Brevet FR2707872A1 — publié le 19950127

La présente invention concerne une nouvelle méthode chirurgicale ophtalmologique et l'instrument chirurgical adapté pour la découpe de la capsule antérieure au cours de la chirurgie de la cataracte par la METHODE EXTRACAPSULAIRE MANUELLE. Le développement actuel de la phacoémulsification de la cataracte est expliqué par l'élégance particulière d'une incision étroite, et par la faculté qui nous est offerte au cours de l'intervention de pratiquer une capsulotomie antérieure aussi petite que possible, mais de toutes façons régulière. La tête du phacoémulsificateur vient ensuite réaliser le travail in situ, sans obliger le chirurgien à élargir l'ouverture capsulaire: le risque de déchirure capsulaire est minimisé. Néanmoins il faut savoir que toutes les cataractes ne peuvent pas être opérées par la technique de phacoémulsification, pour des raisons anatomiques tout d'abord. Par ailleurs le chirurgien peut ne pas avoir accès, même momentanément à cette technique'et l'extraction extracapsulaire devient alors une "technique de suppléance". En dehors de ce cas privilégié, il faut avoir recours à une technique d'extraction de la cataracte dite manuelle, et cette technique oblige alors fréquemment à pratiquer une ouverture capsulaire plus large qu'au cours de la phacoémulsifieation: le risque d'agrandissement inopiné de l'ouverture capsulaire est alors volontiers plus important, du fait de la présence de traits de refend susceptibles d'extension. La présence d'irrégularités dans la découpe de la capsule est en effet un facteur favorisant incontestable, sans compter que le volume du noyau à expulser comporte toujours une part d'imprévu, et la "sortie" du noyau peut se révèler dystocique, en cas de capsulorrhexis trop limité: il faut alors pratiquer une ou deux incisions sur les côtés du capsulorrhexis, et... on se retrouve en grand danger de voir se produire ces traits de refend auxquels nous expose la "technique de l'enveloppe" Ayant par hasard eu la mésaventure au cours d'une intervention de cataracte selon la technique de l'enveloppe de voir une incision de capsulotomie se réaliser à "l'emporte pièce" et être devenue impossible à. complèter, (il a fallu alors pratiquer une nouvelle incision vers le bas, en espérant que le même incident ne se reproduise pas), l'idée de trouver un instrument capable de planifier un tel geste nous est venue. L'invention actuelle vise à supprimer le risque de déchirure capsulaire inopinée au cours de l'intervention de la cataracte. Ceci évite alors de "dessiner" cette capsulotomie antérieure par un procédé ultrasonique (nécessitant un matériel coûteux), ou de la créer par l'usage de ciseaux standards ( type microciseaux de Vannas), ou encore de la créer à l'aide d'une aiguille 28- G (avec certes moins de risque de découpe irrégulière de la capsule, mais en échange un risque dystocique pour le noyau cristallinien). DESCRIPTION: La méthode selon l'invention consiste à effectuer une incision dont les extrémités ne peuvent constituer une amorce de déchirure capsulaire. La méthode vise donc à obtenir une incision dont les extrémités sont courbes de façon à ramener le risque de déchirure capsulaire dans une zone non dangereuse; La FIGURE 1 represente une incision selon i 'invention comportant une partie en arc de cercle (1) effectuée au bistouri et à chaque extrémité des incisions (2) prolongeant la précédente, et aux extrémités de celles-ci des incisions terminales de sécurité (3), en arc de cercle, avec un rayon compris entre 3 et 3,5mm. L'angle de raccordement (5) entre l'incision initiale (1) et la seconde incision (2) empêche la propagation radiaire de toute déchirure. La FIGURE 2 montre que l'instrument microchirurgical adapté à ce concept de capsulotomie comporte un manche"I (6), long d'environ 10 cm (12) et de manipulation aisée par le chirurgien, prolongé par une "partie chirurgicale" (7) destinée à être introduite dans l'oeil par une incision cornéenne ou limbique traditionnelle. La lame recourbée à une longueur égale à 3,2mm (8), une courbure de 180 , et une largeur de coupe de 1,2-1,5 mm (10). La longueur de la partie chirurgicale peut sans difficulté être prolongée par adjonction d'une partie intermédiaire au delà du manche, entre la lame elle même et l'articulation de l'instrument (9), cette prolongation peut atteindre 1 à 2 cm, et comporte un tranchant sur toute sa longueur, lui conférant une fonction de coupe. L'instrument est représenté de profil sur la FIGURE 3. L'angle (11) formé par le manche et la partie chirurgicale est égal à 10 , pouvant être porté de 0 à 30 . L'extrémité chirurgicale de l'instrument est arrondie FiGURE 4 (13), et forme un angle égal à 180 (moins si on le désire: 150 ). Elle est biseautable, ainsi qu'on le voit sur la FIGURE 5 (14) o l'instrument se présente de profil, et le mors supérieur FIGURE 6 (15) est légèrement différent du mors inférieur, FIGURE 6 (16). Le mors inférieur (17) est légèrement biseautable sur sa portion antérieure pour permettre une insertion facile sous la capsule antérieure tandis que le mors supérieur (15) n'est nécessairement pas biseautable si l'on veut conserver à l'instrument sa fonction de section. Le biseautage oblige à la réalisation d'un instrument pour main droite et main gauche. Ceci fait partie des variantes de l'instrument. La partie chirurgicale peut à volonté être amincie sur toute, sa longueur ou au contraire sur sa portion terminale, la finalité de ce dessin particulier étant le meilleur aspect vis à vis de l'endothélium cornéen tout proche. S_1Qp_lmodes ati liers de réalisation: Le manche peut être de plusieurs modèles adaptés aux goûts précis de chaque opérateur, avec tout d'abord un "modèle ressort" en acier flexible permettant à la lame de l'instrument de relâcher sa prise par simple relâchement de la pression, (avec manche plat ou rond, lisse ou finement rainuré, de longueur adaptée à la fonction microchirurgicale de l'instrument FIGURE 2 -(12). Un second modèle de manche peut affecter la forme d'un manche avec levier latéral actionné par le chirurgien avec une fonction de section-relâchement, quoique ce modèle soit moins bien manipulable par un chirurgien n'ayant pas l'habitude d'opérer indifféremment tantôt d'une main tantôt de l'autre.FIGURE 7 (18). -La lame peut être réalisée selon deux configurations précises, permettant dans un premier cas la SECTION de la 3 2707872 capsule antérieure,FIGURE 2 (7), dans un second cas la RESECTION de la capsule. FIGURE 8 (19). En se reportant à la FIGURE 2 (7), on peut distinguer que la partie distale de la lame dans la première fonction de section est égale à 3,2 mm intra- oculaires, mais en réalité que la longueur totale de la lame avant son usinage et recourbement est égale à 5 mm. Le recourbement s'effectue selon un angle de 180 , option à la demande. Les deux mors de la lame comportent un tranchant, permettant au chirurgien de changer de main pour effectuer la même manoeuvre symétriquement sur la capsule antérieure, sans avoir à se munir de deux instruments, un "droit" et un "gauche", à condition de ne pas désirer un biseautage de l'extrémité antérieure. La longueur de la partie chirurgicale est prolongeable à volonté, environ 15 mm. En se reportant à la FIGURE 8, on peut distinguer que la longueur de la lame (20) dans sa seconde version est égale à environ 15 mm intraoculaires, est fermée et comporte un tranchant sur toute l'étendue de l'instrument, sauf à l'endroit du raccordement (22) sur le manche. La résection se réalisant à partir d'une première incision, l'instrument n'a pas nécessairement besoin de comporter une portion tranchante au niveau de son raccordement (22) avec le manche de l'instrument. La lame est curviligne (22), permettant à la résection capsulaire d'épouser de loin la courbe de l'équateur cristallinien. La partie chirurgicale réalise un angle de 10 à 30 sur le manche (2.?). La forme gnérale de l'instrument est curviligne type ciseaux courbes pour découpe (SECTION) curviligne de la capsule et est utilisable à main droite et gauche pour la symétrie du tracé; dans la seconde option l'instrument est de forme curviligne permettant la RESECTION curviligne de la capsule et est utilisable de même à main droite et gauche pour la symétrie du tracé L'ouverture globale de l'instrument dans ses deux configurations atteint 1,0 mm. FIGURE 2 et FIGURE 8. L'instrument est calculé pour un matériau inoxydable d'épaisseur réduite à extrémité effilée. Stérilisation au- choix. La largeur de l'instrument est fonction des ntraintes de atériau et oermet une section large de 1.0 mm à 1.2 mm. L'instrument est effectivement calculé pour un matériau inoxydable d'épaisseur réduite à extrémité arrondie et spatulée, de largeur égale à 1,2 mm - 1, 5 mm. Largeur selon contrainte de matériau permettant une résection capsulaire ne dépassant pas 1,0 mm de largeur sur une longueur variable selon la pénétration de l'instrument dans la chambre antérieure. L'épaisseur de l'instrument, une fois refermlé se réduit à celle des deux mors interpénètrés, ceci faisant osciller selon contraintes de matériau l'extrémité antérieure entre 1,0 mm et 0,5 mm d'épaisseur. En d'autres termes son épaisseur sera calculée en fonction des contraintes de matériau, avec pour directive globale une épaisseur de 0, 5 mm. L'extrémité antérieure sera rendue plate à la façon d'une spatule avec biseautage facultatif supplémentaire FIGURE 8 (24) pour être introduite aisément sous la capsule antérieure en avant du cortex séparé par hydrodissection préalable et sous protection du viscoélastique préalablement injecté. L'extrémité orientée vers le pôle central du cristallin sera aussi biseautée pour permettre son éventuel dérapage vers le pâle central du cristallin FIGURE 8 (25). Le résultat final ainsi que le déroulement de l'intervention avec SECTION de la capsule antérieure peuvent être schématisés dans les FIGURES 9 10 et 11 pour l'instrument utilisé. Il est toujours possible de "reprendre" le tracé initial pour ouvrir latéralement, en évitant ainsi les fâcheux irrégularités de découpe sources de traits de refend FIGURE 12. Le but ultime est d'implanter dans le sac. Le résultat final ainsi que le déroulement de l'intervention avec RESECTION peuvent Etre schématisés dans les FIGURE 13 et 14 pour l'instrument utilisé. Une reprise de l'incision est de la même façon possible FIGURE 15. Le but ultime est d'implanter dais le sac. Les tracés comparés des incisions capsulaires sont ainsi représentés dans les FIGURES 16 (SECTION) et 17 (RESECTION): à partir d'une incision initiale curviligne (26) le tracé suit une découpe ou une résection curviligne (27) et non rectiligne (28). L'ANGLE DE RACCORDEMENT FIGURE 18 (29) ne sera pas à l'origine de traits de refend dans le cas de la SECTION de la capsule FIGURE 19 (30) si l'on prend soin de prolonger l'incision initiale avec l'instrument. Au cours du procédé de'RESECTION FIGURE 19 (31), il pourra se produire une amorce de trait de refend (32) due à une orientation de l'axe de l'instrument non conforme (33). Il faudra alors orienter différemment l'instrument FIGURE 20 (34)sur l'incision initiale (1) curviligne de façon à prendre celle-ci dans la découpe: l'angle de raccordement sera crée FIGURE 20 (35). N.B.: Les calculs donnent pour une ouverture de diamètre: 6, 0 mmn une longueur à ouvr'ir égale à 9,40 mm 6,5 mm une longueur à ouvrir égale à 10,20 mmn 7, 0 mm une longueur à ouvrir égale à 11, 00 mm 7,5 mm une longueur à ouvrir égale à 11,80 mm. L'incision capsulaire initiale réalisée au bistouri mesurant environ 3 mm pour permettre l'introduction de l'instrument, -il n'y a aucune difficulté à réaliser que deux incisions latérales mesurant chacune 3,5 mm suffiront à créer une découpe capsulaire correspondant à une ouverture de 6,5 / 7,0 mm de diamètre. Ces tracés seront toujours REGULIERS, ajoutant comme avantage par rapport à la technique du capsulorrhexis à l'aiguille (découpe régulière), celui de conserver "l'enveloppe" (sécurité d'implantation, sécurité pour l'endothélium), et de pouvoir disposer d'une ouverture modulable, mais non déchirable. VARIANTES DE L'INSTRUMENT: Celles-ci peuvent porter * soit sur la fabrication du manche, ( type ciseaux ou type manche avec levier latéral) * soit sur différentes options portant sur l'extrémité du modèle comportant une section capsulaire: l'extrémité peut comporter un angle de 150 à 1800. * soit sur les dimensions de la résection: 2707872 largeur de l,Omm ou 1,2mm selon les impératifs de fabrication * soit sur le façonnage de l'extrémité antérieure (biseautage), sa longueur de coupe, l'angulation de la lame (30 environ), l'angulation du manche par rapport à la lame elle-même (0 à 30 environ), le matériau et la création éventuelle d'un instrument spécialement adapté à la version "main droite" ou "main gauche", au cas o le biseautage se révélerait indispensable à l'introduction de l'instrument sous la capsule antérieure. Il paraît néanmoins possible FIGURE 21 de façonner le mors supérieur avec une épaisseur plus faible en avant (36) qu'en arrière (37) de façon à créer un faux biseautage. De même les.faces latérales biseautées de l'instrument peuvent être façonnées de la même façon: ceci évite de créer un instrumen tà main droite et un instrument à main gauche. * soit sur le polissage antireflets ou non, sur le revêtement de surface de l'instrument, ou même sa composition. L'invention est susceptible d'application immédiate au cours d'une intervention de cataracte, une démonstration par moyens audio-visuels courants étant envisageable par le service commercial du vendeur agrée, avec première incision curviligne FIGURE 19 (1) réalisée au bistouri puis SECTION / RESECTION à la demande à ses extrémités FIGURE 19 (30) et FIGURE 20 (34), ou amorcée comme un capsulorrhexis FIGURE 21 (38) et complétée de la même façon (3g) (40). L'ouverture est donc modulable et régulière. G 2707872 REVENDICATIONS: 1 ) PROCEDE pour pratiquer l'extraction du noyau cristallinien lors d'une opération de la cataracte par la méthode dite EXTRACAPSULAIRE MANUELLE consistant à pratiquer une incision dans la capsule antérieure, caractérisé par le fait que l'incision comporte à ses extrémités des courbures destinées à empêcher la survenue de déchirures capsulaires antérieures inopinées, pouvant se compliquer de déchirure capsulaire postérieure et donc d'issue de vitré. Cette complication vient alors obscurcir considérablement le pronostic visuel du patient et alourdit les suites opératoires, pouvant même faire rejeter l'implantation initialement prévue. Cet incident est directement corrélé à la qualité de l'incision capsulaire initiale et au volume du noyau cristallinien à expulser. Il fallait donc trouver'un procédé capable d'apporter cette sécurité supplémentaire au chirurgien sans pour autant augmenter les risques chirurgicaux, en créant donc un instrument de microchirurgie ophtalmologique capable par son usage non seulement de oréer une ouverture capsulaire antérieure simple et satisfaisante, mais encore, par la forme que cet instrument lui aura donné, de prévenir son élargissement inopiné. Il s'agit donc d'une nouvelle forme de "ciseaux à capsule", avec ouverture capsulaire contrôlée, "bloquée"- L'instrument chirurgical est caractérisé par un manche auquel est articulé une partie coupante destinée à être introduite dans l'oeil au cours de la chirurgie oculaire. Le manche peut être de formes différentes ainsi qu'il a été décrit dans le chapitre DESCRIPTION, tandis que la partie chirurgicale de l'instrument peut être de caractéristiques variées tout en respectant une fonction bien définie: la Section ou la Résection de la capsule antérieure. 2 ) DiSPOSITIF pour la mise en oeuvre du procédé selon la revendication 1, caractérisé par le fait qu'il consiste en une paire de ciseaux recourbés à leur extrémité selon un angle de 180 et suffisamment minces, profilés en quelque sorte (effilés, de dimensions réduites) pour être introduits dans la chambre antérieure de l'oeil. Ce dispositif convient pour la SECTION de la capsule antérieure du cristallin. L'instrument doit être introduit dans le sac capsulaire jusqu'à sa première partie curviligne, après une ponction curviligne capsulaire au bistouri longue de 2mm sur le méridien de midi puis hydrodissection du noyau cristallinien et injection de produit viscoélastique. Il est dirigé à 10H et 14H vers l'équateur cristallinien sans l'atteindre et amorce ainsi une découpe curviligne. Son extrémité imprime alors à la découpe capsulaire un arrêt de forme circulaire, supprimant les amorces de traits de refend constituées par une incision linéaire. Les arrêts sont dirigés vers le pôle central du cristallin. La capsule n'est pas destinée à être enlevée car cette technique s'intègre plus particulièrement dans la technique dite de l'enveloppe, dont l'utilité pour préserver l'endothélium cornéen au cours de la chirurgie EXTRACAPSULAIRE MANUELLE est reconnue. La découpe capsulaire ainsi laissée ne gêne nullement la visibilité au cours des manoeuvres chirurgicales ultérieures. L'élasticité de l'instrument permet de relâcher sans effort la prise et l'extrémité arrondie est maintenue immobile au cours du relâchement afin d'éviter de soulever la capsule centrale, ce qui de toutes façons se remarquerait immédiatement. L'instrument permet donc la découpe de la capsule antérieure de façon complète, avec des extrémités arrondies, et de manière modulable en fonction de la taille du noyau cristallinien à expulser. Il est en effet possible de "reprendre" le tracé original en l'allongeant vers le bas lorsque les manoeuvres de rotation du noyau montrent que celui-ci est de grande taille. Il est alors amorcé un capsulorrhexis, sans pour autant comporter le risque d'allongement de l'incision puis déchirure de la capsule antérieure, et ceci'tout simplement en poussant plus loin l'instrument sous la capsule antérieure préalablement séparée du cortex cristallinien par l'hydrodissection. En cas de nécessité, il est possible grâce à cet instrument et à la viscochirurgie d'élargir tangentiellement l'ouverture capsulaire afin de créer une ouverture plus large de la capsule: les reliquats capsulaires sont enlevés alors soit en un seul temps, soit au cours des manoeuvres de lavage discission aspiration des masses qui vont suivre. 3 ) DISPOSITIF pour la mise en oeuvre du procédé selon la revendication 1, caractérisé par le fait qu'il consiste en une FORME de "PINCE A TIERCE", réniforme, fermée à son extrémité, tranchante sur ses deux mors et suffisamment mince, profilée en quelque sorte (effilés, de dimensions réduites) pour être introduite dans la chambre antérieure de l'oeil. Ce dispositif convient pour la RESECTION de la capsule antérieure du cristallin. L'instrument doit être introduit dans le sac capsulaire jusqu'à son origine, donc dans sa première partie curviligne, après une ponction curviligne capsulaire au bistouri longue de 2mm sur le méridien de midi puis hydrodissection du noyau cristallinien et injection de produit viscoélastique. Il est dirigé à 10H et 14H vers l'équateur cristallinien sans l'atteindre et amorce ainsi une résection curviligne, "à l'emporte pièce". Son extrémité imprime alors à la découpe capsulaire un arrêt de forme circulaire, supprimant les amorces de traits de refend constituées par une incision linéaire. Les arrêts sont dirigés vers le pôle central du cristallin. Le reste de la capsule n'est pas destiné à être enlevé car cette technique s'intègre plus particulièrement dans la technique dite de l'enveloppe, dont l'utilité pour préserver l'endothélium cornéen au cours de la chirurgie EXTRACAPSULAIRE MANUELLE est reconnue. La résection capsulaire ainsi réalisée ne gêne nullement la visibilité au cours des manoeuvres chirurgicales ultérieures et ne crée par un "manque" pour le guidage de l'implant vers la chambre postérieure. L'élasticité de l'instrument permet de relâcher sans effort la prise et l'extrémité arrondie est maintenue immobile au cours du relâchement afin d'éviter de soulever la capsule centrale, ce qui de toutes façons se remarquerait immédiatement. L'instrument permet donc la découpe de la capsule antérieure de façon complète, avec des extrémités arrondies, et de manière modulable en fonction de la taille du noyau cristallinien à expulser. Il est en effet possible de "reprendre" le tracé original en l'allongeant vers le bas lorsque les manoeuvres de rotation du noyau montrent que celui-ci est de grande taille. Il est alors amorcé une capsulectomie hémi- circulaire, sans pour autant comporter le risque d'allongement de l'incision puis déchirure de la capsule antérieure, et ceci tout simplement en poussant plus loin l'instrument sous la capsule antérieure préalablement séparée du cortex cristallinien par l'hydrodissection. En cas de nécessité, il est possible grâce à cet instrument et à la viscochirurgie d'élargir tangentiellement l'ouverture capsulaire afin de créer une ouverture plus large de la capsule: les reliquats capsulaires sont enlevés alors soit en un seul temps, soit au cours des manoeuvres de lavage discission aspiration des masses qui vont suivre. L'instrument ne comporte donc'pas de différence fondamentale si ce n'est qu'il fonctionne sur le principe de "l'emporte pièce" et permet donc aussi bien de progresser vers 10H et 14H lors de l'établissement de la capsulectomie que d'élargir l'ouverture vers la périphérie équatoriale du sac capsulaire avec alors élimination des débris capsulaires par résections partielles successives. La pince est introduite selon l'orientation désirée (34) pour éviter la situation (31)et on procède à la résection capsulaire. Les reliquats capsulaires sont enlevables et constituent des morceaux de 1,Omm à 1,2mm de large sur 3,2mm de long en moyenne. ABREGE DU CONTENU TECIINIQUE DE L'INVENTION: Instrument de microchirurgie oculaire permettant une approche différente de la chirurgie de la capsule antérieure au cours de l'intervention de la cataracte par la méthode dite extracapsulaire manuelle. L'invention concerne un instrument capable de découper ou de réséquer de façon régulière et sans risque de trait de refends la capsule antérieure du cristallin cataracte au cours de l'opération de la cataracte, en ménageant aux incisions capsulaires un tracé à extrémités arrondies, afin de permettre la "sortie" du noyau. Il est caractérisé par un manche de deux modèles différents articulé avec une partie coupante de forme curviligne, permettant soit la découpe de la capsule antérieure, soit sa résection hémicorculaire. Lorsque le chirurgien actionne cet instrument qu'il aura préalablement conduit sous la capsule antérieure du cristallin après une courte incision de celle-ci sur le méridien de midi, la section ou la résection de la capsule pourra se réaliser par simple pression sur le manche. L'instrument est conçu pour être utilisé par la main droite et par la main gauche. L'instrument selon l'invention est particulièrement destiné à la chirurgie de la capsule antérieure du cristallin au cours de l'opération de la cataracte, (qui représente l'opération la plus fréquemment pratiquée en ophtalmologie), conférant à cette chirurgie le qualificatif de Capsulotomie de Sécurité, ou de Capsulotomie Bloquée, qualifiable selon une image anglosaxonne de "Safe Locked Capsulotomy" Schéma pour l'abrégé: schéma N 2 et N 8.