Brevet FR2749753A1 — publié le 19971219

La présente invention concerne une prothèse totale de hanche destinée à être posée par voie endo-articulaire et son dispositif ancillaire. Lors d'une détérioration de l'articulation de la hanche, par exemple en cas d'arthrose ou d'arthrite rhumatoïde, il peut être nécessaire de remplacer l'articulation coxo-fémorale par une prothèse. Certaines prothèses actuellement connues comportent un implant cotyloïdien constitué d'une cupule métallique pourvue de moyen d'ancrage primaire dans le cotyle et présentant extérieurement une surface globalement hémisphérique et intérieurement un logement concave, un insert formant implant intermédiaire généralement en plastique, tel que polyéthylène, pourvu de moyens de liaison avec la cupule et présentant extérieurement une surface complémentaire à celle du logement de la cupule dans lequel il est reçu et intérieurement un logement sensiblement hémisphérique, et un implant fémoral métallique constitué d'une tige fémorale implantée dans le canal médullaire du fémur et d'un col prothétique surmonté d'une tête sphérique fémorale qui vient s'articuler dans le logement de l'insert. La pose d'une telle prothèse nécessite une technique extensive d'arthroplastie totale de la hanche, ce qui induit de nombreuses contraintes. En effet, il est nécessaire de pratiquer une ablation de la tête fémorale et d'une partie du col fémoral pour implanter la tige fémorale dans la diaphyse du fémur, même si la dégénérescence de l'articulation n'atteint pas le col ou la tête du fémur. Outre l'ablation de la tête du fémur, il convient également de pratiquer celle de toute la capsule articulaire. D'autre part, dans cette chirurgie à ciel ouvert, il est nécessaire de pratiquer une voie d'abord d'environ une dizaine de centimètres et de luxer l'articulation pour pouvoir introduire les différents instruments de coupe et les différents implants. La présente invention a donc pour but de proposer une nouvelle prothèse totale de hanche permettant de limiter la résection aux seules surfaces articulaires lésées afin de préserver l'intégrité de la tête du fémur et de la capsule, et d'effectuer une arthrotomie a minima. A cet effet, l'invention a pour objet une prothèse totale de hanche comportant : un implant cotyloïdien constitué d'une cupule métallique pourvue de moyens d'ancrage primaire dans le cotyle et présentant extérieurement une surface globalement convexe et intérieurement un logement généralement concave, un insert formant implant intermédiaire par exemple en plastique tel que polyéthylène, pourvu de moyens de liaison avec la cupule et présentant extérieurement une surface de forme complémentaire au logement de la cupule dans lequel il est reçu et intérieurement un logement d'appui concave, et un implant fémoral métallique destiné à être reçu à glissement dans le logement d'appui de l'insert et implanté dans l'os fémoral, caractérisée en ce que l'implant fémoral est constitué d'une calotte présentant extérieurement une surface convexe destinée à venir en appui glissant dans le logement de l'insert et intérieurement une surface concave destinée à s'implanter dans l'os spongieux de la tête fémorale. Selon une autre caractéristique de l'invention, l'implant fémoral comporte une petite tige filetée qui fait perpendiculairement saillie au centre de sa face concave et un élément séparé formant écrou fileté intérieurement pour se visser sur ladite tige filetée et fileté extérieurement pour se visser dans la tête fémorale suivant l'axe du col fémoral. Avantageusement, le pas du filetage externe de l'écrou est supérieur à celui de son filetage interne. Selon une autre caractéristique de l'invention, l'implant cotyloïdien est perçé en son centre pour le passage d'un plot fileté d'ancrage primaire dans le cotyle. On peut prévoir que la surface convexe de l'implant cotyloïdien et la surface concave de l'implant femoral sont munies d'aspérités ou de petites pointes pour améliorer l'ancrage respectivement dans le cotyle et la tête fémorale. Selon encore une autre caractéristique, les moyens de liaison précités sont des moyens d'encliquetage du type tenon-mortaise à la périphérie de la base de la cupule et de l'insert. Selon une autre caractéristique, chaque implant comporte à sa périphérie un moyen d'accouplement local tel qu'un taraudage sensiblement radial, pour permettre son accouplement sur un bras porteur. La présente invention vise également un dispositif ancillaire pour la pose endo-articulaire de la prothèse mentionnée ci-dessus, caractérisé en ce qu'il comporte une pluralité d'instruments destinés à être introduits dans l'axe du col fémoral à partir de la zone du massif trochantérien vers l'espace articulaire coxo-fémoral de façon que leur extrémité libre distale serve pour le centrage et le guidage de la prothèse lors de sa pose, un bras porteur pouvant supporter de manière amovible à son extrémité distale les implants précités ou une fraise pour les introduire par une voie d'accès latérale dans l'espace articulaire précité, et une structure de support destinée à être positionnée parallèlement à l'axe du fémur et à l'extrémité inférieure de laquelle est sélectivement emmanché ou introduit libre en rotation et/ou coulissant l'un des instruments précités et à l'extrémité supérieure de laquelle est emmanché le bras porteur de manière coulissante et inclinable pour engager l'implant ou la fraise sur l'extrémité distale d'un instrument débouchant dans l'espace articulaire. L'extrémité distale des instruments définit un point d'intersection avec les fraises ou les implants et donne le point central de travail dans l'articulation coxo-fémorale. Dans un mode de réalisation particulier, l'extrémité distale du bras porteur est filetée pour se visser dans un taraudage prévu à la périphérie de l'implant ou de la fraise à supporter. Selon une autre caractéristique, le dispositif peut comporter une fraise fémorale hémisphérique dont la surface interne est apte à râper la tête du fémur, ladite fraise étant perçée en son centre pour recevoir solidaire en rotation l'extrémité distale d'un instrument qui est apte à être connecté à son extrémité proximale à un moteur d'entraînement en rotation. Dans ce cas, le dispositif peut comporter en outre un bras d'appui emmanché parallèlement au bras porteur à l'extrémité supérieure de la structure de support et constitué d'une tige dont la portion distale est en forme d'arc de cercle épousant la forme d'un méridien de la surface externe de la fraise fémorale et dont l'extrémité distale est destinée à prendre appui de manière pivotante au centre de ladite fraise. La structure de support peut alors comporter également un moyen formant étau dont le mors mobile est constitué par le bras d'appui et le mors fixe est solidaire de ladite structure, les deux mors étant aptes à être sélectivement rapprochés afin de presser la fraise fémorale contre la tête du fémur. Selon une autre caractéristique de l'invention, le dispositif peut comporter une fraise cotyloïdienne hémisphérique dont la surface externe est apte à râper la cavité cotyloïdienne, ladite fraise cotyloïdienne étant perçée en son centre pour recevoir solidaire en rotation l'extrémité distale d'un instrument qui est apte à être connecté à son extrémité proximale à un moteur d'entraînement en rotation. Dans ce cas, le dispositif peut comporter en outre un instrument formant mèche apte à traverser le perçage central de la fraise cotyloïdienne pour creuser dans l'os du cotyle un trou centro-cotyloïdien de réception du plot fileté de l'implant cotyloïdien. Selon encore une autre caractéristique, l'extrémité distale de l'instrument a une forme complémentaire de la tête du plot fileté précité pour son vissage dans le trou centrocotyloïdien. Dans une forme de réalisation particulière, le dispositif comporte un élément impacteur cotyloïdien provisoirement fixé dans le logement de l'insert par des points frangibles périphériques. L'élément impacteur peut être muni d'un évidement de forme complémentaire à l'extrémité distale de l'instrument ou d'une petite tige filetée qui fait perpendiculairement saillie au centre de sa face inférieure. Le dispositif comporte alors avantageusement un instrument dont l'extrémité distale est taraudée de manière complémentaire à la tige filetée de l'implant fémoral et/ou de l'élément impacteur. Selon encore une autre caractéristique, le dispositif de l'invention comporte un instrument dont l'extrémité distale supporte de manière amovible et solidaire en rotation l'écrou de l'implant fémoral pour visser ce dernier dans la tête du fémur et sur la tige filetée de l'implant fémoral. On peut prévoir qu'en position engagée de la fraise ou de l'implant sur un instrument, ce dernier et le bras porteur définissent entre eux un angle d'environ 600. A cet effet, la structure de support peut avoir une forme coudée dont les branches inférieure et supérieure définissent un angle d'environ 1200. L'invention sera mieux comprise, et d'autres buts, détails, caractéristiques et avantages de celle-ci apparaîtront plus clairement au cours de la description explicative qui va suivre d'un mode de réalisation particulier actuellement préféré de l'invention, donné uniquement à titre illustratif et non limitatif, en référence aux dessins schématiques annexés, dans lesquels - les figures 1 à 3 sont des vues schématiques partielles montrant les étapes successives de la résection de la surface cartilagineuse de la tête du fémur avec le dispositif ancillaire de l'invention - les figures 4 et 5 sont des vues de détail respectivement de l'extrémité proximale et de l'extrémité distale du bras d'appui illustré sur la figure 3 - les figures 6 à 8 sont des vues analogues à la figure 1, mais représentant les étapes successives de la résection du cotyle - les figures 9 et 10 sont des vues analogues à la figure 1 mais représentant la mise en place de l'implant cotyloïdien ; - les figures 11 et 12 sont des vues analogues à la figure 9, mais montrant la mise en place de l'insert en polyéthylène - la figure 13 est une vue agrandie et en coupe axiale de l'implant cotyloïdien muni de son insert et de l'élément impacteur - les figures 14 à 16 sont analogues à la figure 9, mais montrent les étapes successives de la mise en place de l'implant fémoral - la figure 17 est une vue agrandie et en coupe axiale de la calotte de l'implant fémoral de la figure 16 ; et - la figure 18 montre la prothèse totale de hanche de l'invention implantée dans la hanche. On va maintenant décrire une façon particulière de mise en place de la prothèse totale de hanche de l'invention en référence aux dessins. Le patient à opérer est d'abord mis en décubitus dorsal sur une table orthopédique avec mise en traction et en abduction de 600 du membre inférieur à opérer. On notera qu'il ne sera pas nécessaire de luxer l'articulation coxo-fémorale en cours d'intervention. Le chirurgien introduit à partir de la zone du massif trochantérien et le long de l'axe du col fémoral, une broche guide (non représentée) qui débouche au niveau de l'articulation coxo-fémorale. Il vient alors creuser le long de l'axe du col fémoral à l'aide d'une tarière (non représentée) guidée par la broche, un espace cylindrique longitudinal 22 adapté pour l'introduction de divers instruments ancillaires dont l'extrémité distale peut déboucher au niveau de l'articulation coxo-fémorale. On voit sur la figure 1, d'une part la portion supérieure de la diaphyse du fémur F, le grand trochanter G et le petit trochanter P, le col fémoral CF et la tête fémorale T, et d'autre part, la cavité cotyloïdienne C de la hanche H. Le dispositif ancillaire de l'invention comporte une structure de support coudée 1 dont les branches supérieure 2 et inférieure 3 définissent entre elles un angle e de l'ordre de 1200. La branche inférieure 3 comporte à son extrémité libre un manchon cylindrique 3a, alors que la branche supérieure 2 comporte à son extrémité libre un manchon oblong 2a à section axiale trapézoïdale. Le dispositif ancillaire comporte un bras porteur 4 constitué d'une tige dont l'extrémité proximale se prolonge par un manche 4a et l'extrémité distale 4b est filetée. Une fraise fémorale hémisphérique 5 comporte à sa périphérie un taraudage radial 5a dans lequel vient se visser l'extrémité filetée 4b du bras porteur 4. La fraise fémorale 5 comporte sur sa face concave des aspérités métalliques 5b ayant un effet de râpe, alors que sa face convexe est lisse. La fraise fémorale 5 est perçée en son centre d'un trou de forme hexagonale 5c dans lequel vient s'engager solidaire en rotation l'extrémité distale de forme correspondante 6a d'un premier instrument 6. L'instrument 6 est également constitué d'une tige dont l'extrémité distale a une tête hexagonale 6a et l'extrémité proximale se prolonge par un manche 6b qui est retenu par le manchon 3a de la structure de support 1. La tige de l'instrument 6 traverse bien entendu le col fémoral CF suivant son axe, qui constitue également l'axe de rotation de la tige. Au bras porteur 4 est associé un autre bras 7 dit d'appui constitué d'une tige dont l'extrémité proximale se prolonge également par un manche 7a de forme complémentaire au manche 4a et dont la portion distale est en forme d'arc de cercle 7b épousant la forme d'un méridien de la surface convexe de la fraise fémorale 5, l'extrémité distale 7c de ladite tige étant munie d'une rotule (voir figure 5) pour prendre appui de manière pivotante au centre 5c de ladite fraise. L'instrument 6 est d'abord introduit le long de l'axe du col fémoral CF jusqu'à ce que son extrémité distale 6a débouche dans l'espace articulaire coxo-fémoral, ledit instrument 6 étant supporté à son manche 6b par la branche inférieure 3 de la structure de support 1 qui est positionnée parallèlement à l'axe du fémur. Avec l'ensemble des deux bras porteurs 4 et d'appui 7 maintenus parallèlement l'un contre l'autre, on introduit la fraise fémorale 5 par une petite arthrotomie, par exemple de l'ordre de 4 cm dans l'espace articulaire précité, comme cela est représenté sur la figure 1. Les deux bras 4 et 7 qui sont guidés par le manchon 2a du bras supérieur 2 peuvent coulisser dans celui-ci pour amener la fraise 5 en regard de l'instrument 6 et débattre à l'intérieur dudit manchon trapézoïdal 2a pour engager le trou central 5c de la fraise 5 sur l'extrémité distale 6a de l'instrument 6, comme visible sur la figure 2. On voit qu'en passant de la figure 1 à la figure 2 les bras 4 et 7 passent d'un côté à l'autre du trapèze du manchon 2a, ce qui fait varier l'inclinaison des bras. Dans la position représentée sur la figure 2, l'instrument 6 forme un angle d'environ 600 avec les bras 4 et 7, étant donné que dans cette position l'instrument 6 et les bras 4 et 7 sont respectivement perpendiculaires aux branches inférieure 3 et supérieure 2. Une fois que la fraise 5 est emboîtée sur l'instrument 6, on retire le bras porteur 4 qui empêcherait sinon la rotation de la fraise 5 (voir figure 3). En revanche, le bras d'appui 7 est maintenu en position à son extrémité distale 7c contre la fraise 5 et à sa portion proximale par un bloc provisoire semi-rigide ou élastique 8 (représenté sur la figure 4) qui vient combler l'espace vide à l'intérieur du manchon 2a. Pour appliquer la fraise 5 contre la surface cartilagineuse de la tête fémorale T, on utilise un organe fonctionnant comme un étau pour presser le bras 7 en appui contre la fraise 5. Cet organe formant étau est constitué d'un bras 9 perpendiculairement fixé à la branche supérieure 2 pour servir de mors fixe et d'une vis de serrage à molette 10 pour rapprocher le bras d'appui 7 qui sert de mors mobile du mors fixe 9. Lorsque la fraise 5 est bien en appui contre la tête fémorale T, on peut alors entraîner en rotation l'instrument 6 à l'aide d'un moteur (non représenté) relié à son manche 6b, ce qui provoque la rotation conjointe de la fraise 5. Une fois que le fraisage de la tête fémorale T est achevé, le chirurgien n'a plus besoin pour la suite des opérations d'utiliser le bras d'appui 7 et l'organe formant étau. On pratique l'extraction de la fraise fémorale 5 de la cavité articulaire à l'aide d'une pince de préhension. Pour la résection de la cavité cotyloïdienne C, on utilise une fraise hémisphérique cotyloïdienne 11 dont la surface convexe est munie d'aspérités métalliques lib ayant un effet de râpe et dont la surface concave est lisse. Cette fraise cotyloïdienne 11 comporte également un taraudage périphérique radial îla dans lequel vient se visser l'extrémité distale 4b du bras porteur 4. Ce dernier permet d'engager la fraise cotyloïdienne 11 sur l'extrémité distale 12a d'un autre instrument en forme de mèche 12 (voir figure 6). La mèche 12 a une pointe conique à son extrémité distale 12a qui se prolonge par un manche 12b à son extrémité proximale pour pouvoir s'emmancher dans le manchon 3a. On voit que ce manche 12b est relié à un moteur d'entraînement en rotation 13, représenté partiellement et schématiquement sur la figure 6. La mèche 12 permet de creuser un trou centrocotyloïdien 14 dans le fond du cotyle C pour des raisons indiquées plus loin. Lorsque le trou centro-cotyloïdien 14 a été creusé, on retire la mèche 12 de la structure de support 1 et on la remplace par l'instrument 6 précité (voir figure 7). L'instrument 6 vient alors s'emboîter dans le trou central de la fraise cotyloïdienne 11 et on dévisse le bras porteur 4 pour permettre la rotation de ladite fraise entraînée par le moteur 13 (voir figure 8). Les opérations de fraisage sont maintenant terminées et la fraise 11 est retirée de la même façon par une pince (non représentée) introduite par la petite voie pratiquée lors de 1 'arthrotomie. Le chirurgien va maintenant introduire un implant cotyloïdien 15 dans l'espace articulaire à l'aide du bras porteur 4 dont l'extrémité distale filetée vient se visser dans un taraudage prévu à la périphérie dudit implant. On voit sur la figure 9 qu'une vis ou plot fileté 16 a été préalablement vissé à travers le trou central 15b de l'implant cotyloïdien 15, de manière à être introduit simultanément avec l'implant dans l'espace articulaire. De préférence, la tête du plot fileté 16 a une forme périphérique arrondie dont le centre creux 16a est hexagonal, ce qui permet de l'emboîter sur l'extrémité distale hexagonale du même instrument 6 (voir figure 13). On peut prévoir sur le manche 6b de l'instrument 6 une graduation étalonnée indiquant à l'opérateur jusqu'où il doit introduire la tige 6 le long de l'axe du col fémoral CF pour le fraisage de la tête fémorale T puis du cotyle C. Par exemple la graduation correspondant au fraisage du cotyle C sera espacée de 10 mm de celle correspondant au frai sage de la tête fémorale T. De préférence, le trou central des fraises fémorale 5 et cotyloïdienne 11 et la tête hexagonale creuse 16a de la vis 16 sont pareillement dimensionnés de manière à pouvoir utiliser le même instrument 6. Une fois que l'instrument 6 est engagé dans la tête du plot fileté 16, on vient visser ce dernier dans le trou centro-cotyloïdien 14 creusé dans le fond du cotyle C. Pendant cette opération de vissage, le bras porteur 4 supporte toujours l'implant cotyloïdien 15, par l'intermédiaire de son extrémité distale 4b qui est vissée dans le taraudage périphérique 15d de la cupule. En fin de vissage, on retire le bras porteur 4 et on achève le vissage du plot fileté 16 avec l'instrument 6 jusqu'à obtenir une bonne impaction de l'implant cotyloïdien 15 dans le cotyle C. On voit alors sur la figure 10 que les aspérités ou pointes métalliques 15a prévues sur la surface convexe de l'implant 15 pénètrent dans l'os cotyloïdien préalablement fraisé. Pour la mise en place de l'insert en polyéthylène 17, on utilise toujours le bras porteur 4 qui vient se visser à la périphérie de cet insert de manière analogue aux fraises 5 et 11 et à l'implant 15, mais ici un autre instrument 18 est utilisé à la place de l'instrument 6 (figure 12). En effet, comme cela est clairement visible sur les figures 11 à 13, l'insert ou noyau 17 ne s'engage pas directement sur l'extrémité distale de l'instrument 18, mais par l'intermédiaire d'un impacteur 19 provisoirement fixé dans le logement concave de l'insert 17. Bien que cela ne soit pas représenté, l'élément impacteur 19 est relié par des points frangibles périphériques à l'insert 17. L'élément impacteur 19 est muni sur sa face inférieure d'une petite tige centrale filetée 19a qui est destinée à se visser sur l'extrémité distale taraudée 18a de l'instrument 18. Ce dernier comporte de manière analogue à l'instrument 6, un manche 18b à sa portion proximale. On voit plus clairement sur la figure 13 que l'insert 17 est muni à la périphérie de sa surface externe convexe de plusieurs saillies ou ergots 17a qui sont destinés à s'ajuster dans des évidements ou mortaises correspondantes 15c prévues à la périphérie du logement concave interne de l'implant cotyloïdien 15. L'ensemble des ergots 17a et des évidements 15c forment un moyen de liaison du type tenonmortaise pour assembler de manière stable et rigide l'insert 17 dans l'implant cotyloïdien 15. Comme visible sur la figure 11, on vient d'abord visser l'extrémité distale 18a de l'instrument 18 sur la tige filetée 19a de l'élément impacteur 19. Le bras porteur 4 est retiré une fois qu'on a vissé à fond l'instrument 18 sur ladite tige (voir figure 12). On exerce ensuite une pression axiale par à-coups sur l'extrémité proximale du manche 18b pour impacter l'insert 17 dans le logement correspondant de la prothèse cotyloïdienne 15. On peut prévoir un cercle ou anneau métallique (non représenté) noyé dans l'insert 17 au niveau de l'un de ses parallèles pour contrôler ultérieurement, par exemple avec un amplificateur de brillance, si l'impaction de l'insert dans la cupule est correcte. Par exemple, si l'anneau métallique se superpose strictement avec le bord périphérique de la cupule métallique, cela signifie que l'impaction est correcte. On désolidarise ensuite l'élément impacteur 19 de l'insert 17, en exerçant une simple traction sur l'instrument 18 jusqu'à la rupture des points frangibles. Les points frangibles ayant une résistance à la traction moindre que celle de l'assemblage tenon-mortaise entre l'insert 17 et la cupule 15, l'impacteur 19 sera détaché sans risquer de désaccoupler l'insert de la cupule. Au lieu d'exercer une traction, on pourrait également poursuivre la rotation de l'instrument 18 dans le sens de son vissage sur la tige filetée 19a pour provoquer la rupture des points frangibles par cisaillement. Enfin, lorsque l'impacteur 19 est libéré, on vient retirer ce dernier à l'aide d'une pince introduite par la petite voie d'accès latérale, après avoir dévissé l'instrument 18. On pourrait prévoir en variante, à la place de la tige filetée 19a, un trou hexagonal correspondant à la tête hexagonale de l'extrémité distale 6a de l'instrument 6 pour obtenir le même résultat. En effet, l'impaction de l'insert dans la cupule s'effectuera d'une manière analogue et l'impacteur 19 sera désolidarisé de l'insert en exerçant un couple de rotation sur l'instrument 18. Cette variante a pour avantage d'utiliser le même instrument 6 pour la pose également de l'insert 17. Bien entendu, la résistance au cisaillement des points frangibles entre 1'impacteur 19 et l'insert 17 sera déterminée de manière à être inférieure à celle des pointes d'ancrage 15a de la cupule 15 dans le cotyle C. Par exemple, les points frangibles peuvent être au nombre de trois et constitués de petites soudures en polyéthylène. On va maintenant se référer aux figures 14 à 18 pour la pose de l'implant fémoral 20. L'implant fémoral 20 a ici la forme générale d'une calotte sphérique dont la surface externe convexe est lisse pour pouvoir s'articuler de manière glissante dans le logement concave de l'insert 17, et dont la surface interne concave est munie d'aspérités ou de petites pointes 20b qui sont destinées à venir s'ancrer sur la tête fémorale T préalablement fraisée. L'implant fémoral 20 comporte également au centre de sa face concave une petite tige filetée 20a analogue à la tige 19a précitée et un taraudage périphérique 20c (voir figure 16) pour son raccordement avec le bras porteur 4. Bien entendu, on pourrait remplacer le taraudage par un autre moyen équivalent permettant la connexion des implants ou des fraises avec le bras porteur 4. On voit sur la figure 14 que l'extrémité distale 18a de l'instrument 18 est vissée sur la petite tige filetée 20a de l'implant fémoral 20 qui est porté à sa périphérie par le bras porteur 4. Pour la pose de l'implant fémoral 20, l'instrument 18 est utilisé conjointement avec un manchon formant butée 21 dans lequel est introduit la tige de l'instrument 18 de manière à être intercalé entre le massif trochantérien G et le manchon 18b de l'instrument 18. Le manchon de butée 21 est dimensionné de manière que l'extrémité distale 18a de l'instrument 18 ne franchisse pas la surface de la tête fémorale, ce qui permet d'impacter l'implant fémoral 20 sur la tête fémorale T en vissant à fond l'instrument 18 sur la tige filetée 20a. On obtient ainsi comme visible sur la figure 15, un ancrage de l'implant fémoral 20 sur la surface fraisée de la tête fémorale T avec la tige filetée 20a insérée dans le canal 22 traversant le col fémoral CF le long de son axe (figure 18). La tige filetée 20a assure le centrage de l'implant fémoral 20 sur la tête fémorale T, mais ne contribue pas à son ancrage primaire car son diamètre extérieur est inférieur à celui de la tige 18 et donc du canal 22 qui a été pratiqué le long de l'axe du col fémoral CF (voir figure 18). Bien que cette tige filetée 20a puisse participer à l'ancrage secondaire lors du remodèlement osseux, il est préférable d'utiliser un autre élément distinct 23 pour maintenir fixement en place la tige 20a sur la tête du fémur T. Cet élément 23 présente la forme d'un écrou dont le filetage interne correspond à celui de la tige 20a et qui comporte sur sa surface périphérique externe un autre filetage dont le fond de filet a une section correspondant à celle du canal 22 précité. L'élément 23 est introduit par le canal 22 à partir de la région trochantérienne G à l'aide d'un autre instrument 24 qui supporte à son extrémité distale 24a l'écrou 23. L'extrémité distale 24a de l'instrument 24 comporte par exemple trois plots pour solidariser en rotation l'écrou 23 à l'instrument 24. Ainsi, à l'aide de l'instrument 24, l'écrou 23 est vissé dans le canal 22, comme indiqué par le filetage 25 sur la figure 18, et vient se visser sur la tige 20a en fin de course. L'écrou 23 est vissé à fond sur la tige filetée 20a jusqu'à venir en butée contre la face concave de l'implant 20. L'instrument 24 est ensuite aisément retiré car il est solidaire de l'écrou 23 uniquement en rotation par contact simple. Etant donné que le fond de filet externe de l'écrou 23 a un diamètre de section égal ou inférieur à celui du canal 22, l'introduction de cet élément 23 n'élargit pas la section principale du canal 22. En outre, en prévoyant un filet externe de l'écrou 23 avec un pas plus espacé et plus large, la densité de tissu osseux spongieux sera sensiblement préservée, ce qui évite de fragiliser le col fémoral CF. L'instrument 24 peut être maintenu par la structure de support 1 au niveau de son manche proximal 24b, ou bien il peut être utilisé seul, comme représenté à la figure 16. Bien entendu, la position relative entre la tête fémorale T et le cotyle C a été représenté ici sur les dessins d'une manière qui ne reproduit pas complètement les paramètres anatomiques par souci de clarté et de simplification. De même, la forme globale de la cupule 15 et de l'implant fémoral 20 ne sera pas forcément sphérique, mais sera dimensionnée de manière à reproduire les données anatomiques, afin d'assurer une bonne couverture cotyloïdienne de la tête fémorale. On remarquera le caractère particulièrement conservateur de 1 invention en ce qui concerne la structure osseuse et la capsule articulaire environnante. Bien que l'invention ait été décrite en liaison avec un mode de réalisation particulier, il est bien évident qu'elle n'y ait nullement limitée et qu'elle comprend tous les équivalents techniques des moyens décrits ainsi que leurs combinaisons si celles-ci entrent dans le cadre des revendications qui suivent. R EVEND I CAT I ON S 1. Prothèse totale de hanche comportant - un implant cotyloïdien (15) constitué d'une cupule métallique pourvue de moyens d'ancrage primaire (15a, 16) dans le cotyle (C) et présentant extérieurement une surface globalement convexe et intérieurement un logement généralement concave, - un insert (17) formant implant intermédiaire, par exemple en PET, pourvu de moyens de liaison (17a, 15c) avec la cupule (15) et présentant extérieurement une surface de forme complémentaire au logement de la cupule dans lequel il est reçu et intérieurement un logement d'appui concave, et - un implant fémoral métallique (20) destiné à être reçu à glissement dans le logement d'appui de l'insert (17) et implanté dans l'os fémoral (F), caractérisée en ce que l'implant fémoral (20) est constitué d'une calotte présentant extérieurement une surface convexe destinée à venir en appui glissant dans le logement de l'insert (17) et intérieurement une surface concave destinée à s'implanter sur l'os spongieux de la tête fémorale (T). 2. Prothèse selon la revendication 1, caractérisée en ce que l'implant fémoral (20) comporte une petite tige filetée (20a) qui fait perpendiculairement saillie au centre de sa face concave et un élément séparé formant écrou (23) fileté intérieurement pour se visser sur ladite tige filetée et fileté extérieurement pour se visser dans la tête fémorale (T) suivant l'axe du col fémoral (CF). 3. Prothèse selon la revendication 2, caractérisée en ce que le pas du filetage externe de l'écrou (23) est supérieur à celui de son filetage interne. 4. Prothèse selon la revendication 1, caractérisée en ce que l'implant cotyloïdien (15) est perçé en son centre (15b) pour le passage d'un plot fileté (16) pour l'ancrage primaire dans le cotyle (C). 5. Prothèse selon l'une des revendications précédentes, caractérisée en ce que la surface convexe de l'implant cotyloïdien (15) et la surface concave de l'implant fémoral (20) sont munies d'aspérités ou de petites pointes (15a, 20b) pour améliorer l'ancrage respectivement dans le cotyle (C) et la tête fémorale (T). 6. Prothèse selon la revendication 1, caractérisée en ce que les moyens de liaison précités sont des moyens d'encliquetage du type tenon-mortaise (15c, 17a) à la périphérie de la base de la cupule (15) et de l'insert (17). 7. Prothèse selon l'une des revendications précédentes, caractérisée en ce que chaque implant (15, 17, 20) comporte à sa périphérie un moyen d'accouplement local (15d, 20c), tel qu'un taraudage sensiblement radial, pour permettre son accouplement sur un bras porteur (4). 8. Prothèse selon la revendication 1, caractérisée en ce qu'elle comporte un élément impacteur (19) provisoirement fixé dans le logement de l'insert (17) par des points frangibles périphériques. 9. Prothèse selon la revendication 8, caractérisée en ce que l'élément impacteur (19) est muni au centre de sa face inférieure d'un moyen (19a) pour solidariser en rotation l'élément impacteur (19) à l'extrémité distale (18a) d'un instrument (18). 10. Prothèse selon la revendication 1, caractérisée en ce qu'un anneau métallique de contrôle est noyé dans l'insert en plastique (17) au niveau de l'un de ses parallèles. 11. Dispositif ancillaire pour la pose endo-articulaire de la prothèse totale de hanche selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comporte - une pluralité d'instruments (6, 12, 18, 24) destinés à être introduits dans l'axe du col fémoral (CF) à partir de la zone du massif trochantérien (G) vers l'espace articulaire coxo-fémoral, - un bras porteur (4) pouvant supporter de manière amovile à son extrémité distale (4b) les implants précités (15, 17, 20) ou une fraise (5, 11) pour les introduire par une voie d'accès latérale dans l'espace articulaire précité, et - une structure de support (1) à l'extrémité inférieure (3a) de laquelle est sélectivement emmanché libre en rotation et/ou coulissant l'un des instruments précités et à l'extrémité supérieure (2a) de laquelle est emmanché le bras porteur (4) de manière coulissante et inclinable pour engager l'implant ou la fraise sur l'extrémité distale (6a, 12a, 18a) d'un instrument débouchant dans l'espace articulaire. 12. Dispositif selon la revendication 11, caractérisé en ce que l'extrémité distale (4b) du bras porteur (4) est filetée pour se visser dans un taraudage (5a, pila, 15d, 20c) prévu à la périphérie de l'implant ou de la fraise à supporter. 13. Dispositif selon la revendication 11 ou 12, caractérisé en ce qu'il comporte une fraise fémorale hémisphérique (5) dont la surface interne (5b) est apte à râper la tête du fémur (T), ladite fraise étant perçée en son centre (5c) pour recevoir solidaire en rotation l'extrémité distale (6a) d'un instrument (6) qui est apte à être connecté à son extrémité proximale (6b) à un moteur d'entraînement en rotation. 14. Dispositif selon la revendication 13, caractérisé en ce qu'il comporte en outre un bras d'appui (7) emmanché parallèlement au bras porteur (4) à l'extrémité supérieure (2a) de la structure de support (1) et constitué d'une tige (7) dont la portion distale (7b) est en forme d'arc de cercle épousant la forme d'un méridien de la surface externe de la fraise fémorale (5) et dont l'extrémité distale (7c) est destinée à prendre appui de manière pivotante au centre (5c) de ladite fraise. 15. Dispositif selon la revendication 13, caractérisé en ce que la structure de support (1) comporte également un moyen formant étau (9, 10) dont le mors mobile est constitué par le bras d'appui (7) et le mors fixe (9) est solidaire de ladite structure, les deux mors étant aptes à être sélectivement rapprochés afin d'appuyer la fraise fémorale (5) contre la tete du fémur (T). 16. Dispositif selon la revendication 11 ou 12, caractérisé en ce qu'il comporte une fraise cotyloïdienne hémisphérique (11) dont la surface externe (lob) est apte à râper la cavité cotyloïdienne (C), ladite fraise cotyloïdienne étant perçée en son centre pour recevoir solidaire en rotation l'extrémité distale (6a) d'un instrument qui est apte à être connecté à son extrémité proximale (6b) à un moteur d'entraînement en rotation. 17. Dispositif selon la revendication 16, caractérisé en ce qu'il comporte en outre un instrument formant mèche (12) apte à traverser le perçage central de la fraise cotyloidienne (11) pour creuser dans l'os du cotyle (C) un trou centro-cotyloïdien (14) de réception du plot fileté (16) de l'implant cotyloïdien (15). 18. Dispositif selon la revendication 11, caractérisé en ce qu'il comporte un instrument (18) dont l'extrémité distale (18a) est taraudée de manière complémentaire à la tige filetée (20a) de l'implant fémoral (20) et/ou à la tige filetée (19a) de l'élément impacteur cotyloïdien (19) qui sert de moyen de solidarisation en rotation. 19. Dispositif selon la revendication 11, caractérisé en ce qu'il comporte un instrument (24) dont l'extrémité distale (24a) supporte de manière amovible et solidaire en rotation l'écrou (23) de l'implant fémoral (20) pour visser ledit écrou dans la tête du fémur (T) et sur la tige filetée (20a) de l'implant fémoral. 20. Dispositif selon la revendication 11, caractérisé en ce qu'en position engagée de la fraise ou de l'implant sur l'extrémité distale d'un instrument, ce dernier et le bras porteur définissent entre eux un angle d'environ 600, et en ce que la structure de support (1) a une forme coudée dont les branches inférieure (3) et supérieure (2) définissent un angle O d'environ 1200.