Brevet FR2721195A1 — publié le 19951222

L'invention concerne un dispositif de mise en place d'une lameplaque pour la réalisation d'une ostéotomie de réaxation dans une zone osseuse, ladite lame-plaque comportant une lame destinée à être ancrée dans la zone osseuse et une plaque. Le domaine technique de l'invention est celui des procédés chirurgicaux pour le traitement d'os ou d'articulations, et des dispositifs spécialement adaptés à cet effet. De tels dispositifs sont utilisés dans le cas d'arthrose débutante du genou qui peut faire l'objet d'une intervention d'ostéotomie de réaxation du genou. La déformation genu arum, c'est-à-dire avec arthrose fémoro tibiale interne, est la situation la plus fréquente. Dans ce cas, une ostéotomie de valgisation est nécessaire. Différentes techniques d'ostéotomie tibiale sont à ce jour pratiquées. L'ostéotomie d'addition interne peut être proposée mais pose plusieurs problèmes, tels que la nécessité d'interposer dans le trait d'ostéotomie un greffon ou un substitut osseux, le délai de consolidation, la nécessité de libérer l'ensemble des parties molles internes, et la situation sous-cutanée de l'ostéotomie. L'ostéotomie de soustraction externe est donc le plus souvent préférée. Pour permettre la correction du varus, une ostéotomie du péroné ou une désarticulation tibio-péronière proximale est nécessaire. Plusieurs modes d'ostéosvnthèse sont proposés et utilisent par exemple un fixateur externe. une agrafe. une plaque vissée, ou une lame-plaque. Les lames-plaques ont l'avantage de présenter une bonne solidité qui autorise une mobilisation rapide du genou, et permettent aussi une correction précise de la déformation. On connait un procédé selon lequel une broche-guide est introduite dans l'épiphyse tibiale en s'aidant d'un rapporteur appliqué sur la diaphyse, et faisant donc avec elle un angle connu. L'ostéotomie est réalisée en zones métaphysaire, puis on solidarise épiphyse et diaphyse par une lame-plaque d'angulation choisie : la lame tranchante. pointue, est perforée en son centre et suit la direction de la broche-guide. La modification angulaire est donc égale à la différence angle de la broche-guide - angle de la lame-plaque.Par exemple, on corrigera un genu varum de 10" en enfonçant la broche-guide selon un angle de 90 avec la diaphyse puis en ostéosynthèsant l'ostéotomie par une lame-plaque de 100 . On choisit donc avant l'intervention, en s'aidant de calques, l'angle de la broche-guide et celui du matériel de synthèse. en contrôlant par des radiographies peropératoire et par l'appréciation clinique l'exactitude de la correction. Le rapporteur utilisé épouse la forme de l'épiphyse tibiale, l'ostéotomie se faisant au niveau de la charnière du rapporteur. Ce dispositif présente l'avantage de permettre la détermination à 2" près de l'angulation entre la broche-guide et la face externe de la diaphyse par exemple. Toutefois. l'utilisation d'un rapporteur pour la mise en place de la broche-guide présente aussi des inconvénients. Par exemple, la visée étant pratiquée par apposition du rapporteur d'angle sur la corticale externe, et la corticale externe n'étant pas parfaitement plane. un positionnement plus distal ou plus proximal du rapporteur d'angle peut induire une erreur de visée. La demande de brevet FR-A-9.686.012 décrit un dispositif de mise en place de lames-plaques. Ce dispositif comprend un élément-plaque correspondant à la plaque de la lame-plaque et un élément rectiligne correspondant à la lame de la lame-plaque. Le dispositif est réglable et permet de choisir la valeur et le sens de la correction. Lors de l'utilisation, il convient d'appliquer la partie inférieure de l'élément-plaque du dispositif sur la face externe du tibia au-dessous du foyer d'ostéotomie. Ladite face externe n'étant pas parfaitement plane, la position du dispositif de mise en place de la lame-plaque peut également induire une erreur de visée. La demande de brevet :R-A-C'.E79.l26 décrit un dispositif pour pratiquer une ostéotomie. Ce dispositif est constitué d'une règle circulaire graduée munie de curseurs pouvant supporter des guidesbroches ou des support de lame de scie, la règle étant reliée à une poutre munie d'un étrier permettant de solidariser l'ensemble du dispositif avec le membre sur lequel on veut pratiquer l'ostéotomie. Ce dispositif permet de prélever avec précision un dièdre osseux d'angle au sommet connu. Toutefois. ce disposait: ne permet pas d'éviter une erreur de visée lors de la mise en place de la broche-guide de la lame-plaque. Le dispositif précité présente en outre l'inconvénient de ne pas permettre un niveau précis d'introduction de la lame par rapport à l'interligne du genou, ledit niveau nécessitant le plus souvent un contrôle radiographique en cours d'intervention. Cependant, le niveau d'introduction de la lame est un critère essentiel, car le dessin de la lame-plaque épouse la zone osseuse dans laquelle est pratiquée l'ostéotomie, par exemple les reliefs de la corticale métaphysaire externe tibiale. Une mise en place trop haute ou trop basse de la lame entraine un décalage de l'implant, qui se manifeste par la saillie du matériel. La présente invention a pour but de proposer un dispositif de mise en place d'une lame-plaque du type précité, ne présentant pas les inconvénients indiqués ci-dessus, et qui permettent une correction précise d'une désaxation, par exemple de la désaxation en varus du genou. Conformément à l'invention, ce but est atteint du fait que le dispositif de mise en place précité comprend - un élément apte à épouser à un emplacement prédéterminé ladite zone osseuse par exemple la surface corticale externe, - ledit élément comportant au moins un premier moyen de guidage apte à guider une broche-guide de ladite lame et, un second moyen de guidage apte à guider au moins un moyen de découpe constitué par exemple par une lame de scie, - ledit dispositif comprend en outre un moyen d'immobilisation dudit élément audit emplacement prédéterminé. Le dispositif de mise en place d'une lame-plaque conçue conformément à l'invention présente un certain nombre d'avantages. Etant donné que l'élément apte à épouser un emplacement prédéterminé de la zone osseuse comporte à la fois un premier moyen de guidage d'une broche-guide et un second moyen de guidage d'un moyen de découpe, le niveau d'introduction et l'angulation de la lame sont déterminés d'une part, et le niveau de l'ostéotomie, sa direction, et la résection cunéiforme sont guidés d'autre part. Par conséquent, la technique chirurgicale de l'ostéotomie, par exemple de l'ostéotomie de valgisation, est rendue plus précise et plus fiable grâce à l'utilisation de l'ancillaire selon l'invention. Les avantageuses dispositions suivantes sont en outre de préférence adoptées ledit premier moyen de guidage d'une broche-guide coopère avec un logement disposé dans ledit élément muni d'un perçage apte à guider ladite broche-guide et correspondant à une angulation prédéterminée de la lame, Ledit dispositif comporte un troisième moyen de guidage coopérant avec ledit logement et apte à guider un ciseau défonceur de section similaire à la section de ladite lame, ledit dispositif comporte au moins trois seconds moyens de guidage aptes à guider ledit moyen de découpe, ledit second moyen de guidage est constitué par une fente, ledit dispositif comportant par exemple quatre fentes de manière à définir (découper) des coins osseux. ledit élément apte à épouser ladite zone osseuse est sensiblement en forme de plaque, et lesdits premier et second moyens de guidage sont sensiblement en forme de blocs, ledit moyen d'immobilisation est constitué par un moyen de fixation à ladite zone osseuse, par exemple une vis. L'instrumentation offre la possibilité de décider l'angulation de la broche guide (et donc de la lame) par rapport à la corticale externe du tibia. Elle permet aussi de pratiquer I'ostéotomie de soustraction externe avec les avantages suivants : le siège de cette ostéotomie ainsi que sa direction sont donnés par l'instrumentation, ce qui permet de préserver un pont osseux suffisant entre la lame et l'ostéotomie. En outre, les deux traits d'ostéotomie vont permettre la résection d'un coin externe avec l'angulation donnée par l'écartement des fentes. Par ailleurs ces deux traits d'ostéotomie se rejoignent à proximité de la corticale interne, ce qui permet de la préserver au mieux pour pouvoir garder une charnière interne. En effet. il n'est pas nécessaire de pratiquer l'ostéotomie complète du tibia y compris la corticale interne. L'idéal est en effet d'obtenir la simple fragillsation de celle-ci. près résection du coin externe, on arrive à faire plier cette corticale interne, ce qui rend le montage très solide. puisqu'il existe un pont osseux interne, et une bonne ostéosynthèse externe. La présente invention vise non seulement la nouvelle structure d'un dispositif de mise an plaque d'une lame-plaque, mais également une lame-plaque apte à être utilisée avec ledit dispositif de mise en place, ladite lame comportant un canal central coopérant avec la broche-guide et comportant en outre une nervure centrale. Concernant ladite lame-plaque, les avantageuses dispositions suivantes sont en outre et de préférence adoptées ladite nervure est disposée en partie inférieure de la lame ladite nervure a une section sensiblement triangulaire la hauteur de ladite nervure augmente régulièrement depuis l'extrémité libre de la lame vers la plaque. Etant donné que ladite nervure est centrale, il est permis de ménager un encombrement suffisant pour l'usinage d'une perforation centrale destinée à recevoir la broche-guide, sans compromettre la solidité de la lame-plaque et en s'opposant à la force de torsion imprimée à la lame-plaque, de manière à augmenter la tenue de ladite lame-plaque. En outre, la lame-plaque selon l'invention présente un encombrement réduit par rapport à une lame-plaque de type connu dite en col de cygne. Enfin, par rapport à d'autres lames-plaques de type connu, la lame-plaque selon l'invention présente l'avantage de ne pas comporter de renforts orientés vers le haut qui peuvent être agressifs si la lame-plaque est posée près de l'interligne du genou. L'invention sera mieux conlprXse et d'autres caractéristiques et leurs avantages apparaitront à la lecture de la description des modes de réalisation donnés ci-après à titre d'exemple. Il sera fait préférence aux dessins annexés dans lesquels la figure 1 est une coupe selon la ligne I-I de la figure 3 illustrant un mode de réalisation préférentiel du dispositif de mise en place d'une lame-plaque selon l invention ; la figure 2 est une coupe illustrant une ostéotomie de soustraction externe à l'aide d'une lame-plaque la figure 3 est une vue de coté d'un mode de réalisation préférentiel du dispositif de mise en place d'une lame-plaque de l'invention ;; la figure 4 est une vue en perspective illustrant un premier moyen de guidage apte à guider une broche-guide la figure 5 est une vue en perspective illustrant un troisième moyen de guidage apte à guider un ciseau défonceur la figure 6 est une vue de côté illustrant une lame-plaque apte à être utilisée avec un dispositif de mise en place selon l'invention ; la figure 7 est une coupe transversale selon la ligne VII-VII de la figure 6. On se réfère d'abord aux ligures 1 à 3 des dessins ; le dispositif de mise en place 1 d'une lame-plaque 2 (représentée figure 2) comporte un élément 6 apte à épouser une zone osseuse 3, par exemple la région externe 30 du tibia 31 proximale. L'élément 6 est sensiblement en forme de plaque 1. L'élément 6 est solidarisé au tibia par un moyen d'immobilisation 10 constitué par un moyen de fixation, par exemple une vis unicorticale. L'élément 6 présente dans sa partie proximale un logement 11, notamment un évidement parallélépipédique, qui permet la mise en place d'un premier moyen de guidage 8 d'une broche-guide constituant un bloc de visée. Préférentiellement, trois blocs de visée 8 sont disponibles selon l'angulation qu'ils déterminent par rapport à la corticale externe 7. Préférentiellement, l'angulation qui permet d'obtenir un trajet parallèle à l'interligne du genou est choisi sur des radiographies préopératoires. Une vis de blocage 17 maintien le bloc de visée 8 au premier moyen de guidage dans le logement 11 de l'élément 6. D'autres caractéristiques du dispositif de mise en place selon l'invention apparaitront à la lecture de la description d'un procédé d'utilisation du dispositif de mise en place selon l'invention donnée ci-après à titre d'exemple. Ledit élément 6 est disposé de manière à épouser un emplacement prédéterminé 7. 30 de ladite zone osseuse 3, par exemple la surface corticale externe. Un premier moyen de guidage 8 tel que décrit ci-dessus est ensuite disposé dans le logement ll de l'élément 8. Le bloc de visée 8 représenté figure 4 est parallélépipédique et percé de part en part d'un passage 12 tubulaire (cylindrique) de section adaptée pour recevoir une broche-guide, et de deux canons 18 de perçage, parallèles entre eux et audit passage 12. Une broche-guide 1-,, par exemple de section 22/10 de millimètres est poussée jusqu'à la colt crie interne à l'aide d'un passage 12 dont est muni le bloc de visée 8. On perfore à l'aide par exemple d'une mèche de 3,2 mm la métaphyse tibiale selon deux trajets parallèles à l'aide des canons de perçage 18 de manière à préparer l'introduction de la lame-plaque 2. Le premier moyen de guidage 8 est alors remplacé par le troisième moyen de guidage 13 représenté figure 5 constituant un bloc de visée d'angulation correspondant qui est percé d'un orifice 32 permettant le passage d'un ciseau défonceur. Un ciseau défonceur (non représenté) est alors impacté jusqu'à la mensuration désirée. Dans le cas de l'utilisation d'une lame-plaque selon la figure 6. le ciseau défonceur est sensiblement impacté jusqu'aux 2/3 de la mensuration désirée. Une scie oscillante (non représentée) est alors introduite dans un des second moyens de guidage 9 qui constituent des fentes d'ostéotomie et qui sont prévues sur l'élément 6 et s'étendent parallèlement à des plans ayant une droite d'intersection commune. Deux traits d'ostéotomie sont alors pratiqués pour une correction de 5 , la résection cunéiforme utilisera deux fentes 9 successives. Le troisième moyen de guidage 13 (voir figure 5) est ensuite retiré ainsi que l'élément 6, la broche-guide 15 étant laissée en place. L'ostéotomie est ensuite complétée en arrière de manière à permettre l'ablation du coin osseux externe. La lame-plaque 2 (figures 2 et 6) est alors introduite sur la broche-guide 15 (grâce au canal 14 figure 7 dont elle est munie) et le tibia est ramené jusqu'au contact de la plaque 5 de manière à opérer une correction automatique. On procède enfin au vissage de la plaque 5, par exemple à l'aide de trois vis 19 (figure 2 Préférentiellement, deux longueurs de lame 4 égales respectivement à 5,5 centimètres et 6.3 centimètres, seront disponibles pour cinq angulations, respectivement à 07'. 90 , 95", 100 , et 105", de manière à obtenir des corrections de 5.10 et 15" quel que soit l'angle de visée choisi. Alternativement, deux blocs de visée 8 supplémentaires peuvent être disponibles (82,5 et 31. 7'), de manière à permettre des corrections de 2,7', entre D et 17'. L'élément 6 est disponible dans trois tailles (petit, moyen et grand modèles) de manière à s'adapter à différentes tailles de tibias. Un calque pré-opératoire de l'élément 6 est utilisé, de manière à choisir sur la radiographie du genou l'élément 6 dont la taille se rapproche le plus du tibia. L'utilisation d'un élément Ó non conforme, par exemple à la suite d'une erreur de choix de l'opérateur, n'induira pas d'erreur dans la correction mais simplement un positionnement trop haut ou trop bas de l'implant 2 et de l'ostéotomie. En conséquence, le dispositif de mise en place 1 selon l'invention garantit toujours la précision de la correction. La possibilité de choisir entre trois tailles d'éléments 6 permet simplement d'augmenter la précision dans le positionnement de la lame-plaque 2 et de l'ostéotomie. On se réfère maintenant aux figures 6 et 7 des dessins ; la lameplaque 2 qui y est représentée, est prévue pour le montage de 1'ostéotomie tibiale, et est conçue pour être guidée par une brocheguide 15, par exemple de diamètre de 20/10 de millimètres, coopérant avec un canal 4 de guidage prévu dans ladite lame-plaque 2. Telle que représentée, la lame 4 présente une nervure de renfort 16 de la lame 4, prévue dans la partie centrale inférieure de celleci, de section triangulaire, et dont la hauteur augmente depuis l'extrémité libre 33 de la lame 4 vers son autre extrémité qui est au contact de la plaque 5. La nervure de renfort 16 est conçue de manière à s'opposer aux forces de flexion qui résultent de la mise en charge du membre opéré. Un mode de réalisation prévoit non pas deux perçages latéraux 18 (voir figure 4) du bloc 8 mais quatre ou six trous latéraux 18. Bien qu'on ait décrit le dispositif de mise en place selon l'invention dans son application à une ostéotomie de soustraction externe, il faut noter que l'invention a des applications plus générales. Un dispositif de mise an place d'une lame-plaque selon l'invention peut être utilisé par exemple dans les cas suivants : une ostéotomie d'impaction externe ou une ostéotomie d'addition interne (ostéotomie de valgisation tibiale), une ostéotomie d'ouverture externe ou de fermeture interne (ostéotomie de varisation de siège supra-condylien). EEVENDICATIONS 1. Dispositif de mise en place (1) d'une lame-plaque (2) pour la réalisation d'une ostéotomie de réaxation dans une zone osseuse (3), ladite lame-plaque (2) comportant une lame (4) destinée à être amenée dans ladite zone osseuse (3) et une plaque (5) , caractérisé en ce qu'il comprend - un élément (6) apte à épouser à un emplacement prédéterminé (7) ladite zone osseuse (3), par exemple la surface corticale externe, - ledit élément comportant un premier moyen de guidage (8) apte à guider une broche-guide de ladite lame (4) et, - au moins un second moyen de guidage (9) apte à guider au moins un moyen de découpe constitué par exemple par une lame de scie, - ledit dispositif comprenant en outre au moins un moyen d'immobilisation (10) dudit élément audit emplacement prédéterminé (7). 2. Dispositif de mise an place (1) d'une lame-plaque (2) selon la revendication 1, caractérisé en ce que ledit premier moyen de guidage (8) d'une broche-guide coopère avec un logement (11) disposé dans ledit élément (6) et est muni d'un perçage (12) apte à guider ladite broche-guide et correspondant à une angulation prédéterminée de la lame (4). 3. Dispositif de mise en place d'une lame-plaque selon l'une quelconque des revendications l ou 2, caractérisé en ce qu'il comporte un troisième moyen de guidage 13) coopérant avec ledit logement (11) et apte à guider un ciseau 4éfonceur de section similaire à la section de ladite lame. 4. Dispositif de muse en place d'une lame-plaque selon l'une quelconque des revendications 1 à 3 caractérisé en ce qu il comporte au moins trois second moyens de guidage (9) aptes à guider ledit moyen de découpe. 5. Dispositif de mise en place d'une lame-plaque selon l'une quelconque des revendications là . caractérisé en ce que ledit second moyen de guidage (9) est constitué par une fente, ledit dispositif comportant par exemple quatre fentes (9) de manière à définir des coins osseux. 6. Dispositif de mise en place d'une lame-plaque selon l'une quelconque des revendications f à 5. caractérisé en ce que ledit élément (6) apte à épouser ladite zone osseuse (3) est sensiblement en forme de plaque, et lesdits premier (8) et second (9) moyens de guidage sont sensiblement en forme de blocs. 7. Dispositif de mise en place d'une lame-plaque selon l'une quelconque des revendications 1 à 6, caractérisé en ce que ledit moyen d'immobilisation (10) est constitué par un moyen de fixation à ladite zone osseuse (3), par exemple une vis. 8. Lame-plaque (2) apte à être utilisée avec un dispositif de mise en place (1) selon l'une quelconque des revendications 1 à 7, ladite lame (4) comportant n canal central (14) coopérant avec ladite broche-guide (15), caractérisée en ce que ladite lame (4) comporte une nervure centrale (16). 9. Lame-plaque selon la revendication 8, caractérisée en ce que ladite nervure (16) est disposée en partie inférieure de la lame (4). 10. Lame-plaque selon l'une quelconque des revendications 8 et 9, caractérisé en ce que ladite nervure (16) a une section sensiblement triangulaire. 11. Lame-plaque selon l une quelconque des revendications 8 à 10, caractérisée en ce que la hauteur de ladite nervure (16) augmente régulièrement depuis l'extrémité libre de la lame (4) vers la plaque (5).