Brevet FR2813521A1 — publié le 20020308

La présente invention concerne un drain à glaucome pour faciliter l'écoulement de l'humeur aqueuse à travers la membrane trabéculo- descémétique. Le glaucome est une maladie chronique, progressive et irréversible d'une pression intraoculaire trop élevée. Lorsqu'il existe un obstacle à l'évacuation de l'humeur aqueuse de la chambre antérieure à travers un filtre appelé trabéculum, la pression intraoculaire augmente et provoque la destruction progressive des fibres nerveuses. II existe des traitements médicaux dont l'efficacité s'avère insuffisante dans de nombreux cas où, seule, la chirurgie peut permettre de réduire la pression intraoculaire. L'intervention chirurgicale pour le traitement des glaucomes a pour but de créer un mécanisme de réduction de la pression intraoculaire. A ce jour, il y a deux principales catégories d'interventions de drainage, pénétrante et non pénétrante. La chirurgie la plus usuelle est la chirurgie pénétrante et s'appelle trabéculectomie. Elle consiste à créer une fistule entre la chambre antérieure de l'#il et un espace sous-conjonctival. Cette intervention nécessite, outre l'ouverture de la chambre, par réalisation d'un trou dans la sclère à l'aide d'un instrument emporte-pièce, d'où des complications qui mènent à un nombre important d'échecs. Parmi les catégories des interventions chirurgicales non pénétrantes figurent la viscocanalostomie et la sclérectomie profonde, également appelée trabéculectomie ab externo. La viscocanalostomie du Dr Robert Stegmman (J Cataract Refract Surg, vol. 25, 1999) comprend la réalisation à un volet conjonctival à base fornix et la taille d'un premier volet parabolique d'un tiers de l'épaisseur sclérale, et d'un second volet parabolique scléral profond de presque deux tiers de l'épaisseur sclérale qui est excisé ultérieurement, l'ablation du plafond du canal de Schlemm et l'injection de sodium hyaluronate de haute viscosité non réticulé dans le canal de Schlemm et par la suite sous le volet extérieur après suture. Un réservoir scléral rempli de sodium hyaluronate est ainsi formé sous le volet extérieur. La porosité physiologique du trabéculum juxtacanaliculaire et la membrane descémétique permet l'évacuation de l'humeur aqueuse et la réduction de la pression intraoculaire. Mais le sodium hyaluronate s'élimine dans un délai de cinq à six jours et le réservoir est rapidement comblé par la fibrose limitant la durée de l'efficacité de l'intervention. Un développement de cette technique est présenté dans la demande PCT WO 98I35640 qui décrit un implant de scléro-kératectomie pré-descémétique réalisé en acide hyaluronique réticulé présentant la forme d'un prisme à base triangulaire. Cet implant est censé occuper plus durablement l'espace créé chirurgicalement mais le volume de l'implant se réduit de moitié en quatre mois et est totalement résorbé par la suite. Selon une autre variante de la sclérectomie profonde du Dr Mermoud, un drain à glaucome de forme cylindrique est réalisé à partir de collagène de porc lyophilisé et suturé dans le lit scléral profond. Le drain transporte l'humeur aqueuse par capillarité. Le volet scléral superficiel ne referme pas l'extrémité postérieure du drain cylindrique qui est inadapté à la configuration u réservoir scléral. Le drain est résorbé dans les mois qui suivent l'intervention. L'ensemble de ces implants et drains à glaucome réalisés en acide hyaluronique réticulé et non réticulé ou en collagène sont tous résorbables et donc ne constituent pas une solution réellement durable de drainage de l'humeur aqueuse de la chambre antérieure et partant, une diminution de la pression intraoculaire assurée dans le temps. En outre, ces implants et drains d'origine animale ont un coût de fabrication élevé et comporte un risque de transmission de maladies, notamment virales, et lorsqu'ils sont d'origine porcine ou traités à l'héparine porcine, les chirurgiens se heurtent à des refus des patients pour des motifs religieux. L'objet de l'invention est un drain à glaucome qui est susceptible d'assurer le drainage pour des durées prolongées, voire indéfiniment et dépourvus des inconvénients des drains à glaucome connus. Selon un premier aspect de l'invention, un drain à glaucome de filtration pour la sclérectomie profonde non pénétrante, ou avec une pénétration minimale, est caractérisé en ce qu'il est réalisé en matière synthétique non résorbable et hydrophile. Grâce à l'hydrophilie du drain de l'humeur aqueuse, il participe lui même au passage de l'humeur aqueuse depuis la membrane trabéculo- déscémétique dans l'espace sous-conjonctival où elle est reprise par la circulation veineuse. De préférence la matière non résorbable et hydrophile et également apyrogène et, bien entendu, biocompatible, est en polyhydroxyéthyl methacrylate 38% (PolyHEMA 38%) ou un acrylique hydrophile. Outre le fait que ces matières ne sont pas résorbables, ils ne provoquent pas de fibrose tels que d'autres matériaux biocompatibles et non résorbable, et notamment le silicone. Par conséquent, le drain permet de garder autour de lui un espace permanent sous le volet scléral propice à l'écoulement de l'humeur aqueuse à durée prolongée. Le site de drainage alors peu fibrosé peut être révisé, notamment pour établir l'écoulement de l'humeur aqueuse. De préférence, le présent drain à glaucome comporte une barre transversale et un tronc qui s'étend longitudinalement à partir de la barre transversale et est monobloc. Selon une forme de réalisation préférée, le drain a une forme en T comprenant la barre transversale et le tronc longitudinal qui s'étend à partir du milieu de la barre transversale. Selon une autre caractéristique préférée, la barre transversale comporte sur la surface postérieure une paire de saillies de part et d'autre d'une zone médiane qui forme une cuvette d'écoulement. Pour une sclérectomie profonde non pénétrante, la barre transversale longe et recouvre le canal de Schlemm et les extrémités de la barre transversale passent sous la sclère intacte et à l'intérieur du canal de Schlemm. Pour une sclérectomie profonde avec pénétration minimale, ce qui correspond essentiellement à la sclérectomie profonde non pénétrante, à la différence qu'on pratique une fente à travers la membrane trabéculo- descémétique, le drain à glaucome traverse la membrane trabéculo- descémétique à la faveur de la fente, une partie avant du drain étant logée dans la chambre antérieure et une partie arrière dans l'espace sous- conjonctival entre le lit scléral et le volet scléral superficiel. De préférence, pour la sclérectomie profonde avec pénétration minimale à travers la membrane trabéculo-descémétique, le drain à glaucome a également une forme en T comprenant une barre transversale et un tronc longitudinal, la barre transversale logée dans la chambre antérieure ayant une largeur sensiblement plus grande que celle de la fente, de manière à assurer le maintien de la partie avant de l'implant dans la chambre antérieure, la partie du tronc traversant la fente et l'espace sous- conjonctival, assurant ainsi le maintien de l'ouverture de la fente, et partant l'écoulement de l'humeur aqueuse entre la chambre antérieure et l'espace sous-conjonctival. Les caractéristiques et les avantages de l'invention ressortiront d'ailleurs de la description qui va suivre à titre d'exemple en référence aux dessins annexés sur lesquels - la figure 1 est une vue en perspective d'un drain à glaucome selon une première forme de réalisation de l'invention ; - la figure 2 est une vue du drain illustré sur la figure 1 pour une sclérectomie profonde non pénétrante ; - la figure 3 est un détail de la figure 2 ; - la figure 4 est une vue en perspective d'un drain à glaucome selon une deuxième forme de réalisation de l'invention pour une sclérectomie profonde avec pénétration de la chambre trabéculo-descémétique. - la figure 5 est une vue du drain illustré sur la figure 4 logé en partie dans l'espace sous-conjonctival et en partie dans la chambre antérieure ; - la figure 6 est une vue en section longitudinale du drain à glaucome illustré sur la figure 5. Le drain à glaucome 1, tel qu'illustré à la figure 1, est destiné à être implanté dans le lit scléral profond (LS) dans le cadre d'une sclérectomie profonde non pénétrante (voir figures 2 et 3). Le drain à glaucome 2 tel qu'illustré à la figure 4 est destiné à être implanté partiellement dans la chambre antérieure et partiellement dans l'espace sous-conjonctival dans le cadre d'une sclérectomie profonde avec pénétration minimale, c'est-à-dire à travers la membrane trabéculo-descémétique (voir figures 5 et 6). Quel que soit le type d'intervention, le drain à glaucome selon l'invention est réalisé en une matière biocompatible, non résorbable, hydrophile et apyrogène. Cette matière hydrophile est perméable à l'humeur aqueuse, de sorte que l'humeur aqueuse puisse traverser le drain, notamment de son extrémité, dite avant, près de la membrane trabéculo- descémétique vers son extrémité, dite arrière pour récupération par le système veineux. Le taux d'hydrophilie est de préférence élevé, PolyHEMA 38%, et le matériau acrylique hydrophile donne satisfaction. Un tel implant permet un drainage in situ pendant une durée prolongée, de plusieurs années, voire indéfiniment, et ce sans modification de la géométrie du drain puisque la matière constitutive est non résorbable dans l'environnement d'implantation. De même, le site étant peu fibrosé, il peut être révisé en cas de besoin. Selon une caractéristique de l'invention, le drain 1 comprend une barre transversale 10 et un tronc longitudinal 20. La barre transversale 10 est située à une extrémité dite avant et comprend une paire de bras 11 s'étendant dans les sens opposés. Le tronc longitudinal 20 s'étend longitudinalement à une partie de la barre transversale. L'axe général de la barre transversale 10 et celui du tronc longitudinal 20 sont donc sensiblement perpendiculaires l'un à l'autre. Le tronc longitudinal s'étend de préférence à partir du milieu de cette dernière et de ce fait, le drain 1 a la forme générale d'un T. Le contour du drain est défini par des bords de la barre transversale 10 et du tronc longitudinal 20 et comporte un bord avant 14 de la barre transversale 10 s'étendant entre les bouts arrondis 13 de la barre qui sont prolongés par les bords latéraux 15 de l'autre côté de chacun des bras et ensuite par les bords latéraux 24 du tronc longitudinal 20 qui se terminent par un bout arrondi 23 à l'extrémité arrière du tronc longitudinal 20 et, en d'autres termes, le tronc longitudinal 20 est effilé à partir de la barre transversale 10 vers son extrémité libre. En outre, ces matériaux ne provoquent pas la fibrose et de ce fait permettent de garder autour de lui un espace sous le volet scléral propice à l'écoulement de l'humeur aqueuse. La face antérieure non illustrée à la figure 1 est sensiblement plane et donc sans relief, II en est de même pour la surface postérieure 30 du tronc longitudinal 20 et de la zone médiane 31 de la barre transversale 10. Selon une forme de réalisation préférée, la face postérieure du drain comporte de part et d'autre de la zone médiane 31, une saillie 12, de préférence de forme générale semi-tronconique dont le sommet se trouve au bout arrondi 13 des bras respectifs. La zone médiane 31 disposée entre les saillies 12 forme entre elles une cuvette apte à diriger l'écoulement sur la surface postérieure entre les saillies 12 et le long du tronc longitudinal 20. Une ouverture 22, de préférence circulaire, est pratiquée à mi-hauteur du tronc 20 et sur l'axe longitudinal de celui-ci. Selon la forme de réalisation préférée, la largeur de la barre transversale 10 est légèrement plus grande que la largeur du volet scléral profond enlevé, de sorte que les bras des parties terminales 17 des bras 11 puissent s'introduire sous la sclère intacte à l'intérieur du canal de Schlemm (CS), tel qu'illustré à la figure 2 et dans le détail de la figure 3. La prise de la partie terminale 17 des bras respectifs assure un bon positionnement et orientation de la barre transversale 10 par rapport au canal de Schlemm (CS). On remarque par ailleurs que la barre transversale 10 longe et recouvre le canal de Schlemm (CS), l'ablation de son plafond ayant été effectuée précédemment. Une fois les parties terminales 17 des bras respectifs en place, le tronc 20 peut être suturé au lit scléral (ILS) à la faveur de l'ouverture 22. Le volet scléral superficiel (VS) peut alors être rabattu et suturé et ensuite la membrane conjonctivale. Le drain selon l'invention assure un écoulement de l'humeur aqueuse dans l'espace sous le volet scléral, d'une durée prolongée grâce à son caractère non résorbable d'une part, et hydrophile d'autre part Le drain permet de garder autour de lui une zone libre permanente. En outre, l'humeur aqueuse peut transiter par le drain grâce à son hydrophilie. Enfin, l'écoulement de l'humeur aqueuse est dirigé de l'extrémité avant vers l'extrémité arrière est favorisé grâce à la cuvette définie entre les saillies sur la face postérieure de la barre transversale. Toutefois, selon une forme de réalisation non illustrée, les saillies peuvent être éliminées de sorte que la face postérieure du drain soit sensiblement plane et donc sans relief, comme la face antérieure. De même, bien que la forme en T, telle qu'illustrée, soit préférée, d'autres formes du drain peuvent être adoptées. De préférence, la largeur de la barre transversale 10 entre ses extrémités 13 opposées est de 3 à 4 mm et, plus particulièrement, de l'ordre de 3,5 mm. La hauteur de la barre transversale définie entre le bord avant et le bord latéral opposé est de l'ordre de 0,20 à 0,50 mm et de préférence environ 0,25 mm. De même, la hauteur totale du drain se situe de préférence entre 2,50 et 3,25 mm, et plus particulièrement environ 2,75 mm. Le drain est de préférence relativement plat avec une épaisseur de l'ordre de 0.1 mm en dehors de celle de la saillie qui est de l'ordre de 0,30 mm. Grâce à cette faible épaisseur et à la matière constitutive, le drain peut s'adapter à la courbure de la surface du lit scléral. L'épaisseur du drain étant de l'ordre de celle du volet scléral profond excisé, le drain peut se loger dans l'espace sous-conjonctival après fermeture du volet superficiel. Selon un autre aspect de l'invention, le drain à glaucome 2 pour sclérectomie profonde avec pénétration minimale, c'est-à-dire à travers la membrane trabéculo-descémétique comprend, comme le drain à glaucome pour la sclérectomie profonde non pénétrante, une barre transversale 50 et un tronc longitudinal 60. La barre transversale 50 est située à une extrémité dite avant et comprend une paire de bras 51 s'étendant dans les sens opposés. Le tronc longitudinal 60 s'étend longitudinalement à une partie de la barre transversale. L'axe général de la barre transversale 50 et celui du tronc longitudinal 60 sont donc sensiblement perpendiculaires l'un à l'autre. Le tronc longitudinal s'étend de préférence à partir du milieu de cette dernière et de ce fait, le drain 2 a également la forme générale d'un T. Le contour du drain est défini par des bords de la barre transversale 50 et du tronc longitudinal 60 et comporte un bord avant 54 de la barre transversale 50 s'étendant entre les bouts arrondis 53 de la barre qui sont prolongés par les bords latéraux 55 de l'autre côté de chacun des bras et ensuite par les bords latéraux 64 du tronc longitudinal 60 qui converge vers un petit bout arrondi 63 à l'extrémité arrière du tronc longitudinal 60 et, en d'autres termes, le tronc longitudinal 60 est effilé à partir de la barre transversale 50 vers son extrémité libre. Comme dans la forme de réalisation du drain à glaucome 1, la face antérieure, non illustrée à la figure 4, est sensiblement plane et donc sans relief. II en est de même pour la surface postérieure du tronc longitudinal 60 et de la zone médiane 71 de la barre transversale 50. Selon une forme de réalisation préférée, la face postérieure 30 du drain 2 comporte de part et d'autre de la zone médiane 71, une saillie 52, de préférence de forme générale semi-tronconique dont le sommet se trouve au bout arrondi 53 des bras respectifs. La zone médiane 71 disposée entre les saillies 52 se trouve alors dans le même plan que la surface postérieure 70 du tronc longitudinal 60. Une ouverture 62, de préférence circulaire, est pratiquée aux deux tiers environ de la distance entre le bord 52 et le bout arrondi 63 et se trouve sur l'axe longitudinal du tronc. Selon cette forme de réalisation, la largeur du tronc situé au niveau du canal de Schlemm (CS) lors de l'implantation est sensiblement la même, et de préférence légèrement plus petite que la largeur de la fente (F) pratiquée dans la membrane trabéculo-descémétique (TD) en passant par le canal de Schlemm (CS) après ablation préalable de son plafond. Après avoir pratiqué la fente, la partie antérieure du drain 2 peut être introduite de manière différente , par exemple en introduisant d'abord un des bras à travers la fente et en tournant le drain pour introduire le second bras, ou en pliant dans le sens opposé les deux bras au-delà de la partie évasée des saillies semi-tronconiques sur la zone médiane 71 et ensuite en introduisant les deux bras en même temps, les bras se déployant automatiquement dans la chambre antérieure du fait de l'élasticité de la barre transversale. Ainsi déployés, les bras empêchent l'expulsion de la chambre antérieure du drain, la surépaisseur des bras respectifs assurant une rigidité suffisante pour s'opposer à un pliage ou déformation accidentel(le) des bras. Après avoir positionné correctement la partie antérieure du drain dans la chambre antérieure, le tronc 60 peut être suturé au lit scléral (LS) à la faveur de l'ouverture 72. Ensuite, le volet scléral superficiel (VS) est rabattu et suturé ainsi que la membrane conjonctivale. Dans cette forme de réalisation de l'invention, l'écoulement principal de l'humeur aqueuse se fait à travers la fente (F) dans la membrane trabéculo-descémétique (TD). La cicatrisation au niveau de la fente est quasiment nulle grâce à la haute biocompatibilité du drain, notamment lorsque celui-ci est réalisé en un acrylique hydrophile. De même, du fait de l'hydrophilie élevée du poly-HEMA 38 % ou l'acrylique hydrophile, l'humeur aqueuse peut également transiter par le drain lui-même vers le système veineux uvéoscléral. En cas de besoin, l'écoulement de l'humeur aqueuse peut être augmentée en pratiquant des micro-ponctions par laser YAG tout autour du corps du drain 2 au niveau du canal de Schlemm (CS). D'ailleurs, la réalisation de la fente dans le canal de Schlemm et le positionnement du drain qui en résulte, facilitant la localisation des micro-ponctions à effectuer. Enfin, comme dans la première forme de réalisation, grâce au fait que le drain soit non résorbable et hydrophile, un espace permanent est constitué autour du tronc du drain, nonobstant l'éventuelle cicatrisation au niveau de la fente (F), la cicatrisation inévitable entre le lit scléral et le volet scléral superficiel. De préférence, la largeur de la barre transversale 50 entre ses extrémités 53 opposées est de 3,5 à 4,5 mm et plus particulièrement, de l'ordre de 3,5 mm. La longueur de chacun des bras de la barre transversale est de l'ordre de 1 mm. La hauteur de la barre transversale définie entre les bords opposés est de l'ordre de 0,2 à 0,4 mm et de préférence environ 0,25 mm. De même, la hauteur totale du drain se situe de préférence entre 3 et 4 mm, et plus particulièrement 3,5 mm. La largeur du drain au niveau de la fente pratiquée dans le canal de Schlemm est de préférence entre 1,3 et 1,8 mm et plus particulièrement de l'ordre de 1,5 mm, c'est-à-dire de l'ordre de 0,1 mm, plus petite que la largeur de la fente. L'épaisseur du drain est de l'ordre de 0,1 mm, sauf au niveau des saillies où elle est de l'ordre de 0,30 mm. Quelle que soit la forme du drain à glaucome réalisé par exemple en polyHEMA 38 % ou un acrylique hydrophile, il peut être fabriqué selon des procédés usuels dans le domaine des implants intraoculaires. De préférence, le drain est usiné au tour (" lathe cut"). Une fois réalisé et stérilisé, ce drain est conditionné dans une poche ou fiole contenant une solution isotonique telle que le NaCI 0,9 %. Le drain peut être logé dans un support (non illustré) pour faciliter sa préhension. Bien entendu, la présente invention ne se limite pas à la forme de réalisation décrite et représentée, mais englobe toute variante d'exécution. Bien que la forme en T de chacune des formes de réalisation illustrée soit préférée pour les deux applications décrites, d'autres configurations peuvent être adoptées. De même, d'autres matériaux non résorbables et hydrophiles peuvent être utilisés pour la réalisation d'implants intraoculaires souples peuvent être employés. REVENDICATIONS 1. Drain à glaucome pour la sclérectomie profonde non pénétrante, ou avec une pénétration minimale, caractérisé en ce qu'il est réalisé en matière synthétique non résorbable et hydrophile. 2. Drain à glaucome selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comporte une barre transversale (10,50) à une extrémité avant du drain et un tronc longitudinal (20,60) s'étendant longitudinalement à partir de ladite barre transversale. 3. Drain à glaucome selon la revendication 2, caractérisé en ce que la forme générale est celle d'un T. 4. Drain à glaucome selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que le drain est réalisé en polyHEMA 38 % ou en acrylique hydrophile. 5. Drain à glaucome selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la barre transversale (18, 58) comporte au moins une saillie (12, 52) sur la face postérieure (31, 71) du drain. 6. Drain à glaucome selon la revendication 5, caractérisé en ce qu'une paire de saillies (12, 52) est disposée sur les bras respectifs constitués par la barre transversale (10, 50) et forment entre elles une cuvette d'écoulement. 7. Drain à glaucome selon la revendication 5 ou 6, caractérisé en ce que chacune des saillies (12, 52) a une forme générale semi-tronconique avec le sommet situé près des parties terminales respectives de la barre transversale (10, 50). 8. Drain à glaucome selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que le tronc longitudinal (20, 60) est effilé à partir de la barre transversale vers son extrémité libre. 9. Drain à glaucome selon l'une quelconque des revendications 3 à 8, caractérisé en ce qu'il est destiné à une sclérectomie profonde et en ce que la barre transversale (10) est conformée pour longer et recouvrir le canal de Schlemm (CS) et les extrémités opposées sont conformées pour pénétrer sous la sclère profonde à l'intérieur du canal de Schlemm (CS). 10. Drain à glaucome selon l'une quelconque des revendications 3 à 8, caractérisé en ce que le drain est destiné à une sclérectomie profonde avec pénétration par une fente dans la membrane trabéculo-descémétique, et en ce qu'il comporte une partie avant conformée pour être logée dans la chambre antérieure et une partie arrière conformée pour être logée dans l'espace. 11. Drain à glaucome selon la revendication 9, caractérisé en ce que la largeur du tronc au niveau du canal de Schlemm est sensiblement la même que celle de la fente pratiquée dans la membrane trabéculo- descémétique. 12. Drain à glaucome selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la barre transversale (10, 50) a une largeur comprise entre environ 3 et 4 mm. 13. Drain à glaucome selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que le drain comporte une ouverture (22, 72) pour suturer le drain au volet scléral profond. 14. Drain à glaucome selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la hauteur totale du drain est comprise entre environ 2,5 et 3,25 mm.