Brevet FR2796846A1 — publié le 20010202

La présente invention concerne un matériel permettant la réalisation d'une anesthésie thoraco-abdominale, ou d'une anesthésie au niveau du petit bassin en vue d'une chirurgie pelvienne. Certaines interventions chirurgicales impliquent d'anesthésier une partie anatomique précise en agissant sur le ou les nerfs correspondants. Une telle anesthésie est actuellement réalisée de manière différente selon qu'il s'agit d'une anesthésie thoracique et abdominale ou d'une anesthésie pelvienne. Dans le premier cas, l'anesthésie est réalisée au moyen d'une aiguille que l'on enfonce jusqu'à rencontrer l'apophyse transverse d'une vertèbre proche du nerf à traiter, puis que l'on bascule pour passer au- dessus de l'apophyse et que l'on continue à enfoncer jusqu'à sentir une perte de résistance à l'enfoncement. Cette perte de résistance indique que la pointe de l'aiguille se trouve dans le foramen vertébral. Une injection de produit anesthésiant peut alors être réalisée dans le foramen vertébral au moyen de cette aiguille. Dans le deuxième cas, l'anesthésie est réalisée en procédant à un repérage anatomique puis en enfonçant une aiguille au niveau du canal d'Alcock et en injectant le produit anesthésiant dans ce canal. Dans l'un ou l'autre de ces cas, l'anesthésie comporte le risque de léser un nerf ou d'endommager des tissus ou structures anatomiques environnantes. De plus, l'anesthésie se fait de manière relativement imprécise, ce qui ne donne pas toute certitude que le ou les nerfs concernés ont bien été anesthésiés, et ce qui implique l'injection d'une quantité relativement importante de produit anesthésiant. La présente invention vise à remédier à ces inconvénients fondamentaux. Le matériel qu'elle concerne comprend, de manière connue en soi - une aiguille présentant une longueur telle que son extrémité distale peut être engagée dans le foramen vertébral ou dans le canal d'Alcock par voie postérieure et peut être amenée à proximité d'un ou plusieurs nerfs à anesthésier tandis que son extrémité proximale fait saillie au delà de la peau du patient, et - un appareil dit "neuro-stimulateur", c'est-à-dire comprenant (i) une source d'énergie électrique, (ii) un fil conducteur pouvant être relié, de manière amovible, à l'extrémité proximale de l'aiguille et (iii) un autre fil conducteur relié à une électrode, cette électrode pouvant être placée sur la peau du patient en un emplacement distant de ladite aiguille. Selon l'invention, le matériel comprend en outre - un élément effilé, dit ci-après "prolongateur", pouvant être monté sur l'extrémité proximale de l'aiguille ; - un tube-guide présentant une longueur telle que son extrémité distale peut être engagée dans le foramen vertébral ou dans le canal d'Alcock par voie postérieure tandis que son extrémité proximale fait saillie au delà de la peau du patient, le conduit délimité par ce tube-guide ayant un diamètre tel que ce tube-guide peut être engagé et peut coulisser sur ledit prolongateur puis sur ladite aiguille, et la partie d'extrémité distale de ce tube-guide présentant un orifice débouchant latéralement par rapport à cette extrémité distale ; - des moyens de repérage aménagés sur l'aiguille d'une part et sur le tube-guide d'autre part, permettant le repérage de la position axiale du tube-guide par rapport à l'aiguille dans laquelle l'extrémité distale du tube-guide se trouve au même niveau que l'extrémité distale de l'aiguille ; - des moyens de repérage aménagés sur le tube-guide, permettant de repérer la position angulaire de ce tube-guide autour de son axe ; - un cathéter présentant un diamètre extérieur tel qu'il peut être engagé et qu'il peut coulisser dans le tube-guide ; ce cathéter présente un corps tubulaire dans une partie distale duquel est aménagé au moins un trou qui permet une communication de fluide entre l'intérieur et l'extérieur de ce corps, et au moins un ballonnet pouvant être gonflé pour prendre appui contre les parois anatomiques délimitant le foramen vertébral ou le canal d'Alcock et immobiliser ainsi le cathéter par rapport à ces parois, en contenant le produit anesthésiant au niveau de la zone à anesthésier ; et - des moyens de repérage aménagés sur le cathéter pour repérer la position dans le sens axial de ladite partie distale du cathéter par rapport au tube-guide. Pour la réalisation d'une anesthésie thoraco-abdominale, le matériel est utilisé de la manière suivante : l'aiguille est reliée au fil conducteur correspondant du neuro-stimulateur et l'électrode précitée de ce neuro-stimulateur est placée sur la peau du patient ; cette aiguille est ensuite enfoncée dans le patient jusque dans le foramen vertébral et est utilisée pour provoquer, grâce au courant électrique qui la traverse, l'excitation des nerfs qu'elle rencontre ; ce faisant, cette aiguille permet d'identifier le ou les nerfs devant être anesthésiés. Une fois ce ou ces nerfs localisés, l'aiguille restant en place, le fil conducteur du neuro-stimulateur est débranché de l'aiguille puis le prolongateur est mis en place sur l'extrémité proximale cette dernière. Le tube-guide est ensuite engagé sur le prolongateur puis sur l'aiguille et est enfoncé dans le patient en coulissant sur celle-ci ; les moyens de repérage que comprend l'aiguille et le tube-guide permettent alors de déterminer la position dans laquelle les extrémités distales du tube- guide et de l'aiguille se trouvent au même niveau dans le sens axial. Le prolongateur peut éventuellement être retiré de manière à ce que l'extrémité proximale de l'aiguille puisse être à nouveau connectée au fil correspondant du neuro-stimulateur, afin de vérifier que le positionnement de l'extrémité distale de cette aiguille, et donc du tube- guide, est toujours correct. L'aiguille, ou l'ensemble aiguille-prolongateur, est alors retiré, libérant le conduit du tube-guide, et ce dernier est orienté angulairement grâce aux moyens de repérage angulaires qu'il comprend, pour positionner son orifice débouchant latéralement de manière adéquate selon la direction du foramen vertébral vers laquelle l'extrémité distale du cathéter doit être dirigée. Le cathéter est ensuite engagé dans le tube-guide puis est coulissé dans celui-ci jusqu'à ce que le ou les ballonnets qu'il comprend se trouvent au niveau adéquat selon le ou les nerfs à anesthésier ; le ou les ballonnets sont alors gonflés pour immobiliser le cathéter et le produit anesthésiant est injecté dans le corps tubulaire du cathéter et vient réaliser l'anesthésie en s'écoulant au travers du ou des trous que comprend ce corps. Dans le cas d'une anesthésie au niveau du petit bassin, les opérations sont similaires, sinon que l'aiguille est utilisée pour localiser le nerf honteux et que le cathéter est engagé dans le canal d'Alcock. Le matériel selon l'invention permet ainsi de localiser précisément, au moyen de ladite aiguille, la zone nerveuse à anesthésier, de placer précisément un tube-guide de telle sorte qu'il débouche dans le foramen vertébral ou le canal d'Alcock, d'orienter le tube-guide pour déterminer la direction de coulissement de l'extrémité distale du cathéter, de positionner précisément le cathéter par rapport au tube-guide puis d'immobiliser ce cathéter dans le foramen vertébral ou le canal d'Alcock, et enfin d'opérer une injection de produit anesthésiant au moyen de ce cathéter. L'anesthésie peut ainsi être réalisée dans des conditions de sécurité nettement améliorées, avec toute garantie d'efficacité. De préférence, le cathéter comprend au moins deux ballonnets situés de part et d'autre du ou des trous dudit corps et à une distance l'un de l'autre suffisante pour encadrer la racine d'un nerf rachidien lorsque le ou lesdits trous se trouvent à hauteur de ladite racine ; ces ballonnets sont conformés pour, lorsqu'ils sont gonflés, fermer le foramen vertébral de part et d'autre de cette racine. Ces ballonnets permettent ainsi de parfaitement immobiliser le cathéter dans le foramen vertébral et de contenir le produit anesthésiant au niveau d'une ou plusieurs des racines nerveuses. Selon une forme de réalisation préférée de l'invention dans ce cas, l'extrémité distale du cathéter comprend trois ballonnets étagés axialement et deux séries de trous tels que précités dont chacune est située entre une paire de ballonnets adjacents. Ce cathéter permet ainsi d'anesthésier simultanément les racines de trois nerfs rachidiens. Pour sa bonne compréhension, l'invention est à nouveau décrite ci-dessous en référence au dessin schématique annexé représentant, à titre d'exemple non limitatif, une forme de réalisation préférée du matériel qu'elle concerne. La figure 1 est une vue à plat des différents objets qui le composent, dont un cathéter et un tube-guide ; la figure 2 est une vue à échelle agrandie de l'extrémité distale de ce cathéter; les figures 3 à 7 sont des vues de côté, très simplifiées, d'une colonne vertébrale et des différents objets composant le matériel, au cours de différentes phases successives de l'utilisation de celui-ci pour la réalisation d'une anesthésie thoraco-abdominale, et la figure 8 est une vue de côté d'une variante de réalisation du tube-guide, plus particulièrement adaptée à la réalisation d'une anesthésie au niveau du petit bassin, en vue d'une chirurgie pelvienne. La figure 1 représente un matériel permettant la réalisation d'une anesthésie thoraco-abdominale. Ce matériel comprend une aiguille 2, un appareil 3 dit "neuro- stimulateur", un élément effilé 4, dit ci-après "prolongateur", un tube-guide 5, différents moyens de repérage et le cathéter 6 précité. L'aiguille 2 est en matériau conducteur de l'électricité et présente, ainsi que le montre la figure 3, une longueur telle que son extrémité distale 2a peut être amenée par voie postérieure dans le foramen vertébral 50, à proximité de nerfs secondaires d'un nerf rachidien 51, tandis que son extrémité proximale 2b fait saillie au-delà de la peau 52 du patient. L'extrémité distale 2a est taillée de biais, pour faciliter la pénétration de l'aiguille 2 au travers des tissus, tandis que l'extrémité proximale 2b est filetée pour recevoir le prolongateur 4. En un emplacement précité de sa longueur, défini plus loin, l'aiguille 2 comprend une graduation 10 formant l'un des moyens de repérage précités. L'appareil 3 comprend une source d'énergie électrique 11, un fil conducteur 12 relié à un boîtier de connexion 13 et un autre fil conducteur 14 relié à une électrode 15. Le boîtier 13 comprend deux mors pivotants 16 en matériau conducteur de l'électricité, qui sont reliés électriquement au fil 12 et qui peuvent pincer entre eux, avec amovibilité, l'extrémité proximale 2b de l'aiguille 2. L'électrode 15 peut quant à elle être placée sur la peau du patient au moyen d'une pastille adhésive 17, en un emplacement distant de l'aiguille 2. Le prolongateur 4 est un tube dont l'extrémité distale 4a est taraudée pour être montée et calée sur l'extrémité proximale 2a de l'aiguille 2, comme le montre la figure 4. Le tube-guide 5 présente une longueur telle que son extrémité distale 5a peut être engagée, ainsi que le montre la figure 5, dans le foramen vertébral 50 par voie postérieure tandis que son extrémité proximale 5b fait saillie au-delà de la peau 52 du patient. Le conduit délimité par ce tube-guide 5 a un diamètre tel que ce tube-guide 5 peut être engagé et peut coulisser sur ledit prolongateur 4 puis sur l'aiguille 2. L'extrémité distale 5a est taillée de biais, de sorte qu'elle délimite un orifice 18 débouchant latéralement, et l'extrémité proximale 5b présente un bouton de préhension 20. La face proximale 20a de ce bouton 20 forme un moyen de repérage propre à coopérer avec la graduation 10, et ce bouton 20 comprend sur sa périphérie une marque formant un moyen de repérage de la position angulaire de l'orifice 18 autour de l'axe du tube-guide 5. Le cathéter 6 présente un diamètre extérieur tel qu'il peut être engagé et qu'il peut coulisser dans le tube-guide 5, ainsi que le montre la figure 7. II apparaît plus particulièrement à la figure 2 que le cathéter 6 présente un corps tubulaire principal 25 et un tube latéral 26. La partie distale du corps 25 est fermée à son extrémité distale par une paroi 25a et comprend deux séries de trois trous 27 qui permettent une communication de fluide entre l'intérieur et l'extérieur de ce corps 25. Chaque série de trous 27 est située entre deux ballonnets gonflables 28, qui sont chacun reliés au tube 26. Ces ballonnets 28 sont situés à une distance l'un de l'autre de l'ordre de 3,5 centimètres, c'est-à-dire à une distance suffisante pour encadrer la racine d'un nerf 51 lorsque les trous 27 se trouvent sensiblement en regard de cette racine. Ces ballonnets 28 présentent, dans un plan perpendiculaire à l'axe longitudinal du cathéter 6, une forme sensiblement triangulaire, correspondant à la forme du foramen vertébral 50 en section transversale. Les ballonnets 28 viennent ainsi, lorsqu'ils sont gonflés, prendre appui contre les parois délimitant le foramen vertébral 50, et permettent d'immobiliser et de fermer le foramen vertébral 50 de part et d'autre des racines de deux nerfs 51 consécutifs, comme le montre la figure 7. Le corps 25 comporte une graduation permettant de repérer la position dans le sens axial de ladite partie distale du cathéter 6 par rapport à la face proximale 20a du bouton 20, cette graduation étant positionnée de telle sorte que, lorsque cette face 20a est en coïncidence avec elle, les ballonnets 28 soient placés sensiblement de part et d'autre des racines de deux nerfs 51 consécutifs, comme indiqué ci-dessus. L'extrémité proximale du corps 25 est reliée à une seringue 30 contenant le produit d'anesthésie tandis que le tube 26 est relié à une seringue 31 comprenant un fluide de gonflage des ballonnets 28. En pratique, l'aiguille 2 est reliée au boîtier 13 et l'électrode 15 est placée sur la peau du patient ; cette aiguille 2 est ensuite enfoncée dans le foramen 50, comme le montre la figure 3, et est utilisée pour provoquer, grâce au courant électrique qui la traverse, l'excitation des nerfs qu'elle rencontre ; ce faisant, cette aiguille 2 permet d'identifier le nerf 51 devant être anesthésié. Une fois ce nerf 51 localisé, l'aiguille 2 reste en place et le boîtier 13 est débranché de cette aiguille 2, en agissant sur les mors 16, puis le prolongateur 4 est mis en place sur l'extrémité 2b, comme montré à la figure 4. II apparaît à la figure 5 que le tube-guide 5 est ensuite engagé sur le prolongateur 4 puis sur l'aiguille 2 et est enfoncé dans le foramen 50 en coulissant sur celle-ci, jusqu'à ce que la face proximale 20a du bouton 20 se trouve au niveau de la graduation 10. Cette graduation 10 permet de positionner l'extrémité distale 5a précisément au niveau de l'extrémité distale 2a. Le prolongateur 4 peut éventuellement être retiré de manière à ce que le boîtier 13 puisse à nouveau être connecté à l'extrémité proximale 2b, afin de vérifier que le positionnement de l'extrémité distale 2a, et donc de l'extrémité distale 5a, est toujours correct. L'aiguille 2, ou l'ensemble aiguille 2-prolongateur 4, est alors retirée, comme le montre la figure 6, libérant le conduit du tube-guide 5. Ce dernier est orienté angulairement grâce à la marque que comprend le bouton 20, pour positionner l'orifice 18 de manière adéquate selon la direction du foramen 50 vers laquelle l'extrémité distale du cathéter 6 doit être dirigée. Dans l'exemple montré aux figures 3 à 7, l'aiguille 2 a été introduite au niveau d'un segment vertébral situé en dessous des racines nerveuses à anesthésier, de sorte que l'orifice 18 est orienté vers le haut, pour permettre une déviation de l'extrémité distale du cathéter 6 vers le haut. Le cathéter 6 est ensuite engagé dans le tube-guide 5 puis, comme le montre la figure 7, est coulissé dans celui-ci jusqu'à ce que la marque qu'il comprend se trouve à hauteur de la face 20a. Les ballonnets 28 se trouvent alors placés de part et d'autre des racines nerveuses à anesthésier et sont gonflés pour clore le foramen 50 de part et d'autre de ces racines. Le produit anesthésiant est ensuite injecté sous pression dans le corps 25 au moyen de la seringue 30, puis s'écoule au travers des trous 27 de manière à venir remplir l'espace délimité entre les ballonnets 28. La figure 8 montre une variante de réalisation du tube-guide 5, comprenant une portion d'extrémité distale 5a de forme conique, se terminant par le trou permettant l'engagement de ce tube-guide 5 sur l'aiguille 2, et comprenant l'orifice 18 débouchant dans la partie de base de cette portion d'extrémité distale 5a. Ce tube-guide 5 est destiné à être utilisé, en remplacement du tube-guide 5 montré aux figures 1 à 7, pour la réalisation d'une anesthésie au niveau du petit bassin en vue d'une chirurgie pelvienne. Pour une telle anesthésie, les opérations sont similaires à celles décrites plus haut, sinon que l'aiguille est utilisée pour localiser le nerf honteux et que le cathéter, comprenant un seul ballonnet 28, est engagé dans le canal d'Alcock. L'invention fournit ainsi un matériel permettant de remédier aux inconvénients de la technique d'anesthésie antérieure puisqu'il permet de localiser précisément, au moyen de l'aiguille 2, la zone nerveuse à anesthésier, de placer précisément un tube-guide 5 de telle sorte que ce tube-guide 5 débouche dans le foramen vertébral 50 ou dans le canal d'Alcock, d'orienter le tube-guide 5 pour déterminer la direction de coulissement de l'extrémité distale du cathéter 6, de positionner précisément le cathéter 6 par rapport au tube-guide 5 puis d'immobiliser ce cathéter 6 dans le foramen vertébral 50 ou dans le canal d'Alcock et enfin d'opérer une injection de produit anesthésiant au moyen de ce cathéter 6. II va de soi que l'invention n'est pas limitée à la forme de réalisation décrite ci-dessus à titre d'exemple mais qu'elle en embrasse, au contraire, toutes les variantes de réalisation. Ainsi, l'aiguille 2 pourrait être creuse et le boîtier 13 pourrait comprendre un trou pour permettre à l'extrémité proximale 2b de dépasser au delà de lui du côté proximal après qu'il ait été relié électriquement à l'aiguille 2, afin de permettre la connexion de cette extrémité proximale 2b à une source de produit anesthésiant sous pression ; ces aiguille 2 et boîtier 13 pourraient alors être utilisés individuellement pour réaliser des anesthésies moins délicates que celles précitées, augmentant ainsi les possibilités d'utilisation du matériel selon l'invention ; en variante, le boîtier 13 pourrait être lui-même relié à ladite source de produit anesthésiant sous pression, et comprendre des moyens de raccordement pour permettre de raccorder l'extrémité proximale 2b à cette source par le simple montage de ce boîtier 13 sur cette extrémité 2b. REVENDICATIONS 1 - Matériel permettant la réalisation d'une anesthésie thoraco- abdominale, ou d'une anesthésie au niveau du petit bassin en vue d'une chirurgie pelvienne, comprenant - une aiguille (2) présentant une longueur telle que son extrémité distale (2a) peut être engagée dans le foramen vertébral (50) ou dans le canal d'Alcock par voie postérieure et peut être amenée à proximité d'un ou plusieurs nerfs (51) à anesthésier tandis que son extrémité proximale (2b) fait saillie au delà de la peau (52) du patient, et - un appareil (3) dit "neuro-stimulateur", c'est-à-dire comprenant (i) une source d'énergie électrique (11), (ii) un fil conducteur (12) pouvant être relié, de manière amovible, à l'extrémité proximale (2a) de l'aiguille (2) et (iii) un autre fil conducteur (14) relié à une électrode (15), cette électrode (15) pouvant être placée sur la peau du patient en un emplacement distant de ladite aiguille (2) ; matériel caractérisé en ce qu'il comprend en outre - un élément effilé (4), dit ci-après "prolongateur", pouvant être monté sur l'extrémité proximale (2b) de l'aiguille (2) ; - un tube-guide (5) présentant une longueur telle que son extrémité distale (5a) peut être engagée dans le foramen vertébral (50) ou dans le canal d'Alcock par voie postérieure tandis que son extrémité proximale (5b) fait saillie au delà de la peau (52) du patient, le conduit délimité par ce tube-guide (5) ayant un diamètre tel que ce tube-guide (5) peut être engagé et peut coulisser sur ledit prolongateur (4) puis sur ladite aiguille (2), et la partie d'extrémité distale (5a) de ce tube-guide (5) présentant un orifice (18) débouchant latéralement par rapport à cette extrémité distale ; - des moyens de repérage (10, 20a) aménagés sur l'aiguille (2) d'une part et sur le tube-guide (5) d'autre part, permettant le repérage de la position axiale du tube-guide (5) par rapport à l'aiguille (2) dans laquelle l'extrémité distale (5a) du tube-guide (5) se trouve au même niveau que l'extrémité distale (2a) de l'aiguille (2) ; - des moyens de repérage aménagés sur le tube-guide (5), permettant de repérer la position angulaire de ce tube-guide (5) autour de son axe ; - un cathéter (6) présentant un diamètre extérieur tel qu'il peut être engagé et qu'il peut coulisser dans le tube-guide (5) ; ce cathéter (6) présente un corps tubulaire (25) dans une partie distale duquel est aménagé au moins un trou (27) qui permet une communication de fluide entre l'intérieur et l'extérieur de ce corps (25), et au moins un ballonnet (28) pouvant être gonflé pour prendre appui contre les parois anatomiques délimitant le foramen vertébral (50) ou le canal d'Alcock et immobiliser ainsi le cathéter (6) par rapport à ces parois, en contenant le produit anesthésiant au niveau de la zone à anesthésier ; et - des moyens de repérage aménagés sur le cathéter (6) pour repérer la position dans le sens axial de ladite partie distale du cathéter (6) par rapport au tube-guide (5). 2 - Matériel selon la revendication 1, caractérisé en ce que le cathéter (6) comprend au moins deux ballonnets (28) situés de part et d'autre du ou des trous (27) dudit corps (25) et à une distance l'un de l'autre suffisante pour encadrer la racine d'un nerf rachidien (51) lorsque le ou lesdits trous (27) se trouvent à hauteur de ladite racine ; ces ballonnets (28) sont conformés pour, lorsqu'ils sont gonflés, fermer le foramen vertébral de part et d'autre de cette racine. 3 - Matériel selon la revendication 2, caractérisé en ce que l'extrémité distale du cathéter (6) comprend trois ballonnets (28) étagés axialement et deux séries de trous (27) tels que précités dont chacune est située entre une paire de ballonnets (28) adjacents. 4 - Matériel selon l'une des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que l'appareil (3) comprend un boîtier de connexion (13) pour relier ledit fil conducteur (12) à l'aiguille (2). 5 - Matériel selon la revendication 4, caractérisé en ce que le boîtier (13) comprend deux mors pivotants (16) en matériau conducteur de l'électricité, pour relier électriquement ledit fil conducteur (12) à l'aiguille 6 - Matériel selon la revendication 4 ou la revendication 5, caractérisé en ce que l'aiguille (2) est creuse et en ce que le boîtier (13) comprend un trou pour permettre à l'extrémité proximale (2b) de l'aiguille (2) de dépasser au delà de lui du côté proximal après qu'il ait été relié à cette aiguille (2), afin de permettre la connexion de cette extrémité proximale (2b) à une source de produit anesthésiant sous pression. 7 - Matériel selon la revendication 4 ou la revendication 5, caractérisé en ce que l'aiguille (2) est creuse et en ce que le boîtier (13) est relié à une source de produit anesthésiant sous pression, ce boîtier (13) comprenant des moyens de raccordement pour permettre de raccorder l'extrémité proximale (2b) de l'aiguille (2) à cette source par simple montage sur cette extrémité (2b). 8 - Matériel selon l'une des revendications 1 à 7, caractérisé en ce que le tube-guide (5) comprend un bouton de préhension (20). 9 - Matériel selon la revendication 8, caractérisé en ce que les moyens de repérage aménagés sur l'aiguille (2) sont constitués par une graduation (10) tandis que les moyens de repérage aménagés sur le tube- guide (5) sont constitués par la face proximale (20a) du bouton (20). 10 - Matériel selon la revendication 8 ou la revendication 9, caractérisé en ce que les moyens de repérage aménagés sur le tube-guide (5), pour repérer la position angulaire de ce tube-guide (5) autour de son axe sont constitués par une marque aménagée sur le bouton (20).