Brevet FR2772273A1 — publié le 19990618

CORRECTION DE LA CONTRACTURE DE DUPUYTREN ARRIERE-PLAN La maladie de Dupuytren (contracture de Dupuytren) de la main se manifeste principalement, bien que non exclusivement, chez l'homme. On la trouve plus fréquemment chez les personnes d'âge moyen et âgées, chez celles d'ascendance Nord Européenne et chez celles qui sont atteintes de certaines maladies chroniques comme, par exemple, le diabète, l'alcoolisme et le tabagisme. L'origine est inconnue. La maladie se caractérise par un épaississement et une contracture de l'aponévrose (tissu conjonctif) de la paume, évoluant en général vers un flessum et impliquant un ou plusieurs doigts. Ceci est la conséquence de la formation de cordons longitudinaux de tissu fibreux induré dans la paume et s'étendant dans le doigt. Une lésion similaire se produit quelquefois dans le pied. Il n'existe pas de traitement palliatif efficace; les cas sérieux sont traités par chirurgie (aponévrectomie ou fasciotomie). En général, la thérapie la plus courante des formes involutives et résiduelles de la maladie de Dupuytren est l'aponévrectomie chirurgicale (c'est à dire, l'ablation). Divers auteurs ont proposé d'autres traitements thérapeutiques non chirurgicaux, impliquant une aponévrectomie chimique ou enzymatique. Des chercheurs ont utilisé la vitamine E, le diméthylsulfoxyde (DMSO), le tocophérol, les rayons X et la physiothérapie sans effet thérapeutique favorable. Par ailleurs, il existe des études décrivant l'utilisation d'allopurinol et de méthylhydrazine ainsi que de stéroides qui entraînme une certaine amélioration immédiate mais pas durable. Hueston décrit l'utilisation d'un mélange de trypsine, de hyaluronidase et de lidocaine injecté dans des nodules et des cordons de Dupuytren chez 12 patients résultant en une destruction ultérieure de l'aponévrose affectée lors de l'extension du doigt mais sans amélioration durable. E. Ippolito et al., [Experimental Study On the Use of Collagenase in localized Connective Tissue Fibrosis - Etude Expérimentale Relative à l'Utilisation de la Collagénase dans la Fibrose Localisée du Tissu Conjonctif- Ital. J. Orthop., Traumatol., Vol. 1/2, 279-290 (1975)] utilisent des tendons de lapin comme modèle de cordons de Dupuytren. Dans des tests in vivo, on effectue l'infiltration d'un ml d'une solution de collagénase Whartington dans i5 le tendon d'Achille de lapins. Les solutions contiennent respectivement, 40, , et 160 unités enzymatiques par ml. (Une unité Whartington est approximativement égale à deux unités ABC). 24 h après le sacrifice, le tendon ayant subi l'infiltration avec 40 unités ne révèle pas de signes de digestion, alors que le tendon ayant subi l'infiltration avec 160 unités révèle une digestion massive. Wegman, Thomas L., dans le document US-A-5 589 171, délivré le 31/12/96, enseigne le traitement de la maladie de Dupuytren par injection de collagénase dans le cordon fibreux. Les résultats illustrés concemrnent des cordons excisés qui sont traités in vitro. Dans une expérience, 3600 unités ABC de collagénase dans 0,5 ml de diluant sont injectées dans chacun des dix tendons, qui sont incubés ensuite pendant 24 h. Le module d'élasticité moyen est réduit et la destruction des faisceaux de collagène est observée. Dans une autre expérience in vitro, on découpe des morceaux de cordons excisés et on les incube 48 h à différentes concentrations de collagénase dans un diluant pour atteindre 225 à 900 unités ABC par ml. L'examen de coupes des cordons traités révèle une destruction plus importante du collagène. L'auteur du document en déduit que 450 unités ABC par ml représentent une concentration appropriée. BREF RESUME DE L'INVENTION On réussit à faire disparaître la contracture de la main de la maladie de Dupuytren en suivant une méthode comprenant les étapes consistant à injecter en quantité, et à une concentration, efficaces la collagénase dans le cordon fibreux de Dupuytren, à immobiliser la main immédiatement après injection et à la maintenir immobile pendant plusieurs heures. On obtient les meilleurs résultats avec un patient dont la maladie est sous sa forme résiduelle. L'invention vise donc l'utilisation de collagénase pour la fabrication d'une préparation injectable, pour le traitement d'une personne souffrant de la maladie de Dupuytren, aux fins d'injection dans la main dans un cordon fibreux résultant de la maladie, suivie d'immobilisation de la main immédiatement après injection, et du maintien immobile de la main pendant plusieurs heures, la quantité et la concentration de la collagénase étant efficaces pour assouplir ou rompre le cordon, ce par quoi la courbure du doigt causée par le cordon est corrigée. DESCRIPTION DETAILLEE La collagénase est une enzyme qui possède la propriété spécifique de digérer le collagène. Elle est produite dans le commerce par fermentation de Clostridium histolyticum et est purifiée par une technique de chromatographie. Le dosage de l'activité de la collagénase est basé sur la digestion de collagène non dénaturé (extrait de tendon de boeuf) à pH 7,2 et à 37 C pendant 20 - 24 h. Le nombre de liaisons peptidiques hydrolysées est mesuré par réaction à la ninhydrine. Les groupes aminés libérés par une digestion témoin à la trypsine sont soustraits. Une unité totale ABC de collagénase solubilise une substance réagissant à la ninhydrine équivalente à 1,09 nanomoles de leucine par minute. On dispose d'une poudre de collagénase lyophilisée stérile possédant une concentration minimale dosée d'une valeur de 50 unités ABC par mg. La concentration peut prendre des valeurs nettement supérieures à cette dernière d'un lot à l'autre, mais il en est tenu compte dans la détermination de la quantité de poudre à utiliser avec un véhicule acceptable d'un point de vue pharmaceutique comme, par exemple, une solution saline normale, dans la préparation d'une concentration désirée pour le traitement. La collagénase est utilisée dans un véhicule liquide acceptable d'un point de vue pharmaceutique qui soit également inerte vis à vis de la collagénase. Comme exemples on peut citer une solution saline normale, un tampon aqueux NaCl / CaCl2, une solution aqueuse de dextrane, une solution aqueuse d'amylopectine hydroxyéthylée " hetastarch ". Conformément à la présente invention, on injecte la collagénase dans un véhicule liquide dans un cordon fibreux de Dupuytren, et on immobilise la main immédiatement après, en l'enveloppant avec une bande de gaze suffisante et de manière à former un gros pansement. En conséquence on évite tout mouvement substantiel de la main, et spécialement du doigt affecté. On poursuit l'immobilisation pendant quelques heures, par exemple, pendant 4 à 10 heures. Ceci est censé réduire au maximum la fuite de solution de collagénase à l'extérieur du cordon, et permet à la collagénase d'agir pendant une durée suffisante mais non excessive, donnant de bons résultats cliniques. De manière caractéristique, si l'injection se produit dans la première partie de l'après-midi, la bande est retirée au moment du coucher. La quantité et la concentration de collagénase utilisées sont efficaces pour assouplir et relâcher ou rompre le cordon. La tension exercée par le cordon qui a maintenu le doigt courbé étant ainsi allégée, le doigt se redresse rapidement, et, en général, complètement. De manière avantageuse, selon l'utilisation de l'invention, la préparation injectable contient la collagénase en une quantité permettant d'injecter une solution de collagénase dans le cordon de Dupuytren de manière à délivrer une quantité totale d'au moins 8000 unités ABC, et encore plus avantageusement de 8000 unités à environ 15000 unités ABC. La concentration préférée de collagénase dans le véhicule est d'environ 15000 à environ 75000 unités ABC par ml de véhicule. Des associations convenables, par exemple, comprennent au moins 8000 unités ABC pour une concentration d'au moins 30000 unités par ml; au moins 10000 unités pour une concentration d'au moins 40000 unités par ml. D'une manière générale, plus la quantité de collagénase est faible, plus la concentration doit être élevée. En conséquence, si dans un cas particulier il est préférable d'utiliser 5000 unités ABC, une concentration de 20000 à 50000 unités par ml est souhaitable. Le volume total de liquide injecté n'est pas supérieur à environ 0,5 ml. Un volume inférieur, d'environ 0,25 ml à environ 0,1 ml, est habituellement préféré. Selon des modes de réalisation préférés de l'invention, la dose totale par cordon est injectée en plusieurs fois, de préférence, à au moins trois reprises, à différents endroits dans le cordon mais voisins les uns des autres. Ces points sont situés à une distance préférée d'environ 2 mm les uns des autres, et se trouvent, de manière générale, au niveau ou à proximité de l'articulation métacarpo-phalangienne et / ou de l'articulation interphalangienne. L'aiguille de la seringue à injections ne doit pas être introduite perpendiculairement au cordon, mais former un angle aigu avec ce dernier. Ces techniques ont pour but d'assurer une bonne répartition de la collagénase dans un faible volume du cordon. Dans le cas o les résultats d'un seul traitement sont considérés comme i0 insatisfaisants, les mêmes techniques, quantité totale de collagénase et concentration peuvent être répétées, à des intervalles d'une semaine, une fois à jusqu'à un maximum de cinq fois. L'invention vise également des préparations pharmaceutiques pour le traitement de la maladie de Dupuytren caractérisées en ce qu'elles comprennent une quantité et une concentration pharmaceutiquement efficaces de collagénase et un véhicule pharmaceutiquement acceptable. Elle vise notamment des préparations dans lesquelles le véhicule est un liquide et la quantité totale de collagénase est dans l'intervalle allant d'au moins 8000 à environ 15000 unités ABC, à une concentration d'environ 15000 à environ 75000 unités ABC par ml. La maladie de Dupuytren évolue lentement au cours de nombreuses années entraînant un flessum irréductible dans les articulations métacarpo- phalangiennes (MP) et interphalangiennes proximales (PIP) des doigts. L'auriculaire et l'annulaire sont le plus souvent touchés. La maladie évolue selon trois formes comme décrit par Luck, JV, J. Bone Joint Surg. 41A: 635 - 664, 1959. L'étape initiale proliférative se caractérise par la formation de nodule dans l'aponévrose palmaire au cours de laquelle une cellule connue comme étant le myofibroblaste apparaît et commence à proliférer (Gabbiani G., Majno G. Am. J. Pathol. 66: 131 - 138, 1972). La forme involutive ou médiane de la maladie est au centre d'une prolifération myofibroblastique exceptionnelle et d'une formation active de collagène de type III par ces cellules. Dans la forme finale ou résiduelle le nodule disparaît en même temps que le myofibroblaste et il reste seulement un cordon dense fibreux de collagène de type I, similaire d'un point de vue histologique à un tendon. L'invention trouve sa meilleure application dans le traitement de la forme résiduelle (finale) de la maladie de Dupuytren. La raison pour laquelle on réalise l'injection dans des cordons plutôt que dans des nodules de Dupuytren de la forme involutive (médiane) est que les cordons contiennent une population clairsemée de fibroblastes, sont relativement avasculaires et sont composés majoritairement de collagène de type I mais ne contiennent pas de myofibroblastes comme c'est le cas des nodules et de la forme médiane. Il n'y a pas de preuve qui suggère que la collagénase soit cytotoxique pour les myofibroblastes. C'est pourquoi, l'injection de collagénase dans les nodules ou au stade médian, contenant des myofibroblastes, entraînerait très probablement une rechute précoce ou une aggravation de la contracture de la main. Ceci peut représenter la raison pour laquelle les traitements antérieurs non chirurgicaux ont échoué. Cette difficulté peut être surmontée en soumettant des cordons de la forme résiduelle à une injection conformément à la présente invention. PARTIE EXPERIMENTALE On utilise dans l'ensemble des expériences, la Nucleolysine provenant de Advance Biofactures Corporation de Lynbrook, New York. C'est une collagénase obtenue par fermentation de Clostridium histolyticum, purifiée par chromatographie et lyophilisée. Elle est diluée jusqu'à atteindre la concentration désirée avec un tampon aqueux de chlorure de calcium 0,2 mM et de chlorure de sodium à 0,9 %. Expérience A Lors d'une expérience pilote contrôlée, on injecte 3600 unités ABC de collagénase dans 0,5 ml de tampon dans dix cordons de Dupuytren issus de io patients subissant une aponévrectomie. A titre de témoin, on injecte 0,5 ml de tampon seulement dans dix autres cordons traités en même temps et de la même manière. On incube l'ensemble à 37 C pendant 24 h. En étirant les cordons traités dans une machine Chatillon et en mesurant la résistance et la déformation, on détermine que les cordons ayant reçu une injection de collagénase possèdent un module d'élasticité en diminution de 93 % par comparaison avec les témoins. Les chercheurs en concluent " qu'une dose de 3600 unités dépasse de loin celle qui est nécessaire pour détruire le cordon dans la maladie de Dupuytren ". On réalise ensuite une expérience contrôlée in vitro avec des doses différentes. Vingt cordons proviennent de patients traités en chirurgie, les échantillons étant répartis de manière aléatoire entre les quatre groupes suivants: 150 unités ABC, 300 unités ABC et 600 unités ABC de collagénase et tampon témoin. Chacun des groupes comprend cinq cordons. Tous les patients sont des hommes. L'âge moyen des patients du groupe 600 unités est de 62 ans; pour le groupe 300 unités il est de 58 ans; pour le groupe 150 unités il est de 67 ans et pour le groupe témoin il est de 58 ans. Les cordons subissent une injection en leur centre soit de tampon soit de , 300, ou 600 unités ABC de collagénase, chaque injection représentant un volume de 0,2 ml. Ils sont alors incubés à 37 C pendant 24 h. Ensuite, on étire chacun des cordons dans une machine Chatillon jusqu'à ce que le cordon casse. Il a été trouvé qu'une dose de 300 unités ABC de collagénase est suffisante pour entraîner la destruction du cordon dans les limites de résistance maximum moyennes des extenseurs des auriculaires, annulaires, majeurs et index. D'un point de vue histologique, l'ensemble des échantillons 1o est dans la forme résiduelle de la maladie et contient seulement du collagène de type I après colorations au rouge Sirrius. Cette expérience A est décrite dans The Journal of Hand Surgery, Vol. 21A, No. 3, Mai 1996, 490 - 495. Expérience B Après l'expérience A, les mêmes chercheurs ont réalisé une série de tests in vivo sur des patients dans la forme résiduelle de la maladie de Dupuytren. Lorsque 300 unités ABC de collagénase dans 0,1 ml de tampon de dilution sont sans effet, des tests sont effectués en doublant successivement les doses, c'est à dire, à 600, 1200, 2400, 4800 et 9600 unités ABC, chaque dose étant contenue dans 0,1 ml, et à raison d'une dose par patient. On réalise une injection unique perpendiculairement au cordon de Dupuytren proche de l'articulation métacarpo-phalangienne (MP) de la main. Deux heures après, on demande aux patients de s'efforcer d'étendre leur doigt dans le but de détruire le cordon. Ce traitement n'a eu aucun effet chez ces patients. Expérience C On adopte alors une démarche différente. On effectue l'injection près de l'articulation MP à trois endroits différents séparés d'environ 2 mm, l'aiguille formant un angle oblique avec l'axe du cordon et est introduite selon des angles différents, la dose totale désirée étant ainsi délivrée en plusieurs étapes. Avant l'injection, la profondeur du cordon de Dupuytren dans la main 0o est mesurée par visualisation ultrasonique à l'aide d'un Alkoa modèle 210 produit par Corometrics. Ceci permet au médecin d'éviter l'injection dans le fléchisseur sous-jacent. L'ampleur de la flexion du doigt au niveau de l'articulation MP est mesurée en degrés par un goniomètre digital. La dose totale est de 10000 unités ABC dans 0,5 ml ou 0,25 ml de diluant. Immédiatement après l'injection, on enrobe la main dans une importante bande de gaze et on l'immobilise pendant plusieurs heures. De manière caractéristique, l'injection se produit à midi ou peu de temps après, la bande étant retirée au moment du coucher. On demande aux patients de s'efforcer à ne pas étendre ou courber les doigts. En suivant ces techniques, on obtient d'excellents résultats cliniques. 1. Une femme âgée de 75 ans a l'auriculaire gauche qui présente un angle de flexion de 40 degrés. On procède à une injection de 10000 unités ABC de collagénase dans 0,5 ml de solution tampon dans le cordon de Dupuytren, comme décrit ci-dessus. Il en résulte un gonflement important, Il mais qui diminue le jour suivant. Une semaine après, l'angle de flexion décroît jusqu'à 25 degrés. Deux semaines après, il est de zéro, à savoir, normal et est resté ainsi. Sept mois après, on peut encore observer le cordon sous la peau, mais il est plus aplati et plus souple qu'il n'était avant injection, le doigt initialement déformé étant toujours droit. Les trois patients suivants subissent une injection de 10000 unités ABC de collagénase dans 0,25 ml de diluant tampon. 2. Le petit doigt droit d'un homme âgé de 64 ans est courbé de 60 degrés, c'est à dire que son angle de flexion est de 60 degrés. Par contrôle i0 ultérieur le premierjour après injection, il est de 45 degrés, étant de zéro après une semaine. 3. Un homme âgé de 64 ans possède un cordon de Dupuytren très épais, s'étendant de la paume dans l'auriculaire gauche présentant un angle de flexion de 45 degrés. Un jour après injection, il est de 30 degrés, décroissant jusqu'à zéro (normal) à partir du cinquième jour. 4. Un homme âgé de 64 ans possède une contracture de Dupuytren tirant son petit doigt droit jusqu'à un angle de flexion de 60 degrés. Après injection, il est de 45 degrés le premier jour, de 25 degrés après deux jours, et normal, c'est à dire de zéro degrés, après cinq jours. REVENDICATIONS 1. Utilisation de collagénase pour la fabrication d'une préparation injectable, pour le traitement d'une personne souffrant de la maladie de Dupuytren, aux fins d'injection dans la main dans un cordon fibreux résultant de la maladie, suivie d'immobilisation de la main immédiatement après injection, et du maintien immobile de la main pendant plusieurs heures, la quantité et la concentration de la collagénase étant efficaces pour assouplir ou rompre le cordon, ce par quoi la courbure du doigt causée par le cordon est o10 corrigée. 2. Utilisation selon la revendication 1, caractérisée en ce que la préparation injectable contient au moins 8000 unités ABC dans un véhicule acceptable d'un point de vue pharmaceutique à une concentration d'au moins environ 30000 unités ABC par ml. 3. Utilisation selon la revendication 2, caractérisée en ce que la quantité totale de collagénase est d'au moins 10000 unités ABC et la concentration est d'au moins environ 40000 unités ABC par ml. 4. Utilisation selon la revendication 1, caractérisée en ce que le volume total de liquide injecté n'excède pas environ 0,5 ml. 5. Utilisation selon la revendication 4, caractérisée en ce que le volume total est de 0,25 à 0,1 mi. 6. Utilisation selon l'une quelconque des revendications 1 à 5 pour le traitement de la forme résiduelle de la maladie de Dupuytren. 7. Utilisation de collagénase pour la fabrication d'une préparation injectable de collagénase pour le traitement d'une personne souffrant de la maladie de Dupuytren avec injection de la préparation dans le cordon fibreux de la main résultant de la maladie, caractérisée en ce que la quantité totale efficace de collagénase est d'au moins 8000 unités ABC. 8. Utilisation selon la revendication 7 pour le traitement de la la forme résiduelle de la maladie de Dupuytren. 9. Utilisation selon la revendication 7, caractérisée en ce que la quantité de collagénase est de 8000 à environ 15000 unités ABC. 10. Utilisation selon la revendication 7, caractérisée en ce que la collagénase est dans un véhicule acceptable d'un point de vue pharmaceutique à la concentration d'environ 15000 à environ 75000 unités o ABC de collagénase par ml de véhicule. 11. Utilisation selon la revendication 7, caractérisée en ce que le volume total de liquide de la préparation injectable n'excède pas environ 0,5 ml. 12. Utilisation selon la revendication 11, caractérisée en ce que le volume total est d'environ 0,25 à 0,1 ml. 13. Utilisation selon la revendication 1, caractérisée en ce que la profondeur du cordon de Dupuytren dans la main est mesurée quantitativement par balayage ultrasonique avant les injections. 14. Préparation pharmaceutique pour le traitement de la maladie de Dupuytren caractérisée en ce qu'elle comprend une quantité et une concentration pharmaceutiquement efficaces de collagénase et un véhicule pharmaceutiquement acceptable. 15. Préparation selon la revendication 14, caractérisée en ce que le véhicule est un liquide et que la quantité totale de collagénase est dans l'intervalle allant d'au moins 8000 à environ 15000 unités ABC, à une concentration d'environ 15000 à environ 75000 unités ABC par ml.