Brevet FR2757068A1 — publié le 19980619

L'invention est relative à un ensemble chinugcal composc d'un drain destiné à être Introduit dans une plaic chirurgicale, d'un dispositif de blocage interne dc ce drain. d'un clip ct d'un mandrin permettant le déblocage et donc l'ablation du drain. Pour évacuer les fluides dans une plaie chirurgicile, les cliiruigiens utilisent habituellement des drains, d'un calibre variable selon l'indication, qui sont placés dans le lit chirurgical, dc dedans cn dehors, à travers la parol, grâce à une alêne I,a partie distale du drain est celle qui rcste dans le lit chirurgical et qui conduit les fluides à draineur vers le milieu extérieur La partie proximalc du drain, celle qui est visible à l'extérieur, est futée par un point dc suture sur la pcau, le plus souvent par une technique de laçage dc ce drain appelée spartiate , juste au-dessus de la peau, ce point de suture est distinct de la plale chirurgicale. Le drain fixé peut alors soit être laissé en milieu atmosphérique soit placé sous vide dans le cas des drains aspiratifs. Cettc technique de fixation des drains chirurgicaux par laçage et fil indépendant présente des inconvénients. La nécessité d'être mise en oeuvre immédiatement sous peme de voir glisser l'extrémité distale hors de la plaie chirurgicale; ce glissement accidcntel est particulièrement dommageable dans le cas des drains aspiratifs qu'il est alors impossible de mettre sous vide. Le nécessaire contrôle par le chirurgien, lors de la posc, d'une distance suffisante de la partie fonctionnelle distale du drain à la paroi. Le fait que le point séparé fLuant le drain est une mmuscule porte d'entrée cutanée pour les germes et une source d' inconfort supplémentaire pour le patient lors de son ablation. La très faible résistance du point de fixation à la traction, conduisant hon nombre de chirurgiens à doubler ce point et à veiller à coller le drain à la peau par un pansement adhésif séparé. C'est ainsi que, dans le meilleur des cas, la mise en place correcte du drainage et sa fixation durent en moyenne 2 å 3 minutes selon que l'on dispose ou non d'un aide opératoire. Le dispositif selon l'invention permet de corriger ces divers inconvénients d'une part en attribuant au drain une position idéale sous la paroi et en lui interdisant de sortir involontairement du lit chirurgical et d'autre part en le fixant instantanément au-dessus du plan cutané, sans suture, lui interdisant également de rentrer dans la plaie chirurgicale. ll réalise en effet un drain souple, idéalement de section circulaire et de calibre variable selon les besoins, drain comprenant lui-même deux canaux tubulaires, I'un plus large pour le drainage de la plaie dit chemise principale de drainage et l'autre, plus étroit, permettant de manipuler le systéme de blocage inteme prévu au dispositif d'invention dit chemise secondaire dc manipulation . La partie distale du drain selon la présente invention, celle qui répond au lit chirurgical, est dc section circulaire uniforme. La partie proximale dc ce drain, celle qui est réputée restée audessus du plan cutané, comporte de petites gorges circulaires profilées dans l'épaisseur-même du drain et étagées idéalemcnt dc centimètre en centimètre Sclon le dispositif de la présente invention, ces petites gorges Hccueillent un clip de matière plastique solide qui, fixé irnmèdiatement au niveau de la gorge la plus proche du plan cutané. assurcra la fixation déÇinitive et optimale du drain. Pour que le drain ne puissc pas sortir de la plaie chirurgicalc accidentellement et qu'il soit toujours positlonné sous la parol de façon optimale, le dispositif selon l'invention fait appel à une pièce mobile, appelée harpon dans ce descriptif d'invention et dans les dessins qui l'accompagnent, pièce qui fait saillie du drain dans sa partie distale, celle qui répond au lit chirurgical. Dans le cas où cette partie distale serait perforée cl notamment dans le cas des drains aspiratifs, l'implantation de cette pièce saillante se fera avantageusement entre les parties lisse et perforée du drain, à quelques millimètres ou quelques centimètres en amont de la partie perforée. II s'agit d'une tige semi-rigide de taille adaptée au calibre du drain, avantageusement choisie cylindrique, conique ou en forme de languette, qui se dirige obliquement en dehors et en haut par rapport à l'axe de drain, sa face supérieure répondant à la face profonde de la paroi chirurgicale. Idéalement, cette tige souple devra également être mousse et non traumatisante pour les tissus vivants dans tous ses profils. Ce dispositif de blocage interne à la plaie va agir comme un arrêtoir au moment-même de l'installation du drain : le chirurgien, une fois passé le plan pariétal, n'a plus à se préoccuper de la longueur de drain restant à l'intérieur du lit chirurgical puisque celui-ci scra arrêtc par le harpon à une distance constante, prédéterminée, par rapport à la partie fonctionnelle distale du drain. Le harpon pièce essentielle de l'ensemble chirurgical selon la présente invention ne peut pas être un simple ergot fixe appendu au drain car toute ablation du drain serait alors rendue impossible. Il doit, à l'évidence, pouvoir s'effacer le jour du retrait du drain. Ceci est réalisé dans la présente invention par un dispositif de coulissage du harpon dans le drain, coulissage qui, en fin de compte, va permettre le glissement complet du système de blocage inteme à l'intérieur-même du drain et autoriser alors le retr'it de ce drain. Ce coulissage du harpon ne peut pas se faire dans la chemise principale de drainage, c'est-à-dire celle par où s'évacuent les fluides , par essence ouverte sur la plaie, car il ne manquerait pas de filer dans le lit chirurgical; le dispositif selon la présente invention comporte donc, parallèlement à la chemise principale de drainage, une chemise secondaire dite chemise de mobilisation du harpon , borgne, qui accueillera le harpon pendant et après son coulissage. Le harpon déployé fait saillie à travers la paroi du drain par un orifice. Les dimensions du harpon pouvant changer avec le calibre du drain utilisé, variable selon l'indication chinugicale, cet orifice sera exactement adapté au profil du harpon . Son diamètre sera avantageusement calculé pour que le glissement du harpon soit réalisé sans forcer el sans heurts ni accrochages; il conviendra donc de définir les matériaux les plus adaptés à la réalisation du dispositif Le harpon , servi déployé au chirurgien, ne doit ni pouvoir s'échapper de la chemise secondaire, ni se déplacer intempestivement dans cette chemise, pendanl toute la duréc du drainage; en revanche, il devra facilement coulisser dans cette chemise secondaire le jour cholsl pour l'ablation du dram. Le dispositif dc la présente invention est en mesurc dc répondrc à cettc double exigence . le harpon est inséré sur la partie externe d'une pièce appelée épaulement du harpon qui peut glisser dans la chemise secondaire à la manière d'un petit plston; la partie tnterne de l'épaulement, qul est libre, permet la mobilisation de celui-ci et donc du harpon qui s'y insère; dans un mode de ri:RllsHtion préféré et afin d'assurer une solidité maximale au dispo!;itif de harpon mobilisable de la présente invention, le harpon ct son épaulement sont réalisés d'un seul tenant dans le même matériau; cet épaulement devra répondre dc façon adcqualc au diamètre interne dc la chemise secondaire; sa position initialc haute, si les forces de frottement épaulement-cliernise secondaire se révélaient insuffisantes pour l'y maintenir, pouvant être avantageusement assurée par l'ajout au profil de l'épaulement de petits ergots mousses répondant en miroir à dc petites gorges dans Ic profil intérieur de la chemise secondaire. I,e cas échéant, le profil de ces ergots et des gorges correspondantes sera optimisé pour que le désencliquetage de l'épaulement se fasse, comme déjà spécifié plus haut, sans effort ni accrochage. Pour actionncr le harpon qui se trouve sous la paroi, alors que la plaie chirurgicalc est fermée, Ic dispositif selon la présente invention prévoit un accessoire qui permet de le mobiliser de l'extérieur du patient, par l'extrémité proximale, et ce de façon sure, rapide et aseptique . cet accessoire est appelé dans le dispositif selon l'invention le mandrin d'ablation . Ce mandrin souple, qui permet de pousser le harpon depuis la partie proximale du drain en prenant appui sur la partie libre de la face supérieure de l'épaulement du harpon, est une mince pièce de matière plastique suffisamment souple pour suivre les contours du drain dans la plaie mais suffisamment solide pour en éviter la rupture lors de la mobilisation du harpon; cette dernière condition ne tient d'ailleurs pas seulement à la qualité du matériau utilisé mais également à une adéquation entre le calibre dc la chemise secondaire de mobilisation du harpon et cclui du mandrin; il peul ainsi se révéler nécessaire d'opter pour un mandrin à profil elliptique plutôt que cylindrique pour en améliorer la rigidité transversale,conduisant évidemment a modifier parallélement le profil de la chemise secondaire. Afin que le mandrin souple d'ablation ne puisse pas pousser l'épaulement du harpon trop loin en aval vers le lit chirurgical, le dispositif selon l'invention prévoit que la chemise secondaire servant a la mobilisation du harpon est borgne, obturée par une butée de matière plastique dont l'épaisseur assurera l'impossibilté de percement. Le niveau d'insertion de cette butée sur la partie distale de la chemise secondaire de mobilisation est calculé pour que le harpon et son épaulement puissent être entièrement inclus dans la chemise secondaire après la manoeuvre de poussée du mandrin et coulissage du harpon. Cette insertion se situera idéalement en aval dc l'orifice d'où fait saillie le harpon, à une distance sensiblement égale à la somme des longueurs du harpon et dc son épaulement. En outre, pour qu'il n'y ait pas de blocage du mandrin et du harpon pendant la manoeuvre dc coulissage, il convient dc s'assurer que la somme des épaisseurs respectives du harpon et du mandrin d'ablation reste mférieure au diamètre mtemc de la chemise secondaire dc mobilisation. I,e dispositif de drainage chirurgical selon l'invention comporte par aillcurs la possibilité de fixer instantanément la partie proximale du drain à distance idéale de la peau ct ce sans suture. Ce dispositif permet de s'assurer que la partie visible du durain, donc susceptible d'être contaminée par le milieu ambiant, ne peut pas rentrer dans la parol et donc ne peut pas contaminer le lit chirurgical. I,a face externe dc la partie proximale du drain porte, selon la présente invention, des profils en forme de gorges circulaires, dans l'épaisseur de la paroi du drain et étagées de centimètre en ccntimètre. La paroi des palients pouvant vaner de 1 cm à plus de 10 cm, ces gorges pourront idéalement s'étager sur une longueur de drain d'environ 10 à 15 cm comptés à partir de la face inteme de la paroi, c'est-àaire à partir de l'insertion du harpon. Sur ces gorges de la partie proximale du drain, le dispositif selon la présente invention prévoit que vient se fixer un clip dont la hauteur de pose sera choisie en fonction de l'épaisseur de la paroi. Avantageusement, il conviendra dc choisir la gorge la plus proche du plan cutané, tout en maintenant le harpon, lui aussi, le plus proche dc la paroi. L'appréciation de la juste distance entre harpon et clip devrait être acquise aisément par le chirurgien. Le clip devra être réalisé dans un matériau plastique ayant une mémoire lui permettant de garder le plus longtemps possible sa forme de départ. idéalement adaptée aux gorges sur lesquelles il vient s'encliqueter. Il est intéressant de remarquer qu'il n'est d'ailleurs pas nécessaire de retirer le clip le jour de l'ablation du drain, celuici ne gênant en rien la mobilisation du harpon à l'aide du mandrin souple; ceci autorise par conséquent l'usage de matières solides pour la réalisation du clip, garantissant que celui-ci ne pourra se désencliqueter accidentellement de sa gorge. Avantageusement, ce clip, nécessairement de petite taille dans la partie répondant à la gorge du drain, devra posséder une partie plus grosse et ergonomique répondant à la main gantée du chirurgien afin qu'il ne le laisse pas échapper au moment de la pose. Le dispositif selon la présente invention est en susceptible d'être adapté aux divers types de drainages aspiaatifs, très fréquemment utilisés en chirurgie. L'existence d'une chemise secondaire dans ce drain, même rendue borgne par la butée du harpon, ne permet pas directement la mise sous vide du drainage parce qu'il existe une solution de continuité au niveau de l'orifice de sortie du harpon; cette solution de continuité, soumise elle-aussi au vide, pourrait laisser penétrer une partie des fluides de la plaie chirurgicale dans la chemise secondaire dc mobilisation et entraîner l'obturation de celle empêchant alors le bon fonctionnement du harpon, dc son épaulement ct du mandrin d'ablation. Pour permettre la mise en aspiration du drain, il faut donc isoler la chemise secondaire du harpon. La présente invention prévoit d'lsoler du vide la chemise secondaire de manipulation du harpon à l'aide d' un petit opercule, une fine membrane de matière plastique qui obture l'extrémité proximale dc la chemise secondaire, cette petite membrane sera avantageusement réalisee dans un matériau qui pourra être percé facilement par le mandrin souple le jour de l'ablation du drainage. Iwans un mode de réalisation préféré, le dispositif de drainage selon l'invention pourrait avoir les dimensions suivantes ' 500 mm de longueur, 5 mm de diamètre hors tout avec une chemise principale dc drainagc de 3 mm de diamètre intcme et une chcmisc secondairc dc mobilisation du harpon de 1,5 mm de diamètre interne; l'insertion du harpon sc fcrait à 150 mm de l'extrémité distale du drain ou, dans le cas d'un drain aspiratif perforé, à 15 mm en amont des pcrforations les plus proximales, le harpon déployé mesurerait 15 mm de long et 0,7 mm de diamètre , l'orifice par lequel il fait saillie serait en adéquation avec les dimensions du harpon soit 0,7 mm dc diamètre; l'épaulement serait; quant à lui, en adéquation avec le diamètre interne de la chemise secondaire de mobilisation prenant l'aspect d'un petit cylindre de 1,5 mm de diamètre et 3 mm de hauteur; la butée de harpon aura un diamètre de 1,5 mm et devra nécessairement se trouver à plus de 18 mm en aval de l'orifice de sortie du harpon, 23 mm paraissant une distance satisfaisante; le mandrin d'ablation devra avoir un diamètre de 0,7 mm pour pouvoir pousser le harpon sans risque de blocage et devrait ne pas dépasser 375 mm de long afin d'éviter de dépasser trop du drain au momcnt de sa prise de contact avec l'épaulement, ce qui affaiblirait la poussée et lui ferait cour le risque de rupture; l'opercule venant obturer I 'extrémité proximale de la chemise secondaire du drain devra avoir un diamètre en adéquation avec l'orifice correspondant, soit un peu plus de 1,5 mm ; le diamètre hors tout du drain mesuré au fond des gorges étagées de sa partie proximale serait de 4,85 mm , la largeur de chaque gorge serait de 1 mm; un clip aurait, pour la partie répondant à la gorge un diamètre utile de 4,83 mm afin de lui conférer un effet de pince sur sa gorge, et pour la partie répondant à la main un diamètre plus grand, 15 mm paraissant convenable; l'épaisseur de la partie du clip répondant à la gorge serait de 1,5 mm , la partie prise en main par le chirurgien serait plus épaisse, 3 mm paraissant suffisant; il serait avantageux de prévoir que cette différence de profil des 2 parties du clip s'effectue au dépens d'une seule face, et donc de façon asymétrique, afin de lui assurer un contact plan avec la peau par sa face inférieure. L'invention sera mieux comprise après la lecture de la description d'un mode de réalisation avantageux qui se réfère aux dessins annexés et qui sont donnés à titre d'exemples non limitatifs. Sur ces dessins : la figure 1 montre l'ensemble du drain et expose le principe de l'auto-fixation de celui-ci, d'une part par le dispositif de blocage inteme appelé harpon, d'autre part par le dispositif de blocage exteme du drain qui fait appel à un clip à encliqueter sur le drain; sur cette figure, le drain mis en place (VII) comprend une partie proximale (villa), exteme à la plaie et répondant au milieu extérieur (I) et une partie distale (VIIb) inteme à la plaie répondant au milieu inténeur (il); le drain transfinie la paroi, peau (1V) et tissu soussutané (V); le mouvement du drain vers le milieu extérieur est bloqué par le dispositif Jc blocage citerne ou harpon (VI), son mouvement de retour vers le milieu intérieur est bloqué par Ic clip (111) ericliquek' sur le drap; cette figure montre aussi trots axes de coupes qui seront utilisés dans les figures suivantes , axes appelés A-A 1j-13 et C-C; la figure 2 représente deux coupes transversales du drain selon les axes A-A et C-C; elle montre la caractènstique du drain (VII) qui se compose de deux chemises distinctes, I'une pour le drainage des fluides chirurgicaux appelée chemise principale de drainage (P) et l'autre réservée à la mobilisation du dispositif dc blocage interne ou harpon appelée chemise secondaire dc mobilisation du harpon (S); la coupe transversale dans I'axe C-C, passant par l'extrémité proximale du drain, expose la façon d'isoler la chemise secondaire de mobilisation du harpon, notamment pour les drainages aspiratifs à l'aide d'une fine membrane ou opercule (0); o la figure 3 est une coupe sagittale selon l'axe B-B du dispositif de blocage interne du drain ou harpon et des accessoires associés permettant sa mobilisation et son effacement; sur cette coupe on peut observer le harpon déployé (VI), l'épaulement du harpon (VIb) et l'orifice (vola) permettant l'issue du harpon et son effacement par coulissage dans la chemise secondaire de mobilisation (S); sous la poussée du mandrin d'ablation (Vld), l'épaulement du harpon glisse jusqu'a la butée de harpon (Vlc) qui l'empêche de s'échapper vers le milieu intérieur; e la figure 4 montre trois phases du glissement du dispositif de blocage interne du drain dans la chemise secondaire de mobilisation (S); la position mitiale haute du dispositif (101) montre partiellement le harpon (Vl)complètement7 déployé avec son épaulement (VIb) maintenu en position haute par des ergots (Vle) répondant à des gorges (VIf) profilées dans la chemise secondaire; la position intermédiaire (102) montre le début du coulissage du harpon (Vl) et de l'épaulement (Vlb) dans le chemise secondaire (S) en direction de la butée de harpon ('VIe), après desencliquetage des ergots (VIe) de leurs gorges (VIf), et démontre l'importance du glissement harmonieux du harpon à travers son orifice (Vla); la position finale (103) montre l'épaulement du harpon (Vlb) au contact de la butée de harpon (Vlc), l'orifice du harpon ouvert (VIa) et surtout objectivise les cotes respectives des accessoires du dispositif de blocage interne, notamment l'épaisseur mandrin-harpon qui doit rester inférieure au diamètre interne de la chemise secondaire (S) et la longueur harpon-epaulement du harpon qui doit rester inférieure à la distance orifice du harpon-butée du harpon; la figure 5 représente une vue supérieure ou inférieure d'un clip (III) dans un mode de réalisation avantageux, il comporte deux parties, I'une qui s'encliquette sur la partie proximale du drain (lita) et l'autre qui est la partie que manipule le chirurgien (IIIb); la figure 6 représente une coupe sagittale de la partie proximale du dram (via) et montre comment sont profilées les gorges (V[lc), étagées dc cm en cm, où viendra s'encliqueter le clip (III), # la figure 7, enfin, est une coupe sagittale du dispositif d'autofixation du drain tel que le présente l'invention, ce dispositif étant ici montré en place, sur le patient, Juste avant l'ablation du drain, on reconnaît iciIcl le harpon (V1) dont on nc redétaillera pas les dispositifs a:ssocles, qui vlcnt bloquer la sortie dc la partie distale du drain (Vllb) cn prenant appui sous la paroi (1V et V). la position du harpon étant fixe, la partie distale du drain dans le milieu intêneur(ll) est dc longucur constanlc, ceci étant particulièrement appréciable dans le cas des dra > ns aspiratils dont on peut être sûr que la partie perforée restc toujours en aval du harpon; on reconnaît également la chemise pnnclpale de drainage (1') et la chemise secondaire de manipulation du harpon (S) dans laquelle descend Ic mandnn (Vld) pour aller pousser l'épaulement du harpon (Vlb) et effacer ainsi la pointe du harpon proprenient dit; on observc aussi les gorges profilées (Vflc) dans la face cxtemc dc la partie proximale du drain (VIIa); I'une des gorges la plus proche de la peau est occupée par le clip (1g) qui interdit le déplacement de la partie proximale du drain du milieu extérieur (I) vers le milieu intérieur(ll), dans un mode de réalisation avantageux le clip pourrait avoir une base cutanée plane et sa partie manipulable par le chirurgien (Eb) serait sensiblement plus haute que sa partie encliquetable (IIIa). Dans un mode préféré de réalisation, le drain (VS) sera fabriqué dans une matière plastique flexible mais résistante à la compression, sensiblement identique aux drains de silastique ou de silicone connus dans les blocs opératoires; avantageusemant, il conviendrait de choisir une matière plastique à surface sèche et lisse, notamment pour les parties mobiles du dispositif de blocagc inteme, harpon (VI) et orifice du harpon (VIa), où les frottements doivent être réduits au maximum. Le harpon devra idéalement accepter un certain degré dc flexibilité pour ne pas se ficher dans les tissus (1V et V) mais se coucher sous eux; la question du profil et du matériau constituant le harpon est essentielle pour lui conférer la résistance optimale à la flexion : cette flexibilité sera avantageusement ni trop grande pour empecher le harpon de se plier en arrière, ni trop faible pour permettre son coulissage sans effort; dans un mode de réalisation préféré et non limitatif, ceci pourrait être obtcnu par une augmentation progressive du diamètre du harpon à mesure que l'on s'approche de son insertion sur l'épaulement (VIb). Lc mandrin d'ablation (VId), assez flexible pour suivre les courbes de la chemise secondaire (S) ne devra pas pouvoir se plier en ressort dans cette chemise lors de la poussée de l'épaulement du harpon (VIb); ceci est en principe réalisé par l'adéquation des calibres du mandrin et de la chemise secondaire mais une variante de la présente invention pourrait avantageusement, dans cette optique, comporter un façonnage du mandrin d'ablation en longue lame flexible en- lieu et place du long et fin cylindre présenté à la figure 3 ce qui conduirait, le cas échéant et sans modifier en REVENDICATIONS 1. Ensemble chirurgical destiné au drainage des plates, caractérisé par Ic fait qu'il est composé d'un drain (VII), d'un dispositif de blocage ulteme ou harpon (VI) empêchant la partie distale du drain (Vllb) de sortir accidentellement du lit chirurgical, d'un clip (III) qui s'encliquette sur des gorges profilées (Vlle) dans la partie proximale du drain (Vila), l'empêchant de glisser vers le lit chirurgical ct d'un mandrin (VId) permettant le déblocage du harpon Le drain est ainsi Fixé en position optimale au-dessous et au dessus de la paroi (IV,), instantanément et sans suture cutané. 2. Ensemble chirurgical selon la revendication 1, caractérisé par le fait que le drain est constitué de deux chemises distinctes, l'une servant au drainage proprcmcnt dit ou chemise principale de drainage (P) et l'autre, la chemise secondaire de mobilisation (S) dans laquclle coulisse le harpon 1) jusqu'à son effacement complet à l'intérieur même de celle-ci autorisant le retrait du drain (VII). 3. Ensemble chirurgical selon la revendication 2, caractérisé par le fait que le dispositif de blocage inteme ou harpon (V1), initialement déployé, présente une base renflée appelée épaulement du harpon (VIb) et qu'il peut coulisser à travers un orifice (VIa) ménagé dans le drain (VL9 en regard dc la chemise secondaire (S). 4. Ensemble chirurgical selon la revendication 3, caractérisé par le fait que le harpon peut être mobilisé depuis le milieu extérieur (I) par le mandrin (veld) qui vient prendre appui sur l'épaulement du harpon (Vlb). 5. Ensemble chirurgical selon la revendication 4, caractérisé par le fait que le mouvement de coulissage du harpon (V1) sous l'effet du mandrin (VId) est arrêté par une butée (VIc), aménagée dans la chemise secondaire (S), qui interdit au harpon de sortir du drain vers le milieu intérieur (II). 6. Ensemble chirurgical selon l'une quelconquc des revendications 3 à 5, caractérisé par le fait que l'épaulement du harpon (VIb) peut être maintenu en position haute par des ergots (VIe) répondant en miroir à des gorges profilées (VIf) dans la face interne de la chemise secondaire (S). 7. Ensemble chirurgical selon l'une quelconque des revendications 2 à 6, caractérisé par le fait que l'extrémité proximale de la chemise secondaire (S) du drain (VII) est obturée par un opercule (O) qui isole cette chemise et qui sera facilement percé par le mandrin (Vld) le jour dc l'ablation du drain (VII). 8. Ensemble chirurgical selon la revendication 1, caractérisé en ce que les gorges (VIIc) profilées dans la partie proximale du drain (VHa) sont étagées de centimètre en centimètre sur une longueur de 10 à 15 cm, et permettent d' encliqueter le clip (E) dont la position sur le drain sera déterminée par l'épaisseur de la paroi au et V). 9. Ensemble chirurgical selon la revendication 8, caractérisé par Ic fait que la partie manipulable du clip (IIlb) est plus large et plus haute que la partie encliquetable (villa) et que Ic clip (III) présente une face plane lui permettant de reposer dc façon stable sur la peau.