Brevet FR2808694A1 — publié le 20011116

TRAIN D'IMPULSIONS ELEMENTAIRES DE DÉFIBRILLATION MODULÉES POUR CONSTITUER APRES MOYENNAGE CYCLE PAR CYCLE D'UNE GRANDEUR ÉLECTRIQUE DÉTERMINANTE POUR DÉFIBRILLATION UNE ONDE DE FORME PREDETERMINEE. La présente invention se situe dans domaine la défibrillation cardiaque réalisée par au moins impulsion d'énergie électrique provenant de la décharge d'au moins un condensateur. On vise aussi bien la défibrillation interne qu'externe notamment transthoracique, ainsi que celle procurée par un défibrillateur implanté. Elle concerne plus particulièrement de nouvelles formes d'impulsions physiologiquement acceptables ou physiologiquement idéales obtenues à partir de la décharge d'au moins un condensateur aussi bien en régime monophasique qu'en régime biphasique La présente invention vise plus particulièrement mais non exclusivement les impulsions de défibrillation dites biphasiques c'est-à-dire résultant d'une onde biphasique selon des formes physiologiquement acceptables ou idéales. Le régime monophasique n'est cependant pas exclu. Les formes des impulsions de défibrillation visées sont pour la plupart connues dans leur allure générale Elles peuvent être perfectionnées dans le détail leur tracé pour devenir des courbes adaptées, optimales ou idéales pour une seule ou pour toute catégorie d'applications. La ou les formes retenues pour ondes de défibrillation sont telles que leurs performances procurent une efficacité de défibrillation élevée I1 a été décrit dans une demande récente déposant des impulsions ou des séries d'impulsions de défibrillation constituées par une onde de type biphasique dont les deux phases de polarités opposées sont découpées ou hachées à une fréquence élevée. Ce dernier type d'impulsion, bien que donnant de bons résultats de défibrillation, est susceptible d'être amélioré encore d'avantage, grâce à la présente invention. En effet, une contrainte imposée à l'impulsion biphasique découpée telle qu'indique ci- dessus, provient du fait que l'onde formant l'enveloppe de cette impulsion de défibrillation est une décharge de condensateur à travers une résistance, celle constituée par le patient. Il faut savoir que utilisation d'une décharge de condensateur est incontournable pour générer une telle impulsion au moyen d'un défibrillateur portable de faible encombrement fonctionnant sur batterie, car seul effet de stockage d'énergie dans un temps relativement long (par exemple 10s) et la restitution dans un temps court (quelques millisecondes) permet d'atteindre les niveaux de puissance instantanée pouvant aller jusqu'à environ 100 kW, tels qu' sont requis pour parvenir à une défibrillation efficace. Cependant, cette forme d'onde à décroissance de type exponentielle tronquée après une durée déterminée constituant l'enveloppe de l'impulsion de défibrillation n'est pas optimale sur un plan physiologique. En effet, le début de cette onde présente un niveau bien plus élevé que sa fin. Ce qui veut dire que le début correspond certainement à une valeur de tension, de courant ou d'énergie qui dépasse largement le seuil nécessaire, alors que la fin de cette onde présente probablement une valeur située en dessous du seuil requis. En d'autres termes, la force , terme utilisé pour désigner les diverses grandeurs électriques mises en jeu par la défibrillation, sera excessive au début de la lère phase et, selon les cas, éventuellement même nocive, alors que la force de la défibrillation à la fin de cette phase sera insuffisante. Le but général de l'invention est de pallier ces inconvénients en proposant de nouvelles formes d'impulsions permettant d'agir sur la force de la défibrillation tout au long de l'impulsion, indépendamment de la décharge exponentielle qui est l'origine. On pourra ainsi, par exemple, égaliser la force de la défibrillation entre le début et la fin de l'exponentielle tronquée ou obtenir, d'une façon plus générale, une nouvelle forme de courbe prédéterminée de cette force de défibrillation, toujours différente de l'exponentielle tronquée qui est à l'origine et qui soit physiologiquement la plus acceptable ou optimale possible. Pour décrire comment, dans le cadre de l'invention, on agit sur la force de la défibrillation, il faut d'abord énoncer les différentes grandeurs électriques qui sont déterminantes pour la defibrillation. Ces grandeurs sont d'abord la tension appliquée au patient et le courant qui traverse le patient. Le produit de ces deux paramètres correspond une puissance instantanée à un endroit donné de la courbe. Si l'onde de défibrillation est continue, on peut intégrer cette puissance instantanée sur toute la durée de l'impulsion et on obtient alors l'énergie totale délivrée au patient. On peut aussi, si par exemple la courbe est discontinue, calculer l'énergie delivrée au patient sur un tronçon de temps de la courbe, en intégrant la courbe de puissance instantanée sur ce tronçon de temps. Si l'on cherche à présent à créer une impulsion de défibrillation biphasique optimale c'est- à-dire d'efficacité maximale et de nocivité minimale, il faut d'abord respecter la règle de base selon laquelle l'énergie totale délivrée au patient est appliquée dans un temps optimal, aussi bien pour la le` que pour la 2ème phase. Ce temps qui dépend de divers paramètres physiologiques de la cellule, doit être de l'ordre d'environ 5 ms par exemple, pour chacune des phases (voir par exemple : A. Cansell, La Revue des SAMU ; 1997-5, 229 à 237). Pour qu'une énergie donnée puisse être délivrée dans cette durée, il faut que les amplitudes de tension et de courant, et donc de puissance instantanée tout au long de l'impulsion, soient adéquates. Ces conditions sont supposées être remplies dans la suite de l'exposé de l'invention, pour permettre de raisonner en terme d'énergie et d'appliquer, par souci de simplicité et de clarté, l'objet de l'invention à des doses d'énergie, soit élémentaires soit globales, étant entendu que les mêmes principes inventifs peuvent s'appliquer d'une façon similaire également aux autres paramètres de la défibrillation (tension, courant et puissance instantanée). Le principe général de l'invention consiste à créer un train d'impulsions provenant du découpage d'au moins une décharge d'au moins un condensateur en vue d'une action de défibrillation à travers le c#ur d'un patient, à moduler les largeurs des impulsions élémentaires résultant du découpage ainsi que les pauses consécutives à ces impulsions selon une loi prédéterminée, de manière que la juxtaposition/jonction cycle par cycle de chacune des moyennes sur un cycle d'au moins une grandeur électrique déterminante pour la défibrillation constitue dans son effet sur le c#ur une courbe de forme prédéterminée différente de celle d'une décharge exponentielle, cette forme étant physiologiquement adaptée pour obtenir une défibrillation efficace et une nocivité réduite. En effet, l'application d'une modulation de durée permet d'agir sur l'effet réellement provoqué par chaque impulsion élémentaire sur les cellules myocardiques. Plus exactement, si on considère que ce qui est appelé un cycle élémentaire de commutation est constitué une impulsion élémentaire suivie de la pause consécutive, et si on prend par exemple l'énergie comme grandeur déterminante pour la défibrillation, on peut dire que contenu d'énergie de chaque impulsion élémentaire peut être considéré physiologiquement comme réparti sur toute la durée du cycle élémentaire. Cela signifie que ce ' est appliqué au c#ur est en réalité une valeur moyenne d'énergie calculée sur la durée de chaque cycle. Comme l'amplitude (tension et courant) des impulsions élementaires est imposée par la forme de l'exponentielle, 'est donc en agissant sur la durée de chaque impulsion élémentaire ainsi que sur la pause consécutive que on pourra doser à volonté l'énergie moyennée sur chaque cycle élémentaire. De cette manière, on pourra doser à loisir l'énergie contenue dans l'impulsion chaque cycle élémentaire de toute l'onde de défibrillation. Par conséquent, selon la loi de modulation appliquée à la décharge découpée d'un condensateur, il sera possible de tracer la courbe de l'énergie moyennée, cycle par cycle, pour la totalité de l'onde. Ce procédé permet ainsi de former des ondes constituées d'une succession d'énergies impulsionnelles élémentaires, correspondant à chaque cycle, dont l'amplitude varie dans le temps selon une forme de courbe prédéterminée modifiable à volonté au moyen de la loi de modulation, tout en partant d'une décharge de base exponentielle imposée. I1 faut souligner que le cadre de l'invention ne s'étend pas seulement aux énergies des impulsions élémentaires, mais également à toutes les autres grandeurs électriques déterminantes pour la défibrillation : tension, courant, et puissance instantanée. Si on prend par exemple le paramètre courant, qui est fondamental en défibrillation, on peut ainsi constituer une courbe de forme prédéterminée, formée par les courants moyens élémentaires de chaque cycle de commutation, constitué d'une impulsion elémentaire suivie de la pause consécutive. D'une manière similaire, on peut aussi prendre le paramètre puissance instantanée et constituer également une courbe de forme prédéterminée, formée par les puissances moyennes élémentaires de chaque cycle de commutation constitué d'une impulsion elémentaire suivie de la pause consécutive. I1 faut noter que les formes des courbes obtenues pour une loi de modulation donnée appliquee aux différentes grandeurs électriques déterminantes pour la défibrillation ne sont pas les mêmes. Des buts particuliers différents de résultats de défibrillation peuvent donc être recherchés selon les grandeurs choisies. On peut noter enfin que le principe inventif et de l'invention peut s'appliquer aussi bien à enveloppe d'onde monophasique que biphasique. D'autres caractéristiques et avantages invention apparaîtront dans la description qui suit, donnée à titre d'exemple et accompagnée des dessins dans lesquels la figure 1 est un schéma général de défibrillation à deux condensateurs selon une onde biphasique, la figure 2 est un graphique partiel de forme d'onde illustrant le principe du découpage variable ou celui de la modulation d'impulsion selon l'invention, la figure 3 est un graphe schématique explicatif du procédé de découpage à durée variable et de moyennage selon l'invention avec figuration pour trois cycles successifs des niveaux sur le cycle des valeurs moyennes de la grandeur déterminante pour la défibrillation en les matérialisant par trois segments successifs décalés en hauteur formant une courbe étagée qui sera lissée pour obtenir une courbe continue comme représenté en partie supérieure, la figure 4 est un graphique de forme d'onde qui montre la superposition d'un exemple de modulation de la courbe de décharge d'un condensateur pour former une courbe d'énergie en forme de créneau avec représentation de la courbe de courant, les figures 5 et 6 sont chacune un graphique dans le cas d'une modulation identique aboutissant à la courbe selon l'invention respectivement courant et énergie, les figures 7 et 8 sont chacune un graphique identique aux précédents dans le cas d'une modulation identique aboutissant à la courbe selon l'invention respectivement de courant et d'énergie montrant des formes différentes, les figures 9 à 15 sont des exemples d'allures souhaitables de courbes selon l'invention d'une des grandeurs déterminantes pour la défibrillation en fonction du temps dans une version d'onde biphasique formées chacune à partir du train d'impulsions élémentaires selon l'invention respectivement en sinusoïde sous amortie, demi-sinusoïdale, en demi- cercle, en créneau large à flancs arrondis, en créneau étroit à flancs arrondis, en rampe montante, en montée d'allure logarithmique, la figure 16 est un graphe illustrant le cas de formes d'onde biphasiques inversées c'est-à-dire présentant une deuxième impulsion négative se développant de façon inverse dans le temps, la forme choisie ici à titre d'exemple étant celle de la figure 15, la figure 17 est un graphe illustrant le cas de formes d'onde biphasiques complexes c'est-à-dire présentant une deuxième impulsion négative de forme différente choisie ici en créneau à titre d'exemple. Comme déjà indiqué ci-dessus, l'invention s'étend à tous les paramètres et grandeurs électriques influant la défibrillation. En particulier les mêmes principes généraux appliqueront pour former à partir de la décharge du condensateur une courbe de courant, une courbe d'énergie ou de puissance instantanée de forme prédéterminee constituant l'impulsion de défibrillation. Plus particulièrement, et à titre d'exemple non limitatif dans description ci-après, on choisit une forme de courbe concernant la variation de l'énergie dans le temps obtenue grâce à l'invention. On aurait pu aussi bien choisir une forme de courbe concernant la variation du courant dans le temps. Ainsi, dès lors qu'est choisie la forme d'une courbe de variation dans le temps d'une grandeur électrique déterminante pour la défibrillation, il existe une autre courbe de variation de l'autre ou des autres grandeur(s) dans le temps. Pour des raisons de clarté et pour bien comprendre l'invention, on définira d'abord quelques notions, termes et expressions qui seront utilisés ci- après. Ainsi, en face de chaque expression on indiquera sa signification. Impulsion élémentaire : il s'agit d'une impulsion d'énergie ou de courant de durée fixe ou variable suivie d'une pause également de durée fixe ou variable parmi la pluralité des impulsions élémentaires créées dont la succession forme un train d'impulsions élémentaires. Pause : s'agit du temps mort sans courant qui suit une impulsion élémentaire et qui sépare deux impulsions élémentaires successives. Elle est de durée fixe ou variable. Cycle ou cycle élémentaire : il s'agit de la succession d'une impulsion élémentaire et d'une pause. Ainsi le circuit de la figure 1 le prévoit, l'invention se rapporte plus particulièrement, mais non exclusivement, à une onde de défibrillation dite biphasique c'est-à-dire constituée d'au moins deux impulsions successives de défibrillation, l'une positive et l'autre généralement de même forme mais négative et habituellement plus petite que la première Préférentiellement, les deux impulsions défibrillation proviennent chacune de la décharge d'un condensateur. On utilise fréquemment un condensateur pour chaque polarité d'impulsion et ceci pour des raisons de niveaux d'amplitude des deux impulsions de la défibrillation biphasique. Cependant l'invention est pas limitée à l'utilisation de deux condensateurs. On s'intéressera ci-après à une defibrillation provoquée par deux impulsions successives. Il est bien entendu que l'invention couvre également une seule impulsion de défibrillation dite monophasique dès lors qu'elle résulte de l'application l'invention. L'invention procède de l'idée générale inventive qui consiste à créer au moins une impulsion défibrillation et de façon préférée une onde de défibrillation monophasique ou biphasique en découpant la décharge d'au moins un condensateur pour obtenir une succession d'impulsions élémentaires d'une grandeur électrique déterminante pour la défibrillation et en modulant celles-ci et les pauses consécutives selon une loi prédéfinie pour obtenir dans son effet sur le c#ur une courbe de variation de cette grandeur électrique dans le temps qui affecte une forme prédéterminée physiologiquement acceptable, qui agit efficacement sur le c#ur et présente une nocivité réduite. Par forme prédéterminée, il faut comprendre une forme connue à l'avance parmi toutes les formes physiologiquement acceptables et surtout les formes optimales et idéales en terme de tolérance physiologique et d'efficacité de défibrillation. On décrira maintenant l'invention dans sa généralité en référence aux figures 1, 2 et Il s'agit d'un exemple portant sur une défibrillation biphasique à partir d'impulsions de défibrillation délivrées, dans le cas de figure 1, par deux condensateurs correspondant chacun à une polarité, mais pouvant être délivrées aussi bien par un seul condensateur dont on inverse les liaisons à ses bornes. Ce découpage-modulation peut être réalisé par exemple avec deux condensateurs, un pour chaque polarité c'est-à-dire pour chaque circuit de décharge contenant chacun un condensateur C1 et par un commutateur électronique rapide de haute tension ou plusieurs en série, par exemple du type connu sous le sigle IGBT respectivement IGBT1 et IGBT2 piloté chacun un circuit approprié de commande de la commutation selon une loi prédéfinie en vue d'obtenir dans son effet sur le c#ur la forme souhaitée de courbe de variation en énergie ou en courant pour l'impulsion globale de défibrillation. Il faut bien comprendre que l'on se limite à une seule grandeur électrique dont on veut imposer la forme de variation. On peut imposer la forme de variation du courant, par exemple en créneau, en cloche ou en rampe, mais on peut aussi bien choisir d'imposer la forme de variation l'énergie élémentaire, celle du courant étant alors en général d'allure différente car liée mathématiquement par une puissance d'ordre deux. On peut imaginer que la forme souhaitée de la courbe soit modifiable pour correspondre à des cas spécifiques. Ainsi, la loi prédéfinie change pour être remplacée par une loi différente aboutissant à la formation d'une courbe de forme différente mieux adaptée à certains cas. Le principe général est illustré de façon schématique par les figures 2 et 3. Celui-ci peut à nouveau être décrit de la façon suivante. On découpe par commutation la décharge d'au moins un condensateur de façon modulée selon une ' prédéfinie. Préférentiellement, on découpe de façon variable dans le temps c'est-à-dire que l'on module les largeurs des impulsions et des pauses de manière à ce par la juxtaposition-jonction cycle après cycle de chacun des segments représentant une valeur moyenne par moyennage sur un cycle d'au moins une grandeur electrique déterminante pour la défibrillation, on forme dans son effet sur le c#ur une courbe de forme prédéterminée correspondant aux meilleures conditions défibrillation tant en efficacité qu'en tolérance physiologique. Ainsi, les largeurs L impulsions elémentaires varient, ce qui est visualisé sur la figure 2 par un deuxième front descendant représenté en ligne brisée. De même, les largeurs pauses P varient en fonction de la forme de la courbe à obtenir. Le caractère hachuré des impulsions élémentaires et les deuxièmes fronts descendants en traits brisés ainsi que la représentation de la courbe de décharge sur cette figure expliquent bien visuellement le principe général inventif de l'invention. La figure 3 a pour but de visualiser le plus simplement possible l'invention et en particulier la façon de construire la courbe de forme prédéterminée. La décharge du condensateur est découpée par commutation en impulsions élémentaires suivies chacune d'une pause. Seuls trois cycles complets ont été représentés. La variation de largeur des impulsions elémentaires a été volontairement exagérée. Les segments représentés en traits forts concernent à chaque fois le niveau de la valeur moyenne sur le cycle la grandeur électrique choisie s'exprimant par l'impulsion élémentaire. Ces segments se succédant dans le temps forment une courbe étagée discontinue en marches d'escalier. I1 s'agit de l'expression primaire de la courbe prédéterminée que l'on cherche obtenir. Cette courbe affectera la forme prédéterminée souhaitée représentée par une ligne en traits brisés sur la figure 3. On précise ici que la loi de modulation est telle que la profondeur de modulation est variable entre une limite basse et une limite haute, cette dernière permettant d'exploiter au maximum l'énergie disponible. L'exemple de la figure 4 se rapporte au cas du découpage avec modulation dit découpage-modulation permettant d'aboutir à une courbe faisant partie de l'invention, ici une courbe en énergie dont la forme est en créneau rectangulaire caractérisé par une droite parallèle à l'axe des temps interrompue avec la fin tronquée de la décharge. Dans ce cas le découpage- modulation est tel que l'énergie correspondant à un cycle reste constante tout au long de la décharge c'est -dire que l'énergie élémentaire de chaque cycle est identique à celle du cycle précédent ou suivant. L'énergie s'établit à un niveau moyen déterminé par cette constante. Pour des raisons d'efficacité de défibrillation, ce niveau moyen sera choisi le plus élevé possible en tenant compte des paramètres particuliers du ou des circuit(s) et de la capacité du ou des condensateur(s). Ainsi, si la hauteur de chaque impulsion élémentaire à partir d'une même décharge est importante en début de décharge, sa largeur est faible et de façon complémentaire la durée de la pause est importante. Aux environs du milieu de la courbe de décharge, le rapport entre largeur de l'impulsion et la durée de pause est voisin de l'unité. A la fin de la durée de décharge, la durée de pause devient faible puis va même jusqu'à s'annuler. Toute la durée du cycle à ce moment est nécessaire pour que la quantité d'énergie délivrée par ce créneau soit maximale. L'impulsion défibrillation à partir de la décharge de polarité opposée fournie, par exemple par le deuxième condensateur, est formée de la même façon par des impulsions élementaires de largeur variable en augmentation jusqu'à fin et en durée de pause dégressive pour maintenir dans chaque cycle une quantité d'énergie constante. L'énergie totale contenue dans la deuxième phase cependant inférieure à celle de la première phase. Sur la figure 4 a été représentée sous la forme d'une ligne en traits brisés la variation correspondante de l'autre grandeur sensible à savoir ici la variation du courant. On remarque à l'allure de la courbe que cette autre grandeur varie de façon différente en raison de la relation mathématique qui lie ces deux grandeurs. Le principe général de l'invention s'applique de la même façon à des impulsions de défibrillation dont les courbes d'énergie sont d'allure différente par exemple arrondies, en rampe montante... dont quelques exemples supposés intéressants ont été représentés sur les figures de 9 à 17. Dans le cas d'une courbe de défibrillation sous la forme d'une rampe montante, les impulsions élémentaires de départ seront de largeur extrêmement faible en raison de la montée progressive de la courbe à partir de zéro. augmentation en largeur et le resserrement progressif de celles-ci correspondent à la montée vers un maximum. Les figures et 6 puis 7 et 8 montrent la succession des impulsions élémentaires et les courbes de variation d'énergie et de courant dans le cas d'une courbe en rampe montante et dans le cas d'une courbe en montée arrondie. Les deux exemples choisis ici portent sur des courbes présentant des variations suffisamment rapides pour être bien démonstratives visuellement du principe de découpage-modulation utilisé. L'exemple de la rampe montante (figures 5 et 6) montre le resserrement progressif avec augmentation de largeur des impulsions élémentaires. La quantité d'énergie contenue dans chaque cycle et le courant augmentent progressivement L'exemple de l'impulsion à dos arrondi (figures 7 et 8) montre espacement et une finesse des premières impulsions élémentaires ainsi qu'un déserrement des impulsions élémentaires finales alors que les impulsions élémentaires se rapprochent jusqu'à se confondre en partie proche du centre correspondant à la portion quasi linéaire descendante des courbes. Dans ces deux les courbes d'énergie et de courant se ressemblent La transformée linéaire au carré présente la même allure que la courbe de base. Les dernières figures 16 et 17 montrent le cas d'impulsions de défibrillation spéciales. La courbe de la figure 16 est dérivée en forme de celle de la figure 15. I1 s'agit pour la première (figure 16) de ce que l'on pourrait appeler onde biphasique inversée c'est-à-dire dont la deuxième phase n'est pas seulement opposée en polarité mais inversée dans le sens des temps croissants. Dans le cas présent de la figure 16, la rampe qui était montante dans première phase devient descendante à la fin de la deuxième phase. Ce type de forme de courbe de défibrillation peut présenter une efficacité accrue. I1 s'agit ensuite, pour le cas de la figure 17, d'une courbe d'une onde biphasique complexe dans laquelle la deuxième phase peut affecter une forme quelconque. Bien entendu, on adoptera des formes adaptées c'est-à-dire celles qui produisent des améliorations dans l'efficacité de défibrillation et la baisse de nocivité pour les tissus et pour le patient. On a représenté ici une impulsion de deuxième phase sous la forme d'un créneau négatif réputé pour son efficacité meilleure que celle procurée par une exponentielle. L'invention se rapporte également au procédé de création de ce train d'impulsions élémentaires et de formation de la courbe de forme prédéterminée favorable à la défibrillation et moins nocive pour l'organisme et surtout pour les tissus c#ur et de la poitrine. Le procédé se rapporte à toutes les grandeurs électriques déterminantes pour la défibrillation. Il concerne la formation d'un train d'impulsions élémentaires de défibrillation à partir d'une décharge d'au moins un condensateur et se caractérise en ce que on découpe cette décharge en impulsions élémentaires separées chacune par une pause, celles-ci étant modulées selon une loi prédéterminée, de manière à ce que juxtaposition-jonction cycle après cycle de chacun segments représentant chacun une valeur moyenne à chaque fois sur un cycle d'au moins une grandeur électrique déterminante pour la défibrillation constitue, dans son effet sur le c#ur, une courbe de forme prédeterminée différente de celle d'une décharge exponentielle, cette forme de courbe étant physiologiquement adaptée pour obtenir une défibrillation efficace une nocivité réduite. De façon particulière, il se caractérise en ce que les impulsions élémentaires ainsi que les pauses sont modulées en durée. En ce qui concerne les grandeurs électriques déterminantes pour la défibrillation, conformément à ce qui précède, les grandeurs retenues sont d'abord la quantité d'énergie élémentaire contenue dans chaque cycle, ensuite le courant et de façon supplémentaire la puissance instantanée des impulsions élémentaires. Bien entendu, l'invention englobe toutes les variantes directes et simples, la substitution par des moyens équivalents et de façon plus générale toutes modifications ou adjonctions non inventives. REVENDICATIONS 1. Train d'impulsions élémentaires de défibrillation séparées par des pauses, train constitué de la succession de cycles impulsion-pause et provenant du decoupage d'au moins une décharge d'au moins un condensateur en vue d'une action de défibrillation à travers le c#ur d'un patient, caractérisé en ce que les impulsions élémentaires résultant du découpage de la décharge et/ou les pauses consécutives à ces impulsions sont modulées selon une loi prédéterminée, de manière ce par la juxtaposition-jonction cycle après cycle de chacun des segments représentant chacun une valeur moyenne par moyennage sur un cycle d'au moins grandeur électrique déterminante pour la défibrillation on constitue dans son effet sur le c#ur une courbe de forme prédéterminée différente de celle d'une décharge exponentielle, cette forme de courbe étant physiologiquement adaptée pour obtenir une défibrillation efficace et une nocivité réduite. 2. Train d'impulsions de défibrillation selon la revendication 1, caractérisé en ce que les impulsions élémentaires ainsi que les pauses sont modulées en durée. 3. Train d'impulsions de défibrillation selon les revendications 1 et 2, caractérisé en ce que les impulsions élémentaires constituant le train d'impulsions sont contenues dans l'enveloppe d'une onde biphasique. 4. Train d'impulsions de défibrillation selon les revendications 1 ou 2 ou 3, caractérisé en ce que la loi de modulation est telle que la profondeur de modulation est variable entre une limite basse et une limite haute, cette dernière permettant d'exploiter au maximum l'énergie disponible. 5. Train d'impulsions de défibrillation selon l'une quelconque des revendications précédentes caractérisé en ce que la courbe de forme prédéterminée est la courbe des moyennes cycle par cycle effectuées à chaque fois sur un cycle de chaque quantité d'énergie élementaire contenue dans un cycle. 6. Train d'impulsions de défibrillation selon la revendication précédente caractérisé en ce que l'energie élémentaire correspondant à un cycle est identique à celle du cycle précédent et à celle du cycle suivant. 7. Train d'impulsions de defibrillation selon l'une quelconque des revendications précédentes de 1 à 4 caractérisé en ce que la courbe de forme predéterminée est la courbe des moyennes cycle par cycle effectuées à chaque fois sur un cycle de chaque valeur du courant pendant le cycle. 8. Train d'impulsions de defibrillation selon l'une quelconque des revendications précédentes de 1 à 4 caractérisé en ce que la courbe de forme predéterminée est la courbe des moyennes cycle par cycle effectuées à chaque fois sur un cycle de chaque puissance instantanée du cycle. 9. Train d'impulsions de defibrillation selon l'une quelconque des revendications précédentes caractérisé en ce que la courbe des moyennes cycle par cycle de la grandeur électrique dans un cycle a la forme approximative d'un créneau sensiblement linéaire et parallèle à l'axe des temps. 10. Train d'impulsions de defibrillation selon l'une quelconque des revendications précédentes de 1 à 8 caractérisé en ce que la courbe des moyennes cycle par cycle de la grandeur électrique dans un cycle a forme approximative d'une rampe montante. 11. Train d'impulsions de défibrillation selon l'une quelconque des revendications précédentes de à 8 caractérisé en ce que la courbe des moyennes cycle par cycle de la grandeur électrique dans un cycle a la forme approximative d'une rampe descendante. 12. Train d'impulsions de défibrillation selon l'une quelconque des revendications précédentes de 1 8 caractérisé en ce que la courbe des moyennes cycle par cycle de la grandeur électrique dans un cycle a la forme approximative d'une demi-onde sinusoïdale. 13. Train d'impulsions de défibrillation selon l'une quelconque des revendications précédentes de 1 8 caractérisé en ce que la courbe des moyennes cycle par cycle de la grandeur électrique dans un cycle a la forme approximative d'un demi-cercle. 14. Train d'impulsions de défibrillation selon l'une quelconque des revendications précédentes de 1 8 caractérisé en ce que la courbe des moyennes cycle par cycle de la grandeur électrique dans un cycle a la forme approximative d'un dôme. 15. Train d'impulsions de défibrillation selon l'une quelconque des revendications précédentes de 1 8 caractérisé en ce que la courbe des moyennes cycle par cycle de la grandeur électrique dans un cycle a la forme approximative d'une rampe montante. 16. Train d'impulsions de défibrillation selon l'une quelconque des revendications précédentes caractérisé en ce que les courbes des moyennes cycle par cycle de la grandeur électrique effectuées à chaque fois sur un cycle dans le cas d'impulsions elémentaires contenues dans l'enveloppe d'une onde biphasique ont des formes identiques. 17. Train d'impulsions de défibrillation selon l'une quelconque des revendications précédentes de 1 à 15 caractérisé en ce que les courbes des moyennes cycle par cycle de la grandeur électrique effectuées à chaque fois sur un cycle dans le cas d'impulsions élémentaires contenues dans l'enveloppe d'une onde biphasique ont des formes alternees inverses ou différentes. 18. Train d'impulsions de défibrillation selon la revendication précédente caractérisé en ce que les courbes des moyennes cycle par cycle de la grandeur électrique effectuées à chaque fois sur un cycle dans le cas d'impulsions élémentaires contenues dans l'enveloppe d'une onde biphasique est une rampe montante correspondant à la première phase et un créneau correspondant à la deuxième phase. 19. Procédé de formation d'un train d'impulsions élémentaires de défibrillation à partir d'une décharge d'au moins un condensateur caractérisé en ce que l'on découpe cette décharge en impulsions élémentaires séparées chacune par une pause, celles-ci étant modulées selon une loi prédéterminée, de manière à ce que la juxtaposition-jonction cycle après cycle de chacun des segments représentant chacun une valeur moyenne effectuée à chaque fois sur un cycle d'au moins une grandeur électrique déterminante pour la défibrillation constitue, après lissage, une courbe de forme prédéterminée différente de celle d'une décharge exponentielle, cette forme de courbe étant physiologiquement adaptée pour obtenir une défibrillation efficace et une nocivité réduite. 20. Procédé de formation d'un train d'impulsions élémentaires de défibrillation à partir d'une décharge d'au moins un condensateur selon la revendication précédente, caractérisé en ce que les impulsions élémentaires ainsi que les pauses sont modulées en durée. 21. Procédé de formation d'un train d'impulsions élémentaires de défibrillation selon les revendications 19 ou 20, caractérisé en ce que la loi de modulation est telle que la profondeur de modulation est variable entre une limite basse et une limite haute, cette dernière permettant d'exploiter au maximum l'énergie disponible. 22. Procédé de formation d'un train d'impulsions élémentaires selon l'une quelconque des revendications 19 à 21 caractérisé en ce que la grandeur électrique déterminante est la quantite d'energie élémentaire contenue dans chaque cycle. 23. Procédé de formation d'un train d'impulsions élémentaires selon la revendication precédente caractérisé en ce que l'énergie élémentaire correspondant à un cycle est identique à celle du cycle precédent et à celle du cycle suivant. 24. Procédé de formation d'un train d'impulsions selon l'une quelconque des revendications precédentes de 19 à 22 caractérisé en ce que grandeur électrique déterminante est le courant de chaque cycle. 25. Procédé de formation d'un train d'impulsions selon l'une quelconque des revendications précédentes de 19 à 22 caractérisé en ce que la grandeur électrique déterminante est la puissance instantanée de chaque cycle.