Brevet FR2746628A1 — publié le 19971003

L'invention se rapporte à un instrument électrochirurgical. L'invention se rapporte plus particulièrement à un outil d'électrochirurgie par voie percutanée, destiné à diminuer la place occupée par la prostate et à l'enlever ou la place occupée par d'autres tissus et à les enlever, ainsi qu'à un procédé d'exécution de la diminution de la place occupée par des tissus et de leur enlèvement à l'aide d'une énergie électrique à RF. L'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est un agrandissement de la glande prostatique avec pour conséquence une réduction du débit d'urine passant par l'urètre. L'HBP affecte notamment les hommes de plus de 45 ans et sa fréquence augmente avec l'âge. L'HBP peut avoir pour conséquence des symptômes aussi bien d'obstruction que d'irritation qui peuvent aller en gravité, d'une faible réduction de débit à une rétention aigue. Un procédé chirurgical commun de 1'HBP est la résection de la prostate par voie transurétrale (RPTU), qui enlève des parties de la prostate par l'urètre à l'aide d'un résectoscope transurétral et d'une électrocauté- risation. Les RPTU ne sont pas sans problème et peuvent avoir pour conséquence un long séjour à l'hôpital, des pertes de sang qui nécessitent parfois une transfusion, une impuissance et une incontinence. Un autre facteur est l'absorption de fluide d'irrigation (syndrome TUR) qui crée une augmentation considérable de la charge cardiaque. Divers instruments permettant d'effectuer des opérations chirurgicales de coupe dans des passages du corps, par exemple la RPTU, sont connus de l'homme de l'art. Le brevet U.S. 5 415 656 décrit un instrument électrochirurgical d'incision d'un rétrécissement à l'intérieur ou au voisinage d'un passage du corps. L'instrument comprend un fil conducteur de l'électricité, pouvant s'incurver et qui est connecté à une source de courant électrique à RF. La description ne mentionne aucun appareil qui permettrait ou suggérerait l'introduction de l'appareil à travers la peau, c'est à dire par voie percutanée. Ce brevet est incorporé dans ce mémoire à titre de référence. Le brevet U.S. n 3 910 279 décrit un instrument électrochirurgical de résection de tissus corporels. L'instrument est conçu pour être introduit dans un passage existant du corps et dans une cavité du corps. L'appareil n'est pas conçu pour une introduction dans des tissus par voie percutanée. La description ne mentionne pas non plus la nécessité d'une aptitude de l'instrument à effectuer une aspiration ou une irrigation. Il y a eu de nombreuses tentatives d'élaborer de nouvelles thérapies qui diffèrent de la RPTU de l'HBP. Ces thérapies se sont en général orientées vers des modalités moins envahissantes telles que l'ablation par voie transurétrale, bien que certains procédés interstitiels puissent être connus. Ces thérapies comprennent l'utilisation de lasers, d'élargisseurs, de cryothérapie, d'ultrasons, de micro-ondes, de courant électrique à RF, de ballonnets et d'incisions par voie transurétrale ainsi que des médicaments. Toutes ces utilisations ne se sont pas révélées être très efficaces et la thérapie idéale pour un type de patient peut ne pas être nécessairement la même que pour un autre. Les thérapies interstitielles offrent des avantages sur les RPTU en minimisant la perte de sang, en éliminant les problèmes du syndrome de TUR et en réduisant l'apparition de l'éjaculation rétrograde, tout en ménageant complètement le col de la vessie et l'urètre. Un autre avantage de ces procédés est que le patient peut en principe reprendre ses activités normales plus rapidement que les patients qui subissent une RPTU. Les thérapies interstitielles offrent des avantages sur les technologies d'ablation par voie transurétrale, car il n'y a pas de détachement de tissu passant par l'urètre à la fin du traitement. Par ailleurs, les thérapies interstitielles offrent des avantages sur les technologies classiques d'hyperthermie, car il s'est révélé qu'au cours du temps, une lésion démontrable peut être créée dans La prostate. Les inconvénients des procédés usuels d'ablation interstitielle ainsi que de toutes les modalités non invasives est qu'aucun échantillon de tissu ne peut être prélevé pour une pathologie pendant l'opération. Ce qui est encore plus grave dans toutes les thérapies connues moins invasives est que la suppression de l'obstruction n'est pas immédiate et qu'il faut souvent passer un cathéter post- chirurgical. Il n'existe encore aucun instrument connu qui puisse créer un soulagement immédiat post-opératoire d'une obstruction de 1'HBP et qui permette de prélever des tissus pour une analyse pathologique, sans la nécessité d'un cathéter post-opératoire. Un instrument de résection interstitielle conforme à l'invention et qui va être décrit peut être utilisé pour une chirurgie de la prostate. L'instrument de résection interstitielle utilise une boucle de fil métallique pour couper et cautériser un tissu qui peut être ensuite aspiré pour être extrait par un trou d'aspiration. L'instrument est destiné à apporter les avantages de la minimisation du saignement et de la réduction du risque de syndrome de TUR tout en permettant d'obtenir la même suppression rapide de l'obstruction ainsi que des échantillons pathologiques, comme par une résection de la prostate par voie transurétrale. La présente invention est basée sur l'idée de détruire et d'enlever immédiatement des tissus de l'intérieur de la prostate tout en provoquant des dégâts minimaux à l'urètre prostatique. Un avantage de ce dispositif est qu'il combine ceux de la RPTU (soulagement immédiat de l'obstruction, échantillonnage du tissu) et d'une ablation interstitielle (saignement minimisé, aucun dégât causé à l'urètre ni au col de la vessie et rétablissement rapide) en un seul instrument. L'instrument de résection interstitielle peut être jetable et peut consister en un poignée rigide de matière plastique raccordée à une tige semi-flexible comprenant un bout effilé. Un ou plusieurs éléments de coupe peuvent être mis à découvert de manière variable à la partie distale de la tige. Ces éléments peuvent être alimentés en courant d'électrochirurgie et d'électrocautérisation. Un canal d'aspiration/d'irrigation peut se trouver dans la tige afin de permettre d'injecter du fluide ou d'évacuer du tissu du site opératoire. L'importance de l'évacuation du tissu est qu'il donne au chirurgien des échantillons pour un examen pathologique. La méthode d'utilisation de l'instrument de résection interstitielle peut nécessiter l'envoi transrectal d'ultrasons ou une visualisation transurétrale. Lorsque l'instrument de résection interstitielle a été introduit dans le tissu, l'élément actif peut être déplacé légèrement vers l'extérieur à l'extrémité distale de la tige. Lors de la mise en service de l'énergie, l'instrument de résection est entraîné en rotation de manière qu'il sectionne des parties en coin de tissu qui peuvent ensuite être évacuées par le canal d'aspiration à l'aide d'une dépression. L'élément actif peut être mis en extension par incréments pour enlever des lambeaux de plus en plus grands de tissu au fur et à mesure de la progression d'une opération. L'utilisation d'énergie électrochirurgicale provoque une coagulation du tissu restant. Tout saignement post- opératoire est automatiquement limité, car la plaie chirurgicale est encapsulée. L'invention va être décrite plus en détail à titre d'exemple en regard des dessins annexés sur lesquels: la figure 1 est une vue en élévation d'un instrument électrochirurgical de résection interstitielle, la figure 2 est une vue en coupe longitudinale d'un instrument électrochirurgical de résection interstitielle, la figure 3 est une vue en perspective de l'extrémité distale de la tige, la figure 4 est une vue en coupe longitudinale de l'extrémité distale de la tige et montre un élément à sa position incurvée, et la figure 5 est une vue en coupe longitudinale de l'extrémité distale de la tige et en montre un élément en position non incurvée. La présente invention se rapporte à un instrument électrochirurgical 10 tel que montré sur la figure 1 pour la résection de tissu à l'intérieur d'un corps. L'instrument 10 est conçu pour une introduction percutanée dans le corps et peut être utilisé pour des opérations de la glande prostatique. L'instrument convient particu- lièrement pour le traitement d'hypertrophies bénignes de la prostate (HBP). L'instrument 10 comprend une tige creuse allongée 11 ayant une extrémité proximale 12 et une extrémité distale 13. L'extrémité proximale 12 de la tige 11 est reliée à une poignée 14 de commande par le chirurgien. L'extrémité distale 13 de la tige 11 est conçue pour entrer en contact avec le tissu du patient. La tige 11 est intérieurement creuse et forme un passage 16 de diamètre dimensionné pour permettre d'y faire passer des tissus enlevés par résection, de l'extrémité distale 13 vers l'extrémité proximale 12. Suivant un mode de réalisation, la tige 11 est une aiguille de 0,7 à 1,2 mm de diamètre interne. Une pointe effilée 17 se trouve à l'extrémité distale 13 de la tige 11. La pointe effilée 17 est utilisée pour introduire l'instrument 10 par voie percutanée. La pointe effilée 17 offre au chirurgien la possibilité de pousser l'extrémité distale 13 dans la prostate sans la manoeuvrer par un passage du corps. Cette particularité fait en partie la différence de la présente invention 10 avec les instruments de résection à fils à pointe obtuse. Un élément 18 pouvant s'incurver, conducteur de l'électricité, est placé à l'intérieur creux 16 de la tige 11, comme montré sur les figures 4 et 5. Suivant un mode de réalisation, l'élément 18 est un fil métallique. Suivant un autre mode de réalisation, l'élément 18 comprend deux surfaces planes 19 et au moins un bord effilé 20. Le bord effilé 20 permet à l'élément 18 d'effectuer une coupe mécanique tout en provoquant une cautérisation par un courant électrochirurgical. Les surfaces planes 19 sont conçues de manière que l'élément 18 se courbe de manière prévisible. Suivant un autre mode de réalisation, l'élément 18 présente une courbure préréglée et permanente, de façon qu'une traction ou une compression exercée sur lui en provoque une incurvation pouvant se répéter et prévisible. Suivant un mode de réalisation, l'élément 18 est réalisé en alliage super élastique. Suivant un autre mode de réalisation, l'élément 18 est réalisé en un alliage de nickel et de titane. Une matière 21 isolante de l'électricité est disposée entre l'élément 18 et la tige 11, comme montré sur les figures 4 et 5. Suivant un mode de réalisation, la matière isolante 21 se trouve sur l'élément 18, de façon que le courant électrique ne circule pas entre ce dernier et la tige 11. Suivant un autre mode de réalisation, la matière isolante 21 se trouve sur la tige 11. Suivant un autre mode de réalisation encore, l'élément 18 ainsi que la tige 11 comportent des revêtements isolants de l'électricité. Un trou 22 est réalisé à proximité de l'extrémité distale 13 de la tige 11. Suivant un mode de réalisation, le trou 22 a une forme rectangulaire. Suivant un autre mode de réalisation, le trou 22 a une forme ovale. Le trou 22 est suffisamment grand pour que les parties de tissu prélevées par résection puissent être tirées par lui et introduites à l'intérieur 16 de la tige 11, comme montré sur la figure 3. Une commande 23 de l'incurvation est placée sur la poignée 14. Le chirurgien peut utiliser la commande 23 pour faire fléchir une partie de l'élément 18 vers l'extérieur du trou 22. Suivant un mode de réalisation avantageux, la commande 23 de l'incurvation comprend un mécanisme à rochet 24 qui positionne l'élément 18 par incréments connus de l'incurvation dans le trou 22. Une source d'aspiration 25 est raccordée à l'extrémité proximale 12, comme montré sur la figure 2. L'aspiration est utilisée pour aspirer des fluides et des tissus à l'intérieur du trou 22. L'aspiration doit être suffisamment forte pour attirer les tissus enlevés par résection par le trou 22, le long de la tige 11 et vers l'extérieur au-delà de l'extrémité proximale 12 de l'instrument 10. Le tissu et les fluides sont ensuite recueillis dans un collecteur usuel pour une analyse pathologique ultérieure. Une source de fluide d'irrigation 26 est raccordée à l'extrémité proximale. Le fluide d'irrigation peut être dirigé par la tige 11 dans le trou 22. Suivant un mode de réalisation avantageux, un commutateur 27 d'aspira- tion/d'irrigation monté sur l'instrument 10 à proximité de l'extrémité distale 12 est utilisé pour sélectionner soit l'aspiration, soit l'irrigation par la tige 11. Le commutateur 27 est relié à de simples soupapes en champignon 28 pour ouvrir et fermer les orifices des sources d'aspiration 25 ou d'irrigation 26, comme montré sur la figure 2. Suivant le mode de réalisation préféré, le commutateur 27 est un commutateur à bascule à trois positions. Le commutateur à bascule 27 est soumis à une force telle qu'aucune d'aspiration ni aucun fluide d'irrigation n'apparaît à l'emplacement du trou. Lorsque le commutateur 27 est poussé dans un premier sens, la source de fluide d'irrigation 25 est raccordée au passage intérieur 16 de manière que le fluide passe par le trou 22. Lorsque le commutateur 27 est poussé dans l'autre sens, la source d'aspiration 25 est raccordée au passage intérieur 16, de manière à produire une aspiration à l'emplacement du trou 22. Une commande de rotation 29 est reliée à l'extrémité proximale 12 de la tige 11 de manière à offrir au chirurgien un mécanisme permettant de faire tourner cette tige 11 par rapport au tissu. Lorsque l'élément 18 est mis en extension à l'extérieur du trou 22, une rotation de la tige 11 fait qu'il provoque la résection du tissu. Suivant un mode de réalisation avantageux, la commande de rotation 29 peut être un bouton assujetti à la tige 11. Suivant un mode de réalisation avantageux, la commande de rotation 29 est un levier qui comprend un pivot 30 qui permet un mouvement vers l'arrière et l'avant dans la direction de la tige 11. Une transmission à crémaillère 31 et à pignon 32 relie le levier à la tige 11 de façon que le mouvement de pivotement du levier produise un mouvement de rotation de la tige 11, comme montré sur la figure 2. Une source 33 de courant électrique à RF est connectée à l'élément 18. Cette source de courant 33 peut être tout générateur d'électrochirurgie disponible sur le marché. Un interrupteur électrique 34 connecte la source de courant 33 à l'élément 18. Une technologie d'interrupteur usuel de qualité médicale peut être utilisée. Un procédé de mise en oeuvre de l'instrument électrochirurgical de résection interstitielle 10 va être décrit. Le procédé comprend les étapes suivantes: l'introduction de l'instrument 10 dans le tissu en refoulant la pointe effilée 17 dans ce dernier; l'incurvation de l'élément 18 de façon que celui-ci soit saillant par le trou 22; l'envoi de courant électrochirurgical à l'élément 18; l'entraînement en rotation de la tige 11 de façon que la partie saillante de l'élément 18 provoque la résection de tissu pour l'extraire du corps; l'évacuation du tissu enlevé par résection par aspiration dans la tige 11 et l'irrigation du tissu en refoulant du fluide dans la tige 11 et hors du trou 22. Il va de soi que les modes de réalisation décrits ne sont mentionnés qu'à titre d'exemple et que différentes modifications peuvent leur être apportées sans sortir du cadre de l'invention. REVENDICATIONS 1. Instrument d'électrochirurgie (10) destiné à la résection de tissu à l'intérieur d'un corps, caractérisé en ce qu'il comprend une tige creuse allongée (11) comprenant une extrémité proximale (12), une extrémité distale (13), un passage intérieur et une surface extérieure; un trou (22) réalisé dans la tige entre le passage intérieur et la surface extérieure, à proximité de l'extrémité distale (13), et ayant une dimension suffisante pour permettre le passage de tissu prélevé par résection; un élément (18) conducteur de l'électricité et pouvant s'incurver, qui est placé dans le passage intérieur et conçu de manière à pouvoir s'incurver dans le trou (22); une commande (23) de l'incurvation reliée à l'élément (18) à l'extrémité proximale (12) pour faire s'infléchir une partie de cet élément (18) vers l'extérieur du trou (22); une source de courant électrique à RF (33) connectée à l'élément (18) et une pointe effilée (17) de l'extrémité distale (13) de l'élément (18). 2. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'élément (18) pouvant s'incurver comprend en outre des surfaces qui sont bordées d'au moins un bord effilé (20). 3. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'élément (18) pouvant s'incurver est réalisé en alliage super élastique. 4. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend par ailleurs un commutateur électrique (34) connecté entre la source de courant électrique (33) à RF et l'élément pouvant s'incurver (18). 5. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend par ailleurs un commutateur à bascule placé à l'extrémité proximale (12) de l'instrument, une première position du commutateur raccordant une source de fluide d'irrigation (26) au passage intérieur de la tige, une seconde position du commutateur raccordant une source Il d'aspiration (25) à ce passage intérieur et une troisième position du commutateur fermant le passage intérieur aussi bien à l'aspiration qu'au fluide d'irrigation (26). 6. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend par ailleurs un mécanisme à rochet (24) relié à la commande (23) de l'incurvation de l'élément (18), chaque position successive du rochet amplifiant l'incurvation de l'élément (18). 7. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend par ailleurs une commande de rotation (29) placée à proximité de l'extrémité distale (13) et reliée mécaniquement à la tige. 8. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend par ailleurs une source d'aspiration (25) raccordée au passage intérieur de la tige pour attirer les fluides et le tissu prélevé par résection dans ce passage par le trou (22). 9. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend par ailleurs une source de fluide d'irrigation (26) raccordée au passage intérieur de la tige pour l'envoi du fluide vers l'extérieur par le trou (22). 10. Instrument d'électrochirurgie (10) destiné à la résection de tissu dans un corps, caractérisé en ce qu'il comprend: une tige creuse allongée (11) comprenant une extrémité proximale (12), une extrémité distale (13), un passage intérieur et une surface extérieure; un trou (22), qui est réalisé dans la tige entre le passage intérieur et la surface extérieure, à proximité de l'extrémité distale (13), ayant une dimension suffisante pour permettre le passage de tissu prélevé par résection; un élément (18) conducteur de l'électricité, pouvant s'incurver, logé dans le passage intérieur et positionné de manière à pouvoir s'infléchir dans le trou (22); une commande de l'incurvation (23) reliée à l'élément (18) à l'extrémité proximale (12) pour provoquer une inflexion d'une partie de cet élément (18) vers l'extérieur par le trou (22); un mécanisme à rochet (24) relié à la commande de l'incurvation (23), chaque position successive du rochet amplifiant l'incurvation de l'élément (18); une commande de rotation (29) placée à proximité de l'extrémité distale (13) et reliée mécaniquement à la tige; une source d'aspiration (25) raccordée au passage intérieur de la tige pour aspirer des fluides et du tissu prélevé par résection à l'intérieur de cette dernière par le trou (22); une source de fluide d'irrigation (26) raccordée audit passage intérieur pour envoyer du fluide d'irrigation (26) vers l'extérieur du trou (22); une source de courant électrique à RF (33) qui est connectée à l'élément pouvant s'incurver (18); et une pointe effilée (17) à l'extrémité distale (13) de la tige.