Brevet FR2830455A1 — publié le 20030411

% à 99.9% d'oxygène. 1 2830455 La présente invention se rapporte à un cathéter amélioré à outil d'extrémité rétractable en vue d'un travail perforant ou de piqûre. Dans le cadre d'un traitement médical, au cours d'une intervention chirurgicale ou d'une action de diagnostic, il est souvent avantageux d'administrer un agent actif, par exemple un médicament, un produit utile à l' intervention chirurgicale ou un produit de diagnostic, directement au contact de la zone malade ou à traiter qui se situe la plupart du temps à l'intérieur du corps humain, dans un organe ou dans le tissu de celui-ci. De façon classique, on utilise pour cela un cathéter d'injection que l'on introduit et que l'on pousse le long d'un vaisseau à l'intérieur du corps du patient jusqu'à ce que son extrémité distale, percée d'un ou de plusieurs orifices, se trouve le plus près possible de la zone à traiter. Puis on injecte l' agent actif sur la zone à traiter à travers le ou les orifices de l'extrémité du cathéter d' injection. Malheureusement avec ce dispositif classique, l' agent injecté n'est appliqué qu'à la surface de l'organe concerné. De ce fait il se dissipe très rapidement et ne permet pas de réaliser un traitement en profondeur ou de longue durée de cet organe. Pour que le traitement soit efficace, le produit actif doit être appliqué pendant une longue durée ou plusieurs fois ce qui allonge la durée d'hospitalisation du patient et accroît le risque d' infections ou de complications liées à l' intervention. En outre, le produit actif étant souvent relativement cher, le coût du traitement se trouve considérablement augmenté. Par ailleurs, le produit actif utile et bénéfique sur la zone ciblée peut être néfaste, voire toxique s'il est appliqué à d'autres organes du patient non concernés par le traitement. C' est notamment le cas 2 2830455 avec le développement croissant des thérapies géniques, au cours desquelles on peut par exemple administrer à l'organe cible des gènes, des cellules, des acides nucléiques ou des protéines génétiquement modifiés, appliqués de façon isolée ou au moyen d'un vecteur par exemple un virus. Il est ainsi très important que le produit administré, développé pour une application spécifique, reste localisé sur le site de son injection. Or avec le dispositif classique précédemment décrit, l' agent actif est emporté hors du site de traitement par le flux de la circulation sanguine et peut ainsi aboutir malencontreusement à d'autres organes non visés. Pour remédier à ce problème, des cathéters comportant à leur extrémité distale un dispositif d' aiguille d' injection ont été développés. L' aiguille pénètre dans le tissu ciblé et l' agent actif est injecté à travers cette aiguille directement au c_ur du tissu à traiter. De cette manière, l' agent actif est beaucoup plus efficace. En effet, la totalité de l' agent injecté peut agir et a beaucoup moins de chance d'être entraîné de manière involontaire vers d'autres organes non ciblés. De plus le tissu est traité en profondeur et non plus simplement en surface. Néanmoins, ce genre de cathéter est pour des raisons de sécurité très difficile à manipuler. En effet, sa mise en place jusqu'au contact du tissu à traiter puis son retrait sont rendus très délicat par la présence de l' aiguille d' extrémité. Pour remédier à cet inconvénient, des cathéters d'injection comportant à leur extrémité distale une aiguille rétractable ont été proposés dans l' art antérieur. Dans ces dispositifs connus, la sortie de l'aiguille préalable à l' injection puis la rentrée de celle-ci à l'intérieur du cathéter sont commandées manuellement par l'utilisateur. 3 2830455 Cette commande manuelle de la position de l'aiguille n'est pas encore satisfaisante au point de vue de la sécurité. En effet, si l'aiguille est oubliée en position sortie lors de l' insertion et de la mise en place du cathéter ou lors du retrait de celui-ci, elle risque de provoquer de graves dégâts dans le corps du patient. Il existe donc un grand besoin pour un cathéter d'injection à aiguille, plus sûr. L'un des objectifs de l' invention est de répondre à ce besoin. Le cathéter selon l' invention est du type cathéter d'injection, c'est-àdire un conduit souple orientable destiné à injecter dans un organe ou dans le tissu d'un organe un produit actif. Il comporte à son extrémité distale un outil perforant ou piquant rétractable permettant de réaliser un travail de piqûre et d'injecter un produit directement au c_ur du tissu d'un organe. Le dispositif de cathéter selon l' invention assure une sécurité grandement améliorée en éliminant le risque précédemment évoqué. En effet, la position de l'outil rétractable d'extrémité est commandée automatiquement, sa sortie n'ayant lieu que lorsqu'un liquide sous pression suffisante est envoyé pour être délivré par le cathéter. En l' absence de liquide ou si la pression de celui-ci est inférieure à une valeur de seuil, l'outil est automatiquement ramené en position rétractée de sécurité à l'intérieur du cathéter. Avant et après l' injection, l'outil se trouve donc en position rentrce sans que l'utilisateur n'ait à intervenir. Tout risque de dégât involontaire est ainsi évité. Dans l'art antérieur, on connaît également un autre type de dispositif permettant d'injecter et de diffuser des liquides à l'intérieur des tissus dun organe du corps humain, par exemple du c_ur. Ce dispositif, décrit dans la demande de brevet WO 4 2830455 00/56232 au nom de SAPHIR MEDICAL PRODUCTS GMBH, utilise le travail d'un jet pulsé d'un fluide sous pression délivré par une buse. Le travail du jet sous pression permet de réaliser un conduit dans le tissu ou l'organe à traiter, dans lequel on injecte ou on introduit un liquide actif, de traitement, de croissance ou autre. De façon efficace, le liquide de travail est aussi le liquide actif ou un mélange. Le produit actif envoyé à l'intérieur du conduit creusé par le liquide de travail sous pression est ainsi administré au c_ur du tissu à traiter. Cependant l'extrémité du conduit étant ouverte, l' agent actif a tendance à ressortir du conduit et à être rapidement évacué hors du site de traitement. On se retrouve alors dans la situation désavantageuse précédemment évoquée. Ce phénomène est encore aggravé lorsque l'organe traité est en mouvement, ce qui est par exemple le cas du c_ur. L'évacuation du produit actif est accrue par le mouvement métabolique de l'organe. En outre le jet sous pression travaillant longitudinalement, la concentration du liquide s'effectue à l'extrémité borgne du conduit. La zone de l'extrémité ouverte et les parois du début du conduit ne reçoivent que très peu de liquide actif alors que cette extrémité en a également besoin. La solution inventive décrite ci-après remédie à cet inconvénient. Le dispositif selon l' invention permet de combiner les bénéfices du jet de liquide sous pression avec ceux des cathéters à aiguille. L' invention permet de réaliser de façon mécanique par un outil perforant ou de piqûre la première partie d'un conduit d' injection, tout en diffusant le produit actif dans une couche située près de la surface. Le cathéter selon l' invention présente un 2830455 outil rétractable d'extrémité, préférentiellement une aiguille rétractable, pouvant être utilisé comme buse de sortie d'un liquide sous pression dont le travail consiste à creuser un conduit dans la couche de tissu contre laquelle la paroi frontale du cathéter est apposée. De préférence, le liquide actif ou une partie de celui-ci est utilisé aussi comme liquide travail pour la diffusion du liquide le long du conduit. A la fin de l' injection sous pression ou par une autre quantité envoyée ultérieurement avec une pression plus faible, on arrive à diffuser le liquide actif dans la zone de tissu située au voisinage de l'extrémité de l'aiguille, cette zone n'étant pas ou faiblement atteinte précédemment par le liquide actif. Le cathéter selon l' invention se présente sous la forme d'un conduit souple à extrémité orientable par des moyens connus, comportant un outil d'extrémité rétractable du type perforant ou piquant, mobile entre une position sortie de travail et une position rentrée de sécurité à l'intérieur du cathéter, permettant l'injection d'un liquide sous pression. Selon une caractéristique essentielle du cathéter selon l' invention, la sortie de l'outil d'extrémité est automatique et provoquée par la pression du liquide s'échappant du cathéter. Selon une autre caractéristique, l'outil d'extrémité est automatiquement rétracté à l'intérieur du cathéter en l' absence de liquide ou si la pression de celui-ci est inférieure à une valeur de seuil. On décrira ci-après un mode de réalisation et quelques variantes qui doivent être considérés comme de simples exemples. D'autres caractéristiques et avantages de l' invention apparaîtront à la lecture de la description détaillée qui va suivre, description faite en référence aux dessins annexés, dans lesquels: 6 2830455 la figure 1 est une vue en coupe de l'extrémité d'un mode de réalisation du cathéter selon l' invention, l'aiguille-buse étant en position rentrée de repos; 5. la figure 2 est une vue en coupe de l'extrémité d'un mode de réalisation du cathéter selon l' invention, l'aiguille-buse étant en position sortie d' injection de liquide; la figure 3 est une vue en coupe et en perspective de l'extrémité d'une variante du cathéter selon l' invention comportant un moyen d' aspiration, l'aiguille-buse étant en position rentrée; la figure 4 est une vue schématique en coupe de l'extrémité de la variante à aspiration du cathéter selon l'invention, positionnée au contact de la paroi d'un organe, l'aiguille-buse étant en position rentrce; la figure 5 est une vue schématique en coupe de l'extrémité de la variante à aspiration du cathéter selon l'invention, positionnée au contact de la paroi d'un organe, l'aiguille-buse étant en position sortie d'injection de liquide; -la figure 6 est un schéma explicatif simplifié plus global, illustrant une application possible du cathéter selon l' invention à un appareil de dissection à jets pulsés de liquide sous pression. Le cathéter selon la présente invention va maintenant être décrit de façon détaillée en référence aux figures 1 à 6. Les éléments équivalents représentés sur les différentes figures porteront les mêmes références numériques. Le cathéter 1 selon l' invention se présente de façon classique sous la forme d'un conduit souple 2 dans lequel peut s'écouler un liquide actif 3, par exemple un liquide de travail, un produit thérapeutique, chirurgical ou de diagnostic. Il comprend une extrémité proximale 4 7 2830455 manipulée par le chirurgien et une extrémité distale 5 introduite à l'intérieur du corps du patient. L'extrémité distale 5 comporte des moyens de navigation et d' orientation connus qui n'ont pas été représentés sur les figures car ils ne font pas partie de l'invention. Le cathéter se termine au niveau de son extrémité distale par une paroi frontale d'extrémité 6 percée d'un orifice 7, de préférence central, par lequel le liquide actif 3 peut s'écouler ou être éjecté. Avant l' intervention chirurgicale, cette extrémité 5 du cathéter peut éventuellement être protégée par une pièce d'obturation amovible, par exemple un bouchon vissé. Dans ce cas, elle comporte un filetage extérieur 8. L'extrémité distale du cathéter selon l' invention renferme un outil d'extrémité 9 rétractable, mobile entre une position rentrée de sécurité à l'intérieur du cathéter, illustrée sur les figures 1, 3, 4 et 6, et une position sortie de travail, illustrée sur les figures 2 et 5. L'outil d'extrémité 9 permet de réaliser un travail perforant ou de piqûre. Selon un mode de réalisation préférentiel, il comprend un coulisseau 10 et une embase 11 portant une aiguille-buse 12. Le coulisseau 10 se présente préférentiellement sous la forme d'une pièce sensiblement cylindrique creuse ou percée d'un canal travereant 13. Son diamètre extérieur est légèrement inférieur au diamètre interne du conduit 2 de manière à pouvoir coulisser à l'intérieur de celui-ci. Cependant, le jeu entre le conduit 2 et le coulisseau 10 reste minime afin d' assurer l'étanchéité malgré cette liberté de coulissement. 8 2830455 Préférentiellement, la paroi interne 14 du conduit 2 et les parties du coulisseau en contact avec celle-ci sont garnies d'un revêtement à base de téflon assurant une étanchéité même à haute pression, tout en favorisant le coulissement. De la même facon, toutes les parties coulissantes de l' outil d' extrémité 9 en contact avec la paroi interne 14 du conduit 2 sont de préférence garnies d'un revêtement à base de téflon. Le coulisscau 10 est solidaire ou susceptible de pousser l'embase porteaiguille 11 afin de l'entraîner dans son mouvement de coulissement. Selon une variante de réali sat ion représentée sur les figures 4 et 5, le coulisseau 10 et l'embase 11 peuvent être réalisés d'une seule pièce. L'embase porte-aiguille 11 comporte une platine 15 de préférence sensiblement circulaire et de diamètre inférieur au diamètre interne du conduit 2 de manière à pouvoir coulisser à l'intérieur de celui-ci. De cette platine 15 s'élève l'aiguille 12. De préférence, les parties de l'embase porte aiguille 11 en contact avec la paroi interne 14 du conduit 2 sont également garnies d'un revêtement à base de téflon. L'aiguille 12 est reliée à la platine 15 par une base 16 et se termine par une pointe 17 susceptible de réaliser un travail de perforation ou de piqûre. Elle est traversée par un canal interne 18 débouchant à l'extrémité de la pointe 17 par un orifice d'éjection 19. De préférence, le canal interne 18 de l'aiguille présente une forme sensiblement conique se rétrécissant en direction de l' orifice d'éjection 19 de . . maniere a pouvoir gouer un role de buse. Sur les modes de réalisation représentés, l'aiguille 12 présente également une forme externe sensiblement conique. Cette forme n'est cependant pas 9 2830455 limitative. En effet, la longueur et la forme de l'aiguille 12 peuvent être optimisées en fonction de l' application envisagée pour le cathéter selon l' invention. Ainsi, l'aiguille 12 peut par exemple être pointue, arrondie ou biseautée. En outre, la surface externe de l'aiguille n'est pas forcément lisse. Elle peut comporter des reliefs, tels que par exemple une ou plusieurs torsade(s), des crans, des crochets ou des picots de retenue, afin d'améliorer l'ancrage et l'accrochage de l'aiguille dans le tissu. La platine 15 est également percée d'un canal travereant 20 dont les extrémités sont en communication fluidique pour l'une avec l'extrémité du canal 13 du coulisseau 10 et pour l'autre avec le canal interne 18 de l'aiguille 12. La pointe 17 de l'aiguille 12 est située en regard de l'orifice 7 de la paroi frontale 6 d'extrémité du cathéter, de manière à pouvoir faire saillie hors du cathéter par cet orifice lorsque l'aiguille 12 est en position sortie de travail (figures 2 et 5). Lorsque l'aiguille est en position rétractée de sécurité (figures 1, 3, 4 et 6), un liquide traversant le canal interne 18 de l'aiguille peut également s'écouler hors du cathéter par cet orifice 7. Selon une caractéristique essentielle du dispositif selon l' invention, une force de rappel élastique rappelle l'ensemble coulisseau-aiguille en position rétractée de repos, c'est-à-dire en position rentrée de sécurité à l'intérieur du cathéter. Cette force de rappel peut être exercoe par un ressort 21, de préférence disposé entre la platine de l'embase porte-aiguille 11 et la paroi frontale d'extrémité 6 du cathéter. Le fonctionnement du dispositif selon l' invention découle de manière évidente de la 2830455 description précédente. En l' absence de fluide dans le conduit 2 (figures 1, 3 et 4), le ressort 21 exerce une force élastique de rappel sur l'embase porte-aiguille 11, ce qui maintient l'aiguille 12 en position rétractée de repos. Lorsqu'un fluide est envoyé sous pression dans le conduit 2 en direction de l'extrémité distale 5 du cathéter, il pousse sur la face frontale arrière 22 du coulisseau 10. La pression exercée par le fluide a été représentée sur les figures 2 et 5 par des flèches noires 23 en trait épais. Si la pression du fluide est suffisante pour compenser la force élastique de rappel du ressort, le coulisseau 10 coulisse à l'intérieur du conduit 2 en direction de l'extrémité distale 5 du cathéter, entraînant avec lui l'embase porte-aiguille 11 et comprimant le ressort de rappel 21. Le mouvement de l'embase 11 provoque la sortie de la pointe 17 de l'aiguille 12 hors du cathéter à travers l' orifice 7 de la paroi frontale d'extrémité 6. L'aiguille 12 se trouve alors en position sortie de travail (figures 2 et 5). Le fluide est éjecté du cathéter 1 à travers l' orifice 19 de l'aiguillebuse 12 sous la forme d'un jet 24. Lorsque la pression du fluide diminue à la fin de l'injection, le ressort de rappel 21 se décomprime et pousse la platine 15 ce qui provoque le coulissement de l'embase porte-aiguille 11 ainsi que celui du coulisscau 10 en direction de l'extrémité proximale 4 du cathéter. L'aiguille 12 reprend alors sa position rétractée de repos. Il est à souligner que de façon particulièrement avantageuse dans le dispositif selon l' invention, la sortie et la rentrée de l'aiguille se font de manière automatique et sans intervention 11 2830455 directe de l'utilisateur, en fonction de la pression du fluide s'écoulant dans le cathéter. Le chirurgien commande uniquement le départ et/ou l'arrêt de l'écoulement de liquide, la position de l'aiguille étant automatiquement et quasi- immédiatement adaptée à la situation. Pour faire sortir l'aiguille 12, le fluide doit avoir une pression suffisante pour réussir à comprimer le ressort 21. Il existe donc pour le fluide une pression limite ou pression de seuil, correspondant à la pression d'équilibre avec la force élastique de rappel, en dessous de laquelle la sortie de l'aiguille na pas lieu. Cette pression de seuil est. dans ce mode de réalisation, fixée par construction et dépend de la constante de raideur du ressort de rappel 21. Elle est de préférence voisine de cinq bars. De manière avantageuse, il est ainsi possible de délivrer un liquide à basse pression sans que l'aiguille ne sorte. On peut ainsi notamment réaliser une purge du cathéter avec du sérum physiologique à basse pression, par exemple à 3 bars, ou utiliser le cathéter selon l' invention pour une fonction de lavage. Selon les interventions envisagées, il est souvent particulièrement avantageux de délivrer un jet pulsé de liquide sous pression. Le cathéter selon l' invention permet d'atteindre cet objectif de façon satisfaisante. En effet, même si l'aiguille se rétracte automatiquement lorsque la pression du liquide diminue, cela se produit avec un léger retard. De ce fait, si les impulsions du jet pulsé sont suffisamment rapprochées, l'aiguille nta pas le temps de se rétracter entre les différentes impulsions d'un même tir. Ainsi, l'aiguille sort à la première impulsion et ne se rétracte qu'après la dernière impulsion d'un même tir pulsé de liquide sous pression. Le cathéter selon la présente invention peut 12 2830455 comporter en outre un moyen d'aspiration débouchant à proximité de la zone d' intervention, qui permet d' aspirer le liquide de travail, les liquides corporels et les petits débris, améliorant ainsi l'efficacité de l' intervention et la visibilité de la zone traitée pour le chirurgien. Une variante de ce type a été représentée sur les figures 3 à 6. Le cathéter 1 comporte un conduit d' aspiration 25, par exemple de forme générale cylindrique et entourant le conduit 2 de préférence de , manlere concentrlque. Préférentiellement, le conduit d' aspiration s'évase au niveau de l'extrémité distale 5 du cathéter jusqu'à former une jupe 26. Bien que la pénétration de l'aiguille 12 dans le tissu traité procure une certaine stabilité à l'extrémité distale du cathéter pendant l' injection, le cathéter selon l' invention peut comporter un système d'ancrage supplémentaire afin d' assurer l'immobilisation de son l'extrémité active lors des tirs de liquide sous pression, améliorant ainsi la précision des interventions. Il peut s'agir d'un quelconque moyen d'ancrage macanique ou d'un moyen utilisant l' aspiration du cathéter et par exemple la jupe 26. Un exemple d'utilisation du cathéter selon l' invention a été schématisé sur les figures 4 et 5. Le chirurgien introduit l'extrémité distale du cathéter à l'intérieur du corps du patient et la guide le long d'un vaisscau approprié jusqu'à ce qu'elle arrive à proximité d'un organe ou d'un tissu 27 à traiter. Après avoir repéré, à l' aide de moyens de repérage non représentés, une zone de paroi 28 convenant pour le traitement, il positionne la paroi frontale d'extrémité 6 du cathéter le plus près possible de la zone ciblée de la paroi 28 grâce à des 13 2830455 moyens d' orientation et d' articulation également non représentés. Il déclenche alors l' aspiration dans le conduit d'aspiration 25. La portion de paroi 28 du tissu 27 située en regard de l'intérieur de la jupe 26 est alors aspirée et vient se plaquer contre la paroi frontale d'extrémité 6 du cathéter. L'extrémité distale du cathéter est ainsi immobilisée en position de tir telle qu'illustrée sur la figure 4. Le chirurgien déclenche alors le jet de liquide de travail sous pression, qui lorsqu'il arrive au niveau de l'extrémité du cathéter provoque automatiquement la sortie de l'aiguille 12 à travers l' orifice 7 de la paroi frontale 6 du cathéter. La pointe 17 de l'aiguille traverse la paroi 28 et pénètre dans le tissu 27. La profondeur maximale de pénétration dans le tissu 27 dépend de la longueur maximale de la course du coulisseau 10 et donc de la possible compression du ressort 21. Elle est préférentiellement d' environ 2 mm. Le liquide sous pression traverse le canal 13 du coulisscau 10, le canal 20 de l'embase 11 et le canal 18 de l'aiguille 12 qui joue le rôle de buse. Il est ensuite éjecté à grande vitesse à travers l'orifice 19 de l'aiguille jusque dans le tissu 27 o il creuse un conduit 29. Avec le cathéter selon l'invention, c'est l'aiguille 12 qui, par sa pénétration mécanique, amorce le travail de creusement du conduit 29. Cette caractéristique avantageuse permet de réduire la pression du liquide de travail et/ou le nombre de tirs nécessaires pour creuser le conduit 29. Cette caractéristique est particulièrement intéressante lorsque l'organe visé est entouré d'une membrane ou d'une paroi externe plus résistante que son tissu interne. L'aiguille 12 traverse la paroi externe et le liquide sous pression peut ensuite facilement 14 2830455 creuser dans le tissu interne plus tendre. Le chirurgien peut alors déclencher l' injection dans le conduit 29 d'un agent actif, de traitement, de croissance, de diagnostic ou autre. De façon efficace, le liquide de travail est aussi le liquide actif ou un mélange contenant l' agent actif. Le produit actif envoyé à l'intérieur du conduit 29 creusé par le liquide de travail sous pression est ainsi administré au c_ur du tissu à traiter. Il diffuse à travers les parois du conduit 29 et pénètre dans les tissus adjacents à celui-ci qui se comportent comme une éponge. Ces tissus ne subissent pas de dommages car la pression du fluide est très faible perpendiculairement à la direction longitudinale du conduit. Le liquide actif pénètre ainsi dans toutes les veinules et artérioles traversant le conduit. La diffusion du produit actif, représentée par les flèches minces 30 sur la figure 5, se fait à partir des parois du conduit 29 dans toutes les directions. A la fin de l'injection, la pression du liquide diminue et l'aiguille reprend sa position de repos à l'intérieur du cathéter. Le chirurgien arrête l' aspiration pour décoller l'extrémité du cathéter de la paroi 28 du tissu. Il peut ensuite retirer le cathéter du corps du patient en toute sécurité, l'aiguille étant en position rétractée. Une application possible du cathéter selon l' invention à un appareil 31 de dissection à jets pulsés de liquide sous pression a été schématiquement représentée sur la figure 6. L'appareil de dissection 31 permet d'envoyer un ou plusieurs jets 24 de liquide stérile sous pression par exemple contre un tissu à découper ou une matière à désagréger. Cet appareil comporte un générateur de 2830455 liquide sous pression 32 relié à une réserve 33 de liquide de travail. La pression du jet de liquide généré peut être réglable afin de l' adapter aux besoins. Le liquide de travail utilisé est de préférence du sérum physiologique stérile. Mais d'autres liquides stériles peuvent évidemment être utilisés en tant que fluide de travail comme par exemple une solution saline, une solution de glucose, de Ringer-lactate, d'hydroxyéthyl-amidon ou un mélange de ces solutions. Le liquide de travail stérile est amené à une pièce à main 34 permettant au chirurgien réalisant l' intervention de commander le déclenchement du jet de liquide de travail et de le diriger. La pièce à main 34 comporte un corps 35 ergonomique, permettant une préhension et un maniement aisés et pouvant présenter des organes de commande tels que par exemple des boutons-poussoirs 36. La pièce à main 34 est prolongée par le cathéter 1 selon l' invention délivrant le jet de liquide stérile sous pression afin de réaliser un travail chirurgical de découpe, de dissection ou de désagrégation. L'appareil chirurgical 31 comporte de préférence un système d'aspiration 37 relié à une source de vide 38, par exemple le circuit général de vide de l'hôpital. Le système d' aspiration se termine par le conduit d' aspiration 25, concentrique au conduit 2 et déLouchant au niveau de la jupe 26. Pour une meilleure efficacité, l'appareil chirurgical 31 est de préférence un appareil à jet pulsé envoyant le liquide sous pression par un tir sous la forme d'un train discontinu d'impulsions constituant des jets élémentaires de liquide sous pression. Pour cela, l'appareil chirurgical 31 comporte un séquenceur 16 2830455 39 permettant la formation du jet pulsé et commandant ses paramètres. Afin de permettre l'application d'un produit de traitement, l'appareil de dissection comporte en outre une réserve 40 de produit de traitement. Le produit de traitement se présente de préférence sous une forme liquide ou suffisamment fluide pour être appliqué au moyen de l'appareil chirurgical31. I1 peut s'agir d'un seul agent actif ou d'un mélange de plusieurs d'entre eux, sous une forme par exemple fluide et de préférence liquide, pur ou en solution ou suspension dans un solvant quelconque ou sous la forme d'une émulsion, d'une mousse ou d'un gel. Sur la figure 6, le liquide de travail a été symbolisé par un trait épais noir et le fluide de traitement par un trait épais gris. L'appareil de dissection peut comporter par exemple, en amont du cathéter 1, un organe de commutation permettant au chirurgien pratiquant l' intervention de déclencher au choix le tir d'un jet de liquide de travail ou d'un jet de produit de traitement. L'appareil peut également comporter, à la place de l'organe de commutation, un organe de mélange permettant au chirurgien de réaliser au moment approprié un mélange de liquide de travail et de produit de traitement. Lorsque l'appareil chirurgical 31 délivre un jet pulsé de liquide sous pression, il peut comporter en outre un multiplexeur 41 permettant de combiner des impuleions de liquide de travail et de produit de traitement au sein du train discontinu d'impulsions constituant le jet pulsé. Les paramètres des différentes impulsions, leur nature et leur succession peuvent être modifiés et programmés en fonction des besoins du chirurgien, du patient et du type d' intervention pratiquée, afin d'optimiser le résultat 17 2830455 de l'intervention. Le cathéter selon l' invention ne se limite évidemment pas à une application sur un appareil chirurgical tel que précédemment décrit. Il est possible d'imaginer de nombreux autres appareils chirurgicaux, thérapeutiques ou de diagnostic sur lequel il peut être adapté. Le cathéter selon l' invention est particulièrement approprié pour réaliser des interventions du type de la revascularisation transmyocardiale ou myocardique, consistant à creuser une pluralité de conduits de revascularisation dans une zone ischémice de la paroi du myocarde. Cependant, son utilisation n'est pas limitée à une intervention cardiaque. Il est possible d'imaginer de multiples applications du cathéter selon l'invention pour des interventions sur tout type d'organe ou de tissu du corps humain ou animal. 18 2830455 REVENDICATIONS 1. Cathéter composé d'un conduit (2) souple orientable et comportant un outil d'extrémité rétractable du type perforant ou piquant, mobile entre une position sortie de travail et une position rentrée de sécurité à l'intérieur du cathéter, permettant l' injection d'un liquide sous pression caractérisé en ce qu'il comporte un moyen (10) se déplaçant sous l'effet de la pression du liquide (3) s'échappant du cathéter (1) ce qui provoque la sortie automatique de l'outil d'extrémité (9). 2. Cathéter selon la revendication 1 caractérisé en ce qu'il comporte un moyen de retrait (21) provoquant le retrait automatique de l'outil d'extrémité (9) à l'intérieur du cathéter en l' absence de liquide (3) ou si la pression de celui-ci est inférieure à une valeur de seuil. 3. Cathéter selon la revendication précédente caractérisé en ce que la valeur de seuil pour la pression du liquide (3) est voisine de 5 bars. 4. Cathéter selon l'une quelconque des revendications précédentés caractérisé en ce que l'outil d'extrémité (9) comprend une aiguille (12) rétractable. 5. Cathéter selon la revendication précédente caractérisé en ce que l'aiguille (12) joue le rôle d'une buse de sortie pour le liquide (3) sous pression. 6. Cathéter selon la revendication 4 ou 5 caractérisé en ce que l'aiguille (12) est sensiblement conique, pointue, arrondie ou biseautée. 7. Cathéter selon l'une quelconque des revendications 4 à 6 caractérisé en ce que la surface externe de l'aiguille (12) présente des reliefs. 8. Cathéter selon l'une quelconque des revendications 4 à 7 caractérisé en ce que l'outil 19 2830455 d'extrémité (9) comprend un coulisseau (10) et une embase (11) portant une aiguille (12). 9. Cathéter selon la revendication précédente caractérisé en ce que le coulisseau (10) est une pièce sensiblement cylindrique, de diamètre extérieur logèrement inférieur au diamètre interne du conduit (2) et percée d'un canal travereant (13). 10. Cathéter selon la revendication 8 ou 9 caractérisé en ce que le coulisseau (10) peut coulisser dans le conduit (2) du cathéter et est solidaire ou susceptible de pousser l'embase porte-aiguille (11) afin de l'entraîner dans son mouvement de coulissement. 11. Cathéter selon l'une quelconque des revendications 8 à 10 caractérisé en ce que l'embase porte-aiguille (11) comporte une platine (15), sensiblement circulaire et de diamètre inférieur au diamètre interne du conduit (2), d'o s'élève l'aiguille (12). 12. Cathéter selon la revendication précédente caractérisé en ce que la platine (15) est percée d'un canal traversant (20) dont les extrémités sont en communication fluidique pour l'une avec l'extrémité du canal (13) du coulisscau (10) et pour l'autre avec le canal interne (18) de l'aiguille (12). 13. Cathéter selon l'une quelconque des revendications 8 à 12 caractérisé en ce que le coulisscau (10) et l'embase (11) sont réalisés d'une seule pièce. 14. Cathéter selon l'une quelconque des revendications précédentes caractérisé en ce que la paroi interne (14) du conduit (2) du cathéter et les parties coulissantes de l'outil d'extrémité (9) en contact avec celle-ci sont garnies d'un revêtement à base de téflon. 15. Cathéter selon l'une quelconque des revendications précédentes caractérisé en ce qu'une force de rappel élastique rappelle l' outil d' extrémité 2 o 2830455 (9) en position rétractée. 16. Cathéter selon la revendication précédente caractérisé en ce que la force de rappel est exercée par un ressort (21). 17. Cathéter selon la revendication précédente caractérisé en ce que le ressort (21) est disposé entre la platine (15) de l'embase porte aiguille (11) et la paroi frontale d'extrémité (6) du cathéter. 18. Cathéter selon l'une quelconque des revendications précédentes caractérisé en ce qu'il comporte en- outre un moyen d' aspiration débouchant à proximité de la zone d'intervention. 19. Cathéter selon la revendication précédente caractérisé en ce que le moyen d' aspiration comporte un conduit d' aspiration (25) de forme générale cylindrique, entourant le conduit (2) de manière concentrique et s'évasant au niveau de l'extrémité distale (5) du cathéter jusqu'à former une jupe (26). 20. Cathéter selon l'une quelconque des revendications précédentes caractérisé en ce qu'il comporte en outre un moyen d'ancrage permettant d' assurer l'immobilisation de son extrémité active (5) lors des tirs de liquide sous pression. 21. Cathéter selon les revendications 18 et caractérisé en ce que le moyen d'ancrage utilise l' aspiration du cathéter. 22. Cathéter selon l'une queleonque des revendications précédentes caractérisé en ce que la profondeur maximale de pénétration de l'outil d'extrémité (12) dans un tissu (27) est d'environ 2 mm. 23. Cathéter selon l'une quelconque des revendications précédentes caractérisé en ce que son extrémité distale (5) peut être protégée par une pièce