Brevet FR2751206A1 — publié le 19980123

La présente invention concerne le domaine des appareils chirurgicaux notamment destinés à l'ophtalmologie. Parmi les techniques de chirurgie réfractives (chirurgies cornéennes) visant à la correction d'une amétropie, on connaît une technique mise au point par le Professeur Barraquer dite Kératomileusis in situ". Cette technique consiste à retirer une partie pelliculaire de la cornée par la découpe d'un capot cornéen. Ce capot soulevé, on procède ensuite au retrait d'un lenticule sur le plan découvert par le retrait du capot, lenticule dont l'épaisseur et les dimensions sont fonction de la correction à apporter. On repose ensuite le capot cornéen sur le plan ainsi modifié, ce qui se traduit par une modification de la surface rétractive externe de l'oeil. Cette technique connaît aujourd'hui un regain d'intérêt par l'emploi de la chirurgie photoréfractive. En effet, grâce à cette chirurgie qui permet de réaliser des ablations extrêmement précises au moyen d'un laser, on a pu maîtriser les dimensions des lenticules de manière beaucoup plus fine qu'avec les moyens d'ablation mécanique en usage jusqu'alors. Donc, dans ce type d'intervention, on retire le capot cornéen au moyen d'un microkératome, c'est-à-dire d'un outil proche d'un rabot miniaturisé avec une lame vibrante dans la direction de son fil coupant, dont on règle la profondeur de coupe au moyen de cales d'épaisseur précalibrées ou de vis micrométriques. La chirurgie photoréfractive a permis une simplification de ces microkératomes en imposant au fil du temps une épaisseur sensiblement constante du capot cornéen. La "profondeur de coupe" étant devenue constante, le microkératome a perdu une partie de ses organes de réglage et notamment les cales calibrées ou les vis utilisées pour les réglages d'épaisseur du capot cornéen à retirer. I1 n'en demeure pas moins que le microkératome est encore aujourd'hui un appareil complexe qui demande une extrême précision dans sa réalisation et beaucoup de soin dans sa préparation avant chaque intervention, préparation faisant appel à un assemblage délicat à réaliser. Le but de la présente invention est, par un appareil plus simple à mettre en oeuvre, de permettre une préparation aisée grâce à laquelle les risques d'erreur sont réduits et réduites également les conséquences fâcheuses sur le patient. A cet effet l'invention a donc pour objet un microkératome comprenant un chariot avec deux sections, une première section définissant une surface de référence et une seconde section formant un support pour une lame de coupe vibrante à un niveau déterminé par rapport à la surface de référence, le chariot comportant des éléments pour son guidage rectiligne dans une coulisse le long desquels les sections sont successives, ces éléments étant sensiblement parallèles à la surface de référence. Selon l'invention le chariot est monobloc, la seconde section comportant un logement transversal aux éléments de guidage, de section en forme de L, dans lequel une lame de coupe plane, équipée d'un talon perpendiculaire à son plan, est montée libre en coulissement. Dans les microkératomes antérieurs, le chariot comporte au moins deux parties qui se referment l'une sur l'autre et sur la lame que l'on doit disposer dans un logement prévu dans l'une des parties, un ergot d'entraînement faisant saillie dans ce logement pour coopérer avec une ouverture de la lame afin de lui communiquer la vibration nécessaire à son fonctionnement. Une fois la lame mise en place dans ce logement, il convient de refermer le chariot au moyen d'un écrou et ensuite de rapporter le moteur devant être accouplé à l'ergot d'entraînement de la lame. Grâce à l'invention, la préparation d'un microkéra tome est extrêmement simple : il suffit de glisser la lame pourvue de son talon dans le logement réalisé de part en part dans le chariot, l'accouplement de la lame à l'organe moteur étant réalisé de manière directe. En effet, la seconde section du chariot comporte également un orifice dont l'axe s'étend dans un plan parallèle aux éléments de guidage et est perpendiculaire à la direction de coulissement de la lame, cet orifice débouchant par l'une de ses extrémités dans la partie du logement dans laquelle coulisse le talon de la lame et par son autre extrémité à l'extérieur de la seconde section du chariot conformée autour de cette extrémité de l'orifice en un embout fileté formant moyen de fixation de l'organe moteur. Ainsi, lorsque la lame est placée dans son logement, on rapporte à l'embout fileté une turbine ou un moteur d'entraînement qui possède un arbre de sortie équipé d'un doigt d'extrémité excentré de sorte que la rotation de l'arbre de sortie engendre un mouvement orbital de ce doigt. Le talon de la lame possède, tourné en direction de l'orifice lorsqu'elle est dans son logement, une fente qui permet d'accueillir en coulissement le doigt susdit ; le mouvement du doigt se traduit par une vibration transversale de la lame. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention ressortiront de la description donnée ci-après d'un exemple de réalisation. I1 sera fait référence aux dessins annexés parmi lesquels - la figure 1 est une vue en coupe d'un kératome existant, - les figures 2 et 3 sont respectivement une vue extérieure et une vue en coupe longitudinale avec lame du kératome conforme à l'invention. Le kératome connu représenté à la figure 1 est utilisé avec un anneau 1 de fixation sur l'oeil 2 (par aspiration), lequel anneau est équipé en partie supérieure d'une coulisse 3 à queue 5 d'aronde femelles. Cette coulisse peut recevoir un chariot 4 qui est pourvu à sa base de queues d'aronde mâles 5 lesquelles sont engagées dans la coulisse 3. Ce chariot, au-dessus des queues d'aronde 5, possède un corps en deux sections 6 et 7. La première section 6 s'étend transversalement au-dessus de et entre la partie avant des queues d'aronde 5 et porte une surface inférieure 8 appelée plateau. La partie avant inférieure de la section 6 porte une surface 9 légèrement en pente pour forcer progressivement la cornée 2a de l'oeil sous le plateau 8. La seconde section 7 du chariot est en deux partie 7a et 7b. La partie 7a est en une seule pièce avec les queues d'aronde 5. Elle possède un plan incliné 10 vers les queues d'aronde et vers la première section 6 sur laquelle est rapportée d'une part une lame 11 et d'autre part la partie 7b également pourvue d'un plan 12. Dans le plan 12, du côté de la section 6 du chariot, il est formé un gradin 13 dont la profondeur est sensiblement égale à l'épaisseur de la lame 11. Dans ce gradin débouche un logement 14 de la partie 7b qui reçoit à coulissement une navette 15 dont une extrémité fait saillie au-delà du gradin 13 pour s'emboîter dans une ouverture correspondante prévue dans la lame 11. Cette navette 15 possède sur sa face arrière une rainure 16 qui peut recevoir le doigt 17 excentré d'un arbre 18 de sortie d'une turbine 19 d'entraînement en vibration de la lame 11. A cet effet le corps 7b est pourvu d'un orifice 20 de passage de l'arbre 18. La surface extérieure des parties 7a et 7b, à l'opposé de la section 6 du chariot, sont cylindriques et filetées de sorte que, lorsque ces parties sont superposées, il est possible de les maintenir assemblées par une bague taraudée 21. Pour préparer le kératome représenté à la figure 1, le chirurgien met en place la navette 15 dans le logement 14 et la lame 11 dans l'espace en gradin 13 en s'assurant que la navette 15 pénètre bien par son extrémité en saillie du gradin 13 dans l'ouverture de la lame 11. I1 rapporte ensuite la partie 7b sur la plan 10 de la partie 7a et maintient l'ensemble assemblé en vissant la bague 21. Dans cette position, le fil lla de la lame 11 est situé à un niveau légèrement inférieur à celui du plateau 8. La différence entre ces deux niveaux notée e sur la figure, définit l'épaisseur du capot cornéen qui sera découpé sur la cornée 2a. Le chirurgien ayant équipé le chariot introduit les glissières 5 dans la coulisse 3 en maintenant le chariot par la turbine 19, met en route cette turbine pour faire vibrer la lame 11 dans le plan 10 et pousse progressivement ce chariot dans la coulisse 3. La cornée 2a de l'oeil est aplatie sous le plateau 8 et au fur et à mesure de la progression du chariot le long de la coulisse 3, la lame découpe le capot cornéen qui se dégage en coulissant sur une surface déflectrice 22 située à l'avant de la section 7 du chariot. Les figures 2 et 3 illustrent un kératome conforme à l'invention à l'exception de l'anneau de fixation qui est identique à celui 1 avec ses coulisses 3 représentées à la figure 1. Le chariot 30 selon l'invention est un corps unique qui comporte deux parois latérales 31, 32 de forme générale triangulaire, qui portent à leur partie inférieure des queues d'aronde mâles 33, 34. Entre ces parois, le chariot comporte deux sections, une section avant 35 dont la face inférieure définit un plateau 36 et une section arrière 37 destinée au maintien d'une lame de découpe et au raccordement du chariot avec l'organe moteur d'entraînement de cette lame. Entre les sections 35 et 37, le chariot est évidé ; l'évidement 38 qui les sépare est transversal et est bordé du côté de la section 37 arrière par une surface 39 déflectrice semblable à la surface 22 de la figure 1. La section 37 du chariot possède également un évidement transversal et traversant 40 de forme générale en L, c'est-à-dire possédant une base 41 en forme de fente de faible épaisseur qui débouche dans l'évidement 38 de séparation des deux sections 35 et 37 du chariot et, perpendiculairement à cette base 41 et en intersection avec elle une ouverture parallélépipédique 42 qui forme le montant du L. La section 37 est également pourvue d'un orifice 43 longitudinal dont l'axe est dans un plan médian du chariot 30 perpendiculaire au plan de coulissement défini par les queues d'aronde 33 et 34, cet orifice 43 débouchant dans l'évidement 42 par l'une de ses extrémités tandis que son autre extrémité débouche à l'arrière de la section 37. Au niveau arrière on notera que la section 37 est conformée en un embout cylindrique 44 dont une section extrême 45 est équipée d'un filetage pour y raccorder l'organe moteur d'entrainement de la lame du kératome. A la figure 2 on a également représenté l'outil de coupe 50 du kératome qui se présente sous la forme d'une lame plane 51 avec un fil 52 surmontée d'un talon 53 solidaire de la lame 51 et perpendiculaire à celle-ci dont la section transversale est identique au moins à la partie de section du logement 42 qui est située au-dessus de la fente 41. La fente 41 est de dimension telle que la lame 51 peut y coulisser avec un jeu réduit. Enfin le talon 53 est pourvu d'une rainure arrière 54 tournée vers le débouché de l'orifice 43 dans l'évidement 42 lorsque la lame est logée dans le corps du chariot 30. Le chariot 30 peut être réalisé par différents procédés. En usinage par exemple à partir d'une ébauche on commence par réaliser l'orifice 43 ainsi que les parties cylindriques 44 et 45 qui constituent une référence constante pour la suite de la fabrication. On réalise ensuite sur la partie avant du bloc une fenêtre 46 qui délimite les deux parois latérales 31 et 32, cette fenêtre pouvant être usinée ou avoir été obtenue préalablement directement par moulage. Les opérations d'usinage restantes peuvent se décomposer en deux groupes : le premier consistant à réaliser les queues d'aronde 33, 34 et le plateau 36 (par exemple usinage au fil), le second consistant à réaliser les évidements 38 et 40 de la même manière par usinage au fil. On notera enfin que le bord avant 47 du plateau 36 est légèrement incliné pour, comme expliqué en regard de la figure 1, former une partie d'entrée de la cornée sous le plateau 36. La précision des usinages est suffisante pour que lorsque l'on introduit l'outil de coupe 50 dans le logement 40, la position du fil 52 de la lame 51 soit celle souhaitée, c'est-à-dire quelle se situe à un niveau distant de celui du plateau 36 d'une valeur comprise entre 130 et 160 y. On peut également réaliser le chariot 30 dans une matière plastique. moulable ou injectable dont on sait aujourd'hui maîtriser très finement les dimensions sans avoir besoin d'une reprise postérieure au démoulage, le corps du kératome devient alors un objet jetable. L'un des intérêts du caractère jetable du chariot est qu'à chaque intervention on bénéficie de la précision de fabrication qui n'est altérée par aucune usure due à des usages précédents. Le talon 53 de l'organe de coupe est rapporté à la lame 52 par tout moyen de bridage connu. Dans un mode de réalisation préféré ce peut être un surmoulage du talon 53 de part et d'autre de la lame 51 pourvue à cet effet d'orifices adaptés, le talon 53 étant dans une matière synthétique à caractéristique de friction appropriée au matériau du chariot 30. L'organe de coupe est jetable l'avantage de cette conception est que contrairement aux dispositifs connus, la navette d'entraînement est ici solidaire de la lame et est à chaque fois remplacée en même temps que la lame. Dans les dispositifs connus, la navette est unique et subit une usure et une dégradation qui d'une part modifie insensiblement l'épaisseur du capot cornéen découpé et d'autre part est la source d'émission de particules qui peuvent tomber dans l'oeil. Enfin on notera la très grande simplicité de préparation du kératome selon l'invention. Il suffit en effet de glisser latéralement l'organe de coupe 50 dans le logement 40 et de visser sur l'embout 45 la turbine d'entraînement de l'organe de coupe 50. A cet effet l'arbre de sortie tel que celui 18 (voir figure 1) de la turbine 19 d'entraînement, peut être monté dans la turbine sur une butée axiale élastiquement déformable de sorte que si le doigt d'entraînement 17 n'est pas en face de la rainure 54 au moment de l'accouplement de la turbine au chariot 30, dès le premier tour de rotation de cette turbine le doigt glissera sur le talon 53 et sous l'effet du ressort tombera dans la rainure 54. REVENDICATIONS 1. Microkératome comprenant un chariot (30) avec deux sections (35, 37), une première section (35) définissant une surface de référence (36) et une seconde section (37) formant un support pour une lame de coupe (51) vibrante à un niveau déterminé par rapport à la surface de référence (36), le chariot comportant des éléments (33, 34) pour son guidage rectiligne dans une coulisse, le long desquels les sections (35, 37) sont successives, ces éléments (33, 34) étant parallèles à la surface de référence (36), caractérisé en ce que le chariot (30) est monobloc, la seconde section (37) comportant un logement (40) transversal aux éléments de guidage (33, 34) et de section en forme de L dans lequel un organe de coupe (50) est monté libre en coulissement, cet organe comportant une lame de coupe plane (51) équipée d'un talon (53) perpendiculaire à son plan. 2. Microkératome selon la revendication 1, caractérisé en ce que la seconde section (37) du chariot (30) comporte un orifice (43) dont l'axe s'étend dans un plan parallèle aux éléments de guidage (33, 34) et est perpendiculaire à la direction de coulissement de l'organe de coupe (50), cet orifice (43) débouchant par l'une de ses extrémités dans la partie (42) du logement (40) dans laquelle coulisse le talon (53) de l'organe de coupe et par son autre extrémité à l'extérieur de la seconde section (37) du chariot (30) conformée autour de cette extrémité de l'orifice (43) en un embout fileté (45). 3. Microkératome selon la revendication 1 ou la revendication 2, caractérisé en ce que le talon (53) de l'organe de coupe (50) possède, tournée vers l'orifice (43) lorsque cet organe de coupe est en place dans son logement (40), une rainure (54) de coulissement pour un doigt d'entraînement animé d'un mouvement de rotation excentré autour de l'axe de l'orifice (43).