Brevet FR2734730A1 — publié le 19961206

La présente invention concerne les "dispositifs médicaux implan- tables actifs" tels que définis par la Directive 90/385/CEE du 20 juin 1990 du Conseil des Communautés Européennes, et plus précisément les stimulateurs cardiaques ou défibrillateurs, dont la fréquence de sti- mutlation peut évoluer au-dessus d'une fréquence de base programmée. Les premiers dispositifs de ce type étaient les stimulateurs mono- chambre "sentinelle" disposant d'un algorithme de lissage permettant de suivre le rythme spontané au-dessus du rythme de base, en assu- rant, en cas de disparition de ce rythme spontané, une continuité dans le rythme de délivrance des impulsions de stimulation en produisant une fréquence de valeur progressivement décroissante jusqu'à rejoindre la fréquence de base. D'autres dispositifs de ce type sont les stimulateurs double cham- bre à synchronisation auriculo-ventriculaire, dans lesquels le ventricu- le est, normalement, stimulé au rythme de l'oreillette. En cas de trou- ble auriculaire, le ventricule est découplé de l'oreillette et la fréquence de stimulation doit, ici encore, décroître progressivement jusqu'à re- joindre une fréquence de consigne. De la même facon, dans les dispositifs les plus récents o la fréquence de stimulation est asservie à l'information délivrée par un ou plusieurs capteurs, en cas de disparition de l'information capteur, ou de diminution trop brutale de cette dernière, le rythme de stimulation doit décroître jusqu'à une fréquence de consigne sans suivre les informa- tions du ou des capteurs, de manière à respecter la physiologie du patient. Les EP-A-0 488 840 (Ela Médical) et EP-A-0 488 841 (Ela Médical) enseignent diverses manières de contrôler la décroissance du rythme cardiaque dans ces diverses configurations de fonctionnement, par exemple au moyen de pentes de décélération (définies en millisecondes par cycle cardiaque) qui sont préprogrammées et mises en oeuvre lors- que l'appareil décide qu'il y a lieu de provoquer un retour à la fréquen- ce de consigne. Le paramètre de pilotage de la décroissance du rythme cardiaque peut être également défini sur la base d'un temps de descente entre le moment du déclenchement de la décroissance et l'instant final o le rythme programmé de base doit être atteint. Le WO-A-93/23115 (Medtronic) propose, quant à lui, un algorithme de décroissance dans lequel les pentes de décélération sont calculées à partir d'un paramètre recueilli par un capteur physiologique, supposé délivrer une information de "travail" correspondant à l'activité du patient. Ce procédé de gestion produit cependant une diminution du rythme cardiaque qui n'est corrélée qu'aux informations issues du capteur (ce qui présuppose en outre que le stimulateur est du type asservi à un paramètre physiologique et dispose nécessairement d'un ou plusieurs capteurs de mesure). L'un des buts de l'invention est de proposer une solution qui s'af- franchisse de l'information issue du capteur, grâce à un stimulateur cardiaque ou défibrillateur implantable susceptible de faire décroître la fréquence stimulée d'une façon la mieux adaptée au patient en fonction de son rythme cardiaque antérieur, donc en respectant ses besoins phy- siologiques. En d'autres termes, en cas d'effort peu important, le système pilo- tera une diminution rapide de la fréquence et, au contraire, allongera le temps de descente par une décroissance moins rapide en cas d'effort violent et/ou prolongé, de manière à ménager au patient un temps de récupération suffisant, adapté à ses besoins métaboliques réels. On verra également que l'invention peut être mise en oeuvre dans tout type de stimulateur, que son fonctionnement soit ou non asservi à un capteur. L'invention peut donc être appliquée à une gamme com- plète de stimulateurs, y compris les plus simples, car elle ne nécessite pas le recueil d'informations externes, à l'exception du rythme cardia- que. À cet effet, le stimulateur de la présente invention, qui est du type comportant des moyens pour détecter le rythme cardiaque instantané, spontané ou stimulé, du porteur du dispositif, des moyens pour délivrer des impulsions de stimulation avec un intervalle d'échappement vari- able et des moyens pour augmenter progressivement cet intervalle d'é- chappement, est caractérisé en ce que les moyens pour augmenter pro- gressivement l'intervalle d'échappement comprennent des moyens pour mémoriser des informations sur l'évolution dans le temps du rythme cardiaque recueilli par les moyens de détection antérieurement à l'ins- tant d'augmentation de l'intervalle d'échappement. Selon un certain nombre de caractéristiques avantageuses: - les moyens pour augmenter progressivement l'intervalle d'échap- pement déterminent un taux d'accroissement variable de l'inter- valle d'échappement, ce taux variable étant essentiellement déter- miné en fonction desdites informations mémorisées; - les moyens pour augmenter progressivement l'intervalle d'échap- pement opèrent une intégration du rythme cardiaque recueilli par les moyens de détection antérieurement à l'instant d'augmentation de l'intervalle d'échappement et, de préférence, les moyens pour augmenter progressivement l'intervalle d'échappement incrémen- tent et décrémentent un compteur, le taux d'accroissement appli- qué à l'instant d'augmentation de l'intervalle d'échappement étant déterminé en fonction de la valeur atteinte par ce compteur; - dans ce dernier cas, le taux d'accroissement appliqué à l'instant d'augmentation de l'intervalle d'échappement varie en sens inverse de la valeur atteinte par ce compteur, et/ou la valeur du compteur est comparée à une série de plages de valeurs prédéterminées, cha- que plage correspondant à une valeur donnée du taux d'accrois- sement appliqué, et/ou la variation autorisée du compteur est limi- tée entre une borne minimale et une borne maximale, la borne maximale étant une borne variable fonction d'une valeur calculée d'intervalle d'échappement; - la vitesse d'incrémentation du compteur varie en fonction d'une va- leur calculée d'intervalle d'échappement, en appliquant de préfé- rence à la vitesse d'incrémentation un facteur multiplicateur variable en fonction de la valeur calculée d'intervalle d'échappe- ment; - la vitesse de décrémentation du compteur varie en fonction de la valeur de l'intervalle d'échappement déterminée au cycle précé- dent, en appliquant de préférence à la vitesse de décrémentation un facteur multiplicateur variable en fonction de la valeur calculée d'intervalle d'échappement; - des moyens étant prévus pour déterminer l'état croissant ou dé- croissant de l'intervalle d'échappement, le taux d'accroissement dé- terminé par les moyens de calcul est appliqué aux moyens pour augmenter progressivement l'intervalle d'échappement lorsqu'un état décroissant est détecté, et maintenu à la valeur ainsi appli- quée tant que que cet état ne se modifie pas. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention apparaîtront à la lecture de la description détaillée ci-dessous, faite en référence aux dessins annexés. La figure 1 est un schéma par blocs d'un stimulateur, asservi ou non, susceptible de mettre en oeuvre les enseignements de l'invention. La figure 2 montre la manière dont est analysée, selon l'invention, l'évolution du rythme cardiaque de manière à déclencher et piloter la décroissance du rythme stimulé. La figure 3 est l'organigramme général de mise en oeuvre de l'in- vention. Les figures 4 et 5 illustrent le détail des sous- ensembles référencés respectivement A et B sur la figure 3. La figure 6 est un tableau de correspondance explicitant la fonction liant la valeur limite du compteur et l'intervalle d'échappement calculé par l'(les) algorithme(s). La figure 7 est un tableau de correspondance explicitant la fonction liant la valeur du compteur et le taux de décroissance. La figure 8 illustre les corrélations entre périodes de stimulation, valeur de comptage et taux de décélération du rythme cardiaque. 0 La figure 1 illustre de façon synthétique, sous forme de schéma par blocs, un stimulateur cardiaque susceptible de mettre en oeuvre les en- seignements de l'invention. Le stimulateur a été représenté sous forme de deux blocs 20 et 30, composés chacun d'une pluralité de modules interdépendants; le bloc 20 correspond aux circuits classiques d'un stimulateur, les modules présents de façon facultative étant illustrés en tiretés, et le bloc 30 correspond à la partie de calcul, plus spécifique de la présente invention. Le coeur 10 du patient produit un rythme spontané (rythme ventri- culaire et/ou auriculaire, selon qu'il s'agit d'un stimulateur simple ou multichambre), qui est appliqué à un module de détection 21 du stimu- lateur. Le dispositif comporte également un module de stimulation 22 fonctionnant à partir d'informations élaborées par le bloc de calcul 30, ou inhibé sur commande du module de détection 21. Le bloc 20 comporte également - mais de manière facultative- un ou plusieurs capteurs 23 tel qu'un capteur de mesure de la ventila- tion-minute, de la saturation d'oxygène dans le sang, de la températu- re, de l'accélération, etc., de manière en elle-même connue. Dans ce cas, il est également prévu un module 24 de calcul de l'intervalle d'échap- pement d'asservissement à partir de l'information recueillie par le ou les capteurs, ce paramètre étant transmis au bloc de calcul 30. Le bloc 20 comporte également un module 25 de calcul de l'inter- valle d'échappement lissé, utilisant l'information du module de détec- tion 21 de la manière décrite par exemple dans le EP-A-0 488 841 (Ela Médical) précité, afin de prévenir les arrêts paroxystiques du rythme cardiaque. Il est également prévu un module 26 de calcul de l'intervalle d'échappement de repli, utilisant l'information du module de détection 21, par exemple comme décrit dans le EP-A-0 488 840 (Ela Médical) précité, pour protéger le ventricule des tachycardies auriculaires dans le cas d'un stimulateur double chambre. Le bloc 20 peut enfin comprendre un ou plusieurs modules 27, 28 de calcul de l'intervalle d'échappement sur la base d'autres algorithmes encore, utilisant (module 27) ou non (module 28) les informations délivrées par le module de détection 21. Le bloc 30, qui assure le pilotage du module de stimulation 22 du bloc 20, comporte un module 31 de calcul de l'intervalle d'échappement à partir des données produites par les divers modules 25 à 28. Il déter- mine un intervalle d'échappement final combinant les divers algorith- mes, et désigné ci-après "IEalgo", de manière à satisfaire au mieux la physiologie et la protection du patient. Cette valeur de IEalgo est appliquée à un module de surveillance 32 discriminant, de la manière que l'on indiquera par la suite, les pha- ses de croissance et de décroissance du rythme cardiaque. Ce module de surveillance 32 pilote un module 33 d'analyse du profil cardiaque, quantifiant les croissances et les décroissances du rythme cardiaque, et un module de calcul de vitesse 34 déterminant le taux de décroissance de la fréquence cardiaque, que l'on appellera par la suite "TauxDec", correspondant à l'accroissement de l'intervalle d'échappement le mieux adapté au patient en fonction de son rythme cardiaque antérieur; ce taux de décroissance est calculé et mis à jour, de la manière indiquée ci-dessous, pendant les phases de croissance du rythme cardiaque, et il est utilisé pendant les phases de décroissance du rythme cardiaque dé- tectées par le module de surveillance 32. Le bloc 30 comporte enfin un module 35 de calcul de l'intervalle d'échappement appliqué au bloc 20, déterminant l'intervalle d'échappe- ment du cycle en cours, au terme duquel une impulsion de stimulation est délivrée par le module de stimulation 22 si aucune détection d'une activité spontanée n'est signalée par le module de détection 21 (dans le cas contraire, la stimulation est inhibée). On va maintenant décrire la manière dont le bloc 30 assure le suivi de l'évolution du rythme cardiaque et pilote la décroissance de la fré- quence des impulsions de stimulation. On utilisera à cet effet les définitions ci-dessous, étant remarqué que l'on fera indifféremment référence soit au rythme ou fréquence car- diaque f, exprimé en minute'1 ou cpm (cycles par minute), soit à l'inter- valle d'échappement IE, exprimé en millisecondes, une fréquence crois- sante correspondant à un intervalle décroissant, et réciproquement. Pn-1: Période cardiaque précédente. Selon les formes de mise en oeuvre, cette période peut être une moyenne de x dernières périodes cardiaques ou la période cardiaque précédente proprement dite. IEalgo (précité): Intervalle d'échappement calculé par un ou plu- sieurs algorithmes capables de proposer un intervalle inférieur ou égal à la période de base. Par exemple, cet intervalle peut être un intervalle d'asservissement ou un intervalle lissé. Cette valeur d'intervalle con- cerne la période cardiaque suivant Pn-1, soit Pn. IEn: Intervalle d'échappement calculé par l'invention. Cet inter- valle concerne la période cardiaque Pn. IEbase: Intervalle de stimulation de base. Cette valeur est en gé- néral fixée par le médecin et est utilisée pour les algorithmes concernés du stimulateur cardiaque. IEmin: Intervalle minimal de stimulation. Cette valeur est en gé- néral fixée par le médecin. IEseuil: Valeur d'intervalle d'échappement qui sert à discriminer deux plages de périodes cardiaques différentes et autorise ainsi deux comportements différents de l'algorithme selon la valeur de Pn-1 par rapport à ce seuil. Dans le présent exemple, IEseuil est arbitrairement fixé à (JEbase + IEmin)/2, mais dans d'autres formes de mise en oeuvre de l'invention, on peut supprimer cette notion d'intervalle seuil ou, au contraire, définir non pas un mais plusieurs intervalles seuils. TauxDec (précité): Le lissage dynamique pendant la décroissance du rythme cardiaque se fait en choisissant, pour chaque période de dé- croissance du rythme, un taux de décroissance du rythme adapté au rythme cardiaque antérieur du patient. L'algorithme calcule ce taux de décroissance. Dans le présent exemple, les taux de décroissance sont calculés en nombre de millisecondes (ms) par cycle cardiaque (cc). Cpt: Compteur qui sert à quantifier le profil cardiaque du patient. Sa valeur courante augmente quand le rythme cardiaque du patient s'accélère et diminue quand le rythme cardiaque du patient décélère. C'est la valeur numérique du compteur qui détermine le choix du taux de décélération TauxDec. Dans le présent exemple, Cpt évolue entre 0 et 255. SeuilCpt: Valeur limite du compteur pour une plage de périodes cardiaques donnée. G(IEalgo): Fonction qui détermine la valeur de SeuilCpt en fonc- tion de IEalgo. Cette fonction (explicitée figure 6) est en fait une table de correspondance qui attribue une limite de compteur à chaque valeur de IEalgo. Dans le présent mode de réalisation, l'étendue entre IEbase et IEMin est divisée en huit plages, à chaque plage correspondant une valeur SeuilCpt donnée. Macc et Pacc: Variables définissant la façon dont Cpt s'incrémen- te au cours du temps. Pacc est un pas additif, Macc est un multiplica- teur que l'on applique sur ce pas. Dans le présent exemple, Pacc = 1 et Mace = 3. Mdec et Pdec: Variables définissant la façon dont Cpt se décré- mente au cours du temps. Pdec est un pas soustractif, Mdec est un multiplicateur que l'on applique sur ce pas. Dans le présent exemple, Pdec = 1 et Mdec = 3. F(Cpt): Fonction qui détermine la valeur de TauxDec en fonction de la valeur de Cpt. Cette fonction (également explicitée figure 7) con- siste en fait en une table de correspondance attribuant à chaque valeur de Cpt une valeur de TauxDec. Dans le présent exemple, la table divise les 256 valeurs de Cpt en huit plages de 32 valeurs. A chaque plage correspond une valeur de TauxDec. Par exemple, pour Cpt entre 0 et 31, TauxDec est de 2 ms/cc, correspondant à la décroissance la plus ra- pide. Ind: Indicateur binaire qui sert à déterminer si le rythme cardia- que est croissant ou décroissant. Il est calculé et utilisé à l'intérieur de l'algorithme de l'invention et peut donc prendre deux valeurs: crois- sance ou décroissance. CtrAcc et nbSeuilAcc: Valeurs permettant de s'affranchir des variations non significatives des accélérations du rythme cardiaque sti- mulé. CtrAcc évolue entre 0 et nbSeuilAcc, qui est fixé dans le présent exemple à 4. CtrDec et nbSeuilDec: Valeurs permettant de s'affranchir des variations non significatives des décélérations du rythme cardiaque sti- mulé. CtrDec évolue entre 0 et nbSeuilDec, qui est fixé dans le présent exemple à 4. On va maintenant se référer à la figure 2 qui montre, en partie su- périeure, un exemple d'évolution de la fréquence cardiaque en réponse à un effort et, en partie inférieure, l'évolution au cours du temps de la variable Cpt définie ci-dessus, c'est-à-dire du contenu du compteur per- mettant de commander la variation du taux de décélération TauxDec, également définie ci-dessus. Si l'on considère la courbe illustrant l'évolution de la fréquence car- diaque, entre TO et Tl on observe une accélération du rythme cardia- que, qui peut être causée par un effort. La fréquence cardiaque se sta- bilise progressivement (faible variation entre Tl et T2). Entre T2 et T4, on observe une reprise de l'effort avec une accélération corrélative de la fréquence. Ces accélérations de la fréquence peuvent être sinusales ou provo- quées par un algorithme du stimulateur cardiaque, par exemple par un algorithme d'asservissement ou tout autre algorithme susceptible de produire un intervalle de stimulation plus rapide que l'intervalle de base. Enfin, entre T4 et T5, on observe une décélération du rythme car- diaque, qui peut être aussi bien consécutive à un arrêt sinusal qu'à une commande interne résultant d'un algorithme du stimulateur, par exemple un algorithme d'asservissement. L'invention a pour objet de piloter cette phase de décélération de la façon la plus physiologique possible, c'est-à-dire en évitant une décélé- ration trop rapide si l'effort antérieur était un effort violent et, inverse- ment, une décélération trop lente après un effort bref, ne nécessitant pas de récupération longue. On a porté en ordonnée la fréquence Fbase correspondant à l'inter- valle de stimulation de base IEbase, ainsi que la fréquence Fseuil cor- respondant à l'intervalle seuil IEseuil utilisé pour discriminer des pla- ges de rythmes cardiaques différents, croissants ou décroissants. Sur la partie inférieure de la figure 2, on a représenté l'évolution du compteur (variable Cpt) incrémenté avec l'augmentation du rythme cardiaque, et dont la gestion détaillée sera décrite plus en détail en ré- férence aux figures 3 à 6. Essentiellement, ce compteur joue un double rôle, intégrateur et saturateur: la fonction intégratrice permet de mémoriser et d'analyser l'évolution passée du profil cardiaque (fonction décrivant l'évolution de la fréquence cardiaque en fonction du temps) et la fonction saturatrice permet, par le jeu de seuils et de paliers que l'on explicitera en détail plus loin, de maintenir les effets du pilotage de la décélération dans des limites compatibles avec la physiologie du patient. Avec l'exemple de profil cardiaque de la figure 1, le compteur évo- lue de la manière suivante. Avant TO, le patient est au repos et sa fréquence cardiaque est la fréquence de base. Le compteur reste à une valeur initiale qui est zéro. Entre TO et T1, la fréquence cardiaque du patient augmente, tout en restant inférieure à la valeur de seuil Fseuil. La valeur du compteur augmente régulièrement, du pas Pacc (Macc = 1), tout au long de cet ef- fort. À chaque nouvelle valeur du compteur, la valeur du taux de décé- lération TauxDec est actualisée. À Tl, le compteur atteint la valeur limite du compteur qui corres- pond à la valeur actuelle de la fréquence cardiaque. Cette valeur limite est calculée avec une table de correspondance telle que celle qui sera décrite à propos de la figure 6. Ainsi, pour une fréquence comprise dans la plage Pfn+1 (figure 2), la limite supérieure du compteur sera Ln+1. Le compteur restera à cette valeur Ln+1 jusqu'à T2. Entre T2 et T3, la fréquence cardiaque reprend son accélération. La valeur limite du compteur change puisque la fréquence sort de la plage Pfn+1 et le compteur continue d'augmenter régulièrement, du pas Pacc (Macc = 1). En T3, la fréquence cardiaque devient supérieure au seuil Fseuil. Le compteur augmente alors tous les cycles cardiaques du pas Pacc multiplié par un multiplicateur Macc, jusqu'à atteindre sa nouvelle valeur limite Ln+3. Il se stabilise à cette valeur jusqu'à T4, car la fré- quence reste dans la plage Pfn+3. En T4, une décroissance du rythme cardiaque est détectée. C'est l'algorithme de l'invention qui gère maintenant le calcul d'un intervalle de stimulation décroissant. La valeur du compteur étant Ln+3 au mo- ment de la décroissance, le taux de décroissance (TauxDec) choisi pour la décroissance du rythme cardiaque après T4 est le taux de décrois- sance correspondant à la valeur Ln+3 du compteur dans la table de correspondance présentée à la figure 6. Pendant la décroissance du rythme cardiaque, le compteur se décrémente tous les cycles cardia- ques du pas unitaire Pdec. En T5, la fréquence cardiaque a atteint sa valeur de base. Le comp- teur se décrémente alors plus rapidement; il se décrémente du pas unitaire Pdec multiplié par un multiplicateur Mdec tous les cycles car- diaques, jusqu'à atteindre sa valeur initiale, zéro. On va maintenant décrire l'algorithme détaillé de gestion du comp- teur, en référence aux figures 3 à 5. Le programme débute en 100 lors de sa mise en route. IEn-1 est initialisé à IEbase, Ind est initialisé à décroissance, CtrAcc et CtrDec sont initialisés à zéro, Cpt est initialisé à zéro et TauxDec est initialisé à sa valeur la plus lente. L'algorithme détermine d'abord la valeur de IEalgo en 101. Cette * valeur est choisie parmi les différents intervalles d'échappement propo- sés par les différents algorithmes. Dans un exemple de stimulateur cardiaque possédant une fonction d'asservissement et une fonction de lissage du rythme, IEalgo sera déterminé par l'équation: IEalgo = fonction (interv. lissé; interv. de repli; interv. d'asservt) Plus précisément, lorsque le stimulateur est en phase d'association auriculo-ventriculaire, l'intervalle choisi sera le plus petit entre l'inter- valle lissé et l'intervalle d'asservissement. En phase de repli (c'est-à- dire en phase de dissociation auriculo-ventriculaire), l'intervalle d'é- chappement de repli sera choisi en priorité. Dans la première phase de l'algorithme, en 102, le programme dé- termine si le rythme cardiaque est croissant ou décroissant. Cette tâche ainsi que le reste de l'algorithme est effectuée périodiquement: dans cette application, la périodicité du calcul est de quatre cycles cardia- ques mais dans d'autres modes de réalisation de l'invention, elle peut être d'un cycle ou, de manière plus générale, de n cycles cardiaques. Pour déterminer si le rythme cardiaque est croissant ou non, l'algorithme compare IEalgo et IEn-1 (IEn-1 est l'intervalle d'échap- pement cardiaque précédent et IEalgo concerne le cycle cardiaque Pn). Si IEalgo est strictement supérieur à IEn-1 ou supérieur ou égal à IEbase, une décroissance du rythme cardiaque est suspectée. Ce cas sera traité ultérieurement. Si au contraire IEalgo est inférieur ou égal à IEn-1 et inférieur à IEbase, une croissance du rythme cardiaque est suspectée. Dans le cas o une croissance du rythme cardiaque est suspectée, l'algorithme passe en 110 (figure 4). Il teste ici l'état de Ind. Si la valeur de Ind est "croissance", cela signifie que la croissance du rythme cardiaque a déjà été confirmée; l'algorithme force Ind à la valeur "croissance" en 111 et CtrDec à zéro, en 112. L'algorithme gère maintenant l'évolution de la valeur du compteur. En 113, la limite SeuilCtr est calculée par la fonction G et à partir de la valeur de IEalgo. Cette fonction G est la table de correspondance présentée sur la figure 6. En 114, la valeur du compteur est comparée à sa limite, calculée en 113. Si Cpt est supérieur ou égal à sa limite, le compteur ne s'incré- mente pas et reste constant. L'algorithme passe en 119. Si au contraire, Cpt est inférieur à sa limite SeuilCpt, le compteur peut s'incrémenter. La période de croissance se divise en deux phases délimitées par la valeur de IEalgo. C'est l'étape suivante de l'algorithme. En 115, l'algo- rithme teste la valeur de IEalgo par rapport à la limite IEseuil. Si IEalgo est supérieur à IEseuil, en 117 le compteur prend la valeur minimale entre la valeur du compteur incrémentée du pas Pacc, le SeuilCtr déterminé en 113 et la valeur maximale du compteur, c'est-à- dire 255. Si au contraire, IEalgo est inférieur ou égal à IEseuil, en 116 le compteur prend la valeur minimale entre la valeur du compteur incrémentée du pas Pacc multiplié par Macc, SeuilCtr déterminé en 113 et la valeur maximale du compteur, c'est-à-dire 255. La valeur du compteur étant actualisée, l'algorithme actualise ensuite la valeur du taux de décroissance à l'aide de la fonction F, en 118. Cette fonction est en fait la table de correspondance qui associe à chaque valeur de Cpt une valeur de TauxDec. Cette table est repro- duite figure 7. La figure 8 explique, à titre d'exemple, les liens de correspondance existant à un moment donné entre la fréquence ou la période cardiaque (IE), la valeur du compteur et le taux de décélération. L'intervalle de périodes existant entre IEbase et IEmin est divisé en huit plages de pé- riodes d'étendue égale. A chacune de ces plages correspond une valeur limite du compteur. Ainsi, pour une période donnée IE se trouvant en- tre 700 ms et 625 ms, la valeur limite du compteur est 159. Le comp- teur peut donc prendre une valeur entre 1 et 169. Les 255 valeurs ducompteur sont également réparties en huit plages de valeurs d'étendue égale. A chacune de ces plages de valeurs correspond une valeur du taux de décroissance. Ainsi, pour les valeurs du compteur disponibles pour la période IE, selon la valeur atteinte par ce compteur, on peut avoir l'un des cinq taux de décélération se situant entre 16 ms/4 cc et 8 ms/1 2 cc. En 119, l'algorithme affecte à IEn une nouvelle valeur (l'invention présentée ne gère que les périodes de décroissance du rythme cardia- que; pendant les périodes de croissance du rythme cardiaque, l'algo- rithme affecte à IEn la valeur de IEalgo). L'algorithme effectue ensuite deux derniers tests pour vérifier que la valeur de IEn ne dépasse pas les bornes inférieure (IEmin) et supé- rieure (IEbase). En 120, IEn est comparé à IEmin. Si IEn est inférieur à IEmin, on force IEn à IEmin en 121. Si IEn est supérieur ou égal à IEmin, l'algorithme passe au test suivant et compare IEn à IEbase en 122. Si IEn est supérieur à IEbase, IEn est forcé à IEbase en 123. Si- non, IEn est utilisé tel quel. IEn représente l'intervalle de stimulation calculé pour le cycle cardiaque Pn. Le cas qui vient d'être étudié est le cas o, en 110, Ind est à la va- leur "croissance". Si Ind est à "décroissance", c'est-à-dire que la crois- sance du rythme cardiaque, suspectée en comparant IEalgo et IEn-1 en 101, n'a pas été encore confirmée, l'algorithme se comportera différem- ment. Avant de faire varier la valeur du compteur, l'algorithme confir- me la croissance du rythme. En 124, l'algorithme réalise le premier test de confirmation de la croissance du rythme cardiaque. Ce dernier concerne la différence en- tre IEn-1 et IEalgo. Si IEalgo est inférieur à IEn-1 diminué d'une hys- térésis (qui est fixée arbitrairement dans cette application à 6,25 %) le rythme cardiaque s'est accéléré significativement et l'algorithme con- firme la croissance du rythme. L'algorithme continue à partir de l'étape 111. En revanche, si en 124 IEalgo est supérieur à IEn-1 diminuée de l'hystérésis, la croissance n'est pas confirmée et l'algorithme passe au test suivant, en 125. Le test réalisé en 125 est une temporisation permettant la confir- mation de la croissance du rythme. Il consiste à incrémenter un comp- teur CtrAcc. Celui-ci est initialisé à zéro dans les périodes de décrois- sance. Quand la valeur de ce compteur est supérieure à un seuil nbSeuilAcc préalablement défini (fixé ici à 4), cela veut dire que l'algo- rithme est passé nbSeuilAcc fois consécutives par ce test. La croissance est alors confirmée et l'algorithme se déroule comme précédemment à partir de 111. Si au contraire CtrAcc est inférieur à ce seuil, la crois- sance n'est toujours pas confirmée. En 126, l'algorithme incrémente la valeur de CtrAcc. Ensuite, la croissance n'étant pas confirmée, l'algo- rithme n'actualise ni le compteur, ni TauxDec. Puis l'algorithme passe directement en 119 décrit précédemment. Dans le processus exposé ci-dessus, une croissance du rythme car- diaque avait été suspectée en 102. Si en revanche, en 102, IEalgo est supérieur à IEn-1 ou si IEalgo est supérieur ou égal à IEbase, l'algo- rithme détecte une décroissance du rythme cardiaque. La valeur de Ind est testée en 130 (figure 5). Si Ind est à décroissance, cela indique que la décroissance du rythme cardiaque a déjà été confirmée. Ind est forcé à "décroissance" en 131 et CtrAcc est forcé à zéro en 132. En 133, l'algo- rithme teste la valeur de IEn-1. Si IEn-1 est inférieur à IEbase, la dé- croissance n'est pas terminée et le rythme n'a pas atteint le rythme de base, en 134 le compteur prend la valeur maximale entre la valeur du compteur décrémentée du pas Pdec et zéro. En revanche, si en 133 IEn- 1 est supérieur ou égal à IEbase, le rythme cardiaque est retourné au repos, en 135 le compteur prend la valeur maximum entre la valeur du compteur décrémentée du pas Pdec multiplié par Mdec et zéro pour ac- célérer la diminution de la valeur du compteur. IEn est maintenant af- fecté en 136. C'est l'invention qui gère la décroissance du rythme car- diaque. Pour cela, l'algorithme dispose de IEn-1, l'intervalle d'échap- pement cardiaque précédent et de TauxDec, le dernier taux de décrois- sance actualisé en 118. L'algorithme affecte à IEn la valeur de IEn-1 augmentée de TauxDec. L'algorithme effectue ensuite en 120,121,122 et 123 les opérations décrites plus haut. Si en 130, Ind est à la valeur "croissance", l'algorithme effectue un test pour confirmer la décroissance du rythme cardiaque. Le premier test est effectué en 137 avec la composition de IEalgo et de IEn-1. Si IEalgo est supérieur à IEn-1 ajouté d'une hystérésis (fixée ici arbitrai- rement à 12,5 %), l'algorithme confirme la décroissance du rythme et l'algorithme continue comme précédemment à partir de l'étape 131. Si IEalgo est inférieur à IEn-1 ajouté de l'hystérésis, l'algorithme passe au test suivant, en 138 (l'hystérésis utilisée pendant la période de décroissance peut être dans d'autres modes de réalisation égale à l'hys- térésis utilisée pour confirmer la croissance; le choix a été fait ici de prendre une hystérésis plus importante pour la décroissance afin de rendre plus sévère et plus sélectif le critère de décroissance). En 138, l'algorithme teste la valeur de CtrDec qui a été initialisé à zéro pendant les périodes de croissance du rythme cardiaque. Ce comp- teur évolue entre zéro et nbSeuilDec. Si, en 138, CtrDec est supérieur à nbSeuilDec, la décroissance est confirmée et l'algorithme continue à partir de l'étape 131. Si CtrDec est encore inférieur à nbSeuilDec, l'al- gorithme incrémente la valeur de CtrDec, en 139. Puis, sans réactuali- ser le compteur, l'algorithme affecte en IEn la valeur de IEn-1 ajouté de TauxDec, en 136. REVENDICATIONS 1. Un dispositif médical implantable actif, notamment un stimula- teur cardiaque ou défibrillateur, comportant: - des moyens (21) pour détecter le rythme cardiaque instantané, spontané ou stimulé, du porteur du dispositif, - des moyens (22) pour délivrer des impulsions de stimulation avec un intervalle d'échappement (IEn) variable, et - des moyens pour augmenter progressivement cet intervalle d'é- chappement, caractérisé en ce que les moyens pour augmenter progressivement l'in- tervalle d'échappement comprennent des moyens (30) pour mémoriser des informations sur l'évolution dans le temps du rythme cardiaque recueilli par les moyens de détection antérieurement à l'instant (T4) d'augmentation de l'intervalle d'échappement. 2. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens pour augmenter progressivement l'intervalle d'échappement déterminent un taux d'accroissement variable (TauxDec) de l'intervalle d'échappement, ce taux variable étant essentiellement déterminé en fonction desdites informations mémorisées. 3. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens pour augmenter progressivement l'intervalle d'échappement opèrent une in- tégration du rythme cardiaque recueilli par les moyens de détection an- térieurement à l'instant d'augmentation de l'intervalle d'échappement. 4. Le dispositif de la revendication 3, dans lequel les moyens pour augmenter progressivement l'intervalle d'échappement incrémentent et décrémentent un compteur (Cpt), le taux d'accroissement (TauxDec) appliqué à l'instant d'augmentation de l'intervalle d'échappement étant déterminé en fonction de la valeur atteinte par ce compteur. 5. Le dispositif de la revendication 4, dans lequel le taux d'accrois- sement appliqué à l'instant d'augmentation de l'intervalle d'échappe- ment varie en sens inverse de la valeur atteinte par le compteur. 6. Le dispositif de la revendication 4, dans lequel la valeur du compteur est comparée à une série de plages de valeurs prédétermi- nées, chaque plage correspondant à une valeur donnée du taux d'ac- croissement appliqué. 7. Le dispositif de la revendication 4, dans lequel la variation auto- risée du compteur est limitée entre une borne minimale et une borne maximale, la borne maximale (SeuilCpt) étant une borne variable fonc- tion d'une valeur calculée d'intervalle d'échappement (IEalgo). 8. Le dispositif de la revendication 3, dans lequel la vitesse d'incré- mentation (Pacc x Macc) du compteur varie en fonction d'une valeur calculée d'intervalle d'échappement (IEalgo). 9. Le dispositif de la revendication 8, dans lequel on applique à la vitesse d'incrémentation un facteur multiplicateur (Macc) variable en fonction de la valeur calculée d'intervalle d'échappement (IEalgo). 10. Le dispositif de la revendication 3, dans lequel la vitesse de dé- crémentation (Pdec x Mdec) du compteur varie en fonction de la valeur de l'intervalle d'échappement déterminée au cycle précédent. 11. Le dispositif de la revendication 10, dans lequel on applique à la vitesse de décrémentation un facteur multiplicateur (Mdec) variable en fonction de la valeur calculée d'intervalle d'échappement (IEalgo). 12. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel, des moyens (32) étant prévus pour déterminer l'état (Ind) croissant ou décroissant de l'intervalle d'échappement, le taux d'accroissement déterminé par les moyens de calcul est appliqué aux moyens pour augmenter progres- sivement l'intervalle d'échappement lorsqu'un état décroissant est dé- tecté, et maintenu à la valeur ainsi appliquée tant que que cet état ne se modifie pas. _