Brevet FR2727847A1 — publié le 19960614

L'invention se rapporte à un appareil d'irrigation et d'aspiration d'un liquide ds clarification à l'intérieur d'une cavité du corps humain dans ou à proximité de laquelle existe un chas d'opération chirurgicale réalisée à l'aide d'un résectoscope. Cette invention constitue un perfecticnne ent au brevet français ne 2.675.367 au nom du déposant. L'appareil selon l'invention permet de connaître et de réguler automatiquement la pression intérieure à cette cavité à une valeur optimale malgré les gestes habituels et normaux de déplacements du résectoscope par le chirurgien pour connaître l'état d'avancement de son travail et malgré les perturbations locales diverses liées à l'acte chirurgical. L'exemple typique d'application de cet appareil est celui de la resectomie transuréthrale de la prostate au cours de laquelle le passage urinaire est retabli en rabotant des copeaux de tissu prostatique à l'intérieur même de l'urètre à l'aide de la lame mobile en va et vient équipant 1 'extrémité du résectoscope. La résection de la prostate par mode transuréthral réclame le plus grand soin pour éviter des suites fâcheuses pouvant aller dans les cas extrêmes jusqu'à la mort du patient. Le principal risque provient de l'absorption par le système veineux du produit de clarification suite au franchissement par la pression interne d'une valeur limite correspondant au seuil d'absorption. Ce risque est caractérisé par une hémodilution aiguë du patient opéré. I1 faut donc pouvoir connaître et contrôler à tout moment la pression interne de la vessie pour pouvoir modifier en conséquence les débits d'irrigation et d'aspiration. I1 existe déjà dans l'état de la technique plusieurs inventions destinées à contrôler la distribution et la récupération du liquide de clarification après sa sortie de la cavité du corps humain à travers un endoscope ou résectoscope. On peut mentionner à cet effet le brevet américain n0 3,900,022 WIDRAN, le brevet français n0 2.642.297 au nom de la société SYNERGIE et la publication n0 0224487 de la demande européenne au nom de BURNER. Le brevet américain WIDRAN déposé en 1975 se rapporte déjà à la circulation d'un liquide isotonique de clarification de la zone opératoire pour un résectoscope. Ce circuit passant par le résectoscope présente une branche d'irrigation avec en série à partir d'un réservoir, une pompe, un régulateur de pression, une vanne, un indicateur et un limiteur de pression. La branche d'aspiration comprend les mêmes organes disposés en série mais en sens inverse jusqu'à un récipient de collecte. Le régulateur de pression est uniquement destiné à écrêter les variations périodiques de pression de la pompe péristaltique. Ce régulateur n'est asservi à aucune valeur de pression ou de débit dans l'une ou l'autre branche du circuit. Par ailleurs, la limitation de la pression est une limitation simple de sécurité c'est-à-dire de coupure. Le capteur-afficheur de pression est purement visuel. Il permet de surveiller visuellement la pression au cours de l'intervention. Les débits sont réglés manuellement par la vanne aller et par la vanne retour. Le limiteur de pression est simplement destiné à éviter la montée de la pression à des valeurs excessives et le régulateur de pression est prévu pour lisser les a-coups périodiques de pression provenant de la pompe péristaltique. On ne distingue dans cette invention aucune régulation automatique de la pression ou du débit à partir de la pression réelle interne à la cavité. Au contraire, le réglage des débits s'effectue manuellement à partir des seules pressions affichées sans tenir compte des apports urinaires et sanguins totalement aléatoires en cours d'intervention. Finalement, dans l'esprit d'une bonne securité, le réglage du débit d'irrigation ne peut se faire qu 'a partir de la pression interne à la cavité. Or, WIDRAN ne peut afficher et prendre celle-ci coi- variable gouvernant la régulation car, ne tenant pas compte de la perte de charge du circuit et de l'instrument, la pression affichée diffère largement dans sa valeur et dans ses variations de la pression interne. La régulation manuelle des débits à partir des pressions affichées s'avère trop imprécise pour pouvoir garantir la sécurité du patient. Ainsi, tous les inconvénients précités restent entiers. Selon l'invention correspondant au brevet français n0 2.642.297 déposé par la société française SYNERGIE, le résectoscope et donc la cavité reçoivent un liquide d'irrigation préalablement chauffe dont la température est régulée par un bain thermostaté. Cette invention est basée sur le fait que l'effet hémostatique recherché pour la coagulation dépend de la température et que par consequent un liquide isotonique chauffé entre 42-C et 45-C permet de diminuer le flux hémorragique et par là le débit du liquide de clarification. Par ailleurs, cette invention se propose de diminuer le risque d'absorption du liquide de clarification par le système veineux en limitant la pression a une valeur maximale réglable. Cette invention se particularise par les moyens suivants. La branche d'irrigation a partir du réservoir bain-marie thermostat8 comprend une simple pompe péristaltique commandée manuellement en régime par un clavier. Elle se poursuit en série par une cellule piézométrique destinée a mesurer 1'excès de pression, un régulateur de débit et une pompe à dépression. ra régulateur de débit est du type à étrangleur actionné par un dispositif pneumatique alimenté en énergie par la pompe a dépression. Des moyens de commande de l'excès de pression agissent sur l'étrangleur et sur la pompe péristaltique a partir des données de la cellule piézométrique en vue de la commande du débit d'aspiration et de la coupure de la pompe d'irrigation en cas d'excès de pression c'est-a-dire du dépassement de la pression détectée par rapport à une valeur limite. Deux capteurs de débit, l'un à l'entrée et l'autre à la sortie du résectoscope sont reliés à une unité de calcul et d'affichage qui indique les débits instantanés et leur différence et les intègre puis les stocke pour disposer d'une variable permettant de détecter l'absorption du liquide de clarification par le système veineux. Cette variable est prise en compte pour agir sur la pompe et le débit d'aspiration. L'invention de la société SYNERGIE utilise la valeur réelle de la pression dans le circuit d'aspiration comme indicateur de franchissement d'un seuil utilisé pour arrêter la pompe. L'invention utilise également les débits amont et aval par rapport à la cavité et la différence de ceux-ci pour déterminer si le seuil de sécurité est atteint et conduire ainsi une régulation. Cette méthode de régulation et de détection par la mesure de la pression dans la ligne d'aspiration ainsi que le contrôle des débits ne peuvent assurer une parfaite maîtrise de la pression vésicale pour les raisons suivantes il il n'existe aucune correction de la perte de charge dans la ligne d'aspiration en fonction du débit ; aucune mesure de la pression n'est possible lors de l'obturation par le contact avec le tissu du conduit urinaire sur 1 'entrée d'aspiration du résectoscope ; la mesure de la pression s'avère non fiable en raison des dégagements gazeux très fréquents lors des résections dus a la coupe et à la cautérisation des tissus.De plus, il est fréquent que les résectoscopes du fait de leur conception présentent une étanchéité de mauvaise qualité 1 l'absorption débute dès le franchissement d'une pression limite a caractère variable selon les conditions d'écoulement du moment à travers l'instrument, les conditions opératoires et la conformation morphologique du patient le contrôle des débits ne tient pas compte des apports en urine par les reins pendant l'intervention. Ainsi, ne corrigeant pas les pertes de charge, on introduit une erreur supplémentaire en pression et si l'entrée de l'aspiration s'obture ou s'obstrue, comme c'est le cas lors du contrôle de son travail par le chirurgien, le capteur de pression sur le circuit d'aspiration se met en dépression et il devient non fiable, voire aveugle. Le système réagit de façon désordonnée à une information qu'il ne connaît pas ou il se bloque, ne pouvant assurer pendant un certain temps le contrôle nécessaire. Ainsi, l'invention SYNERGIE ne peut aboutir à la connaissance continue de la pression interne et réelle a la cavité, seule valeur valable pour la conduite de la régulation. BURNER décrit des moyens élaborés pour la régulation automatique du fonctionnement des pompes dans les circuits d'irrigation et d'aspiration à partir des pressions dans les circuits d'irrigation et d'aspiration, en tenant compte de diverses corrections de pression dont la pression statique et une correction correspondant aux pertes de charge dans 1 'instrument. Par ailleurs à titre de sécurité, lorsque la pression dépasse une pression maximale acceptable, réglable par le chirurgien, le comparateur relié à 1 'unité de commande imposera 1' arrêt de la pompe d'irrigation et donc le débit d'alimentation dans l'instrument ou imposera à l'appareil des conditions minimales de fonctionnement. L'appareil est complété par un compteur volumétrique avec signal sonore qui a pour but de renseigner le chirurgien sur le débit en service et de commander l'arrêt de 1'irrigation lorsque le volume total prédéterminé du produit pour l'intervention est atteint. La branche d'aspiration est composée d'un circuit semblable à celui de la branche d'irrigation dans lequel existe une correction de pression pour la commande de la pompe à partir des pertes de charge de l'instrument en tenant compte de la pression statique avec en plus, la même fonction de limite à une pression maximale tolérée. Cet appareil assure la commande des pompes à partir d'une valeur de pression corrigée supposée être celle régnant à l'intérieur de la cavité, car il s'agit de celle existant à l'entrée amont de l'endoscope corrigée des pertes de charge de 1'instrument. Or, cette valeur n'est pas une valeur fiable et exacte de la pression interne en raison de l'aspect pulsatoire et des fluctuations de pression provenant des pompes péristaltiques obligatoires pour les appareils mettant en oeuvre des liquides dans des configurations d'injection intra-corporelle ou de circulation extracorporelle. De plus dans le fonctionnement à partir des valeurs de volumes on ne tient pas compte des apports intérieurs propres à la cavité tels que saignements et production d'urine des reins dans le cas de la vessie. I1 existe donc toute une zone d'incertitude dans laquelle l'absorption par le système veineux peut exister sans que l'on ne s'en rende compte. BURNER ne tient pas compte non plus du dégagement gazeux qui fausse les mesures de débit provoqué par l'utilisation d'un bistouri électronique lors du sectionnement et de la cautérisation. Finalement, BURNER a basé toute sa theorie de régulation en temps réel sur une pompe d'irrigation délivrant un débit continu. La correction s'effectue chez lui à partir et sur un signal variable, mais supposé non ondulatoire. Or, pour des raisons d'infection, d'hygiène et de prophylaxie, il est indispensable d'utiliser des pompes péristaltiques dans le domaine médical. Dans ces conditions, l'appareil de l'invention BURNER ne permet pas de connaître en permanence et de façon exacte la pression réelle intérieure à la cavité pourtant nécessaire à la conduite d'une régulation précise et fiable des débits, indispensable pour assurer la bonne sécurité du patient. La presente invention a pour but de remédier aux différents inconvénients des techniques antérieures et d'apporter une solution complète et fiable au problème de la connaissance permanente et de la maitrise continue de la pression réelle et exacte intérieure à la cavité, par exemple la pression vésicale, tout au long de l'intervention. Pour assurer un minimum de confort et une certaine aisance pratique au chirurgien dans l'exécution de son travail de résection, et le délivrer du souci constant du maintien de la pression à son niveau idéal dans la vessie tout en évitant l'absorption, il ne suffit pas de connaitre seulement les débits d'irrigation et d'aspiration hors de la vessie ou de compenser les pertes de charge, il faut en plus connaitre de façon continue et précise la pression réelle interne à la vessie sachant qu'il n'est pas possible d'introduire un capteur de pression à l'intérieur de celle-ci. Par ailleurs, pour éviter le fonctionnement anormal ou la nécessité de prévoir une butée dans le fonctionnement des pompes, lors de l'obstruction partielle ou totale du circuit d'aspiration par des copeaux de tissus enlevés par le travail de résection, il faut obliger le chirurgien a amener 1'extrémité de l'instrument dans la cavité. De plus, pour éviter toute lésion du sphincter strié et pour constater l'avancement de son travail, le chirurgien doit procéder à des retraits par rapport à la zone d'intervention. Dans cette position, l'endoscope ne peut plus aspirer, car son orifice d'aspiration est en contact avec la paroi du conduit urinaire, ce qui provoque une augmentation de la pression intérieure. Ces trois inconvénients, non résolus ou résolus partiellement par les dispositifs antérieurs, sont réglés de la façon suivante par l'invention : - on connait a tout moment la pression exacte à l'intérieur de la vessie grâce au calcul de sa valeur a partir de la connaissance informatique des pertes de charge dues à la branche d'irrigation et à la branche d'aspiration, et par la mise en mémoire de ces caractéristiques dans 1 'appareil au moment de sa première mise en service dans le département de chirurgie. En effet, le calculateur fournit de façon continue les valeurs de la pression interne exacte à partir des données en mémoire on peut réguler constamment le débit d'irrigation à partir de la connaissance de la pression intérieure à la cavité pour la ramener à sa valeur optimale par une commande automatique appropriée sur les pompes d'irrigation et d'aspiration.Il s'agit de la zone de travail correspondant au régime de la pression auto régulée dans laquelle la pression est régulée par action sur le régime de la pompe d'aspiration ; les à-coups de pression dus aux retraits de l'endoscope par rapport a sa zone de travail et donc à l'obstruction de l'orifice d'aspiration par son contact avec la paroi adjacente ou plus rarement par l'introduction de copeaux de tissus provoqueront la mise automatique en régime de pressions supérieures dans lequel le débit d'aspiration est augmenté pendant une première phase puis augmenté une nouvelle fois pendant une deuxième phase jusqu'à une valeur maximale du débit d'aspiration et une valeur limite de la pression dite valeur de sécurité.Ce rigise est caractérisé par un signal sonore répétitif à rythme lent pour la première phase et rapide pour la deuxième phase. Dès lors, le chirurgien n'a plus a se soucier du maintien de la pression a une valeur adaptée, il peut s'adonner entièrement à la pratique de son art. Sa plus grande disponibilité d'esprit lui permet une plus grande attention des paramètres et conditions purement médicales et chirurgicales comme les réactions du patient, la netteté de son travail, la cautérisation des artérioles, le bon fonctionnement du résectoscope. Pour atteindre ces buts, l'appareil selon l'invention comporte une branche d'irrigation et une branche d'aspiration dans lesquelles sont insérés divers organes et composants actifs ou passifs, une unité centrale de calcul et de gestion, des périphériques informatiques tels un écran, un clavier et une imprimante ainsi qu'un ensemble de pesée destiné à connaître en permanence la différence de poids entre le liquide délivré par l'appareil et injecté dans la vessie et le liquide recueilli. Plus particulièrement, l'appareil se compose des fonctions, éléments et organes suivants. Les branches d'irrigation et d'aspiration comprennent chacune une pompe, un ou des capteur ( s) de pression et des moyens pour comparer les pressions mesurées. Le circuit d'irrigation comprend un deuxième capteur de pression relié au premier par un conduit calibré formant un débitmètre avec le premier. Le circuit d'aspiration comprend en plus un conductimétre pour la détermination des saignements. Deux dispositifs de pesée exploités en mesures différentielles rendent compte des apports de liquide provenant de sources internes à la cavité. L'appareil comprend également une unité informatique de gestion et de calcul qui établit, en permanence, la valeur calculée de la pression interne à la cavité à partir des valeurs de la différence des pressions fournies par les capteurs de pression de la branche d'irrigation mises en mémoire lors de la phase initiale de calibration de l'appareil, en vue de la commande des débits d'irrigation et d'absorption afin de garder la pression interne à la cavité à une valeur acceptable située en dessous du seuil d'absorption. Une pédale permet d'augmenter momentanément les débits lors de saignements importants venant troubler le champ de vision. De plus, une imprimante édite un rapport d'intervention reprenant sous forme écrite les caractéristiques de l'opération, notamment les valeurs des pressions et des débits. La présente invention a pour but d'apporter une solution complète et fiable au problème de la connaissance constante et de la maîtrise continue de la pression réelle et exacte intérieure à la cavité, par exemple la pression vésicale. Par la régulation automatique des débits à partir de la pression interne calculée, l'appareil selon l'invention doit permettre au chirurgien de ne se préoccuper que de son travail chirurgical pendant les phases actives de l'intervention. L'invention consiste à étalonner les branches d'irrigation et d'aspiration avec les instruments existant dans le service chirurgical ou plus généralement dans l'hôpital pour connaître les caractéristiques de pertes de charge de chacune de des branches et pouvoir ainsi corriger en temps réel et en continu la pression mesurée et prendre en compte dans la régulation une valeur calculée de la pression interne qui correspond exactement à celle régnant dans la cavité. Les caractéristiques techniques et d'autres avantages de l'invention sont consignés dans la description qui suit, effectuée à titre d'exemple non limitatif sur un mode d'exécution en référence aux dessins accompagnants dans lesquels la figure 1 est une vue schématique fonctionnelle d'ensemble montrant la composition organique de l'appareil selon l'invention la figure 2 est un tableau synoptique illustrant la composition générale de l'appareil ; la figure 3 est un graphique multicourbes illustrant l'élasticité de trois types caractéristiques de vessies: hypertonique, normale et atone représentant la montée en pression dans la vessie en fonction du volume intérieur de liquide la figure 4 est un graphique illustrant les allures des courbes de pertes de charge de la branche d'irrigation hors cavité pour trois résectoscopes RT1, RT2 et RT3 dont les diamètres des conduits sont différents la figure 5 illustre le montage de calibration de l'appareil avec un résectoscope quelconque RTi dans la suite des résectoscopes RTl... ; la figure 6 est une représentation schématique simplifiée du circuit avec sa branche d'irrigation et sa branche d'aspiration ;; la figure 7 est une représentation graphique composite illustrant, par des courbes le principe de la compensation-annulation des pertes de charge utilisé dans l'appareil la figure 8 est une courbe schématique illustrant un exemple de régulation des débits d'irrigation et d'aspiration, dans la zone du régime normal des pressions en fonction du temps la figure 9 est le synoptique général de mise en service et de marche de l'appareil ; la figure 10 est l'organigramme correspondant à l'étalonnage de calibration de l'appareil pour les principaux types de résectoscopes existants. L'appareil dans sa composition générale fonctionnelle telle qu'illustrée par les figures 1 et 2 présente une fonction générale d'irrigation et une fonction générale d'aspiration à travers d'une part un endoscope à deux canaux et à fonction chirurgicale et d'autre part à travers une cavité du corps humain qui est le siège de l'intervention ou qui avoisine celleci. Cet endoscope à fonction chirurgicale sera appelé ci-après par sa dénomination spécifique générique de résectoscope ou par le terme plus général d'instrument. La branche notée IRRIGATION se compose des blocs fonctionnels suivants : une pesée du soluté d'irrigation, une pompe péristaltique d'irrigation avec calcul du débit, une mesure d'une différence de pressions entre deux points distants séparés par un conduit calibré. La branche notée ASPIRATION se compose des blocs fonctionnels suivants : une mesure de la pression d'aspiration à la sortie de l'instrument, une pompe péristaltique avec calcul du débit, une arrivée de récupération provenant de la table d'opération, une mesure de la perte sanguine, et une pesée des recueils liquides d'aspiration. L'ensemble fonctionne selon le principe original de la régulation du débit d'aspiration à partir de la pression PI régnant dans la cavité, pression calculée par une unité centrale informatique de calcul et de gestion UCCG à partir des données de CALIBRATION. Cette unité UCCG comporte les périphériques classiques tels que clavier, écran et imprimante et une PEDALE qui permet au chirurgien de passer momentanément à un régime d'irrigation-aspiration élevé en cas de nécessité opératoire se traduisant par un besoin supplémentaire de clarification. En référence à la figure 1 qui représente schématiquement l'appareil d'irrigation contrôlée selon 1 invention, on remarque la branche d'IRRIGATION connectée à l'un des canaux de l'instrument et la branche d'ASPIRATION connectée à son autre canal. I1 existe de par le monde plusieurs modèles d'instruments de chirurgie endoscopique utilisables avec l'appareil selon l'invention. Ces instruments RTl...RTi...RTn diffèrent par les diamètres de leurs canaux intérieurs et apportent une contribution propre, différentes les unes des autres, aux pertes de charge globales du circuit de l'appareil dont il faut tenir compte pour calculer la valeur réelle de la pression PI régnant à l'intérieur de la cavité. Plus particulièrement, le circuit d'IRRI GATION comprend essentiellement une pompe péristaltique d'irrigation PPIR et un couple de deux capteurs de pression CP1 et CP2 donnant les pressions P1 et P2. Ces capteurs sont reliés par un conduit calibré CAB présentant un effet Venturi. Ces éléments constituent un bloc de mesure d'une différence de pression BCDP. Le circuit d'ASPIRATION comprend essentiellement une pompe péristaltique d'aspiration avec calcul du débit PPAS et un capteur de pression d'aspiration CPA placé en amont de la pompe d'aspiration à proximité de la sortie du canal d'aspiration de l'instrument. Une branche annexe dite de récupération BRE provient du fond de collecte de la table d'opération. Cette branche contient une pompe de récupération POR et arrive en dérivation sur la branche d'ASPIRATION en aval de la pompe d'aspiration PPAS et en amont de la cellule de conductimétrie CECO. Ces pompes et ces capteurs de pression sont connectés à l'unité centrale de calcul et de gestion UCCG dont la fonction principale consiste à gérer les paramètres de fonctionnement de l'appareil, à savoir notamment le volume et le débit d'une part du liquide de clarification à injecter dans la cavité où a lieu l'intervention et d'autre part le volume aspiré hors de cette cavité, en tenant compte de la valeur de la pression réelle PI régnant dans la cavité calculée à partir des différences de pressions oP=P1-P2 en fonctionnement hors et dans la cavité mesurées par le bloc BCDP renfermant CP1, CAB et CP2 tout en commandant et en contrôlant le débit d'aspiration. Les deux circuits d'IRRIGATION et d'ASPIRATION comportent par ailleurs, respectivement un premier dispositif de pesée DISPE1 et un second dispositif de pesée DISPE2 affectés aux contenants, réservoir RESE et récipient RESI respectifs, dont les valeurs mesurées sont exploitées après mesure différentielle à travers un circuit différentiel CIRDI de composition classique pour la prise en compte des apports. Enfin, le circuit d'ASPIRATION est équipé d'une cellule de mesure conductimétrique CECO des saignements permettant de déterminer les pertes sanguines, c'est-à-dire l'apport par les saignements. Un capteur supplémentaire de pression, dit capteur de référence CPRE relié à un point de prise de pression PPRE sur la table d'opération, est également connecté à l'unité centrale de calcul et de gestion. I1 sert à caler les mesures sur une valeur de base. Les mesures sont donc relatives par rapport à cette valeur de base. A partir des informations transmises par les dispositifs individuels de pesée DISPE1 du réservoir de distribution RESE et DISPE2 du récipient RECI de récupération et la mesure de la différence de pression OP = P1 - P2 entre les capteurs CP1 et CP2, l'unité centrale de calcul et de gestion UCCG, qui contient une horloge interne, peut déterminer en temps réel le poids, le volume et la pression du liquide d'irrigation ainsi que le débit de la pompe d'irrigation. Cette unité est par ailleurs conçue pour mémoriser la pression de référence fournie par le capteur de référence CPRE et la durée de fonctionnement de l'appareil. En ce qui concerne le circuit d'aspiration, les mêmes mesures de poids sont effectuées au moyen du dispositif individuel de pesée DISPE2, et de pression au moyen du capteur aval de pression CPA et les valeurs correspondantes sont transmises à l'unité centrale de calcul et de gestion UCCG. Une mesure supplémentaire de conductimétrie à partir d'une cellule CECO permet de déterminer les pertes de sang, c'est-à-dire les saignements par la quantité de sang contenue dans le liquide aspiré hors de la cavité dans laquelle s'effectue l'intervention. Connaissant le poids du liquide de clarification injecté et celui du liquide aspiré et récupéré et la conductimétrie du liquide aspiré et récupéré contenant du sang, on peut déterminer l'hémodilution, c'est-adire le volume de liquide de clarification qui est entré dans le circuit sanguin. L'unité centrale de calcul et de gestion UCCG est pilotée par un logiciel qui assure la gestion globale automatique de l'appareil et permet à partir des signaux de pression provenant des capteurs CP1 et CP2, convenablement traités par un algorithme, d'effectuer les commandes nécessaires à la régulation. Le fondement du principe de fonctionnement repose sur les considérations suivantes. Toutes choses étant égales par ailleurs, notamment le type d'instrument, la différence entre les deux types de fonctionnement, à savoir le fonctionnement avec l'instrument hors de la cavité et celui avec l'instrument dans la cavité, ne porte que sur la contribution provenant de la pression PI interne à la cavité. Ainsi, il suffit de faire fonctionner l'appareil hors cavité ou circuit fermé sur l'instrument pour les différents débits possibles sur la plage d'utilisation, d'enregistrer les valeurs des pertes de charges dans chacune des branches pour chacun de ces débits pour pouvoir, lors du fonctionnement avec l'instrument dans la cavité, isoler la valeur de PI et ses variations et conduire la régulation de cette valeur en agissant de façon appropriée sur le débit d'aspiration. Pour ce faire, le programme de l'unité centrale de calcul et de gestion UCCG présente une fonction de CALIBRATION. Cette calibration peut s'effectuer avec mise en mémoire, par valeurs discrètes des caractéristiques de pertes de charge du circuit, branche par branche, instrument hors cavité, pour chaque instrument correspondant à différents types RT1, ..... ...... .RTn susceptibles d'être utilisés avec l'appareil dans le service de chirurgie où l'appareil est placé. Cette fonction intervient lors d'une phase initiale dite de CALIBRATION pendant laquelle on procède, comme explicité par les figures 5, 10 et 11, au calibrage du circuit hors cavité, branche par branche, avec mise en mémoire par valeurs discrètes des caractéristiques de pertes de charge pour les différents types d'instruments qui pourront être utilisés avec l'appareil.Cette phase initiale de CALIBRATION effectuée en principe une fois pour toutes pour chaque service de chirurgie utilisant l'appareil permet d'éviter les manipulations initiales longues et fastidieuses ou tout au plus de les réduire à un simple contrôle. On peut également procéder par modélisation mathématique des courbes de pertes de charge. Dans ces conditions, seul un paramètre propre au résectoscope en service est à modifier. On procède d'abord par un aménagement du circuit conformément à la figure 5. Selon cet aménagement, on place l'extrémité avant de l'instrument présentant les orifices d'irrigation et d'aspiration dans un récipient contenant du liquide de clarification ou de l'eau, ce qui revient à le boucler hydrau-liquement sur lui-même. Il se trouve alors dans l'état hydrauliquement courtcircuité. On fait ensuite fonctionner l'appareil avec le liquide de clarification ou de l'eau pour les différents débits d'irrigation de sa plage d'utilisation, soit de O à 500ml/mn, selon, par exemple, des valeurs discrètes incrémentées de 10 ml/mn en 10 ml/mn à chaque fois ou moins selon la précision recherchée. On met en mémoire séparément pour chaque branche d'irrigation et d'aspiration les différences des pressions fournies par les capteurs CP1 et CP2 soit oP=P1-P2 qui représentent les courbes de pertes de charge visibles sur la figure 7. Possédant par points les courbes de perte de charge hors cavité de la branche d'irrigation et de la branche d'aspiration, on peut en comparer en permanence les valeurs avec celles existant en cours d'intervention c'est-à-dire valeur à valeur pour un point de fonctionnement donné. On peut aussi annuler les valeurs de ces pertes de charge. Pour ce faire, on réalise une correction logicielle par compensationannulation. Elle s'effectue pour chaque point et pour chaque courbe par soustraction d'une valeur identique de manière à annuler les pertes de charge propres au circuit hors cavité et ne retrouver que la valeur PI de la pression intérieure à la cavité lors du fonctionnement réel en intervention chirurgicale. La figure 7 visualise cette méthode. La représentation des courbes symétriques en valeurs négatives pour les branches d'irrigation et d'aspiration a pour but de montrer la façon dont on s'affranchit de cette composante propre au circuit à vide, c'est-à-dire hors cavité. Comme indiqué, il s'agit d'une compensationannulation en vue d'arriver pour chaque branche à une ligne droite de pression nulle, quelle que soit la valeur du débit, et donc de trouver directement la valeur de la pression PI interne à la cavité. S'étant affranchi de l'incidence des pertes de charge à vide dans les branches d'irrigation et d'aspiration, toutes choses étant égales par ailleurs, il ne reste que la contribution apportée par la cavité, c'est-àdire la pression intérieure à celle-ci. Dans le cas d'une modélisation mathématique des courbes de pertes de charge, instrument hors cavité, la phase d'acquisition disparait. Elle est remplacée par la simple introduction d'une nouvelle valeur du paramètre caractérisant l'instrument dans la formule mathématique de modélisation. Le principe de fonctionnement de l'appareil selon l'invention est basé sur la connaissance permanente de la véritable et exacte pression PI dans la cavité en s'affranchissant des pertes de charge du circuit hors cavité. I1 s'agit bien de la véritable pression PI, interne à la cavité, c'est-à-dire celle qui résulte de tous les apports externes et internes : liquide de clarification, urine, saignements... La valeur de cette pression PI pilote le fonctionnement de l'appareil dans toutes les zones par un logiciel spécifique. Ce principe s'exprime généralement de la façon suivante en référence aux figures 9 et 10. Sur le plan des circuits, du traitement des signaux et du calcul, la valeur calculée de la pression interne à la cavité, soit PI, est établie de a façon suivante. La forme pulsatoire du signal de pression fourni par l'un et l'autre capteur de pression amont CP1 ou CP2, caractéristique d'une pompe péristaltique, est filtrée et lissée de manière à en extraire une composante continue significative. Cette composante continue est utilisée pour le calcul de la pression intérieure à la cavité en neutralisant l'incidence en pression provenant des pertes de charges PC dues à l'instrument et au circuit intermédiaire. L'unité centrale de calcul et de gestion UCCG est conçue pour activer l'appareil selon trois modes spécifiques qui correspondent respectivement au programme de PURGE, au programme de CALIBRAGE et au programme d'UTILISATION. Au cours du programme de PURGE, les tubulures d'irrigation et d'aspiration sont reliées entre elles et un liquide de purge traverse les canalisations pour les nettoyer. Au cours du programme de CALIBRAGE, on procède comme indiqué ci-dessus. Les courbes de CALIBRAGE diffèrent d'un instrument à l'autre en raison des différences de diamètre des canaux. Les trois courbes représentées correspondent à des diamètres différents RT1, RT2 et RT3 de trois instruments distincts susceptibles d'être utilisés avec l'appareil selon l'invention. Le troisième capteur de pression CPRE est nécessaire pour fournir la mesure d'une pression de référence qui, en utilisation urologique ou gynécologique, pourra par exemple être la pression abdominale ou la pression correspondant à la hauteur de la table sur laquelle est allongé(e) le patient ou la patiente, pression prise au point PPRE. En urologie, la pression différentielle qui est en fait la pression vésicale diminuée de la pression abdominale s'appelle pression du Detrusor et permet de s'affranchir de toutes les modifications de position de la table ou de contractions abdominales en cours d' intervention Lorsqu'on débute le programme UTILISATION, on règle les zéros des capteurs CP1, CP2 et CPA après avoir mis l'instrument et le capteur de référence CPRE à la hauteur de l'organe où se situe l'intervention. L'opérateur introduit l'instrument dans la cavité et on effectue le remplissage de l'organe, soit en commande manuelle, soit en commande automatique. On règle le débit, le volume, la pression maximale. On visualise, au moyen d'un écran couplé à l'unité centrale de calcul et de gestion UCCG ou au moyen d'une imprimante, la courbe pression/volume qui fournit des indications précises sur l'état de "gonflement" de l'organe. Cette courbe montre qu'au cours du remplissage de l'organe, qui est généralement une poche, par exemple la vessie, la pression intérieure est faiblement croissante jusqu'au moment où la poche est pleine et que l'injection d'un volume supplémentaire de liquide engendre une dilatation de cette poche. A ce moment, la dilatation des parois entraîne une augmentation rapide et sensible de la pression (figure 3). Le chirurgien peut déterminer sa zone de travail, c 'est-à-dire les valeurs maximales et minimales des volumes de liquide physiologique de clarification à injecter dans la cavité où a lieu l'intervention ou à proximité de celle-ci en fonction des pressions maximales et minimales à ne pas dépasser. Pour rester dans cette zone de travail, on aspire l'excédent de volume au moyen du circuit d'aspiration. La figure 8 montre un exemple des courbes représentant le débit d'aspiration (en traits interrompus) et le débit d'irrigation (en trait plein) en fonction du temps. Cette régulation de débit peut s'effectuer, soit en prévoyant un débit d'irrigation qui est égal au débit d'aspiration à volume constant, soit en effectuant une régulation autour du volume minimal et du volume maximal. Ainsi, la pression est autorégulée sur une plage de pressions considérées comme pressions de travail. Cette plage de travail a été délimitée par les valeurs 7 à 12 cm d'eau comme on peut l'observer sur le tableau ci-après illustrant schématiquement les régimes de travail dont le régime d'auto-régulation de la pression de travail à partir de la pression interne calculée PI. REGIMES DE TRAVAIL Pressions cm H20 aRRET DE L'IRRIGATION Dépassement possible dans les conditions de la phase 2 Limite supérieure = pression de sécurité 20 BIP PHASE 2 = l'aspiration augmente jusqu'a 300 ml/mn sonore l'irrigation reste limitée à 200 ml/mn BS2 TR2 pédale : irrigation 400 ml/mn aspiration 500 ml/mn Régime de surpression 15 ou zone critique de travail PHASE 1 = l'irrigation est limitée à 200 ml/mn BIP l'aspiration est limitée à 250 ml/mn Sonore activité par pédale BS1 TR1 . irrigation 400 ml/mn aspiration 500 ml/mn 12 Régime normal de travail aspiration et irrigation variables pour autorégulation maintenir la pression dans la zone de des débits pressions tolérées débits normaux: 200 ml/mn activation par pédale a : 500 ml/mn 7 Mise Mise en irrigation seule et aspiration nulle pression activation de l'irrigation par pédale 0 Il s'agit du mode normal de travail, celui du régime autorégulé des pressions, c'est-à-dire la zone des pressions internes dans laquelle l'appareil régule automatiquement la pression pour la ramener à sa valeur ou autour de sa valeur de consigne. Lorsque la pression augmente, par une obstruction partielle ou totale de l'orifice d'aspiration, occasionnée par exemple par le retrait de l'extrémité de l'instrument au moment où le chirurgien veut contrôler l'état d'avancement de son travail de résection (contact de l'orifice d'aspiration de l'instrument avec la paroi du conduit urinaire) ou pour toute autre raison, le franchissement de la pression intermédiaire de 12 cm d'eau provoque le changement de régime vers un régime non régulé mais progressivement compensé par une augmentation du débit d'aspiration et signalé par des BIP sonores BS1 et BS2. Il s'agit du régime supérieur des pressions qui se caractérise par une simple compensation des débits et l'émission d'un signal sonore à rythme variable TR1 et TR2. Comme on peut le constater sur le tableau cidessus, ce régime se partage en deux phases la première phase dans laquelle le débit d'irrigation est limité à 200 ml/mn et le débit d'aspiration augmente progressivement avec la pression, caractérisée par l'émission d'un BIP sonore BS1 à un premier taux de répétition TR1 = 10 secondes la deuxième phase dans laquelle le débit d'irrigation est toujours limité à 200 ml/mn et le débit d'aspiration est arrivé à son maximum de 500 ml/mn, caractérisée par l'émission d'un BIP sonore BS2 à un taux de répétition TR2 = 3 secondes. Ces valeurs figurent également sur l'organigramme général ci-dessous de fonctionnement correspondant à une intervention de résectomie avec l'appareil selon l'invention. | PROGRAMME CHIRURGIE I Installation des tubulures Purge des tubulures Choix des endoscopes utilisés t Introduction de l'endoscope dans la cavité et vidage de la cavité t Zéro automatique après 5 s du début du travail chirurgical t Auto-régulation de la pression interne à partir de la pression calculée Alarmes sonores BIP toutes les 135 BIP touLes les Pression 0à7cm 7 à 12cm 12 à 15 cm lSâ2Ocm 20 cl vésicale en HO HO HO HO HO 2 2 2 2 2 H2O base 200 200 200 200 O Irrigation pédale 500 500 400 4oO20o base O 200 250 300 500 Aspi::ation ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~~ ~ ~ ~~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ pédale o 500 500 500 500 I FIN DE L'INTERVENTION 1 IMPRESSION DU DOCUMENT MEDICO-LEGAL Pendant la durée de l'intervention, si la même pression mesurée par les deux capteurs respectivement montés sur le circuit d'irrigation et sur le circuit d'aspiration est différente de plus de 10%, on inverse le sens de rotation de la pompe d'aspiration pour injecter pendant une durée d'environ 5 secondes du liquide dans le circuit d'aspiration afin d'évacuer la particule solide qui obstrue le circuit d'aspiration et qui est vraisemblablement à l'origine de cette différence de pression.Si le défaut persiste, les pompes sont arrêtées pour éviter une surpression excessive à l'intérieur de l'organe. Les deux pompes péristaltiques PPIR et PPAS qui sont agencées pour pouvoir fonctionner automatiquement ou en commande manuelle peuvent être, soit indépendantes, soit remplacées par une pompe double. Le circuit d d'irrigation est vérifié en permanence par les mesures qui sont effectuées d'une manière continue (volume, pression, débit). Ces mêmes mesures sont effectuées sur le circuit d'aspiration et en outre, une vérification comparative s'effectue sur les deux circuits. La mesure périodique des différences de poids des liquides injecté et recueillis donne le poids d'apports liquides sanguins et urinaires dans la cavité, et donc en faisant intervenir les densités, permet de connaître le volume d'apports V injecté - V recueils = V apports Cette mesure de volume associée à la conductimétrie permet de connaître approximativement la quantité de liquide de clarification absorbée par le systeme veineux. A la fin de l'intervention, une touche manuelle permet de vider la cavité. Le circuit d'aspiration est fermé sur l'instrument. On raccorde l'embout de la tubulure d'aspiration à l'embout principal de l'instrument. Les particules solides ou copeaux engendrés par l'intervention à l'intérieur de l'organe peuvent être récupérés en vue d'une analyse ultérieure. Le rapport d'intervention édité par l'unité informatique UCCG sur l'imprimante en fin d'intervention a pour but de laisser une trace écrite rassemblant les conditions opératoires en vue de la production, en cas de besoin, d'une preuve à la décharge du chirurgien. Le rapport d'intervention peut regrouper les informations suivantes. de temps : date, heures de début et de fin d'intervention de pressions internes à la cavité de débits de poids des solutés d'irrigation et d'aspiration D'autres indications pourraient y figurer telles que une courbe pression de travail/durée de l'intervention ; l'indication du volume du travail minimal et du volume maximal la valeur et l'évolution dans le temps de I'hémodilution ; une indication précise concernant les pertes sanguines au cours de l'intervention et, de façon générale, toutes les informations utiles liées à l'intervention qui traduisent les conditions opératoires dans lesquelles elle s'est déroulée. On pourra donc constater ultérieurement les pressions et les débits à un instant donné ainsi que la quantité des saignements et autres informations caractéristiques de la qualité de l'intervention. Ce rapport d'intervention n'a aucune valeur légale en FRANCE car non encore reconnu comme tel. Il peut cependant être utilisé en tant que moyen simple de preuve dans toutes les instances en responsabilité ou dans les expertises. I1 présente en effet une grande valeur scientifique et médicale. Il est bien entendu que la présente invention n'est pas limitée aux formes de réalisation décrites, mais peut subir différentes modifications et se présenter sous diverses variantes évidentes pour l'home de l'art. REVENDICATIONS 1. Appareil d'irrigation et d'aspiration contrôlées en liquide de clarification d'une cavité ou d'un conduit naturel du corps humain pour instrument de chirurgie endoscopique, en particulier urologique, possédant un canal d'injection et un canal d'aspiration du liquide de clarification, le circuit extérieur de l'appareil se composant d'une branche d'IRRIGATION et d'une branche d'ASPIRATION de part et d'autre de l'instrument, chacune des branches comprenant au moins un capteur de pression et une pompe, caractérisé en ce que la branche d'IRRIGATION se compose, à partir d'un réservoir RESE contenant le liquide de clarification et associé à un dispositif individuel de pesée DISPE1, d'une pompe péristaltique d'irrigation PPIR, d'un bloc BCDP capteur d'une différence de pression, formé d'un couple de deux capteurs de pression CP1 et CP2 reliés entre eux par un conduit calibré CAB à effet VENTURI fournissant respectivement les valeurs des pressions P1 et P2, en ce que la branche d'ASPIRATION comprend, depuis la sortie de l'instrument, un capteur aval de pression CPA mesurant la pression aval P3, une pompe péristaltique d'aspiration PPAS, une pompe de récupération POR montée dans une branche annexe de récupération BRE reliée au circuit de collecte de la table d'opération, une cellule conductimétrique CECO mesurant l'hémodilution, jusqu'à un récipient RECI de récupération du liquide de clarification associé à un dispositif individuel de pesée DISPE2, l'ensemble étant relié à une unité centrale de calcul et de gestion UCCG avec différents périphériques classiques comme un écran, une imprimante, un clavier et des périphériques spécifiques, à savoir une pédale, une unité de mesure débimétrique UMDI du bloc BCDP exploitant en débitmètre et en mesure de différence entre les pressions P1 et P2 le couple de capteurs CP1 et CP2, un circuit de commande CIRP de la pompe d'irrigation à partir du débit d'irrigation PPIR mesuré par les capteurs CP1 et CP2 et de la pression PI intérieure à la cavité, en ce que les deux dispositifs individuels de pesée DISPE1 et DISPE2 sont associés à des moyens pour comparer les résultats des mesures de chacun de ces dispositifs et en ce qu'un capteur de pression de référence CPRE est couplé aux circuits à travers l'unité UCCG en vue de comparer ses indications avec celles des autres capteurs de pression pour établir des pressions relatives par rapport à ce capteur de référence. 2. Appareil selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'unité centrale UCCG comprend des circuits de filtrage de préparation et de traitement du signal provenant des capteurs de pression amont CP1 et CP2. 3. Appareil selon la revendication 1, caractérisé en ce que le moyen pour comparer les résultats des mesures de chacun des deux dispositifs individuels de pesée DISPE1 et DISPE2 est un circuit de mesure différentielle CIRDI pour comparer les résultats des mesures de chacun de ces dispositifs. 4. Procédé d'irrigation et d'aspiration contrôlées en liquide de clarification d'une cavité ou d'un conduit naturel du corps humain pour un instrument de chirurgie endoscopique, en particulier ùrologique, possédant un canal d'injection et un canal d'aspiration du liquide de clarification mettant en oeuvre les moyens de l'appareil selon l'une des revendications 1 à 4, caractérisé en ce que l'on mesure et l'on mémorise pour chacun des résectoscopes pouvant être utilisés avec l'appareil, les pertes de charge de la branche d'irrigation et celles de la branche d'aspiration dans un fonctionnement dit de calibration dans lequel le résectoscope est hors cavité, en ce que lors du fonctionnement chirurgical c'est-à-dire avec instrument dans la cavité on compense totalement chaque valeur de pertes de charge pour chaque point de fonctionnement pour obtenir la valeur PI de la pression interne à la cavité à partir de laquelle on réalise la régulation. 5. Procédé selon la revendication 4 caractérisé en ce que l'on calcule la pression PI intérieure à la cavité à partir des données de calibration. 6. Procédé selon la revendication précédente caractérisé en ce que l'on calcule la pression PI intérieure à la cavité à partir des données de calibration à l'aide d'une formule mathématique de modélisation pour chaque courbe de pertes de charge de chaque résectoscope. 7. Procédé selon la revendication 4, caractérisé en ce que lors de la séquence de calibration, on referme hydrauliquement le résectoscope qui sera utilisé sur lui-meme en plaçant son extrémité présentant les orifices d'irrigation et d'aspiration dans un récipient contenant le liquide de clarification et en ce que l'on fait fonctionner l'appareil sur toute sa plage utile des débits. 8. Procédé selon la revendication 4, caractérisé en ce que l'on remplace la mise en mémoire des caractéristiques de pertes de charge de chaque branche par le modèle mathématique donnant les courbes de pertes des charge en fonctionnement hors cavité. 9. Procédé selon la revendication 8, caractérisé en ce que lors de la séquence de calibration, on modifie le paramètre relatif au résectoscope dans l'une et l'autre fonctions mathématiques de modélisation de la branche d'irrigation ou d'aspiration. 10. Procédé selon la revendication 4, caractérisé en ce que l'on fixe le débit d'irrigation et que l'on commande en débit la pompe d'aspiration pour réguler la pression intérieure à la cavité. 11. Procédé selon la revendication 4 caractérisé en ce que l'on utilise les capteurs amont CP1 et CP2 reliés entre eux par un conduit calibré CAB pour mesurer la différence des pressions donnant les pertes de charge. 12. Procédé selon la revendication 4 caractérisé en ce que l'on filtre et on lisse puis on traite le signal correspondant à la différence des pressions oP=P1-P2 délivrées par les capteurs CP1 et CP2, et en ce que l'on compense cette valeur pour obtenir la pression PI régnant dans la cavité. 13. Procédé selon la revendication 4 caractérisé en ce que la régulation du débit d'irrigation à partir de la pression calculée PI intérieure à la cavité s'effectue sur une zone de travail s'étendant entre 7 et 12 cm d'eau. 14. Procédé selon les revendications 4 et 12 caractérisé en ce qu'une action sur une commande extérieure autorise le passage momentané à un régime d'irrigation-aspiration élevé. 15. Procédé selon la revendication 4 caractérisé en ce que l'on récupère le liquide provenant de la collecte de la table d'opération qui vient s'ajouter au liquide d'aspiration dans le récipient de récupération.