Brevet FR2758718A3 — publié le 19980731

FR 2758718 A3 19980731 FR 9716005 A 19971217 I DOMAINE DE L'INVENTION La présente invention concerne d'une manière générale les procédés d'alimentation entérale et les dispositifs utilisés conjointement. Plus spécifiquement, l'invention concerne les tubes d'alimentation jéjunale et leurs configurations perfectionnées pour la mise en place correcte de la partie distale ou inférieure du tube dans le revêtement de l'intestin grêle et sa fixation à cet endroit. ARRIERE-PLAN DE L'INVENTION De nombreux malades affectés d'une maladie ou d'autres états physiologiques sont pour une raison ou une autre incapables de recevoir normalement la nourriture par la bouche, en avalant et en décomposant les aliments puis en les faisant absorber par le système digestif. Les personnes souffrant d'accidents vasculaires, de la maladie d'Alzheimer, du cancer, d'inflammation ou d'autre infirmités sont souvent incapables de mâcher ou d'avaler leur nourriture ou leurs médicaments, qui doivent alors leur être administrés d'une autre manière si l'on veut éviter qu'ils ne souffrent d'inanition et de malnutrition. On connait depuis des années des tubes d'alimentation gastroentérologiques qui sont insérés dans l'estomac par l'un quelconque de plusieurs procédés différents. Généralement, on place un cathéter dans le corps par la bouche et on utilise un fil de suture, on le tire vers le bas dans l'estomac et on l'y laisse ou on l'y pousse plus avant dans le jéjunum de l'intestin grêle. Les tubes d'alimentation peuvent également pénétrer dans le corps par le passage nasal ou par une gastrostomie. Dans une gastrostomie, on procède à une opération chirurgicale sur l'abdomen en pratiquant une ouverture à travers la peau, l'enveloppe fibreuse et la paroi de l'estomac. On insère un tube à travers l'ouverture de manière à permettre la fourniture directe de la nourriture dans l'estomac ou dans les intestins. Récemment, on a mis au point une gastrostomie endo- scopique percutanée (GEP) qui rend beaucoup plus facile la mise en place du tube d'alimentation entérale dans l'estomac ou l'intestin grêle. On utilise ici un endoscope pour visualiser le site d'insertion désiré sur la muqueuse gastrique et la création ultérieure d'une ouverture chirurgicale dans l'estomac par la paroi abdominale. Les techniques endoscopiques percutanées employées pour mettre en place des tubes d'alimentation entérale chez le malade peuvent être généralement réalisées selon trois manières différentes. Dans un procédé de "tirage" classique, on insère un endoscope à travers l'oesophage du malade, puis on gonfle l'estomac. En utilisant l'endoscope pour localiser un site approprié dans la paroi stomacale, on insère alors une canule ou une aiguille à travers la paroi stomacale, et on insère une ficelle à travers l'aiguille. On peut alors enlever l'aiguille. On saisit la ficelle au moyen d'un piège passant à travers l'endoscope, et on tire l'endoscope et le piège à travers l'oesophage, de manière qu'une extrémité de la ficelle sorte par la bouche, laissant l'autre extrémité en saillie à travers l'ouverture faite par l'aiguille. On attache alors un cathéter de gastrostomie à l'extrémité de la ficelle qui fait saillie par la bouche, classiquement au moyen d'une autre ficelle attachée à une extrémité du cathéter de gastrostomie. On tire alors le cathéter vers le bas dans l'estomac en tirant sur l'extrémité de la ficelle qui fait saillie par l'ouverture dans l'estomac et on tire le cathéter également à travers l'ouverture. Le cathéter est généralement muni d'un dilatateur effilé à l'extrémité de téte pour aider au passage à travers la paroi stomacale. On maintient en place le cathéter par un moyen de rétention contre l'intérieur de la paroi abdominale. On place un autre moyen de rétention à l'extérieur, de manière à maintenir le cathéter en place contre l'estomac. On réinsère l'endoscope pour assurer une mise en place convenable du cathéter. Dans la technique exposée par Russell, quelquefois appelée technique de "poussée", on insère tout d'abord une aiguille dans l'estomac (en un site localisé par endoscopie, comme avec le procédé de tirage), puis on insère un fil de guidage à travers une lumière dans l'aiguille. On fait alors une petite incision dans l'enveloppe fibreuse au voisinage du fil de guidage, après quoi on guide une gaine à intérieur lubrifié ayant une couture séparable, avec un dilatateur effilé, sur le fil de guidage et dans l'estomac. Une fois que la gaine est en place, on enlève le dilatateur et le fil de guidage, et on insère un cathéter à ballonnet à travers la lumière centrale lubrifiée de la gaine. On gonfle alors un ballon distal du cathéter et on arrache ou on découpe la gaine pour l'enlever le long de sa ou de ses coutures, laissant ainsi le cathéter en place dans l'estomac. Des sutures sont fournies pour maintenir la tension du ballon contre le péritoine. Lorsque les tubes d'alimentation entérale doivent être placés dans le jéjunum ou l'intestin grêle, certaines étapes additionnelles sont généralement nécessaires. Après que le tube d'alimentation entérale ait été mis en place à travers l'ostomie et dans l'estomac, la boucle de la suture aide à positionner de manière appropriée l'extrémité distale du tube d'alimentation dans certaines parties de l'appareil gastrointestinal situées au-delà de la valvule pylorique. Généralement, on saisit la boucle avec un forceps endoscopique. En manipulant le forceps, la boucle et l'extrémité distale du tube d'alimentation entéral sont positionnées de manière appropriée dans le duodénum ou dans le jéjunum. Cependant, cette technique antérieure présente certains inconvénients, dans la fixation contenant une boucle. Tout d'abord, la suture est conçue pour mener et s'étendre dans une direction allant vers l'avant à partir de l'extrémité distale du tube d'alimentation entérale. Cependant, la suture est faite d'un textile non rigide. C'est pourquoi, lorsqu'on insère le tube d'alimentation entérale à travers le tube de GEP, ou la canule dans l'ostomie, la suture a tendance à suivre le tube d'alimentation. Cette tendance provoque l'inversion de la suture, et un "doublement" des côtés du tube d'alimentation. La suture devient ainsi logée entre le tube d'alimentation entérale et le tube de GEP, ce "redoublement" de la suture inhibant la liberté de mouvement du tube d'alimentation entérale à travers le GEP. Un autre problème encore surgit lorsque le tube d'alimentation a été inséré dans le corps du malade. Comme il a été dit ci- dessus, la boucle de la suture est saisie par une paire de forceps endoscopiques. Au fur et à mesure qu'elle est déplacée à travers le corps, la boucle de suture tend à être humidifiée par et à absorber divers liquides corporels. Lorsque le tube d'alimentation entérale est convenablement positionné dans le duodénum ou le jéjunum et que le forceps endoscopique est ouvert pour libérer la suture humidifiée, cette suture peut cependant adhérer au forceps. De ce fait, la suture et le tube d'alimentation entérale auquel elle est attachée peuvent suivre le forceps, tandis que le forceps est retiré de la cavité corporelle. De cette manière, le tube d'alimentation entérale peut être déplacé de sa position prévue. Dans une troisième technique qui est essentiellement chirurgicale, on place l'extrémité du tube d'alimentation entérale dans l'estomac et on la saisit avec un forceps ou une boucle de fil. De cette manière, on manipule chirurgiquement l'extrémité du tube à travers l'ostomie, et elle est dirigée à partir de l'estomac à travers le pylore jusqu'en une position située à l'intérieur du jéjunum qui comprend le tiers supérieur de l'intestin grêle. Cependant, étant donné que la partie d'alimentation du tube est de diamètre relativement faible et est faite d'une matière plastique lisse, on rencontre souvent beaucoup de difficultés pour saisir, déplacer, diriger et maintenir l'extrémité du tube d'alimentation tandis qu'il est à l'intérieur des parois lubrifiées et glissantes de l'environnement gastro-intestinal. Il serait donc intéressant de fournir un moyen permettant de mieux saisir le tube sans faire apparaître de saillies gênantes additionnelles susceptibles d'irriter, d'endommager ou de déchirer le revêtement muqueux mou de l'oesophage, de l'estomac et de l'intestin grêle au cours de l'implantation gastro-intestinale. Le brevet américain N 5 098 378 de Piontek et al. décrit et revendique un tube de gastrostomie de remplacement pour alimentation jéjunale dans lequel un composant dilatable du tube est situé à son extrémité distale. On fait passer un liquide à travers un canal d'écoulement de liquide qui pénètre dans le composant dilatable et le gonfle comme un ballon. De cette manière, le ballon et un dispositif de rétention adjacent sont pressés contre la paroi de l'estomac, fixant le tube d'alimentation dans le stomate. Le brevet américain N 5 152 756 de Quinn et al. décrit un tube d'alimentation entérale perfectionné dans lequel un élément d'extension bulbeux est fixé à l'extrémité distale du tube d'alimentation. L'extension est constituée d'une partie tige qui fait saillie au-delà de l'extrémité du tube parallèlement à l'axe du tube et forme une grande extrémité sphérique à son extrémité. De cette manière, on peut plus facilement saisir le prolongement de la tige avec un forceps aux fins de mise en place chirurgicale. Le brevet américain N 5 100 384 de McBrian et al., décrit un dispositif d'intubation percutanée dans lequel le tube d'alimentation comprend une lumière gonflable qui se dilate au fur et à mesure qu'un matériau en mousse gonflable à l'eau qui y est contenu absorbe l'eau de la cavité gastro-intestinale après intubation. Un fil ou une boucle de suture est disposé à l'extrémité terminale de la lumière du tube d'alimentation aux fins de fixation à un fil métallique utilisé pour tirer le tube à travers l'oesophage et l'estomac au cours du processus d'intubation. Le brevet américain N 5 037 387, également de Quinn et al., décrit un procédé de positionnement d'un tube d'alimentation entérale dans le corps d'un malade et un tube pour utilisation dans cette opération comprenant un tube de polyuréthane flexible et une partie tige rigide à son extrémité distale qui forme une sortie d'o s'écoule le liquide nutritionnel. La tige elle-même se termine par une extrémité ou anneau sphérique qui écarte toute possibilité de percement de l'appareil gastro- intestinal lorsqu'on tire le tube d'alimentation entéral. Aucun de ces tubes de gastrostomie de la technique antérieure ne fournit de moyen facile et efficace pour permettre au chirurgien de mettre en place rapidement et en toute sécurité le tube dans le jéjunum. De plus, aucun des procédés ou dispositifs de la technique antérieure ne permet au chirurgien de localiser et de saisir en toute sécurité l'extrémité distale du tube d'alimentation sans poser un risque de blessure aux parois de l'organe et à l'enveloppe fibreuse. Rien ne suggère un moyen permettant en dépit de l'environnement glissant et lubrifié de l'appareil gastro-intestinal de saisir fermement le tube et de le diriger dans le jéjunum sans qu'il risque d'être pris ou logé dans la valvulve pylorique ou le duodénum. RESUME DE L'INVENTION L'invention est un tube d'alimentation jéjunale amélioré dans lequel un certain nombre de bagues de saisie sont dispersées sur la longueur du tube. De cette manière, le chirurgien peut saisir le tube pendant une ostomie et ceci lui permet de mettre en place facilement l'extrémité distale du tube dans le jéjunum. Les prises sont conçues avec des extrémités coniques effilées de manière qu'il y ait peu de risques d'obstruer le jéjunum ou de provoquer d'autres blessures aux parois de la cavité gastro-intestinale. BREVE DESCRIPTION DES DESSINS La figure 1 est une vue globale du dispositif de mise en place du tube d'alimentation jéjunal de l'invention. La figure 2 est une vue globale d'un mode de réalisation en un seul tube du dispositif de mise en place du tube jéjunal de l'invention. DESCRIPTION DESTAILLEE DE L'INVENTION Les tubes d'alimentation jéjunale sont principalement utiles dans les situations d'alimentation entérale dans lesquelles le malade souffre d'un reflux gastrique. Dans le reflux, le résidu gastrique digéré reflue ou remonte l'oesophage par vomissement. Ceci peut souvent aboutir à une asphyxie et au décès pour les malades alités et ceux qui ne peuvent avaler volontairement. Ce problème peut être directement attribuable à la présence du tube de gastrostomie pour commencer. En revanche, un tube d'alimentation jéjunale passe à travers l'estomac et le pylore puis pénètre dans la partie grêle du duodénum et du jéjunum. Si l'on se réfère maintenant à la figure 1, il est présenté un mode de réalisation du tube d'alimentation jéjunale (2) chirurgiquement mis en place afin de donner une meilleure compréhension de l'invention. Le tube d'alimentation jéjunale (2) est constitué d'un collecteur (4) et d'un stylet (6) qui constituent pour l'essentiel l'orifice d'entrée pour la fourniture de la composition entérale. Un orifice de première (8) et de seconde (9) fourniture sont ménagés dans le stylet et sont utiles pour fournir un moyen permettant d'administrer aussi bien une formule nutritionnelle qu'un médicament. Un bouchon d'arrêt en caoutchouc (7) ferme les orifices lorsqu'ils ne sont pas utilisés. Les deux orifices sont communément réunis en un joint-douille (11), qui comme les deux orifices, est composé de matière plastique en PVC claire. Dans le joint- douille (11) et contigu avec les deux ouvertures, se trouve le tube gastrique (12) qui est de longueur substantielle (6 à 8 mètres) pour permettre de placer la source d'aliment à une certaine distance du malade lorsqu'on l'administre. Le tube (12) est fait d'une matière plastique PVC souple claire pour plus de facilité de manipulation du dispositif au cours de la gastrostomie endoscopique percutanée (GEP). Le tube jéjunal (10) qui constitue l'essence de l'invention est un morceau de tube en matière plastique moins souple et plus rigide situé à l'extrémité distale du tube de matière plastique en PVC (12). Le tube jéjunal (10) a un diamètre qui est inférieur à celui du tube (12) et le tube jéjunal est effilé (14), ce qui, de ce fait, facilite la mise en place du tube dans le jéjunum et le duodénum. Les tissus internes de l'oesophage, de l'estomac, des intestins, etc ont moins de risques de subir des traumatismes lorsqu'on fait passer ce tube à travers le corps jusqu'au point de mise en place. A la pointe ou extrémité distale de la position du tube d'alimentation jéjunale (18) se trouve un bol à stylet (20) pour déverser effectivement le supplément alimentaire ou le médicament au jéjunum aux fins d'absorption. Le bol (20) est essentiellement une pièce oblongue de matière plastique ou de caoutchouc poreux(se) de manière que les aliments passant à travers le tube de PVC sortent du système à travers l'extrémité dans le jéjunum. Le tube d'alimentation contient également au moins un et de préférence deux ou trois bagues de saisie (22) espacées de manière équidistante par rapport à l'extrémité du bol (20) et entre elles. Les bagues de saisie sont des saillies en forme de corps essentiellement effilées entourant le tube d'alimentation jéjunale (10). Comme on le voit dans la figure 1, les extrémités de chaque prise (22) ont environ le même diamètre et la même circonférence que le tube (10). Cependant, chacune des prises est évasée vers le ventre, si bien que la circonférence et le diamètre de chaque prise au centre sont plus grands que ceux du tube (10). Ceci assure qu'au fur et à mesure qu'on pousse et/ou qu'on tire le tube jéjunal (10), lorsqu'il passe à travers l'oesophage, l'estomac et le jéjunum aux fins de mise en place, les extrémités effilées des prises dans les deux directions offrent la résistance la plus faible possible. La forme effilée réduit les risques de traumatisme pour les tissus et accroit la facilité de mise en place du tube. Le tube d'alimentation jéjunale (10) pénètre dans l'estomac et la partie basse des intestins au moyen d'un tube de GEP préalablement inséré qui contient le tube jéjunal (10) depuis la prise du bol à stylet (20) jusqu'au collecteur (4) du stylet à orifice double (6). De cette manière, le tube de mise en place jéjunale est inséparable du tube GEP. Le tube d'alimentation jéjunale de l'invention est plus spécifiquement un tube d'alimentation naso-jéjunale pour mise en place pendant une opération en tant que partie d'une laparotomie. On insère le tube lui- même dans l'estomac par le passage nasopharyngé. Le bol à stylet (20) à l'extrémité distale du tube est lubrifié avec un lubrifiant pharmaceutiquement acceptable et ceci facilite l'intubation. Une fois que cette partie distale est dans l'estomac, on saisit l'extrémité au moyen d'une ostomie puis on la guide au-delà du pylore dans le duodénum en utilisant une technique normalisée d'échanges de fils de guidage. Le bol à stylet (20) et la bague de saisie (22) facilitent ce mouvement et assurent que le tube peut facilement être manipulé à travers l'intestin grêle. Un positionnement optimal localise l'extrémité du tube au ligament de Treitz. Une fois que l'extrémité distale du tube est correctement remise en place, on enlève chirurgicalement le stylet (20) et, après confirmation fluoroscopique ou par rayons X que le tube est correctement mis en place dans le jéjunum, on peut immédiatement commencer l'alimentation. On peut également facilement procéder à une remise en place fluoroscopique du tube naso-jéjunal en utilisant un échange de fils de guidage. Lorsque l'alimentation jéjunale n'est plus nécessaire, les bagues de saisie (22) de l'invention permettent une rétention et une récupération plus fermes et plus faciles du tube. Si l'on se réfère maintenant à la figure 2, il est présenté un second mode de réalisation du tube d'alimentation constitué d'un seul orifice d'entrée pour la fourniture d'une formule nutritionnelle au système. Comme auparavant, on peut boucher l'ouverture en utilisant le bouchon d'arrêt en caoutchouc (7) attaché lorsqu'aucune formule n'est administrée. Les baques de saisie effilées (22), le bol à stylet terminal (20) et le tube d'alimentation (10) sont solidaires du tube de PVC flexible souple (10) comme auparavant. Il est reconnu que l'on peut apporter des modifications similaires, qui ne sont pas spécifiquement présentés ici, aux tubes d'alimentation jéjunaux afin de faciliter le processus de saisie et de rétention. Dans la mesure o ces variations ne modifient pas matériellement le dessin et/ou le fonctionnement des tubes décrits, elles sont considérées comme relevant de l'esprit et de la portée de l'invention telle que définie dans les revendications qui suivent. REVENDICATIONS 1. Tube d'alimentation jéjunale (2) perfectionné pour le traitement nutritionnel ou médical d'un malade, ledit perfectionnement comprenant au moins une bague de saisie (22) située à proximité de l'extrémité distale dudit tube d'alimentation (2) pour le déplacement et la mise en place dudit tube (2). 2. Tube d'alimentation jéjunale de la revendication 1, dans lequel ladite bague de saisie (22) est un bol à stylet (20) qui s'étend autour de o la périphérie de l'extrémité distale dudit tube. 3. Tube d'alimentation jéjunale de la revendication 3, dans lequel ladite bague de saisie (22) est effilée. 4. Tube d'alimentation jéjunale de la revendication 3, dans lequel ladite bague de saisie (22) est effilée aux deux extrémités. 5. Tube d'alimentation jéjunale de la revendication 4, dans lequel les bagues de saisie (22) multiples sont espacées de manière équidistantes le long dudit tube. 6. Tube d'alimentation de la revendication 4 ou 5, ledit tube étant solidaire d'une partie plus souple du tube de PVC (12). 7. Tube d'alimentation jéjunale de la revendication 6, dans lequel ledit tube souple (12) se relie à plusieurs ouvertures d'alimentation et de sortie (4) pour l'administration d'une formule nutritionnelle ou d'un médicament à l'extrémité opposée au tube d'alimentation jéjunale (18).