Brevet FR2804860A1 — publié le 20010817

La présente invention concerne domaine des implants intraoculaires et plus précisément celui des implants cristalliniens après opération la cataracte ayant consisté à retirer la matière cristalline du sac capsulaire au travers d'une capsulotomie centrale et antérieure de 5 à 6 mm de diamètre. De ce fait la partie posterieure et la partie équatoriale du sac capsulaire sont préservées. Le remplacement du cristallin naturel par un implant est devenu une opération courante dans le domaine de chirurgie de la cataracte. Jusqu'à présent, les implants mis en place n'ont pas pouvoir de donner au patient opéré des facultés d'accommodation. Or on sait que la perte 'accommodation qui la cause de la presbytie a pour origine non pas une dégradation du fonctionnement du muscle iaire et des fibres zonulaires qui lui sont associées, mais essentiellement un durcissement de la matière cristalline contenue dans le sac capsulaire de même que l'augmentation des dimensions du cristallin en raison de Page du patient. Ainsi lorsque la chirurgie de la cataracte respecte l'intégrité de la partie équatoriale et postérieure du sac capsulaire, toutes les conditions existent pour qu'une accommodation puisse être recouvrée. I1 est en effet possible de bénéficier de "l'ensemble moteur" encore fonctionnel que constituent notamment le muscle ciliaire, les fibres zonulaires et les parties restantes du sac capsulaire. De nombreux implants ont été conçus pour tenter d'exploiter la contraction-relaxation du muscle ciliaire afin de modifier la puissance optique du cristallin artificiel. Il est ainsi connu des implants qui possèdent deux pièces, à savoir une enveloppe logée dans le sac capsulaire et une partie optique à l'intérieur de l'enveloppe, la forme de cette dernière suivant approximativement la forme du sac capsulaire selon l'état du muscle ciliaire. Il s'ensuit, au moins théoriquement, un déplacement le long de l'axe optique de l'oeil de la pièce optique qui entraîne une variation de la puissance optique l'oeil donc une accommodation de la vision. On citera à égard le document EP 0 337 390. I1 apparaît cet implant est peu performant car le mécanisme d'écrasement de 'enveloppe ne produit qu'un mouvement très faible la partie optique, donc une faculté d'accommodation quasi inexistante. On connaît également des implants en une seule pièce qui comportent une partie centrale optique une partie haptique (par exemple deux bras radiaux implantés à périphérie de la partie optique) dont la fonction est d'être emprisonnée dans la zone équatoriale du sac capsulaire qui collapse et par la formation d'une fibrose. La méthode opératoire consiste, après mise en place de l'implant entre les parties de membranes collapsees, à maintenir le muscle ciliaire à l'état relaxé temps (quelques semaines) que la fibrose ait emprisonné les extrémités des parties haptiques. Pendant ce temps, le reste de la partie antérieure du sac capsulaire se rétrécit, ce qui tend à contraindre les parties haptiques vers la partie postérieure du sac et donc à appliquer la partie optique contre cette partie postérieure. Après la de la croissance fibrotique, le muscle ciliaire est autorisé à être normalement commandé par le cerveau. Ainsi, lorsqu'il se contracte, pour la vision de près sac capsulaire est relâché, et la zone fibrosée tend d une part a basculer vers l'avant aidée en cela par une augmentation de la pression interne de l'oeil et d'autre part à se resserrer radialement, ce qui provoque un mouvement de la partie optique vers l'avant, cette rétraction radiale étant transformée par les bras haptiques articulés ou flexibles en un mouvement de protusion vers l'avant de partie optique. Pour accomplir ce mouvement et le mouvement inverse lors d'une relaxation du muscle ciliaire, les parties haptiques sont articulees au bord de la partie optique ou très souples pour pouvoir passer ou fléchir devant et derrière le plan moyen de cette dernière, devant pour la vision de loin et derrière pour la vision de près. En outre les parties haptiques glissent dans les poches du tissu fibrosé qui a été engendré entre les parties collapsées du sac capsulaire au voisinage de son équateur. Ce type d'implant est par exemple décrit dans le document US 5 674 282. On sait par ailleurs la liaison du muscle ciliaire au cristallin naturel est assurée par un mécanisme complexe de fibres zonulaires dont les attaches au sac capsulaire sont réparties autour de la zone équatoriale de ce dernier. I1 apparaît que la forme de cette zone équatoriale a une influence sous l'action des zonules sur la matière cristalline. Toute modification de cette forme, née par exemple d'une fibrose, est un facteur de modification de l'interaction zonules/sac capsulaire qui empêche de prédire le comportement d'un implant de type de celui décrit ci-dessus. L'un des objectifs de la présente invention est de respecter au maximum possible les données naturelles de l'oeil pour exploiter au mieux les facultés de ce dernier dans la fonction d'accommodation. A cet effet l'invention a donc pour objet un implant accommodatif dans le sac capsulaire comprenant une première pièce déformable élastiquement avec au moins une partie périphérique en forme de gouttière et une seconde pièce formée, au centre, d'une lentille optique et pourvue à sa périphérie d'au moins deux parties haptiques en forme de bras radiaux pour être logée dans la première pièce en y prenant appui par ses bras au fond de la gouttière. Selon l'invention, chaque bras radial s'étend entre la lentille et une partie périphérique de semelle dont la surface extérieure est conformée pour épouser la surface interne de la gouttière, la liaison du bras à ces deux éléments étant réalisée par une zone charnière flexible et pliable élastiquement entre un premier état de repos dans lequel le plan de la lentille est pratiquement contenu dans le plan équatorial de la partie de semelle et un second état dans lequel le plan de la lentille est écarté de ce plan équatorial tandis que, lorsque la seconde pièce est logée dans le première pièce, l'état d'équilibre entre elles est tel que la seconde pièce est dans un état voisin du second état susdit. L'état d'équilibre est celui atteint par l'implant lorsque les forces de contraction radiale de la première pièce en gouttière sont égales aux forces d'extension radiale de la seconde pièce. Grâce à cette disposition, l'implant est dans un état d'équilibre dont la géométrie est modifiable de manière importante sous l'intervention d'une force extérieure faible. En outre, la structure de l'implant constitue des moyens de transmission et de conversion de mouvement efficaces résultant du passage du muscle ciliaire d'un état relaxé à un état contracté (et inversement) entre le sac capsulaire et la partie optique de l'implant qui permettent un pouvoir accommodatif important. L'optimisation du pouvoir accommodatif de l'implant résulte également du fait que, à l'état d'équilibre, le diamètre extérieur de l'implant correspond au diamètre équatorial du sac capsulaire d'un patient auquel il est destiné lorsque ce patient avait entre 25 et 30 ans. En effet, après la mise en place de l'implant dans le sac capsulaire, ce dernier tend à se contracter jusqu'à entrer au contact de l'enveloppe (par fibrose interposée). Comme la dimension de cette enveloppe correspond à celle de la matière cristalline lorsque le patient était jeune (entre 25 et 30 ans), c'est dire à l'âge où le pouvoir accommodatif est important, tous les composants moteurs de l'accommodation (notamment les fibres zonulaires) se retrouvent dans leur état d'efficacité maximale telle qu'elle existait à l'époque, efficacité dont une part de la diminution était due au grossissement du cristallin. D'autres caractéristiques et avantages ressortiront de la description donnée ci-après de quelques exemples de réalisation de l'invention. Il sera fait référence aux dessins annexés parmi lesquels - la figure 1 est une vue en perspective de dessus d'un premier mode de réalisation de la pièce optique de l'implant selon l'invention, - la figure 2 illustre par une vue en perspective une première réalisation de la première pièce de l'implant selon l'invention, - la figure 3 est une même vue d'une variante de réalisation de cette première pièce, - les figures 4 et 5 sont des représentations des sections des pièces respectivement de la figure 2 et de la figure 1 dans les plans IV-IV et V-V de ces figures, - la figure 6 est une vue de dessus en plan d'une variante de réalisation de la pièce optique de l'implant selon l'invention, - les figures 7 et 8 illustrent par des sections diamétrales l'implant selon les figures 1 et 3 respectivement dans son état de vision de près et dans son état de vision de loin, - les figures 9 et 10 sont des figures identiques à celles 7 et 8 pour l'implant réalisé avec les pièces des figures 1 et 2 respectivement dans les mêmes états, - les figures 11, 12 et 13 illustrent une variante de réalisation du dispositif selon l'invention. La matière dont sont constitués les différents composants de l'implant selon l'invention est une matière bien connue dans le domaine en question et par exemple acrylique pliable, élastomère de silicone. Ces matières sont déformables élastiquement de manière d'une part pouvoir être repliée sur elle-même pour introduire l'implant dans le sac capsulaire au travers d'une incision de petite taille réalisée dans l'oeil du patient et, d'autre part, comportant une mémoire de forme dont l'effet tend placer chacune de ces pièces dans sa forme de repos. La pièce optique O de l'implant comporte une lentille centrale 1 par exemple biconvexe de diamètre de l'ordre de 5 à 6 mm. A la périphérie de cette lentille centrale 1, selon la figure 1, la pièce optique comporte quatre bras haptiques 2, 3, 4 et 5 s'étendant radialement vers l'extérieur et vers l'arrière de la lentille 1 (la face visible sur la figure 1 est la face avant de cette pièce). A titre indicatif pour illustrer cette inclinaison vers l'arrière des bras haptiques, on indiquera que la surface antérieure (par exemple 2a, 4a) de chaque bras forme avec le plan médian équatorial de la lentille P (voir figure 5) un angle A compris entre 2 et 15 . On remarquera sur les figures 1 à 5 que chaque bras possède une section radiale renflée entre une partie mince 6 de raccordement à la périphérie de la lentille 1 et une partie mince 7 de raccordement du bras à une semelle 8, 9, 10, 11 qui s'étend sensiblement perpendiculairement au plan P susdit et dont la surface extérieure est sensiblement torique. Les parties 6 et 7 constituent des charnières élastiques des bras d'une part à la lentille centrale et d'autre part aux semelles telle que lorsqu'on exerce une pression radiale dirigée sur les semelles 8, 9, 10, 11 vers l'intérieur et sensiblement parallèle au plan P de la lentille, on provoque une projection de la lentille en avant c'est-à-dire dans le sens de la flèche F de la figure 5. Lorsqu'on relâche cette pression circulaire extérieure, la pièce reprend sa forme initiale telle que représentée aux figures 1 et 5 sous l'effet de sa propre élasticité et de sa mémoire de forme. On notera enfin au vu de la figure 5 notamment que le plan P équatorial de la lentille est sensiblement identique au plan P équatorial de chacune des semelles 8, 9, 10 et 11. On a noté D le diamètre de cette pièce au repos mesuré à partir des surfaces extérieures de deux semelles opposées. A titre indicatif, on indiquera que cette dimension est comprise entre 9,5 mm et 10 Le dispositif selon l'invention comporte une autre pièce principale représentée aux figures et 4 dans son etat de repos, selon une première réalisation et à la figure 3 selon une autre réalisation. Cette autre pièce 20 porte une partie en forme de gouttière 21 limitée par une lèvre antérieure 22 et une lèvre postérieure 23 pourvue 'un bourrelet intérieur 24, la lèvre postérieure 23 se prolongeant en un dôme 25 refermant la partie postérieure la pièce 20. Cette partie en gouttière est pourvue de fentes transversales 26 coopérant à pouvoir de deformation tant dans une direction parallèle à son axe de révolution R que dans une direction perpendiculaire à celui-ci. Le plus grand diamètre noté d à figure 5 de la pièce 20 appelé son diamètre équatorial est au repos sensiblement égal au diamètre du cristallin d'un sujet, et notamment du sujet qui doit être opéré, lorsque ce dernier avait entre 25 et 30 ans et mesuré à 1 état accommodé, c'est-à-dire pour la vision de près. A titre indicatif, les valeurs de ce diamètre d sont de l'ordre 9 à 9,5 mm. La variante 30 de la pièce 20 représentée à la figure 3 est identique à celle-ci à l'exception du dôme 25 qui n'existe plus sur la pièce 30. Cette pièce se résume donc à une gouttière 31 avec des lèvres 32, 33 et un bourrelet 34 identique à la partie en gouttière 21 des figures 2 4. La figure 6 est une vue de dessus d'une variante de réalisation 40 de la pièce optique 0 de figure 1. La différence entre les deux réalisations tient au fait qu'à figure 6 pièce 40 comporte six bras haptiques 41 séparés les uns des autres par un espace 42 en forme de trou de serrure. Ces bras sont, comme à la figure , reliés à la lentille optique centrale 43 par des zones charnières 44 et à une semelle d'extrémité 45 par également des zones charnières non visibles sur cette figure 6. figures 7 et 9, on a représenté 'implant selon l'invention dans son état d'équilibre lorsque la pièce optique est logée dans la pièce enveloppe 20, 30. La pièce optique prend appui sur la surface intérieure de la gouttière au moyen de la surface extérieure sensiblement torique des semelles qui ainsi épousent le profil de cette surface intérieure. La pièce optique exerce une force sur la pièce enveloppe qui tend à la dilater radialement. Cette pièce enveloppe oppose cependant à cette force une force qui conduit à un état de repos tel que la pièce optique est déformée beaucoup plus que ne l'est la pièce enveloppe. L'état d'équilibre de l'implant est donc son état pour vision de près (placé dans le sac capsulaire lorsque le muscle ciliaire est contracté, la forme de l'implant est voisine de cet état d'équilibre, le sac capsulaire n'exerçant pratiquement aucun effort sur la pièce enveloppe). Le plan moyen P équatorial de la lentille optique alors projeté en avant du plan équatorial de la pièce enveloppe 20, 30. Lorsque cet implant est placé dans le sac capsulaire la relaxation du muscle ciliaire tend à le faire passer à l'état représenté aux figures 8 et 10. En effet, la relaxation du muscle ciliaire provoque une tension fibres zonulaires qui, par l'intermédiaire du sac capsulaire, étire vers l'extérieur la pièce enveloppe 20, 30 de l'implant en aplatissant la gouttière, laissant alors à la pièce optique 0 la faculté de revenir à sa position de repos donc à ramener le plan moyen de la partie optique au voisinage du plan équatorial des parties de semelles 8, 10 des bras haptiques. La limite de l'aplatissement de la pièce optique est atteinte lorsque les bras haptiques viennent au contact du bourrelet , 34 porté la lèvre postérieure 23, 33 de la pièce enveloppe 20, 30. aura à cet égard noté que la déformation la pièce enveloppe entre les figures 7 et 9 et les figures 8 et 10 non seulement une extension radiale son diamètre équatorial mais également un rabattement des lèvres de la partie en gouttière l'une vers l'autre. rôle de la membrane qui forme le sac capsulaire est pratiquement négligeable sur la pièce enveloppe de l'implant pour ce qui concerne sa capacité à se déformer. En revanche, le sac capsulaire constitue un moyen de transmission des forces exercées par les fibres zonulaires. Il se peut cependant qu'entre le sac capsulaire par hypothèse est plus vaste que la pièce enveloppe de l'implant au moment de l'intervention, une fibrose se développe sur la face intérieure du sac. Si cette fibrose prend des proportions anormales, on pourrait assister a une compression de la pièce enveloppe de l'implant tendant à expulser ce dernier hors du sac capsulaire. Pour contrer cette tendance, l'implant selon l'invention comporte une dernière pièce constituée par un anneau 50 de section circulaire aux figures 7 et 8 ou 60 de section triangulaire aux figures 9 et 10, lequel anneau est monté flottant à l'intérieur de l'implant de manière à porter au contact des semelles des bras haptiques afin de s'opposer vigoureusement à un excès de contraction radiale de la pièce enveloppe. On voit donc aux figures 7 et 9 que cet anneau 50, 60 a une circonférence extérieure dont le diamètre est sensiblement égal au diamètre de l'implant dans son état d'équilibre mesuré sur la face interne des semelles des bras haptiques. La figure 12 est une vue en coupe partielle d'une variante de réalisation de l'implant comme représenté à la figure 7. La différence entre ces réalisations tient d'une part au remplacement de l'anneau 50 par une excroissance interne 61 de la semelle 10 dont la fonction est identique à celle de l'anneau 50 (ou 60 comme à la figure 9), à savoir de s'opposer à un excès de contraction radiale de la pièce enveloppe. D'autre part cette différence tient egalement à la conformation de l'extrémité de lèvre postérieure 33 de la pièce enveloppe 30 qui présente un becquet 33a formant une barrière contre la proliferation des cellules du sac capsulaire depuis la région équatoriale ce dernier en direction du centre de ce sac. Les figures 12 et 13 sont deux vues en perspective cette variante de réalisation de l'invention dans des représentations semblables à celles respectivement des figures 1 et 3 avec des références identiques pour des éléments identiques. On comprend que l'implant selon l'invention se comporte comme un corps élastique qui peut être déformé de manière importante sous l'effet de forces extremement faibles. En effet les forces nécessaires à sa déformation ne sont que des forces additionnelles produites le muscle ciliaire qui viennent rompre un état d'équilibre entre des forces antagonistes développées par la pièce optique sur l'enveloppe et par l'enveloppe sur la pièce optique, qui elles sont d'un autre ordre. REVENDICATIONS 1. Implant accommodatif dans le sac capsulaire comportant une première pièce (20, 30) déformable élastiquement avec au moins une partie périphérique (21, 31) en forme de gouttière et une seconde pièce (0, 40) formée, au centre, d'une lentille optique (1, 41) et pourvue sa périphérie d'au moins deux parties haptiques (2, 4, 41) en forme de bras radiaux pour être logée dans la première pièce (20, 30) en y prenant appui par ses bras au fond de la gouttière, caractérisé en ce que chaque bras radial s'étend entre la lentille et une partie périphérique de semelle (8, 9, 10, 11, 45) dont la surface extérieure est conformée pour épouser la surface interne de la gouttière (21, 31), la liaison du bras ces deux éléments étant réalisée par une zone charnière (6, 7) flexible et pliable élastiquement entre un premier état de repos dans lequel le plan (P) de la lentille est pratiquement contenu dans le plan équatorial de la partie de semelle (8, 10) et un second état dans lequel le plan (P) de la lentille est écarté de ce plan équatorial et en ce que, lorsque la seconde pièce (0, 40) est logée dans le première pièce (20, 30), l'état d'équilibre entre elles est tel que la seconde pièce est dans un état voisin du second etat susdit. 2. Implant selon la revendication 1, caractérisé en ce que, à l'état d'équilibre, le diamètre extérieur de l'implant correspond au diamètre équatorial du sac capsulaire du patient auquel il est destiné lorsque ce dernier avait entre 25 et 30 ans. 3. Implant selon la revendication 1 ou la revendication 2, caractérisé en ce que la seconde pièce (0, 40) est telle que dans son premier état de repos, son diamètre (D) maximal extérieur est supérieur au diamètre maximal intérieur de la première pièce (20, 30) également à l'état de repos. 4. Implant selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que les bras (2, 4) de la seconde pièce (0) sont situés d'un côté du plan médian (P) de la lentille de manière à être plus ou moins inclinés sur ce plan selon que la seconde pièce (0, 40) se trouve respectivement dans son second ou son premier état. 5. Implant selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la première pièce (20, 30) comporte au moins en regard de l'extrémité de chaque bras (2, 4) voisine de la semelle (8, 10) une surépaisseur (24, 34) formant butée d'appui du bras correspondant dans le premier état de cette seconde pièce (0, 40). 6. Implant selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la première pièce (20) est pourvue d'un voile (25) en forme de dôme dont la gouttière (21) forme un bord terminal ourlé. 7. Implant selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la gouttière (21, 31) est pourvue d'une pluralité de fentes (26, 36) traversantes. 8. Implant selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comporte une troisième pièce (50, 60) formée par un anneau dont le plus grand diamètre est au plus égal au diamètre intérieur de la gouttière augmenté de l'épaisseur des semelles des bras de la seconde partie mesurée lorsque l'implant est dans son état d'équilibre.