusion entre l'intérieur et l'extérieur des matières osseuses au contact de cette première extrémité. Selon une particularité, la première extrémité d'ancrage osseux d'au moins un implant présente deux filetages s'enroulant dans le même sens lors du vissage de l'implant, et portés respectivement par la surface extérieure de cette première extrémité et la surface intérieure du perçage qu'elle comporte. Selon une particularité, au moins une ouverture de fusion osseuse présente la forme d'un trou oblong longitudinal. Un autre objectif de l'invention est de proposer un procédé de prémontage d'un tel dispositif d'ostéosynthèse. Ce but est atteint par un procédé de prémontage d'un dispositif selon l'invention, caractérisé en ce qu'il comporte les étapes suivantes : - assemblage du support de plaque sur le support de serrage d'un implant ; - assemblage de l'écrou sur le filetage du support de serrage de cet implant. L'invention, avec ses caractéristiques et avantages, ressortira plus clairement à la lecture de la description faite en référence aux dessins annexés dans lesquels : les figures 1 a, 1 b, et 1 c représentent un dispositif d'ostéosynthèse selon l'invention dans un mode de réalisation comportant une plaque en H et deux implants à tête polyaxiale posés à une vertèbre d'intervalle, selon trois phases successives de la mise en place de la plaque dans les implants ; ta figure 2 représente une vue en coupe longitudinale d'un implant d'un dispositif selon l'invention en phase de serrage de l'implant après insertion de la plaque, dans un mode de réalisation comportant un support de plaque libre en rotation autour d'un implant à vis creuse réhabitable et support de serrage fixe ; la figure 3 représente une vue en coupe longitudinale d'un implant d'un dispositif selon l'invention en phase de serrage de l'implant après insertion de la plaque, dans un mode de réalisation comportant un implant à vis creuse réhabitable et support de serrage inclinable ; ta figure 3a représente une vue partielle d'un implant selon l'invention, dans une coupe selon un plan passant par le centre de la tête de support et perpendiculaire à l'axe du support ; la figure 4 représente une vue en coupe longitudinale d'un implant d'un dispositif selon l'invention en phase de serrage de la plaque une fois l'implant en position définitive, dans un mode de réalisation comportant un implant à vis creuse réhabitable et support de serrage inclinable ; les figures 5,5a, 5b et 5c représentent une vue de dessus d'une plaque d'un dispositif selon l'invention, dans un mode de réalisation comportant une plaque respectivement en H à deux ouvertures débouchantes, en h à une ouverture débouchante, à deux ouvertures non débouchantes, et à une ouverture non débouchante ; la figure 6 représente une vue de côté d'un implant du dispositif selon l'invention prémonté, dans un mode de réalisation comportant un support de serrage inclinable et une vis creuse réhabitable à deux trous oblongs ; la figure 7a représente une vue en perspective d'une coupe longitudinale d'un implant d'un dispositif selon l'invention, dans un mode de réalisation comportant un support de serrage inclinable et une vis creuse réhabitable à deux trous oblongs et selon une variante où le logement de la tête de vis et la tête de support interagissent sans être de forme complémentaire ; la figure 7b représente une vue partielle en perspective de la tête de support d'un implant d'un dispositif selon l'invention dans la même variante ; la figure 7c représente une vue partielle en perspective d'une coupe transversale selon le plan AA d'un implant d'un dispositif selon l'invention dans la même variante ; la figure 8 représente un dispositif d'ostéosynthèse selon l'invention dans un mode de réalisation comportant une plaque en H et deux implants à tête polyaxiale selon une variante où les implants ne comportent qu'une seule partie filetée, sur leur surface externe. Dans un mode de réalisation représenté en figure 2, le dispositif selon l'invention comprend un implant (1) comportant une première extrémité (11) munie d'un filetage extérieur (111), et est illustré après un premier vissage dans la matière osseuse d'une vertèbre (0), après insertion d'une plaque (2) et en cours d'approche finale. Cette première extrémité (11) comporte également une cavité ou un perçage intérieur, lui-même muni d'un filetage (112) intérieur dont le sens de vissage est le même que celui du filetage extérieur (111). Lors du vissage de l'implant dans la vertèbre (0), une part de la matière osseuse tend à emplir cette cavité, et est aidée en cela par l'action du filetage intérieur. De préférence, le filetage (112) intérieur et le filetage (111) extérieur sont de même pas, de façon à minimiser les contraintes exercées sur la matière osseuse à l'entrée du perçage lors du vissage. La paroi entre la cavité intérieure et l'extérieur de l'implant présente une ou plusieurs ouvertures, dites trous (110) de fusion osseuse, dans sa partie qui est à l'intérieur de la vertèbre après serrage de l'implant. Dans les temps qui suivent l'implantation, habituellement environ six mois, les matières osseuses présentes à l'extérieur et à l'intérieur de l'implant vont tendre à fusionner. La soudure ainsi réalisée va améliorer la solidité de cette implantation, à la fois par blocage à travers les trous (110) de fusion osseuse, et à la fois par coopération du filetage (112) intérieur avec la cheville osseuse ainsi formée. Dans une variante, le filetage (112) intérieur présente un pas supérieur à celui du filetage (111) extérieur. Lors du vissage de l'implant (1), la matière osseuse présente à l'intérieur de la cavité est alors attirée légèrement plus rapidement que ne progresse l'implant dans la vertèbre (0). Cet effet peut permettre de compenser un défaut de remplissage pouvant survenir, par exemple par compression de la matière osseuse à l'intérieur du perçage. Cette effet peut également permettre d'obtenir un remplissage plus complet ou plus compact de cette même cavité, par exemple dans le but d'obtenir une certaine compression ou un meilleur remplissage de la cavité ou des trous (110) de fusion osseuse, et favoriser ainsi la fusion des matières osseuses. En sa deuxième extrémité, c'est-à-dire opposée à la vertèbre, l'implant (1) comporte des moyens de fixation permettant d'insérer, puis de maintenir, et enfin de serrer une barre ou une plaque (2). Cette deuxième extrémité comporte également des moyens d'entraînement par un outil de type connu, comme par exemple une empreinte (124) six pans creuse. Ces moyens de fixation comprennent par exemple une partie allongée (12a) de section plus faible que la partie centrale de l'implant, comportant un épaulement. Cette partie allongée (12a) et traverse un support (3) de plaque reposant sur ledit épaulement, et comporte à son extrémité un filetage (123) recevant un écrou (4) de serrage. Dans un mode de réalisation, cette plaque (2, figure 5) est sensiblement en forme de H , comprenant par exemple deux barres cylindriques reliées en leur centre par une entretoise rigide. En variante, les deux barres sont réunies par une liaison non rigide permettant plus de latitude dans le positionnement de la plaque. Cette plaque (2) est insérée entre le support (3) de plaque et l'écrou (4), de façon à entourer la partie (12a) allongée de l'implant. Une fois la plaque en place, l'écrou (4) est vissé, à la main ou par un outil d'un type connu (52, figure 4), et coopère avec le filetage (123) pour serrer la plaque (2) contre le support (3) de plaque et bloquer ainsi la fixation. Dans ce mode réalisation, le support (3) de plaque comporte un perçage (30) traversant en son centre un plaquette sensiblement rectangulaire. Ce support (3) de plaque, du côté de la plaque, présente une ou plusieurs surfaces (2) sensiblement complémentaires à la surface de la plaque (2) qui s'appuie sur elles. Dans ce mode de réalisation, le perçage central du support (3) de plaque est suffisamment plus grand que la partie (12a) qui le traverse pour permettre un débattement de ce support (3) transversalement et en inclinaison par rapport à l'axe (d1) de l'implant. Ce débattement permet d'ajuster facilement la position relative des supports de plaque de deux implant (1, 1a), et ainsi d'insérer aisément la plaque (2) même si les implants ne sont pas bien alignés ou en cas d'environnement anatomique peu accessible. Selon une variante non représentée, le support de plaque reçoit une plaque (2, figure 5a) comportant une seule barre à une de ses extrémités. Ce support de plaque peut alors comporter un perçage excentré au lieu du perçage (30) central, sans sortir de l'esprit de l'invention. Du fait que le support (3) de plaque est libre en rotation autour de la partie (12a) de l'implant (1), on comprend bien qu'il est possible de continuer à visser cet implant dans la vertèbre (0), même lorsque la plaque est déjà en place, du moment que les moyens de fixation ne sont pas serrés sur cette plaque (2). Ainsi, en insérant la plaque (2) dans ces moyens de fixation avant que l'implant (1) ne soit entièrement vissé, il est possible de ne pas être gêné par les divers reliefs ou excroissances pouvant être présent aux abords immédiats du rachis. Une fois la plaque maintenue mais non serrée, il est encore possible de terminer de visser l'implant dans la vertèbre, en l'entraînant en rotation à travers une ouverture du support (3) de plaque. Les moyens de fixation vont alors maintenir la plaque (2) proche du rachis, le vissage de l'implant apportant suffisamment de force pour obliger la plaque à se rapprocher plus encore du rachis. La plaque peut donc être mise en place et insérée avec peu d'effort, tout en étant positionnée de façon définitive très près de la surface de la vertèbre, ce qui permet d'obtenir un faible encombrement du dispositif une fois posé. Dans un mode de réalisation préféré du dispositif selon l'invention, représenté en figures 3,3a et 4, l'implant (1) comporte une partie mobile, dite support (12) de serrage, à sa deuxième extrémité opposée à la première extrémité (11) se vissant dans la vertèbre (0). Ce support (12) de serrage présente une première extrémité (121) allongée suivant un axe (d12) de support. Cette extrémité allongée traverse le perçage central du support (3) de plaque et porte un filetage (123) recevant l'écrou (4) de serrage. En une deuxième extrémité opposée à son extrémité allongée (121), le support (12) de serrage porte une partie, dite tête (122) de support, reliant ce support (12) de serrage à l'implant par sa deuxième extrémité, dite tête (102) de vis, opposée à l'extrémité (11) vissée dans la vertèbre (0). Selon un plan perpendiculaire à l'axe (d12) de support, cette tête (122) de support de serrage présente au moins une dimension (s122 ; figure 3a) plus importante qu'au moins une section (s121) transversale de l'extrémité (121) allongée dudit support (12) de serrage. Cette tête (122) de support est retenue dans un logement ménagé dans la tête (102) de vis de l'implant (1). Ce logement présente à cet effet une ouverture de dimension (s102) déterminée de façon à retenir la tête (122) de support à l'intérieur de ce logement, tout en autorisant un débattement d'un angle (a) déterminé entre l'axe (d12) de support et l'axe (d1) de l'implant. Ce débattement angulaire du support (12) de serrage par rapport à l'implant autorise les mouvements angulaires et latéraux facilitant l'insertion de la plaque dans les moyens de fixation de l'implant, comme décrit ensuite. Ce débattement angulaire permet également de compenser les éventuels défauts d'alignement, l'un par rapport à l'autre, des différents implants (1, 1 a ; figure 1 c) d'un dispositif selon l'invention, et rend donc moins délicate la mise en place de la plaque (2) dans les moyens de fixation de ces mêmes implants. Dans ce mode de réalisation préféré, le support (3) de plaque s'appuie sur la tête (102) de vis de l'implant (1), par une surface (31) inférieure composant par exemple une portion de sphère. Cette surface (31) inférieure du support de plaque est en contact complémentaire avec une surface (13) supérieure de cette tête de vis. Ce contact complémentaire sphérique permet une liberté en rotation et inclinaison du support (3) de plaque vis à vis de l'implant (1). Ce contact complémentaire sphérique de ces surfaces (13,31) permet également un appui uniforme et stable de ces surfaces entre elles, après serrage de la plaque (2) sur le support de plaque, quelque soit la position angulaire définitive de ce même support (3) de plaque ou du support (12) de serrage. Le vissage de l'implant (1) dans la vertèbre (0) s'effectue par entraînement en rotation de ce même implant par une rotation du support (12) de serrage autour de son propre axe (d12) de serrage. Ce support de serrage est entraîné en rotation par exemple par un outil, de type connu, inséré dans au moins une empreinte (124) portée par l'extrémité (121) allongée de ce même support de serrage. Le support (12) de serrage entraîne l'implant (1) en rotation par une liaison de type liaison cardan, c'est-à-dire que la rotation d'un des deux éléments autour de son axe, entraîne une rotation de l'autre élément autour de son propre axe, l'angle entre les deux axes pouvant être non nul. Cette liaison cardan est réalisée par la coopération de la surface (120) externe de la tête (122) de support avec la surface (100) interne du logement de la tête (102) de vis de l'implant (1). Suivant un plan perpendiculaire à l'axe (d12) de support, la tête (12) de support présente une section de contour non circulaire, par exemple en forme d'étoile ou croisillon aux angles arrondis, comme illustré en figure 3a. Le logement de la tête (102) de vis qui reçoit la tête (122) de support, présente alors une surface (100) interne en contact sensiblement complémentaire avec la surface (120) externe de cette tête (122) de support, ces deux surfaces (100,120) coopérant pour établir la liaison en rotation entre ces deux éléments (102,122). La variation d'inclinaison est autorisée par le fait que la tête (122) de support, ainsi que le logement qui lui est complémentaire, présentent une section de contour circulaire suivant au moins un plan incluant l'axe (d12) de support de serrage, ou l'axe (d1) d'implant, ou les deux. Selon une variante illustrée en figures 7a à 7c, la surface (100) interne du logement de tête de vis recevant la tête de support présente simplement une ou plusieurs parties (100a) saillantes, par exemple deux. La surface (120) externe de la tête (122) de support présente alors une ou plusieurs parties (120a) concaves avec lesquelles coopèrent les parties (100a) saillantes du logement de tête de vis pour empêcher la rotation du support (12) de serrage autour de son axe (d12). On comprend bien qu'il est ainsi possible de continuer à visser l'implant (1) dans la vertèbre (0), alors que la plaque (2) est déjà insérée entre l'écrou (4) de serrage et le support (3) de plaque, en agissant sur l'extrémité (121) allongée du support (12) de serrage accessible à travers l'écrou (4). Le support (3) de plaque étant libre en rotation par rapport à l'implant (1), cet implant peut en effet tourner lors du vissage tout en laissant immobile la plaque (2) et le support (3) de plaque. Une fois l'implant (1) complètement vissé dans la vertèbre (0), comme illustré en figure 4, la plaque (2) peut alors être ajustée et bloquée dans sa position définitive, par serrage de l'écrou (4) de serrage. Cet écrou peut être serré à la main, par exemple sur une partie moletée de sa surface externe à l'axe (d12) de support, ou à l'aide d'un outil (52) de type connu, par exemple agissant sur deux empreintes internes ou externes à l'écrou. Selon une variante illustrée en figure 8, un dispositif selon l'invention utilise de tels implants mais dont l'extrémité (11) destinée à être ancrée dans la vertèbre ne comporte qu'une seule partie (111) filetée externe. Dans cette variante, l'implant peut comporter un perçage longitudinal le traversant d'un bout à l'autre, pour en permettre la mise en place par coulissement autour d'une broche implantée préalablement dans la vertèbre. La combinaison de plusieurs implants selon des variantes différentes dans le même dispositif peut bien sûr également être réalisée sans sortir de l'esprit de l'invention. Selon les applications, il est possible d'utiliser pour relier deux implants (1, 1a ; figure 1c) une plaque de différentes conformations, par exemples telles que représentées en figures 5,5a, 5b et 5c. Dans l'exemple de mise en oeuvre illustré en figures 1 a, 1 b, et 1 c, deux implants (1, 1 a) sont vissés dans le corps de deux vertèbres (0, respectivement Oa) du rachis, espacées par un intervalle d'une vertèbre. Ces deux implants sont alors solidarisés entre eux par une plaque (2) insérée dans leurs moyens de fixation autour du support de serrage, puis serrée entre le support de plaque et l'écrou de chacun de ces implants. Dans le mode de réalisation préféré représenté en figure 5, la plaque (2) est de forme allongée et comporte deux barres (201,202) sensiblement parallèles, et par exemple cylindriques, reliées entre elles de façon rigide ou souple par un élément (20) de liaison. Cet élément de liaison relie les deux barres en une partie interne de la plaque, c'est-à-dire à une distance déterminée non nulle de chacune des extrémités (21,22) de la plaque. Plus précisément, cet élément de liaison est situé de façon suffisamment éloignée de chaque extrémité de la plaque pour que cette extrémité puisse s'insérer dans les moyens de fixation d'un implant, et éventuellement coulisser dans ces moyens de fixation. La position de cet élément (20) de liaison peut être située au milieu de la plaque, ou être décalée pour permettre un plus grand débattement pour le coulissement lors de l'insertion comme expliqué plus bas. A chaque extrémité (21, respectivement 22) de la plaque (2), t'espace entre les deux barres forme une ouverture (210, respectivement 220) débouchant vers l'extérieur sur le bord de la plaque. Ces ouvertures présentent un écartement (s211, s221) transversal sensiblement constant, permettant un coulissement longitudinal de la plaque dans les moyens de fixation d'un implant (1, 1a). Cet écartement transversal sensiblement constant permet également d'effectuer le serrage de ces moyens de fixation en n'importe quel emplacement de ces ouvertures (210,220). Du fait que ces ouvertures débouchent sur le bord de la plaque, il est possible d'insérer chacune des extrémités de la plaque dans les moyens de fixation d'un implant (1, 1 a) ainsi qu'illustré en figure 1a, sans avoir à démonter l'écrou (4) si celui-ci a été prémonté auparavant. A chaque extrémité, cette insertion consiste alors à faire glisser le bout des deux barres entre l'écrou (4) et le support (3) de plaque de l'implant (1), de chaque côté du support (12) de serrage. Dans un autre mode de réalisation représenté en figure 5a, la plaque (2a) est de forme allongée et comporte une première extrémité (21 a) comportant une barre simple, par exemple cylindrique. Cette première extrémité peut être insérée dans un implant selon l'art antérieur ou dans un implant tel que décrit dans la présente invention, par exemple dans une variante (non représentée) où le support de plaque ne comporte qu'une seule surface (32) au contact de la plaque. La plaque (2a) présente également une deuxième extrémité (22a) comportant deux barres sensiblement parallèles, par exemple cylindriques. Ces deux barres forment entre elles une ouverture (220a) allongée longitudinalement, de largeur (s221a) sensiblement constante. L'une comme l'autre des deux extrémités de cette plaque (2a) peuvent être insérées, ou coulisser, ou les deux, dans les moyens de fixation d'un implant selon l'invention, de la même façon que décrit dans le mode de réalisation préféré. Dans un autre mode de réalisation représenté en figure 5b, la plaque (2b) est de forme allongée et comporte une première extrémité (21 b) présentant au moins une ouverture (210b) et une deuxième extrémité (22b) présentant au moins une deuxième ouverture (220b), au moins une de ces deux ouvertures ne débouchant pas sur le bord de la plaque (2b). Ces deux ouvertures (210b, 220b) présentent une forme allongée longitudinalement, c'est-à-dire selon la longueur de la plaque, et peuvent être séparées par un ou plusieurs éléments (20) de liaison. Ces deux ouvertures présentent une largeur (s211 b, s221 b) sensiblement constante, et peuvent être positionnées par coulissement puis être serrées dans les moyens de fixation des implants. Au moins une de ces ouvertures présente une partie, dite échancrure, d'une dimension (s210b, s220b) plus importante, de forme et de dimension apte à laisser passer l'écrou (4) des moyens de fixation d'un implant. Une telle barre (2b) peut donc également être insérée dans les moyens de fixation d'un implant (1) lorsque ces moyens de fixation sont déjà assemblés, donc sans nécessiter la manipulation, dans le corps du patient, de petites pièces telles que l'écrou (4) ou le support (3) de plaque. Dans une variante représentée en figure 5c, la plaque (2c) présente une seule ouverture comportant deux échancrures telles que décrit plus haut (cf. figure 5b). Dans une variante non représentée, la plaque peut comporter suffisamment d'ouvertures et suffisamment d'échancrures pour pouvoir assembler la plaque avec plus de deux implants. Il est évident que ces différents types d'ouvertures, soit débouchantes soit présentant une partie plus large, peuvent être combinées de diverses façons sans sortir de l'esprit de l'invention. De la même façon, la position de l'élément (20) de liaison peut varier, et être décalée dans le sens de la longueur de la plaque, de façon à laisser le débattement nécessaire à la plaque pour coulisser lors de sa mise en place. Dans un mode de réalisation préféré, cette position est sensiblement décalée par rapport au milieu de la plaque, de façon à pouvoir faire coulisser suffisamment la plaque dans le premier implant (1 ; figure 1 b) pour pouvoir l'insérer dans le deuxième implant (1 a). Il faut bien comprendre ici que le dispositif décrit peut aussi bien comporter une autre quelconque combinaison des différentes variantes de plaques et variantes d'implants sans sortir de l'esprit de l'invention. Les figures 1 a, 1 b, et 1 c illustrent différentes étapes de la mise en place de la plaque (2) dans deux implants (1, 1a), dans le mode de réalisation préféré. Cette mise en place se fait alors que les implants sont déjà vissés dans le rachis, leurs moyens de fixation, en l'occurrence le support (3) de plaque et l'écrou (4) étant déjà assemblés sur l'implant mais non serrés. Ainsi, en figure 1a, une première extrémité (21) de la plaque (2) est insérée dans les moyens de fixation d'un premier implant (1), sur le support (3) de plaque et sous l'écrou (4), à cheval autour du support (12) de serrage. Une fois cette première extrémité (21) insérée, du fait que les barres présentent un écartement sensiblement constant, il est possible de faire coulisser la plaque dans les moyens de fixation du premier implant (1) jusqu'à ce que la deuxième extrémité (22) de la plaque puisse être alignée (figure 1 b) devant les moyens de fixation du deuxième implant (1 a). Par coulissement de la plaque dans le sens inverse, il est alors possible d'insérer (figure 1 c) cette deuxième extrémité (22) de façon similaire dans les moyens de fixation du deuxième implant (la). Il est alors possible d'ajuster la position définitive de la plaque (2) et de serrer l'écrou des moyens de fixation de chacun des deux implants, et ainsi rigidifier l'assemblage. Ainsi, on comprend bien qu'il est possible de préparer à l'avance le dispositif d'ostéo-synthèse par un procédé de prémontage, comprenant les étapes suivantes : - assemblage du support (3) de plaque autour du support de serrage ; - assemblage de l'écrou (4) sur le filetage (123) du support de serrage. Une fois prémonté selon ce procédé, un implant (1) du dispositif selon l'invention peut être utilisé directement lors de l'intervention chirurgicale, tel qu'il est représenté en figure 6. La mise en place du dispositif d'ostéosynthèse pourra alors s'effectuer selon les étapes suivantes : Les implants sont vissés dans le rachis, sans les enfoncer jusqu'à la profondeur définitive. Cette position d'approche permet de ne pas être gêné par d'éventuelles ostéophytes pour mettre en place la plaque (2). La plaque (2) est insérée par une première extrémité (21) dans un premier implant (1). Elle est alors coulissée dans ce premier implant pour être présentée devant les moyens de fixation du deuxième implant (1a). La deuxième extrémité (22) est alors insérée dans de deuxième implant. Cette mise en place est illustrée dans les figures 1 a, 1 b, et 1 c. A ce stade et pour la suite, le débattement du support (3) de plaque autour du support (12) de serrage autorise les mouvements angulaires et latéraux nécessaires à l'insertion. Ce débattement permet également de compenser les éventuels défauts d'alignement des deux implants (1, 1 a) l'un par rapport à l'autre, et rend donc moins délicat la mise en place de la plaque (2). Le vissage des deux implants dans le rachis est alors complété jusqu'à ce qu'ils soient serrés dans leur position définitive. Ce vissage s'effectue (figure 3) par un outil de type connu entraînant la rotation de l'implant par une rotation du support (12) de serrage. Du fait que la plaque (2) est déjà en place et maintenue par les moyens de fixation des implants, ce complément de vissage des implants va entraîner la plaque vers sa position définitive près du rachis. Cet entraînement obtenu par le vissage des implants permet donc de diminuer l'encombrement déterminé par cette plaque, en serrant ou en incrustant fortement et aisément cette plaque à la surface du rachis. Une fois les implants complètement vissés, la plaque est bloquée dans les moyens de fixation des implants, par serrage (figure 4) de leur écrou (4) sur la plaque (2) elle-même appuyée sur le support (3) de plaque qui s'appuie sur l'épaulement ou sur la tête (102) de vis de l'implant. Ce serrage peut bien sûr se faire par l'intermédiaire d'autres pièces non citées, comme des rondelles ou dispositifs de blocage de types connus. Il doit être évident pour les personnes versées dans l'art que la présente invention permet des modes de réalisation sous de nombreuses autres formes spécifiques sans l'éloigner du domaine d'application de l'invention comme revendiqué. Par conséquent, les présents modes de réalisation doivent être considérés à titre d'illustration, mais peuvent être modifiés dans le domaine défini par la portée des revendications jointes, et l'invention ne doit pas être limitée aux détails donnés ci-dessus. REVENDICATIONS 1. Dispositif d'ostéosynthèse en particulier du rachis comportant une pluralité d'implants (1) aptes à être vissés dans une ou plusieurs vertèbres (0) et à assurer une liaison rigide entre ces vertèbres et au moins une plaque (2) ou barre servant au maintien ou au déplacement du rachis, caractérisé en ce que la plaque est reliée à au moins un implant par des moyens de fixation aptes à maintenir cette plaque sans empêcher la rotation de l'implant sur son axe de vissage, ou sans empêcher un débattement déterminé de la plaque par rapport à l'implant, ou les deux ; permettant ainsi de continuer à visser l'implant, ou d'ajuster la position de la plaque, ou les deux, après assemblage de la plaque à l'implant. 2. Dispositif selon la revendication précédente, caractérisé en ce qu'au moins un implant (1) présente une forme allongée autour d'un axe, dit axe (d1) de l'implant, et comporte une première extrémité (11) d'ancrage osseux portant au moins un filetage (111) et une deuxième extrémité présentant une partie (12a) allongée traversant un support (3) de plaque, ce support de plaque étant libre en rotation autour de cette partie allongée, cette même partie (12a) allongée portant des moyens de serrage aptes à maintenir ou serrer la plaque (2) contre ce support (3) de plaque. 3. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que la partie allongée, dite support (12) de serrage, de l'implant (1) est mobile par rapport au reste de l'implant, selon une liaison de type liaison cardan entre une partie de l'implant dite tête (102) de vis et une partie du support de serrage dite tête (122) de support, permettant ainsi de continuer à visser l'implant après assemblage de la plaque (2) à l'implant, par rotation du support de serrage autour d'un axe (d12) de support de serrage, lorsque cet axe (d12) forme un angle (a) non nul avec l'axe (d1) de l'implant. 4. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que la plaque (2) entoure au moins en partie le support (12) de serrage ou la deuxième extrémité (12) de l'implant (1) et repose sur une surface (32) du support (3) de plaque qui lui est complémentaire, lequel support de plaque présente du côté de l'implant une surface (31) concave en portion de sphère qui s'appuie de façon complémentaire sur la surface extérieure de la tête (102) de vis de l'implant. 5. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que le support (12) de serrage présente une première extrémité (121) allongée selon l'axe (d12) de support et une deuxième extrémité portant la tête (122) de support, cette tête de support présentant une section transversale non circulaire présentant au moins une partie (120a) concave et comportant au moins une dimension (s122) plus importante qu'au moins une section (s121) transversale de la première extrémité du support (12) de serrage ; cette même tête (122) de support présentant d'une part une section sensiblement en partie de cercle selon un plan incluant l'axe (d12) de support, et étant d'autre part disposée dans la tête (102) de vis à l'intérieur d'un logement dont la surface intérieure (100) présente au moins une partie (100a) saillante coopérant avec la partie (120a) concave de la tête (122) de support pour empêcher une rotation du support (12) de serrage autour de son axe (d12). 6. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que la surface intérieure (100) du logement de tête (102) de vis présente une forme sensiblement complémentaire à la surface (120) extérieure de la tête (122) de support. 7. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que le logement recevant la tête (122) de support présente du côté de ce même support de serrage une dimension (s102) déterminée pour permettre au support (12) de serrage un débattement selon un angle (a) déterminé, entre l'axe (d12) du support de serrage et l'axe (d1) de l'implant, sans que ce support (12) de serrage puisse s'échapper hors de ce logement. 8. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que la tête (122) de support de serrage présente une section en forme d'étoile aux pointes arrondies, selon un plan perpendiculaire à l'axe (d12) de support. 9. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que les moyens de serrage du support (12) de serrage comprennent un filetage (123) coopérant avec un écrou (4) pour maintenir ou serrer la plaque (2) contre le support (3) de plaque. 10. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que le support (12) de serrage comporte à son extrémité opposée à l'implant une empreinte (124) interne ou externe apte à recevoir un outil (51) d'entraînement en rotation et ainsi permettre le vissage ou le serrage de l'implant (1) dans la vertèbre (0). 11. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que la plaque (2) présente une forme allongée et comporte à au moins une de ses extrémités au moins une ouverture allongée longitudinalement, cette ouverture présentant d'une part au moins une partie débouchant sur un bord de la plaque, ou une partie de dimension (s210b) suffisamment grande pour pouvoir être insérée sans démontage dans les moyens (12,4) de fixation d'un implant (1) déjà vissé dans le rachis lorsque ces moyens de fixations sont déjà assemblés, et d'autre part une partie de largeur (s211, s221a, s211b) sensiblement constante et apte à coulisser longitudinalement dans les moyens de fixation de ce même implant après y avoir été insérée, puis à y être fixée ; une telle plaque pouvant ainsi être assemblée par une extrémité à un implant déjà posé, puis coulisser dans les moyens de fixation de cet implant pour insérer l'autre extrémité dans un autre implant déjà posé, puis coulisser à nouveau pour amener les deux extrémités en position de fixation, alors que les moyens de fixation de ces deux implants ont été assemblés avant d'être posés sur le rachis. 12. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que la plaque (2a) comporte deux parties (201,202) de longueurs identiques ou non, ces deux parties étant reliées entre elles par un élément (20,20a, 20b) de liaison, cet élément de liaison étant situé dans une partie interne de la plaque, c'est-à-dire suffisamment éloignée des extrémités pour permettre la fixation de la plaque sur deux implants (1, 1 a), à raison d'un implant de chaque côté de cet élément de liaison. 13. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que l'élément de liaison (20,20a, 20b) est situé dans une position décalée par rapport au milieu de la longueur de la plaque. 14. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que la plaque présente une forme en H ou en h . 15. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que la plaque présente au moins une ouverture (21a) allongée longitudinalement, dont une première région est de largeur (s211) constante et une deuxième région présente une dimension (s21a) plus importante que la première région, cette ouverture (21a) pouvant laisser passer les moyens de fixation d'un implant avant de coulisser pour amener ces moyens de fixation dans la première région. 16. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que la première extrémité (11) d'ancrage osseux d'au moins un implant (1) présente un perçage longitudinal concentrique à sa surface extérieure, ce perçage communiquant avec l'extérieur par au moins une ouverture (110) de fusion osseuse réalisée dans la paroi entre ce perçage intérieur et cette surface extérieure, permettant ainsi une fusion entre l'intérieur et l'extérieur des matières osseuses au contact de cette première extrémité (11). 17. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que la première extrémité (11) d'ancrage osseux d'au moins un implant (1) présente deux filetages (111,112) s'enroulant dans le même sens lors du vissage de l'implant, et portés respectivement par la surface extérieure de cette première extrémité et la surface intérieure du perçage qu'elle comporte. 18. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que au moins une ouverture (110) de fusion osseuse présente la forme d'un trou oblong longitudinal. 19. Procédé de prémontage d'un dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comporte les étapes suivantes : - assemblage du support (3) de plaque sur le support (12a, 12) de serrage d'un implant (1) ; - assemblage de l'écrou (4) sur le filetage (123) du support (12a, 12) de serrage de cet implant.