Brevet FR2808669A1 — publié le 20011116

PROCEDE, SYSTEME ET GUIDE DE REPERAGE POUR POSE D'IMPLANT DENTAIRE La présente invention se rapporte principalement à un procédé de repérage pour la pose dans des conditions optimales d'implant dentaire, ainsi qu'un système et un guide pour la mise en oeuvre de ce procédé destiné à la réalisation de puits osseux en vue de la pose d'implant dentaire. L'invention s'applique principalement au domaine l'implantologie osseuse, et plus particulièrement à l'implantologie dentaire. Un implant dentaire est constitué d'un pilier d'ancrage sensiblement cylindrique dit fixture, fixé dans un puits préalablement fore dans l'os de la mâchoire après ouverture des tissus mous. Cet élément cylindrique est doté d'un logement axial destiné à recevoir les moyens fixation d'une dent prothétique. Cette technique est décrite notamment dans le document FR-A-2 610 191 et dans R. ADELL, U. LEKHOLM, B. ROCKLER and P.i. BRANEMARK "A 15-year study of osseointegrated implants in treatment of the edentulous jaw" lnt. ,l. Oral Surg. 1981.-10:387-416. Cette technique s'applique dans le cas d'une adaptation idéale de la fixture et du puits de réception aux spécificités morphologiques du site maxillaire ou mandibulaire de réhabilitation du sujet, en particulier en ce qui concerne l'emplacement, l'orientation et la profondeur de l'axe central de l'implant dit axe implantaire. La technique s'est améliorée récemment grâce à l'utilisation de la tomodensitométrie, mise en oeuvre par imagerie scanner, couplée techniques de traitement informatiques. Lors d'une première étape, le chirurgien dentiste examine site de réhabilitation à l'aide d'images en deux ou trois dimensions acquises à l'aide d'un enregistrement panoramique de type Scanora en 3 dimensions ou à l'aide d'un scanner à rayons X, puis détermine l'orientation (l'azimut), profondeur et le diamètre du puits implantaire. Cette étape gagne en précision et en rapidité par l'application d'outils informatiques de conception assistée par ordinateur, CAO (CAD en terminologie anglo- saxonne). logiciels de CAO d'implants dentaires sont commercialisés par la société Columbia Scientific Incorporated sous le nom commercial SIMPLANh ou par la société General Electric sous le nom commercial DENTA-PC, pour des ordinateurs fonctionnant sous système d'exploitation de marque WINDOWS'' de la société MICROSOFT. type de logiciel permet la visualisation d'axes et de puits implantaires virtuels à partir de fichiers numériques d'acquisition données fournis par le scanner à rayons X. L'acquisition est effectuée avec les mâchoires du sujet rehaussées d'une prothèse dentaire opaque aux rayons X, composée d'une ou plusieurs dent(s) prothétique(s) disposée(s) dans un matériau plastique transparent ou opaque aux rayons X. l'aide d'un tel logiciel, il est à la portée de tout dentiste spécialisé dans ce type d'implant de faire un bilan pré-implantaire en déterminant la géométrie, l'emplacement et l'orientation du ou des puits implantaires à realiser, en fonction des contraintes morphologiques du sujet. Toutefois, le forage de tels puits est soumis à des aléas car il n'existe pas de moyen sûr pour transposer les informations quantifiées du bilan pré- implantaire dans le champ d'intervention réelle. Il est connu du document FR 2705 027 un procédé de perçage de gouttière revêtu d'un matériau de repérage radio-opaque. Cette solution ne fournissant pas de lien fiable et aisé à mettre en ceuvre entre l'os, la gencive et la gouttière flottante, l'intervention peut conduire à un implant mal orienté et/ou mal ancré dans l'os du sujet ou pire, toucher et abîmer des zones sensibles comme par exemple le nerf mandibulaire inférieur ou les sinus maxillaires. C'est par conséquent un but de la présente invention d'offrir des moyens visant à fournir des conditions optimales pour reproduire avec une précision élevée, dans un site maxillaire ou mandibulaire de réhabilitation, forage d'au moins un puits implantaire ayant des paramètres d'implantation, - un emplacement, une géométrie, c'est-à-dire un diamètre et une profondeur, ainsi qu'une orientation -, prédéterminés. C'est également un but de la présente invention d'offrir de tels moyens permettant de déterminer avec précision les emplacements géométriques l'orientation des puits, y compris dans les cas d'une pluralité de dents manquantes consécutives ou d'une édentation totale. C'est aussi un but de la présente invention d'offrir des moyens susceptibles d'utiliser des données fournies par un logiciel d'assistance disponible, ces données prenant avantageusement en compte l'axe implantaire idéal et l'axe prothétique idéal, tout en pouvant établir des compromis entre ces deux axes en fonction de la morphologie du site maxillaire ou mandibulaire du sujet. Un autre but de la présente invention est de permettre terme interventions implantaires sans ouverture de la gencive. L'invention a également pour objectifs d'offrir des moyens présentant une grande sécurité pour le sujet, faciles à mettre en oeuvre compris un praticien peu expérimenté. Ces moyens étant par exemple aptes à former des étudiants en chirurgie dentaire ou des praticiens débutants à la technique d'implants dentaires. Pour atteindre ces buts, l'invention propose de réaliser une corrélation entre des repères situés au niveau des mâchoires et d'un modèle de laboratoire d'une part et, d'autre part, des repères disposés au niveau de gouttières recouvrant ces mâchoires. Plus précisément, l'invention a pour objet un procédé de repérage pour pose d'implant dentaire comportant, après une phase préliminaire de pose d'au moins un index intraosseux, de montage de dents prothétiques sur le site implantaire et de moyens d'acquisition d'imagerie radiologique traitée numériquement par des moyens à commande numérique - une étape de marquage, par les moyens à commande numérique, au niveau d'un modèle maxillaire ou mandibulaire reproduisant notamment le site implantaire pour former un référentiel, et au niveau d' gouttière accueillant le montage de dents prothétiques et un ancrage lié audit index, pour former un repérage de la gouttière elle-même, des dents et l'index ; - une étape d'acquisition, par les moyens à commande numérique, de données de positionnement d'au moins un axe implantaire prédéterminé par superposition dudit marquage et desdites images traitées numériquement ; - une étape de forage, en fonction de ces données, de puits de positionnement dans le modèle maxillaire ou mandibulaire par lesdits moyens à commande numérique ; et - une étape de formation d'un guidage implantaire solidaire de la gouttière, en liaison avec le forage précédent, pour servir de guidage d'outils dans un forage ultérieur de l'implant dentaire dans la mâchoire du sujet. L'invention concerne également un système de repérage pour pose d'implant dentaire selon le procédé, comportant un robot commandé par les moyens numériques, dans lesquels sont mémorisées des données de positionnement d'axes implantaires prédétermines à partir du logiciel piloté par ces moyens de commande numérique pour traiter les images radiologiques du site réel à réhabiliter comportant au moins un index et les dents prothétiques montées sur maquette ; des marqueurs radio- opaques sont posés par le robot sur un modèle du site de réhabilitation à réaliser comportant une gouttière thermoformée sur laquelle sont montées un couvercle d'ancrage d'index et les dents prothétiques disposées dans un support ; des moyens de forage sont pilotés par le robot pour réaliser des puits de positionnement dans le modèle à partir des données de positionnement mémorisées ; et des moyens de report de la position, de la géométrie et de l'orientation de ces puits pour former alésages correspondants dans la gouttière et le support afin de réaliser le guide implantaire, ce guide implantaire étant destiné à guider le forage implants définitifs dans le site réel. Selon des modes de réalisation particuliers l'index est formé d'au moins un petit implant préliminaire (appelé pilotis ) disposé hors du montage de dents prothétiques ou entre les dents, etlou d'au moins une dent naturelle disposée à un emplacement distal ; le modèle est formé par moulage en plâtre ou en résine époxy, la gouttiere est en matériau thermoplastique ; les marqueurs peuvent être des repères métalliques, notamment sous forme de billes, de tubes et/ou de fils de plomb ; - les marqueurs de référence sont composés d'au moins trois billes de plomb, et les marqueurs de position de crête gingivale se composent d'un fil de plomb disposé dans la gouttière le long de la crête gengivale et de billes disposées sur les faces occlusales et/ou latérales des dents prothétiques ainsi que le long de leurs axes prothétiques. Selon des formes de réalisation particulières, le couvercle d'ancrage est fixé ou verrouillé sur la tête de l'index par tout moyen connu (clavette, clipse, colle provisoire ... ), le couvercle et la tête ayant des formes spécifiques complémentaires, par exemple cubique, cylindrique, parallélépipédique, sphérique ou analogue, le couvercle pouvant présenter des éléments d'ancrage supplémentaires (ergots, bordures, collerettes, nervures, ... ). Un guide implantaire selon l'invention est réalisé par positionnement d'une borne dans chaque puits, dont une portion de diamètre sensiblement identique à celui du puits est ajustée dans celui-ci ; la portion restante, dépassant du puits, est entourée d'un tube - guide solidarisé à -gouttière et au support de prothèse à l'aide d'une résine auto-polymérisante, après l'ouverture de ceux-ci selon des diamètres supérieurs à ceux des tubes - guides. Le guide implantaire ainsi réalisé peut être mis en place sur la mâchoire du sujet munie d'au moins un pilotis et/ou, éventuellement, de dents naturelles pris comme index, et permet de guider de manière sûre le geste du praticien pour réaliser le forage ou, tout au moins, pour réaliser un avant-trou plusieurs forages coaxiaux pouvant être nécessaires pour réaliser les puits implantaires définitifs complets. Selon des modes de réalisation particuliers, les tubes guides sont des cylindres creux et rectilignes qui suivent l'orientation du puits foré dans le modèle de manière à respecter la géométrie, l'orientation, ainsi que la profondeur du forage à réaliser. L'invention sera mieux comprise et d'autres caractéristiques et avantages ressortiront de la description détaillée ci-après d'un mode de réalisation donné à titre non limitatif, en référence aux figures annexées qui représentent, respectivement - la figure 1, la pose en vue latérale d'un pilotis en cas d'absence de dent distale ; - la figure 2, la réalisation en vue latérale d'une gouttière sur le modèle plâtre correspondant à la figure 1 ; - les figures 3a et 3b, la mise en place de billes de référence sur le modèle par le robot, respectivement en vue globale et en vue de dessus; - les figures 4a et 4b, la mise en place d'un fil de plomb dans l'épaisseur la gouttière, respectivement en vue latérale et en vue horizontale, pour repérer l'épaisseur de la gencive ; - les figures 5a à 5c, la mise en place de billes de repérage au niveau axes des dents prothétiques montées sur le modèle et de leur surface occlusale, respectivement vue globale, en vue latérale et en vue transversale ; - la figure 6, differentes vues de radiographies scanner traitées par un logiciel d'assistance, pour corréler les positions des pilotis, des axes dentaires et des axes implantaires à la position des billes de repérage ; - les figures 7a à 7c, le forage à l'aide du robot et de forets de puits de positionnement selon les axes implantaires prédéterminés, respectivement en vue globale, en vue latérale et en vue transversale ; - les figures 8a et le positionnement dans les puits de positionnement de bornes puis l'insertion de tubes - guides autour des bornes, respectivement en vue latérale et transversale ; - les figures 9a et la mise en place sur le modèle de la gouttière couplée au support prothetique, puis solidarisation des tubes guides et enfin retrait des bornes, respectivement en vue latérale et transversale ; - les figures 10a à , le forage en bouche des logements implantaires après mise en bouche de la gouttière couplée au support, respectivement en coupe latérale (figure 10a) et en coupes transversales comprenant les pilotis et/ou les dents résiduelles, (figures 10b et 10c) ; - la figure 11, la réalisation de puits implantaires élargis et approfondis par des forets à butée - les figures 12a et 2b, la mise en place des implants après vissage, respectivement en vue latérale et en vue transversale ; - la figure 13, la réalisation de la prothèse supra-implantaire ; - les figures 14a à 14c, le forage en bouche des logements implantaires après mise en bouche de la gouttière couplée à l'index, respectivement en coupe latérale (figure 14a) et en coupes transversales (figures 14b et 14c), la muqueuse n'etant pas ouverte ; - la figure 15, des exemples de différentes profondeurs et diamètres de forage en bouche, la muqueuse n'étant pas ouverte ; - les figures 16a et , un exemple de modèle mandibulaire avec pilotis pour une édentation complète inférieure, respectivement en vue latérale et horizontale ; - les figures 17a et 17b, un exemple de maxillaire bilatéral, respectivement après la pose des premiers pilotis sur le modele et après la mise en place des implants sur le maxillaire du sujet ; et - les figures 18a et 18b, le même site traité dans le cadre de reconstruction de sinus en cas d'insuffisance osseuse. Sur les figures, les mêmes références ont été utilisées pour désigner les mêmes éléments. Les figures 1 à 15 se rapportent à un exemple de mise place d'un indexe sous forme d'un implant pilote pilotis dans un premier type de site dépourvu de dent distale. La figure 1 illustre en vue de coupe latérale une phase préliminaire de pose d'un implant pilote dit pilotis 1, exemple un miniplant , sur la mâchoire inférieure ou mandibule du sujet. En cas d'absence dent distale, cet implant sert d'index radiologique et de blocage distal de la gouttière illustrée en figure 2. Le pilotis 1 se compose d'une tête 1a et d'un axe 1b. Le pilotis est abord posé (flèches F1), en dehors des zones d'implants définitifs, selon les techniques habituelles. Sur la figure 1 apparaissent le nerf mandibulaire 2 dans l'os de la mâchoire 3, les dents résiduelles 4, la gencive 5 et le recouvrement peaucier P. L'emplacement situé entre le pilotis 1 et la première dent résiduelle définit le site implantaire SI. Par prise d'empreinte et moulage, il est réalisé comme représenté en figure 2, un modèle en plâtre 6 de la mâchoire illustrée en figure 1. Une gouttière 7 en matériau plastique thermoformé est déposée sur la crête gingivale du site à réhabiliter et recouvre également le pilotis 1' du modèle, dont la tête est préalablement recouverte d'un couvercle 1c, ainsi que les dents résiduelles 4' du modèle en plâtre. La gouttière est estampée à chaud à partir d'une plaque plastique thermodéformable de 1 à 3 mm d'épaisseur. Le couvercle de forme cylindrique présente une collerette pour ameliorer l'ancrage de la gouttière. Fixé à la tête de pilotis par une clavette (non représentée), il permet de stabiliser le positionnement de la gouttière. Dans une variante, le couvercle 1 c est fixé directement sur le pilotis initial 1 est emporté par l'empreinte. Le pilotis 1' du modèle est alors positionné par ancrage sur ce couvercle de manière précise, si bien que la gouttière bénéficie elle-même d'un tel positionnement précis. Par ailleurs, l'acquisition de la morphologie du site mandibulaire de réhabilitation du sujet à traiter est effectuée pour définir des premiers axes implantaires virtuels à partir d'axes prothétiques. L'acquisition est effectuée de préférence en trois dimensions, où un modèle tridimensionnel est déduit des diverses mesures effectuées. L'acquisition des données peut être effectuée par toute méthode d'imagerie médicale comme par exemple l'échographie, ou résonance magnétique nucléaire. Dans l'exemple de réalisation, un scanner à rayons X en trois dimensions est utilisé. La mise en oeuvre d'imagerie médicale en deux dimensions avec repérage correct de l'orientation plans en deux dimensions les uns par rapport aux autres est également possible bien que moins performante. L'acquisition s'effectue après avoir placé dans la bouche du sujet une maquette de montage dents prothétiques à implanter réalisées en matériau opaque aux rayons X. Les images radiologiques de la prothèse dentaire obtenue sont numérisées sous forme de fichiers informatiques. Ces fichiers sont analysés par un logiciel d'assistance du type précité, afin de permettre au praticien de déterminer les axes implantaires des dents artificielles en fonction des axes prothétiques des dents et du site morphologique. La position, la géométrie et l'orientation de ces axes sont paramétrées et enregistrées dans des fichiers de repérage. Des moyens de traitement informatique adapté pilotent l'analyse et la mémorisation des données. Après cette phase de préparation, on dispose selon l'invention, et tel qu'illustré en figures 3a et 3b, des marqueurs de référence sur le modèle 6. La mise en place de billes comme marqueurs de référence, par l'intermédiaire d'un robot 8, est illustrée à la figure 3a en vue globale. Ce robot muni d'un bras de pose 8a et d'un plateau pivotant 8b est fixé sur des supports S de stabilisation et d'amortissement pour absorber toute vibration. Un tel robot est issu de la robotique médicale qui développe des robots chirurgiens, destinés par exemple à la neurologie. Il est dans les compétences de l'homme de l'art adapter la commande numérique d'un tel robot pour effectuer les.opérations prévues sur le modèle en liaison avec le traitement des images radiologiques. En particulier, une telle commande numérique peut être réalisée par moyens numériques intégrant un même algorithme pour le pilotage des axes du robot lors du marquage, le pilotage des calculs de repérage des axes implantaires sur le modèle et des axes du robot lors du forage de puits de positionnement, comme décrit ci-après. En vue horizontale (figure 3b), apparaissent les trois billes 9 qui définissent un plan de référence pour la mâchoire du modele en plâtre 6. II est également possible de mettre en place plus de trois billes afin d'élargir le polygone de sustentation formant la référence. II est également possible de poser des pilotis dont les têtes sont recouvertes de couvercles pour servir de référence. Le plan de référence est mémorisé, par rapport à un repère tridimensionnel XYZ, dans les fichiers de repérage des moyens de traitement informatique qui pilotent également le robot. Les données repérage des positions des pilotis et des billes de métal ou de céramique sont rapportées au plan de référence dans ces fichiers. Afin de corréler les données paramétrees des axes implantaires definis dans la phase préparatoire avec la position de la gouttière 7, cette gouttière 7 est d'abord repérée en fonction de la crête gingivale K. repérage est réalisé par mise en place à aide du robot d'un fil de plomb 10 dans l'épaisseur de la gouttière 7, comme illustré en figures 4a et 4b respectivement en vue latérale et en vue horizontale. marqueurs de repérage sous forme billes dans l'exemple de réalisation sont également mis en place sur la prothèse dentaire disposée sur la gouttière, afin de repérer notamment la face occlusale et la face gingivale chaque dent. Les figures 5a à 5c illustrent, en vue globale, latérale et transversale, la mise en place de ces billes de repérage 11 par le robot 8. Les dents prothétiques 12 sont montées sur un support de résine opaque aux rayons X, composé d'un bourrelet en cire ou en résine 13 formé sur la gouttière 7. Les billes sont positionnées par le bras de pose 8a du robot et par pivotement du plateau 8b, au niveau des axes prothétiques des dents 12 dans la gouttière, et au niveau de la face occlusale des dents. Les billes de plomb ou de titane et le fil de plomb utilisés sont de faible diamètre, légèrement supérieur à la résolution du scanner ou par rapport à la précision spatiale désirée. Dans le cadre de l'acquisition d'images avec un scanner à rayons X, d'autres formes de marqueurs, en tout type de matériau réfléchissant les rayons X et/ou absorbant les rayons X, par exemple en ciment d'oxyde de zinc, en plomb ou en céramique, peuvent être utilisés à la place des billes ou fils, par exemple des croix, des étoiles, des bâtonnets ou autres. Les moyens de traitement informatique mémorisent la position des pilotis et des billes de repérage 11 et du fil de plomb 10 par rapport au plan de référence et un logiciel de traitement assure la visualisation des pilotis, des billes et du fil de plomb. La position d'axes implantaires virtuels, qui a été mémorisée dans un logiciel d'assistance CAO dans la phase préparatoire en fonction de ce même plan de référence est alors corrélée visuellement à la position de pilotis et billes visualisées. est possible d'utiliser un logiciel de CAO d'implants dentaires disponible dans le commerce comme, par exemple, le logiciel SIMPLANT ou DENTA précités ou un logiciel généraliste de CAO volumique (par exemple une de mécanique volumique, auquel on a ajouté ou intégré des fonctions spécifiques à la CAO d'implants dentaires.) avec possibilité d'affichage en fond de plan d'images acquises complété par une bibliothèque d'implants et/ou de formes dentaires disponibles. La figure 6 montre différentes vues de radiographies scanner traitees par le logiciel d'assistance, permettant de corréler la position des axes implantaires A à la position des marqueurs par superposition visuelle du contour des dents 12 ou 4 et du contour osseux 3 de l'image avec les billes 11 le fil de plomb 10 servant de marqueurs. Le nombre de billes est suffisant pour permettre une superposition sans soulever la moindre ambiguïté. Eventuellement, le bourrelet de cire ou de résine autopolymérisante est retravaillé pour obtenir une parfaite coïncidence. La corrélation obtenue est mémorisée dans les fichiers de repérage pour commander numériquement le robot lors des forages à réaliser en de la réalisation d'un guide implantaire, comme décrit ci-après. En variante, il est possible d'acquérir également l'image du modele pourvu de son marquage. La mise en coïncidence des images pourrait en effet être favorisée par une mise à l'échelle et une rectification d'images en trois dimensions des images du modèle créé sur une vue en trois dimensions (vue en perspective, isométrie ou autre) ou en deux dimensions (vues de côté, en plan et en coupe) avec les éléments repérés de l'implant modélisé, c'est-à-dire avec la gouttière et les dents prothétiques. Un fichier du logiciel d'assistance fournit les séquences de commande de forage de puits implantaires de positionnement par le robot, à partir des données mémorisées sur la géométrie des axes implantaires et corrélées dans le référentiel défini par les pilotis, les marqueurs, les billes le fil de plomb dans l'exemple de réalisation. Ces puits de positionnement sont forés dans le modèle de plâtre. Les figures 7a à 7c illustrent le forage de trois puits positionnement 14 selon les axes implantaires prédéterminés, respectivement vue latérale (figures 7a et 7b) et en coupe transversale (figure 7c), dans le modèle en plâtre 6. Le robot 8 comporte une perceuse 8c ayant trois degrés liberté en translation et deux degrés de liberté en rotation pour effectuer le forage. La précision de la perceuse est supérieure ou égale à la précision désirée pour l'axe implantaire, typiquement 0,5 mm en translation et 0,2 . puits de positionnement creusés par les forets 15 sont cylindriques (figures 7b et 7c sur lesquelles le robot n'a pas été représenté). Pour chaque puits élémentaire 14, il est possible d'utiliser successivement plusieurs forets diamètres croissants ou un seul foret de diamètre correspondant à celui du puits à creuser. Les figures 8a et 8b, respectivement en vue latérale et en coupe transversale, illustrent le positionnement de bornes 16 puis l'insertion (flèches F2) de tubes - guides 17 autour des bornes, respectivement en latérale et transversale, pour la réalisation du guide implantaire. Les tubes guides sont des cylindres creux et rectilignes. Chaque borne 16 de diamètre sensiblement identique à celui du puits 14 correspondant possède portion 16a ajustée dans celui-ci. La portion restante 16b (figure 8b), dépassant largement du puits, est entourée d'un tube - guide cylindrique 17 dont le diamètre interne est sensiblement égal au diamètre externe de la borne de manière à assurer un guidage précis de ce cylindre. Chaque tube - guide est ensuite solidarisé à la gouttière, elle-même fixée aux dents résiduelles et au(x) pilotis) au moyen du couvercle, comme illustré par les figures 9a et 9b, respectivement en vue latérale et en coupe transversale, les tubes - guides formant alors des alésages de positionnement des futurs forages sur site réel. La gouttière 7 et le support prothétique 13 sont d'abord largement perforés en 12' selon des diamètres supérieurs à ceux des tubes - guides, à l'emplacement des dents artificielles 12. La gouttière couplée au support de prothèse est ensuite disposée sur le modèle de plâtre 6 (flèche Fa) de sorte que les tubes guides pénètrent dans les perforations 12'. La solidatisation est alors effectuée à l'aide d'une résine auto-polymérisante 18. Les bornes 16 sont ensuite retirées (flèche Fb). La gouttière couplée au support de prothèse ainsi solidarisée aux tubes - guides forme le guide implantaire qui utilisé ci-après dans la phase ultérieure de mise en place d'implants sur le sujet. guide implantaire est mis en place sur la mâchoire du sujet, comprenant des dents naturelles ou des pilotis, pour guider geste du praticien et réaliser le forage ou, tout au moins, pour réaliser un avant-trou, plusieurs forages coaxiaux pouvant être nécessaires pour réaliser puits implantaires complets. Les figures 10a à 10c illustrent le forage en bouche de premiers logements implantaires 19 après ouverture de la muqueuse mise en place du guide implantaire G dans le site à réhabiliter, respectivement en coupe latérale (figure 10a) et en coupes transversales (figures 10b et 10c). guide G est inséré sur les dents naturelles 4 et sur le pilotis 1. Les forets 20, bien irrigués, sont centrés dans les tubes - guides 17 qui donnent les axes de forage. Chaque foret 20 présente une garde 20a qui limite la course foret en venant en butée contre le rebord supérieur 17a du tube - guide 17. Trois phases successives du forage sont illustrées les trois forages, respectivement I, II et III. Les premiers forages ne dépassent pas habituellement plus de 6 à 13 mm. Sur les coupes transversales postérieures (figures et 10c), respectivement au niveau molaire et prémolaire, apparaissent les lambeaux 21 de la muqueuse découpée ainsi que les positions relatives du logement implantaire 19 et du nerf dentaire 2. Le forage des premiers logements implantaires peut etre suivi du forage de logements plus larges et plus profonds, une fois retiré guide implantaire. La figure 11 illustre la réalisation de puits implantaires élargis et approfondis par forage dans les mêmes logements à l'aide de forets 22, toujours bien irrigués, de diamètres de plus en plus larges. La garde de ces forets est réglée en position pour que la longueur du foret sous la garde corresponde à la hauteur du logement osseux à creuser. La profondeur des logements des implants définitifs ne dépasse pas habituellement 6 à 15 mm. Sur les figures 12a et 12b, respectivement en vue latérale et en vue transversale, des implants 23 sont vissés dans les derniers logements implantaires creusés. La figure 13 montre la réalisation de la prothèse supra- implantaire 24 réalisée par réouverture de la gencive environ 2 à mois après la mise en place des fixtures (implants) 23, conformément au plan de traitement et à l'analyse occlusale de la phase préparatoire. En variante, il est possible d'effectuer le forage des logements implantaires sans ouvrir la muqueuse. Les figures 14a à 14c montrent dans ce cas, parallèlement aux figures 10a à Oc, le forage en bouche des logements implantaires après mise en place du guide G sur dents naturelles ou pilotis, respectivement en coupe latérale (figure 14a) et en coupes transversales (figures 14b et 14c). La figure 1 montre dans ce meme cas, la réalisation après retrait du guide implantaire de puits implantaires élargis et approfondis par les forets 22. L'application de la présente invention s'adresse à tout type site implantaire. Par exemple, les figures 16a et 16b illustrent un exemple modèle mandibulaire 6' pour une édentation complète inférieure, respectivement en vue latérale et horizontale. La gouttière 7 est thermoformée sur trois couvercles de pilotis ou miniplants 25 dans cet exemple, mais un nombre de pilotis 1 supérieur, par exemple cinq ou plus, peut être utilisé. La crête gingivale K apparaît sur la figure Sur les figures 17a et 17b, un exemple de maxillaire bilatéral illustré respectivement après la pose des pilotis 26 sur le modèle 6" et après la mise en place des implants définitifs 27 sur le maxillaire du sujet 28. Les figures 18a et 18b illustrent le même site traité dans le cadre d'une insuffisance osseuse. Dans le cas représenté, l'os maxillaire 29' de volume suffisant du côté droit muni de pilotis 1, permet la pose des trois fixtures 27. Du côté gauche, un sinus 30 de volume trop important nécessite sa réhabilitation. Après la reconstruction osseuse 31 de ce sinus gauche, une intervention similaire à celle réalisée du côté droit installe, comme illustré en figure 18b, un pilotis 1 et les trois ou quatre fixtures 27 du côté gauche. L'invention n'est pas limitée aux exemples décrits et représentés. Ainsi, les pilotis peuvent être reliés entre eux par un fil ou un ruban métallique cranté ou millimétré, d'autres outils que des forets peuvent être mis en oeuvre ;les tubes - guide peuvent avoir une forme adaptée autre que cylindrique: tronconique, aplatie, concave, convexe ou analogue-, la solidarisation des tubes - guides peut s'effectuer, par exemple, par thermoformage (chauffage local de la gouttière plastique), par collage ou analogue. Les guidages des forages peuvent mettre en oeuvre des capteurs de positions linéaires. Par exemple, chaque tube - guide comporte des aimants ou des détecteurs magnétiques, alors que le foret comporte des detecteurs magnétiques ou des aimants complémentaires de manière à indiquer en permanence, par exemple par l'intermédiaire d'un moniteur vidéo, la profondeur atteinte par rapport à la profondeur désirée. Le guidage magnétique peut également être utilisé, pour déterminer l'azimut (l'orientation) et la position du forage. Dans un tel cas le modèle CAO peut être traduit en instructions de génération, autour du site implantaire du sujet, champ magnétique de guidage non mécanique du foret. Par ailleurs, le contrôle du guide implantaire réalisé peut être effectué par imagerie médicale par scanora du site implantaire avec, avantageusement, la position de chaque tube réalisé. L'examen de l'image, directe ou par l'intermédiaire des moyens d'assistance CAO permet de vérifier la conformité de l'opération réalisée sur la maquette avec l'opération désirée. Les moyens informatiques peuvent fonctionner sur une station de travail, sur le calculateur du scanner ou autre. Dans la mesure où on réalise une application de CAO d'implants dentaires dédiée au procédé selon la présente invention, il peut s'avérer avantageux de générer des fichiers d'assistance facilement traduisibles en fichiers de commande de machine. Ainsi par exemple, les puits implantaires peuvent être définis par les coordonnées de la direction et la profondeur des pilotis de intersection l'axe du puits avec la crête osseuse, l'azimut de l'axe et la profondeur du puits. La présente invention s'applique également à réalisation guides implantaires adaptés à l'anatomie d'un sujet, par exemple à la hanche, aux doigts des membres supérieurs ou inférieurs ainsi qu'à l'implantation d'éléments prothétiques post-chirurgicaux tels que nez ou oreilles artificiels. REVENDICATIONS 1. Procédé de repérage pour pose d'implant dentaire comportant, après une phase préliminaire de pose d'au moins un index intraosseux (1), de montage de dents prothétiques (12) sur le site implantaire (SI) et de moyens d'acquisition d'imagerie radiologique traitée numériquement par des moyens à commande numérique - une étape de marquage, par les moyens à commande numérique, au niveau d'un modèle maxillaire ou mandibulaire reproduisant notamment le site implantaire pour former un référentiel, et niveau d'une gouttière accueillant le montage de dents prothétiques et un ancrage lié audit index, pour former un repérage de la gouttière elle-même, dents et de l'index; - une étape d'acquisition, par les moyens à commande numérique, de données de positionnement d'au moins un axe implantaire prédéterminé (A) par superposition dudit marquage et desdites images traitées numériquement ; - une étape de forage, en fonction de ces données, de puits de positionnement (14) dans le modèle maxillaire ou mandibulaire par lesdits moyens à commande numérique; et - une étape de formation d'un guidage implantaire solidaire de la gouttière (7), en liaison avec le forage précédent, pour servir de guidage d'outils (20, 22) dans un forage ultérieur de l'implant dentaire (23) dans la mâchoire du sujet. 2. Procédé de repérage selon la revendication 1, dans lequel une étape supplémentaire d'acquisition d'images du modèle pourvu de son marquage est effectuée pour mettre en coïncidence ces images avec le repérage de la gouttière et des dents prothétiques lors du marquage initial par mise à l'échelle et/ou une rectification d'images. 3. Système de repérage pour pose d'implant dentaire selon le procédé des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce qu'il comporte un robot (8) commandé par des moyens numériques, dans lesquels sont mémorisées des données de positionnement d'au moins un axe implantaire (A), prédéterminés à partir d'un logiciel piloté par ces moyens commande numérique pour traiter des images radiologiques d'un site réel à réhabiliter comportant au moins un index (1) et des dents prothétiques (1 montées sur maquette, en ce que des marqueurs radio-opaques (9 à 11) de référence et de repérage sont posés par le robot (8) sur un modèle (6) du site de réhabilitation réaliser comportant une gouttière thermoformée (7) sur laquelle sont montées un couvercle d'ancrage (1c) d'index (1,1') et les dents prothétiques (12) disposées dans un support (13), en ce que des moyens de forage (15) sont pilotés par le robot (8, 8c) pour réaliser des puits de positionnement (14) dans le modèle de laboratoire à partir des données de positionnement mémorisées, et en ce que des moyens de report (16 à 18) de la position, de la géométrie et de l'orientation de ces puits (14) forment des alésages correspondants dans la gouttière (7) et le support (13) pour réaliser un guide implantaire (G), ce guide implantaire étant destiné à guider le forage des implants (23, 27) dans le site réel. 4. Système de repérage selon la revendication 3, dans lequel les moyens numériques de commande intègrent un même algorithme pour le pilotage des axes (8a, 8b) du robot lors du marquage, le pilotage des calculs de repérage des axes implantaires sur le modèle (6, 6', 6") et des axes (8c) du robot (8) lors du forage des puits préliminaires (14). 5. Système de repérage selon la revendication 4, dans lequel les marqueurs sont des repères métalliques ou de céramique, se présentant sous la forme de billes (9, 11), de tubes et/ou de fils de plomb (10). 6. Système de repérage selon la revendication 5, dans lequel les marqueurs de référence sont composés d'au moins trois billes de plomb (9) et les marqueurs de position se composent d'un fil de plomb (10) disposé dans la gouttière (7) le long de la crête gengivale (K) et de billes (11) disposées sur les faces et le long des axes des dents prothétiques (12). 7. Système de repérage selon l'une quelconque des revendications 3 à 6, dans lequel le modèle (6, 6', 6") est formé par moulage en plâtre ou en résine époxy, en ce que la gouttière (7) est en matériau thermoplastique, et en ce que le support (13) des dents prothétiques est en cire ou en résine autopolymérisante. 8. Guide implantaire du système de repérage selon l'une quelconque des revendications 3 à 7, caractérisé en ce que moyens de report comportent des bornes (16) ajustées dans les puits de positionnement (14), des tubes - guides (17) disposés autour de portions de bornes (16b) dépassant des puits (14), et des moyens de solidarisation (18) de la gouttière (7) et du support prothétique (13) autour des tubes - guides 6) formant les alésages de guidage. 9. Guide implantaire selon la revendication 8, caractérisé en ce que la gouttière et le support sont d'abord ouverts selon des perforations (12') de diamètres supérieurs ' ceux des tubes - guides (17), à l'emplacement des dents prothétiques (12), puis sont disposés sur le modèle de plâtre (6), les tubes - guides (1 pénétrant dans les perforations (12'), et sont ensuite solidarisés autour des tubes - guides (17) par une résine auto - polymérisante (18), les bornes (16) etant retirées. 10. Guide implantaire selon l'une des revendications 8 et 9, caractérisé en ce que les tubes - guides (17) sont des cylindres creux et rectilignes qui suivent l'orientation puits (14) forés dans le modèle (6) de manière à respecter la géométrie, l'orientation, ainsi que la profondeur du forage à réaliser.