Brevet FR2722392A1 — publié le 19960119

APPAREIL DE RESECTION DES CONDYLES DU GENOU POUR LA MISE EN PLACE D'UNE PROTHESE, ET PROCEDE DE MISE EN PLACE D'UN TEL APPAREIL La présente invention concerne un appareil de résection des condyles ou genou pour la mise en place d'une prothèse, comprenant un dispositif de coupe fémorale du type comportant un élément support muni d'une embase inférieure propre à coopérer en appui avec les condyles fémoraux, un guide de lames de coupes fémorales, dites coupe antérieure, coupe en chanfrein antérieur, coupe en chanfrein postérieur, coupe postérieure et coupe distale, le guide étant fixé et réglable en hauteur par rapport à l'élément support, une tige intramédullaire fémorale d'orientation et de centrage du dispositif, et des moyens palpeurs de la partie corticale antérieure du fémur, solidaires du guide. L'invention concerne également un procédé de mise en place d'un tel appareil. Elle trouve une application particulièrement importante, bien que non exclusive, dans le domaine de l'arthroplastie au genou, qui a pour objet la restauration de la fonction articulaire du genou dont les surfaces condyliennes ont été progressivement dégradées du fait de l'arthrose. On sait que l'arWhroplastie ne donne de bons résultats que si les prothèses sont mises en place avec précision, ce qui nécessite un appareil ancillaire de préparation permettant, d'une part, une orientation exacte es guides de coupe pour reproduire l'alignemer- mécanique du membre inférieur traité et d'autre part, un équilibrage des coupes des surfaces articulaires tibiales et fémorales pour procurer une bonne stabilité sur toute la partie de l'articulation du genou. Pour ce faire, il est nécessaire que la prothèse respecte précisément l'axe mécanique 1 du membre inférieur traité (voir figure 1), axe qui passe par le centre 2 de la tête fémorale 3, par le centre 4 de l'articulation 5 du genou et par le centre 6 de l'articulation 7 de la cheville. Or l'axe mécanique 1 forme avec l'axe anatomique 8 du fémur 9 un angle compris entre 30 et 90, selon les individus, et se superpose par contre sensiblement avec l'axe anatomique 10 du tibia 11, sauf en cas de déformation. La bonne orientation de l'appareil de résection, et sa mise en place de façon simple et fiable en fonction des différents axes, est donc primordiale pour le praticien. On connaît déjà de nombreux appareils ancillaires de découpes fémorales et/ou tibiales. Le document FR A 2.679.756 décrit par exemple un dispositif de coupe fémorale du type ci-dessus défini, permettant un positionnement correct des implants prothétiques dans les plans frontal et sagittal. Un tel dispositif présente cependant des inconvénients. I1 nécessite en effet plusieurs guides de lames de coupe de dimensions différentes pour s'adapter aux différentes tailles d'artIculation. I1 en résulte des risques d'erreurs lors du positionnement du guide, présélectionné le plus souvent par tâtonnement. Le temps de mise en place du guide est par ailleurs long, le coût et l'encombrement de l'ensemble des pièces du dispositif étant de plus importants. Le document FR 2.629.339 décrit quant à lui un matériel de pose pour élément tibial comprenant une tige externe de guidage solidaire du guide de coupe tibiale et agencée pour être fixée temporairement sur une partie du tibia. Un tel matériel présente également des inconvénients. I1 est en effet peu fiable car difficile à régler et susceptible d'entraîner une coupe qui n'est pas parfaitement orthogonale à l'axe anatomique du tibia. On connaît également des appareils de pose pour élément tibial comprenant une tige de positionnement intramédullaire. De tels appareils ne sont pas non plus entièrement satisfaisants car ils ne permettent pas de modifier l'alignement du guide de coupe, par exemple pour rattraper une erreur initiale de centrage intramédullaire de la tige ou une déformation. La présente invention vise à fournir un appareil de résection des condyles du genou pour la mise en place d'une prothèse, répondant mieux que ceux antérieurement connus aux exigences de la pratique, notamment en ce qu'elle oermet de n'utiliser qu'un seul guide de lames de coupe fémorales, et ceci quelque soit la taille des fémurs à traiter, en ce qu'elle utilise un dispositif de coupe tibial qui s'articule dans le pa frontal et sagittal, et en ce qu'elle est simple et rapine à mettre en oeuvre par le praticien tout en aarantissant un positionnement correct et fiable des guides de coupe. L'invention permet, ce plus, de choisir comme repère constant pour les coupes fémorales, soit le plan bi-condylien, soit le plan de la partie corticale antérieure du fémur, ce qui permet ainsi d'éviter les déséquilibres ligamentaires grâce à une plus grande adaptabilité au type de fémur rencontré. Dans ce but, l'invention propose notamment un appareil de résection des condyles du genou pour la mise en place d'une prothèse, comprenant un dispositif de coupes fémorales du type ci-dessus défini, caractérisé en ce que le guide de lames de coupe comporte au moins deux blocs mobiles par rapport audit élément support, réglables en hauteur l'un par rapport à l'autre, dont l'un des blocs comprend des moyens de guidage d'au moins une coupe parmi les coupes antérieure, postérieure, en chanfrein antérieur et en chanfrein postérieur, et le ou les autres blocs comprennent des moyens de guidage de la ou des coupes restantes parmi lesdites coupes antérieure, postérieure, en chanfrein antérieur et en chanfrein postérieur. Dans des modes de réalisation avantageux, on a également recours à l'une et/ou à l'autre des dispositions suivantes - Le guide de lames de coupe comporte trois blocs mobiles et réglables en hauteur les uns par rapport aux autres, à savoir un bloc inférieur pour la coupe postérieure, un bloc central pour les coupes en chanfrein antérieur et postérieur, et un bloc supérieur pour la coupe antérieure - le dispositif de coupe fémorale comporte des moyens de réglage des écartements entre blocs de façon proportionnelle - les moyens de réglage des écartements entre blocs de façon proportionnelle comprennent deux joues latérales disposées de part et d'autre des blocs, mobiles en rotation autour d'un axe solidaire du bloc central entre deux positions, à savoir une position où les trois blocs sont écartés au maximum les uns des autres, et une position où les trois blocs sont rapprochés les uns des autres, lesdites joues latérales étant munies de lumières en forme d'arc de cercle, propres à coopérer avec des pions solidaires des parois latérales extérieures des blocs supérieur et inférieur - les lumières desdites joues latérales sont crantées intérieurement, les crans étant propres à coopérer par encliquement avec lesdits pions - le bord périphérique supérieur des joues est en courbe, cranté, de même forme courbe que les lumières, les moyens de réglage comprenant une pièce en forme de cornière munie de deux parties d'extrémité latérales dont les bords périphériques respectifs comportent une lèvre propre à coopérer avec les crans, ladite pièce étant basculante et mobile en rotation autour d'un axe solidaire du bloc supérieur, entre une position comprimée où les lèvres sont libérées des crans et une position de rappel par ressort où les lèvres sont encliquées dans lesdits crans - le dispositif de coupe fémorale comporte des moyens de réglage de l'angle formé entre l'axe perpendiculaire au guide de lames de coupe et la tige intramédullaire ; - les moyens de réglage de l'angle sont solidaires de la tige intramédullalre fémorale - les moyens de déglace de l'angle sont solidaires du bloc supérieur - le guide de lames de coupe comporte un bloc de coupe distale solidaire du bloc de coupe antérieure et muni d'au moins deux fentes de guidage de lames de coupe distale - l'appareil comporte un dispositif de coupe tibiale muni d'une pièce de centrage apte à coopérer avec une tige intramédullaire tibiale, ledit dispositif de coupe tibiale comprenant une tige externe au tibia dont une extrémité est solidaire de ladite pièce et comporte un bloc de coupe muni d'une face courbe de contact avec le tibia, et dont l'autre extrémité est agencée pour être fixée temporairement sur une partie du tibia - la tige externe au tibia solidaire de la pièce de centrage est fixée à ladite pièce via un élément intermédiaire agencé pour permettre un réglage de la position du bloc de coupe tibiale dans le plan frontal et dans le plan sagittal, par pivotement autour d'un centre coïncidant avec le centre de gravité ou sensiblement avec le centre de gravité dudit guide de coupe tibiale - l'élément intermédiaire comprend une pièce ajourée en forme de portion de tube cylindrique définissant une lumière dans laquelle peut se déplacer l'extrémité de la tige externe, ladite extrémité étant munie de deux cales hémisphériques situées de part et d'autre de ladite pièce, lesdites cales étant propres à coopérer à frottement et à être maintenues en pression contre les surfaces cylindriques interne et externe de ladite pièce par des moyens de serrage, le centre des cales hémisphériques et l'axe du cylindre passant par le centre ou sensiblement le centre de gravité ou géométrique dudit bloc oe coupe. L'invention propose également un procédé dans lequel on met en place un élément support en appui sur les condyles fémoraux, le fémur étant en position fléchie, on introcuit dans le fémur une tige intramédullaire fémorale d'orientation et de centrage d'un guide de lames de coupes fémorales solidaire de ladite tige, et fixé à l'élément support avec lequel il est réglable en hauteur, puis, une fois l'orientation du guide de lames ajustée pour tenir compte de l'angle existant entre l'axe mécanique du membre inférieur et l'axe anatomique du fémur, on fixe l'élément support au fémur et on retire la tige intramédullaire, caractérisé en ce ce on règle ensuite les écartements entre les guides de lames de coupe de façon proportionnelle, à savoir l'écartement entre le guide de lame de coupe antérieure et les guides de lames de coupe de chanfreins antérieur et postérieur d'une part, et entre lesdits guides de lames de coupes de chanfreins antérieur et postérieur et le guide de lame de coupe postérieure d'autre part. Un tel réglage se fait avantageusement simultanément. Avantageusement également, le procédé est caractérisé en ce que on introduit de plus une tige intramédullaire tibiale dans le tibia et on règle le positionnement d'un guide de coupe tibiale dans le plan horizontal et sagittal, via une tige externe de rattrapage. L' invention sera mieux comprise à la lecture de la description qui suit, de modes de réalisation donnés à titre d'exemple non imitatif. La description se réfère aux dessins qui l'accompagnent dans lescuels - La figure 1, d'ores et déjà décrite, est une vue en élévation du squelette d'un membre inférieur humain. - La figure 2 est une vue en perspective, démontée, d'un mode de réal-sat~on du dispositif de coupe fémorale appartenant à un appareil selon l'invention, agencé pour coopérer avec un fémur en position fléchie. - La figure 2bis est une vue schématique, en perspective, d'une variante de réalisation des moyens de réglage de la distance entre blocs, selon l'invention ; - La figure 3 est une vue latérale d'un autre mode de réalisation du dispositif de coupe fémorale selon l'invention. - La figure 4 est une vue de dessus de la partie du dispositif de la figure 3 permettant le réglage en rotation du guide de coupe fémorale, par rapport à l'axe anatomique. - Les figures 5 à 7 sont des vues respectivement de dessus, latérale et de face du bloc supérieur du guide de lames de coupes fémorales selon un autre mode de réalisation de l'invention, permettant le réglage en rotation du guide de coupe fémorale pour rattraper le différentiel d'angle entre axe anatomique et axe mécanique. - La figure 8 est une vue latérale du dispositif de coupe tibiale selon un premier mode de réalisation de l'invention - La figure 9 est une vue schématique en perspective du dispositif de la figure 8. - Les figures 10 et ll sont des vues latérale et de dessus de la partie supérieure du dispositif des figures 8 et 9. - La figure 12 est une vue en perspective, démontée, de la partie supérieure d'un mode de réalisation du dispositif de coupe tibiale similaire à celui décrit en référence aux figures 8 à 11. - Les figures 13, 14 et 15 sont des vues respectivement latérale, ae dessus et de face, de la pièce ajourée du dispositif des figures 10 et 11. - Les figures 16, 17 et 18 sont des vues respectivement de face, latérale et de dessus du guide de coupe tibiale des figures 10 et 11. Selon l'invention, l'appareil de résection des condyles du genou pour la mise en place d'une prothèse (non représertée, comprend un dispositif de coupe fémorale et un dispositif de coupe tibiale. Sur la figure 2, on a représenté en perspective et démonté, un dispositif 12 de coupe fémorale, en acier inoxydable, propre à couper les condyles 13 du fémur 9 de la figure 1, selon un premier mode de réalisation. Le dispositif 12 comprend un élément support 14 comportant une embase inférieure en forme de plaque rectangulaire 15 munie sur un côté de deux languettes latérales 16, perpendiculaires à 1'embase, plates, symétriques, chacune propre à coopérer en appui avec la surface inférieure 17 d'un condyle 13. L'élément support 14 comprend deux montants latéraux verticaux lue, en forme de plaquette allongée, chacun muni d'une lumière longitudinale 19 sur l'essentiel de sa hauteur. Le dispositif 12 comporte de plus un guide 20 de lames de coupe fémorale non représentées) comprenant trois blocs en acier plein, mobiles dans le sens vertical, d'une part par rapport à l'élément support 14 et d'autre part l'un par rapport à l'autre. Il s'agit tout d'abord d'un bloc inférieur 21 parallélépipédique, uni d'une fente 22 traversant le bloc transversalement ce part en part, sensiblement parallèle aux languettes latérales 16 et agencé pour effectuer une coupe horizontale de la partie inférieure des condyles, dite coupe postérieure, parallèlement à la igne condylienne postérieure 23 (le fémur étant classiquement placé en décubitus sur la table d'opération) Il s'agit ensuite d'un bloc central 24 parallélépipédique, ce section transversale sensiblement carree, comprenant deux fentes longitudinales 25 et 25, traversant le bloc transversalement de part en part du bas vers le haut pour l'une (25) et du haut vers le bas pour l'autre (26) en faisant l'une avec l'autre un angle de 90 , lesdites fentes étant agencées pour laisser passer des lames de coupes propres à réaliser les coupes des condyles dites coupe en chanfrein postérieur pour la fente 26 et coupe en chanfrein antérieur pour la fente 25. Le bloc 24 comprend de plus un orifice conique 27 de passage transversal d'une tige intramédullaire 28 (en trait mixte sur la figure 2), en travers du bloc, d'orientation et de centrage du dispositif. L'orifice conique 27 permet un déplacement angulaire de l'ensemble du dispositif autour de l'axe de la tige 28, pour rattraper l'angle existant entre les axes 1 et 8 du fémur La tige 28 est quant-à-elle introduite dans le canal médullaire du fémur centré autour de l'axe anatomique 8 de ce carnier, par un orifice 29 préalablement percé au centre de l'articulation. Enfin le dispositif i2 comprend un bloc supérieur 30, parallélépipédique, muni d'une fente 31 sensiblement parallèle à la fente 22 du bloc 21, traversant transversalement le bloc 30 de part en part et agencé pour effectuer une coupe horizontale ou sensiblement horizontale, inclinée légèrement vers le haut, par exemple de 3"(cône morse) dite coupe antérieure, de la partie supérieure des condyles du fémur en cécubitus. Le bloc 30 est par ailleurs muni d'une tige latérale 32, perpendiculaire à l'axe longitudinal 33 du bloc 30 et centrée par rapport audit bloc. La tige 32 supporte un quatrième bloc mobile 34, de coupe verticale des condyles dite coupe distale, perpendiculaire à l'axe mécanique 1 du fémur. Le bloc 34 comprend deux fentes verticales symétriques 35, situées de part et d'autre du bloc, et traversant les extrémités dudit bloc de part en part sur une distance longitudinale correspondant à la largeur des deux extrémités condyliennes. Les blocs 21, 24 et 30 comprennent par ailleurs sur chacune de leurs faces latérales transversales un téton axial cylindrique, respectivement les tétons 36, 37 et 38, propres à coopérer à glissement avec la lumière 19 du montant 18 en vis à vis, lumière qui sert donc de rail de guidage vertical de part et d'autre desdits blocs. Des joues 39 en saillies latérales, prolongeant les faces verticales longitudinales de chaque bloc, situées de part et d'autre de ceux-ci, et dont les faces internes 40 constituent des surfaces de friction destinées à coagir avec les tranches latérales verticales 41 du montant 18 correspondant, complètent le guidage an empêchant le basculement des blocs vers l'avant ou l'arrière. Les blocs 21, 24 et 30 sont de même largeur et de même longueur. Ils présentent ainsi une face vers les condyles du fémur dans un seul et même plan. Compte tenu de l'angle existant entre l'axe anatomique 8 du fémur, qui coïncide avec celui de la tige 28 quant elle v est introduite, et l'axe mécanique 1, des moyens 42 de réglage angulaire de la position de l'ensemble du dispositif 12 par rapport à la tige 28 sont par ailleurs prévus. Les moyens 42 comportant des alésages verticaux 43 de petits diamètres, percés dans le bloc 30. Les alésages 43 sont répartis en deux lignes divergentes à partir d'un alésage 44, cylindrique, central, de plus grand diamètre, vertical, allongé autour de l'axe 45 du dispositif. Les lignes forment avec l'axe 38 du bloc 30, respectivement et de part et d'autre de l'alésage 44, un angle par exemple égal à 10". Les moyens 42 comprennent également une plaquette 46 munie d'une partie centrale comportant un orifice axial 47 et deux pattes d'extrémités 48, dans le prolongement l'une de l'autre, percées de part en part par de petits alésages cylindriques 49, de diamètres égaux à ceux des alésages 43, et répartis sur une ligne axiale de la plaquette. La plaquette 46 est agencée pour reposer sur la face supérieure du bloc 30, l'orifice axial 47 étant alors centré par rapport à l'alésage 44 du bloc 30. Le dispositif 12 comporte de plus un système 50 connu en lui-même, de visée du centre de la tête fémorale et propre à déterminer l'axe mécanique 1. Le système 50 est solidaire en rotation de la plaquette 46, et comprend une tige 51 avec clavette 52, propre à coopérer avec un évidement latéral de l'orifice 47 en vis-à-vis (non représenté). Une pinoche 53 agencée pour être introduite dans les petits alésages 43 et 49, en vis-à-vis, permet de positionner les blocs et notamment le bloc 34 de coupe distale, solidaire du bloc 30, de façon à ce que la coupe distale soit perpendiculaire à l'axe mécanique 1 matérialisé grâce au système de visée 50. Le bloc 34 comprend par ailleurs, sur sa face inférieure, un évidement transversal, central 54, ledit évidement étant propre à coopérer à frottement avec la tige 32 le long de laquelle le bloc se déplace et à laquelle il peut être fixé par une molette de compression 55. Un curseur 56 muni a'une lame palpeuse 57 de la partie corticale antérieure 58 du fémur, est par ailleurs prévu pour coulisser le long de l'extrémité 59 de la tige 32, dans une échancrure de guidage 60. Autrement le curseur 56 est solidaire de la tige 32 sur les deux degrés de liberté restants. Une telle disposition permet d'adapter la position du dispositif en fonction de la dimension des condyles, l'extrémité 59 présentant une légère pente dirigée vers le bloc 30 Le dispositif 12 comprend par ailleurs des moyens 61 de réglage des écartements entre blocs de façon proportionnelle. Les moyens 61 comprennent deux joues latérales 62 en forme de plaque munie d'une partie centrale de plus faible largeur que ses parties d'extrémité. Les joues sont montées en rotation autour des tétons 37, de part et d'autre du bloc 24. Elles sont fixées longitudinalement par des écrous 63 de blocage latéral et comprennent respectivement sur leur partie d'extrémité des lumières 64 en forme d'arc de cercle, ou en courbe, munies de crans intérieurs 65 en même nombre, par exemple six, et disposés sur des droites concentriques avec les tétons 37. Les lumières sont notamment disposées symétriquement par rapport à l'axe passant par les tétons 37. Les crans 65 sont agencés pour coopérer par encliquement avec les deux pions 38 pour les lumières supérieures, et avec les deux pions 36 pour les lumières inférieures, lesdites lumières étant inclinées par rapport à l'horizontal pour que les blocs 21 et 24 s'écartent proportionnellement par rapport à l'écartement entre les blocs 24 et 30, par exemple dans un rapport de 1,3. En faisant pivoter les joues en avant ou en arrière, les blocs se déplacent donc verticalement, guidés par des rails constitués par les montants 18 et les lumières 19, entre une position où les trois blocs sont écartés au maximum, et une position où ils sont les uns contre les autres. La figure 2bis montre une variante des moyens de réglage selon l'invention. Ici les joues latérales 62 comprennent un bord périphérique supérieur arrondi 200, muni de six crans 201 identiques régulièrement répartis, correspondant à des tailles de fémur différentes. Une pièce basculante 202 est prévue. Elle est mobile en rotation autour d'un axe horizontal 203 parallèle au, et solidaire du, grand côté du bloc supérieur 30. Plus précisément, la pièce 202 est en forme de cornière dont l'aile supérieure est évidée sauf sur les côtés, formant de ce fait deux pattes latérales 205 s'étendant au delà du bloc 30, dans le sens de l'axe 203, ladite cornière s'étendant sur toute la longueur du bloc, de l'autre côté dudit bloc par rapport à la position du fémur, l'axe horizontal 203 étant solidaire de l'angle interne de ladite cornière qui est donc à cheval sur le coin supérieur 204 du bloc 30. Les pattes latérales 205 s'étendant sensiblement parallèlement et à l'extérieur de chaque côté de la face supérieure 205 du bloc 30, sont chacune terminées à leur extrémité par une lèvre 207 dirigée vers le bas, propre à coopérer avec les crans 201, le bord périphérique 200 des joues 62 s'étendant en dessous de la face supérieure 206 du bloc 30, dans ce mode de réalisation. L'autre aile 208 de la pièce 202 s'étend quant à elle vers le bas. Elle est agencée pour être repoussée vers l'extérieur du bloc 30 par des moyens pousseurs, par exemple deux ressorts à boudin 209, symétriques par rapport au centre de l'aile, ressort dont un côté est solidaire et s'appuie sur le bloc 30 et l'autre sur la face interne de l'aile 208. L'angle de la cornière est compris entre 93 et 1000, par exemple 95O. Lorsqu'en maintenant les blocs d'une main, l'opérateur appuie avec les doigts sur l'aile 208, contrecarrant l'action des ressorts, les lèvres 107 sont écartées des crans et les joues peuvent pivoter librement, écartant et rapprochant les blocs entre eux. Une fois la position d'écartement optimum obtenue, correspondant ou correspondant sensiblement à la taille des condyles du patient, la pression sur l'aile 208 est relachée. Grâce au ressort, l'aile 208 s'écarte du bloc 30 en pivotant autour de l'axe 203 abaissant les pattes 205 et les lèvres 207 qui viennent ainsi coopérer avec les crans en vis à vis. La figure 3 est une vue schématique latérale d'un second mode de réalisation d'un dispositif 67 de coupe fémorale. Pour simplifier, on reprendra dans les descriptions ci-après les mêmes numéros de référence que ceux de la figure 2, pour désigner les mêmes éléments. Le dispositif 67 comprend un élément support 14, quatre blocs de coupe, à savoir un bloc inférieur 21 de coupe postérieure 58 des parties condyliennes 69 de l'extrémité 70 du fémur 71, un bloc central 24 de coupe en chanfrein postérieur 72 et en chanfrein antérieur 73, un bloc supérieur 30 de coupe antérieure 74, et un bloc 34 de coupe distale 75, parallèle à la face commune 76 des blocs 21, 24 et 30, qui vient en appui sur la face externe 77 des parties condyliennes. Des moyens palpeurs 78 de la partie corticale 79 antérieure du fémur sont par ailleurs prévus pour l'adaptation du dispositif aux dimensions de l'extrémité 70 du fémur du patient traité. Le dispositif 57 comprend de plus une tige fémorale intramédullaire 80 munie à son extrémité d'un bloc 81 de réglage de l'angle existant entre ladite tige 80 d'une part et la face 82 du bloc d'autre part, face qui est agencée pour être appliquée sur, et coplanaire avec la face externe verticale 83 du bloc central 24. Plus précisément (voir également figure 4), le bloc 81 comprend une pièce 84 munie d'un alésage cylindrique interne longitudinal enfilé sur l'extrémité 85 de la tige à laquelle il est fixé par une extrémité 86 grâce à une clavette 87. La pièce 84 comprend deux surfaces planes 88 et 89, supérieure et inférieure, du côté de son autre extrémité, respectivement percées de part en part, le long de, et parallèlement à, leur deux périphéries longitudinales, d'une ligne de trous verticaux 90, par exemple sept trous, de faible diamètre, par exemple trois millimètres. Le bloc 81 comprend de plus une seconde pièce 91 en forme de mâchoire présentant une section transversale en U percée d'un alisage axial et central de passage de la tige 80, pièce dont la base comporte la face verticale 82 agencée pour être appliquée sur la face externe 83 du bloc 24, et dont les faces internes des branches du U coopèrent à friction avec les faces planes 88 et 89. La pièce 91 est telle qu'elle permet de faire pivoter la face 82 par rapport à l'axe de la tige 80 de part et d'autre de la position perpendiculaire. Pour ce faire elle comprend sur chaque bord périphérique longitudinal de la mâchoire en U, une série de trous 92, disposés à la suite les uns des autres le long d'un arc de cercle de grand diamètre ou d'une droite faiblement inclinée (2 à 30) par rapport à l'axe de l'alésage de la pièce en U, à l'extérieur des trous 90 lorsque les pièces 84 et 91 sont dans le même axe. Une pinoche (non représentée) introduite dans un trou 90 et un trou 92 en vis à vis, après pivotement des pièces 84 et 91 l'une par rapport à l'autre, pour rendre deux trous 90 et 92 co-axiaux, permet ainsi un positionnement fixe de la face 82 par rapport à la tige 80 avec un angle déterminé. Une lumière en arc de cercle 93 située de façon centrée dans la branche supérieure de la pièce 91, et coopérant avec un pion 94 solidaire de la pièce 84 et de la tige 80, assure le guidage de la pièce 91 en rotation autour de l'axe de la clavette 87. On a représenté sur les figures 5, 6 et 7 un autre mode de réalisation du bloc supérieur 95 du dispositif selon l'invention. Dans ce cas, le bloc supérieur est solidaire, d'une seule pièce, avec a bloc de coupe distale Il comprend donc d'une part deux fentes verticales 96 de coupe distale, et d'autre part une fente 97 sensiblement horizontale de coupe antérieure. Une tige 32, et des orifices 43 et 44 comme décrit ci-avant sont par ailiers prévus. Les figures 8, 9, 10 et 11 montrent un mode de réalisation du dispositif 98 de coupe tibiale appartenant à l'appareil selon l'invention. L'appareil 98 comprend une pièce 99 de centrage constituée par un manchon cylindrique 100 de passage d'une tige intramédullaire tibiale 101, introduite de façon connue en elle-mema, le manchon étant fixé à un élément intermédiaire 102 de support d'une tige externe 103 La tige 103 comprend, en partie inférieure, des moyens 104 réglables an hauteur, de fixation sur la cheville, ou à proximité, par l'intermédiaire d'une pièce en forme de V 105 fermée par une pièce courbe 106 articulée à une extrémité 107 et propre à venir enserrer le tibia en position refermée. La tige 103 est solidaire en partie supérieure 108 d'un bloc 109 de coupe tibiale muni d'une f sphérique, de plus grandes dimensions transversales que la largeur de la lumière 113, sur laquelle est fixée une tige 119 alignée axialement avec le cylindre 116 perpendiculairement à la face 118 la pièce ajourée 112, placée de façon mobile autour de cette tige une deuxième cale 120 comprenant une surface inférieure 120' sphérique ou sensiblement sphérique, de plus grandes dimensions transversales que la largeur de la lumière 113, agencée pour coopérer avec la face supérieure 121 du cylindre, (dont la face inférieure 121' est propre à coopérer avec la face supérieure 118 de la première cale) et une vis moletée 122 permettant de serrer les pièces 117 et 120 sur la pièce ajourée, en donnant une inclinaison déterminée dans le plan frontal et sagittal du guide de coupe 109, le centre géométrique 126 de ce dernier étant le centre ou sensiblement le centre des rayons des parois 118, 120', 121 et 121'. Le guide de coupe 109 comprend par ailleurs une fente de passage 110 de la lame de coupe 123, et un palpeur 124, amovible, de la surface supérieure du condyle à couper, palpeur connu en lui-même. Un orifice central 125 de passage de l'extrémité 115 de la tige 103 est par ailleurs prévu au niveau du centre géométrique 125 du guide. Des orifices 127 de fixation du guide de coupe sur le tibia sont également prévus de façon connue. On va maintenant décrire la mise en place et le fonctionnement d'un appareil de résection des condyles du genou selon l'invention, en faisant plus particulièrement référence aux figures 2 et 12. Après ouverture du genou par le chirurgien, le genou étant placé en flexion, on met en place la tige intramédullaire 28, le point d'introduction se situant au sommet de l'échancrure intercondylienne, dans l'alignement du fémur, l'os sous-chondral ayant été percé au préalable avec une mèche, par exemple de diamètre 6 mm. Puis on met en place l'élément support 14 en appui sur les condyles fémoraux 13, en enfilant sur la tige 28 le guide 12 de lames de coupes fémorales fixé à l'élément support 14 avec lequel il est réglable en hauteur, jusqu'à ce que le plan des faces coplanaires des blocs vienne en contact avec l'extrémité condylienne. On oriente alors le guide de lame dans le plan sagittal en l'ajustant pour tenir compte de l'angle existant entre l'axe mecanique 1 du membre inférieur et l'axe anatomique 8 au fémur, grâce au système de réglage 42, la pinoche 43 étant introduite dans les trous 48 et 49 en vis à vis correspondant à l'angle observé par les moyens viseurs 50. A l'aide des moyens palpeurs 56, 57 on positionne par ailleurs le bloc 30 de coupe antérieure à la place nécessaire tout en réglant les écartements entre les guides de lames de coupe comme décrit, en faisant pivoter les joues 52 autour de l'axe 66 de façon à écarter ou rapprocher les blocs 21 et 30 du bloc 24, les pions 38 et 36 étant librement déplaçables dans les lumières 64. Puis on rapproche lesdites joues des blocs, les pions s'encliquant alors dans les crans 65 desdites lumières, manuellement ou automatiquement par un système de rappel à ressort (non représenté) Les distances entre le trou de passage du pion 37, passant par l'axe 66, et les crans de deux lumières en vis à vis situés sur une même droite passant par ledit trou, sont dans un même rapport arithmétique, la distance entre les crans de la lumière supérieure et le trou étant par ailleurs décroissante du haut vers le bas dans des proportions allant par exemple de 1 à 0,7. Compte tenu de la disposition des lumières, l'écartement entre ;e guide 21 de lames de coupe antérieur et le guide 24 de lames de coupe de chanfreins antérieur et postérieur d'une part, et entre ledit guide 24 e lames de coupe de chanfreins antérieur et postérieur et le guide 30 de lame de coupe postérieur d'autre part, est ainsi réglable de façon proportionnelle. Une fois les guides parfaitement positionnés, on fixe l'élément support au fémur par des vis latérales connues en elles-mêmes, traversant des points de fixation (non représentés) solidaires du dispositif et on retire la tige intramédullaire. On règle ensuite, dans le cas ou le bloc de coupe distale est mobile par rapport au bloc 30, la position transversale dudit bloc de coupe distale et on le fixe par vissage de la molette 55. On réalise alors les coupes postérieure, en chanfrein postérieur, en chanfrein antérieur, antérieure et distale an une seule fois, sans modification des réglages ni évacuation des morceaux d'os entre deux coupes, ce qui constitue l'un des avantages de l'invention. Avant de réaliser les coupes fémorales, ou après, on procède également à a préparation de l'os du tibia pour mise en place d'une prothèse tibiale propre à coopérer avec la prothèse fémorale destinée à être fixée sur la partie condylienne de l'os fémoral découpée avec le dispositif ci-dessus. Pour ce faire, on introduit de plus la tige intramédullaire 101 tibiale dans le tibia et on règle le positionnement d'un guide 109 de coupe tibiale dans le plan horizontal et sagittal, via une tige 103 externe de rattrapage. Plus précisément, on fore un trou centré médiolatéralement, on introduit la tige 101 dans le canal centromédullaira, on place le palpeur 124 en l'appuyant sur la partie médiane du plateau sein du condyle du tibia, on met en place la pièce 102, puis on met en place la tige extramédullaire en la fixant à distance à l'aide de la pince malléolaire 104 de sorte que la branche du v ou du Y soit alignée sur le deuxième métatarsien. On vérifie alors l'alignement. Dans le plan frontal, la tige 103 doit être dans le prolongement du 2ème métatarsien en distal et en regard du bord interne de la tubérosité tibiale en proximal. Dans le plan sagittal, la tige est parallèle à l'axe mécanique du tibia et non à la crête tibiale. Le niveau de coupe est alors déterminé grâce au palpeur 124 comprenant une plaquette à bord dentelé, le guide de coupe étant déplacé en rotation autour de son centre géométrique, par dévissage de la molette 122, et orientation du guide par pivotement des surfaces 120, 120', 118 et 121 l'une contre l'autre. On fixe alors l'élément support au fémur par des vis latérales de façon connue en elles-mêmes et on retire la tige intramédullaire. Puis on effectue la coupe tibiale. L'ensemble de l'appareil est alors retiré, les fémur et tibia du patient étant prêts pour la mise en place des prothèses. La présente invention ne se limite pas aux modes de réalisation plus particulièrement décrits ici. Elle en embrasse au contraire toutes les variantes et notamment celles où - la pièce support 14 comporte deux montants latéraux par exemple cylindriques, agencés pour coopérer avec des orifices correspondants percés de chaque côté dans les blocs 21, 24 et 30, pour effectuer le guidage et le maintien en place desdits blocs. REVENDICATIONS 1. Appareil de résection des condyles du genou pour la mise en place d'une prothèse, comprenant un dispositif (12) de coupes fémorales comportant un élément support (14) muni d'une embase inférieure (15, 16) propre à coopérer en appui avec les condyles fémoraux (17), un guide (21, 24, 3C de iambes de coupes fémorales dites coupe antérieure, coupe en chanfrein antérieur, coupe en chanfrein postérieur, coupe postérieure et coupe distale, ledit guide étant fixé et réglable en hauteur par rapport à l'élément support, une tige (28, 8û; intramédullaire fémorale d'orientation et de centrage dudit dispositif et des moyens palpeurs (56, 57, 78) de la partie corticale (58,79) antérieure du fémur, solidaires dudit guide, caractérisé en ce que le guide de lames de coupe comporte au moins deux blocs (21, 24, 30) mobiles par rapport audit élément support, réglables en auteur l'un par rapport à l'autre, dont l'un des blocs comprend des moyens de guidage d'au moins une coupe parmi les coupes antérieure, postérieure, en chanfrein antérieur et en chanfrein postérieur, et le ou les autres blocs comprennent des moyens de guidage de la ou des coupes restantes parmi lesdites coupes antérieure, postérieure, en chanfrein antérieur et en chanfrein postérieur. 2. Appareil selon a revendication 1, caractérisé en ce que le guide de lames de coupe comporte trois blocs (21, 24, 30) mobiles et réglables en hauteur les uns par rapport aux autres, à savoir un bloc inférieur (21) pour la coupe postérieure, un bloc central (24) pour les coupes en chanfrein antérieur et postérieur, et un bloc supérieur (30) pour la coupe antérieure. 3. Appareil selon a revendication 2, caractérisé en ce que le dispositif comporte des moyens (61) de réglage des écartements entre blocs de façon proportionnelle. 4. Appareil selon la revendication 3, caractérisé en ce que les moyens 51) ~ de réglage des écartements entre blocs de façon proportionnelle comprennent deux joues (62) latérales disposées de part et d'autre des blocs, mobiles en rotation autour d'un axe (37) solidaire du bloc central entre deux positions, à savoir une position où les trois blocs sont écartés au maximum les uns des autres, et une position où les trois blocs sont rapprochés les uns des autres, lesdites joues latérales étant munies de lumières (64) en forme d'arc de cercle, disposées symétriquement par rapport audit axe propres à coopérer avec des pions (36, 38) solidaires des parois latérales extérieures des blocs supérieur et inférieur. 5. Appareil selon a revendication 4 caractérisé en ce que le bord supérieur (200) des joues (62) est courbe, cranté, les moyens de réglage comprenant une pièce basculante (202) en forme de cornière, à cheval et mobile en rotation autour d'un axe solidaire de l'arête externe du bloc (30) , comportant deux parties d'extrémité latérales (205) dont les bords périphériques respectifs sont munis d'une lèvre périphérique (207) propre à coopérer avec les crans (201), ladite cornière étant mobile entre une position comprimée où les lèvres sont libérées des crans et une position de rappel par ressort où les lèvres sont encliquées dans lesdits crans. 6. Appareil selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que le dispositif de coupe fémorale comporte des moyens (50, 81) de réglage de l'angle formé entre l'axe perpendiculaire au guide de lames de coupe et la tige intramédullaire (2 & ) 7. Appareil selon la revendication 6, caractérisé en ce que les moyens (81) de réglage de l'angle sont solidaires de la tige intramédullaire fémorale. 8. Appareil selon la revendication 6, caractérisé en ce que les moyens ce réglage de l'angle sont solidaire du bloc supérieur. 9. Appareil selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que le guide de lames de coupe comporte un bloc (95) de coupe distale solidaire du bloc de coupe antérieure, muni d'au moins deux fentes (96) de guidage de lames de coupe distale. 10. Appareil selon l'une quelconque des revendications précédantes, caractérisé en ce qu'il comporta, de plus, un dispositif (98) de coupe tibiale muni d'une pièce (91) de centrage apte à coopérer avec une tige (101) intramédullaire tibiale, ledit dispositif de coupe tibiale comprenant une tige (103) externe au tibia dont une extrémité (115) est solidaire de ladite pièce et comporte un bloc (109) de coupe muni d'une face courbe de contact avec le tibia, et dont l'autre extrémité est agencée pour être fixée temporairement sur une partie du tibia. 11. Appareil selon la revendication 10, caractérisé en ce que ladite extrémité de la tige externe au tibia solidaire de la pièce de centrage est fixée à ladite pièce via un élément intermédiaire (102) agencé pour permettre un réglage de la position du bloc de coupe tibiale dans le plan frontal et dans le plan sagittal, par pivotement autour d'un centre coïncidant avec le centre de gravité ou sensiblement avec le centre de gravité dudit guide de coupe tibiale. 12. Appareil selon la revendication 11, caractérisé en ce que l'élément intermédiaire (102) comprend une pièce ajourée (112) en forme de portion de tube cylindrique définissant une lumière (113) dans laquelle peut se déplacer l'extrémité de la tige externe, ladite extrémité étant munie de deux cales (116, 117 ; 120) hémisphériques ou sensiblement hémisphériques situées de part et d'autre de ladite pièce, lesdites cales étant propres à coopérer à frottement et à être maintenues en pression contre les surfaces cylindriques interne (121') et externe (121) de ladite pièce par des moyens de serrage, le centre des,cales hémisphériques et l'axe du cylindre passant par le centre ou sensiblement le centre de gravité (126) dudit bloc de coupe.