Brevet FR2699397A1 — publié le 19940624

MATERIEL ANCILLAIRE PERFECTIONNE POUR LA PLASTIE DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR DU GENOU La présente invention a trait à un perfectionnement d'un matériel ancillaire de restauration du ligament croisé antérieur du genou. On sait, notamment par le brevet EP-A-408 416, que la plastie du ligament croisé antérieur (LCA) du genou doit être effectuée dans le respect du principe d'isométrie. Ce dernier principe pose que la distance entre le point d'insertion du ligament de substitution (ligament prothétique ou ligament naturel dans le cas d'une plastie autogène) dans le tibia et son point d'insertion dans le fémur doit être constante quelque soit le degré de flexion ou d'extension du genou.A cet effet, le brevet sus-mentionné propose un matériel ancillaire de repérage de ces points d'insertion osseux sur le plateau tibial et sur la face interne du condyle externe du genou opéré, les moyens de repérage du point d'insertion fémoral visant à déterminer, par l'intersection de deux axes préorientés, le centre du quasi-cadran de cercle formé, comme on sait, par la partie postérieure du condyle externe ; il est maintenant en effet bien établi que ce centre constitue le point d'insertion fémoral isométrique recherché.Dans l'une des variantes de réalisation proposées dans le brevet sus-mentionné pour la pose du LCA de substitution par une voie d'abord antérieur, les moyens de repérage du point d'insertion fémoral prévoient la coopération d'une tige droite de référence, pourvue d'un crochet plat rabattu à angle droit à son extrémité distale, et d'une broche venant s'enficher dans un canon de visée qui est aménagé au travers d'un curseur monté mobile le long de ladite tige ; l'emplacement du curseur par rapport à la face interne du crochet est repérée sur une graduation millimétrique, ce qui permet de positionner la sortie du canon de visée à une distance du crochet égale au rayon préalablement mesuré par radiographie du condyle externe.De cette manière, après avoir glissé le crochet terminal de la tige de référence au milieu de l'échancrure intercondylienne du fémur pour l'amener en appui positif contre la périphérie du condyle, le praticien peut facilement repérer le centre dudit condyle, c'est-à-dire le point d'insertion isométrique recherché. Bien que ce matériel ancillaire soit tout à fait innovant pour ce qui concerne la restauration du LCA dans des conditions isométriques convenables, il n'en présente pas moins certains inconvénients graves rendant son usage aléatoire et en tout cas peu pratique - en particulier, l'encombrement du curseur de réglage de la distance entre le crochet et la sortie du canon de visée, qui se situe par construction à proximité du point d'insertion fémoral recherché, rend nécessaire d'effectuer l'opération de restauration du LCA sous arthrotomie ; or, pour des raisons bien compréhensibles de diminution des suites opératoires, la tendance actuelle est de recourir le plus souvent possible à une opération sous arthroscopie. - un autre inconvénient résulte de ce que la position intra-articulaire du curseur (au milieu de l'échancrure intercondylienne) rend difficile sa préhension et son réglage, ce dernier devant donc être effectué avant que le crochet terminal de la tige de référence ne soit introduit dans l'échancrure intercondylienne. - un inconvénient encore plus grave de ce matériel est son imprécision ; en effet, le canon de visée du curseur mobile le long de la tige de référence sert aussi de guide pour la broche trans fémorale qui est introduite dans le condyle externe pour matérialiser le trajet du futur ligament. Or, étant donnée que la longueur du canon est limitée par la dimension transversale forcément limitée du curseur (ce dernier devant être quasiment introduit tout entier au milieu de l'échancrure intercondylienne), le guidage de la broche transfémorale en cours de perçage du fémur n'est pas très stable ; la même imprécision existe sur le respect des angles de cette même broche avec les plans anatomiques d'insertion du ligament. - enfin, on a observé que le positionnement souhaitable de la tige de référence en rapport avec le condyle opéré n'était pas correctement assuré par la simple coopération de son crochet et du curseur mobile. En effet, pour être précisemment déterminé, le centre du quadran de cercle condylien nécessite que la tige de référence soit exactement positionnée dans le prolongement d'un rayon de ce quadran ; à cet égard, un décalage de la tige de référence, par exemple vers le haut du condyle, contribue à augmenter la distance effective de visée du centre d'insertion isométrique, et inversement.Or, sur le matériel ancillaire proposé dans le document antérieur sus-cité, rien n'indique au praticien que le crochet terminal de la tige de référence se trouve bien en butée positive contre la périphérie du condyle et y reste, ce qui est bien sûr très important pour que le perçage du tunnel transfémoral s'effectue suivant des rapports anatomiques convenables. La présente invention vise à remédier à ces divers inconvénients en proposant un matériel ancillaire perfectionné pour la restauration du ligament croisé antérieur du genou, permettant la mise en place d'un ligament de substitution par une voie d'abord antérieur, ce matériel comportant des moyens de repérage du point d'insertion fémoral isométrique dudit ligament sur la face interne du condyle externe au moyen d'une tige de référence pourvue d'un crochet distal recourbé latéralement à angle droit et d'un dispositif de réglage de la distance de ce crochet à l'extrémité d'une broche pré-orientée pour le perçage du tunnel transfémoral, caractérisé en ce que - une butée est aménagée le long de ladite tige pour venir s'engager contre le plafond de l'échancrure intercondylienne, - l'extrémité proximale de la tige est fixée de manière amovible dans un manchon monté coulissant à l'intérieur d'une poignée de maintien supposée horizontale, ledit manchon comportant une graduation millimétrique permettant de visuliser la profondeur d'avancement du crochet terminal de ladite tige par rapport à ladite poignée, - un bras porteur est fixé perpendiculairement au plan de la poignée pour soutenir un canon de visée canulé qui converge selon un angle donné par l'anatomie en un point distal de l'axe longitudinal du manchon, l'avancement ou le retrait de ce dernier par rapport à la poignée permettant ainsi de régler la position dudit point d'intersection par rapport au crochet distal de la tige de référence.Cette position du ponit d'intersection tient compte de la variabilité, d'un sujet à l'autre, de la distance entre le point d'insertion isométrique visé et la périphérie du condyle externe. Par la suite, on parlera indifféremment de matériel ancillaire ou de viseur. Suivant la présente invention, la mise en place du LCA peut s'effectuer indifféremment sous arthroscopie ou sous arthrotomie et ce, avec une grande précision. Ces avantages proviennent essentiellement du fait que les fonctions de guidage de la broche de perçage transfémorale et de repérage du point d'insertion isométrique sont réalisées par des mécanismes distincts l'un de l'autre, ce qui n'était effectivement pas le cas du curseur mobile décrit dans l'art antérieur. En outre, alors qu'il était antérieurement prévu de rendre le canon de visée mobile le long de la tige de référence, elle-même fixe par rapport à la poignée de maintien du viseur, il est maintenant proposé de rendre le canon de visée fixe et la tige mobile par rapport à ladite poignée ; ce qui donne la possibilité de ne pas encombrer la zone de croisement de la tige et de la broche avec un mécanisme de maintien réciproque, et de pratiquer, par conséquent, l'opération sous arthroscopie. D'un autre côté, comme la même poignée sert à maintenir la tige de référence et le canon de visée du point d'insertion fémoral, avec un écartement proximal constant, le perçage du tunnel d'insertion est plus précis. Enfin, la butée intercondylienne aménagée le long de la tige de référence permet de stabiliser l'ensemble du viseur - par le jeu de la coopération de cette butée et du crochet terminal de la tige, le praticien peut en effet être sûr que ledit crochet se trouve bien au contact de la périphérie du condyle externe opéré, aligné avec un rayon du cadran de ce cercle formé par la partie postérieure de ce condyle. - certaines variantes de réalisation de cette butée permettent de dégager l'axe d'alignement de la tige de référence au niveau de son intersection avec le canon de visée, avec l'avantage de pouvoir amener l'extrémité du canon de visée jusqu'en butée contre la face interne du condyle externe, la broche de perçage étant de cette manière complètement guidée jusqu'au point d'insertion isométrique. En particulier, dans une variante préférentielle de réalisation, la tige de référence est cunéiforme et est formée d'une succession de trois segments rectilignes, à savoir un premier segment aligné sur l'axe d'alignement joignant son extrémité proximale et son extrémité distale, et deux segments formant les deux côtés d'un triangle dont la base est aligné sur ledit axe, ledit triangle étant situé dans un plan perpendiculaire à la direction du crochet terminal de ladite tige pour constituer la butée venant en appui contre le plafond de l'échancrure intercondylienne du fémur ; dans cette variante, la zone de croisement de l'axe d'alignement de la tige de référence au niveau de son intersection avec le canon de visée, qui se situe juste en dessous du plafond de l'échancrure, est effectivement dégagée. D'autres caractéristiques et avantages de la présente invention ressortiront mieux de la description qui va suivre d'un mode de réalisation d'un viseur pour la mise en place d'un ligament de substitution destiné à remplacer le ligament croisé antérieur d'un genou, donné à titre d'exemple non limitatif de l'invention en référence aux dessins annexés sur lesquels - la figure 1 est une vue de montage éclatée du viseur, pourvu des accessoires nécessaires à la visée fémorale, - la figure 2 est une vue latérale du viseur, montrant l'angle d'ascension du canon de visée dans un plan vertical, - la figure 3 est une vue supérieure du viseur, montrant l'angle de convergence du canon de visée dans un plan horizontal, - la figure 4 est une vue antéro-postérieure de l'articulation fémoro-tibiale d'un genou gauche, sur laquelle on a représenté le viseur complet avec le canon de visée pointant le centre de la partie postérieure du condyle externe, - la figure 5 montre la configuration du viseur pour la réalisation du tunnel d'insertion tibial du ligament de substitution. Le viseur représenté sur les figures, qui est destiné à la mise en place dans l'articulation fémorotibiale d'un ligament de substitution (prothétique ou naturel) du ligament croisé antérieur (LCA), est construit autour d'une poignée 1 permettant une préhension anatomique du viseur et son maintien ferme.La poignée 1 comporte essentiellement trois parties, à savoir - une partie centrale 2 servant au guidage et au maintien d'un mécanisme d'indexage d'une tige de référence 3, pourvue à son extrémité distale d'un crochet 4 recourbé à angle droit dans le plan du viseur, - une branche latérale 5 pour la visée fémorale, c'est-à-dire pour le repérage du point d'insertion isométrique du ligament de substitution sur la face interne du condyle fémoral externe du genou, et - une branche latérale 6 pour la visée tibiale, c'est-à-dire pour le repérage du point d'insertion isométrique dudit ligament sur le plateau tibial interne. On décrira maintenant plus en détail, en référence aux figures 1 à 4, le rôle et le fonctionnement des parties du viseur qui sont destinées à la visée fémorale. Cette visée s'effectue dans le respect de l'isométrie souhaitée pour l'implantation du ligament de substitution et, à cet effet, le pointage du centre C isométrique du condyle externe 7 du fémur opéré est obtenu par détermination du point d'intersection de deux axes de visée pré-orientés l'un par rapport à l'autre, à savoir - l'axe d'alignement de la tige de référence 3, dont le crochet terminal 4 est introduit dans l'échancrure intercondylienne du fémur jusqu'à venir en appui positif contre la périphérie de la partie postérieure du condyle externe 7 - un axe de visée latéral, matérialisé sur le viseur par un canon de visée canulé 8 ; ce canon 8 est fixé sur la branche latérale 5 de la poignée 1 pour converger vers la face interne du condyle externe 7, à une distance du crochet 4 que l'on peut faire varier en avançant ou en reculant la tige de référence 3 par rapport à la partie centrale 2 de ladite poignée 1. Pour que l'isométrie soit respectée, la distance entre le crochet 4 et le point d'intersection des deux axes de visée considérés doit être égale au rayon du condyle externe 7, ce rayon étant préalablement déterminé à partir de mesures radiographiques du genou ; de cette manière, il est possible de faire coïncider le point d'intersection desdits axes de visée et le centre isométrique C du condyle externe 7. Selon le mode d'exécution choisi, le canon de visée 8 est maintenu sur la branche latérale 5 de visée fémorale par le biais d'un bras porteur fémoral 9 venant s'enficher d'une manière amovible à la perpendiculaire du plan de la poignée 1, dans un orifice de montage 10 prévu à cet effet à l'extrémité extérieure de ladite branche latérale 5 ; l'extrémité libre du bras fémoral 9 comporte un alésage 9a incliné servant à loger le canon de visée 8 qui, à cet effet, est pourvu d'une butée arrière 8a ou d'un collet tronconique venant se coincer dans ledit alésage 9a pour bloquer ledit canon 8 dans sa position d'utilisation. L'inclinaison dans l'espace de l'alésage 9a et, par conséquent, du canon de visée 8 par rapport à l'axe d'alignement de la tige de référence 3 est choisie égale à l'inclinaison du ligament croisé antérieur naturel lorsque le genou est fléchi à 900. On distingue ainsi - l'angle d'ascension vertical a du canon de visée 8 par rapport au plan du viseur, supposé horizontal ; cet angle a est par exemple égal à 300 (figure 2), et il est plus généralement compris entre 20 et 400. - l'angle de convergence latéral b dudit canon 8 par rapport au plan vertical médian du viseur, passant par l'axe d'alignement de la tige de référence 3 ; cet angle b est sensiblement égal à 200 (figure 3), et il est plus généralement compris entre 200 et 300. Par ailleurs, le mécanisme d'indexage de la tige de référence 3 du viseur sur la partie centrale 2 de la poignée 1 est constitué d'un manchon 11, monté coulissant à l'intérieur d'un logement longitudinal traversant ladite poignée 1 de part en part, et à l'extrémité proximale de laquelle est fixée ladite tige de référence 3, d'une manière préférentiellement amovible, l'axe d'alignement de ladite tige 3 étant aligné avec l'axe longitudinal dudit manchon 11. Une molette 12, dont le mouvement de rotation est transformé en un mouvement de translation rectiligne par un mécanisme interne non représenté sur les figures, est fixée sur la partie proximale émergente dudit manchon 11 pour faire avancer ou reculer la tige 3, une graduation millimétrique 13, gravée sur la face supérieure ou la face inférieure du manchon 11, permettant au praticien de visualiser la profondeur d'avancement du crochet terminal 4 de la tige de référence 3 par rapport à la poignée 1. Par construction, lorsque le manchon 11 est ramené en butée arrière, la distance existant entre le crochet 4 et le point d'intersection de l'axe de visée et de l'axe d'alignement de la tige 3 est égale à 13 millimètres, ce qui correspond sensiblement au rayon anatomique du condyle externe 7 le plus faible que l'on ait observé chez un patient. Selon une caractéristique particulièrement avantageuse de l'invention, la tige de référence 3 est de préférence cunéiforme et comporte trois segments rectignes continus reliant sa partie proximale fixée dans le manchon 11 et sa partie distale pourvue du crochet 4, à savoir - un premier segment 3a aligné sur l'axe d'alignement de la tige 3, - un segment intermédiaire 3b, divergeant vers le haut dans un plan vertical perpendiculaire au plan horizontal passant par la poignée 1 et par l'axe d'alignement de la tige 3, ce plan étant également celui dans lequel se trouve le crochet terminal 4, - un segment distal 3c, convergeant vers le bas dans le même plan vertical pour rejoindre la base dudit crochet 4, les deux segments rectilignes extrêmes 3b et 3c formant donc entre eux un coin vertical 14 servant à limiter l'enfoncement de la tige de référence 3 entre les deux condyles fémoraux, le segment incliné distal 3c de la tige cunéiforme 3 venant en butée contre l'échancrure intercondylienne du fémur. Par construction, le coin vertical ou butée 14 se trouve à une distance du crochet terminal 4 de la tige 3 qui coïncide sensiblement avec la distance séparant la périphérie du condyle externe 7 et le plafond de l'échancrure intercondylienne ; cette butée intercondylienne 14 permet donc au praticien de s'assurer que le viseur est correctement positionné par rapport au condyle externe 7 et que, notamment, le crochet 4 se trouve effectivement en appui contre la périphérie dudit condyle 7. En outre, le dégagement procuré sous la tige de référence 3, du fait de sa forme en coin au niveau de l'échancrure intercondylienne, permet d'amener l'extrémité distale du canon de visée 8 fémoral en butée contre la face interne du condyle externe 7, soit exactement au point d'insertion isométrique du ligament de substitution si le repérage est correct. La vue antéro-postérieure de l'articulation fémorotibiale du genou gauche, qui est représentée sur la figure 4, montre le viseur placé dans l'articulation pour la réalisation du tunnel d'insertion fémoral du ligament de substitution. A cet effet, la tige de référence 3 cunéiforme, d'abord montée seule à l'extrémité du manchon 11 de la poignée 1, est introduite au milieu de l'échancrure intercondylienne du fémur, maintenu horizontalement à 900 du tibia, jusqu'à appliquer le crochet terminal 4 sur la périphérie de la partie postérieure du condyle externe 7.Puis, le bras porteur fémoral 9 est fixé dans l'orifice de montage 10 situé à l'extrémité extérieure de la branche latérale 5 de la poignée 1 du viseur avec son alésage 9a dirigé vers l'échancrure intercondylienne ; le canon de visée 8 est alors introduit dans ce dernier alésage 9a jusqu'à ce que la butée arrière 8a viennent se coincer dans ledit alésage 9a, l'extrémité distale dudit canon 8 aboutissant, par construction, contre la face interne du condyle externe 7. La position du viseur est alors rectifiée de manière à ce que le plan de la poignée 1 et de l'axe d'alignement de la tige de référence 3 se retrouve parallèle aux plateaux tibiaux du genou fléchi à 900, soit normalement à l'horizontale, ce qui permet d'orienter le canon de visée 8 suivant l'axe d'insertion privilégié du ligament de substitution dans le fémur.Ensuite, en ramenant le segment distal 3c de la tige cunéiforme 3 bien en appui contre le plafond de l'échancrure intercondylienne, on s'assure que la position du crochet terminal 4 se trouve bien en périphérie du condyle externe 7, cette position de maintien du viseur étant particulièrement stable. Une broche de perçage 15 de faible diamètre est alors introduite coaxialement dans le canon de visée 8 jusqu'à venir contre la face interne du condyle 7, juste au centre isométrique C recherché. Tout en maintenant le viseur d'une main, le praticien peut ainsi introduire la broche 15 au travers du condyle 7 suivant l'axe d'insertion isométrique idéal du ligament de substitution, ladite broche 15 émergeant sur la face antérieure externe du fémur.Il suffit alors de retirer le canon de visée 8 par l'arrière du bras porteur 9 en le faisant coulisser le long de la broche 15, puis d'engager suffisamment cette dernière dans l'articulation pour dégager son extrémité proximale de l'alésage incliné 9a, ce qui permet enfin de faire pivoter latéralement la poignée 1 et la tige de référence 3 du côté externe du genou afin de retirer le crochet 4 de son emprise dans 1 'échancrure intercondylienne. La broche 15 restée en place dans l'articulation fémoro-tibiale sert classiquement de guide de perçage à un foret cannulé, non représenté sur les figures, dont le diamètre correspond à celui du tunnel osseux à réaliser pour le passage du ligament de substitution, le perçage dudit tunnel pouvant être effectué de l'intérieur vers 1' extérieur de l'articulation, ou inversement. On décrira maintenant, en référence à la figure 5, l'utilisation du viseur selon l'invention pour le repérage du point d'insertion tibial isométrique et la réalisation du tunnel d'insertion du ligament de substitution dans le tibia. Le principe mis en oeuvre pour cette opération est tout à fait classique et ne constitue pas en soi une innovation. Selon le mode de réalisation ici proposé, l'outillage nécessaire à la détermination du point isométrique tibial comporte - une tige rectiligne 16 qui peut être fixée dans le manchon coulissant 11 de la partie centrale 2 de la poignée 1 du viseur, l'extrémité de cette tige 16 étant recourbée vers le bas pour former un crochet 17 qui vient s'appliquer sur le point isométrique du plateau tibial interne - un bras porteur tibial 18, qui est monté dans un logement 18a réalisé à l'extrémité de la branche latérale 6 de la poignée 1, de manière à ce que ledit bras 18 soit substantiellement parallèle à la tige de visée tibiale 16 ; le bras 18, la tige 16 et la poignée 1 sont par conséquent coplanaires - un canon de visée 19 est monté à l'extrémité du bras porteur tibial 18, suivant une angulation telle que l'axe de visée défini par ledit canon 19 coupe l'axe de la tige 16 au niveau de son crochet distal 17. Ainsi qu'on l'a représenté sur la figure 5, les côtes fonctionnelles des moyens de visée tibiale susdécrits sont tels que, le viseur étant placé verticalement dans le plan médian du fémur (c'est-à-dire dans le prolongement de son axe diaphysaire), la tige de visée 16 étant par ailleurs horizontale, l'extrémité distale du canon de visée tibiale 19 et le crochet 17 de ladite tige 16 visualisent sur le tibia les deux extrémités du tunnel d'insertion du ligament de substitution.A cet égard, la tige 16 présente une longueur telle qu'elle pénètre à l'intérieur du plateau tibial interne sur au moins un tiers de sa profondeur (comptée dans le sens antéro-postérieur), ce qui détermine le point d'insertion isométrique recherché, tandis que le point de sortie du tunnel d'insertion ligamentaire sur la face antérieure du tibia est située à une distance d'environ 40 millimètres sous le plan tibial. En combinaison avec l'axe d'ascension vertical a, l'angle d'ascension vertical du tunnel tibial doit être tel que, en position de demie flexion du genou, les deux tunnels d'insertion ligamentaires fémoral et tibial soient alignés. C'est en effet dans cette position de flexion intermédiaire, comprise entre 30 et 500, que les entorses du genou les plus graves se produisent (notamment chez les sportifs) : l'alignement des tunnels fémoral et tibial, c'est-à-dire du ligament de substitution lui-même, dans cette dernière position permet donc de renforcer au mieux le genou. REVENDICATIONS 1 - Matériel ancillaire perfectionné pour la restauration du ligament croisé antérieur du genou, permettant la mise en place d'un ligament de substitution par une voie d'abord antérieur, ce matériel comportant des moyens de repérage du point d'insertion fémoral isométrique dudit ligament sur la face interne du condyle externe (7) au moyen d'une tige de référence (3) pourvue d'un crochet distal (4) recourbé latéralement à angle droit et d'un dispositif de réglage de la distance de ce crochet (4) à l'extrémité d'une broche (15) pré-orientée pour le perçage du tunnel transfémoral, caractérisé en ce que - une butée (14) est aménagée le long de ladite tige (3) pour venir s'engager contre le plafond de 1' échancrure intercondylienne, - l'extrémité proximale de la tige (3) est fixée de manière amovible dans un manchon (11) monté coulissant à l'intérieur d'une poignée de maintien (1) supposée horizontale, ledit manchon (11) comportant une graduation millimétrique (13) permettant de visualiser la profondeur d'avancement du crochet terminal (4) de ladite tige (3) par rapport à ladite poignée (1), - un bras porteur (9) est fixé perpendiculairement au plan de la poignée (7) pour soutenir un canon de visée canulé (8) qui converge selon un angle donné par l'anatomie en un point distal de l'axe longitudinal du manchon (11), l'avancement ou le retrait de ce dernier par rapport à la poignée (1) permettant ainsi de régler la position dudit point d'intersection par rapport au crochet distal (4) de la tige de référence (3). 2 - Matériel ancillaire selon la revendication précédente, caractérisé en ce que la tige de référence (3) est cunéiforme et est formée d'une succession de trois segments rectilignes, à savoir un premier segment (3a) aligné sur l'axe d'alignement joignant son extrémité proximale et son extrémité distale, et deux segments (3b, 3c) formant les deux côtés d'un coin vertical (14) dont la base est colinéaire audit axe d'alignement, ledit coin vertical (14) étant situé dans un plan perpendiculaire à la direction du crochet terminal (4) de ladite tige (3) pour constituer la butée venant en appui contre le plafond de l'échancrure intercondylienne du fémur. 3 - Matériel ancillaire selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comporte une poignée (1) constituée - d'une partie centrale (2) servant au guidage et au maintien d'un mécanisme d'indexage de la tige de référence (3), permettant d'avancer ou de reculer cette dernière par rapport à ladite poignée (1), - d'une branche latérale (5) pour la visée fémorale, supportant, à son extrémité extérieure, un bras porteur fémoral (9) venant s'enficher d'une manière amovible dans un orifice de montage (10), à la perpendiculaire du plan de la poignée (1), ledit bras (9) étant aménagé pour recevoir un canon de visée (8) définissant un axe de visée incliné convergeant vers la face interne du condyle externe (7), à une distance du crochet terminal (4) de la tige de référence (3) que l'on peut faire varier en avançant ou en reculant ladite tige (3), - et d'une branche latérale (6) pour la visée tibiale. 4 - Matériel ancillaire selon la revendication 3, caractérisé en ce que l'inclinaison du canon de visée (8) par rapport à l'axe d'alignement de la tige de référence (3), notamment son axe d'ascension vertical (a), est choisie égale à l'inclinaison du ligament croisé antérieur naturel lorsque le genou est fléchi à 900. 5 - Matériel ancillaire selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que le mécanisme d'indexage de la tige de référence (3) sur la partie centrale (2) de la poignée (1) est constitué d'un manchon (11), monté coulissant à l'intérieur d'un logement longitudinal traversant ladite poignée (1) de part en part, et à l'extrémité proximale de laquelle est fixée ladite tige de référence (3), d'une manière préférentiellement amovible, l'axe d'alignement de ladite tige (3) étant aligné avec l'axe longitudinal dudit manchon (11). 6 - Matériel ancillaire selon la revendication précédente, caractérisé en ce qu'une molette (12), dont le mouvement de rotation est transformé en un mouvement de translation rectiligne, est fixée sur la partie proximale émergente du manchon (11) pour faire avancer ou reculer la tige de référence (3) suivant son axe d'alignement. 7 - Matériel ancillaire selon l'une quelconque des revendications 5 ou 6, caractérisé en ce qu'une graduation millimétrique (13), gravée sur la face supérieure ou la face inférieure du manchon (11), permet de visualiser la profondeur d'avancement du crochet terminal (4) de la tige de référence (3) par rapport à la poignée (1). 8 - Matériel ancillaire selon la revendication 2, caractérisé en ce que l'outillage nécessaire à la détermination du tunnel d'insertion tibial du ligament de substitution comporte - une tige rectiligne (16) dont l'extrémité est recourbée en forme d'un crochet (17) qui vient s'appliquer sur le point d'insertion isométrique du plateau tibial interne, - un bras porteur tibial (18), qui est monté dans un logement (19) réalisé à l'extrémité de la branche latérale (6) de la poignée (1), de manière à ce que ledit bras (18) soit substantiellement parallèle à la tige de visée tibiale (16), et - un canon de visée (20), qui est monté à l'extrémité du bras porteur tibial (18), suivant une angulation telle que l'axe de visée défini par ledit canon (20) coupe l'axe de la tige (16) au niveau de son crochet distal (17).