Brevet FR2722393A1 — publié le 19960119

MATERNEL ANCILLAIRE DE CORRECTION D'UNE DEFORMATION VERTéBRALE L'invention concerne un matériel ancillaire pour la correction dune déformation vertebrale préalablement à la mise en place d'une instrumentation rachidienne implantée telle qu'un dispositif d'ostéosynthèse, un dispositif intervertébral de traitement des instabilités ou une orthèse implantée dynamique de correction, ou autre. On connait déjà des dispositifs d'ostéosynthèse rachidienne permettant de traiter des déformations scoliotiques, constitués d'éléments d'ancrage sur les vertèbres tels que des crochets ou des vis intrapédiculaires et des tiges ou cadres fixés sur les éléments d'ancrage pour imposer une position relative aux différentes vertèbres. Ces dispositifs d'ostéosynthèse rigides, semi-rigides ou semi-souples réalisent une rigidification de la colonne vertébrale dans la position corrigée et sont le plus souvent associés à une arthrodèse intervertébrale avec ou sans greffe osseuse. Ces dispositifs d'ostéosynthèse connus posent encore de nombreux problèmes en ce qui concerne la mise en place et la stabilité des éléments d'ancrage et lors de la fixation des tiges, plaques ou cadres, aux eléments d'ancrage qui doit être réalisée simultanement à la réduction de la déformation. Ainsi, la réduction de la déformation lors de la pose du dispositif d'osteosynthèse pose encore des problèmes. En effet, cette réduction de déformation doit pouvoir être effectuée au moment meme de et par la pose de l'instrumentation vertébrale, et ce dans les trois dimensions. En particulier lors d'une scoliose, il convient non seulement de replacer les vertèbres dans un même plan sagittal, mais également de rétablir la cyphose et/ou la lordose tout en effectuant une dérotation des vertèbres. Les dispositifs d'ostéosynthèse de type Cotrel Dubousset permettent de résoudre partiellement ce problème. Ils sont constitués de deux tiges bilatérales postérieures cintrées pendant l'intervention, immédiatement avant leur fixation dans des éléments d'ancrage, en fonction de la déviation latérale, puis tournées de 90 pour placer leur courbure dans un plan sagittal afin de rétablir la cyphose ou la lordose et d'effectuer une dérotation des vertèbres au moins partlellement. La correction est limitée par le fait qu'elle est effectuée seulement par la tige de la concavité qui est placee et tournée en premier puis fixée aux éléments d'ancrage: elle stabilise ainsi la correction obtenue mais elle annule pratiquement tout potentiel correcteur de la tige de la convexité qui n'a qu'un effet stabilisateur par son insertion et sa fixation. Les deux tiges sont ensuite reliées l'une à I autre par des tiges de traction transversale stabilisant l'ensemble en position obtenue. Même si la courbure des tiges peut entre modifiee apres leur insertion par des bras de levier, ces dernières peuvent assurer la cyphose ou la lordose voulue mais elles ne permettent pas de réaliser une dérotation vertébrale satisfaisante. D'autres types de dispositifs d'ostéosynthèse sont employés pour traiter les déformations vertébrales et utilisent des fils sous-lamaires reliés à des tiges (Luque) ou à des cadres (Dove) ou relient des plaques ou des tiges en prenant appui sur les vertèbres par des crochets et/ou des vis intrapédiculaires. Outre les risques de complications neurologiques que présentent ces systèmes par les insertions de matériel intracanalaire, leur potentiel de correction des déformations vertébrales reste limité et incomplet. Par ailleurs, on souhaite aussi disposer d'un matériel ancillaire adapté à la pose de nouvelles orthèses dynamiques qui preservent la mobilité physiologique des vetèbres et comportent des moyens de rappel élastique qui doivent être posés tendus et dont les caractéristiques doivent être déterminees préalablement a cette pose pour assurer le maintien de la correction obtenue et permettre des mouvements à la zone vertébrale instrumentée Les matériels ancillaires connus sont constitués par de simples pinces à deux branches articulées et exerçant des forces de détraction ou de compression, ne permettant pas de résoudre les différents problemes de correction totale des déformations vertébrales. Kluger a décrit un matériel ancillaire pour la correction d'un écrasement vertébral (traumatique ou tumoral) en prenant appui sur les deux vertèbres adjacentes dont il effectue l'espacement par un dispositif détracteur-compresseur: la hauteur de la vertèbre considérée est ainsi reconstituée. Ce matériel ne peut permettre la correction d'une déviation vertébrale étant donné qu'il ne prend appui que sur deux vertèbres dont il ne peut réaliser que le rapprochement ou l'éloignement. Il maintient la position obtenue jusqu'à l'insertion d'un matériel de liaison qui va assurer la fixation définitive des vertèbres dans cette position. Par ailleurs Bookwalter a décrit un cadre vertébral qui sert de support à des écarteurs des muscles paravertébraux. I1 n'a pour but et pour effet que d'écarter les muscles paravertébraux pour ameliorer l'exposition des vertèbres durant la chirurgie : en aucun cas ce matériel n'a d'action sur les vertèbres ellesmêmes. On connait aussi des materiels externes volumineux de réduction des deformations vertebrales constitués de harnais et/ou halos et/ou ceintures associes à des dispositifs détracteurs (moteurs, poids...) Ces matériels sont peu précis, ne sont pas souples d'emploi, et ne permettent pas une correction importante et precise des positions des vertèbres dans les trois dimensions. Ninsi, aucun matériel ancillaire connu ne permet la maitrise avec précision des positions des vertèbres dans les trois dimensions de l'espace dans les plans frontal, sagittal et horizontal. L'invention vise donc à pallier ces inconvénients et à proposer un matériel ancillaire permettant de corriger et/ou de maintenir avec une grande précision et dans les trois dimensions la forme et/ou les efforts éxercés entre les vertèbres avant et pendant la pose d'une instrumentation rachidienne implantée. L'invention vise egalement à proposer un matériel ancillaire permettant la pose d'une orthèse vertébrale implantée dynamique. En particulier, l'invention vise aussi à proposer un matériel ancillaire qui permet de mesurer les déplacements et les forces nécessaires au maintien de la correction et qui seront donc imposes à l'instrumentation posée d'ostéosynthèse ou d'orthèse dynamique. L'invention vise également à proposer un matériel ancillaire simple dans sa structure et son utilisation et relativement peu encombrant vis-à-vis du champ opératoire. Pour ce faire, l'invention concerne un matériel ancillaire permettant d'exercer et de maintenir des contraintes sur une portion de la colonne vertébrale en vue de corriger et/ou de maintenir la forme et/ou les efforts exercés sur les vertèbres avant et pendant la pose d'une instrumentation rachidienne implantée, comprenant un cadre rectangulaire destiné à entourer la région vertébrale à instrumenter et formé de deux petits côtés transversaux, supérieur et inférieur, et de quatre barres parallèles longitudinales, deux de chaque côté de la colonne vertébrale sur lesquelles vont coulisser des branches de correction. Selon l'invention, ces branches de correction comportent une base qui permet de fixer transversalement chaque branche sur les deux barres longitudinales du cadre tout en conservant la totale liberté de déplacement et de glissement longitudinal. Sur la base s'appuie la partie correctrice de chaque branche dont l'extrémité est destinée à coopérer avec le côté correspondant de la vertèbre choisie: cette extrémité va assurer le déplacement dans le plan horizontal du côté vertébral instrumenté et selon une direction frontale et/ou sagittale sous l'action respective de deux poignées actionnant des pas de vis situés sur des axes s'appuyant sur la base. Les déplacements ainsi réalisés sont évalués par des échelles metriques alors que les forces sont mesurées par des dynamomètres correspondants. Selon l'invention, les forces de détraction et/ou de compression rentrant en jeu dans la correction des déformations vertébrales sont évaluées par des éléments de mesure que sont soit une pince dynamométrique à deux branches soit un distracteur dynamométrique du type pied à coulisse, chacun des deux effectuant son action sur la base des branches de correction. Chaque branche de correction est indépendante d'un même côté du cadre et se trouve indirectement reliée, par l'intermédiaire de la vertèbre sur laquelle elle s'appuie, à la branche correctrice située, sur la même vertèbre, du côté oppose de la colonne vertébrale. Donc chaque vertèbre choisie pour entre instrumentée subit sur chacun de ses côtés droit et gauche les actions différentes de deux branches de correction situees respectivement sur le cadre du coté droit et gauche. L'invention concerne aussi un matéreil ancillaire comportant en combinaison tout ou partie des caractéristiques mentionnées cidessus ou ci-après. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention apparaitront à la lecture de la description détaillée suivante qui se réfère aux dessins annexés dans lesquels: - la figure 1 est une vue schématique posterieure d'un cadre ancillaire avec plusieurs branches de correction vertébrale, - la figure 2 est une vue schématique en coupe latérale selon l'axe III-III d'une branche dynamométrique de correction du cadre, - la figure 3 est une vue schématique supérieure d'une branche dynamométrique de correction du cadre, - la figure 4 est une vue schématique laterale d'une pince dynamométrique, élément de mesure des forces en détraction et/ou en compression, - la figure 5 est une vue schématique laterale d'un élément dynamométrique de mesure des forces en detraction et/ou en compression, - les figures 6 et 7 sont des vues des phases de correction d'une déformation vertébrale de type scoliotique et de l'insertion d'une orthèse vertébrale interne dynamique dans le but de maintenir cette correction tout en permettant une certaine mobilité vertébrale. Dans tout le texte, et sauf indication contraire, le terme vertical" designe la direction axiale de la colonne vertébrale qui ne correspond pas toujours à la direction verticale absolue puisque la colonne présente des courbures en cyphose et/ou en lordose. De même, le terme "horizontal" désigne toute direction contenue dans le plan perpendiculaire à la direction verticale, le terme "sagittal" désigne tout plan contenant les directions verticale et horizontale antéro-postérieure, et le terme "frontal" désigne tout plan contenant les directions verticale et horizontale latérales. Ces termes sont donc utilisés en réference à chaque vertèbre et non, dans l'absolu, en référence au patient. La figure 1 représente un cadre ancillaire selon l'invention permettant notamment la correction d'une déformation vertébrale du type scoliotique et/ou hyper- hypocyphotique et/ou hyperhypolordotique. Ce cadre rectangulaire(l) présente: - 2 petits côtés (2) transverses positionnés à la partie supérieure et inférieure de la colonne vertébrale. Ces petits côtés sont a priori fixes mais peuvent éventuellement être téléscopiques afin d'ajuster leur longueur à l'écartement nécessaire entre les grands côtés. - 2 grands côtés(3) longitudinaux constitués par 2 barres parallèles, de chaque côté de la colonne vertébrale, sur lesquelles vont coulisser les bases(5) des branches de correction(4). L'écartement des deux grands côtés(3) est fixe, symétrique et correspond à celui des cylindres(8) de fixation des bases(5) des branches de correction(4) : il est de l'ordre de 10 à 15cm. La longueur des côtés longitudinaux(3) doit être superieure à celle de la colonne instrumentée et justifie la disponibilité de 2 ou plusieurs longueurs de cadre afin de pouvoir utiliser celle adaptée à la taille du sujet et à la hauteur (nombre de niveaux) de la colonne à corriger. Selon l'invention, ce cadre se fixe par ses côtés et/ou par ses extrémités (de préférence dans les angles) à la table opératoire ou au support sur lequel repose le patient en décubitus ventral. Cette fixation se fait par l'intermédiaire de bras articulés (de deux à quatre en moyenne) qui sont bloqués pour immobiliser le cadre une fois que ce dernier a été positionné par rapport au patient. Les bras articulés se fixent sur le cadre au moyen de pinces autobloquantes. Les figures 2 et 3 représentent les branches de correction, selon l'invention, qui sont constituées de 2 parties: une première partie inférieure(5) ou base qui sert d'une part à la fixation de la branche sur le cadre tout en lui permettant des mouvements libres de déplacement longitudinaux et d'autre part d'appui à la deuxième partie dite "correctrice"(4). Cette partie correctrice (4) se fixe à son extrémité libre(6) sur l'élément d'ancrage, telle une plaque-crochets, (et donc sur la vertèbre) pour agir par l'intermédiaire de 2 poignées distinctes(21, 22). Avantageusement selon l'invention, les branches de correction ne font pas partie intégrante du cadre : elles sont amovibles et peuvent donc ètre ajoutees ou enlevées selon les besoins. Une branche de correction correspond à un côté d'une vertèbre instrumentée. Selon l'invention, les branches (4) se fixent par leur base(5) sur les deux tiges parallèles (3) du cadre de chaque côté de la colonne par deux logements cylindriques (7) prévus à leur partie inférieure. Chaque logement cylindrique (7) renferme un autre cylindre concentrique (8), libre en rotation axiale mais non en translation longitudinale, qui va tourner à l'intérieur du premier (7) par l'action exercée sur une manette extérieure(9). La translation longitudinale du cylindre interne(8) est limitée par un renflement périphérique (10) de ce cylindre à chacune de ses extrémités et à l'extérieur du cylindre principal (7) de la base. Sur ce renflement externe(10) du cylindre (8) prend appui la manette transversale(9) qui va en permettre la rotation. Ces deux cylindres(7 et 8) sont ouverts(ll) longitudinalement à leur partie inferieure pour permettre la pénétration de chaque tige longitudinale(3) correspondante du cadre. La largeur de cette ouverture(ll) est juste supérieure au diametre de la tige longitudinale(3) du cadre qui vient s'y insérer. De mème le diamètre interne du cylindre(8) est juste supérieur à celui de la barre(3) qu'il va retenir sans la fixer. Le blocage s'effectue alors par rotation du cylindre central(8) qui ferme ainsi la fenêtre inférieure(ll). La base(5) de la branche de correction(4) ne peut donc plus quitter les deux tiges parallèles(3) du cadre mais peut y avoir des mouvements libres de glissements longitudinaux selon l'axe vertical. Un ergot(12) placé sur le côté de la base(5) permet de bloquer la manette(9) en position "fermée" du cylindre central(8). Selon l'invention, la tige sagittale et horizontale(l3) de la branche correctrice(6) se déplace perpendiculairement à sa base(S) qu'elle traverse par rotation. Son déplacement s'effectue à l'aide d'un filetage(14) qui correspond à un taraudage(l5) realisé dans l'orifice(16) sagittal et horizontal correspondant de la base(5). Selon l'invention, la tige frontale et horizontale(17) de la branche correctrice(4) se déplace en prenant appui sur un axe vertical et frontal(18), de la base(5), situé dans son prolongement horizontal. Cet axe(l8) est soutenu et fixé à chacune de ses extremites par deux prolongements(19) parallèles de la base(5) qui permettent dans leur écartement le deplacement frontal et horizontal de la branche correctrice(4). Selon l'invention, les appuis des éléments de mesure en détraction-compression se font sur les faces latérales situées dans le plan horizontal de la base(5) au niveau d'orifices aveugles(20) permettant de recevoir les ergots(44, 49) des éléments de mesure en détraction-compression. Ces orifices sont situés à mi-distance des 2 cylindres(8) de fixation sur les 2 tiges longitudinales(3) paralleles du cadre: l'action des éléments de mesure en détraction-compression se fait de manière équilibrée sur la base qui se déplace verticalement dans le plan frontal sur les 2 tiges(3) longitudinales du cadre. Selon l'invention, la branche correctrice proprement dite(4) se deplace horizontalement dans le plan sagittal et dans le plan frontal sous l'action de 2 axes(13, 17) appuyés sur la base(5), et mis en mouvement par 2 poignées(21, 22). Elle se fixe, par exemple par un ergot(23) à son extrémité dynamique(6), sur la face superieure ou inférieure du moyen d'ancrage de la vertèbre instrumentée. Cet ergot(23) comporte à son extremite un ecrou(24) qui va réaliser la stabilité de la liaison élement d'ancrage-branche correctrice". Cet ergot(23) peut etre utilise lorsqu'une plaque-crochets est employée comme moyen d'ancrage sur la vertebre instrumentée; tout autre moyen de fixation (crochet, pince, fourche, etc.) peut être utilisé à cette extremite dynamiquel6) de la branche correctrice(4) pour prendre appui sur la vertebre en fonction de l'ancrage du systeme vertébral implanté. Selon l'invention, le deplacement horizontal et sagittal de l'ergot(23) de l'extrémite dynamique(6) de la branche correctrice(4) est realise par une tige sagittale(13) pourvue, à son extrémite, d'un filetage(14) engagé dans un taraudage(15) de la base(5). La position de la branche correctrice(4) par rapport à la base(S) est reperée par une échelle graduée(25) sur la tige(13) ou par un moyen électronique non représenté. Cette branche correctrice(4) comporte une lumière oblongue(26) traversée par la tige de commande horizontale et sagittale(13). Cette lumière oblongue(26) s'entend selon une direction orthogonale à la direction verticale passant par les rails longitudinaux(3) du cadre et a l'axe de la tige sagittale(13). Ainsi un déplacement de cette branche correctrice(4) par rapport a l'axe horizontal et sagittal est possible. La lumière oblongue(26) de cette tige correctrice(4) est emprisonnée entre 2 ressorts(27, 28) dont les extrémités opposées s'appuient sur des capteurs dynamometriques(29, 30) portés par la tige horizontale et sagittale(13). Ces capteurs dynamometriques(29, 30) fournissent une mesure des efforts impartis au téton(23) de l'extrémité dynamique(6) de la branche correctrice(4) dans la direction sagittale horizontale. En tournant la poignee(21) de cette tige sagittale(13) on modifie la position de la branche correctrice(4) dans la direction sagittale-horizontale par rapport au plan frontal contenant les rails longitudinaux(3) du cadre(l). Selon l'invention, le deplacement horizontal et frontal de l'ergot(23) de l'extrémite libre(6) de la branche correctrice(4) est assure par une tige de commande frontale(l7) qui permet de réaliser les mouvements de cette branche correctrice(4) dans la direction frontale-horizontale perpendiculaire a la direction verticale passant par les rails longitudinaux(3) du cadre(1)* Cette tige de commande frontale(17) comporte une extremité filetée(31) engagée dans un taraudage(32) ménagé dans un palier(33) comprenant un cylindre(34) entourant l'axe vertical(18) situé dans le prolongement de la base(5) et solidarisé à celle-ci par ses 2 prolongements parallèles(19). Le cylindre(34) comporte une échelle graduée(35) visible à travers une lumière(36) de la branche correctrice(4) et qui permet d'évaluer le déplacement de cette branche(4) L'extremité(37) de cette branche(4) opposée au teuton(23) coulisse autour de la tige de commande frontale(17) et est emprisonnee autour de 2 ressorts(38, 39) dont les extremites opposees s'appuient sur des capteurs dynamométriques(40, 41) portés par la tige frontale(17). Ces ressorts et ces capteurs forment donc une butée axiale dans les 2 sens pour l extremitét37) de cette branche correctrice(4) par rapport à la tige de commande frontale(17). Le déplacement de la branche correctrice(4) dans la direction frontale horizontale par rapport a la tige de commande sagittale(13) est autorisé grâce à une lumiere oblongue(269. L'axe vertical(l8) de la base(S) traverse la branche correctrice(4) à travers une lumière oblongue(42) ménagee axialement dans cette branche pour permettre les mouvements relatifs dans la direction frontale horizontale. En tournant la poignée(22) de la tige frontale(l7) on modifie donc la position du téton(23) de l'extrémite dynamique(6) de la branche(4) dans le plan frontal. La force de correction appliquée à la vertèbre correspond à une traction dans la concavité et à une poussée dans la convexité: il en resulte dans chaque cas une compression d'l des 2 ressorts longitudinaux(38 ou 39) situés sur la tige de commande frontale, la force de compression étant évaluée par le capteur dynamométrique(40 ou 41) correspondant qui transmet directement ses informations à l'ordinateur. Les figures 4 et 5 representent, selon l'invention, les élements de mesurez43, 65) en détraction-compression qui ne vont realiser aucun deplacement puisque la correction complète dans les trois plans est obtenue par les branches(4) du cadre(l). Ces elements permettent la mesure des forces en détraction ou en compression qui vont être demandées aux ressorts d'une orthese dynamique; ces ressorts sont interposés entre les vertebres et s'appuient sur les moyens d'ancrage. Les forces produites par ces ressorts vont donc réduire d'autant celles demandées aux tiges de liaison: ainsi la réduction du diamètre des tiges de liaison accentue la souplesse résiduelle du systeme. Ces forces en detraction-compression sont des forces de repos puisqu'elles ne réalisent aucun déplacement des branches sur lesquelles elles sont appliquées. Cette mesure se fait donc dans le plan frontal et selon la direction verticale des deux tiges parallèles longitudinales(3) du cadre(l). Ces eléments(43, 65) permettent en outre la mesure de la distance entre deux vertebres instrumentées non adjacentes, mesure qui correspond à la corde de l'arc de la courbure en cypho-lordose choisie pour la zone vertébrale considérée. La figure 4 représente selon l'invention, une pince ancillaire(43) qui comporte deux extrémités d'action(46 et 47) destinees à coopérer avec les bases(5) des branches correctrices(4) sur le cadre(1). Chacune des extrémités d'action(46 et 47) de la pince(43) est formée d'un téton(48, 49) destiné à être engage dans l'orifice(20) de la base(5) de la branche correctrice4), afin d'agir en compression ou en detraction sur cette base(5), à mi-distance entre les deux barres parallèles(3) du caore(l): pour ce faire chaque teuton(48, 49) peut etre oriente vers le haut ou vers le bas par rotation autour de leurs axes(50, 51). Selon l'invention, la pince comporte également des moyens dynamométriques(54 et 55 ) de mesure des forces imparties sur les tetons d'extrémite(48 49) pour maintenir leurs positions relatives Egalement, la pince comporte un moyen de mesure(56), metrique ou électronique, des déplacements des tétons d'extremité(48, 49) lors des modifications de leur position relative Chaque pince est composée de deux branches(44, 45), portant les tétons(48, 49) à leur extrémité libre, qui sont articulées l'une à l'autre autour d'un axe horizontal(52), orthogonal à la direction passant par les deux tétons(48, 49). Les deux branches(44, 45) sont commandées dans leurs mouvements relatifs par une tige de commande(53) munie d'une poignée(64) de manoeuvre. Une tige de commande(53) comporte un filetage(84) coopérant avec un taraudage(85) d'une extrémité(86) en forme de manchon de la branche (45) opposée au teton(49). L'extrémité(57) de la branche(44) opposee au téton(48) est en forme de manchon coulissant autour d'un cylindre(58) solidaire de la tige de commande verticale(53) mais dont la position en translation par rapport à cette tige(53) peut être ajustée grâce à des vis de blocage(59), permettant de regler en position de repos l'ecartement des teutons(48 49!= Ce manchon(57) est emprisonné entre deux ressorts de compression(60) prenant appui à leurs extremites opposees sur des capteurs dynamométriques(54, 55) portes par le cylindre(58) et donc par la tige de commande verticale(53). Les ressorts(60) et leurs capteurs(54, 55) forment ainsi une bu tee axiale dans les deux sens pour 1 extrèmité(57) de la branche(44) par rapport à la tige de commande(53). Le manchon(57) comporte également une lumière(61) permettant la lecture d'une échelle graduée(56) gravée sur la tige(53). Les manchons (86, 57) d'extrémité des branches(45, 44) coopérant avec la tige de commande verticale(53) sont articulés à ces branches(45, 44) autour d'un axe(63, 62) parallèle à l'axe(52) d'articulation des branches(44, 45) entre elles. Lorsque la poignée(64) est tournée, les tétons d'extrémité(48, 49) sont écartés ou rapprochés l'un de l'autre. Si les tétons(48, 49) ne supportent pas de forces dans la direction verticale, le manchon(57) reste à mi-distance des deux capteurs(54, 55), les ressorts(60) n'étant pas activés. Si au contraire une force est nécessaire pour déplacer les tétons(48, 49), l'un des ressorts(60) est activé en compression pour équilibrer cette force et permettre la modification de position. Un des capteurs(S4, 55) délivre alors un signal électrique proportionnel à cette force. La figure 5 represente, selon l'invention, un pied à coulisse ancillaire(65) de mesure de forces en détraction-compression qui comporte deux extrèmites d'action(66 et 67) destinées à cooperer avec les bases(5) des branches correctrices(4) sur le cadre(l). Chacune des extremites d action(66 et 67) du pied à coulisse(65) est formee d'un teton(68, 69) destiné à être engage dans l orifice(20) de la base(5) de la branche correctrice(4), afin d'agir en compression ou en détraction sur cette base(5), à mi-distance entre les deux barres parallèles(3) du cadre(l): pour ce faire chaque téton(68, 69) peut entre oriente vers le haut ou vers le bas par rotation autour de leurs axes(70, 71). Selon l'invention, le pied à coulisse(65) comporte des moyens dynamometriques(72, 73) de mesure des forces imparties sur les tétons d'extrémité(68, 69) pour maintenir leurs positions relatives. Egalement, le pied à coulisse(65) comporte un moyen de mesure(74) des déplacements des tétons d'extrémité(68, 69) lors des modifications de leur position relative. Chaque pied à coulisse(65) est composé de deux branches(66, 67), portant les tétons(68, 69) à leur extrémité libre et qui restent parallèles dans leurs déplacements qui sont commandés par une tige orthogonale de commande(75) munie d'une poignee(76) de manoeuvre. Une tige de commande(7S) comporte un filetage(76) coopérant avec un taraudage(77) d'une extrémité(78) en forme de manchon de la branche(67) opposée au teton(69). L'extrémité(79) de la branche(66) opposee au téton(68) est en forme de manchon coulissant autour d'un cyilndret80) solidaire de la tige de commande verticale(75) mais dont la position en translation par rapport à cette tige(75) peut etre ajustée grâce à des vis de blocage(81), permettant de regler en position de repos l'écartement des tétons(68, 69). Ce manchon(79) est emprisonné entre deux ressorts de compression(82) prena électronique non representé. Lorsque la poignée(76) est tournée, les tétons d'extremité(68, 69) sont écartés ou rapprochés l'un de l'autre. Si les tétons (68, 69) ne supportent pas de force dans la direction verticale, le manchon(79) reste à mi-distance des deux capteurs(72, 73), les ressorts(82) n'étant pas activés. Si au contraire, une force est nécessaire pour déplacer les tétons(68, 69), l'un des ressorts(82) est activé en compression pour équilibrer cette force et permettre la modification de position. Un des capteurs(72, 73) délivre alors un signal électrique proportionnel à cette force. es deux éléments(43 et t > 5) de mesure en détraction-compression permettent de compléter l'action des branches correctrices(4) fixées sur le cadre(l): ils reduisent les forces transversales horizontales, sagittales ou frontales, de ces branches et permettent de mesurer les forces demandées en détraction ou en compression aux ressorts d'une orthèse vertébrale interne dynamique qui seront placés entre les éléments d'ancrage. Les figures 6 et 7 représentent, un procédé d'utilisation du matériel ancillaire, selon l'invention, pour la correction d'une déformation vertébrale du type scoliotique et le maintien de cette correction par l'insertion d'une orthèse vertébrale interne dynamique. Le patient est positionne en décubitus ventral sur appuis thoraciques et pelviens classiques et l'abord vertébral postérieur et médian est fait sur la longueur de la zone à instrumenter. Après dégagement des masses musculaires paravertébrales la fixation du matériel d'ancrage est effectuée sur les vertèbres choisies afin de réaliser soit une ostéosynthèse soit la pose d'une orthèse vertébrale dynamique. Ce matériel d'ancrage doit comporter une zone d'attache pour l'extrémité correctrice des branches du cadre qui vient s'y fixer. Le materiel d'ancrage est habituellement bilatéral mais si la correction s'adresse à une déviation minime il peut être place unilatéralement. Le cadre(l) est ensulte positionné avec ses deux barres(3) longitudinales parallèles et bilatérales de part et d'autre de la zone opératoire. La longueur du cadre est choisie de manière à ce que les deux petits côtés transverses(2) supérieur et inférieur soient placés au-delà des extrémités supérieure et inférieure de l'incision. Les bras articulés stériles, solidarisés soit à la table opératoire soit au support du patient, permettent de fixer fermement le cadre(l) dans l'espace: les rails longitudinaux ne doivent pas être en contact avec la paroi postérieure du patient, que ce soit au niveau thoracique ou au niveau fessier, afin de permettre la libre mobilité des bases(5) des branches correctrices(4) sur ces rails(3). Chaque base(5a, 5b, Sc,. a gauche ou 5a', 5b', 5c',...à droite) de la branche correctrice(4a, 4b, 4c,.. a gauche ou 4a' 4b', 4c',.. - à droite) est posée sur les deux rails longitudinaux(3) du cadre(l) en regard de chaque vertèbre et ensuite vérouillée par la rotation des cylindres(8) correspondants de la base(5) . Deux branches correctrices(4), une de chaque cote, sont positionnees sur une même vertèbre instrumentée par un moyen d'ancrage bilatéral; éventuellement d'un seul côté (habituellement celui de la concavité) en cas de faible déviation instrumentée unilatéralement. Par la rotation des poignees(2l, 22) respectivement des tiges sagittales-horizontales(13) et frontales-horizontales(17), les extrémités dynamiques(6) de chaque branche correctrice(4) sont positionnées au contact des moyens d'ancrage où elles sont fixees par un écrou(24) sur le téton(23) comme dans le cas d'une orthèse dynamique. La figure 6 montre le système en équilibre et en position de repos avant toute correction. La correction se fait de manière progressive par la rotation des tiges sagittales-horizontales(13) et frontaleshorizontales(l7): La rotation par leurs poignées(22) des tiges frontaleshorizontales(17) doit se faire simultanément de chaque côté de la vertèbre instrumentée: en effet l'écartement entre les deux moyens de fixation des extrémités dynamiques(6) des branches correctrices(4) est constant sur la vertèbre. Le déplacement de chaque branche correctrice(4) est donc symétrique: il en résulte un équilibre entre les forces de traction de la concavité et les forces de pression de la convexité de la courbure. Si dans la convexité, la force de pression enregistrée par le dynamometre(40) est faible, par rapport à celle de la concavité enregistrée par le dynamomètre(41), ou si a fortiori nous enregistrons une force de traction dans la convexite, cela signifie que la poussée de la branche correctrice(4) dans la convexité n'est pas suffisante par rapport à la traction exercee par la branche correctrice(4) de la concavité. Le système est considérée en equilibre, que la correction totale soit ou non obtenue en rapport avec des problèmes mécaniques vertébraux ou des problèmes de souffrance neurologique, lorsque les forces de traction de la concavité et de pression de la convexité sont identiques ou de valeurs très proches. La rotation, par leurs poig nées(21), des tiges sagittaleshorizontales(13) ne se fait pas de façon symétrique comme celle des tiges frontales-horizontales(17). Chaque tige frontale-horizontale(17) réalise un double déplacement de chaque côté de la vertèbre instrumentée dans deux plans: - sagittal, en cyphose ou lordose - horizontal, pour la correction de la courbure dans le plan frontal. Comme la position de la vertèbre à corriger n'est pas symétrique par rapport a son centre dans ces deux plans, chaque coté de cette vertebre instrumentée ne va pas subir le mëme déplacement lors de la correction: dans la concavité, le deplacement est plus important, jusquà la position de correction voulue, que du cote de la convexité. En fait c'est la correction de la cypho-lordose de manière symétrique entre la concavité et la convexite qui va permettre. associée à la correction de la courbure dans le plan frontal, de réaliser la dérotation totale de la vertèbre. Le déplacement dans le plan sagittal et horizontal de chaque côté vertébral engendre donc une correction totale de la rotation vertébrale par une action bilatérale qui crée un volant de dérotation . La position de cyphose ou de lordose voulue est obtenue de manière précise par calcul de la flèche de la courbure désirée et reproduite entre la branche correctrice centrale (et donc du sommet de la courbure) et les deux branches correctrices positionnées sur les vertèbres adjacentes. L'angle a de Cobb de cypho-lordose voulue et déterminé pré-opératoirement permet le calcul de la flèche de la courbure en connaissant la corde de l'arc (distance entre les vertèbres extrêmes donnee par les éléments de mesure(43, 65) et selon la formule: Flèche = Tan a x s Qcde - . 4 2 La correction totale étant obtenue nous avons les valeurs des forces nécessaires à cette correction qui nous sont données sur chaque pince par deux des dynamomètres(29, 30, 40, 41). La réduction des forces demandees aux tiges de liaison va permettre d'en reduire le diametre et donc la rigidité, leur conservant ainsi le maxlmum de souplesse pour faciliter la liberté de mouvement de la colonne vertébrale. Cet effet va ètre obtenu par l'insertion de ressorts entre les vertèbres afin de réaliser soit une force en détraction dans la concavité soit une force en compression dans la convexité. Ces ressorts ne doivent pas effectuer de déplacement des vertèbres sur lesquelles ils appliquent leurs efforts puisque la correction totale de la déviation a déjà été obtenue. Les éléments de mesure(43, 65) en détraction ou en compression sont mis en place respectivement dans la concavité et dans la convexité et s'appuient sur les bases(5) des branches correctrices(4) de deux vertèbres adjacentes ou non: la rotation des poignées(64, 76) est alors effectuée dans le sens de l'effet désiré mais jusqu'à la valeur maximale en-dessous du déplacement longitudinal sur les rails(3) des branches(4) sur lesquelles il est appliqué Les dynamomètres(54, 55, 72, 73) placés sur ces éléments de mesure(43 65) vont nous donner les valeurs des forces qui doivent être exercées par les ressorts de l'orthèse vertébrale interne dynamique. Dans le même temps, nous assistons à une reduction des forces demandées aux tiges de l orthèse: les valeurs de ces forces étant toujours données par les dynamomètres(29, 30, 40, 41) des branches correctrices(4) fixees sur le cadre(l) par leur base(5). Les tiges et les ressorts de l'orthèse sont alors choisis en fonction de ces donnees et leur insertion peut être effectuée. La rotation en torsion des ressorts de l'orthèse et leur blocage par rapport à leurs points d'application sur les éléments d'ancrage, vont permettre d'exercer un certain effet de dérotation sur les vertèbres et donc réduire d'autant les forces demandées aux tiges de liaison dont le diamètre pourra être diminué, l'élasticité étant ainsi augmentée. Dans le cas de pose d'un matériel d'ostéosynthèse, il n'est pas nécessaire d'obtenir une mesure des forces de correction: il faut donner aux moyens de liaison la forme nécessaire pour conserver la position de correction obtenue puis fixer ces derniers aux moyens d'ancrage. L'intervention se termine par l'ablation du cadre(l) dont les extremités correctrices sont désolidarisées des moyens d'ancrage, puis le cadre est libéré de ses bras articulés. La fermeture de l'incision est effectuée de la façon habituelle. REVENDICATIONS 1/- Materiel ancillaire permettant d'exercer et de maintenir des contraintes sur une portion ae la colonne vertébrale en vue de corriger et/ou de maintenir la forme et/ou les efforts exerces sur les vertebres avant et pendant la pose d'une instrumentation rachidienne impiantee, caractérisé en ce qu'il comprend au moins deux extremites d'action(6a, 6b, 6c,... et/ou boa , 6b , 6c ,...) destinees a cooperer, de manière uni- ou de preference bilatérale, respectivement avec au moins deux vertèbres distinctes, en s ' appuyant, par leur branches correctrices correspondantes( 4a, 4b, 4c,. .. et/ou 4a', 4b', 4c',...) et par leur base(S) amovible, sur des rails longitudinaux et parallèles(3) d'un support(l) en forme de cadre, et également des moyens(13, 17, 43, 65) pour modifier et maintenir les positions relatives des extrémités d'action(6a, 6b, 6c,... et/ou 6a', 6b', 6c',...) selon chacune, isolément ou en association, des trois directions orthogonales. 2/- Materiel selon la revendication 1 caractérisé en ce qu'il comporte un support(l), en forme de cadre, formé de deux petits cotes(2), superieur et inferieur, horizontaux dans le plan frontal et orthogonaux par rapport aux 4 grands côtés longitudinaux(3), verticaux dans le plan frontal, parallèles deux a deux de chaque coté de la colonne vertébrale et destinés a cooperer avec les bases(5) des extrémités d'action(6) des branches correctrices(4). 3/- Materiel selon les revendications 1 et 2 caractérisé en ce qu'il comporte au moins une base(5) d'une branche correctrice(4) destinée a cooperer par l'intermédiaire de cylindres(8), avec les barres parallèles(3) du support(l), tout en conservant une liberté de mouvements en translation verticale dans le plan frontal et en restant amovible par rapport aux barres parallèles(3). 4/- Materiel selon l une quelconque des revendications précédentes caractérisé en ce que les extrémités d'action(6) comportent des moyens(l3, 17) pour modifier et maintenir leurs positions en realisant des deplacements en translation selon au moins une des deux directions perpendiculaires à la direction passant par les deux barres parallèles(3) du support(1). 5/- Materiel selon l'une quelconque des revendications preceaentes caracterise en ce que chaque tige de commande(l3, 17). munie d'une poignee de manoeuvre(21, 22), comporte une butee(27, 28, 29, 30, 38, 39. 40, 41) axiale coopérant avec la branche correctrice(4) et .t moins un filetage(l4, 31) cooperant avec un taraueaget15, 32) solidaire de la base(5) pour permettre une modification en translation axiale et un maintien de la position obtenue de l'extrémité d'action(6) de la branche correctrice(4). 6/- Matériel selon lune quelconque des revendications precedentes caractérisé en ce que la mesure des forces imparties sur les extrèmites d'actions(6), pour maintenir la position de correction vertebrale obtenue, s'effectue par des moyens(29, 30, 40, 41) dynamometriques. 7/- Materlel selon l'une quelconque des revendications precedentes caracterise en ce que la mesure des déplacements des extremites d'action(6) lors des modifications de leurs positions, s'effectue par des moyens(25, 35) de lecture metrique et/ou electronique. 8/ Materiel selon la revenqicarion 1 caractérisé en ce que les deux moyens(43 et 65) comportent respectivement deux extrémités d'action(46, 47, et 66, 671 destinées à coopérer avec deux bases(5) des branches correctrices(4) pour assurer leurs deplacements en translation selon une direction passant par ces deux extrémites d'action(46, 47, et 66, 67). 9/- Materiel selon les revendications 1 et 8 caractérisé en ce que lesdites extrémites d'action(46, 47 et 66, 67) des moyens(43 et 65) sont des extremités d'action des branches(44, 45 et 66, 67) articulées les unes aux autres(44 et 45) ou se déplaçant parallèlement(66 et 67) selon un axe(75) commun. 10/- Matériel selon les revendications 1, 8 et 9 caractérisé en ce que chacune des extremites d'action(46, 47 et 66, 67) des deux moyens(43 et 65) sont mises en action par deux tiges de commande respectivement(53 et 75) pour modifier et maintenir tes positions relatives de ces extrémités d'action(46, 47 et 66, 67). 1 Materiel selon l'une quelconque des revendications precedentes caracterise en ce que chaque tige de commande(53, 753, munie d'une poignee de manoeuvre(64, 76), comporte une butee(54, 55, 60, 72, 73, 82) axiale coopérant avec une branche(44, o6) et au moins un filetage(76, 84) coopérant avec un taraudage(77, 85) solidaire d'au moins une autre branche(45, 67)pour permettre une modification en translation axiale et un maintien de la distance de la branche(44, 66) coopérant avec la butee par rapport à l'autre branche(45, 67). 12/- Matériel selon l'une quelconque des revendications precedentes caracterisé en ce que la mesure des forces imparties sur les extrémites d'action(46, 47, 66, 67) pour maintenir leurs positions relatives s'effectuent par des moyens dynamométriques(54, 55, 72, 73) 13/- Matériel selon l'une quelconque des revendications precédentes caracterisé en ce que la mesure des déplacements des extrémités d' action(46, 47 et 66, 67) lors des modifications de leurs positions relatives s'effectue par des moyens(S6, 74) de lecture metrique et/ou électronique.