Brevet FR2803532A1 — publié le 20010713

La présente invention concerne un cathéter, introduit par ponction artérielle ayant une triple fonction 1) Réalisation d'anastomoses atraumatiques, sans clampage externe, dans un champ opératoire dégagé. 2) Dérivation interne (shunt) haut débit. 3) Contrôle morphologique ou hémodynamique des revasculari- sations (par angiographie, par prise de pressions ou de dé bits). 1) Les anastomoses artérielles périphériques nécessi tent une interruption circulatoire locale, habituellement réalisée par clampage externe ; ce procédé oblige à une li bération étendue du vaisseau, et se heurte à des difficultés importantes, en cas de calcifications pariétales étendues, ainsi que dans les réinterventions. Le premier avantage de ce cathéter est d'éviter ces écueils, en permettant en outre une meilleure présentation de l'artériotomie (qui "baille" spontanément), et une meil leure exposition du champ opératoire, non encombré par des clamps, le cathéter pouvant être introduit par ponction ar térielle, éventuellement percutanée, en périphérie de la voie d'abord. 2) Le deuxième intérêt de ce cathéter est la réalisa tion d'anastomoses sans interruption circulatoire, à haut débit, car il s'agit d'un shunt court, de diamètre interne "utile" important. En effet, les shunts couramment utilisés comportent les inconvénients suivants - grande longueur (plus de 25 centimètres) et petit diamètre interne pour la plupart, ce qui entraîne une perte de débit important. - nécessité de les introduire par le site anastomotique, ce qui occasionne un encombrement du champ opératoire. - nécessité, pour réaliser les purges avant remise en charge, de reclamper conventionnellement l'artère. Le cathéter proposé évite ces trois inconvénients, et trouve donc une application privilégiée dans la chirurgie restauratrice carotidienne voire rénale. Pour les autres sites, l'effet de shunt limite l'is chémie, particulièrement dans les interventions longues, et autorise éventuellement une moindre utilisation des anticoa gulants (puisque le flux n'est pas bloqué). 3) Le cathéter autorise enfin, sans modifier l'instal lation - la réalisation couplée des techniques endovasculaires distance ; par exemple, dilatation iliaque associée à un pontage fémoro-poplité. - le contrôle par angiographie, et/ou par prise des pres sions ou des débits, de la qualité de la revascularisation. Le dispositif est illustré dans les dessins annexés la figure 1 représente le dispositif éclaté (les pointillés correspondent aux ballonnets gonflés), la figure 2 le dispo sitif assemblé ; la figure 3 est un schéma illustrant son utilisation en chirurgie carotidienne. Par commodité, nous ne décrirons que le modèle "stan dard" référencé 8F (correspondant au diamètre de la gaine 1F étant égal à 0,31mm : 8F = 2,48mm). Le dispositif peut être décomposé en 2 parties 1) Un cathéter universellement adopté pour réaliser les techniques endoartérielles, dit "introducteur à valve hémo statique", dont les différentes parties sont numérotées de 1 6 (figures 1 et 2). 2) Des apports et modifications techniques transformant ra dicalement son usage et sa destination, dont les différents éléments sont numérotés de 7 à 14 (figures 1 et 2). Nous allons décrire successivement ces deux parties Description de la lère partie : L'introducteur à valve hémostatique comprend les éléments suivants - un guide en J, en acier souple (diamètre 0,35mm) de 50 cm de long (1). - un dilatateur en téflon de diamètre 7F (2,2 mm environ) de 24cm de long (2). - une gaine en téflon de diamètre 8F (3) comportant une valve hémostatique (4) de longueur totale 20cm. - un robinet à trois voies, de couleur blanche, en polypropylène (5), relié à la gaine (3) par un tube en poly éthylène (6) de 2mm de diamètre. Cet ensemble, couramment distribué dans le commerce, sert de support à la deuxième partie qui constitue, de fait, l'originalité de ce dispositif. Description de la 2ème partie: Les élements suivants caractérisent donc la fonction particulière de ce cathéter - un ballonnet distal en latex (ou en silicone) de diamètre 16mm, dont le centre est inséré à 18mm de l'extrémité dis- tale de la gaine (3), et relié par un tube polyéthylène (8) (de diamètre lmm, de longueur 23cm) à un robinet à deux voies de couleur bleue, en polypropylène ; le tube est ac colé la gaine sur 15cm, s'en détachant à 35mm de son ex trémité proximale. - un ballonet proximal (11) de même diamètre (16mm), de même matière, dont le centre est situé à 94mm de l'extrémité dis- tale de la gaine (3), et relié par un même tube en poly éthylène (diamètre lmm) (12) de longueur 15,5cm, à un robi net à deux voies (13), de couleur rouge, en polypropylène ; le tube (12) est accolé à la gaine, à l'opposé du tube pré cédent (8), sur une longueur de 7,5cm, s'en détachant au même niveu, et à l'opposé. - ces deux ballonnets (7 & 11), peuvent être gonflés par des seringues de contenance 2m1 ; la compliance des ballons gon flés leur permet de s'adapter à des diamètres artériels al lant de 6 à lOmm environ (pour le modèle décrit). - la portion (10) de la gaine (3) comprise entre les deux ballonnets mesure 6cm ; elle correspond à la zone utilisable pour l'artériotomie ; deux traits circonférenciels (a et b) situés à lcm des limites des ballonnets, délimitent donc une zone de 4cm sur la gaine. Ce sont des indicateurs de la proximité des ballonnets, pour éviter que les ciseaux qui agrandissent l'artériotomie, perforent ces ballonets. - deux orifices latéraux elliptiques (14), découpés dans la gaine (3), mesurant chacun 1,5mm de large sur 4mm de long, espacés de 2mm, permettent l'entrée du sang dans la gaine (3). L'orifice le plus distal commence à 8mm du ballon pro ximal (11). - un troisième trait circonférenciel (c) sur la gaine, situé à lcm en amont de l'orifice le plus proximal (14) permet, à l'opérateur, de s'assurer de la bonne immersion des orifices latéraux (14) dans la lumière artérielle, pour un bon fonctionnement du shunt. Mode opératoire - ponction de l'artère, à environ 8cm du site prévu pour l'artériotomie, après passage conseillé d'une bourse de fil 5 ou 6/0 de polypropylène (qui assurera l'étanchéité de l'orifice d'introduction du cathéter en fin de procédure). - cathéterisme à la façon Seldinger du guide souple en J (1), puis échange de l'aiguille et de l'ensemble monté dila tateur (2)-gaine (3), en veillant à ce que le trait (c) de la gaine soit intra artériel. Ce cathéterisme sera fait soit dans le flux artériel (antérograde), soit à l'opposé de celui-ci (rétrograde) selon les besoins. - retrait du guide (1) et du dilatateur (2), et purge arté rielle au sérum hépariné par le robinet à trois voies (5). - gonflement successif des deux ballonets (7 et 11), par les robinets à deux voies (9 et 13), puis vérouillage de ceux-ci. on commencera par le robinet situé proximal par rapport au flux artériel, soit le ballonnet (7) quand le cathéter a été introduit façon rétrograde, soit le bal lonnet (11), si le cathéter a été introduit de manière anté- rograde. - après avoir vérifié l'absence de battements artériels dans le site de l'artériotomie, l'artère est alors ponction née au bistouri triangulaire à mi distance de la saillie des ballonnets, puis agrandie de part et d'autre aux ciseaux contre coudés, sans dépasser les traits repérés (a et b) in diquant la proximité des ballonnets. La distance entre deux traits (4cm) est habituel lement suffisante pour la plupart des artériotomies, avec une exception concernant la chirurgie carotidienne, qui peut justifier un cathéter de dimensions particulières (tableau 1: cathéter 8F carotidien) - la figure 3 illustre le dispositif en mode opératoire pour une artériotomie carotidienne. - lorsque l'artériotomie est fermée (directement, par l'in termédiaire d'un patch ou après anastomose), des purges peuvent être facilement réalisées, avant déclampage, par le robinet à trois voies (5). Le dispositif décrit précédemment, et illustré par les figures annexées, correspond au cathéter "standard" 8F, adapté aux artères de diamètre 6 à lOmm environ. Le tableau 1 résume les principales caractéristiques des autres cathéters de même conception, permettant d'élar gir leur utilisation à des artères de diamètre allant de 4 à 12mm. Référence du Diamètre de Diamètre du Diamètre du Distance cathéter l'artère proximal ballon distal entre ballons 6 F 4 à 6mm 10mm id. 45mm 7 F 5 à 8mm 12mm id. 60mm 8F 6 à 10mm 16mm id. 60mm standard 8F ! 16mm 10mm 70mm carotidien 9 F 7 à 12mm 18mm id. 60mm tableau REVENDICATIONS Dispositif pour réaliser des artériotomies exsangues, tutorisées, par clampage interne, avec dérivation interne du flux sanguin, formant introducteur à valve hémostatique comprenant un guide en forme de J (1), un dilatateur (2), une gaine comportant une valve hémostatique (4) et un robi net à trois voies (5) relié à la gaine, caractérisé en ce qu'il comporte un ballonnet distal (7), un ballonnet proxi mal (11) solidarisés à la gaine et reliés chacun à un robi net à 2 voies (9 et 14), comportant des perforations (14) sur la gaine.