Brevet FR2702962A1 — publié le 19940930

DISPOSITIF ET PROCEDE DE CONTROLE DE LA BALANCE DES FLUIDES SUR UN CIRCUIT EXTRACORPOREL DE SANG La présente invention est relative au domaine du traitement du sang en circulation extracorporelle. Plus particulièrement, l'invention a trait au traitement du sang donnant lieu à l'extraction d'une certaine quantité de liquide compensée au moins partiellement par la réinjection d'un liquide de substitution, ainsi que cela est par exemple le cas dans les domaines de I'hémofiltration ou de l'hémodiafiltration. Selon l'art antérieur il est connu de contrôler l'égalité entre la quantité de liquide retirée du patient et celle injectée grâce à un système de peson. Pour cela, le liquide retiré est recueilli dans une poche alors que le liquide de substitution injecté l'est à partir d'une poche. Chacune des poches est accrochée à un peson. Le débit de réinjection du liquide de substitution est alors commandé en fonction des informations fournies par le peson. Un tel système, s'il est fiable, présente cependant l'inconvénient d'appartenir aux techniques coûteuses et difficiles à mettre en oeuvre. Dans le cas où le débit de liquide retiré du patient est fixé grâce à une pompe et où l'injection du liquide de substitution est également commandée par une pompe, il est connu de contrôler l'équilibre entre la quantité de liquide retiré et la quantité de liquide injecté en fixant les débits fournis par les pompes. Ce contrôle débitmétrique présente l'avantage d'être plus simple à mettre en oeuvre et moins coûteux que le contrôle gravimétrique; il a cependant comme inconvénient de ne pas être parfaitement fiable, une dérive pouvant exister entre le débit apparent fourni par une pompe et son débit réel. Le but de l'invention est donc de pallier ces inconvénients et de proposer un dispositif et un procédé de contrôle de l'équilibre des quantités de liquide injecté et retiré du sang, qui soit fiable, peu coûteux et simple à mettre en oeuvre. Un autre but de l'invention est de proposer un dispositif et un procédé de contrôle qui puissent être mis en oeuvre durant la séance de traitement du sang ou lors des opérations de vérification de la machine par le service de maintenance. Pour atteindre ces différents buts, la présente invention a pour objet un dispositif destiné à la mise en oeuvre d'un élément de traitement du sang d'un patient, comportant au moins - une première et une seconde canalisations destinées à être reliées d'une part à un patient et d'autre part audit élément de traitement, la première canalisation étant destinée au sang circulant du patient vers le dispositif de traitement, et la seconde canalisation étant destinée au sang circulant du dispositif de traitement vers le patient, - des moyens aptes à provoquer le retrait d'une certaine quantité de liquide du sang, - des moyens pour injecter dans au moins une desdites canalisations une quantité de liquide de substitution destiné à compenser au moins partiellement le liquide retiré, caractérisé en ce qu'il comporte en outre - une canalisation de dérivation pour relier directement la première canalisation à la seconde canalisation, - ainsi que des moyens pour suivre l'évolution de la pression à l'intérieur d'un circuit de recirculation constitué essentiellement par la première canalisation, l'élément de traitement, la seconde canalisation et la canalisation de dérivation. La présente invention a également pour objet un procédé de contrôle de l'égalité entre la quantité de liquide extraite du sang d'un patient circulant dans un circuit de circulation extracorporelle et la quantité de liquide de substitution injectée pour compenser la quantité extraite, caractérisé en ce qu'il consiste notamment a - réaliser une boucle de recirculation extracorporelle du sang qui court-circuite le patient, - contrôler au cours du temps l'évolution de la pression à l'intérieur de la boucle de recirculation, - à modifier le débit d'extraction de liquide et/ou le débit de réinjection afin d'obtenir à l'intérieur de la boucle de recirculation un maintien de la pression correspondant à la juste compensation du liquide extrait par le liquide de substitution. De nombreux avantages de la présente invention apparaîtront à la lecture de la description qui va suivre en référence aux figures qui illustrent, de façon schématique et sans échelle déterminée, différents modes de réalisation de la présente invention. La figure 1 représente un premier mode de réalisation de l'invention en relation avec la technique d'hémofiltration. La figure 2 représente un deuxième moyen de réalisation de l'invention en relation avec la technique d'hémodiafiltration. Selon le mode représenté sur la figure 1, le sang à traiter provenant d'un patient 1 est mis en circulation extracorporelle afin d'être traité par un échangeur 2 comportant une membrane 3 apte à l'ultrafiltration du sang ; cette membrane sépare l'échangeur en deux compartiments : un premier compartiment 4 reçoit le sang à traiter alors qu'un second compartiment 5 reçoit le liquide retiré du sang par ultrafiltration. Le circuit extracorporel du sang comporte une canalisation artérielle 6 d'amenée du sang à traiter du patient 1 à l'échangeur 2, et une canalisation veineuse 7 de retour du sang traité de l'échangeur 2 au patient 1. Le sang est mis en circulation grâce à l'action d'une pompe 8 située sur la canalisation artérielle.La canalisation veineuse 7 est pourvue d'un piège à bulles 9 constituant également un site d'injection d'un liquide de substitution présent dans un réservoir 10 ; le débit d'injection du liquide est fixé par le débit de la pompe de perfusion 11. Une fraction du sang circulant dans le premier compartiment 4 de l'échangeur est ultrafiltrée à travers la membrane 3 grâce à l'action d'une pompe 12 située sur une canalisation 13 reliant le second compartiment 5 de l'échangeur à une poche de recueil 14 de l'ultrafiltrat. Selon l'invention, le circuit extracorporel de sang comporte également une canalisation de dérivation 15 reliant directement la canalisation artérielle 6 à la canalisation veineuse 7. Cette canalisation 15 est pourvue d'un dispositif d'obturation tel qu'un clamp 16. Elle est reliée à la canalisation artérielle en un point situé, par rapport au sens d'écoulement du sang, en amont de la pompe 8 et très proche du patient ; de même elle est reliée à la canalisation veineuse 7 en aval du piège à bulles 9 en un point très proche du patient. La canalisation artérielle 6 (respectivement veineuse 7) est également pourvue en amont (respectivement en aval) du point d'intersection avec la canalisation de dérivation 15 d'un dispositif d'obturation tel qu'un clamp 17 (respectivement 18). Selon une caractéristique de l'invention, le piège à bulles 9 est muni d'un capteur 19 apte à indiquer la pression existant dans le circuit extracorporel. Le fonctionnement du rein artificiel ainsi décrit est le suivant Lors du fonctionnement classique en mode hémofiltration, le clamp 16 est fermé et les clamps 17 et 18 sont ouverts ; la pompe 8 est commandée au débit souhaité pour la circulation du sang à l'intérieur du circuit extracorporel; la mise en oeuvre de la pompe d'extraction 12 est commandée pour provoquer une dépression dans le compartiment 5 de ltéchangeur et par conséquent une ultrafiltration du sang à travers la membrane 3 ; le débit d'ultrafiltration du sang correspond au débit de la pompe 12. Après son passage dans l'échangeur, le sang est restitué au patient par la canalisation veineuse 7. Afin de compenser en totalité ou en partie la perte de liquide provoquée par l'ultrafiltration, un liquide de substitution est ajouté au sang avant son retour au patient. Cet ajout est réalisé par injection dans le piège à bulles 9 d'un liquide provenant du réservoir 10. Le débit d'injection du liquide est fixé par le débit de la pompe d'injection Il. Lorsqu'il n'est pas nécessaire de provoquer une perte de poids du patient, on commande le débit de la pompe d'injection 11 pour qu'il soit égal au débit de la pompe d'extraction 12. Ainsi, tout le volume de liquide extrait du sang par ultrafiltration est compensé par injection d'un volume identique de liquide de substitution. Selon l'invention, la vérification de cette exacte compensation est réalisée de la façon suivante. On ouvre le clamp 16 et on ferme simultanément les clamps 17 et 18. Le patient est ainsi isolé du circuit extracorporel. Le fonctionnement des pompes 8, 1 1 et 12 est maintenu. Le sang recircule alors à I'intérieur d'une boucle fermée constituée par la canalisation artérielle 6, le compartiment 4 de l'échangeur, la canalisation veineuse 7 et la canalisation de dérivation 15. L'évolution de la pression à l'intérieur du circuit extracorporel peut être suivie grâce aux indications fournies par le capteur 19, relié éventuellement à un dispositif d'enregistrement graphique (non représenté), ou à un dispositif de traitement du signal.Dans le cas où le débit d'extraction de la pompe 12 est exactement égal au débit d'injection de la pompe 11, la valeur de la pression indiquée par le capteur 19 reste constante ou du moins sensiblement constante. En effet, il est possible de noter des variations de pression dues aux àcoups des pompes, la valeur moyenne de pression étant maintenue constante. Par contre, lorsque les débits des pompes étant supposés égaux, on note cependant une variation de pression, cela signifie que le débit réel fourni par l'une au moins des pompes, n'est pas égal au débit de consigne. Ainsi, si la pression indiquée par le capteur 19 augmente, cela veut dire que le débit d'injection est supérieur au débit d'extraction.Si au contraire, la pression diminue, cela veut dire que le débit d'injection est inférieur au débit d'extraction. I1 est alors possible de corriger l'une ou l'autre des pompes pour obtenir une compensation réelle de la quantité de liquide ultrafiltré par une égale quantité de liquide substitué. En outre, on peut selon l'invention effectuer un étalonnage de l'une des pompes par rapport à l'autre. En effet, il est possible de repérer la valeur de chacun des débits de consigne ou affichés des pompes 11 et 12 qui permet d'obtenir une stabilité de la pression et donc une compensation réelle. Par exemple, il se peut que, à cause des erreurs intrinsèques à chacune des pompes, l'ultrafiltration provoquée par la mise en oeuvre de la pompe d'extraction 12 à un débit affiché de 100 ml/min ne soit réellement compensée que par une injection de liquide au moyen de la pompe d'injection 11 ayant un débit affiché de 102 ml/min et non pas de 100 ml/min. Ce rapport des débits affichés, ou de consigne, peut être maintenu en mémoire (non représentée) et être utilisé ultérieurement pour corriger la valeur de consigne des débits si l'on veut une réelle compensation du liquide ultrafiltré par le liquide de substitution. Selon le mode de réalisation de la figure 2, sur laquelle les éléments identiques à ceux de la figure 1 sont indiqués par les mêmes numéros de référence, le compartiment 5 de l'échangeur 2 est parcouru par du liquide de dialyse. En effet, une canalisation 20 conduit le liquide de dialyse à partir d'une source (non représentée) vers le compartiment 5, alors qu'une canalisation 21 conduit le liquide de dialyse du compartiment 5 vers des moyens d'évacuation ou de régénération. Le liquide s'écoulant dans la canalisation 21 s'est chargé en impuretés provenant du sang et qui, par l'effet de diffusion dû à une différence de concentration de part et d'autre de la membrane, sont passés à travers la membrane.En outre, le liquide de dialyse est, en sortie du compartiment 5, augmenté d'un volume de liquide ultrafiltré du sang par l'effet de convection cet effet de convection est dû à une différence de pression de part et d'autre de la membrane. Ainsi, selon la représentation de la figure 2, si le débit de liquide au point A de la canalisation 20 de liquide de dialyse est maintenu égal au débit de liquide au point B de la canalisation 21, l'ultrafiltration est provoquée par la dépression créée par la pompe d'extraction 12 située sur la canalisation 13 dont le débit est égal au débit d'ultrafiltration.De la même façon que dans le mode de réalisation précédemment décrit. la quantité de liquide soustraite du sang par ultrafiltration est compensée par une égale quantité de liquide de substitution injectée grâce à la pompe d'injection 11 dont le débit de consigne est le même que celui de la pompe d'extraction 12. La technique mise en oeuvre ici pour l'épuration du sang est l'hémodiafiltration. Selon l'invention, pour vérifier l'exactitude de la compensation réelle entre le liquide ultrafiltré et le liquide injecté, on procède ainsi que cela a été décrit précédemment. On ouvre le clamp 16 en fermant simultanément les clamps 17 et 18 afin d'isoler le patient 1 et créer ainsi une boucle de recirculation du sang à l'intérieur du circuit extracorporel. L'indication, grâce au capteur 19, du maintien de la pression à une valeur sensiblement constante est la preuve d'une compensation parfaite. On peut alors, de même que dans le mode de réalisation précédent procéder à l'étalonnage relatif de l'une des pompes par rapport à l'autre. Selon le mode décrit ici, le circuit de liquide de dialyse est un circuit ouvert, avec une canalisation 20 d'amenée du liquide de dialyse et une canalisation 21 de retour du liquide de dialyse ; la présente invention trouve également une application dans le cas où le circuit de liquide de dialyse possède une portion fermée, incluant le compartiment 5 de l'échangeur et sur laquelle vient se connecter la canalisation 13 d'extraction d'une quantité de liquide égale à la quantité de liquide extraite du sang par ultrafiltration. La mise en oeuvre du cycle de vérification de la compensation exacte entre le débit de liquide ultrafiltré et le débit de liquide de substitution injecté peut se faire de façon automatique, selon une fréquence prédéterminée, pendant le traitement du sang. Dans ce cas, la commande de l'ouverture et de la fermeture des vannes peut être effectuée par une unité de contrôle ; de même les informations transmises par le capteur de pression 19 peuvent être enregistrées et traitées par cette unité de contrôle.Il est bien évident que la fréquence et la durée du cycle de vérification doivent être choisies pour ne pas nuire à l'efficacité de l'ensemble de la séance de traitement du sang. Mais grâce à la présente invention, il est possible de détecter très rapidement une déviation de l'équilibre entre la quantité de liquide extraite du sang et la quantité de liquide réinjectée au sang. En effet, lors d'essais réalisés avec un débit d'ultrafiltration et d'injection de 1,8 l/h, il a été possible d'obtenir, en 1 minute, une appréciation visuelle sur un enregistrement graphique d'une déviation de 50 ml/h. La présente invention a été décrite pour des cas où les débits de consigne des pompes d'extraction 12 et d'injection 11 étaient égaux. Dans le cas où on souhaite obtenir une perte de poids du patient, et où donc on fixe un débit d'extraction supérieur au débit d'injection, il est possible de déterminer, à partir des caractéristiques du circuit et de l'échangeur 2, l'évolution souhaitée de la pression à l'intérieur de la boucle de recirculation pour une certaine différence de débit la vérification de l'exactitude des débits fournis est alors réalisée par l'observation de l'évolution réelle de la pression puis la comparaison avec l'évolution souhaitée. De façon alternative, même si le traitement du sang est réalisé dans des conditions de débit différentes pour la pompe d'extraction et la pompe d'injection, il est possible lors de la mise en oeuvre du procédé de vérification selon l'invention, de réaliser temporairement l'égalité des débits, d'étalonner les 2 pompes relativement l'une par rapport à l'autre, et de poursuivre la séance de traitement en tenant compte pour les débits de consigne des données obtenues pendant l'étalonnage. L'objet de la présente invention a notamment pour avantage d'utiliser, pour le contrôle de la balance des fluides, une grandeur physique ( la pression) différente par nature de celles que l'on souhaite vérifier (débit, poids). Cet avantage peut conduire à intégrer ce procédé de contrôle dans le système de sécurité du dispositif de traitement. La présente invention trouve également une application, en dehors des séances de traitement du sang, lors des opérations de maintenance et de vérification des appareils de dialyse. Dans ce cas, le liquide circulant dans le circuit extracorporel de sang n'est pas du sang, mais l'étalonnage relatif de la pompe d'extraction par rapport à la pompe d'injection peut être réalisé de façon simple et sûre. La présente invention trouve également une application dans les opérations de traitement du sang par plasmaphérèse où le plasma extrait du sang est remplacé par un liquide de substitution. REVENDICATIONS Dispositif destiné à la mise en oeuvre d'un élément de traitement (2) du sang d'un patient (1), comportant au moins - une première (6) et une seconde (7) canalisations destinées à être reliées d'une part à un patient (1) et d'autre part audit élément de traitement (2), la première canalisation (6) étant destinée au sang circulant du patient (1) vers le dispositif de traitement (2) , et la seconde canalisation (7) étant destinée au sang circulant du dispositif de traitement (2) vers le patient (1). - des moyens (12, 13) aptes à provoquer le retrait d'une certaine quantité de liquide du sang, - des moyens (9, 10, 11) pour injecter dans au moins une desdites canalisations (6, 7) une quantité de liquide de substitution destiné à compenser au moins partiellement le liquide retiré, caractérisé en ce qu'il comporte en outre - une canalisation de dérivation (15) pour relier directement la première canalisation (6) à la seconde canalisation (7), - ainsi que des moyens (19) pour suivre l'évolution de la pression à l'intérieur d'un circuit de recirculation constitué essentiellement par la première canalisation (6), l'élément de traitement (2), la seconde canalisation (7) et la canalisation de dérivation (15). 2. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comporte en outre des moyens (17, 18) pour isoler le patient (1). 3. Dispositif selon une des revendications précédentes, caractérisé en ce que les moyens pour injecter le liquide de substitution comprennent au moins une pompe d'injection (11) à débit réglable. 4. Dispositif selon une des revendications précédentes, caractérisé en ce que le dispositif de traitement (2) est constitué par un échangeur à 2 compartiments (4, 5) séparés par une membrane (3) permettant l'ultrafiltration du sang, le premier compartiment (4) étant destiné à la circulation du sang, le second compartiment (5) étant destiné à recevoir au moins le liquide provenant du sang par ultrafiltration. 5. Dispositif selon une des revendications précédentes, caractérisé en ce que les moyens aptes à provoquer le retrait d'une certaine quantité de liquide du sang comprennent une pompe d'extraction (12), à débit réglable. 6. Dispositif selon une des revendications 4 et 5, caractérisé en ce que le second compartiment (5) de l'échangeur est également destiné à la circulation d'un liquide de dialyse, le dispositif comportant en outre une canalisation (20) d'arrivée du liquide de dialyse à l'échangeur (2) et une canalisation (21) de sortie du liquide de dialyse. 7. Dispositif selon une des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comporte en outre des moyens pour régler les moyens d'injection (11) du liquide de substitution ainsi que les moyens (12) aptes à provoquer le retrait d'une certaine quantité de liquide du sang, afin d'obtenir une pression sensiblement constante à l'intérieur de la boucle de recirculation. 8. Dispositif selon une des revendications précèdentes, caractérisé en ce qu'il comporte en outre des moyens pour étalonner les moyens (11) d'injection du liquide de substitution par rapport aux moyens (12) aptes à provoquer le retrait d'une certaine quantité de liquide du sang. 9. Procédé de contrôle de l'égalité entre la quantité de liquide extraite du sang d'un patient circulant dans un circuit de circulation extracorporelle et la quantité de liquide de substitution injectée pour compenser la quantité extraite, caractérisé en ce qu'il consiste notamment a - réaliser une boucle de recirculation extracorporelle du sang qui court-circuite le patient, - contrôler au cours du temps l'évolution de la pression à l'intérieur de la boucle de recirculation, - à modifier le débit d'extraction de liquide et/ou le débit de réinjection afin d'obtenir à l'intérieur de la boucle de recirculation une évolution de la pression correspondant à la juste compensation du liquide extrait par le liquide de substitution. 10. Procédé de contrôle selon la revendication précédente, caractérisé en ce qu'il consiste en outre à établir la corrélation existant entre le débit apparent des moyens d'extraction de liquide du sang et le débit apparent des moyens d'injection de liquide de substitution. 11. Procédé de contrôle selon une des revendications 9 ou 10, caractérisé en ce qu'il est appliqué à un circuit extracorporel d'hémofiltration. 12. Procédé de contrôle selon une des revendications 9 ou 10, caractérisé en ce qu'il est appliqué à un circuit extracorporel d'hémodiafiltration.