Brevet FR2704132A1 — publié le 19941028

La présente invention concerne le domaine des instruments pour chirurgie endoscopique. La présente invention concerne plus précisément les instruments pour chirurgie endoscopique adaptés pour ligaturer ou suturer un organe. La chirurgie endoscopique englobe toutes les opérations qui sont réalisées en introduisant les instruments dans l'organisme par les voies naturelles ou par de miniscules incisions et avec examen de l'intérieur du corps à l'aide d'un appareil optique introduit dans l'organisme par les mêmes moyens. On sait que la chirurgie endoscopique offre de nombreux avantages par rapport aux techniques chirurgicales classiques selon lesquelles le chirurgien opère à corps ouvert. On peut en particulier citer les avantages suivants: - la chirurgie endoscopique supprime les cicatrices, - elle est plus confortable pour le patient et entraîne moins de douleur, - elle conduit à une plus faible consommation de médicaments d'appoint, notamment des médicaments antalgiques-antidouleurs, - elle permet une cicatrisation plus rapide, elle autorise un rétablissement plus rapide et par conséquent des séjours hospitaliers plus courts, notamment du fait que les complications opératoires et post- opératoires liées à l'ouverture du corps dans les techniques classiques, disparaissent. Dans ces conditions, on estime ajourd'hui que dans les dix ans qui viennent, les 3/4 des interventions gynécologiques ou liées au système digestif seront réalisées par chirurgie endoscopique. De nombreux instruments miniaturisés ont été proposés à cet effet, et en particulier des pinces, ciseaux, palpateurs, bistouris électriques... Tous ces instruments miniaturisés sont conçus pour être introduits dans le corps, par la voie de trocarts de faible section. Dans le domaine particulier des ligatures ou sutures pour chirurgie endoscopique, les chirurgiens disposent de diverses techniques. Celles-ci sont présentées par exemple dans le document British Medical Bulletin (1986) vol. 42, n 3, pp284-295 "Operative Pelviscopy" K. Semm. La première technique dite de ligature à boucle utilise un fil prémuni en extrémité d'une boucle ou lasso à noeud coulissant. Pour utiliser cette ligature la boucle est introduite dans la cavité du corps, par un trocart, engagée sur l'organe à ligaturer, puis serré sur celui-ci. Le serrage de la boucle peut être opéré à l'aide d'un instrument pousse noeud. On peut pour cela utiliser différents instruments comportant une tige rectiligne adaptée pour être engagée dans le trocart et comportant à son extrémité proximale une gorge ou fourche par laquelle le pousse noeud est engagé sur le fil et qui sert d'appui au noeud coulissant, pour serrer la boucle, lors d'un déplacement relatif pousse noeud/fil. On a décrit des exemples de tels pousse- noeuds classiques à gorge ou fourche dans les documents 1) Obstetrics & Gynecology, vol. 78, n 1, Juillet 1991 "A New Clinch Knot" Peter V. Weston et 2) Obstetrics & Gynecology vol. 79, n 1, Janvier 1992 "A simple method for ligating with straight and curved needles in operative laparoscopy" Harry Reich et al. Les pousse-noeuds à fourche ou gorge latérale présentent un inconvénient majeur: ils entraînent une torsion du fil et de la boucle sur son axe; pour maintenir le noeud dans la gorge ou la fourche il est en effet nécessaire de faire passer le fil autour de l'axe du pousse-noeud. Ce phénomène de torsion de la boucle est d'autant plus important que le second est serré et il peut alors entraîner un serrage insuffisant de la boucle. Pour faciliter l'opération de ligature, on a également proposé, comme illustré sur les figures 1 et 2 annexées un pousse noeud 10 comportant un manchon 12 allongé rectiligne adapté pour être engagé dans un trocart T et possédant un canal longitudinal dans lequel est engagé le fil de ligature 20. Ce dernier émerge à l'extrémité proximale 14 du manchon 12 sous forme de la boucle 22 à noeud coulissant 24. De plus, le manchon 12 est muni à son extrémité distale 16 d'un embout 18 fixé sur l'extrémité distale 24 du fil 20. A l'origine l'embout 18 est relié au manchon 12 par une zone de faiblesse 19. Pour utiliser ce pousse noeud 10, il suffit, après avoir engagé la boule 22 sur l'organe à ligaturer (comme représenté sur la figure 2), de séparer l'embout 18 et le manchon 12 au niveau de la zone de faiblesse 19 et de déplacer ces derniers en éloignement pour serrer la boucle 22. Une seconde technique consiste à réaliser la boucle de ligature autour de l'organe au moment de l'intervention. Dans ce cas, le noeud coulissant peut être réalisé de façon entièrement intracorporelle, par manipulation du fil à l'intérieur de la cavité du corps, ou de façon extracorporelle en ressortant le brin du fil passé autour de l'organe, par le trocart, en formant le noeud coulissant à l'extérieur du corps et en introduisant le noeud dans le trocart et la cavité du corps pour serrer la ligature. Là encore, un pousse noeud doit être utilisé généralement, au moins dans le cas de réalisation de noeuds extracorporels. On peut pour cela utiliser des pousse-noeuds à gorge ou fourche classiques comme indiqué précédemment. Les chirurgiens disposent également aujourd'hui de fils à ligaturer montés sur des pousse- noeuds à manchon et embout séparables du type représenté sur les figures 1 et 2. Une troisième technique consiste à utiliser un fil de suture, c'est-àdire un fil muni d'une aiguille, et non pas un fil de ligature. Là encore, le noeud coulissant peut être réalisé en intracorporel ou en extracorporel. La suture peut être serrée à l'aide d'un pousse-noeud classique à gorge ou fourche. Les chirurgiens disposent également de fils de suture montés sur des pousse-noeuds à manchon et embout séparables du type représenté sur les figures 1 et 2. Les diverses techniques pour ligature et/ou suture, rappelées ci-dessus sont utilisées de nos jours par les chirurgiens. Toutefois, ces techniques ne donnent pas totalement satisfaction. En particulier, la manipulation des pousse-noeud à fourche ou gorge, décrits par exemple dans les documents Obstetrics & Gynecology cités cidessus, est assez délicate. Quant aux pousse-noeuds à manchon et embout séparables du type représenté sur les figures 1 et 2 annexées, ils présentent l'inconvénient d'exiger un emballage volumineux adapté à la longuer du manchon. Et cet inconvénient est d'autant plus pénalisant que le chirurgien ne pouvant bien souvent décider qu'au tout dernier moment la nature du fil et le diamètre du fil, voir le type d'aiguille, utilisé pour ligaturer ou suturer, il est nécessaire de disposer dans la salle d'opération d'une gamme complète d'ensembles comprenant un pousse-noeud à manchon et embout séparables équipés de fils de ligature ou de sutures de différents diamètres, de différentes natures et pourvues, pour les fils de sutures d'aiguilles de géométrie diverses, telles que des aiguilles droites, des aiguilles ski etc...Cela conduit à un volume impressionnant pour les seuls ligatures et sutures. Par ailleurs, il est à noter que les dimensions des emballages requis pour ces pousse-noeuds à manchon et embout séparables rendent les opérations de stérilisation assez couteuses. La présente invention a maintenant pour but de perfectionner les systèmes de ligature et suture existants pour chirurgie endoscopique. Un but important de la présente invention est de réduire le volume des emballages stériles requis pour les ligatures et/ou sutures. Un autre but important de la présente invention est de proposer un nouveau système de ligature ou suture permettant de simplifier la manipulation au cours de l'opération chirurgicale. Ces buts sont atteints dans le cadre de la présente invention, grâce à un système comprenant: - un lien pour ligature ou suture monté à coulissement dans le canal longitudinal d'un embout tubulaire, et - un support rigide comportant une poignée de préhension solidaire d'une tige allongée, laquelle est pourvue, à son extrémité proximale éloignée de la poignée, d'un berceau de réception apte à recevoir de façon amovible l'embout tubulaire et d'une fenêtre latérale traversante par laquelle ledit berceau débouche à l'extérieur du support pour permettre le passage du lien, de sorte qu'une traction sur l'extrémité distale de celui-ci, par rapport au support, assure le serrage de la ligature ou de la suture. Comme on le comprendra à la lecture de la description qui va suivre, la présente invention permet de conditionner individuellement les liens équipés d'un embout tubulaire, sous emballages stériles, et ce séparément des supports. Selon une autre caractéristique avantageuse de la présente invention, l'extrémité distale du lien est pourvue d'un curseur et la poignée de préhension du support est munie d'une glissère complémentaire. Cette dernière caractéristique permet en particulier de manipuler le système à l'aide d'une seule main. La présente invention concerne également séparément d'une part, les liens équipés d'un embout tubulaire et d'autre part, les supports associés comportant une poignée de préhension et un support à berceau de réception. D'autres caractéristiques, buts et avantages de la présente invention apparaîtront à la lecture de la description détaillée qui va suivre, et en regard des dessins annexes donnés à titre d'exemples non limitatifs et sur lesquels: - les figures 1 et 2 précédemment décrites illustrent un système conforme à l'état de la technique, - la figure 3 représente une vue schématique d'un lien conforme à la présente invention - la figure 4 représente une vue schématique en perspective d'un support conforme à la présente invention, - la figure 5 représente une vue schématique du système conforme à la présente invention combinant lien et support, en vue partiellement en coupe longitudinale du support, - la figure 5bis représente une vue partielle similaire de l'extrémité proximale du support selon une vue latérale orthogonale à la figure 5, - la figure 6 représente une vue éclatée d'une autre variante de réalisation d'un système conforme à la présente invention, comprenant en combinaison un lien et un support, - la figure 7 représente une vue de la poignée d'un support conforme à un autre mode de réalisation de la présente invention, - la figure 7bis représente une variante de réalisation en perspective d'un curseur conforme à la présente invention, - la figure 8 représente une variante de réalisation conforme à la présente invention relative à une ligature, et la figure 9 représente une variante de réalisation d'un embout conforme à la présente invention. Comme on l'a indiqué précédemment, le système conforme à la présente invention comprend en combinaison un lien 100 et un support 200. Le lien 100 comprend essentiellement un fil 110 et un embout principal 120. Le fil 110 peut être formé en tout matériau approprié, naturel ou synthétique. Le fil 110 peut être un fil résorbable ou non. Il peut s'agir d'un fil mono ou multibrins, de tout diamètre adéquat. La présente invention s'applique en particulier, mais non exclusivement, au fil de ligature pourvu d'une boucle coulissante. Plus précisément, selon le mode de réalisation particulier représenté sur la figure 3, le fil est pourvu à son extrémité proximale 112 d'une boucle préformée 114 possédant un noeud coulissant 116. Le noeud coulissant 116 peut être de tout type approprié connu de l'homme de l'art. Il autorise le serrage de la boucle 114 par translation du long du brin principal du fil 110. L'embout tubulaire 120 est pourvu d'un canal longitudinal traversant. Le fil 110 est engagé libre de coulissement dans le canal de l'embout 120. Ainsi, le fil émerge de part et d'autre de celui-ci. L'embout 120 est réalisé en un matériau stérilisable, tel que par exemple une matière plastique appropriée. L'embout 120 est adapté pour être monté sur un berceau de réception complémentaire prévu sur le support 200. Ce berceau sera décrit plus en détail par la suite. A cette fin, l'embout 120 est pourvu de tout moyen approprié pour permettre d'immobiliser ledit embout 120 et le support 200. Selon le mode de réalisation préférentiel représenté sur la figure 3, l'embout 120 est composé d'un fourreau cylindrique de diamètre extérieur sensiblement constant. A proximité de son extrémité distale 122, l'embout 120 est pourvue, sur sa périphérie extérieure, d'une gorge annulaire 124. Celle-ci présente de préférence une section droite de contour rectangulaire. De plus au niveau de son extrémité proximale 126, l'embout 120 est de préférence effilé. Ainsi l'extrémité proximale 126 de l'embout 120 est avantageusement tronconique. Cette disposition facilite l'approche d'un organe à ligaturer ou suturer sans risque de traumatisme sur celui-ci. Le diamètre du canal longitudinal interne de l'embout 120 doit être supérieur au diamètre du fil 110, tout en étant inférieur à l'encombrement transversal du noeud 116, de sorte que celui-ci ne puisse pénétrer dans ledit canal longitudinal de l'embout 120 et que ce dernier serve de pousse-noeud à l'égard du noeud 116. De préférence, le fil 106 est muni en outre, au voisinage de son extrémité distale 118, d'un embout auxiliaire 130. L'embout auxiliaire 130 est réalisé également en un matériau stérilisable, tel que par exemple en matière plastique. L'embout auxiliaire 130 est lié à l'extrémité distale 118 du fil par tout moyen approprié, tel que par exemple par poinçonnement ou sertissage. L'embout auxiliaire 130 peut faire l'objet de nombreuses variantes de réalisation. Selon le mode de réalisation particulier représenté sur la figure 3, l'embout auxiliaire 130 a la forme d'un manchon cylindrique de diamètre extérieur constant. Comme on le verra par la suite, notamment en regard des figures 6 à 8, l'embout auxiliaire 130 peut être conformé en curseur adapté pour être monté à coulissement sur le support 200. Le lien formé du fil 110, de l'embout principal et le cas échéant d'un embout auxiliaire 130 est conditionné de façon unitaire, dans les conditions ordinaires, sous emballages stériles. Un tel conditionnement classique en lui-même dans le domaine des ligatures et sutures, n'a pas été représenté sur les figures annexées, pour simplifier l'illustration, et ne sera pas précisé par la suite. On notera cependant, et c'est là un avantage important, qu'un tel conditionnement du lien 100 permet de limiter notablement le volume de stockage par rapport au pousse-noeud connu représenté sur les figures 1 et 2. Le support 200 conforme à la présente invention comprend essentiellement, d'une pièce, une poignée 210 pourvue d'une tige 220. Là encore, le support 200 est réalisé avantageusement en un matériau stérilisable. Le support peut être réalisé par exemple en métal, tel qu'à base d'acier inoxydable, ou encore en matière plastique. Le cas échéant, le support 200 peut être formé par assemblage d'éléments de matières différentes, tels que par exemple par assemblage d'une poignée de préhension 210 en matière plastique sur une tige en métal 220. La poignée 210 peut faire l'objet de nombreuses variantes de réalisation, quant à sa géométrie et/ou ses dimensions. De nombreux instruments chirurgicaux sont déjà pourvus de poignées de préhension susceptibles d'être retenues dans le cadre de la présente invention. La représentation donnée à cet égard sur les figures annexées, ne doit bien entendu pas être considérée comme limitative. On rappellera simplement que de préférence la poignée de préhension 210 présente une surface extérieure qui n'est pas lisse et cylindrique de révolution, afin de faciliter les manipulations. La tige 220 est de préférence rectiligne. Elle est pourvue à son extrémité proximale 222 d'un berceau 224 apte à recevoir, de façon amovible, l'embout principal 120 du lien 100. Le berceau de réception 224 peut également faire l'objet de nombreuses variantes de réalisation. De préférence, comme cela est représenté sur les figures annexées, le berceau de réception 224 est formé de préférence d'un canal central qui débouche sur l'extrémité axiale proximale de la tige 220. De préférence, ce canal axial 224 est borgne afin de faciliter les opérations de nettoyage et de stérilisation. Le diamètre interne du canal 224 servant de berceau de réception doit être adapté au diamètre extérieur de l'embout 120. En outre, le berceau de réception 224 est pourvu de tout moyen approprié de retenue, permettant de fixer de façon amovible l'embout 120 sur l'extrémité proximale de la tige 220. Selon le mode de réalisation préférentiel représenté sur les figures annexées, et visible notamment sur les figures 5 et 5bis, la tige 220 est pourvue à cet effet, au niveau de son extrémité proximale, soit en regard du berceau 224, d'une nervure interne 226 complémentaire en dimensions et en positionnement axial de la gorge 124 formée sur l'embout 120. Bien entendu, on peut prévoir la disposition inverse, c'est-à-dire que l'on peut prévoir une nervure en saillie sur la périphérie extérieure de l'embout 120 et une gorge interne complémentaire dans le berceau 224 de la tige 220. En outre, selon l'invention, il est prévu sur l'extrémité proximale de la tige 220, une fenêtre 228 latérale traversante par laquelle ledit berceau 224 débouche à l'extérieur de la tige support 220. La fenêtre 228 est de préférence rectiligne et parallèle à l'axe longitudinal de la tige 220. La fenêtre 228 s'étend au moins en regard de l'extrémité distale du berceau 224, soit le fond de celui- ci. Cependant, comme représenté sur la figure 4, la fenêtre 228 peut s'étendre sur toute la longueur dudit berceau 224. Grâce à la présence de la fenêtre latérale 228, le brin du fil 110 émergeant sur l'extrémité distale de l'embout 120, peut être dégagé sur l'extérieur de la tige 220 lorsque l'embout 120 est placé sur le berceau 224, comme on le voit notamment à l'examen des figures 5 et bis. On comprend par ailleurs que l'existence d'une fenêtre 228 s'étendant sur la totalité de la longueur du berceau 224 permet d'augmenter l'élasticité de celui-ci, et par conséquent de faciliter la mise en place et le retrait de l'embout 120. De préférence le support 200 est conditionné séparément du lien 100. Par ailleurs, alors que le lien décrit précédemment au regard de la figure 3 est à usage unique, de préférence le support 200 formé de la poignée de préhension 210 de la tige 220, et de préférence ré-utilisable. A cette fin, le support 200 doit bien entendu être stérilisé avant chaque utilisation. L'utilisation et le fonctionnement du système conforme à la présente invention qui vient d'être décrit est essentiellement le suivant. Lorsque le chirurgien souhaite réaliser une ligature, il doit tout d'abord choisir le lien 100 approprié en fonction de la nature du fil, et de ses dimensions, et extraire le lien 100 de son emballage stérile. L'embout 120 du lien 100 est alors positionné sur l'extrémité proximale d'une tige support 220, soit au niveau du berceau 224. Au cours de cette opération, il convient de veiller à passer le brin du fil 110 émergeant sur l'extrémité distale de l'embout 120 par la fenêtre latérale 228. Dans cet état, la boucle 114 peut être engagée dans un trocart d'intervention, en introduisant l'extrémité proximale 222 de la tige support 220 dans ledit trocart. Une fois l'organe à ligaturer placé dans la boucle 114, il suffit de tirer sur l'extrémité distale 118 du fil , par rapport au support 200 pour serrer la boucle 114 sur l'organe à ligaturer. Au cours de cette opération, on comprend que l'embout principal 124 tient lieu de pousse-noeud. Bien entendu, le diamètre externe de la tige support 220 doit être inférieur au diamètre interne du canal longitudinal du trocart associé. Selon un mode de réalisation particulier donné à titre d'exemple non limitatif, le système répond aux caractéristiques dimensionnelles suivantes: - longueur de l'embout 120: 30mm, - diamètre de l'embout: 4mm, - diamètre du canal longitudinal interne de l'embout 120: 0,75mm, - gorge 124 située à 4mm de l'extrémité distale 122 de l'embout 120, - largeur de la gorge 124: 1,5mm, - profondeur de la gorge 124: 0,25mm, - longueur de la partie tronconique proximale 126 de l'embout 120: 7mm, - longueur de l'embout auxiliaire 130: de l'ordre de mm, - diamètre de l'embout auxiliaire 130: 4mm, - longueur de la tige support 220: de l'ordre de 330mm, - diamètre externe de la tige support 220: 5mm. On a représenté sur la figure 6 annexée, une variante de réalisation selon laquelle l'embout auxiliaire prévu à l'extrémité distale 118 du fil 110 est remplacé par un curseur 140. Ce curseur 140 est adapté pour être engagé dans une glissière complémentaire 212 prévue sur la poignée de préhension 210 du support 200. La glissière 212 s'étend de préférence dans une direction générale parallèle à l'axe du support. La glissière 212 est ainsi conçue pour guider à translation axiale le curseur 140 et faciliter le serrage de la boucle 114 sur l'organe à ligaturer. La gissière 212 et le curseur 140 complémentaire peuvent bien entendu faire l'objet de nombreuses variantes de réalisation. Selon le mode de réalisation préférentiel conforme à la présente invention, la glissière 212 est formée d'une rainure à bords convergents tels que par exemple une rainure à queue d'aronde. Le curseur 140 possède un tenon 142 de section droite complémentaire de ladite glissière 212. Bien entendu, en variante, on peut prévoir un tenon longitudinal sur la poignée de préhension 210 et une rainure complémentaire sur le curseur 140. L'utilisation d'un tel curseur 140 guidé à translation sur la poignée 210, à la place du simple embout auxiliaire 130 représenté sur la figure 3, permet de simplifier la manipulation du système au cours de l'opération chirurgicale. En effet, alors que le mode de réalisation représenté sur les figures 3 à 5 exige deux mains libres: l'une tenant le support 200, l'autre tirant sur l'embout auxiliaire 130, l'utilisation d'un curseur conforme à la figure 6 permet une manipulation du système et le serrage de la boucle 114 à l'aide d'une seule main. En effet, le chirurgien peut aisément tenir la poignée de préhension 210 d'une main et déplacer le curseur 140 à l'aide d'un doigt, par exemple le pouce, de celle-ci. Selon le mode de réalisation représenté sur la figure 6, le curseur 140 fait partie intégrante du lien 100. Il est fixé sur l'extrémité proximale 118 du fil 110. Le curseur 140 est par conséquent conditionné dans l'emballage stérile, avec le lien 110 et l'embout principal 120. Bien entendu, une fois la ligature achevée, le curseur 140 ainsi que l'embout principal 120 sont éliminés lors du sectionnement du fil superflu. On a représenté sur la figure 7 annexée, une autre variante de réalisation selon laquelle, il est prévu un curseur 240 ré-utilisable monté à coulissement longitudinal sur la poignée de préhension 210 et adapté pour recevoir l'embout auxiliaire 130 représenté sur la figure 3 lié au fil 110. A cet effet, le curseur 240 comprend une pince 242 complémentaire dudit embout auxiliaire 130. Un tel curseur 240 peut être formé en tout matériau approprié, par exemple par moulage d'une pièce en matière plastique, ou encore par pliage d'une feuille en matériau métallique, par exemple en acier inoxydable. Le cas échéant, on peut prévoir un curseur 240 à usage unique. Toutefois, de préférence, le curseur 240 adapté pour recevoir l'embout auxiliaire 130 est monté à demeure sur la poignée de préhension 210 et est de préférence adapté pour être aisément lavé et stérilisé. Les modes de réalisation qui précèdent concernent des dispositifs du type dit "endoloop" en langage anglo- saxon, c'est-à-dire des systèmes comprenant une boucle 114 préformée avant conditionnement sur l'extrémité proximale du fil 110. Toutefois, comme on l'a schématisé sur la figure 8, la présente invention n'est pas limitée à cette disposition particulière et s'applique également aux liens dépourvus de telle boucle 114 préformée. Il peut s'agir de fil simple pour endoligature avec réalisation de noeuds en intra-corporel ou en extra-corporel, pour lesquels l'embout 120 placé sur la tige support 220 sert de pousse-noeud. Il peut s'agir encore, dans le cadre de sutures, d'un fil 110 pourvu à son extrémité proximale d'une aiguille de toute géométrie appropriée, là encore avec réalisation de noeuds de blocage en intra-corporel ou en extra-corporel. Le système conforme à la présente invention offre en particulier les avantages suivants: - il autorise un encombrement réduit, au stockage, des fils de ligature et/ou de suture 110 équipés de l'embout , voire de l'embout auxiliaire 130 ou d'un curseur 140. Il simplifie les opérations de stérilisation au conditionnement, - il autorise une manipulation à l'aide d'une seule main. Bien entendu la présente invention n'est pas limitée aux modes de réalisation particuliers qui viennent d'être décrits mais s'étend à toute variante conforme à son esprit. Ainsi par exemple, on pourra aisément adapter le curseur 240 placé à demeure sur la poignée de préhension 210 selon le mode de réalisation de la figure 7 pour recevoir un simple noeud ou équivalent formé sur l'extrémité distale du fil 110 pour permettre d'exercer une traction sur celui-ci par simple déplacement du curseur 240. Il faut noter que l'utilisation d'un lien engagé dans un embout tubulaire, comme préconisé par la présente invention, permet d'éviter le phénomène de torsion rencontré avec les pousse-noeuds à fourche ou gorge latérale. En effet, grâce à l'invention, l'un des fils est dans l'axe de poussée. Par ailleurs, l'embout à usage unique peut être parfaitement adapté au fil utilisé alors que cela ne peut être le cas ppour un pousse- noeuds à fourche ou gorge latérale à usage multiple. On peut aussi utiliser l'embout tubulaire 120 conforme à la présente invention, qui est à usage unique, comme un système passe-fil. Ceci peut être intéressant lorsqu'il faut passer le fil autour de structure assez volumineuse comme le tube digestif ou les gros vaisseaux, car cela peut faciliter le repérage du fil positionné en profondeur autour, par exemple, du rectum dont on veut réaliser la fermeture par une boucle. Pour utiliser l'embout 120 en tant que passe-fil on peut par exemple déconnecter ledit embout 120 du support rigide 200 et manipuler l'embout 120 à l'aide de pinces classiques. Pour faciliter le réengagement de l'embout 120 sur un support 200 après avoir contourné la structure, il est avantageux de prévoir, sur l'embout 120 une seconde gorge annulaire 127 à proximité de son extrémité proximale 126 comme représenté sur la figure 9. Cette seconde gorge 127, similaire à la gorge 124 précédemment décrite permet ainsi d'engager l'embout 120, parson extrémité proximale 126, dans le berceau 224 du support rigide 200, et de maintenir l'embout 120 sur le support 200 grâce à la coopération entre la gorge 127 et la nervure 226. Pour faciliter les manipulations de l'embout 120, on peut également prévoir un support 200 possédant un berceau 224 dont l'axe longitudinal est incliné par rapport à celui du support 200 ou encore un berceau 224 articulé sur l'extrémité proximale 222 du support 200 et associé à des moyens commandables à partir de la poignée 210 pour régler son orientation. De tels moyens articulés à commande contrôlée sont connus de l'homme de l'art dans le domaine des instruments pour chirurgie endoscopique. Ils ne seront donc pas décrits dans le détail par la suite. REVENDICATIONS 1. Système de ligature et/ou suture pour chirurgie endoscopique, caractérisé par le fait qu'il comprend en combinaison: - un lien (100) pour ligature ou suture, monté à coulissement dans le canal longitudinal d'un embout tubulaire (120), et - un support rigide (200) comportant une poignée de préhension (210) solidaire d'une tige allongée (220) laquelle, est pourvue à son extrémité proximale (222) éloignée de la poignée (210), d'un berceau de réception (224) apte à recevoir, de façon amovible, l'embout tubulaire (120) et d'une fenêtre latérale (228) traversante par laquelle ledit berceau (224) débouche à l'extérieur du support (200) pour permettre le passage du lien (110) de sorte qu'une traction exercée sur l'extrémité distale (118) de celui-ci par rapport au support (200) assure le serrage de la ligature ou de la suture. 2. Système selon la revendication 1, caractérisé par le fait que la poignée de préhension (210) du support (200) est munie d'une glissière (212) apte à recevoir à translation un curseur (140, 240) lié à l'extrémité distale (118) du lien (110). 3. Système selon la revendication 2, caractérisé par le fait que le curseur (140) est fixé à demeure sur l'extrémité distale (118) du lien (110). 4. Système selon l'une des revendications 2 ou 3, caractérisé par le fait que le curseur (140) est conditionné avec le lien (100) sous emballage stérile. 5. Système selon la revendication 2, caractérisé par le fait que le curseur (240) est monté à demeure sur la poignée de préhension (210), lequel curseur (240) est adapté pour recevoir de façon amovible l'extrémité distale (118) du lien (110). 6. Système selon la revendication 5, caractérisé par le fait que le curseur (240) comporte une structure de pince (242). 7. Système selon l'une des revendications 1 à 6, caractérisé par le fait que le lien (100) est à usage unique. 8. Système selon l'une des revendications 1 à 7, caractérisé par le fait que le support (200) est ré- utilisable. 9. Système selon l'une des revendications 1 à 8, caractérisé par le fait que l'embout tubulaire (120) est réalisé en matière plastique. 10. Système selon l'une des revendications 1 à 9, caractérisé par le fait qu'il comprend des moyens de retenue aptes à immobiliser sélectivement l'embout tubulaire (120) sur l'extrémité proximale (222) de la tige (220), dans le berceau de réception (224) de celle-ci. 11. Système selon la revendication 10, caractérisé par le fait que les moyens de retenue comprennent au moins une gorge annulaire (124) formée sur l'embout tubulaire (120). 12. Système selon l'une des revendications 1 à 11, caractérisé par le fait que les moyens de retenue comprennent deux gorges annulaires (124, 127) formées sur l'embout tubulaire (120) respectivement au voisinage de ses extrémités proximale et distale. 13. Système selon l'une des revendications 10 à 12, caractérisé par le fait que les moyens de retenue comprennent une nervure (226) formée sur la surface interne du berceau de réception (224). 14. Système selon l'une des revendications 1 à 13, caractérisé par le fait que l'embout tubulaire (120) est effilé à son extrémité proximale (126). 15. Système selon l'une des revendications 1 à 14, caractérisé par le fait que le diamètre interne du canal longitudinal de l'embout tubulaire (120) est supérieur au diamètre du fil (110) composant le lien (100) tout en étant inférieur à l'encombrement transversal d'un noeud coulissant (116) formé sur ce lien (100). 16. Système selon l'une des revendications 1 à , caractérisé par le fait que le berceau de réception (224) est formé d'un canal longitudinal qui débouche sur l'extrémité axiale proximale de la tige support (220). 17. Système selon l'une des revendications 1 à 16, caractérisé par le fait que la fenêtre latérale (228) s'étend sur toute la longueur du berceau de réception (224). 18. Système selon l'une des revendications 1 à 17, caractérisé par le fait que l'axe longitudinal du berceau de réception (224) est incliné par rapport à l'axe longitudinal de la tige support (220). 19. Système selon l'une des revendications 1 à 17, caractérisé par le fait que le berceau de réception (224) est articulé sur l'extrémité proximale (222) du support (200) et associé à des moyens de réglage en orientation. 20. Système selon l'une des revendications 1 à 19 prises en combinaison avec la revendication 2, caractérisé par le fait que l'ensemble à glissière (212) et curseur (140, 240) comprend une rainure à bords convergents et un tenon de section droite complémentaire. 21. Système selon l'une des revendications 1 à , caractérisé par le fait que le lien (100) est choisi dans le groupe comprenant: un fil de ligature (110) pourvu à son extrémité proximale d'une boucle (114) pré- établie à noeud coulissant (116), un fil (110) de ligature simple ou un fil (110) de suture pourvu d'une aiguille à son extrémité proximale. 22. Lien pour ligature ou suture dans le cadre d'une opération chirurgicale endoscopique, conforme à l'une des revendications 1 à 21, caractérisé par le fait qu'il est monté à coulissement dans le canal longitudinal d'un embout tubulaire (120). 23. Support rigide pour opération chirurgicale endoscopique conforme à l'une des revendications 1 à 21, caractérisé par le fait qu'il comporte une poignée de préhension (210) solidaire d'une tige allongée (220), laquelle est pourvue, à son extrémité proximale (222) éloignée de la poignée (210), d'un berceau de réception (224) apte à recevoir de façon amovible un embout tubulaire (120) recevant à coulissement un lien pour ligature ou suture, et une fenêtre latérale traversante (228) par laquelle ledit berceau (224) débouche à l'extérieur du support.