Brevet FR2777448A1 — publié le 19991022

L'invention concerne les systèmes d'ostéosynthèse rachidienne comportant au moins un élément tel qu'une tige ou un cadre, et des fils pour attacher cet élément à des vertèbres. Le cadre métallique est utilisé en ostéosynthèse rachidienne dans des indications variées (traumatologie, pathologie dégénérative vertébrale, scolioses idiopathiques ou secondaires, les métastases et tumeurs vertébrales). Sa simplicité et sa rapidité de pose en font un matériel de choix pour les patients fragiles (métastases vertébrales étendues). Son faible encombrement permet une réalisation plus facile de la greffe osseuse postéro-latérale associée. Sa relative souplesse, tout d'abord prise pour un désavantage par rapport aux montages pédiculaires très rigides, permettrait en fait une moindre sollicitation des niveaux de transition non instrumentés. Cependant, deux points importants limitent l'utilisation de ce matériel: sa potentielle neuro- agressivité et son ferromagnétisme. En effet, certains auteurs ont souligné la potentielle agressivité des fils sous-lamaires, le risque neurologique étant quatre fois plus élevé que pour une instrumentation pédiculaire associée à des crochets selon l'American Research Scoliosis Society en 1987. Actuellement, sont utilisés des fils monobrins (repliés en double), semi- rigides. Ces fils sont galbés manuellement avant leur passage sous la lame de la vertèbre, puis après leur passage récupérés par une pince de l'autre côté de la lame. Ils doivent ensuite être maintenus en traction à chaque étage à leur extrémité caudale sur le champ par une pince et à leur extrémité crâniale par un repli sur la lame avant positionnement du cadre. Cette mise en forme des fils demande un temps opératoire supplémentaire et un instrumentiste bien entraîné sous réserve de devoir les préparer soi-même. Il est vrai que pour simple qu'elle soit, la technique de pose peut devenir complexe pour les montages longs en raison du nombre de fils passés (trois niveaux vertébraux sus et sous-jacents par rapport à la lésion traumatique ou tumorale avec deux fils par niveau). Le maintien en traction de chaque fil devient plus problématique avec l'augmentation du nombre de fils passés. De plus, la reconnaissance du côté droit et gauche de chaque fil à un même étage lors de la mise en place du cadre peut être gênée par le saignement (métastases). Il arrive également de temps en temps de croiser les fils en sous-lamaire, ce qui pose d'ailleurs surtout un problème en cas d'ablation du matériel avec un risque de lésion des éléments intra-canalaires. La mise en place du cadre au milieu d'une forêt de fils semi-rigides entraîne souvent un appui de quelques uns de ceux-ci dans le canal avant le serrage et un potentiel risque neurologique. Le serrage du fil est lui-même plus ou moins aléatoire selon l'habitude de l'opérateur et nécessite un mouvement de vissage tout en maintenant une forte pince et une traction verticale, ce qui est peu pratique. De plus, le matériel actuel ferromagnétique ne permet pas la réalisation postopératoire d'imagerie par résonance magnétique (IRM), essentielle pour la surveillance de la pathologie rachidienne, en particulier celle des métastases. Par ailleurs, une technique connue pour relier les fils au cadre est de les nouer sur le cadre ou de les faire simplement passer autour de celui-ci. L'utilisation de cette technique peut être longue et malaisée lors d'une intervention. Un but de l'invention est de fournir un système d'ostéosynthèse permettant d'accélérer et de simplifier la mise en.place du système sur le patient lors d'une intervention. En vue de la réalisation de ce but, on prévoit selon l'invention un système d'ostéosynthèse rachidienne comportant au moins une tige et des fils pour attacher la tige à plusieurs vertèbres, le système comportant des bloqueurs aptes chacun à relier l'un des fils à la tige. Ainsi, bien que les bloqueurs constituent des éléments supplémentaires dans le système, ils permettent d'accélérer l'installation du système. Par exemple, le bloqueur peut être adapté à retenir les fils automatiquement par pincement, ou adapté à être déformé par serrage pour sertir le bloqueur sur les fils. Avantageusement, les fils sont destinés à être fixés directement aux vertèbres. Avantageusement, chaque fil est destiné à passer sous une lame de la vertèbre. Avantageusement, le bloqueur est apte à retenir au moins une extrémité libre du fil. Avantageusement, le bloqueur présente au moins un orifice de réception du fil. Avantageusement, l'orifice est un conduit, notamment de forme conique avec une section la plus étroite du conduit destinée à être située à l'opposé de la vertèbre. Ainsi, le conduit offre sur toute sa longueur une grande surface de contact avec le fil pour le blocage de celui-ci après sertissage. Lorsque l'orifice a une forme conique, ses dimensions permettent de laisser passer le fil dans un sens pour son entrée, mais contribuent à le retenir dans le sens opposé à l'encontre de sa sortie: on peut ainsi effectuer un serrage ou un pré-serrage manuel immédiat lors de la mise en place de chaque fil dans le bloqueur associé. Avantageusement, chaque bloqueur comprend une base apte à être directement reliée à la tige, et un corps apte à être directement relié au fil, le corps étant apte à être mobile à rotation par rapport à la base. Ainsi, la traction s'exerçant sur les fils oriente le corps par rapport à la base lors de la pose. Par conséquent, le bloqueur s'adapte au mieux à la position d'arrivée des fils. Avantageusement, le corps et la base présentent des faces coniques adaptées à venir en appui l'une sur l'autre. Lorsque ces faces seront configurées en un cône du type MORSE, connu en soi, on obtiendra une immobilisation relative des faces lors de leur mise en contact mutuel ou lorsqu'une pression est exercée pour accentuer ce contact. Avantageusement, le bloqueur est adapté à être déformé, de préférence écrasé, par serrage, manuellement au moyen d'un outil. Ainsi, on immobilise les fils sur le bloqueur d'une façon particulièrement simple, rapide et efficace. Avantageusement, le bloqueur présente une empreinte de réception de la tige pour le calage du bloqueur par rapport à la tige. Ainsi, on facilite l'installation du bloqueur et on améliore sa stabilité et celle des fils sur le cadre. Avantageusement, le bloqueur et la tige sont en titane. Ainsi, on rend le système compatible avec l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Avantageusement, sur au moins un tronçon médian du fil, le fil a une largeur supérieure à une épaisseur du fil. Ainsi, le tronçon médian étant destiné à venir en contact sur toute sa largeur avec la lame, on réduit la pression s'exerçant sur celle-ci. En répartissant sur une plus grande surface l'effort exercé, on évite l'effet 'Icheese-wire"II ou "fil à couper le beurre" sur la lame. Avantageusement, la largeur du tronçon médian est supérieure à une largeur d'un tronçon d'extrémité du fil. Avantageusement, l'épaisseur du tronçon médian est inférieure à une épaisseur d'un tronçon d'extrémité du fil. Ainsi, on réduit l'encombrement du tronçon médian dans le canal. Avantageusement, la largeur et l'épaisseur du fil sont constantes sur toute sa longueur. Ainsi, le fil a la forme d'une bande, et sa fabrication est simple et peu onéreuse. Avantageusement, chaque fil présente deux tronçons d'extrémité de couleurs différentes l'une de l'autre. Ainsi, on distingue l'extrémité associée au versant crânial de celle associée au versant caudal, ce qui facilite le repérage ultérieur de chaque extrémité de fil lors de la mise en place du cadre ou de la tige. Avantageusement, la tige présente d'une part des tronçons d'extrémité et d'autre part un tronçon médian ayant une section transversale de plus grande superficie que la superficie de la section transversale des tronçons d'extrémité. Ainsi, on diminue les sollicitations des niveaux vertébraux de transition se situant au-dessus et au- dessous des niveaux instrumentés. Avantageusement, la superficie de la section transversale de la tige décroît régulièrement depuis le tronçon médian jusqu'aux tronçons d'extrémité. Avantageusement, le système comprend deux tiges appartenant à un même cadre. On prévoit également selon l'invention un outil pour un système d'ostéosynthèse selon l'invention, comprenant une poignée et une partie d'insertion permettant de faire passer le fil sous une lame de la vertèbre, la partie d'insertion ayant une forme générale plate recourbée pour former un secteur de cylindre adapté à être inséré sous la lame, contre celle-ci. Avantageusement, l'outil présente un logement allongé pour la réception du fil, s'étendant suivant la longueur de la partie d'insertion. Ainsi, cet outil aide à passer le fil en sous- lamaire, en passant de la fenêtre caudale à la fenêtre crâniale. Sa forme épouse la partie centrale de la face postérieure de la lame et permet au fil de coulisser pour passer dans la fenêtre crâniale. Avantageusement, le logement débouche à une extrémité libre de la partie d'insertion. Avantageusement, le logement comprend une gouttière. Avantageusement, le logement comprend un tunnel. Ainsi, on peut réduire au minimum l'épaisseur de la partie d'insertion, ce qui favorise son caractère atraumatique. Avantageusement, le logement se prolonge dans la poignée, notamment jusqu'à une extrémité libre de la poignée. Avantageusement, le logement a, sur au moins une partie de sa longueur, une section transversale aplatie. Ainsi, la forme du logement est adaptée à un fil plat en forme de bande ou présentant un tronçon médian aplati. Avantageusement, la partie d'insertion présente un revêtement en polytétrafluorcéthylène (PTFE) sur au moins une de ses faces. On facilite ainsi l'introduction de l'outil dans le canal contre la duremère, en réduisant les frottements et donc les traumatismes. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention apparaîtront encore dans la description suivante.d'un mode préféré de réalisation donné à titre d'exemple non limitatif. Aux dessins annexes: - la figure 1 est une vue partielle postérieure en élévation d'un système selon l'invention installé sur des vertèbres d'un rachis; - la figure 2 est une vue en coupe du système de la figure 1 suivant un plan transversal à la longueur du cadre et du rachis; - la figure 3 est une vue de détail du système de la figure 1 montrant le passage d'un fil dans un canal d'une vertèbre; - la figure 4 est une vue en élévation d'une tige du cadre de la figure 1; - les figures 5 et 6 sont deux vues respectivement de face et de côté de l'un des fils de la figure 1; - la figure 7 est une vue partielle en perspective illustrant une variante de réalisation du fil; - les figures 8 et 9 sont deux vues en perspective d'un outil pour l'installation du système de la figure 1; - la figure 10 montre une variante de réalisation de l'outil des figures 8 et 9, en cours d'utilisation; - la figure ll est une vue partielle en perspective du cadre et de l'un des bloqueurs de la figure 1; - la figure 12 est une vue partielle en coupe du bloqueur de la figure 11, suivant l'axe de l'un de ses conduits; et - les figures 13 et 14 montrent deux variantes respectivement du conduit et de la forme générale du bloqueur. En référence aux figures 1 à 3, le système pour l'ostéosynthèse du rachis comprend un cadre 2, des paires de bloqueurs 4 et des paires de fils 6. On va tout d'abord décrire les fils 6 et leur mise en place. En référence aux figures 5 et 6, chaque fil 6 est monobrin, souple, de forme allongée et ici en titane. Il présente un tronçon médian 8 et deux tronçons d'extrémité.libre 10, de part et d'autre de ce dernier. Le tronçon médian 8, de section transversale rectangulaire à arêtes arrondies, a une largeur constante L et une épaisseur constante e inférieure à L et à une épaisseur constante E des tronçons d'extrémité 10. La largeur L est supérieure à la largeur constante 1 des tronçons d'extrémité 10, par exemple deux à quatre fois supérieure à celle-ci. Sur les tronçons d'extrémité , la largeur 1 est égale à l'épaisseur E. La longueur d du tronçon médian 8 est environ égale à la largeur de la lame 12 de la vertèbre de destination et donc variable en fonction de la vertèbre. Dans une variante de réalisation représentée à la figure 7, le fil 6 est conformé en une bande à section transversale constante de forme rectangulaire. Sur toute sa longueur, le fil 6 a une largeur constante L très supérieure à son épaisseur e, elle aussi constante. La mise en place de chaque fil 6 comprend l'étape de le faire passer sous une lame 12 de la vertèbre 14 à laquelle il est destiné. Pour cela, on peut avantageusement utiliser l'outil 16 illustré aux figures 8 et 9. Cet outil ou ancillaire comprend une poignée 18 à face externe cylindrique moletée. Une partie intermédiaire 20 à section transversale rectangulaire et arêtes arrondies prolonge cette poignée 18 suivant l'axe du cylindre. A l'opposé de la poignée 18, la partie intermédiaire 20 porte une partie d'insertion 22 de forme plate recourbée pour lui donner une forme générale cylindrique. Cette partie 22 est recourbée en direction de la poignée 18, l'axe 24 du cylindre se trouvant du côté de cette partie 22 situé vers la poignée 18. La partie d'insertion 22 a des arêtes arrondies et deux faces cylindriques externe 28 et interne 26 recouvertes de polytétrafluoroéthylène (PTFE) ou d'un matériau équivalent facilitant le glissement de ses faces contre un autre élément et notamment contre la dure-mère. La poignée 18 et la partie intermédiaire 20 sont traversées suivant leur axe longitudinal par un tunnel allongé 30 à section transversale allongée, cette section ayant une plus grande largeur en son centre. Ce tunnel 30 débouche à l'extrémité libre 30 de la poignée 18, et par ailleurs à l'extrémité de la partie d'insertion 22 contiguë à la partie intermédiaire 20. Il se prolonge dans la face cylindrique interne 26 de la partie d'insertion 22 sous la forme d'une gouttière 34 s'étendant jusqu'à l'extrémité libre de la partie d'insertion. La gouttière 34 s'étend suivant la longueur de la partie d'insertion 22, dans un plan perpendiculaire à l'axe 24 du cylindre. Dans une variante de réalisation représentée à la figure 10, la partie d'insertion 22 est plus épaisse que sur les figures 8 et 9 et le tunnel 30 se prolonge dans la partie d'insertion 22 avec la même section transversale que dans le reste de l'outil. Le tunnel 30, avec la gouttière 34, forme un logement pour la réception du fil 6. Le fil étant ainsi reçu dans l'outil sur toute la longueur du tunnel, on introduit la partie d'insertion 22 sous la lame 12, entre celle-ci et la dure-mère comme illustré à la figure 10. Lorsque la partie d'insertion 22 apparaît de l'autre côté de la lame, on saisit le fil 6 à l'extrémité libre de la partie d'insertion 22 pour le retenir et on ôte l'outil 16 en lui faisant suivre en arrière la trajectoire inverse de sa trajectoire d'introduction. On permet ainsi la mise en place du fil 6 sans contact avec la dure-mère. Après retrait de l'outil, on positionne le tronçon médian 8 du fil 6 avec sa largeur L en appui contre la lame 12, en saisissant les deux tronçons d'extrémité libre 10 du fil. Les deux tronçons d'extrémité libre 10 du fil ont des couleurs différentes l'une de l'autre, ce qui permet de distinguer les tronçons d'extrémité suivant qu'ils sortent de la fenêtre crâniale ou de la fenêtre caudale dès lors qu'on associe toujours la même couleur à l'une ou l'autre fenêtre. On fait de même pour installer chacun des fils 6. En référence aux figures 1 à 4, on dispose ensuite le cadre 2 le long du rachis. Ce cadre est rigide et comprend deux tiges tubulaires 40 généralement parallèles entre elles, reliées à leurs extrémités par deux éléments de liaison 42. Le cadre a une forme rectangulaire. Chaque tige 40 a une section transversale de superficie régulièrement décroissante depuis un tronçon médian 44 de la tige jusqu'à ses extrémités. La superficie de la section transversale est donc maximale au milieu de la tige 40. La partie instrumentée du rachis se trouvera en regard de cette section à superficie maximale. La section transversale des tiges est de forme circulaire. Préalablement à la pose du cadre, on peut galber les tiges 40 pour qu'elles épousent au mieux la courbure de la partie de la colonne recevant le système d'ostéosynthèse. En référence aux figures 1, 11 et 12, chaque bloqueur 4 comprend une base 50 ayant ici la forme d'une jupe à faces externe 52 et interne 54 tronconiques. Un bord circulaire inférieur de la jupe correspondant à sa25 section la plus étroite présente deux encoches 56 en demi-cercle diamétralement opposées de part et d'autre de l'axe de la jupe, définissant une empreinte de réception de la tige 40, pour le calage du bloqueur 4 sur la tige. Le bloqueur comprend un corps interne plein30 58 à face externe tronconique 60 conformée pour réaliser un contact surfacique avec la face interne 54 de la jupe lorsqu'il est reçu dans celle-ci. Il s'agira par exemple de cônes du type MORSE, connu en soi pour les prothèses de hanche. Un serrage de deux faces tronconiques de ce35 type l'une contre l'autre suivant l'axe de la jupe assure leur immobilisation relative. Avant serrage, le il corps 58-est mobile à rotation par rapport à la jupe 50 autour de l'axe de la jupe. Le corps présente deux conduits 62 d'axe 64 parallèles à l'axe de la jupe, traversant le corps de part en part et débouchant à ses faces supérieure et inférieure. Les deux conduits 62 sont diamétralement opposés l'un à l'autre de part et d'autre de l'axe de la jupe. Les conduits 62 ont une forme tronconique, renversée par rapport à celle de la jupe. Le diamètre de la section supérieure, la plus étroite du conduit et prévue pour être à terme la plus éloignée de la vertèbre 14, est choisi pour permettre le libre passage d'un tronçon d'extrémité du fil 6 de la face inférieure à la face supérieure du corps 8, mais pour limiter voire interdire le retrait du fil dans l'autre sens. Ainsi, lors de la mise en place des fils 6 dans les bloqueurs 4, on peut immédiatement effectuer un pré-serrage ou un serrage des fils. Dans les variantes des figures 13 et 14, le conduit 62 est cylindrique et la face externe 52 de la jupe est cylindrique, respectivement. Pour mettre en place le système, on introduit les fils 6 sous les lames 12, comme précité. On dispose ainsi deux fils 6 par vertèbre, de part et d'autre de l'axe du rachis. On installe ensuite le cadre 2 avec les tiges 40 parallèles à la direction longitudinale du rachis, et symétriques l'une de l'autre de part et d'autre de son axe. Pour chaque fil 6, on installe le bloqueur 4 en appui sur la tige 40, en calant le bloqueur au moyen des encoches 56, le bloqueur s'étendant du côté de la tige le plus éloigné de la vertèbre. On introduit les deux extrémités du fil 6 dans le corps 58, dans les conduits 62 respectifs par la face inférieure du corps 58, pour les faire émerger de la face supérieure du bloqueur. Puis on les tire pour les mettre en tension. Le corps 58 tourne alors par rapport à la jupe 50 en fonction du positionnement des fils 6. On serre. ensuite la jupe 50 sur le corps 58 pour l'immobiliser par rapport à celle-ci manuellement au moyen d'un outil de serrage. Lorsque tous les bloqueurs 4 ont été ainsi installés, pour chaque bloqueur, on s'assure que le fil 6 est bien en tension et on écrase le bloqueur 4 manuellement au moyen d'un outil de serrage pour sertir le bloqueur sur les deux tronçons d'extrémité du fil 6 et ainsi immobiliser sur le cadre 2 le bloqueur 4 et le fil 6. On immobilise ainsi rigidement l'ensemble du système. Pour chacun des éléments constitués par les fils 6, les bloqueurs 4, le cadre 2 et l'outil 16, on pourra mettre en oeuvre l'une au moins de ses caractéristiques indépendamment de celles des autres éléments. Notamment, on pourra mettre en oeuvre l'une au moins des caractéristiques du cadre 2, des fils 6 ou de l'outil 16 indépendamment de l'existence des bloqueurs 4. Dans le logement 30 de l'outil ou dans un second logement spécifique de l'outil, on pourra faire passer une fibre optique connectée à un système optique pour surveiller l'insertion de l'outil 16 et du fil 6 dans la vertèbre 14 derrière la lame 12. Les tiges 40 pourront avoir une section transversale de superficie constante sur toute leur longueur. REVENDICATIONS 1. Système d'ostéosynthèse rachidienne comportant au moins une tige (40) et des fils (6) pour attacher la tige à plusieurs vertèbres (14), caractérisé en ce qu'il comporte des bloqueurs (4) aptes chacun à relier l'un des fils (6) à la tige (40). 2. Système selon la revendication 1, caractérisé en ce que chaque fil (6) a des dimensions le rendant apte à passer sous une lame (12) de la vertèbre (14). 3. Système selon l'une quelconque des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce que le bloqueur (4) est apte à retenir au moins une extrémité libre du fil (6). 4. Système selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que le bloqueur (4) présente au moins un orifice (62) de réception du fil (6). 5. Système selon la revendication 4, caractérisé en ce que l'orifice (62) est un conduit, notamment de forme conique avec une section la plus étroite du conduit destinée à être située à l'opposé de la vertèbre (14). 6. Système selon l'une quelconque des revendications 1 à 5, caractérisé en ce que chaque bloqueur (4) comprend une base (50) apte à être directement reliée à la tige, et un corps (58) apte à être directement relié au fil (6), le corps (58) étant apte à être mobile à rotation par rapport à la base (50). 7. Système selon la revendication 6, caractérisé en ce que le corps (58) et la base (50) présentent des faces coniques (54, 60) adaptées à venir en appui l'une sur l'autre. 8. Système selon l'une quelconque des revendications 1 à 7, caractérisé en ce que le bloqueur (4) est adapté à être déformé, de préférence écrasé, par serrage, manuellement au moyen d'un outil (16). 9. Système selon l'une quelconque des revendications 1 à 8, caractérisé en ce que le bloqueur (4) présente une empreinte (56) de réception de la tige (40) pour le calage du bloqueur par rapport à la tige. 10. Système selon l'une quelconque des revendications 1 à 9, caractérisé en ce que le bloqueur (4) et la tige (40) sont en titane. 11. Système selon l'une quelconque des revendications 1 à 10, caractérisé en ce que, sur au moins un tronçon médian (8) du fil (6), le fil a une largeur (L) supérieure à une épaisseur (e) du fil. 12. Système selon la revendication 11, caractérisé en ce que la largeur (L) du tronçon médian (8) est supérieure à une largeur (1) d'un tronçon d'extrémité (10) du fil (6). 13. Système selon la revendication 11 ou 12, caractérisé en ce que l'épaisseur (e) du tronçon médian (8) est inférieure à une épaisseur (E) d'un tronçon d'extrémité (10) du fil (6). 14. Système selon la revendication 11, caractérisé en ce que la largeur (L) et l'épaisseur (e) du fil (6) sont constantes sur toute sa longueur. 15. Système selon l'une quelconque des revendications 1 à 14, caractérisé en ce que chaque fil (6) présente deux tronçons d'extrémité (10) de couleurs différentes l'une de l'autre. 16. Système selon l'une quelconque des revendications 1 à 15, caractérisé en ce que la tige (40) présente des tronçons d'extrémité et un tronçon médian (44) ayant une section transversale de plus grande superficie que la superficie de la section transversale des tronçons d'extrémité. 17. Système selon la revendication 16, caractérisé en ce que la superficie de la section transversale de la tige (40) décroît régulièrement depuis le tronçon médian (44) jusqu'aux tronçons d'extrémité. 18. Système selon l'une quelconque des revendications 1 à 17, caractérisé en ce qu'il comprend deux tiges (40) appartenant à un même cadre (4). 19. Outil (16) pour un système d'ostéosynthèse selon la revendication 2, caractérisé en ce qu'il comprend une poignée (18) et une partie d'insertion (22) permettant de faire passer le fil (6) sous une lame (12) de la vertèbre (14), la partie d'insertion (22) ayant une forme générale plate recourbée pour former un secteur de cylindre adapté à être inséré sous la lame (12), contre celle-ci. 20. Outil selon la revendication 19, caractérisé en ce qu'il présente un logement allongé (30) pour la réception du fil (6), s'étendant suivant la longueur de la partie d'insertion. 21. Outil selon la revendication 20, caractérisé en ce que le logement (30) débouche à une extrémité libre de la partie d'insertion (22). 22. Outil selon la revendication 20 ou 21, caractérisé en ce que le logement (30) comprend une gouttière. 23. Outil selon l'une quelconque des revendications 20 à 22, caractérisé en ce que le logement (30) comprend un tunnel. 24. Outil selon l'une quelconque des revendications à 23, caractérisé en ce que le logement (30) se prolonge dans la poignée (18), notamment jusqu'à une extrémité libre de la poignée. 25. Outil selon l'une quelconque des revendications à 24, caractérisé en ce que le logement (30) a, sur au moins une partie de sa longueur, une section transversale aplatie. 26. Outil selon l'une quelconque des revendications 19 à 25, caractérisé en ce que la partie d'insertion (22) présente un revêtement en polytétrafluoroéthylène (PTFE) sur au moins une de ses faces (26, 28).