Brevet FR2718345A1 — publié le 19951013

L'invention a notamment pour objet une poignée de manoeuvre pour le glissement relatif sensiblement coaxial d'une gaine tubulaire et d'une tige propre à être montée glissante à l'intérieur de la gaine, en vue notamment de faciliter l'implantation d'un dispositif dans une zone d'implantation accessible à distance via cette gaine et cette tige. L'invention trouve tout particulièrement son application dans le domaine médical, lorsqu'il est nécessaire d'implanter un dispositif médical intravasculaire (filtre sanguin, dilatateur de vaisseau, et autres prothèses...) dans un corps humain ou animal vivant. Des ensembles pour l'implantation de dispositifs médicaux intravasculaires sont connus et sont par exemple décrits dans la demande de brevet FR- A-2 657 261. Ils comprennent en général une gaine tubulaire insérée dans le corps jusqu'à la zone d'implantation du dispositif. La gaine est mise en place grâce à un fil de guidage et à un tube- introducteur. Ces ensembles comprennent également une tige-poussoir pouvant coulisser dans la gaine pour y déplacer le dispositif à implanter. Ce dernier peut ainsi être acheminé jusqu'à la zone d'implantation o il est expulsé hors de la gaine (par déplacement relatif de la gaine et de la tige-poussoir), pour s'implanter dans le conduit. Dans la pratique, il n'est pas toujours aisé pour l'utilisateur de conduire avec précision et régularité le positionnement terminal et le largage optimal du dispositif dans le conduit récepteur. L'invention, pour résoudre en particulier ces problèmes, propose une poignée de manoeuvre pour le glissement relatif sensiblement coaxial de la gaine et de la tige-poussoir, cette poignée comprenant: - un corps, ouvert axialement et au moins en partie creux, et - des moyens de liaison entre le corps et, respectivement, la gaine et la tige-poussoir pour une disposition relative sensiblement coaxiale, ces moyens de liaison comportant un chariot qui est monté axialement coulissant dans le corps suivant une course prédéterminée et est relié à la tige- poussoir ou à la gaine pour leur déplacement axial relatif sous l'action de moyens de commande en coulisssement du chariot, accessibles depuis l'extérieur du corps. De cette façon, lorsque le dispositif est acheminé dans la gaine et arrive sensiblement dans la zone d'implantation, l'utilisateur peut le manoeuvrer facilement grâce à la poignée et le déplacer en toute sécurité, notamment sans à-coup, jusqu'à l'expulser hors de la gaine. De préférence, toujours par souci de fiabilité, notamment dans le domaine médical pour le largage d'un filtre sanguin ou d'un dilatateur de vaisseau, voire d'une autre prothèse vasculaire, la gaine sera liée fixement (de manière toutefois amovible) au chariot, tandis que la tige-poussoir sera liée fixement au corps (par exemple par vissage), une indexation en rotation étant même conseillée. Pour accroître encore la sécurité de la poignée et être sûr qu'il n'y ait pas de déplacement relatif non souhaité de la gaine par rapport à la tige- poussoir, par exemple dû aux contraintes qui peuvent s'exercer sur elles à l'intérieur du corps du patient, les moyens de commande comporteront avantageusement des moyens anti-retour pour bloquer le déplacement axial du chariot en bout de course, a priori dans le sens de l'expulsion du dispositif hors de la gaine. Selon un mode de réalisation préféré, les moyens de commande comprendront un levier monté mobile en rotation sur le corps et lié fonctionnellement audit chariot, de préférence via une biellette. En alternative, on a toutefois imaginé l'utilisation d'une coulisse ou d'un curseur cranté déplaçable en translation suivant l'axe du corps. Pour autoriser un accès aisé à la tige- poussoir, celle-ci traversera axialement avantageusement tout le corps, pour déboucher à l'extérieur de celui-ci à une extrémité au moins, le chariot présentant alors un passage interne coaxial au corps pour être monté glissant autour de cette tige. Outre la poignée en tant que telle, l'invention se rapporte à un appareillage médical pour l'implantation spécifiquement d'un dispositif médical dans un conduit interne humain ou animal, cet appareillage se caractérisant en ce qu'il comprend les moyens précités, à savoir en particulier la gaine, la tige-poussoir, ainsi que la poignée de manoeuvre précédemment présentées. De plus, pour apporter une solution à un problème corollaire remarqué de positionnement correct du dispositif dans le conduit, l'invention propose que l'appareillage puisse être en outre équipé: - d'un câble flexible de centrage, fixé à sa propre poignée et adapté pour être disposé dans une partie au moins de la gaine pour y agir sur le profil axial de celle-ci, en contraignant, dans un état opératoire, son extrémité distale à s'orienter vers l'axe du conduit lorsque la gaine y est disposée, et - des moyens d'indexation en rotation entre la tige-poussoir et la poignée dudit câble pour les maintenir dans une position angulaire relative déterminée, dans l'état opératoire du câble. Ainsi, il sera possible de positionner correctement, plus spécifiquement lors d'une implantation par voie fémorale, a distance, les extrémités distales de la gaine et de la tige-poussoir et assurer une insertion optimale du dispositif dans ce conduit. A toutes fins utiles, on notera que l'expression "extrémité distale" par exemple de la gaine, désigne l'extrémité prévue pour être disposée le plus profondément dans le conduit, "l'extrémité proximale" étant bien entendu l'extrémité opposée devant être située le plus près de la surface de la peau du patient (dans le cadre d'un usage médical). L'invention et sa mise en oeuvre apparaîtront plus clairement à l'aide de la description qui va suivre faite en référence aux dessins annexés, dans lesquels: - la figure 1 est une vue schématique en coupe montrant un appareillage d'implantation conforme à l'invention, utilisé en l'espèce pour implanter un filtre sanguin; - la figure 2 montre, suivant une perspective schématique et partielle, la poignée de manoeuvre de l'appareillage lié à une gaine et à une tige; - les figures 3 et 4 montrent, en partie en coupe transversale, la poignée de la figure 2; - la figure 5 est une vue en partie en coupe transversale d'une première variante de réalisation de la poignée de la figure 2; - la figure 6 est une vue en partie en coupe transversale d'une seconde variante de réalisation de la poignée; - les figures 7, 8 et 9 montrent les principaux éléments classiquement utilisés pour la mise en place du filtre représenté figure 1; - la figure 10 montre à nouveau l'appareillage avec la gaine, la tige-poussoir et la poignée de la figure 2; - la figure 11 montre un câble pouvant être utilisé pour centrer la gaine par rapport à l'axe du conduit d'implantation; - et la figure 12 représente, en vue agRandie et partielle, les moyens d'indexation que peuvent comporter le câble de la figure 11 et la tige- poussoir. L'un des objets de l'invention étant une poignée de manoeuvre pour l'implantation d'un filtre sanguin, on ne décrira ci-après l'invention que dans ce cadre, même s'il doit être clair que d'autres types de dispositifs médicaux (tels que par exemple des "stents" ou élargisseurs de vaisseaux), même non vasculaires, peuvent être concernés, et une application même non médicale envisagée. Sur la figure 1, est schématisée une poignée de manoeuvre conforme à l'invention, référencée dans son ensemble en 1, qui est en l'espèce utilisée pour l'implantation dans la veine cave inférieure (VCI) d'un patient H d'un filtre sanguin 2, métallique et radialement autoexpansible, prévu pour limiter les risques d'embolies en retenant les caillots de sang. La poignée 1, représentée plus précisément aux figures 2 à 4, comprend un corps 4, avec un axe 6 en l'espèce rectiligne, par exemple réalisé en matière plastique, et qui présente ici une forme allongée largement ouverte en 5 à l'une de ses extrémités 4a. Ce corps, de prise en main aisée, comporte un passage intérieur axial 8 débouchant sur l'extérieur à l'extrémité 4a. Il comporte également une fente ou fenêtre 10 axiale ménagée dans l'une de ses parois 7 et communiquant avec le passage intérieur 8. Telle qu'illustrée, cette poignée 1 est liée d'une part à une gaine tubulaire 14 et d'autre part à une tige-poussoir 12 propre à glisser à l'intérieur de la gaine. La tige-poussoir 12 est en l'espèce fixée au corps à l'endroit d'un orifice axial 16 formé dans la paroi d'extrémité 4b de ce corps opposée à l'extrémité 4a. Cette tige fixe en translation sera avantageusement également maintenue immobile en rotation par rapport au corps grâce à des moyens de blocage en rotation et des moyens de connexion fixe en translation, en étant par exemple vissée (filets 22) ou éventuellement collée dans l'orifice 16. Ainsi, du côté de son extrémité proximale 12b, la tige 12 traverse axialement le passage 8 du corps par l'ouverture 5 et se prolonge même au-delà par un embout terminal, creux et élargi, 18. Quant à la gaine 14, d'axe 15, elle est liée à son extrémité proximale 14b au corps (les axes 6 et 15 étant àce niveau sensiblement confondus), via un chariot 20 monté mobile en translation axiale dans le passage 8. De manière préférée, ce chariot 20 présente un passage intérieur circulaire 28 de diamètre adapté pour être monté glissant autour de la tige 12. Pour sa fixation à la gaine, le chariot est en l'espèce associé à un écrou taraudé coaxial 24 de type connu, par exemple un écrou dit "LUER" adapté pour coopérer avec les filets extérieurs 32 de l'embout creux proximal 26 de la gaine, un vissage à fond de filet assurant une connexion fixe en translation des deux pièces ainsi qu'avantageusement un blocage en rotation. En outre, le chariot 20 présente ici un appendice saillant 34 pour sa liaison à des moyens de commande. Cet appendice 34 est disposé dans la fente 10 et empêche tout mouvement de rotation du chariot par rapport au corps (la tige 12 et la gaine 14 étant ainsi fixes en rotation l'une par rapport à l'autre). Pour sa manoeuvre en translation, le chariot 20 est donc lié fonctionnellement à des moyens de commande comportant par exemple un levier extérieur 36 monté ici exclusivement mobile en rotation par rapport au corps, autour d'un axe 38 perpendiculaire à l'axe 6 (prévu vers l'extrémité "arrière" ou proximale b de la fente). Une biellette articulée 40, qui traverse la fente 10, relie le levier au chariot. La longueur de la biellette et son point de fixation sur le levier déterminent la course autorisée du chariot. On notera que le levier est mobile entre une première position avant (représentée figure 3) o il est ramené le long du corps avec la biellette, et une seconde position arrière (représentée figure 4) o il est dressé sensiblement perpendiculairement au corps. Dans cette position arrière, la biellette se trouve également dressée le long du levier et le bloque alors dans son mouvement de rotation empêchant tout mouvement vers l'avant, en constituant ainsi un moyen "anti-retour". A la figure 5, on aperçoit une première variante de réalisation de la poignée de l'invention, maintenant référencée en 1'. Cette poignée 1' se différencie de la précédente e c quó les moyens de commande comprennent maintenant un poussoir manuel ou une coulisse 42 lié(e) fixement au chariot 20 par l'intermédiaire d'une tige de guidage 44 qui traverse la fente 10 imposant au chariot un mouvement exclusivement en translation. La course du chariot est ici déterminée par la longueur de la fente 10 et une encoche anti-retour 48 dans laquelle peut se loger la tige 44 est ménagée à l'extrémité "arrière" 10b de la fente, pour bloquer en bout de course le chariot 20. En se reportant à la figure 6, on voit représentée une troisième version 1" de la poignée de l'invention. Les moyens de commande de la poignée 1" comprennent un "système à crans" consistant essentiellement en une coulisse extérieure 42 fixée au chariot 20 via une tige de guidage 44 et déplaçable en translation suivant l'axe 6. Ce système comprend également une surface axiale crantée 46, ou équivalent, formée ici de moulage dans la paroi interne du corps 4 qui fait face à la fente 10, en regard d'une surface crantée coopérante du chariot. Comme dans la variante précédente, les moyens de commande comprennent l'encoche anti-retour 48 de blocage de la coulisse. En se reportant maintenant aux figures 7 à 9, on voit représentés différents éléments connus et utilisables pour la mise en place du dispositif médical 2 (filtre). On remarque un fin fil de guidage métallique 50 et un mandrin ou tubeintroducteur en plastique biocompatible 52, qui permettent d'insérer la gaine plastique souple 14 dans la veine CVI. L'introducteur 52 à tête élargie 54 est défini pour glisser autour du fil 50. Cet introducteur comprend en outre vers son extrémité distale ogivale 52a, un repère radio-opaque 56. La gaine tubulaire 14 présente un diamètre intérieur adapté pour que l'introducteur, la tige- poussoir et/ou le filtre (en position radialement contrainte) puissent y glisser. Elle présente une longueur adaptée pour laisser apparaître le repère radio-opaque 56 lorsque l'introducteur est totalement enfoncé. Quant à la tige-poussoir 12, dont la longueur est en pratique légèrement supérieure à celle de la gaine, elle sera avantageusement creuse (en 13) pour le coulissement à travers elle d'un câble de centrage 62 décrit ci-après ou, éventuellement, pour l'injection d'un liquide dans la zone d'implantation 64 du dispositif 2. Sur la figure 11, on voit représenté le câble de centrage 62 (du type décrit dans la demande française EN 93 11851 du 5 octobre 1993) qui est utilisé plus particulièrement lors d'une implantation par voie fémorale, o la gaine suit dans le corps H un trajet sinueux courbe puisque les veines iliaques gauche et droite forment un coude avec la veine cave inférieure (figure 1). Ce câble consiste par exemple en un fil métallique pré-courbé (en 65) propre & être glissé sous contrainte a l'intérieur de la gaine (voire dans la tige-poussoir) pour agir sur le profil de la ligne axiale 15 de cette gaine lorsqu'elle est implantée, en astreignant, par réaction, son extrémité distale 14a à se diriger vers l'axe de la veine VCI. Tel qu'illustré, le câble est terminé, à son extrémité proximale 62b, par une poignée élargie 66, pour la prise en main du câble. Selon l'invention et comme montré figure 12, l'appareillage comporte également des moyens d'indexation en rotation liés fonctionnellement, respectivement audit câble 62 et à la tige 12, pour les maintenir dans une position angulaire relative déterminée lorsque la gaine 14, la tige et le câble sont correctement positionnés dans le conduit (état opératoire du câble), le câble jouant alors son rôle de "centreur" de la gaine. De préférence, ces moyens d'indexation comprennent une pièce de verrouillage en rotation, ou embout, 68 monté(e) glissant(e) uniquement en translation axiale sur la poignée 66 du câble grâce à des moyens de guidage connus, tels qu'une saillie longitudinale 70 et une encoche 71 complémentaires prévues, l'une sur la surface extérieure de la poignée 66 et l'autre sur la surface intérieure de la pièce 68. Cette pièce de verrouillage 68 est ici axialement creuse et de diamètre intérieur adapté pour recevoir une bague crantée 74 complémentaire laquelle est liée fixement (par exemple vissée) à l'extrémité libre de l'embout 18 de la tige 12. L'embout 68 présente sur la surface intérieure de sa paroi des crans longitudinaux 72 complémentaires de crans 76 formés sur la surface extérieure de la bague 74. Suivant une variante de réalisation, on aurait pu prévoir que les moyens d'indexation soient liés fonctionnellement à la poignée 1 et non pas à l'embout 18. De même, on aurait pu prévoir une inversion de structure de ces moyens d'indexation, voire disposer la bague coulissante sur la tige 12. On va maintenant décrire l'utilisation de l'appareillage selon l'invention pour l'implantation du filtre 2, par voie fémorale, dans la veine cave inférieure, un peu en dessous des reins, avec anesthésie au moins locale du patient H. Tout d'abord, l'opérateur peut soit commencer par ménager dans la cuisse (en 75) une voie d'accès percutanée de la veine iliaque interne VI, soit "dénuder" cette veine. Il introduit alors le fil de guidage 50 dans la veine iliaque jusqu'à la veine cave inférieure, un peu au-delà de la zone d'implantation 64. L'opérateur élargit alors l'orifice d'entrée du fil 50 puis il emmanche, sur l'extrémité proximale de ce fil qui ressort de la veine iliaque, l'introducteur 52 déjà introduit dans la gaine 14. Il fait ensuite descendre cet ensemble le long du fil 50, jusqu'à ce que le repère radio-opaque 56 atteigne la zone 64; après quoi, le fil 50 et l'introducteur 52 peuvent être retirés, la gaine étant alors en position. Après avoir vissé sur l'embout 26 un corps de seringue 58 renfermant le filtre 2 radialement contraint, l'opérateur peut alors faire glisser le filtre dans la gaine 14 via le piston 59 de la seringue. Le corps de seringue est alors retiré de l'extrémité proximale de la gaine. L'opérateur introduit ensuite la tige 12, associée à la poignée 1, dans la gaine et l'y fait descendre pour qu'elle pousse le filtre jusque vers l'extrémité distale 14a de ladite gaine. On raccorde alors l'embout 26 de la gaine à la poignée 1. Le vissage de cet embout dans l'écrou 24, permet de placer dans une position axiale fixe déterminée la gaine par rapport à la tige, les longueurs respectives de la gaine et de la tige ayant été choisies par l'utilisateur pour que, une fois immobilisées l'une par rapport à l'autre, le filtre soit convenablement disposé juste sensiblement au niveau de l'extrémité distale 14a de la gaine. Si besoin est, le câble 62 est ensuite introduit dans la tige 12, via l'embout 18, jusque dans une zone intérieure de la gaine située en amont de sa partie terminale distale alors porteuse du filtre. En jouant sur la position angulaire de ce câble par rapport à la tige et à la gaine, voire sur sa profondeur d'insertion, il est possible d'agir sur l'orientation d'extrémité (14a) de la gaine. L'opérateur peut parfaitement contrôler l'ensemble de ces opérations par les techniques connues telles que par radiographie. Une fois la gaine correctement positionnée, on bloque alors le câble par rapport à la tige en insérant la bague 74 dans la pièce 68. Reste ensuite à retirer une bande amovible de sécurité (non représentée) qui bloquait jusque là le levier 36 le long de la poignée. Pour expluser le filtre dans le conduit, l'opérateur, en tenant la poignée d'une main va alors manoeuvrer le levier en l'actionnant de sa position avant vers sa position arrière dressée (flèche 80). Cela entraîne le déplacement vers l'arrière de la gaine par rapport à la tige qui reste fixe (flèche 81, figure ), avec expulsion du filtre qui s'expanse naturellement. Il ne reste alors plus qu'à retirer l'ensemble constitué par la gaine, la tige et le câble et à refermer de manière classique, l'incision 75 pratiquée. Bien entendu, l'invention n'est nullement réduite aux modes de réalisation décrits. Ainsi, en relation avec la variante des figures 2 à 4, on aurait pu relier le levier 36 directement au chariot 20 (sans l'intermédiaire de la biellette). Le levier aurait alors été, à l'une de ses extrémités, monté mobile à la fois en translation et en rotation par rapport au corps 4, et en un point intermédiaire entre ses extrémités opposées, monté articulé exclusivement en rotation sur le chariot. Selon une autre variante, on aurait pu prévoir de maintenir la gaine 14 fixe en translation et en rotation par rapport au corps 4, la gaine étant en l'espèce fixée à l'extrémité 4a de ce corps, la tige- poussoir 12 étant alors fixée au chariot pour être mobile en translation par rapport au corps. La coulisse 42 serait alors déplacée, pour l'expulsion du filtre, depuis l'extrémité "arrière" 10b vers l'extrémité "avant" loa de la fente, l'encoche 48 anti-retour étant ici prévue vers l'extrémité lOa de la fente. REVENDICATIONS 1. Poignée de manoeuvre pour le glissement relatif sensiblement coaxial d'une gaine tubulaire et d'une tige-poussoir disposée à l'intérieur de la gaine, ladite poignée comprenant: - un corps (4), ouvert axialement et au moins en partie creux, et - des moyens de liaison (16, 20, 22, 24, 36, 40, 42, 44) entre le corps et, respectivement, la gaine et la tige-poussoir, pour une disposition relative sensiblement coaxiale, ces moyens de liaison comportant un chariot (20) qui est monté axialement coulissant dans le corps suivant une course prédéterminée et est relié à la tige-poussoir ou à la gaine pour leur déplacement axial relatif sous l'action de moyens de commande (36, 40, 42, 44, 46, 48) en coulissement du chariot, accessibles depuis l'extérieur du corps. 2. Poignée de manoeuvre selon la revendication 1, caractérisée en ce que les moyens de liaison entre le corps et, respectivement, la gaine et la tige-poussoir comprennent des moyens de connexion fixe (22, 32) pour un montage coaxial fixe entre le corps et la tige-poussoir, et entre le chariot (20) et la gaine, respectivement. 3. Poignée de manoeuvre selon la revendication 1 ou la revendication 2, caractérisée en ce que les moyens de liaison entre le corps et, respectivement, la gaine et la tige-poussoir comprennent des moyens de blocage (22, 32) en rotation de la gaine et de la tige-poussoir entre elles et par rapport au corps. 4. Poignée de manoeuvre selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisée en ce que les moyens de commande comprennent des moyens anti-retour (40, 48) pour bloquer le déplacement axial du chariot en bout de course dans un sens donné de coulissement. 5. Poignée de manoeuvre selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisée en ce que les moyens de commande comprennent un levier (36) monté mobile en rotation sur le corps et lié fonctionnellement audit chariot. 6. Poignée de manoeuvre selon les revendications 4 et 5, caractérisée en ce que lesdits moyens anti-retour comprennent une biellette articulée (40) reliée au levier et au chariot (20) respectivement, cette biellette traversant une fente axiale (10) du corps qui communique avec l'intérieur creux (8) de celui-ci o se trouve le chariot. 7. Poignée de manoeuvre selon la revendication 6, caractérisée en ce que le levier (36) est déplaçable entre une position avant o il est ramené, avec la biellette, le long dudit corps et une position arrière o il est dressé sensiblement perpendiculairement au corps, la biellette étant alors également dressée sensiblement le long du levier pour le bloquer dans cette position arrière et l'empêcher de pivoter vers sa position avant. 8. Poignée de manoeuvre selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisée en ce que les moyens de commande comprennent une coulisse extérieure (42) déplaçable en translation suivant l'axe du corps de la poignée et reliée au chariot (20) à travers une fente axiale (10) de ce corps qui communique avec l'intérieur creux de celui-ci, o se trouve le chariot. 9. Poignée de manoeuvre selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisée en ce que le chariot (20) présente un passage interne (28) coaxial au corps pour être monté glissant autour de la tige-poussoir (12) qui traverse ledit corps sensiblement suivant son axe pour déboucher à l'extérieur de celui-ci. 10. Appareillage médical pour l'implantation d'un dispositif médical dans un conduit interne d'un corps humain ou animal vivant, caractérisé en ce qu'il comprend: - une gaine (14) adaptée pour recevoir intérieurement de façon glissante le dispositif médical à implanter, - une tige-poussoir (12) adaptée pour glisser coaxialement à l'intérieur de la gaine pour y pousser ledit dispositif médical, et - une poignée de manoeuvre (1) pour le glissement relatif sensiblement coaxial de la gaine et de la tige-poussoir, ladite poignée comprenant: - un corps (4) ouvert axialement et au moins en partie creux, - des moyens de liaison (16, 20, 22, 24, 36, , 42, 44) entre le corps et, respectivement, la gaine et la tige-poussoir, pour une disposition relative sensiblement coaxiale, ces moyens de liaison comportant un chariot (20) qui est monté axialement coulissant dans le corps suivant une course prédéterminée et est relié à la tige-poussoir ou à la gaine pour leur déplacement axial relatif sous l'action de moyens de commande (36, 40, 42, 44, 46, 48) en coulissement du chariot, accessibles depuis l'extérieur du corps. 11. Appareillage selon la revendication 10, caractérisée en ce que la poignée est du type selon l'une quelconque des revendications 2 à 9. 12. Appareillage selon la revendication 10 ou 11, caractérisé en ce que: la gaine présente des extrémités proximale (14b) et distale (14a) opposées, - la gaine est reliée à son extrémité proximale à la poignée, et en ce que l'appareillage comprend en outre: - un câble flexible (62) de centrage, fixé à une poignée (66) et propre à être disposé intérieurement le long d'une partie au moins de la gaine (14) pour y agir sur son profil axial en contraignant, dans un état opératoire, son extrémité distale (14a) de ladite gaine à s'orienter vers l'axe du conduit lorsque la gaine y est disposée, et - des moyens d'indexation (68, 72, 74, 76) en rotation entre la tige-poussoir et la poignée du câble de centrage pour les maintenir dans une position angulaire relative déterminée, dans l'état opératoire du câble. 13. Appareillage selon la revendication 12, caractérisé en ce que les moyens d'indexation comprennent un premier embout cranté (68) lié à la poignée du câble de centrage et un second embout cranté (74) lié fixement à la poignée de manoeuvre de l'appareillage ou à la tige- poussoir, lesdits premier et second embouts étant adaptés pour que l'un pénètre dans l'autre dans l'état opératoire du câble. 14. Appareillage selon la revendication 13, caractérisé en ce que le premier embout cranté est monté axialement coulissant par rapport à la poignée (66) du câble de centrage.