Brevet FR2825614A1 — publié le 20021213

La présente invention concerne de façon générale le domaine des prothèses dentaires dont le but est de reconstituer artificiellement la denture des patients présentant un édentement et a trait plus particulièrement à une méthode d'élaboration d'une armature montée sur implants destinée à supporter une prothèse dentaire. L'élaboration des prothèses dentaires pour des patients désirant retrouver une denture complète est une technique courante en chirurgie dentaire. En particulier, il est devenu classique d'élaborer une prothèse dentaire montée sur implants que le chirurgien dentiste a préalablement incorporés dans l'os de la mâchoire. Cependant, les risques liés à la reconstruction implantaire et prothétique ne sont'pas négligeables et peuvent avoir des conséquences graves pour le patient. Ces risques sont liés au fait que les apparences sont trompeuses. Ainsi, une analyse pré-implantaire rapide sur la base d'une radiographie panoramique seulement peut amener de mauvaises surprises lors de l'intervention chirurgicale. Les risques sont aussi des risques chirurgicaux associés à la présence d'éléments anatomiques nerveux et artériels qui sont à éviter. L'élaboration et le montage des implants sont donc des opérations délicates que le praticien doit mener avec minutie. Une méthode classique décrite dans le document WO 98/40030 consiste dans un premier temps à prendre une empreinte de la mâchoire du patient et à fabriquer'un moulage en plâtre de la mâchoire. Puis les dents manquantes sont confectionnées par le praticien en cire de diagnostic de manière à compléter la denture du moulage en plâtre. A ce stade, on réalise un guide radiologique (ou gouttière) en résine transparente du profil de la denture du patient en se servant du moulage en plâtre. Le guide radiologique recouvre généralement la face supérieure des dents ainsi que la partie supérieure des faces latérales. Un moyen de repérage en matériau radio-opaque tel qu'une marque indiquant l'axe prothétique idéal est alors disposé sur le guide radiologique pour chacune des dents manquantes. Lors d'une deuxième phase, le guide radiologique muni de des moyens de repérage est placé dans la bouche du patient de façon à effectuer un examen au scanner. Il est demandé au radiologue de fournir des coupes à l'endroit des moyens de repérage. Grâce à un logiciel de simulation implantaire, le praticien détermine alors le positionnement de l'implant dans la mâchoire compte-tenu des divers éléments osseux ou nerveux se trouvant à cet endroit. S'il ne peut pas le positionner à l'endroit défini par les moyens de repérage radio-opaques, le praticien détermine un autre positionnement qui réalise un compromis entre l'axe prothétique et l'axe anatomique. La troisième phase consiste à réaliser un guide chirurgical à partir du guide radiologique. Selon une technique moderne, le guide chirurgical peut être réalisé par une machine outil dont les paramètres sont définis par le logiciel de simulation implantaire à partir du positionnement de l'implant déterminé par le praticien. Le guide chirurgical ainsi réalisé correspond au guide radiologique dans lequel des trous ont été percés et dans lesquels sont placés des tubes de guidage dont l'axe correspondant à l'axe de l'implant. Le guide chirurgical est ensuite utilisé dans la bouche du patient pour effectuer le forage de la mâchoire en se servant des tubes de guidage, forage qui permet de placer l'implant dans la mâchoire. A cette phase de la méthode, deux techniques sont possibles. La technique conventionnelle mise au point par le docteur Branemark préconise deux étapes chirurgicales avec enfouissement obligatoire des implants pendant une durée d'environ 6 mois, durée pendant laquelle la gencive est refermée sur les implants et durant laquelle se produit la cicatrisation ou encore l'ostéo-intégration. Au bout de cette durée on dégage la gencive des implants et on procède à une empreinte de façon à réaliser une armature reliant les implants et constituant un ensemble solidaire. Cette armature sert de support à la prothèse qui est une reconstitution de l'ensemble des dents manquantes en céramique. Cette technique présente donc l'inconvénient de nécessiter deux interventions chirurgicales et d'aboutir à une mise en charge différée. De nombreuses études expérimentales et cliniques ont montré qu'il était possible de n'effectuer qu'une seule étape chirurgicale applicable au protocole original du docteur Branemark, tout en pratiquant une mise en charge immédiate ou précoce. Dans cette technique, la gencive n'est pas refermée et une empreinte est prise de façon à pouvoir fabriquer sur le moulage l'armature adaptée aux implants déjà en place. Malheureusement, l'armature obtenue de cette façon est loin d'être parfaite en ce sens qu'elle n'est pas toujours parfaitement ajustée aux implants. Des défauts d'ajustement, même minimes, peuvent alors induire des contraintes au niveau des implants pour lesquels l'ostéo-intégration n'a pas encore eu lieu. Il y a donc un risque non négligeable que ces contraintes empêchent une bonne ostéo-intégration qui peut aboutir au rejet d'un ou plusieurs implants. C'est pourquoi le but principal de l'invention est de réaliser une méthode d'élaboration d'une armature servant de support à une prothèse dentaire en une seule étape chirurgicale et avec mise en charge immédiate dans laquelle l'armature est fabriquée sans pratiquer d'empreinte dans la bouche du patient et s'ajuste parfaitement aux implants sans créer de contraintes risquant d'empêcher une bonne ostéo-intégration. Un autre but de l'invention est de fournir une armature de support de prothèse dentaire sans pratiquer d'empreinte, réalisée avant la mise en place des implants en bouche, et qui permette une bonne ostéo-intégration des implants résultant d'un ajustement parfait de l'armature avec les implants. L'invention concerne donc une méthode d'élaboration d'une armature montée sur au moins deux implants destinée à supporter une prothèse dentaire comprenant les étapes consistant à fabriquer un moulage en plâtre de la mâchoire du patient avec les dents existantes dans lequel les dents manquantes sont remplacées par des dents en cire de diagnostic, confectionner un guide radiologique en résine transparente correspondant au profil de la denture du patient à partir du moulage en plâtre, le guide radiologique comportant un moyen de repérage radioopaque de l'axe prothétique idéal pour chacune des dents manquantes, effectuer un examen scanner du patient après que le guide radiologique a été placé sur la denture de manière à fournir des coupes scannographiques de la mâchoire à l'endroit de l'axe prothétique idéal, effectuer une simulation implantaire de manière à déterminer avec précision le positionnement exact des implants dans la mâchoire du patient, et confectionner un guide chirurgical à partir du guide radiologique dans lequel on a percé des trous de guidage correspondant au positionnement des implants résultant de la simulation implantaire, le guide chirurgical étant utilisé sur la denture du patient pour forer les trous dans lesquels seront placés les implants qui serviront à positionner une armature destinée à supporter la prothèse. La méthode est caractérisée par les étapes consistant, après la confection du guide chirurgical, à positionner des analogues implantaires dans le moulage en plâtre après forage de ce dernier en utilisant le guide chirurgical, usiner une armature adaptée pour être fixée sur les analogues implantaires positionnés dans le moulage en plâtre, placer les implants définitifs dans la mâchoire du patient après forage de celle-ci en utilisant le guide chirurgical et l'armature, et fixer l'armature usinée sur les implants définitifs dans le but de supporter une prothèse provisoire ou définitive. Les buts, objets et caractéristiques de l'invention ressortiront mieux à la lecture de la description qui suit faite en référence aux dessins joints dans lesquels : - la figure 1 est une représentation schématique d'un moulage en plâtre de la mâchoire du patient destinée à recevoir une prothèse dentaire, - la figure 2 est une représentation montrant le moulage en plâtre de la mâchoire du patient dans lequel les dents manquantes ont été remplacées par des dents en cire de diagnostic, - la figure 3 est une représentation montrant le moulage en plâtre de la figure 2 disposant d'un guide radiologique selon la méthode de l'invention, la figure 4 est une représentation montrant le moulage en plâtre avec le guide radiologique sur lequel ont été peintes des marques radio-opaques à l'emplacement des dents manquantes, la figure 5 est une représentation du moulage en plâtre disposant d'un guide chirurgical utilisé pour placer des analogues implantaires dans le moulage, la figure 6 est une représentation schématique du moulage en plâtre dans lequel ont été positionnés des analogues implantaires à l'endroit des dents manquantes, la figure 7 est une représentation schématique de l'armature venant se positionner sur les extrémités supérieures des analogues implantaires, la figure 8 est une représentation du moulage en plâtre montrant les moyens de programmation de l'enfouissement des implants ainsi qu'un grossissement, la figure 9 est une représentation schématique montrant la mâchoire du patient disposant du guide chirurgical et des moyens de programmation de l'enfouissement des implants qui ont permis de positionner correctement les implants dans la mâchoire, la figure 10 est une représentation schématique montrant une coupe partielle de la mâchoire du patient dans laquelle ont été positionnés les implants sur lesquels est fixée l'armature, la figure 11 est une représentation schématique montrant une coupe partielle de la mâchoire du patient disposant des implants et de l'armature ainsi que la prothèse dentaire venant se monter sur l'armature, et les figures 12A, 12B et 12C représentent respectivement les vues de face, de dessus et en coupe de l'armature selon l'invention. La méthode selon l'invention débute par l'élaboration d'un moulage en plâtre 10 de la mâchoire du patient illustré sur la figure 1, ce moulage en plâtre étant l'exacte reproduction de la mâchoire avec les dents existantes et l'emplacement des dents manquantes, ici une prémolaire et une molaire adjacentes nécessitant deux implants. A noter que le nombre d'implants, au moins égal à deux dans l'invention, pourrait être inférieur au nombre de dents à remplacer. Le praticien procède ensuite à la confection des dents manquantes en cire 12 illustrées sur la figure 2, qui aident à la planification de toute la procédure implantaire dans la mesure où elles permettent d'évaluer la forme de dents, la forme des embrasures et les dimensions. Les cires de diagnostic peuvent être réalisées en employant des dents de prothèse ou par la technique des cires ajoutées. Puis le praticien élabore un guide radiologique à partir du moulage en plâtre de la mâchoire comprenant les dents existantes et les dents manquantes. Un tel guide radiologique 14 illustré sur la figure 3 est en résine transparente et recouvre la face supérieure des dents et partiellement les faces avant et arrière des dents existantes mais totalement la face vestibulaire des dents manquantes 12 en résine issues des cires de diagnostic. Les dents en résine 12 sont alors pourvues de moyens radio-opaques qui vont permettre un repérage lors de l'examen radiologique. Dans un mode de réalisation préféré illustré sur la figure 4, des marques en matériau radio-opaque tel que du sulfate de baryum sont peintes sur le guide radiologique recouvrant toutes les faces des dents en résine issues des cires de diagnostic. Ces marques ont pour but de simuler les axes prothétiques idéaux des futurs implants. Il est possible d'utiliser d'autres moyens comme par exemple des tubes en matériau radio-opaque traversant les dents suivant l'axe des futurs implants. Le guide radiologique est ensuite placé dans la bouche du patient pour effectuer l'examen radiologique. Selon une technique moderne, cet examen radiologique est une prise de scanner permettant d'obtenir des coupes des dents du projet prothétique selon la direction de l'axe prothétique idéal matérialisé par la marque radio-opaque que comporte chacune de ces dents. Grâce à un logiciel de simulation implantaire, le praticien peut alors déterminer le positionnement des implants en déterminant un axe anatomique se rapprochant le plus possible de l'axe prothétique idéal. Une fois déterminé le positionnement des implants, un guide chirurgical 15 est fabriqué. A noter que le guide chirurgical peut être fourni par une machine-outil commandée directement par le logiciel de simulation implantaire en utilisant les données résultant du positionnement de l'implant. Ce guide chirurgical a la même configuration que le guide radiologique mais comporte, dans un mode de réalisation préférentiel, des tubes 18 illustrés sur la figure 5 dont l'axe est l'axe des. implants. En utilisant ces tubes, le praticien peut alors procéder au forage du moulage en plâtre de la mâchoire en se servant d'un foret 20 dont le diamètre correspond au diamètre des implants. Ce forage permet alors de positionner des analogues implantaires 22 (forme identique aux véritables implants) dans le moulage en plâtre. La phase suivante de la méthode selon l'invention qui constitue une caractéristique essentielle de l'invention, consiste à réaliser sur le moulage en plâtre ce que la méthode classique réalise après empreinte des implants sur le patient, à savoir la fabrication de l'armature de support de la prothèse. Du fait que des analogues d'implants ont été placés à la position adéquate dans le moulage en plâtre reproduisant exactement la mâchoire du patient, comme illustré sur la figure 6 montrant l'extrémité 24 des implants, l'armature définitive peut donc être fabriquée de manière rigoureuse pour éviter toutes contraintes des implants définitifs dans la mâchoire. Selon un mode de réalisation préféré, une telle armature est réalisée par usinage à l'aide d'une machine outil en utilisant généralement un alliage de titane (titane de grade 2). A noter que la réalisation d'une telle armature n'est pas possible dans la méthode classique dans la mesure où l'armature est réalisée à partir d'une empreinte de la mâchoire du patient après que les implants ont été placés dans ladite mâchoire, et donc est loin d'avoir la perfection d'adaptation d'une armature réalisée sans la prise d'empreinte. Comme illustré sur la figure 7, l'armature 26 vient se fixer sur les extrémités supérieures 24 des analogues implantaires 22 au moyen de vis. Avant d'enfouir les implants dans la mâchoire du patient, une étape essentielle consiste à programmer l'enfouissement des implants dans la mâchoire. Un moyen consiste à utiliser un double tube illustré sur la figure 8. Un tel double tube est composé d'un tube extérieur positionné dans le guide chirurgical suivant l'axe de l'analogue implantaire. A l'intérieur du tube extérieur 30 se trouve un tube intérieur 32 dont le diamètre permet le passage du foret et comportant des graduations en mm. Le tube intérieur 32 peut coulisser à l'intérieur du tube extérieur 30 et être ensuite solidarisé avec ce dernier grâce à la mollette de serrage 34. Connaissant d'une part la longueur du foret qui sera utilisé lors du forage de la mâchoire et d'autre part la longueur du tube extérieur 30 et la longueur de l'implant, il est facile, par soustraction, de régler exactement la longueur du tube intérieur dépassant du tube extérieur pour que le foret fore l'os maxillaire à la bonne profondeur d'enfouissement. Le guide chirurgical 15 disposant du double tube de programmation de l'enfouissement décrit ci-dessus est alors placé sur la mâchoire du patient 40 comme illustré sur la figure 9. Il est alors procédé au forage de la mâchoire à l'aide d'un foret adéquat placé dans un outil porte-foret 38. Le tube intérieur 32 étant muni d'une collerette 36, le porteforet 38 viendra buter sur la collerette lorsque le foret aura atteint la bonne profondeur d'enfouissement. Comme le montre la figure 10, l'armature 26 est ensuite fixée sur les implants 42 intégrés dans la mâchoire 40 grâce à des vis 44 et 46 qui, comme on va le voir, sont spécifiques à l'invention. A noter que l'ajustement final de l'armature sur les implants se fait au moyen d'un foret 38 type star grip au travers des trous de l'armature directement dans le corps de l'implant comme illustré sur la figure 10, procédure au cours de laquelle on fait varier l'enfouissement des implants. L'armature étant fixée, le patricien peut poser la prothèse dentaire représentée sur la figure 11 et composée de deux dents en céramique dans l'exemple utilisé, en utilisant l'armature 26 comme support. On doit noter que, de façon à laisser cicatriser la gencive, il est préférable d'installer tout d'abord une prothèse provisoire qui est conçue pour ne pas apporter de traumatisme à la gencive et de n'installer la prothèse définitive qu'au bout de quelques mois lorsque la gencive s'est remise en place. En résumé, la méthode selon l'invention présente de nombreux avantages. En particulier, elle permet une stabilisation des implants durant l'unique étape chirurgicale, le maintien de la stabilité primaire des implants en empêchant les micro-mouvements, l'élimination de la période de cicatrisation, une chirurgie moins invasive, la suppression de la prise d'empreinte et donc un plus grand confort pour le patient. Comme on l'a vu précédemment, une caractéristique essentielle de l'invention est l'élaboration d'une armature usinée et donc s'adaptant parfaitement aux implants, ceci étant rendu possible grâce au fait que l'armature est élaborée en mode pré-opératoire en dehors de la bouche du patient. Une autre particularité de cette armature tient au fait qu'elle comporte un emplacement pour une vis de centrage sur un des implants et les autres emplacements correspondant aux autres implants étant adaptés pour recevoir exclusivement des vis de serrage. Ainsi, comme illustré sur la figure 10 et les figures 12A, 12B et 12C, la vis 44 est une vis de centrage et comporte une tête conique, de préférence à 90 . Bien que l'armature usinée soit parfaitement ajustée aux implants, il existe des petite tolérances inévitables. Lorsque la vis 44 est vissée sur l'implant, elle se positionne parfaitement grâce à sa partie conique, dans l'implant et donc, produit un ajustage précis remédiant à ces tolérances. Par contre, les autres vis telles que la vis 46 sont des vis de serrage ayant une tête cylindrique dont le but est simplement de serrer l'armature sur l'implant. Comme on peut le voir sur la figure 12B, la tête conique 50 de la vis de centrage 44 a un diamètre plus important que le diamètre de la tête cylindrique 52 de la vis de serrage 46. A noter que si l'armature était installée sur trois implants, il serait judicieux que la vis de centrage soit la vis du milieu située entre les deux vis de serrage. Selon un mode de réalisation préféré de l'invention, l'armature présente d'autres caractéristiques. Ainsi, comme illustré sur la figure 12A, l'émergence correspondant au profil extérieur 54 ou 54'de l'armature présente un angle compris entre 50 et 200 par rapport à l'axe de l'implant sous-jacent sur une hauteur d'environ 4mm, ceci dans le but d'assurer un soutien optimal pour les tissus gencivaux qui seront refermés en recouvrant partiellement l'armature. De même, l'intrados correspondant au profil intérieur 56 ou 56'de l'armature fait un angle d'au moins 30 par rapport à l'axe de l'implant sousjacent de façon à permettre une insertion de l'armature même pour des implants non parallèles entre eux. Cette caractéristique permet de visser directement l'armature sur les implants et de ne pas nécessiter des piliers intermédiaires comme c'est le cas dans la technique classique. En définitive, l'armature étant installée immédiatement sur les implants et ajustée avec ces derniers de façon parfaite grâce à cette vis de centrage, l'ostéo-intégration se fera en fonction de l'armature, ce qui diminue ainsi les contraintes dans la mâchoire du patient. L'armature conforme à l'invention présente donc un certain nombre de caractéristiques originales. Dans le mode de réalisation préféré, c'est une armature usinée, donc précise et ne présentant pas de distorsion comme pourrait en présenter une armature élaborée à partir d'une maquette en résine ou en cire qui sera ensuite coulée, celle-ci pouvant être déformée. Cette armature étant une infrastructure, elle s'affranchit du matériau cosmétique (dents de la prothèse) et plus particulièrement des problèmes posés par la liaison titane/céramique qui existent dans les systèmes classiques. Enfin, l'armature étant fabriquée en mode pré-opératoire, elle présente une adaptation supérieure aux armatures réalisées en mode post-opératoire issues d'une empreinte et d'un moulage. REVENDICATIONS 1. Méthode d'élaboration d'une armature (26) montée sur au moins deux implants (42) destinée à supporter une prothèse dentaire (48) destinée à un patient, comprenant les étapes consistant à : - fabriquer un moulage en plâtre (10) de la mâchoire du patient (40) avec les dents existantes dans lequel les dents manquantes sont remplacées par des dents en résine issues de cire de diagnostic (12), - confectionner un guide radiologique (14) en résine transparente correspondant au profil de la denture du patient à partir dudit moulage en plâtre, ledit guide radiologique comportant un moyen de repérage radio- opaque (16) de l'axe prothétique idéal pour chacune des dents manquantes, - effectuer un examen scanner du patient après que le guide radiologique a été placé sur sa denture de manière à fournir des coupes scannographiques de la mâchoire à l'endroit dudit axe prothétique idéal, - déterminer avec précision le positionnement adéquat des implants dans la mâchoire du patient en utilisant lesdites coupes scannographiques, et - confectionner un guide chirurgical (15) à partir dudit guide radiologique dans lequel on a percé des trous correspondant au positionnement des implants résultant de la simulation implantaire ; ladite méthode étant caractérisée par les étapes consistant, après la confection dudit guide chirurgical, à : - positionner des analogues implantaires (22) dans ledit moulage en plâtre après forage de ce dernier en utilisant ledit guide chirurgical, et - fabriquer l'armature adaptée pour être fixée sur lesdits analogues implantaires positionnés dans ledit moulage en plâtre. 2. Méthode selon la revendication 1, dans laquelle ledit moyen de programmation de l'enfouissement des implants est composé d'un tube extérieur (30) d'une longueur déterminée, d'un tube intérieur gradué (32) d'un diamètre permettant le passage du foret coulissant à l'intérieur dudit tube extérieur et une mollette de serrage (34) permettant de solidariser les deux tubes ensembles après qu'on a fait coulisser ledit tube intérieur de façon à obtenir une longueur déterminée dudit tube intérieur en dehors dudit tube extérieur pour que le foret s'arrête de forer à la bonne profondeur d'enfouissement (36) lorsque l'outil porte-foret arrive en butée sur l'extrémité du tube intérieur. 3. Méthode selon l'une des revendications 1 ou 2, dans laquelle ledit moyen de repérage radio-opaque (16) de l'axe prothétique idéal pour chacune des dents manquantes consiste en des marques en matériaux radio-opaque, tel que du sulfate de baryum, peintes sur ledit guide radiologique (14) à l'emplacement des dents manquantes dans l'alignement de l'axe prothétique idéal. 4. Méthode selon l'une des revendications 1 ou 2 dans laquelle ledit moyen de repérage radio-opaque (16) de l'axe prothétique idéal pour chacune des dents manquantes consiste en des tubes en matériau radio-opaque traversant lesdites dents en résine issues des cires de diagnostic (12). 5. Méthode selon la revendication 3 ou 4, dans laquelle l'étape de déterminer avec précision le positionnement adéquat desdits implants (42) dans la mâchoire du patient (40) s'effectue au moyen d'un logiciel de simulation implantaire. 6. Méthode selon la revendication 5, dans laquelle l'étape de confectionner un guide chirurgical (15) s'effectue au moyen d'une machine outil commandée par ledit logiciel de simulation implantaire en utilisant les données résultant d'un positionnement adéquat desdits implants (42). 7. Méthode selon la revendication 5 ou 6, dans laquelle ledit guide chirurgical (15) comporte des tubes (18) à l'endroit des dents manquantes dont l'axe est aligné avec l'axe des implants (42) de façon à permettre le forage subséquent de la mâchoire du patient (40). 8. Armature (26) adaptée pour servir de support à une prothèse dentaire (48) et élaborée par la méthode selon l'une des revendications 1 à 7, caractérisée en ce qu'elle comprend des vis pour fixer l'armature sur les implants, une vis et une seule étant une vis de centrage (44) et les autres vis étant des vis de serrage (46). 9. Armature (26) selon la revendication 8, dans laquelle ladite vis de centrage (44) a une tête conique permettant un ajustage précis de l'armature par rapport aux implants (42) alors que lesdites vis de serrage (46) ont une tête cylindrique. 10. Armature (26) selon la revendication 8 ou 9, fabriquée par usinage à l'aide d'une machine outil. 11. Armature (26) selon la revendication 10, dans laquelle l'émergence correspondant au profil extérieur (54 ou 54') de l'armature présente un angle compris entre 5 et 20 par rapport à l'axe de l'implant sous-jacent. 12. Armature (26) selon la revendication 11, dans laquelle l'intrados correspondant au profil intérieur (56 ou 56') de l'armature présente un angle d'au moins 30 par rapport à l'axe de l'implant sous-jacent.