Brevet FR2813780A1 — publié le 20020315

La présente invention est relative au domaine de la chirurgie orthopédique du squelette, plus particulièrement de la chirurgie de réhabilitation des articulations des membres inférieurs et, plus spécialement, de la réhabilitation des genoux. On sait que, par suite de délabrement, malformation, usure, il devient nécessaire d'intervenir chirurgicalement sur l'articulation du genou pour rétablir la bonne fonctionnalité de l'articulation. Dans certains cas, cette intervention peut se réduire à la mise en place d'une prothèse partielle mais dans la plupart des cas il est nécessaire de pratiquer une intervention visant à implanter une prothèse totale, c'est-à-dire intéressant tous les compartiments du genou. Ces interventions peuvent être considérées comme de pratique courante et donnent des résultats qui sont en règle générale satisfaisants, voire très satisfaisants, pour des durées relativement longues. Dans certains cas, qu'il s'agisse de l'implantation de prothèse uni- ou pluricompartimentale, il convient de réséquer plus ou moins fortement l'épiphyse distale du fémur de manière à assurer une bonne adaptation de la prothèse, afin que celle-ci puisse coopérer de manière optimale avec la partie prothétique implantée sur le plateau tibial. Malgré les résultats très satisfaisants qui peuvent être constatés, il apparaît parfois que des implantations de prothèse exigent, dans un temps relativement court, une intervention nouvelle à caractère complémentaire ou de remise en état. Dans un tel cas, la prothèse première en date doit être ôtée et laisse alors apparente l'épiphyse distale réséquée qu'il convient généralement de réséquer de nouveau pour admettre l'implantation d'une prothèse de réhabilitation ou de reprise. Dans une telle situation, la difficulté que le chirurgien orthopédiste doit surmonter est celle de pouvoir déterminer l'interligne articulaire théorique de l'articulation du genou, de manière à choisir la prothèse de reprise qui, par ses caractéristiques géométriques et dimensionnelles, se trouve la mieux adaptée pour rétablir, par coopération avec le plateau tibial, le maintien de cet interligne articulaire fondamental pour conserver des caractéristiques articulaires qui soient en rapport optimal avec l'articulation anatomique initiale et les différentes caractéristiques géométriques, notamment angulaires, des segments osseux constituant le membre à réhabiliter. Or, comme l'épiphyse distale du fémur a déjà été réséquée et demande, ou exige, une nouvelle intervention de résection, la détermination de l'interligne articulaire théorique devient impossible par absence de terme de référence à considérer par rapport au plateau tibial. Le risque est alors de considérer la mise en place d'une prothèse uni- ou pluricompartimentale dont les caractéristiques géométriques et dimensionnelles ne correspondent pas à l'exigence anatomique et qui, par suite, ne respectent pas l'interligne articulaire théorique et conduisent à la définition d'une articulation prothétique qui ne soit pas en exacte concordance avec les exigences anatomiques du sujet appareillé. Jusqu'à présent, il peut être considéré que ce problème particulier anatomique, s'il n'est pas méconnu, n'a fait l'objet d'aucune disposition visant à le résoudre de façon satisfaisante et pratique. C'est justement un objet de l'invention que de proposer un procédé de détermination d'au moins un point de l'interligne articulaire théorique d'un genou à partir de l'épiphyse distale réséquée du fémur, procédé de détermination qui présente la caractéristique de répondre aux besoins ci-dessus énoncés et de pouvoir être mis en oeuvre pour l'implantation d'une prothèse de genou uni- ou pluricompartimentale, indifféremment. Pour atteindre l'objectif ci-dessus, le procédé selon l'invention est caractérisé en ce qu'il consiste, à partir d'un plan de profil du fémur réséqué, pris parallèlement au plan sagittal et dans un état d'extension du membre inférieur a) à déterminer, à partir de la corticale antérieure du fémur, une ligne de référence confondue avec ladite corticale et s'étendant au-delà de l'épiphyse réséquée dudit fémur placé en position d'alignement anatomique en extension par rapport au tibia, b) à tracer une ligne perpendiculaire à la ligne de référence et passant par le point isométrique saillant sur le fond de l'échancrure séparant naturellement les condyles postérieurs, c) à mesurer la distance a comprise sur cette ligne entre la ligne de référence et le point isométrique, d) à tracer, à partir du point isométrique, la ligne dite de BLUMENSATT qui est tangente au fond de l'échancrure intercondylienne et qui s'étend au-delà de l'épiphyse réséquée du fémur pour couper la ligne de référence selon un angle a voisin de 30 , e) à reporter, à partir du point isométrique, sur la ligne de BLUMENSATT une distance b qui est, soit égale à a, soit égale à acos30 et qui définit sur cette ligne une intersection constituant un point pi de l'interligne articulaire du genou en position d'extension. L'invention a aussi pour objet un matériel ancillaire conçu pour permettre la détermination d'au moins un point de l'interligne articulaire théorique à partir de l'épiphyse réséquée d'un fémur, en vue de choisir la prothèse fémorale uni- ou pluricompartimentale la mieux adaptée au respect de cet interligne théorique. A cette fin, le matériel ancillaire selon l'invention est caractérisé en ce qu'il se compose - d'un corps de fixation amovible # définissant une face plane de référence destinée à être placée en appui sur la corticale antérieure de l'épiphyse réséquée du fémur, # et comportant un embout de montage amovible d'un accessoire, - d'un jeu d'accessoires de mesure comprenant # un palmer adaptable sur l'embout et comportant une branche mobile selon une direction orthogonale à la face plane au-delà du plan de laquelle elle s'étend et qui forme en bout une partie terminale, recourbée en direction du plan de ladite face plane, # et une coulisse graduée adaptable de manière réglable sur l'embout pour s'étendre au-delà de l'épiphyse réséquée du fémur et portant une platine de détermination occupant un plan perpendiculaire à l'axe de la coulisse et s'étendant au-delà du plan passant par la face plane de référence. Diverses autres caractéristiques ressortent de la description faite ci-dessous en référence aux dessins annexés qui montrent, à titre d'exemples non limitatifs, des formes de réalisation et de mise en oeuvre de l'objet de l'invention. Les fig. 1 et 2 sont des schémas illustrant les différentes phases opératoires du procédé selon l'invention. La fig. 3 est une perspective d'une partie d'un matériel ancillaire pour la mise en aeuvre du procédé. La fig. 4 est une perspective d'une autre partie dudit matériel. La fig. 5 est une élévation schématique montrant la mise en oeuvre du matériel. La fig. 6 est une élévation schématique montrant une variante de réalisation dudit matériel. L'objet de l'invention vise à résoudre le problème qui peut être considéré comme partiellement illustré par la fig. 1 montrant un fémur 1 dont l'épiphyse distale 2 a subi une résection, schématisée par la ligne brisée 3, pour permettre la mise en place d'une prothèse de réhabilitation du genou en coopération avec un plateau tibial, appareillé ou non, qui n'est pas représenté à la fig. 1. Lorsque, pour des raisons de reprise, il convient de procéder à l'enlèvement de cette prothèse première, il peut être admis que l'épiphyse se présente alors dans sa conformation sur la base de la résection 3, qui généralement, demande à être poursuivie pour admettre la bonne implantation d'une prothèse de reprise. Dans un tel cas, l'anatomie extérieure normale de l'épiphyse 2, telle qu'illustrée en traits mixtes, n'est plus disponible, de sorte que le problème qui se pose pour le chirurgien est celui, après résection nouvelle, de choisir la bonne prothèse uni- ou pluricompartimentale qu'il conviendra d'adapter sur l'épiphyse 2 nouvellement réséquée pour respecter l'interligne articulaire théorique par rapport au plateau tibial. Le procédé de l'invention vise à offrir cette possibilité de détermination, de manière que le chirurgien puisse choisir le type de prothèse fémorale le mieux adapté au respect de la configuration anatomique théorique. Pour assurer la détermination d'au moins un point de l'interligne articulaire théorique, le procédé selon l'invention consiste à prendre en compte un plan de profil du fémur réséqué tel qu'il apparait à la fig. 1, lequel profil est pris parallèlement au plan sagittal du fémur 1 placé dans un état d'extension relative du membre inférieur, par exemple à partir d'une radiographie classique, de telle sorte que son axe géométrique théorique tel que A puisse être considéré comme étant peu ou prou aligné avec l'axe théorique B du tibia non représenté. Le procédé de l'invention consiste à déterminer, à partir d'un tel plan de profil, une ligne de référence Ll définie dans le prolongement de la corticale antérieure 4 du fémur 1 et s'étendant au-delà de l'épiphyse réséquée 2. Le procédé consiste ensuite à tracer sur le plan de profil, une ligne LZ qui est perpendiculaire à la ligne de référence Ll et qui passe par le point isométrique 5 saillant sur le fond de l'échancrure intercondylienne 6 séparant naturellement les condyles postérieurs représentés pour mémoire en traits mixtes par la référence 7 mais qui en pratique font défaut en raison de la résection opérée pour la mise en place de la prothèse précédente. Dans l'état ci-dessus, le procédé de l'invention consiste alors à prendre la mesure de la distance a prise sur la ligne LZ et comprise entre le point isométrique 5 et la ligne de référence Ll. Le procédé de l'invention consiste ensuite, à partir du plan de profil, à tracer la ligne dite de BLUMENSATT L3 qui, à partir du point isométrique 5, est naturellement tangente au fond de l'échancrure intercondylienne 6. La ligne L3 s'étend au-delà de l'épiphyse réséquée 2 du fémur et vient couper la ligne de référence Ll sous un angle a voisin de 30 qui représente une constante approchée anatomique observable chez tous les sujets à quelques degrés près. Selon une disposition de l'invention, le procédé consiste alors à reporter, à partir du point isométrique 5 et sur la ligne L3, une distance b égale à a, de manière à définir un point d'intersection p, qui se révèle être un point de l'interligne articulaire du genou en position d'extension par rapport au plateau tibial. Selon une variante de réalisation, le procédé consiste à tracer, une ligne L4 passant par le point isométrique 5 et parallèle à la ligne de référence L,, et à mesurer sur cette ligne une distance correspondant à la mesure acos30 , de façon à déterminer un point 8 à partir duquel est tracée une ligne LS perpendiculaire à la ligne L4 et à la ligne de référence Ll. La ligne LS coupe la ligne L3 exactement au point pi qui détermine le point de l'interligne articulaire théorique de l'articulation du genou et permet au chirurgien de choisir le type de prothèse le mieux adapté et adaptable sur l'épiphyse réséquée 2 du fémur 1. Dans un développement de l'invention, le procédé consiste, dans une seconde phase, à considérer la détermination d'un point de l'interligne articulaire dans une position fléchie de l'articulation du genou comme illustré par la fig. 2 montrant un état de flexion à 90 en considération des axes A et B. Dans cette seconde phase opératoire et en partant toujours d'un plan de profil du fémur réséqué considéré parallèlement au plan sagittal, le procédé consiste à conserver le tracé de la ligne Ll, comme dit précédemment, ainsi que celui de la ligne L2 qui est toutefois prolongée, au-delà du point isométrique 5, à l'opposé de la ligne Ll. Le procédé consiste ensuite à tracer, à partir du point isométrique 5 et sur le prolongement L2, une distance c égale à '/z de a et qui définit sur la ligne L2 un point d'intersection p2 qui constitue le point de l'interligne articulaire théorique du genou en position fléchie qui peut être matérialisé par une ligne L6 parallèle à la ligne Ll et passant par le point p2. La mise en oeuvre de cette seconde phase du procédé selon l'invention permet de disposer de deux points qui matérialisent, en l'absence de toute référence et sur un schéma d'appréciation théorique, l'interligne articulaire théorique de l'articulation du genou concerné considéré en position d'extension et en position de flexion. Ces deux points de détermination se révèlent être suffisants pour fournir au chirurgien les considérations de référence lui permettant d'effectuer le choix de la prothèse unicompartimentale ou pluricompartimentale la mieux adaptée à l'implantation de reprise nécessaire pour reconstituer l'articulation artificielle du genou délabré. L'invention a également pour objet un matériel ancillaire visant à permettre la détermination pratique d'au moins un point de l'interligne articulaire théorique d'un genou dont l'épiphyse distale du fémur se trouve dans l'état de résection selon la ligne 3 par suite de l'implantation antérieure d'une première prothèse uni- ou pluricompartimentale qu'il convient de remplacer. Pour la mise en oeuvre du procédé ci-dessus, le matériel ancillaire selon l'invention comprend, comme illustré par la îig. 3, un corps 10 de fixation amovible sur le fémur 1 et, plus particulièrement en relation avec la corticale antérieure 4 de ce dernier pour laquelle le corps 1 délimite une face plane de référence 11. Le corps de fixation 10 peut présenter en plan toutes formes adaptées géométriques et comporter des moyens de fixation osseuse amovible faisant, par exemple, intervenir des vis classiques qui sont montées en étant engagées dans des trous 12 que présente le corps 10. En considération d'une implantation sur un fémur, le corps 10 comporte une partie 13 dite haute et une partie 14 dite basse qui est pourvue d'un embout de montage 15 faisant partie intégrante avec le corps 10 ou rapportée sur ce dernier notamment par l'intermédiaire d'au moins une vis 16. Les moyens de fixation de l'embout 15 sur le corps 10 doivent être considérés comme étant réunis pour assurer l'établissement d'un ancrage exempt de tout degré de liberté. L'embout 15 délimite un logement 17 apte à assurer l'adaptation amovible d'un accessoire 20 de mesure et de détermination des considérations géométriques précédemment énoncées. Dans l'exemple selon la fig. 3, l'accessoire 20 est constitué par un palmer comportant une branche rigide et fixe 21 qui est adaptée dans le logement 17 dans lequel elle peut être immobilisée, tant angulairement qu'axialement, par l'intermédiaire d'un organe de blocage 22. La branche fixe 21 du palmer porte un vernier de mesure 23 susceptible d'être déplacé par l'intermédiaire d'un bouton 24 de façon à faire coulisser, selon une direction perpendiculaire à la face plane de référence 11, une branche mobile 25 s'étendant au-delà du plan passant par la face 11 et comportant une partie terminale 26 orientée en direction dudit plan. La partie terminale 26 est de préférence pourvue d'une pointe extrême 27 dite de palpation. Le vernier 23 est pourvu d'une échelle graduée 28 pouvant être déplacée en relation avec un index ou repère 29 et qui est choisie pour fournir une mesure de distance, par exemple mais non exclusivement établie sur la base d'un sous-multiple métrique. La fig. 4 montre que le matériel ancillaire peut aussi admettre l'adaptation d'un second accessoire 20 qui comprend une coulisse 30 pourvue d'une règle graduée 31 et qui peut être immobilisée angulairement et axialement dans le logement 17 de l'embout 15 par l'intermédiaire de l'organe de blocage 22. La règle graduée 31 peut être appréciée en position par rapport à une référence fixe telle qu'un index ou un repère qui peut, le cas échéant, être constitué par une face plane telle que la face 15a de l'embout 15. La coulisse 30 peut donc être réglée en déplacement relatif sur l'axe z-x' définissant le logement 17. La règle graduée 31 détermine un facteur de déplacement qui est de préférence choisi en correspondance avec la règle 28 du vernier 30 en étant affectée d'un facteur de transposition qui est par exemple acos30 . La coulisse 30 est pourvue, à sa partie terminale s'étendant au-delà de la partie 14 du corps 10, d'une platine 32 dite de détermination qui peut être constituée par une simple plaque ou le cas échéant par une plaque en U comme illustré par la fig. 4, de manière à permettre une utilisation indifférente pour la détermination d'un point de l'interligne articulaire dans le cas de mise en place d'une prothèse de reprise unicompartimentale ou pluricompartimentale. L'utilisation du matériel ancillaire selon les fig. 3 et 4 pour la nûse en oeuvre du procédé décrit en référence aux fig. 1 et 2, consiste à adapter, comme le montre la fig. 5, le corps 10 par la face plane de référence 11 sur la corticale antérieure 4 du fémur 2 par l'intermédiaire par exemple de deux vis 33 . Le corps 10 est alors pourvu de l'accessoire 20 constitué par le palmer qui est monté dans l'embout 15 par la branche fixe 21 de manière à placer sensiblement la pointe 27 de la branche mobile 25 en alignement avec le point isométrique 5. Dans cette situation, le vernier 23 est manoeuvré par le bouton 24 de façon à amener un contact de surface entre la pointe 27 et le point isométrique 5, ce qui permet de déterminer la mesure a comprise entre ledit point isométrique 5 et la corticale antérieure 4. L'appréciation de cette mesure est effectuée par lecture du vernier 23 qui fournit une indication précise de la mesure de la distance a. Par déduction et à ce stade de la mise en service du matériel ancillaire, le praticien peut apprécier le positionnement du point p2 à partir de la mesure offerte par le vernier 23 à laquelle il convient d'ajouter la moitié de la distance a comme évoqué précédemment. A ce stade de la détermination, comme illustré par la fig. 6, le palmer 20 est ôté de l'embout 15 pour être remplacé par l'accessoire second selon la fig. 4, lequel est monté dans le logement 17 par la coulisse 30 qui est réglée par l'intermédiaire de la règle graduée 31 de manière à faire apparaître, par rapport à l'index 15a, la mesure correspondante à celle fournie par le vernier 23 et qui est transposée pour correspondre à l'application du facteur acos30 . La position de la règle graduée est maintenue par l'intermédiaire de l'organe de blocage 22, de sorte que la palette 32 occupe le plan passant par la ligne LS fournissant la référence du point de détermination de l'interligne articulaire de l'articulation du genou dans la position d'extension. Par ce moyen le praticien est à même de déterminer le choix de la prothèse de reprise et ce choix peut être complété par la connaissance transposée de la lecture du vernier 23 fournissant la mesure globale des distances a et c. Selon une variante de réalisation illustrée par la fig. 5, le vernier 23 dit "principal" est associé à un vernier 34 dit "secondaire" qui permet, par un oeilleton ou analogue 35, de déterminer un axe y-y' parallèle à la corticale 4 et pouvant être placé à une distance al égale à 1/3 de la distance globale a par rapport à la ligne Ll ou à la corticale 4 pour déterminer l'emplacement optimal de l'axe médullaire du fémur. L'invention n'est pas limitée aux exemples décrits et représentés car diverses modifications peuvent y être apportées sans sortir de son cadre. REVENDICATIONS 1- Procédé de détermination d'au moins un point de l'interligne articulaire théorique d'un genou à partir de l'épiphyse distale réséquée du fémur, en vue de choisir le type de prothèse fémorale le mieux adapté au respect de cet interligne, caractérisé en ce qu'il consiste, à partir d'un plan de profil dudit fémur réséqué, pris parallèlement au plan sagittal et dans un état d'extension du membre inférieur a) à déterminer, à partir de la corticale antérieure du fémur, une ligne de référence (L1) confondue avec ladite corticale (4) et s'étendant au-delà de l'épiphyse (2) réséquée dudit fémur placé en position d'alignement anatomique en extension par rapport au tibia, b) à tracer une ligne (L2) perpendiculaire à la ligne de référence et passant par le point isométrique (5) saillant sur le fond de l'échancrure (6) séparant naturellement les condyles postérieurs, c) à mesurer la distance (a) comprise sur cette ligne entre la ligne de référence et le point isométrique, d) à tracer, à partir du point isométrique, la ligne (L3) dite de BLUMENSATT qui est tangente au fond de l'échancrure intercondylienne et qui s'étend au-delà de l'épiphyse réséquée du fémur pour couper la ligne de référence selon un angle (oc) voisin de 30 , e) à reporter, à partir du point isométrique, sur la ligne de BLUMENSATT une distance (b) qui est soit égale à a, soit égale à acos30 et qui définit sur cette ligne une intersection constituant un point (pi) de l'interligne articulaire du genou en position d'extension. 2 - Procédé selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il consiste à tracer, à partir du point isométrique (5), une ligne (L4) parallèle à la ligne (L1), à reporter sur cette ligne une distance égale à acos30 pour définir un point d'intersection (8) puis à tracer, à partir de ce point (8), une ligne (L5) perpendiculaire à la ligne (L4) et qui vient couper la ligne (L3) avec laquelle elle détermine le point (pi). 3 - Procédé selon la revendication 1 ou 2, caractérisé en ce qu'il consiste, dans une étape supplémentaire et en considération d'un plan de profil du fémur réséqué, parallèle au plan sagittal et en état de flexion à 90 du membre inférieur - à prolonger la ligne (L2) perpendiculaire à la ligne (L1) et passant par le point isométrique (5), au-delà dudit point, - à tracer à partir dudit point isométrique une distance (c) égale à a/2 qui définit sur ledit prolongement une intersection constituant le point (P2) de l'interligne articulaire du genou en position de flexion. 4 - Procédé selon la revendication 3, caractérisé en ce qu'il consiste à tracer en passant par le point (P2) une ligne parallèle (L6) à la ligne de référence et qui matérialise la position du plan d'interligne articulaire en position de flexion du genou. 5 - Procédé selon l'une des revendications 1 à 4, caractérisé en ce qu'il est mis en oeuvre pour la détermination de l'interligne articulaire en vue de choisir une prothèse fémorale unicompartimentale. 6 - Procédé selon l'une des revendications 1 à 4, caractérisé en ce qu'il est mis en oeuvre pour la détermination de l'interligne articulaire en vue de choisir une prothèse fémorale totale. 7 - Matériel ancillaire pour la détermination d'au moins un point de l'interligne articulaire théorique de l'épiphyse réséquée d'un fémur en vue de choisir la prothèse fémorale la mieux adaptée au respect de cet interligne, caractérisé en ce qu'il se compose - d'un corps (10) de fixation amovible # définissant une face plane (11) de référence destinée à être placée en appui sur la corticale antérieure (4) de l'épiphyse réséquée (2) du fémur, # et comportant un embout (15) de montage amovible d'un accessoire (20), - d'un jeu d'accessoires de mesure comprenant # un palmer adaptable sur l'embout et comportant une branche (25) mobile selon une direction orthogonale à la face plane au-delà du plan de laquelle elle s'étend et qui forme en bout une partie terminale (26), (27) recourbée en direction du plan de ladite face plane, et une coulisse graduée (30) adaptable de manière réglable sur l'embout pour s'étendre au-delà de l'épiphyse réséquée du fémur et portant une platine (32) de détermination occupant un plan perpendiculaire à l'axe de la coulisse et s'étendant au-delà du plan passant par la face plane de référence. 8 - Matériel ancillaire selon la revendication 7, caractérisé en ce que l'embout de montage délimite un logement (17) apte à recevoir indifféremment, soit la branche fixe (21) du palmer, soit la coulisse (30) dans une position d'immobilisation angulaire et axiale réglable par l'intermédiaire d'un organe de réglage (22) adapté sur l'embout. 9 - Matériel ancillaire selon la revendication 7 ou 8, caractérisé en ce que le palmer comporte un vernier (23) de mesure de la distance comprise entre le plan de la face plane de référence (11) et celui passant par la partie terminale recourbée de la branche mobile du palmer et en ce que la coulisse (30) possède une règle graduée (31) établie sur la base d'une correspondance avec le vernier de mesure incluant un facteur de transposition acos30 . 10 - Matériel ancillaire selon l'une des revendications 7 à 9, caractérisé en ce que le palmer comporte un vernier (34) dit secondaire par rapport au vernier (23) dit principal, de même direction que ce dernier, manoeuvrable indépendamment et apte à déterminer, par rapport au même plan de référence, une fraction de la mesure établie par le vernier principal.