Brevet FR2791897A1 — publié le 20001013

I 2791897 La présente invention concerne d'une manière générale des systèmes de stimulateur cardiaque implantables, à chambre double, et elle est plus particulièrement relative à un procédé et un système de stimulation cardiaque ayant la capacité de surveiller continuellement une perte de capture faisant suite à l'application d'impulsions de stimulation auriculaire. Ainsi qu'il est bien connu dans la technique, les systèmes de stimulateur cardiaque assurent la production d'impulsions de stimulation calées dans le temps lesquelles sont conçues de manière à amener le myocarde du coeur à se contracter ou à battre, afin de compenser l'incapacité du coeur à battre normalement. Les impulsions de stimulation sont généralement produites à un niveau d'énergie programmable, impliquant à la fois la largeur ou la durée de chaque impulsion et son amplitude, afin de délivrer des impulsions ayant une énergie suffisante pour stimuler effectivement le coeur et provoquer sa contraction. Lorsqu'une impulsion de stimulation appliquée réussit à stimuler le coeur pour provoquer sa contraction, on dit qu'elle a "capturé" le coeur tandis que si elle ne réussit pas à stimuler le coeur, on dit qu'il se produit une "perte de capture". Une fonction importante d'un système de stimulateur cardiaque est donc de contrôler l'énergie des impulsions de telle façon que cette énergie soit suffisamment supérieure au seuil de stimulation pour assurer d'une manière générale la capture tout en évitant que les impulsions aient une énergie excessivement élevée et en réduisant ainsi au minimum l'épuisement de la batterie. Il est bien connu que le seuil de stimulation d'un patient, à la fois dans l'oreillette et dans le ventricule, peut fluctuer à court terme et également à long terme. Du fait que le seuil de stimulation peut augmenter pour différentes raisons, il est devenu courant d'effectuer périodiquement des tests de seuil et de réajuster l'énergie des impulsions en fonction d'un seuil quelconque nouvellement déterminé. La littérature relative à la stimulation cardiaque fournit de nombreux exemples de tels tests de seuil. Un exemple récent d'un stimulateur cardiaque à suivi automatique du seuil est trouvé dans le brevet US N 3 920 024 et dans ce système l'énergie de stimulation est établie initialement à un 2 2791897 niveau suffisamment élevé pour assurer la capture et il est ensuite réduit par des incréments successifs jusqu'à ce que la capture soit perdue: Dans cette technique la - capture doit être détectée directement en captant le signal produit, ce qui demeure une tâche difficile. En outre, lorsque l'énergie des impulsions est tombée à un niveau suffisamment bas pour que la capture soit perdue, une impulsion de secours doit être délivrée afin d'éviter le saut d'un battement cardiaque: Par suite de la difficulté inhérente de la détection d'une dépolarisation apparaissant à l'endroit du site de l'application d'une impulsion de stimulation ou à proximité de ce site, on a envisagé une grande variété d'approches différentes pour essayer de déterminer d'une manière fiable le moment o une impulsion de stimulation appliquée ne s'est pas traduite par la capture. On peut se reporter au brevet US N 5 601 615 qui présente un résumé de telles approches que l'on trouve dans la littérature des brevets. Ces approches comportent des systèmes à électrode ou à électrodes séparées et des amplificateurs pour détecter les réponses associées, des capteurs physiologiques pour déterminer des variations mécaniques dans le coeur ou des variations dans le sang lorsque le coeur est capturé etc.... La présente invention porte principalement sur la nécessité, dans un système de stimulateur cardiaque du type DDD ou DDD(R), de déterminer, sur une base continue, si une impulsion de stimulation auriculaire appliquée a produit une capture de l'oreillette. La technique standard relative à ce problème consiste. à effectuer un test, soit amorcé à partir d'un programmateur externe soit amorcé automatiquement par un stimulateur cardiaque implanté, afin d'obtenir une information pour déterminer si une impulsion de stimulation auriculaire a provoqué une capture de l'oreillette. On peut se reporter par exemple au brevet US N 5 476 486 décrit un système dans lequel l'amplitude de l'impulsion de stimulation auriculaire est diminuée progressivement tandis que l'onde R suivante est surveillée, l'absence d'une onde R indiquant une perte de capture auriculaire. Cependant, si le patient a un degré élevé de pouls lent permanent atrioventriculaire et si une stimulation ventriculaire est exigée, le procédé précédent ne peut pas être utilisé. Il convient de noter également que le système suivant le brevet US N 5 601 615 emploie une procédure de test pour délivrer des impulsions de stimulation auriculaire à un 3 2791897 intervalle d'échappement auriculaire proche qui précède la contraction auriculaire naturelle anticipée et pour rechercher une détection ventriculaire dans la dernière portion de l'intervalle de retard atrioventriculaire. Si la détection ventriculaire n'est pas relevée dans cette dernière portion, une perte de capture est alors supposée. D'autres exemples appartenant à la technique antérieure exigent un circuit et/ou des conducteurs spéciaux avec des agencements d'électrodes spécifiques conçus pour détecter l'apparition d'une réponse provoquée dans un intervalle de temps anticipé faisant suite à l'application d'une impulsion de stimulation auriculaire. Ce que l'on recherche dans la technique est un stimulateur cardiaque ayant la capacité de détecter, d'une manière fiable, le moment o une impulsion de stimulation auriculaire appliquée a provoqué une onde P, et ce sans exiger des tests spéciaux ou des composants ou circuits additionnels consommant de l'énergie et augmentant l'encombrement et le coût du système. Plus particulièrement, il existe un besoin sensible d'un stimulateur cardiaque qui utilise une information déjà disponible et qui de ce fait n'exige pas un circuit ou des procédures de test spéciales pour déterminer d'une manière fiable et sur une base continue à quel moment une impulsion de stimulation auriculaire appliquée n'a pas capturé l'oreillette. Ce besoin est particulièrement évident dans la situation particulière dans laquelle, à la suite d'une perte de capture mais avant l'écoulement de l'intervalle atrioventriculaire, il se produit une contraction spontanée de l'oreillette que le stimulateur cardiaque ne détecte pas. Dans une telle situation, une impulsion de stimulation ventriculaire est délivrée d'une manière asynchrone par rapport à la contraction intrinsèque de l'oreillette. Si une telle stimulation asynchrone est autorisée à continuer, le patient a perdu le bénéfice important d'une stimulation synchrone. Un but de la présente invention est de fournir un stimulateur cardiaque implantable du type DDD mettant en oeuvre un procédé simple mais fiable pour déterminer continuellement si une impulsion de stimulation auriculaire s'est traduite par la capture de l'oreillette, ce procédé utilisant les seules données de l'intervalle QT pour la détermination de la capture ou de la perte de capture de l'oreillette. -4 2791897 En accord avec le but précité, le stimulateur cardiaque mesure et stocke continuellement, sur une base de cycle par cycle, l'intervalle QT et il détermine la variation de l'intervalle QT, c'est-à-dire AQT = QT (présent) - QT (précédent). L'écart AQT variable est comparé à une limite inférieure telle que 2 millisecondes et à une limite supérieure telle que 10 millisecondes et lorsque la valeur AQT est comprise dans cette plage, ceci indique qu'il y a une perte de capture. Lors de la détermination de l'existence d'une perte de capture, une action en réponse appropriée a lieu, telle qu'un ajustement vers le haut, d'une grandeur prédéterminée, du niveau de l'impulsion de stimulation auriculaire ou bien l'amorçage d'une recherche de seuil qui culmine avec un nouveau niveau de l'impulsion de stimulation auriculaire nettement au-dessus du seuil de stimulation auriculaire. Plus particulièrement l'invention a pour objet un système de stimulateur cardiaque à chambre double comportant un moyen de stimulation auriculaire pour produire des impulsions de stimulation auriculaire appliquées à l'oreillette d'un patient, un moyen de stimulation ventriculaire pour délivrer des impulsions de stimulation ventriculaire appliquées au ventricule d'un patient, et des moyens de détection pour détecter des signaux provenant du ventricule d'un patient, caractérisé en ce qu'il comprend un moyen, intervenant pendant des cycles successifs du stimulateur cardiaque, pour déterminer l'intervalle QT, un moyen de formation de différence pour déterminer la variation de l'intervalle QT, un moyen de comparaison avec une plage pour déterminer si la variation de l'intervalle QT est comprise dans une plage prédéterminée, et un moyen pour déterminer qu'il y a une perte de capture auriculaire quand la variation de l'intervalle QT n'est pas comprise dans la plage précitée. L'invention a également pour objet un système de stimulateur cardiaque pour une stimulation à chambre double caractérisé en ce qu'il comprend un moyen de stimulation de l'oreillette pour produire et appliquer des impulsions de stimulation auriculaire, un moyen de stimulation du ventricule pour produire et appliquer des impulsions de stimulation ventriculaire après un intervalle atrioventriculaire prédéterminé à la suite de l'application d'impulsions de stimulation auriculaire, des moyens de détection ventriculaire pour détecter des signaux cardiaques ventriculaires, un moyen d'obtention 2791897 de données pour obtenir des données prédéterminées uniquement à partir des signaux ventriculaires détectés et un moyen de détermination pour déterminer, à partir de ces données, si une impulsion de stimulation ventriculaire a été appliquée en synchronisme avec la dernière dépolarisation auriculaire d'un patient, et un moyen de réponse pour augmenter le niveau d'énergie des impulsions de stimulation auriculaire en réponse à une détermination du fait qu'une impulsion de stimulation ventriculaire a été appliquée d'une manière asynchrone. Suivant un autre aspect l'invention a aussi pour objet un procédé pour déterminer, dans un système de stimulateur cardiaque du type DDD, à quel moment une impulsion de stimulation auriculaire appliquée ne capture pas l'oreillette d'un patient, caractérisé en ce qu'il comprend les étapes consistant à appliquer successivement des impulsions de stimulation auriculaire à un niveau d'énergie commandable et à une fréquence sensiblement constante et à appliquer une impulsion de stimulation ventriculaire après un intervalle atrioventriculaire prédéterminé à la suite de chaque impulsion de stimulation auriculaire, afin de produire des battements ventriculaires, à déterminer l'intervalle QT associé à chaque battement ventriculaire, à déterminer une mesure de la variation des intervalles QT correspondant aux battements ventriculaires, à déterminer à quel moment la mesure de la variation des intervalles QT ne satisfait pas à des critères prédéterminés, et à déterminer qu'une impulsion de stimulation auriculaire ne capture pas l'oreillette d'un patient lorsque la mesure de la variation des intervalles QT ne satisfait pas aux critères précités. On décrira ci-après, à titre d'exemples non limitatifs, diverses formes d'exécution de la présente invention, en référence aux dessins annexés sur lesquels: La figure 1 est un schéma synoptique montrant les composants principaux d'un système de stimulateur cardiaque suivant la présente invention. La figure 2 est un diagramme montrant la variation de l'intervalle QT pour une cadence de stimulation permanente de 80 battements par minute et illustrant des variations de l'intervalle QT à la suite d'une perte de capture auriculaire. 6 2791897 La figure 3A est un organigramme représentant les étapes principales, se déroulant cycliquement, pour déterminer si une impulsion de stimulation auriculaire appliquée s'est traduite par une capture ou une perte de capture de l'oreillette. La figure 3B est un organigramme d'un sous-programme spécifique pour la détermination de AQT. Si on se réfère maintenant à la figure 1, on voit qu'elle représente un schéma synoptique illustrant les composants principaux d'un système de stimulateur cardiaque suivant la présente invention. Un générateur d'impulsions de stimulation ventriculaire 15 est commandé, par une unité de commande 20, de manière à produire des impulsions de stimulation ventriculaire qui sont appliquées au coeur d'un patient par l'intermédiaire d'un conducteur 16L aboutissant à des électrodes ventriculaires 16E. De la même façon, dans le cas d'un stimulateur cardiaque à chambre double du type DDD, un générateur d'impulsions de stimulation auriculaire 18 est également commandé par l'unité 20 et il produit des impulsions de stimulation auriculaire qui sont appliquées, par l'intermédiaire d'un conducteur 19L, à des électrodes auriculaires 19E. Les signaux détectés par les électrodes ventriculaires sont amplifiés respectivement par un circuit QRS 24 et un circuit 26 de détection de l'onde T, les sorties de ces deux circuits étant connectées à l'unité de commande 20. Les signaux détectés dans l'oreillette par la ou les électrodes auriculaires 19E sont amplifiés par un circuit 25 de détection de l'onde P et ils sont appliqués à l'unité de commande 20. Suivant une forme d'exécution préférée de la présente invention l'unité de commande 20 contient un microprocesseur et il est connecté dans les deux sens à une mémoire appropriée 21. Ainsi qu'il a été décrit précédemment, les étapes logiques utilisées dans la mise en oeuvre de l'invention sont de préférence gérées par un logiciel, incluant l'analyse de l'intervalle QT, représenté sur les figures 3 et 3A. Ainsi qu'il est illustré sur la figure 1, il y a un ou des capteurs 28 qui peuvent être utilisés, d'une manière connue, pour la commande de la fréquence ou du rythme. L'intervalle QT obtenu à partir des signaux délivrés par les circuits de détection 24 et 26 peut être également utilisé pour cette commande de la fréquence. Un récepteur du programme (et un émetteur) 29 est utilisé pour recevoir des instructions du programme en provenance d'un programmateur externe, ces instructions étant téléchargées par 7 2791897 l'intermédiaire de l'unité de commande 20. Dans le cadre de la présente invention, la détermination du moment o la variation de l'intervalle QT signifie une perte de capture, peut être modifiée par une reprogrammation ou par un téléchargement d'un sous- programme de remplacement. Si on se réfère maintenant à la figure 2, on voit qu'elle représente un diagramme de valeurs de l'intervalle QT pendant des cycles successifs, lorsque des impulsions de stimulation auriculaire et des impulsions de stimulation ventriculaire sont appliquées à une fréquence constante de 80 battements par minute. D'une manière générale, les variations de l'intervalle QT d'un cycle à l'autre sont inférieures à 2 millisecondes mais lorsqu'il y a une perte de capture, la variation de l'intervalle QT est plus importante et supérieure à 2 millisecondes. Dans une telle situation, le signal auriculaire naturel plus lent qui apparaît, se produit après que l'impulsion de stimulation auriculaire a été appliquée et rimpulsion de stimulation ventriculaire est alors asynchrone par rapport à la contraction auriculaire effective. On pense que la nature asynchrone de la contraction ventriculaire affecte l'intervalle de temps entre dépolarisation et repolarisation, autrement dit l'intervalle QT. Il convient de noter que dans certains cas l'intervalle QT a chuté au point qu'il se situe en dessous de la limite inférieure du diagramme, autrement dit ce diagramme ne représente pas un tel intervalle QT. Il y a des cas o un signal auriculaire spontané a fait suite à l'application d'une impulsion de stimulation auriculaire, suivie par une onde QRS et T ou un signal ventriculaire spontané, ou bien encore le signal auriculaire spontané peut être sous-détecté et suivi d'un battement de fusion. Dans tous les cas, de tels événements peuvent se produire occasionnellement chez des patients pour lesquels un stimulateur cardiaque DDD ou DDD(R) est indiqué et de telles différences importantes de l'intervalle QT ne doivent pas être interprétées comme indiquant une perte de capture. Pour cette raison, la plage "perte de capture" est établie supérieure à une variation de 2 millisecondes mais inférieure à une limite supérieure qui est par exemple de 8 à 10 millisecondes. Si on se réfère maintenant à la figure 3A, on voit qu'elle représente un organigramme indiquant les étapes logiques principales se déroulant dans le système de stimulateur cardiaque suivant la présente invention. On comprendra que cet 8 2791897 organigramme donne uniquement les étapes principales pour la détermination d'une perte de capture auriculaire et qu'il ne montre pas d'autres étapes connues qu'un stimulateur cardiaque du type DDD parcourt cycliquement pour effectuer une stimulation et une détection dans l'oreillette et dans le ventricule. L'entrée dans l'organigramme de la figure 3 a lieu après l'application d'une impulsion de stimulation ventriculaire. Lors d'une première étape 45, le stimulateur cardiaque débute une détermination de capture/perte de capture de l'oreillette. Lors d'une étape suivante 48, on détermine si le patient est au repos. Ceci est une condition nécessaire parce qu'autrement des variations de l'intervalle QT peuvent être produites en réponse à des demandes physiologiques du patient. Ainsi, la détermination peut être effectuée uniquement tant que le patient est en train d'être stimulé à une fréquence fixe. Lors d'une étape suivante 50, le stimulateur cardiaque détermine et stocke la valeur de l'intervalle QT. Lors d'une étape suivante 51, la différence entre la valeur de l'intervalle QT obtenue présentement et sa dernière valeur est déterminée, ce qui fournit la valeur AQT. Ensuite, lors d'une étape 52, la valeur AQT est comparée avec une limite inférieure prédéterminée, par exemple égale à 2 millisecondes. Si la valeur AQT est inférieure à 2 millisecondes, ceci indique une capture et le sous- programme passe à une étape 47. Si la valeur AQT est supérieure à 2 millisecondes, le sous-programme passe alors à une étape 54 pour déterminer si cette valeur AQT est inférieure à une limite supérieure qui est par exemple de 10 millisecondes. Si tel n'est pas le cas, ceci suggère des battements spontanés et aucune perte de capture auriculaire si bien que le sous-programme passe à l'étape 47. Toutefois, si la réponse à l'étape 54 est OUI, ceci confirme que la valeur AQT est comprise dans la plage prédéterminée et au cours d'une étape 55, on détermine si le drapeau "perte de capture" est établi. Si la réponse est OUI, ce qui signifie qu'il y a déjà eu une perte de capture pendant le cycle précédent, le sous-programme passe à une étape 59 et amorce une recherche de seuil. Si le drapeau "perte de capture" n'est pas établi, le stimulateur cardiaque, au cours d'une étape suivante 56, ajuste alors le niveau de l'impulsion de stimulation auriculaire, c'est- à-dire qu'il l'augmente d'un incrément prédéterminé. Ensuite, au cours d'une étape 57, le drapeau "perte de capture" est établi, ce qui indique qu'une perte de capture a été détermninée au cours du dernier cycle. 9 2791897 Si on revient à l'étape 47, le sous-programme arrive à cette étape si la valeur AQT n'indique pas une perte de capture. Si le drapeau "perte de capture" est déjà établi, ceci signifie qu'il y a déjà eu une perte de capture auriculaire lors de la dernière détermination précédente de la valeur AQT et que le niveau de l'impulsion de stimulation auriculaire a été augmenté. Par conséquent, le sous-programme supprime le drapeau "perte de capture" lors d'une étape 58 et il diminue le niveau de l'impulsion de stimulation auriculaire lors d'une étape 60. Si le drapeau "perte de capture" ne se trouve pas être établi lors de l'étape 47, le sous-programme sort. Si on se réfere maintenant à la figure 3B, on voit qu'elle représente un organigramme de la succession des étapes, suivi pour obtenir une mesure de la valeur AQT. Il convient de noter que d'un battement à l'autre il peut y avoir des variations de l'intervalle QT qui constituent un bruit et qui ne reflètent pas d'une manière précise s'il y a eu ou non une capture de l'oreillette. Par conséquent, dans cette forme d'exécution, l'intervalle QT est mesuré N fois pendant des cycles successifs, ainsi qu'il est indiqué par l'étape 62, N étant une variable programmable. Lors d'une étape 63 suivante, le stimulateur cardiaque détermine les valeurs minimale et maximale de QT et au cours d'une étape 64, la valeur AQT est déterminée comme étant QTmax - QTmin. Cette valeur de différence est prise en tant que mesure de AQT et elle est utilisée dans le reste du sous-programme représenté sur la figure 3A Il convient de noter que l'on peut également utiliser d'autres façons de déterminer la valeur AQT, c'est-à-dire que la valeur AQT peut être calculée, à chaque battement, comme une moyenne de la variation de QT d'un battement à l'autre, pendant N battements. I convient de noter que l'on peut utiliser, dans le cadre de la présente invention, d'autres dispositions pour répondre à une perte de capture auriculaire. En outre, la détermination d'une perte de capture auriculaire peut être réalisée en inspectant d'autres particularités des ondes QRS et T, et par exemple l'apparition d'une perte de capture auriculaire peut être déterminée simplement en examinant les signaux ventriculaires et sans qu'il soit nécessaire de collecter d'autres données. On voit que l'invention fournit l'avantage d'une détermination simple d'une perte de capture auriculaire et en particulier chez un patient ayant un pouls permanent lent atrioventriculaire. Revendications: 1. Système de stimulateur cardiaque pour une stimulation à chambre double caractérisé en ce qu'il comprend un moyen (18) de stimulation de l'oreillette pour produire et appliquer des impulsions de stimulation auriculaire, un moyen (15) de stimulation du ventricule pour produire et appliquer des impulsions de stimulation ventriculaire après un intervalle atrioventriculaire prédéterminé à la suite de l'application d'impulsions de stimulation auriculaire, des moyens (24, 26) de détection ventriculaire pour détecter des signaux cardiaques ventriculaires, un moyen d'obtention de données pour obtenir des données prédéterminées uniquement à partir des signaux ventriculaires détectés et un moyen de détermination pour déterminer, à partir de ces données, si une impulsion de stimulation ventriculaire a été appliquée en synchronisme avec la dernière dépolarisation auriculaire d'un patient, et un moyen de réponse pour augmenter le niveau d'énergie des impulsions de stimulation auriculaire en réponse à une détermination du fait qu'une impulsion de stimulation ventriculaire a été appliquée d'une manière asynchrone. 2. Système suivant la revendication 1 caracterisé en ce que le moyen d'obtention de données comprend un moyen pour obtenir des valeurs successives de l'intervalle QT et le moyen de détermination comprend un moyen d'analyse pour effectuer cette détermination en se basant uniquement sur les valeurs de l'intervalle QT. 3. Système suivant la revendication 2 caracterisé en ce que le moyen d'analyse comprend un moyen de formation de différence pour obtenir la différence entre des valeurs successives de l'intervalle QT et pour comparer chaque valeur de différence avec des critères prédéterminés afin de déterminer si l'impulsion de stimulation ventriculaire l1 la plus récente a été appliquée d'une façon asynchrone par rapport à la dépolarisation auriculaire antérieure. 4. Système suivant la revendication 2 caractérisé en ce que le moyen d'analyse comprend un moyen pour obtenir une mesure de la variation de l'intervalle QT pendant N cycles et pour comparer cette mesure avec des critères prédéterminés. 5. Système suivant la revendication 4 caractérisé en ce que le moyen d'obtention de données comprend un moyen pour obtenir une donnée de l'intervalle QT et le moyen de détermination comprend un moyen de comparaison pour comparer la donnée de l'intervalle QT avec les critères prédéterminés. 6. Système suivant la revendication 5 caractérisé en ce que le moyen de détermination comprend un moyen de stockage pour stocker une plage de l'intervalle QT et le moyen de détermination comprend un moyen pour déterminer à quel moment l'intervalle QT se trouve ou non compris dans cette plage. 7. Système suivant la revendication 6 caractérisé en ce que le moyen de stockage comprend un moyen pour définir la plage comme allant d'environ 2 millisecondes à environ millisecondes. 8. Système de stimulateur suivant la revendication 1 caractérisé en ce qu'il comprend un moyen (50), intervenant pendant des cycles successifs du stimulateur cardiaque, pour déterminer l'intervalle QT, un moyen de formation de différence (51) pour déterminer la variation de l'intervalle QT, un moyen (52, 54) de comparaison avec une plage pour déterminer si la variation de l'intervalle QT est comprise dans une plage prédéterminée, et un moyen pour déterminer qu'il y a une perte de capture auriculaire quand la variation de l'intervalle QT n'est pas comprise dans la plage précitée. 9. Système suivant la revendication 8 caractérisé en ce qu'il comprend un moyen de réglage de niveau (56) pour régler le niveau d'énergie des impulsions de stimulation auriculaire et un moyen de réponse pour répondre à une détermination d'une perte de capture auriculaire en commandant le moyen de réglage de niveau de manière à réajuster le niveau d'énergie des impulsions de stimulation auriculaire délivrées. 10. Système suivant la revendication 9 caractérisé en ce que le moyen de réponse comprend un moyen de recherche (59) pour effectuer une recherche de seuil en vue de déterminer un seuil auriculaire et un moyen pour commander le moyen de réglage de niveau (56) afin d'établir le niveau d'énergie à un niveau sûr supérieur au seuil auriculaire déterminé. 11. Système suivant la revendication 9 caractérisé en ce que le moyen de réponse comprend un moyen d'incrémentation pour commander le moyen de réglage de niveau de manière à incrémenter le niveau d'énergie d'une valeur prédéterminée. 12. Système suivant la revendication 8 caractérisé en ce que le moyen (52, 54) de comparaison avec une plage comprend un moyen pour définir la plage comme étant comprise entre environ 2 millisecondes et environ 10 millisecondes. 13. Système suivant la revendication 8 caractérisé en ce que le moyen (52, 54) de comparaison avec une plage comprend un moyen programmable pour recevoir des données en vue de la programmation de la plage. 14. Système suivant la revendication 8 caractérisé en ce que le moyen (52, 54) de comparaison avec une plage comprend un moyen pour définir la plage comme étant supérieure à environ 2 millisecondes. 15. Système suivant la revendication 8 caractérisé en ce que le moyen de formation de différence (51) comprend un moyen pour obtenir une mesure de la variation de l'intervalle QT pendant N battements successifs.