Brevet FR2759576A1 — publié le 19980821

La présente invention a pour objet un implant de scléro-kératectomie pré-descémétique. A la connaissance de la Demanderesse, on ne trouve pas, à ce jour, en référence à cette récente technique chirurgicale, d'implant. Ladite récente technique chirurgicale est proposée pour traiter le glaucome. En effet, lorsque le glaucome ne peut être traité médicalement, il est nécessaire d'intervenir chirurgicalement pour réduire la pression intraoculaire. La plus courante des techniques opératoires est la trabéculectomie. Ladite trabéculectomie consiste à pratiquer une ouverture à travers le trabéculum, pour évacuer l'humeur aqueuse de la chambre antérieure vers l'espace sous-conjonctival. Il apparaît alors généralement sous la conjonctive une bulle de filtration provoquée par l'accumulation de ladite humeur aqueuse sous ladite conjonctive . Les complications associées à cette technique chirurgicale sont assez nombreuses. Elles consistent en des hypotonies précoces ou tardives, en des diminutions de profondeur de la chambre antérieure voire en l'effacement de celleci, en un soulèvement choroïdien ... Une des complications les plus dramatiques est la rupture secondaire de ladite bulle de filtration, qui peut entraîner une endophtalmie. D'autres techniques chirurgicales ont été introduites, notamment pour éviter l'ouverture de la chambre antérieure. Une de ces techniques est la sclérectomie profonde (dite non perforante). Elle consiste à inciser la sclère jusqu'à l'aplomb du canal de Schlemm. L'humeur aqueuse sourd alors au travers du trabéculum. Pour aider l'écoulement de ladite humeur aqueuse, il a été proposé de mettre en place, dans ladite incision (dans le lit scléral profond) un implant de collagène, de forme cylindrique (I'extrémité antérieure dudit implant, en regard du canal de Schlemm). Ledit implant facilite ledit écoulement de ladite humeur aqueuse, en jouant le rôle d'unc mèche (il transporte les fluides oculaires par capillarité). Des résultats de mise en oeuvre de cette technique (sclérectomie profonde associée à la pose d'un implant de collagène), dont il est rappelé le principe, sont présentés dans Ophtalmologie, 1995 ; 9 : 666-670. Ledit implant, dc par sa forme et la nature du matériau le constituant, ne semble toutefois pas promis à un grand avenir. En effet, la forme cylindrique n'est pas la forme la plus adaptée à l'anatomie de l'oeil et le matériau utilisé - collagène d'origine animale - n'est plus préconisé au vu des problèmes liés à la maladie de Creutzfelt-Jacob. Par ailleurs, ladite technique de sclérectomie profonde ne résout pas le problème du glaucome obstructif où la résistance à l'écoulement est une conséquence du trabéculum bouché. Une autre technique chirurgicale, évitant l'ouverture de la chambre antérieure et dans le cadre de laquelle s'inscrit la présente invention a été introduite par le Dr. R. Stegman. Il s'agit de la scléro-kératectomie pré-descémétique que le Dr. R. Stegman avait initialement qualifiée de viscocanaliculoplastie. Cette technique utilise la porosité physiologique de l'endothélio-Descemet périphérique. Un plan de clivage jusqu'à ladite endothélio-Descemet étant réalisé chirurgicalement, L'humeur aqueuse peut alors s'évacuer au travers de celle-ci. On réalise ainsi un court-circuit, pour ladite humeur aqueuse, qui lui permet de franchir l'obstacle trabéculaire. Dans le cadre de cette technique, un espace est formé chirurgicalement entre le volet scléro-cornéen et les tissus sous-jacents et il est avantageux, pour augmenter le taux de réussite de ladite technique de maintenir occupé ledit espace (scléro-cornéen). Le Dr. R. Stegman a utilisé, à cette fin, un produit viscoélastique, de grande viscosité, le Healon GV8. Ce "gel" (encore liquide) de remplissage (à base d'acide hyaluronique non réticulé) ne constitue pas un implant et s'élimine dans un délai de quelques jours (environ 5 à 6 jours). Un tel délai de maintien dudit espace est bien trop court pour être efficace. Ledit délai de maintien, pour ltobtention de l'effet attendu (I'évacuation de l'humeur aqueuse) doit être de l'ordre de quelques semaines. La Demanderesse propose présentement un implant qui, dans le cadre de cette technique chirurgicale de scléro-kératectomie pré-descémétique, se substitue avantageusement audit "gel" de l'art antérieur. Ledit implant - grâce aux caractéristiques du matériau le constituant et à sa forme géométrique - occupe plus durablement l'espace créé chirurgicalement et permet ainsi efficacement l'écoulement de l'humeur aqueuse hors de la chambre antérieure (sans ouverture de celle-ci). Ledit implant de l'invention - implant de scléro-kcratectomie prédescémétique, destiné à exercer une contention du plan pré-descémétique et du stroma (de la cornée) - est en acide hyaluronique réticulé et présente sensiblement la forme d'un polyèdre à au moins cinq faces. Avantageusement, il présente sensiblement la forme d'un polyèdre à cinq ou six faces. Un tel implant polyédrique qui présente donc au moins cinq sommets se trouve relativement bloqué une fois positionné dans l'espace créé; ledit implant présentant, par ailleurs, bien évidemment un volume adapté au volume dudit espace. Il convient de pouvoir l'insérer dans ledit espace et de l'y voir alors exercer sa fonction d'espaceur des parois de celui-ci et de court-circuit de l'obstacle trabéculaire. Ledit implant assure sa fonction d'espaceur en exerçant une contention sur la membrane pré-descémétique et sur le stroma. L'homme du métier comprendra parfaitement le qualificatif "sensiblement" employé en référence à la forme des implants de l'invention, au vu de la nature du matériau les constituant . On revient plus loin dans le présent texte sur ledit matériau. Lesdits implants de l'invention présentent avantageusement sensiblement la forme d'un polyèdre, à au moins cinq faces, convexe ; ledit polyèdre convexe ayant au moins une base sensiblement plane (qui constitue sa face ou l'une de ses faces de plus grande surface) qui présente au moins 3 côtés et une faible épaisseur. On entend par épaisseur desdits implants de l'invention la distance maximale entre ladite base et le sommet opposé ou la face opposée à ladite base. Ladite épaisseur - faible, généralement comprise entre 0,2 et 2 mm se trouve avantageusement comprise entre 1/12ème et 1/4 (de préférence entre 1110ère et 1/8ème) de la longueur du plus grand côté de ladite base (à au moins 3 côtés). Ladite base (sensiblement plane), délimitée par un polygone à au moins 3 côtés, consiste avantageusement en un triangle ou un quadrilatère, plus particulièrement un rectangle. Ladite base, "sensiblement" plane (de par la nature du matériau constituant l'implant), est toutefois avantageusement légèrement incurvée de sorte que, une fois l'implant mis en place, elle épouse le rayon de courbure de l'oeil. Sa surface est donc, selon cette variante avantageuse, légèrement concave. Dans le cadre de variantes avantageuses de l'invention, les implants présentent sensiblement - la forme d'un prisme, avantageusement droit, à base triangulaire; ou - la forme d'un parallélépipède, avantageusement d'un parallélépipède droit, et de préférence d'un parallélépipède rectangle. Il est clair que, selon d'autres variantes, lesdits implants polyédriques, peuvent présenter d'autres formes et notamment celles de pyramides à base rectangulaire ou carrée, celles de telles pyramides tronquées, celles de prismes, notamment droits, à base trapézoïdale On rappelle ici que, de manière générale, la base de l'implant de l'invention (au moins l'une de celles-ci; destinée à être positionnée le long de la membrane de Descemet et de la paroi interne de la sclère) est avantageusement légèrement incurvée. Par ailleurs, de manière générale également, on a avantageusement les angles du polyèdre constituant l'implant de l'invention, émoussés. Ceci peut constituer un plus en référence à d' éventuels problèmes de traumatismes. On en vient maintenant à la nature du matériau constituant les implants de l'invention. Il s'agit d'acide hyaluronique réticulé, suffisamment réticulé pour constituer un implant solide. L'acide hyaluronique est un glycosaminoglycanne ou mucopolysaccharide de poids moléculaire élevé que l'on trouve dans les tissus animaux tels que les cordons ombilicaux, L'humeur vitrée, le liquide synovial, les crêtes de coq, la peau, les tissus connectifs (articulations ,tendons...)... Ledit acide peut ainsi être obtenu naturellement par extraction à partir de certains desdits tissus animaux (des crêtes de coq et cordons ombilicaux notamment). Il peut également être obtenu par fermentation bactérienne. Ledit acide possède une grande propension à absorber l'eau. La structure chimique dudit acide est celle d'un polymère préseniant des monomères disaccharidiques de N-acétyl-D-glucosamine et d'acide-Dglucoronique, ladite amine et ledit acide étant reliés par une liaison glucosidique 3. -, 3. Les monomères disaccharidiques sont eux reliés entre eux par des liaisons glucosidiques B1 -+ 4 pour générer la chaîne polysaccharidique non réticulée, sans embranchement. Ladite chaîne présente toutefois, au niveau de ses monomères, des fonctions, notamment hydroxyles, qui permettent de la réticuler chimiquement afin de créer un réseau plus ou moins dense. Dans le présent texte et les revendications qui y sont annexées, on emploie le terme acide hyaluroniquc comme nom générique pour désigner aussi bien l'acide hyaluronique per se que ses sels et notamment les sels de hyaluronate. Les implants de l'invention sont donc à base d'un polymère choisi parmi l'acide hyaluronique réticulé et les sels réticulés dudit acide. Avantageusement, ils sont à base de hyaluronate de sodium réticulé. Ledit hyaluronate de sodium intervenant est avantageusement d'origine bactérienne. Ledit acide hyaluronique intervient, dans le cadre de l'invention, solide, réticulé à un taux de réticulation suffisant. On préconise de mettre en oeuvre ladite réticulation, via les fonctions hydroxyles dudit acide, au moyen d'un agent réticulant présentant des fonctions réactives; ledit agent intervenant en des quantités telles que le rapport : nombre total de fonctions réactives dudit agent réticulant (intervenant dans le milieu réactionnel) / nombre total de motifs disaccharidiques des molécules d'acide hyaluronique (présentes dans le milieu réactionnel) soit compris entre 0,2 et 1. Une réticulation minimale assure l'effet escompté : l'obtention d'un solide, présentant un minimum de résistance mécanique. Une réticulation maximale n'est pas, avantageusement, dépassée. L'intervention d'une quantité importante d'agent réticulant dénature en effet les implants de l'invention. A titre d'agent réticulant, on peut faire intervenir, pour générer les implants de l'invention, tout agent connu pour réticuler l'acide hyaluronique par l'intermédiaire de ses fonctions hydroxyles - agent réticulant au moins bifonctionnel - et notamment un polyépoxyde ou ses dérivés. A titre de tel agent réticulant, on peut notamment faire intervenir l'épichlorhydrine, le divinylsulfone, le 1,4-bis(2,3-époxypropoxy)butane (ou 1,4-bis(glycidyloxy)butane ou encore 1,4-butanediol diglycidyl éther = BDDE), le 1,2-bis(2,3-époxypropoxy)éthylène, le 1-(2,3-époxypropyl)-2,3-époxy cyclohexane De nombreux agents réticulants convenant pour la mise en oeuvre de la réticulation de l'acide hyaluronique ont notamment été décrits dans le brevet US-A-4,716,154. Il n'est pas exclu du cadre de l'invention de faire intervenir plusieurs agents réticulants pour obtenir un acide hyaluronique réticulé dans lequel on taille un implant de l'invention. Selon une variante avantageuse, on utilise pour la préparation dudit acide hyaluronique réticulé un agent de réticulation dont les fonctions réactives sont des fonctions époxy. D'une manière générale, la mise en oeuvre de la réticulation de l'acide hyaluronique (ou d'un de ses sels) est un procédé familicr à l'homme du métier. De façon originale, dans le cadre de la présente invention, on utilise ledit acide hyaluronique réticulé pour générer des implants polyédriques à au moins cinq faces, convenant à titre d'implants de scléro-kératectomie prédescémétique. Lesdits implants, de par le matériau les constituant, sont très hydrophiles. Les implants de l'invention - polyèdres à au moins 5 faces, en acide hyaluronique réticulé - sont éventuellement chargés en au moins un principe actif. Ledit principe actif peut notamment consister en un antibiotique et/ou un antimitotique. Le chargement en principe(s) actif(s) de la masse desdits implants de l'invention ne soulève aucune difficulté particulière. Il est généralement mis en oeuvre au cours d'une étape d'hydratation desdits implants. Enfin, les implants de l'invention, sont obtenus par découpe de la forme adéquate dans un bloc d'acide hyaluronique réticulé. Ledit bloc, présentant généralement une faible épaisseur, on parle plutôt de lamelle . Les implants de l'invention sont mis en place sans difficulté particulière au travers d'une incision adéquate. Ladite incision a été préalablement pratiquée pour réaliser l'espace ou cavité d'implantation. Pour illustrer, de façon nullement limitative, l'invention présentement revendiquée, on annexe à la description ci-dessus un exemple de préparation d'implants de l'invention. Le protocole suivi est le suivant: - 1,00 g de hyaluronate de sodium (d'une masse moléculaire de 2.106 Da) est dissous dans 7,80 g d'une solution aqueuse de soude à 0,25 M; - 0,192 g de BDDE (réticulant: 1,4-butanediol diglycidyl éther) sont ajoutés à la solution; - après homogénéisation, celle-ci est mise au bain-marie à 500C pendant 2 heures; - un gel solide est alors obtenu qui est hydraté jusqu'à équilibre dans de l'eau désionisée; - ledit gel est alors purifié par extraction en continu, par de l'eau désionisée, dans un soxhlet; - le gel ainsi purifié est mis en équilibre dans une solution de tampon phosphate à pH 7,2; - on découpe alors dans celui-ci des lamelles de 0,4 mm d'épaisseur; - on trépane enfin ces lamelles, à l'aide d'un trépan adéquat: + à l'aide d'un trépan dont la section est un triangle équilatéral de 4 mm de côté : on obtient alors un implant présentant sensiblement la forme d'un prisme droit à base triangulaire, de 0,4 mm d'épaisseur; + à l'aide d'un trépan dont la section est un rectangle de 4 mm x 1 mm: on obtient alors un implant présentant sensiblement la forme d'un parallélépipède, de 0,4 mm d'épaisseur. REVENDICATIONS 1. Implant de scléro-kératectomie pré-descémétique, destiné à exercer une contention du plan pré-descémétique et du stroma, en acide hyaluronique réticulé et présentant sensiblement la forme d'un polyèdre à au moins cinq faces, avantageusement sensiblement la forme d'un polyèdre à cinq ou six faces. 2. Implant selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il présente sensiblement la forme d'un polyèdre convexe ; ledit polyèdre convexe ayant au moins une base sensiblement plane qui présente au moins 3 côtés et une faible épaisseur ; ladite épaisseur - distance maximale entre ladite base et le sommet opposé à ou la face opposée à ladite base - se trouvant avantageusement comprise entre 1112sème et 1/4 de la longueur du plus grand côté de ladite base. 3. Implant selon la revendication 2, caractérisé en ce que ladite base a une forme triangulaire ou rectangulaire. 4. Implant selon l'une des revendications 2 ou 3, caractérisé en ce que ladite base est légèrement incurvée de sorte que, une fois l'implant mis en place, elle épouse le rayon de courbure de l'oeil. 5. Implant selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisé en ce qu'il présente sensiblement la forme d'un prisme, avantageusement droit, à base triangulaire. 6. Implant selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisé en ce qu'il présente sensiblement la forme d'un parallélépipède, avantageusement d'un parallélépipède droit, et de préférence d'un parallélépipède rectangle. 7. Implant selon l'une quelconque des revendications 1 à 6, caractérisé en ce que ses sommets sont émoussés. 8. Implant selon l'une quelconque des revendications 1 à 7, caractérisé en ce que ledit acide hyaluronique a été réticulé, via ses fonctions hydroxyles, au moyen d'un agent réticulant présentant des fonctions réactives ; ledit agent étant intervenu en des quantités telles que le rapport : nombre total de fonctions réactives dudit agent réticulant/ nombre total de motifs disaccharidiques des molécules d'acide hyaluronique est compris entre 0,2 et 1. 9. Implant selon la revendication 8, caractérisé en ce que lesdites fonctions réactives dudit agent réticulant sont des fonctions époxy. 10. Implant selon l'une quelconque des revendications 1 à 9, caractérisé en ce que ledit acide hyaluronique réticulé est chargé en au moins un principe actif.