Brevet FR2817142A1 — publié le 20020531

La présente invention concerne une attache de fixation prothétique, par exemple en matériau bio-résorbable, utile pour fixer une pièce prothétique dans le corps humain par rapport à un support anatomique. Selon la présente invention, les termes utilisés ci-après dans la description et les revendications ont la signification suivante: - par "matériau bio résorbable ", on entend un matériau qui est décomposé et/ou assimilé par et/ou dans le corps humain ou animal; - par "support anatomique ", on entend des tissus humains ou animaux, de soutien, non minéralisés. Conformément à la figure 17 du document US-C-5 203 864, à la figure 10 du document US-C-5 320 633, et aux figures 2a et 2b du document US-C-4 696 300, on a décrit et proposé de manière générale une attache de fixation prothétique, ayant une structure monolithique, constituée par un matériau bio-résorbable, comprenant: *une tige proximale d'ancrage dans le support anatomique * un barreau distal d'arrêt par rapport à une pièce prothétique *et une tige de liaison, ou tirant, reliant, d'un côté l'élément distal d'ancrage, en un point intermédiaire de ce dernier, et de l'autre côté l'élément proximal d'arrêt, en un point intermédiaire de ce dernier. Une telle attache peut être mise en place dans le support anatomique avec tout dispositif, et notamment avec celui décrit dans le document US-C-5 203 864 (cf. figure 14). On connaît ainsi une attache de fixation prothétique ayant une structure monolithique, susceptible d'être obtenue par moulage dans un matériau plastique, par exemple bio-résorbable, composée d'au moins une tige d'ancrage dans un support anatomique, d'un barreau distal d'arrêt par rapport à une pièce prothétique en nappe, et d'une tige de liaison disposée entre un point intermédiaire de jonction avec la tige proximale d'ancrage et un point intermédiaire de jonction avec le barreau distal d'arrêt. La présente invention a pour objet une attache telle que précédemment définie permettant un abord chirurgical totalement différent de celui utilisé traditionnellement pour l'agrafage. Cet abord consiste traditionnellement en simplifiant, à accéder par l'intérieur d'une cavité anatomique à la face postérieure d'une paroi tissulaire, et à y fixer la ou les agrafes requises pour le maintien ou la fixation d'une pièce prothétique. Selon l'invention, de manière nouvelle, le barreau d'arrêt est distal et la tige d'ancrage proximale, par rapport au mode d'insertion et de mise en place de l'attache. Et la forme et l'agencement relatif des éléments composant l'attache selon l'invention lui permettent de prendre au moins trois conformations distinctes, à savoir: - à partir d'une conformation intermédiaire de démoulage, non contrainte, dans laquelle les directions respectives du barreau distal d'arrêt et de la tige proximale d'ancrage forment entre elles, par exemple dans un même plan comprenant la tige de liaison, un angle intérieur au moins égal à 90 C. - une conformation à contrainte maximum, ramassée ou refermée sur ellemême, par exemple tubulaire par insertion complète de ladite attache dans un tube, dans laquelle la tige proximale d'ancrage et le barreau distal d'arrêt sont repliés vers la tige de liaison et l'un vers l'autre, quasiment bout à bout - et une conformation à contrainte minimum, relativement ouverte, en sens inverse de la conformation à contrainte maximum, dans laquelle les directions respectives du barreau distal d'arrêt et de la tige proximale d'ancrage forment entre elles, par exemple dans un même plan, un angle au plus égal à 90 C. Par exemple la conformation à contrainte minimum correspond sensiblement à la conformation de démoulage. Préférentiellement dans la conformation à contrainte maximum, la tige proximale d'ancrage et le barreau distal d'arrêt sont disposés bout à bout, dans le prolongement l'un de l'autre, tandis que la tige de liaison s'étend parallèlement à la direction d'alignement de la tige d'ancrage et du barreau d'arrêt, entre les deux points de jonction avec respectivement la tige d'ancrage et le barreau d'arrêt Grâce à l'invention, le geste opératoire requis pour la mise en place d'une attache au moins consiste simplement à faire pénétrer l'attache dans sa conformation à contrainte maximum, par exemple tubulaire, d'avant en arrière, dans la paroi tissulaire, puis à tirer la même attache d'arrière en avant, pour obtenir ou réobtenir une conformation non contrainte, ancrée dans la paroi tissulaire. La conformation d'une attache selon l'invention permet par ailleurs de limiter la sollicitation angulaire cumulée lors du passage d'une conformation à l'autre, au niveau de l'articulation de la tige de liaison avec respectivement le barreau distal d'arrêt et la tige proximale d'ancrage. L'invention sera mieux comprise par la description suivante par référence au dessin en annexe, dans lequel: - la figure 1 représente un exemple de réalisation d'une attache conforme à l'invention, dans la conformation de démoulage, - les figures 2 et 3 représentent un autre exemple de réalisation d'une attache conforme à l'invention, respectivement dans les conformations de démoulage et à contrainte maximum, sous forme tubulaire, - la figure 3 bis représente une vue agrandie en coupe selon le plan III b de l'attache représentée en figure 3, - la figure 4 schématise le mode d'insertion et de mise en place d'une attache conforme à l'invention dans un support anatomique, - les figures 5 à 8 se rapportent à un autre mode d'exécution d'une attache selon l'invention, la Figure 5 représente, dans la conformation à contrainte maximum, une vue de face de l'attache, la figure 6, dans la conformation de démoulage, une vue de dessus de l'attache, et la figure 7, dans la même conformation, une vue de côté; la figure 8 représente une vue agrandie d'un détail de la figure 7, - les figures 9 et 10 représentent, respectivement dans la conformation de démoulage, et dans la conformation à contrainte maximum, tubulaire, un autre mode d'exécution d'une attache selon la présente invention, - les figures 11 et 12 représentent, respectivement dans la conformation de démoulage, et dans la conformation à contrainte maximum, un autre mode d'exécution d'une attache selon la présente invention, - la figure 13 représente un exemple de dispositif d'insertion transcutanée conforme à l'invention, pour la mise en place d'une attache conforme à l'invention dans un support anatomique, - la figure 14 représente une variante d'exécution d'un dispositif d'insertion selon l'invention, - les figures 15 à 18 représentent un autre exemple de dispositif d'insertion transcutanée conforme à l'invention, dans différentes phases de fonctionnement respectivement, - la figure 19 représente un détail d'exécution du dispositif selon figures 15 à 18. - Les figures 20 à 23 représentent une variante du dispositif d'insertion représente aux figures 15 à 19, dans différentes phases de fonctionnement; la figure 23b représente une vue en coupe selon la ligne A-A de la figure 23, d'un détail de ladite variante. La figure 1 représente, dans la conformation de démoulage, une attache 2 comportant une tige proximale d'ancrage 4 et un barreau distal d'arrêt 6 relié par une tige de liaison'8. Cette dernière est disposée entre un point intermédiaire de jonction 8b avec la tige proximale d'ancrage 4 et un point intermédiaire de jonction 8a avec le barreau distal d'arrêt 6. Conformément à la figure 2, toujours dans la conformation de démoulage, la tige intermédiaire 8 présente un renflement 8c sensiblement en son centre. Ce renflement 8c consiste en une surépaisseur de matière, de longueur limitée par rapport à celle de la tige 8, orientée et disposée uniquement au dessus de l'âme de la tige 8, et à l'intérieur de l'attache 2, dans la conformation à contrainte maximum, tubulaire, représentée à la figure 3. Comme le montre cette dernière figure, dans la conformation tubulaire, le renflement 8c emplit ou occupe l'interstice laissé libre entre les deux extrémités respectivement proximale et distale de la tige d'ancrage et du barreau d'arrêt. Les attaches 2 représentées aux figures 1 et 2 présentent une conformation à contrainte minimum, de retenue d'une pièce prothétique, dans laquelle les directions respectives du barreau distal d'arrêt 6 et de la tige proximale d'ancrage 4 sont dans un même plan comprenant la tige de liaison 8, et forment entre elles, dans ledit plan, un angle au plus égal à 90 degrés. Dans les exemples de réalisations montrés aux figures 1 et 2, les attaches susceptibles d'être obtenues par moulage, sont montrées dans une conformation dite de moulage, identique à ou proche de la conformation à contrainte minimum précédemment décrite. La figure 3 montre une attache 2 conforme à l'invention, dans la conformation à contrainte maximum, tubulaire, par insertion complète de ladite attache dans un tube (non représenté). Dans cette conformation, la tige proximale d'ancrage 4 et le barreau distal d'arrêt 6 sont disposés bout à bout dans le prolongement l'un de l'autre, et notamment de part et d'autre du renflement 8c. Dans cette conformation, la tige de liaison 8 s'étend parallèlement à la direction d'alignement de la tige d'ancrage 4 et du barreau distal d'arrêt 6, entre les deux points intermédiaires de jonction 8b, 8a avec respectivement la tige d'ancrage 4 et le barreau distal d'arrêt 6. Les extrémités de la tige proximale d'ancrage 4 et du barreau distal d'arrêt 6, adjacentes dans la conformation contrainte tubulaire, comprennent respectivement deux pointes ou biseaux 4a, 6a. Dans la conformation à contrainte maximum, tubulaire, comme montré directement par la Figure 4 (vue du bas), ou indirectement par la Figure 3, les pointes ou biseaux 4a, 6a forment un angle aigu dirigé à I'opposé de la tige de liaison 8. Dans l'exemple de réalisation représenté en conformation à contrainte maximum, tubulaire, à la figure 3, les deux extrémités adjacentes de la tige proximale d'ancrage 4 et du barreau distal d'arrêt 6 demeurent distantes l'une de l'autre. La tige d'ancrage 4 et le barreau distal d'arrêt 6 ont sensiblement la même longueur, tandis que chaque point intermédiaire de jonction 8a, 8b se situe sensiblement au milieu de la tige d'ancrage distale 4 ou du barreau distal d'arrêt 6. Comme montré en particulier par les figures 9 à 12, la jonction de la tige proximale d'ancrage 4 et/ou du barreau distal d'arrêt 6, avec la tige de liaison 8, peut se situer à une extrémité ou en un point différent du milieu géométrique de ladite tige d'ancrage et/ou dudit barreau d'arrêt. Selon le mode de réalisation représenté à la figure 3, deux goussets sont ménagés sur la tige de liaison 8 du côté extérieur ou opposés aux deux points intermédiaires de jonction 8a et 8b respectivement avec la tige d'ancrage 4 et le barreau d'arrêt 6. La tige proximale d'ancrage 4 comporte par exemple une tête de poussée 7, disposée à l'extrémité proximale de ladite tige dans la conformation contrainte tubulaire. Comme le montre la figure 4, une attache 2 selon l'invention est insérée au travers d'une paroi tissulaire ou musculaire 101, au moyen d'un dispositif d'insertion, désigné de manière générale par la référence 50, comprenant une aiguille 51 creuse. Cette aiguille ayant la forme d'une aiguille de Hubert comprend une extrémité distale 52 ouverte et acérée; plus précisément la pointe de l'aiguille 51 est fermée par un embout concave 51a et acéré, et comporte une ouverture latérale 51b débouchante, en vis-à-vis de l'embout concave 51a. La portion distale de l'aiguille 51, qui sert à perforer puis traverser la paroi tissulaire, continue et pleine en dehors de l'ouverture 51b, en deçà de l'extrémité distale 52, permet de contenir au moins une attache 2 dans sa conformation à contrainte maximum, tubulaire. Comme montré par la figure 4, I'aiguille 51 comprend un moyen 54 de retenue ( en traction et vers l'arrière) de l'attache 2.- Ce moyen 54 consiste en un ou plusieurs pions obtenus par déformation de matière, arrêtant la tête de retenue prévue aussi à cet effet. Ce moyen de retenue est agencé en sorte de permettre un effacement relatif (entre lui-même et l'attache 2 ou sa tête 7), uniquement par traction et vers l'arrière de l'attache 2. Ce ou ces pions peuvent être agencés par rapport à la tête 7, ou inversement, pour orienter angulairement l'agrafe par rapport à son axe, dans la conformation tubulaire. Un mandrin de poussée 53 est contenu à l'intérieur de l'aiguille , et agencé pour coulisser librement à l'intérieur de cette dernière, en appui distal contre l'attache 2 dans sa conformation à contrainte maximum, tubulaire, et plus précisément sa tête de rétention 7. Le mandrin de poussée 53 comporte une extrémité proximale et extérieure, non représentée à la figure 4, pour sa commande directe en translation en poussée vers l'avant. La figure 4 montre un exemple de mise en place d'une attache conforme à l'invention et plus particulièrement les phases de libération d'une attache 2 et de fixation d'une pièce prothétique 100, consistant pour lI'essentiel en un tissu prothétique, dans le mode chirurgical mis en oeuvre dans le cadre de la présente invention. Cette fixation se fait sur un support anatomique 101 consistant en une paroi tissulaire ou musculaire. La mise en place d'une telle attache se fait par voie transtissulaire avec le dispositif d'insertion transcutanée 50, traversant la peau 102 du patient à partir de l'extérieur du corps. L'attache 2 permet donc de fixer la pièce prothétique 100 tel que cela est montré à la phase D à la figure 4. Lors d'une première phase A, décrite ci-après, I'aiguille 51 traverse la peau 102, puis la paroi tissulaire, ainsi que la pièce prothétique 100, de manière à pouvoir libérer le barreau distal d'arrêt 6 au-delà et en avant de ladite pièce prothétique 100, par l'intermédiaire de l'extrémité distale 52 ouverte et acérée, et ce à partir de la conformation tubulaire, à contrainte maximum montrée à la Figure 4 A. La méthode de pose des attaches 2 conforme à l'invention est explicitée par exemple à la figure 4 et peut se décomposer en quatre phases A, B, C et D. Lors de la première phase A, le dispositif d'insertion permet d'introduire l'aiguille 51 en traversant la peau 102, la paroi tissulaire 101 et la pièce prothétique 100. L'aiguille 51 traverse la pièce prothétique 100 sur une distance suffisante pour permettre à l'extrémité distale 52 ouverte et acérée de libérer le barreau distal d'arrêt 6, par poussée avec le mandrin 53 selon la flèche G pendant la phase B, lequel s'écarte au moins en partie de sa conformation tubulaire contrainte après sa libération. Le mandrin de poussée 53 déplace l'attache 2, jusqu'à ce que l'extrémité biseautée 6a sorte de l'aiguille 51. Conformément à la phase C de la figure 4, I'opérateur exerce une traction vers l'arrière sur le dispositif d'insertion 50 et, par conséquent, sur l'aiguille 51 selon la flèche H pour ramener le barreau distal d'arrêt 6 contre la pièce prothétique 100. Dès cet instant, I'attache 2, évolue vers sa conformation à contrainte minimum, relativement ouverte. Le barreau distal d'arrêt 6 s'écarte donc sensiblement de sa position tubulaire contrainte, de manière à s'étendre sensiblement selon une direction orthogonale à celle de la tige de liaison 8. Comme montré sous C à la figure 4, la forme biseautée 6a de lI'extrémité de la tige d'arrêt 6, dirigée vers la pièce prothétique 100, permet par traction vers l'arrière de l'attache 2, (dont une partie demeure à l'intérieur de l'aiguille 51), de faire basculer la tige 6 dans une position à plat ou parallèle à la pièce 100 ou la paroi 101. Ensuite, une traction supplémentaire vers l'arrière sur l'aiguille 51 permet d'effacer le moyen de retenue 54, par exemple par déformation ou par flexion de la tête de poussée 7 de l'attache 2, laquelle est alors libérée de l'aiguille 51. L'attache 2 se retrouve alors dans la conformation relativement ouverte, à contrainte minimum, schématisée à la phase D de la figure 4. Dans cette conformation, la tige d'ancrage proximale 4 s'écarte également plus ou moins sensiblement de sa position dans la conformation de moulage de l'attache, pour s'ancrer dans la paroi 101. Les pointes ou biseaux 6a et 4a respectivement du barreau distal d'arrêt 6 et de la tige proximale d'ancrage 4 contribuent à une excellente insertion de ladite attache 2, dans tout support anatomique dans lequel vient se loger la tige proximale 4. Il n'est pas nécessaire que la tige d'ancrage 4 se déplie complètement pour prendre une direction angulaire perpendiculaire à celle de la tige de liaison 8, pour assurer un maintien ou une fixation du tissu prothétique 100 sur le support anatomique. Un faible écartement de la tige proximale d'ancrage 4 par rapport à sa position relative dans la conformation tubulaire contrainte de l'attache suffit. L'existence du renflement 8c permet d'allonger la tige 8, sans pour autant l'affaiblir vis-à-vis des efforts longitudinaux qu'elle reçoit, aussi bien en poussée pour l'insertion et la mise en place de l'attache, dans la conformation tubulaire, à contrainte maximum, qu'en traction pour évoluer vers la conformation à contrainte minimum, de retenue de la pièce prothétique 100. L'allongement de la tige 8 permet d'augmenter la profondeur de l'ancrage dans l'épaisseur de la paroi tissulaire 101 traversée, ce qui augmente l'épaisseur du matériau biologique, par exemple tissu, servant à la retenue de la prothèse grâce à l'attache mise en place. La forme retenue pour les biseaux 4a et 6a permet, d'une part d'assurer la retenue du barreau d'arrêt 6 dans la pièce prothétique précédemment traversée par l'attache 2, par basculement dudit barreau, forcé par traction arrière de l'attache, et d'autre part de favoriser l'ancrage de la tige 4, lorsque la tige 8 est sollicitée en traction, du fait du mouvement transversal de la pièce prothétique 100, et donc du mouvement transversal corrélatif du barreau d'arrêt 6. Comme le montre la figure 4, partie D, la tête 7 sert de moyen d'arrêt de l'ancrage dans la paroi tissulaire. L'attache conforme aux figures 5 à 8 diffère de celle décrite par référence à la figure 1, par le fait que: - dans la conformation à contrainte maximum, tubulaire, les biseaux 4a et 6a aboutent deux flancs obliques respectivement du renflement 8c, - la tête 7 comporte deux encoches ou rainures périphériques, permettant le passage d'un gaz, par exemple de stérilisation, lorsque l'attache correspondante est dans la conformation contrainte et stockée à l'intérieur d'une aiguille 51. L'attache 2, conforme aux figures 9 et 10 se caractérise, d'une part par une tige 4 d'ancrage et un barreau d'arrêt 6 de section décroissante dans une direction s'éloignant de la tige de liaison 8, et d'autre part par un barreau d'arrêt 6 articulé à son extrémité non libre sur la tige de liaison 8. L'attache conforme aux figures 11 et 12 se caractérise par plusieurs barreaux d'arrêt 6 rayonnant et plusieurs tiges d'ancrage 4 rayonnant à partir des deux extrémités respectivement de la tige de liaison, le renflement 8c prenant la forme d'un moyeu. Les figures 13 et 14 représentent deux exemples de réalisation d'un dispositif d'insertion transtissulaire conforme à l'invention. Le dispositif d'insertion transcutanée 50 représenté à la figure 13 comprend l'aiguille 51 présentant l'extrémité distale ouverte et acérée 52 d'une part, et une extrémité dans laquelle est introduit le mandrin de poussée 53, à l'extrémité extérieure et proximale duquel est disposé un organe de commande 55. La portion distale de pénétration de l'aiguille 51 comprend une charge ou une pluralité d'attaches 2 stockées bout à bout, chacune dans leur conformation tubulaire à contrainte maximum, à l'intérieur de l'aiguille creuse 51. Le dispositif d'insertion transcutanée 50 comporte également un moyen de repérage gradué 60 de l'avancement du mandrin de poussée 53 à l'intérieur de l'aiguille 51, permettant d'indiquer à l'opérateur le nombre d'attaches 2 utilisées. Ce moyen 60 permet de compter le nombre d'attaches 2 libérées lors de la fixation de la pièce prothétique 100 sur le support anatomique, en l'occurrence la paroi tissulaire 101. Le moyen de retenue 54 est dimensionné de façon à retenir la tête de poussée 7 d'une manière suffisante à positionner de façon optimale le barreau distal d'arrêt 6 contre la pièce prothétique 100. L'exemple de réalisation du dispositif d'insertion représenté à la figure 14 ne comporte qu'une seule attache 2 dans l'aiguille 51. A la différence du moyen de retenue référencé 54 à la figure 13, celui-ci référencé 154 à la figure 14, est réalisé avec une tige ou un fil reliant ladite attache 2 au mandrin de poussée 53. Les dispositifs d'insertion 50 des figures 13 et 14 sont à usage unique, avec une seule attache 2 conforme à l'invention dans le mode d'exécution selon figure 14 et avec une charge de plusieurs attaches dans le mode d'exécution selon figure 13. Les figures 15 à 19 représentent un autre exemple de réalisation d'un dispositif d'insertion transtissulaire conforme à l'invention. Le dispositif d'insertion comprend un manche 70, à une extrémité distale 71 duquel l'aiguille 51 est montée coaxialement. Le montage de l'aiguille 51 sur le manche 70 est obtenu à l'aide d'une pièce de montage 72 solidaire de l'aiguille 51, et engagée au moins en partie dans ledit manche de commande 70. Cette pièce de montage 72 est solidarisée avec l'extrémité distale 71 dudit manche 70 par tout moyen connu, et notamment par vissage ou collage. L'aiguille 51 est traversée coaxialement et librement par le mandrin de poussée 53. Ce dernier est en appui du côté distal contre une attache 2 et est disposé du côté proximal librement à l'intérieur d'un coulisseau 74 monté de manière libre et en translation, coaxialement dans le manche 70. Le mandrin est solidaire à son extrémité proximale d'un noyau ou contre-butée 90, coaxial à l'aiguille 51 et au mandrin 53. Le coulisseau 74 comprend selon son axe une série de butées axiales 74a, 74b et 74c, radialement élastiques vers l'extérieur, en nombre identique moins un à celui des attaches 2 disposées dans la portion distale de pénétration de l'aiguille 51. Les butées axiales 74a, 74b et 74c sont espacées selon l'axe du coulisseau 74 et séparées par une même distance égale à la longueur d'une attache 2 dans sa conformation contrainte l1 tubulaire, laquelle détermine la course élémentaire d'avancée du mandrin de poussée 53. Un organe de poussée 80 émerge pour une partie 80b du manche 70, et est monté mobile en translation coaxialement dans ce dernier, en appui du côté distal contre l'extrémité du coulisseau 74 opposée à l'aiguille 51. L'organe 80 comprend à l'intérieur du manche 70 une face distale 80a, opposée à la partie émergente 80b, d'appui contre le coulisseau 74 et contre la contre-butée 90, avant la première utilisation du dispositif d'insertion. Ce dispositif comprend un moyen de rappel 82 du coulisseau 74 dans une position de repos, dans laquelle l'extrémité proximale 74d du coulisseau 74 et la face distale 80a de l'organe 80 de préhension sont en appui l'une contre l'autre. Le moyen de rappel 82 est par exemple un ressort monté dans le manche 70, et ce entre l'extrémité distale du coulisseau 74, par l'intermédiaire d'une rondelle 91, et l'extrémité distale 71 du manche 70. Un moyen anti-recul 84 est prévu entre l'extrémité distale 71 du manche 70 et le mandrin de poussée 53. Le moyen anti-recul 84 permet le mouvement dudit mandrin de poussée 53 en avant dudit manche 70 et bloque son mouvement en arrière, toujours par rapport audit manche. Le mandrin de poussée 53 se trouve donc bloqué en translation dans chacune de ses positions d'avancée élémentaire, correspondant chacune à l'extraction complète d'une attache 2 de l'aiguille 51. Chacune de ces positions élémentaires est matérialisée par chacune de la face distale 80a et des butées axiales 74a, 74b, 74c dans la position de rappel du coulisseau 74. Chacune des butées 74a à 74c est agencée pour échapper à la contre-butée 80, lorsque le mandrin de poussée 53 est arrêté en translation par le moyen anti-recul 84, et lorsque le coulisseau 74 est rappelé dans sa position de rappel ou repos. A cette fin, chaque butée 74a à 74c consiste en une ou plusieurs dents élastiques radialement, comportant un talon interne 95 profilé pour échapper à la contre-butée 90 lorsque le coulisseau 74 recule sous l'action du ressort 82, et pour résister à la contre-butée 90 lorsque le coulisseau 74 avance, et que la face frontale et distale de chaque dent élastique appuie contre la contre-butée 90. Lorsque l'opérateur souhaite extraire une attache 2 de l'aiguille 51 avec le dispositif d'insertion transcutanée précédemment décrit, il part d'une position représentée à la figure 15. Il appuie ensuite sur l'organe de poussée 80 pour comprimer le moyen de rappel 82 et déplacer le mandrin de poussée 53 par translation de manière à expulser le barreau distal d'arrêt 6 hors de l'aiguille 51. La course de l'organe 80 permet de déplacer le mandrin de poussée 53, de manière à faire venir sensiblement en contact la tête de poussée 7 et le moyen de retenue 54 pour la première attache 2 destinée à être extraite de l'aiguille 51. On se retrouve alors dans la disposition représentée à la figure16. L'opérateur peut alors exercer une traction sur l'aiguille 51 par l'intermédiaire du manche 70 pour positionner l'attache 2 contre la pièce prothétique 100 avec le barreau distal d'arrêt 6, donc contre la paroi tissulaire 101. En exerçant une traction vers l'arrière, celle-ci permet d'effacer la tête de poussée 7 par rapport au moyen de retenue 54. Lorsque l'opérateur relâche ensuite l'organe 80, ce dernier revient dans sa position de repos par l'action du moyen de rappel 82. Le déplacement du coulisseau 74 à l'intérieur du manche 70 se fait sans mouvement relatif entre le mandrin de poussée 53 et le manche 70, et ce grâce au moyen anti-recul 84. La contre-butée 90 vient alors se loger en avant de la première butée 74a prévue à l'intérieur du coulisseau 74, comme montré successivement par les figures 17 et 18. C'est dans cette nouvelle position que la contre- butée 90 vient se loger du côté de la seconde butée 74b, et prendre appui contre la première butée 74a, lors d'une nouvelle avancée élémentaire de l'organe de poussée 80. Le dispositif d'insertion se retrouve alors dans une position d'attente représentée à la figure 18. Selon le mode opératoire de pose décrit à la figure 4, lorsque I'attache 2 est entièrement extraite de l'aiguille 51, le dispositif d'insertion représenté aux figures 15 à 18 se trouve alors dans une disposition dans laquelle il est possible d'extraire une seconde attache 2. En effet, lors d'une poussée sur l'organe de préhension 80, le coulisseau 74 par l'intermédiaire de la première butée axiale 74a déplace par translation le mandrin de poussée 53 dans une deuxième position élémentaire située enavant et au-delà de la position de la deuxième butée axiale 74b lorsque le coulisseau 74 est au repos. Ainsi, lorsque le barreau distal d'arrêt 6 de la seconde attache 2 est expulsé de l'aiguille 51, et que la tête de poussée 7 de la seconde attache 2 vient en contact avec le moyen de retenue 54, l'opérateur relâche l'organe 80, lequel sous l'effet du moyen de rappel 82 dispose à nouveau le coulisseau 74 dans sa position de repos. La contre- butée 90 vient alors se loger en avant de la seconde butée axiale 74b. La libération complète de la deuxième attache 2 peut ainsi être obtenue, et une attache supplémentaire, en l'occurrence une troisième attache 2 pourra ensuite être extraite de l'aiguille 51, et ainsi de suite Le dispositif d'insertion conforme à l'invention et représenté aux figures 15 à 19, ne se limite pas à un exemple permettant la pose de quatre attaches 2. Bien au contraire, I'aiguille 51 correspondante peut comprendre des charges d'un nombre variable d'attaches. La taille du dispositif d'insertion, ainsi que le diamètre de l'aiguille correspondante peuvent également varier sans sortir du cadre de la présente invention. A titre d'exemple, I'aiguille 51 peut présenter un diamètre intérieur de 1,6 mm. Le dispositif représenté aux figures 21 à 23 et 23b diffère du dispositif précédemment décrit, par les dispositions suivantes: - au lieu de constituer une pièce distincte du coulisseau 74, I'organe de poussée 80 est solidaire de, ou forme une seule pièce monobloc avec le coulisseau pour échapper à la contre-butée 90, lorsque le coulisseau 74 recule vers sa position de repos d'une part, chaque butée axiale 74a, 74b, 74c, appartenant au coulisseau 74 est constituée par un cran d'arrêt constitué par un perçage traversant (fente circulaire par exemple) la paroi du coulisseau 74 creux, et d'autre part la contre-butée 90 est constituée par une ou plusieurs dents élastiques radialement vers l'extérieur, une telle dent ayant un méplat de butée contre le cran d'arrêt précité, dans le sens de la poussée de l'organe 80, et un biseau pour glisser contre la face interne du coulisseau 74, dans le sens opposé. REVENDICATIONS 1. Attache (2) de fixation prothétique, ayant une structure monolithique, susceptible d'être obtenue par moulage dans un matériau plastique, par exemple bio-résorbable, composée d'au moins une tige (4) d'ancrage dans un support anatomique, d'au moins un barreau d'arrêt (21) par rapport à une pièce prothétique (100) en nappe, et d'une tige de liaison (8) disposée entre un point (8b) de jonction avec la tige d'ancrage et un point (8a) de jonction avec le barreau d'arrêt, caractérisée en ce que la forme et l'agencement relatif des éléments composant ladite attache lui permettent de prendre au moins trois conformations distinctes, à savoir: - à partir d'une conformation de démoulage, non contrainte, dans laquelle les directions respectives du barreau distal d'arrêt (6) et de la tige proximale d'ancrage (4) forment entre elles, par exemple dans un même plan comprenant la tige de liaison (8), un angle intérieur au moins égal à 90 C. - une conformation à contrainte maximum, ramassée sur elle- même, par exemple tubulaire par insertion complète de ladite attache dans un tube (51), dans laquelle la tige proximale d'ancrage (4) et le barreau distal d'arrêt (6) sont repliés vers la tige de liaison et l'un vers l'autre, quasiment bout à bout - et une conformation à contrainte minimum, dans laquelle les directions respectives du barreau distal d'arrêt (6) et de la tige proximale d'ancrage (4) forment entre elles, par exemple dans un même plan un angle au plus égal à 90 C. 2. Attache selon la revendication 1, caractérisé en ce que la conformation à contrainte minimum correspond sensiblement à la conformation de démoulage. 3. Attache selon la revendication 1, caractérisé en ce que la conformation à contrainte maximum, la tige proximale d'ancrage (4) et le barreau distal d'arrêt (6) sont disposés bout à bout, dans le prolongement l'un de l'autre, tandis que la tige de liaison (8) s'étend parallèlement à la direction d'alignement de la tige d'ancrage et du barreau d'arrêt, entre les deux points de jonction avec respectivement la tige d'ancrage et le barreau d'arrêt 4 Attache selon la revendication 1, caractérisée en ce que les extrémités de la tige proximale d'ancrage (4) et du barreau distal d'arrêt (6), adjacentes dans la conformation à contrainte maximum, comprennent respectivement deux pointes ou biseaux (6a, 4a). 5 Attache selon la revendication 1, caractérisé en ce que dans la conformation à contrainte maximum, les pointes ou biseaux (5a, 4a) forment un angle intérieur. 6 Attache selon la revendication 1, caractérisée en ce que deux goussets sont ménagés sur la tige de liaison, du côté extérieur des deux points intermédiaires de jonction, respectivement avec la tige d'ancrage (4) et le barreau d'arrêt (6). 7 Attache selon la revendication 1, caractérisée en ce que, dans la conformation à contrainte maximum, les deux extrémités adjacentes de la tige proximale d'ancrage (4) et du barreau distal d'arrêt (6) demeurent distantes l'une de l'autre. 8 Attache selon la revendication 1, caractérisée en ce que la tige proximale d'ancrage comporte une tête de rétention- (7), disposée à l'extrémité proximale de ladite tige proximale d'ancrage (4), dans la conformation contrainte tubulaire. 9 Attache selon la revendication 1, caractérisée en ce que la tige d'ancrage (4) et le barreau d'arrêt (6) ont sensiblement la même longueur, tandis que chaque point de jonction (8a, 8b) avec la tige de liaison (8) se situe sensiblement au milieu de la tige d'ancrage (4) ou du barreau d'arrêt (6). 10 Attache selon la revendication 1, caractérisée en ce que la tige de liaison (8) comprend un renflement (8c) séparant la tige proximale d'ancrage (4) et le barreau distal d'arrêt (6), dans la conformation à contrainte maximum de ladite attache. 1il Dispositif d'insertion transtissulaire d'une attache selon I'une quelconque des revendications 1 à 10, comprenant une aiguille (51) comportant une extrémité distale (52) ouverte et acérée, caractérisée en ce que la portion distale de pénétration de ladite aiguille est continue et pleine en deçà de ladite extrémité distale, en sorte de pouvoir contenir complètement au moins une dite attache (2) dans sa conformation tubulaire contrainte. 12 Dispositif selon la revendication 11, caractérisée en ce que l'aiguille comporte un moyen (54) de retenue en traction de l'attache (2), pouvant ensuite s'effacer par rapport à ladite attache, par exemple à sa tête (7) de poussée selon la revendication 7, et ce uniquement par traction de ladite aiguille. 13 Dispositif selon la revendication 1 1 ou 12, caractérisé en ce que la portion distale de pénétration de l'aiguille (51) comprend une charge ou pluralité d'attaches (2) disposées bout à bout, chacune dans leur conformation tubulaire contrainte. 14 Dispositif selon la revendication 10 ou 1 1, caractérisé en ce que, outre l'aiguille, il comprend un mandrin de poussée (53) de l'extrémité proximale d'une attache disposée dans sa conformation tubulaire contrainte dans la portion distale de pénétration de ladite aiguille, ledit mandrin de poussée étant adapté pour pénétrer et se déplacer librement à l'intérieur de ladite aiguille, et comportant une extrémité proximale et extérieure pour sa commande, directe ou indirecte. - 15 Dispositif selon la revendication 13, caractérisé en ce l'extrémité extérieure et proximale du mandrin de poussée (53) comprend un organe de commande. 16 Dispositif selon la revendication 13 ou 14, caractérisé en ce que la portion distale de pénétration comprend une charge ou pluralité d'attaches (2) disposées bout à bout, chacune dans leur disposition tubulaire contrainte. 17 Dispositif selon la revendication 14 ou 15, caractérisé en ce qu'il comporte un moyen de repérage gradué de l'avancement du mandrin de poussée (53) à l'intérieur de l'aiguille (51) 18.Dispositif selon la revendication 13 caractérisé en ce qu'il comprend: - un manche (70) sur lequel l'aiguille (51) est montée co-axialement, à une extrémité distale dudit manche, - un coulisseau (74) monté de manière libre en translation, co- axialement à l'intérieur dudit manche (70), ledit coulisseau comprenant une série de butées axiales (74a, 74b, 74c), en nombre identique moins un à celui des attaches (2) disposées dans la portion distale de pénétration de I'aiguille (51), distribuées et séparées selon l'axe du manche par une même distance correspondant à la course élémentaire d'avance du mandrin de poussée (53), défini ci-après, - un organe de poussée (80) émergeant dudit manche, monté mobile en translation à l'intérieur dudit manche, de l'autre côté du coulisseau par rapport à l'aiguille (51), - un moyen de rappel du coulisseau (82) dans une position de repos ou rappel, dans laquelle l'extrémité proximale du coulisseau (74) et l'extrémité distale de l'organe de préhension (80) sont en butée l'une contre l'autre, - un mandrin de poussée (53) disposé co-axialement, du côté distal à l'intérieur de l'aiguille, solidaire du côté proximal d'une contre-butée (90). - un moyen anti-recul (84) entre le manche (70) et le mandrin de poussée (53), permettant le mouvement en translation dudit mandrin en avant dudit manche (70), et bloquant son mouvement en arrière, toujours par rapport audit manche, - chacune des butées (74a, 74b, 74c) axiales du coulisseau étant agencée pour échapper à la dite contre-butée (90), lorsque, le mandrin étant bloqué en translation par le moyen anti-recul, le coulisseau est rappelé en arrière dans sa position de repos. 19 - Dispositif selon la revendication 17, caractérisé en ce que l'organe de poussée (80) est distinct du coulisseau (74), ou constitue une seule pièce monobloc avec ledit coulisseau (74) Dispositif selon la revendication 17, caractérisé en ce que, pour échapper à la contre butée (90), chaque butée axiale (74a, 74b, 74c) est constitué par une ou plusieurs dents élastiques radialement vers l'extérieur, ou chaque butée axiale (74a, 74b, 74c) est constituée par un cran d'arrêt, et la contrebuté est constituée par au moins une dent élastique radialement vers l'intérieur.