Brevet FR2729559A1 — publié le 19960726

La présente invention concerne un renfort ligamentaire textile, en particulier destiné à l'articulation du genou. Un ligament dégradé ou rompu, en particulier le ligament croisé antérieur du genou, peut être remplacé - par une plastie utilisant le tendon rotulien, ce qui peut toutefois poser à long terme des problèmes au niveau du site de prélèvement - par une plastie utilisant des structures péri-articulaires naturelles, telles que le fascia lata, dont le prélèvement est moins dégradant et mieux toléré l'adjonction de renforts à ces structures est en général nécessaire, étant donné que ces structures sont moins solides que le tendon rotulien ; cette adjonction permet en outre d'assurer une solidité immédiate du transplant - dans certains cas, lorsque l'utilisation de transplants naturels n'est pas possible, par une prothèse. Certaines de ces techniques présentent l'inconvénient d'obliger à une ouverture large de l'articulation, voire d'être relativement complexe à réaliser. De plus, elles impliquent pour le patient une convalescence longue. Il est connu, dans le cas du remplacement du ligament croisé antérieur du genou - de réaliser une ouverture limitée au niveau du condyle fémoral extérieur, - de découper une bande de fascia lata au niveau de la face externe de la cuisse, en sous-cutané, d'environ 2,5 centimètres de large et de 12 à 15 centimètres de long, sans la séparer de son insertion tibiale, - de dégager cette bande et de la rabattre vers l'articulation, - de l'assembler à un renfort textile longitudinal par une double ligature, - de "tubuliser", c'est-à-dire replier longitudinalement, la bande de fascia lata autour du renfort et de la coudre à celui-ci par un double surjet croisé, - de poursuivre ces coutures jusqu'à l'extrémité distale de la bande de fascia lata, de manière à ce que cette bande constitue une gaine entourant le renfort, l'ensemble formant le ligament composite ou transplant de remplacement du ligament naturel détérioré, - d'accrocher une boucle terminale aménagée dans l'extrémité distale du renfort à un fil métallique, - d'engager, grâce à ce fil, le ligament prothétique à travers l'articulation et un tunnel osseux tibial préalablement aménagé, - de fixer l'extrémité distale de ce ligament prothétique, après qu'elle ait traversé l'articulation, à la corticale tibiale antéro-interne, par agrafage ou par des vis osseuses, et - de couper la partie inutilisée de la portion distale du transplant composite. Le transplant ainsi formé présente l'avantage d'être parfaitement biocompatible. De plus, par ce biais, l'intervention peut être réalisée sous arthroscopie, ce qui évite une ouverture large de l'articulation et permet une convalescence plus rapide du patient. Il existe un renfort textile utilisé avec cette technique, formé par assemblage de fibres longitudinales groupées en faisceaux. Ce renfort présente trois portions successives, à savoir - une portion proximale pour sa fixation au fascia lata, dans laquelle les faisceaux de fibres sont tressés de manière dense - une portion médiane, dite "articulaire" car se trouvant dans l'articulation et le tunnel osseux après implantation, dans laquelle les faisceaux de fibres sont disposés parallèlement les uns par rapport aux autres et sont maintenus par un filet au maillage lâche et - une portion distale pour son ancrage au tibia, dans laquelle les faisceaux de fibres sont assemblés selon un tressage dense, prolongée par ladite boucle terminale. Le renfort ligamentaire existant présente certains inconvénients importants. Tout d'abord, il limite la possibilité d'allongement élastique naturel du fascia lata. Or, cette élasticité est intéressante puisqu'elle permet au transplant de s'adapter à d'éventuels défauts d'isométrie. De plus, le renfort et les ligatures de fixation proximale au fascia lata subissent l'ensemble des efforts de traction exercés sur le transplant, ce qui est néfaste à leur résistance dans le temps sous l'exercice de contraintes répétées. En outre, le renfort connu présente une forme assez plate, qui lui est conférée par le filet à maillage lâche de maintien des faisceaux de fibres dans la portion "articulaire". Ce maillage a en effet tendance à maintenir ces faisceaux les uns à côté des autres dans un même plan. Cette forme plate gêne le repliage longitudinal du fascia lata autour du renfort et la réalisation des surjets. Il en résulte que ces opérations ne sont pas toujours aisées à réaliser. Le renfort existant a également pour inconvénient de présenter un risque de démaillage des faisceaux de fibres dans sa portion distale, après coupe de l'extrémité inutilisée du ligament. Ce démaillage peut, au cours du temps, affecter la solidité de l'ancrage du ligament à l'os. De plus, les vis osseuses de fixation viennent rompre, lors de leur mise en place, une partie des faisceaux de fibres, ce qui réduit la solidité du ligament au niveau de cet ancrage. Par ailleurs, avec la technique actuelle d'implantation, l'appréciation de la longueur de la bande de fascia lata à prélever se fait plus ou moins au jugé, ce qui peut être problématique dans certains cas. La présente invention vise à remédier à l'ensemble de ces inconvénients. Son but principal est de fournir un renfort ligamentaire textile utilisable avec la technique décrite ci-dessus employant une bande de fascia lata, qui permette de tirer pleinement partie de la possibilité d'allongement élastique naturel du fascia lata et qui ne subisse pas d'efforts excessifs sur sa longueur ou au niveau de ses points de fixation proximaux au fascia lata. L'invention vise également à permettre de faciliter le repliage du fascia lata autour du renfort, d'assurer un parfait ancrage de l'extrémité distale du ligament prothétique à l'os, sans risque de démaillage, et de parfaitement évaluer la longueur de la bande de fascia lata devant être découpée. Le renfort proposé est, de manière connue, constitué par assemblage de faisceaux de fibres longitudinaux et comprend trois portions successives, à savoir une portion proximale de fixation au fascia lata, dans laquelle les fibres sont assemblées selon un tressage dense, une portion médiane, et une portion distale d'ancrage au tibia, dans laquelle les faisceaux de fibres sont assemblés selon un tressage dense. Selon l'invention, les faisceaux de fibres sont tressés selon un maillage lâche dans la portion médiane du renfort. Par conséquent, dans cette portion médiane, les faisceaux de fibres ne sont pas rectilignes et disposés côte à côte comme selon la technique antérieure mais présentent, grâce à leur tressage, une forme longitudinale plus ou moins ondulée. Cette forme ondulée et le caractère lâche du tressage leur donnent une possibilité d'allongement lors de l'exercice d'une traction longitudinale sur le renfort, qui est nettement supérieure à celle du renfort connu et qui se rapproche de la possibilité naturelle d'allongement du fascia lata. Le renfort selon l'invention ne vient donc pas limiter cette possibilité d'allongement du fascia lata, ce qui permet de tirer pleinement parti des avantages liés à celle-ci. De plus, le fascia lata supporte une partie des efforts de traction exercés sur le ligament. Ces efforts ne sont donc pas subis essentiellement par le renfort ou par les ligatures assurant sa fixation proximale, comme dans la technique antérieure, mais tendent à s'équilibrer entre le renfort et le fascia lata. Les mailles de ce tressage lâche constituent également des points d'appui pour les fils de couture du fascia lata au renfort. Ces points d'appui permettent de répartir les efforts de traction sur l'ensemble de la portion "articulaire" du renfort, ce qui contribue à limiter les efforts subis par les ligatures proximales. Dès lors, la résistance dans le temps de ces dernières est parfaitement assurée. Le tressage lâche des faisceaux de fibres ne gêne pas la croissance tissulaire venant assurer à terme la solidarisation du fascia lata au renfort. En outre, grâce à ce tressage, l'exercice d'une traction longitudinale sur le ligament provoque un resserrement des faisceaux de fibres vers l'axe du ligament. Ce resserrement conduit lui-même à un resserrement du fascia lata sur les faisceaux de fibres du renfort, donc à une interpénétration accrue du fascia lata et du renfort, qui contribue à un assemblage mutuel très solide. Par ailleurs, la cohésion des faisceaux de fibres est assurée par ce tressage lâche lui-même et non par le rajout d'un filet de maintien comme selon la technique antérieure. Ces faisceaux peuvent dès lors être facilement groupés en un faisceau principal de section transversale sensiblement circulaire, qui facilite le repliage et la couture du fascia lata sur le renfort. Avantageusement, la portion distale du renfort présente plusieurs oeillets successifs, dont chacun est aménagé, sans rupture des faisceaux longitudinaux de fibres, par un surjet circulaire et est séparé des autres oeillets et de la portion distale du renfort par des ligatures transversales. Ces oeillets assurent une parfaite prise d'appui sur le renfort de vis d'ancrage à l'os. L'absence de rupture longitudinale des faisceaux de fibres préserve la solidité du renfort au niveau de cet ancrage. Les ligatures transversales éliminent, quant à elles, tout risque de démaillage des faisceaux de fibres après coupe de la portion distale inutilisée du ligament ou du renfort. En outre, la ligature transversale la plus distale peut être utilisée comme point de repère pour mesurer sur la cuisse du patient, à partir du tubercule de Gerdy, la longueur de la bande de fascia lata à prélever. Pour sa bonne compréhension, l'invention est à nouveau décrite ci-dessous en référence au dessin schématique annexé représentant, à titre d'exemple non limitatif, une forme de réalisation préférée du renfort ligamentaire textile qu'elle concerne. La figure 1 en est une vue à plat, en l'absence de traction longitudinale la figure 2 en est une vue similaire à la figure 1, lorsqu'une traction longitudinale est exercée sur lui ; la figure 3 en est une vue en perspective, alors qu'il est posé sur une bande de fascia lata la figure 4 en est une vue similaire à la figure 3, en cours de couture de la bande de fascia lata sur lui la figure 5 en est une vue similaire à la figure 3, après couture complète de la bande de fascia lata la figure 6 en est une vue en coupe selon la ligne VI-VI de la figure 5, en l'absence de traction longitudinale et la figure 7 en est une vue similaire à la figure 6, lors de l'exercice d'une traction longitudinale. Les figures 1 et 2 représentent un renfort ligamentaire textile 2, destiné à être utilisé lors du remplacement du ligament croisé antérieur d'une articulation du genou. Les figures 3 à 5 montrent différentes phases opératoires de l'implantation de ce renfort 2. L'intervention consiste successivement - à aménager, sous arthroscopie, un tunnel osseux dans le tibia, - à réaliser une ouverture limitée 3 au niveau du condyle fémoral extérieur, - à découper une bande de fascia lata 4 au niveau de la face externe de la cuisse, en sous-cutané, d'environ 2,5 centimètres de large et de 12 à 15 centimètres de long, sans la séparer de son insertion tibiale, - à dégager cette bande 4 et à la rabattre vers l'articulation, - à placer le renfort ligamentaire 2 contre la face supérieure de la bande 4, comme le montre la figure 3, - à assembler l'extrémité proximale 2a du renfort 2 à la bande 4 par une double ligature, au moyen de deux fils 5, - à "tubuliser" longitudinalement la bande 4 autour du renfort 2 et à la coudre à celui-ci par un double surjet croisé 6, comme le montre la figure 4, - à poursuivre ces coutures jusqu'à l'extrémité distale de la bande 4, comme le montre la figure 5, de manière à ce que cette bande 4 constitue une gaine entourant le renfort 2, l'ensemble formant le ligament composite 7 ou transplant de remplacement du ligament naturel détérioré, - à accrocher une boucle terminale 8 aménagée dans l'extrémité distale 2c du renfort 2 à un fil métallique, lui-même engagé au travers de l'articulation et du tunnel osseux aménagé dans le tibia, - à engager, grâce à ce fil, le ligament prothétique 7 à travers l'articulation et le tunnel osseux, - à fixer l'extrémité distale de ce ligament prothétique, après qu'elle ait traversé le tunnel, à la corticale tibiale antéro-interne, par agrafage ou par des vis osseuses et - à couper la partie inutilisée de la portion distale du ligament 7 et du renfort 2. Le renfort 2 est formé par assemblage de fibres synthétiques longitudinales, groupées en faisceaux 10. Comme indiqué ci-dessus et comme le montrent les figures 1 et 2, il présente trois portions successives 2a,2b,2c, à savoir - une portion proximale 2a pour sa fixation à la bande 4 de fascia lata, dans laquelle les faisceaux 10 sont tressés de manière dense - une portion médiane 2b, dite "articulaire" car se trouvant dans l'articulation et le tunnel osseux après implantation, dans laquelle les faisceaux 10 sont tressés selon un maillage lâche et - une portion distale 2c d'ancrage au tibia, dans laquelle les faisceaux 10 sont assemblés selon un tressage dense, similaire à celui de la portion 2a, cette portion 2c étant prolongée par la boucle terminale 8 précitée, aménagée au moyen d'une ligature 11. De préférence, les portions proximale 2a et distale 2c présentent environ quinze mailles par pouce linéaire tandis que la portion médiane 2b présente environ deux à trois mailles par pouce linéaire. En outre, le renfort 2 comprend de préférence treize faisceaux 10, en matière polyester de haute ténacité telle que la matière dite "type 712" de la société HOECHST. Le titrage élémentaire de chaque faisceau 10 est de 3960 décitex. Les zones de transition entre la portion proximale 2a et la portion médiane 2b, d'une part, et entre la portion médiane 2b et la portion distale 2c, d'autre part, comportent chacune une ligature transversale 12, séparant ces différentes portions. En outre, la portion distale 2c présente trois oeillets successifs 13. Chacun d'eux est aménagé, sans rupture des faisceaux 10, par un surjet circulaire 14 et est séparé des autres oeillets 13 et de la portion 2c par une ligature transversale 15. Ainsi que cela apparaît par comparaison des figures 1 et 2, dans la portion médiane 2b, les faisceaux 10 présentent, grâce à leur tressage, une forme longitudinale plus ou moins ondulée. Cette forme ondulée et le caractère lâche du tressage leur donne une possibilité d'allongement lors de l'exercice d'une traction longitudinale sur le renfort 2, qui se rapproche de la possibilité naturelle d'allongement du fascia lata. Cet allongement permet de tirer pleinement parti des avantages liés à l'élasticité du fascia lata, à savoir corriger d'éventuels défauts d'isométrie. De plus, grâce à cette possibilité d'allongement, la bande 4 de fascia lata supporte une partie des efforts de traction exercés sur le ligament 7. Ces efforts ne sont donc pas subis essentiellement par le renfort 2 ou par les ligatures de fixation proximale, mais tendent à s'équilibrer entre le renfort 2 et la bande 4. Les mailles de ce tressage lâche constituent également des points d'appui pour les fils 5 de couture de la bande 4 au renfort 2. Ces points d'appui permettent de répartir les efforts de traction subis par le ligament 7 sur la longueur de la portion médiane 2b, ce qui contribue à limiter les efforts subis par les ligatures proximales. Le tressage lâche des faisceaux 10 ne gêne pas la croissance tissulaire venant assurer à terme la solidarisation de la bande 4 au renfort 2. En outre, ainsi que le montrent les figures 2,6 et 7, l'exercice d'une traction longitudinale sur le renfort 2 provoque un resserrement des faisceaux de fibres 10 vers l'axe de ce renfort 2. Ce resserrement conduit lui-même à un resserrement de la bande 4 sur les faisceaux 10, donc à une interpénétration accrue du fascia lata et du renfort 2, qui contribue à un assemblage mutuel très solide. Les figures 6 et 7 montrent également que les faisceaux de fibres 10 peuvent être groupés en un faisceau principal 20 de section transversale sensiblement circulaire, ce qui facilite le repliage et la couture de la bande 4 de fascia lata sur le renfort 2. Les oeillets 13 assurent une parfaite prise d'appui sur le renfort des vis d'ancrage à l'os. L'absence de rupture longitudinale des faisceaux 10 préserve la solidité du renfort 2 au niveau de cet ancrage. Les ligatures transversales 15 éliminent, quant à elles, tout risque de démaillage des faisceaux 10 après coupe de la portion distale inutilisée du ligament 7 et du renfort 2. En outre, la ligature transversale 15 la plus distale peut être utilisée comme point de repère pour mesurer sur la cuisse du patient, à partir du tubercule de Gerdy, la longueur de la bande 4 de fascia lata à prélever. REVENDICATIONS 1 - Renfort ligamentaire textile, en particulier destiné à l'articulation du genou, du type constitué par assemblage de faisceaux de fibres longitudinaux et comprenant trois portions successives, à savoir une portion proximale de fixation au fascia lata, dans laquelle les fibres sont assemblées selon un tressage dense, une portion médiane, et une portion distale d'ancrage au tibia, dans laquelle les faisceaux de fibres sont assemblés selon un tressage dense, caractérisé en ce que les faisceaux de fibres (10) sont tressés selon un maillage lâche dans la portion médiane (2c) du renfort (2). 2 - Renfort selon la revendication 1, caractérisé en ce que sa portion distale présente plusieurs oeillets (13) successifs, dont chacun est aménagé, sans rupture des faisceaux longitudinaux de fibres (10), par un surjet circulaire (14) et est séparé des autres oeillets (13) et de la portion distale (2c) du renfort par des ligatures transversales (15). 3 - Renfort selon la revendication 1 ou la revendication 2, caractérisé en ce que ses portions proximale (2a) et distale (2c) présentent environ quinze mailles par pouce linéaire. 4 - Renfort selon l'une des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que sa portion médiane (2b) présente environ deux à trois mailles par pouce linéaire. 5 - Renfort selon l'une des revendications 1 à 4, caractérisé en ce qu'il comprend treize faisceaux (10). 6 - Renfort selon l'une des revendications 1 à 5, caractérisé en ce qu'il est réalisé en matière polyester de haute ténacité telle que la matière dite "type 712" de la société HOECHST.