Brevet FR2709663A1 — publié le 19950317

Prothèse d'articulation métatarso-phalangienne du premier rayon du pied, en particulier prothèse métatarsienne La présente invention concerne le domaine de la chirurgie, en particulier des prothèses, et a pour objet une prothèse d'articulation métatarso-phalangienne du premier rayon du pied, en particulier une prothèse métatarsienne. Actuellement, le traitement de l'arthrose du premier rayon du pied au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne s'effectue par des techniques donnant des résultats incomplets. Ainsi, la technique traditionnelle de Keller a pour conséquence une instabilité articulaire se traduisant au bout de quelques années par une griffe d'orteil extrêmement désagréable entraînant, en général, la cure de cette instabilité par une arthrodèse de la métatarsophalangienne. Par contre, l'intervention de Valenti entraîne une instabilité dorsale qui n'est pas toujours bien acceptée par le malade et qui devient douloureuse au bout de quelques temps. Enfin, l'accourcissement phalangien ne peut être utilisé pour le traitement du pied égyptien que lorsque l'affection est traitée au début de son évolution. Une telle intervention diminue, cependant, la flexion du premier rayon. Pour obvier aux inconvénients de ces traitements il a été proposé l'utilisation de diverses prothèses. La plus connue de celles-ci est la prothèse de Swanson qui se présente sous deux formes différentes, à savoir, soit sous la forme d'un simple bouchon prenant uniquement la zone phalangienne, soit sous la forme d'une prothèse présentant une implantation métatarsienne et phalangienne. Dans le premier cas, la prothèse bouchon a pour inconvénient de s'user relativement rapidement, de ne permettre qu'une mobilité incomplète et d'entraîner relativement souvent des fractures au niveau de la pièce prothétique phalangienne. La prothèse présentant une implantation métatarsienne et phalangienne a, par contre, négligé le travail de la rotation de l'articulation métatarsophalangienne, suite à une connaissance incomplète de la bio-mécanique de cette articulation. En effet, cette rotation axiale entraîne assez rapidement une résorption osseuse et une usure de la prothèse, avec des inclusions de silicone en intra-osseux et une destruction progressive de la tête métatarsienne avec une résorption osseuse entraînant un défaut d'appui du premier rayon, de sorte qu'il se produit un hyper-appui des rayons métatarsophalangiens médians qui rend le traitement ultérieur très difficile. En outre, des éléments de silicone ont été retrouvés au niveau des ganglions inguinaux signant la migration lymphatique de corps étrangers. D'autres prothèses de ce type sont utilisées et présentent les mêmes inconvénients. I1 a, par ailleurs, été proposé une prothèse se présentant sous forme d'une cupule métallique implantée sur la tête métatarsienne et associée à une prothèse en matière synthétique, à savoir en polyéthylène, implantée au niveau de la première phalange. Cependant, la cupule métatarsienne présente au niveau du premier métatarsien une tendance à migrer d'une manière dorsale lors de la marche. Comme elle n'est pas cimentée, cette cupule attaque alors le premier métatarsien à sa face dorsale et entraîne assez rapidement une résorption osseuse. En outre, l'interface cupule métalliquesésamoïde entraîne une lente résorption sésamoidienne, le sésamoide ne pouvant pas résister à la pression d'une zone métallique. On connaît également une autre prothèse présentant une pièce métallique remplaçant le quart antérosupérieur de la tête métatarsienne considérée comme une sphère et coopérant avec une pièce en polyéthylène au niveau de la phalange. L'implantation de cette pièce métallique à l'intérieur du métatarsien est, cependant, problématique, nécessitant l'utilisation de ciment ou une diminution de la résistivité du premier métatarsien, ce qui est un inconvénient majeur et ne permet donc pas une utilisation à long terme. On connaît, par ailleurs, par FR-A-2 645 735 une prothèse d'articulation métatarso-phalangienne du premier rayon du pied constituée sous forme d'une pièce monobloc présentant, d'une part, une queue tronconique à insérer dans l'os spongieux au niveau de la phalange et munie sur toute la longueur d'un filetage et, d'autre part, une cupule concave destinée à coopérer avec la tête métatarsienne. Une telle prothèse donne de bons résultats tant en ce qui concerne son intégration, que sa tolérance. Cependant, la mobilité au niveau de l'articulation se révèle insuffisante, notamment du fait que le patient ne prend pas suffisamment conscience de la nécessité d'une rééducation suivie et prolongée. L'adjonction d'une pièce métatarsienne permet de rendre le glissement immédiatement plus facile, d'augmenter l'amplitude articulaire et de permettre au patient de retrouver la dorsiflexion de 60 nécessaire au bon passage du pas. A cet effet, il a été proposé des prothèses métatarsiennes fixées dans la tête métatarsienne par du ci ment. Toutefois, du fait du volume de la tête métatarsienne, du peu d'importance des corticales et des conséquences à moyen terme du ciment sur la résorption osseuse, ces prothèses connues présentent des inconvénients relatifs, en particulier, à leur fixation et à leur maintien dans la tête métatarsienne. En outre, ces prothèses ne prennent pas en compte, à la face plantaire de la tête métatarsienne, la position des sésamoides et constituent, par leur position, une gêne pour le fonctionnement de l'articulation, du fait qu'elles entrent en conflit avec lesdits sésamoides. La présente invention a pour but de pallier ces inconvénients. Elle a, en effet, pour objet une prothèse d'articulation métatarso-phalangienne du premier rayon du pied, en particulier une prothèse métatarsienne, caractérisée en ce qu'elle est vissée obliquement dans la tête métatarsienne et en ce qu'elle est essentiellement constituée par une platine de fixation dans la tête métatarsienne et par un bouclier d'appui destiné à coopérer avec la prothèse de la phalange. L'invention sera mieux comprise, grâce à la description ci-après, qui se rapporte à un mode de réalisation préféré, donné à titre d'exemple non limitatif, et expliqué avec référence au dessin schématique annexé, dans lequel la figure 1 est une vue en élévation latérale, partiellement en coupe, d'une prothèse conforme à l'invention la figure 2 est une vue suivant F de la figure 1; la figure 3 est une vue en élévation latérale de la platine de fixation seule, et la figure 4 est une vue par dessous du bouclier d'appui. Conformément à l'invention et comme le montre plus particulièrement, à titre d'exemple, la figure 1 du dessin annexé, la prothèse d'articulation métatarsophalangienne du premier rayon du pied, en particulier la prothèse métatarsienne, est vissée obliquement dans la tête métatarsienne et est essentiellement constituée par une platine 1 de fixation dans la tête métatarsienne et par un bouclier d'appui 2 destiné à coopérer avec la prothèse de la phalange, non représentée. La platine 1 de fixation dans la tête métatarsienne est avantageusement constituée sous forme d'une pièce monobloc présentant, d'une part, une queue tronconique 3 à insérer dans l'os spongieux au niveau du métatarse et munie sur toute la longueur d'un filetage 4 et, d'autre part, d'un plateau 5 prévu à l'extrémité de plus forte section de la queue tronconique 3 et destiné à la réception du bouclier d'appui 2 coopérant avec la tête métatarsienne. Le filetage 4 de la queue tronconique 3 est avantageusement un filetage à flancs inversés et interrompu suivant des rainures longitudinales 6 diamétralement opposées s étendant selon la génératrice de la queue tronconique 3. Ce mode de réalisation du filetage avec ses rainures 6 permet une meilleure réhabitation de l'os spongieux au niveau du métatarse. La platine 1 de fixation dans la tête métatarsienne est avantageusement réalisée en titane. Pour favoriser la réhabitation de cette platine 1, son filetage 4 est pourvu d'un revêtement de microbilles en hydroxy-apatite. Ces microbilles présentent, de préférence, une section comprise entre 40 micromètres et 70 micromètres. Le plateau 5, prévu à l'extrémité de plus forte section de la queue tronconique 3 et destiné à la réception du bouclier d'appui 2 coopérant avec la tête méta tarsienne, présente une section cylindrique et est pourvu d'un épaulement 7, ainsi que d'un trou polygonal central 8, de préférence hexagonal. Ce trou 8 est destiné, d'une part, à permettre la manoeuvre de la platine 1 pour sa mise en place dans la phalange et, d'autre part, à permettre le centrage et un blocage en rotation du bouclier d'appui 2. Le bouclier d'appui 2 se présente sous forme d'une portion sphérique munie de deux méplats parallèles 9 et, du côté opposé à la surface sphérique, d'une face d'appui plane en creux 10 délimitée par une partie cylindrique, elle-même pourvue, près du bord libre, d'un épaulement annulaire 11 destiné à coopérer par clipage avec l'épaulement 7 de la platine 1, un ergot central 12 présentant une section polygonale identique à celle du trou 8 de la platine 1 étant prévu au centre de la face d'appui plane en creux 10 et en saillie sur cette dernière. Ainsi, après mise en place de la platine 1 au moyen d'un outil présentant une section correspondant à celle du trou 8, le bouclier d'appui 2 est monté sur la platine 1 après orientation de ses méplats 9 par rotation autour de son axe, puis est immobilisé sur ladite platine par pression, de manière à enclencher l'épaulement annulaire 11 derrière l'épaulement 7 de la platine 1 de centrage et le maintien contre une rotation étant assuré par l'ergot central 12 coopérant avec le trou 8. Selon une caractéristique de l'invention, le bouclier d'appui 2 est avantageusement constitué en polyéthylène. Cette constitution permet, d'une part, un montage simple et rapide du bouclier 2 sur la platine 1 et, d'autre part, une adaptation parfaite de ce dernier à la prothèse phalangienne. En outre, la prévision des méplats 9 permet, tout en assurant une surface de contact maximale au niveau de l'articulation, d'éviter une gêne au niveau des articulations voisines. De manière connue cette prothèse est réalisée en plusieurs tailles, calculées en fonction d'une mesure standardisée de phalanges humaines. La pose de la prothèse conforme à l'invention s'effectue de la manière suivante La tête métatarsienne est abordée de manière habituelle par une incision interne décalée vers le haut, puis la capsule articulaire est libérée et la synoviale est laissée sur la tête métatarsienne pour préserver sa vascularisation. La joue interne du métatarsien est alors sectionnée à l'aide d'une scie oscillante, la tête et l'articulation étant débarassées des fragments ostéocartilagineux endommagés. On détermine ensuite, à l'aide d'un viseur de coupe, la coupe oblique de la tête métatarsienne d'un angle d'environ 60 par rapport à l'horizontale. Le tiers distal de la tête métatarsienne est alors emporté à l'aide d'une pièce centreuse forant simultanément ladite tête métatarsienne. Puis l'embase osseuse est polie. Ces opérations sont réalisées avec un matériel de pose spécifique identique à celui utilisé pour le forage de la préparation de la phalange, comme décrit dans FR-A-2 645 735. La prothèse conforme à l'invention est alors mise en place par vissage de la platine 1 au moyen d'un outil engagé dans son trou polygonal 8, la platine 1 s'engageant par son filetage auto-taraudeur 4 dans la tête métatarsienne jusqu'au contact complet entre la face arrière du plateau 5 de la platine 1 et l'os. Ensuite, le bouclier d'appui 2 en polyéthylène est positionné sur la platine 1 par l'intermédiaire de son ergot 12 coopérant avec le trou 8 de ladite platine 1, puis est monté sur ladite platine 1 par clipage, son épaulement annulaire 11 s'encliquetant derrière l'épaulement 7 du plateau 5 de la platine 1. Par ce montage, le bouclier 2 est parfaitement encastré dans la platine 1 et stabilisé. La platine 1 en titane assure la stabilité primaire de la prothèse, dont la stabilité secondaire est assurée par la repousse osseuse dans les rainures longitudinales 6 diamétralement opposées prévues sur la queue tronconique 3 de ladite platine 1. En outre, le revêtement de micro-billes en hydroxy-apatite favorise la repousse osseuse au contact de la prothèse. Après la pose de cette prothèse métatarsienne, une prothèse métatarso-phalangienne selon FR-A-2 645 735 est posée sur la phalange, puis la capsule articulaire est refermée et la peau et la sous-peau sont refermées en deux plans sur un drainage aspiratif. L'ensemble est pris dans un pansement compressif mis en place pour les 24 premières heures et une rééducation est entreprise dès le lendemain de l'intervention chirurgicale. Une telle rééducation doit être continuée quotidiennement pendant les six premières semaines suivant l'intervention et, dans la mesure du possible, à l'aide d'un appareil de mobilisation passive connu sous la dénomination commerciale KINETEC, fixé sur une chaussure à appui postérieur. On estime qu'au bout de six semaines la stabilisation secondaire est en bonne voie et la décharge procurée par la chaussure à appui postérieur est supprimée afin de permettre au patient de reprendre la marche normalement. Toutefois, cette marche doit être reprise dans des chaussures relativement larges et souples pour permettre à la prothèse de fonctionner normalement. La prothèse conforme à l'invention permet un progrès important dans le domaine de la chirurgie du pied par l'obtention d'une stabilisation osseuse primaire et secondaire sans utilisation de ciment, par une orientation originale de la prothèse protégeant les sésamoides et diminuant les forces tangentielles sur la prothèse et par la facilité qu'elle procure pour la rééducation du fait de l'absence de contrainte entre la pièce phalangienne et la pièce métatarsienne. En outre, dans le cas où il serait nécessaire d'ôter la prothèse, il suffirait de retirer le bouclier d'appui 2 pour pouvoir dévisser la platine 1 sans autre lésion de la tête métatarsienne, ni ablation du capital osseux. Cette tête métatarsienne peut alors être laissée en l'état, la prothèse phalangienne étant également ôtée pour retrouver une situation analogue à celle créée par une intervention de type VALENTI, ou ostéotomie à charnière métatarso-phalangienne. L'absence de ciment est également un facteur favorable, pour la réalisation secondaire d'une arthrodèse métatarso-phalangienne, si une complication rendait celle-ci nécessaire. Grâce à l'invention, il est possible de réaliser une prothèse d'articulation métatarsienne du premier rayon du pied, de petite dimension, monobloc, facilement réhabitable parce que réalisée en un matériau parfaitement bio-compatible, ne présentant aucun risque d'usure et implantée sans ciment. En outre, cette prothèse nécessite un ancillaire simple, sa mise en place par vissage est facile et il permet le respect du capital osseux. Enfin, cette prothèse autorise la création automatique d'une charnière permettant une flexion plantaire de 10 et une flexion dorsale de 60 , ce qui est largement suffisant pour la marche et même pour la course normale. Bien entendu, l'invention n'est pas limitée au mode de réalisation décrit et représenté au dessin anne xé. Des modifications restent possibles, notamment du point de vue de la constitution des divers éléments ou par substitution d'équivalents techniques, sans sortir pour autant du domaine de protection de l'invention. REVENDICATIONS 1. Prothèse d'articulation métatarsophalangienne du premier rayon du pied, en particulier prothèse métatarsienne caractérisée en ce qu'elle est vissée obliquement dans la tête métatarsienne et est essentiellement constituée par une platine (1) de fixation dans la tête métatarsienne et par un bouclier d'appui (2) destiné à coopérer avec la prothèse de la phalange. 2. Prothèse, suivant la revendication 1, caractérisée en ce que la platine (1) de fixation dans la tête métatarsienne est avantageusement constituée sous forme d'une pièce monobloc présentant, d'une part, une queue tronconique (3) à insérer dans l'os spongieux au niveau du métatarse et munie sur toute la longueur d'un filetage (4) et, d'autre part, d'un plateau (5) prévu à l'extrémité de plus forte section de la queue tronconique (3) et destiné à la réception du bouclier d'appui (2) coopérant avec la tête métatarsienne. 3. Prothèse, suivant la revendication 2, caractérisée en ce que le filetage (4) de la queue tronconique (3) est avantageusement un filetage à flancs inversés et interrompu suivant des rainures longitudinales (6) diamétralement opposées s'étendant selon la génératrice de la queue tronconique (3). 4. Prothèse, suivant l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisée en ce que la platine (1) de fixation dans la tête métatarsienne est avantageusement réalisée en titane. 5. Prothèse, suivant l'une quelconque des revendications 2 et 3, caractérisée en ce que le filetage (4) de la platine (1) est pourvu d'un revêtement de microbilles en hydroxy-apatite. 6. Prothèse, suivant la revendication 5, caractérisée en ce que les microbilles présentent, de préfé rence, une section comprise entre 40 micromètres et 70 micromètres. 7. Prothèse, suivant l'une quelconque des revendications 2 et 3, caractérisée en ce que le plateau (5), prévu à l'extrémité de plus forte section de la queue tronconique (3) et destiné à la réception du bouclier d'appui (2) coopérant avec la tête métatarsienne, présente une section cylindrique et est pourvu d'un épaulement (7), ainsi que d'un trou polygonal central (8), de préférence hexagonal. 8. Prothèse, suivant l'une quelconque des revendications 1 à 3 et 7, caractérisée en ce que le bouclier d'appui (2) se présente sous forme d'une portion sphérique munie de deux méplats parallèles (9) et, du côté opposé à la surface sphérique, d'une face d'appui plane en creux (10) délimitée par une partie cylindrique, elle-même pourvue, près du bord libre, d'un épaulement annulaire (11) destiné à coopérer par clipage avec l'épaulement (7) de la platine (1), un ergot central (12) présentant une section polygonale identique à celle du trou (8) de la platine (1) étant prévu au centre de la face d'appui plane en creux (10) et en saillie sur cette dernière. 9. Prothèse, suivant l'une quelconque des revendications 1 et 8, caractérisée en ce que le bouclier d'appui (2) est avantageusement constitué en polyéthylène.