Brevet FR2744621A1 — publié le 19970814

DETERMINATION DES TUNNELS FEMORAL ET TIBIAL POUR LA RECONSTRUCTION ISOMETRIQUE DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR La présente invention concerne un matériel ancillaire particulièrement adapté à la plastie du ligament croisé antérieur (LCA), plus particulièrement effectuée sous arthroscopie, mettant en oeuvre les travaux les plus récents sur le positionnement idéal des tunnels d'insertion tibiale et fémorale des ligaments artificiels. L'invention a donc pour objet un nouveau guide de positionnement utilisable selon un nouveau protocole chirurgical, pour le remplacement du ligament croisé antérieur du genou sous arthroscopie. L'étude approfondie des causes d'échec de plasties du ligament croisé antérieur, quelqu'en soit le type et spécialement lorsqu'on a recourt à des ligaments artificiels qui ne sont pas aussi tolérants que les plasties autogènes, a montré que plus du quart des échecs sont dus à des fautes techniques, et plus particulièrement à l'ignorance ou au non respect du principe d'isométrie. On entend par isométrie le fait que la distance entre le point d'insertion du ligament de substitution dans le tibia (ligament prothétique ou ligament naturel dans le cas d'une plastie autogène), et le point d'insertion du même ligament dans le fémur, ne doit pas varier quelque soit le degré de flexion ou d'extension du genou ; on conçoit bien, que si cette isométrie n'était pas respectée, il en résulterait un manque de stabilité dans les positions où le ligament serait relâché, et au contraire, une limitation de la mobilité si, dans certaines positions, le ligament était soumis à une trop forte tension. On sait en outre depuis longtemps que cette isométrie a deux composantes a) l'isométrie "intrinsèque" qui dépend de l'architecture du ligament ; ce type de ligament a été largement commenté par le déposant lui-même dans son brevet FR-A-2.697.151 du 28 octobre 1992, b) l'isométrie "extrinsèque" qui dépend elle du choix des insertions fémorales et tibiales. Le respect de l'isométrie extrinsèque suppose que l'on résolve les deux problèmes de détermination du point isométrique fémoral d'une part, du point isométrique tibial d'autre part. S'agissant de la détermination du point isométrique fémoral, on pourra se reporter à une étude anatomique et radiologique publiée par le déposant dans la revue de Chirurgie Orthopédique 1990,76, pages 288 à 292. D'après cette étude, le LCA dans son ensemble n'est pas isométrique. Il est tendu en extension complète, et relâché à 900 de flexion ; il existe pourtant des fibres de transition qui sont proches de l'isométrie. Le point isométrique fémoral correspondant à l'insertion de ces fibres presque isométriques apparaît alors comme étant le centre d'un arc de cercle de 140 que forme constamment la portion postérieure du condyle externe. Le rayon de ce cercle varie évidemment d'un individu à l'autre, entre 17 et 26 mm ; il est en outre démontré que le point isométrique fémoral est situé en moyenne à 59 % de la longueur antéro-postérieure du condyle mesurée sur une ligne parallèle à la ligne de BLUMENSAAT et partant par le sommet postérieur du condyle ce pourcentage est calculé à partir du bord antérieur. I1 est en outre remarquable que cet arc de cercle de 140 ait la même valeur que le secteur de mobilité normale du genou. Le centre de cet arc de cercle apparaît bien comme la seule figure géométrique possible compatible avec la définition de l'isométrie lors de la flexion-extension complète du genou. S'agissant de la détermination du point isométrique tibial, on sait également que la stabilisation du LCA peut être considérée comme un système géométrique, le plateau tibial apparaît alors comme une tangente au cercle formé par le bord postérieur du condyle externe. Le point de contact se déplace de 11 avant vers l'arrière sur le cercle quand la flexion passe de 0 à 140". Le plateau tibial interne étant relativement fixe quand le LCA est normal, par opposition au plateau tibial externe, et le LCA s'insérant près du bord axial du plateau tibial interne, cette insertion est également relativement fixe dans le sens antéro-postérieur. Il a donc été retenu pour le choix du centre du tunnel d'insertion tibial, trois considérations - l'étude anatomique et radiologique du centre d'insertion tibiale du LCA, - l'absolue nécessité de l'absence de conflit entre la plastie et le toit de l'échancrure inter-condylienne en extension complète, - sur le plan pratique, des mesures cliniques peropératoires, des variations de longueur de la plastie. On notera accessoirement, sur l'absence de conflit avec le toit de l'échancrure, qu'un tel conflit parait être la cause la plus fréquente des échecs techniques, ce qui a conduit naturellement le déposant à une étude des rapports entre le toit de l'échancrure et le plateau tibial. Les résultats de ces considérations sur l'emplacement du centre des insertions du LCA et sur la pente du toit de l'échancrure, conduisent à un choix de tunnel tibial plus postérieur, et fémoral plus antérieur, qu'il n'est classique. A cet égard, il a été retenu pour le positionnement du tunnel tibial sur le plateau tibial, une position de sécurité correspondant à 42% du plateau tibial interne ou 50% de la plus grande longueur dudit plateau. En outre, la pente moyenne effective du toit de l'échancrure étant selon les relevés du déposant, égale à 65" détermine l'angulation du tunnel tibial dans le plan sagittal par rapport au plateau tibial ; c'est angulation doit être aussi proche que possible de 65" pour éviter tout coude de la plastie à l'émergence inter-articulaire du tunnel. En ce qui concerne le centre du tunnel fémoral, il se situe selon l'invention à 59% de la longueur antéropostérieure du condyle fémoral sur une ligne parallèle à la ligne de BLUMENSAAT, partant du sommet postérieur du condyle ; ceci correspond en fait sur un condyle moyen à 3 ou 4 mn émanant du centre de l'insertion anatomique, c'est-à-dire à l'insertion des fibres les plus antérieures du LCA naturel, qui sont les plus isométriques. I1 est en outre observé, qu'il convient de fixer le transplant dans la position du genou où il est à son maximum de longueur, surtout quand une isométrie parfaite ne peut être obtenue. I1 est certain que le choix de l'emplacement de ces tunnels, plus postérieur sur le tibia, et plus antérieur sur le fémur, verticalise la plastie et la rend théoriquement moins efficace, pour contrôler le tiroir antérieur ; mais c'est ainsi que la face antérieure de la plastie sur toute sa longueur bute sur le toit de l'échancrure en extension, ce qui empêche le recul fémoral. On sait que la courbe de rigidité du genou importe plus que la laxité pour de faibles forces appliquées, et il a été préféré le risque d'une petite laxité résiduelle à celui, plus dommageable, d'un déficit de flexion ou d'extension qui, de toutes façons, entraînerait une détérioration plus ou moins précoce du ligament par micro-traumatismes répétés, et donc une détérioration du résultat mécanique. Pour mettre en oeuvre l'ensemble de ces considérations, il est maintenant préconisé une succession d'étapes relatives aux techniques d'application clinique. Le point isométrique fémoral est déterminé à partir de radiographies pré-opératoires, de profil strict, les deux condyles étant superposés. L'ensemble étant disposé de telle façon que l'on évite tout agrandissement photographique ; on utilise alors un gabarit transparent qui permet de trouver aisément le rayon du cercle isométrique, et par conséquent son centre. La position de ce centre, peut être ensuite déterminée par rapport à des points de référence anatomiques. Ces points de référence peuvent être, soit la circonférence du cercle, soit le bord antérieur du plafond de l'échancrure, soit le rebord postérieur du même plafond de l'échancrure, qui correspond à l'angle postérieur de la ligne de BLUMENSAAT sur la radiographie (point O). La distance entre le centre isométrique et le point (O) peut être mesurée sur la radiographie et on constate alors qu'elle varie de 6 à 12 mm selon les sujets. Conformément à l'un des buts de l'invention, il est proposé un instrument ancillaire servant de guide fémoral, permettant de déterminer à partir du point (O) le positionnement du point isométrique fémoral. A cet effet, il est proposé un ancillaire pour la restauration du ligament croisé antérieur (LCA) du genou par l'implantation d'un ligament de substitution mis en place par une voie d'abord antérieur permettant non seulement le repérage du point isométrique fémoral (F) mais encore le point idéal d'insertion tibiale (T), caractérisé en ce qu'il comprend au moins un tube-guide, permettant le coulissement axial d'une broche prévue pour le pointage du point isométrique fémoral (F) et le guidage par cette broche d'un foret cannulé pour le percement du tunnel d'insertion fémorale, dont l'extrémité proximale est encastrée dans un manche avantageusement cylindrique, aménagé pour laisser un canal axial de même diamètre interne que le tube et débouchant d'un côté à l'extérieur et de l'autre dans ledit tube-guide, l'extrémité distale dudit tube comportant un crochet dont la base est en forme générale de U dont les ailes sont largement écartées, pivotant dans le plan vertical de symétrie axiale du tubeguide selon un axe transversal passant par l'intersection du crochet lui-même et de la base du U, l'extrémité du crochet pouvant alors se déplacer depuis une position d'origine affleurant l'axe XX du tube-guide jusqu'à une position finale d'ouverture obtenue par un pivotement angulaire d'environ 90" procurant un réglage millimétrique de la distance entre l'extrémité dudit crochet et l'axe dudit tube correspondant à la distance prédéterminée entre le rebord postérieur du plafond de l'échancrure intercondylienne (O) et le point isométrique fémoral (F). Ainsi constitué, le guide fémoral conforme à l'invention, est tel que le tube de l'ancillaire représente en réalité la future plastie, et doit donc être orienté dans l'échancrure pour éviter tout contact avec ses parois, garantissant ainsi l'absence de frictions entre le ligament de remplacement et le pourtour osseux. Ainsi, l'usage du guide selon l'invention permet-il le placement précis d'une broche qui servira de guide à une mèche cannulée, perforant de manière connue le tunnel d' insertion fémoral. Bien entendu, si l'intervention peut se faire à ciel ouvert, le guide conforme à l'invention est particulièrement intéressant pour une intervention sous arthroscopie. Dans ce dernier cas, le guide en position fermée, est introduit par une micro-incision dans l'angle formé par le bord interne du tendon rotulien et le bord antérieur du plateau tibial, le genou étant fléchi à 90 - 100". Le guide pénètre alors dans l'échancrure en son milieu, un peu plus près du rebord antérieur axial du condyle interne que de l'externe, mais en restant à distance. Le crochet du guide est alors ouvert, selon l'écartement désiré, et vient se fixer au point O, c'està-dire à l'angle postérieur de la ligne de BLUMENSAAT ; le corps de l'instrument est dans le plan horizontal, orienté à 10 heures ou à 2 heures, selon qu'il s'agit du genou droit ou du genou gauche. Dans le plan vertical, le corps de l'instrument est dirigé en haut et en dehors, avec une inclinaison ascendante de 25 environ par rapport au plateau tibial, et de 20 en dehors par rapport au plan sagittal ; cette orientation représente en fait celle du LCA normal sur un genou fléchi à 90". Ainsi disposé, une broche est introduite dans l'axe longitudinal du guide, broche qui est poussée au moteur afin qu'elle pénètre de quelques centimètres dans le fémur. Le guide est alors retiré, et la broche peut être totalement enfoncée, elle longe à distance la corticale métaphysaire postérieure pour ressortir assez haut à la face antéro-externe du fémur, puis au travers de la peau. Le choix du centre du plateau tibial comme centre du tunnel tibial pour l'insertion du ligament prothétique, correspond sensiblement à l'anatomie, et garantit une absence de conflit entre la plastie et le toit de l'échancrure intercondylienne dans l'immense majorité des cas. La méthode de mise en place de la broche tibiale selon l'invention est basée sur une construction géométrique. La broche guide fémorale, introduite comme on l'a vu ci-dessus dans le condyle externe à partir du centre du cercle postérieur, ressort à la peau. Le moteur est alors placé du côté fémoral, et la broche retirée par le haut, en dehors de l'échancrure, jusqu'à affleurer la face axiale du condyle ; le genou, jusqu'alors fléchi à 90" comme on l'a vu, est mis en flexion à 50". La broche fémorale prend alors une inclinaison de 65" par rapport au plateau tibial, et elle est alors descendue dans le tibia qu'elle atteint au centre de l'insertion anatomique et ressort à travers la peau de la face interne de la métaphyse tibiale. Bien entendu, cette broche servira de guide à un foret cannelé pour la perforation du canal d' insertion tibial. Cette méthode clinique d'intervention a l'avantage d'assurer un alignement parfaitement rectiligne des deux tunnels, tibial et fémoral, pour une position du genou proche de la position de fonction. L'absence d'angulation lors des contraintes est particulièrement avantageuse pour toutes les plasties, mais encore plus fondamentale pour les ligaments artificiels, car elle prévient l'ovalisation des tunnels osseux ou la rupture de l'implant. Le strict respect de l'isométrie, l'absence de conflit avec le pourtour osseux, l'absence de tension et l'alignement des tunnels à 50 de flexion, auxquels il convient d'ajouter le respect de la proprioceptivité qui passe par une chirurgie arthroscopique non délabrante, et enfin la préservation du croisé fraîchement rompu, ont incontestablement permis d'obtenir des résultats tout à fait spectaculaires, plus simples et plus rapides que tous procédés connus à l'heure actuelle. L'invention sera mieux comprise, et d'autres avantages ressortiront encore mieux de la description technique d'un ancillaire servant de guide fémoral selon l'invention, qui est donnée ci-dessous à titre d'exemple non limitatif en référence aux dessins annexés dans lesquels - la figure 1 représente schématiquement et en coupe verticale, une articulation correspondante au genou droit, montrant le mouvement des fibres du ligament croisé antérieur pour un genou en extension sur la figure de gauche, et pour le même genou en flexion totale sur la figure de droite, - la figure 2 représente en perspective, les positions angulaires relatives de l'ancillaire et de l'articulation du genou dans les plans vertical et horizontal (schéma séparé en traits mixtes fins à plus petite échelle), permettant de repérer le point isométrique fémoral F.L'écartement d entre la pointe du crochet et l'axe de la broche varie d'un sujet à l'autre et correspond à l'écartement entre les points O et F calculé sur les radiographies pré-opératoires, - la figure 3 représente en trois schémas a,b,c, le repérage et le pré-perçage des tunnels fémoral et tibial, permettant la substitution d'un ligament croisé antérieur de substitution dans les conditions d'isométrie et d'alignement telles que décrites en préambule. - la figure 4 est une vue en coupe longitudinale de l'ancillaire passant par son plan de symétrie axiale, - la figure 5 est une vue de dessous du crochet distal équipant le tube-guide de l'ancillaire représenté en figure 4, - la figure 6 est une vue en coupe radiale du manche de l'ancillaire selon une variante à clapet de l'invention passant par le plan de symétrie dudit clapet d'étanchéité, - la figure 7 est une vue en coupe radiale de l'ancillaire tel que représenté en figure 4 montrant le mécanisme de commande du pivotement du crochet de l'ancillaire conforme à l'invention. Conformément aux schémas représenté en figure 1, l'objet de la présente invention est de décrire une technique de remplacement d'un ligament croisé antérieur (LCA) 1 reliant les condyles fémoraux 2 au plateau tibial 3 d'un genou de telle manière que celui-ci retrouve une mobilité aussi proche que possible d'une mobilité biologique. On a déjà montré que pour ce faire, le ligament de substitution doit conserver au moins pour sa fibre neutre une longueur intra-articulaire constante entre une position maximale d'extension et la position minimale de genou totalement fléchi.On sait maintenant qu'en extension les fibres du LCA sont tendues, longitudinales et parallèles (figure la), alors qu'en flexion du genou à 140 (figure lb) les mêmes fibres subissent une torsion dans le sens anti-horaire, c'est-àdire que la ligne AB passant par un diamètre de l'entrée du tunnel d'insertion fémorale 4 tourne elle-même de 140 , le point A antérieur et proximal lorsque le genou est en extension devient postérieur et distal lorsque le même genou se trouve en flexion totale à 140 ; on sait aussi que les longueurs des fibres neutres FT entre l'extension et la flexion totale conservent sensiblement la même longueur sous réserve que le point d'insertion 4 corresponde exactement au point isométrique fémoral qui, on le sait apparait comme le centre d'un arc de cercle de 140 que forme constamment la portion postérieure du condyle externe 2. En référence aux figures 2 à 7, il sera maintenant décrit un ancillaire 5 pour la restauration du LCA 1 par l'implantation d'un ligament de substitution mis en place par une voie d'abord antérieure avantageusement exécutée sous arthroscopie, par application de la méthode qui a été exposée ci-dessus en préambule et en référence à la figure 2 schématisant toutes les relations angulaires devant être observées pour déterminer le point isométrique fémoral F par référence aux rebords postérieurs 6 du plafond de l'échancrure inter-condylienne 7, correspondant comme on l'a vu à l'angle postérieur de la ligne de BLUMENSAAT qui est parfaitement repéré grâce à des relevés radiographiques pré-opératoires. Conformément aux figures 4 à 7, l'ancillaire 5 a donc été réalisé pour mettre en oeuvre cette méthode d'implantation en utilisant le rebord postérieur 6 du plafond de l'échancrure 7. A cet égard, l'ancillaire 5 est constitué d'un tube-guide 8 de diamètre intérieur juste suffisant pour permettre le coulissement axial d'une broche 9 d'un diamètre habituel de 3 mm prévu d'une part pour le pointage du point isométrique fémoral F, et surtout pour le guidage d'un foret cannulé permettant de percer le tunnel d'insertion fémorale suivant la direction également indiquée grâce aux diverses angulations de l'ancillaire 5 rappelées sur la figure 2 ; l'extrémité proximale 10 du tube 8 est encastrée dans l'axe du manche 11, avantageusement cylindrique pour faciliter sa préhension.Le manche 11 comporte axialement un percement 12 de même section que le canal central du tubeguide 8 qu'il prolonge vers l'arrière du manche où il débouche par une entrée 13 avantageusement évasée pour faciliter l'introduction de la broche 9 à l'intérieur du tube-guide 8. Dans sa partie distale émergente, le tube-guide 8 s'étend sur un peu plus de 10 cm, longueur suffisante pour parvenir depuis la face antérieure externe d'un genou jusqu'à l'intérieur de son échancrure inter-condylienne. L'extrémité distale du tube 8 comporte un crochet 14 en forme générale de U dont les ailes verticales 15 et 16 ont été écartées d'environ 45" par rapport à la verticale ; ce crochet 14 peut pivoter dans le plan vertical de symétrie axiale du tube-guide 8 selon un axe transversal 17 passant par l'intersection de l'aile gauche 16 et de la base 18 du U ; l'extrémité 19 de l'aile droite 15 pouvant alors se déplacer par une rotation autour de l'axe 17 depuis une position d'origine affleurant l'axe XX' du tube-guide 8 jusqu'à une position finale d'ouverture obtenue par un pivotement d'environ 90" correspondant en pratique à la distance d entre l'axe XX' de l'ancillaire 5 et l'extrémité 19 du crochet 14, pouvant varier de 0 à 13 mm permettant comme on l'a dit précédemment de pointer le centre d'isométrie fémorale F qui se situe entre 6 et 12 mm du rebord postérieur 6 du plafond de l'échancrure inter-condylienne 7, valeur qui dépend naturellement de la morphologie du sujet et qui a été préalablement à l'intervention, mesurée par radiographie. Selon une variante particulièrement avantageuse de l'invention, la commande permettant le réglage millimétrique du crochet 14 est effectué à partir d'un mécanisme pouvant être disposé à l'extrémité proximale du manche 11 ou, en variante, monté à son extrémité distale il sera ici décrit la variante préférée correspondant à un mécanisme situé sur la partie distale du manche, c'est-àdire entre le tube-guide 8 et le manche 11. Une tige de commande 20 articulée à l'extrémité libre de l'aile gauche 16 du crochet 14 est ramenée vers le manche 11 le long d'une génératrice du tube-guide 8 aménagée pour lui servir de guide longitudinal de telle manière que lorsque l'on pousse en avant la tige de commande 20, celle-ci provoque l'ouverture du crochet 14 par pivotement sur son axe 17 et réciproquement, lorsque la tige de commande 20 est rappelée vers l'arrière du manche, le crochet 14 tend à se rapprocher de l'axe XX' du tube-guide 8. L'extrémité libre 21 de la tige de commande 20 est recourbée à 90" pour être encastrée radialement dans une rondelle de commande 22 pouvant librement coulisser sur le tube-guide 8 entre une butée arrière en appui sur le manche 11 et une position avant d'appui sur une virole 23 coopérant avec une vis mère 24 configurer pour qu'une rotation d'un tour de la même virole 23 produise son déplacement longitudinal le long du tube-guide 8 sur une distance permettant au crochet 14 de passer d'une position d'origine affleurant 1'XX à son ouverture maximale correspondant à d = 13 mm. La rondelle de commande 22 actionnant la tige de commande 20 est maintenue en appui positif sur la virole 23 grâce à un ressort 26 monté autour du tube 8 dans un logement 27 à l'intérieur du manche 11 de telle manière que lorsque la rondelle de commande 22 est en position de butée arrière sur le manche 11, le ressort 26 soit totalement comprimé. La virole 23, montée autour du tube-guide 8 comporte un logement cylindrique 28 à l'intérieur duquel est logée la vis 24 montée serrée sur le tube-guide 8 et assurant d'une part, le guidage circulaire de la virole 23 grâce à la forme carrée de ses filets 25, et d'autre part, son déplacement longitudinal le long du tube 8, par le moyen d'un téton 29 solidaire de la virole 23 et débouchant radialement dans le filet de la vis-mère 24 dont la valeur du pas est exactement égale au déplacement de la tige de commande 20 nécessaire pour procurer un débattement complet du crochet 14 depuis sa position d'origine jusqu'à sa position maximale. Dans la mesure où, la rondelle de commande 22 est constamment maintenue par le ressort 26 en appui sur la virole 23, un tour unique de la virole 23 sera suffisant pour actionner toute la capacité d'ouverture du crochet 14. Avantageusement, le téton 29 coopérant avec la vis 24 est prolongé vers l'extérieur pour constituer une double butée sur les deux faces d'un index 30 issu de la face proximale du manche 11 et s'étendant en avant selon une génératrice de la surface externe de la virole 23. La longueur de l'index 30 étant identique à celle du pas 24 de la vis permettant au téton 29 d'être en butée sur l'une des faces de l'index 30 à l'origine et de venir en butée sur l'autre face de l'index 30 lorsque la virole a effectué un tour complet.Bien entendu, la surface externe de la virole 23 sera avantageusement graduée en millimètres d'ouverture du crochet 14 correspondant à la distance d par rapport à l'axe XX', index 30 servant alors de repère visuel de cette même distance d ; avantageusement, la partie distale de la virole 23 sera moletée de manière à faciliter son entraînement en rotation permettant l'ouverture requise du crochet 14 en fonction du relevé radiographique effectué sur le sujet. Selon une variante particulièrement élaborée de l'ancillaire 5, il est prévu conformément aux figures 4 et 6 un dispositif de fermeture du canal axial 12 et 8 de l'ancillaire 5, lorsque l'ancillaire n'est pas traversé par la broche 9 ; en effet dans ce cas, l'ancillaire se trouve en contact direct avec les liquides biologiques du genou qui, pendant toute l'opération d'introduction de l'ancillaire, peuvent ainsi rejaillir à l'extérieur. A cet effet et selon une disposition particulièrement avantageuse de l'ancillaire 5, le canal axial 12 prévu dans le manche 11 pour recevoir la broche 9 est automatiquement obstrué dès lors que ladite broche 9 est retirée du canal de l'ancillaire grâce à des moyens 32, élastiquement réversibles, de désalignement partiel du même canal axial 12. Lesdits moyens de désalignement partiel sont en pratique obtenus par un clapet 32 de diamètre nettement supérieur à celui du canal axial 12 que l'on souhaite obstruer et comportant un percement radial 33 de même diamètre que ledit canal 12 ; le clapet 32 est monté radialement dans le manche 11 pour être déplacé entre une position haute de repos et une position enfoncée qui vient comprimer un ressort de rappel 34. La position enfoncée est telle que le percement radial 33 du clapet 32 vient s'aligner avec le canal axial 12 afin de créer une continuité dudit canal ; à l'inverse, la position haute de repos reportant vers le haut ledit percement 33 est telle que les parois latérales du clapet 32 vienne obstruer de manière étanche le canal axial 12. Bien entendu, le clapet 32 devant en position enfoncée assurer la continuité du canal 12, il importe que le percement 33 se trouve effectivement dans l'axe XX' du canal 12 et il convenait donc de prévoir un élément de blocage de la rotation sur lui-même pour le clapet cylindrique 32 ; pour cela, il est prévu une saignée longitudinale 35 à la surface extérieure du clapet 32 usinée dans un plan perpendiculaire de l'axe du percement radial 33.Coopérant avec cette saignée 35, une vis sans tête 36 est montée perpendiculairement à la saignée 35 de telle sorte qu'en serrage complet, son extrémité pénètre juste à l'intérieur de la saignée 35, cette dernière ayant des dimensions telles qu'en position de repos du clapet 32, la vis 36 vienne en butée inférieure dans la saignée 35 interdisant ainsi l'extraction accidentelle du clapet 32 ; en revanche, la position enfoncée du clapet sera limitée par son appui inférieur dans l'alésage borgne prévu pour le recevoir dans le manche 11 ; on notera que le ressort 34 de rappel qui est alors complètement comprimé peut être contenu dans un dégagement prévu à cet effet à l'extrémité inférieure du clapet 32. Ainsi monté, ledit clapet 32 ne peut donc fonctionner du haut vers le bas et réciproquement, sans rotation possible maintenu en cela par la vis 36 coopérant avec la saignée 35. Enfin, selon une dernière variante de l'ancillaire, il est prévu une vis 37 coopérant avec un dosage fileté 38 effectué radialement dans le manche 11 et débouchant dans le canal axial 12 ; il est donc possible par une manipulation de la tête moletée 39 de la vis 37 d'obtenir un serrage de la broche 9 lorsqu'elle est à l'intérieur du canal 12 avec l'avantage de pouvoir la manipuler plus facilement pour exécuter notamment le travail de repérage du point isométrique fémoral F. Enfin, selon une variante possible de l'ancillaire 5 qui vient d'être décrit en détail, il est bien entendu possible de renvoyer le système de commande du crochet 14 à l'extrémité proximale du manche 11 ; on comprend alors que la partie d'entraînement moletée 31 de la virole 23 fonctionne de manière inverse en coopération avec une vis mère 24 bloquée sur une pièce axiale rapportée à l'extrémité proximale du manche ; le dispositif de commande du crochet 14 restant le même, les fonctions de déplacement s'inversant pour retrouver les mouvements analogues à la variante décrite au-dessus. On comprend mieux maintenant tout l'intérêt de l'ancillaire conforme à l'invention, quelque soit d'ailleurs la variante que l'on utilise. En effet, pour le repérage du point isométrique fémoral F et le percement du tunnel d'insertion fémoral assurant la fixation du ligament de substitution, il sera avantageusement procédé selon les indications données en préambule et en référence à la figure 2 concernant pour l'exemple, le remplacement d'un LCA du genou droit : l'ancillaire 5 conforme à l'invention est introduit sous arthroscopie par la face antérieure dans le genou droit du patient, fléchi à 90". L'opérateur qui, préalablement à l'intervention a pu relever radio logiquement la distance d entre le rebord postérieur 6 de l'échancrure inter-condylienne 7 et le point isométrique correspondant au centre de l'arc de cercle formé par la partie postérieure du condyle externe, approchera l'ancillaire 5 jusqu'à bloquer le crochet 4 dont l'ouverture d est réglée en conséquence sur ledit rebord postérieur 6 de l'échancrure 7. Après avoir positionné axialement le guide 8 à environ 25 par rapport au plateau tibial 50 dans le sens vertical et à 10 h dans le plan horizontal (la référence verticale étant bien entendu le plan sagittal de la jambe), il suffit alors d'introduire à l'intérieur du guide 8 une broche 9 qui viendra directement pointer le point F correspondant au point d'insertion 4 du ligament de substitution 1. Il est alors possible pour l'opérateur d'utiliser la broche 9 comme guide pour un foret cannulé, qui procurera finalement le tunnel d'insertion fémorale. S'agissant de l'insertion tibiale, et conformément aux indications qui ont été données en préambule et en référence aux figures 3 a,b,c, il peut être procédé directement, sans guide particulier, pour déterminer l'insertion tibiale et la direction du tunnel correspondant. A cet effet, et avant d'effectuer le tunnel d'insertion fémorale, la broche 9 introduite comme on l'a vu dans le condyle externe 2 à partir du centre isométrique 4, ressort à la peau et la broche 9 peut être retirée en dehors de l'échancrure jusqu'à affleurer la face du condyle (figure 1 a,b). Le genou qui était jusque là fléchi à 900 est ramenée à 50 , ce qui donne à la broche 9 par rapport au plateau tibial 50 une inclinaison de 65". Il suffit comme on l'a vu de repousser la broche 9 vers le plateau tibial 50 et dans la position de la figure 3c son impact sur ledit plateau tibial détermine le point d'insertion tibiale 40 procurant à la plastie le double avantage d'une parfaite isométrie et une parfaite sécurité puisqu'en toutes circonstances il y aura absence de conflit entre celle-ci et le toit de l'échancrure inter-condylienne 7, ce qui évitera de nombreux échecs ultérieurs, échecs d'autant moins probables que cette technique d'alignement de la plastie pour une position du genou proche de la position de fonction, est particulièrement favorable pour prévenir l'ovalisation des tunnels osseux et la rupture des implants. Bien entendu, ce guide peut parfaitement être utilisé pour la détermination de l'insertion fémorale du ligament croisé antérieur (LCP), le crochet 14 de l'ancillaire selon l'invention venant s'appuyer cette fois sur le rebord antérieur du plafond de l'échancrure. REVENDICATIONS 1 - Ancillaire pour la restauration du ligament croisé antérieur (LCA) du genou par l'implantation d'un ligament de substitution mis en place par une voie d'abord antérieure permettant le repérage du point isométrique fémoral F et du point idéal d'insertion tibiale (T), caractérisé en ce qu'il comprend au moins un tubeguide (8), permettant le coulissement axial juste d'une broche (9) prévue pour le pointage du point isométrique fémoral F et le guidage d'un foret cannulé pour le percement du tunnel d'insertion fémorale (4), dont l'extrémité proximale (10) est encastrée dans un manche (11) avantageusement cylindrique, aménagé pour laisser un canal axial (12) de même diamètre interne que le tube (8) et débouchant d'un côté à l'extérieur et de l'autre dans ledit tube-guide (8), l'extrémité distale dudit tube (8) comportant un crochet (14) en forme générale de U dont les ailes (15,16) sont largement écartées, pivotant dans le plan vertical de symétrie axiale du tube-guide (8) selon un axe transversal (17) passant par l'intersection de l'aile gauche (16) et de la base (18) du U, l'extrémité (19) de l'aile droite (15) pouvant alors se déplacer depuis une position d'origine affleurant l'axe XX' du tube-guide (8) jusqu'à une position finale d'ouverture obtenue par un pivotement angulaire d'environ 90 , le réglage de la distance d entre la pointe du crochet (14) et l'axe XX' permettant de s'adapter à la morphologie du sujet pour la mise en place d'une broche guide (9) au point isométrique fémoral F. 2 - Ancillaire selon la revendication précédente caractérisé en ce que le pivotement du crochet (14) est obtenu par une tige de commande (20) guidée longitudinalement selon une génératrice du tube-guide (8), et articulée à l'extrémité libre de l'aile gauche (16) dudit crochet, le déplacement longitudinal de ladite tige de commande (20) vers l'avant pour ouvrir le crochet et vers l'arrière pour le fermer, étant obtenu par la coopération de moyens disposés dans le manche (11) permettant en outre l'affichage visuel du réglage millimétrique de l'ouverture du crochet (14). 3 - Ancillaire selon la revendication précédente caractérisé en ce que les moyens de réglage millimétrique du crochet (14) comprennent une vis mère (24) à filets carrés (25) comportant un seul pas, montée à force sur le tube-guide (8) à l'intérieur d'une virole (23) pouvant tourner autour de l'axe XX' dudit tube sur un seul tour, ladite virole étant munie d'un téton (29) transversal plongeant à l'intérieur de la gorge de la vis mère (24), de telle sorte qu'en une seule rotation, la virole (23) se déplace longitudinalement dans l'axe XX', de la valeur du pas de la vis égal au déplacement nécessaire de la tige (20) qui est munie de moyens d'attachement à la virole pour que le crochet (14) passe de sa position d'origine à sa position finale d'ouverture et réciproquement. 4 - Ancillaire selon la revendication précédente caractérisé en ce que les moyens d'attachement de la tige de commande (20) à la virole (23) comprennent une rondelle de commande (22) montée à coulissement sur le tubeguide (8) pour venir grâce à un ressort de rappel (26) en appui positif sur la section d'extrémité proximale de la virole (23) pendant tous ses déplacements longitudinaux, l'extrémité proximale de la tige (20) étant courbée à 90" pour venir s'encastrer radialement dans la rondelle (22) à l'intérieur d'un logement prévu à cet effet, l'ensemble coaxial, ressort (26), rondelle (22) et virole (23), étant finalement maintenu à l'intérieur du manche (11), comportant à cet effet des alésages adéquats, par la vis mère (24) qui est solidaire du tube-guide (8) lequel est solidaire du manche (11). 5 - Ancillaire selon l'une quelconque des revendications 3 ou 4 caractérisé en ce que le téton (29) transversal est prolongé vers l'extérieur pour servir de butée dans la rotation de la virole (23) par coopération avec un index fixe (30) issu de la face distale du manche (11) et s'étendant selon une de ses génératrices à la surface extérieure de la virole (23) sur une longueur au moins égale au déplacement axial de ladite virole (23) lui interdisant ainsi d'effectuer plus d'un tour. 6 - Ancillaire selon la revendication 5 caractérisé en ce que la butée extérieure (29) de la virole (23) est placée de telle manière qu'elle accoste l'index (30) d'un côté lorsque le crochet (14) affleure l'axe XX' du tubeguide et de l'autre côté lorsque le crochet (14) est totalement ouvert, la surface externe de la virole (23) étant graduée en millimètres d'ouverture du crochet (14) pour procurer à l'utilisateur une lecture directe en référence à l'index (30). 7 - Ancillaire selon l'une quelconque des revendications précédentes caractérisé en ce que le canal axial (12) prévu dans le manche (11) pour recevoir la broche (9) est obstrué automatiquement dès lors que ladite broche (9) est retirée grâce à des moyens élastiquement reversibles de désalignement partiel dudit canal. 8 - Ancillaire selon la revendication 7 caractérisé en ce que les moyens de désalignement partiels sont obtenus par un clapet (32) de diamètre supérieur à celui du canal axial (12) et muni d'un percement radial (33) de même diamètre que ledit canal (12), ledit clapet (32) pouvant se mouvoir radialement dans le manche (11) entre une position haute de repos et une position basse enfoncée venant comprimer un ressort de rappel (34), la position enfoncée étant telle que le percement radial (33) du clapet (32) s'aligne avec le canal axial (12) créant sa continuité, la position haute de repos déportant vers le haut ledit percement (33), les parois du clapet venant alors obstruer ledit canal axial (12). 9 - Ancillaire selon l'une quelconque des revendications précédentes caractérisé en ce que la broche (9) peut être bloquée à l'intérieur du canal axial (12) de l'ancillaire (5) par une vis moletée (37) débouchant radialement dans ledit canal (12) pour venir en appui sur la broche (9).