Brevet FR2815247A1 — publié le 20020419

La présente invention concerne un dispositif de chirurgie cornéenne, notamment un kératome capable de procéder à une découpe lamellaire de la cornée, totale ou partielle (c'est-à-dire pour former un volet cornéen). Il existe de nombreux appareils aptes à réaliser cette opération (résection) cornéenne. La technique de résection lamellaire a vu le jour il y a plus de cinquante ans et les appareils n'ont cessé d'évoluer depuis cette date. Cette évolution a porté essentiellement sur deux points: les moyens de découpe du disque cornéen et les moyens d'avancement des moyens de coupe de la cornée. On recense aujourd'hui deux types principaux de moyens de coupe: les lames à mouvement circulaire (comme par exemple le microkératome du Professeur DRAEGER) et les lames à mouvement rectiligne alternatif, avec parmi celles-ci celles qui sont placées dans le plan de coupe (WO 95/31143) et celles, les plus employées, qui sont inclinées par rapport à ce plan à l'instar d'une lame de varlope (US 4 462 370 par exemple). La source du mouvement de la lame est identique, à savoir un moteur ou une turbine dont l'arbre de sortie tournant est relié à la lame, soit sans modification de mouvement, la lame étant alors rotative, soit avec transformation du mouvement circulaire continu du moteur en un mouvement linéaire alternatif par le jeu d'un pion solidaire de l'arbre et d'une rainure solidaire de la lame qui est alors oscillante dans une direction perpendiculaire à la direction de son mouvement linéaire. En ce qui concerne les moyens pour déplacer la lame de coupe au travers de la cornée à réséquer, ceux-ci ont en commun un anneau de fixation d'une base de l'appareil sur l'oeil qui porte des moyens de guidage coopérant avec une tête porte-lame à l'intérieur de laquelle le mouvement de la lame est entretenu. Ces moyens de guidage sont de deux types, soit des glissières (généralement rectilignes) dans lesquelles la tête porte- lame est montée coulissante (voir le document US 4 662 370), soit un pivot autour duquel la tête porte-lame est montée tournante (voir le document US 5 586 980). Le mouvement de la tête porte-lame le long de ces moyens de guidage fixes est assuré par le chirurgien lui- même à la main. Il est limité par une butée dans le cas o la découpe cornéenne veut être limitée à la formation d'un volet encore relié à la cornée. Récemment, on a proposé de motoriser ce mouvement en faisant coopérer des moyens tournants sur eux-mêmes et portés par la tête portelame avec des moyens fixes portés par l'anneau de fixation de manière que les moyens tournants puissent rouler sans glisser sur les moyens fixes (voir à ce propos les documents US Re 35 421, US 5 624 456, US 5 980 543). Les dispositifs actuels à avance motorisée sont, pour le chirurgien, des dispositifs compliqués à mettre en oeuvre. Il n'est en effet pas simple de régler le commencement et la fin de la trajectoire de coupe de la tête, et il n'existe aucune possibilité d'agir sur une vitesse de déplacement de la tête porte-lame car il n'existe qu'un seul moteur pour entraîner à la fois la lame dans son mouvement alternatif et les pignons d'avance du kératome par rapport à l'anneau avec un réducteur qui fixe la fréquence d'oscillation de la lame et la vitesse d'avance dans un rapport déterminé par construction. Enfin, ces kératomes ne peuvent pas être utilisés par des chirurgiens qui préfèrent commander manuellement l'avance du kératome au travers de l'anneau. Par la présente invention on entend remédier à ces inconvénients avec un microkératome simple d'utilisation et qui offre l'avantage de répondre à tous les besoins exprimés par les chirurgiens. A cet effet, l'invention a donc pour objet un dispositif de chirurgie cornéenne comprenant: - une base annulaire de fixation de l'appareil sur l'oeil d'un patient, - une tête de coupe comportant un corps et une lame et susceptible d'être déplacée selon une trajectoire plane parallèle à la base annulaire, - des moyens de guidage de la tête de coupe par rapport à la base, - des moyens d'entraînement de la lame dans la tête de coupe selon un mouvement linéaire alternatif parallèle à son fil de coupe, - des moyens d'entraînement de la tête de coupe par rapport à la base annulaire selon la trajectoire susdite. Selon l'invention, lesdits moyens d'entraînement comprennent deux ensembles moteurs indépendants surmontant la tête de coupe, et dont les arbres sont parallèles et perpendiculaires au plan de la trajectoire de la tête de coupe. L'indépendance de ces moyens d'entraînement procure de nombreux avantages. Il est ainsi aisé au moyen d'une électronique simple d'asservir le fonctionnement de chacun des moyens à des paramètres fixes ou variables déterminés et à des conditions réalisant une relation entre l'un et l'autre. Ainsi, il est possible pour le chirurgien d'ajuster la vitesse d'avance de la tête de coupe le long de sa trajectoire lui permettant ainsi d'ajuster cette vitesse à sa pratique. L'électronique de commande peut prévoir une vitesse variable d'avance de la tête de coupe en fonction par exemple de la variation de la surface de cornée en contact avec la lame. On peut également prévoir que l'oscillation soit coupée pendant la course de retour de la tête de coupe. Il est également possible de prévoir des sécurités sur l'entraînement de l'avance de la tête à savoir neutralisation de l'avance si l'oscillation s'arrête ou présente une défaillance, impossibilité de mise en route en cas de défaillance du système d'aspiration de maintien de la base annulaire... Le double entraînement selon l'invention rend possible de fixer avec précision et sans erreur possible pour le chirurgien, le point de départ de la trajectoire de manière que, à ce point, la lame soit toujours hors de contact avec la cornée et ce quel que soit le diamètre du capot cornéen que l'on souhaite obtenir. On notera enfin que l'indépendance des moyens d'entraînement permet de supprimer tous les moyens mécaniques d'engrenages, de roue et vis sans fin qui sont nécessaires, et logés dans la tête pour dériver de l'arbre d'oscillation une transmission propre à assurer l'avance de la tête de coupe. Or cette transmission dérivée ne peut être réalisée qu'au moyen de pièces métalliques qui seules permettent d'obtenir la précision de fabrication requise pour ce matériel de petite dimension relevant de la micromécanique. Cette transmission réalise alors une continuité électrique entre le moteur du microkératome et l'anneau ou la base de fixation qui ne met pas à l'abri le patient d'une défaillance électrique du matériel pendant l'opération. L'invention, ayant supprimé cette transmission dérivée, peut mettre en oeuvre à la sortie du moteur d'entraînement de l'avance de la tête un arbre en matière diélectrique (matière plastique) qui forme une barrière isolante entre l'alimentation électrique du moteur et l'anneau (base) de fixation en contact avec l'oeil du patient. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention ressortiront de la description des exemples de réalisation donnés ci-après sans caractère limitatif. Il sera fait référence aux dessins annexés parmi lesquels: - la figure 1 est une représentation en coupe longitudinale d'un microkératome selon l'invention, - la figure 2 est une vue extérieure de l'extrémité du carter commun aux deux moteurs par laquelle ce carter est accouplé à la tête de coupe, - la figure 3 est une vue extérieure d'un mode de réalisation du corps de la tête de coupe susceptible d'être adapté à l'extrémité du carter selon la figure 2, - la figure 3A illustre par une vue latérale une tête de coupe conforme à la figure 3 équipée d'une lame de coupe, - les figures 3B et 3C sont des vues partielles de dessus d'une lame utilisable dans un microkératome selon l'invention, - la figure 4 est une vue extérieure d'une variante de réalisation du corps selon la figure 3, - la figure 5 est une vue extérieure partielle du carter et de la tête de coupe assemblés avec un dispositif de verrouillage de cet ensemble sur la base annulaire (non représentée) de fixation de l'appareil sur l'oeil du patient, - la figure 6 et la figure 7 illustrent par deux vues de dessous de la figure 5, les états inactif et actif du dispositif de verrouillage, - la figure 8 est une vue de dessus simplifiée du dispositif selon l'invention illustrant deux points extrêmes de la trajectoire de la tête de coupe par rapport à la base annulaire du dispositif, - la figure 9 illustre la tête de coupe accouplée à ses moyens d'entraînement, avec un organe de réglage du point terminal de la trajectoire de coupe, - la figure 10 est une vue extérieure de la base annulaire de fixation du dispositif, avec des moyens de réglage du point terminal de la trajectoire de la tête de coupe, - et la figure 11 est une vue de dessous en perspective du dispositif selon l'invention dans lequel la base annulaire est une variante de réalisation de celle représentée à la figure 10, et la tête de coupe accouplée à ses moyens d'entraînement est celle représentée à la figure 5. Le dispositif de chirurgie cornéenne représenté aux dessins comporte essentiellement trois parties. La première partie repérée 100 sur les figures forme une base annulaire de fixation du dispositif sur l'oeil d'un patient. La deuxième partie repérée 200 sur les figures, constitue une tête de coupe pour, au moyen d'une lame 201 qu'elle comporte, découper un disque ou un volet cornéen. La troisième partie 300 de l'appareil selon l'invention est constituée par les moyens d'entraînement d'une part de la tête de coupe 200 et d'autre part de la lame de coupe 201 à l'intérieur de la tête de coupe. La base annulaire 100, représentée notamment aux figures 1, 8, 10 et 11 comprend un anneau 101 formé par une couronne annulaire 102 équipée d'une jupe périphérique 103. De manière connue, la périphérie interne de la couronne annulaire 102 et le bord inférieur de la jupe 103 viennent en contact étanche avec l'oeil du patient et délimitent avec ce dernier une chambre annulaire intérieure qui est connectée à une source d'aspiration par un orifice 104 et un tube disposé à l'intérieur d'un manche 105. Ainsi la cornée à opérer fait-elle saillie à l'intérieur de l'anneau 101. Cet anneau possède, d'une seule pièce avec lui, un pivot 106 qui est perpendiculaire au plan de la couronne annulaire 102. L'extrémité supérieure de ce pivot 106 est pourvue de reliefs qui sont ici réalisés 7 sous la forme d'une mortaise 107. Aux figures 1, 10 et 11, cette extrémité supérieure possède, sous la mortaise 107, une gorge 108. A la figure 8, le pivot représenté possède en partie supérieure une surface latérale dont une première zone 109 est de diamètre inférieur à une seconde zone 110, la zone 110 étant quant à elle équipée d'une gorge 111 dont le fond est au diamètre de la zone 109. Le pivot 106 est situé dans une zone de l'anneau 101 sensiblement diamétralement opposée au manche 105. Le manche 105 est connecté à l'anneau 101 par une pièce de base 112 qui offre une surface de butée 113 sensiblement radiale. Dans le cas de la figure 10, le manche 105 comporte une pièce coulissante 114 équipée d'un jeu de cales 115 formé par une pièce en étoile dont les branches sont d'épaisseurs différentes. La pièce 114 est appliquée sur la pièce 112 au moyen d'un ressort 116. On comprend que, lorsqu'on soulève la pièce 114 à l'encontre du ressort 116 le long du manche 105, on dégage les branches de la pièce en étoile 115 de la butée 113, permettant ainsi de choisir la branche d'épaisseur appropriée pour venir en butée contre la surface 113. Chacune des branches offre alors une surface 115a en avant de la surface 113 et distante de cette dernière d'une valeur égale à l'épaisseur de la branche. On notera que la pièce est montée à rotation autour d'un axe 117 porté par la pièce 114. Dans le cas de la figure 11 et de la figure 1, le manche 105 possède un manchon 118 extérieur, équipé à sa base de plusieurs, par exemple trois, protubérances 119, 120. Ce manchon peut être indexé angulairement autour du manche 105 de sorte que l'une des protubérances 119, 120, présente une surface de butée 119a ou 120a similaire à la surface de butée 113 ou à celle 115a de la figure 10. Les protubérances 119 et 120 sont de dimensions circonférentielles différentes si bien que les surfaces 119a et 120a forment des butées qui sont plus ou moins proches angulairement du pivot 106 selon la dimension de la protubérance. L'indexation de ce manchon 118 autour du manche 105 peut s'opérer au moyen d'une partie cannelée 121 de ce manche coiffée par une partie cannelée en correspondance du manchon 118, un écrou 122 se vissant sur le manche 105 permettant d'appliquer le manchon 118 sur la pièce d'implantation du manche 112, en prise avec les cannelures 121 ou, lorsqu'il est dévissé, de faire glisser ce manchon 118 pour changer la protubérance qui doit être en service. Ce n'est pas sortir de l'invention que de prévoir comme à la figure 10, un ressort en tête du manchon 118 aux lieu et place de l'écrou 122. La tête de coupe 200 visible aux figures 1, 3, 3A, 4, 5, 8, 9 et 11, est d'une géométrie générale déjà décrite dans l'état de la technique. Cette tête de coupe possède un corps monobloc 200a comportant une surface supérieure 203. Une surface inférieure est celle qui sera tournée vers l'anneau de fixation 101 pour y glisser. Elle est dans le cas des figures réduite à une surface 220 et une surface 221, toutes deux dans un plan commun. Ce corps possède tout d'abord un orifice traversant 204 débouchant dans les surfaces 220 et 203 qui est destiné à recevoir le pivot 106. Ce corps définit en outre, perpendiculairement à l'axe de cet orifice 204, un plateau 205 dont la face inférieure est distante des surfaces 220 et 221 et dont le rôle est d'aplanir la cornée juste devant la lame de coupe. Le corps 200a possède également, à la suite du plateau, un orifice 206 de logement et de guidage de la lame de coupe 201 représentée aux figures 1, 3A, 3B, 3C. Cette lame de coupe 201 possède un support 201a dans la surface supérieure duquel est ménagée une rainure R perpendiculaire au fil 201b de la lame, lequel est sensiblement parallèle au bord arrière du plateau 205, cette rainure étant destinée à recevoir un doigt excentré de l'arbre de sortie du moteur d'entraînement de la lame. Le logement 206 débouche immédiatement derrière le plateau 205, pour permettre à la lame de déborder et à son fil 201b d'être situé en-dessous de la face inférieure du plateau 205 et en arrière de son bord arrière 205a à une distance calibrée (dl, d2) qui est en relation avec l'épaisseur du volet cornéen à réaliser. Le corps 200a présente au-dessus de cette ouverture, et juste à l'arrière du plateau 205, une surface déflectrice 207, elle-même aussi bien connue de l'état de la technique, qui forme surface de glissement pour le volet cornéen au fur et à mesure de sa découpe. Un orifice 208, parallèle à l'orifice 204, débouche à l'intérieur du logement 206 à partir de la surface supérieure 203 du corps. A la figure 3 on remarque que l'orifice 208 est prolongé par des moyens 209, du genre moyens femelles d'accouplement à baïonnette, qui permettent d'atteler la tête à l'extrémité de moyens 300 d'entraînement du kératome. A la figure 4, ces moyens à baïonnette sont représentés sous forme d'un manchon 210 dont les ergots pénétreront et coopéreront avec des moyens femelles prévus dans les moyens d'entraînement 300. Cet orifice 208 permet au doigt d'entraînement de la lame d'atteindre la rainure R que comporte son support 201a. On remarquera que le corps 200a comporte, au voisinage de sa surface supérieure 203, une excroissance latérale 211 qui présente une surface 211a sensiblement parallèle à l'axe de l'orifice 204, cette surface étant destinée à former un moyen de butée pour coopérer avec l'une des surfaces 113, 115a, 119a ou 120a prévues sur la base annulaire du dispositif. Le logement 206 pour la lame 201 et son porte- lame 201a peut soit traverser de part en part le corps a de la tête de coupe 200, soit être limité par une cloison terminale. Cette cloison pourrait être un voile en continuité de la surface latérale de la tête représentée à la figure 3 au voisinage de l'alésage 204. Dans le cas d'un orifice traversant, principalement prévu dans une tête à usage multiple, réalisée en métal, il convient d'empêcher l'ensemble lame 201 porte-lame 201a de s'échapper de son logement alors qu'il y a été introduit et que la tête n'est pas encore montée sur l'ensemble moteur 300, au cours des manipulations nécessaires à ce montage par le chirurgien. Pour ce faire, le logement 206 possède une petite cavité 206a pour le logement d'un ergot 201c porté à l'extrémité d'une languette élastique 201d qui est en une seule pièce avec le support 201a de la lame 201 (voir figures 3A, 3B et 4). Lors de l'introduction de la lame dans la cavité 206 la languette 201d est élastiquement courbée jusqu'à ce que l'ergot 201c se relève et se loge dans le logement 206. La lame est alors retenue dans le logement 206. Elle peut néanmoins osciller dans ce logement 206 sous l'effet du doigt excentré d'entraînement car la longueur de la cavité 206a mesurée dans la direction de l'oscillation est supérieure à l'amplitude de cette oscillation. La lame est en outre maintenue dans le logement dans une position telle que la rainure R du support est maintenue dans une région de la tête qui sera nécessairement balayée par le doigt excentré d'entraînement dès la première rotation du moteur, voire dès le montage de la tête sur le bloc 300 d'entraînement. A cet égard, il sera avantageux que la rainure R s'élargisse en partie supérieure de sorte que la pénétration du doigt d'entraînement en sera facilitée. Dans le cas o le logement 206 est fermé par un voile d'extrémité, c'est principalement le cas o la tête est à usage unique en matière plastique, elle doit être livrée équipée de sa lame. L'ergot 201c sert alors d'organe de maintien de la lame dans la tête 200 à usage unique depuis sa fabrication jusqu'à son utilisation. Dans une variante de réalisation de la lame 201, représentée à la figure 3C, le support 201a est pourvu d'une pointe saillante 201e au-delà d'un bord de la lame 201 qui sert de guide à l'introduction de la lame dans le logement 206. Lorsque la tête de coupe 200 est montée pivotante autour du pivot 106, sa trajectoire est plane, perpendiculaire à l'axe de ce pivot 106 et donc parallèle à l'anneau 101. Les moyens d'entraînement 300 comportent, dans un carter 301, deux groupes moteurs 302, 303 dont les carcasses sont solidaires en rotation du carter, et qui présentent des arbres de sortie respectivement 304 et 305. Sur l'arbre 304 de sortie du groupe moteur 303 on a calé en rotation un arbre prolongateur 306 dont l'extrémité 307 est au voisinage de l'extrémité 301a du carter. L'extrémité 307 de cet arbre prolongateur 306 est en forme de tenon dont les dimensions sont adaptées à une pénétration sans jeu dans la mortaise 107 située en tête du pivot 106. On notera, au vu de la figure 2, que l'extrémité 301a du carter 301 est une pièce usinée relativement complexe qui présente, dans le prolongement de l'arbre 306, un évidement partiellement cylindrique 308, coaxial à l'arbre 306 mais de plus petit diamètre que ce dernier, de sorte qu'un des bords 309 de cet évidement forme une butée angulaire pour le tenon 307. En effet le tenon 307 n'a pas pour longueur le diamètre de l'arbre 306, mais une longueur inférieure pour que l'une de ses extrémités puisse librement tourner dans l'évidement 308, tandis que son autre extrémité soit contrainte de buter sur le bord 309 de ce dernier. On comprend qu'ainsi ce bord 309 constitue une butée d'indexation angulaire du tenon 307 par rapport au carter 301. L'arbre de sortie 305 du moteur 302 est également prolongé par un arbre 310 qui comporte à son extrémité un doigt excentré 311 d'entraînement de la lame 201. Cet arbre 310 est entouré à son extrémité d'un manchon 312 (seul le manchon 312 est représenté à la figure 2, l'arbre 310 ayant été omis pour des raisons de clarté du dessin), ce manchon 312 étant fixe en rotation par rapport à la pièce terminale 301a du carter 301, mais étant susceptible d'un léger déplacement axial le long de l'arbre 310 à l'encontre d'un ressort annulaire en caoutchouc 313 qui tend à le faire légèrement rentrer à l'intérieur de la pièce d'extrémité 301a. Ce manchon 312 est pourvu d'une collerette 314 dont la forme, qui n'est pas de révolution, constitue des moyens mâles d'accouplement à baïonnette avec les moyens femelles 209 du corps 200a de la tête de coupe 200 telle que représentée à la figure 3. Aux figures 5, 6 et 7 on a représenté les éléments 300 et 301a équipés d'un verrou formé par une bague partielle 315 montée tournante dans une gorge 316 de la pièce 301a. Cette bague 315 présente un bras inférieur 317 muni d'une dent tournée vers l'intérieur 318, cette dent s'étendant à un niveau légèrement écarté du tenon 307 vers l'extrémité libre de la pièce 301a. Comme cela est visible aux figures 6 et 7, lorsque la bague 315 est dans un état inactif (figure 6), la dent 318 se trouve logée dans un évidement 319 de la pièce d'extrémité 301a. Lorsqu'elle est en état de service (figure 7), la dent 318 vient interférer avec l'évidement 308 pour ainsi, lorsque le pivot sera logé dans cet évidement, pénétrer dans la gorge 108 de ce pivot et interdire toute séparation axiale entre la pièce 301a, qui portera bien entendu la tête de coupe 200 et la base annulaire 100. En vue d'une opération, le chirurgien commence par assembler la tête de coupe 200, préalablement équipée de la lame de coupe 201 à l'ensemble 300 des moyens moteurs. Pour ce faire, il procède à l'emboîtement des moyens 209 de la tête 200 et des moyens 314 de l'extrémité 301a de l'ensemble 300. L'orientation angulaire fixe des moyens 314 est telle que cet emboîtement ne peut être réalisé que si la tête est décalée angulairement par rapport à la pièce 301a, c'est- à-dire si les axes du logement 204 et de l'arbre 306 ne sont pas en correspondance. L'emboîtement axial réalisé, le chirurgien fait pivoter la tête 200 autour de l'axe de l'arbre 310 logé à l'intérieur des moyens 314 pour que ceux-ci coopèrent comme un accouplement à baïonnette avec les moyens 209, empêchant ainsi toute séparation axiale de la tête 200 du carter 301. Cette rotation se fait dans le sens du rapprochement de l'axe de l'orifice 204 avec l'axe de l'arbre 306. La coaxialité de ces axes est obtenue lorsque par exemple, une butée (un pion) 320 prend appui sur une surface 212 du corps 201 de tête de coupe (voir figure 5). On aura par ailleurs prévu avantageusement un indexage de la tête sur le carter au moyen par exemple d'une goujure 213 (figure 3) ménagée à la surface supérieure 203 de la tête qui vient recevoir une bille 321 (figure 6 et figure 7) faisant saillie au moyen d'un ressort de rappel de la face terminale de la pièce 301. On comprend que le montage de la tête 200 de la figure 4 sur le corps de carter 301 se réalise de la même manière, seuls les moyens d'accouplement à baïonnette mâles et femelles étant inversés par rapport à l'exemple précédent. On notera à cet égard que les moyens 210 qui réalisent cet accouplement à baïonnette ne sont pas symétriques, et constituent un détrompeur pour l'assemblage de la tête au carter de l'ensemble moteur interdisant de réaliser une fausse manoeuvre. Une telle dissymétrie dans ces moyens d'accouplement peut être également mise en oeuvre dans l'exemple de réalisation précédent. Les éléments 200 et 300 étant ainsi assemblés et calés axialement et angulairement l'un sur l'autre, l'orifice 204 de la tête 200 se trouve dans l'alignement de l'arbre 306. On notera que l'arbre 306 possède des moyens de sa commande tels que, après une opération, il est ramené dans une position angulaire fixe qui est celle représentée à la figure 2, c'est-à-dire que le tenon 307 est en appui sur la surface 309 de la pièce 301a. Le chirurgien place la base annulaire 100 sur l'oeil du patient et l'y maintient par aspiration comme décrit précédemment. Il présente ensuite les éléments 200, 300 assemblés de manière à introduire le pivot 106 dans l'orifice 204. Pour obtenir que le tenon 307 pénètre dans la mortaise 107, le chirurgien doit faire pivoter l'ensemble des éléments 200, 300 autour du pivot 106, ce qui détermine une position angulaire relative et une seule entre la base 100 et l'ensemble des éléments 200, 300. Cette position est la position de départ de l'opération. Elle est atteinte alors que la lame de coupe est distante de la cornée à opérer du fait même que le sommet du tenon 307 repose sur le sommet du pivot 106 tant que le tenon n'a pas pénétré dans la mortaise. Il s'agit là d'une sécurité qui empêche toute blessure intempestive de la cornée par la lame de coupe. Lorsque le tenon 307 a pénétré dans la mortaise 107 l'ensemble moteur 300 / tête de coupe 200 repose sur la base annulaire 100 par les deux surfaces coplanaires 220 entourant l'orifice 204 et 221 d'extrémité de la paroi latérale 222 du corps 200a de la tête de coupe 200 (voir figures 3 et 3A). On comprend qu'en faisant varier la distance verticale D (figure 3A) qui sépare la face inférieure du plateau 205 de ces surfaces 220, 221 on fait varier l'écrasement de la partie de cornée faisant saillie au centre de la base annulaire 100 par le plateau 205. Ainsi plus cette distance est faible et plus la cornée est aplatie; cela se traduit par l'obtention d'un capot cornéen de diamètre plus important que pour une valeur de D plus importante. En fournissant, toutes choses égales par ailleurs, un jeu de têtes de coupe 200 possédant chacune une valeur de la distance D différente, on offre au chirurgien la possibilité de choisir le diamètre du capot cornéen qu'il souhaite obtenir, le mieux adapté au sujet qu'il traite. La trajectoire de la lame de coupe est donc une trajectoire circulaire centrée sur l'axe du pivot 106 et dans un plan perpendiculaire à l'axe de ce pivot. Par construction, les axes des moteurs 302 et 303 sont alors parallèles à l'axe du pivot 106 et donc perpendiculaires à la trajectoire de la lame de coupe. On notera qu'ainsi il n'existe pratiquement aucun porte-à-faux de l'ensemble mobile par rapport à la base annulaire fixe durant toute la procédure de découpe de la cornée. En effet, le poids du moteur 303 s'exerce pratiquement dans l'axe du pivot, et le poids du moteur 302 s'exerce le long d'un axe qui ne dépasse jamais la jupe périphérique 103 de la base annulaire. La résultante de ces deux forces de gravité est donc toujours à l'intérieur de la base annulaire. Pour réaliser une liaison de sécurité axiale entre la base annulaire et l'ensemble mobile 200, 300, on a prévu selon l'invention plusieurs dispositifs. Il s'agit en premier lieu du verrou représenté aux figures 5, 6, 7 et 11. Lorsqu'il est dans son état des figures 6 et 11, ce verrou n'interfère pas avec la tête de pivot qui a traversé l'orifice 204 et qui est en prise avec le tenon 307. En faisant tourner la bague 315 pour mettre le verrou dans son état actif, on fait passer la dent 318 sous la tête du pivot 106pour le loger dans la gorge 108 de ce pivot. Il est alors impossible de séparer l'ensemble mobile 200, 300 de la bague 100, ou que cet ensemble mobile se soulève accidentellement au cours d'une opération. On n'a pas représenté aux figures les dispositifs d'indexation et de butée qui sont prévus entre la bague 315 et la pièce 301a, permettant de rendre sensibles au chirurgien les deux positions du verrou et d'éviter que ce verrou ne soit forcé dans un sens préjudiciable à la qualité mécanique du produit. Ces dispositifs peuvent tout simplement être des systèmes d'encliquetage élastique et des pions venant en butée sur des surfaces appropriées. Cette fonction de verrouillage peut être réalisée autrement, comme représenté schématiquement à la figure 8. Sur cette figure on a représenté en trait plein la tête 200 à la fin de sa course de travail, et en trait mixte 200' cette tête au moment o le tenon 307 pénètre dans la mortaise 107. Le corps de tête 200a porte un ergot 214 qui fait saillie à l'intérieur de l'orifice 204 dans une position angulaire bien déterminée. Au moment o le tenon 307 pénètre dans la mortaise 107, cet ergot 214 est situé en face de la zone latérale 109 du pivot 106 qui est de diamètre plus petit que le diamètre intérieur de l'orifice 204, ce qui permet à la partie saillante de l'ergot 214 de ne pas empêcher le coulissement axial de la tête sur le pivot 106. Cet ergot est alors dans sa position 214', c'est-à-dire juste à l'entrée de la gorge 111 que porte la zone 110 du pivot qui, elle, est de diamètre sensiblement égal au diamètre intérieur de l'orifice 204. On comprend que, dès qu'on amorce le pivotement de la tête 200 autour du pivot 106 pour la faire passer de sa position 200' à sa position en trait plein sur la figure 8, l'ergot 214 s'engage dans la gorge 111. Pendant toute la durée de la coupe et le retour de la partie mobile autour du pivot 106, aucune désolidarisation axiale n'est possible entre la partie mobile 200, 300 et la base annulaire fixe. Dans le cas d'un microkératome susceptible d'être équipé au choix du chirurgien par des têtes qui diffèrent l'une de l'autre par la valeur D indiquée à la figure 3A on a, selon l'invention, prévu des moyens de liaison de sécurité axiale qui prennent en compte de manière simple cette différence de géométrie. Dans une première variante non représentée la base annulaire 100 possède un pivot 106 démontable (par exemple du fait d'une implantation par vissage dans l'anneau) qui ainsi peut être apparié à la tête utilisée. En effet pour une tête à D faible, le tenon 307 et la dent 318 de la bague 315 sont plus proches de la surface supérieure de l'anneau 101. Le pivot correspondant à implanter sur l'anneau doit donc être plus court que pour une tête à D plus grand afin que le tenon 307 ne bute pas sur le fond de la mortaise 107 et que la gorge 108 ne soit pas trop haute par rapport à la dent 318. Dans une autre variante, on peut prévoir une base unique pour toutes les têtes en ayant réalisé une mortaise 107 suffisamment profonde pour accueillir un tenon 307 suffisamment long pour absorber les différentes hauteurs des têtes de coupe du fait des différentes dimensions D. Pour l'ajustement du mécanisme de liaison, il est alors prévu un bras 317 de longueur ajustable au moyen de deux parties télescopiques et d'un système d'indexage de l'ajustement faisant correspondre la longueur du bras à la tête choisie. Dans une troisième variante, le kératome selon l'invention comporte un jeu de tête 200 avec pour chacune une distance D déterminée en fonction du diamètre du capot cornéen à obtenir et un jeu de bases annulaires 100 complet dont chacune correspond à une tête. Ces dispositions sont avantageuses notamment dans le cas o on prévoit des têtes de coupe et des bases à usage unique en matière synthétique. On a vu que le point de départ de la trajectoire de la tête de coupe était fixé par l'orientation angulaire des tenons dans la pièce 301a. Le chirurgien peut alors commander l'alimentation du moteur 302 qui provoque le mouvement alternatif à haute fréquence de la lame 201. Il commande ensuite l'alimentation du moteur 303. Comme l'axe 306 lié à ce moteur ne peut pas tourner à cause de la liaison tenon - mortaise entre cet arbre 306 et le pivot fixe 106, c'est la carcasse de ce moteur qui va tourner autour de l'arbre 306, et donc l'ensemble du carter 301 et la tête de coupe 200 qui lui est associée. La rotation de cet ensemble mobile est arrêtée lorsque la saillie latérale 211 solidaire de la tête de coupe 200 vient en butée contre l'une des surfaces 113, 115a, 119a ou 120a, selon les modes de réalisation représentés, qui elles sont portées par une pièce solidaire de la base annulaire 100. Par un détecteur approprié sensible par exemple à l'augmentation du courant d'alimentation du moteur 303, l'alimentation de ce moteur est coupée, voire inversée, de manière à provoquer le retour de la tête à sa position initiale. On rappellera que cette position initiale est obtenue par l'arrivée en butée du tenon 307 contre une surface 309 portée par la pièce 301a. Ici aussi par un capteur approprié, on détecte l'augmentation brutale du couple résistant au mouvement de rotation et l'alimentation du moteur 303 est coupée. Les parties 200, 300 peuvent alors être retirées de la base annulaire 101, et on peut procéder à toute ablation intra-stromale en ayant maintenu le capot cornéen relevé, notamment par une procédure connue sous le nom de LASIK. On comprend que la position finale de la tête de coupe détermine la position, la longueur et donc les qualités mécaniques de la zone de liaison dite charnière entre le volet qui vient d'être découpé et l'oeil. Le chirurgien doit pouvoir agir sur cette position finale. Il doit donc pouvoir déplacer la surface de butée 113 solidaire de la base annulaire 100. L'invention propose à cet effet plusieurs variantes de réalisation pour obtenir ce résultat, illustrées respectivement aux figures 10, 11 et 9. On rappellera que le chirurgien peut, grâce au dispositif de la figure 10 déjà décrit, substituer à la surface 113 de butée une surface 115a choisie parmi quatre à sa disposition qui lui permettent de régler la position du point terminal de la trajectoire de la tête de coupe. A la figure 11, ce sont les surfaces 119a et 120a qui peuvent se mettre en service sélectivement par rotation du manchon 118 qui les porte pour obtenir le même résultat. A la figure 9 enfin, on propose une troisième variante de réalisation dans laquelle on agit non plus sur la surface 113 solidaire de la base annulaire 100 mais sur la surface 211a solidaire de l'excroissance 211 portée par le corps 200a de la tête de coupe. Lorsque la tête 200 est assemblée au carter 301, ce dernier présente une surface extérieure apte à recevoir une sorte de clip 215 qui possède une cale 216 pouvant prendre appui sur la surface 211a de l'excroissance 211 et présenter ainsi une surface 216a de butée venant coopérer avec la surface 113 de la pièce 112 de la base 100. Le chirurgien disposera d'un jeu de clips 215 pour pouvoir bénéficier de cales 216 d'épaisseurs différentes suffisamment variées pour qu'il puisse obtenir le réglage qui lui convient. La description ci-dessus constitue un exemple de réalisation des moyens principaux de l'invention appliqués à un kératome pivotant. Ce n'est pas sortir ni du cadre ni de l'esprit de l'invention que de prévoir une double motorisation d'un kératome ayant un mouvement linéaire ou même un mouvement pivotant obtenu par la coopération de pignons prévus à l'extérieur de la tête et de crémaillères fixes prévues sur la base annulaire. En effet, alors que le moteur destiné à entraîner la lame dans son mouvement alternatif à l'intérieur de la tête de coupe reste sensiblement identique pour toutes les variantes de réalisation, le moteur 303 peut par son arbre de sortie 306 attaquer une transmission, par exemple à roues dentées, dont la dernière roue vient engrener sur une crémaillère rectiligne ou courbe fixe. On notera que l'indépendance des motorisations offre de nombreux avantages au chirurgien quant à la souplesse d'emploi du microkératome. Outre ceux déjà mentionnés, on indiquera qu'il est confortable pour le chirurgien de lancer le mouvement d'oscillation de la lame avant le mouvement de coupe de la tête de coupe, et qu'il peut être intéressant de conserver le mouvement d'oscillation de la lame alors même que le mouvement de la tête de coupe s'arrête. Cette double motorisation présente également l'avantage de prévoir une fabrication standard de deux types de microkératomes, soit à avance motorisée, soit à avance manuelle. En effet, pour un kératome à avance manuelle, la seule modification mineure à apporter à celui qui est décrit réside dans l'absence de mortaise 107 au sommet du pivot 106. Dans ce cas, le chirurgien peut actionner manuellement l'ensemble des éléments 200, 300 autour du pivot 106 après les avoir verrouillés sur ce pivot. Il perd cependant l'avantage de disposer d'une position de départ déterminée et fixe. Pour conserver cet avantage, une modification simple du kératome selon l'invention consiste à supprimer le moteur 303 et à le remplacer par une pièce qui présente, comme l'arbre 306, un tenon d'extrémité. Cette pièce est soumise à un couple de rappel relativement faible autour de son axe longitudinal qui plaque le tenon contre la surface 309 de la pièce 301a comme précédemment décrit. Dans ce cas, le montage et l'assemblage des trois parties du kératome se réalisent de la même manière que celle décrite ci-dessus, le mouvement d'avance manuelle de la tête de coupe au- dessus de l'anneau de la base annulaire étant réalisé manuellement à l'encontre de l'organe exerçant le couple de rappel susdit sur le tenon. On indiquera enfin que cette version manuelle peut aisément être motorisée. Il suffira alors de procéder à la substitution inverse de celle décrite, c'est-à-dire la substitution du pion à tenon avec couple de rappel par un groupe moteur tel que celui 303 décrit ci-dessus. REVEND I CATIONS 1. Dispositif de chirurgie cornéenne comprenant: - une base annulaire (100) de fixation de l'appareil sur l'oeil d'un patient, - une tête de coupe (200) comportant un corps (200a) et une lame (201) et susceptible d'être déplacée selon une trajectoire plane parallèle à la base annulaire (100), - des moyens de guidage (106) de la tête de coupe (200) par rapport à la base (100), - des moyens d'entraînement (302) de la lame (201) dans la tête de coupe (200) selon un mouvement linéaire alternatif parallèle à son fil de coupe (201b), - des moyens d'entraînement (303) de la tête de coupe (200) par rapport à la base annulaire (100) selon la trajectoire susdite, caractérisé en ce que lesdits moyens d'entraînement (302, 303) comprennent deux ensembles moteurs indépendants, surmontant la tête de coupe et dont les arbres de sortie (306, 310) sont parallèles entre eux et perpendiculaires au plan de la trajectoire de la tête de coupe (200). 2. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que les deux ensembles moteurs (302, 303) sont logés dans un carter (301) commun possédant une surface d'extrémité de laquelle fait saillie un arbre d'entraînement (310) de la lame de coupe (201), le carter comportant des moyens d'accouplement (312) de la tête de coupe (200). 3. Dispositif selon la revendication 2, caractérisé en ce que les moyens d'accouplement (312) de la tête de coupe (200) comprennent des moyens de liaison à baïonnette de cette tête au carter pour immobiliser le corps (200a) de la tête et le carter (301) le long de l'axe de l'arbre d'entraînement (310) de la lame (201) et des moyens de butée (212, 320) entre le carter (301) et le corps (200a) de la tête pour indexer ce dernier et le carter dans une position angulaire déterminée autour de l'axe de l'arbre d'entraînement (310) de la lame (201). 4. Dispositif selon la revendication 3, caractérisé en ce que les moyens d'accouplement à baïonnette comportent un manchon (312) entourant la partie saillante de l'arbre d'entraînement (310) de la lame et un évidement (208, 209) de forme correspondante dans le corps (200a) de la tête de coupe (200). 5. Dispositif selon la revendication 3, caractérisé en ce que les moyens d'accouplement à baïonnette comportent un évidement coaxial à l'arbre d'entraînement (310) de la lame ménagé à l'extrémité du carter (301) et un manchon (210) en saillie du corps (200a) de la tête de coupe (200), prévu pour coopérer par l'extérieur avec ledit évidement et pour recevoir à l'intérieur l'arbre d'entraînement (310) de la lame. 6. Dispositif selon l'une des revendications 2 à , caractérisé en ce que l'ensemble moteur (303) d'entraînement de la tête de coupe (200) par rapport à la base annulaire (100) comporte un arbre (306) dont l'extrémité est située au voisinage de la surface d'extrémité du carter (301) et possède des reliefs (307) ménagés en bout d'arbre pour coopérer par emboîtement axial avec des reliefs (107) ménagés à l'extrémité d'un pivot fixe (106) porté par la base annulaire (100) et parallèle aux axes des ensembles moteurs (302, 303). 7. Dispositif selon la revendication 6, caractérisé en ce que le corps (200a) de la tête de coupe (200) possède un évidement cylindrique (204) traversant la totalité de son épaisseur et coaxial à l'arbre (306) pourvu de reliefs d'extrémité (307) lorsque le corps (200a) de la tête de coupe est angulairement indexé par rapport au carter (301). 8. Dispositif selon la revendication 6 ou la revendication 7, caractérisé en ce que l'arbre (306) à reliefs d'extrémité et le carter (301) possèdent des moyens de butée (307, 309) définissant une position angulaire déterminée de l'arbre (306) à reliefs d'extrémité par rapport au carter (301). 9. Dispositif selon la revendication 7, caractérisé en ce qu'il comporte, entre le pivot (106) et le carter (301) ou le corps (200a) de la tête de coupe (200), des moyens (108, 111, 214, 318) de liaison axiale du pivot (106) et de l'arbre (306) à reliefs d'extrémité (307) pendant au moins le mouvement de la tête de coupe autour du pivot. 10. Dispositif selon la revendication 9, caractérisé en ce que les moyens de liaison axiale comportent un organe de commande de leur état activé/désactivé formé par une bague (315) montée tournante sur le carter (301) autour d'un axe parallèle aux axes des moteurs (302, 303). 11. Dispositif selon la revendication 8, caractérisé en ce que la position angulaire déterminée entre l'arbre (306) à reliefs d'extrémité (307) et le carter (301) détermine la position de début de la trajectoire de la tête de coupe (200) lors de la liaison en rotation de l'arbre (306) avec le pivot (106). 12. Dispositif selon la revendication 6, caractérisé en ce que la base annulaire (100) comporte, dans une zone sensiblement diamétralement opposée au pivot fixe (106), une butée (113) de limitation du pivotement du corps (200a) de la tête de coupe (200) par rapport à la base (100), pour coopérer avec une projection radiale (211) de ce corps (200a) de la tête de coupe. 13. Dispositif selon la revendication 12, caractérisé en ce que la butée (113) et/ou la projection radiale (211) sont à position réglable sur la base annulaire (100) et/ou sur le corps (200a) de la tête de coupe (200). 14. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 13, caractérisé en ce qu'il comprend un jeu de têtes de coupe dans lequel chaque tête de coupe comporte un plateau aplanateur (205) distant d'une surface (220, 221) de glissement de la tête sur l'embase d'une valeur D différente de celle des autres têtes du jeu. 15. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que la tête de coupe (200) comporte un logement (206) de guidage de la lame de coupe (201) dans son mouvement linéaire alternatif, lequel logement possède des moyens (206a) de maintien de la lame (201) à l'intérieur du logement.