Brevet FR2823436A1 — publié le 20021018

L'invention concerne un instrument chirurgical, en particulier un instrument chirurgical pour enfoncer un bouchon pour os dans un trou formé dans un os afin de fixer un ligament à l'os. Des matières artificielles telles que des ligaments artificiels et des toiles de renfort, ou des matières organiques telles que le tendon rotulien, le muscle de la loge postérieure de la jambe et l'aponévrose fémorale sont utilisées pour des reconstructions du ligament croisé antérieur. Aux débuts de la chirurgie de reconstruction, le ligament reconstruit était fixé à l'os au moyen d'un boulon d'ancrage, par exemple. Actuellement, le ligament artificiel est fixé à l'os en étant introduit dans un trou formé dans l'os, ou tunnel osseux, puis en fermant le tunnel osseux à l'aide d'une attache osseuse, d'une vis de serrage ou d'un bouton intérieur. De tels procédés pour fixer des ligaments ne réalisent cependant pas un joint stable entre le ligament et l'os, mais le joint tend à se desserrer. Récemment, on a développé un procédé nouveau de fixation de ligament qui procure un joint plus stable entre le ligament et l'os en fixant le ligament de reconstruction introduit dans le tunnel osseux au moyen d'un bouchon pour os. La publication provisoire de demande de brevet japonais H9-10245 décrit un exemple de tels bouchons pour os formés d'une matière biocompatible, telle qu'un composé de phosphate de calcium, en une forme cylindrique creuse le long de l'axe central de laquelle un trou s'étend. Le bouchon pour os est enfoncé dans le tunnel osseux à l'aide d'un instrument d'entraînement. Etant donné que le bouchon pour os est enfoncé dans l'os à l'intérieur d'un corps vivant, par exemple à l'intérieur de l'articulation du genou, le bouchon pour os est difficilement maintenu dans une orientation correcte lorsque l'instrument d'enfoncement est dans la position correcte pendant l'intervention, et il en résulte un temps d'opération relativement long. On a donc besoin d'un instrument chirurgical qui facilite l'introduction du bouchon pour os dans l'os. Les avantages de l'invention sont que, dans un instrument chirurgical, le bouchon pour os peut être aisément maintenu dans une position correcte de l'instrument chirurgical pendant l'enfoncement du bouchon dans le tunnel osseux et le chirurgien peut donc effectuer l'opération en douceur. Selon des formes de réalisation de l'invention, il est proposé un instrument chirurgical qui comprend un élément allongé dont une extrémité distale est formée de façon à pousser et enfoncer un bouchon pour os dans un tunnel osseux. L'élément allongé présente également un trou de guidage qui est avantageusement formé le long de l'axe longitudinal de l'élément allongé et qui communique avec une ouverture avant formée à l'extrémité distale. Le trou de guidage est formé de manière qu'un fil métallique de guidage, qui peut être un accessoire de l'instrument chirurgical dans certaines formes de réalisation de l'invention, puisse y être introduit et puisse sortir de l'ouverture avant. Le fil métallique de guidage, sortant de l'ouverture avant, peut être utilisé pour guider le bouchon pour os vers l'extrémité distale de l'instrument chirurgical et maintenir le bouchon pendant son enfoncement dans le tunnel osseux. Facultativement, l'extrémité distale présente un évidement, pouvant être formé dans une surface concave. Cet évidement contribue à recevoir de façon stable le bouchon pour os à l'extrémité distale de l'instrument chirurgical pendant l'opération. Dans le cas ci-dessus, l'ouverture avant peut être formée dans l'évidement afin que le bouchon pour os soit reçu par l'évidement en se déplaçant le long du fil de guidage. Dans certaines formes de réalisation de l'invention, une partie extrême proximale du trou de guidage est inclinée par rapport à l'axe longitudinal de l'élément allongé et forme une ouverture latérale à une surface périphérique extérieure de l'élément allongé afin que le fil métallique de guidage puisse être introduit dans le trou de guidage depuis le trou latéral. La partie proximale du trou de guidage est avantageusement inclinée d'un angle aigu par rapport à l'axe longitudinal de l'élément allongé afin que le fil métallique de guidage sortant de l'ouverture latérale ne soit pas incliné vers l'extrémité distale de l' élément allongé ni ne fasse obstacle ainsi à l'opération. On peut appliquer sur le trou de guidage ou sur le fil de guidage ou sur les deux un revêtement destiné à diminuer le frottement entre le trou de guidage et le fil de guidage afin que le fil se déplace en douceur dans le trou de guidage. L'élément allongé peut comprendre une partie de prise ayant une surface périphérique extérieure présentant de petites protubérances et de petits creux qui empêchent la main du chirurgien de glisser sur l'élément allongé. Dans des formes de réalisation de l'invention, l'élément allongé comprend un corps et une partie amovible qui comprend l'extrémité distale de l'élément allongé et qui est reliée de façon amovible au corps. Dans de telles formes de réalisation, la partie amovible de l'élément allongé peut être changée, en fonction du type de l'opération, par exemple pour un élément ayant une extrémité distale de la forme et/ou de la dimension les plus appropriées pour l'opération. Le fil de guidage peut comprendre un fil métallique destiné à être introduit dans le trou de guidage depuis l'ouverture latérale et à sortir de l'ouverture avant, et une butée fixée au fil pour empêcher celui-ci de passer à travers le fil de guidage. Dans certains cas, la butée est réalisée sous une forme ne lui permettant pas d'être introduite dans le trou de guidage. Par exemple, la butée est une sphère d'un diamètre supérieur à celui de l'ouverture latérale. L'invention sera décrite plus en détail en regard des dessins annexés à titre d'exemple nullement limitatif et sur lesquels : la figure 1 est une vue de côté de l'instrument chirurgical selon une forme de réalisation de l'invention ; la figure 2 est une vue de côté d'un bouchon pour os qui est destiné à être enfoncé dans un tunnel osseux à l'aide de l'instrument chirurgical représenté sur la figure 1 ; la figure 3 est une vue en coupe axiale de la partie d'introduction et de l'élément de poussée de l'instrument chirurgical de la figure 1 ; la figure 4 est une vue de l'élément de poussée en coupe suivant son axe central ; la figure 5 est une coupe axiale de la partie d'introduction et de l'élément de poussée de l'instrument chirurgical selon une autre forme de réalisation de l'invention ; la figure 6 est une vue de côté du fil métallique de guidage destiné à être utilisé avec l'instrument chirurgical représenté sur la figure 1 ; la figure 7 est une vue en perspective d'un exemple d'un ligament de reconstruction ; et les figures 8 à 19 illustrent l'intervention chirurgicale pour la reconstruction d'un ligament croisé antérieur en utilisant l'instrument chirurgical de la figure 1. La figure 1 est une vue de côté de l'instrument chirurgical 1, ou instrument d'entraînement, selon la forme de réalisation de l' invention, et la figure 2 est une vue de côté d'un bouchon pour os 10 destiné à être enfoncé dans un trou formé dans un os, ou dans un tunnel osseux, par l'instrument chirurgical 1 représenté sur la figure 1. Le bouchon pour os 10 est destiné à être enfoncé dans un tunnel osseux en même temps qu'un ligament artificiel afin que le ligament soit fixé à l'os, comme décrit ciaprès. Le bouchon pour os 10 présente une forme sensiblement cylindrique ayant une extrémité proximale ronde 10a et une extrémité distale 10b ayant une forme sensiblement conique, sa partie supérieure étant découpée. Un trou traversant 11 est formé le long de l' axe central du bouchon pour os 10, et plusieurs gorges circonférentielles 12 sont formées dans la surface extérieure du bouchon pour os 10, à distance les unes des autres, avantageusement à une distance constante le long de l'axe central. Le bouchon pour os 10 est avantageusement formé de matières biocompatibles. Des exemples de telles matières comprennent des composés de phosphate de calcium, du titane, un alliage de titane, de l'acier inoxydable, de l'alumine, de l'oxyde de zirconium, de l'acide polylactique et du polydioxanne. Des exemples de composés de phosphate de calcium comprennent le phosphate tricalcique, le phosphate téracalcique et des apatites telles que l'hydroxy-apatite (Hap) et la fluorapatite. L'instrument chirurgical 1 représenté sur la figure 1 est utilisé pour enfoncer le bouchon pour os 10 dans le tunnel osseux. L'instrument chirurgical 1 est pourvu d'un corps allongé 2 en forme de tige et d'un élément de poussée 3 fixé à l'extrémité distale du corps 2 pour pousser et ainsi enfoncer le bouchon pour os 10 dans le tunnel osseux. Le côté proximal du corps 2 comporte une partie de prise ou poignée 22 ayant une surface périphérique extérieure présentant de petites protubérances et de petits creux pour empêcher que les mains la saisissant glissent sur elle. Le côté distal du corps 2 comporte une partie d'introduction 21 destinée à être introduite dans le corps d'un patient. Le corps 2 de l'instrument chirurgical 1 peut être formé de métaux tels que de l'acier inoxydable ou d'autres alliages de fer, de cuivre, de l'aluminium, du titane ou leurs alliages. Le corps 2 peut également être constitué de résines telles qu'une résine acrylonitrile-butadiènestyrène (ABS), du polycarbonate, du polyméthacrylate de méthyle, du polyacétal, une résine du type sulfure de polyphénylène et une résine fluorée. La figure 3 montre une vue en coupe de la partie d'introduction 21 et de l'élément de poussée 3 relié à son extrémité distale, suivant leur axe central A. Un premier trou de guidage 4 destiné à guider un fil métallique 5 de guidage, qui sera décrit ci-après, est formé le long de l'axe central A de la partie d'introduction 21. L'élément de poussée 3 est monté sur l'extrémité distale de la partie d'introduction 21 en étant vissé par son extrémité proximale dans le premier trou de guidage 4. Un second trou de guidage 35 est percé à travers l'élément de poussée 3 suivant son axe central, lequel trou est en communication avec le premier trou de guidage 4 lorsque l'élément de poussée 3 est monté sur la partie d'introduction 21. Les surfaces circonférentielles intérieures des premier et second trous de guidage 4 et 35 forment avantageusement un trou continu lorsque l'élément de poussée 3 est fixé à la partie d'introduction 21, avec une surface lisse sans décrochements quelconques entre eux afin que le fil de guidage 5 puisse être déplacé en douceur entre les premier et second trous de guidage 4 et 35. La partie extrême proximale du premier trou de guidage 4 est inclinée d'un angle # par rapport à l' axe central A de la partie d'introduction 21 et forme une ouverture 23 à la surface périphérique extérieure de la partie d'introduction 21. L'angle 8 est avantageusement un angle aigu compris dans une plage de 5 à 75 , plus avantageusement de 12 à 60 , et encore plus avantageusement de 20 à 45 . Comme cela sera décrit ci-après, le fil métallique 5 de guidage est introduit dans le trou de guidage 4 de manière que l'une de ses extrémités sorte de l'ouverture 23. Du fait de l'angle aigu formé par la partie extrême du premier trou de guidage 4 avec l'axe central A comme décrit ci-dessus, la partie extrême du fil métallique 5 de guidage sortant de l'ouverture 23 n'est pas inclinée vers l'extrémité distale de la partie d'introduction 21 et, par conséquent, ne constitue pas un obstacle pour la vision du chirurgien ni ne gêne l'opération. Les diamètres intérieurs des premier et second trous de guidage 4 et 35 sont avantageusement compris chacun entre 1,0 et 5,0 mm, et plus avantageusement entre 2,0 et 2,5 mm. Il convient cependant de noter que les diamètres intérieurs des premier et second trous de guidage 4 et 35 ne sont pas limités aux dimensions ci-dessus. Les surfaces intérieures des premier et second trous de guidage 4 et 35, ainsi que la surface du fil métallique de guidage 5, peuvent être traitées ou revêtues de matières qui diminuent le frottement. Des exemples de telles matières comprennent un copolymère éthylène fluorépropylène tel que du polytétrafluoréthylène. La figure 4 montre l'élément de poussée 3 considéré en coupe suivant son axe central. Un filet extérieur 31 est formé sur la surface périphérique extérieure de la partie du côté proximal de l'élément de poussée 3. L'élément de poussée 3 est fixé à l'extrémité distale de la partie d'introduction 21 par raccordement par vissage du filet extérieur 31 à un filet intérieur formé dans la surface circonférentielle intérieure du premier trou de guidage 4. Il convient cependant de noter que l'élément de poussée 3 peut être monté de façon amovible par tout autre moyen convenable. Par exemple, en variante d'une liaison par vissage, l'extrémité proximale de l'élément de poussée 3 peut être ajustée dans le trou de guidage 4. L' élément de poussée 3 peut également être fixé de façon permanente, ou formé d'une seule pièce avec la partie d'introduction 21. La partie 32 du côté distal de l'élément de poussée 3 a un plus grand diamètre que la partie du côté proximal, et un évidement 33 ayant une surface concave 34 est formée dans son extrémité distale. La surface concave 34 est formée de façon que l'extrémité proximale ronde 10a du bouchon pour os 10 y soit reçue de façon stable, dans une orientation appropriée pendant l'enfoncement. Le second trou de guidage 35 est percé à travers l'élément de poussée 3 depuis l'extrémité proximale jusqu'à l'évidement 33. L'évidement 33 communique donc avec le premier trou de guidage 4 du corps 2 lorsque l' élément de poussée 3 est monté sur l'extrémité distale de la partie d'introduction 21. La figure 5 est une coupe axiale de la partie d'introduction 21 et de l'élément de poussée 3 selon une autre forme de réalisation de l'invention. L'élément de poussée 3 représenté sur la figure 5 a le même diamètre que la partie d'introduction 21. L'élément de poussée 3 est monté sur la partie d'introduction 21 par vissage de l'extrémité distale de la partie d'introduction 21 dans le second trou de guidage 35 de l'élément de poussée 3. Par conséquent, la forme et la dimension de l'élément de poussée 3 (la partie 32 du côté distal) peuvent être largement modifiées, et le diamètre de l'élément de poussée 3 (la partie 32 du côté distal) peut également être le même que celui de la partie d'introduction 21. Plusieurs éléments de poussée 3, ayant chacun une forme différente et une dimension différente en ce qui concerne la partie du côté distal 32, sont avantageusement prévus et le chirurgien choisit l'élément le plus approprié en fonction du type d'opération, et le monte sur la partie d'introduction 21. L'ensemble de l'élément de poussée 3, ou bien une partie de l'élément de poussée 3 comprenant la surface concave 34, par exemple, peut être formé des mêmes matières que celles indiquées ci-dessus pour le corps 2. L'ensemble ou une partie de l'élément de poussée 3 est avantageusement formé de polytétrafluoréthylène ou d'une résine de silicone afin d'éviter d'endommager gravement le bouchon pour os 10. La figure 6 montre une vue de côté du fil métallique 5 de guidage qui est destiné à être utilisé avec l'instrument chirurgical 1 représenté sur la figure 1 pour enfoncer le bouchon pour os 10 dans le tunnel osseux. Le fil 5 de guidage comprend un fil métallique 51 et une butée 52 fixée à un emplacement prédéterminé du fil 51. Le fil 51 peut être un fil métallique simple ou un faisceau de fils métalliques et peut être formé d'un métal tel que de l'acier inoxydable ou un alliage de titane, par exemple. Le fil 51 peut avoir une longueur (Lo) de 400 à 1000 mm, avantageusement de 500 à 800 mm, et un diamètre de 0,1 à 2, 0 mm. La butée 52 peut présenter divers types de formes comprenant un hémisphère, un disque et des formes analogues à une tige. Dans la présente forme de réalisation, la butée a une forme sphérique. Le diamètre de la butée sphérique 52 est plus grand que le diamètre du premier trou de guidage 4 formé dans la partie d'introduction 21 du corps 2 afin que la butée 52 ne pénètre pas dans le premier trou de guidage 4. La butée 52 est fixée au fil métallique 51 par ajustement à force, matage, soudage ou collage, par exemple, en un emplacement qui satisfait avantageusement à L1=0, 1xL0-0, 9xLo et plus avantageusement à L1=0, 6xLo-0, 8xLo où Lo représente la longueur entière du fil 51 et LI représente la distance de l'extrémité proximale du fil 51 jusqu'à l'emplacement où la butée 52 est fixée. Il convient cependant de noter que la position où la butée 52 est fixée n'est pas limitée à celle décrite ci-dessus. Si la butée est fixée en un emplacement qui satisfait à L1=0,5xL0, par exemple, la partie du fil sortant de l'ouverture pend de l'instrument chirurgical et ne vient donc pas dans le champ visuel du chirurgien. La butée 52 peut être formée des mêmes matières que celles décrites ci-dessus pour le corps 2. La butée 52 est avantageusement formée d'une résine fluorée, telle que du polytétrafluoréthylène, d'une résine de silicone ou d'une céramique comprenant des composés de phosphate de calcium tels que l'hydroxyapatite (Hap). On décrira ci-après un exemple d'une intervention chirurgicale de reconstruction du ligament croisé antérieur utilisant l'instrument chirurgical 1 de la figure 1, en référence aux figures 7 à 19. Premièrement, on se procure un ligament 7 de reconstruction qui comprend une aponévrose fémorale 71 et une toile de renfort 72 telle qu'une toile de renfort Leeds-Keio, comme montré sur la figure 7. Un fil métallique est placé à travers l' une des extrémités du ligament 7 de reconstruction, puis plié pour former un fil métallique double 73. Le fil double 73 a une longueur d'environ 250 mm. Ensuite, comme montré sur la figure 8, un fil métallique 8 à ciseau de perçage est enfoncé par perçage dans le tibia 14 en utilisant un guide de perçage pour le tibia. Dans cette étape, le fil de guidage 8 à ciseau de perçage est incliné contre la surface articulaire d'un angle de 60 et ressort du tibia pour pénétrer dans l'articulation en un point situé sur l'axe central de la moelle osseuse. Ensuite, un foret tubulaire 74 est fixé au fil 8 de guidage à ciseau de perçage pour percer un tunnel osseux, dont le diamètre est de 10 mm, dans le tibia 14 comme représenté en traits pointillés sur la figure 9. En référence à présent à la figure 10, un fil métallique 6 ayant une boucle 61 à l'une de ses extrémités est utilisé. L'autre extrémité du fil 6, ne comportant pas de boucle, est introduite dans l'articulation du genou en passant dans le tunnel osseux du tibia 14 et est sortie du sillon antéromédial au moyen d'une pince 65. En référence à présent à la figure 11, on fait ensuite fléchir le genou de 100 à 120 et on obtient une image précise de l'articulation du genou au moyen d'un renforçateur d'image. Tout en observant l'image obtenue à l'aide du renforçateur d'image, on introduit le fil métallique 8 de guidage à ciseau de perçage dans l'articulation du genou depuis le sillon antéromédial de manière que la pointe de ce fil 8 soit appliquée perpendiculairement contre la ligne 16 de Blumensaat, en un emplacement situé à 5 mm de l' intersection de la ligne de Blumensaat et de l'extrémité arrière du condyle fémoral. On fait ensuite pénétrer le fil métallique 8 de guidage à ciseau de perçage dans le fémur 15, dans le muscle quadriceps crural, et dans les tissus sous-cutanés jusqu'à ce que la pointe ressorte du devant de la cuisse. Le foret tubulaire 74 est ensuite monté sur le fil 8 de guidage, comme montré sur la figure 12, et un tunnel osseux, de 30 mm de longueur et 10 mm de diamètre, est percé dans le fémur 15 par le foret tubulaire 14, tandis qu'on surveille le fémur 15 à l'aide du renforçateur d'image. En référence à présent à la figure 13, le fil métallique 5 de guidage est introduit dans les premier et second trous de guidage 4 et 35 de l'instrument chirurgical 1 à partir de l'ouverture 23. L'extrémité distale du fil métallique 5 de guidage, qui dépasse du second trou de guidage 35 de l'élément de poussée 3, est en outre introduite dans le trou traversant 11 du bouchon pour os 10 afin que ce dernier se déplace le long du fil métallique 5 de guidage vers l'instrument chirurgical 1 et vienne en butée par son extrémité proximale ronde 10a contre la surface concave 34 de l'élément de poussée 3. Ensuite, les extrémités du fil métallique double 73 du ligament 7 de reconstruction (voir figure 7) sont reliées à la boucle 61 du fil métallique 6 (voir figure 11). Puis, le fil métallique 6 est tiré afin que les extrémités du fil double 73 soient introduites dans le tunnel osseux formé dans le tibia 14 et ressortent du sillon antéromédial. Puis, les extrémités du fil métallique double 73 sont fixées à une fente située à l'extrémité du fil métallique 8 de guidage à ciseau de perçage. En outre, le bout du fil métallique 5 de guidage, qui est passé dans les premier et second trous de guidage 4 et 35 de l'instrument chirurgical 1, est également fixé à la fente située à l'extrémité du fil métallique 8 à ciseau de perçage. Comme montré sur la figure 14, le fil métallique 8 de guidage est ensuite tiré dans le sens indiqué par la flèche B sur la figure 14, afin que les deux fils métalliques 5 et 73 fixés à la fente du fil métallique 8 de guidage soient tirés jusqu'à l'extérieur de la cuisse après être passés dans le tunnel osseux du fémur, à travers le quadriceps crural et à travers le tissu sous-cutané. Le fil métallique 8 de guidage à ciseau de perçage est ensuite détaché des deux fils 5 et 73. En référence à la figure 15, le fil métallique double 73 est ensuite tiré dans le sens de la flèche B pour introduire en le tirant le ligament 7 de reconstruction dans le tunnel osseux du fémur. La position du fil métallique double 73 est contrôlée à l'aide du renforçateur d'image pour s'assurer que le ligament 7 est introduit dans le tunnel osseux sur une longueur suffisante. Puis le fil métallique 5 de guidage est tiré dans le sens de la flèche B sur la figure 16. Etant donné que la butée 52 fixée au fil métallique 5 de guidage a un plus grand diamètre que l'ouverture 23 de l'instrument chirurgical 1, la butée 52 vient s'appliquer contre l'instrument chirurgical 1 autour de l'ouverture 23 pendant que le fil métallique 5 de guidage est tiré. En conséquence, l'instrument chirurgical 1 avance avec le fil de guidage 5 vers l' intérieur du genou et en direction du tunnel osseux. Pendant qu'il avance, l'instrument chirurgical 1 reçoit l'extrémité proximale 10a du bouchon pour os 10 dans l'évidement 33 de l'élément de poussée 3 car le fil métallique 5 de guidage, qui sort du second trou de guidage 35 de l'élément de poussée 3, passe dans le trou traversant 11 du bouchon pour os 10 et guide ce bouchon pour os 10 vers la surface concave 34 de l'évidement 33. Ainsi, pendant que le fil de guidage 5 est tiré, l'instrument chirurgical 1 maintient solidement et pousse l'extrémité proximale 10a du bouchon pour os 10 à l'aide de l'élément de poussée 3 et introduit ainsi le bouchon pour os 10 dans le genou. Il convient de noter que le fil métallique 5 de guidage maintient l'extrémité distale 10b du bouchon pour os 10 afin qu'elle soit dirigée vers le tunnel osseux et assure ainsi une introduction en douceur du bouchon pour os 10 dans le tunnel osseux. En référence à présent à la figure 16, le fil métallique 5 de guidage est tiré jusqu'à ce que l'extrémité du bouchon pour os 10 arrive à la ligne de Blumensaat 16. On frappe ensuite sur l'extrémité proximale de l'instrument chirurgical 1 avec un marteau 17, tout en tirant fortement sur le fil de guidage 5, afin d'enfoncer le bouchon pour os 10 dans le tunnel osseux du fémur. La position du bouchon pour os 10 est contrôlée à l'aide du renforçateur d'image, et le bouchon pour os 10 est enfoncé dans le tunnel osseux du fémur jusqu'à ce que son extrémité proximale arrive à la ligne de Blumensaat 16. La toile 72 de renfort est ensuite tirée en arrière à la main dans le sens indiqué par une flèche C sur la figure 17 pour vérifier si le bouchon pour os 10 est fixé de façon stable au tunnel osseux du fémur. S'il est confirmé que le bouchon pour os 10 est fixé de façon stable, on fait alors fléchir l'articulation du genou à environ 40 et on tire la toile 72 de renfort du ligament 7 de reconstruction dans une direction en biais, comme montré sur la figure 17, afin que le bouchon pour os suivant 10 puisse être introduit. Le bouchon pour os suivant 10 est ensuite enfoncé dans le tunnel osseux du tibia en utilisant l'instrument chirurgical 1, le fil métallique 5 de guidage et le marteau 17, de la même manière que celle utilisée pour enfoncer le bouchon pour os 10 dans le tunnel osseux du fémur. Pendant l'opération, la position du bouchon pour os 10 est contrôlée à l'aide du renforçateur d'image afin que le bouchon pour os 10 ne dépasse pas dans l'articulation du genou. Après que le bouchon pour os 10 a été enfoncé dans le tunnel osseux du tibia, le fil métallique double 73 du ligament de reconstruction 7 est tiré vers l'extérieur et enlevé du genou, comme montré sur la figure 18. Puis le ligament 7 de reconstruction est plié, comme montré sur la figure 19, afin qu'il recouvre l'entrée 9 du tunnel osseux du tibia, et il est ensuite fixé à l'os cortical du tibia 14 au moyen d'une agrafe 13, par exemple. La partie du ligament 7 s'étendant au-delà de l'agrafe 13 est ensuite coupée et enlevée. Il va de soi que de nombreuses modifications peuvent être apportées à l'instrument chirurgical décrit et représenté sans sortir du cadre de l'invention. REVENDICATIONS 1. Instrument chirurgical, caractérisé en ce qu'il comporte un corps allongé (2) ayant une extrémité distale (32) formée de façon à pousser et enfoncer un bouchon pour os (10) dans un tunnel osseux, une ouverture avant formée à l'extrémité distale, et un trou de guidage (4) en communication avec l'ouverture avant et permettant à un fil métallique (5) de guidage d'être introduit dans le trou de guidage et de sortir de l'ouverture avant pour guider le bouchon pour os vers l'extrémité distale du corps allongé. 2. Instrument chirurgical selon la revendication 1, caractérisé en ce que le trou de guidage est formé suivant un axe longitudinal (A) du corps allongé. 3. Instrument chirurgical selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'extrémité distale présente un évidement (33) formé de façon à recevoir le bouchon pour os. 4. Instrument chirurgical selon la revendication 3, caractérisé en ce que l'évidement est formé dans une surface concave (34). 5. Instrument chirurgical selon la revendication 3, caractérisé en ce que l'ouverture avant est formée dans l'évidement. 6. Instrument chirurgical selon la revendication 1, caractérisé en ce que la partie extrême proximale du trou de guidage est inclinée d'un angle aigu par rapport à l'axe longitudinal (A) du corps allongé de façon à former une ouverture latérale (23) à une surface périphérique extérieure de ce corps allongé. 7. Instrument chirurgical selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'un revêtement est appliqué dans le trou de guidage afin de diminuer le frottement entre le fil métallique de guidage et le trou de guidage. 8. Instrument chirurgical selon la revendication 1, caractérisé en ce que le corps allongé comprend une partie de prise (22) ayant une surface périphérique extérieure présentant de petites protubérances et de petits creux. 9. Instrument chirurgical selon la revendication 1, caractérisé en ce que le corps allongé comprend un corps (2) et une partie amovible (3) reliée de façon amovible au corps, cette partie amovible comprenant l'extrémité distale du corps allongé. 10. Combinaison d'un instrument chirurgical (1) et d'un fil métallique de guidage (5), caractérisée en ce que l'instrument chirurgical présente une surface périphérique extérieure, une extrémité distale (32) formée de façon à pousser et enfoncer un bouchon pour os (10) dans un tunnel osseux, une ouverture avant formée à l'extrémité distale, une ouverture latérale (23) formée à la surface périphérique extérieure, et un trou de guidage (4) en communication avec l'ouverture avant et l'ouverture latérale, le fil métallique de guidage comprenant un fil (51) destiné à être introduit dans le trou de guidage à partir de l'ouverture latérale et à ressortir de l'ouverture avant, et une butée (52) fixée au fil pour empêcher son passage à travers le fil de guidage. 11. Combinaison selon la revendication 10, caractérisée en ce que la butée présente une forme ne lui permettant pas d'être introduite dans le trou de guidage. 12. Combinaison selon la revendication 11, caractérisée en ce que la butée est une sphère ayant un diamètre supérieur au diamètre de l'ouverture latérale. 13. Combinaison selon la revendication 10, caractérisée en ce qu'un revêtement est appliqué sur le fil pour diminuer le frottement entre le fil et le trou de guidage. 14. Combinaison selon la revendication 10, caractérisée en ce que l'extrémité distale de l'instrument chirurgical présente un évidement (33) formé de façon à recevoir une extrémité proximale (10a) du bouchon pour os. 15. Combinaison selon la revendication 14, caractérisée en ce que l'évidement est formé dans une surface concave (34). 16. Combinaison selon la revendication 14, caractérisée en ce que l'ouverture avant est formée dans l'évidement. 17. Combinaison selon la revendication 10, caractérisée en ce que l'instrument chirurgical est réalisé en une forme allongée, et une partie extrême proximale du trou de guidage est inclinée d'un angle aigu par rapport à l'axe longitudinal (A) de cette forme allongée de façon à former ladite ouverture latérale. 18. Combinaison selon la revendication 10, caractérisée en ce qu'un revêtement est appliqué dans le trou de guidage pour diminuer le frottement entre le trou de guidage et le fil métallique de guidage. 19. Combinaison selon la revendication 10, caractérisée en ce que l'instrument chirurgical comprend une partie de prise (22) ayant une surface périphérique extérieure présentant de petites protubérances et de petits creux. 20. Combinaison selon la revendication 10, caractérisée en ce que l'instrument chirurgical comprend un corps (2) et une partie amovible (3) reliée de façon amovible au corps, cette partie amovible comprenant l'extrémité distale de l'instrument chirurgical.