Brevet FR2711506A1 — publié le 19950505

DISPOSITIF SUPPORT POUR INSTRUMENT MEDICAL OU CHIRURGICAL De nombreuses interventions médicales ou chirurgicales nécessitent la mise en oeuvre de plusieurs instruments qui ne peuvent être manipulés par une seule personne. Tel est notamment le cas pour les interventions endoscopiques ou coelioscopiques. Il est donc nécessaire de recourir à plusieurs opérateurs, même si la fonction remplie par certains opérateurs est très subalterne et consiste simplement dans le maintien, en une position déterminée, d'un instrument. Outre le fait que cette opération est peu intéressante à effectuer pour un assistant, la présence de celui-ci crée une gêne importante du fait de l'exiguïté des salles d'intervention médicales ou des blocs opératoires, c'est pourquoi il a été imaginé d'utiliser des appareils supports d' instruments. Il existe actuellement des potences fixées sur la table d'opération et pouvant être réglées par des systèmes vis-écrous. Compte tenu des manipulations nécessaires des moyens de blocage, les réglages sont difficiles et longs, ce qui fait perdre tout intérêt à ce type d'appareil. Il a été imaginé de mettre en oeuvre des dispositifs à bras flexible, par exemple à anneaux en friction les uns sur les autres (de type flexible de douche). Toutefois, de tels dispositifs ne permettent pas un positionnement précis et ne demeurent pas dans la position qui leur a été donnée lorsque l'on exerce un effort. Un but de l'invention est de fournir un dispositif support assurant une immobilisation parfaite de l'instrument après positionnement, y compris lorsque l'instrument est soumis à un effort extérieur. Un autre but est de permettre au praticien de réaliser un réglage et un blocage du dispositif de façon instantanée à l'aide d'une seule main. Un autre but est de réaliser un dispositif possédant tous les degrés de liberté dans l'espace opératoire. Un autre but est de permettre un démontage du support de l'instrument afin de réaliser la stérilisation de celui-ci. Ces différents buts sont atteints par un dispositif support du type comportant des moyens de fixation sur une table d'opération ou similaire reliés à des moyens supports d'un instrument médical ou chirurgical par un bras, et dans lequel au moins un segment proximal du bras est constitué par une succession de rotules et d'éléments cylindriques servant de sièges aux rotules et disposés en alternance, des moyens de mise en compression axiale du bras étant prévus pour assurer, par pression, le blocage en rotation des rotules sur leurs sièges, ces moyens de mise en tension assurant également le blocage de l'instrument médical ou chirurgical dans son support et étant commandé depuis l'extrémité distale d'un segment distal démontable du bras. Suivant une forme d'exécution simple de l'invention, les moyens de mise en compression axiale du bras sont constitués par un câble traversant axialement les rotules et les éléments cylindriques du segment proximal du bras, dont une extrémité est amarrée à un organe mobile de blocage du support d'instrument médical ou chirurgical situé à l'extrémité distale du segment proximal du bras et dont l'autre extrémité est amarrée à un organe mobile de mise en tension du câble, situé à l'extrémité proximale de ce segment proximal. Bien que donnant satisfaction, cette première forme d'exécution de l'invention présente l'inconvénient de nécessiter un nombre important de rotules car la traversée de chacune d'elles par le câble de blocage limite considérablement leur débattement angulaire. Suivant une autre forme d'exécution de l'invention, le bras comprend deux segments rigides, respectivement proximal et distal, et le segment proximal ne comporte que deux rotules, une à chacune de ses extrémités, à savoir une rotule proximale, solidaire des moyens de fixation du bras à la table d'opération ou similaire et une rotule intermédiaire reliant le segment proximal au segment distal, ce dernier portant, à son extrémité distale, une rotule porte-instrument médical ou chirurgical, ou rotule distale, au moins l'un des sièges de chaque rotule étant constitué par une bague formant piston mobile dans un évidement, formant cylindre, de l'extrémité associée de l'élément cylindrique correspondant du bras, tandis que les moyens de mise en compression axiale du bras comprennent des moyens d'alimentation en fluide sous pression de tous les cylindres associés à une rotule et que les moyens de libération de la compression axiale du bras sont constitués par un clapet de mise à l'échappement de ce fluide et un organe de manoeuvre de ce clapet, situé à l'extrémité distale du segment distal du bras, c'est-àdire à proximité de la rotule porte instrument. Suivant une forme d'exécution simple de l'invention, le fluide sous pression participant à la mise en compression axiale du bras est de l'air comprimé, chaque salle d'opération ou de soins étant normalement équipée d'une source d'air comprimé. Dans ce cas, avantageusement, le siège, le plus proche de l'extrémité proximale du segment proximal du bras, de la rotule proximale est constitué par une bague formant piston, le cylindre ménagé à l'extrémité correspondante du premier élément cylindrique étant relié, en permanence, à une source d'air comprimé, tandis que le siège de la rotule intermédiaire, le plus éloigné de l'extrémité proximale du segment proximal du bras, est constitué par une bague formant piston, le cylindre ménagé à l'extrémité correspondante de l'élément cylindrique situé à l'extrémité distale du segment proximal du bras étant relié, par une canalisation centrale, au cylindre précité logeant la bague siège formant piston de la rotule proximale, ce même cylindre logeant un second piston ou piston auxiliaire monté en opposition avec le premier de manière à être constamment refoulé, par l'air comprimé, en direction de l'extrémité distale du segment distal du bras et à transmettre, à la bague siège formant piston de la rotule distale ou rotule porte-instrument, par l'intermédiaire d'une pièce tubulaire formant entretoise, la force axiale nécessaire au blocage de cette rotule distale. Pour permettre au praticien de débloquer instantanément les trois rotules de ce bras sans avoir à interrompre l'alimentation en air comprimé à l'extrémité proximale du bras, selon une caractéristique intéressante de l'invention, il est prévu, d'une part, dans le piston auxiliaire, un canal axial équipé d'un clapet normalement maintenu en position de fermeture, par la pression de l'air comprimé et, d'autre part, à l'extrémité distale du segment distal du bras, c'est-à-dire au voisinage de la rotule porte-instrument, un levier de commande de mise à l'air libre de l'air comprimé, ce levier étant attelé à une tige mobile axialement, en direction du clapet précité, jusqu'à en commander l'ouverture, et faire, ainsi, communiquer le cylindre précité, qui loge ces deux pistons, avec l'intérieur d'une partie centrale tubulaire de ce segment distal du bras, partie centrale qui communique, avec l'extérieur, par des trous radiaux et des lumières axiales ménagés, à cet effet, dans ce segment distal du bras. Enfin, suivant encore une autre caractéristique intéressante de l'invention évitant un déblocage intempestif de l'instrument médical ou chirurgical, dans sa rotule support, d'une part, à la bague siège formant piston et assurant normalement le blocage de cette rotule est associé un moyen à ressort agissant, sur cette bague siège, dans le même sens que l'air comprimé et, d'autre part, le siège de cette rotule distale opposé à celui sur lequel agit le piston auxiliaire, c'est-à-dire le siège situé à l'extrémité distale du segment distal du bras est constitué par l'extrémité interne d'une vis tubulaire vissée dans l'extrémité distale du segment distal du bras qui, à cet effet, est tubulaire et taraudée. Ainsi, la commande de mise à l'air libre de l'air comprimé assurant le blocage des deux segments du bras ne libère pas totalement l'instrument médical ou chirurgical dans sa rotule porte-instrument. Ainsi, le praticien peut déplacer l'instrument par déformation du bras sans obligatoirement risquer de déplacer intempestivement l'instrument dans sa rotule porte-instrument. S'il veut procéder à un déplacement de l'instrument dans sa rotule, il peut le faire après avoir commandé la mise à l'air libre de l'air comprimé. Il lui suffit pour cela de dévisser la vis tubulaire qui constitue le siège de la rotule porte-instrument situé à l'extrémité distale du segment distal du bras. Des essais ont démontré que ce dispositif support doit pouvoir résister à un effort, à l'extrémité distale du bras, de l'ordre de 50 N, effort qui s'ajoute au poids du bras et de l'instrument. La rotule proximale doit pouvoir s'opposer à un moment de 50 N.m. Cette opposition reposant sur la friction entre les rotules et leurs sièges, friction dont le rendement, compte tenu du coefficient de frottement métal/métal, est de l'ordre de 10 %, il est nécessaire de développer une force d'appui du siège mobile sur la rotule proximale égale à 10 000 N pour une rotule de 50 mm de diamètre, et par conséquent une pression de 51 X 105 pascals. Or, les pressions usuelles des réseaux de distribution d'air comprimé, en général inférieures à 8.105 pascals, ne permettent pas de développer les efforts requis sans augmenter considérablement les dimensions du dispositifs. Pour permettre de limiter ces dimensions à des valeurs raisonnables, suivant une forme d'exécution perfectionnée de l'invention, à chaque bague siège formant piston des rotules proximale et intermédiaire du bras, est associé au moins un piston secondaire, ayant un rôle multiplicateur d'efforts et agissant, sur la bague siège mobile considérée, par l'intermédiaire d'un second fluide, de préférence incompressible, tel que de l'huile hydraulique. C'est ainsi que, dans l'extrémité, la plus éloignée de la rotule proximale, de la bague siège mobile de la rotule proximale est aménagé un cylindre secondaire non débouchant, destiné à loger la tête et une partie de la tige du piston secondaire associé à cette bague et dont l'extrémité distale forme la paroi proximale de la chambre de travail, alimentée en air comprimé, de cette bague, l'espace compris entre cette bague et le fond du cylindre qui la loge et qui entoure la tige de ce piston secondaire étant rempli de fluide secondaire. Ainsi, dès que la chambre de travail, associée au siège mobile formant piston de la rotule proximale, est alimentée en air comprimé, le piston secondaire associé recule, mettant en pression le fluide secondaire dont l'action sur la bague siège mobile de la rotule proximale s'ajoute à celle de l'air comprimé sur cette bague. Le piston auxiliaire possède une tige guidée dans un alésage axial d'un premier piston secondaire dont la face frontale constitue une partie annulaire du fond de la chambre de travail associé à la bague siège mobile de cette rotule intermédiaire et dont la tige est guidée dans un alésage axial d'une paroi frontale d'un second piston secondaire pourvue d'une jupe cylindrique dont le bord libre est en appui contre une face annulaire de la bague siège mobile de cette rotule intermédiaire, orientée dans la direction opposée à cette rotule, la chambre comprise entre la tête du piston auxiliaire et la face frontale du second piston secondaire et entourant la tige du piston auxiliaire étant remplie du fluide secondaire. Ainsi, dès que la chambre de travail associée à la bague siège mobile de la rotule intermédiaire est alimentée en air comprimé, la tige du premier piston secondaire associé est refoulée dans la chambre remplie de fluide secondaire, située entre le piston auxiliaire et le second piston secondaire, mettant sous pression le fluide secondaire contenu dans cette chambre. Il en résulte deux effets - une action de ce fluide secondaire contre le piston auxiliaire qui agit sur le siège mobile de la rotule distale, action qui s'ajoute à celle de l'air comprimé en la multipliant, - une action de ce fluide secondaire contre le second piston secondaire qui agit sur la bague siège mobile de la rotule intermédiaire dans le même sens que l'air comprimé et qui s'ajoute à l'action de l'air comprimé, en la multipliant. De toute façon, l'invention sera bien comprise à l'aide de la description qui suit, en référence au dessin schématique annexé représentant, à titre d'exemples non limitatifs, deux formes d'exécution de ce dispositif Figure 1 est une vue montrant ce dispositif, dans le cas où les moyens de mise en compression axiale du câble sont constitués par un câble tendeur ; Figure 2 est une vue similaire à figure 1, montrant une variante d'exécution de ce dispositif et son mode d'utilisation, dans le cas où les moyens de mise en compression axiale du bras sont des moyens fonctionnant à l'aide d'air comprimé Figures 3 et 4 sont des vues, respectivement, de côté en élévation et en coupe axiale dans le plan de la figure 3, de l'extrémité proximale du bras de ce dispositif ; Figures 5 et 6 sont des vues, respectivement, de côté en élévation et en coupe axiale dans le plan de la figure 5, de l'extrémité distale du bras de ce dispositif Figure 7 est, à échelle agrandie, une vue partielle de figure 6 montrant le clapet de mise à l'air libre peu visible sur la figure 6. Quelle que soit sa forme d'exécution, ce dispositif est du type comportant des moyens 1 de fixation à une table d'opération 2, des moyens supports 3 d'un instrument médical ou chirurgical 4 qui, dans les deux formes d'exécution illustrées sur le dessin, sont du type à rotules, la liaison entre les moyens de fixation à la table d'opération 2 et les moyens supports 3 de l'instrument 4 étant constitués par un bras flexible 5 ou 105. Dans l'exemple illustré sur la figure 1, les moyens 1 de fixation du dispositif à la table d'opération 2 sont constitués par un étrier 6 pourvu d'une vis de serrage 7. Dans cet exemple, le bras 5 comporte un segment proximal 5a flexible constitué par une succession de rotules 8 et d'éléments cylindriques 9 dont les extrémités servent de sièges aux rotules 8 et dont chacun est disposé entre deux rotules successives 8. Le bras 5 présente un segment distal 5b, dépourvue de tout moyen de flexion, c'est-à-dire dépourvue de rotules 8, qui se présente sous la forme d'un élément tubulaire rectiligne et rigide vissable à l'extrémité distale du segment proximal 5a du bras 5. A cet effet, l'extrémité distale du segment proximal 5b du bras 5 présente une partie tubulaire extérieurement filetée 5'a tandis que l'extrémité proximale du segment distal 5b du bras 5 présente un manchon cylindrique taraudé 5'b vissable sur la partie tubulaire externe filetée S'a de l'extrémité distale du segment proximal 5a du bras 5. Comme le montre la figure 1, la rotule 3, qui sert de support à l'instrument 4, est composée de deux demi-rotules enserrées entre deux sièges, respectivement, extérieur îîa et intérieur llb. Comme on peut le voir, le siège extérieur îla de la rotule 3 est solidaire d'une partie extérieure tubulaire 12 du segment distal 5b du bras 5, elle-même solidaire du manchon taraudé 5'b. Par ailleurs, le siège intérieur llb de la rotule 3 est solidaire d'une tige 13 s'étendant sur toute la longueur de la partie tubulaire précitée 12 du segment distal 5b du bras 5 jusqu'à venir en appui contre une butée fixe 14 solidaire de la partie filetée 5'a de l'extrémité distale du segment proximal 5a du bras 5. Enfin, le segment proximal 5a du bras 5 est traversée, axialement, par un câble tendeur 15 dont une extrémité est amarrée à la partie tubulaire filetée 5'a de l'extrémité distale du segment proximal 5a du bras 5 tandis que son autre extrémité, ou extrémité proximale, est amarrée à la tige 16'a du piston 16a d'un vérin hydraulique 16. La chambre de travail 16b du vérin 16 est celle située du côté de la tige 16'a du vérin 16, de sorte que le remplissage de cette chambre 16b provoque la tension du câble 15 et, par conséquent, la compression axiale du segment proximal 5a du bras 5. La fourniture d'huile sous pression à la chambre 16b du vérin 16 est obtenue à partir d'un vérin secondaire 17 dont le piston 17a est pourvu d'une tige filetée 17b dont la rotation, dans un sens ou dans l'autre, entraîne le déplacement axial du piston 17a, dans un sens ou dans l'autre. En vue de son entraînement en rotation, la tige filetée 17b du piston 17 est couplée à l'arbre de sortie d'un moteur électrique 18. Par conséquent, pour mettre en compression axiale le segment proximale 5a du bras 5 en vue de bloquer en rotation toutes ses rotules 8, il suffit d'entraîner le moteur 18 dans un sens correspondant au déplacement du piston 17a dans le sens de la flèche 19, c'est-à-dire dans le sens correspondant à l'alimentation de la chambre de travail 16b du vérin 16 en huile sous pression. Comme le montre le dessin, en vue de permettre au praticien qui tient l'instrument 4 de maîtriser le fonctionnement du moteur 18, le contacteur inverseur 21 de commande du fonctionnement du moteur 18 est situé à proximité de la rotule 3 qui sert de support à l'instrument 4 manoeuvré par ce praticien. Le retour du piston 16a en position de repos correspondant au relâchement du câble 15 et par conséquent au déblocage des rotules 8 de la partie proximale 5a du bras 5 est assisté par un ressort 22 logé dans la chambre 23 du vérin 16 située à l'opposé de la chambre de travail 16b de ce vérin 16 par rapport au piston 16a. Ainsi, le praticien qui opère peut-il, tout en manoeuvrant l'instrument 4, régler à sa guise le bras 5 par déblocage des rotules 8 de la partie proximale 5a de ce bras 5 au cours du réglage de la position de son instrument 4 et commander, aussitôt une bonne position obtenue, le blocage des rotules 8 et par conséquent l'immobilisation du bras 5. La mise en tension du câble 15 par suite de la mise en route du moteur 18 dans le sens correspondant à l'alimentation en huile sous pression de la chambre de travail 16b du vérin 16 engendre une force de traction sur le câble 15 dont l'extrémité amarrée à la partie tubulaire filetée 5'a de l'extrémité distale du segment proximal 5a du bras 5 tend à déplacer cette partie tubulaire 5'a dans le sens de la flèche 24, entraînant avec elle le siège extérieur lîa de la rotule 3 tandis que le siège intérieur îlb de cette rotule 3 est immobilisé par suite de l'appui de la tige centrale 13 contre la butée 14 solidaire de l'extrémité distale du segment proximal 5a du bras 5, par rapport à laquelle la partie tubulaire filetée S'a est mobile axialement, sur une courte distance. Le blocage de la partie proximale 5a du bras 5 et de l'instrument 4 dans sa rotule support 3 peut donc être réalisé instantanément par le praticien sans que celui-ci ait à interrompre son geste opératoire. Par ailleurs, l'assemblage, par vissage, des segments distal 5b et proximal 5a du bras 5 permet un facile démontage de la partie distale 5b en vue de son nettoyage et de sa stérilisation parfaite. Comme on le voit à l'examen de la figure 1, le fait que le câble de tension 15, qui traverse le segment proximal 5a du bras 5 traverse également chacune des rotules 8, limite considérablement les débattements angulaires de ces rotules, ce qui impose la présence d'un grand nombre de rotules pour permettre au praticien de faire adopter au bras 5 toutes les positions souhaitables. Il en résulte que le segment proximal 5a du bras 5 est relativement complexe et d'un prix de revient élevé. C'est pourquoi, conformément à l'exemple illustré sur les figures 2 à 7, il a été imaginé une autre forme d'exécution de ce dispositif, beaucoup plus simple. Dans cette variante d'exécution, les parties se correspondant avec la forme d'exécution illustrée par la figure 1 ont été désignées par les mêmes numéros de références augmentées de cent. Dans cette forme d'exécution, les moyens 1 de fixation du bras 105 à la table d'opération 2 sont constitués par un bloc 106 pourvu d'une bride 107, tandis que le support de l'instrument 4 est constitué par une rotule 103 prévue à l'extrémité distale du segment distal 105b du bras 105. Comme le montre la figure 2, le segment proximal 105a du bras 105 présente une première partie rectiligne rigide, solidaire d'une première rotule ou rotule proximale 108a, suivi d'une seconde partie curviligne dont l'extrémité libre est reliée, au segment distal 105b de ce bras 105, par une seule rotule intermédiaire 108. L'extrémité proximale du segment proximal 105a du bras 105 est reliée au bloc support 106 par la rotule proximale 108a. Comme le montre la figure 2, le déblocage des rotules 108a,108 et 103 permet au praticien de déplacer l'instrument 4 entre les deux positions extrêmes montrées sur la figure 1, l'une à gauche de cette figure en traits épais et l'autre à droite de cette figure en traits mixtes. Cette possibilité de manoeuvre du bras 105 d'une position extrême à l'autre ainsi que de l'instrument 4 dans sa rotule de support 103 permet au praticien d'aborder les organes sur lesquels il doit opérer et qui sont représentés succinctement en 100 sur cette figure, dans la position qu'il juge la plus commode. Les figures 3 et 4 montrent, à échelle agrandie, l'extrémité proximale du bras 105. Comme on peut le voir sur ces figures, le bloc support 106 de ce bras 105 constitue un cylindre dans lequel est montée, mobile axialement, une bague 25 dont l'extrémité distale est conformée en siège 25a pour la rotule proximale 108a. Une bague 26 vissée sur l'extrémité distale du bloc support 106 constitue le second siège 26a de la rotule 108a. Après montage, le siège 26a de la rotule 108a est donc considéré comme fixe tandis que son siège 25a formé dans la bague 25 constitue son siège mobile. La chambre de travail 27 du vérin constitué par le bloc support 106 et la bague 25 est située du côté proximal de cette dernière et est alimentée axialement, par une canalisation d'arrivée d'air comprimé 28 raccordée à un canal axial 29a traversant l'extrémité proximale du bloc support 106. Entre la canalisation 28 et le canal 29a est monté un gicleur 28a qui a pour fonction de limiter le débit d'air comprimé lors du déblocage des rotules, comme décrit ci-après, en vue de limiter la consommation en air comprimé lors de ce déblocage. On conçoit aisément que l'alimentation en air comprimé de la chambre 27 provoque le déplacement de la bague 25 dans le sens de la flèche 31 et, par conséquent, le blocage de la rotule 108 entre ses deux sièges 25a et 26a. Comme le montrent les figures 4 et 6, le canal 29a d'alimentation de la chambre 27 se prolonge, au-delà de cette dernière, par un raccord 32 et une canalisation souple 33 traversant la rotule proximale 108a et tout le segment proximal 105a du bras 105 ainsi que la rotule intermédiaire 108 jusqu'à la chambre de travail 34 d'un vérin constitué par un élément cylindrique 109 et une bague 36 dont l'extrémité proximale est conformée en siège 36a pour la rotule 108. Pour pénétrer dans la chambre de travail 34, la canalisation souple 33 traverse axialement la bague 36 au moyen d'un raccord 37. Comme le montre la figure 6, montrant plus particulièrement la rotule intermédiaire 108 et le segment distal 105b du bras 105, le second siège ou siège proximal 38a de la rotule 108 est constitué dans une bague filetée 38 vissée sur l'extrémité proximale, filetée à cet effet, de l'élément cylindrique 109. Ce siège 38a constitue donc le siège fixe de la rotule 108 tandis que son siège 36a en constitue le siège mobile permettant le blocage et le déblocage de cette rotule 108. On conçoit donc que lorsque de l'air comprimé est introduit dans la chambre de travail 27 associée à la bague 25 dans laquelle est formé le siège 25a de la première rotule 108a, ce même air comprimé atteint la chambre de travail 34 du vérin associé à la bague 36 dans laquelle est formé le siège mobile 36a de la rotule intermédiaire 108. En conséquence, les deux rotules 108a et 108 peuvent donc être bloquées instantanément et simultanément. Comme le montre plus particulièrement la figure 6, la rotule 103 ou rotule distale servant de support à l'instrument 4 est serrée entre une vis terminale 39 à l'extrémité proximale de laquelle est aménagé l'un des sièges ou siège fixe 39a de la rotule 103 et un siège 41a ou siège proximal aménagé à l'extrémité distale d'une bague formant piston 41 dont le montage et le rôle seront décrits ultérieurement. La vis 39 est vissée dans un trou taraudé ménagé au centre de la traverse distale 42a de l'extrémité distale 42 du segment distal 105b du bras 105 conformée en cadre, à l'intérieur duquel est logée la rotule 103. Le piston 41 dans lequel est aménagé l'autre siège 41a de la rotule 103 est monté coulissant axialement à travers la seconde traverse ou traverse proximale 42b de cette extrémité en forme de cadre 42 du segment distal 105b du bras 105. Un ressort 43 assure l'application constante du siège 41a contre la rotule 103, après vissage de la vis 39 dans la traverse distale 42a du cadre 42. Après montage de la vis 39, le siège proximal 41a constitue le siège mobile de la rotule 103, tandis que la siège 39a en constitue le siège fixe. La traverse proximale 42b du cadre 42 est solidaire de l'extrémité distale d'un tube 44 dont l'extrémité proximale est solidaire d'un manchon épaulé 45 lui-même bridé à l'extrémité distale, filetée à cet effet, de l'élément cylindrique 109 au moyen d'une bague-écrou 46. Ce tube 44 constitue donc, avec le cadre 42, le segment distal 105b du bras 105. Comme cela ressort de l'examen des figures 6 et 7, le segment distal 105b du bras 105 est donc facilement démontable de son segment proximal 105a, par simple dévissage de la bague 46. Le fond de la chambre 34 associée à la bague 36 dans laquelle est formé le siège 36a de la rotule intermédiaire 108, est partiellement constitué par la tige 47a d'un piston auxiliaire 47 monté, axialement coulissant, dans l'extrémité distale de l'élément cylindrique 109. En outre, ce piston auxiliaire 47 et sa tige 47a sont traversés, axialement, par un canal 48 débouchant, du côté de son extrémité proximale, dans la chambre 34 et dont l'extrémité distale est fermée par un clapet 49 normalement maintenu en position de fermeture lorsque la chambre 34, et par conséquent le canal 48, sont alimentés en air comprimé, ce qui correspond à la position de blocage des rotules 108a,108 et 103. Par ailleurs, comme le montre la figure 6, l'extrémité proximale du piston 41 dans lequel est aménagé le siège 41a de la rotule 103 est conformée en tige 41b engagée dans l'extrémité distale d'une pièce tubulaire 51 dont l'extrémité proximale 51a est normalement en appui contre l'extrémité distale du piston auxiliaire 47. En conséquence, lorsque la chambre 34 est alimentée en air comprimé, le piston auxiliaire 47, qui constitue une partie de son fond, est déplacé axialement dans le sens de la flèche 52, entraînant, avec lui, la pièce tubulaire 51 et, par conséquent, le piston 41 dans lequel est aménagé le siège 41a de la rotule 103. L'alimentation en air comprimé de la chambre 34 provoque donc aussi le blocage de la rotule 103. Pour permettre le déblocage simultané et instantané de l'ensemble des rotules 108a,108 et 103, il est prévu une tige 53 montée axialement mobile à l'intérieur de la pièce tubulaire 51, dont l'extrémité proximale 53a est située très près de la tige de manoeuvre 49a du clapet 49 tandis que son extrémité distale 53b est attelée, au moyen d'un axe 54, à un levier de commande 55 lui-même articulé sur un axe 56 porté par le piston 43. En conséquence, une manoeuvre du levier 55 dans le sens de la flèche 57 a pour effet de déplacer la tige de commande 53 dans le sens de la flèche 58, inverse de celui de la flèche 52 et, par conséquent, de manoeuvrer le clapet 49 dans le sens de son ouverture, ce qui a pour effet de faire communiquer le canal 48 avec l'air libre. En effet, l'air peut s'échapper au-delà du clapet 49, jusque dans l'alésage de la pièce tubulaire 51 et, de là, successivement, par des lumières radiales 59, axiales 61 et, de nouveau, radiales 62, sortir à l'extérieur de l'élément cylindrique 109. Comme indiqué précédemment, lors de la mise à l'air libre du canal 48 par manoeuvre du clapet 49 dans le sens de l'ouverture, le débit d'air est limité par le gicleur 28a. Par conséquent, une simple manoeuvre du levier 55 par le praticien peut permettre à ce dernier de débloquer les rotules du bras 105 et de modifier la position de ce dernier jusqu'à obtention de la position idéale. Cependant, pour éviter que le déblocage des trois rotules ne risque d'entraîner un dérég rotule proximale à un moment de l'ordre de 50 N.m. Or, la résistance ou couple de la rotule proximale, comme celle des autres rotules, repose sur la friction entre les rotules et leurs sièges, friction dont le rendement, compte tenu du coefficient de frottement métal/métal, est de l'ordre de 10 %. Il est donc nécessaire de développer une force d'appui du siège mobile sur la rotule proximale de l'ordre de 10 000 N pour une rotule de 50 mm de diamètre qui est considérée une dimension raisonnable. Or, cette force ne peut résulter que d'une pression de l'ordre de 51.105 pascals. Par conséquent, pour permettre de limiter à des dimensions raisonnables les éléments constitutifs de ce dispositif support, il a été prévu, en association avec chaque bague siège formant piston des rotules proximale 108a et intermédiaire 108, au moins un piston secondaire agissant par l'intermédiaire d'un fluide secondaire sur la bague siège considérée et permettant de multiplier l'effort engendré par l'air comprimé sur cette bague siège. De préférence, le fluide secondaire est un fluide incompressible tel que de l'huile hydraulique. C'est pourquoi, comme le montre plus particulièrement la figure 4 à l'occasion de la rotule proximale 108a, le fond de la chambre de travail 27 du vérin constitué par la bague piston 25 et le corps cylindrique 106 est constitué par la tête 29' d'un piston secondaire 29, traversé axialement par le canal 29a d'alimentation en air comprimé. Ce piston auxiliaire 29 est mobile dans un alésage cylindrique non débouchant 30 ménagé coaxialement à la bague 25, dans sa face proximale, c'est-à-dire la plus éloignée de la rotule proximale 108a. L'espace 20 compris entre la bague 25 et le fond du corps cylindrique 106, et qui entoure la tige 29" de ce piston secondaire 29, constitue la chambre de travail associée à ce piston secondaire 29 et remplie du fluide secondaire qui, de préférence, est constitué par de l'huile hydraulique. On conçoit aisément que, dès que la chambre de travail 27 associée à la bague siège 25 formant piston de la rotule proximale 108a est alimentée en air comprimé, le piston secondaire 29 qui lui est associé tend à reculer, c'est-à-dire à se déplacer dans le sens inverse de celui de la flèche 31, ce qui a pour effet de mettre en pression le fluide secondaire dont l'action sur la bague siège mobile 25 de la rotule proximale 108a s'ajoute à celle de l'air comprimé sur cette bague. Compte tenu de la dimension de la section transversale de la chambre 20 par rapport à celle de la chambre 27, l'effort engendré par le fluide secondaire sur la bague siège mobile 25 est bien supérieur à celui engendré par l'air comprimé. Dans l'exemple illustré sur le dessin, la force développée par la pression hydraulique est de l'ordre de 5 fois supérieure à celle développée par la pression pneumatique sur la bague 25. L'examen des figures 6 et 7 montre qu'à la bague siège mobile 36 de la rotule intermédiaire 108 sont associés deux pistons secondaires coaxiaux 40 et 50. Comme le montrent les figures précitées, la tige 47a du piston auxiliaire 47 est guidée dans un alésage axial 40a du premier piston secondaire 40 dont la face frontale annulaire 40b constitue une partie du fond de la chambre de travail 34 associé à la bague siège mobile 36 de la rotule intermédiaire 108. La tige 40c de ce premier piston secondaire 40 est guidée dans un alésage axial 50'a d'une paroi frontale 50a du second piston secondaire 50. Cette paroi frontale 50a est pourvue d'une jupe cylindrique 50b dont le bord libre 50'b est en appui contre une face annulaire 36b de la bague siège mobile 36 de cette rotule intermédiaire 108, face annulaire 36b qui est orientée dans la direction opposée à cette rotule 108. La chambre 60 comprise entre la tête du piston auxiliaire 47 et la paroi frontale 50a du second piston auxiliaire 50 et qui entoure la tige 47a du piston auxiliaire 47 est remplie d'un fluide secondaire qui, de préférence, est incompressible tel que l'huile hydraulique. Ainsi, dès que la chambre de travail 34 associée à la bague siège mobile 36 de la rotule intermédiaire 108 est alimentée en air comprimé, la tige 40c du premier piston secondaire 40 est refoulée dans la chambre 60, mettant en pression le fluide secondaire qu'elle contient. Il en résulte deux effets - le fluide secondaire sous pression de cette chambre 60 agit contre le piston auxiliaire 47 qui agit lui-même sur le siège mobile 41a de la rotule distale 103, cette action s'ajoutant à celle de l'air comprimé qui remplit la chambre de travail 34 ; dans la forme d'exécution représentée sur le dessin, compte tenu des dimensions reiatives des éléments, la force développée par la pression hydraulique est de l'ordre de 9 fois supérieure à celle engendrée par la pression pneumatique ; - la pression hydraulique régnant dans la chambre 60 agit aussi contre le second piston secondaire 50 en le pressant contre la bague siège mobile 36 de la rotule intermédiaire 108, dans le même sens que l'air comprimé dans la chambre 34, ces deux actions s'ajoutant ; dans l'exemple illustré sur le dessin, la force engendrée par la pression hydraulique dans la chambre 60 est de l'ordre de 9 fois supérieure à celle engendrée par l'air comprimé dans la chambre 34. En conséquence, l'adjonction des pistons secondaires 29,40 et 50 a donc pour effet de permettre une augmentation considérable des efforts engendrés par l'air comprimé sans avoir à prévoir un réseau de distribution d'air comprimé d'une pression supérieure à celle dont on dispose usuellement. REVENDICATIONS 1 - Dispositif support pour instrument médical ou chirurgical, du type comportant des moyens (1) de fixation sur une table d'opération (2) ou similaire reliés à des moyens (3) supports d'un instrument médical ou chirurgical (4) par un bras (5,105), caractérisé en ce qu'au moins un segment proximal (5a,105a) du bras (5,105) est constitué par une succession de rotules (8,108a,108) et d'éléments cylindriques (9,106,109) servant de sièges aux rotules et disposés en alternance, des moyens (15,27,34) de mise en compression axiale du bras (5,105) étant prévus pour assurer, par pression, le blocage en rotation des rotules (8,108a,108) sur leurs sièges (9,25a,26a,36a,38a), ces moyens de mise en tension assurant également le blocage de l'instrument médical ou chirurgical (4) dans son support (3,103) et étant commandé depuis l'extrémité distale d'un segment distal démontable (5b,105b) du bras (5,105). 2 - Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens de mise en compression axiale du bras sont constitués par un câble (11) traversant axialement les rotules (8) et les éléments cylindriques (9) du segment proximal (5a) du bras (5), dont une extrémité est amarrée à un organe mobile (5'a,5'b) de blocage du support (3) d'instrument médical ou chirurgical (4) situé à l'extrémité distale du segment proximal (5a) du bras (5) et dont l'autre extrémité est amarrée à un organe mobile (16a) de mise en tension du câble (15), situé à l'extrémité proximale de ce segment proximal (5a). 3 - Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que le bras (105) comprend deux segments rigides, respectivement proximal (105a) et distal (105b), et le segment proximal (105a) ne comporte que deux rotules, une à chacune de ses extrémités, à savoir une rotule proximale (108a), solidaire des moyens de fixation (1) du bras (105) à la table d'opération (2) ou similaire et une rotule intermédiaire (108) reliant le segment proximal (105a) au segment distal (105b), ce dernier portant, à son extrémité distale, une rotule (103) porte-instrument médical ou chirurgical (4), ou rotule distale, au moins l'un (25a,36a,41a) des sièges de chaque rotule (108a,108,103) étant constitué par une bague formant piston mobile (25,36,41) dans un évidement, formant cylindre, de l'extrémité associée de l'élément cylindrique correspondant (106,109,42b) du bras (105), tandis que les moyens de mise en compression axiale du bras comprennent des moyens d'alimentation (28,29,33) en fluide sous pression de tous les cylindres associés à une rotule (108a,108,103) et que les moyens de libération de la compression axiale du bras (105) sont constitués par un clapet (49) de mise à l'échappement de ce fluide et un organe de manoeuvre (53,55) de ce clapet, situé à l'extrémité distale du segment distal (105b) du bras (105), c'est-à-dire à proximité de la rotule porte-instrument (103). 4 - Dispositif selon la revendication 3, caractérisé en ce que le fluide sous pression participant à la mise en compression axiale du bras (105) est de l'air comprimé. 5 - Dispositif selon la revendication 3 ou 4, caractérisé en ce que le siège (25a), le plus proche de l'extrémité proximale du segment proximal (105a) du bras (105), de la rotule proximale (108a) est constitué par une bague formant piston (25), le cylindre ménagé à l'extrémité correspondante du premier élément cylindrique (106) étant relié, en permanence, à une source d'air comprimé, tandis que le siège (36a) de la rotule intermédiaire (108), le plus éloigné de l'extrémité proximale du segment proximal (105a) du bras (105), est constitué par une bague (36) formant piston, le cylindre ménagé à l'extrémité correspondante de l'élément cylindrique (109) situé à l'extrémité distale du segment proximal (105a) du bras (105) étant relié, par une canalisation centrale (33,37), au cylindre précité (106) logeant la bague siège (25a) formant piston de la rotule proximale (108a), ce même cylindre (109) logeant un second piston (47) ou piston auxiliaire monté en opposition avec le premier (36) de manière à être constamment refoulé, par l'air comprimé, en direction de l'extrémité distale du segment distal (105b) du bras (105) et à transmettre, à la bague siège (41,41a) formant piston de la rotule distale (103) ou rotule porte-instrument, par l'intermédiaire d'une pièce tubulaire (51) formant entretoise, la force axiale nécessaire au blocage de cette rotule distale (103). 6 - Dispositif selon la revendication 5, caractérisé en ce qu'il est prévu, d'une part, dans le piston auxiliaire (47), un canal axial (48) équipé d'un clapet (49) normalement maintenu en position de fermeture, par la pression de l'air comprimé et, d'autre part, à l'extrémité distale du segment distal (105b) du bras (105), c'est-à-dire au voisinage de la rotule porte-instrument (103), un levier (55) de commande de mise à l'air libre de l'air comprimé, ce levier (55) étant attelé à une tige (53) mobile axialement, en direction du clapet précité (49), jusqu'à en commander l'ouverture et faire, ainsi, communiquer le cylindre précité (109), qui loge ces deux pistons (36,47), avec l'intérieur d'une partie centrale tubulaire de ce segment distal (105b) du bras (105), partie centrale qui communique, avec l'extérieur, par des trous radiaux (59,62) et des lumières axiales (61) ménagés, à cet effet, dans ce segment distal (105b) du bras (105). 7 - Dispositif selon l'une quelconque des revendications 3 à 6, caractérisé en ce que, d'une part, à la bague siège (41,41a) formant piston et assurant normalement le blocage de la rotule distale (103) est associé un moyen à ressort (43) agissant, sur cette bague siège (41,41a), dans le même sens que l'air comprimé et, d'autre part, le siège (39a) de cette rotule distale (103) opposé à celui (41a) sur lequel agit le piston auxiliaire (47), c'est-à-dire le siège situé à l'extrémité distale du segment distal (105b) du bras (105) est constitué par l'extrémité interne d'une vis tubulaire (39) vissée dans l'extrémité distale du segment distal (l0Sb) du bras (105) qui, à cet effet, est tubulaire et taraudée. 8 - Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 7, caractérisé en ce qu'un gicleur (28a) limiteur de débit est monté sur la canalisation (28) d'alimentation en air comprimé. 9 - Dispositif selon l'une quelconque des revendications 3 à 8, caractérisé en ce qu'à chaque bague siège formant piston (25,36) des rotules proximale (108a) et intermédiaire (108) du bras (105), est associé au moins un piston secondaire (29,40,50), ayant un rôle multiplicateur d'efforts et agissant, sur la bague siège mobile considérée, par l'intermédiaire d'un second fluide, de préférence incompressible. 10 - Dispositif selon la revendication 9, caractérisé en ce que, dans l'extrémité, la plus éloignée de la rotule proximale (108a), de la bague siège mobile (25) de la rotule proximale (108a) est aménagé un cylindre secondaire (30) non débouchant, destiné à loger la tête (29') et une partie de la tige (29") du piston secondaire (29) associé à cette bague (25) et dont l'extrémité distale forme la paroi proximale de la chambre de travail (27), alimentée en air comprimé, de cette bague (25), l'espace (20) compris entre cette bague (25) et le fond du cylindre (30) qui la loge et qui entoure la tige (29") de ce piston secondaire (29) étant rempli de fluide secondaire. 11 - Dispositif selon l'une des revendications 9 et 10, caractérisé en ce que le piston auxiliaire (47) associé à la rotule intermédiaire (108) possède une tige (47a) guidée dans un alésage axial (40a) d'un premier piston secondaire (40) dont la face frontale (40b) constitue une partie annulaire du fond de la chambre de travail (34) associé à la bague siège mobile (36) de cette rotule intermédiaire (108) et dont la tige (40c) est guidée dans un alésage axial (SO'a) d'une paroi frontale (50a) d'un second piston secondaire (50) pourvue d'une jupe cylindrique (50b) dont le bord libre (SO'b) est en appui contre une face annulaire (36b) de la bague siège mobile (36) de cette rotule intermédiaire (108), orientée dans la direction opposée à cette rotule, la chambre (60) comprise entre la tête du piston auxiliaire (47) et la face frontale (50a) du second piston secondaire (50) et entourant la tige (47a) du piston auxiliaire (47) étant remplie du fluide secondaire. 12 - Dispositif selon l'une quelconque des revendications 9 à 11, caractérisé en ce que le fluide secondaire est de l'huile hydraulique.