Brevet FR2720648A1 — publié le 19951208

La présente invention concerne un procédé pour nettoyer le cathéter d'un système de perfusion de médica- ment implanté, comprenant un réservoir de médicament et une pompe pour pomper le médicament à partir du réservoir de médicament vers le patient, par l'intermédiaire d'un cathéter branché à la sortie de la pompe, un orifice de chasse étant disposé en aval de la pompe et en amont du cathéter, pour injecter un liquide de nettoyage dans le cathéter, par l'orifice de chasse. Des systèmes de perfusion de médicament implan- tables actuels comprennent une unité de dosage, comportant une pompe et un réservoir de médicament, des circuits électroniques associés, une source d'énergie et un cathé- ter qui fournit le médicament à l'emplacement désiré dans le patient. Le bout du cathéter peut se trouver par exemple dans un vaisseau sanguin, à l'intérieur d'un organe, dans un tissu du corps ou dans le péritoine. Le diamètre interne du cathéter est faible, de façon carac- téristique 0,3 mm, pour un ensemble de raisons, et une occlusion du cathéter est la cause la plus courante de défauts dans le système. L'expérience a montré qu'une occlusion ou une excroissance se développe au bout d'envi- ron 12 mois dans des cathéters d'insuline dans des systèmes de l'art antérieur. Ce temps peut varier considé- rablement d'une personne à une autre, mais il est beaucoup trop court pour être acceptable, compte tenu de la durée de vie de service d'environ 5 ans du système de perfusion. Par conséquent, soit on doit remplacer le cathéter plusieurs fois au cours de la durée de vie de service du système, ce qui exige une intervention chirurgicale, soit on doit tenter de chasser l'obstruction avec une solution neutre inoffensive pour le patient. Remédier à une obstruction d'un cathéter par le remplacement du cathéter exige une intervention chirurgi- cale, comme indiqué ci-dessus, et est relativement coûteux, et il y a également un risque d'infection dans la poche du dispositif implanté, auquel cas l'enlèvement du dispositif implanté complet est alors souvent nécessaire, ce qui occasionne un inconfort et un dérangement pour le patient et exige une ccaeultation spéciale pour enlever des points de suture. L'opération consistant à chasser une obstruction dans le cathéter peut quelquefois réussir. Le système de perfusion doit alors être équipé d'un orifice de chasse avec une cloison en caoutchouc à travers laquelle on introduit une canule transcutanée, de façon qu'une seringue puisse être utilisée pour effectuer la chasse avec une solution appropriée, inoffensive pour le patient, à une pression élevée d'environ 10-20 bars. De cette manière, on peut expulser l'occlusion du cathéter et on peut faire sauter une excroissance éventuelle sur le bout du cathéter. Cependant, ce procédé est risqué. En effet, un médicament modifié, tel que-de l'insuline modifiée, de l'insuline cristallisée, etc., qui sont souvent des constituants principaux de l'occlusion, pourraient être chassés vers le corps du patient avec le risque de la conséquence négative consistant dans la formation dans le patient d'anticorps contre le médica- ment. Il y a également un risque considérable d'endommage- ment ou de destruction du cathéter, du branchement du cathéter et de la cloison de l'orifice de chasse, ou bien le bout du cathéter pourrait être arraché. Un autre risque consiste en ce que la pression élevée pourrait endommager des composants situés du côté de la sortie de la pompe. Le vieillissement des polymères exposés à des fluides corpo- rels augmente ce risque avec l'âge du cathéter. A chaque occasion de chasse, le patient reçoit en outre une dose de médicament relativement élevée, correspondant au volume total de l'orifice de chasse et du cathéter. Cette dose dépend également de la concentration du médicament. Dans le cas de l'insuline, il peut être nécessaire d'équilibrer cette dose avec une perfusion concomitante de glucose. Le volume total mentionné ci- dessus peut s'élever de façon caractéristique à 100 pl, la dose instantanée devenant 10 U d'insuline lorsqu'on utilise de l'insuline à 100 U/ml, et 40 U d'insuline lorsqu'onutilise de l'insuline à 400 U/ml. De telles doses pourraient être directement mortelles pour de nombreux patients, si la fourniture de glucose est insuffisante. En outre, après la chasse, l'orifice de chasse et le cathéter sont remplis avec, de façon caractéristi- que, 100 pl de liquide neutre. Lorsque la pompe est réactivée, le médicament se mélange donc avec ce liquide dans l'orifice de chasse, et la concentration du médica- ment pompé s'élèvera seulement graduellement jusqu'à la valeur correcte. Cette variation de la concentration est difficile à prédire, du fait qu'il n'y a pas d'agitation active, et la concentration du médicament pompé fluctuera pendant une longue durée, ce qui entraînera des écarts vis-à-vis du débit d'insuline prescrit. Une chasse avec un liquide sous une pression élevée peut au mieux éliminer l'obstruction mécanique dans le cathéter et rétablir l'écoulement à travers le cathé- ter. En revanche, des dépôts et des résidus de médicament précipité et des protéines adsorbées resteront presque certainement sur les surfaces intérieures du cathéter, et ces résidus favoriseront alors la formation de nouveaux dépôts de médicament et occasionneront de nouvelles obstructions du cathéter en un temps relativement court. Le but de la présente invention est d'éviter les inconvénients décrits ci-dessus de l'art antérieur, afin d'éliminer des obstructions d'un cathéter, et de proposer un nouveau procédé pour nettoyer le cathéter d'un système de perfusion de médicament implanté. Ce but est atteint avec un procédé du genre mentionné dans l'introduction, ayant les caractéristiques qui sont indiquées dans la revendication 1. Avec le procédé conforme à l'invention, des obstructions d'un cathéter peuvent ainsi être éliminées efficacement, sans remplacer le cathéter et en n'effec- tuant qu'une intervention chirurgicale mineure. Le patient pourra probablement quitter l'hopital immédiatement après l'opération et il n'aura pas besoin d'y retourner pour retirer des points de suture. De plus, le risque d'infec- tion, qui est toujours présent lorsque la poche de stimu- lation est ouverte pour le remplacement du cathéter, est éliminé. Une telle infection rend souvent nécessaire l'extraction de l'ensemble du système de perfusion et la préparation d'une nouvelle poche d'implantation à un certain autre emplacement, ou bien la réimplantation au même emplacement après la guérison de l'infection. Avec le procédé conforme à l'invention, le chemin formé par l'orifice de chasse et le cathéter est isolé du patient, ce qui fait que des liquides de nettoyage, des gaz de nettoyage ou des matières chassées du cathéter ne peuvent pas entrer dans le corps du patient. Il en résulte que l'on peut utiliser, en principe, n'importe quelle sorte de liquide de nettoyage, même des fluides agressifs, pour la dissolution chimique de l'occlusion. En outre, des pres- sions élevées qui peuvent occasionner un endommagement mécanique du système ne sont pas exigées. Par conséquent, l'invention procure des avantages économiques importants et elle réduit considérablement les inconvénients pour le patient. Conformément à des modes de réalisation avan- tageux supplémentaires du procédé de l'invention, la partie d'extrémité du cathéter est extraite à travers la paroi abdominale du patient, de préférence par une opéra- tion de laparoscopie. On doit donc faire en sorte, au moment de l'implantation, que l'extrémité libre du cathéter soit relativement longue dans le péritoine, cette longueur étant déterminée dans une certaine mesure par l'épaisseur de la paroi abdominale du patient et s'élevant par exemple à 10 cm. Conformément à des modes de réalisation avan- tageux du procédé de l'invention, pour faciliter la localisation du bout du cathéter, le cathéter peut être rendu opaque ou opalescent vis-à-vis des rayons X, ou bien il peut être équipé d'anneaux métalliques à des interval- les appropriés sur sa longueur. Si le bout du cathéter est en métal, on peut aisément l'observer par transillumina- tion, et on peut effectuer des incisions à proximité du bout du cathéter sans aucun risque d'endommagement de ce dernier. Conformément à un autre mode de réalisation avantageux du procédé de l'invention, le fluide de nettoyage comprend des liquides agressifs, tels que NaOH et des enzymes, pour effectuer une dissolution chimique de bouchons de médicament, de protéines du corps, etc., constituant des occlusions du cathéter. Du fait de cette dissolution chimique des obstructions, aucune pression accrue n'est exigée pour le nettoyage mécanique, et par la dissolution chimique, la surface intérieure du cathéter devient complètement propre et exempte de sources qui pourraient donner naissance à de nouvelles obstructions. Ce mode de réalisation convient particulièrement bien pour des occlusions partielles, c'est-à-dire lorsqu'il y a une restriction à l'écoulement mais pas un blocage complet du cathéter. On peut alors obtenir un écoulement de fluide actif à travers l'occlusion ou l'obstruction et au-delà de celle-ci, qui est érodée et dissoute. Lorsqu'un cathéter est complètement bloqué, il peut être difficile de faire arriver le liquide actif jusqu'à l'obstruction, du fait du cathéter long et étroit dans lequel il est difficile de parvenirà un échange de liquide. Conformément à un mode de réalisation avantageux du procédé de l'invention, on peut alors appliquer une pression négative à la seringue avec laquelle un fluide de nettoyage est introduit dans l'orifice de chasse, après quoi on applique à nouveau à la seringue une pression normale d'environ 1 bar, cette procédure étant répétée plusieurs fois. Lorsqu'on applique une telle pression négative, qui est inférieure à la pression de vapeur saturée de l'eau à 37 C, des bulles de vapeur dans le cathéter se dilatent de façon correspondante, et le liquide dans le cathéter en amont de l'obstruction est aspiré dans la seringue et il est mélangé avec le fluide actif. Lorsque la pression retourne à la valeur normale, le liquide actif est aspiré dans le cathéter, directement jusqu'à l'obstruction, et cette dernière commence à se dissoudre. En outre, en appliquant en alternance une pression positive à la seringue, conformément à encore un autre mode de réalisation du procédé de l'invention, on obtient une action chimique et mécanique combinée sur l'occlusion du cathéter. Conformément à un autre mode de réalisation du procédé de l'invention, on peut rendre le nettoyage encore plus efficace en incorporant une source d'ultrasons dans la seringue avec laquelle le fluide de nettoyage est introduit. De cette manière, il se produit une agitation du fluide dans le cathéter, ce qui réalise un échange plus rapide avec le fluide actif dans la seringue. Selon un mode de réalisation avantageux supplé- mentaire du procédé de l'invention, le cathéter, les parties externes de la pompe et l'orifice de chasse sont remplis en sens inverse avec un liquide neutre après que le cathéter a été nettoyé par une opération de chasse avec un fluide de nettoyage, afin d'éliminer ce dernier fluide, après quoi ces parties du système de perfusion sont remplies en sens inverse avec un médicament et la pompe est activée de façon à pomper avec le débit maximal pendant une certaine durée, avant que l'orifice du cathé- ter ne soit réintroduit dans le péritoine du patient, ou bien ne soit ouvert dans le péritoine. Ceci garantit que le patient recevra la concentration de médicament correcte dès la première course de la pompe après qu'un cathéter a été nettoyé. Selon d'autres développements supplémentaires avantageux du procédé de l'invention, un fil de nettoyage peut être introduit dans le cathéter, à travers son orifice ou à travers l'orifice de chasse, pour nettoyer mécaniquement le cathéter. Le fil de nettoyage peut avantageusement comporter, à son bout ou sur toute sa longueur, un revêtement tendre, à faible friction, pour éviter de rayer la surface du cathéter. Un fluide de nettoyage neutre ou actif peut être débité dans le cathé- ter sous une pression positive, à travers l'orifice de chasse, dans le but de former une pellicule de support lubrifiante pour le fil de nettoyage. Ce fluide, sous une pression positive, évite également que des particules d'occlusion quelconques ne soient transportées jusque dans l'orifice de chasse, à partir duquel elles pourraient ensuite entrer à nouveau dans le cathéter et occasionner de nouvelles occlusions. Selon encore un autre développement avantageux supplémentaire du procédé de l'invention, le fil métalli- que de nettoyage est introduit progressivement dans le cathéter avec un mouvement de poussée oscillant et/ou avec une rotation continue ou oscillante autour de son axe, pour éviter ainsi que le fil ne forme des coques. On va maintenant expliquer l'invention de façon plus détaillée à l'aide de modes de réalisation, choisis à titre d'exemples et décrits en se référant aux dessins annexés, dans lesquels: La figure 1 montre un système de perfusion de médicament implanté dans la paroi abdominale, avec un endoscope introduit à travers la paroi abdominale jusqu'au cathéter; La figure 2 montre le système de perfusion de la figure 1, avec l'extrémité du cathéter tirée à travers la paroi abdominale, et une seringue de chasse branchée à l'orifice de chasse du système de perfusion; La figure 3 montre un exemple d'un instrument pour l'extraction de l'extrémité du cathéter; La figure 4 montre le bout d'un cathéter utilisé actuellement, avec un fil de nettoyage introduit à l'inté- rieur; Les figures 5 et 6 montrent deux versions du bout de cathéter modifié pour faciliter l'introduction d'un fil de nettoyage; La figure 7 montre une autre possibilité de mise en oeuvre de l'invention, dans laquelle un instrument spécial est introduit à travers la paroi abdominale et établit une liaison étanche avec l'orifice du cathéter; La figure 8 montre une structure spéciale de l'orifice de chasse, pour permettre l'introduction d'un fil de nettoyage en même temps que le cathéter est nettoyé avec un liquide de nettoyage; et La figure 9 montre un dispositif pour faire tourner et/ou osciller le fil de nettoyage pendant son introduction dans la canule et le cathéter. La figure 1 montre un système de perfusion de médicament 2 qui est implanté dans la paroi abdominale. Le système de perfusion comprend un réservoir de médicament et une pompe pour pomper le médicament du réservoir de médicament vers le patient, par l'intermédiaire d'un cathéter 4 qui est relié à la sortie de la pompe. Le système de perfusion 2 comprend en outre des circuits électroniques de commande et une batterie, à titre de source d'énergie. Ces éléments du système de perfusion 2 ne sont pas représentés de façon spécifique, du fait qu'ils ne font pas directement partie de l'invention. En aval de la pompe et en amont du cathéter>un orifice de chasse 6 est formé, par lequel est introduit un fluide de nettoyage qui est chassé dans le cathéter 4. Le fluide de nettoyage est norma- lement un liquide, mais peut également être un gaz. En procédant sous anesthésie locale, on peut introduire un endoscope étroit 8 à travers la paroi abdominale, à proximité du point 10 auquel le cathéter entre dans le péritoine. On peut alors localiser aisément le cathéter 4 au moyen de l'endoscope 8, et on peut "repêcher" l'extrémité du cathéter avec un instrument approprié, introduit le long de l'endoscope 8, à travers la même incision, en contrôlant cet instrument avec l'endoscope 8. Pour augmenter l'espace de travail pour l'endoscope 8 dans le péritoine, on peut gonfler la cavité abdominale avec du dioxyde de carbone, conformément au procédé connu. Des instruments appropriés pour attraper l'extrémité du cathéter 4 et pour la tirer à travers la paroi abdominale, consistent en une petite pince de biopsie, en une boucle appropriée de fil métallique, ou autres. La figure 3 montre un tel instrument, se présen- tant sous la forme d'une boucle 12 de fil métallique mince, disposée à l'intérieur d'un tube 14 et fixée à une poignée 16. On peut également utiliser une petite aiguille à crochet pour tirer l'extrémité du cathéter 4 à travers la paroi abdominale. On peut avantageusement suivre la procédure sur un moniteur connecté à une caméra vidéo, avec un système optique associé, conformément à la technique endoscopique connue. Pour faciliter encore davantage la localisation du bout du cathéter, le cathéter 4 peut être rendu opaque ou opalescent aux rayons X, ou bien il peut être muni d'anneaux de métal à des intervalles appropriés sur sa longueur. Si en plus le bout du cathéter est en métal, on peut aisément l'observer par radioscopie, et on peut effectuer des incisions à proximité du bout du cathéter sans aucun risque d'endommagement du cathéter 4. Si le cathéter 4 n'est pas complètement bouché mais est seulement partiellement obstrué, on peut intro- duire par l'orifice de chasse 6 une substance de contraste pour rayons X, par exemple une solution d'iode ou du technétium radioactif, qui est visible par scintigraphie dans le cathéter 4, de façon à rendre le cathéter 4 visible. Avec le bout du cathéter à l'extérieur de la cavité abdominale, comme représenté sur la figure 2, on peut utiliser des liquides agressifs, par exemple NaOH avec un pH supérieur à 11, des enzymes, etc., pour la dissolution chimique de bouchons d'insuline, de protéines du corps, etc., formant des occlusions du cathéter. La procédure doit évidemment être accomplie dans des condi- tions stériles. Le fluide de nettoyage, qui est de façon appro- priée un liquide, est injecté dans l'orifice de chasse 6 à l'aide d'une seringue l8et d'une canule transcutanée 20, et il est collecté à l'orifice du cathéter à l'extérieur du patient (voir la figure 2). Des pressions élevées qui sont nécessaires pour l'expulsion mécanique d'obstructions du cathéter, et qui pourraient endommager le système, sont inutiles. Du fait que l'on utilise des fluides capables de dissoudre le bouchon et des dépôts sur l'intérieur du cathéter 4, le cathéter 4 devient complètement propre et exempt de "sources" qui pourraient donner naissance à de nouvelles obstructions. La procédure est particulièrement efficace dans le cas d'occlusions partielles, c'est- à-dire lorsque l'écoulement est restreint mais il n'y a pas de blocage complet du cathéter. Dans ces conditions, il y aura un écoulement de liquide actif à travers l'occlusion et au-delà de celle-ci, ce qui aura pour effet d'éroder et de dissoudre l'occlusion. Lorsque le cathéter 4 est complètement bloqué, on peut appliquer à la seringue de chasse 18 une pression négative, inférieure à la pression de vapeur saturée de l'eau à 37 C, c'est-à-dire inférieure à environ 63 mbar. Des bulles de vapeur dans le cathéter 4 se dilatent alors, et le liquide présent dans le cathéter 4 en amont de l'obstruction est aspiré dans la seringue 18 dans laquelle il se mélange avec le fluide actif. Lorsque la pression retourne à la valeur normale, soit environ 1 bar, le liquide actif est aspiré dans le cathéter 4 directement jusqu'à l'obstruction et il peut commencer à dissoudre l'obstruction. En répétant plusieurs fois cette procédure de façon cyclique, on aboutit à un échange de liquide au niveau de l'obstruction, et des conditions pour la disso- lution de l'obstruction sont créées. Les cycles de pres- sion peuvent être produits manuellement ou automatiquement avec une certaine forme de dispositif de pompage qui fait varier la pression par cycles, à une certaine fréquence appropriée. De cette manière, une combinaison d'actions chimiqueset mécaniquesélimine l'obstruction sans faire apparaître des contraintes correspondant à une pression supérieure à environ 1 bar. La procédure pour la variation cyclique de pression pourrait éventuellement utiliser une certaine pression positive, de l'ordre de quelques bars, que le système pourrait tolérer sans risques. On peut perfectionner encore la procédure de nettoyage en incorporant une source d'ultrasons (non représentée) dans la seringue de chasse 18. Cette source d'ultrasons émettra des ondes de pression ultrasonores dans le liquide se trouvant dans le cathéter 4, ce qui produira une certaine agitation du liquide dans le cathéter, permettant ainsi d'obtenir un échange plus rapide avec le liquide actif dans la seringue 18. L'éner- gie ultrasonore accélère ainsi l'échange de liquides qui est exigé à l'interface de l'occlusion. Les mesures ci-dessus peuvent évidemment être avantageusement combinées. Après la suppression de l'occlusion ou du blocage, l'orifice de chasse, les parties externes de la pompe et le cathéter sont remplis en sens inverse, de façon appropriée, avec un liquide neutre, pour éliminer le liquide chimiquement actif, après quoi ces parties sont remplies en sens inverse avec de l'insuline pour faire en sorte que le patient reçoive la concentration correcte d'insuline dès la première course de la pompe après que le cathéter 4 est retourné à sa position dans le péritoine. Au lieu de ce remplissage en sens inverse, on peut effec- tuer un remplissage avec de l'insuline à travers l'orifice de chasse, après l'achèvement du nettoyage du cathéter. On peut introduire un fil de nettoyage 22 dans le cathéter 4 pour éliminer mécaniquement l'occlusion du cathéter. Le fil 22 consiste en un fil mince, d'un diamè- tre caractéristique de 0,2 mm, relativement rigide, en métal, en un polymère ou en un autre matériau approprié, avec un bout arrondi pour éviter d'endommager la lumière intérieure du cathéter 4. Le bout, et éventuellement la totalité, du fil de nettoyage 22, peuvent avantageusement être munis d'un revêtement tendre, à faible friction, tel que du Téflon, pour éviter de rayer la surface du cathéter. Une pression positive constante, élevée de façon appropriée, avec un liquide neutre ou actif, peut être appliquée à l'aide de la seringue 18 dans l'orifice de chasse 6 (voir la figure 2). Le liquide forme alors une couche de support lubrifiante pour le fil de nettoyage 22, et il réduit ainsi le risque de rayure de la surface inté- rieure du cathéter 4. La pression positive évite également que des particules qui se détachent de l'occlusion ne soient entraînées en arrière vers l'orifice de chasse 6 à partir duquel elles pourraient ensuite entrer à nouveau dans le cathéter 4 et occasionner de nouvelles obstruc- tions. Le nettoyage doit donc être effectué en plusieurs étapes. Ainsi, le fil de nettoyage est tout d'abord introduit sur une courte distance à l'intérieur du cathé- ter 4, il est ensuite extrait en même temps que des parti- cules détachées sont chassées à l'aide de la seringue 18 dans l'orifice de chasse 6, après quoi le fil de nettoyage est introduit plus profondément dans le cathéter,puis à nouveau extrait, etc. Le fil de nettoyage 22 doit avoir une longueur un peu inférieure à la longueur du cathéter 4, ou bien il doit être équipé d'une butée ou d'une marque, de façon que son bout n'atteigne pas l'orifice de chasse 6. Ceci vise à éviter que des particules provenant de l'obstruction dans le cathéter ne soient poussées à l'intérieur de l'orifice de chasse 6. Après le nettoyage mécanique, on peut appliquer au cathéter une chasse avec un liquide de nettoyage actif, pour éliminer des résidus et des pellicules de surface qui adhèrent à l'intérieur du cathéter 4 et qui pourraient constituer des sources pour de nouvelles occlusions du cathéter, comme on l'a envisagé ci-dessus. Lorsque le cathéter 4 a été nettoyé et tous les dépôts ont été enlevés, on peut avantageusement appliquer sur l'intérieur du cathéter 4 un revêtement de surfactant, à l'aide de la seringue 18 dans l'orifice de chasse 6, par exemple pour empêcher le dépôt d'insuline, l'adsorption de protéines spécifiques au corps, l'adhérence et la crois- sance de cellules du corps ou de bactéries, etc. Après ce traitement de surface, on peut rincer le cathéter avec un liquide neutre et le remplir en sens inverse avec de l'insuline, comme décrit ci-dessus. Le bout du cathéter, qui peut avantageusement être constitué par du titane pur, mais également par d'autres matériaux, pourrait avantageusement être spécia- lement conçu pour faciliter l'introduction du fil de nettoyage 22. On a trouvé qu'il était avantageux que des cathéters de la sorte présenteaient l'orifice 24 sur le côté du bout 26 du cathéter, c'est-à- dire ce qu'on appelle un orifice latéral, au lieu d'un orifice axial. La figure 4 montre un tel bout de cathéter, 26, qui n'est cependant pas très approprié pour l'introduction d'un fil de nettoyage 22, à cause de sa forme géométrique, c'est-à- dire que le rayon d'introduction est trop petit. La figure 5 montre un bout de cathéter 28 modifié, comportant toujours une ouverture latérale 30, mais dont la configuration géométrique est modifiée pour minimiser la friction au moment de l'introduction du fil de nettoyage. La figure 6 montre un autre bout de cathéter 32 modifié, avec un orifice axial 34 qui convient particuliè- rement bien pour l'introduction d'un fil de nettoyage, mais qui n'a pas les avantages de l'orifice latéral. Lorsqu'on a remédié à une obstruction du cathéter, comme décrit cidessus, et lorsque le système a été rempli avec de l'insuline, on ramène le bout du cathéter dans la cavité abdominale, à l'aide d'un guide, à travers la minuscule incision endoscopique, et dans ces conditions il suffit seulement d'employer un petit panse- ment compressif, sans point de suture. Le patient peut quitter immédiatement l'hopital et il n'a pas besoin d'y retourner. La figure 7 montre une autre solution dans laquelle il n'est pas nécessaire de faire passer la pointe de cathéter à l'extérieur de la cavité abdominale. On introduit un laparoscope/endoscope au voisi- nage du bout du cathéter, d'une manière identique à celle décrite cidessus. Cet instrument spécialement conçu est réalisé sous la forme d'un élément de conduit 42 que l'on peut faire glisser sur le bout du cathéter et avec lequel on peut établir une jonction étanche contre le bout du cathéter, en amont de l'orifice 36 du cathéter, ou contre le cathéter 38 lui-même, en amont du bout du cathéter. L'étanchéité peut être obtenue avec un joint d'étanchéité torique expansible 40, un bracelet en caoutchouc gonflable ou autre. Lorsque des liquides de nettoyage actifs sont injectés dans l'orifice de chasse 6, les liquides et les produits qui se détachent de l'occlusion du cathéter sont aspirés à travers l'instrument ou l'élément de conduit 42. Du fait de la conception spéciale de l'orifice de chasse 44, un fil de nettoyage 46 peut également être introduit par une canule 48 et passer dans le cathéter 50, pour l'enlèvement mécanique d'une occlusion du cathéter (voir la figure 8). Avec un raccord supplémentaire ou un connecteur en fourche 52 sur la canule 48, on peut effec- tuer simultanément le nettoyage avec un fil de nettoyage 46 et la chasse avec un liquide ou un gaz neutre ou actif. Il est important d'éviter des coudes à angle vif dans le canal dans lequel passe le fil de nettoyage, pour éviter que le fil de nettoyage 46 ne soit soumis à une friction élevée et ne forme des coques. La cloison en caoutchouc qui recouvre l'orifice de chasse est représentée en 66, et le raccord du cathéter est représenté en 68. On décrit ci-dessous une manière efficace de manipuler le fil de nettoyage 46. On fait avancer progressivement et lentement le fil de nettoyage dans le cathéter avec un mouvement de poussée ou d'oscillation avec une amplitude qui est de façon caractéristique 0,1-1 mm, en faisant tourner simul- tanément le fil 60 autour de son axe, soit continuellement soit avec une rotation oscillante. On réalise ceci avec un mécanisme d'entraînement spécial 54 et un mandrin 56 qui produisent automatiquement le mouvement d'avance du fil que l'on a décrit, en liaison directe avec la canule 58 (voir la figure 9). Cet équipement peut éventuellement être accouplé mécaniquement à la canule 58. Sur la figure 9, les flèches 62 illustrent les mouvements d'avance, de retour et de rotation du fil de nettoyage 60, et la flèche 64 montre la direction générale d'avance du fil de nettoyage 60. De cette manière, le fil de nettoyage 60 avance dans le cathéter et élimine des occlusions du cathéter, sans former de coques. En effectuant une chasse continue pendant cette procédure de nettoyage, on obtient une couche de liquide, ayant des fonctions de support et de lubrification, entre le fil de nettoyage 60 et l'intérieur du cathéter, ce qui permet d'éviter des rayures et d'autres dommages pouvant être occasionnés à la surface du cathéter. Ceci est important, du fait que des rayures pourraient attirer des dépôts d'insuline et être la source de nouvelles occlusions, comme indiqué ci-dessus. Le fluide de chasse, des particules et d'autres produits de nettoyage sont évacués à travers l'élément de conduit 42 à l'aide d'une pression négative. Le fil de nettoyage 60 est suffisamment long pour traverser la totalité du cathéter et s'étendre au-delà du bout du cathéter, avec une certaine marge. Le fil de nettoyage peut avantageusement avoir un marquage montrant le moment auquel le fil a été avancé à travers le cathéter entier. Le procédé conforme à l'invention offre donc un certain nombre d'avantages importants. On peut utiliser un fluide de chasse que l'on peut choisir comme on le désire, sans aucun risque pour le patient. Il n'est pas nécessaire d'utiliser des pressions élevées nuisibles. Le patient est isolé du chemin de nettoyage pendant toute la durée de la procédure, et des produits de nettoyage, des cristaux, de l'insuline modifiée, des particules, etc., capables d'induire la formation d'anticorps, des réactions immuni- taires, l'accumulation de macrophages, une irritation, etc., ne peuvent pas entrer dans la cavité abdominale du patient. Il n'y a également aucun risque d'occlusion de l'orifice latéral du bout du cathéter par des produits de nettoyage. Le patient échappe à la dose élevée supplémen- taire, d'environ 10 U, qui est distribuée lorsqu'on effec- tue la chasse conformément à des procédés de l'art anté- rieur. Une fois que le nettoyage est terminé, on applique au système une chasse avec un liquide neutre, on traite éventuellement le cathéter avec un surfactant et enfin, on le remplit en sens inverse avec de l'insuline, comme décrit ci-dessus, de façon que le patient reçoive la concentration correcte d'insuline immédiatement après, dès la première course de la pompe. Le patient n'est donc pas soumis à la période de latence qui suit des procédures de chasse de l'art antérieur, avant que la concentration d'insuline ne retourne au niveau normal. En outre, l'opération chirurgicale est d'une importance minimale, et le patient peut quitter l'hopital immédiatement après l'opération et il n'a pas besoin d'y retourner pour l'enlèvement de points de suture. De plus, on élimine le risque d'infections, qui est toujours présent lorsque la poche du dispositif implanté est ouverte pour un échange de cathéter, qui est souvent nécessaire à l'heure actuelle lorsque des occlusions de cathéter apparaissent. Une infection exige souvent l'extraction du dispositif implanté et l'établissement d'une nouvelle poche à un autre emplacement. Il va de soi que de nombreuses modifications peuvent être apportées au dispositif et au procédé décrits et représentés, sans sortir du cadre de l'invention. REVENDICATIONS 1. Un procédé pour nettoyer le cathéter d'un système de perfusion de médicament implanté, comprenant un réservoir de médicament et une pompe pour pomper le médicament du réservoir de médicament vers le patient, par l'intermédiaire d'un cathéter (4, 38) branché à la sortie de la pompe, un orifice de chasse (6, 44) étant placé en aval de la pompe et en amont du cathéter pour injecter un fluide de nettoyage à travers l'orifice de chasse et pour le faire pénétrer dans le cathéter, caractérisé en ce que l'orifice du cathéter (4, 38) communique avec l'environne- ment à l'extérieur du patient dans le but de faire sortir le fluide de nettoyage dans l'environnement à l'extérieur du patient. 2. Procédé selon la revendication 1, caractérisé en ce que la partie d'extrémité du cathéter (4) est extraite à travers la paroi abdominale du patient. 3. Procédé selon la revendication 2, caractérisé en ce que la partie d'extrémité du cathéter (4) est extraite à travers la paroi abdominale du patient par une opération de laparoscopie. 4. Procédé selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'on fait passer un élément de conduit (42) à travers la paroi abdominale du patient et on le fixe à l'extrémité du cathéter (38), pour faire sortir du patient le liquide de nettoyage se trouvant dans le cathéter. 5. Procédé selon l'une quelconque des revendica- tions 1 à 4, caractérisé en ce que le cathéter (4, 38) est opaque ou opalescent aux rayons X, pour faciliter la localisation du bout du cathéter. 6. Procédé selon l'une quelconque des revendica- tions 1 à 4, caractérisé en ce que le cathéter (4, 38) comporte des anneaux métalliques à des intervalles appro- priés sur sa longueur. 7. Procédé selon l'une quelconque des revendica- tion 1 à 4, caractérisé en ce que le bout du cathéter est constitué par un métal. 8. Procédé selon l'une quelconque des revendica- tions 1 à 7, caractérisé en ce qu'on utilise à titre de fluides de nettoyage des liquides agressifs tels que NaOH et des enzymes. 9. Procédé selon l'une quelconque des revendica- tions 1 à 8, caractérisé en ce qu'on applique une pression négative à la seringue (18) avec laquelle on fournit le fluide de nettoyage à l'orifice de chasse (6), après quoi on applique à nouveau une pression normale d'environ 1 bar à la seringue, et on répète plusieurs fois cette procé- dure. 10. Procédé selon la revendication 9, caractérisé en ce que la procédure répétée comprend l'application d'une pression positive à la seringue (18). 11. Procédé selon l'une quelconque des revendica- tions 1 à 10, caractérisé en ce qu'une source d'ultrasons est disposée dans la seringue (18) avec laquelle on intro- duit le fluide de nettoyage. 12. Procédé selon l'une quelconque des revendica- tions 1 à 11, caractérisé en ce qu'on remplit en sens inverse avec un liquide neutre le cathéter, les parties externes de la pompe et l'orifice de chasse (6, 44), après avoir appliqué une opération de chasse au cathéter (4, 38) avec le fluide de nettoyage, afin d'éliminer le fluide de nettoyage, après quoi on remplit en sens inverse ces parties du système de perfusion avec un médicament, et on fait fonctionner la pompe avec le débit maximal pendant une certaine durée, avant de réintroduire l'orifice du cathéter dans le péritoine du patient, ou bien avant de l'ouvrir dans le péritoine. 13. Procédé selon l'une quelconque des revendica- tions 1 à 12, caractérisé en ce qu'on introduit un fil de nettoyage (22, 60) dans le cathéter (4) à travers son orifice. 14. Procédé selon la revendication 13, caracté- risé en ce qu'on effectue le nettoyage avec le fil de nettoyage (22, 60) au cours d'une procédure répétée, à plusieurs étapes, dans laquelle on introduit tout d'abord le fil de nettoyage sur une distance définie, après quoi on chasse hors du cathéter (4) des particules détachées, avec un fluide de nettoyage, et on introduit ensuite le fil de nettoyage sur une distance un peu plus longue dans le cathéter et on chasse ensuite des particules détachées, cette procédure étant répétée jusqu'à ce que le bout du fil de nettoyage atteigne une certaine distance minimale à partir de l'orifice de chasse (6). 15. Procédé selon la revendication 14, caracté- risé en ce que le fil de nettoyage (22, 60) est muni d'une butée ou d'un marquage pour éviter qu'il ne soit introduit au-delà de la distance minimale précitée à partir de l'orifice de chasse (6). 16. Procédé selon l'une quelconque des revendi- cations 1 à 12, caractérisé en ce qu'on introduit un fil de nettoyage (46) dans le cathéter à travers l'orifice de chasse (44). 17. Procédé selon l'une quelconque des revendi- cations 13 à 16, caractérisé en ce qu'on introduit progressivement le fil de nettoyage (22, 46, 60) dans le cathéter, par un mouvement de poussée oscillant et/ou avec une rotation continue ou oscillante autour de son axe. 18. Procédé selon l'une quelconque des revendi- cations 13 à 17, caractérisé en ce que le fil de nettoyage (22, 60), ou son bout, est muni d'un revêtement tendre à faible friction, consistant de préférence en un revêtement de Téflon, pour éviter d'endommager la surface du cathé- ter. 19. Procédé selon l'une quelconque des revendi- cations 13 à 18, caractérisé en ce qu'on introduit un fluide de nettoyage neutre ou actif, sous une pression positive, dans le cathéter (4, 38), à travers l'orifice de chasse (6, 44). 20. Procédé selon l'une quelconque des revendi- cations 4 à 11 ou 13 à 19, caractérisé en ce qu'on appli- que une pression négative à l'élément de conduit (42) pendant la procédure de nettoyage. 21. Procédé selon l'une quelconque des revendi- cations 1 à 20, caractérisé en ce qu'après avoir appliqué une opération de chasse au cathéter (4, 38), on revêt l'intérieur du cathéter avec un surfactant qui est injecté à travers l'orifice de chasse (6). 22. Procédé selon l'une quelconque des revendi- cations 4 à 21, caractérisé en ce qu'on injecte une solution de chlorure de sodium physiologique dans la cavité abdominale, dans la région proche de l'orifice du cathéter, avant d'injecter le liquide de nettoyage à travers le cathéter (4, 38).