Brevet FR2782632A1 — publié le 20000303

ARRIERE-PLAN DE L'INVENTION La présente invention concerne un dispositif implantable pour favoriser la fusion de deux structures osseuses adjacentes et un procédé d'insertion de celui-ci. Plus particulièrement, l'invention concerne une cage de fusion extensible qui peut être insérée, dans une configuration de taille réduite, dans un espace intervertébral et être expansée après l'insertion pour obtenir une taille souhaitée. Alors que le dispositif conforme à la présente invention peut avoir des applications dans d'autres régions du corps, la présente invention est de préférence utilisée pour la fusion de deux corps vertébraux. Il existe un nombre important de tentatives de mise au point d'un implant intradiscal exceptionnel qui pourrait être utilisé pour remplacer un disque endommagé et maintenir cependant la stabilité de l'espace discal entre des vertèbres adjacentes, au moins jusqu'à la réalisation complète de l'arthrodèse. Ces "dispositifs de fusion intersomatique" ont pris de nombreuses formes. Par exemple, une des structures les plus importantes se présente sous la forme d'un implant cylindrique. Ces types d'implants sont décrits dans les brevets US n 4 501 269 au nom de Bagby; n 4 878 915 au nom de Brantigan, n 4 961 740 et 5 055 104 au nom de Ray et 5 015 247 au nom de Michelson. Dans les implants cylindriques, la portion extérieure du cylindre peut être filetée pour faciliter l'insertion du dispositif de fusion intersomatique, comme cela est représenté dans les brevets aux noms de Ray, Brantigan et de Michelson. En variante, certains implants de fusion sont prévus pour être déformés dans l'espace interdiscal. Ce type de dispositif est représenté par le brevet au nom de Brantigan. Les dispositifs de fusion intersomatique peuvent être divisés d'une façon générale en deux catégories fondamentales, à savoir des implants pleins et des implants qui sont prévus pour permettre la croissance osseuse à l'intérieur. Les implants pleins sont représentés par les brevets US n 4 879 915, 4 743 256, 4 349 921 et 4 714 469. Les autres brevets susmentionnés comprennent un aspect qui permet la croissance osseuse au travers de l'implant. On a trouvé que les dispositifs, à l'intérieur desquels la croissance osseuse naturelle est favorisée, réalisent une athrodèse plus rapide et plus stable. Le dispositif décrit dans le brevet au nom de Michelson est représentatif de ce type d'implant creux qui est typiquement rempli d'une substance induisant la croissance osseuse pour favoriser la croissance osseuse dans le dispositif et au travers de celui-ci. Cet implant inclut une pluralité d'ouvertures circulaires qui communiquent avec l'intérieur creux de l'implant, réalisant ainsi un passage pour la croissance tissulaire entre les plaques vertébrales et la matière de croissance osseuse à l'intérieur de l'implant. Dans la préparation de l'espace interdiscal, les plaques se réduisent de préférence à l'os qui saigne pour faciliter la croissance tissulaire à l'intérieur. Pendant la fusion, la structure métallique fournie par l'implant de Michelson aide à maintenir la solidité et la stabilité du segment assurant le mouvement qui doit fusionner. De plus, dès l'apparition de l'arthrodèse, l'implant lui-même sert en quelque sorte d'élément d'ancrage pour la masse osseuse solide. Un problème auquel ne s'attaquent pas les dispositifs de l'art antérieur concerne le maintien et la restauration de l'anatomie normale du segment vertébral fusionné. Naturellement, une fois que le disque est retiré, la courbure cyphotique ou lordotique normale de la colonne vertébrale est supprimée. Avec les dispositifs de l'art antérieur, la nécessité de restaurer cette courbure est négligée. Par exemple, les corps vertébraux adjacents peuvent être alésés avec un alésoir cylindrique qui réalise l'adaptation de l'implant particulier. Dans certains cas, la courbure normale est établie avant l'alésage puis l'implant est inséré. Cependant, cet alésage excessif de la portion postérieure n'est généralement pas bien accepté en raison de la suppression de la partie osseuse des vertèbres supportant la charge et parce qu'il est typiquement difficile de réaliser un alésage dans la portion postérieure du segment lombaire inférieure, là o la lordose est la plus importante. Dans la plupart des cas utilisant des implants de ce type, aucun effort n'est consenti pour restaurer la courbure lordotique, de telle sorte que l'implant cylindrique est susceptible de causer une difformité cyphotique lorsque la vertèbre se met en place autour de l'implant. Ce phénomène peut souvent conduire à des chirurgies réparatrices parce que la colonne vertébrale est déséquilibrée. Dans chacun des brevets susmentionnés, la section transversale de l'implant est sensiblement constante sur toute sa longueur et se présente typiquement sous la forme d'un cylindre circulaire droit. D'autres implants ont été mis au point pour la fusion intersomatique qui n'ont pas une section transversale constante. Par exemple, le brevet US n 4 714469 au nom de MacKenna décrit un implant hémisphérique comportant des protubérances allongées qui font saillie dans la plaque terminale vertébrale. De plus, le brevet US n 5 669 909 au nom de Zdeblick et al. décrit un implant en cône tronqué apte à être reçu par vissage dans l'espace intervertébral. Cependant, ces dispositifs nécessitent une ouverture au moins aussi grande que le plus grand segment du dispositif. La nécessité d'avoir une ouverture relativement grande peut limiter l'utilisation de tels dispositifs, particulièrement là o l'accès à la colonne vertébrale est limité en raison de vaisseaux et de structures neurologiques faisant obstruction. D'autres implants ont encore été mis au point qui présentent l'aptitude à ajuster la taille de l'implant après l'insertion. Les brevets US n 5 665 122 au nom de Kambin, 5 554 191 au nom de Lahille et al. et 5 653 763 au nom de Errico et al., décrivent des implants qui réalisent au moins un certain degré de réglage de la hauteur de l'implant pour restaurer la lordose. Cependant, ces implants ne permettent pas d'insérer le dispositif de façon facile et sûre dans un espace interdiscal, et le mécanisme d'expansion interne limite l'aptitude à garnir l'intérieur d'une grande quantité de matière favorisant la croissance osseuse. Etant données ces limitations des dispositifs de l'art antérieur, il subsiste un besoin pour une cage de fusion intersomatique apte à stabiliser la colonne vertébrale d'une façon comparable aux structures d'implant de fusion intersomatique actuellement utilisées, et en même temps apte à fournir un mécanisme pour restaurer la lordose normale de la colonne vertébrale. Apres l'expansion, l'implant doit avoir une cavité interne apte à recevoir une greffe 4 2782632 osseuse ou un substitut osseux pour favoriser la croissance osseuse au travers de l'implant étendu. RESUME DE L'INVENTION Pour répondre aux besoins non encore résolus par les dispositifs de l'art antérieur, la présente invention prévoit une cage de fusion expansible (extensible) apte à être insérée entre une paire de corps vertébraux pour restaurer la relation angulaire normale entre des vertèbres adjacentes. En particulier, un dispositif conforme à la présente invention comprend un corps comportant une surface extérieure s'engageant avec l'os et une surface intérieure définissant une chambre interne et un mécanisme de retenue. Le corps comporte une portion fixe et une portion extensible (expansible). La portion extensible est divisée en au moins une première branche et une seconde branche, interconnectées au niveau de la portion fixe. La première branche est mobile par rapport à la seconde branche dans la portion expansible pour expanser la taille générale de la cage de fusion. Un élément d'expansion est dimensionné pour être au moins partiellement reçu à l'intérieur de la chambre interne et comporte une surface extérieure apte à s'engager avec le mécanisme de retenue. Le mouvement de l'élément d'extension (expansion) à l'intérieur de la chambre interne pousse la première branche pour la déplacer par rapport à la seconde branche expansant ainsi la portion expansible. L'élément d'expansion est maintenu en position par l'engagement avec le mécanisme de retenue du corps. Dans un autre aspect de l'invention, la cage intersomatique extensible comporte un corps tubulaire comportant une surface extérieure s'engageant avec l'os et une surface intérieure définissant une chambre interne. La surface intérieure définit en outre une surface inclinée et un mécanisme de retenue. Le corps définit une portion fixe et une portion mobile, la surface inclinée est agencée à proximité de la portion mobile. Dans cet aspect de l'invention, un élément d'extension est inclus qui comporte une surface extérieure configurée pour s'engager avec la surface inclinée et la portion de retenue. Le mouvement de l'élément d'extension contre la surface inclinée déplace la portion mobile pour étendre la cage. L'élément d'extension est maintenu en position par l'engagement avec le mécanisme de retenue. Dans un autre mode de réalisation, l'invention prévoit un outil d'insertion qui coopère avec un implant de fusion extensible. L'outil d'insertion est actionnable pour insérer l'implant et déplacer l'élément d'extension pour expanser la cage. Une cage conforme à la présente invention est utilisée avec un outil d'insertion comportant un manchon extérieur apte à s'engager avec le corps de la cage pour transmettre une force de compression à la cage. L'outil d'insertion inclut en outre un axe intérieur agencé de façon mobile à l'intérieur du manchon extérieur. L'axe intérieur est dimensionné pour être inséré dans au moins une portion de la chambre interne de la cage. L'axe intérieur comporte une extrémité distale configurée pour s'engager de façon rétractable avec l'élément d'extension, de telle sorte que le mouvement de l'axe intérieur par rapport au manchon extérieur déplace l'élément d'extension par rapport à la cage. Dans un autre aspect de l'invention, des procédés sont fournis pour l'insertion d'un dispositif intersomatique extensible. Dans un premier aspect, un dispositif conforme à la présente invention est inséré dans l'espace interdiscal. La portion mobile du dispositif est positionnée pour être adjacente à une portion de la vertèbre nécessitant un espacement supplémentaire. L'élément d'extension est alors déplacé à l'intérieur de la chambre interne et contre la portion mobile pour expanser la cage à la hauteur souhaitée. L'élément d'extension peut être engagé avec le mécanisme de retenue pour limiter le mouvement de l'élément d'extension. Un premier objet de la présente invention est de fournir un implant qui a une configuration d'insertion de taille réduite et qui est extensible depuis la configuration d'insertion jusqu'à une configuration plus grande. Un autre objet de la présente invention est de fournir un implant extensible qui comporte une chambre interne sensiblement non obstruée pour recevoir de la matière favorisant la croissance osseuse. 6 2782632 Encore un autre objet de la présente invention est de fournir une cage de fusion configurée pour l'insertion facile et extensible jusqu'à une taille plus grande pour établir la lordose. Encore un autre objet de la présente invention est de fournir un procédé amélioré pour insérer une cage de fusion et restaurer la lordose. Des objets et avantages associés de la présente invention ressortiront de la description suivante. BREVE DESCRIPTION DES DESSINS La figure 1 est une vue de dessus d'une cage extensible conforme à un O10 premier mode de réalisation de la présente invention. La figure 2a est une vue en coupe longitudinale du dispositif suivant 2- 2 de la figure 1. La figure 2b est le dispositif de la figure 2a dans lequel est inclus un élément d'extension en coin conforme à un premier mode de réalisation de la présente invention. La figure 3 est une vue en perspective et coupe partielle de la cage extensible de la figure 1 sans filetage extérieur. La figure 4 est une vue de perspective de l'élément d'extension en coin de la figure 2b. La figure 5 est une vue d'extrémité de l'élément d'extension en coin de la figure 4. La figure 6 est une vue en élévation d'un outil d'insertion conforme à un premier mode de réalisation de la présente invention. La figure 7a est une vue dans le plan sagittale en élévation latérale et coupe partielle de la cage extensible de la figure 2b insérée entre deux vertèbres adjacentes dans une configuration d'insertion conformément à un premier mode de réalisation de la présente invention. La figure 7b est la cage de la figure 7a représentée dans une position expansée conformément à un premier mode de réalisation de la présente invention. La figure 8 est une vue de dessus d'une variante du mode de réalisation de la cage extensible de la figure 1. La figure 9 est une vue en coupe de la cage extensible suivant 9-9 de la figure 8. La figure 10 est une vue en perspective et coupe partielle de la cage extensible de la figure 8 sans filetage extérieur. La figure 11 est une vue de dessus d'un autre mode de réalisation d'une cage extensible conforme à la présente invention. La figure 12 est une vue en coupe longitudinale de la cage extensible de la figure 11. La figure 13 est une vue en perspective et coupe partielle de la cage extensible de la figure 11, sans filetage extérieur. La figure 14 est une vue en coupe longitudinale d'un autre mode de réalisation de la présente invention. La figure 15 est une vue en élévation longitudinale et coupe partielle d'encore un autre mode de réalisation de la présente invention. DESCRIPTION DES MODES DE REALISATION PREFERES Dans le but d'une meilleure compréhension des principes de l'invention, on fera maintenant référence aux modes de réalisation illustrés dans les dessins et une terminologie spécifique sera utilisée pour les décrire. Il doit néanmoins être bien entendu que le cadre de l'invention n'est en aucun cas limité à ceux-ci, des changements et modifications supplémentaires des dispositifs illustrés, et des applications supplémentaires des principes de l'invention comme illustrés ici pouvant normalement être envisagés par l'homme de métier concerné par le domaine de l'invention. En faisant maintenant référence aux figures 1 à 5, il est représenté un premier mode de réalisation d'une cage extensible (ou expansible) 10 conforme à la présente invention. Dans ce mode de réalisation de l'invention, la cage extensible comporte une surface extérieure cylindrique 11 définissant un filetage extérieur 12 (non représenté sur la figure 3) apte à s'engager avec deux vertèbres adjacentes (voir les figures 7a et 7b) et à faire avancer la cage dans l'espace interdiscal lorsque l'on fait tourner la cage 10 autour de l'axe longitudinal 13. Comme cela est représenté plus clairement sur la figure 3, la cage extensible 10 est creuse avec une surface intérieure 21 définissant une cavité interne 17. La cage extensible 10 inclut une fenêtre de croissance osseuse 16 ménagée dans la branche extensible 24 et une fenêtre de croissance osseuse identique 19 ménagée dans la branche extensible 26. Ces fenêtres extensibles sont aptes a permettre la communication entre les corps vertébraux (figure 7) et la chambre interne 17. Dans la plupart des applications, la matière favorisant la croissance osseuse sera placée à l'intérieur de la chambre o10 interne 17 de la cage extensible 10 pour favoriser la croissance osseuse dans le dispositif de fusion 10 et à travers celui-ci. Comme cela est représenté dans les dessins joints, la cage extensible 10 est de préférence composée de quatre branches séparées, chacune étant séparée au niveau de l'extrémité extensible 18 par un canal s'étendant longitudinalement depuis l'extrémité extensible 18 en direction de l'extrémité fixe 20. En faisant maintenant référence à la figure 2a, une première branche extensible 24 est séparée de la première branche fixe 40 par un canal 14. De façon similaire, une seconde branche extensible 26 est séparée de la première branche fixe 40 par un canal 22. Chacun des canaux 14 et 22 s'étend de l'extrémité extensible 18 en direction de l'extrémité fixe 20. Les canaux se terminent dans une ouverture arrondie de diamètre légèrement plus grand qui joue de préférence le rôle de charnière pendant l'extension du dispositif pour concentrer les contraintes et les déformations au voisinage de l'extrémité fixe 20. De façon similaire, comme cela est représenté sur la figure 3, la seconde branche fixe 41 est séparée de la première branche extensible 24 par un canal 15 et de la seconde branche extensible 26 par un canal similaire (on représenté). Ainsi, la cage extensible 10 est formée de quatre branches, chacune étant séparée de l'autre au niveau de l'extrémité extensible 18 par des canaux s'étendant de la surface extérieure 11 à la chambre interne 17. Les branches sont raccordées à l'extrémité fixe 20 par une zone de raccordement 44 de telle sorte que chacune des branches peut se déplacer de façon sensiblement indépendante de chacune des autres au niveau de l'extrémité extensible 18 tout restant raccordée au dispositif par la zone de raccordement 44. Bien que le présent mode de réalisation utilise des branches solidaires, il est prévu que des composants séparés peuvent être raccordés pour former la cage extensible sans s'écarter de l'invention. Alors que quatre branches séparées sont représentées dans un mode de réalisation préféré, il est prévu de pouvoir utiliser un nombre de branches plus ou moins important sans s'écarter de l'esprit ou du cadre de l'invention. De plus, bien que dans un mode de réalisation préféré les canaux s'étendent de la surface extérieure 11 à la chambre interne 17, il est prévu que les canaux ne puissent pas s'étendre vers la chambre interne. Un tel canal peut être formé par une interface de chevauchement entre deux branches adjacentes sans créer d'ouverture pour la croissance osseuse à l'intérieur de la chambre interne 17. De plus, bien que des canaux soient représentés comme étant préformés dans la cage extensible, il est prévu de pouvoir former les canaux lorsque l'implant est expansé. A titre d'exemple, et sans limitation, cela se pourrait se faire par rupture d'une portion cassable entre des branches adjacentes ou par déformation d'une matière agencée entre des branches adjacentes. Dans un premier aspect de l'invention, la chambre interne 17 occupe la majorité du volume de toute la cage 10. En faisant particulièrement référence à la figure 2a, la surface extérieure 11 définit un diamètre 63, à l'exclusion du filetage 12. La chambre interne 17 a un diamètre 64 au moins, c'est à dire un diamètre 63 moins deux fois l'épaisseur 62 de la branche. Dans un mode de réalisation préféré, l'épaisseur 62 de la branche est choisie de telle sorte que le volume de la chambre interne 17, incluant en particulier les vides créés par les fenêtres de croissance 16 et 19 et les divers canaux, occupe la majorité du volume de toute la cage 10. Ainsi, la présente invention fournit un espace pour un grand volume de matière favorisant la croissance osseuse à insérer dans le dispositif pour favoriser la croissance osseuse à l'intérieur. A proximité de l'extrémité d'extension 18, comme cela est représenté sur la figure 2a par rapport aux branches 24, 40 et 26, chacune des branches comprend des surfaces inclinées 28, 34 et 30 respectivement. A proximité de la terminaison intérieure de chacune des surfaces inclinées 28, 34 et 30 est formé un épaulement intérieur 36, 42 et 38, respectivement. En faisant référence à la figure 3, la branche 41 comprend une surface inclinée 35 et un épaulement intérieur 43 similaires. Comme cela est représenté sur la figure 2a, des surfaces intérieures incurvées 28 et sont inclinées l'une par rapport à l'autre suivant un angle 32. Dans un mode de réalisation préféré, cet angle est approximativement de 96 , bien qu'il soit entendu qu'une variété d'angles puisse être utilisée selon la valeur d'extension souhaitée, et la distance qu'un élément d'extension nécessitera de parcourir pour créer l'extension. En faisant maintenant référence à la figure 2b, la cage 10 est représentée incluant un élément d'extension en coin 50 agencé à proximité de l'extrémité extensible 18. Le coin d'expansion 50 est davantage illustré sur les figures 4 et 5. Le coin d'expansion 50 comprend des première et seconde déclivités opposées 52 et 54 de coin, qui ont une surface incurvée biseautée qui s'accorde et correspond aux surfaces inclinées 28 et 30 des branches 24 et 26, respectivement. Le coin 50 comprend des parois latérales 58 et 60 ayant des surfaces sensiblement planes aptes à s'engager avec des surfaces inclinées 34 et 35 des branches fixes 40 et 41, respectivement. De plus, le coin 50 comprend une ouverture centrale 56 qui est apte à recevoir un outil d'entraînement. Dans un mode de réalisation préféré, l'ouverture centrale 56 est filetée pour recevoir une extrémité d'un outil d'entraînement fileté en correspondance. On comprend que, lorsque le coin 50 avance en direction de l'extrémité fixe , les surfaces inclinées 52 et 54 agissent sur les surfaces inclinées 28 et 30, respectivement, pour pousser les branches 24 et 26 en les écartant l'une de l'autre au niveau de l'extrémité extensible 18. Lorsque le coin d'expansion 50 est inséré le long des surfaces inclinées 28 et 30, les branches 24 et 26 auront tendance à s'étendre au niveau de l'extrémité d'extension 18 lorsqu'une déformation apparaît au voisinage de l'extrémité fixe 20. Une matière de liaison sensiblement continue 44 relie toutes les branches et ne permet pas leur extension au niveau de l'extrémité fixe 20. Lorsque le coin 50 avance davantage en direction de l'extrémité fixe 20, le coin est poussé au-delà des épaulements 36 et 38, de telle sorte que ledit coin 50 est emprisonné à l'intérieur de la cage 10. En conséquence de l'engagement de la surface arrière 55 du coin contre les épaulements 36 et 38, le coin d'extension 50 est empêché d'être chassé de la cage, et la cage est maintenue dans un état expansé avec le coin fermement maintenu en position. Il sera bien entendu que l'engagement des surfaces planes 58 et 60 sur des branches fixes 40 et 41, respectivement, a tendance à peu expanser ces branches de façon déformable, si tant est que cela soit, et par conséquent elles restent sensiblement fixes dans leur position d'origine. De plus, les branches fixes 40 et 41 comprennent toutes des épaulements 42 et 43 qui s'engagent avec la surface arrière 55 du coin 50 dès qu'ils sont passés au-delà des épaulements. Ainsi, les branches fixes 40 et 41 ont également tendance à maintenir le coin en place et à empêcher son expulsion de la chambre interne 17. On voit aux figures 8 à 10 une variante du mode de réalisation de la cage extensible de la présente invention. Dans ce mode de réalisation, la cage extensible 310 comporte une surface extérieure 311 et un filetage extérieur 312 (non représenté sur la figure 10). Comrnme pour le mode de réalisation de la figure 1, la cage extensible 310 comprend deux branches extensibles opposées 324 et 326, et deux branches fixes opposées 340 et 341 raccordées au niveau de l'extrémité fixe 320. Chacune de ces branches définit des surfaces inclinées et des épaulements intérieurs à proximité de l'extrémité extensible 318 aptes à s'engager avec le coin d'expansion 350 et à le recevoir. Contrairement au mode de réalisation de la figure 1, la branche extensible 324 comprend des fenêtres de croissance osseuse 316 et 317, séparées par une nervure 330. De façon similaire, la branche extensible 326 comprend deux fenêtres de croissance osseuse 322 et 323 séparées par une nervure 332. L'utilisation d'une pluralité de fenêtres de croissance osseuse dans les branches extensibles augmente la résistance globale de la branche qui peut être nécessaire pour des cages plus longues ou des cages fabriquées avec des matières relativement peu solides. Alors que ce mode de réalisation a été représenté avec deux fenêtres pour chaque branche extensible, il est bien entendu qu'il peut être 12 2782632 utilisé plus de deux fenêtres de croissance osseuse sans s'écarter de l'esprit et du cadre de la présente invention. On voit à la figure 6 un outil d'insertion 70 approprié pour l'utilisation avec une cage extensible conforme à la présente invention. L'outil d'insertion 70 comprend un manchon extérieur 70 comportant une saillie d'entraînement 73 apte à s'engager avec une gorge d'entraînement 46 de la cage extensible 10. Alors que l'outil d'insertion 70 est illustré avec une seule saillie 73, il sera bien entendu que le dispositif comprend une saillie opposée (non représentée) pour le couplage avec une gorge d'entraînement (non représentée) agencée du côté opposé a la gorge d'entraînement 46 sur la cage 10. L'outil d'insertion 70 comprend en outre un organe de préhension 71 apte à transmettre une force de rotation au manchon extérieur 72 pour insérer la cage 10 de façon rotative. Le manchon extérieur 72 comprend une chambre interne qui est occupée par l'axe intérieur 75 de l'outil d'insertion. A l'extrémité distale 77, l'axe intérieur 75 de l'outil d'insertion comprend une zone filetée à l'extérieur apte à s'engager avec l'ouverture centrale 56, filetée à l'intérieur de façon correspondante, du coin d'extension 50. A l'extrémité proximale de l'axe intérieur 75, se trouve un organe de préhension 76 pour fournir une force de rotation à l'axe intérieur 75. Une série de filetages extérieurs 78 sont formés sur l'axe intérieur 75 à proximité de l'organe de préhension 76. Un écrou taraudé 79 est placé sur l'axe intérieur 75 et est apte à coopérer avec le filetage 78 pour déplacer l'axe intérieur 75 par rapport au manchon extérieur 72. En fonctionnement, l'outil d'insertion 70 est engagé avec la cage extensible de la façon représentée sur la figure 7a. La saillie d'entraînement 73 du tube extérieur 72 s'engage dans la gorge d'entraînement 46 de la cage extensible 10 et l'extrémité distale filetée 77 de l'axe intérieur 75 s'engage par vissage dans l'ouverture filetée 56 du coin 50. De cette façon, le coin 50 est maintenu fermement en position à proximité de l'extrémité d'extension 18 tandis que la cage cylindrique filetée est insérée dans l'espace intervertébral. Dans un mode de réalisation préféré, ce dispositif est utilisé du côté postérieur de la colonne vertébrale avec l'élément d'extension 50 positionné au niveau de l'extrémité avant du dispositif. En faisant référence à la figure 7a, la cage expansible 10 est filetée dans l'espace intervertébral 92, le filetage 12 s'engageant avec les vertèbres 80 et 82 pour faire avancer la cage dans l'espace discal et la maintenir fermement en position dès qu'elle a atteint une position finale comme cela est représenté sur la figure 7a. Comme la cage expansible est de préférence un cylindre ayant un diamètre uniforme, elle peut être insérée par un tube d'insertion ayant un diamètresensiblement égal au diamètre de filetage de la cage 10. Comme cela est représenté sur la figure 7a, la surface 88 de la vertèbre 80 est en contact avec la surface extérieure 11 de la cage 10. Il sera bien entendu que dans de nombreuses applications, une portion du corps vertébral aura été retirée avant l'insertion de la cage de telle sorte que la cage 10 s'engage avec l'os à tissu réticulé de la vertèbre. De façcon similaire, la surface 90 de la vertèbre 82 est en contact avec la surface extérieure 11 de la cage 10. Dans sa position d'insertion initiale, l'alignement 84 de la vertèbre 80 et l'alignement 86 de la vertèbre 82 sont en alignement sensiblement parallèle avec l'axe longitudinal 13 et les branches extensibles 24 et 26 de la cage 10. En faisant maintenant référence à la figure 7b, l'extrémité filetée 77 du dispositif d'insertion étant fermement engagée dans l'ouverture filetée 56 du coin d'expansion 50 et la saillie d'entraînement 73 étant engagée dans la gorge d'entraînement 46, on fait tourner l'écrou taraudé 79, autour du filetage extérieur 78 pour tirer l'axe 75 à l'intérieur du tube extérieur 72 (figure 6), faisant ainsi avancer le coin d'expansion 50 en direction de l'extrémité fixe 20. Lorsque le coin d'expansion 50 avance en direction de l'extrémité fixe 20, les surfaces inclinées du coin d'expansion 50 forcent les branches extensibles 24 et 26 à s'écarter l'une de l'autre au voisinage de l'extrémité extensible 18. De façon similaire, les vertèbres 80 et 82 sont forcées de s'écarter l'une de l'autre au voisinage de l'extrémité extensible 18 de telle sorte que les alignements 84 et 86 restent sensiblement parallèles aux branches extensibles 24 et 26, respectivement, et pas avec l'axe longitudinal 13 de la cage 10. De cette manière, la courbure lordotique de la colonne vertébrale peut être établie et maintenue pendant le procédé de cicatrisation. De plus, l'engagement du coin d'expansion 50 avec les épaulements décrits précédemment de chacune des branches empêche ce coin d'expansion d'être chassé de la cage 10. L'outil d'insertion peut être retiré et la zone non obstruée à l'intérieur de la chambre interne 17 peut être remplie de matière de croissance osseuse pour favoriser la croissance osseuse à travers le dispositif Une telle matière de croissance osseuse peut inclure une autogreffe, une allogreffe, des protéines morphogéniques osseuses dans un porteur, ou d'autres matières connues favorisant la croissance osseuse. L'insertion et l'extension de la variante de mode de réalisation représentée sur les figures 8 à 10 sont réalisées de façon sensiblement identique. Les figures 11 à 13 montrent un autre mode de réalisation d'une cage extensible conforme à la présente invention. Comme dans les modes de réalisation de l'invention décrits précédemment, la cage 110 est un dispositif sensiblement cylindrique comportant une surface extérieure 111 définissant un filetage extérieur 112. La cage 110 définit une chambre interne sensiblement cylindrique 117. La cage 110 inclut une paire de branches extensibles et opposées 152 et 154 séparées par une paire de branches fixes opposées 148 et 150. La branche opposée 148 est séparée des branches extensibles 152 et 154 par des canaux 144 et 146, respectivement. La branche fixe 150 est séparée des branches extensibles 154 et 152 par la canal 147 et un canal similaire (non représenté), respectivement. La cage 110 inclut en outre des fenêtres de croissance osseuse 129 et 120 ménagées dans la branche extensible 152, et une paire identique de fenêtres de croissance osseuse 119 et 121 ménagées dans la branche extensible 154. Chacune des fenêtres de croissance osseuse s'étend de la surface extérieure 111 vers la chambre interne 117. Tout comme avec les modes de réalisation décrits précédemment, la cage 110 inclut une grande chambre interne non obstruée 117 s'étendant le long de l'axe longitudinal 113 depuis le voisinage de l'extrémité extensible 118 en direction de l'extrémité fixe 114. Dans le mode de réalisation représenté sur les figures 11 à 13, les fenêtres 120 et 121 incluent chacune une encoche 122 et 123 à proximité de l'extrémité extensible 118, respectivement. Un extenseur 130 est dimensionné pour être reçu à l'intérieur de la chambre interne 117. L'extenseur 130 inclut une première portion 125 comportant une saillie 126 qui s'étend dans l'encoche 122, et une seconde portion opposée 127 comportant une saillie 128 qui s'étend dans l'encoche 123. Les saillies 126 et 128 fonctionnent conjointement avec un bouchon filetée 124 pour maintenir l'extenseur en position à l'intérieur de la cage 110. L'extenseur 130 inclut en outre un coude 132. Alors qu'un coude peut être utilisé dans le mode de réalisation préférée, il sera bien entendu que l'extenseur 130 peut inclure un pli ou une charnière entre les portions 125 et 127, qui permet l'adaptation à la configuration de taille réduite représentée sur la figure 12. La première portion 125 inclut un axe longitudinal 72 et une seconde portion 127 inclut un axe longitudinal 70. Dans la configuration d'insertion de taille réduite représentée sur la figure 12, l'axe longitudinal 70 forme un angle 162 par rapport à l'axe longitudinal 72. Dans un mode de réalisation préféré, l'angle 162 est approximativement de 90 , bien que d'autres angles soient prévus. Dans une configuration étendue (non représentée), l'angle entre les axes longitudinaux 70 et 72 peut approcher les 180 , un angle de 180 donnant l'extension maximale du dispositif La chambre interne 117 est définie par les quatre branches décrites précédemment 148, 150, 152 et 154, chacune définissant une portion de filetage 160 (représentée seulement en partie sur la figure 12). La prise 124 inclut un filetage extérieur correspondant apte à s'engager avec le filetage 160. Dans un mode de réalisation préféré, une portion de connexion 149 s'étend entre les branches fixes 148 et 150 pour limiter l'ébrasement des branches fixes lorsque le bouchon fileté 124 avance en direction de l'extrémité extensible 118. Le bouchon fileté 124 inclut en outre une ouverture centrale 136 apte à s'engager avec une extension de l'outil d'insertion. Dans un mode de réalisation préféré, l'ouverture centrale 136 est formée suivant un motif hexagonal pour accepter un outil d'insertion de forme hexagonale similaire (non représenté). La cage 110 inclut en outre une gorge d'entraînement 142 adjacente à l'extrémité fixe 114, apte à s'engager avec une saillie d'outil d'insertion pour permettre l'insertion de la cage entre deux structures osseuses adjacentes. L'outil d'entraînement de la figure 6 peut être utilisé avec la cage 110 sauf que l'axe intérieur 75 de l'outil d'entraînement inclut une portion de forme hexagonale à l'extrémité distale 77. Il sera bien' entendu que, lorsque le bouchon fileté 124 avance par vissage en direction de l'extrémité extensible 118, elle pousse l'extenseur 130 jusqu'à venir dans un état expansé, forçant ainsi les branches 152 et 154 à s'écarter. Comme cela est représenté sur la figure 13, le mécanisme d'expansion de la présente invention fournit une grande cavité interne pour recevoir la matière favorisant la croissance osseuse. Un autre mode de réalisation conforme à la présente invention est représenté sur la figure 14. La cage 180 est façonnée de façon similaire à la cage sauf qu'elle inclut une pluralité de fenêtres de croissance osseuse plus petites plutôt que deux grandes fenêtres dans les branches extensibles 192 et 194. Des variations du nombre, de la taille, de la forme et de l'emplacement des fenêtres de croissance osseuses en fonction des caractéristiques souhaitées de la croissance osseuse et des propriétés de la cage selon la matière sont prévues par la présente invention. En outre, le mécanisme d'extension diffère en ce que l'extenseur 184 est un dispositif sensiblement plat, c'est à dire sans aucun coude ni aucune charnière, ayant un axe longitudinal 198. L'extenseur 184 est sensiblement plat et comporte une première extrémité 188 engagée dans le coin 186 formé entre la branche extensible 194 et la paroi d'extrémité 199. L'extrémité opposée 190 s'engage avec la surface intérieure 193 de la branche extensible 192, et se déplace le long de celle-ci. Le bouchon fileté 182 s'engage par vissage avec le filetage intérieur 196 formé le long des surfaces intérieures des branches. Il sera bien entendu que, à l'état non expansé, l'axe 198 est incliné par rapport à l'axe longitudinal 197 de la cage 180. Cependant, lorsque le bouchon fileté 182 avance en direction de l'extrémité extensible 181, l'extenseur 184 se déplace en direction d'une position verticale par rapport à l'axe 198 se déplaçant en direction d'un arrangement perpendiculaire par rapport à l'axe 197. Le mouvement de l'extenseur 184 en direction d'une position verticale expanse la cage 180. Dans la position expansée, il existe une grande chambre interne non obstruée 189 s'étendant du bouchon 182 à l'ouverture 187 adjacente à l'extrémité fixe 195. Ainsi, la grande chambre interne 189 peut être remplie de matière de croissance osseuse pour favoriser la fusion entre des vertèbres adjacentes. En faisant maintenant référence à la figure 15, il est représenté encore un autre mode de réalisation de la présente invention. La cage 210 inclut une surface extérieure 211 sur laquelle est réalisé un filetage 212. La cage 210 inclut une gorge d'entraînement 246 apte à recevoir un outil d'entraînement comme celui décrit ci- avant. La cage 210 inclut en outre une pluralité de fenêtres 214 réalisant une communication entre la surface extérieure 211 et la chambre interne 217. La chambre interne 217 est délimitée par des surfaces inclinées 216 et 215 (représentées en pointillés), s'inclinant depuis l'extrémité extensible 222 en direction de l'extrémité fixe 224. La pente des surfaces inclinées 216 et 215 pourrait également être inversée pour permettre l'extension par le mouvement du bouchon 218 dans une direction opposée. Le bouchon 218 inclut un filetage extérieur apte à s'engager avec le filetage 220 des surfaces 216 et 215. Il sera bien entendu que, le bouchon 218 avance par vissage en direction de l'extrémité fixe 224, les branches 230 et 231 sont expansées en s'ecartant l'une de l'autre. Comme cela est représenté sur la figure 15, la branche 230 inclut une zone de largeur réduite 225, apte à se déformer lorsque l'élément formant prise 218 avance. Comme cela est représenté, l'élément formant prise 218 inclut une ouverture centrale 237 apte à recevoir une extension d'outil d'insertion pour fournir une force de rotation. De plus, alors que la gorge d'entraînement 246 est représentée comme étant formée sur l'extrémité extensible 222, il sera bien entendu que, pour certaines techniques d'insertion, il sera souhaitable d'avoir une gorge d'outil d'insertion 246 formée sur l'extrémité fixe 224. En outre, une ouverture centrale peut être ménagée dans l'extrémité fixe 224 pour le passage d'une extension d'outil d'insertion pour l'engagement avec le bouchon 218. Alors que le bouchon 124 du mode de réalisation de la figure 11, le bouchon 182 du mode de réalisation de la figure 14 et le bouchon 218 du mode de réalisation de la figure 15 ont été représentés et décrits comme comportant un filetage extérieur pour l'engagement avec un filetage correspondant défini sur les branches du dispositif, il sera bien entendu que toutes les branches, ou seulement les branches fixes de chacun des dispositifs, peuvent être formées pour définir une série de cliquets. Avec une structure à cliquets, chacun des bouchons 124, 182 et 218 peut être défini comme ayant une surface extérieure apte à avancer par dessus les cliquets pour étendre le dispositif tout en ayant une portion arrière apte à s'engager avec les cliquets pour empêcher l'expulsion. De cette manière, les bouchons peuvent avancer sans vissage. Lorsqu'on utilise cette technique, l'outil d'insertion peut être apte à maintenir fermement la cage extérieure pour empêcher celle-ci d'avancer davantage en conséquence de la force de poussée ou de traction exercée sur les éléments formant bouchons. En plus des modifications apportées au bouchon, la cage elle-même peut être configurée pour l'insertion par poussée et peut avoir des formes autres que cylindriques. Les cages conformes à la présente invention sont de préférence formées d'une matière biocompatible ayant une résistance suffisante pour supporter les charges qui seront placées sur elles pour une application donnée. De plus, dans les modes de réalisation préférés, la matière devrait avoir une flexibilité suffisante pour supporter au moins une faible quantité de déformation en conséquence du processus d'extension. En variante, pour certains dispositifs, il peut être souhaitable de prévoir des points de charnières plutôt que de permettre à la matière de supporter une déformation. De préférence, la matière utilisée pour former les cages de la présente invention est un alliage de titane de qualité médicale. De plus, les dispositifs pourraient être fabriqués en acier inoxydable, divers types de matières plastiques, divers composites incluant les dispositifs en fibres de carbone, l'os ou des substituts osseux. Alors que l'invention a été illustrée et décrite en détail dans les dessins et dans la description précédente, celle-ci doit être considérée comme étant donnée à titre d'illustration et non comme étant limitative, étant bien entendu que seul le mode de réalisation préféré a été représenté et décrit et que l'on souhaite protéger tous les changements et toutes les modifications qui entrent dans le cadre de l'invention. 2782632 REVENDICATIONS 1. Cage de fusion extensible (10, 10...) apte à être insérée entre une paire de corps vertébraux (80, 82), comprenant: un corps comportant une surface extérieure (11) s'engageant avec l'os et une surface intérieure (21) définissant une chambre interne (17...) et un mécanisme de retenue (36, 38; 160...), ledit corps définissant au moins une première branche (24, 26), ladite branche comportant une portion fixe (20) raccordée audit corps et une portion extensible (18) mobile par rapport audit corps; et un élément d'extension (50; 350...) dimensionné pour être au moins partiellement reçu à l'intérieur de ladite chambre interne et pour s'engager avec ladite portion extensible (18), ledit élément d'extension comportant une surface extérieure (52, 54) apte à s'engager avec ledit mécanisme de retenue, de telle sorte que le mouvement dudit élément d'extension à l'intérieur de ladite chambre interne pousse ladite portion extensible de la première branche (24, 26) pour la déplacer par rapport audit corps, étendant par voie de conséquence ledit corps, ledit élément d'extension étant maintenu en position par engagement avec ledit mécanisme de retenue du corps. 2. Cage selon la revendication 1, dans laquelle ladite surface s'engageant avec l'os est filetée à l'extérieur (12). 3. Cage selon la revendication 1, dans laquelle ledit mécanisme de retenue est un filetage (160) défini sur ladite surface intérieure et ledit élément d'extension inclut un bouchon fileté (124) et configuré pour s'engager avec ledit filetage. 4. Cage selon la revendication 1, dans laquelle ledit mécanisme de retenue est un épaulement intérieur (36, 38) et ledit élément d'extension est un coin (50) apte à s'engager avec ledit épaulement. 5. Cage selon la revendication 1, dans laquelle ladite surface intérieure définit une surface inclinée (215, 216) filetée et ledit élément d'extension (218) comporte un filetage extérieur correspondant. 6. Cage selon la revendication 1, dans laquelle ledit corps définit une second branche (26) opposée à ladite première branche (24), ladite seconde branche 21 2782632 comportant une portion fixe (20) raccordée audit corps et une portion extensible, de telle sorte que le mouvement dudit élément d'extension (50) à l'intérieur de ladite chambre interne (17) pousse à la fois lesdites première (24) et seconde branches (26) pour les écarter l'une de l'autre. 7. Cage extensible (10; 310) apte à être insérée entre une paire de corps vertébraux (80, 82), comprenant: un corps tubulaire comportant une surface extérieure (11) s'engageant avec l'os et une surface intérieure 21) définissant une chambre interne (17), une surface inclinée (28, 24, 30) et un mécanisme de retenue (36, 38), ledit corps définissant une portion fixe (20) et une portion mobile (18), ladite surface inclinée étant agencée à proximité de ladite portion mobile; et un élément d'extension (50; 350) comportant une surface extérieure configurée pour s'engager avec ladite surface inclinée (28, 30) et ladite portion de retenue, de telle sorte que ledit élément d'extension est déplacé contre ladite surface inclinée pour déplacer ladite portion mobile pour étendre ledit corps et ledit élément d'extension est maintenu en position par engagement avec ledit mécanisme de retenue. 8. Cage selon la revendication 7, dans laquelle ledit mécanisme de retenue inclut au moins un rebord défini à proximité de ladite surface inclinée (28, 30) et ledit élément d'extension (50; 350) inclut un épaulement qui coopère avec ledit rebord pour maintenir la position dudit élément d'extension. 9. Cage selon la revendication 7, dans laquelle ledit élément de retenue est un filetage (160; 215, 216) et ledit élément d'extension (124; 218; 182) inclut un filetage extérieur correspondant. 10. Cage selon la revendication 7, dans laquelle ladite surface s'engageant avec l'os est un filetage extérieur (12; 212; 312). 11. Cage selon la revendication 7, dans laquelle ledit corps inclut une extrémité fixe (20) et une extrémité extensible (18...) et inclut en outre quatre canaux longitudinaux (14, 22) s'étendant entre ladite surface extérieure (11) et ladite surface intérieure (21) et de ladite extrémité extensible (18) à ladite extrémité fixe (20), lesdits canaux définissant des première et seconde branches 22 2782632 (24, 26) opposées séparées par des troisième et quatrième branches opposées (40, 41). 12. Cage selon la revendication 11, dans laquelle ledit élément d'extension (50; 124, 182...) étend lesdites première et seconde branches opposées (24, 226...) à une vitesse sensiblement plus grande que lesdites troisième et quatrième branches opposées (40, 41...). 13. Cage selon la revendication 7, dans laquelle ledit corps définit en outre des ouvertures (16, 19; 319, 317...) de croissance osseuse entre ladite surface intérieure (21) et ladite surface extérieure (41). 14. Cage selon la revendication 7, dans laquelle ladite chambre interne (17; 117...) occupe au moins 50% du volume de la cage, permettant ainsi l'insertion d'une quantité important de matière favorisant la croissance osseuse à l'intérieur de la chambre interne. 15. Cage selon la revendication 7, dans laquelle ledit élément d'extension définit une ouverture centrale (56; 136...) réalisant une communication avec ladite chambre interne (17, 117...). 16. Appareil de fusion intersomatique, comprenant: un corps creux (10; 110, 310...) comportant une surface extérieure (11...) s'engageant avec l'os et une surface intérieure (21...) définissant une chambre interne (17...) et un mécanisme de retenue (36, 38; 160, 196...), ledit corps comportant une portion fixe (20) et une portion extensible (18, 118...) et définissant au moins une première branche (24) et une seconde branche (40...), ladite première branche et ladite seconde branche étant interconnectées au niveau de ladite portion fixe, et ladite première branche étant mobile par rapport à ladite seconde branche au niveau de ladite portion extensible; un élément d'extension (50; 350; 124...) dimensionné pour être au moins partiellement reçu à l'intérieur de ladite chambre interne (17...) et comportant une surface extérieure apte à s'engager avec ledit mécanisme de retenue (36, 38...), de telle sorte que le mouvement dudit élément d'extension à l'intérieur de ladite chambre interne pousse ladite première branche pour la déplacer par rapport à ladite seconde branche, étendant par voie de conséquence ladite portion 23 2782632 extensible, ledit élément extensible étant maintenu en position par engagement avec ledit mécanisme de retenue du corps; et un outil d'insertion (70) comportant un manchon extérieur (72) apte à s'engager avec ledit corps pour transmettre une force de compression et un axe intérieur (75) agencé de façon mobile à l'intérieur dudit manchon extérieur et dimensionné pour être inséré dans au moins une portion de ladite chambre interne, ledit axe intérieur comportant une extrémité proximale et une extrémité distale (77), ladite extrémité distale étant configurée pour s'engager de façon rétractable avec ledit élément d'extension (50; 350...), de telle sorte que le mouvement dudit axe intérieur par rapport audit manchon extérieur déplace ledit élément d'extension par rapport audit corps. 17. Appareil selon la revendication 16, dans lequel ledit élément d'extension (50; 350...) inclut une ouverture centrale (56) comportant un filetage et ladite extrémité distale (77) dudit axe intérieur (75) inclut un filetage extérieur correspondant. 18. Appareil selon la revendication 16, dans lequel ledit élément d'extension (124) inclut une ouverture centrale hexagonale (136) et ladite extrémité distale dudit axe intérieur a une forme hexagonale extérieure correspondante. 19. Appareil selon la revendication 16, dans lequel ledit corps définit en outre une gorge d'entraînement et ledit manchon extérieur (72) définit une saillie d'entraînement (73) se couplant en correspondance.