Brevet FR2778557A3 — publié le 19991119

FR 2778557 A3 19991119 FR 9905902 A 19990510 La présente invention concerne de manière générale les tubes destinés à être utilisés, dans des ostomies incisées chirurgicalement, pour le transport de fluides à travers ceux-ci. De manière spécifique, la présente invention concerne des dispositifs d'alimentation entérale et des procédés pour leur implantation chirurgicale et leur utilisation. De manière plus spécifique, la présente invention concerne les améliorations des dispositifs destinés au positionnement et à la retenue de tubes de gastrostomie et d'alimentation jéjunale. Il existe de nombreux patients affectés par une maladie ou d'autres conditions physiologiques qui ont pour résultat une incapacité à recevoir normalement de la nourriture à travers la bouche, celle-ci étant ensuite avalée et décomposée et absorbée par le système digestif. Les personnes souffrant d'apoplexie, de maladie d'Alzheimer, de cancer, d'inflammation ou d'autres infirmités, souvent ne peuvent pas mâcher correctement ni avaler leur nourriture, ou médicament, qui doit alors être fournie au patient d'une autre manière si un manque de nourriture et une mauvaise nutrition doivent être évitées. Des tubes d'alimentation gastro-entérologiques ont été connus pendant des années et sont insérés dans l'estomac par l'un parmi de nombreux procédés différents. Généralement, un cathéter est placé dans le corps à travers la bouche et est tiré ou poussé vers le bas jusque dans l'estomac et après y est maintenu ou est poussé encore plus vers le bas dans le jéjunum de l'intestin grêle. Les tubes d'alimentation peuvent aussi pénétrer dans le corps à travers le passage nasal ou par l'intermédiaire d'une gastrostomie dans laquelle ils sont implantés chirurgicalement à travers l'abdomen. La présente invention concerne une alimentation entérale des patients par ces tubes et plus particulièrement un tube de gastrostomie ou un tube d'alimentation jéjunale qui peut être reçu à travers la paroi de l'estomac pour alimenter et donner un médicament à un patient et/ou pour drainer des fluides provenant de l'estomac du patient. La présente invention concerne aussi un tube de jéjunostomie qui de manière similaire peut être reçu dans l'intestin grêle à partir de l'extérieur de l'abdomen du patient. L'utilisation de tubes d'alimentation qui s'étendent directement dans l'estomac des patients est souvent nécessaire lorsque les patients ne peuvent pas avaler ou lorsqu'ils ont des structures dans leur oesophage qui empêchent les aliments de pénétrer dans leur estomac. Dans une situation de ce type, il est courant de réaliser une gastrostomie sur un patient, dans laquelle une ouverture est formée dans la peau, le fascia et la paroi de I'estomac et dans laquelle un tube de gastrostomie est installé dans l'ouverture pour permettre aux aliments et/ou médicaments d'être envoyés directement dans l'estomac et pour permettre aussi à du fluide d'être drainé à partir de celle-ci. Des tubes d'alimentation entérale qui pénètrent dans l'estomac à travers une ouverture incisée chirurgicalement à travers la peau, le fascia et le péritoine doivent être fixés d'une certaine manière, de sorte que le tube ne se déplace pas dans le patient ni ne tombe à l'extérieur s'il est tiré. En général, les tubes d'alimentation entérale ou de gastrostomie sont soit insérés chirurgicalement à travers la peau de l'abdomen soit acheminés vers I'estomac par l'intermédiaire de la bouche et du pharynx. Divers types de dispositifs de gastrostomie ont été installés chez des patients par l'intermédiaire d'une insertion percutanée, d'un positionnement chirurgical, d'un positionnement radiologique ou autres. Les processus utilisés en général suivent ceux connus en tant que processus de Sachs-Vine, le processus de Gauderer et Ponsky, et autres. Des brevets typiques et des publications de la technique décrivent ces processus, tels que les brevets US nO 4 861 334 au nom de Nawaz, 4 900 306 au nom de Quinn et autres et 5 080 650 au nom de Hirsch et autres. Lorsqu'ils sont installés, ces dispositifs sont maintenus en position par un élément de retenue interne. Divers types de ces éléments de retenue internes existent couramment, un premier type étant un élément à collerette moulé ou fixé de manière permanente, un autre type étant un collier formant butoir et un troisième type étant un ballon. L'enlèvement des dispositifs de gastrostomie est nécessaire lors de l'arrêt d'une nourriture entérale d'un patient, ou si le dispositif doit être remplacé par un autre dispositif d'alimentation entérale (par exemple un tube de gastrostomie gonflable remplaçable), et diverses techniques sont couramment utilisées pour ce processus d'enlèvement. Ces techniques comportent (1) la découpe du tube de gastrostomie au niveau de la peau et l'enlèvement de manière endoscopique du butoir; (2) la découpe du tube de gastrostomie au-delà du niveau de la peau et passage de la collerette ou du collier à travers la voie gastro-intestinale pour expulsion par excrétion, ou (3) tirer physiquement le dispositif de retenue interne à travers l'estomac du patient. Des problèmes existent avec les procédés connus de la technique antérieure, en particulier en ce qui concerne l'enlèvement des moyens de retenue à travers l'incision chirurgicale lorsqu'une alimentation ou une médication entérale est terminée. Puisque les moyens de retenue doivent de manière générale posséder une surface superficielle étendue ou une circonférence étendue qui est plus grande que le tube lui-même, le déplacement de cette partie du dispositif peut entraîner une détérioration du tissu et/ou une irritation lorsque le tube d'alimentation entérale est tiré à travers l'oesophage, I'estomac, les intestins et/ou l'incision chirurgicale. Ceci peut avoir pour résultat un trauma ou un saignement considérable dans le patient. On a fait de nombreux essais dans la technique antérieure, mais on n'a pas nécessairement résolu ce problème. Aucun des tubes d'alimentation de la technique antérieure et de leurs moyens de retenue associés ne fournit des moyens supérieurs pour fixer le tube d'alimentation sur la paroi intérieure de l'estomac ayant un montage rigide tout en étant en même temps suffisamment souple pour se rabattre lors de l'application d'une force latérale de manière à passer facilement et rapidement à travers une ostomie chirurgicale ou autre cavité interne sans détériorer les tissus entourants. On va maintenant décrire la présente invention, à titre d'exemple uniquement, en référence aux dessins annexés, sur lesquels: - la Figure 1 représente une rondelle de retenue souple selon la présente invention, la Figure 2 est une vue globale d'un tube d'alimentation gastro-entérologique comportant la rondelle de retenue améliorée de la présente invention, - la Figure 3 est une vue latérale partiellement en coupe d'une paroi d'estomac de patient et du fascia, un tube d'alimentation gastro-entérologique étant inséré dans ceux-ci, - la Figure 4 est une vue latérale de la rondelle de retenue qui est enlevée de l'estomac du patient. La présente invention concerne une rondelle de retenue améliorée pour fixer un tube sur une ostomie, tel qu'un cathéter urinaire, un cathéter intrapéritonéal, un tube de gastrostomie, un tube jéjunal et analogue. De manière spécifique, la présente invention fournit une rondelle de retenue pouvant être rabattue pour fixer un tube d'ostomie sur la paroi intérieure d'un revêtement de cavité corporelle d'un patient comportant: a. une base centrale circulaire ayant deux ou plus de deux gorges espacées disposées radialement, taillées dans celle-ci, et b. deux ou plus de deux rebords souples s'étendant vers l'extérieur à partir de ladite partie de base en étant espacés autour de la périphérie de celle-ci et s'étendant entre chacune des gorges de ladite base. On fournit aussi une rondelle de retenue pouvant être rabattue pour fixer un tube d'alimentation de gastrostomie ou d'alimentation jéjunale sur l'abdomen et son revêtement, d'un patient, comportant: a. une partie formant base centrale circulaire ayant au moins deux gorges espacées de manière équidistante taillées dans celle-ci, et b. au moins deux rebords souples biseautés s'étendant à partir de ladite partie de base en étant espacés de manière équidistante autour de la périphérie de celle- ci et s'étendant entre chacune des gorges de ladite base. On fournit encore un dispositif pour fixer un tube d'ostomie (24) sur la peau extérieure et la paroi intérieure d'une cavité corporelle d'un patient, comportant un élément extérieur et un élément intérieur, caractérisé en ce que l'élément extérieur est constitué de moyens d'arrêt destinés à être positionnés contre la peau extérieure, et l'élément intérieur est constitué de la rondelle de retenue rabattable (2) On fournit de plus un tube d'alimentation gastro-entérologique amélioré, et un procédé destiné à utiliser celui-ci, comportant une rondelle de retenue pouvant être rabattue destinée à fixer le tube sur la paroi des voies digestives, en particulier le revêtement ou la muqueuse intérieure de l'estomac ou de l'intestin du patient (la paroi jéjunale et le fascia). La rondelle de retenue est de préférence constituée de plusieurs feuilles biseautées élastiques, ou rebords en forme de pétale, agencées circonférentiellement autour du tube d'alimentation au niveau d'un point distal de celui-ci. Les rebords agencés circonférentiellement, sinon plats, possèdent des encoches ou gorges qui facilitent le rabattement ou le pliage de la rondelle de retenue pour son enlèvement plus facile à travers lostomie associée ou vers le haut à travers la trachée et la bouche, et qui sont de préférence en forme de v. La partie de base centrale circulaire de la rondelle de retenue pouvant être rabattue de la présente invention comporte de préférence une ouverture sensiblement circulaire ou alésage traversant au niveau de son centre, destiné à l'insertion et à la fixation sur ledit tube d'ostomie. De préférence, les rebords souples sont biseautés de sorte que l'épaisseur de chaque rebord est plus grande au niveau de l'extrémité proximale à laquelle ils sont reliés à la périphérie de la base centrale ou à une partie de celle- ci que l'épaisseur de l'extrémité distale de chaque rebord qui est le point le plus éloigné de ladite base. Le tube de gastrostomie est relié à la rondelle de retenue pouvant être rabattue, au moins sur un côté, de préférence de chaque côté du tube, au niveau de la partie de base centrale et il est relié à l'alésage central. Le tube est facilement retiré du patient à travers une ostomie en tirant le tube et sa rondelle de retenue ce qui a pour résultat un rabattement de la rondelle de retenue et une réduction importante de la surface superficielle et du diamètre de celle-ci. De préférence, le tube d'alimentation de gastrostomie est fixé sur l'abdomen et l'estomac d'un patient en positionnant un panier de retenue rigide sensiblement circulaire sur la peau dudit patient, en faisant traverser le tube et en le fixant à la paroi intérieure ou à l'estomac du patient en utilisant la rondelle de retenue pouvant être rabattue. Les tubes d'alimentation d'ostomie de la présente invention sont à, de nombreux points de vue, configurés sensiblement de manière similaire à ceux de la technique antérieure et sont positionnés dans le patient de sorte qu'ils s'étendent à travers le péritoine, le fascia et la peau. Ils peuvent être constitués de tubes d'alimentation de gastrostomie standards, de tubes d'alimentation jéjunale, de tubes de colonostomie, de tubes d'iléostomie, de tubes de vésicule biliaire, de cathéters urinaires, de cathéters intra- péritonéaux, et analogue. Les moyens de retenue améliorés de la présente invention viennent en contact avec la surface intérieure de la cavité corporelle comme cela est représenté sur la Figure 3 qui représente leur utilisation dans un tube d'alimentation par gastrostomie. De cette manière, l'extrémité distale des tubes se vide dans le passage de l'estomac. Lorsqu'il est utilisé avec un tube d'alimentation de gastrostomie ou d'alimentation jéjunale, le tube contient aussi un élément de connexion à son extrémité proximale destiné à la fixation d'une source de nourriture ou de médicament comme cela est connu dans la technique. Celui-ci peut être constitué d'un orifice unique si un seul type de fluide est acheminé vers le patient ou de deux ou plus de deux orifices si plus d'un type de fluide doivent être administrés simultanément. Comme noté ci-dessus, certains tubes de gastrostomie qui sont placés chirurgicalement ou endos- copiquement peuvent être enlevés en utilisant une traction extérieure telle que le dispositif de retenue ou rondelle intérieure (gastrique) se rabat dans la voie stomacale et le tube est extrait à travers la voie. Le but de la conception de tels dispositifs est que la rondelle intérieure ait une élasticité suffisante pour maintenir la position du tube dans l'estomac, mais va se rabattre sous une valeur de traction donnée et va passer à travers la voie stomacale sans détériorer les tissus entourants. La conception des moyens de retenue de la présente invention, cependant, a pour avantage qu'alors que la force de retenue qui existe lorsque le dispositif de retenue est fixé sur la paroi intérieure de l'estomac est la même sinon plus grande que les moyens de retenue connus de la technique antérieure, la force requise pour enlever le tube d'alimentation du patient à travers l'ostomie est beaucoup plus petite, ce qui entraîne moins de risques de détérioration et de traumatisme des tissus environnants. En se reportant maintenant à la Figure 1, la rondelle de retenue rabattable améliorée 2 est représentée seule, en étant séparée du tube de gastrostomie standard avec lequel elle serait sinon associée. La rondelle de retenue de gastrostomie est constituée d'une partie de base centrale sensiblement circulaire 4 à partir de laquelle plusieurs rebords ou feuilles 6 s'étendent vers l'extérieur à partir du noyau central circulaire 4. De préférence, les feuilles ou rebords sont agencés de manière sensiblement équidistante autour du noyau central. Les feuilles ou rebords 6 sont de préférence similaires, et de manière plus préférée ont une forme et une conception identiques et les parties proximales 8 de celles-ci qui sont reliées à la périphérie de la base formant noyau central 4 et/ou une partie de celle- ci s'étendent sensiblement sur toute la circonférence ou périphérie de la partie de noyau 4. De préférence, la rondelle comporte trois ou plus de trois feuilles ou rebords 6. La largeur des feuilles de préférence est légèrement biseautée à partir de leurs extrémités proximales 8 vers leurs extrémités distales 10 et l'épaisseur des feuilles est aussi de préférence biseautée à partir de l'extrémité proximale 8 vers l'extrémité distale 10. Le biseau préféré pour l'épaisseur des feuilles 6 est tel que l'extrémité proximale ait sensiblement la même épaisseur que le noyau central 4, celle-ci diminuant ensuite vers l'extrémité distale. Par exemple, l'extrémité distale 10 peut avoir une épaisseur d'environ les trois quarts (3/4) jusqu'à un dixième (1/10), ou moins, de l'épaisseur de l'extrémité distale. Il est aussi évident sur la Figure 1, que la partie de base centrale 4 a aussi un alésage positionné centralement 12 qui s'étend à travers la base centrale pour le passage du tube d'alimentation gastro- entérologique (non-représenté). Puisque la rondelle de retenue 2 de la présente invention peut être fabriquée selon tout nombre de dimensions différentes conformes à la dimension du tube associé, la dimension de l'alésage central sera telle que le tube associé va être agencé de manière ajustée dans celui-ci. Les moyens de retenue formant rondelle 2 peuvent être moulés en tant que parties de la circonférence extérieure du tube d'alimentation ou le tube peut être séparé de ceux-ci et inséré de manière coulissante dans ceux-ci de sorte que la rondelle de retenue peut être déplacée le long de la surface du tube. Si on utilise cette conception, la dimension de l'alésage central sera telle que le tube associé va être agencé de manière ajustée dans celui-ci de sorte que la rondelle de retenue n'est pas facilement déplacée. Les moyens de retenue formant rondelle 2 doivent pouvoir se déplacer le long de la surface du tube lorsqu'ils sont tirés ou poussés à travers l'alésage central 12 mais sans résistance frictionnelle importante. À nouveau, le degré de résistance est dicté par la dimension de l'alésage 12 qui est aussi déterminée par la circonférence du tube avec lequel il devient associé fonctionnellement. Dans l'un ou l'autre des cas, l'agencement ne doit pas être tel que le tube de gastrostomie soit "pincé", lorsqu'il est positionné dans l'alésage. La rondelle de retenue peut aussi être formée en tant qu'élément d'un seul tenant avec le tube et fixé de manière inamovible sur celui-ci. Le mode préféré de réalisation de la rondelle de retenue rabattable 2 selon la présente invention, comme représenté sur la Figure 1, est de plus constitué de deux jeux de coins ou gorges taillés dans la base centrale circulaire 4 et les rebords 6 respectivement. Les gorges 14 du premier jeu sont disposées de manière sensiblement équidistantes dans la base circulaire 4 selon des intervalles d'approximativement 120 degrés. Comme on peut le voir sur la Figure 1, les gorges ou coins ont une forme de v et s'étendent quelque peu sur plus de la moitié de la longueur du rayon de la base circulaire 4. Comme cela apparaît aussi sur la Figure 1, les coins sont biseautés de sorte que la largeur de la gorge au niveau de l'extrémité distale 18 de la base 4 est plus grande que la largeur au niveau de l'extrémité distale 20. Cependant, les largeurs et profondeurs peuvent varier de dimensions et de formes et peuvent être toutes deux plus petites ou plus grandes à l'extrémité distale qu'à l'extrémité proximale. De plus, alors que les gorges ont une conception en forme de v sur la Figure, elles ne sont pas nécessairement limitées à cette forme et peuvent en définitive avoir d'autres formes, par exemple des fentes de forme rectangulaire ou même étroites. Alors que les coins peuvent varier en dimension, ils sont de préférence découpés dans la base circulaire 4 sur une profondeur d'environ 1/4 à 9/10 ou plus de l'épaisseur totale de la base. Le second jeu de coins ou gorges 16 est formé dans les feuilles ou rebords souples 6 qui s'étendent vers l'extérieur à partir de la base circulaire 4. Comme on peut le voir à nouveau sur la Figure 1, les gorges 16 du second jeu sont aussi biseautées de sorte que la largeur de la gorge à I'extrémité distale 21 est plus large qu'au niveau de l'extrémité proximale 23. Bien que la profondeur de ces gorges, à nouveau, puisse varier, elles sont en général formées dans le rebord 6 sur une profondeur allant approximativement de un quart (1/4) à environ neuf dixièmes (9/10) ou plus de l'épaisseur du rebord. Le rapport profondeur de coin/épaisseur de rebord reste de préférence constante de sorte que lorsque l'épaisseur du rebord souple diminue en se déplaçant vers l'extérieur à partir de la base circulaire 4, la profondeur réelle du coin en forme de v 16 le fait aussi même si la largeur du coin devient plus grande. À nouveau, comme avec le premier jeu de gorges de la base circulaire, ces gorges ou coins peuvent varier de forme, de profondeur, de dimension et ne sont pas nécessairement limitées aux représentations des dessins, bien que ces modes de réalisation soient préférés. Les gorges 14, 16 formées dans la base circulaire 4 et les rebords 6, respectivement, impliquent une souplesse accrue et par conséquent une "capacité à être pliée" de la rondelle de retenue 2 de la présente invention. Comme cela va être décrit plus en détail ci-dessous, la conception biseautée croissante à la fois des gorges de la base circulaire 14 et des coins en forme de v 16 donne une souplesse améliorée à ces zones constituées de la base circulaire 4 et des rebords rayonnant vers l'extérieur 6 lorsque la distance augmente à partir de l'axe central 22 de l'alésage central 12. Logiquement, ceci est nécessaire du fait que lorsqu'une force latérale est exercée dans la direction de l'axe central 22 de la rondelle de retenue 2 telle que lorsque le tube de gastrostomie est inséré et tiré à travers le revêtement de l'oesophage et de l'estomac ou est enlevé et tiré à l'extérieur de l'ostomie, les points les plus éloignés du centre de la rondelle de retenue offrent la surface superficielle la plus grande et la résistance la plus grande, le résultat étant de manière possible une abrasion et une blessure du tissu mou. La conception de coin biseauté à la fois pour les coins 14 de la base circulaire 4 et les gorges en forme de v 16 des rebords s'étendant vers l'extérieur 6 augmente la souplesse et la nature rabattable des parties des moyens de retenue qui sont les plus éloignées du centre. Ceci a pour résultat une rondelle de retenue pouvant être pliée et rabattue inespérée qui offre beaucoup moins de résistance à une force lorsqu'elle tirée et par conséquent crée moins d'irritation ou de détérioration du tissu lorsque le tube d'alimentation de gastrostomie est tiré à travers un patient. Cependant, la dimension globale des rebords 6 et de la base centrale circulaire 4 offre une retenue sûre sur le revêtement de la paroi de l'estomac pour maintenir le tube d'alimentation en position lorsqu'il est inséré et opérationnel dans le patient. En d'autres termes, la force de retenue du dispositif de retenue formant rondelle est améliorée lorsqu'il est positionné dans l'estomac alors que la force qu'il est nécessaire d'appliquer pour son enlèvement est nettement réduite. En se reportant maintenant à la Figure 2, la rondelle de retenue 2 est représentée associée à un tube d'ostomie 24 et à une rondelle de retenue extérieure 36 qui fixe le tube sur la peau du patient lorsqu'il est en utilisation. L'extrémité proximale 25 du tube alimente l'estomac, I'intestin grêle ou une autre cavité corporelle cible alors que l'extrémité distale 27 aboutit de manière générale à des orifices d'alimentation (non-représentés) ou, s'il est utilisé en tant que moyens de drainage, à des sacs jetables et analogue. Comme brièvement décrit ci-dessus, la rondelle rabattable de la présente invention peut être insérée de manière coulissante sur la surface d'un tube de gastrostomie standard en fournissant une certaine raideur ou résistance pour empêcher un mouvement facile sur celui-ci ou peut être formée en tant que partie d'un seul tenant avec celui-ci. De préférence, la rondelle de retenue rabattable sera constituée du même matériau non-toxique souple que les tubes de gastrostomie, tel que des polymères biocompatibles, y compris du caoutchouc de silicone, des élastomères de silicone, du polyuréthanne, des copolymères de silicone, du polypropylène et/ou d'autres matériaux similaires ou combinaisons de ceux-ci, typiquement utilisés dans la technique. En se reportant maintenant à la Figure 3, la rondelle de retenue améliorée de la présente invention est représentée fixée sur la paroi de l'estomac d'un patient en tant que partie d'un tube d'alimentation de gastrostomie avec lequel elle est utilisée. Le tube 24 lui-même pénètre dans l'ostomie 26 incisée chirurgicalement dans la peau 28 du patient à travers le fascia 30 du muscle, le revêtement muqueux 32 et dans la cavité stomacale elle-même 34. La partie de base centrale 4 et les rebords ou feuilles rabattables 6 sont maintenus affleurants au revêtement intérieur de la muqueuse de l'estomac. Une partie de rondelle rigide extérieure 36 est maintenue à l'extérieur du corps en affleurant la peau 28 comme cela est connu dans la technique. La rondelle extérieure 36 a aussi une cavité ou alésage central 38 de sorte que la partie de tube 24 peut la traverser. Un second tronçon de tube d'alimentation 40 qui est une partie qui pénètre réellement à travers la peau 28 et la muqueuse 32 de l'estomac est aligné avec l'alésage central et est relié à celui-ci. Ce segment plus court du tube d'alimentation de gastro- entérologie 40 est aussi fixé à son extrémité proximale 42 sur l'alésage central 12 du dispositif formant rondelle de retenue gastro- entérologique de la présente invention. Dans un autre mode de réalisation en variante, le Il tube 24 peut être constitué d'une pièce unitaire de tuyauterie longue qui n'est pas fixée sur les rondelles gastro-entérologiques extérieure 36 et intérieure 2 mais passe simplement à travers chacun des alésages centraux (22 et 38 respectivement), et ensuite à l'intérieur de l'estomac. Dans ce mode de réalisation, la pièce de tuyauterie centrale 40 n'est pas séparée mais simplement une partie globalement plus grande du tube. Comme en outre représentée sur la Figure 3, la surface superficielle de la rondelle intérieure de retenue 2 est fortement renforcée par les rebords souples 6 ou feuilles qui sont situés à plat contre le revêtement de l'estomac du patient 32. Le premier jeu de gorges en forme de v 14 peut être positionné dans la base circulaire 4 à des intervalles équidistants autour de sa périphérie. Le second jeu de coins ou gorges 16 qui implique la souplesse renforcée et par conséquent la capacité de rabattement des rebords 6, peut aussi y être vu. La rondelle rabattable est de cette manière retenue contre le revêtement de l'estomac tout en pouvant être facilement enlevée en tournant le tube d'alimentation 24 dans le sens contraire des aiguilles d'une montre comme cela est connu dans la technique. Un avantage principal de la rondelle de retenue rabattable de la présente invention est la capacité à être enlevée sans nécessiter d'endoscopie. À cet effet, le tube d'alimentation jéjunale (s'il existe) et l'adaptateur d'alimentation sont enlevés de la rondelle extérieure 36 située sur la surface de la peau. Le tube de sortie restant 24 est de manière typique lubrifié et mis en rotation dans l'estomac, extrayant ainsi la lubrification située dans la voie. Le médecin appuie alors vers le bas sur l'abdomen autour du tube tout en tirant en même temps le tube vers l'extérieur et loin de l'abdomen. Les feuilles ou rebords 6 de la rondelle de retenue se plient lentement et le tube muni de la rondelle va "jaillir". Alors qu'une certaine force est nécessaire pour incurver les feuilles 6 vers l'extérieur à partir de leur axe central de manière à tirer la rondelle à travers l'estomac, une force beaucoup plus petite est requise pour les plier vers l'intérieur lorsque les moyens de retenue sont tirés à l'extérieur de l'ostomie ou vers le bas à travers l'oesophage, le sphincter épigastrique et jusqu'à l'intérieur de l'estomac. À nouveau, ceci empêche les blessures des tissus délicats qui entourent et facilite l'insertion, le positionnement et l'enlèvement du tube. En se reportant maintenant à la Figure 4, la rondelle de retenue rabattable 2 est représentée en association avec le tube de gastrostomie lorsqu'elle est retirée du patient, dans son état rabattu, à travers l'ostomie. Comme on peut le voir sur les dessins, à la fois les feuilles souples 6 et la partie de base centrale circulaire 4 s'incurvent lorsqu'une force latérale est exercée contre elles-mêmes comme représenté par la flèche A lorsque la rondelle est tirée avec friction le long de lasurface de la muqueuse. Dans l'état rabattu, une faible pression ou friction est exercée par les bords des moyens de retenue formant rondelle qui peuvent provoquer un déchirement, une blessure ou un traumatisme de l'estomac ou de la voie d'ostomie. Il doit être compris que la description établie ci-dessus et les dessins annexés sont simplement des modes de réalisation suggérés de la présente invention et il faut reconnaître que des changements et des variations mineurs peuvent être effectués, bien que non-décrits spécifiquement. Il doit être compris que si l'étendue de tels changements ne change pas matériellement ni ne modifie la conception ou le caractère fonctionnel du dispositif, ils doivent être considérés comme tombant dans l'esprit et la portée de la présente invention, définie dans les revendications annexées. REVEN D I CATI ONS 1. Rondelle de retenue rabattable (2) destinée à fixer un tube d'ostomie (24) sur la paroi intérieure d'un revêtement de cavité corporelle d'un patient, caractérisée en ce qu'elle comporte: a. une base centrale circulaire (4) ayant deux ou plus de deux gorges (14) espacées, disposées radialement, taillées dans celle-ci, et b. deux ou plus de deux rebords souples (6) s'étendant vers l'extérieur à partir de ladite partie de base (4) en étant espacés autour de la périphérie de celle-ci et s'étendant entre chacune des gorges de ladite base. 2. Rondelle de retenue rabattable (2) destinée à fixer un tube d'alimentation de gastrostomie ou d'alimentation jéjunale sur l'abdomen et le revêtement d'un patient, caractérisée en ce qu'elle comporte: a. une partie (4) formant base centrale circulaire ayant au moins deux gorges (14) espacées de manière équidistante taillées dans celle-ci, et b. au moins deux rebords souples biseautés (6) s'étendant à partir de ladite partie de base en étant espacés de manière équidistante autour de la périphérie de celle-ci et s'étendant entre chacune des gorges de ladite base. 3. Rondelle de retenue rabattable (2) selon la revendication 1 ou 2, caractérisée en ce que ledit tube d'ostomie (24) est sélectionné parmi le groupe constitué de tubes d'alimentation de gastrostomie, de tubes d'alimentation jéjunale, de tubes de colonostomie, de tubes d'iléostomie, de tubes de vésicule biliaire, de cathéters urinaires, de cathéters intra- péritonéaux, et analogue. 4. Rondelle de retenue rabattable (2) selon la revendication 1, caractérisée en ce que lesdites gorges (14) sont positionnées de manière sensiblement équidistante dans ladite base circulaire (4). 5. Rondelle de retenue rabattable (2) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisée en ce que lesdites gorges (14) ont une forme de v. 6. Rondelle de retenue rabattable (2) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisée en ce que lesdits rebords biseautés (6) sont aussi munis d'une gorge le long de leur axe central. 7. Rondelle de retenue rabattable (2) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisée en ce que lesdites gorges (16) desdits rebords biseautés (6) sont plus larges à l'extrémité distale (10) du rebord qu'à l'extrémité proximale (8) par rapport à la base centrale circulaire (4). 8. Rondelle de retenue rabattable (2) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisée en ce que le centre de ladite partie (4) formant base centrale circulaire est une ouverture ou un alésage (12) sensiblement circulaire, traversant, destiné à l'insertion et la fixation dudit tube d'ostomie (24). 9. Rondelle de retenue rabattable (2) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisée en ce que lesdits rebords souples (6) sont biseautés de sorte que l'épaisseur de chaque rebord est plus grande à l'extrémité proximale (8) o il est relié à la périphérie de ladite base centrale circulaire (4) ou à une partie de celle-ci que l'épaisseur de l'extrémité distale (10) de chaque rebord qui est le point le plus éloigné de ladite base (4). 10. Rondelle de retenue rabattable (2) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisée en ce que ledit tube de gastrostomie (24) est relié à ladite rondelle (2) sur un côté de la partie de base centrale (4) et est relié à l'alésage central (12). 11. Rondelle de retenue rabattable (2) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisée en ce que ledit tube de gastrostomie (24) est relié à ladite rondelle (2) de chaque côté de la base centrale (4) et est relié audit alésage central (12). 12. Tube de gastrostomie ou d'alimentation jéjunale (24) destiné à un traitement nutritionnel ou médicamenteux d'un patient, comportant une rondelle de retenue rabattable (2) selon l'une des revendications précédentes. 13. Dispositif pour fixer un tube d'ostomie (24) sur la peau extérieure et la paroi intérieure d'une cavité corporelle d'un patient, comportant un élément extérieur et un élément intérieur, caractérisé en ce que l'élément extérieur est constitué de moyens d'arrêt destinés à être positionnés contre la peau extérieure, et l'élément intérieur est constitué de la rondelle de retenue rabattable (2) selon la revendication 1 ou 2.