Brevet FR2796834A1 — publié le 20010202

La présente invention concerne un implant formant lentille intraoculaire multifocale. Elle s'inscrit de manière générale dans le domaine de l'implantation de lentilles intraoculaires dans le segment antérieur comprenant pour l'essentiel les chambres antérieure et postérieure de l'oeil pour corriger l'aphakie, c'est-à-dire l'absence du cristallin, notamment après l'extraction d'un cristallin atteint de cataracte. Les implants intraoculaires sont utilisés pour remédier aux troubles de la réfraction générés par l'absence de cristallin. L'implantation d'une lentille intraoculaire monofocale est couramment réalisée pour remplacer le cristallin. Classiquement, des éléments haptiques s'étendent à la périphérie de l'élément optique et sont adaptés à venir en appui dans le sac capsulaire, entre les capsules antérieures et postérieures, ou éventuellement dans le sulcus ciliaire. Cependant, ce type d'implant ne permet pas de corriger des troubles de la vue, tels que l'astigmatisme, l'hypermétropie ou la presbytie induite par l'extraction de la cataracte. On a tenté d'implanter des lentilles intraoculaires multifocales, comportant un élément optique qui présente des corrections différentes, éventuellement progressives, entre son centre et sa périphérie. Cependant, il est difficile de prédire la correction exacte qu'il convient d'appliquer à l'oeil et la satisfaction du patient ne peut être garantie totalement. Les échecs sont dus en particulier à des erreurs de biométrie, à l'apparition d'astigmatisme, ou encore à des facteurs provenant du patient lui-même, par exemple une pathologie neuro-visuelle associée à un facteur psychologique où la multifocalité est mal supportée). Actuellement, après implantation monofocale, le patient doit en outre porter une correction (des lunettes ou des verres de contact) pour corriger les troubles de la vue : perte d'accommodation, amétropie résiduelle, astigmatisme induits. En cas de troubles importants, il est parfois nécessaire de procéder à une nouvelle intervention chirurgicale portant sur la cornée par chirurgie réfractive ou par enlèvement de l'implant, par changement de celui-ci rajout d'un autre implant devant le premier implant, c'est-à-dire à l'antérieure, soit dans le sac capsulaire, soit dans le sulcus ciliaire, voire la chambre antérieure ou fixé à l'iris. On connaît également une technique de double implantation de lentilles intraoculaires du document US-A-5.769.890, en première implantation dans le sac capsulaire et en seconde implantation dans le sulcus ciliaire. La seconde lentille est censée corriger des défauts associés à la première lentille. Mais le seul exemple pratique donné concerne la correction de l'astigmatisme par la rotation de la seconde lentille par rapport à la première qui a une puissance dioptrique dans un quadrant différent. A cette fin, les éléments haptiques des lentilles respectives sont disposés sensiblement perpendiculairement les uns aux autres. Enfin, il n'est nullement question de correction de la vision de près et de la vision de loin. La présente invention a pour but de proposer un implant intraoculaire multifocal qui puisse corriger de manière efficace à la fois les troubles de la réfraction et la presbytie induite lorsque le praticien peut avoir connaissance des éléments nécessaires pour corriger la vue. Ainsi, l'implant formant lentille intraoculaire multifocale visé par l'invention comprend un élément optique et des éléments haptiques s'étendant à la périphérie de l'élément optique. Conformément à l'invention, l'élément optique forme une lentille multifocale adaptée à apporter une correction supplémentaire à un implant principal préimplanté et à corriger une éventuelle amétropie résiduelle résultant dudit implant principal pré-implanté. Ainsi, la lentille multifocale peut être implantée de manière optimale, en addition d'un premier implant implanté dans le segment antérieur comprenant notamment les chambres antérieure et postérieure de l'oeil. Il est en effet possible de calculer de manière précise la correction multifocale qu'il est nécessaire d'introduire dans l'#il après la mise en place d'un premier implant et sa stabilisation dans la chambre postérieure de l'#il. Le fonctionnement multifocal de la lentille et sa puissance peuvent ainsi être prédits de manière fiable, à partir par exemple d'essais de correction par lentille de contact multifocale. Selon une caractéristique préférée de l'invention, l'implant principal est un implant formant lentille intraoculaire monofocale adaptée à remplacer le cristallin. L'implant formant lentille intraoculaire multifocale permet ainsi d'une part de corriger l'amétropie résiduelle et d'autre part, d'obtenir une vision multifocale, c'est-à-dire une bonne vision de loin et de près. Selon une caractéristique préférée de l'invention, l'élément optique forme une lentille multifocale de basse puissance, qui permet de corriger l'éventuelle amétropie résiduelle existant après mise en place et stabilisation de l'implant principal pré-implanté. Ainsi, l'élément optique forme de préférence une lentille multifocale de puissance de base de +5 dioptries pour corriger l'amétropie résiduelle et d'une puissance supplémentaire pour corriger la vision de près comprise entre +2 et +5 dioptries. Selon un mode de réalisation de l'invention, les éléments haptiques de l'implant multifocal sont adaptés à coopérer avec des éléments haptiques de l'implant principal pré-implanté. Ainsi, cet implant formant lentille multifocale étant fixé sur un premier implant stabilisé, il peut être monté à son tour de manière stable et durable dans la chambre postérieure de l'oeil, sans subir de modification de sa position dans le temps, contrairement aux implants multifocaux traditionnels dont la position peut varier selon l'évolution des tissus de la chambre postérieure de l'oeil. Cette coopération des éléments haptiques permet de mettre en place l'implant conforme à l'invention sans que celui-ci n'interfère avec la partie optique de l'implant principal et n'en affecte la position dans la chambre postérieure de l'oeil. De manière avantageuse, qui permet un montage relativement simple de l'implant conforme à ce mode préféré de réalisation, les éléments haptiques sont des anses adaptées à s'entrecroiser avec des éléments haptiques en forme d'anses de l'implant principal pré-implanté. Selon une autre caractéristique avantageuse de ce mode préféré de réalisation, l'implant formant lentille intraoculaire multifocale est inscrit dans un cercle de diamètre compris entre 6 et 9 mm. On obtient ainsi un implant de petite taille en comparaison des implants traditionnels dont les éléments haptiques sont destinés à venir en contact avec le sac capsulaire ou le sulcus ciliaire et qui ont généralement un diamètre hors tout compris entre 9 et 13,5 mm. Cette dimension réduite de l'implant permet à celui-ci d'être porté sur un premier implant et non d'être supporté directement par le tissu oculaire. De manière analogue, la présente invention concerne également un implant formant lentille intraoculaire multifocale pour le traitement d'une amétropie résiduelle résultant d'un implant principal pré-implanté. D'autres particularités et avantages de l'invention apparaîtront encore dans la description ci-après. Aux dessins annexés, donnés à titre d'exemples non limitatifs : - la figure 1 est une vue de face d'un implant formant lentille multifocale conforme à un premier mode de réalisation de l'invention ; - la figure 2 est une vue de côté de l'implant de la figure 1 ; - la figure 3 est une vue en coupe d'un oeil illustrant l'implantation de l'implant de la figure 1 ; - la figure 4 est une vue de face d'un implant formant lentille multifocale conforme à un second mode de réalisation de l'invention ; - la figure 5 est une vue de face d'un implant formant lentille monofocale adapté à supporter l'implant de la figure 4 ; - la figure 6 est une vue de côté des implants illustrés aux figures 4 et 5 fixés l'un à l'autre ; et - la figure 7 est une vue de face des implants de la figure 6. On va décrire tout d'abord la structure d'un implant multifocal conforme à un premier mode de réalisation illustré aux figure 1 et 2. Cet implant 1 forme une lentille intraoculaire multifocale adaptée à corriger une éventuelle amétropie résiduelle résultant d'un implant principal pré-implanté, décrit dans la suite de la description et à ajouter une correction pour obtenir une vision nette de près. Cet implant multifocal 1 comprend un élément optique 10 et des éléments haptiques 13 qui s'étendent à la périphérie de l'élément optique 10. Dans cet exemple, l'élément optique 10, de forme générale circulaire, comprend une portion centrale 11 a et une portion annulaire périphérique 11 b ayant une puissance comprise par exemple entre-10 et +10 dioptries et une portion annulaire intermédiaire 12 ayant une puissance supplémentaire comprise entre 2 et 5 dioptries. L'élément optique 10 forme ainsi une lentille multifocale de basse puissance. Elles correspondent à une correction chez le myope fort pour deux raisons : imprécision du calcul biométrique et état rétinien central des myopes forts. De telles lentilles n'ont pas été adoptées à ce jour. L'une et/ou l'autre face de l'élément optique 10 comportent ainsi des zones à différents rayons de courbure permettant d'obtenir une lentille multifocale par réfraction. Les éléments haptiques 13 de l'implant multifocal 1 sont constitués dans cet exemple d'anses 13 qui s'étendent dans le même sens (par exemple dans le sens inverse des aiguilles d'une montre dans la vue de face à la figure 1) à partir de l'élément optique 10. Ces anses 13 sont diamétralement opposées. Il va de soi que d'autres formes d'haptiques sont possibles, telles que des haptiques plates. Cet implant multifocal 1 est placé en position antérieure comme illustré à la figure 3, dans la chambre postérieure 3 de l'oeil alors qu'un implant principal 2, implanté en premier, est en position postérieure. Cet implant principal 2 est dans cet exemple un implant standard formant lentille intraoculaire monofocale. Il est implanté dans le sac capsulaire 4 et vient en appui entre la capsule antérieure et la capsule postérieure du sac capsulaire 9. Cet implant principal 2 forme une lentille intraoculaire monofocale adaptée à remplacer le cristallin de manière optimum et efficace. L'implant multifocal 1 conforme à ce mode de réalisation de l'invention est alors implanté dans le segment antérieur, c'est-à-dire dans le sulcus ciliaire 5, ou dans le sac capsulaire. Ces deux implants 1,2 peuvent être en tout type de matériau pourvu que leur stabilité soit assurée. En particulier, des anses rigides 13 offrent une meilleure stabilité à l'implant multifocal 1 pour son implantation dans le sulcus ciliaire. Toute configuration d'optique de l'implant multifocal est possible, telle que ménisque. Dans ce mode de réalisation, l'implant multifocal 2 choisi est de forme ménisquée antérieure (c'est-à-dire concave sur sa face postérieure et convexe sur sa face antérieure). En outre, dans ce mode de réalisation tel qu'illustré à la figure 2, les anses 13 de l'implant multifocal 1 sont inclinées antérieurement, selon une inclinaison judicieusement choisie pour éviter tout risque de contact de cet implant 1 avec l'iris. On va décrire à présent un second mode de réalisation de l'invention en référence aux figures 4 à 7. Selon ce mode de réalisation de l'invention, l'implant 1 forme une lentille intraoculaire multifocale adaptée à être montée sur l'implant principal 2, déjà implanté dans la chambre postérieure 3 de l'oeil après extraction du cristallin. L'implant multifocal comprend, comme illustré à la figure 4, un élément optique 10 qui comporte dans cet exemple une portion centrale 11 ayant une puissance comprise entre-10 et +10 dioptries et une portion annulaire périphérique 12 ayant une puissance supplémentaire comprise entre +2 et+5. Les éléments haptiques de l'implant multifocal 1 comportent principalement des anses 13 qui s'étendent dans le même sens (par exemple dans le sens des aiguilles d'une montre dans la vue de face à la figure 4) à partir de l'élément optique 10. Dans cet exemple, l'implant comporte deux anses 13 diamétralement opposées. Deux portions annulaires périphériques 15 s'étendent en outre partiellement autour de l'élément optique 10, en vis-à-vis de chaque anse 13 de manière à définir un logement 16 en forme de gorge courbe. Les portions annulaires périphériques 15 sont en outre raccordées à l'élément optique 10 par un plan incliné 15a, sensiblement en regard d'une extrémité libre 13a de chaque anse 13, c'est-à-dire au niveau de l'entrée du logement 16 tel que défini précédemment. Des trous de manipulation 14 peuvent en outre être prévus aux extrémités des anses 13 pour permettre d'effectuer la rotation nécessaire de l'implant multifocal 1 lors de son montage sur un implant principal 2. L'élément optique 10 de l'implant 1 a un diamètre optique compris entre 5 et 7 mm. L'implant 1 lui-même pris dans son ensemble avec les anses 13, est inscrit dans un cercle de diamètre D compris entre 6 et 9 mm. Dans cet exemple, ce diamètre D correspond sensiblement à la distance séparant les extrémités libres 13a des anses 13 diamétralement opposées. Comme illustré à la figure 6, les éléments haptiques 13,14, 15 tels que décrit ci-dessus s'étendent sensiblement dans le plan de l'élément optique 10. On va décrire à présent, en référence à la figure 5, un implant principal sur lequel l'implant multifocal 1 décrit précédemment peut être fixé. Cet implant principal est ici, à titre d'exemple non limitatif, un implant formant lentille intraoculaire monofocale 2. De manière classique, cet implant principal 2 comprend un élément optique 20, qui est ici, à titre d'exemple non limitatif, constitué d'une lentille biconvexe de puissance comprise par exemple entre +10 et +30 dioptries. Sa fonction est de remplacer optiquement le cristallin, lorsque celui-ci est retiré notamment s'il est atteint de la cataracte. Le diamètre optique de cet élément optique est compris entre 5 et 7 mm. Cet implant principal 2 comporte des éléments haptiques 21 qui permettent de fixer l'implant 2 à l'intérieur de la chambre postérieure de l'oeil. Ces éléments haptiques 21 forment des anses d'appui, régulièrement réparties à la périphérie de l'élément optique 20 et s'étendant chacune sur un secteur angulaire inférieur à 90 . L'implant principal 2 comporte ici deux anses 21, diamétralement opposées, ayant chacune une première extrémité 21 b de raccordement à la périphérie de la partie optique 20 et une seconde extrémité libre 21 a adaptée à venir en appui élastique entre la capsule antérieure et la capsule postérieure du sac capsulaire ou dans le sulcus ciliaire. Les anses 21 s'étendent dans un même sens (ici le sens inverse des aiguilles d'une montre dans la vue de face de la figure 2) à partir de l'élément optique 20. Bien entendu, d'autres formes haptiques pourraient être utilisées pour monter l'implant principal 2 dans la chambre postérieure de l'oeil. Les extrémités de raccordement 21 b de chaque anse 21 s'étendent dans un plan transversal au plan optique P de l'élément optique 20, passant par un diamètre de cet élément optique 20. Comme illustré à la figure6 , les extrémités de raccordement 21 b sont angulées antérieurement par rapport au plan optique P et sont antérieurement divergentes. L'angulation est telle que la distance séparant l'extrémité 21b des anses 21 augmente plus on s'éloigne du plan optique. Ces extrémités de raccordement 21 b sont prolongées par des anses classiques 21, sensiblement en forme de C, qui s'étendent dans un plan incliné par rapport au plan optique, avec une angulation a vers l'antérieure comprise entre 5 et 15 . Le diamètre total D' de cet implant principal 2, correspondant ici à la distance séparant les extrémités libres 21 a des anses 21, est compris entre 9 et 12,5 mm. L'implant principal 2 et l'implant multifocal 1 peuvent être chacun en tout type de matériau, indépendamment l'un de l'autre. Comme illustré aux figures 6 et 7, les éléments haptiques 13 de l'implant multifocal 1 sont adaptés à coopérer avec les éléments haptiques 21 de l'implant principal 2, quelle que soit la configuration des éléments haptiques de l'implant principal. Ainsi, les anses 13 et 21 des deux implants s'entrecroisent de telle sorte que les anses 21, et plus particulièrement leurs extrémités de raccordement 21 b, soient logées dans le logement 16 des éléments haptiques de l'implant multifocal 1. Lors de l'introduction des anses 21 dans le logement 16, par rotation de l'implant multifocal 1, les plans inclinés 15a coopèrent avec les extrémités de raccordement 21 b des anses 21 de l'implant principal 2 déjà implanté et jouent un rôle de came pour éloigner l'implant multifocal 1 de l'implant principal 2, le long des extrémités de raccordement 21 b divergentes des éléments haptiques 21 de l'implant principal 2. On obtient ainsi une fixation stable et durable des deux implants 1, 2. Le système d'accrochage de l'implant multifocal 1 sur l'implant monofocal 2 étant tel que seul un mouvement de rotation d'un implant par rapport à l'autre peut provoquer le décrochage. On va décrire à présent le procédé d'implantation double des implants principal 2 et multifocal 1 décrits précédemment, pour l'un ou l'autre des modes de réalisation. On met en place tout d'abord l'implant principal 2, formant ici une lentille monofocale, par chirurgie classique, les dimensions des éléments haptiques 21 leur permettant de venir en appui élastiquement dans le sac capsulaire ou éventuellement dans le sulcus ciliaire. On analyse ensuite le résultat de cette première implantation en recherchant notamment l'amétropie résiduelle et les erreurs d'astigmatisme. On procède ainsi à des essais par lentille cornéenne d'une correction multifocale pour déterminer la correction à appliquer en fonction des troubles existants. Le calcul de la puissance de base de la lentille multifocale en fonction de l'amétropie résiduelle du premier implant peut être obtenu de différentes manières. Après une première implantation dans le sac capsulaire, un patient a une réfraction post-opératoire (amétropie résiduelle) stabilisée à une valeur que l'on appelle Rpost. Il s'agit ici de déterminer la formule à appliquer pour calculer la valeur de la puissance de base de la lentille multifocale. On néglige l'épaisseur de la lentille de deuxième implantation. Sa puissance étant relativement faible (inférieure à +10D), l'erreur engendrée est négligeable. Les notations utilisées sont les suivantes : Ppost : puissance totale de l'oeil en post opératoire de la première implantation Rpost :réfraction en post opératoire de la première implantation PE : puissance emmétropisante de l'oeil (calculée après la première implantation) e : distance de la cornée à la lentille de correction (en m) e' : distance de la première à la deuxième lentille (en m) K : kératométrie ACD : profondeur de chambre antérieure (en m) = e + e' n : indice de l'humeur aqueuse (1.336) PIOL : puissance de la lentille de première implantation PIOLC : puissance de la lentille de correction Formule optique théorique complète : La puissance de l'oeil en post-opératoire de la première implantation est : Ppost = K + PIOL - ACD/n . (K . PIOL) (1) la puissance emmétropisante de l'oeil est la puissance actuelle corrigée de l'amétropie mesurée : PE = Ppost + Rpost (2) PE = K + PIOL - ACD/n . (K x PIOL) + Rpost (3) en appliquant la formule de Gullstrandt sur les dioptres de la cornée et des lentilles de première et deuxième intention, on obtient : PE = K + (P10LC + PIOL - e'/n PIOLC - PIOL) - e/n K(P10LC + PIOL - e'/n P10LC . P10L) (4) en remplaçant PE par (3), il vient (5), K + PIOL - ACD/n . (K x PIOL) + Rpost - K - PIOL + (e/n . K . PIOL) = PIOLC - (e'/n . PIOLC. PIOL) - (e/n . K . PIOLC) + (ee'/n2 . K . PIOL. PIOLC) (5) d'où la puissance de correction en sulcus PIOLC = (Rpost - e'/n . K . PIOL) / (1 - e/n . K - e'/n . PIOL + ee'/n2 K . PIOL) (6) Formule optique théorique simplifiée : Si l'on considère e' (distance entre les 2 implants) suffisamment petit pour négliger tous les termes en e' dans (6), il résulte : PIOLC = Rpost / (1-e/n.K) (7) Si l'on prend un oeil aux biométries standards, le terme (1-e/n . K) est à peu près constant. D'où la règle approximative dite des 1.25 : PIOLC # 1.25. Rpost (8) Deux exemples de calculs : 1 ) Premier implant de 23. 5 D, amétropie résiduelle de -2D L = 24.01 mm K = 43.08 D ACD = 0. 005 m PIOL = 23.5 D PE = 60. 69 D Rpost = -2.1 D si e' = 1mm (e = 4.0) : PIOLC = -3.3 avec la formule complète (6) PIOLC = -2.4 avec la formule simplifiée (7) PIOLC =-2.6 avec la règle de 1.25 (8) si e' = 0.5mm (e = 4.5) : PIOLC = -2. 9 avec la formule complète (6) PIOLC = -2. 45 avec la formule simplifiée (7) PIOLC = -2.6 avec la règle de 1.25 (8) 2) Premier implant de 18.4 D, amétropie résiduelle de -2D L = 24.01 mm K = 43.08 D ACD = 0. 005 m PIOL = 18.4 D PE = 56. 41 D Rpost = -2.1 D si e' = 1mm : PIOLC = -3.1 avec la formule complète (6) PIOLC =-2.4 avec la formule simplifiée (7) PIOLC =-2.6 avec la règle de 1.25 (8) si e' = 0. 5mm PIOLC = -2.8 avec la formule complète (6) PIOLC = -2. 45 avec la formule simplifiée (7) PIOLC = -2.6 avec la règle de 1. 25 (8) Plus la distance entre les lentilles est grande, plus l'écart est important entre les résultats des diverses formules. De même avec la puissance de l'implant, plus elle est importante, plus un écart est observé entre les différentes formules. D'autres formules peuvent être définies. On réalise ensuite une deuxième opération pour monter la lentille multifocale ayant une puissance faible, calculée selon les formules précédentes à partir de l'amétropie résiduelle, et un fonctionnement multifocal déterminé à partir de l'essai effectué par lentilles cornéennes. Soit cet implant multifocal 1 est monté indépendamment de l'implant monofocal 2, par exemple dans le sulcus ciliaire dans la chambre antérieure ou avec fixation irienne, soit il est juxtaposé à cet implant monofocal 2 notamment avec croisement de leurs haptiques 13,21 respectives. La faible puissance de l'élément optique 10 de l'implant multifocal 1 est rendue possible du fait qu'il est monté en complément d'un premier implant 2 qui corrige en première approximation l'absence de cristallin. Cet implant multifocal 1 peut également permettre de corriger l'astigmatisme résiduel par la forme torique de l'élément optique, c'est-à-dire un élément à la fois torique et multifocal. Bien entendu, de nombreuses modifications peuvent être apportées à l'exemple de réalisation décrit ci-dessus sans sortir du cadre de l'invention. Ainsi, l'implant multifocal 1, décrit dans les exemples ci-dessus comme un implant réfractif, pourrait également avoir un effet multifocal obtenu par diffraction ou autre. En outre, les éléments haptiques 13 de l'implant multifocal 1 pourraient avoir une forme différente dès lors qu'ils permettent la fixation de l'implant multifocal sur un premier implant monofocal. REVENDICATIONS 1- Implant formant lentille intraoculaire multifocale (1) pour segment antérieur de l'oeil, comprenant un élément optique (10) et des éléments haptiques (13,14, 15) s'étendant à la périphérie de l'élément optique (10), caractérisé en ce que l'élément optique (10) forme une lentille multifocale adaptée à apporter une correction supplémentaire à un implant principal pré-implanté permettant une vision nette de près, et à corriger une éventuelle amétropie résiduelle résultant dudit implant principal pré-implanté (2). 2- Implant conforme à la revendication 1, caractérisé en ce que l'implant principal est un implant formant lentille intraoculaire monofocale (2) adaptée à remplacer optiquement le cristallin. 3- Implant conforme à l'une des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce que l'élément optique (10) forme une lentille multifocale de basse puissance. 4- Implant conforme à l'une des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que l'élément optique (10) forme une lentille multifocale de puissance de base de-10 à +10 dioptries pour corriger l'amétropie résiduelle et d'une puissance supplémentaire pour la vision de près comprise entre +2 et +5 dioptries. 5- Implant conforme à l'une des revendications 1 à 4, caractérisé en ce que les éléments haptiques (13,14, 15) sont adaptés à coopérer avec des éléments haptiques (21) de l'implant principal pré-implanté (2). 6- Implant conforme la revendication 5, caractérisé en ce que les éléments haptiques sont des anses (13) adaptées à s'entrecroiser avec des éléments haptiques en forme d'anses (21) de l'implant principal pré-implanté (2). 7- Implant conforme à l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il est inscrit dans un cercle de diamètre (D) compris entre 6 et 9 mm. 8- Implant conforme à l'une des revendications 5 à 7, caractérisé en ce que les éléments haptiques (13,14, 15) s'étendent dans le plan de l'élément optique (10). 9. Implant conforme à l'une des revendications 1 à 8, caractérisé en ce que l'élément optique (10) comprend une zone centrale (11) ayant une puissance comprise entre-10 et + 10 dioptries et au moins une zone annulaire (12) ayant une puissance supplémentaire comprise entre +2 et + 5 dioptries. 10. Implant formant lentille intraoculaire multifocale comprenant un élément optique (10) apte à corriger l'amétropie résiduelle résultant d'un implant principal pré-implanté. 1 1 . Implant conforme à la revendication 10, caractérisé en ce que l'implant principal pré-implanté est monofocal.