Brevet FR2714287A1 — publié le 19950630

DISPOSITIF DE STABILISATION DU RACHIS L'invention concerne un dispositif de stabilisation du rachis, en particulier humain, ce dispositif étant du type implantable par voie postérieure. La stabilisation du rachis par arthrodèse de plusieurs vertèbres au moyen de plaques vissées est actuellement bien connue et couramment utilisée par les chirurgiens orthopédistes. Les plaques implantées sont des plaques rigides et indéformables comprenant une rangée de trous ou de lumières oblongues recevant des vis de fixation qui sont vissées dans les pédicules des vertèbres (vis pédiculaires). La grande rigidité de ces plaques impose que les vis soient au moins approximativement alignées entre elles, ce qui peut être difficile ou même impossible à réaliser dans certains cas. On a déjà proposé d'apporter à ces plaques rigides un certain nombre de perfectionnements visant à faciliter leur implantation et consistant par exemple à déterminer dans chaque lumière plusieurs emplacements adjacents de vis de fixation, ce qui permet d'adapter commodément la fixation de ces plaques aux cas à traiter. Lorsque toutefois on constate qu'il est peu souhaitable ou impossible de poser des plaques rigides, par exemple en raison du non alignement des vis pédiculaires ou lorsqu'il faut relier un nombre de vertèbres supérieur à 4, on utilise des tiges rigides que l'on peut adapter à une déformation du rachis en leur donnant une déformation permanente au moyen d'outils appropriés tels que des pinces de cintrage, et on fixe ces tiges sur les vertèbres par l'intermédiaire de supports spéciaux qui, selon les réalisations déjà proposées, peuvent être les vis pédiculaires elles-mêmes dont les têtes comprennent alors un passage ou une rainure de réception d'une tige, ou bien des crochets fixés sur les vertèbres par des vis pédiculaires. Ces supports de tige connus ont cependant l'inconvénient d'imposer une distance transversale fixe entre les vis pédiculaires et les tiges et d'interdire tout réglage de cette distance. L'invention a notamment pour but d'éviter ces inconvénients. Elle a pour objet un dispositif de stabilisation du rachis du type à tige, dont la pose est facilitée et qui est aisément adaptable aux divers cas de déformation du rachis. Elle propose à cet effet un dispositif du type implantable par voie postérieure et comprenant une tige rigide, des pièces de support de la tige et des vis de fixation de ces pièces sur les vertèbres, caractérisé en ce que chaque pièce support de tige comprend une patte latérale formée avec une lumière allongée de réception d'une vis de fixation, cette lumière permettant un réglage de la distance entre la vis et la tige. Cette possibilité de réglage facilite beaucoup l'implantation des tiges de stabilisation du rachis. Selon une autre caractéristique de l'invention, la lumière précitée comprend deux portions de cylindre sensiblement adjacentes et réunies entre elles, directement ou par un passage délimité par deux parois planes et parallèles. Les supports de tige selon l'invention sont alors de dimensions réduites et donc peu volumineux et peu encombrants. Selon encore une autre caractéristique de l'invention, chaque pièce support de tige comprend une bague ou un oeillet de forme sensiblement cylindrique dans lequel la tige est engagée avec jeu, et des moyens d'immobilisation de la tige dans la bague ou l'oeillet, tels par exemple qu'une vis de blocage montée dans un trou radial fileté de la bague ou de l'oeillet. Une telle pièce de support permet de mieux maintenir la tige que dans certaines réalisations antérieures connues, où la tige est simplement engagée dans un crochet et risque de s'en échapper dans certains cas. Le dispositif selon l'invention comprend deux tiges rigides du type précité, qui sont sensiblement parallèles entre elles et portées par les moyens de support précités, et des moyens de liaison transversale rigide entre les deux tiges, ces moyens étant du type à longueur réglable par vissage et comportant par exemple un manchon fileté dont les extrémités ont des filetages de pas inverse et reçoivent les extrémités filetées de deux barres coaxiales se terminant par des moyens d'accrochage ou d'appui sur les tiges. Ces moyens de liaison transversale permettent de conférer une bonne rigidité d'ensemble au dispositif selon l'invention. L'invention sera mieux comprise et d'autres caractéristiques, détails et avantages de celle-ci apparaitront plus clairement à la lecture de la description qui suit, faite à titre d'exemple en référence aux dessins annexés, dans lesquels la figure 1 est une vue schématique en coupe longitudinale d'une pièce support de tige selon l'invention; la figure 2 est une vue schématique de dessus de cette pièce, associée à une tige; les figures 3 et 4 représentent schématiquement deux types de vis pédiculaire utilisables avec le dispositif selon l'invention; la figure 5 illustre schématiquement l'implantation d'un dispositif selon l'invention sur quelques vertèbres; la figure 6 représente schématiquement un moyen de liaison transversale utilisé dans le dispositif de la figure 5. La pièce 10 de support de tige représentée aux figures 1 et 2 comprend essentiellement une patte latérale 12 formée avec une lumière oblongue 14 et une bague ou un oeillet 16 de forme sensiblement cylindrique pour la réception d'une tige cylindrique 18. La lumière 14 est formée de deux portions de cylindre 20 d'axes parallèles, qui sont adjacentes et reliées directement entre elles ou par l'intermédiaire d'un passage 22 délimité par deux parois 24 planes et parallèles. Les bords des portions de cylindre 20 sont, sur les deux faces de la patte 12, biseautés ou chanfreinés pour former des parois tronconiques 26 (figure 1) sur lesquelles, au vissage, viennent s'appliquer des parties tronconiques des têtes des vis pédiculaires ou des écrous de ces vis. La bague 16 est de longueur relativement faible pour mieux accepter le cintrage d'une tige 18 et comprend un passage cylindrique 28 de réception de la tige 18, ce passage cylindrique ayant un axe perpendiculaire aux axes des logements de vis formés dans la patte 12 et perpendiculaire également à l'axe longitudinal de la lumière 14, le diamètre de ce passage 28 étant légèrement supérieur à celui de la tige 18 pour accepter sans difficulté un léger cintrage de cette tige. Un trou radial 30 est formé dans l'épaisseur de la bague 16, de préférence sur la partie supérieure de celle-ci et comporte un filetage interne pour recevoir une vis 32 d'immobilisation et de blocage de la tige 18. Les vis pédiculaires que l'on utilise avec la pièce 10 des figures 1 et 2 sont du type représenté en figure 3 ou en figure 4. La vis 34 représentée en figure 3 comprend une tête tronconique 36 et une tige 38 de forme conique formée avec un filetage du type auto-taraudant. De façon classique, la partie supérieure de la tête 36 de la vis comprend une empreinte 40 hexagonale de réception de l'extrémité d'une tige de vissage. De façon également classique, cette vis 34 est du type canulée et comprend sur toute sa longueur un passage axial 42 permettant d'enfiler la vis 34 sur une broche de guidage de petit diamètre mise en place dans des trous forés dans les pédicules des vertèbres. L'angle au sommet de la tête tronconique 36 de la vis 34 peut être sensiblement égal à celui du chanfrein tronconique 26 de la lumière 14 de façon à ce qu'en fin de vissage, la tête 36 de la vis vienne se bloquer et s'appliquer fortement sur le chanfrein 26 d'un des passages cylindriques de la lumière 14. En variante, l'angle au sommet de la tête tronconique 36 de la vis 34 peut être légèrement supérieur à celui du chanfrein 26 de telle sorte qu'en fin de vissage, un faible débattement angulaire de la vis 34 dans la lumière 14 reste possible, ce débattement angulaire correspondant à la différence des angles au sommet précités. La vis pédiculaire 44 représentée en figure 4 est également du type canulée et comprend un écrou 46 et un contre-écrou 48, la partie inférieure de la vis située sous le contre-écrou 48 étant de forme conique et comprenant un filetage auto-taraudant 50, la partie supérieure de la vis située au-dessus du contre-écrou 48 étant également filetée pour le montage de l'écrou 46. La partie inférieure 52 de l'écrou 46 et la partie supérieure 54 du contre-écrou 48 sont de forme tronconique avec un angle au sommet sensiblement égal à celui des chanfreins tronconiques 26 de la lumière 14, de façon à assurer un montage parfaitement rigide de la pièce 10 et de la vis 44 en fin de vissage de l'écrou 46, la partie inférieure 52 de cet écrou venant s'engager dans le chanfrein tronconique 26 supérieur d'une extrémité de la lumière 14 tandis que la partie supérieure 54 du contre-écrou 48 vient s'engager et se bloquer dans le chanfrein inférieur 26 de cette extrémité de la lumière. En variante, les têtes des vis ou les parties des écrous qui coopèrent avec les chanfreins des bords de la lumière pourraient être en forme de calotte sphérique ou de segment de sphère, ainsi que les chanfreins. Le dispositif selon l'invention est implanté de la façon suivante, décrite brièvement ci-dessous en référence à la figure 5 les vertèbres étant dégagées, on repère les points d'implantation des vis pédiculaires, qui se trouvent chacun à la verticale de l'interligne articulaire postérieure, au sommet d'une crête corticale caractéristique. I1 faut ensuite abraser la crête corticale ou amorcer un trou à la pointe carrée puis effectuer un forage dans le pédicule sur une profondeur de l'ordre de 2 cm. On place ensuite des broches métalliques dans les trous ainsi percés pour vérifier, au moyen d'une radiographie, leur bonne orientation. On peut ensuite remplacer ces broches par des broches de guidage plus fines, sur lesquelles on viendra enfiler les vis 34 ou 44. Lorsqu'on utilise des vis 34, il faut commencer par placer les tiges 18 correctement cintrées dans les bagues 16 des pièces 10 puis poser les pièces 10 sur les vertèbres en engageant les broches de guidage dans les lumières 14. On peut ensuite engager les vis 34 sur les broches de guidage et procéder au vissage de ces vis au moyen d'un tournevis perforé. On enlève les broches de guidage lorsque les prises des vis dans les trous sont amorcées. Lorsqu'on utilise les vis 44, on doit les mettre en place sur les broches de guidage engagées dans les trous des pédicules puis poser les pièces 10 portant les tiges 18 sur les vis 44, et enfin placer les écrous 46 sur les extrémités supérieures des vis. La forme allongée des lumières 14 des pièces 10 permet une mise en place facile de ces pièces portant les tiges 18 même lorsque les vis pédiculaires ne sont pas bien alignées entre elles. Le montage constitué par les deux tiges 18 sensiblement parallèles peut être rigidifié par des moyens 56 de liaison transversale tels que ceux représentés schématiquement en figure 6. Ces moyens 56 comprennent deux tiges ou barres 58 alignées, dont des extrémités sont filetées et engagées dans les extrémités filetées d'un manchon 60 et dont les autres extrémités comportent des surfaces sensiblement semi-cylindriques 62 d'appui sur les tiges 18. Les filetages des extrémités du manchon 60 sont de pas inverses, de telle sorte que la rotation du manchon 60 provoque le déplacement des deux barres 58 dans des directions opposées. En faisant tourner le manchon 60 dans un sens ou dans l'autre, on peut donc pousser ou tirer sur les deux tiges 18 et rigidifier par compression ou par traction l'ensemble du dispositif selon l'invention. Les surfaces 62 d'appui sur les tiges 18 ont avantageusement une étendue angulaire supérieure à 180 et un diamètre interne supérieur au diamètre des tiges 18, ce qui permet de les engager commodément sur les tiges tout en les empêchant de se dégager de ces tiges quand les moyens 56 de liaison transversale sont en compression ou en tension. Ces surfaces 62 pourraient être remplacées par tout autre moyen équivalent et notamment par des bagues ou des oeillets cylindriques, mais il serait alors nécessaire d'enfiler les tiges 18 dans les moyens 56 de liaison transversale en même temps que dans les pièces de support 10. On peut également prévoir des pièces 10 de support de tige, dont les pattes latérales 12 sont de longueur réduite et sont formées avec un seul trou cylindrique de logement de vis, à la place de la lumière oblongue 14. Ces pièces 10 moins encombrantes peuvent être utilisées par exemple à chaque fois que la vis pédiculaire serait logée dans le trou cylindrique 20 le plus proche de la bague 16 si l'on utilisait la pièce 10 représentée en figures 1 et 2. Le matériel ancillaire utilisé pour l'implantation des dispositifs selon l'invention comprend un tournevis perforé que l'on peut engager sur une broche de guidage, comme déjà indiqué, des pinces de cintrage des tiges 18, des pinces de contraction et de distraction agissant sur les tiges 18 ou les vis pédiculaires et permettant de remettre en place des vertèbres déplacées, des broches ou des barres à extrémité concave d'appui sur une tige 18, utilisées par exemple pour pousser sur la tige et mettre en place la pièce 10 sur une vis pédiculaire du type de celle représentée en figure 4, et enfin une tige ou broche à extrémité de forme sensiblement cylindrique destinée à rentrer dans l'un des logements 20 de la patte 12 de la pièce 10. On utilise une telle tige pour déplacer la pièce 10 et obliger la partie supérieure de la vis de la figure 4 à rentrer dans le trou 20 laissé libre. De façon générale, les dispositifs selon l'invention sont utilisables sur les vertèbres dorsales et lombaires et sur le sacrum, pour la stabilisation du rachis après correction des déformations, dans les cas de: - rachis dorso-lombaires dégénératifs, - spondylolisthésis primitif ou secondaire, - hypermobilité discale, - instabilité d'origine tumorale ou iatrogène, - scoliose lombaire de l'adulte, - séquelle de fracture (cal vicieux et pseudarthrose). RgVDICATIOS 1. Dispositif de stabilisation du rachis, du type implantable par voie postérieure et comprenant une tige rigide (18), des pièces (10) de support de la tige et des vis (34, 44) de fixation de ces pièces sur les vertèbres, caractérisé en ce que chaque pièce (10) support de tige comprend une patte latérale (12) formée avec une lumière allongée (14) de réception d'une vis de fixation (34, 44), cette lumière permettant un réglage de distance entre la vis (34, 44) et la tige (18). 2. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que la lumière (14) précitée comprend deux portions de cylindre (20) sensiblement adjacentes et réunies entre elles. 3. Dispositif selon la revendication 2, caractérisé en ce que les deux portions de cylindre (20) sont réunies par un passage (22) délimité par deux parois (24) planes et parallèles. 4. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que la lumière (14) a des bords biseautés ou chanfreinés (26) coopérant avec les têtes (36) des vis ou avec des écrous (46, 48) montés sur les vis. 5. Dispositif selon la revendication 4, caractérisé en ce que les têtes (36) des vis ou les écrous (46, 48) montés sur les vis sont de forme tronconique ainsi que les chanfreins (26) des bords de la lumière (14). 6. Dispositif selon la revendication 5, caractérisé en ce que l'angle au sommet de la partie tronconique des têtes (36) des vis est légèrement supérieur à celui des chanfreins tronconiques (26) des bords de la lumière (14). 7. Dispositif selon la revendication 4, caractérisé en ce que les têtes de vis ou les écrous montés sur les vis sont en forme de calotte sphérique ou de seg ment de sphère, ainsi que les chanfreins des bords de la lumière (14). 8. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que chaque pièce (10) support de tige comprend une bague ou un oeillet (16) de forme sensiblement cylindrique dans lequel la tige (18) est engagée avec jeu, et des moyens d'immobilisation de la tige (18) dans la bague ou l'oeillet (16), tels par exemple qu'une vis de blocage (32) montée dans un trou radial fileté (30) de la bague ou de l'oeillet (16). 9. Dispositif selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comprend deux tiges rigides (18) du type précité, sensiblement parallèles entre elles et portées par les pièces support (10) précitées, et des moyens (56) de liaison transversale rigide entre ces tiges, ces moyens étant du type à longueur réglable par vissage et comportant un manchon fileté (60) dont les extrémités ont des filetages de pas inverses et reçoivent les extrémités filetées de deux barres (58) se terminant par des moyens (62) d'accrochage ou d'appui sur les tiges (18).